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NEUROLOGA

DEFINICIN Es la ciencia encargada del sistema nervioso, tanto central como perifrico, as como su anatoma, fisiologa y patologa. Tambin estudia los sntomas y los signos que comprenden los diversos sndromes neurolgicos con el propsito de llegar a un buen diagnstico.

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Encfalo. Mdula espinal.

SISTEMA NERVIOSO PERIFRICO 12 Pares de nervios craneales. 31 Pares espinales: o 8 Cervicales. o 12 Dorsales. o 5 Lumbares. o 5 Sacros. o 1 Coccgeo.

FORMACION EMBRIONARIA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL


Aparece al comienzo de la 3 semana de desarrollo, da 18 el embrin empieza a desarrollar clulas neuroectodrmicas de donde vienen el SNC y SNP. En la lnea media, en la porcin axial, estn las formaciones de donde se desarrolla el sistema nervioso: La lnea primitiva, el blastoporo (conducto que comunica la cavidad celmica con la cavidad amnitica) y el nodo de hensen. A partir del ectodermo se desarrollan clulas que se van multiplicando hasta formar el primer primordio de sistema nervioso llamado placa neural. Esta aparece como una placa alargada y en forma de zapatilla de ectodermo engrosado (situada en regin dorsal media).

Poco despus las clulas de los bordes laterales de la placa neural se empiezan a desarrollar ms rpidamente y empiezan a elevarse y evaginarse y forman el surco neural (2 primordio).

Luego la seguir evaginndose, se elevan y se acercan a la lnea media y se fusionan formando el tubo neural. A partir del 4 par de somitas se empieza a fusionar.

+ -

La fusin de los pliegues neurales comienza en la regin cervical y sigue en direccin ceflica y caudal. Temporalmente los neuroporos craneal (anterior) y caudal (posterior) del embrin comunican la luz del tubo neural con la cavidad amnitica. El cierre del neuroporo craneal se da en embriones de 18-20 somitas (da 25). El cierre del neuroporo caudal se da en embriones de 24 26 somitas (da 27). Ambos terminan en sitios distantes uno del otro. Sus remanentes forman diferentes estructuras. El anterior la lmina terminalis (arriba del quiasma ptico, como porcin fibrosa del tercer ventrculo), el posterior como una porcin afuncional en la regin cervical de la mdula espinal.

Somitas: Formaciones o estructuras pares mesodrmicas cuyas divisiones dan origen a otras estructuras: 1. Esclerotoma (Hueso de vrtebras). 2. Miotoma (Msculos de la columna vertebral). 3. Dermatoma (Piel que migra de la porcin mesodrmica a la ectodrmica). Notocorda: Se encuentra debajo del tubo neural, a todo lo largo y es de origen mesodrmico. Su remanente final termina entre una vrtebra y otra, formando el ncleo pulposo o disco intervertebral. Comienza a desarrollarse en la porcin ventral del ectodermo. Sin notocorda el tubo neural se deforma y engrosa demasiado. Se cree que su principal funcin es empujar a las clulas para formar el tubo neural. Vesculas enceflicas primarias: Conforme se cierra el tubo neural, tendr flexuras; 2 anteriores ms dilatadas y una posterior. Junto con las flexuras aparecen dilataciones del tubo neural, que son las vesculas enceflicas primarias. Las dilataciones del extremo ceflico del tubo neural son 3: 1. Prosencfalo o cerebro anterior. 2. Mesencfalo o cerebro medio 3. Rombencefalo o cerebro posterior.

Plegamientos que se forman al mismo tiempo: 1. Pliegue cervical: en unin d cerebro post y medula espinal. 2. Pliegue ceflico: en regin del mesencfalo.

Al trmino de la 3 semana se inicia la divisin de estas vesculas primarias, y a la 4 semana (da 21) se subdividen para formar 5 vesculas secundarias:

(Proscencfalo: 1 2) 1. Telencfalo Hemisferios cerebrales. Cuerpo estriado. Putamen. Ncleo caudado. Ncleo ventricular. Ncleo amigdalino. Cuerpo calloso. Comisura anterior. Bulbo olfatorio. Tlamos pticos.

2. Diencfalo: Hipotlamo: Anterior, posterior y lateral. Tubrculos mamilares. Neurohipfisis. Infundbulo o tallo hipofisiario. Tlamo. Subtlamo: Ncleos subtalmicos de Louis. H. de Farel. Zona inserta. Epitlamo: Glndula pineal. Vnula. Ganglio avenular. Metatlamo: Forma la porcin dorsal del mesencfalo. Forma el tubrculo superior (ptico) e inferior (auditivo). 3. Mesencfalo: Pednculos cerebrales. Lmina cuadrigmina. (Rombencfalo 4 5) 4. Metencfalo: Deriva por delante del puente de Varolio o protuberancia anula, y por detrs el cerebelo. 5. Mielencfalo: Deriva de la mdula oblonga o bulbo raqudeo.

Prosencfalo: Cuando el embrin tiene 5 semanas se forma por: a) Telencfalo o cerebro terminal constituido por: 1.- Parte media 2.- Dos evaginaciones laterales: Hemisferios cerebrales primitivos. b) Diencfalo: caracterizado por evaginacin de vesculas pticas. El Mesencfalo est separado del Rombencefalo por el Istmo del rombencfalo o Istmo de His Rombencefalo esta formado por dos partes: 1. Metencfalo: que forma la Protuberancia y el Cerebelo 2. Mielencfalo. El limite entre ambas porciones esta marcado por el Pliegue protuberancial. Conforme avanza el desarrollo, al cerrarse el tubo neural, se forman las porciones laterales llamadas crestas neurales, a partir del cul se forman el sistema nervioso perifrico. La porcin ms distal del tubo neural, forma la mdula espinal cervical. En la porcin anterior dienceflica se forma la copa ptica (globo ocular) y el conducto cervical. La cavidad celmica es el primordio inicial de la cavidad abdominal. En un principio, el interior del tubo neural es una cavidad uniforme, pero conforme avanza, las porciones anteriores se deforman. La cavidad que al final queda fuera del crneo es una cavidad virtual, el conducto del epndimo de la mdula espinal. La cavidad que queda dentro del crneo da lugar a las cavidades ventriculares. 1. Cavidad del telencfalo: Ventrculos laterales. 2. cavidad del diencfalo: Tercer ventrculo en sus profundidades. 3. cavidad del rombencfalo: Cuarto ventrculo. Craneal: El sistema nervioso perifrico da lugar a los cuerpos neuronales que dan lugar a los nervios motores. Espinal: da lugar a las races nerviosas (ganglios de la raz espinal), al neurilema (clulas de shuwan) y a las clulas cromafines (en mdula suprarrenal). Bveda craneana: Formada por huesos, compuestos de tabla interna y diploe (tejido esponjoso).

Base: Formada por fosas, existen 6 lbulos cerebrales: 1. Lbulo lmbico. 2. Lbulo frontal. 3. Lbulo parietal. 4. Lbulo temporal. 5. Lbulo occipital. 6. Lbulo de la nsula.

MEDULA ESPINAL Capas neuroepitelial, del manto y marginal: Despus de cerrarse la pared del tubo neural esta formada por Clulas neuroepiteliales que en conjunto se les denomina Capa neuroepitelial o neuroepitelio. Una ves cerrado el tubo neural, las clulas neuroepiteliales originan otro tipo celular llamado Neuroblastos que forman una zona que rodea la capa neuroepitelial y es la Capa del manto la cual mas adelante forma la Sustancia gris de la medula espinal. La capa mas externa de la medula espinal contiene las fibras nerviosas que salen de los neuroblastos en la capa del manto, la Capa marginal, la cual por la mielinizacin de las fibras nerviosas adquiere color blanco y se le llama Sustancia blanca de la medula espinal.

PLACAS BASALES, ALARES DEL TENCHO Y DEL PISO Como consecuencia de aumento de neuroblastos en capa del manto, a cada lado del tubo neural se observan dos engrosamientos:

1. Ventral o Placas Bsales: incluyen clulas motoras le las astas ventrales y forman las reas motoras de la medula espinal. 2. Dorsal o Placas alares forman a las reas sensitivas.

El Surco limitante forma el lmite entre ambas zonas.

Las porciones dorsal y ventral de la lnea media del tubo neural se denomina Placas del techo y del piso sirven como vas para las fibras nerviosas que cruzan de un lado a otro de la medula espinal. DIFERENCIACION HISTOLOGICA Clulas nerviosas: los neuroblastos o clulas nerviosas primitivas se originan por divisin de las clulas neuroepiteliales. 1 tienen una Dendrita pasajera que se extiende a la luz, pero al emigrar a la zona del mato desaparece y adquieren forma redonda pasajera y se llama Neuroblastos apolares. Despus aparecen dos prolongaciones citoplasmticas en dos lados opuestos y se denominan ahora Neuroblastos bipolares; La prolongacin de un lado se alarga y forma el Axn primitivo y el otro lado se arboriza formando las Dendritas primitivas; en esta etapa se denomina Neuroblasto multipolar y con desarrollo se denomina Neurona. Clulas de la glia: Glioblastos son formados por las clulas neuroepiteliales cuando cesa la produccin de neuroblastos.

Los Glioblastos migran a: 1. Capa del manto: forma Astrocitos protoplasmaticos y Astrocitos fibrosos. 2. Capa marginal. Forman a la Clula de oligodendroglia forma vainas de mielina que rodean a los axones ascendentes y descendentes de esta capa. Clulas de microglia: clulas fagocitica derivada del mesenquima. Clulas de la cresta neural: durante el plegamiento de la placa neural aparecen; y forman una capa intermedia entre el tubo neural y el ectodermo superficial. Algunas clulas originan los Ganglios sensitivos o Ganglios de la raz dorsal de los nervios raqudeos. Despus presentan dos prolongaciones centrpetas, las races sensitivas dorsales de los nervios raqudeos que penetran en la porcin dorsal del tubo neural, y se unen a las fibras de la raz motora ventral y contribuyen a la formacin del tronco del nervio raqudeo o espinal y estn prolongaciones terminan en los rganos

receptores sensitivos. Adems las clulas de la cresta neural se diferencian en Neuroblastos simpticos, Clulas de Schwann, Clulas pigmentarias, Odontoblastos, Meninges y Mesenquima de los arcos farngeos.

NERVIOS ESPINALES O RAQUIDEOS Las fibras nerviosas motoras aparecen en 4 semana y se originan en clulas nerviosas localizadas en placas bsales de medula espinal. Se renen en haces que forman las Races nerviosas ventrales. Las Races nerviosas dorsales forman un grupo de fibras que se originan en clulas de los ganglios de la raz dorsal, (ganglios espinales o raqudeos). Las prolongaciones dstales se unen a las races ventrales para formar un Nervio espinal o raqudeo, casi inmediatamente se dividen en: 1. Ramos 1 dorsales (inervan la musculatura axial dorsal, articulaciones intervertebrales y la piel de la espalda) 2. Ramos 1 ventrales (inervan miembros y la pared ventral del cuerpo, y forman los plexos nerviosos -craneal, braquial y lumbosacro-). MIELINIZACION Llevada a cabo por las Clulas de Schwann originadas en la cresta neural, emigran a periferia, y se disponen alrededor de los cilindro ejes formando la vaina de Schwann o Neurilema. A partir del 4 mes muchas fibras nerviosas adquieren aspecto blanquecino como consecuencia del depsito de mielina (sustancia que se forma por enrollamiento repetido de la membrana de la clula de Shwann alrededor del cilindro eje), la vaina de mielina tiene origen diferente, dado que es formada por clulas oligodendroglia.

Algunas fibras motoras que descienden de los centros cerebrales superiores a la medula espinal, no se mielinizan hasta el 1 ao de la vida postnatal. MODIFICACIONES DE LA POSICION DE LA MEDULA ESPINAL En el 3 mes de desarrollo la medula se extiende en toda la longitud del embrin y los nervios raqudeos atraviesan los agujeros intervertebrales en nivel de origen. En adulto la medula espinal termina a la altura de L2- L3. Por debajo de este sitio una prolongacin filiforme de piamadre forma el filum terminale que seala camino d retroceso de medula espinal y esta unida al periostio del a 1 vrtebra coccgea. Las fibras nerviosas que se encuentran por debajo del extremo terminal de la medula forman la cola de caballo cuando se extrae liquido cefalorraqudeo por medio de una puncin lumbar la aguja se introduce a nivel lumbar bajo de modo de respetar el extremo inferior de la medula espinal. ENCEFALO Rombencfalo: formado por mielencfalo y el metencfalo. Mielencfalo. Esta vescula origina el bulbo raqudeo se distinguen el: 1. Placa alar: contiene 3 grupos de ncleos sensitivos de relevo: - Aferente somtico: recibe impulsos del odo y la superficie de la cabeza por medio de los nervios vestbulo coclear y trigmino. - Aferente visceral especial recibe impulsos de los botones gustativos de la lengua y el paladar, bucofaringe y epiglotis. - Aferente visceral general recibe informacin del aparato gastrointestinal y del corazn. 2. Placa basal: esta contiene los 3 ncleos motores : - Medial o eferente somtico: representa las neuronas del nervio hipogloso que se distribuye en los msculos de la lengua. - Intermedio o eferente visceral especial: sus neuronas se distribuyen en los msculos estriados de los arcos farngeos. - lateral o eferente visceral general: contiene las neuronas motoras que se distribuyen en los msculos lisos del aparato respiratorio, tracto intestinal, corazn. Metencfalo. Se caracteriza por sus placas alares y bsales. Sin embargo se forman dos nuevos componentes: 1. Cerebelo que acta como centro de coordinacin de postura y movimiento. 2. Protuberancia que sirve de gua para las fibras nerviosas entre medula espinal y corteza cerebral y cerebelosa. 3. Placa basal contiene tres grupos de neuronas motoras: - Grupo eferente somtico medial. - Grupo eferente visceral especial. - Grupo eferente visceral Gral. 4. Placa alar. que poseen tres grupos de ncleos sensitivos: - aferente somtico lateral - aferente visceral especial - aferente visceral general.

MALFORMACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO


Se producen a partir de cualquier proceso patolgico en el tubo neural. Son defectos importantes desde el punto de vista clnico. Es la 2 causa de muerte en nios de menos de un ao de edad. 3 nios de cada 100 nacidos tienen malformacin congnita, aunque no todos son del SNC.

ETIOLOGA Sus causas no se conocen bien pero existen mltiples factores: Infecciones maternas: Virales (Rubola, Citomegalovirus), Parasitarias (Toxoplasma). Desnutricin materna: Principalmente en los 3 primeros meses. Una deficiencia de folatos puede ser causante de anomalas del tubo neural. Rayos X: Sobre todo en el primer trimestre. Medicamentos teratgenos: Antimetabolitos, Qumicos: Txicos, Venenos, Herbecidas y Fungicidas. Enfermedades maternas: Como la Diabetes. Anomalas cromosmicas hereditarias.

DEFECTOS DE LA PIELY ELCRANEO Seno dermal congnito (Se presenta casi siempre con espina bfida y dricotematomielia. Esto ocasiona prdida del tono muscular y de esfnteres as como prdida de fuerza. La dricotematomielia es la espina sea o tejido conjuntivo que atraviesa la mdula espinal de adelante hacia atrs). Crneoestenosis o craneosinostosis (Cierre prematuro de suturas que da como consecuencia microcefalia. Si este padecimiento est limitado a algunas suturas solamente, el crneo se deforma solo de cierta parte. La plagiocefalia es cuando la sutura coronal se cierra de algn lado y se deforma del lado contrario).

DEFECTOS DEL RAQUIS Siringomielia (Afeccin de la mdula espinal caracterizada anatmicamente por la presencia de una o ms cavidades llenas de lquido). Diastematomiella (Separacin congnita de las mitades laterales de la mdula espinal). Platibasia (Deformidad de desarrollo en la que el suelo o porcin inferior del occipital parece empujado hacia arriba por la columna vertebral, aumento de la anchura de la base craneal). Platibasia (Deformidad del desarrollo en la que el suelo o porcin inferior del occipital parece empujado hacia arriba por la columna vertebral). Espina bfida (Que puede se abierta como en el meningocele y el mielomeningocele; o cerrada, que es una malformacin de la columna que no se ve a simple vista). Sndrome de Klippel Feil (Anomala congnita de la columna cervical en la que hay fusin anormal de una o ms vrtebras, lo que hace que el movimiento sea limitado y con algn traumatismo leve puede haber fractura. Cortedad manifiesta del cuello, limitacin de los movimientos propios de la cabeza y desarrollo piloso en el cuello en el mal suboccipital de Pott). Sndrome de Sprengels.

Las causas son mltiples desde radiaciones solares, hasta uso de rayos x, infecciones virales principalmente por toxoplasmasis (citomegalovirus, rubola, varicela, herpes), exposicin a qumicos, por desnutricin o avitaminosis (se tiene que dar complejo B, folato o cido flico), factores predisponentes como la trisoma 21. DEFECTOS DEL CIERRE DEL CANAL NEURAL

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Espina bfida (meningocele y mielomeningocele). Esta puede se abierta o cerrada (tambin llamada oculta, esta es cuando el desarrollo de los huesos es anormal y faltan las apfisis espinosas, las laminas vertebrales o la carilla articular, va a ocasionar dolor frecuentemente lumbrosacro). Crneo bfido (encefalocele).

DEFECTOS CEREBRALES Anencefalia (Ausencia del cerebro). Hidroanencefalia Hidrocefalia Porocefalia o porencefalia (Presencia de cavidades o excavaciones profundas en la corteza cerebral, debidas a una detencin del desarrollo de la misma o a una afeccin congnita productora de atrofia. Se comunica el sistema ventricular con los espacios aracnoideos). Microcefalia (De cabeza pequea, se asocia a Idiocia o debilidad mental). Idiocia: Forma extraa de deficiencia mental en la que el sujeto es incapaz de adquirir leguaje y valerse por si mismo. Coeficiente intelectual menor. Macrocefalia o megalocefalia (Calidad de crneo o la cabeza excesivamente grandes). Lisencefalia (Estado de cerebro liso sin circunvoluciones. Hay falta de desarrollo de las circunvoluciones cerebrales). Agenesia de cuerpo calloso. Holoprosencefalia (Presencia de una sola cavidad ventricular amorfa). Sndrome de Moebius o Mbius (Acinesia lgera Parlisis o supresin voluntaria del movimiento, producida por el intenso dolor que ocasionan los movimientos voluntarios. Se observa a menudo en los estados histricos).

HIDROCEFALIA Acumulo de lquido cefalorraqudeo en las cavidades ventriculares lo que ocasiona dilatacin de las mismas y como consecuencia aumenta la presin intracraneal, y hay una deformacin del crneo. Es congnito 2 de cada 1000 nios nacen con hidrocefalia. Es ms frecuente en prematuros. ETIOLOGIA CONGENITA Estenosis del acueducto de Silvio (Causa ms frecuente). Dandy Walter (Agenesia del desarrollo del Agujero de Magendie y de Luska). Arnold Chiari (Malformacin congnita de la base del crneo con enclavamiento del bulbo y del cerebelo, asociado a otros defectos como espina bfida, hidrocefalia, etc. Anomala congnita que presenta hidrocefalia con una de las 3 malformaciones siguientes: encefalocele, meningocele, mielomeningocele). ADQUIRIDA Tumoral cerebelo III IV Ventrculos, acueducto Postinflamacin, meningitis Citomegalovirus, toxoplasmosis Cisticercosis Hemorragias, hipoxia, trauma Infeccin, infarto, malformacin. EN ADULTOS Exceso de produccin de LCR. Defectos de absorcin del LCR. Defectos en la circulacin del LCR.

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SINTOMAS Aumento del permetro ceflico (El permetro normal es de 35 + - 2) Retraso del desarrollo y del crecimiento Fontanelas amplias (Abombadas y tensas) Suturas separadas (A la palpacin) Red venosa colateral (Dilatadas) Olla rajada o de Mc Ewen (Sonido ms timpnico de lo que es normal a la percusin) Piel lustrosa (Por la distensin del crneo) Signo del sol naciente (Slo se ve la mitad del iris o menos y casi toda la esclertica. Como consecuencia de la dilatacin ventricular, las estructuras cerebrales se comprimen. La lmina cuadrigmina y otras estructuras que tienen que ver con la inervacin y movimientos conjugados del globo ocular.) Transiluminacin. DIAGNOSTICO Clnico. Ultrasonido (primero). Tomografa axial computarizada (Veremos si es simtrica, asimtrica, generalizada, etc.). Resonancia magntica. Ventrculografa. Amniocentesis (buscando alfa ceto proteinuria)

DEFECTOS DEL CIERRE DEL CANAL NEURAL: Como consecuencia de mltiples anomalas en el desarrollo embrionario del cierre normal de los neuroporos puede haber las siguientes malformaciones: Anencefalia: Es la ausencia del cerebro. Es la ms grave porque es incompatible con la vida. Hidroanencefalia: La cavidad intracraneal se encuentra conteniendo solo lquido cefaloraqudeo (LCR). Si es compatible con la vida porque los ganglios basales y el tallo cerebral son funcionales. Encefalocele: Hernia del encfalo a travs de una abertura congnita o traumtica del crneo. Es la ms representativa con hidrocefalia. Puede haber crneo bfido. Se presenta generalmente en la lnea media y en la regin occipital, contiene tejido cererebeloso, si es ms alto tendr tejido cerebral occipital. Tambin puede aparecer en las porciones parietales, frontales y hasta en la nariz, generalmente siguiendo la lnea media. En cuanto a su clnica, presenta condrodisplasia cerebral, microceflia, etc. Esto provoca en el nio dficits del desarrollo psicomotor.

ESPINA BFIDA Esta puede ser cerrada y no observarse a simple vista, o abierta y causar 2 anomalas como el meningocele y mielomeningocele. Si hay Raquisquisis (Fisura congnita parcial o total de la columna vertebral) no hay desarrollo del tejido nervioso ni meninges y la columna est mal cerrada, adems no est cubierta de piel y se ve a simple vista. Meningocele: Tumor formado por la protrusin o hernia de las meninges, de origen fetal. Es una protrusin de las meninges a travs de la columna vertebral. Es una tumoracin blanda y remitente con un saco herniario que contiene LCR y cubierta por piel normal. Permite que el nio crezca. Mielomeningocele: Espina bfida con hernia de la mdula espinal y sus meninges. A diferencial del meningocele, el saco herniario contiene adems del LCR, tejido nervioso. La piel que recubre al saco herniario est mal desarrollada (es anmala), no tiene sus 3 estratos, slo la epidermis. Casi siempre est abierto y a travs pasa LCR. Esto es peligroso porque a travs de la piel mala pueden transitar bacterias que infecten el SNC.

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Meningocele y mielomeningocele: Junto con estos defectos generalmente hay hidrocefalia, con el mielomeningocele hasta en un 100%.De localizacin lumbosacra, presentan tambin dficits como consecuencia del mal desarrollo de la placa neural y nervios espinales. Dficits motoros, sensitivos, sexuales, esfinterianos (anal y vesical), etc. Presentan parestesias o paraplejia de extremidades, luxaciones de cadera, rodilla, tobillo, hipoanestesia o anestesia, pie equino varo, hipotona vesical o anal, incontinencia, disfuncin sexual, etc. En cuanto a su tratamiento, es necesario el cierre del defecto a travs de la extirpacin de la piel y el saco herniario, cerrando bien las meninges para evitar el paso hacia fuera de LCR o hacia adentro de bacterias. Si no se trata la hidrocefalia conjuntamente, esta se va a incrementar y acaba por atrofiar el cerebro, sobre todo la sustancia blanca que termina por desmielinizarse.

CRNEO BFIDO Malformacin congnita en la que existe protrucin de las meninges formando un saco herniario que contiene LCR y tejido cerebral. Se presenta a lo largo de la lnea media, pero es ms frecuente en la regin occipital y columna cervical. Tiene una alta proporcin de hidrocefalia. Si se revienta viene el sndrome de hipotensin intracraneal, el cul produce hemorragias que matan al nio por lo que hay que cerrar la abertura urgentemente. Hay presencia de encefalocele.

PERMETRO CEFLICO En el recin nacido es de 35 + - 2 Durante los 3 primeros meses de nacido, aumenta 2 cm. por mes. Del 4 mes al 6 solo aumenta 1 cm. por mes. Del 7 mes al ao solo aumenta 0.5 cm. Despus del ao no aumenta muy rpidamente. Para los 12 aos de edad deja de aumentar.

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MEDULA ESPINAL
Es el resultado del desarrollo embrionario de las porciones ms distales del tubo neural de la 4 vescula. Es la continuacin del bulbo raqudeo y tiene un tamao de 45 46 cm., mientras que la columna vertebral mide aproximadamente 70 cm. Se extiende desde el borde superior del atlas hasta terminar en el cono medular en el borde inferior de la 5 vrtebra lumbar. Desde el cono se prolonga un hilo fibroso en la lnea media que se adelgaza progresivamente el filium terminale, el cual llega hasta el cccix. Esta compuesto de tejido fibroso que se contina con la piamadre. Esta cubierta por tres capas: 1. La duramadre. Es la ms externa, desciende hasta la segunda vrtebra sacra donde termina en un fondo de saco. El espacio epidural separa la dura madre de la columna vertebral, contiene tejido areolar laxo y plexos venosos. El espacio subdural es un estrecho espacio entre la dura madre y la aracnoides subyacente. 2. La aracnoides es una membrana transparente, delgada. Se extiende hasta la segunda vrtebra sacra. El espacio subaracnoideo separa la aracnoides de la piamadre, contiene liquido cefalorraqudeo. 3. La piamadre se adosa ntimamente a la medula espinal y enva tabiques a la sustancia de la medula. Emite una serie de 22 procesos triangulares los ligamentos dentados. La medula muestra dos engrosamientos: 1. El cervical corresponde a los segmentos medulares comprendidos entre la 4 vrtebra cervical y la 2 vrtebra dorsal o torcica. Y corresponde a la inervacin de los miembros superiores (plexo braquial). 2. El lumbar corresponde a los segmentos medulares de L3-S3. Correspondiente a la innervacin de los miembros inferiores. (Plexo lumbosacro) - Para fines quirrgicos de anestesia o bloqueo epidural se realiza la puncin por debajo de L2 en L3 y L4. (L1-S2) - La medula espinal contiene un surco medio posterior y un surco medio exterior. El surco medio anterior es relativamente profundo y contiene un pliegue de piamadre. Su suelo esta formado por sustancia blanca, la comisura blanca anterior. Este surco la divide en dos mitades simtricas (derecho e izquierdo). Del surco paramedio anterior, es de donde emergen las races nerviosas motoras. El surco medio posterior es un surco poco profundo, por el que corre la arteria espinal posterior. Surco paramedio posterior. Aparece solo en las regiones cervical y dorsal superior. Las races posteriores de los nervios sensitivos emergen a la medula espinal a lo largo del surco colateral posterior surco paramedio posterior.

La correlacin entre vrtebra y segmento medular se efecta de la siguiente forma: - Para las vrtebras cervicales se restar uno. - Para las dorsales hasta D6 se restaran dos. - De D6 a D9 se restaran tres. - La D 10 se relaciona con los segmentos L1-L2. - La D11 con L3 y L4. - La D12 con L5-S1 (epicono medular) - Y la vrtebra L1 con S2-S5. - A partir de L2 ya no hay medula espinal sino las races que componen la cola de caballo.

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NERVIOS ESPINALES
Son 31 pares (8 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, 5 sacros y 1 coccgeo). Se encuentran fijados a la medula por raicillas o filamentos nerviosos ventrales y dorsales, que se unen para formar races nerviosas. Cada raz espinosa dorsal posee un engrosamiento oval, el ganglio espinal (sensitivo). Es comn localizarlos a nivel de las apfisis espinosas. En la regin cervical inferior, las apfisis vertebrales son inferiores en un numero al de los correspondientes segmentos medulares; en la regin torcica superior, tienen dos nmeros menos y en la regin torcica inferior tres nmeros menos. Los nervios espinales estn conectados con las cadenas ganglionares simpticas adyacentes mediante ramos comunicantes. Estos ramos aportan fibras simpticas eferentes y aferentes a los nervios espinales. Poco despus de salir de los nervios intervertebrales, los nervios espinales emiten pequeos ramos menngeos recurrentes que inervan las meninges y sus vasos. Luego se dividen en ramos ventrales y en ramos dorsales. 1. Ramos ventrales. Inervan las porciones lateral y anterior del cuello y tronco y constituyen los nervios de perin y miembros. Excepto en la regin dorsal en donde conservan sus identidades individuales como nervios intercostales y subcostales. Forman el plexo cervical a partir de los ramos ventrales de los cuatro primeros nervios cervicales: - Plexo braquial es originado a partir de los ramos ventrales de los cuatro nervios cervicales inferiores y el primer dorsal. - Plexo lumbar de los ramos ventrales de los 3 primeros nervios lumbares y de la mayor parte del ramo ventral del 4 nervio lumbar. - Plexo sacro a partir del resto del ramo ventral del 4 nervio lumbar y de los ramos ventrales del 5 nervio ventral y de los 3 primeros nervios sacros. - Y el pequeo plexo sacro coccgeo a partir de los nervios ventrales de los nervios sacros 4 y 5 y el nervio coccgeo. 2. Ramos dorsales. Giran hacia atrs y se distribuyen en los territorios cutneos msculos y otras estructuras de la parte dorsal del cuello y del tronco. Sus ramos no forman verdaderos plexos. Todos los ramos dorsales, salvo los derivados de los nervios I cervical, IV y V sacros y coccgeo, se dividen en ramos medial mayor y lateral menor. La mayora de los ramos mediales inervan los msculos y la piel. Los ramos laterales terminan en los msculos. Tienden a aumentar de tamao de arriba debajo de forma que los de los ltimos nervios torcicos, los 5 lumbares y los 5 sacros emiten filamentos musculares y cutneos.

MEMBRANAS Y RAICES NERVIOSAS ESPINALES


Meninges: La duramadre envaina las races espinales ventrales y dorsales a las cuales est unida cuando las perfora. Luego las races se unen casi inmediatamente para formar un nervio espinal, y la vaina dural, se fusiona con el epineuro. Las races espinales, hasta los puntos en que penetran en la duramadre, estn incluidos en la aracnoides. - Los filamentos nerviosos, o raicillas estn fijados a la medula a lo largo de sus porciones anterolateral y posterolateral. - Los filamentos ventrales (anteriores). Estn compuestos de fibras eferentes, que son los axones de las clulas o astas ventrales, de sustancia gris, y transportan impulsos motores hacia los msculos voluntarios. En las regiones torcica y lumbar superior, los filamentos contienen tambin fibras preganglionares, que son los axones de las clulas columnares laterales. - Los filamentos dorsales (posteriores). Son cmulos de prolongaciones centrales de clulas nerviosas seudo unipolares localizados en los ganglios espinales de las races nerviosas dorsales -

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relacionadas. Conducen impulsos aferentes hacia la medula espinal desde los distintos puntos somticos, viscerales y vasculares.

SUSTANCIA GRIS
Es el acumulo de clulas nerviosas que forman una H o alas de mariposa, dentro de la mdula. Forma las astas medulares: anteriores (motoras) y posteriores (sensitivas). Se une su mitad derecha o izquierda a travs de dos comisuras que se encuentran alrededor del conducto del epndimo: la comisura gris anterior y la comisura gris posterior (solo hay una comisura blanca anterior). Consta de los cuerpos celulares y dendritas de las neuronas medulares y de los axones y terminaciones axonales procedentes de ellas o que terminan a este nivel. Esta mas desarrollada en los engrosamientos cervical y lumbar, donde se encuentra constituida por las neuronas de las que dependen las neuronas motoras sensitivas de los brazos y las piernas.

PRINCIPALES HACES DE FIBRAS DE LA MEDULA ESPINAL (Sustancia Blanca)


La medula espinal consta de un ncleo central de neuropilo, la sustancia gris, rodeado por una capa de fibras externa, la sustancia blanca. La sustancia blanca esta compuesta por los axones de los haces de fibras que discurren longitudinalmente. Es relativamente masiva en la regin cervical y disminuye progresivamente de volumen en niveles inferiores. Vas ascendentes. Incluyen: 1. Los fascculos delgado (gracilis) y cuneiforme que forman parte del sistema lemnisco medial y conducen la sensibilidad discriminativa fina desde los pares inferior y superior del cuerpo, respectivamente. 2. Las sensaciones menos discriminativas, de umbral mas alto, son transportadas por los tractos espinotalmicos anterior y lateral. 3. El tracto espinotalmico lateral es particularmente importante en la conduccin de la sensibilidad trmica y dolorosa. 4. Otras fibras ascendentes se encuentran implicadas en la actividad refleja y el control motor, incluyen los tractos espinocerebelosos anterior y posterior y los tractos espino olivar, espinotectal y espino reticular Vas descendentes. 1. El primer grupo incluye los tractos corticospinales y el tracto rubrospinal. Terminan en las regiones dorsolaterales, que contienen las clulas que controlan los msculos distales de los miembros. Las lesiones de estas vas originan una perdida del control selectivo de las extremidades. 2. El segundo grupo incluyen los tractos reticuloespinales anterior y lateral, el tracto tectospinal, los tractos vestbuloespinales lateral y medial y termina preferentemente en las regiones ventromediales de la medula espinal. Estas regiones contienen las neuronas que controlan los msculos proximales de los miembros, as como los axiales. Las lesiones de estas vas originan trastornos de la posicin y el mantenimiento de la bipedestacin. Incluyen tambin fibras que modulan la transmisin sensitiva de las vas medulares. Vas propospinales. 1. Son importantes en la mediacin de reflejos espinales y en la coordinacin de la actividad a los distintos niveles de la medula espinal.

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FASCCULO De Goll (Gracilis) y De Bourdach (Cuneiforme)

CARAC. Cordn posterior. Son fascculos ascendentes sensitivos. Cordn lateral. Fascculo descendent e motor. Va piramidal.

FUNCIN Sensibilidad propioceptiva, vibratoria y de presin (pesos).

Corticoespinal cruzado o piramidal

Movimientos distales de las extremidades.

Espinocerebeloso anterior

Cordn lateral. Son fascculos ascendentes sensitivos. Cordn lateral. Son fascculos ascendentes sensitivos. Cordn lateral. Son fascculos ascendentes sensitivos. Cordn lateral. Fascculo descendente motor. Va extrapiramidal. Cordn lateral. Fascculo descendente motor. Va extrapiramidal. Cordn anterior. Fascculo descendente motor. Va piramidal. Cordn anterior. Son fascculos ascendentes sensitivos. Cordn anterior. Fascculo descendente motor. Va extrapiramidal. Cordn anterior. Fascculo descendent e motor. Va extrapirami dal. Cordn anterior. Fascculo descendente motor. Va extrapiramidal.

Sensibilidad profunda, propiocepcin y tono muscular.

Espinocerebeloso posterior Espinotalmico lateral

Sensibilidad profunda, propiocepcin y tono muscular. Sensibilidad superficial, dolorosa y trmica. Movimientos distales de las extremidades (Auxilia al piramidal cruzado). Movimientos axiales y proximales de las extremidades. Tiene un papel secundario en los movimientos distales de las extremidades. Tiene un papel secundario en la sensibilidad a la presin y al tacto. Movimientos axiales y proximales de las extremidades. Movimientos axiales y proximales de las extremidades.

Rubroespinal

TRAYECTO Ambos ascienden del mismo lado y al llegar al bulbo raqudeo, en los ncleos de Goll y Bourdach se cruzan al otro lado por medio de fibras arciformes y se juntan as con la otra va de la sensibilidad superficial formando la cinta de reil media y llegan al ncleo ventral del tlamo y luego va la corteza cerebral a la circunvolucin parietal ascendente (rea sensitiva primaria). Nace en el rea 4 de Brodman (Circunvolucin frontal ascendente), sus axones forman la porcin semioval anterior y posterior (corona radiada), se condensan en fibras del brazo posterior de la cpsula interna, que a su vez formarn los pednculos cerebrales que en el bulbo se cruzan a nivel de las pirmides bulbares. Termina en las neuronas de la lmina 9 de Rexel, estableciendo contacto con la neurona motora inferior. Va de un lado a otro de la mdula atravesando la comisura blanca, cuando asciende llega al bulbo raqudeo, protuberancia y mesencfalo y se cruza al otro lado, formando el pednculo cerebeloso superior o braquium conjunto, finalmente llega la porcin anterior e inferior del cerebelo en la porcin paleocerebelosa. Asciende directo, no cruza. Al llegar al bulbo penetra al cerebelo por el pednculo cerebeloso inferior o cuerpo restiforme, para juntarse con las fibras del fascculo cerebeloso anterior, en las porciones paleocerebelosas. Lleva informacin de la periferia al cerebelo, haciendo relevo en el tlamo ptico, en el ncleo ventral posterolateral del tlamo, y terminan en la circunvolucin parietal ascendente (rea sensitiva o somatostsica). Del ncleo rojo descienden fibras que se entrecruzan al salir de l y terminan en neuronas del asta anterior (lmina 8 de Rexel), donde est la neurona gamma (coordinar movimientos y tono muscular).

Retculoespinal lateral

Corticoespinal directo

Siguen el mismo trayecto que el corticoespinal cruzado, pero solamente el 90% de estas fibras se entrecruzan, el otro 10% desciende de forma directa y se cruza ya en la mdula espinal en 31 segmentos, este es el fascculo piramidal directo.

Espinotalmico anterior. Tectoespinal.

Vestbuloespinal.

Retculo espinal anterior.

Movimientos axiales y proximales de las extremidades.

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Cordn posterior: Se encuentra entre la entrada de la raz posterior y el surco medio posterior. Cordn lateral: Se encuentra entre la emergencia de la raz anterior y la entrada de la posterior. Cordn anterior: Se encuentra entre la emergencia de la raz anterior y el surco medio anterior.

