DOLOR NEUROPÁTICO

Dra. Elena Català
Unidad del Dolor - Hospital Universitario de la Santa Creu i Sant Pau

Course : 5 Year : 2008 Language : Spanish Country : Spain City : Barcelona Weight : 4754 ko Related text : no
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DOLOR NEUROPATICO
CAUSAS

1.- TRAUMA 2.- INFECCIONES 3.- TOXICIDAD DIRECTA AL SN 4.- DEFICITS NUTRICIONALES/ENOLISMO 5.- ENFERMEDADES METABOLICAS 6.- ISQUEMIA VASCULAR 7.- CANCER 8.- ENFERMEDADES DEL SNC/PERIFERICO

Caracterización del dolor neuropático

Síndrome

Dolor neuropático

Síntomas

Dolor independiente del estímulo

Dolor evocado por el estímulo

Fisiopatología
Tóxico

M e c a n i s m o s

Comprensión

Con mediación inmunológica

Infección

Hereditario Idiopático

Etiología

Cáncer

Traumátic o

metabólico

Isquémico

Lesión nerviosa

Adaptado de Woolf CJ y cols. Lancet 1999.

Mecanismos en Dolor Neuropático
1. Actividad neuronal anormal

.

Mecanismos en Dolor Neuropático 2.Anormales interacciones entre fibras aferentes ..

Mecanismos en Dolor Neuropático 3..Activación del sistema simpático .

.Sistema Nervioso Simpático Aumento de adrenoreceptores alfa 2 en ganglio de raíz dorsal y brotes regenerativos del axón lesionado.

.Mecanismos en Dolor Neuropático 4.Cambios centrales: – Reducción de controles inhibitorios – Reorganización topográfica de las terminaciones aferentes primarias – Sensibilización central .

Las neuronas hiperexcitadas desempeñan un papel importante • La neurona hiperexcitada libera una cantidad excesiva de neurotransmisores excitadores • La hiperexcitabilidad a nivel neuronal desempeña un papel importante en el dolor neuropático1. 2.2 1. Serra J. Lancet 1999. . Woolf CJ y cols. Acta Neurol Scand 1999.

Central Sensitization C fiber terminal Opioids receptors Glutamate GABA Glycine P Substance P NMD A (-) Inhibitory interneuron Dorsal Horn Neuron AMPA P Opioids receptors Ca++ (+) PKC (+) (+) PGE2 Na+ PGE2 COX2 induced .

Modification of Central Neurons C fiber terminal Glutamate P New A fiber forming synapse Inhibitory inter-neuron cell death P P NMD A Substance P AMPA AMPA P Ca++ (+) PKC Dorsal Horn Neuron (+) Establishment of aberrant excitatory synaptic connection (+) PGE2 Na+ PGE2 COX-2 induction Loss of inhibitory effects of inter-neurons .

LAS FIBRAS Aβ. ESTIMULOS TACTILES SUAVES ALTERACION EN EL PROCESAMIENTO CENTRAL MECANORECEPTOR ALODINIA SENSIBILIDAD ADRENERGICA ALTERACIONES CENTRALES PROVOCADAS Y MANTENIDAS POR ALTERACIONES PERIFERICAS .DOLOR NEUROPATICO ALTERACIONES DE LAS PROPIEDADES FUNCIONALES DE LAS FIBRAS AFERENTES.

3..UNA MISMA ENFERMEDAD PUEDE MANIFESTARSE CON SÍNTOMAS DIFERENTES 2.- FALTA DE CORRECTO DIAGNOSTICO .- LOS MISMOS SINTOMAS PUEDEN RESPONDER DE DIFERENTE MANERA AL TRATAMIENTO FALTA DE UNIFORMIDAD Y ENTENDIMIENTO ENTRE LOS DIFERENTES SÍNTOMAS 4.DOLOR NEUROPATICO COMPLEJIDAD 1.

afecto de una diabetes mellitus de 4a.Mínima polineuropatia axonal sensorial. Varón de 76 a.Hipertermia.DOLOR NEUROPATICO CASOS CLINICOS Mujer de 56 a.Dolor disestésico/hormigueo en manos y pies . . . eritema e hiperalgesia estática mecánica . de evolución.Polineuropatia motora axonal severa . de evolución.Piel fria y dolor lancinante . afecta de diabetes mellitus de 4 a.Dolor quemante espontáneo en ambos pies .

como un hormigueo pero no doloroso Disestesias Sensación rara. desagradable y dolorosa . o fuego Sensación rara. latigazos o corriente eléctrica Quemazón.Síntomas espontáneos Síntoma Dolor Paroxístico o Lancinante Dolor Urente o Quemante Parestesias Descripción del paciente Calambres. escozor.

sábanas.Síntomas provocados Alodinia: percepción dolorosa frente a un estímulo no nocivo o que normalmente no desencadena dolor. etc El paciente empeora frente a fuentes cercanas de frío como el friigorífico del supermercado. etc Dolor en reposo por el contacto de la ropa. Síntoma Alodinia térmica al calor Alodinia térmica al frío Alodinia mecánica estática Alodinia mecánica dinámica Descripción del paciente El paciente empeora frente a fuentes cercanas de calor como el sol. zapatos. ducha. etc Dolor provocado por el contacto de la ropa al moverse como la camisa. etc. .

Un mínimo estímulo nocivo puede causar un gran dolor. Síntoma Hiperalgesia térmica al calor Descripción del paciente La exposición a una Tª alta produce dolor excesivo en la zona afectada Hiperalgesia térmica al frío Hiperalgesia mecánica Hiperpatía La exposición a una Tª alta produce dolor excesivo en la zona afectada Un pinchazo leve provoca un dolor excesivo respecto a la intensidad del estímulo Cuando comprimo la zona unos segundos. siento que el dolor aparece repentinamente . Hiperpatía: reacción dolorosa anormal frente a estímulos repetitivos.Síntomas provocados Hiperalgesia: aumento de la percepción dolorosa por estímulos nocivos que habitualmente desencadenan “dolor”.

La nc in a Pr nte of un do Fi A jo gu y co do nt ín uo U Fu ren te lg ur a H or nte m ig u Irr eo ad ia d C or o ta En Pu nte tu nz m an ec im te ie nt o So r En do c Pe ris is rf or a C al nte am Pe bre ne s tr an R et te or tij ón . central y mixto. Pfizer Inc. *Incluye estados de dolor periférico.Descripciones de los síntomas por los pacientes con dolor neuropático* ¿Cómo describiría el dolor? (n=1. Datos de archivo.172) 25 % de respuestas 20 15 10 5 0 Encuesta de flujo de pacientes con dolor neuropático.

Eur J Pain. 2001.5:379-389 .Trastornos asociados al Dolor neuropático Dificultad para dormir Falta de energía Somnolencia Dificultad para la concentración Depresión Ansiedad Falta de apetito 0 10 20 30 40 50 60 70 % de pacientes con molestias de intensidad moderada-grave (n=126) Meyer-Rosberg y cols.

Diabetes Res Clin Prac 2000.47:123-128 .Deterioro funcional y DN Deterioro en la puntuación del Inventario breve del dolor modificado  5 Actividades sociales Actividades recreativas Cuidados personales Disfrute de la vida Sueño Relaciones Trabajo habitual Movilidad Estado de ánimo Estado general 0 10 20 30 40 50 60 70 % de pacientes con interferencias sustanciales en sus funciones (n=105) Galer y cols.

Diagnóstico HISTORIA CLÍNICA EXPLORACIÓN FÍSICA PRUEBAS DIAGNÓSTICAS .

Historia clínica Dolor – Localización e irradiación – Intensidad – Frecuencia – Calidad del dolor – Factores precipitantes Impacto funcional Historia – Sueño – Vida social – Ocio – Trabajo Trastornos añadidos – Depresión – Ansiedad .

Exploración física • Exploración general .Palpación . vibratoria.) .Auscultación .Inspección ...Movilidad articular .Fuerza .Sensibilidad (táctil.Signos inflamatorios. etc • Exploración neurológica .Reflejos osteotendinosos . térmica.

Escalas de dolor • • • • • Escalas analógicas visuales Questionario de Dolor McGill Escala LANSS Escala de dolor neuropático de Galer Escala DN4 .

Pruebas complementarias • • • • • • • • Pruebas de laboratorio Radiología simple Gammagrafía ósea TAC Resonancia magnética Termografía Electromiografía. etc TSC .QST .

16: 279-280 .DOLOR NEUROPÁTICO: VISIÓN INTEGRAL DIAGNÓSTICO TTº ETIOLÓGICO / SINTOMÁTICO Prevención EL DOLOR Funcionalidad  Stress psicológico Calidad de vida Clin J Pain 2000.

DOLOR NEUROPÁTICO: TRATAMIENTO Menos Invasivo Seguirla hasta lograr eficacia Tratamiento farmacológico y psicológico Medicación tópica Más invasivo Medicación oral Técnicas intervencionistas .

. Oxcarbacepina. Lidocaina. Duloxetina Pregabalina.. Lamotrigina. Gabapentina CBZ. Imipramina.Nortriptilina. .. Oxicodona.. Topiramato. Mexiletina Capsaicina. Lidocaina 5% OTROS Tramadol. TOPICOS Amitriptilina.TRATAMIENTO DEL DOLOR NEUROPATICO ANTIDEPRESIVOS ANTIEPILEPTICOS ANTIARRITMICOS FARM.

Oxicodona. 3. Morfina † Aprobados en España para dolor neuropático . 2. Duloxetina† Tramadol. 7. Oxcarbacepina Venlaxafina. Fenitoina. Carbamacepina † Gabapentina † Pregabalina † Lamotrigina. 8. 4. Tópica: Parches de Lidocaina 5% y Capsaicina Amitriptilina †. 5.TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO • Eficacia en EC randomizados: 1. Nortriptilina. 6.

13. 118: 289-305 EFNS GUIDELINES ON PHARMACOLOGIACAL TREATMENT OF NEUROPATHIC PAIN ATTAL N.ALGORITHM FOR NEUROPATHIC PAIN TREATMENT: AN EVIDENCE BASED PROPOSAL FINNERUP NB. CRUCCU G. JENSEN TS. SINDRUP S. HAANPAA M. JENSEN TS SINDRUP SH PAIN 2005. EFNS TASK FORCE EUR J NEUROL 2006. OTTO M. 1153-69 . NURMIKKO T.

Textbook of Pain. 4th ed. Central nervous system mechanisms of pain modulation.1999.Serotonina & Norepinefrina Papel importante en el dolor ♦ Dolor neuropático se asocia con un aumento de la excitabilidad y una disminución de la inhibición de las vías del dolor ascendente ♦ Las vias descendentes modulan las señales ascendentes ♦ Noradrenalina (NE) y serotonina (5-HT) son neurotransmisores claves en las vias del dolor inhibitorias descendentes ♦ Un aumento de la disponibilidad de NE y 5-HT pueden promover inhibición del dolor centralmente 5-HT NE 1. .310. eds. In: Wall PD and Melzack R. Churchill Livingstone: London. UK. Figure adapted from: Fields HL and Basbaum AI.

TENS • OPIOIDES • APOYO PSICOLOGICO . Anestésicos locales. AINE.TRATAMIENTO • ANTIDEPRESIVOS • ANTICONVULSIVANTES • APLICACIONES TOPICAS: Capsaicina.

Factors influencing the features of postherpetic neuralgia and outcome when treated with tricycles... 83: 389-400.Bowsher D.8 . Efficacy of pharmacological treatments of Neuropathic pain: an apdate and effect related to mechanism of drug Action.TRATAMIENTO ATD ( NNT : 1. 2. Pain 1999. Eur J Pain 2003. 7: 1-7. 60 mg/dia 1. Jensen T.2. .Sindrup SH.3 ) AMITRIPTILINA: 10-25 mg/día noche aumentos de 25 mg/5-7 días hasta 75 mg/día DULOXETINA: 30 mg/dia inicio.

2 ) 900-3600 mg/día • PREGABALINA mismo NNT 75-600 mg/dia 1. MOORE A. PAIN 2005. 20.. ANTIDEPRESSANTS AND ANTICONVULSANTS FOR DIABETIC NEUROPATHY AND PHN.TRATAMIENTO ANTICONVULSIVANTES • Si existe dolor lancinante o si el ATD ha fracasado • GABAPENTINA ( NNT : 3.COLLINS SL. J PPAIN SYMPTOM MANAGE 2000.-FINNERUP NB.449-58 2. McQUAY HJ. OTTO M ET AL. ALGORITHM FOR NEUROPATHIC PAIN TREATMENT: AN EVIDENCE BASED PROPOSAL. 118: 289-305 .

TRATAMIENTO APLICACIONES TOPICAS • Capsaicina ( NNT : 5.3 ) • Anestésicos Locales Tópicos Lidocaína parche 5% EMLA • Agentes Antiinflamatorios: AAS + dietiléter • TENS .

83: 389-400 DWORKIN R.B.OPIOIDES • RECONOCIDA SU UTILIDAD EN EL DOLOR CRONICO NO ONCOLOGICO . O’CONNOR A. .NP DIABETICA ) • BUPRENORFINA TRANSDERMICA • MST • FENTANILO TRANSDERMICO SINDRUP S.5 ) • TRAMADOL ( NNT : 3. PHARMACOLOGICAL MANAAGEMENT OF NEUROPHATHIC PAIN: EVIDENCE-BASED RECOMMENDATIONS.H.4 . EFFICACY OF PHARMACOLOGICAL TREATMENT OF NEUROPATHIC PAIN: AN UPDATE AND EFFECT RELATED TO MECHANISM OF DRUG ACTION.TRATAMIENTO. PAIN 1999. BACKONJA ET AL.NEUROPATICO • OXICODONA ( NNT: 2. PAIN 2007.132: 237-51. JENSEN T.

B. .Algorithm for neuropathic pain treatment: An evidence based proposal Pain 2005 N. Finnerup et al.

DOLOR NEUROPATICO TRATAMIENTO SCS FARMACOS ESPINALES TECNICAS ABLATIVAS TRATAMIENTO TOPICO + FARMACOS ORALES + BLOQUEOS NERVIOSOS EVALUAR CUIDADOSAMENTE AL PACIENTE ANTES DE OFRECER UNA TECNICA INTERVENCIONISTA .

HACIA EL USO USO RACIONAL DE LAS TECNICAS INTERVENCIONISTAS EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR CRONICO .

.

DOLOR LUMBAR CRONICO ALGORITMO Y PLAN DE TRATAMIENTO LUMBALGIA LUMBALGIA + DOLOR RADICULAR DOLOR RADICULAR .

RF PULSADA GANGLIO DORSAL BLOQUEO SIMPÁTICO LUMBAR ESTIMULACION ESPINAL 3..SDRE POSTLAMINECTOMIA: CORTICOIDES CAUDAL FARMACOLOGICO ESTIMULACION ESPINAL FARMACOS INTRATECALES ATENCION AL DOLOR IRRADIADO O REFERIDO .DOLOR LUMBAR CRONICO ALGORITMO Y PLAN DE TRATAMIENTO DOLOR RADICULAR 1.. CAUDALES O TRANSFORAMINAL 2.ESTENOSIS CANAL: FARMACOLOGICO.HERNIA DISCAL: CORTICOIDES EPIDURALES.SDRE PIRAMIDAL: TENS .. CORTICOIDES CAUDALES. TOXINA BOTULINICA 4..

BLOQUEO RADICULAR-GANGLIO DORSAL .

BLOQUEO RADICULAR-GANGLIO DORSAL .

.

DOLOR en EXTREMIDADES INFERIORES 1.DOLOR POR CANCER 5...ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS ...OSTEOARTROSIS : DOLOR REFERIDO 3.LESIONES DE NERVIOS PERIFÉRICOS : POST IQ HALLUS VALGUS CIRUGIA PROTÉSICA ( CPE ) 4..CLAUDICACIÓN : VASCULAR VS MEDULAR 2.

DOLOR en EXTREMIDADES INFERIORES CANAL LUMBAR ESTRECHO .

DOLOR en EXTREMIDADES INFERIORES CANAL LUMBAR ESTRECHO .

DOLOR en EXTREMIDADES INFERIORES CLINICA DEL DOLOR – HSCSP 6/2006-3/2007 72 TÉCNICAS PARA DOLOR EN EEII POR CANAL LUMBAR ESTRECHO EDAD MEDIA DE 78 AÑOS ( 48-98 ) 35 CORTICOIDES VIA EPIDURAL 30 CORTICOIDES VIA CAUDAL 12 RF PULSADA DEL GANGLIO DORSAL + BLOQUEO RADICULAR CANAL LUMBAR ESTRECHO .

8 RF PULSADA DEL GANGLIO DORSAL + BLOQUEO RADICULAR EVA INICIAL 7.5 30 12 CORTICOIDES VIA CAUDAL EVA INICIAL 8.2 CANAL LUMBAR ESTRECHO .6 EVA FINAL 4.DOLOR en EXTREMIDADES INFERIORES CLINICA DEL DOLOR – HSCSP 6/2006-3/2007 35 CORTICOIDES VIA EPIDURAL EVA INICIAL 7.2 EVA FINAL 4.3 EVA FINAL 3.

TTO INVASIVO: ESTIMULACION TALAMICA SISTEMAS IMPLANTABLES INTRATECAL MANUAL DE TRATAMIENTO DEL DOLOR. EMLA. 900-3600 mg/dia TOPIRAMATO 2 .TTO SOPORTE + ATD/ACM DULOXETINA 30-120 mg/dia AMITRIPTILINA 10-25 mg/día hasta 75 mg PREGABALINA si dolor lancinante. Barcelona 2003. Lidocaína. o Capsaicina ANALGESICOS OPIOIDES MENORES: Tramadol OPIOIDES: Oxicidona.. ... Buprenorfina.TTO COADYUVANTE: TTO TOPICO: TENS. 75-600 mg/dia GABAPENTINA. Editorial Permanyer. Elena Catala y Luis Aliaga editores.MANEJO DOLOR EN LA NPH 1. Morfina o Fentanilo BLOQUEOS NERVIOSOS (si dolor muy intenso ) 3 .

DOLOR NEUROPATICO ALTERACIONES CAUSADAS EN LOS SISTEMAS NEURONALES ENCARGADOS DEL NORMAL PROCESAMIENTO DE LA SENSACION DE DOLOR GENERAN ACTIVIDAD AFERENTE ECTOPICA COMPLEJIDAD DEL PROCESO DE REPARACION TISULAR DEL SISTEMA NERVIOSO LA COMPENSACION FUNCIONAL ES MAS LENTA Y COMPLEJA QUE LA REGENERACION ANATOMICA LAS LESIONES EN EL SN PUEDEN DEJAR SECUELAS SENSACIONES DOLOROSAS ANORMALES DEBEMOS DIFERENCIAR ENTRE LESIONES EN EL SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO VS SN CENTRAL .

de entre los fármacos apropiados. – Asociar fármacos con diferentes targets . eficiencia y seguridad óptimo para cada paciente.Conclusiones • El dolor neuropático no responde a los analgésicos habituales • Para tratarlo adecuadamente es preciso: – Reconocerlo – Tratarlo con los fármacos apropiados – Elegir. aquel con el perfil de eficacia.