APENDISITIS AKUT

Pendahuluan
Apendiks disebut juga umbai cacing atau yang sering disebut masyarakat sebagai usus buntu. Istilah usus buntu adalah kurang tepat karena usus yang buntu sebenarnya adalah sekum. Peradangan akut apendiks memerlukan tindakan bedah segera untuk mencegah komplikasi yang umumnya berbahaya.

Anatomi
Apendiks merupakan organ berbentuk tabung, panjang ± 10 cm ( antara 3-15 cm), dan berpangkal di sekum. Lumennya sempit di bagian proksimal dan melebar di bagian distal. Sedangkan pada bayi, apendiks berbentuk kerucut, lebar pada pangkalnya dan menyempit ke arah ujungnya(hal ini mungkin menjadi sebab rendahnya insidens apendisitis pada usia ini). Pada 65% kasus, apendiks terletak intraperitoneal. Selebihnya apendiks terletak retroperitoneal, yaitu di belakang sekum, di belakang kolon asendens atau di tepi lateral kolon asendens. Gejala klinis apendisitis ditentukan oleh letak apendiks. Persarafan parasimpatis berasal dari cabang nervus vagus yang mengikuti a. mesenterika superior dan a. apendikularis, sedangkan persarafan simpatis berasal dari n. torakalis X(oleh karena itu nyeri viseral pada apendisitis bermula di sekitar umbilikus). Pendarahan apendiks berasal dari a. apendikularis(arteri tanpa kolateral). Jika arteri ini tersumbat misalnya karena trombosis pada infeksi, apendiks akan mengalami gangren.

Fisiologi
Apendiks menghasilkan lendir 1-2 ml per hari. Lendir itu normalnya dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke sekum hambatan aliran lendir di muara apendiks tampaknya berperan pada patogenesis apendisitis. Imunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh GALT(gut associated lymphoid tissue) yang terdapat di sepanjang saluran cerna termasuk apendiks, ialah IgA. Imunoglobulin ini sangat efektif sebagai pelindung terhadap infeksi. Tetapi pengangkatan apendiks tidak mempengaruhi sistem imun tubuh karena jumlah

Etiologi Apendisitis akut merupakan infeksi bakteri. Dalam beberapa jam nyeri akan berpindah ke kanan bawah ke titik Mc Burney. Kadang tidak ada nyeri epigastrium. Apendisitis dapat ditemukan pada semua umur. yang berakibat timbulnya sumbatan fungsional apendiks dan meningkatnya pertumbuhan kuman flora kolon biasa. Hal ini diduga disebabkan oleh meningkatnya konsumsi makanan berserat dalam menu sehari-hari. Gambaran Klinik Apendisitis akut sering tampil dengan gejala khas yang didasari oleh radang mendadak umbai cacing yang memberikan tanda setempat. hanya pada anak kurang dari 1 tahun jarang dilaporkan. Gejala klasik apendisitis ialah nyeri samar-samar dan tumpul yang merupakan nyeri viseral di daerah epigastrium di sekitar umbilikus. Penyebab lain yaitu erosi mukosa apendiks karena parasit seperti Entamoeba hystolitica. Insidens tertinggi terjadi pada kelompok umur 20-30 tahun. Keluhan ini sering disertai mual dan kadang muntah. Apendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna tetapi akan membentuk jaringan parut yang menyebabkan perlengketan dengan jaringan sekitarnya. Berbagai hal berperan sebagai faktor pencetusnya antara lain sumbatan lumen apendiks(hiperplasi jaringan limfe. Penelitian epidemiologi menunjukkan peran kebiasaan makan makanan rendah serat dan pengaruh konstipasi terhadap timbulnya apendisitis. namun dalam akhir-akhir ini kejadiannya menurun secara bermakna. Semuanya ini akan mempermudah timbulnya apendisitis akut. Jika tidak terbentuk abses.jaringan limfoid di sini kecil sekali jika dibandingkan dengan jumlahnya di saluran cerna dan seluruh tubuh. Di dalamnya dapat terjadi nekrosis jaringan berupa abses yang dapat mengalami perforasi. kecuali pada umur 20-30 tahun insidens laki-laki lebih tinggi. apendisitis akan sembuh dan massa periapendikuler akan menjadi tenang untuk selanjutnya mengurai diri secara lambat. Konstipasi akan menaikkan tekanan intrasekal. Umumnya nafsu makan menurun. setelah itu menurun. Perlekatan ini akan dapat menimbulkan keluhan berulang di perut kanan bawah. usus halus atau adneksa sehingga terbentuk massa periapendikuler yang secara salah dikenal dengan istilah infiltrat apendiks. fekalit. Tindakan . Insidens pada laki-laki dan perempuan umumnya sebanding. Usaha pertahanan tubuh adalah membatasi proses radang dengan menutup apendiks dengan omentum. Pada suatu saat organ ini dapat meradang akut lagi dan disebut eksaserbasi akut. Patologi Apendisitis dapat mulai di mukosa dan kemudian melibatkan seluruh lapisan dinding apendiks dalam waktu 24-48 jam pertama. tumor apendiks dan cacing askariasis). dengan atau tanpa rangsangan peritoneal lokal. Apendisitis Akut Epidemiologi Insidens apendisitis akut di negara maju lebih tinggi daripada di negara berkembang. Di sini nyeri dirasakan lebih tajam dan lebih jelas letaknya sehingga merupakan nyeri somatik setempat. tetapi terdapat konstipasi sehingga penderita merasa memerlukan obat pencahar.

Rasa nyeri lebih ke arah perut sisi kanan atau nyeri timbul pada saat berjalan karena kontraksi dari m. tanda perut sering meragukan maka kunci diagnosis adalah nyeri terbatas sewaktu dilakukan rectal toucher. terbukti proses bukan berasal dari apendiks. . Pada inspeksi perut tidak ditemukan gambaran spesifik. Bila letak apendiks retrosekal retroperitonel. Dalam beberapa jam kemudian akan timbul muntah-muntah dan anak menjadi lemah dan letargik. karena itu perlu dibedakan apakah keluhan nyeri berasal dari uterus atau apendiks. Tanda pada kehamilan trimester I tidak berbeda dengan orang tidak hamil. sekum dan apendiks terdorong ke kraniolateral sehingga keluhan tidak dirasakan di perut kanan bawah tetapi lebih ke regio lumbal kanan. Pada bayi. Gejala apendisitis akut pada anak tidak spesifik. karena letaknya terlindung oleh sekum. Pada apendisitis pelvika. misalnya pada apendisitis pelvika. Yang perlu diperhatikan ialah pada kehamilan trimester pertama juga sering terjadi mual dan muntah. Nyeri tekan perut kanan bawah ini merupakan kunci diagnosis. Peristalsis usus sering normal. Pada penekanan perut kiri bawah akan dirasakan nyeri di perut kanan bawah(tanda Rovsing). bisa disertai nyeri lepas. keluhan utama apendisitis adalah nyeri perut. Pemeriksaan Demam biasanya ringan(37. Defans muskuler menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietale. misalnya pada orang berusia lanjut yang gejalanya sering samar-samar saja sehingga lebih dari separo penderita didiagnosis setelah perforasi. pengosongan rektum akan menjadi lebih cepat dan berulang-ulang. Apendiks yang terletak di rongga pelvis bila meradang dapat menimbulkan gejala dan tanda rangsangan sigmoid atau rektum sehingga peristalsis meningkat. mungkin sudah terjadi perforasi. nyeri akan berpindah sesuai dengan pergeseran uterus. Pada palpasi didapatkan nyeri yang terbatas pada regio iliaka kanan. Pada kehamilan. 80-90 % apendisitis baru diketahui setelah terjadi perforasi. keluhan nyeri pada apendisitis sewaktu hamil trimester II dan III akan bergeser ke kanan sampai ke pinggang kanan. Kadang-kadang apendisitis sulit didiagnosis sehingga tidak ditangani pada waktunya dan terjadi komplikasi.ini dianggap berbahaya karena bisa mempermudah terjadinya perforasi. Pada apendisitis retrosekal atau retroileal diperlukan palpasi dalam untuk menentukan adanya rasa nyeri. Bila penderita miring ke kiri. Bila suhu lebih tinggi. tanda nyeri perut kanan bawah tidak begitu jelas dan tidak ada tanda rangsangan peritoneal. Bila terdapat rangsangan peritoneum. Pada rectal toucher menyebabkan nyeri bila daerah infeksi bisa dicapai dengan jari telunjuk. peristalsis dapat hilang karena ileus paralitik pada peritonitis generalisata akibat apendisitis perforata. dapat terjadi peningkatan frekuensi kencing karena rangsangan dindingnya. Karena gejala yang tidak khas tersebut sering apendisitis diketahui setelah perforasi.5º C). Karena terjadi pergeseran sekum ke kraniolateral dorsal oleh uterus. Jika apendiks tadi menempel ke kandung kemih. Penonjolan perut kanan bawah bisa dilihat pada massa atau abses apendikuler. Anak sering tidak bisa melukiskan rasa nyerinya. Gejala awalnya sering hanya rewel dan tidak mau makan. psoas mayor yang menegang dari dorsal. Pada kehamilan lanjut.5-38. mual dan muntah. Kembung sering terlihat pada penderita dengan komplikasi perforasi. biasanya pasien mengeluh sakit perut bila berjalan atau batuk.

Suhu biasanya lebih tinggi daripada apendisitis dan nyeri perut bagian bawah lebih difus. dan nyeri bisa hilang dalam 24 jam. menstruasi. Hiperperistalsis sering ditemukan. jumla leukosit membantu menegaakkan diagnosis apendisitis akut. psoas mayor. Tidak ada tanda radang. Sakit perut lebih ringan dan tidak berbatas tegas. muntah dan diare mendahului rasa sakit. Diagnosis Diagnosis klinis apendisitis akut masih mungkin salah ( 15%-20%). kemudian paha kanan ditahan. trombositopenia dan hematokrit yang meningkat. . atau penyakit ginekologik lain.  Nyeri panggul Salpingitis akut kanan sering dikacaukan dengan apendisitis akut. terutama kanan. Pada gadis dapat dilakukan Rectal Toucher jika perlu untuk diagnosis banding. mual. tindakan tersebut akan menimbulkan nyeri. Infeksi panggul pada wanita biasanya disertai keputihan dan infeksi urin. Hal ini karena pada perempuan terutama yang masih muda sering timbul gangguan yang mirip apendisitis akut. nyeri tekan perut samar. Keluhan itu berasal dari genitalian interna karena ovulasi. Pada anamnesis.  Kelainan ovulasi Folikel ovarium yang pecah ( ovulasi ) mungkin memberikan nyeri perut kanan bawah pada pertengahan siklus. Uji psoas dilakukan dengan rangsangan otot psoas lewat hiperekstensi sendi panggul kanan atau fleksi aktif sendi panggul kanan. Pada kebanyakan kasus terdapat leukositosis.  Kehamilan di luar kandungan. Bila apendiks yang meradang menempel di m. obturator internus yang merupakan dinding panggul kecil. tetapi mungkin dapat menggangu selama dua hari. nyeri yang sama pernah timbul lebih dahulu.  Limfadenitis mesenterika Limfadenitis mesenterika yang biasa didahului oleh enteritis atau gastroenteritis ditandai dengan nyeri perut. Gerakan fleksi dan endorotasi sendi panggul pada posisi terlentang akan menimbulkan nyeri pada apendisitis pelvika.Pemeriksaan uji psoas dan uji obturator merupakan pemeriksaan yang lebih ditujukan untuk mengetahui letak apendiks. Untuk menurunkan angka kesalahan diagnosis apendisitis akut bila diagnosis meragukan. Di sini didapatkan hasil tes positif untuk Rumple leede. Foto barium kurang dapat dipercaya. USG dan laparaskopi bisa meningkatkan akurasi diagnosis. terutama kanan disertai dengan rasa mual. sebaiknya dilakukan observasi penderita di rumah sakit dengan pengamatan setiap 1-2 jam. Pada pemeriksaan laboratorium. Diagnosis banding  Gastroenteristis Pada gastroenteritis. radang di pelvis. Panas dan leukositosis kurang menonjol dibandingkan apendisitis akut.  Demam Dengue Demam Dengue dapat dimulai dengan ssakit perut mirip peritonitis. Uji obturator digunakan untuk melihat apakah apendiks yang meradang kontak dengan m. terlebih pada kasus dengan komplikasi. kesalahan diagnosis lebih ssering pada perempuan dibanding laki-laki. Pada Vaginal Toucher akan timbul nyeri hebat di panggul jika uterus diayunkan.

denan tifoid abdominalis. nyeri kostovertebral di sebelah kanan. Eritrosituria sering ditemukan. Pada massa apendikuler yang pendinginannya belum sempurna dapat terjadi penyebaran pus ke seluruh rongga peritoneum jika perforasi diikuit oleh peritonitis purulenta generalisata. tindakan paling tepat dan merupakan satusatunya pilihan yang baikadalah apendektomi.pielonefritis sering disertai dengan demam tinggi. Pada VT didapatkan nyeri dan penonjolan kavum Douglasi dan pada kuldosentesis didapatkn darah. Adanya riwayat kolik dari pinggang ke perut menjalar ke inguinal kanan merupakan gambaran yang khas. karsinoid dan mukokel apendiks. Pemeriksaan laboratorium dan USG dapat dilakukan bila dalam observasi masih terdapat keraguan. perforasi kolon. kolesistitis akut. Penyakit saluran cerna lainnya. pankreatitis. VT. dan piuria. Batu ureter atau batu ginjal kanan. Penundaan tindakan bedaha kan mengakibatkan abses dan perforasi. sekum. Komplikasi Komplikasi yang paling sering adalah perforasi. Jika ada ruptur tuba atau abortus kehamilan di luar rahim dengan perdarahan. Penyakit lain yang perlu dipikirkan adalah peradangan di perut seperti Divertikulitis meckel. Tidak terdapat demam. Pemeriksaan USG dapat menentukan diagnosis. dan lekuk usus halus. atau RT. perforasi tukak duodenum atau lambung. Bila tersedia laparoskop. dan darah menstruasi terkumpul di tempat itu karena tidak ada jalan keluar. Foto polos abdomen atau urografi intravena dapat memastikan penyakit tersebut. obstruksi usus awal. Oleh sebab itu massa periapendikuler yang masih bebas disarankan segera dioperasi untuk mencegah hal tersebut. Endometriosis eksterna Endometrium di luar rahim akan memberikan keluhan nyeri di tempat endometriosis berada. Urolitiasis pielum/ Ureter kanan. Penatalaksanaan Bila diagnosis klinis sudah jelas.    Hampir selalu ada riwayat terlambat haid dengan keluhan yang tidak menentu. Kista ovarium terpuntir Timbul nyeri mendadak dengan intensitas tinggi dan teraba massa dalam rongga pelvis pada pemeriksaan perut. Pada apendisitis tanpa komplikasi biasanya tidak diperlukan antibiotika. divertikulitis kolon. menggigil. baik berupa perforasi bebas maupun perforasi yang telah mengalami pendinginan sehingga berupa massa yang terdiri atas kumpulan apendiks. Pada anak . Apendektomi adapat dilakukan secara terbuka atau dengan laparaskopi. tindakan laparoskopi diagnostik pada kasus meragukan dapat segera menentukan akan dilakukan operasi atau tidak. Massa periapendikuler Massa apendiks terjadi bila apendisitis gangrenosa atau mikroperforasi ditutupi atau dibungkus oleh omentum dan atau lekuk usus halus. kecuali pada apendisitis gangrenosa atau apendisitis perforata. Pada penderita yang diagnosisnya tidak jelas sebaiknya dilakukan observasi dulu. akan timbul nyeri yang mendadak difus di daerah pelvis dan mungkin terjadi syok hipovolemik. Bila apendektomi terbuka insisi McBurney paling banyak dipilih oleh para ahli bedah.

Bila terjadi perforasi. Dilaporkan insidens perforasi 60% pada penderita diatas usia 60 tahun. dan pemasangan pipa nasogastrik perlu dilakukan sebelum pembedahan. proses pendinginan yang kurang sempurna akibat perforasi yang berlangsung cepat dan omentum yang belum berkembang. Bila sudah tidak ada demam. dan amuba. paling sering di rongga pelvis dan subdiafragma. USG dan Foto Rontgen dada akan membantu membedakannya. Faktor yang mempengaruhi tingginya insiden perforasi pada orang tua adalah gejalanya yang samar. sekitar 6-8 minggu dilakukan apendektomi. dan leukosit normal penderita boleh pulang dan apendektomi dapat dikerjakan pada 2-3 bulan kemudian agar perdarahan akibat perlengketan dapat ditekan. adanya perubahan anatomi berupa penyempitan apendiks. anak kurang komunikatif sehingga memperpanjang diagnosis. perut menjaddi tegang dan kembung. peritalsis usus menurun sampai menghilang karena ileus paralitik. nyeri makin hebat yang meliputi seluruh perut. pemberian antibiotik untuk kuman gram negatif dan positif serta kuman anaerob. Tatalaksana Perbaikan keadaan umum dengan infus. arteriosklerosis. Kunci diagnosis biasanya terletak pada anamnesis yang khas. Riwayat klasik apendisitis akut diikuti dengan adanya massa dan nyeri di regio iliaka kanan dan disertai demam mengarahkan ke diagnosis massa atau abses periapendikuler. penyakit Crohn. umur. massa periapendikuler hilang. Tatalaksana Apendektomi direncanakan pada infiltrat periapendikuler tanpa pus yang telah ditenangkan. Diagnosis Perforasi apendiks akan mengakibatkan peritoniitis purulenta yang ditandai dengan demam tinggi. serta luasnya peritonitis. dan keterlambatan diagnosis merupakan faktor yang yang berperanan dalam terjadinya perforasi apendiks. bertambahnya nyeri dan teraba pembengkakan massa serta bertmbahnya leukosit. Hal ini ditandai dengan kenaikan suhu dan frekuensi nadi. Insiden tinggi pada anak disebabkan oleh dinding apendiks yang masih tipis. Abses peritoneum biasa terjadi bilaman pus yang menyebar bisa dilokalisasi di suatu tempat. akan terbentuk abses apendiks. ukuran massa. nyeri tekan dan defaaans muskuler di seluruh perut mungkin dengan punctum maksimum diregio iliaka kanan. Adanya massa intraabdomen yang nyeri disertai demam harus dicurigai abses. Pada anak kecil dan wanita hamil dan penderita usia lanjut jika secara konservatif tidak tidaak membaik atau berkembang menjadi abses dapat diperyimbangkan untuk membatalkan tindakan bedah. Pasien dewasa dengan massa periapendikuler yang mengalami pendinginan sempurna.selalu dipersiapkan untuk operasi dalam 2-3 hari. Baru setelah keadaan tenang. Abses subdiafragma harus dibedakan dengan abses hati. Kadang sulit dibedakan dengan karsinoma sekum. . USG dapat membantu mendeteksi adanya kantong nanah. Apendisitis perforata Adanya fekalit. Sebelumnya pasien diberikan antibiotika kombinasi yang aktif terhadap kuman aerob dan anaerob. keterlambatan berobat. dianjurkan untuk dirawat dahulu dan diberi antibiotika sambil diawasi suhu tubuh. pneumonia basal atau efusi pleura.

. tetapi keuntungannya lama rawat lebih pendek dan secara kosmetik lebih baik. begitu pula pembersihan kantong nanah. perlu dianjurkan pemasangan drainage subfacia. Pada anak tidak usah dipasang drainage intraperitoneal karena justru akan menyebabkan komplikasi infeksi lebih sering. Akhir-akhir ini mulai banyak dilaporkan pengelolaan apendisitis perforasi secara laparaskopi apendektomi. supaya dapat dilakukan pencucian rongga peritoneum dari pus maupun pengeluaran fibrin yang adekuat secara mudah. Rongga abdomen dapat dibilas dengan mudah. kulit dibiarkan terbuka untuk kemudian dijahit bila sudah dipastikan tidak ada infeksi.Perlu dilakukan laparotomi dengan insisi yang panjang. Hasilnya dilaporkan tidak berbeda dengan laparatomi terbuka. Karena ada kemungkinan terjadi infeksi luka operasi.