ESTABLECIMIENTO

NOMBRE

APELLIDO

SEXO (M-F)

N° HOJA

N° HISTORIA CLÍNICA

1 MOTIVO DE CONSULTA
A B C D

ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSIÓN DEL INFORMANTE

2 ANTECEDENTES PERSONALES
1. VACUNAS 2. ENF. PERINATAL 3. ENF. INFANCIA 5. ENF. ALÉRGICA 6. ENF. CARDIACA 9. ENF. 13. ENF. NEUROLÓGICA TRAUMATOL. 10. ENF. METABÓLICA 14. ENF. QUIRÚRGICA 18. RIESGO SOCIAL 19. RIESGO LABORAL 20. RIESGO FAMILIAR

DESCRIBIR ABAJO, CON EL NUMERO RESPECTIVO

FUM= FECHA ULTIMA MENSTRUACIÓN FUP= FECHA ULTIMO PARTO FUC= FECHA ULTIMA CITOLOGÍA

17. TENDENCIA SEXUAL

21. ACTIVIDAD FÍSICA 22. DIETA Y HÁBITOS 23. RELIGIÓN Y CULTURA 24. OTRO

MENARQUIA -EDADGESTA FUM MÉTODO DE P. FAMILIAR

MENOPAUSIA -EDADPARTOS FUP ABORTOS

CICLOS CESÁREAS FUC
TERAPIA HORMONAL

VIDA SEXUAL ACTIVA HIJOS VIVOS BIOPSIA COLPOS COPIA MAMO GRAFÍA

7. ENF. 11. ENF. HEMO 15. ENF. RESPIRATORIA LINF. MENTAL 12. ENF. URINARIA 16. ENF. T. SEXUAL

4. ENF. 8. ENF. ADOLESCENTE DIGESTIVA

3 ANTECEDENTES FAMILIARES
1. CARDIOPATÍA 2. DIABETES 3. ENF. C. VASCULAR 4. HIPER TENSIÓN 5. CÁNCER 6.TUBERCULO SIS 7. ENF. MENTAL 8. ENF. INFECCIOSA

DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NUMERO.
9. MAL FORMACIÓN 10. OTRO

4 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL

CRONOLOGÍA, LOCALIZACIÓN, CARACTERÍSTICAS, INTENSIDAD, CAUSA APARENTE, FACTORES QUE AGRAVAN O MEJORAN, SÍNTOMAS ASOCIADOS, EVOLUCIÓN, MEDICAMENTOS QUE RECIBE, RESULTADOS DE EXÁMENES ANTERIORES, CONDICIÓN ACTUAL

5 REVISIÓN ACTUAL DE ÓRGANOS Y SISTEMAS
CP 1 2 ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS RESPIRATORIO SP 3 4 CARDIO VASCULAR DIGESTIVO CP SP 5 6

CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES CP GENITAL URINARIO SP 7 8 MÚSCULO ESQUELÉTICO ENDOCRINO CP SP

SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR CP 9 HEMO LINFÁTICO 10 NERVIOSO SP

SNS-MSP / HCU-form.003 / 2008

ANAMNESIS

min R= REGIONAL S= SISTÉMICO CP 6-R 7-R 8-R 9-R 10-R BOCA ORO FARINGE CUELLO AXILAS .6 SIGNOS VITALES Y MEDICIONES PRESIÓN ARTERIAL FRECUENCIA CARDIACA min FRECUENCIA RESPIRA.003 / 2008 EXAMEN FÍSICO .MAMAS TÓRAX SP 11-R 12-R 13-R 14--R 15--R ABDOMEN COLUMNA VERTEBRAL INGLE-PERINÉ MIEMBROS SUPERIORES MIEMBROS INFERIORES TEMPERATUR BUCAL °C TEMPERATUR AXILAR °C PESO Kg TALLA m PERÍMETRO CEFÁLIC cm 7 EXAMEN FÍSICO CP 1-R 2-R 3-R 4-R 5-R PIEL .FANERAS CABEZA OJOS OÍDOS NARIZ SP CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES CP SP 1-S 2-S 3-S 4-S 5-S ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS RESPIRATORIO CARDIO VASCULAR DIGESTIVO GENITAL CP SP SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR CP 6-S 7-S 8-S 9-S 10-S URINARIO MÚSCULO ESQUELÉTICO ENDOCRINO HEMO LINFÁTICO NEUROLÓGICO SP 8 1 2 3 DIAGNOSTICO PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO CIE PRE DEF CIE PRE DEF 4 5 6 9 PLANES DE TRATAMIENTO DE DIAGNÓSTICO. TERAPÉUTICOS Y EDUCACIONALES CODIGO FECHA HORA NOMBRE DEL PROFESIONAL FIRMA NUMERO DE HOJA SNS-MSP / HCU-form.