F O R MU L AI R E D'I N F O R M ATION

PRO F ESSIO N N ELS DE SA NTÉ

A remplir en majuscules s.v.p..

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Vanbreda International • P.O. Box 69 • 2140 Anvers • Belgique • Fax + 32 3 663 28 60 • E-mail agreements@vanbreda.com Ce formulaire est également disponible en ligne. Surfez sur www.vanbreda-international.com et cliquez sur Professionnels de santé.

1. Informations générales
Nom complet du professionnels de santé (tel qu’il figure sur la facture) URL (site web) Adresse physique du professionnels de santé Rue Code postal Pays Adresse de facturation / paiement (seulement si différent de l'adresse physique) Rue Code postal Pays Numéro de téléphone (code pays / code zonal / numéro) Numéro de fax (code pays / code zonal / numéro) Localité Boîte postale Localité Boîte postale

Nombre total de lits Nombre de lits en chambres privées chambres semiprivées salles

Membre d’un groupe hospitalier? Nom du groupe

Non Oui

2. Admissions
Nom(s) de la(des) personne(s) de contact Numéro(s) de téléphone (code pays / code zonal / numéro) Numéro(s) de fax (code pays / code zonal / numéro) Adresse e-mail

3. Accords
Nom(s) de la(des) personne(s) de contact Numéro(s) de téléphone (code pays / code zonal / numéro) Numéro(s) de fax (code pays / code zonal / numéro) Adresse e-mail

Vanbreda International • P.O. Box 69 • 2140 Anvers • Belgium • Fax + 32 3 663 28 60 • E-mail agreements@vanbreda.com SA • RPM Antwerpen • TVA BE 0414 783 183 • FSMA 13799 A-R

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5.00.045invc (0112)

lesquelles? L'hôpital a-t-il conclu des accords avec des entreprises ou des organisations internationales? Si oui.00.) Assurance responsabilité professionnelle médicale Si oui.p. lesquels? L'hôpital est-il membre d'une fédération (inter)nationale d'hôpitaux? Si oui. lesquelle(s)? Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Non 2/3 5. lesquelles? Indépendant Salarié Quelles sont les références attribuées aux médecins et comment sont-elles déterminées? (Veuillez nous envoyer une liste Oui Oui Non Non L'hôpital est-il considéré comme un centre de référence pour des diagnostics ou des traitements spécifiques? Oui Si oui. Informations complémentaires Quel est le statut légal de l'hôpital? Public Privé Cochez la case appropriée s. pour lesquels? Votre hôpital a-t-il conclu des conventions avec des compagnies d’assurances internationales? Si oui.045invc (0112) . Tarifs Veuillez nous envoyer vos tarifs. 6. Données bancaires Titulaire du compte Numéro de compte (n° IBAN pour les pays européens) Devise du compte bancaire Nom et adresse complète de la banque code BIC/SWIFT ID banque (le cas échéant) 5.v. lesquelles? L'hôpital a-t-il conclu des accords avec d'autres hôpitaux au niveau national/international? Si oui. Autre: Oui Non L’hôpital dispose-t-il d’un programme international pour les patients en provenance de l’étranger? Quel est le nombre de patients internationaux inscrits au cours de l’année passée? Quelles sont les langues parlées par le personnel hospitalier? Statut des médecins des médecins travaillant dans l'hôpital.4. laquelle? Votre hôpital bénéficie-t-il d’accréditations (internationales)? Si oui.

7. 3/3 5. Liste de spécialités Abus de stupéfiants/d'alcool Allergologie Ambulance Anesthésie Angiologie Audiologie Cardiologie Centre des brûlés Chirurgie cardiaque Chirurgie générale Chirurgie maxillo-faciale Chirurgie plastique reconstructice Chirurgie thoracique Chirurgie traumatique Chirurgie vasculaire Clinique de la douleur Dépistage et traitement VIH/SIDA Dermatologie Dialyse Endocrinologie Gastro-entérologie Génétique clinique Gériatrie Greffe Gynécologie Hématologie Imagerie Laboratoire Maladies infectieuses Maladies tropicales Médecine générale Médecine interne Médecine néonatale Médecine nucléaire Médecine préventive Médecine reproductive Néphrologie Neurochirurgie Neurologie Nutrition Obstétrique Oncologie Ophtalmologie Orthopédie Oto-rhino-laryngologie Pédiatrie Physiothérapie Pneumologie Psychiatrie Psychologie clinique Révalidation Rhumatologie Soins dentaires Soins intensifs Stomatologie Thérapie du langage Urgences Urologie Cochez la case appropriée s.045invc (0112) .v.00.p.