SKRIPSI I.

Nama Peneliti : abdus sukkur

II. Judul Penelitian : Hubungan Lingkar Pinggang dengan Hipertensi III. Bidang Ilmu : keperawatan

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Penyakit Hipertensi merupakan merupakan peningkatan tekanan darah yang memberi gejala berlanjut untuk suatu organ target, seperti stroke untuk otak, gagal ginjal untuk ginjal, dan penyakit jantung koroner untuk pembuluh darah jantung. Penyakit ini telah menjadi masalah utama bagi negara berkembang maupun negara maju didunia. sebagian besar kasus hipertensi tidak ada terapi definitif, tapi dapat dikontrol dengan pola hidup sehat dan medikasi (www.sysinfokes kota Balikpapan.com.2008) Hipertensi juga merupakan salah satu penyakit degeneratif yang banyak dijumpai di masyarakat. Beberapa faktor terjadinnya hipertensi diantaranya

ialah obesitas, kurang olah raga, merokok, menkomsumsi garam berlebihan, stres, umur, jenis kelamin, dan genitik. Hipertensi kini menjadi masalah

global karena prevalensinya yang terus meningkat sejalan dengan Peningkatan pendapatan masyarakat pada kelompok sosial ekonomi tertentu terutama diperkotaan, menyebabkan adanya perubahan pola makan dan pola aktifitas yang mendukung terjadinya peningkatan jumlah penderita obesitas yang merupakan salah satu faktor dari hipertensi (Sunita Almatsier, 2004) Namun yang mengkhawatirkan bukanlah kondisi obesitas semata. Lingkar pinggang juga tidak kalah penting , seperti yang ditunjukan oleh banyak studi. Salah satunya adalah studi selama 10 tahun di National Yang Ming university, Taiwan yang dimuat di American Jaurnal of Hypertension , Agustus 2006. Terungkap bahwa orang-orang dengan timbunan lemak 1 dipinggang berisiko tinggi mengalami hipertensi, Bahkan meskipun berat badan mereka tergolong sehat.(www.gizinet.com) Selain lemak mengakibatkan obesitas, gumpalan lemak bisa

mempersempit pembulh darah. Kolesterol dan lemak yang menempel di dinding pembuluh darah bisa mengakibatkan berbagai penyakit. Sebab, Aliran darah yang tidak lancar menbuat tekanan darah tinggi dan metabolisme tubuh terganggu. Lemak yang menempel di dinding pembuluh darah tadi bisa lepas dan dapat menyumbat dipembuluh darah yang kecil. Bila penyumbatan di pembuluh darah di otak, penderita akan mengakibatkan stroke. Klau penyumbatan dipembuluh darah jantung, terjadi penyakit jantung koroner. (Idrus, 2009) Data dari penelitian terbaru yang dilakukan Askandar menunjukkan, 80 % pemilik pinggang berlemak berpotensi mengalami sindrom metabolik, termasuk tekanan darah tinggi(hipertensi),kolesterol darah meningkat, dan

gula darah yang meninggi(diabetes miletus).(Jawa Pos 3 mei 2009 hal 10). Data awal yang diperoleh dari poli jantung RSUD sidoarjo pada bulan april terdapat 45 pasien dengan lingkar pinggang yang lebih. Namum belum dapat dikrasikan apakah terdapat yang menderita hipertensi pada pasien yang menpunyai lingkar pinggang yang lebih. Dari uraian diatas, Peneliti berminat melakukan klarifikasi mengenai permasalahan lingkar pinggang yang lebih yang berkaitan dengan penibunan lemak di perut, Sebagai perawat mengetahui sejauh mana pola dan

komplikasi lingkar pinggang yang nantinya dapat diketahui cara antisipasi dan pendidikan yang tepat sebagai langkah antisipasi dan peningkatan kualitas hidup. B. Rumusan Masalah 1. Apakah ada hubungan lingkar pinggang dengann kejadian hipertensi dipoli interne RSUD Sidoarjo ? C. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum Mengetahui hubungan lingkar pinggang terhadap angka kejadian hipertensi di poli jantung RSUD Sidoarjo 2. Tujuan khusus a.Mengidentifikasi apakah terdapat lingkar pinggang yang lebih lebih di poli jantung RSUD Sidoarjo b.Mengidentifikasi angka kejadian hipertensi di poli jantung RSUD Sidoarjo

c.Menganalisa hubungan lingkar pinggang terhadap angka kejadian hipertensi di poli interne RSUD Sidoarjo D. Manfaat Penelitian 1. Bagi Peneliti

Peneliti dapat mengaplikasikan penelitian keperawatan secara riil, serta mengetahui secara ilmiah tentang sejauh mana lingkar pinggang yang tidak normal pada timbulnya hipertensi sehingga kedepannya dapat dijadikan pertimbangan dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien yang mengalami obesitas (tipe buah apel) dapat dihindari dengan pola hidup sehat 2. Bagi Instansi Terkait

Sebagai bahan masukan dan informasi tentang pengaruh obesitas (tipe buah apel) dengan kejadian hipertensi 3. Bagi Masyarakat

Sebagai bahan masukan bagi masyarakat untuk mengetahui bahwa obesita bukan suatu hal yang sehat sehingga perlu diwaspadai agar tiap individu dapat meningkatkan kemandirian perilaku sehat

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

Pada bab ini akan disajikan beberapa konsep dasar berdasarkan tinjauan pustaka, meliputi konsep dasar Lingkar pinggang dan konsep dasar hipertensi A. Konsep Dasar lingkar pinggang Antropometri (dari Bahasa Yunani antropo yang berati manusia dan metri yang berarti mengukur, secara literal berarti "pengukuran manusia"), dalam antropologi fisik merujuk pada pengukuran individu manusia untuk mengetahui variasi fisik manusia. Kini, antropometri berperan penting perubahan dalam gaya kehidupan sehari-hari, nutrisi, dan komposisi etnis dari masyarakat dapat membuat perubahan dalam distribusi ukuran tubuh (misalnya dalam bentuk epidemik kegemukan), dan membuat perlunya penyesuaian berkala dari. 1. Beberap pengukuran antropometri a. Pengukuran Berat Badan.

b. c. d. e.

Pengukuran tinggi badan Pengukuran lingkar kepala Pengukuran lingkar dada Pengukuran lingkar pinggang

2. Berdasarkan distribusi lemak dalam tubuh 5 Disribusi lemak dalam tubuh dapat diketahui dengan menggunakan pengukuran lingkar lengan atas (LLA), pengukuran pinggang, dan melihat ciri fisik bentuk tubuh. Lemak yang berada di sekitar perut memberikan resiko kesehatan yang lebih tinggi dibandingkan lemak di daerah paha atau bagian tubuh.yang lain. Suatu metoda yang sederhana namun cukup akurat untuk mengetahui hal tersebut adalah lingkar pinggang. (yunita,2008) a. Mengukur lingkar pinggang Ukuran lingkar pinggang normal perempuan adalah kurang dari 80 cm, sementara pria kurang dari 90 cm. Walaupun IMT normal, tetapi kalau lingkar pinggangnya lebih dari 80, maka harus menurunkan berat badannya, karena resiko mendapat penyakit meningkat. Ukuran lingkar pinggang sebetulnya sudah cukup bisa jadi parameter. Ukuran pinggang yang lebih dari normal menggambarkan banyak lemak yang tertimbun didaerah perut. Lemak perut ini cukup berbahaya, karena ia berada didekat organ-organ internal, seperti ginjal,

hati, jantung dan usus, sehingga lemak yang berlebihan itu bukan alat pasif untuk menyimpan kelebihan energi, melainkan mengeluarkan hormon tertentu yang bisa memengaruhi semua itu. 1) Itu sebabnya, orang memiliki lingkar pinggang lebih dari

normal beresiko mendapat penyakit lebih banyak. Hormon yang dikeluarkan oleh sel-sel lemak dapat mempengaruhi berbagai hal antara lain orang menjadi resistan insulin. Sel-sel tubuhnya tidak bereaksi dengan insulin yang dikeluarkannya sendiri. Akibatnya, gula darah jadi tinggi, kadang-kadang turun mendadak. Ukuran Lingkar Pinggang (LP) yang tak normal memang bisa menjadi indikator munculnya beragam jenis penyakit. Lingkar pinggang terkait erat indikasi pen.umpukan kolesterol. Sedangkan kolesterol sendiri merupakan sumber penyebab munculnya beragam penyakit berbahaya semacam penyakit jantung, ginjal maupun hipertensi. www.healtsurabaya.com Tabe2 1.. Ukuran Lingkar Pinggang berdasarkan Seks dan Populasi Pengukuran
Lingkar pinggang Perbandingan lingkar pinggang/lingkar pinggul PRIA Resiko Resiko sangat Meningkat meningkat 90-98 cm 0.9 > 98cm 1.0 WANITA Resiko Resiko sangat Meningkat meningkat 80-88 cm 0.8 > 88cm 0.9

(Wiki,2008) b. Cara mengukur lingkar pinggang 1) Persiapan. Gunakan meteran yang biasa digunakan untuk membuat baju. Lepaskan kaus dan bebaskan pinggang dari rok atau celana panjang sehingga bagian tengah perut terekspos.

