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Sepse Grave e Choque Séptico

NOME DO TEMA \\
Sepse Grave e Choque Séptico
RESPONSÁVEIS – UNIDADE \\
Dr. Achilles Rohlfs Barbosa – HAC
Dr. Glauco Sobreira Messias – HJXXIII
COLABORADORES \\
Weder Moura Lima – HPSRTN
Giselle L. B. Cuconato – HRJP
Júlia M. M. Lopes – CGP
Ana Maria de Jesus Cardoso – MOV
Adriana Carla de Miranda Magalhães – DIRASS
Maisa Aparecida Ribeiro – HMAL
Dr. Euler Silveira Vida – HJK
VALIDADORES \\
Debate com Dr. Ederlon Alves C. Rezende
HS – SP – Profissionais FHEMIG – 29/05/06
003
ESTABELECIDO EM
30/09/2006
ÚLTIMA REVISÃO EM
18/12/2009
INTRODUÇÃO/ RACIONAL \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
SEPSE
A Sepse é definida como a presença confirmada ou suspeita de infecção, as-
sociada à, pelo menos, duas das variáveis abaixo (>2):
VARIÁVEIS GENÉRICAS
Febre (temperatura central > 38.3 ºC) ou hipotermia (temperatura central ฀
< 36ºC);
Frequência cardíaca > 90 bpm/min; ฀
Taquipneia; ฀
Alterações do estado mental; ฀
Edema importante ou balanço hídrico > 20 ml/kg em 24 horas; ฀
Hiperglicemia > 150 mg/dl na ausência de diabetes. ฀
VARIÁVEIS INFLAMATÓRIAS
Leucocitose >12.000/mm ฀
3
ou leucopenia < 4000/mm
3
ou > 10% formas
jovens
Proteína C reativa > acima 2 x LSN. ฀
OUTRAS:
SvO
2
> 70% (*instrução de coleta em Atividades Essenciais) e índice car-
díaco > 3,5 l/min.m
2
SEPSE GRAVE
É a sepse associada à disfunção orgânica, hipoperfusão ou hipotensão.
VARIÁVEIS DE DISFUNÇÃO ORGÂNICA
Hipoxemia arterial (PaO ฀
2
/FiO
2
< 300)
Oligúria aguda (débito urinário < 0,5ml/Kg/h) ฀
Creatinina > 2,0 mg/dl ฀
Alterações da coagulação (RNI > 1, 5 ou PTTa > 60s), plaquetopenia (plaquetas ฀
< 100.000/mm)
Hiperbilirrubinemia (BT > 2.0 mg/dl). ฀
VARIÁVEIS DE PERFUSÃO TECIDUAL
Hiperlactatemia (> 2 mmol/l)
VARIÁVEIS HEMODINÂMICAS
Hipotensão arterial (PAS < 90 mmHg, PAM < 70 ou queda na PAS > 40
mmHg).
CHOQUE SÉPTICO
É a falência circulatória aguda sem outra causa provável. Falência circulatória
aguda é a hipotensão arterial persistente (PAS < 90, PAM < 60 ou queda na
PAS > 40 mmHg), apesar de expansão volêmica adequada. Resumo com es-
core para diagnóstico em “APÊNDICE VII – Radar de Sepse”.
Sepse Grave e Choque Séptico \\ 3 \\ pág. 49
OBJETIVO \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
Otimizar a utilização dos recursos materiais e humanos em uma abordagem
sistematizada de uma síndrome de alta prevalência e morbi-mortalidade em
nossas unidades, objetivando um atendimento de melhor qualidade, dimi-
nuindo mortalidade, morbidade e custos.
Intensificar a participação dos hospitais da rede FHEMIG na campanha
“Sobrevivendo à Sepse” (Surviving Sepsis Campaign), coordenada no Brasil
pelo Instituto Latino Americano para Estudos da Sepse (ILAS)(www.sepsisnet.
org).
MATERIAL/PESSOAL NECESSÁRIO \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
Serviços médicos de urgência e CTI/UTI com equipe médica e paramédica (fo- 1.
noaudiologia, enfermagem, fisioterapia, psicologia) na relação preconizada
pelo MS e AMIB.
Especialidades de suporte: cirurgia geral, vascular, nefrologia, suporte diag- 2.
nóstico com métodos de imagem e laboratório capacitados para exames he-
matológicos, microbiológicos e bioquímicos.
Leitos equipados com: ventiladores microprocessados, monitores ECG e mó- 3.
dulos de pressão invasiva e não invasiva (PNI).
Bombas de infusão contínua. 4.
Glicosímetro e fitas para glicemia capilar. 5.
Cateteres: CAVC (mono e duplo lúmem), jelcos para PIA, Cateteres de artéria 6.
pulmonar, cateteres para hemodiálise.
Medicamentos preconizados em cada protocolo individual, como antimicro- 7.
bianos, aminas para suporte hemodinâmico, cristaloides, coloides, drotreco-
gina alfa ativada nas disfunções orgânicas múltiplas (uso ainda em avaliação
pela FHEMIG), sedativos, curares, etc. (ANEXO IA e ANEXO IB).
ATIVIDADES ESSENCIAIS \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
LABORATÓRIO
Coleta sangue venoso central para SvO : aspirar 10 ml e desprezar. A seguir
colher 3 ml enviando para gasometria, evitando assim arterialização;
Fazer a TRIAGEM de pacientes para SEPSE GRAVE (APÊNDICE II, obrigatório
para SSC) (utilize também o roteiro Resumo com escore para diagnóstico em
“Radar de sepse” APÊNDICE VII).
1. A HISTÓRIA É SUGESTIVA DE INFECÇÃO AGUDA?
Pneumonia/empiema; ฀
ITU; ฀
Infecção abdominal; ฀
Meningite; ฀
Inflamação de partes moles ou pele; ฀
Infecção de articulações ou ossos; ฀
Infecção de cateteres ou outro dispositivo intravascular. ฀
2. HÁ PELO MENOS 2 SINAIS OU SINTOMAS SUGESTIVOS DE INFECÇÃO RECENTE?
Hipertermia; ฀
Hipotermia; ฀
Calafrios com tremores; ฀
Taquicardia; ฀
pág. 50 \\ 3 \\ Sepse Grave e Choque Séptico
Taquipneia; Hipotensão; ฀
Cefaleia com rigidez de nuca. ฀
SE EM 1 OU 2 DAS QUESTÕES ACIMA A RESPOSTA FOR SIM DEVE-SE SUSPEITAR DE INFECÇÃO:
Registre o momento da suspeita, data e hora (preencher ficha TRIAGEM – ฀
APÊNDICE II).
Solicite ácido lático, hemoculturas (2 amostras), leucograma, bioquímica bá- ฀
sica, bilirrubinas e outros exames conforme o quadro clínico; exames de ima-
gem, urina, PCR (APÊNDICE III).
Preencha o questionário “APÊNDICE IV escore de APACHE de todos os pa- ฀
cientes com suspeita de sepse.
3. FOI ENCONTRADO ALGUM CRITÉRIO DE DISFUNÇÃO ORGÂNICA AGUDA NÃO RELACIONADO
AO SÍTIO INICIAL DA INFECÇÃO COMO:
Encefalopatia aguda; ฀
Hipotensão; ฀
Hipoxemia SpO ฀
2
< 90%;
reatinina > 2 mg/dl ou débito urinário < 0,5 ml/kg/h por > 2 horas; ฀
Bilirrubina > 2 mg/dl; ฀
Contagem de plaquetas < 100.000; ฀
Lactato > 2 mmol/l. ฀
CONCLUSÃO:
Se houver suspeita de infecção, isto é, 1 e/ou 2 = SIM associado à 3 = SIM,
conclui-se por Sepse Grave.
TRATAR COMO NOS PROTOCOLOS DE 6 E 24 HORAS A SEGUIR:
RESSUSCITAÇÃO DO PACIENTE SÉPTICO
Deve ser alcançado o mais rápido possível e finalizado nas PRIMEIRAS 6
HORAS.
Solicite lactato sérico, hemoculturas (2 amostras) antes da administração de ฀
antibióticos;
Iniciar antibióticos de amplo espectro (ANEXO IA) dentro das primeiras horas ฀
do diagnóstico: 3 horas paciente do PS/PA ou 1 hora se outra ala do hospital
Hipotensão ou lactato > que 4 mmol/l, iniciar infusão de líquidos com ฀
bolus de 20 ml/Kg de cristaloides ou equivalente de coloides as re-infusões
de líquidos necessárias, serão de 500-1000 ml a cada 30-60 minutos (ANEXO
IB).
Indicar uso de drogas vasoativas (dopamina ou noradrenalina) para os ฀
pacientes que persistem com hipotensão apesar da infusão volêmica po-
dendo iniciar durante a RV, a critério clínico. A infusão de dobutamina
será necessária na suspeita de comprometimento cardíaco importante.
Manter a pressão venosa central (PVC) acima de 8 mmHg com infusões ฀
adicionais de volume. O acesso venoso central e o intra-arterial são
necessários quando o paciente persiste hipotenso a partir das infusões
iniciais de volume e quando há necessidade de uso de drogas vasoativas.
Manter a saturação venosa central (SvcO ฀
2
) > 70%, ou SvO
2
> 65%. Este pa-
râmetro é alcançado com as infusões volêmicas repetidas, uso de aminas
vasoativas (avaliar o uso de dobutamina), na ausência de hipoperfusão e
doença coronariana, tolerar Hb de até 7 mg/dl.
Sepse Grave e Choque Séptico \\ 3 \\ pág. 51
MANEJO SUBSEQÜENTE DO PACIENTE SÉPTICO
Deve ser alcançado o mais rápido possível e finalizado NAS PRIMEIRAS 24 ho-
ras. Persistir com os parâmetros anteriormente descritos estáveis além de:
Administração de doses baixas de corticoides que deve ser indicada a pacien- ฀
tes com choque grave e persistente a critério da equipe assistente, não de-
vendo ser conduta generalizada para todos os pacientes que persistirem com
necessidade de aminas vasoativas, (hidrocortisona 50 mg EV de 6/6 horas por
7 dias). Não é necessário dosar o cortisol;
Monitorização e suporte hemodinâmico (controle da PIA, PVC ฀ e quando ne-
cessário, mas não generalizar, o cateter de artéria pulmonar) (APÊNDICE V);
Controle glicêmico com valores entre o limite inferior da normalidade e 150 ฀
mg/dl usando insulina regular humana contínua venosa. Inicialmente as dosa-
gens de glicemia devem ser feitas a cada 30-60 minutos. Após a estabilização
dos valores as dosagens serão feitas a cada 4 horas vide APÊNDICE VI;
Manter, após a entubação e início da ventilação mecânica, o paciente com ฀
níveis de pressão de platô inspiratória < 30 cm

H
2
O que é alcançada com ade-
quada sedação, curarização, se necessário, e uso de baixos volumes corren-
tes (em torno de 6 ml/kg com controle da hipercarbia através da gasometria
arterial). A necessidade de entubação traqueal segue a observação clínica da
gravidade da evolução do paciente e dificuldade em atingir os parâmetros
hemodinâmicos e laboratoriais descritos acima;
Sedação e analgesia para controle e melhor adaptação à ventilação mecâni- ฀
ca;
Proteína C ativada (PCA), quando usada, deverá ser e ฀ m ambiente de UTI.
Dentro da FHEMIG, conforme o “FORUM de SEPSE” (outubro 2007) com
os espertos da rede, só será usada após análise dos resultados da plena
aplicação dos pacotes de 6 e 24 horas da SSC em 8 (oito) unidades*
por meio dos instrumentos “coleta do radar” e “triagem do ILAS”em anda-
mento;
Hemodiálise precoce de acordo com protocolos da UTI. ฀
PROSSEGUINDO O TRATAMENTO APÓS 24 HORAS:
Controle do foco infeccioso; ฀
Reescalonamento dos antimicrobianos de acordo com a microbiologia (em ฀
48-72 horas) e monitorização terapêutica (Ex.: dosagem de vancomicina) (pro-
tocolo monitoramento);
Medidas de prevenção de insuficiência renal aguda; ฀
Avaliar suspensão intermitente de sedação; ฀
Evitar uso de curares; ฀
Protocolos de desmame da V.M. ฀
* HEM, MOV, HJK, HJXIII, HAC,HRB, HRAD, HRJP.
ITENS DE CONTROLE \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
Mortalidade; 1.
Início do antibiótico dentro de 3 horas do diagnóstico; 2.
Tempo de permanência em UTI; 3.
Tempo de ventilação mecânica; 4.
Insuficiência renal aguda; 5.
Reinfecção; 6.
pág. 52 \\ 3 \\ Sepse Grave e Choque Séptico
Estratificação dos pacientes pelo “score” APACHE; 7.
Aplicação do protocolo pelas equipes clínicas (RADAR); 8.
Preenchimento da Ficha de Coleta individual (ILAS – SCC). 9.
SIGLAS \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
MS – Ministério da Saúde
AMIB – Associação Medicina Intensiva do Brasil
CAVC – Catéter de Acesso Venoso Central
ITU – Infecção do Trato Urinário
PS/PA – Pronto Socorro ou Pronto Atendimento
BT – Bilirrubina Total
PTTa – Tempo de Protrombina Ativada
PAS – Pressão Arterial Sistólica
PAM – Pressão Arterial Média
LSN – Limite Superior da Normalidade
VM – Ventilação Mecânica
SSC – Surviving Sepsis Campaing
ILAS – Instituto Latino-americano de Estudos da SEPSE
PVC – Pressão Venosa Central
RV – Reposição Volêmica
BMR – Bactéria Multirresistente
CPIS – Escore Clínico de Infecção Pulmonar
PAVM – Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica
PIA – Pressão Intra-arterial
REFERÊNCI AS\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ GRAU DE RECOMENDAÇÃO /
NÍVEL DE EVIDÊNCIA
Consenso brasileiro de sepse. 1. D
SEVERE SEPSIS AND SEPTIC CHOCK – definitions, epidemiology and 2.
clinical manifestations. Balk, RA. Crit Care Clin 2000;337:52.
D
Early goal directed therapy in treatment of sepsis and septic chock. N 3.
Engl J Med 2001, 345;1368-1377. Rivers, e et at.
A
Reducing mortality in sepsis: new directions.Critical care 2002,6 4.
(suppl3):S1-S18.
A
Efficacy and safety of recombinant activated protein C for severe sep- 5.
sis. N Engl J Med 2001,344;699-709. (PROWESS).
A
Effect of protective-ventilation strategy on mortality in the acute respi- 6.
ratory distress síndrome. N Engl J Med 1998.338;347-354.
A
Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med. 7.
2001.345;1359-1367.
A
Drotrecogin Alfa (Activated) for Adults with Severe Sepsis and a Low 8.
Risk of Death. Edward Abraham, M.D. et at, [the Administration of
Drotrecogin Alfa (Activated) in Early Stage Severe Sepsis (ADDRESS)
Study Group] N Engl J Med 2005;353:1332-41.
A
Sepse Grave e Choque Séptico \\ 3 \\ pág. 53
Economic implications of an evidence-based sepsis protocol: Can we 9.
improve outcomes and lower costs? Andrew F. Shorr, MD, MPH; Scott
T. Micek, PharmD; Willian L. Jackson Jr. MD; Marin H. Kollef, MD. Crit
Care Med, 2007:35.
A
www.sep 10. sisnet.org – Surving Sepis Campaing (SSC). B
R. Phillip Dellinger, MD; Mittchell M. Levy, MD; Jean M. Carlet, MD. 11. et
at. Surviving Sepsis Campaing; International Guidelines for manage-
ment of severe sepsis and septic shock; 2008; 36 : p. 296-327.
D
ANEXOS/LINKS \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
Ia. Medicamentos, indicação da dose de antibióticos e escores de pneumonia
(PAC, CURB-65 e CPIS) - páginas 55 a 60;
Ib. Coloides, esteroides – página 65;
II. Ficha de Coleta Individual – Triagem – página 66;
III. Exames complementares – página 71;
IV. Escore APACHE – páginas 72 a 76;
V. Abordagem de suporte e monitorização hemodinâmica no choque;
VI. Controle glicêmico estrito no choque séptico – página 78;
VII. Volante para diagnóstico – “Radar de Sepse”– página 79,80.
Links: www.sepsisnet.org – Surving Sepsis Campaing.
ANEXO IA \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
ANTIMICROBIANOS
PNEUMONIAS
Recomendação empírica em pacientes com pneumonia comunitária grave em
adultos imunocompetentes
Patógenos mais freqüentes Antimicrobianos
a – Sem fatores de risco para Pseudomonas aeruginosa*
S. pnemoniae,H. influenzae,
Legionella spp. Enterobactérias, M.
pneumoniae, S. aureus
ß-lactâmico venoso: cefotaxime/
ceftriaxona+macrolídeo venoso
(azitromicina ou claritomicina) ou
fluorquinola respiratória venosa
isolada (levofloxacina ou moxiflo-
xacina)
b – Com risco para Pseudomonas aeruginosa
Todos os patógenos acima mais
Pseudomonas aeruginosa
ß-lactâmicos venoso anti-Pseu-
domonas ceftazidima, cefepime
piperacilina-tazobactam ou car-
bapenem + aminoglicosídeo ou
aminoglicosídeo ou ciprofloxacin
venoso + macrolídeo venoso ou
fluorquinolona respiratória venosa
c – Pneumonia aspirativa**
Anaeróbios Strptococcus microaeró-
filos, Entrobactérias***
ß-lactâmico venoso com inibidor de
ß-lactamase ou fluorquinolona +
clindamicina ou metronidazol
* Fatores de risco para Pseudomonas aeruginosa : doença estrutural pulmonar (bronquiectasia, fibrose
cística), corticoterapia com > 10 mg/dia prednisona (ou equivalente), antibióticos de largo espectro por
pág. 54 \\ 3 \\ Sepse Grave e Choque Séptico
mais de 7 dias nos últimos 30 dias, desnutrição e imunossupressão leucopênica.
** Cobertura para anaeróbios indicada nos casos de macroaspiração consequente à perda de consciên-
cia (medicamentos, convulsões, etc.) em paciente com doença gengival concomitante, pneumonia em
casos de dismotilidade esofageana ou obstrução brônquica.
*** Coloniza pacientes de risco como: idosos asilares, presença de doença cardio-pulmonar subjacente,
múltiplas co-morbidades médicas com internações prévias, antibioticoterapia recente.
Sempre que possível, tratamento específico para os agentes etiológicos identi-
ficados de acordo com perfil de sensibilidade antimicrobiana.
Tratamento específico para agentes etiológicos da pneumonia adquirida na
comunidade
Patógenos mais
freqüentes
Antimicrobiano
S. pneumoniae sensível
à penicilina
Resistência intermediária
Amoxicilina, cefalosporina 2ª ou 3ª, macrolí-
deo resistência inermediária
Amoxicilina 500 mg 3x/dia ou cefuroxima,
cefotaxima, ceftriaxona
Altamente resistente
(MIC³ 4 mg/ml)
Fluorquinolona respiratóira venoxa ou cefota-
xima, ceftriaxona ou vancomicina, teicoplanina
ou linezolida
H. influenzae,
M.pneumoniae e
C.pneumoniae,
Legionella spp.
Macrolídeo ou doxiciclina ou macrolídeo ou
fluorquinolona
S. aureus sensível à
oxacilina Resistente à
oxacilina
Oxacilina
Vancomicina, teicoplanina ou linezolida
Bacilos entéricos
gram-negativos –
Pseudomonas aerugi-
nosa
Ertapenem, cefalosporina 3ª ou fluorquinolon
ß-l antipseudomonas + aminoglicosídeo ou
ciprofloxacino
Anaeróbios
ß-l com inibidor de ß-lactamase ou clindami-
cina
Doses recomendadas para adultos com pneumonia comunitária
Antibiótico Dosagem
ß-LACTÂMICOS
Amoxicilina + ácido clavulânico 1000 mg IV 3x/dia
Ampicilina-sulbactam 1,5 – 3,0 g IV 3 ou 4x/dia
Cefotaxima 1-2 g IV 3 ou 4x/dia
Ceftriaxona 1-2 g IV 1x/dia
Cefuroxima 750 – 1500 mg IV 3x/dia
Cefepime ou cefpiroma 1-2 g IV 2x/dia
Ceftazidima 1-2 g IV 2 ou 3x/dia
Imipenem-cilastatina 500 mg IV 4x/dia
Sepse Grave e Choque Séptico \\ 3 \\ pág. 55
Meropenem 500 mg IV 4x/dia
Ertapenem 1 IV 1x/dia
Piperacilina-tazobactam
2,25 – 3,375 g IV 3 ou 4x/dia ou
4,5 g 3x/dia
Ticarcilina-clavulanato 3,1 g IV 4 ou 6x/dia
MACROLÍDEOS
Azitromicina 500 mg IV 1x/dia
Claritromicina 500 mg IV 2x/dia
Eritromicina 500 mg – 1 g vo ou IV 4x/dia
FLUORQUINOLONAS RESPIRATÓRIAS
Levofloxacin
500 mg IV 1x/dia (750 mg p/
Pseudomonas)
Moxifloxacin 400 mg IV 1x/dia
OUTRAS
Vancomicina 15 mg/kg IV dividida em 2x/dia
Teicoplanina
400 mg IV 12/12 h (3 doses), se-
guida de 400 mg IV 1X/dia
Linezolida (medicamento não-padroni-
zado) – NP
600 mg IV 2X/dia
Notas:
O tempo de uso deve ser baseado no patógeno, gravidade da infecção, res-
posta ao tratamento e co-morbidades.
Pneumonia por C. pneumoniae, deve ser tratada por 7-14 dias e Legionella
spp por 10-21 dias.
Não há evidências de que os pacientes bacterêmicos com boa resposta tera-
pêutica se beneficiem de cursos mais longos de antibióticos.
Pacientes em corticoterapia prolongada podem necessitar de 14 ou mais dias
de tratamento.
Paciente com pneumonia adquirida na comunidade deve ser tratado por pelo
menos 5 dias e permanecer afebril por 48 a 72 horas além de apresentar pelo
menos quatro dos cinco sinais de estabilidade clínica (temperatura ≤ 37.8 °C,
FC≤ 100 bpm, FR ≤ 24 ipm, PAS ≥ 90 mmHg, SO
2
≥ 90 % ou pO
2
≥ 60 mmHg
em ar ambiente mais de um sinal de instabilidade clínica) para suspensão da
antibioticoterapia.
Deve-se realizar a terapêutica sequencial oral (ou enteral) em pacientes he-
modinamicamente estáveis, evoluindo com melhora clínica, com trato gastro-
intestinal normo-funcionante demonstrado com tolerância de nutrição oral
ou enteral e outras medicações.
Medicamentos não padronizados devem ter prescrição aprovada pela CCIH,
CCPC, CFT, de acordo da Direção e aprovação pela Comissão Central de
Farmácia e Terapêutica para utilização.
pág. 56 \\ 3 \\ Sepse Grave e Choque Séptico
RECOMENDAÇÕES PARA TERAPÊUTICA EMPÍRICA NA PNEUMONIA HOSPITALAR GRAVE
1. Início precoce (< 5 dias), sem fatores de risco específicos
Patógenos principais Antibióticos
Enterobactérias (Enterobacter spp.,
Proteus ssp, Serratia marcescens.,
Escherichia coli, Klebsiella ssp)
Cefalosporina 3ª G não-antip-
seudomonas ou ß-lactâmico com
inibidor de ß-lactamase ou erta-
penem
Haemophilus influnzae,
Streptococcus penumoniae,
Staphylococcus aureus oxacilino-
sensíveis

2. Início precoce, com fatores de risco específicos
Patógenos acima mais Antibióticos acima mais
Anaeróbios (cirurgia abdominal re-
cente, macroaspiração)
S. aureus (coma, TCE, diabetes
mellitus e insufieciência renal)
ß-l com inibidor de ß-lactamase
ou clindamicina Vancomicina (até
exclusão de MRSA) ou linezolida,
Legionella (altas doses de corticóide) Macrolídeos ou fluorquinolona
Pseudomonas aeruginosa (internação
prévia no CTI, corticoides, antibióticos
prévios, bronqiectasia)
Tratar como início tardio

3. Início tardio (> 5 dias internação ou fatores de risco para bactérias multir-
resistentes – BMR)
Enterobactérias
Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacter spp.
Considerar S. aureus oxacili-
noresistentes (MRSA)
Aminoglicosídeo ou ciprofloxacin ve-
noso mais: (piperaclilina+tazobactam,
ticarcilina+clavulanato) ou ceftadizima,
cefepime ou imipenem/meropenem+- van-
comicina/teicoplanina ou linezolida (NP)
Notas:
Fatores de risco para BMR: antibioticoterapia nos últimos 90 dias, hospitali-
zação por mais de 2 dias nos últimos 90 dias, alta prevalência de resistência
antimicrobiana na comunidade ou na unidade hospitalar (na presença de in-
ternação há > 5 dias), diálise crônica nos últimos 30 dias, doença ou terapia
imunossupressora
A utilização do escore clínico de pneumonia (CPIS) pode ser útil para fins ฀
diagnósticos e prognósticos. (p. 59);
Deve ser realizada coleta de aspirado traqueal ou mini-lavado broncoal- ฀
veolar com culturas semi-quantitativas ou quantitativas à intubação oro-
traqueal o mais rápido possível;
A terapêutica empírica das pneumonias hospitalares deve preferencial- ฀
mente ser dirigida aos germes prevalentes na instituição e seguir as reco-
mendações da CCIH. Deve-se descalonar ou ajustar o espectro antimicro-
biano tão logo os agentes etiológicos sejam isolados;
A utilização de colistina ou polimixina B IV deve ser reservada para trata- ฀
mento de infecções por P. aeruginosa e Acinetobacter spp resistentes a
outras opções terapêuticas. Seguir diretrizes da CCIH da Unidade;
Ampicilina-sulbactam deve ser reservada para tratamento de infecções ฀
por Acinetobacter spp. sensíveis à droga;
Sepse Grave e Choque Séptico \\ 3 \\ pág. 57
Antibiótico aerossolizado (ex.polimixina B) pode ser considerado na te- ฀
rapêutica adjunta em infecções por Gram-negativos não-fermentadores
multirresistentes (P. aeruginosa e Acinetobacter spp) em pacientes não-
responsivos à terapêutica sistêmica;
Aminoglicosídeos associados podem ser suspensos em 5-7 dias, em pa- ฀
cientes responsivos à terapêutica;
Em pacientes responsivos à terapêutica inicial, excluindo ฀ Pseudomonas
spp. e Acinetobacter spp deve-se reduzir o tempo de tratamento para
períodos tão curtos quanto 7 dias, ao invés da terapêutica tradicional
de 14-21 dias (nível I de evidência, muito recomendado).
EMPIEMA PLEURAL
Agudo (geralmente parapneumônico)
Patógenos freqüentes Antibioticoterapia sugerida
Streptococcus pneumoniae ou
Streptococcus do grupo A
Penicilina G cristalina: 14 a 28
dias
Staphylococcus aureus
Oxacilina, 2 g cada 6h IV; 14 a
28 dias
Haemophilus influenzae
Ampicilina: 2 g cada 6 horas IV;
14 a 28 dias.
Sulfametoxazol+trimetoprim: 5mg/kg de trimetoprim cada 12 horas IV; 14 ฀
a 28 dias;
Ceftriaxona: 2 g cada 24 horas IV; 14 a 28 dias; ฀
Cefotaxima: 1 g cada 8 a 12 horas IV; 14 a 28 dias; ฀
Amoxicilina-clavulanato: 1 g cada 8 horas IV; 14 a 28 dias. ฀
SUB-AGUDO E CRÔNICO
Streptococcus anaeróbios
S. milleri
Bacteróides sp
Enterobacteriáceas
Clindamicina+gentamicina (14 a 28 dias)
ou
Clindamicina + ceftriaxona/cefotaxima
ou
amoxicilina-clavulanato
(considerar M. tuberculosis)
Notas:
Etiologia não definida: Utilizar amoxicilina+clavulanato, cefalosposrina de ฀
3ª geração (ceftriaxona, cefotaxima) ou 4ª geração (cefepime ou cefpiroma
– não padronizado). Casos complicados podem requerer terapia mais prolon-
gada. Na suspeita de enterobactérias preferir esquemas sugeridos da condição
sub-agudo ou crônico;
A atividade dos aminoglicosídeos é questionável; ฀
Casos suspeitos de germes multirresistentes,deve-se ampliar a cobertura para ฀
MRSA (com vancomicina, a princípio) e Pseudomonas aeruginosa (de acordo
com perfil institucional).
pág. 58 \\ 3 \\ Sepse Grave e Choque Séptico
CRITÉRIOS DE GRAVIDADE E INTERNAÇÃO NA PAC
Fatores prognósticos adversos ฀
Idade > 65 anos ฀
Confusão mental recente ฀
Uréia > 50 mg/dl ฀
Freqüência respiratória ฀ ≥ 30 irpm
PAS < 90 mmHg e/ou PAD ฀ ≤ 60 mmHg
CURB – 65
Co-morbidades descompensadas ฀
Saturação ฀ ≤ 90% recente
RX multilobar/bilateral ฀
COX
Fatores: psicossociais ฀
Socioeconômicos ฀
Impossibilidade de uso da via oral ฀
PSO
Tratamento
ambulatorial
Julgamento clínico
Tratamento
internado
Fonte: Jornal Brasileiro de Pneumologia 30 (Supl 4) – Novembro de 2004
CURB-65
ESCORE DE GRAVIDADE PARA PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE
Fator clínico Pontos
Confusão mental recente 1
Ureia do sangue > 50 mg por dl 1
Frequência respiratória ≥ 30 IRPM 1
Pressão sanguínea sistólica < 90 mmHg ou pressão sanguínea
diastólica ≤ 60 mmHg
1
Idade ≥ 65 anos 1
Pontos totais
Escore CURB-65 Total de óbitos (%)* Recomendações
0 7/1.223 (0,6)
Baixo risco, considerar trata-
mento domiciliar
1 31/1.142 (2,7)
2 69/1.019 (6,8)
Hospitalização de curta dura-
ção ou rigorosamente supervi-
sionada em ambulatório
3 79/563 (14,0) Pneumonia grave; hospitalizar
e considerar ad missão em
cuidado intensivo
4 ou 5 44/158 (27,8)
Fonte: www.brit-thoracic.org.uk/
Sepse Grave e Choque Séptico \\ 3 \\ pág. 59
QUADRO CPIS
ESCORE CLÍNICO DE INFECÇÃO PULMONAR – PNEUMONIA NOSOCOMIAL

