ARTCULO ORIGINAL

Nutricin en pacientes crticos de la Orinoquia colombiana

Nutrition in critically ill patients of Colombias Orinoco river basin
Grupo de Investigacin de Villavicencio (GRIVI) - Hospital Departamental de Villavicencio y Clnica Meta. (1) MD. Cirujano General, Sub Especialista en Medicina Crtica y Cuidado Intensivo. Jefe del Departamento de Medicina Crtica, Clnica Meta. Intensivista, Hospital Departamental de Villavicencio E.S.E. (2) ND. Nutricionista, Clnica Meta. (3) ND. Nutricionista, Hospital Departamental de Villavicencio E.S.E. (4) Lic, Enfermero, Hospital Departamental de Villavicencio E.S.E. (5) MD. Cirujano General, Sub Especialista en Medicina Crtica y Cuidado Intensivo. Intensivista, Hospital Departamental de Villavicencio E.S.E. (6) MD. Anestesilogo, Sub Especialista en Medicina Crtica y Cuidado Intensivo. Jefe Unidad de Cuidado Intensivo, Clnica Martha. Intensivista, Hospital Departamental de Villavicencio. (7) MD. Anestesilogo, Sub Especialista en Medicina Crtica y Cuidado Intensivo. Jefe Departamento de Medicina Crtica, Hospital Departamental de Villavicencio E.S.E. (8) MD. Anestesilogo, Sub Especialista en Medicina Critica y Cuidado Intensivo, Clnica Meta. (9) MD. Medicina Interna. Intensivista, Hospital Departamental de Villavicencio E.S.E. y Clnica Meta. (10) MD. Anestesilogo, Sub Especialista en Medicina Crtica y Cuidado Intensivo. Gerente, Clnica Meta. Intensivista, Hospital Departamental de Villavicencio E.S.E. (11) RN. Clinical Evaluation Research Unit, Kingston General Hospital. Ontario, Canada. (12) MD. Department of Medicine, Queens University, Kingston General Hospital. Kingston, Ontario, Canad. Correspondencia: Dr. Norton Prez, Telfax: (8) 682 9580. naperez2000@hotmail.com

Norton Prez(1); Lilliana Echeverry(2); Andrea Forero(3); Nixon Garca(4); Sergio Vega(5); Oscar Lpez(6); Miguel ngel Meja(7); Camilo Vlez(8); Orlando Villanueva(9); Jorge Luis Cruz(10); Naomi Cahill(11); Daren K. Heyland(12)

Resumen Objetivo: caracterizar el aporte calrico y protenico en UCI, a pacientes crticos en nuestro medio. Diseo: estudio observacional prospectivo. Escenario: dos Unidades de Cuidado Intensivo en Villavicencio, Meta, Colombia. Pacientes: crticos en ventilacin mecnica por ms de 72 horas. Intervenciones: ninguna. Desenlaces: mortalidad, estancia en UCI, estancia hospitalaria, glucemia en la maana, insulina administrada, eventos hipoglucmicos. Resultados: el grado de cumplimiento de las metas calricas y protenicas fue de 76,1 y 65,1%, respectivamente, para la UCI 240 y de 73,3 y 63,1%, para la UCI 241, en contraste con lo observado en el resto de UCI participantes (61,4% y 58%). El aporte calrico/protenico por va enteral fue significativamente ms alto (74,2/ 63,5% [UCI 240] y 65/56,7% [UCI 241] vs 52,2/52,2% [resto de UCIs]), debido al nfasis que se le dio a esta va (95% y 90% vs 72% respectivamente). Conclusiones: las caloras adecuadas y especialmente el aporte protenico podran disminuir los desenlaces adversos en la poblacin de pacientes crticos. Posiblemente sea ms provechoso en el soporte metablico y nutricional de los pacientes crticos ponerse metas moderadas y cumplirlas, que altas y no cumplirlas. Palabras clave: nutricin enteral, nutricin parenteral, paciene crtico.

Abstract Objective: To characterize caloric and protein delivery to critically ill patients in our local environment. Design: Prospective observational trial. Setting: Two Intensive Care Units at Villavicencio, Meta, Colombia. Patients: Critically ill patients with mechanical ventilation for more than 72 hours. Interventions: None. Outcomes: Mortality, ICU and hospital length of stay, morning Glucose, Insulin administered hypoglycemia events. Results: Caloric and protein goals were accomplished in 76.1 and 65.1% respectively for ICU 240 and in 73.3 and 63.1% for ICU 241 in contrast with the rest of participants ICUs (61.4 and 58%). Enteral calories/ proteins delivered were significantly higher (74.2/ 63.5% [UCI 240] and 65/56.7% [UCI 241] vs. 52.2/ 52.2% [other ICUs]) because of the emphasis given to this route (95 and 90% vs. 72% respectively). Conclusions: Adequate caloric and particularly protein delivery could minimize adverse outcomes in critically ill population. Perhaps it is more favorable to trace moderate goals to accomplish than higher and not to achieve them. Key words: enteral nutrition, parenteral nutrition, critically ill. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2009; 9(3): 206-213.

Recibido: 14/09/2009. Aceptado: 23/09/2009.

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Introduccin Los pacientes crticamente enfermos tienen alto riesgo de mortalidad asociada a su patologa de base y la severidad. Adicionalmente, algunos tienen riesgo de desnutricin aguda o llegan desnutridos crnicamente. Se ha demostrado, adems, que la hiperglucemia es un factor de riesgo de mortalidad y que su control es protector en algunos pacientes crticos (1-3). No se conoce an cuntos son los requerimientos calricos ideales (4) y existen diversas recomendaciones en la literatura, sin mayor evidencia. La intervencin nutricional calrico-protenica es una prioridad, pero las formulas actualmente disponibles en el mercado, en algunas ocasiones, no cumplen con la prescripcin propuesta en nuestras guas (15-20 kcal/kg/da y 1,5-2 gr de protena/kg/da), lo cual conlleva a la necesidad de suplementacin especialmente en los requerimientos protenas. Es posible que un mejor aporte protenico sea un factor protector al modular la hiperglucemia y los requerimientos de insulina, disminuyendo la mortalidad. La frmaco-nutricin es una estrategia teraputica subvalorada y subutilizada, a pesar de los avances tecnolgicos (5); la evidencia actual que ha demostrado su impacto benefico en los pacientes crticos (6-15) y las guas de prctica clnica (GPC) (16-18) que se han difundido y revisado frecuentemente; an se observa demasiada preferencia de algunos grupos por la va parenteral y en otros de retardo en el inicio o suspensin innecesaria de la va enteral, lo cual disminuye los aportes requeridos (19-21).

Algunos estudios, en pases desarrollados, han evaluado la provisin de nutricin en unidades de cuidado intensivo, considerando el aporte parenteral, enteral, inicio temprano, seguimiento de guas de prctica clnica (GPC), y han encontrado un mejor desempeo en aquellas que cuentan con un equipo humano entrenado y protocolos de nutricin, con un grado de cumplimiento de 43%, en promedio (rango entre 1,8-76,6%), de la nutricin prescrita y menos hiperglucemia (22,23). Otro estudio, en 2 hospitales universitarios, encontr que aunque slo se lograba 50,6% de las metas calricas sugeridas por las guas del ACCP (24), los pacientes con menores aportes calricos (9-18 kcal/kg/da) tenan mejores desenlaces y considera que, tal vez, se estn sobreestimando las necesidades calricas (25-28). El grupo canadiense realiz un nuevo estudio en 167 UCI de 21 pases, evaluando las tendencias de aportes calricos, protenicos, inicio temprano, tasa de uso de parenteral, etc. en 2.772 pacientes, que recibieron 1.034 kcal/da en promedio y 47 gr/da de protena (29). Tambin usaron una estrategia para la evaluacin del desempeo, mediante la valoracin de los procesos clnicos crticos en la nutricin y las unidades de Villavicencio ocuparon el 5 y 10 lugar a 2,87 puntos del primero (30). El presente estudio es un anlisis post hoc de este estudio, contrastando los resultados de las dos unidades de Villavicencio reclutadas, con los del resto de las unidades que participaron a nivel mundial (31). Las caractersticas de las dos unidades se presentan en la tabla 1.

