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Sant et vulnrabilits au Maroc

Titre Auteur Edition Dpt lgal ISBN Impression

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: Sant et vulnrabilits au Maroc : Abdelmounaim Aboussad Mohamed Cherkaoui Patrice Vimard (diteurs scientifiques) : 1er Edition 2010 : 2010 MO 2741 : 978-9954-8576-3-2 : Imprimerie et Papeterie El Watanya Rue Abou Oubaida Cit Mohammadia Daoudiate-Marrakech Tl : 05 24 30 37 74/05 24 30 25 91 E-mail : iwatanya@gmail.com

Comit ddition
Abdelmounaim Aboussad Hakima Amor Abdellatif Baali Patrick Baudot Gilles Botsch Mohamed Cherkaoui Mohamed Kamal Hilali Georges Larrouy Patrice Vimard Cet ouvrage a t ralis dans le cadre du programme de recherche Sant et sant de la reproduction des populations vulnrables au Maroc ; programme men par quatre units de recherche : le Laboratoire dEcologie Humaine (Facult des Sciences Semlalia) et lquipe de recherche L'enfance, la sant et le dveloppement (Facult de Mdecine et de Pharmacie) de lUniversit Cadi Ayyad (Maroc), le Laboratoire Population-Environnement-Dveloppement (UMR 151 IRD-Universit de Provence) et lUMR 6578 Adaptabilit biologique et culturelle (CNRS-Universit de la Mditerrane).

Ce programme bnficie du soutien du Comit scientifique francomarocain Volubilis dans le cadre des Partenariats Hubert Curien (PAI n MA/08/199).

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Sant et vulnrabilits au Maroc


Abdelmounaim Aboussad Mohamed Cherkaoui Patrice Vimard (diteurs scientifiques)

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Sommaire
Prface, par Gilles BOTSCH Introduction, par Patrice VIMARD, Mohamed CHERKAOUI et Abdelmounaim ABOUSSAD PREMIRE PARTIE Sant et vulnrabilits lchelle nationale 9 13

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La dimension sociale de la sant au Maroc, par Abdel-Ilah YAAKOUBD Dmographie, vulnrabilit socioconomique et sant. lments de comparaison entre milieu rural et milieu urbain au Maroc, par Muriel SAJOUX Mortalit des enfants, ingalits et vulnrabilits au Maroc et dans le monde, par Patrice VIMARD, Abdellatif BAALI, Mohamed Kamal HILALI, Patrick BAUDOT, Abdelaziz LAHMAM, Btissam SABIR, Mariam ZOUINI et Mohamed CHERKAOUI Effet de lge et du sexe sur la rpartition des types de cancer au Maroc, par Amine ARFAOUI, Rachid HMIMOU, Ali QUYOU, Faouzi HABIB et Abdelmajid SOULAYMANI La promotion de la sant dans le contexte des vulnrabilits. Lexemple du Maroc, par Saad LAHMITI et Abdelmounaim ABOUSSAD DEUXIME PARTIE Sant et vulnrabilits lchelle rgionale et locale Impact des services de soins de sant de base dans lamlioration de laccs aux soins de sant de la reproduction des populations vulnrables du Haut Atlas de Marrakech, par Mohamed CHERKAOUI, Abdellatif BAALI, Mohamed Kamal HILALI, Patrick BAUDOT, Fatima Zahra EL HAMDANI, Abdelaziz LAHMAM, Btissam SABIR, Mariam ZOUINI et Patrice VIMARD tude de la morbidit maternelle des populations rurales du Haut Atlas occidental marocain, par Mariam ZOUINI, Abdellatif BAALI, Mohamed CHERKAOUI, Hakima AMOR, Mohamed Kamal HILALI et Patrice VIMARD

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Facteurs de risque cardiovasculaire chez une population montagnarde du Haut Atlas marocain, par Latifa ADARMOUCH, Abdelmounaim ABOUSSAD, Malika SALAM, Mohamed CHERKAOUI, Abdellatif BAALI, Mohamed Kamal HILALI, Hakima AMOR, Gilles BOTSCH et Michel PANUEL volution dcennale (1998 - 2008) des comportements fconds des femmes de Marrakech issues de lexode rural, par Fatima Zahra EL HAMDANI, Samia RKHA, Abdellatif BAALI, Mohamed Kamal HILALI, Patrick BAUDOT, Patrice VIMARD et Mohamed CHERKAOUI 155

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TROISIME PARTIE Alimentation, sant et vulnrabilits chez les enfants Linfluence de lenvironnement socioconomique sur lalimentation des nourrissons de la ville de Marrakech, par Nadia OUZENNOU, Abdellatif BAALI, Hakima AMOR et Saloua LAMTALI Les facteurs du surpoids, de lobsit et de linsuffisance pondrale chez les enfants scolariss de la ville de Marrakech, par Mohamed Kamal HILALI, Mohamed LOUKID et Kamal KAOUTAR QUATRIME PARTIE Vulnrabilits, stigmatisation et VIH/Sida Sant, vulnrabilits et discriminations : le cas des personnes sropositives au Maroc, par Mohammed ABABOU 213 181

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La prise en charge des enfants infects par le VIH/Sida au Maroc et la marginalisation des enfants et des parents infects, par Marc-Eric

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GRUNAIS, Imane JROUNDI, Fatima Zahra MESKI, Farida RAS, Bouchra ASSARAG, Jalal KASSOUATI et Soumia BENCHEKROUN
Conclusion, par Patrice VIMARD, Mohamed CHERKAOUI et Abdelmounaim ABOUSSAD Les auteurs 239

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Prface
Gilles BOTSCH

Les enjeux autour de la sant prennent de plus en plus dimportance dans les stratgies de dveloppement, car croissance et bien-tre doivent sassocier des conditions sanitaires satisfaisantes. La vulnrabilit retrouve en premire ligne les tats de sant dgrads ; cest elle qui va conditionner les aptitudes des individus dans leurs actions de socialisation comme dans leurs activits conomiques. Elle renvoie aussi lide de prcarit, dinscurit et de fragilit, de pauvret et dexclusion. Ces notions, en particulier celle de prcarit, renvoie la fragilit des situations, lincertitude face lavenir. Elles sont trs voisines de celle de pauvret1 qui implique une dpendance lgard des services daction sociale. Lexclusion quand elle conjugue les handicaps et les ruptures de liens sociaux. La notion de vulnrabilit marque un tat spcifique aux tres vivants, savoir les ides de finitude et de fragilit. Les individus vulnrables (ce concept renvoie un certain relativisme) sont ceux qui sont menacs dans leur autonomie, leur dignit ou leur intgrit, physique ou psychique ; ceci pouvant tre le rsultat de nombreux facteurs, souvent conjugus entre eux, comme l'ge, la maladie, une infirmit, une dficience physique ou psychique ou un tat de grossesse avec des contextes socio-conomiques pouvant tre trs contrasts. Ainsi, suivant les rgions gographiques, les contextes politiques, les niveaux socio-conomiques, les catgories de personnes prsentes comme vulnrables peuvent varier. On peut y trouver : les ressortissants trangers, les enfants, les personnes souffrant dun handicap mental ou physique, les mres/pres de jeunes enfants, les illettrs, les rfugis et demandeurs dasile, les alcooliques et toxicomanes, les personnes ges ou malades.
1 R. Ogien 1992 (1983) Thories ordinaires de la pauvret. Paris ; PUF.

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10 Les politiques de sant publique des pays du sud savrent souvent prises au dpourvu pour satisfaire les ncessits les plus urgentes en matire de sant pour les populations croissance dmographique rapide. Ainsi, des proportions de plus en plus consquentes des populations urbaines des pays du sud qui peuvent peine subvenir leurs besoins lmentaires en terme dalimentation et dhygine sont exclus des services de base et constituent des populations haut risque2. Si les femmes et les enfants sont des groupes vulnrables et fragiles, les personnes ges par laugmentation constante de leur frquence dans les populations, deviennent eux aussi un groupe vulnrable. Si les personnes ges sont considres comme des personnes potentiellement trs vulnrables, bien souvent parce quavec lge, elles ont tendance acqurir des attributs qui les dfinissent comme vulnrables. Elles peuvent, par exemple, tre places en institution ou tre atteintes d'une forme plus ou moins grave de dmence. D'autres groupes ou catgories de personnes peuvent galement tre considrs comme vulnrables. Il s'agit notamment des pensionnaires des maisons de retraite, des personnes recevant des prestations ou une aide sociale et d'autres personnes dmunies ; ainsi que les chmeurs, les patients des services d'urgence, certains groupes ethniques minoritaires, les sans-abri, les nomades, les rfugis ou les personnes dplaces, les dtenus, les patients atteints d'une maladie incurable, les personnes sans reprsentation politique et les membres de communauts non familires avec les notions mdicales modernes. Les personnes atteintes de maladies graves, potentiellement incapacitantes ou risquant d'entraner la mort, sont extrmement vulnrables. Ainsi, les relations entre vulnrabilits mdicale, sociale et conomique sont clairement mises en avant pour le SIDA. Pour le Maroc, nous verrons comment les malades sont marginaliss et limportance de la stigmatisation des enfants infects
2 B. Obrist, Risque et vulnrabilit dans la recherche en sant urbaine , Vertigo - la revue lectronique en sciences de l'environnement, Hors-srie 3 | dcembre 2006, [En ligne], mis en ligne le 20 dcembre 2006. URL : http://vertigo.revues.org/1483.

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11 par le VIH et leur(s) parent(s) (lorsquils sont encore vie) qui vient aggraver singulirement des situations de grande prcarit conomique et souvent de dqualification sociale. Ce constat peut tre fait parfois partir des services de sant, mais aussi lcole, dans la famille, dans le quartier. Sur le plan de la sant, les maladies transmissibles ne sont pas les seuls acteurs de la prcarit dans le monde de la maladie et de la souffrance. Lmergence de maladies chroniques - comme les maladies cardio-vasculaires - y compris au sein des populations berbres montagnardes commencent tre mis en avant et demandent un repositionnement des services de sant dans les zones rurales. Les atteintes au cycle reproductif sont dj provoques par la mortalit maternelle. Elles refltent bien comment la prcarit est associe aux conditions sociales et en particulier sur quel mode seffectue laccs au soin pour les femmes. La vulnrabilit des populations sexprime non seulement dans les diffrentes pathologies qui les affectent lorsquelles sont en situation de prcarit conomique ; la vulnrabilit est aussi lisible dans la constitution des gnrations futures, par le biais de la fcondit et de la mortalit infantile comme dans les modes de vie, en particulier les conditions alimentaires offertes aux enfants, fraction de la population particulirement sensible aux impacts environnementaux. Ainsi, les accroissements urbains rapides et lexode rural quils associent gnrent aussi de nouveaux problmes pathologiques avec tout dabord un spectaculaire dveloppement de lobsit associ aux changements de modes de vie, dalimentation et de niveau dactivits physiques. Les scientifiques (biologistes, mdecins pidmiologistes, anthropologues, sociologues, conomistes) doivent tre attentifs ces problmes et sefforcer de rpondre la demande socitale en matire de politique sanitaire. Ils peuvent ainsi contribuer la construction d indicateurs de vulnrabilit en faisant intervenir des facteurs tels : lesprance de vie la naissance (englobant divers lments comme lge au dcs, le niveau de mortalit infantile, les ingalits sociales dont les ingalits hommes/femmes ou les

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12 ingalits entre gnrations.), linfluence de lge et du sexe sur la rpartition des cancers. Les rponses proposes sont bien sr partiellement connues. Elles tournent toujours autour dune ide gnrale de promotion de la sant et en particulier la prvention, ce qui sous-entend la cration denvironnements favorables, peu agressifs en matire de pollution, avec des niveaux de bien-tre relativement levs pour lensemble de la population : la rduction des ingalits sociales face la sant, la cration et le maintien d'un environnement bnfique pour la sant, le renforcement de l'ducation sanitaire. De beaux programmes pour la sant des populations de demain.

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Introduction
Patrice VIMARD, Mohamed CHERKAOUI et Abdelmounaim ABOUSSAD

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Je pense que la privation de la sant est laspect central de la pauvret : cette phrase dAmartya Sen, prix Nobel dconomie, montre limportance apporte aujourdhui aux questions sanitaires pour rduire les ingalits dans le monde (Mach, 2004). La sant est en effet une partie intgrante du dveloppement et la privation de la sant est un aspect du sousdveloppement. Pour lindividu, ne pas bnficier dun traitement mdical constitue une pauvret ; de mme pour un pays, ne pas disposer dune infrastructure adquate en matire de sant est une part de sousdveloppement. Il est galement important de bien voir limpact de la sant sur la vie des individus pris en tant que tels, mais aussi comme agents producteurs et agents du changement social et politique. La question de lefficience des systmes de sant doit par consquent tre lordre du jour des politiques de dveloppement. La connaissance des diffrences entre les niveaux de sant des pays selon leur degr de croissance conomique et de dveloppement a fait des progrs significatifs ces dernires annes. Il en est de mme, aux chelles nationales, des variations des niveaux de sant des individus selon leur position sur les diffrentes chelles de la pauvret (PRB, 2004). Les analyses en la matire ont permis de montrer limportance des progrs de la sant humaine lchelle mondiale depuis plusieurs dcennies. Elles ont galement mises en vidence les carts entre pays et entre individus dun mme pays, la lenteur des progrs en certains domaines, comme celui de la morbidit maternelle, et le ralentissement de certaines avances antrieures dans certains pays ou certains groupes de population, en matire notamment de sant des enfants. Cependant, au-del des carts selon les catgories de pays ou dindividus, il nous manque une connaissance plus complte des diffrents facteurs de pauvret et de vulnrabilit en matire de sant et de leurs effets qui peuvent tre cumulatifs sur le moyen ou le long terme. En tant que pays revenu intermdiaire prsentant de grandes disparits entre les diffrents groupes socio-conomiques et les rgions gographiques avec des carts de revenu croissants, comme les niveaux de pauvret mesurs lchelle communale lont bien montr (HCP, 2004), le Maroc

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illustre parfaitement un tat de fait qui concerne aujourdhui beaucoup de pays en dveloppement. Les dernires enqutes nationales, et notamment lenqute sur la population et la sant familiale (EPSF), ralise en 20032004, ont bien montr les progrs lchelle nationale et lvolution des carts entre groupes de population, en matire de sant et de sant de la reproduction (ministre de la Sant, 2005). Si lamlioration des indicateurs moyens de sant et de sant de la reproduction, obtenue depuis plusieurs dcennies, a t remarquable lchelle nationale et cela tout particulirement dans les milieux urbains, certaines catgories de la population demeurent aujourdhui lcart ou en retrait de ces progrs. Ces catgories bnficient moins que dautres populations, plus favorises, des programmes de prvention et des services de soins offerts par le systme de sant national et se caractrisent par une moindre sant qui affecte leur insertion dans le mouvement de dveloppement social et humain et limite le potentiel de croissance conomique du pays. Lun des dfis majeurs est donc de permettre ces catgories de populations, affectes par diffrents types de vulnrabilit, de sintgrer dans les processus de progrs sanitaire luvre lchelle mondiale et nationale. Sur la base des rsultats les plus rcents, les grands traits du diagnostic qui peut tre port sur la situation marocaine sont les suivants, au del de lamlioration significative des indicateurs de sant et de sant de la reproduction : une mortalit maternelle et une mortalit nonatale, en hausse rcente, qui demeurent leves ; une faible qualit des services de sant dans les rgions recules ; une morbidit lie aux affections transmissibles prinatales et maternelles importante ; une croissance du nombre de grossesses non dsires se terminant par un avortement provoqu ; une augmentation des IST et des personnes infectes par le VIH/Sida en ville.

Les affections non transmissibles, en particulier les maladies cardiovasculaires, les maladies respiratoires et les cancers, constituent le phnomne mergeant de la morbidit qui touche davantage les groupes dfavoriss de la population. Ces lments montrent les nombreux dfis relever pour le Maroc et leffort qui reste accomplir
pour comprendre comment chaque individu, quel que soit son sexe, son ge, ses caractristiques culturelles et socio-conomiques puisse accder aux soins de sant dont il a besoin, dans la mesure o ce nest pas tant lexistence de programmes de sant nationaux qui fait dfaut que la possibilit den faire bnficier les individus et les groupes dfavoriss, divers titres. Des individus et des groupes qui manquent des capacits pour utiliser

Introduction

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efficacement les services de sant et retirer tout le bnfice des programmes mis en uvre lchelle nationale. Les individus et les groupes qui se trouvent plus ou moins dmunis en matire de sant se caractrisent par diverses vulnrabilits qui agissent le plus souvent sur leur tat de sant en accroissant les risques de morbidit ou en limitant les capacits daccs au systme de sant. Ces vulnrabilits multiples concernent des groupes de populations de par les caractres propres de leur environnement ou de leur mode de vie : populations de montagne, nomades, immigrants, priurbains Ces vulnrabilits peuvent galement toucher des individus en fonction de leur caractristique intrinsque ou du moment : femmes clibataires, personnes ges, handicaps, individus analphabtes, chmeurs Cet ouvrage se propose par consquent de mettre laccent sur ces populations dfavorises en matire de sant dans le prolongement des Journes scientifiques internationales Sant et vulnrabilits , tenues Marrakech les 21 et 22 avril 2009 et sur la base dune slection darticles prsents lors de ces journes. Il sagit, dans les diffrents chapitres rassembls dans louvrage, de porter lattention aux individus qui subissent un risque accru de morbidit, et notamment de morbidit svre, et qui ne peuvent accder de faon approprie aux moyens de prvention et de soin contre les diffrentes maladies. Il sagit galement, pour les diffrents textes, de considrer leffet de vulnrabilits diverses, qui peuvent procder de facteurs dmographiques, culturels, socioconomiques et environnementaux, selon les diffrents ges de la vie : enfance, ge adulte et vieillesse. Les diffrents chapitres de louvrage Louvrage comprend treize chapitres rpartis en quatre parties. La premire partie aborde les relations entre sant et vulnrabilits lchelle nationale. Les ingalits sociales et gographiques devant la maladie mais aussi celles qui concernent les recours aux soins sont privilgies, en tudiant principalement ce qui relve de la sant des mres et des enfants. Les ingalits face au risque de cancer sont galement abordes ainsi que le dveloppement des approches innovatrices pour lamlioration de la sant des individus et des collectivits dans le cadre de la promotion de la sant. La deuxime partie rassemble des tudes des relations entre la sant et les vulnrabilits menes lchelle rgionale ou locale dans le Haut Atlas occidental et la ville de Marrakech. Dans cette partie, la sant maternelle et infantile, la sant de la reproduction et le risque de maladies cardio-vasculaires

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sont traits. La troisime partie est consacre aux relations entre alimentation, sant et vulnrabilits chez les enfants. Cest ici la question de lquilibre nutritionnel de lenfant, quil sagisse de nourrissons ou denfants dge scolaire, qui est traite partir de deux analyses sur la ville de Marrakech. Enfin, la quatrime et dernire partie de louvrage est consacre aux vulnrabilits qui affectent les personnes vivant avec le VIH/Sida, personnes le plus souvent frappes de stigmatisation et de discrimination, quil sagisse des adultes ou des enfants tudis dans les deux chapitres publis ici. Sant et vulnrabilits lchelle nationale

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Dans le premier chapitre, Abdel-Ilah Yaaboubd sintresse aux dimensions sociales de la sant qui lui semblent essentielles apprhender pour un pays comme le Maroc o les disparits sociales et spatiales sont frappantes. Aprs avoir mis en vidence les contraintes dune telle analyse tenant aux limites des donnes actuellement disponibles, il relie les ingalits sociales aux ingalits sanitaires une chelle macro en distinguant les milieux et les rgions de rsidence. Lauteur porte ensuite son attention sur deux composantes de la population qui sont fortement concernes par les ingalits en matire de sant : les femmes et les enfants. Sur la base des diffrentes analyses menes dans ce chapitre, Yaaboubd dresse une srie de recommandations relatives autant au systme de collecte des donnes quaux volets politiques et institutionnels. Dans le deuxime chapitre de louvrage, Muriel Sajoux approfondit les diffrences entre les milieux urbain et rural dj voques dans le chapitre prcdent. Dans la mesure o ces deux milieux ont connu des avances en matire de dveloppement humain selon des intensits ingales et des calendriers variables, lauteur caractrise la particularit du milieu rural, la rurospcificit selon sa terminologie, qui relve du domaine de la sant ou qui influe sur celui-ci. Dans son analyse, elle insiste tout particulirement sur les volutions de lesprance de vie la naissance et sur la mortalit des enfants de moins de cinq ans ainsi que sur certaines variables relatives la sant de la reproduction, comme les niveaux de la fcondit et de la mortalit maternelle. La mise en vidence des ingalits qui frappent le milieu rural marocain conduit lauteur mettre en avant, dans sa conclusion, le rle du dficit dinstruction comme facteur majeur de ces ingalits. Dans le troisime chapitre, Patrice Vimard et al. traitent de la mortalit des enfants, considrs comme lun des indicateurs les plus pertinents du

Introduction

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niveau de sant des enfants et au del de lensemble de la famille. Les auteurs analysent tout dabord les ingalits de la mortalit des enfants lchelle de la plante et leurs liens avec les ingalits dans le domaine conomique. Puis ils examinent lvolution des variations des niveaux de mortalit des enfants, selon les diffrentes catgories de la population, lchelle du Maroc puis celle de valles du Haut Atlas occidental, afin de mettre en vidence les ingalits et leurs principaux facteurs qui affectent la sant des enfants et leurs risques de dcs. Dans le quatrime chapitre, Amine Arfaoui et al. dterminent linfluence de lge et du sexe sur la rpartition et lvolution des diffrents types de cancer communs aux deux sexes. Sur la base dune tude pidmiologique rtrospective men Rabat au prs de 3 915 personnes cancreuses, les auteurs analysent, de manire descriptive puis analytique, les variables suivantes et leurs principales relations : le sexe, lge du dbut de traitement, le sige de la tumeur, lvolution, cest--dire le dcs ou le non dcs, la date du dcs et lge au dcs des diffrents cas tudis. Cette analyse leur permet de mettre en vidence, dans la conclusion, un certain nombre de facteurs de risque quil serait important de prendre en considration dans llaboration de la stratgie nationale de lutte anti-cancer. Le cinquime chapitre, de Saad Lahmiti et Abdelmounaim Aboussad, est ddi au concept de Promotion de la sant dvelopp comme une nouvelle faon de considrer la sant et le bien-tre au cours des trente dernires annes. Les auteurs prsentent le principe thique de la promotion de la sant, bas sur la lutte contre les exclusions nes de la pauvret, de la prcarit ou des maladies. Ils dclinent galement les principaux objectifs de la promotion de la sant : rduction des ingalits sociales en sant, cration et maintien d'un environnement bnfique pour la sant, renforcement de l'ducation pour la sant. Dans ce cadre, ils montrent comment certaines actions menes au Maroc, de porte nationale ou plus locale, sinscrivent dans cette perspective. Sant et vulnrabilits lchelle rgionale et locale Dans cette partie deux chapitres concernent les populations de trois valles du Haut Atlas occidental (Azgour, Anougal et Imnane) qui sont situes au sud de la ville de Marrakech. Ces populations de montagne sont confrontes des vulnrabilits environnementales multiples et des difficults daccs aux infrastructures sociales et sanitaires, du fait de leur loignement. Ces difficults tant variables selon la valle et voluant dans

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le temps, en fonction de la cration de dispensaires et des activits des quipes mobiles, il est donc important dtudier prcisment cette question pour valuer limportance, lchelle locale et rgionale, du rle des diffrents programmes et services de sant. Mohamed Cherkaoui et al. analysent tout dabord, dans le sixime chapitre, les conditions daccs aux services de sant de la reproduction dans trois domaines essentiels : la contraception, laccouchement dans une formation sanitaire et la vaccination des enfants. Leur tude porte sur les variations dans lespace et le temps des prvalences des diffrents indicateurs en la matire principaux. Ils mettent en parallle les progrs obtenus dans les valles avec ceux enregistrs lchelle nationale en montrant leffet de limplantation dun dispensaire dans une valle sur ces progrs, avant de dgager quelques conclusions relatives lamlioration de lintgration des populations vulnrables dans les programmes nationaux de sant mis en uvre au Maroc. Dans le chapitre suivant, Mariam Zouini et al. examinent la morbidit relative la grossesse, laccouchement et au post-partum chez les femmes de ces trois valles du Haut Atlas occidental. Aprs avoir tudi les comportements de sant reproductive relatifs la gestation et laccouchement, les auteurs estiment les niveaux et les composantes de la morbidit maternelle. Enfin, les auteurs analysent les relations entre cette morbidit et les principaux facteurs biodmographiques, socio-conomiques et sanitaires qui permettent de caractriser la situation des femmes de cette rgion montagneuse aux conditions de vie prcaires. Sur la base des diffrents lments danalyse, le chapitre prsente, en conclusion, quelques orientations utiles pour lamlioration des programmes de sant dans les rgions les plus dmunies du Maroc. La prvalence des maladies cardiovasculaires a tendance augmenter dans le monde, tout particulirement en Afrique du Nord, au Moyen-Orient et en Asie, en devenant une cause importante de morbidit et de mortalit prmature. Dans ce contexte, Latifa Adarmouch et al. estiment, dans le huitime chapitre, la prvalence des diffrents facteurs de risque cardiovasculaire au sein de la population montagnarde de la valle dAzgour, o lhypertension artrielle, dterminant majeur des affections cardiovasculaires, concerne une forte minorit des individus. Dans le neuvime chapitre, Fatima Zahra Hamdani et al. analysent lvolution de la fcondit et des comportements fconds des femmes de Marrakech issues de lexode rural sur la priode allant de 1998 2008. Il

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sagit pour les auteurs dtudier le poids relatif de diffrents facteurs socioconomiques, culturels et dmographiques sur les changements des comportements fconds des femmes migrantes. Ceci dans une priode o celles-ci se trouvent expos de nouvelles pressions conomiques et de nouvelles conditions de vie, lies lextension urbanistique de la ville associe une politique de lutte contre l'habitat prcaire, lamlioration des conditions conomiques et daccs aux biens, aux services et linformation. Alimentation, sant et vulnrabilits chez les enfants Comme beaucoup de pays en dveloppement, le Maroc subit de profonds changements des comportements alimentaires, en relation avec les volutions du niveau de vie, des activits et des conditions de rsidence. Ces changements concernent les diffrentes composantes de la population et tout particulirement les enfants tudis dans deux chapitres de louvrage. Nadia Ouzennou et al. tudient, dans le dixime chapitre, lalimentation durant la petite enfance, qui constitue une priode de grande vulnrabilit o la nutrition est un facteur majeur de survie de lenfant. Pour cela, ils analysent les consommations alimentaires de plus de 300 nourrissons de 0 2 ans de la ville de Marrakech afin destimer si les apports nutritionnels dont ils bnficient correspondent aux apports conseills ces ges. Leur tude porte sur lallaitement, le sevrage et la diversification alimentaire et dbouche sur un bilan nutritionnel selon les diffrentes tranches dge. Elle permet galement de mettre en relation la nature des dficits nutritionnels avec les principales variables qui caractrisent ces enfants (ge, sexe, niveau socio-conomique des parents). Dans la mesure o les changements alimentaires qui affectent le Maroc semblent sorienter vers une dviation du modle alimentaire mditerranen, leurs effets exposent la population infantile marocaine aux risques de lobsit et aux pathologies en rapport avec le poids. Alors que les donnes sur la prvalence de lobsit ou de linsuffisance pondrale au Maroc sont aujourdhui trs limites, Mohamed Kamal Hilali et al. analysent, dans le onzime chapitre, la situation chez les enfants scolariss de la ville de Marrakech. Sur la base dune enqute transversale de la croissance et des comportements alimentaires et hyginiques de lycens et collgiens de la ville, ils tudient lvolution de lindice de masse corporelle et mettent en vidence un certain nombre de facteurs de comportements associs linsuffisance pondrale et lobsit des enfants.

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Vulnrabilits, stigmatisation et VIH/Sida Lpidmie de VIH/Sida est limite au Maroc, avec une prvalence estime 0,1 % en population gnrale et moins de 5 % chez les populations les plus exposes. Le nombre de personnes vivant avec le VIH en 2007 tait estim par Onusida 21 000 pour les adultes, dont 6 000 femmes ges de 15 ans et plus et un peu plus de 500 enfants. Mais quelle que soit la faiblesse de lpidmie, sa prvention et sa gestion est complexe car les personnes qui en sont atteintes sont frappes de discriminations et de stigmatisation. Cette double vulnrabilit, o la maladie sarticule un rejet familial et social, fait lobjet de deux chapitres dans cet ouvrage.

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Tout dabord, le chapitre de Mohammed Ababou a pour objectif principal de dresser un tat des lieux des discriminations et des stigmatisations qui affectent les personnes vivant avec le VIH/Sida au Maroc ainsi que des violations des droits de lhomme dont elles sont lobjet. Leur analyse dune enqute par questionnaire et dentretiens semi-directifs vise tout dabord dnombrer et comprendre les logiques des diverses formes de vulnrabilits, de discriminations et de stigmatisations dont sont victimes les enquts. Elle vise galement mettre en vidence les mcanismes de production et les ractions ces discriminations au quotidien, et voir quels en sont les responsables, et de quelle manire et en quels lieux elles se produisent. Alors quon relve un net dsquilibre entre la progression de la prise en charge mdicale des adultes et celle des enfants et de leur mre sropositive, au dtriment de ces derniers, Marc-ric Grunais et al. analysent leur enqute portant sur des donnes cliniques denfants infects et sur des entretiens auprs de cliniciens, de responsables associatifs et de quelques parents denfants infects par le VIH/Sida. Leur tude rvle la marginalisation et limportance de la stigmatisation des enfants infects par le VIH et de leur(s) parent(s), lorsque ceux-ci sont encore vie. Une marginalisation et une stigmatisation qui viennent aggraver la grande prcarit conomique et souvent la dqualification sociale qui touchent ces familles. travers les treize chapitres, ici succinctement prsents, que lon trouvera dans les pages suivantes, louvrage souhaite dresser un premier tat des lieux des principales relations entre la sant et les diverses formes de vulnrabilit qui touchent les populations marocaines en ce dbut de XXIe

Introduction

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sicle. Ces textes permettent de circonscrire, comme souhaite le faire le chapitre de conclusion, un premier bilan, certes partiel, des connaissances en la matire et douvrir de nouvelles questions de recherche dans un domaine qui est appel senrichir de nouvelles tudes dans les annes venir. Au terme de cette introduction, nous souhaiterions tout dabord remercier le Comit scientifique marocain Volubilis qui, dans le cadre des Partenariat Hubert Curien, soutient le projet scientifique Sant et sant de la reproduction des populations vulnrables au Maroc , dans lequel cet ouvrage a t conu et ralis. Nos remerciements sadressent galement aux auteurs qui ont accept de rdiger des articles stimulants dans un domaine de recherche mergeant dans la littrature scientifique et en pleine volution. Leurs analyses varies, menes diffrentes chelles, mobilisent notre rflexion sur la complexit des relations entre les phnomnes de sant et de recours aux soins et les vulnrabilits. Nous tenons ensuite remercier chaleureusement tous les membres du comit ditorial qui ont contribu lvaluation des textes et la qualit de cet ouvrage : Hakima Amor, Abdellatif Baali, Patrick Baudot, Gilles Botsch, Mohamed Kamal Hilali et Georges Larrouy. Nos remerciements vont galement tous les participants aux Journes scientifiques internationales Sant et Vulnrabilits qui ont activement contribu aux discussions lors de la runion. Nos remerciements sadressent aussi lAssociation Amis du CHU Mohammed VI, Marrakech pour son soutien lorganisation des Journes scientifiques et la publication de louvrage. Enfin nous tenons exprimer toute notre gratitude aux Autorits de lUniversit Cadi Ayyad de Marrakech, de la Facult des Sciences Semlalia et la Facult de Mdecine et de Pharmacie et de la Reprsentation de lIRD au Maroc qui ont soutenu notre projet ddition tout au long de sa ralisation et ont largement contribu au financement de sa publication. En ce domaine notre gratitude sexprime tout particulirement envers Messieurs Pr. Mohamed Marzak et Pr. Boumediene Tanouti, respectivement Prsident et Vice Prsident de lUniversit Cadi Ayyad, Monsieur le Pr. Mohamed LOUDIKI et Madame le Pr. Widad BOUAB, respectivement Doyen et Vice Doyenne de la Facult des Sciences Semlalia de Marrakech et Monsieur le Pr. Abdelhaq Alaoui Yazidi, Doyen de la Facult de Mdecine et de Pharmacie de Marrakech, ainsi qu Monsieur Henri Guillaume, Reprsentant de lIRD au Maroc, pour leur soutien et leur encouragement jamais dmentis.

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PREMIRE PARTIE SANT ET VULNRABILITS LCHELLE NATIONALE

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La dimension sociale de la sant au Maroc


Abdel-Ilah YAAKOUBD

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Il est communment admis de nos jours qu'il y a des liens troits entre le niveau de dveloppement socio-conomique d'un pays et l'tat de sant de sa population. La sant est elle-mme partie intgrante du dveloppement puisque les individus en sont la fois les acteurs et les bnficiaires. Dun ct, tout progrs sur les plans conomique et social finira par avoir des retombes positives sur ltat de sant de la population. De lautre ct, toute nergie humaine gnre par des amliorations en sant contribuera terme au dveloppement conomique et social1. Ces liens de causalit avrs au niveau macro, celui des pays, le sont encore plus au niveau micro, celui des individus. Dj en 1978, la confrence dAlma Ata sur les soins de sant primaire ft une tape o le caractre pertinemment social de la sant a t unanimement reconnu. Selon la dclaration faite et adopte lissue de cette confrence, la sant est plus quune absence de maladie ou dinfirmit, cest un tat physique, mental et social de bien-tre. Cest le seuil mme en dessous duquel les individus ne peuvent jouir dun tat physique leur permettant de mener une vie socialement et conomiquement productive. Une telle dclaration souligne, dores et dj lpoque, quel point la sant est tributaire du social et combien les deux volets sont imbriqus lun dans lautre. La littrature scientifique produite depuis lors et les rapports diffuss sur la question tout au long des annes qui suivirent, nont fait quaffirmer encore plus la nature inextricable de ces liens. Dans les pays en dveloppement, comme le Maroc, o les ingalits sociales sont plus frappantes et o les disparits rgionales sont plus flagrantes, ces liens revtent des dimensions indubitablement plus consquentes. Cest ces dimensions que nous comptons nous intresser dans le prsent texte. Une telle entreprise nest pas sans se heurter un certain nombre de difficults lies, entre autres, la disponibilit et la fiabilit des donnes statistiques sur les indicateurs susceptibles de nous clairer dans cette voie.
Ce papier est la version en franais dun article publi dans Population Review. Il a t ralis dans le cadre dun travail pour le compte de lOMS.
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Cest la raison pour laquelle une premire partie de ce rapport sera rserve lapprciation des donnes existantes sur les aspects que recouvre cette problmatique. Aprs avoir mis en relief les atouts et les dfaillances que reclent ces donnes, on sattachera, dans un second lieu, lanalyse des ingalits sociales et de sant au niveau macro. Le milieu et la rgion de rsidence seront, cet effet, les vecteurs spatiaux sous langle desquels ces ingalits seront illustres et au sujet desquels des lments dexplication seront avancs. Nous nous pencherons par la suite, dans une troisime et quatrime parties, sur lanalyse des ingalits du mme type qui affectent deux particulires franges de la population ; savoir, les enfants, dun ct et les femmes en ge de reproduction, de lautre. La place privilgie accorde demble ces deux catgories de la population dans lanalyse et le dcryptage des liens prsums entre le social et la sant nest pas fortuite. Dune part, cest particulirement auprs de ces deux sous-populations que les effets insidieux du social sur la sant se font, dans lensemble, le plus ressentir. Il est, en effet, connu et dmontr que l o la pauvret svit le plus et l o le milieu social est le moins avantageux, cest l o la raret des ressources est gnralement plus ressentie par les femmes et les enfants. Une pratique courante dans les milieux conomiquement et socialement dfavoriss est celle de la distribution des ressources en fonction du statut au sein de la famille et non proportionnellement aux besoins biologiques : les hommes avant les femmes, les garons avant les filles, les adultes avant les enfants et les personnes ges avant les plus jeunes2. Ce qui fait des deux composantes de la population que nous envisageons de cibler celles la fois les plus affectes par lexclusion sociale et sant la plus tributaire du contexte socio-conomique. Ce qui fait aussi merger la dimension genre comme une dimension fondamentale et caractre pertinemment social en fonction de laquelle les ingalits sociales en matire de sant se doivent dtre saisies et dcortiques. La prise en compte dune telle dimension est, dans le prsent cas, dautant plus imprative que la socit marocaine continue tre fortement marque par la pauvret de masse et la forte marginalisation de sa composante fminine3.
Voir ce sujet Gage et Njogu (1994) : Gender inequalities and demographic behavior The Population Council. Voir galement : Toubia et al. (1994) : Arab women : a profile of diversity and change , The Population Council et Obermeyer (1995) : Family, gender and population in the Middle East, policies in context , The American University of Cairo Press. 3 Un simple regard sur les indicateurs mesurant laccs par sexe lducation, lemploi, la participation la prise de dcision, etc. suffit pour se rendre compte de lampleur de cette
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De lautre ct, cest au sujet de ces mmes sous-populations que les donnes statistiques sont les plus diffuses et que les enqutes sur le terrain sont les plus frquentes. Notons, toutefois, que tant du point de vue information que recherche et tudes, ce sont plutt les aspects relatifs la sant de ces deux populations qui semblent retenir le plus dattention. Les aspects caractre proprement social, quils soient apprhends part ou en relation avec le volet sant ne sont toujours lobjet que dune moindre proccupation. Nous clturons, enfin, notre tude par une srie de recommandations que nous prendrons le soin dnoncer plusieurs niveaux. Du conceptuel lanalytique, en passant par le systme de collecte des donnes et sans pour autant omettre les volets politiques et institutionnels, les recommandations qui seront mises le seront dans un double objectif. Celui de lessor de la connaissance sur le sujet, dune part, et celui de lamlioration des performances des actions engager dans le futur, dautre part.

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Les donnes de base et leurs limites


Au Maroc, comparativement certains pays avec lesquels il partage nombreuses similitudes non seulement sur les plans culturel et historique mais aussi en termes de potentialits de dveloppement4, les rflexions thoriques et les tudes apprhendant la sant sous langle de vision sociale sont encore rares. Cette raret est, en bonne partie, due au persistent vide que le pays continue consentir au niveau de linformation statistique en mesure de permettre un clairage suffisamment tendu et argument sur la question. Dun ct, on manque toujours dinformation sur nombreux aspects sociaux et de sant. De lautre ct, lexistante information sur les quelques indicateurs relatifs ces aspects nest pas sans prsenter certaines lacunes lies, notamment, son manque de reprsentativit, sa fiabilit non toujours vidente et son niveau de renseignement, assez souvent, insuffisamment dtaill. En se reportant, par exemple, lannuaire statistique annuellement publi par la Direction de la Statistique ou la sant en chiffre galement diffus chaque anne par le Ministre de la Sant, force est de constater que seules les donnes sur les dcs enregistrs en milieu urbain selon la cause y
marginalisation. Les retards dans lesquels elle persiste maintenir la femme marocaine sont, pratiquement dans tous les domaines numrs ci-dessus, dun ordre grandeur nettement plus consquent que ceux accuss par ses voisines tunisienne ou algrienne. 4 Citons le cas de la Tunisie, entre autres.

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figurent avec comme seules ventilations celles selon le sexe et la municipalit de rsidence. Aucune indication ny est donne selon lge ou en fonction des caractristiques sociodmographiques usuelles. Outre ces limites qui, dentre de jeux, imposent des restrictions drastiques quant lusage quon peut faire de ces donnes, il y a lieu de souligner leur faible reprsentativit et leur manque de fiabilit. Issues du systme denregistrement de routine des diffrentes formations hospitalires, les causes de dcs ne sont, dun ct, pas toujours correctement diagnostiques puisque transcrites le plus souvent par un personnel paramdical peu outill pour ce faire et ne renseignent, de lautre ct, que sur la morbidit du seul milieu urbain. Celle du milieu rural qui abrite prs de la moiti de la population marocaine souffrant dans les proportions les plus leves de pauvret et de sous encadrement socio-sanitaire, demeure inconnue. Ces lacunes, aussi incommodantes que contraignantes, continuent malheureusement entacher les statistiques sanitaires produites au Maroc et rduire tant leur porte que lusage quon peut en faire. Dans un tel contexte de dfaillance manifeste du systme denregistrement permanent, force est de se rabattre sur les donnes denqutes conduites jusqu lors sur le terrain. Quelles soient proprement axes sur lun ou lautre volet de la sant ou quelles aillent pour ambition lapprhension du profil socioconomique de la population marocaine, ces enqutes demeurent lheure actuelle, les sources o lessentiel de linformation statistique sur les indicateurs sociaux et de sant est puis. Il est souligner, en effet, que les problmatiques dordre socioconomique, dun ct et les proccupations de mesure de ltat de sant de catgories spcifiques de la population, de lautre ont constitu des thmes dinvestigation prioritaires sur lesquels une srie denqutes se sont particulirement penches. Cest ainsi que pour ce qui est du volet sant, le Maroc a inscrit son actif une panoplie denqutes conduites pour la plupart dans le cadre dun programme international. Il en est ainsi des enqutes WFS, DHS, PAPCHILD et PAPFAM menes par le Ministre de la Sant en collaboration avec lune ou lautre instance internationale (Ministre de la Sant, 1984, 1993, 1997, 2005). Les thmes connotation sociale ou socio-conomique tels que la pauvret, les niveaux de vie, lhabitat, la consommation, lemploi ou encore le statut de la femme ont, galement, t cibls par des oprations de terrain gnralement conduites par la Direction de la Statistique. Citons parmi ces oprations celles stant

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fixes comme champs dinvestigation des vecteurs dinformation pertinents pour la problmatique objet du prsent rapport ; en loccurrence, les Enqutes Nationales sur les Niveaux de Vie des Mnages (ENNVM, 1990/91 et 1998/99) et lEnqute Nationale sur le Budget Temps des Femmes (1997/98). Ces enqutes, bien quayant grandement remdi une large partie de la carence statistique sur les indicateurs sociaux et de sant, sont loin dtre dnues de toute critique. Des lacunes subsistent bien sr et le chemin parcourir est encore long pour que lappareil statistique marocain puisse, dans ses diverses composantes, produire des donnes la hauteur des ambitions que se fixent nombreux chercheurs et des priorits que la connaissance et laction requirent. De toutes ces lacunes et dfaillances, il y a lieu de souligner ce qui suit : La porte limite des enqutes conduites par le ministre de la sant. Qu'il s'agisse, en effet, des enqutes DHS de 1987 et 1992, de lenqute PAPCHILD de 1997 ou de celle PAPFAM de 2003/2004, toutes ces enqutes se sont unanimement et systmatiquement traces comme domaines dinvestigation prioritaires ceux relatifs la sant de la mre et de lenfant et aux aspects directement ou indirectement lis la sant de la reproduction. Elles ont, de ce fait, irrmdiablement restreint la connaissance des problmes de sant aux seules catgories de population quelles ont continuellement cibles ; savoir les enfants et les femmes en ge de procration. Les problmes de sant propres aux populations fminines nayant pas encore atteint lge dentre en vie reproductive ou ayant dj dpass lge marquant la fin de cette vie demeurent, en consquence, peu documents et largement inconnus. La sant des femmes en ge de reproduction nest elle-mme apprhende que dans son volet reproductif. Peu ou pas du tout dinformation nexiste au sujet des questions de sant non assimiles cet axe ; La frquence rduite de ces enqutes. Ce qui n'autorise qu'un suivi priodique des indicateurs sociaux et de sant qu'elles sont les seules produire et ne permettent, de ce fait, gure d'assurer un diagnostic rgulier de leur volution. L'on se doit de souligner, en effet, que la quasi-totalit des indicateurs ayant trait la sant de la mre et de lenfant, dune part et lune ou lautre dimension sociale de la socit marocaine, dautre part sont, respectivement, issus des enqutes occasionnellement menes par le Ministre de la Sant, dun ct et la Direction de la Statistique, de lautre ;

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Le caractre statique de la manire dont les variables les plus pertinentes sont constamment apprhendes par ces enqutes. Sagissant denqutes rtrospectives pour la plupart, elles ne saisissent les caractristiques de la population, surtout celles dordre socio-conomique, quau moment de leur ralisation. Or, ces caractristiques prennent le plus souvent un caractre volutif et dynamique dans le temps. Les changements quelles connaissent ne sont, de ce fait, pas prises en considration et ne peuvent pas ltre puisque les sens et les formes quils sont susceptibles de revtir ne font, toujours et tout simplement, pas partie des axes documenter par les questionnaires de ces enqutes :

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La continuelle relgation des donnes qualitatives un rle secondaire. La dcennie qui vient de scouler a, certes, enregistr une conscience grandissante de l'utilit de ce type d'informations et un effort apprciable pour ce qui est de sa collecte et son analyse. Cependant, les investigations menes sous cet angle de vision demeurent limites tant dans leur objet que dans leur porte. D'un ct, la plupart d'entre elles n'apprhendent la sant que dans sa composante reproductive, reproche dj faite aux enqutes de type quantitatif. De l'autre ct, elles sont, dans leur ensemble, encore rares et trs peu labores en termes de conception sociale de la sant ; La description demeure encore la caractristique dominante de la littrature scientifique sur la sant et ses dterminants sociaux. Dans leur majeure partie, les recherches publies sur la question continuent, en effet, se cantonner dans une vision descriptive se limitant la lecture des chiffres et la prsentation des rsultats d'enqutes. Ce qui n'est pas totalement inutile. Mais dcrire ne suffit pas. Il faut aussi expliquer et mettre en vidence les relations, interrelations et interactions entre les indicateurs de sant, d'une part et les facteurs sociaux qui, directement ou indirectement, en conditionnent le niveau, d'autre part.

Ingalits sociales et ingalits en matire de sant : limbrication du social dans le spatial


Indicateur synthtique rsumant la longvit moyenne au sein dune population donne, lesprance de vie la naissance peut galement tre perue comme une sorte de baromtre de ltat de sant et du bien tre de la population dans sa globalit. Les progrs accomplis en matire de longvit ne sont, en effet, que laboutissement ultime des efforts consentis dans le but damliorer les conditions de sant de la population et de faire reculer lincidence de certaines maladies ou endmies. Cest donc sur la base de

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lexamen de lvolution de cet indicateur que lon procdera une premire apprciation des performances ralises par le Maroc en vue dassurer un accs plus large et moins ingalitaire un tat de sant meilleur pour lensemble des composantes de sa population. Le tableau suivant synthtise les informations permettant une telle apprciation. Tableau 1. volution de lesprance de vie la naissance par sexe et par milieu de rsidence (1987-2001) 1987 1994
Femme 71,8 63,0 66,4 Homme 69,4 64,0 66,3 Femme 73,7 65,9 69,5

2001
Homme 71,0 66,2 68,0 Femme 75,4 68,1 72,1

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Urbain Rural Ensemble

Homme 67,8 61,1 63,7

Source : Direction de la Statistique (2003).

Ce tableau reprend les estimations officiellement avances pour lesprance de vie la naissance selon le sexe et le milieu de rsidence pour les annes 1987, 1994 et 2001. Les ingalits par sexe que relatent ces estimations sont en conformit avec ce qui est universellement tabli et gnralement observ. Partout et tout moment, la longvit fminine est suprieure celle des hommes. Le surplus quelle affiche en termes de dure moyenne de vie quune femme espre vivre compare un homme est, cependant, constamment doublement plus important pour les femmes urbaines que pour les femmes rurales. Les premires peuvent esprer vivre en moyenne au moins 4 annes de plus que les hommes. Les secondes ont, en revanche un surplus de longvit par rapport aux hommes qui ne dpasse gure les 2 ans. Ces carts ne semblent, par ailleurs, pas sattnuer au fil du temps. Lampleur des ingalits quelles relatent est, en effet, reste quasiment invariable dune anne lautre. Le contraste rural-urbain nest, cependant, pas le propre des femmes. Des ingalits dampleur tout aussi considrable dsavantagent, en effet, en permanence les hommes ruraux par rapport ceux citadins. Bien quils se soient quelque peu attnus, les carts qui sparent les deux milieux sont toujours dune grandeur importante. A en croire les estimations reprises dans le tableau ci-dessus, les hommes citadins qui vivaient en moyenne prs de 7 annes de plus que leurs compatriotes ruraux en 1987 vivent toujours prs de 5 ans de plus en 2001. Sur la mme priode, les femmes urbaines qui avaient une longvit de presque 9 ans suprieure celle de leurs homologues rurales ont, 14 ans plus tard, conserv un avantage dau moins 7 ans.

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Cest dire combien le milieu de vie conditionne la dure et la qualit de vie des populations marocaines et combien les multiples dsavantages qui continuent caractriser le milieu rural marocain psent encore lourdement sur les conditions de vie et de sant des populations qui y habitent. De tels dsavantages sont relever non seulement sur le plan de laccs toujours limit de ces populations aux services de base, mais aussi au niveau de leurs conditions socio-conomiques plusieurs gards dfavorisantes. Le sous-quipement en infrastructures sanitaires et le faible accs aux services de base demeurent, en effet, des caractristiques marquantes du milieu rural marocain. Les donnes sur les distances moyennes parcourir pour accder la formation sanitaire la plus proche suffisent elles seules pour mesurer lampleur de ce sous quipement. A en croire les rsultats issus de la plus rcente des enqutes sur les niveaux de vie des mnages (ENNVM 1998/99), plus de 30 % de la population rurale marocaine doit parcourir au moins 10 kilomtres pour se rendre la formation sanitaire la plus proche. De tous les volets que le systme de sant est cens couvrir, la satisfaction des besoins en sant des femmes rurales demeure celui le plus dficitaire. Tant en termes de lits daccouchement (1 lit pour 2 770 femmes en ge de procrer) quen termes daccoucheuses (seulement 65 sages femmes et accoucheuses exercent dans le milieu rural) les insuffisances sont, en effet, manifestes. Ce qui, en bonne partie, explique le lourd tribut que les campagnes marocaines continuent payer en matire de mortalit maternelle : 267 dcs pour 100 000 naissances vivantes daprs la toute rcente enqute PAPFAM (2003/2004). Au notable dficit en infrastructures socio-sanitaires sadjoint le faible accs aux services de base pour fragiliser davantage la situation des familles rurales et les exposer encore plus des risques de sant. Lapprovisionnement en eau potable demeure, par exemple, le privilge dune infime minorit des mnages ruraux. Selon le dernier recensement, conduit au Maroc en septembre 2004, seuls 18,1 % des mnages habitant les campagnes ont accs leau potable (tableau 2). Bon nombre de familles rurales sont, de ce fait, contraintes de parcourir quotidiennement des distances plus ou moins longues pour sapprovisionner en eau. Cette tche ardue, qui revient le plus souvent aux femmes est de nature consommer leur nergie, aggraver leur vulnrabilit et fragiliser davantage leur tat de sant tant donn les multiples charges quelles sont tenues dassumer en plus (maternit, ducation des enfants, travaux mnagres, ramassage du bois, etc.).

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La dimension sociale de la sant au Maroc Tableau 2. Proportions des mnages (en %) ayant accs certains services de base selon le milieu de rsidence en 2004 Urbain
Eau courante lectricit Rseau dvacuation des eaux uses
Source : Recensement (2004) voir : www.hcp.ma.

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Rural
18,1 43,2 1,7

Ensemble
57,5 71,6 48,6

83,0 89,9 79,0

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Si en plus leau est contamine, son utilisation expose ces populations et particulirement les femmes parmi elles aux maladies quelle vhicule. Limportance de cette source vitale en tant que vecteur de transmission des maladies a t souligne par lOMS. Selon cette organisation, 80 % des maladies sont, en effet, lies des conditions insatisfaisantes dapprovisionnement et de stockage de leau. Le trachome, par exemple, affecte plus de 500 millions dindividus travers le monde et cause la perte de vue pour nombreux dentre eux. Au Maroc, bien que le Programme National de Lutte contre la Ccit mis en uvre depuis 1991 a fortement rduit la prvalence de cette endmie, la gravit avec laquelle elle svit atteint ses taux dincidence les plus forts dans les zones o les difficults dapprovisionnement en eau sont les plus insurmontables et est gnralement plus marque pour le sexe fminin que masculin5. Lentassement, linsalubrit, linconfort, le manque dhygine, etc. sont dautres facteurs connotation socio-conomique et effet dfavorable sur la sant qui continuent aussi svir grande chelle. Cest ainsi que lexigut des logements double dune densit de plus en plus forte des mnages a conduit une continuelle lvation de leurs taux doccupation. Cette aggravation de la densit des mnages est, chose connue, un facteur multiplicateur des maladies transmissibles. Elle lest dautant plus que comme le laisse apparatre les rsultats issus du dernier recensement (2004), nombreux mnages demeurent sans accs llectricit et sans raccordement aux rseaux dvacuation des eaux uses. Cest encore une fois dans le milieu rural que les dfaillances ces niveaux sont les plus srieuses et nul doute les plus consquentes pour la sant de la population. Plus de la moiti des mnages ruraux nont toujours pas accs llectricit et moins de 2 % dentre eux seulement sont raccords aux rseaux dvacuation des eaux uses. Une telle situation ne
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Voir ce sujet : Ministre de la Sant (2000), 10 annes dpidmiologie au service de la sant, Direction de lEpidmiologie et de la Lutte contre les Maladies, p. 59.

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peut quengendrer davantage de facteurs de risques de nature prjudiciable leur sant. La situation pour les mnages rsidant en milieu urbain, bien que globalement nettement moins dfavorable, nest pas sans souffrir de quelques insuffisances aux retombes nfastes sur la sant. Les bidonvilles abritent encore en 2004 plus de 8 % des mnages urbains et plus du tiers des familles citadines sentassent dans des logements dau plus 2 pices. Par ailleurs, un mnage urbain sur dix na toujours pas accs llectricit et prs de deux mnages sur dix ne sont pas raccords au rseau dvacuation et sont sans accs leau potable.

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Ce sont l quelques illustrations de nature affirmer que lingalit socio-conomique pour laccs des conditions de vie non prjudiciables la sant et des services de soins adquats est, avant tout, conditionn par lenvironnement de vie immdiat. Que lon habite la campagne ou la ville et que lon rside dans un quartier suburbain ou dans une cit moderne, tant les conditions dhygine que les opportunits de soins en cas de maladie varient normment. Ces ingalits saffirment davantage lorsque la rgion de rsidence est aussi prise en considration. En effet, la centralisation pousse lextrme, qui a marqu les plans et politiques de dveloppement conduits au Maroc depuis son indpendance, sest irrmdiablement traduite par un dveloppement rgional ingal auquel le secteur de sant na nullement chapp. Les efforts de dcentralisation et les dmarches de proximit entrepris plus srieusement durant les rcentes annes sont encore loin de combler les normes dficits que les zones dlaisses ont, ce jour, cumuls. Ainsi et jusqu 2002, le nombre dhabitants par mdecin, valu au niveau national 2 123, nest que de lordre de 380 Rabat alors quil tourne autour de 6 362 Taounate. De mme, le nombre de lits dhpitaux publics pour 100 000 habitants, estim la mme anne 87 pour lensemble du Maroc, passe 444 Rabat et nest que de 31 Berkane. Cest dire combien le dveloppement ingal longtemps entretenu a continuellement accentu la marginalisation de certaines rgions du pays et a, en consquence, injustement exclu les populations de ces rgions des bnfices des progrs accomplis. Cette exclusion nest pas uniquement ressentie au niveau des soins de sant de base. Elle est, avant tout et surtout, vcue en termes de qualit de vie et de possibilits socio-conomiques daccder un niveau de bien tre rpondant aux exigences minimales des plus primaires des besoins de survie.

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Rien de plus illustratif ce sujet que la situation dans laquelle continuent se dbattre les populations des provinces les plus sujettes lexclusion. Ces provinces, identifies par le Programme de Priorits Sociales6 et cibles, pour la plupart, par lInitiative Nationale pour le Dveloppement Humain (INDH)7 abritent plus du quart de la population marocaine. Elles enregistrent un taux de pauvret qui dpasse de loin celui se rapportant lensemble du pays : 26,6 % contre 19 % au niveau national, daprs lEnqute sur les Niveaux de Vie des Mnages (1998/99). Elles sont pratiquement toutes gographiquement localises dans les zones du nord ou du sud conomiquement les plus dshrites et les plus marques par lenclavement, le sous-quipement en infrastructures et services de base. Les populations quelles abritent sont, par ailleurs, majoritairement rurales : 75 % de la population peuplant ces provinces habite, en effet, la campagne. Autant dattributs socialement et conomiquement dsavantageux qui font de ces provinces les poches de pauvret et dexclusion sociale la fois les plus tendues et les plus prolifiques de tout le pays. A cette marginalisation socio-conomique se superpose une grave dficience en infrastructures sanitaires et personnel mdical pour accrotre davantage les risques de sant des populations qui y habitent et les priver de soins en cas de maladie. La distance parcourir, en moyenne, par 42,1 % de ces populations pour se rendre au lieu de consultation mdicale le plus proche est estime 10 km. Le temps moyen mettre pour ce faire est valu 47 minutes8. Par, ailleurs, seuls 11 % des mdecins exerant lchelle nationale sont bass dans ces provinces et uniquement 16,1 % de la capacit litire de tout le pays sy trouve. De telles contraintes, aggraves par labsence de routes et de moyens de communication, poussent nombreuses de ces populations renoncer aux soins en cas de maladie et rendent plus dlicat l'vacuation dun malade en cas durgence.
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Ce programme, communment dsign par le programme BAJ (Barnamaj Al Aoulaaouiyat Al Ijtimaiya) couvre les quatorze provinces les plus dfavorises du Royaume. Il sagit des provinces dAl Hoceima, Al Haouz, Azilal, Chefchaouen, Chichaoua, Essaouira, El Kela des Sraghna, Ourzazate, Safi, Sidi Kacem, Taroudant, Taza, Tiznit et Zagora. Il se base sur des actions prioritaires trois niveaux ; savoir : lducation de base, la sant et la promotion nationale et a pour ambition la mise niveau sociale des populations cibles. 7 Lance par Sa Majest le Roi Mohamed VI le 18 Mai 2005, lINDH est une initiative qui marque une rupture avec les politiques publiques prnes jusque l en matire de lutte contre la pauvret et lexclusion et se base sur des actions de dveloppement conomique et social dans des domaines multiples (emploi, ducation, sant, conditions dhabitat, services de base, etc.) au profit des populations enclaves et/ou conomiquement faibles. 8 Voir ce sujet : Direction de la Statistique (2002), Accessibilit aux soins de sant et niveaux de vie, p. 42.

