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Material de Educación a Distancia Curso de Principios

Enclavado intramedular

AOUK Material de Educación a Distancia Curso de Principios Enclavado intramedular Elaborado por el Prof. Chris

Elaborado por el Prof. Chris Colton, Inglaterra

Este estudio guía pretende presentarle los principios en que se basa la práctica del enclavado intramedular (EIM), pero no discutirá técnicas quirúrgicas, que deben aprenderse en los ejercicios prácticos.

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Este estudio guía pretende presentarle los principios en que se basa la práctica del enclavado intramedular

Introducción histórica

Ya en el año 1858, Nicolaysen de Noruega había utilizado clavos intramedulares el las fracturas del cuello femoral, aunque no existen revisiones críticas de sus resultados.

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Este estudio guía pretende presentarle los principios en que se basa la práctica del enclavado intramedular

Smith Petersen, que trabajaba en Boston, desarrolló un clavo intramedular primero con 4 láminas, y luego trilaminar, para las fracturas del cuello del fémur.

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Este estudio guía pretende presentarle los principios en que se basa la práctica del enclavado intramedular

Pocos años después Lorenz Böhler, de Viena, recomendaba la intervención de Smith-Petersen, originalmente una reducción y fijación abiertas a través de la incisión que se muestra aquí.

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Diapositiva 6 El clavo original de Smith Petersen tenia problemas, como la corrosión, y la técnica

El clavo original de Smith Petersen tenia problemas, como la corrosión, y la técnica fue pronto modificada…

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Diapositiva 6 El clavo original de Smith Petersen tenia problemas, como la corrosión, y la técnica

… por Sven Johanssen de Götenburg, Suecia que describió un clavo trilaminar canulado, que insertaba sobre una aguja guía tras una reducción por manipulación bajo control radiológico…

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Diapositiva 6 El clavo original de Smith Petersen tenia problemas, como la corrosión, y la técnica

Aquí se ve el tipo de aparato intraoperatoprio de Rx. que se utilizaba entonces.

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Diapositiva 9 Gerhardt Küntscher, en Kiel, desarrolló el enclavado IM diafisario… .. Diapositiva 10 … primero

Gerhardt Küntscher, en Kiel, desarrolló el enclavado IM diafisario… ..

Diapositiva 10

Diapositiva 9 Gerhardt Küntscher, en Kiel, desarrolló el enclavado IM diafisario… .. Diapositiva 10 … primero

… primero utilizando un clavo de sección en V y después el clásico clavo elástico en hoja de trébol.

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Diapositiva 9 Gerhardt Küntscher, en Kiel, desarrolló el enclavado IM diafisario… .. Diapositiva 10 … primero

Herzog realizaba una osteotomía de alargamiento, fijada con un clavo intramedular que se bloqueaba utilizando una guía externa

acoplada al extremo proximal del clavo, ya en

1951.

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Diapositiva 12 En 1953, Küntscher diseñó su clavo “detensor” con bloqueo proximal y distal. Diapositiva 13

En 1953, Küntscher diseñó su clavo “detensor” con bloqueo proximal y distal.

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El EIM elástico, utilizando el clásico clavo ranurado de Küntscher en hoja de trebol, se basa en la “compresión” transversal de la ranura del clavo mientras se introduce bien ajustado en la cavidad medular, lo que produce que el clavo tenga, como un muelle, tendencia a abrirse presionando sobre la superficie endostal del hueso en los puntos de contacto con el clavo, lo que produce una fuerte fricción sobre la longitud de hueso donde exista contacto con el clavo.

Diapositiva 12 En 1953, Küntscher diseñó su clavo “detensor” con bloqueo proximal y distal. Diapositiva 13

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Diapositiva 12 En 1953, Küntscher diseñó su clavo “detensor” con bloqueo proximal y distal. Diapositiva 13

El fémur humano es curvo, con convexidad anterior, que forma parte de la circunferencia de un círculo, cuyo radio varía de 0.9 a 1.4 metros. Claramente cualquier clavo IM femoral debe tener una curvatura media que se adapte y sea capaz de introducirse en una gran variedad de fémures con diferentes curvaturas. Algunos clavos tienen una cierta flexibilidad para adaptarse ligeramente a diferentes curvas. Otros son rígidos y la falta de coincidencia en sus curvas tiene que resolverse aumentando el fresado de la cavidad medular y utilizando un clavo de menor diámetro, lo que se considerará más tarde.