Temperatura °C
º฀≥ 36.5 e ≤ 38.4 = 0 ponto
º฀≥ 38.5 e ≤ 38.9 = 1 ponto
º฀≥ 39.0 ou ≤ 36.0 = 2 pontos
Leucometria sangüínea (por mm
3
)
º฀≥ 4.000 e ≤ 11.000 = 0 ponto
º฀<฀4.000฀ou฀>฀!!.000฀=฀!฀ponlo฀+฀basloes฀≥ 500 = + 1 ponto
Secreção traqueal ( 0–4+, cada aspiração, total/dia)
º฀<฀!4+฀=฀0฀ponlo
º฀≥ 14+ = 1 ponto + secreção purulenta = + 1 ponto
Índice de oxigenação: PaO
2
/FiO
2
, mmHg
º฀>฀240฀ou฀SAPA฀=฀0฀ponlo
º฀≤ 240 e ausência de SARA = 2 pontos
Radiografia do tórax
º฀sem฀inlllrado฀=฀0฀ponlo
º฀lnlllrado฀diluso฀=฀!฀ponlo
º฀lnlllrado฀localizado฀=฀2฀ponlos
Cultura semiquantitativa do aspirado traqueal (0 – 1 – 2 ou 3+)
º฀Cullura฀de฀bacleria฀palogenica฀≤ 1+ ou sem crescimento = 0 ponto
º฀Cullura฀de฀bacleria฀palogenica฀>฀!฀+฀=฀!฀ponlo฀+฀mesma฀bacleria
identificada ao Gram > 1 + = + 1 ponto
CPIS > 6 = alta probabilidade da presença de PAVM, com sensibilidade e espe-
cificidadede 93 e 100%, respectivamente.
Fonte: J Bras Pneumol. 2007; 33(Supl 1):S 1-S 30
Infecção de Cateteres ou outro Dispositivo Intravascular
sepse relacionada a cateter endovascular de curta permanência -
Agentes etiológicos mais freqüentes Antibioticoterapia sugerida
Staphylococcus epidermidis
Staphylococcus aureus
Bastonestes Gram-negativos
aeróbios
Gentamicina + (oxacilina ou
cefalotina)
ou cefepima
ou ertapenem
Notas:
Coletar uma hemocultura pelo cateter e outra periférica: Considerar o cateter ฀
como foco infeccioso caso a hemocultura se positive com até 2 horas de ante-
cedência com relação à hemocultura periférica.
Remover o cateter com técnica asséptica, enviar 5-7 cm distais para cultura ฀
semi-quantitativa: positividade com crescimento de único microrganismo aci-
ma de 15 ufc/placa;
pág. 60 \\ 3 \\ Sepse Grave e Choque Séptico
Nos pacientes de risco para bactérias multirresistentes, usar antibióticos de ฀
largo espectro, considerando a epidemiologia institucional. Considerar risco
de infecção fúngica nos pacientes em uso prévio de antibióticos de amplo
espectro, em nutrição parenteral e imunossupressão;
Associar vancomicina em suspeita de infecção por MRSA. ฀
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
Pielonefrite Aguda Adquirida na Comunidade:
Agentes etiológicos mais freqüentes Antibioticoterapia sugerida
E. coli
Outras enterobactérias
Enterococcus sp
Cefalotina ou cefazolina ou
gentamicina ou amicacina ou
sulfametoxazol-trimetoprim ou
Amoxicilina + clavulanato ou
ceftriaxona ou cefotaxima ou
ciprofloxacina
Ampicilina + gentamicina, 14 dias
Notas:
Realizar Gram de gota de urina não centrifugada: cobertura para enterococos
na presença de cocos Gram-positivos;
Considerar resistência bacteriana em pacientes com uso prévio de antimicro-
bianos, cateterizados, com alterações anatômicas das vias urinárias;
Terapêutica oral deve ser instituída no paciente hemodinamicamente estável
e sem contraindicações de uso do trato gastro-intestinal completando 14 dias
do tempo total de antibioticoterapia. O tempo total de administração do ci-
profloxacin é de 7 dias.
INFECÇÕES INTRA-ABDOMINAIS \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
Peritonite primária
Agentes etiológicos mais frequentes Antibioticoterapia sugerida
E. coli
Outras enterobactérias,
Streptococcus pneumoniae, alfa-
hemolíticos do grupo D e outros
estreptococos
Cefotaxima: 1 g cada 8 a 12
horas EV
ou
Ceftriaxona: 1 a 2 g cada 24
horas
Peritonite secundária
Enterobactérias e anaeróbios
Gentamicina + metronidazol ou
ceftriaxona + metronidazol ou
Gentamicina + clindamicina ou
Ertapenem
Peritonite Terciária
Microrganismos multirresistentes,
Candida spp., enterococos
De acordo com epidemiologia
local
Notas:
Não é recomendado uso por mais de 24 horas nas seguintes situações: per-
furações entéricas traumáticas ou iatrogênicas operadas até 12 horas, perfu-
rações gastro-duodenais operadas dentro de 24 horas, apendicite aguda ou
Sepse Grave e Choque Séptico \\ 3 \\ pág. 61
gangrenosa não-perfurada, colecistite aguda ou gangrenosa não-perfurada,
necrose intestinal transmural sem perfuração;
A duração de tratamento de 5 a 7 dias é considerada adequada para a maioria
dos pacientes, desde que o foco cirúrgico esteja adequadamente abordado.
A duração pode se basear nos achados intraoperatórios: 2 dias para focos
limitados, e até 5 dias para peritonite difusa; ou evolução clínica: suspensão
com 48 horas afebril e sem leucocitose;
Cobertura de enterococo (ampicilina+gentamicina): infecções graves com
predominância de cocos Gram-positivos em cadeia no líquido peritoneal ou
isolamento de enterococo em cultura; ou isolamento persistente do microrga-
nismo e ausência de melhora clínica sem o tratamento específico, positividade
nas hemoculturas;
Em pancreatites necro-hemorrágicas, a antibioticoprofilaxia não alterou mor-
talidade ou necessidade de abordagem cirúrgica. Caso se faça opção de
utilizá-la: ciprofloxacin 400 mg a cada 12 horas EV (ou cefalosporina de 3ª
geração) + metronidazol 1 g a cada 12 horas EV devem ser utilizados por 7-10
dias e carbapenens reservados para superinfecção.
ENDOCARDITE \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
Principais etiologias Terapia Empírica
aguda de válvula nativa ou aguda
tardia de prótese (há mais de 1 ano
de cirurgia).
Staphylococcus aureus, Streptococcus
sp.
Gentamicina + oxacilina ou
cefalotina
aguda ou subaguda precoce de
prótese (há menos de 1 ano de
cirurgia).
Staphylococcus epidermidis,
Staphylococcus aureus, bastonetes
Gram-negativos aeróbios,
Oxacilina + gentamicina +
rifampicina.
Obs. 1: nas instituições com elevadas taxas endêmicas de MRSA ou MRSE,
substituir oxacilina por vancomicina; 500 mg cada 6 horas EV.
Obs. 2: individualizar a duração de acordo com o germe isolado e a
evolução clínica.
Obs. 3: situações especiais Candida sp.
subaguda de válvula nativa ou subaguda tardia de prótese (há mais de 1
ano de cirurgia).
S. viridans, Enterococcus, outros
Streptococci.
gentamicina + (penicilina G
cristalina ou ampicilina),
Obs.: individualizar a duração de acordo com o germe isolado e a
evolução clínica.
INFECÇÕES DE PARTES MOLES OU PELE \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
Streptococcus pyogenes.
Penicilina procaína: 600.000U ou
penicilina cristalina ou amoxicilina
pág. 62 \\ 3 \\ Sepse Grave e Choque Séptico
INFECÇÕES EXTENSAS DE FERIDA CIRÚRGICA E PÓS-TRAUMA \\\\\\\\\\\\\
Streptococcus pyogenes,
Staphylococcus aureus
Enterococcus sp, bastonetes
Gramnegativos, anaeróbios
(Clindamicina + gentamicina)
ou (oxacilina + gentamicina +
metronidazol) ou amoxicilina +
clavulanato
Obs. 1: É recomendado a associação de gentamicina/amicacina aos
esquemas de amoxicilina/clavulanato.
Obs. 2: nos pacientes de risco para bactérias multirresistentes,
usar antibióticos de largo espectro conforme culturas ou o perfil
microbiológico da instituição. Caso tais informações não sejam
conhecidas, é recomendado a associação de vancomicina (1 g cada 12
horas EV), com prévia coleta asséptica de material para cultura.
INFECÇÕES EXTENSAS DE FERIDAS CIRÚRGICAS SEM ABERTURA DOS
TRATOS GENITAL, DIGESTIVO OU RESPIRATÓRIO SUPERIOR E GRANDES
QUEIMADOS \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
Streptococcus pyogenes,
Staphylococcus aureus, bastonetes
Gram-negativos.
(oxacilina + gentamicina/
amicacina) ou amoxicilina +
clavulanato ou cefepima ou
(clindamicina + gentamicina)
Obs. 1: nos pacientes de risco para bactérias multirresistentes, preferir
antibióticos de largo espectro como descrito acima.
Obs. 2: na suspeita de participação anaeróbica, associar metronidazol ao
esquema padrão ou preferir a associação de clindamicina + gentamicina/
amicacina.
MENINGITE BACTERIANA AGUDA \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
Condição: imunocompetentes maiores de 6 anos
Streptococcus pneumoniae, N.
meningitidis.
Ceftriaxona ou cefotaxima

Condição: idade > 60 anos, alcoolista ou imunossuprimidos.
Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae,bastonetes
Gramnegativos, Listeria
monocytogenes.
Ampicilina + (cefotaxima ou
ceftriaxona),

Condição: pós-cirurgia ou trauma intracraniano.
S. aureus, Streptococcus
pneumoniae (em caso de fístula
liquórica), Enterobacteriaceae, P.
aeruginosa
Oxacilina + ceftazidima,

Obs.: Considerar epidemiologa institucional nos pacientes de risco para ger-
mes multirresistentes. Caso o perfil não seja conhecido, é recomendado a
associação, por 4 a 6 semanas, de vancomicina (1 g cada 12 horas EV) e mero-
penem (2 g EV cada 8 horas) ou ceftazidima (2 g EV cada 8 horas) ou cefepima
(2 g a cada 8 – 12 horas).
Sepse Grave e Choque Séptico \\ 3 \\ pág. 63
OSTEOMIELITE \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
Iniciar antibioticoterapia em condições crônicas APENAS APÓS coleta de ma-
terial INTRAÓSSEO para cultura. O desbridamento cirúrgico amplo do tecido
necrótico é essencial para o controle da infecção.
CONDIÇÃO: CRÔNICA, CLINICAMENTE ESTÁVEL COM BAIXO RISCO PARA GERMES MULTIRRESIS-
TENTES:
S. aureus, S. pyogenes, bastonetes
Gram-negativos, anaeróbios.
(Clindamicina + gentamicina)
ou (oxacilina + gentamicina +
METRONIDAZOL) ou (Clindamicina +
ciprofloxacina)
CLINICAMENTE ESTÁVEL COM ALTO RISCO PARA GERMES MULTIRRESISTENTES:
Vancomicina + metronidazol + (ticarcilina + clavulanato, piperacilina
+ tazobactam, fluoroquinolonas, meropenem, imipenem-cilastatina,
CLP de 3ª e 4 ª gerações)
CONDIÇÃO: HEMATÓGENA AGUDA EM PORTADORES DE DREPANOCITOSE.
S. aureus, S. pyogenes, Salmonella
sp.
Amoxicilina-clavulanato ou ampicilina-
sulbactam ou oxacilina + cloranfenicol,
Ossos 21 a 28 dias (podem ser necessários cursos mais prolongados).
CONDIÇÃO: PÓS-FRATURA EXPOSTA E PÓS-CIRURGIA ORTOPÉDICA.
S. aureus, bastonetes
Gramnegativos.
(gentamicina + oxacilina) ou cefalotina
ou cefazolina ou (clindamicina +
gentamicina) ou (clindamicina +
ciprofloxacin venoso),
Obs.:
Considerar epidemiologia institucional para pacientes de risco para germes
multirresistentes; caso o perfil não seja conhecido, ver as sugestões nos co-
mentários acima;
Ver protocolo de fraturas expostas.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ADICIONAIS \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
AMERICAN Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with 1.
hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumo-
nia. American Journal of Respiratory Critical Care 2005; 171: 388-416.
Drew RH. Programs promoting timely sequential antimicrobial therapy: an 2.
american perspective. Jouranl of Infection 1998; 37 (S1): 3-9.
SOCIEDADE Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Diretriz para pneumonias 3.
adquiridas na comunidade em adultos imunocompetentes. Jornal Brasileiro de
Pneumologia 2004; 30 (S4): S1-S24.
INFECTIOUS Disease Society of America/American Thoracic Society Consensus 4.
Guidelines on management of community-acquired pneumonia in ad.ults.
Clinical Infectious Disease 2007; 44:S27-S72.
Klugman KP. Bacteriological evidence of antibiotic failure in pneumococ- 5.
cal lower respiratory tract infections. European Respiratory Journal 2002;20
(S36): 3S-8S. (revisão sistemática).
pág. 64 \\ 3 \\ Sepse Grave e Choque Séptico
Singh N, Rogers P, Atwood CW, Wagener MM, Yu VL. Short-course empiric 6.
antibiotic therapy for patients with pulmonary infiltrates in intensive care unit.
American Journal of Respiratory Critical Care 2000; 162:505-511 (ensaio clíni-
co randomizado).
ANEXO IB \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
Aminas para suporte hemodinâmico, cristaloides, coloides, dotrecogina* alfa
nas disfunções orgânicas múltiplas, sedativos, curares, equivalência corticoides
etc.(de acordo com SSC e recomendações deste protocolo)
Tabela de Equivalência Cristalóide / Colóide
Solução Salina Normal 0,9% 20 ml/kg
Ringer Lactato 20 ml/kg
Albumina 0,24 g/kg
Albumina 4-5% 5,2 ml/kg
Albumina 20-25% 1,1 ml/kg
*Hetastarch 0,29 g/kg
Hetastarch 3% 9,7 ml/kg
Hetastarch 6% 4,8 ml/kg
Hetastarch 10% 2,9 ml/kg
*Pentastarch 0,30 g/kg
Pentastarch 10% 3 ml/kg
* MEDICAMENTOS NÃO PADRONIZADOS
Adaptado de Evidence-based Colloid Use in the Critically I11: American
Thoracic Society Consensus Statement. Am J Respir Crit Care Med. 2004.
Vol 170:1247-1259. Para as soluções porcentuais, o valor em ml/kg foi
calculado a partir dos dados em g/kg.
Esteróide: dose equivalente diária total
Hidrocortisona 200 – 300 mg
Dexametasona 8 – 12 mg
Predinisona 50 – 75 mg
Prednisolona 50 – 75 mg
Metilprednisolona 40 – 60 mg
Cortisona 250 – 375 mg
Triamcinolona 40 – 60 mg
Betametasona 6 – 10 mg
Adaptado de: Knoben JE, Anderson PO. Handbook of Clinical Drug
Data, 6th ed. Drug Intelligence Pub. Inc. 1988.
Nota: corticoide em baixa dose se refere a dose diária de 200–300 mg de
hidrocortisona ou equivalente.
*Obs.: vide página 52
Sepse Grave e Choque Séptico \\ 3 \\ pág. 65
APÊNDICE II \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
TRIAGEM
Nome da instituição:________________________________________________
AVALIAÇÃO INICIAL – PRESENÇA DE SEPSE GRAVE
1. O paciente tem história sugestiva de um quadro infeccioso recente?
oNão
oSim

oPneumonia/Empiema oPele/partes moles
oEndocardite oInfecção urinária
oInfecção óssea/articular oInfecção de prótese
oInfec. abdominal aguda oInfec. de ferida operatória
oOutras infecções oMeningite
oInfecção da corrente sangüínea associada a cateter
2. O paciente apresenta alguns destes sinais no momento do diagnósti-
co do quadro infeccioso?
oNão
oSim
oHipertermia > 38,3º C oCalafrios
oLeucocitose > 12.000 oHipotermia < 36º C
oTaquicardia > 90 bpm oLeucopenia < 4.000
oAlteração aguda estado mental oTaquipnéia > 20 mpm
oHiperglicemia > 150 (ausência DM)
3. Há algum destes sinais de disfunção orgânica presente no momento
do diagnóstico, que não aquele relacionado ao local da infecção e que
não seja secundário a uma doença crônica? (ATENÇÃO: disfunção respira-
tória deve ser considerada mesmo em casos de infecção respiratória)
oNão
oSim
oPAS < 90 ou PAM < 65 mmHg oBilirrubina > 2 mg/dl
oQueda da PAS > 40 mmHg oLactato > 2 mmol/l
oInfiltrado pulmão bilateral c PaO
2
/FiO
2
< 300
oCoagulopatia (RNI > 1,5 ou TTPa > 60 seg)
oContagem de plaquetas <100.000
oCreatinina > 2,0 mg/dl ou diurese menor que 0,5 ml/ kg/h nas últimas 2
horas
oInfiltrado pulmão bilateral com recente aumento
oNecessidade de oxigênio para manter SpO > 90

Se você marcou SIM em todas as três perguntas anteriores, então o paciente
apresenta sepse grave.
pág. 66 \\ 3 \\ Sepse Grave e Choque Séptico
Neste caso anote: a data e o horário da instalação da disfunção orgânica*
Data:___/___/___ Horário:____:____
* Momento em que o paciente apresentou, por exemplo, diminuição da pressão arterial. Esse evento
pode ter sido anotado no prontuário pela enfermagem, e não necessariamente a equipe tenha iniciado
ou deflagrado o processo de intervenções para tratamento.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
1. O paciente apresenta critérios para:
oSepse grave
oChoque séptico
Nota: A opção choque séptico deve ser assinalada caso o paciente apresente
hipotensão refratária a reposição volêmica dentro das primeiras 24 horas da
apresentação clínica.
2. Identificação do paciente :
Hospital : _________________________________________________________
3. Categoria admissional
oAdmitido na UTI oriundo do PS Utilize o momento da triagem
oAdmitido na UTI oriundo de outras
unidades
Utilize o momento marcado na
folha de avaliação para sepse
grave,
ou
O momento de admissão na UTI
ou
O momento em que se iníciou
a ressuscitação na unidade de
origem.
oDesenvolveu sepse grave durante o
período de internação na UTI
Não chegou a ser admitido em UTI
tendo toda evolução (da admissão ao
desfecho):
Utilize o momento marcado na
fo-lha de avaliação para sepse
grave
ou
momento em que se iníciou a
ressuscitação na UTI Utilize o
momento marcado na folha de
avaliação para sepse grave
ou
O momento em que se iníciou
a ressuscitação na unidade de
origem
oNo PS
oEm outra unidade
Apresentação*
Data:____/____/____ Hora:____/____
Admissão no Hospital
Data:____/ ____/_____ Hora:____/____
Admissão na UTI
Data: ____/ ____/_____ Hora: ____/____(não se aplica a quarta categoria)
* Momento em que foi feito o diagnóstico pela equipe e iniciaram-se então as medidas de intervenção
para tratamento. Este é o momento em que houve a percepção clínica pela equipe de que o paciente
apresenta sepse grave (ou choque). Pode ser, por exemplo, o momento que o médico colheu lactato e/ou
hemocultura. A apresentação pode ou não ser no mesmo momento da instalação da disfunção orgânica.
Sepse Grave e Choque Séptico \\ 3 \\ pág. 67
LABORATÓRIO/ANTIBIÓTICOS \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
4. O lactato sérico foi mensurado após a apresentação clínica?
oNão
oSim
Lactato:______________ o mmol/L o mg/dL
Data: / /
Hora: / /
*A data e/ou hora deve ser IGUAL, ou APÓS a da adaptação clínica.

5. O paciente recebeu antibióticos de largo espectro?
oNão oSim
oATB de largo espectro foi iniciado antes deste evento de sepse grave e man-
tido até a presente data
6. Hemocultura foi coletada?
oNão
oSim
o Hemoculturas foram coletadas antes do início dos ATBs para tratamento de
outra infecção que não esta causadora da sepse grave
* Registre a hora da coleta independente da hora da apresentação clínica. Entretanto, a aderência será
considerada apenas se essa hora for anterior a administração dos antibióticos registrada abaixo.

