Onkologija

Doc.dr. Mirsad Hodzic Uvod u onkologiju Svakodnevne promjene Inovacije Nove spoznaje ali i Nepoznanice Bliska i temeljita saradnja znanstvenika od molekularne pa sve do klinicke razine Teznja zajednickom cilju u dijagnostici i terapiji zlocudnih tumora Potreba za timskim radom specijalista • Klinicke onkologije • Hirurske onkologije • Internisticke onkologije • Obiteljske medicine • Radiologije • Patologije • Citologije • Eksperimentalne onkologije • Epidemiologije • Palijativne njege Ravnopravnost u timu uz najvisi i najzahtjevniji oblik saradnje bez prave hijerarhije prema vaznosti Krajnji zajednicki cilj je sto vise pomoci bolesniku sa zlocudnim tumorom Gotovo svi lijecnici (bez obzira na struku i uzu specijalnost) se u svom radu susrecu sa onkoloskom problematikom i svaki je primoran biti onkolog Osnovni cilj lijecnika je izlijeciti bolesnika Postoje stanja kada su i lijecnik i bolesnik svjesni da to nije moguce Zato u zbrinjavanju onkoloskih bolesnika do izrazaja dolaze razliciti psiholoski, socijalni, eticki, ali i emotivni razlozi Eticki zahtjevi koji se postavljaju pred lijecnika vrlo su specificni za ovo podrucje medicine Najteze je donositi odluke u situacijama za koje ne postoje jasna pravila i utvrdjena stajalista Lijecnik mora istodobno zadrzati • Otvorenost • Kriticnost prema razlicitim pristupima Ne smije bez jasnih razloga odbaciti ni jedan cimbenik kojim bi na bilo koji nacin mogao pomoci bolesniku, pa makar se to odnosilo i na neznatno poboljsanje kvaliteta zivota Posebno je slozen, i cesto mucan, psihosocijalni izazov koji se postavlja pred lijecnika u svakodnevnom kontaktu s bolesnikom i njegovom obitelji Posebice kad se radi o bolesnicima u terminalnoj fazi ili bolesnicima s neizljecivim vrstama raka

1

Lijecnik kiji se bavi onkologijom mora prepoznati ulogu teorijske i eksperimentalne onkologije koja je danas sve cesce temelj klinickoj nadogradnji i implementaciji Upravo zahvaljujuci takvoj spezi, tokom proteklih desetljeca postignut je vrlo primjetan napredak u lijecenju i prognozi bolesnika s ovom teskom bolescu Danas se na rak vise ne gleda kao na smrtnu presudu, vec kao i na mnoge hronicne bolesti Dakle, bolest od koje se moze umrijeti, ali i s kojom se moze dugo i kvalitetno zivjeti, a vise od polovine bolesnika i potpuno izlijeciti Svrha ovog predmeta je • pruziti racionalni sazetak golemog teorijskog i prakticnog znanja koje se desetljecima prikupljalo u borbi protiv raka • Pomoci studentima medicine u razumijevanju vecine problema vezanih uz bavljenje tom vrlo specificnom, ali istovremeno i interdisciplinarnom i izazovnom granom medicine

Biologija raka
1.1. Geni i nastanak raka
Tri su osnovne skupine gena koji su vazni za nastanak tumora • Onkogeni • Tumor supresorski geni • Geni za popravak pogresaka u DNA molekuli Onkogeni su promijenjena inacica normalnih celijskih gena koje nazivamo proto onkogenima Proteinski produkti onkogena nazivaju se onkoproteinima Do aktivacije onkogena moze doci na tri nacina • Zbog mutacija u samom genu • Hromozomskih promjena • Kao posljedica amplifikacije Tumor supresorski geni jesu geni ciji gubitak ili inaktivacija dovode do nastanka raka; najvise istrazivani tumor supresorski gen je gen p53 Do tumorske transformacije celija moze doci i djelovanjem na kontrolne tacke u kojima se provjerava je li celija spremna uci u sljedecu fazu celijskog ciklusa ili djelovanjem na gene koji sudjeluju u popravki pogresaka DNA

1.2. Hromozomske promjene i rak
U vecini tumora primijecene su promjene u broju i gradji hromozoma, od kojih su neke specificne za odredjenu vrstu tumora Analiza karakteristicnih hromozomskih promjena pomaze pri • Postavljanju dijagnoze, • Odredjivanju prognoze i • Pracenju terapije u bolesnika s tumorom 2

Ona takodjer omogucuje otkrivanje gena bitnih za nastanak i progresiju tumora te pronalazak novih lijekova za rak Vaznu ulogu u nastanku tumora, odnosno u kontroli nastanka tumora, imaju mehanizmi povezani sa skracivanjem krajeva hromozoma (telomera) i s ekspresijom telomeraze

1.3. Širenje raka
Metastaziranje je širenje tumora u udaljene dijelove tijela prenosom tumorskih ćelija krvlju i limfom. Metastaziranje je ono svojstvo tumora koje najviše otežava liječenje i u velikoj mjeri je odgovorno za smrtnost bolesnika s tumorom. Metastaziranje je složen proces koji se zbiva u više koraka i samo najmalignije tumorske ćelije mogu stvoriti udaljenu metastazu. Da bi tumorske ćelije ušle u krvotok, moraju najprije prodrijeti kroz bazalnu membranu u procesu koji se naziva tumorskom invazijom. Da bi tumor narastao do veličine veće od 2 mm, mora procesom tumorske angiogeneze stvoriti vlastiti sistem krvnih žila. Tumorska je angiogeneza složen aktivni proces u kojem učestvuju i tumorske ćelije i endotelne ćelije preko različitih faktora koji potiču ili koče angiogenezu. Angiogeneza je važna i za odredjivanje prognoze i kao cilj liječenja bolesnika s tumorom.

1.4 Imunološki sistem i rak
Iako imunološki sistem može prepoznati tumor i pokrenuti reakciju protiv njega, ta imunološka reakcija redovno nije učinkovita. Otkriven je veliki broj tumorskih antigena koje prepoznaju ćelije imunološkog sistema koje reagiraju specifično protiv tumora. Većina do sada otkrivenih tumorskih antigena nije specifična za tumor, nego je prisutna i u nekim zdravim tkivima. Najvažniju ulogu u imunološkoj reakciji na tumor imaju mehanizmi ćelijske imunosti, posebno CD8+ limfociti T. Otkriveni su različiti mehanizmi kojima se tumor štiti od imunološke reakcije domaćina.

2. Etiologija raka
Karcinogeni se dijele na ogzogene i endogene. U egzogene karcinogenike ubrajaju se različiti hemijski, fizikalni i biološki karcinogenici, dok su najvažniji endogeni karcinogenici slobodni radikali kisika. Sama preobrazba ćelije iz normalne u zloćudnu dugotrajan je i stupnjeviti proces koji je u mnogim pojedinostima još nedovoljno jasan.

3

4. intenzivna kemoterapija. Anamneza i fizikalni pregled Temelje pravodobne dijagnoze raka cini anamneza i fizikalni pregled Uz prisutne tegobe koje su nacelno glavni kljuc u postavljanju dijagnoze treba obratiti pozornost na bracnu i spolnu anamnezu. zanimanje bolesnika. Zbog starenja populacije. Epidemiologija raka Incidenca raka u BiH u odnosu prema drugim zemljama u svijetu je srednje visoka. redaioterapija) vjerovatno će produžiti preživljavanje nekih bolesnika.1. Napredak metoda terapije raka (transplantacija. prijasnje bolesti • Funkcionalni status. u budućnosti se moće očekivati povećan broj bolesnika koje treba dijagnosticirati i liječiti. ali neće imati učinka na ukupnu incidencu zloćudnih bolesti. Naglasak treba staviti i na rano otkrivanje u pretkliničkoj fazi – probir (sreening). Dijagnosticki postupci 4. Ako izostanu intenzivne mjere primarne prevencije. bolesnikova aktivnost izazava se upotrebom ljestvice opceg stanja po Karnofskom • Fizikalni pregled u klinickoj ankologiji trebao bi ukljucivati • Palpaciju dojki • Digitorektalni pregled • Palpaciju svih limfnih cvorova • Palpaciju testisa • Palpaciju stitne zlijezde • Vrlo temeljit pregled koze cijelog tijela • • 4 . tj. zanimanje bolesnika. bolesnikova aktivnost izazava se upotrebom ljestvice opceg stanja po Karnofskom Fizikalni pregled u klinickoj ankologiji trebao bi ukljucivati • Palpaciju dojki • Digitorektalni pregled • Palpaciju svih limfnih cvorova • Palpaciju testisa • Palpaciju stitne zlijezde • Vrlo temeljit pregled koze cijelog tijela DIJAGNOSTIČKI POSTUPCI 4. Anamneza i fizikalni pregled Temelje pravodobne dijagnoze raka cini anamneza i fizikalni pregled Uz prisutne tegobe koje su nacelno glavni kljuc u postavljanju dijagnoze treba obratiti pozornost na bracnu i spolnu anamnezu. incidenca velikog broja malignih tumora će se povećavati.3. prijasnje bolesti Funkcionalni status. tj. imunoterapija.1.

neki simptomi 70……………sopstvena njega.2.……….. negira tegobe. Konvencionalna rentgenska dijagnostika Podjela radioloskih metoda • Neinvazivna dijagnostika 1....normalno. nesposoban za normalne aktivnosti 60……………zahtijeva povremenu pomoć.. sopstvena njega u većini 50……………zahtijeva ozbiljnu pomoć i učestalu njegu 40……………nesposobnost... Terapijska angiografija Konvencionalna radiologija Lokomotorni sistem Rentgenska podjela kostanih tumora • Osteoliticki razaraju kostanu strukturu • Osteoplasticni stvaraju kost • Mogu se vidjeti i mjesovite lezije Najcesci je osteosarkom • Najcesce oko koljena • U ranoj zivotnoj dobi • Vrlo agresivna destrukcija kostanog tkiva ili pak stvaranje kosti • Siri se u meka tkiva Metastaze • Prisutne u oko 25% umrlih od maligne bolesti • Gotovo svi maligni tumori mogu metastazirati u kosti • U zena najcesce karcinom dojke • U muskaraca karcinom prostate 5 .. Konvencionalna radiologija 2.Karnofski skor skala Skor Znacenje 100. zahtijeva specijalnu njegu i pomoć 30….ozbiljna nesposobnost.. Angiografija 2. Kompjutorizirana tomografija (CT) 4. Mijeloradikulografija 3. bez iminentnog 20……………teška bolest. progresivno rapidno pogoršanje potreba smrtnog ishoda 4. nema evidentne bolesti 90……………sposobnost za normalnu aktivnost. potrebna aktivna njega 10……………moribundnost.. hospitaliziran. Ultrazvucna dijagnostika (UZV) 3. minorni simptomi 80……………normalna aktivnost sa naporom. Magnetna rezonancija (MRI) • Invazivna dijagnostika 1.

po potrebi i ciljanu citopunkciju pod nadzorom UZ Galaktografija je pretraga mlijecnih kanala pomoci jednog od vodenih kontrasta. prikazuju proces unutar mlijecnih kanala 6 . neostra granica prema okolini. prisustvo mikrokalcifikata. kad nastupa involucijadojcanog zljezdanog parenhima dojke Dva smjera: 1. pravilnih rubova.Respiratorni sistem Najcesci tumori pluca su karcinomi Ujedno najcesca maligna neoplazma u muskaraca Benigni tumori pluca su rijetki (oko 2%) Radioloska dijagnostika je osnovna metoda (PA i profil) Do 30% zlocudnih bolesti u svom toku razvije metastaze u plucima koje su cesto ujedno i prvi znak maligne bolesti • Hematogene najcesce multiple. razlicitih procesa u dojci Primjenjuje se u dijagnosticiranju onih procesa u dojci koji zbog svojih neznatnih dimenzija nisu dostupni palpaciji Vrijednost mamografije sve vise se povecava u menopauzi. a rektalnim putem za pregled kolona Tanko crijevo se pregleda postupnim uvodjenjem barijeva kontrasta per os ili transnazalnim uvodjenjem katetera u proksimalni dio dvanaesterca Benigni tumori negativni defekti kontrastnog stuba.dg. te infiltracija koze i potkoznog masnog tkiva Potrebno uciniti i ultrazvucnu pretragu. homogene sjene razlicite velicine • Limfogene kao uvecanja medijastinalnih limfnih cvorova ili limfangitis karcinomatoza Probavni sistem Dijaskopska kontrastna pretraga s ciljanim snimkama Barijev konstrast uvodi se gutanjem za pregled jednjaka i zeludca. okrugle.Postranicni Karakteristike mamografije u Ca sirenje izdanaka u okolinu procesa. ne razaraju sluznicu i rastu uglavnom u lumenu organa Maligni najcesce nepravilne izrasline koje izazivaju stenozu probavnog kanala i razaraju sluznicu Radiolosku dijagnostiku potrebno je upotpuniti i endoksopskim metodama koje omogucuju uzimanje materaijala za biopsiju i vizualizaciju tumora Mokracni sistem Osnovne konvencionalne rengenske metode • Nativni snimak • Ekskretorna urografija Ultrazvuk je prva metoda izbora CT Angiografija Mamografija Osnovna je dijagnosticka i metoda izbora za otkrivanje bolesti dojke Najveca vrijednost u dif.Kraniokaudalni 2.

mozdanim metastazama i zahvacenosti krvnih zila (procjena operabilnosti). grudnog kosa i abdomena. Kod karcinoma bronha pomaze u klasifikaciji bolesti i otkrivanju subpleuralnih metastaza. to omogucuje analizu sluznice i razlikovanje benignog od malignog procesa. Kod tumora koji zahvataju kostani sistem radioloska obrada trebala bi obuhvatiti cijelu kost. Tumori probavnog sistema obavezno se prikazuju dvostrukim kontrastom. 7 .Kompjutorizirana tomografija CT je danas u klinickoj onkologiji cesto nezamjenjiva pretraga CT uredjaj je conditio sine qua non u savremenoj radioloskoj dijagnostici Glava i vrat Grudni kos Trbuh CT je uveliko zamijenio staging laparotomiju u bolesnika s limfomima Retroperitoneum bubrezi Spiralni CT. Nadopunjuju se endoskopskim pretragama. vece znanje lijecnika.3. Osnovu radioloske obrade respiratornog sistema cine sumacijske snimke u dva smjera (posteroanteriorna i postranicna) koja nam omogucuju odredjivanje lokalizacije procesa te otkrivanje sekundarnih popratnih pojava i cestih metastaza drugih tumora. Kod tumora probavnog sistema pomaze u procjeni prosirenosti bolesti i osobito dijagnostici tumora gusterace. Osnova je dijagnostike tumora glave i vrata. u svrhu detaljnije analize treba se nadopuniti slojevitim snimcima. Kod dijagnostike tumora mozga CT je manje selektivna metoda (u poredjenju s MRI om). Nadopunjuje se ultrazvucnom pretragom te prema ciljanom citopunkcijom. Zamijenio je staging laparotomiju kod limfoma. stupnjevanju i pracenju bolesnika sa malignim tumorima. Nativni snimak urotrakta i ekskretorna urografija ustupile su mjesto ultrayvuku kao prvoj metodi izbora u analizi tumora mokracnog sistema. obavezno u dvije projekcije. 4. epi i hipofarinksa daje nam podatke o prosirenosti tumora. primjena u vrhunskim centrima CT omogucuje tacan prikaz lokalizacije i velicine tumorskog procesa te tacan odnos prema okolnim tkivima. Mamografija je osnovna metoda za otkrivanje bolesti dojke koja omogucuje diferencijalnu dijagnozu razlicitih procesa. veca kolicina kontrastnog sredstva. pogotovo MSCT Spiralni CT • pokazuje i male patoloske tvorbe koje mogu biti preskocene izmedju slojeva obicnog prikaza • Prikaz se moze dobiti u jednom zaustavljanju disanja bolesnika kako bi se izbjegli artefakti micanja • Visoka cijena.Radioloska dijagnostika ima kljucnu ulogu u okrivanju. Kod dijagnostike tumora bubrega komplemetarna je metoda ultrazvuku. Kod karcinoma or.

Kod tumora organa male zdjelice pomaze u procjeni prosirenosti procesa. a sistem se jos sastoji od racunala i pomocnih uredjaja Za pojedina podrucja tijela i neke patoloske procese daje bolje podatke Prikaz se poboljsava primjenom kontrasta (gadolinij vezan za dietiltriaminpentaoctenu kiselinu. Kod tumora dojke pomaze u razlikovanju solidnih od cisticnih tvorbi te omogucuje ciljanu punkciju. mokracnog sistema. obliku i zahvacenosti portalne vene. prostate. Metoda je izbora kod dijagnostike tumora mozga. Gd DTPA) Kontraindikacije metlan strana tijela Glava i vrat Grudni kos Trbuh Karlica Ekstremiteti Metoda izbora u dijagnosticiranju tumora mekih tkiva i kostanih tumora 4. Magnetna rezonancija Magnetna rezonancija omogucuje prikaz procesa koji ne bi bili vidljivi na CT u zbog male razlike u gustoci tkiva na okolinu.4. 8 . zucnih vodova. testisa te tumora ginekoloskog sistema takodjer zauzima prvo mjesto.5. tumora bubrega. broju. Kod metastaza u jetri daje podatke o njihovoj velicini. U dijagnostici bolesti zucne kesice. vazno kod procjene operabilnosti. zucnjaka. MRI je metoda izbora u dijagnostici tumora mekih tkiva i kostanih struktura.4. Ultrazvucna dijagnostika Ultrazvuk u kombinaciji s ciljanom biopsijom je metoda izbora u otkrivanju sekundarnih i primarnih tumora jetre. zucnih vodova i gusterace UZ retroperitoneuma Karlicna ultrasonografija Ultrasonografija dojki 4. Kontraindikacije su metalne klipse i slicni materijali.Magnetna rezonancija Osnovu MRI sistema cini magnet. Abdominalna ultrasonografija Prva metoda u dijagnostici bolesti parenhimskih organa • Niska cijena • Sigurnost • Jednostavnost • Dostupnost • Mogucnost cestog ponavljanja pretrage Endoskopski ultrazvuk (EUZV) analiza zida cjevastih organa i precizna vizualizacija tumorske ekstenzije UZ u bolestima jetre. Kod dijagnostike tumora gusterace sve znacajniju ulogu ima endoskopski ultrazvuk.4.

kisika (15O=. za razliku od elektrona oni su pozitivno nabijeni.6.4.Molekularna i laboratorijska dijagnostika Molekularna dijagnostika omogucujeotkrivanje tumora u ranoj fazi bolesti ili osoba u kojih bi se tumor tek trebao razviti Lancana reakcija polimeraze danas je metoda koja se rutinski primjenjuje u otkrivanju mutacija kod nasljednih oblika raka (npr. VIP om. tumora jetre.Nuklearnomedicinska dijagnostika Primjenjuju se u dijagnostici. bubrega i mozga • Metode koje se temelje na akumulaciji radiofarmaka u odredjenom tumoru. Scintigrafija skeleta je dijagnosticka metoda koja ima vaznu ulogu u razlikovanju primarnih i metastaskih kostanih tumora. gastrinom i dr.) 4. BRCA 1 i BRCA 2 kod nasljednog oblika raka dojke. Upotreblkavaju se za izazivanje nuklearnih reakcija kojim se stabilni atomi nekog elementa pretvaraju u radioaktivne izotope koji se potom ugradjuju u razne molekule i time ih radioaktivno obiljezavaju. te se danas koriste u otkrivanju limfoma. 4. neuroblastoma i dr. ali dijelom i u lijecenju tumora Temelje se na funkcionalnoju sposobnosti nekog tkiva ili celija da akumuliraju odredjeni radiofarmak Scintigrafijske metode u onkologiji Dijagnosticki postupci • Scintigrafija skeleta. PET nam pomaze u razlikovanju benignih od malignih lezija te daje informacije o postojanju rezidualnih tumorskih celija.8. Radiofarmak je spoj radioaktivnog izotopa nekog elementa (radionuklida) i njime obiljezenog nosaca. Najcesce se primjenjuju kratkozivuci radioizotopi ugljika (11C).7. dusika (13N). slezene. neuroendokrinih tumora. fluora (18F). tumora stitnjace. Pozitronska emisijska tomografija Pozitroni su cestice istovjetne elektronima u svemu osim u naboju tj. Scintigrafija transferinskih i somatostatinskih receptora vazna je kod otkrivanja i pracenja limfoma. zbog velike zastupljenosti tih elemenata u zivim organizmima. Primjenjuje se u dijagnostici. moci predvidjeti prognozu i tok bolesti 9 . na osnovu analize genskog profila. ret kod MEN 2) DNA cip tehnologija predstavlja novost u molekularnoj dijagnostici koja ce u buducnosti. utvrdjivanju metastaske bolesti te osobito u pracenju bolesnika. jetre. koji emitiraju pozitrone. neuroendokrinih i gastropankreaticnih tumora (karcinoid. tumora jetre. Jedna od najcescih upotrebljavanih tvari u PET u je 5 fluoro deoksiglukoza (5 FDG) zbog velike sklonosti nakupljanju u tumorskim celijama.

noradrenalin i adrenalin) o Steroidni hormoni 4. posebno imunohmijskih. 29 (breast carcinoma associated antigen) • AFP (alfa fetoprotein) • CA 19 9 (karbohidtratni antigen) • SCC (karcinom antigen skvamoznih celija) • PSA (prostata specificni antigen ili antigen specifican za prostatu) • Hormoni Napretkom analitickih tehnika. Molekularna i laboratorijska dijagnostika Tumorski biljezi u klinickoj praksi: • CEA (karcinoembrijski antigen) Jedan od najpoznatijih i najpriznatijih tumorskih biljega. Najucinkovitiji su u pracenju ucinka lijecenja ili napredovanja bolesti. AFP kod viskorizicnih skupina) Hormoni su takodjer tumorski biljezi poznati vec vise od pola stoljeca te mogu posluziti u otkrivanju i pracenju maligne bolesti. CA 15 3 primjenjuje se kod raka dojke. ACTH se moze stvarati i u tkivu mikrocelularnog karcinoma o HCG (humani horionski gonadotropin) o Kalcitonin o ACTH o Serotonin o Kateholamini (dopamin. osjetljivost testa raste s prosirenoscu bolesti na podrucne limfne cvorove i metastaziranjem (70% bolesnica) CA 125 tumorski je biljeg za serozni ovarijalni adenokarcinom. 10 . iako nije ni tumorski ni organski specifican • CA 15 3 (karcinomski antigen 15 3) • CA 125 (karcinomski antigen 125) • CA 72 4 (karcinomski antigen 72 4) • CA 27. tacno i precizno Dva nacina stvaranja hormona: • Endokrino tkivo • Tkiva koja ih normalno ne proizvode / ektopicno stvaranje odnosno paraneoplasticni sindrom npr. parametara cije su promjene specificne za pojedine maligne bolesti Tumorski biljeg je tvar cije je pojavljivanje povezano s nastankom ili rastom malignog tumora.8. a u rijetkim slucajevima i kao testovi probira (PSA. i upotrebom monoklonalnih antitijela njihovo mjerenje postalo je brzo. CA 72 9 ili CA 72 4 su biljezi izbora za karcinom zeludca. a proizvodi ga sam tumor ili domacin kao reakciju na njega Tumorski markeri koriste se samo u pracenju toka bolesti. te se takodjer koristi kao parametar probira kod postmenopauzalnih bolesnica. Molekularna i laboratorijska dijagnostika Zbog male osjetljivosti i niske specificnosti tumorski markeri ne smiju se upotrebljavati za postavljanje dijagnoze.Laboratorijska dijagnostika pomaze u otkrivanju tumorskih markera i hormona.

CEA i CA 19 9 koriste se u pracenju kolorektalnog karcinoma. AFP takodjer je tumorski biljeg malignog karcinoma jetre i drugih malignih tumora zametnih celija. danas jos uvijek zauzima vazno mjesto u lijecenju bolesnika sa zlocudnom bolesti 11 .Patoloska i citoloska dijagnostika Citodijagnostika je metoda kojom se do dijagnoze nastoji doci proucavanjem morfologije pojedinih celija u standardno obojenom razmazu • Razmaz tkiva • Organa • Izljeva • Tumora • Sekreta • Ekskreta Eksfolijacijska citodijagnostika proucava celije u tekucinama i deskavmirane celije te time omogucuje postavljanje dijagnoze iz najstarijih celija. zahvacenosti regionalnih limfnih cvorova i prisutnosti ili odsutnosti metastaza. Vazniji hormoni u dijagnostici malignih bolesti su: HCG kod trofoblasticnih tumora i tumora zametnih celija. Kalcitonin kod medularnog karcinoma stitnjace. gdje su navedene komponente definirane kao: primarni tumor (T). Aspiracijska citodijagnostika proucava materijal dobiven punkcijom iz razlicitih organa ili tumora. na HER 2). te je jedini biljeg koji se koristi u testu probira. Danas se sve vise koriste u patoloskoj dijagnostici monoklonalna antitijela (npr. TERAPIJSKI POSTUPCI Principi hirurske onkologije Preventivna hirurska onkologija Hirurski zahvat – najstariji nacin lijecenja zlocudne bolesti. Uzimanje bioptickog uzorka danas je najsigurnija i najtacnija metoda koja nam omogucuje patohistolosku dijagnozu. podrucni limfni cvorovi (N) i udaljene metastaze (M). PSA je jedini organ specificni biljeg.HCG zajedno s AFP koristi se u pracenju embrionalnog karcinoma testisa. Danas se primjenjuje TNM klasifikacija. 4. Odredjivanje stadija raka (staginig) temelji se na ocjeni velicine primarnog tumora.9. ACTH kod mikrocelularnog karcinoma bronha i dr. ali se njegovo povisenje moze naci i u drugim bolestima prostate.

Osim terapijske uloge. Dobi prve trudnoce ili 3. odnosno ooforektomija • Postoje statisticki programi – priblizno izracunavaju rizik pojave Ca dojke na osnovu podataka o: 1. • Dijagnosticku. • Potpornu i • Rehabilitacijsku ulogu. duzinom trajanja bolesti 12 . 2. godine zivota doseze gotovo 100% • Profilakticka kolektomija do 20. Postojanju fibrocisticne bolesti dojki. Preventivna hirurska onkologija Hirurski zahvat moze biti nacin prevencije nastanka karcinoma – stanja koja predisponiraju nositelja za pojavu zlocudne bolesti tokom zivota • Nasljedna • Kongenitalna • Stecena stanja Familijarna polipoza crijeva • Autosomno dominantna bolest • Multipli adenomatozni polipi debelog crijeva • Pocinje se pojavljivati u adolescenciji • Rizik pojave karcinoma debelog crijeva do 40. Kriptorhizam – kongenitalno stanje s povecanim rizikom za razvoj karcinoma Povecan rizik za razvoj karcinoma testisa Orhipeksija – preventivni hirurski zahvat Hronicni ulcerozni kolitis – steceno stanje s povecanim rizikom za razvoj karcinoma kolona Rizik se povecava :s prosirenoscu. hirurgija u onkologiji ima i: • Prevencijsku. Ucestalosti bolesti u porodici. godine • Duznost je hirurga u takvim slucajevima napraviti pregled (screening) cijele porodice Druga stanja u kojima rizik nastanka karcinoma definitivno premasuje onaj u odgovarajucoj populaciji Potreba za za profilaktickim hirurskim zahvatom nije nedvojbeno utvrdjena Porodicni karcinom dojke i ovarija • U nekim porodicama zapazena je pojava takvih karcinoma u veceg broja clanova • Neke pripadnice u takvim porodicama mogu biti nosioci BRCA 1 i BRCA 2 genskih mutacija • Njihov zivotni rizik za razvoj Ca dojke ili jajnika je oko 80% • Moze se predloziti profilakticka bilateralna mastektomija.

26 godina dizine bolesti – rizik razvoja karcinoma 11% Indicirana profilakticna kolektomija Premaligne i in situ lezije – smjestene na epitelnim povrsinama Npr. • Biopsija tokom endoskopske procedure (“punch” biopsija) – materijal se uzima posebnim klijestima tokom nrp. tj. Vilozni gastrointestinalni polipi Dijagnosticka hirurska onkologija Cilj hirurskog zahvata – dobivanje dovoljne kolicine suspektnog tkiva za patohistolosku verifikaciju • Bez kompromitacije daljnjeg hirurskog lijecenja • Bez kompromitacije drugog specificnog onkoloskog lijecenja Radioloski vodjene punkcije i biopsije (UZ. CT. dubini invazije • Biopsija iglom sireg lumena (“core” ili “needle” biopsija) – patomorfoloska i citomorfoloska analiza cilindra tkiva. • Eksplorativna laparotomija – danas rijetkost Indicirana pri nejasnim stanjima u trbusnoj supljini gdje se drugim dijagnostickim metodama ne moze iskljuciti malignost. potrebno siroko ekstirpirati tumor. materijal je pogodan i za patomorfolosku i citomorfolosku analizu.) – smanjile potrebu za velikim hirurskim zahvatima radi postavljanja dijagnoze Indikacija hirurskog zahvata radi pravilnog odredjivanja stadija i stupnja prosirenosti bolesti kao preduvjeta za odluku o daljnjem lijecenju Laparotomija kod Hodgkinovog limfoma i Ca jajnika • Splenektomijom • Biopsijom jetre • Limfnih cvorova Oblici invazivnih dijagnostickih procedura: • Aspiracijska punkcija tankom iglom Citomorfoloska analiza bez podataka o granici zlocudnog i zdravog tkiva. MRI idr. bronhoskopije. • Ekscizijska biopsija – ekscizija cijelog tumora s granicnim zdravim tkivom ili bez njega – najcesce primjenjivana metoda za vecinu tumora. posebno se primjenjuje pri sumnji na sarkome kod kojih je nakon postavljanja dijagnoze. kolonoskopije. citoskopije itd.. • Incizijska biopsija – hirurski zahvat kojim se uzima dio tkiva s periferije tumorske mase. Hirursko lijecenje zlocudnih bolesti Hirurski zahvat – gotovo neizostavni terapijski modalitet u lijecenju bolesnika s nediseminiranim tumorima Potrebna je pazljiva procjena opceg zdravstvenog stanja bolesnika • Posebno funkcije vitalnih organa 13 . ezofagogastroskopije.

Sarkomi koji se sire duz misica – potrebno je ukloniti cijelu misicnu skupinu 14 . Radioterapija nakon operacije karcinoma rektuma 2. a konacno lijecenje Radiokemoterapija u lijecenju uznapredovalog Ca vrata maternice. mutilirajucih operacija bez mogucnosti prave rekonstrukcije (laringektomija. vrsti tumora i putevima sirenja Tumori debelog crijeva se uklanjaju sa zdravim rubom u duzini od 5cm u longitudinalnom smjeru.) Sirina ekscizije primarnog tumora u prvom redu ovisi o organu nastanka. s dovoljno sirokim rubom zdravog tkiva. amputacija udova itd. Ca epifarinksa Hirursko lijecenje primarnog tumora Moguce kod tumora ogranicenih na primarno sijelo. Kemoterapija nakon hirurskog uklanjanja Ca pluca. nakon PHD ili citoloske potvrde zlocudne bolesti • Posebno vazno pri planiranju izvodjenja velikih. a za bazocelularne Ca koze dovoljan je rub od samo 1-2mm. radioterapija) • Radi smanjenja tumorske mase • Olaksavanje hirurskog uklanjanja tumora Moze biti kompromitirano (tok operacije ili postoperativni oporavak) mogucom toksicnoscu prethodnog lijecenja • Potencijalno ostecenje srcanog misica u bolesnika lijecenih kemoterapijom baziranom na antraciklinima • Usporeno zarastanje rana nakon radioterapije Oko 70% bolesnika sa solidnim tumorom u tom trenutku ima vec mikrometastaze izvan primarnog sijela • Neki od tih bolesnika bice izlijeceni prosirenom resekcijom na podrucje regionalnog rasapa • Ostali ce imati dodatno lijecenje 1.• Procjena kardiovaskularnog rizika • Bolesnici sa Ca najcesce starije zivotne dobi Radikalan hirurski zahvat indiciran samo u slucaju lokalnih i lokoregionalnih prosirenih tumora Veliki hirurski zahvat uglavnom neopravdan u bolesnika s diseminiranom zlocudnom bolescu Izuzeci • Hirurska disekcija metastaza u lijecenju kolorektalnog tumora • Tumora testisa • Sarkoma Hirursko lijecenje nakon drugih specificno onkoloskih terapijskih modaliteta (kemoterapija. odnosno koji se nisu prosirili izvan podrucja regionalne limfne drenaze Vaznost radikalnosti postupka – ekscizija primarnog tumora. mastektomija. i uklanjanje regionalnih limfnih cvorova Indikacija za op. dojke. rektuma Nekada hirurski zahvat – dijagnosticki.

a primjenjuje se i u bolesnica sa Ca dojke 15 . nego i u planiranju adjuvantnog liječenja • Rutinski se izvodi u hirurškom liječenju: • Ca želuca • Crijeva • Dojke • Endometrija • Ovarija • Pluća • Ca glave i vrata Limfadenektomija kod negativnih limfnih čvorova. nije tako jasna Nove tehnike kod negativne limfadenektomije • Biopsija čvora-stražara (sentinel node biopsy) – prvobitno razvijana u bolesnika oboljelih od melanoma. Ca distalnog dijela rektuma – za razliku od Ca kolona moze se ukloniti sa zdravim rubom sirine 2 cm. s obzirom na postoperativni morbiditet. cime se smanjuje ostecenje funkcije analnog sfinktera Hirurško liječenje primarnog tumora Opseg hirurškog zahvata zadan je i poznavanjem puteva širenja pojedinih tumora • Ca rektuma – karakteristično se šire u mezorektum Mezorektalna resekcija je zlatni standard u liječenju • Ca kolona Široka ekscizija zajedno sa svim pripadajućim.Opcenito – siroka ekscizija podrazumijeva uklanjanje tumora i zdravog tkiva u sirini od 1cm od najblizeg ruba tumora Sira ekscizija • Kod tumora sa povecanim rizikom od recidiva • Kod kojih ne postoji zadovoljavajuca dodatna terapija Cilj – maksimalna radikalnost hirurskog zahvata uz • Ocuvanje funkcije • Esteticke ucinke Nekada postojanje dodatne terapije povecava radikalnost modificiranog hirurskog postupka Npr. potencijalno zahvaćenim limfnim čvorovima • Ca jednjaka – sklonost da se širi i nekoliko cm u submukozu Subtotalna ezofagektomija – radikalan hirurški postupak u potencijalno izlječivih bolesnika Hirurško liječenje primarnog tumora Regionalni limfni čvorovi prva su mjesta širenja tumora iz primarnog sijela i prediktori udaljenog rasapa Limfadenektomija regionalnih limfnih čvorova – radi se pri najmanjoj sumnji da su zahvaćeni tumorom Uloga limfadenektomije nije samo u uklanjanju regionalnih metastaza.

koji preferencijalno drenira područje tumora. ekscidira Ako se u njemu nadju tumorske ćelije – napravi se kompletna regionalna limfadenektomija Redukcijski hirurški zahvat – tumor se ne uklanja u cjelosti.• • • U područje primarnog tumora ubrizga se radioaktivno označena tvar ili vitalna boja koja se specifično prenosi limfom Nakon odredjenog vremena označeni se limfni čvor. nego se smanjuje njegova masa (debulking) Rijetko je kurativnog karaktera • Ima smisla kada samo u slučajevima kada postoje učinkovite dodatne metode liječenja kojima se može kontrolirati bolest • Primjenjuje se relativno često u liječenju Ca jajnika o nastoji se maksimalno smanjiti tumorska masa o Uklanja se cijeli omentum o Tako se stvaraju uslovi za dobar kemoterapijski odgovor Hirurško liječenje metastaza Nekada je terapija izbora Opravdano kada ne postoje učinkoviti drugi načini liječenja Indikacija za hirurškim liječenjem ovisi • u prvom redu o broju metastatskih žarišta • Vrsti Ca koji metastazira Opšti stav – operirati bolesnika sa izoliranim sijelom metastaze u kojih ne postoji veliki hirurški rizik Korist resekcije plućnih metastaza kod: • Metastatskog seminoma • Bubrega • Sarkoma Čak 30% pacijanata može biti izliječeno takvim pristupom 5-godišnje preživljavanje od 30% može se očekivati i u bolesnika oboljelih od primarnog Ca kolona s diseminacijom u jetri nakon resekcije jetrenih metastaza Resekcija malog broja plućnih metastaza porijekla adenokarcinoma crijeva takodjer je opravdan terapijski pristup Hirurško liječenje metastaza Resekcija solitarnih metastaza na mozgu pod uslovom da je mozak jedino sijelo metastaza i da je hirurški zahvat moguće učiniti bez većih funkcionalnih ispada • Dobar palijativan ili • Kurativan učinak Najčešće metastaze u mozgu 16 .

• •

Primarni karcinom pluća Ca dojke

Palijativno hirurško liječenje
Hirurški zahvat može biti indiciran u onkoloških bolesnika i u nekurativne svrhe, odnosno radi ublažavanja simptoma nastalih zbog proširenosti osnovne bolesti Uglavnom nakon neuspjeha drugih modaliteta liječenja, osim u slučajevima potrebe za hitnom hirurškom intervencijom Češće indikacije za takve zahvate: 1. Krvareći, ulcerirajući tumori različitih sijela – primjenjuje se lasersko ili dijatermijsko zaustavljanje krvarenja, odnosno hirurški zahvat (npr. amputacija udova kod bolnih sarkoma ili mastektomija kod nekrotičnih lezija) 2. Stenozirajući, inoperabilni procesi gornjeg dijela GI sistema – postavljanje gastrostome ili jejunostome 3. Intestinalna opstrukcija – može se napraviti premošćujuća operacija 4. Opstrukcija žučnih puteva s posljedičnom žuticom – perkutana drenaža, postavljanje potpornica, premošćujuće operacije 5. Opstrukcija mokraćnih puteva – perkutana drenaža (nefrostoma), postavljanje “double jet” katetera 6. Maligni ascites – postavljanje peritonealno-venskog shunta (iz peritonealne šupljine do unutrašnje jugularne vene) 7. Maligna bol – neurohirurške tehnike prekidanja puteva prijenosa osjećaja bola 8. Ca pluća - torakalna drenaža

Ostale primjene hirurgije u onkologiji
Rješavanje komplikacija nastalih primjenom drugih oblika liječenja • Hirurško zbrinjavanje fistula ili stenoza nastalih kao posljedica radijacijske terapije • Radijacijski ezofagitis – može kompromitirati mogućnost bolesnikovog hranjenja o Potrebno je hirurškim putem osigurati alimentaciju postavljanjem gastrostome ili jejunostome • Kod dugotrajne parenteralne terapije – razumno je postavljanje centralnog venskog katetera i na taj način zaštita periferne vene od oštećenja o Korisno i za davanje terapije i za dijagnostičko uzimanje uzoraka krvi • Nakon velikih mutilirajućih zahvata ili komplikacija nekog drugog liječenja (fibroze pri zračenju) – može se ponuditi i rekonstruktivni, odnosno rehabilitacijski hirurški zahvat o Cilj  Popravka kozmetičkog defekta  Restitucija funkcije organa

5.1. Principi hirurske onkologije
Uloga hirurgije u lijecenju tumora: 17

• Terapijska • Prevencijska • Dijagnosticka • Potporna • Rehabilitacijska Primjer prevencijske hirurgije – profilakticka kolektomija kod osoba s porodicnom polipozom debelog crijeva Cilj dijagnosticke hirurgije – dobijavanje dostatne kolicine suspektnog tkiva za postavljanje patohistoloske dijagnoze tumora Radikalan hirurski zahvat indiciran je iskljucivo u slucaju lokalno ili lokoreginalno prosirenih tumora Prije odluke o hirurskom zahvatu potrebno je procijeniti stupanj prosirenosti tumora – dijagnosticku obradu usmjerenu ka dokazivanju udaljenih metastaza tumora Radikalan hirurski zahvat podrazumijeva eksciziju primarnog tumora s dostatno sirokim rubom zdravog tkiva, cesto uz uklanjanje regionalnih limfnih cvorova Hirursko lijecenje metastaza tumora u odredjenim situacijama je metoda izbora; metastaze u SYS-u, metastaze raka debelog crijeva u jetri (ogranicen broj i lokalizacija), pojedinacne metastaze raka bubrega i sarkoma Palijativne hirursko lijecenje ima za cilj popraviti kvalitet zivota neizljecivog onkoloskog bolesnika

5.2. Radioterapija
Radioterapija je nacin lijecenja bolesnog tkiva visokoenrgetskim zracenjem Dijeli se na vanjsku radioterapiju i unutarnju, brahiradioterapiju Pri radioterapiji koriste se x-fotoni, γ-fotoni, visokoenrgetski elektroni te druge visokoenrgetske cestice (protoni, neutroni) Prolaskom snopa jonizujuceg zracenja kroz tkivo dio energije zracenja biva pohranjen u tkivu. Definira se kao apsorbirana energija po jedinici mase. Jedinica je Gray (Joul/kg) Kostana srz, ocne lece, crijevna sluznica i gonade najosjetljivija su tkiva na janizujuce zracenje Linearni akcelerator i kobaltna jedinica su radioterapijski uredjaji koje koristimo pri provodjenju vanjske radioterapije Brahiradioterapija – vrsta zracenja u kojemu se radioaktivni izvor postavlja u tijelo bolesnika Najcesca dnevna doza vanjske radioterapije je 200 cGy Radioterapija se ordinira 5 dana u sedmici (ponedjeljak-petak), najcesce 5-6 sedmica (50-60 Gy) Moze biti neoadjuvantna (prije hirurskog zahvata), primarna (jedini modalitet antitumorskog lijecenja), adjuvantna (nakon hirurskog lijecenja), te palijativna Različiti modaliteti specifičnog onkološkog liječenja • Lokalno usmjereni modaliteti  Lokalizirani rak • Sistemski modaliteti 18

 Udaljene metastaze ili  Sumnja na udaljene metastaze • Kombinacija lokalnih i sistemskih modaliteta Radioterapija - uz hirurgiju je osnovni lokalni modalitet liječenja onkološkog bolesnika Vrsta liječenja tumora i drugih bolesti u kojem se terapijski učinak postiže jonizujućim zračenjem Visokoenergijsko zračenje uz što veću zaštitu okolnog zdravog tkiva Koristi se kod različitih tumora i različitih stadija bolesti Provodi se:  x-fotonima  γ-fotonima  visokoenergetskim elektronima  drugim visokoenergetskim česticama X-zrake (“rentgenske zrake”) – otkrio je 1895. Willhelm Conrad Röntgen Eksperimentirao s prolaskom elektriciteta kroz plin pri vrlo niskom pritisku Produkcija x-zraka obavlja se u klasičnoj rentgenskoj cijevi

Radiobiološke osnove radioterapije
x-fotoni i γ-fotoni prolaskom kroz materiju pobudjuju veliki broj brzih elektrona Djelovanjem tih čestica mogu nastati radiohemijska oštećenja DNA u direktnim sudarima Indirektna oštećenja – djelovanjem reaktivnih slobodnih radikala  Slobodni radikal – atom ili molekula koja nosi jedan nespareni elektron u svojoj vanjskoj ljusci Skoro 2/3 oštećenja DNA posljedica su djelovanja slobodnih radikala Radiohemijska oštećenja DNA:  Oštećenja aminokiselina  Jendostruki lom DNA – cijepanje samo jednog lanca spirale DNA  Dvostruki lom DNA – cijepanje obaju lanaca spirale DNA U normalnoj ćeliji  Jendostrauki lomovi DNA se brzo poprave – zahvaljujući nasuprotnom lancu koji daje svojevrsnu uputu o popravku  Dvostruki lom DNA, odnosno pucanje hromozoma – rezultira smrću ćelije, mutacijama ili karcinogenezom

Učinak zračenja na normalna tkiva
Različita osjetljivost normalnih tkiva na jonizujuće zračenje Do 100x osjetljiviji  Koštana srž  Očne leće  Gonade U odnosu na zračenje

19

kao funkcija njihove različite osjetljivosti u različitim fazama ćelijskog ciklusa.   Vagine Materice ili Žučnih kanalića Rano odzivna tkiva – pokazuju uticaj zračenja tokom vremenskog raspona od nekoliko sati do nekoliko dana  Koštana srž  Jajnici  Testisi  Limfni čvorovi  Pljuvačne žlijezde  Sluznica usne šupljine  Jednjak  Želudac  Tanko i debelo crijevo  Grkljan  Mokraćna bešika  Vagina Kasno odzivna tkiva – pokazuju oštećenja od nekoliko sedmica do nekoliko mjeseci nakon zračenja  Tireoidna i paratireoidna žlijezda  Dojka  Kosti  Hrskavica  Gušterača  Maternica  Žučni kanali Maligne ćelije se prema odgovoru na jonizujuće zračenje tek neznatno razlikuju od normalnih ćelija Pokazuju povećanu osjetljivost u istim fazama ćelijskog ciklusa Većina uspije popraviti subletalna oštećenja ako je dovoljno dugo razdoblje izmedju dviju frakcija zračenja Ovisno o razdoblju izmedju dvije frakcije zračenja. može se pojaviti i u benignih i u malignih ćelija Ali samo maligne ćelije podliježu reoksigenaciji nakon primjene jonizujućeg zračenja Stoga je hipoksija razlog neuspjeha zračenja 4 R radioterapije 20 . može doći do repopulacije proliferacijom klonogenih ćelija Redistribucija ćelija.

učinkovitost radioterapije će porasti Repopulacija – ponovni porast ćelija preživjelih nakon primjene zračenja potencijalno vrijeme podvostručenja (Tpot)– brzina porasta broja ćelija sposobnih za daljnju proliferaciju Važno poznavati – tumori s kratkim T će repopulirati ako je frakcioniranje protegnuto tokom predugačkog vremenskog intervala Akcelerirana repopulacija – zračenje ili neki citotoksični agens mogu potaknuti preživjele klonogene u tumoru na dinamičnije dijeljenje od onoga prije terapije Reoksigenacija – smanjeni zahtjev tumorskih ćelija za kisikom nakon zračenja  Dogadja se zbog smanjenja tumorskog volumena. biće manje učinkovita jer su ćelije većinom u otpornim ćelijskim razdobljima kada ne reagiraju na zračenje Ako drugu dozu zračenja apliciramo nakon odredjene vremenske zadrške kojom omogućimo dinamiku ćelijskog ciklusa.Radioterapija se najčešće provodi konvencionalnim frakcioniranjem. preživi veći broj ćelija nego kada se potiču na dijeljenje neposredno nakon zračenja Ova je pojava odgovorna za radiorezistenciju nekih tumora Dokazano je da su ćelije u različitim fazama ćelijskog ciklusa nejednako osjetljive na zračenje Najosjetljivije su u fazi mitoze ili kasne G2 faze Ako se ćelijska populacija izloži velikoj jednokratnoj dozi zračenja. nastala djelovanjem jonizujućeg zračenja. kada se ukupna doza zračenja primijeni u dvije ili više manjih frakcija izmedju kojih je proteklo odredjeno vrijeme  Popravak potencijalno letalnih oštećenja (PPLO) – povećanje preživljenja ćelija postignuto postupcima nakon zračenja Ukoliko se kultura nakon zračenja drži u uvjetima koji onemogućuju diobu. primijenjena neposredno nakon prve. to prestaju biti  Oštećenja tumorskih ćelija u prisustvu kisika. ostaju fiksirana i tu ne dolazi do popravka  Kisik čini oštećenja trajnim i nepopravljivim pa se stoga ubraja u senzibilizatore zračenja 21 . najveći broj preživjelih ćelija biće u otpornim fazama ćelijskog ciklusa – nastaje svijevrsna sinhronizacija Sljedeća doza zračenja. odnosno ukupna terapijska doza podijeli se u veći broj istih doza (frakcija) koje se apliciraju svaki dan Takva primjena radioterapije počiva na 4 radiobiološka načela koja se popularno nazivaju 4 R radioterapije:  Popravak (Repair)  Prevrstavanje (Reassortment)  Repopulacija (Repopulation)  Reoksigenacija (Reoxygenation) Jedini način kojim se može utvrditi popravak ćelijskih oštećenja nastalih djelovanjem zračenja – promatranje promjena u preživljenju ćelijske populacije 2 vrste popravke:  Popravak subletalnih oštećenja (PSO) – porast preživljenja ćelija. odnosno prirodnu asinhronizaciju. pa ćelije koje su bile hipoksične.

cilj je onemogućiti i reducirati repopulaciju uz jednake kasne učinke. apliciraju se dvije ili tri dnevne frakcije. popraćeno je većom akutnom toksičnošću Oblici radioterapije Osnovna podjela radioterapije:  Teleradioterapija – izvor zračenja se nalazi izvan tijela (na udaljenosti od 80 ili 100 cm) • linearni akcelerator • kobaltna jedinica  Brahiradioterapija – radioaktivni materijal se aplicira u bolesnikovo tijelo Teleradioterapijski uredjaji Linearni akcelerator Linearni akcelerator (LINAC) – danas su najvažniji radioterapijski uredjaj zbog velikog izbora terapijskih mogućnosti Proizvode • elektronsko zračenje.  Akcelerirano hiperfrakcioniranje: kombinira se smanjenje doze po frakciji (povećana ukupna doza) i skraćivanje ukupnog vremena liječenja. kao i • x-zračenje različitih energija Neizbježni inventar savremenih onkoloških klinika Osnovna razlika izmedju akceleratorske i rentgenske cijevi • elektroni se ne ubrzavaju u električnom polju.  Akcelerirano frakcioniranje: ukupna doza i ukupan broj frakcija ostaje isti. nego pomoću elektromagnetnih mikrovalova • Mogu se dobiti energije elektrona reda veličine i do nekoliko desetaka MeV Terapijski snop elektrona 22 . ali ukupna doza može biti povećana jer je smanjena doza po frakciji.  stvoriti asinhronu populaciju tumorskih ćelija. smanjuje se ukupno trajanje terapije.  omogućiti reoksigenaciju tumorskih ćelija  oporavak normalnih tkiva izmedju frakcija zračenja Oblici frakcioniranja zračenja 3 pristupa multifrakcioniranju  Hiperfrakcioniranje: ukupno trajanje zračenja ostaje isto kao i kod konvencionalnog pristupa. a budući da se primjenjuju dvije ili više dnevnih frakcija.Svrha frakcioniranja:  onemogućiti popravak tumorskih ćelija.  onemogućiti repopulaciju. cilje je postići bolju tumorsku kontrolu uz jednake kasne učinke.

27 godina tako da izvor treba mijenjati otprilike svakih 10 godina Prednosti u odnosu na LINAC • Jednostavnost izrade • Pouzdanost u radu • jendostavna dozimetrija • Relativno male cijene uredjaja i održavanja Nedostaci • Zrači samo odredjenom (relativno niskom) energijom • Neprestano zrači – opasnost za rukovatelja • Intenzitet zračenja se stalno “smanjuje” . a vijeme ovisi o o Aktivnosti izvora o Traženoj dozi zračenja o Dimenzijama terapijskih polja • Ostali dijelovi slični su kao kod linearnog akceleratora Kobaltna jedinica – gama-nož Gama-nož (gamma-knife) • posebna izvedba kobaltnog uredjaja 23 . zadrži odredjeno vrijeme i potom vrati natrag • Vremenom ozračivanja odredjuje se doza zračenja. efektom zakočnog zračenja. dobiti terapijske snopove elektrona energije 523 MeV Terapijski snop x-zračenja • Da bi se dobili snopovi x-zračenja. transformira u fotonsko zračenje • Prisutne su različite energije fotona • Terapijski LINAC najčešće može proizvesti dvije energije x-zraka o Manja 4-6 MV o Veća 15-23 MV • Kobaltna jedinica Izvor jonizujućeg zračenja – radioaktivni kobalt (60Co) čijim se raspadom dobijaju fotoni Vrijeme poluraspada radiaktivnog kobalta iznosi 5.Elektroni ubrzani u akceleratorskoj cijevi mogu se skrenuti u magnetnom polju i usmjeriti na izlazni prozor kolimatora te koristiti kao terapijski snop • Primarni elektronski snop prethodno treba raspršiti tako da simetrično i ravnomjerno prekrije dimenziju polja • Moguće je ovisno o ubrzanju u cijevi. potrebno je snop usmjeriti na metu • Pri udaru elektrona u materijal mete kinetička se energija.s većom starošću kobaltnog izvora povećava se trajanje postupka Način rada • Izvor malih dimenzija i velike radioaktivnosti smješten je u zaštitni omotač • Izvor se dovede do otvorenih blendi kolimatora.

662 MeV Ginekoloski aplikator se sastoji od: • Centralne cervikalne sonde i • Tandema ovoida koji se postavljaju u fornikse rodnice • Ginekolog postavlja aplikator nakon cega se oni spajaju sa specijalnim kablima s kiritronom koji se nalazi u posebnoj izoliranoj sobi Brahiradioterapija se moze aplicirati radioaktivnim iglama koje se ubadaju u pacijentovo tijelo (koza i potkoza). intrakavitalna terapija) • Radioaktivni izvor – cezij Cs je γ-emitor koji emitira zracenje energije 0. kao i radioaktivnim zicama i kuglicama Planiranje radioterapije Planiranje provodi: • Lijecnik onkolog • Radijacijski fizicar • Inzinjer medicinske radiologije Tumorski volumen pokriva makroskopski tumor i prisutne makroskopske metastaze Klinicki ciljni volumen pokrive moguce mikroskopske dijelove tumora. u podrucje koje zelimo ozraciti Omogucuje predavanje vrlo visokih doza u relativno kratkom vremenu.sadrži oko 200 malih kobaltnih izvora. • Namjestanju zastitnih blokova i polja. rasporedjenih u polukugli i kolimiranih u jednu tačku kako bi se u malom volumentu dobila velika doza • Učinak koji se postiže sličan je hirurškom – zove se radiohirurgija Posljednjih se godina u istu svrhu koriste LINAC-i opremljeni posebnim kolimatorom i uredjajem za lokalizaciju lezije – sterotaktička radiohirurgija • Brahiradioterapijski uredjaji Brahiradioterapija – vrsta zracenja u kojemu se radioaktivni izvor postavlja u bolesnikovo tijelo. • Anatomske nesigurnosti uvjetovane gibanjem organa u polju zracenja Klinicki ciljni volumen – cesto se naziva ciljni volumen 24 . a okolno zdravo tkivo je maksimalno postedjeno U posljednje vrijeme usavrseni afterloading uredjaji – omogucuju aplikaciju radioaktivnih izvora u tijelo nakon sto se prije postave "lezista" za izvor Ova tehnika omogucuje potpunu zastitu radioterapijskog osoblja od stetnog zracenja Kiritron (cuiritron) – ponajprije konstruiran za aplikaciju ginekoloskih izvora (tzv. malom ciljnom volumenu uz maksimalnu postedu okolnog zdravog tkiva Komparativna prednost brahiradioterapije – intenzitet zracenja pada s kvadratom udaljenosti • Na osnovu ovog zakona – primjenom brahiradioterapije preferencijalno se oznacava tumor u koji se postavljaju radioaktivni izvori. metastaze ili puteve sirenja zahvaljujuci zoni sigurnosti izvan tumorskog volumena (1-2 cm) Prosirenje klinickog ciljnog volumena potrebno je zbog moguce pogreske prilikom: • Namjestanju bolesnikova polozaja.

odnosno odredjujemo najpovoljnije geometrijske odrednice snopova zracenja Na simulatoru se rentgenskim snopom simulira terapijski snop i odredjuje geometrija i polozaj zastitnih blokova Osnovni dijelovi simulatora i njihova funkcija 1. za 360°. Stativ s kolimatorskim uredjajem • Kolimator – pokretni dio simulatora. Manipulacijski sistem Upravljacka konzola moze biti unutar ili izvan simulatorske sobe 5. Bolesnicki sto Mora biti identican onom kod terapijskih uredjaja i vazno je da je mobilan u svim smjerovima radi mogucnosti odabira poloyaja snopova 6. odredjuje dimenzije radioterapijskih snopova • Moguce je simulirati razne polozaje radioterapijskih snopova • Udaljenost izocentra od izvora x-zracenja moze se regulirati o Kod LINAC-a udaljenost je 100 cm o Kod kobaltne jedinice 80 cm • Sastoji se od 4 blende koje se mogu neovinso otvarati i zatvarati. radijacijski fizicari: • odredjuju polozaj. Rentgenska cijev – vakuumska cijev u kojoj nastaju x-fotoni 2. Simulatorska soba • Mora zadovoljavati uslove zastite od jonizujuceg zracenja • Na vratima u i u okviru vrata – sloj olova • U blizini sobe – tamna komora za razvijanje rentgenskih filmova Cilj radioterapije Radioterapija – oblik lokalnog onkoloskog lijecenja 25 . dimenzije i velicinu polja • radioterapiju simuliraju na racunalu Tako nastaje kompjuterski izodozni plan (izodozne krivulje nastaju spajanjem tacaka iste postotne doze) Nakon toga se polja provjeravaju i ocrtavaju na radioterapijskom simulatoru Planiranje radioterapije Radioterapijski simulator Radioterapijski simulator – dijaskopski rentgenski aparat pomocu kojeg definiramo radioterapijski ciljni volumen.Terapijski volumen je u idealnom slucaju upravo ciljni volumen Sve strrukture unutar ozracenog volumena dobivaju doze znatno ispod granica tolerancije Pacijent odlazi na CT-planiranje (ili na CT-simulator) sa svrhom dobivanja CT-snimaka onih dijelova tijela koje treba lijeciti Na osnovu ovih snimaka i definiranog ciljnog volumena. Pojacalo s televizijskim i filmskim sistemom • Izlazni snop x-zracenja dolazi do pojacala • Atenuirani snop se pretvara u elektricni signal i odvodi do TV-ekrana • Dimenzija radioterapijskog snopa se moze trajno pohraniti na filmu 3. a svjetlosni se snop moze vidjeti na bolesnikovoj kozi 4.

.000-7.• • Kurativna (radikalne doze zracenja) o Neoadjuvantna o Primarna o Adjuvantna Palijativna Cilj radioterapije – kurativna Adjuvantna (pridruzena) radioterapija – oblik lokalnog lijecenja zlocudne bolesti koji se primjenjuje nakon provedenog drugog oblika lokalnog lijecenja (najcesce hirursko lijecenje) radi sprecavanja bolesti na mjestu koje zracimo • Npr. 7.000 cGy tokom 25 frakcija (dnevna doza od 200 cGy) • Istovremeno. te u lijecenju razlicitih sarkoma Neoadjuvantna radioterapija – provodi se u slucajevima lokalno uznapredovale bolesti s ciljem smanjenja stadija bolesti ("down-staging") sto omogucuje radikalan hirurski zahvat. prostate. odnosno izbjegavanje mutilirajucih operacija • Npr. Nakon radikalno operiranog tumora rektuma. prijelomi. provodi se adjuvantna radioterapija na zdjelicu tehnikom "belly board" (3 polja: jedno straznje i dva postranicna) u radikalnoj dozi od 5. pluca. mokracne besike.500 cGy • Primjenjuje se u lijecenju tumora ORL podrucja. prva tri i posljednja tri dana radioterapije Primarna radioterapija – aplicira se kada zbog medicinskih ili licnih razloga u bolesnika ne mozemo sprovesti drugi oblik lijecenja. stadija Dukes C.palijativna Zadatak palijativne radioterapije • Prevenirati pojavu simptoma (bol. 5.. raka vrata maternice. Kod tumota trbuha koji je infiltrirao mokracnu besiku provodi se neoadjuvantna radioterapija na zdjelicu u radikalnoj dozi (npr.) ili • Smanjiti intenzitet postojecih simptoma U palijativne svrhe ne preporucuje se primjena visokih doza zracenja • Krece se 40-60% radikalne doze Provodi se kod: Kostanih – najveca skupina bolesnika kojima se aplicira palijativna radioterapija (tzv. koji inace preferiramo • Ovdje se primjenjuju vece doze. local field RT) • Zbog simptomatskih kostanih lezija • Kompresije kicmene mozdine ili • Prijetece frakture 26 . raka jednjaka. najcesce se aplicira kemoterapija (5-FU s leukovorinom).000 cGy u 25 frakcija) radi postizanja operabilnosti procesa • I ovdje se moze konkomitantno aplicirati kemoterapija s 5-FU i leukovorinom (prva tri i posljednja tri dana radioterapije) Cilj radioterapije .

pogoduje stvaranju fisura. Nezeljene posljedice radioterapije Kozne reakcije – najcesce su medju svim tkivnim reakcijama • Rane ili akutne • Kasne ili hronicne Intenzitet ovisi o • Apliciranoj dozi • Vremenskom trajanju terapije • Ciljnom volumenu Iako je vecina koznih promjena reverzibilna. koza se nikada ne oporavlja potpuno od posljedica zracenja Rane (akutne) kozne reakcije: • Eritem – posljedica kongestije dermalnih kapilara • Pojavi se unutar 24h nakon pocetka iradijacije • Iduca 2-3 dana izblijedi • Ponovo se pojavi u drugoj sedmici zracenja uz postupno pojacavanje • Suha deskvamacija ili ljustenje koze • Vlazna deskvamacija • Pigmentacija koze – posljedica pojacane produkcije melanocita (najcesce prolazna) • Izmijenjena struktura zracene koze – odsutnost zlijezda znojnica i lojnica s posljedicnom suhocom i gubitkom masnoce.indikacije • Sindrom gornje suplje vene kod plucnih tumora • Opstrukcija jednjaka kod tumora jednjaka i pluca • Urinarno krvarenje i opstrukcija kod tumora urotrakta • Rektuma ili grlica maternice • Ginekolosko krvarenje i zdjelicna bol zbog tumorskih procesa u zdjelici. sunca • Higijenom sprijeciti moguce infekcije • Kod vlazne deskvamacije – mazati 1%-tnom otopinom gentiana violet • Mazati protektivima i stimulatorima epitelizacije • Nezeljene posljedice radioterapije 27 . i sl. infekcije • Epilacija – posljedica ostecenja folikula dlake • Nezeljene posljedice radioterapije Kasne kozne reakcije • Teleangiektazije koze • Drvenasti fibrozni infiltrat na nekad ozracenom podrucju Nemoguce je izbjeci sve kozne reakcije pri zracenju • Kozu stititi od svih fizikalnih podrazaja.Visceralnih metastaza .

jos uvijek predstavlja glavni terapijski modalitet. gubitak okusa. ostecenje vidnog zivca i zaostajanje u intelektualnom razvoju Nuspojave pri zracenju glave i vrata • Deskvamacija epitela usne supljine. ataksija i nistagmus • Prolazne i najcesce ne zahtjevaju lijecenje Kasno odgodjene reakcije – uglavnom su ireverzibilne i progresivne • Kl.3. Sistemska terapija Osnovne metode sistemske onkoloske terapije: • Kemoterapija • Imunoterapija • Hormonska terapija Kemoterapija .Nuspojave CNS-a – nastaju prilikom radioterapijskog lijecenja tumora mozga i metastaza mozga Akutne • Nastaju za vrijeme radijacije • Znaci povbisenog ICP-a kao posljedica mozdanog edema • Ordiniraju se kortikosteroidi i antiedematozna terapija Rano odgodjene reakcije – mucnina. povracanje. disartrija. virusima i bakterijama • Kserostomija – rezultat upalnih i degenerativnih promjena pljuvacnih zlijezda.slika ovisi lokalizaciji i volumenu mozga koji je zracen • Razvija se atrofija mozga i glioza koja moze oponasati intrakranijalni tumorski proces • U djece: endokrinopatije. oralni ispiranje cajem od kamilice • Zubni karijes • Osteoradionekroza Nuspojave pri zracenju GI sistema • Mogu biti opasne po zivot • Akutni radijacijski enteritis • Hronicni radijacijski enteritis – 6-18 mj. zdrijela i grkljana • Mukozitis – posljedicna infekcija gljivicama. osobito u lijecenju metastaskog raka Imunoterapija i hormonska terapija zauzimaju sve vaznije mjesto u lijecenju raka 28 . ireverzibilne. nakon zracenja Nuspojave pri zracenju prsista • Radijacijski ezofagitis – bolno i otezano gutanje Radijacijska bolest – moze se pojaviti prilikom zracenja velikih podrucja gornjeg dijela trbuha • Iznenadna mucnina i povracanje 1-3h nakon zracenja • Nakon nekoliko sati simptomi postupno nestaju • Lijeci se sedacijom i simptomatski 5. disfagija.

Najvazniji mehanizmi otpornosti na kemoterapiju su: • Smanjeno djelovanje enzima koji aktiviraju lijek. i uciniti je operabilnom. Alkilirajuci spojevi 2. Mitoticki inhibitori 5. Prema vremenu ordiniranja i terapijskom cilju kemoterapije razlikujemo: 1. Antimetaboliti 3. 3. intravezikalno.a Kemoterapija Kemoterapija je jedan od osnovnih oblika sitemskog onkoloskog lijecenja i jedan od najcescih i najucinkovitijih oblika sistemske terapije. • Druge mogucnosti su peroralnim putem.Neoadjuvantna terapija – pocetni oblik lijecenja bolesnika s lokalnom ili lokalno uznapredovalom bolescu koja je inicijalno inoperabilna ili granicno operabilna.Adjuvantna kemoterapija – oblik sistemskog lijecenja zlocudne bolesti nakon provedenog lokalnog lijecenja (najcesce hirurgije) ciji je cilj unistiti moguca mikrometastaska zarista bolesti 3. poceo primjenjivati u lijecenju Hodgkinove bolesti. intrapleuralno. • Mutacije u ciljnim molekulama • Povecano izbacivanje lijeka izvan celije 29 . Prvi citostatik je dusikov plikavac koji se godine 1943. Cilj je postici snizenje stadija bolesti (down staging).• • • Selektivne su Ucinkovite Uglanom nisu toksicne 5. intraarterijskim putem. odnosno omoguciti uspjesniji i/ili postedniji hirurski zahvat. te primjenom direktno na kozu. intraperitonealno.3. Inhibitori topoizomeraze Ordiniranje kemoterapije praceno je nezeljenim posljedicama. intratekalno. • Upotrebom odgovarajucih zastitnih sredstava dobar dio nezeljenih posljedica moze se sprijeciti ili minimizirati Citostatici se mogu ordinirati kao monokemoterapija (ordiniranje samo jednog citostatika u lijecenju raka) ili kao polikemoterapija (ordiniranje vise citostatika zajedno) Kemoterapija se najcesce ordinira intravenski. Antitumorski antibiotici 4. koji se zbog toga ne mogu uspjesno lijeciti lokalnim oblicima terapije Osnovne grupe citostatika su: 1. • Povecano djelovanje enzima koji inaktiviraju lijek. Danas se 60’70% bolesnika sa zlocudnim bolestima lijeci kemoterapijom.Primarna kemoterapija – koristi se u lijecenju bolesnika s diseminiranom bolescu. intraperikardijalno.

Tumorske ćelije mogu izražavati biljege koji mogu pokrenuti imunoreakciju.3. • Koristi se standardno u liječenju raka dojke (trastuzumab). progestine. Ključni korak ka boljem razumijevanju djelovanja hormona na rast tumora napravljen je otkrićem receptora za steroidne hormone. Primjena monoklonalnih antitijela usmjerenih na tumor-specifične biljege kao što je HER-2 ili faktore rasta – vazoepitelni faktor rasta (VEGF) dovela je do znatnog poboljšanja uspješnosti liječenja bolesnika s rakom dojke. Pasivna imunoterapija antitijelima je sve zastupljenija u liječenju tumora. cetuksimab) te limfomima (mabtera). tiroidne hormone. androgene. 5. vijeka. crijeva.3. objavljeno je da ovariektomija u premenopauznih žena može uzrokovati regresiju uznapredovalog karcinoma dojke. Steroidni receptori – tkivno-specifične jezgrene bjelančevine na koje se vežu odgovarajući steroidni hormoni. glukokortikoide. Kompleks hormon-receptor veže se za DNA. nakon čega dolazi do indukcije genske ekspresije. Imunoterapija može biti • Aktivna i pasivna • Specifična i nespecifična • Ćelijska i humoralna. imunoterapija zauzima važno mjesto u liječenju solidnih i hematoloških tumora. 1896. Danas. temeljeno na rezultatima velikih i dobro dizajniranih kliničkih studija. Glavne prednosti hormonskog liječenja • Selektivnost • Dobra učinkovitost • Mala toksičnost • Niska cijena 30 . učinkovitost i mala toksičnost – ciljevi svake onkološke terapije. pluća.c Hormonska terapija Prve spoznaje o uticaju hormona na rast pojedinih tumora datiraju s kraja 19.5. mineralokortikoide. U steroidne receptore ubrajaju se se proteini koji vežu estrogene.b Imunoterapija u liječenju raka Selektivnost. odnosno do sinteze specifičnih bjelančevina. debelog crijeva (bevacizumab. Nespecifična aktivna imunoterapija interferonom-alfa i interleukinom-2 najčešće se koristi u liječenju tumora bubrega i malignog melanoma.

Petogodišnje uzimanje tamoksifena smanjuje vjerovatnost smrti od raka dojke za 27%.Nedostatak • Ograničenost primjene samo na o hormonu ovisne tumore. 5.tumori u području glave i vrata. ponajprije karcinoma dojke i prostate. ali su neki od pristupa u III. U mnogim slučajevima. endometrija. a mehanizmi djelovanja najbolje su upoznati u liječenju karcinoma dojke i prostate. 5. Svuda u svijetu bilježi se porast učestalosti “minimalno invazivnih zahvata! U liječenju bolesnika. Fotodinamička terapija Počiva na fotoosjetljivosti tumorskih ćelija u kojima se selektivno nakuplja fotosenzibilizator. što je posebno važno u skrbi za onkološke bolesnike. Mora se voditi računa o mogućim nuspojavama genskog liječenja kao npr. današnjim metodama intervencijske radiologije možemo nadomjestiti potrebu za hirurškim zahvatom. Hormonska terapija se koristi u liječenju tumora koji nastaju iz hormonski ovisnih tkiva (rak dojke.6. 31 . a nakon same terapije potrebno je izbjegavati sunce u periodu od 8 sedmica U svakodnevnoj kliničkoj praksi se rijetko koristi. Danas je hormonska terapija nezaobilazni segment onkološkog liječenja pojedinih vrsta tumora. Odgovor je determiniran hormonskom ovisnošću – postojanjem hormonskih receptora u tumoru.4. Gensko liječenje tumora Gensko se liječenje temelji na unosu novog genskog materaijala u ćelije bolesnika. Aromatazni inhibitori i inaktivatori koriste se u liječenju metastatskog karcinoma žena u postmenopauzi.7. malu toksičnost i veliku učinkovitost. 5. U hormonskom liječenju raka prostate koriste se ablativne metode (LHRH-agonisti. o izazivanju imunološke reakcije u bolesnika. Interventna radiologija Tamo gdje invazivnim metodama ne možemo postaviti dijagnozu. Još se ne primjenjuje rutinski. ciproteron-acetat). prostate). hirurška kastracija) te antiandrogeni (flutamid. bronha). Primjena hormonske terapije je najvažnija. Fazi kliničkih istraživanja o do sada su pokazali obećavajuće rezultate. Dijelimo je na ablativnu. aditivnu i kompetetivnu. te rjedje karcinoma materice. Primjenjuje se kod površinskih i malih tumora zbog slabe prodornosti laserskog svjetla u tkivo (npr. tumori jednjaka. posežemo za invazivnim metodama. Kontraindicirana je kod bolesnika s oštećenom jetrenom funkcijom. Tamoksifen se koristi kao adjuvantna terapija u žena s hormonski ovisnim karcinomom dojke. Ima odličan terapijski odnos.

psihičke promjene) • Simptomi povišenog intrakranijalnog pritiska (glavobolja. Hipertermija Hipertermija – stanje nekog tijela čija je temperatura veća od normalne. ispadi vidnog polja.8. 6. Timom se u 30% oboljelih pojavljuje s miastenijom gravis. Primjenjuje se za liječenje površinskih tumora glave. jer bilo koji ekspanzivni proces unutar koštanog oklopa u kojemu je smješten CNS može uzrokovati pojedinačni neurološki ispad. radioterapija i kemoterapija uz simptomatsko liječenje. a manifestuju se najprije nespecifičnim simptomima – slabost. dodira i temperature). poremećaji govora. Dijagnostika: CT i MR Liječenje: hirurški. Tumori CNS-a Jedinstvena heterogena grupa benignih i malignih tumora. Najčešći tumori mozga zapravo su metastaze iz drugih primarnih žarišta. Označava vrstu liječenja u onkologiji zbog dokazanog pozitivnog učinka povišene tjelesne temperature u liječenju maligne bolesti. 6. a poslije simptomima opstrukcije u medijastinumu – sindrom gornje šuplje vene. promuklost (n. 32 . Većinom se moždane metastaze susreću tek u bolesnika s izrazito diseminiranim karcinomom. a u 10-20% bolesnika s drugim paratimičnim simptomima. suhi kašalj. letargija. mučnina i povraćanje. Simptomi: • Neurološki ispad (sekundarna epilepsija. vrata i kože.5. disfagija.1. Može se podijeliti na: • Sistemsku • Regionalnu • Lokalnu Najbolji rezultati istovremenom primjenom hipertermije s kemoterapijom ili radioterapijom – sinergistički učinak združenog djelovanja.a simptomi su izraženi u samo 2/3 do ¾ takvih bolesnika. a vaskularne metastaze u udaljene organe vrlo su rijetke (obično u plućima i u kostima). poremećaj osjta boli. a u manjeg broja bolesnika mogu biti prvi znak bolesti. Primarni tumori CNS-a specifični su po tome što najčešće nesmetano infiltriraju okolni moždani parenhim bez stvaranja vezivne kapsule. Prema obdukcijskim nalazima moždane su metastaze prisutne u približno 25% bolesnika koji umiru od karcinoma. Terapijske temperature se kreću od 42 – 45 °C. motorike i osjeta. Respiratorni sistem i medijastinum Tumori medijastinuma dugo su asimptomatski.recurrens). bez obzira na svoj maligni potencijal. dispneja. kvantitativni poremećaj svijesti) • Kompresija kičmene moždine (slabost mišića ekstremiteta uz pojačan tonus u reflekse. kvantitativni poremećaj svijesti ili smrt.2. ne metastaziraju limfogeno. Sve su novotvorine CNS-a maligne po lokalizaciji.

Vrlo je raznolik prirodni tok bolesti. Benigni se tumor liječe hirurški uz izlječenje do 100%. Rak pluća – najčešći rak u svijetu. pušenjem. ponavljajuće infekcije respiratornog trakta.3. te u većini slučajeva tek uznapredovali oblici uzrokuju tegobe zbog kojih bolesnik traži pomoć. Prognoza je najčešće loša. Zbog mogućnosti rasta u rastegljivoj probavnoj cijevi. Kod ranih stadija radikalna hirurška terapija metoda je izbora. Glavni način liječenja mikrocelularnog karcinoma je kemoterapija. Tumori probavnog sistema Obuhvataju 25% svih zloćudnih bolesti. liječi hirurškim zahvatom i kemoterapijom. Izloženost azbestu uzrok je 80% malignog pleuralnog mezotelioma. Bolest se obično dijagnosticira u uznapredovaloj fazi. 6. 33 . Tumori probavnog sistema – tumori želuca Nespecifičan početak simptoma Endoskopija je metoda izbora pri dijagnostici Laparoskopija i subtotalna i totalna gastrektomija hirurške su metode izbora kod resektabilnog tumora nakon čega se većini bolesnika s visokim rizikom ordinira konkomitantna kemoradioterapija. Nema učinkovite terapije. zaduha. kašalj. Za tumore probavnog sistema ne postoji učinkovita metoda pretraživanja (screening). alkoholom te profesionalnom izloženošću različitim biološkim i hemijskim karcinogenima. moguća je dobra palijacija.Benigni su tumori često biološki aktivni. često recidiviraju i agresivnog su ponašanja. hemoptiza. te se ponajprije nastoji educirati ljekare i bolesnike da prepoznaju rizične faktore i rane simptome bolesti. Glavni rizični faktor za nastanak raka pluća je pušenje. te se lako mogu otkriti. Karcinom nemalih ćelija se. Simptomi se pojavljuju kasno tokom razvoja tumora i vrlo su slični akutizaciji hroničnog bronhitisa u pušača. neresektabilnu bolest u čijem se liječenju najbolji rezultati postižu konkomitantnom kemoradioterapijom. Osim navedenih modaliteta liječenja u tih bolesnika vrlo je važno na vrijeme započeti sa simptomatsko-potpornom terapijom. ovisno o stadiju. Veliki broj bolesnika u trenutku dijagnoze ima lokalno uznapredovalu. potom radioterapija. Uočena je njihova veza s različitim oblicima prehrane.3. Maligni se tumori liječe hirurški i adjuvantno radioterapijom i kemoterapijom.3. Tumori probavnog sistema – tumori jednjaka Najčešći simptomi karcinoma jednjaka su otežano gutanje i gubitak tjelesne mase. tumori probavnog sistema dugo su asimptomatski. bol u prsima. 6. 6.

angiografija. hipoglikemija. AFP vrlo vrijedan marker u dg hepatocelularnog Ca. povećan u 50-70% bolesnika Histološki – 70-90% svih malignih tumora jetre otpada na hepatocelularni karcinom (HCC) Terapija • Radikalna resekcija HCC kao najbolja terapijska opcija moguća je tek u 10% bolesnika • Manji broj bolesnika s lokalnom neresektabilnom bolešću – kandidati za transplantaciju jetre • Usprkos radiosenzitivnosti HCC-a. žučnog mjehura i gušterače Karcinom jetre nešto učestaliji u muškaraca nego u žena. 6. MR. i 60.3. hiperkalcemija i feminizacija. 6. primjenom 3D konformalne radioterapije (3DCRT) omogućava se aplikacija učinkovitih doza doza na tumor uz poštedu jetrenog parenhima. CT. zbog širenja kapsule usljed rasta tumora mukla bol pod desnim rebarnim lukom. Tumori probavnog sistema – tumori jetre.Diseminirana bolest liječi se kemoterapijom. petehije i žutica. edem. ordiniranjem sistemske ili lokoregionalne kemoterapije postižu se skromni rezultati Tumori gišterače – rijetkost. osobito u rizične populacije. digitorektalnim pregledom i kolonoskopijom. godine života. donedavna radioterapija nije bila učinkovita zbog osjetljivosti jetrenog parenhima na radioterapiju • U novije vrijeme. Najvažniji etiološki faktor. najveća incidenca izmedju 45. žučnih vodova. Dijagnostika: UZ. 6. opća slabost i febrilnost. • Zbog kemorezistencije HCC-a.3. hepatomegalija. prisutan čak u 80% oboljelih – ciroza jetre (u većini slučajeva uzrokovana hepatitisom B. Klinička slika – gubitak tjelesne mase. kompresija na donju šuplju venu. prognoza je loša. Tumori probavnog sistema – tumori analnog otvora Rijetkost Simptomi • Rektalno krvarenje • Iritacija (često se kasno dijagnosticiraju) 34 . ascites. C ili alkoholom).3. Tumori probavnog sistema – tumori tankog i debelog crijeva Etiološka veza s porodičnim nasljedjem i prehrambenim navikama Kolorektalni karcinom – jedan od najčešćih karcinoma u ljudi • Duž cijelog debelog crijeva • Visoka incidenca u visokorazvijenim zemljama Kolonoskopija i rektoskopija metode su izbora pri postavljanju dijagnoze Tumorski biljeg CEA koristan je pri praćenju bolesti i otkrivanju recidiva Potrebno je raditi probir testiranjem stolice na okultno krvarenje.

Karcinom bubrega se često očituje paraneoplastičnim sindromom.renalna angiografija.4. • sarkomi bubrega. Mokracni sistem – rak bubrega U 20% oboljelih rak bubrega dijagnosticira se u asimptomatskoj fazi – UZ i CT Samo 10% oboljelih prisutan je trijas simptoma: hematurija. a za uznapredovalu manje od 15%. MR. • angiomiolipom. Dobra prognoza i ishod. ogranicen na bubreg 35 . ogranicen na bubreg T2 > 7 cm. Drugi. • Izlozenost analgeticima (fenacetin). punkcija. biopsija suspektnih lezija.000 3% dijagnosticiranih tumora Odnos muskarci:zene 2:1 Porast upotrebe UZ povecao ucestalost tzv.Liječe se konkomitantnom kemoterapijom i radioterapijom. karcinom porijekla iz celija proksimalnih tubula. Mokracni sistem Klinicka slika – trijas simptoma • Bol u slabinama • Hematurija • Palpabilan tumefakt u slabinama (u 10% slucajeva) U vrijeme postavljanja dijagnoze • oko 30% bolesnika ima metastasku bolest • oko 30% lokalno uznapredovalu bolest Dijagnoza: UZ. rjedji: • onkocitom. 5-godišnje preživljavanje iznosi 80% 6. Incidentalnog (slucajno otkrivenog) karcinoma bubrega do 25-40% svih karcinoma bubrega. Incidenca raka bubrega – 9 na 100. • Kamenci. rtg pluca i skeleta Klasifikacija stadija raka bubrega Primarni tumor (T) T0 nema dokaza primarnog tumora T1 < 7 cm. CT. • Hronicna upala. Najcesci tumor bubrega – adenokarcinom (85%) ili karcinom svijetlih celija (”clear cell”). • Izlozenost kadmiju. bol te palpabilna masa u slabinama. Tumor je rezistentan na radioterapiju i kemoterapiju. Etioloski faktori nastanka raka bubrega: • Pusenje. Petogodišnje prezivljavanje za lokaliziranu bolest iznosi 85-95%.

bol te palpabilna masa u slabinama. te zbog psiholoskih rezloga • Regionalna limfadenektomija – nema uticaja na prezivljavanje • Ca bubrega relativno je otporan na kemoterapiju i na zracenje • Imunoterapija: interferon-alfa i interleukin 2.godina: kontrola 3x • Klinicki pregled • UZ abdomena (1x) • CT abdomena (1x • KS i biohemija krvi Prognoza Prezivljavanje ovisi o stadiju bolesti kada je zapoceto lijecenje 5-godisnje prezivljavanje lokalizirane bolesti nakon radikalne nefrektomije 85-95%. ali se ne siri izvan sirenje u bureznu venu ili suplju venu ispod osita sirenje u suplju venu iznad osita tumor invadira izvan Gerotove fascije Limfni cvorovi (N) N0 nema zahvacenih regionalnih limfnih cvorova N1 jedan zahvaceni regionalni limfni cvor N2 vise od jednog zahvacenog limfnog cvora Udaljene metastaze M0 nema udaljenih metastaza M1 udaljene metastaze Terapijski postupak • do stadija T3N0 – radikalna nefrektomija • iznad stadija T3N0 – radikalna nefrektomija u slucaju boli. Pracenje bolesnika Urolog-onkolog i onkolog 1. krvarenja. Tumor je rezistentan na radioterapiju i kemoterapiju.T3 T3a fascije T3b T3c T4 tumor invadira nadbubreznu zlijezdu i Gerotovu fasciju. a za uznapredovalu manje od 15%. Petogodišnje prezivljavanje za lokaliziranu bolest iznosi 85-95%. kod metastatske bolesti manje od 15% U 20% oboljelih rak bubrega dijagnosticira se u asimptomatskoj fazi – UZ i CT Samo 10% oboljelih prisutan je trijas simptoma: hematurija. Karcinom bubrega se često očituje paraneoplastičnim sindromom. 36 .

citostatici) te neki virusi (HIV. fenacetin). radon te nepreboljene infektivne bolesti u djece. HTLV-1). Osnovna dijagnostika: intravenska urografija te cistoskopija. S obzirom da maligne ćelije hematološkog sistema slobodno cirkulišu krvotokom. mijelodisplastične bolesti su u času dijagnosticiranja već diseminirani. Prosječna dob bolesnika je 65 godina. mokraćovoda i mokraćnog mjehura je hematurija Najčešće potiču iz tranzicicelularnog epitela. Akutna limfatična leukemija je najčešći rak dječije dobi. To su diseminirane bolesti. 37 . neki lijekovi (ciklofosfamid. Potencijalni riziko faktori: kava i umjetni zaslađivači. aromatski amini. Dokazani faktori rizika: pušenje. Mokracni sistem – tumori bubrežne nakapnice. mokraćovoda i mokraćnog mjehura Najčešći simptom raka bubrežne nakapnice. Tumori krvotvornog i limfatičnog sistema Zloćudne bolesti krvotvornog i limfatičnog sistema: leukemije. a kod uznapredovalih slučajeva i zračenje. Mogući uzroci: pušenje.6. Transiciocelularni karcinom (TCC) . radioterapiji te transplantaciji koštane srži postignut značajan napredak u stepenu izlječenja bolesnika sa ovim tumorima. a za procjenu proširenosti bolesti CT i MR. mijelodisplastične sindrome te mijeloproliferativne poremećaje. To su najčešće maligne bolesti radno sposobne populacije. Terapija izbora je nefroureterektomija. hemijske tvari (benzen. mijelom. azo-boje. pesticidi. EBV. mada se mogu javiti i u dvadesetima. dok preživljavanje bolesnika s invazivnim TCC-om iznosi 40-50%. te limfatične i mijeloične. U posljednjih 40 god je zahvaljujući kemoterapiji. Površinski TCC izlječiva je bolest. Dg metode: intravenska urografija i cistoskopija. kamenci.50-100x se češće pojavljuju u mokraćnom mjehuru nego na ostalim dijelovima urotrakta. limfome. jonizirajuće zračenje.4. ali su tada mnogo agresivniji. Čine 1% svih tumora. Dijelimo ih na akutne i hronične. a za procjenu proširenosti bolesti CT i MRI. Leukemije Poznati etiološki uzroci nastanka leukemija su: genske abnormalnosti (Downov i Klinefelterov sindrom). Populacija malignih ćelija nastaje klonalnom proliferacijom jedne jedine transformirane matične ćelije.

povećane limfne čvorove (limfatične leukemije) te splenomegaliju (kronična mijeloična i uznapredovala kronična limfatična leukemija). iako prevladava udio primitivnih prekursora. Za potvrdu dg je potrebno učiniti biopsiju koštane srži te adekvatne citohemijske. imunocitohemijske i citogenetičke testove. metroragija.Akutne karakterizira prisustvo blasta (primitivnih. Preživljavanje ovisi o vrsti leukemije. 38 . septikemija) te • krvarenja (epistaksa. Takođe se mogu javiti simptomi zahvatanja pojedinih organskih sistema: • probavni (petehije. urotrakt. normalni ili sniženi. Kod hronične limfatične leukemije u koštanoj srži i u perifernoj krvi nalazi se veliki broj zrelih limfocita. Kod hronične mijeloične leukemije nalazimo povećanu produkciju stanica mijeloidne linije: od blasta do zrelih granulocita. krvarenja iz desni. fotofobija. U razmazu se često vide abnormalne ćelije. U perifernoj je krvi velik broj granulocita svih razvojnih stadija. Osnovni su simptomi posljedica zatajenja koštane srži i to: • anemija. leukociti mogu biti povišeni.dijagnoza • • • • • • Klinički pregled može pokazati znakove krvarenja. DIK). Blasti se mogu naći i u perifernoj krvi. nezrelih formi hematopoetičnih ćelija sa visokim odnosom jezgra:citoplazma) te smanjenja broja normalnih prekursora u koštanoj srži. a pojavljuje se kod limfatičnih leukemija) • bol u kostima zbog infiltracije te infarkta. uznapredovalosti u trenutku dijagnosticiranja i bolesnikovoj dobi. glavobolja. koža. ulceracije. Krvna slika će pokazati anemiju i trombocitopeniju. infiltracije) • SŽS (meningitis. pareza kranijalnih nerava) • povećanje limfnih čvorova • metabolički poremećaji (hiperuricemija i zatajenje bubrega) • leukostaza (velik broj leukocita zahvaća srce i mozak. U terapiji se uglavnom rabe citostatici uz potporne mjere. infekcije kandidom. • infekcije (respiratorni sistem. Akutna mijeloična leukemija – terapija i prognoza Cilj kemoterapije je iskorijeniti leukemijski klon te uspostaviti normalnu hematopoezu. Leukemije . spontano nastale modrice.

L2 koji je uobičajen kod odraslih i L3 tipa Burkittova limfoma. Th: komb vinkristina. medijan preživljavanja iznosi 6-8 sedmica. Kod mlađih bolesnika se primjenjuje transplantacija koštane srži od srodnog davatelja koja ima postotak izlječenja 50%. Akutna limfatična leukemija Najčešći oblik leukemije kod djece i to uglavnom mlađe od 5 godina Dijeli se na tri tipa: L1 koji se javlja kod djece. U većini slučajeva nailazimo na Philadelphia hromozom: translokacija 9. Alogena transplantacija koštane srži ili peroralna terapija tirozin-kinaznim inhibitorom imatinib-mesilatom su terapije prvog izbora u liječenju. prednizolona. Hodgkinova bolest • Češće se javlja u muškaraca u dobi između 15-35 godine života. druge mogućnosti su primjena interferona – samostalno ili u kombinaciji sa citarabinom ili hidroksiurejom. Dijelimo ih na: Hodgkinovu bolest i non-Hodgkinove limfome Čine oko 4% svih zloćudnih tumora. 39 . prisutnost svih razvojnih formi: od blasta do zrelih granulocita te povećanje slezene. najčešće zahvataju mlađe odrasle ljude. te u starijih bolesnika • Patohistološki je karakteriše prisutnost binuklearnih Reed-Sternbergovih ćelija za koje se smatra da su transformirani limfociti B.22. Limfomi Maligni tumori porijeklom iz ćelija limfnih čvorova. transfuzije eritrocita i trombocita (zbog krvarenja) te plazme. Često je zahvaćen CNS. Kronična mijeloična leukemija Karakterizira je velik broj leukocita na periferiji. iako postoji rizik smrti od *graft versus host reaction* (GVRH) – reakcije transplantata protiv primaoca. daunorubicina te asparginaze (70-85% potpuna remisija) Ako je prisutna zahvaćenost CNSa primjenjuje se metotreksat intratekalno u sedmičnim ciklusima dok se blasti ne povuku iz likvora uz zračenje mozga i kičmene moždine. Th: kombinacija antraciklina (daunorubicin. idarubicin) s citarabinom AB širokog spektra radi rizika od infekcije. Postremisijska th može biti konsolidacijska kemoterapija ili transplantacija koštane srži. Kod jako starih bolesnika se provodi samo potporno liječenje. nakon toga se provodi postremisijska terapija s ciljem eradikacije zaostalih tumorskih ćelija koje nije moguće detektovati.Indukcijska kemoterapija je početna invazivna kemoterapija s ciljem postizanja potpune remisije (normalizacija periferne krvne slike i odsutnost ekstracelularne bolesti).

nakon izazivanja druge remisije može se presaditi koštana srž. povraćanje • Anemija. sklonost infekcijama • Hiperproteinemija – povećana viskoznost krvi • Amiloidoza – nakroglosijom. lokalizirana bolest se liječi zračenjem ili kombinacijom zračenja i kemoterapije. nasljednje imunodeficijencije. Kombinacija CHOP i imunoterapija rituksimabom povećava značajno preživljavanje pacijenata. aksili. • Th: limfomi niskog stepena se liječe radioterapijom. celijaka. najcesce u 70. noćno znojenje. proljevi. amiloidoza. Klinička slika – ovisi o učinku mijeloma na druge organe • Litičke lezije kostiju – mogu biti praćene patol. svrbež. postiradijacijski). sindrom šuplje vene kao posljedica pritiska povećanih medijastinalnih limfnih čvorova. a uznapredovala bolest kemoterapijom.frakturama • Talozenje lakih lanaca u bubrezima. poremećaj rada srca Dijagnostički postupci • Elektroforeza proteina plazme – ključna pretraga za postavljanje dijagnoze.-im godinama. herpetiformni dermatitis. ingvinumu. sindrom karpalnog tunela. Plazma-celije mijeloma u 85% slucajeva luce monoklonalni imunoglobulin (M-protein. opstipacija. crijevne infekcije te autoimne bolesti. prikazuje karakterističan monoklonalni vrh • Bence-Jonesovi proteini u mokraći – laki lanci imunoglobulina izluceni glomerularnom filtracijom Za dg mijeloma potrebna su dva od tri kriterija: 40 . gubitak apetita i gubitak tjelesne mase. te opći simptomi: slabost. Uglavnom u bolesnika preko 40 godina starosti. te lake lance imunoglobulina. a svi srednjeg i visokog stepena kemoterapijom po CHOP protokolu. tumore srednje stepena koji imaju agresivniji tok i tumore visokog stepena koji vrlo brzo rezultiraju fatalnim ishodom. povišena temperatura.• Simptomi: palpabilni uvećani čvorovi na vratu. Non-Hodgkinovi limfomi • Svi limfomi koji se ne mogu klasificirati kao Hodgkinova bolest • S obzirom na stepen proliferacije se dijele na tumore niskog stepena koji imaju hroničan tok. najčesće IgG). • Predisponirajući faktori: disfunkcija imunološkog sistema (AIDS. anoreksija. • U slučaju relapsa bolesti. Multipli mijelom Nastaje neoplastičnom proliferacijom plazma-celija koštane srži. Terapija limfoma • U pravilu kod limfoma. • Kod mlađih pacijenata s limfomima visokog stepena je potrebno provesti profilaksu za CNS metotreksatom intratekalno u kombinaciji sa zračenjem. znakovi zatajenja bubrega.

Izlučivanje lakih lanaca urinom < 4 g/24 sata 2. 3. Ne uklapa se ni u stadij I nj u stadij III Jedno ili vise od navedenog: Hb < 8. IgG < 50 g/L 2. IgG > 70 g/L 2.5 g/L Povisene vrijednosti serumskog kalcija Uznapredovale kostane litičke lezije 1.• • • Porast broja monoklonalnih plazma-ćelija kostane srzi od 30% Znajacna monoklonalna paraproteinemija i/ili Bence-Jonesova proteinurija Radioloski dokazana liticka lezija Klasifikacija stadija multiplog mijeloma Stadij 1. IgA > 50 g/L 3. vinkristina i deksametazona o Interferon – produzava trajanje remisije iako nema učinka na ukupno prezivljavanje • Primjena visokih doza kemoterapije nakon koje slijedi transplantacija autologne kostane srzi ili matičnih ćelija • Bifosfonati – cilj smanjenje incidence patoloskih prijeloma Medijan prezivljavanja – 30-36 mjeseci Mijeloproliferativni poremecaji 41 . IgA < 30 g/L 3. izlučivanje lakih lanaca urinom > 12 g/24 sata A Relativno normalna bubrezna funkcija B Abnormalna bubrezna funkcija Terapijski postupak • Solitarni kostani mijelom – radioterapija zahvaćenog područja • Solitarni izvankostani mijelom – hirurski i/ili radioterapijom • Stadij II i III – kemoterapija • Citostatici: o Melfalan (u kombinaciji sa prednizonom) o Kombinacija adriamicina. Sve od navedenog: Hb > 10 g/L Normalne vrijednosti serumskog kalcija Nema litičkih lezija na rtg (ili solitarna lezija) Niske vrijednosti M-proteina 1.

većina su benigni Maligni si česći u muskaraca (mladji od 20 i stariji od 70. a radikalnost ovisi o veličini tumora Nakon tireoidektomije provodi se supstitucionalna terapija tiroksinom Prognoza ovisi o vrsti tumora Većina recidiva dogodi se unutar 5-10 godina od postavljanja dijagnoze Tumori nadbubrežne žlijezde Čest su slučajan nalaz pri pregledu CT-om Mogu lučiti različite bioloski aktivne suspstance Specifična klinička slika moze olaksati put postavljanja dijagnoze 42 . Aktivni • Prolatin (45%) • Hormon rasta • ACTH • TSH • Lh i FSH • ADH Oko 10% tumora mozga Incidenca 2 na 100.• • • • Policitemija rubra vera Esencijalna trombocitopenija Mijelofibroza Hipereozinofilni sindrom Endokrinoloski sistem Tumori hipofize 1. Inaktivni (25% tumora hipofize) 2. te koji su zračeni) Većina se prezentira kao bezbolan čvor Za diferencijaciju benignih od malignih tumora nuzna je citoloska punkcija suspektnog čvora Terapija izbora je hirurska.000 Tumori štitnjače Tumori stitanječe – najčesće su neoplazme endokrinog sistema.

u klin. Inzulinom – tumor beta-ćelija Langerhansovih otočića gusterače • Simptomi (Whippleov trijas): simptomi hipoglikemije. Ćelije se nalaze u: • Gusterači • Zidu probavnog sistema • Stitnjači • Srzi nadbubrezne zlijezde • Plućima Spororastući tumori Simptomi su posljedica peptida koje luče i često se pojavljuju u sklopu MEN sindroma (miltipla endokrina neoplazija sindrom) Dijagnoza: • Klinička slika • Povisene vrijednosti peptida u serumu odnosno njihovih metabolita u urinu • Provokacijski testovi • UZ. CT. Gastrinom (Zolinger-Elisonov sindrom) – tumori koji luče gastrin • Javlja se u sklopu MEN-a • Mulitpli ulkusi zeludačne sluznice 3. Glukagonom – tumor alfa ćelija gusterače i luči gastrin. APUD-ćelija (Amine Precursor Uptake and Decarboxylation) koje sadrze granule i imaju sposobnost lučenja neurotransmitera.slici je secerna bolest. pasaza probavnog sistema.Terapija izbora je hirurska Karcinomi su izuzetno rijetki. VIPom – tumor ćelija Langerhansovih otočića gusterače koji luči vazoaktivni intestinalni polipeptid (VIP) / proljevi. valvularna bolest srca. Somatostatinom – tumor D-ćelija gusterace 7. Multiple endokrine neoplazije (MEN) – sindromi kod kojih se pojavljuju APUD-ćelije. hipokalemija. kihanje. a prognoza je losa Neuroendokrini tumori Tumori tzv. ospi. angiografija Terapija izbora – resekcija (najčesće nije moguće) • Metastaze – kontrola simptoma • kemoterapija 1. endoskopija. 6. Karcinoid – neuroendokrini tumor koji izlučuje serotonin • Najčesće u probavnom traktu • Simptomi: crvenilo. teleangiektazije. hipotenzija 2. hipokloremija 5. nasljedjuje se autosomno dominantno 43 . proljevi. proljevi. niske vrijednosti glukoze u plazmi i popustanje simptoma nakon porasta koncentracije glukoze • Streptozocin – kemoterapijski agens sa toksičnim učinkom na gusteracine beta-ćelije 4.

Najveći uzročnik smrtnosti od ginekoloških tumora u razvijenim zemljama. 6.7. Preinvazivne su lezije 100% izlječive. Standardno liječenje uključuje radikalnu vulvektomiju s uklanjanjem limfnih čvorova regije. Najčešći je rak u žena u nerazvijenim zemljama.7.Prognoza ponajviše ovisi o zahvaćenosti limfnih čvorova ingvinuma. Najveća incidenca u 5. 6. adjuvantnom radioterapijom.6. Bolesnice se ljekaru obično javljaju u uznapredovalim stadijima. kemoterapijom. praćenu radioterapijom. Tumori ženskog spolnog sistema – rak rodnice Rak rodnice pojavljuje se rijetko. ginekološkog pregleda i UZ ili CTpregleda.7. Tumori ženskog spolnog sistema – rak stidnice (vulve) Ca vulve bolest je žena starije dobi. Pojavi lezije često prethode višemjesečni svrbež i iritacija spolnice. Liječi se hirurški i konkomitenatnom radiokemoterapijom. većinom u 6. deceniji života. 44 .7. te hormonskom terapijom. osnovu terapijskog pristupa čini radioterapija. Najčešće je riječ o sekundarnoj novotvorini. Tumori ženskog spolnog sistema • • • Ginekološki tumori čine oko 15% svih tumora u žena Rak vrata maternice u razvijenim zemljama zbog dobro provedene sekundarne prevencije sve manji zdravstveni problem Rak jajnika i endometrija i dalje predstavljaju značajne faktore morbiditeta i mortaliteta. 6. Etiološki je povezan s ingekcijom HPV-om. Liječi se hirurški. Pri svakom postmenopauzalnom krvarenju trebalo bi napraviti frakcioniranu kiretažu ili histeroskopiju s biopsijom (u 25-30% bolesnica dokaže se rak endometrija).7. Najčešće se prezentira postmenopauzalnim krvarenjem. Tumori ženskog spolnog sistema – rak jajnika Rak jajnika se dijagnosticira na temelju kliničke slike.7. Provi je simptom postkoitalno krvarenje. Ukupno 5-godišnje preživljavanje – 70%. 6. Većina potiče od keadekvatno liječenog CIN-a ili početne invazivne lezije cerviksa. 6. i 6. deceniji života. Zbog ograničenih mogućnosti hirurgije. Nivo 5-godišnjeg preživljavanja primjenom radiokemoterapije za uznapredovale stadije bolesti iznosi 65%. Tumori ženskog spolnog sistema – rak vrata maternice Rak vrata maternice moguće je rano otkriti primjenom PAPA testa. Tumori ženskog spolnog sistema – rak endometrija Rak endometrija – najčešći karcinom ženskih spolnih organa u razvijenim zapadnim zemljama.

5-godišnje preživljavanje za sve stadije raka jajnika . anamnezom raka dojke ili hereditarnog nepolipoznog raka debelog crijeva i nuliparitetom. vrlo rijetko kemoterapija Petogodisnje prezivljavanje ovisi o stadiju bolesti. Liječi se hirurški i kemoterapijom. ovisi i o očekivanom trajanju bolesnikovog zivota s obziom na njegovu dob i komorbiditet Terapija – hirurska. Simptomi su nespecifični i pojavljuju se relativno kasno u razvoju bolesti • Nelagodnost u trbuhu. kaheksija i anemija. a incidenca raste sa dobi • Čini 32% svih malignih tumora • Drugi po učestalosti uzrok smrti od raka. a iznosi 60-80% Rak testisa Najčesći simptom – bezbolna oteklina 95% tumora potiče iz zametnih ćelija: • 35% su seminomi. radioterapija ili hormonska. Muski spolni sistem Rak prostate Najčesći je rak u muskaraca. te Gleasonov skor kao pokazatelj stepena diferenciranosti tumora Izbor terapija. osim o stadiju bolesti. pretakanje crijevnog sadržaja. vaginalno krvarenje ili drugi nespecifični simptomi vezani za gastrointestinalni i urinarni trakt • Kasniji simptomi su opšta slabost. bol. • 40% neseminomski tumori. starijom životnom dobi. iza raka pluća Najčesće adenokarcinomi koji su osjetljivi na androgene Osnovni simptomi lokalizirane bolesti: • Disurija bolno • Polaksiurija ucestalo • Nikturija nocno Kod procjene stadija bolesti. bitan je i nalaz PSA u serumu. Tumori zametnog epitela i stromalni tumori izlječivi su u više od 90% bolesnica.Etiološki je povezan s BRCA1 i 2 mutacijama. 45 . povećanje opsega trbuha.50%. osim stepena prosirenosti. te kombinacija zračenja ili prostatektomije s hormonskom terapijom. • 15% mjesoviti. Osnovne dijagnostičke metode: • UZ i CT abdomena i pluća.

radioterapijom i hormonskom terapijom. Adjuvantna terapija povećava vjerovatnost 5-godišnjeg preživljavanja za 25% (s 50% nakon hirurškog zahvata na 75% nakon primjene adjuvantne terapije). Svaka 10-ta žena oboli od raka dojke. udaljene metastaze u kostima. Rak dojke • • • • • • • • • • • Rak dojke je najčešći zloćudni tumor u žena. Liječenje – hirurska cirkumcizija. • kod stadija III aplicira se kemoterapija Non-seminomi – liječe se najprije kemoterapijom Stopa izlječenja za seminome iznosi 90-98%. Rana detekcija raka dijke je preduvjet visoke stope izlječivosti. kemoterapija. imunoterapija te radioterapija. Liječi se hirurški i adjuvantnom kemoterapijom.9. 46 . a za non-seminome 50-98%. a stadij I raka dojke izlječiv je u više od 90% slučajeva – cilj je rane detekcije. parcijalna ili totalna penektomija Radioterapija – terapijska opcija u slučaju da bolesnik odbija penektomiju ili u sutuaciji koada je ona neizvediva zbog lokalne rasirenosti tumora Petogodisnje porezivljavanje krece se od 95% za lokaliziranu bolest do < 3% za metastatsku bolest 6. 5-godišnje preživljavanje za sve stadije bolesti u razvijenim zemljama iznosi oko 75-80%. hormonska terapija. U liječenju metastatske bolesti koriste se svi terapijski modaliteti.• Za procjenu stadija bolesti nuzno je napraviti i ingvinalnu orhidektomiju Seminomi su radiosenzitivni • nakon orhidektomije u bolesnika u stadiju I i II provodi se zračenje. mozgu i plućima. Rak penisa – praktički se ne pojavljuje u cirkumcidiranih osoba Simptomi • Fimoza • Bol • Kvrzica • Iscjedak Potrebna biopsija svake klinički sumnjive lezije Patohistoloski – u 98% slučajeva skvamozni karcinom Metastazira u regionalne limfne čvorove. In situ rak dojke izlječiv je u 100% slučajeva. Čini oko 30% svih tumora žena i uzrokuje 15% smrti od raka. Mamografija je oksnica rane detekcije i smanjuje smrtnost za 30%. Cilj liečenja metastaske bolesti je maksimalno dugo preživljavanje uz odgovarajuću kvalitetu života. jetri.

To su stanja koja mogu rezultirati bolesnikovom smrću ili znatnim posljedicama. pritiska na kičmenu moždinu. propoksifen HCI. ketoprofen. propoksifen-napsilat. Potporno i simptomatsko liječenje i palijativna medicina Važno je procijeniti stepen bol bolesnika prema VAS skali U slučaju boli primijeniti liječenje po uputstvima WHO (trostupanjska ljestvica) Kod jake boli ne izbjegavati primjenu opijatnog analgetika uz pažljivo praćenje bolesnika Prepoznati kaheksiju kod onkološkog bolesnika kao negativan faktor u liječenju zloćudne bolesti i nastojati različitim terapijskim mjerama poboljšati nutricijski status bolesnika Kauzalno liječiti mučninu i povraćanje kod onkoloških bolesnika. Hitna stanja u onkologiji Hitna stanja u onkologiji postoje. pentazocin) s neopioidima ili bez njih Treći korak – teška bol pomoću jakih opioidnih lijekova (morfin. dihidrokodein. Prepoznati febrilnu neutropeniju kao životno ugrožavajuće stanje.7. Obavezno kontrolisati krvnu i diferencijalnu sliku sredinom kemoterapijskog ciklusa. fentanil) s neopioidima ili bez njih 9. acetilsalicilna kiselina. meklofenaminska kiselina) Drugi korak – umjerena bol pomoću blagih opioidnih analgetika (kodein. tramadol. Prevencija i rana dijagnostika Prevencija zloćudnih bolesti može se podijeliti na • Primarnu i 47 . • Mogu biti uzrokovana bolešću ili specifičnim onkološkim liječenjem. naproksen. primijeniti agresivnu potpornu terapiju. liječenje kojih može dovesti do znatnog poboljšanja bolesnikovog kliničkog stanja. febrilnu neutropeniju • Propust u liječenju takvih bolesnika može rezultirati smrću potencijalno izlječivog bolesnika (febrilna neutropenija tokom adjuvantne terapije) • • 8. ibuprofen. Potporno i simptomatsko liječenje i palijativna medicina Farmakoterapija bola provodi se prema načelima trostupanjske analgetičke ljestvice koji je razvila Svjetska zdravstvena organizacija • • • Prvi korak – blaga bol pomoću neopioidnih analgetika (paracetamol. • Važno je zapamtiti ulogu ljekara opšte prakse u prepoznavanju takvih stanja: sindroma gornje šuplje vene.

Emocionalna potpora ljekara i obitelji tokom dijagnoze i liječenja raka je od najveće važnosti. Onkološki bolesnici ih često koriste – oko 30% bolesnika. Od mjera sekundarne prevencije najvažniji je probir (screening). Kod raka dojke metoda probira je mamografija. adjuvantnom terapijom. 11. Sekundarna prevencija obuhvata rano otkrivanje i liječenje premalignosti i maligne bolesti u ranoj fazi. Bolesnik mora imati nadu u izlječenje. Primarna prevencija obuhvata mjere koje sprečavaju nastank raka i otklanjanju uzročne faktore maligne bolesti npr. Važno je objasniti bolesnicima potrebu za mutilirajućim hirurškim zahvatima. Dijagnoza recidiva je znatno teža od dijagnoze primarnog raka. zalječenje. • Treba mu pružiti svu simptomatsk-potpornu terapiju. kod raka vrata maternice PAPA-test. što može promijeniti farmakokinetiku i farmakodinamiku konvencionalnih lijekova i dovesti do pojave znatnih neželjenih posljedica liječenja. a kod raka prostate mjerenje vrijednosti za prostatu specifičnog antigena(PSA). Paraneoplastični sindrom (PNS) 48 . Alternativne metode mogu bolesnika usmjeriti na krivi put. kod raka debelog crijeva test na okultno krvarenje. potreban je bolesniku – neko kome će se prepustiti i pobijediti bolest. Ne smijemo bježati od terminalnog bolesnika.• Sekundarnu. • Briga za terminalnog bolesnika je najaltruističniji dio ljekarskog rada koji je najčešće onaj koji najradije zaobidjemo. čovjek od povjerenja. Ljekar sa stavom. kancerogenima prisutnim na radnom mjestu. nego su empirijske naravi. te s pušenjem. Alternativno liječenje u onkologiji • • • Alternativne metode se ne temelje na znanstvenim dokazima. alkoholom i lošim prehrambenim navikama. dugotrajnim rehabilitacijama. promjena prehrambenih navika. 10. Psihosocijalni pristup u liječenju bolesnika s rakom Spoznaja da bolesnik ima rak je veliki psihičko-emocionalni stres za koji treba pripremiti bolesnika i obitelj. dovesti do prekida konvencionalnog liječenja. prestanak pušenja (aktivnog i pasivnog). Pojedine zloćudne bolesti povezane su sa odredjenim faktorima iz okoline. terapijski uspjeh.

moguće je izliječiti • To se prije svega odnosi na bolesnike s tumorima zametnog epitela Najčesći oblik specifičnog onkoloskog liječenja takvih bolesnika – kemoterapija Heterogena grupa bolesnika – dijagnostička obrada i terapijski pristup su individualni. najčesće karcionoid. mikrocelularni rak pluća. te njihovom translokacijom ili amplifikacijom PNS moze razviti potencijalno svaki tumor. rak bubrega i ginekoloski karcinom PNS mogu izazvati • Bioloski aktivni proteini (peptidni hormoni. citokini. faktori rasta. prostaglandini) • Ektopični receptori prisutni u tumoru • Imunoloske reakcije • Nepoznati uzrok PNS moze biti prvi znak zloćudne bolesti Liječenje • Palijativno – primjena lijekova usmjerenih protiv učinka ektopično stvorenog hormona – bifosfonati kod hiperkalcemije • Kurativno – liječenjem tumora koji je uzrokovao nastanak PNS-a Najčesće je riječ o Cushingovom sindromu. interleukini. a provedenom dijagnostičkom obradom ne uspije se pronaći primarno sijelo bolesti 3-5% svih dijagnosticiranih malignoma Obdukacijske serije pokazale da su gusterača i pluća najčesća primarna mjesta bolesti u onih koji se prezentiraju kao tumori nepoznatog primarnog sijela Tumori nepoznatog primarnog porijekla Dio bolesnika sa tumorom nepoznatog primarnog sijela. Rijetki tumori Tumori kod kojih je histoloska slika vrlo neuobičajena s obzirom na lokalizaciju 49 . rak gusterače. bez obzira na uznapredovalost bolesti. hiperkalcemiji.Skup simptoma i znakova koji nastaju kao posljedica prekomjernog ili ektopičnog lučenja hormona ili drugih bioloski aktivnih tvari iz zloćudnih tumora te njihova djelovanja na udaljene organske sisteme. mutacijom navedenih gena. neovisno o primarnoj lokalizaciji tumora Učestalost pojave PNS – 7-15% Nastaje zbog poremećene ekspresije ciljnog gena (zbog čije ekspresije imamo znakove ili simptome PNS-a). te neuroloskim simptomima Tumori nepoznatog primarnog porijekla Naziv se odnosi na tumore koji se očituju metastazama. prekursori hormona. hiperkoagulabilnosti. trombocitozi. Poremećaj ekspresije gena nastajeporemećenom sintezom transkripcijskih faktora.

te tumor ispravno liječio Solidni maligni tumori dječje dobi Maligni tumori su drugi po učestalosti uzrok smrti u djece Solidni tumori u djece uglavnom su mezenhimalnog ili embrionalnog porijekla (u odraslih su pretezno epitelnog porijekla) Ukupno izlječenje svih tumora dječje dobi iznosi 70% Neuroblastom Maligni tumor porijekla iz ćelija neuralnog grebena Sirok spektar diferenciranosti – od malignog nediferenciranog neuroblastoma do benignog ganglioneuroma Najčesći solidni tumor dječje dobi (8-10%) 80% slučajeva svih neuroblastoma pojavljuje se u djece mladje od 4 godine Klinička slika ovisi o lokalizaciji • Moze se pojaviti duz cijelog simpaticnog lanca. • Planocelularni karcinom glave i vrata Vazno je diferencijalnodijagnostički poznavati najvaznije rijetke tumore na odredjenoj lokalizaciji da bi se brze i tačnije doslo do prave dijagnoze. • Sarkom kosti ili mekih tkiva. blijedo. te u nadbubreznim zlijezdama • U abdomenu su najčesći u dojenčadi • U toraksu • Paraspinalni tumori • Područje vrata Tipičan slučaj metastaskog neuroblastoma – dijete u dobi 3-4 godine. nemirno s bolovima u kostima od kostanih metastaza te periorbitalnim ekhimozama koje su rezultat invazije tumora u orbitu Terapijski stadiju ovisi o stadiju bolesti 50 .Gotovo u svim organima i anatomskim strukturama nalaze se sva tkiva i teoretski je moguć razvoj tumora bilo kojeg porijekla U praksi svaki histoloski tip tumora ima svoju vjerovatnost pojave na odredjenoj lokalizaciji Tumori s velikom učestalosti razvoja na nekoj lokalizaciji • Adenokarcinom prostate ili zeluca. od vrata do karlice.

te o histoloskoj slici tumora Rabdomiosarkom Najčesći tumor mekih tkiva dječje dobi Postoji povezanost dobi.Neuroblastom u djece mladje od godinu dana ima dobru prognozu čak i u prisutnosti metastaza. MR. pregled likvora i kostane srzi • Scintigrafija Terapija 51 . sijela tumora i histoloskog tipa Ukupna stopa izlječenja na 5 godina iznosi oko 60% Dijagnostika: • MR ili CT primarnog sijela • CT pluća • Scintigrafija kosti • Biopsija kostane srzi • Ostale metode ovisno o sijelu Liječenje • Hirurgija • Kemoterapija • Zračenje Prognoza ovisi o • Stadiju bolesti • Histoloskom podtipu • Sijelu tumora Retinoblastom 2% tumora djčje dobi 80% mladji od 4 godine Tipičan simptom – leukokorija (prosijavanje tumora kroz prosirenu zjenicu) Dijagnostika i procjena stadija bolesti • Pregled oka u anesteziji s prosirenim zjenicama • UZ. MR i intravenska urografija Terapija • Hirursko liječenje • Kemoterapija • Zračenje Ukupno prezivljavanje iznosi 56-97%. prognoza u starije djece je mnogo losija Nefroblastom (Wilmsov tumor) Najčesći tumor bubrega u dječjoj dobi 80% bolesnika mladje je od 5 godina Tipičan simptom – brzo rastuća abdominalna masa u inače zdravog djeteta Dijagnostika: UZ. CT. ovisno o stadiju bolesti. CT.

Tumori hipofarinksa (piriformni sinus. supraglotis. ali funkcionalno čine specifične grupe: 8. gingivobukalni sulkus) 2. dno usne šupljine. Tumori pljuvačnih žlijezda Posebne grupe koje anatomski pripadaju glavi i vratu. tonzilarna regija s nepčanim lukovima. postkrikoidno područje i stražnji zid ždrijela) 5. valekule. angiografija i scintigrafija kostiju Terapija:Hirurgija • Kemoterapija • Zračenje Ukupno prezivljavanje preko 60%. tvrdo nepce. gubitak tjelesne mase. prednje dvije trećine jezika. 9. Tumori larinksa (glotis. Štitnjače i paratireoidnih žlijezda Najbrojniji – tumori usne šupljine (44%) svih malignih tumora glave i vrata Tumori larinksa 31% Tumori farinksa 25% Sekundarni primarni tumori u 20-25% oboljelih • 50-75% u području gornjeg aerodigestivnog trakta i pluća 52 . Tumori usne šupljine (usne. Tumori epifarinksa 4. meko nepce i orofaringealni zid) 3. bukalna sluznica. MR. subglotis) 6. anemija Dijagnostika: UZ. desni.• Hirurgija • Kemoterapija • Zracenje Ukupno prezivljavanje kod lokalizirane bolesti – vise od 90% Hepatoblastom i hepatocelularni karcinom Najčesći tumor jetre u dječjoj dobi 80% mladji od 3 godine Hepatocelularni Ca – 5-30% tumora jetre u djčjoj dobi Tipičan simptom – abdominalna masa Kod uznapredovale bolesti – anoreksija. Tumori orofarinksa (stražnja trećina jezika. CT. kod potpuno resektabilnog tumora preko 80% Tumori zametnih ćelija Rijetkost u dječjoj dobi Terapija i klinička slika ovise o lokalizaciji tumora i uznapredovalosti U liječenju vazna je saradnja sa dječjim onkologom Tumori glave i vrata Čine 5% svih malignih bolesti 1. Tumori uha i oka. Tumori nosa i paranazalnih šupljina 7.

• Izuzetak je karcinom nazofarinksa – nema povećani rizik za nastanak sekundarnih tumora Detaljna anamneza i klinički pregled izuzetno su važni u postavljanju dijagnoze i u procjeni proširenosti bolesti Odluka o liječenju • Kompleksna • Ovisi o proširenosti bolesti i općem bolesnikovom stanju i komorbiditetu Rani oblici tumora liječe se • Hirurški ili • Radikalnom radioterapijom • Uznapredovali – kombinacijom • Kemoterapija – kratkoročno se postiže dobar odgovor. ali bez poboljšanja preživljavanja • Konkomitantna kemoradioterapija u inoperabilnih tumora dovodi do poboljšanja petogodišnjeg preživljavanja za 8% Liječenje – multidiciplinarno i uključuje Hirurga Onkologa Stomatologa Dijetetičara. fizioterapeuta. defektologa Rak kože Dvije grupe: • Nemelanomski • Melanomi Nemelanomski kožni tumori Koža – najveći organ ljudskog tijela Ne čudi što je rak kože najčešća zloćudna bolest – 1/3 svih malignih tumora Vrste nemelanomskih tumora kože • Bazocelularni Ca (BCC) – 75-90% • Planocelularni Ca (PCC) – 10-20% • Aktinička keratoza – premaligna kožna promjena (vrlo mali procenat maligne tranformacije) Kod liječenog BCC povećan je rizik nastanka novog primarnog BCC – godišnja incidenca 15-22% (u poredjenju sa 1% u ostale populacije) Pacijenti se često javljaju sa uznapredovalom bolešću Etiologija • Ultraljubičasto zračenje (UV-B) • Genska predispozicija • Atrofične kožne promjene • Hemijski karcinogeni • Izloženost zračenju • Imunosupresija • Infekcija humanim papiloma-virusom (HPV) Dijagnostika :Anamneza i Inspekcija Liječenje • Ekcizija 53 .

5-2% svih koznih tumora Incidenca melanoma se visestruko povećala posljednjih nekoliko desetljeća • Godisnji porast u incidenci u bijelaca iznosi 2-5% • Ostećenje ozonskog omotača – veća izlozenost UV-zrakama • Veći postotak starije zivotne dobi • Promjena zivotnih navika • tzv. gornjem respiratornom. te osobito Australija i Novi Zeland (zbog jačeg osećenja ozonskog omotača) – imaju najveći broj bolesnika s melanomom. a razvija se nekoliko godina • Nodularni melanom – drugi po učestalosti (10-20%) o Rjedje nastaje iz postojećeg nevusa 54 .rekreacijsko trcanje tj. rano otkrivenih BCC-a i PCC-a iznosi 97% (BCC). posebno onih koji su izlozeni dugotrajnoj traumi i iritaciji • Najčesće u 4. gastrointestinalnom i genitourinarnom traktu • Moze pojaviti u svim navedenim sijelima. limfnim čvorovima. 10x vise nego u Evropi Moze nastati na nepromijenjenoj kozi. deceniji zivota • U 20% od 15 do 40 godina zivota Kliničko-histoloski podtipovi primarnog koznog melanoma: • Povrsinsko sireći melanom – oko 70% svih melanoma o Uglavnom nastaje iz već postojećeg madeza. Izlječivost malih. i 5. prekomjerno izlaganje sunčevim zrakama vikendima i za vrijeme godisnjih odmora • Sunčani dijelovi SAD-a. ali je najčesći na kozi 1. mozdanim ovojnicama. iz spektra sunčevih zraka nejčešći je uzrok kožnih karcinoma Izbjegavanje izlaganja jakoj sunčevoj svjetlosti znatno smanjuje rizik nastanka BCC-a i PCCa. iz beingnih melanocitnih nevusa. odnosno oko 90% (PCC) U bolesnika s već dijagnosticiranim nemelanomskim kožnim karcinomom velik je rizik za razvoj drugog primarnog tumora kože Liječenje nemelanomskih kožnih tumora može se s podjednakom učinkovitošću provoditi operacijom ili zračenjem.• Biopsijska ekscizija Kožni tumori Bazocelularni i planocelularni karcinomi čine trećinu svih malignih tumora Ultraljubičasto zračenje UV-B. izbor je strogo individualan radi postizanja najboljih funkcionalnih i estetičkih rezultata Najveći terapijski problem su neprosvijećeni bolesnici koji se javljaju ljekaru s vrlo uznapredovalom bolesću Melanom Jedan od najzloćudnijih tumora uopće Nastaje iz melanocita koji maligno alteriraju • Melanociti – pigementirane ćelije koje su normalni sastavni dio koze (prisutne su i u dijelovima oka.

već je potrebna ekscizijska biopsija! Hirurski zahvat s adekvatno čistim rubovima povećava lokalnu kontrolu bolesti Nalaz metastaze u limfnom čvoru čuvaru (senitel) indicira provodjenje diskecije svih područnih limfnih čvorova te regije U visokorizičnih bolesnika moze se adjuvantno primijeniti imunoterapija s rekombinantnim interferonom alfa-2B. ali visok postotak 35-60% u Afrikanaca.• • Lentigo maligni melanom – u 4-10%. Azijaca i Hispanaca. najčesće u osoba starije zivotne dobi (oko 70 godina dobi) Akralni lentigo maligni melanom – najrjedji (2-8% bolesnika bijele rase. Prezivljavanje kod melanoma znatno ovisi o stadiju bolesti Tumori mekih tkiva i kostiju Tumori mekih tkiva Mezenhimalnog su porijekla Zloćudni tumori < 1% svih zloćudnih procesa Najčešće lokalizacije: • Donji udovi (40%) • Trup s peritoneumom (30%) • Gornji udovi (20%) • Glava i vrat (10%) Djeca oko 15% Povezani su s više različitih faktora: Hemijski agensi • Virusi 55 .) WHO – četiri glavna simptoma pri promjeni madeza i transformaciji u melanom ABCDE simptomi: • Assymetry (asimetrija) • Border (rubovi) • Color (boja) • Diameter (promjer) • Elevation (uzdignuće) Vrlo je bitno zapamtiti da svaku suspektnu pigmentiranu koznu leziju treba smatrati melanomom dok se ne dokaze suprotno! • Primarna prevencija – izbjegavanje izlaganja sunčevoj svjetlosti • Sekundarna prevencija – edukacija stanovnistva radi pravodobnog javljanja ljekaru s ciljem otkrivanja bolesti u sto ranijoj fazi Sva akozna promjena suspektna na melanom tako se tretira dok se ne dokaze suprotno • Kontraindicirano je uzimanje uzorka lezije.

Treći oblik – povezan sa imunosupresijom • U bolesnika koji su na transplantaciji organa • Ako se imunosupresija smanji ili modificira. ima fulminantan tok i rano diseminira 56 . Afrički Kaposijev sarkom – endemski medju nativnim Afrikancima ekvatorijalnog pojasa. ali razvija metastaze • Povećan rizik od drugih malignosti kao što je non-Hodgkinov limfom 2. tipično oko zglobova • Sporo raste. Klasični Kaposijev sarkom – obično u starijih muškaraca talijanskog i istočnoevropskog židovskog porijekla • Jedna ili više purpurnocrvenih lezija na nozi.• Zračenje Obično se prezentiraju pojavom bezbolne mase koja traje više sedmica ili mjeseci Osnova dijagnostike: • Radiološke metode • Pažljiva biopsija Liječenje • Resekcija uz očuvanje integriteta zahvaćenog ekstremiteta • Adjuvantno radioterapijski • Kemoterapija u slučaju diseminirane bolesti Rabdomiosarkom Pojavljuje se u djetinjstvu Njegovo liječenje je predmet intenzivnog istraživanja Najčešći je maligni tumor u djece Srednja dob kada se postavlja dijagnoza je 4 godine > 60% bolesnika preživi više od 50 godina Lokalizacije: • Glava i vrat • Genitourinarni trakt • Esktremiteti • Grudni koš Histološki tipovi: • Embrionalni • Alveolarni • Pleomorfni rabdomiosarkom Kaposijev sarkom Prvi opisao dermatolog Moritz Kaposi Do pojave AIDS-a i njegove povezanosti s tom bolešću bio je vrlo rijedak Tipovi (4): 1. može doći do regresije bolesti 1. mladi muškarci 3. Epidemijski oblik Kaposijevog sarkoma – povezan je sa AIDS-om.

vinblastin) i ABV (dodan doksorubicin) – odgovor u oko 25% bolesnika Dezmoidni tumori Agresivne fibromatoze Benigni.1.3.Tumori koji stvaraju kost a)Benigni 1a.Periostealni osteosarkom 57 . metastatski tumori). ali bolesnici s oportunističkim infekcijama ili visceralnom bolesti slabo reagiraju • Kemoterapija se još istražuje. ali lokalno agresivni.2. one su ipak sjedište niza promjena koje primarno nastaju drugdje (npr.Osteoid osteoma i osteoblastoma b)Maligni 1b.Jukstakortikalni osteosarkom 1b. Klasifikacija koštanih neoplazmi Klasifikacija koštanih neoplazmi se bazira na histološkim karakteristikama. upalnim i neoplastičnim bolestima gotovo isto kao i meka tkiva.Osteosarkom 1b. 1. s tendencijom recidiviranja i nakon naizgled radikalne hirurške intervencije Inoperabilne lezije liječe se radioterapijski. • Histološka dijagnoza koštanog tumora se ne može postaviti bez poznavanja i razmatranja njegovih kliničkih i rentgenskih karakteristika. • Uprkos otporu koje kosti pružaju. danas su glavni protokoli BV (bleomicin.1. • Skeletne neoplazme kod djece se razlikuju od skeletnih neoplazmi kod odraslih.• Prvi puta opisan 1981. Tumori i kosti • Koštani sistem je podložan vaskularnim.2.Osteom 1a. u mladih homoseksualaca i biseksualnih muškaraca medju kojima se najčešće pojavljuje Liječenje • Male i jednostruke lezije lokalno se ekscidiraju • Manje doze iradijacije u manjem broju frakcija ili aplikacija vinblastina u samu leziju omogućava dobru lokalnu kontrolu bolesti • Diseminirana bolest zahtjeva sistemsku terapiju • Velike doze interferona imaju dobar učinak.

2. Sastavljen je od guste sklerotične kosti i nema znakova osteoblastične ili osteoklastične aktivnosti. Građen je od koštanog tkiva sa znatnom količinom osteoidnih ili kalcificiranih koštanih gredica. Najčešće se javlja na humerusu. sivobijela masa koja izgleda kao kost. te prominira u paranazalne sinuse.Osteochondrom (Exostosis osteocartilaginea) 2a. • orbiti.1.2.. gusta. unutar medularnog kanala kao velika.2. 58 . Mogu biti stvoreni organizacijom predhodnih upala ili hematoma.Hondrosarkom 2b. Zahvaćene su sve kosti.5 cm.Mezenhimalni hondrosarkom Osteom Osteom se najčešće pojavljuje na: • lobanji. Radiografski se verificira dobro ograničeno područje ne veće od 1.Chondrom (enchondrom) 2a. Patohistološki: • Vaskularizirana stroma • Nema inflamacije Klinički: • Izrazit bol naročito pojačan noću Liječenje: • Ekcizija Osteosarkom • • • • • • • Najčešći primarni tumor kosti..Perostealni hondrom b)Maligni 2b. te se širi prema epifizi. prodire kroz epifiznu hrskavicu te zahvata glavu kosti. a naročito femur. 70% tumora pojavljuju se u donjem dijelu femura tj.oko koljena ili u gornjem kraju tibije. ulni. tibia i humerus. tibiji i mandibuli. Oblika stošca ide ka dijafizi.Nastaje ozljedom periosta kosti.1. Javlja se u dobi od 10-25 godina i poslije 40 godina. Počinje u kanalu. Osteoid osteoma To je benigni tumor. Raste de novo u metafazi.3. koji se javlja u dobi od 10-13 godina. Tumori koji stvaraju hrskavicu a)Benigni 2a.

Predispozicije za osteosarkom 1. Periostealni (oko dugih kostiju i u korteksu) 4. scintigrafija skeleta. Ključna karakteristika je to da je kalcificirani osteoid nastao iz tumorskih ćelija sa obilnom osteoblastičnom vezivnom stromom. Paget-ovo oboljenje 2. aspiraciona) • patohistološki nalaz (ex tempore analiza. Trauma 6. Parostealni (oko kostiju i u kanalu) 3.ACP) • RTG kostiju i pluća. fizikalni pregled. urološki i hirurški pregled • MRI. biopsija (eksciziona. elevira ili perfondira periost. Radijacija 3. biohemijske pretrage (LDH. Teleangiektatični (krvlju ispunjene ciste) 2.ALP. Preegzistirajuće benigne lezije 5. Osteosarkom vilice Dijagnoza: • Anamneza. Kemoterapija 4. Širi se u meka tkiva. Infekcija Klinički oblici osteosarkoma 1. imunohistohemija) • Tumorski markeri Tretman osteosarkoma: Lokalizovani osteosarkom • Ograničen na kost • Preoperativna i postoperativna kemoterapija • Ekstirpativna hirurgija Metastatski oblik • Prognoza zavisi od lokalizacije metastaza i mogućnosti da budu odstranjene hirurškim putem • Agresivno hirurško odstranjivanje primarnog tumora i metastaza • Postoperativna hemoterapija Prognostički faktori: • Godine pacijenta • Veličina tumora • Resektabilnost • Lezije na preskok • Histološka dijagnoza 59 . UZ abdomena • CT.• • • Prodire korteks.

ALP. • 70-90% pacijenata se liječi poštednim operacijama bez amputacije. ACP Ako je započeta kemoterapija (nekroza primarnog tumora) Reakcije osteosarkoma na hemoterapiju: • Destrukcija tumorskih celija. • Stepen nekroze tumora je parametar za interval bez bolesti i opšte preživljavanje. Danas se izliječi do 80% bolesnika. • Teleangiektatični slabo reaguju na kemoterapiju. Ewingov sarkom Blisko povezan sa grupom tumora poznatih kao primitivni neuroektodermalni tumori (PNET) – pokazuju neuroektodermalnu diferencijaciju i vjerovatno potiču od ćelija neuralnog grebena Čini 6-10% primarnih koštanih malignih tumora Drugi je po učestalosti koštani tumor u djece Gotovo svi oboljeli mladji su od 20 godina (velika većina je dobi 10-15 godina) Lokalizacija – u aksijalnom skeletu: kosti karlice. vilice. oteklina i opći (slabost.• • Nivo LDH. osteosarkom ne znači amputaciju. femur. vrućica Rtg snimak – znak lukovice Liječenje • Preoperativno i postoperativno protrahiranom kemoterapijom i hirurški • Radioterapijski primarno u slučaju inoperabilnog procesa Lokalizirana bolest je u 50% slučajeva izlječiva Tumori kosti • • • Hondrosarkom Maligni fibrozni histiocitom Tumor velikih ćelija (giant-cell) Tretman koštanih tumora: • Medikamentozna • Hirurška (lokalna resekcija ili amputacija) • Kemoterapija 60 . humerus. rebra. uglavnom je radiosenzitivan. male kosti Simptomi: bol. umor. • Prevencija recidiva kod pacijenata sa primarnim tumorima. rjedje lobanja. • Povećava se broj pacijenata kod kojih se rade poštedne operacije bez amputacije. Osteosarkom Osteosarkom se pojavljuje u mladjih odraslih ljudi i u adolescenata Simptomi su bol i oteklina. • Postojanje znakova regeneracije fibro vaskularnog tkiva. tumor često metastazira u pluća – napraviti rtg pregled pluća! Na rtg prikazu kosti vide se Codmanov trekut i “Sun-ray” trnasti izdanci Liječi se hirurški i kemoterapijom preoperativno i postoperativno.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful