REKAM MEDIS Pasal 46 1.

Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedoktcran wajib membuat rekam medis. 2. Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan. 3. Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan. Pasal 47 1. Dokumen rekam medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 merupakan milik dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien. 2. Rekarm medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan. 3. Ketentuan mengenai rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur dengan Peraturan Menteri. Sumber: UU RI No 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran REKAM MEDIS Rekam Medis Kesehatan menurut Lampiran SK PB IDI No 315/PB/A.4/88 adalah rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan medis / kesehatan kepada seorang pasien. Isinya adalah: a. Kumpulan bukti bukti dalam bentuk berkas catatan dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya, hasil pemeriksaan laboratorium, gejala gejala yang timbul. Singkatnya mengenai segala sesuatu yang telah dilakukan di RS selama pasien dirawat, termasuk Informed Consent yang sudah dibubuhi tanda tangan yang dilekatkan pada berkas Rekam Medis tersebut. b. Kegunaan dari Rekam Medis merupakan 'flash back' tentang apa apa saja yang dilakukan selama pasien dirawat di RS tersebut. Kegunaan Rekam Medis menurut Pasal 70 Permenkes No 749 tahun 1989 adalah: 1. Berkas Rekam Medis milik sarana pelayanan kesehatan. 2. Isi Rekam Medis milik RS, pasien hanya mendapat fotocopi resume. Pasal 11 : Rekam Medis wajib dijaga kerahasiaannya. Pasal 12 : Pemaparan isi Rekam Medis hanya boleh dilakukan oleh dokter yang merawat dengan izin dari pasien. Isi Rekam Medis: 1. Data Pribadi Nama, nomor KTP, tempat dan tanggal lahir, jenis kelamin, status perkawinan, alamat sekarang, keluarga terdekat, pekerjaan, nama dokter dan keterangan yang diperlukan untuk identifikasi lainnya 2. Data Finansial Nama / alamat majikan / perusahaan, perusahaan asuransi yang menanggung, tipe asuransi, nomor polis, dsb. 3. Data Sosial Kewarganegaraan / kebangsaan, hubungan keluarga, agama, penghidupan, kegiatan masyarakat dan data data lain mengenai kedudukan sosial pasien. 4. Data Medis Merupakan rekam klinis dari pasien, rekaman pengobatan yang berkesinambungan yang diberikan kepada pasien selama ia dirawat di RS. Data data ini memuat hasil hasil pemeriksaan fisik, riwayat penyakit, pengobatan yang diberikan, laporan kemajuan pengobatan, instruksi dokter, laporan lab klinik, laporan laporan konsultasi, anestesi, operasi, formulir Informed Consent, catatan perawat dan laporan / catatan lain yang terjadi dan dibuat selama pasien dirawat. Kegunaan Rekam Medis menurut Permenkes No 749 tahun 1989 adalah sebagai: a. Atas dasar apa pasien dirawat dan adakah monitor dan evaluasi pengobatan selama dalam perawatan. b. Data data rekam medis dapat dipakai sebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum. c. Data data tersebut kemudian dapat dipakai untuk keperluan penelitian dan pendidikan. d. Data data tersebut dapat dipakai sebagai dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan. e. Serta sebagai bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan.

Semua catatan tulisan dalam Rekam Medis harus dapat dibaca dan lengkap, harus otentik dan diberi tanggal dan waktu, langsung oleh orang yang bertanggung jawab untuk memberi instruksi, memberi atau mengevaluasi pelayanan yang diberikan ( identifikasi dengan nama dan disiplin ilmu, tanda tangan, inisial tertulis atau pemasukan pakai komputer ). Dalam hal dokter memberi instruksi via telepon untuk suatu tindakan medis, harus diterima oleh perawat senior, perawat tersebut harus membaca ulang perintah tersebut dan mencatatnya di rekam medik pasien. Dalam waktu paling lama 24 jam dokter yang memberi perintah harus menandatangani catatan perintah tersebut. Semua catatan data harus mendokumentasikan: 1. Bukti dari pemeriksaan fisik, termasuk riwayat kesehatan dan dilakukan tidak lebih lama dari 7 hari sebelum masuk rawat atau dalam jangka waktu 48 jam sesudah masuk rumah sakit. 2. Diagnosa masuk rawat. 3. Hasil dari evaluasi konsultasi pasien dan temuan yang cocok dengan staf klinik dan staf lainnya dalam merawat pasien. 4. Dokumentasi komplikasi, infeksi yang timbul di rumah sakit dan reaksi tidak cocok dengan obat dan anestesi. 5. Dijalankan dengan tepat formulir Informed Consent untuk prosedur dan tindakan yang ditentukan oleh staf medis, atau Hukum Federal atau Hukum Negara, apabila cocok, untuk memperoleh persetujuan. Semua instruksi dokter, catatan perawat, laporan dari tindakan, data medikasi, rodiologi dan hasil laboratorium, serta tanda tanda vital dan informasi lain yang diperlukan untuk memonitor keadaan pasien, harus di dokumentasikan dalam Rekam Medis, termasuk catatan pemulangan pasien dengan hasil masuk rawat, catatan kasus dan catatan pemberian perawatan follow up. Tidak lupa cantumkan diagnosis akhir/Ringkasan Pulang dengan melengkapi Rekam Medis dalam waktu 30 hari sesudah pemulangan pasien. Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada Rekam Medis, dapat dilakukan pembetulan. Pembetulan hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa penghapusan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter., dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan. ( Pasal 5 Ayat 5 dan 6 Permenkes No 269 / Menkes / PER / III / 2008. Sayangnya UU Praktik Kedokteran tidak menyebutkan sampai kapan Rekam Medis ini harus disimpan dalam arsip seorang dokter atau dokter gigi, apalagi penyimpanan arsip seringkali memerlukan penangan khusus yang tidak sesederhana seperti yang kita bayangkan. Tetapi dalam Permenkes No269/ Menkes / Per / III / 2008 Pasal 8 dicantumkan Rekam Medis pasien rawat inap RS wajib disimpan sekurang kurangnya untuk 5 tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan. Sesudah jangka waktu 5 tahun dilampaui, Rekam Medis tersebut dapat dimusnahkan kecuali Ringkasan Pulang dan Informed Consent, yang masih harus disimpan untuk jangka waktu 10 tahun, terhitung tanggal dibuatnya ringkasan tersebut. Rekam Medis pada sarana pelayanan kesehatan non RS wajib disimpan sekurang kurangnya untuk jangka waktu 2 tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien tersebut berobat. Sumber: Buku Quo Vadis Kliniko Mediko Legal Indonesia dan Buku Penyelenggaraan Praktik Kedokteran Yang Baik di Indonesia PERNYATAAN IDI TENTANG REKAM MEDIS 1. Rekam medis / kesehatan adalah rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan medis / kesehatan kepada seorang pasien. 2. Rekam medis / kesehatan meliputi identitas lengkap pasien, catatan tentang penyakit ( diagnosis, terapi dan pengamatan perjalanan penyakit ), catatan dari pihak ketiga, hasil pemeriksaan laboratorium, foto rontgen, pemeriksaan USG, dan lain lainnya serta resume. 3. Rekam medis / kesehatan harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya paling lambat 48 jam setelah pasien pulang atau meninggal. 4. Perintah dokter melalui telepon untuk suatu tindakan medis, harus diterima oleh perawat senior. Perawat senior yang bersangkutan harus membaca ulang catatannya tentang perintah tersebut dan dokter yang bersangkutan mendengarkan pembacaan ulang itu dengan seksama serta mengoreksi bila ada kesalahan. Dalam waktu paling lambat 24 jam, dokter yang memberi perintah harus menandatangani catatan perintah itu. 5. Perubahan terhadap rekam medis / kesehatan harus dilakukan dalam lembaran khusus yang harus dijadikan satu

dengan dokumen rekam medis kesehatan lainnya. 6. Rekam medis / kesehatan harus ada untuk mempertahankan kualitas pelayanan profesional yang tinggi, untuk melengkapi kebutuhan informasi locum tennens, untuk kepentingan dokter pengganti yang meneruskan perawatan pasien, untuk referensi masa datang, serta diperlukan karena adanya hak untuk melihat dari pasien. 7. Berdasarkan butir 6 diatas, rekam medis / kesehatan wajib ada di RS, Puskesmas atau balai kesehatan dan praktik dokter pribadi atau praktik berkelompok. 8. Berkas rekam medis / kesehatan adalah milik RS, fasilitas kesehatan lainnya atau dokter praktik pribadi / praktik berkelompok. Oleh karena itu, rekam medis / kesehatan hanya boleh disimpan oleh RS, fasilitas kesehatan lainnya dan praktik pribadi / praktik berkelompok. 9 Pasien adalah pemilik kandungan isi rekam medis / kesehatan yang bersangkutan, maka dalam hal pasien tersebut menginginkannya, dokter yang merawatnya harus mengutarakannya, baik secara lisan maupun secara tertulis. 10 Pemaparan isi kandungan rekam medis / kesehatan hanya boleh dilakukan oleh dokter yang bertanggung jawab dalam perawatan pasien yang bersangkutan. Dan hal ini hanya boleh dilakukan untuk: ( 1 ) Pasien yang bersangkutan. ( 2 ) Atau kepada konsulen. ( 3 ) Atau untuk kepentingan pengadilan. Untuk RS permintaan pemaparan ini untuk kepentingan pengadilan harus ditujukan kepada Kepala RS. 11. Lama penyimpanan berkas rekam medis / kesehatan adalah lima tahun dari tanggal terakhir pasien berobat atau dirawat, dan selama lima tahun itu pasien yang bersangkutan tidak berkunjung lagi untuk berobat. Lama penyimpanan berkas rekam medis / kesehatan yang berkaitan dengan hal hal yang bersifat khusus dapat ditetapkan lain. 12. Setelah batas waktu tersebut pada butir 11, berkas rekam medis / kesehatan dapat dimusnahkan. 13. Rekam medis / kesehatan adalah berkas yang perlu dirahasiakan. Oleh karena itu, sifat kerahasiaan ini perlu selalu dijaga oleh setiap petugas yang ikut menangani rekam medis / kesehatan. Sumber: Lampiran SK PB IDI No.315/PB/A.4/88

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 269/MENKES/PER/III/2008 TENTANG REKAM MEDIS MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, Menimbang bahwa sebagai pelaksanaan Pasal 47 ayat (3) Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, perlu mengatur kernbali penyelenggaraan Rekam Medis dengan Peraturan Menteri Kesehatan, Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3495); 2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran {Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431); 3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Penganti Undang- Undang Nomor 3 Tahun 2005 tentang Perubahan atas Undang- Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 108, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4548);

3. Dokumen adalah catatan dokter. MEMUTUSKA N: Menetapkan : PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG REKAM MEDIS. Organisasi Protesi adalah Ikatan Dokter Indonesia untuk dokter dan Persatuan Dokter Gigi Indonesia untuk dokter gigi. Tenaga kesehatan tertentu adalah tenaga kesehatan yang ikut memberikan pelayanan kesehatan secara langsung kepada pasien selain dokter dan dokter gigi. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637). 8. (2) Penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi informasi elektronik diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri. Sarana pelayanan kesehatan adalah tempat penyelenggaraan upaya pelayanan kesehatan yang dapat digunakan untuk praktik kedokteran atau kedokteran gigi. pengobatan. identitas pasien. BAB I KETENTUAN UMUM Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575/Menkes/Per/XII/2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan. BAB II JENIS DAN ISI REKAM MEDIS Pasal 2 (1) Rekam medís harus dibuat secara tertulis. lengkap dan jelas atau secara elektronik. baik berupa foto radiologi. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 39. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan baik secara langsung maupun tidak langsung kepada dokter atau dokter gigi. laporan hasil pemeriksaan penunjang. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. 5. Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang ¡dentitas pasien. pemeriksaan. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737). Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 159b/Menkes/Per/ll/1988 tentang Rumah Sakit. tanggal dan waktu. dan rekaman elektro diagnostik. tindakan dan pelayanan lain yang telan diberikan kepada pasien. 7. 6. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2803). catatan observasi dan pengobatan harian dan semua rekaman. Dokter dan dokter gigi adalah dokter. 6. 2. 5. Pasal 3 (1) tsi rekam medís untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurangkurangnya memua! : a. Pemerintah Daerah Provinsi dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82.4. . dokter spesialis. 7. 4. dan/atau tenaga kesehatan tertentu. 8. 9. gambar pencitraan (imaging). dokter gigi dan dokter gigi spesialis lulusan pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi baik di dalam maupun di luar negeri yang diakui oleh Pemerintah Republik Indonesia sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 920/Menkes/Per/XII/1986 tentang Upaya Pelayanan Kesehatan Swasta Di Bidang Medik. Catatan adalah tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi tentang segala tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pemberian pelayanan kesehatan. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1966 Nomor 21. dokter gigi. b.

tanggal dan waktu. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik. hasil anamnesis. mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayaî penyakjt. h. k. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik. f. h. f. pengobatan dan/atau tindakan. c. i. f. g. ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut. diagnosis. g. h. j. atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.c. pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu. . diagnosis. rencana penatalaksanaan. identitas pasien. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik. e. ñama dan tanda tangán dokter. k. hasil anamnesis. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik. hasil anamnesis. kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal. (6) Pelayanan yang díberikan dalam ambulans atau pengobatan masal dicatat dalam rekam medís sesuai ketentuan sebagaimana diatur pada ayat (3) dan disimpan pada sarana pelayanan kesehatan yang merawatnya. sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain. (3) Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat. i. atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan. persetujuan tindakan bila diperlukan. I. sekurang-kurangnya memuat : a. dan I. persetujuan tindakan bila diperlukan. identitas pengantar pasien. dan j. selain memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditambah dengan : a. ñama dan tanda tangán dokter. b. dokter gigi. pengobatan dan/atau tindakan. kondísi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan. c. b. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik. i. dan c identitas yang menemukan pasien. catatan observasi klinis dan hasil pengobatan. rencana penatalaksanaan. d. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. e. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit. (4) Isi rekam medís pasien dalam keadaan bencana. e. d. tanggal dan waktu. j ringkasan pulang (discharge summary). diagnosis. d. dokter gigi. identitas pasien. b. dan m. pengobatan dan/atau tindakan. g. jenis bencana dan lokasi dimana pasien dítemukan. (2) Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu nari sekurang-kurangnya memuat : a. mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit. (5) Isi rekam medís untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi spesialis dapat dikembangkan sesuai dengan kebutuhan.