Tabla 1. Caractersticas de las UCI en Villavicencio, enroladas en el estudio. UCI 240 n Acadmica No acadmica # camas Mltiples UCI Tipo de UCI Cerrada Abierta Otra Presencia director MD Camas UCI Presencia nutricionista Nutricionista tiempo completo/10 camas Si 108 Si Si UCI 241 n Si 120 Si Si n 104 34 515 72 96 40 2 131 18 127 0,4 % 75,4 24,6 108 52,2 69,9 29 1,4 94,9 5 92 0 2,5 48 1500 Total Min-Max

Si 8 Si 1,3

Si 7 Si 1,4

UCI 240 y UCI 241 fue el cdigo asignado a las unidades respectivas.

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El objetivo del estudio es caracterizar el aporte calrico y protenico en UCIs, a pacientes crticos, en nuestro medio. Materiales y mtodos
Diseo del estudio

por la cual se establecen las normas para la investigacin en salud. Debido a que se trata de un estudio sin intervencin y, por ende, no implica riesgo para los pacientes, segn el prrafo primero del artculo 16 de la misma resolucin, no se requiere consentimiento informado y se mantendr la confidencialidad de la identidad de los pacientes. Resultados Se recolectaron datos de 2.772 pacientes con ventilacin mecnica en el estudio, de los cuales cada Unidad mencionada contribuy con 20. El estudio global demostr un bajo cumplimiento con las metas calricas y de protenas propuestas inicialmente en la formulacin, con una mejora en la mortalidad de aquellos que reciban por encima de 1.000 kcal/ da (RR 0,76 IC95 0,61 0,95; p = 0,014), especialmente en los subgrupos con IMC <25 >=35 y disminucin del tiempo de ventilacin mecnica en 3,5 das (IC95 1,2 5,9; p = 0,003). Las unidades participantes en este estudio, por la Orinoquia colombiana, fueron de tipo no acadmico, con poblacin de pacientes mixta, con liderazgo en el manejo del paciente de un especialista en el rea de Cuidado Intensivo y presencia de nutricionista y guas de manejo para el soporte metablico y nutricional (Tabla 1). La mayora de los pacientes fueron hombres y tuvieron patologa no quirrgica, con un alto puntaje de severidad (Tabla 2). No hubo diferencias estadsticamente significativas en los parmetros antropomtricos y el mtodo para definir el peso para los clculos nutricionales incluy el peso actual y el peso ideal (Tabla 3). El aporte calrico se defini de acuerdo a la frmula del pulgar y el aporte protenico se reforz con formula adicional, con base de soya, a fin de dar 1,5 gr/kg de protenas, en promedio, siendo mayor que el resto de las unidades estudiadas (Tabla 4). La nutricin se inici en las primeras 24 horas en 75% y 50%. La mitad (50%) del aporte calrico propuesto se alcanz por la va enteral al segundo da y a las 72 horas fue de 75% en ambos casos (Figura 2). Llama la atencin que la estancia en la UCI fue alta en una de las unidades, aunque la duracin de la ventilacin mecnica fue baja y no hubo diferencias estadsticamente significativas en la mortalidad, aunque el numero de muestra individual aportado por cada unidad, debido al diseo del estudio, no permite una observacin de mayores casos, lo

Este fue un estudio de cohorte prospectivo, realizado el 14 de mayo de 2008. Los pacientes fueron reclutados en Unidades de Cuidado Intensivo mixtas de dos instituciones no acadmicas, de tercer nivel, del nivel pblico (Hospital Departamental de Villavicencio) y privado (Clnica Meta).
Poblacin de estudio

Se tamizaron los pacientes crticos adultos con 18 aos o ms, a fin de evaluar los que cumplieran criterios de seleccin. Se incluyeron en el estudio los pacientes con ventilacin mecnica, dentro de las primeras 48 horas del ingreso a UCI y que permanecieran por 3 das o ms en la unidad. Se excluyeron del estudio los pacientes con ventilacin mecnica no invasiva, y los pacientes que no fueron ventilados mecnicamente en las primeras 48 horas, aunque fueran ventilados despus. Cada unidad aport 20 pacientes de forma consecutiva al estudio, a quienes se les hizo seguimiento prospectivo del aporte nutricional por, al menos, 12 das, a fin de determinar la mortalidad a los 60 das.
Anlisis estadstico