NCLEOS EXTRAPIRAMIDALES: Se encuentran en las regiones subcorticales: - Ganglios Basales: Cuerpo estriado. Ncleo caudado. Putamen. - Sustancia negra. - Ncleo rojo. - Ncleos reticulares del tallo cerebral. - Ncleos vestibulares. - Ncleos que forman las olivas bulbares. FUNCIN DE LA MDULA ESPINAL En el sistema motor todas las fibras son cruzadas. Unas a nivel del bulbo raqudeo en las pirmides, y otras a lo largo de la mdula espinal. La neurona motora superior se cruza y conecta con la inferior. Por lo tanto si se lesiona la mdula en el lado izquierdo habr una hemiplejia, pues solo se paraliza el cuerpo del lado izquierdo. El sistema sensitivo en la mdula espinal es ms complejo que el motor porque tiene dos componentes, uno cruzado y uno directo. Todas las variedades de sensibilidad profunda son directas en la mdula espinal y la superficial es cruzada. Esto interesa a la clnica. Si se lesiona el lado derecho de la mdula espinal, se pierde la sensibilidad dolorosa, trmica y superficial de la piel del miembro izquierdo (haz cruzado), y se pierde la sensibilidad profunda y propioceptiva de la pierna derecha (haz directo). En concreto, la lesin de un lado de la mdula me dar un componente cruzado de prdida de la sensibilidad superficial del otro lado y la sensibilidad profunda y propioceptiva del mismo lado. En cuanto a la funcin motora se pierde del lado de la lesin (hemiplejia).

CONCEPTOS: Cuadripleja: Parlisis de los cuatro miembros (Tetrapleja). Parapleja: Parlisis ms o menos compleja de miembros simtricos (cervical o superior; o crural o inferior). Hemipleja: Parlisis de un lado del cuerpo. Total es de la mitad del cuerpo y de la mitad de la cara; Parcial slo de la mitad del cuerpo. Monopleja: Parlisis de un miembro o de un solo grupo muscular. Braquial o superior derecha o izquierda; o Crural o inferior izquierda o derecha. Hipoestesia: Disminucin de la sensibilidad, sobre todo dolorosa. Parestesia: Sensacin anormal, rara, alucinatoria, tctil, trmica, etc., de los sentidos o de la sensibilidad general. Anestesia: Privacin total o parcial de la sensibilidad general (total), especialmente de la sensibilidad tctil, por alteraciones morbosas o provocada artificialmente. Analgesia: Abolicin de la sensibilidad al dolor.

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SINDROMES DE LA MEDULA ESPINAL


Los sndromes se agrupan en un grupo llamado sndromes medulares y pueden ser completas. El prototipo de sndromes medulares es la seccin medular. 1) SNDROME DE SECCIN MEDULAR COMPLETA: Etiologa: Traumatismos. De la zona daada va a depender el grado de la lesin, es mas grave cuando es a nivel cervical. Tiene 2 fases: a) Fase temprana o de Shock medular: Hay parlisis completa, flacidez, atona y arreflexia. Hay prdida de la sensibilidad superficial y profunda (anestesia total), as como prdida del control de esfnteres (incontinencia anal y vesical), tambin prdida del itrofismo (susceptible a lceras y escaras de decbito). En los hombres va a existir impotencia y en las mujeres frigidez. Hay disminucin de la fuerza, tono y movimiento. Hay prdida de reflejos profundos u osteotendinosos omeostticos (Reflejo patelar, aquimio, bicipital, tricipital, cbito pronador) y reflejos superficiales (Reflejo plantar o signo de Babinski ausente). b) Fase crnica o en Recuperacin (3 - 4 semana): La parlisis se vuelve hipertnica, hiperreflxica, espstica, con reflejo en masa ante el mnimo estmulo y hay signo de Babinski positivo. Puede aparentar que el paciente va mejorando, pero no es as, esto se cree por los movimientos espontneos involuntarios, los otros sntomas no cambian. Puede haber flexin total de las extremidades y en los hombres puede haber eyaculaciones espontneas o incluso presentar priapismo. (Signos de Piramidalismo). 2) SNDROME DE BROWN SEQUARD (Hemiseccin medular): Si se lesiona el lado izquierdo de la mdula se presentar parlisis del mismo lado (Monopleja/Hemipleja), as como prdida de la sensibilidad profunda y propioceptiva. A nivel cervical habra hemipleja y dorsal, monopleja. Se pierde la sensibilidad superficial, trmica y dolorosa del lado contrario al afectado. 3) SNDROME DE NEURONA MORORA SUPERIOR: La parlisis o paresia afecta ms msculos, ya que se encuentra localizada en la circunvolucin ascendente o rea 4 de Brodman, formando el homnculo penfield. Si la lesin se encuentra en la superficie externa del cerebro hay parlisis en msculos del trax y abdomen; si la lesin es interna, la parlisis es completa. Si la lesin es en el fascculo piramidal cruzado depender l sitio de la mdula lastimada. La parlisis es hipertnica, hiperreflxica, con espasticidad y clonus, Babinski positiva, con diadococinesias (facultad de ejercer voluntaria y rpidamente una serie de movimientos sucesivos y opuestos o antagnicos) y sin atrofia muscular (slo por desuso). 4) SNDROME DE NEURONA MOTORA INFERIOR: La parlisis o paresia es arreflctica, tipo tnica o atnica, abarca pocos msculos, hay atrofia muscular por denervacin, hay fasciculaciones (movimientos involuntarios de fascculos musculares que se pueden observar a travs de la piel), fibrilacin (dx.: miografa). 5) SNDROME DE CORDONES POSTERIORES: Etiologa: Tumor. Hay disociacin de la sensibilidad, prdida de sensibilidad profunda y superficial, ataxia, sensacin anormal. 6) SNDROME ANTEROLARERAL: Etiologa: Tumores o tuberculosis. Aunado a sndrome de disociacin, siringomielia (Afectacin de la mdula espinal caracterizada por la presencia de una o ms cavidades llenas de lquido) contralateral, con dolores subjetivos al otro lado de la lesin. Hay analgesia y termoanestesia. 7) SNDROME DEL CONO MEDULAR: Etiologa: problemas entre L1 L2. se caracteriza por anestesia en silla de montar, incontinencia de esfnteres (anal y vesical) e impotencia sexual. 8) SNDROME DE COLA DE CABALLO: Etiologa: Compresin de los nervios de la cola de caballo (Races nerviosas sacras S1 S4). Se presenta anestesia en porciones posteriores de los msculos.

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9) SNDROME DE LA DISOCIACIN DE LA SENSIBILIDAD: Generalmente acompaa a los 4 sndromes anteriores. A su vez se forma de 2 sndromes diferentes: a) Sndrome de disociacin tabtica: Etiologa: Enfermos con tabes (Consuncin, atrofia progresiva) dorsal (Ataxia locomotriz progresiva) que es la etapa en que la sfilis afecta los cordones posteriores. El enfermo no percibe sensibilidad profunda ni propioceptiva, presenta genorectobatum, no puede caminar y si cierra los ojos se cae. Percibe sensibilidad superficial, trmica y dolorosa. (Sndrome de los cordones posteriores). b) Sndrome de disociacin siringomielica: Etiologa: Hidromielia, Siringomielia, Hematomielia, Cisticercosis. La siringomielia es una enfermedad en que la alteracin va formando cavidades en la mdula espinal, que se lleva de lquido y va distendiendo las fibras nerviosas de los cordones antero laterales. Afecta los fascculos espinotalmicos pierde sensibilidad superficial, trmica y dolorosa del lado contralateral. Se conserva la sensibilidad propioceptiva y profunda. (Sndrome de los cordones laterales).

TRANSTORNOS DE LA MEDULA ESPINAL


HIPERTONA El tono muscular es la resistencia del msculo al movimiento pasivo de una articulacin. El tono depende de: Del grado de la contraccin del msculo. De las propiedades mecnicas del tejido conjuntivo y muscular.

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De la actividad de las clulas del asta anterior y est controlado por los mecanismo raqudeos y suprarraqudeos.

La hipertona es el aumento del tono muscular, tambin se le llama contractura o rigidez. Esta se halla presente en casos en que existen lesiones de la va motriz piramidal, formando parte del sndrome denominado piramidalismo. Se le halla en las hemiplejas cerebrales, pedunculares, protuberenciales y bulbares, as como en las paraplejas o monoplejas espsticas. La hipertona piramidal se limita por lo general a los miembros, no participando los msculos de la nuca ni de la cara. Se considera que hay dos tipos de hipertona: la ESPASTICIDAD y la rigidez. La primera consiste en un aumento en el tono que afecta a diferentes grupos de msculos en distintos grados. Una lesin de la neurona motora superior que afecta la corteza motora suplementaria o el haz corticoespinal, como una apopleja causa espasticidad. HIPERREFLEXIA Se dice que existe hiperreflexia cuando la respuesta es ms brusca, ms intensa, ms amplia y ms rpida que lo habitual, obtenindose la misma con un estmulo de igual o de menor intensidad. Reflejo policintico: El reflejo exagerado puede llegar a producir, no una sola sacudida como respuesta, sino que esa sacudida es seguida de otras varias sacudidas sucesivas. Difusin de los reflejos o del estmulo: Consiste en que aumenta la superficie a partir de la cul se obtiene un determinado reflejo. Reflejo pendular: Cuando se provoca un reflejo profundo, el miembro desplazado por la contraccin refleja, en lugar de volver a su posicin inicial de reposos rpidamente continua realizando un movimiento de balanceo. Se debe a lesiones cerebelosas.

La exageracin de los reflejos profundos da lugar a una hiperreflexia profunda. Esta se debe a lesiones de la neurona motriz central, osa, de la va piramidal, que ejerce un efecto inhibitorio sobre los centros reflejos medulares. Cuando la hiperreflexia profunda existe por causa patolgica, los reflejos cutneos abdominales estn disminuidos o abolidos. Las afectaciones orgnicas que afectan el haz piramidal son: Esclerosis mltiple. Esclerosis lateral amiotrfica. Heredoataxia cerebelosa. Enfermedad vascular multiinfarto (estado lacunar). Enfermedad de Bins Wagner (desmielinizacin de la sustancia blanca periventricular o leucoaraiosis). Compresin medular lenta por tumores. Espondilosis o hernia de disco. Paraplejas espsticas familiares. Etc.

Si la lesin afecta a los centros o vas inhibitorias del tono, el resultado ser que los centros subyacentes liberados exageren su accin y se produzca la hipertona. Tal es el caso de las lesiones de la va piramidal y del locus niger. La hiperreflexia que se encuentra por debajo del nivel lesional correspondiente, puede acompaarse de todos o algunos de los dems signos piramidales como: Paresia o pleja. Hipertona. Clonus o clono: serie de contracciones reflejas rtmicas de un msculo que repentinamente est sujeto a una distensin sostenida, cada sacudida se debe a una distensin renovada del msculo durante la relajacin de

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su estado previo de contraccin refleja. El clono sostenido (ms de 3 o 4 sacudidas en respuesta a la extensin sostenida repentina) siempre es patolgico y se acompaa de un reflejo anormalmente enrgico. Signo de Babinski.

SIGNO DE BABINSKI En condiciones normales, la excitacin de la planta del pie, en su lado externo, o eventualmente medio o interno, con mucha, ligera o escasa presin, provoca la flexin de los dedos. A este fenmeno se le llama Reflejo plantar. En ciertas condiciones, en lugar de producirse la flexin de los dedos de pie, se produce la extensin del dedo gordo y la flexin de los dems, o bien estos se abren en abanico. A este fenmeno se le llama Signo de Babinski. En s, este fenmeno consiste en la dorsiflexin del dedo grande y el abanicamiento de los otros dedos en respuesta al frotar el borde lateral del pie, el cul es parte del dermatoma S1; la flexin a nivel de la cadera y la rodilla tambin puede ocurrir. Esta respuesta la podemos encontrar en: Pacientes con lesin de neuronas motoras superiores que afecta la corteza motora contralateral. Pacientes con lesin del haz corticoespinal. Pacientes anestesiados. Pacientes comatosos. Despus de una convulsin. En nios normales.

TALLO CEREBRAL
LMINAS DE REXED 1) Astas posteriores, terminan fibras intersegmentarias. 2) En asociacin con otras lminas. 3) Filtros para percibir caractersticas finas del dolor. 4) Filtros para percibir caractersticas finas del dolor. 5) Pasa por la va piramidal que termina en la 9 copa de la neurona alfa. 6) Fascculo fundamental, corre a todo lo largo.
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7) A travs de neuronas gamma (vegetativas) origina neuronas o copas de Clarck (Fibras de reflejos), coordina con la 9 (Tono muscular). 8) Terminan fibras del sistema extrapiramidal. Le ordena a la neurona gamma que mantenga coordinacin muscular. 9) Ordena a la motoneurona inferior que regule al msculo (Intensidad, tono muscular y coordinacin de los movimientos). EMBRIOLOGA Se forma de las 2 ltimas vesculas: - Rombencfalo. - Mesensfalo. FUNCIN - Va de paso de todas las vas ascendentes y descendentes. - Estacin de relevo de algunas fibras. - Asiento de ncleos que forman races nerviosas que originan los 10 pares de nervios craneales. DIVICIN ANATMICA - Bulbo raqudeo. - Protuberancia anular. - Mesencfalo. ANATOMA: Mascroscpicamente se divide en 2: 1) ANTEROLATERAL: - La mdula espinal pasando el agujero magno se ensancha para formar el bulbo raqudeo o mdula oblonga. - Se inicia con el bulbo raqudeo. - En su porcin media tiene un surco medio anterior y 2 paramedios anteriores. - En su superficie inferior y media tiene las pirmides bulbares en donde se da la decusacin de las pirmides. - En el surco anterior, arriba de las pirmides, se encuentran las olivas bulbares (eminencias redondas). La oliva bulbar es un ncleo gris inmerso en sustancia blanca, es un centro extrapiramidal, su funcin es la coordinacin y el tono muscular. - A los lados de las olivas bulbares nacen de fibras radiculares (origen aparente) el hipogloso (XII par craneal). - Conforme avanzamos en la lnea media del surco anterior encontramos la fosita anterior. - A los lados de la fosita anterior, estn las races nerviosas correspondientes a los nervios del VI par o motor ocular comn. - En las porciones laterales del surco bulbo protuberencial encontramos dos fositas (derecha e izquierda) laterales en donde est la emergencia de los nervios VII bis, VII Wrisberg (Facial). El VII bis tiene funcin sensitiva, especialmente gustativa. Una vez que emerge se une con el nervio facial (que inerva los msculos de la expresin facial). - Por debajo de la foseta lateral encontramos la emergencia de 3 races: glosofarangeo (IX par), neumogstrico o vago (X par) y el espinal (XI par). - En la superficie lateral, por ambos lados de la protuberancia anular. encontramos la eminencia de dos races, una grande que es el ncleo sensitivo del V par y otra ms pequea que es el VI par. - Siguiendo la lnea media, arriba del surco protuberancial, se encuentra la impresin que deja la arteria basilar, llamado surco basilar, que a los lados tiene fibras transversales que forman el pednculo cerebeloso o braquium conjuntiva. - Por arriba est el surco pontopeduncular que divide a los pednculos cerebelosos de la protuberancia anular o puente de Varolio. - En la lnea media sobre el surco basilar, estn unos orificios de color grisceo llamados sustancia perforada posterior, por donde penetran las arterias que irrigan los ganglios basales. - Los pednculos cerebelosos contienen en su interior las fibras descendentes de la va piramidal, as como tambin contiene el quiasma ptico.

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Por arriba en la lnea media est un tallo del cul se desprende la hipfisis y se llama tallo hipofisiario. Ms arriba estn los cuerpos mamilares que son parte del hipotlamo. A cada lado de la lnea media est la emergencia de dos races que son el origen aparente del motor ocular comn (III par). Rodeando de atrs a adelante est la emergencia del IV par. El primer y segundo par no son del tallo cerebral, son del telencfalo y el diencfalo respectivamente. FUNCIONES: I (Funcin sensitiva olfato). V (Con 4 funciones mixtas, ms sensitivo que motor, que inerva msculos de la masticacin, temporal, masetero, pterigoideo). VI (Este inerva al msculo recto externo, dentro de la rbita y adosado al globo, jalndolo hacia los lados. Funcin nicamente motora. Su parlisis provoca desviacin del ojo hacia adentro del mismo lado de la lesin). VII (Tiene 4 funciones, funcin mixta: motor y sensitivo). VIII (Funcin coclear auditiva, y vestibular equilibrio). IX (Mixto, complejo y con 4 funciones). X (Mixto, complejo y con 4 funciones). XI (Inervan los msculos esternocleidomastoideos para los movimientos laterales de la cabeza, y el trapecio que eleva los hombros). VII (Inervan mitades homlogas simtricas de la lengua, para recibir movimiento de esta. Funcin nicamente motora). NERVIO TRIGMINO: Tiene la funcin de la sensibilidad de la cara por 3 races: 1. Raz oftlmica: Sale del agujero supraorbitario y da sensibilidad desde las cejas hasta la parte superior del crneo. 2. Rama maxilar superior: Inerva la porcin media de la cara hasta el labio superior y el conducto auditivo externo. 3. Rama mandibular: Excluyndose el ngulo de la mandbula (inervado por el nervio espinal).

2) POSTERIOR: - Si quitamos las masas cerebelosas encontramos 4 surcos a los lados de la lnea media posterior, efecto de la divisin en los fascculos de Goll y de Bourdach. - Ms arriba del surco posterior se llaga a una zona romboidal (haciendo un corte de los pednculos cerebelosos), el 4 ventrculo. Est limitado arriba por la protuberancia anular y abajo por la sustancia bulbar. - En la porcin inferior encontramos la primera depresin del 4 ventrculo llamado obex, y por debajo de este siguiendo la lnea media est un canal virtual llamado canal del epndimo. - A ambos lados y en el suelo, est una eminencia llamada rea postrema que tiene que ver con nusea y vmito dependiendo de la intensidad del estmulo. - En la lnea media y a los lados tenemos el ala blanca externa correspondiente a los ncleos de origen del VI par. - El ala blanca externa y la interna, forma en la lnea media una figura en reloj de arena en cuya porcin inferior encontramos el ala gris, donde estn los ncleos de origen del IX y X par. - Hacia adentro adosado a la lnea media est el ala externa que es el ncleo de origen del XII par. - Siguiendo el ascenso en la lnea media est la eminencia teres que son las fibras del VII par que rodean al ncleo de origen del VI par. - Ms arriba est la fosita superior correspondiente a los ncleos vegetativos del VII par. - Arriba hay un techo a donde se mete el 4 ventrculo hacia lo que se llama el frenillo de la vlvula de Vieussens. - Debajo de este frenillo encontramos el frenillo de la vlvula de Tarin (Mesencfalo). - Arriba de estas estructuras est la glndula hipofisiaria y por encima de esta, estn 2 eminencias denominadas tubrculos cudrigminos superior (ptica) e inferior (auditiva) que se unen con los cuerpos geniculados superior e inferior por medio de los pednculos conjuntivales.

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Si hacemos un corte entre el bulbo raqudeo y la mdula espinal, veremos los cordones de Goll y de Bourdach con sus ncleos, empezaremos a ver la dilatacin del epndimo, todava est presente el ncleo de origen del XI par y las fibras del primer par cervical. Si hacemos un corte en la porcin media del bulbo raqudeo vemos la abertura del suelo del 4 ventrculo. En la lnea media encontramos la cinta de Reil media correspondiente al ala interna. Es la zona que junta la sensibilidad profunda y superficial. En la regin ependimaria hay una capa de clulas de origen glial que por abajo tiene ncleos de origen del X par: - Ncleo cardioneumoentrico (Se encarga de la motilidad del corazn, pulmn e intestinos). - Ncleo ambiguo (Contiene fibras motoras para los msculos de la faringe y la laringe, movilidad del paladar blando, si hay parlisis de este ncleo no se mueve la campanilla). - Ncleo dorsal o redondo sensitivo (Recoge la sensibilidad de la porcin posterior de la boca Cistina de las fauces tiene que ver con nusea y vmito). El IX y X par inervan sensitivamente las porciones de boca y faringe (posteriores) y de forma motora los msculos de la laringe que tienen que ver con la emisin de la palabra, deglucin o reflejo de nusea. El VI par inerva el msculo externo del ojo; los msculos extrnsecos (recto interno, superior e inferior) son inervados por el motor ocular comn. As mismo, el III par inerva el msculo ciliar (a cada lado del cristalino), al msculo iridoconstrictor y al iridodilatador. Cuando hay lesin del III par, hay Ptosis y el globo ocular estar desviado hacia fuera, habr problemas en la acomodacin del cristalino, porque est paralizado el msculo ciliar, habr midriasis por la parlisis del msculo iridoconstrictor y habr diplopa (ver doble). Cuando hay lesin en el XI par, hay diplopa pero el prpado no se cae. El ojo se desva hacia adentro, ya que el recto interno no tendr su contraposicin. Fascculo solitario, sensitivo, gustativo: Es el ms externo y anterior, le da inervacin al tercio posterior de la lengua (en las papilas caliciformes o V lingual). Ncleo dorsal propio del X par o redondo mayor: Es el encargado de la sensibilidad termoanalgsica de la faringe y laringe (porcin posterior). Ncleo salivar superior: Est en la porcin ascendente del cardioneumoentrico; tiene que ver con inervacin de glndulas salivales, que hace que secreten (contrayndose y retrayndose). Ncleo ambiguo: Enva inervacin motora a los msculos de la faringe y de la laringe.

Haciendo un corte entre protuberancia y bulbo observaremos: - Ncleos de Schualbel, Deiters y Betcherew: Se encargan del equilibrio, posicin en el espacio. Tienen conexin cerebelosa, con la porcin arquicerebelosa o cerebelo floculonodular (porcin ms antigua del cerebelo). Hay dos ndulos y un flculo. - Ganglio de corti: Viene del laberinto, de la porcin coclear y del conducto auditivo externo. Percibe la audicin. - Todos se encuentran dentro del ala blanca externa. - La porcin coclear viene del rgano de corti al ganglio del mismo nombre. Esta porcin asciende ms arriba de los ncleos cocleares para conectarse a la lmina cuadrigmina que forma parte de la va ptica , de ah contina a la circunvolucin temporal o rea 41 de Brodman (rea auditiva primaria) donde se hacen concientes. - Alrededor del rea 41 est la vestibular. - Para que un estmulo se haga conciente debe llegar a la corteza cerebral.

PARES CRANEALES

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Sensibilidad general / Sensibilidad especial / Sensibilidad visceral Motor somtico / Motor visceral / Motor vegetativo
PARES
I OLFATIVO SENSITIVO ESPECIAL II PTICO SENSITIVO ESPECIAL III MOTOR OCULAR COMN U OCULOMOTOR MOTOR

ORIGEN APARENTE Cara inferior del bulbo olfatorio de la fosa craneal anterior. ngulo antero externo del quiasma ptico.

ORIGEN REAL Epitelio olfatorio de la mucosa pituitaria. Clulas ganglionares de la retina. Sustancia gris que rodea al acueducto de Silvio a nivel del tubrculo cuadrigmino anterior (Mesencfalo). Ncleo del casquete peduncular a los lados de la lnea media, por debajo y fuera del acueducto de Silvio (Mesencfalo, abajo del III par).

AGUJERO DE SALIDA Orificios de la lamina cribiforme del hueso etmoides. Agujero y conducto ptico.

FUNCIN
Olfaccin por la mucosa nasal del techo de cada cavidad nasal y las caras superiores del tabique nasal y del cornete superior (Ganglio olfatorio). Visin de la retina (Ncleos geniculados laterales del tlamo).

Borde interno del pednculo cerebral.

Hendidura esfenoidal o Fisura orbitaria superior.

Motor para 4 de los 6 msculos extrnsecos del ojo (recto superior, inferior y medial, oblicuo inferior). Elevador del prpado superior (Ncleo motor propio del tercer par). Inervacin parasimptica para el esfnter de la pupila, el msculo iridoconstrictor (produce constriccin pupilar - Miosis) y para los msculos ciliares del cristalino (acomodacin del cristalino) (Ncleo de Edinger Watson). Las fibras simpticas que causan la midriasis van con la arteria oftlmica.

IV PATTICO O TROCLEAR MOTOR

A los lados del freno de la vlvula de Vieussens.

Hendidura esfenoidal.

Motora del msculo oblicuo superior que ayuda a girar el ojo hacia abajo y hacia adentro.

Hendidura esfenoidal. Races sensitivas del ganglio de Gasser y Motoros de los ncleos masticadores Principal y accesorio. Orificio redondo > Orificio oval (Mandibular)

Sensibilidad de la crnea, piel de la frente, cuero cabelludo, prpados, nariz y mucosa de la cavidad nasal y senos paranasales (Raz Oftlmica). Sensibilidad de la piel de la cara sobre los maxilares, incluido el labio superior, dientes superiores, mucosa de la nariz, senos maxilares y paladar (Raz Maxilar). Movilidad de los msculos de la masticacin, msculo milohioideo, vientre anterior del msculo digstrico, msculo tensor del velo del paladar y msculo tensor del tmpano (Ncleo motor del trigmino). Sensibilidad de la piel de la mandbula, incluido el labio inferior y los lados de la cabeza, dientes inferiores, articulacin temporomandibular y mucosa de la boca y los dos tercios anteriores de la lengua (Raz mandibular).

V TRIGMINO MIXTO

Parte lateral de la protuberancia anular.

Orificio oval.
VI MOTOR OCULAR EXTERNO O ABDUCENS MOTOR

Surco bulboprotuberencial arriba de las pirmides anteriores.

Ncleo protuberancial al nivel de la eminencia redonda (Puente).

Hendidura esfenoidal.

Movilidad del msculo recto externo (lateral - msculo extrnseco) que gira el ojo hacia fuera (Ncleo del nervio abducens).

VII FACIAL MOTOR, SECRETOR Y SENSORIAL ESPECIAL

Surco bulboprotuberencial.

Raz sensitiva del ganglio geniculado y raz motora del ncleo situado en la sustancia reticular de la protuberancia anular (Puente).

Conducto auditivo interno, conducto facial y orificio estilomastoideo.

Movilidad para los msculos de la expresin facial (orbicular de los prpados, orbicular de los ojos) y el cuero cabelludo (msculos occipital y auricular); tambin inerva el msculo del estribo del odo medio, el msculo estilohioideo y el vientre posterior del msculo digstrico (Ncleo motor del nervio facial). Gusto de los dos tercios anteriores de la lengua, suelo de la boca y del paladar blando (Ncleo solitario). Sensibilidad de la piel del conducto auditivo externo. (Ncleo descendente del nervio trigmino). Inervacin parasimptica de las glndulas salivales submandibular y sublingual, glndula lacrimal, y glndulas mucosas de cavidad nasal, paranasal y del paladar. (Ganglio salival superior y Ganglio lacrimonasal).

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VIII AUDITIVO, VESTIBULO COCLEAR O ESTATOACSTIC O SENSORIAL ESPECIAL

Surco bulboprotuberencial.

Nervio coclear del ganglio de Corti y nervio vestibular del ganglio de Scarpa.

Conducto auditivo interno.

Sensibilidad vestibular de los conductos semicirculares membranosos, utrculo y sculo relacionada con la posicin y movimiento de la cabeza (Equilibrio) (Ncleo vestibular). Audicin del rgano de corti (espiral) (Ncleo coclear o espiral).

Movilidad del msculo estilofarngeo que ayuda a la deglucin. Cierra la epiglotis (Ncleo ambiguo). Inervacin parasimptica de la glndula partida y las glndulas del tercio posterior de la lengua (Ganglio salival inferior). IX GLOSOFARNGEO SENSORIAL, MOTOR Y SECRETOR

Surco retroolivar o Surco colateral posterior del bulbo raqudeo.

Sensitivo del ganglio de Ehrentter y motores de la parte superior del ncleo ambiguo.

Orificio Yugular o Agujero rasgado posterior.

Sensibilidad visceral de la glndula partida. Sensibilidad del istmo de las fauces: mucosa de la faringe, amgdala palatina, tercio posterior de la lengua (reflejo nauseoso). Sensibilidad de la trompa auditiva, odo medio, y del seno y cuerpos carotdeos (Ncleo del trigmino). Gusto del tercio posterior de la lengua (Papilas caliciformes de la V lingual) (Ncleo del fascculo solitario o ncleo gustativo). Sensibilidad cutnea del odo externo. Movilidad de los msculos constrictores de la faringe (junto con el glosofarngeo cierra la glotis), msculos intrnsecos de la laringe (fonacin) y msculos del paladar blando (con excepcin del msculo tensor del velo del paladar, vula y musculatura estriada de los dos tercios superiores del esfago). Movilidad de un msculo extrnseco nominal de la lengua (palatogloso) (Ncleo ambiguo). Una de sus ramas, el nervio larngeo recurrente, inerva las cuerdas vocales. Innervacin parasimptica del msculo liso de vsceras torcicas y abdominales: trquea, bronquios, tubo digestivo (Provoca peristlsis, contraccin de la musculatura lisa) y miocardio (Disminuye la frecuencia cardiaca y la presin arterial, causa vasodilatacin) (Ncleo motor dorsal del vago). Sensibilidad visceral de la base de la lengua, faringe y laringe (Sensibilidad al calor y al fro) (Ncleos sensitivos del trigmino). Sensibilidad a rganos toracoabdominales (trquea, bronquios, corazn, esfago, estmago e intestino) (Ncleos sensitivos del trigmino). Gusto de la raz de la lengua, calculos gustativos de la epiglotis y paladar (Ncleo del tracto solitario). Sensibilidad del pabelln auricular, conducto auditivo externo y duramadre de la fosa craneal posterior (Ncleo descendente del trigmino). Movilidad de los msculos estriados del paladar blando, faringe, laringe y esfago a travs de las fibras que se unen al nervio vago (Ncleo ambiguo). Movilidad de los msculos del cuello (esternocleido-mastoideo y trapecio) (Ncleo espinal). Movilidad de los msculos intrnsecos (con excepcin del palatogloso) y extrnsecos (estilogloso, hiogloso, geniogloso) de la lengua. Movilidad general de los msculos hioideos (tirohioideo y geniohioideo) de C1 y C2. Sensibilidad general y propioceptiva para los msculos anteriores y para la duramadre de la fosa craneal posterior de C2 (Ganglio sensitivo C2).

X VAGO, NEUMOGSTRICO O CARDIONEUMOE NTEROGSTRICO MOTOR, SECRETOR Y SENSORIAL ESPECIAL

Surco retroolivar.

Sensitivo del ganglio yugular y del ganglio plexifome. Motor de la parte media del ncleo ambiguo y vago espiral.

Orificio Yugular.

XI ESPINAL O ACCESORIO MOTOR

Surco retroolivar.

Cuerno lateral de la mdula cervical (Mdula espinal) y parte inferior del vago espiral (Bulbo). Ala blanca interna del bulbo raqudeo, abajo del suelo del 4 ventrculo. Arriba del trgono del hipogloso (Tubrculo hipogloso).

Orificio Yugular.

XII HIPOGLOSO MOTOR

Surco preolivar.

Conducto hipogloso

TRAYECTOS
I OLFATORIO Neuronas olfatorias del epitelio olfatorio nasal. Las fibras nerviosas forman el nervio olfatorio. Pasan por los orificios de la lmina cribiforme del etmoides y llegan al bulbo olfatorio. Se crea el tracto olfatorio que se divide en estra

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olfatoria lateral y medial. La lateral termina en la corteza piriforme de la porcin anterior del lbulo temporal. La medial llega a las estructuras olfatorias contralaterales. II PTICO Empieza en el lugar donde los axones de las clulas ganglionares de la retina perforan la esclertica. Sale por el conducto ptico para formar el quiasma ptico, donde se decusan y forman el tracto o cintilla ptica. Las fibras de la mitad nasal de cada retina se cruzan al lado contrario, pero las de la mitad temporal no (las fibras de las mitades derechas de ambas retinas dan el tracto ptico derecho e igual con las izquierdas). Esto da la vista binocular y profundidad de campo (visin tridimensional). La mayora de las fibras de los tractos pticos terminan en los cuerpos geniculados laterales del tlamo. De estos ncleos los axones se dirigen a las cortezas visuales de los lbulos occipitales. III MOTOR OCULAR COMN U OCULOMOTOR Nace del mesencfalo de los ncleos motor somtico y motor visceral (sustancia gris que rodea al acueducto de Silvio a nivel del tubrculo cuadrigmino anterior), y se dirige al seno cavernoso. Entra por la hendidura esfenoidal (fisura orbitaria superior) en la rbita, en la que se divide en una porcin superior (recto inferior y medial y oblicuo inferior) y una porcin inferior (msculo ciliar y esfnter de la pupila). Este ltimo lleva fibras simpticas del ncleo visceral de Edinger Westphal del nervio oculomotor al ganglio ciliar. IV PATTICO O TROCLEAR Su ncleo se encuentra en la sustancia gris que rodea al acueducto de Silvio a nivel del tubrculo cuadrigmino inferior. De ah emerge y sigue un trayecto intracraneal largo, se dirige hacia el seno cavernoso y llega a la hendidura esfenoidal por la cul llega a la rbita e inerva el msculo oblicuo superior. Es el nico que emerge dorsalmente del tronco enceflico. V TRIGMINO El nervio emerge del puente a travs de races motoras pequea y grande. Este transmite impulsos motores a travs del primer arco farngeo (nervio mandibular) y es el primer nervio sensitivo de la cabeza). Las fibras de la raz sensitiva son axones de las neuronas del ganglio trigmino. Sus prolongaciones forman el nervio oftlmico y maxilar. Las prolongaciones centrales de las neuronas del ganglio trigmino llegan al puente y terminan en el ncleo sensitivo principal, de forma ovalada, y en el ncleo espinal del trigmino. VI MOTOR OCULAR EXTERNO O ABDUCENS Su ncleo est en el puente, en la profundidad del tubrculo de la eminencia teres, en el suelo del 4 ventrculo. El nervio emerge del tronco enceflico y entra en la cisterna pontina, llega a la porcin petrosa del temporal, al seno cavernoso, y pasa por la fisura esfenoidal llegando a la rbita en donde inerva al msculo recto lateral. VII FACIAL El ncleo motor del nervio facial est en la parte ventrolateral del rea tegmentaria del puente. La raz del gusto, termina en el ncleo solitario del bulbo raqudeo. La sensibilidad general llega al ncleo espinal del nervio trigmino. El nervio sale del surco bulbopontino. Su raz motora (el nervio facial en s) inerva los msculos de la expresin facial, y la ms pequea o nervio intermedio, conduce fibras del gusto, simpticas y de sensibilidad somtica. En su trayecto, atraviesa la fosa craneal posterior, el conducto auditivo interno, el conducto facial del temporal, el orificio estilomastoideo y la glndula partida. VIII VESTIBULOCOCLEAR Hay 4 ncleos vestibulares, todos situados entre el puente y el bulbo raqudeo, en la parte lateral del suelo del 4 ventrculo. Hay 2 ncleos cocleares (en el bulbo), que estn en el extremo rostral del bulbo a un lado del pednculo cerebeloso inferior. El nervio vestibulococlear emerge del surco bulbopontino y penetra en el conducto auditivo interno, donde se separa en sus partes vestibular y coclear. Las fibras vestibulares, del ganglio vestibular, ingresan en las mculas del utrculo y en las ampollas de los conductos semicirculares. Las fibras cocleares, del ganglio espiral, entran en el rgano espiral de Corti.

IX GLOSOFARNGEO El nervio glosofarngeo comparte 4 ncleos en el bulbo raqudeo con los nervios vago y accesorio: 2 motores y 2 sensitivos. El ncleo ambiguo (en la profundidad de la parte superior del bulbo), el ncleo salivar inferior (adyacente al anterior), el ncleo del tracto solitario (lateral al ncleo dorsal del vago en la parte superior del bulbo) y el ncleo espinal del nervio trigmino (lateral al ncleo ambiguo). El nervio emerge del bulbo y sale del crneo por el orificio

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yugular (agujero rasgado posterior). Aqu se encuentran los ganglios superior e inferior. Sigue al msculo estilofarngeo, pasa entre los msculos constrictores superior y medio de la faringe, hasta alcanzar la orofaringe y la lengua. Contribuye al plexo nervioso de la faringe. Este nervio recibe aferencias de la lengua y de la faringe y enva eferencias para el msculo estilofarngeo y la glndula partida. X VAGO, NEUMOGSTRICO O CARDIONEUMO- ENTEROGSTRICO El nervio vago comparte 4 ncleos (2 motores y 2 sensitivos) con los nervios glosofarngeo y accesorio. El ncleo ambiguo, el ncleo del tracto solitario, el ncleo dorsal del vago y los ncleos sensitivos del nervio trigmino. El nervio vago emerge de una serie de raicillas del bulbo y sale por el crneo por el orificio yugular, en compaa de los nervios glosofarngeo y accesorio. El nervio vago posee un ganglio superior en el orificio yugular, que se ocupa, sobre todo, de la sensibilidad general de este nervio. Debajo est el ganglio inferior, ocupado de la sensibilidad visceral. El nervio contina, por abajo, dentro de la vaina carotdea hasta la raz del cuello. El trayecto del vago dentro del trax difiere a ambos lados. El nervio vago suministra ramas para el corazn, los bronquios y los pulmones. Los nervios vagos se unen al plexo esofgico que rodea al esfago y est formado por ramos de los troncos vago y simptico. Este plexo recorre el esfago y atraviesa el diafragma hasta llegar al abdomen, donde los troncos vagales anterior y posterior se descomponen en ramas para inervar al esfago, estmago y el tracto intestinal hasta la flexura clica izquierda. XI ACCESORIO O ESPINAL Tiene 2 nervios motoros. Su raz craneal nace de la porcin caudal del ncleo ambiguo del bulbo raqudeo, su raz espinal nace del ncleo espinal, que es una columna de clulas del asta anterior de los 5 o 6 primeros segmentos cervicales. Ambas races se unen a su paso por el orificio yugular y luego se separan. La raz craneal se une al vago y sus fibras se distribuyen por las ramas vagales a la musculatura estriada del paladar blando, faringe laringe y esfago. La raz espinal da fibras motoras somticas para los msculos esternocleidomastoideo y trapecio. Los ramos del plexo cervical que conducen fibras sensitivas de los nervios espinales C2 C4 se unen al nervio accesorio en el tringulo posterior del cuello, y aportan fibras dolorosas y de propiocepcin a estos msculos. XII HIPOGLOSO El nervio hipogloso en s es exclusivamente motor. Emerge de varias raicillas del bulbo y abandona el crneo por el conducto hipogloso (Agujero condleo anterior), despus se le une un ramo del plexo cervical que conduce fibras motoras de los nervios espinales C1 y C2, as como fibras sensitivas del ganglio espinal C2. Despus desciende lateralmente hasta el ngulo de la mandbula y luego traza una curva anterior para entrar en la lengua. Inerva todos los msculos extrnsecos de la lengua excepto el palatogloso.

PARLISIS FACIAL
Qu distingue a las lesiones del mesencfalo en contraste con las del resto del tronco enceflico? Que provocan hemiplejia total (Incluye cara). La lesin del mesencfalo se caracteriza por dao del III par. Del IV par no porque tiene un solo ncleo motor, que se localiza ms abajo a nivel del tubrculo cuadrigmino superior, adems el nervio sale hacia atrs. En la clnica se ve afectada la va motora del pednculo cerebral.

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La va motora se separa en el puente por los ncleos pontinos, en el bulbo raqudeo se condensan y forman la pirmide bulbar, en donde se cruzan.

La parte del ncleo del nervio facial que controla los msculos de la parte superior del rostro recibe fibras corticonucleares de ambos hemisferios. Por lo tanto ante una lesin que afecta las neuronas motoras superiores solo estarn paralizados los msculos de la parte inferior del rostro. En los pacientes con una lesin del ncleo motor o del nervio facial (neurona motora inferior) se paralizan todos los msculos del lado afectado de la cara. Hay: Cada del prpado inferior Descenso de la comisura de la boca. Lagrimeo. Babeo de saliva. No puede cerrar el ojo. No puede ensear los dientes del lado afectado

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SNDROMES DEL TALLO CEREBRAL


TRASTORNOS VASCULARES SNDROME BULBAR LATERAL DE WALLENBERG La parte lateral del bulbo raqudeo est irrigada por la arteria cerebelosa posteroinferior (rama de la arteria vertebral). Es un cuadro que debido a lesiones que afectan las pirmides, el pednculo cerebeloso y la formacin reticular. La trombosis de estas arterias produce: Disfagia y disartria debidas a parlisis de los msculos palatinos y larngeos homolaterales (inervados por el ncleo ambiguo). Analgesia y termoanestesia del lado homolateral del rostro (ncleo y tracto espinal del nervio trigmino). Hay hipoestesia y analgesia (5 par). Vrtigo, nuseas, vmitos y nistagmo (ncleos vestibulares). Sndrome de Claude Bernard Horner homolateral (fibras simpticas descendentes). Hay miosis, ptosis, enoftalmos, anhidrosis, rubrefaccin facial y vasodilatacin. Signos cerebelosos homolaterales ataxia de la marcha y de las extremidades (cerebelo o pednculo cerebeloso inferior). Prdida de la sensibilidad termoalgsica contralateral (lemnisco espinal tracto epsinotalmico). Dismetra. Adiadococinesias. Hemiplejia contralateral.

SNDROME BULBAR MEDIAL La porcin medial del bulbo raqudeo est irrigada por la arteria vertebral. La trombosis de la rama bulbar produce: Hemiparesia contralateral (tracto piramidal). Alteracin contralateral del sentido de la posicin y el movimiento y de la discriminacin tctil (lemnisco medial). Disminucin de la sensibilidad profunda y sentido del tacto normal. Parlisis homolateral de los msculos de la lengua con desviacin hacia el lado paralizado cuando la lengua se protruye (nervio hipogloso). Las lesiones de la porcin superior del bulbo producen parlisis del hipogloso del lado de la lesin y hemiplejia del opuesto. Las lesiones de la porcin inferior producen parlisis de la laringe y del velo del paladar.

SNDROME DE WEBER (Mesencfalo) Se le llama tambin Sndrome del pednculo cerebral anterior (porcin inferior interna). Es producido por la oclusin de una rama de la arteria cerebral posterior que irriga al mesencfalo, da por resultado la necrosis del tejido enceflico que afecta el nervio motor ocular comn y el pie del pednculo cerebral (lesin limitada del pednculo cerebral). Produce: Oftalmoplejia homolateral. Parlisis (hemiplejia) contralateral de la parte inferior del rostro, lengua (hipogloso), brazo y la pierna. Parlisis contralateral de los nervios motores. El ojo se desva hacia fuera por la parlisis del msculo recto medial. Hay ptosis (cada del prpado superior) y pupila dilatada y fija a la luz y la acomodacin.

SNDROME DE BENEDIKT Parlisis de las partes inervadas por el III par con paresia y temblor de la extremidad superior del otro lado. Es similar al sndrome de Weber, pero la necrosis afecta al lemnisco medial y al ncleo rubro y produce: Hemianestesia contralateral. Movimientos involuntarios de las extremidades del lado opuesto.

SNDROME DE FOVILLE SUPERIOR

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Se le llama hemiplejia alterna. Es la parlisis de la cara del lado de la lesin y parlisis de los miembros del lado opuesto, con prdida del movimiento conjugado de los globos oculares hacia el lado de la lesin, se da en las lesiones del puente. El dao del fascculo longitudinal medial que interconecta los nervios III, IV y VI, para que exista coordinacin motora del movimiento del ojo. Tambin se interconecta con el II par para que el movimiento del ojo se coordine con el de la cabeza (Movimientos conjugados de los ojos y la cabeza). Existe desviacin conjugada de la mirada hacia el lado lesionado. Presenta los mismos datos del sndrome de Weber, pero se le agrega que el ojo sano se desva. EXPLORACIN DE LOS PARES CRANEALES PAR XII: Se le pide al paciente que saque la lengua. Se observa que no haya desviacin. PAR XI: Se le pide al paciente que eleve los hombros, el omplato se sale y no puede elevarlo. Tambin se le pide que gire la cara y el msculo esternocleidomastoideo se encuentra flcido. PAR X: Va haber desaparicin del reflejo nauseoso y prdida del movimiento del velo del paladar (de la campanilla). Hay disfona (voz ronca). PAR IX: Alteracin del gusto del tercio distal de la lengua. PAR VIII: Hay hipoacusia y vrtigo.

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SNDROME

ZONA LESIONADA

WALLENBERG (BULBAR LATERAL)

Parte lateral del Bulbo raqudeo

BULBAR MEDIAL BABINSKI NAGEOTTE (BULBAR POSTERIOR)

Parte media del Bulbo raqudeo (Cuerpo restifofme, Haz piramidal y races del hipogloso) Parte posterior del Bulbo raqudeo

DAO HOMOLATERAL Disfagia. Disartria. Analgesia. Adiacocinesias. Termoalgesia facial. Hipoestsia. Sndrome de Claude Bernard Horner (Miosis, Ptosis, Enoftalmos, Anhidrosis, Rubefaccin facial y Vasodilatacin). Signos cerebelosos (Ataxia). Parlisis del XI y X. Parlisis de los msculos de la lengua (Al protruirla se desva hacia el lado de la lesin). Hemianestesia. Parlisis de la lengua (Hipogloso). Hemisndrome cerebeloso (Ataxia, Dismetra, Discinesia). Sndrome de Claude Bernard Horner. Semiparlisis facial perifrica. Hemiatrofia lingual. Parlisis de las cuerdas vocales (Afona). Parlisis hemivelopalatina. Parlisis del VI y VII par. Desviacin conjugada de la mirada hacia el lado de la lesin (Porque las fibras del fascculo longitudinal ya se entrecruzaron a nivel del puente). Parlisis facial perifrica (Total). Con o sin parlisis del VI par. Hemiparlisis total facial. Ptosis. Signo de Bell. No se cierra el prpado (Se ve la esclertica).

DAO CONTRALATERAL Termoalgesia. Hemiplejia parcial.

Hemiparesia. Alteracin de la sensibilidad profunda y propioceptiva. Hemiplejia parcial. Hemianestesia (Lemnisco medial). Hemiplejia parcial.

JACKSON

Bulbo raqudeo anterior (Hipogloso)

Hemiplejia parcial.

FOVILLE INFERIOR

Puente de Varolio (VI, VII par y haz piramidal cruzado, fibras oculogiras) Puente de Varolio anterior Puente de Varolio (Parlisis perifrica)

Hemiplejia parcial.

MILLAR GLUBER (PROTUBERANCIAL INFERIOR)

Hemiplejia parcial. (1) Desviacin bucal.

PARLISIS FACIAL (PAR VII) Mesencfalo o ms superior (Parlisis central) Mesencfalo (Pie del pednculo cerebral , fibras radiculares del III par y haz piramidal) Mesencfalo (Pie y casquete peduncular, ncleo rojo, fibras cerebelosas y lemnisco medial) Mesencfalo (Pie del pednculo cerebral + Fascculo longitudinal medial)

(2) Desviacin bucal (Por la atrofia). Oftalmoplejia. Ptosis. Midriasis. Parlisis del msculo recto interno o medial (El ojo se desva hacia fuera).

Hemiparlisis inferior de la cara. Hemiplejia completa (Semiparlisis del lado inferior de la cara, de la lengua, y de miembros superior e inferior).

WEBER (DEL PEDNCULO CEREBRAL ANTERIOR O DEL PIE DEL PEDNCULO) BENEDIKT (PEDUNCULAR POSTERIOR) FOVILLE SUPERIOR (HEMIPLEJIA ALTERNA)

Parlisis del III par.

Hemiplejia total (incluyendo semiparlisis facial). Movimientos involuntarios de la extremidad superior (Hemitemblor). Hemianestesia. Hemiplejia total. Desviacin conjugada de la mirada hacia el lado de la hemiplejia (Porque an no se han entrecruzado las fibras).

Parlisis facial. Parlisis del III par.

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CEREBELO
El cerebelo es una parte muy importante del sistema nervioso central que controla de forma inconsciente la contraccin suave de los msculos voluntarios y coordina cuidadosamente sus acciones, junto con la accin de sus antagonistas. Cada hemisferio cerebeloso controla los movimientos musculares del mismo lado del cuerpo pero no tiene ninguna va directa hacia las neuronas motoras inferiores, sino que ejerce su control a travs de la corteza cerebral y del tronco enceflico. FUNCIN Equilibrio. Tono muscular. Coordinacin Motriz.

ASPECTO MACROSCPICO Ubicacin: Fosa craneana posterior. Est cubierta por la tienda del cerebelo sobre la que se encuentran los hemisferios cerebrales posteriores y parte de los temporales. Se encuentra detrs del IV ventrculo, la protuberancia y el bulbo raqudeo. Forma: Ovoide estrechada en su parte media. Divisin: Dos hemisferios cerebelosos y el vermis central. Pednculos: Son tres: superior, medio e inferior. A travs de ellos se une a la cara posterior del tronco enceflico. Lbulos: Son tres: anterior, medio o posterior y floculonodular. Los lbulos se subdividen por cisuras en lobulillos, y estos a su vez en lminas y laminillas. Cisuras: Cisura primaria (entre el lbulo anterior y el posterior) y la cisura uvulonodular (entre la posterior y el lbulo floculonodular). Hay una cisura horizontal entre la superficie superior e inferior.

ESTRUCTURA DEL CEREBELO Corteza cerebelosa: Cubierta externa del cerebelo formada por sustancia gris. Esta formado por pliegues o foliums dentro de los cules hay sustancia blanca. Est conectada con centros superiores e inferiores. Es una corteza un tanto rudimentaria con un espesor diminuto y con solo tres capas: 1) Capa molecular: Tiene dos tipos de neuronas: Clulas estrelladas (externas) y clulas en cesta (internas). Hay clulas de la glia entre ellas. 2) Capa de clulas de Purkinje: Las clulas de Purkinje son neuronas de Golgi tipo I grandes. Tienen forma de frasco y estn dispuestas en una sola capa. Algunas de sus ramas hacen sinopsis en clulas de los ncleos intracerebelosos, otros tienen ramas contralaterales que llegan a las clulas en cesta y estrelladas en la misma rea o en pliegues distantes. Alguno de los axones de estas clulas, pasan directamente para terminar en los ncleos vestibulares. 3) Capa granulosa: Se forma de clulas pequeas con poco citoplasma y ncleos que se tien intensamente. Cada una tiene 5 dendritas que hacen contacto con las fibras musgosas. Su axn se bifurca en T en la capa molecular y luego van paralelas al pliegue por lo que se les llama fibras paralelas. Hay clulas de la glia a lo largo de esta capa, as como clulas de Golgi. Sus axones hacen sinapsis con axones de la capa granulosa. Ncleos cerebelosos: Son 4 masas de sustancia gris que se encuentran inmersos en la sustancia blanca del cerebelo a cada lado de la lnea media. De afuera hacia adentro son: 1) Dentado: Es el ms grande y tiene la forma de una bolsa arrugada. Sus fibras abandonan el ncleo para formar parte del pednculo cerebeloso superior. 2) Emboliforme: Es ovoide. 3) Globoso: Se forma de uno o ms grupos de clulas redondeadas. 4) Fastigio o del techo: Estn cerca de la lnea media en el vermis y prximo al techo del IV ventrculo. Sustancia blanca: Se encuentra formada por tres grupos de fibras: 1) Intrnsecas: Interconectan diferentes regiones del cerebelo. 2) Aferentes: Forman la mayor parte de sustancia blanca y llegan a la corteza cerebelosa. Entran principalmente por los pednculos cerebelosos medios e inferiores. 3) Eferentes: Comienzan como los axones de la clulas de Purkinje de la corteza cerebelosa. Casi todos hacen sinapsis con alguno de los ncleos antes de abandonar el cerebelo. Algunas de los axones de las clulas del ncleo floculonodular y en parte del vermis no hacen sinapsis con los ncleos antes de salir del cerebelo. 4) Ncleos: Por el pednculo superior salen fibras de los ncleos dentado, emboliforme y globoso, mientras que las del ncleo del techo, lo hacen por el inferior.

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REAS FUNCIONALES DE LA CORTEZA CEREBELOSA Corteza del vermis: Influye en el movimiento de cuello, hombros, trax, abdomen y cadera. Zona intermediaria del hemisferio cerebeloso: Partes distales de las extremidades (pies y manos). Zona lateral de los hemisferios: Planeamiento del movimiento secuencial de todo el cuerpo (Coordinacin). ARQUICEREBELO (Arqui Gnesis Inicio) Lbulos Funcin Zona Ncleos Vas eferencias Se le llama Vas aferentes
Floculonodular (Lbulo inferior) Vestibular / Equilibrio Vermiana (1 Ndulo y 2 Flculos) Ncleo del Techo (Fastigio) A los Ncleos Vestibulares. Vestibulocerebelo

PALEOCEREBELO (Paleo Antiguo)


Lbulo anterior (Lbulo superior) Tono muscular Paravermiana (Tambin Amgdala, vula y Pirmide). Ncleo Globoso y Emboliforme A la mdula espinal (Interconecta por las porciones espinales de los ncleos de origen del sistema extrapiramidal). Espinocerebelo Los msculos y los tendones envan aferencias al asta posterior que llegan al ncleo dorsal de Clark 7 donde se forman los fascculos espinocerebelosos anterior y posterior.

NEOCEREBELO (Neo - Nuevo)


Lbulo posterior Coordinacin motriz (Maniobras finas) Hemisfrica Ncleo Dentado Al punte y a la corteza cerebral. Motoras: Ncleo rojo, Oliva bulbar y Sustancia nigra. Corticopontocerebelo Se le considera el Telencfalo del sistema nervioso extrapiramidal. Es la porcin ms amplia y ms especializada.

MECANISMOS CORTICALES Aferencias: Las fibras trepadoras y musgosas son excitadoras de las clulas de Purkinje. Fibras trepadoras: Fibras terminales de los tractos olivocerebelosos. Cada fibra hace un gran nmero de contactos con las clulas de Purkinje. Una neurona de Purkinje solo hace sinapsis con una fibra trepadora, pero una fibra trepadora hace sinapsis con una a diez clulas de Purkinje. Algunas ramas laterales hacen sinapsis con las clulas estrelladas o con las clulas en cesta. Fibras musgosas: Son las fibras terminales de los tractos aferentes cerebelosos. Una fibra musgosa puede estimular a miles de clulas de Purkinje. Interneuronas inhibidoras: Son las clulas de Golgi, las clulas estrelladas y las clulas en cesta. Limitan el rea de corteza excitada e influyen en el rea de excitacin de las clulas de Purkinje.

a) Mecanismos nucleares intracerebelosos: Los ncleos reciben aferencias de: - Axones inhibidores de las clulas de Purkinje de la corteza suprayacente. - Axones excitadores de las fibras trepadoras y musgosas que se dirigen a la corteza suprayacente. b) Pednculos cerebelosos: - Pednculos cerebelosos superiores: Conectan con el mesencfalo. - Pednculos cerebelosos medios: Conectan con el Puente de Varolio. - Pednculos cerebelosos inferiores: Conectan con el Bulbo raqudeo.

VAS CEREBELOSAS

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VA ARQUICEREBELOSA / VA PALEOCEREBELOSA / VA NEOCEREBELOSA

VA AFERENTE Corticoponto cerebelosa

FUNCIN Transmite el control desde la corteza cerebral

Corticoolivo cerebelosa

Transmite el control desde la corteza cerebral

Corticoretculo cerebelosa

Espinocerebelosa anterior

Espinocerebelosa posterior

Transmite el control desde la corteza cerebral. Esta conexin es importante en el control del movimiento voluntario. Trasmite informacin desde msculos y articulaciones de extremidades superiores e inferiores. Trasmite informacin desde msculos y articulaciones de las extremidades inferiores y del tronco. Trasmite informacin desde msculos y articulaciones de la extremidad superior y parte del trax. Trasmite informacin de la posicin del movimiento de la cabeza

TRAYECTO Nacen de la corteza frontal, parietal, temporal y occipital y descienden a travs de la corona radiada, se condensan en la cpsula interna y terminan en los ncleos pontinos. Estos dan origen a las fibras transversas de la protuberancia, que atraviesan la lnea media e ingresan en el cerebelo a travs del pednculo cerebeloso inferior. Estas fibras terminan como fibras musgosas y llegan a la corteza cerebelosa. Nacen de la corteza frontal, parietal, temporal y occipital y descienden a travs de la corona radiada, se condensan en la cpsula interna para terminar bilateralmente en los ncleos olivares inferiores. Estos dan origen a fibras que cruzan la lnea media e ingresan en el hemisferios cerebeloso contralateral a travs del pednculo cerebeloso inferior. Terminan como fibras trepadoras en la corteza cerebelosa. Nacen de muchas reas de la corteza cerebral, sobre todo de reas sensitivomotoras. Descienden y llegan a la formacin reticular homolateral y contralateral del puente y del bulbo raqudeo. Las de la sustancia reticular dan origen a las fibras reticulocerebelosas que ingresan al hemisferio cerebeloso homolateral a travs de los pednculos cerebelosos inferior y medio. Del ganglio posterior sensitivo entran axones a la mdula espinal que hacen sinapsis con el ncleo dorsal de Clark. Muchos de estos cruzan hacia el lado opuesto y ascienden por el fascculo espinocerebeloso anterior. Estas fibras ingresan al cerebelo por el pednculo cerebeloso superior y terminan como fibras musgosas en la corteza cerebelosa. Del ganglio posterior sensitivo entran axones a la mdula espinal que hacen sinapsis con el ncleo dorsal de Clark. Algunos de los axones de estas neuronas ascienden por el fascculo espinocerebeloso posterior hasta el bulbo raqudeo. Despus ingresa en el cerebelo a travs del pednculo cerebeloso inferior y termina como fibras musgosas en la corteza cerebelosa. Estas dos vas (anterior y posterior) tambin tienen algunas fibras colaterales que terminan en los ncleos cerebelosos profundos. Se originan en el ncleo cuneiforme del bulbo raqudeo e ingresan al hemisferio cerebeloso homolateral a travs del pednculo cerebeloso inferior. Termina como fibras musgosas en la corteza cerebelosa. Tambin tiene ramas colaterales que terminan en los ncleos profundos. El nervio vestibular recibe informacin del odo interno del utrculo y sculo. El nervio enva aferencias al cerebelo a travs del pednculo cerebeloso inferior homolateral. Otras fibras aferentes vestibulares se dirigen primero a los ncleos vestibulares en el tronco enceflico, donde hacen sinapsis y mandan fibras al cerebelo que entran a travs del pednculo cerebeloso inferior del mismo lado. Todas las fibras terminan como fibras musgosas en la corteza del lbulo floculonodular.

Cuoneocerebelosa

Nervio vestibular

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Otras aferencias VA EFERENTE Globoso emboliforme rbrica

Transmite informacin desde el mesencfalo FUNCIN Influye en la actividad motora del mismo lado del cuerpo. Influye en la actividad motora del lado contrario del cuerpo.

Recibe haces de fibras del ncleo rojo y del techo que terminan en la corteza cerebelosa. TRAYECTO Los axones de los ncleos globoso y emboliforme salen por el pednculo cerebeloso superior y cruzan la lnea media hacia el lado opuesto en la decusacin de los pednculos cerebelosos superiores. Hacen sinapsis con el ncleo rojo contralateral y dan origen al tracto rubroespinal. Es doblemente cruzado. Del ncleo dentado salen fibras pasan por el pednculo cerebeloso superior y cruzan la lnea media hacia el lado opuesto en la decusacin de los pednculos cerebelosos superiores. Hacen sinapsis con el ncleo ventrolateral del tlamo contralateral. Del tlamo ascienden fibras a travs de la cpsula interna y la corona radiada que terminan en el rea motora primaria de la corteza cerebral. En respuesta la corteza cerebral enva los impulsos a travs del tracto corticoespinal. Del ncleo del fastigio salen fibras que discurren a travs del pednculo cerebeloso inferior y terminan en las neuronas del ncleo vestibular lateral de ambos lados. De este ncleo se forma el tracto vestibuloespinal. Del ncleo del fastigio salen fibras que atraviesan el pednculo cerebeloso inferior y hacen sinapsis con neuronas de la formacin reticular. De aqu surge el tracto retculoespinal.

Dentotalmica

Fastigiovestibular

Fastigiorreticular

Influencia facilitadora sobre el tono de los msculos extensores homolaterales. Influye en la actividad motora segmentaria espinal.

SNDROMES CEREBELOSOS
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Cada hemisferio est conectado por vas nerviosas principalmente con el mismo lado del cuerpo, de modo que una lesin de un hemisferio cerebeloso da origen a signos y sntomas que estn limitados al mismo lado del cuerpo. FUNCIN DEL CEREBELO Coordinar toda accin muscular refleja y voluntaria. Armoniza el tono muscular y mantiene la postura corporal normal. Permite que la deambulacin se lleve a cabo suavemente.

SIGNOS Y SNTOMAS CEREBELOSOS 1) ATAXIA: Trastorno del movimiento voluntario en el que los msculos se contraen en forma irregular y dbil. Falta o irregularidad de la coordinacin, especialmente de los movimientos musculares, sin debilidad o espasmo de estos. Hay temblor cuando se intentan movimientos finos (Escribir). Exploracin: Se observa la marcha. Cuando camina, se inclina y tambalea hacia el lado afectado. Se le pide que camine juntado su taln a la punta de los dedos. Taxia: Capacidad de realizar una marcha adecuada sobre una lnea recta (con equilibrio y coordinacin). DISMETRA: Apreciacin incorrecta de la distancia en los movimientos o actos musculares o de la extensin de los mismos. Los grupos musculares pueden no funcionar armoniosamente y hay descomposicin del movimiento. Exploracin: Se le pide al paciente que se toque la punta de la nariz y toque la punta del dedo del doctor alternativamente. Los movimientos son incordindoos y golpea o se pasa (Prueba dedo dedo). Metra: Capacidad de realizar movimientos a una distancia determinada sin que sobre o falte distancia para alcanzar el objeto deseado. ADIADOCOCINESIA O DISDIADOCOCINESIA: Incapacidad de realizar movimientos alternantes, repetitivos, regulares y rpidos en los que hay funcin de msculos agonistas y antagonistas. Del lado de la lesin cerebelosa los movimientos sern lentos, en sacudidas e incompletos. Hay demoras en la iniciacin de los movimientos e incapacidad para mover todos los segmentos de las extremidades en conjunto en forma coordinada. Hay tendencia a mover una articulacin a la vez. Exploracin: Solicite al paciente que prone y supine rpidamente los antebrazos (como amasar tortillas). Diadococinesia: Facultad de ejercer voluntaria y rpidamente una serie de movimientos sucesivos y opuestos o antagnicos. ASINERGIA: Incapacidad de realizar actos previamente aprehendidos y adecuados a un fin determinado. Trastorno de la facultad de asociacin de los movimientos elementales en los actos complejos. Falta de coordinacin entre partes u rganos que en estado normal actan armnicamente. Hay movimientos descompuestos y desordenados (Movimientos robotizados). Ej.: Abotonarse. Exploracin: Solicite al paciente que se siente. HIPOTONA: Los msculos pierden elasticidad a la palpacin. Hay menor resistencia a los movimientos pasivos de las articulaciones. El trastorno se atribuye a la prdida de la influencia cerebelosa sobre el reflejo de estiramiento simple. El paciente adopta una base ancha cuando se pone de pie y mantiene las piernas rgidas para compensar la prdida del tono muscular. La cabeza a menudo est rotada y flexionada y el hombro del lado de la lesin est ms bajo que el normal. Exploracin: Se observa el tono muscular. HIPODINAMIA: Es la fuerza muscular disminuida. Debilidad. An cuando las contracciones musculares pueden ser dbiles y el paciente se fatiga fcilmente, no hay atrofia muscular. Exploracin: Pdale al paciente que flexione su antebrazo sobre el brazo y opngale fuerza. NISTAGMUS: Es un trastorno del movimiento ocular (Ataxia de los msculos oculares). Es un espasmo clnico de los msculos motores del ojo, que produce movimientos involuntarios de este en varios sentidos. Nistagmo pendular: Hay oscilacin rtmica de los ojos con la misma velocidad en ambas direcciones Nistagmo en sacudidas: Hay oscilacin rtmica de los ojos, ms rpida en una direccin que en la otra. La fase rpida se utiliza para describir la forma del nistagmo, si la fase rpida es hacia la izquierda se dice que el nistagmo es izquierdo, y viceversa. El nistagmo puede ser horizontal, vertical o rotatorio (en muchos planos). Exploracin: Para explorarlo se le pide al paciente que siga el dedo con la vista. Es hacia el lado de la lesin. Si la lesin es horizontal involucra a los dos hemisferios, si es vertical al vermis.

2)

3)

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8)

DISARTRIA O DISLALIA: Es un trastorno del habla (Ataxia de los msculos de la laringe). La articulacin de las palabras se produce en sacudidas y las slabas a menudo estn separadas entre s. El habla tiende a ser explosiva y las slabas con frecuencia se arrastran. Exploracin: Escuchar hablar al paciente. TRASTORNOS DE LOS REFLEJOS: El movimiento causado por el reflejo se va a prolongar ms tiempo del normal. Debido a la prdida de la influencia cerebelosa sobre los reflejos de estiramiento, el movimiento contina como una serie de movimientos de flexin y extensin de la articulacin. Exploracin: Percutir el tendn rotuliano. Se produce una sacudida pendular de la rodilla. Continua como una serie de movimientos de flexin y extensin en la articulacin de la rodilla, osa pierna se mueve como un pndulo.

9)

SNDROMES CEREBELOSOS 1) Sndrome Neocerebeloso o Sndrome del Hemisferio Cerebeloso Causa: Tumores de un hemisferio cerebeloso, Infarto cerebeloso (una sola arteria normalmente). Signos y sntomas: Casi siempre son unilaterales y afectan a los msculos del lado del hemisferio cerebeloso enfermo. Pero tambin pueden ser bilaterales (raro), cuando ambos hemisferios cerebelosos estn afectados. a) Ataxia: a. Unilateral: Los movimientos de las extremidades, sobre todo brazos, estn afectados. Hay oscilacin y cada hacia el lado de la lesin (Lateropropulsin). b. Bilateral: Marcha de ebrio o en zigzag. Dismetra. Disartria. Adiadococinesias. Asinergia. Hipotona. Hipodinamia. Nistagmus.

b) c) d) e) f) g) h) 2)

Sndrome Arquicerebeloso o Sndrome del Vermis Afecta a las estructuras que tienen que ver con trastornos del equilibrio. Lesin: Parte media del cerebelo (vermis) Causa: Meduloblastoma del vermis en los nios. Crece hacia ambos hemisferios y llena el IV ventrculo. Signos y sntomas: Asociados con el sistema vestibular. a) Ataxia troncal: Incapacidad de sostenerse sentado o de pie. Inestabilidad. a. Incoordinacin muscular que involucra la cabeza y el tronco (las extremidades no). b. Tendencia a la cada hacia delante o hacia atrs. c. Dificultad para mantener la cabeza quieta y en posicin erecta. d. Dificultad para mantener erecto el tronco. e. Al estar acostado el paciente puede realizar todas las maniobras que se le pide, pero parado o sentado no. Nistagmus vertical: Est muy exagerado. El paciente no es capaz de seguir objetos dentro de su campo visual.

b)

ENFERMEDADES QUE AFECTAN AL CEREBELO Agenesia o hipoplasia congnita. Traumatismos. Infecciones. Tumores. Esclerosis mltiple. Alcoholismo. Trastornos vasculares (Trombosis de las arterias cerebelosas). Intoxicacin por metales pesados. Hemorragia. Abscesos.

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DIENCFALO
A partir del prosencfalo se desarrollan el telencfalo y el diencfalo. Al diencfalo se le considera la porcin que se qued entre los hemisferios cerebrales y al desarrollarse los cubri. Se les llama Ganglios basales. Est formado por 5 y estructuras embrionarias:

1) Hipotlamo: Anterior, posterior y lateral; los tubrculos mamilares, la neurohipfisis y el infundbulo o tallo hipofisiario. 2) Tlamo: Compuesto por ncleos en la sustancia reticular (rea ms grande). 3) Subtlamo: Ncleos subtalmicos de Luys, los campos en H o M de Forel y la Zona inserta. 4) Epitlamo: Glndula pineal o epfisis, habnula y el Ganglio havenular. 5) Metatlamo: Forma la porcin dorsal del mesencfalo y Forma el tubrculo superior (ptico) e inferior (auditivo).

TALAMO Es la estructura funcional del diencfalo ms importante. Es la porcin ms desarrollada (le sigue el cuerpo estriado). Es un ncleo sensitivo por excelencia. Tlamo significa lecho nupcial por su forma ovoide (las camas de los griegos eran ovales). Masa ovoide de sustancia gris. Son dos tlamos, derecho e izquierdo y estn localizados a cada lado del tercer ventrculo. Forma la pared externa del tercer ventrculo y parte de la pared inferior de los ventrculos laterales. Ambos tlamos se conectan a travs de una pequea masa: Masa intertalmica. Lateralmente, est separado del ncleo lentiforme por la porcin interna de la cpsula interna; detrs, est la parte inferior y externa del ventrculo lateral; adelante, tiene la cabeza del ncleo caudado y el frnix; y abajo, se encuentra el hipotlamo, la regin subtalmica y el mesencfalo. Sus extremos anteriores estn separados por las columnas del frnix, y los posteriores, tienen entre ellos los colculos y el cuerpo pineal. Funcin: Funciones: Sensitivas y motoras extrapiramidales. El tlamo es el centro de distribucin de los estmulos ascendentes sensitivos y sensoriales. Es un centro vegetativo que aparece como una estacin de las vas motrices extrapiramidales de las vas sensitivas, de las vas pticas y de la va olfatoria. Se forma principalmente de sustancia gris, pero tambin contiene sustancia reticulada y alba. La sustancia gris forma 2 lminas medulares, una lateral y otra medial. La medial asla 4 ncleos: anterior, posterior, interno y externo.

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Son centros de contacto de las vas de asociacin entre los diferentes territorios del sistema nerviosos central y de las vas vegetativas.

Parte anterior: Ncleo anterior: Unido a los tubrculos mamilares del hipotlamo por los tractos mamilotalmios. Tambin reciben conexiones recprocas con la circunvolucin del cngulo y el hipotlamo. Su funcin se encuentra asociada con la del sistema lmbico y est vinculada con el tono emocional y los mecanismos de la memoria a corto plazo. Parte medial: Ncleo posteromedial: El ncleo medio dorsal tiene conexiones con las zonas corticales del rea prefrontal del lbulo frontal y con el hipotlamo. Tambin tiene interconexin con todos los otros ncleos talmicos. Es responsable de la integracin de informacin sensitiva (somtica, visceral y olfatoria) y la relacin de esta informacin con las sensaciones emocionales y los estados subjetivos. Parte lateral: Dorsal Anterior Con el cuerpo estriado. Ventral Medial Recibe fibras neocerebelosas. Posterior Recibe fibras espinotalmicas, de Goll y de Bourdach. Ncleo arqueado Recibe fibras del trigmino

Ncleo ventral anterior: Se conecta con la formacin reticular, la sustancia nigra, el cuerpo estriado y la corteza promotora, as como con otros ncleos talmicos. Influye en las actividades de la corteza motora. Ncleo ventral lateral: Tiene conexiones similares al ventral anterior, adems de algunas aferencias del cerebelo u una de menor del ncleo rubro. Sus eferencias se dirigen a las regiones motoras y promotoras de la corteza cerebral. Influye en la actividad motora. Ncleo ventral posteromedial: Recibe las vas trigeminales y gustativas ascendentes. Ncleo ventral posterolateral: Interconexin sensitiva de las tractos sensitivos ascendentes importantes (trigeminal, Goll, Bourdach y espinotalmicos). Es el ncleo basal sensitivo por excelencia. Su lesin causa anomalas sensitivas.

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Otros ncleos:

Ncleo centromedial, lateral e intralaminar: El cerebelo hace conexin con el tlamo antes de llegar a la corteza cerebral. Su lesin causa anomala motora extrapiramidal. Ncleos intralaminares: Son pequeos grupos de clulas dentro de la lmina medular interna. Reciben aferencias de la formacin reticular, de los tractos espinotalmicos y trigeminotalmicos. Se conectan con tros ncleos talmicos, los que a su vez se proyectan a la corteza cerebral y al cuerpo estriado. Influyen en los niveles de conciencia y de estado de alerta. Ncleos de la lnea media: Grupo de clulas nerviosas adyacentes al III ventrculo y a la masa intertalmica. Reciben aferencias de la formacin reticular. Ncleo reticular: Capa delgada de clulas nerviosas entre la lmina medular externa y el brazo posterior de la cpsula interna. Su funcin se cree que est vinculada con un mecanismo por el cul la corteza cerebral regula la actividad talmica. Cuerpo geniculado medial: Forma parte de la va auditiva y se encuentra en la parte posterior del tlamo debajo del pulvinar. Sus aferencias forman el brazo inferior y vienen del colculo inferior. Recibe informacin auditiva de ambos odos pero principalmente del contralateral. Sus eferencias forman la radiacin auditiva, que va a la corteza auditiva en la circunvolucin temporal superior. Cuerpo geniculado lateral: Forma parte de la va visual y est en la superficie inferior del pulvinar. En el terminan casi todas las fibras de la cintilla ptica (excepto las que van al ncleo pretectal). Sus fibras provienen de la mitad temporal del ojo homolateral y de la mitad nasal del contralateral. Estas ltimas cruzan la lnea media en el quiasma ptico, por lo que cada cuerpo geniculado lateral recibe informacin visual del campo opuesto.

GANGLIOS BASALES

Conjunto de masas de sustancia gris que se encuentran dentro de cada hemisferio cerebral. Son el cuerpo estriado, el ncleo amigdalino y el claustro. Desempean un papel importante en el control de la postura y el movimiento voluntario.

CUERPO ESTRIADO Aunque de origen telenceflico, se debe de estudiar junto con el diencfalo. Localizacin: Por fuera del tlamo. Se forma por el ncleo caudado, el ncleo lentiforme y el claustro o antemuro. Estos forman parte del sistema extrapiramidal o sistema de movilidad automtica.

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Ncleo caudado o Ncleo intraventricular: GABA Es una gran masa de sustancia gris que tiene forma de herradura o de C. Forma el contorno del ventrculo lateral, el piso del cuerno frontal, su parte central, y la pared superior del cuerno temporal. Se forma por una cabeza, un cuerpo y una cola. Cabeza: Desciende ms que el tlamo. Medialmente entra en contacto con su homlogo del que lo separa el cuerpo pelcido. Es grande y redondeada. Forma la pared lateral del asta anterior del ventrculo lateral. Por abajo se contina con el putamen del ncleo lenticular. Cuerpo: Su cara superior est tapizada por el epndimo (corresponde a la encrucijada ventricular). Su cara inferior est unida al tlamo del que est separado por el sulco optoestriado. Lateralmente la cpsula interna lo separa del ncleo lentiforme. Es largo y estrecho y se contina con la cabeza en la regin del agujero interventricular. Forma parte del piso del cuerpo del ventrculo lateral. Cola: Forma el techo de la prolongacin temporal del ventrculo lateral. Adelante entra en contacto con el cuerpo amigdaloide. Es larga y delgada y se contina con el cuerpo en la regin del extremo posterior del tlamo. Termina por adelante en el ncleo amigdalino. Ncleo lentiforme o Ncleo extraventricular: Ach Masa cuneiforme de sustancia gris. En su parte interna se relaciona con la cpsula interna que lo separa del ncleo caudado y del tlamo. Lateralmente se relaciona con la cpsula externa que la separa del claustro. Su sustancia gris no es homognea. En su interior tiene dos laminillas verticales: lminas medulares medial y lateral. Se encuentra dividido en 2 segmentos: Lateral: Putamen (origen telenceflico) Medial: Globus pallidum (origen dienceflico). Ncleo ms importante de este origen y el rgano ms importante del sistema motor extrapiramidal. Conexiones del cuerpo estriado: Constituye un cerebro motor primitivo. Vas aferentes: Del tlamo llegan tractos sensitivos y cerebelosos. Del crtex corticoestriadas. Conexiones interestriadas que unen el ncleo caudado al putamen. As se encuentran constituidos dos segmentos funcionales: El estriado o neoestriado (ncleo caudado y putamen). Plido o palioestriado (segmentos mediales del lenticular). Funcin: Deben coordinar su accin para que el sistema extrapiramidal del movimiento funciones de manera coordinada. El globo plido, junto con la sustancia nigra, tienen que ver con la funcin normal del tono y la funcin motora. Son las porciones extrapiramidales ms importantes, adems de los ncleos grises del puente, olivas, cerebelosas, ncleo rojo y cerebelo. Cuando hay anomalas del globo plido o del cuerpo estriado, se presenta: La Enfermedad de Parkinson y La Corea o Atetosis, contrapartes de la lesin del mismo sitio. El cuerpo estriado normalmente ejerce una inhibicin sobre el globo plido. Cuando el cuerpo estriado est lesionado esta inhibicin desaparece y el globo plido funciona en forma exagerada y hay Corea.