(4) Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi ñama. diagnosis masuk dan ¡ndikasi pasien dirawat. tindakan. identitas pasien. dan d. waktu dan tanda tangán dokter. pengobatan. BAB III TATA CARA PENYELENGGARAAN Pasal 5 (1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib rnembuat rekam medis. (3) Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus disimpan untuk jangka waktu 10 (sepuluh) tahun terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan tersebut. ñama dan tanda tangán dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan kesehatan. rekam medis dapat dimusnahkan. C. Pasal 9 (1) Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan non rumah sakit wajib disimpan sekurangkurangnya untuk jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat. kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik. dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan tertentu bertanggungjawab atas catatan dan/atau dokumen yang dibuat pada rekam medis. . (2) Setelah batas waktu 5 (lima) tahun sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampaui. dilaksanakan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Pasal 6 Dokter. diagnosis akhir. b. dan. ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang. (6) Pembetulan sebagaimana dimaksud pada ayat (5) hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter. (2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan. PENIUSNAHAN. ayat (3). DAN KERAHASIAAN Pasal 8 (1) Rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan. Pasal 7 Sarana pelayanan kesehatan wajib menyediakan fasilitas yang diperlukan dafam rangka penyelenggaraan rekam medis. (4) Penyimpanan rekam medis dan ringkasan pulang sebagaimana dimaksud pada ayat (1). dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan. dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung. BAB IV PENYIMPANAN. (5) Dalam hai terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan pembetulan. pengobatan dan tindak lanjut. (3) Pembuatan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan. (2) Isi ríngkasan pulang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sekurang-kurangnya memuat : a.Pasal 4 (1) Ringkasan pulang sebagaimana diatur dalam Pasal 3 ayat (2) harus dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang melakukan perawatan pasien. dan pelayanan lain yang telah díberikan kepada pasien.

c. c. d dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan. untuk kepentingan kesehatan pasien. dan e. riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hai : a. tenaga kesehatan tertentu. dan/atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap rekam medis. memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan. petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Pasal 10 (1) Informasi tentang identitas. disiplin kedokteran dan kedokteran gigi dan penegakkan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi. data Statistik kesehatan (2) Pemanfaatan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c yang menyebutkan identitas pasien harus mendapat persetujuan secara tertulis dari pasien atau ahli warisnya dan harus dijaga kerahasiaannya. (2) Informasi tentang identitas. diagnosis. pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien. untuk kepentingan penelitian. dan e. (3) Permintaan rekam medis untuk tujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus dilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan. keperluan pendidikan dan penelitian. dan audit medis. b. rusak. pendidikan. PEMANFAATAN DAN TANGGUNG JAWAB Pasal 12 (1) Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan (2) Isi rekam medis merupakan milik pasien (3) Isi rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dalam bentuk ringkasan rekam medis. b. pemalsuan. d permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan. permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri. Pasal 14 Pimpinan sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab atas hilang. rekam medis dapat dimusnahkan. riwayat penyakit.(2) Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampaui. dicatat. sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien. diagnosis. riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter. bila dilakukan untuk kepentingan negara. (4) Ringkasan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dapat diberikan. alat bukti dalam proses penegakan hukum. dokter gigi. atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu. BAB V KEPEMILIKAN. . (2) Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isi rekam medis secara tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien berdasarkan peraturan perundang-undangan. (3) Pemanfaatan rekam medis untuk keperluan pendidikan dan penelitian tidak diperlukan persetujuan pasien. Pasal 11 (1) Penjelasan tentang ¡si rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan peraturan perundang-undangan. Pasal 13 (1) Pemanfaatan rekam medis dapat dipakai sebagai: a. riwayat penyakit.

Pasal 17 (1) Dalam rangka pembinaan dan pengawasan. (2) Pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diarahkan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan. Mengingat . Dr. Pasal 20 Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan Agar setiap orang mengetahuinya. dan organisasi protesi terkait melakukan pembinaan dan pengawasan pelaksanaan peraturan ini sesuai dengan tugas dan fungsi masing-masing. dokter gigi. SITI FADILAH SUPARI. dapat mengambil tindakan administratif sesuai dengan kewenangannya masing-masing. memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 12 Maret 2008 MENTERI KESEHATAN. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi. BAB VII PEMBINAAN DAN PENGAWASAN Pasal 16 (1) Kepala Dinas Kesehatan Propinsi. JP (K) PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 269/MENKES/PER/III/2008 TENTANG REKAM MEDIS MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA. Menimbang bahwa sebagai pelaksanaan Pasal 47 ayat (3) Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. BAB VIII KETENTUAN PERALIHAN Pasal 18 Dokter. Sp. dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi. teguran tertulis sampai dengan pencabutan izin. dan sarana pelayanan kesehatan harus menyesuaikan dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam Peraturan ini paling lambat 1 (satu) tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan BAB IX KETENTUAN PENUTUP Pasal 19 Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku. dr. (2) Tindakan administratif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa teguran lisan. Menteri. perlu mengatur kernbali penyelenggaraan Rekam Medis dengan Peraturan Menteri Kesehatan.BAB VI PENGORGANISASIAN Pengelolaan rekam medis dilaksanakan sesuai dengan organisasi dan tata kerja sarana pelayanan kesehatan. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis.

Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang ¡dentitas pasien. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan baik secara langsung maupun tidak langsung kepada dokter atau dokter gigi. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637). 5. tindakan dan pelayanan lain yang telan diberikan kepada pasien. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431). Catatan adalah tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi tentang segala tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pemberian pelayanan kesehatan. 2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125.Undang Nomor 3 Tahun 2005 tentang Perubahan atas Undang. hasil anamnesis. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 39. Sarana pelayanan kesehatan adalah tempat penyelenggaraan upaya pelayanan kesehatan yang dapat digunakan untuk praktik kedokteran atau kedokteran gigi. 4. BAB II JENIS DAN ISI REKAM MEDIS Pasal 2 (1) Rekam medís harus dibuat secara tertulis. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik. diagnosis. dan rekaman elektro diagnostik. 7. Tenaga kesehatan tertentu adalah tenaga kesehatan yang ikut memberikan pelayanan kesehatan secara langsung kepada pasien selain dokter dan dokter gigi. Pasal 3 (1) tsi rekam medís untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memua! : a. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 159b/Menkes/Per/ll/1988 tentang Rumah Sakit. gambar pencitraan (imaging). e. mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayaî penyakjt. 4. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Penganti Undang. baik berupa foto radiologi. 6. MEMUTUSKA N: Menetapkan : PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG REKAM MEDIS.1. (2) Penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi informasi elektronik diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri. . 8. b. catatan observasi dan pengobatan harian dan semua rekaman. 3. 8. Dokumen adalah catatan dokter. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100. 7. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3495). Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737). 2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575/Menkes/Per/XII/2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1966 Nomor 21. tanggal dan waktu. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2803). 6. dokter gigi. dokter spesialis. d. 9. dan/atau tenaga kesehatan tertentu. Dokter dan dokter gigi adalah dokter. 5. BAB I KETENTUAN UMUM Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan : 1.Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 108. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran {Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116. lengkap dan jelas atau secara elektronik. identitas pasien. dokter gigi dan dokter gigi spesialis lulusan pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi baik di dalam maupun di luar negeri yang diakui oleh Pemerintah Republik Indonesia sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 920/Menkes/Per/XII/1986 tentang Upaya Pelayanan Kesehatan Swasta Di Bidang Medik. 3. Pemerintah Daerah Provinsi dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82. laporan hasil pemeriksaan penunjang. pemeriksaan. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4548). Organisasi Protesi adalah Ikatan Dokter Indonesia untuk dokter dan Persatuan Dokter Gigi Indonesia untuk dokter gigi. c. pengobatan.

untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik. pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu. dan d. g. ñama dan tanda tangán dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan kesehatan. kondísi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan. diagnosis akhir. c. i. i. rencana penatalaksanaan. mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit. pengobatan dan/atau tindakan. persetujuan tindakan bila diperlukan. d. e. k. b. d. sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain. g. kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal. diagnosis masuk dan ¡ndikasi pasien dirawat. b. diagnosis. ñama dan tanda tangán dokter. rencana penatalaksanaan. dan m. dokter gigi. b. j ringkasan pulang (discharge summary). ñama dan tanda tangán dokter. (2) Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu nari sekurang-kurangnya memuat : a. c. h. f. atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan. atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan. g. h. e. h. pengobatan dan tindak lanjut. f. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik. C. dan c identitas yang menemukan pasien. (5) Isi rekam medís untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi spesialis dapat dikembangkan sesuai dengan kebutuhan. k. persetujuan tindakan bila diperlukan. identitas pasien. b. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.f. identitas pasien. (4) Isi rekam medís pasien dalam keadaan bencana. jenis bencana dan lokasi dimana pasien dítemukan. diagnosis. identitas pasien. j. mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit. . tanggal dan waktu. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik. catatan observasi klinis dan hasil pengobatan. dokter gigi. i. dan j. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik. (2) Isi ríngkasan pulang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sekurang-kurangnya memuat : a. BAB III TATA CARA PENYELENGGARAAN Pasal 5 (1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib rnembuat rekam medis. sekurang-kurangnya memuat : a. I. dan I. (3) Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. identitas pengantar pasien. Pasal 4 (1) Ringkasan pulang sebagaimana diatur dalam Pasal 3 ayat (2) harus dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang melakukan perawatan pasien. hasil anamnesis. (6) Pelayanan yang díberikan dalam ambulans atau pengobatan masal dicatat dalam rekam medís sesuai ketentuan sebagaimana diatur pada ayat (3) dan disimpan pada sarana pelayanan kesehatan yang merawatnya. tanggal dan waktu. hasil anamnesis. pengobatan dan/atau tindakan. selain memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditambah dengan : a. ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang. ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut. pengobatan dan/atau tindakan.

BAB IV PENYIMPANAN. kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik. Pasal 11 (1) Penjelasan tentang ¡si rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan peraturan perundang-undangan. (6) Pembetulan sebagaimana dimaksud pada ayat (5) hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter. dan.(2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan. (2) Informasi tentang identitas. (4) Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi ñama. dan pelayanan lain yang telah díberikan kepada pasien. PENIUSNAHAN. dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung. riwayat penyakit. (4) Penyimpanan rekam medis dan ringkasan pulang sebagaimana dimaksud pada ayat (1). memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan. DAN KERAHASIAAN Pasal 8 (1) Rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan. untuk kepentingan penelitian. Pasal 9 (1) Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan non rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat. dan e. untuk kepentingan kesehatan pasien. riwayat penyakit. ayat (3). dilaksanakan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan. permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri. (2) Setelah batas waktu 5 (lima) tahun sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampaui. pengobatan. diagnosis. d permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan. (3) Pembuatan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan. c. dan audit medis. (3) Permintaan rekam medis untuk tujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus dilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan. tindakan. dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan. (3) Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus disimpan untuk jangka waktu 10 (sepuluh) tahun terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan tersebut. sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien. b. riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter. Pasal 7 Sarana pelayanan kesehatan wajib menyediakan fasilitas yang diperlukan dafam rangka penyelenggaraan rekam medis. Pasal 10 (1) Informasi tentang identitas. (2) Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isi rekam medis secara tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien berdasarkan peraturan perundang-undangan. tenaga kesehatan tertentu. BAB V KEPEMILIKAN. dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan tertentu bertanggungjawab atas catatan dan/atau dokumen yang dibuat pada rekam medis. PEMANFAATAN DAN TANGGUNG JAWAB Pasal 12 . diagnosis. riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hai : a. petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan. (2) Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampaui. rekam medis dapat dimusnahkan. Pasal 6 Dokter. (5) Dalam hai terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan pembetulan. waktu dan tanda tangán dokter. pendidikan. rekam medis dapat dimusnahkan. dokter gigi.

bila dilakukan untuk kepentingan negara. c. memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia. Pasal 20 Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan Agar setiap orang mengetahuinya. teguran tertulis sampai dengan pencabutan izin. BAB VII PEMBINAAN DAN PENGAWASAN Pasal 16 (1) Kepala Dinas Kesehatan Propinsi. (4) Ringkasan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dapat diberikan. dan sarana pelayanan kesehatan harus menyesuaikan dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam Peraturan ini paling lambat 1 (satu) tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan BAB IX KETENTUAN PENUTUP Pasal 19 Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku. d dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. dapat mengambil tindakan administratif sesuai dengan kewenangannya masing-masing. (3) Pemanfaatan rekam medis untuk keperluan pendidikan dan penelitian tidak diperlukan persetujuan pasien. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien. rusak. dan organisasi protesi terkait melakukan pembinaan dan pengawasan pelaksanaan peraturan ini sesuai dengan tugas dan fungsi masing-masing. dan e. data Statistik kesehatan (2) Pemanfaatan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c yang menyebutkan identitas pasien harus mendapat persetujuan secara tertulis dari pasien atau ahli warisnya dan harus dijaga kerahasiaannya. dicatat. Pasal 17 (1) Dalam rangka pembinaan dan pengawasan. Menteri. pemalsuan. Pasal 13 (1) Pemanfaatan rekam medis dapat dipakai sebagai: a.(1) Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan (2) Isi rekam medis merupakan milik pasien (3) Isi rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dalam bentuk ringkasan rekam medis. Ditetapkan di Jakarta . dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi. alat bukti dalam proses penegakan hukum. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis. BAB VI PENGORGANISASIAN Pengelolaan rekam medis dilaksanakan sesuai dengan organisasi dan tata kerja sarana pelayanan kesehatan. disiplin kedokteran dan kedokteran gigi dan penegakkan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi. atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu. BAB VIII KETENTUAN PERALIHAN Pasal 18 Dokter. b. Pasal 14 Pimpinan sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab atas hilang. dan/atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap rekam medis. (2) Tindakan administratif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa teguran lisan. dokter gigi. keperluan pendidikan dan penelitian. (2) Pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diarahkan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.

