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Anais do 2 Congresso Brasileiro de Extenso Universitria Belo Horizonte 12 a 15 de setembro de 2004

Anlise da Eficincia do Atendimento Fisioteraputico em Pacientes com Doena Renal Crnica em Hemodilise rea Temtica de Sade Resumo Pacientes submetidos a sesses de hemodilise podem vir a ter algumas complicaes como hipotenso, cibras, dor lombar, sendo que estas se agravam pelo sedentarismo. Programas de exerccios para estes pacientes tm sido pesquisados em vrios pases demonstrando seus inmeros benefcios. Este projeto de extenso objetiva verificar os possveis benefcios do tratamento fisioteraputico, realizado durante as sesses de hemodilise, nas principais queixas dos pacientes com doena renal crnica que realizam hemodilise. Foram estudados e avaliados treze pacientes que realizam hemodilise no NIEPEN da UFJF. O tratamento consistiu de duas sesses semanais com exerccios de alongamento e fortalecimento. Trs pacientes apresentaram ausncia na incidncia de cibras, um relatou resoluo do quadro lgico nos membros inferiores, cinco obtiveram uma diminuio das cibras, um apresentou uma melhora nas AVDs. Foi observado que todos os pacientes obtiveram ganho tanto na fora e resistncia muscular. Dois pacientes no apresentaram alteraes em suas principais queixas. Com os dados obtidos neste estudo, podemos concluir que embora possam existir outros fatores que contriburam para abolir ou reduzir as principais queixas dos pacientes o tratamento fisioteraputico parece ter sido efetivo em relao ao objetivo proposto. Autores Helton Geraldo Magalhes, fisioterapeuta, professor da Faculdade de Medicina, coordenador do projeto Tiago Alves Pinto, estudante de Fisioterapia Maycon de Moura Reboredo, estudante de Fisioterapia Fabrcio Dias da Fonseca, estudante de Fisioterapia Phelipe Camarinha de Almeida, estudante de Fisioterapia Instituio Universidade Federal de Juiz de Fora - UFJF Palavras-chave: doena renal crnica; hemodilise; fisioterapia Introduo e objetivo Os rins so rgos essenciais manuteno da homeostase do corpo humano. Trabalhando em conjunto com outros sistemas orgnicos (como SNC, endcrino, cardiorespiratrio) atuam como rgo regulador e excretor, aes imprescindveis manuteno do equilbrio no metabolismo corporal. A doena renal crnica (DRC) consiste na perda progressiva e irreversvel da funo renal, sendo que em suas fases mais avanadas, os rins no conseguem mais manter a homeostasia interna. Entre as causas da DRC podemos destacar: diabetes mellitus, hipertenso arterial, glomerulonefrites, doenas csticas dos rins, nefrite intersticial, nefropatia obstrutiva, doenas vasculares do colgeno, malignidades, entre outras. A perda destas funes na insuficincia renal desencadeia mltiplos sinais e sintomas para o paciente. Entretanto, na maioria das vezes, esta disfuno renal no se instala