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Ce sont, sans doute, de tels faits qui sont lorigine de la sous-dclaration manifeste qui entache la morbidit enregistre au niveau de ces provinces (voir tableau 3). On a, en effet, toutes raisons de stonner du bas taux de morbidit dclare dans ces zones dshrites (13,8 %) lorsquon le compare celui propre aux provinces supposes tre relativement les mieux dveloppes (17,5 %). Le faible taux de consultation mdicale relev au niveau de ces mmes zones (56,7 % contre 68,5 % pour les autres provinces) est l pour prouver lvidente sous-mdicalisation laquelle les populations de ces zones sont toujours sujettes et qui, nul doute, explique la sousdclaration note ci-dessus au sujet de leur morbidit.

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Comme le laissent entendre les indicateurs repris dans le tableau cidessous, l o la prcarit sociale et lignorance sont les plus tendus cest l o la couverture mdico-sociale et la sous-mdicalisation sont les plus manifestes. Les provinces cibles par le programme BAJ ; autrement dit les provinces abritant les populations les moins favorises multiples niveaux, sont la fois celles o dun ct, la pauvret et lanalphabtisme svissent lchelle la plus leve et de lautre ct, celles galement o les populations bnficient le moins dune couverture mdico-sociale et accdent le moins aux services de sant. En revanche, les provinces ne faisant pas partie du champ daction de ce mme programme ; en loccurrence celles o les populations sont censes tre globalement mieux loties sur les plans conomique et social, sont celles o dune part, la vulnrabilit socio-conomique est nettement moins ressentie et o, dautre part, laccessibilit la couverture mdico-sociale et aux services mdico-sanitaires est de loin la plus tendue. Avec une population constitue dans plus de ces 2/3 danalphabtes et dont plus du vit en dessous du seuil de pauvret, les provinces les plus marginalises sadjugent, du coup, le taux de couverture mdico-sociale le plus bas (8,5 %) et le taux de consultation mdico-santaire le moins lev (56,7 %). Plus de 6 femmes sur 10 parmi celles qui y rsident ne bnficient, par ailleurs, pas du moindre suivi mdical lors de leur grossesse. Cest, en outre, dans ces mmes provinces que les dpenses en hygine et en soins mdicaux savrent tre les plus drisoires. La dpense annuelle moyenne par personne dclare au niveau de ces provinces pour de tels besoins ne reprsente, en effet, mme pas la moiti de celle releve pour les autres provinces.

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Tableau 3. Quelques indicateurs sociaux et de sant pour les provinces cibles par le programme des priorits sociales (BAJ) et les provinces non concernes par ce programme.
Indicateur Proportion de population rurale (en %) Proportion danalphabtes parmi la population ge de 15 ans et plus (en %) Taux de pauvret (en %) Taux de morbidit dclare (en %) Taux de couverture mdico-sociale (en %) Taux de consultation mdico-sanitaire (en %) Taux de suivi de grossesse (en %) Dpense annuelle moyenne par personne en hygine et soins mdicaux (en Dirhams) Provinces cibles par le programme BAJ 74,5 68,2 26,6 13,8 8,5 56,7 38,4 300,5 Provinces hors du programme BAJ 34,7 47,5 16,3 17,5 15,2 68,5 62,7 618,9 National 44,5 52,4 19,0 16,5 13,5 66,0 55,0 535,8

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Source : ENNVM (1998/99), Direction de la statistique, 2000.

loppos, les provinces non cibles par le programme BAJ o lanalphabtisme nest le fait que de moins de la moiti de la population (47,5 %) et o la pauvret naffecte que 16,3 % dentre elle, les indicateurs de sant affichent des performances nettement meilleures. La couverture mdico-sociale est, en effet, presque doublement plus largie (15,2 %), les consultations mdico-sanitaires sont nettement plus frquentes (68,5 %), le suivi de grossesse pour les femmes enceintes est assurment plus gnralis (62,7 %) et les dpenses en hygine et en soins mdicaux sont, lvidence, plus consquentes. Les faits sociaux et de sant voqus ci-dessus talent dans toute sa grandeur la nature imbrique et fort enchevtre des liens quentretient le social avec le spatial dans le contexte propre la socit marocaine. Lternel dualisme opposant sans cesse un Maroc utile un Maroc inutile saffirme une fois de plus comme lment gnrateur de contrastes et dingalits multiples niveaux. Le social et la sant sont parmi ces niveaux o de tels contrastes et ingalits saffichent au grand jour et mettent en surface lincessant progrs deux vitesses que le pays a connu depuis son indpendance. Bien quune volont tatique se soit, dernirement, exprime

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au plus haut niveau pour combler le foss qui spare les deux Maroc, il nen demeure pas moins que les annes de retard et dexclusion sont difficilement rattrapables. La mise niveau conomique et sociale dun Maroc la fois majoritairement rural (74,5 %) et continuellement handicap par son enclavement et son sous-quipement caractris en vue dattnuer sa distanciation par un Maroc la fois largement urbanis (65,3 %) et nettement mieux quip, appelle des actions urgentes et concrtes dans des domaines multiples. Le dsenclavement, lextension des services de base, lquipement en infrastructures socio-sanitaires, lamlioration des conditions dhabitat et dhygine, la cration de sources de revenus et dopportunits demploi sont quelques uns de ces domaines o les mesures prendre savrent les plus prioritaires. En labsence de programmes daction efficaces et efficients dans de tels domaines, on ne peut esprer faire sortir les larges couches de la population de ces zones de prcarit de leur vulnrabilit conomique et sociale et encore moins de leurs conditions de sant et encadrement mdical peu enviables.

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Les ingalits sociales et leurs retombes sur la sant aux premiers ges
Au-del des contraintes socio-conomiques imposes par le milieu de vie, le poids du socio-conomique sur la sant est, sans conteste, variable selon lge et le genre. De tous les ges ceux marquant les premires annes de vie sont ceux o ltat de sant et les chances de survie sont les plus fortement conditionns par les niveaux socio-conomiques des parents. Cest aussi ces ges que les effets des traitements diffrentiels selon le genre se font le plus ressentir sur la sant des enfants ; ceux de sexe fminin gnralement. Considr, le plus souvent, comme un des indicateurs du dveloppement conomique et social et du bien tre, le niveau de la mortalit des enfants est aussi frquemment utilis comme un des meilleurs indicateurs de ltat de sant dune population. Ses variations selon les profils socio-conomiques des parents relatent la mesure dans laquelle la sant et la survie des enfants demeurent tributaires aux conditions de vie dans lesquelles ils naissent et grandissent. Ainsi et comme le laisse clairement apparatre le tableau cidessous, voir le jour la campagne ou dans une ville, tre issu dune mre analphabte ou suffisamment instruite et natre dans un milieu ncessiteux ou relativement ais sont des caractristiques socio-conomiques de nature

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entraver ou renforcer les chances dun nouveau n de bnficier de conditions de sant le prmunissant contre de multiples risques de dcs. Tableau 4. Taux de mortalit des enfants selon certaines caractristiques socioconomiques
Caractristiques socioconomiques Mortalit nonatale Mortalit postnonatale 18 14 9 22 19 11 6 24 12 5 Mortalit infantile 51 37 33 55 52 33 23 62 37 24 Mortalit juvnile 9 11 5 15 11 10 4 16 10 2 Mortalit infantojuvnile 59 48 38 69 63 42 27 78 47 26

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Sexe de lenfant - Masculin 33 - Fminin 23 Milieu de rsidence - Urbain 24 - Rural 33 Niveau dinstruction de la mre - Analphabte 33 - Primaire 21 - Secondaire et plus 17 Quintile de bien tre - Le plus pauvre 38 - Moyen 25 - Le plus riche 19

Source : PAPFAM (2003-2004), Ministre de la Sant, 2005.

Le caractre socio-conomique de la mortalit aux jeunes ges marocaine ressort, cependant, dans sa dimension la plus consquente lorsque cette mortalit est clate en ses composantes principales. De toutes ces composantes, la mortalit post-nonatale est celle qui affiche les ingalits les plus fortes en rfrence aux attributs socio-conomiques. Un tel constat est de nature affirmer davantage le poids du social et de lconomique sur ltat de sant et les chances de survie des enfants marocains. Dorigine presque exclusivement exogne lie, entre autres, lhygine, lalimentation et les soins, la mortalit post-nonatale est, en effet, celle dont les causes profondes sont avant tout dordre conomique et social. A en croire les rsultats issus de la plus rcente des enqutes sant (PAPFAM 2003-2004), le niveau de cette mortalit est presque multipli par 5 lorsquon passe de la catgorie la plus aise (5) celle la moins bien lotie (24). Les carts entre les mmes catgories sont, en revanche, nettement moins accentus lorsque rfrence est faite la mortalit nonatale. Les risques de dcs encourus durant le premier mois de vie ne sont, en effet, multiplis que par 2 lorsquon passe des enfants descendant des 20 % les plus riches ceux issus

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des 20 % les plus pauvres. Des ingalits de moindre ampleur, certes, mais de grandeurs toujours considrables sont galement mises en exergue lorsque dautres dimensions socio-conomiques sont prises en considration. Ces ingalits, apprhendes en fonction dindicateurs de mortalit, sont rvlatrices de disparits encore plus grandes quant laccs la sant et aux soins aux premiers ges. Le dcs dun enfant nest, en effet le plus souvent, que lissue fatale dun processus de morbidit gnralement dclench par une carence alimentaire ou un manque dhygine et aggrav par une incapacit daccs aux soins appropris. Le tableau suivant regroupe les mesures les plus rcentes au sujet dun ensemble dindicateurs se rapportant ces aspects. Tableau 5. Vaccination, traitement mdical et nutrition des enfants de moins de cinq ans selon certaines caractristiques socio-conomiques
Caractristique socioconomique Enfants ayant reu tous les vaccins (en %)* Enfants Enfants avec des Enfants Enfants nayant symptmes accusant atteints de reu dIRA** ou un retard malnutrition aucun fivre ayant de chronique vaccin bnfici de croissance (en %) (en %) traitement (en %) (en %)

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Sexe de lenfant Masculin 86,8 1,6 36,0 19,1 6,7 Fminin 91,2 1,2 33,0 17,1 6,2 Milieu de rsidence Urbain 93,5 1,0 43,3 12,9 3,8 Rural 84,1 2,0 24,5 23,6 9,2 Niveau dinstruction de la mre Analphabte 86,0 1,9 30,1 21,8 8,2 Primaire 91,8 0,8 38,7 14,3 4,0 Secondaire et + 95,9 0,6 44,1 10,5 3,4 Quintile de bien tre Le plus pauvre 80,7 2,8 18,0 29,1 12,0 Moyen 90,6 0,4 31,9 16,1 4,5 Le plus riche 97,4 0,7 50,7 10,2 3,3 Source : PAPFAM (2003-2004), Ministre de la Sant, 2005. * : BCG, rougeole, les trois doses de DTCoq et les trois doses de poliomylite. ** : Infection respiratoire aigue.

Quil sagisse, en effet, de mesure prventive telle que la vaccination contre certaines maladies ou de traitement curatif tel que le recours un

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service de soins en cas de besoin, lappartenance sociale se rvle dterminante. De mme, quil sagisse de retard de croissance ou de malnutrition aigu, les enfants dont ltat de sant est le plus frquemment fragilis par de telles carences sont, avant tout, ceux issus des milieux sociaux les plus dfavoriss. En effet, si au sein des familles les plus pauvres seulement 18 % des enfants de moins de 5 ans ont la chance de se faire consulter en cas de fivre ou de symptmes dinfection respiratoire aigu, dans les familles les plus riches cette chance stend plus de la moiti des enfants (50,7 %). En revanche, si presque un enfant sur trois parmi ceux sidentifiant la population des 20 % les plus pauvres souffre de retard de croissance, les enfants issus des 20 % les plus riches nen souffrent que dans une proportion de un sur dix. En amont des ingales chances de survie et de vie en bonne sant se profilent donc des ingalits sociales qui conditionnent la fois la nature et lampleur de celles-ci. A ces ingalits dordre social viennent parfois se superposer dautres de nature comportementale qui accentuent davantage leurs effets. Les discriminations de genre sont, dans certains contextes, les plus consquentes parmi ces dernires. A en croire les donnes sur la mortalit par sexe, lavantage fminin universellement reconnu, tend dans le cas marocain progressivement se perdre avec lavance en ge pour cder la place une surmortalit fminine ds lentre en priode juvnile (voir tableau 4). En effet, si les naissances fminines courent un risque de dcs nonatal de 31 % moindre que celui encouru par les naissances masculines, cet avantage se rduit 23 % pour la mortalit post-nonatale et se transforme en un excs de risque de 22 % lge juvnile. Compte tenu de la nature exogne des dcs post-nonatals et juvniles, on a toute raison de croire que des facteurs connotation gendorielle ont du agir pour contrebalancer lavantage fminin, gnralement observ, au point doccasionner une lgre surmortalit fminine. Une enqute approfondie sur les causes et les circonstances des dcs infanto-juvniles, mene en 1998 par le Ministre de la Sant, a permis de circonscrire cette surmortalit fminine entre 8 et 18 mois. Elle a rvl, par ailleurs, que cest en partie la malnutrition qui en est responsable. Ce qui sous-entend lexistence de pratiques discriminatoires en matire dalimentation des nouveaux ns selon le sexe et est donc de nature conforter notre hypothse. La plus rcente des enqutes nationales sur la sant, en loccurrence lenqute PAPFAM (2003-2004), ne semble cependant pas verser dans ce sens. Quil sagisse de donnes sur la malnutrition ou sur la vaccination,

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aucune tendance la discrimination nmerge, en effet, des rsultats issus de cette enqute (voir tableau 5). Deux enqutes approfondies conduites par le Ministre de la Sant sur les carences nutritionnelles des enfants ont produit des rsultats qui ne contredisent gure cette absence de discrimination selon le sexe ou, tout au moins, ne rvlent pas lexistence de ses effets. Il sagit, dune part, de lEnqute Nationale sur la Carence en Vitamine A en 1996 (Ministre de la Sant, 1996) et dautre part, de lEnqute Nationale sur la Carence en Fer en 2000 (Ministre de la Sant, 2001). Lune comme lautre, ces deux enqutes ont, en effet, conclu que la prvalence tant de lanmie que de la carence en vitamine A est indpendante du sexe de lenfant. Elles ont, en revanche, toutes deux point du doigt le niveau socio-conomique de la famille comme llment le plus dterminant de lexistence ou non de telles carences. tant donn le manque de dtail quautorisent ces enqutes et les rsultats parfois contradictoires auxquelles elles ont pu aboutir, la question demeure notre sens pose. Pour y rpondre, des enqutes plus approfondies, mieux documentes et intgrant les aspects jusque l non apprhends, sont appeles tre conues et ralises. Limage que lon se fait de chaque sexe, les rles respectifs que lon a tendance attribuer chacun des deux, les attitudes, les comportements et les traitements diffrentiels que lon a coutume dadopter envers lun ou lautre sont autant de points dombre qui appellent tre mises en clairage. Des investigations sur ces aspects et sur les types de discriminations quils induisent tant en matire dalimentation que de soins et dattention au sens large font toujours dfaut et doivent dtre plus frquentes et mieux labores lavenir.

Les dimensions sociales de la sant des femmes en ge de reproduction


Sil y a une tragdie qui illustre demble la fois la prcarit sociale et la sant vulnrable dune large frange de la population fminine marocaine cest bien la grave incidence avec laquelle la mortalit maternelle continue encore svir. En effet, bien que la lutte contre cette mortalit a constitu, depuis quelques annes, une des cibles prioritaires des programmes daction conduits par le Ministre de la Sant, il nen demeure pas moins que son niveau est encore trs lev. Situ aux alentours de 227 dcs maternels pour

La dimension sociale de la sant au Maroc

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100 000 naissances vivantes par la rcente enqute PAPFAM (2003-2004)9, il est toujours considr comme tant le plus lev des niveaux enregistrs en Afrique du Nord. En Tunisie et en Libye, par exemple, on ne dplore, respectivement, que 70 et 75 dcs maternels pour 100 000 naissances, autrement dit des risques de mortalit engendrs par la maternit trois fois moins importants que celui que continue connatre le Maroc. Par ailleurs, avec des PNB par habitant comparables, le Maroc et la Jordanie affichent des taux de mortalit maternelle fort distants10 : 41 dcs pour 100 000 naissances en Jordanie, autrement dit un niveau 6 fois moins lev que celui enregistr au Maroc. Linvestissement en sant des femmes et lattention apporte leurs conditions sociales retiennent, visiblement, plus lintrt des responsables en Jordanie quau Maroc. Ce qui prouve que le succs dans la lutte contre la mortalit maternelle, en particulier et contre la vulnrabilit socio-sanitaire, en gnral nest pas uniquement tributaire des programmes et actions engags cet effet, mais aussi et surtout de la mesure dans laquelle ces programmes et actions intgrent la composante qui conditionne le plus leur impact ; en loccurrence la composante sociale. Deux tudes ralises par le Ministre de la sant se sont particulirement penches sur lidentification des principaux facteurs lorigine du persistant excs de la mortalit maternelle et de ltat de sant vulnrable dans lequel bon nombre de femmes sont contraintes de vivre leur maternit. Lune quantitative au niveau national et lautre qualitative porte rgionale11, ces deux tudes nont en effet pas manqu de mettre en exergue le consquent poids dun ensemble de facteurs dont nombreux revtent plutt un caractre extra-sanitaire. Un des facteurs incrimins par ces deux tudes est celui ayant trait la faible couverture mdicale. Le manque dinfrastructures, lloignement des structures de sant, labsence de routes et de moyens de transports, etc. sont autant de contraintes qui empchent lvacuation dune future mre en cas durgence ou tout au moins retardent sa prise en charge par le personnel de

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La mme enqute value ce taux 186 dcs maternels pour 100 000 naissances vivantes dans lurbain et 267 dans le rural. 10 Voir PNUD (2005) : Rapport Mondial sur le Dveloppement Humain 2005. 11 Il sagit des tudes suivantes : - Ministre de la Sant (1992) : Approche de la mortalit et de la morbidit maternelles au Maroc, INAS ; - Dialmy (2000) : La gestion socioculturelle de la complication obsttricale, Ministre de la Sant-USAID.

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la sant. Une telle situation, dsormais assez frquente, ne peut quinduire une fragilisation de ltat de sant et une aggravation des risques de dcs. Les obstacles laccs aux services de sant ne sont, cependant, pas seulement de nature physique lie la distance parcourir ou au temps mettre pour se rendre aux structures de soins. Ils sont aussi de nature financire lie la capacit matrielle daccder aux services appropris. LEnqute Nationale sur Le Budget Temps des Femmes (1997-98) na pas manqu de corroborer cet tat des faits. Dans les villes comme dans les campagnes, cette enqute a en effet mis clairement en vidence la mesure dans laquelle nombreuses femmes se privent de soins du fait de leur incapacit conomique. Pratiquement le quart des femmes marocaines et ce aussi bien dans le rural que dans lurbain ont, lors de cette enqute, voqu le manque dargent comme raison de non consultation mdicale suite une maladie (voir tableau 6). Tableau 6 : Raisons de non consultation dun mdecin suite la dernire maladie (en %) selon le milieu de rsidence des femmes Raisons de non consultation
Consultation dun fqih ou dune voyante Recours la mdecine traditionnelle Automdication ou recours direct une pharmacie Maladie passagre ou juge non grave Manque dargent Refus du mari Autres raisons Ensemble

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Urbain
21,8 41,1 8,0 24,5 0,5 4,1 100

Rural
1,9 26,7 22,2 16,8 24,9 1,4 6,1 100

Ensemble
0,9 24,0 32,5 12,0 24,7 0,9 5,0 100

Source : Enqute sur le Budget Temps des Femmes (1997/98), Direction de la Statistique, 1999.

Cette incapacit matrielle daccs une mdecine moderne relativement coteuse est vraisemblablement le facteur principal astreignant nombreuses femmes marocaines au frquent recours la mdecine traditionnelle et lautomdication. La mme enqute a rvl, en effet, que prs du quart des femmes marocaines recourent encore la mdecine traditionnelle et que quasiment le tiers dentre elles sont toujours contraintes lautomdication (voir tableau 6). Ces pratiques, de nature aggraver davantage ltat de morbidit, svissent le plus souvent dans les milieux ncessiteux o les femmes se privent ou se voient prives de soins du fait de leur situation socio-conomique dsavantageuse. Leur incapacit conomique de se faire mdicalement assister en cas de besoin est dautant plus aggrave que le

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programme dajustement structurel conduit au Maroc durant les annes 1980 continue avoir des effets prolongs se traduisant notamment par un accroissement des cots de soins et donc une accessibilit encore plus rduite aux services de sant. Le budget, toujours limit, que le Maroc continue affecter aux dpenses de sant ne permet pas de rattraper les annes daustrit imposes ce secteur tout au long de la dcennie dapplication de ce programme. Ne dpassant gure les 4 % du PIB, ce budget demeure, en effet, en de des normes recommandes par lOMS et est faible en comparaison avec ceux consacrs la sant par des pays situation conomique similaire, tel que la Tunisie12. Cela dans un contexte o lassurance maladie demeure largement facultative ; elle ne couvre que 15 % de la population marocaine dont la grande majorit est tablie dans les grandes villes. La scurit sociale nest pas non plus tendue ; elle ne bnficie qu 23 % de la population active, qui comme on le sait, est majoritairement masculine et urbaine. la contrainte matrielle vient le plus souvent se superposer une contrainte dordre gendoriel pour limiter davantage les possibilits pour les femmes de se faire soigner en cas de maladie et les priver parfois du droit de soins. La privation de lautonomie de dcision pour sa propre sant est, malheureusement, une injustice qui continue entacher le vcu dune large frange de la population fminine marocaine. A en croire les rsultats de lEnqute Nationale sur le Budget Temps des Femmes (1997/98), prs de la moiti des femmes interroges (47,1 %) ont dclar devoir obligatoirement se faire accompagner pour pouvoir se rendre une consultation mdicale (voir tableau 7). Cest surtout en milieu rural que cette obligation est la plus ressentie, du fait des conditions fminines nettement plus alinantes et du bas statut de la femme campagnarde. Prs de 2/3 des femmes rurales (67,8 %) ont, en effet, dclar devoir se soumettre une telle obligation contre seulement le 1/3 des femmes urbaines (34,1 %). Cest dire combien les contraintes de genre et les marges daction dans lesquelles elles continuent astreindre bon nombre de femmes marocaines portent atteinte leur droit le plus fondamental ; celui du libre recours aux soins en cas de besoin. Dans une telle situation, on ne peut esprer un retentissant succs des programmes et actions stant fix comme objectif lamlioration des conditions de sant de la femme marocaine. Dsormais, tant quune telle situation persiste et tant que la pauvret et lignorance continuent svir lchelle o elles se manifestent, ces programmes et
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Voir PNUD (2005) : Rapport Mondial sur le Dveloppement Humain 2005.

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actions nauront que des retombes disparates et dimpact restreint. Lessor et le dveloppement de la situation sanitaire de la femme marocaine passent, avant tout, par lamlioration de ses conditions sociales et conomiques. Lchec ou le succs des mesures engager lavenir dans cet objectif demeurent largement tributaires de la volont avec laquelle la dimension socio-conomique de la sant est adquatement et effectivement intgre. Tableau 7. Rpartition (en %) des femmes selon la ncessit de se faire accompagner lors dune consultation mdicale.

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Ncessit de se faire accompagner lors dune consultation


Obligatoire Si ltat de la femme lexige Pas obligatoire Ensemble

Urbain
34,1 36,8 29,1 100

Rural
67,8 24,3 7,9 100

Ensemble
47,1 32,0 20,9 100

Source : Enqute sur le Budget Temps des Femmes (1997/98), Direction de la statistique, 1999.

Aux contraintes dordre conomique et aux restrictions dordre social voques ci-dessus sajoutent les insuffisances et les lacunes qui continuent handicaper le systme de sant marocain pour aggraver davantage les risques de sant encourus par les femmes marocaines. Dans ce contexte, lacte denfanter lui mme devient un acte souvent fort prjudiciable la sant dune large frange de la population fminine marocaine. Les conditions socio-sanitaires dans lesquelles nombreuses femmes sont contraintes daccomplir cet acte tmoignent elles seules de la gravit des risques encourus la fois pour la sant des futures mres et celle de leurs enfants. Les indicateurs repris dans le tableau suivant illustrent dans toute son ampleur cette gravit, en particulier pour les femmes sidentifiant au bas de lchelle sociale ou handicapes par leur ignorance ou leur milieu de rsidence. Les soins prnatals, par exemple, sont encore loin dtre des pratiques courantes parmi la population fminine marocaine. Pas moins de 6 femmes sur 10 parmi celles sidentifiant la catgorie socialement la moins bien lotie nont aucun moment bnfici de ce type de soins suite leur grossesse. Dans le rural, ce sont plus de 5 femmes sur 10 qui ont t privs de ces soins. Les femmes analphabtes lont galement t pour presque leur moiti (44,5 %). En revanche, dans le milieu des femmes les plus instruites

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ou conomiquement les plus aises, ce type dexclusion naffecte que moins dune femme sur 10 et seules 2 femmes sur 30 le sont dans lurbain. Tableau 8. Proportion (en %) de femmes nayant pas eu recours des soins prnatals et postnatals et de femmes ayant accouch domicile ou avec lassistance dune sage femme traditionnelle parmi lensemble des femmes ayant eu une naissance vivante au cours des cinq dernires annes selon certaines caractristiques socio-conomiques
Femme ayant accouch Femme avec Femme nayant ayant lassistance bnfici accouch dune daucune visite domicile accoucheuse postnatale (en %) (en %) traditionnelle (en %) 83,7 96,4 94,7 88,9 79,9 97,1 89,9 73,6 93,4 16,4 61,1 52,4 23,8 7,6 70,5 31,8 6,0 38,5 7,7 33,8 28,2 12,6 3,4 39,9 14,1 3,1 20,6

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Caractristique socioconomique

Femme nayant pas bnfici de soins prnatals (en %)

Milieu de rsidence Urbain 15,1 Rural 52,1 Niveau dinstruction de la mre Analphabte 44,5 Primaire 21,5 Secondaire et + 6,6 Quintile de bien tre Le plus pauvre 60,3 Moyen 29,4 Le plus riche 6,9 National 67,8

Source : PAPFAM (2003-2004), Ministre de la Sant, 2005.

son tour, laccouchement dans un milieu surveill nest toujours que lapanage dune minorit de femmes. Selon les statistiques les plus rcentes, prs dune femme marocaine sur quatre accouche encore domicile. Cest, en particulier, parmi les femmes rurales et celles analphabtes ou socialement les plus dfavorises que cette pratique demeure la plus tendue. En effet, si moins dun enfant sur 10 parmi ceux issus des mres les plus instruites ou socialement les plus nanties ont vu le jour domicile, cette proportion atteint des ordres de grandeur au moins 7 fois plus importantes pour les enfants issus de mres aux profils socio-conomiques les plus dfavorisants. Elle est de lordre de 52,4 % pour les descendants de mres analphabtes et atteint, respectivement, 61,1 % et 70,5 % lorsque rfrence

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est faite aux enfants ns de mres rurales ou sidentifiant la catgorie la plus pauvre. Cest dire lampleur de la couverture sanitaire dfaillante pour un besoin de sant aussi primaire que celui de lenfantement. Cest aussi mesurer quel point lexclusion sociale induit labsence de couverture en services de sant de base. Cest, par ailleurs, taler dans toute leur gravit les risques de complications auxquels sexposent les futures mres issues de milieux dfavoriss du fait de leur accouchement domicile, souvent dans des conditions non hyginiques et sans lassistance requise. La pauvret, lignorance et laccessibilit non toujours vidente aux services de sant de base sont autant dhandicaps, de nature conomique et sociale, qui astreignent bon nombre de familles marocaines se contenter de lassistance dune sage femme traditionnelle lors de laccouchement dune proche. Cest, encore une fois, parmi les femmes socialement les plus vulnrables que le recours ce type dassistance est le plus rpandu. Quasiment une femme sur quatre (39,9 %) parmi ces dernires ont du, en effet, se faire assister par une sage femme traditionnelle lors de la mise au monde de leurs enfants. Dans le rural o la dfaillance des services de sant, en gnral et de sant maternelle, en particulier se fait le plus ressentir, plus du tiers (33,8 %) des nouveaux ns voient le jour dans des conditions similaires. A leur tour, les femmes analphabtes, du fait de leur ignorance et de leur situation socio-conomique gnralement dsavantageuse, se font raison de 28,2 % assister par une sage femme traditionnelle lors de leur accouchement. De tous les besoins de sant en liaison avec la maternit, ceux de nature postnatale demeurent, cependant, de loin les moins bien couverts nos jours. Au niveau national et au niveau mme des catgories sociales les mieux loties, la consultation postnatale demeure une pratique peu courante parmi les femmes marocaines. Plus de 9 femmes sur 10 nont, lchelle de lensemble du pays, bnfici daucune visite postnatale suite leur accouchement. Les femmes sidentifiant la couche sociale conomiquement la plus aise nont, raison de plus de 7 femmes sur 10, pas recouru ce type de prestations. Les femmes analphabtes, rurales ou se plaant au bas de lchelle sociale ont, lvidence, un recours encore nettement plus marginal ces services. Effectuer au moins une visite postnatale nest, en effet, dans le meilleur des cas le fait que dune femme sur 10 parmi celles sidentifiant lune ou lautre de ces dernires catgories.

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Force, cependant, est de reconnatre que les facteurs incriminer pour expliquer la couverture sanitaire particulirement restreinte ce niveau ne se rduisent ni aux insuffisances en termes dinfrastructures et de personnel mdical, ni lincapacit conomique de subvenir ses besoins en matire de soins. Dautres facteurs aux ramifications enracines dans le culturel et le comportemental sont vraisemblablement lorigine de la faible demande que ce type de prestations semble susciter auprs des femmes de toutes origines sociales. La perception que ces femmes ont de leur propre sant et de lutilit des soins se procurer une phase ou une autre de leur vie reproductive, les priorits quelles se tracent en la matire et les pouvoirs de dcision quelles saccordent ou se voient accorder pour ce faire sont autant de facteurs qui concourent une relative ngligence de suivi et de contrle de leur tat de sant au cours de la phase post-accouchement. Les facteurs dordre institutionnel lis la qualit des services et la perception que lon se fait de leurs prestataires ne sont pas ngliger non plus. Bien des tudes ont montr, en effet, que mme quand les services de sant gratuits et faciles daccs, il nest pas dit que leur utilisation effective soit toujours vidente. Parmi ces tudes, citons celle ralise par Dialmy (2001) qui a montr lexistence de communauts ne souffrant ni de manque dinfrastructures sanitaires ni dloignement sans pour autant les utiliser. Citons aussi ltude socio-anthropologique, conduite en 1996 par le Ministre de la Sant dans les provinces du nord du Maroc, qui a eu le mrite didentifier nombreux facteurs lorigine de la renonciation au recours aux services de soins. Parmi ces facteurs, il y a lieu de noter les suivants : clientlisme, mauvais accueil, mauvais traitement, mpris et parfois mme insultes. Des facteurs qui sont tous de nature dfavoriser encore plus les couches sociales dj dfavorises et limiter davantage leur utilisation des services de sant.

En guise de recommandations et de conclusion


Au terme de cette tude circonscrite par la force des choses des aspects particuliers mais, nanmoins, consquents de limpact du social sur la sant, de nombreuses conclusions simposent et dintressants enseignements sont tirer pour le futur. Ces conclusions et recommandations ont trait des domaines divers, dont la collecte des donnes, la recherche et laction sont les principaux. De par linformation statistique quils produisent, le dcryptage des liens de causalit quils autorisent, les progrs en matire de connaissance quils capitalisent et le meilleur ciblage des actions quils

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induisent, ces domaines constituent une sorte de baromtre de lintrt que les conditions sociales et de sant de la population se voient accorder de la part des pouvoirs publics, des chercheurs et des preneurs de dcision. Les avances accomplies au niveau de lun de ces domaines ne sont, par ailleurs, pas sans conditionner celles auxquelles on devrait sattendre au niveau des autres. Ce qui fait deux des entits fort interdpendantes, de la cohrence et de la coordination desquelles dpend, en dernier lieu, le succs ou lchec de toute politique sociale ou de sant. La recherche ne peut, en effet, se dvelopper que moyennant un accs des donnes la fois fiables et suffisamment dtailles. A son tour, la russite des actions engager est, lvidence, tributaire de la mesure dans laquelle des recherches, pralablement conduites, ont pos les bonnes questions et y ont apport les rponses les plus claires et les mieux dtailles. Cela afin que les mesures prendre, la fois sur le plan social et de sant, soient effectivement bties sur une relle connaissance des faits et une parfaite prise en considration du contexte auquel elles sont destines. Cela dit, force est de constater que tant en termes de quantit que de qualit, les informations recueillies et diffuses sur les aspects en mesure de permettre une approche des problmes de sant sous un angle de vision social demeurent limites. Des efforts considrables ont, certes, t consentis dans le but de combler ces dficits, mais ils restent en de de ce qui est exig pour que lon puisse vritablement lever le voile sur les nombreuses zones dombre qui subsistent ce sujet. A lvidence, la persistance de telles dficiences au niveau des donnes socio-sanitaires de base se traduit, inluctablement, par une restriction consquente du champ dinvestigation que la recherche ambitionne de couvrir. A limage des sources dinformation, les tudes et les recherches sur les questions de sant propres la socit marocaine sont encore domines par des ples dintrt devenus classiques et rcurrents. Les unes comme les autres continuent faire de la sant de la reproduction et des aspects lentourant leurs thmes dintrt les plus dominants. La sant des adolescentes, tout comme celle des femmes mnopauses ou relativement ges et celle des hommes, excepte leur composante infantile, demeurent nos jours des problmatiques au sujet desquelles les systmes dinformation et les projets de recherche ne se sont que rarement et marginalement proccups. Sachant le poids dmographique que de telles catgories sadjugent parmi lensemble de la population, on est bien oblig de

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reconnatre lnormit de la zone dombre qui continue entacher bon nombre des aspects relatifs la sant de la population marocaine. la quasi-ignorance des problmes de sant propres ces catgories et limpossible examen des conditions sociales dans lesquelles ils sinscrivent, il faudrait adjoindre la connaissance, certains gards, encore fort approximative du vcu social et des conditions de sant relatifs aux catgories de population ayant, visiblement et paradoxalement, retenu le plus dattention ; en loccurrence les enfants et les femmes en ge de procration. Force est de noter, en effet, que les tudes et les recherches menes jusque-l sur les questions de sant propres ces dernires catgories pchent, le plus souvent, par leur caractre la fois fort descriptif et naccordant quune drisoire attention la mise en contexte des populations tudies. Nous sommes, certes, mieux renseigns sur la mesure chiffre de certains aspects de la sant des femmes et des enfants et de leurs variations diffrentielles selon les variables usuelles, mais nous manquons toujours de rponses au sujet de bien des interrogations. Quel est le poids que sattribue chacun des facteurs sociaux jugs dterminants dans lexposition au risque de sant selon la nature de celui-ci ? A quel niveau ce facteur intervient-il dans la chane causale menant de ltat de bonne sant celui de sant vulnrable et pouvant, parfois mme, engendrer un processus de morbidit ? Quelles relations et inter-relations le mme facteur entretient-il avec les autres facteurs, que ces derniers relvent galement du social ou soient dun tout autre ordre ? Dans quel contexte et auprs de quelle catgorie de population limpact dun tel facteur a-t-il tendance se renforcer ou sattnuer ? Quels sont les facteurs invisibles et non toujours quantifiables qui sont susceptibles dagir dans le sens damplifier ou de temprer cet impact ? etc. Ce sont l quelques-unes des questions qui demeurent ce stade sans rponse et sur lesquelles les investigations futures devraient se pencher sans tarder. limage des insuffisances releves au niveau de linformation et la recherche, les politiques et programmes daction engags dans le but dassurer le droit la sant et laccs gnralis aux services de soins ne sont pas exempts de lacunes. Leur faiblesse premire rside, avant tout, dans le manque de mesures daccompagnement que lon se doit de prendre pour les soutenir et leur assurer des chances de succs maximales. Bien des actions ont, en effet, t menes dans le but de progresser vers une qualit et une quit plus grandes des systmes de soins. Les retombes de ces actions nont, en revanche, induit que de faibles avances. La raison essentielle de ce

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manque defficacit tient au fait quaucune mesure parallle na t simultanment prise pour remdier aux multiples problmes sociaux qui continuent peser lourdement sur les conditions de sant de larges franges de la population. Le succs ou lchec des politiques et programmes envisager lavenir dpendront, en premier lieu, de la mesure dans laquelle ils sefforceront mieux prendre en compte le caractre multidimensionnel de la sant, en gnral et son fort assujettissement au social, en particulier. la faiblesse des mesures daccompagnement sajoute labsence quasisystmatique de tout effort dadaptation selon le contexte, ce qui entrave encore plus les chances de succs que ces politiques et programmes sont en mesure denregistrer. Conus, dans leur grande majorit, au niveau national, de tels politiques et programmes sont, en effet, le plus souvent invariablement conduits auprs de sous-populations se distinguant non seulement du point de vue de leurs profils socio-conomiques, mais aussi et surtout eu gard leur vcu culturel. Bien, par exemple, que limpact du contexte gendoriel de vie sur les conditions de sant de la femme nest plus dmontrer, la prise en compte des relations de genre dans la formulation des politiques et llaboration des programmes ne semble visiblement pas tre une proccupation majeure des dcideurs. On commence, certes, reconnatre le rle de lhomme dans des problmatiques spcifiques de la sant fminine (la planification familiale, par exemple), mais on est encore loin de prtendre quune politique de sant de genre existe au Maroc. Dans lensemble, le chemin parcourir pour aboutir un effectif essor de la sant au Maroc et assurer un accs socialement quitable aux services de soin est encore lent. Les tapes traverser dans le but de progresser vers un tel objectif sont nombreuses et non aisment franchissables. Les aspects auxquels lattention et leffort doivent se consacrer lavenir sont de natures diverses. Les lacunes et les retards que ces derniers accumulent sont multiples et les difficults pour y remdier sont de degrs de complexit variables. Le temps exig pour sen dfaire est, son tour, dune longueur quivalente au retard accumul jusqu nos jours. Dans le domaine de la sant ou du social, comme dailleurs dans tout autre domaine, la connaissance prime sur laction et le dveloppement dun systme dinformation riche et performant est une tape incontournable pour faire progresser la connaissance et, du coup, mieux laborer laction et parfaitement la cibler. Cependant, bien que les donnes disponibles sur les aspects sociaux et de sant naient pas t la hauteur des ambitions que nous nous sommes

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traces pour la prsente tude, des conclusions non sans intrt ont t tires des analyses quil nous a t possible deffectuer. La nature fort imbrique et constamment enchevtre du social dans le spatial et lampleur des ingalits qui en rsultent en matire de sant est lune de ces conclusions les plus fondamentales. Le lourd poids que les relations de genre psent sur la sant des femmes marocaines dans des contextes particuliers en est une autre. Lexcessive vulnrabilit de la sant des femmes et des enfants aux conditions sociales qui caractrisent leur existence est galement une conclusion retenir lissue de cette tude. Le rle particulirement dterminant que lignorance, la pauvret, lenclavement et lloignement des infrastructures de base sattribuent dans le conditionnement de ltat de sant et des opportunits de soins en cas de maladie pour ces mmes catgories de population est aussi un des rsultats les plus clairement dgags par cette tude. Nous navons aucunement la prtention dapporter, par la prsente contribution, des rponses parfaites toutes les interrogations quelle est cense poser. Notre ambition est assez modeste, elle consiste apporter des rponses, tout au moins partielles, aux questions qui nous interpellent. Les rsultats que nous avons pu dgager et les conclusions auxquels nous avons pu aboutir ont, toutefois, le mrite de poindre du doigt de consquentes ingalits sociales pour la sant. Les analyses dont ils sont issus et les axes de rflexion et de recherche quils ont tracs ne manquent, certainement, pas de pertinence pour lavancement de la connaissance et de la comprhension au sujet de la problmatique des ingalits sociales et de sant dans une socit qui en est, srement, une des illustrations les plus loquentes. Pour nous, cette tude se situe rsolument dans une phase exploratoire que nous estimons tre un pralable pour des dveloppements futurs. Nous ne pouvons, toutefois, clore cette tude sans pour autant souligner les effets prometteurs quaugure la rcente Initiative Nationale de Dveloppement Humain (INDH) pour la sant et les conditions de vie des populations les plus sujettes la marginalisation et lexclusion sociale. Lance il y a moins dun an conformment aux directives du discours royal du 18 Mai 2005, cette initiative se veut la fois une dmarche novatrice et ambitieuse et prne une approche la fois pluridimensionnelle et multi partenariale. Elle part du constat de linsatisfaisant succs des interventions sectorielles non intgres et disperses et se donne pour mission lradication des poches de pauvret rurales et urbaines et la mise niveau sociale des conditions de vie des populations les plus dfavorises. Son champ dintervention sappui sur des programmes daction intgrs et

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territorialement cibls. 360 communes rurales abritant prs de 3,5 millions dhabitants et 250 quartiers urbains peupls par pas moins de 1,5 millions dhabitants bnficieront en priorit des actions entreprendre dans le cadre de cette initiative. Ces communes et quartiers ont t pralablement identifis comme tant les entits territoriales les plus affectes par la prcarit et les dficits sociaux de tout genre. Similaire nombreux points de vue lapproche BDN lance par lOMS au dbut des annes 1990 et exprimente depuis dans quelques provinces du Royaume, lINDH se particularise toutefois par sa porte gographique plus large et ses domaines dintervention plus vastes. Dune part et comme son nom lindique, cest une initiative prconise lchelle nationale et non au niveau de quelques communes comme cest le cas des projets BDN. Dautre part et contrairement lapproche BDN qui vise lamlioration de la sant travers lamlioration de la qualit de vie, cest une initiative qui se fixe un objectif nettement plus large ; savoir le dveloppement humain travers des actions multiples visant en priorit lradication de la pauvret et de lexclusion sociale. Abstraction faite de ces diffrences en termes de porte gographique et de domaines dintervention, lINDH tout comme lapproche BDN procdent toutes deux partir dun diagnostic territorial cibl et participatif et sappuient communment sur une dmarche participative, partenariale et intgre. Lune comme lautre prnent, par ailleurs, une approche multidimensionnelle de la sant et accordent une place de tout premier rang aux facteurs sociaux cibler par des actions en vue de lamliorer. Laccs aux quipements de base (eau, lectricit, services de soins, routes, etc.), le renforcement du capital humain (alphabtisation, formation, emploi, etc.) et la cration dactivits gnratrices de revenus (micro-crdit, coopratives, etc.) sont quelques unes des voies daction travers lesquelles lINDH et lapproche BDN entrevoient dagir dans le but damliorer les conditions de vie et de sant des populations cibler. Cependant, si les actions entreprises dans le cadre du programme BDN ont dj donn leurs fruits, celles frachement mises en uvre dans le cadre de lINDH sont encore de trs courte existence pour que lon puisse parler de leur valuation et juger de leurs retombes. La ferme volont exprime au plus haut sommet de ltat en vue de la ralisation des objectifs prconiss par cette initiative, les moyens humains et matriels mobiliss pour ce faire et la dmarche rsolument novatrice et raliste quelle a adopte sont, toutefois, des signes prcurseurs qui prsagent dores et dj dun succs

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certain pour une telle initiative. Lavenir saura le confirmer. Nous lesprons en tout cas.

Rfrences bibliographiques
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Ministre de la Sant, 2005, Enqute sur la Population et la Sant Familiale (PAPFAM 2003/2004), Service des Etudes et de l'Information Sanitaire, 329 p. Obermeyer C.M., 1995, Family, gender and population in the Middle East, Policies in Context, The American University in Cairo Press, Cairo, 230 p. PNUD, 2005, Rapport mondial sur le dveloppement humain 2005, PNUD, 264 p. Toubia N. et al., 1994, Arab women: A profile of diversity and change, The Population Council, 64 p.

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Dmographie, vulnrabilit socioconomique et sant


lments de comparaison entre milieu rural et milieu urbain au Maroc Muriel SAJOUX

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Le Maroc a connu durant les dernires dcennies des avances incontestables en matire de dveloppement et notamment de dveloppement humain. Mais ces avances ne se sont pas produites avec la mme intensit ni suivant le mme calendrier dans les deux milieux de rsidence, urbain et rural. Bien quil soit trs difficile de proposer une dfinition prcise, et surtout unique, de la notion de vulnrabilit , notre propos sera ici de mettre en exergue plusieurs lments refltant la plus grande vulnrabilit de la population rurale, et des femmes rurales en particulier, en matire de sant et de condition socio-conomique, ces deux dimensions tant bien sr troitement lies. Lvolution de lindicateur de dveloppement humain (IDH) au Maroc tmoigne des avances survenues en matire de dveloppement humain : il slve 0,646 en 2005 (PNUD, 2007) alors que son niveau en 1975 tait estim 0,435. Mme si cet indicateur prsente des limites et a pu faire lobjet de critiques, il reste un outil prcieux pour reflter les aspects fondamentaux du dveloppement humain (Destremau et Salama, 2002 ; Gadrey et Jany-Catrice, 2007), en prenant en compte trois dimensions essentielles de la vie humaine : le savoir, la longvit, les conditions de vie. Lorsque lIDH est calcul pour chacun des deux milieux de rsidence, de fortes disparits apparaissent : alors que lIDH pour lensemble du pays tait de 0,642 en 2004 (PNUD Maroc, 2006, p. 10), lIDH en milieu urbain slevait 0,721 tandis quen milieu rural il ne slevait qu 0,537. LIDH en milieu urbain apparat ainsi proche du niveau des pays situs dans la premire moiti du groupe Pays dveloppement humain moyen , alors que lIDH en milieu rural apparat proche du niveau des pays situs la fin de ce groupe1.

Pour 2004, lIDH du Ghana slevait 0,532 et celui du Bangladesh 0,530 (PNUD, 2006).

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M. SAJOUX

Nous souhaitons dans ce chapitre mettre en vidence quelques unes des spcificits du milieu rural marocain, que nous nommerons rurospcificit, en matire de dveloppement humain partir de ltude de certaines donnes dmographiques et socio-conomiques. Les spcificits mentionnes reflteront des lments inhrents la dimension sanitaire prvalant en milieu rural ou bien ayant une influence, directe ou indirecte, sur cette dimension. De nombreuses donnes dmographiques permettent dapprhender des tendances en termes de dveloppement. Parmi ces donnes, les volutions de lesprance de vie la naissance, tudies dans la premire partie, et celles des quotients de mortalit des enfants de moins de cinq ans, abordes dans la deuxime partie, sont particulirement instructives.

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volution de lesprance de vie la naissance : contrastes rural/urbain et contrastes de genre


Alors qu la fin des annes 1950 lesprance de vie la naissance ntait que de 47 ans (CERED, 2005), elle slevait en 2007 2 72,4 ans pour lensemble de la population (71,2 ans pour les hommes et 73,7 ans pour les femmes). Mais les citadins bnficient dune situation plus favorable avec une esprance de vie la naissance de 75,6 ans (73,7 ans pour les hommes et 77,7 ans pour les femmes). Le diffrentiel hommes/femmes apparat donc plus lev en milieu urbain (4 ans dcart) que pour lensemble du territoire (2,5 ans dcart). Lanalyse de lvolution lesprance de vie la naissance, par sexe et par milieu de rsidence, entre 1980 et 2002 3 (tableau 1) nous renseigne sur lvolution des contrastes relatifs au genre croiss aux contrastes lis au milieu de rsidence. Quelle que soit lanne considre, ce sont les femmes urbaines qui ont lesprance de vie la naissance la plus leve, suivies des hommes urbains, suivis des femmes rurales, elles-mmes suivies des hommes ruraux. Cet ordre nest pas surprenant au regard du clivage socio-conomique important entre les deux milieux de rsidence au Maroc. Mais les volutions des carts hommes/femmes par milieu de rsidence et des carts urbain/rural par sexe mritent une attention particulire.
2 3

Source : Haut Commissariat au Plan (HCP). Dernire anne pour laquelle nous disposons, pour linstant, de cet indicateur pour chacun des deux milieux de rsidence.

Vulnrabilits sanitaires en milieux rural et urbain au Maroc

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Tableau 1. volution de lesprance de vie la naissance par sexe selon le milieu de rsidence, Maroc, 1980-2002 (en annes) Milieu
Anne 1980 1987 1994 1997 1999 2002 Homme (a) 63 67,8 69,4 70,1 70,6 71,2

Urbain
Femme (b) 65 71,8 73,7 74,4 74,9 75,6 (b)-(a) 2 4 4,3 4,3 4,3 4,4 Homme (c) 55,4 61,1 64 65 65,6 66,5

Rural
Femme (d) 57,6 63 65,9 66,9 67,5 68,4 (d)-(c) 2,2 1,9 1,9 1,9 1,9 1,9

cart urbain -rural

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1980 1987 1994 1997 1999 2002

Homme (a)-(c) 7,6 6,7 5,4 5,1 5 4,7

Femme (b)-(d) 7,4 8,8 7,8 7,5 7,4 7,2

Source : Direction de la Statistique, Annuaire Statistique du Maroc 1999, p. 18 ; 1999 et 2002 : CERED, HCP.

Entre 1980 et 2002, lesprance de vie la naissance des hommes a progress de plus 8 ans en milieu urbain passant de 63 71,2 ans ; en milieu rural, elle a progress de 11,1 ans, passant de 55,4 66,5 ans. Ainsi, lcart, en termes desprance de vie la naissance, entre les hommes urbains et ruraux na cess de diminuer entre ces deux dates passant dun cart de 7,6 ans en 1980 4,7 ans en 2002. Pour les femmes, on constate au contraire le maintien dun cart quasiconstant entre 1980 et 2002 (avec cependant une augmentation puis une diminution entre ces deux dates, lcart entre lesprance de vie des femmes urbaines et celle des femmes rurales atteignant un maximum de presque neuf annes en 1987) entre lesprance de vie la naissance des femmes urbaines et celle des femmes rurales. Cet cart tait de 7,4 ans en 1980, il est de 7,2 ans en 2002. Lesprance de vie la naissance des femmes urbaines a augment de 10,6 ans entre 1980 et 2002, passant de 65 75,6 ans ; dans le mme temps, lesprance de vie la naissance des femmes rurales a progress de manire quivalente (+10,8 ans exactement) passant de 57,6 68,4 ans.

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M. SAJOUX

Il y a donc la fois des contrastes entre milieux de rsidence mais aussi des contrastes de genre 4 mettant en lumire la situation de plus grande vulnrabilit des femmes rurales. Le fait que lesprance de vie la naissance en milieu rural soit toujours infrieure (pour les deux sexes confondus, elle est de 67,4 ans en 2002 contre 56,5 ans en 1980) lesprance de vie la naissance en milieu urbain (elle est, pour les deux sexes confondus, de 73,4 ans en 2002 contre 64 ans en 1980), tmoigne de la persistance dune plus grande vulnrabilit des ruraux lgard de la mortalit par rapport aux urbains. Ceci sexplique pour une bonne part par des carts rural/urbain de mortalit importants chez les moins de cinq ans, aspect que nous traiterons dans le paragraphe suivant. Mais en ce qui concerne les femmes rurales, on peut se demander pourquoi leur esprance de vie la naissance na pas davantage progress de manire diminuer lcart qui les spare des femmes urbaines sur ce plan, linstar de ce qui sest produit pour les hommes. Dans la mesure o nous ne disposons pas, pour la mortalit des moins de cinq ans, de donnes ventiles par sexe et par milieu de rsidence, nous ne pouvons pas analyser les disparits en matire de mortalit dans lenfance entre jeunes enfants de mme sexe pour chacun des deux milieux de rsidence5. Par contre, nous disposons de donnes relatives la mortalit maternelle par milieu de rsidence. Nous analyserons plus loin, dans la troisime partie, lvolution de cette mortalit maternelle pour savoir si le maintien dune forte surmortalit maternelle en milieu rural pourrait expliquer en partie ce frein la hausse de lesprance de vie la naissance des femmes en milieu rural.

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Un indicateur tel que lesprance de vie la naissance ne dpend pas uniquement de facteurs biologiques mais galement des conditions de vie, de travail, elles-mmes lies aux conditions daccs linstruction, etc. des individus ; il nous parat donc plus juste de parler de contrastes de genre que de contrastes de sexe. 5 Pour les deux milieux de rsidence confondus, les donnes relatives la mortalit des moins de cinq ans (mortalit infanto-juvnile) indiquent quil y a une surmortalit des petits garons ; ceci se retrouve au niveau des quotients de mortalits infantile et nonatale o la surmortalit masculine est observe. Il y a cependant une lgre surmortalit fminine au niveau de la mortalit juvnile (enfants de un cinq ans). Cf. Haut Commissariat au Plan, 2008a, p. 37.

Vulnrabilits sanitaires en milieux rural et urbain au Maroc

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La sant dans lenfance : approche partir des quotients de mortalit


Le niveau de la mortalit des moins de cinq ans 6 (mortalit infantojuvnile) et de ses composantes (mortalit juvnile 7 , mortalit infantile 8 , mortalit post-nonatale9, mortalit nonatale10) dpend de plusieurs facteurs qui interagissent entre eux : conditions mdico-sanitaires (prsence/absence de personnels de sant et de structures de soins, leur accessibilit,), conditions socio-conomiques (niveau dinstruction des mres,), conditions bio-dmographiques (intervalle intergnsique, ge de la mre,). Au cours des quatre dernires dcennies, la forte baisse de la mortalit infanto-juvnile tmoigne dune amlioration globale de ces diffrentes dimensions. Cependant, son niveau actuel mrite une attention particulire. La mortalit chez les moins de cinq ans reste importante en dpit de reculs notables Dans lensemble du pays, la mortalit des enfants de moins de cinq ans reste relativement leve11 en dpit du recul considrable opr depuis les annes 1960. En effet, sur la priode 1962-196612, le quotient de mortalit infanto-juvnile stablissait 203 alors que sur la priode 1999-200313 il stablissait 47 . Le risque de dcder avant lge de cinq ans est donc plus de quatre fois moins lev laube des annes 2000 quau milieu des annes 1960. Parmi les composantes de la mortalit infanto-juvnile, cest la mortalit juvnile qui a le plus recul : elle est passe de 96,1 sur la priode 196266 7 sur la priode 1999-2003. Quant la mortalit infantile, son niveau a t divis par prs de trois entre ces deux priodes, passant de 118,2 40 . Au sein de cette mortalit infantile, deux composantes sont considrer : la mortalit nonatale qui a t divise par deux entre ces deux priodes, passant de 58,1 27 ; et la mortalit post-nonatale qui a t divise par plus de quatre entre ces priodes passant de 60,1 14 .
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: reprsente la probabilit de dcder entre la naissance et le cinquime anniversaire. : reprsente la probabilit de dcder entre le premier et le cinquime anniversaire. 8 1Q0 : reprsente la probabilit de dcder entre la naissance et le premier anniversaire. 9 PNN : probabilit de dcder entre le premier mois rvolu et le premier anniversaire. 10 NN : probabilit de dcder entre la naissance et la fin de premier mois. 11 Haut Commissariat au Plan, 2008a, p. 35. 12 ENPS, 1987 (Ministre de la Sant publique, 1989). 13 Donnes de lEPSF 2003-2004 reprises de Haut Commissariat au Plan (2008a).
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Dans le cadre du Plan national pour la rduction de la mortalit maternelle et nonatale, un objectif spcifique est de rduire le taux de mortalit infantile de 40 15 pour 1000 naissances vivantes dici 201214. Une vulnrabilit particulirement forte durant le premier mois de vie En comparant les composantes de la mortalit des moins de cinq ans entre les priodes 1987-1991 et 1999-200315, on peut remarquer que cest pour la priode de vie de un cinq ans que la baisse de la mortalit a t la plus marque puisquelle a diminu de prs de deux tiers passant de 20 7 . La baisse moins marque de la mortalit infantile, qui est passe de 57 40 , semble due la rsistance la baisse de la mortalit nonatale qui na que relativement peu baiss entre ces deux priodes passant de 31 27 . Ces lments tmoignent dune vulnrabilit toujours particulirement forte durant le premier mois de vie. volutions des quotients de mortalit : une rurospcificit toujours trs marque Le niveau de la mortalit des moins de cinq ans est trs diffrenci selon le milieu de rsidence considr. Quelles que soient la priode tudie et la tranche dge considre, rsider en milieu rural apparat comme un facteur de surmortalit dans lenfance (tableau 2). Lexamen des volutions diffrencies, par milieu de rsidence, des diffrents quotients de mortalit fait apparatre une surmortalit rurale trs nette. De manire gnrale, la mortalit des moins de cinq ans est 1,8 fois plus leve en milieu rural quen milieu urbain sur la priode 1994-2004. Elle avait mme t deux fois plus leve dans les campagnes que dans les villes durant la premire moiti des annes 1990.

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14 Plus de 25 000 enfants dcdent chaque anne avant de fter leur premier anniversaire et environ 16 700 nouveau-ns dcdent avant datteindre lge de 28 jours. Site internet du Ministre de la Sant. Chiffres cits dans la prsentation du Plan national pour la rduction de la mortalit maternelle et nonatale. 15 Haut Commissariat au Plan, 2008a, p. 36.

Vulnrabilits sanitaires en milieux rural et urbain au Maroc

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Tableau 2. volution de la mortalit infanto-juvnile et de ses composantes (en ), par milieu de rsidence, Maroc, 1977 2003
Source Priode Urbain (1) Rural (2) Ensemble (2)/(1) Urbain (3) Rural (4) Ensemble (4)/(3) Urbain (5) Rural (6) Ensemble (6)/(5) Urbain (7) Rural (8) Ensemble (8)/(7) Urbain (9) Rural (10) Ensemble (10)/(9) ENPS 1987 ENPS II 1992 ENSME 1997 1977-86 1983-92 1992-97 Mortalit infanto-juvnile (5Q0) 81,4 58,7 29,9 137,3 97,8 61,1 118,0 83,9 45,8 1,68 1,67 2 Mortalit juvnile (4Q1) 16,4 7,2 6,1 51,0 30,7 15,0 38,7 22,1 9,8 3,1 4,26 2,45 Mortalit infantile (1Q0) 66,1 51,9 23,8 91,0 69,3 46,1 82,4 63,1 36,6 1,38 1,34 1,93 Mortalit post-nonatale (PNN) 22 8,7 33,1 23,9 32,2** 29,2 16,9 1,5 2,74 Mortalit nonatale (NN) 29,9 15,1 36,2 22,1 41,1** 34 19,7 1,21 1,46 EPSF 2003-04 1994-2004 38 69 47* 1,81 5 15 7* 3 33 55 40* 1,66 24 33 27* 1,37

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Sources : 1977 1997 : enqutes Ministre de la Sant ; 1994-2004 : EPSF, repris de Haut Commissariat au Plan, 2008a. * 1999-2003 ** 1982-86

La disparit milieu rural/milieu urbain est la plus forte pour la mortalit juvnile : sur la priode 1994-2004 par exemple, la mortalit juvnile rurale se rvle tre trois fois plus leve que la mortalit juvnile urbaine (15 contre 5 ). Cela se vrifie quelle que soit la priode considre, la mortalit juvnile tant par consquent la composante de la mortalit des moins de cinq ans o la rurospcificit apparat la plus marque. En ce qui concerne la mortalit infantile, lcart relatif entre les deux milieux de rsidence, apprci ici partir du quotient mortalit rurale /

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mortalit urbaine semble avoir notablement augment entre les priodes 1977-1986 et 1992-97. Entre les deux priodes extrmes pour lesquelles nous disposons ici de donnes ventiles par milieu de rsidence, 1977-86 et 1994-2004, le niveau de mortalit infantile a t divis par deux tandis quen milieu rural il a moins fortement baiss, bien que diminuant de 40 %. Sur la priode la plus rcente, la mortalit infantile reste 1,66 fois plus leve en milieu rural quen milieu urbain. Cest pour la mortalit nonatale que lcart entre les deux milieux de rsidence apparat le moins fort ; elle reste nanmoins prs de 1,4 fois plus leve en milieu rural (33 ) quen milieu urbain (24 ).

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Un autre lment parat important souligner : la mortalit des enfants de moins de cinq ans varie fortement suivant le niveau dinstruction des mres. Selon lENSME 1997, la mortalit infanto-juvnile pour les enfants dont la mre navait jamais t scolarise (53,4 ) tait deux fois plus leve que celle des enfants dont la mre avait atteint un niveau denseignement primaire (25,3 ), 2,8 fois plus leve que celle des enfants dont la mre avait atteint un niveau denseignement secondaire (19,3 ) et prs de cinq fois plus leve que celle des enfants dont la mre avait atteint un niveau denseignement suprieur (11,7 ). On peut donc penser quune partie de la surmortalit des jeunes enfants en milieu rural est lie, parmi dautres lments, au fait que ce milieu de rsidence doive encore faire face un niveau danalphabtisme fminin important (cf. la quatrime partie.

La sant de la reproduction : une rurospcificit persistante


La fcondit a notablement diminu au Maroc au cours du processus de transition dmographique qui a dbut vers la fin des annes soixante. Mais la baisse de la fcondit sest opre selon un calendrier diffrent pour chacun des deux milieux de rsidence (Sajoux Ben Seddik, 2001). Les donnes du tableau 3 permettent dobserver qu la fin des annes 1970, alors que la fcondit rurale tait toujours autour de 7 enfants par femme, la fcondit urbaine slevait 4,38 enfants par femme. Lcart de fcondit entre les deux milieux de rsidence tait alors de 2,64 enfants par femme. Cet cart a augment par la suite pour atteindre 3 enfants par femme au dbut des annes 1990 : lindice synthtique de fcondit (ISF) slevait alors 2,5 enfants par femme en milieu urbain et 5,5 enfants par femme en milieu rural. Depuis lors, cet cart a notablement diminu pour atteindre un enfant par femme en 2004 : lISF est alors de 2,1 enfants par femme en milieu urbain et de 3,1 enfants par femme en milieu rural.

Vulnrabilits sanitaires en milieux rural et urbain au Maroc

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Tableau 3. volution de lISF au Maroc selon le milieu de rsidence de 1962 2004 Enqute et anne16
Anne de rfrence Urbain (a) Rural (b) Ensemble (b)-(a)

EOM 1961-63
1962 7,77 6,91 7,2 -0,86

ENFPF 1979-80
1977 4,38 7,02 5,91 2,64

RGPH 1982
1982 4,28 6,59 5,52 2,31

ENPS I 1987
1985 3,17 5,86 4,84 2,69

ENPS II 1992
1991 2,54 5,54 4,04 3

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Enqute et anne
Anne de rfrence Urbain (a) Rural (b) Ensemble (b)-(a)

RGPH 1994
1994 2,56 4,25 3,28 1,69

ENSME 1997
1995 2,3 4,1 3,1 1,8

ENVM 1998/99
1996 2,3 4 3 1,7

RGPH 2004
2004 2,1 3,1 2,5 1

Sources : 1962, 1977, 1985, 1991, 1995 : Enqutes du Ministre de la Sant, Rabat. Certaines donnes sont reprises de CERED, 1997, p. 29. 1982, 1994, 2004 : Recensement Gnral de la Population et de l'Habitat. 1996 : Enqute nationale sur les Niveaux de Vie des Mnages 1998/1999.

Cette progressive, mais nanmoins rapide, convergence des niveaux de fcondit entre les deux milieux de rsidence a t accompagne dune convergence des dterminants immdiats de la fcondit que sont lge moyen au premier mariage des femmes et le taux dutilisation de la contraception. Selon les rsultats du RGPH de 2004, les femmes entrent en premire union 27,1 ans en milieu urbain et 25,5 ans en milieu rural (Haut Commissariat au Plan, 2005). Les rsultats de lENE 200717 font apparatre un ge moyen au premier mariage des femmes18 encore plus lev : 27,9 ans pour les citadines et 26,3 ans pour les femmes rurales. Vingt ans auparavant, lge moyen au premier mariage des femmes tait de 25,4 ans en milieu urbain et de seulement 21,5 ans en milieu rural.
Cf. liste des abrviations utilises en annexe. Haut Commissariat au Plan, 2008b, p. 56. 18 Cette tendance sobserve galement chez les hommes : en 2007, les citadins se marient pour la premire fois en moyenne 32,9 ans et les ruraux 30,2 ans.
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Quant la pratique contraceptive, lcart entre milieu rural et milieu urbain a notablement diminu au cours de la dernire dcennie19 : en 1992, alors que le taux dutilisation de la contraception (par les femmes maries en ge de procrer) tait de 55 % en milieu urbain, il ntait que de 33 % en milieu rural ; en 2003-2004, ce taux est de 66 % en milieu urbain et de 60 % en milieu rural. Il y a donc eu en milieu rural une trs importante progression de la pratique contraceptive entre ces deux dates. La pilule est le moyen de contraception le plus utilis (40,5 % des femmes lutilisent en milieu urbain et 39,4 % en milieu rural) ; on peut noter quelques diffrences entre les deux milieux de rsidence concernant les autres moyens de contraception20. Nous ne mentionnerons ici que lexemple de lamnorrhe lactaire qui est utilise comme moyen de contraception par seulement 1,5 % des femmes en milieu urbain mais est trois fois plus utilise en milieu rural (4,5 % des femmes utilisent cette mthode). Le niveau dinstruction des femmes influe galement sur le recours la mthode de lallaitement maternel et de lamnorrhe : elle est utilise par 3,2 % des femmes sans aucun niveau dinstruction contre 1,3 % des femmes ayant un niveau secondaire ou plus. Ces diffrents lments indiquent quil y a, entre les deux milieux de rsidence, une convergence de plus en forte des comportements de procration. Mais certaines dimensions inhrentes la sant de la reproduction varient fortement dun milieu lautre. La disparit en matire de mortalit maternelle est cet gard particulirement significative. En effet, sur la priode 1995-2003, elle est en milieu rural suprieure de prs de 43 % au niveau prvalant en milieu urbain : 267 dcs maternels pour 100 000 naissances vivantes en milieu rural contre 187 en milieu urbain. Ces lments ne doivent cependant pas faire perdre de vue limportance des progrs raliss en matire de recul de la mortalit maternelle (tableau 4) mme si beaucoup reste faire pour atteindre lobjectif fix dans le cadre des Objectifs du Millnaire pour le dveloppement21. Le pourcentage de femmes ayant fait au moins une consultation prnatale varie trs fortement suivant le milieu de rsidence considr : en milieu
Haut Commissariat au Plan, 2008a, p. 41. EPSF 2003-2004, Rapport prliminaire, p. 10. 21 Lamlioration de la sant maternelle constitue lun des huit objectifs des OMD, avec notamment pour cible la rduction de trois quarts, entre 1990 et 2015, du taux de mortalit maternelle. Le Maroc sest fix datteindre un objectif de 50 dcs maternels pour 100 000 naissances vivantes dici 2012. Do la mise en place du Plan national pour la rduction de la mortalit maternelle et nonatale. La grossesse et laccouchement constituent la principale cause de dcs chez les femmes ges entre 15 et 49 ans.
20 19

Vulnrabilits sanitaires en milieux rural et urbain au Maroc

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rural, sur la priode 1999-2003, alors que cette situation concernait moins dune femme sur deux en milieu rural (48 % exactement), elle concernait prs de neuf femmes sur dix en milieu urbain (85 % exactement). Ce pourcentage varie aussi fortement en fonction du niveau dinstruction des femmes : 55,6 % des femmes sans aucun niveau dinstruction ont eu recours une consultation prnatale ; ce pourcentage est de 78,5 % des femmes ayant le niveau primaire et de 93,4 % pour les femmes de niveau secondaire ou plus. Tableau 4. volution de la mortalit maternelle (nombre de dcs maternels pour 100 000 naissances vivantes) Priode 1985-1991 1995-2003
Urbain (a) 284 Rural (b) 362 Ensemble 332 (b)/(a) 1,27 Source : Haut Commissariat au Plan, 2008a, p. 41. 187 267 227 1,43

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Quant au pourcentage daccouchements assists par du personnel qualifi, il varie du simple au double entre les deux milieux de rsidence : en milieu rural, sur la priode 1999-2003, 40 % seulement des accouchements ont eu lieu avec lassistance de personnel qualifi ; en milieu urbain, cette proportion est de 85 %.22 Mais l encore, le chemin parcouru est important puisque ce pourcentage ntait, sur la priode 1987-1991, que de 14 % en milieu rural alors quil tait dj de 64 % en milieu urbain. L encore, on peut constater de fortes variations selon le niveau dinstruction des femmes. Parmi les femmes ayant eu une naissance au cours des cinq annes prcdant lEPSF 2003-2004, pour celles ayant un niveau dinstruction du secondaire ou plus, plus de neuf sur dix23 ont reu lassistance de personnel de sant durant leur accouchement contre moins dune sur deux parmi les femmes analphabtes24. Aprs avoir mis laccent sur les variations de mortalit observables en fonction du niveau dinstruction des femmes, nous allons maintenant aborder la rurospcificit du point de vue des conditions daccs linstruction.

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Haut Commissariat au Plan, 2008a, p. 41. 92,2 % selon lEPSF 2003-2004, Rapport prliminaire p. 13. 24 48,7 % selon lEPSF 2003-2004, Rapport prliminaire p. 13.

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Dficit daccs linstruction en milieu rural : source de vulnrabilit actuelle et future ?


Le dficit daccs linstruction est une autre cause du niveau de lIDH en milieu rural qui est, rappelons-le, bien infrieur lIDH en milieu urbain. Nous indiquerons ici seulement quelques lments. Lalphabtisation apparat toujours bien plus forte en milieu urbain quen milieu rural : selon lENE 2007, le taux dalphabtisation est de 59,7 % pour lensemble du pays. Mais, derrire un taux danalphabtisme concernant 40 % de la population, de fortes disparits se profilent. Les femmes rurales prsentent un taux danalphabtisme particulirement lev, 72,2 %, alors quil est beaucoup plus bas pour les citadines puisquil slve pour ces dernires 38,5 %. Il convient de prciser que les hommes ruraux sont galement davantage concerns par lanalphabtisme (43,5 %) que leurs homologues citadins (19 %). Lattnuation de la rurospcifit en matire danalphabtisme, bien que relle, apparat relativement lente. En effet, les progrs raliss en matire de recul de lanalphabtisme (fminin en particulier) en milieu rural apparaissent modrs : le taux danalphabtisme fminin en milieu rural tait de 95 % en 1982 et de 89 % en 1994. Lobservation des taux de scolarisation actuels (2007) 25 montrent une attnuation des carts rural/urbain pour laccs lenseignement primaire : le taux net de scolarisation26 dans le primaire (enfants de 6 11 ans) est de 87,7 % pour les fillettes rurales et de 92,1 % pour les fillettes citadines alors que ces taux taient respectivement de 22,5 % et 71,7 % en 1990. Le rattrapage rural en matire de scolarisation des filles semble donc bien engag pour ce niveau denseignement (pour les garons, les taux de scolarisation pour ce niveau sont encore plus proches : 94,6 % pour les jeunes ruraux et 95 % pour les jeunes citadins). Par contre, les taux nets de scolarisation dans lenseignement secondaire (enfants de 12 14 ans) rvlent la persistance dun net clivage rural/urbain. Ce taux nest encore que de 15,6 % pour les filles rurales et de 21,2 % pour les garons ruraux alors que ce taux est de 65,6 % pour les citadines et de 65,4 % pour les citadins. Ces lments mettent en exergue plusieurs types de vulnrabilits pour la population rurale. Nous en mentionnerons ici deux. Il y a bien sr un lien fort avec le domaine de la sant comme nous avons pu le voir travers
Haut Commissariat au Plan, 2008a, p. 28. Le taux net de scolarisation est le rapport entre le nombre denfants de 6 11 ans frquentant le primaire et le nombre total denfants gs de 6 11 ans.
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linfluence du niveau dinstruction sur le niveau de diffrents types de mortalit (infanto-juvnile et maternelle). Il sagit alors de vulnrabilit actuelle. Mais on peut sinterroger sur les consquences de ce dficit daccs linstruction sur les conditions du vieillissement des individus. Certains des rsultats de lENPA 2006 27 (portant sur les personnes de plus de 60 ans) montrent une forte corrlation entre ltat de sant (tel quil est peru par lenqut) et le niveau dinstruction. Parmi les personnes interroges nayant aucun niveau dinstruction, un tiers se considrent comme en moins bonne sant que les personnes de leur ge ; ce sentiment ne concerne que 11,4 % des personnes ayant un niveau secondaire ou plus. Cette perception ngative de leur tat de sant par les personnes ges doit bien entendu tre corrobore par des lments objectivement attests mdicalement, mais il convient nanmoins de prendre en compte ce ressenti variant fortement suivant le niveau dinstruction. Le dficit actuel, en matire daccs linstruction et lalphabtisation, des jeunes ruraux, et des femmes rurales en particulier, doit donc tre aussi apprhend en tant que source de potentielle vulnrabilit future sur le plan de la sant. Sur le plan conomique, les rsultats de lENPA 2006 indiquent que seulement 16,1 % des Marocains de 60 ans et plus reoivent une pension de retraite. Les disparits de genre sont extrmement fortes : alors que 30,4 % des hommes interrogs dclarent percevoir une pension de retraite, seulement 3 % des femmes font de mme. La rurospcificit est galement ici trs forte : 26,9 % des personnes interroges en milieu urbain dclarent percevoir une pension de retraite contre seulement 4,1 % en milieu rural. L encore, le dficit daccs linstruction en milieu rural rendra plus difficile aux futurs adultes linsertion dans les secteurs structurs de lconomie, et donc laccs potentiel une future pension de retraite. Bien entendu rien nest totalement prdtermin. Notre propos a t ici de souligner la plus forte vulnrabilit actuelle, et potentiellement future, de la population rurale et des femmes rurales en particulier.

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Haut Commissariat au Plan, 2008c.

70 Rfrences bibliographiques

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CERED, 1997, Situation et perspectives dmographiques du Maroc, Direction de la Statistique, Rabat, 315 p. CERED, 2005, Dmographie marocaine : tendances passes et perspectives davenir, (Rapport thmatique RDH 50), 96 p. Destremau B. et Salama P., 2002, Mesures et dmesure de la pauvret, PUF. Gadrey J. et Jany-Catrice F., 2007, Les nouveaux indicateurs de richesse, La Dcouverte, 121 p. Haut Commissariat au Plan, 2005, Recensement Gnral de la Population et de lHabitat 2004. Rapport national - Caractristiques Dmographiques et Socio-Economiques, 166 p. Haut Commissariat au Plan, 2008a, Objectifs du Millnaire pour le Dveloppement Rapport National 2007- Maroc, septembre, 57 p. Haut Commissariat au Plan, 2008b, Les indicateurs sociaux du Maroc 2007. Haut Commissariat au Plan, 2008c, Enqute Nationale sur les Personnes Ages au Maroc 2006, 87 p. Ministre de la Sant publique, 1989, Enqute Nationale sur la Planification Familiale, la Fcondit et la Sant de la Population au Maroc 1987 (ENPS). Ministre de la Sant publique, 1993, Enqute Nationale sur la Population et la Sant (ENPS II) 1992, Rabat, 281 p. Ministre de la Sant publique, 1996, Enqute de Panel sur la Population et la Sant (EPPS) 1995, Rabat, Maroc, 201 p. Ministre de la Sant, 1999, Enqute Nationale sur la Sant de la Mre et de lEnfant 1997, Direction de la planification et des ressources financires, Service des tudes et de linformation sanitaire, Rabat, Maroc, 333 p. Ministre de la Sant, 2004, Enqute sur la Population et la Sant Familiale 200304. Rapport prliminaire, 29 p. PNUD Maroc, 2006, Rapport de dveloppement humain 2005. Femmes et dynamiques du dveloppement, 94 p. PNUD, 2006, Rapport Mondial sur le Dveloppement Humain 2006. PNUD, 2007, Rapport Mondial sur le Dveloppement Humain 2007/2008. Sajoux Ben Seddik M., 2001, Dveloppement rural et transition dmographique. Le cas du Maroc., Thse pour le doctorat en Sciences Economiques, Universit de Pau et des Pays de lAdour, septembre, 356 p.

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Vulnrabilits sanitaires en milieux rural et urbain au Maroc

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Annexe
Liste des abrviations utilises EOM : Enqute Objectifs Multiples 1961-1963 ENE : Enqute Nationale sur lEmploi ENFPF : Enqute Nationale sur la Fcondit et la Planification Familiale au Maroc 1979-1980 ENPA : Enqute Nationale sur les Personnes Ages ENPS I : Enqute Nationale sur la Planification Familiale, la Fcondit et la Sant de la Population au Maroc, 1987 ENPS II : Enqute Nationale sur la Population et la Sant, 1992 ENSME : Enqute Nationale sur la Sant de la Mre et de lEnfant, 1997 EPSF : Enqute sur la Population et la Sant Familiale 2003-04 RGPH : Recensement Gnral de la Population et de lHabitat

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Mortalit des enfants, ingalits et vulnrabilits au Maroc et dans le monde


Patrice VIMARD, Abdellatif BAALI, Mohamed HILALI, Patrick BAUDOT, Abdelaziz LAHMAM, Btissam SABIR, Mariam ZOUINI et Mohamed CHERKAOUI

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Des ingalits considrables demeurent ou mme progressent entre les pays, comme lintrieur mme de ceux-ci, dans tous les domaines et notamment en matire de sant (Goesling et Firebaugh, 2004 ; Population Reference Bureau, 2004 ; Vimard, 2002) et tout particulirement de sant de la reproduction (Desgres du Lo et Vimard, 2000 ; Rustein and Johnson, 2004). Pour y faire face la communaut internationale sest fixe, en lan 2000, huit objectifs appels Objectifs du Millnaire pour le dveloppement , ou OMD, pour diviser par deux la pauvret dici 2015. Parmi ces objectifs, qui orientent actuellement les programmes prioritaires des pays et laide au dveloppement, et pour rpondre lchec de la stratgie de lOMS de la sant pour tous en lan 2000 , trois concernent trs directement la sant : 1) rduire la mortalit des enfants de moins de 5 ans ; 2) amliorer la sant maternelle ; 3) combattre le sida, le paludisme et dautres maladies dont la tuberculose (OMS, 2005a)1. Ces Objectifs du Millnaire pour le dveloppement se prvalent ainsi de la recherche dune meilleure quit que lon a pu trouver affirme, ds les annes 1990, dans les politiques de population. Celles-ci se sont orientes en effet, avec ladoption du programme daction de la confrence du Caire de 1994, vers la volont de fournir des droits reproductifs et des services de sant de la reproduction chacun, quel que soit son sexe, son ge ou son tat matrimonial. Il en a t de mme, lors de la quatrime Confrence mondiale sur les Femmes (Beijing, 1995), qui a raffirm lensemble des droits des femmes et o les gouvernements se sont engags veiller ce que le souci dquit entre les sexes imprgne lensemble de leurs politiques et de leurs programmes de dveloppement.

On peut consulter ce sujet : http://www.un.org/french/millenniumgoals/index.html.

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Promouvoir des soins de sant et de sant de la reproduction qui soient accessibles mme aux plus dmunis est donc au cur des politiques actuelles (FNUAP, 2004). Des politiques qui font aujourdhui, de manire plus globale, de lquit une exigence ncessaire la croissance et au dveloppement long terme (Banque mondiale, 2005 ; Cling et al., 2005). En ce sens, il est de plus en plus admis aujourdhui que la notion de dveloppement ne doit plus tre uniquement apprcie en terme de recherche de la croissance conomique et de lamlioration des indicateurs socioconomiques, mais quelle doit intgrer une exigence dquit, cest--dire de respect de lgalit des chances de chaque individu associ une absence de privations absolues, comportant un accs pour chacun aux infrastructures sociales de base et notamment aux services de sant. Cest donc galement cette aune de lquit et de lutte contre les ingalits quil convient de juger les politiques de sant et de population. Dans le domaine de la sant, ceci conduit par consquent mettre laccent sur les populations dfavorises. Mais il faut admettre que les programmes et les actions de dveloppement devraient sattacher aujourdhui, au-del de la situation des groupes les plus pauvres, le plus souvent mis en exergue dans les tudes et les programmes, lensemble des individus considrs comme vulnrables qui peuvent tre concerns, un moment ou lautre de leur vie, par une prcarit mettant en jeu leur survie. En effet la prcarit est un phnomne qui doit tre apprhende de manire statique, en terme de pauvret, mais galement de faon dynamique, en terme de vulnrabilit, et ce tout particulirement en matire de sant. Dans ces domaines, il sagit en effet danalyser des phnomnes qui sont euxmmes des processus pour lesquels chaque vnement (quil sagisse de maladie, de naissance, dexprience de soins, de contraception ou de dcs dans la famille) modifie les conditions de survenue des vnements suivants. De manire gnrale, les individus vulnrables peuvent tre caractriss par une insuffisance de moyens pour rpondre des situations dstabilisantes et des vnements perturbateurs ou se prmunir contre eux (Lachaud, 2002). Dans le cas de la vulnrabilit sanitaire, qui nous proccupe ici, il sagit des individus qui ne peuvent accder, de faon approprie, aux moyens de prvention et de soin contre les maladies les plus graves, susceptibles par exemple de conduire des dcs maternels ou infantiles, et qui ne peuvent obtenir les mthodes de gestion de leur vie sexuelle et reproductive qui leur permettraient de contrler efficacement leur procration.

Mortalit des enfants et vulnrabilits au Maroc et dans le monde

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En matire de sant on peut distinguer des pays, et, lintrieur des pays, des groupes de population, qui sont particulirement concerns par des vulnrabilits de diffrentes natures. Mais le plus gnralement, ce sont les femmes et les enfants, souvent les individus les plus fragiles socialement et conomiquement, qui se trouvent le plus touchs par la privation de laccs aux soins et de la sant. Ceci a dailleurs conduit lUnicef consacrer son rapport 2006 la situation des enfants exclus et invisibles : les 270 millions denfants, soit 14 % de tous les enfants vivant dans les PED, qui nont aucun accs au systme de sant ; et ceux qui, en Asie du Sud comme en Afrique subsaharienne, ne reoivent aucun vaccin ou ne bnficient pas de traitement lorsquils souffrent de diarrhe, et qui reprsentent un enfant sur quatre dans ces rgions (Unicef, 2005, p. 22). En dfinitive, chaque anne ce sont plus de un demi-million de femmes qui dcdent pour des causes lies leur maternit et plus de dix millions denfants qui meurent avant davoir atteint leur cinquime anniversaire, alors que beaucoup de ces dcs seraient vitables comme le souligne lOMS (2005b), en affirmant que chaque femme et chaque enfant doit tre pris en compte. Ces chiffres, qui expriment lexclusion dune large catgorie dindividus et liniquit des systmes de sant dans beaucoup de pays du monde (Green et Gering, 2005), justifient que lon privilgie les questions de sant de la reproduction et de sant des enfants dans une tude des liens entre quit, vulnrabilit et sant. Plus modestement et plus prcisment dans ce texte, nous traiterons de la mortalit des enfants, qui est lun des indicateurs les plus pertinents du niveau de sant des enfants et au del de lensemble de la famille. Nous observerons tout dabord les ingalits de la mortalit des enfants lchelle de la plante et leurs liens avec les ingalits dans le domaine conomique. Puis nous examinerons les variations des niveaux de mortalit des enfants selon diffrentes catgories de la population, lchelle du Maroc puis des valles du Haut Atlas occidental, afin de mettre en vidence quelques facteurs dingalits2.

La baisse de la mortalit des enfants dans le monde


Les niveaux actuels de la mortalit gnrale et de la mortalit des enfants sont excessivement ingaux dans le monde (tableau 1). Si lon observe la mortalit avant 5 ans, la mortalit est 16 fois suprieure dans les pays les
2

Cette tude a t ralise avec le soutien du Comit scientifique franco-marocain Volubilis dans le cadre des Partenariats Hubert Curien (PAI n MA/08/199).

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moins avancs et 9 fois suprieure dans lensemble des pays en dveloppement ce quelle est dans les pays dvelopps. A lchelle des grands continents, la diffrence est extrme entre Amrique du Nord (8 dcs pour mille naissances) et lAfrique (148 dcs pour mille naissances). Si lon examine la situation du seul continent africain, on constate un niveau de mortalit plus de 3 fois suprieur en Afrique centrale quen Afrique du Nord (respectivement 207 et 66 dcs pour mille naissances). Ces diffrences entre rgions, qui synthtisent des carts entre pays, rsultent la fois dun dcalage dans le temps du dbut de la baisse de la mortalit et dune diminution plus lente dans les rgions qui ont amorc le plus tardivement la lutte contre la mortalit.

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Le mouvement de baisse de la mortalit dans le monde, quil sagisse de la mortalit gnrale comme de la mortalit des enfants, samora dans le nord-ouest de lEurope au cours du XVIIIe sicle, avec la lutte contre les grandes pidmies et le recul des disettes, pour stendre au XIXe sicle lensemble de lEurope, lAmrique du Nord et au Japon. Puis elle toucha, au dbut du XXe sicle, lAmrique latine, lAsie, le Moyen-Orient, et enfin, avec un certain retard, lAfrique subsaharienne. Dans cette rgion en effet, le recul de la mortalit ne sest vraiment affirm que dans la seconde moiti du XXe sicle, et ce un rythme relativement lent. Ainsi le rythme de baisse de la mortalit infantile durant la seconde moiti du XXe sicle a-t-il t 3 fois plus rapide en Amrique latine et 2 fois plus rapide en Asie et en Afrique du Nord quen Afrique subsaharienne. Alors que la mortalit avant 1 ans tait au dbut des annes 1950 un peu infrieure en Afrique subsaharienne ce quelle tait en Asie et en Afrique du Nord, elle en est le double 50 ans aprs (tableau 2).

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Tableau 1. Esprance de vie la naissance et mortalit des enfants par niveau de dveloppement et rgion (2000-2005)
Esprance de vie la naissance (en annes) 65 76 63 50 49
46 43 43 50 66

Pays ou rgion Monde Pays dvelopps Pays en dveloppement Pays les moins avancs

Mortalit des enfants avant 5 ans (pour 1000 naissances) 81 10 89 161 148
88 163 207 151 66

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Afrique
Afrique australe Afrique de lEst Afrique centrale Afrique de lOuest Afrique du Nord

Asie
Asie de lEst Asie centrale et du Sud Asie du Sud-est Asie occidentale

67
72 63 67 69

71
40 93 55 57

Europe
Europe de lEst Europe du Nord Europe du Sud Europe de lOuest

74
69 78 78 79

11
19 7 9 6

Amrique latine et Carabes


Carabes Amrique centrale Amrique du Sud

70
67 72 70

41
58 38 40

Amrique du Nord Ocanie

77 74

8 35

Source : Nations Unies, 2002, World Population 2002, Population Division.

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Aujourdhui, les principaux indicateurs de mortalit de lAfrique au sud du Sahara (taux brut de mortalit de 16 , esprance de vie la naissance de 48,8 ans et taux de mortalit avant 5 ans de 167 ; United Nations, 2007) sont proches des niveaux atteints en 1900 par les pays les plus avancs lpoque (Angleterre, France, Japon). En dfinitive, les pays subsahariens figurent parmi ceux qui ont la plus forte mortalit dans le monde : ils demeurent encore lcart de la majorit des progrs sanitaires accomplis lchelle de la plante, en matire notamment de contrle des maladies infectieuses et du paludisme, et sont les plus touchs par la pandmie du VIH/Sida (Mesle et Vallin, 1997 ; United Nations, 2006). Par contre les pays dAfrique du Nord sont plus avancs et au niveau de ceux dAsie pour ce qui concerne la mortalit infantile. Tableau 2. Evolution de la mortalit infantile. 1950-1955 2000-2005 1950-1955
Afrique subsaharienne Afrique du Nord Asie Amrique latine et Carabes Europe Amrique du Nord 174,3 182,9 175,0 126,3 72,5 28,6

2000-2005
94,8 46,9 47,0 25,8 8,6 6,3

Base 100 en 1950-1955


54 26 27 20 12 22

Source : Nations Unies, 2009, World Population Prospects: The 2008 Revision. Database, Department of Economic and Social Affairs, Population Division : http://esa.un.org/unpp/index.asp?panel=2 (le 31 mars 2009).

Croissance conomique et progrs sanitaires : des ingalits croissantes Ingalits conomiques et ingalits sanitaires
Les ingalits ont t une donne constante des socits, quel que soit leur mode de production, mais, aujourdhui, la croissance conomique et la mondialisation aidant, les ingalits progressent entre les pays comme lintrieur mme de ceux-ci. lchelle mondiale, lingalit de revenu est gale 67 selon le coefficient de Gini sur une chelle de 0 (galit parfaite) 100 (ingalit totale). Cette ingalit sexplique principalement par des ingalits de revenu entre pays, qui reprsentent environ les deux tiers de lingalit mondiale, mai galement par des ingalits lintrieur des pays, qui reprsentent le tiers restant (Pnud, 2005). Dans ce contexte, le niveau de

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pauvret est devenu un facteur majeur (au mme titre que linstruction et indpendamment de celle-ci) de la mortalit des enfants, mais aussi de laccs aux diffrents services de sant, de la malnutrition, de la planification familiale, etc. (Rutstein et Johnson, 2004). Alors que la majorit des populations des pays riches peuvent accder aux moyens les plus efficaces pour se soigner, la plus grande part des populations des pays pauvres, et surtout sil sagit des plus pauvres, sont dpourvues de telles possibilits. Cette ingalit permanente des rsultats en matire de sant montre lincapacit actuelle des gouvernements et des institutions internationales financires et de dveloppement dinstituer un systme mondialis qui intgre des mcanismes de redistribution permettant de corriger vritablement des carts en matire de chance de survie et de confort de vie (Deaton, 2003). Les disparits actuelles ne sont plus seulement lies des dynamiques socio-conomiques strictement endognes une nation, mais se trouvent galement dtermines par le degr dintgration des individus et des communauts de chaque pays la mondialisation, mme si lexprience de quelques pays montre quil est possible de rduire les ingalits lchelle nationale par des politiques de dveloppement humain adaptes. La rduction de la pauvret montaire lchelle mondiale, relle depuis la dcennie 1980, repose essentiellement sur la rduction en Asie de lEst et tout particulirement en Chine. Ce progrs ne doit pas faire oublier que lAfrique subsaharienne comptait en 2001 cent millions de personnes pauvres (ayant moins de 1 dollar par jour) de plus quen 1990. Dans le mme temps le nombre de pauvres a cr en Asie du Sud (mme si son incidence baissait), aucun progrs ntait not au Moyen-orient et en Amrique latine, alors que lEurope de lEst et la CEI connaissaient une forte croissance de la pauvret. Mais la croissance conomique et la rduction de la pauvret montaire ne conduit pas toujours des progrs comparables en matire de sant et de mortalit. Si la Chine et lInde ont connu depuis 1980 de forts taux de croissance, par rapport la moyenne mondiale, lamlioration du niveau de mortalit y a t mdiocre. En revanche, un faible revenu ne reprsente pas forcment un obstacle aux progrs sanitaires. Par exemple, avec des revenus infrieurs et une croissance conomique comparables, le Vit-Nam a obtenu de meilleurs rsultats que la Chine, et le Bangladesh que lInde en matire de mortalit infantile (Pnud, 2005). Les progrs en matire de sant, comme en dautres domaines galement, celui de la scolarisation notamment, dpendent en grande partie de la distribution de la croissance entre les pays et lintrieur de ceux-ci. Ces progrs sont par consquent en partie dtermins par les mcanismes de

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redistribution des revenus lchelle mondiale et par lorientation des politiques publiques en matire de lutte contre les ingalits de fond, entre riches et pauvres, entre hommes et femmes, entre rgions prospres et dmunies. cet gard, le Pnud notait rcemment : Des signes encourageants indiquent que les politiques publiques vont dsormais dans la bonne direction (Pnud, 2005, p. 34). Pour cela, il se fondait sur lannonce, en 2005, de nouveaux programmes ambitieux de refonte des systmes de sant et dextension des services de soins aux rgions les plus pauvres. Mais, face aux avantages croissants accord aux secteurs privs de la sant, dont laccs est souvent ingalitaire, et la diminution des moyens octroys au secteur public, observs dans beaucoup de pays, on peut tre cependant moins optimiste et considrer plutt quune mdecine deux vitesses risque de simposer dans beaucoup de pays, laissant les pauvres encore plus dmunis, un moment o lcart entre les niveaux de sant des pays les plus riches et des pays les plus pauvres continuent de saccrotre. Au del dailleurs du seul aspect sanitaire, on constate une rgression de plusieurs pays en matire de dveloppement humain : 18 pays, reprsentant 460 millions dhabitants, avaient un indice de dveloppement humain plus bas en 2003 quen 1990, et l encore, cest lAfrique subsaharienne qui tait le plus touche, pour un tiers de sa population soit 240 millions de personnes, avec les pays de lex Union sovitique (Pnud, 2005). linverse, lapprofondissement des politiques sociales et sanitaires, relles dans les pays mergents par exemple, lorsquelle ne se proccupent pas de la manire dont elles peuvent tre rellement gnralises, sont une source, plus ou moins nouvelles, diniquit lintrieur des pays. Ainsi la croissance du nombre de programmes de sant, qui marque un approfondissement des politiques sanitaires, conduit-elle souvent des ingalits dans la manire dont ils se traduisent sur le territoire national. Aussi des approches davantage localises devraient-elles prendre en compte les ingalits sociales et gographiques lies lapplication des politiques et des programmes dmographiques et de sant contribuant la marginalisation de groupes dans diffrents pays, au mme titre que les vulnrabilits environnementales, culturelles et conomiques, ou que le handicap physique. Niveau conomique et ingalits des enfants face au risque de mortalit La mise en relation des quotients de survie des enfants 5 ans et du produit intrieur brut (PIB) des pays montre une liaison nette entre ces deux variables : plus le PIB est lev plus les chances de survie 5 ans sont fortes. Cette liaison semble plus nette en 1995-1999 quen 1955-59, volution qui

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saccompagne comme on la soulign prcdemment dune aggravation des ingalits entre pays (voir figure 1). Figure 1. Survie avant 5 ans (pour mille) et produit intrieur brut (en $, en parit de pouvoir dachat) 1950-1955 et 1995-1999 (Source : World Health Chart, OMS, 2001)

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Mortalit des enfants et ingalits au Maroc


La situation du Maroc au regard de la mortalit des enfants illustre bien les progrs et le maintien des ingalits constats lchelle mondiale. Au Maroc, la mortalit des enfants ns au dbut des annes 2000 est de 47 pour mille pour ce qui concerne la mortalit avant 5 ans, avec une mortalit infantile (jusquau premier anniversaire) de 40 pour mille et une mortalit juvnile (du premier au cinquime anniversaire) de 7 pour 1000. Depuis les annes 1970, premire priode o des donnes sont disponibles et o la mortalit avant 5 ans tait estime 165 pour 1000, la baisse de la mortalit infanto-juvnile est continue au Maroc et concerne toutes les composantes de la mortalit dans lenfance. Cependant des ingalits entre les diffrentes catgories de la population persistent selon une volution qui peut tre apprcie. volution des ingalits des enfants face au risque de mortalit selon le milieu de rsidence et le niveau dinstruction Globalement, les ingalits face au risque de dcs des enfants ont eu tendance augmenter durant une premire phase de baisse de la mortalit

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enfantine, des annes 1978-1987 aux annes 1986-1995, puis diminuer durant une seconde phase de la baisse de cette mortalit des enfants, des annes 1986-1995 aux annes 1994-20043 (tableau 3). Par exemple, on constate que le milieu rural est nettement dfavoris par rapport au milieu urbain en matire de mortalit des enfants. Si on prend une base 100 pour la mortalit avant 5 ans en milieu urbain, lindice de mortalit en zones rurales est pass de 169 lenqute de 1987 226 lenqute de 1995, pour redescendre 182 en 2003-2004. Un enfant a donc 1,8 fois plus de risque de dcder en milieu rural quen zone urbaine, durant la priode 1994-2004. Les ingalits des niveaux de mortalit selon le niveau dinstruction des mres ont eu galement tendance saccrotre jusquen 1995 pour dcliner ensuite. Ainsi si on prend une base 100 pour la mortalit des enfants dont les mres ont un niveau dinstruction primaire, les enfants dont les mres sont illettres ont une mortalit de 194 (annes 1978-1987), puis de 239 (annes 1986-1995) et enfin de 150 (annes 1994-2004). Durant la priode 19942004, un enfant a ainsi 1,5 fois plus de risque de dcder si sa mre est illettre que si sa mre a une instruction de niveau primaire et 2,3 plus de risque de dcder que si sa mre a une instruction de niveau secondaire. Bien que les diffrentiels de mortalit aient dclin durant les dernires annes, ils nen demeurent pas moins relativement accuss et conformes ce quils taient au tournant des annes 1980. Dailleurs on constate que, sur lensemble de la priode dobservation, la diminution de la mortalit dans lenfance est denviron 50 %, except pour les enfants de mres dinstruction primaire pour lesquels la baisse est peine dun tiers (tableau 3). Pour ce qui concerne les ingalits gographiques, nous ne possdons pas de rsultats pour lenqute de 2003-2004. En revanche, on constate une lgre diminution des diffrentielles entre les annes 1978-1987 et les annes 1986-1995. Durant les annes 1978-1987, la mortalit des enfants est 2,23 plus forte dans la rgion o elle est la plus leve (la rgion Sud, avec un quotient de mortalit avant 5 ans de 172 dcs pour 1000 naissances) que dans la rgion o elle est la plus faible (la rgion Centre, avec un quotient de 77 pour 1000). Durant les annes 1986-1995, la mortalit des enfants est 2,14 plus forte dans la rgion o elle est la plus leve (la rgion CentreNord, avec un quotient de 120 pour 1000) que dans la rgion o elle est la
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Depuis les annes 1980, quatre enqutes (ralises en 1987, 1992-1995 et 2003-2004) permettent de mesurer la mortalit des enfants. Les niveaux estims lors de chacune des enqutes concernent la mortalit des enfants ns durant la priode de dix annes prcdant chaque enqute.

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plus faible (la rgion de lOriental, avec un quotient de 56 pour 1000). Les ingalits rgionales taient donc bien relles au tournant des annes 1990 et il faudra attendre la prochaine enqute nationale pour juger de son volution. Tableau 3. volution des niveaux* et des ingalits de la mortalit dans lenfance selon le milieu de rsidence et le niveau dinstruction au Maroc. 1987 2003-2004 Enqute, anne ENPS I, 1987 ENPS II, 1992 EPPS, 1995 EPSF, 20032004
69 38 182

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% de baisse depuis 1987


50 53

Milieu de rsidence Rural Urbain Indice de mortalit du rural avec une base 100 en urbain Niveau dinstruction Aucune Primaire Secondaire ou plus Indice de mortalit pour les sans instruction avec une base 100 pour le primaire Indice de mortalit pour les sans instruction avec une base 100 pour le secondaire

137 81 169

98 59 166

104 46 226

126 65 -

91 60 22

98 41 24

63 42 27

50 35

194

152

239

150

414

408

233

Source : ENPS I : Azelmat et al., 1989 ; ENPS II : Azelmat et al., 1993 ; EPPS : Azelmat et al., 1996 ; EPSF : Ministre de la Sant [Maroc], ORC Macro, et Ligue des tats Arabes. * Quotient de mortalit exprim pour 1000 naissances calcul pour une priode de 10 ans prcdent lenqute. - effectif trop petit.

Mortalit des enfants et niveau de pauvret Au del des carts entre les milieux dhabitat et de scolarisation et les rgions de rsidence, on observe galement de fortes diffrences selon les niveaux de pauvret et les catgories sociales. Les ingalits peuvent tout

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dabord tre mesures partir dun niveau de richesse attribu aux mnages, et aux personnes qui y rsident, selon les biens possds et les caractristiques des conditions de vie (Gwatkin et al., 2007). Pour la priode de 1993-94 2003-2004, les mesures enregistres lors de lenqute sur la population et la sant familiale (EPSF) montrent que la mortalit avant 1 ans volue de 26 pour mille pour le quintile le plus riche 62 pour mille pour le quintile le plus pauvre. Et la mortalit avant 5 ans volue de 37 pour mille pour le quintile le plus riche 78 pour mille pour le quintile le plus pauvre. La baisse de la mortalit est relativement rgulire au fur et mesure que le niveau de richesse progresse, avec cependant un dcrochage plus net entre les quintiles 2 et 3 (figure 2).

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Figure 2. Niveau de la mortalit infantile et infanto-juvnile selon le niveau de pauvret au Maroc. 2003-2004
Nombre des dcs pour 1000 naissances 100 80 60 62,2 40 20 0 1 2 3 4 5 Quintile de pauvret (1=le plus pauvre), 5=le plus riche) 77,6 65,5 53,1 46,7 36,8 37,3 26,1 33,4 24

Mortalit infantile (moyenne : 44 dcs pour 1000 naissances) Mortalit infantojuvnile (moyenne : 53,6 dcs pour 1000 naissances)

Source : daprs Gwatkin et al., 2007.

Les ingalits devant la mort des enfants sont par ailleurs plus fortes en milieu urbain quelles ne le sont lchelle du pays, la ville concentrant lextrme des facteurs dingalits, quil sagisse de la qualit de lhabitat, du niveau du revenu, du degr dducation, de la qualification de lemploi, des capacits daccs la sant, etc. (tableau 4). Cette prcarit urbaine touche directement le groupe urbain le plus dmuni (celui du quintile le plus bas). Celui-ci a un niveau de mortalit des enfants nettement plus lev que le groupe rural de mme degr de pauvret (121 pour mille contre 77 pour mille en ce qui concerne la mortalit avant 5 ans). Au contraire, pour les

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autres quintiles de pauvret, le niveau de mortalit des enfants est plus faible en ville. Tableau 4. Niveau de la mortalit infantile et infanto-juvnile selon le niveau de pauvret et le milieu dhabitat au Maroc. Priode 1993-94 2003-2004
Bas 2 Quintiles de richesse 3 4 Haut Rapport Diffrence Moyenne Bas/Haut bas-haut en valeur absolue 55,4 32,9 44,0 1,55 3,32 2,59 22,00 56,20 38,20

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Rural Urbain National

61,8 80,4 62,2

55,9 43,1 53,1

39,8 35,4 36,8

Mortalit infantile NS 35,0 24,2 33,4 24,0

Rural Urbain National

76,9 120,8 77,6

70,5 47,5 65,5

Mortalit infanto-juvnile 51,2 NS 69,4 44,4 39,2 26,3 38,1 46,7 37,3 26,1 53,6

1,50 4,59 2,97

25,70 94,50 51,50

Source : Gwatkin et al., 2007. NS : non significatif ; - groupe vide.

Mortalit des enfants et catgories sociales Les ingalits des enfants devant la mort peuvent galement tre apprhendes partir de la notion de catgorie sociale, celle-ci reprsentant un concept synthtique fond sur les niveaux dinstruction, de qualification dans le travail et de revenu (Yaakoubd, 2006). Dans le cadre dune approche comparative de la situation en Afrique du Nord, Yaakoubd montre la relation inverse entre la hirarchie de la catgorie sociale et la hirarchie des niveaux de mortalit infantile et de ses composantes nonatale et postnonatale. La situation marocaine illustre bien cet tat de fait (figure 3). Les niveaux de mortalit durant la premire anne de vie sont relativement proches pour les trois catgories les plus aises de la population, mme si lon observe une augmentation lgre de la mortalit nonatale et infantile des catgories 1 3. Par contre, on note un net dcrochage pour les catgories 4 et 5, les plus dmunies, qui ont un niveau de mortalit infantile environ le double des catgories prcdentes, les plus leves dans la hirarchie sociale ; un dcrochage galement enregistr par lanalyse des niveaux de mortalit selon le niveau de richesse (cf. supra).

Mortalit des enfants et vulnrabilits au Maroc et dans le monde Figure 3. Niveau de la mortalit infantile et de ses composantes selon la catgorie sociale au Maroc. Priode 1993-1997
Nombre de dcs pour mille naissances 70 60 50 40 30 20 10 0 1 23 18 5 2 26 19 7 3 29 23 5 4 5 33 24 35 23 57

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59

Mortalit infantile (moyenne : 47 dcs pour 1000 enfants) Mortalit nonatale (moyenne : 29 dcs pour 1000 enfants) Mortalit postnonatale (moyenne : 18 dcs pour 1000 enfants)

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Catgories sociales (1=la plus leve, 5=la plus basse)

Source : daprs Yaakoubd, 2006.

Les ingalits dans la baisse de la mortalit des enfants des populations vulnrables du Haut Atlas occidental
La progression de la contraception, en vitant les naissances trop rapproches, et la gnralisation de la vaccination, outil majeur de lutte contre les maladies infantiles, sont des lments trs favorables la baisse de la mortalit des enfants. Comme lchelle nationale, ces progrs sont attests dans les valles du Haut Atlas durant les dernires dcennies. Dans ces valles, ce sont 60 % des femmes maries qui utilisent aujourdhui un moyen de contraception, et pour 50 % des femmes il sagit dune mthode moderne. De mme, plus de 80 % des enfants ns dans les annes 2000 ont reu une vaccination complte contre les six maladies vitables de lenfance. Par contre, la faible part des accouchements ayant lieu dans un milieu mdicalise apparat, malgr les quelques progrs obtenus, comme un obstacle majeur une poursuite des progrs en matire de sant infantile et aussi de sant maternelle, les accouchements au domicile tant un facteur important de surmorbidit et de surmortalit maternelles. Dans ce domaine, la faiblesse des progrs obtenus montre quune rorientation de la stratgie du systme de sant semble ncessaire pour favoriser les accouchements en milieu mdicalis et vaincre les obstacles culturels et conomiques en la matire (Cherkaoui et al., 2008).

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P. VIMARD et al. Une baisse qui concerne toutes les composantes de la mortalit des enfants

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On observe une nette diminution de la mortalit des enfants dans la rgion, qui concerne la mortalit nonatale, la mortalit infantile et la mortalit juvnile (tableau 5). Le quotient de mortalit avant 5 ans est ainsi pass denviron 400 pour mille au tournant des annes 1970 134 pour mille pour les enfants ns de 1995 1999 et 81 pour mille (donne estime) pour ceux ns de 2000 20044. Des annes 1960-74 aux annes 2000-04, la mortalit nonatale est passe de 101 28 pour mille, la mortalit infantile a diminue de 280 pour mille 60 pour mille et la mortalit juvnile a baisse de 134 pour mille 21 pour mille (donne estime). Tableau 5. Mortalit infanto-juvnile selon lanne de naissance des enfants (quotient exprim pour 1000, enfants des mres nes de 1946 1992) Mortalit Anne de nonatale naissance
1960-74 1975-79 1980-84 1985-89 1990-94 1995-99 2000-04 101 65 61 59 65 47 28

Mortalit infantile (1Q0)


279 179 181 151 137 103 60

Mortalit juvnile (4Q1)


134 138 87 51 42 34 21*

Mortalit Effectif de infanto-juvnile naissances (5Q0)


413 292 252 195 173 134 81* 615 688 1026 1167 1464 1276 944

Source : Enqute Haut Atlas occidental, LEH-LPED, 2006. * estim

La baisse de la mortalit dans la rgion est importante, mais il faut souligner que la frquence des dcs denfants avant 5 ans est plus leve dans les valles tudies que dans lensemble du milieu rural marocain, montrant que des progrs restent encore faire dans la rgion pour obtenir une situation satisfaisante (tableau 6). La mortalit dans les valles du Haut Atlas est plus de 1,5 fois suprieure ce quelle est dans lensemble du milieu rural marocain, lingalit tant particulirement forte pour la mortalit juvnile qui est prs du double dans le Haut Atlas ; les mortalits nonatales sont par contre proches.
4

Les diffrences de niveau de mortalit dans lenfance selon la priode sont significatives 1 pour 1000.

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Tableau 6. Mortalit dans lenfance dans les valles du Haut Atlas et dans le milieu rural marocain. Enfants ns de 1995 2004 (quotient exprim pour 1000) Mortalit Mortalit nonatale infantile (1Q0)
Valles du Haut Atlas (1) Milieu rural marocain (2) 39 33 85 55

Mortalit Mortalit juvnile (4Q1) infanto-juvnile (5Q0)


29 15 111 69

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Source : (1) Enqute Haut Atlas occidental, LEH-LPED, 2006 ; (2) Ministre de la Sant [Maroc], ORC Macro, et Ligue des tats Arabes.

Une baisse de la mortalit des enfants ingale selon les valles


La baisse de la mortalit des enfants avant 5 ans concerne les trois valles de notre chantillon, mais elle est ingale selon la valle ce qui accrot les disparits constates dans les annes 19605 (figure 4). Durant cette priode initiale (1960-1974), les quotients de mortalit taient relativement proches, mme sils taient en dfaveur dImnane (423 pour mille contre 344 Azgour et 371 Anougal). Par contre, la fin du XXe sicle, la mortalit Imnane est prs du double de ce quelle est dans les deux autres valles (207 pour mille contre 103 Azgour et 112 Anougal). Pour tenter dexpliquer cet cart, on peut mettre en avant le rle des conditions environnementales plus dures, essentiellement de par laltitude suprieure, qui rendent les conditions de vie plus prcaires et qui accroissent lisolement des populations. Ceci constitue sans aucun doute le facteur principal des diffrences initiales entre les valles. En revanche, il faut mettre laccent sur le rle de limplantation des dispensaires Azgour (en 1961) et Anougal (en 1991), alors que la valle dImnane nen dispose pas, comme facteur permettant de justifier les diffrences croissantes de niveau de mortalit qui se sont notamment accuses durant la dcennie 1990.

Les diffrences de niveau de mortalit dans lenfance selon la valle sont significatives 1 pour 1000.

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P. VIMARD et al.

Figure 4. Mortalit infanto-juvnile selon la valle et lanne de naissance des enfants (quotient exprim pour 1000 naissances vivantes issues de mres nes de 1946 1992)
quotient (pour mille) 500 400 300 200 100 0 1960- 1975- 1980- 1985- 1990- 199574 79 84 89 94 99 Annes

Anougal Azgour Imnane

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Des diffrences de mortalit des enfants accuses selon lloignement du dispensaire Le rle des dispensaires semblent attest si lon examine les niveaux de mortalit selon la distance entre le douar de rsidence de la mre et le dispensaire le plus proche depuis le dbut des annes 1990 o les deux dispensaires de Azgour et Anougal sont en activit (tableau 7). Plus le dispensaire est proche du lieu de rsidence de la mre, plus la mortalit des enfants est faible et ceci concerne la mortalit durant la premire anne de vie comme la mortalit durant lensemble de la priode infanto-juvnile. On observe dautre part que les carts constats au dbut des annes 1990 ont tendance se creuser au fur et mesure que lactivit des dispensaires se dploie6.

Les diffrences de niveau de mortalit dans lenfance selon la distance avec le dispensaire sont significatives 1 pour 1000.

Mortalit des enfants et vulnrabilits au Maroc et dans le monde

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Tableau 7. Mortalit infanto-juvnile selon la distance entre le douar de rsidence et le dispensaire le plus proche et selon lanne de naissance des enfants (quotient exprim pour 1000 naissances vivantes issues de mres nes de 1946 1992) Mortalit infantile (1Q0)
0 2 km 1990-1994 1995-1999 109 67 6 3 7 km 115 102 29 8 15 km 159 96 63 16 km et plus 142 141 109

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2000-2004

Mortalit infanto-juvnile (5Q0)


0 2 km 1990-1994 1995-1999 2000-2004 138 75 3 7 km 135 129 8 15 km 195 115 16 km et plus 195 207 -

Source : Enqute Haut Atlas occidental, LEH-LPED, 2006.

Conclusion
Comme beaucoup de zones montagneuses marocaines, les valles du Haut Atlas occidental tudies dans ce texte se caractrisent par des conditions gographiques et climatiques trs difficiles, un niveau socioconomiques prcaire, des difficults daccs aux services de sant et une hygine gnrale dfectueuse. Malgr ces facteurs dfavorables la sant des populations, nous avons pu mesurer les progrs notables et relativement rapides en matire de mortalit des enfants obtenus depuis les annes 1960. La diminution denviron 80 % des niveaux de mortalit infanto-juvnile, en un peu plus de quatre dcennies, traduit une amlioration trs significative de ltat de sant des habitants de ces valles. On constate ainsi que les progrs socio-conomiques et le dveloppement du systme de soin ont permis de surmonter efficacement des vulnrabilits environnementales fortes lies aux conditions physiques et climatiques du milieu.

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A cet gard, les variations dans le temps et lespace mises en vidence dans lanalyse rvlent leffet de limplantation des dispensaires dans les valles dAzgour et dAnougal et la faiblesse des progrs enregistrs dans la valle dImnane, par rapport ceux nots Azgour et dAnougal. Outre la prcarit environnementale et socio-conomique plus grande, qui affecte la population de cette valle, nul doute que labsence de centre de sant dans cette valle joue un rle sur la lenteur des progrs et la pauvret sanitaire : labsence de personnel de sant auprs de la population ne favorise pas en effet ici ladoption de comportements novateurs en matire de sant maternelle et infantile. Le dcalage entre les indicateurs mesurs dans les valles du Haut Atlas et ceux caractrisant le milieu rural lchelle nationale montre galement lampleur des progrs qui demeurent apporter pour parvenir une plus grande homognit en matire de lutte contre la mortalit des enfants au Maroc. En matire de mortalit des enfants, les ingalits locales lchelle du Haut Atlas occidental sont la mesure des ingalits entre niveau de vie et entre catgories sociales apprhendes lchelle nationale. Elles sont galement la mesure des ingalits enregistres entre pays et entre rgions du monde.