Se realiza el anlisis descriptivo de las variables a fin de explorar su comportamiento. Se describen las medidas de tendencia central y de dispersin y mediante el anlisis bivariado, se explora la asociacin de la variable dependiente principal (mortalidad) y las secundarias (das de estancia en UCI, das de ventilacin mecnica), con las variables independientes. Se asumi como significativas las diferencias con una p<0,05. Se analiz la asociacin de las variables que intervienen con los resultados primarios y secundarios y se calcul el OR y los IC95 en SPSS versin 10,0 y Episet versin 1,1. Para la comparacin estadstica, se utiliz la prueba X2 con la t de Student, de Fisher o correccin de Yates y la prueba de Mantel-Haenszel, segn correspondiera. El estudio cumple con los propsitos establecidos en los artculos 5 y 6 de la resolucin 8430 de 1993,

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que impide analizar el comportamiento de los eventos y no slo un momento en el tiempo (Tabla 5). Otros reportes en estas unidades han demostrado un promedio de mortalidad atribuible de 34% y 26% y los factores asociados a este desenlace (32). Aunque los valores de glucemia basal fueron ms altos en una de las unidades, los requerimientos de insulina fueron significativamente menores, al igual que los eventos hipoglucmicos que en el resto de las unidades estudiadas (Tabla 6). Discusin y conclusiones En este estudio, se observa que darle la importancia que tiene el soporte nutricional al igual que la terapia antibitica o la ventilacin mecnica o cual-

quier otra terapia en el paciente critico, a travs de un equipo entrenado, convencido de su importancia y dedicado al cumplimiento de las metas, permite lograr mejores resultados. Muchos factores confabulan contra el aporte nutricional adecuado, entre otros, el temor infundado de los cirujanos de que la nutricin va a romper la sutura, cuando lo estudios han demostrado que es un factor protector de la dehiscencia; suspender la nutricin para los estudios, los procedimientos anestsicos (orden de ayuno aun cuando la va area ya est controlada), atribuir la diarrea a la nutricin y suspenderla sin el debido anlisis etiolgico considerando otros factores, etc. Consideramos que, probablemente, las metas calricas adecuadas de 1000 - 1500 kcal/da y, especial-

Tabla 2. Caractersticas de la poblacin analizada. UCI 240 n=20 Edad promedio (Rango intercuartil) Hombres n (%) Mujeres n (%) Categora de la admisin Medica n (%) Ciruga electiva Ciruga urgencias Tipo de diagnstico Cardiovascular Respiratorio Pancreatitis Gastrointestinal Neurolgico Sepsis Trauma Metablico Hematolgico Renal Ginecolgico Ortopdico Baritrica Quemadura Otro APACHE II SDRA 2 6 0 1 5 0 3 0 1 0 0 0 0 0 2 15,5 (12 - 18,5) 1 3 3 1 2 2 2 4 1 0 1 0 0 0 0 1 23 (17,5 - 30) 0 448 608 37 329 284 235 269 67 15 37 4 14 3 30 106 22 (17 - 28) 229 0,01 y 0,2 13 (65,0) 1 (5,0) 6 (30,0) 12 (60,0) 0 8 (40,0) 1517 (61,0) 339 (13,6) 630 (25,3) 54 (41 - 71) 11 (55,0) 9 (45,0) UCI 241 n=20 54 (25 - 61) 15 (70,0) 6 (30,0) Total n=2486 61 (48 - 72) 1557 (62,6) 929 (37,4) p 0,2 0,3

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mente, el aporte protenico de acuerdo al factor de estrs, entre 1,3 1,5 o 2 gr/kg/da podran modular los desenlaces adversos en la poblacin de pacientes crticos, entre ellos la mortalidad, la estancia en UCI, el tiempo de ventilacin mecnica y los episodios de hiperglucemia, disminuyendo as los requerimientos insulnicos y, por ende, los eventos hipoglucmicos. Posiblemente, sea ms provechoso en el soporte metablico y nutricional de los pacien-

tes crticos ponerse metas moderadas y cumplirlas, que altas y no cumplirlas. Es de anotar que el doctor Heyland, como buen canadiense, prefiere trazar metas altas y cumplirlas y as lo hacen en su unidad (Tabla 7). Un factor determinante asociado con el mejor desempeo en las unidades ganadoras del galardn The Best of the Bests, otorgado como estmulo, fue la dedicacin de nutricionista de tiempo completo al cuidado, supervisin, ajuste de las me-