rapidamente de tal forma, que existe tempo para ocorrerem adaptaes sistmicas pelo tecido renal ainda no lesado. E quando existe queda do ritmo de filtrao glomerular (RFG) atingindo valores muito baixos, geralmente inferiores a 15 mL/mi, estabelece-se o que denominamos falncia renal funcional (FRF), ou seja, o estgio mais avanado da perda funcional progressiva observado na DRC. Quando o paciente atinge a FRF, a dilise dever ser indicada. A hemodilise uma modalidade de dilise que se processa num circuito extracorpreo, seu princpio bsico consiste em fazer passar o sangue por minsculos canais sanguneos envolvidos por uma delgada membrana. No outro lado da membrana encontra-se um lquido dialisador pelo qual as substncias indesejveis do sangue passam por difuso. Atravs de uma via de acesso vascular (fstula arterio-venosa, shunt, etc.) obtido um fluxo de sangue do paciente, que, por vrias horas, continuamente, perfunde em um hemodialisador e dele retorna ao paciente. O processo de hemodilise feito, em mdia, por quatro horas e trs vezes por semana. As complicaes mais comuns durante a hemodilise so, em ordem decrescente de freqncia, hipotenso (20-30% das dilises), cibras (5-20%), nuseas e vmitos (5-15%), cefalia (5%), dor torcica (2-5%), dor lombar (2-5%), prurido (5%) e febre e calafrios (<1%)3. A anemia um achado muito comum em pacientes submetidos a dilise, e uma reduo do hematcrito est associado com uma reduo da tolerncia ao exerccio. A hipotenso pode estar relacionada: a decrscimos excessivos ou inconvenientemente rpidos no volume sanguneo, falta de vasoconstrio ou fatores cardacos. A maioria dos pacientes queixa-se de tonteira, sensao de desfalecimento, nuseas ou cibras musculares quando ocorre hipotenso. Mas alguns pacientes podem no apresentar qualquer sintoma at que a presso arterial (PA) atinja valores extremamente baixos e perigosos, por isso importante a monitorao regular da PA durante toda a sesso de hemodilise. A cibra uma contrao muscular forte e involuntria que causa dores nas regies do corpo onde ocorrem. As cibras musculares durante a hemodilise podem estar relacionada hipotenso, ao fato do paciente estar abaixo do peso seco, ao uso de soluo dialtica pobre em sdio ou a depleo do volume extracelular. Quando a hipotenso e cibras musculares ocorrem concomitantemente, a hipotenso pode responder ao tratamento com soro fisiolgico a 0,9% mas as cibras podem persistir, porm, a administrao de soluo de glicose ou soro fisiolgico hipertnico muito eficaz no tratamento agudo das cibras. A fisioterapia pode contribuir para a reduo da incidncia de cibras, pois os alongamentos devolvem aos msculos seu comprimento e elasticidade normal; e a massoterapia tambm contribui, porque promove um relaxamento muscular. J os exerccios de fortalecimento ajudam, pois devolvem a tenso normal do msculo, auxiliando o retorno venoso, e assim, atenuando a perda rpida de lquido que a hemodilise causa alm de promoverem fora muscular necessria para a realizao de suas atividades de vida diria (AVD). Associado a todas as manifestaes e complicaes que os pacientes que realizam hemodilise possuem, estes geralmente so sedentrios favorecendo ao quadro de efeitos deletrios da inatividade fsica. Com isso, programas de exerccios, para pacientes que realizam hemodilise, tm sido estudados e realizados em vrios pases, e os benefcios destes exerccios parecem ser os mesmos com relao populao geral, acrescentando outros ganhos que so especficos para estes pacientes como, por exemplo, melhora na incidncia de cibras. No trabalho realizado por Pianta & Kutner, com pacientes idosos que realizam hemodilise, todos que foram adeptos ao tratamento obtiveram ganhos na condio fsica e no

