You are on page 1of 23

Sebszet 2.

flvScribd Upload a Document Search Documents Explore DocumentsBooks - FictionBooks - Non-fictionHealth & MedicineBrochures/CatalogsGovernment DocsHow-To Guides/ManualsMagazines/NewspapersRecipes/MenusSchool Work+ all categoriesFeaturedRecentPeopleAuthorsStudentsResearchersPublishersGovernment & NonprofitsBusinessesMusiciansArtists & DesignersTeachers+ all categoriesMost FollowedPopularSign Up Log In1First Page Previous Page Next Page / 190Sections not available Zoom Out Zoom In Fullscreen Exit Fullscreen Select View Mode View ModeSlideshowScroll 3 results for: adsonResult 1 of 3 ...rvidlsmegemeli 1. bordt. Adson-fle manver: beteg kinyuljtja a nyakt... p. 21 ...anterior szindrma. Kimutathat az ADSON-fle manverrel: a beteg teljesen kin... p. 46 ... mrjk a visszateldsi idt ADSON fle manver: TOS dg ra a beteg tel... p. 75 Readcast Add a Comment Embed & Share Reading should be social! Post a message on your social networks to let others know what you're reading. Select the sites below and start sharing.Readcast this Document Login to Add a Comment Share & Embed Add to Collections Download this Document for FreeAuto hide: on Sebszet II. flv1Sebszet jegyzetII. flv Sebszet II. flv2Ileus tnettana s krismjeFogalma:ablklnbz fok, s eredet passage zavara.Ileusbetegsg: a helyi passage zavar kvetkezmnyeknt fellp, azegsz szervezetet rint kvetkezmnyes endogn eredetelvltozsa.Jellege: Mechanikus(intraluminlis, extraluminlis s intramuralis ok, lehet teljes vagyrszleges)Obstrukcis occlusio, obturatioStrangulci primer vrelltsi zavar funkcionlisparalyticusspasticusvegyes ha lt ban ksn felismert mech. ileus miatt kialakult blfalkrosods okoztaperitonitis idzi elpl: TBC, diverticulitisOkai:Mechanikus ileusI. Obstrukci1. Lumenelzrds bellr l (intraluminlis) epek idegentest parazitk2. Blelvltozs (intramurlis) gyullads (Crohn) tumor polyp3. Kls kompresszi (extraluminlis) kls s belssrv strangulatio nlkl adhesio becspds extraintestinalis tumorII. StrangulciVolvulusInvagincisrvekFunkcionlis ileusI. paralyticus1. Metabolikus s hormonlis zavar Elektrolizavar Klium!!! hypoproteinaemia dystrophia DM hypothyreosis pheocromocytoma Sebszet II. flv32. Toxinok s gygyszerek peritonitis botulismus pneumonia urmia enteritis ganglion blokkolk pszichofarmakonok morfin s szrmazkai anticholinerg szerek3. Reflectorikus postoperativ laparotomia perforci pancreatitis peritonizmus haematoma hasi trauma colica csigolyatrs hgyhlyag tlfeszls4. Vascularis: strangulci mesenterilis blelhals portlis hypertensio jobb szvfl elgtelensg5. Centrlis idegi elvltozs tumor trauma gyullads6. chr. idiopathis pseudoobstructio Szmos megbetegedsnlII. Spasztikusporfirialom s arznmrgezstabesulcusparazitahisztria Sebszet II. flv4 Sebszet II. flv14Hasi ischaemia, abdominalis steal syA pratlan zsigeri arterik krnikus megbetegedsei:arteriosclerosiscongenitalis

(coarctatio)fibromuscularis dysplasiaaneurysmakompressziAngina abdominalisa. mesent. sup. chr. szklete vagy elzrdsamiattlt. a tbbi zsigeri verr hasonl megbetegedsvel trsularteriosclerosis a kezdeti 2 cm es szakaszonendarteritis obliteransperifris segmentelzrdssz klet foktl fggenelszr funkcizavarmajd submucosus, mucosus feklyekmajd izomatrfia vagy hypertrfia (flrtl fgg)insufficiens collateralisok esetnacutnak megfelelkp lehettnetek:55 60 vtkezs utni fjdalom,dyspragia a has kzpsharmadban s a fels hasflben20 min 2 raers fogys, anorexia,malabsorptiocskkent xilzkivlasztskrnikus hasmens,zsrszkels(zsr s nitrogna szkletben)has feletthallgatzva esetlegsystols zrejhallhatdiagnzis: angiographia (oldalirny)mtti indikcik:ha a 3 visceralis g kzl 2 n stenosisvagy csak az egyiken, de az slyosCoeliaca axis syndromatruncus coeliacuscompressiomiattokaicoeliaca magas eredserekeszmly eredseggl. coeliacumvizenys gyulladsa jellemz k alak benyomatot ad az arterintrsulhat msodlagos intimaszaporods s hegeseds Sebszet II. flv15tnetekbizonytalan hasi fjdalomfeszlsrzsfogyssystols zrej a proc. xyphoideus magassgbandg:angiographia (oldalirny)megtrets, leszortsmtt: verrfelszabadtsindikci: minden ms krkp (ulcus, chr. pancreatitis) kizrsa utnfelsmedian laparotomialig. hepatogastricum tvgsaMesenterialis steal syndromabal oldali arteria iliaca vagy aortaelzrdscollateralis rendszer:a. mes. inf.a. hypogastricaa. profunda femorisa bal als vgtag vrignyt a visceralis erek rovsra elgti kisteal (vrlops) a hasierekbl jrskor hasi fjdalmakdg.: aortogrfiath.:mtt(als vgtagi kerings helyrelltsa) Sebszet II. flv16Perifris rbetegsg tnetei s kezelsilehetsgeiPerifris rbetegsgek:perifris rbetegsgen (kzismert nevn: rszkleten) klasszikus rtelembenaz alsvgtag artriinak obliteratv megbetegedst rtjkIde tartoznak:Arteriosclerosis obliteransThromboangiitis obliterans (TAO), Buerger krLeriche syndromaAngiopathia diabeticaAnamnzis:tnetek, panaszok:ideje, slyossga, tendencijadysbasis tvolsg mrtkedysbasias panaszok: grcss jellegfjdalom. Diff: neurospinalis claudicatiorzketlensgzsibbadsvgtag hmrsklet cskkenseizomatrophiaartria pulzcijnak eltnsenyugalmi fjdalom: 1. ujjak, metatarsusfejek magassgban jelentkezik, majd jrskptelensg alakul ki. A vgtag lgatsra cskken, azonban oedema alakul kigangraenaRaynaud fenomenmigrl phlebitis (ritkn)Rizikfaktorok, elzbetegsgek Arteriosclerosis obliterans:diabetes mellitusdohnyzskoratherogen dyslipidaemiahyperhomocysteinaemiaemelkedett CRPhypertonianem (frfiak)emelkedett plazma fibrinogen szintemelkedett plazma s vrviscositasThromboangiitis obliterans (TAO):Dohnyzsnem (frfiak) Sebszet II. flv17Csaldi krtrtnet:arteriosclerosis obliteransthromboangiitis obliteransdiabetes mellitushypertoniaISZBischaemias cerebralis laesiodyslipidaemia elfordulsa.KezelsKonzervatv th:a sebszileg mr, vagy mg nem kezelhetpanaszok enyhtseRizikfaktorok kiiktatsa:Nikotin stopLipidanyagcsere rendezseViszkozits tseDiabetes egyenslyban tartsaCardialis kompenzlsHypertnia mrsklseFogykraMozgsGygyszeres kezelsFibrinolzis(strepto+urokinase) Antikoagulci: heparin, cumarinDefibrinogenizci: Arwin kgymrget tartalmazthrombocyta aggregci gtlsa: elssorbanszaliciltok vasodilatci: ktes hats. Hypoxia miatt mr maximlis vasodilat. van.lipidszinttl fggetlenlantilipidaemiaskezels fjdalom csillaptsaksr betegsgek kezelse(sznhidrt anyagcsere, szvelgtelensg (pumpafunkci javtsa), anaemia rendezse (oxignszllt kapacits javtsa)). a hypertonia jelents,hirtelen cskkentse kerlend kritikus vgtagischaemia esetn a systoles vrnyomst csak addig szabad cskkenteni,hogy aboknl mrt vrnyoms ne legyen kisebb, mint 50 Hgmm(vgtagvesztsveszlye).antibioticum rutinszer alkalmazsa nem javasolt, azonban gangraent ksrgyulladsosreakci esetn systemas alkalmazsa indokolt

(Anaerob fertzs veszlye!).mozgsterpia kollaterlisok kifejldsnek elsegtseHelyi kezels fert tlent oldatok javasoltak, kerlendaz antibioticum localis alkalmazsa.gangraenas, purulens terleteket el kell tvoltani, a sebfelleteket lehetsg szerintszrazon kell tartani.A krnikus kritikus vgtagi ischaemia clzott kezelsi lehetsgei: Intervencis radiolgiai beavatkozsok (percutan transluminaris angioplastica (PTA,Dotter), stent implantci, stb.)Localis fibrinolysisrsebszet i mdszerek (rreconstructio, desobliteratio, stb.). Amennyiben ez nemlehetsges, gy hyperemizl eljrs (sebszi, vagy kmiai sympathectomia) jn szba.Konzervatv kezels Sebszet II. flv18Clzott konzervatv kezels:Haemodilutio: isovolaemis, vagy enyhn hypervolaemis, macromolekult tartalmazoldattal s haemorheologiai kezels (vasoaktv szerek, defibrinegatio, prostaglandinszrmazkok)heparin,hyperbaricus oxigenkezelssystems, vagy localis fibrinolysis (esetenknt, a szakma szablyai szerint)Thromboangiitis obliterans kezelseVasoaktv szerek, haemorheologicumok per os, vagy iv.,Thrombocyta aggregci gtlk a nem kritikus vgtagi ischaemia stdiumban.Intervencis radiolgiai, rsebszeti beavatkozsok:A vrhat eredmnyt kisebb, gya beavatkozs eldntse gondos egyedi mrlegelst ignyel.A diabeteses angiopathia kezelseesetn a fenti irnyelvek alkalmazsa javasolt.Kiemelt figyelmet rdemel a diabeteses lb, ill. a kialakult seb kezelse. A gyakori infectio esetnantibioticumalkalmazsa, aseb szrazon tartsa, superinfectiotl val vdse szksges. Akvetkezmnyes osteomyelitis felismerse s kezelse alapveta vgtag sorsa szempontjbl.Intervencionlis radiolgiai mdszerek:PTA= percutan transluminalis angioplastica:Seldinger technika. A femoralis. 1.kontrasztanyagos tjkozds, majdballonkatter tgts. Elnye: loklban, rosszllapot betegeken is, diagnosztokval egyid ben, rvidebb pols. Szvdmnye: vrzs,perforci,ruptra, embolzciStent behelyezse:Seldinger, elzleg PTA, fmspirl.Endoprothesis:aneurysmk elltsra dolgoztk ki. Seldinger, az aneurysmsrszakasznl hosszabb protzis beltetse, rtgulat felett s alatt stentekkel rgztseVena cava filter:korrekt antikoagulns Th. mellett ismtl d s letet veszlyeztet pulm. emblik kivdse. Seldinger. V.c.i. subrenalis szakaszba sz rk.Terpis embolizci, intraluminlis sclerotozci:GIT vrzsek, hypervasculristumorok, AV fistulk. Seldinger. Drtspirlok, vrzscsillapt szivacsdarabok bejuttatsa elzrsSzelektv gygyszeres kezels:intraarterialis cytostaticus Th, fibrinolysis,Mtti mdszerek:rsebszet, angiographia alapjnHyperaemislmttek: a thoracalis s lumbalis szakaszon a sympathicus harntlncganglionok eltvoltsa precapillaris arteriola dilat.Dekomprssziseljrsok: ver r vagy nagy vna felszabadtsa klsnyoms all pl:nyaki bordaEmbolectomia, thrombectomia:Fogarty katterElzrt rszakasz jra megnyitsa:egyik leggyakoribb.Thrombendarteriectomia:trombus eltvoltsa intimval vagy medival. Lehet gyrs eszkzzel vakon (Vollmar),vagy megnyitssal. Htrny: kisebb rgak a beavatkozs szakaszn eltmdnekElzrt rszakasz ptlsa:beteg rdarab eltvoltsa utn az rszakaszok egyestserptl anyaggalElzrt rszakasz thidalsa:helybenhagyott beteg rszakasz thidalsa. Abypassmindig az ad s kap artria megnevezsvel rja le a mttet. Htrny: jelentsnagysg idegen anyag beltetse. Elny: kicsi hibalehetsgElzrt rszakasz kiiktatsa:az artria, vnatranspositioja.Pl. a. subcl. elzrdsa: amg tjrhat szakaszt a carotisba ltetjk, az elzrt szakaszt gy kiiktatjuk.PALMAmtt: v. iliaca kiiktatsa. Vns vr ellenoldalra vezetse. Elny: nincs idegen anyag.Htrny: termszetellenes haemodinamikt hoz ltre.rplasztika:sz klet kiiktatsa a krfogat nvelsvel. A szklet helyn tgt foltotvarrunk az rre. Sebszet II. flv19Atpusos thidalsok:beteg szakasz ptlsra tvoli erek sszekttetse.Leggyakoribb: axillofemoralis, femorofemoralis. Manyag csa 2 r kzt subcutan.Minimlisan invazv mdszer:endoscoppal, laparoscoppal. rmegnyits, resectio,rvarrat. Konvertls: ha vrzs, technikai nehzsg vagy szvdmny miatt ahagyomnyos mdon fejezzk be. Alkalmazs: peritonelis vnk