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Effet de lge et du sexe sur la rpartition des types de cancer au Maroc


Amine ARFAOUI, Rachid HMIMOU, Ali QUYOU, Faouzi HABIB et Abdelmajid SOULAYMANI

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Le cancer tue annuellement 6,7 millions de personnes travers le monde, ce qui correspond 12,5 % du total des dcs, soit plus que la proportion de dcs causs par le VIH/Sida, la tuberculose et le paludisme runis. Parmi les nouveaux cas annuels de cancer, 4,7 millions se trouvent dans les pays les plus dvelopps et prs de 5,6 millions apparaissent dans les pays en voie de dveloppement. Au Maroc, lOrganisation mondiale de la sant estime 20 390 le nombre annuel de nouveaux cas de cancer et 15 902 le nombre de personnes qui en meurent chaque anne (Ferlay et al., 2004). Lobjectif du travail prsent dans ce chapitre est de dterminer linfluence de lge et du sexe sur la rpartition et lvolution des diffrents types de cancer communs aux deux sexes.

Les donnes et les mthodes danalyse


Ce travail repose sur une tude pidmiologique rtrospective qui a eu lieu dans le centre Al Azhar spcialis dans le traitement du cancer et situ Rabat. Nous avons analys 7 023 dossiers mdicaux de patients cancreux traits dans le centre pendant la priode allant de juillet 1994 dcembre 2004. Afin de pouvoir analyser linfluence du sexe sur la rpartition des types de cancers, nous nous sommes limits ltude des 3 915 cas prsentant des cancers communs aux deux sexes, lexception du cancer du sein considr comme tant un cancer fminin en raison de sa trs faible frquence chez le sexe masculin. Les variables auxquelles nous nous sommes intresss dans ltude sont le sexe, lge du dbut de traitement, le sige de la tumeur, lvolution (dcs ou non dcs), la date du dcs et lge au dcs. Lanalyse statistique des donnes a t ralise laide du logiciel SPSS et la mthodologie a comport deux volets. Le premier volet, descriptif, permet de dgager les frquences et les caractristiques de chaque paramtre tudi. Les rsultats sont exprims en valeurs brutes pour les variables

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qualitatives (sexe, volution) et en moyennes et cart-types pour les variables quantitatives (ge du dbut de traitement, ge au dcs et dure de survie aprs le dbut de traitement). La ltalit spcifique aux types de cancer correspond au rapport du nombre de dcs par un type de cancer donn sur le nombre total de cas de cancer de ce type. Le second volet, analytique, est bas sur des tests dassociation tels que le test du Chi deux qui mesure lcart entre les frquences observes et les frquences thoriques. Ce test a t utilis pour comparer les deux sexes. Nous avons utilis galement lanalyse de variance un facteur (ANOVA), qui estime la variation intergroupe par rapport la variation intragroupe (rapport F), pour savoir si lge au dbut de traitement, lge au dcs et la dure de survie aprs le dbut de traitement (variables dpendantes) sont en relation avec le type de cancer (variable indpendante). Dautre part, le calcul du risque relatif (RR) pour chaque type de cancer vis--vis des autres types nous a permis de dceler le degr dassociation entre la rpartition des types de cancer et le sexe, dune part, et entre cette rpartition et le dcs, dautre part. Si la valeur 1 est exclue de lintervalle de confiance (IC95 %) du RR on en dduit quil existe une association entre ces deux paramtres.

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Les rsultats
Ltude de linfluence de lge sur la rpartition des diffrents types de cancer a t ralise afin de mettre en vidence toute liaison ventuelle entre la moyenne dge et le type de cancer. Ainsi lanalyse de variance donne un rapport F de 40,76 hautement significatif (p<0.001), ce qui montre une liaison troite entre lge et la distribution des types de cancer. Ceci nous a amen raliser une comparaison multiple des moyennes qui a rvl lexistence de 11 groupes selon la moyenne dge (figure 1). Les types de cancer appartenant au mme groupe (relis par un trait horizontal dans la figure) ont lieu chez des patients dont les moyennes dge ne diffrent pas de manire significative. Cependant, il faut noter lexistence de plusieurs groupes intermdiaires, o ces traits sont chevauchants. Le groupe (a) qui englobe le lymphome hodgkinien prsente la moyenne dge la plus basse (34,27 17,76 ans), ce qui montre que ce type de cancer touche prfrentiellement les sujets les plus jeunes. Inversement, le groupe le plus loign (k), qui regroupe le cancer de la vessie, le cancer oesophagien et les cancers cutans, prsente la moyenne dge la plus leve (63,95 15,70 ans) et, par consquent, ces types de cancers touchent prfrentiellement la

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population la plus ge. Les autres types de cancer ont lieu des ges intermdiaires. Figure 1. Rpartition des moyennes dge selon les types de cancer

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Type de cancer : 1. Lymphome hodgkinien, 2. Cancer du squelette, 3. Leucmie, 4. Cancer des tissus mous, 5. Cancer du systme nerveux, 6. Cancer du cavum, 7. Cancer de la thyrode, 8. Cancer du rein, 9. Cancer de lestomac, 10. Lymphome Malin Non Hodgkinien (L.M.N.H), 11. Cancer colorectal, 12. Autres cancers O.R.L, 13. Cancer dorigine inconnue, 14. Cancer du pancras, 15. Cancer de la vsicule biliaire, 16. Cancer du poumon, 17. Cancer de la cavit buccale, 18. Cancer du foie, 19. Mylomes, 20. Cancer du larynx, 21. Cancer de la vessie, 22. Cancer oesophagien, 23. Cancer cutan.

Afin dtudier linfluence du sexe sur la rpartition des types de cancers, nous avons procd au calcul du Chi deux de contingence qui a donn une valeur de 368,56 hautement significative (p<0.001), ce qui montre que cette rpartition dpend troitement du sexe des patients. Par ailleurs, nous avons calcul le risque relatif (RR) pour le sexe pour chaque type de cancer afin de dceler lassociation entre chaque type de cancer et le sexe des patients. Ce calcul a t fait deux reprises. Dans la premire, nous avons considr le sexe masculin comme tant expos (tableau 1) et dans la deuxime, cest le sexe fminin qui tait expos

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A. ARFAOUI et al.

(tableau 2). Dans les deux cas, ne sont reprsents que les types de cancer pour lesquels le sexe expos prsente plus de risque de cancer (RR>1). Tableau 1. Rpartition des risques relatifs (RR) pour le sexe (sexe masculin expos) selon les types de cancers communs, reprsents par ordre dcroissant. Types de cancer
Cancer du larynx Cancer du poumon Cancer de la vessie Cancer dorigine inconnue Autres cancers O.R.L Cancer du cavum Cancer du rein Cancer cutan Cancer du pancras Cancer de lestomac

N
95 593 235 81 67 344 59 98 76 161

RR/Masculin
5,53 4,53 2,31 1,63 1,25 1,23 1,23 1,18 1,07 1,04

Intervalle de confiance (95 %) Infrieur Suprieur


2,67 3,48 1,64 0,97 0,73 0,96 0,70 0,76 0,66 0,74 11,45 5,89 3,23 2,74 2,14 1,57 2,16 1,83 1,75 1,46

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Ainsi, le tableau 1 montre les types de cancers communs pour lesquels les hommes prsentent plus de risque que les femmes. Les risques des cancers du larynx, du poumon et de la vessie sont respectivement 5,5, 4,5 et 2,3 fois plus levs pour le sexe masculin. Ces types de cancer sont lis ce dernier de manire significative (IC95 % : 2.67-11.45 ; 3.48-5.89 et 1.64-3.23 respectivement). Les donnes du tableau 2 rvlent les types de cancers pour lesquels les femmes prsentent plus de risque. On constate que le cancer de la thyrode est significativement li au sexe fminin, avec un risque 6,3 fois plus lev par rapport au sexe masculin (IC95 % : 4.02-9.88). De mme, les cancers de la vsicule biliaire, du foie, du squelette, du colon-rectum, des tissus mous et les lymphomes hodgkinien et non hodgkiniens (L.M.N.H) sont significativement plus frquents chez les femmes.

ge, sexe et type de cancer au Maroc

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Tableau 2. Rpartition des risques relatifs (RR) pour le sexe (sexe fminin expos) selon les types de cancers communs, reprsents par ordre dcroissant. Types de cancer
Cancer de la thyrode Cancer de la vsicule biliaire Cancer du foie Cancer du squelette Cancer colorectal Lymphome hodgkinien Cancer des tissus mous Lymphome malin non hodgkinien Leucmie Cancer de la cavit buccale Cancer oesophagien Mylomes Cancer du systme nerveux

N
103 53 46 94 434 129 61 432 93 97 55 56 294

RR/Fminin
6,30 3,13 2,04 1,81 1,80 1,74 1,73 1,48 1,47 1,31 1,25 1,22 1,08

Intervalle de confiance (95 %) Infrieur Suprieur


4,02 1,80 1,14 1,20 1,47 1,22 1,04 1,21 0,97 0,87 0,72 0,70 0,84 9,88 5,45 3,65 2,72 2,20 2,47 2,88 1,82 2,24 1,98 2,17 2,10 1,39

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Dautre part, nous avons analys la relation entre le dcs et chaque type de cancer travers ltude des risques relatifs (RR) du dcs pour les diffrents types de cancer (tableau 3). Les cancers pulmonaire, pancratique, hpatique et oesophagien voluent, davantage que les autres types de dcs, vers le dcs et cela de manire significative (IC95 % : 2.33-3.39 ; 1.68-4.24 ; 1.10-3.75 ; 1.05-3.28 respectivement).

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Tableau 3. Rpartition des risques relatifs (RR) de dcs selon les types de cancer, reprsents par ordre dcroissant. Types de cancer
Cancer du poumon Cancer du pancras Cancer du foie Cancer oesophagien Cancer du rein Cancer de la vsicule biliaire Autres cancers O.R.L Leucmie Cancer de lestomac Cancer dorigine inconnue Mylomes

RR
2,81 2,67 2,04 1,86 1,54 1,50 1,19 1,18 1,18 1,16 1,03

Intervalle de confiance (95 %)


Infrieur 2,33 1,68 1,10 1,05 0,87 0,82 0,67 0,72 0,81 0,69 0,54 Suprieur 3,39 4,24 3,75 3,28 2,72 2,74 2,10 1,91 1,71 1,95 1,96

N
593 76 46 55 59 53 67 93 161 81 56

Taux de ltalit
0,38 0,41 0,35 0,33 0,29 0,28 0,24 0,24 0,24 0,23 0,21

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En ce qui concerne lge au dcs, ltude a montr que celui-ci dpend troitement du type du cancer (F=4.44 ; p<0.001). La comparaison multiple des moyennes a rvl lexistence de 6 groupes selon la moyenne dge au dcs (figure 2).

ge, sexe et type de cancer au Maroc Figure 2. Rpartition des types de cancer selon les moyennes dge au dcs

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Type de cancer : 1. Cancer du squelette, 2. Lymphome hodgkinien, 3. Cancer du systme nerveux, 4. Leucmie, 5. Cancer du cavum, 6. L.M.N.H, 7. Cancer des tissus mous, 8. Cancer de lestomac, 9. Cancer colorectal, 10. Autres cancers O.R.L, 11. Cancer cutan, 12. Cancer de la cavit buccale, 13. Cancer dorigine inconnue, 14. Cancer du foie, 15. Cancer du rein, 16. Cancer du poumon, 17. Cancer oesophagien, 18. Mylomes, 19. Cancer du pancras, 20. Cancer de la thyrode, 21. Cancer de la vessie, 22. Cancer du larynx, 23. Cancer de la vsicule biliaire.

On constate que le groupe (a), qui contient le cancer du squelette, le lymphome hodgkinien et le cancer du systme nerveux, prsente la moyenne dge au dcs la plus basse (41,83 22,09 ans), ce qui montre que ces types de cancers touchent prfrentiellement les sujets les plus jeunes. En revanche, le groupe (f), qui comprend les L.M.N.H, le cancer des tissus mous, le cancer de lestomac, le cancer colorectal, les cancers O.R.L, les cancers cutans, le cancer de la cavit buccale, les cancers dorigine inconnue, le cancer du foie, le cancer du rein, le cancer du poumon, le cancer de loesophage, les mylomes, le cancer du pancras, le cancer de la thyrode, le cancer de la vessie, le cancer du larynx et le cancer de la vsicule biliaire, prsente la moyenne dge au dcs la plus leve (58,63 12,46

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ans) et, par consquent, ces types de cancers touchent prfrentiellement la population la plus ge.

Discussion
Nos rsultats montrent que la mortalit par cancer dpend troitement des types du cancer qui sont, leur tour, conditionns par lge et le sexe des patients. En ce qui concerne lge, la prsente tude a montr que les lymphomes hodgkiniens affectent prfrentiellement la population la plus jeune et que les cancers de la vessie, de lsophage et de la peau touchent surtout la population la plus ge. Selon le rapport mondial du cancer (Stewart et Kleihues, 2003), les lymphomes hodgkiniens atteignent leur pic chez les adultes jeunes dans les pays dvelopps, et chez les enfants et les vieux dans les pays en voie de dveloppement ; le profil de ces lymphomes dans notre chantillon tend plutt vers celui des pays dvelopps. En effet, les rsultats ont rvl que les cancers vsical et oesophagien sont caractristiques de la population la plus ge ce qui a t prouv par une multitude de travaux partout dans le monde (Caygill, 2001 ; Madeb et Messing, 2004 ; Faivre et al., 2005 ; Kirkali et al., 2005). En ce qui concerne le sexe, nous avons trouv que les hommes prsentent un risque significativement suprieur celui des femmes pour les cancers du larynx, du poumon et de la vessie. Ce risque masculin lev serait essentiellement du au tabagisme qui constitue la cause majeure pour ces trois types de cancer et, un degr moindre, lexposition professionnelle et environnementale aux substances cancrignes plus importante chez les hommes (Bosch et Cardis, 1991 ; Andre et al., 1995 ; Cohen et al., 2000 ; Peng et al., 2004 ; Santos-Martnez et al., 2005 ; Neuberger et al., 2006). En revanche, le sexe fminin prsente le risque le plus lev par rapport au sexe masculin pour les cancers de la thyrode, de la vsicule biliaire et du foie. Le mme rsultat a t retrouv au niveau de la littrature pour les cancers vsiculaire et thyrodien et sexpliquerait par les hormones sexuelles fminines dont limplication dans le dveloppement de telles tumeurs a t largement tudie (Wood et al., 2003 ; Chuang et al., 2006 ; Miller et Jarnagin, 2008). Par contre, la majorit des tudes pidmiologiques rapportent que le risque du cancer hpatique est largement suprieur chez les hommes (McGlynn et Thomas, 2005), la diffrence de ce que nous avons trouv. Ceci pourrait simplement tre du leffectif rduit pour ce type de cancer dans lchantillon tudi.

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ge, sexe et type de cancer au Maroc

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Dautre part, ltude des risques de dcs a rvl que les cancers pulmonaire, pancratique, hpatique et oesophagien voluent significativement vers le dcs. En effet, de nombreuses tudes ont pu dmontrer le trs mauvais pronostic du cancer du pancras dont la survie cinq ans est la plus faible allant jusqu 4 % seulement aux tats-Unis (Rulyak et Brentnall, 2004 ; AMC, 2006), du cancer du foie avec un taux moyen de survie cinq ans de 9 % (McGlynn et Thomas, 2005) et des cancers du poumon (Halmos et al., 2003 ; Janssen-Heijnen et Coebergh, 2003 ; Neuberger et al., 2006) et de lsophage (Berrino et al., 1999 ; Lagergren, 2006) avec des taux de survie ne dpassant gure 15 %. Les causes principales du pronostic sombre de ces cancers sont la rapidit dvolution et la nature non spcifique des symptmes prcoces de la maladie. En conclusion, nous pouvons affirmer que la politique de sant dans notre pays devrait prendre en considration ces facteurs de risque dans llaboration de sa stratgie de lutte anti-cancer.

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La promotion de la sant dans le contexte des vulnrabilits. Lexemple du Maroc


Saad LAHMITI et Abdelmounaim ABOUSSAD

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La promotion de la sant a merg au cours des trois dernires dcennies comme une nouvelle faon de considrer la sant et le bien-tre. Cela a suscit le dveloppement dapproches innovantes pour lamlioration de la sant des individus et des collectivits. La Charte dOttawa pour la promotion de la sant1 la dfinit comme tant le processus qui confre aux populations les moyens dassurer un plus grand contrle sur leur propre sant et damliorer celle-ci. . Il sagit dune approche holistique et participative de la sant qui voit la maladie dans sa globalit et dans son contexte gnral et non comme un phnomne pathognique isol. Elle axe son champ daction sur tous les dterminants sociaux, comportementaux, conomiques et environnementaux qui influent sur la sant et la maladie. La promotion de la sant vise ainsi non seulement promouvoir la sant de lindividu mais aussi celle de la collectivit. Les objectifs de la promotion de la sant sont : i) la rduction des ingalits sociales en sant ; ii) la cration et le maintien d'un environnement bnfique pour la sant ; iii) le renforcement de l'ducation pour la sant. Lthique de la promotion de la sant est base sur la lutte contre les exclusions nes de la pauvret, de la prcarit ou des maladies. Lquit, la solidarit, lefficacit et lautonomie constituent son systme de valeur. Ainsi, la promotion de la sant ne peut se concevoir en dehors d'un tat de respect des droits humains : en effet, seul le respect des droits humains peut assurer un meilleur tat de sant.

Charte dOttawa, OMS, 21 novembre 1986, URL : http://www.who.int/hpr/NPH/docs/ottawa_charter_hp.pdf.

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Les postulats fondamentaux de la promotion de la sant


LOMS dfinit la sant comme tant un tat de bien tre physique, mental et social et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmit (OMS, 1946). Cette dfinition largit la sant au del de son aspect purement biologique pour y introduire laspect social dans son sens large. Cette introduction repose sur le fait que les dterminants de la sant ne sont pas seulement de nature biologique mais sont galement dordre social, conomique et culturel en influenant la sant de manire positive ou ngative.

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Dans lensemble des dterminants de la sant, le volet biomdical na quune action minoritaire par rapport aux autres facteurs. Ainsi, la culture, lducation et lalphabtisation influencent positivement ltat de sant. De mme, lemploi, en permettant laccs des conditions conomiques convenables, amliore ltat de sant. A linverse, le chmage augmente le taux de criminalit, de violence, de consommation de drogues, de troubles psychiatriques et de traumatismes. On relve galement que la couverture routire, lorsquelle est insuffisante, soustrait la population de laccs aux soins de sant, faisant ainsi obstacle lamlioration du niveau de sant de la population. De nombreux autres exemples de leffet sur la sant de facteurs de diffrente nature pourraient tre avancs. Lenvironnement physique ou social agit dans les deux sens sur la sant. Des secteurs comme lhabitat, lducation, leau potable, lassainissement, le dveloppement conomique, etc. ont un impact considrable sur la sant. En ce domaine, on peut citer lexemple de la tuberculose au Maroc. Malgr linvestissement important des autorits sanitaires marocaines et du personnel mdical pour radiquer ce flau, son incidence reste presque invariable. En effet, le traitement antituberculeux lui seul nest pas suffisant pour radiquer la tuberculose. Lamlioration des conditions socioconomiques et environnementales de la population est seule capable de lliminer. Par consquent, comme projet de socit, la promotion de la sant repose sur une forte collaboration intersectorielle et une grande mobilisation sociale. La mise en place des infrastructures de base (eau potable, assainissement, routes, lectricit), la scolarisation et la lutte contre lanalphabtisme, la politique environnementale et la lutte contre le logement insalubre ont des rpercussions positives sur ltat de sant de la population.

La promotion de la sant dans le contexte des vulnrabilits

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Les axes principaux de la promotion de la sant


La promotion de la sant repose sur un certain nombre daxes principaux : tablir des politiques publiques saines, crer des milieux de vie favorables, rorienter les services de sant, renforcer laction communautaire, dvelopper les aptitudes personnelles ; des axes que nous allons successivement voqus. tablir des politiques publiques saines Promouvoir la sant, c'est inscrire celle-ci l'ordre du jour des responsables des diffrents secteurs de laction politique (et pas seulement celui de la sant) en les clairant sur les consquences que leurs dcisions peuvent avoir sur la sant et en les aidant situer leur responsabilit cet gard. Dans le contexte des ingalits, un ciblage de la politique publique doit permettre le choix pertinent des bnficiaires, sans pour autant que soit ngliger les politiques globales en faveur de la sant qui ont limpact le plus important (Ridde, 2007). Ces politiques globales comprennent les politiques sociales, conomiques, ducatives, les politiques de lemploi et des loisirs, de lenvironnement, de lurbanisme et de lhabitat. Bien des dcideurs sont, de faon souvent inconsciente, des adeptes fidles du modle biomdical de la sant. Cest ainsi que pour les dmunis sans couverture sociale, les frais engendrs par les certificats dindigence permettant des soins gratuits ou des rductions sont supports exclusivement par le ministre de la Sant, qui est pourtant lun des ministres les plus pauvres. On peut galement relever, dans le mme ordre dide, que lorsque la volont gouvernementale a dcid dinstitutionnaliser la prise en charge des enfants victimes de maltraitance en 2001, cest au ministre de la Sant qu t attribu la responsabilit de crer des cellules daccueil et dorientation au sein des hpitaux rgionaux. Dvelopper des solutions daccs aux soins pour les pauvres est ncessaire, mais non suffisant. Simultanment, des mesures sociales et conomiques volontaristes de lutte contre la pauvret doivent tre prises en compte. Par exemple, dpister le saturnisme infantile peut tre justifi, mais ne peut viter de promouvoir une politique de logement des familles dmunies. Les exemples pourraient tre multiplis. Il faut que les responsables politiques soient conscients des implications sanitaires de leurs dcisions et de leurs absences de dcision. Par exemple, l'tablissement de normes de scurit pour les jouets, le port obligatoire de la ceinture de scurit, la cration de pistes cyclables scurises, l'interdiction de la

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publicit pour le tabac, les mesures favorables au transport en commun, la cration d'un espace vert dans une ville sont des dcisions politiques qui ont un lien troit avec la sant mme si elles n'appartiennent pas la sphre de comptence du ministre de la Sant. Crer des milieux de vie favorables Promouvoir la sant, c'est inscrire celle-ci l'ordre du jour de tous les milieux de vie (l o on travaille, o lon tudie, o lon habite, o lon se dtend, ) en modifiant les conditions matrielles et organisationnelles qui influencent directement le bien-tre des personnes. Il sagit de faire en sorte que lenvironnement physique et plus encore social supporte et soutienne les personnes et les communauts dans leurs efforts de promotion, de changement et de bien-tre. La promotion de la sant doit engendrer des conditions de vie et de travail sres, stimulantes, plaisantes et agrables. Dans la pratique, on est encore loin des conditions de travail panouissantes et certaines mthodes actuelles de gestion de salaris comportent explicitement un harclement moral cherchant atteindre les personnes dans leur dignit et leur sant. Cest ce type denvironnement quil faut dnoncer. Les environnements supportifs sont aussi tous ceux qui permettent aux personnes et aux groupes de changer leurs comportements, en les portant , littralement. Cest une voie magnifique pour lducation la sant, qui sest toujours donn tant de mal pour modifier les comportements des personnes, parfois sans se soucier de la compatibilit entre les efforts demands et les conditions de vie des intresss. Quelques exemples de ralisation selon cette orientation peuvent tre avancs : le fractionnement dun rfectoire en petites cellules pour diminuer le bruit, lorganisation par une entreprise de cours de gymnastique pour son personnel sur le temps de midi, la mise disposition par un magasin d'articles de sport de fontaines eau pour le public Rorienter les services de sant Promouvoir la sant, c'est inscrire la sant l'ordre du jour des professionnels des diffrents secteurs du systme de sant en leur apportant le soutien ncessaire pour pouvoir intgrer dans leurs pratiques professionnelles la prise en compte du bien-tre de leur public. Cette stratgie peut dboucher bien entendu terme sur une mise en question institutionnelle et organisationnelle. Les services de sant restent en effet le plus souvent marqus par un cloisonnement entre les activits de nature curative et la prvention. La

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La promotion de la sant dans le contexte des vulnrabilits

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notion de promotion de la sant ne fait pas cette distinction perverse entre les diffrentes manires de prendre soin de la sant dune population, par des mesures de soins curatifs ou prventifs o il est souvent difficile de faire la part des uns et celle des autres. Plaider pour la prvention, de manire quasi incantatoire comme le font beaucoup de politiques, ou crer des institutions dvolues la seule prvention, est inefficace et illusoire. Tant que lon opposera ou dissociera soins prventifs et soins curatifs, ces derniers auront la part belle dans un permanent dsquilibre au profit du visible, du court terme et de la prouesse technologique. La promotion de la sant ne fait pas ce clivage. Les soins curatifs permettent videmment, lorsquils sont justifis et de bonne qualit, de promouvoir la sant, comme un des lments dun ensemble global dinterventions. Renforcer laction communautaire Promouvoir la sant, c'est inscrire celle-ci l'ordre du jour des diffrentes communauts (village, quartier, entreprise, cole, ...) en renforant la participation et le contrle de la population sur sa sant. Laction communautaire, au sens large, a son origine dans les initiatives venues de la communaut et non pas des professionnels ou des institutions. Mme si elle naborde pas prcisment des problmatiques de sant, elle sintgre toujours dans un contexte de promotion de la sant puisquelle ralise une mobilisation en vue de meilleures conditions de vie, de davantage de bientre et dun meilleur dveloppement social communautaire. Au Maroc par exemple, on reproche souvent leurs grandes inerties aux quartiers, douars, associations et coopratives et lorsquils agissent occasionnellement tous leurs efforts sont consacrs la recherche des fonds sans plan daction prenant en compte les besoins et les priorits de la communaut. On peut citer quelques exemples daction communautaire : le personnel ducatif et les lves d'une cole qui choisissent comme priorit de rnover les WC de l'tablissement ; les dcideurs, les habitants et les professionnels d'une commune qui dcident d'agir ensemble pour rnover les sentiers communaux ; les habitants d'un quartier qui dcident d'embellir les maisons ; un hpital qui consulte son personnel pour dfinir ce qui est favorable sa sant ; une entreprise qui organise des groupes de rflexion o les ouvriers voquent leurs inquitudes lies la manipulation de produits dangereux

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Dvelopper les aptitudes personnelles Promouvoir la sant, c'est inscrire celle-ci l'ordre du jour de chaque individu, au sein de son groupe social, en lui donnant les aptitudes ncessaires (les savoirs, les savoirs faire, les savoirs tre) pour faire des choix personnels favorables sa sant. Concrtement, de quelles aptitudes peut-il sagir ? lvidence, de celles que require la contribution des dcisions de politiques publiques de bonne sant, la cration denvironnements supportifs , lvolution du systme de sant et au dveloppement communautaire. Il sagit daider les personnes agir en citoyens responsables, sinformer, prendre la parole, intervenir dans les grands dbats de socit, sinvestir dans des actions communautaires Donner les comptences permettant de dcrypter les mcanismes sociaux et conomiques gnrateurs daltration de la sant et de sorganiser pour agir localement, ou un chelon plus lev, afin dy faire obstacle Il sagit l de contribuer lacquisition de comptences par les individus pour quils exercent un plus grand contrle sur sa sant et sur les dterminants de celle-ci.

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La promotion de la sant applique au contexte des vulnrabilits


Dans des populations ou des communauts vulnrables, le maintien dun niveau de sant adquat parait parfois utopique et cette difficult est proportionnelle au niveau de vulnrabilit. La concentration dhabitudes de vie nfastes et de maladies associes dans certains sous groupes de la population nest pas un vnement naturel invitable. En effet, la vulnrabilit elle-mme entrane non seulement la dgradation de ltat de sant de lindividu mais aussi la difficult le prendre en charge. Lapproche biomdicale de la sant de lindividu est souvent trop coteuse et parait trs faiblement adapte des populations peu solvables. La vulnrabilit dgrade la sant et la dgradation de la sant renforce ltat de vulnrabilit, de telle sorte quun cercle vicieux se constitue. Lamlioration de ltat de sant de la population passe inluctablement par une action sur les dterminants de la sant. Or, les dterminants de la sant sont eux-mmes les dterminants de la vulnrabilit. Le chmage, lhabitat insalubre, le stress professionnel, les conditions de travail, le revenu insuffisant, le niveau dducation bas, lenvironnement dfavorable, les mauvais usages sont autant des facteurs qui engendrent et maintiennent la vulnrabilit de lindividu et de la communaut.

La promotion de la sant dans le contexte des vulnrabilits Promotion de la sant et lutte contre les vulnrabilits au Maroc

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Lengagement du Maroc un ensemble de dclarations et recommandations pour la sant et le besoin datteindre lquit, la pertinence, la qualit et le rapport cot - efficacit dans le domaine des soins de sant, ont conduit le ministre de la Sant mener une trentaine de programmes de sant publique visant lamlioration ltat de sant de la population et la lutte contre les vulnrabilits. Les plus importants de ces programmes sont : les Programmes de sant maternelle et infantile ; les Programmes de prvention sanitaire collective ; Le Programme des ISTSIDA ; les autres programmes (concernant le diabte, la tuberculose, lhygine bucco-dentaire, la sant scolaire et universitaire, ) Ainsi, concernant les maladies cibles du programme de vaccination (poliomylite, diphtrie, rougeole, etc.) et dautres programmes sanitaires (paludisme, bilharziose, ), des grandes ralisations ont t effectues et certaines maladies ont t limins ou sont en voie dradication. De mme, malgr de grandes ingalits entre les milieux de rsidence, le niveau de mortalit infanto-juvnile, quoique encore relativement lev, avec un taux de 47 en 2004, a connu une nette amlioration durant les trente dernires annes. Le taux de mortalit maternelle est pass de 359 227 dcs maternels pour 100 000 naissances vivantes entre 1981 et 2003. Par contre, dautres maladies telles que les infections respiratoires aigus, la tuberculose et le VIH-SIDA constituent encore une menace pour la sant des populations. La morbidit lie aux affections transmissibles, prinatales et maternelles continue aussi reprsenter un poids relativement important dans la charge de morbidit globale avec 46,4 % des annes de vie perdues en raison dun dcs prmatur (AVDP) et 33,4 % des annes de vie corriges du facteur invalidit (AVCI). Ce type de morbidit touche davantage les groupes dfavoriss de la population. Les affections non transmissibles commencent dominer la charge globale de morbidit avec 55,8 % des AVCI et 41,2 % des AVDP. Il sagit particulirement des maladies cardio-vasculaires (o lhypertension artrielle est dominante), des maladies respiratoires et des cancers. Les accidents, traumatismes et intoxications constituent le phnomne mergeant de la morbidit globale avec 10,8 % des AVCI et 9,6 % des AVDP. Ils reprsentent entre 17 % et 50 % des motifs de consultation au niveau des urgences hospitalires. Ces lments confirment la transition pidmiologique et les nombreux dfis qui restent relever au Maroc. En effet, ces problmes demandent un vritable bouleversement de la logique actuelle des services de sant qui

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doivent intgrer les notions, les valeurs et les normes de la promotion de la sant et qui doivent collaborer de faon continue avec les autres services et tablissements de sant ainsi quavec les communauts. Ces programmes doivent sappuyer sur le soutien dONG (notamment des associations) qui participeront des actions de prvention, de sensibilisation et mme de financement de certains programmes ou cibleront des populations ou des rgions spcifiques. Des actions ont dj t entreprises et commencent donner quelques rsultats. Quelques exemples peuvent tre prsents. Le projet Dar Al Oumouma Le projet Dar Al Oumouma repose sur un espace daccueil des femmes enceintes du milieu rural durant les 3 7 jours qui prcdent laccouchement et au moins les 2 jours qui suivent un accouchement normal. Cet espace dispense lhbergement, lalimentation et les autres services dhtellerie. Laccouchement a lieu dans le service de sant de proximit sous surveillance mdicale. En cas de complication, la femme est transfre au niveau de soins adquat. Ce projet apprhende laccouchement dans son contexte social et pas seulement dans son aspect mdico-obsttrical, alors que la mortalit materno-ftale reste un problme de sant publique au Maroc, dans la mesure o plus 50 % des complications qui surviennent au moment de laccouchement ne peuvent pas tre prvisibles mme en cas dune surveillance prnatale efficace. En outre, il est tabli quen cas dhmorragie chez la femme ou de dtresse respiratoire chez le nouveau-n, le dlai permis pour les sauver est trs limit (2 heures en cas dhmorragie de dlivrance). Or, dans beaucoup de situations (loignement, insuffisance des moyens de transport, conditions climatiques dfavorables, ), la population rurale doit mettre plusieurs heures avant darriver dans un service de sant proche et adquat. Dans ce contexte, Dar Al Oumouma assure en plus des fonctions de sensibilisation et dducation. Les mutuelles communautaires au Maroc Les mutuelles communautaires sont un mcanisme d'assurance maladie, conu et gr au niveau local, par lequel les populations s'organisent ellesmmes pour : rcolter des cotisations ; fixer les prestations rembourses en change des cotisations ; payer les prestataires pour les soins fournis couverts par la garantie. Ces mutuelles permettent de mettre la disposition des plus pauvres l'assurance maladie qui, telle qu'elle existe dans le secteur formel, ncessite

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La promotion de la sant dans le contexte des vulnrabilits

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des revenus substantiels de la part des assurs. Ceci est rendu possible, entre autres, par la limitation de la garantie propose aux besoins essentiels de la population et par la proximit entre les adhrents et leur mutuelle2. Les mutuelles communautaires sont donc des organisations but non lucratif, gres par la communaut elle-mme en fonction de ses besoins. Elles doivent permettre, d'une part, de rduire le poids financier de la sant pour les mnages, qui constitue pour beaucoup d'entre eux une charge trs importante, et, d'autre part, d'amliorer le recours au systme de soins, qui devient ainsi moins coteux. Lobjectif principal de ces mutuelles est de rpondre aux besoins dune population dmunie qui ne pourrait bnficier dassurance maladie obligatoire. Au Maroc, la premire exprience de mutuelle communautaire a t mene Zoumi, dans la province de Chefchaouen. A l'heure actuelle, des mutuelles communautaires existent ou sont en projet dans 8 provinces du pays. Linitiative pour le dveloppement humain (INDH) Cette initiative lance en 2005 en faveur des populations vulnrables intgre dans ses fondements des concepts relatif la promotion de la sant. LINDH propose comme valeur une action centre sur l'Homme, au service de la dignit de tous et de chacun, labore dans un esprit d'coute et de confiance en l'avenir, fonde sur la participation des bnficiaires et des acteurs de dveloppement local, en synergie et en partenariat, cible, efficace, contractualise, transparente, value, appele devenir une rfrence de bonne gouvernance qui est inscrite dans la dure et la prennit . Ses programmes prioritaires sont : le programme de lutte contre la pauvret en milieu rural ; le programme de lutte contre lexclusion sociale en milieu urbain, qui comprend diffrents volets : aide l'accs l'eau, l'assainissement et l'lectricit ; alphabtisation, soutien scolaire et lutte contre l'abandon scolaire ; amlioration de l'accs aux soins et rduction de la mortalit maternelle et infantile ; qualit de vie des populations, propret des quartiers et espaces verts, etc ;

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On pourra consulter ce sujet : http://www.mor.emro.who.int/bed/mutuelles/.

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le programme de lutte contre la prcarit ; le programme transversal, qui comprend le soutien des actions fort impact sur le dveloppement humain lchelle de l'ensemble des communes rurales et urbaines non cibles ; Le succs long terme de cette initiative ncessitera chaque niveau3 un bon et vrai diagnostic, des ressources humaines comptentes, des moyens suffisants, une bonne gestion, et surtout une trs bonne coordination, et une approche partenariale et participative

Conclusion ird-00576499, version 1 - 14 Mar 2011


La sant constitue la rsultante du dveloppement d'un pays. La Promotion de la sant reprsente une solution adapte pour une approche globale et structurale de la problmatique de la sant dans le contexte des vulnrabilits. Elle ncessite pour sa russite une implication de tous les intervenants : politiques, conomiques et sociaux, ainsi que la prise en compte de tous les dterminants de la sant. L'intgration active de cette approche dans les systmes de sant reste un dfi relever pour les pays en voie de dveloppement.

Rfrences bibliographiques
OMS, 1946, Prambule la Constitution de l'Organisation mondiale de la Sant, tel qu'adopt par la Confrence internationale sur la Sant, New York, 19-22 juin 1946; sign le 22 juillet 1946 par les reprsentants de 61 Etats. 1946; (Actes officiels de l'Organisation mondiale de la Sant, n 2, p. 100) et entr en vigueur le 7 avril 1948. RIDDE V., 2007, Rduire les ingalits sociales de sant : sant publique, sant communautaire ou promotion de la sant ?, Promotion & Education, 14 (2), p. 111-114.

Voir : Chahbouni A., Pour une meilleure http://www.tanmia.ma/article.php3?id_article=5854&lang=fr.

dmarche

de

lINDH,

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DEUXIME PARTIE SANT ET VULNRABILITS LCHELLE RGIONALE ET LOCALE

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Impact des services de soins de sant de base dans lamlioration de laccs aux soins de sant de la reproduction des populations vulnrables du Haut Atlas de Marrakech
Mohamed CHERKAOUI, Abdellatif BAALI, Mohamed Kamal HILALI, Patrick BAUDOT, Fatima Zahra EL HAMDANI, Aziz LAHMAM, Btissam SABIR, Mariam ZOUINI et Patrice VIMARD ird-00576499, version 1 - 14 Mar 2011

Dans les pays en voie de dveloppement, les services de sant offerts aux citoyens sont gnralement troitement lis leur situation socioconomique. Cependant, dautres facteurs dordre social, culturel, gographique et organisationnel agissent sur le degr dquit dans ces services. Le Maroc illustre parfaitement cet tat de fait, en tant que pays revenu intermdiaire prsentant de grandes disparits entre les diffrents groupes socio-conomiques et les rgions gographiques avec des carts de revenu croissants. Les dernires enqutes nationales ont bien montr les progrs lchelle nationale et lvolution des carts entre groupes de population, en matire de sant et de sant de la reproduction (EPSF, 200304). Ainsi les grands traits du diagnostic qui peut tre port sont les suivants, au del de lamlioration significative des indicateurs de sant et de sant de la reproduction, des normes ingalits existent encore entre les diffrentes catgories de la population et le foss qui les spare tend encore se creuser. Chez les plus riches, les soins mdicaux sont semblables ceux des pays industrialiss, alors quailleurs, la recherche rvle, par exemple, un niveau de mortalit (des adultes comme des enfants) encore trop lev et une moindre sant de la reproduction qui se traduit par une frquence importante de la mortalit maternelle, une sant gnsique dficiente et une matrise plus faible de la fcondit (Bakass, 2003 ; Gwatkin et al., 2000 ; Ministre de la Sant, 2005 ; Oomann, 2003) ; une croissance du nombre de grossesses non dsires se terminant par un avortement provoqu ; une croissance des IST et des personnes infectes par le VIH/Sida en ville. Dans le contexte marocain, plusieurs facteurs contribuent cette situation. Parmi eux, les ingalits daccs aux soins mdicaux entranent des carts

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importants en matire de niveau de sant au sein de la population. Dans ce contexte et dans le but dapprofondir la connaissance sur les comportements de sant des populations vulnrables du Maroc et didentifier les facteurs favorables leur progrs en matire de sant et de sant de la reproduction et les contraintes en la matire, nous tenterons dans cet article de mettre en vidence les difficults daccs aux services de sant et les progrs induits par lamlioration de la couverture des formations sanitaires de base et par les programmes de sant dvelopps lchelle nationale. En effet, dans les zones les plus pauvres et les plus recules du pays, ce sont les soins de sant primaires et les services des Centre de Sant qui ont amlior la sant publique, mais la qualit et, parfois la quantit, de ces services laisse encore dsirer. Pour cela, nous examinerons les conditions daccs aux services de sant de la reproduction des populations de trois valles du Haut Atlas occidental Azgour, Anougal et Imnane situes au sud de la ville de Marrakech. Ces populations de montagne, confrontes des vulnrabilits environnementales multiples (altitude, faible espace utile disponible, contraintes cologiques l'activit agricole, etc.), se caractrisent galement par des difficults daccs aux infrastructures sociales et sanitaires, du fait de leur loignement (Baali et al., 1996 ; Cherkaoui et al., 2008). Ces difficults sont variables selon la valle et elles voluent dans le temps en fonction de la cration de dispensaires et des activits des quipes mobiles. Lanalyse portera sur les variations dans lespace (cart entre les valles) et le temps (diffrence selon lanne) des prvalences de trois indicateurs principaux qui traduisent laccs aux services de sant de la reproduction : la contraception, laccouchement dans une formation sanitaire et la vaccination des enfants. Au regard de lvolution lchelle nationale, les progrs, ingaux, seront mis en vidence ainsi que leffet de limplantation dun dispensaire dans une valle sur ces progrs. Cette analyse doit nous permettre de dgager quelques conclusions relatives une amlioration de lintgration des populations vulnrables aux programmes de sant au Maroc pour faciliter et acclrer les progrs de leurs niveaux de sant1.

La rgion et les donnes dtude


Dune manire gnrale, les zones montagneuses marocaines sont caractrises par des conditions gographiques et climatiques difficiles, un niveau socio-conomiques prcaire, des difficults daccessibilit aux
Cette tude a t ralise avec le soutien du Comit scientifique franco-marocain Volubilis dans le cadre des Partenariats Hubert Curien (PAI n MA/08/199).
1

Accs aux soins de sant de la reproduction dans le Haut Atlas 119 services de sant et une hygine gnrale dfectueuse. Ceci constitue autant de facteurs favorables des niveaux levs de morbidit et de mortalit dans les populations (Baali, 1994 ; Cherkaoui, 1994). Les valles d'Azgour, dAnougal et dImnane, qui participent de cet tat de fait, sont situes sur le flanc nord du Haut Atlas occidental, 75 km au sud de la ville de Marrakech. Elles se trouvent des altitudes de 1 200 2 300 mtres ( Tacheddirte, le village le plus lev de la valle dImnane qui est dailleurs lun des plus hauts villages du Maroc) et sont entoures de montagnes dont laltitude varie de 2 000 m 3 340 m.

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La population de la valle dAzgour est estime en 2006 7 100 personnes, celle dAnougal 4 500 personnes et la valle dImnane regroupe aujourdhui quelque 2 500 habitants. La population de la zone est trs pauvre et demeure particulirement tributaire des ressources naturelles disponibles dans le milieu. Le systme de production est un agropastoralisme de montagne. Celui-ci associe lagriculture base sur la craliculture (orge et mas), une arboriculture, avec le noyer comme espce dominante mais o dautres arbres fruitiers, comme le pommier, le cerisier, le poirier, etc., acquirent actuellement de limportance, et un levage mixte dovins, caprins et bovins de race locale. La migration saisonnire de la population active en ville, souvent employe dans le secteur de lhabitat et des travaux publics, constitue galement une source complmentaire de revenu pour lensemble des mnages des trois valles. Plus rcemment, et tout particulirement dans la valle dImnane, le tourisme, en cours de dveloppement grce la proximit de la station de ski de lOukameden et aux activits de randonne dans lensemble du massif du Toukbal, point culminant du Maghreb, est venu sajouter aux activits agropastorales. Ce tourisme constitue, pour beaucoup dindividus rests sur place, et employs comme guides, accompagnateurs, moniteurs de ski, muletiers, responsables de gte, vendeurs, etc., le principal moyen de rmunration. Lintgration de lactivit touristique reprsente ainsi lun des principaux changements de ces dernires annes dans la valle dImnane (Cherkaoui, 2008). Lagriculture dans cette rgion connat plusieurs contraintes : l'parpillement des exploitations en plusieurs parcelles de trs faible taille, l'enclavement en raison d'une infrastructure routire insuffisante, les conditions climatiques dfavorables ainsi que le phnomne d'rosion. Quant llevage, il subit lui aussi diffrentes contraintes lies au climat et la superficie limite des pturages. Le rseau routier est constitu par des pistes

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qui deviennent impraticables en cas de tempte et ou de chute de neige et les dplacements intra et inter-douars sont souvent assurs par lanimal. Pour ce qui concerne les infrastructures de sant, les valles dAzgour et dAnougal disposent chacune dun seul dispensaire fonctionnant avec un seul infirmier. La consultation mdicale se fait une deux fois par semaine. Quant aux populations dImnane, elles doivent se rendre lextrieur de la valle, Imlil ou Asni, pour bnficier de structure de soins. La prsente tude participe de l'observatoire des populations humaines des valles du Haut Atlas de Marrakech, dvelopp par le Laboratoire dcologie humaine (LEH) de lUniversit Cadi Ayyad de Marrakech (UCAM) en partenariat avec diffrents partenaires, franais notamment. Dans le cadre de cet observatoire, plusieurs travaux ont t mens dans le but de collecter un ensemble dinformations sur la dynamique dmographique, l'tat de sant et les conditions socio-conomiques et culturelles de la population. Lenqute analyse dans cette communication est une enqute rtrospective exhaustive ralise en 2006 dans les trois valles auprs des chefs de mnages et des femmes en ge de reproduction. Au total, ce sont plus de 1 400 femmes de 15 59 ans au moment de lenqute qui ont t interroges sur leur vie gnsique et leur comportement de sant et ce sont prs de 7 000 enfants ns depuis 1960 dont le devenir a t enregistr (lieu daccouchement, survie, vaccination, etc.). La saisie et lexploitation des donnes ont t ralises laide du progiciel SPSS.

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Laccs aux services de sant de la reproduction


Dans cette partie nous examinerons successivement les prvalences de la contraception, de laccouchement dans un centre de sant et de la vaccination des enfants, qui traduisent laccs des services de sant de la reproduction et nous paraissent essentiels pour le niveau de sant des populations. Laccs la contraception et ses variations dans lespace Au Maroc, entre le dbut des annes 1980 et celui des annes 2000, la contraception moderne a t multiplie par 2,5 et la contraception dite traditionnelle a doubl. Ainsi, en 2003-04, 63 % des femmes maries utilisent une mthode quelconque de contraception et 55 % une mthode moderne. La transition a t en matire contraceptive, comme en matire de fcondit et de nuptialit, plus prcoce dans les milieux urbains et instruits. Ds les annes 1979-80, la moiti des femmes de niveau secondaire ou suprieure et le tiers des femmes urbaines utilisaient une mthode de contraception, alors qu la mme poque, seules 15 % des femmes sans

Accs aux soins de sant de la reproduction dans le Haut Atlas 121 instruction et 9 % des femmes rurales faisaient de mme. Cet cart selon les milieux de rsidence et les niveaux dinstruction perdurera tout en sattnuant peu peu jusquau tournant des annes 2000 et cest seulement aujourdhui que nous pouvons observer une homognisation certaine et trs marquante des comportements contraceptifs entre les diffrentes catgories de femmes : ainsi en 2003-2004, 65,5 % des femmes maries utilisent une contraception et 56 % une contraception moderne et les pourcentages sont respectivement de 59,7 % et 53,2 % en milieu rural soit une diffrence trs faible (Ministre de la Sant, 2005 ; Yaakoubd et Vimard, 2010). Ces progrs traduisent la russite du Programme national de planification familiale. Programme, tabli au Maroc ds 1966, qui a gagn progressivement du terrain partir des dcennies 1970 et surtout 1980, la planification familiale constituant le fer de lance des soins de sant de base (El-Arbi Housni, 2005). Depuis lexpansion du programme aux prestataires privs, en 1988, les moyens de planification familiale sont disponibles par de multiples sources pour la population marocaine. Les prvalences contraceptives dans les valles du haut Atlas tudies sont comparables celle de lensemble du milieu rural marocain avec une contraception totale et une contraception moderne qui concernent respectivement 60,2 % et 51,5 % des femmes maries (tableau 1). On relve en revanche quelques diffrences de pratiques contraceptives entre les valles2. La valle dAnougal est celle o la pratique est la plus rpandue, suivi de la valle dAzgour puis de celle dImnane. Comme lchelle nationale, la pilule, dispense gratuitement dans les centres de sant, est la mthode la plus utilise par les femmes : 78 % des femmes maries ont choisi cette mthode. Les autres mthodes sont beaucoup moins suivies : 6 % des femmes maries utilisent une mthode dabstinence priodique, 5,5 % la mthode dallaitement maternel exclusif, rcemment mise en valeur, et les autres moyens (condom, strilet, injection, strilisation) concernent chacun moins de 5 % des utilisatrices. Il est noter que la pilule est utilise aussi bien comme mthode darrt de la reproduction que despacement des naissances, traduisant ainsi sans aucun doute la difficult des femmes pour obtenir les mthodes de planification familiale les plus efficaces en matire darrt de la reproduction (strilet, strilisation).

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Diffrences significatives 1 pour 1000 selon le test du Khi-deux de Pearson pour la contraception toutes mthodes confondues comme pour la contraception moderne. Dans la suite du texte la significativit des relations sera mesure selon ce test du Khi-deux de Pearson.

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Tableau 1. Utilisation de la contraception au moment de lenqute selon la valle et la situation de la femme (en %). Femmes maries de 15 49 ans Mthode de contraception
Ensemble des mthodes Mthodes modernes Effectif

Anougal
66,1 54,0 552

Azgour
59,2 54,7 466

Imnane
50,4 41,1 282

Ensemble
60,2 51,5 1300

Source : Enqute Haut Atlas occidental, LEH-LPED, 2006.

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Dans notre souci didentifier le rle des structures de sant dans la diffusion des comportements de sant reproductive, nous examinerons la pratique contraceptive selon la distance un centre de sant. Nous avons pour cela distinguer les femmes selon la distance de leur habitation au centre de sant le plus proche, selon 4 niveaux (tableau 2). Plus les femmes rsident proximit dun centre de sant, plus elles pratiquent la contraception, quil sagisse de lensemble des mthodes ou des seules mthodes modernes, avec une diffrence significative 1 pour 1000 selon le test du Khi-deux. Ainsi, par exemple, si lon considre les femmes maries, 71 % de celles rsidant proximit dun centre de sant (de 0 2 kilomtres) utilisent une contraception moderne et seulement 50 % des femmes les plus loignes dun centre (16 kilomtres et davantage) utilisent une telle contraception ; la diffrence tant comparable pour lensemble des mthodes (61 % et 41 % respectivement). Par contre, pour les mthodes traditionnelles, la diffrence dutilisation selon la distance nest pas significative (au seuil de 10 pour 100).

Accs aux soins de sant de la reproduction dans le Haut Atlas 123 Tableau 2.Utilisation dun moyen de contraception au moment de lenqute selon la distance au centre de sant (en %). Femmes maries de 15 49 ans
Distance au dispensaire (valles concernes) Mthode de contraception
Ensemble des mthodes ** Mthodes modernes ** 0 2 km (Azgour et Anougal) 71,1 60,8 10,3 311 3 7 km (Azgour et Anougal) 64,3 55,4 9,3 269 8 15 km (Azgour et Anougal) 56,4 49,1 7,3 438 16 km et + (Imnane) Total 50,4 41,1 9,2 282 60,2 51,5 8,8 1 300 100,0

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Mthodes traditionnelles ns Effectif % du total

23,9 20,7 33,7 21,7 Source : Enqute Haut Atlas occidental, LEH-LPED, 2006. Relation significative 1 pour 1000 ; ns : non significatif 10 pour 100.

Examinons maintenant cette relation dans les deux seules valles qui bnficient en propre dun centre de sant. Les femmes dImnane, rsidant dans une valle qui ne possde pas de dispensaire, sont en effet toutes distantes dau moins 16 km dun centre de sant. Il nen est pas de mme des femmes des valles dAgour et dAnougal dont les douars se situent des distances plus rduites et variables du dispensaire de leur valle quelles sont amenes frquenter pour se procurer des moyens de contraception. Pour les femmes de ces deux valles, la prvalence contraceptive (ensemble des mthodes et mthodes modernes) est significativement lie la distance au centre de sant. En revanche, l encore, lutilisation des mthodes traditionnelles nest pas lie significativement cette distance au centre de sant (tableau 3).

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Tableau 3. Utilisation dun moyen de contraception au moment de lenqute selon la distance au centre de sant Azgour et Anougal (en %). Femmes maries de 15 49 ans Mthode de contraception
Ensemble des mthodes * Mthodes modernes **

Distance au dispensaire
0 2 km 71,1 60,8 10,3 311 30,6 3 7 km 64,3 55,4 8,9 269 26,4 8 15 km 56,4 49,1 7,3 438 43,0 Total 63,0 54,3 8,7 1018 100,0

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Mthodes traditionnelles ns Effectif % du total

Source : Enqute Haut Atlas occidental, LEH-LPED, 2006. * Relation significative 1 pour 1000 ; ** Relation significative 1 pour 100 ; ns : non significatif 10 pour 100.

Mme dans une rgion ou la prvalence contraceptive est leve, la hauteur de ce quelle est dans lensemble du milieu rural marocain, on constate que la proximit dun centre de sant favorise lemploi de la contraception moderne. La moindre utilisation de moyens modernes de contraception par les femmes les plus loignes des centres de sant ne saccompagnant pas dune utilisation accrue des mthodes traditionnelles, on peut conclure que lloignement des structures de sant conduit les femmes un dficit de matrise de leur vie reproductive. La proximit dun centre de sant savre par consquent un atout important pour la satisfaction des besoins en planification familiale. Cette relation est confirme par une analyse de rgression logistique qui montre que, toutes choses gales par ailleurs, la proximit du dispensaire favorise lutilisation de la contraception moderne. La pratique contraceptive est galement favorise par la rsidence dans la valle dAzgour, o le centre de sant est le plus anciennement implant. Lanalyse de rgression nous montre galement que les discussions relatives la planification familiale au sein du couple favorisent trs nettement cette pratique contraceptive. En revanche, les autres variables corrles statistiquement avec lutilisation de la contraception moderne (daprs le texte du X2) nont pas de relation significative avec celle-ci dans le modle de rgression : cela concerne lge de la femme, sa parit, lexprience du dcs denfant, la taille de la

Accs aux soins de sant de la reproduction dans le Haut Atlas 125 proprit foncire et la relation entre le lieu du travail du mari et le lieu de rsidence de la femme. Laccouchement dans un milieu sanitaire : une pratique en progression qui reste minoritaire Au Maroc, au dbut des annes 2000, 61 % des naissances ont lieu dans une formation sanitaire et 39 % la maison. Cette proportion daccouchements dans une formation sanitaire a fortement augment durant la dernire dcennie puisquen 1992 elle tait de 28 % et de 46 % en 1997. Mais le lieu daccouchement varie fortement selon les caractristiques socioconomiques des femmes et notamment selon le milieu de rsidence, puisque 83 % des femmes urbaines accouchent dans un tablissement sanitaire contre 38 % seulement en milieu rural. La rgion de MarrakechTensift-Al Haouz est par ailleurs lune des rgions o laccouchement dans une formation sanitaire est la plus faible (45 %) de toutes les rgions du Maroc (Ministre de la Sant, 2005). Les femmes des valles tudies accouchent nettement moins souvent que les femmes du milieu rural marocain et que celles de leur rgion dappartenance dans une formation sanitaire : 21,7 pour les naissances de 2001 2006 (tableau 4). Mais cette proportion a nettement progress au cours du temps3 notamment depuis les annes 1980 : passant de 1,1 % pour les naissances de la dcennie 1960 5,1 % pour les enfants ns de 1986 1990, 15,6 % pour ceux ns de 1996 2000 et prs de 22 % pour naissances les plus rcentes. La progression des accouchements dans une formation sanitaire sest faite au dtriment des accouchements assurs au domicile de la parturiente avec lassistance dune matrone recycle (cest--dire ayant bnfici dun cycle de formation) ; en revanche les accouchements au domicile avec lassistance de matrone non recycle ont lgrement progress au cours du temps (16,9 % de la dcennie 1960 23,1 % au dbut des annes 2000).

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Les diffrences de lieu daccouchement selon la priode sont significatives au seuil de 1 pour 1000.

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M. CHERKAOUI et al. Tableau 4. Lieu daccouchement selon lanne de naissance (en %). Enfants ns de 1960 2006

Anne de naissance

Lieu daccouchement
Hpital Domicile avec matrone recycle 82,0 77,8 78,0 72,6 69,7 66,7 64,1 55,2 69,6 Domicile sans matrone recycle 16,9 20,0 20,1 24,1 25,2 24,8 20,3 23,1 22,4

Total

Effectif

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1960-1970 1971-1975 1976-1980 1981-1985 1986-1990 1991-1995 1996-2000 2000-20 06 Total

1,1 2,1 1,9 3,3 5,1 8,5 15,6 21,7 8,0

100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

651 654 926 1 129 1 278 1 460 1 203 966 8 267

Source : Enqute Haut Atlas occidental, LEH-LPED, 2006.