bem estar, o que os motivou a continuarem com as atividades. O trabalho foi realizado no prprio centro de hemodilise por um perodo de trs meses e consistiu de exerccios aerbicos e anaerbicos. Segundo Stugart & Weiss, um programa baseado em atividades fsicas para pacientes que realizam dilise promove vrios benefcios como: a reduo dos nveis pressricos e incidncia de cibras, um melhor controle de peso, um aumento no hematcrito alm de uma melhora na qualidade de vida. Tawney et al. descreveram em seu artigo a evoluo desde a instalao de uma doena at o estgio de incapacidade. O primeiro estgio seria a instalao de uma doena que vai afetar as clulas e tecidos do organismo. O segundo seria os danos no organismo, surgindo os sinais e sintomas no indivduo. O terceiro representado por uma limitao funcional que afeta as atividades de vida diria. E finalmente, o estgio de incapacidade que reflete dificuldade e limitao na realizao de simples atividades. Eles citam ainda, que a evoluo da DRC semelhante ao esquema que foi representado e que a maioria do pacientes em hemodilise apresentam algum tipo de limitao funcional. Esta limitao dependente tanto da idade do paciente quanto pelo tempo de realizao de dilise. Com isso, eles concluram que uma interveno com um programa de atividades fsicas muito importante para evitar esta evoluo at o estgio de incapacidade, alm de promover uma melhora na qualidade de vida do paciente. Este estudo teve como objetivo verificar os possveis benefcios do tratamento fisioteraputico, realizado durante as sesses de hemodilise, nas principais queixas dos pacientes com DRC que realizam hemodilise. Metodologia Foram estudados 13 pacientes (9 homens e 3 mulheres), com idade mdia de 44.9 12.3 anos, que realizam tratamento de hemodilise por um perodo mnimo de 3 meses e que concordaram em participar do projeto. Os pacientes realizam hemodilise no NIEPEN (Ncleo Interdisciplinar de Estudo e Pesquisa em Nefrologia) da UFJF trs vezes por semana por um perodo de aproximadamente quatro horas. Foram excludos pacientes com cardiopatias ou pneumopatias graves, infeco aguda, distrbios neurolgicos, msculoesquelticos e osteoarticulares incapacitantes, como tambm evidncia ou comprovao de dficit intelectual (registrado no pronturio dos pacientes) que impeam a realizao das atividades. Este projeto foi conduzido por um nefrologista, um fisioterapeuta e quatro acadmicos do curso de fisioterapia. Os pacientes foram avaliados no incio e no final do programa de exerccios. As avaliaes so compostas de uma anamnese e um exame fsico. A anamnese composta dos seguintes itens: identificao, queixa (s) principal (is), histria da doena atual, histria patolgica pregressa, histria da doena renal, histrico familiar, histrico fisiolgico, historia social, reviso de sistemas, medicamentos. Estes itens so compostos de subitens que foram considerados mais relevantes para o estudo. O exame fsico composto de uma pesquisa do ndice de massa corporal (IMC), uma avaliao cardiorespiratria (ausculta cardaca e respiratria, pesquisa de freqncia cardaca e presso arterial), inspeo, palpao, uma avaliao da amplitude de movimento das principais articulaes e da fora muscular dos principais grupamentos musculares. O teste de fora muscular utilizado foi o teste manual, que gradua a fora de 0 at 5 sendo descrito da seguinte forma: paralisia total (grau 0); contrao palpvel ou visvel (grau 1); movimento ativo, arco de movimento completo com a gravidade eliminada (grau 2); movimento ativo, arco de movimento completo contra a gravidade (grau 3); movimento ativo, arco de movimento completo contra uma moderada resistncia (grau 4) e movimento ativo, arco de movimento completo contra uma maior resistncia (grau 5).