Data: / /
Hora: / /
Antibiótico Data / / Hora / /
TRATAMENTO DA HIPOTENSÃO ARTERIAL \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
7a. O paciente estava hipotenso?
oNão
oSim
Se você marcou NÃO, vá para a questão 7c.
7b. Como foi feito o diagnóstico?
PAS < 90 mmHg oNão oSim
PAM < 65 mmHg oNão oSim
Queda na PAS ≥ 40 mmHg oNão oSim

7c. O paciente recebeu, no mínimo, ≥ 20 ml/kg de cristaloide, ou o equiva-
lente na forma de coloide, para tratar hipotensão ou lactato maior que 2x o
limite da normalidade?
oNão
oSim
se você marcou NÃO, vá para a questão 10a
pág. 68 \\ 3 \\ Sepse Grave e Choque Séptico
7d. O paciente permaneceu normotenso, ou seja, com PAM ≥ 65 mmHg após
reposição volêmica inicial?
oNão
oSim
Se SIM, vá para a questão 8 nos pacientes com lactato alterado e para a ques-
tão 10 nos pacientes com lactato normal. Se NÃO, vá para a questão
7e. O paciente recebeu vaso pressores?
oNão
oSim
Se marcou SIM, vá a questão 7f, se marcou NÃO, vá para a questão 10a
7f. O paciente permaneceu normotenso, com PAM ≥ 65 mmHg após a reti-
rada dos vasopressores?
oNão (lembre-se de preencher a ficha como choque séptico)
oSim
PVC/SCVO
2
\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
8. A PVC atingiu 8 mmHg?
oPVC não foi mensurada
oSim, mas não dentro das primeiras 24 horas
oSim, dentro das primeiras 24 horas
Data:____/____/____ Hora:____/____/____
9. A ScvO
2
atingiu 70% (ou SvO
2
≥ 65%)?
oScvO não foi mensurada
oSim, mas não dentro das primeiras 24 horas
oSim, dentro das primeiras 24 horas
Data:____/____/____ Hora:____/____/____

9a. Qual o tipo de catéter empregado
oIntermitente (através de coleta de gasometrias seriadas)
oContínuo (através de catéter com mensuração automática)
oNA
ESTERÓIDES E PROTEÍNA CATIVADA (PCA) \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
10a. Há uma política institucional sobre o uso sobre o uso de esteroides em
baixas doses para pacientes em choque séptico?
o Não
o Sim
10b. Paciente recebeu baixas doses de esteroides?
o Não, não recebeu (preencha o item 10c.)
o Sim, mas não dentro das primeiras 24 horas
Sepse Grave e Choque Séptico \\ 3 \\ pág. 69
o Sim, dentro das primeiras 24 horas
Data:____/____/____ Hora:____/____/____
10c. Há alguma menção de que o paciente não teria indicação (dentro da
política institucional)
o Não
o Sim
11a. Há uma política institucional de proteína C ativada (PCA) para
pacientes sépticos?
o Não
o Sim
Se o hospital não tem disponibilidade de uso de PCA coloque SIM, marque
NÃO na questão 11b e SIM na questão 11c.
A opção NÃO deve ser marcada na 11a, apenas pelos hospitais que não têm
protocolo estabelecidos mas usam PCA.

11b. O paciente recebeu proteína C ativada?
o Não, não recebeu (preencha o item 11c.
o Sim, mas não dentro das primeiras 24 horas
o Sim, dentro das primeiras 24 horas
Data:____/____/____ Hora:____/____/____
11c. Há alguma menção de que o paciente não teria indicação (dentro da
política institucional)
o Não
o Sim
GLICOSE/VENTILAÇÃO MECÂNICA \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
12. Mediana da glicemia entre a 6ª e a 24ª hora
o____ mg/dL
o____ mmol/L
onão mensurada
*Valor inferior de normalidade____
*Utilize o valor de referência do laboratório ou o valor definido internamente pela Unidade.
Número de medidas abaixo do limite inferior mensuradas entre a 6ª e a 24ª
hora ____
* A ocorrência de um único episódio de hipoglicemia já define a não aderência.
13. O paciente estava sob ventilação mecânica?
o Não
o Sim
Mediana da pressão platô atingida nas primeiras 24 horas (informe a mediana)
_____
NOTA: A aderência é obtida se a pressão de platô for menor e não igual a 30
cm H
2
O.
pág. 70 \\ 3 \\ Sepse Grave e Choque Séptico
ALTA DA UTI E DO HOSPITAL \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
Alta da UTI
Data:____/____/____ Hora:____/____/____
Alta do Hospital
Data:____/____/____ Hora:____/____/____
Condição
o Vivo
o Morto
(se morto na UTI, datas serão iguais)
Após o preenchimento dos três itens acima, essa ficha pode ser enviada ao
ILAS. Sugerimos que uma cópia seja feita para ser arquivada na instituição.
APÊNDICE III \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
EXAMES SOLICITADOS
Ácido lático/lactato; ฀
Hemoculturas (2 amostras) ( 3 ou 4 se em uso de antimicrobianos); ฀
Leucograma;
Gasometria arterial; ฀
Bioquímica básica (bilirrubinas, PCR, glicemia, uréia, creatinina) Bioquímica ฀
complementar (aminotransferases oxalacética epirúvica, sódio, potássio, uri-
nálise, amilase, lípase);
Bacteriologia de urina, coleções e secreções e outros exames que o quadro ฀
possa sugerir tais como exames de imagem (tomografia, ultra-som, etc.).
APÊNDICE IV \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
CARACTERÍSTICAS GERAIS DO SISTEMA APACHE II
Execução fácil e rápida, com avaliação de 12 variáveis medidas rotineiramen-
te;
Todas as variáveis são sinais vitais ou exames laboratoriais de rotina;
Variáveis laboratoriais não aferidos são consideradas normais; Não necessita
de métodos invasivos para a obtenção dos dados; Considera a interferência
de uma condição cirúrgica;
Corrige para a influência do diagnóstico.
O APACHE II consiste no somatório dos escores de A, B e C que representam,
respectivamente:
A = Escores atribuídos aos piores desvios da normalidade de parâmetros
fisiológicos;
B = Escores atribuídos à idade do paciente;
C = Escores atribuídos a co-morbidade.
Os Escores serão obtidos mediante aplicação das tabelas:
Tabela A, que contém os 12 parâmetros fisiológicos, com respectivas faixas
de variação e pontuação, considerados nas primeiras 24 horas de admissão
na UTI;
Tabela B, que contém as faixas etárias e respectivos escores;
Tabela C, que contém as cinco condições de co-morbidade que merecem ser
consideradas para a avaliação do prognóstico.
Sepse Grave e Choque Séptico \\ 3 \\ pág. 71

TABELA A – SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE DA DOENÇA – APACHE II
PARÂMETROS FISIOLÓGICOS
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pág. 72 \\ 3 \\ Sepse Grave e Choque Séptico
* Usar a fórmula aproximada PaO
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= FiO
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x 713 -(PaCO /0.8)
**ECG= escala de coma de Glasgow

TABELA B – SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE DA DOENÇA-APACHE II
FAIXA ETÁRIA DO PACIENTE
Faixa etária (anos) Escores atribuídos
< 44 0
45 a 54 2
55 a 64 3
65 a 74 5
> 75 6
Sepse Grave e Choque Séptico \\ 3 \\ pág. 73
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pág. 74 \\ 3 \\ Sepse Grave e Choque Séptico
CÁLCULO DO RISCO DE ÓBITO
O cálculo do risco de óbito é obtido através de uma equação de regressão
logística com o escore do APACHE II, uma constante (0,603 para pós-opera-
tório de cirurgia de urgência) e um valor ponderal para categoria diagnóstica
(Tabelas I e II). Para estimar o número de óbitos predito para grupos de pa-
cientes, deve-se calcular o risco para cada paciente. O somatório dos riscos
individuais dividido pelo total de pacientes fornece o valor estimado. Dessa
forma, é possível estratificar os pacientes por faixa de risco e comparar o nú-
mero de óbitos observados (hospitalar ou nos primeiros 30 dias de internação)
e esperados, estabelecendo sua relação e significância estatística.
Risco calculado de óbito (R) ln (R/1-R) = -3,517 + (escore APACHE II x 0,146) +
(0,603 se PO de urgência) + peso categoria diagnóstica
TABELA I – CATEGORIA DIAGNÓSTICA PACIENTES NÃO-CIRÚRGICOS
Categoria Diagnóstica Pontuação
Insuficiência ou falência respiratória
· Asma/alergia -2,108
· DPOC -0,367
· Edema pulmonar (não cardiogênico) -0,251
· Pós-parada respiratória -1,168
· Aspiração/envenenamento/tóxico -0,142
· Embolia pulmonar -0,128
· Infecção pulmonar 0,000
· Neoplasia do sistema respiratório 0,891
Insuficiência ou falência cardiovascular
· Hipertensão arterial -1,789
· Arritmia -1,368
· Insuficiência cardíaca congestiva -0,424
· Choque hemorrágico/hipovolêmico 0,493
· Insuficiência coronariana -0,191
· Sepse 0,113
· Pós-parada cardíaca 0,393
· Choque cardiogênico -0,259
· Aneurisma dissecante de aorta torá-
cica/abdominal
0,731
Trauma
· Politraumatismo -1,228
· Trauma de crânio -0,517
Sistema Neurológico
· Síndrome comicial -0,584
· Hemorragia intracraniana 0,723
Sepse Grave e Choque Séptico \\ 3 \\ pág. 75
Causas diversas
· Intoxicação exógena -3,353
· Cetoacidose diabética -1,507
· Sangramento gastrintestinal 0,334
Outras causas mal definidas, não classificadas acima
· Metabólico/renal -0,885
· Respiratório -0,890
· Neurológico -0,759
· Cardiovascular 0,470
· Gastrintestinal 0,501
TABELA II – CATEGORIA DIAGNÓSTICA PACIENTES CIRÚRGICOS
Categoria Diagnóstica Pontuação
· Politraumatismo -1,684
· Admissão por doença cardiovascular crônica -1,376
· Cirurgia vascular periférica -1,315
· Cirurgia cardíaca valvular -1,261
· Craniotomia por neoplasia -1,245
· Cirurgia renal por neoplasia -1,204
· Transplante renal -1,042
· Trauma de crânio -0,955
· Cirurgia torácica por neoplasia -0,802
· Craniotomia por hemorragia intracraniana -0,788
· Laminectomia/cirurgia medula -0,699
· Choque hemorrágico -0,682
· Sangramento gastrintestinal -0,617
· Cirurgia gastrintestinal por neoplasia -0,248
· Insuficiência respiratória pós-cirurgia -0,140
· Perfuração/obstrução gastrintestinal 0,060
Outras causas mal definidas, não classificadas acima
· Neurológico -1,150
· Cardiovascular -0,797
· Respiratório -0,610
· Gastrintestinal -0,613
· Metabólico/renal -0,196
pág. 76 \\ 3 \\ Sepse Grave e Choque Séptico
APÊNDICE V \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
Pacientes com Hipotensão
arterial, acidose metabólica,
acidose lática
SIM
Monitorar PVC e PIA
Medir SvO
2
< 70% > 70%
< 70%
> 70%
Reposição volêmicas
Dobutamina
Noradrenalida
Pac. c/ história de hipotensão
pós-operatório, hipovolemia,
politrauma, hemorragia
Monitorar lactato e gasometria
Monitoramento c/
Cateter Swan-Ganz
alterado
normal
Manter reposição volêmica
Monitorar diurese 1/1 horas
Lactato de 12/12 horas
SvO
2
de 6/6 horas
Piora da SvO
2
Piora respiratória
PEEP >12
Diminuição do débito urinário
Doença cardiovascular grave
Piora progressiva do choque
Falência de órgãos
Manutenção da dose de noradrenalina
Necessidade de altas doses dobutamina
Monitorar
clinicamente
NÃO
Sepse Grave e Choque Séptico \\ 3 \\ pág. 77
CENTRO DE TERAPIA INTENSIVA
PROTOCOLO DE MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA
APÊNDICE VI \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
O controle metabólico do paciente crítico tem se mostrado como ferra-
menta essencial na melhora do atendimento em CTIs, tendo mostrado im-
portância por: redução da mortalidade relacionada a sepsis e falência de
múltiplos órgãos, redução de disfunção renal, redução das hemotransfusões,
redução da polineuropatia e tempo de ventilação mecânica, bem como redu-
ção da área de penumbra nas síndromes isquêmicas.
Com o objetivo de atingir normoglicemia (80-150 mg%) e mantê-la pelo
maior tempo possível durante a internação, está indicado em todo paciente
com hiperglicemia, diabético ou não que necessita de ventilação mecânica e
permanência no CTI por 5 dias, ou cirurgias de grande porte.
PROCEDIMENTOS
Diluição de insulina em solução fisiológica (0,1 ou 1 um / ml de solução);
Frequência das dosagens (preferêncialmente arterial):
Inicial de 1/1 hora até estabilização (dois valores dentro do objetivo), a ฀
seguir 2/2 horas e 4/4 horas;
Repetir dosagem 1 hora após mudança de infusão e manter 1/1 hora até ฀
próxima estabilização;
Suspender insulina se glicemia menor 60 mg%. Checar aporte. Repetir ฀
dosagem em 1 hora;
Considerar hipoglicemia grave menor ou igual 40 mg % , suspender insu- ฀
lina , oferecer 10 g de glicose e medida em 1 hora;
Manter suporte nutricional com oferta de 25 a 30 kcal/kg/dia, sendo 20 ฀
a 50% em lipides;
Interrupção do protocolo com melhora clínica e hemodinâmica e saída da
VM.
INFUSÃO INICIAL DE INSULINA:
Glicemia mg% > 150 > 220
Taxa infusão insulina 2 U/h 4 U/h
INFUSÃO ATÉ ATINGIR O OBJETIVO: DOSAGENS DE 1/1H
Glicemia >180 180 – 161 160 – 151 150 – 80
Taxa infusão 1 – 2U/h 0,5 – 1 U/h 0,1 – 0,5 U/h não alterar
Glicemia 80 – 61 60 – 41 ≤ 40
Reduzir 50%
insulina
Dosar em 1 hora Suspender insuli-
na Checar aporte
Dosar em 1 hora
Suspender insu-
lina Dar 10 g gli-
cose* Dosar em 1
hora

*Administrar 10 g de glicose até atingir glicemia de 80 – 150 mg%.

AJUSTES APÓS ESTABILIZAÇÃO INICIAL:
pág. 78 \\ 3 \\ Sepse Grave e Choque Séptico
Se em algum momento a glicemia cair 50%, é preciso reduzir a insulina tam- ฀
bém em 50% e dosar em 1 hora.
Se em paciente estável (dentro da faixa normal: 80 – 150) a glicemia cair ฀
20%, reduzir também a infusão da insulina em 20%.
Após 2 valores estáveis (dentro da faixa normal) passar a dosagem para de 2/2 ฀
hora. Se mais 2 valores estáveis, passar a dosagem para 4/4 hora.
Se paciente já estável, reiniciar com febre ou suspeita de infecção, dosar gli- ฀
cemia.
APÊNDICE VII \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
FICHA RADAR DE SEPSE – USO EM TODA UNIDADE DA FUNDAÇÃO HOSPITALAR DO ESTADO DE
MINAS GERAIS
Identificando pacientes com sepse grave na urgência e emergência para
EGDT*
Diagnóstico Dados a encontrar Sim Não
1. Suspeita ou confirmação de foco infeccioso?
Infecção
Verificar em todos os sistemas e aparelhos ฀
os sinais/sintomas específicos e sinais/sinto-
mas gerais
COONG ฀
Sistemas respiratório, cardiovascular, geni- ฀
to-urinário
Sistema digestivo e cavidade pélvico-abdo- ฀
minal
Sistema nervoso central ฀
Sistema osteo-articular e partes moles ฀
2. Diagnóstico de Sepse pelo SSC** (≥2 das seguintes alterações):
Sepse
- Temperatura central ≥ 38,3°C ou ≤ 36°C
- Frequência Cardíaca > 90 bpm/min
- Freqüência respiratória > 20 irpm ou Pa
CO
2
< 32 mmHg ou ventilação mecânica
- Alteração do estado mental ou
- Edema importante ou balanço hídrico >
20 ml/kg/24 h
- PCR acima LSN
- Leucócitos totais ≥ 12.000 /mm3 ou ≤ 4.000/
mm3 ou mais de 10% de formas jovens
- Glicemia acima de 150 mg/dl na ausência de
diabetes
- Bilirrubina total > 2 mg %
- SvO
2
< 70% e Índice Cardíaco > 3,5 l/min/
m2
Sepse Grave e Choque Séptico \\ 3 \\ pág. 79
3. Presença de ≥ 1 disfunções orgânicas conforme abaixo:
Sepse
GRAVE
- Cardiovascular: (PAS ≤ 90 mmHg ou PAM
≤ 70 mmHg ou queda na PAS > 40 mmHg ou
necessidade de drogas vasoativas
- Respiratória: PaO
2
/FiO
2
< 300
- Renal: Diurese < 0,5 ml/kg/h ou creatina
> 2,0 mg/dl
- Coagulação: Plaquetas < 100.000/mm3 ou
queda de 50% em relação ao maior valor dos
últimos três dias ou PTTa > 60 s
- Acidose metabólica e lactato elevado acima
de 2,0 mmol/l
4. PAS ≤ 90 mmHg, ou PAM ≤ 60 mmHg ou queda de 40 mmHg ou
lactato arterial ≥4,0 mmol/l.
Choque - Apesar da reposição volêmica adequada

ESCORE CONCLUSÃO \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
Sim no item 1: Paciente com INFECÇÃO (colher exames do APÊNDICE III,
administrar antibiótico adequado ANEXO IA, tudo de acordo com o quadro
clínico).
Sim nos itens 1 e 2: Paciente com SEPSE. Registre data e hora da suspeita
(preencher ficha individual APÊNDICE II) e exames de acordo com o quadro
clínico.
Sim nos itens 1, 2 e 3: Paciente com SEPSE GRAVE (Fazer reposição inicial de
20-30 ml/kg de cristaloide. Avisar e solicitar vaga no CTI).
Sim nos itens 1, 2, 3 e 4: Sepse grave associada a hipoperfusão tecidual;
paciente em CHOQUE
Fazer a ressuscitação hemodinâmica imediata segundo este protocolo, ฀
para EGDT
Avisar equipe de sepse da urgência, internação e do CTI. ฀
*EGDT – Early Goal Directed Therapy **SSC – Surviving Sepsis Campaign
pág. 80 \\ 3 \\ Sepse Grave e Choque Séptico

INTRODUÇÃO/ RACIONAL \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
SEPSE

A Sepse é definida como a presença confirmada ou suspeita de infecção, associada à, pelo menos, duas das variáveis abaixo (>2):
VARIÁVEIS GENÉRICAS ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

Febre (temperatura central > 38.3 ºC) ou hipotermia (temperatura central < 36ºC); Frequência cardíaca > 90 bpm/min; Taquipneia; Alterações do estado mental; Edema importante ou balanço hídrico > 20 ml/kg em 24 horas; Hiperglicemia > 150 mg/dl na ausência de diabetes.

VARIÁVEIS INFLAMATÓRIAS ฀ ฀

Leucocitose >12.000/mm3 ou leucopenia < 4000/mm3 jovens Proteína C reativa > acima 2 x LSN.

ou > 10% formas

OUTRAS: SvO2 > 70% (*instrução de coleta em Atividades Essenciais) e índice cardíaco > 3,5 l/min.m2
SEPSE GRAVE

É a sepse associada à disfunção orgânica, hipoperfusão ou hipotensão.
VARIÁVEIS DE DISFUNÇÃO ORGÂNICA ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

Hipoxemia arterial (PaO2 /FiO2 < 300) Oligúria aguda (débito urinário < 0,5ml/Kg/h) Creatinina > 2,0 mg/dl Alterações da coagulação (RNI > 1, 5 ou PTTa > 60s), plaquetopenia (plaquetas < 100.000/mm) Hiperbilirrubinemia (BT > 2.0 mg/dl).

VARIÁVEIS DE PERFUSÃO TECIDUAL

Hiperlactatemia (> 2 mmol/l)
VARIÁVEIS HEMODINÂMICAS

Hipotensão arterial (PAS < 90 mmHg, PAM < 70 ou queda na PAS > 40 mmHg).
CHOQUE SÉPTICO

É a falência circulatória aguda sem outra causa provável. Falência circulatória aguda é a hipotensão arterial persistente (PAS < 90, PAM < 60 ou queda na PAS > 40 mmHg), apesar de expansão volêmica adequada. Resumo com escore para diagnóstico em “APÊNDICE VII – Radar de Sepse”.

Sepse Grave e Choque Séptico \\ 3 \\ pág. 49

OBJETIVO \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ Otimizar a utilização dos recursos materiais e humanos em uma abordagem sistematizada de uma síndrome de alta prevalência e morbi-mortalidade em nossas unidades, objetivando um atendimento de melhor qualidade, diminuindo mortalidade, morbidade e custos. Intensificar a participação dos hospitais da rede FHEMIG na campanha “Sobrevivendo à Sepse” (Surviving Sepsis Campaign), coordenada no Brasil pelo Instituto Latino Americano para Estudos da Sepse (ILAS)(www.sepsisnet. org). MATERIAL/PESSOAL NECESSÁRIO \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ 1. Serviços médicos de urgência e CTI/UTI com equipe médica e paramédica (fonoaudiologia, enfermagem, fisioterapia, psicologia) na relação preconizada pelo MS e AMIB. 2. Especialidades de suporte: cirurgia geral, vascular, nefrologia, suporte diagnóstico com métodos de imagem e laboratório capacitados para exames hematológicos, microbiológicos e bioquímicos. 3. Leitos equipados com: ventiladores microprocessados, monitores ECG e módulos de pressão invasiva e não invasiva (PNI). 4. Bombas de infusão contínua. 5. Glicosímetro e fitas para glicemia capilar. 6. Cateteres: CAVC (mono e duplo lúmem), jelcos para PIA, Cateteres de artéria pulmonar, cateteres para hemodiálise. 7. Medicamentos preconizados em cada protocolo individual, como antimicrobianos, aminas para suporte hemodinâmico, cristaloides, coloides, drotrecogina alfa ativada nas disfunções orgânicas múltiplas (uso ainda em avaliação pela FHEMIG), sedativos, curares, etc. (ANEXO IA e ANEXO IB). ATIVIDADES ESSENCIAIS \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
LABORATÓRIO

Coleta sangue venoso central para SvO : aspirar 10 ml e desprezar. A seguir colher 3 ml enviando para gasometria, evitando assim arterialização; Fazer a TRIAGEM de pacientes para SEPSE GRAVE (APÊNDICE II, obrigatório para SSC) (utilize também o roteiro Resumo com escore para diagnóstico em “Radar de sepse” APÊNDICE VII).
1. A HISTÓRIA É SUGESTIVA DE INFECÇÃO AGUDA? ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

Pneumonia/empiema; ITU; Infecção abdominal; Meningite; Inflamação de partes moles ou pele; Infecção de articulações ou ossos; Infecção de cateteres ou outro dispositivo intravascular.

2. HÁ PELO MENOS 2 SINAIS OU SINTOMAS SUGESTIVOS DE INFECÇÃO RECENTE? ฀ ฀ ฀ ฀

Hipertermia; Hipotermia; Calafrios com tremores; Taquicardia;

pág. 50 \\ 3 \\ Sepse Grave e Choque Séptico

51 . PCR (APÊNDICE III). CONCLUSÃO: Se houver suspeita de infecção. Manter a pressão venosa central (PVC) acima de 8 mmHg com infusões adicionais de volume. hemoculturas (2 amostras) antes da administração de antibióticos. uso de aminas vasoativas (avaliar o uso de dobutamina). iniciar infusão de líquidos com bolus de 20 ml/Kg de cristaloides ou equivalente de coloides as re-infusões de líquidos necessárias. urina. a critério clínico. SE EM 1 OU 2 DAS QUESTÕES ACIMA A RESPOSTA FOR SIM DEVE-SE SUSPEITAR DE INFECÇÃO: ฀ ฀ ฀ Registre o momento da suspeita. 3.000. bilirrubinas e outros exames conforme o quadro clínico. Preencha o questionário “APÊNDICE IV escore de APACHE de todos os pacientes com suspeita de sepse. hemoculturas (2 amostras). 1 e/ou 2 = SIM associado à 3 = SIM. serão de 500-1000 ml a cada 30-60 minutos (ANEXO IB). na ausência de hipoperfusão e doença coronariana. bioquímica básica. A infusão de dobutamina será necessária na suspeita de comprometimento cardíaco importante. Solicite lactato sérico. isto é.5 ml/kg/h por > 2 horas. Indicar uso de drogas vasoativas (dopamina ou noradrenalina) para os pacientes que persistem com hipotensão apesar da infusão volêmica podendo iniciar durante a RV. Hipotensão. conclui-se por Sepse Grave. O acesso venoso central e o intra-arterial são necessários quando o paciente persiste hipotenso a partir das infusões iniciais de volume e quando há necessidade de uso de drogas vasoativas. Hipoxemia SpO2< 90%.฀ ฀ Taquipneia. ou SvO2 > 65%. Bilirrubina > 2 mg/dl. Iniciar antibióticos de amplo espectro (ANEXO IA) dentro das primeiras horas do diagnóstico: 3 horas paciente do PS/PA ou 1 hora se outra ala do hospital Hipotensão ou lactato > que 4 mmol/l. exames de imagem. Manter a saturação venosa central (SvcO2) > 70%. FOI ENCONTRADO ALGUM CRITÉRIO DE DISFUNÇÃO ORGÂNICA AGUDA NÃO RELACIONADO AO SÍTIO INICIAL DA INFECÇÃO COMO: ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ Encefalopatia aguda. Contagem de plaquetas < 100. Cefaleia com rigidez de nuca. data e hora (preencher ficha TRIAGEM – APÊNDICE II). Este parâmetro é alcançado com as infusões volêmicas repetidas. Lactato > 2 mmol/l. Solicite ácido lático. Sepse Grave e Choque Séptico \\ 3 \\ pág. Hipotensão. reatinina > 2 mg/dl ou débito urinário < 0. tolerar Hb de até 7 mg/dl. TRATAR COMO NOS PROTOCOLOS DE 6 E 24 HORAS A SEGUIR: RESSUSCITAÇÃO DO PACIENTE SÉPTICO ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ Deve ser alcançado o mais rápido possível e finalizado nas PRIMEIRAS 6 HORAS. leucograma.

Tempo de ventilação mecânica. Medidas de prevenção de insuficiência renal aguda. não devendo ser conduta generalizada para todos os pacientes que persistirem com necessidade de aminas vasoativas. o paciente com níveis de pressão de platô inspiratória < 30 cm H2O que é alcançada com adequada sedação. Inicialmente as dosagens de glicemia devem ser feitas a cada 30-60 minutos. Avaliar suspensão intermitente de sedação. ITENS DE CONTROLE \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ 1. Hemodiálise precoce de acordo com protocolos da UTI. HJK. Insuficiência renal aguda. Tempo de permanência em UTI.MANEJO SUBSEQÜENTE DO PACIENTE SÉPTICO ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ Deve ser alcançado o mais rápido possível e finalizado NAS PRIMEIRAS 24 horas. Reescalonamento dos antimicrobianos de acordo com a microbiologia (em 48-72 horas) e monitorização terapêutica (Ex.M. Não é necessário dosar o cortisol. 2.HRB. mas não generalizar. 3. Persistir com os parâmetros anteriormente descritos estáveis além de: Administração de doses baixas de corticoides que deve ser indicada a pacientes com choque grave e persistente a critério da equipe assistente. curarização. 6. Após a estabilização dos valores as dosagens serão feitas a cada 4 horas vide APÊNDICE VI. Evitar uso de curares. PROSSEGUINDO O TRATAMENTO APÓS 24 HORAS: ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ Controle do foco infeccioso. Início do antibiótico dentro de 3 horas do diagnóstico. só será usada após análise dos resultados da plena aplicação dos pacotes de 6 e 24 horas da SSC em 8 (oito) unidades* por meio dos instrumentos “coleta do radar” e “triagem do ILAS”em andamento. Reinfecção. 52 \\ 3 \\ Sepse Grave e Choque Séptico . Manter.: dosagem de vancomicina) (protocolo monitoramento). Mortalidade. e uso de baixos volumes correntes (em torno de 6 ml/kg com controle da hipercarbia através da gasometria arterial). Proteína C ativada (PCA). HRJP. o cateter de artéria pulmonar) (APÊNDICE V). pág. HJXIII. HRAD. após a entubação e início da ventilação mecânica. Sedação e analgesia para controle e melhor adaptação à ventilação mecânica. se necessário. quando usada. Controle glicêmico com valores entre o limite inferior da normalidade e 150 mg/dl usando insulina regular humana contínua venosa. Monitorização e suporte hemodinâmico (controle da PIA. conforme o “FORUM de SEPSE” (outubro 2007) com os espertos da rede. * HEM. 5. A necessidade de entubação traqueal segue a observação clínica da gravidade da evolução do paciente e dificuldade em atingir os parâmetros hemodinâmicos e laboratoriais descritos acima. 4. MOV. Dentro da FHEMIG. Protocolos de desmame da V. deverá ser em ambiente de UTI. HAC. (hidrocortisona 50 mg EV de 6/6 horas por 7 dias). PVC e quando necessário.

Critical care 2002. Early goal directed therapy in treatment of sepsis and septic chock.699-709. 2001.D.347-354. 4. 2. Preenchimento da Ficha de Coleta individual (ILAS – SCC).337:52. Estratificação dos pacientes pelo “score” APACHE. epidemiology and clinical manifestations. 7. RA. Intensive insulin therapy in the critically ill patients.344. Balk. [the Administration of Drotrecogin Alfa (Activated) in Early Stage Severe Sepsis (ADDRESS) Study Group] N Engl J Med 2005. e et at. et at. Edward Abraham. Efficacy and safety of recombinant activated protein C for severe sepsis.6 (suppl3):S1-S18. SIGLAS \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ MS – Ministério da Saúde AMIB – Associação Medicina Intensiva do Brasil CAVC – Catéter de Acesso Venoso Central ITU – Infecção do Trato Urinário PS/PA – Pronto Socorro ou Pronto Atendimento BT – Bilirrubina Total PTTa – Tempo de Protrombina Ativada PAS – Pressão Arterial Sistólica PAM – Pressão Arterial Média LSN – Limite Superior da Normalidade VM – Ventilação Mecânica SSC – Surviving Sepsis Campaing ILAS – Instituto Latino-americano de Estudos da SEPSE PVC – Pressão Venosa Central RV – Reposição Volêmica BMR – Bactéria Multirresistente CPIS – Escore Clínico de Infecção Pulmonar PAVM – Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica PIA – Pressão Intra-arterial R E F E R Ê N C I A S \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ GRAU DE RECOMENDAÇÃO / NÍVEL DE EVIDÊNCIA 1. Rivers. 345.345.1368-1377. 53 .338. Crit Care Clin 2000. 9. Effect of protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress síndrome. Aplicação do protocolo pelas equipes clínicas (RADAR). SEVERE SEPSIS AND SEPTIC CHOCK – definitions. N Engl J Med 2001. 3.353:1332-41. 8. N Engl J Med.1359-1367. Drotrecogin Alfa (Activated) for Adults with Severe Sepsis and a Low Risk of Death.7. 5. 6. Consenso brasileiro de sepse. M. (PROWESS). N Engl J Med 1998. N Engl J Med 2001. 8. Reducing mortality in sepsis: new directions. D D A A A A A A Sepse Grave e Choque Séptico \\ 3 \\ pág.

cefepime piperacilina-tazobactam ou carbapenem + aminoglicosídeo ou aminoglicosídeo ou ciprofloxacin venoso + macrolídeo venoso ou fluorquinolona respiratória venosa ß-lactâmico venoso com inibidor de ß-lactamase ou fluorquinolona + clindamicina ou metronidazol a – Sem fatores de risco para Pseudomonas aeruginosa* S. 36 : p.H. S. MD. aureus b – Com risco para Pseudomonas aeruginosa Todos os patógenos acima mais Pseudomonas aeruginosa c – Pneumonia aspirativa** Anaeróbios Strptococcus microaerófilos. Volante para diagnóstico – “Radar de Sepse”– página 79. III. VI. Ib. pneumoniae. Controle glicêmico estrito no choque séptico – página 78. Escore APACHE – páginas 72 a 76. et at. Surviving Sepsis Campaing. Links: www. Enterobactérias. CURB-65 e CPIS) . VII. Phillip Dellinger. Crit Care Med. IV.org – Surving Sepis Campaing (SSC). Economic implications of an evidence-based sepsis protocol: Can we improve outcomes and lower costs? Andrew F. Entrobactérias*** * Fatores de risco para Pseudomonas aeruginosa : doença estrutural pulmonar (bronquiectasia. Legionella spp. Jackson Jr. 11. Mittchell M. ANEXO IA \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ ANTIMICROBIANOS PNEUMONIAS Recomendação empírica em pacientes com pneumonia comunitária grave em adultos imunocompetentes Patógenos mais freqüentes Antimicrobianos ß-lactâmico venoso: cefotaxime/ ceftriaxona+macrolídeo venoso (azitromicina ou claritomicina) ou fluorquinola respiratória venosa isolada (levofloxacina ou moxifloxacina) ß-lactâmicos venoso anti-Pseudomonas ceftazidima. corticoterapia com > 10 mg/dia prednisona (ou equivalente). Abordagem de suporte e monitorização hemodinâmica no choque. A B D ANEXOS/LINKS \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ Ia. MD. International Guidelines for management of severe sepsis and septic shock.80. II.sepsisnet. 10. Levy. 54 \\ 3 \\ Sepse Grave e Choque Séptico . PharmD. M. Willian L. MD.sepsisnet. indicação da dose de antibióticos e escores de pneumonia (PAC.páginas 55 a 60. Micek. Exames complementares – página 71. Medicamentos. antibióticos de largo espectro por pág. pnemoniae. Ficha de Coleta Individual – Triagem – página 66. esteroides – página 65. MD. Carlet. 2007:35. Coloides. R. 296-327. Kollef. Shorr. fibrose cística). V.9.org – Surving Sepsis Campaing. Scott T. Marin H. Jean M. MD. 2008. www. MD. MPH. influenzae.