En relation avec la proportion restreinte daccouchement en milieu mdicalise, il faut noter la faible couverture en consultation prnatale (CPN) dans les valles tudies : 52 % pour les femmes enceintes de 7 mois et plus au moment de lenqute. Ce niveau est infrieur celui constat lchelle nationale (67,8 %), mais lgrement suprieur celui enregistr en milieu rural (47,9 %). En outre, alors que lOMS recommande au moins quatre visites prnatales, bien rparties au cours de la grossesse, seules 2 % des femmes enceintes ont satisfait dans les valles ces recommandations (proportion nettement infrieure celle du milieu rural marocain, 15 %) alors que 18 % ont bnfici de 3 visites et 32 % dune ou deux visite prnatale seulement. Cette proportion des femmes suivies en CPN demeure malgr tout suprieure celle des femmes ayant accouch en milieu mdicalis. Ceci traduit linefficacit du programme prnatal dans la promotion et la rfrence des femmes pour accouchement dans les maternits et aussi dans le dpistage des femmes haut risque et leur prise en charge avant quune complication ne survienne. Lcart observ entre les proportions relatives la CPN et laccouchement sexplique par le fait que les femmes de ces valles prfrent accoucher chez elle, aussi la CPN estelle pratique par les femmes pour se renseigner sur la bonne volution de la grossesse (Zouni et al., 2009a).

Accs aux soins de sant de la reproduction dans le Haut Atlas 127 Quant au suivi postnatal, il demeure galement trs insuffisant. En effet, si prs de 46 % des femmes ayant accouch entre 2001 et 2006 ont dclar avoir consult une structure de sant aprs la naissance de leur enfant, il sagit l de consultation quel que soit le motif cest dire pouvant avoir eu pour objet la consultation de la femme elle-mme, des soins lenfant ou sa vaccination. Ainsi, lors de ces consultations postnatales , ces femmes nont bnfici daucun examen clinique car elles ne veulent pas tre examines par les infirmiers, de sexe masculin, officiant dans ces valles (Zouni et al., 2009b). Si le dispensaire a t cr et a fonctionn dans la valle dAzgour ds 1962, la valle dAnougal a bnficie beaucoup plus tardivement du fonctionnement de son centre de sant puisquun infirmier a seulement t affect en 1991 pour travailler dans le dispensaire construit quelques annes auparavant. Les dispensaires ne jouent pas de rle direct en matire daccouchement dans une formation sanitaire qui ont lieu, au Maroc, en milieu hospitalier, soit essentiellement lhpital dAmizmiz pour les femmes des valles dAzgour et dAnougal, et lhpital dAsni pour les femmes de la valle dImnane. En revanche, les infirmiers responsables des dispensaires interviennent progressivement pour diffuser un certain nombre de messages sanitaires et concourent dvelopper un environnement favorable de bonnes pratiques sanitaires, ce qui contribue conduire les femmes enceintes accoucher dans un milieu mdicalis. On peut faire lhypothse que limplantation plus prcoce dun dispensaire dans la valle dAzgour explique que les femmes de cette valle commencent adopter ds la dcennie 1960 laccouchement lhpital, qui reste cette poque pratiquement inconnu Anougal. Cet cart entre les deux valles demeurera jusquau dbut des annes 2000 o lon observe un net rapprochement des comportements en la matire (figure 1). Par contre Imnane, valle dpourvue jusqu ce jour de toute structure sanitaire, laccouchement en milieu mdicalis reste marginal durant toute la priode dobservation et concerne en ce dbut de XXIe sicle seulement 10 % des femmes. Outre une situation socio-conomique encore plus prcaire que dans les autres valles, nul doute que labsence de personnel de sant auprs de la population ne favorise pas ladoption de comportements novateurs en matire daccouchement. Cela est confirm par lanalyse multivarie ralise par Zouini et al. (2009b) qui montre que laccouchement en milieu mdical est positivement influenc par la proximit du dispensaire, la faible parit de la femme, une exprience dpisode(s) morbide(s) durant la grossesse et la possession de

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terre agricole par le mnage. linverse, lexprience de dcs dun enfant et la structure du mnage nont pas deffet significatif sur laccouchement en milieu mdical. Figure 1. Accouchement lhpital selon lanne de naissance et la valle (en %). Azgour, Anougal et Imnane, enfants ns de 1960 2006
30 25 20 15 10 5 0 1960- 1971- 1976- 1981- 1986- 1991- 1996- 200170 75 80 85 90 1995 2000 06

Azgour Anougal Imnane

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en %

anne de naissance

Laccs la vaccination en progression constante Laccs la vaccination participe des droits de lenfant la sant. Cet accs concerne essentiellement une couverture vaccinale contre six maladies vitables : tuberculose, diphtrie, ttanos, coqueluche, poliomylite et rougeole. En 2003-2007, au niveau national, 89,1 % des enfants ges de 12 23 mois ont t compltement vaccins contre ces six maladies de lenfance, 9,5 % des enfants ont reu des vaccinations incompltes et seulement 1,4 % nont reu aucune vaccination. Cette bonne compltude de la vaccination des enfants traduit le succs du programme national de vaccination travers les journes nationales de vaccination. Cependant on relve une moindre couverture en milieu rural quen zones urbaines : 84,1 % contre 93,5 %. Par ailleurs 2 % des enfants en milieu rural nont reu aucune vaccination contre 1 % seulement en zone urbaine, ce qui reste malgr tout trs faible dans les deux milieux. Les donnes rtrospectives lchelle nationale montre par ailleurs que la situation a peu volue durant les dernires annes ; un lger progrs depuis 1997, o la vaccination complte concernait 87 % des enfants, peut simplement tre not (Ministre de la Sant, 2005). Dans les valles du Haut Atlas tudies, la situation vaccinale des enfants est un peu moins satisfaisante que dans le milieu rural marocain. Si nous examinons les enfants dont le statut vaccinal est connu (soit 90 % des

Accs aux soins de sant de la reproduction dans le Haut Atlas 129 enfants ns durant lensemble de la priode tudie), prs de 5 % des enfants ns de 2001 2004 de plus dun an (4,9 % exactement) nont reu aucune vaccination, 80,6 % des enfants bnficiant dune vaccination complte et 14,6 % dune vaccination partielle (tableau 5). Cependant, on peut constater que les progrs de la couverture vaccinale sont rapides dans ces valles puisque la vaccination complte concernait 4 % des enfants ns au dbut des annes 1960, 44 % des enfants ns au dbut des annes 1980 et 80 % ns au dbut des annes 19904. Tableau 5. Statut vaccinal selon lanne de naissance (en %). Enfants ns de 1960 2004, de 1 an et plus. Ensemble des valles

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Anne de naissance
1960-1970 1971-1975 1976-1980 1981-1985 1986-1990 1991-1995 1996-2000 2000-2004 Total

Statut vaccinal
Vaccination complte 4.0 9.6 19.4 43.6 67.1 80.3 86.0 80.6 59.8 Vaccination partielle 2.0 2.5 3.7 6.3 4.3 5.8 6.4 14.6 6.0 Non vaccin 94.0 87.9 76.9 49.8 28.5 16.8 7.3 4.9 34.1

Total
100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Effectif

251 437 733 981 1 177 1 371 1 144 700 6 794

Source : Enqute Haut Atlas occidental, LEH-LPED, 2006. * Une vaccination complte comprend le BCG, les 3 vaccinations de DT Coq et les vaccins contre la rougeole et la poliomylite, appliqus durant la premire anne de vie de lenfant.

Les progrs de la couverture vaccinale concernent les trois valles tudies, mais ces progrs ont t plus rapides dans la valle dAzgour que dans les deux autres valles. Si la prvalence de la vaccination complte Anougal a rejoint celle atteinte Azgour ds la fin des annes 1980, il faut attendre le dbut des annes 2000 pour que la vaccination Imnane approche une situation acceptable proche de celles caractrisant les deux autres valles (figure 2). Davantage quAzgour et Anougal, Imnane a t caractrise par une situation dfavorable sur le plan de la sant infantile. Par exemple, pour ce qui concerne les enfants ns durant les annes 1986-1990, des enfants qui ont environ vingt ans actuellement, seuls un tiers dentre eux

Les diffrences de couverture vaccinale selon la priode sont significatives 1 pour 1000.

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ont bnfici dune vaccination complte contre plus des Azgour et Anougal. Figure 2. Vaccination complte selon lanne de naissance de lenfant et la valle (en %). Enfants ns de 1960 2004, de 1 an et plus
100 80 60 40 20 0 1960- 1971- 1976- 1981- 1986- 1991- 1996- 200170 75 80 85 90 95 2000 04

Azgour Anougal Imnane

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en %

anne de naissance

Si les carts de niveau de vaccination entre les valles sont nets (avec une diffrence significative au seuil de 1 pour 1000), la distance entre la rsidence des mnages et le dispensaire de leur valle dappartenance ne joue pas sur le niveau de la prvalence de la vaccination complte ou partielle au sein des valles dAzgour et dAnougal (diffrence non significative au seuil de 10 pour 100). Ceci montre que les journes nationales de vaccination parviennent atteindre les populations de la mme manire lintrieur dune mme valle quelle que soit leur position gographique par rapport au centre de sant. Cela est confirm par lanalyse de rgression logistique mene propos de la vaccination des enfants des valles dAzgour et Anougal. Cette analyse montre que les enfants qui rsident plus de 3 kilomtres des dispensaires ont, toutes choses gales par ailleurs, plus de chance davoir reu une vaccination complte que ceux qui rsident proximit immdiate des centres de sant de ces deux valles. Cette analyse montre galement que la rsidence dans la valle dAzgour diminue les chances de vaccination complte par rapport la rsidence Anougal. Lanalyse nous enseigne aussi que plus lanne de naissance est rcente, plus ses chances dtre vaccin augmentent, confirmant les progrs de la vaccination lors de la priode rcente. Enfin, on observe que la vaccination complte va de pair avec les discussions au sein du couple propos de la planification familiale, les enfants des couples discutant de planification familiale ayant environ

Accs aux soins de sant de la reproduction dans le Haut Atlas 131 deux fois plus de chance davoir reu une vaccination complte que les autres. On peut donc penser quil existe un cercle vertueux de pratiques favorables la sant maternelle et infantile, celles-ci se conjuguant et se renforant les unes les autres. En revanche, on remarque, dans cette analyse multivarie, que lge de la mre la naissance de lenfant, le lieu daccouchement, la superficie agricole, la relation entre le lieu de rsidence et le lieu du travail de lpoux et le niveau des moyens de transport utiliss par la famille nont pas de relation significative avec la vaccination, au contraire de ce qui peut tre not avec lanalyse bivarie. Dune manire gnrale, on constate, avec lanalyse multivarie, que les variables environnementales (valle, distance entre le lieu de rsidence et le dispensaire) ont un effet important sur la vaccination alors que les facteurs socio-conomiques, relatifs au mnage, nont pas dimpact.

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Conclusion
Comme beaucoup de zones montagneuses marocaines, les valles du Haut Atlas occidental tudies dans ce texte se caractrisent par des conditions gographiques et climatiques trs difficiles, un niveau socioconomique prcaire, des difficults daccs aux services de sant et une hygine gnrale dfectueuse. Malgr ces facteurs dfavorables la sant des populations, nous avons pu mesurer des progrs significatifs obtenus par le systme de sant en matire de contraception moderne et de vaccination des enfants, progrs mesurs par notre analyse. Ce sont 60 % des femmes maries qui utilisent aujourdhui un moyen de contraception, et pour 50 % des femmes il sagit dune mthode moderne. De mme, plus de 80 % des enfants ns dans les annes 2000 ont reu une vaccination complte contre les six maladies vitables de lenfance. Par contre, la faible part des accouchements ayant lieu dans un milieu mdicalise apparat, malgr les quelques progrs obtenus, comme un obstacle majeur une poursuite des progrs en matire de sant infantile et aussi de sant maternelle, les accouchements au domicile tant un facteur important de surmorbidit et de surmortalit maternelles. Dans ce domaine, la faiblesse des amliorations obtenues montre quune rorientation de la stratgie du systme de sant semble ncessaire pour favoriser les accouchements aux dispensaires et vaincre les obstacles culturels et conomiques en la matire. En parallle ces progrs contrasts, nous avons pu galement mesurer les progrs notables et relativement rapides en matire de mortalit des enfants obtenus depuis les annes 1960 : la diminution denviron 80 % des niveaux de mortalit infanto-juvnile, en un peu plus de quatre dcennies, traduisant

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bien lamlioration trs significative de ltat de sant des habitants de ces valles (voir Vimard et al. dans ce volume). Les progrs enregistrs dans les valles du Haut Atlas tudies sont limage de ceux obtenus lchelle nationale mme si ces valles accusent des retards en ce qui concerne les niveaux de vaccination et, surtout, daccouchement en milieu mdicalis. Les variations dans le temps et lespace mises en vidence dans cette tude montrent que les effets de limplantation des dispensaires dans les valles dAzgour et dAnougal sur lamlioration des niveaux de sant varient selon la composante tudie. Dans ces deux valles, la proximit du dispensaire sest avr un atout important daugmentation de la prvalence contraceptive et donc de satisfaction des besoins en matire de planification familiale. Par contre, la proximit du dispensaire na pas deffet sur le taux de vaccination des enfants, pas plus quelle nen a sur la proportion daccouchement en milieu hospitalier. Cependant nous avons not la faiblesse des progrs enregistrs dans la valle dImnane par rapport ceux nots Azgour et dAnougal. Outre la prcarit environnementale et socio-conomique plus grande, qui caractrise la population de cette valle, nul doute que labsence de centre de sant dans cette valle joue un rle sur la lenteur des progrs dans laccs aux soins et la pauvret sanitaire : labsence de personnel de sant auprs de la population ne favorise pas en effet ici ladoption de comportements novateurs en matire de sant maternelle et infantile. Le dcalage entre les indicateurs mesurs dans les valles du Haut Atlas et ceux caractrisant le milieu rural lchelle nationale montre lampleur des progrs qui demeurent apporter pour parvenir une plus grande quit en matire de sant de la reproduction au Maroc.

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tude de la morbidit maternelle des populations rurales du Haut Atlas occidental marocain
Mariam ZOUINI, Abdellatif BAALI, Mohamed CHERKAOUI, Hakima AMOR, Mohamed Kamal HILALI et Patrice VIMARD

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La morbidit maternelle est un tat pathologique qui survient au cours de la grossesse, de laccouchement et du post-partum limite 42 jours aprs laccouchement (Campbell et Graham, 1990). Elle est un rvlateur important de la condition fminine, de laccs aux soins et de lingalit sociale (Dujardin, 1993). Dans la mesure o la mortalit maternelle est un phnomne relativement rare et difficile mesurer, les variables relatives la morbidit maternelle, plus frquente, constituent des indicateurs alternatifs ceux spcifiques la mortalit maternelle pour tudier la conception, la surveillance, le suivi et lvaluation des programmes de maternit sans risque (Graham et al., 1996). LOrganisation mondiale de la sant (OMS) dfinit la morbidit maternelle comme tant un tat pathologique chez une femme qui est ou a t enceinte, quels que soient la dure et le site de la grossesse, de toute cause en relation avec ou aggrave par la grossesse ou sa prise en charge ; les causes accidentelle ou incidente tant exclues (OMS, 1993). Elle estime que la morbidit maternelle grave est 6 10 fois plus frquente que la mortalit maternelle et que certains cas, telles que les fistules vsicovaginales, laissent des squelles ou des handicaps qui conduisent frquemment au rejet social et familial de la femme (OMS, 1990). Dans le monde, on estime un demi million chaque anne le nombre de femmes qui dcdent suite des causes lies la grossesse, laccouchement ou au post-partum (OMS et al., 2005). Dans les pays en dveloppement, la mortalit maternelle demeure un grand flau puisquelle correspond 99 % des dcs maternels enregistrs dans le monde (UNICEF, 2008, p. 6). Au Maroc, le taux de mortalit maternelle demeure lev et stable depuis plus de dix ans malgr les efforts dploys par le gouvernement en matire de soins maternels. Il est gal 227 pour 100 000 naissances durant la priode 1995-2003, rsultats enregistrs lors de lEnqute sur la population

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et la sant familiale (EPSF) ralise en 2003-2004 (Ministre de la Sant et al., 2005). En plus, une nette disparit existe selon le lieu de rsidence. On a ainsi enregistr 187 dcs pour 100 000 naissances en milieu urbain contre 267 dcs pour 100 000 naissances en milieu rural lors de lEnqute nationale sur la sant de la mre et de lenfant (ENSME) mene en 1997 (Ministre de la Sant et al., 1997). Ce taux reste plus lev que ceux enregistrs dans des pays contexte socio-culturel et conomique similaire, telles que la Tunisie et la Libye, 70 75 dcs pour 100 000 naissances, ou la Jordanie, 41 dcs pour 100 000 naissances. lchelle nationale, rares sont les tudes relatives la morbidit maternelle ralises en dehors du milieu hospitalier. Ltude qui la abord au niveau de la population gnrale est lENSME de 1997. Ses rsultats ont montr que dans 29,2 % des cas de grossesses, les femmes ont prsent au moins un symptme de morbidit maternelle (Ministre de la Sant et al., 1997). lchelle internationale, des travaux de recherche ont mis en vidence les dterminants de la morbidit maternelle savoir le niveau socioconomique et ducationnel, laccs aux soins ainsi que le niveau de dveloppement et de technologie (Ogbeide, 1969 ; UNICEF, 2009). Ces travaux ont montr que les risques sont plus levs dans les familles et les communauts les moins riches et les plus marginalises. Au Maroc, malgr les amliorations des indicateurs socio-conomiques et de la condition fminine sur le plan lgislatif, juridique, administratif et socioconomique, la femme rurale reste la plus affecte par lanalphabtisme, la pauvret et le chmage. Selon le recensement de la population marocaine de septembre 2004, le taux moyen danalphabtisme national est de 43 % alors quil est de 74,5 % pour les femmes rurales. Dans une analyse approfondie des donnes de lenqute ENSME, Aissaoui (1999) a montr que les femmes non instruites et celles du milieu rural ont rapport le plus de symptmes infectieux. La primiparit, la multiparit et le jeune ge (15 19 ans) ont t identifis comme des facteurs de risque pour les hmorragies et les dystocies (accouchements difficiles). En plus de lanalphabtisme et de la pauvret, dj voqus, en milieu rural, les services mdicaux ne sont que partiellement assurs et les moyens de transport et de communication sont insatisfaisants. LENSF, en 2004, a montr que l'utilisation de la consultation prnatale, l'accouchement en milieu surveill et la consultation postnatale n'ont couvert que les pourcentages respectifs de 48 %, 38 % et 3,5 % des grossesses en milieu rural.

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Dune manire gnrale, l'quit en matire de sant au Maroc constitue lun des dfis relever. En ce qui concerne la sant maternelle, les axes stratgiques prioritaires sont le dveloppement des soins obsttricaux et nonataux durgence (SONU) et le renforcement des systmes des soins de sant primaire (SSP) adapts aux spcificits des rgions, notamment lorsquelles sont montagneuses ou aux conditions de vie prcaires. Pour orienter ces programmes de sant, notamment en faveur des zones les plus dmunies, la connaissance de ltat de sant de la femme, particulirement de sa sant maternelle, est ncessaire. Cest dans cette perspective que nous tentons dans ce chapitre dvaluer la morbidit et les complications survenues pendant la grossesse, laccouchement et en post-partum chez les femmes de trois valles de haute montagne et mode de vie traditionnel du Haut Atlas occidental marocain et de saisir les relations entre la morbidit et quelques facteurs biodmographiques, socio-conomiques et sanitaires (ge de la femme, parit, alphabtisation, taille de lexploitation familiale, soins pr et postnatales, recours aux structures sanitaires, distance entre lieu de rsidence et le dispensaire)1.

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Matriel et mthodes
Cette tude sinscrit dans le cadre de l'observatoire des populations humaines des valles du Haut Atlas de Marrakech (Baali, 1994 ; Cherkaoui, 2002) dont lobjectif est de collecter un ensemble dinformations sur l'tat de sant de la population en relation avec ses conditions socio-conomiques et culturelles. Cet observatoire est bas sur une srie denqutes rtrospectives bases sur la technique d'entretien direct laide de questionnaire standardis. Lenqute analyse ici a t ralise en mai 2006 auprs de femmes maries en ge de reproduction des valles d'Azgour, dAnougal et dImnane. Ces valles sont situes sur le flanc nord du Haut Atlas occidental, 75 km au sud de la ville de Marrakech. Lhabitt est group en villages (douars), dune dizaine une centaine de mnages, se trouvant des altitudes de 1 200 2 300 mtres. La population enqute de la valle dAzgour est estime en 2006 4 000 personnes rparties sur 8 villages, celle dAnougal 4 500 personnes rparties sur 24 villages et celle de la valle dImnane 2 500 habitants rpartis sur 8 villages. La population de la zone est trs pauvre. Lagriculture
Cette tude a t ralise avec le soutien du Comit scientifique franco-marocain Volubilis dans le cadre des Partenariats Hubert Curien (PAI n MA/08/199).
1

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de subsistance et llevage sont les occupations principales des habitants de la rgion. Le rseau routier est constitu par des pistes qui deviennent impraticables en cas de tempte ou de chute de neige. Le dplacement intra et inter-douars est assur par animal. Les infrastructures de sant dans les valles dAzgour et dAnougal sont constitues chacune dun seul dispensaire fonctionnant avec un seul infirmier. La consultation mdicale se fait une deux fois par semaine et les accouchements sont pris en charge par lhpital local dAmizmiz (chef lieu du cercle) qui se trouve une distance de 25 km en moyenne. Quant la valle dImnane, elle ne dispose daucune structure de sant et sa population doit se rendre au dispensaire dImlil (petit centre), qui se trouve 17 km de la valle, ou au centre de sant dAsni (chef lieu de la commune), qui se situe 34 km de la valle. Le questionnaire utilis a port sur diverses variables pouvant jouer un rle dans lapparition des affections chez la femme pendant la grossesse, lpreuve de laccouchement ou les suites de couches. Ainsi, les variables retenues pour ce travail sont : lge de la femme, sa parit, son niveau dinstruction, son tat matrimonial, la structure du mnage o elle habite, laccs aux mdias, les complications quelle a eu lors de sa grossesse, de son accouchement ou en post natal, les consultations pr et postnatales, le lieu daccouchement, la planification familiale, le type de morbidit, les comportements vis--vis de la morbidit maternelle et les recours aux soins. Afin dtudier leffet du niveau socio-conomique sur la morbidit maternelle, nous avons choisi, comme indicateurs approchs du niveau socio-conomique, les indicateurs suivants : la possession par le mnage dun terrain agricole, la taille de la proprit agricole, le nombre de pices dhabitation dans le foyer, la disponibilit dun mulet. Ces derniers se sont rvls potentiellement susceptibles de diffrencier les familles de ces valles dans des tudes antrieures en absence dautres facteurs importants de distinction (Baali, 1994 ; Cherkaoui ; 2002). La population fminine tudie est constitue de 2 153 femmes dont 656 ont accouch durant les cinq dernires annes prcdant lenqute et de 107 femmes enceintes au moment de lenqute. Les donnes relatives la fcondit des femmes et lusage contraceptif ont concern lensemble de lchantillon. Ltude de la morbidit a concern seulement les 656 dernires grossesses des femmes tandis que les examens effectus lors de la consultation prnatale ont concern les 107 femmes enceintes, ce dans le but

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dviter les omissions et les erreurs de mmorisation et davoir une information fiable. Lenqute a t ralise par des infirmiers de la Dlgation du ministre de la Sant dAl Haouz, ayant lexprience des enqutes en langue berbre, auprs des femmes leur domicile. Les donnes ont t saisies et traites statistiquement avec le logiciel SPSS Windows 10.

Rsultats et discussion
Caractristiques socio-dmographiques des femmes enqutes Les principales caractristiques socio-dmographiques de la population tudie sont prsentes dans tableau 1. Ce dernier montre que plus de 56 % des mnages sont forms de familles nuclaires2. La majorit des femmes enqutes (94 %) sont analphabtes et les femmes qui sont alphabtises ont un niveau dinstruction ne dpassant pas le primaire. La distribution des femmes par classe dge montre que plus des deux tiers des femmes (69,2 %) appartiennent la classe dge 20-34 ans (tableau 1). Le reste est reprsent par les deux autres classes dge qui, selon lOMS (1989), prsentent des risques accrus de dystocie, de troubles tensionnels de la grossesse, danmie ferriprive et dinsuffisance pondrale la naissance. Les 656 femmes ayant accouch ont eu 635 naissances vivantes et 21 morts ns. Les avortements enregistrs sont au nombre de 73. Le niveau de fcondit, estim par le nombre moyen d'enfants par femme, de lensemble des femmes enqutes (2 153) est de 4,77 3,24 enfants par femme. Cependant, les femmes en fin de vie fconde (45-49 ans), au nombre de 235, ont mis au monde en moyenne 6,152,84 naissances vivantes. Cette valeur moyenne observe est infrieure celle enregistre en 1985 qui tait de 7,8 enfants par femme (Baali, 1994), ce qui atteste dune baisse de la fcondit.

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Famille constitue du couple et de leurs enfants.

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M. ZOUINI et al. Tableau 1. Rpartition des femmes selon les caractristiques socio-dmographiques Variables Modalits Effectif*
18 454 184 38 616 2 648 5 3 122 252 139 130 13 368 288 656

Pourcentage
2,74 69,21 28,05 5,79 93,90 0,30 98,78 0,76 0,46 18,60 38,41 21,19 19,82 1,98 56,10 43,90

ge

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15-19 ans 20-34 ans 35 et plus Alphabtisation Alphabtes Analphabtes Non prcis tat matrimonial Maries Divorces et Veuves Non prcis Parit 1 2 et 3 4 et 5 6 et plus Non prcis Structure du mnage de Nuclaire la femme enqute Compos Total des femmes enqutes

Source : Enqute Haut Atlas occidental, LEH-LPED, 2006. * Effectif et pourcentage calculs pour les femmes pour lesquelles linformation est connue.

Les comportements de contraception Les femmes utilisatrices dune mthode de contraception moderne ou traditionnelle au moment de l'enqute dans les valles tudies reprsentent 55,5 % de lensemble des femmes maries (tableau 2). Ce pourcentage reste infrieur la prvalence nationale en milieu rural, soit 59,7 %, mesure lors de lEPSF de 2003-2004 (Ministre de la Sant et al., 2005). La majorit des femmes (78,1 %) ont eu recours une mthode contraceptive moderne, plus particulirement la pilule. En revanche, lutilisation dune mthode traditionnelle (allaitement, abstinence) demeure relativement faible (9,2 %). Ce recours un moyen contraceptif moderne a connu une nette augmentation durant la priode 1985-2006 : il est pass de 32 % en 1985 55,5 % en 2006. Cette progression est due principalement la stratgie adopte par le programme de la planification familiale de diffusion gratuite des moyens contraceptifs dans les centres de sant.

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Tableau 2. Utilisation de la contraception et des soins maternels (en %) Activit Valles du Haut Atlas, 2006 1
55,5 48,6 25,4 45,6*

Niveau national, EPSF, 2003-2004 2 Ensemble Rural


54,8 67,8 60,8 6,6 53,2 47,9 38 3,5

Prvalence contraceptive Consultation prnatale Accouchement dans les structures de sant Consultation postnatale*

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Source : 1 Enqute Haut Atlas occidental, LEH-LPED, 2006. ; 2 Ministre de la Sant et al., 2005 * Concerne toutes les femmes ayant visit une structure de sant dans le mois qui a suivi laccouchement, quel que soit le motif (consultation, soins ou vaccination de lenfant).

Les comportements de suivi prnatal Le taux de couverture en consultation prnatale (CPN), de 48,6 %, est infrieur celui constat au niveau national qui est de lordre de 67,8 % (tableau 2). Parmi les femmes ayant consult durant leur grossesse, seules 28,8 % dentre elles ont assur un suivi rgulier de celle-ci avec au moins 3 visites prnatales. Quant aux examens cliniques dont les femmes dclarent avoir bnfici lors de leur consultation prnatale, les rsultats obtenus montrent que les examens tels que le toucher vaginal et lchographie ne sont faits que dans 11,5 % et 19,2 % respectivement, malgr leur importance dans le dpistage des anomalies affectant la mre ou le ftus (figure 1). Lanalyse du sang ainsi que le groupage/rhsus, qui sont galement des examen dun grand intrt, ne sont pas effectus en raison de labsence de laboratoire danalyse mdicale dans la rgion et galement des difficults conomiques. Les mesures du poids, de la taille et de la tension artrielle sont effectues pour la majorit des femmes, Quant aux autres examens, savoir la hauteur utrine, la palpation abdominale et le comptage des bruits cardiaques ftaux (BCF), ils ne se sont pas faits de faon systmatique.

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Figure 1: Rpartition des femmes en fonction des examens effectus lors des visites prnatales par le professionnel de sant

Poids Tension artrielle Taille Palpation abdominale Comptage des BCF Hauteur utrine Analyse urine Echographie 19,2 11,5 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 46,2 53,9 53,9 53,9

86,5 84,6 82,7

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Touch vaginale Analyse sang et groupage/rhsus

90

100

Les accouchements Les femmes des valles tudies prfrent accoucher chez elles : 79 % des femmes enceintes enqutes ont ainsi relat leur dsir daccoucher domicile. Certaines femmes justifient ce dsir par le fait que les dpenses ncessaires pour accoucher en milieu surveill sont trop leves, surtout si la femme ncessite une deuxime rfrence Marrakech. Il est signaler que les accouchements dans la rgion dtude ne sont assurs que par des maisons daccouchement situes une vingtaine de kilomtres en moyenne des douars de rsidence des femmes. Ces maisons daccouchement ne prennent en charge que les accouchements normaux et les cas dystociques doivent tre rfrs la maternit hospitalire qui se trouve Marrakech, plus de 50 km. Laccouchement domicile demeure ainsi dominant dans la zone dtude. En effet, 74,6 % des femmes ont accouch chez elles, 20 % dentre elles ayant t aid par des accoucheuses traditionnelles recycles3. Le reste des femmes (80 %) ont t assistes par des accoucheuses traditionnelles non recycles ou un membre de leur famille. Les femmes ayant accouches dans un milieu surveill ne reprsentent que 25,4 % de lensemble des femmes (tableau 2).
3

Il sagit de femmes qui ont bnfici de cycles de formation et /ou dinformation par des professionnels de sant.

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La proportion des femmes qui ont accouch en milieu surveill (25,4 %) reste faible par rapport au niveau national (60,8 %). Cette proportion est galement faible en comparaison celle des femmes suivie en CPN : parmi les femmes ayant consult au moins une fois au cours de la grossesse concern par lenqute, seule 43,8 % ont accouch en milieu surveill, ce qui est rvlateur de linsuffisance de linformation, de lducation et de la communication qui sont dispenses aux femmes durant les visites prnatales dans les valles en question. Ceci traduit linefficacit du programme prnatal dans la promotion et la rfrence des femmes pour accouchement dans les maternits et aussi dans le dpistage des femmes haut risque et leur prise en charge avant quune complication ne survienne. Cet cart important observ entre la proportion de femmes ayant bnfici de consultation prnatale et celle des femmes accouchant dans une structure mdicale sexplique galement par le fait que les femmes de ces valles prfrent accoucher leur domicile ; aussi la consultation prnatale est pratique pour se renseigner sur la bonne volution de la grossesse et conforter la femme dans son souhait daccoucher chez elle. Le droulement de laccouchement est jug normal pour la quasi-totalit des femmes enqutes. Les femmes qui ont t assistes par lpisiotomie et par ventouse reprsentent respectivement 5,64 % et 0,76 %. Seule 0,61 % des ces femmes ont subit une csarienne. Ce pourcentage est trois fois infrieur au niveau national, enregistr lors de lENSME de 1997, qui est de 1,6 % (Ministre de la Sant et al., 1997). Les comportements de suivi postnatal Quant la consultation postnatale, les femmes ayant dclar quelles ont visit la structure de sant dans le mois qui a suivi laccouchement reprsentent 45,6 % de notre chantillon (tableau 2). Ce pourcentage dpasse de loin le niveau national qui est de lordre de 6,6 %. Ceci sexplique par une apprhension extensive de la notion de consultation postnatale lors de notre enqute, avec une comptabilisation des femmes ayant amen leur enfant pour la vaccination pour le BCG comme ayant bnfici des soins postnatals. Il importe de signaler que, malgr que ces femmes aient frquent les services de sant dans le mois suivant laccouchement, dlai prconis par le programme pour la prise en charge des femmes en suivi post natal, elles nont bnfici lors de leur visite daucun examen clinique car le professionnel de sant est de sexe masculin. Les femmes nayant pas consult ou nayant pas assur le suivi de leur grossesse ont voqu comme motifs de cette absence de suivi : lloignement

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de la structure de sant (76 %), le manque de moyens financiers (59%), le refus de la belle-mre (19 %), labsence de problme de sant apparent (8 %), les coutumes (6 %), labsence du mari ou dune personne pour garder les enfants (4 %) et la ngligence (4 %). Les femmes fatalistes et celles qui nont pas confiance dans les services de sant reprsentent 17 %. Le manque dinformation a t voqu par seulement 2 % des femmes.

Les morbidits maternelles


La morbidit maternelle selon les diffrentes phases Lanalyse des donnes sur la morbidit dclare montre quune femme sur quatre (24,7 %) a contract au moins un pisode morbide gravidique. Ce pourcentage est infrieur celui enregistr lchelle nationale en 1997 : 29,2 % (Ministre de la Sant et al., 1997). La proportion des femmes ayant eu des complications lors de laccouchement est de 9,7 %. Parmi les femmes qui ont dclar avoir contract des symptmes de morbidit pendant leur grossesse, seules 7,7 % ont accouch dans les structures de sant. Lanalyse des symptmes vocateurs de la morbidit ou de complications maternelles dclares par les femmes durant la grossesse (tableau 3) montre que les oedmes reprsentent 7,2 %. Ce taux est infrieur celui enregistr au niveau rgional qui est de 9,9 %. Cependant, 3,9 % des femmes enqutes ont dclar avoir contract des dmes, associs des cphales et lhypertension artrielle (symptmes vocateurs de la toxmie gravidique). Les vomissements graves sont survenus chez 1,5 % des femmes. Les symptmes vocateurs dune infection puerprale (leucorrhes, prurit, brlures mictionnelles, douleurs lombaires) reprsentent 1,7 %. La fivre est signale par 0,6 % des femmes. Les hmorragies ont t signales par 0,2 %. Ces pourcentages restent globalement infrieurs ceux enregistrs au niveau rgional et national par lENSME de 1997 (Ministre de la Sant et al., 1997). Les symptmes de morbidit et des complications dclares par les femmes et attribus laccouchement sont les hmorragies qui reprsentent 1,2 % (tableau 3). Ce pourcentage reste trs infrieur celui enregistr au niveau rgional : 7,7 % et national : 11,4 %. Les dchirures ont t signales par 0,9 % des femmes. Ce pourcentage est 5 fois infrieur celui enregistr au niveau national (5,5 %) (Aissaoui, 1999). Le pourcentage des femmes qui ont dclare avoir souffert dun travail prolong (au del de 12 h) est de lordre de 1,5 % alors que 0,6 % des femmes ont eu des convulsions, pourcentage proche de celui enregistr au niveau rgional : 0,7 %. Les

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problmes placentaires sont de lordre de 0,2 %, pourcentage infrieur celui enregistr au niveau rgional et national en milieu rural (Ministre de la Sant et al., 1997). Tableau 3. Les symptmes de morbidit ou de complication survenus pendant la dernire grossesse tudie, selon les dclarations de la femme Phase Symptme/ morbidit Valle du Haut Atlas Effectif %
47 10 7,2 1,5

ENSFE, 1997 National rural


23,2

Rgion MTH*
9,9

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Grossesse

Oedmes Vomissements graves Infections gnitales (leucorrhes, prurit, brlures mictionnelles, lombalgie) Douleurs pelviennes Varices Fivre Maux de tte Hypertension artrielle Rupture prmature des membranes Hmorragie Anmie Diabte gestationnel Autres (vertige, fatigue, hypotension artrielle) Fivre Rtention placentaire Problme cardiaque

11

1,7

8 4 4 4 3 2 1 1 1 25 3 1 1

1,2 0,6 0,6 0,6 0,5 0,3 0,2 0,2 0,2 3,8 0,5 0,2 0,2 12,9 2,6 3,3 2,2 4,1 2,8 16,3 31,6 4,3 5,3 9,9 1,8

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Tableau 3 (suite). Les symptmes de morbidit ou de complication survenus pendant la dernire grossesse tudie, selon les dclarations de la femme Phase Symptme/ morbidit Valle du Haut Atlas Effectif %
10 8 6 4 10 12 3 3 1 1 1 1 1,5 1,2 0,9 0,6 1,5 1,8 0,5 0,5 0,2 0,2 0,2 0,2 2,3 5,1 6,2 9,5 0,7 1,5 2,6 3,3

ENSFE, 1997 National rural


12 11,1

Rgion MTH*
12,5 7,7

Accouchement

Travail prolong Hmorragies Dchirures du prine Convulsions Hmorragies Douleurs pelviennes Fivre Anmie Convulsions Troubles psychiques Infection du sein Douleurs lombaires

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Postpartum

Source : Enqute Haut Atlas occidental, LEH-LPED, 2006. * Rgion Marrakech Tensift Al Haouz.

Quant la morbidit lors du post partum, ce sont les hmorragies et les symptmes vocateurs de linfection puerprale (infection gnitale, douleurs pelviennes) qui dominent, avec des prvalences respectives de 1,5 % et 1,8 %. La proportion des hmorragies concide avec celle trouve au niveau rgional par lENSME en 1997. Les anmies ne sont dclares que par 0,5 %. Ce taux reste loin du niveau national : 32,3 % (Ministre de la Sant et al., 1997) et de celui enregistr chez les femmes de la valle dAzgour, lors dune enqute ralise en 2004 sur lalimentation et ltat nutritionnel des enfants de moins de 5 ans (Zouini, 2004). Les rsultats de cette enqute ont montr que 50,3 % des mres prsentent une anmie. Lcart important existant avec ce qui est trouv dans la prsente tude est du au fait que, dans lenqute mene dans la valle dAzgour en 2004, lexamen et le dpistage de la femme a t fait par un professionnel de sant alors la prsente tude est base sur les dclarations des femmes.

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Les rsultats de notre tude montre lexistence dun cart trs important dans les prvalences de certains symptmes de morbidit maternelle dans les valles tudies par rapport celles enregistres aux niveaux rgional et national. La sous-estimation des prvalences dans notre rgion dtude peut sexpliquer par la mconnaissance des femmes des symptmes de la morbidit et des signes de risque morbide : mconnaissance rsultant de leur taux danalphabtisme trs lev (93,9 %), de leur loignement des structures de sant (du premier recours et de rfrence), de leur faible niveau socio-conomique et de la qualit insuffisante des prestations des services de sant, notamment des actions dinformation, dducation et de communication.

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Les facteurs de la morbidit maternelle Lanalyse de la morbidit maternelle ressentie par les femmes selon les caractristiques biodmographiques et socio-conomiques (tableau 4) montre quil nexiste aucune diffrence statistiquement significative entre la survenue de la morbidit et lge de la femme. Elle montre galement labsence de diffrence statistiquement significative entre la morbidit et les variables qui pourraient avoir un effet direct ou indirect sur la morbidit maternelle et les complications obsttricales tels que la parit, la structure du mnage, lge du chef du mnage, lalphabtisation du chef du mnage, la taille de la proprit, le lieu du travail du mari. Cependant, il faut admettre que les diffrences entre les mnages de la zone dtude sont relativement faibles pour ce qui concerne ces variables. Celles-ci ne permettent pas, par consquent, de vritablement diffrencier la population qui dispose de conditions de vie relativement identiques, quels que soient les mnages. Ainsi, les facteurs dmographiques et socio-conomiques dcrits ne constituent pas vritablement des lments de diffrenciation sociale ou conomique entre les familles4. Par contre, une diffrence statistiquement significative est constate entre la morbidit et la disponibilit du dispensaire dans la valle et lalphabtisation de la femme. En effet, la prsence dune structure de sant accessible la population peut jouer un rle important dans linformation et la sensibilisation des femmes sur les risques lis la grossesse, laccouchement et au post partum ainsi que sur les signes vocateurs de la
Le nombre de pices dhabitation dans le foyer et la disponibilit dun mulet (autres indicateurs choisis pour approcher leffet du niveau socioconomique sur la morbidit dans ces valles) ont t galement tests (donnes non reprsentes dans le tableau 4). Les rsultats ont montr labsence dassociation significative entre la morbidit et ces indicateurs.
4

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morbidit maternelle. De mme lalphabtisation favorise lassimilation par la femme des messages sanitaires transmis par les professionnels de sant. Une diffrence statistiquement significative est observe galement entre la morbidit et la distance par rapport au dispensaire. Cependant, les femmes qui habitent relativement plus loin de la structure de sant (de 3 7 km et de 8 15 km) sont celles qui ont dclar plus de symptmes de morbidit. Ceci est d aux actions de sensibilisation menes par les accoucheuses traditionnelles dans ces douars loigns de la structure de sant. En effet, des sessions de formation portant sur lhygine et les risques lis la grossesse, laccouchement et au post partum ainsi que les symptmes de morbidit et de complications ont t organises en 2001 lhpital dAmizmiz au profit de ces accoucheuses traditionnelles. Sur la base de cette formation, ces accoucheuses ont pu mener des actions de sensibilisation auprs des femmes de ces douars quelque peu loigns des dispensaires afin de les orienter vers ceux-ci. La proportion la plus faible de dclaration dpisodes morbides (16,9 %) est enregistre chez les femmes les plus loignes qui habitent 16 km ou plus de la structure de sant la plus proche. Ces femmes correspondent celles rsidant dans la valle dImnane qui souffre du manque de structure de sant pouvant assurer une information et une prise en charge des femmes enceintes. De ce fait, ces femmes sont relativement moins sensibilises que les femmes des valles dAzgour et dAnougal : en raison de lloignement du dispensaire, dune part, mais aussi de la qualit insuffisante de la formation des accoucheuses traditionnelles de cette valle qui nont bnfici que dune seule journe dinformation dans un dispensaire au contraire des accoucheuses traditionnelles dAzgour et dAnougal qui ont reu une formation de 5 jours lhpital dAmizmiz. De mme la diffrence statistiquement significative observe entre la morbidit maternelle et le lieu daccouchement semble tre paradoxale mais celle-ci peut sexpliquer par le fait que les femmes nont recours aux services de sant quen cas de complications et quaprs avoir tent daccoucher domicile. De mme, le pourcentage de la morbidit chez les femmes alphabtises dpasse celui des femmes analphabtes. Ceci peut tre expliqu par le fait que les femmes alphabtises sont mieux informes et arrivent reconnatre davantage les symptmes de morbidit maternelle et les complications obsttricales. Les femmes alphabtises, qui ont accouch dans une structure de sant et qui rsident dans la valle dAzgour (o limplantation du dispensaire est

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le plus ancienne) dclarent davantage dtats morbides que les autres. Cela atteste de leur meilleure connaissance en matire de sant maternelle. Tableau 4. Association entre la morbidit ressentie par les femmes durant la dernire grossesse et les paramtres biodmographiques et socioconomiques Caractristiques Total Au moins un symptme de morbidit maternelle Effectif %
4 107 53 15 146 29 60 38 37 85 53 29,05 26,17 26 22,22 23,78 28,96 39,47 24,25 23,58 24,29 27,54 28,24 29,72 23,56 148 363 18,44

Test de 2

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p. value
0,379 ns

Age de la femme 15-19 ans 20-34 ans 35 et plus Alphabtisation Alphabtise de la femme Analphabte Parit 1 2 et 3 4 et 5 6 et plus Structure du Nuclaire mnage Compos Alphabtisation Alphabtise du mari Analphabte Taille de la Non propritaire proprit Infrieure la moyenne=5,42 abras* 5,42 10 abras 10 abras et plus Lieu du travail Lieu de rsidence du mari (rural) Migrant en milieu urbain Prsence des Oui mdia (tlviseur/radio) Non

18 450 183 38 602 123 247 138 131 286 225 43 95 141

0,032 s

0,745 ns

0,072 ns 0,287 ns

313 108 89 400 88 219 271

84 33 21 110 24 60 71

26,84 30,56 23,60 27,50 27,27 27,40 26,20

0,131 ns

0,54 ns

0,422 ns

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Tableau 4 (suite). Association entre la morbidit ressentie par les femmes durant la dernire grossesse et les paramtres biodmographiques et socioconomique Caractristiques Total Au moins un symptme de morbidit maternelle
Effectif Usage contraceptif avant la grossesse Lieu daccouchement Existence du dispensaire dans la valle de rsidence Distance par rapport au dispensaire Valle Oui Non Domicile Structure de sant Oui Non 0-2 km 3-7 km 8-15 km 16 km et plus Anougal Azgour Imnane 461 188 435 148 533 118 152 136 236 118 298 235 118 112 52 98 50 144 20 31 38 73 20 56 88 20 % 24,30 0,213 ns 27,66 22,53 33,78 27,02 0,013 s 16,95 20,39 27,94 30,93 16,95 18,79 37,45 16,95 0,005 s

Test de 2

p. value

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0,013 s

0,000 s

* Un abra varie de 13 17 kg selon la nature de la semence. Il correspond environ 850 m pour la terre irrigue et 1 450 m pour la terre bour, non irrigue (Hammoudi et Bourbouse, 1976).

Morbidit maternelle et accouchement en milieu mdical Parmi les femmes ayant dclar avoir eu une morbidit durant la grossesse ou au cours de laccouchement, 33,7 % dentre elles ont accouch dans les structures de sant. Le reste (66,3 %) a accouch chez elle malgr la prsence de facteurs de risque, ce qui peut favoriser la morbidit maternelle grave voire mme la mortalit maternelle. Lanalyse de certaines caractristiques qui pourraient avoir un effet sur le recours aux soins, notamment laccouchement dans les structures de sant, a rvl lexistence dune diffrence statistiquement significative entre le recours laccouchement dans les structures de sant et certaines variables

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(Zouini et al., 2009). On a constat notamment que les femmes vivant dans un mnage nuclaire dont le chef est relativement jeune (moins de 55 ans, ge moyen des responsables de mnage) accouchent moins frquemment dans une structure de sant que les femmes vivant dans un mnage compos5 dont le chef est relativement g (plus de 55 ans). Ceci peut sexpliquer par le fait que presque la moiti des chefs de mnage simple sont des ouvriers migrants qui travaillent en ville et qui ont des moyens financiers rduits. En outre, leurs pouses vivent seules dans les douars et possdent moins que dautres de moyens conomiques et matriels pour se rendre lhpital. linverse, les femmes dans les mnages composs appartiennent des familles moins dmunies, majoritairement propritaires de terrain agricole, et qui ont, de ce fait, un peu plus de capacit pour se rendre dans une formation sanitaire. Les mdia jouent un rle important dans linformation et lducation de la population via la diffusion des missions et des pices thtrales traitant la maternit sans risque. Ainsi la prsence des mdia (tlviseur/radio) dans le mnage peut avoir un effet sur le recours aux soins, notamment sur laccouchement en milieu mdicalis comme on a pu le constater travers nos donnes. Les primipares (premier accouchement) sont les femmes qui ont le plus recours laccouchement dans les structures de sant, alors que les femmes ayant plus dun enfant accouchent davantage chez elles. Ainsi, lexprience de laccouchement de la femme, surtout si la premire exprience sest droule sans complication grave, encourage la femme accoucher chez elle. La prsence de symptmes de morbidit influence galement le recours aux structures de sant pour laccouchement, mais dans une certaine mesure seulement. Ainsi, bien quune morbidit durant la grossesse devrait conduire la femme aller accoucher dans un milieu scuris, seule une femme sur trois (33,78 %) ayant eu au moins un symptme de morbidit ont accouch dans la structure de sant. On constate galement lexistence dcarts statistiquement significatifs entre les proportions des femmes ayant accouch dans les structures de sant selon la valle, la disponibilit et laccessibilit de la structure de sant (Zouini et al., 2009). Bien que le dispensaire dans la valle dAzgour a t
Il sagit ici de famille constitue du couple, des enfants et dautres personnes (grand pre, grande mre, beau frre, ).
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cr et a fonctionn ds 1962 alors que celui de la valle dAnougal la t seulement en 1991, la proportion de femmes ayant accouch en milieu mdicalis est suprieure Anougal qu Azgour. Lcart enregistr peut sexpliquer par la qualit des prestations, suprieure Anougal, notamment pour ce qui concerne les activits dIEC fournies la population, et la stabilit suprieure du personnel de sant. A contrario, la valle dImnane est dpourvue de toute structure de sant et sa population, pour bnficier des soins de sant de base, doit aller au dispensaire dImlil qui se trouve 17 km de la valle. Si cette valle enregistre le taux le plus bas daccouchement dans les structures de sant, cest quaucun dispensaire ne peut y jouer de rle crucial dans la prvention et la promotion de la sant notamment la sant maternelle travers les programmes de sant savoir la surveillance de la grossesse et de laccouchement (PSGA), le programme de lutte contre les infections sexuellement transmissible (IST) et le programme dinformation dducation et communication (IEC).

Conclusion
Notre tude a montr que le suivi prnatal et postnatal est largement minoritaire, ne dpassant pas 28,8 % et 45,6 % respectivement, et que la frquence de laccouchement en milieu surveill est faible (25,4 %). Seule 0,61 % des ces femmes ont subit une csarienne. Cet tat de fait favorise laccroissement des risques de complications ou de morbidit pendant la grossesse, laccouchement et le post-partum. La faiblesse du recours aux soins de sant prventifs et curatifs apparat lie aux reprsentations socioculturelles dans cette zone montagneuse et aux conditions conomiques prcaires. Les femmes prfrent laccouchement domicile assist par une accoucheuse traditionnelle du douar, face aux difficults conomiques daccs aux soins en milieu hospitalier et au cot lev du transport, des mdicaments et ventuellement de la prise en charge de la femme et de ses accompagnants en cas de rfrence la maternit hospitalire de Marrakech : charges que la population ne peut supporter. Cette faiblesse des recours aux soins semble lie au fonctionnement des dispensaires dans les valles dAzgour et dAnougal, voire mme au manque de dispensaire dans le cas de la valle dImnane. Elle semble galement lie une dficience de la couverture du systme de sant, notamment en matire daccouchement et de prise en charge des complications obsttricales, ainsi qu la qualit dficiente des consultations pr et postnatales. En effet, certains examens importants permettant le dpistage des grossesses risque et de la morbidit du postnatale ne sont pas faits. Une amlioration de ces conditions aurait des

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rpercussions positives sur l'tat de sant de toute la population en gnral et de la sant des mres et des enfants en particulier.

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Facteurs de risque cardiovasculaire chez une population montagnarde du Haut Atlas marocain
Latifa ADARMOUCH, Abdelmounaim ABOUSSAD, Malika SALAM, Mohamed CHERKAOUI, Abdellatif BAALI, Mohamed Kamal HILALI, Hakima AMOR, Gilles BOTSCH et Michel PANUEL

La prvalence des maladies cardiovasculaires est variable dans le monde, malgr une tendance globale laugmentation (Boutayeb, 2006 ; James, 2004 ; Reddy, 2002). En Afrique du Nord, au Moyen-Orient et en Asie, cette prvalence est en augmentation (Rguibi et Belahcen, 2007 ; YahiaBerrouiguet et al., 2009) et devient une cause importante de morbidit et de mortalit prmature. Les facteurs de risque cardio-vasculaire tels que le tabac, l'hypertension artrielle et l'hypercholestrolmie figurent parmi les principales causes de morbidit (Ezzati et al., 2002). Au Maroc, peu dtudes ont t ralises sur la prvalence des facteurs de risque cardio-vasculaires. Le pays tant en pleine transition dmographique et pidmiologique, les maladies chroniques non-transmissibles sont de plus en plus frquentes, ce qui attire lattention sur ltude des facteurs de risque cardio-vasculaires (Benjelloun, 2002). Dans ce cadre, une enqute nationale a t ralise en 2000 pour dterminer la prvalence des principaux facteurs de risque de maladies cardiovasculaires chez les sujets gs de 20 ans et plus et examiner la rpartition de ces facteurs en fonction de caractristiques de la population tels que l'ge, le sexe et le lieu de rsidence (Tazi et al., 2003). Les rsultats de cette enqute avaient montr une prvalence plus importante du diabte, de lobsit, de lhypercholestrolmie et du tabagisme en milieu urbain quen milieu rural, alors que pour lhypertension artrielle, la prvalence tait plus importante en milieu rural. Face ce rsultat, lobjectif de ce travail est destimer la prvalence des facteurs de risque cardiovasculaire au sein dune population rurale, la population montagnarde de la valle dAzgour1.

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Ce travail a t ralis dans le cadre dun projet multidisciplinaire ayant bnfici dun financement partiel par le projet PROTAS III.

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Les mthodes dtude


La valle dAzgour est situe sur le flanc nord du Haut Atlas occidental, 80 Km au sud-ouest de la ville de Marrakech. Son altitude moyenne se situe entre 1500 et 2000 m. Le climat est de type tempr pluviosit concentre sur les saisons froides ou relativement froides de lanne. Le couvert vgtal de la valle est vari et important. Les cultures sont de deux types : lorge en terre non irrigue, les cultures cralires, les cultures potagres et larboriculture en terre irrigue. Lagriculture et llevage constituent lactivit principale des habitants de la valle. Au moment de lenqute, les infrastructures taient encore mdiocres. La valle tait reli Amizmiz, la petite ville la plus proche, par une piste mal entretenue et elle disposait dun seul dispensaire. Leau de boisson provenait des sources. Les maisons ne disposaient ni dlectricit (sauf le douar dAzgour), ni deau potable, ni dassainissement. Lalimentation est base dorge, de mas et de bl. Les lgumes habituellement consommes sont : les pommes de terre, les oignons, les tomates et les carottes. La viande est moins frquemment consomme. Par contre, le th et le caf sont consomms en grandes quantits. Ltude, de type transversal vise descriptive, a t ralise sur une priode de 3 mois allant de mai juillet 2004. Elle a intress 451 personnes ges de 20 ans et plus, dont 169 taient de sexe masculin et 282 de sexe fminin, habitants des diffrents douars de la valle dAzgour. Le consentement libre des participants a t obtenu avant linclusion dans ltude. Les donnes ont t recueillies auprs des individus contacts leurs domiciles. Le questionnaire utilis comprenait des questions sur les donnes socio-dmographiques (ge, sexe, lieu de rsidence, scolarit), les antcdents personnels et familiaux concernant l'hypertension, le diabte et la dyslipidmie, ainsi que des questions concernant les habitudes de tabagisme, la consommation d'alcool, l'exercice physique et les habitudes alimentaires. La pression artrielle a t mesure en utilisant un tensiomtre de type Vaquez. La pression artrielle systolique tait dfinie comme l'apparition du premier bruit (Korotkoff phase 1) et la pression artrielle diastolique comme la disparition du bruit (Korotkoff phase 5). La mesure a t faite trois reprises une minute dintervalle chez les sujets assis depuis au moins 5 minutes. La moyenne de la deuxime et la troisime mesure a t utilise. Lhypertension artrielle tait retenue devant une pression artrielle systolique > 140 mmHg et/ou une pression artrielle diastolique > 90 mmHg

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(OMS, 1999). Les personnes traites avec un antihypertenseur ont t considres comme hypertendus. La taille a t mesure laide dune toise gradue en centimtres et le poids a t dtermin laide dune balance pse-personne. Lindice de masse corporelle (IMC en kg/m) a t calcul par le rapport du poids (en kg) sur le carr de la taille (en m). La surcharge pondrale et lobsit ont t retenues sur la dfinition de lOMS : IMC 25 kg/m pour le surpoids et IMC 30 kg/m pour lobsit (James, 2004). Le tour de taille a t mesur laide dun mtre-ruban non lastique (Koster et al., 2008). Lobsit abdominale a t retenue partir des valeurs seuils de 102 cm pour les hommes et de 88 cm pour les femmes. La sdentarit a t dfinie comme labsence dune activit physique soutenue de 30 minutes ou plus, au moins une fois par semaine. Des prlvements biologiques ont t raliss chez 88 participants volontaires pour dosage de la glycmie, du cholestrol total et des triglycrides dans le sang. La dfinition utilise pour le diabte est la dfinition 1997 de l'Association amricaine du diabte (glycmie > 1,26 g/l et/ou traitement par un mdicament antidiabtique). Lhypercholestrolmie tait prsente, si le taux de cholestrol total tait suprieur 2,00 g/l et/ou si le sujet est trait par un agent rducteur de cholestrol. Un taux de triglycrides lev dans le sang a t considr partir de 1,50 g/l. La saisie et le traitement des donnes ont t faites sur logiciel SPSS pour Window. Lanalyse statistique a t de type univari (pourcentages, moyennes et cart-types) et bivari (comparaisons de proportions avec le test de Chi 2 et comparaisons de moyennes avec le test t de Student). Le seuil de signification statistique a t fix 0,05.

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Les rsultats
La moyenne dge des participants tait de 51,516,9 ans avec des extrmes allant de 20 95 ans. Les femmes reprsentaient 62,5 % (n=278) des participants. On trouvera dans le tableau 1 les moyennes et les carttypes de lge, des mesures biomtriques et de la pression artrielle systolique (PAS) et diastolique (PAD) ralises chez les sujets de sexe masculin, ceux de sexe fminin et chez lensemble de la population.

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Tableau 1. Moyennes et cart-types de lge, des mesures biomtriques et de pression artrielle en fonction du sexe Masculin
Age (annes) Poids (kg) Taille (cm) IMC (kg/m2) Tour de taille (cm) PAS (cmHg) PAD (cmHg) 52,218,1 60,310,1 162,06,7 22,93,2 80,49,8 13,32,2 5,91,8

Fminin
51,116,2 57,611,2 151,55,7 25,04,2 80,59,9 13,32,3 5,91,8

total
51,516,9 58,610,9 155,47,9 24,24,0 80,49,9 13,32,3 7,51,3

Degr de signification
NS p<0,01 p<0,001 p<0,001 NS NS NS

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NS : test non significatif.