O tratamento fisioteraputico consistiu de duas sesses semanais, com durao de aproximadamente trinta minutos e foi conduzida pelos acadmicos de fisioterapia coordenada pelo fisioterapeuta por um perodo de quatro meses. As atividades foram realizadas durante a hemodilise e consistiu de alongamentos e fortalecimentos. Os alongamentos realizados foram dos principais grupamentos musculares de membro inferior e membro superior sem o acesso vascular. Os fortalecimentos foram realizados apenas nos membros inferiores e consistiram de atividades com utilizao de caneleiras e tambm exerccios utilizando as diagonais do mtodo Kabat. As cargas e as repeties foram individuais, de acordo com a tolerncia de cada paciente, e foram aumentadas gradativamente em relao aos ganhos que cada paciente apresentou. A presso arterial (PA) e freqncia cardaca (FC) foram monitoradas antes e aps os exerccios. A evoluo clnica de cada paciente foi acompanhada por um ficha que constava de dados da PA, FC, peso a perder, incidncia de cibras e hipotenso e principais queixas. Antes de iniciar o programa de exerccio, os pacientes foram instrudos sobre os sinais e sintomas que levam a suspenso da continuidade de um exerccio. Resultados e discusso Dos treze pacientes que participaram do projeto, cinco apresentaram como etiologia da DRC glomeronefrite crnica, dois hipertenso arterial, dois glomerulonefrite rapidamente progressiva. E os quatro pacientes restantes sofreram, respectivamente, sndrome hemoltica urmica, nefropatia diabtica, uropatia obstrutiva e um deles teve a etiologia desconhecida. A mdia e o desvio padro do tempo que os pacientes realizam tratamento com hemodilise foi de 53.3 30.2 meses. O paciente nmero dois foi transferido para outro centro de hemodilise e o nmero trs j tinha realizado um transplante, mas apresentou rejeio e voltou a realizar hemodilise. O paciente nmero nove comeou a realizar CAPD (dilise peritoneal ambulatorial contnua) e a nmero doze antes de comear com a hemodilise realizou CAPD por dezoito meses. A grande maioria dos pacientes queixou-se de cibras, o que somou um total de dez pacientes. Quatro dos treze queixaram-se de dor nos membros inferiores, trs de hipotenso durante a hemodilise, dois relataram fraqueza nos membros inferiores, um parestesia nos ps e outro queixou-se de dificuldade na realizao de atividades como por exemplo subir escadas. A mdia e o desvio padro de sesses realizadas pelos pacientes foi de 21.5 7.8. Alguns pacientes foram dispensados de realizar as sesses quando, por exemplo, estavam sentindo dores mais fortes, dispnia, indisposio, apresentando valores muito elevados de PA, cirurgia recente de troca de fstula ou realizando transfuso sangunea. O paciente nmero dois realizou menos sesses devido a sua transferncia e o seis teve um diagnstico de cncer duodenal e as sesses foram interrompidas devido aos fortes quadros lgicos. Os pacientes nmeros cinco e oito comearam com as sesses no segundo ms do projeto. Aps o tratamento fisioteraputico, trs pacientes apresentaram ausncia na incidncia de cibras e um deles relatou resoluo do quadro lgico nos membros inferiores. Cinco pacientes obtiveram uma diminuio das cibras e um na dor dos membros inferiores. O paciente que queixou-se de prejuzo em suas atividades de vida diria apresentou uma melhora e o que relatou parestesia tambm obteve uma melhora em sua queixa. Com relao ao ganho de fora muscular, dois pacientes relataram melhora, mas foi observado pelos terapeutas que todos os pacientes obtiveram um ganho tanto na fora quanto resistncia muscular. Este ganho de fora e resistncia foi confirmado devido ao aumento progressivo da carga e das repeties oferecidas aos pacientes durante os exerccios de fortalecimento. Dois pacientes relataram que no houve nenhuma alterao em suas principais queixas com o tratamento realizado.

Os dados dos pacientes com suas principais queixas e resultado do tratamento esto descritos na tabela 1.

Tabela 1: Dados dos pacientes, principais queixas e resultado do tratamento. Pacientes Idade e Etiologia da Tempo de Principais Sesses sexo DRC HD queixas (meses) 1 44 (M) Indeterminada 113 Cibras 27 2 43 (M) HAS 7 Dor(MMII), 17 cibras e hipotenso Fraqueza no 25 MIE e dificuldades nas AVDs Cibras 31 Dor(MMII) e 12 cibras Cibras Cibras 10 30

Resultados

48 (M)

GNC

94

4 5

51 (M) 47 (F)

GNC GNC

22 55

6 7 8

56 (M) 24 (M) 56 (M)

GNRP GNC GNC

39 78 43

9 10

24 (M) 43 (F)

GNRP Sndrome hemoltica urmica HAS Nefropatia diabtica Uropatia obstrutiva

77 52

Cibras e dor 12 nos MMII aos mdios esforos Fraqueza em 28 MMII Cibras e 18 hipotenso Cibras 14

Ausncia de cibras Ausncia de dores e cibras Ganho de fora e melhora nas AVDs Ausncia de cibras Diminuio das dores e cibras Diminuio das cibras Diminuio das cibras Diminuio das cibras

Melhora da fora Sem alteraes Diminuio das cibras Melhora das parestesias Sem alteraes

11 12

48 (F) 67 (M)