lektse,aortobifemoralis bypassTvvezrelt mtt:szmtgp s maipulcis karok. Drga nagyon. Fleg coronariaerek sebszete.Kombinlt mdszerek:tbbszakaszos elzrds sorn lehetsg van: PTA ra, stentbeltetsre, intraluminalis protezis beltetsre, thidalsra, rptlsra, ezek egyidej alkalmazsra.Resectio, ectomia, amputatio:haemengioma, aneurysma, vnatgulat, necroticusteretek teljes vagy rszleges eltvoltsa. Vgtagamputatio.sszefoglalva 6 terpis lehetsg van:1. rizikfaktor cskkents2. ksrbetegsg kiiktats3. collaterlis kerings fokozs4. stenosis, occlusiok kikszblse5. alkalmazkods javts a cskkent vrelltshoz6. alkalmazkods javts a definitve kiesett funkcik ptlsraAz ellts megfelelsgnek indiktorai:Thrombocyta aggegci gtl kezelsben rszeslbetegek arnya.Statin kezelsben rszeslbetegek arnya.Intervencis radiolgiai beavatkozsok arnya.ves amputatiok szma.Amputlt vgtagok szma.rsebszeti beavatkozsok arnya.Mortalits.Gondozs1. Rendszeres ellenrzs:hziorvosnl 3 havonta, angiolgia szakrendelsen 6 havonta,progresszi esetn 3 havonta.2. Megelzs:nikotin absztinentia, rendszeres fizikai trning, egszsges tpllkozs,rizik llapotok rendszeres szrse.3. Kezels vrhat idtartama/PrognzisA kezels folyamatos, a hallozs komplex rizikcskkentkezels nlkl 5 v alatt30 %. Sebszet II. flv20Occlusiv verrbetegsgek tnetei, kezelsilehetsgeVerrbetegsgek:organikusocclusivdilatativfunkcionlisVasospasticus syndromaRaynaud krOcclusiv rbetegsgek:embolia, thrombosisaortadissectioarteriosclerosisRaynaud krTOSSubclavian steal sy.Buerger kr (TAO)TIAfibromuscularis hyperplasiaangiopathia diabeticaMnckeberg fle mediasclerosisVasculitisek (PAN, Wegener, Takayashu)autoimmun betegsgek (SLE, RA)(Rszletesen kifejtve a fontosabbakat lsd a tbbi ttel!)Kialakuls gyorsasga:Acut embolia, thrombosis, aortadissectioChronicus a tbbiLokalizci:Supraaorticus gakSubclavian steal sy.Carotis recovery sy: Tr.brachiocephalicus elzrds. Bal carotis tltsecirculusWillisii jobb carotisban ramls megfordul, vr lefel, az a. subclavia fel folyikCerebrovascularis bet.:1. TIA: ml neurolgiai gctnetekkel jr llapot 7 10 perces sznet2. TMB=amaurosis fugax: 15 20 percig3. THS=transiens hemispherialis sy: tmeneti teljes hemispherialis tneteggyttes4. progresszv agyi keringsi zavar: ismtl d, egyre slyosabb TIA5. RIND=reversibilis ischaemis neurolgiai deficit: 1 rnl hosszabb TIA, mely1 ht alatt tnetmentesen gygyul6. PRIND=progresszvRIND: hosszantart, ismtld, romlneurolgiaitnetekkel s teljes remissikkal jr llapot, mely rvid idn bell vglegesmaradvnytneteket okoz.Dg: CT , MR angio, duplex scan. Sebszet II. flv21Th: stent, thrombendarteriectomiasurgs mtt: PRINDTnetmentes llapotban, min. 75%os stenosisLezajlott TIA utn clszer ha lehet legalbb 1 hnapot vrni a mtttelTeljes elzrdst s definitven krosodott beteget soha sem operlunk,asymptomatikus beteget ritkn fels vgtagSubclavian steal sy.TOSBuergerRaynaudAtherosclerosisScalenus anterior sy: izom hegeseds, rvidlsmegemeli 1. bordt. Adson flemanver: beteg kinyuljtja a nyakt, mly leveg, llt vizsglt oldal fel fordtja,mikzben karja az oldalhoz fekszik radialis pulzus eltnik vagy cskkenCostoclavicularis sy: clavicula+1. borda kzti beszklt rs. Kar felemelsekor f legNyaki bordaGI acutblelhalsacut sigmoidorectalis ischameiachr.angina abdominaliscoeliaca axis sy.mesenterialis steal sy. als vgtagacutchr.claudicatio intermittens (dysbasia intermittens)gangraena, ulcusdiabeteses lbArteriosclerosis rizikfactorai (Framingham study alapjn): nem mdosthat:letkor (lt. 30 40 v felett)frfi nemcsaldi trtnet s genetikai faktorok (pl. familiaris hypercholesterinaemia: LDLreceptormutci a 19 es kromoszmn, dominns, mendeli rklds)etnikum (rassz) mdosthat:dyslipidaemia (oxidlt LDL endotheltoxikus)hypertensio (165/95 felett, falat krostja)dohnyzs (endothelen mutagen)diabetes (DM), egszsgtelen tpllkozs Sebszet II. flv22 bizonytalan:obesitaslletmd (fizikai inaktivits)stressz (A tpus szemlyisg)depresszialacsony szocio konmiai sttusz (SES)magas sznhidrtbevitel, lipoproteinek (LPA)teltetlen (transz)

zsrsavakChlamydia pneumoniaemagas homoCysgyullads (magas CRP)abnormlis vralvadsalkoholBK hypertrophia (LVH) n k specilis helyzete(bizonyos tnyezk jelenlte esetn a nk is veszlyeztettebbeklehetnek):n i nemre specifikus rizikfactorok:sztrognhinyorlis contraceptvumok (fogamzsgtlk)polycysts ovarium syndroma (PCOS)n knl fokozott kockzat:dohnyzsmagas TG esetnn knl gyakoribbDMdepressziArteriosclerosis megjelensi formi:ISZBCerebrovascularis ischaemia (TIA, stroke)Perifris okkluzv ver r betegsg (als vgtagi ver rszklet)Visceralis ischaemia (vasc okok is okozhatjk (tr. coel., a. mesent. sup. s inf.)Klinikai kp: claudicatio intermittens (kirakatbetegsg)als vgtagi verrbetegsg tneteintermittl snttsbiz. tvolsgot meg tud tenni majd vdligrcsmeg kell llnitvolsggal jellemezzk acralis gangraena, trfikus ulcusokslyosabb esetben....Verrbetegsgek diagnosztikja:anamnzisfiziklis vizsglat:inspectiopalpatioauscultatiolabor Sebszet II. flv23Doppler UHa szklet slyossgta peak systolic velocity mutatja megeldnthet, hogy szksges e mtt.50 % os elzrdsnl gygyszer a jobb70 % a hatr70 % felett mtt a jobbInvazv vizsglatokKatteres angiogrfia Seldinger mdszerrelIntraoperatv angiogrfiaDSA (digitlis substractis angiogrfia)CT spirl, 3D, CT angiogrfiaMRA Fontaine stdiumokI. std. subklinikaistd.: tnetek, panaszok nincsenek, vletlenl dg.II. std. claudicatio intermittens:A 200 m felett claud. gygyszeres th.B < 200 m claud. angiogr. utn mttIII. std. nyugalmi fjdalomIV. std. trophicus zavar, gangraenaKrnikus verrbetegsgek terpija: konzervatvkezelsmindig ezzel kezdjkrendszeres jrsgyakorlatok, rtornaTCT aggregci gtlk (Aspirin, Plavix, Ticlopidin stb.)rizikfaktorok befolysolsa (hypertensio, hyperlipidaemia, dohnyzs, DM)alternatv mdszerek (nem evidence based)haemorheologiai hats gygyszerekinfusis kezelshaemodilutio sebszi intervencis slyos vagy nem reagl esetben Intervencionlis radiolgiai mdszerek:PTA= percutan transluminalis angioplastica:Seldinger technika. A femoralis. 1.kontrasztanyagos tjkozds, majd ballonkatter tgts. Elnye: loklban, rosszllapot betegeken is, diagnosztokval egyid ben, rvidebb pols. Szvdmnye: vrzs,perforci,ruptra, embolzciStent behelyezse:Seldinger, elzleg PTA, fmspirl.Endoprothesis:aneurysmk elltsra dolgoztk ki. Seldinger, az aneurysmsrszakasznl hosszabb protzis beltetse, rtgulat felett s alatt stentekkel rgztseVena cava filter:korrekt antikoagulns Th. mellett ismtl d s letet veszlyeztet pulm. emblik kivdse. Seldinger. V.c.i. subrenalis szakaszba sz rk.Terpis embolizci, intraluminlis sclerotozci:GIT vrzsek, hypervasculristumorok, AV fistulk. Seldinger. Drtspirlok, vrzscsillapt szivacsdarabokbejuttatsa elzrsSzelektv gygyszeres kezels:intraarterialis cytostaticus Th, fibrinolysis, Sebszet II. flv24 M tti mdszerek:rsebszet, angiographia alapjnHyperaemisl mttek:a thoracalis s lumbalis szakaszon a sympathicus harntlncganglionok eltvoltsa precapillaris arteriola dilat. Ma mr nem.Dekomprsszis eljrsok:ver s vagy nagy vna felszabadtsa klsnyoms all pl:nyaki bordaEmbolectomia, thrombectomia:Fogarty katterElzrt rszakasz jra megnyitsa:egyik leggyakoribb. Thrombendarteriectomia:trombus eltvoltsa intimval vagy medival. Lehet gyrs eszkzzel vakon (Vollmar),vagy megnyitssal. Htrny: kisebb rgak a beavatkozs szakaszn eltmdnekElzrt rszakasz ptlsa:beteg rdarab eltvoltsa utn az rszakaszok egyestserptl anyaggalElzrt rszakasz thidalsa:helybenhagyott beteg rszakasz thidalsa. A bypassmindig az ad s kap artria megnevezsvel rja le a m ttet. Htrny: jelentsnagysg idegen anyag beltetse. Elny: kicsi hibalehetsgElzrt rszakasz kiiktatsa:az artria, vna transpositioja. Pl. a. subcl. elzrdsa: amg tjrhat szakaszt a carotisba ltetjk., az elzrt

szakaszt gy kiiktatjuk.PALMAmtt: v. iliaca kiiktatsa. Vns vr ellenoldalra vezetse. Elny: nincs idegen anyag.Htrny: termszetellenes haemodinamikt hoz ltre.rplasztika:sz klet kiiktatsa a krfogat nvelsvel. A szklet helyn tgt foltotvarrunk az rre.Atpusos thidalsok:beteg szakasz ptlsra tvoli erek sszekttetse.Leggyakoribb: axillofemoralis, femorofemoralis. Manyag csa 2 r kzt subcutan.Minimlisan invazv mdszer:endoscoppal, laparoscoppal. rmegnyits, resectio,rvarrat. Konvertls: ha vrzs, technikai nehzsg vagy szvdmny miatt ahagyomnyos mdon fejezzk be. Alkalmazs: peritonelis vnk lektse,aortobifemoralis bypassTvvezrelt mtt:szmtgp s maipulcis karok. Drga nagyon. Fleg coronariaerek sebszete.Kombinlt mdszerek:tbbszakaszos elzrds sorn lehetsg van: PTA ra, stentbeltetsre, intraluminalis protezis beltetsre, thidalsra, rptlsra, ezek egyidej alkalmazsra.Resectio, ectomia, amputatio:haemengioma, aneurysma, vnatgulat, necroticusteretek teljes vagy rszleges eltvoltsa. Vgtagamputatio. Sebszet II. flv25Artris embolisatio s thrombosisAcut elzrds.Elzrds szervspecifikus tneteket okoz.I. emblia:Leggyakoribb ok.Szervlt vralvadk keringsbe jutsa.80 90% szvbetegsg szvdmnye. Pl.: pitvarfibr., kamrai aneurysma, arrythmik,endocarditis a maradk 10 20%: nagyobb erek atherosclerotcus falrl szrmazleszakadt thrombusletkorral n Verrrendszer oszlsi pontjainl tpusos a bekeldse. Pl.: carotis 30%, femoralis20 30%Hely megllaptsa:Pulzus eltnseIschaemis brterlet: hideg meleg hatraAz impactldott emblustl diszt an s egy rszben prox an is appositionalis( farok) thrombuskeletkezik kollateralis ereket elzrhatja vgtag letkpessgeromlik.Disztlisabban a stasis miatt n.nem folyamatos thrombusok kpzdhetnek tovbbront.Igen slyos esetbenvns pangs iskialakul vns thrombosisembolia Hypoxiaalakul kianaerob metabolizmuspH, PCO2, tejsav, K, LDH, kreatinin,SGOT, myoglobin szint n Folyamat elrehaladsval:myonephropathias metabolicus sy.alakul ki: oliguria,hyperkalaemia, metabolikus acidosis, myoglobinuriaDg:AnamnzisKlinikai tnetek: Hyperacut igen er s fjdalom Spadt vgtag, fehresen elsznezdtt Cskkent brhmrsklet Ksbb: kerings stagnlsa s kisvnk trombosisa miatt kkes szn Distalis pulsus eltnik Hyperaesthesia a teljes rzs s mozgskiessig fokozdhat Lbvnk sszeesse, teltsgk eltnse Izomkontrakci gyenglse Akr izommerevsg is kialakulhat ltalban szvbetegsg ll fentTh:1. Azonnali teend k:5000 10000 IE heparin iv.Fjdalomcsillapts pl. Dolargan 75 100mgA vgtag sllyesztse javtja a perfzis nyomstInfzi szv perctrfogatt emeliVattapakols cskkenti a hvesztesget, decubitus profilaxis(r)sebsz konzliumCAVE:NE adjunk i.a. vagy i.v. injekcit kontraindiklt fibrinolzisnl! NE adjunkvasodilattoroat steal effektus! Sebszet II. flv262. Teend k a kvetkez 4 rn bel l:Embolectomia, postoperatv anticoagulns Th.Perifris emboliban fibrinolysisFibrinolysis kontraindikcija esetn heparinisls3. Teend k a m ttet kvet hten:Revascularisatios oedema esetn fasciotomiaSzksg esetn necrectomiaFokozatos ttrs heparinrl cumarinszrmazkraEmboliaforrs kutats echocardiographia4. Teend k az alapelltsban az embolectomia utn:anticoag. Th. fenntartsaCAVE:digitalisRehabilitatioEmbolectomia:FOGARTHY katterelnye:egyszer, a distalis thrombusok is eltvolthatk, helyi anesthesia, minden sebsziosztlyon elvgezhet htrny: magas, 10 25%os mortalitsSzvdmnyek:Sebszi: vrzs visszahagyott emblus miatt keringsi elgtelensg, dissectio,intimalevls, helyi thrombosisBelgygyszati: myoglobinuria mg sikeres embolectomia utn is, veseelgtelensg,arrythmia. Sikeres, de ksi embolecomia utn:revascularisatios sy.: hypoxit kvet oedema, acidosis, vns pangs, idegbnulsok alakulhatnak ki oedema miatt, fasciotomiais szksges lehetII. Thrombois:Dg:Mr atheroscleroticus rszakaszonenyhbb tnetek a kialakultkollaterlis hlzat

miattZsibbadsHrtelen fjdalom, ami csak fokozatosan ersdik Atrophias b r Szrzet hinyaMegvastagodott krmkEllenoldalon sem tapinthat pulsusFeklyDiff: EMBLIAArteriographiaSzvbetegsg hinyaKorbbi claudicatios panaszokHeveny elzrdstl megkmlt vgtagon szlelhetpulsushinyrzrejHelyrellt mtt, vagy PTA az anamnzisbenTnetek lassabban alakulnak ki s nem olyan slyosakKonzervatv Th s javuls van antikoagulls, fibrinolysis, haemodilutioTh:Ischaemis tnetek fggvnyeSlyos esetben, ahola szvetek vitalitsa a krds: angiographia s sebszi korrekciTbbsgben fibrinolysis s heparin Th amit ksbb rrekonstrukci kvetIntervencionlis radiolgia: PTA s/vagy loklis fibrinolysis Sebszet II. flv27Az aorta aneurysmja, aneurysmaruptra s dissecansAz aneurysmk modern sebszeti gygytst DUBOST 1951 ben vgzett m ttttl szmtjuk.Fogalmak:Aneurysma:az r krlrt tgulata, amelyben az rfal sszes elemei rszt veszneklaneurysma(vagy pulzl haematoma): az a krlrt r krli pulzl tgulat, amelybennincs jelen az sszes rfalelem, az r folytonossgt a krnyezktszvet biztostjaEctasia:az r diffz tgulata (nem krlrt s nem jelents az elvltozs)Dissectio:az r azon llapota, amikor az intima berepedse folytnvr kerl azintima (nhamedia) s a kls rtegek kz , ketts lument alaktva ki.Dissecl aneurysma:az az llapot, amikor a ketts lumen kialakulsa utn (primerelvltozs)msodlagosan tgulat jn ltre (szekunder elvltozs).Aneurysma:Elforduls:idsebbpopulci 2% banrbetegek3 6% a aneurysma miatt kerl kezelsre80% aortn, 1:12=thoracalis:abdominalisLokalizci:a tgulatok80% a az aortnhelyezkedik el (1:12 arnyban thoracalis, ill.abdominalispozciban)Patolgia:aortatgulatok tbbsgearteriosclerosis talajnkialakul valdi fusiformis aneurysmavasa vasorum obliteratijaaz rfal tpllsi zavarhoz vezeta media elvkonyodik, fibroticusan talakul, az elasticus elemek eltnnekaz rfalban thrombus alakul kiperifrin embolia (kvetkezmnyes heveny ischaemis llapottal)akut mdon egszben thrombotislhatteljes elzrds rendszerint csak msodlagosan kvetkezik be, tartsabb vrnyomsess(fertzbetegsgek, influenza, szvgyengesg) kvetkeztbenHa ez a szvdmny nyitott perifris rrendszer mellett kvetkezik be, bifurcatioembolinak megfelelklinikai kp ll el.thrombuskpzds bizonyos fokvdelmet nyjthat a rupturval szembenaz aneurysmazsk kialakulst s fokozatos tgulst aLAPLACE trvnymagyarzza(T = p* r, azaz fali feszls egyenla vrnyoms s r sugr szorzatval.)csak a kezdeti fzis krdses, amikor a primeren beteg rfal mr a normlis bels nyoms hatsra is tgulni kezda tgabb lumenben megnvfali nyoms kvetkezmnye mr fizikailag egyrtelm vente tlag 4 5 mm t n Sebszet II. flv28Etiolgia:arteriosclerosis(80% ban hypertonival egytt)aortoarteriitis non specificaMARFAN szindrma (medianecrosis, rkl dkrforma)EHLER DANLOS szindrma (elasticus rosthiny)fibromuscularis dysplasia (f leg kis artrikon s media formnl)baktriumembolisatio (myoticus eredet)salmonellafertzs (szaporodik, hallos mtt nlkl)syphilis (igen ritka, f leg thoracalis)hemodinamikai hiba (turbulencia)trauma (rszleges rfalsrls, deceleratio).Tnetek, szvdmny:Esetek 80% ban tnetmentesruptura(szabad s fedett)a 4 cm tmr janeurysmk 8 10% aaz 5 6 cm es tmr janeurysmk 20 23% aa 10 cm tmr janeurysmk 80 90% a rupturlembolisatiothrombosisperforci (v. cavba, duodenumba, pericardiumba, bronchusba)kompresszi (ureter, v. cava, n. reccurens)usuratio (csigolya, sternum)Diagnzis: Anamnzis jelentsge kisebbesetek tbbsgbentnetmentesa beteg. Fiziklis vizsglata betegsg lnyege tisztzhat (a thoracalis aneurysma kivtelvel) az elvltozstapinthatlaboratriumidiagnosztikatrsbetegsgek

tisztzsaoperlhatsg eldntse Eszkzs vizsglatok Doppler UH Duplex scan az echosonographia ktelez a posztoperatv kvets s a fiziklis lelet igazolshoz ad segtsgetCT fiziklis vizsglat, az echosonographia egybehangz lelete alapjn azangiographia elhagyhat, helyette vagy azzal egyttCT vizsglat vgezhet MRI Angiographia 3 cm t meghalad aortatmresetnangiographiaszksges lehet tisztzza:aneurysma viszonyt a visceralis gakhoz, ill. cerebrovascularis erek,coronarik eredshezkiramlsi plyt,a ruptura, fedett perforci ltt, ksrbetegsgeket Sebszet II. flv30Csak m tttel gygythatextracorporalis kerings segtsgvel trtnikgyakran aortabillenty cservel s coronaria bypasszal egyttszvdmnyek:mtt nlkl a ruptura valsznsge 75%thrombosisa ismeretlen. Aortav aneurysmjatnetek:a jugulumban olykor tapinthatsternumusuratit okozhatSyphilisbengyakori forma, egyebekben igen ritka m ttigen nehz (az vbl indul nagy erek agyat ellt funkcija miatt)extracorporalis kerings segtsgvelszv s kerings lelltsbanmly hypothermiban operlhat Aorta descendens aneurysmjatnetektbbsgben panaszmenteslapockatjki fjdalom (feszlllapotban, ruptura eltt vagy fedett rupturban)rekedtsg(n. recurrens feszlse miatt)diff.dg.:mediastinalis tumortddaganat m ttrettegett szvdmnye az intercostalis vertebralis kerings kiessbl szrmazharntlaesioaz als testfl keringsbiztostsra kidolgozott eljrsok: gyors (40 perces kirekesztst nem meghalad) mtt klsshunt intraluminalis ideiglenes shunt extracorporalis kerings (bal pitvar a. femoralis; a. femoralis vna). Aorta thoracoabdominalis aneurysmja.okai:arteriosclerosiscongenitalis (hasi coarctatio) eredetdissectiotraumaTneteifggnek a kiterjedstl s az oldalgak rintettsgtl (renalis hypertonia,emsztsi zavarok stb.)fjdalmat a ruptura ad Sebszet II. flv31DiagnzisultrahangCTMRobligt aortographia, lehetleg kt irnybl (a visceralis artrik rintettsgemiatt) Infrarenalis aortaszakasz aneurysmjaleggyakoribbrtgulatformatpusosan az a. renalis alatt indul a tgulat jl tapinthatDE BAKEY jel:ha a processzus xyphoideus s a pulzl terime kz fr keznk, a tgulatinfrarenalis elhelyezkeds prognosztikai jelentsg okai: tbbsgben arterioscleroticus, mycoticus formja ismertaz electiv beavatkozs hallozsa 6% alatt van, mg ruptura esetn, ha mttre kerl abeteg, 30 50% ban vesztjk el az operltat.Hasi aorta aneurysma rupturjadiagnzisdntaCTtnetek:prodroma nlkl is hirtelen megrepedhetaz esetek jelents rszben azexpanzikvetkeztben kialakul tnetek jelezhetik kialakulst derktji fjdalom, mely a scrotum, vgtag fel sugrzik hasi diszkomfortaruptura jellemzklinikai kpe: hirtelen kifejld, nagyfok hasi fjdalom verejtkezs, spadtsg, shock Hasonlakut has kpvel jrkrformk:akut pancreatitisaortadissectiomesenterialis artris embolisatio vagy thrombosisreges szerv perforcijamyocardialis infarctuselklntsben nagy segtsget nyjt a hasi tapintsi leletez utbbit az izomvdekezs nha elfedhetie tnetek azonban napok vagy hetek mlva jra jelentkeznek.ha a ruptura a szabad peritonealis regbe trinik, a slyos vrzses shock tnetei azuralkodak (hallozs kzel 100%), ha azonban a retroperitoneumba trtnik stmenetileg tamponldik, akkor a tnetek cskkenhetnek, az ltalnos llapot javulhat.Th: mttiPosztop szvdmnyek: veseelgtelensg, ARDS, egyb lgzsi szvdmny, vgtagiischaemia, colon ischaemia, infarctusFgg: a mttet megelzhypotenzv ill. shockllapot ideje Sebszet II. flv32Az aorta dissectijaEtiolgia:hypertoniacysticus medianecrosisMARFAN szindrmaaortastenosisaz aortadissectik szma egyre nvekszikelfordulsuk gyakorisga 10 15/milli lakos/v. prodrmlistnetekscrotum, als vgtag fel sugrz derktji fjdalomhasi diszkomfort.rupturatnetea terjedst l fggen (akr rrl rra)vltoz angiolgiai sttusatapinthat pulzusok eltnnek, megjelennekErs mellkasi vagy hasi fjdalom,ml syncope, akut aortainsufficientia, valamintakut vgtagischaemiaesetn mindig gondolni kell aortadissectio lehetsgre.Diagnzis:mellkasi rntgenfelvtelUHCT s MR vizsglatAortographia, DSAAz emltett vizsglatoknak vlaszt kell adniuk:a

dissectio (intimaberepeds)helyr l, tpusrla supraaorticus, zsigeri s perifriserek eredsr l(valdi vagy llumen), ill. azokesetleges kompresszijrlarefenestratiofennllsrl (az llumen visszatrse az eredeti r belvilgba)azaortabillenty k llapotrl s zrkpessgrlazoperabilitslehetsgrl s szksgessgrl.DE BAKEYaz aortadissectit a berepeds lokalizcija, ill. az intramuralis haematomakiterjedse alapjnhrom csoportbasorolja:kezeletlen betegekhallnak okai:pericardiumtampondprogredil aortainsufficientialtfontossg szerveket ellt (koszorr, supraaorticus, mesenterialis) gak akutelzrdsa okozza. Sebszet II. flv33Terpia: m ttmellkasi szakaszonextracorporalis kerings segtsgvel trtnikberepedselvarrsa, ragasztsavagy a srlt szakaszresectija s interpositumbehelyezseThoracoabdominalis szakaszonszles refenestratio (az llumen kirtsa)vagyinterpositiobeltetse jn szbaPrognzis:Az aortadissectis betegek 5 ves tllst tekintve klnbsg van a sebszi, ill. abelgygyszati terpit illetenkonzervatvkezelsben rszesltek kzel90% a 5 ven bell meghalamtttel kezeltek tbb mint 50% a tlliaz 5 vet.nagy eltrs van a DE BAKEY I II. ascendens s a DE BAKEY III. descendensdissectiotpusok kztt.Az aortaascendensdissectija, ha a mtt nem ellenjavallt (definitvneurolgiai elvltozs, blelhals, befolysolhatatlan cardiogen shock)srgssebszi beavatkozstignyel, Ugyanis a betegek 80% a mtt nlkl 1 htenbell meghal.Aortadescendensdissectija esetn viszont, amennyiben a betegsgprogresszijra utal jelek nem szlelhetk, avasodilatator s antihypertensivgygyszeres terpia kedvezbb eredmnytad, mint a sebszi. Mtt ilyenesetekben ezrt egyltaln nem, vagy csak a krnikus stdiumban, az aneurysmanvekedse esetn indokolt.laneurysmk (pulzl haematoma)Fiziklismegjelense azonos a valdi aneurysmval, knnyen felismerhet Kialakulsbanspontn rupturatraumaiatrogn rtalmak20% ban fertzttekSzmuk aszv s rsebszetiaktivitsnvekedssel szaporodik (varratinsufficientia)Gyakoribb:aorta ascendensendescendensenleggyakoribb helye az inguinalis rgi(a. femoralis anastomosisa)az rmttek manyag felhasznl forminl e rgiban l 4% ban fordul el mtte srget, fertzttsg esetn extraanatmikus bypass jn szba.az aorta infrarenalis szakaszn, a duodenumba trve msodlagos aortoduodenalis fistultokozhat Sebszet II. flv34A renalis hypertonia s sebszi kezelseAz aorta a. renalisok eredse feletti szkletvasorenalis mechanizmussalvrnyomsemelkedstokozhat (coarctatio aortae, coarctatio aortae abdominalis), mert az a. renalis tramlsa,perctrfogata gy is cskkenhet.Mintegy 5% t kpezi az sszes hypertensiv krformknak s a vesekerings krllapotainakkvetkezmnye.(De:nem minden veseartriamegbetegeds jr egytt hypertensival renovascularis betegsg.)A renovascularis alapfolyamat ltalban progresszv s gyakran vezet a vesefunkci romlshoz,ill. vesepusztulshoz. Ezrt bizonytott esetben a megfelelgygyszeres kezels ellenre sebszi korrekci indokolt. Leggyakoribb ok:1.arteriosclerosis obliterans,mely karakterben megegyezik az rrendszer ms terleteintallhatkkal. Igen gyakori a lokalizcija az a. renalis szjadkban, mintegy az aortblbeterjedve, de termszetesen az egsz szakaszt magban foglalhatja. Az 56. vtizedben aleggyakoribb, a nemek kztti arny pedig 2:1 a frfiak javra.2. fibromuscularis dysplasiaf knt fiatal nkben fordul el, 4:1 arnyban a nk javra. Az rfalrtegeinek rintettsgtl fggen lehet intimalis, medialis s adventitialis. Leggyakoribb a mediafibrodysplasija fali aneurysmkkal (gyngyfzralak).3. Ritka kroki tnyez k : a veseartrik congenitalis hypoplasija, av. fistula, embolia,thrombosis, kls belskompresszi (tumor, trauma), retroperitonealis gyullads, veseartriaaneurysmja, aorto aneurisma is. Klinikai megjelens:Amagas vrnyomsa vezettnet. Specifikum alig van.A diagnosztika lnyege: elklnts ms magas vrnyomsformktl.A leggyakrabban megfigyelhet jellegzetessgek:hirtelenkialakul hypertonia (rvid anamnzis),fiatalkor (nk!),csaldi anamnzisrenalis artrik fltt hallhatzrejEnyhefok hypertonia ritka esetben renovascularis eredet, mg slyos magasvrnyomsnl a