NCLEO AMIGDALINO Se ubica en el lbulo temporal prximo al uncus. Es parte del sistema lmbico. Puede influir en la respuesta del cuerpo a los cambios ambientales. Ej.: Sensacin del miedo modificacin de la FC, TA, FR y color de la piel.

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SUSTANCIA NIGRA Y NCLEOS SUBTALMICOS La sustancia nigra del mesencfalo y los ncleos basales estn ntimamente relacionados. Las neuronas de la sustancia nigra son dopaminrgicas e inhibidoras y se conectan con el cuerpo estriado. Las neuronas de los ncleos subtalmicos son glutaminrgicas y excitadoras y se conectan con el globo plido y la sustancia nigra.

CLAUSTRO O ANTEMURO Lmina de sustancia gris separada de los giros insulares por la cpsula extrema y del ncleo lentiforme por la cpsula extrema. Su funcin exacta no se conoce.

SUBTLAMO Conformado por: El ncleo subtalmico de Luys, Los campos en H de Forel y la Zona inserta. Localizacin: Abajo del tlamo y detrs del hipotlamo. Funcin: Coordinar los movimientos de balanceo de los brazos al caminar (ncleo subtalmico). Esta es una funcin semiautomtica y semivoluntaria. Lesin: Causa incoordinacin. Si se lesiona principalmente el de Luys aparece un clsico Sndrome de Balismo, en caso de ser bilateral, si es hemilateral se le llama hemibalismo (ms comn). Sndrome de Hemibalismo: Una mitad del cuerpo est afecta de movimientos musculares involuntarios, violentos, desordenados, sin objetivo real y grotescos; parecidos a los movimientos de la corea pero ms exagerados. Se debe a una lesin del cuerpo de Luys o subtalmico (Tiene que ver con el sistema extrapiramidal, con la coordinacin de los movimientos semivoluntarios). Incoordinacin grave. Los movimientos de los brazos al caminar son muy exagerados e involuntarios. Las manifestaciones clnicas aparecen del lado de la lesin. Estas alteraciones pueden ser causadas por traumatismo, oclusin, tumor, infeccin, o parasitosis.

METATLAMO Localizacin: Parte dorsal del mesencfalo. Est compuesto por la lmina cuadrigmina. Anatmicamente, en la parte inferior del tallo est formado por los 2 tubrculos cuadrigminos y unidos por los 2 cuerpos geniculados: El interno (vas auditivas) recibe al lemnisco lateral que lo une al colculo inferior. El externo (vas pticas) recibe el tracto ptico que lo une al crtex occipital.

EPITLAMO Est localizado en la lnea media, es impar. La glndula est conectada a cada lado con la havnula y ganglio habenular. Es pequeo y por lo tanto no da muchos problemas en la clnica, pero cuando se lesiona provoca un Sndrome de Glndula pineal melatnica en la que hay estimulacin de los melanocitos. Es ms frecuente en nios y muy raro en adultos.

HIPOTLAMO Es la porcin ms profunda y media del diencfalo encontrada alrededor del tercer ventrculo formando ncleos anteriores, posteriores y mediales (bordea las paredes del tercer ventrculo). Se extiende desde la regin del quiasma ptico hasta el lmite caudal de los tubrculos mamilares. Se le denomina rea preptica. Su lmite lateral est formado por la cpsula interna.

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Funcin: Parte importante del SNC que controla el sistema nervioso autnomo y el sistema endcrino y as directamente controla la homeostasis general. Desde el punto de vista funcional, el hipotlamo es el centro de la vida vegetativa. Es el sitio donde se encuentran alojadas las neuronas encargadas de constituir el sistema simptico y parasimptico. Tiene diversos ncleos que se encargan de mantener la homeostasis. Para ello debe conservarse: Agua. Calor. Electrolitos. Esta funcin se regula a travs de osmoreceptores que envan informacin al hipotlamo, el cul se encarga de enviar una respuesta. Ej. Si aumenta la osmolaridad de la sangre hay secrecin de HAD que disminuye la diuresis (controla la qumica sangunea). Porcin anterior: Hay centros que a la estimulacin dan como consecuencia el aumento de la TA, FR y FC. Por ello se le conoce tambin a esta porcin como Ergotrfica (Ergo = Aceleracin). Su funcin es simptica. Los tumores de esta parte pueden producir el Sndrome Dienceflico. Es el centro de nacimiento del sistema simptico. Porcin posterior: Provoca la disminucin de la TA, FR y FC, por lo que su funcin es parasimptico y se le llama tambin Trofotrfica. Porciones mediales y laterales: La funcin de sus ncleos es la de alterar las emociones (furia, ira), la pilo ereccin, sudoracin, sensacin de plenitud gstrica, rectal, vesical, centros de saciedad, centros termorreguladores, osmolaridad plasmtica. Ncleos paraventricular y supraptico: Producen hormonas hipotalmicas que se almacenan en la neurohipfisis (oxitocina y vasopresina u HAD), por lo que si llega a haber alteracin hay Sndrome de secrecin inapropiada de Hormona Antidiurtica (HAD) o Sndrome de Diabetes inspida. Factores liberadores de hormonas hipofisiarias.

Aferencias hipotalmicas: 1) Somticas y viscerales: La sensacin somtica general, las sensaciones gustativas y viscerales, llegan al hipotlamo a travs de ramas colaterales de las fibras lemniscales y el tracto solitario y a travs de la formacin reticular. 2) Visuales: Vienen de la retina, abandonan el quiasma ptico y llegan al ncleo supraquismtico. 3) Olfativas: Vienen de la mucosa olfatoria, y viaja a travs del haz proscenceflico medial. 4) Auditivas: Vienen del odo interno. No se han identificado pero deben existir dado que los estmulos auditivos pueden influir las actividades del hipotlamo.

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5) Fibras corticohipotalmicas: Nacen del lbulo frontal de la corteza cerebral y llegan directamente al hipotlamo. 6) Fibras hipocampohipotalmicas: Pasan desde el hipocampo a travs del frnix hasta los ncleos del cuerpo mamilar. Posiblemente va eferente principal del sistema lmbico. 7) Fibras amigdalohipotalmicas: Van desde el complejo amigdalino hasta el hipotlamo a travs de la estra terminal y por una va que pasa por debajo del ncleo lenticular. 8) Fibras talamohipotalmicas: Nacen de los ncleos talmicos dorsomedial y de la lnea media. 9) Fibras tegmentales: Nacen del tegmento del mesencfalo. Eferencias hipotalmicas: 1) Fibras descendentes hacia el tronco enceflico y la mdula espinal: Influyen en las neuronas perifricas del sistema nervioso autnomo. Tiene su origen en los ncleos preptico, anterior, posterior y lateral del hipotlamo. Descienden a la formacin reticular. Est conectado con los ncleos parasimpticos de los pares III, VII, IX y X, as como tambin con las clulas simpticas de las astas grises laterales de T1 L2 y la eferencia parasimptico de S2 S4. 2) Tracto mamilotalmico: Nacen de los ncleos del cuerpo mamilar y terminan en el ncleo anterior del tlamo. Ah hace relevo hacia la circunvolucin del cngulo. 3) Tracto mamilotegmental: Nace del cuerpo mamilar y termina en las clulas de la formacin reticular en el tegmento del mesencfalo. 4) Mltiples vas: Que nacen de los ncleos del hipotlamo y llegan al sistema lmbico. Centros: 1) Centros extrapiramidales: estn situados en esta va el ncleo subtalmico, el ncleo rubro y la sustancia nigra. 2) Centros vegetativos: se distinguen un hipotlamo anterior, otro posterior y secretorio. - Vas aferentes: proceden del rinencfalo, de las vas pticas y de los ncleos basales. - Vas eferentes: Al crtex (frontal), al tlamo, a la hipfisis, al cuerpo pineal (neurcrina), a la retina, a los centros vegetativos del tronco enceflico (cintilla longitudinal superior) y a la sustancia reticulada del tronco enceflico. 3) Centros rinenceflicos: - Cuerpo amigdaloide o ncleo amigdalino: est unido al tracto olfatorio por 2 vas: directa e indirecta. - Cuerpo o tubrculo mamilar: recibe fibras olfatorias por la columna del frnix. Sistema nervioso parasimptico: El sistema nervioso parasimptico, viaja a travs de fibras difusas. Tienen presencia en ncleos de origen de algunos pares craneales: Columna vertebral: S1 S3. La medula sacra, a travs del nervio pudendo interno, inerva la ltima parte del colon y los rganos sexuales. III PAR (Motor ocular comn): Funcin autnoma de los msculos lisos filiares y de iridoconstrictor a travs del ncleo de Edinger Westphal. VII PAR (Facial): A travs del ncleo salival superior y lacrimonasal. IX PAR (Glosofarngeo): A travs del ncleo salival inferior. X PAR (Vago): A travs del ncleo motor dorsal del vago y cardioneumoenterogstrico, que inervan las vsceras intratorcicas y casi todas las abdominales.

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VAS EXTRAPIRAMIDALES Va directa. Va indirecta. Vas dopaminrgicas. Circuitos paralelos. Va nigroestratial. VA DIRECTA Funcin: Estimula a la corteza cerebral. Al final la va debe excitar las neuronas corticales. Corteza cerebral: Hay neuronas parapiramidales (rea motora, promotora y motora suplementaria). Surge la va glutamatrgica directa (Glutamato - Excitador). Putamen. Porcin interna del globo plido (Tiene neuronas gabargicas, que cuando son excitadas inhiben al tlamo). Tlamo: Sus neuronas envan pulsos que transmiten estmulos excitatorios e inhibitorios. Corteza cerebral. Surge la va piramidal que llega a neuronas a (alfa) y g (gamma) de la mdula espinal. VA INDIRECTA Funcin: Inhibe a la corteza cerebral. Corteza cerebral. Putamen. Porcin externa del globo plido. Subtlamo. Porcin interna del globo plido. Tlamo. Corteza cerebral.

1) 2) 3) 4) 5) 6)

1) 2) 3) 4) 5) 6) 7)

Ambas vas actan enviando estmulos por pulsos que son coordinados. Una excita a las neuronas alfa y la otra inhibe a las neuronas gamma.

Coordinacin voluntaria de los movimientos semiautomticos y semivoluntarios: Estimulacin de Receptores: - RD1: Excitacin. - RD2: Inhibicin. Corea o Atetosis: Cuando la corteza cerebral funciona en forma exagerada. Parkinson: Cuando la corteza cerebral no funciona.

SNDROMES DIENCEFLICOS
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SNDROME TALMICO O DE DEJERINE ROUSSY Lesin del tlamo por hemorragia talmica. Hemiplejia fugaz contralateral (solo en estados agudos). Parea que se de la hemiplejia debe de haber adems lesin de la cpsula interna. El tlamo limita la va, o forma parte de la pared interna de la cpsula interna. Alteraciones de la sensibilidad, hipoestesia y anestesia, modificables con las emociones.

SNDROME DE LA ATENCIN O DE STERN Es efecto de la lesin de la sustancia reticular ascendente. Hipersomnia. Alteraciones de la atencin (cuando est despierto uno le habla y no le oye). La funcin de la sustancia reticular ascendente es alertar a la corteza cerebral para que est consciente. Conciencia: estado de alerta en el que el individuo se da cuenta de su que sucede en su entorno y en su interior.

SNDROME DIENCEFLICO Apetito voraz (Hiperorexia que condiciona la polifagia). Desnutricin. Signos de anomala neurolgica. Hidrocefalia (Por compresin de los agujeros de Monroe que conectan al tercer ventrculo con los laterales). Puede cursar con anomalas endocrinas consecuentes de la lesin de la neurohipfisis o adenohipfisis que tendrn que ver con algunas de las siguientes hormonas: Hormona del crecimiento (GH) Prolactina u hormona luteotrfica (LTH) Hormona adenocorticotrfica (ACTH) Tirotrofina (TSH) Hormona luteinizante (LH) Hormona folculo estimulante (FSH) Hormona estimulante de los melanocitos.

COREA (Trastornos Hipercinticos) Se presenta cuando hay lesin o destruccin total del cuerpo estriado, putamen o ncleo caudado. Entonces el cuerpo estrado deja de inhibir al ncleo plido y este produce accin mayor de movimientos e incoordinacin. Hay movimientos involuntarios, incordindoos, exagerados, rpidos, estereotipados y sin objetivo preciso. COREA DE SYDENHAM Se le llama tambin: Aguda, Infecciosa (Estreptococo b hemoltico del gripo A), Reumtica (Fiebre reumtica), Mal de San Vito (Por los movimientos, en San Vito entras bailando a la Iglesia), o Juvenil (Se presenta sobre todo en nias de 5 15 aos). Fisiopatologa: Enfermedad de origen autoinmune que provoca una alteracin del cuerpo estriado (Putamen + Caudado) y disfuncin. Clnica: Se caracteriza por movimientos involuntarios, incordindoos, exagerados, rpidos, estereotipados, grotescos y sin objetivo preciso. Esto provoca incapacidad del enfermo. Afecta ms porciones distales del cuerpo (extremidades). Bajo estrs o emociones, la incoordinacin de los movimientos se exacerba. Los movimientos desaparecen con el sueo y se calman con la tranquilidad. Movimientos anormales que aparecen en un lado del cuerpo y luego se generalizan al otro. Hipotona muscular. Fatiga, cansancio.

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Alteraciones emocionales o psiquitricas. Labilidad emocional del paciente. Agresividad. Conducta obsesiva compulsiva. Llanto. Dificultad del habla y de la deglucin. Diagnstico: Exmenes normales, BH (Eosinofilia y anemia Infeccin). Histopatologa: Degeneracin difusa de las clulas de la corteza cerebral y de los ganglios basales. Evolucin: 3 6 semanas. Los sntomas desaparecen solos. Una tercera parte es recidiva. Muerte por la endocarditis de la fiebre reumtica (2%). COREA DE HUNTINGTON Corea del adulto (30 35 aos) o crnica degenerativa. Descrita en 1817 por Huntington. Es hereditaria (Autonmica dominante). En el brazo corto del cromosoma 4, este gen codifica una protena huntigtina. El codn CAG que codifica la glutamina est repetido muchas ms veces de lo normal. Entre ms veces est repetido CAG (Citosina Adenina Guanina) es ms grave y ms aguda. Esta cadena codifica la produccin de glutamato que excita los receptores postsinpticos. Esto provoca apertura de canales inicos y entrada de calcio a la neurona. Entonces hay excitotoxicidad, por lo que las neuronas mueren, especialmente las del ncleo caudado y del putamen. Se forman estriosomas que son parches de neuronas especiales de clulas espinosas, alrededor de las cules hay matriz. La destruccin de las clulas espinosas da la histologa de la enfermedad. El ncleo caudado es especialmente daado. Hay afeccin de los ganglios basales y de la corteza cerebral.

- Fisiopatologa: 1) Degeneracin de las neuronas que secretan GABA, sustancia P y Acetilcolina de la va inhibidora estriatongrica. 2) Las neuronas que secretan dopa se vuelven hiperactivas. 3) La va nigroestriada inhibe al ncleo caudado y al putamen. 4) La inhibicin da origen a los movimientos anormales. Clnica: Movimientos coreiformes: Los movimientos son menos bruscos, menos rpidos y ms proximales que en la de Sydenham. Termina por no poder ni hablar ni deglutir. Demencia progresiva: Alteracin de la personalidad. Conducta impulsiva agresiva. Pierde capacidad mental (memoria e intelecto). Problemas de memoria que terminan en demencia. El cuadro inicia entre los 25 30 aos con movimientos espasmdicos y rpidos pero menos bruscos que la de Sydenham. Se presentan en el cinturn escapular y plvico (proximales). Los movimientos aumentan al realizar una maniobra voluntaria difcil, y disminuyen cuando el paciente est tranquilo. Cuando se presenta en edades tempranas y con aumento del tono muscular se le llama Corea asintica rgida y la evolucin es ms rpida (muere antes). Diagnstico: En el encefalograma se observan ondas bilaterales difusas. TAC: Crecimiento de ventrculos laterales en forma de alas de mariposa, debido a la degeneracin del ncleo caudado. Histopatologa: Hay lesin degenerativa difusa de los ganglios basales (ncleo caudado y lenticular) junto con atrofia cerebral, gliosis, pigmento lipoideo. Evolucin: 15 20 aos. Muerte por suicidio, depresin, alcoholismo, etc. Muerte por neumonas, infecciones, anorexia. Tratamiento: Antisicticos como Cloropromazina. Alopurinol (para tranquilizar al paciente y disminuir movimientos involuntarios). Butirofenonas. Fenobarbital.

ENFERMEDAD DE PARKINSON (Trastornos Hipocinticos)

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Es una enfermedad neurodegenerativa a la que se le llama tambin parlisis agitante. Fue descrita por Parkinson. Es exclusiva de adultos mayores (50 65 aos), en ambos sexos, en todas las razas, en todo el mundo (1%). Es producida por una lesin del globo plido. Tambin puede haber Parkinson por anomalas de la destruccin de la sustancia nigra por lo que habr ausencia o falta de dopamina. Parkinsonismo sintomtico: Se presenta en cualquier etapa de la vida y puede producirse por traumas, parsitos, embolias, tumores que afectan los ganglios basales y/o destruyan el globo plido. Parkinson postenceflico: Ya no es muy comn, pero antes se vea como consecuencia de encefalitis letrgica o de Van Ecnomo. De 1916 1917 se produjo una encefalitis viral que produca dao de los ncleos basales. Parkinson iatrognico: Efecto colateral de antisicticos, tambin de los anlogos de la meperidina, la intoxicacin por monxido de carbono y manganeso. Parkinson aterosclertico: Ancianos hipertensos. FISIOPATOLOGA: Producto de la disminucin del nmero de neuronas de la pars compacta de la sustancia nigra. Factores ? Estrs constante, trabajo excesivo, ingestin de algunos txicos (agua de manantial), gentica, origen idiomtico.

CLNICA: 1) Rigidez: Se debe distinguir de la espasticidad porque carece de hipertona, hiperrreflexia, clonus y Babinski positivo. Plstica: Hay resistencia al movimiento pasivo. Temblor ausente. En rueda dentada: Hay temblor y la rigidez se ve superada por una serie de sacudidas. 2) Temblor: Resultado de la contraccin alternante de agonistas y antagonistas. Es lento y evidente cuando los miembros estn en reposo.
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3) Acinesia o Bradicinesia: Dificultad para iniciar o completar movimientos nuevos. Los movimientos son lentos, el rostro es inexpresivo y la palabra arrastrada y si modulacin. Se pierde el balanceo de los brazos al caminar. 4) Trastornos posturales: Estando de pie el paciente permanece inclinado y con los brazos flexionados. Camina con pasos cortos y a menudo no puede detenerse. De hecho puede mantener una carrera festinante para mantener el equilibrio. 5) discinesia. 6) Problemas conductuales y emocionales (a veces). - Inicia con un cuadro caracterstico que es bilateral y simtrico. En algunas ocasiones empieza en una extremidad y le da vuelta al cuerpo. SIGNOS: Temblor: Primero de un lado y luego se generaliza al otro lado. Signo de la rueda dentada o de negro: Efecto de la rigidez de los msculos y las articulaciones. El extender y flexionar una articulacin, esta responde con movimientos de engrane. Dificultad para mover las articulaciones de las extremidades. Los tendones parecen que fueran dos ruedas sobre dientes (engranaje). Signo de la fascies parkinsoniana o de mascara: Piel demasiado lubricada, grasosa (Glndulas sebceas hiperactivas). Sialorrea: La saliva se acumula en la boca. El paciente no parpadea y tiene los ojos secos (Ojos de lagarto Poca capacidad de parpadeo). Signo de Meyerson (Se acerca el dedo a la glabela de la frente en forma rpida, a la altura de la raz de la nariz. El paciente parpadea rpidamente Mltiples parpadeos). Signo de la Micrografa: Se le pide al paciente que escriba. Al principio la letra es normal, despus la empieza a hacer ms pequea e ilegible. Fascies hipocintica: Cara inexpresiva por la acinesia. Marcha parkinsoniana: Al principio es difcil encontrarla, pero conforma avanza la enfermedad el paciente se encuentra como engarrotado (acinesia, hipocinesia y rigidez), se encorva, flexiona las extremidades y hay temblor (las superiores a la altura del abdomen superior). Cuando empieza a caminar titubea, despus empieza a dar pasos cortos y cada vez ms rpidos (para mantener el equilibrio). No se pueden detener fcilmente y terminan muchas veces por caer hacia delante). Signo del contador de monedas o del avaro: Efecto del temblor, rigidez y acinesia, que ocurren sobre todo ocurre en la extremidad superior. Movimientos de flexin y extensin: sobre todo de tronco y cabeza. Incapacidad: El enfermo termina por no poder deglutir nada. Babinski positivo. DIAGNSTICO: Exmenes de laboratorio y gabinete normales. TAC: Podemos ver un tumor o parsitos. Histopatologa: Encontramos inclusiones hialinas llamadas Cuerpos de Lewy en la sustancia nigra. TRATAMIENTO: Derivados alcaloides de la Belladona. Precursores de Dopamina: Levodopa + Carbidopa = Sinemed. (Carbidopa: es un inhibidor de la Descarboxilasa de Aminocidos Aromticos (AAD). Sirve para que no se metabolice en el intestino la Levodopa, por lo que se dan combinadas. Esta se metaboliza en el intestino porque contiene tambin la enzima AAD). Agonistas Dopaminrgicos: Bromoergocriptina (Agonista D1 y antagonista parcial D2) y Pergolida (Agonista D1 y D2). Inhibidor de la MAO B: Predominante en el cuerpo estriado. Lentifica el proceso de degeneracin de las neuronas secretoras de dopa en la sustancia nigra. Anticolinrgicos: Sirve para parkinson secundario medicamentoso. En viejitos puede causar demencia (Trihexifenidilo, Benzotropina y Difenhidramina). Estimulante de la neurotransmisin glutamatrgica: Amantidina. Evolucin es de 15 20 aos. Durante esta presenta varias etapas que llegan a la incapacidad total del paciente. Todo esto provoca que el enfermo cada vez se encuentre ms incapacitado hasta que se vuelve totalmente dependiente (hasta para comer).

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CPSULA INTERNA Lmina o banda compacta de sustancia blanca. Separa al tlamo y al ncleo caudado del lenticular. Tiene forma de ngulo diedro. Debido a la forma en cua del ncleo lenticular la cpsula interna se dobla para formar un brazo anterior y uno posterior, unidos por la rodilla. El brazo anterior est entre la cabeza del ncleo caudado y el lentiforme El brazo posterior tiene 3 partes: talamolentiforme, sublenticular y retrolenticular. CONEXIONES: Es una va de pasaje atravesada de numerosos fascculos ascendentes, descendentes y transversos. a) Brazo anterior: - Frontopontinas (son dos). - Talamocorticales. b) Bazo posterior: - Corticonucleares (cabeza y cuello. - Corticoespinales (Extremidad superior). - Corticoespinales (Tronco). - Corticoespinales (Extremidad inferior). - Corticorbricas. - Temporopontinas.

LESIONES: Lesiones secundarias a trastornos vasculares. Degeneracin ateromatosa de una arteria en un paciente con hipertensin. Causa daos contralaterales: Hemiplejia total y anestesia total (Incluye cara).

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SISTEMA VENTRICULAR
VENTRCULOS CEREBRALES Cavidades del cerebro que representan los restos de las vesculas cerebrales primitivas. Son el remanente de la cavidad del tubo neural embrionario quedando como dilataciones ms pequeos en algunos casos que el tamao original (Acueducto de Silvio) o ms grandes (Ventrculos laterales). Se hallan tapizadas por el epndimo y alojan a los plexos coroideos (fuente de lquido cefalorraqudeo que se encuentra en los ventrculos). Los ventrculos son: Laterales. III ventrculo (Se comunica con el IV ventrculo por el acueducto mesenceflico). IV ventrculo.

VENTRCULOS LATERALES Son dos, pares y simtricos. Se comunican con el tercer ventrculo a travs del agujero de Monro. Tienen tres partes: frontal (hasta el extremo posterior del tlamo), temporal o esfenoidal, y occipital. Estas tres porciones se renen en la parte posterior del tlamo en una regin comn llamada parte central del ventrculo cerebral o encrucijada ventricular. 1) Porcin frontal: - Cara superior: Cuerpo calloso. - Cara inferior o piso: Ncleo caudado, del tlamo y la cara superior del frnix. 2) Porcin posterior u occipital: - Cara superolateral: Parte posterior del cuerpo calloso. - Cara inferomedial: Tiene 2 salientes: El bulbo del cuerno occipital y calcar avis. 3) Porcin temporal o cuerno esfenoidal: describe una amplia curva alrededor de la parte posterior e inferior del tlamo y del pednculo cerebral. - Cara superior: Tapetum, cola del ncleo caudado, ncleo amigdalino y la estra terminal. - Cara inferior: Hipocampo, haz lateral del pilar posterior del frnix, fimbria del hipocampo, giro dentado o cuerpo abollonado.

III VENTRCULO Cavidad impar y mediana del diencfalo. Se comunica con los ventrculos laterales por medio de agujero de Monro (Foramen interventricular) y con el IV ventrculo por el acueducto mesenceflico o de Silvio. Est entre ambos tlamos, por debajo del cuerpo calloso y de la tela coroidea superior y encima de la regin del hipotlamo. Es una cavidad infundibular. 1) Paredes laterales: Adherencia intertalmica o comisura gris. Cara medial del tlamo unida a su homlogo por la adherencia intertalmica, el cuerpo pineal y el acueducto cerebral. 2) Pared superior o bveda: ngulo anterior del frnix, cuerpo pineal, pednculos anteriores del cuerpo pineal, membrana tectoria que va de una capa tica a otra. Comprende: membrana ependimaria inferior o ventral y tela coroidea superior o dorsal. 3) Pared anterior: Es vertical y est entre la separacin de las dos columnas del frnix. Se observan: la comisura blanca anterior, la lmina terminal y el quiasma ptico. 4) Pared posterior: Oblicua. Formada por la base del cuerpo pineal con su receso pineal, y la comisura blanca posterior.

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5) Pared inferior o piso: Oblicua y corresponde a la base del cerebro. Tiene dos partes una posterior (sobre el espacio interpeduncular, la sustancia perforada posterior y los cuerpos mamilares) y una anterior (infundbulo).

IV VENTRCULO. Cavidad nica y central del rombencfalo. Se comunica a travs de los Agujeros de Luska y de Magendie con el espacio subaracnoideo. Sus lmites anatmicos son: Adelante: puente y la mdula oblonga. Lateralmente: pednculos cerebelosos. Atrs: cerebelo.

1) Pared Anterior o fosa romboidea del piso del IV ventrculo: Est dividida en dos tringulos: Tringulo inferior: Calamus scriptorius, conducto del epndimo, bex, trgono del hipogloso o ala blanca interna, trgono del vago o ala gris, ala blanca externa vestibular, ncleo dorsal coclear, rea acstica o trgono auditivo. Tringulo superior o pontino: Sulco mediano, fvea mediana, colculo facial o eminencia teres, eminencia medial o funculo teres, fosita lateral (ncleo masticador del V par), fosita superior.

2) Pared Posterior, bveda o techo del IV ventrculo: Separa el IV ventrculo del cerebelo, presenta dos porciones: Porcin superior: Bordes mediales de los pednculos cerebelosos superiores, entre los cules est el velo medular superior cubierto por la lngula. Porcin inferior: Velo medular inferior el cul se extiende de un pednculo cerebeloso inferior a otro, taenia del IV ventrculo (lmina de sustancia blanca que recubre a los lados la membrana ependimaria), tela coroidea del IV ventrculo (lmina celulovascular de piamadre que est entre el velo medular inferior y el cerebelo). Velo medular inferior o vlvula de tarin: presenta un orificio mediano del IV ventrculo que comunica a este con el espacio subaracnoideo.

PLEXOS COROIDEOS Formaciones vasculares que se originan de la invaginacin de la piamadre a los ventrculos cerebrales. En el IV ventrculo existen formaciones anlogas. Estos aparecen donde la piamadre y la membrana del epndimo entran en contacto. Esta ltima los separa de los ventrculos. Los plexos coroideos cerebrales se irrigan por las arterias coroideas: anterior (de la cartida interna) y la posterior (de la arteria cerebral posterior). 1) III Ventrculo: Debajo del frnix, arriba del cuerpo pineal. Penetran en el agujero de Monro. 2) Ventrculos laterales: A partir del agujero de Monro. Se aplican al sulco coroideo del tlamo, llegan a la encrucijada ventricular, y descienden a la prolongacin temporal sin penetrar en la occipital. En el temporal cubre la cara superior del hipocampo y llega hasta la hendidura de Bichat donde se contina con la piamadre. 3) IV Ventrculo: Entre la cara posterior de la mdula oblonga y la porcin mediana de la cara anterior del cerebelo. Aqu la piamadre invaginada entra en contacto con el velo medular inferior y se subdividen: Plexos coroideos medianos: invaginados en la pared posterior del IV ventrculo hacia el agujero de Magendie. Plexos coroideos laterales o transversos: contornean el pednculo cerebelosos inferior formando el cuerno de la abundancia.

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(Estos plexos estn irrigados por la arteria cerebelosa inferior).

LIQUIDO CEFALORAQUDEO
LCR Es un ultrafiltrado del plasma que se localiza en los ventrculos cerebrales y en el espacio subaracnoideo que rodea al encfalo y a la mdula espinal. FUNCIONES: 1) Amortigua y protege de traumas al SNC. 2) Proporciona estabilidad mecnica y sostn al encfalo: Peso normal del encfalo = 1400 gr. Peso del encfalo en el LCR = 45 gr. 3) Sirve como reservorio y ayuda en la regulacin del contenido del crneo. 4) Nutre al SNC. 5) Elimina metabolitos SNC. 6) Sirve como va para que las secreciones pineales alcancen la hipfisis. 7) Funcin inmunolgica (Tiene inmunoglobulinas). CICLO DEL LCR

Produccin: Se produce por secrecin (la mayor parte, requiere gasto de energa) y filtracin (sin gasto de energa ATP) en los plexos coroideos de los ventrculos laterales, tercero y cuarto. Produccin diaria: 500 mL/da o 0.33 0.35 mL/min. (Velocidad de produccin). Cantidad alojada: 80 130 mL. en las cavidades ventriculares (120 mL. en promedio). Se recambia 3 veces por da. Circulacin: Hay varios mecanismos que facilitan el flujo gradual del LCR como son: Pulsaciones de las arterias cerebrales y medulares. Movimientos de la columna vertebral. Respiracin. Tos. Cambios de posicin del cuerpo. Absorcin: Los sitios principales para la absorcin del LCR son las Vellosidades Aracnoideas de Pachioni. Estas se proyectan en los senos durales, especialmente en el seno sagital superior. Se agrupan y forman Granulaciones aracnoideas. Cada vellosidad es un divertculo del espacio subaracnoideo que perfora la
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duramadre. El nmero y el grosor aumentan con la edad y se calcifican con los aos. La absorcin ocurre cuando la presin del LCR excede la presin del seno. CARACTERSTICAS DEL LCR Composicin: La misma que el plasma pero en diferentes cantidades. Agua 99% Protenas 15 45 mg/dL (2/3 de Albmina y 1/3 de Globulina). Glucosa 2/3 partes de la glicemia normal (Sangre = 90 mg./dL.; LCR = 60 mg./dL.). Clulas mononucleares 5 cm3 clulas en e adulto (Linfocitos y Monocitos) Ms de 5 indican la presencia de un proceso patolgico. Na 138 Cl 115 Ca 2.1 Mg 2.3 K 2.8 En mayor proporcin que el plasma

En menor proporcin que el plasma

Osmolaridad: 295 miliosmolas. pH: 7.32 Color: Incoloro y claro como agua de roca (Cristalina). Clulas: Contiene clulas cuya cantidad dependen de la edad del paciente. En el recin nacido encontramos normalmente 20 clulas / cm 3 de polimorfonucleares, esto es debido al trauma obsttrico del nacimiento. En el adulto lo normal es encontrar alrededor de 5 linfocitos / cm3. Requerimientos calricos: El SNC necesita ms glucosa y sangre. Requiere el 17% del bombeo del corazn y 20% de la sangre, as como 150 gr./da de glucosa. Presin: Su presin se toma con el Raquimanmetro y vara de 80 180 mm H2O. cuando se acerca a 180 200 mm H2O se sospecha de hipertensin intracraneal, si es mayor de 200 mm H2O el diagnstico es seguro. Si es menor de 80 es hipotensin intracraneal. (1 mm Hg = 133 mm H2O) Puncin lumbar: Para obtenerlo y estudiarlo se requiere realizar una puncin lumbar. No se debe de extraer ms de 5 10 ML porque se corre el riesgo de enclavamiento de las amgdalas cerebelosas, las cules comprimen la mdula oblonga y vendra un paro cardiorrespiratorio. Contraindicacin: Hipertensin intracraneala.

HIDROCEFALIA
HIDROCEFALIA Acumulo de lquido cefalorraqudeo en las cavidades ventriculares y espacio subaracnoideo, lo que ocasiona dilatacin de las mismas y como consecuencia aumento de la presin intracraneana. CLASIFICACIN CONGNITA: Estenosis del acueducto de Silvio. Sndrome de Dandy Walker: Agenesia del desarrollo del Agujero de Magendie y de Luska (Ventrculos laterales, tercero y cuarto).

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Sndrome de Arnold Chiari: Anomala congnita que presenta hidrocefalia con encefalocele, meningocele o mielomeningocele (IV Ventrculo).

ADQUIRIDA: Aguda o Crnica. Exceso de produccin de LCR: Tumores de los plexos coroideos. Defectos de absorcin del LCR: Tumor, Congnitas, Inflamacin, Exudados inflamatorios. Defectos en la circulacin del LCR: Exudado inflamatorio, Trombosis venosa, Obstruccin de la vena yugular interna. Tumores: Pueden provocar exceso en la produccin de LCR (Papiloma del plexo coroides) o defectos en su circulacin por obstruccin en cualquier parte. Meningitis: Obstruye los orificios de Luska y de Magendie o el espacio subaracnoideo con material purulento. Meningitis tuberculosa: Substancias como fibrina taponan el espacio subaracnoideo (sobre todo basal) u orificios como el de Luska y el Magendie. Meningitis viral: Hay oclusin subaracnoidea y hemorragias parenquimatosas. Citomegalovirus. Toxoplasmosis. Cisticercosis: Al crecer puede llegar a obstruir orificios o el espacio subaracnoideo. Tambin causa reaccin inflamatoria que contribuye a la obstruccin. Traumtica: Hemorragia interventricular que obstruye la circulacin y el drenaje. Hemorragias subaracnoideas: Por ruptura de un aneurisma. Los hemates taponan y obstruyen las vellosidades aracnoideas. Infarto. NO OBSTRUCTIVA: Tipo de hidrocefalia en la que el sistema ventricular que da hipertensin comunica libremente con el espacio subaracnoideo. Se debe a: Aumento de la produccin de LCR (Papiloma del plexo coroides). Disminucin de la absorcin del LCR (Agenesia o taponamiento de las vellosidades aracnoideas de Pachioni). OBSTRUCTIVA: Comunicante: Obstruccin del espacio subaracnoideo o taponamiento de las vellosidades. No hay obstruccin dentro del sistema ventricular ni en su flujo de salida. El LCR alcanza libremente el espacio subaracnoideo y se encuentra bajo presin elevada. Ejemplo: Meningitis, Hemorragia subaracnoidea. No comunicante: El sistema ventricular no comunica con el espacio subaracnoideo. La presin elevada del LCR se debe a bloqueo en algn punto entre su formacin en los plexos coroideos y su salida a travs de los agujeros en el techo del IV ventrculo. Ejemplo: Estenosis o agenesia del Acueducto de Silvio, Agenesia del IV ventrculo, Agenesia de Luska o de Magendie, Tumores, Cisticercos.

CUADRO CLNICO Cefalea. Nusea. Vmito. Mareo. Visin borrosa. Acfenos. Vrtrigo. Prdida de la memoria. Insominio. Somnolencia. Diplopia (Tiende a lesionarse el IV par craneal).

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SIGNOS Diplopia conjugada o desconjugada. Desviacin de la mirada. Nervios pticos adelgazados. Papila: o Edema. o Blanca (como papel). o Bordes ntidos. o Atrofia ptica (Ceguera). o Se borra. Relacin anormal entre vena arteria. Hemorragias retinianas. Exudados. Retraso del desarrollo.

DIAGNSTICO CLNICO:

DE GABINETE: Ventriculograma. Encefalograma. Neurografa intracraneana. Nios: US y RM. Adultos: RM y TAC. Radiografa de crneo (AP y lateral): o Bveda: Acumulo de las impresiones digitales, aumento de las impresiones vasculares y apertura de suturas. o Base: Desaparicin de las apfisis clinoides anteriores, desaparicin del dorso de la silla turca del esfenoides, silla turca ms amplia, a veces fantasmal (desaparece). o Dimensiones ms amplias del crneo que de la cara.

TRATAMIENTO Desviacin ventrculo peritoneal. Desviacin ventrculo atrial.

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NEURONA Y NEUROGLIA
El SNC se compone aproximadamente de 500 000 millones de clulas formes, de las cules 100 000 millones son neuronas. Cada neurona puede llegar a realizar de 5 000 a 10 000 sinapsis con otras neuronas. NEURONA: Unidad estructural y funcional del tejido nervioso. Forma: Variable. Esto es segn su nmero de prolongaciones: Monopolares (mucosa pituitaria, rgano de corti), Bipolares (conos y bastones de retina) y Multipolares (piramidales y corteza cerebral), Piriformes (clulas de purkinje del cerebelo), Estrelladas (neuronas de ganglios, corteza cerebral y piramidales). Tamao: El pericarion o soma mide de 10-100 micrmetros, algunas de sus prolongaciones hasta 1 m. Color: el cuerpo es gris y sus prolongaciones blancas. Ubicacin: El cuerpo en la sustancia gris como corteza cerebral y cerebelosa, en los ncleos grises, ganglios nerviosos, neuroepitelios y en la retina del globo. Estructura: Neurolema (membrana celular), Neuroplasma o Pericarion (citoplasma heterogneo), Grnulos de nissl, Retculo endoplsmico rugoso, Cono axnico (sin grnulos donde nace el axn), Ncleo (nico, grande, esfrico, central, de cara abierta, con gran nucleolo y cromatina dispersa en hilos), Axn o Cilindroeje (prolongacin nica, cilndrica, muy larga, amarillenta, formada por neurolema, neuroplasma, con microtbulos y termina en teledendrn. Hay axones mielanizados y amielnicos o desnudos). Cantidad: En cada individuo 16 000 000 000 000 de neuronas de las cules algunas mueren antes del nacimiento. No se reproducen y son lbiles a hipoxia, infecciones, ruido, tabaco, fatiga, deshidratacin, hipertermia, frmacos, alcohol, depresin, desnutricin, traumatismos, txicos, drogas, etc. Origen: Del ectodermo y de los neuroblastos. Variedades: Golgi 1 (axn largo, es neurona de proyeccin), Golgi 2 (axn corto, son interneuronas), Motoras y Sensitivas. Funciones: Irritabilidad y Conductividad.
LOCALIZACIN Sustancia blanca. Sustancia gris. FUNCIN - Proporcionan un marco de sostn. - Aislantes trmicos. - Limitan la diseminacin de los neurotransmisores. - Captan iones potasio. - Almacenan glucgeno y lo liberan como glucosa en respuesta a la noradrenalina. - Funcin fagoctica (Despus de la muerte neuronal por enfermedad). - Gliosis de reemplazo.(Ocupan el lugar de las neuronas muertas). - Conducto para los metabolitos o la materia prima desde los capilares sanguneos hasta las neuronas. - Producen sustancias trficas que tienen influencia sobre las neuronas vecinas. - Responsables de la formacin de la vaina de mielina de los nervios perifricos y del SNC a partir de las clulas de Shwann. - Influyen en la bioqumica de las neuronas. Clulas microgliales de reposo (Inactivas en el SNC normal). En la enfermedad (Lesiones inflamatorias y degenerativas) Migran, Proliferan y Fagocitan (Lpidos y restos celulares). Acompaadas por monolitos sanguneos vecinos. Ayudan a la circulacin del LCR por el movimiento de sus cilios. Absorben el LCR. Transportan sustancias desde el LCR hacia el sistema hipofisoportal. Control de la produccin hormonal por el lbulo anterior de la hipfisis. Producen y secretan LCR desde los plexos coroideos.

NEUROGLIA Astrositos Fibrosos Protoplasmticos

Oligodendrocitos

Microglia

Alrededor de los nervios mielnicos y de cuerpos celulares de las neuronas. Dispersas por el SNC.

Ependimocitos Tanicitos Clulas epiteliales coroideas

Revisten los ventrculos y el conducto central. Revisten el piso del tercer ventrculo. En las superficies de los plexos coroideos.

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TELENCFALO
El cerebro es de dimensiones variables y se ajusta al crneo. Este se divide en dos hemisferios separados por la fisura longitudinal del cerebro, pero unidos por formaciones interhemisfricas. Sustancia gris, cortical o manto: Capa del cerebro en la que se ubican las reas motoras del cerebro. rea de la corteza extendida: 2200 cm2. Ncleos basales: En el interior de la cortical. Comisuras interhemisfricas: Comisuras nerviosas extendidas entre ambos hemisferios que los conectan. Ventrculos cerebrales: Cavidades. Peso: En el hombre 1200 g y en la mujer 1000 g. Forma: Ovoide, ms grueso el polo occipital que el frontal.

HEMISFERIOS. Estn separados entre s por la fisura longitudinal y separados del mesencfalo por la fisura transversal del cerebro o hendidura cerebral de Bichat. Tienen forma prismtica triangular, cada uno presenta dos polos: anterior o frontal y posterior u occipital; y podemos distinguir tres caras separadas por tres bordes: Cara superolateral: Modelada sobre la cara de la bveda craneana. Cara medial o interna: Es una de las caras de la fisura longitudinal. Cara inferior: sS aplica sobre las fosas anterior, media y sobre la tienda del cerebelo.

A partir del tercer mes de vida, el cerebro deja de ser liso por el desarrollo de la corteza. Entonces el cerebro empieza a presentar sulcos que delimitan giros. Sulcos profundos: Aslan lobos o lbulos. Sulcos ms superficiales en los lobos: Delimitan giros. Giros: De un mismo lobo, pueden estar unidos por pliegues, y cuando unen lobos vecinos se llaman giros. Lobo: Subdivisin primaria. Lbulo: Subdivisin secundaria. Giro: Pliegue saliente convexo de la superficie de los hemisferios cerebrares y de sus lobos.

CARA SUPEROLATERAL. Est situada por debajo de la calvaria. Presenta tres sulcos o cisuras principales que separan 4 lbulos: 1) Sulco lateral o cisura de Silvio. 2) Sulco central o cisura de Rolando. 3) Sulco occipital o transverso. LBULO FRONTAL Est por delante de la cisura de Silvio y de la cisura de Rolando. Est hacia el polo anterior del hemisferio invadiendo las caras medial e inferior. 1) 2) 3) 4) 5) Sulcos horizontales. Giro frontal superior. Giro frontal medio. Giro frontal inferior. Giro frontal precentral (Frontal ascendente o Prerolndica): Est entre la cisura de Rolando y el sulco precentral o cisura prerrolndica. rea motora primaria.

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LBULO PARIETAL Detrs del sulco central, delante del sulco occipital transverso y encima del sulco lateral. Invade parte de la cara medial. 1) Sulco intraparietal (Interparietal): Se origina por detrs de la cisura de Rolando y emite dos prolongaciones: sulco poscentral (posrrolndico o retrorrolndico y el sulco intermediario. 2) Giro poscentral (Parietal ascendente): Entre la cisura de Rolando y el sulco poscentral, rea sensitiva primaria 3) Lobo parietal superior. 4) Lobo parietal inferior. LBULO TEMPORAL Por debajo del sulco lateral (lobo de la nsula). Su extremo anterior se llama polo temporal o esfenoidal y el extremo posterior se contina con los giros de uno y otro lado. Se encuentra en la cara lateral y en la inferior. Presenta 5 sulcos, los dos primeros en la cara lateral, el 4 y el 5 en la inferior y el 5 en la cara medial (Sulco del hipocampo). 1) 2) 3) 4) 5) Sulco temporal superior (paralelo). Sulco temporal inferior. Giro temporal superior (1 circunvolucin temporal). Giro temporal medio (2 temporal). Giro temporal inferior (3 temporal).

LOBO DE LA NSULA Lobo profundo situado al fondo de la cisura de Silvio. Para verlo es necesario separar los oprculos de este sulco. Se encuentra separado del valle de la nsula. La nsula tiene una forma triangular. Sus vrtices inferior y anterior se separan de los lobos vecinos por sulcos o canales periinsulares.

LBULO OCCIPITAL Parte posterior del hemisferio (lobo occipital). 1) 2) 3) 4) 5) 6) Sulco occipital transverso (cisura perpendicular externa). Incisura preoccipitalis. Sulcus lunatus (sulco semilunar). 1 occipital. 2 occipital. 3 occipital.

CARA MEDIAL DEL ENCFALO Dispuesta alrededor del cuerpo calloso. Su borde inferior est interrumpido por las comisuras interhemisfricas. 1) Sulco del cngulo (Cisura calloso marginal): Por debajo de la rodilla del cuerpo calloso. 2) Sulco parietooccipital (Cisura perpendicular interna). 3) Sulco o Cisura Calcarina: Desde el polo occipital al extremo posterior del giro del cngulo. Los pasados giros permiten distinguir dos giros (del cngulo o cuerpos callosos y frontal), dos territorios (lobo paracentral y precneo o cuadriltero) y la cua o cuneus. 1) Giro del cngulo (circunvolucin del cuerpo calloso).

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2) 3) 4) 5)

Giro frontal superior o medial: Corresponde al primer giro. Lobo paracentral: Parte mediana y superior del hemisferio. Lobo precneo o cuadriltero. Cneo o cua: Corresponde al 6 giro occipital.

CARA INFERIOR DEL ENCFALO Es irregural, tiene dos porciones diferentes separadas adelante por la cisura de Silvio y por los giros orbitarios, y atrs por los giros temporooccipital. Su parte media rodea los pednculos cerebrales (la fisura transversa del cerebro o hendidura de Bichat), y el lateral lo forma el borde inferomedial del hemisferio. 1) Sulco lateral o cisura de Silvio: Desde su origen en la parte lateral al limen de la nsula. Corresponde a la fosa lateral del cerebro (valle de la nsula). 2) Orbitarios: Cara inferior del lobo frontal. Base: valle silviano. - Superficie: presenta dos sulcos anteroposteriores: el sulco olfatorio u orbitario medial y el sulco orbitario lateral. Ambos estn unidos por un sulco transverso con el que forman una H. - Sulco orbitario medio: aloja al bulbo y al tracto olfatorio. - Giro orbitario medial: entre ambos sulcos. - Giro orbitario lateral: por fuera del sulco lateral. LOBO OCCIPITOTEMPORAL Por detrs de la cisura de Silvio. Su extremo anterior es el polo temporal y su extremo posterior es el poco occipital. 1) 2) 3) 4) Sulco occipitotemporal lateral. Sulco occipitotemporal medial: Sulco del Hipocampo, forma el Hipocampo o asta de Ammon. Giro occipitotemporal lateral (Lbulo fusiforme). Giro occipitotemporal medio (Circunvolucin temporooccpital): Parte posterior o lingual (parte del occipital), est debajo del sulco calcarino. Parte anterior: es el giro parahipocampal (circunvolucin del Hipocampo). Giro lmbico (giro paraterminal). Su extremo anterior se curva para formar el gancho o uncus del hipocampo. Ncleo amigdalino: punto de unin entre el giro hipocampal y su gancho.

GIRO DEL CNGULO O CIRCUNVOLUCIN DEL CUERPO CALLOSO A nivel del sulco calcarino se insina hacia el giro hipocampal. El hilio de los hemisferios est circunscrito por: el giro del cngulo, el giro hipocampal, el hipocampo y el cuerpo amigdaloide. Giro intralmbico.

GIRO OLFATORIO O LBULO OLFATORIO. Parte basal del rinencfalo. Tiene dos partes: Anterior: comprende el bulbo olfatorio, el tracto o pednculo olfatorio, estras olfatorias medial y lateral, y la sustancia perforada anterior. Posterior: la constituye el giro hipocampal cuya parte anterior forma el uncus y el cuerpo amigadlino.

COMISURAS INTERHEMISFRICAS
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Los dos hemisferios estn unidos entre s en sus partes media e inferior por comisuras interhemisfricas que son formaciones situadas entre los hemisferios cerebrales y a los que unen entre s. Cuerpo calloso: Estructura de sustancia blanca que se encuentra en la profundidad de la fisura longitudinal del cerebro. Va desde un hemisferio a otro prolongndose en el centro oval de cada hemisferio. Participa en el control de la informacin y de la elaboracin de la idea, es un puente de anlisis. Su extremo posterior es el esplenio o rodete, la anterior es la rodilla que se termina en una extremidad: el rostrum. Tronco: Arriba tiene al giro del cngulo del que est separado por el sulco pericalloso del cngulo. Esplenio: Est encima de la cara posterior de los pednculos cerebrales de los que se separa por la fisura transversa del cerebro o hendidura cerebral de Bichat. Rodilla: En su parte anterior se forma el pico o rostrum que se une a la lmina terminal. Constitucin. Tractos que salen del crtex y atraviesan el cuerpo calloso: Anteriores (Frceps frontal o minor), Mediales (Tapetum) y Posteriores (Frceps occipital o minor).

Frnix o trgono cerebral: Lmina de sustancia alba impar que se encuentra debajo del cuerpo calloso sobre y entre los tlamos y formando una bveda de cuatro pilares (anteriores o columnas y posteriores o ramos) del tercer ventrculo. Cuerpo: triangular. Su base posterior se une al cuerpo calloso con el que se confunde, sus bordes laterales son seguidos pos plexos coroideos de los ventrculos laterales, sus 2/3 anteriores se separan del cuerpo calloso formando un ngulo diedro. Pilares anteriores: se moldean sobre el polo anterior del tlamo del que se encuentran separados por el foramen interventricular o agujero de Monroe, a travs del cul se conecta el ventrculo lateral con el III ventrculo. Estos terminan con el cuerpo mamilar correspondiente. Ramos posteriores: contornean el polo posterior del tlamo y penetran en el cuerno lateral del ventrculo lateral. Se dividen en dos: uno lateral (se introduce en el hipocampo) y otro medial (que se introduce en la fibria del hipocampo y se prolonga hasta el uncus del giro parahipocampal). Constitucin: Fibras longitudinales: del giro hipocampal al cuerpo mamilar. Pertenece a la va olfatoria. Fibras transversales y comisurales: van de un ramo posterior a otro formando las fibras de la lira. Septo pelcido: Laminilla nerviosa triangular que se encuentra en el ngulo diedro formado entre el frnix y el cuerpo calloso. Su borde superior se adhiere al cuerpo calloso y su borde inferior al frnix. Sus caras laterales limitan la prolongacin frontal del ventrculo lateral. Se forma por dos laminillas de sustancia gris que rodean la cavidad del septo pelcido. Cada laminilla comprende: Capa gris medial: tapizada por una membrana de tipo menngeo (piamadre). Cara lateral: tapizada por una capa ependimaria.

Comisura blanca anterior: Formaciones de sustancia alba situadas por debajo del rostrum del cuerpo calloso. Se prologa lateralmente en los hemisferios cerebrales. Es la comisura olfatoria.

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Comisura blanca posterior: Es una comisura intertalmica y mesenceflica que est debajo del cuerpo pineal y arriba de la abertura del acueducto mesenceflico.

Cuerpo pineal o glndula pineal: rgano pequeo, oval, impar e interhemisfrico unido al cerebro su base anterior. Est debajo del esplenio, encima de los colculos entre los que se aplica, detrs del techo del III ventrculo y delante de la tienda del cerebelo (de la que se separa por la cisterna ambiens). A sus lados hay pequeas venas cerebrales internas (forman detrs de ella la vena cerebral magna de Galeno). Presenta 6 pednculos que lo unen al tlamo: Pednculos anteriores o habnulas: se dirigen a las columnas del frnix y terminan en el hipotlamo. Pednculos medios: desaparecen en el tlamo. Pednculos inferiores: se dirigen al tlamo por la comisura posterior. Trgono o tringulo de la habnula: superficie en la que se encuentra el ganglio de la habnula o ncleo habenular que se encuentra entre los pednculos anteriores y posteriores y el extremo posterior del tlamo.

BASE DEL CEREBRO Regin situada ente los hemisferios cerebrales, detrs del quiasma ptico y delante del borde superior del puente. Est enmarcada por el quiasma ptico y los pednculos cerebrales. 1) Sustancia perforada anterior: Lateralmente: quiasma ptico. Detrs: fibra olfatoria y zona perforada. Adelante: lobo temporal y sustancia gris de Soemmering. rea recorrida por estra diagonal.

2) Quiasma ptico y sus formaciones: Pequea lmina de sustancia blanca que est por debajo y por detrs del cuerpo calloso. Su cara superior se une a la base del cerebro por la lmina terminal del hipotlamo. Sus ngulos anteriores reciben a los nervios pticos y los posteriores se prolongan en los tractos pticos que terminan en dos tramos: medial (comisura supraptica) y lateral (cuerpo geniculado lateral). 3) Sustancia perforada posterior: Lmina de sustancia gris que est en la separacin de los pednculos cerebrales. Sus orificios dan paso a ramas de la arteria cerebral posterior. 4) Cuerpos o tubrculos mamilares: Son dos y se encuentran en la lnea mediana por delante de la sustancia perforada posterior sobre el diafragma de la silla (tienda de la hipfisis). Corresponde a la llegada de la columna del frnix y a la salida de las fibras mamilotalmicas. Al lado de un ncleo mamilar principal, hay un ncleo supramamilar y un ncleo mamilar accesorio. 5) Tber cinreo: Lmina de sustancia gris que ocupa el espacio entre el quiasma, los tractos ticos y los tubrculos mamilares. La parte ms prominente del tber se prolonga hacia abajo para formar el infundbulo del hipotlamo de donde se desprende el tallo hipofisiario que se implanta en la hipfisis. Esta regin es parte del piso del III ventrculo y de la regin hipotalmica. 6) Hipotlamo: Est en la cara inferior del cerebro y presenta: - Cara anterior: formada por la lmina terminal del hipotlamo que va desde la comisura blanca anterior al quiasma ptico. Esta cara corresponde a la cisterna optoquiasmtica. - Cara inferior. Formada por: Tber cinrium: una saliente central lo divide en tber anterior, tber lateral (perforado por ramas arteriales de la cintilla ptica) derecho e izquierdo, y tber posterior. Cuerpos mamilares. - Cara posterior: tapizada por el epndimo de la pared anterior del III ventrculo. Corresponde al vrtice o pice del III ventrculo.

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Arterias: provienen del crculo arterial de la base del cerebro (cartida interna, arterias cerebrales anteriores, cerebral posterior y coroidea anterior). Presenta: centros infundibulotuberianos que se diferencian en ncleo anterior y ncleos laterales. Estos estn conectados con el tlamo, el cuerpo estriado, otros ncleos subtalmicos y con la hipfisis. Su accin no se puede disociar de las funciones de la hipfisis.

7) Comisuras de la base: Son comisuras interhemisfricas situadas en el piso del III ventrculo. Una comisura es un conjunto de fibras nerviosas que unen estructuras homlogas y laterales. Estas son las que siguen: a) Comisura supraptica ventral de Gudden: tiene una funcin acstica y est entre los cuerpos geniculados mediales. b) Comisura supraptica dorsal de Meynert: une el globus pallidus al ncleo subtalmico contralateral. c) Comisura del tber: conecta los ncleos tuberianos derechos e izquierdos. d) Comisura subtalmica de Forel: une las dos regiones subtalmicas. e) Comisura interhabenular: conecta los dos ganglios de la habnula. f) Comisura gris: no es verdadera porque sus fibras no pasan de un lado a otro. 8) Fisura transversa del cerebro: Surco profundo situado en la base del cerebro.

CORTEZA CEREBRAL
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Es una capa que reviste completamente a los hemisferios cerebrales. Formada: Por sustancia gris (cuerpos celulares) y por aproximadamente por 10 000 millones de neuronas. Grosor: 1.5 cm. (corteza visual) a 4.5 cm. (corteza motora). Extensin: 2 200 cm2. Funciones: Movimiento, Sensibilidad y Raciocinio.

CLULAS NERVIOSAS

Clulas piramidales: Son las clulas motoras. Un tipo de las clulas piramidales son las de Betz que se encuentran en la circunvolucin frontal ascendente. Clulas estrelladas (granuladas). Clulas fusiformes. Clulas horizontales de Cajal. Clulas de Martinotti.

FIBRAS NERVIOSAS

Fibras radiales: Discurren en ngulo recto hasta la superficie de la corteza. Son: o Aferentes. o De proyeccin. o De asociacin. o Comisurales. o Axones de clulas Piramidales, Estrelladas y Fusiformes. Fibras tangenciales: Corren paralelas a la superficie cortical. o Ramas colaterales y terminales de fibras aferentes. o Axones de clulas Horizontales y Estrelladas. o Ramas colaterales de Clulas Piramidales y Fusiformes. o En la capa 4 y 5 estn ms concentradas. Se les llama Banda de Baillarger externa e interna respectivamente. Estas estn ms desarrolladas en las reas sensitivas (Fibras Tlamocorticales). En la corteza visual la externa puede verse a simple vista y se le llama estra de Gennari (Por eso a la corteza de esa parte se le llama corteza estriada).

CAPAS DE LA CORTEZA CEREBRAL

Tiene 6 capas. De afuera a adentro son: FORMADA POR Red densa de fibras nerviosas orientadas tangencialmente. Entre estas hay dispersas clulas de Cajal. Clulas piramidales y estrelladas. Clulas piramidales. FIBRAS Fibras formadas por las dendritas de las clulas piramidales, fusiformes, estrelladas y de Martinotti. Tambin por aferencias del tlamo, de asociacin y comisurales. Sus dendritas terminan en la capa molecular y sus axones llegan a las capas ms profundas, o continan hacia la sustancia blanca del hemisferio. Sus dendritas llegan a la capa molecular y sus axones entran en la sustancia blanca (Fibras de asociacin, proyeccin o comisurales). Capa receptora. Aqu se encuentra la Banda de Baillarger externa. Capa emisora. Aqu se encuentra la banda de Baillarger interna. Fibras que entran en la sustancia blanca subyacente o salen de ella.

CAPA Molecular o Plexiforme Granular externa Piramidal externa Granular interna Piramidal interna o Ganglionar De clulas multiformes o Polimorfes

Clulas estrelladas dispuestas en forma compacta. Clulas piramidales muy grandes y de tamao intermedio. Dispuestas entre ellas hay de Martinotti. En el rea motora estn las de Betz. Clulas fusiformes, clulas piramidales modificadas, de Martinotti conspicuas.

VARIACIONES DE LA CORTEZA CORTICAL

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Homotpicas: reas de la corteza que poseen las 6 capas antes descritas. Heterotpicas: Aquellas reas de la corteza en las que no se pueden reconocerse las 6 capas. CAPAS 2 Y 4 Bien desarrolladas. 3 y la 5 Poco desarrolladas. 2 y 5 Se fusionan en una capa nica de clulas granulares. 2 y 4 Prcticamente ausentes. Las clulas piramidales de la 3 y 5 son grandes y compactas. LOCALIZACIN Circunvolucin parietal ascendente, temporal superior y en parte de la circunvolucin del Hipocampo. Circunvolucin frontal ascendente y otras reas del lbulo frontal. FUNCIN Sensitiva. A la capa de clulas granulares llegan las fibras tlamocorticales. Motora. De las clulas piramidales salen fibras eferentes motoras.

GRANULAR

AGRANULAR

DOMINACIN CEREBRAL

Ms del 90% de la poblacin es diestro. En el 96% de la poblacin el hemisferio izquierdo es el dominante para el lenguaje. En el 30% de los zurdos el hemisferio izquierdo es dominante. Hay funciones que un hemisferio domina mejor que el otro: Hemisferio derecho: Si se lesiona no tendr problemas de escritura ni de lenguaje, pero s en cuanto a la geometra y la coherencia. Hemisferio dominante izquierdo: Es el encargado de la compresin y expresin del lenguaje. Tambin del pensamiento analtico, lingstico, abstracto, razonador. Se relaciona tambin con la destreza. Logico coherente, Hemisferio dominante derecho: Es el encargado del pensamiento coherente, olstico, gesttico, mudo, agrfico, geomtrico, pictrico, sinttico, y de la relacin cuerpo espacio. Musicogeno, escultorito, pero es mudo y agrafico.

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REAS CORTICALES
LBULO FRONTAL REA Motora primaria 4 de Brodmann LOCALIZACIN Parte posterior de la Circunvolucin precentral y adelante por el surco prerrolndico. Parte anterior de la circunvolucin precentral y partes posteriores de las frontales superior, media e inferior. En la circunvolucin frontal medial sobre la cara medial del hemisferio. Delante del rea facial de la circunvolucin precentral hacia la frontal media. En la circunvolucin frontal inferior. FUNCIONES Movimientos individuales de diferentes partes del cuerpo. Transforma el diseo en la orden de ejecutar el movimiento. Almacena programas de actividad motora reunidos por experiencias pasadas. Programa la actividad del rea motora primaria. Participa en el control de los movimientos posturales groseros (ganglios basales). Movimientos de las extremidades contralaterales. Su eliminacin no produce prdida permanente del movimiento. Controla los movimientos de seguimiento voluntario del ojo (Movimiento conjugado). Independiente de los estmulos visuales. Movimientos oculocefalgiros. Importante en el hemisferio dominante. Su ablacin da parlisis del lenguaje. Formacin de palabras. Constitucin de la personalidad del individuo. Regula la profundidad de los sentimientos y emociones. Determina la iniciativa y el juicio del individuo. Inteligencia superior, Pensamiento abstracto, Previsin, deliberacin, Entendimiento, Planeacin. Lo que es socialmente adecuado. CONEXIONES Aferencias: rea promotora, corteza sensitiva, tlamo, cerebelo y ganglios basales. Aferencias: Corteza sensitiva, tlamo, cerebelo y ganglios basales.

Motora secundaria o premotora 6 de Brodmann

Motora suplementaria

Campo ocular frontal 6, 8 y 9 de Brodmann Motora del lenguaje de Broca 44 y 45 de Brodmann Corteza prefrontal 9, 10, 11 y 12 de Brodmann

Conectado con el rea visual occipital por fibras de asociacin. Conexin con las reas motoras primarias adyacentes (Msculos de la laringe, paladar blando, lengua y respiratorios). Aferencias y eferencias: Con otras reas corticales, tlamo, hipotlamo, cuerpo estriado, fibras frontopontinas (cerebelo).

Regin extensa delante del rea precentral.

LBULO PARIETAL
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REA Somatostsica primaria 3, 1 y 2 de Brodmann Somatostsica secundaria

LOCALIZACIN Ocupa la poscentral y la parte posterior del lobulillo paracentral sobre la superficie medial. Parte superior del brazo posterior de la cisura lateral. Lobulillo parietal superior. Se extiende a la cara medial del hemisferio.

FUNCIONES Sensaciones contralaterales del cuerpo.

CONEXIONES Aferencias de proyeccin del tlamo y eferencias tambin al tlamo.

Somatostsica de asociacin 5 y 7 de Brodmann

No se conoce su importancia funcional. Responde a estmulos cutneos transitorios (Cepillados o golpeteo de la piel). Presin, vibracin, peso, etc. Recibe e integra diferentes modalidades sensitivas. Reconoce objetos colocados en la mano sin ayuda de la vista. Relaciona la informacin recibida con experiencias pasadas. Conocimiento de la textura de los cuerpos. Orientacin visoespacial, derecha izq., posterior anterior. Reconoce figuras geomtricas y el cuerpo mismo (Somatognosia).

Conexiones con otras reas corticales.

LBULO OCCIPITAL REA Visual primaria 17 de Brodmann LOCALIZACIN En las paredes de la parte posterior del surco calcarino. Rodea a la visual primaria en la cara medial y lateral del hemisferio. FUNCIONES Recibe la informacin captada por la retina. Mitad temporal de la retina homotaleral y mitad nasal de la retina contralateral. Captacin de la luz. Relaciona la informacin visual recibida por el rea 17 con experiencias visuales pasadas. Reconocer y apreciar lo que se ve. Captacin de imgenes. CONEXIONES Aferencias del cuerpo geniculado lateral. Eferencias al rea visual secundaria. Aferencias del rea 17, de otras reas corticales y del tlamo.

Visual secundaria 18 (Estriada) y 19 (Paraestriada) de Brodmann

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LBULO TEMPORAL (Tambin rea olfatoria) REA Auditiva primaria 41 y 42 de Brodmann Auditiva secundaria 22 de Brodmann Sensitiva del lenguaje de Wernicke 39, 40 LOCALIZACIN Pared inferior del surco lateral. FUNCIONES Parte anterior: Recepcin de sonidos de baja frecuencia. Parte posterior: recepcin de sonidos de alta frecuencia. Interpretacin de los sonidos. Asociacin de los sonidos con otra informacin sensitiva. CONEXIONES Aferencias del cuerpo geniculado medial (radiacin auditiva de la cpsula interna). Aferencias del rea auditiva primaria y del tlamo.

Detrs del rea auditiva primaria, en el surco lateral y en la circunvolucin temporal superior. Est en el hemisferio dominante en la circunvolucin temporal superior.

rea vestibular

Cerca de la circunvolucin poscentral vinculada a la sensacin del rostro. Extremo inferior de la circunvolucin poscentral.

Se conecta con el rea se Permita la comprensin del lenguaje broca por el fascculo escrito y hablado, Aprendizaje. arciforme. Recibe aferencias Permite leer una frase, comprenderla del lbulo occipital y auditivo. y expresarla en voz alta. Su lesin causa ceguera verbal. No reconocer las palabras ni habladas ni escritas. Apreciacin de las posiciones y los movimientos de la cabeza en el espacio. Identificacin del cuerpo en el espacio Sentido del gusto.

rea del gusto 43 de Brodmann

OTRAS REAS CORTICALES nsula Hundido en la corteza recubierta por el oprculo. En la profundidad de la cisura de Silvio, cubierta por lo lbulos parietales, temporales y frontales. Conformado por el hipocampo y el ncleo amigdalino.

Se cree que sirve planear y coordinar los movimientos articulatorios necesarios para el lenguaje. Capta dolor visceral. Emociones. Estado de nimo.

Lmbico

SNDROMES CORTICALES
FRONTAL

Parlisis de las extremidades contralaterales. rea motora primaria: Hemiplejia ms severa. Hay Hemiplejia que puede se alta (de predominio crural) o baja. Alta: Si es ms en la convexidad se va a ver afectado el miembro superior y la cara. rea motora secundaria: Menos severa. Dificultad para ejecutar movimientos finos, hay poca prdida de fuerza. Ambas: Parlisis contralateral completa. Crisis epilptica jacksoniana: Lesin irritativa del rea motora primaria. El movimiento convulsivo puede ser limitado a una parte del cuerpo. Espasticidad muscular: Una lesin aislada del rea motora primaria provoca cambios en el tono muscular. Apraxia cintica: Incapacidad de realizar movimientos previamente aprendidos. Campo ocular frontal: Desviacin de ambos ojos hacia el lado de la lesin e incapacidad para girar los ojos hacia el lado opuesto.

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Sndrome prefrontal (Frontalizados): R I E S azonador ntencionador jecutoriedad ociabilidad Planeacin y ejecucin del movimiento. Planeacin de la vida y del futuro.

Si la lesin es ms anterior, abarca porciones prefrontales. Unilateral: No causa mayor problema. Bilateral: Fenmenos de Frontalizacin. Frontalizacin: No hay prdida pronunciada de la inteligencia. No terminan de ejecutar una accin. Conducta socialmente incorrecta. Malas palabras. Conducta sexual inadecuada. Emociones exageradas y fuera de lugar, euforia (Ataques de llanto o risa sin motivo). Pierde iniciativa y objetivo. No tiene motivacin. A ratos est placido, tranquilo, apartado, y a veces cae en clera. A veces es persistente, terco, impertinente, a veces desinteresado. Descuido de la apariencia fsica. rea del lenguaje de Broca: Afasia de expresin: Incapacidad de producir la palabra, si las piensan pero no pueden decirlas. Tambin pueden escribirlas, comprender su significado y reconocerlas cuando las oyen o ven escritas. Anartria: Incapacidad de hacer movimientos necesarios para llevar a efecto el lenguaje. rea sensitiva del lenguaje de Wernicke: Afasia nominativa (Afasia de comprensin de Wernicke): Oye, habla, entiende, pero no puede llamar a los objetos por su nombre. Afasia global: Prdida total del lenguaje y de la comprensin del mismo. Prdida de la produccin de la palabra, de la comprensin de la palabra hablada y escrita. Aqu se afecta tambin la de Broca. Alexia: Incapacidad de reconocer palabras escritas o letras sueltas.

PARIETAL

Lesin: Hemianestesia: Lesin amplia. Hemihipoanestesia: Lesin ms pequea y ms localizada. Lesin en hemisferio dominante izquierdo: sx de Herman. Pierde la capacidad de reconocer el nombre de los dedos de su mano, su hemiplejia, ni su cuerpo. Acalcalia: Pierde capacidad de clculos matemticos. Agrafia. Nosognosia Lesin en hemisferio dominante derecho: No reconoce su hemiplejia ni su cuerpo izquierdo. Asomatognosia. Apraxia del vestido: Como no reconoce la mitadde su cuerpo como suyo, no se viste ni se asea de ese lado. Apraxia de la construccin: Arma cosas de manera desordenada. Ej.: Un carrito le pone las llantas en el techo. rea somatostsica primaria: Trastornos sensitivos contralaterales (ms graves en partes distales de las extremidades). No puede juzgar grados de calor, localizar estmulos tctiles con exactitud, ni juzgar objetos por su peso. Acnoestesia: Prdida de la sensibilidad al fro. Abaroestesia: Abolicin de la sensibilidad a la presin.

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Abarognosia: Abolicin de la sensibilidad al peso de los objetos. Aparestesia: Abolicin de la sensibilidad vibratoria. Topognosia: localizacin de una sensacin o sentido del lugar, ya sea regional o puntos especficos. Topoestesia: Alteracin del sentido del lugar de una sensacin. Errores groseros: Un estmulo en el hombro es localizado en la mano. Sinestesia: El enfermo localiza un prurito en el cuerpo provocado por una excitacin a distancia. Alestesia: Estmulo en una mano y lo siente en la contraria. Grafiestesia: El individuo no reconoce letras escritas sobre su cuerpo. rea de asociacin somatostsica: Astereognosia: Prdida del poder de reconocer los objetos al palparlos. Ej.: Una llave. Anosognosia: Incapacidad de reconocer el lado opuesto de su cuerpo. Agnosia tctil: No reconoce los objetos al tacto.

OCCIPITAL

rea visual primaria: Hemianopsia homnima cruzada: Prdida de la vista en el campo visual opuesto. Cuadratopsia inferior: Lesin de la mitad superior de de un rea visual primaria (rea encima del surco calcarino). Cuadratopsia superior: rea bajo el surco calcarino. Escotomas centrales: lesin del polo occipital. rea visual secundaria: Prdida de la capacidad para reconocer objetos vistos en el campo visual opuesto. Esto es porque se pierde el rea cortical que almacena

TEMPORAL

rea auditiva primaria: Prdida bilateral leve de la audicin (mayor en el odo opuesto). Prdida de la capacidad para ubicar el origen de un sonido. La lesin bilateral produce sordera completa. rea auditiva secundaria: Agnosia verbal acstica: Sordera para las palabras. Incapacidad para interpretar los sonidos.

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TRAUMATISMO CRNEO ENCEFLICO


DEFINICIN - Proceso patolgico en el que existe un sndrome clnico caracterizado por prdida de funciones cerebrales que pueden ser transitorias o permanentes. - Causa: Aplicacin de una fuerza mecnica externa sobre el crneo y su contenido. - Las prdidas pueden ser mltiples y variables. VALORAR

Circunstancias: Cmo fue?, A qu hora?, Hubo o no prdida de la conciencia? Conciencia. TCE leve, moderado o severo.

MECANISMOS

Golpe directo. Contragolpe: Producto de la vascularizacin del cerebro. Fuerzas rotacionales.

CONSECUENCIAS CLNICAS

Conmocin cerebral Contusin cerebral Laceracin cerebral

Diferentes pronsticos en cuanto a complicaciones y secuelas.

CONMOCIN CEREBRAL

Definicin: Estado clnico neurolgico secundario a TCE en el que hay prdida del conocimiento por tiempo corto (< 5 min.), no presenta signos de afeccin neurolgica a la exploracin y no deja secuelas. Mecanismo fisiopatolgico: Hay prdida transitoria de la conciencia, pero no dao neuronal. Si acaso una desconexin sbita. Hay descargo o despolarizacin sbita, prdida de la irrigacin sangunea. Sndrome del boxeador: Desmielinizacin posterior a TCE repetitivos y mltiples. Esto causa disartria, ataxia.

CONTUSIN CEREBRAL

Definicin: Estado clnico neurolgico secundario a TCE en el que hay prdida del conocimiento generalmente por tiempo largo (> 5 min.) pero en el que al momento de la exploracin casi siempre presenta signos de afeccin neurolgica y deja secuelas mayores o menores dependiendo del grado de la lesin. Mecanismo fisiopatolgico: El tejido cerebral se lesiona. Existen hemorragias parenquimatosas y contusin hemorrgica.

LACERACIN CEREBRAL

Definicin: Estado clnico neurolgico secundario a TCE en el que hay prdida del conocimiento por tiempo prolongado y una solucin de continuidad en el cerebro que generalmente es mortal. Deja secuelas incapacitantes severas. Etiologa: Herida penetrante del crneo

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Pronstico: Es grave, incapacitante y muchas veces mortal. Puede causar lesin axonal difusa y edema cerebral difuso. Muy rara vez pueden no tener ningn problema, debido a que la laceracin ocurri en un rea cerebral silenciosa.