56 19

Parestesias 26 nos ps 13 33 (F) 51 Cibras, dor 30 nos MMII aos pequenos esforos e hipotenso Legenda: HAS (hipertenso arterial sistmica), GNC (glomerulonefrite crnica), GNRP (glomerulonefrite rapidamente progressiva), HD (hemodilise), MMII (membros inferiores), MIE (membro inferior esquerdo) e AVDs (atividades de vida diria). De acordo com os resultados obtidos, podemos observar que o tratamento fisioteraputico parece ter sido efetivo na resoluo ou diminuio das principais queixas dos

pacientes participantes do projeto, pois apenas dois dos treze pacientes no apresentaram nenhuma alterao aps o tratamento. Vale a pena ressaltar, que a resoluo ou diminuio das queixas podem tambm ser devido a outros fatores que no esto relacionados ao tratamento realizado. Um destes fatores, por exemplo, seria a correo da anemia atravs da administrao de eritropoetina recombinante humana, que aumenta a capacidade na realizao de exerccios e de atividades de vida diria, conseqentemente melhorando a qualidade de vida de pacientes em hemodilise. Castro et al., aplicaram em seu trabalho o questionrio de qualidade de vida SF36 em pacientes com DRC em hemodilise, verificando que os pacientes com maiores concentraes de hemoglobina apresentaram maiores valores na dimenso vitalidade do questionrio. Tawney et al. afirmaram que um ganho da capacidade da realizao de exerccios ocorre quando nveis de hematcrito so aumentados pelo tratamento com eritropoetina recombinante humana, mas esta capacidade no normalizada. Com relao incidncia de cibras, foi observado que a grande maioria dos pacientes (n=10) apresentam esta queixa. J conhecido que a fisioterapia auxilia na resoluo ou diminuio desta queixa, principalmente com exerccios de alongamento e fortalecimento. Neste estudo, como resultado do tratamento realizado, em trs pacientes no houve mais esta queixa, em cinco ocorreu uma diminuio dos episdios de cibras e os outros dois no apresentaram nenhuma alterao aps o tratamento. O tratamento agudo das cibras geralmente tratado com soluo de glicose ou soro fisiolgico hipertnico. Como resultado do tratamento, ocorreu tambm uma diminuio da utilizao destas solues, pois os episdios de cibras diminuram e os exerccios de alongamentos so muito efetivos no tratamento agudo das cibras. Tawney et al. cita em seu trabalho que um programa de reabilitao fsica baseado na realizao de exerccios promove um ganho de fora muscular que tem como resultado uma diminuio da limitao funcional e incapacidade, conseqentemente melhorando atividades como fazer compras, cuidar da casa e jardim, entre outros. No nosso estudo, embora apenas dois pacientes relataram melhora na fora muscular, foi observado que todos os pacientes obtiveram um ganho tanto na fora quanto na resistncia muscular, confirmado pelo aumento progressivo da carga e das repeties oferecidas aos pacientes durante os exerccios de fortalecimento. Apesar de ser uma medida no fidedigna, o teste de fora manual tambm confirma os achados no ganho de fora muscular. Este ganho favorece na preveno e diminuio de cibras, na diminuio das dores de origem muscular e principalmente na melhora na realizao das atividades de vida diria, como, por exemplo, caminhadas por maiores distncias e subir escadas. Aps o tratamento foi observada diminuio nas queixas de dores em dois pacientes e um relatou um maior facilidade na realizao de atividades de vida diria. Nosso estudo apresentou trs grandes limitaes. A primeira foi na realizao de alguns exerccios, principalmente de fortalecimento e alongamento. Isso foi causado pela realizao das atividades durante a hemodilise, pois os pacientes conseguem permanecer, de uma maneira confortvel, apenas nas posturas de decbito dorsal e sentado. Se as atividades tivessem sido realizadas em um outro horrio no existiria esta limitao de realizao de exerccios. Mas segundo Moore et al., a realizao das atividades durante a hemodilise apresenta como vantagens: aderncia ao tratamento, diminuio da monotonia durante a hemodilise, superviso mdica, entre outras. Estas vantagens tambm foram confirmadas em nosso estudo. Uma segunda limitao foi o nmero de pacientes. Apenas treze pacientes participaram do projeto por um perodo maior. E entre estes treze pacientes o nmero de sesses variou muito, pois alguns pacientes foram dispensados de realizar algumas sesses, um paciente foi transferido, outro teve um diagnstico de cncer duodenal e as sesses foram

interrompidas devido aos fortes quadros lgicos e outros dois comearam com as sesses no segundo ms do projeto. Vrios pacientes no concordaram em participar do estudo e alguns comearam no ltimo ms do projeto, motivados pelos resultados de outros pacientes. Mas estes ltimos no foram includos neste estudo devido a um nmero pequeno de sesses realizadas. A ltima limitao que no tratamento foram realizadas apenas atividades de alongamento e fortalecimento. No caso de pacientes com DRC em hemodilise ocorrem vrios prejuzos em sua capacidade fsica e a implementao de uma atividade aerbica acrescentaria grandes benefcios para estes pacientes. Esta atividade aerbica poderia ser realizada com a utilizao de cicloergmetros e implementada durante as sesses de hemodilise. E segundo Tawney et al., tanto exerccios aerbios quanto anaerbicos trazem benefcios para os pacientes com DRC em hemodilise, mas a magnitude destes benefcios depende do tipo de exerccio, portanto, um programa com associao de atividades aerbicas e anaerbicas geram maiores ganhos para o pacientes. Moore et al. verificaram em seu artigo a resposta cardiovascular ao exerccio submximo utilizando um cicloergmetro durante a hemodilise, e demonstraram que aps duas horas de hemodilise ocorre uma descompensao cardiovascular que pode prejudicar o exerccio. Eles sugerem, portanto, que os exerccios devem ser realizados durante as duas primeiras horas de hemodilise. Em nosso estudo no foi padronizado em que momento da hemodilise seriam executadas as atividades, uma vez que foram realizados apenas exerccios anaerbicos. Painter et al. realizaram um projeto, com pacientes DRC em hemodilise, que consistiu de uma realizao de exerccios de alongamentos, fortalecimentos e aerbicos, prescritos individualmente para serem realizados em casa. O programa consistiu tambm de exerccio aerbico utilizando um cicloergmetro durante a hemodilise. Eles concluram que a associao de exerccios domiciliares e durante a hemodilise proporcionaram um ganho da capacidade fsica e um melhora na qualidade de vida. Em nosso estudo, no foram realizadas orientaes de atividades para serem realizadas em casa, pois nosso objetivo era verificar os benefcios do tratamento realizado durante a hemodilise, mas estas orientaes aps o trmino do projeto foram includas para que os pacientes pudessem apresentar maiores ganhos. Concluses Com os dados obtidos neste estudo, podemos concluir que o tratamento fisioteraputico, realizados durante as sesses de hemodilise, parece ter sido efetivo para abolir ou reduzir as principais queixas dos pacientes, apesar de ser conhecido outros fatores que possam ter contribudo para estes ganhos. A insero do fisioterapeuta em uma equipe interdisciplinar que cuida dos pacientes com DRC em hemodilise mostrou-se, portanto, muito importante, pois vai proporcionar benefcios na condio fsica, e conseqentemente uma melhora na qualidade de vida. Referncias bibliogrficas RIELLA, M. C. Princpios de Nefrologia e Distrbios Hidroeletrlticos. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1996. p. 450-475. CRUZ, J.; PRAXEDES, J. N.; Cruz, H. M. M. Nefrologia. So Paulo: Sarvier, 1995. p. 187218. DAUGIRDAS, J. T.; ING, T. S. Manual de dilise. 2. ed. Rio de Janeiro: Medsi, 1996. PIANTA, T. F.; KUTNER, N. G. Improving Physical Functioning in the Elderly Dialysis Patient: Relevance of Physical Therapy. ANNA Journal, v. 26, n. 1, p.11-14, fev. 1999.

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