Sempre que possível. pneumoniae sensível à penicilina Resistência intermediária Altamente resistente (MIC³ 4 mg/ml) H.pneumoniae.5 – 3. etc. Legionella spp. ceftriaxona Fluorquinolona respiratóira venoxa ou cefotaxima. ** Cobertura para anaeróbios indicada nos casos de macroaspiração consequente à perda de consciência (medicamentos. aureus sensível à oxacilina Resistente à oxacilina Bacilos entéricos gram-negativos – Pseudomonas aeruginosa Anaeróbios Antimicrobiano Amoxicilina. teicoplanina ou linezolida Ertapenem. influenzae.0 g IV 3 ou 4x/dia 1-2 g IV 3 ou 4x/dia 1-2 g IV 1x/dia 750 – 1500 mg IV 3x/dia 1-2 g IV 2x/dia 1-2 g IV 2 ou 3x/dia 500 mg IV 4x/dia Dosagem Sepse Grave e Choque Séptico \\ 3 \\ pág. tratamento específico para os agentes etiológicos identificados de acordo com perfil de sensibilidade antimicrobiana. antibioticoterapia recente. teicoplanina ou linezolida Macrolídeo ou doxiciclina ou macrolídeo ou fluorquinolona Oxacilina Vancomicina. presença de doença cardio-pulmonar subjacente. pneumonia em casos de dismotilidade esofageana ou obstrução brônquica. convulsões. *** Coloniza pacientes de risco como: idosos asilares. macrolídeo resistência inermediária Amoxicilina 500 mg 3x/dia ou cefuroxima. 55 .pneumoniae e C. Tratamento específico para agentes etiológicos da pneumonia adquirida na comunidade Patógenos mais freqüentes S. cefalosporina 2ª ou 3ª. desnutrição e imunossupressão leucopênica. múltiplas co-morbidades médicas com internações prévias. ceftriaxona ou vancomicina. S.) em paciente com doença gengival concomitante. M. cefotaxima. cefalosporina 3ª ou fluorquinolon ß-l antipseudomonas + aminoglicosídeo ou ciprofloxacino ß-l com inibidor de ß-lactamase ou clindamicina Doses recomendadas para adultos com pneumonia comunitária Antibiótico ß-LACTÂMICOS Amoxicilina + ácido clavulânico Ampicilina-sulbactam Cefotaxima Ceftriaxona Cefuroxima Cefepime ou cefpiroma Ceftazidima Imipenem-cilastatina 1000 mg IV 3x/dia 1.mais de 7 dias nos últimos 30 dias.

pág.1 g IV 4 ou 6x/dia 500 mg IV 1x/dia 500 mg IV 2x/dia 500 mg – 1 g vo ou IV 4x/dia 500 mg IV 1x/dia (750 mg p/ Pseudomonas) 400 mg IV 1x/dia 15 mg/kg IV dividida em 2x/dia 400 mg IV 12/12 h (3 doses). SO2 ≥ 90 % ou pO2 ≥ 60 mmHg em ar ambiente mais de um sinal de instabilidade clínica) para suspensão da antibioticoterapia. PAS ≥ 90 mmHg. FC≤ 100 bpm. seguida de 400 mg IV 1X/dia 600 mg IV 2X/dia Notas: O tempo de uso deve ser baseado no patógeno. com trato gastrointestinal normo-funcionante demonstrado com tolerância de nutrição oral ou enteral e outras medicações.Meropenem Ertapenem Piperacilina-tazobactam Ticarcilina-clavulanato MACROLÍDEOS Azitromicina Claritromicina Eritromicina FLUORQUINOLONAS RESPIRATÓRIAS Levofloxacin Moxifloxacin OUTRAS Vancomicina Teicoplanina Linezolida (medicamento não-padronizado) – NP 500 mg IV 4x/dia 1 IV 1x/dia 2. resposta ao tratamento e co-morbidades. Medicamentos não padronizados devem ter prescrição aprovada pela CCIH. Paciente com pneumonia adquirida na comunidade deve ser tratado por pelo menos 5 dias e permanecer afebril por 48 a 72 horas além de apresentar pelo menos quatro dos cinco sinais de estabilidade clínica (temperatura ≤ 37. Pneumonia por C. CCPC. CFT.8 °C. de acordo da Direção e aprovação pela Comissão Central de Farmácia e Terapêutica para utilização.375 g IV 3 ou 4x/dia ou 4. pneumoniae. Não há evidências de que os pacientes bacterêmicos com boa resposta terapêutica se beneficiem de cursos mais longos de antibióticos. Deve-se realizar a terapêutica sequencial oral (ou enteral) em pacientes hemodinamicamente estáveis. 56 \\ 3 \\ Sepse Grave e Choque Séptico . FR ≤ 24 ipm. gravidade da infecção. Pacientes em corticoterapia prolongada podem necessitar de 14 ou mais dias de tratamento.25 – 3.5 g 3x/dia 3. evoluindo com melhora clínica. deve ser tratada por 7-14 dias e Legionella spp por 10-21 dias.

TCE. (p. Streptococcus penumoniae. Deve ser realizada coleta de aspirado traqueal ou mini-lavado broncoal฀ veolar com culturas semi-quantitativas ou quantitativas à intubação orotraqueal o mais rápido possível. Sepse Grave e Choque Séptico \\ 3 \\ pág. Início precoce. Macrolídeos ou fluorquinolona Antibióticos Cefalosporina 3ª G não-antipseudomonas ou ß-lactâmico com inibidor de ß-lactamase ou ertapenem Pseudomonas aeruginosa (internação prévia no CTI. Deve-se descalonar ou ajustar o espectro antimicrobiano tão logo os agentes etiológicos sejam isolados. alta prevalência de resistência antimicrobiana na comunidade ou na unidade hospitalar (na presença de internação há > 5 dias). Início tardio (> 5 dias internação ou fatores de risco para bactérias multirresistentes – BMR) Enterobactérias Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter spp. aureus oxacilinoresistentes (MRSA) Aminoglicosídeo ou ciprofloxacin venoso mais: (piperaclilina+tazobactam. doença ou terapia imunossupressora A utilização do escore clínico de pneumonia (CPIS) pode ser útil para fins ฀ diagnósticos e prognósticos. aureus (coma. Considerar S. Escherichia coli. Klebsiella ssp) Haemophilus influnzae. com fatores de risco específicos Patógenos acima mais Anaeróbios (cirurgia abdominal recente. antibióticos Tratar como início tardio prévios. hospitalização por mais de 2 dias nos últimos 90 dias. ticarcilina+clavulanato) ou ceftadizima. aeruginosa e Acinetobacter spp resistentes a outras opções terapêuticas. Serratia marcescens. Staphylococcus aureus oxacilinosensíveis 2. corticoides.. Proteus ssp. Ampicilina-sulbactam deve ser reservada para tratamento de infecções ฀ por Acinetobacter spp. cefepime ou imipenem/meropenem+. diabetes mellitus e insufieciência renal) Legionella (altas doses de corticóide) Antibióticos acima mais ß-l com inibidor de ß-lactamase ou clindamicina Vancomicina (até exclusão de MRSA) ou linezolida.RECOMENDAÇÕES PARA TERAPÊUTICA EMPÍRICA NA PNEUMONIA HOSPITALAR GRAVE 1. diálise crônica nos últimos 30 dias. sem fatores de risco específicos Patógenos principais Enterobactérias (Enterobacter spp. sensíveis à droga. 57 .vancomicina/teicoplanina ou linezolida (NP) Notas: Fatores de risco para BMR: antibioticoterapia nos últimos 90 dias. 59). bronqiectasia) 3. A utilização de colistina ou polimixina B IV deve ser reservada para trata฀ mento de infecções por P. Seguir diretrizes da CCIH da Unidade. A terapêutica empírica das pneumonias hospitalares deve preferencial฀ mente ser dirigida aos germes prevalentes na instituição e seguir as recomendações da CCIH. Início precoce (< 5 dias).. macroaspiração) S.

14 a 28 dias. Em pacientes responsivos à terapêutica inicial. 58 \\ 3 \\ Sepse Grave e Choque Séptico . Amoxicilina-clavulanato: 1 g cada 8 horas IV. em pacientes responsivos à terapêutica. 14 a 28 dias. EMPIEMA PLEURAL Agudo (geralmente parapneumônico) Patógenos freqüentes Streptococcus pneumoniae ou Streptococcus do grupo A Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae Antibioticoterapia sugerida Penicilina G cristalina: 14 a 28 dias Oxacilina. Na suspeita de enterobactérias preferir esquemas sugeridos da condição sub-agudo ou crônico. tuberculosis) ฀ ฀ ฀ Notas: Etiologia não definida: Utilizar amoxicilina+clavulanato. e Acinetobacter spp deve-se reduzir o tempo de tratamento para períodos tão curtos quanto 7 dias. A atividade dos aminoglicosídeos é questionável. cefalosposrina de 3ª geração (ceftriaxona.฀ ฀ ฀ Antibiótico aerossolizado (ex. ao invés da terapêutica tradicional de 14-21 dias (nível I de evidência. milleri Bacteróides sp Enterobacteriáceas Clindamicina+gentamicina (14 a 28 dias) ou Clindamicina + ceftriaxona/cefotaxima ou amoxicilina-clavulanato (considerar M. ฀ ฀ ฀ ฀ Sulfametoxazol+trimetoprim: 5mg/kg de trimetoprim cada 12 horas IV. 14 a 28 dias Ampicilina: 2 g cada 6 horas IV. aeruginosa e Acinetobacter spp) em pacientes nãoresponsivos à terapêutica sistêmica. cefotaxima) ou 4ª geração (cefepime ou cefpiroma – não padronizado).deve-se ampliar a cobertura para MRSA (com vancomicina. pág.polimixina B) pode ser considerado na terapêutica adjunta em infecções por Gram-negativos não-fermentadores multirresistentes (P. Aminoglicosídeos associados podem ser suspensos em 5-7 dias. 14 a 28 dias. 14 a 28 dias. Cefotaxima: 1 g cada 8 a 12 horas IV. 14 a 28 dias. muito recomendado). a princípio) e Pseudomonas aeruginosa (de acordo com perfil institucional). SUB-AGUDO E CRÔNICO Streptococcus anaeróbios S. Casos suspeitos de germes multirresistentes. Casos complicados podem requerer terapia mais prolongada. excluindo Pseudomonas spp. 2 g cada 6h IV. Ceftriaxona: 2 g cada 24 horas IV.

hospitalizar e considerar ad missão em cuidado intensivo Fonte: www.0) 44/158 (27.8) 79/563 (14.org.6) 31/1.uk/ Sepse Grave e Choque Séptico \\ 3 \\ pág.223 (0.8) Recomendações Pontos 1 1 1 1 1 Baixo risco. considerar tratamento domiciliar Hospitalização de curta duração ou rigorosamente supervisionada em ambulatório Pneumonia grave.142 (2.7) 69/1. 59 .019 (6.CRITÉRIOS DE GRAVIDADE E INTERNAÇÃO NA PAC ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ Fatores prognósticos adversos Idade > 65 anos Confusão mental recente Uréia > 50 mg/dl Freqüência respiratória ≥ 30 irpm PAS < 90 mmHg e/ou PAD ≤ 60 mmHg Co-morbidades descompensadas Saturação ≤ 90% recente RX multilobar/bilateral Fatores: psicossociais Socioeconômicos Impossibilidade de uso da via oral CURB – 65 ฀ ฀ ฀ COX ฀ ฀ ฀ PSO Tratamento ambulatorial Julgamento clínico Tratamento internado Fonte: Jornal Brasileiro de Pneumologia 30 (Supl 4) – Novembro de 2004 CURB-65 ESCORE DE GRAVIDADE PARA PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE Fator clínico Confusão mental recente Ureia do sangue > 50 mg por dl Frequência respiratória ≥ 30 IRPM Pressão sanguínea sistólica < 90 mmHg ou pressão sanguínea diastólica ≤ 60 mmHg Idade ≥ 65 anos Pontos totais Escore CURB-65 0 1 2 3 4 ou 5 Total de óbitos (%)* 7/1.brit-thoracic.

5 e ≤ 38.5 e ≤ 38.4 = 0 ponto ฀≥ 38. Fonte: J Bras Pneumol. 2007. com sensibilidade e especificidadede 93 e 100%.0 ou ≤ 36. pág. 33(Supl 1):S 1-S 30 Infecção de Cateteres ou outro Dispositivo Intravascular sepse relacionada a cateter endovascular de curta permanência Agentes etiológicos mais freqüentes Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus Bastonestes Gram-negativos aeróbios ฀ Antibioticoterapia sugerida Gentamicina + (oxacilina ou cefalotina) ou cefepima ou ertapenem ฀ Notas: Coletar uma hemocultura pelo cateter e outra periférica: Considerar o cateter como foco infeccioso caso a hemocultura se positive com até 2 horas de antecedência com relação à hemocultura periférica.QUADRO CPIS ESCORE CLÍNICO DE INFECÇÃO PULMONAR – PNEUMONIA NOSOCOMIAL Temperatura °C ฀≥ 36. enviar 5-7 cm distais para cultura semi-quantitativa: positividade com crescimento de único microrganismo acima de 15 ufc/placa. respectivamente. Remover o cateter com técnica asséptica.000 e ≤ 11. mmHg ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀≤ 240 e ausência de SARA = 2 pontos Radiografia do tórax ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀≤ 1+ ou sem crescimento = 0 ponto ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ Cultura semiquantitativa do aspirado traqueal (0 – 1 – 2 ou 3+) identificada ao Gram > 1 + = + 1 ponto CPIS > 6 = alta probabilidade da presença de PAVM. cada aspiração.000 = 0 ponto ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀≥ 500 = + 1 ponto Secreção traqueal ( 0–4+.9 = 1 ponto ฀≥ 39. 60 \\ 3 \\ Sepse Grave e Choque Séptico . total/dia) ฀≥ 14+ = 1 ponto + secreção purulenta = + 1 ponto Índice de oxigenação: PaO2 /FiO2 .0 = 2 pontos Leucometria sangüínea (por mm3) ฀≥ 4.

enterococos Notas: Não é recomendado uso por mais de 24 horas nas seguintes situações: perfurações entéricas traumáticas ou iatrogênicas operadas até 12 horas. considerando a epidemiologia institucional. Associar vancomicina em suspeita de infecção por MRSA. INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO Pielonefrite Aguda Adquirida na Comunidade: Agentes etiológicos mais freqüentes Antibioticoterapia sugerida Cefalotina ou cefazolina ou gentamicina ou amicacina ou sulfametoxazol-trimetoprim ou Amoxicilina + clavulanato ou ceftriaxona ou cefotaxima ou ciprofloxacina Ampicilina + gentamicina. perfurações gastro-duodenais operadas dentro de 24 horas. O tempo total de administração do ciprofloxacin é de 7 dias. Considerar resistência bacteriana em pacientes com uso prévio de antimicrobianos. apendicite aguda ou Sepse Grave e Choque Séptico \\ 3 \\ pág. coli Outras enterobactérias.฀ ฀ Nos pacientes de risco para bactérias multirresistentes. em nutrição parenteral e imunossupressão. INFECÇÕES INTRA-ABDOMINAIS \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ Peritonite primária Agentes etiológicos mais frequentes E. 14 dias E. usar antibióticos de largo espectro. 61 . Candida spp. com alterações anatômicas das vias urinárias. alfahemolíticos do grupo D e outros estreptococos Antibioticoterapia sugerida Cefotaxima: 1 g cada 8 a 12 horas EV ou Ceftriaxona: 1 a 2 g cada 24 horas Gentamicina + metronidazol ou ceftriaxona + metronidazol ou Gentamicina + clindamicina ou Ertapenem De acordo com epidemiologia local Peritonite secundária Enterobactérias e anaeróbios Peritonite Terciária Microrganismos multirresistentes. Terapêutica oral deve ser instituída no paciente hemodinamicamente estável e sem contraindicações de uso do trato gastro-intestinal completando 14 dias do tempo total de antibioticoterapia. coli Outras enterobactérias Enterococcus sp Notas: Realizar Gram de gota de urina não centrifugada: cobertura para enterococos na presença de cocos Gram-positivos. Streptococcus pneumoniae.. Considerar risco de infecção fúngica nos pacientes em uso prévio de antibióticos de amplo espectro. cateterizados.

outros Streptococci. Obs. viridans. Em pancreatites necro-hemorrágicas. Staphylococcus aureus. aguda ou subaguda precoce de prótese (há menos de 1 ano de cirurgia). 2: individualizar a duração de acordo com o germe isolado e a evolução clínica. A duração de tratamento de 5 a 7 dias é considerada adequada para a maioria dos pacientes. Staphylococcus epidermidis. ou evolução clínica: suspensão com 48 horas afebril e sem leucocitose.gangrenosa não-perfurada. A duração pode se basear nos achados intraoperatórios: 2 dias para focos limitados. Enterococcus. positividade nas hemoculturas. ou isolamento persistente do microrganismo e ausência de melhora clínica sem o tratamento específico. Staphylococcus aureus. gentamicina + (penicilina G cristalina ou ampicilina). 1: nas instituições com elevadas taxas endêmicas de MRSA ou MRSE.000U ou penicilina cristalina ou amoxicilina pág. Obs. a antibioticoprofilaxia não alterou mortalidade ou necessidade de abordagem cirúrgica. 62 \\ 3 \\ Sepse Grave e Choque Séptico .: individualizar a duração de acordo com o germe isolado e a evolução clínica. 500 mg cada 6 horas EV. Streptococcus sp. subaguda de válvula nativa ou subaguda tardia de prótese (há mais de 1 ano de cirurgia). Cobertura de enterococo (ampicilina+gentamicina): infecções graves com predominância de cocos Gram-positivos em cadeia no líquido peritoneal ou isolamento de enterococo em cultura. necrose intestinal transmural sem perfuração. Obs. substituir oxacilina por vancomicina. colecistite aguda ou gangrenosa não-perfurada. S. 3: situações especiais Candida sp. Caso se faça opção de utilizá-la: ciprofloxacin 400 mg a cada 12 horas EV (ou cefalosporina de 3ª geração) + metronidazol 1 g a cada 12 horas EV devem ser utilizados por 7-10 dias e carbapenens reservados para superinfecção. ENDOCARDITE \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ Principais etiologias aguda de válvula nativa ou aguda tardia de prótese (há mais de 1 ano de cirurgia). Obs. INFECÇÕES DE PARTES MOLES OU PELE \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ Streptococcus pyogenes. Penicilina procaína: 600. bastonetes Gram-negativos aeróbios. desde que o foco cirúrgico esteja adequadamente abordado. e até 5 dias para peritonite difusa. Terapia Empírica Gentamicina + oxacilina ou cefalotina Oxacilina + gentamicina + rifampicina.