2) Temukan spot yang tepat. Tekan jemari Anda pada batang tubuh di dekat bagian kanan pinggang. Tekan jari-jari pada kulit untuk menemukan tulang dasar panggul. Teruslah menekan dan pindahkan jari di sepanjang tepi tulang pinggul sampai Anda menemukan lengkungan atas tulang tersebut. Titik tertinggi akan terletak di sisi batang tubuh, hanya sedikit di bagian bawah tulang iga. Spot ini berada di dekat atau pada level yang sama dengan pusar Anda. 3) Lingkarkan meteran. Posisikan meteran secara horizontal di spot atas tulang pinggul. Kemudian lingkarkan di seputar perut dan seluruh batang tubuh. Pastikan meteran itu melintang secara horizontal. Tempatkan ujung meteran angka 0 di spot sementara sisanya melingkari perut dan batang tubuh. 4) Ukur Jangan mengecilkan perut. Berdirilah tegak dan buang napas dengan lembut ketika Anda mengukur perut. Pastikan juga agar pita meteran itu tidak menekan kulit perut. Lihatlah pada nomor di mana angka 0 bertemu dengan angka terakhir yang melingkari pinggang, nyatakan dalam cm.(qiqi,2008)

Gambar 2.1. Pengukuran Lingkar Pinggang

3.

Tipe bentuk tubuh manusia a. Tipe android (tipe buah apel) Kegemukan tipe ini biasanya terdapat pada pria dimana lemak tertumpuk disekitar perut. Resiko kesehatan pada tipe ini lebih tinggi dibandingkan dengan tipe genoid, karena sel -sel lemak disekitar perut lebih siap melepas lemaknya kedalam pembbuluh darah dibandingkan dengan sel-sel lemak ditempat lain. Lemak yang masuk kedalam pembuluh darah dapat menyebabkan arteri (hipertensi), dibetes, stroke, dan jenis kanker tertentu (payudara dan endometrium). Pada tipe ini lebih mudah menurunkan berat badan dibandingkan tipe genoid (tipe buah pir) asal dibarengi dengan diet dengan olah raga yang tepat. b. Tipe genoid (tipe buah pear) Pada tipe ini lemak bertimbun dibagian tubuh sebelah bawah yaitu sekitar pinggul, paha, pantat, dan umumnya di temui pada wanita. Resiko terhadap penyakit arthritis dan varices vena.pada tipe ini lebih sukar untuk menurunkan berat badan (Yunita, 2008) Salah satu studi selama 10 tahun di National Yang-Ming University, Taiwan yang dimuat di American Journal of Hypertension, Agustus

2006. megungkap bahwa orang-orang dengan timbunan lemak di pinggang berisiko tinggi untuk mengalami hipertensi, bahkan meskipun berat badan mereka tergolong sehat(www.multyplay.com). Dr Sunarya Soerianata, SpJP (K), yang juga bertindak sebagai wakil ketua pelaksana 16th ASEAN Congress of Cardiology yang berlangsung bulan April 2007 di Bali ini menjelaskan, ada faktor risiko yang tergolong sebagai faktor risiko klasik dan ada yang tergolong baru. Contoh faktor risiko klasik antara lain tekanan darah tinggi, kolesterol LDL (kolesterol jahat) dan gula darah yang sudah sering dievaluasi dan ditangani oleh dokter.Adapun faktor-faktor lainnya dianggap sebagai faktor risiko baru misalnya kelebihan lemak perut, kolesterol HDL (kolesterol baik), resistensi insulin (ketidakmampuan tubuh merespons dan menggunakan insulin secara semestinya), serta peradangan (kadar adiponektin yang rendah atau kadar C-reactive protein yang tinggi). (www.medicastor.com). 4. Pengertian Lemak Lemak disebut juga lipid, adalah suatu zat yang kaya akan energi, berfungsi sebagai sumber energi yang utama untuk proses metabolisme tubuh. Lemak yang beredar di dalam tubuh diperoleh dari dua sumber yaitu dari makanan dan hasil produksi organ hati, yang bisa disimpan di dalam sel-sel lemak sebagai cadangan energi(Murray,1999) Fungsi lemak adalah sebagai sumber energi, pelindung organ tubuh, pembentukan sel, sumber asam lemak esensial, alat angkut vitamin larut

lemak, menghemat protein, memberi rasa kenyang dan kelezatan, sebagai pelumas, dan memelihara suhu tubuh. a. berikut : 1) Lipid sederhana a) b) lemak netral (monogliserida, digliserida, trigliserida), ester asam lemak dengan alkohol berberat molekul tinggi Secara ilmu gizi, lemak dapat diklasifikasikan sebagai

2) Lipid majemuk a) b) fosfolipid lipoprotein

3) Lipid turunan a) b) asam lemak sterol (kolesterol, ergosterol,dsb)

b. Secara klinis, lemak yang penting adalah 1) 2) 3) Kolesterol Trigliserida (lemak netral) Fosfolipid

4) Asam Lemak . c. Ada beberapa jenis lipoprotein, antara lain: 1) Kilomikron 2) VLDL (Very Low Density Lipoprotein) 3) IDL (Intermediate Density Lipoprotein) 4) LDL (Low Density Lipoprotein) 5) HDL (High Density Lipoprotein)

(Murray,1999). 5. Jalur Pengangkutan Lemak Dalam Darah a. Jalur eksogen Trigliserida & kolesterol yang berasal dari makanan dalam usus dikemas dalam bentuk partikel besar lipoprotein, yang disebut Kilomikron. Kilomikron ini akan membawanya ke dalam aliran darah. Kemudian trigliserid dalam kilomikron tadi mengalami penguraian oleh enzim lipoprotein lipase, sehingga terbentuk asam lemak bebas dan kilomikron remnan. Asam lemak bebas akan menembus jaringan lemak atau sel otot untuk diubah menjadi trigliserida kembali sebagai cadangan energi. Sedangkan kilomikron remnan akan dimetabolisme dalam hati sehingga menghasilkan kolesterol bebas. Sebagian kolesterol yang mencapai organ hati diubah menjadi asam empedu, yang akan dikeluarkan ke dalam usus, berfungsi seperti detergen & membantu proses penyerapan lemak dari makanan. Sebagian lagi dari kolesterol dikeluarkan melalui saluran empedu tanpa dimetabolisme menjadi asam empedu kemudian organ hati akan mendistribusikan kolesterol ke jaringan tubuh lainnya melalui jalur endogen. Pada akhirnya, kilomikron yang tersisa (yang lemaknya telah diambil), dibuang dari aliran darah oleh hati. Kolesterol juga dapat diproduksi oleh hati dengan bantuan enzim yang disebut HMG Koenzim-A Reduktase, kemudian dikirimkan ke dalam aliran darah. b. Jalur endogen

Pembentukan trigliserida dalam hati akan meningkat apabila makanan sehari-hari mengandung karbohidrat yang berlebihan. Hati mengubah karbohidrat menjadi asam lemak, kemudian membentuk trigliserida, trigliserida ini dibawa melalui aliran darah dalam bentuk Very Low Density Lipoprotein (VLDL). VLDL kemudian akan dimetabolisme oleh enzim lipoprotein lipase menjadi IDL (Intermediate Density Lipoprotein). Kemudian IDL melalui serangkaian proses akan berubah menjadi LDL (Low Density Lipoprotein) yang kaya akan kolesterol. Kira-kira ¾ dari kolesterol total dalam plasma normal manusia mengandung partikel LDL. LDL ini bertugas menghantarkan kolesterol ke dalam tubuh. Kolesterol yang tidak diperlukan akan dilepaskan ke dalam darah, dimana pertama-tama akan berikatan dengan HDL (High Density Lipoprotein). HDL bertugas membuang kelebihan kolesterol dari dalam tubuh. Pada pasien katabolisme LDL dalam hati dan jaringan perifer berkurang sehingga kadar kolesterol plasmanya meningkat. Peningkatan kadar kolesterol sebagan disalurkan kedalam makrofag yang akan membentuk sel busa premature.
Asam empendu LDL teroksidasi reseptor LDL Kolesterol Usus trigliserida LDL Asetat Sel parenkim Makrolag

yang berperan dalam terjadinya aterosklerosis

Kolesterol Lemak dari makanan

Kilomikron

VLDL Kilomikron remnant

Asam lemak

IDL

Jaringan lemak Lipoprotein lipase

Gambar 2.2. Transport Lemak Kilomikron membawa lemak dari usus (berasal dari makanan) dan mengirim trigliserid ke sel-sel tubuh. VLDL membawa lemak dari hati dan mengirim trigliserid ke sel-sel tubuh. LDL yang berasal dari pemecahan IDL (sebelumnya berbentuk VLDL) merupakan pengirim kolesterol yang utama ke sel-sel tubuh. HDL membawa kelebihan kolesterol dari dalam sel untuk dibuang (Ganiswarna,1995). 6. Kolesterol dan hiperlipidemia Kolesterol Suatu zat lemak yang beredar di dalam darah, diproduksi oleh hati dan sangat diperlukan oleh tubuh.Tetapi kolesterol berlebih akan menimbulkan masalah, terutama pada pembuluh darah jantung dan otak. (liza herbal ,04 feb 2009) Hiperlipidemia suatu keadaan meningkatnya kadar lipid darah dalam lipoprotein(kolesterol dan trigliserida). Hal ini berkaitan dengan intake lemak dan karbohidrat dalam jumlah yang berlebihan dalam tubuh. Keadaan ini akan menimbulkan resiko trjadinya artherosclerosis dan hiprtensi.(Liza Hebal,2009)

7.