Tabla 3. Caractersticas biomtricas de la poblacin. UCI 240 Altura promedio (Rango intercuartil) Peso IMC IMC=ndice de Masa Corporal. 1,6 (1,5-1,7) 65,5 (55-75) 25,5 (22,8-30) UCI 241 1,7 (1,6-1,7) 67 (57,5-70,5) 24,8 (23,7-24,9) Total 1,7 (!,6-1,8) 75 (65-90) 26,1 (22,9-30,5) p 0,2 0,1 0,2

Tabla 4. Aporte calrico y proteico. UCI 240 Caloras prescritas Promedio (Rango intercuartil) Protenas prescritas Caloras/peso Protenas/peso 1112,5 (1060-1420) 90 (79-106,5) 18,9 (17,3-20) 1,4 (1,3-1,5) UCI 241 1005 (862,5-1050) 84,5 (70-102) 15 (15 15) 1,5 (1,1-1,5) Total 1800 (1584-2040) 85 (71,5-100) 24,7 (20,4 -27,5) 1,1 (1-1,3) p 0,001 0,001 0,001 0,01

Tabla 5. Desenlace primario y secundarios. UCI 240 Estancia UCI Promedio (Rango intercuartil) Estancia hospitalaria Das VM Mortalidad 11,2 (5,5-14,9) 15,9 (8,4-19,8) 3,2 (3,1-5,1) 6 UCI 241 7,8 (4,0 - 12,3) 12,7 (5,9-16,5) 3,3 (2,6-6,8) 12 Total 10 (5,8-17,3) 20,4 (12,9-32,8) 6,5 (3,2-12,9) 663 p 0,2 0,2 0,2 0,5

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tas y aportes bajo un concepto de que la intervencin nutricional en este escenario es tan importante como cualquier antibitico (frmaco-nutricin). Planteamos la hiptesis de que el mayor aporte protenico sea un modulador de la hiperglucemia, con menores eventos adversos asociados que los causados por la insulina, lo cual podra ser objeto de anlisis en futuros estudios. Agradecimientos Agradecemos al doctor Daren K. Heyland y su grupo de investigacin, por habernos permitido participar en este trabajo y por la revisin del manuscrito.

Al Hospital Departamental de Villavicencio y a la Clnica Meta por su apoyo a estas actividades de investigacin. Declaracin de posibles conflictos de inters Los autores declaran que esta parte del estudio no ha sido patrocinado por la industria farmacutica. NP ha sido conferencista en congresos mdicos patrocinados por Abbott y Baxter. LE y AF han sido patrocinadas por Abbott, Baxter y Lafrancol para asistir a congresos. Todos los autores revisaron el manuscrito final y estn de acuerdo con los resultados.

Tabla 6. Glucosa matutina, insulina recibida y eventos hipoglucmicos. UCI 240 Glucosa (mmol/L) Insulina (UI) Eventos hipoglucmicos 8,3 (6,7-10) 9 (3-12) 0 N=164 UCI 241 7 (6-8,2) 24 (12-36) 2 (1,2%) N=170 Total 7,1 (6-8,5) 36 (14-71,3) 676 (2,9%) N=23199 p <0,05 y 0,2 <0,001 0,34

Tabla 7. Tabla de posicin segn el puntaje de evaluacin de la calidad en el programa de nutricin. Posicin 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Hospital Auckland City Hospital DCCM Kingston General Hospital Regional Hospital A. Cardanelli Royal Jubilee Clnica Meta UCI Adultos Cook University Hospital General ITU Trillium Health Centre ICU Rockyview General Hospital Calgary Health Region Christ Church Hospital Departamental de Villavicencio UCI Adultos Regin Australia Canad Europa Canad Latino Amrica Europa Canad Canad Australia Latino Amrica Puntaje 72,61 71,0 70,29 70,04 69,74 69,3 68,0 68,0 67,91 67,7 Promedio de NPT y NE adecuada(%) 73,6 75,8 91,0 80,3 73,3 66,6 75,9 74,1 62,4 74,2

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Figura 1. Tiempo de inicio de la nutricin.

Figura 2. Cumplimiento del aporte calrico por la va enteral.

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