A partir des donnes de linterrogatoire, lhypertension artrielle tait rapporte dans les antcdents connus de 51 (11,3 %) des enquts, alors que la prvalence de lhypertension artrielle mesure tait de 38,6 %. Nous navons pas trouv de diffrence statistiquement significative entre les deux sexes. La prvalence du diabte a t dtermine partir des donnes de linterrogatoire : elle tait de 3 % chez les sujets de sexe masculin et de 3,2 % chez ceux de sexe fminin sans diffrence entre les deux. Concernant lobsit et le surpoids, les prvalences taient respectivement de 9,1 % et 29,2 %, largement plus leves chez les femmes (tableau 2). La prvalence globale de lobsit abdominale tait de 13,7 %. Le tabagisme a t rapport chez 27,2 % des hommes. Le comportement sdentaire tait plus frquent chez les femmes (30,9 %) par rapport aux hommes (20,7 %), avec une diffrence statistiquement significative (p<0,05). On trouvera dans le tableau 2 les prvalences des principaux facteurs de risque tudis en fonction du sexe.

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Tableau 2. Prvalence des facteurs de risque cardiovasculaire selon le sexe Masculin N (%)
Hypertension artrielle Diabte Surpoids Obsit Obsit abdominale Tabagisme Sdentarit 58 (35,2) 5 (3,0) 36 (21,6) 4 (2,4) 2 (1,2) 46 (27,2) 35 (20,7)

Fminin N (%)
113 (40,6) 9 (3,2) 95 (33,7) 37 (13,1) 60 (21,6) 0 (0) 87 (30,9)

total N (%)
171 (38,6) 14 (3,1) 131 (29,2) 41 (9,1) 62 (13,7) 46 (10,2) 122 (27,1)

Signification
NS NS <0,001 <0,0001 <0,0001 <0,05

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NS : test non significatif

La moyenne dge tait significativement diffrente entre les sujets normotendus (43,9 15,6 ans) et les sujets hypertendus (59,914,8) avec un degr de signification p<0,001. Les prvalences de la surcharge pondrale, de lobsit et de lobsit abdominale chez les femmes (lobsit abdominale chez les hommes a t retrouve dans deux cas) taient significativement lies lge sans quaucune tendance particulire ne soit dgage. La sdentarit semblait tre une habitude dont la frquence augmente avec lge. Inversement, le tabagisme semblait diminuer avec lge (tableau 3). Tableau 3. Prvalence des facteurs de risque tudis en fonction des tranches d'ge
20-34 ans 35-54 ans 55 ans et plus Signification <0,05 <0,05 <0,01 <0,01 <0,01 Chi2 non valable

N (%)
Obsit Surpoids Sdentarit Tabac (hommes) Obsit abdominale (femmes) Diabte 9 (11,0) 20 (24,4) 16 (19,5) 14 (41,2) 7 (14,6) 0

N (%)
18 (11,3) 55 (34,4) 33 (20,6) 17 (29,8) 34 (33,0) 7 (4,4)

N (%)
10 (5,8) 43 (24,9) 61 (34,9) 9 (13,4) 17 (15,7) 7 (4,0)

Les rsultats des prlvements biologiques effectus chez 88 participants permis de relever des taux de glycmie jeun levs (> 1.26 g/l) chez 20 sujets, soit 23 %, dont 60 % taient de sexe masculin. Une hypercholestrolmie a t retrouve chez un seul individu, alors que 10 prsentaient des taux sriques de triglycrides levs.

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Discussion
La prdominance des femmes dans notre chantillon (62,5 %) est certainement due leur disponibilit dans leurs foyers au moment de lenqute, alors que les hommes travaillent gnralement lextrieur. La moyenne dge de 51,516,9 ans reflte galement la prsence plus frquente des sujets gs domicile par rapport aux sujets plus jeunes. Le travail des sujets jeunes de sexe masculin en ville pourrait contribuer expliquer galement ces constatations. Les rsultats de cette enqute ont montr que plus dune personne sur trois taient hypertendus, alors que seulement 11,3 % se savaient hypertendus. Nous navons pas trouv de diffrence statistiquement significative en termes de prvalence de l'hypertension artrielle entre les deux sexes. Dans lenqute nationale de 2000, la prvalence de lhypertension artrielle tait de 38,6 %. Elle tait lgrement plus leve chez les femmes et significativement plus leve dans les zones rurales : 34,3 % versus 32,6 % dans les zones urbaines. La prvalence tait respectivement de 30,4 % et 29,5 % chez les hommes et 34,8 % et 38,9 % chez les femmes dans les zones urbaines et rurales (Tazi et al., 2003). En Tunisie, l'hypertension artrielle est plus frquente chez la femme et en milieu urbain (Elasmi et al., 2009 ; Gharbi et al., 1996). L'augmentation de la prvalence de l'hypertension artrielle avec l'ge, observe dans cette tude est typique et concorde avec les conclusions dautres travaux (Baena Dez et al., 2005 ; Gabriel et al., 2008 ; Tazi et al., 2003). La prvalence du diabte de 3,1 % est infrieure celle de 6,6 % rapporte pour la population marocaine (Tazi et al., 2003) et chez dautres populations du bassin mditerranen (Gabriel et al., 2008 ; YahiaBerrouiguet et al., 2009). Cette prvalence tait similaire chez les deux sexes, tout comme dans lenqute nationale qui na pas enregistr de diffrence entre les sexes (Bouguerra et al., 2006 ; Tazi et al., 2003), dans les zones urbaines comme dans les zones rurales. Ce mme rsultat a t rapport en Tunisie (Elasmi et al., 2009), tandis que d'autres tudes montrent une prvalence plus leve du diabte chez les femmes (Al-Nuaim, 1997). La faible prvalence du diabte dans cette zone montagneuse est concordante avec les autres travaux qui rattachent la prvalence leve en zones urbaines au mode de vie citadin et la prvalence de lobsit (Gharbi et al., 1996 ; Tazi et al., 2003). Comme indiqu dans d'autres tudes, la prvalence du diabte au Maroc augmente avec l'ge (Tazi et al., 2003).

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La prvalence de l'obsit de 9,1 % est infrieure celle enregistre dans la population marocaine gnrale qui tait de 13,2 % mais elle est similaire celle de la population rurale 9,0 % (Tazi et al., 2003). La prvalence de la l'obsit est plus lev dans certains pays mditerranens (Yahia-Berrouiguet et al., 2009). Comme on le voit dans de nombreuses tudes, la prvalence de l'obsit est plus leve chez les femmes (Al-Nuaim, 1997 ; Benjelloun, 2002 ; Berrios et al., 1997 ; Elasmi et al., 2009 ; El Ayachi et al., 2005 ; Gharbi et al., 1996 ; Mokhtar, 2001 ; Tazi et al., 2003). La diffrence dans les habitudes alimentaires entre les zones urbaines et rurales comme la sdentarit accrue dans les villes et parmi les femmes pourraient expliquer ces diffrents niveaux de prvalence. Le surpoids est davantage prvalent chez les hommes que chez les femmes chez les saoudiens (Al-Nuaim, 1997). Les mmes constatations peuvent tre faites concernant lobsit abdominale chez la population tudie, qui est particulirement frquente chez la femme (Bouguerra et al., 2006 ; Tazi et al., 2003). La prvalence du tabagisme chez les hommes est gnralement infrieure celle de la population marocaine et celles observes dans dautres pays mditerranens (Baena Dez et al., 2005 ; Gabriel et al., 2008 ; Gharbi et al., 1996). Au Maroc, le tabagisme reste exceptionnel chez les femmes, en particulier en milieu rural. Toutefois, l'influence occidentale sur le comportement et la mode de vie de la population marocaine est de plus en plus manifeste, ce qui pourrait accrotre le tabagisme chez les femmes dans lavenir (Tazi et al., 2003). La prvalence de l'hypercholestrolmie au Maroc est leve, elle tait estime 29,0 % et elle augmente avec lge (Tazi et al., 2003). La prvalence de la l'hypercholestrolmie est lev dans les zones urbaines et chez les femmes (Gharbi et al., 1996 ; Tazi et al., 2003). D'autres tudes ont montr que la prvalence de l'hypercholestrolmie ne varie pas de manire significative selon le sexe (Elasmi et al., 2009). La prdominance de l'hypercholestrolmie dans les zones urbaines peut tre explique par un changement dans les habitudes alimentaires, qui sont occidentalises, et par un mode de vie de plus en plus sdentaire (Tazi et al., 2003). Le mode de constitution du groupe de participants ayant bnfici des dosages biologiques sur un mode de volontariat limite la possibilit de gnralisation des rsultats sur lensemble de la population tudie et souligne lintrt dtudes ultrieures pour tayer la prvalence des facteurs de risque cardiovasculaires sur le plan biologique.

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Conclusion
Les rsultats de travail sont concordants avec ceux de travaux antrieurs raliss dans notre pays et dans des pays voisins. Ils soulignent le fait que les facteurs de risque cardio-vasculaires sont rpandus chez la population tudie. Quoique parfois plus faible que celles de la population gnrale, ces prvalences restent similaires celles retrouves chez la population rurale marocaine. La rflexion et la mise en place dactions adaptes visant le contrle de ces facteurs de risque est une ncessit dans le contexte de la transition dmographique et pidmiologique que vit le Maroc.

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Evolution dcennale (1998 - 2008) des comportements fconds des femmes de Marrakech issues de lexode rural
Fatima Zahra EL HAMDANI, Samia RKHA, Abdellatif BAALI, Mohamed Kamal HILALI, Patrick BAUDOT, Patrice VIMARD et Mohamed CHERKAOUI

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La fcondit des femmes possde de nombreux dterminants socioconomiques, culturels et biologiques qui en rglent le dbut, le droulement et la fin (Bongaarts et Potter, 1983 ; Cherkaoui et al., 2001 ; Cherkaoui et al., 2005). Au Maroc, la dmographie de la fcondit est de mieux en mieux apprhende. Une baisse rgulire depuis les annes soixante de lindice synthtique de fcondit pour l'ensemble du pays a t enregistre : de 7,0 enfants par femme en 1962 (EOM, 1962) 2,5 enfants par femme en 2003-2004 (ministre de la Sant, 2005). Cependant, malgr les progrs de la rgulation de la fcondit lchelle nationale, certaines catgories de la population demeurent encore en retrait du mouvement de baisse et bnficient moins que dautres des programmes de planification familiale offerts par le systme de sant national. Les facteurs qui contribuent ces ingalits sont nombreux et certains sont bien connus. A titre dexemple, les ruraux, les pauvres et les moins instruits ont encore un niveau de fcondit nettement plus lev que les urbains, les plus aiss et les plus instruits (Makhlouf Obermayer, 1993 ; ministre de la Sant et al., 2005). Cependant, on reste encore loin de comprendre tous les aspects psychosociaux de cette dmographie (Angeli et Salvini, 1997 ; ministre de la Sant et al., 2005). Dans cette tude, on se propose danalyser lvolution de la fcondit et des comportements fconds des femmes de Marrakech issues de lexode rural sur la priode allant de 1998 2008. En effet, cette ville, avec plus de 69 % de la population urbaine de la Wilaya, prsente une position conomique devancire par rapport son arrire pays, qui est majoritairement rural, trs pauvre en infrastructures socio-conomiques et sanitaires et relativement traditionnel dans ses pratiques. Cette situation a engendr depuis dj plusieurs dcennies un exode important des ruraux vers la ville et ses attraits conomiques. Lafflux massif de ces ruraux avait

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provoqu dans le pass lapparition dun nombre important de douars ruraux dans Marrakech et dans sa priphrie immdiate, qui ont permis la survivance du monde rural au sein du tissu urbain (Dagradi et Farinelli, 1992). Ainsi, de grandes disparits socio-conomiques, culturelles, biodmographiques et sanitaires distinguaient ces populations issues du rural de celles dorigine urbaine (Rkha et Baali, 2001). Durant cette dernire dcennie, lextension urbanistique de la ville associe une politique de lutte contre l'habitat prcaire, lamlioration des conditions conomiques et daccs aux biens, aux services et linformation, a plac cette population dorigine rurale dans une nouvelle dynamique socio-conomique et culturelle et expose les familles de nouvelles pressions conomiques et de nouvelles conditions de vie, qui les conduisent revoir leurs comportements relatifs leur structure familiale. Lurbanisation de Marrakech est donc un bon modle pour tudier le poids relatif de diffrents facteurs socio-conomiques, culturels et dmographique sur la fcondit1.

Donnes denqute et mthodes danalyse


Lanalyse de lvolution du comportement fcond des femmes a t effectue partir de la comparaison des donnes des deux enqutes ralises dans la ville de Marrakech durant les annes 1998 et 2008 par le Laboratoire dcologie humaine de la Facult des Sciences Semlalia de Marrakech. Lenqute de 1998 a concern 864 femmes parmi lesquelles 780 (90,3 %) maries au moment de lenqute, 42 (4,9 %) remaries, 21 (2,4 %) veuves et 21 (2,4 %) divorces. Lge des femmes enqutes variait de 16 64 ans avec une moyenne de 34,01 9,07 ans. Lenqute de 2008 a concern un chantillon alatoire de 737 femmes dont 710 (96,3 %) femmes taient maries au moment de lenqute, 8 (1,1 %) remaries, 4 (0,5 %) divorces, 9 (1,2 %) veuves et 6 (0,8 %) mresclibataires. Lge des femmes tait compris entre 16 et 64 ans avec une moyenne de 33,15 7,98 ans. Les deux enqutes ont t effectues dans des centres de sant des mmes cercles de la ville de Marrakech (tableau 1) en suivant la mme mthodologie : savoir des enqutes rtrospectives bases sur un questionnaire standardis soumis directement des femmes frquentant les centres de sant pour des motifs varis. Aprs avoir expliqu aux femmes lobjectif de notre tude et avoir reu leur consentement, cellesci ont t interroges par des infirmires formes lenqute. Les donnes
Cette tude a t ralise avec le soutien du Comit scientifique franco-marocain Volubilis dans le cadre des Partenariats Hubert Curien (PAI n MA/08/199).
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Les comportements fconds des femmes migrantes Marrakech

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collectes concernent les caractristiques socio-conomiques et culturelles du mnage, lhistoire migratoire de la femme et de son mari (lieu de naissance, date d'arrive Marrakech, ge d'arrive, diffrentes lieux de rsidence de la femmes avec un sjour de plus de cinq ans avant larrive Marrakech), lhistoire gnsique de la femme (lge au premier mariage, les intervalles proto et intergnsiques, les naissances et les dcs des enfants de la femme, les morts ns et les fausses couches), lhistoire de la pratique contraceptive, les soins de sant prventifs (consultations prnatales, pendant la grossesse et postnatales), la morbidit maternelle et les comportements reproductifs. Parmi ces donnes, nous avons retenu pour ce travail celles se rapportant la fcondit des femmes et leurs pratiques contraceptives.

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Les donnes des deux enqutes ont t saisies et analyses laide du logiciel SPSS. Les niveaux de fcondit ont t mesurs par les taux de fcondit par ge et par lindice synthtique de fcondit (ISF)2. Lanalyse descriptive et comparative a t effectue par des analyses statistiques uni et multivaries. Pour ltude, nous avons distingu, au sein de notre chantillon deux groupes de femmes selon leur lieu de naissance : le groupe de femmes nes Marrakech (femmes dorigine urbaine) ; le groupe de femmes nes en milieu rural et habitant la ville de Marrakech au moment de lenqute (femmes issues du rural). Ce groupe a t ensuite lui-mme subdivis suivant dautres caractristiques socioconomiques et dmographiques et selon lhistoire migratoire, en fonction des besoins de ltude. Tableau 1. Effectifs des femmes enqutes par cercle et par date de lenqute Cercles
Mdina Doaudiate Hay Hassani Total
2

Effectif et pourcentage des femmes


Enqute 1998 512 (59,3 %) 165 (19,1 %) 187 (21,6 %) 864 (100%) Enqute 2008 418 (56,7 %) 114 (15,5 %) 205 (27,8 %) 737 (100%)

Les taux de fcondit par ge sont calculs en rapportant les naissances issues de chaque groupe dges leffectif des femmes de ce groupe. LISF est calcul partir du cumul des taux de fcondit par ge. Il correspond au nombre moyen denfants quaurait une femme la fin de sa vie si elle avait, chaque ge, la fcondit par ge dune priode considre.

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Rsultats et discussion
Caractristiques socio-conomiques de la population tudie On trouvera dans le tableau annexe 1 les caractristiques socioconomiques des femmes enqutes selon leur origine (femmes dorigine urbaine ou issues du rural) et selon la date de lenqute (1998 ou 2008). En dehors de la profession de la femme et du nombre de personnes dans le mnage, les indicateurs socio-conomiques et culturels nont pas connu de modifications significatives durant la dcennie 1998-2008 sparant les deux enqutes. Pour les femmes dorigine urbaine, il existe des diffrences significatives pour la profession de la femme puisquil y a moins de femmes qui travaillent et moins de femmes de profil socioprofessionnel lev en 2008 quen 1998. Il existe galement une lgre diffrence quant la taille des mnages avec plus de personnes par mnage en 2008 que dix ans auparavant : 5,74 contre 5,44. Pour les femmes dorigine rurale, les diffrences sont significatives pour linstruction de la femme et la structure de mnage. Ainsi, les femmes issues du rural ayant un niveau secondaire et plus sont passes de 7,5 % en 1998 19,5 % en 2008, tmoignant de la russite de leffort entrepris par ltat pour scolariser les filles du milieu rural. Aussi, le pourcentage de femmes vivant dans des mnages nuclaires (reprsentant une structure familiale plus moderne) est plus lev en 2008 quen 1998 (respectivement 73,4% contre 63,4%) chez ces femmes issues du rural. Par ailleurs, les rsultats obtenus dans nos enqutes sont proches de ceux des recensements gnraux de la population et de lhabitt raliss durant les mmes dcennies que nos enqutes (Direction de la statistique, 1996 et 2006) qui trouvaient, pour la population urbaine de la rgion Marrakech : 61,5 % de la population avec un niveau dinstruction au moins gal au primaire en 2004 et un taux danalphabtisme de 53,8 % en 1994 ; 80,9 % de femmes au foyer en 2004 et 81,6 % en 1994 ; un nombre de personnes par mnage de 1,6 en 2004 et de 1,8 en 19943 ; 51,8 % de mnages propritaires de leur logement en 2004 contre 46,2% en 1994. En outre, en considrant les femmes suivant leur origine, on peut noter que les femmes dorigine urbaine prsentent des conditions de vie nettement plus favorables que les femmes issues du rural. Ainsi, le taux de scolarisation des femmes et de leurs maris, le nombre de femmes qui
3

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Les mnages considrs lors du RGPH comprennent des mnages dune seule personne, au contraire des mnages enregistrs lors des enqutes ralises Marrakech.

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travaillent, la proportion de femmes avec des profils socioprofessionnels moyens et levs sont nettement plus levs chez les femmes dorigine urbaine, et ce quelle que soit la date de lenqute. On peut dduire que, malgr lvolution positive des indicateurs de dveloppement, les femmes migrantes restent encore plus vulnrables sur le plan socio-conomique et celui de lducation que les femmes dorigine urbaine. Evolution de la fcondit La fcondit des femmes enqutes entre 1998 et 2008 Pour tudier l'volution de la fcondit durant cette dernire dcennie, nous avons calcul les taux de fcondit moyens par groupe d'ges quinquennaux des femmes enqutes en 1998 et en 2008 (figure 1). Ces taux sont obtenus en rapportant le nombre de naissances d'une classe d'ge au nombre de femmes de la mme classe d'ge. En cumulant ces taux, on obtient lindice synthtique de fcondit (ISF) qui rsume la fcondit moyenne des femmes enqutes lors de chaque enqute. Figure 1. Evolution des taux de fcondit de la population de Marrakech entre les enqutes de 1998 et 2008

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Taux de fcondit en
180,00 160,00 140,00 120,00 100,00 80,00 60,00 40,00 20,00 0,00 1519ans 2024ans

1998(ISF=3,45)

2008(ISF=3,19)

2529ans

3034ans

3539ans

4044ans

4549ans

Classes d'ges

La population de Marrakech a connu une baisse de sa fcondit durant cette dernire dcennie (figure 1). L'ISF calcul pour lenqute de 2008 est

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de 3,19 enfants par femme alors quil tait de 3,45 enfants par femme lors de lenqute de 1998. La baisse de la fcondit a touch toutes les classes dge et plus particulirement les groupes dge de 25-29 ans et de 40-44 ans avec des carts respectifs de 16,5 et 18 entre les enqutes de 1998 et de 2008. Malgr cette baisse, on peut noter que la fcondit des femmes de Marrakech reste conforme la structure classique qui caractrise les populations marocaines : savoir une faible fcondit dans la classe d'ge de 15-19 ans (90 en 1998 et 100 en 2008) suivie par une croissance rapide pour atteindre un maximum chez les femmes de 25 29 ans (159 et 143 respectivement pour 1998 et 2008) et ensuite une baisse rgulire au fur et mesure que l'ge de la femme avance (94 en 1998 et 85 en 2008 35-39 ans et 9 pour 1998 et 2008 45-49 ans). Les carts de fcondit entre les femmes dorigine urbaine et les femmes issues du rural entre 1998 et 2008 Lessentiel de la rduction de la fcondit entre 1998 et 2008 concerne le groupe de femmes issues du rural (figure 2). Pour les femmes dorigine urbaine, la diminution est plus faible car la baisse de la fcondit dans ce groupe est antrieure. Lcart entre les femmes dorigine urbaine et les femmes issues du rural tait de 1,38 enfant par femme en 1998. Cet cart nest plus que de 0,30 enfant par femme en 2008 et il est devenu largement infrieur celui enregistr lchelle national entre le milieu urbain et le milieu rural, estim prs dun enfant par femme en 2003-2004 (Yaakoubd et Vimard, 2010). Ce rapprochement prouve que le comportement fcond des femmes issues de lexode rural a volu significativement de 1998 2008 vers un comportement presque urbain qui tmoigne de limportance de lurbanisation comme facteur de la baisse de la fcondit. Il faut noter que cette volution sest faite sans quil y ait vraiment de mutation profonde du niveau socio-conomique des mnages des femmes issues du rural durant cette mme priode. En effet les carts entre les femmes dorigine urbaine et les femmes issues du rural sont encore importants et le profil socioconomique des femmes issues du rural na que trs peu volu entre les deux enqutes (cf. tableau 1).

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Figure 2. Evolution de lISF des femmes dorigine urbaine et des femmes issues du rural entre 1998 et 2008
Femmes d'origine urbaine Femmes issues du rural 5 4 3 2 1 3,17 4,55 3,36 3,06

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0 Enqute 1998) Enqute 2008

Les diffrentielles de fcondit au sein des femmes issues du rural selon leurs caractristiques sociodmographiques Pour expliquer l'volution observe de la fcondit des femmes issues de lexode rural de Marrakech, nous avons tudi la relation entre lISF et certains facteurs socio-conomiques et culturels. La figure 3 donne les valeurs des ISF, pour les deux enqutes, des femmes issues du rural en fonction de leur date darrive, de leur niveau dinstruction et de leur profil socioprofessionnel. On peut noter que les femmes arrives Marrakech avant leur mariage, qui ont par consquent pass une partie de leur enfance en milieu urbain, prsentent une fcondit plus faible que celles des femmes qui sont arrives aprs ou la suite de leur mariage et qui ont donc pass la totalit de leur enfance en milieu rural. Ce rsultat montre limportance du milieu de socialisation durant lenfance dans lacquisition des comportements reproductifs. Il saccorde avec dautres observations dj effectues sur des populations issues de lexode rural (Picouet 1983 ; Rkha et Baali, 2001). Cependant, ce sont les femmes arrives aprs leur mariage qui ont connu, durant la priode dobservation, la plus forte diminution de leur fcondit qui est passe de 4,76 enfants par femme 3,46 enfants par femme. De par cette diminution, lcart de fcondit entre les femmes arrives avant leur mariage et celles arrives la suite ou aprs leur mariage est devenu en 2008 presque ngligeable alors quil tait important dix ans auparavant : 0,14 enfant par femme en 2008 contre 1,01 enfant par femme en 1998.

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Figure 3. Ecarts de fcondit des femmes issues du rural en fonction de facteurs sociodmographiques
avant mariage 6 4 2 0 ISF(1998) ISF(2008) I.S.F. 4,76 3,75 3,46 3,32 aprs mariage

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Moment d'arrive de la femme

Primaire au plus I.S.F. 6 4 2 0 ISF(1998) 4,66 3,12

Secondaire et plus

3,47 2,92

ISF(2008)

Niveau d'instruction de la femme

I.S.F. 5 4 3 2 1 0 4,66 3,88 2,73

Sans pro fessio n

P ro fil bas

P ro fil mo yen et haut

2,91 2,46 2,18

ISF(1998) ISF(2008) Profil socio-professionnel de la femme

La mme remarque peut tre effectue pour le niveau dinstruction de la femme. Alors que la fcondit des femmes de niveau secondaire et plus diminue trs faiblement entre 1998 et 2008 (de 3,12 enfants par femme 2,92 enfants par femme), la fcondit des femmes de niveau primaire

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diminue nettement, de plus dun enfant, entre les deux dates (de 4,66 enfants par femme 3,47 enfants par femme). Lcart de fcondit selon le niveau dinstruction sattnue par consquent considrablement durant la priode car ce sont les femmes analphabtes et de niveau dinstruction faible qui ralisent leur transition durant la dernire priode (1998-2008), alors que les femmes dinstruction secondaire ont ralis lessentiel de leur transition de la fcondit durant la phase prcdente. Ainsi, lcart entre les femmes dont linstruction ne dpasse pas le primaire et celles dont linstruction est de niveau secondaire ou suprieur tait de 1,54 enfants par femme en 1998 et nest plus que de 0,55 enfant par femme en 2008. Ce rsultat rejoint lensemble des observations qui montrent, quau Maroc, la transition de la fcondit a t plus prcoce et plus rapide chez les populations instruites (Azelmat et Abdelmounaim, 1999 ; ministre de la Sant et al., 2005 ; Yaakoubd et Vimard, 2010). Concernant la fcondit selon lactivit de la femme, , ce sont les femmes au foyer qui ont lISF le plus lev en 2008 comme en 1998. Ce rsultat suggre que le travail de la femme est une contrainte qui conduit les femmes restreindre leur fcondit. Mais lcart de fcondit selon la situation professionnelle des femmes tend se rduire au fil du temps. Cette rduction est plus marque entre les deux catgories de femmes qui travaillent, quentre les femmes qui travaillent et celles qui demeurent au foyer. On peut noter, quen 2008, les femmes profil professionnel bas ont, contrairement 1998, une fcondit plus faible que les femmes profil professionnel moyen ou haut. Ce rsultat suggre que la vulnrabilit dans le travail conduit les femmes une rduction plus forte de leur fcondit durant la priode dobservation. A travers ces rsultats, on constate que, durant la dcennie dobservation, la diminution de la fcondit a t surtout marque chez les couches sociales dsavantages des femmes issues de la migration, cest--dire chez les femmes qui ont vcu toute leur enfance en milieu rural, qui ont un niveau dinstruction et un profil professionnel bas. Chez ces femmes, la transition est intense et rapide au point que les carts de fcondit avec les femmes plus avantages tendent disparatre. Chez les classes favorises, lessentiel de la rduction de la fcondit a dj t accomplie durant les priodes antrieures 1998. On en dduit, qu Marrakech, le rle de lurbanisation dans la rduction de la fcondit tend devenir trs important, au point destomper les carts relatifs linstruction ou la profession.

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Evolution de quelques dterminants biodmographiques de la fcondit des femmes issues du rural entre les deux enqutes. On trouve dans le tableau 3 les valeurs de quelques dterminants biodmographiques de la fcondit des femmes issues du rural pour les enqutes de 1998 et 2008. Pour lge au 1er mariage, un facteur des plus pertinents de limitation des naissances (Charbonneau, 1980 ; Fourati, 1985 ; Fargues, 1987), on ne relve aucune diffrence significative entre les deux enqutes. Il en est de mme pour lge la premire maternit. On peut en dduire que, durant cette dernire dcennie, les comportements des femmes issues de la migration en matire de primo-nuptialit et de premire naissance ne sont pas des dterminants de la diminution observe de leur fcondit. Par contre, les diffrences significatives sont notes pour lge la premire contraception, plus prcoce de 1,5 anne en 2008 quen 1998, pour le nombre de grossesses avant la 1re contraception plus faible (0,610,79 en 2008 contre 1,581,44 en 1998) et galement pour le pourcentage dutilisatrices de moyen contraceptif pendant le dernier intervalle intergnsique qui est plus lev (86,7% en 2008 contre 73,4% en 1998). On peut ainsi conclure que la diminution de la fcondit est due un usage plus prcoce et plus frquent des moyens contraceptifs, avant la 1re grossesse et durant les derniers intervalles intergnsiques. Ces rsultats expriment donc un profond changement dans le comportement reproductif de ces femmes, qui se caractrisent par une volont de contrler leur fcondit mme au dbut de leur vie fconde, ce qui est diffrent du comportement classique des populations marocaines traditionnelles o la contraception nest frquemment utilise quaprs la premire naissance (The Alan Guttmacher Institute, 1996 ; Cherkaoui et al., 2001 ; Rkha et Baali, 2002). On note aussi que le taux dutilisation de moyens contraceptifs de 81,6 % est suprieur la moyenne nationale note en 2003-2004 qui est de 54,8 % (ministre de la Sant et al., 2005).

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Tableau 3 : Dterminants biodmographiques de la fcondit des femmes issues du rural selon la date de lenqute
Dterminants biodmographiques de la fcondit
Age au premier mariage (annes) Age la premire maternit (annes) Age la premire contraception (annes) Grossesses avant la premire contraception Age la dernire maternit (annes) Dure de la vie reproductive (annes) Intervalle intergnsique moyen (mois) Nombre de naissances vivantes Utilisation dun moyen Utilisatrices de contraception Non utilisatrices Contraception durant Utilisatrices le dernier intervalle Non utilisatrices

Enqute 1998
19,94,7 21,94,7 22,75,2 1,581,44 33,27,44 15,085,46 38,4415,71 4,672,18 130 (74,7 %) 44 (25,3 %) 94 (73,4 %) 34(26,6 %)

Enqute 2008
19,95,0 22,14,8 21,24,8 0,610,79 31,196,65 13,326,18 40,6218,8 4,252,44 217 (81,6 %) 49 (18,4 %) 78 (86,7 %) 12 (13,3 %)

Test
-0,61 n.s. -0,39 n.s. 2,75 ** 7,48 *** 0,826 n.s. 0,772 n.s. -0,364 n.s. 0,548 n.s. 2,98 n.s.

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5,56 *

N.B. : Test F pour les variables qualitatives et test t de Sndcor pour les variables quantitatives. : Calculs chez les femmes ges de 45 ans et plus.

Conclusion
Au Maroc, les femmes rurales prsentent encore une fcondit nettement plus leve que celle des femmes nes en ville. En milieu urbain, comme Marrakech, on trouvait galement la fin des annes 1990 des diffrences de fcondit importantes entre les femmes issues du rural et les femmes dorigine urbaine (Rkha et Baali, 2001). Dans cette tude, nous avons montr que les attitudes fcondes des femmes issues du rural ont progressivement volues vers des comportements urbains. Lorigine de ce changement progressif est ladoption par les femmes dun usage plus frquent et plus prcoce de contraceptifs entranant un espacement plus grand des naissances. La littrature a largement dmontr la corrlation ngative entre lurbanisation et les niveaux de fcondit (Vron, 1994). Lautonomie des individus par rapport leur environnement familial, les difficults lies laccs au logement, au travail et aux autres biens et services rendent la vie en ville de plus en plus difficile et exerce des effets inhibiteurs sur la fcondit. On peut emmtre lhypothse que, dans le contexte dintgration des douars urbains et priurbains dans le tissu urbain de Marrakech, les femmes issues du rural se sentent de plus en plus

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confrontes des difficults conomiques et ont envie davoir peu denfants et ne sont pas opposs la limitation des naissances.

Rfrences bibliographiques
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Tableau annexe 1. Caractristiques socio-conomiques des femmes enqutes suivant la date de lenqute et le lieu de naissance de la femme

Caractristiques socio-conomiques Enqute Femmes dorigine urbaine de la femme 1998 2008 Test* 1998 2008 Test* 557 (64,5%) 456 (62%) 396 (57,4%) 242 (51,6%) Instruction Analphabte et primaire 1,01n.s. 3,78 n.s. de la femme Secondaire et plus 307 (35,5%) 279 (38%) 294 (42,6%) 227 (48,4%) 636 (74,6%) 608 (84,7%) 480 (70,6%) 372 (81,8%) Profession Sans profession Profil bas 94 (11%) 65 (9,1%) 30,86*** 82 (12,1%) 47 (10,3%) 23,16*** de la Profil moyen ou haut 123 (14,,4%) 45 (6,3%) 118 (17,4%) 36 (7,9%) femme Instruction Analphabte et 454 (52,2%) 395 (55,3%) 324 (47%) 210 (46,2%) du mari primaire 1,21n.s. 0,01 n.s. Secondaire et plus 410 (47,5%) 319 (44,7%) 366 (53%) 245 (53,8%) Profession Profil bas 223 (26,3%) 188 (26%) 156 (22,9%) 103 (22,2%) du mari Profil moyen 554 (65,3%) 481 (66,4%) 0,48 n.s. 463 (68,1%) 315 (67,9%) 0,33 n.s. Profil haut 72 (8,5%) 55 (7,6%) 61 (9%) 46 (9,9%) Structure Mnage simple 572 (73,1%) 554 (76,3%) 482 (75,2%) 361 (78%) du mnage Mnage compos 211 (26,9%) 172 (23,7%) 2,11 n.s. 159 (24,8%) 102 (22%) 1,14 n.s. Structure Locataire, 390 (45,1%) 275 (44,2%) 309 (44,8%) 162 (41%) de lhabitt Hypothcaire 0,13 n.s. 1,45 n.s. Propritaire 474 (54,9%) 347 (55,8%) 381 (55,2%) 233 (59%) Prsence Non 688 (79,6%) 581 (79,9%) 0,20 n.s. 534 (77,4%) 361 (78%) de voiture Oui 176 (20,4%) 146 (20,1%) 156 (22,6%) 102 (22%) 0,05 n.s. Densit de mnage** 1,841,11 1,830,98 0,12 n.s. 1,741,04 1,690,92 0,74 n.s. Nombre de pices 3,561,98 3,642,05 -0,74 n.s. 3,561,95 3,752,04 -1,60 n.s. Nombre de personnes dans le mnage 5,442,72 5,743,24 -2,03 * 5,182,52 5,573,16 -2,25 * * Test : pour les variables qualitatives et test t de Sndcor pour les variables quantitatives. ** Densit de mnage : nombre de personnes / pice.

Femmes issues du rural 1998 2008 Test* 161 (92,5%) 214 (80,5%) 12,19***

13 (7,5%) 156 (90,2%) 12 (6,9%) 5 (2,9%) 130 (74,7%)

52 (19,5%) 236 (89,7%) 18 (6,8%) 9 (3,4%) 185 (71,4%)

0,95 n.s.

0,57 n.s.

44 (25,3%) 67 ( (39,6%) 91 (53,8%) 11 (6,5%) 90 (63,4%) 52 (36,6%) 81 (46,6%)

74 (28,6%) 85 (32,7%) 166 (63,8%) 9 (3,5%) 193 (73,4%) 70 (26,6%) 113 (49,8%)

5,18 n.s.

4,38 *

0,41 n.s.

93 (53,4%) 154 (88,5%) 20 (11,5%) 2,221,27 3,592,13

114 (50,2%) 220 (83,3%) 44 (16,7%) 2,071,04 3,442,05

2,25 n.s. 1,33 n.s. 0,70 n.s.

6,493,23

6,053,36

1,35 n.s.

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TROISIME PARTIE ALIMENTATION, SANT ET VULNRABILITS CHEZ LES ENFANTS

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Linfluence de lenvironnement socioconomique sur lalimentation des nourrissons de la ville de Marrakech


Nadia OUZENNOU, Abdellatif BAALI, Hakima AMOR et Saloua LAMTALI

Ltude de la nutrition durant la petite enfance est dun grand intrt car celle-ci constitue une priode de grande vulnrabilit en matire de nutrition (Hambraeus, 1990 ; Alexy et al., 1999a, b). Les besoins nutritionnels du nourrisson sont spcifiques pour la croissance. A la naissance, ils sont couverts par le lait maternel (Lewis-Barness et Deborah, 1991). A lge de six mois, et selon les recommandations de lOrganisation mondiale de la sant (OMS, 2001), le nourrisson doit recevoir progressivement des aliments de complment (Eberhard-Schmidt, 1993 ; Onyango et al., 2002), avant que son alimentation ne soit compltement diversifie. Ce passage dune alimentation uniquement lacte une alimentation diversifie expose les nourrissons des problmes de carences en nergie et en micronutriments. Ceci se vrifie notamment dans les pays en voie de dveloppement, de par une apport nutritionnel inadquat de la plupart des aliments de complment et une mconnaissance des mres des rgles de lquilibre alimentaire pour les nourrissons. Dans cette tude, nous avons valu la consommation alimentaire moyenne des nourrissons de la ville de Marrakech afin de dterminer si les apports nutritionnels rpondent ou non aux recommandations nutritionnelles et aussi dapprcier dans quelle mesure les conditions de vie des familles influencent lalimentation des nourrissons.

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Sujets et mthodes
Notre enqute sest droule dans des centres de sant de la ville de Marrakech. Le choix des mres sest fait dune manire alatoire, parmi les femmes qui se prsentent aux services de sant maternelle et infantile (SMI) pour la vaccination et le suivi de ltat nutritionnel de leurs nourrissons. Les nourrissons sont gs de 0 2 ans, ne sont pas malades au moment de lenqute et ne lont pas t durant les quelques jours prcdents celle-ci. Un questionnaire a t adress 891 mres, aprs avoir sollicit leur consentement. Il comprenait trois parties :

182

N. OUZENNOU et al.

Une premire partie concernait les nourrissons (la date et le lieu de naissance, le sexe) ; Une deuxime partie concernait les parents (informations dordre biodmographique, socio-conomique et socioculturel) afin destimer les conditions et le niveau de vie des familles ; Une troisime partie tait relative lallaitement, lintroduction des aliments de complment et la consommation alimentaire des nourrissons. La consommation alimentaire des nourrissons a t value par le rappel dittique de 24 heures en raison de sa simplicit, sa productivit et son cot. La dtermination de la composition des aliments a t faite par le logiciel Rgal-Micro : rpertoire gnral des aliments (Feinberg, 2001). Notre analyse a concern un effectif de 346 nourrissons ayant commenc la diversification alimentaire dont 174 nourrissons sont gs de 6 12 mois et 172 sont gs de 12 24 mois, soit respectivement 50,3 % et 49,7 %. Nous avons adopt cette classification afin de comparer les apports nutritionnels des nourrissons aux apports nutritionnels conseills (ANC) (Feinberg, 2001) et aux dietary reference intakes (1997 2006) qui sont galement dtermins pour ces tranches d'ge.

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Rsultats et discussions
Donnes biodmographiques et socioconomiques Notre chantillon est compos de parents jeunes ayant un ge moyen de 29,2 ans chez les mres et de 37 ans chez les pres, avec 99 % des mres et 86 % des pres ne dpassant pas 44 ans (tableau 1). Les taux dactivit et dinstruction des pres sont respectivement de 97 % et de 87 %. Chez les mres, les taux respectifs dactivit et dinstruction sont de 15 % et de 74 %. La majorit des mres sont donc des femmes aux foyers. Les familles sont en majorit nuclaires et ont un effectif de membres rduit. La population tudie se caractrise galement par une fcondit moyenne rduite, de 2,1 enfants par femme, 70 % des femmes ayant 1 ou 2 enfants. La nature du lieu de recrutement des femmes interroges implique que notre tude concerne des femmes et des enfants qui accdent des soins dans les centres de sant, lieu o les mres accdent galement linformation et la sensibilisation sanitaires et nutritionnelles. Tous ces facteurs runis ont des rpercussions favorables sur ltat de sant des enfants et sur la diminution des problmes nutritionnels.

Lalimentation des nourrissons Marrakech

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Tableau 1. Caractristiques biodmographiques et socioconomiques des nourrissons Paramtres


Age moyen (ans) Taux dactivit (%) Taux dinstruction (%) Nombre moyen denfants Nombre moyen de personnes par mnage

Mres
29.2 15.1 74.5 2.1 5.7

Pres
37 97.9 87.4

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Afin dapprcier les associations entre les diffrents indicateurs sociaux et disoler des groupes bien distincts, nous avons effectu une analyse factorielle des correspondances (AFC). Les variables retenues pour cette analyse sont : la catgorie socio-professionnelle du pre, lactivit de la mre, le niveau dinstruction du pre et de la mre et la taille du mnage (figure 1). Elle montre que les deux premiers facteurs expriment 64 % de linformation totale. Le premier facteur exprim par laxe horizontal absorbe 35 % de la variance totale et traduit essentiellement la catgorie socioprofessionnelle des pres (51 %), le niveau dinstruction des mres (49 %), le niveau dinstruction des pres (48 %) et lactivit de la mre (30 %). Le deuxime facteur, exprim par laxe vertical, avec 29 % de variance, exprime essentiellement la taille du mnage (64 %). Il ressort de cela une forte corrlation entre le niveau socio-conomique du pre, le niveau dinstruction des parents et lactivit de la mre. Ainsi, deux groupes peuvent tre distingus. Un premier groupe est un groupe conomiquement favoris constitu des pres fonctionnaires, grands commerants et de ceux exerant une profession librale, dun niveau dinstruction lev, avec des mres actives et dun niveau dinstruction lev. Le second groupe est dfavoris : il associe les pres artisans, salaris, ouvriers, employs, agriculteurs, manuvres, chauffeurs de taxi et de camions, aides commerants, dun niveau dinstruction primaire ou analphabtes, avec des mres de niveau dinstruction primaire ou analphabtes et inactives.

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N. OUZENNOU et al.

Figure 1. Analyse factorielle des correspondances*


) F acteur 2 (28.6% 1.5

1
FR PAN

0.5
MAN PNP CS P3 MNP MINACT FM CS P2 MNS S MACT

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0
CS P4 PNS S

-0.5
CS P1

-1
FN

-1.5 -1.5

-1

-0.5

0.5

1.5

) F acteur 1 (35.4 %

* Principales variables : CSP1 : grands commerants et profession librale ; CSP2 : fonctionnaires ; CSP3 : ouvriers, employs, agriculteurs, artisans, manuvres, chauffeurs de taxi et de camions, aides commerants ; CSP4 : sans profession ; MACT: mres actives, MINAC : mres inactives ; PAN : pres analphabtes ; PNP : pres de niveau primaire ; PNSS : pres du niveau secondaire et suprieur ; MAN : mres analphabtes ; MNP : mres de niveau primaire ; MNSS : mres du niveau secondaire et suprieur ; FR : familles rduites ; FM : familles moyennes ; FN : familles nombreuses.

Allaitement et sevrage Dans notre tude, la frquence des nourrissons allaits exclusivement au sein atteint 74 %, alors quelle est de 96 % pour lallaitement total1. Quant la dure moyenne de lallaitement maternel, elle est de 2,3 mois (ET=2,2) pour lallaitement exclusif et de 5,3 mois (ET=5,0) pour lallaitement total. Les dures mdianes enregistres pour lallaitement exclusif et total sont respectivement de 2 et 3,5 mois. Aucune diffrence statistique significative selon le sexe nest observe.
1

Cette dernire frquence comprend la fois les nourrissons qui sont nourris au sein et ceux qui sont nourris au biberon, sans recevoir encore daliments de complments.

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Les nourrissons appartenant au groupe socio-conomique dfavoris sont allaits au sein pour une priode significativement suprieure que leurs homologues issus du groupe favoris (tableau 2). En effet, dans les couches sociales dfavorises, lallaitement maternel est utilis la fois comme un aliment conomique et comme un moyen de contraception. Tableau 2. Dure de lallaitement maternel en mois en fonction du groupe socioconomique Groupe socioconomique
Favoris Dfavoris

Allaitement maternel
Exclusif EcartMoyenne Type 2.0 2.2 2.5 2.2 Total t -2.94** Moyenne 5.1 5.5 Ecarttype 4.9 5.1
t

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-0.67

t = test de Student ; ** p<0,01.

Lge dintroduction des aliments de complment est troitement li la dure de lallaitement maternel (Ballabriga et Schmidt, 1988). Lge moyen dintroduction dun aliment de complment autre que le lait de croissance ou de vache varie entre 1 et 12 mois avec une moyenne de 4,6 mois (ET = 1,36). Lge mdian dintroduction des aliments de complment chez les nourrissons de notre tude est de 4 mois et 83 % des enfants ont reu un aliment de complment entre 4 et 6 mois. Les taux des nourrissons ayant reu un aliment de complment avant 4 mois et ceux layant reu aprs 6 mois sont respectivement de 12 % et 5 %. Ainsi 95 % des nourrissons reoivent un aliment de complment avant 6 mois. Par rapport aux recommandations de lOMS, en faveur dun allaitement au sein exclusif jusqu au moins 6 mois (OMS, 2001), le sevrage observ chez les nourrissons de notre tude est trs prcoce. Cette prcocit du sevrage risque dexposer les nourrissons des risques dinfections et dallergies (Eberhard-Schmidt, 1993 ; Gottrand et al., 1996). Les premiers aliments administrs aux nourrissons de notre chantillon sont par ordre dimportance : les lgumes, qui sont donns sous forme de soupe, avec une frquence de 44 % ; les crales (ou farines) achetes dans le commerce, 43 % ; les drivs du lait (yaourt et fromage), 22.8 % ; les fruits, 2.5 % ; les ufs, avec un pourcentage trs faible de 0,4 %.

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N. OUZENNOU et al.

Lge dintroduction des diffrents aliments de complment est variable. Lintroduction des aliments se fait dans lordre suivant : laits, crales, drivs du lait, lgumes, corps gras et sucre, fruits et enfin les viandes. Lanalyse de lge moyen dintroduction des aliments de complment chez les deux groupes sociaux de notre chantillon na montr aucune diffrence statistiquement significative entre le groupe favoris et le groupe dfavoris (4,5 mois pour le groupe favoris et 4,6 mois chez le groupe dfavoris ; t = -0.28). Diversification alimentaire Aprs le sevrage, la diversification alimentaire devient plus importante et la consommation alimentaire chez les nourrissons, tout ge, se fait pendant trois repas principaux (petit djeuner, djeuner et dner) en plus de deux collations. Les frquences de consommation journalires des aliments (figure 2) montrent que le lait et les fculents sont les groupes les plus consomms par les deux groupes de nourrissons (le groupe de 6 12 mois et le groupe de 12 24 mois). Presque 100 % des nourrissons des deux groupes en consomment quotidiennement. Ensuite viennent les drivs du lait et les matires grasses. Sont consomms respectivement aprs, chez les deux groupes de nourrissons, les lgumes, les sucres, les viandes, les fruits, les boissons et les ufs. Les diffrences de frquence de consommation des aliments entre les deux groupes dge de nourrissons sont statistiquement significatives pour les viandes, les matires grasses et les sucres, en faveur du groupe de 12 24 mois. Leau est une boisson consomme tout au long de la journe la demande. Quant aux quantits moyennes des aliments consommes en 24 heures (tableau 3), elles montrent des diffrences trs significatives entre les deux groupes dge des nourrissons pour les laits, les fculents, les fruits, les ufs, les viandes, les boissons, les matires grasses et les sucres. La diffrence est significative pour les lgumes et non significative pour les drivs du lait. Les quantits consommes des laits et des lgumes chez le groupe de 6 12 mois sont plus leves que les quantits consommes chez le groupe de 12 24 mois. Inversement pour les autres groupes daliments, cest chez les nourrissons gs de 12 24 mois que la consommation est la plus importante. Aucune diffrence statistiquement significative na t observe selon le sexe.

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Figure 2. Frquences de consommation des groupes daliments consomms par groupes dge des nourrissons

Laits 100 S ucres 80 60 Matires grasses 40 20 0 Fculents Drives du lait

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Boissons

Lgumes

V iandes ufs

Fruits

6 12 mois

12 24 mois

Tableau 3. Quantits (en gramme) des groupes daliments consomms par groupes dge des nourrissons. Aliments (en g)
Laits Drives du lait Fculents Lgumes Fruits ufs Viandes Boissons Matires grasses Sucres

6 12 mois
880.86 85.33 105.42 58.14 10 2.75 9.48 12.29 11.3 5.56

12 24 mois
655.32 89.77 157.75 42.86 23.86 8.77 21.04 31.33 25.86 7.8

Z
5.00*** -1.29 -5.96*** 1.98* -4.12*** -3.34*** -5.31*** -3.83*** -6.61*** -3.51***

*p<0,05, ***p<0,001 ; Z=valeur du test U de Mann-Whitney.

En effet, la consommation alimentaire est beaucoup lie celle des parents. A lexception des drivs du lait, des crales pharmaceutiques et des biscuits, les nourrissons tudis nont pas vraiment de rgime spcial. Au del de la priode du sevrage, ils mangent les mmes aliments que les autres

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N. OUZENNOU et al.

membres de la famille. Chez les nourrissons gs de plus dun an, la diversification alimentaire est plus importante et bien acquise et la maturation des fonctions digestives et rnales permet aux nourrissons un large choix des aliments. En fonction du groupe socioconomique, les nourrissons des deux groupes dge, quel que soit le groupe socio-conomique de leurs familles, consomment tous les groupes daliments (figures 3 et 4). Les frquences de consommation alimentaire des nourrissons du groupe favoris est relativement plus importante que ceux du groupe dfavoris notamment pour les drivs du lait, les fculents, les lgumes, les fruits, les ufs, les viandes, les boissons et les sucres pour le groupe dge de 6 12 mois. Chez le groupe dge de 12 24, les nourrissons du groupe favoris consomment plus frquemment les laits et drivs, les lgumes, les fruits et les viandes. Figure 3. Frquences de consommation journalire des groupes daliments chez les nourrissons du groupe dge de 6 12 mois par groupes socioconomiques
Laits

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100
S ucres

80 60 40 20 0

Drives du lait

Matires grasses

Fculents

B oissons

Lgumes

V iandes ufs
G p-F av

Fruits

G p-D efav

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Figure 4. Frquences de consommation journalire des groupes daliments chez les nourrissons du groupe dge de 12 24 mois par groupes socioconomiques.
Laits

100
S ucres

80 60 40 20 0

Drives du lait

Matires grasses

Fculents

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B oissons

Lgumes

V iandes ufs

Fruits

G p-F av

G p-D efav

Les diffrences de consommation alimentaire observes entre les deux groupes socio-conomiques ne sont pas statistiquement significatives, et ce pour les deux groupes dge. En revanche, concernant les quantits, on a enregistr des diffrences significatives pour les quantits de certains aliments (tableau 4). Les nourrissons gs de 6 12 ans appartenant au groupe favoris consomment des quantits de lgumes, de fruits et de viandes significativement plus importantes que leurs homologues appartenant au groupe dfavoris. Le mme constat est enregistr pour les drivs du lait, les ufs, les boissons et les sucres bien que les diffrences ne soient pas statistiquement significatives. Inversement, les nourrissons appartenant au groupe dfavoris du mme groupe dge consomment quantitativement plus de lait, de fculents et des matires grasses. Chez les nourrissons gs de 12 24 mois, malgr une absence de diffrences significatives pour tous les groupes daliments entre le groupe favoris et le groupe dfavoris, la consommation des nourrissons appartenant au groupe favoris dpasse celle des nourrissons du groupe dfavoris en drivs du lait, lgumes, fruits, ufs et viandes. Au contraire, les nourrissons du groupe dfavoris consomment plus de lait, fculents, boissons, matires grasses et sucres.

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N. OUZENNOU et al.

Tableau 4. Quantits moyennes consommes (en grammes) des groupes daliments selon le groupe dges selon les groupes socio-conomiques.
6 12 mois (n=172) Favoris Dfavoris Z (n=92) (n=80) 860,1 910,8 -1,16 88,8 100,5 68,2 12,3 3,0 11,2 14,7 7,5 6,5 79,9 110,5 45,9 7,6 2,2 7,7 9,8 15,3 4,5 1,51 -0,31 2,26* 2,19* 0,51 2,41* 0,73 -1,77 1,56 12 24 mois (n=162) Favoris Dfavoris Z (n=72) (n=90) 606,4 713,4 -1,57 95,2 144,2 45,6 28,7 9,2 20,4 29,2 22,8 7,1 85,6 162,9 39,9 20,7 8,1 20,3 32,2 27,8 8,3 0,79 -0,89 0,49 1,71 0,04 0,35 -0,57 -1,35 -0,79

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Aliments Laits Drives du lait Fculents Lgumes Fruits ufs Viandes Boissons Matires grasses Sucres

*p<0,05 ; Z=valeur du test U de Mann-Whitney.

Lanalyse selon chaque aliment pris sparment montre que les nourrissons appartenant au groupe favoris consomment plus de lait de croissance, de drivs du lait, de lgumes, de fruits, dufs et de viandes, tandis que les nourrissons du groupe dfavoris consomment plus du lait maternel et de lait de vache, des fculents, et des matires grasses. La consommation alimentaire des nourrissons du groupe favoris est donc une alimentation riche en protines (drivs du lait, viandes), en vitamines et en sels minraux (lgumes et fruits), alors que les nourrissons du groupe dfavoris consomment plus daliments riches en glucides (fculents) et en lipides (sauces). En effet, le niveau matriel des familles est associ au niveau de dpense et de consommation alimentaire, comme la montr lenqute nationale sur la consommation et les dpenses des mnages ralise en 2000-2001 (Haut Commissariat au Plan, s. d.). On peut dire que, dans le groupe favoris, les nourrissons sont issus de parents ayant plus de possibilits de se procurer les crales pharmaceutiques et le lait de croissance, de consommer plus de drivs du lait, de lgumes, de fruits et de viandes dont le prix nest pas accessible aux familles de lautre groupe. Ces conditions de vie favorables impliquent une meilleure disponibilit alimentaire aussi bien en quantit qu'en qualit, une meilleure connaissance des rgles de lquilibre

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alimentaire et des besoins nutritionnels des enfants, raison pour laquelle les aliments riches en protines sont les plus consomms. Lalimentation des nourrissons du groupe dfavoris est beaucoup plus base sur lalimentation familiale caractrise par limportance de consommation du lait de vache, du pain, de la soupe semoule et de la sauce. Dans ce cas, les nourrissons consomment les aliments disponibles pour tous les membres de la famille, ils sont donc plus vulnrables. Bilans nutritionnels Les bilans nutritionnels journaliers moyens des nourrissons des deux groupes dge montrent que les apports du groupe de 12 24 mois dpassent ceux du groupe de 6 12 mois pour la majorit des nutriments. Pourtant, en comparaison avec les ANC, le groupe de 12 24 mois prsente beaucoup de dficits nutritionnels (voir tableau annexe 1). Chez le groupe de 6 12 mois, les besoins en tous nutriments tudis sont satisfaisants et rpondent parfaitement aux ANC lexception du Fer, de la vitamine D et de la niacine. Chez le groupe de 12 24 mois, les besoins sont satisfaisants en protines, lipides, calcium, magnsium, phosphore, cuivre, iode, zinc, rtinol, carotnes, riboflavine, acide pantothnique, vitamine B12, vitamine C et en vitamine E. Cependant, les apports alimentaires ne comblent pas tous leurs besoins en nergie, glucides, potassium, sodium, fer, thiamine, niacine, vitamine B6, folates et en vitamine D. Les dficits en fer, en vitamine D et en niacine sont enregistrs chez les deux groupes dge de nourrissons. En effet, le dficit en fer et en vitamine D sont des problmes de sant publique au Maroc (Meskini et al., 2002 ; Aguenaou et al., 2005 ; ministre de la Sant, 2005) et mme des pays du Maghreb (Latham, 2001). Les teneurs de lalimentation en fer et en vitamines D sont faibles, et les quantits consommes en viande, lgumes secs, et poissons, principales sources en la matire, seraient insuffisantes. Quant la niacine, le dficit est galement li une faible consommation des viandes, des poissons et des lgumes secs qui en sont riches. La consommation alimentaire des nourrissons du groupe de 12 24 mois, aussi importante quelle soit, reste insuffisante pour combler tous leurs besoins nutritionnels. Le dficit nergtique serait d au dficit en glucides observ chez ce groupe. Sont incrimins, les fculents, le lait et ses drivs, les sucres et les fruits en partie. Les quantits journalires consommes semblent tre insuffisantes. Les autres dficits en vitamines et en lments

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minraux seraient lis une insuffisance quantitative en poissons, viandes, ufs, lgumes, fruits ou en crales. Le sexe ne semble pas avoir d'effet sur lapport nutritionnel des nourrissons. En revanche, selon le groupe socio-conomique, les dficits nutritionnels existent aussi bien chez les nourrissons du groupe favoris que chez ceux du groupe dfavoris (voir tableau annexe 2). Cependant, chez le groupe de 6 12 mois, les nourrissons issus du groupe favoris dpassent leurs homologues du groupe dfavoris en apports journaliers en potassium, sodium, magnsium, phosphore, fer, thiamine, niacine, riboflavine, vitamine B6, folates et en vitamine D. Les diffrences observes sont statistiquement significatives. En revanche les nourrissons appartenant au groupe dfavoris ont des apports journaliers en rtinol plus importants. Nous pensons quune consommation de lait plus importance chez le groupe dfavoris expliquerait cet apport en rtinol important chez ce groupe. Chez le groupe de 12 24 mois, des diffrences statistiquement significatives sont observes pour lnergie, les lipides, le cuivre, le rtinol, et la vitamine E, paradoxalement en faveur des nourrissons du groupe dfavoris. En effet, chez le groupe de 12 24 mois, une supriorit dapports en quantit moyenne de matires grasses a t observe chez les nourrissons du groupe dfavoris. Elle serait lorigine de limportance dapports lipidiques et expliquerait limportance de lapport nergtique moyen chez eux. La quantit journalire moyenne consomme en fculents, galement leve chez ce groupe, contribuerait llvation de lapport nergtique. Les mmes aliments, en plus dun apport alimentaire en laits en quantits plus importantes chez le mme groupe, seraient lorigine de limportance de lapport nutritionnel en cuivre, rtinol et en vitamine E.

