Consenso de Diabetes

CONSENSO BRASILEIRO SOBRE DIABETES
DIAGNSTICO E CLASSIFICAO DO DIABETES MELLITUS E TRATAMENTO DO DIABETES MELLITUS TI P O 2
Verso Final e Definitiva
Recomendaes da
Sociedade Brasileira de Diabetes
MAIO - 2.000
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1. INTRODUO Nos ltimos anos houve avanos importantes no estabelecimento de critrios diagnsticos do diabetes mellitus (DM) e no conhecimento de novas estratgias de tratamento. Entretanto, muitas destas informaes no esto ainda suficientemente consolidadas, dificultando ao mdico clnico, que atende pacientes diabticos, tomar decises fundamentadas nos preceitos modernos da teraputica. Atualmente, desejvel que cada tratamento seja fundamentado em estudos do tipo randomizado, controlado com desfechos bem definidos e com nmero suficiente de pacientes para responder s perguntas formuladas. A doena cardiovascular a principal responsvel pela reduo da sobrevida de pacientes diabticos, sendo a causa mais freqente de mortalidade (1). Idealmente, a eficcia de um tratamento deve ser medida em termos de reduo de mortalidade. Estudos que avaliam este desfecho envolvem um grande nmero de pacientes, so longos e dispendiosos. Em relao ao tratamento do DM tipo 2, o estudo mais importante nesta linha o United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) que analisou se o controle rigoroso da hiperglicemia (2,3) e da hipertenso arterial (4) era capaz de reduzir as complicaes do DM e a mortalidade. No entanto, este estudo no respondeu a uma srie de perguntas, sendo necessria uma anlise complementar cuidadosa dos dados apresentados. Novos medicamentos foram introduzidos no mercado, porm o tempo e a ausncia de estudos randomizados controlados ainda no permitiram que sua eficcia fosse suficientemente examinada. Estes atuam por diferentes mecanismos de ao no controle da hiperglicemia ou apresentam algum aspecto vantajoso sobre os demais em termos de menos efeitos colaterais ou efeitos benficos adicionais ao redutora da glicemia. O aumento da mortalidade cardiovascular dos pacientes diabticos est relacionada ao estado diabtico per se e agregao de vrios fatores de risco cardiovasculares, como obesidade, hipertenso arterial (HA) e dislipidemia entre outros. O esquema teraputico do DM deve tambm levar em considerao a presena destes fatores de risco. Estudo recente demonstrou que a adoo de diversas medidas de tratamento, dirigidas a vrios fatores de risco cardiovascular, reduziu significativamente a evoluo de complicaes microangiopticas (5).
A HA cerca de duas vezes mais freqente entre os indivduos diabticos quando comparados populao geral (6). Esto amplamente comprovados os benefcios do tratamento anti-hipertensivo, reduzindo a incidncia e a mortalidade por doena cardiovascular, tanto na populao geral como na diabtica (4,7-10). O tratamento da HA sistlica isolada em pacientes com DM tipo 2 tambm diminui significativamente o risco de eventos cerebrovasculares (11). A HA tem particularidades quando presente em um ou outro tipo de DM. No tipo 2, a HA faz parte do espectro da sndrome metablica, estando presente em cerca de 50% dos pacientes no momento do diagnstico do DM. J no DM tipo 1, a HA manifesta-se tardiamente, associando-se ao aparecimento da microalbuminria e torna-se mais intensa e freqente medida que progride para as fases de macroproteinria e diminuio da funo renal. A dislipidemia um dos principais fatores de risco para doena cardiovascular em pacientes diabticos, cuja influncia maior que os demais (12). As alteraes lipdicas mais freqentes na populao diabtica so a hipertrigliceridemia, HDLcolesterol (HDL-c) baixo e alteraes qualitativas nas lipoprotenas, tais como a formao de partculas de LDL-colesterol (LDL-c) pequenas e densas. O LDL-c denso mais freqente na circulao quanto mais elevados forem os nveis de triglicrides, sendo mais aterognico do que as demais partculas lipdicas que so maiores e menos densas. O objetivo do presente trabalho oferecer aos mdicos clnicos e endocrinologistas que se dedicam ao atendimento dos pacientes diabticos um guia sucinto dos novos aspectos diagnsticos e teraputicos do DM, fundamentados nas melhores evidncias disponveis. Alm disso, espera-se que as recomendaes propostas possam servir de base para a definio dos medicamentos essenciais a serem adquiridos pelo poder pblico.
2. CONCEITO O DM uma sndrome de etiologia mltipla, decorrente da falta de insulina e/ou da incapacidade da insulina de exercer adequadamente seus efeitos. Caracteriza-se por hiperglicemia crnica com distrbios do metabolismo dos carboidratos, lipdios e protenas. As consequncias do DM a longo prazo incluem danos, disfuno e falncia de vrios rgos, especialmente rins, olhos, nervos, corao e vasos sangneos. Com freqncia os sintomas clssicos (perda inexplicada de peso, polidipsia e poliria) esto ausentes, porm poder existir hiperglicemia de grau suficiente para causar alteraes funcionais ou patolgicas por um longo perodo antes que o diagnstico seja estabelecido. Antes do surgimento de hiperglicemia mantida, acompanhada do quadro clnico clssico do DM, a sndrome diabtica passa por um estgio de distrbio do metabolismo da glicose, caracterizado por valores glicmicos situados entre a normalidade e a faixa diabtica (13). 3. IMPORTNCIA O DM importante problema de sade pblica uma vez que freqente, est associado a complicaes que comprometem a produtividade, qualidade de vida e sobrevida dos indivduos, alm de envolver altos custos no seu tratamento e das suas complicaes. Medidas de preveno do DM assim como das complicaes so eficazes em reduzir o impacto desfavorvel sobre morbimortalidade destes pacientes. Tal impacto pode ser avaliado atravs de dados obtidos de fontes do Ministrio da Sade (14), levantamentos regionais (15,16) e de outras associaes (17): Diabetes mellitus como o diagnstico primrio de internao hospitalar aparece como a sexta causa mais freqente e contribui de forma significativa (30% a 50%) para outras causas como cardiopatia isqumica, insuficincia cardaca, colecistopatias, acidente vascular cerebral e hipertenso arterial (14); Pacientes diabticos representam cerca de 30% dos pacientes que internam em Unidades Coronarianas Intensivas com dor precordial; Diabetes a principal causa de amputaes de membros inferiores (16);
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, tambm, a principal causa de cegueira adquirida; Cerca de 26% dos pacientes que ingressam em programas de dilise so diabticos (15).
4. CLASSIFICAO A classificao atualmente recomendada (13,18,19), apresentada no Quadro 1, incorpora o conceito de estgios clnicos do DM, desde a normalidade, passando para a tolerncia glicose diminuda e/ou glicemia de jejum alterada, at o DM propriamente dito. A nova classificao baseia-se na etiologia do DM, eliminando os termos diabetes mellitus insulino-dependente (IDDM) e no-insulino-dependente (NIDDM) e esclarece que: O DM tipo 1 resulta primariamente da destruio das clulas beta pancreticas e tem tendncia a cetoacidose. Inclui casos decorrentes de doena auto-imune e aqueles nos quais a causa da destruio das clulas beta no conhecida. O DM tipo 2 resulta, em geral, de graus variveis de resistncia insulina e deficincia relativa de secreo de insulina. A maioria dos pacientes tem excesso de peso e a cetoacidose ocorre apenas em situaes especiais, como durante infeces graves. A categoria outros tipos de DM contm vrias formas de DM, decorrentes de defeitos genticos associados com outras doenas ou com uso de frmacos diabetognicos. O DM gestacional a diminuio da tolerncia glicose, de magnitude varivel, diagnosticada pela primeira vez na gestao, podendo ou no persistir aps o parto. Abrange os casos de DM e de tolerncia glicose diminuda detectados na gravidez. Os estgios do DM ocorrem em todos os tipos, sendo que no tipo 1 o perodo de tempo entre os estgios mais curto. Quadro 1: Classificao do diabetes mellitus
Tipo 1: destruio da clula beta, geralmente ocasionando deficincia absoluta
de insulina, de natureza auto-imune ou idioptica. Tipo 2: varia de uma predominncia de resistncia insulnica com relativa
deficincia de insulina, a um defeito predominantemente secretrio, com ou sem resistncia insulnica. Outros tipos especficos: defeitos genticos funcionais da clula beta defeitos genticos na ao da insulina doenas do pncreas excrino endocrinopatias induzidos por frmacos e agentes qumicos infeces formas incomuns de diabetes imuno-mediado outras sndromes genticas geralmente associadas ao diabetes Diabetes gestacional
5. ESTGIOS DA TOLERNCIA GLICOSE E DIAGNSTICO A evoluo para a hiperglicemia mantida ocorrer ao longo de um perodo de tempo varivel, passando por estgios intermedirios que recebem as denominaes de glicemia de jejum alterada e tolerncia glicose diminuda, cujos critrios diagnsticos esto no Quadro 2. Qualquer dos estgios, pr-clnicos ou clnicos, podem caminhar em ambas as direes, progredindo para o estado diabtico ou revertando para a normalidade da tolerncia glicose.
Os procedimentos diagnsticos empregados so a medida da glicose no soro ou plasma aps jejum de 8 a 12 horas e o teste padronizado de tolerncia glicose (TTG) aps administrao de 75 gramas de glicose anidra (ou dose equivalente, por exemplo, 82,5 g de Dextrosol) por via oral, com medidas de glicose no soro ou plasma nos tempos 0 e 120 minutos aps a ingesto. A determinao da glicose feita preferencialmente no plasma, sendo o sangue coletado em tubo com fluoreto de sdio. Isso no sendo possvel, a glicose dever ser determinada logo aps a coleta ou o tubo dever ser mantido a 4C por, no mximo, duas horas. A hemoglobina glicada e o uso de tiras reagentes de glicemia no so adequados para o diagnstico do DM. Os critrios diagnsticos contidos no Quadro 2, esto baseados nas novas recomendaes e incluem valores de glicemia de jejum medidos no soro ou plasma, (18,19). Pela sua praticidade, a medida da glicose plasmtica em jejum o procedimento bsico empregado para fazer o diagnstico de DM. A realizao do teste de sobrecarga de 75 gramas est indicada quando: glicose plasmtica de jejum 110 mg/dl e < 126 mg/dl. glicose plasmtica < 110 mg/dl e na presena de dois ou mais fatores de risco para DM nos indivduos com idade 45 anos.
Quadro 2: Valores de glicose plasmtica (em mg/dl) para diagnstico de diabetes mellitus e seus estgios pr-clnicos. 2 h aps 75g glicose < 140 (se realizada)
Categorias
Jejum*
Casual**
Glicemia de jejum alterada
> 110 e < 126
Tolerncia glicose diminuda
< 126 e
140 e < 200
Diabetes mellitus
126 ou
> 200 ou
200 (com sintomas clssicos)***
* O jejum definido como a falta de ingesto calrica de no mnimo 8 horas. ** Glicemia plasmtica casual definida como aquela realizada a qualquer hora do dia, sem observar o intervalo da ltima refeio. *** Os sintomas clssicos de DM incluem poliria, polidipsia e perda inexplicada de peso. Nota: O diagnstico de DM deve sempre ser confirmado pela repetio do teste em outro dia, a menos que haja hiperglicemia inequvoca com descompensao metablica aguda ou sintomas bvios de DM.
5.1. Diagnstico Precoce e Rastreamento No recomendado rastreamento em massa, ou seja, na populao em geral (13,18,19). Rastreamento seletivo recomendado para: Indivduos com 45 anos de idade ou mais a cada trs a cinco anos, utilizando a glicose plasmtica de jejum. Sugere-se rastreamento mais freqente (um a trs anos) ou mais precoce (antes dos 45 anos), ou ento realizar o rastreamento com TTG com 75 g de glicose quando:
a. H evidncia de dois ou mais componentes da sndrome plurimetablica (excesso de peso, HDL-c baixo, triglicrides elevados, HA e doena cardiovascular); b. Alm da idade 45 anos, h presena adicional de dois ou mais fatores de risco (Quadro 3); c. DM gestacional prvio. Sugere-se rastreamento anual ou mais freqente nas seguintes condies:
a. Glicemia de jejum alterada ou tolerncia glicose diminuda (anual na suspeita de DM tipo 2 e mais freqentemente na suspeita do DM tipo 1); b. Presena de complicaes compatveis com DM; c. Hipertenso arterial; d. Doena coronariana.
Quadro 3: Fatores de risco para o diabetes mellitus Idade 45 anos Histria familiar de DM (pais, filhos e irmos) Excesso de peso (IMC 25 kg/m2) Sedentarismo HDL-c baixo ou triglicrides elevados Hipertenso arterial Doena coronariana DM gestacional prvio Macrossomia ou histria de abortos de repetio ou mortalidade perinatal Uso de medicao hiperglicemiante (por exemplo, corticosterides, tiazdicos, beta-bloqueadores)
5.2. Rastreamento e Diagnstico do Diabetes Gestacional O rastreamento do DM na gravidez realizado na primeira consulta, aplicando os mesmos procedimentos e critrios diagnsticos empregados fora da gravidez. O rastreamento do DM gestacional realizado entre a 24 e 28 semanas da gravidez, podendo ser realizado em uma ou duas etapas: Em duas etapas: inicialmente aplicado um teste de rastreamento incluindo glicemia de jejum ou glicemia de uma hora aps ingesto de 50 gramas de glicose (jejum dispensado). Testes positivos: glicemia de jejum 85 mg/dl (21) ou glicemia uma hora aps 50 g 140 mg/dl. Somente nos casos considerados positivos aplicado o TTG com 75 g de glicose (18). Em uma etapa: aplicado diretamente o TTG com 75 g.
Os critrios diagnsticos para o DM gestacional baseados no TTG com 75 g compreendem (13,19): glicemia de jejum 126 mg/dl e/ou glicemia duas horas aps 75 g 140 mg/dl no rastreamento com o teste de 50 g de glicose, valores de glicose plasmtica de uma hora muito elevados, como 185 mg/dl ou maiores, podem ser considerados diagnsticos de DM gestacional (20). O estgio clnico denominado glicemia de jejum alterada (glicemia de jejum 110 mg/dl e inferior a 126 mg/dl) no foi includo nos critrios diagnsticos do DM gestacional (19). No entanto, recomenda-se que, ao empregar a glicose plasmtica de jejum como teste de rastreamento na gravidez, a deteco de uma glicemia compatvel com esse estgio requer confirmao diagnstica imediata atravs do TTG com 75 g.
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6. TRATAMENTO DO DIABETES MELLITUS TIPO 2 6.1. Princpios Gerais e Objetivos e do Tratamento O tratamento do DM inclui as seguintes estratgias: educao, modificaes do estilo de vida que incluem a suspenso do fumo, aumento da atividade fsica e reorganizao dos hbitos alimentares e, se necessrio, uso de medicamentos. O tratamento concomitante de outros fatores de risco cardiovascular essencial para a reduo da mortalidade cardiovascular. O paciente deve ser continuamente estimulado a adotar hbitos de vida saudveis (manuteno de peso adequado, prtica regular de exerccio, suspenso do fumo e baixo consumo de bebidas alcolicas). Mudana no estilo de vida difcil de ser obtida, mas pode ocorrer se houver uma estimulao constante ao longo do acompanhamento, no apenas na primeira consulta. Isto particularmente importante, por que o UKPDS demonstrou que aps o aparecimento do DM h uma piora progressiva e inexorvel do controle glicmico, independente do empregos de agentes anti-hiperglicmicos (2) . As metas a serem atingidas com o tratamento esto descritas no Quadro 4.
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Quadro 4: Objetivos do tratamento do diabetes mellitus tipo 2 Glicose plasmtica (mg/dl) * jejum 2 horas ps-prandial Glico-hemoglobina (%) * Colesterol (mg/dl) total HDL LDL Triglicrides (mg/dl) Presso arterial (mm Hg) Sistlica diastlica ndice de massa corporal (kg/m2) < 135 < 80 20 - 25 < 200 > 45 < 100 < 150 110 140 Limite superior do mtodo
* Quanto ao controle glicmico, deve-se procurar atingir valores os mais prximos do normal. Como muitas vezes no possvel, aceita-se, nestes casos, valores de glicose plasmtica em jejum at 126 mg/dl e de duas horas ps-prandial at 160 mg/dl e nveis de glico-hemoglobina at um ponto percentual acima do limite superior do mtodo utilizado. Acima destes valores, sempre necessrio realizar interveno para melhorar o controle metablico.
6.2. Educao Alimentar 6.2.1. Princpios Gerais A educao alimentar um dos pontos fundamentais no tratamento do DM. No possvel um bom controle metablico sem uma alimentao adequada. Nos ltimos anos houve considerveis modificaes nas recomendaes nutricionais para indivduos com DM. Planos alimentares baseados na avaliao nutricional do indivduo e no estabelecimento de objetivos teraputicos especficos, levando em considerao aspectos nutricionais, mdicos e psicossociais (23), substituram as
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dietas com distribuio calrica padronizada dos macronutrientes (24). O objetivo geral da orientao nutricional auxiliar o indivduo a fazer mudanas em seus hbitos alimentares, favorecendo o melhor controle metablico (25). Os objetivos especficos da terapia nutricional so: contribuir para a normalizao da glicemia, diminuir os fatores de risco cardiovascular, fornecer calorias suficientes para a obteno e/ou manuteno do peso corpreo saudvel, prevenir complicaes agudas e crnicas do DM e promover a sade atravs da nutrio adequada (24,25). O plano alimentar dever: Visar o controle metablico (glicose e lpdes plasmticos) e pressrico e a preveno de complicaes; Ser nutricionalmente adequado. Recomenda-se ao indivduo com DM a mesma alimentao saudvel e equilibrada que todo indivduo deveria seguir. Dietas restritivas, alm de nutricionalmente inadequadas, so de difcil aderncia; Ser individualizado (atender s necessidades de acordo com a idade, sexo, estado fisiolgico, estado metablico, atividade fsica, doenas intercorrentes, hbitos socioculturais, situao econmica, disponibilidade de alimentos, etc); Fornecer valor calrico total (VCT) compatvel com a obteno e/ou manuteno do peso corpreo desejvel. Para obesos, a dieta dever ser hipocalrica, com uma reduo de 500 a 1000 kcal dirias, com o objetivo de promover perdas ponderais de 0,5 a 1,0 kg por semana (26). Devem ser evitadas dietas com VCT inferior taxa de metabolismo basal do indivduo e, apenas em casos especiais e por tempo limitado, podem ser utilizadas dietas com VCT inferior a 1.000 calorias. 6.2.2. Composio do Plano Alimentar Os carboidratos devero representar em torno de 50 a 60% do VCT da dieta da maioria dos pacientes com DM. Considerando que uma poro de carboidratos corresponde, por exemplo, a uma fatia de po de forma ou meio po francs ou uma escumadeira rasa de arroz ou macarro ou uma batata mdia ou meia concha de feijo, o paciente dever ingerir seis ou mais pores dirias de alimentos ricos em
carboidratos. Procura-se dar preferncia aos carboidratos complexos (fontes de amido) e ricos em fibras. O total de pores dirias desse grupo de alimentos variar de acordo com o VCT da dieta prescrita e, portanto, com o ndice de massa corporal (IMC), idade e nvel de atividade fsica do indivduo. Assim, mulheres com IMC > 27 kg/m2 e sedentrias podero receber apenas seis pores ao dia. Homens ativos com peso normal podero ingerir at 11 pores ao dia. As gorduras devero representar menos do que 30% do VCT da dieta. As gorduras saturadas devero corresponder, no mximo, a 10% do VCT. Em termos prticos, isso significa que os alimentos gordurosos em geral, como carnes gordas, embutidos, laticnios integrais, frituras, gordura de cco, molhos, cremes e doces ricos em gordura e alimentos refogados ou temperados com excesso de leo ou gordura devero ser evitados. Em algumas situaes, como na hipertrigliceridemia ou quando o HDL-c se apresenta abaixo do desejvel, pode ser aconselhvel aumentar a quantidade de gorduras monoinsaturadas (azeite, abacate, leo de canola), reduzindo nesse caso a oferta de carboidratos (23). O contedo protico deve ser de 0,8 a 1,0 g/kg de peso desejado por dia. Em termos prticos, isso corresponde a duas pores pequenas de carne por dia, que podem ser substitudas com vantagem pelas leguminosas (feijo, lentilha, soja, ervilha ou gro de bico) e duas a trs pores dirias de leite desnatado ou queijo magro. Os ovos tambm podem ser utilizados como substitutos da carne, respeitando-se o limite de duas gemas por semana, em funo do teor de colesterol. Excessos proticos, especialmente de carnes vermelhas, devem ser evitados. A alimentao deve ser rica em fibras, vitaminas e minerais para o que se recomenda o consumo dirio de duas a quatro pores de frutas (sendo pelo menos uma rica em vitamina C) e de trs a cinco pores de hortalias (cruas e cozidas). Recomenda-se, ainda, dar preferncia, sempre que possvel, aos alimentos integrais. 6.2.3. Recomendaes Complementares O profissional dever insistir nas vantagens do fracionamento dos alimentos, distribudos em trs refeies bsicas e duas a trs refeies intermedirias
complementares, nelas includa a refeio noturna (composta preferencialmente por alimentos como leite ou fontes de carboidratos complexos). Deve-se procurar manter constante, a cada dia, a quantidade de carboidratos ingerida, bem como sua distribuio nas diferentes refeies. No recomendvel o uso habitual de bebidas alcolicas. Contudo, estas podem ser consumidas moderadamente (uma a duas vezes por semana, no limite de dois copos de vinho ou uma lata de cerveja ou uma dose de 40 ml de usque) desde que acompanhadas de algum alimento, j que o excesso de lcool pode produzir hipoglicemia. A bebida alcolica dever ser restringida a pacientes com hipetrigliceridemia, obesos (devido ao seu alto valor calrico) ou queles com mau controle metablico. Os alimentos dietticos podem ser recomendados considerando-se o seu contedo calrico e de nutrientes. Os refrigerantes e gelatinas dietticas tem valor calrico prximo de zero. Alguns produtos dietticos industrializados como chocolate, sorvetes, alimentos com glten (po, macarro, biscoitos) no contribuem para o controle glicmico, nem para a perda de peso. Seu uso no deve ser encorajado. Vale ressaltar a importncia de se diferenciar alimentos diet (isentos de sacarose, quando destinados a indivduos diabticos, mas que podem ter valor calrico elevado, por seu teor de gorduras ou outros componentes) e light (de valor calrico reduzido, em relao aos alimentos convencionais). Em funo dessas caractersticas, o uso de alimentos dietticos, diet e light deve ser orientado pelo profissional (nutricionista ou mdico), que se basear no conhecimento da composio do produto para inclu-lo no plano alimentar proposto. Os adoantes ou edulcorantes podem ser utilizados, considerando-se o seu valor calrico. O aspartame, ciclamato, sacarina, acessulfame K e sucralose so praticamente isentos de calorias. J a frutose tem o mesmo valor calrico do acar. Os alegados efeitos danosos dos adoantes artificiais no tm fundamentao cientfica. A Organizao Mundial de Sade recomenda seu uso dentro de limites seguros, em termos de quantidade e, do ponto de vista qualitativo, recomenda alternar os diferentes tipos.
6.3. Tratamento da Obesidade Considerando a freqente associao do excesso de peso nos pacientes diabticos, o tratamento agressivo da obesidade parte essencial do manejo dos pacientes diabticos. Pequenas redues de peso (5 a 10%) se associam a melhora significativa nos nveis pressricos e nos ndices de controle metablico e reduzem a mortalidade relacionada ao DM (26,27). O tratamento da obesidade deve iniciar com a prescrio de um plano alimentar hipocalrico e aumento da atividade fsica. No entanto, estas medidas usualmente no ocasionam perda de peso sustentada em muitos pacientes. Nestes casos pode se empregar medicamentos anti-obesidade. Na escolha do medicamento leva-se em conta os possveis fatores causais da obesidade e os eventuais efeitos colaterais (28). Os medicamentos anti-obesidade disponveis so classificados como redutores do apetite, indutores de saciedade e redutores da absoro intestinal de gorduras. Uma breve descrio de cada um dos grupos feita a seguir. 6.3.1. Noradrenrgicos Os representantes deste grupo so: fenproporex, dietilpropiona (anfepramona) e mazindol. Reduzem o apetite atravs de um aumento da disponibilidade da noradrenalina nos receptores beta-adrenrgicos hipotalmicos. Os efeitos adversos decorrem da estimulao do sistema nervoso central, tais como irritabilidade, insnia, ansiedade, euforia. O seu efeito adrenrgico pode provocar tambm boca seca, viso borrada, taquicardia e outras arritmias, hipertenso arterial, aumento da sudorese e constipao. 6.3.2. Serotoninrgicos Os medicamentos fluoxetina e sertralina, embora no tenham um efeito especfico em reduzir o peso, podem auxiliar no emagrecimento, particularmente em indivduos deprimidos ou com compulso alimentar. Atuam atravs da inibio da recaptao de serotonina nas terminaes nervosas, favorecendo a saciedade. A perda de
peso, em geral, modesta, da ordem de dois a trs quilos, sendo mxima aps 12 a 16 semanas de tratamento, tendendo a ser progressivamente menor aps este perodo. 6.3.3. Serotoninrgicos e Noradrenrgicos A sibutramina o nico representante deste grupo. Seu efeito sacietgeno decorrente do bloqueio da recaptao de noradrenalina e serotonina pelas terminaes nervosas. Determinam uma perda de 5% do peso corporal em seis meses de tratamento, em mais de 90% dos pacientes. Podem ocasionar pequenos aumentos da presso arterial e da freqncia cardaca. Os estudos em pacientes diabticos so preliminares. 6.3.4. Inibidores da Absoro Intestinal de Gorduras O orlistat inibe a lipase intestinal, diminuindo em 30% a absoro das gorduras ingeridas. Pode ocasionar uma perda de peso da ordem de 6% a 10% do peso inicial em 12 a 24 meses de tratamento. Os efeitos adversos se relacionam ao trato gastrointestinal e dependem da quantidade gordura ingerida. Pode haver aumento no nmero de evacuaes, evacuaes oleosas, flatulncia com eliminao de gotas de leo ou fezes, urgncia fecal e incontinncia fecal. No apresenta efeitos adversos cardiovasculares. Existem poucos estudos que analisaram o efeito destes medicamentos em pacientes diabticos. Os ensaios clnicos com os medicamentos noradrenrgicos foram realizados na dcada de 70, eram de curta durao e no incluam pacientes diabticos. Um nico ensaio clnico randomizado controlado utilizando orlistat em pacientes com DM tipo 2 foi publicado at o momento (29). Neste observou-se que o orlistat determinou uma diminuio de 6% do peso em 12 meses de tratamento, que foi associada queda da glico-hemoglobina e dos nveis sanguneos de glicose e colesterol.
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A cirurgia baritrica deve ser considerada para indivduos com IMC superior a 40 kg/m2 ou para aqueles com IMC entre 35 a 40 kg/m2 e comorbidades que comprovadamente so minimizadas pela reduo de peso (30). 6.4. Tratamento Medicamentoso da Hiperglicemia Os medicamentos antidiabticos devem ser empregados quando no se tiver atingido os nveis glicmicos desejveis aps o uso das medidas dietticas e do exerccio. A natureza progressiva do DM, caracterizada pela piora gradual da glicemia de jejum ao longo do tempo, faz com que haja necessidade de aumentar a dose dos medicamentos e acrescentar outros no curso da doena. A combinao de agentes com diferentes mecanismos de ao comprovadamente til. 6.4.1. Uso de Insulina Alguns pacientes diabticos tipo 2 iro necessitar de terapia insulnica logo aps o diagnstico e muitos ao longo do tratamento. Quando houver indicao para insulinoterapia no diabetes gestacional e situaes de uso transitrio de insulina (como nas intercorrncias mdicas), a humana deve ser sempre utilizada. Nas demais situaes, sempre que possvel, deve ser dada preferncia insulina humana. O emprego da insulina est associado a aumento de peso e presena de reaes hipoglicmicas. As principais indicaes do uso de insulina esto descritas a seguir. No diagnstico, quando os nveis de glicose plasmtica estiverem muitos elevados (270 a 300 mg/dl), especialmente se acompanhados de perda de peso, cetonria e cetonemia. Alguns destes pacientes provavelmente no so do tipo 2, mas tipo 1 de incio tardio e, portanto, so dependentes de insulina. Durante gravidez quando no houver normalizao dos nveis glicmicos com dieta. Quando os medicamentos orais no conseguirem manter os nveis glicmicos dentro dos limites desejveis.
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Durante o tratamento com outros medicamentos quando surgirem intercorrncias tais como cirurgias, infeces e acidente vascular cerebral, nas quais os nveis glicmicos elevados podem piorar o prognstico.
Em pacientes com infarto agudo do miocrdio e com nveis de glicose plasmtica superiores a 200 mg/dl deve-se utilizar insulina por via endovenosa contnua e soluo de glicose 5% com cloreto de potssio. O emprego destas medidas pode reduzir a mortalidade cardiovascular em 30% (31) .
6.4.2. Medicamentos Antidiabticos Orais Os medicamentos antidiabticos orais esto descritos no Quadro 5.
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Quadro 5: Medicamentos antidiabticos: mecanismo de ao e efeito clnico. Medicamento Mecanismo De ao Sulfonilurias Nateglinida* Repaglinida* Aumento da secreo de insulina Aumento da sensibilidade Metformina insulina predominantemente no fgado Retardo da Acarbose* absoro de carboidratos Aumento da Tiazolidinedionas sensibilidade insulina no msculo
* Atuam predominantemente na reduo da glicemia ps-prandial. Podem reduzir a glicemia de jejum a mdio e longo prazo.
Reduo da glicemia de
Reduo da Efeito sobre glico-hemoo peso corporal
jejum (mg/dl) globina (%)
60 70
1,5 2,0
Aumento
60 70
1,5 2,0
Diminuio
20 30
0,7 1,0
Sem efeito
35 40
1,0 - 1,2
Aumento
A seguir ser feito um breve relato do mecanismo de ao, eficcia, efeitos adversos dos medicamentos antidiabticos para melhor fundamentar sua escolha. As informaes foram coletadas de revises recentes publicadas em perodicos conceituados (32,33). Sulfonilurias Estimulam a secreo de insulina ligando-se a um receptor especfico na clula que determina fechamento dos canais de potssio dependentes de ATP, resultando em despolarizao da clula. Diminuem a glicose plasmtica da ordem de 60 a 70 mg/dl e da glico-hemoglobina de 1,5 a 2,0 pontos percentuais em pacientes com
nveis de glicose plasmtica acima de 200 mg/dl. Em cerca de 25% destes casos, especialmente aqueles com DM de incio recente e valores de glicose entre 220 a 240 mg/dl, as sulfonilurias podero reduzir os nveis de glicose plasmtica aos desejveis. Mesmo atingindo o bom controle, anualmente cerca de 5 a 7% destes pacientes passaro a apresentar um controle glicmico insatisfatrio. Cerca de 60 a 75% dos pacientes apresentaro uma boa resposta s sulfonilurias, mas no atingiro os nveis glicmicos desejveis, necessitando logo a adio de outro agente anti-diabtico. Embora a falta de aderncia ao esquema teraputico e o ganho contnuo de peso possam ter um papel na falha secundria s sulfonilurias, esta pode simplesmente ser decorrente da progresso da doena. Esta categoria compreende diversos compostos: clorpropamida, glibenclamida, glipizida, gliclazida e glimepirida. O efeito clnico das sulfonilurias semelhante. O UKPDS mostrou que a clorpropamida est associada a nveis pressricos mais elevados e no determinou diminuio da incidncia de retinopatia (2). Alm disso, no demonstrou haver reduo significativa de mortalidade cardiovascular do tratamento intensivo com sulfonilurias (glibenclamida e clorpropamida) e insulina quando comparado ao tratamento convencional. Por outro lado, houve uma reduo significativa da mortalidade cardiovascular nos pacientes obesos intensivamente tratados com metformina (3). Este assunto tem chamado a ateno de especialistas que sugerem que as sulfonilurias utilizadas no UKPDS possam apresentar algum efeito adverso cardiovascular, que diminuiria a vantagem da reduo da glicose plasmtica (34). Existem evidncias de que sulfonilurias mais modernas apresentariam potenciais vantagens decorrentes de um efeito anti-oxidante gliclazida (35) - e menor interao cardiovascular - glimepirida (36), que poderiam resultar em efeito cardiovascular benfico. No entanto, no h ensaios clnicos randomizados que demonstrem reduo de mortalidade cardiovascular. Metformina um composto do grupo das biguanidas que aumenta a sensibilidade da insulina nos tecidos perifricos, principalmente no fgado. A reduo da glicemia provocada pela metformina se deve especialmente diminuio da produo heptica de glicose. A magnitude de queda da glicose plasmtica em jejum e da glicoC:\bvs\editaveis\pdf\consensoSBD.doc 21
hemoglobina semelhante das sulfonilurias. A metformina, quando associada a sulfonilurias, determina um efeito hipoglicemiante aditivo. No est associada a aumento de peso, podendo, inclusive ,determinar uma diminuio de dois a trs quilos durante os primeiros seis meses de tratamento. Reduz os nveis de triglicrides de 10 a 15% e do inibidor-1 do ativador do plasminognio. No UKPDS (3) a metformina foi a nica medicao que determinou uma diminuio significativa da incidncia de complicaes cardiovasculares em pacientes obesos, inclusive infarto do miocrdio e morte. Os efeitos adversos mais freqentes so desconforto abdominal e diarria, que so usualmente leves e transitrios. Menos de 5% dos pacientes no toleram a metformina. Acidose lctica rara (cerca de trs casos por 100.000 pacientes/ano), particularmente se respeitadas suas contra-indicaes. A metformina contraindicada em pacientes com insuficincia renal (creatinina > 1,5 mg/dl em homens e > 1,4 mg/dl em mulheres), insuficincia cardaca congestiva, doena heptica crnica (transaminases > 3 vezes o limite superior da normalidade) e uso abusivo de lcool. O medicamento deve ser interrompido durante procedimentos cirrgicos, radiogrficos com uso de contraste e intercorrncia mdica grave. Acarbose um inibidor de -glicosidases intestinais (maltase, isomaltase, sacarase, glicoamilase), retardando a absoro de carboidratos e, conseqentemente, a entrada da glicose na circulao. Isto permite que a clula com menor capacidade de produzir insulina tenha mais tempo para secretar insulina e metabolizar a glicose absorvida. A acarbose no causa m-absoro. Seu principal efeito ocorre sobre a glicemia ps-prandial (40 a 50 mg/dl), sem provocar hiperinsulinemia e, portanto, sem causar hipoglicemia. O efeito de reduo da glicemia de jejum da ordem de 25 a 30 mg/dl. Alm disso, diminui de modo consistente a trigliceridemia ps-prandial em cerca de 20%. Este medicamento particularmente til em pacientes diabticos que permanecem com hiperglicemia moderada (125 a 150 mg/dl) apesar da dieta e exerccio, logo aps o diagnstico como monoterapia, ou naqueles com glicemia de jejum prxima dos valores aceitveis, porm com glico-hemoglobina aumentada, ou ainda durante o tratamento com sulfonilurias e/ou metformina. A acarbose no
provoca aumento de peso, podendo diminu-lo em doses elevadas. No tratamento conjunto com sulfoniluria e/ou insulina, a acarbose atenua o ganho de peso que comumente ocorre. Os efeitos adversos mais freqentes so gastrointestinais meteorismo, desconforto abdominal, flatulncia e diarria em cerca de 30% dos pacientes - que diminuem com o uso continuado, no existindo efeitos sistmicos indesejveis. Iniciando o tratamento com doses baixas de 25 mg nas refeies, ajuda a tornar tais efeitos menos intensos. Constitue-se em opo teraputica segura para idosos, j que no so descritas interaes medicamentosas com outros frmacos freqentemente empregados por esta populao. Repaglinida um derivado do cido benzico que estimula a secreo de insulina na presena de glicose. Liga-se a receptores na clula , diferentes dos receptores das sulfonilurias. No se sabe se o seu efeito hipoglicemiante aditivo ao das sulfonilurias. Sua ao mais rpida e mais curta quando comparados a este grupo de agentes antidiabticos; no se sabe se o seu efeito hipoglicemiante aditivo ao da sulfoniluria. A reduo da glicose plasmtica, particularmente da excurso ps-prandial, e da glico-hemoglobina semelhante ao das sulfonilurias de ao intermediria (glibenclamida e gliclazida). Tem efeito aditivo metformina. A repaglinida absorvida e eliminada rapidamente por metabolismo heptico. Por esta razo, deve ser administrada antes das refeies e parece determinar menos reaes hipoglicmicas do que as sulfonilurias. Nateglinida um derivado da D-fenilalanina, que atua atravs do aumento da sensibilidade da clula beta glicose plasmtica. Liga-se a receptores na clula , diferentes dos receptores das sulfonilurias, produzindo despolarizao da membrana, entrada de clcio e exocitose de grnulos de insulina (efeito insulinotrpico). Sua absoro gastrointestinal se faz rapidamente, devendo, portanto, ser administrada minutos antes das refeies. Sua ao mais rpida e de durao mais curta que o das sulfonilurias. Reduz a excurso ps-prandial da glicemia, sem provocar hipoglicemias ou aumentar a exposio diria dos tecidos insulina plasmtica. A
nateglinida sofre metabolizao, mas o composto ntegro tambm eliminado na urina. Pequenos ensaios clnicos duplo-cegos, placebo-controlados (fase II) tm revelado reduo da glicemia e glico-hemoglobina em pacientes diabticos tipo 2 com a nateglinida. Dados preliminares no apontam benefcios da sua associao com a glibenclamida. A literatura ainda carece de experincia consistente com este novo grupo de agentes antidiabticos. Tiazolidinedionas Esta classe de agentes engloba trs compostos: troglitazona, rosiglitazona, e pioglitazona. Atuam aumentando a sensibilidade ao da insulina no tecido muscular, heptico e adiposo. Desta forma, favorecem o consumo de glicose pelos tecidos perifricos (muscular e adiposo) e diminuem a produo heptica de glicose. As tiazolidinedionas ligam-se a um receptor nuclear proliferador ativado dos peroxisomas , levando a um aumento da expresso dos transportadores de membrana de glicose (GLUT4). Quando usadas isoladamente diminuem a glicose plasmtica de jejum em cerca de 50 mg/dl e a glico-hemoglobina de 0,8 a 1,5 pontos percentuais. Aumentam os valores de HDL-c em 5 a 10% e de LDL-c em 10 a 15%. Um efeito adverso freqente um aumento de peso de dois a trs quilos, especialmente se o medicamento for utilizado em associao insulina ou s sulfonilurias. Pode haver tambm leve edema em 5% dos casos. At o momento no h casos comprovados de hepatoxicidade com o uso de rosiglitazona e pioglitazona, ao contrrio do ocorrido com a troglitazona, com a qual foi descrito tal efeito em cerca de 1:50.000 pacientes.
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6.4.3. Algoritmo de Tratamento com Medicamentos Antidiabticos Nos pacientes nos quais a insulina no foi indicada e no se atingiu os nveis de controle desejveis, atravs do plano alimentar e atividade fsica, deve-se iniciar com medicamentos orais: metformina, sulfonilurias ou acarbose. A escolha do tipo de medicamento deve levar em considerao o nvel da glicose plasmtica e glicohemoglobina do paciente, a ao anti-hiperglicemiante do medicamento, o efeito sobre o peso, a idade, doenas concomitantes e as possveis interaes medicamentosas, reaes adversas e contra-indicaes. Se a glicemia de jejum estiver normal na vigncia de hemoglobina glicosilada aumentada, que indicativa de hiperglicemia ps-prandial, pode-se introduzir acarbose. Quando os nveis de jejum estiverem entre 110 e 140 mg/dl, pode-se iniciar o tratamento com acarbose ou metformina, especialmente para pacientes com ndice de massa corporal acima de 25 kg/m2. Nas situaes em que os nveis glicmicos de jejum forem superiores a 140 mg/dl e inferiores a 270 mg/dl, pode-se utilizar metformina ou sulfonilurias, levando em considerao o ndice de massa corporal do paciente. Devido ao seu pequeno efeito redutor da glicemia de jejum, a acarbose isoladamente no eficaz nesta situao. Estes agentes sero combinados entre si quando no se atingir nveis glicmicos desejveis. Se a monoterapia com um destes trs medicamentos no atingir o nvel desejado de controle glicmico, adiciona-se uma outro agente. A maioria dos pacientes com DM tipo 2 ir necessitar mais de um medicamento para atingir nveis desejveis de controle da glicemia. Alm disso, por ser o DM uma doena progressiva, a maioria dos pacientes mesmo com uma boa resposta inicial a um agente, ir posteriormente necessitar de um segundo ou terceiro medicamento. O acrscimo do segundo medicamento deve ser feito precocemente, cerca de quatro a oito semanas aps o primeiro ter sido iniciado. A combinao mais estudada de sulfoniluria + metformina. No entanto, os resultados do UKPDS (3) mostraram que o acrscimo de metformina aps o uso de sulfoniluria foi associado a um aumento da mortalidade por doena cardiovascular. Esses achados podem ter sido apenas coincidentes, mas resultados observacionais preliminares confirmaram este achado. O acrscimo de acarbose combinao de metformina + sulfoniluria mostrou ter efeitos aditivos e ser eficaz no UKPDS (37).
No caso do tratamento com dois medicamentos no ter atingido os nveis desejados de controle glicmico, pode-se utilizar trs opes: 1) Adicionar um terceiro agente oral da lista inicial. A nica combinao de trs agentes orais estudada a de sulfoniluria + metformina + acarbose. 2) Adio de insulina de ao intermediria ao deitar, ou pr-mistura 70/30 no jantar, mantendo-se dois agentes orais. A combinao que parece ser mais eficaz a de insulina com metformina, pois no levou ao aumento de peso (38). Comportamento semelhante observado com a associao de acarbose insulinoterapia. 3) Suspender os medicamentos orais e utilizar apenas insulina. Este esquema freqentemente exige combinao de insulina de efeito intermedirio ou lento com insulinas de efeito rpido ou ultra-rpido, em doses mltiplas, e algumas vezes muito elevadas. Usualmente, este tratamento se acompanha de aumento de peso. Embora os medicamentos repaglinida, nateglinida e as tiazolidinedionas apresentem efeitos significativos em reduzir os nveis elevados de glicose plasmtica, ainda no foram suficientemente analisados em estudos randomizados controlados, de longa durao. Alm disso, os participantes do grupo que elaborou estas recomendaes no tem experincia suficiente para recomendar o seu uso em uma etapa especfica do algoritmo. O emprego destes medicamentos, poder ser feito ao longo do tratamento de acordo com a orientao do mdico.
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DIRETRIZES PARA O TRATAMENTO DA HIPERGLICEMIA NO DIABETES TIPO 2 Mudanas no estilo de vida Glicemia de Jejum
< 110 mg/dl HbA1c HbA1c
110 - 140 mg/dl
141 - 270 mg/dl
> 271 mg/dl
Normal Aumentada
Acarbose ou metformina
Manter conduta
Acarbose
Metformina ou sulfoniluria
Insulinoterapia
Resposta inadequada
Acrescentar 2 agente
Resposta inadequada
Acrescentar 3o agente
Insulina ao deitar
Insulinoterapia plena
6.4.4. Acompanhamento Os pacientes estveis e com controle satisfatrio podem ser avaliados pela equipe multidisciplinar a cada trs ou quatro meses. Nestas avaliaes deve se realizar sempre a medida do peso, da presso arterial e o exame dos ps. Laboratorialmente, realiza-se medida da glicose plasmtica e da glico-hemoglobina. Recomenda-se avaliao do perfil lipdico anualmente. A pesquisa das complicaes crnicas feita conforme as recomendaes do Consenso sobre Deteco e Tratamento das Complicaes Crnicas da SBD (39). Pacientes instveis e com controle inadequado devem ser avaliados mais freqentemente, de acordo com a necessidade.
6.4.5. Automonitoramento Para atingir o bom controle glicmico necessrio que os pacientes realizem avaliaes peridicas dos seus nveis glicmicos. O automonitoramento do controle glicmico uma parte fundamental do tratamento. A medida da glicose no sangue capilar o teste de referncia. No entanto, algumas vezes, razes de ordem psicolgica, econmica ou social dificultam ou impedem a realizao desta tcnica. Nestes casos, a medida da glicosria, especialmente no perodo ps-prandial, pode representar um mtodo alternativo de monitoramento domiciliar para pacientes com DM tipo 2 (40). Convm lembrar que os testes de glicose urinria so mtodos indiretos de avaliao do controle glicmico e que o teste negativo no permite a distino entre uma hipoglicemia, euglicemia ou uma hiperglicemia leve a moderada. Os resultados dos testes de glicemia (ou glicosria) devem ser revisados periodicamente com a equipe multidisciplinar e os pacientes devem ser orientados sobre os objetivos do tratamento e as providncias a serem tomadas quando os nveis de controle metablico forem constantemente insatisfatrios. A freqncia do monitoramento depende do grau de controle, dos medicamentos anti-hiperglicmicos utilizados e de situaes especficas. Assim, pacientes em uso apenas de insulina, ou durante a gestao ou intercorrncias clnicas devem realizar medidas freqentes da glicose capilar, pelo menos quatro vezes por dia (antes das refeies e ao deitar). A medida da glicose capilar deve ser realizada sempre que houver suspeita clnica de hipoglicemia. Muitos pacientes atribuem alguns sintomas inespecficos como fome, mal estar, nervosismo a presena de hipoglicemia e ingerem alimentos doces e calricos. Por isso, todo sintoma sugestivo de hipoglicemia deve ser cuidadosamente avaliado. Em pacientes usurios de dose noturna de insulina e agentes orais durante o dia, ou apenas medicamentos orais, medidas de glicemia capilar antes do caf e antes do jantar so suficiente. A medida que os nveis glicmicos permanecem estveis, avaliaes da glicose capilar podem ser realizadas apenas uma vez por dia, em diferentes horrios, inclusive aps as refeies. A medida da glicose capilar aps as refeies
particularmente til em casos em que os nveis de glico-hemoglobina forem discrepantes das medidas da glicose capilar. 6.5. Tratamento da Hipertenso Arterial 6.5.1. Medida da Presso Arterial no Diabetes Mellitus A medida da presso arterial no paciente diabtico deve ser realizada aps um repouso mnimo de cinco minutos e nas trs posies, supina, sentada e um minuto aps assumir a posio ortosttica. Essa recomendao decorre da possvel presena de neuropatia autonmica, devendo ser seguida independente do paciente estar ou no em uso de medicao anti-hipertensiva. A suspeita de HA deve ser confirmada em trs ocasies, seguindo as normas do III Consenso Brasileiro de Hipertenso Arterial de 1998 (41). Este considera como valores normais na populao geral aqueles at 130/85 mm Hg. O Quadro 6 mostra a classificao da HA adotada pela SBD (42).
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Quadro 6: Classificao da hipertenso arterial (adultos 18 anos; na ausncia de anti-hipertensivos). Presso Arterial (mm Hg) Categoria Ideal Normal Normal-alta Hipertenso Estgio 1 Estgio 2 Estgio 3 140 - 159 160 - 179 180 ou ou ou 90 99 100 109 110 Sistlica < 120 < 130 130 - 139 e e ou Diastlica < 80 < 85 85 89
6.5.2 Tratamento Anti-Hipertensivo no Diabetes Mellitus 6.5.2.1. Mudanas do Estilo de Vida O tratamento anti-hipertensivo deve ressaltar a importncia na mudana no estilo de vida, que inclui as seguintes medidas: reduo do peso corporal reduo da ingesto de sdio exerccio fsico regular A correo de outros fatores de risco cardiovascular mandatria, como o caso do tratamento de dislipidemia, freqente entre os pacientes diabticos, e abandono do tabagismo.
6.5.2.2. Medidas Farmacolgicas No tratamento anti-hipertensivo inicial do paciente diabtico j deve ser utilizado agente farmacolgico associado mudana de estilo de vida (43). O tratamento farmacolgico do indivduo hipertenso com DM tem como prioridade reduzir os nveis pressricos com o objetivo de minimizar o risco cardiovascular (4). Qualquer classe de agentes anti-hipertensivos poder ser includo no esquema anti-hipertensivo, desde que considerados seus efeitos deletrios sobre o metabolismo glico-lipdico e complicaes crnicas diabticas concomitantes e seus potenciais benefcios em situaes especiais (44). Algumas peculiaridades dos principais agentes anti-hipertensivos utilizados no paciente diabtico esto abaixo relacionadas. Diurticos Estes agentes (juntamente com os beta-bloqueadores) foram utilizados nos grandes ensaios clnicos que comprovam a reduo de morbimortalidade cardiovascular em pacientes hipertensos. Alm disso, em pacientes idosos com DM e HA sistlica, a monoterapia com diurticos reduz mortalidade cardiovascular (45). Existem evidncias de que em negros hipertensos os diurticos tm eficcia aumentada e, assim como em brancos, diminuem a morbimortalidade cardiovascular (41). Os diurticos continuam a ser utilizados em indivduos diabticos por apresentarem as vantagens da eficcia como monoterapia com pouca perda de resposta e o baixo custo. No entanto, podem afetar a homeostase glicmica. fundamental utilizar tiazdicos em doses baixas (12,5 a 25 mg/dia), o que minimiza seus efeitos adversos e monitorar os nveis sangneos de potssio e de glicose. Algumas evidncias sugerem que a indapamida no alteraria o metabolismo glicdico e lipdico, tendo, desse modo, especial indicao para o paciente diabtico (46). A furosemida deve ser reservada para quadros onde necessria eliminao de sdio e gua, como na sndrome nefrtica, insuficincia cardaca e insuficincia renal com creatinina superior a 2,5 mg/dl, quando a resposta aos tiazdicos inadequada.
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Beta-bloqueadores So eficazes como monoterapia, de baixo custo e particularmente teis na preveno secundria de infarto do miocrdio e de arritmias, alm de se associar a regresso de hipertrofia do ventrculo esquerdo (HVE). Apesar da possvel deteriorao do controle glicmico e o perfil lipdico do plasma, o UKPDS demonstrou que o atenolol reduziu o risco de doena macro e microvascular no paciente diabtico, sendo igualmente efetivo em comparao com o captopril (4). Importante lembrar, alm das suas clssicas contra-indicaes - ressaltando-se a insuficincia arterial perifrica - que no paciente diabtico os beta-bloqueadores podem mascarar e prolongar a hipoglicemia. Os cardiosseletivos, em doses moderadas, devem ser preferidos. Inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) Estes agentes so bem tolerados, eficazes como monoterapia, sem prejudicar a sensibilidade insulina e o perfil lipdico do plasma e associam-se reduo da HVE e proteo renal, tanto em pacientes com DM tipo 1 (47) quanto tipo 2 (48). So indicados no ps-infarto do miocrdio e na insuficincia cardaca. Apesar do UKPDS no ter demonstrado superioridade dos inibidores da ECA sobre os betabloqueadores no que se refere ao risco de complicaes diabticas (4), dados do Captopril Prevention Project (CAPPP) foram favorveis aos primeiros. O CAPPP demonstrou que indivduos hipertensos em uso de captopril apresentaram menor risco de desenvolver DM e que em pacientes hipertensos diabticos o captopril foi mais efetivo em prevenir infarto do miocrdio quando comparado a diurticos e betabloqueadores (10). Alm disso, recentemente o Heart Outcome Evaluation Study (49) demonstrou que o uso de ramipril reduziu as mortes de causa cardiovascular, infarto do miocrdio e acidente vascular cerebral em um grupo de pacientes de risco elevado (idade acima de 55 anos, com doena vascular ou diabetes e outro risco cardiovascular). Os inibidores da ECA so de custo elevado, provocam hipercalemia, particularmente em indivduos com diminuio de funo renal, sendo a tosse seu principal efeito
colateral. No devem ser usados em indivduos com estenose bilateral de artria renal, creatinina acima de 3,0 mg/dl (42) e na gestao. Deve-se enfatizar o uso de mtodos anti-concepcionais eficazes nas mulheres em idade frtil. A neuropatia autonmica pode ser acompanhada de hipoaldosteronismo hiporreninmico com elevao do potssio srico, que poder limitar o uso de inibidores da ECA. Antagonistas do receptor da angiotensina Esta nova classe de agentes anti-hipertensivos so eficazes e bem tolerados em indivduos diabticos, no apresentando efeitos deletrios sobre o metabolismo glico-lipdico, nem tosse. Esto em andamento os estudos que avaliam os efeitos destes agentes a pacientes diabticos, no que se refere morbimortalidade. Antagonistas de canais de clcio Estes agentes, alm de eficazes como monoterapia, possuem as vantagens de no alterar o perfil lipdico do plasma, nem a sensibilidade perifrica insulina e podem reverter HVE. A associao de antagonistas de canais de clcio com betabloqueadores pode ser deletria devido possibilidade de causar bloqueio trioventricular. A segurana do uso de antagonistas de canais de clcio no tratamento da HA ainda controversa. A suspeita de aumento no risco de re-infarto ou morte com os antagonistas de curta durao (nifedipina) no foi posteriormente comprovada com aqueles de longa ao. Dados recentes, obtidos em indivduos diabticos com HA sistmica (7) ou com HA sistlica (11), mostram reduo na incidncia de eventos cardiovasculares com felodipina e nitrendipina, respectivamente. Dois pequenos estudos no-definitivos (8,9) mostraram efeitos menos favorveis dos antagonistas de canais de clcio quando comparados com os inibidores da ECA sobre a doena coronariana. Tais resultados podem decorrer ou de efeitos benficos dos inibidores da ECA, ou deletrios dos antagonistas de canais de clcio. Maiores evidncias so necessrias para se demonstrar a superioridade de uma dessas classes sobre a outra na reduo de risco cardiovascular.
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Simpatolticos de ao central So menos utilizados na atualidade devido existncia de melhores opes para a teraputica inicial da HA no DM. A principal indicao da metildopa ocorre na gestante diabtica. Ainda, mostra-se eficaz na reverso de HVE. A metildopa e a clonidina tm baixa eficcia como monoterapia e efeitos colaterais tais como hipotenso postural e disfuno sexual, j freqentes em indivduos com neuropatia autonmica diabtica, limitam ainda mais seu uso. No existe experincia com a moxonidina, modulador dos receptores imidazolidnicos, na populao diabtica hipertensa. Alfa-bloqueadores Os alfa-bloqueadores (prazosin e doxazosin) tm em comum com os simpatolticos a baixa eficcia como monoterapia e os efeitos adversos, mas a vantagem de no interferir na sensibilidade perifrica insulina e perfil lipdico do plasma. Vasodilatadores diretos A hidralazina e o minoxidil atuam diretamente na parede vascular. Em conseqncia da vasodilatao arterial promovem reteno hdrica e taquicardia reflexa, o que contra-indica seu uso como monoterapia, devendo ser utilizados associados a diurticos e/ou beta-bloqueadores. Em resumo, no que se refere ao tratamento anti-hipertensivo no DM, no existe um nico agente ou esquema ideal que s traga benefcios populao diabtica hipertensa. Para cada indivduo deve-se levar em considerao uma srie de fatores, incluindo o econmico, para escolha do esquema mais adequado. Freqentemente, os indivduos diabticos hipertensos necessitaro de dois ou mais agentes para obter um bom controle pressrico (4). Na associao de classes de agentes anti-hipertensivos devem ser utilizados agentes com diferentes mecanismos de ao (43). No caso de falha da monoterapia, preferencialmente deve ser introduzido diurtico como segundo agente.
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6.5.3. Quando Iniciar o Tratamento Anti-hipertensivo e seus Alvos No paciente j em uso de medicao anti-hipertensiva, importante verificar se o(s) agente(s) em uso pode(m) estar contribuindo para o aparecimento ou agravamento da intolerncia glicose. Nveis pressricos sistlicos > 135 e diastlicos > 85 mm Hg j merecem tratamento (42). As recomendaes da American Diabetes Association (50,51) e National Hypertension Blood Pressure Program (52) estabeleceram como presso arterial alvo em indivduos diabticos 18 anos de idade valores inferiores a 130/85 mm Hg. Tais valores esto de acordo com os resultados do HOT (Hypertension Optimal Treatment), estudo que teve como objetivo descobrir o melhor nvel pressrico para reduzir morbimortalidade em pacientes hipertensos (7). Neste estudo, nveis diastlicos inferiores a 80 mm Hg se associaram s maiores redues na incidncia de eventos cardiovasculares em pacientes diabticos. Portanto, a presso arterial do paciente hipertenso com DM, medida na posio sentada, deve ser reduzida para nveis < 130/85 mm Hg. Na presena de neuropatia autonmica pode ocorrer nveis pressricos elevados na posio supina, acompanhados de hipotenso com o ortostatismo, o que dificulta o tratamento anti-hipertensivo. Na impossibilidade do auxlio da monitorizao ambulatorial da presso arterial de 24 horas para o controle pressrico, deve-se considerar a presso arterial ortosttica para o ajuste da medicao anti-hipertensiva. Para indivduos com HA sistlica isolada com nveis 180 mm Hg, o objetivo inicial presso sistlica < 160 mm Hg; tambm nveis sistlicos iniciais entre 160-179 mm Hg merecem tratamento, recomendando-se uma reduo gradativa (51). O fluxograma abaixo orienta para se atingir as metas de controle pressrico no indivduo diabtico.
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Diretrizes para o tratamento da Hipertenso Arterial no Diabetes

Mudanas estilo de vida + Iniciar dirurticos em baixas doses ou beta-bloqueadores ou inibidores da ECA
PA 130/85 mm Hg
Resposta inadequada
Sem resposta
Reforo nas mudanas Substituir medicao * ou Substituir medicao * acrescentar 2 agente ou acrescentar 2 agente no estilo de vida
(um deles deve ser diurtico)
ou Aumentar dose
(um deles deve ser diurtico)
Resposta inadequada
Acrescentar outro agente Resposta inadequada Afastar HA secundria

* antagonistas de canais de clcio de longa durao podem ser opo teraputica nesta fase
6.6. Tratamento da Dislipidemia 6.6.1. Princpios Gerais O tratamento da dislipidemia extremamente importante em pacientes diabticos, devido a elevada prevalncia de doena coronariana. Embora no especificamente endereados populao diabtica, trs estudos epidemiolgicos mostraram que a correo do perfil lipdico reduz significativamente a mortalidade cardiovascular em subgrupos de pacientes diabticos (53,54,56).
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Alm disso, pacientes diabticos sem infarto do miocrdio prvio tem o mesmo risco de apresentarem um evento cardiovascular do que os pacientes no-diabticos com diagnstico anterior de infarto (57). Portanto, deve-se adotar para os pacientes diabticos, mesmo sem presena documentada de cardiopatia isqumica, os mesmos critrios utilizados para a preveno secundria de pacientes nodiabticos (Quadro 4). O colesterol total e os triglicrides so medidos diretamente no soro por tcnicas apropriadas, idealmente aps 12 horas de jejum. O valor do LDL-c calculado atravs da frmula de Friedwald:
LDL-c = Colesterol total - HDL-c Triglicrides/5.
Esta frmula s vlida quando os nveis de triglicrides forem menores que 400 mg/dl. Uma forma de contornar este inconveniente tcnico simplesmente usar como fator de risco o "Colesterol no HDL", isto , Colesterol total - HDL-c, que deve ser inferior a 155 mg/dl. Porm, embora o "Colesterol no HDL-c" venha sendo empregado em vrios estudos epidemiolgicos prospectivos, no o foi nos trabalhos populacionais mencionados acima que envolveram pacientes diabticos. 6.6.2. Plano Alimentar para Pacientes Diabticos com Dislipidemia O tratamento nutricional fundamental para o controle do DM e das alteraes lipdicas associadas. Inicialmente, o paciente com DM e dislipidemia deve receber as mesmas orientaes gerais descritas anteriormente. Caso no sejam atingidos os valores desejveis de lpides sricos, recomenda-se utilizar uma dieta mais restrita em lipdios, (gordura saturada < 7% do VCT, ingesto de colesterol < 200 mg/dia) de acordo com o "Passo 2" da dieta do National Cholesterol Education Program - NCEP (55) De uma maneira geral, recomenda-se que os pacientes restrinjam os seguintes alimentos: leite integral, queijos em geral, sorvetes, salsichas, linguias, hambrgeres, carnes vermelhas, presunto, bolhos, bolachas e ovos. Devem dar preferncia a queijos magros (fresco, cottage, ricota), leite e iogurte desnatados,
carnes de frango sem pele e peixe. Entretanto, importante lembrar, que a aderncia a dietas deste tipo muito restritivas em gordura saturada pode ser pequena. Portanto, restries mais drsticas na ingesto de gordura total, particularmente sob a forma saturada, raramente justificada, tendo em vista que a resposta s medicaes muito mais eficiente do que dieta. Especial ateno deve ser dada a pacientes com hipertrigliceridemia grave (triglicrides > 700 mg/dl), quando a ingesto de gorduras deve ser mais restritiva a menos de 10% a 20% do VCT. O estmulo ao aumento da atividade fsica importante, pois, alm de favorecer a perda ponderal e aumentar a sensibilidade insulina, potencializa os efeitos da dieta no perfil lipdico, diminuindo os nveis de triglicrides e elevando o de HDL-c. Deve ser lembrado que alguns medicamentos utilizados para o controle da glicemia, podem interferir no perfil lipdico, assim como alguns agentes anti-hipertensivos. A insulina tem sempre um efeito corretor da dislipidemia, especialmente diminuindo a trigliceridemia e aumentando o HDL-c; as sulfonilurias e a metformina melhoram o perfil lipdico, em funo do controle glicmico. A acarbose pode melhorar a hipertrigliceridemia. Tanto a metformina como a acarbose tm a vantagem adicional de no favorecer o ganho de peso; a troglitazona e a rosiglitazona, diminuem os nveis de triglicrides, mas podem causar elevao de 10% a 15% dos nveis de LDL-c e da lipoprotena (a), o que parece no ocorrer com a pioglitazona. Beta-bloqueadores e diurticos tiazdicos podem elevar a colesterolemia e mais acentuadamente a trigliceridemia (45,46), embora isto no ocorra em todos os pacientes. O uso destas medicaes no est contra-indicado desde que se faam medidas repetidas dos lpides sricos aps seu incio.
Estas medidas iniciais devem ser implementada de forma individualizada, visando:

atingir o peso desejvel pela restrio calrica total, combinada ao aumento da atividade fsica.
normalizao do nvel glicmico.
Recomenda-se aguardar por cerca de dois a trs meses o efeito destas medidas no perfil lipdico, embora no haja trabalhos especificamente endereados definio deste tempo de espera. A correo da hipertrigliceridemia, usualmente, ocorre em poucos dias. Atingidos os dois objetivos acima e persistindo as alteraes lipdicas, recomenda-se empregar medicamentos hipolipemiantes (59). Em determinadas situaes clnicas no se aguarda o efeito da dieta, instituindo-se simultaneamente o tratamento medicamentoso, mesmo que seu emprego possa ser apenas transitrio: Triglicrides > 700 mg/dl, pelo risco de pancreatite aguda. Aumento isolado de LDL-c (> 200 mg/dl) em duas medidas consecutivas. Na presena de doena cardiovascular.
6.6.3. Tratamento Medicamentoso So considerados agentes de primeira escolha as estatinas e os fibratos. As estatinas (ou vastatinas), como sinvastatina e pravastatina, se mostraram eficientes em estudos de preveno secundria da doena cardiovascular, diminuindo a significativamente a mortalidade (54,55). Um fibrato (genfibrozila) demonstrou eficcia em estudos de preveno primria da doena cardiovascular, porm o efeito sobre a mortalidade em geral foi duvidoso (53). Recentemente, um ensaio clnico randomizado com 1.200 mg de genfibrozila em pacientes com doena coronariana e HDL-c baixo (< 40 mg/dl) demonstrou que houve uma reduo de 24% no risco de morte e novos eventos cardiovasculares (60).
39
Na avaliao da relao custo-benefcio das medicaes deve-se comparar os agentes existentes no mercado usando como critrio o custo para que se obtenha reduo de 1% da colesterolemia ou da trigliceridemia. A farmacoterapia para dislipidemia formalmente contra-indicada durante a gravidez. Inibidores da Atividade da Enzima HMG CoA redutase (estatinas ou vastatinas) As estatinas reduzem a sntese do colesterol por inibio competitiva com a enzima
redutase da hidroximetilglutaril coenzima A (HMG CoA-redutase), que exerce um
papel chave no controle da sntese do colesterol. Em geral so mais potentes que os fibratos na reduo do LDL-c em pacientes com hipercolesterolemia isolada. As estatinas existentes no mercado nacional, a dose e o efeito nos lipdios sricos encontram-se relacionados no Quadro 7. Quadro 7: Estatinas Frmaco Dose inicial (mg/dia) 10 10 20 20 0,2 20 Dose mxima (mg/d) 80 40 40 80 0,8 40 Queda (%) esperada do LDL-c 40 a 55 30 a 40 25 a 33 25 a 40 22 a 44 18 a 25 Queda (%) esperada da trigliceridemia 30 15 10 10 13 10
Atorvastatina Sinvastatina Pravastatina Lovastatina Cerivastatina Fluvastatina
Derivados do cido fbrico Os representantes desta classe so: clofibrato, genfibrozila, bezafibrato, fenofibrato, ciprofibrato, etofibrato. Estes medicamentos diminuem a produo heptica de VLDL e ativam a enzima lipase-lipoprotica (LLP) localizada no leito capilar do tecido
adiposo e muscular. Esta enzima participa da hidrlise dos triglicrides circulantes, atuando na converso de VLDL em LDL. Por estas razes, reduzem o VLDL-c, ou seja, os triglicrides, e em menor escala, o LDL-c e aumentam o HDL-c. So os agentes mais eficazes na reduo da trigliceridemia. Na presena de combinao de hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia os fibratos ou as estatinas podem ser usados, a depender do parmetro lipdico predominante. H, ainda, a possibilidade da associao das estatinas e dos fibratos nos casos refratrios monoterapia. Resinas seqestradoras de cidos biliares, graxos mega 3 Frmacos tais como sequstradores de cidos biliares (colestiramina) e cido nicotnico so considerados de segunda escolha pelo fato de no terem sido investigados em estudos prospectivos randomizados controlados em pacientes diabticos e por serem menos tolerados. As resinas seqestradoras de cidos biliares bloqueiam a reabsoro de cidos biliares excretados pelo fgado para o intestino, assim interrompendo sua circulao ntero-heptica. Como conseqncia, aumentam o nmero de receptores hepticos para LDL, o que lhes confere potente ao redutora do LDL-c. No apresentam efeito sobre as HDL, mas podem elevar moderadamente os nveis de VLDL, ou seja, a trigliceridemia. A sua utilizao deve ser mais cautelosa em pacientes portadores de DM com neuropatia autonmica e em idosos, devido ao retardo do esvaziamento gstrico. O cido nicotnico redutor dos triglicrides e do colesterol, possivelmente por diminuir a ao de lipases hormnio-sensveis. Porm, tem o inconveniente de elevar a glicemia devido ao aumento da resistncia insulina. Este problema no ocorre com o acipimox, derivado do cido nicotnico, porm seu efeito redutor dos lpides menor. cido nicotnico e cidos
41
Os cidos graxos mega 3 (derivados do leo de peixe), embora apresentem pequena ao redutora dos triglicrides e da atividade plaquetria, elevam a glicemia e a relao custo-benefcio no compensadora frente a outros frmacos comprovadamente eficazes. Associao de Frmacos Deve ser utilizada sempre que, isoladamente, o efeito desejado com a dose mxima recomendada no foi obtido. Entretanto, importante considerar a possibilidade de somatria dos efeitos colaterais, devendo-se monitor-los adequadamente. Tratamento de Reposio Hormonal Em mulheres com elevao isolada de LDL-c a terapia de reposio hormonal pode reduzir sua concentrao sangunea. Por outro lado, a utilizao de estrgenos via oral pode agravar a hipertrigliceridemia. Neste caso, recomenda-se a utilizao de hormnio por via transcutnea, devendo-se monitorar os nveis de triglicrides em dois a quatro semanas. O uso de estrgenos deve ser cauteloso em pacientes com hipertrigliceridemia, notadamente quando acima de 700 mg/dl. A trigliceridemia deve ser monitorada j nos primeiros dias e em pelo menos trs ocasies no decorrer das semanas subseqentes. 6.6.4. Acompanhamento Aps a introduo das medidas teraputicas, o perfil lipdico deve ser avaliado a intervalos mensais em pacientes com doena cardiovascular at se obter os nveis desejados de lipdios. Em pacientes sem doena cardaca, esta avaliao pode ser realizada a cada trs a seis meses. Uma vez atingidos os nveis desejados de lipdios sricos, recomenda-se analisar o perfil lipdico a cada 6 a 12 meses. 6.7. Uso de Aspirina
42
Nos pacientes diabticos com complicao vascular recomenda-se o uso continuado de dose baixa de aspirina (75 a 325 mg/dia). Esta conduta tem respaldo em metaanlises de estudos que envolveram pacientes hipercolesterolmicos no-diabticos e em pacientes hipertensos (7). Estes estudos mostraram um efeito protetor cardiovascular da aspirina superior ao obtido com as estatinas. Alm disso, observou-se que o benefcio absoluto da aspirina foi maior em pacientes diabticos do que nos no-diabticos (63,64). Recomenda-se que a aspirina seja usada como estratgia de preveno primria em mulheres e homens diabticos quando apresentarem pelo menos um dos seguintes fatores: tabagismo, hipertenso, obesidade, micro e macroproteinria, como tambm histria familiar de coronariopatia (63). Em pacientes diabticos hipertensos o uso de aspirina pode aumentar a incidncia de acidente vascular cerebral hemorrgico no fatal (63). A terapia com aspirina, contrariamente aos resultados iniciais, no est associada a aumento de risco para hemorragia retiniana ou vtrea.
43
Participantes do Consenso: Adolpho Milech, Adriana Costa e Forti, Alfredo Halpern, Ana Teresa Santomauro, Antonio Carlos Lerrio, Antonio Roberto Chacra, Antonio Rodrigues Ferreira, Anita Sachz Feuz, Augusto Pimazoni Netto, Bernardo Lo Wajchenberg, Denise Gicomo da Motta, der Quinto, Edgar Dvila Niclewicz, Joo Modesto Filho, Jorge Luiz Gross, Jos Egdio Paulo de Oliveira, Larcio Joel Franco, Laerte Damaceno, Laurenice Pereira Lima, Leo Zagury, Maria Ins Schmidt, Maria Isabel Carneiro Travi, Maria Teresa Zanella, Marlia de Brito Gomes, Marisa Helena Csar Coral, Mirela Jobim de Azevedo, Tnia Martinez, Nelson Rassi, Reine Marie Chaves Fonseca, Ruy Lyra da Silva Filho, Sandra Roberta Gouva Ferreira, Srgio Atala Dib, Simo Augusto Lottenberg, Thomaz Cruz.
44
7. REFERNCIAS
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---------------------------------------- ----------------------------------------
AGRADECIMENTO ESPECIAL
Este projeto foi inteiramente financiado pela ACED - Associao

para o Controle e Educao em Diabetes, entidade formada por onze empresas do setor farmacutico como o objetivo de viabilizar projetos especiais relacionados educao em diabetes e melhoria da qualidade do atendimento ao paciente diabtico no Brasil. A Sociedade Brasileira de Diabetes apresenta seus sinceros agradecimentos s empresas que compem a ACED: Abott Laboratrios do Brasil Ltda. Aventis Pharma S.A. Bayer S.A. Becton Dickinson Indstrias Cirrgicas Ltda. Biobrs S.A. Eli Lilly doBrasil Ltda. Merck S.A. Indstrias Qumicas Novo Nordisk Farmacutica do Brasil Ltda. Produtos Roche Qumicos e Farmacuticos S.A. Servier do Brasil Ltda. Smithkline Beechan
52
ANEXO
INFORMAES POSOLGICAS SOBRE OS PRINCIPAIS FRMACOS UTILIZADOS NO TRATAMENTO DO DIABETES E DE PATOLOGIAS ASSOCIADAS
53
AGENTES ANTIDIABTICOS DISPONVEIS NO BRASIL
MEDICAMENTOS
POSOLOGIA (mg) Mnima Mxima
NMERO DE
TOMADAS/DIA
________________________________________________________________________
SULFONILURIAS
Clorpropamida Glibenclamida Glipizida Gliclazida Glimepirida 125 2,5 5 80 1 500 20 20 320 8 1 2 2 2 1
BIGUANIDAS
Metformina 1000 2550 2
INIBIDORES DA -GLICOSIDASE
Acarbose 150 300 3
METIGLINIDA
Repaglinida 1 4 3
TIAZOLIDINEDIONAS
Roziglitazona 2 8 1
54
AGENTES ANTI-HIPERTENSIVOS DISPONVEIS NO BRASIL (40)
MEDICAMENTOS
POSOLOGIA (mg)
NMERO DE
TOMADAS/DIA Mnima Mxima _______________________________________________________________________
DIURTICOS
Tiazdicos Clortalidona Hidroclortiazida Indapamida De ala Bumetamida Furosemida Piretamida Poupadores de potssio Amilorida Espironolactona Triantereno 2,5 50 50 5 100 150 1 1-3 1 0,5 20 6 ** ** 12 1-2 1-2 1 12,5 12,5 2,5 25 50 5 1 1 1
INIBIDORES ADRENRGICOS
Ao central Alfametildopa Clonidina Guanabenzo Monoxidina Alfa-1-bloqueadores Doxazosina Prazosina Beta-bloqueadores Atenolol Bisoprolol Metoprolol Nadolol Propranolol Pindolol (com ASI) 25 2,5 50 20 40 5 100 10 200 80 240 20 1-2 1 1-2 1-2 2-3 1-3
55
250 0,1 4 0,2 2 1
1500 0,6 12 0,4 4 10
2-3 2-3 2-3 1 2-3 2-3
VASODILATADORES DIRETOS
Hidralazina Minoxidil 50 2,5 200 40 2-3 2-3
ANTAGONISTAS DE CANAIS DE CLCIO (canal L)

Fenilalquilaminas Verapamil Coer* Verapamil Retard* Benzotiazepinas Diltiazen SR* ou CD* 120 Diidropiridinas Amlodipina Felodipina Isradipidina Lacidipina Nifedipina Oros* Nifedipina Retard* Nisoldipina Nitrendipina 2,5 5 2,5 4 20 20 10 20 10 20 10 8 60 40 30 40 1 1 2 1-2 1 2 1 2-3 360 1-2 120 120 360 480 1 1-2
INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA DA ANGIOTENSINA

Benazepril Captopril Cilazapril Enalapril Fosinopril Lisinopril Perindopril Ramipril Trandolapril 5 25 2,5 5 10 5 2,5 2,5 2 20 150 5 40 20 20 5 10 4 1-2 2-3 1-2 1-2 1-2 1-2 1-2 1-2 1
56
ANTAGONISTAS DA ANGIOTENSINA
Candesartan Eprosartan Ibesartan Losartan Valsartan 4 400 75 50 80 16 800 300 100 160 1 1 1 1 1
* Retard, SR, CD, Coer, Oros - referem-se a preparaes farmacuticas de liberao lenta, ao prolongada. ** Varivel - de acordo com a indicao clnica ASI - atividade simpatomimtica intrnseca
57
AGENTES ANTI-OBESIDADE DISPONVEIS NO BRASIL
MEDICAMENTOS
NMERO DE
TOMADAS/DIA
______________________________________________________________________
NORADRENRGICOS
Fenproporex Anfepramona Mazindol 25 40 1 50 120 3 1a2 1a2 1a2
SEROTONINRGICOS
Fluoxetina Sertralina 20 50 60 150 1 1
NORADRENRGICOS + SEROTONINRGICOS
Sibutramina 10 20 1
INIBIDOR DA ABSORO DE GORDURAS

Orlistat -360 3
58
AGENTES HIPOLIPEMIANTES DISPONVEIS NO BRASIL
MEDICAMENTOS
NMERO DE
TOMADAS/DIA
________________________________________________________________________
ESTATINAS
Lovastatina Pravastatina Sinvastatina Fluvastatina Cerivastatina Atorvastatina 20 20 10 20 0,2 10 80 40 80 40 0,8 80 1 1 1 1 1 1
FIBRATOS
Genfibrozilaa Clofibrato Bezafibrate Etofibrate Fenofibrato 1,5 1200 8 400 500 250 2 2a4 2 1 1
RESINAS SEQESTRADORAS DE CIDOS BILIARES

Colestiramina 12 g 32 g 3a4
INIBIDORES DA MOBILIZAO DE CIDOS GRAXOS

cido nicotnico Acipimox 250 a 500 250 3000 2a3
59
ANEXO
DENOMINAES GENRICAS E COMERCIAIS DE ALGUNS FRMACOS UTILIZADOS NO TRATAMENTO DO DIABETES E DE PATOLOGIAS ASSOCIADAS
60
DENOMINAES GENRICAS E COMERCIAIS DE ALGUNS FRMACOS UTILIZADOS NO TRATAMENTO DO DIABETES E DE PATOLOGIAS ASSOCIADAS
1-) ANTIDIABTICOS ORAIS
A-) Grupo das sulfonilurias DENOMINAO GENRICA

Clorpropamida
DENOMINAO COMERCIAL
Diabinese Similares Daonil Euglucon Lisaglucon Similares Minidiab Diamicron Amaryl
LABORATRIO
Pfizer Vrios Aventis Asta Mdica Farmasa Vrios Searle Servier Aventis Lilly Merck Biobrs Neo-Qumica Bayer Novo Nordisk Medley Novartis Smithkline Beecham Abbott
Glibenclamida
Glipizida Glicazida Glimepirida
B-) Grupo das biguanidas

Dimefor Metformina Glifage Glucoformim Similar Acarbose Glucobay
C-) Grupo dos inibidores da alfa-glicosidase D-) Grupo das metiglinidas

Repaglinida Nateglinida Rosiglitazona Pioglitazona Novonorm Prandin Starlix
E-) Grupo das glitazonas

Avandia Actus
61
2-) AGENTES ANTI-HIPERTENSIVOS
2.1 - CLASSE DOS DIURTICOS A-) Grupo dos diurticos tiazdicos DENOMINAO GENRICA
Clortalidona
DENOMINAO COMERCIAL
Higroton Clortalil Similar Clorana
LABORATRIO
Novartis Legrand Teuto Brasileiro Sanofi Synthelabo Vrios Vrias Servier Sintofarma Aventis Vrios Aventis Prodrome Eurofarma Eurofarma Vrios Searle Sanofi Synthelabo Zambon
Hidroclorotiazida Indapamida Bumetanida Furosemida Piretanida
Similares Combinaes Natrilix S.R.
B-) Grupo dos diurticos de ala

Burinax Lasix Similares Arelix Moduretic Amilorida (Associaes) Diupress Diurisa Similares Espironolactona Triantereno (Associaes) Aldactone Diurana Iguassina
C-) Grupo dos diurticos poupadores de potssio
2.1 - CLASSE DOS INIBIDORES ADRENRGICOS A-) Grupo dos inibidores de ao central DENOMINAO GENRICA
Alfametildopa Clonidina Guanabenzo Moxonidina
DENOMINAO COMERCIAL
Aldomet Similares Atensina Similares Lisapress Cynt
LABORATRIO
Prodome Vrios Boehringer Ingelheim Vrios Libbs Lilly
62
B-) Grupo dos alfa-1 bloqueadores

Carduran Doxazosina Prazosina Unoprost Zoflux Minipress SR Pfizer Apsen Libbs Pfizer Zneca Biosinttica Biobrs Merck Bag Merck Novartis AstraZneca AstraZneca Bristol-Myers Squibb AstraZneca Vrios Novartis Novartis Pharmacia & Upjohn
C-) Grupo dos betabloqueadores

Atenol Atenolol Angipress Neotenol Plenacor Bisoprolol Metoprolol Biconcor Lopressor Seloken Seloken Duriles Nadolol Propanolol Propanolol Pindolol Hidralazina Minoxidil Corgard Inderal Similares Visken Apresolina Loniten
2.2 CLASSE DOS VASODILATADORES DIRETOS
2.3 CLASSE DOS ANTAGONISTAS DE CANAIS DE CLCIO (Canal L) A-) Grupo das fenilalquilaminas
Dilacoron Verapamil Cronovera Similares Knoll Searle Vrios Boehringer Ingelheim Baldacci Farmalab Chiesi Searle
B-) Grupo das benzotiazepinas

Cardizem Diltiazen Balcor Angiolong Diltizem
63
C-) Grupo das diidropiridinas

Norvasc Amlodipina Cordarex Cordipina Similares Felodipina Isradipina Lacidipina Nifedipina Splendil Lomir Lacipil Midotens Adalat Cardalin Dilaflux Nifedipina Nisoldipina Nitrendipina Oxcord Similares Syscor Nitrencord Caltren Lotensin Capoten Similares Vascase Renitec Enalapril Neolapril Eupressin Atens Fosinopril Lisinopril Perindopril Ramipril Trandolapril Monopril Zestril Prinvil Coversyl Triatec Gopten Odrik Pfizer Biosinttica Farmasa Vrios AstraZeneca Novartis Glaxo Wellcome Boehringer Ingelheim Bayer Sintofarma Medley Biosinttica Vrios AstraZeneca Biosinttica Libbs Novartis Bristol-Myers Squibb Vrios Roche Merck Sharp & Dohme Biobrs Biosinttica Farmasa Bristol-Myers Squibb AstraZeneca Prodome Servier Aventis Knoll Asta Medica
2.4 CLASSE DOS INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA DA ANGIOTENSINA

Benazepril Captopril Cilazapril
64
2.5 CLASSE DOS ANTAGONISTAS DA ANGIOTENSINA

Candesartana Ibesartana Losartana Valsartana Blopress Atacand vapro Redupress Cozaar Diovan Abbott AstraZeneca BMS Ach Merck Sharp & Dohme Novartis
65
3-) AGENTES ANTIOBESIDADE
A-) Grupo dos noradrenrgicos

Hipofagin S Anfepramona Inibex S Dualid S Mazindol Fenproporex Fagolipo Absten S -oSigma Pharma Medley Asta Medica Libbs Medley -oEli Lilly Farmasa Merck Vrios Pfizer Biosinttica Farmasa Medley Knoll Roche
B-) Grupo dos serotoninrgicos

Prozac Fluoxetina Eufor 20 Psiquial Comprimidos Similares Zoloft Sertralina Tolrest Sercerin Plenty Reductil Xenical
C-) Grupo dos noradrenrgicos + serotoninrgicos

Sibutramina
D-) Grupo dos inibidores da absoro de gorduras

Orlistat
66
4-) AGENTES HIPOLIPENIANTES
A-) Grupo das estatinas

Mevacor Lovastatina Pravastatina Sinvastatina Fluvastatina Cerivastatina Atorvastatina Reducol Neolipid Pravacol Zocor Lovacor Lescol Lipobay Citalor Lipitor Merck Sharp & Dohme Prodome Biobrs Bristol-Myers Squibb Merk Sharp & Dohme Farmasa Novartis Bayer Pfizer Parke-Davis Ach Akzo Organon Asta Medica Searle Allergan Allergan -oEnila Nikkho Searle
B-) Grupo dos fibratos

Genfibrozilaa Clofibrato Bezafibrato Etofibrato Fenofibrato Lopid Lipofacton Cedur Tricerol Lipanon Lipidil -oNicopaverina GABA Olbetam
C-) Grupo das resinas seqestradoras de cidos biliares

Colestiramina
D-) Grupo dos inibidores da mobilizao de cidos graxos

cido nicotnico Acipimox
67
ANEXO
RELAO DAS INSULINAS HUMANAS E ANIMAIS DISPONVEIS NO BRASIL
68
INSULINAS HUMANAS E ANIMAIS DISPONVEIS NO MERCADO BRASILEIRO* - 2.000

INSULINAS HUMANAS
AO ULTRA-RPIDA (UR) AO RPIDA (R) AO INTERMEDIRIA: AO PROLONGADA (U) PR-MISTURAS (N+R) 90/10 85/15 80/20 75/25 70/30 Insuman Comb 75/25 Biohulin 70/30 Humulin 70/30 Novolin 70/30 Insuman Comb 85/15 Biohulin 80/20 Humulin 80/20 Novolin 80/20 Biohulin 90/10 Humulin 90/10 Novolin 90/10 NPH (N) Lenta (L) Insuman N Biohulin N Biohulin L Biohulin U Humulin N Humulin L Novolin N Novolin L Novolin U Insuman R Biohulin R
AVENTIS
BIOBRS
LILLY
Humalog
NOVO NORDISK
Humulin R
Novolin R
PR-MISTURAS (N+UR) 75/25 Humalog Mix 25
(*) Inclui produtos j disponveis e aqueles j registrados no Ministrio da Sade e com lanamento previsto para o primeiro semestre de 2.000
69
INSULINAS HUMANAS E ANIMAIS DISPONVEIS NO MERCADO BRASILEIRO - 2.000 (Cont.)

INSULINAS ANIMAIS AVENTIS BIOBRS
Neosulin R AO (R) RPIDA (suna) Monolin R (suna) Iolin R (mista) AO INTERMEDIRIA : Neosulin N (suna) NPH (N) Monolin N (suna) Iolin N (mista) Lenta (L) Neosulin L (suna) Monotard (suna) Insulina Mista Purificada "N" Protaphane (suna) Insulina Mista Purificada "R" Actrapid (suna)
LILLY
NOVO NORDISK
70
PERFIL MDIO DE AO DAS INSULINAS HUMANAS E ANIMAIS*

INSULINAS HUMANAS

PERFIL DE AO (HORAS)
INCIO <0,25 0,5-1,0 2-4 2-4 6-10 PICO 0,5-1,5 2-3 6-10 6-12 10-16 DURAO EFETIVA 3-4 3-6 10-16 12-18 18-20 DURAO MXIMA 4-6 6-8 14-18 16-20 20-24
Ultra-rpida (UR) Rpida (R) NPH (N) Lenta (L) Ultralenta (U)
INSULINAS ANIMAIS

PERFIL DE AO (HORAS)
INCIO 0,5-2,0 4-6 4-6 8-14 PICO 3-4 8-14 8-14 Mnimo DURAO EFETIVA 4-6 16-20 16-20 24-36 DURAO MXIMA 6-10 20-24 20-24 24-36
Rpida (R) NPH (N) Lenta (L) Ultralenta (U)
(*) Fonte: Medical management of type 1 diabetes - 3rd edition - 1998 - American Diabetes Association
71

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CONSENSO BRASILEIRO SOBRE DIABETES

DIAGNSTICO E CLASSIFICAO DO DIABETES MELLITUS E TRATAMENTO DO DIABETES MELLITUS TI P O 2

Verso Final e Definitiva

Sociedade Brasileira de Diabetes

Tipo 1: destruio da clula beta, geralmente ocasionando deficincia absoluta

Glicemia de jejum alterada

> 110 e < 126

Tolerncia glicose diminuda

140 e < 200

200 (com sintomas clssicos)***

Reduo da Efeito sobre glico-hemoo peso corporal

jejum (mg/dl) globina (%)

< 110 mg/dl HbA1c HbA1c

110 - 140 mg/dl

141 - 270 mg/dl

> 271 mg/dl

Diretrizes para o tratamento da Hipertenso Arterial no Diabetes

(um deles deve ser diurtico)

Acrescentar outro agente Resposta inadequada Afastar HA secundria

LDL-c = Colesterol total - HDL-c Triglicrides/5.

Estas medidas iniciais devem ser implementada de forma individualizada, visando:

normalizao do nvel glicmico.

Atorvastatina Sinvastatina Pravastatina Lovastatina Cerivastatina Fluvastatina

28. Coutinho WF. Consenso Latino-Americano de Obesidade: At onde j chegamos.

(Consensus Statement). Diabetes Care 19 (suppl.1): S107-S110, 1996.

Este projeto foi inteiramente financiado pela ACED - Associao

AGENTES ANTIDIABTICOS DISPONVEIS NO BRASIL

POSOLOGIA (mg) Mnima Mxima

AGENTES ANTI-HIPERTENSIVOS DISPONVEIS NO BRASIL (40)

TOMADAS/DIA Mnima Mxima _______________________________________________________________________

250 0,1 4 0,2 2 1

1500 0,6 12 0,4 4 10

2-3 2-3 2-3 1 2-3 2-3

ANTAGONISTAS DE CANAIS DE CLCIO (canal L)

INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA DA ANGIOTENSINA

AGENTES ANTI-OBESIDADE DISPONVEIS NO BRASIL

POSOLOGIA (mg) Mnima Mxima

INIBIDOR DA ABSORO DE GORDURAS

AGENTES HIPOLIPEMIANTES DISPONVEIS NO BRASIL

POSOLOGIA (mg) Mnima Mxima

RESINAS SEQESTRADORAS DE CIDOS BILIARES

INIBIDORES DA MOBILIZAO DE CIDOS GRAXOS

A-) Grupo das sulfonilurias DENOMINAO GENRICA

Glipizida Glicazida Glimepirida

B-) Grupo das biguanidas

C-) Grupo dos inibidores da alfa-glicosidase D-) Grupo das metiglinidas

E-) Grupo das glitazonas

2-) AGENTES ANTI-HIPERTENSIVOS

Hidroclorotiazida Indapamida Bumetanida Furosemida Piretanida

Similares Combinaes Natrilix S.R.

B-) Grupo dos diurticos de ala

C-) Grupo dos diurticos poupadores de potssio

B-) Grupo dos alfa-1 bloqueadores

C-) Grupo dos betabloqueadores

2.2 CLASSE DOS VASODILATADORES DIRETOS

B-) Grupo das benzotiazepinas

C-) Grupo das diidropiridinas

2.4 CLASSE DOS INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA DA ANGIOTENSINA

2.5 CLASSE DOS ANTAGONISTAS DA ANGIOTENSINA

3-) AGENTES ANTIOBESIDADE

A-) Grupo dos noradrenrgicos

B-) Grupo dos serotoninrgicos

C-) Grupo dos noradrenrgicos + serotoninrgicos