Rekam medis / kesehatan adalah rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan medis / kesehatan kepada seorang pasien. pemeriksaan. Tentu saja hal ini akan berkaitan dengan konsekuensi adanya biaya penggantian fotokopi dan pengelolaannya. Beberapa informasi hanya boleh dibuka untuk kepada dokter atau pihak tertentu saja dengan pernyataan tertulis dan spesifik dari pasien yang bersangkutan. mengakses. klinik. Informasi yang terkandung dalam berkas rekam medis harus dijaga kerahasiaan dan keamanannya. Semakin lengkap suatu Rekam Medis semakin baik itikad seorang petugas dalam merawat pasien dan semakin kuat dalam kedudukan hukum dari petugas itu sendiri. termasuk kerahasiaan medik sudah tidak menjadi tanggung jawab sepenuhnya petugas dan atau sarana pelayanan kesehatan. pasien berhak melihat. JP (K) ASPEK HUKUM REKAM MEDIS Rekam Medis adalah: 1.HKes 10 August 2006 Hak Pasien Terhadap Informasi Kesehatan Mereka *) Oleh : Rano I S Apa saja hak pasien terhadap berkas rekam medis mereka berkaitan dengan informasi kesehatan yang terkandung didalamnya ?. ( Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran ). misalnya melalui unit atau komite yang bersangkutan. Kompendium ( ikhtisar ) yang berisi informasi tentang keadaan pasien selama dalam perawatan penyakitnya atau selama dalam pemeliharaan kesehatannya ( Waters & Murphy ). Penggunaan rekam medis berbasis komputer / elektronik selayaknya harus lebih terjaga kerahasiaan dan keamanannya dibandingkan dengan rekam medis berbasis kertas. Pemikiran tersebut sesuai dengan Pasal 10 ayat (1) Permenkes No 749. Isi / kandungan informasi dari rekam medis dimiliki secara bersama oleh pihak provider dan pasien. walaupun pasien juga dapat ikut memanfaatkannya.Kep. 2. pengobatan. akan tetapi ini merupakan prosedur yang harus ditempuh. Ns. SITI FADILAH SUPARI. Pasien dapat memiliki isi Rekam Medis tetapi hanya berupa salinan setelah melalui proses pengajuan tertulis kepada pihak pelayanan kesehatan. Berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien. The Medical Records Institute merumuskan hak-hak pasien tersebut seperti berikut ini : 1.pada tanggal 12 Maret 2008 MENTERI KESEHATAN. Sumber: Hukum Kesehatan Pengantar Menuju Perawat Profesional.Ta'adi. Hak untuk tidak mencantumkan identitas (anonim) Hak ini berlaku apabila pasien tersebut membayar sendiri biaya pelayanan kesehatannya (tidak melalui penjaminan atau asuransi). 4. 2. . sebagai bukti kelak bahwa telah terjadi transaksi atas kepemilikan Rekam Medis dengan segala konsekuensinya. dll) berhak atas kepemilikan rekam medis secara fisik. pihak provider akan melayani kebutuhan hak pasien ini.a/Menkes/Per/XII/1989 Pasal 1 a ). Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang ¡dentitas pasien. ( Permenkes No. 3. Hak untuk memasukkan / menambahkan catatan dalam rekam medis Pelaksanaan hak ini tentu melalui prosedur dan alur yang telah ditentukan oleh pihak provider. tindakan dan pelayanan lain yang telan diberikan kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan. dr. pengobatan. ( I D I ). Dalam hal ini pasien berhak untuk menutup / menjaga informasi dirinya selama pelayanan kesehatan (termasuk juga rencana kesehatannya). Fisik atau media rekam medis ini dapat berupa lembaran berkas atau media penyimpanan di komputer. maka tentunya berkas tersebut milik health care provider. Namun secara umum.749. M. Sp. tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Pengajuan tertulis ini tidak ditafsirkan sebagai hal untuk mempersulit pasien. S. namun secara umum telah mulai disepakati bahwa pihak provider (rumah sakit. Hak privasi ± pasien memiliki hak untuk menjaga kerahasiaan informasi kesehatan mereka. Beberapa provider mungkin belum siap untuk mengijinkan pasiennya melihat / mengakses berkas rekam medisnya atau melayani permintaan fotokopi untuk itu. pemeriksaan. Pasien memiliki hak untuk menambahkan catatan atau menambahkan penjelasan kedalam berkas rekam medis mereka. Jadi. Hak untuk mengakses / melihat informasi kesehatan pribadi Meskipun perdebatan tentang kepemilikan rekam medis masih sering diperdebatkan. atau meminta fotokopi / salinan dari berkas rekam medis mereka. Jika dilihat bahwa Rekam Medis dibuat oleh dan utamanya untuk menunjang kepentingan health care provider. Dr. 3.a tahun 1989 dan dikuatkan dalam UU No 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.

dan sewaktu melakukan tindakan. kini berubah menjadi impersonal. Lagipula kepentingannya tidak begitu dirasakan.4. Secara yuridis. bertambah pula hubungan internasional. pekerjaan. maka sebaiknya dari sekarang profesi kedokteran sudah membiasakan diri untuk membuat catatan catatan data medis pasien dengan lengkap. penghidupan. jenis kelamin. Hal ini disebabkan karena suatu Rekam Medis yang teratur. Dengan banyaknya perusahaan asuransi di bidang kesehatan. termasuk pasien dan juga dokternya. dengan penomoran yang dapat dicari kembali. sehingga kini pasien tak segan segan untuk menuntut dokternya karena ada dugaan bahwa dokter itu telah berbuat kelalaian. tempat dan tanggal lahir. masuknya wisatawan asing. karena tuntutan yang dilakukan terhadap dokter atau rumah sakit dapat dikatakan di Indonesia hampir tidak ada. laporan . Jika hal ini tidak ditaati. tipe asuransi. yaitu bidang medis. Hak untuk mendapatkan riwayat kehidupan medis yang baru Beberapa pasien akan merasa terperangkap dalam diagnosis medis tertentu atau catatan tertentu dalam rekam medis mereka. maka sebuah rumah sakit akan sukar mengadakan pembelaan dirinya didepan pengadilan dalam suatu gugatan malpraktek medis. misalnya saja pasien kesehatan mental. kegiatan masyarakat dan data data lain mengenai kedudukan sosial pasien. dan dapat melemahkan pembelaan rumah sakit dan dokternya. alamat sekarang. keluarga terdekat. sudah menjadi kewajiban hukum. gejala materialisme dan hedonisme. Pasien memiliki hak untuk memulai kehidupan medis yang baru dengan mulai membuat rekam medis yang baru. pesatnya perkembangan sains dan teknologi. Hal ini memberikan dampaknya pula terhadap hubungan dokter-pasien. perusahaan asuransi yang menanggung. investasi warga asing di INdonesia. Tanpa dipenuhinya syarat syarat ini. Medical Record harus diisi dengan segera dan secara langsung pada saat dilakukan tindakan dan pada pemberian instruksi oleh dokter. Data data ini memuat hasil hasil pemeriksaan fisik. status perkawinan. nomor KTP. 3. riwayat penyakit. Pencatatan medis di tempat praktik dokter dengan menggunakan Kartu Pasien. Atau oleh perawat pada saat dilakukan observasi setelah timbul suatu gejala atau suatu perubahan. Diantara produk Hukum Medis yang sudah diterbitkan adalah antara lain mengenai Medical Records yang diterjemahkan dengan Rekam Medis sebagaimana diatur didalam Peraturan Menteri Kesehatan No 749a tahun 1989. sudah biasa dilakukan. Dewasa ini hukumpun harus turut mengatur bidang yang tadinya tidak tersentuh ini. Selain itu suatu Rekam Medis yang tak terbaca memberikan bukti buruk kepada Pengadilan. rekaman pengobatan yang berkesinambungan yang diberikan kepada pasien selama ia dirawat di RS. Data Sosial Kewarganegaraan / kebangsaan. namun belum sampai menimbulkan persoalan hukum. Data Finansial Nama / alamat majikan / perusahaan. dsb. 4. pengobatan yang diberikan. Data Medis Merupakan rekam klinis dari pasien. agama. Pada waktu itu penyimpanan Status pasien belum serapih sekarang. rapih dan dibuat secara kronologis dengan baik dan lengkap. akan merupakan bukti yang kuat di pengadilan. kesemuanya ini mempengaruhi cara berpikir masyarakat. hubungan keluarga. nomor polis. REKAM MEDIS ( MEDICAL RECORD ) Dahulu masalah rekam medis tidak begitu diperhatikan. Suatu Rekam Medis yang baik memungkinkan rumah sakit untuk mengadakan rekonstruksi yang baik mengenai pemberian pelayanan kepada pasien serta memberikan gambaran untuk dinilai. Namun situasi dan kondisi kini sudah berubah. Data Pribadi Nama. Akreditasi dan Quality Assurance. atau catatan di rumah sakit yang dahulu dipakai dan dinamakan 'Status". Rekam Medis yang lengkap memuat 4 macam data data seperti: 1. yang dahulu bersifat paternalistik. persentase pertambahan penduduk yang kian berlipat ganda. sejak berlakunya Permenkes tersebut maka pelaksanaan Rekam Medis dengan membuat catatan catatan data pasien sudah merupakan suatu keharusan. Hubungan terapeutik antara dokter-pasien mengalami erosi. Catatan di dalam Rekam Medis harus pula jelas tulisannya dan dapat dibaca kembali oleh orang lain. apakah perawatan dan pengobatan yang diberikan dapat diterima atau tidak dalam situasi dan keadaan demikian. nama dokter dan keterangan yang diperlukan untuk identifikasi lainnya 2. bisa terkena tuntutan kelalaian.

hasil laboratorium. dan rumah sakit harus menjaga sehingga orang orang yang tidak berwenang tidak mempunyai akses kepada atau mengubah data pasien. Hasil dari evaluasi konsultasi pasien dan temuan yang cocok dengan staf klinik dan staf lainnya dalam merawat pasien. 8. 5. perintah pengadilan atau dengan surat perintah dari petugas pengadilan. Berkas Rekam Medis merupakan kumpulan bukti bukti dalam bentuk berkas catatan dokter. untuk memperoleh persetujuan pasien tertulis. Semua catatan data harus mengdokumentasikan sebagai berikut: 1. formulir Informed Consent.Dasar pemeliharaan dan pengobatan pasien. atau hukum negara. operasi. catatan kasus dan catatan pemberian perawatan follow-up.Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan. radiologi. Semua catatan tulisan harus dapat dibaca dan lengkap. laporan lab klinik. Organisasi Rekam Medis harus sesuai dengan luas dan kompleksnya pelayanan yang diberikan. Berkas Rekam Medis yang dipelihara dan dilakukan dengan baik. data medisasi. Rekam Medis sebenarnya sangat berguna untuk dipergunakan memenuhi beberapa keperluan. Rekam Medis asli harus wajib dibuka oleh rumah sakit hanya berdasarkan hukum federal. Identifikasi harus termasuk tanda tangan. antara lain: . Penulis catatan harus ada identifikasinya dan harus sah dengan penulisannya. apabila cocok. Rumah sakit harus memakai karyawan yang adekuat untuk menjamin kelengkapan. catatan perawat. Rumah sakit harus mempunyai bagian pelayanan Rekam Medis yang bertanggung jawab terhadap rekam medis. dan menguraikan kemajuan pasien dan respons terhadap pengobatan dan pelayanan. . Bukti dari pemeriksaan fisik. Rekam Medis harus ditulis dengan akurat. . infeksi yang timbul di rumah sakit dan reaksi tidak cocok dengan obat dan anestesi. Dijalankan dengan tepat formulir Informed Consent untuk prosedur dan tindakan yang ditentukan oleh staf medis. termasuk riwayat kesehatan. Termasuk bukti persetujuan pasien dalam bentuk formulir Informed Consent yang sudah dibubuhi tandatangan dan yang dilekatkan pada berkas Rekam Medis tersebut.Bahan pembuktian dalam perkara hukum. 6. inisial. memberi atau mengevaluasi pelayanan yang diberikan. laporan laporan konsultasi. Sistim itu harus memungkinkan untuk dengan cepat dapat dicari kembali berdasarkan diagnosis dan prosedur. dan harus otentik dan diberi tanggal langsung oleh orang yang bertanggung jawab untuk memberi instruksi ( diidentifikasi dengan nama dan disiplin ). atau hukum federal. 2. 3. dan pencarian kembali dari catatan tersebut. Berkas Rekam Medis adalah milik rumah sakit yang tidak boleh dibawa keluar rumah sakit oleh siapun. Pasien dapat meminta fotokopinya dan membayar biayanya. . Dokumentasi dari komplikasi. Diagnosis masuk rawat. Rekam Medis harus memuat informasi untuk justifikasi masuk rawat dan penerusan perawatannya di rumah sakit.Bahan untuk keperluan penelitian dan pendidikan. sehingga memungkinkan menunjang evaluasi penelitian. 7. perawat dan tenaga kesehatan lainnya. niscaya akan bisa memberi gambaran balik ( flash back ) tentang apa apa saja yang telah dilakukan selama pasien dirawat di rumah sakit itu. anestesi. segera dilengkapi. instruksi dokter. untuk jangka waktu paling sedikit selama 5 tahun. gejala gejala yang timbul. baik rawat inap maupun rawat jalan. Rumah sakit harus mempunyai prosedur untuk menjamin kerahasiaan data pasien. Sumber: . 4. catatan perawat dan laporan / catatan lain yang terjadi dan dibuat selama pasien dirawat.kemajuan pengobatan. termasuk dokter dan pasiennya sendiri juga. Rekam Medis harus disimpan dalam keadaan asli atau secara legal dapat diproduksikan kembali. Semua instruksi dokter. dan hasil laboratorium. Rumah sakit harus mempunyai sistim pengkodean dan indeks untuk Rekam Medis. dan tanda tanda vital dan informasi lain yang diperlukan untuk memonitor keadaan pasien. Informasi atau pengkopian dari Rekam Medis hanya dapat dilakukan oleh orang orang yang berwenang. tertulis atau pemasukan pakai komputer. maka hal ini hanya boleh diberikan dengan adanya Surat Persetujuan tertulis dari pasien.Bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan. dan dilakukan tidak lebih lama dari 7 hari sebelum masuk rawat dan atau dalam jangka waktu 48 jam sesudah masuk rumah sakit. dengan baik di isi dan disimpan dan dapat dicari dan diambil kembali. Jika ada pihak ketiga misalnya asuransi minta data data pasien kepada rumah sakit atau dokternya. Suatu rekam medis harus dibuat untuk setiap orang yang diperiksa atau diobati di rumah sakit. Diagnosis akhir dengan melengkapi Rekam Medis dalam jangka waktu 30 hari sesudah pemulangan pasien. . Catatan pemulangan pasien dengan hasil masuk rawat. singkatnya mengenai segala sesuatu yang telah dilakukan di rumah sakit selama pasien dirawat. Berkas asli harus tetap ada di rumah sakit. laporan dari tindakan. menunjang diagnosis.

keharusan memperoleh Surat Tanda Registrasi dari Konsil Kedokteran Indonesia dan kemudian memperoleh Surat ijin Praktik dari Dinas Kesehatan Kota / Kabupaten. tempat praktik dan rekomendasi organisasi profesi). Pada bagian berikutnya. Standar Pendidikan Profesi Kedokteran serta Pendidikan dan Pelatihannya. . komplikasi dan prognosisnya dan serta hak untuk menyetujui atau menolak tindakan medis. Pada bagian awal.Buku Rahasia Medis J. Undang-Undang No 29/2004 baru akan berlaku setelah satu tahun sejak diundangkan. Pada bagian berikutnya Undang-Undang No 29/2004 mengatur tentang disiplin profesi.Guwandi S. memenuhi ketentuan tentang pembuatan rekam medis. peraturan ijin praktik medis untuk perawat di Balai Pengobatan. ³penempatan dokter´ yang masih dikaitkan dengan ijin praktek ± meskipun ketentuan WKS telah dicabut. memenuhi aturan tentang persetujuan tindakan medis. mereka yang bukan dokter tetapi bersikap atau bertindak seolah-olah dokter. Undang-Undang mendirikan Majelis Kehormatan Disiplin Kedokteran Indonesia yang bertugas menerima pengaduan. tidak memasang papan praktik atau tidak memenuhi kewajiban dokter. Salemba Raya No 6 Jakarta Pusat Telp: 3106976. Sanksi yang diberikan oleh MKDKI adalah berupa peringatan tertulis. Undang-Undang No 29/2004 juga mengatur tentang organisasi Konsil Kedokteran. ketentuan kelengkapan rekam medis.webs. sedangkan hak pasien yang terpenting adalah hak memperoleh penjelasan tentang penyakit. manfaat. bahkan penyesuaian STR dan SIP diberi waktu hingga dua tahun sejak Konsil Kedokteran terbentuk. mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan medis dan memberikan kepastian hukum kepada masyarakat. Dalam aturan tentang pelaksanaan praktik diatur agar dokter memberitahu apabila berhalangan atau memperoleh pengganti yang juga memiliki SIP. Dokter tersebut juga harus telah mengucapkan sumpah dokter. batas maksimal 3 tempat praktik. menjaga rahasia kedokteran. serta mengendalikan mutu dan biaya. sehat fisik dan mental serta menyatakan akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika profesi. yang dimulai dengan keharusan memiliki sertifikat kompetensi kedokteran yang diperoleh dari Kolegium selain ijasah dokter yang telah dimilikinya.com/hukumkesehatan. Fax : 3154626 Undang-Undang No 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran diundangkan untuk mengatur praktik kedokteran dengan tujuan agar dapat memberikan perlindungan kepada pasien. Pada bagian ini Undang-Undang juga mengatur tentang hak dan kewajiban dokter dan pasien.. dokter yang berpraktik tanpa membuat rekam medis.Guwandi S. tindakan medis. dokter dan dokter gigi. Pada akhirnya Undang-Undang No 29/2004 mengancam pidana bagi mereka yang berpraktik tanpa STR dan atau SIP. dan kewajiban mengikuti pendidikan dan pelatihan tertentu.H Implementasi Undang-Undang Praktik Kedokteran Yang terkait dengan Masalah Rekam Medis link_forensik_ku.H . keharusan memenuhi standar pelayanan. Undang-Undang No 29/2004 mengatur tentang penyelenggaraan praktik kedokteran. dan keharusan memasang papan praktik atau mencantumkan namanya di daftar dokter bila di rumah sakit.Buku Informed Consent J. standar profesi. Dalam bagian ini diatur tentang perijinan praktik kedokteran. yaitu tentang perijinan yang dikaitkan dengan tempat dan jam praktik.htm Budi Sampurna Departemen Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikoelgal Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jl. Beberapa peraturan lanjutan tampaknya harus dibuat oleh Konsil Kedokteran dan/atau Menteri Kesehatan untuk memperjelas ketentuan yang belum jelas. Pidana lebih berat diancamkan kepada mereka yang mempekerjakan dokter yang tidak memiliki STR dan/atau SIP. Salah satu hak dokter yang penting adalah memperoleh perlindungan hukum sepanjang melaksanakan tugas sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional. memeriksa dan memutuskan kasus pelanggaran disiplin dokter. risiko. manfaat informed consent. Selain mengatur persyaratan praktik kedokteran di atas. rekomendasi pencabutan STR dan/atau SIP. yang antara lain mengatur syarat memperoleh SIP (memiliki STR. Undang-Undang No 29/2004 mengatur tentang persyaratan dokter untuk dapat berpraktik kedokteran. tanggungjawab hukum dan lain-lain. dan proses registrasi tenaga dokter.

Pasal 46 ayat (2) menyatakan bahwa ³rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan´ 5. residen. Rahasia Kedokteran dan Kendali mutu dan kendali biaya. riwayat penyakit. Penjelasan pasal 46 ayat (3) menyatakan bahwa : ³yang dimaksud dengan petugas adalah dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien. persetujuan tindakan medik. Dokter yang merawat pasien bertanggungjawab atas kelengkapan dan keakurasian pengisian rekam medis. catatan observasi klinis dan hasil pengobatan dan resume akhir dan evaluasi pengobatan. Di dalam praktik memang dapat saja pengisian rekam medis dilakukan oleh tenaga kesehatan lain (perawat.00 (lima puluh juta rupiah) setiap dokter dan dokter gigi yang (b) dengan sengaja tidak membuat rekam medis sebagaimana dimaksud dalam pasal 46 ayat (1)´ Memang masih banyak ketentuan hukum lain di dalam UU no 29/2004 di bidang pelayanan rekam medik yang juga penting. Pasal 79 menyatakan bahwa ³Dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1 (satu) tahun atau denda paling banyak Rp 50. asisten. Di bawah adalah ketentuan tersebut: 1. anamnesis. yaitu tentang Standar Pelayanan. maupun bagi kepentingan penelitian medis dan administratif. Namun demikian sanksi administratif yang diberlakukan pada Permenkes diubah menjadi sanksi pidana pada UU Praktik Kedokteran. Perlu diingat bahwa kelengkapan dan keakuratan isi rekam medis sangat bermanfaat. Pasal 49 ayat (2) menyatakan bahwa ³dalam rangka pelaksanaan kegiatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat diselenggarakan audit medis´. Permenkes 749a tahun 1989 tentang Rekam medis dalam pasal 15 dan 16 menyebutkan butir-butir minimal yang harus dimuat dalam rekam medis. 2. diagnosis. Kewajiban pengadaan rekam medis Kewajiban pengadaan rekam medis bagi setiap sarana pelayanan kesehatan sudah diberlakukan sejak 1989 melalui permenkes no 749a. 7.Ketentuan yang berkaitan dengan masalah rekam medis Dalam UU No 29/2004 terdapat beberapa ketentuan yang berhubungan dengan penyelenggaraan rekam medis.000. Pasal 44 ayat (1) menyatakan bahwa ³dokter dan dokter gigi dalam menyelenggarakan praktik kedokteran wajib mengikuti standar pelayanan kedokteran dan kedokteran gigi´. Pasal 45 ayat (5) menyatakan bahwa ³setiap tindakan kedokteran dan kedokteran gigi yang mengandung risiko tinggi harus diberikan dengan persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan persetujuan´ 3. Persetujuan Tindakan Kedokteran. Apabila dalam pencatatan rekam medis menggunakan teknologi informasi elektronik. misalnya untuk pasien rawat inap setidaknya memuat informasi tentang identitas pasien. pengkodean dilakukan dengan benar. 8. termasuk ke dalamnya adalah pengisian rekam medis dengan akurat. hasil pemeriksaan. Rekam medis. namun uraian ayat-ayat di atas sangat berkaitan dengan kelengkapan pengisian rekam medis yang saat ini sedang dijadikan isu utama. Pasal 46 ayat (1) menyatakan bahwa ³setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis´. kewajiban membubuhi tandatangan dapat diganti dengan menggunakan nomor identitas pribadi (personal identification number) 6. coass). bukti hukum bagi rumah sakit dan dokter. Harapan pembuat UU adalah agar para klinisi menjadi lebih bertanggungjawab dalam mengisi rekam medis. menyampaikan informasi kesehatan . Sebagian besar ketentuan hukum tersebut adalah ketentuan yang telah diterbitkan dalam bentuk peraturan perundangundangan lain.000. lengkap dan tepat waktu. baik bagi perawatan dan pengobatan pasien. catatan perawatan. 4. dengan penjelasan bahwa ³yang dimaksud dengan audit medis adalah upaya evaluasi secara profesional terhadap mutu pelayanan medis yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam medisnya yang dilaksanakan oleh profesi medis´. Sayang sekali bahwa format dan seberapa jauh ³kelengkapan´ isi rekam medis tidak atau belum diuraikan disuatu peraturan pun. Pasal 47 ayat (2) menyatakan bahwa ³rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan´. Petugas rekam medis atau profesional manajemen informasi kesehatan wajib berupaya untuk memastikan bahwa pendokumentasian dilakukan dengan baik. namun dokter yang merawat pasienlah yang memikul tanggungjawabnya.

permintaan pasien sendiri 4. (2) Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat memaparkan isi rekam medis tanpa seijin pasien berdasarkan peraturan perundang-undangan. dengan memberikan isyarat keharusan menggunakan PIN. Kewajiban menjaga informasi kesehatan sebagai rahasia Kerahasiaan rekam medis diatur di dalam UU Praktik Kedokteran pasal 47 ayat (2) sebagaimana disebutkan di atas. rusaknya. 1997: 86 Kewajiban menganalisis dan audit medis . Permenkes No 749a/MENKES/ PER/XII/1989 menyatakan dalam pasal 13. relevan dan akurat. baik kepada pasien maupun kepada pihak ketiga. untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum 3. seperti mengkode sedemikian rupa agar pembayaran menjadi lebih besar. dan menyadari bahwa komputerisasi rekam medis sangat membantu segala upaya pengelolaan tetapi memiliki dampak lebih terbuka sehingga aspek kerahasiaan menjadi tertantang. as a medium. Dalam hal ini kesulitan masih dapat terjadi karena belum ada peraturan yang merinci bagaimana tata cara penyerahan informasi kesehatan. Dalam hal ini para praktisi harus segera menyikapi dengan membuat rambu-rambu ketentuan sedemikian agar privasi. is owned by the healthcare provider. dokter gigi dan pimpinan sarana yang wajib menyimpannya sebagai rahasia. Namun umumnya para praktisi menyederhanakannya dengan menyatakan bahwa merahasiakan berarti tidak menyebut identitas (dalam arti luas) bila berbicara tentang ³riwayat medik´ dan begitu pula sebaliknya. yaitu minimal tapi mencukupi. berdasarkan ketentuan undang-undang Sedangkan pasal 12 Permenkes 749a menyatakan bahwa: (1) pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter yang merawat pasien dengan ijin tertulis pasien. mengolah data rekam medis dengan baik. Legal Aspects of Health Information Management. with the patient possessing a limited property interest in the health information contained therein´ [1] Selanjutnya. Albany: Delmar Publisher. misrepresentasi atau untuk tujuan menghindari konflik. Pernyataan tersebut sering mengakibatkan kesulitan dalam mengartikannya. untuk kepentingan kesehatan pasien 2. setelah memperoleh persetujuan pasien. Dokumentasi yang dianggap tidak dapat diterima adalah melakukan pencatatan mundur dan pengubahan catatan disesuaikan dengan hasil layanan yang terjadi. (b) penggunaan oleh orang / Badan yang tidak berhak. [1] McWay DC. kerahasiaan dan keamanan harus tetap terjaga. Rekam medis asli hanya dapat dibawa keluar sarana kesehatan atas perintah pengadilan. yaitu dapat dalam bentuk fotokopi rekam medis ataupun dalam bentuk surat keterangan yang memuat resume perjalanan penyakit dan perawatannya selama di sarana kesehatan tersebut. Di bidang keamanan rekam medis. Di AS umumnya berlaku pemahaman bahwa ³the medical record. maka sarana kesehatan dapat menyerahkan dengan lebih tidak raguragu. Peluang menyimpan dalam bentuk elektronik juga dinyatakan dalam UU Praktik Kedokteran. Lebih lanjut UU Praktik Kedokteran memperkuat peraturan sebelumnya yang menyatakan bahwa berkas RM adalah milik sarana kesehatan sedangkan isi RM milik pasien. Oleh karena pasien adalah pemilik ´isi rekam medis´. informasi yang disampaikan harus memenuhi prinsip ´need to know´. namun PP no 10 tahun 1966 tentang wajib simpan rahasia kedokteran tetap mewajibkan seluruh tenaga kesehatan dan mereka yang sedang dalam pendidikan di sarana kesehatan untuk menjaga rahasia kedokteran.hanya dengan prosedur yang sah. Sedangkan kepada pihak ketiga. Fraud dan abuse di bidang pendokumentasian dan pengkodean harus bisa dicegah. pasal 1 PP 10 tahun 1966 yang menyatakan bahwa ´yang dimaksud dengan rahasia kedokteran adalah segala sesuatu yang diketahui oleh orang-orang dalam pasal 3 pada waktu atau selama melakukan pekerjaannya dalam lapangan kedokteran´ sehingga tidak ada sedikitpun yang bukan rahasia. atau pemalsuan rekam medis. bahwa pimpinan sarana kesehatan bertanggungjawab atas (a) hilangnya. memanfaatkan data rekam medis untuk kepentingan pengendalian mutu layanan kesehatan. Selanjutnya UU Praktik Kedokteran memberikan peluang pengungkapan informasi kesehatan secara terbatas. yaitu dalam pasal 48 ayat (2): 1. UU tersebut memang hanya menyebut dokter.

laporan kasus. Berbagai kegiatan dapat dilakukan dalam menunjang tugas-tugas di atas. o sebagai data yang dapat digunakan untuk pendidikan dan penelitian. 20 Sept 2004 Kesimpulan Sebagian besar ketentuan tentang rekam medis dalam UU Praktik Kedokteran telah diatur dalam peraturan-peraturan sebelumnya.webs. [1] draft Pedoman Audit Medis di RS. Rekam medis rumah sakit adalah bukti hukum penting yang dapat digunakan dalam berbagai perkara hukum. Audit rekam medis dilakukan oleh sub komite rekam medis dan atau penanggung jawab unit kerja rekam medis. Audit rekam medis berbeda dengan audit medis. Dalam rangka melakukan kedua tugas tersebut perlu dilakukan analisis rekam medis. Pengawas medis dan perawatan melakukan audit kualitas pelayanan kesehatan dengan mengevaluasi terapi yang dituliskan dalam rekam medis. incident report. Sekali rekam medis selesai dibuat komponenkomponen yang ada tidak boleh diubah. Departemen Kesehatan. Segala usaha untuk mengubah rekam medis biasanya dilakukan untuk kepentingan pribadi semata.htm Fungsi dan Tujuan rekam medis Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization (JCAHO) melalui Pedoman Akreditasi untuk rumah sakitnya menetapkan tujuan rekam medis adalah o Sebagai dasar pemberian pelayanan dan evaluasi terapi yang berkesinambungan o Sebagai pelengkap evaluasi medis pasien. rekam medis digunakan untuk mendokementasikan secara kronolagis terapi yang diberikan kepada pasien. sedangkan audit medis dilakukan oleh staf medis dengan melihat diagnose dan pengobatan yang terdokumentasi dalam rekam medis tersebut dan menganalisisnya apakah telah sesuai dengan standar atau belum. 2010 11:58 am link_forensik_ku. gawat darurat o Untuk mendokumentasikan komunikasi yang terjadi antara dokter-dokter yang bertanggung jawab memberikan pelayanan medis kepada pasien o Sebagai alat bantu hukum bagi pasien. Keseluruhan ketentuan tersebut ditujukan untuk melindungi pasien. [1] Departemen Kesehatan saat ini juga sedang merevisi buku Pedoman Rekam Medis. atau dalam hal ini juga sarana kesehatannya. dan audit medis. Rekam medis rumah sakit Rekam medis rumah sakit adalah rekam medis yang lengkap.Semua perubahan yang ada dibuat secara kronolagis dengan dilengkapi penjelasan tentang alasan perubahan. namun ada perbedaan prinsip antara audit medis dengan audit rekam medis. kondisi terapi dan hasil perawatan.com/hukumkesehatan. Ada 2 tipe rekam medis : 1)rekam medis rumah sakit dan 2) rekam medis pada praktek dokter. Subject: Re: Rekam Medis Sat Jun 26. misalnya audit (analisis kualitatif dan kuantitatif) rekam medis. terkini yang memuat riwayat pasien. Untuk itu format dan pengisisan harus dibuat secara hati-hati dan harus relevan dengan keadaan pasien. dihilangkan dan ditambahkan. yang kemudian dibandingkan dengan standar prosedur yang berlaku.UU Praktik Kedokteran mewajibkan dokter dan dokter gigi. Rekam Medis juga digunakan untuk merencanakan evaluasi terapi pasien dan sebagai alat komunikasi antar dokter dan penyedia pelayanan kesehatan lainnya di rumah sakit. Rekam medis juga bisa menjadi bukti yang dapat memberatkan rumah sakit maupun dokter. yang terkait dengan kelengkapan pengisian rekam medis. meningkatkan mutu pelayanan dan memberikan kepastian hukum. analisis berbagai angka kesehatan. terapi dan perubahan kondisi pasien saat pasien berada dalam perawatan di rumah sakit. rekam medis yang baik dapat membantu rumah sakit atau dokter merekonstruksi kembali urutan terapi dan menunjukan bahwa pelayanan kesehatan yang diberikan dapat diterima dalam kondisi yang ada pada saat itu. Walaupun ada persamaan berkas yang diaudit yaitu berkas rekam medis. untuk melakukan kendali mutu dan kendali biaya. . rumah sakit dan dokter. yang didalamnya juga memuat tatacara menganalisis rekam medis. sebagian kecil lainnya merupakan penguatan ketentuan sebelumnya dan penambahan ketentuan yang sebelumnya belum ada.