ESCALA DE COMA DE GLASGOW a) Apertura ocular: - Espontnea - A orden verbal - Al dolor - Ninguna b) Respuesta verbal: - Orientada - Confusa - Palabras inapropiadas - Palabras incomprensibles - Ninguna c) Respuesta motora: - Obedece rdenes - Localiza dolor - Retirada (al dolor) - Flexin (al dolor) - Extensin (al dolor) - Ninguna

4 puntos 3 puntos 2 puntos 1 puntos

5 puntos 4 puntos 3 puntos 2 puntos 1 puntos

6 puntos 5 puntos 4 puntos 3 puntos 2 puntos 1 puntos

Realizar escala de Glasgow cada hora para ver pronstico: 15 puntos: Excelente pronstico. 13 15 puntos: Buen pronstico. 9 12 puntos: TCE moderado que requiere permanencia en hospital. El paciente no va a tener secuelas o a estas vas a ser mnimas. 8 puntos: Requiere permanencia en terapia intensiva, estar sedado y con ventilacin mecnica. 5 puntos: Solo el 1% se van a salvar. 3 puntos: Muerte cerebral.

MUERTE CEREBRAL

Flacidez. Ausencia de respiracin automtica. Arreflexia. Pupilas midriticas y arreflcticas. Ojos fijos al movimiento de la cabeza. Instilacin de agua en el conducto auditivo (Asegurndose de que la membrana timpnica est ntegra). No se observa el nistagmus caracterstico alejndose del agua helada. Angiografa: La sangre no va ms all de las apfisis clinoides. TC: Cerebro totalmente edematizado.

FRACTURAS DE LA BVEDA

Reconocer si el traumatismo fue cerrado o abierto (Urgencia por el fcil y excesivo sangrado del cuero cabelludo). Ver si hay o no fractura de la bveda (si es abierta se ve o se puede si no palpar) o de la base (sangrado en el conducto auditivo). Diagnstico de fracturas: Radiografa con ventana.

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Ver si es: nica, mltiple, lineal, multifragmentaria, hundida. Si la fractura est hundida ms de 3 mm. requiere manejo quirrgico. - Una fractura deprimida o cabalgada es ms riesgosa en la bveda en la porcin escamosa del temporal por el desgarro de la arteria menngea media que entra al crneo por el agujero redondeo menor. - Tambin si lesiona el seno longitudinal superior. FRACTURAS DE LA BASE DEL CRNEO

Fosa anterior: Signos clnicos de Rinorraquia, Hiposmia, o Anosmia uni o bilateral, Epistaxis, Signo del mapache. Fosa media: lesin de la hendidura esfenoidal, fstula carotdea. Hay inyeccin conjuntival que da equimosis y edema de la conjuntiva, al auscultar el ojo se escucha soplo, al exoftalmos, a veces lesin del II par. o Parte anterior: Lesin del III, IV, V y VI par. o Parte posterior: Otorraquia (Signo principal). Se lastima la porcin petrosa del temporal por lo que hay parlisis facial, hipoacusia o sordera y vrtigo (Lesin del VII y el VIII par). A veces hay signo de Battle (Equimosis atrs de la oreja). Pueden lesionarse los pares IX, X y XI en su agujero de salida. Fosa posterior:

HEMORRAGIAS, HEMATOMAS Y EDEMAS


FACTORES PREDISPONENTES

Hipertensin arterial. Coagulopata. Medicamentos anticoagulantes.

HEMATOMA SUBARACNOIDEO

Etiologa: Es el resultado de la ruptura de un aneurisma, una malformacin arteriovenosa o un vaso malformado. Tambin puede darse por TCE. La ruptura de una aneurisma es la primera causa y se da en pacientes en su 5 - 6 dcada de la vida. La hemorragia se encuentra en el espacio subaracnoideo mezclada con LCR. Cuadro clnico: Cefalea precedida por un esfuerzo (de origen sbito, frontal e infraorbitario que luego irradia a la nuca), nusea, vmito, prdida del conocimiento. Exploracin fsica: Rigidez de nuca, Signo de Kerning y Babinski que indican irritacin menngea. Diagnstico: Clnico y confirmado por puncin lumbar.

HEMATOMA EPIDURAL (TCE leve - Conmocin)

Etiologa: Es resultado de lesiones de venas o arterias menngeas. La arteria que se lesiona con ms frecuencia es la rama anterior de la arteria menngea media (fosa temporal). Fisiopatologa: Una fractura de la parte escamosa del temporal puede seccionar esta arteria lo que ocasiona un sangrado agudo. La hemorragia separa la duramadre de la superficie interna del crneo. La presin intracraneala aumenta y el cogulo presiona el rea motora primaria (circunvolucin frontal ascendente). El uncus se ve empujado y en su desplazamiento lesiona al III par, despus empuja al tallo cerebral (hemiplejia, hemiparesia), puede haber decorticacin y decerebracin por lesin del tallo cerebral. Cuadro clnico: Puede o no causar prdida del conocimiento, midriasis homolateral, cefalea, hemiplejia contralateral, signos de piramidalismo, hemiparesia contralateral, nusea, vmito, somnolencia, Diagnstico: En la TC se observa como la sangre separa la duramadre del endosito y da una coleccin hiperdensa de sangre con forma de lente biconvexo que comprime el encfalo y desplaza las estructuras de la lnea media hacia el lado opuesto. Se ve limitada la hemorragia adelante por la sutura coronal y atrs por la parietooccipital. El ventrculo del mismo lado se encuentra colapsado y el opuesto desplazado. Tratamiento: Para detener la hemorragia es necesario ligar o taponar el vaso desgarrado.

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HEMATOMA SUBDURAL

Definicin: Coleccin de sangre venosa en el espacio subdural. Etiologa: Es resultado del desgarro de las venas cerebrales superiores en su punto de entrada en el seno longitudinal superior. Se ocasiona por contusin o laceracin cerebral. Fisiopatologa: Esto lo causa un golpe en la frente o en el dorso de la cabeza que produce desplazamiento anteroposterior del encfalo dentro del crneo. La sangre fluye a mayor velocidad porque no tiene lmites. Cuadro clnico: Agudo (El paciente est grave. Hay confusin mental, signos de focalizacin y lateralizacin, midriasis y hemiplejia) y Crnico (Cuando el TCE es leve y al pasar las semanas se acumula la sangre). Diagnstico. En la TC se ve que la sangre se acumula entre la duramadre y la aracnoides y da un lago reborde hiperdenso con forma de media luna (imagen de lente cncava - convexa) que se extiende de adelante hacia atrs a lo largo de la corteza. Hay desviacin de la lnea media, no limitada, ms extensa, con el sistema ventricular rechazado.

HEMATOMA PARENQUIMATOSO

Definicin: Extravasacin de sangre fresca por un traumatismo en el parnquima enceflico. Etiologa: Causado por una contusin grave o laceracin cerebral. Fisiopatologa: Fuerza de golpe directo o contragolpe. Pueden producirse por armas de fuego (Graves y con secuelas importantes). Topografa: Las zonas ms frecuentes son la punta del lbulo temporal y frontal por efecto del deslizamiento. Tambin puede darse en el tlamo, cerebelo, tallo cerebral, ganglios basales. Cuadro clnico: Es agudo, sbito. Causa hemiplejia muy importante y midriasis grave. Si hay comunicacin con algn ventrculo (mixtas) el cuadro clnico es muy severo. Pronstico: Grave. La mortalidad es elevada.

HEMORRAGIA INTERVENTRICULAR

Complicaciones: Causa secuelas graves e incapacitantes o incluso la muerte.

EDEMA CEREBRAL VASOGNICO

Etiologa: Es secundario a TCE. Fisiopatologa: Hay distensin de la pared vascular y las clulas de la pared capilar se separan y hay transvasacin y acmulo de lquido en el espacio intersticial.

EDEMA CEREBRAL CITOTXICO

Etiologa: Por periodos de asfixia (Pacientes politraumatizados). Fisiopatologa: La anoxia causa que la clula se hinche por la entrada de lquido del intersticio. Esto causa intoxicacin celular. Pronstico: Grave.

EDEMA CEREBRAL INTERSTICIAL

Hay salida del LCR del espacio ventricular al intersticio. Se puede presentar en la hidrocefalia.

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EVENTOS VASCULARES CEREBRALES


FACTORES PREDISPONENTES

Hipertensin arterial. Coagulopata. Medicamentos anticoagulantes.

HEMATOMA SUBARACNOIDEO

Etiologa: Es el resultado de la ruptura de un aneurisma, una malformacin arteriovenosa o un vaso malformado. Tambin puede darse por TCE. La ruptura de una aneurisma es la primera causa y se da en pacientes en su 5 - 6 dcada de la vida. La hemorragia se encuentra en el espacio subaracnoideo mezclada con LCR. Cuadro clnico: Cefalea precedida por un esfuerzo (de origen sbito, frontal e infraorbitario que luego irradia a la nuca), nusea, vmito, prdida del conocimiento. Exploracin fsica: Rigidez de nuca, Signo de Kerning y Babinski que indican irritacin menngea. Diagnstico: Clnico y confirmado por puncin lumbar.

HEMATOMA EPIDURAL (TCE leve - Conmocin)

Etiologa: Es resultado de lesiones de venas o arterias menngeas. La arteria que se lesiona con ms frecuencia es la rama anterior de la arteria menngea media (fosa temporal). Fisiopatologa: Una fractura de la parte escamosa del temporal puede seccionar esta arteria lo que ocasiona un sangrado agudo. La hemorragia separa la duramadre de la superficie interna del crneo. La presin intracraneala aumenta y el cogulo presiona el rea motora primaria (circunvolucin frontal ascendente). El uncus se ve empujado y en su desplazamiento lesiona al III par, despus empuja al tallo cerebral (hemiplejia, hemiparesia), puede haber decorticacin y decerebracin por lesin del tallo cerebral. Cuadro clnico: Puede o no causar prdida del conocimiento, midriasis homolateral, cefalea, hemiplejia contralateral, signos de piramidalismo, hemiparesia contralateral, nusea, vmito, somnolencia, Diagnstico: En la TC se observa como la sangre separa la duramadre del endosito y da una coleccin hiperdensa de sangre con forma de lente biconvexo que comprime el encfalo y desplaza las estructuras de la lnea media hacia el lado opuesto. Se ve limitada la hemorragia adelante por la sutura coronal y atrs por la parietooccipital. El ventrculo del mismo lado se encuentra colapsado y el opuesto desplazado. Tratamiento: Para detener la hemorragia es necesario ligar o taponar el vaso desgarrado.

HEMATOMA SUBDURAL

Definicin: Coleccin de sangre venosa en el espacio subdural. Etiologa: Es resultado del desgarro de las venas cerebrales superiores en su punto de entrada en el seno longitudinal superior. Se ocasiona por contusin o laceracin cerebral. Fisiopatologa: Esto lo causa un golpe en la frente o en el dorso de la cabeza que produce desplazamiento anteroposterior del encfalo dentro del crneo. La sangre fluye a mayor velocidad porque no tiene lmites. Cuadro clnico: Agudo (El paciente est grave. Hay confusin mental, signos de focalizacin y lateralizacin, midriasis y hemiplejia) y Crnico (Cuando el TCE es leve y al pasar las semanas se acumula la sangre). Diagnstico. En la TC se ve que la sangre se acumula entre la duramadre y la aracnoides y da un lago reborde hiperdenso con forma de media luna (imagen de lente cncava - convexa) que se extiende de adelante hacia atrs a lo largo de la corteza. Hay desviacin de la lnea media, no limitada, ms extensa, con el sistema ventricular rechazado.

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HEMATOMA PARENQUIMATOSO

Definicin: Extravasacin de sangre fresca por un traumatismo en el parnquima enceflico. Etiologa: Causado por una contusin grave o laceracin cerebral. Fisiopatologa: Fuerza de golpe directo o contragolpe. Pueden producirse por armas de fuego (Graves y con secuelas importantes). Topografa: Las zonas ms frecuentes son la punta del lbulo temporal y frontal por efecto del deslizamiento. Tambin puede darse en el tlamo, cerebelo, tallo cerebral, ganglios basales. Cuadro clnico: Es agudo, sbito. Causa hemiplejia muy importante y midriasis grave. Si hay comunicacin con algn ventrculo (mixtas) el cuadro clnico es muy severo. Pronstico: Grave. La mortalidad es elevada.

HEMORRAGIA INTERVENTRICULAR

Complicaciones: Causa secuelas graves e incapacitantes o incluso la muerte.

EDEMA CEREBRAL VASOGNICO

Etiologa: Es secundario a TCE. Fisiopatologa: Hay distensin de la pared vascular y las clulas de la pared capilar se separan y hay transvasacin y acmulo de lquido en el espacio intersticial.

EDEMA CEREBRAL CITOTXICO

Etiologa: Por periodos de asfixia (Pacientes politraumatizados). Fisiopatologa: La anoxia causa que la clula se hinche por la entrada de lquido del intersticio. Esto causa intoxicacin celular. Pronstico: Grave.

EDEMA CEREBRAL INTERSTICIAL

Hay salida del LCR del espacio ventricular al intersticio. Se puede presentar en la hidrocefalia.

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MENINGITIS
DEFINICIN: Enfermedad inflamatoria de origen infeccioso de las cubiertas leptomeningeas (Aracnoides y Piamadre) y del espacio subaracnoideo bsicamente. CARACTERSTICAS - Padecimientos graves del SNC. - Son urgencias neurolgicas. - Si el diagnstico y el tratamiento no son precoces, y se deja evolucionar la enfermedad libremente, puede fallecer el paciente. - Puede llegar a dejar secuelas graves e incapacitantes. - Muchas veces se afectan los pares craneales III, IV, VI, VII (Sndrome de Claude Bernard Horner) y VIII. - Sndrome de Claude Bernard Horner: Miosis, Ptosis, Exoftalmos, Anhidrosis, Rubefaccin facial y Vasodilatacin, Signo de Bell. FISIOPATOLOGA - Es producida por la difusin en la circulacin sangunea de un agente infeccioso procedente de un foco infeccioso localizado en algn otro lugar del organismo: o Otitis media. o Infeccin nasofarngea. o Neumonitis. o Infeccin cutnea (menos frecuente). o Sinusitis (Senos paranasales Extensin por continuidad de a la mastoides). - Llegan al cerebro a travs de los capilares arteriales y venosos, sobre todo a travs de la pared capilar venosa. De ah pasan al intersticio y luego al espacio subaracnoideo. - El dao en la meningitis est causado por la inflamacin de la capa vascular y la activacin de elementos proinflamatorios. ETIOLOGA: Bacterias, Parsitos, Virus, Bacilos, Hongos. EDAD Neonatos 2 meses 3 aos Adolescentes Jvenes Adultos AGENTE INFECCIOSO Eschericha coli (50%) y Estreptococos del grupo B (20%). Haemophilus influenzae. Meningococo, Neumococo y Estreptococo. Neisseria meningitidis. Streptococcus pneumoniae.

CUADRO CLNICO - Todas tienen un cuadro clnico parecido. - Se diferencan por su presentacin y evolucin: o Agudas (Comienzo rpido con curso de pocos das). o Subagudas. o Crnicas.

Sndrome febril: Meningitis bacteriana o viral. Es un sndrome grave, severo y crtico. Fiebre < 40 C (Repentina). A veces precedida por infeccin en otro sitio. Se acompaa de sntomas generales: Astenia, adinamia, Anorexia. Cefalea, Artralgias y Mialgias. Dolor ocular o retroocular. Sensibilidad a la luz y a los sonidos. Se da antes o acompaado del sndrome menngeo.

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Sndrome menngeo: A la exploracin neurolgica encontramos: Rigidez de nuca: Es la resistencia a mover el cuello en cualquier direccin. Se da por la contractura muscular sostenida de los msculos de la porcin posterior del cuello, incluso los paraespinales, debido a que la infeccin ha alcanzado las meninges de esa zona, y estas estimulan constantemente al msculo al cul inervan. Algunos pacientes llegan a estar en Epistctonos (Concavidad hacia atrs de la columna vertebral). Signo de Kernig: Paciente en decbito supino con la cadera flexionada 90. La rodilla no puede extenderse totalmente. El dolor y la tensin de los msculos del hueso poptleo impiden completar esta maniobra. El signo debe de ser positivo bilateralmente para diagnosticar meningitis. Signo de Brudsinski: La flexin pasiva del cuello produce flexin de las piernas y los muslos. Es positivo si las caderas y las rodillas del paciente se flexionan automticamente cuando el explorador flexiona el cuello del enfermo. Estos dos sirven para valorar la inflamacin de las races lumbosacras (Signos de irritabilidad menngea). Signo de grito menngeo: Al estimular la piel el paciente grita. Es debido a la hipersensibilidad. Cefalea generalizada. Nusea y vmito. Letargia (Indica aumento de la presin intracraneana) y somnolencia. Confusin. Dolor de espalda (Comn).

DIAGNSTICO - Historia clnica completa (Existencia de infecciones previas). - Exploracin fsica. - Signos clnicos de hipertensin intracraneal: Coma, papiledema, hipertensin, bradicardia, signos de focalizacin. - TC: Sirve para excluir la presencia de una lesin focal con efecto de masa con desviacin cerebral. - Puncin lumbar: Para obtener LCR. - Contraindicaciones de la puncin lumbar: o Hipertensin intracraneal que se presenta junto con la meningitis. o Complicaciones (Empiema subdural, Absceso cerebral o Infarto cerebral). - Anlisis de LCR: Frotis (Si se ven Diplococos grampositivos pensar en Peumococcus) y Cultivo. - Presin del LCR: alta, lquido turbio. - Meningitis bacteriana (LCR): Pleocitosis a base de polimorfonucleares, concentracin baja de glucosa (< 60% presente en sangre) y alta de protenas (> 100 mg./dL. Esto indica bloqueo subaracnoideo inminente). - La concentracin de glucosa tambin es baja en meningitis por Listeria, criptococos y bacilo tuberculoso. - Meningitis o encefalitis vrica: Glucosa en LCR normal. COMPLICACIONES - Crisis convulsivas (Por el importante dao capilar arterial). - Signos cerebrales focales. - Edema cerebral agudo. - Disfuncin de los pares craneales III, IV, VI y VII. - Prdida de la audicin neurosensorial (Sobre todo por meningococo). - Hemiparesia, disfasia y hemianopsia (Si persisten indican arteritis cerebral, tromboflebitis o una lesin con efecto de masa). - Empiema subdural (Coleccin de lquido amarillo sin bacterias que se encuentran en el espacio subdural. Se forma porque se hace una fstula del espacio subaracnoideo al subdural Haemophilus influenzae). - Absceso cerebral. - Hidrocefalia. - Necrosis por oclusin venosa o arterial (Tromboflebitis). - Infartos venosos. NEISSERIA MENINGITIS - Se encuentra normalmente en orofaringe, nasofaringe y senos paranasales. Algunas cepas pueden encapsularse. - Erupcin maculo papular o petequial purprica. - Se observa en epidemias de regiones superpobladas.

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MENINGOCOCO: - Se presentan por epidemias (Es infectocontagiosa). - Sus factores predisponentes son: Rinorrea de LCR, TCE, Sinusitis, Anemia de clulas falciformes, Alcoholismo, Cirrosis hepticas e inmunodeprimidos (Dficit de inmunoglobulinas o Asplenia). - Erupcin cutnea: Se produce un exantema que afecta ms comnmente tronco y extremidades. - Rara vez se observan lesiones purpricas. - Con frecuencia se observa mana y delirio. - Puede haber disminucin de la audicin. - Causa insuficiencia suprarrenal que lleva al sndrome de Water House Friederickson. Esto es porque el meningococo causa tromboflebitis, luego necrosis, insuficiencia suprarrenal, colapso circulatorio y shock. - Tratamiento: Penicilina sdica por 10 14 das (Tambin para Neumococo). - Profilaxis: Rifampicina (Solo en pacientes que estn en contacto con pacientes con meningitis meningoccica). STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE: Se observa en combinacin con infecciones de vas respiratorias altas, neumonitis, otitis o bacteremia. LISTERIA MONOCYTOGENES - Bacilos grampositivos. - Es frecuente en adultos inmunodeprimidos. - Causa rara de meningitis en el recin nacido. - Sntomas: Cefalea, fiebre, letargia, convulsiones y dficits neurolgicos locales. - Diagnstico: LCR Recuento leucocitario elevado (Polimorfonucleres), Glucosa baja. - Tratamiento: Ampicilina y gentamicina IV. GRAMNEGATIVOS - Ejemplos: E. coli, Proteus, Pseudomonas, Serratia, Klebsiella y Citrobacter. - En el recin nacido se presenta la meningitis por enterobacterias en su paso por el canal vaginal. Sobre todo por Escherichia coli. - Huspedes inmunodeprimidos, postraumatismo, intervenciones quirrgicas, o ambas. - Tratamiento: Cefalosporinas de 3 generacin como el Cefotaxima o Moxalactam (Excepto para Pseudomonas). ESTAFILOCOCOS - Asociado a traumatismos penetrantes, neurociruga y bacteremia. - En las derivaciones ventriculares se asocia a S. epidermidis (coagulasa negativos) o S. aureus. - Staphylococcus aureus (Tetraloga de Fallot = Meningitis + Endocarditis). HAEMOPHILUS INFLUENZAE: Tratamiento: Cloranfenicol o ampicilina. BACILO TUBERCULOSO O DE KOCH - Enfermos inmunodeprimidos (VIH). - Produce hidrocefalia porque el exudado fibrinoso ocluye el espacio subaracnoideo basal. - Hay arteritis. - Inflamacin de pares craneales. - Infartos a distancia (Arteria cerebral posterior o media). - Infarto por oclusin de las venas que drenan al seno longitudinal superior. - Se forma el granuloma tuberculoso llamado tuberculoma. - Tratamiento: Rifater (Rifampicina + Izoniacina + Etambutol), tambin Dexametazona. VIRAL

Puede producir Hidrocefalia, Crisis convulsivas, Sangrados y necrosis de las puntas temporales o parietales (VHS1).
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Echovirus: Erupcin maculo petequial (Meningitis asptica). Afecta cara y cuello en su fase precoz.

HONGOS CRIPTOCOCOSIS (Cryptococcus neoformans) - Enfermos inmunodeprimidos (VIH). - Enfermedad crnica o subaguda, muy rara vez aguda. - Sntomas: Cuadro de inicio insidioso. Cefalea, nusea, irritabilidad, somnolencia y torpeza. - En algunos casos hay afeccin de pares craneales: Disminucin de la agudeza visual, diplopa e insensibilidad facial. - Son pacientes afebriles y con mnima rigidez de nuca. A veces hay edema papilar. - Demencia: Por afeccin directa del cerebro. - Diagnstico: Puncin lumbar, cultivo de LCR y tincin con tinta china. - Tratamiento: Muy largo y difcil el tratamiento. Para Criptococo Anfotericina B a dosis bajas, Ketoconazol o Itraconazol. PARASITARIA CISTICERCOSIS - Etiologa: Forma larvaria de la tenia porcina Taenia solium (Platelminto plano, alargado que parasita el intestino del hombre). - Fisiopatologa: El ser humano la adquiera al comer la tenia adulta (carne mal cocida). - Topografa: Las larvas pueden alojarse en el espacio subaracnoideo y provocar meningitis, aracnoiditis crnicas o incluso encefalitis. Si se encuentran en el sistema ventricular pueden causar hidrocefalia obstructiva. - Causa arteritis y afeccin de pares craneales. No existen datos de irritacin menngea. - Cuadro clnico: Da sntomas y signos mltiples y variados. Cuadro clnico crnico. Da epilepsia, cefalea, problemas de memoria, sndrome menngeo cerebeloso. - Factores agravantes: Respuesta inmune del enfermo, cantidad de parsitos, localizacin de los parsitos y etapa evolutiva. - Radiografas: Se observan cuando ya estn muertas y calcificadas. No confundirlos con la glndula pineal, los plexos coroideos o la hoz del cerebro. - TC con contraste: Se puede observar a los parsitos calcificados y a los vivos. - El estudio serolgicos (Elisa) o la presencia de quistes musculares corroboran el diagnstico. - Tratamiento: Pracicuantel y Corticoesteroides (Para reducir la inflamacin).

ENCEFALITIS VIRAL
DEFINICIN: Grupo de enfermedades inflamatorias del encfalo causadas por virus. ETIOLOGA: Gran cantidad de virus. Casi todos pueden llegar a provocar encefalitis. FISIOPATOLOGA - Va de entrada al organismo: Va oral (VHS1), vas respiratorias, y mucosa vaginal (VHS2). - Vectores: La picadura de artrpodos. Aqu se disemina por va hematgena. - Atraviesan la membrana hematoenceflica e infectan a las neuronas cerebrales y a otros elementos formes. CARACTERSTICAS - Los virus en el SNC pueden dar meningitis o encefalitis. - Algunos virus tienen predileccin por algunas clulas cerebrales o por zonas especficas del sistema nervioso. CUADRO CLNICO

Sndrome febril: Muy parecido al de las meningitis agudas. Hay fiebre alta y repentina, cefalea intensa, nusea, vmito, mialgias y artralgias. Sntomas de malestar general (Astenia, adinamia y anorexia).

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Dolor ocular o retroocular y fotosensibilidad. A veces precedida por infeccin en otro sitio. Sndrome enceflico: Estupor, Coma, Delirio, Agitacin y Crisis convulsivas. Signos de lesin focal (Afasia, Agnosia, Ataxia). Aumento de la presin intracraneana. Exploracin fsica: Parlisis. Hiperreflexia. Signo de Babinski positivo. Aumento de la presin intracraneana.

DIAGNSTICO - Clnico. - Se presentan epidemias en diferentes pocas del ao. - Puncin lumbar. - TC. - EEG. ESTUDIO DEL LCR - LCR claro. - Presin del LCR elevada. - Aspecto hemorrgico o xantocrmico (Signos de focalizacin VHS1). - Pocas clulas (Linfocitos). - Protenas aumentadas 80 100 mg./dL. - Glucosa normal (Tambin en la meningitis viral). - Estudios sexolgicos: Deteccin de Partculas antignicas (PCR o Elisa). TC

Borramiento de surcos. Disminucin de tamao del sistema ventricular. reas necrticas hipodensas.

TRATAMIENTO - Conservador: Se deja evolucionar libremente. Solo se controlan lquidos, electrolitos, temperatura. - Tratamiento anticonvulsivo. - Tratamiento del edema cerebral (Manitol Diurtico). - Tratamiento antiviral (Aciclovir). VIRUS DE LA RABIA - Enfermedad vrica aguda del SNC producida por un virus RNA de la familia de los rabdovirus. - Transmisin: A travs de una herida contaminada por la saliva de un animal rabioso (Gato y perro). - De la periferia viaja a travs de los nervios perifricos al cerebro, donde se disemina ampliamente. Despus se desplaza a otros rganos, como las glndulas salivales y la piel. - Tiene tendencia a provocar lesiones en la capa de clulas de Purkinje del cerebelo y el lbulo lmbico. - Sntomas: Periodo prodrmico de ansiedad, fiebre, cefalea y parestesias en el sitio de la mordedura. 1 o 2 das despus hay delirio, convulsiones, rigidez de nuca, parlisis y excitabilidad. Si se alcaza esta fase el paciente no sobrevive. - Hallazgos neuropatolgicos: Inflamacin perivascular y congestin leve. Presencia de cuerpos de Negri (patognomnico) que son inclusiones citoplasmticas de 1 7 micras con un cuerpo interno central oscuro. - Tratamiento: Vacunas cultivadas en clulas humanas y de globina antirrbica humana. VIRUS DE LA POLIOMIELITIS
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Afecta a las neuronas de las astas anteriores. Necrosa a las neuronas motoras inferiores. Comienza como una enfermedad febril aguda. En una pequea proporcin evoluciona en das 1 2 das a parlisis de neurona motora inferior (asimtrica) de los msculos inervados por nervios raqudeos y los pares craneales. La parlisis se acompaa de alteraciones respiratorias y vasomotoras producidas por lesiones neuronales del bulbo raqudeo. Etiologa: Virus neurotrfico. Polivirus tipo 1, 2 y 3. Patogenia: Penetran a travs de la boca y se excretan por las heces. Exploracin fsica: Rigidez de columna y nuca, hiperestesias, parestesias, manifestaciones paralticas posteriores Sntomas: o Enfermedad mnima abortiva: Sin signos neurolgicos. Hay fiebre, cefalea, faringitis, anorexia, nusea, vmito y dolor abdominal. o Enfermedad aparaltica: Los mismos de la enfermedad mnima abortiva pero en forma ms grave + dolor y rigidez de cuello, espalda y piernas, Brudsinski y Kernig positivo, signo del beso a la rodilla y del trpode, hiperestesias, parestesias. En LCR encontramos aumento de PMN (25 - 100), 150 gr./dL. de protenas y glucosa normal. o Enfermedad paraltica: Surge 1 o ms das despus de los anteriores. La parlisis es flcida y arreflctica. La parlisis de los msculos intercostales pone en peligro la vida. la parlisis es espinal, bulbar o enceflica. En el cuadro clsico hay parlisis de las extremidades inferiores, generalmente asimtrica, con predomino de una extremidad sobre la otra. Presenta sndrome de neurona motora inferior que abarca pocos msculos, incluso puede haber necrosis de la neurona. El signo cardinal es la atrofia por denervacin. Diagnstico diferencial: Guillaum Barr (Parlisis atnica, arreflctica, ascendente, simtrica y bilateral) y de Mielitis transversa (Seccin de la mdula espinal por necrosis avascular, causa paraplejia o cuadriplejia, en etapas tardas, hay sndrome de la neurona motora superior). Tratamiento: Para evitar complicaciones. En si no hay un tratamiento especfico. Prevencin: Vacuna del polivirus oral (SABIN).

VIRUS DE LA VARICELA HERPES ZOSTER - Varicela: Enfermedad eruptiva de la infancia. El virus de la varicela queda latente en los ganglios de las races posteriores (sensitivos). - Herpes zoster: Es una neuralgia aguda limitada a la zona de distribucin de una raz nerviosa raqudea o de un par craneal especfico. Va acompaado de un exantema vesicular caracterstico. Es ms frecuente en personas inmunodeprimidas. Lo produce la reactivacin del virus de la varicela. - Manifestaciones clnicas: Parece producirse casi siempre en la distribucin de los dermatomas dorsales inferiores, aunque cualquier segmento medular puede verse afectado. Del mismo modo a veces afecta pares craneales, como al ganglio del trigmino (Ganglio de Gasser Raz oftlmica) y el Ganglio Geniculado. El comienzo de la erupcin va precedido de dolor intenso localizado o malestar inespecfico en el rea afectada. Las vesculas aparecen a las 72 96 horas, a los 5 10 das forman costra. El dolor suele cesar en 1 4 semanas despus. Ocasiona dolor neuroptico (Dolor de causa del SNC Dolor posherptico). - Tratamiento: Sintomtico. VIRUS DEL SARAMPIN - Sarampin: Enfermedad eruptiva de la infancia. Si se complica llega al cerebro y causa encefalitis. Esto causa la muerte de estos nios con mucha frecuencia. - Si no pasa esto el virus va a quedar latente en las neuronas cerebrales. Cuando se reactiva va a causar: Encefalitis esclerosante subaguda. VIRUS DEL HERPES SIMPLE - La encefalitis puede ser consecuencia de una infeccin primaria o de una reactivacin y afecta casi siempre los lbulos frontales y temporales internos. - Etiologa: VHS1 (Oral u olfatoria) y VHS2 (Sexual). El VHS1 puede causar meningitis severa o encefalitis (Llega al cerebro a travs del nervio trigmino). - Cuadro histolgico: Hay necrosis hemorrgica, infiltrados inflamatorios y clulas con inclusiones intranucleares. - Sintomatologa: Fiebre, alteracin de la conciencia, cefalea, cambios de la personalidad, dificultades del habla y convulsiones. - EEG: Muestra ondas lentas y espiculares localizadas en la zona afectada. - TC: Edema localizado, lesiones hipodensas, efectos de masa, intensificacin con contraste o hemorragia. - Estudio del LCR: Hallazgos inespecficos con pleocitosis linfoctica con protenas elevadas. - Tratamiento: Aciclovir (Reduce la mortalidad 20 30%).

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Mortalidad: 70% aproximadamente. Los que sobreviven tienen secuelas neuropsiquitricas importantes.

VIRUS LENTOS - Son sndromes neurolgicos crnicos resultantes de infecciones vricas que se desarrollan muchas veces aos despus de la infeccin inicial. - Son procesos progresivos, inexorables y fatales. - Ejemplos: o Leucoencefalopata multifocal progresiva (LMP). o Panencefalitis esclerosante subaguda (PEES). o Encefalopatas espongiformes (Kuru y La enfermedad de Creutz Feldt Jacob). LEUCOENCEFALOPATA MULTIFOCAL PROGRESIVA (LMP) - Etiologa: Papovavirus JC. - Aparece asintomtica a temprana edad y permanece inactivo hasta que hay un periodo largo de inmunodepresin. Entonces se activa y produce esta enfermedad parcelar desmielinizante. - Lesiona a los oligodendrocitos (Producen mielina), lo que provoca las placas de desmielinizacin. - Signos clnicos: Deterioro mental, parlisis, prdida visual y sensorial. Pacientes afebriles. - LCR sin alteraciones. - TC: Quiz revele la existencia de varias zonas radiotransparentes en la sustancia blanca . - Examen histolgico: Da el diagnstico definitivo. Hay alteraciones morfolgicas no sistematizadas de astrositos, y oligodendrocitos con inclusiones intranucleares llenas de virus. - Tratamiento: No se ha encontrado ninguno eficaz. PANENCEFALITIS ESCLEROSANTE SUBAGUDA - Producida por la reactivacin de un virus parecido al del sarampin que ha permanecido latente durante muchos aos (7 aproximadamente). - Comienzo insidioso, despus en un periodo de meses o aos progresa causando problemas de comportamiento, alteracin de la funcin motora, estupor e inestabilidad vegetativa. - Estudio del LCR: Normal. Hay elevacin de los ttulos de anticuerpos del sarampin. - EEG: Patrn de descargas peridicas. - Estudio histolgico: Leptomeningitis y gliosis, con inclusiones intranucleares eosinoflicas que contienen antgeno del sarampin. ENCEFALOPATA ESPONGIFORME - Causan padecimientos que se parecen enfermedades degenerativas del encfalo. - Especies: Ovejas, vacas, visones y en el hombre. - Prones: Agentes transmisibles. Son mucho ms pequeos que los virus. En si no son un virus completo porque carecen de nucleocpside. - Las afecciones humanas causadas por estos agentes son el KURU y la enfermedad de de CREUZ FELDT JACOB. Ambos se caracterizan por prdida neuronal, ausencia de infiltrados inflamatorios, vacuolizacin neuronal y astrocitosis. - El Kuru se localiza en las regiones montaosas de Nueva Guinea y se extendi por las prcticas del canibalismo. - La enfermedad de de Creutz Feldt Jacob es de distribucin mundial, aunque hay personas ms susceptibles. - Manifestaciones clnicas neurodegenerativas: Demencia, mioclono, crisis convulsivas, movimientos anormales. - EEG: Patrn caracterstico de descargas peridicas. - Estudio de LCR: Normal. - Evolucin: La enfermedad progresa hasta la muerte (15 meses de evolucin). Termina con la vida en poco tiempo.

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MENINGITIS
PUNCIN LUMBAR
BACTERIANA Aguda Turbio o purulento 200 300 mm. H2O 200 10 000 U/dL (PMN) 10 20 mg./dL. 200 500 mg./dL VIRAL Aguda Claro como agua de roca, hemorrgico o xantocrmico 250 300 mm. H2O 50 100 U/dL. (Monocitos) Normal 50 100 mg./dL TUBERCULOSA Subaguda + Aperlado 200 250 mm. H2O PMN / Linfocitos (80%) 10 mg./dL. 100 300 mg./dL. (En reposo se forma una pelcula por aumento del fibringeno).

PRESENTACIN PPD ASPECTO PRESIN DEL LCR CLULAS GLUCOSA PROTENAS

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SNDROME DE GUILLAUM BARR


SINONIMIA

Polineuritis aguda infecciosa. Polineuritis aguda idiomtica.

DEFINICIN Es una polirradiculoneuropata aguda rpidamente progresiva y simtrica que afecta sobre todo la funcin motora. Es una inflamacin aguda de los nervios perifricos. Se caracteriza por arreflexia total y aumento del contenido de protenas en el LCR.

Precedido de infeccin vrica (50% de los casos). Rara vez aparece despus de una inmunizacin o una intervencin quirrgica. A veces aparece en el curso de un linfoma o un lupus eritematoso sistmico.

EPIDEMIOLOGA

En todo el mundo. Ambos sexos. Todas las edades.

ETIOLOGA

Respuesta inmune a infecciones: Virales. Bacteriales (campylobacter). Hongos (micoplasma).

FISIOPATOLOGA

La lesin se debe al ataque de la vaina de mielina por clulas inflamatorias y de la mielina. En casos graves hay lesin axnica secundaria. Los nervios perifricos se pueden afectar en cualquier parte (Raz nerviosa Extremo distal del nervio). Estudio histopatolgico: Hay infiltrado linfocitario perivascular con clulas inflamatorias y desmielinizacin con degeneracin retrgrada.

CUADRO CLNICO

Va precedida de sntomas gastrointestinales y respiratorios (1 - 3 semanas en un 80%). Parlisis simtrica progresiva. Disfuncin de algn par craneal (Parlisis de Bell). Ataxia sensitiva. Disfuncin anatmica pura. Parestesias distales mnimas. Fatiga inexplicable (Dificultad para subir escaleras, levantarse de una silla o cepillarse el cabello).

EXPLORACIN FSICA

Prdida de fuerza simtrica (a veces varia un poco). Arreflexia bilateral y generalizada. Parestesias distales. Hipoestesia mnima o moderada. Sensacin propioceptiva alterada.

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Si hay afectacin de las races nerviosas posteriores (y no de las anteriores) hay marcha inestable con ataxia y dolor intenso de distribucin segmentaria. - Parlisis facial (slo en el 30%). - Taquicardia o bradicardia supraventricular. - Hipotensin postural. - Modificaciones de la presin arterial u otro sntoma vasomotor. - Insuficiencia pulmonar restrictiva secundaria a la prdida de fuerza de los msculos diafragmticos e intercostales. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Lesiones medulares agudas. Intoxicacin por arsnico. Porfiria por ingesta de medicamentos. Procesos metablicos. Poliomielitis. Mielitis transversa. Difteria. Botulismo. Parlisis por garrapatas. Sarcoidosis. Miastenia gravis. Polineurompata de origen diverso. ESTUDIOS DE LABORATORIO

Disociacin Albmina Citolgica (Respuesta celular esencialmente normal con elevacin del contenido proteico del LCR). Esta se incrementa significativamente en el curso de la enfermedad. Estudio electrodiagnstico: Si se destruye la mielina, se reduce la velocidad de conduccin. En esta enfermedad la velocidad de conduccin est disminuida hasta en un 60% menos de lo normal.

Electromiografa con aguja: Sirve para demostrar la capacidad de la fibra muscular para poner enmarca las unidades motoras. Si hay actividad anmala se demuestra la lesin axnica. Se tiene que hacer semanas despus del comienzo del proceso. TRATAMIENTO

La mayora se recuperan, sin embargo su evolucin no es predecible. Medidas de sostn: o Control cuidadoso de la funcin respiratoria y automtica. o Trombosis venosa profunda. o Embolia pulmonar. o Hiponatremia. Fisioterapia y rehabilitacin.

Esteroides. Inmunosupresores. Plasmafresis. PRONSTICO

Controversia ?

Pronstico autolimitado en la mayora de los casos. Dficit mximo a las 2 4 semanas despus empieza a mejorar. Si la lesin axnica es intensa, la recuperacin mxima puede tardar hasta un ao.

CEFALEAS
ANATOMA DEL DOLOR

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El dolor viaja a travs de nervios perifricos por fibras aferentes y eferentes sensitivas. El dolor, por ejemplo, de un pinchazo, viaja a travs de fibras pequeas poco mielnicas y amielnicas. El dolor es causado por presin extrema y duradera, distensin extrema y duradera, vasoconstriccin intensa y dilatacin de las vsceras. El dolor de cabeza se da por todas las anteriores adems de fro y calor. En la circunvolucin parietal ascendente (rea sensitiva primaria) se integran las modalidades de dolor, su intensidad y duracin. El dolor es captado por diferentes nervios: De la lnea media del crneo hacia delante viaja por la 1 y parte de la 2 rama del trigmino, as como tambin viajan la sensibilidad de la duramadre, arterias y venas. - De las porciones posteriores de la cabeza, la sensibilidad va a travs de los 3 primeros nervios cervicales. - La sensibilidad de la oreja y del odo externo viajan a travs del 7, 9 y 10 par craneal. - A travs del 9 y el 10 tambin va la sensibilidad del istmo de las fauces. - La sensibilidad de la cavidad oral, dientes y muelas, por el trigmino.

Las vas por las cules llega el dolor a esta rea varan de acuerdo al sitio donde inicia este. - 5 par (Trigmino): Ganglio de Passer Porcin lateral de la parte media del puente Ncleo mesenceflico del trigmino Tlamo Pie de la circunvolucin parietal ascendente. - 7, 9 y 10 par: Ncleo sensitivo propio del vago (Redondo mayor) y ncleo del fascculo solitario en el bulbo raqudeo y puente Ncleo del trigmino Cruza lnea media Ncleo ventral posterolateral del tlamo Circunvolucin parietal ascendente. - 2 y 3 cervical: Mdula espinal Astas posteriores en varias lminas (incluyendo hasta la 6) Se entrecruzan Forman los fascculos espinotalmicos anterior y posterior Cinta de Reil media Asciende por el tallo Se curva de adentro a afuera Llega a la porcin posterior y lateral del mesencfalo Ncleo ventral posterolateral del Tlamo - Circunvolucin parietal ascendente. El cerebro es insensible al dolor: No tiene inervacin sensitiva ni dolorosa. Esto fue descubierto por Penfield. Estructuras que si pueden reflejar o percibir dolor: - Extracraneales: Piel, tejido celular subcutneo, msculos, aponeurosis, tendones, articulaciones, periostio (El hueso no est inervado por lo que no produce dolor). - Intracraneales: Cubiertas menngeas (Nada ms la duramadre, las dems no estn inervadas), vasos arteriales que recubren al cerebro (Sobre todo los senos venosos y el polgono de Willis) y los troncos nerviosos (Algunos nervios). Dolor de cabeza: Por procesos que producen traccin, compresin o desplazamiento. La mayora son de causa extracraneal. CLASIFICACIN

b) c) d) e)

50% Cefaleas Tensionales y Migraosa. 5% Afeccin de cara o crneo.

Migraosa: Clsica, Comn, Hemipljica, Oftalmopljica, Migraosa de Horton, Txicas, Hipertensivas. Cefalea por traccin e inflamacin. Neuralgias craneales. Cefalea tensional.

CEFALEAS MIGRAOSAS

La migraa es una cefalea de origen vascular. Migraa quiere decir dolor de cabeza en la mitad del crneo (Migrain Hemicraneal).

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Est presente hasta en un 25% de la poblacin en un momento dado. Hay diferentes rangos de acuerdo al sexo. En las mujeres se da en un 13 18% y en los hombres de un 3 7%. Cuadro clsico en la mujer: Inicia en la mujer joven (cerca de la pubertad o adolescencia). Es hereditario. Presenta alteraciones neurolgicas pasajeras recidivantes, cefalea y trastornos poscefalea, como la poliuria. Se clasifica en migraa con aura (clsica) y migraa sin aura (comn). Ambas tienen en comn: Periodicidad, ritmo y frecuencia. Entre un ataque y otro la persona est sana y normal. Tipo pulstil y sincrnico con el pulso. Dura un cierto tiempo y desaparece. Fisiopatologa: La fase de aura migraosa es causada por un dficit de perfusin intracerebral, osa por vasoconstriccin. Claro que esto no est comprobado al 100%. La fase de dolor es causada por vasodilatacin intra y extracraneal que es ms arterial que venoso. No se conoce bien la causa de esta vasodilatacin, aunque hay varias teoras que intentan explicarla: Se cree que puede ser porque la arteria se inflama y hay salida de plasma del vaso. De la depresin neuronal: Existe una onda que deprime las neuronas de la corteza que empieza en la parte ms posterior del encfalo y viaja a gran velocidad hacia la parte anterior. Esto causa liberacin de sustancias vasoactivas, vasodilatacin e irritacin al nervio del vaso o que causa dolor. En estudios ms nuevos con tomografa con emisin de positrones se ha visto que hay anafase de oligoemia que no se presenta en todos los casos. Teora trigmino vascular o trigmino cervical: Dice que el ganglio de gasser es estimulado por neuropptidos que hacen que el nervio estimule a las clulas endoteliales de la pared vascular que liberan sustancias vasoactivas que dilatan el vaso. El golpe de la sangre en el vaso dilatado estimula al trigmino y hay dolor. Tambin se cree que en algo influyen los estrgenos, porque se ve ms en las mujeres. Otras teoras dicen que estas persona perciben el mundo en forma diferente, que tienen una personalidad especial, que son de conducta rgida, estrictos y perfeccionistas. MIGRAA CLSICA O CON AURA: Hay disfuncin neurolgica. Los sntomas neurolgicos preceden a la cefalea. Su duracin es de aproximadamente 20 a 30 min. Tiene 5 periodos: Prodrmico, de aura, de instilacin del dolor, de resolucin del dolor y posdronal. Periodo prodrmico: Se presenta das u horas antes del inicio del dolor. Hay procesos fsicos pero no hay dolor. La conducta es diferente a la habitual (Irritable, apacible, depresivo, alegre, apetito por cosas raras, hiporexia, somnolencia, insomnio). Fase isqumica o aura migraosa: Dura segundos o minutos. - Afasia transitoria. Disminucin de la agudeza visual o ceguera total. - Ambliopa. Escotomas de Leisley. - Fotofobia. Hemianopsia homnima. - Fotofobia. Lneas centellantes en zigzag. - Habla torpe. Destellos luminosos. - Escalofros. Confusin.

Temblor. Vrtigo. Palidez. Disestesias o paresia unilateral. Hemiparesia.

Fase de dolor o cefalea: El dolor comienza en una sien, en la frente o detrs de una rbita. Al principio es unilateral, luego puede extenderse al lado opuesto, hacia atrs de la oreja o hacia el occipucio. La cefalea es intensa e incapacitante. Cefalea pulstil intensa (Golpes o latidos). Fotofobia, fotofobia y osmofobia.
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Nusea y vmito (1 o varias veces). Palidez y sudoracin. Taquicardia o bradicardia. La cefalea desaparece tras una siesta o tras el sueo nocturno. Duracin mxima de 72 hrs. Trastornos poscefalea: Poliuria, exaltacin o diarrea. Mejora: Reposo. Cuarto oscuro. Sin ruido. Con el sueo.

Empeora: Calor Fro. Luz. Ruido. Ejercicio. Esfuerzo.

MIGRAA COMN O SIN AURA: Frecuencia: 3:1 en comparacin a la que tiene aura. Esta es ms frecuente. Se distinguen en que esta no tiene periodo prodrmico ni periodo de aura (No va acompaada de dficit neurolgico). Al principio no es tan intenso, pero poco a poco va aumentando. Tiene todas las dems caractersticas de la cefalea con aura: Nusea y vmito (No tan intensa). Mareos Vrtigo. Acufenos. Es cambiante (A veces bilateral y a veces inicia en el lado derecho y otras en el izquierdo). No tan intensa ni Tan duradera. Es pulstil y peridico. POSIBLES FACTORES DESENCADENANTES: Ingesta de alcohol. Ingesta de alimentos (Chocolate, quesos secos, hot dogs, vino tinto). Ejercicio. Relaciones sexuales. Cambios bruscos de temperatura. -

Grandes altitudes. Frmacos (Reserpina, nitroglicerina, vasodilatadores). Hambre. Congestin nasal. Abstencin de cafena. Periodo intenso de trabajo o estudio.

DIAGNSTICO: Caractersticas de la cefalea. Identificacin previa de un ataque aislado de jaqueca clsica. Antecedentes familiares indicativos. Presencia de factores desencadenantes. Alivio cuando se ejerce presin sobre la cartida ipsolateral o sobre la arteria preauricular. Respuesta a agentes teraputicos adecuados. TRATAMIENTO PREVENTIVO DEL DOLOR: 2 15 das. Vasoconstrictores: Dihidroergotamina. Bloqueadores de calcio: Fluraricina, Verapamilo. Bloqueadores beta adrenrgicos: Propanolol. Dosis: Variable de acuerdo a la respuesta del paciente. TRATAMIENTO DEL ATAQUE AGUDO DE DOLOR:

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Analgsicos comunes: Aspirinas, AINEs. Actan estimulando (agonistas) los receptores 5 HT1 que bloquean la liberacin de sustancias vasoactivas. Vasoconstrictores: Ergotamina y Dihidroergotamina. Tomar una pastilla en el periodo de aura para prevenir o bloquear el dolor, si no cura, tomar una cada 30 minutos hasta completar mximo 4 o 5 pastillas. Tambin sirven los Triptanos (Zumatriptam, Risatriptam, L Triptam, Naratriptam, Zolmitriptam). El Zumatripam se debe tomar en la fase de aura tambin. Solo se pueden tomar mximo 3 pastillas y con 1 hora de diferencia cada una.

CEFALEA TENSIONAL: Hay varias teoras: - Wolf deca que era consecuencia de un espasmo muscular de la porcin posterior del cuello (msculos paravertebrales y pericraneales) que al aumentar su tensin cambiaban de posicin la columna vertebral y que en lugar de existir la lordosis posterior esta se elongara. Al estar recta la columna, disminuan los agujeros de conjuncin por los que pasa el nervio. El nervio irritado aumenta el estmulo al msculo, por lo que se contractura an ms. Mayor contractura Mayor estmulo al nervio

El dolor se debe a la contractura de los msculos pericraneales y del cuello. El estrs constante el cerebro libera neurotransmisores que tienen que ver con la neuroqumica de la dopamina, serotonina, prostaglandinas, etc. por lo que se genera dolor. La contraccin constante de los msculos temporales, pericraneales, occipitales y de la nuca, crea una traccin sobre el crneo, que es sensible al dolor, y origina metabolitos locales que lo provocan. Otra teora dice que el cerebro es el responsable del inicio de la cefalea. Se cree que la sustancia gris periacueductal, el ncleo ceruleus y otras reas se ven activadas en la cefalea. Se cree que esto es por el mal manejo de las actividades diarias (Tensional). Caractersticas: Aparecen principalmente en los adultos. El dolor es bilateral y constante (ms generalizada). Se concentra en las regiones frontal, occipital y de la nuca. El dolor es variable y de tipo compresivo u opresivo y muy intenso. A veces es pulstil. Suelen iniciar durante el da y aumentar de intensidad en el transcurso de l. Duracin variable (poco o mucho tiempo). Casi nunca es peridica, ni va acompaada de nusea, vmito, fono o fotofobia. Nunca va acompaada de aura. La historia clnica y la exploracin fsica deben ser normales, sin signos de afeccin neurolgica. La TAC, RM y EEG tambin deben ser normales. Tratamiento: Es imposible de curar. Solo es posible mejorar la condicin clnica. Administrar analgsicos de potencia media y alta, nunca dar analgsicos narcticos para evitar la dependencia. La ingesta de alcohol y el ejercicio lo disminuyen. A veces se da despus de realizar trabajo intenso o prolongado al descansar (paradjico). Hay un tipo de cefalea que se da por medicamentos analgsicos (por su toma constante). Es necesario hospitalizar al paciente y mantenerlo bien hidratado y alimentado mientras se desintoxica.

CEFALEA POR TRACCIN E INFLAMACIN: liberacin de neurotransmisotres - Se da en enfermedades orgnicas cerebrales o extracraneales. Como en enfermedades que inflaman estructuras anatmicas (Piel, TCS, msculos, fascias, ligamentos, periostio, duramadre, nervios o vasos). - Ocasionada por lesiones o masas ocupativas. Tambin por infecciones (Oculares, ticas, farngeas, de senos o dentales), traumatismos, hemorragias, tumores, parsitos, etc. Tambin se da en la arteritis temporal y en la flebitis. - Cefalea por hemorragia subaracnoidea: irritacion de las raices espinales y craneales - Se da por ruptura de un aneurisma. Previamente a la ruptura a veces hay migraa. Alrededor de los cuarenta aos, con o sin esfuerzo previo, el aneurisma se rompe y viene una cefalea intensa y sbita con nusea, vmito, rigidez de nuca. A la puncin lumbar encontramos LCR sanguinolento. - Cefalea por meningitis: Precede o acompaa a la cefalea. Hay fiebre y sndrome febril. Si es bacteriana el LCR va a presentar alteraciones en su color (herrumbroso), si es por tuberculosis va a estar turbio o purulento, y si es viral no se va a observar alteraciones a simple vista. - Cefalea por hipertensin intracraneal: La cefalea cada vez va a aumentar ms y va ir acompaada de nusea y vmito, disminucin de la agudeza visual y signos de focalizacin.

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NEURALGIA DEL TRIGMINO (Tic doloroso) - Afecta a personas mayores de 50 aos. Es ms frecuente en mujeres. - Fisiopatologa: Se cree que se da por una anomala del ganglio de gasser, lo que causa estimulacin de sus terminales y por lo tanto dolor. En algunos casos (30 40%) se han visto bucles arteriales que se encuentran justo sobre una de las ramas del trigmino y al latir irritan el nervio lo que causa el dolor.

Caractersticas clnicas: Aparicin de punzadas o sacudidas agudas de dolor intenso, momentneamente lancinante, que aparece a menudo en forma de rfagas (como toques elctricos o rayos). El dolor se provoca al tocar un rea sensible (zona gatillo) y se intensifica al tocarse por algn motivo o al movimiento del rea afectada. Puede afectarse cualquiera de las ramas del trigmino, aunque es ms comn en la maxilar (inicia en el agujero suborbitario) y mandibular (inicia en el agujero submentoniano). Muy rara vez se da en la rama oftlmica (inicia en el agujero supraorbitario). Casi siempre es unilateral, muy rara vez bilateral, y en ms de una rama es muy rara. Duracin: Es variable. Generalmente para toda la vida. Muy rara vez desaparece, o no aparece hasta despus de aos. Diagnstico diferencial: Tic sintomtico (Tumor de los pares V o VII). Glaucoma agudo de ngulo cerrado. Sinusitis aguda. Odontalgia. Disfuncin de articulaciones temporomandibulares. Tratamiento cuando es de origen idioptico: Tratamiento mdico Anticonvulsivos: Carbamacepina, Feniloim, Piridona, Gabapentina, Lrica. Actan por efecto colateral antineurtico. Rislisis del Trigmino: Seccin de la raz afectada por craneotoma de la fosa posterior. Se quita el dolor pero a veces el paciente refiere anestesia de la cara. Lisis por Radiofrecuencia: Se localiza el ganglio de gasser y se le envan ondas de radiofrecuencia que lesionan las fibras de calibre pequeo y las amielnicas (dolor) pero preservan las de las otras modalidades de sensibilidad. A veces el dolor no desaparece por completo y puede incluso regresar en su totalidad (por la capacidad del nervio de regenerarse a 1 mm./da).

NEURALGIA DEL GLOSOFARANGEO - Menos frecuente que la del trigmino. - El dolor es parecido pero alrededor de la fosa amigdalina que se presenta al deglutir los alimentos. - Tratamiento. Seccionar el nervio a nivel del agujero rasgado posterior. MIGRAA HEMIPLJICA: - Sensacin de fro o calor en alguna parte del cuerpo. - En ataques agudos y prolongados llega a haber hemiparesia, y en casos graves se ha visto incluso hipoestesia real. - Acompaa o precede a la cefalea. - Por lo dems, el dolor tiene las mismas caractersticas. - En algunos pacientes se han encontrado reas corticales pequeas de infartos. MIGRAA OFTALMOPLJICA: - Parlisis de los msculos extraoculares. - Es consecuencia de disfuncin del tallo que daa los ncleos de los pares craneales III, IV y VI, por lo que antes de aparecer el dolor hay fenmenos de afectacin de estos nervios craneales. - Hay ptosis palpebral, diplopia, midriasis. - A veces hay ceguera completa de un ojo lo que indica hipoxia o infarto local.

MIGRAA BASILAR: - Vrtigo.

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MIGRAA DE HORTON - Sinonimia: Migraa de Horton, En racimos, neuralgia migraosa o antihistamnica, en acmulos o Cluster headache. - Es una variedad de jaqueca que aparece en varones de 35 50 aos. Es un acceso de cefalea histamnica intensa. - El dolor empieza de forma brusca detrs o alrededor de los ojos (dolor retroorbitario penetrante y agudo). Despus de extiende por el lado afectado. Dura aproximadamente de 20 60 min. - Arteria temporal prominente y pulstil. - Ptosis unilateral, hinchazn y enrojecimiento palpebral. - Parlisis oculosimptica, Miosis, Reaccin conjuntival. - Lagrimeo Epifora. - Rubefaccin de un lado de la cara Sudoracin. - Aumento de la temperatura facial unilateral. - Congestin nasal y rinorrea. - La cefalea llega a despertar al paciente durante la noche. Tambin se presentan despus de una siesta. - Los episodios se agrupan normalmente: Al menos se presenta una vez al da durante 4 12 semanas y luego desaparece incluso por aos. - Factores desencadenantes: Consumo de alcohol. - Tratamiento: Ergotamina y sus derivados, Corticoides, Indometacina. ARTERITIS TEMPORAL - Definicin: Enfermedad inflamatoria que aparece en edades avanzadas y afecta las ramas temporales de la arteria cartida externa. - Fisiopatologa: Los vasos temporales occipitales no presentan pulso, son dolorosos a la palpacin y firmes. - A veces se afectan vasos intracraneales (Arteria cartida interna infraclinoidea o la Arteria vertebral). - Cuadro clnico: Provoca un dolor sordo y constante en las sienes y la regin occipital. - Se acompaa de fiebre, malestar y apata. - Al peinarse percibe dolor en la frente y el cuero cabelludo. - Hay artralgias y mialgias importantes. - Claudicacin maxilar y ulceraciones linguales. - Amaurosis brusca y escotomas Bilateral (No siempre reversibles). - Biopsia: Arteritis granulomatosa que causa engrosamiento arterial. - Laboratorio: Velocidad de sedimentacin globular elevada. - Tratamiento: Prednisona por mnimo 6 meses.

Ataxia. Diplopa. Disartria.

IRRIGACIN SANGUNEA
ENCFALO

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Requiere la mayor cantidad de oxgeno y glucosa de todos los tejidos. 2% del peso total del cuerpo. Hasta20% del oxigeno total y 17 20% del bombeo total del corazn. Requiere metabolismo constante de glucosa (Aerbicos). Si la circulacin se detiene, en 8 10 segundos el cerebro empieza a sufrir. A los 4 minutos pierde la conciencia, despus de eso hay necrosis del tejido por infarto cerebral. Cada 100 gr. requieren 55 mL. de oxgeno/minuto y debe ser llevada por 750 mL. de sangre/minuto. Si baja de 50 23 mL./min./100 gr. hay sufrimiento cerebral, si baja de 12 hay necrosis. Entonces se activa una serie de acontecimientos en cascada por la disfuncin cerebral: Se inactiva. a) Despolariza. b) Entran electrolitos (Na y Ca). c) Sale K de la clula. d) Se libera cido y proteasas. e) Hay dao de la membrana celular. f) Se libera ms cido y hay dao a otras neuronas.

POLGONO DE WILLIS (Sistema arterial) Es un sistema arterial que se encuentra en la base del cerebro con forma de octgono. Sistema anterior: Se forma por las arterias cartidas (izquierda y derecha) que se unen en la base del crneo casi en el tallo cerebral. Sistema posterior: Se forma por las arterias vertebrales que penetran por los agujeros transversos de la columna vertebral y por el foramen magno al crneo. Entre el bulbo y el puente de Varolio se unen en la arteria basilar. Ambos sistemas (anterior y posterior) se unen a travs de la arteria comunicante posterior. La arteria basilar termina dando una rama terminal, la arteria cerebral posterior, con la que se une la comunicante posterior. Otras ramas son la comunicante posterior, la oftlmica, la cerebral anterior y la cerebral media. Todas confluyen a la corteza para formar vasos corticales dando ramas mediales (cerebral anterior) y laterales (cerebral media y posterior). Arterias ganglionares: Arterias pequeas que entran perpendicularmente hacia arriba para irrigar los ganglios basales (por la sustancia perforada). De la porcin posterior del polgono de Willis salen otras ramas que irrigan al cerebro, al tallo y parte de la mdula espinal. Las arterias comunicantes que permiten que se unan el sistema anterior y posterior, sirven que el cerebro se siga irrigando si hay problemas en algn vaso (alteracin en la circulacin sangunea cerebral). La anterior permite el flujo de derecha a izquierda y viceversa, y la posterior de adelante a atrs y al revs.

SISTEMA VENOSO La sangre es recogida por vaso capilares venosos que se van haciendo ms grandes. La sangre de la parte superior, sangre cortical a donde confluyen 2 grandes venas hacia el seno longitudinal superior que se encuentra entre las capas de la duramadre. De la hoz al otro seno profundo del encfalo y con el seno recto de la vena de Galeno con la vena cerebral interna que viene de las porciones ms mediales del encfalo y se une con otra vena de las porciones laterales del cerebro. Los dos senos se unen en la presa de serfilo. Del seno transverso que est junto a la presa de serfilo al seno sigmoideo que desembroca en la yugular interna.

VASCULARIZACIN DEL ENCFALO


ARTERIAS
No existen linfticos en el interior del crneo. Las arterias llegan al cerebro por las cartidas internas (ramas de bifurcacin de la cartida primitiva derecha). Las arterias vertebrales se renen en el crneo para formar la arteria
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basilar. Estas fuentes estn conectadas entre s por el polgono de Willis. Se reconocen dos sistemas de aporte: el sistema de la cartida interna y el sistema de la arteria vertebral.

POLGONO DE WILLIS

SISTEMA DE LA CARTIDA INTERNA: Abandona la arteria oftlmica antes de terminar en un ramillete de 4 ramas divergentes: Arteria cerebral anterior, Arteria cerebral media, Arteria coroidea anterior y Arteria comunicante posterior. SISTEMA DE LA ARTERIA VERTEBRAL: Penetran en el crneo por el foramen magno y se renen delante del puente formando la arteria basilar y termina bifurcndose en las arterias cerebrales posteriores. La arteria vertebral y la basilar originan colaterales para la mdula oblonga, el puente, los pednculos y el cerebelo. ARTERIAS PARAMEDIAS - Mdula oblonga. - Pnticas. - Pedunculares. ARTERIAS CORTAS - Mdula oblonga. - Pnticas. - Pedunculares.

ARTERIAS LARGAS: Son las tres arterias cerebelosas que vascularizan parte del tronco enceflico. - Arteria cerebelosa inferior. - Arteria cerebelosa media. - Arteria cerebelosa superior.

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ARTERIAS SUPERFICIALES DE LOS GIROS: Provienen de las tres arterias cerebrales y accesoriamente de la coroidea anterior. a) Arteria cerebral anterior: Se origina de la cara anteromedial de la arteria cartida interna. Sus colaterales son: - Grupo frontopolar: Arteria frontal basal, Arteria frontopolar, Arteria frontal media anterior. - Grupo frontoparietal: Arteria frontal medial, Arteria callomarginal. - Grupo arterial para el cuerpo calloso. b) Arteria cerebral media o silviana: De la cartida interna. Penetra en la cisura de Silvio a nivel de la sustancia perforada anterior. - Ramas ascendentes: Arteria fronto basal lateral, Arteria frontal, Arteria frontal ascendente, Arteria del surco central, Arteria del surco poscentral y Arteria parietal posterior. Irrigan la regin de la cisura de Silvio y los centros somatomotores y somatosensitivos. - Ramas descendentes: Arteria temporopolar, Arteria temporal anterior de la fosa lateral del cerebro, Arteria temporal media y Arteria temporal posterior. - Ramas insulares. - Rama terminal. c) Arteria cerebral posterior: De la terminacin de la arteria basilar donde se encuentra la sustancia perforada posterior. - Para el pednculo cerebral. - Arterias cuadrigminas. - Arterias coroideas posteriores y lateral. - Arterias temporooccipitales (anterior, media y posterior). d) Arteria coroidea anterior: La de menor calibre, rama de la cartida interna, sigue el tracto ptico y se hunde en la fisura transversa del cerebro. - Pedunculares, Del tracto ptico y Arterias de los cuerpos geniculados. ARTERIAS PROFUNDAS: estn destinadas a los ncleos basales. Son terminales. a) Ramas de la cerebral anterior: - Arterias centrales (dienceflicas). - Arteria central (de Heubner): Nace de la cerebral anterior a nivel de la comunicante. b) Ramas de la cerebral media: Irrigan los ncleos centrales. - Ramas de la cerebral posterior: Irriga el hipotlamo posterior penetrando en el tlamo. - Ramas de la coroidea anterior. ARTERIAS VENTRICULARES: Arterias coroideas anterior y posterior. a) Arteria coroidea anterior: De la cartida interna. Plexos coroideos del ventrculo lateral. b) Arteria coroidea posterior y lateral: Colateral de la cerebral posterior destinada a la tela coroidea. c) Arteria coroidea posterior y media: De la cerebelosa superior, contornea al cuerpo pineal. ARTERUAS BASALES: De la comunicante anterior, de la cerebral anterior y de la comunicante posterior.

VENAS
Estn desprovistas de vlvulas, algunas constituyen amarres entre el crtex cerebral y los senos venosos de la duramadre. Se distinguen: venas de los giros, venas profundas y venas de la base. VENAS DE LAS CIRCUNVOLUCIONES: transcurren en la piamadre segn su ubicacin se describen:
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a) Venas mediales: Terminan en el seno venosos longitudinal superior y proceden del lobo frontal. b) Venas laterales: Ascendentes que se dirigen al seno sagital superior, y descendentes van al seno esfenoparietal, cavernoso y al transverso. c) Venas inferiores: Grupo anterior que va al seno sagital superior, y grupo posterior al seno petroso superior, en el seno transverso. VENAS DE GALENO O VENAS CEREBRALES INTERNAS: Drenaje de la sustancia blanca, plexos coroideos, ncleos grises y de las paredes ventriculares. En cada hemisferio dan origen a la Pequea vena de Galeno. Esta termina en el seno venoso recto. VENAS DE LA BASE: Polgono venoso subenceflico, Vena basal o Vena basilar de Rosenthal. VENAS DEL TRONCO 1) Venas de los pednculos cerebrales: Terminan en las venas basales o a la vena cerebral magna. 2) Venas del puente: Afluentes para la vena comunicante posterior, para las cerebelosas y para los senos petrosos y el occipital transverso. 3) Venas de la mdula oblonga: Ramas ascendentes para la red pontina, descendentes para las espinales y laterales para el plexo venosos del canal del hipogloso. 4) Venas del cerebelo: Independientes de las arterias.

Venas medianas o vermianas: Superiores van a la vena cerebral magna, mientras que las inferiores van a la prensa de Herfilo o al seno recto. Venas laterales: Hay superiores e inferiores que unen la convexidad del cerebelo al seno petroso superior y al transverso.

DEFINICIN

POLIOMIELITIS

Enfermedad infecciosa aguda causada por un poliovirus que en su variante grave afecta al sistema nervioso central destruyendo a las motoneuronas de la mdula espinal (Astas anteriores). ETIOLOGA

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Virus neurotrfico. Familia de los picornavirus. Poliovirus tipo 1 (Lasing), 2 (Len) y 3 (Brunilda). Penetran por la boca y se excretan por las heces. No causa enfermedad porque por las vacunas ya hemos estado expuestos a l y adquirimos inmunidad. CUADRO CLNICO Comienza como una enfermedad febril aguda. En una pequea proporcin evoluciona en 1 2 das a parlisis d neurona motora inferior (asimtrica) de los msculos inervados por nervios raqudeo y pares craneales. La parlisis se acompaa de alteraciones respiratorias y vasomotoras producidas por lesiones neuronales del bulbo raqudeo. No causan enfermedad porque no son capaces de atravesar la barrera hematoenceflca. Slo el 1% se va a manifestar por: Meningitis, encefalitis o parlisis bulbar o medular. Periodo asintomtico e enfermedad mnima abortiva: En el punto de entrada los virus se replican. No hay signos neurolgicos. Hay fiebre, malestar, mareo, cefalea, faringitis, anorexia, nusea, vmito y dolor abdominal. Enfermedad menor, aparaltica o no paraltica (meningitis asptica): Los mismos de la enfermedad mnima abortiva pero en forma ms grave + dolor y rigidez y dolor de cuello, espalda y piernas, Brudsinski y Kernig positivo. Hay hiperestesias o parestesias. En LCR hay aumento de PMN (25 100), 150 gr./dL. de protenas y glucosa normal.

Enfermedad mayor o paraltica: Surge 1 o ms das despus de los anteriores. Las neuronas afectadas son tpicamente las motoras. El virus las invade, se replica en ellas, la neurona se necrosa y muere. La parlisis es flcida (atona o hipotona) y arreflctica o hiporreflctica. Hay paresia o parlisis de neurona motora inferior. En el cuadro clsico hay parlisis de las extremidades inferiores, asimtrica con predominio de una extremidad sobre la otra. Abarca pocos msculos, porciones limitadas de las extremidades, sobre todo en el caso de las superiores. Generalmente es unilateral, y a veces incluso solo una parte muy localizada. Si es bilateral es asimtrica. Hay presencia de fasciculaciones. Atrofia muscular por denervacin (signo cardinal). La parlisis de los msculos intercostales pone en peligro la vida. La parlisis puede ser espinal, bulbar o enceflica. DIAGNSTICO Es muy difcil en la etapa primaria. Generalmente se hace en las tardas cuando ya hay secuelas.

PRONSTICO EN EPIDEMIAS Mortalidad: Antes 5% moran por: Encefalitis, Meningitis, Problemas cardiacos, Problemas de deglucin, Problemas respiratorios, Broncoaspiracin. TRATAMIENTO No hay tratamiento mdico para la enfermedad aguda o crnica, pero la prevencin es efectiva. La primera vacuna eran virus muertos en formaldehdo. Ahora se usa la vacuna oral de Sabin que es una mezcla de los 3 tipos de virus vivos atenuados. Se da en tres dosis. La 1 al mes de nacido y luego cada 2 meses. Se refuerza al ao y a los 4 aos. En Mxico la poliomielitis ya se erradic, pero a veces dan enfermedades parecidas por echo virus y coxackie. -

NEUROCISTICERCOSIS
DEFINICIN: Enfermedad producida por la forma larvaria o metacstodo de Taenia solium y por la forma racemosa. EPIDEMIOLOGA: Cosmopolita. Es la enfermedad parasitaria ms comn que afecta el SNC. Es endmica en muchos pases en vas de desarrollo y en el Tercer Mundo.

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CISTICERCO DE T. SOLIUM: Vescula ovoide blanquecina de 3 10 mm. de largo, con una membrana de grosor uniforme, que continua con el cuello y el esclex, este ltimo con 4 ventosas y rostelo con doble corona de ganchos. CISTICERCO RACEMOSO: Es ms grande, llega a medir hasta 90 mm. de dimetro, presenta ovulaciones, membrana irregular con adelgazamientos y engrosamientos. Generalmente se encuentra en cavidades ventriculares y en la base del cerebro. CICLO BIOLGICO: 1) Los cisticercos se adquieren cuando el cerdo o el hombre ingieren huevos o progltidos grvidos de T. solium. 2) En el duodeno se desintegra el embriforo en 24 72 hrs. 3) La oncosfera o embrin hexacanto resultante penetra en la mucosa intestinal hasta alcanzar los vasos mesentricos. 4) Es arrastrado por el torrente sanguneo a cualquier rgano o tejido. 5) La infeccin de este parsito puede ocurrir mediante: Heteroinfeccin, Autoinfeccin externa y Autoinfeccin interna. CUADRO CLNICO: Reacciones tisulares locales. La sintomatologa cerebral u ocular aumenta cuando el parsito muere y entra en desintegracin. Esto es debido a la presencia de reaccin inflamatoria. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: Clasificacin por su localizacin: Parenquimatosos (Convulsiones). Extraparenquimatosos (Hipertensin intracraneal). Mixtos. Sintomatologa: Asintomtica. Alteraciones inflamatorias. Arteritis y afeccin a pares craneales. Meningitis Encefalitis. Sndrome de hipertensin intracraneal Hidrocefalia obstructiva. Aracnoiditis crnica. Convulsiones, Cefalea. Enfermedad cerebrovascular isqumica. Signos de compresin de la mdula y sus races. Sndrome menngeo cerebeloso. Problemas de memoria Demencia.

DIAGNSTICO: 1) 2) Clnico. Gabinete: Rayos X (Larvas calcificadas). TAC. RM. 3) Laboratorio: Eosinofilia sanguneas. LCR con hipoglucorraquia, aumento de protenas, de clulas y eosinofilia presente. Inmunolgicas: Reaccin de fijacin del complemento en LCR, hemoaglutinacin indirecta, inmunoflorescencia (de las ms especficas), Inmunoblot.

TRATAMIENTO: Prazicuantel (50-100 mg/kg/da/2 semanas). Albendazol (15 mg/Kg/da/2 semanas). Los esteroides parecen mejorar la cefalea, las nuseas y las convulsiones (Secuelas). Estas son comunes pero generalmente transitorias.

ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL


DEFINICIN

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Es toda aquella lesin cerebral ocasionada por una anomala vascular, Es la causa ms frecuente de enfermedad cerebral. Se agrupan en: 3 Manera en que se lesiona el cerebro. 3 causa de muerte. Hasta el 50% de los pacientes en consulta neurolgica.

FACTORES PREDISPONENTES No modificables: Herencia. Edad. Presencia de cuadro previo de enfermedad vascular. Potencialmente modificables: Diabetes mellitas. Hipertensin arterial. Cardiopatas. Hiperlipidemias. Hipertrigliceridemia. Coagulopatas. Enfermos con gota. Modificables: Sedentarismo. Obesidad. Tabaquismo. Medicamentos (Pro o anticoagulantes, Anticonceptivos).

CLASIFICACIN Isqumicas: Trombosis (ms frecuente). Embolia. Anoxia. Hemorrgicas: Parenquimatosa. Subaracnoidea.

ISQUMICAS
TROMBOSIS Definicin: Es la oclusin de un vaso arterial o venoso por la formacin de un trombo que da como consecuencia una zona de infarto en el rea cortical que irrigaba. Evoluciona en horas u das. Epidemiologa: Mayores de 60 70 aos, con antecedentes heredo familiares (infartos, ateroscrelosis) o de ataque agudo cerebral transitorio (Es un dficit agudo que no dura ms de 24 horas, desaparece slo y no deja secuelas). Cuadro clnico: Evoluciona paulatinamente y cada vez se agregan ms fenmenos. La prdida de funcin depende del vaso afectado. Los dficits pueden ser motores, sensitivos, visuales, etc. Vasos afectados: Cartida interna: Lesin del lado afectado, excepto en la parte posterior. Paciente en cama con hemiplejia contralateral y midriasis. Si fue en el hemisferio dominante hay afasia completa mixta. Cerebral media: Prdida sbita del conocimiento, hemiplejia braquiofacial y afasia mixta (motora de broca y sensitiva de Wernicke). Hay reas de necrosis nicas y ms extensas y localizadas. Cerebral anterior: Casi nunca pierde el conocimiento. Hay parlisis crural y paresia contralateral. Cerebral posterior: Lesin del lbulo occipital y porcin posterior del temporal. No hay prdida de la conciencia, pero hay hemianopsia homnima. Basilar o vertebrales: Infarto del tallo cerebral. Es una enfermedad grave, severa y mortal. Si no hay necrosis total, habr acfenos, mareo, vrtigo, disfagia, disartria y dislalia por alteracin del IX y X par. En la exploracin se encuentran sndromes alternos del bulbo. Tratamiento de la fase aguda:

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a) b) c) d) e) f)

Diurticos osmticos (Manitol): Ayudan a controlar el edema cerebral. Anticonvulsivos (Carbamacepina). Enzimas proteolticas (Estreptoquinasa): Para disolver el cogulo. Factor del plasmingeno tisular: Activa la plasmina e hidroliza la fibrina y el fibringeno. Presenta riesgo de hemorragias. Conducta conservadora: Tratar de reducir las secuelas con rehabilitacin y medicamentos antiagregantes preventivos (cido acetil saliclico y Clopidogrel). Isquemia cerebral transitoria por estenosis (Cartida interna): Si se da por aterosclerosis se extrae la placa de ateroma por endarectoma.