revonascularis eredet gyakoribb.ltalban a105Hgmm nl nagyobb diastols nyoms esetn rdemes renovasculariseredet utn kutatni. Diagnzis.1.A veseartria vetletben esetlegsystols zrejhallhat.2.Perifris plazma reninaktivits(PRA). A legclszerbb reggel mrni a PRA t s megmrni aNa rtst (mmol/nap). Ha a plazma reninaktivitsa 2,5 mg/ml/ra feletti rtket jelez s a Na rts nagyobb, mint50 mmol/nap, akkor nagy a gyan a renovascularis hypertonra. A Na+ excretio az esetek 75% ban magasabb a normlisnl. Ha a szrumkreatinin szintje kros, akkormg normlis plazma reninaktivits mellett is fennll a gyan.3.Captopril teszt.A captopril mint ACE inhibitor visszaszortja az angiotensinaldosterontermelst, de egyttal fokozza a reninszekrcit. Captopril adst kveten esik a vrnyoms sna plazma reninaktivitsa. Renovascularis hypertoniban a vrnyoms cskkense s a plazmareninaktivitsnak nvekedse jval nagyobb mrtk, mint esszencilis hypertoniban. A tesztegy vagy ktoldali stenosis esetben egyarnt pozitv lehet.4.Oldallokalizcibizonytsa. Sebszet II. flv355.Szeparlt v. renalismintareninaktivitsa.A renalis ischaemia mindig fokozott reninszekrcit eredmnyez, mgis sok esetben normlis aPRA. Fenti ok miatt szksges mindkt oldalon vns vrmintt venni, s ebben az esetben a PRAoldalarnya 1,5:l vagy 2:l lesz a kros oldal javra. Ilyen nagysgrendklnbsgnl a betegnagy valszn sggel jl fog reaglni a mttre.Ha nincs oldalklnbsg, akkor vagy(1)ktoldali a stenosis, vagy(2)nincs reninstimulci, vagy(3)rossz a laboratriumi meghatrozs6. Intravns pyelographia (IVP).Csak tapasztalt vizsgl kpes a kros oldalon cskkentkivlasztst megfelelen rtkelni. Ha a kt vese kztt 1,5 cm vagy ennl nagyobbnagysgeltrst mrtnk, akkor akisebb veseleheta felel s a hypertonirt .7. Digitalis subtractis angiographia (DSA).Az a. femoralis fell SELDINGERtechnikvalvgzett szelektv angiographia adja a legpontosabb kpet az a. renalisok elvltozsairl.8. Izotprenogram(dinamikus veseszcintigrfia). ltalban sz rfeladatokra szoktk alkalmazni.A1311 hippurannal a renalis tfutsi idt tudjuk mrni, valamint a vese nagysgra s avrtramlsra tudunk kvetkeztetni. 9.Captopril renographia.A teszt alatt cskken a glomerulus filtratio s cskken a99Tcfelvtel,ezltal az p s a kros oldal felvtele kztti klnbsg megn. Klinikai stdiumbeoszts I. stdium:az egyik oldali a. renalis szklete okozta hypertonia azonos oldali fokozottrenintermelssel s funkcicskkenssel. A msik oldali, p vesekompenzl ja a funkcikiessts cskkenti a sajt renintermelst. II. stdium:a tarts angiotensin II hats az p vese arterioliban spasmust vlt ki, ami aglomerulusok perfusiocskkenshez vezet. A kompenzl funkci megsznik shypokalaemiaalakul ki. E stdiumban a captopril prbval az oldalisg kimutathat. III. stdium:az eredetileg p oldalon arteriosclerosis s kvetkezmnyes scleroticuszsugorvesealakul ki. IV. stdium:vascularis renalis insufficientia,veseelgtelensguralja a klinikai kpet, mg aksrhypertonia a httrbe szorul.Terpia:1. Abelgygyszati kezelsaz utbbi dben lnyegesen eredmnyesebb vlt a btaadrenergblokkolszerek s az angiotensin convertl enzimgtlk bevezetsvel.Nem szabad azonban elfelejteni, hogy a belgygyszati kezelsnem befolysoljaarenovascularis occlusiv folyamatprogresszijt. Ezrt a betegek folyamatos kvetse ktelez s magban kell foglalia a vesefunkcik s vese nagysgvltozsnak ellenrzst is.2. Asebszi kezelsmrlegelseszksgesa kvetkezesetekben:(1)fiatal korban,(2)belgygyszatilag nem vagy nehezen kontrolllhat eseekben,(3)gyors progresszi,(4)vese , szervments esetn. A sebszi terpia lehetablativnephrectomia, rszresectio,de csak azon eseteken, amelyekben mr nincs remny a vesefunkci helyrelltsra. A PTArelative biztonsgos metdus, de szvdmnyarnya 35% kztt mozog rruptura,intimadissectio, veseinfarctus. Sebszet II. flv363. Angioplastica.A renalis artria stenosisnak megoldsban klnsen, ha fibromuscularishyperplasia ll fenn elshelyre kerlt a szkletballonkatteres tgtsa, mely loklisanesztziban elvgezhet. Az arteriographia utn, heparinizls s nitroglycerin infzi mellettltalban 4 10 atm. nyomssal kb. 60 msodpercig trtnik tgts. A renalis angioplastica igensikeres terpis beavatkozs, mert fibromuscularis

dysplasiban s atheroms szkletbenegyarnt 90% krli a sikeres tgts (a maradvnyszklet 50~ alatt). Ms krds a magasvrnyoms visszafejldse. Itt sokkal jobb a siker fibromusculari dysplasia eseteiben (57% ahypertonia megsznse), mint atheroms stenosisban (35%).4. A rekonstrukcik tpusai lehetnek:aortorenalis vna bypass(vagy protzis bypass)transaorticusthrombendarteriectomia(egytte aorta s renalis betegsg esetn)reimplantci (poststenoticus veseartria, autotranszplantci)hepato spleno ilio renalis bypass. Sebszet II. flv37Raynaud syndromaFiatal nbetegek mindkt kzen hideg hatsra jelentkezfjdalmas elfehredssel, majd lividasphyxival jr krkpt 1862 ben RAYNAUD rta le.A klasszikus betegsgrehromfzis roham jellemz:1. fzis: a kz ujjai, tpusosan a IIIV. ujjakelfehrednek, rendkvl fjdalmasak.2. fzis: az ujjaklividszint ltenek, a kar emelsekor az erekbl a vr kirl s a kz jra fehrlesz.3. fzis: reaktvhyperaemia, az ujjak kipirulnak, a fjdalom megsznik. patolgiai folyamat:1. az elsszakasztacralis vasospasmusvltja ki, az ujjak ereibl a vr kirl, a fjdalom kivltoka a szveti ischaemia.2. A msodik szakaszban a spasmus enyhl s a vrkerings lassan megindul. Avr ilyenkortermszetesendesaturlt , ez okozza a livid elsznezdst.3. A harmadik szakaszban a roham alatt felhalmozdottmetabolitok ltal kivltott reaktvhyperaemia jelenik meg.A rohamnem mindig 3 fzis, elfordulhat kt, st egy fzisban is.A betegsg kezdetn a rohamok kzti idszakban a kz normlis kllem, ksbb a lividitsmegmaradhat, majd slyosabb esetben a livid foltok helyngangraenaalakul ki.Aklasszikus RAYNAUD krbanaperifris pulzusok mindig tapinthatk, s a krkphtterben semmilyen egyb, hasonl tnetekre vezetkrkp nem igazolhat. Sok ms betegsg(pl. nyaki spondylarthrosis) okozhat az elmondottakhoz hasonl tnetegyttest. Amennyiben afent lert jelensgek mgtt ezek a megbetegedsek kimutathatk, gy RAYNAUD szindrmrlbeszlnk.Primer Raynaud szindrma kritriumai: Epizdikus acralis spadtsggal, illetve cyanosissal jr attakok Ers, szimmetrikus perifris pulzusok Nincs digitalis ulceratio, gangraena, (csillag alak vagy msmilyen) heg Normlis krmgy kapillrisok szlelhetk Negatv antinuclearis antitest test Normlis WestergreenTnetek, amelyek kizrjk, hogy a betegnek primer Raynaud szindrmja van: Scleroderma kapillris rajzolat Antinuclearis antitest pozitivits (legalbb 1:100 szrum hgitsban) Csillag alak ujjbegy hegek Gyorsult sllyeds (>20 mm/hr) Digitalis gangraenk Oesophagealis motilitszavar, strictura Vkonybl eltrsek (dilatatio, malabsorptio, abnormalis motilitas) Colon eltrsek (motilitszavar) Pulmonalis tnetek (interstitialis fibrosis/alveolitis), pulmonalis hypertonia Cardialis szimptmk (ingerkpzsi, vezetsi zavar, kros eltrsek a Holtermonitorozs sorn, kros terhelses tallium scan, stb.) Renalis eltrsek (hypertonia, proteinuria, stb.) Differencildiagnosztika: Buerger kr rendszerbetegsgek autoimmun megbetegedsek peripheris embolisatio Sebszet II. flv38Terpia: Fenyegetgangraena esetnthoracalis sympathectomitvgznk. A mttek 90% ban j eredmnyt rnk el, a gangraena demarkldik, a fjdalmas rohamok megsznnek. Athoracalis sympathectomit kln lsben mindkt oldalon el lehet vgezni. Sebszet II. flv39Thrombangitis obliterans (Buerger kr)(Tk: Endarteriitis obliterans)ismeretlen eredet (felteheten autoimmun)panarteritissteril rgyullads,intimaburjnzselssorban akis s kzpnagy ereketbetegti mega felsvgtagon nllan igen ritkafiatalkorban kezddik, rendszerint ersdohnyosokbanslyos, progresszv, elbb utbb a vgtagok elvesztshez vezetltalban fiatal korban meghalnak (zsigeri arterik elzrdsa miatt).TnetekA kz szorterejnek cskkense.Azujjak lividek, hvsek.Gyakran mr ebben a stdiumbannem tapinthat a perifris pulsus(ADP, ATP)a vrnyoms egyenlmindkt oldalon.Shubokbanzajlik (elzrdst regenerci kvethet)nyron a betegsg spontn javulhattlen, hidegbenrosszabbodikClaudicatio(lbszr, boka)Nyugalmi fjdalom(gyakori s makacs)GyakranRaynaud tnet, migrl phlebitis ksriLateralis krmszlenlass lefolys, fjdalmasfeklya. subclavia, axillaris s

brachialis rendszerint p.DiagnzisDoppler:cskkent ujjbegypulzci, egyes ujjakon nincs is.A digitalis arterik nmelyike hinyozhat.Migrl phlebitis(venk mentn subcutan, vrses, fjdamas, nyomsrzkenycsomk, majd spontn elmlnak, majd mshol megjelennek)Buerger tnet: vzszintes fl emelt vgtag hirtelen elspad, fjdalmasSlyosabb formban az ujjakongangrenalphet felangiographia distalis arterik rintettek, perifrisak megkmlteksegmentalis occlusio,dughzszer lefutsak a beteg arterikha a brachialis pulsus sem tapinthat, mindenkppen el kell vgeznicl: igazolni az esetleges helyrellts lehetsgtBghrarteria(az egsz r tmr, mtt sorn ltszik): ritkn tallhat levlaszthatintimartegTherpiaKonzervatv kezels:Dohnyzs elhagysa(progresszi ellen), passzv dohnyzs is tilosThrombocytaaggregcit gtlszer (ASA) per os vagy infziban trtn alkalmazst javasoljuk.Vazodilattorok(Pentoxyphyllyn, SP 54), shub esetn infziban is (ekkor azonbanrevascularisatios fjd.)PGE (Alprostatin), j trekvs, nem igazolt Sebszet II. flv48Diabetes s obliteratv rbetegsgekcukorbetegsga verrmegbetegedsek kb. 20% ban kimutathat.rizikfaktornak tekinthetaz obliterativ folyamatok kialakulsbanaz rfalban jellemz mediasclerosist (MNCKEBERG tpus)hoz ltreA kis artrik s kapillrisok terletn klns keringszavar okozja lehet.A cukorbetegsg s krnikus artris keringszavar hrom formjtismerjk:krnikus obliterativ rbetegsgsdiabetes mellitus egytteselfordulsa,mtti teherbrkpessgmtti javallati krdsprognosztikai megtlsMNCKEBERG tpus mediasclerosis( macroangiopathia diabetica),sebsztechnikai gondkismrtkben ultrahangos diagnosztikt befolysol tnyez microangiopathiadiabetica. Diabetes szv dmnyei: MicrovascularisNeuropathiaNephropathiaRetinopathia MacrovascularisAMIStrokePeripheris rbetegsg Diabeteses lb szindrmaJellemzi:hossz diabeteses krelzmnyperifrispulzus megtartotta vgtag rzsaszn, melegaz elvltozs nem mindig acralis, talpon, nyomsnak kitett helyen fordul el szegmentlis vagy krlrt,mlyre terjed fjdalommentesnecrosisfertzshamar s gyakran sznezi a kpeta gangraena majdnem mindig nedves (gangraena humida) s meglehetsen bzs. jellegzetes megjelense a talpon kialakult fekly(malum perforans).Egyb szempontok:Szvetelhals tpusa fgg hogy csatlakozik e fertzs. Ha nincs: demarklt, szrazelhals. Ha van: nedves gangrena+ltalnos tnetek (lymphangitis, lz, sepsis)Mly gyullads esetnosteomyelitiskizrand (Rtg.)Fertzs megelzse: mycoticus krmk eltvoltsa, gyulladt brkemnyeds kezelse,kimetszseBanlis srls esetn is nagyobb krltekintst ignyel, adott esetben akr antibiotikusth is.Az elvltzs a lbon 3 formban jelentkezhet:1.gyullads s neuropathia(vtizedes DM os anamnzis, meleg vgtag, pulzus mindktoldalon van, rzketlensg, talpi fekly)2.ischaemis gangrans(nikotinlvezet, hypertonia, claudicatio intermittens, spadtvgtag, vagy livid, hvs, pulzus nem tap.3. a 2 forma keveredse Sebszet II. flv49Kezelselsdleges a cukorhztartsgyors rendezselehetsg szerint inzulin belltsvalnecroticus szvetrszek eltvoltsanaponta ktzsszksges sebek szraz kezelsekencsk alkalmazsa tilosvgtag nyugalombahelyezsefertzs megelzsemycoticus, bentt krmk eltvoltsagyulladt brkemnyedsek kezelseantibiotikuskezels indokolt:elrehaladott fertzs esetnbanlis srlsek esetn (megelzs)necrfotikus szvetek eltvoltsa atpusos mdon trtnik=takarkos resectionecrectomia, transphalangealis resectio, ujj extrakcija, transmetatarsalis amputci 1ujjon, teljes transmetatarsalis amputatio talpi brlebeny rfordtsval, nagyonelhanyagolt esetben: Chopart, Lisfranc (csontrntgen morfolgia befolysolja)Prognzis:Meglepen slyos necrosisok is jl gygyulnak trelmes, kitart kezels utn. Sebszet II. flv50A chronikus vns elgtelensg (CVI)klinikuma s sebszi kezelseCVI: a felletes v. mlyvns rendszer tartsan nem kpes elltni funkcijtAnatmiai alapismeretek. als vgtagonfelletes s mlyvns rendszer felleteshlzatfunkcionlis szempontbl is fontosv. saphena

magna(VSM)v. saphena parva(VSP) mlyvnkaz artrikat prosan kvetik a v. popliteig, ahol egysges egszet alkotnaka bal v. iliaca a promontorium s az a. iliaca conimunis kztt ri el a v. cava inferiort. perforansereka kt rendszert ktik ssze (a fascit tfrva)DODD:a comb als harmadban medialisanBOYD:a trd alatt medialCOCKETT:a belboka feletta vnk lumenben bicuspidalis billentyk biztostjk az egyirny ramlst a szv fel. fels vgtagonfelletes br alatt, izomplya felettlateralisan v. cephalicamedialisan v. basilica.mlyA vns betegsgek felosztsa:Akut KrnikusFelletesthrombophlebitis varicositassuperficialis primer varicositasvaricophlebitis szekunder varicositasthrombophlebitis migrans (postthromboticus,MONDOR betegsg arteriovenosus, angiodysplasis)(thoracoabd. v k gyull.)vnasrlsek Mly MVT =thrombophlebitis postthromboticus szindrmaprofunda (phlebothrombosis) vnakompresszis szindrmaphlegmasia alba, rubra, coerulea vna fejldsi rendellenessgeidolens traums av. fistulkpulmonalis embolia iatrogn av. fistulkPAGET SCHRTTER symesenterialis vns thrombosisKrnikus vns elgtelensg (CVI) felosztsa:primaerEpifascialis (primaer varicositas)VSM v. VSP refluxTansfascialis (perforans)Subfascialis (mlyvna)kevert (fentiek kombincija) Sebszet II. flv51secundaerMVT (postthromboticus syndroma)arteriovenosus fistula (veleszletett v. szerzett) I. Felletes CVI:1. Primer varicositasals vgtagi gy jtrtgulat Oka:veleszletettvnafalgyengesgvnabillenty k szerkezeti degenercija felletes rendszerben s az sszektvnkbantrzsvaricositas s perforans insufficientiaalapja a mlyvns bemls el tti utols billenty, a torkolati billenty elgtelensgeveleszletett s szerzett lehetreticularis s az oldalgi varixokalapja f leg az elsdleges falkrosods.Hajlamost tnyezk:terhessg, tbbszri szlsantikoncipiens szedsell foglalkozs(fodrsz, pincr, sebsz)obstipatioadipositasgenetikai factorok(ma mr gy tartjk, hogy kornak s nemnek nincs befolysol szerepe!)Patofiziolgia:Vnabillenty elgtelensg Emelkedett vns nyoms Oedema, visszrtgulatok Brelvltozsok, lbszrfeklyFormk:trzsvaricositas(v. saphena magna (VSM), v. saphena parva (VSP))inkomplett trzsvaricositas:ugyancsak a fenti vnatrzsek elvltozsanem az egsz trzsre, csupn annak distalis szakaszra terjed r a megbetegedsaltpusai: perforans tpus: az egyik insufficiens perforans vnn keresztl alakul kioldalgi tpus:az egyik elgtelen oldalgon keresztl alakul kimellkgi varicositas Sebszet II. flv52perforans varicositasDODDBOYDCOCKETTMAY fle gastrocnemius vnkreticularis varicositas:3 4 mm es, a rendkvl kiterjedt, br alatti vnahlzat kros kitgulsa hozza ltreintracutan varicositas:hajszlvkony intradermalis vnk pklbszeren szertegaz conglomeratuma(sepr szervisszeressg)teleangiectasia: 1 2 mm es venatgulatok (legenyhbb)A tnetektbbnyireszubjektvek nehzsg , feszls melegsg , dagadsrzsfradkonysgparaesthesiaviszketsrendszertelen lbszrgrcslland tompa fjdalom (claudicatio venosa)objektvtnetek (brelvltozsok)hyperpigmentatiodermatosclerosisoedemafascialyukakekzemaelhanyagolt esetbenulcus crurislthatDiagnzisfiziklis vizsglat (lthatk)funkcionlis prbkcl: megllaptani:billentyk llapottmlyvnak tjrhatsgtBRODIE TRENDELENBURG prba:fekvbetegen kirtett felletes rendszert leszortjuk,strangulljukmajd fellltjuk a vizsgltatmegfigyeljk az jrateldstSCHWARTZ prba:v. saphena magna bemlsnl kopogtatunk a vnt distalisan tapintjukmegfigyeljk a lkshullmok jelentkezst (billentyinsufficientia).PERTHES MAHORNER OCHSNER prba:leszortott felletes vnabemls mellett a beteget jratjuk j mlyvns kerings mellett varixok kirlnek.kzi Dopplerduplex scan (alapvet )plethysmographiaphlebographiaphlebomanometriaizotp venographia Sebszet II. flv53Klinikai beoszts:lnyege, hogy atgulat krnikus vns elgtelensget okoz e vagy sem. Els stdium: areticularis s subcutan tgulat trzsvaricositas s krnikus vnsinsufficientia nlkl. Msodikcsoportnak

tekinthetazoldalg varicositaskrnikus elgtelensg nlkl.A harmadikfokozatbantrzsvaricositasrlbeszlnk,billenty elgtelensggelskrnikus viveres elgtelensggel.A negyedikosztly, amikor az elgtelensg mr feklyokozja.Terpis lehetsgek:letmd vltoztatskonzervatv kezels( kompresszis th.): felletes vnkat komprimljuk, gtolja a progresszit,orvosolja a tneteketrugalmas plya (fekly esetn)rugalmas harisnya (csak ha nincs fekly, mert a ktsre nehz lenne feltenni + az sem j,ha szoros) scleroterpiaa vnatgulatokthrombotislsagyulladstkeltanyag injekcis intraluminalis adsvalmegolds az elskt stdiumbantbb recidva (s hamarabb), mint mtt utn sebszi kezels(korrekt mtt mellett recidva alig van, a kockzat kicsi) helyi kezels (ulcus) gygyszerek (venotonicumok)Visszrmtt:indikcija relatv:befolysolja:panaszok, tnetekhaemodinamikaletkorltalnos llapot (ASA score)occlusiv verrbetegsgCV megbet. (ksbbi igny a vena graftraszvdmnyek fennllsa varicophlebitis varix ruptura stasis dermatitis ulcus cruriseszttikai ignyek javasolt:trzsvaricositasbillentyelgtelensgkrnikus vns elgtelensg esetn Sebszet II. flv69szvdmnyek:Az impactldott embolustl distalisan de az esetek egy rszben proximalisan is n.appositionalis (farok) thrombuskeletkezikez a meglvcollateralis erek elzrdshoz vezethetez a vgtag letkpessge szempontjbl veszlyesebb a f r occlusijnlIgen slyos esetben a vns elfolys pangsa vns thrombosishoz vezethetszveti hypoxiaanaerob metabolizmust (f leg izmokban), ntrium klium pumpabnulsval, a pH s PCO2emelkedsvel, a tejsav s a kliumszint, a kreatinin phosphokinase, a tejsav dehydrogenase (LDH) s az seGOT enzimek emelkedsvel) izomnecrosis myonephropathis metabolikus szindrma(oliguria, hyperkalaemia,metabolikus acidosis s myoglobinuria (vrs vizelet, tiszta plazma))embolectomia szvdmnyeisebsziek: vrzs (heparinhats 1,5%) visszahagyott embolus miatt elgtelen kerings (6%) dissectio, intimalevls, helyi thrombosis.belgygyszati: hypoxit kvetoedema, acidosis, vns pangsth: olykor izomplya behastsa (fasciotomia), antikoagulls postischaemis tmeneti vagy vgleges idegbnulsok (n. peroneus) myoglobinuria, veseelgtelensg, arrhythmia revascularisatis szindrmasikeres, deksi (8 rn tli)embolectomia utnletveszlyes(akr 50 % os mortalits !!!)a revascularisatis syndroma jelei:x oedemax myoglobulinaemiax myoglobulinuriax renalis laesioxhyperkalaemiax ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome)A revascularisatis syndromakezelsexforszrozott diuresisx klium s myoglobulinszint cskkentse (haemodialysis)x fasciotomiax cardialis tmogatsx gpi llegeztetsTHROMBOSISSrtetlen cardiovascularis rendszeren bell vrrg keletkezik (alvadk=thrombus)Virchowi triszegyenetlen rfal/ endothel srlslelassult ramls/ stasisa vr alkotelemei arnynak megvltozsa/ hypercoagulabilitsRgtpusok:1. Szedimentcis(arteris / pariatalis (fali) / muralis / fehr thrombus)Artrikban fordul el Rteges (Zahn vonalak)Lassan fejldikSzrks szn Fibrinbl s thrombocytbl ll Sebszet II. flv70 2. Stagncis(vens / coagulatis / vrs thrombus) Vnkban alakul ki Szederjes szn Vvt t tartalmaz Sokignem tapad az rfalhoz (mobilis) Kt vnabillentykztti szakaszon alakul ki RugalmasArtris thrombosisdiagnzisf leg arterioscleroticusan mr megbetegedett rszakaszonkrnikus arterias keringsi elgtelensg jelei (atrophis b r, szrzet hinya,megvastagodott krmk, ellenoldalon sem tapinthat pulzus, ischaemis fekly)anamnzis(claudicatio)az acut ischaemia tnetei sokkal enyhbbek a mr elzetesen kialakultcollateralishlzat miatt.tnetek megjelense elhzdelszr inkbb csak zsibbads, a fjdalom csak fokozatosan ersdikThrombosis elklntse az embolitl: thrombosisra utal:1. Szvbetegsg hinya2. Korbbi claudicatis panaszok3. Ellenoldali vgtagon sincs pulzus4. rzrejek5. Helyrellt mttek (PTA) az anamnzisben6. Tnetek lassabban alakunakl ki7. konzervatv terpis javuls szlelhet(antikoagulls, fibrinolysis, haemodilutio)a thrombosis s emboliaelklntse a kezels mikntjre nzve rendkvl fontosa thrombosis

arteriographit ignyel (rsebszeten)a beavatkozs esetleg halaszthatkezels:mikntje az ischaemis tnetek fggvnye.Slyosabb esetekben (ahol a szvetek vitalitsa krdses)angiographia s sebszikorrekcia betegek egy rsze (nagy rizikj betegcsoport, loklis thrombosis) megfelelenkezelhet fibrinolyticus s heparinterpivalis, melyet ksbb kvethetrsebszetirekonstrukcims alkalommal azintervencionlis radiolgiamdszereit hasznljuk: PTA s/vagyloklis fibrinolysis eredmnyes lehet. Sebszet II. flv71Laparoscopos sebszet indikcii skontraindikciiA miniml invazv sebszetelve: So viel wie ntig, aberso wenig wie mglich!!(Annyit,amennyit szksges, de a lehetlegkevesebbet!)az indikci lnyeges eleme az operatr jrtassga, a krhz vagyoni helyzete.hiba olyan mttek eltrbe hozatala, amelyek manapsg mr gygyszeres therpia fejlettsgemiatt a httrbe szorultak, pl.: vagotmik.nhny dologban visszalpst jelent a mr jl ismert eljrsok mellzse, pl.: intraoperatvcholangiogrfia, stomakszts.A nyitott sebszet htrnyai:Nagy feltrs, nagymtti traumaApostop. fjdalom jrszt a mtti seb nagysgtl fggKros a hossz ideignyitott testreg(prolgs, szrads, stb.)A feltrsok sornmsodlagos srlsekveszlye (bl, lp, td)Azsszenvsek veszlyenagyA nagy sebnl nagyobb aszvdmny veszly(fertzs, srv, stb.)Laparoscopa indikcii:gold standard:cholecystectomia (LC)anti reflux (fundoplicatio)appendectomiasrv eltvoltsadrenalectomiasplenectomiadg s laparotomia (tumor staging)megengedett:adhesiolysis jindulat tumorpalliatv oncologiai sebszettompa v. tfrd hasi srlsakut hasi katasztrfa (appendicitis, perforci stb)gyomortumor, pancreastumor esetn peritonealis carcinosis, ascites diffz mjmetastasiskizrsra, vagy stadiumbeosztsra kiegsztveismeretlen eredetsoliter v. diffz mjlaesio szvettani mintavtel cljblismeretlen eredetlztumorstaging (lymphomk)chr. hasi fjdalmak hasi mttek utn, amikor felvetdik az intraabdominalis adhaesioklehetsge, adhesiolysissel kiegsztvesecond look mttkntismeretlen eredet trfoglal folyamatok esetn jelenleg kirtkels alatt:vagotomiarectopexia Sebszet II. flv72ksrleti stdiumban:oncologiai sebszetrsebszetemlsebszetatpusos mjresectioszvsebszetretroperitonelis mttekDiagnosztikus laparoscopia indikcii:tompa vagy tfrd hasisrlsacut has: appendicitis, perforatio, ngygyszati trtns, hasregi vrzsgyomor , pancreastumor peritonealis carcinosis, ascites, diffus mjmtsz. kizrsaFUOtumor stagingchr. fjdalom hasi mtt utn intraabd.adhesiokismeretlen eredethasitrfoglalfolyamatLaparoscopos mttek kliniknkon:CholecystectomiaAppendectomiaExplorativ laparoscopiaHernioplastica: inguinlis s hasfali srvCardiomyotomiaFundoplicatioRectum exstirpatio hasi szakaszaAdrenalectomiaGastric bandingSplenectomiaHand assisted laparoscopia:aorto bifemoralis bypasssplenectomiaadrenalectomiadonor nephrectomiaKontraindikcik:cardiopulmonalis decomppneumoperitoneum veszlyesebb:rekesz felnyomott lgzfellet vns visszaramls elrehaladott terhessgkiterjedtintraabdominalisadhesiokcirrhosis portalis hypertensiovrzkenysg, alvadsi zavarblelzrds meteorismusslyos adipositasltt hasi srlsslyos cholecystitisepehlyag cc. Sebszet II. flv73Technikja:Pneumoperitoneum:A hasregetinsuffllnikell (helium, leveg?)He lgembolit okozhat s drgaCO2nem robbansveszlyes, tdn keresztl gyorsan tvozikDE:hypercarbia monitorozs!!Maximlis nyoms 15 Hgmm(hemodinamika!!! ,ennl nagyobb sszenyomn avenkat)Klnleges mdszerek:Gasless laparoscopyA hasreg insuffllsnak htrnyai elmaradnakA mtti terlet kisebbA berendezs drgaHand assisted laparoscopy (kzzel asszisztlt laparoscopia)egyik lyuk a kznek+ msik lyuk a laparoscopnakindikcik:aorto bifemoralis bypasssplenectomiaadrenalectomialdonoros nephrectomiavastagblresectioelnykfinomabb manipullsszvdmnyek

knnyebben megoldhatkkisebb a konverzis rtaminilaparotmia + laparoszkpos explorciImage guilded surgeryCT, Rtg kszthet a mtt alattductus choledochus, cysticus brzolhat gyrvettheta kpre (mtt sorn a sebsz jobban ltja)Robot sebszetasszisztencia helyett...tvsebszet...Szvdmny:ltalnos:CO2 masszv felszvdsa acidosiskeringszavar vns visszaramls cskkentspecilis:pneumoperitoneum ksztsekor: emphysema,gzembolia, r vagy reges szervsrtsetrokr bevezetsekor: nagyobbr megsrtse, reges szervperforatio ja, parenchymsszerv laesioja Sebszet II. flv123 BERGER m tt (duodenum megtartsos):a pancreasfejbl rszleges resectival eltvoltsra kerl a kros szvetrszmajd felvitt jejunummal (Roux kacs) kszl erre a terlere anastomosisilyenkor a megmarad duodenum biztostja a hormonregulci psgt.localis pancreasfej resectio longitudinalis pancreaticojejunostomival (FREYm tt):rszleges pancreasfej resectiotgabb pancreasvezetk felhastsaa kros szvetrsz resectiojareconstructio jejunumkaccsalPrognzisa krnikus pancreatitis miatt vgzett mttek hallozsa 2% alatt marada mtti szvdmnyek arnya nem ri el a 15% oteredmnyeit tekintve a mtt utni elsv 80% os j eredmnyei a msodik vben70% ra cskkennek, de az esetek tbbsgben megfelelletvitel mellett tarts j javulsrhetel (br hossz tvon visszatrhetnek a fjdalmak)a 10 15 vvel ezeltti radiklisabb resectis mttek elterjedtsge a nagyobb kockzat sa rosszabb ksi eredmnyek miatt visszaszorult jelenleg krnikus pancreatitis miatt elssorban a dekompresszis, szervmegtartmtteket vgezzk. Sebszet II. flv124Heveny gastrointestinalis vrzsekIlyen esetekben van nhny krds, amelyet fel kell tennnk, elssorban nmagunknak:van e sebszi teend?mikor legyen az operci?A sebszi beavatkozs 10% os mortalits.Csoportosts vrvesztesg alapjn:1. Kevsvrveszts: (=15 %)tmeneti keringsi zavarenyhe tnetek lpnek fel (szdls, gyengesg)2. Kzepesvrveszts: (=15 30 %)spadtsgszomjsgnyugtalansgpulzus szapora, gyengea vrzs tnetei jelentkeznekLaktt, glycolysis, lipolysis, resp. alkalzisVasoconstrictio, szvfrekvencia, cardiac output 3.Slyosvrveszts: (=30 45 %)lgszomjtudatvesztsarrythmia, szvmegllsmetabolikus acidzis, oliguria, resp. acidzisinterstitialis oedemaCardiac output nagy mennyisg, lt. sttebb piros vr hnysakor nyelcsvisszr ruptrra kellelssorban gondolni!!!Csoportosts a vrzs teme alapjn:1. occultvrzs:10 15 ml/napanaemizldik a beteg2. masszvvrzs:vrzsi shockot okozhatkeringvrmennyisg cskkenartris kzpnyoms cskkena keringkatecholamin szint emelkedsszveti hypoperfusiometabolikus acidosisszvizom kontrktilits cskkensVrzses shock kezelsnek irnyelve:3 cl:1. vr ptlsa:teljes vr (megfelelarny plazma s vvt massza)centrlis vns kanlkperifris vns kanlktlnyomsos transzfzi! Sebszet II. flv1252. vitlis funkcik fenntartsa:intubcimestersges llegeztetsgygyszeres vagy mszeres resuscitatio3. vrzs megszntetse:azutn, ha a vrzses shockot sikerlt megszntetnimasszv vrzs esetn volumenptls s shocktalants mellett nem sebszi vagymtti vrzscsillaptsGIT vrzsek tnettana:vrzsforrs a tpcsatorna valamely szakasznnem mindig jr szlelhettpcsatornai vrzssel (mellregbe, mediastinumba, hasregbevrzik)megjelens: haematemesis (vrhnys), melaena (emsztett vr szkelse, GI brmelyszakaszbl szrmazhat), haematochesia (emsztetlen vr szkelse)Csoportosts anatmiai helyzet alapjn:1. Fels GI vrzsek:a Treitz szalag (ligamentum duodenojejunale) feletti szakaszhaematemesismelaena2. AlsGI vrzsek:a duodenojejunalis tmenet alatti rszhaematochesiamelaena (alsrl csak szkletpangs (renyhe blmozgsok, 8 rnl hosszabbtranztitid) vagy szulfidkpzbaktriumok jelenlte esetn)3.diff.dg.:nem GI eredetvrzshaemoptoe (bronchus, trachea, td)orr garatDiagnzis:a diagnzis, a vrzs lokalizcija s a therpia egyidben kell hogy trtnjk.AnamnzisNagy volumenvrvesztesg: vrnyoms ess, tachycardia, metabolikus acidzisshock, izzadsKorbbi anamnesztikus adatokSzed e NSAID otSyncumarFiziklis vizsglatHa avrnyoms<90

Hgmm,lefektetvemegmrem a vrnyomst,majd fellltvaiss a kt rtk kztt 10Hgmm klnbsg van, akkor kb. 1l vrvesztesggel kellszmolnunk.RDVLabor:az elvesztett vr mennyisgnek megtlseA Htc nmagban nem mrvad, mert masszv vrzs esetn rtke normlis is lehet,mivel a vr megfelelfelhgulsra mg nem ll elegendida rendelkezsre. Kb.72rval a vrzst kveten lesz relisa kp.vrzkenysg vizsglataa transzfundland vrmennyisg megtlse szempontjbl a keringsi paramterek, azlt os llapot s a shocktnetek vltozsa a meghatroz. Intenzv osztlyoskeringsdinamikai monitorozs, CVP nyomonkvetse j tmpont. Sebszet II. flv126Eszkzs vizsglatok:endoscopiavrzs helye, oka, intenzitsagastroduodenscopia (electrocoagulaci, sclerotizci)recto , sigmoiedeo , colonoscopiaelfelttele a shocktalants, csak kivtelesen az melletturgens endoszkpia: aktv vrzs idejn, vagy annak megsznte utn 12h nbell. Meghatrozza vrzs helyt, intenztst, oktangiogrfia (szelektv arteriogrfia)vrzs helynek pontos meghatrozsaegyben vrzs ellltsra is j embolistaioSeldinger mdszerrelvrzs helyn kontrasztanyagtcsa50 60 % ban sikeres (de csak f leg a vrzs ideje alatt)CT, MR, UHizotp vizsglatRtg (f leg occult, chronicus, v. recidivl vrzsben van szerepe)vkonybl ketts kontrasztanyagos vizsglataketts kontrasztanyagos irigoscopiavrzst magt nem mutatja ki, de valsznsti a vrzsforrs jelenlttTherapia:intenzv ellts, folyadkptlsendoscopiamttha vrzik + 24 rn bell > 6 egysg vr kellmttek (srgssg szerint):srgs: ha nem sebszi beavatkozs ellenre is masszv vrzskorai: ha megll a vrzs, de recidivaveszlyelektv Fels GI vrzsek:Okai:Ulcus duodeni20 25 %Oesophagus varix15 15%Ulcus ventriculi15 20 %Duodenitis 5 10 %Gastritis 5 10 %Mallory Weiss sy 5 8 %Ulcus oesophagi 4 8 %Tumor ventriculi 3 7 %tompa mjsrlst kveten, a Vater papillan keresztl a duodenumba kerl a vrhaemophiliahasi aorta aneurisma utn behelyezett protzis miattKaposi sarcomaCMVTnetek:haematemezis (sszekeverheta haemoptoeval)melena (bzs,flig folykony, fekete)hasmens (mert a vr hashajt hats) ha friss vrt rt az = haematochisia Sebszet II. flv127Leggyakoribb vrzsek:1. Nyel cs b l szrmaz nem varix eredet vrzsek:nyelcssavas vagy lgos srlseiidegentestek (mediastinalis r is srlhet a falon t)gyullads ulcerci, hiatus hernia, antireflux mtt utnlt. konzervatv Th ra gygyul, esetleg lzeres vagy sclerotizl Th.2. Mallory Weiss sy:Oesophagogastricus nylkahrtyatmenetet thidal hosszanti nylkahrtyarepeds(ek)Ok: alkoholfogyasztst vagy nagymrv tkezst kvetismtelt hnysMasszvan vrezhetTh:LzerkoagulciEndoscopos sclerotizciMtt: vrzterlet alltseBallontampond NEM clszer!3. Nyel cs benignus s malignus daganatai:ritkn okoz nagymrtkvrzst, kivve a palliatv Th kvetkeztben:Nyel cstubusIntracavitalis irradiatioSztesnyelcstumor okozta oesophagotracheobronchialis sipolyok masszvheamatemesist s haemaptoe egyttes megjelenst okozhatjklzerkoagulci megksrelhet.4. Oesophagus varix vrzs:Portlis hpertensioVns rendszer: felletes (ny.h. alatt) s mly vnk, utbbiakat perforl vnk ktikssze az adventitialis vnkkal. Portlis hypertensiban valamelyik kitgul, a felletesplexus jellege megvltozik, kanyargs, bls, varicosus lesz, a felette levny.h telvkonytja. E terleteken a vna fala hinyozhat is a varix falt a ny.h. alkotja. Ezek ahelyek a vrzs predilekcis helyei. A vr ramlsa gyorsult bennk. Ez nmagban iselidzhet ruptrt.A vrzs gyakorisga s a visszerek mrete nem fgg ssze a nyoms nagysgval. Amjmkds azonban befolysolja a gyakorisgot s a vrzs kimenetelt alvadsifaktorok.40% os mortalitsPropanolollal 40 mg 20% ra cskkenhet a mortalitsTh:1. srgssgi:ballonszonda(a fizikai jelek (caput medusae, ascites, csillagnevusok) sanamnzis alapjn sejthethogy varix ruptra van): Th s Dg egyszerre.Amennyiben a megfelelen elhelyezett ballon ellenre a vrzs nem ll el srgssgi endoscpiaa ballontampond 6 8h mlva megszntethet, ekkor a vrzs helyemegllapthat.endoscopos kezels alkalmazsa Sebszet II. flv1282. konzervatv:Sanstaken Blackmoore szonda:a gyomorban s 1 a nyelcsben elhelyezked ballonnal rendelkezik felfjva kompriml

Linton szonda:krte alak ballonnal felszerelt gumics. Gyomor fell kell acardiba hzni.A sondkat nasalisan kell levezetni. Az oesophagealis ballon felfjsa clszertlen, csakakkor kell, ha a tamponlt vrzs tovbbterjed oralis irnyba.Gygyszeres: portalis nyoms cskkentse: nitrtok, vasopressin, octapressin,glycilpressin, somatostatin: csak idleges hatsak, 6 8 hnl tovbb nemalakalmazandk a mellkhatsok miatt.3. endoscopos:direktsclerotizci(polidocanol, etanolaminolea oedemat s hegesedstokoznak). Oralis iranyba haladva minden szrshelyre 1 1,5 ml anyag, de sszesenne legyen tbb mint 30 ml necrosis, jabb vrzsek! Kezelsek kzt 5 7 napossznetek.varixligatio(beszvjk a varixot s gumigyrt tesznek r) ritkbb szvdmny.Endo loop:endoscoppal felhelyezhethurok. Ksrleti szakaszban jr eljrs.Visszerek esetleges tvgsa!!Subcardialis varixok elltsa: nehz, ligatra nem alkalmas! Esetlegsclerotizci, endoklipp. Mtt, ha nem mlik, vagy recidivl.4. mtt:Shunt mttek: kzvetett vrzscsillapts. Mjkerings romlik, acut mjelgtelensg.Nem javasolt!a. porto systems shunt kpzse (a cava inferiort + a v. portae t sszvarrni a bursaomentalis bejratnlb.TIPS(Transvenic Intrahepatic Portosystematic Shunt): egy a. hepatica gat amj szvetn bell megszrni gy, hogy egy v. hepatica gba lyukadjon ki, s akrnyezszveteket nyomssalkompresszlja pepticus ulcus = a pylorust kvet1 2 cm es szakaszon, a pancreasfelli oldalon arrodlja az a. pancreticoduodenalist.Kzvetlen vrzscsillapts: vns halzat kirtsaa. varix ligatura: a nyelcs cardiatjk s gyomor felsharmadnak terletn lev vnk kirtsab. devascularisatios eljrsok:1. transabdominalis m ttek: nyel cs 5 6cm en s a gyomor fels harmadnak krkrsdevascularisatio ja, majd cardia transsectioja. Nissenflefundoplikcival val kiegszts2. ketts testregi mttek: uaz mint 1. + nyelcsmellkasi szakasza krlivisszerek kirtsaakut mjtranszplantci ??CHILD fle beoszts:A: j lt. llapot. Alacsony mtti kockzat, endoscopos scleroTh is eredmnyesC: slyos mjkrosods. Brmely vrzscsillapt eljrs eslye cseklyB: Kp mjkrosods. Mtti kockzat nagyobb. Csak akkor indokolt, ha a nemsebszi mdszerek eredmnytelenek. Sebszet II. flv151Ha az ssz mrt idtbb mint 7% ban van az emltett tartomnyban az krosnaktekintend.De Meester fle pontrendszerben lehet sszefoglalni:1 14 pontig norm14 felett kros. ManometriaIncompetens cardiamkds, egyb motoros zavarok vizsglata BERNSTEIN teszt:Nyelcsbe vezetett kanl Y csappal. 1 fiziolgis s s 1 0.1 N HCl as infzis palackrcsatlakoztatsa. Oesophagitisnl a HCl jellegzetes panasz vlt ki. Bilitecbilirubin kimutatsaeps, kevert reflux esetnsrga sznt mrikSzvdmnyei:rontja a beteg letminsgtoesophagitis fjdalmas nyels = odynophagiapepticus stricturanyelcsfeklyBarrett oesophagushengerhmsejtes metaplasia (legalbb 3cm re a LES felett)a terminlis nyel csszakaszon az el nem szarusod laphmsejteket specifikushengerhm sejtek helyettestikprecancerosusnak tekintend adenocarcinomv alakulhatnyelcsmotilitsi zavarHLESachalasiaZenker diverticulumstrictura =Schatzki gyr,ez egy submucosus ring (hiatus hernia legvgn, vdekezsi mechanizmus)Aspirci felels a tdszvdmnyekrt.Thepia: letmdbelivltozsok:A zsros telek kerlse, fogysszoros ruha elhagysakorai vacsora bevezetsemagas fejaljdohnyzs elhagysanyugalomGygyszeres kezels:Protonpumpa gtlk (omeprozol, lanzoprazol, pantoprazol)H2 receptor blokkolk (cimetidin, ranitidin, nizatidin, famotidin)Prokinetikus szerek (misoprostol, sucralfat, bismut vegyletek)Antacidk, bevonszerek (alumnium hidroxid, magnzium hidroxid)cholestyramin (eps refluxban)kombinci Sebszet II. flv152 M tt:Korrekt gygyszeres kezels ellenre visszatr, vagy persistalo oesophagitis.Szvdmnyes esetek.Alapja: a nyel csaboralis szegmentjt intraabdominalis pozciba hzzk vissza, s azta gyomorfundus kisebb nagyobb rszeivel veszik krlLehet laparoscoposan isElnyei:Oki terpiaKltsghatkonyMegelzi s visszafejlesztheti a Barrett oesophagus kialakulst1.NISSEN fle fundoplikci Laparotomibla distalis nyelcsszegment krl a gyomor fundusbl laza, krkrs mandzsetttkpeznekaz

ltssorba felveszik a nyelcsfalt is, megakadlyozand annak visszacsszsta hts vagust meg kell kmlni !!!2.HILL mtt hasi behatolsbl vgziknyelcsvisszahzsautna a mells s hts gyomorfalat a nyelcseltt felltve, az ltseket apraeaorticus fascihoz fixljk, ezzel megakadlyozva annak visszacsszsta gyomor fundust a nyelcsmellett a rekeszhez ltik,helyrelltvaaz als sphincterzrmkdsben fontos HIS szget 3.BELSEY mtt baloldali thoracotomibl trtnikkvr betegnl vagy oesophagitis kvetkeztben rvidlt nyel cs nl,ahol kiadsabbmobilizls szksges, a mellkasi behatolsbl vgzett mtt elnysebbhasonlt a NISSEN mtthezcsak mintegy 240 260 fokban veszik krl fundussal a hasregbe visszakerl nyelcsrszletet4. COLLIS NISSEN mtt:ha az oesophagitis kvetkeztben a nyel csannyira megrvidlt, hogy a distalis 4 5cm es szakasza nem hozhat intraabdominalis helyzetbeekkor a hernildott gyomorrszbl a nyelcsvet meghosszabtjuk,a visszamarad fundusrszlettel elksztjk a NISSEN vagy BELSEY mttet5.THAL mttha a betegnekals harmadi strictur ja vannyelcsvet hosszan falvgjuk, gyomrot rvarrjuk6.ANGELCHICK prothesisgyereksebszek hasznljkszilikon prothesis7.TOUPET fundoplikci<tup>A fundoplikci240 fokos.Megrvidlt, gyulladssal s sz klettel szv dtt esetekben distalis nyel csresectio sisoperistalticus jejunuminterpositioval vgzett mtt javasolt.Idejben vgzett Nissen , Besey s Hill mttek 90% ban j eredmnyt adnak.Minimlisan invazv antireflux mtt: ha mg nincs szvdmny. Sebszet II. flv153Rekeszsrvek, hiatus hernikDiaphragma fejldse:tbb telepbl alakul kiA8 9. magzati hten zrdikelvlasztja a pleuroperitoneale communist mellregre s hasregre.Hernia diaphragmaticaFogalma:az izomlemez zrdsa tkletlen, vagy elmaradgy a rekesz tpusos terletein hiny marad visszahasregi szervek a mellregbe kerlhetnekTpusai:1. Bochdalek(costovertebralis rekeszsrv)gyakoribbavkony s vastagbeleka mellregbe jutnaka tdhypoplasiasmagas mortalitsgyakorisga = 1:300090 % banbal oldalitnetei:az elslgvtel nehznehzlgzssternalis behzdscyanosisa srv oldaln lgzs nem hallhataszvhangok az ellenoldalondiagnzis:Rtg: mellkasban blrnykok lthatk mediastinum eltoldottkontrasztanyagos Rtg.(itats/irrigoscopia) ktes esetekbenTherpia:Mtt bal oldali srvnl: laparotomia has ri zsigerek eltvoltsa a mell rbl blfodor forgsi rendellenessg megoldsa mellri drain srvkapu zrsadirekt varrattal (csoms, fel nem szvd)rekesz ptlsa (Dacron folt, izomlebeny) visszahelyezsk a hypoplasis hasregbehasfal manualis nyjtsamvi hasfali srv ltrehozsa (csak a brt zrjuk) Sebszet II. flv154 2. Morgagni(sternocostalis rekeszsrv)sternocostalis rekeszrsz hinya jobb oldalon gyakoribbmja mellregbe nyomulritkbbtnetekhasonlak a Bochdalekhezde kevsb slyosakTherpia: mtt (elektv)rekesznyls zrsa (thoracotomibl) 3. Traums rekeszsrvekok:thatol srlsslyos tompa traumasrv: rekesz tszakadlt. bal oldaliszervek nyomulnak a mellregbe (azonnal / fokozatosan)tnetek:lgzsi zavarhasi szervek obstuctioja (gyomor, vastagbl ileus, vkonybl ileus)kizrds (vrzs, perforatio, shock)dg.: radiolgiath.: srgs mttreponatio + srvkapuzrsha elmarad: prolapsus alakul ki sszenvsekkel elhatroldnak (heges bortk)Hiatusherniaha a hiatus oesophagi n a gyomor vagy a gastro oesophagealis junctio a mellregbe hernildikFormi:Csuszamlsos (axialis):ParaoesophagialisKevert1.Csuszamlsos (axialis):a hiatus hernik 90 % t adjaA cardiatjk felcsszik a hts mediastinumbamegsznik a His szg.Nincs valdi srvzsk: a phrenooesophagealis szalag nylik megaltpusai:felkerlt gyomorrsz fel le mozoghat (magval viszi a peritoneumot is)fixlt forma is lehetkvetkezmny:gyomortartalom refluxa(GERD) oesophagitisfgg:x visszajut gyomortartalom sszetteltlx nyelcsben megvltozott protektiv tnyezktl erosiot Sebszet II. flv155 feklyt vrzst heges szkletet okozhat.reflux oka: az als oesophagialis sphincter nyomsa lecskken (normlisan: 15 25 Hgmm) megemelkedett intraabdominlis nyoms miatt a mar anyag a nyel csbe jutAz n. refluxos betegek mintegy 80% ban van csuszamlsos hiatusherniaAz

als oesophagialis sphincter mkdsben fontos szerepet jtszik az tmenetanatmija. Legfontosabb a nyelcsaborlis szakasznak intraabdominlis helyzete: Apozitv hasri nyoms sszenyomja, segtve a cardia zrdst. A sphincter zrmkdse jl korrell az n. magasnyoms zna (HPZ), azintraabdominalis pozciban lv nyel cshosszval.Gastro oesophagealis reflux azonban elfordulhat hiatushemia megjelense nlkl is(kb. 20%). Ezt az llapotot inkompetens cardinak vagy az achalasia cardiaeellentettjeknt chalasia cardiaenek nevezzk.Tnetek:tbb mint fele panaszt nem okoz, kezelst nem ignyel.tkezs utn retrosternalis epigastrialis gfjdalom (heartburn, az anginra emlkeztet)Kiadsabb refluxnl a savany, kesergyomortartalom a garatig, szjregig juthatgyulladsos szklet okozta dysphagia megjelensekor cskken a fjdalom. Ez aregresszi jele.Diagnzis: Anamnzis Rtg: kimutathat:refluxhernildott cardiagyomorrszslyos esetben nylkahrtya elvltozsvizsglat sorn trekedni kell:nyelcshossznakfixlt hernia kimutatsra a mtt miatt (tervezs)gyomor rlsi zavarnak feldertse is Endoscopia: lthat a hernildott gyomorrsz, oesophagitisre jellemzkp:hyperemiaerosioulcerciszkletek (oedems, heges) biopszia Manometria: Mutatja az inkompetens cardiamkdst. Feltrja a trsul motoros zavarokat. pH metria: Felderti a refluxepizdok szmt s tartamt Rmutat, hogy mikor s milyen hatsra jelenik meg a reflux. Megmutatja, fekv vagy ll helyzetben, nappal vagy jjel jelentsebb a reflux. Sebszet II. flv156 Bernstein teszt: A nyelcsbe vezetett vkony kanlt Y alak csappal s infzis palackokkal kapcsoljkssze. Az egyik palackban fiz.s, mg a msikban 0.1 N ssav oldat van. Az oldatokat vltva cspgtetik s vizsgljk a beteg panaszait. Oesophagitisnl a ssav oldat fjdalmat vlt ki.Therpia (Lsd GER kezelse!)Konzervatv kezels tbb mint fele panaszt nem okoz, kezelst nem ignyel adiposus beteg fogyasztsa mindenkppen indokolt Dits megszorts (gyakoribb, kisebb mennyisg, zsrszegny tkezs) H2 receptor blokkol (savas reflux megszntetsre a pH mrs lelett figyelembevve) bevonszer (pl. Antagel ) az anticholinerg szereket kerljk (sphinctermkdst tovbb gyengtik) prokinetikus szerek (pl. cisaprid)kevsb slyos esetekben (ha mrtkben nincs kimutathat gyomorkimenetiszklet)emelhetik a sphincternyomst s javthatjk a gyomor rlst.Sebszi kezels (antireflux mtt)indikciikorrekt gygyszeres kezels ellenre visszatrvagy persistl oesophagitisszvdmnyes esetekben (pl. strictura)lnyege:a nyelcsaboralis szegmentjt intraabdominalis pozciba hzzk vissza (legalbb 4cm!)ezt a gyomorfundus kisebb nagyobb rszvel veszik krla fundusban lvlevegrugalmasan kzvetti a pozitv hasri nyomst a nyelcs abdominalis szakaszraa mtt rsze a kitgult hiatusnyls szktse istechnikk:NISSEN mttx laparotomiblx a distalis nyel csszegment krl a gyomor fundusbl laza, krkrsmandzsettt kpeznekx az ltssorba felveszik a nyelcsfalt is, megakadlyozand annakvisszacsszstx a hts vagust meg kell kmlni !!!BELSEY mttx baloldali thoracotomibl trtnikx kvr betegnl vagy oesophagitis kvetkeztben rvidlt nyelcsnl, aholkiadsabb mobilizls szksges, a mellkasi behatolsbl vgzett mttelnysebbx hasonlt a NISSEN mtthezx csak mintegy 240 260 fokban veszik krl fundussal a hasregbe visszakerl nyelcsrszletet Sebszet II. flv177intrahepaticus (canalicularis) epetelzrdsdrog hepatopathia (gygyszerek mellkhatsa)anabolikus szteroidok, methyltestosteron, phenothiazinok, oralis fogamzsgtlkfejl dsi rendellenessg (epet atresia, a 2. trimesztertl kellene felnylnia, hallos)Caroli syndroma: cysticus epet tgulatvrus hepatitiscanalicularis compressio + UDPGT rendszer krosodsamj pseudolubalris tplse: a kialakul fibrosis (Ito sejtek termelik)pseudolobulusokra tagolja a mjat, a v. centralisok a lebenykk szlre kerlnek, cirrhosisalakul ki, az epeutak elzrdnakcirrhosis: bizonyos szinten tlmenfibrosis, irreverzibilis jellemzi: mjfuncis enzimek nagyobb rtke (elevlt transzamninzok, cskkentprothrombinid, amit K vitamin adsa nem normalizl) ezen eltrsek slyossga a cholestasis oktl fgg a cholestasis nhny formjban, amikor a

bilirubinkivlaszts s metabolismus jl megtartott, a betegeknek cholestasisra jellemzleleteik lehetnek, srgasgnlklextrahepaticus (posthepaticus), obstruktv forma sebszileg kezelhet (sebszi icterus)okai: choledocholithiasis (ka lig. hepatoduodenalban lvductus choledochusban) strangulci (hasregi, hasi heges ktegek) daganatoknyirokcsom metastasisokpancreasfej tumor (Courvoisier tnet: fjdalommentes, tarts s mly icterus)Vater papilla carcinomja acut s chr. pancrearitis(elnyomhatja a Vater papillt) epeti stricturk (postcholecystectomia, primaer sclerotizl cholangitis) congenitalis betegsgek (epeti atresik) jellemzi: a cholestaticus srgasgra az alkalicus foszfatz 3 4 szeres nvekedse jellemz, konjuglt hyperbilirubinaemia Elhzd cholestasis esetn hypercholesterinaemia, zsrmalabsorprio, a zsrbanoldd vitaminok hinya s az epesavak retencija kvetkeztben kialakulviszkets teljes obstructio esetn a direkt hyperbilirubinaemia dominl a bilirubinrtk rendszerint elri a nomlrtk 15 20 szorost, abban az esetben,amikor nincs vesekrosods, hepatocellularis krosods vagy epeti fertzs. mechanikus obstructio tarts fennllsakor az emltett krkpek kifejldhetnek a szklet agyagszinv vlik azltal, hogy a blbe az epeutak elzrdsa miattnem kerl epe rszleges obstructiban a srgasg enyhe fok, st hinyozhat is, csak akkorvlik jelentss, amikor az epeutak gyulladsa (cholangitis) teljess teszi azelzrdst Sebszet II. flv178Dg:anamnzisstt vizeleta direkt hyperbilirubinaemit ersti meg (azonnali kivizsglst ignyel)vilgos sznszkletinkbb cholestasisra utalviszketsinkbb cholestasisra utalepeti obstructira utalvisszatrhasi fjdalmakmelygs (epekvek)htba kisugrz epigastrialis fjdalom, amely fogyssal s megnagyobbodottepehlyaggal jr (pancreasfej carcinoma)mjsejtkrosodsra utal:gygyszerfogyasztsalkoholfogyasztsvirushepatltishez vezetrizikfaktorokesetleg mr korbban ismert mjbetegsglabor se. bilirubin (direkt s indirekt)dominnsan konjuglt fontos a klnbzmjbetegsgek kizrsamjsejtkrosodscskkent hepaticus excretio epeti obstructio elklntseenzimek (transzaminzok, obstrukcis enzimek)transzaminzokGOT (ASAT) < 44 U / LGPT (ALAT) < 46 U / LDe Ritis hnyados = GOT / GPT <1, norml szinteken norml <1, de emelkedettek vrus hepatitis,mjsejtkrosods cirrhosis,terhessg, acut zsrmj >2 alkoholos mjkrosodsobstrukcis enzimek ALP 100 250 U / L -GT < 70 U / LEpeti elzrds- serumtranszaminzok lt. nem haladjk me a normlrtk 5-10-szerest-alkalicus foszfatz (ALP) na yobb minta normlrtk2-3-szorosahepatocellularis bete s - serumtranszaminz szintek tbb mint 10-15-szrsre nnek- az alkalicus foszfatz szint pedi kevesebb mint a norml rtk 2-3*savirushepatitisre vonatkoz szerol ia s PCRHBV:- HBsA : fertztts - anti-HbSAt: replikcit me akadlyozza (vdetts )- HBcA : ha szintje perzisztlan ma as, chr. hepatitis- antiHBcAt: mj felsznn lvHBcA -k elleni immunvlaszban fontos(mjkrosodsban is)- HBeAG: replikci (fertzkpes)- anti-HBeAt: non-replikativ v. y yult- HBV-DNS: vrus-replikci / A -ne atv (mutns) vrusok kimutatsa Sebszet II. flv179HCV:- HVC-RNS: vrus-replikciautoimmun vizs latok(antimitochondrialis antitest primaer biliaris cirrhosisban). M szeres vizsglatok:cholestaticus srgasg elklntse az epeti elzrdstlaprlkos s kifinomult differencildiagnosztikt ignyelnagyon fontos, hiszen az epeti elzrds minl gyorsabb beavatkozst teszszksgess. hasi ultrahangextrahepaticus epeti obstructio esetn az elsnoninvasiv vizsglatmegllapthat az elzrds fltti epeutak tgulataMechanikus epeti obstructio esetn megfigyelhetaz intrahepaticus epeutaktgulata, intrahepaticus cholestasisban viszont hinyzikkimutathatk az epeti vagy epehlyagkvek isCT az UH t elnyben rszesitik alacsonyabb ra s a sugrterhels hinya miatt direkt cholangiographiaTgult epeutak esetn el kell vegezni jelentsge: diagnosztikai segtsg esetleges mtt nlkli terpis beavatkozst is jelenthetvgezhet percutan intrahepaticusepetpunkci tjn (percutan transhepaticuscholangiographia) endoscopos retrograd cholangiographiamdszervel

(ERC)ha srgasg etiolgijban gygyszerszeds merl fel, javasolt annak megszaktsa s asrgasg cskkensnek megfigyelse. mjbiopsiamikor a noninvasiv mdszerekkel s/vagy a direkt cholangiographivalegyrtelmen kizrhat az extrahepaticus obstructio + a klinikai kp isintrahepaticus cholestasischolestasis pontos oknak meghatrozsaKlinikai jellemzk: prehepaticus: jeleiindirektbilirubinaemia (nem konjuglt, indirekt, szabad, albuminhoz kttt)pleiochrom(stt) szklet vizelet UBG magas (de nincs bilirubin),stt lesz avizelet normlis mjfunkci(GOT, GPT)okai: nagy mennyisgBilirubin keletkezikhaemolysis(jelei: Htc, vvtLDH) Mycoplasma pneumoniae is okozhatja a haemolysist jelzprbk pozitvak vvt lettartam cskken se Fe emelkedik Sebszet II. flv180 hepatocellularis krosods jeleiindirekt s direktbilirubin is magasabb a vrbensteathorrhoea(zsrszklet, vilgos)vizelet UBG s bilirubin magas,stt lesz a vizeletrossz mjfunkcis rtkek (GOT, GPT ) De Ritis hnyados = GOT / GPT<1, de emelkedettek vrus hepatitis, mjsejtkrosods>2 alkoholos mjkrosodsokaibilirubin glkuronizcis zavarok (pl. Gilbert kr, Crigler Najjar sy) hepaticus indirektDubin Johnson sy, Rotor sy hepaticus direktmjcirrhosismrgezs (gyilkos galca, Paraquat, CCl4, xylol, benzol, toluol)gygyszer (NSAID (Paracetamol), anti TBC, sztrogn, H2 blokkolk,antidepressznsok)acut vrus hepatitis (HBA G) szteroid kezels csak ekkor lehetchronicus vrus hepatitis (HBV, HCV)bakterilis infectik (sepsis, leptospirosis, pneumionia)ischaemia (J szvfl elgtelensg, reanimci)autoimmun hepatitisekfamiliris hyperbilirubinmiacirrhosis hepatispangsos mj posthepaticus (cholostasis) jeleidirektbilirubinaemia (konjuglt, kttt)steathorrhoea(zsrszklet, vilgos)vizeletben nincs UBG, de van bilirubin(nem jut a blbe a bilirubin, nem leszbelle UBG)viszontstt a vizelet a direkt bilirubin miattepesavak lerakdsa a brben viszkets(pruritus)cholestaticus enzimek(ALP, GGT) mjfunkci(GOT, GPT) okaikvessgdaganat (ami elzrja) Sebszet II. flv181Icterus differencildiagnzisa:HEMOLYTICUS HEPATIKUS OBSTRUKCISSZRUM:indirekt bilirubin direkt bilirubin van ++nincs van +van + nincs van ++VIZELET:bilirubin UBG nincs van ++ van +van + van ++ (STT)nincs SZKLET stt(pleiochrom) vilgosacholis(agyagszer) Sebszet II. flv182Nyelcs betegsgek diagnosztikjaLegfontosabb tnetek:dysphagia(nyelsi nehzsg)nyelskor/akutan jelentkezfjdalom (odynophagia)spontn/postprandialisan fellppyrosisrefluxfoetorex oreFiziklis vizsglat:Tpusos jel ritkn diagnosztizlhat.Kivve:tapinthat nagy Zenker divertukulum.Bal supraclavicularis rokban, nyakon megnagyobbodott, kemny metasztatikusnyirokcsom.Rtg:legfontosabbPA, oldalirny natv:hiatus herniakiszlesedett nyel cs(achalasia)perforcit kvetmediastinitisaspiratio ( tdelvltozsok)pleuralis folyadkgylemkontrasztanyagos vizsglat:vzoldkonykontrasztanyag (Gastrographin)perforci gyanjakorm ttet kvetenbriumoskontrasztanyag: jobb hatsfoknem vzoldkonynyelsi zavarral kzdbetegek esetnketts ka os vizsglat nylkahrtyaelvltozsaidinamikus radiogrfia: (oesophagus passage)motilitsi zavarok esetna beteg balra fordulva fogyasztja el az egy kt korty ppet, ez nhnysecundum mlva a kontrasztanyag becsorog a gyomorba, aminekksznheten lthat: nyelcslefutsa nyelcslumennek tgulata falnak tgulkonysga nylkahrtyaredkEndoscopia:minden nyelcs s gyomorbetegsg gyanjakorepithelilis felsznen kialakul elvltozsok kimutatsavizsglat +biopszismintavtelek +citolgiaivizsglatokkorai nyel cstumorok kimutatsavitlis festkkel.Achalasiban is ktelezaz esetleges organicus elvltozsok kizrsra Sebszet 2.flvDownload this Document for FreePrintMobileCollectionsReport DocumentReport this document?Please tell us reason(s) for reporting this document Spam or junk Porn adult content Hateful or offensiveIf you are the copyright owner of this document and want to report it, please follow these directions to submit a copyright infringement notice.Report Cancel This is a private document. Info and

RatingReads:1,321Uploaded:02/15/2011Category:Uncategorized.Rated:Copyright:Attri bution Non commercialFollowViktria VasShare & EmbedRelated DocumentsPreviousNext p. p. p. p. p. p. p. p. p. p. p. p. p. p. p. p. p. p. p. p. p.More from this userPreviousNext190 p.97 p.28 p.Recent ReadcastersAdd a CommentSubmitCharacters: 400Print This DocumentHigh QualityOpen the downloaded document, and select print from the file menu (PDF reader required).Download and Print Closes in seconds. XUse your Facebook login and see what your friends are reading and sharing.Other login optionsLogin with FacebookSignupI don't have a Facebook account email address (required) create username (required) password (required) Send me the Scribd Newsletter, and occasional account related communications. Sign Up Privacy policy You will receive email notifications regarding your account activity. You can manage these notifications in your account settings. We promise to respect your privacy. Why Sign up?1. Discover and Connect With people of similar interests2. Publish Your Documents Quickly and easily3. Share Your Reading Interest On Scribd and social sites like Facebook and TwitterAlready have a Scribd account?email address or username password Log In Trouble logging in? Login SuccessfulNow bringing you back... Reset Your Password Back to Login Please enter your email address below to reset your password. We will send you an email with instructions on how to continue.Email Address: You need to provide a login for this account as well.Login Submit Upload a Document Search Documents Follow Us!scribd.com/scribdtwitter.com/scribdfacebook.com/scribdAboutPressBlogPartner sScribd 101Web StuffSupportFAQDevelopers / APIJobsTermsCopyrightPrivacyCopyright 2012 Scribd Inc.Language:EnglishChoose the language in which you want to experience Scribd:EnglishEspaolPortugus (Brasil)