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Conclusion
Un premier constat manant de cette tude est le recul de la dure de lallaitement au sein. Ce recul peut s'expliquer par les changements qu'a connu la socit marocaine lis, notamment, au dveloppement de l'industrie alimentaire avec l'avnement des laits pasteuriss, des laits de vache concentrs et en poudre, la modernisation de la vie et le travail des femmes (Barkat et al., 2004). Par consquent, lintroduction des aliments de complment se fait plus prcocement. Pendant la priode de diversification, le rgime alimentaire des nourrissons est caractris par une forte consommation des produits laitiers,

Lalimentation des nourrissons Marrakech

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fculents, lgumes, fruits, matires grasses, et par une faible part des viandes et des ufs et donc des protines dorigine animale. Le rgime alimentaire des nourrissons de notre tude indique des dficits nutritionnels dont les plus marquants sont la carence en Fer, en vitamine D et en niacine. Ce sont des nutriments faible disponibilit dans les aliments, et les aliments qui en sont riches (en gnral les viandes, les abats et les ufs) ne sont pas consomms en quantits suffisantes. Le prix des viandes, dans le march marocain, difficilement abordable pour certaines couches sociales, le manque dinformations relatives lge et limportance de leur introduction chez les nourrissons constituent des vritables obstacles leur consommation. Toutefois, il convient signaler que lapport alimentaire en vitamine A est satisfaisant chez les nourrissons de notre chantillon et rpond parfaitement leurs besoins. La consommation alimentaire des nourrissons est beaucoup lie celle des parents. Le taux de participation au repas familial tant lev, les nourrissons ont tendance manger les mmes aliments que les adultes. Leur rgime alimentaire reflte celui des parents, rgime riche en glucides (crales) et en lipides (matires grasses) et pauvre en aliments dorigine animale. Cet apport important en lipide le rapproche du rgime alimentaire des pays dvelopps et risque dexposer les nourrissons aux mmes problmes nutritionnels des pays dvelopps en particulier lobsit (Rovill-Sausse, 1996 et 1999).

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Rfrences bibliographiques
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N. OUZENNOU et al.

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Lalimentation des nourrissons Marrakech

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N. OUZENNOU et al.

Annexes
Tableau annexe 1. Quantits journalires moyennes des nutriments chez les nourrissons par rapport aux ANC
Nutriments
Energie (Kcal) Protines (g) Glucides (g) Lipides (g) Ca (mg) K (mg) Mg (mg) Na (mg) Ph (mg) Cu (g) Fe (mg) Iode (mg) Zn (mg) Rtinol (g) carotenes (g) Thiamine (mg) Riboflavine (mg) Niacine (mg) Ac, Panthotnique (mg) Vit B6 (mg) Folates (g) Vit B12 (g) Vit C (mg) Vit D (g) Vit E (mg)

Moyenne
971,9 29,2 108,8 48,4 750,2 1104,3 118,2 550,8 693,8 538,8 3,8 55,1 4,2 500,2 3832,5 0,5 1,2 4,4 3,1 0,6 72,7 2,0 49,7 2,2 5,9

6 12 mois ET
296,7 9,6 33,1 19,3 254,0 495,5 43,6 298,9 265,9 214,2 2,7 29,0 1,2 252,5 3877,8 0,2 0,4 2,6 0,8 0,3 42,7 2,4 24,3 2,4 3,5

ANC
800 15 95 30 500 700 50 370 400 220 9 0,13 3 160 1440 0,4 0,6 6 3 0,6 50 0,5 35 10 4

12 24 mois Moyenne ET
1021,4 34,7 115,8 46,7 753,9 1289,5 122,8 744,1 765,3 581,1 3,6 65,4 4,4 484,1 2872,6 0,5 1,2 5,1 3,1 0,6 84,7 2,6 42,3 1,6 6,1 336,2 11,5 39,4 20,4 319,0 517,5 49,3 327,9 287,7 244,2 2,4 31,3 1,3 249,3 3353,3 0,2 0,5 2,8 1,1 0,3 48,0 3,1 25,4 2,0 3,9

ANC
1270 30 130 36 600 3000 120 1000 500 340 10 0,09 3 160 1440 0,7 0,8 9 3 0,8 100 2 35 10 5

Z
-0,79 -4,67*** -1,3 1,08 -0,3 -3,34*** -0,71 -5,71*** -2,20* -1,21 0,57 -2,85** -0,92 1,14 2,14* -0,31 -0,17 -2,62** -0,54 -1,92 -2,65** -2,62** 2,88** 3,09** -0,67

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ET : cart-type ; *p<0,05, **p<0, 01, ***p<0,001 ; Z= valeur de test U de Mann-Whitney ; ANC : Apports nutritionnels conseills.

Lalimentation des nourrissons Marrakech

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Tableau annexe 2. Bilan nutritionnel journalier moyen des nourrissons par groupes dge, selon les groupes socio-conomiques et en comparaison avec les ANC
Nutriments
Energie (Kcal) Proteines (g) Glucides (g) Lipides (g) Ca (mg) K (mg) Mg (mg) Na (mg) Ph (mg) Cu (g) Fe (mg) Iode (mg) Zn (mg) Retinol (g) carotenes (g) Thiamine (mg) Riboflavine (mg) Niacine (mg) Ac, Panthotnique (mg) Vit B6 (mg) Folates (g) Vit B12 (g) Vit C (mg) Vit D (g) Vit E (mg)

6 12 mois Favoris Dfavoris Z


958,8 30,3 108,2 46,3 781,6 1212,9 128,7 592,0 755,3 526,0 4,6 59,0 4,4 456,4 4214,8 0,6 1,3 4,9 3,2 0,7 85,2 2,2 51,9 2,7 5,5 987,7 28,0 109,4 51,0 717,3 986,5 106,8 498,9 624,8 553,4 2,8 50,8 4,2 549,3 3369,2 0,5 1,1 3,8 3,1 0,5 58,7 1,9 47,6 1,6 6,3

12 24 mois ANC Favoris Dfavoris Z


961,1 34,2 109,3 42,9 780,1 1372,7 125,0 731,5 784,7 528,1 3,8 70,4 4,3 437,8 2891,6 0,5 1,2 5,0 3,1 0,6 89,7 2,7 41,6 1,6 5,3 1069,7 34,9 120,1 50,3 746,0 1227,6 122,0 746,6 757,1 615,5 3,5 61,8 4,5 526,5 2825,7 0,5 1,2 5,1 3,1 0,6 81,3 2,6 43,3 1,6 6,7 -2,34* -0,53 -1,83 -2,32* 0,59 1,69 0,50 -0,01 0,55 -2,04* 0,22 1,62 -0,81 -2,51* 0,49 0,82 0,85 -0,37 0,50 0,92 1,31 0,97 -0,53 0,69 -2,35*

ANC
1270 30 130 36 600 3000 120 1000 500 340 10 0,09 3,00 160 1440 0,7 0,8 9 3 0,8 100 2 35 10 5

-0,84 800 2,12* 15 -0,59 95 -1,52 30 1,41 500 3,16** 700 3,86*** 50 1,84 370 3,40*** 400 -0,94 220 5,01*** 9 1,97* 0,13 0,98 3 -2,05* 160 1,35 1440 3,31*** 0,4 2,89** 0,6 3,99*** 6 0,43 3 4,52*** 0,6 4,55*** 50 2,13* 0,5 1,05 35 2,71** 10 -1,06 4

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*p<0,05, **p<0,01, ***p<0,001 ; Z= valeur de test U de Mann-Whitney ; ANC : Apports nutritionnels conseills.

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Les facteurs du surpoids, de lobsit et de linsuffisance pondrale chez les enfants scolariss de la ville de Marrakech
Mohamed Kamal HILALI, Mohamed LOUKID et Kamal KAOUTAR

Le statut pondral est valu partir de mthodes prcises dvaluation de la composition corporelle. Aussi, il peut tre approch indirectement en utilisant certains indicateurs anthropomtriques (Rolland-Cachera, 1993). Lindicateur anthropomtrique le plus utilis est le rapport du poids sur le carr de la taille appel indice de masse corporelle (IMC). Lvaluation du statut pondral des enfants est plus complexe que celle de ladulte en raison de la variation de la taille et du poids avec lge. LOMS recommandait lutilisation de courbes du poids selon la taille tablies par le National Center for Health Statistics (NCHS) (WHO, 1986). Ces courbes de rfrences ne sont toutefois adaptes quaux ges entre 0 et 10 ans pour les filles et 0 et 11,5 ans pour les garons. Plus rcemment, lutilisation de lIMC est devenue courante pour valuer le statut pondral de lenfant et des courbes de rfrence ont t publies dans diffrents pays tels que la France (Rolland-Cachera et al., 1991), les Etats-Unis (Must et al., 1991) ou le Royaume Unis (Cole et al., 1995). Les courbes de corpulence franaises prsentent tous les rangs de centiles dfinissant les zones de dficit pondral, de normalit et dexcs pondral. Elles sont utilises par les cliniciens pour valuer le statut pondral dun enfant et, en suivant son volution, dpister les sujets risque de devenir obses. Le traage des courbes de lIMC en fonction de lge permet de situer une population par rapport la population de rfrence et de dpister les enfants susceptibles de contracter des pathologies et des maladies lies un excs dadiposit (Rolland-Cachera et al., 1982). La globalisation et lurbanisation ont induit des transformations socitales qui ont des rpercussions sur le rfrentiel alimentaire et nutritionnel. La transition nutritionnelle, conjugue gnralement dautres transitions de type dmographique, pidmiologique, socioconomique et dittique (Benjelloun, 2002), est synonyme dun tat de double fardeau nutritionnel. En effet cette transition est caractrise par la coexistence, dune part, de carences nutritionnelles, souvent lis aux dficits en micronutriments, et,

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dautre part, de troubles de surcharge pondrale ou autre dsordre mtabolique chronique. Le Maroc linstar de plusieurs pays en voie de dveloppement est en train de subir les consquences de la dviation du modle alimentaire mditerranen (Soualem et al., 2008). Les changements socio-conomiques connus actuellement par le Maroc exposent la population infantile marocaine aux risques de lobsit et aux pathologies en rapport avec le poids. Les donnes sur la prvalence de lobsit ou de linsuffisance pondrale au Maroc sont cependant actuellement trs limites. Aussi, dans le prsent travail, nous nous sommes propos dtudier lvolution de lindice de masse corporelle et les facteurs associs linsuffisance pondrale et lobsit chez les enfants scolariss de la ville de Marrakech.

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Sujet et mthodes
La ville de Marrakech est le chef-lieu de la rgion de Marrakech-TensiftAl Haouz qui occupe un vaste domaine gographique. La superficie de cette rgion est de 31 160 Km et reprsente 4,4 % de la superficie nationale (Direction de la statistique, 2004). La ville de Marrakech, entoure par les massifs du Haut Atlas au Sud et des Jbilet au Nord, s'tend sur une superficie de 64 km2. Daprs le recensement gnral de la population et de lhabitat (RGPH) de 2004 au Maroc, la ville de Marrakech compte 843 575 habitants. La rpartition de la population par groupe d'ge quinquennal et par sexe indique que la population de Marrakech est une population trs jeune. En effet les personnes ges de moins de 20 ans reprsentent 36,4 % de la population totale de la ville. Le taux dactivit dans la ville de Marrakech atteint en moyenne 38,5 % de la population. Il est de 56,3 % chez les hommes et de 21,5 % chez les femmes (Direction de la statistique, 2004). Les principales activits exerces au niveau de la ville sont le tourisme, le commerce et lartisanat. La moiti de la population active de Marrakech vit directement ou indirectement du secteur touristique. La prsente tude porte sur un chantillon de 723 enfants scolariss, dont 324 garons, gs de 12 18 ans. Les enfants sont en grande majorit originaires de Marrakech ou de sa rgion (84,3 %). Lenqute transversale est base sur un questionnaire standardis portant sur des donnes sociodmographiques, culturelles, sanitaires et alimentaires. Pour chaque enfant, des mensurations anthropomtriques ont t prises selon les recommandations du programme biologique international (Weiner et Lourie,

Surpoids, obsit et insuffisance pondrale des enfants Marrakech 201 1969). Il sagit du poids, de la taille, des plis cutans et des primtres du bras et de la ceinture. La saisie et le traitement statistique des donnes ont t raliss laide de logiciel SPSS, version 10. Afin dvaluer ltat nutritionnel des lves, nous avons calcul lIMC. La valeur de lIMC de chaque enfant a t reporte sur des courbes de corpulence de rfrence franaise (Rolland-Cachera et al., 2002) pour permettre de situer sa corpulence en fonction de son ge et de son sexe et de le classer dans lune des trois catgories de corpulence dfinies par les normes franaises : insuffisance pondrale, tat normal ou surpoids et obsit.

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Lge des enfants est obtenu en faisant la diffrence entre la date de lenqute et la date de naissance de chaque enfant. Les enfants sont par la suite regroups en classe dge dune anne qui sont notes avec le signe +. Ainsi les enfants de la classe dge de 12 ans sont indiqus avec 12+ et leur ge est compris dans lintervalle 12,00 jusqu 12,99 ans.

Caractristiques socio-conomiques, dmographiques et socio-culturelles des familles de lchantillon


Le niveau socio-conomique conditionne la qualit de vie de lindividu et par extension celui de la communaut dans la mesure o un revenu convenable et stable permet dassurer une alimentation suffisante et quilibre, un habitat adquat et salubre ainsi quune meilleure accessibilit aux soins mdicaux. Afin dvaluer le niveau socio-conomique et culturel des familles de notre chantillon, nous avons tenu compte de la profession des parents, de leur niveau dinstruction ainsi que de la structure et la taille du mnage. Pour diffrencier les catgories socio-conomiques nous avons adopt la classification propose par Orban-Segebarth et al. (1982) qui distingue quatre catgories socio-professionnelles : la premire catgorie (CSP1) comporte les grands commerants et les professions librales ; la deuxime catgorie (CSP2) regroupe les fonctionnaires et les cadres ; la troisime catgorie (CSP3) comprend les artisans, les salaris, les ouvriers, les employs, les agriculteurs, les manuvres, les chauffeurs de taxi et de camions et les aides commerant ;

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la quatrime catgorie (CSP4) concerne les pres sans profession au moment de lenqute. Parmi les femmes qui travaillent (N = 197), les fonctionnaires viennent au premier rang avec 68,53 % et sont suivi des femmes de la CSP3 qui reprsentent 26,9 %. Chez les hommes, les catgories les plus reprsentes sont la CSP3 et la CSP2 qui reprsentent respectivement presque 50 % et 35,9 %. Le niveau dinstruction des parents peut tre considr comme un bon critre de dveloppement et de diffrenciation sociale. Lducation permet lpanouissement de la personnalit et facilite laccs linformation concernant lducation sanitaire, nutritionnelle et hyginique. Ainsi, un niveau dinstruction lev des mres permet une meilleure comprhension des besoins de leurs enfants et un meilleur suivi de leur tat de sant et de nutrition (Zirari, 2002). Le taux danalphabtisme calcul dans notre chantillon est de 18,3 % chez les pres et de 30,2 % chez les mres ce qui rvle lexistence dune grande disparit entre les hommes et les femmes. Cependant, les taux danalphabtisme enregistrs dans notre tude sont infrieurs ceux du recensement gnral de la population et de lhabitat de 2004, qui sont respectivement de 31 % et 55 %. Le nombre moyen de personnes par mnage est de 5,441,56 personnes. Les familles rduites comptant entre 2 et 4 personnes reprsentent 26,8 % (n= 194) et les familles nombreuses formes de 7 personnes et plus reprsentent 20,6 % (n =149). La structure du mnage prpondrante est reprsente par les familles nuclaires qui reprsentent 96.4 %. Il apparat que les familles de notre chantillon appartiennent la classe moyenne. Elles se caractrisent par lindpendance conjugale et par la nuclarisation des mnages. Ces changements de la structure familiale affectent le mode de vie des familles et sont dus, entre autres, comme la montr lenqute nationale sur la consommation et les dpenses des mnages (ENCDM, 2000-2001), linsertion de la femme dans le march de lemploi et sa scolarisation (Direction de la statistique, 2001).

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Rsultats et discussion
Dans notre chantillon, lIMC moyen des lves est de 20,21 3,47 kg/m2 chez les filles et de 18,96 3,31 kg/m2 chez les garons. On trouvera dans la figure 1 lvolution de lIMC en fonction de lge pour les deux sexes. Il apparat que les moyennes de lIMC chez les filles sont, tout ge, suprieures aux moyennes des garons. Pour les deux sexes, dans la tranche

Surpoids, obsit et insuffisance pondrale des enfants Marrakech 203 dge considre, lIMC augmente avec lge. Le rythme de cette augmentation est cependant variable selon le sexe. Chez les filles lvolution des moyennes de lIMC peut tre subdivise en trois priodes, se distinguant par le niveau daccroissement : de 12 14 ans, de 14 16 ans et de 16 18 ans. Laccroissement de lIMC est faible ou nul pour la premire et la troisime priode et il est positif entre 14 et 16 ans. Ces stades de croissance peuvent tre lis la priode de la pousse pubertaire et la fin de croissance staturale aprs lge de 16 ans chez les filles. Lvolution de lIMC en fonction de lge chez les garons montre, linverse, une augmentation douce et continue entre les ges de 12 et 17 ans. Laccroissement de lIMC aprs 17 ans devient presque nul. Les carts les plus importants des moyennes de lIMC entre les deux sexes sont nots aux ges de 12 et 16 ans. Les diffrences observes entre les deux sexes peuvent tre mises en rapport avec les diffrences de rythme de croissance chez les deux sexes. Figure 1. IMC moyen des enfants scolariss de la ville de Marrakech selon la classe dge et le sexe

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22 21 20 19 18 17 16 15 12+ 13+ 14+ 15+ 16+ 17+ 18+ classe d'ge

IMC (kg/m2)

garons filles

Pour mieux comprendre les diffrences ainsi notes dans lvolution de lIMC entre les deux sexes, nous avons calcul la prvalence de linsuffisance pondrale et de lobsit dans les deux sexes en utilisant les rfrences franaises (tableau 1). Il en ressort que, sur lensemble des lves enquts, prs de 64 % ont des valeurs dIMC normales et 16 %

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prsentent un problme nutritionnel li linsuffisance pondrale ou la surcharge pondrale ou lobsit. Tableau 1. Rpartition des classes de lIMC selon le sexe en rfrence aux courbes de corpulence franaises Ensemble
Classe dIMC Insuffisance pondrale Etat normal Surpoids et obsit Effectif 60 605 58 % 8,3 83,7 8,0

Garons
Effectif 37 261 26 % 11,4 80,6 8,0

Filles
Effectif 23 344 32 % 5,8 86,2 8,0

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En comparant les deux sexes on saperoit que la prvalence des problmes nutritionnels (insuffisance pondrale ou surpoids et obsit) est plus importante chez les garons, qui affichent une prvalence voisine de 19,5 %, que chez les filles, avec une prvalence de prs de 14 %. Cette diffrence des prvalences entre les deux sexes est due essentiellement une insuffisance pondrale plus frquente chez les garons quaux problmes de surcharge pondrale de frquence gale pour les deux sexes. La prvalence de linsuffisance pondrale chez les garons est presque le double de celle observe chez les filles soit 11,4 % contre 5,8 %. En absence de donnes de comparaison sur la prvalence de linsuffisance pondrale dans dautres populations, nous nous limitons la comparaison des prvalences de lobsit observes dans certaines populations infantiles gographiquement ou culturellement voisines. La prvalence du surpoids et de lobsit Marrakech est relativement infrieure celle de la population infantile marocaine qui est de lordre de 12 % (Malih et al., 2008). En Algrie, chez les enfants de 10 16 ans, elle est de lordre de 14,5 % (Mekhancha-Dahel et al., 2005). Prado et al. (2009) indiquent quen Espagne elle est de lordre de 29 % chez les enfants gs de 13 16 ans. Nous pouvons dire quelle est plus grande en Espagne par rapport aux deux autres pays (Maroc et Algrie). Ainsi la comparaison des prvalences du surpoids et de lobsit chez les enfants et les adolescents entre les pays est particulirement difficile, du fait de diffrences dans les groupes dges tudis, les seuils utiliss et les annes de ralisation des enqutes. Pour notre part, nous suspectons lexistence de problmes de

Surpoids, obsit et insuffisance pondrale des enfants Marrakech 205 surcharge pondrale chez les lves de la ville de Marrakech qui confirment la tendance la transition nutritionnelle. Nos rsultats mettent laccent sur lmergence du surpoids et de lobsit parmi la population scolarise au Maroc. On trouvera dans le tableau 2 la rpartition des troubles nutritionnels (insuffisance pondrale, surpoids et obsit) par classe dge et par sexe. Il en ressort que les problmes nutritionnels sont similaires jusqu lge de 16 ans aussi bien chez les filles que chez les garons, puis ils augmentent chez les garons et diminuent chez les filles. Cette diffrence peut tre cause par la prvalence de linsuffisance pondrale qui est accentu chez les garons dans cette tranche dge (de 16 18 ans). En ce qui concerne linfluence de niveau socio-conomique sur ltat nutritionnel des lves, il en ressort quil ny aucune diffrence statistiquement significative dans nos donnes. Cependant plusieurs tudes ont montr lexistence de cette influence et sa variabilit dun pays lautre. En effet, un niveau socio-conomique lev est un facteur de risque de lobsit dans les pays en voie de dveloppement, cest le cas dune tude publie en 2009, faite en Algrie, dont les familles qui ont les revenus les plus levs sont les plus touches par lobsit (Taleb et Agli, 2009) ; par contre dans les pays dvelopps, un niveau socio-conomique bas est gnralement associ lobsit, une tude hollandaise montre non seulement une augmentation de la prvalence de lobsit chez les personnes de bas niveau socio-conomique mais aussi une rduction chez les sujets de haut niveau dinstruction (Seidell et al., 1987). Tableau 2. Pourcentages de linsuffisance pondrale, de la surcharge pondrale et de lobsit chez les enfants scolariss de la ville de Marrakech, par classe dge et par sexe ge
12+ 13+ 14+ 15+ 16+ 17+ 18+ Total N 43 51 52 62 55 36 26 325

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Garons
% IP 18,6 11,86 9,62 6,45 9,09 13,89 15,38 11,38 % SO 4,65 5,88 5,77 9,68 7,27 11,11 15,38 8,00 N 60 63 78 56 59 55 28 399

Filles
% IP 10 7,94 7,69 3,57 3,39 1,82 3,57 5,76 % SO 8,33 9,52 6,41 12,5 8,47 3,64 7,14 8,02

N : Effectif IP : Insuffisance pondrale

SO : Surpoids et Obsit.

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Etant donne que le temps pass devant un cran (tlvision, vido, jeux vido, ordinateur....) est lindicateur de sdentarit le plus utilis actuellement (Bernstein et al., 1999), nous avons examin la relation entre la frquence dutilisation de tlvision, de lordinateur, de lInternet, dune part, et de lIMC, dautre part, dans le but de vrifier cette relation dans notre chantillon (tableau 3). La relation entre lIMC et la frquence dutilisation des mdia par les lves, montre que lIMC est significativement associ avec la frquence dutilisation de lordinateur (Chi-Carr = 14,95 p < 0,05) et de lInternet (Chi-Carr = 14,39 p < 0,05) par les lves enquts. Ainsi nous constatons que le surpoids et lobsit sont excdents chez les lves qui utilisent lordinateur et lInternet plus de deux heures par jour. Quant la tlvision il ny a pas dassociation avec lIMC car les 3/4 des lves regardent la tlvision rgulirement. Nous pouvons donc conclure que la frquence dutilisation des medias a une influence sur lIMC. En effet, les facteurs dordre comportementaux sont souvent soutenus par les mdias : publicits pour les aliments riches en nergie (sucre, graisse), les jeux vidos, . Schwartz et Puhl (2003) soulignent quun enfant en ge prscolaire, aux USA, voit 1 000 publicits sur lalimentation par an dont 95 % portent sur les fast food, les boissons sucres et les crales sucres. La prvalence de lobsit chez lenfant a augment de faon importante paralllement un changement majeur dans les loisirs des enfants et dans leurs comportements. Cela a conduit une rduction gnrale de lactivit physique dans la vie quotidienne et de lactivit sportive lcole et en dehors de celle-ci et une augmentation de la sdentarit (tlvision, ordinateurs, Internet) (OMS, 2003 ; Bhave et al., 2004 ; Davy et al., 2004). Une mta-analyse conduite par Marshall et al. en 2004 a montr que le temps consacr des comportements sdentaires limitait invitablement lactivit physique et que les effets cumulatifs de plusieurs comportements sdentaires rduisaient la dpense nergtique quotidienne. Toutefois, le rapport entre la sdentarit et la sant ne peut tre expliqu en utilisant la tlvision et les jeux vido, de faon isole, comme marqueurs dinactivit (Marshall et al., 2004). Dautres facteurs peuvent intervenir comme la consommation daliments riches en nergie qui accompagne parfois ces comportements. En effet, une proportion importante des apports nergtiques journaliers est consomme par lenfant pendant quil utilise ces moyens. La consommation daliments gras devant la tlvision serait corrle lIMC (Matheson et al., 2004).

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Surpoids, obsit et insuffisance pondrale des enfants Marrakech 207 Tableau 3. Relation entre lIMC et la frquence dutilisation des mdia par les lves IP
Tlvision rarement 2 4 h/j Plus de 4 h/j rarement 2 4 h/j Plus de 4 h/j rarement 2 4h/j Plus de 4 h/j 18(15,2) 35(34,7) 7(10,1) 37(28,7) 16(22,3) 7(9,0) 42(33,5) 9(11,1) 9(15,4)

EN
151(153,1) 349(349,8) 105(102,1) 293(289,5) 221(225,1) 91(90,4) 341(338,1) 110(112,1) 154(154,8)

SO
14(14,1) 34(33,5) 10(9,8) 16(27,6) 32(21,6) 10(8,7) 21(32 ,4) 15(10,7) 22(14,8)

X
n.s

PC

14,95*

Internet

14, 39*

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*: P < 0,05. IP : Insuffisance Pondrale ; EN : Etat Normal ; SO : Surpoids et Obsit. Entre parenthses : effectifs thoriques.

La sdentarit est considre comme un dterminant important de ltat de sant en gnral et de la prise de poids au cours du temps en particulier. Le moyen de transport de lenfant lcole peut favoriser la sdentarit et par consquent le surpoids et lobsit. Dans notre chantillon, lIMC est associ significativement avec le moyen de transport de llve lcole (Chi-Carr = 8,45 p < 0,06). Ainsi, nous constatons que le surpoids et lobsit sont excdents chez les lves qui sont motoriss ou qui utilisent la voiture familiale comme moyen de transport pour aller lcole (tableau 4). En effet, le rapport du groupe de travail de lIOTF (International Obesity Task Force) a galement identifi des exemples de tendance sociales problmatiques : augmentation de lutilisation de transports motoriss notamment pour aller lcole, diminution des opportunits dactivits physiques ludiques, augmentation des activits ludiques sdentaires, multiplication du nombre de chanes tlvises, plus grande quantit et diversit daliments riches en calories, utilisation de boissons sucres la place de leau pendant les repas de plus en plus frquente (Lobstein et al., 2004). La pratique dune activit physique rgulire est inversement associe la localisation abdominale de la graisse et diffrentes composantes du syndrome mtabolique (Klein-Platat et al., 2003). Les enfants et les adolescents qui sont physiquement actifs ont galement, en gnral, des concentrations plasmatiques de triglycrides (TG) plus bas et des taux de lipoprotines de haute densit (HDL) plus levs que les enfants sdentaires (Armstrong et van Mechelen, 2000). On peut dire par consquent que la pratique dune activit physique et sportive chez les adolescents mriterait

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dtre largement encourage compte tenu de ses effets bnfiques non seulement sur la sant, mais aussi sur les performances acadmiques. Les parents, enseignants et professionnels de la sant devraient en tre informs. Tableau 4 : Relation entre lIMC et le moyen de transport de llve lcole Indice de Masse Corporelle (IMC)
Moyen de transport de llve lcole A pieds Motoris A vlo IP 33 (33,3) 13 (18,1) 14 (8,6) EN 339 (335,6) 181 (182,4) 85 (87,0) SO 29 (32,2) 24 (17,0) 5 (8,3)

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X= 8,45, p < 0,06. IP : Insuffisance Pondrale ; EN : Etat Normal ; SO : Surpoids et Obsit. Entre parenthses : effectifs thoriques.

Conclusion
Notre tude rvle lexistence de surpoids et dobsit chez les adolescents scolariss. Ces rsultats sont relier avec ceux publis sur les enfants de moins de 5 ans au Maroc et sur les adolescents dans le monde. Ils confirment la transition nutritionnelle qui affecte le pays linstar dautres nations en dveloppement. Lintrt de surveiller la population scolaire semble vident au Maroc. Remerciements
Nous tenons remercier trs vivement tous ceux qui ont contribu de prs ou de loin la ralisation de ce travail, particulirement les directeurs, les professeurs et les lves du Collge Al Majd, du Lyce Sahnoune, du Lyce Abou Abass Sabti et du Collge la Princesse Lalla Meriem ainsi que la Direction de lAcadmie Rgionale de lEducation et de la Formation de la rgion Marrakech Tensift-Al Haouz.

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QUATRIME PARTIE

VULNRABILITS, STIGMATISATION ET VIH/SIDA

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Sant, vulnrabilits et discriminations : le cas des personnes sropositives au Maroc


Mohammed ABABOU

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Plusieurs chercheurs ont montr que la vulnrabilit revt des formes et des contenus diffrents selon les cultures, les classes sociales, les groupes dappartenance Mais la vulnrabilit qui touche les populations marginales et supposes dviantes est la plus grave. En effet, ces populations sont souvent exposes aux discriminations et aux stigmates et cest parce quelles sont exposes de telles attitudes quelles deviennent vulnrables. Certains sociologues ont mis en lumire le fait que la marginalisation est le produit de la socit elle-mme. Chaque socit cre des groupes marginaux vulnrables et cre la dviance. Becker (1985) a montr que la vulnrabilit, la marginalisation et la dviance ne sont pas seulement le produit des individus eux-mmes mais aussi le produit de la socit. La socit, en instituant des normes, met en marge les personnes qui les transgressent. cet gard, on peut penser que les homosexuels, les drogus et les professionnels du sexe (qui constituent une partie de notre chantillon) sont souvent les plus marginaliss et les premiers viss par la stigmatisation et la discrimination. Il est vident que ces populations sont plus vulnrables face la stigmatisation quand ils sont affectes par le VIH/Sida : Vivre avec le VIH, cest galement devoir composer avec une maladie qui fait lobjet dune construction sociale qui la associe des comportements stigmatiss (comme lhomosexualit), voire interdite (comme la consommation de drogues) (Vignes et Schmitz, 2008).

Stigmate, vulnrabilit et VIH/Sida


La complexit de la gestion du VIH/Sida et de sa prvention vient galement des stigmates qui entourent les gens qui en sont atteints. Si Goffman (1975) affirme que la tche principale de lindividu discrditable est de grer linformation qui pourrait conduire au fait dtre discrdit, ce phnomne est particulirement saillant dans le cas du sida o les premiers individus atteints taient le plus souvent homosexuels ou toxicomanes, dans

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ce cas le stigmate attach ces groupes sociaux est venu sajouter celui de la maladie (Adam et Herzlich, 2003). La reprsentation du VIH/Sida au Maroc est lie la dviance (dviance sociale et sexuelle) et au tabou li la sexualit (Ababou, 2008) qui peuvent expliquer dune part le fait quelle soit considre comme une maladie honteuse et dautre part lattitude de la majorit des enquts qui prfrent garder le secret sur leur sropositivit. Do labsence de visibilit du sida dans lespace maghrbin ou peu de cas de sida ont t officiellement recenss. Ceci constitue un grave problme de sant publique et une entrave la prvention.

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Pour Goffman, le stigmate est conu par la socit sur la base de ce qui constitue une diffrence et une dviance par rapport la norme . Pour ce dernier, le stigmate rsulte dun attribut discrditable . Cependant le stigmate a t souvent utilis, chez Goffman, comme une attitude statique (souvent rsistante) plus quune attitude dynamique constamment en changement (Parker et Aggleton, 2002). Ceci limite les champs dexplication et de comprhension du stigmate et de la discrimination. Pour viter les limitations imposes aux concepts de stigmatisation et de discrimination, il faut replacer et repenser ces deux concepts comme des processus sociaux et mettre laccent sur le fait que ces processus ne peuvent tre compris que dans la relation au pouvoir et la domination (Parker et Aggleton, 2002). Les personnes sropositives statut conomique modeste vivent dans des conditions de vulnrabilits extrmes et souffrent datteintes graves aux droits de lHomme. Elles vivent un dilemme : si elles choisissent de dire leur sropositivit ou si quelquun divulgue leur statut srologique, elles sont expulses du logement familial, elles perdent leur emploi voire leur logement. Elles ne bnficient plus de la solidarit familiale. Certains perdent leurs relations avec les membres de leur famille, leurs collgues du travail et leurs amis. Ces conditions les poussent parfois devenir des travailleurs sexuels. Au contraire si elles veulent garder leur travail et leurs relations sociales, elles doivent garder le secret sur leur sropositivit. Il existe donc une relation rciproque entre la vulnrabilit socioconomique et la vulnrabilit lie au VIH/Sida, dans la mesure o un statut socio-conomique modeste renforce la vulnrabilit face au VIH/Sida et o, inversement, tre sropositif renforce la vulnrabilit socio-conomique et relationnelle.

Les discriminations envers les personnes sropositives au Maroc 215 Les relations de ces diffrents types de vulnrabilit (c'est--dire la vulnrabilit face linfection par le VIH/Sida, la vulnrabilit socioconomique et la vulnrabilit relationnelle) avec le genre sont importantes. Les femmes sropositives sont doublement vulnrables. Elles souffrent en effet plus que les hommes quand elles vivent avec le VIH/Sida des stigmates et des discriminations, tant donn la reprsentation dominante sur la femme sropositive au Maroc qui la dfinit comme tant la premire responsable de la transmission du VIH/Sida, car elle est considre comme une dvergonde et une professionnelle du sexe . ceci il faut ajouter que de nombreuses femmes vivent dans la prcarit conomique et souffrent dexclusion sociale avant mme dtre affectes par le VIH/Sida.

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Ces populations vivant avec le VIH/Sida statut conomique prcaire sont, par consquent, exposes diverses formes de vulnrabilits et de discriminations : dans le milieu mdical, au travail, en famille, par les amis Parker et Aggleton (2002) ont eu raison de souligner que le stigmate et la discrimination noprent pas ncessairement en relation avec une diffrence (Goffman, 1975) mais beaucoup plus clairement en rapport aux ingalits sociales et structurelles dans telle ou telle socit. De mme, le stigmate ne nat pas avec le VIH/Sida mais il est hrit du systme dingalit sociale prexistant (certaines couches sociales sont dj stigmatises, notamment les professionnels du sexe, les pauvres, ) tout en tant renforc par laffection par le VIH/Sida. Dans ce chapitre, nous essayerons de prsenter quelques rsultats concernant ces discriminations et leurs articulations.

Objectifs et mthode
Le principal objectif de notre tude est de dresser un tat des lieux des formes et des contenus des discriminations et des stigmatisations des personnes vivant avec le VIH/Sida au Maroc et des violations des droits de lhomme dont elles sont lobjet. Pour cela, nous souhaitons comprendre les diverses logiques qui sont derrire ces discriminations et ces violations des droits humains et apprhender les diverses vulnrabilits dont ces populations sont victimes. Cet tat des lieux doit nous permettre dlaborer une stratgie en vue damliorer la situation des personnes vivant avec le VIH/Sida en matire de sant et de droits de lhomme et de les aider faire face aux diverses formes de discriminations et vulnrabilits dont elles sont lobjet.

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M. ABABOU

Notre tude sappuie sur lenqute Sida et droits humains qui sest droule, pour lessentiel, dans les grandes villes marocaines et leur rgion : Casablanca, Rabat, Marrakech, Tanger et Agadir. Les populations concernes par cette enqute sont des personnes infectes par le VIH/Sida, qui ont t enqutes lhpital ou dans le local de lAssociation de lutte contre le sida (ALCS)1. Le choix des personnes interroges a t fait sur place et lchantillon nest donc pas reprsentatif de lensemble de la population. Les interviews de chaque personne interroge ont commenc aprs laccord des enquts et leur signature du consentement prvu dans le protocole denqute garantissant lanonymat. Lenqute a t valide par le comit dthique.

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La taille de lchantillon est de 133 personnes, dont on trouvera les principales caractristiques dans le tableau 1. Dans une premire phase, un questionnaire a t administr auprs de 102 personnes vivant avec le VIH. Lenqute par questionnaire visait le dnombrement des diverses formes de vulnrabilits, de discriminations et de stigmatisations (en milieu mdical et familial, au travail, etc.) dont sont victimes les enquts. Dans une seconde phase, 31 entretiens semi directifs approfondis ont t raliss afin de comprendre les contenus et les logiques implicites lis aux discriminations, les mcanismes de leur production et les ractions ces discriminations. Lentretien semi directif permet, entre autres, dillustrer comment sont vcues ces discriminations au quotidien, quels en sont les responsables, de quelle manire et en quels lieux elles se produisent. Il rvle galement certaines situations ou les discriminations sont latentes et insidieuses, particulirement au sein de la famille et au travail.

Les enqutes se sont dailleurs droules avec laide de lALCS.

Les discriminations envers les personnes sropositives au Maroc 217 Tableau 1. Caractristiques de la population enqute selon la nature de lenqute Questionnaire
Effectif 40 62 32 31 24 15 58 40 4 % 39 61 31 30 24 15 57 39 4

Entretien semi directif


Effectif 12 19 13 7 9 2 12 15 4 % 38 62 42 23 29 6 39 48 13

Sexe tat matrimonial

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Situation professionnelle

Homme Femme Clibataire Mari (e) Divorc (e) ou spar (e) Veuf ou veuve Emploi prcaire Sans emploi Volontaire dassociation

Les rsultats
Les discriminations dont souffrent les populations sropositives statut conomique prcaire sont importantes et elles revtent plusieurs formes selon les sphres sociales et professionnelles (milieu mdical, milieu professionnel, famille, rseau damis, espace public). Pas moins de 60 % des enquts dclarent avoir subit une forme de discrimination depuis son infection par le VIH/Sida. Ces chiffres montrent que, malgr les campagnes de sensibilisation et le travail quotidien des associations depuis plus dune vingtaine dannes, les personnes vivant avec le VIH/Sida demeurent stigmatises et discrimines. Un sondage ralis en France par Sida info services auprs de personnes sropositives a montr que 57,3 % dentre elles disent avoir t victimes de discriminations (Carvalho, 2005). Discrimination par le personnel mdical et dans laccs aux soins Les premiers rsultats des donnes quantitatives montrent que la discrimination par le personnel mdical est la plus importante (40 %). Cette discrimination revt plusieurs formes (tableau 2) : Le refus de soins constitue une des formes de discriminations les plus frquentes (21 %) dans certains services mdicales spcialiss : Comme je lavais dit, concernant les mdecins, ils se comportent bien avec moi, except un mdecin, il ma laiss attendre du matin au soir, et enfin il ne

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veut pas me soigner une dent. Je me suis sentie humilie et complexe [] lhpital, ils se comportent normalement avec moi, except les mdecins qui nont pas de relations avec lassociation lALCS, ils ne veulent pas nous donner de limportance et je me sens discrimine comme le jour o jtais chez ce dentiste, il ma laiss attendre toute la journe, il ma dit je ne peux pas te soigner, jtais trs en colre, je noublierais jamais ce jour (elle pleure). (femme, personne vivant avec le VIH/Sida, Marrakech) ; Dans certains services, le retard dans laccs aux soins (15 %) est frquent : a fait une anne que jattends pour certaines consultations concernant les complications de ma maladie, une anne ! Ils te disent il ny a aucun problme on va soccuper de ton cas, ils te disent non mon frre je ne peux pas maintenant, attends la prochaine fois, c'est--dire quil cherche ne pas maffronter, sclipser sans me donner de rponse, un autre te dit attends je vais te trouver une solution en t. Une fois que lt arrive, il te dit je mexcuse nous avons les examens. Ils ne fuient pas la conversation avec toi, ils te disent bonjour et te tendent la main. Ce nest pas ce genre de discrimination, mais une vraie discrimination, une vraie exclusion. Ils te considrent comme un fou, comme un dviant, quelquun de plus, comme un enfant auquel il ne faut pas faire attention Certains mdecins comme les dentistes te parlent distance. Ce qui veut dire quils ne te font ni vivre, ni mourir, ils te laissent comme a. Sinon avec les autres mdecins jai des rapports normaux (homme, personne vivant avec le VIH/Sida, sans emploi) . Seul laccs et la gratuit des mdicaments, selon les rsultats du questionnaire et les entretiens, sont assurs pour lensemble des sropositifs. Ces rsultats montrent que les personnes vivant avec le VIH/Sida souffrent rarement de discriminations dans les services spcialiss de prise en charge des personnes sropositives, en partie parce que les quipes soignantes dans ces services sont mieux informes et formes sur le VIH/Sida. Ce qui nest pas le cas dans dautres services, que ce soit dans le milieu hospitalier ou dans les centres et les cabinets privs (dentaire, ophtalmologie, gyncologie, ). On constate, par ailleurs, que les personnes atteintes rcemment (pendant les douze derniers mois) sont moins victimes de discriminations et de stigmatisations (11 %), grce lintervention des associations de lutte contre le sida et linformation plus importante sur le VIH/sida au Maroc.

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Les discriminations envers les personnes sropositives au Maroc 219 Tableau 2. Les discriminations dans le milieu mdical (rponses positives) Type de discriminations
Par le personnel mdical Refus de traitement, de soins ou de visite mdicale Retard dans laccs soins Refus de laccs au traitement Discrimination pendant les 12 mois prcdents Discrimination dans un service de prise en charge des personnes vivant avec le VIH/Sida

Effectif
41 21 15 13 11 6

Pourcentage
40 21 15 13 11 6

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Discrimination lie au test du VIH/Sida et divulgation du secret mdical Certaines des discriminations que nous venons de citer sont lies au test srologique et la divulgation du statut srologique. En effet, prs dun quart des personnes enqutes disent avoir t oblig subir le test du VIH, dautres disent que le test a t fait leur insu. De mme, 27 % dclarent avoir souffert de la divulgation de leur statut srologique par une personne dans le milieu mdical. Enfin, 51 % des personnes nont pas reu dexplication sur la raison pour laquelle le test a t fait et 59 % nont pas reu de conseil avant le test (tableau 3). Ces discriminations lies au test du VIH/Sida posent un certain nombre de questions notamment celles lies la formation des professionnels de la sant sur les questions de discriminations lies au VIH/Sida et celles lies linformation des sropositifs eux-mmes sur ces questions : Aprs lopration, une infirmire faisait le tour des salles o il y a les femmes qui ont accouch et leur demandait : o est la femme qui porte le virus AIDS ? Le lendemain matin les gens commenaient protester : Pourquoi cette femme malade du sida a dormi avec nous ? . Tout le monde savait que jtais malade du sida [] le docteur, [] qui faisait la visite des malades, ma plusieurs fois engueul, elle ma dit : ne porte pas le bb dune autre personne . Elle ma dit ne sors pas dans les couloirs (femme, divorce, Casablanca, vendeuse ambulante). La divulgation du statut srologique est parfois quivalente une mort sociale avant la mort biologique dans la reprsentation des personnes vivant avec le VIH/Sida.

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M. ABABOU Tableau 3. Les discriminations relatives au test du VIH/Sida (rponses positives) Type de discrimination Effectif
60 34 22 28 52 60 27

Pourcentage
59 33 22 28 51 59 27

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Le test na pas t fait sur la demande de la personne vivant avec le VIH/Sida Non prt faire le test quand le dpistage a t fait On vous a oblig faire le test Le test a t fait votre insu Pas dexplication sur les raisons du test Pas de conseil avant de faire le test Une personne dans le milieu mdical a dj divulgu votre statut srologique

titre comparatif, lors dune enqute pidmiologique sur les attitudes et les pratiques du personnel de la sant2 dans deux hpitaux au Maroc, la moiti du personnel estime que lisolement systmatique des personnes vivant avec le VIH/Sida simpose et les deux tiers proposent une srologie systmatique de toute personne hospitalise. En outre, 56 % des mdecins expriment une certaine anxit lors de la prise en charge dun sropositif. Les auteurs de cette enqute souligne limportance et lurgence dun renforcement des actions dinformation, de sensibilisation et dducation du personnel de sant sur le VIH/Sida (Laraqui Hossini et al., 2000). La plupart des enquts (60,9 %) ont une attitude de stigmatisation des malades atteints et manquent de formation en matire de prise en charge et du conseil. Vulnrabilits et discriminations selon le genre Si les femmes sont souvent les plus discrimines par les systmes socioconomiques, culturels et politiques mise en place par les socits, elles le sont davantage dans les socits patrilinaires. Dans ces socits, la femme est nettement plus discrimine quand elle appartient aux couches les plus pauvres et aux populations affectes par le VIH/Sida, comme le dmontre clairement plusieurs rsultats de notre enqute (tableaux 4 6) : La moiti des femmes enqutes dclarent avoir t lobjet de discriminations dans le milieu mdical contre seulement 24 % des hommes ;
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Cette enqute a port sur 266 personnels de sant, dont 91 mdecins, 106 infirmiers, 12 laborantins et 46 agents.

Les discriminations envers les personnes sropositives au Maroc 221 Dans le milieu familial, le nombre de femmes expulses, discrimines, isoles, exclues des activits familiales, agresses et divorces suite la dcouverte du VIH/Sida est nettement plus lev que le nombre dhommes ; Dans le milieu du travail, le nombre de femmes licencies de leur travail, contraintes de le quitter ou qui lont perdu est nettement plus lev que le nombre dhommes. De mme les discriminations des femmes sur le lieu du travail sont plus frquentes que celles des hommes. Cependant, il existe une faible diffrence entre femmes et hommes quant aux discriminations lies au test du VIH/Sida. Dans les services de prise en charge des personnes vivant avec le VIH/Sida, ce cas de figure se confirme.

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Tableau 4. Discriminations dans le milieu mdical selon le genre (rponses positives en % des personnes interroges) Type de discrimination
Discrimination dans le milieu mdical (milieu hospitalier, laboratoire ou cabinet priv, clinique) Refus de traitement, de soins et de visite mdicale Retard daccs aux soins Refus daccs aux soins (soins dentaires, soins ophtalmologiques, ) Discrimination dans un lieu de prise en charge des personnes vivant avec le VIH/Sida

Femme
50 24 18 15 8

Homme
24 13 8 8 5

Tableau 5. Discriminations lies au test srologique selon le genre (rponses positives en % des personnes interroges) Discriminations lies au test du VIH
Le test na pas t fait sur la demande de la personne vivant avec le VIH/Sida Pas prt faire le test quand le dpistage a t fait On vous a oblig faire le test Le test a t fait votre insu Une personne dans le milieu mdical a dj divulgu votre statut srologique

Femme
68 71 23 31 28

Homme
30 29 21 24 24

222

M. ABABOU

Tableau 6. Discriminations lies aux relations sociales et professionnelles selon le genre (rponses positives en % des personnes interroges) Type de discriminations
On sest moqu de vous Menace dagression Agression Exclu dactivits familiales Mise en quarantaine, isolation, squestration Abandon par le partenaire ou le conjoint Discrimination sur le lieu du travail Emploi avant infection par VIH/Sida Emploi aprs infection par VIH/Sida Perte de soutien financier

Femme Homme Ensemble


24 10 8 16 13 18 18 34 19 18 8 3 0 5 10,5 5 3,8 34 32 8 19 7 4 13 13 14 12 34 24 15

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Lanalyse de la trame des entretiens nous amne considrer les attitudes stigmatisantes et discriminatoires comme des processus sociaux manant de groupes sociaux et non comme des attitudes individuelles isoles. Les attitudes de ce genre sont ceux que lon retrouve la plupart du temps dans les diverses trajectoires des personnes vivant avec le VIH/Sida. Les personnes sropositives sont souvent en face dattitudes stigmatisantes de la part de leur famille, de leurs voisins, de leurs collgues de travail ou bien encore de lensemble de la communaut. Quelques extraits dentretiens illustrent bien ce constat. On trouve tout dabord dans ces extraits un exemple de rupture des relations familiales avec expulsion du logement familial : Ma famille ma expuls, ils ont su que je suis malade en 2007 quand javais fait les analyses. Au point que quand ils ont su, ils ne sont mme pas venu me voir, ils me tlphonaient seulement ! Je suis all une seule fois chez ma famille, ils ne mont pas laiss entrer la cuisine, je voulais faire la cuisine avec eux, ils mont dit non ne touche rien, si on veux faire quelque chose on va le faire nous-mmes . Ils ont conseill leurs enfants de ne pas me tendre la main pour me dire bonjour. [] Je loue une chambre actuellement, je nai pas de quoi payer le loyer, ce sont des aides de gens par hasard, je sors de temps en temps, parce que je suis oblig (femme, ancienne ouvrire, divorce, 6e anne du secondaire, Casablanca).

Les discriminations envers les personnes sropositives au Maroc 223 On trouve galement dans ces extraits un exemple de rupture des relations conjugales. Ds que mon mari a su que je suis porteuse du virus, il ma rpudi et le tribunal la aid dans le divorce sans quil me donne mes droits et les droits de mes enfants et mes enfants sont encore trs jeunes ceci mest arriv avec les problmes de la maladie, quest ce que jallais affronter les problmes de la maladie ou les problmes du divorce ? Ma vie a chang compltement depuis que jai su que je suis malade du sida. [] Maintenant je loue seulement une petite chambre et je sors avec les gens3, ma famille ne sait pas o je suis parce que lorigine jtais marie Marrakech et maintenant je me suis enfuie Agadir pour ne pas avoir des problmes avec les voisins ou avec la famille. Je nai plus revu mes enfants depuis deux ans et je ne sais plus comment ils sont . (femme, divorce, Agadir, sans travail, analphabte, deux enfants). On trouve enfin dans ces extraits des exemples de discrimination dans le milieu du travail. Je souffre dans mon travail, ils le savent, le mdecin leur a dit, ils mont dit de quitter le travail. Cest eux qui me tracassent, ils le font toujours pour que je quitte le travail. Je ne savais pas que je suis malade, des boutons se sont apparus, je suis all faire des analyses dans un laboratoire, un mdecin me les a demand et il est all les chercher lui-mme, il la dit mon patron, ce dernier ma interdit dentrer au lieu du travail, il ma envoy une collgue du travail, il lui a dit de me dire que je suis malade, (femme, marie, sans travail, Marrakech). Le recul des discriminations dans le temps Dautres variables sont importantes pour comprendre les discriminations et les stigmates lis au VIH/Sida notamment lanne de linfection par le virus. Les personnes vivant avec le VIH/Sida ayant dcouvert leur sropositivit avant lanne 2002 ont nettement plus souffert de la discrimination et du stigmate que ceux ayant dcouverts leur sropositivit entre 2002-2005 et entre 2005-2008. Ce recul dans la dure des discriminations lies linfection par le VIH/Sida est patent. C'est--dire que, pendant les premires annes de lapparition de virus du VIH/Sida au Maroc, les discriminations taient trs leves notamment les discriminations par le milieu mdical, le refus de soins, le refus daccs au traitement voire mme les discriminations dans les lieux de prise en charge des personnes vivant avec le VIH/Sida. Au fil des annes, nous constatons le recul de lensemble de ces discriminations (tableau 7). Cela est certainement
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Cela signifie quelle est devenue une professionnelle du sexe.

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du au travail quaccomplissent les associations de luttes contre le sida au Maroc et aux compagnes de sensibilisation menes autour de cette question. Cependant, il faut relativiser ces chiffres parce que laccumulation des cas de discriminations se fait aussi dans la dure. Plus les dates de linfections par le virus sont anciennes plus les cas de discriminations peuvent tre nombreuses (cf. enqute Sida Info Service, France, 2009). Tableau 7. Le recul des discriminations dans le milieu mdical selon lanne de linfection par le VIH (rponses positives en % des personnes interroges)

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Type de discrimination
Par le personnel mdical Refus de traitement, de soins et de visite mdicale Retard dans laccs aux soins Refus de laccs au traitement Discrimination pendant les 12 mois prcdents Discrimination dans un service de prise en charge des personnes vivant avec le VIH/Sida Rpartition

Avant 2002
72,2

2002-2005
38,2

2005-2008
29,2

Ensemble
40,2

44,4

26,5

8,3

20,6

22,2 22,2 33,3

14,7 17,6 8,8

12,2 6,3 4,2

15,0 12,7 11,0

16,7

5,9

2,1

5,9

17,7

34,3

48,1

100

Stratgies des sropositifs face la discrimination Les personnes enqutes vivant avec le VIH/Sida choisissent diverses stratgies pour faire rduire limpact et lampleur de ces discriminations. Parmi celles-ci, on peut citer : Garder le secret de la sropositivit et ninformer aucune personne de leur statut srologique, pour 26,5 % des personnes interroges (11 personnes disent que personne nest au courant de leur statut srologique , 11 nont

Les discriminations envers les personnes sropositives au Maroc 225 inform que les associations qui travaillent sur le VIH/Sida) et le repli sur soi en changeant par exemple de ville ou de logement ; Informer seulement leurs familles pour 60 % des personnes interroges (20 % ont inform leurs conjoints et 40 % les autres membres de leur famille), ou leurs amis, pour 10 % des personnes interroges ; Adhrer aux associations et aux groupes de soutien : un nombre important des sropositifs enquts adhrent lALCS, chose qui nest pas tonnante au vu du travail accompli par cette association en matire de prise en charge du VIH/Sida sans oublier que les lieux du droulement de lenqute sont les locaux de lALCS. Une minorit adhre lassociation Annahar (qui est une association constitue des seuls sropositifs). 55 % des enquts disent quils vont rejoindre un groupe de soutien mais peine 3 % participent un comit dcisionnel concernant le VIH/Sida.

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Conclusion
Cette tude sur Sida et droits humains montre lampleur des discriminations auxquelles sont exposes les populations sropositives dans le milieu mdical, socio-familial et professionnel. Plusieurs logiques sont derrires ces discriminations, que nous sommes en train dtudier en profondeur car les analyses de cette tude ne sont qu leur dbut. Mais dores et dj nous pouvons affirmer que les stigmates, les discriminations et la vulnrabilit des personnes vivant avec le VIH/Sida sont des phnomnes assez imbriqus et complexes. Les premiers rsultats montrent le travail important que les associations de lutte contre le sida et les services de prise en charge des personnes vivant avec le VIH/Sida accomplissent pour faire face aux discriminations au Maroc. En tmoignent le recul des taux de discriminations dans le temps. Cependant beaucoup de travail reste faire en matire de sensibilisation et de prvention du VIH/Sida.

Rfrences bibliographiques
Ababou M., 2008, Reprsentations, Dviances et stigmates : lexemple du Sida chez les jeunes lycens Fs, Actes du colloque international Sant, culture et comportements , Publication de lUniversit Cadi Ayyad, Marrakech, avril 2008. Adam A. et Herzlich C., 2003. Sociologie de la maladie, Paris, Nathan.

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M. ABABOU

Becker H., 1985, Outsiders, Etudes de sociologie de la dviance. Paris, A.M. Mtaili. Carvalho, 2005, Enqute sur les discriminations des personnes vivant avec le VIH, Paris, Sida Info Services. Goffman E., 1975, Stigmate : les usages sociaux de lhandicap, Paris, Minuit. Laraqui Hossini C.H., Tripodi D., Rahhali A.E., Bichara M., Betito D., Curtes J.P., Verger C., 2000, Connaissances et attitudes du personnel soignant face au sida et au risque de transmission professionnelle du VIH dans deux hpitaux marocains, Cahiers dtudes et de recherches francophones/sant. Volume 10, n 5, p. 315-321.

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Vignes M. et Schmitz O., 2008, La sropositivit: un regard des sciences sociales. Publications des Facults universitaires Saint Louis, Bruxelles. Parker R. et Aggleton P., 2002. HIV and AIDS-Related Stigma and Discrimination: a conceptual framework and implications for action, Rio de Janeiro, ABIA.