EMBOLIA Definicin: Oclusin de un vaso a consecuencia de la migracin de un mbolo formado a distancia, generalmente en el corazn, que no ocluy la luz y fue empujado a un vaso de menor calibre en donde s ocluy la luz. Antecedentes: Cardiopata. La que ms afecta al cerebro es la arritmia (fibrilacin auricular), tambin la comunicacin derecha izquierda, infarto cardiaco con ndulo mural, o cardiopatas valvulares (estenosis, endocarditis aguda infecciosa, insuficiencia valvular). El mbolo se desprende y progresa hacia arriba. La arteria ms afectada es la arteria cerebral posterior. Es ms aguda y ms sbita. Da corticales de necrosis en varios sitios y dficits variados. Puede producir: Necrosis, infarto e incluso la muerte. Tratamiento: Tratar la enfermedad cardiaca (Fibrilacin ventricular Warfarina).

ANOXIA Definicin: Necrosis de una porcin del cerebro a consecuencia de la falta de la falta de irrigacin sangunea. Antecedentes: Paro cardiaco que se corrigi en cierto tiempo. Hay reas de anoxia infarto. Se caracteriza porque es mltiple y bilateral. Esto es porque hay reas cerebrales ms activas, las cules son las primeras en afectarse.

DIAGNSTICO TAC. RM (Ventaja: Da el diagnstico momentos despus del accidente suceso). Infarto: Las horas siguientes hay edema cerebral isodenso o hipodenso. Solo se borran los surcos o el sistema ventricular. 1 2 despus se ve un rea necrtica hipodensa con forma triangular con base externa y vrtice inferior. En la RM se ve un rea hiperintensa desde el momento del suceso.

HEMORRGICAS
PARENQUIMATOSA Etiologa: Generalmente se da por hipertensin arterial o enfermedad hemorragpara (Dficit de factor de coagulacin). Pone en riesgo la vida del paciente y puede causar la muerte del paciente rpidamente. reas ms susceptibles: Putamen, tlamo, lbulos cerebrales, cerebelo, tallo cerebral. Si no es cercana a la corteza cerebral es una hemorragia parenquimatosa. Si est en la sustancia blanca se debe pensar que la hemorragia puede ser mixta, es decir, que tambin puede haber hemorragia interventricular. Signologa: depende del rea afectada y va desde prdida de la conciencia hasta coma. Si la hemorragia es tambin interventricular y sale la sangre al espacio subaracnoideo, va a haber signos de irritacin menngea (Signo de Brudsinski y de Kernig positivo y rigidez de nuca). Tratamiento: La verdad es que no se puede hacer gran cosa. Si la hemorragia fue cerebelosa, muy cerca de la corteza cerebral, lobar que ponga en peligro la vida tratamiento quirrgico.

SUBARACNOIDEA Definicin: Es espontnea y consecuencia de la ruptura de un aneurisma o una malformacin arterio venosa. Generalmente la ruptura se va a dar tras un esfuerzo previo (Cargar una maceta, relaciones sexuales, etc). Aneurisma: Dilatacin congnita de una arteria. Epidemiologa: Mayores de 45 aos aproximadamente. Ms cerca de los 50.

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Los aneurismas normalmente si estn presentes no dan problemas. Si es muy grande puede llegar a afecta a un par craneal (III Par Cartida). Tratamiento: Identificar el aneurisma o malformacin anterior venosa por panangeografa y reparar o embolizar.

EPILEPSIA
Epilepsia: Afeccin crnica de etiologa diversa caracterizada por crisis recurrentes debidas a descargas de neuronas cerebrales y asociadas a manifestaciones clnicas y paraclnicas reconocibles. Quiere decir: Ser sorprendido o sobrecogido bruscamente.

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Es un sntoma en el cul hay una alteracin transitoria sbita de la fisiologa normal del encfalo, habitualmente de la corteza cerebral, que cesa en forma espontnea y tiende a repetirse.

Convulsin: Del latn sacire tomar posesin de. Es un fenmeno paroxstico debido a las descargas anormales, excesivas e hipersincrnicas de un grupo de neuronas del SNC. Epidemiologa: La padecen 1 2% de la poblacin general. Inicia en edad peditrica (Recin nacido 1 ao de edad). 2/3 partes de los pacientes son nios. Despus de los 60 aos la tasa aumenta (EVC). Factores predisponentes: Predisposicin hereditaria. Enfermedad materna. Desnutricin materna. Medicamentos. Tumor cerebral. Cicatrices de la corteza despus de un traumatismo. Tipos: Epilepsia sintomtica (La epilepsia en este caso es sntoma de otra enfermedad). Epilepsia idioptica (De origen gentico). Epilepsia criptognica (Origen oscuro). Cuadro clnico: Se manifiesta a travs de diversos dignos que de acuerdo a la clasificacin tendrn distintas caractersticas. Diagnstico: Por el electroencefalograma, a travs del cul se localiza el sitio del inicio de las descargas y el tipo de epilepsia que es. Electroencefalograma: - Ondas Delta (D): Ondas anormales de gran amplitud y poca frecuencia (0.5 - 3 ciclos/segundo). Son ondas en espiga (en punta) o en arco (onda). Son polipunta. Las espigas se dan por excitacin neuronal, y los arcos son consecuencia de inhibicin por agotamiento de las neuronas una vez que se han hiperexcitado. - Ondas Alfa (a): Se localizan en las porciones posteriores de la cabeza. Tienen entre 8 12 ciclos/segundo y son de amplitud regular (80 mvol.). - Ondas Beta (b): Se localizan en las regiones anteriores del cerebro. Conforme pasa el tiempo sustituyen a las ondas alfa. Son ms frecuentes (13 o ms ciclos/segundo) con una amplitud menor (10 mvol.). - Ondas Teta (t): Se localizan en la regin temporal. Son ms frecuentes que las alfa (4 8 ciclos/segundo) y de mayor amplitud. Fenmeno elctrico: Hay una alteracin de la actividad elctrica normal. Hay hipercronia y despolarizacin rpida y repetitiva (espiga) seguida de una onda lenta y larga (onda en arco) que es la hiperpolarizacin. Fisiopatologa: Presencia de un foco mayor o menor en relacin con un rea anatmica que provoque el inicio de la descarga. Las neuronas estn desafrentadas y las neuronas de alrededor sufren inhibicin. El foco epilptico se desincroniza, se excita y lanza una descarga anormal. Las neuronas de alrededor del foco epilptico se inhiben y se excitan las del foco. Su causa no es clara: Puede ser una anomala en la conductancia de neurotransmisores inhibitorios y excitatorios (Disminucin de gaba y taurina, Aumento de glutamato, acetilcolina, etc.). Foco epileptognico: Inicia en un punto delimitado, luego se generaliza al hemisferio y despus al otro. Hay prdida sbita de la conciencia. Corteza cerebral Regin subcortical (Ganglios basales) Mdula espinal Fase tnica

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Tlamo Sustancia reticular -

Fase clnica

Periodo interictal: Periodo sin convulsin en el que se hace el EEG. A veces el estudio es normal, pero al paciente se le debe dar tratamiento con antiepilpticos de todos modos si ha manifestado 1 o ms crisis epilpticas sean del tipo que sean.

Clasificacin: Se basa en las manifestaciones clnicas y en los hallazgos asociados del electroencefalograma (EEG). Convulsiones parciales (focal): a) Simples (Con signos motores, sensitivos, autnomos o psquicos). b) Complejas. a) b) c) d) e) Convulsiones primariamente generalizadas: De ausencia (Pequeo mal). Tnico Clnicas (Gran mal). Tnicas. Atnicas. Mioclnicas.

Convulsiones sin clasificar: a) Convulsiones neonatales. b) Espasmos infantiles. Convulsiones parciales (focales): La actividad convulsiva se origina en regiones concretas del cerebro, es decir, la anomala ocurre solo ocurre en una parte del encfalo. Se asocian a lesiones estructurales del cerebro. a) Simples: El paciente no pierde la conciencia. b) Complejas: La conciencia se altera y la sintomatologa es ms compleja. c) Con generalizacin secundaria: Comienzan como parciales y a continuacin se propagan difusamente por toda la corteza cerebral. Convulsiones generalizadas: Afectan simultneamente a amplias regiones cerebrales, de forma bilateral y simtrica. Hay repentina prdida de la conciencia y espasmos tnicos y contracciones clnicas de los msculos. Reproduce apnea transitoria y a menudo prdida del control de esfnteres. Las convulsiones suelen durar unos segundos o minutos. Episodios clnicos y electrogrficos bilaterales sin un comienzo focal detectable. Se originan por anomalas celulares, bioqumicas o estructurales de distribucin ms extensa. a) Ausencias (Pequeo mal): Tipo de crisis generalizada en el que no hay ataques convulsivos, pero el paciente sbitamente parece ausente del medio. Son breves y repentinos lapsos de prdida d la conciencia sin prdida del control postural. Las convulsiones de ausencia tpica no se asocian a otros problemas neurolgicos. La ausencia atpica suele presentar alguna caracterstica diferente (mayor duracin, se acompaa de signos motores, se acompaan de otros datos de disfuncin neurolgica como retraso mental, no responden bien a los anticonvulsivos). b) Tnico clnicas: Comienza sin previo aviso de forma brusca. Primero se presenta una contraccin tnica de los msculos de todo el cuerpo, incluyendo los de los msculos de la espiracin (grito / gruido). Se altera la respiracin, las secreciones se acumulan en orofaringe y el paciente se vuelve ciantico. La contraccin de los msculos de la mandbula puede morder la lengua. Hay aumento de la FC, TA y tamao pupilar. 10 20 segundos despus viene la fase clnica producida al superponerse sobre la contraccin muscular tnica periodos de relajacin muscular. Esto sucede durante un minuto ms o menos. Despus viene una flacidez muscular, salivacin excesiva (respiracin con estridor / obstruccin parcial), incontinencia de esfnteres, estado de confusin, cefalea, fatiga, dolor muscular, etc. c) Atnicas: Prdida repentina durante 1 2 segundos y del tono muscular postural. La conciencia se altera brevemente.

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d) Mioclnicas: Una mioclona es una contraccin muscular breve y repentina que puede afectar a una parte del cuerpo o al cuerpo entero. Una forma fisiolgica y frecuente es el movimiento brusco de sacudida cuando nos quedamos dormidos. Estados de mal epilptico: Normalmente despus de una crisis hay fenmenos deficitarios (coma, motor, sensitivo, sensorial), despus de recuperado el funcionamiento normal del encfalo. Existe un estado de mal epilptico cuando una nueva crisis se produce antes de que se haya completado la recuperacin funcional. Epilepsia tnica clnica: Crisis convulsivas subintrantes sin recuperacin de la conciencia entre las crisis. Si no se controla rpido (Tx Valium a dosis elevadas), aparecen trastornos vegetativ0os, hipotermia, depresin respiratoria, depresin respiratoria y circulatoria. La evolucin en un tercio de los casos es mortal. Ausencia: Trastorno de la conciencia de grado variable, desde un simple dficit intelectual hasta un torpor profundo. Estados de mal parciales: Crisis motoras sucesivas, entre las cules persiste un dficit motor permanente. A veces se limitan a unas sacudidas clnicas en un territorio localizado y el dficit est en primer plano. Si se da en el frontal o temporal se manifiesta por un estado confusional, trastornos de ndole psictica o un dficit ms especfico, como la afasia.

Tratamiento: Clasificar el fenmeno. Estudios de imagen (Anomalas estructurales, Cicatrices gliales del lbulo temporal): TAC, RM, EEG. Antiepilpticos: Por principio general se van administrar por tiempos prolongados: Aproximadamente 2 aos despus de presentar la ltima convulsin. Monoterapia: Intentar tratamiento con un solo medicamento. una vez que inicia el tratamiento realizar estudios. Cuando se quiera suspender el tratamiento, se deben realizar reducciones progresivas del medicamento hasta suspenderlo con previa realizacin de EEG en el que no manifieste descargas subclnicas (que no den sntomas). Evitar los factores precipitantes. Ausencias .- acido valproico, etosuccimida, clonacepam Pronstico: Si es un nio el pronstico es bueno, es ms benigna y entre el 60 70% se curan; si es un adulto con un tratamiento adecuado, entre el 50 60% pueden llegar a curarse. Medicamentos: De 1 generacin. De 2 generacin. Sx de henos Polipuntas.- despolarizacion Hiperpolarizacion.- hondas lentas

TUMORES CEREBRALES
Manifestaciones clnicas: Tumor primario: - Dficit neurolgico focal de progresin subaguda. - Convulsiones.

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Trastorno neurolgico no focal como cefalea, demencia, cambios de la personalidad o trastorno de la marcha. Sntomas generales: Malestar, prdida de peso, anorexia o fiebre (Tumor metasttico).

Astrocitoma: Son los ms frecuentes. Derivan de los astrositos. El astrocitoma piloctico juvenil, el subependimario de clulas gigantes (pacientes con esclerosos tuberosa) y el xantoastrocitoma pleiomrfico tienen un buen pronstico despus de la reaccin quirrgica. El glioblastoma multiforme es muy agresivo. Astrocitoma de bajo grado: Ms frecuentes en nios que en adultos. El piloctico (clulas en forma de pas) es el ms frecuente en la infancia. Se produce en el cerebelo. Es un tumor qustico y bien delimitado. Astrocitoma de grado alto: La mayora de astrocitomas en adultos. Son supratetentoriales y sin un borde ntido. Se extienden fcilmente por lo que suelen ser mortales.

Oligodendrogliomas: Tienen un curso ms benigno y responden mejor al tratamiento. Son de localizacin supratentorial, a veces contienen zonas calcificadas. Son menos infiltrantes que los astrocitomas. Ependiomas: En los adultos se localizan en el canal vertebral (lumbosacra). Tienen una disposicin papilar y formacin de mucina. En los nios aparecen dentro de los ventrculos, sobre todo en el IV, son relativamente bien delimitadas. Germinomas: Se manifiestan durante la 2 dcada de la vida generalmente en el III ventrculo o en estructuras adyacentes como la regin pineal. Se originan en estructuras de la lnea media. Compromete tambin al teratoma, tumor del saco vitelino, carcinoma embrionario y coriocarcinoma. Pueden ser benignos o ser muy agresivos. Mduloblastoma: Tumores ms malignos en los nios, sobre todo los de la fosa posterior. Si se diagnostica antes de que se disemine tiene buen pronstico. Tumor neuroectodrmico primitivo: Tumores histolgicamente indistinguibles del meduloblastoma, pero que aparecen en los adultos o en los nios con localizacin supratentorial. Linfoma: Primario: Neoplasias de clulas B de grado intermedio a elevado que se presentan dentro del neuroeje sin que haya signos de un linfoma sistmico. Aparece sobre todo en persona inmunodeprimidas. Secundario: Aparece asociado a una enfermedad sistmica progresiva, afectando a los adultos con linfomas o leucemias de clulas B, en los que el tumor afecta testculos, huesos, mdula sea o senos craneales. Meningiomas: Derivan del mesodermo, son benignos y estn unido a la duramadre y pueden invadir el crneo, aunque casi nunca el cerebro. Aparecen a lo largo del seno sagital y sobre las circunvoluciones cerebrales, en el ngulo pontocerebeloso y a lo largo de la parte dorsal de la mdula espinal. Son ms frecuentes en mujeres. Scwannomas (Neuromas, neurinomas o neurolemomas): Se originan de las clulas de schwann de las races nerviosas, con ms frecuencia del VIII par o del V. Tumores epidermoides: Tumores qusticos de clulas epidrmicas proliferativas en su periferia y clulas epidrmicas ms maduras en la parte central del quiste. Las culas maduras se descaman en el centro lquido del quiste. Suelen ocupar una posicin extraaxial cerca de la lnea media., en la fosa craneal medial, en la fosa craneal media, la regin supraselar o el ngulo pontocerebeloso. Son bien delimitados.

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Quistes epidermoides: Se originan de los restos embrionarios del tejido cutneo que quedan atrapados dentro del SNC durante el cierre del canal neural. Se localizan a nivel supratentorial o en el ngulo pontocerebeloso. Craneofaringiomas: Se origina de los restos de la bolsa de Rathke, la estructura mesodrmica de la que deriva la hipfisis anterior. Suelen presentarse como masa de localizacin supraselar. En los nios producen retraso en el crecimiento, en los adultos disfuncin endocrina, y en ambos prdida de la visin. Quistes coloides: Tumores benignos de origen desconocido que se desarrollan en el III ventrculo y pueden obstruir el flujo del LCR.

El mtodo neurolgico No existe, con seguridad, una especialidad en medicina en la que el mtodo clnico tenga tanto valor como en Neurologa. Una correcta anamnesis y una diligente y completa exploracin fsica son las

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nicas claves para el diagnstico eficiente y acertado. Utilizaremos las pruebas complementarias de un modo dirigido y no a ciegas, es decir, como complemento del diagnstico inicial de presuncin, en base a demostrar la enfermedad sospechada o a descartar patologas de un modo razonado y razonable. El diagnstico neurolgico incluye una serie de pasos que deben seguirse secuencialmente. Pondremos un ejemplo de dicho mtodo aplicado a la enfermedad cerebrovascular. En primer lugar, ante un enfermo con una determinada clnica debemos plantearnos si sta se puede deber a un ictus, realizando un diagnstico sindrmico inicial (v.g. severa hemiparesia derecha ms afasia), para lo que una precisa historia clnica y una esmerada exploracin fsica son herramientas imprescindibles y fundamentales. El siguiente paso es hacer un diagnstico topogrfico (sndrome hemisfrico izquierdo, siguiendo con el mismo ejemplo). En base a nuestros conocimientos y experiencia podremos ya aventurar un diagnstico etiolgico de presuncin que comprobaremos con la ayuda de neuroimagen (gran hemorragia putaminal izquierda o infarto completo de la arteria cerebral media izquierda), haciendo as la primera gran diferenciacin del ictus en isqumico o hemorrgico. Ampliando el estudio con otras tcnicas iremos llegando a un diagnstico etiolgico cada vez ms preciso (embolia cerebral en el territorio de la arteria cerebral media izquierda por cardiopata valvular en fibrilacin auricular) para, de esta forma, poder establecer un diagnstico pronstico adecuado. En este captulo versaremos sobre la exploracin neurolgica y sus hallazgos patolgicos ms significativos. No debemos olvidar que una exploracin neurolgica completa debe ser continuada por una exploracin general no menos ntegra. Finalmente se dar una breve pincelada al estudio del LCR. Signos menngeos Exploraremos la presencia de rigidez de nuca (resistencia a la flexin pasiva del cuello), as como los signos de Brudzinsky (flexin involuntaria de las piernas ante la flexin del cuello) y Kernig (resistencia dolorosa a la extensin de la pierna con el muslo previamente flexionado). La presencia de estos signos es indicativa de irritacin menngea, como sucede en casos de meningitis y hemorragia subaracnoidea, aunque en ocasiones pueden no estar presentes. Al final del tema trataremos la aproximacin al diagnstico mediante el estudio del LCR. Estado mental Se valorar el nivel de consciencia (normal, estuporoso, en coma); la atencin (repeticin de dgitos en sentido directo e inverso...); la orientacin en tiempo, espacio y persona; el comportamiento (normal, agitado, deprimido, negativista...); la memoria (memoria remota, memoria reciente, memoria visual); las praxias (ideomotora, ideatoria, motora, constructiva, del vestido) y las gnosias (estereognosia, somatognosia, nosognosia, simultagnosia...), siendo sus defectos las apraxias y las agnosias; la capacidad de juicio, racionamiento y abstraccin (interpretacin de historias y de refranes, test de semejanzas y diferencias...). Varias de las pruebas descritas llevan tiempo y son complejas. Se realizar en pacientes con sospecha de demencia (la enfermedad de Alzheimer tiene un dficit en las cinco "aes"; amnsico-afsicoaprxico-agnsico-anabstracto) y cuando se sospeche un dficit neuropsicolgico concreto. Lenguaje Las dos alteraciones principales del lenguaje son la disfasia (o afasia) y la disartria. La disartria consiste en una alteracin de la articulacin del lenguaje mientras que la disfasia es un defecto en los
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mecanismos receptivos, expresivos o integradores del lenguaje. En el paciente con disfasia se deben explorar: lateralidad (diestro o zurdo), lenguaje espontneo (valorando la fluidez y la utilizacin de parafasias), comprensin, repeticin, nominacin, lectura y escritura.

Los trastornos disfsicos nos indican con bastante seguridad la localizacin de la lesin cerebral responsable, en la mayora de los casos en el hemisferio izquierdo. El rea de Broca se localiza en el tercio posterior de la circunvolucin frontal inferior y se encarga de la funcin motora de produccin del lenguaje. El rea de Wernicke est localizada en el tercio posterior de la circunvolucin temporal superior y se encarga de la comprensin del lenguaje, estando ambas reas interconectadas. Las lesiones de las diferentes reas o de sus conexiones tendrn como resultado los diferentes tipos de disfasia (Tabla 1).

Pares craneales La exploracin de los pares craneales es bsica. Las lesiones de los pares craneales nos aportarn una gran informacin respecto al lugar donde se localiza la lesin responsable, sobre todo cuando se afectan varios nervios craneales a la vez (multineuritis craneal en caso de lesiones perifricas) y cuando se asocian a sntomas y signos centrales, como hemiparesia o ataxia (sndromes nucleares e internucleares en caso de lesiones troncoenceflicas). Reseamos que el sexto par es el que menos informacin suele

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aportar cuando se lesiona aisladamente, pues es largo y discurre sobre la base craneal, pudindose afectar a muchos niveles en caso de hipertensin intracraneal, por ejemplo ante la presencia de un tumor (falso signo localizador). En la Tabla 2 se repasan los principales sndromes perifricos.

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Sistema motor (Tablas 3 y 4) Visin de conjunto: se pueden hacer unas sencillas maniobras para valorar asimetras en la fuerza, como la maniobra de Mingazzini (mantener los cuatro miembros flexionados contra gravedad durante un rato y ver si alguno claudica), o las maniobras de Barr (de forma aislada en los miembros superiores o en los inferiores). Con la simple exploracin visual podremos apreciar la presencia de movimientos anormales como temblor, tics, corea, distona, atetosis, balismo o mioclonus. Masa muscular: en busca de atrofias y asimetras. Tono: es la resistencia a la movilizacin pasiva. Se debe sealar si existe hipotona o hipertona y los diferentes tipos de sta: espasticidad, aumento del tono sobre todo al inicio del movimiento (navaja de muelle), que es signo de lesin piramidal o de primera motoneurona (ver tabla); rigidez en "rueda dentada": signo cardinal de los parkinsonismos; paratona: aumento de tono constante, oposicionista, en lesiones frontales. Fuerza segmentaria: balance muscular por grupos de msculos o msculos aislados. Se debe fijar la articulacin correspondiente y oponer una fuerza equiparable. En caso de enfermedades de la unin neuromuscular (miastenia gravis) exploraremos la fatigabilidad, mediante maniobras que la provoquen.

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Sensibilidad Se buscarn especialmente asimetras y disminuciones de los distintos tipos de sensibilidad (tctil, algsica, artrocintica, vibratoria o palestesia). Puede ser difcil de valorar, dado que las respuestas del paciente pueden ser muy subjetivas, e incluso pueden estar sometidas a sugestin por parte del explorador).

Reflejos Reflejos osteotendinosos profundos (reflejos de estiramiento): se precisa de la colaboracin del paciente. Se deben explorar el maseterino (N. Trigmino), bicipital (C6), tricipital (C7), rotuliano (L3, L4), y aquleo (S1), en busca de asimetras o disminuciones o aumentos de su intensidad (hiporreflexia o arreflexia e hiperreflexia).

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Reflejos cutneo-superficiales: el reflejo ms til es el reflejo cutneo-plantar, que se desencadena al rozar el borde externo de la planta del pie desde el taln hacia los dedos. Su respuesta extensora (signo de Babinski) es patolgica e indica afectacin de la va corticoespinal o piramidal explorada.

Coordinacin Son pruebas que exploran principalmente la funcin cerebelosa. Cuando las pruebas dedo-nariz, dedodedo y taln-rodilla son patolgicas hablamos de dismetra. Cuando las pruebas de movimientos alternantes rpidos son patolgicas hablamos de disdiadococinesia. Cuando una extremidad presenta estos trastornos tambin se dice que tiene una ataxia apendicular. Cuando el sndrome cerebeloso es de la suficiente intensidad, adems de la dismetra y la disdiadococinesia asocia otros signos cerebelosos como hipotona y temblor intencional (sobre todo al final de la accin). Para explorar la coordinacin del tronco (axial) es til, adems de observar la estabilidad y la marcha espontnea (que en los trastornos cerebelosos es inestable, con tendencia a caer hacia el lado ms afectado, con aumento de la base de sustentacin), explorar la marcha "en tndem" (caminar pegando la punta del taln al otro pie), que es ms sensible a la hora de descubrir dficit cerebelosos ms sutiles. La prueba de Romberg (ojos abiertos-cerrados y pies juntos) puede ser til para diferenciar un sndrome cerebeloso de un sndrome vestibular); en caso de trastorno cerebeloso, el paciente se desequilibra tanto con los ojos abiertos como cerrados, y de ser el trastorno vestibular (o cordonal posterior, cuando se afecta la sensibilidad propioceptiva), el desequilibrio aumentar al cerrar los ojos (signo de Romberg). En general, los sndromes cerebelosos vermianos producen dficit axiales, y los hemisfricos apendiculares. Otro signo que se puede observar en los sndromes cerebelosos es el nistagmo.

Marcha y esttica La simple exploracin de la marcha puede darnos pistas muy valiosas a la hora de clasificar el sndrome que afecta al paciente. Marcha hemipartica (en segador): la extremidad inferior est en extensin y el paciente, para avanzar la extremidad y salvar el obstculo del suelo, debe realizar un movimiento de circunduccin hacia afuera y hacia delante. Marcha atxica cerebelosa: inestable, con tendencia a caer y con aumento de la base de sustentacin. Se acompaa de otros signos cerebelosos. Marcha atxica sensorial (tabtica): cuando se debe a un trastorno sensitivo cordonal posterior, con afectacin de la sensibilidad propioceptiva. El paciente camina muy inestable, mirando al suelo, lanzando los pasos. La estabilidad empeora al cerrar los ojos. Marcha mioptica ("de pato"): levantando mucho los muslos.

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Parkinsoniana: de paso corto, con el tronco antepulsionado, sin braceo, con dificultades en los giros. La marcha "festinante" es cuando el paciente comienza a acelerarse, con pasos cortos y rpidos, y tiende a caer hacia delante. Marcha en "steppage": en caso de debilidad de los msculos flexores dorsales del pie (v.g. lesin del n. citico poplteo externo). El paciente tiene que elevar mucho el pie para que al lanzar el paso no le choque la punta con el suelo. Marcha aprxica: dificultad en iniciar la marcha. El paciente se queda con los pies pegados al suelo (falla la orden premotora de "comenzar a caminar". Se puede ver en lesiones prefrontales. Marcha histrica y simulacin: puede parecerse a cualquier tipo de marcha. Generalmente el patrn es bizarro, cambiante, y no hay ningn correlato con el resto de los "falsos" signos de la exploracin fsica.

Puncin lumbar Se realizar ante las sospechas clnicas de infeccin del SNC (meningoencefalitis), hemorragia subaracnoidea, coma de origen desconocido o vasculitis del sistema nervioso central. Tambin es necesaria en el estudio de la esclerosis mltiple (bandas oligoclonales), diagnstico de hipertensin intracraneal idioptica (manometra) y en el diagnstico de la hidrocefalia normotensiva (manometra). Deber realizarse en condiciones de asepsia. Est contraindicada en caso de trastornos graves de la coagulacin, hipertensin intracraneal con lesiones ocupantes de espacio que produzcan conos de presin, como tumores y abscesos (aumentara el riesgo de herniacin cerebral) y en situaciones donde el trayecto de la puncin est infectado. Siempre se deber medir la presin de apertura del LCR y realizaremos con las muestras extradas los estudios pertinentes dependiendo de nuestras sospechas clnicas (Tabla 5).

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La PL no es una tcnica inocua. En ocasiones se produce un cuadro de cefalea tras la puncin (cefalea postpuncional) de caractersticas tpicas. Es una cefalea por hipotensin de LCR, por lo que aumenta con la postura vertical y mejora con el decbito. Otras complicaciones posibles son infeccin en el trayecto de la aguja, meningitis yatrgena, hemorragia epidural espinal (pacientes anticoagulados) y radiculalgia.

EL POTENCIAL CEREBRAL
Nadie emplea su potencial cerebral plenamente. Usted slo emplea una pequea fraccin de su capacidad mental, alrededor del 0.1% al 10%. Y, como muchas otras personas, puede maltratar su cerebro por medio de golpes, bandolo en sustancias qumicas nocivas, privndolo de los elementos nutritivos adecuados o permitiendo que se convierta en algo "fofo". Hay necesidad de rodearse de un entorno estimulante, que enriquezca su cerebro y su vida. Cuando usted somete su cerebro a desafos lo mantiene en condiciones ptimas, y ello es vital, no slo para el sistema nervioso, sino para todo el organismo. Se ha determinado que el cerebro y el sistema nervioso perifrico son como cables telefnicos que envan y reciben informacin. Su cerebro y sus nervios cumplen una funcin fundamental: lo ayudan a adaptarse para percibir los cambios que se producen dentro y fuera de su organismo. Su sistema nervioso lo logra mediante el procesamiento de la informacin que recibe de los sentidos. Si aprendemos a modular nuestras sentidos y los desarrollamos, an a edades avanzadas, aumentamos el placer de vivir y mantenemos el funcionamiento normal de las clulas que reciben el estmulo sensorial y reaccionan a l. La estimulacin selectiva a travs de un esfuerzo conciente le permitir mantener la fluidez de los mensajes que le brindan informacin sobre el mundo que le rodea y los placeres que confieren sentido a su vida. Nuestros odos, nariz, boca, ojos y piel nos brindan informacin sobre nuestro interior y nuestro ambiente exterior, la que luego es procesada por el cerebro; a su vez, el cerebro enva seales a los rganos acerca del significado de aquello que sentimos.

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Si usted tiene una mayor conciencia del poder de sus sentidos, llevando a cabo ejercicios adecuados, aumentar y mantendr una mayor destreza cerebral...

LOS DOS HEMISFERIOS DE NUESTRO CEREBRO


Visto desde arriba, el cerebro humano se parece a las dos mitades de una nuez, dos mitades de apariencia similar, redondeadas y con circunvoluciones, conectadas por el centro. Estas dos mitades del cerebro se llaman "Hemisferio izquierdo" (que hasta hace poco se llamaba "dominante") y "Hemisferio derecho" (que lo llamaron "subordinado"). A partir de las investigaciones de Roger Sperry (Premio Nobel de Medicina en 1981) se habla de la lateralidad del cerebro, esto es que sus funciones son lateralizadas entre el hemisferio izquierdo y el hemisferio derecho; los dos cerebros desempaan papeles distintos. Segn los neurocientficos, por este par de hemisferios, el hombre posee dos formas de conocimientos, dos modos diferentes de procesar la informacin: El hemisferio izquierdo es preferentemente responsable de las actividades del pensamiento lgico, la funcin del lenguaje verbal, racionales, etc., mientras el hemisferio derecho procesa ms lo emocional, lo creativo y las imgenes.

DOS FORMAS DIFERENTES DE CONOCIMIENTO

El hemisferio izquierdo analiza, abstrae, cuenta, marca el paso, planea los procedimientos paso a paso, verbaliza, hace afirmaciones racionales de acuerdo a la lgica. Esto quiere decir que el modo de trabajar del hemisferio izquierdo es: la modalidad analtica, verbal, calculadora, secuencial, simblica, lineal y objetiva. Por otro lado, tenemos un segundo modo de conocer: la modalidad del hemisferio derecho. En esta modalidad "vemos" cosas que podran ser imaginarias, que slo existen en la imaginacin, o recordamos cosas que pueden ser reales. Vemos como existen las cosas en el espacio y cmo se unen sus partes para formar un todo. Con el hemisferio derecho entendemos las metforas, soamos, creamos nuevas combinaciones de ideas. Cuando algo es demasiado complejo para describirlo, podemos hacer gestos para comunicarlo. Con el modo de procesar informacin del hemisferio derecho, usamos la intuicin y hacemos "saltos" de comprensin, que son esos momentos cuando "todo parece encajar" sin haber seguido un orden lgico para solucionar las cosas. Entonces, el modo de trabajar del hemisferio derecho es: la modalidad intuitiva, subjetiva, relacional, holstica, independiente del tiempo.

La mayor parte de nuestro sistema educativo, esta programado para desarrollar el hemisferio izquierdo (verbal, racional y temporal), descuidando as medio cerebro de cada alumno.
Con su sucesin de clases verbales y numricas, las escuelas no estaban equipadas para ensearnos la modalidad del hemisferio derecho. Al fin y al cabo, el hemisferio derecho no tiene un dominio verbal muy bueno. Con l no podemos razonar, no podemos hacer proposiciones lgicas. El hemisferio derecho no es bueno para ordenar las cosas en sucesin: hacer primero lo primero, dar este paso y luego el siguiente. Puede comenzar por cualquier parte o hacerlo todo a la vez. Adems, el hemisferio derecho no tiene un buen sentido del tiempo y, al parecer, no logra entender qu quiere decir la expresin "perder el tiempo", como si lo hace el hemisferio izquierdo. El hemisferio derecho no es tampoco bueno para clasificar ni para poner nombres. Al parecer, considera la cosa tal como es, en el momento presente: ve las cosas sencillamente como son, en toda su imponente y fascinante complejidad. No es bueno para analizar ni abstraer las caractersticas sobresalientes. An hoy en da, si bien los educadores son cada vez ms conscientes de la importancia del pensamiento intuitivo, los programas escolares siguen estructurados segn la modalidad del hemisferio izquierdo. La enseanza es graduada: los alumnos han de pasar unos cursos (primero, segundo, tercero, etc.) que siguen una direccin lineal. Las principales materias de estudio son verbales y numricas: lectura, escritura, matemtica. Los pupitres estn dispuestos en filas, se hacen preguntas y todos los alumnos han de responder, los maestros ponen notas.

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Y todo el mundo tiene la sensacin de que algo no va bien. El cerebro derecho (el soador, el artfice, el artista) est perdido en nuestro sistema escolar y queda en gran parte sin educar. Es posible que haya unas pocas clases de arte, algn que otro taller, algo llamado "escritura creativa" y, tal vez, algunas clases de msica; pero no es muy probable que encontremos cursos de imaginacin, de visualizacin, de relajacin, de habilidades perceptivas o espaciales, de creatividad como materia aparte, de intuicin, de inventiva.

Qu ocurre entonces con el hemisferio derecho, que prcticamenteno recibe educacin alguna?

Tal vez ahora que los neurocientficos han aportado una base terica para la comprensin del hemisferio derecho podamos comenzar a elaborar un sistema educativo que forme a todo el cerebro.

COMPARACIN DE LAS CARACTERSTICAS CEREBRALES

DE LOS DOS HEMISFERIOS

HEMISFERIO IZQUIERDO
Verbal: Usa palabras para nombrar, describir, definir.

HEMISFERIO DERECHO
No verbal: Tiene conocimiento de las cosas pero con una relacin mnima de las palabras. Sinttica: Une las cosas para formar todos o conjuntos. Concreta: Se relaciona con las cosas tal como son en el momento presente Analgica: Ve semejanzas entre las cosas;

Analtica: Soluciona las cosas paso a paso parte por parte. Simblica: Usa un smbolo para representar algo. Abstracta: Toma un pequeo fragmento de

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informacin y lo usa para representar el todo. Temporal: Lleva cuenta del tiempo y ordena las cosas en sucesin. Una tras otra. Racional: Extrae conclusiones basndose en el pensamiento lgico y en datos. Digital: Usa nmeros, como al contar.

comprende las relaciones metafricas. Atemporal: No tiene sentido del tiempo. No racional: No necesita basarse en la razn Ni en datos. Espacial: Ve las relaciones entre una cosa y otra; y la manera como las partes se unen para formar un todo.

Lgica: Extrae conclusiones basndose en la manera ordenada)

Intuitiva: Da saltos de comprensin, con frecuencia se basa en datos incompletos. Holistica: Ve la totalidad de las cosas de una vez. Percibe formas y estructuras en su conjunto, lo cual suele conducir a conclusin convergente.

Lgica (de

Lineal: Piensa en funcin de ideas encadenadas. de modo que un pensamiento sigue directamente a otro, y esto suele conducir a una conclusin convergente.

Hoy en da se sabe que prcticamente el cerebro son tres computadoras biolgicamente integradas, cada una con su inteligencia propia, su propio sentido del espacio y del tiempo, sus propias funciones motoras, de memoria, de comunicacin, etc. En esta visin el cerebro se concibe como una computadora con tres maneras de percibir, procesar y expresarse con relacin a la realidad.

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