EVALUACIONES PSICOLÓGICAS PERSONALIZADAS

809-972-2543
HISTORIA CLÍNICA
Entrevistador(a): __________________________________________. Fecha:
________________.
Ficha general del (la) EVALUADO.
Nombre:
________________________________________________________________________.
Sexo: M F . Edad: _____. Escolaridad: ___________________. Religión:
________________.
Fecha de Nacimiento: ______________. Procedencia: ______________________.
Dirección actual:
_________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
.
Tutor (es) (si
aplica):_______________________________________________________________.
Parentesco: ___________________. Tel.: ____________________. Cel.:
____________________.
Referido por:
____________________________________________________________________.
Motivo de referimiento:
____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
.
Informante: _________________________________________. Parentesco:
_________________.
Firma: ________________________________________________________.
Datos de los padres y/o cuidador
(en caso de ser un menor)
Nombre de la madre:
______________________________________________________________.
Edad: __________. Edad al nacimiento del (de la) niño(a):_______________.
Escolaridad: ______________________. Ocupación:
_____________________________________.
Procedencia: __________________________. Dirección:
__________________________________
________________________________________________________________________________
.
Teléfono: ___________________. Cel.: ___________________. Otro:
______________________.

Nombre del padre:
________________________________________________________________.
Edad: __________. Edad al nacimiento del (de la) niño(a):_______________.
Escolaridad: _____________________. Ocupación: _______________________________.
Procedencia: __________________________. Dirección:
__________________________________
________________________________________________________________________________
.
Teléfono: ___________________. Cel.: _____________________. Otro:
_____________________.
Tutor (si aplica): ________________________________________________________. Sexo:
M F.
Parentesco: _______________. Edad: ________. Escolaridad: ___________________.
Ocupación: _____________________.
Procedencia: __________________________. Dirección:
__________________________________
________________________________________________________________________________
.
Teléfono: __________________. Cel.: ___________________. Otro:
________________________.
Antecedentes Prenatales
El (la) niño(a) es hijo(a):
a) Biológico.
b) De crianza, ¿desde cuándo?______________.
¿Fue deseado?___________________________________. ¿Intentó abortar?
_________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
.
¿El padre o la madre consumían sustancias antes o durante el embarazo?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
.
Violencia:
_______________________________________________________________________.
Complicaciones durante el embarazo:
_________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
.
Expectativas en cuanto al sexo:
______________________________________________________. Tipo de parto:
_________________________.
Prematuro: ___________________________. ¿Lloró al nacer? ____________. Force:
__________.
Problemas respiratorios: ________. Peso al nacer: _____________.
Otras complicaciones:
______________________________________________________________

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________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
.
Situación psicosocial durante el embarazo y el parto:
_____________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
.
Evolución Psicomotriz
Gateó: _________________. Caminó: _________________. Habló: ___________________.
Se cambia solo desde: _____________. Control de esfínteres:
_____________________________. Enuresis: _______________________. Come solo
desde: _____________.
Evolución Psicosocial
Edad de inicio de escolaridad: _______________________________. Curso actual:
____________.
Desempeño escolar:
_______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
.
Sociabilidad en la escuela:
__________________________________________________________
________________________________________________________________________________
.
Sociabilidad en la casa:
_____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
.
Patrones alimenticios:
_____________________________________________________________. Patrones de
sueño: ________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
.
Patrones de juego:
________________________________________________________________.
Uso de internet y televisión:
________________________________________________________.
Intereses del niño:
________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
.
Actividades diarias:
________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
.
Vacunas al día:
___________________________________________________________________.
Antecedentes médicos:
_____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
.
Condiciones médicas actuales:
_______________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
.
Medicación: ________. ¿Cuál? ______________________________.
Desde cuándo: ________________. ¿Para qué?
_________________________________________.
Consumo de sustancias:
____________________________________________________________.
Fecha de inicio de los síntomas: ________________________. ¿Hubo algún hecho de
relevancia que haya sucedido próximo a la aparición de los síntomas? ________
¿Cuál? _________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
.
Situación Familiar
Estado civil del padre: ___________________.
Estado civil de la madre: ______________________.
Relación entre ambos padres: ____________________.
Hermanos:
______________________________________________________________________.
Personas que viven en la misma casa:
_________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
.
Relación de los padres con el niño:
____________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
.
Relación entre el niño y los otros miembros de la familia:
_________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
.
¿Quién y cómo se disciplina al niño?
__________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
.
Antecedentes médicos de la familia:
__________________________________________________
________________________________________________________________________________
.
Antecedentes psiquiátricos:
_________________________________________________________
________________________________________________________________________________
.
¿Hay algún miembro de la familia que no le acepte o que le demuestre rechazo
de alguna forma?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
.
Exploración de la Sexualidad
¿Se habla en la casa sobre sexo? _______.
¿Ha mostrado curiosidad sobre el tema? ________.
¿Ha incurrido en algún tipo de actividad sexual?
_________________________________________
________________________________________________________________________________
.
Edad de la primera relación sexual: ________________.
Métodos de protección:
____________________________________________________________.
Actividades relacionadas al rol de género:
______________________________________________
________________________________________________________________________________
.
Comentarios
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________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________________
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_________________________________________________________________________.
Diagnóstico de impresión (para uso exclusivo del evaluador)
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________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Diagnóstico diferencial (para uso exclusivo del evaluador)
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_________________________________________________________________________.
Recomendaciones
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