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AVISO DE CONVOCATORIA PROCESO DE SELECCIN PARA CONTRATACIN ADMINISTRATIVA DE SERVICIOS Cdigo de Proceso de Seleccin: P.

S N 001-CAS-RAALM-2012 rgano que requiere los Servicios: Red Asistencial Almenara 1. OBJETO: Prestar los servicios que se indican hasta el 31 de Diciembre de 2012 SERVICIO ESPECIALIDAD Traumatologa Neurociruga Medicina Intensiva Cardiologa Emergencia y Desastres CANTIDAD 02 01 02 02 02 03 01 Medicina Interna 01 01 01 Ginecologa 01 01 01 Mdico Pediatra 01 01 Radiologa 01 01 01 01 01 01 01 01 Emergencia, Intensivista, Oncolgica, Pediatra y Centro Quirrgico 22 04 Enfermera Emergencia, Intensiva, Pediatra, Centro Quirrgico y Hospitalizacin 02 03 02 03 01 Tecnologa Mdica Terapia Fsica y Rehabilitacin 01 02 S/. 2,550.00 S/. 2,550.00 S/. 3,750.00 CAP III Huaycn CAP III Independencia Hospital III Grau Centro Mdico Casapalca CAP III Huaycn Hospital II Aurelio Daz Ufano y Peral Hospital I Jorge Voto Bernales CAP III El Agustino Hospital II Vitarte Policlnico Ramn Castilla Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen Hospital II Aurelio Daz Ufano y Peral Hospital II San Isidro Labrador Hospital II Vitarte Policlnico Ramn Castilla Hospital III Grau CAP III Piazza Policlnico Chosica Hospital Nacional S/. 4,875.00 Hospital II Vitarte Hospital II Aurelio Daz Ufano y Peral Hospital II San Isidro Labrador CAP III Independencia Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen Hospital I Jorge Voto Bernales Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen RETRIBUCION MENSUAL REA CONTRATANTE

Laboratorio Clnico y Anatoma Patolgica (Citogentica) Laboratorio Clnico y Anatoma Patolgica (Patologa Quirrgica y Necropsias) Laboratorio Clnico y Anatoma Patolgica Qumico Farmacutico

01

Guillermo Almenara Irigoyen

01 01 01 01 21 S/. 2,780.00 CAP III Independencia Hospital I Jorge Voto Bernales Policlnico Chosica Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen Hospital II Aurelio Daz Ufano y Peral Hospital II San Isidro Labrador

Tcnicos de Enfermera

03 02 TOTAL 100

S/. 1,360.00

2. NATURALEZA JURDICA DEL CONTRATO: Contrato Administrativo de Servicios (D. Leg. 1057). 3. ACTIVIDADES PRINCIPALES: Las personas que se contraten prestarn servicios realizando actividades inherentes a su formacin, profesin y/o correspondiente especialidad. La jornada es de 150 horas mensuales. Los contratados prestarn servicios en la Red Asistencial Almenara. 4. RETRIBUCION MENSUAL: El que se indica en el cuadro adjunto. 5. REQUISITOS: 5.1 DOCUMENTOS A PRESENTAR: Solicitud de Inscripcin (Formato 1), Declaraciones Juradas (Formato 2, 3, 4 de corresponder, 5 y 6) y Curriculum Vitae documentado, foliado, detallando los aspectos de formacin, Experiencia Laboral y Capacitacin de acuerdo a las instrucciones indicadas en la Pgina Web. Documento Nacional de Identidad (DNI) vigente. Los formatos y otros documentos a presentar deben descargarse de la Pgina Web: www.essalud.gob.pe. (link: Contratacin Administrativa de Servicios Convocatorias).

5.2 PERFIL BASICO DEL POSTULANTE: FORMACION Presentar copia simple del Ttulo Profesional de Mdico Cirujano, Constancia vigente de encontrarse Colegiado y Habilitado, Resolucin del SERUMS correspondiente a la Profesin. Para las especialidades de: Ginecologa, Traumatologa, Neurociruga, Medicina Intensiva, Cardiologa, Emergencia y Desastres y Radiologa: Adicional a lo solicitado, presentar copia simple del Ttulo de la Especialidad segn el servicio convocada. Para la especialidad de Medicina Interna y Pediatra: Adicional a lo solicitado, presentar Ttulo de Mdico Especialista o copia de Constancia de haber culminado el Residentado Mdico emitida por la Universidad; de no contar con ella, presentar una Constancia emitida por el Centro Asistencial donde lo realiz y una Declaracin Jurada que tendr validez de hasta tres (03) meses, los que sern reemplazados por la Constancia emitida por la respectiva Universidad. Dicha Constancia posteriormente deber ser reemplazada por el respectivo Ttulo de Especialista y Constancia de haber culminado la Especialidad. EXPERIENCIA LABORAL Para las especialidades de: Ginecologa, Traumatologa, Medicina Intensiva, Medicina Interna, Pediatra y Radiologa: Acreditar experiencia laboral mnimo de tres (03) aos en la Especialidad convocada, incluyendo el Residentado Mdico. Para la especialidad de Neurociruga: Acreditar experiencia laboral mnimo de cinco (05) aos en el desempeo de funciones afines a la Especialidad, incluyendo el Residentado Mdico. Para la especialidad de cardiologa: Acreditar experiencia laboral mnima de un (01) ao en el desempeo de funciones afines a la Especialidad, excluyendo el Residentado Mdico. Adicionalmente, experiencia en Arritmias Cardiacas, Manejo de Ventiloterapia. Para la especialidad de Emergencias y Desastres: Acreditar experiencia laboral mnimo de tres (03) aos en el desempeo de funciones afines a la Especialidad, incluyendo el Residentado Mdico. Adems, contar con destreza y prctica en procedimientos de: colocacin de Va Central, Intubacin y Manejo de Va Area, Ventiloterapia. CAPACITACION Para las especialidades de: Medicina Intensiva, Cardiologa, Emergencia y Desastres, Medicina Interna, Radiologa, Traumatologa, Neurociruga: Acreditar capacitacin o actividades de actualizacin Profesional equivalente a 40 horas, realizadas a partir del ao 2007 a la fecha. Para la especialidad de Traumatologa: Adicional a lo solicitado acreditar entrenamiento en Artrosplastia de cadera y rodilla y Ciruga de columna y Pelvis.

Para la especialidad de Neurociruga: Acreditar dos (02) aos de Entrenamiento en Neurotraumatologa y Ciruga de Columna. Para la especialidad de Medicina Intensiva: Adicional a lo solicitado, haber realizado Prcticas en UCI Cardiolgica y Post Operatorio de Ciruga Cardiaca. Adems Rotacin Nacional y/o Internacional en Transplante Cardiaco. Acreditar formacin en Ecografa Transtoraxica y Transesofgica. Para la especialidad de Pediatra: Acreditar capacitacin mnima de 70 horas afines a la Especialidad Mdica, realizadas a partir del ao 2010 a la fecha. Para la especialidad de Ginecologa: Del Hospital Nacional Guillermo Almenara: Acreditar capacitacin mnima de 40 horas en entrenamiento en Medicina Fetal y 40 horas en Ciruga Laparoscpica en Emergencias Obsttricas, 40 horas en Ecografa Doppler y 40 horas en Emergencias Obsttricas, realizados a partir del 2007 ao a la fecha. Para el Hosp. I Jorge Voto Bernales y CAP III Independencia: Acreditar 40 horas en Cursos y Congresos afines a la especialidad, realizada a partir del ao 2007 a la fecha Manejo de software en entorno Windows: Procesador de texto, Hoja de clculo, Presentadores y Correo electrnico.

MEDICO GENERAL: FORMACION Presentar copia simple del Ttulo Profesional de Mdico Cirujano, Constancia vigente de encontrarse Colegiado y Habilitado, Resolucin del SERUMS correspondiente a la Profesin. EXPERIENCIA LABORAL Acreditar experiencia laboral continua mnimo de un (01) ao en el desempeo de actividades afn a la profesin en el rea Asistencial, con posterioridad a la obtencin del Ttulo Profesional Universitario, excluyendo el SERUMS. CAPACITACION Acreditacin capacitacin profesional mnima de 50 horas en actividades afines al cargo, realizadas desde el ao 2007 a la fecha. Manejo de software en entorno Windows: Procesador de texto, Hoja de clculo y Correo electrnico. ENFERMERAS FORMACIN Presentar copia simple del Ttulo Profesional Universitario, Constancia vigente de encontrarse Colegiado y Habilitado, Resolucin del SERUMS correspondiente a la Profesin. Para el Hosp. Nacional Guillermo Almenara: Adicional a lo solicitado, presentar copia simple de titulo o constancia de egresado en las especialidades convocadas EXPERIENCIA LABORAL Acreditar experiencia laboral mnimo de dos (02) aos en el desempeo de actividades afines al Cargo, posterior a la obtencin del Titulo Profesional y excluyendo el SERUMS. Para el Hosp. Nacional Guillermo Almenara: Adicional a lo solicitado un (01) ao de experiencia en el rea de la Especialidad requerida, posterior a la obtencin del Ttulo Profesional excluyendo el SERUMS. CAPACITACION: Acreditar Capacitacin Profesional mnima de 50 horas, realizadas a partir del ao 2007 a la fecha. Acreditar RCP avanzado, Cursos de Bio-Seguridad y Seguridad del Paciente. Para la Clnica Geritrica San Isidro Labrador: Acreditar capacitacin minima de 50 horas, realizadas a partir del ao 2007 a la fecha. De preferencia acreditar capacitacin en Cuidados del Adulto Mayor. Manejo de software en entorno Windows: Procesador de texto, Hoja de clculo y Correo electrnico TECNICOS DE ENFERMERIA FORMACION Para el Hosp. Nacional Guillermo Almenara: Presentar copia simple del Ttulo Tcnico en Enfermera expedido por Instituto Superior Tecnolgico y reconocido a nombre de la Nacin, mnimo tres (03) aos de estudios. Para la Clnica Geritrica San Isidro Labrador y Hosp. II Aurelio Daz Ufano: Presentar copia simple de Constancia de Egresado y/o Ttulo Tcnico en trmite de Tcnico en Enfermera, expedido por Instituto Superior Tecnolgico y reconocido a nombre de la Nacin, mnimo tres (03) aos de estudios. EXPERIENCIA LABORAL Para el Hosp. Nacional Guillermo Almenara: Acreditar experiencia laboral minima de un (01) ao en reas de Hospitalizacin, posterior a la obtencin del Ttulo Tcnico. Para la Clnica Geritrica San Isidro Labrador y Hosp. II Aurelio Daz Ufano: Acreditar experiencia laboral minima de un (01) ao en reas de Hospitalizacin y Consulta Externa, posterior a la obtencin de Constancia de Egresado y/o Ttulo Tcnico en trmite. CAPACITACION Para el Hosp. Nacional Guillermo Almenara: Acreditar capacitacin o actividades de actualizacin afn a la actividad de Enfermera, mnima de 50 horas, realizadas a partir del ao 2007 a la fecha. Para la Clnica Geritrica San Isidro Labrador y Hosp. II Aurelio Daz Ufano: Acreditar capacitacin Profesional mnima de 40 horas, realizadas a partir del ao 2007 a la fecha. Manejo de software en entorno Windows: Procesador de texto, Hoja de clculo y Correo electrnico. QUIMICO FARMACEUTICO: FORMACIN Presentar copia simple del Ttulo Profesional Universitario en el servicio convocado, Constancia vigente de encontrarse Colegiado y Habilitado, Resolucin de SERUMS correspondiente a la Profesin.

EXPERIENCIA LABORAL Acreditar experiencia laboral como mnimo un (01) ao en el desempeo de actividades afines a la Profesin, posterior a la obtencin del Ttulo Profesional, excluyndole SERUMS. CAPACITACION Acreditar capacitacin mnima de 40 horas en Cursos afines a la Profesin, realizadas desde el ao 2007 a la fecha. Manejo de Sofware en entorno al WINDOWS: Procesador de Texto, Hoja de Clculo y Correo Electrnico. TECNOLOGO MEDICO: FORMACIN Presentar copia simple del Ttulo Profesional Universitario de Tecnlogo Mdico en la especialidad requerida, Constancia vigente de encontrarse Colegiado y Habilitado, Resolucin de SERUMS correspondiente a la Profesin EXPERIENCIA LABORAL Acreditar experiencia laboral minima de un (01) ao en el desempeo de actividades afines a la Profesin, posterior a la obtencin del Ttulo Profesional, excluyendo el SERUMS. Para la especialidad de Laboratorio Clnico y Anatoma Patolgica (Citogentica): Experiencia en Cultivo y Anlisis Cromosmico, Lectura de Tamizaje y Procesamiento en Citologa Cervical, Citologa Especial y BAAF, Leer como mnimo 60 lminas de Tamizaje por da, Trabajo mnimo de 25 Cariotipos mensuales, posterior a la obtencin del Ttulo Profesional, excluyendo el SERUMS. Para la especialidad de Laboratorio Clnico y Anatoma Patolgica (Patologa Quirrgica y Necropsias): Acreditar Experiencia Laboral minima de dos (02) aos en el desempeo de actividades afines a la Profesin, posterior a la obtencin del Ttulo Profesional, excluyendo el SERUMS. Adicionalmente deber tener experiencia en cortar 10 bloques, preparar, colorear y entrega de lminas en el tiempo de una (01) hora y experiencia en cortes por congelacin. CAPACITACION Acreditar Capacitacin Profesional mnima de 40 horas en actividades afines a la profesin, realizadas desde el ao 2007 a la fecha. Para la especialidad de Laboratorio Clnico y Anatoma Patolgica (Patologa Quirrgica y Necropsias): Acreditar conocimientos en la preparacin de coloraciones especiales. Manejo de Software en entorno a WINDOWS: Procesador de Texto, Hoja de Clculo y Correo Electrnico. Para todos los Cargos: Se puede considerar los Servicios No Personales u Honorarios Profesionales, siempre que sustenten documentadamente. No se considera Servicios Ad Honorem, Pasantas, Ni a domicilio (en forma particular). 6. LUGAR Y FECHA DE INSCRIPCION RESULTADOS DE LA EVALUACION CURRICULAR La inscripcin de los postulantes se realizar en la Mesa de Partes de la Oficina de Recursos Humanos de la Red Asistencial Almenara, sito en Jr. Cangallo N 120 - La Victoria Lima. CARGOS Mdicos Generales, Mdicos Especialistas Y Qumicos Farmacuticos Enfermeras y Tecnlogos Mdicos. Tcnicos de Enfermera FECHAS 15 de Febrero del 2012 16 de Febrero del 2012 17 de Febrero del 2012 HORA 9:00 horas a 14:00 horas 9:00 horas a 14:00 horas 9:00 horas a 14:00 horas

Los Resultados de la Evaluacin Curricular se publicarn en las marquesinas de la Oficina de Recursos Humanos de la Red Asistencial Almenara, segn Cronograma: CARGOS Mdicos Generales, Mdicos Especialistas Farmacuticos FECHAS 20 de Febrero del 2012 y Qumicos HORA A partir de las 17:00 horas 21 de Febrero del 2012 22 de Febrero del 2012

Enfermeras y Tecnlogos Mdicos Tcnicos de Enfermera

A partir de las 17:00 horas A partir de las 17:00 horas

La Evaluacin de conocimiento se llevar a cabo en el Auditorium del Hospital Nacional Guillermo Almenara, conforme a cronograma que se detalla: CARGOS Mdicos Generales, Mdicos Especialistas y Qumicos Farmacuticos. Enfermeras, Tecnlogos Mdicos y Tcnicos de Enfermera. FECHAS 23 de Febrero del 2012 HORA 9:00 horas

24 de Febrero del 2012

09:00 horas. .

NOTA: La acreditacin implica presentar copia de los documentos sustentatorios. Los postulantes que no lo hagan sern descalificados. Los expedientes presentados no sern devueltos. La Victoria, 03 de Febrero del 2012

FORMATO 1 (Plaza vacante Suplencia CAS)

SOLICITUD DE INSCRIPCIN EN PROCESO DE SELECCIN DE PERSONAL ESSALUD


Complete el Formato de acuerdo a lo indicado en el Aviso de Convocatoria del Proceso de Seleccin al que postula y presntelo en el lugar de inscripcin en las fechas y horarios establecidos. Verifique que la informacin proporcionada sea correcta para que su inscripcin sea vlida.

1. DATOS PERSONALES Apellido Paterno Domicilio Telfono Fijo Apellido Materno Nombres Completos Provincia Telfono Celular DNI / CE Departamento

2. PROCESO DE SELECCIN AL QUE POSTULA (Conforme lo indicado en el Aviso de Convocatoria) Cdigo del proceso Cargo / Servicio Especialidad (si se indica) rgano
(*) Completar slo cuando este cdigo se indica en el Aviso de Convocatoria.

P.S.

Cdigo de Cargo / Servicio* Dependencia

- 2

3. CONDICIN DEL POSTULANTE (Marque con una X de acuerdo a lo que corresponda) Ha sido destituido de la Administracin Pblica o Privada en los ltimos 05 aos Ha tenido relacin laboral con EsSalud a plazo indeterminado durante los 12 ltimos meses Acredita ser Deportista Calificado de Alto Nivel con certificado vigente adjunto Acredita condicin de Discapacidad con certificado vigente adjunto Acredita ser personal Licenciado de las FF.AA acuartelado y no acuartelado (adj.Lib.Militar) Acredita haber concluido estudios de maestra beneficiado por la Beca Haya de la Torre Acredita haber concluido el SERUMS, correspondiente a la profesin (segn corresponda) Acredita haber realizado el Residentado Mdico en ESSALUD con constancia adjunta Actualmente mantiene vnculo laboral y/o contractual (CAS) con ESSALUD: De mantener vnculo laboral y/o contractual actual con ESSALUD, indique la condicin: Nombrado Plazo indeterminado Por suplencia Otra (CAS o Plazo Fijo) 4. DOCUMENTOS QUE PRESENTA: (Solicitados en el Aviso de Convocatoria) ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) Curriculum Vitae documentado Declaracin Jurada de no tener impedimento para laborar en la Administracin Pblica (Formato 2) Declaracin Jurada de Parentesco por Afinidad, Consanguinidad y Matrimonio (Formato 3) Copia legible del DNI o CE vigente Copia del Ttulo profesional o tcnico u otro documento que acredita la formacin solicitada Copia de certificados, constancias de trabajo o documentos que acreditan la experiencia laboral Copia de diplomas o constancias que acreditan la capacitacin dentro del perodo sealado Copia de Resolucin de haber concluido el SERUMS, correspondiente a la profesin Copia de Constancia de Colegiatura y Habilitacin Profesional vigente Otros documentos solicitados en la convocatoria
SI SI SI SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO

Para el efecto, declaro que cumplo todos los requisitos del cargo / servicio al cual postulo, que la informacin que presento es verdadera y que respetar las normas que rigen el proceso de seleccin, asumiendo la responsabilidad civil y/o penal que se pudiera derivar de comprobarse lo contrario.

Fecha, Firma y Sello de Recepcin , (indicar lugar y fecha) ... Firma del Postulante
ESSALUD

FORMATO 1 (Plaza vacante Suplencia CAS)

CONSTANCIA DE INSCRIPCIN A PROCESO DE SELECCIN DE PERSONAL ESSALUD


Complete este documento de acuerdo a los datos proporcionados en la solicitud de Inscripcin

1. DATOS PERSONALES Apellido Paterno Domicilio Telfono Fijo Apellido Materno Nombres Completos Provincia Telfono Celular DNI / CE Departamento

2. PROCESO DE SELECCIN AL QUE POSTULA (Conforme lo indicado en el Aviso de Convocatoria) Cdigo del proceso Cargo / Servicio Especialidad (si se indica) rgano
(*) Completar slo cuando este cdigo se indica en el Aviso de Convocatoria.

P.S.

Cdigo de Cargo / Servicio* Dependencia

- 2

Fecha, Firma y Sello de Recepcin

POSTULANTE

FORMATO 2 (Plaza vacante Suplencia CAS)


DECLARACIN JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTO PARA LABORAR EN LA ADMINISTRACION PUBLICA PARA PARTICIPANTES EN PROCESOS DE SELECCIN DE PERSONAL DE ESSALUD (De requerir ms espacio utilice el reverso de la hoja)
1 NOMBRE DEL POSTULANTE Y DATOS DEL PROCESO DE SELECCION APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES COMPLETOS

CDIGO DEL PROCESO EN EL QUE PARTICIPA: DEPENDENCIA A LA QUE POSTULA: CARGO / SERVICIO AL QUE POSTULA: 2 MARCAR CON UN CIRCULO ALREDEDOR DE LA PALABRA SI O NO PARA COMPLETAR LA DECLARACION

SI SI SI SI SI SI SI SI
3

NO NO NO NO NO NO NO NO

Tengo impedimento legal para prestar servicios en la Administracin Pblica, bajo cualquier forma o modalidad de contrato, nombramiento o designacin Cumplo con todos los requisitos exigidos para el cargo /servicio al cual postulo Gozo de buena salud para desempear las funciones del cargo / servicio al cual postulo Recibo pensin proveniente de servicios prestados al Estado. Tengo relacin de parentesco o vnculo por razn de matrimonio con directivo, funcionario de confianza, asesor o servidor de ESSALUD (De responder SI, precisar nombres en Formato 3) Cuento con Resolucin de conclusin del SERUMS (slo para los Profesionales de la Salud) Me encuentro incurso en un Proceso Administrativo Disciplinario o con Pre Aviso de Despido Tengo antecedentes policiales y/o judiciales

EN CASO DE ENCONTRARSE INCURSO EN UN PROCESO JUDICIAL O INVESTIGACIN POLICIAL, PRECISAR: (De no tener informacin que presentar, indicar: NO CORRESPONDE)

A) Objeto del proceso judicial o denuncia B) Institucin comprendida en el proceso o denuncia C) Usted participa en calidad de: D) N de Expediente o denuncia E) Instancia (Juzgado o Sala, Fiscala, Dependencia Policial) F) Distrito Judicial
4 DE HABER PRESTADO SERVICIOS O ESTAR LABORANDO EN LA ADMINISTRACIN PBLICA, INDICAR: (De no tener informacin que presentar, indicar: NO CORRESPONDE)

Denunciante Demandante

Denunciado Demandado
AO

Nombre de la Entidad 1: Perodo en que prest servicios: Motivo Retiro: del Cese por excedencia, racionalizacin o reorganizacin Destitucin o despido Del: Renuncia sin incentivos econmicos. Trmino del contrato Al: Renuncia con incentivos econmicos Otra causa:

Marcar con X

Nombre de la Entidad 2: Perodo en que prest servicios: Motivo Retiro: del Cese por excedencia, racionalizacin o reorganizacin Destitucin o despido Del: Renuncia sin incentivos econmicos. Trmino del contrato Al: Renuncia con incentivos econmicos Otra causa:

Marcar con X

Declaro bajo juramento que los datos consignados en el presente documento son verdaderos y asumo la responsabilidad civil y/o penal que se pudiera derivar en caso que alguno de los datos consignados o documentacin presentada sean falsos, siendo pasibles de cualquier fiscalizacin posterior que ESSALUD considere pertinente. ..........., .. de .................................... de ......... (Lugar) (Fecha) (Ao) FIRMA DEL POSTULANTE

FORMATO 3 (Plaza vacante Suplencia CAS) Pg. N 1


DECLARACIN JURADA DE PARENTESCO POR CONSANGUINIDAD, AFINIDAD Y RAZON DE MATRIMONIO PARA PARTICIPANTES EN PROCESOS DE SELECCIN DE PERSONAL EN ESSALUD

En cumplimiento de las disposiciones de la Ley N 26771, debe completar sus datos personales y el nombre de sus familiares que laboren o no en EsSalud en la forma que se precisa en los recuadros del presente formato. En caso no le corresponda llenar algn dato, por ejemplo si no tiene hijos, escribir la frase NO CORRESPONDE en el rubro HIJOS, haciendo lo mismo en todos aquellos donde no tenga informacin que brindar. El rubro PADRES siempre debe ser llenado. Escribir con letra de imprenta legible y de requerir ms espacio utilice el reverso de la hoja.
1. APELLIDO PATERNO NOMBRE DEL POSTULANTE APELLIDO MATERNO NOMBRES COMPLETOS

CDIGO DEL PROCESO EN EL QUE PARTICIPA DEPENDENCIA A LA QUE POSTULA CARGO / SERVICIO AL QUE POSTULA

2.

INDICAR EL NOMBRE DE SUS FAMILIARES QUE LABORAN EN ESSALUD EN CALIDAD DE DIRECTIVOS, FUNCIONARIOS DE CONFIANZA, ASESORES O SERVIDORES
(EN CASO NO TENERLOS, ESCRIBIR LA FRASE NO CORRESPONDE)

NOMBRE DE LA PERSONA

PARENTESCO

CARGO EN ESSALUD

3.

INDICAR EL NOMBRE DE AQUELLOS FAMILIARES CON LOS QUE MANTIENE RELACIN DE PARENTESCO POR CONSANGUINIDAD (INCLUYE FALLECIDOS) PADRE Y MADRE APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES COMPLETOS

HIJOS APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES COMPLETOS

HERMANOS APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES COMPLETOS

TOS (Hermanos del padre y madre) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES COMPLETOS

PRIMOS HERMANOS (Hijos de los hermanos del padre y madre) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES COMPLETOS

___________________________
FIRMA DEL POSTULANTE

FORMATO 3 (Plaza vacante Suplencia CAS) Pg. N 2 DECLARACIN JURADA DE PARENTESCO POR CONSANGUINIDAD, AFINIDAD Y RAZON DE MATRIMONIO PARA PARTICIPANTES EN PROCESOS DE SELECCIN DE PERSONAL
(Contina)

ABUELOS APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES COMPLETOS

NIETOS APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES COMPLETOS

4.

INDICAR NOMBRE DEL CNYUGE O CONVIVIENTE AUN CUANDO HAYA FALLECIDO


(EN CASO SER DIVORCIADO, ESCRIBIR LA FRASE NO CORRESPONDE)

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES COMPLETOS

DE SER DIVORCIADO(A), INDICAR EL NOMBRE DEL O LA EX CNYUGE


(DE HABER FALLECIDO, ESCRIBIR LA FRASE NO CORRESPONDE)

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES COMPLETOS

5.

INDICAR EL NOMBRE DE LAS PERSONAS CON LAS QUE MANTIENE RELACIN DE PARENTESCO POR AFINIDAD (INCLUYE FALLECIDOS) SUEGROS APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES COMPLETOS

CUADOS (Hermanos del cnyuge o concubino del postulante y cnyuge o concubino de hermanos del postulante) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES COMPLETOS

YERNOS Y NUERAS APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES COMPLETOS

Declaro bajo juramento que los datos consignados en las pginas 1 y 2 de la presente Declaracin Jurada son verdaderos siendo pasibles de fiscalizacin posterior, aceptando las responsabilidades civiles y/o penales que se pudieran derivar en caso se compruebe que los datos proporcionados son falsos o incompletos. Asimismo, me comprometo a comunicar por escrito, a los responsables del proceso de seleccin en el que participo, la intervencin de algn funcionario o trabajador con quien tenga relacin de parentesco y que no haya identificado oportunamente, asumiendo caso contrario las consecuencias que se deriven de no hacerlo.

.., . de de .. (Lugar) (Fecha) (Ao) _____________________________


FIRMA DEL POSTULANTE

DNI :
Nota: Verifique que ha completado todos los datos, firme ambas hojas y presntelas conjuntamente con otros documentos requeridos para que su inscripcin sea vlida.

FORMATO 4 (Plaza vacante Suplencia CAS)

DECLARACION JURADA PARA MEDICOS ESPECIALISTAS QUE NO CUENTAN CON TITULO DE ESPECIALISTA O CONSTANCIA EMITIDA POR LA UNIVERSIDAD DE HABER CONCLUIDO EL RESIDENTADO MEDICO

Yo,

..,

postulante

del

Proceso

de

Seleccin con cdigo: PS ., identificado con D.N.I. / C.E N .., con Especialidad el en ..., de Residentado Mdico a en cargo la declaro haber

culminado

Programa

Sede de la

Hospitalaria Universidad

..,

.., el cual fue realizado en el periodo comprendido entre el .al

Me comprometo que en el plazo mximo de tres (03) meses de haber establecido vnculo laboral o contractual con ESSALUD a travs del respectivo contrato de trabajo, presentar la Constancia de haber concluido el Residentado Mdico emitido por la Universidad y en caso de no hacerlo, acatar las disposiciones emitidas por la Institucin en cuanto al cese de mi relacin laboral por incumplimiento.

Lugar y Fecha

----------------------------------------

Firma

FORMATO 5 (Plaza vacante Suplencia CAS)

FORMATO 5 (Plaza vacante Suplencia CAS)

FORMATO 6 (Plaza vacante Suplencia - CAS)


DECLARACIN JURADA DE ACEPTACION DE PROHIBICIONES Y DE NO DESARROLLAR ACCIONES INCOMPATIBLES CON LAS DISPOSICIONES DE LA LEY N 27588
Yo,.., identificado con. y domiciliado en.., en mi condicin de postulante en el proceso de seleccin con Cdigo N .., declaro bajo juramento que en caso de incorporarme a laborar a ESSALUD guardar la reserva del caso respecto de informacin privilegiada a la que pudiera acceder y a no divulgar ni utilizar informacin que pese a no tener el carcter de reserva por norma expresa, pudiera resultar privilegiada por su contenido y ser utilizada en beneficio propio o de terceros con el

consiguiente perjuicio a ESSALUD y al Estado.

Del mismo modo, en tanto mantenga relacin laboral con ESSALUD declaro bajo juramento que aceptar los impedimentos sealados en la Ley N 27588 respecto de las empresas privadas que tengan o pudieran tener relacin con el rea donde preste mis servicios o con el desarrollo de mis labores especficas, entre las que se encuentran las siguientes:

1. Prestar servicios en empresas o instituciones privadas comprendidas en el mbito especfico de la funcin pblica que desarrollo bajo cualquier modalidad. 2. Aceptar representaciones remuneradas. 3. Formar parte del Directorio. 4. Adquirir directa o indirectamente acciones o participaciones de stas, de sus subsidiarias o las que pudiera tener vinculacin econmica. 5. Celebrar contratos civiles o mercantiles con stas. 6. Intervenir como abogado, apoderado, asesor, patrocinador, perito o rbitro de particulares en los procesos que tenga pendientes con la misma reparticin en la cual prestan sus servicios, est ejerciendo el cargo o cumplir el encargo conferido, salvo en causa propia, de mi cnyuge, padres o hijos menores.

En caso incumpla lo declarado en la presente, me someter a las medidas y sanciones administrativas y legales que correspondan conforme a lo sealado en la Ley N 27588 y su Reglamento aprobado por el DS. N 019-2002-PCM, sin perjuicio de las responsabilidades administrativas, civiles o penales a que hubiera lugar. Ciudad y fecha

_________________________________ (FIRMA)