Kaitan Hiperlipidemia dengan Metabolisme Lemak dan

Karbohidrat dengan Terjadinya Artherosclerosis dan Hipertensi a. Mekanisme Biofisiologis

Tingkat kehidupan yang membaik ternyata berpengaruh terhadap pola kebiasaan hidup dan pola makanan seseorang. Selanjutnya pola hidup akan meningkatkan konsumsi gula dan lemak jenuh. Konsumsi lemak jenuh dan gula tinggi akan meningkatkan kadar kolesterol dan trigliserida dalam darah yang kemudian berdampak pada terjadinya artherosclerosis. Kolesterol dibawa oleh beberapa lipoprotein yang diklasifikasikan menurut densitasnya. Lipoprotein dalam urutan densitasnya yang meningkat adalah chylomicron, Very Low Density Lipoprotein (VLDL), Low Density Lipoprotein (LDL) dan High Density Lipoprotein (HDL). Kolesterol dalam jumlah besar terdapat dalam lipoprotein LDL atau membawa hampir 2/3 kolesterol. Lipoprotein sebagai alat angkut lipida bersirkulasi dalam tubuh dan dibawa ke sel-sel otot, lemak dan sel-sel lain begitu juga pada trigliserida dalam aliran darah dipecah menjadi gliserol dan asam lemak bebas oleh enzim lipoprotein lipase yang berada pada sel-sel endotel kapiler. Reseptor LDL oleh reseptor yang ada di dalam hati akan mengeluarkan LDL dari sirkulasi. Pembentukan LDL oleh reseptor LDL ini penting dalam pengontrolan kolesterol darah. Di samping itu dalam pembuluh darah terdapat sel-sel perusak yang dapat merusak LDL, yaitu melalui jalur sel-sel perusak yang dpat merusak LDL. Melalui jalur ini (scavenger pathway), molekul LDL dioksidasi, sehingga tidak dapat masuk kembali ke dalam aliran darah. Kolesterol yang banyak terdapat dalam LDL akan menumpuk

pada dinding pembuluh darah dan membentuk plak. Plak akan bercampur dengan protein dan ditutupi oleh sel-sel otot dan kalsium yang akhirnya berkembang menjadi artherosclerosis. Berbeda dengan LDL, HDL mempunyai peran sebaliknya yaitu tidak menyebabkan artherosclerosis. Salah satu faktor yang menyebabkan kadar kolesterol meningkat adalah kelebihan berat badan. Kenaikan kadar kolesterol kira-kira 25 mg/dl yang juga tergantung umur. Di Amerika, rata-rata kenaikan 10 kg berat badan pada usia 25-50 tahun, kenaikan berat badan ini diikuti dengan kadar kolesterol yang meningkat. Kebanyakan orang dengan hiperkolesterolemia ringan dan kelebihan berat badan diperkirakan konsumsi energi berlebih 300-500 kalori/hari. Karbohidrat mempunyai pengaruh langsung terhadap total kolesterol dan LDL. Meskipun begitu peningkatan karbohidrat tidak dapat menurunkan asam lemak jenuh, yang terdapat dalam lipoprotein. Hal ini disebabkan karena karbohidrat (khususnya polisakarida; serat larut) dapat menurunkan kolesterol dan LDL. Beberapa peneliti menyarankan agar meningkatkan penggunaan serat makanan karena memberikan efek kenyang dan akhirnya menurunkan asupan asam lemak jenuh dan beberapa makanan yang tinggi energi. Beberapa faktor yang mempengaruhi lemak. Pembuluh darah koroner yang menderita artherosclerosis selain menjadi tidak elastis, juga mengalami penyempitan sehingga tahanan aliran darah dalam pembuluh koroner juga naik. Tekanan sistolik yang meningkat karena pembuluh darah tidak elastis sertanaiknya tekanan diastolik akibat

penyempitan pembuluh darah disebut juga tekanan darah tinggi atau hipertensi.(www.kalbe.coid.)

C. Konsep Dasar Hipertensi 1. Pengertian Hipertensi didefinisikan suatu peningkatan tekanan darah sistolik dan diastolic yang abnormal (price and Wilson, 1994). Hipertensi didefinisikan sebagai tekanan darah persisten dimana tekanan sistoliknya diatas 140 mmHg dan tekanan diastolic diatas 90 mmHg (Brunner & Suddart, 2002) Hipertensi diartikan sebagai peningkatan tekanan darah secara terus menerus sehingga melebihi batas normal. Tekanan darah normal adalah 110 / 90 mmHg. Hipertensi merupakan produk dari resistensi pembuluh darah perifer dan kardiak output (Issebacher, 2000) jadi hipertnsi ialah suatu peningkatan tekanan darah sistol dan diastol yang melbihi normal dengan tekanan sistol diatas 90 mmHg dan diastol diatas 90 mmHg. Tekanan darah normal adalah 110/90mmHg Klasifikasi hipertensi dibuat berdasarkan tingkat tekanan darah yang mengakibatkan peningkatan resiko penyakit jantung dan pembuluh darah. Menurut WHO, di danguidelines terakhir tahun 1999, batas tekanan darah yang masih dianggap normal adalah kurang dari 135 / 85 mmHg, sedangkan

bila lebih dari 140 / 90 mmHg dinyatakan sebagai normal tinggi. Pria yang berusia < 45 dinyatakan hipertensi jika tekanan darah pada waktu berbaring 130 / 90 mmHg atau lebih sedangkan yang berusia > 45 dinyatakan Hipertensi jika tekanan darahnya 145 / 95 mmHg atau lebih. Wanita yang mempunyai tekanan darah 160 / 95 mmHg atau lebih dinyatakan hipertensi (Soeparman, 1990).

2.

Klasifikasi Hipertensi a. Berdasarkan penyebab dikenal 2 jenis Hipertensi, yaitu : 1) Hipertensi Primer (esensial) Adalah suatu peningakatan persisten tekanan arteri yang dihasilkan oleh ketidak teraturan mekanisme kontrol homeostatik normal. Hipertensi ini tidak diketahui penyebabnya dan mencakup + 90% dari kasus hipertensi (Isslbacher,2000) 2) Hipertensi sekunder Adalah hipertensi persisten akibat kelainan dasar kedua selain hipertensi esensial. Hipertensi ini penyebabnya diketahui dan ini menyangkut + 90% dari kasus-kasus hipertensi (Isslbacher,2000) b. Berdasarkan bentuk hipertensi, yaitu 1) Hipertensi diastolik (diastolic hypertension) Peningkatan tekanan diastolik tanpa diikuti peningkatan tekanan sistolik. Biasanya ditemukan pada anak-anak dan dewasa muda 2) Hipertensi campuran Peningkatan tekanan darah sistol dan diastol

3) Hipertensi sistolik (isolate systolic hypertension) Peningkatan tekanan sistolik tanpa diikuti peningkatan tekanan diastolik. Umumnya ditemukan pada usia lanjut (Corwin,2000)

c.

Menurut WHO (Mansjoer, 1999) adalah

Tabel 2.2 Klasifikasi Tekanan Darah Menurut WHO Kategori Normal Borderlinen Hipertensi definitif Hipertensi ringan (Mansjoer, 1999)) Sistolik (mmHg) 140 140-159 160 160-179 Diastolik (mmHg) 90 90-94 95 95-140

Tabel 2.3 Hiperensi menurut Joint Commite on Detection Evaluation and Treatment of High Blood Presure Kategori Sistolik (mmHg) Diastolik (mmHg) Optimal < 120 < 80 Normal < 130 < 85 Normal Tinggi 130 – 139 85 – 89 Hipertensi Derajat 1 (ringan) 140 – 159 90 – 99 Derajat 2 (sedang) 160 – 179 100 – 109 Derajat 3 ( berat) > 180 110 (Rohaendi, 2009) 3. Etiologi 6. Menurut Corwin (2001). Penyebab hipertensi dibagi menjadi

dua golongan yaitu : 1) Hipertensi esencial atau hipertensi primer Penyebab hipertensi esensial tidak diketahui secara pasti disebut juga hipertensi idiopatik. Banyak factor yang mempengaruhi seperti

gemitik, lingkungan, hiperaktivitas susunan saraf simpatis, sistem renin, angiotensin, defek dalam ekskresi Na, peningkatan Na dan Ca intraseluler, dan faktor-faktor yang meningkatkan resiko seperti obesitas, alcohol, merokok, serta pohsitemia (Soeparman,2003)

2) Hipertensi sekunder atau hipertensi renal Penyebab spesifiknya diketahui seperti penggunaan esterogen, penyakit ginjal, hipertensi vaskuler renal, feokromositoma, hipertensi yang berhubungan dengan kehamilan (Mansjoer 2000) 7. Corwin (2000) menjelaskan bahwa hipertensi tergantung pada

kecepatan denyut jantung, volume sekuncup dan Total Perpheral Resistance (TPR). Maka peningkatan salah satu dari ketiga variable yang tidak dikompensasi dapat menyebabkan hipertensi. 1. Peningkatan kecepatan denyut jantung dapat terjadi

akibat rangsangan abnormal saraf atau hormon pada nodus SA 2. Peningkatan volume sekuncup yang berlangsung

lama dapat terjadi apabila terdapat peningkatan volume plasma yang berkepanjangan, akibat gangguan penanganan garam dan air. Oleh ginjal atau konsumsi garam yang berlebihan. Peningkatan pelepasan renin atau aldosteron maupun penurunan aliran darah ke ginjal dapat mengubah penanganan air dan garam oleh ginjal. Peningkatan volume plasma akan menyebabkan peningkatan volume diastolik

akhir sehingga terjadi peningkatan volume sekuncup dan tekanan darah 3. Peningkatan TPR (Total Peripheral Resistance) yang berlangsung lama dapat terjadi pada peningkatan rangsangan saraf atau hormon pada arterioli atau responsivitas yang berlebihan dari arteriol terdapat rangsangan normal kedua hal tersebut akan menyebabkan penyempitan pembuluh darah. Pada peningkatan TPR; jantung harus memompa secara lebih kuat dan dengan demikian menghasilkan tekanan yang lebih besar, untuk mendorong darah melintas. Pembuluh darah yang sempit, hal ini disebut peningkatan dalam afteload jantung dan biasanya berkaitan dengan peningkatan tekanan diastolik. (Corwin,2000) 4. Gejala Klinis Peninggian tekanan darah seringkali merupakan satu-satunya gejala pada hipertensi esensial. Kadang-kadang hipertensi esensial berjalan tanpa gejala dan baru timbul gejala setelah terjadi komplikasi pada organ sasaran seperti pada ginjal, mata, otak dan jantung. Gejalagejala seperti sakit kepala, mimisan, pusing atau migren sering ditemukan sebagai gejala klinis hipertensi esensial. Pada survei hipertensi di Indonesia tercatat gejala-gejala sebagai berikut : (Brunner & Suddarth, 2002) a. b. c. Pusing, nyeri kepala Mudah marah Telinga berdengung

d. e. f. g. h. i.