La prise en charge des enfants infects par le VIH/Sida au Maroc et la marginalisation des enfants et des parents infects
Marc-Eric GRUNAIS, Imane JROUNDI, Fatima Zahra MESKI, Farida RAS, Bouchra ASSARAG, Jalal KASSOUATI et Soumia BENCHEKROUN

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Au Maroc, lpidmie du VIH/Sida reste peu active, avec une prvalence estime 0,1 % en population gnrale et moins de 5 % chez les populations les plus exposes. Avec 713 000 naissances attendues par an et un taux de transmission du VIH de la mre lenfant de 35 % 40 % en labsence dune stratgie de prvention de transmission de linfection VIH de la mre lenfant, on peut prvoir 150 nouveaux ns contamins par an. A la fin de lanne 2006, le nombre denfants de moins de 15 ans vivant avec le VIH/Sida tait estim 544 cas. Jusquen septembre 2007, les donnes disponibles indiquent que seuls 160 enfants vivant avec le VIH/SIDA ont t diagnostiqus depuis 19881. Par rapport lampleur de lpidmie de VIH/Sida en Afrique subsaharienne, ou encore par rapport la prvalence de la morbidit lie dautres pathologies (diabte, HTA, cancer) au Maroc, ces chiffres ne semblent pas faire de linfection VIH/Sida en gnral, et de linfection (ou du risque dinfection) des enfants en particulier un problme de sant publique majeur. Nanmoins, lestimation du nombre de personnes infectes par le VIH/Sida continue de crotre rgulirement, tant passe de 14 500 en 2003 22 300 en fin 2007, avec des prvalences parmi les populations les plus exposes nettement suprieures la prvalence nationale (2,5 % en 2007 chez les prostitues) (UNGASS, 2008). Par ailleurs, de par le monde, si la prise en charge mdicale et plus particulirement la mise sous traitement des adultes qui en ont besoin sont en nette progression, celle des enfants restent encore trs en de de celle des adultes (Callens et al., 2008). Au Maroc, on estime que 72 % des adultes atteints dinfection VIH un stade avanc bnficient de traitements, contre 29 % chez les enfants, et seules
1

Source : Programme national de lutte contre le sida, Direction de lpidmiologie et de la lutte contre les maladies, Ministre de la Sant, Rabat, novembre 2008.

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7,5 % des femmes enceintes sropositives ont bnfici dun protocole de prvention de transmission de la mre lenfant (UNGASS, 2008), avec ce que cela implique quant limportance du risque dexposition des nouveaux ns. On peut donc relever un net dsquilibre entre la progression de la prise en charge mdicale des adultes et celle des enfants et de leur mre sropositive. Au cours du second semestre 2008 nous avons ralis une tude dans les 5 sites de rfrence de prise en charge des personnes vivant avec le VIH au Maroc (Casablanca, Rabat, Agadir, Marrakech, Tanger) qui a consist en un recueil exhaustif des donnes cliniques disponibles sur les enfants infects suivis dans ces centres, ainsi quen des entretiens auprs de cliniciens, de responsables associatifs et de quelques parents denfants infects par le VIH (Grunais et al., 2009)2. Celle-ci a rvl de grandes disparits en matire de prise en charge mdicale, et surtout la marginalisation, voire la stigmatisation des enfants infects par le VIH et de leur(s) parent(s) (lorsquils sont encore vie) qui viennent aggraver singulirement des situations de grande prcarit conomique et souvent de dqualification sociale. Ce constat peut tre fait parfois partir des services de sant, mais aussi lcole, dans la famille, dans le quartier.

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Quelques donnes sur la prise en charge mdicale des enfants infects


Depuis 1990 jusquen septembre 2008, 156 enfants de 0 14 ans (avec un ge moyen de 37 mois) sont suivis dans les services de rfrence ; 137 enfants (soit 87,8 %) ont t considrs comme infects selon des critres virologiques, ou de fortes prsomptions cliniques (parents sropositifs avec enfant dcd, enfant au stade le plus avanc de la maladie, enfant sous trithrapie). Parmi tous ces enfants, 54,8 % sont de sexe masculin ; sur 143 enfants3, 83 (58 %) ont moins de 18 mois ; 72,9 % (n=70) sont issus dun milieu socio-conomique plutt dfavoris. Sur les 118 cas o linformation a t recueillie, 47,4 % sont des orphelins, 9,3 % ont des parents spars et 43,2 % vivent avec leurs deux parents.
2

Entre avril et dcembre 2008, nous avons ralis 40 entretiens auprs de personnes infectes, 13 entretiens auprs de cliniciens chargs notamment de la prise en charge des enfants infects et 14 entretiens auprs de reprsentants dassociations engags dans la lutte contre le sida dans les cinq sites (Casablanca, Rabat, Agadir, Marrakech, Tanger). 3 Llment de rfrence est le dossier mdical de lenfant suivi ; aussi, dans la suite du texte, la valeur de n renvoie toujours au nombre de dossiers denfant ; pour toutes les variables, le nombre de donnes manquantes est souvent important.

La prise en charge des enfants infects par le VIH/Sida

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Les trois rgions dorigine les plus reprsentes sont par ordre dcroissant : le Souss-Massa-Draa (22,2 %), Marrakech-Tensift-El Haouz (19,7 %), le Grand Casablanca (13,7 %). La plus grande proportion denfants est suivie Casablanca (37,2 %), puis, par ordre dcroissant, Rabat (25 %), Agadir (19,9 %), Marrakech (17,9 %) ; les enfants diagnostiqus Tanger sont suivis dans le ple dexcellence de Rabat. Dans 80,2 % des cas (n=90), cest la sropositivit de lenfant qui a rvl le statut des parents, celle des mres (63/66 cas) et des pres (24/30 des cas) ; 34 % des enfants (n=50) appartiennent une fratrie avec dautres enfants sropositifs. Lallaitement au sein a t pratiqu dans 48 % des cas (n=58).

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Le dcs tait enregistr chez 26 cas des 137 cas infects (soit 19 % des cas). Le nombre de perdus de vue slve 6,6 % (9/137) chez les infects et 52,6 % (10/19) chez les affects.

Dpistage, diagnostic et prise en charge mdicale


Les tests concernant les enfants sont plutt raliss dans les centres de rfrence hospitaliers. En effet, les associations de lutte contre le sida, pour lesquelles le dpistage constitue une des principales activits, dclarent avoir rarement raliser de dpistage pour les enfants. Le dpistage et la prise en charge des enfants infects posent en effet des problmes spcifiques auxquelles les associations ne sont pas encore totalement prpares. Parmi les raisons de lengagement relatif des associations raliser des activits orientes vers les enfants figure notamment la question juridique : les associations procdent des dpistages anonymes, et lon ne peut pas effectuer de dpistage pour des mineurs sans laccord des parents ou du tuteur lgal, lassociation ne peut donc jamais sassurer que laccompagnant de lenfant est bien le parent ou le tuteur lgal de lenfant. Cette disposition juridique peut aussi limiter les possibilits de dpistage de mineurs adolescents qui feraient eux-mmes la dmarche dun dpistage volontaire aprs un rapport risque. Les situations de mise en vidence du statut srologique des enfants (quils soient positifs ou ngatifs) ressortissent plusieurs cas de figure : Parent(s) sropositif(s) connu(s) et suivi(s) dans un centre de rfrence et dsirant un enfant ; Mre non connue initialement et dpiste au cours de sa grossesse ;

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Parent(s) malade(s), identifis en tant que personne vivant avec le VIH/Sida adulte, ayant dj des enfants avec proposition de dpistage de la fratrie pour savoir quels sont les enfants infects dans la fratrie ; Enfant malade, hospitalis, n de parent(s) non connu(s) comme personne vivant avec le VIH/Sida, auquel on fait une srologie qui se rvlera positive, et qui donne lieu a posteriori une srologie des parents. Comme nous le soulignions ci-dessus, ce dernier cas de figure est le plus frquent. Mais l aussi, parmi les enfants diagnostiqus en labsence dune connaissance du statut srologique des parents, on peut trouver des situations trs diffrentes :

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Enfant abandonn la naissance, totalement pris en charge par une association avec une aide importante du mdecin traitant ; Enfant orphelin, dont les deux parents sont dcds, pris en charge par un tuteur ou une tutrice, le plus souvent (mais pas toujours) membre de la famille ; Enfant de mre clibataire sropositive ; Enfant dont un des parents est dcd (le plus souvent, mais pas toujours, le parent dcd est le pre) ; Enfant dont la mre, sropositive, vit en couple ; la plupart du temps le mari est le pre de lenfant et est sropositif4. Quel que soit le cas de figure, le dpistage des fins diagnostics ralis en milieu hospitalier, ici en labsence de la connaissance prcise du statut srologique du ou des parent(s), ne peut tre fait sans le consentement du ou des parents, ou du tuteur5. Selon un des cliniciens interrogs, la personne qui fait le test dit que dans lensemble des tests qui seront faits [ lenfant hospitalis], il y a le VIH. Normalement, cela se passe sans problme avec les parents. On leur dit que cest but diagnostic, que cela va nous aider pour traiter lenfant ; on essaye un peu de colorer, et on arrive ne pas avoir dopposition . Par la suite, selon un autre clinicien qui travaille dans un autre site, si le rsultat est positif, le test est aussi propos aux parents. On ne fait pas lannonce au mari. On essaye de voir avec la mre, car la mre est hospitalise avec lenfant puisquon fait ici des hospitalisations mre/enfant.
4 5

Il peut arriver que le mari soit srongatif et/ou quil ne soit pas le pre de lenfant. Dans le cas denfants abandonns, le respect des droits du patient est garanti par le procureur.

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Quand la mre et le pre sont en couple, ils font en gnral le bilan tous les deux . Que signifient prcisment les expressions colorer un peu et on essaye de voir avec la mre ? Il sagit l de situations trs dlicates pour le clinicien et ces expressions dnotent incontestablement un inconfort des cliniciens : le test pour lenfant est souvent propos aprs un long parcours morbide fait dhospitalisations de lenfant, du pre et/ou de la mre, voire du dcs de lun et/ou de lautre qui veille des soupons (comme en tmoigne nos tudes de cas), et parents ou tuteurs semblent plutt en demande de savoir enfin lorigine du mal, raison pour laquelle, comme dit le clinicien interrog, on arrive ne pas avoir dopposition la ralisation du test par laccompagnant de lenfant.

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Selon les sites, lorganisation de la prise en charge diffre sensiblement. Il convient notamment de distinguer les sites o il existe une consultation spcialise dans un service de pdiatrie (Rabat, Casablanca), des sites o la prise en charge des enfants est pour linstant intgre la consultation VIH/Sida des services de maladies infectieuses et o la prise en charge nest pas ncessairement assure par un pdiatre (Tanger, Marrakech, Agadir). Les cliniciens non pdiatres reconnaissent leurs limites, dplorant le manque de temps et les spcificits de la prise en charge des enfants alors quils sont inclus dans une file active o ils sont mls aux adultes. Par ailleurs, pour le suivi biologique, on constate que les problmes logistiques pour lacheminement des prlvements et les dlais de rcupration des rsultats saccroissent mesure que lon sloigne de Rabat6. Des cliniciens font alors remarquer quils nont pas toujours les rsultats lorsquils consultent ; certains nous ont dclar notamment quils taient contraint de bricoler pour les enfants de moins de 18 mois7. Les cliniciens impliqus dans la prise en charge des personnes vivant avec le VIH/Sida dplorent le manque dimplication de leurs collgues spcialistes des autres services, mais aussi la formation et limplication
***O se trouve le laboratoire de rfrence de lInstitut national dhygine, seul laboratoire au Maroc quip pour raliser certains examens ncessaire au suivi biologique des patients infects par le VIH (charge virale et PCR, pour Polymerase Chain Reaction, notamment). 7 Rappelons que toute srologie VIH faite un enfant n de mre sropositive se rvlera positive dans la mesure o lenfant la naissance abrite les anti-corps de sa mre, et ce nest qu 18 mois que lon est totalement assur quun enfant sest dbarrass des anti-corps de sa mre ; seules des analyses sophistiques et onreuses (notamment PCR) permettent dtre assur si le virus est prsent ou non dans lorganisme de lenfant avant 18 mois.
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insuffisantes des personnels paramdicaux. Ce manque dimplication et de formation peut parfois recouvrir une crainte des personnels de sant vis--vis des personnes vivant avec le VIH/Sida et, de ce fait, une propension les traiter diffremment : difficult pour obtenir des rendez-vous pour une consultation dans les autres services de lhpital pour une personne vivant avec le VIH/Sida, isolement de la femme sropositive en travail dans la maternit, rticence utiliser un instrument invasif (par exemple un endoscope) pour une personne infecte, etc. Dans ces conditions, les opinions de nos interlocuteurs (cliniciens, membres dassociation, personnes vivant avec le VIH/Sida) sur la ncessit dinformer tout ou partie de lquipe mdicale sur le statut srologique de la personne divergent : pour les uns, il faut informer les personnels soignants pour quils prennent des prcautions particulires et trouvent des solutions adaptes ; pour dautres, seule lquipe restreinte implique dans la prise en charge du patient doit tre informe ; enfin, certains pensent que de toute faon, les personnels soignants, quon les informe ou non, finisse par savoir .

Les stratgies daccs aux soins et aux traitements


Il nexiste pour linstant au Maroc que quatre centres de rfrence impliqus dans la prise en charge des enfants. Pour les familles qui habitent loin de ces centres, le dplacement requis pour y accder a un cot, parfois difficile acquitter pour les plus dmunis8, mais surtout il requiert une organisation particulire : tre lheure aux rendez-vous fixs par les praticiens peut exiger de quitter son domicile la veille du rendez-vous et de devoir trouver une solution pour passer la nuit dans la ville o se trouve le centre de rfrence. Il faudra aussi pouvoir justifier dune absence au travail (pour laccompagnant) et parfois lcole (pour lenfant). Lorganisation de laccs aux centres de rfrence se complique encore avec la crainte de certains patients dtre trop facilement tiquets VIH+ ds quils pntrent dans ces centres spcialiss ce qui les amne parfois se rendre dans un centre trs loign de leur localit dorigine9.

Mais l aussi, les familles peuvent bnficier de lappui des associations. Cette tendance aller consulter loin de chez soi a trs certainement t enclenche par une situation initiale o il y avait peu de centres de rfrence, obligeant toutes les personnes vivant avec le VIH/Sida du Maroc se rendre soit Rabat, soit Casablanca, les patients alors habitus aux centres de Rabat ou de Casablanca ne voulant sans doute pas refaire lapprentissage des personnels soignants et des parcours dans de nouveaux centres plus prs de chez eux.
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La prise des traitements constitue une difficult supplmentaire pour la prise en charge. Il y a linsuffisance de formes pdiatriques dantirtroviraux (ARV), ce qui contraint parfois de recourir aux formes adultes. Mais aussi le maniement des ARV requiert denvisager des stratgies particulires, de la part des soignants et des patients, pour ne pas veiller les soupons. Cacher les traitements ARV est en effet apparu comme une proccupation rcurrente, tant des cliniciens que des patients : des cliniciens vitent de prescrire des mdicaments qui doivent tre conservs au rfrigrateur, pour viter tout risque de dvoilement passif de la sropositivit ; patients et praticiens reconnaissent quil convient de retirer les emballages dorigine des mdicaments. Et les parents sont galement confronts devoir rpondre la curiosit des enfants : des enfants srongatifs demandent leurs parents sropositifs pourquoi ils doivent toujours prendre des mdicaments ; et les enfants sropositifs sous traitement, lorsquils sont rtablis , interrogent leurs parents sur les raisons dune prise rgulire de mdicaments alors quils ne sont plus malades , et parfois certains enfants refusent de prendre leur traitement. Lchec ultime dans la prise en charge pour un clinicien est videmment constitu par les perdus de vue. Certains enfants peuvent tre perdus de vue, soit parce quils sont morts, soit parce que lun des parents est dcd, ce qui vient singulirement nuire la possibilit dun suivi rgulier. Nanmoins, daprs les propos des cliniciens, les perdus de vue ne rpondent pas un profil particulier : on peut avoir des cas denfants de mres clibataires ou dorphelins la charge dun tueur qui sont trs rguliers aux consultations, et des cas denfants dont les deux parents sont vivants et qui sont trs difficiles suivre, par exemple, lorsque la mre est frquemment malade et que le pre est souvent en dplacement pour des raisons professionnelles.

Les situations familiales


A titre dillustration de la diversit des situations observables, pour les 29 parents sropositifs propos desquels nous avons pu avoir des informations sur la situation familiale lors des entretiens10, nous trouvons 10 situations de couples vivant ensemble, 8 situations o lun des parents tait dcd (le plus souvent le pre), 7 situations de sparation ou de divorce, 4 situations de
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La majorit des informations sur les parents a t recueillie directement auprs des mres, parfois auprs dun parent (tante, grand-mre) ou dun tuteur qui accompagnait lenfant parce que la mre tait trop malade pour se dplacer ou parce que les deux parents taient dcds, et beaucoup plus rarement auprs du pre (dans 2 cas seulement).

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mres clibataires. Ajoutons que dans 5 cas (parmi ces 29), la mre ou le pre avaient dj eu des enfants dcds, et que nous avons eu affaire en plus 9 cas denfants orphelins totaux accompagns par un tuteur souvent apparent ou par un reprsentant dune ligue de protection de lenfance (2 cas). Dans 4 cas, les enfants faisaient partie de fratries avec enfants infects et enfants srongatifs. Il savre trs difficile desquisser des typologies car, pour des situations familiales a priori analogues, les cas de figure peuvent tre trs diffrents. Les enfants abandonns ou la charge de tuteurs Nous avons eu affaire deux cas denfants infects abandonns par leur mre la naissance, les deux bbs taient la charge dune association de protection de lenfance sur dcision du Procureur. Ces abandons ne peuvent pas tre imputs a priori la sropositivit des mres. Il faut sans doute ici aussi mettre en avant la stigmatisation des mres clibataires dans la socit marocaine (Guessous et Guessous, 2005). Tous ces enfants ne sont pas toujours proprement parler abandonns, ni orphelins totaux . Un clinicien nous a rapport le cas dun orphelin de pre et de mre qui tait la charge dune tante, prte placer lenfant lorphelinat parce que la prise en charge de lenfant devenait trop lourde, eu gard notamment son travail et son loignement du centre de rfrence o lenfant tait suivi. Un autre type de cas rencontr est celui dune mre, sropositive, clibataire, dont les deux enfants taient sropositifs et placs dans un orphelinat. Elle allait elle-mme rechercher ses enfants lorphelinat, se faisant passer pour une parente loigne de ses enfants, pour les conduire la consultation de lhpital de jour pour le suivi, et les raccompagner par la suite lorphelinat ; la situation de cette femme semble renvoyer aussi au problme de la stigmatisation des mres clibataires. Enfin, un enfant la charge dun tuteur ou dune tutrice nest pas non plus ncessairement sans parent : un enfant peut tre la charge dune tante ou dune grand-mre alors que la mre est encore en vie, mais trs malade et donc dans limpossibilit de soccuper de son enfant. Daprs les tmoignages enregistrs, les problmes rencontrs pour les enfants infects la charge de tuteurs se manifestent moins par un rejet de lenfant adopt que par une disponibilit dcroissante du tuteur soccuper de lenfant, et, par exemple, faire de longs trajets avec lenfant pour laccompagner dans des centres de rfrence loigns de leur domicile. Cest dire, sans doute, que des enfants orphelins totaux, infects ou affects, ne sont pas tous ncessairement abandonns, et peuvent se retrouver dans des orphelinats

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parce quils reprsentent, un moment donn, une charge conomique et sociale trop importante pour le parent adoptant . Les enfants de parents isols Ici, trois cas de figure sont identifiables : les enfants dun pre sropositif et dont la mre est dcde, les enfants de veuves et les enfants de mres clibataires. La situation la moins dfavorable rencontre est celle denfants de veufs. Certes ici le pre et/ou lenfant est/sont malades, suivi(s) et traits(s), et lenfant rencontre tous les problmes des enfants infects ou affects, mais, semble-t-il, sans situation dextrme marginalisation.

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En revanche, sans aucun doute, les situations les plus dfavorables sont les enfants des femmes clibataires et les enfants de veuves dont le mari est dcd du VIH/Sida. Nous avons dj voqu la situation des mres clibataires, stigmatises au point quelles peuvent tre conduites abandonner leurs enfants aprs laccouchement ou placer leurs enfants lorphelinat. La situation des veuves sropositives contamines par leur mari et de leurs enfants, notamment dans les douars, semble tre lune des plus dfavorables ; bien des gards, ces femmes apparaissent victimes dune double peine : lisolement li leur statut de veuve auquel vient sajouter la stigmatisation due leur maladie. Les enfants de parents vivants Ces enfants noffrent, du fait de leur situation familiale, aucune garantie a priori dun suivi et dune observance plus importants que les autres enfants se trouvant dans une situation familiale moins favorable : lorsque la mre est malade, a une mobilit rduite, que le pre doit trs frquemment se dplacer pour son travail et que le domicile est trs loign du centre de rfrence, il nest pas toujours facile de se rendre aux rendez-vous fixs par le clinicien pour lenfant. Daprs les cliniciens, ces enfants sont lobjet dune surprotection de la part des parents qui se manifeste aussi par des craintes infondes de contamination au point de limiter les contacts physiques entre lenfant et son entourage.

Les situations de stigmatisation


La stigmatisation des personnes infectes par le VIH/sida est encore trs importante. Comme nous venons de le signaler, elle sexprime dans la famille par des craintes dune contamination par simple contact physique et une tendance isoler lenfant. Ces craintes peuvent tre galement trs prsentes dans lenvironnement de rsidence de lenfant qui est parfois

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victime, lorsque lon connat son statut srologique et/ou celui de ses parents, dune mise lcart, qui peut aboutir linterdiction des autres enfants de jouer avec lenfant infect. Dans les institutions galement, les enfants peuvent faire lobjet de curiosit des reprsentants des administrations qui veulent savoir . A lcole, par exemple, des responsables dtablissement veulent parfois absolument savoir pourquoi tel enfant (sous traitement) prend rgulirement un si grand nombre de mdicaments, ou encore pourquoi il doit sabsenter pour raison mdicale pour se rendre la consultation de suivi alors quil ne semble pas malade. Ce phnomne se retrouve galement dans des orphelinats, dont certains adressent des demandes de dpistage des associations spcialises dans le VIH/Sida pour les enfants quils reoivent. Aux contraintes lies au suivi mdical de lenfant (prise du traitement, rendez-vous dans les centres de rfrence), viennent donc sajouter les craintes infondes de contamination de lentourage par lenfant infect, pour le mettre part . Dans la majorit des cas, lenfant nest pas inform de sa sropositivit, comme lattestent nos entretiens avec tous les types dacteurs rencontrs, et ne comprend ni les ractions dvitement son gard ni les raisons de son suivi mdical alors mme quil ne se sent pas malade.

Conclusion
Lenqute sur les dossiers mdicaux a permis de relever un retard des diagnostics et par consquent une prise en charge tardive des enfants qui expliquent en grande partie le nombre de dcs. Le plus souvent cest lenfant (malade) qui fait dcouvrir linfection de ses parents, ce qui reflte linsuffisance de dpistage au Maroc malgr les efforts dploys pour la prvention de transmission de la mre lenfant. La proportion importante de perdus de vue met en vidence les difficults des familles et/ou des tuteurs daccder au systme de sant et la situation vulnrable des enfants vivant avec le VIH/Sida et leurs familles. Ltude qualitative a notamment permis de souligner la grande difficult des services de rfrence organiser une prise en charge adquate (globale et continue), en raison de problmes lis lorganisation du suivi biologique, mais aussi de la faible implication de nombre de personnels de sant de tout statut. Par ailleurs, il apparat que les enfants et leur(s) parent(s) sont rgulirement confronts des risques important de stigmatisation (dans la famille, lcole, dans le quartier, etc.) qui viennent aggraver des situations de grande prcarit sociale et conomique. Si tous les acteurs impliqus dans la lutte contre le sida sont conscients de la gravit du problme, la

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complexit des situations mdicale, sociale, conomique, psychologique, et la relative nouveaut de la question au Maroc expliquent quil y ait ce jour encore beaucoup dhsitations entreprendre des activits spcifiques diriges vers les enfants infects par le VIH.

Rfrences bibliographiques
Callens S.F.J., McKellar M.S. et Colebunders R., 2008, HIV care and treatment for children in resource-limited settings, Expert Rev. Anti infect. Ther., 6 (2), p. 181-190. Grunais M.E., Jroundi I., Meski F.Z., Ras F., Assarag B., Kassouati J. et Benchekroun S., 2009, valuation rapide de la situation des enfants infects ou affects par le VIH/SIDA au Maroc (Rapport final), Association Soleil, INAS, IRD, Rabat, avril 2009, 68 p. Guessous S. N. et Guessous C., 2005, Grossesses de la honte, Casablanca, Editions Le Fennec. UNGASS, 2008, Mise en oeuvre de la dclaration dengagement sur le VIH/sida, Rapport national, Royaume du Maroc. (http://data.unaids.org/pub/Report/2008/morocco_2008_country_progress_r eport_fr.pdf)

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Conclusion
Patrice VIMARD, Mohamed CHERKAOUI et Abdelmounaim ABOUSSAD

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Au terme de cet ouvrage, il nous appartient de considrer lintrt dtudier les relations entre sant et vulnrabilits, qui ont t lobjet principal du livre. Nous examinerons cet intrt tout dabord dune manire gnrale, puis en portant lattention sur le contexte marocain examin travers les tudes prsentes dans les chapitres prcdents. Il nous faut tout dabord faire un petit retour en arrire sur la manire dont la pauvret a t abord dans la recherche. Les recherches sur la pauvret des populations ont t tout dabord fonde sur la mesure de la pauvret montaire et sur les effets que pouvaient avoir la variation des revenus sur les comportements humains. Nous avons assist ensuite une extension de ce concept de pauvret avec la prise en compte, la suite principalement des travaux de Amartya Sen (1982, 1985), de la pauvret des conditions dexistence et de la pauvret des capacits. Il sagit l de formes de pauvret qui sont galement souvent cites sous le terme de pauvret humaine, popularis par le PNUD dans ses rapports annuels sur le dveloppement humain. Avec cette extension du concept, il est maintenant admis quil existe diffrentes formes de pauvret et que celle-ci est, le plus souvent, multidimensionnelle en recouvrant plusieurs aspects de la vie des individus.

Lintrt de la prise en compte des vulnrabilits dans les recherches sur la sant
Aujourdhui, on assiste une nouvelle extension du concept de pauvret avec lintroduction de la notion de vulnrabilits dans les recherches en sciences sociales. La vulnrabilit peut se caractriser, selon Jean-Pierre Lachaud (2002) par une insuffisance de moyens pour rpondre des situations dstabilisantes et des vnements perturbateurs ou se prmunir contre eux . Cette dfinition peut tre utilise dans diffrents domaines de recherche. Dans le domaine qui nous intresse ici, les sciences sociales de la sant, on pourrait considrer que des individus sont vulnrables sils ne peuvent accder de faon approprie : aux moyens de prvention et de soin contre les maladies, aux mthodes de rgulation de leur procration ainsi

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quaux moyens de subvenir leurs besoins essentiels et ceux de leur famille. En ce sens, la notion de vulnrabilit ne signifie pas un manque ou une privation, pouvant correspondre un tat de pauvret au sens strict, mais un tat sans dfense, inscure, et lexposition aux risques, choc et stress (Chambers, 1989, cit par Obrist, 2006). La vulnrabilit est ainsi loppose de la scurit : dune part, les individus qui vivent dans cet tat sont exposs plus que dautres diffrents risques et, de lautre, ils manquent de moyens pour surmonter ces risques ou pour les surmonter sans perte dommageable. Cela fournit une nouvelle perspective pour analyser les liens entre pauvrets et sant, pour diffrentes raisons que nous allons voquer succinctement. Tout dabord, la vulnrabilit va au del des dispositions physiques et mentales des individus, souvent les seules considres dans les approches bio-mdicales, pour prendre en compte les dimensions sociales et conomiques de la vie des individus et des communauts (Obrist, 2006). Lutilisation de ce concept est particulirement intressante pour une autre raison, qui est de permettre une approche dynamique des facteurs qui conditionnent la sant des individus et leurs accs aux soins. En effet, ce nest pas seulement le niveau de pauvret ou de prcarit dun individu un moment donn qui va dterminer ses comportements de sant et le niveau de celle-ci. Dune part, son tat de sant nest pas uniquement dfini par sa situation actuelle mais aussi par lensemble des conditions quil a connu durant sa vie. Dautre part, son comportement de sant et la manire dont il va grer les risques sanitaires ne sont pas seulement dtermins par son niveau de pauvret, mais se trouve galement dfini par les risques dtre vulnrable quil escompte pour lui-mme o sa famille, court, moyen ou long terme. Ce risque dtre vulnrable, comme dailleurs les conditions de vie passes, sont dtermins par diffrents facteurs, dordre biologique, dmographique, culturel, socio-conomique ou environnemental, qui interagissent de manire dynamique. En outre, les phnomnes dont il sagit, dans ce domaine de recherche relatif la sant, sont eux-mmes des processus pour lesquels chaque vnement (quil sagisse de maladie, de naissance, dexprience de soins ou de contraception) modifie les conditions de survenue des vnements suivants. Lemploi de ce concept est galement utile dans le contexte actuel dune monte des incertitudes lchelle mondiale. Cette monte des incertitudes accrot les risques potentiels de vulnrabilit pour les individus qui y sont confronts de manire croissante. Cette monte des incertitudes correspond

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diffrentes volutions qui affectent la vie et la survie des mnages dans beaucoup de pays, principalement, mais pas seulement, du Sud. Cela concerne aussi bien la baisse des surfaces foncires des exploitations agricoles familiales, la prcarisation du travail urbain, la progression du secteur priv de la sant et de lducation, la monte des ingalits socioconomiques, les diffrentes instabilits dordre politique et militaire, les crises et les rcessions conomiques et, enfin, les prils cologiques croissants. Compte tenu de ces diffrents risques, notamment conomiques ou environnementaux, on peut considrer que la vulnrabilit peut concerner tous les individus un moment ou un autre de leur cycle de vie. Mais on observe galement, quen matire de sant, des pays, et, lintrieur des pays, des groupes de population ou des individus sont plus particulirement concerns par des vulnrabilits de diffrentes natures. Il peut sagir de groupes pauvres, de minorits ethniques, de populations montagnardes ou nomades, de population isoles Il peut sagir galement dindividus qui sont touches par des vulnrabilits diverses de manire temporaire ou prenne : chmeurs, orphelins, handicaps, etc. Au del de ces groupes ou individus particuliers, il est admis plus gnralement que les femmes et les enfants, qui reprsentent le plus souvent les individus les plus fragiles socialement et conomiquement, sont les plus touchs par la privation de laccs aux soins et la sant. Le Rapport de lUnicef de 2006 consacr la situation des enfants Exclus et invisibles en fournit de multiples preuves. Ainsi, 270 millions denfants, soit 14 % de tous les enfants vivant dans les pays en dveloppement, nont aucun accs au systme de sant ; de mme, en Asie du Sud comme en Afrique subsaharienne, un enfant sur quatre ne reoit aucun vaccin ou ne bnficie pas de traitement ; en outre, chaque anne un demi-million de femmes dcdent pour des causes lies leur maternit et plus de dix millions denfants meurent avant davoir atteint leur cinquime anniversaire, alors que beaucoup de ces dcs seraient vitables (Unicef, 2005). Ces quelques chiffres dmontrent liniquit des systmes de sant dans beaucoup de pays du monde et la grande vulnrabilit sanitaire des femmes et des enfants (Green et Gering, 2005). Cela justifie galement lattention particulire qui a t porte aux femmes et aux enfants dans les tudes consacres au Maroc, dont nous allons voquer maintenant certaines des conclusions essentielles.

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Sant et vulnrabilits au Maroc : quelques rsultats significatifs


Les chapitres de cet ouvrage apportent un certain nombre danalyses significatives sur les relations entre vulnrabilits et sant au Maroc : des analyses menes diffrentes chelles, de porte nationale ou rgionale, relatives la sant en gnral ou plus spcifiquement ddies une maladie donne. Dans les pages suivantes, nous voquerons quelques rsultats qui nous apparaissent utiles prendre en compte pour une meilleure comprhension des dterminants de la sant dans le royaume chrifien. Abdel-Ilah Yaakoubd met en relation les ingalits sociales, dune part, et les ingalits en matire de sant, dautre part, diffrentes chelles spatiales relatives aux milieux et aux rgions de rsidence (chapitre 1). Cela lui permet de montrer limbrication des dimensions sociales et des dimensions gographiques dans les ingalits sanitaires. Dressant un panorama approfondi des dterminants sociaux de la sant au Maroc, il met galement en vidence limportance des relations de genre dans les phnomnes sanitaires et leffet majeur jou par linfriorit des femmes en ce domaine. Au del de cela, il relve la forte vulnrabilit qui pse sur la sant des femmes et des enfants au Maroc. Sur ces individus, socialement les plus fragiles, pse une vulnrabilit multidimensionnelle qui est directement lie des contextes sociaux et gographiques o ces catgories de la population sont particulirement touches par lignorance, la pauvret, lenclavement et lloignement des infrastructures sociales et sanitaires de base. Cette vulnrabilit, qui touche en priorit les femmes et les enfants, est plus accuse en milieu rural, comme nous le montre ltude de Muriel Sajoux (chapitre 2) sur le contenu et sur les facteurs de ce quelle appelle la rurospcificit. Une rurospcificit qui est perceptible en matire de sant comme en dautres domaines au Maroc. Pour Muriel Sajoux, la forte ingalit en matire daccs lducation, au dtriment des populations rurales et tout particulirement de la partie fminine de ces populations, est le facteur primordial des disparits dans les niveaux de sant en dfaveur du monde rural. Des disparits qui sont attestes par les carts dans les niveaux de la mortalit infanto-juvnile et de la mortalit maternelle mis en exergue dans ltude. Outre son impact sur les chances de survie des mres et de leurs enfants, cette ingalit dinstruction a et aura, daprs lauteur, un effet sur les conditions de vieillissement de la population. Les personnes les moins alphabtises ont en effet tendance davantage ressentir les effets de lge, tout en ayant, le plus souvent, moins que dautres les possibilits matrielles davoir une vie dcente durant leur vieillesse faute de pouvoir

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disposer de pensions de retraite. Le dfaut dinstruction est par consquent source dune vulnrabilit actuelle et future en matire de sant. Comme ltude prcdente de Muriel Sajoux, lanalyse conduite par Patrice Vimard et al. (chapitre 3) confirme les grandes ingalits qui frappent les enfants devant le risque de dcder durant la priode infantojuvnile, soit jusqu leur cinquime anniversaire. Les ingalits, entre les pays comme entre les milieux socio-conomiques, sont bien relles et elles ont tendance perdurer voire saccentuer au cours du temps, dans la mesure o les progrs de la lutte contre la surmortalit enfantine sont trs disparates en fonction du niveau de dveloppement, des structures sociales et familiales, de lorganisation du systme de sant, du budget qui lui est consacr Mais lanalyse des auteurs met ici principalement laccent sur les carts des niveaux de mortalit des enfants lchelle nationale et rgionale au Maroc. A lchelle nationale, on observe des ingalits selon les milieux de rsidence et les niveaux dinstruction. Ces ingalits sont encore plus fortes si lon distingue la population selon son niveau de pauvret ou sa catgorie sociale : les catgories les plus dmunies ou les moins leves dans la hirarchie sociale se trouvent fragilises par rapport au risque de dcs de leur enfants avec une mortalit infanto-juvnile beaucoup plus leve que la moyenne nationale. A lchelle rgionale du Haut Atlas occidental, les progrs socio-conomiques et le dveloppement du systme de soin ont permis de surmonter efficacement des vulnrabilits environnementales fortes lies aux conditions physiques et climatiques du milieu pour parvenir une diminution denviron 80 % des niveaux de mortalit infanto-juvnile, en un peu plus de quatre dcennies. Cependant, ces progrs demeurent encore trs insuffisants lorsque les valles sont particulirement touches par la prcarit environnementale et socio-conomique tout en tant confrontes labsence de centre de sant. Les tudes prcdemment cites montrent limportance de variables agrges, comme la nature de lenvironnement ou le milieu de rsidence, et de variables individuelles, comme lducation, dans la dtermination des vulnrabilits sanitaires apprhendes de manire globale. Le quatrime chapitre de louvrage, dAmine Arfaoui et al., met pour sa part en vidence limportance des facteurs individuels que sont lge et le sexe dans la dtermination des risques de mortalit par cancer. Leffet de ces deux facteurs tant mdiatiss par le type de cancer qui conditionne fortement les risques de survie. Ltude des risques de dcs, mene par les auteurs, a ainsi rvl que les cancers pulmonaire, oesophagien, davantage le fait des hommes, pancratique et hpatique, plutt le fait des femmes, voluent

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significativement vers le dcs, plus que dautres types de cancers. Ces ingalits, qui varient selon la nature du cancer, doivent tre relies des facteurs de comportement et dexposition, qui sont souvent lis la vie professionnelle et sont variables selon le genre : ainsi le tabagisme et lexposition aux substances cancrignes, plus important chez les hommes, sont des facteurs majeurs des cancers du larynx, du poumon et de la vessie. Les ingalits selon le type de cancer doivent tre galement lies des donnes intrinsques comme la nature des hormones sexuelles fminines, facteur important des cancers vsiculaires et thyrodiens. Les chapitres prcdents montrent combien les facteurs qui interviennent, dune manire ou dune autre, sur la sant des individus sont multiples et dordre vari, dpassant et de loin la seule sphre des dterminants biomdicaux. Compte tenu de cela, Saad Lahmiti et Abdelmounaim Aboussad mettent en exergue le concept de promotion de la sant (chapitre 5). Ce concept concerne la ncessaire mise en uvre dune approche globale des questions de sant prenant en compte lensemble des dimensions sociales, conomiques, culturelles, etc. qui affectent et conditionnent la vie et la survie des populations. Cette approche ncessite en consquence limplication dintervenants de diffrentes natures : politique, conomique, sociale, communautaire, au del des seuls intervenants du secteur de la sant. A cet gard, diffrents projets mis en uvre au Maroc ont mrit lattention des auteurs dans la mesure o ils illustrent bien la philosophie de la promotion de la sant qui souhaite accorder aux populations et aux individus eux-mmes les moyens dassurer un plus grand contrle sur leur propre sant. Il en est ainsi du projet Dar Al Oumouma, concernant les espaces daccueils pour laccouchement des femmes enceintes du milieu rural, des mutuelles communautaires et, avec une porte plus ambitieuse, de lInitiative nationale pour le dveloppement humain (INDH). Lanalyse de Mohamed Cherkaoui et al. met en vidence les effets de limplantation des centres de sant primaires sur laccs aux soins de sant et de sant de la reproduction des populations, surtout lorsquelles comptent parmi les plus isoles du pays (chapitre 6). Ainsi, lvolution des comportements de contraception dans diffrentes valles du Haut Atlas occidental montre combien lexistence dun dispensaire est importante dans la progression, relativement rapide, de laccs des femmes la planification familiale. Cela, quelles que soient les contraintes environnementales et conomiques fortes auxquelles sont confrontes les populations de la rgion. Au del du rle des infrastructures sanitaire de base, cest lefficacit de

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lensemble du systme de sant qui est dmontre par les progrs de la vaccination des enfants, lun des facteurs dcisifs de la baisse de la mortalit infanto-juvnile, souligne prcdemment. Quels que soient les progrs dans le Haut Atlas, le dcalage entre les niveaux de mortalit et daccs aux soins qui y sont mesurs et ceux caractrisant le milieu rural lchelle nationale montre lampleur des progrs qui demeurent apporter pour parvenir une plus grande quit en matire de sant maternelle et infantile au Maroc. Ltude de Mariam Zouini et al., dans le septime chapitre, consacre la morbidit maternelle de ces mmes populations du Haut Atlas occidental, confirme ce retard dans laccs aux soins de sant maternelle. Ltude relve en effet une frquence de laccs au suivi prnatal et posnatal et de laccouchement en milieu surveill bien infrieure ce quelle est au niveau national en milieu rural. Cette dficience de laccompagnement mdical accrot bien entendu les risques de complications ou de morbidit, pour la mre ou le nouveau n, pendant la grossesse, laccouchement et le postpartum. La faiblesse du recours aux soins de sant prventifs et curatifs semble lie des considrations financires, laccs aux centres de sant reprsentant souvent une charge lourde pour des familles aux conditions conomiques prcaires. Elle est aussi dpendante des reprsentations socioculturelles, favorables laccouchement au domicile de la femme, qui font obstacle des changements des pratiques en la matire. Lanalyse montre galement que cette insuffisance en matire denvironnement mdicalis de la grossesse dpend en partie des lacunes du systme de soin lui-mme, que celles-ci concernent la couverture en centres de sant primaires, encore incomplte pour couvrir lensemble des valles, ou la qualit insuffisante de la surveillance prnatale ou postnatale. Lanalyse de Latifa Adarmouch et al. permet destimer la prvalence des diffrents facteurs de risque cardiovasculaire au sein de la population montagnarde de la valle dAzgour (chapitre 8). Alors que les maladies cardiovasculaires prennent de plus en plus dimportance dans les pays mergents et notamment dans les pays du Maghreb, en devenant une cause importante de morbidit et de mortalit, il est important de cerner les facteurs favorisant le risque cardiovasculaire. Dans ce cadre, lge apparat comme une variable dterminante, en tant que facteur majeur dhypertension artrielle, une hypertension qui touche 39 % de la population. Le surpoids et lobsit ainsi que la sdentarit sont des facteurs de maladie cardiovasculaires galement frquemment rencontrs dans la population tudie, ainsi que le tabagisme, facteur qui touche surtout les hommes. Concordants avec les mesures effectues lchelle nationale et dans les

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pays voisins, les rsultats de lanalyse soulignent le fait que les facteurs de risque cardio-vasculaires sont rpandus chez les populations du Haut Atlas. Cela rend dautant plus ncessaire la mise en place dactions adaptes visant le contrle de ces facteurs de risque dans le contexte de la transition dmographique et pidmiologique que vit le Maroc. Si les comportements en matire de sant maternelle et infantile semblent relativement lents se diffuser au sein de la population, lexemple marocain montre que la diffusion de la planification familiale est plus rapide, surtout lorsquelle est favorise par une insertion urbaine des populations. Ltude de Fatima Zahra Hamdani et al., relative aux femmes migrantes de la ville de Marrakech, latteste de manire trs dmonstrative (chapitre 9). Les attitudes de forte fcondit des femmes issues du rural ont progressivement volu vers des comportements plus urbains de natalit rduite, ceci en une dizaine dannes. Ce changement progressif de comportement reproductif repose sur ladoption par les femmes dun usage plus frquent et plus prcoce de moyens de contraception entranant un espacement plus grand des naissances. Si cette volution est favorise par lautonomie des couples et des femmes envers leur environnement familial rural dorigine, il lest galement par les difficults propres la vie urbaine relatives laccs au logement, au travail et aux autres biens et services. Celles-ci rendent la vie en ville de plus en plus difficile ce qui exerce des effets inhibiteurs sur la fcondit : face aux difficults conomiques, les femmes nouvellement urbanises aspirent avoir peu denfants et ne sont pas opposs la limitation des naissances. Lalimentation constitue une donne majeure de ltat de sant dune population, la malnutrition constituant le dterminant dun certain nombre de problmes sanitaires en pouvant tre lorigine de carences svres ou en constituant le facteur aggravant de diffrentes morbidits. A ce titre, les changements de rgime alimentaire qui affectent la population, tous les ges de la vie, doivent tre suivis avec attention. Nadia Ouzennou et al., dans le dixime chapitre, montrent ainsi le recul de lallaitement au sein des nourrissons dans la ville de Marrakech ; recul concomitant dune introduction plus prcoce des aliments de complment. Ltude rvle que ces aliments de complment, correspondant le plus souvent aux aliments consomms par les parents, souffrent des mmes dsquilibres que ces derniers : richesse en glucides (crales) et en lipides (matires grasses) et pauvret en aliments dorigine animale. Cet apport important en lipide, commun avec le rgime alimentaire des pays dvelopps, risque dexposer les nourrissons aux mmes problmes nutritionnels qui affectent ces pays, en

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particulier lobsit. En outre, le rgime alimentaire des nourrissons entrane des dficits nutritionnels, notamment des carences en Fer, en vitamine D et en niacine, dans la mesure les aliments qui en sont riches (les viandes, les abats et les ufs) ne sont pas consomms en quantits suffisantes. Le prix des viandes est un obstacle leur consommation pour certaines couches sociales, de mme que le manque dinformations relatives lge et limportance de leur introduction chez les nourrissons. Ltude de Mohamed Kamal Hilali et al. confirme lexistence dune transition nutritionnelle au Maroc, une transition que lon peut rencontrer galement dans dautres pays en dveloppement (chapitre 11). Cette tude rvle lexistence de problmes nutritionnels chez les adolescents scolariss de la ville de Marrakech, problme qui se partage presque galement entre insuffisance pondrale, dun cot, surpoids et dobsit, de lautre. Ces problmes nutritionnels sont lis, comme le montre lanalyse, une volution des comportements et des activits des adolescents : changements dans les activits ludiques et dans les modes de transport, notamment. Ainsi on note que le surpoids et lobsit, sans tre dpendants dune appartenance socioconomique, sont davantage prsents chez les lves qui utilisent lordinateur et lInternet plus de deux heures par jour. Ils sont galement excdents chez les lves qui sont motoriss ou qui utilisent la voiture familiale comme moyen de transport pour aller lcole. Dans le douzime chapitre, Mohammed Ababou nous montre lintrication des multiples vulnrabilits auxquelles doivent faire face les personnes vivant avec le VIH/Sida. Leur vulnrabilit relative leur tat de malade est renforce du fait quils sont atteints dune maladie considre comme honteuse, car lie une dviance sexuelle ou sociale. Aussi, la vulnrabilit relative la maladie sarticule, le plus souvent, avec une vulnrabilit socioconomique et une vulnrabilit relationnelle. Ltude de lauteur met en vidence les diverses formes de discrimination et de stigmatisation dont souffrent les personnes vivant avec le VIH/Sida dans les sphres sociales et professionnelles, malgr les campagnes de sensibilisation et le travail quotidien des associations depuis plus dune vingtaine dannes au Maroc. Ceci conduit les malades garder le secret sur leur sropositivit, ce qui entrane une relative absence de visibilit du sida dans lespace marocain, ou peu de cas de sida ont t officiellement recenss, constituant ainsi une entrave la prvention et de ce fait un grave problme de sant publique. Lanalyse de la prise en charge des enfants infects par le VIH/Sida, mene par Marc-ric Grunais et al. (chapitre 13), confirme la

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marginalisation des personnes vivant avec cette maladie, quil sagisse des enfants ou de leurs parents. Les retard des diagnostics et la prise en charge tardive des enfants attestent de cette marginalisation tout en tant en grande partie la cause de la frquence leve des dcs chez les enfants atteints. En outre, la proportion importante de perdus de vue est la consquence des difficults des familles daccder au systme de sant et de la situation vulnrable dans laquelle se trouvent les enfants vivant avec le VIH/Sida et leurs familles. Ltude a galement permis de souligner la grande difficult des services de rfrence organiser une prise en charge adquate (en raison de problmes lis lorganisation du suivi biologique et la faible implication de nombre de personnels de sant) ainsi que les risques importants de stigmatisation de lenfant et de ses parents qui viennent aggraver des situations de grande prcarit sociale et conomique. Bien que les acteurs impliqus dans la lutte contre le sida soient conscients de la gravit du problme, la complexit des situations et la relative nouveaut de la question au Maroc expliquent quil y ait encore peu ce jour dactivits spcifiques diriges vers les enfants infects par le VIH/Sida.

Les limites actuelles des tudes sur la relation sant-vulnrabilits


Dans les pages prcdentes, nous avons prsent les rsultats qui nous paraissent les plus significatifs au regard des relations entre sant et vulnrabilits au Maroc, ou plutt au regard de leffet des vulnrabilits sur la sant, puisque cest essentiellement de cela quil sagit dans les tudes contenues dans cet ouvrage. Les impacts de la sant sur les vulnrabilits et notamment ceux que pourraient avoir une mauvaise sant ou un tat morbide sur la situation de vulnrabilit dun individu ont t en effet faiblement voqus dans les analyses, lexception des travaux sur le VIH/Sida dont il faut souligner lapport en ce domaine. Par contre, les tudes prsentes ont mis en vidence leffet de plusieurs facteurs qui dterminent des degrs de vulnrabilit variables en matire de sant. Ces facteurs peuvent tre de diffrents ordres : dmographique, comme lge et le sexe ; conomique, comme le niveau de revenu et le statut professionnel ; environnemental, comme le type du milieu de vie et de lhabitat. Parmi ces diffrents facteurs, il ressort de la plupart des tudes que le niveau dducation est un dterminant trs puissant en matire de vulnrabilit et de prcarit. Labsence ou la faiblesse de linstruction constitue en effet une vulnrabilit en elle-mme tout en tant lorigine de nouvelles prcarits en matire daccs lemploi et un revenu dcent, de capacit se soigner de manire adquate et tre un citoyen actif.

Conclusion

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Ce que nous disons de lducation vaut galement pour dautres variables, dans la mesure o, comme plusieurs tudes le montrent, ltat de vulnrabilit dans lequel se trouve un individu ou une communaut ne repose sur un seul facteur isolment mais plutt sur une pluralit de facteurs. Cette pluralit peut concerner une srie de facteurs, dont les effets sadditionnent, ou un systme de facteurs, qui agissent en interaction de manire dynamique. En ce sens il est important de porter davantage lattention sur les interactions entre les diffrents phnomnes en jeu susceptibles de conduire des situations de vulnrabilit ou constitutifs de ceux-ci : inscurits dordre multiple, ingalits croissantes, processus de pauprisation, marginalisation culturelle ou sociale. Sur ce plan, les recherches demeurent encore trop parcellaires, mme si les analyses multivaries ont pu apporter des rsultats. Mais, en ce domaine, les approches longitudinales, qui seraient trs utiles pour mettre en vidence les processus dinteraction dans le temps, sont encore trop peu dveloppes. Cela est particulirement vrai pour les phnomnes sanitaires parce quil est difficile pour la recherche dapprhender limpact des diffrentes situations de prcarit tout au long de la vie et leur effet cumulatif sur laccs aux soins et sur le niveau de sant. Or, comme le montre la plupart des tudes de cet ouvrage, l'quit en matire de sant au Maroc et la lutte contre les diffrentes vulnrabilits, qui sont autant de contraintes lamlioration de ltat de sant de tous les individus et de toutes les communauts, constitue lun des dfis majeurs pour les annes venir. Un dfi qui ne pourra tre relev que si la recherche progresse galement pour mieux identifier la nature des vulnrabilits et leur relles interactions, afin de mieux clairer les politiques publiques.

Rfrences bibliographiques
Chambers R., 1989, Editorial Introduction: Vulnerability, Coping and Policy, IDS Bulletin, 20 (2), p. 1-7. Green A. et Gerein N., 2005, Exclusion, inequity and health system development : the critical emphases for maternal, neonatal and child health , Bulletin of the World Health Organization, june 2005, 83 (6), Version web seulement, disponible http://who.int/bulletin Lachaud J.-P., 2002, La dynamique de pauvret au Burkina Faso revisite : pauvret durable et transitoire, et vulnrabilit, Documents de travail 77,

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Centre d'Economie du Dveloppement de l'Universit Montesquieu Bordeaux IV, 38 p. http://ced.u-bordeaux4.fr/ceddt77.pdf Obrist B., 2006, Risque et vulnrabilit dans la recherche en sant urbaine, VertigO la revue lectronique en sciences de l'environnement [En ligne], Hors-srie, 3 dcembre 2006, [En ligne], mis en ligne le 20 dcembre 2006. URL : http://vertigo.revues.org/1483. Consult le 11 octobre 2010. Sen A. K., 1982, Poverty and Famines: An Essay on Entitlement and Deprivation, Oxford, Clarendon Press. Sen A. K., 1985, Commodities and Capabilities, Amsterdam, North Holland. Unicef, 2005, La situation des enfants dans le monde 2006. Exclus et invisibles, Unicef, New York, 143 p.

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Les auteurs
ABABOU Mohammed Laboratoire de Sociologie du Dveloppement Social, Facult des Lettres et Sciences Humaines, Dhar El Mahraz, Fs, Maroc. Equipe de recherche sur lenfance, la sant et le dveloppement, Dpartement de Mdecine Communautaire, Sant Publique et pidmiologie, Facult de Mdecine et de Pharmacie, Universit Cadi Ayyad, Marrakech, Maroc. Equipe de recherche sur lenfance, la sant et le dveloppement, Dpartement de Mdecine Communautaire, Sant Publique et Epidmiologie, Facult de Mdecine et de Pharmacie de Marrakech, Universit Cadi Ayyad, Marrakech, Maroc. Laboratoire dcologie humaine (LEH), Facult des Sciences Semlalia, Universit Cadi Ayyad, Marrakech, Maroc. Laboratoire de Gntique & Biomtrie, Facult des Sciences, Knitra, Maroc. Institut National dAdministration sanitaire (INAS), Rabat, Maroc. Laboratoire dEcologie Humaine (LEH), Facult des Sciences Semlalia, Universit Cadi Ayyad, Marrakech, Maroc. Laboratoire Population-EnvironnementDveloppement (LPED), UMR 151 IRD-Universit de Provence, Marseille, France. Association Soleil CHU Rabat, Maroc.

ABOUSSAD Abdelmounaim

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ADARMOUCH Latifa

AMOR Hakima

ARFAOUI Amine ASSARAG Bouchra BAALI Abdellatif

BAUDOT Patrick

BENCHEKROUN Soumia

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Les auteurs

BOTSCH Gilles CHERKAOUI Mohamed EL HAMDANI Fatima Zahra GRUNAIS Marc-Eric

UMI3189 CNRS/UCAD/UB/CNRST Laboratoire dEcologie Humaine (LEH), Facult des Sciences Semlalia, Universit Cadi Ayyad, Marrakech, Maroc. Laboratoire dEcologie Humaine (LEH), Facult des sciences Semlalia, Universit Cadi Ayyad, Marrakech, Maroc. Institut de recherche pour le dveloppement (IRD) Institut National dAdministration sanitaire INAS), Rabat, Maroc. Centre dOncologie Al Azhar, Rabat, Maroc. Laboratoire dEcologie Humaine (LEH), Facult des Sciences Semlalia, Universit Cadi Ayyad, Marrakech, Maroc. Laboratoire de Gntique & Biomtrie, Facult des Sciences, Knitra, Maroc Institut National dAdministration sanitaire (INAS), Rabat, Maroc. Laboratoire dEcologie Humaine (LEH), Facult des Sciences Semlalia, Universit Cadi Ayyad, Marrakech, Maroc. CHU Rabat, Maroc. Laboratoire dEcologie Humaine (LEH), Facult des Sciences Semlalia, Universit Cadi Ayyad, Marrakech, Maroc. Equipe de recherche sur lenfance, la sant et le dveloppement, Dpartement de Mdecine Communautaire, Sant Publique et pidmiologie, Facult de Mdecine et de Pharmacie, Universit Cadi Ayyad, Marrakech. Maroc. Laboratoire dEcologie Humaine (LEH), Facult des Sciences Semlalia, Universit Cadi Ayyad,

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HABIB Faouzi HILALI Mohamed Kamal HMIMOU Rachid JROUNDI Imane KAOUTAR Kamal

KASSOUATI Jalal LAHMAM Abdelaziz

LAHMITI Saad

LAMTALI Saloua

Les auteurs Marrakech, Maroc. LOUKID Mohamed

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Laboratoire dEcologie Humaine (LEH), Facult des Sciences Semlalia, Universit Cadi Ayyad, Marrakech. Maroc. Institut National dAdministration sanitaire (INAS), Rabat, Maroc. Laboratoire dEcologie Humaine (LEH), Facult des Sciences Semlalia, Universit Cadi Ayyad, Marrakech, Maroc. Unit d'anthropologie : adaptabilit biologique et culturelle, UMR CNRS-Universit de la mditerrane 6578, Marseille, France. Laboratoire de Gntique & Biomtrie, Facult des Sciences, Knitra, Maroc. Association Soleil, Rabat, Maroc Laboratoire dEcologie Humaine (LEH), Facult des Sciences Semlalia, Universit Cadi Ayyad, Marrakech, Maroc. Laboratoire dEcologie Humaine (LEH), Facult des Sciences Semlalia, Universit Cadi Ayyad, Marrakech, Maroc. CIts, TERritoires, Environnement, Socits (CITERES), UMR Universit de Tours-CNRS 6173, Equipe Monde Arabe et Mditerrane (EMAM), Tours, France. Laboratoire dcologie humaine (LEH), Facult des Sciences Semlalia, Universit Cadi Ayyad, Marrakech, Maroc. Laboratoire de Gntique & Biomtrie, Facult des Sciences, Knitra, Maroc

MESKI Fatima Zahra OUZENNOU Nadia

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PANUEL Michel

QUYOU Ali RAS Farida RKHA Samia

SABIR Btissam

SAJOUX Muriel

SALAM Malika

SOULAYMANI Abdelmajid

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Les auteurs

VIMARD Patrice

Laboratoire Population-EnvironnementDveloppement (LPED), UMR 151 IRD-Universit de Provence, Marseille, France. Institut National de Statistique et dEconomie Applique (INSEA), Rabat, Maroc. Laboratoire dEcologie Humaine (LEH), Facult des Sciences Semlalia, Universit Cadi Ayyad, Marrakech, Maroc.

YAAKOUBD AbdelIlah ZOUINI Mariam

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