Begitu juga dengan pemeriksaan mikroskopik.Tetapi pada umumnya rekam medis rumah sakit terdiri dari dua bagian. Pencatatan korespondensi melalui telepon harus dipisahkan dari rekam medis pasien. terapi dan hasil terapi secara akurat. Informasi Secara umum rekam medis pasien harus memuat : 1. keluha utama. 4. Untuk memenuhi ketentuan federal sebuah rumah sakit harus memasukkan informasi pasien pada rekam medis yang terdiri dari data identifikasi. Semua prosedur diagnostik 7. Rumahsakit harus bertanggungjawab apabila melakukan pencatatn rekam medis yang buruk. Informasi riawayat alergi. Pengisian harus jelas. Perintah verbal secara langsung atau melalui telepon oleh dokter harus dikonfirmasi dalam 24 jam dan dicatat ³ sudah dibaca dan sudah dilakukan ³ beserta waktu dan jam saat tindakan dilakukan. 6. pemeriksaan dan hasil. Dokter harus memeriksa bahwa dalam setiap lembaran tercantum nama dan materi identifikasi pasien yang terisi dengan baik. riwayat penyakit sekarang. diagnosis kerja. pemeriksaan laboratorium. faktual dan relevan. Pemeriksaan fisik termasuk semua temuan yang positif dan negatif. Bagian informasi umum dan informasi klinis. Seorang dokter sebagai dokter prakte memiliki kewajiban untuk melengkapi rekam medis dan memberikan salinanya kepada dokter berikutnya yang bertanggung jawab terhadap pasien. Umumnya tidak ada format panduan khusus yang mengatur komponen-komponen apa saja yang harus ada dalam rekam medis pada praktek dokter. Rekam medis dokter praktek Tujuan dan fungsi rekam medis pasien untuk dokter praktek sama dengan tujuan dan fungsi rekam medis pada rumah sakit. . Semakin darurat keadaan pasien maka rekam medis harus ditulis sesegera mungkin. Masalah emosional pasien dan keluarga. dan peraturan-peraturan yang ditetapkan untuk rumah sakit dan para staf medis. adekuat. tidak membingungkan. Rekam medis tiap-tiap rumah sakit sangat bervariasi. Pencatatan pada saat transfer pasien juga dilakukan dengan cara serupa. tepat. Setiap tindakan yang dilakukan harus tercatat sejak kedatangan awal pasien. Instruksi-instruksi yang diberikan kepada pasien melalui telepon juga harus direkam.JCAHO menetapkan bahwa rekam medis dari rumah sakit yang terakreditasi memuat informasi yang cukup untuk menetapkan diagnosis. Informasi yang minimal harus ada ditetapkan oleh pewawas rumah sakit wilayah atau standar akreditasi. Rekam medis harus akurat. pemeriksaan fisik. Saat ini banyak rumah sakit memiliki sekretaris bangsal atau pekerja yang mentranskripsikan perintah. Rekam medis dapat digunakan pada pengadilan yang memperlihatkan proses kerja penyedia pelayanan medis. Semua hasil pemeriksaan laboraorium dan rontgen termasuk tanggal permintaan. pemeriksaan foto rontgen. Pada saat pasien pulang dokumentasi harus dapat menunjukkan bahwa pemulangan pasien sudah sesuai medis dengan mencantumkan rencana tindak lanjut dan mengajarkan pada pelaku rawat cara pemberian obat setelah pulang. Baik dokter maupun perawat harus memiliki rencana perawatan yang terpisah namun saling melengkapi. sensivitas terhadap obat dan vis-a-vis yang signifikan 3. Riwayat sosial termasuk penyalahgunaan obat dan alkohol. riwayat keluarga. 5. Riwayat penyakit dahulu termasuk riwayat operasi dan luka. Tetapi dokter tidak dibenarkan memberikan rekam medis pasien kepada petugas kesehatan yang tidak berkualifikasi dan dukun. Dokter juga harus mencatat setiap telepon yang diterima. rekam medis harus berisiinformasi mengenai terapi yang diberikan kepada pasien di manapun selain di rumah sakit dengan detail dan lengkap. tergantung dari karakteristik dari tiap rumah sakit. Tetapi Sebagai acuan. prosedur terapu. Perintah verbal itu legal namun sangat beresiko. riwayat sebelumnya. Keluhan utama atau keluhan 2. pengobatan. Standar Rekam Medis Ada beberapa standar penyimpanan rekam medis yang diterima oleh organisasi profesional juga oleh pengadilan. hasil konsultasi spesialis. Untuk dapat memberikan pelayanan sesuai standar seorang dokter harus melakukan pencatan sesering mungkin. ringkasan saat pulang dan temuan pada atopsi.

Bagian yang salah ataupun halaman yang salah tidak boleh dibuang. 12. Catatan bisa tertulis ataupun diketik dengan jelas. Obat yang diresepkan. catan tentang cairan intravena yang diberikan sebelum operasi. Diagnosis provisional yang merefleksikan keadaan awal pasien saat diperiksa oleh dokter sebelumnya. Kalau tidak rumah sakit bisa dianggap melalaikan . dan jarang menepati janji untuk konsultasi berikutnya termasuk peringatan yang telah diberikan melalui telepon dan surat. Laporan hasil konsultasi tertulis dan ditandatangani oleh konsultan 11. catatan khusus tentang hal-hal tertentu seperti larangan makan peroral. Koreksi yang dilakukan jangan sampai meninggalkan keraguan untuk penggunaan berikutnya. Penghitungan alat. waktu dan tanggal serta alasan koreksi dekat bagian yang dikoreksi. Catatan keperawatan harus mencantumkan 1. hasil pemeriksaan laboratorium dan rontgen serta status pasien saat masuk ke ruang operasi. jarum dan spon Keakuratan Rekam medis yang akurat sangat dibutuhkan kalau tidak pasien akan sangat dirugikan. Respon terhadap terapi yang diberikan. 8. alergi. jaringan atau implan 7. Bagian yang salah tidak boleh dihapus. Catatan tentang kurangnya kerjasama psien dalam pengobatan.8. responnya dan tanggal kejadian 17. jumlah dan tipenya. Catatan perkembangan penyakit psien 9. 19. Adekuat. 5. Identifikasi semua peralatan seperti kateter. Resume saat passien keluar dari rumah sakit termasuk temuan dan kejadian yang signifikan saat pasien masuk dan saat pasien keluar. 16. protese bedah. 13. Lembar persetujuan yang ditandatangani tentang tindakan yang akan dilakukan 2. Resume kronologis dari pencatatan yang dilakukan terhadap pasien yang diletakkan pada bagian terdepan dari rekam medis. Tanggal dan identitas dokter tempat berkonsultasi termasuk hasil konsultsi. Legalitas dan Kejelasan Rekam medis harus ditulis dengan bahasa yang jelas dan kata-kata yang dapat dimengerti oleh semua staf yang berkaitan dengan pasien. Kemudian cataatn baru dituliskan pada tempat kosong disebelahnya. 14. tidak mengikuti nasehat. Bila mungkin seorang dokter atau perawat supervisor harus mengoreksi bagian yang salah yang tidak diketahui sebelumnya kemudian mencantumkan tandatangan. Diagnosis akhir berdasarkan terminologi yang berlaku. 15. saat operasi termasuk darah. Lokasi grounding dari alat elektrosurgical. Catatan tentang pembuangan sisa alat. Penggunaan cap nama juga dibenarkan. jabatan dan tandatangannya setelah menulis. Catatan tentang keluhan pasien. drain. 3. Koreksi dan Pengalihan Pada dasarnya tindakan koreksi sangat dihindari namun sebagai manusia kita tidak terlepas dari kesalahan. Apabila pasien minta penggantian rekam medis maka dokter yang bersangkutan harus mendiskusikannya dengan pasien dimana harus dicantumkan bahwa penggantian tersebut atas permintaan pasien. kecatatan. 10. rekam medis harus mencantumkan jumlah yang adekuat tentang terapi yang diberikan pada pasien untuk menilai apakah terapi yang diberikan sudah memenuhi standar prosedur. Apabila sudah dituliskan maka tidak boleh diganti atau dihapus kecuali dengan mencantumkan alasannya selanjutnya dilakukan seperti penjelasan sebelumnya. Informed consent yang telah ditandatangani tentang prosedur yang dilakukan. termasuk nomor seri. produk darah dan obatobatan 4. Penulis harus mencantumkan nama. terapi dan pembedahan. 18. Tipe prep dan kondisi kulit 6. Hasil autopsi yang jelas dan lengkap 20. Bila terjadi kesalahan dalam penulisan maka bagian yang salah digarisbawahi dengan satu garis diberi tanggal dan waktu serta alasan penggantian. Penulisan yang Tidak pada Tempatnya Seorang dokter tidak boleh menuliskan perasaan pribadinya tentang si pasien. terapi yang disediakan dan spesimen yang diambil termasuk dimana spesimen tersebut diperiksa.

rekam medis harus segera diselesaikan beberaa hari setelah pasien pulang. beberapa rumah sakit memakai batasan 15 hari setelah pasien pulang. Laporan insiden tidak dapat berisi opini. Bukti tersebut dianggap valid bila ditandatangani pasien. maka seorang pasien dapat melihat atau bahkan membuat duplikat dari rekam medisnya pada waktu yang ditentukan. namun harus dalam bentuk tertulis. Waktu. Laporan Insiden Menurut American Hospital Association (AHA). Ketika seorang pasien menginginkan duplikat dari rekam medisnya. Autorisasi Penulisan rekam medis seharusnya dilakukan oleh dokter begitu juga pada catatan keperawatan harus ditulis oleh perwat supervisor. metode. hanya dapat berisi fakta yang menyangkut kejadian yang dilaporkan. Pasien dapat memberikan haknya kepada seseorang untuk melihat rekam medisnya. status hukum dari rekam medis telah berubah namun tidak merubah hak kepemilikan dari seorang pasien terhadap rekam medis tersebut. Dokter juga harus mencantumkan tandatangannya yang menyatakan bahwa ia menyetujui tindakan yang dilakukan. Walaupun hak pasien untuk melihat dan membuat duplikat dari rekam medisnya adalah mutlak. yang dimaksud dengan insiden adalah setiap kejadian yang tidak sesuai dengan prosedur rutin sebuah rumah sakit atau tatalaksana standar seorang pasien. Syarat tersebut adalah : 1) Laporan tersebut dibuat mengikuti standar yang ada. Namun pencatatan boleh dilakukan oleh staf atau koass atau perawat yang sedang dalam tahap belajar asalkan dikonfirmasi oleh dokter atau perawat berlisensi yang merawat pasien dalam waktu 24 jam. Rumah sakit menggunakan laporan insiden dalam program pencegahan kecelakaan untuk memberikan nasihat kepada pengacara mereka dan untuk menyiapkan pembelaan terhadap tuntutan yang mungkin muncul dari sebuah insiden. dan waktu pembuatan dapat dipercaya. dan jangka waktu berlakunya ijin tersebut. tercantum nama pelayan kesehatan yang akan dimintai rekam medis. Bila sebuah permohonan yang rasional diajukan. memuat informasi yang akan diminta secara spesifik. Laporan insiden tergolong ke dalam hal yang tidak dapat dipercaya dalam suatu pembuktian. Lengkap. Privasi dan Konfidensialitas Karena rekam medis sering memuat beberapa hal yang sangat pribadi dari pasien maka privasi dan konfidensialitasnya harus terjaga. 4) Laporan tersebut diserahkan kepada dewan rumah sakit dalam proses yang sistematis. namun rekam medis Asli harus tetap berada di tangan rumah sakit. ia berhak mendapatkan semuanya. Catatan atau tindakan yang dilakukan harus dimengerti oleh perawat dan keluarga pasien. Dokumentasi yang Sesuai Untuk menjamin semua rekam medis didokumentasikan dengan baik maka semua instruksi harus tertulis. Harus pula diingat bahwa seorang pasien dapat menggunakan surat perintah pengadilan untuk mendapatkan rekam medisnya. Bukti laporan kejadian ini biasanya tidak disertakan dalam pengadilan kecuali memenuhi syarat tertentu. Pada saat tersebut pasien harus diawasi oleh dokternya. Perlindungan ini biasanya berupa : 1) laporan tersebut diletakkan terpisah dari dokumen lain dan berlabel ³rahasia´ 2) Akses terhadap laporan tersebut sangat terbatas. 3) Laporan dibuat dalam susunan standar dengan tujuan utama mengajukan atau pembelaan dari tuntutan hukum.pasiennya. Tidak ada standar yang baku. Seorang dokter berkewajiban secara etik untuk bekerjasama dan menyerahkan rekam medis pasiennya kepada . 3) Sumber informasi. data yang ditambahkan pada rekam medis setelah pasien pulang biasanya dianggap tidak kredibel lagi. Kepemilikan dan Akses Pada tahun ± tahun belakangan ini. Dapat berupa kecelakaan atau setiap tindakan yang dapat berakhir pada kecelakaan. Kebanyakan rumah sakit berupaya melindungi laporan insiden ini agar tidak diketemukan oleh pengacara yang hendak menuntut. namun hal tersebut harus masuk akal. Kontrol terhadap Rekam Medis Transfer. berisi identitas jelas dari orang yang meminta informasi. Rekam medis pasien hanya boleh di paparkan untuk kepentingan sensus dan persidangan. 2) Dibuat saat atau dekat dengan waktu kejadian. Pasien dapat memfotokopi rekam medisnya. Bahkan beberapa perusahaan asuransi tidak mempertimbangkan data-data yang diisi setelah pasien pulang.