Mimisan (jarang) Sesak nafas Suka tidur Rasa berat ditengkuk Mudah lelah Mata berkunang-kunang

1)

Gejala akibat komplikasi hipertensi yang pernah dijumpai

adalah: a) b) c) d) Gangguan penglihatan Gangguan saraf Gangguan fungsi ginjal Gangguan serebral otak yang mengakibatkan

kelumpuhan, gangguan kesadaran hingga koma 6. Corwin (2000:359) menyebutkan bahwa sebagian besar

gejala klinis timbul setelah bertahun-tahun berupa : a) mual Nyeri kepala saat terjaga, kadang-kadang disertai dan muntah akibat peningkatan tekanan darah

intrakranial b) Penglihatan kabur akibat kerusakan retina akibat

hipertensi c) Ayunan langkah yang tidak mantap karena kerusakan

susunan saraf pusat

d)

N. Okturia karena peningkatan aliran darah ginjal

dan filtrasi glomerulus e) Edema dependen dan pembengkakan akibat

peningkatan tekanan kapiler (Rohaendi, 2008) 5. Faktor-Faktor Resiko Hipertensi a. Usia Insiden hipertensi makin meningkat dengan meningkatnya usia. Ini sering disebabkan oleh perubahan alamiah di dalam tubuh yang mempengaruhi jantung, pembuluh darah dan hormon. Hipertensi pada yang berusia kurang dari 35 tahun akan menaikkan insiden penyakit arteri koroner dan kematian prematur (Rohaendi, 2008) Penyakit hipertensi akan meningkat sejalan bertambahnya usia, dari 5% pada usia 20 menjadi 45% pada usia 70 tahun. (Stein, 2001) b. Jenis Kelamin Pada umumnya insiden pada pria lebih tinggi daripada wanita, namun pada usia pertengahan dan lebih tua, insiden pada wanita akan meningkat, sehingga pada usia diatas 65 tahun, insiden pada wanita lebih tinggi (Rohaendi, 2008) Perbandingan antara pria dan wanita, ternyata lebih banyak menderita hipertensi. Dari laboran sugiri diJawa Tengah didapatkan angka prevalensi 6% dari pria dan 11% pada wanita. Laporan dari Sumatra Barat menunjukkan 18,6% pada pria dan 17,4% wanita. Di daerah perkotaan Semarang didapatkan 7,5% pada pria dan 10,9% pada wanita. Sedangkan di daerah perkotaan Yakarta didapatkan 14,6 pada pria dan 13,7% pada wanita (Rohaendi, 2008)

c. Obesitas Obesitas adalah ketidak seimbangan antara konsumsi kalori dengan kebutuhan energi yang disimpan dalam bentuk lemak (jeringan sub kutan tirai usus, organ vital jantung, paru dan hati) yang menyebabkan jeringan lemak in aktif sehingga beban verja jantung meningkat. Obesitas juga didefinisikan sebagai kelebihan berat badan sebesar 20% atau lebih dari berat badan ideal. Obesitas adalah penumpukan jaringan lemak tubuh yang berlebihan dengan perhitungan IMT > 27.0 pada orang yang menderita obesitas ini organ-organ tubuhnya dipaksa untuk bekerja lebih berat, oleh sebab itu pada waktunya lebih cepat gerah dan capai. Akibat dari obesitas, para penderita cenderung menderita penyakit kardiovaskuler, hipertensi dan diabetes mellitus (Notoatmodjo : 2003) d. Riwayat Keluarga Riwayat keluarga yang menunjukkan adanya tekanan darah yang meninggi merupakan faktor risiko yang paling kuat bagi seseorang untuk mengidap hipertensi dimasa yang akan datang. Tekanan darah kerabat dewasa tingkat pertama (orang tua saudara kandung) yang dikoreksi terhadap umur dan jenis kelamin tampak ada pada semua tingkat tekanan darah (Rohaendi, 2008) Peran faktor genetik terhadap hipertensi primer dibuktikan dengan berbagai faktor yang dijumpai. Adanya bukti bahwa kejadian hipertensi lebih banyak dijumpai pada pasien kembar monozigot dari pada heterozigot. Jika salah satu diantaranya menderita hipertensi.

Menyokong pendapat bahwa genetik mempunyai pengaruh terhadap timbulnya hipertensi (Rohaendi, 2008) e. Konsumsi Garam Dapur Garam dapur merupakan faktor yang sangat dalam patogenesis hipertensi. Hipertensi hampir tidak pernah ditemukan pada suku bangsa dengan asupan garam yang minimal. Asupan garam kurang dari 3 gram tiap hari menyebabkan hipertensi yang rendah jika asupan garam antara 5-15 gram perhari, prevalensi hipertensi meningkat menjadi 15-20%. Pengaruh asupan garam terhadap timbulnya hipertensi terjadi melalui peningkatan volume plasma, curah jantung dan tekanan darah (Rohaendi, 2008) f. Merokok Departemen of Healt and Human Services, USA (1989) menyatakan bahwa setiap batang rokok terdapat kurang lebih 4000 unsur kimia, diantaranya tar, nikotin, gas CO, N2, amonia dan asetaldehida serta unsur-unsur kasinogen. Nikotin juga merangsang pelepasan adrenalin sehingga meningkatkan tekanan darah, denyut nadi, dan tekanan kontraksi otot jantung. g. Olah Raga Olah raga lebih banyak dihubungkan dengan pengelolaan hipertensi karena olah raga isotonik dengan teratur akan menurunkan tahanan perifer yang akan menurunkan tekanan darah. Olah raga juga dikaitkan dengan peran obesitas pada hipertensi kurang melakukan olah raga akan

menaikkan kemungkinan timbulnya obesitas dan jika asupan garam juga bertambah akan memudahkan timbulnya hipertensi (Rohaendi,2008) h. Stres Hubungan antara stres dengan hipertensi diduga melalui aktivitas saraf simpatis peningkatan saraf dapat menaikkan tekanan darah secara intermiten (tidak menentu). Stres yang berkepanjangan dapat

mengakibatkan tekanan darah tetap tinggi. Walaupun hal ini belum terbukti akan tetapi angka kejadian di masyarakat perkotaan lebih tinggi dibandingkan dengan di pedesaan. Hal ini dapat dihubungkan dengan pengaruh stres yang dialami kelompok masyarakat yang tinggal di kota (Rohaendi,2008) i. Gagal Ginjal Gagal ginjal dapat terjadi karena kerusakan progresif akibat tekanan tinggi pada kapiler-kapiler ginjal, glomerulus. Dengan rusaknya glomerulus, darah akan mengalir keunit-unit fungsional ginjal, nefron akan terganggu dan dapat berlanjut menjadi hipoksia dan kematian kronik (Corwin, 2000) j. Encefalopati (kerusakan otak) Tanda gejala dari encefalopati diantaranya nyeri kepala hebat, berubahnya kesadaran, kejang dengan defisit neurologi fokal azotermia, mual dan muntah-muntah (Stein, 2001) k. PIH (Pregnancy-Induced-Hypertention) Wanita yang PIH dapat mengalami kejang. Bayi yang lahir mungkin memiliki berat badan lahir rendah akibat perfusi plasenta yang tidak

adekuat, dapat mengalami hipoksia dan asidosis apabila ibu mengalami kejang selama atau sebelum proses persalinan (Corwin, 2000 : 360) l. Retinopati hipertensip Pemeriksaan funduskopi dapat menolong menilai prognosis dan juga beratnya tekanan darah tinggi. 6. Komplikasi Hipertensi a. Stroke Stroke dapat timbul akibat perdarahan tekanan tinggi di otak, atau akibat embolus yang terlepas dari pembuluh non otak yang terpajan tekanan tinggi. Stroke dapat terjadi pada hipertensi kronik apabila arteriarteri yang memperdarahi otak mengalami hipertropi dan menebal, sehingga aliran darah ke daerah-daerah yang diperdarahinya berkurang. Arteri-arteri otak yang mengalami arterosklerosis dapat melemah sehingga meningkatkan kemungkinan terbentuknya aneurisma (Corwin, 2000) b. Infark Miokard Dapat terjadi infark miokardium apabila arteri koroner yang arterosklerosis tidak dapat menyuplai cukup oksigen ke miokardium atau apabila terebntuk trombus yang menghambat aliran darah melalui pembuluh darah tersebut. Karena hipertensi kronik dan hipertensi ventrikel, maka kebutuhan oksigen miokardium mungkin tidak dapat terpenuhi dan dapat terjadi iskemia jantung yang menyebabkan infark (Corwin, 2000) 7. Hipertensi pada obesitas

Berbagaipenelitian

epidemologik

telah

membuktikan

adanya

hubungan yang kuat antara obesitas dengan hipertensi. Farmingham study (2007) melaporkan resiko terjadinya hipertensi sebesar 65% pada wanita dan 78% pada laki- laki derhubungan langsung dengan obesitas dan kelebihan berat badan. Mekanisme penyebab utama hipertensi pada obesitas di duga berhubungan dengan kenaikan volume tubuh, peningkatan curah jantung dan menurunnya resistensi faskuler sistemik. Beberapa mekanisme lain yang berperan dalam kejadian hipertensi pada obesitas antara lain peningkatan saraf simpatik, meningkatnya aktifitas renin angiotensin aldosteron(RAAS), peningkatan leptin, peningkatan insulin, peningatan asam lemak bebas(FFA),

peningkatan endotelin 1, terganggunya aktifitas natriuretic peptide (NP), serta menurunnya nitrit oxide(NO). 8. Pencegahan Hipertensi Dibawah ini adalah beberapa gaya hidup untuk pencegahan hipertensi : a) Turunkan berat badan jika berat badan mengalami kelebihan (IMT > 2,73 bagi perempuan dan > 27,8 bagi laki-laki) dengan mengurang kalori diet dan berolahraga b) Tingkatkan olahraga aerobik (30-45 menit / hari), misalnya jalan kaki agar cepat sampai tingkat kesegaran jasmani yang sedang c) Mengurangi konsumsi garam

d) Pertahankan konsumsi potasium / kalium dalam jumlah cukup (90 mml / hari). Lebih bagus yang berasal dari buah-buahn segar dan sayuran e) Pertahankan konsumsi kalium dan magnesium dalam jumlah cukup f) Berhenti merokok dan kurangi konsumsi lemak jenuh dan kolesterol untuk kesehatan jantung secara menyeluruh g) Setelah 30 tahun periksa tekanan darah setiap tahun h) Pengobatan hipertensi Aspek yang patut mendapat perhatian, yang juga merupakan tujuan dalam pengobatan darah tinggi masa kini ialah sebagai berikut : a. Menurunkan tekanan darah ketingkat yang wajar sehingga kualitas hidup penderita tidak menurun b. Mengurangi angka kesakitan (morbiditas) dan angka kematian (mortalitas) akibat komplikasi penyakit jantung dan pembuluh darah c. Mencegah pengerasan pembuluh darah (aterosklorosis) d. Menghindari faktor resiko e. Mencegah memberatnya tekanan darah tinggi f. Pengobatan penyakit penyerta yang dapat memperberat kerusakan organ g. Memulihkan kerusakan target organ dengan obat anti hipertensi masa kini h. Memperkecil efek samping pengobatan.

D. Kerangka konseptual penelitian

Akumulasi lemak didaerah perut

VLDL

Kolesterol

Trigliserida

VLDL Kehilangan TG

TG hidrolisis Asam lemak & Gliserol

Ester kolesterol

LDL

LDL-R

LDL teroksidasi

Aterosklerosis HIPRTENSI Bagan 2.1 Kerangka Konseptual

Ditelti

LDL VLDL

: Low Desity Lipoprotein : Very Low Desity Lipoprotein

TG : Trigliserida Keteranga Peningkatan jaringan lemak diperut terdapat banyak VLDL yang banyak mengandung kolesterol dan trigliserida.Dalam jaringan lemak TG mengalami hidrolisis dan VLDL kehilangan TG. Sehingga asam lemak dan gliserol meningkat yang mudah dilepas dalam darah.sehingga ester meningkat dan LDL juga meningkat dalam darah. LDL teroksidasi dalam darah yang menyebabkan aterosklerosis yang bisa mengakibatkan terjadinga HIPERTENSI karena pembuluh darah mengalami penyempitan dan tidak elastis

Oleh karena itu, jika semakin banyak timbunan lemak derut maka ukuran lingkar pinggangnya semakin besar dan beresiko pada HIPERTENSI

BAB 3 METODE PENELITIAN

Metode penelitian keperawatab merupakan cara bagaimana penelitian ke[erawatan dilakukan (Alimul, 2003). Pada bab ini akan diuraikan mengenai desain penelitian, kerangka kerja, populasi, sampel dan besar sampel, identifikasi variabel, definisi operasional, instrument penelitian, tempat dan waktu penelitian, pengumpulan data, analisa data, etika penelitian, dan keterbatasan A. Desain Penelitian Desain penelitian adalah keseluruhan dari pertanyaan untuk menjawab pertanyaan peneliti dan mengantisipasi beberapa kesulitan yang mungkin timbul selama proses penelitian (Nur Salam, 2001) sesuai dengan tujuan. Jenis penelitian yang digunakan adalah penelitian analitik kolerasi dimana penelitian penalahan hubungan antara dua variabel pada suatu situasi atau kelompok

subjek dengan pendekatan cross sectional dimana data yang menyangkut variable bebas dan variable terikat dikumpulkan dalam waktu yang sama (Dr. Soekidjo Notoadmojo,2002) B. Kerangka Kerja Kerangka kerja merupakan bagan kerja terhadap rancangan kegiatan yang akan dilakukan meliputi siapa yang akan diteliti (Subjek Penelitian). Variabel yang akan diteliti dan variable yang mempengaruhi dalam penelitian (Alimul A, 2003 ; 34) kerangka kerja pada penelitian ini adalah :

Menentukan populasi yaitu pasien yang mempunyai lingkar 32 pinggang lebihdipoli jantung RSUD Sidoarjo jumlah 45 pasien

Teknik pengambilan sampel yaitu teknik Probability sampling dengan cara simple random sampling

Menentukan sampel dan besar sampel yaitu 40 pasien

Mengukur lingkar pinggang

Mengukur tekanan darah

Pengolahan data dan analisa data

Uji chisquer

Penyajian hasil dan pembahasan

Kesimpulan dan Desiminasi Bagan 3.1. Kerangka Kerja

C. 1.

Populasi, Sampel dan Teknik Pengambilan Sampel Populasi Populasi adalah keseluruhan dan suatu variabel yang menyangkut masalah yang diteliti (Nur Salam, 2000). Pada penelitian ini populasinya adalah pasien yang mempunyai ukuran lingkar pinggang lebih laki – laki > 90cm dan perempuan > 80cm pada bulan Maret di poli jantung RSUD Sidoarjo dengan jumlah 45 pasien

2.

Sampel Sampel adalah sebagian kecil dari keseluruhan subyek yang akan diteliti dan dianggap mewakili seluruh populasi (Dr. Soekidjo Notoadmojo,2002). Pada penelitian ini sampel pasien di poli Jantung RSUD Sidoarjo dengan jumlah 40 pasien yang memenuhi kriteria sebagai berikut : a. Kriteria sampel : 1) Laki – laki / Perempuan 2) Usia 25-55 tahun 3) Sadar 4) Tidak hamil

5) Bersedia 3. Teknik pengambilan sampel Pengambilan sampel dilakukan dengan teknik Probability sampling dengan cara simple random sampling yaitu dengan cara pengambilan pada tanggal ganjil selama penelitian .besar sampel pada penelitian ini diperoleh berdasarkan rumus(Dr. Soekidjo Notoadmojo,2002).

n=

N 45 = 40 2 = 1 + (d ) 1 + (0.05) 2

Keterangan :
N : Besar populasi

n : Besar sampel d :tingkat kepercayaan/ketetapan yang diinginkan D. Variabel Penelitian

a. Variabel Independent (bebas) Variabel independent atau variabel bebas adalah variabel yang menjadi sebab timbulnya atau berubahnya variabel dependent atau variabel terikat (Sugiyono, 1997) Pada penelitian ini variabel independentnya adalah lingkar pinggang a. Variabel Dependent Variabel dependent atau variabel terikat adalah variabel yang dipengaruhi atau yang menjadi akibat karena adanya variabel bebas (Sugiyono, 1997). Pada penelitian ini yang menjadi variabel dependenya adalah hipertensi E. Definisi Operasional

Definisi operasional adalah mendefinisikan variabel secara operasional dan berdasarkan karakteristik yang diamati memungkinkan peneliti untuk melakukan observasi atau pengukuran objek atau fenomena (Alimul. A. 2003) Adapula definisi operasional ini akan dijabarkan selanjutnya pada tabel berikut dibawah ini:

Variabel
Independen; lingkar pinggang

Definisi Operasional
Besaran lingkar pinggang yang diukur dengan pita pengukur.

Indikator
• Laki laki berisiko : 9098 cm Sangat beresiko Resiko : > 90 cm • Perempua n berisiko : 80-88 cm Sangat beresiko : > 88 cm

Alat Ukur
• Obser vasi • Pita ukur

Skala
Ordinal

Kode
Beresiko :1 Sangat berisiko : 2

Dependen; Hipertensi

Hipertensi adalah keadaan dimana tekanan darah > 140/90 mmHg

Non Hipertensi ≤ ! 40/90 mmHg • Hipertensi ≥140/90 mmHg

Obser

Ordinal

vasi • Spyg manometer

• •

hipertensi nsi :2

Non : 1 Hiperte

Tabe3.1 Definisi Operasional F. Lokasi Penelitian dan Waktu

1. Lokasi Lokasi penelitian dilaksanakan di Poli jantung RSUD Sidoarjo 2. Waktu

Waktu penelitian dilaksanakan pada tanggal 22 – 28 agustus 2009 G. Alat dan Bahan Penelitian Alat yang digunakan adalah sebagai berikut : 1. Spygmomanometer 2. Stetoskop 3. Tape mesuring / metline

H.

Pengumpulan dan Pengolahan Data 1. Pengumpulan data Setelah mendapat ijin dari kepala RSUD Sidoarjo peneliti mulai melaksanakan penelitian di poli jantung dengan cara melakukan pendekatan kepada klien untuk mendapat persetujuan menjadi responden dalam penelitian ini Pengumpulan data dalam penelitian ini melalui observasi terhadap responden yang diteliti. Peneliti mengobservasi tekanan darah dan mengobservasi lingkar pinggang dengan menggunakan metline. Data yang diperoleh dimasukkan dalam lembar chek list observasi 2. Pengolahan data Untuk mengetahui hubungan lingkar pinggang terhadap hipertensi pada pasien hipertensi dilakukan perhitungan dengan cara uji statistik. Data yang terkumpul kemudian diolah berdasarkan masalah penelitian yang

selanjutnya diuji dengan menggunakan uji statistik fisher’s exact test dengan program SPSS I. Etika Penelitian Etika dalam penelitian meliputi 1. Lembar persetujuan untuk menjadi responden Lembar persetujuan diberikan lepada subjek yang akan diteliti. Dengan menjelaskan maksud dan tujuan reset yang dilakukan serta dampak yang mungkin terjadi selama dan sesudah pengumpulan data. Jika pasien bersedia diteliti maka mereka harus menandatangani lembar persetujuan tersebut. Dan jika pasien menolak untuk diteliti, maka peneliti tidak akan memaksa dan tetap hak-haknya 2 Anonimity (tanpa nama) Untuk menjaga kerahasiaan pasien peneliti tidak akan mencantumkan namanya pada lembaran pengumpulan data, cukup dengan memberi nomor pada masing-masing lembar tersebut 3. Confidentiality (kerahasiaan) Kerahasiaan informasi yang diberikan responden kepada peneliti dijamin oleh peneliti dan data yang diperoleh akan disajikan dan dilaporkan sebagai hasil riset guna pengembangan ilmu. J. Keterbatasan Keterbatasan adalah suatau yang mungkin mengurangi kesimpulan secara umum dalam penelitian (Nursalam, 2003). Dalam penelitian ini keterbatasan yang dihadapi peneliti adalah :

a.

Instrumen pengumpulan data yang digunakan

peneliti tanpa melakukan uji coba sebelumnya dan alat ukur yang digunakan juga sederhana sehingga vanditas dan rehabilitasnya masih perlu ditanyakan b. Terbatasnya waktu dan dana bagi peneliti

sehingga penelitian ini kurang maksimal c. Keterbatasan kemampuan peneliti dalam

bidang penelitian sehingga hasil yang diharapkan mungkin belum tercapai.

BAB 4 HASIL PENELITIAN
Pada bab ini akan menguraikan hasil penelitian tentang hubungan lingkar pinggang dengan kejadian Hipetensi di poli jantung RSUD Sidoarjo yang telah dilaksanakan pada tanggal 22–28 Juli 2009, dengan 40 pasien Penyajian data dimulai dari data umum tentang gambaran Umum, umur, dan Jenis kelamin. Sedangkan data khusus disajikan berdasarkan variabel yang diukur meliputi lingkar pinggang , hipertensi dan hubungan lingkar pinggang dengan kejadian hipertensi. A. Data umum 1. Gambaran Lokasi Penelitian

39

Peneltian ini dilakukan di RSUD sidoarjo, yang terletak djalan mojopahit dengfan luas lahan 44.582 m dan luas bangunan ± 30.000 m rumah sakit Sidoarjo merupakan rumah sakit type B non pendidik dengan kapasitas 345 buah, yang menpunyai sarana 17 poliklinik spesialis, 18 ruang rawat inap, ruang pavilion, tempat ibadah, dan bank jatim. Sedangkan untuk melaksanakan pelayanan RSUD Sidoarjo mempunyai 44 dokter spesialis 9dokter umum 2 dokter gigi 3 apoteker 3 sarjana 355 perawat 933 paramedis non perawat, dan 260 tenaga non medis. Tempat penelitian dilakukan dipoli jantung RSUD Sidoarjo, yang terdiri dari 2 dokter spesialis, dan 3 perawat 1 non paramedis.ruangan ini merupakan dari unit yang ada dirumah sakit ini.

2.

Jenis Kelamin dan Umur Dari hasil penelitian terhadap 40 responden mengenai umur dan jenis kelamin pasien didapatkan data sebagai berikut : Tabel 4.1 Karakteristik pasien berdasarkan jenis kelamin dan umur di poli jantung RSUD Sidoarjo tanggal 22 – 28 juli 2009 N Jenis Umur 21 - 35 Thn 36 – 45 Thn 46 – 55 Thn O kelamin Jumlah 1 2 L 1(2.5%) P 3(7.5%) Jumlah 4(10%) Sumber : Data primer 5(8%) 8(5%) 13(32.5%) 9(22.5%) 14(35%) 23(57.5%) 15(37.5%) 25(62,5%) 40(100%)

Dari tabel diatas menunjukkan bahwa dari 40 pasien, di dapatkan sebagian yang menpunyai ukuran lingkar pinggang lebih 25 pasien ( 62,5% ) pada perempuan dan pada usia 46 – 55 tahun sebanyak 23 pasien ( 57.5% ).karena pada usia munopouse perempuan tidak terlalu

banyak aktifitas sehingga rentang terjadi penumpukan lemak didaerah perut. B. Data Khusus 1. Lingkar pinggang

Dari hasil penelitian terhadap 40 responden berdasarkan lingkar pinggang didapatkan data sebagai berikut :

Tabel 4.2 Distribusi pasien berdasarkan lingkar pinggang dipoli jantung RSUD Sidoarjo pada tanggal 22 – 28 juli 2009 No 1 Lingkar pinggang frekuensi 24 16 40 persentase 60% 40% 100%

Berisiko (L: 90-98cm,P:8088cm) 2 Sangat berisiko (L:>98cm,P>88cm) jumlah Sumber : Data primer

Dari tabel dan diagram diatas menunjukkan bahwa dari 40 pasien di dapakan pasien yang mempunyai lingkar pinggang yang beresiko sebanyak 24 pasien (60%).lingkar pinggang yang lebih dari normal sangat beresiko terjadi hipertensi karena lemak didaerah perut banyak mengandung kolesterol jahat. b. Kejadian hipertensi

Dari hasil penelitian terhadap 40 pasien berdasarkan kejadian hipertensi didapatkan data sebagai berikut :

Tabel 4.3 Distribusi pasien berdasarkan kejadian hipertensi di poli jantung RSUD Sidoarjo pada pada tgl 22 -28 juli 2008 No 1 Kejadian hipertensi Jumlah 10 30 40 persentase 25% 75% 100%

Non hipertensi ( <140/90 mmHg ) 2 Hipertensi (≥140/90 mmHg) Jumlah Sumber : Data primer

Dari tabel diatas menunjukkan bahwa dari 40 pasien, sebagian besar pasien mengalami hipertensi sebanyak 28 pasien (70%). Hal ini menunjukkan pada pasien yang lingkar pinggangnya lebih beresiko terjadi hipertensi. c. Hubungan lingkar pinggang dengan kejadian hipertensi

Tabel 4.4 Tabulasi silang hubungan lingkar pinggang dengan kejadian hipertesi di poli jantung RSUD Sidoarjo pada tanggal 22 – 28 juli 2009 No Lingkar pinggang hipertensi Total Non hipertensi Hiprtensi (<140/90mmHg) (≥140/90mmHg) 1 Berisiko 9 15 24 (L: 90-98cm,P:80(22.5%) (37.5%) (60%) 88cm 2 Sangat berisiko 1 15 16 (L:>98cm,P>88cm) (2.5%) (37.5%) (40%) Total 10 30 40 (25%) (75%) (100%) α : 0.05 df = 1 Sumber : Data primer Dari tabel diatas menunjukkan bahwa dari 40 pasien yang memiliki lingkar pinggang yang berisiko sebanyakn 24 pasien (37.5%).sebagian besar mengalami hipertensi yaitu sebanyak 15 responden (37.5%), dan yang memiliki lingkar pingagang sangat

beresiko yaitu sebanyak 16 responden (40%} dan sebagian besar mengalami hipertensi 15 responden (22.5%). Selanjutnya peneliti melakukan analisa data dengan uji statistik Chi Square di dapatkan nilai 1sel (25%) kurang dari 5 , tidak memenuhi dengan syarat uji square. Oleh karena itu dilakukan uji fisher dan didapatkan nilai signifkasi 0,032 yang artinya kurang dari α < 0.05. sehingga dapat disimpulkan karena nilai p < 0.05 berarti ada hubungan lingkar pinggang dengan kejadian hipertensi di poli jantung RSUD Sidoarjo.

BAB 5 PEMBAHASAN

Pada bab ini akan diuraikan pembahasan tentang hasil penelitian hubungan lingkar pinggang dengan kejadian hipertensi dipoli jantung RSUD sidoarjo. Pembahasan tentang hasil penelitian ini meliputi lingkar pinggang, kejdian hipertensi dan hubungan lingkar pinggang dengan kejadian hipertensi dipoli jantung RSUD sidarjo. A. Lingkar pinggang Dari data pada tabel 4.1 menunjukkkan bahwa dari 40 pasien yang

menpunyai ukuran lingkar pinggang lebih sebagian besar pada perempuan sebanyak 25 pasien (62,5%), Sisanya laki-laki sebanyak 15 pasien (37.5%) dan sebagian besar pada usia 46 -55 tahun sebanyak 23 pasien (57,5%). Dari data tersebut menunjukkan bahwa pasien yang menpunyai ukuran lingkar pinggang

43

lebih sebagian besar terjadi pada perempuan dari pada laki – laki. Hal ini mungkin dikarenakan pada pada laki laki lebih banyak aktifitas dari pada perempuan. Sehingga,peninbunan lemak yang terjadi pada laki – laki lebih sedikit. Pada dasarnya laki - laki memiliki risiko lebih besar terkena obesitas sentral (kegemukan yang terpusat di daerah perut). Tubuh mereka berbentuk seperti apel (android), sebab lemak banyak disimpan di pinggang dan rongga perut. Sedangkan kegemukan pada wanita lebih menyerupai pir (gynecoid), penumpukan lemak terjadi di bagian bawah, seperti pinggul, pantat dan paha. Jadi dari data menunjukkan bahwa perempuan lebih banyak dari pada laki – laki, hal ini di karenakan pada usia munopouse perempeuan lebih sedikit aktitasnya sehingga rentang terjadi penumpukan lemak didaerah perut yang berisiko terjadinya hipertensi. Menurut dr Johannes Chandrawinata MND APD dalam bincang-bincang tentang "Langsing dan Sehat di Usia Matang" yang diselenggarakan majalah Femina Pesona di Jakarta. Pembicara lain adalah dr Chaula Luthfia Sukasah DH SpBP.Perempuan mempunyai kecenderungan obesitas yang lebih tinggi dibandingkan pria karena masa otot pria lebih besar daripada perempuan. Akibatnya, ruang untuk tumbuhnya lemak pada perempuan lebih besar.Selain itu, aktivitas fisik laki-laki jauh lebih banyak dan berat. Perempuan yang sudah memasuki fase menopause cenderung mengurangi kegiatan yang sifatnya melelahkan tubuh. Dari data tabel 4.2 menunjukkan bahwa dari 40 pasien yang menpunyai ukuran lingkar pinggang yang beresiko sebanyak 24 pasien (60%) dan sangat beresiko sebanyak 16 pasien (40%).dari data tersebut bahwa pasien yang

menpunyai ukuran lingkar pinggang yang berisiko lebih banyak dari pada pasien yang menpunyai ukuran lingkar yang sangat berisiko. ukuran lingkar pinggang yang melebihi normal sangat berisiko terjadi hipertensi karena ini bisa diikuti peningkatan kolesterol yang bisa menpengaruhi pembuluh darah jika ada penyempitan pada pembuluh darah maka bisa terjadi hipertensi.Ukuran Lingkar Pinggang yang tak normal memang bisa menjadi indikator munculnya beragam jenis penyakit. Lingkar pinggang terkait erat indikasi penumpukan kolesterol. Sedangkan kolesterol sendiri merupakan sumber penyebab munculnya beragam penyakit berbahaya semacam penyakit jantung, ginjal maupun hipertensi. (www.healhtsurabaya.com) Studi yang dipaparkan dalam pertemuan “American Heart Association” (Asosiasi Jantung Amerika) menunjukkan pinggang berukuran besar dapat menjadi jalan singkat ke serangan jantung atau penyakit jantung serius. “Lingkar pinggang merupakan hal yang penting,” kata seorang pakar jantung dari Universitas Colorado sekaligus Ketua Asosiasi Jantung Amerika, Dr Robert Eckel kepada Koresponden Kesehatan dan Ilmu Pengetahuan Kantor Berita Reuters, Maggie Fox (www.resep.web.id). Menurut penelitian Harvard Medical school, ukuran pinggang dapat mendeteksi terjadinya penyakit jantung , resiko meningkat pada mereka punya ukuran lingkar pinggang ≥ 80 cm wanita dan ≥90 cm pria. Sel lemak pada perut mudah lepas dan bisa masuk pada pembuluh darah sehingga menyebabkan penumpukan lemak pada dinding pembuluh darah. B. Hipertensi Dari data tabel 4.3 menunjukkan bahwa dari 40 pasien yang menpunyai

lingkar pinggang lebih, sebanyak 30 pasien (75%) mengalami hipertensi dan 10 pasien (25%) non hipertensi. Dari data tersebut sebgian besar pasien

mengalami hipertensi bagi yang menpunyai ukuran lingkar pinggang lebih, hal ini mungkin disebakan karena banyaknya penimbunan lemak didaerah perut yang sangat berpengaruh pada metabolisme tubuh.semakin besar ukuran lingkar pinggang maka penimbunan lemak didaerah perut juga semakin banyak yang bisa bersiko terjadi hipertensi. Penimbunan lemak di daerah perut banyak mengandung kolesterol jahat yang menempel pada pembuluh darah hal ini bias menyebabkan pembuluh darah menyempit, jika pembuluh darah menyempit maka akan beresiko peningkatan tekanan darah (hipertensi). Ternyata dari data menunjukkan bahwa pasien yang lingkar pinggangnya lebih sebagian besar terjadi hipertensi. Menurut teori lingkar pinggang diatas normal sangat berisiko terjadi hipertensi jadi benar kalau lingkar pinggang berisiko terjadi hipertensi karena semakin besar ukuran lingkar pinggang maka semakin banyak lemak yang tertimbun didaerah perut. Salah satu studi selama 10 tahun di National Yang-Ming University, Taiwan yang dimuat di American Journal of Hypertension, Agustus 2006. megungkap bahwa orang-orang dengan timbunan lemak di pinggang berisiko tinggi untuk mengalami hipertensi, bahkan meskipun berat badan mereka tergolong sehat(www.multyplay.com). dr Sunarya Soerianata, SpJP (K), yang juga bertindak sebagai wakil ketua pelaksana 16th ASEAN Congress of Cardiology yang berlangsung bulan April 2007 di Bali ini menjelaskan, ada faktor risiko yang tergolong sebagai faktor risiko klasik dan ada yang tergolong baru. Contoh faktor risiko klasik antara lain tekanan darah tinggi, kolesterol

LDL (kolesterol jahat) dan gula darah yang sudah sering dievaluasi dan ditangani oleh dokter.Adapun faktor-faktor lainnya dianggap sebagai faktor risiko baru misalnya kelebihan lemak perut, kolesterol HDL (kolesterol baik), resistensi insulin (ketidakmampuan tubuh merespons dan menggunakan insulin secara semestinya), serta peradangan (kadar adiponektin yang rendah atau kadar C-reactive protein yang tinggi). dr Sunarya, SpJP menambahkan bahwa faktor risiko baru ini sejak dulu kurang diperhatikan (www.medicastor.com). Dari tabel 4.4 data tabulasi juga membuktikan dari 15 pasien (37,5%) yang memiliki lingkar pinggang sangat berisiko hanya satu orang yang menpunnyai ukuran lingkar pinggang lebih B. Hubungan lingkar pinggang dengan kejadian hipertensi

Dari data tabulasi silang tabel 4.4 menunjukkan dari 40 pasien yang mepunyai ukuran lingkar berisiko sebanyak 24 pasien (60%), yang mempunyai ukuran lingkar pinggang sangat berisiko sebanyak 16 pasien (40%).Dan dari 24 pasien (60%) yang mepunyai ukuran lingkar pinggang berisiko sebanyak 15 pasien (37,5%) mengalami hipertensi dan sebanyak 9 pasien (22.5%) non hipertensi.Dari16 pasien (40%) yang menpunyai ukuran lingkar pinggang sangat berisiko 15 pasien (37.5%) mengalami hipertensi dan hanya 1 pasien (2.5%) yang non hipertensi, dari pasien yang menpunyai ukuran pingkar pinggang lebih sebagian besar mengalami hipertensi sebanyak 30 pasien (75%)dan sisanya 10 pasien (25%) yang non hipertensi. Hal ini menunjukkan menunjukan bahwa orang yang menpunyai ukuran lingkar pinggang lebih sangat berisiko mengalami hipertensi.dari data tersebut persentase yang

mengalami hipertensi lebih banyak semakin besar ukuran lingkar pinggang maka akan semakin beresiko terjadi hipertensi, walaupun lingkar pinggang tidak langsung menpengaruhi terjadinya hipertensi, namun menpunyai hubungan yang sangat erat dengan terjadi hipertensi.semakin besar ukuran lingkar pinggng maka hal ini akan meningkatkan timbunan lemak didaerah diperut semakin banyak timbunan lemak maka semakin banyak kolesterol jahat yang akan membuat pembuluh darah menyempit dan dapat menimbulkan hipertensi. Dari data tersebut ternyata pesien yang lingkar pingaangnya lebih terjadi hipertensi hal ini sesuai dengan beberapa teori atau riset yang ada yang telah dilakukan sebelumnya. Jadi lingkar pinggang bisa di jadikan alat ukur yang mudah untuk mendeteksi penimbunan lemak didaerah perut. Jika penimbunan lemak bertambah maka ukuran lingkar pinggangnya juga bertambah yang banyak

mengandung kolesterol jahat sehingga berisiko terjadi hipertensi. Kolesterol ini dapat menyebabkan pembuluh darah menyempit jika ini terjadi akan menpengaruhi tekanan darah. Kolesterol Suatu zat lemak yang beredar di

dalam darah, diproduksi oleh hati dan sangat diperlukan oleh tubuh.Tetapi kolesterol berlebih akan menimbulkan masalah, terutama pada pembuluh darah jantung dan otak.(liza herbal ,04 feb 2009) studi selama 10 tahun di National Yang-Ming University, Taiwan yang dimuat di American Journal of Hypertension, Agustus 2006. Terungkap bahwa orang-orang dengan timbunan lemak di pinggang berisiko tinggi untuk mengalami hipertensi, bahkan meskipun berat badan mereka tergolong sehat.hal ini menunjukkan kalau lingkar pinggang sangat berhubungan dengan terjadinya hipertensi. Dari hasil analisi dengan uji statistik Chi Square di dapatkan nilai 1sel (25%) kurang dari tidak memenuhi dengan syarat uji square. Oleh karena itu dilakukan uji fisher dan didapatkan nilai signifkasi 0,032 yang artinya kurang dari α < 0.05. sehingga dapat disimpulkan karena nilai p < 0.05 berarti ada hubungan lingkar pinggang dengan kejadian hipertensi di poli jantung RSUD Sidoarjo.lingkar pinggang yang lebih dapat meningkatkan timbunan lemak didaerah perut yang dapat menpengaruhi terjadinyan hipertesi.dari berbagai faktor yang bisa mempengaruhi hipertensi lingkar juga sangat penting untuk menperhatikan timbunan lemak yang ada didaerah perut.

BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN

A.

Kesimpulan Dari hasil penelitian dan pembahasan maka sesuai dengan masalah dan

tujuan penelitian sihingga dapat disimpulkan 1. Hasil penelitian dari 40 pasien yang menpunyai ukuran lingkar pinggang lebih sebagian besar terjada pada jenis kelamin perempuan sebanyak 25 pasien (62,5%).hal ini mungkin disebabkan karena pada laki – laki lebih banyak aktifitas dari pada perempuan. 2. Hasil penelitian terhadap 40 pasien sebagian besar pasien mempunyai lingkar pinggang yang beresiko sebanyak 24 pasien (60%). Semua yang menpunyai ukuran ukuran lingkar pinggang dari normal sangat beresiko terjadi hipertensi. 3. Hasil peneltian terhadap pasien yang menpunyai ukuran lingkar lebih dari 40 pasien, sebagian besar pasien mengalami hipertensi sebanyak 28 pasien (70%).hal ini membuktikan bagi yang menpunyai ukuran pinggan lebih berisiko terjadi hipertensi. 4. Berdasarkan analisa data dengan uji fisher’s exact test didapatkan nilai signifkasi 0,032 yang artinya kurang dari α < 0.05. sehingga dapat disimpulkan karena nilai p < 0.05 berarti ada hubungan lingkar pinggang dengan kejadian hipertensi di poli jantung RSUD Sidoarjo.

B.

Saran 49

1. Pasien pada perempuan yang menpunyai ukuran lingkar pinggang lebih agar lebih banyak aktifitas agar tidak terjadi penumpukan lemak di daerah perut karena sangat beresiko terjdi. 2. Pasien yang menpunyai ukuran lingkar pinggangnya lebih dari normal disamping mengukur berat badanya juga meperhatikan lingkar pinggangnya. 3. Pasien hipertensi yang menpunyai ukuran linggang lebih dapat mengurangi lingkar pinggangnya dengan olah raga teratur supaya tidak terjadi penimbunan lemak didaerah perut. 4. Diharap dilakukan penelitian lebih lanjut untuk mengetahui hubungan lingkar pinggang dan peningkatan kolesterol terhadap penderita hipertensi.

DAFTAR PUSTAKA

Alimul, Aziz H. 2003. Riset Keperwatan dan Teknik Penulisan Ilmiah. Jakarta : Salemba. Medika . Arief (2008). Hipertensi Faktor Resiko wwww//http;pjhnk.go.id.. (24 januari 2008) dan Pelaksanaannya

Brunner D. Suddarth. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC. Corwin,Elizabeth J (2000). Buku Saku patofisiologi. Jakarta ; EGC Davey, Patrick. 2005. At Ablane Medicine. Surabaya : Erlangga Ganiswarna,sulistiaG (1995).Famakologi Dan Terapi. Edisi 4 Jakarta ; FKUI http://infohidupsehat.com/2000/02 Idrus (2009).Lingkar Pinggang Berpotensi Jantungan.Jawa Pos.5 Mei Isselbcher, Kurt J (2000). Horison prinsip-Prinsip penyakit Dalam. Edisi 13. Jakarta, EGC. Rohaendi (2008).Hipertensi dan rosela. www//http;.blogspot.com/2008/02/ Ridwanamiruddin. (2007). Hipertensi-danfaktor resikonya epidemi.www//http;wordpress.com./2007/12/01/ -dalam-kajian-

Mansjoer, A. 2001. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1.Jakarta : FKUI Nagodesta. (2009). Lingkar Pinggang. www//http;.multyply.com/news/item/8. (04 feb 2009). Notoadmojo, Dr. Soekodjo. 2002. Metodelogi Penerapan Ilmu Keperawatan : Jakarta : Salemba Medika Nursalam. 2003. Konsep dan Penerapan Metodelogi Penerapan Ilmu Keperawatan : Jakarta : Salemba Medika Price, Sylvia A. 2006. Patofisiologi. Jakarta : EGC Rohaendi (2008).Hipertensi dan rosela. www//http;.blogspot.com/2008/02/ Soeparman. 1990 : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Jakarta : FKUI Wikipedia (2009). Antropometri. www// http:id.wikipedia.org/ 2009/28

Wikipedia (2009). Obesitas. www//http;wikipedia.org/ co.id/2009/01 Yunita(2008). Obesitas www//http;.blogspot.com/2008/05

Lampiran 2 LEMBAR

PERMINTAAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth Bapak/Ibu/Saudara Di RSUD Sidoarjo Dengan hormat, Untuk persyaratan tugas akhir Program Studi Keperawatan Sidoarjo Politeknik Kesehatan Surabaya, maka saya : Nama : Abdus Sukkur Nim : P.27820406001 Akan melakukan penelitian tentang “ Hubungan Lingkar Pinggang dengan Hipertensi di Poli Jantung RSUD Sidoarjo”. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengindentifikasi apakah terdapat lingkar pinggang yang lebih pada pasien Hipertensi di Poli Jantung Sidoarjo, untuk keperluan tersebut saya mohon kesediaan bapak / Ibu / Saudara untuk menjadi responden dalam penelitian ini, selanjutnya kami mohon kesediaan Bapak / Ibu / Saudara untuk di observasi tekanan darah dan lingkar pinggangnya, identitas dan hal – hal yang berkaitan dengan saudara akan dirahasiakan oleh peneliti Atas bantuan dan kerja samanya yang baik saya ucapkan terima kasih. Sidoarjo, …………… 2009 Hormat saya

Abdus Sukur Lampiran 3

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Sehubungan dengan permintaan dari penulis saya bersedia berperan serta dalam penelitian “ Hubungan lingkar pinggang dengan kejadian hipertensi di Poli Jantung RSUD Sidoarjo” Sebelumnya saya telah jelaskan tentang tujuan penelitian ini dan saya mengerti bahwa penelitian ini sangat berguna untuk perkembangan ilmu, keperawatan dan masyarakat. Peneliti akan merahasiakan identitas dan hal – hal yang berkaitan dengan saya Maka dengan ini kami menyatakan bersedia menjadi responden untuk membantu dan berperan serta di dalam kelancaran penelitian tersebut.

Sidoarjo, ………….. 2009 Responden

Lampira 1

LEMBAR OBSERVASI TEKANAN DARAH DAN LINGKAR PINGGAN No res po nd en 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Umur Jenis kela min Lingkar pinggang (cm) Kategori lingkar pinggang Laki- Laki Perempuan Resiko Resiko Resiko Resiko meningkat sangat meningk menigka (90-98) meningk at ( 80t cm at > 88) cm > 88 cm 98cm √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ K Tekanan o darah d e Tekanan Darah Non Hipertensi Hipertensi > 140/90 < 140/90 mmhg √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ K o d e

39 30 39 46 50 52 47 50 45 42 40

L P L P P P L P P L L

93 87 120 88 102 86 120 86 87 100 94

1 1 2 1 2 1 2 1 1 2 1

130 ∕ 80 120 ∕ 80 150 ∕ 90 170 ∕ 100 160 ∕ 90 130 ∕ 80 130 ∕ 80 150 ∕ 90 170 ∕ 100 120 ∕ 80 140 ∕ 90

1 1 2 2 2 1 1 2 2 1 2

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

38 48 47 36 37 46 48 42 52 50 55 42 45 50 42 39 37 48 52 53 57 48 49 51 38 47 53 36 45

P P P P P P L L P P L L L P P P P L P P L L P P P L P L P

86 82 89 89 84 90 92 94 94 88 98 92 109 89 87 90 94 84 88 87 92 100 88 86 92 93 87 91 94

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

1 2 2 2 1 2 1 1 2 1 1 1 2 2 1 2 2 1 1 2 1 1 1 2 1 1 2 1 1

150 ∕ 80 160 ∕ 90 140 ∕ 90 140 ∕ 90 130 ∕ 80 140 ∕ 80 150 ∕ 90 130 ∕ 80 150 ∕ 90 140 ∕ 80 160 ∕ 100 130 ∕ 80 140 ∕ 80 150 ∕ 80 140 ∕ 80 170 ∕ 100 150 ∕ 90 130 ∕ 80 130 ∕ 80 130 ∕ 80 140 ∕ 80 160 ∕ 90 150 ∕ 90 170 ∕ 100 180 ∕ 90 140 ∕ 80 140 ∕ 80 150 ∕ 80 160 ∕ 90

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

2 2 2 2 1 2 2 1 2 2 2 1 2 2 1 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful