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La medida de la capacidad de resolución de la atención primaria: el indicador ambulatory care sensitive conditions
Josefina Caminal i Emília Sánchez Publicado en el Informatiu AATRM, número 31, octubre de 2003 La clave para que una cartera de servicios de Atención Primaria de Salud (APS) tenga el reconocimiento y la aceptación por parte de la población es su correspondencia con una elevada capacidad de resolución de los problemas de salud más frecuentes. (1) Evaluar el cumplimiento de este objetivo requiere disponer de sistemas de información sanitaria sistemáticos, homogéneos y exhaustivos de los que la APS todavía no dispone. El diseño de indicadores basados en datos secundarios puede ser una buena alternativa, y la medida del volumen de problemas de salud que llegan a la atención especializada y que podrían haber sido resueltos en la APS, una aproximación aceptable a la capacidad de resolución del primer nivel asistencial. Las hospitalizaciones por "problemas de salud sensibles a la atención ambulatoria", o Ambulatory Care Sensitive Conditions (ACSC), (2) constituyen un indicador indicador del tipo propuesto; este indicador hace referencia a problemas de salud frecuentes y se construye con información de morbilidad hospitalaria registrada en el Conjunto Mínimo Básico de Datos del Alta Hospitalaria (CMBDAH), (3) una base de datos administrativa de acceso público.

La mayoría de los estudios realizados con este indicador han relacionado conceptualmente la hospitalización por ACSC con el acceso a la APS, pero el concepto debe adaptarse a las características de los diferentes modelos sanitarios. Así, mientras en los EE.UU. las variables de accesibilidad están básicamente relacionadas con el nivel socioeconómico, en España y otros países con sistemas sanitarios públicos de cobertura universal, los estudios deben centrarse en aquellas variables organizativas que apoyan la accesibilidad. (2) El primer estudio relevante desarrollado en nuestro país consistió en una comparació de los modelos sanitarios de España y los EE.UU. para la población pediátrica y reveló que las menores tasas de hospitalización por ACSC se relacionaban con una mayor accesibilidad y disponibilidad de APS. (4)

Un estudio piloto desarrollado en Cataluña con 161 áreas básicas de salud (ABS, o ámbito territorial sanitario más pequeño establecido en Cataluña) y datos del CMBDAH del Servicio Catalán de la Salud correspondientes a 1996, mostró que el modelo reformado (a) tiene un efecto protector frente a la hospitalización por ACSC en el sentido de que las ABS no reformadas presentan unas tasas superiores a las reformadas; asociación que también ha sido observada en un estudio de la Comunidad Autónoma de Andalucía. (5) . Entre las características organizativas estudiadas, solamente la atención continuada (atención las 24 horas) ofertada en las ABS reformadas se asociaba a un menor riesgo de hospitalización. Cuando el análisis se limitó a las ABS reformadas (N=108), inclu-

Recientemente. Finalmente. sistematizar el enfoque metodológico y construir el mapa de variabilidad. Durante últimos meses.1%. por una parte. . en España. con un modelo de Poisson se evidenció que las ABS con una población de bajo nivel socioeconómico (tasa de desempleo > 13%). ámbito geográfico y accesibilidad hospitalaria) de utilidad para la planificación y gestión de la APS. financiado por el Fondo de Investigaciones Sanitarias. por otra.6% y el 18.6 a 271. al número de códigos CIE-9 incluidos en los diferentes listados utilizados y. se observó un rango en las tasas de hospitalización por ACSC de 48. o bien ABS o municipio y población adscrita a un territorio (5) . ubicadas en zonas donde no se había desarrollado la reforma de la atención especializada y próximas a un hospital (distancia al hospital de referencia <10 km) tenían un mayor riesgo de hospitalización (Tabla 2). se está desarrollando un proyecto nacional multicéntrico. (6) Los márgenes de variación identificados mediante el modelo multivariante proporcionan información sobre algunas características diferenciales de los centros de salud (características sociodemógráficas de la población.04 (Tabla 1). la investigación con este indicador ha tenido continuidad con estudios que ponen de manifiesto un nivel de variabilidad considerable entre comunidades autónomas y dentro de ellas.7 altas/10. El análisis de los resultados preliminares de estos trabajos muestra unos porcentajes de hospitalización por ACSC que oscilan entre el 9.2 yendo sólo población de 15 años o más.000 habitantes/año y una Razón Estandarizada de Hospitalización (REH) entre 0. variabilidad que podría ser atribuible.29 y 2. para validar la aplicación del indicador a la diversidad organizativa del país. a la unidad de análisis y tipo de población de referencia (hospital y población usuaria. Estos resultados coinciden con los referenciados en la bibliografía anglosajona.

la hospitalización por ACSC puede considerarse un indicador útil para evaluar (indirectamente) la capacidad de resolución de la APS porque identifica importantes márgenes de variabilidad entre centros así como factores organizativos asociados a la misma. Navarro A. Roland M. entre otros. La atención primaria de salud y las hospitalizaciones por Ambulatory Care Sensitive Conditions. Sánchez E. Los objetivos se dirigen básicamente a potenciar la accesibilidad geográfica y en tiempo así como la capacidad de resolución mediante la introducción de cambios organizativos y culturales como el trabajo en equipo. Casanova C.3 Conviene señalar que la propuesta de usar las hospitalizaciones por ACSC como indicador para evaluar la capacidad de resolución de la APS ha presentado resistencia por parte de los profesionales de este nivel asistencial puesto que les supone ser valorados con un indicador construido con información no generada por ellos mismos. 6. (5) Desde el punto de vista metodológico. En conclusión. Sánchez E. Morales M. Martín M. Informatiu AATRM 2003. 3) Los factores determinantes del proceso de hospitalización que caen fuera del control de los profesionales de la APS y que se utilizaránn como variables de ajuste (características que explican la variabilidad en los criterios de hospitalización o el nivel de accesibilidad en la atención hospitalaria). Hospitalizations of children and access to primary care: a cross-national comparison. Starfield B. que contribuyen a la inferencia de los resultados en función de diferentes niveles de análisis. 3. (5) y 4) Los diferentes enfoques analíticos a utilizar. Starfield B. Hermosilla E. Caminal J.319:94-8.201(9): 501-7. Utzet F. Int J Health Serv 1995. 7. Bibliografía 1. Measuring quality of care with routine data: avoiding confusion between performance indicators and health outcomes. Adaptación transcultural de un indicador: el ejemplo de las ambulatory care sensitive conditions. 76:185-92. Martín M. Caminal J. Caminal J.344:129-33. BMJ 1999. como los modelos jerarquizados.30:19-20. Caminal J. Avances en la investigación con el indicador "Hospitalización por enfermedades sensibles a cuidados de atención primaria en España".25:283-94. Gac Sanit 2001. Márquez S. el incre- . surge pues la necesidad de garantizar la validez de los resultados teniendo en cuenta. 2. los siguientes aspectos: 1) La selección de los códigos CIE-9 de alta hospitalaria a considerar ACSC (validez del constructo) (2) . Is primary care essential? Lancet 1994. Rev Esp Salud Pública 2002. Giuffrida A. Rev Clin Esp 2001. Starfield B. Peiró R. Sánchez E.15: 447-452 a En España. 2) Las características de la hospitalización como fenómeno de repetición (uso de estadísticos apropiados a la existencia de sobredispersión frecuente en fenómenos recurrentes) (7) . 5. la reforma de la APS se desarrolla a partir de la reforma del Sistema Nacional de Salud (1986) que le otorga un papel protagonista como primer contacto de la población con el sistema sanitario. Gravelle H. La distribución binomial negativa frente a la de Poisson en el análisis de fenómenos recurrentes. Puig P. 4.

la implantación de actividades de prevención y la coordinación asistencial. Fecha de actualización: 16/08/2004 16:48:29 © 2005 Agència d'Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques de Catalunya .4 mento de la oferta horaria.