peraturan menghendaki agar rekam medik tersebut disimpan dalam ruangan yang aman. Sebagai contoh. rekam medik tidak boleh dimusnahkan hingga pasien tersebut mencapai usia dewasa ditambah 3 tahun setelahnya. tidak terdapat pengaturan penyimpanan yang spesifik terhadap catatan kesehatan seseorang. atau dalam hal beberapa informasi harus tetap disimpan oleh institusi tersebut untuk keperluan tertentu. sebagai contoh. atau pendidikan. Demikian pula di kebanyakan negara bagian. dianggap bahwa kehilangan tersebut adalah suatu kesengajaan dan untuk tujuan tertentu. kurun waktu dimana rekam medik harus dipertahankan bergantung pada kebutuhan untuk kelanjutan pelayanan kesehatan pada pasien dan untuk tujuan penelitian. sedangkan beberapa yang lain hanya mempertahankan selama periode tertentu. Kehilangan beberapa bagian atau seluruh bagian dari suatu rekam medis. terkunci dalam . harus dipertahankan hingga 10 tahun. merekomendasikan rekam medik pasien. dokumen yang mengandung ³rekam medik´ harus disimpan setidaknya selama 7 tahun dan untuk pasien anak dipertahankan hingga anak berumur 18 tahun atau dalam kebanyakan kasus tidak kurang dari 7 tahun. Kehilangan. Beberapa negara bagian memiliki hukum mengenai limitasi yang terpisah untuk dewasa dan anak mengenai masalah malpraktek. baik asli maupun hasil reproduksi. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization (JCAHO) Menurut JCAHO. Segi Hukum Mengenai Rekam Medik Di kebanyakan negara. Seorang dokter berhak untuk menjaga dan memyimpan rekam medis dalam waktu tertentu dimana suatu tuntutan hukum dapat diajukan. Periode penyimpanan bervariasi di tiap wilayah. baik dewasa maupun anak. sebagai contoh. Bagaimanapun. Di California. penyedia jasa pelayanan kesehatan tidak boleh memusnahkan rekam medik atau hasil laboratorium atau foto sinar-X seseorang setidaknya hingga 5 tahun setelah rekam medik tersebut dibuat. Hukum negara mengenai tenggang waktu pengajuan gugatan (limitasi) Hukum negara mengenai tenggang waktu pengajuan gugatan untuk warganegara sipil. Kedua asosiasi ini juga lebih lanjut menganjurkan bahwa setelah 10 tahun. Sedangkan pada kasus pasien anak. tidak terdapat pengaturan penyimpanan yang spesifik terhadap rekam medik. dua asosiasi. Penyimpanan RM Meningkatnya kompleksitas pelayanan kesehatan menyebabkan pentingnya dilakukan penyimpanan terhadap rekam medik yang ada. Karena peraturan limitasi ini memulai suatu periode waktu dimana suatu gugatan dapat dikemukakan. kecuali dapat dijelaskan dengan baik untuk membuktikan tidak ada kesengajaan.dokter lain yang melanjutkan pengobatan pasiennya. maka penyedia jasa pelayanan kesehatan harus waspada dalam masa periode tersebut. yang mengajukan klaim. JCAHO menganjurkan rumah-rumah sakit untuk mempertahankan rekam medik sebagai standar akreditasi. Periode dihitung mulai dari kunjungan terakhir pasien. Rekam medik tidak boleh dimusnahkan sebelum periode tersebut kadarluwarsa. Dalam ketiadaan peraturan periode penyimpanan tertentu di suatu negara. AHA dan AMRA. Setiap wilayah tertentu dapat menetapkan peraturan penyimpanan tertentu. Rekam Medik pada Pengguna Alkohol dan Penyalahgunaan Obat Peraturan pemerintah melindungi kerahasiaan dari data perawatan pasien pengguna alkohol atau penyalahguna obat. di Maryland disebutkan bahwa kecuali pasien telah diberitahukan. Rekomendasi AHA dan AMRA Penyedia jasa pelayanan kesehatan dapat mempertimbangkan rekomendasi dari asosiasi profesional mengenai usia penyimpanan rekam medik. penahanan rekam medik lebih ditentukan oleh kesepakatan yang dianjurkan oleh JCAHO. dan atau untuk hukum dan peraturan. atau hingga 5 tahun sejak rekam medik dibuat. Terdapatnya pencederaan yang bersifat laten dapat memperpanjang tenggang waktu pengajuan gugatan hingga pencederaan tersebut dapat diketahui. Perlindungan dan penyimpanan. Beberapa mengharuskan agar data tersebut dipertahankan secara permanen. rekam medik tersebut dapat dimusnahkan kecuali dilarang oleh hukum atau peraturan tertentu di negara bersangkutan. yaitu sebatas tenggang waktu pengajuan gugatan menyangkut kontrak atau adanya perbuatan melanggar hukum. harus dipertimbangkan dalam peraturan/kebijakan penyimpanan rekam medik. kecuali apabila orangtua atau wali dari anak telah diberitahukan.

Sebagai tambahan. Oleh sebat itu. Rekam medik di Rumah Sakit Rumah-rumah sakit biasanya menyimpan rekam medik untuk periode yang telah ditentukan oleh hukum atau peraturan negara atau disesuaikan dengan institusi masing-masing. jumlah. yang meliputi jumlah. setidaknya untuk 3 tahun. pada pasien dengan terapi ketergantungan narkotik. kecuali pasien memberikan pernyataan persetujuan tertulis untuk memindahkan datanya atau terdapat permintaan yang sah menurut hukum agar data tersebut disimpan unuk periode waktu yang tertentu. terpisah dari adanya mandat mengenai penggugatan. hasil dari pemeriksaan fisik seorang pegawai. Tenggang waktu pengajuan gugatan di tiap negara menentukan lamanya jangka waktu seorang dokter rentan terhadap tuntutan hukum atas malpraktek. penyimpanan rekam medik di rumah sakit dapat mengacu pada batas masa tenggang waktu pengajuan gugatan untuk kejahatan melanggar hukum. Dalam ketiadaan peraturan atau gugatan. Rekam Medik Publik Occupational Safety and Health Administration (OSHA) menganjurkan agar penyedia pelayanan kesehatan mendokumentasikan cedera dan penyakit dari para pekerja. film radiografi yang pernah diperkarakan di pengadilan yang terjadi sebelum periode 5 tahun tersebut berakhir. Peratuan pemerintah yang mengatur program pelayanan kesehatan membutuhkan partisipasi dari rumah sakit untuk menyimpan rekam medik selama periode tertentu dan tidak kurang dari waktu yang telah ditentukan oleh batas tenggang waktu pengajuan gugatan. seorang dokter harus melengkapi rekam medik tersebut dengan baik dan akurat sehingga dapat menhindar dari tuntutan malpraktek yang ada. atau lemari besi. Rekomendasi AMA untuk penyimpanan rekam medik ini setidaknya 10 tahun. Rekam medis yang berisi adanya pajanan zat toksik atau bahaya potensial fisik lainnya pada pekerja tertentu harus dipertahankan hingga 30 tahun. maka setiap negara memiliki periode waktu tersendiri dalam masalah gugatan. rumah sakit harus menyimpan data secara lengkap mencakup tanggal. maka identitas pasien harus ditinggalkan atau data tersebut dimusnahkan. maka dipertahankan untuk satu tahun. dipertahankan hingga 3 tahun dari sejak tanggal perawatan selesai. Rekam Medik Pegawai Data kesehatan pegawai seharusnya dipertahankan sesuai dengan peraturan pemerintah atau kebutuhan penggugatan. data-data yang menunjang jenis cedera dan penyakit. Program perawatan methadone mengharuskan data pasien mencakup tanggal.lemari. Demikian pula. Malpraktek Merupakan suatu keharusan. bila suatu program menghentikan kegiatan operasinya atau rekam medik tersebut dibutuhkan oleh program yang lain. bahwa seorang dokter harus menyimpan rekam medik pasien selama ancaman malpraktek ada. tanda dan kode dari obat yang digunakan. Beberapa hukum negara menjamin pegawainya dan serikat. diantara rekam-rekam medik yang lain. dimana pemeriksaan tersebut merupakan pertimbangan dari sang atasan sehubungan dengan kegiatan yang dilakukan oleh personel. hak untuk menampilkan dan menyalin rekam mediknya. atau perangkat lain serupa. Diskriminasi Usia Penyimpanan Rekam Medik Pegawai Dibawah akta mengenai diskriminasi usia penyimpanan rekam medik pada pegawai. Seluruh rekam medik yang merupakan subjek dari kecelakaan yang dapat membawa pada litigasi dan seluruh rekam medik yang pernah diminta oleh jaksa atau agen administratif lainnya harus dikecualikan dari kebijakan penyimpanan pada umumnya. Sebuah rumah sakit bagaimanapun harus menyimpan film radiografi sebagai bagian dari rekam medik yang teratur untuk periode 5 tahun. Dalam periode rentan ini. dan kode dari obat yang disalahgunakan. Kematian yang Salah Karena kematian yang salah adalah suatu kasus yang dipermasalahkan. ringkasan deskriptif cedera. harus disimpan hingga perkara selesai atau untuk periode 12 tahun sejak tanggal film tersebut dibuat. dan suatu kesimpulan tahunan. Ketentuan negara . jumlah. Semua dokumen tersebut harus disimpan selama 5 tahun sejak dari akhir tahun laporan tersebut dibuat. tenggang waktu pengajuan gugatan di suatu negara harus disesuaikan dengan jangka waktu penyimpanan rekam medik seseorang. Data-data tersebut harus dilabeli dengan nama dari program dan surat permintaan dari pengadilan untuk penyimpanan dan harus dimusnahkan sesegera mungkin setelah periode penyimpanan tersebut berakhir. Data-data ini sebaiknya tidak dimusnahkan hingga seluruh masalah tersebut diselesaikan.

kecuali ukuran keamanan yang benar diambil.Setiap negara memiliki kebutuhan tersendiri terhadap penyimpanan data kesehatan dari pekerjanya. JCAHO menghargai komputerisasi rekam medik. demikian pula dengan hasil laboratorium. atau hal lainnya yang berkaitan dengan rekam medik tersebut. Sistem asuransi kesehatan dari pemerintah ini juga memiliki ketentuan khusus bagi rekam medik untuk fasilitas-fasilitas tertentu. . yaitu 5 tahun setelah pasien menyelesaikan pengobatan atau 3 tahun setelah pasien anak beranjak dewasa. yaitu 5 tahun setelah pasien keluar dari rumah sakit (4) Agen rehabilitasi dan klinik rehabilitasi. namun beberapa menganjurkan agar rekam medik disimpan hanya untuk jangka periode tertentu selama mereka masih mungkin untuk disimpan. Departemen Kesehatan dan Pelayanan Masyarakat Seluruh catatan mengenai dana. yaitu 5 tahun setelah pasien keluar dari tempat penyedia jasa pelayanan kesehatan tersebut atau 3 tahun setelah pasien anak beranjak dewasa. Rekaman harus disimpan sesuai nama pasien. rekaman pemusnahan. statistik dan data lainnya dari seorang penerima dana kesehatan dari Departemen Kesehatan atau Pemerintah. Sebagai contoh. Studi mengenai kemungkinan untuk pelaksanaan sistem pencatatan otomatis harus dimulai dengan analisa keadaan pengaturan perizinan rumah sakit. hasil radiologis harus dipertahankan selama 5 tahun. Untuk melindungi rumah sakit dari biaya pelanggaran hukum dan etik. meski peraturan dari pemerintah hanya membutuhkan periode yang lebih pendek. rekam mediknya harus disimpan setidaknya selama 3 tahun dari tanggal pemberian bantuan. Kondisi dari partisipasi para pengguna asuransi kesehatan juga turut menentukan variasi kebutuhan dari RS untuk mempertahankan suatu rekam medik dalam jangka waktu tertentu. Sistem komputer harus memiliki sistem verifikasi dengan jalan dokter dapat membuktikan masukan dan mendapat kembali catatan. kebebasan dan keamanan. terdapat pelanggaran etika kedokteran dalam pembuatan masukan rekaman ke dalam sistem komputer yang data dasarnya dapat lebih dari satu pemakai. tiga pokok persoalan yang harus disadari : kerahasiaan. atau 3 tahun setelah pasien mencapai usia dewasa bagi pasien anak. Sistem ini harus dibentuk jadi dokter selain dokter yang hadir dapat mempunyai jalan hanya dengan persetujuan pasien atau perwakilan hukum pasien. Beberapa hukum di negara lebih menganjurkan agar rekam medik disimpan secara permanen. program. rekam medik harus disimpan sekurang-kurangnya 5 tahun setelah pasien sudah menyelesaikan perawatannya. Lebih lanjut. seperti: (1) Fasilitas perawatan jangka panjang. Rekam Medik Asuransi Kesehatan oleh Pemerintah Dipertahankan selama 5 tahun. pemeliharaan dan pembuktian rekam medik. dan orang yang memusnahkan rekam medik. Penghancuran rekam medik Penghancuran rekam medik yang tepat harus dipegang dalam cara yang mengoptimalkan kerahasiaan isinya. hal itu penting untuk membentuk sistem keamanan yang dapat mencegah pengungkapan yang tidak sah tentang informasi medik. Kebutuhan keadaan tertentu telah ditulis sebelumnya. (5) Pelayanan penyakit ginjal tahap akhir. bila terdapat gugatan. maka penyimpanan rekam medik tersebut harus diperpanjang hingga gugatan tuntas atau lebih dari 3 tahun. Ketika suatu rumah sakit melakukan perjanjian dengan perusahaan komputer untuk mengotomatiskan sistem rekam medik. Dalam pendapat AMA. (2) Agen perawatan kesehatan di rumah. yaitu 5 tahun setelah laporan pembiayaan bulan terakhir (3) Fasilitas rehabilitasi rawat jalan. Komputerisasi RM Kemajuan komputerisasi telah membuat beberapa kemungkinan masalah hukum. Sistem harus dibangun aman untuk mencegah pencurian atau penyalahgunaan informasi. Dua pokok hukum primer ketika rumah sakit memutuskan untuk memakai sistem pencatatan medik komputerisasi. Di beberapa negara juga ditegaskan bahwa data-data tersebut tidak boleh dimusnahkan tanpa persetujuan dari agen pemerintah. tanggal pemusnahan. negosiasi. pengelolaan dalam pembuatan. Pertama. Menyobek atau membakar dokumen mungkin akan memberikan perlindungan yang terbesar. Hal itu mungkin dipertimbangkan untuk menghubungi pasien dalam kemajuan penghancuran. audit badan pemerintah. Hasil patologi harus dipertahankan selama sedikitnya 10 tahun. Data seperti tersebut harus disimpan setidaknya selama batas tenggang waktu pengajuan gugatan untuk kompensasi pegawai atau klaim keselamatan pekerja.