Caso tais informações não sejam conhecidas. DIGESTIVO OU RESPIRATÓRIO SUPERIOR E GRANDES QUEIMADOS \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ Streptococcus pyogenes. de vancomicina (1 g cada 12 horas EV) e meropenem (2 g EV cada 8 horas) ou ceftazidima (2 g EV cada 8 horas) ou cefepima (2 g a cada 8 – 12 horas). meningitidis. associar metronidazol ao esquema padrão ou preferir a associação de clindamicina + gentamicina/ amicacina.INFECÇÕES EXTENSAS DE FERIDA CIRÚRGICA E PÓS-TRAUMA \\\\\\\\\\\\\ Streptococcus pyogenes. S. anaeróbios (Clindamicina + gentamicina) ou (oxacilina + gentamicina + metronidazol) ou amoxicilina + clavulanato Obs. Obs. 2: nos pacientes de risco para bactérias multirresistentes.: Considerar epidemiologa institucional nos pacientes de risco para germes multirresistentes. Ampicilina + (cefotaxima ou ceftriaxona). é recomendado a associação de vancomicina (1 g cada 12 horas EV). preferir antibióticos de largo espectro como descrito acima. P. Ceftriaxona ou cefotaxima Condição: idade > 60 anos. Obs. alcoolista ou imunossuprimidos. é recomendado a associação. MENINGITE BACTERIANA AGUDA \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ Condição: imunocompetentes maiores de 6 anos Streptococcus pneumoniae. Condição: pós-cirurgia ou trauma intracraniano. INFECÇÕES EXTENSAS DE FERIDAS CIRÚRGICAS SEM ABERTURA DOS TRATOS GENITAL. Caso o perfil não seja conhecido. aeruginosa Oxacilina + ceftazidima. 1: nos pacientes de risco para bactérias multirresistentes. Enterobacteriaceae. Haemophilus influenzae. Sepse Grave e Choque Séptico \\ 3 \\ pág.bastonetes Gramnegativos. bastonetes Gram-negativos. 63 . bastonetes Gramnegativos. usar antibióticos de largo espectro conforme culturas ou o perfil microbiológico da instituição. com prévia coleta asséptica de material para cultura. aureus. 1: É recomendado a associação de gentamicina/amicacina aos esquemas de amoxicilina/clavulanato. N. Staphylococcus aureus. Streptococcus pneumoniae (em caso de fístula liquórica). Staphylococcus aureus Enterococcus sp. Obs. Streptococcus pneumoniae. Listeria monocytogenes. 2: na suspeita de participação anaeróbica. por 4 a 6 semanas. (oxacilina + gentamicina/ amicacina) ou amoxicilina + clavulanato ou cefepima ou (clindamicina + gentamicina) Obs.

4. S. Clinical Infectious Disease 2007. CLINICAMENTE ESTÁVEL COM BAIXO RISCO PARA GERMES MULTIRRESISTENTES: S. fluoroquinolonas. bastonetes Gram-negativos. Amoxicilina-clavulanato ou ampicilinasulbactam ou oxacilina + cloranfenicol. Salmonella sp. pág. 2. American Journal of Respiratory Critical Care 2005. Programs promoting timely sequential antimicrobial therapy: an american perspective. 37 (S1): 3-9. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired. imipenem-cilastatina. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ADICIONAIS \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ 1. pyogenes. (gentamicina + oxacilina) ou cefalotina ou cefazolina ou (clindamicina + gentamicina) ou (clindamicina + ciprofloxacin venoso). aureus. INFECTIOUS Disease Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on management of community-acquired pneumonia in ad. CLP de 3ª e 4 ª gerações) CONDIÇÃO: HEMATÓGENA AGUDA EM PORTADORES DE DREPANOCITOSE. Diretriz para pneumonias adquiridas na comunidade em adultos imunocompetentes. 44:S27-S72. Obs.: Considerar epidemiologia institucional para pacientes de risco para germes multirresistentes. and healthcare-associated pneumonia. 171: 388-416.OSTEOMIELITE \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ Iniciar antibioticoterapia em condições crônicas APENAS APÓS coleta de material INTRAÓSSEO para cultura. (revisão sistemática). Drew RH. bastonetes Gramnegativos. O desbridamento cirúrgico amplo do tecido necrótico é essencial para o controle da infecção. Ossos 21 a 28 dias (podem ser necessários cursos mais prolongados). AMERICAN Thoracic Society. Bacteriological evidence of antibiotic failure in pneumococcal lower respiratory tract infections. (Clindamicina + gentamicina) ou (oxacilina + gentamicina + METRONIDAZOL) ou (Clindamicina + ciprofloxacina) CLINICAMENTE ESTÁVEL COM ALTO RISCO PARA GERMES MULTIRRESISTENTES: Vancomicina + metronidazol + (ticarcilina + clavulanato. piperacilina + tazobactam. SOCIEDADE Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Ver protocolo de fraturas expostas. anaeróbios. 3. S. Jouranl of Infection 1998. Klugman KP. aureus. 30 (S4): S1-S24. CONDIÇÃO: PÓS-FRATURA EXPOSTA E PÓS-CIRURGIA ORTOPÉDICA. caso o perfil não seja conhecido. 64 \\ 3 \\ Sepse Grave e Choque Séptico . aureus. ver as sugestões nos comentários acima.20 (S36): 3S-8S. pyogenes.ults. 5. CONDIÇÃO: CRÔNICA. S. S. Jornal Brasileiro de Pneumologia 2004. ventilator-associated. European Respiratory Journal 2002. meropenem.

Esteróide: dose equivalente diária total Hidrocortisona Dexametasona Predinisona Prednisolona Metilprednisolona Cortisona Triamcinolona Betametasona 200 – 300 mg 8 – 12 mg 50 – 75 mg 50 – 75 mg 40 – 60 mg 250 – 375 mg 40 – 60 mg 6 – 10 mg Adaptado de: Knoben JE.7 ml/kg 4.2 ml/kg 1. 2004. Drug Intelligence Pub.30 g/kg 3 ml/kg * MEDICAMENTOS NÃO PADRONIZADOS Adaptado de Evidence-based Colloid Use in the Critically I11: American Thoracic Society Consensus Statement. Nota: corticoide em baixa dose se refere a dose diária de 200–300 mg de hidrocortisona ou equivalente. equivalência corticoides etc.9% Ringer Lactato Albumina Albumina 4-5% Albumina 20-25% *Hetastarch Hetastarch 3% Hetastarch 6% Hetastarch 10% *Pentastarch Pentastarch 10% 20 ml/kg 20 ml/kg 0. Wagener MM. *Obs. Short-course empiric antibiotic therapy for patients with pulmonary infiltrates in intensive care unit.29 g/kg 9. Am J Respir Crit Care Med. Para as soluções porcentuais. sedativos. dotrecogina* alfa nas disfunções orgânicas múltiplas. ANEXO IB \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ Aminas para suporte hemodinâmico. 162:505-511 (ensaio clínico randomizado).8 ml/kg 2. cristaloides.9 ml/kg 0.: vide página 52 Sepse Grave e Choque Séptico \\ 3 \\ pág.(de acordo com SSC e recomendações deste protocolo) Tabela de Equivalência Cristalóide / Colóide Solução Salina Normal 0.6. curares. o valor em ml/kg foi calculado a partir dos dados em g/kg. Singh N. 6th ed. Anderson PO.24 g/kg 5.1 ml/kg 0. American Journal of Respiratory Critical Care 2000. 65 . Yu VL. Vol 170:1247-1259. 1988. Handbook of Clinical Drug Data. Rogers P. coloides. Inc. Atwood CW.

5 ou TTPa > 60 seg) oContagem de plaquetas <100. O paciente tem história sugestiva de um quadro infeccioso recente? oNão oSim oPneumonia/Empiema oEndocardite oInfecção óssea/articular oInfec. pág. abdominal aguda oOutras infecções oInfecção da corrente sangüínea associada a cateter oPele/partes moles oInfecção urinária oInfecção de prótese oInfec.000 oHipotermia < 36º C oTaquicardia > 90 bpm oLeucopenia < 4. O paciente apresenta alguns destes sinais no momento do diagnóstico do quadro infeccioso? oNão oSim oHipertermia > 38. 66 \\ 3 \\ Sepse Grave e Choque Séptico .000 oCreatinina > 2. que não aquele relacionado ao local da infecção e que não seja secundário a uma doença crônica? (ATENÇÃO: disfunção respiratória deve ser considerada mesmo em casos de infecção respiratória) oNão oSim oPAS < 90 ou PAM < 65 mmHg oBilirrubina > 2 mg/dl oQueda da PAS > 40 mmHg oLactato > 2 mmol/l oInfiltrado pulmão bilateral c PaO2/FiO2< 300 oCoagulopatia (RNI > 1. então o paciente apresenta sepse grave. Há algum destes sinais de disfunção orgânica presente no momento do diagnóstico. de ferida operatória oMeningite 2.APÊNDICE II \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ TRIAGEM Nome da instituição:________________________________________________ AVALIAÇÃO INICIAL – PRESENÇA DE SEPSE GRAVE 1.0 mg/dl ou diurese menor que 0.5 ml/ kg/h nas últimas 2 horas oInfiltrado pulmão bilateral com recente aumento oNecessidade de oxigênio para manter SpO > 90 Se você marcou SIM em todas as três perguntas anteriores.000 oAlteração aguda estado mental oTaquipnéia > 20 mpm oHiperglicemia > 150 (ausência DM) 3.3º C oCalafrios oLeucocitose > 12.

Esse evento pode ter sido anotado no prontuário pela enfermagem. Sepse Grave e Choque Séptico \\ 3 \\ pág. APRESENTAÇÃO CLÍNICA \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ 1. Categoria admissional oAdmitido na UTI oriundo do PS oAdmitido na UTI oriundo de outras unidades Utilize o momento da triagem Utilize o momento marcado na folha de avaliação para sepse grave. diminuição da pressão arterial. Pode ser.Neste caso anote: a data e o horário da instalação da disfunção orgânica* Data:___/___/___ Horário:____:____ * Momento em que o paciente apresentou. o momento que o médico colheu lactato e/ou hemocultura. 67 . Este é o momento em que houve a percepção clínica pela equipe de que o paciente apresenta sepse grave (ou choque). por exemplo. e não necessariamente a equipe tenha iniciado ou deflagrado o processo de intervenções para tratamento. 2. O paciente apresenta critérios para: oSepse grave oChoque séptico Nota: A opção choque séptico deve ser assinalada caso o paciente apresente hipotensão refratária a reposição volêmica dentro das primeiras 24 horas da apresentação clínica. A apresentação pode ou não ser no mesmo momento da instalação da disfunção orgânica. ou O momento de admissão na UTI ou O momento em que se iníciou a ressuscitação na unidade de origem. Identificação do paciente : Hospital : _________________________________________________________ 3. Utilize o momento marcado na fo-lha de avaliação para sepse grave ou momento em que se iníciou a ressuscitação na UTI Utilize o momento marcado na folha de avaliação para sepse grave ou O momento em que se iníciou a ressuscitação na unidade de origem oDesenvolveu sepse grave durante o período de internação na UTI Não chegou a ser admitido em UTI tendo toda evolução (da admissão ao desfecho): oNo PS oEm outra unidade Apresentação* Data:____/____/____ Admissão no Hospital Data:____/ ____/_____ Admissão na UTI Data: ____/ ____/_____ Hora:____/____ Hora:____/____ Hora: ____/____(não se aplica a quarta categoria) * Momento em que foi feito o diagnóstico pela equipe e iniciaram-se então as medidas de intervenção para tratamento. por exemplo.

para tratar hipotensão ou lactato maior que 2x o limite da normalidade? oNão oSim se você marcou NÃO. ou APÓS a da adaptação clínica. Entretanto. Hemocultura foi coletada? oNão oSim o Hemoculturas foram coletadas antes do início dos ATBs para tratamento de outra infecção que não esta causadora da sepse grave * Registre a hora da coleta independente da hora da apresentação clínica. ≥ 20 ml/kg de cristaloide. no mínimo. a aderência será considerada apenas se essa hora for anterior a administração dos antibióticos registrada abaixo. Data: Hora: Antibiótico / / Data / / / / Hora / / TRATAMENTO DA HIPOTENSÃO ARTERIAL \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ 7a. vá para a questão 7c. 68 \\ 3 \\ Sepse Grave e Choque Séptico . O paciente recebeu. 7b.LABORATÓRIO/ANTIBIÓTICOS \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ 4. vá para a questão 10a pág. O lactato sérico foi mensurado após a apresentação clínica? oNão oSim Lactato:______________ Data: / Hora: / o / / mmol/L o mg/dL *A data e/ou hora deve ser IGUAL. 5. Como foi feito o diagnóstico? oNão oNão PAM < 65 mmHg Queda na PAS ≥ 40 mmHg oNão PAS < 90 mmHg oSim oSim oSim 7c. ou o equivalente na forma de coloide. O paciente recebeu antibióticos de largo espectro? tido até a presente data oNão oSim oATB de largo espectro foi iniciado antes deste evento de sepse grave e man- 6. O paciente estava hipotenso? oNão oSim Se você marcou NÃO.

dentro das primeiras 24 horas Data:____/____/____ Hora:____/____/____ 9a. se marcou NÃO. Paciente recebeu baixas doses de esteroides? o o Não. O paciente recebeu vaso pressores? oNão oSim Se marcou SIM. vá para a questão 10a 7f. com PAM ≥ 65 mmHg após reposição volêmica inicial? oNão oSim Se SIM. dentro das primeiras 24 horas Data:____/____/____ Hora:____/____/____ 9.) Sim. 69 . O paciente permaneceu normotenso. vá para a questão 7e. Há uma política institucional sobre o uso sobre o uso de esteroides em baixas doses para pacientes em choque séptico? o o Não Sim 10b. vá para a questão 8 nos pacientes com lactato alterado e para a questão 10 nos pacientes com lactato normal. A ScvO2 atingiu 70% (ou SvO2 ≥ 65%)? oScvO não foi mensurada oSim. A PVC atingiu 8 mmHg? oPVC não foi mensurada oSim. mas não dentro das primeiras 24 horas oSim. Qual o tipo de catéter empregado oIntermitente (através de coleta de gasometrias seriadas) oContínuo (através de catéter com mensuração automática) oNA ESTERÓIDES E PROTEÍNA CATIVADA (PCA) \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ 10a.7d. vá a questão 7f. mas não dentro das primeiras 24 horas oSim. Se NÃO. ou seja. mas não dentro das primeiras 24 horas Sepse Grave e Choque Séptico \\ 3 \\ pág. não recebeu (preencha o item 10c. O paciente permaneceu normotenso. com PAM ≥ 65 mmHg após a retirada dos vasopressores? oNão (lembre-se de preencher a ficha como choque séptico) oSim PVC/SCVO2 \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ 8.

Sim. 70 \\ 3 \\ Sepse Grave e Choque Séptico . dentro das primeiras 24 horas Data:____/____/____ Hora:____/____/____ o 10c. mas não dentro das primeiras 24 horas o o Não Sim GLICOSE/VENTILAÇÃO MECÂNICA \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ 12. Número de medidas abaixo do limite inferior mensuradas entre a 6ª e a 24ª hora ____ * A ocorrência de um único episódio de hipoglicemia já define a não aderência. não recebeu (preencha o item 11c. apenas pelos hospitais que não têm protocolo estabelecidos mas usam PCA. Há alguma menção de que o paciente não teria indicação (dentro da política institucional) o o Não Sim 11a. o o Não pág. A opção NÃO deve ser marcada na 11a. 11b. marque NÃO na questão 11b e SIM na questão 11c. dentro das primeiras 24 horas Data:____/____/____ Hora:____/____/____ 11c. Há uma política institucional de proteína C ativada (PCA) para pacientes sépticos? Sim Se o hospital não tem disponibilidade de uso de PCA coloque SIM. O paciente estava sob ventilação mecânica? Sim Mediana da pressão platô atingida nas primeiras 24 horas (informe a mediana) _____ NOTA: A aderência é obtida se a pressão de platô for menor e não igual a 30 cm H2O. O paciente recebeu proteína C ativada? o o Não Sim. Há alguma menção de que o paciente não teria indicação (dentro da política institucional) o o o Não.Sim. 13. Mediana da glicemia entre a 6ª e a 24ª hora o____ mg/dL o____ mmol/L onão mensurada *Valor inferior de normalidade____ *Utilize o valor de referência do laboratório ou o valor definido internamente pela Unidade.

uréia. B e C que representam. sódio. O APACHE II consiste no somatório dos escores de A. com respectivas faixas de variação e pontuação. urinálise. creatinina) Bioquímica complementar (aminotransferases oxalacética epirúvica. Todas as variáveis são sinais vitais ou exames laboratoriais de rotina. APÊNDICE III \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ EXAMES SOLICITADOS ฀ ฀ ฀ ฀ Hora:____/____/____ Hora:____/____/____ o o Vivo ฀ Ácido lático/lactato. Não necessita de métodos invasivos para a obtenção dos dados. datas serão iguais) Após o preenchimento dos três itens acima. Sugerimos que uma cópia seja feita para ser arquivada na instituição. PCR. Os Escores serão obtidos mediante aplicação das tabelas: Tabela A. 71 . Hemoculturas (2 amostras) ( 3 ou 4 se em uso de antimicrobianos). etc. amilase. Tabela B. Sepse Grave e Choque Séptico \\ 3 \\ pág. que contém as faixas etárias e respectivos escores.). respectivamente: A = Escores atribuídos aos piores desvios da normalidade de parâmetros fisiológicos. Considera a interferência de uma condição cirúrgica. Gasometria arterial. glicemia. coleções e secreções e outros exames que o quadro possa sugerir tais como exames de imagem (tomografia. C = Escores atribuídos a co-morbidade. Variáveis laboratoriais não aferidos são consideradas normais. essa ficha pode ser enviada ao ILAS. Tabela C. ultra-som. lípase). considerados nas primeiras 24 horas de admissão na UTI. APÊNDICE IV \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ CARACTERÍSTICAS GERAIS DO SISTEMA APACHE II Execução fácil e rápida. que contém os 12 parâmetros fisiológicos. B = Escores atribuídos à idade do paciente. potássio. que contém as cinco condições de co-morbidade que merecem ser consideradas para a avaliação do prognóstico. Leucograma. com avaliação de 12 variáveis medidas rotineiramente. Bacteriologia de urina.ALTA DA UTI E DO HOSPITAL \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ Alta da UTI Data:____/____/____ Alta do Hospital Data:____/____/____ Condição Morto (se morto na UTI. Corrige para a influência do diagnóstico. Bioquímica básica (bilirrubinas.

335.4 3045.03.9 < 0.136.5 = A-aDO2 FiO2 £ 0.59 7.24 111119 < 7.4 7.9 1-2.55.51.67.52. 72 \\ 3 \\ Sepse Grave e Choque Séptico Oxigenação (mmHg) * > 500 > 70 > 7.5 Ph Arterial Na sérico (mmol/l) TABELA A – SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE DA DOENÇA – APACHE II K sérico (mmol/l) Creatinina sérica (mg/100 ml) (dobro de pontos em IRA) Hematócrito (%) Leucócitos (X 1000) (Total/mm3) ECG (pontos = 15 – ECG atual)** .9 2039.4 37.5 > 160 50-69 55-69 10-11 6-9 40-54 < 39 <5 < 49 > 180 70-109 25-34 12-24 > 50 35-49 140179 110139 130159 110129 110129 38.4 35.5 200349 FiO2 > 0.9 < 20 <1 < 55 7.5 > 60 > 40 5059.9 6.03.49 61-70 350499 < 200 55-60 7.9 3.06.69 7.57.4 0.138.VARIÁVEIS FISIOLÓGICAS > 38.2 +4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4 Temperatura Axilar (oC) PAM (mmHg) ((PS-PD/3)+PD) PARÂMETROS FISIOLÓGICOS FC (resposta ventricular) FR (sob ventilação ou não) pág.157.9 2.337.5-5.137.4 1.15 < 110 < 2.9 4649.9 160179 155159 150154 130149 3.9 1519.6-1.6 2029.5 36.638 37.736 35.32 120129 2.257.9 3-14.537 36.6 < 35.9 5.7 > 180 >7 > 3.

8) **ECG= escala de coma de Glasgow TABELA B – SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE DA DOENÇA-APACHE II FAIXA ETÁRIA DO PACIENTE Faixa etária (anos) < 44 45 a 54 55 a 64 65 a 74 > 75 Escores atribuídos 0 2 3 5 6 Sepse Grave e Choque Séptico \\ 3 \\ pág. 73 .* Usar a fórmula aproximada PaO2 = FiO2 x 713 -(PaCO /0.

Cardiovascular Classe IV. . radiação. obstrutiva crônica ou vascular resultando em grave restrição física. segundo a Associação de Cardiologia de Nova Iorque (New York Heart Association). ou tem doença avançada o suficiente para suprimir sua resistência às infecções. linfoma. policitemia secundária. quimioterapia. paciente incapaz para subir escadas ou desempenhar tarefas domésticas.TABELA C – SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE DA DOENÇA – APACHE II I INSUFICIÊNCIA ORGÂNICA Órgão ou Sistema com Insuficiência ** PO *de Cirurgia Eletiva (escores) 2 5 PO * de Cirurgia de Urgência ou Paciente nãocirúrgico (escores) pág. ou seja. hipercapnia. hipertensão pulmonar grave (> 40 mmHg) ou dependência respiratória. 74 \\ 3 \\ Sepse Grave e Choque Séptico Fígado Biópsia demonstrando cirrose e hipertensão porta documentada. 2 5 *PO = Pós-operatório / ** A insuficiência orgânica ou estado imunocomprometido deve ser evidenciado previamente à admissão hospitalar e conforme os critérios acima. leucemia. ou episódios prévios de insuficiência hepática/encefalopatia/coma. ie. ou hipóxia crônica documentada. 2 5 Renal Recebendo tratamento dialítico crônico 2 5 Imunocomprometido Paciente vem recebendo terapia que suprime sua resistência a infecções. ie. imunosupressores. longa duração ou recente elevação de doses de esteroides. 2 5 Respiratório Doença restritiva crônica. passado de sangramentos gastrointestinais atribuídos à hipertensão porta. SIDA.

000 0.228 -0.368 -0.603 para pós-operatório de cirurgia de urgência) e um valor ponderal para categoria diagnóstica (Tabelas I e II).367 -0. deve-se calcular o risco para cada paciente. 75 .146) + (0.603 se PO de urgência) + peso categoria diagnóstica TABELA I – CATEGORIA DIAGNÓSTICA PACIENTES NÃO-CIRÚRGICOS Categoria Diagnóstica Insuficiência ou falência respiratória · Asma/alergia · DPOC · Edema pulmonar (não cardiogênico) · Pós-parada respiratória · Aspiração/envenenamento/tóxico · Embolia pulmonar · Infecção pulmonar · Neoplasia do sistema respiratório Insuficiência ou falência cardiovascular · Hipertensão arterial · Arritmia · Insuficiência cardíaca congestiva · Choque hemorrágico/hipovolêmico · Insuficiência coronariana · Sepse · Pós-parada cardíaca · Choque cardiogênico · Aneurisma dissecante de aorta torácica/abdominal Trauma · Politraumatismo · Trauma de crânio Sistema Neurológico · Síndrome comicial · Hemorragia intracraniana Pontuação -2.128 0.108 -0. Dessa forma.191 0. estabelecendo sua relação e significância estatística.891 -1.393 -0.517 + (escore APACHE II x 0. Para estimar o número de óbitos predito para grupos de pacientes.259 0.142 -0. Risco calculado de óbito (R) ln (R/1-R) = -3.584 0. O somatório dos riscos individuais dividido pelo total de pacientes fornece o valor estimado.789 -1.113 0.723 Sepse Grave e Choque Séptico \\ 3 \\ pág.424 0.517 -0.493 -0. uma constante (0. é possível estratificar os pacientes por faixa de risco e comparar o número de óbitos observados (hospitalar ou nos primeiros 30 dias de internação) e esperados.251 -1.168 -0.731 -1.CÁLCULO DO RISCO DE ÓBITO O cálculo do risco de óbito é obtido através de uma equação de regressão logística com o escore do APACHE II.

797 -0.507 0.470 0.376 -1.261 -1.699 -0. não classificadas acima · Metabólico/renal · Respiratório · Neurológico · Cardiovascular · Gastrintestinal -0.613 -0.885 -0.196 Outras causas mal definidas.610 -0.617 -0.060 -1.042 -0.140 0.204 -1.245 -1. 76 \\ 3 \\ Sepse Grave e Choque Séptico . não classificadas acima · Neurológico · Cardiovascular · Respiratório · Gastrintestinal · Metabólico/renal pág.150 -0.759 0.353 -1.890 -0.955 -0.682 -0.684 -1.802 -0.501 -3.334 TABELA II – CATEGORIA DIAGNÓSTICA PACIENTES CIRÚRGICOS Categoria Diagnóstica · Politraumatismo · Admissão por doença cardiovascular crônica · Cirurgia vascular periférica · Cirurgia cardíaca valvular · Craniotomia por neoplasia · Cirurgia renal por neoplasia · Transplante renal · Trauma de crânio · Cirurgia torácica por neoplasia · Craniotomia por hemorragia intracraniana · Laminectomia/cirurgia medula · Choque hemorrágico · Sangramento gastrintestinal · Cirurgia gastrintestinal por neoplasia · Insuficiência respiratória pós-cirurgia · Perfuração/obstrução gastrintestinal Pontuação -1.788 -0.248 -0.315 -1.Causas diversas · Intoxicação exógena · Cetoacidose diabética · Sangramento gastrintestinal Outras causas mal definidas.

77 . hipovolemia. hemorragia < 70% > 70% Monitorar lactato e gasometria Reposição volêmicas Dobutamina Noradrenalida alterado normal < 70% > 70% Manter reposição volêmica Monitorar diurese 1/1 horas Lactato de 12/12 horas SvO2 de 6/6 horas Monitorar clinicamente Monitoramento c/ Cateter Swan-Ganz Piora da SvO2 Piora respiratória PEEP >12 Diminuição do débito urinário Doença cardiovascular grave Piora progressiva do choque Falência de órgãos Manutenção da dose de noradrenalina Necessidade de altas doses dobutamina Sepse Grave e Choque Séptico \\ 3 \\ pág. politrauma. acidose metabólica.APÊNDICE V \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ Pacientes com Hipotensão arterial. acidose lática SIM NÃO Monitorar PVC e PIA Medir SvO2 Pac. c/ história de hipotensão pós-operatório.

Interrupção do protocolo com melhora clínica e hemodinâmica e saída da VM. INFUSÃO INICIAL DE INSULINA: Glicemia mg% Taxa infusão insulina > 150 2 U/h > 220 4 U/h INFUSÃO ATÉ ATINGIR O OBJETIVO: DOSAGENS DE 1/1H Glicemia Taxa infusão >180 1 – 2U/h 180 – 161 0. 78 \\ 3 \\ Sepse Grave e Choque Séptico .5 U/h não alterar Glicemia Reduzir 50% insulina 80 – 61 Dosar em 1 hora 60 – 41 Suspender insulina Checar aporte Dosar em 1 hora ≤ 40 Suspender insulina Dar 10 g glicose* Dosar em 1 hora *Administrar 10 g de glicose até atingir glicemia de 80 – 150 mg%. diabético ou não que necessita de ventilação mecânica e permanência no CTI por 5 dias. redução de disfunção renal. a ฀ seguir 2/2 horas e 4/4 horas. Repetir dosagem 1 hora após mudança de infusão e manter 1/1 hora até ฀ próxima estabilização. Com o objetivo de atingir normoglicemia (80-150 mg%) e mantê-la pelo maior tempo possível durante a internação. redução da polineuropatia e tempo de ventilação mecânica. AJUSTES APÓS ESTABILIZAÇÃO INICIAL: pág.1 – 0. Repetir ฀ dosagem em 1 hora.5 – 1 U/h 160 – 151 150 – 80 0. ou cirurgias de grande porte. suspender insu฀ lina . está indicado em todo paciente com hiperglicemia. redução das hemotransfusões. oferecer 10 g de glicose e medida em 1 hora. Manter suporte nutricional com oferta de 25 a 30 kcal/kg/dia. bem como redução da área de penumbra nas síndromes isquêmicas. Considerar hipoglicemia grave menor ou igual 40 mg % . Suspender insulina se glicemia menor 60 mg%. Checar aporte. Frequência das dosagens (preferêncialmente arterial): Inicial de 1/1 hora até estabilização (dois valores dentro do objetivo).1 ou 1 um / ml de solução). sendo 20 ฀ a 50% em lipides. tendo mostrado importância por: redução da mortalidade relacionada a sepsis e falência de múltiplos órgãos.CENTRO DE TERAPIA INTENSIVA PROTOCOLO DE MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA APÊNDICE VI \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ O controle metabólico do paciente crítico tem se mostrado como ferramenta essencial na melhora do atendimento em CTIs. PROCEDIMENTOS Diluição de insulina em solução fisiológica (0.

passar a dosagem para 4/4 hora.Freqüência respiratória > 20 irpm ou Pa CO2 < 32 mmHg ou ventilação mecânica . Após 2 valores estáveis (dentro da faixa normal) passar a dosagem para de 2/2 hora.Temperatura central ≥ 38.฀ ฀ ฀ ฀ Se em algum momento a glicemia cair 50%.Glicemia acima de 150 mg/dl na ausência de diabetes .3°C ou ≤ 36°C . APÊNDICE VII \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ FICHA RADAR DE SEPSE – USO EM TODA UNIDADE DA FUNDAÇÃO HOSPITALAR DO ESTADO DE MINAS GERAIS Identificando pacientes com sepse grave na urgência e emergência para EGDT* Diagnóstico Dados a encontrar Verificar em todos os sistemas e aparelhos os sinais/sintomas específicos e sinais/sintomas gerais COONG Sistemas respiratório.PCR acima LSN . Diagnóstico de Sepse pelo SSC** (≥2 das seguintes alterações): . genito-urinário Sistema digestivo e cavidade pélvico-abdominal Sistema nervoso central Sistema osteo-articular e partes moles Sim Não 1. é preciso reduzir a insulina também em 50% e dosar em 1 hora.Bilirrubina total > 2 mg % .Leucócitos totais ≥ 12. reiniciar com febre ou suspeita de infecção.Frequência Cardíaca > 90 bpm/min . Se mais 2 valores estáveis. Se em paciente estável (dentro da faixa normal: 80 – 150) a glicemia cair 20%. cardiovascular.Alteração do estado mental ou .Edema importante ou balanço hídrico > 20 ml/kg/24 h . Se paciente já estável.000 /mm3 ou ≤ 4.5 l/min/ m2 Sepse Sepse Grave e Choque Séptico \\ 3 \\ pág. reduzir também a infusão da insulina em 20%. Suspeita ou confirmação de foco infeccioso? ฀ ฀ Infecção ฀ ฀ ฀ ฀ 2.000/ mm3 ou mais de 10% de formas jovens . dosar glicemia. 79 .SvO2 < 70% e Índice Cardíaco > 3.

2 e 3: Paciente com SEPSE GRAVE (Fazer reposição inicial de 20-30 ml/kg de cristaloide. Sim nos itens 1. ou PAM ≤ 60 mmHg ou queda de 40 mmHg ou lactato arterial ≥4.Cardiovascular: (PAS ≤ 90 mmHg ou PAM ≤ 70 mmHg ou queda na PAS > 40 mmHg ou necessidade de drogas vasoativas . 3 e 4: Sepse grave associada a hipoperfusão tecidual. ฀ *EGDT – Early Goal Directed Therapy **SSC – Surviving Sepsis Campaign pág.0 mg/dl . Sim nos itens 1 e 2: Paciente com SEPSE.0 mmol/l. ฀ para EGDT Avisar equipe de sepse da urgência. tudo de acordo com o quadro clínico).Respiratória: PaO2 /FiO2 < 300 .0 mmol/l Sepse GRAVE 4.5 ml/kg/h ou creatina > 2.000/mm3 ou queda de 50% em relação ao maior valor dos últimos três dias ou PTTa > 60 s .Coagulação: Plaquetas < 100. Registre data e hora da suspeita (preencher ficha individual APÊNDICE II) e exames de acordo com o quadro clínico.Acidose metabólica e lactato elevado acima de 2. administrar antibiótico adequado ANEXO IA. Sim nos itens 1. internação e do CTI. Avisar e solicitar vaga no CTI). Choque . 2. paciente em CHOQUE Fazer a ressuscitação hemodinâmica imediata segundo este protocolo.3.Apesar da reposição volêmica adequada ESCORE CONCLUSÃO \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ Sim no item 1: Paciente com INFECÇÃO (colher exames do APÊNDICE III. Presença de ≥ 1 disfunções orgânicas conforme abaixo: .Renal: Diurese < 0. PAS ≤ 90 mmHg. 80 \\ 3 \\ Sepse Grave e Choque Séptico .