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La rigidez del clavo está determinada por muchos factores, que pueden influenciar su diseño.

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Diapositiva 15 La rigidez del clavo está determinada por muchos factores, que pueden influenciar su diseño.

Los clavos deben resistir deformaciones en flexión y torsión.

Diapositiva 17 Los factores que influyen en la rigidez del clavo son:

Material del clavo – normalmente acero inoxidable o aleación de titanio. El acero inoxidable tiene una buena resistencia y rigidez y es fácil manejar durante su manufactura. También es bien tolerado por los tejidos orgánicos, excepto en los individuos alérgicos al níquel. También se utilizan las aleaciones de titanio. Son un poco menos rígidas que el acero inoxidable y tienen una muy baja toxicidad. Desafortunadamente, los clavos de titanio son mas propensos a debilitarse si se le perforan agujeros o si se erosionan durante su inserción – el llamado efecto muesca.

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Diapositiva 15 La rigidez del clavo está determinada por muchos factores, que pueden influenciar su diseño.

Una muesca concentra toda la fuerza aplicada en un punto produciendo un alto estrés local – la muesca actúa como un “aumentador del estrés”

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El clavo puede ser sólido o hueco. Estudios experimentales han mostrado que, si se infecta, un clavo hueco provee a las bacterias de un refugio donde pueden proliferar, mientras un clavo hueco no. Un clavo sólido, a igual diámetro, es más rígido – lo que puede tener ventajas para resistir las fuerzas deformantes, pero la mayor rigidez significa que el clavo no puede adaptarse a ninguna disparidad en la curvatura entre el hueso y el clavo.

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La rigidez del clavo depende también de si es ranurado o no ranurado. Un cilindro no ranurado es más rígido que uno ranurado y especialmente resistente a la torsión.

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Por otro lado un clavo ranurado puede adaptarse a pequeñas variaciones del radio de curvatura de la cavidad medular, deformándose ligeramente a nivel de la ranura. Un clavo ranurado puede también utilizarse para la sujeción con fricción elástica si la fractura está cercana al istmo de la cavidad medular, obviando de este modo la necesidad de bloquear el clavo, técnica que de hecho es excepcional en la actualidad.

Diapositiva 19 El clavo puede ser sólido o hueco. Estudios experimentales han mostrado que, si se

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Diapositiva 19 El clavo puede ser sólido o hueco. Estudios experimentales han mostrado que, si se

Utilizando un clavo ranurado que se deforma ligeramente para ajustarse al radio de curvatura del hueso, permite el uso de clavos de mayor diámetro que uno sólido, o no ranurado, que son menos flexibles con el mismo radio de curvatura.

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El diámetro del clavo también afecta a su rigidez. En un clavo en hoja de trébol, la resistencia a la flexión (área del momento de inercia) varía en relación al cubo del diámetro (ø 3 ) En un clavo ranurado, la resistencia a la flexión es mayor si la ranura esta en el lado sometido a tensión. La resistencia a la torsión también es proporcional al diámetro del clavo.

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En un clavo hueco, ranurado o no ranurado, la resistencia a la flexión es proporcional al grosor de la pared.

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La longitud de trabajo afecta a la rigidez del clavo:

La longitud de trabajo es la longitud de la parte del clavo que pontea un segmento óseo inestable y en el que no existe soporte óseo. El hueso puede servir de soporte al clavo por la fricción que se produce por el perfecto ajuste de un clavo elástico o bloqueando el hueso al clavo con pernos que los atraviesen (enclavado acerrojado o bloqueado).

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Diapositiva 23 El diámetro del clavo también afecta a su rigidez. En un clavo en hoja

Con un clavo bloqueado, por arriba y por debajo de un segmento diafisario multifragmentario axialmente inestable, la longitud de trabajo es la distancia entre los pernos de bloqueo más próximos.

Cuanto mayor sea la longitud de trabajo, más se deformara el clavo ante la aplicación de una misma fuerza en flexión o torsión.

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Diapositiva 27 Cuanto más separados se encuentren los pernos de bloqueo a un lado y otro

Cuanto más separados se encuentren los pernos de bloqueo a un lado y otro de la

fractura, mayor es la longitud de trabajo.

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El fresado, al mismo tiempo que presenta ciertas ventajas mecánicas, exige un “precio” biológico a pagar.

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Diapositiva 27 Cuanto más separados se encuentren los pernos de bloqueo a un lado y otro

En una fractura simple, la presa de un clavo elástico ranurado no bloqueado, especialmente para resistir las fuerzas de torsión, será efectiva en una mayor longitud del hueso si el istmo se fresa a un diámetro cilíndrico mayor, lo que por supuesto exige insertar un clavo más grueso lo que aumenta su resistencia a la flexión.

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Diapositiva 30 La utilización de fresas a motor genera calor. Un mal diseño de las fresas,

La utilización de fresas a motor

genera calor. Un mal diseño de las fresas, fresas con filos poco afilados y las técnicas de fresado agresivas y forzadas pueden aumentar la generación de calor con el peligro de producir necrosis ósea. Esta diapositiva muestra en un fémur, la zona ósea muerta tras el fresado. Al animal de experimentación se le ha inyectado azul de metileno inmediatamente antes de sacrificarlo.

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Diapositiva 30 La utilización de fresas a motor genera calor. Un mal diseño de las fresas,

La mera introducción de un clavo IM lesiona la vascularización endostal y produce un cierto grado de avascularidad de la zona más interna de la cortical. El fresado aumenta este efecto.

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Como demostró Rhinelander, en ausencia de infección, la zona avascular interna de la cortical se revasculariza con bastante rapidez. Debe saberse, que los experimentos de Rhinelander se realizaron sobre huesos intactos que no habían sufrido una fractura. En el hueso fracturado, tras el enclavado IM, esta revascularización puede ser más larga de lo que clásicamente se

Diapositiva 30 La utilización de fresas a motor genera calor. Un mal diseño de las fresas,

ha dicho.

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La introducción de un clavo no fresado produce una lesión menor de la vascularización endostal que la de un clavo fresado.

Diapositiva 33 La introducción de un clavo no fresado produce una lesión menor de la vascularización

Este fotomontaje muestra 2

imágenes de secciones diafisarias superpuestas, donde las zonas blancas corresponden a hueso avascular y las magenta a hueso vascularizado. Existe una clara diferencia entre los especimenes fresados y no fresados. Otra controversia del fresado se centra en el efecto del mismo sobre la función pulmonar en el paciente politraumatizado, especialmente si existe un traumatismo torácico asociado, y la conveniencia de fresar o no en las fracturas abiertas. Estos debates no se contemplarán en esta guía.

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Finalmente, un factor importante es la elección del punto de inserción proximal, que debe estar en línea con el canal medular y se realiza normalmente en la fosita piriformis. Con los clavos ranurados, existe un cierto margen, pues el clavo puede adaptarse hasta un cierto punto retorciéndose y doblándose un poco, pero un clavo sólido, incorrectamente insertado, puede producir fracturas iatrogénicas, aun en el caso de que el radio de curvatura del clavo coincida exactamente con el del hueso.

Diapositiva 33 La introducción de un clavo no fresado produce una lesión menor de la vascularización

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Resumen Ahora debe usted saber… Una breve historia del enclavado IM Las características mecánicas y de diseño de los clavos que determinan su rigidez Las características de los clavos que influyen en su aplicación clínica Las características de los clavos que influyen en la técnica quirúrgica El impacto vascular del enclavado IM sobre el hueso