dan bahan komputer yang paten dan masalah kepemilikan harus juga dianalisa sebelum rumah sakit mengkomputerisasi sistem pencatatan. Problem Oriented Medical Record Rekam medik berdasarkan masalah (Problem-oriented medical record/POMR) adalah metode standar yang digunakan untuk memasukan data pasien pada banyak institusi. Rintangan hukum yang lain dalam penggunaan rekam medik komputerisasi adalah masalah kerusakan. Pengalaman telah menunjukkan bahwa penggunaannya meningkatkan performa dokter dan mahasiswa kedokteran yang menggunakan CD membuat kesalahan yang lebih sedikit dalam mendiagnosis dan memiliki dokumen yang lebih baik daripada mereka yang menggunakan POMR. Walaupun sistem autoauthentication memasukkan penggunan tanda tangan elektronik. Laporan dapat dianggap lengkap apabila dokter tidak meminta koreksi dalam periode waktu tertentu. Ini adalah cara yang lebih praktis untuk mencatat suatu informasi dengan menghindari pencarian yang sulit pada berlembar-lembar catatan narasi untuk menemukan informasi yang penting. Tanda panah yang berasal dari kotak ini yang mendeskripsikan pasien diletakkan di sebelah kiri dan dua kemungkinan hasil yang dapat terjadi pada sebelah kanan. Praktek rumah sakit dalam memberi rangkuman harus diperluas ke kantor dan klinik. tetapi juga membutuhkan dokter untuk menambahkan tanda tangannta setelah mengoreksi kembali laporannya.Apakah terdapat jasa pelayanan kesehatan. Kebanyakan undang-undang memerintahkan catatan pasien ditulis atau diketik oleh dan ditandatangani oleh dokter. Kuadran kiri atas mendata faktor-faktor yang dpat menginduksi terjadinya kondisi. Apakah sistem dimana catatan disimpan memenuhi harapan pasien yang tetap dijaga kerahasian? Pokok hukum yang penting lainnya. Namun hal itu tidak menyediakan pemahaman yang cukup baik ke dalam proses pikir para dokter dan usaha diagnostiknya.masalah dapat dibuktikan. Hawai dan Nevada) telah menyatakan bahwa itu menginterpetasikan kondisi medik dari partisipasi untuk melarang autoauthentication. karena beberapa sarana kesehatan mengizinkan tanda tangan kesehatan hanya setelah dokter benar-benar telah mengoreksi laporan tersebut. objektive. tepat di bawahnya dokter dapat mendata dignosis diferensial atau kondisi yang potensial terjadi. yang termasuk subjektif. HCFA-Region IX (membawahi Arizona. Kalifornia. Dalam usaha untuk menemukan metode yang dapat digunakan agar dokter dapat mencatat informasi yang lebih banyak dengan waktu yang lebih singkat. Saat ini. Di atas kotak condition diletakkan data terkait yang penting yang dapat menuntun diagnosis. mungkin hanya setiap bulan atau tahun berdasarkan pada kategori. Sitem komputer oleh karena itu harus dimodifikasi untuk memuaskan persyaratan menurut undang-undang. menyediakan inti yang baik mengenai suatu informasi yang telah teruji oleh waktu. Regulasi dan Akreditasi Autoauthentication dari suatu rekam medik tanpa verifikasi tentang kelengkapan dan akurasinya oleh dokter dilarang oleh Health Care Financing Administration (HCFA). karena mmbutuhkan membutuhkan penulis untuk menyalin laporan sebelum tanda tangan dibubuhkan. tapi terlihat tidak autoauthentication. pembuktian keaslian catatan pasien mungkin membuktikan sulit. AUTOAUTHENTICATION DARI SUATU REKAM MEDIK Istilah autoauthentication mengacu kepada suatu sistem yang memungkinkan suatu rekam medik dapat secara otomatis ditandatangani/disahkan atas nama sang dokter tanpa jaminan bahwa rekam medik tersebut telah dilihat atau setidaknya dikoreksi oleh sang dokter setelah penyalinan. Pengaman dapat dibangun kedalam proses untuk mencegah kerusakan. dibuat suatu condition diagram (CD). Adanya bagian SOAP. Kasus yang tidak umum harus dicatat dengan rekam medik SOAP. pada prosedur autoauthentication dilakukan pengiriman salinan laporan kepada dokter dengan dibubuhi tanda tangan elektronik. Diagram ini berdasar pada konsep diagram yang terdiri dari kalimat-kalimat: semua bagian dari setiap kalimat memiliki tempat pada diagram dan dapat dibuat diagram dengan cara yang sama oleh siapapun. pokok perjanjian. pengkajian dan perencanaan. Secara tipikal. Kondisi pasien diletakkan pada tengah diagram . istilah tersebut tidak sama. terdapat proses baru untuk identifikasi pengguna termasuk perkembangan cetakan suara dan menggunakan kata sandi yang akan mengurangi masalah pembuktian keaslian dengan memastikan hanya orang tertentu yang mempunyai jalan masuk ke rekam medik pasien. menghasilkan rekam medik yang ditetapkan oleh hukum dan peraturan? Kedua. Standar JCAHO juga memperbolehkan keotentikan suatu rekam medik menggunakan tanda tangan elektronik. JCAHO telah . the Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization (JCAHO) dan banyak departemen kesehatan lainnya. Kuadran kanan atas adalah untuk mendata komplikasi dan kuadran kanan bawah utuk rencana pengobatan. yang catatan pasien diurutkan dan disimpan secara mekanik. HCFA dan kelompok permintaan validasi yang terkait diagnostik secara jelas mengizinkan tanda tangan elektronik. Walaupun masalah pembacaan dapat menjadi masalah.

Definisi Rekam Medis Definisi Rekam Medis dalam berbagai kepustakaan dituliskan dalam berbagai pengertian. hasil pemeriksaan laboratorium. Waters dan Murphy : Kompendium (ikhtisar) yang berisi informasi tentang keadaan pasien selama perawatan atau selama pemeliharaan kesehatan´. 3.com/hukumkesehatan. Sebagai contoh. tenaga kesebatan serta Rumab Sakit. Rekam Kesebatan atau Medical Record. apa. laporan dokter. keotentikan tidak dapat dilakukan dengan default (contohnya kegagalan seorang dokter untuk mengoreksi salinan laporan ). baik rawat jalan maupun rawat inap. pengobatan. REKAM MEDIS Ferryal Basbeth Bagian Forensik & Medikolegal FKUI Jakarta link_forensik_ku. kapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleb seorang pasien selama dirawat atau menjalani pengobatan.htm Pendahuluan Dalam pelayanan kedokteran di tempat praktek maupun di Rumah Sakit yang standar. dokter.webs. Data medis atau data klinis: Yang termasuk data medis adalah segala data tentang riwayat penyakit. ronsen dsb. Data-data ini merupakan data yang bersifat rabasia (confidential) sebingga tidak dapat dibuka kepada pibak ketiga tanpa izin dari pasien yang bersangkutan kecuali jika ada alasan lain berdasarkan peraturan atau perundang-undangan yang memaksa dibukanya informasi tersebut. diagnosis. Sesuai dengan kebijaksanaan ini. . 2. Dalam kata lain. pengobatan serta basilnya. SDHS telah mengabarkan perintah pemberhentian pada rumah sakit Kalifornia yang telah menggunakan sistem autoauthentication. mengapa. Menurut Gemala Hatta Rekam Medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya. dimana. tindakan dan pelayanan lainnya yang diterima pasien pada sarana kesebatan. 2. Secara umum isi Rekam Medis dapat dibagi dalam dua kelompok data yaitu: 1. 4. dokter membuat catatan mengenai berbagai informasi mengenai pasien tersebut dalam suatu berkas yang dikenal sebagai Status. Dalam tulisan ini akan dibahas mengenai Rekam Medis serta aspek medikolegalnya. hasil pemeriksaan fisik. seperti dibawab ini: 1. Pada bulan Maret 1993. basil pemeriksaan. perawat. termasuk data tentang identitas dan data medis seorang pasien. di Kalifornia. Berkas ini merupakan suatu berkas yang memiliki arti penting bagi pasien. the State Department of Health Services (SDHS) telah mengadopsi peraturan yang memperbolehkan penggunaan tanda tangan elektronik. tetapi peraturan ini menekankan bahwa hanya dokter yang bertanggung jawab yang mnggunakan tanda tangan tersebut. tidak dapat diterima. Data sosiologis atau data non-medis: Yang termasuk data ini adalah segala data lain yang tidak berkaitan langsung dengan data medis.mengkonfirmasi bahwa satndarnya melarang autoauthentication dari suatu rekam medis. Menurut Edna K Huffman: Rekam Medis adalab berkas yang menyatakan siapa. Isi Rekam Medis Isi Rekam Medis merupakan catatan keadaan tubuh dan kesehatan. pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleb para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien. SDHS mengkonfirmasi dalam memorandum internak kepada kantor distrik pada Licensing and Certification Branch bahwa sistem otentikasi elektronik yang tidak memerlukan dokter untuk memverikasi informasi di dalam laporan setelah laporan tersebut disalin adalah suatu sistem autoauthenticationI. IDI :Sebagai rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan medik/kesehatan kepada seorang pasien. Beberapa negara telah mengimplementasikan hukum dan regulasi yang serupa. 5. termasuk keadaan sakit. 749a/Menkes!Per/XII/1989: Rekam Medis adalah berkas yang beiisi catatan dan dokumen mengenai identitas pasien. Rekam Medis. Menurut Permenkes No. seperti data identitas.

Dalam kepustakaan dikatakan bahwa rekam medis memiliki 6 manfaat. Secara garis besar penyelenggaraan Rekam Medis dalam Permenkes tersebut diatur sebagai berikut: I. sedangkan berkas Rekam Medis (secara fisik) adalah milik Rumah Sakit atau institusi kesehatan. tetapi menurut sebagian lainnya merupakan data yang juga bersifat rahasia (confidensial). Karena isi Rekam Medis merupakan milik pasien. Penyelenggaraan Rekam Medis Penyelenggaraan Rekam Medis pada suatu sarana pelayanan kesehatan merupakan salah satu indikator mutu pelayanan pada institusi tersebut. Bahan untuk kepentingan penelitian c 4. 2. Data ini oleh sebagian orang dianggap bukan rahasia. Dengan demikian. maka pembetulan catatan yang salah harus dilakukan pada tulisan yang salah dan diparaf oleh petugas yang bersangkutan (pasal 6 ayat 1). Hal ini diperlukan untuk memudahkan sistim pertanggung-jawaban atas pencatatan tersebut (pasal 5). maka pada prinsipnya tidak pada tempatnya jika dokter atau petugas medis menolak memberitahu tentang isi Rekam Medis kepada pasiennya. yaitu berupa Permenkes No. Jika terdapat kesalahan pencatatan. Hal ini dimaksudkan agar data yang dicatat masih original dan tidak ada yang terlupakan karena adanya tenggang waktu. Untuk itulah. sebenamya telah terjadi suatu hubungan kontrak terapeutik antara pasien dan dokter. Sebagai dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan dan 5. kewajiban tenaga kesehatan untuk menjaga rahasia kedokteran. Fmanclal value: Rekam medis dapat dijadikan dasar untuk perincian biaya pelayanan kesehatan yang harus dibayar oleh pasien 4. Sebagai bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan. Berdasarkan data pada Rekam Medis tersebut akan dapat dinilai apakah pelayanan yang diberikan sudah cukup baik mutunya atau tidak. serta apakah sudah sesuai standar atau tidak. alamat dsb. Research value: Data Rekam Medis dapat dijadikan bahan untuk penelitian dalam lapangan kedokteran.manfaat yaitu: 1. Untuk tujuan itulah di setiap institusi pelayanan kesehatan. Pada prinsipnya isi Rekam Medis adalah milik pasien. maka pemerintah. Rekam Medis harus segera dibuat dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan (pasal 4). Kegunaan Rekam Medis Permenkes no. Setiap pencatatan Rekam Medis harus dibubuhi nama dan tanda tangan petugas pelayanan kesehatan. yang untuk mudahnya disingkat sebagai ALFRED. 749a menyatakan bahwa berkas rekam medis itu merupakan milik sarana pelayanan kesehatan. 3.dijadikan bahan pembuktian di pengadilan 3. dalam hal ini Departemen Kesehatan merasa perlu mengatur tata cara penyelenggaraan Rekam Medis dalam suatu peraturan menteri keehatan agar jelas rambu-rambunya. Sebagai dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien. mencakup juga kewajiban untuk menjaga kerahasiaan isi Rekam Medis. Kepemilikan Rekam Medis Pada saat seorang pasien berobat ke dokter. maka tidak pada tempatnya pula jika pasien meminjam Rekam Medis tersebut secara paksa. yang harus disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 tahun terhitung sejak tanggal terakhir pasien berobat. 2 Legal value: Rekam medis dapat. Sebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum 3. 749a tahun 1989 menyebutkan bahwa Rekam Medis memiliki 5 . dan akan merahasiakan semua rahasia pasien yang diketahuinya pada saat hubungan tersebut terjadi. apalagi jika institusi pelayanan kesehatan tersebut menolaknya. kacuali pada keadaan-keadaan tertentu yang memaksa dokter untuk bertindak sebaliknya. Dalam hubungan tersebut se«ara otomatis akan banyak data pribadi pasien tersebut yang akan diketahui oleh dokter serta tenaga kesehatan yang memeriksa pasien tersebut.749a1Menkes/Per/XII/1989. Hubungan tersebut didasarkan atas kepercayaan pasien bahwa dokter tersebut mampu mengobatinya. yaitu: 1Adminstratlve value: Rekam medis merupakan rekaman data adminitratif pelayanan kesehatan. Sebaliknya. keperawatan dan kesehatan. Sebagian dari rahasia tadi dibuat dalam bentuk tulisan yang kita kenal sebagai Rekam Medis. . dibentuk Unit Rekam Medis yang bertugas menyelenggarakan proses pengelolaan serta penyimpanan Rekam Medis di institusi tersebut. Secara lebih tegas ayat 2 dari pasal yang sama menyatakan bahwa penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.data sosial ekonomi. 2. karena berkas Rekam Medis merupakan milik institusi. Pasal 10 Permenkes No.

perawat. or otherwise disclose patient identities in any manner (Statement of World Medical Association. melainkan lebih ke arah menemukan risiko yang dapat dicegah (avoidable risks) ± sehingga arahnya benar-benar menuju peningkatan kualitas dan safety. Rekam medis adalah sumber data yang paling baik di rumah sakit. Boleh dikatakan bahwa audit medis tidak mencari pelaku kesalahan (liable person/parties). Documentation value: Rekam medis merupakan sarana untuk penyimpanan berbagai dokumen yang berkaitan dengan kesehatan pasien. 3. 6. kesalahan prosedur. program evaluations. sehingga dapat menimbulkan rasa kurang nyawan bagi para profesional (dokter. (e) untuk riset dan pendidikan sesuai dengan peraturan setempat. Demikian pula Asosiasi dokter sedunia (WMA.5. Pada Permenkes RI tentang rekam medis disebutkan bahwa salah satu tujuan dari rekam medis adalah untuk riset dan sebagai data dalam melakukan upaya peningkatan mutu pelayanan medis. misalnya penghentian penugasan / akses atas rekam medis.Semua orang / staf yang turut serta dalam audit medis adalah mereka yang telah disumpah untuk menjaga kerahasiaan kedokteran sebagaimana diatur dalam pasal 3 Peraturan Pemerintah No 10 tahun 1966. dll. any individual patient in any report of such research. tidak tercantumnya persepsi pasien. It is not a breach of confidentiality to release or transfer confidential health care information required for the purpose of conducting scientific researchs. or similar studies. management audits. (b) sesuai dengan ketentuan undang-undang. . seringkali tidak memuat kunjungan kontrol pasca perawatan inap. dan profesi kesehatan lain). prospek karier dan moral. dan jenis pelatihan yang diperlukan Aspek legal terpenting dari audit medis adalah penggunaan informasi medis pasien. seberapa jauh mempengaruhi beban kerja. rasa akuntabilitas. (d) untuk evaluasi perawatan medis. Dampak dari audit medis yang diharapkan tentu saja adalah peningkatan mutu dan efektifitas pelayanan medis di sarana kesehatan tersebut. Tindakan manajemen yang diusulkan oleh panitia untuk mengoreksi perilaku dan atau kapasitas perorangan harus dilakukan secara bijaksana sehingga tidak terkesan sebagai sanksi hukuman. seperti dampaknya terhadap perilaku para profesional. (c) diberikan kepada sarana kesehatan lain yang saat ini menangani pasien. seringnya pengisian rekam medis yang tak lengkap. kesalahan peralatan dan lain-lain. financial audits. baik yang rawat jalan maupun yang rawat inap. audit medis yang mereview rekam medis dapat saja menemukan kesalahan-kesalahan orang. yang tentu saja terkait dengan kewajiban menyimpan rahasia kedokteran. Beberapa kelemahan rekam medis adalah sering tidak adanya beberapa data yang bersifat sosial-ekonomi pasien. meskipun banyak memiliki kelemahan. (2) Di pihak lain.Semua formulir data yang masuk dalam rangka audit medis tetap memiliki tingkat kerahasiaan yang sama dengan rekam medis. PENGGUNAAN REKAM MEDIS UNTUK PENINGKATAN MUTU Dalam audit medis. tanggung-jawab manajemen terhadap nilai dari audit medis tersebut. Oktober 1983) menyatakan bahwa penggunaan informasi medis untuk tujuan riset dan audit dapat dibenarkan. Oleh karena itu perlu diingat bahwa audit medis bertujuan untuk mengevaluasi pelayanan medis dalam rangka untuk meningkatkan kualitas pelayanan dan bukan untuk mencari kesalahan dan menghukum seseorang. Dengan demikian dalam melaksanakan audit medis perlu diperhatikan hal-hal sebagai berikut : 1. Namun di samping itu. keperawatan serta tenaga kesehatan lainnya. umumnya sumber data yang digunakan adalah rekam medis pasien. Permenkes ini juga memberikan peluang pembahasan informasi medis seseorang pasien di kalangan profesi medis untuk tujuan rujukan dan pengembangan ilmiah.Harus disepakati tentang sanksi bagi pelanggaran atas rahasia kedokteran ini. kita juga perlu memperhatikan dampak lain. Ketentuan model yang diajukan oleh the American Medical Record Association menyatakan bahwa informasi medis dapat dibuka dalam hal : (a) memperoleh otorisasi tertulis dari pasien. 1983). dikenal memiliki integritas yang tinggi dan memperoleh penunjukan resmi dari direksi. directly or indirectly. termasuk seluruh fotokopi dan fax. tidak berisi penatalaksanaan ³pelengkap´ seperti penjelasan dokter dan perawat. audit or evaluation. atau bahkan penghentian hubungan kerja. 4. Education value: Data-data dalam Rekam Medis dapat bahan pengajaran dan pendidikan mahasiswa kedokteran. baik secara langsung maupun tidak langsung.Seluruh laporan audit tidak diperkenankan mencantumkan identitas pasien. 2. provided the information released does not identify.

penyimpanan rekam medis adalah 7 tahun sejak terakhir kali pasien berobat. diedarkan. dll. petugas rekam medis tidak dapat lagi mengendalikannya.Terminal yang on-line hanya dapat digunakan oleh orang yang berwenang. 6. penyimpanan berkas Rekam Medisnya lebih lama lagi yaitu 10 tahun kemudian terhitung sejak perkara terakhimya selesai.Data yang telah ³tua´ dapat dihapus setelah memberitahukan kepada dokter dan pasiennya (atau ahli warisnya). Setiap personil tertentu hanya bisa mengakses data tertentu yang sesuai. Orang yang akan mengaksesnya harus menunjukkan kartu pengenal atau surat ijin dari direksi atau pejabat yang ditunjuk. atau menggunakan sidik jari atau pola iris mata sebagai pengenal identitasnya.Tidak ada informasi yang dapat dibuka tanpa ijin pasien. sekali rekam medis ini keluar dari ³sarangnya´.Data pasien harus dijaga dengan ketat. Misalnya seorang petugas registrasi hanya bisa mengakses identitas umum pasien.5. sehingga orang tertentu hanya bisa mengakses rekam medis sampai batas tertentu. KOMPUTERISASI REKAM MEDIS Pemanfaatan komputer sebagai sarana pembuatan dan pengiriman informasi medis merupakan upaya yang dapat mempercepat dan mempertajam bergeraknya informasi medis untuk kepentingan ketepatan tindakan medis. rekam medis tetap dapat digunakan sebagai bukti di pengadilan) PENYIMPANAN REKAM MEDIS Pasal 10 Pennenkes No. Distribusi informasi medis harus dibatasi hanya kepada orangorang yang berwenang saja. hasil radiologi dan imaging harus tetap dalam bentuk kertas (print out).Informasi medis hanya dimasukkan ke dalam komputer oleh personil yang berwenang. maka dapat terjadi masalah hukum dan tanggung-jawab harus ditanggung oleh dokternya atau oleh rumahsakitnya. penyimpanan berkasnya bahkan sampai yang bersangkutan berusia 21 tahun . Bila si dokter tidak mengisi sendiri data medis tersebut.Seluruh hasil audit medis tidak dapat dipergunakan sebagai bukti di pengadilan (dalam keadaan tertentu. dengan menggunakan security level tertentu. yang berusia lebih dari 3 tahun dari saat terakhir pasien berobat. seorang dokter hanya bisa mengakses seluruh data milik pasiennya sendiri. kecuali jika ada halangan oleh peraturan lain. Umumnya komputerisasi tidak mengakibatkan rekam medis menjadi paperless. hasil konsultasi. ia harus tetap . Beberapa petunjuk yang penting adalah : 1. Bila data medis pasien jatuh ke tangan orang yang tidak berhak. Namun di sisi lain dapat menimbulkan masalah baru di bidang kerahasiaan dan privacy pasien. dan kalau perlu bahkan sampai 28 tahun. informed consent.Seluruh hasil audit medis ditujukan untuk kepentingan perbaikan pelayanan medis di rumah sakit tersebut. Setiap pemakai harus memiliki PIN dan password. Jika dibandingkan dengan negara-negara lain. Konsil Asosiasi Dokter Sedunia di bidang etik dan hukum menerbitkan ketentuan di bidang ini pada tahun 1994. tidak dapat dipergunakan untuk sarana kesehatan lain dan tidak digunakan untuk menyalahkan atau menghukum seseorang atau satu kelompok orang. Sedang pada kasus yang diperkarakan di pengadilan. bahkan di negara Israel sampai 100 tahun. Beberapa data seperti data identitas. Dalam rangka penghematan ruangan penyimpanan. dll. Mungkin saja rekam medis ini dikopi. Komputerisasi rekam medis harus menerapkan sistem yang mengurangi kemungkinan kebocoran informasi ini. tetapi hanya menjadi less paper. Di negara bagian Califonnia Amerika Serikat. ada beberapa negara yang membolehkan berkas. 5. masa penyimpanan ini tennasuk singkat. Untuk itu maka standar pelaksanaan pembuatan dan penyimpanan rekam medis yang selama ini berlaku bagi berkas kertas harus pula diberlakukan pada berkas elektronik. Orang-orang tersebut juga tidak diperkenankan memindahtangankan informasi tersebut kepada orang lain. Dalam aturan tersebut dikatakan bahwa pada kasus biasa berkas Rekam Medis disimpan sampai 10 tahun terhitung dari saat pasien terakhir berobat. Data medis juga dapat dipilah-pilah sedemikian rupa. 3. seorang petugas ³billing´ hanya bisa mengakses informasi khusus yang berguna untuk pembuatan tagihan. 4. Rekam medis yang berbentuk kertas umumnya disimpan di Bagian Rekam Medis. Khusus untuk kasus-kasus yang menjadi perkara di pengadilan. dialihkan menjadi berkas dalam microfilm. 749a menyatakan secara tegas bahwa Rekam Medis harus disimpan sekurang-kurangnya selama 5 tahun terhitung sejak saat pasien terakhir berobat. Untuk pasien anak-anak. American Medical Record Association dan American Hospital Association membuat pengaturan lebih lanjut dalam Statement on Preservation of Patient Medical Record in Health Care Institution. Di Pensylvania masa penyimpanannya lebih lama yaitu sampai 15 tahun. 2. "Berkas yang terlah habis masa penyimpannya dapat dimusnahkan. Tetapi.

Dibawah ini diberikan beberapa ilustrasi kasus yang menunjukkan bagaimana Rekam Medis digunakan dalam pembuktian kasus malpraktek: Kasus Collins vs Westlake Community Hospital. maka akan dapat segera diketahui komplikasi yang terjadi dan karenanya masih ada waktu untuk memberikan oksigen untuk mencegah kerusakan otak. misalnya data jenis ³read-only´ yang dapat diaksesnya.memastikan bahwa pengisian rekam medis yang dilakukan oleh petugas khusus tersebut telah benar. Aspek medikolegal lain dari Rekam Medis adalah ketika seorang petugas kesehatan dituntut karena membuka rahasia kedokteran (isi Rekam Medis) kepada pihak ketiga tanpa izin pasien atau bahkan menolak memberitahukan isi rekam medis (yang merupakan milik pasien) ketika pasien menanyakannya. Dalam pembuktian di pengadilan. Berdasarkan informasi dalam Rekam Medis. Dalam hal ini perlu diingat bahwa data yang mengandung identitas tidak boleh diakses untuk keperluan penelitian. Kasus Fatuck vs Hillside Hospital. sistem harus bisa memberikan peluang pemanfaatan data medis untuk kepentingan auditing dan penelitian. keperawatan maupun farmasi. Masalah hukum lainnya adalah apakah rekam medis elektonik tersebut masih dapat dikategorikan sebagai bukti hukum dan bagaimana pula dengan bentuk elektronik dari informed consent ? Memang kita menyadari bahwa berkas elektronik juga merupakan bukti hukum. Hal ini diduga terjadi akibat kelalaian perawat dalam pengawasan jumlah dan kedalaman pemapasan selama pasien berada dalam ruang pulih sadar (recovery room ). yang menurutnya telah lalai dalam mengawasi kondisi dan sirkulasi peredaran darah pada kakinya selama dipasangi spalk kayu sehingga kakinya menjadi busuk dan harus diamputasi. Majelis Hakim menyalahkan petugas kesehatan tersebut karena menurutnya jika pengawasan jumlah dan kedalaman pemapasan dilakukan dengan baik. Pengadilanmemeriksa Rekam Medis dan dalam catatan perawat tidak didapatkan adanya catatan perawatan selama 7 jam yang kritis. petugas hukum serta Majelis Hakim dapat menentukan benar tidaknya telah terjadi tindakan malpraktek. maka sekarang dapat diberikan lewat email yang diberi ³signature´. Aspek Medikolegal Diantara semua manfaat Rekam Medis . yaitu perintah jarak jauh yang biasanya hanya berupa per-telepon (tanpa bukti). Sistem juga harus dapat mendeteksi siapa dan kapan ada orang yang mengakses sesuatu data tertentu (footprints). 1975 Pada kasus ini seorang psikiater memberi instruksi kepada perawat untuk mengecek seorang pasien penyakit jiwa setiap 15 menit. Akan tetapi ia dapat juga membukanya secara tidak sengaja. 1979 Seorang pasien mengalami kerusakan otak setelah menjalani operasi mata. Dalam pembuktian di pengadilan didapatkan bahwa tidak didapatkan adanya catatan mengenai pengawasan tersebut pada kartu pencatatan yang sudah disediakan di recovery room. Pada kasus malpraktek medis. Rekam Medis merupakan salah satu bukti tertulis yang penting. yang terpenting adalah aspek legal Rekam Medis. Bahkan orang yang berwenang mengubah atau menambah atau menghilangkan sebagian data. Dalam putusannya. Kasus Wagner vs Kaiiser Foundation Hospital. 1974 Pada kasus ini pasien menggugat staf perawat di RS. Pengaksesan rekam medis juga harus dibuat sedemikian rupa sehingga orang yang tidak berwenang tidak dapat mengubah atau menghilangkan data medis. bagaimana dengan berkas elektronik? Di sisi lain. Majelis hakim menyimpulkan bahwa berdasarkan Rekam Medis dalam kasus ini telah ada bukti kuat adanya kelalaian (prima facie case of negligence). Di sisi lain. Seorang tenaga kesehatan dapat secara sengaja membuka rahasia pasien (isi Rekam Medis) dengan cara menyampaikannya secara langsung kepada orang lain. namun bagaimana membuktikan ke-otentik-annya? Bila di berkas kertas selalu dibubuhi paraf setiap ada perubahan. pada Rekam Medis(yaitu dalam catatan perawatan) tidak dijumpai adanya laporan observasi setiap 15 menit. menunjukkan adanya unsur kclalaian perawat. sesaat setelah operasi selesai dilaksanakan. Suatu formulir ³perjanjian´ dapat saja dibuat agar penerima kopi berjanji untuk tidak membuka informasi ini kepada pihak-pihak lainnya. Ternyata pasien tersebut melarikan diri dan berhasil bunuh diri. komputerisasi mungkin memberikan bukti yang lebih baik. yaitu ketika ia membicarakan keadaan pasien dengan petugas kesehatan lain di . bagaimana terjadinya malpraktek tersebut serta menentukan siapa sebenarnya yang bersalah dalam perkara tersebut. harus dapat terdeteksi ³perubahannya´ dan ³siapa dan kapan perubahan tersebut dilakukan´. Kopi rekam medis juga hanya boleh dilakukan di kantor rekam medis sehingga bisa dibatasi peruntukannya.

Rekam Medis merupakan cerminan mutu pelayanan institusi pelayanan kesehatan.. . Secara perdata. Secara pidana membuka rahasia kedokteran diancam pidana melanggar pasal 322 KUHP dengan ancaman hukuman selama-lamanya 9 bulan penjara. Rekam Medis memiliki 6 manfaat yaitu sebagai nilai administrative. perdata maupun administrative. Sebaliknya. Untuk tindakan membuka rahasia ini petugas kesehatan dapat dikenakan sanksi pidana. Sementara itu secara hukum Rekam Medis merupakan salah satu data yang dapat digunakan dalam pembuktian kasus malpraktek di pengadilan. 749a tahun 1989 diwajibkan untuk memiliki Rekam Medis. pasien yang merasa dirugikan dapat meminta ganti rugi berdasarkan pasal 1365 jo 1367 KUH Perdata. PP No. Di lain pihak. Setiap pelayanan kesehatan . nilai finansial. Pembukaan isi Rekam Medis secara melanggar hukum dapat menyebabkan tenaga kesehatan yang bersangkutan dikenakan sanksi pidana.10 tahun 1966 menyatakan bahwa tenaga kesehatan yang membuka rahasia kedokteran dapat dikenakan sanksi admninistratif. meskipun pasien tidak menuntut dan telah memaafkannya. nilai riset. maupun administratif. secara fisik Rekam Medis merupakan berkas milik institusi perlayanan kesehatan sehingga pasien tidak dapat seenaknya meminjam Rekam Medis dari RS. nilai edukasi serta nilai dokumentatif Sebagai suatu catatan mengenai seorang pasien. isi Rekam Medis merupakan rahasia kedokteran yang harus dijaga kerahasiannya oleh setiap tenaga kesehatan. Secara administratif. perdata.depan umum atau jika ia menaruh Rekam Medis secara sembarangan sehingga orang yang tidak berkepentingan dapat melihatnya. maka isi Rekam Medis merupakan rahasia kedokteran yang harus dirahasiakan terhadap pihak ketiga dan merupakan milik pasien. nilai legal. sebagai salah satu dokumentasi keadaan pasien. berdasarkan Permenkes No.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful