You are on page 1of 90

Reakreditasi Institusi Pendidikan Dokter Spesialis Anak (IPDSA)

Dody Firmanda
Ketua Komisi Akreditasi
Kolegium Ilmu Kesehatan Anak Indonesia

Pendahuluan

Continuous Quality Improvement (CQI) adalah langkah ketiga dalam siklus Quality
Assurance (QA) yang merupakan upaya institusi tersebut mempertahankan
(monitoring) dan meningkatkan mutu melalui berbagai kegiatan sesuai standar,
kriteria dan indikator yang telah ditetapkan sebelumnya dalam suatu sistem
manajemen mutu sebagaimana dapat dilihat pada Gambar 1 berikut.

Disampaikan pada Acara Pelatihan Asesor/Surveyor untuk Reakreditasi IPDSA diselenggarakan oleh Kolegium
Ilmu Kesehatan Anak Indonesia di Gedung IDAI, Jl Dempo Jakarta Pusat 10 Januari 2012 .

1

Tracer Methodology
Dalam upaya peningkatan mutu akreditasi, maka tehnik visitasi dalam rangka
penilaian akreditasi saat terakhir ini telah berubah dengan cara metoda Tracer
Methodology1 sebagaimana telah diterapkan oleh ACGME (Accreditation Council
for Graduate Medical Education) terhitung 1 Juli 2011. Secara tersirat pada acara
9th Asia Pasific Medical Education Conference (APMEC) di Singapura 11 – 15 Januari
2012 – negara tersebut mengadopsi tehnik tersebut dalam rangka upaya untuk
dapat mengikuti akreditasi ACGME Tahap I untuk program pendidikan dokter
spesialis mereka.2
Selama ini penilaian akreditasi banyak ditinjau dari segi ‘input/struktur’ seperti
kebijakan dan dokumentasi, maka sekarang beralih ke arah proses dan ‘output’(hasil)
dengan cara tracer methodology menekankan akan alur pelaksanaan standar
(proses). Maka pada reakreditasi IPDSA saat ini Komisi III Akreditasi Kolegium
Ilmu Kesehatan Anak Indonesia mencoba melaksanakan tehnik metoda ‘tracer
methodology’ tersebut dengan mempergunakan borang instrumen akreditasi lalu
pada standar dan parameter yang masih kurang nilainya (Tabel 1).

1
2

Philibert I. Site visits after July 1, 2011: an update. ACGME Bulletin, July 2011.
Workhop on Shifting Paradigms in Postgraduate Training: Best Practices for Success. 9 th Asia Pasific Medical
Education Conference (APMEC), Singapore January 11-15, 2012..

2

Tabel 1. Perincian Hasil Akreditasi IPDSA Tahun 2011

3

Pada acara pelatihan asesor/surveyor reakreditasi kali ini, 8 (delapan) IPDSA akan
mempresentasikan hasil penilaian diri (self-assessment) terakhir seluruh 9 standar
dan 36 kriteria parameter sebelum proses visitasi.
Diharapkan para asesor/surveyor mengisi dan memberikan penilaian atas presentasi
kedelapan IPDSA tersebut kedalam formulir penilaian terlampir dengan
mempergunakan Buku Panduan Pelaksanaan Penilaian Akreditasi dari Kolegium Ilmu
Kesehatan Anak Indonesia. Adapun susunan acara tersebut sebagaimana dalam
Tabel 2 berikut.
Tabel 2. Susunan Acara Pelatihan Asesor/Surveyor Reakreditasi

4

Adapun tehnik tracer methodology tersebut dimodifikasi sesuai kondisi di tanah air
dan benchmarking hasil akreditasi tahun 2011 lalu – dengan penekanan pada
keterlibatan seluruh staf pendidik dan pemberdayaan (empowering) subdisiplin
keilmuan dalam IPDSA dengan monitoring dan evaluasi proses dengan
mempergunakan isian data sebagaimana dalam Lampiran berikut.

Terima kasih, semoga bermanfaat
Jakarta 10 Februari 2012
Dody Firmanda

5

LAMPIRAN:

TRACER METHODOLOGY
FORMAT EVALUASI INSTITUSI PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS ANAK
(IPDSA)

6

SARANA PENDIDIKAN
IPDSA:………………………………………………………………….
TAHUN: …………………..

Sub Disiplin

Ilmu Kesehatan Anak Umum
Materi Dasar (MDU-MKU)
Materi Keahlian-Subdisiplin
1. Alergi-Imunologi
2. Endokrinologi
3. Gastro-Hepatologi
4. Hemato-Onkologi
5. Kardiologi
6. Nefrologi
7. Neurologi
8. Nutrisi-Metabolik
9. PGD
10. Pediatri Sosial/ Tumbuh
Kembang
11. Penyakit Infeksi Tropis
12. Perinatologi
13. Respirologi
Rerata (%)

Kesesuaian dengan Kurikulum
Pendidikan 2000
Buku
Jurnal
Alat untuk
(%)
(%)
Prosedur
Tindakan (%)
........
…………………..
………………….
........
…………………..
………………….

Catatan

........
........
........
........
........
........
........
........
........
........

…………………..
…………………..
…………………..
…………………..
…………………..
…………………..
…………………..
…………………..
…………………..
…………………..

………………….
………………….
………………….
………………….
………………….
………………….
………………….
………………….
………………….
………………….

…………….
…………….
…………….
…………….
…………….
…………….
…………….
…………….
…………….
…………….

........
........
........
........

…………………..
…………………..
…………………..
…………………..

………………….
………………….
………………….
………………….

…………….
…………….
…………….
…………….

Asesor:

..........................................................

Rerata
(%)
…………….
…………….

PELAKSANAAN PENILAIAN WBA (Workplace Based-Assessment)
IPDSA:………………………………………………………………….
BULAN/SEMESTER/TAHUN: ………………………..
Subdisiplin

MiniCEX
(+) (-)

DOPS
(+)

(-)

CbD
(+)

(-)

1. Alergi-Imunologi
2. Endokrinologi
3. Gastro-Hepatologi
4. Hemato-Onkologi
5. Kardiologi
6. Nefrologi
7. Neurologi
8. Nutrisi-Metabolik
9. PGD
10. Pediatri Sosial/ Tumbuh
Kembang
11. Penyakit Infeksi Tropis
12. Perinatologi
13. Respirologi
Jumlah
Ratio (+)/(-) x 100%
Asesor:

…………………………………

MiniPAT
(+) (-)

Portfolio
(+)

(-)

Journal
Reading
(+) (-)

Script
Concordance
(+)
(-)

STAF PENDIDIK DALAM PELAKSANAAN PENILAIAN WBA

(Workplace Based-Assessment)

BULAN/SEMESTER/TAHUN: …………………..
SUBDISIPLIN: ALERGI-IMUNOLOGI
Nama Staf Pendidik

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
Jumlah
Ratio (+)/(-) x 100%

MiniCEX
(+) (-)
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
.............

DOPS

CbD

(+) (-)
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
.............

(+) (-)
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
.............

MiniPAT
(+) (-)
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
.............

Asesor:

…………………………………

Portfolio
(+) (-)
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
.............

Journal
Reading
(+) (-)
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
.............

Script
Concordance
(+)
(-)
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
.............

STAF PENDIDIK DALAM PELAKSANAAN PENILAIAN WBA

(Workplace Based-Assessment)

BULAN/SEMESTER/TAHUN: …………………..
SUBDISIPLIN: ENDOKRINOLOGI
Nama Staf Pendidik

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
Jumlah
Ratio (+)/(-) x 100%

MiniCEX
(+) (-)
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
.............

DOPS

CbD

(+) (-)
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
.............

(+) (-)
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
.............

MiniPAT
(+) (-)
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
.............

Asesor:

…………………………………

Portfolio
(+) (-)
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
.............

Journal
Reading
(+) (-)
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
.............

Script
Concordance
(+)
(-)
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
.............

STAF PENDIDIK DALAM PELAKSANAAN PENILAIAN WBA

(Workplace Based-Assessment)

BULAN/SEMESTER/TAHUN: …………………..
SUBDISIPLIN: GASTRO-HEPATOLOGI
Nama Staf Pendidik

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
Jumlah
Ratio (+)/(-) x 100%

MiniCEX
(+) (-)
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
.............

DOPS

CbD

(+) (-)
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
.............

(+) (-)
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
.............

MiniPAT
(+) (-)
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
.............

Asesor:

…………………………………

Portfolio
(+) (-)
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
.............

Journal
Reading
(+) (-)
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
.............

Script
Concordance
(+)
(-)
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
.............

STAF PENDIDIK DALAM PELAKSANAAN PENILAIAN WBA

(Workplace Based-Assessment)

BULAN/SEMESTER/TAHUN: …………………..
SUBDISIPLIN: HEMATO-ONKOLOGI
Nama Staf Pendidik

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
Jumlah
Ratio (+)/(-) x 100%

MiniCEX
(+) (-)
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
.............

DOPS

CbD

(+) (-)
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
.............

(+) (-)
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
.............

MiniPAT
(+) (-)
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
.............

Asesor:

…………………………………

Portfolio
(+) (-)
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
.............

Journal
Reading
(+) (-)
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
.............

Script
Concordance
(+)
(-)
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
.............

STAF PENDIDIK DALAM PELAKSANAAN PENILAIAN WBA

(Workplace Based-Assessment)

BULAN/SEMESTER/TAHUN: …………………..
SUBDISIPLIN: KARDIOLOGI
Nama Staf Pendidik

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
Jumlah
Ratio (+)/(-) x 100%

MiniCEX
(+) (-)
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
.............

DOPS

CbD

(+) (-)
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
.............

(+) (-)
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
.............

MiniPAT
(+) (-)
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
.............

Asesor:

…………………………………

Portfolio
(+) (-)
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
.............

Journal
Reading
(+) (-)
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
.............

Script
Concordance
(+)
(-)
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
.............

STAF PENDIDIK DALAM PELAKSANAAN PENILAIAN WBA

(Workplace Based-Assessment)

BULAN/SEMESTER/TAHUN: …………………..
SUBDISIPLIN: NEFROLOGI
Nama Staf Pendidik

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
Jumlah
Ratio (+)/(-) x 100%

MiniCEX
(+) (-)
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
.............

DOPS

CbD

(+) (-)
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
.............

(+) (-)
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
.............

MiniPAT
(+) (-)
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
.............

Asesor:

…………………………………

Portfolio
(+) (-)
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
.............

Journal
Reading
(+) (-)
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
.............

Script
Concordance
(+)
(-)
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
.............

STAF PENDIDIK DALAM PELAKSANAAN PENILAIAN WBA

(Workplace Based-Assessment)

BULAN/SEMESTER/TAHUN: …………………..
SUBDISIPLIN: NEUROLOGI
Nama Staf Pendidik

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
Jumlah
Ratio (+)/(-) x 100%

MiniCEX
(+) (-)
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
.............

DOPS

CbD

(+) (-)
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
.............

(+) (-)
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
.............

MiniPAT
(+) (-)
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
.............

Asesor:

…………………………………

Portfolio
(+) (-)
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
.............

Journal
Reading
(+) (-)
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
.............

Script
Concordance
(+)
(-)
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
.............

STAF PENDIDIK DALAM PELAKSANAAN PENILAIAN WBA

(Workplace Based-Assessment)

BULAN/SEMESTER/TAHUN: …………………..
SUBDISIPLIN: NUTRISI METABOLIK
Nama Staf Pendidik

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
Jumlah
Ratio (+)/(-) x 100%

MiniCEX
(+) (-)
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
.............

DOPS

CbD

(+) (-)
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
.............

(+) (-)
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
.............

MiniPAT
(+) (-)
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
.............

Asesor:

…………………………………

Portfolio
(+) (-)
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
.............

Journal
Reading
(+) (-)
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
.............

Script
Concordance
(+)
(-)
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
.............

STAF PENDIDIK DALAM PELAKSANAAN PENILAIAN WBA

(Workplace Based-Assessment)

BULAN/SEMESTER/TAHUN: …………………..
SUBDISIPLIN: PEDIATRI GAWAT DARURAT
Nama Staf Pendidik

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
Jumlah
Ratio (+)/(-) x 100%

MiniCEX
(+) (-)
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
.............

DOPS

CbD

(+) (-)
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
.............

(+) (-)
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
.............

MiniPAT
(+) (-)
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
.............

Asesor:

…………………………………

Portfolio
(+) (-)
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
.............

Journal
Reading
(+) (-)
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
.............

Script
Concordance
(+)
(-)
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
.............

STAF PENDIDIK DALAM PELAKSANAAN PENILAIAN WBA

(Workplace Based-Assessment)

BULAN/SEMESTER/TAHUN: …………………..
SUBDISIPLIN: PEDIATRI SOSIAL/TUMBUH KEMBANG
Nama Staf Pendidik

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
Jumlah
Ratio (+)/(-) x 100%

MiniCEX
(+) (-)
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
.............

DOPS

CbD

(+) (-)
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
.............

(+) (-)
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
.............

MiniPAT
(+) (-)
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
.............

Asesor:

…………………………………

Portfolio
(+) (-)
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
.............

Journal
Reading
(+) (-)
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
.............

Script
Concordance
(+)
(-)
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
.............

STAF PENDIDIK DALAM PELAKSANAAN PENILAIAN WBA

(Workplace Based-Assessment)

BULAN/SEMESTER/TAHUN: …………………..
SUBDISIPLIN: PENYAKIT INFEKSI TROPIS
Nama Staf Pendidik

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
Jumlah
Ratio (+)/(-) x 100%

MiniCEX
(+) (-)
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
.............

DOPS

CbD

(+) (-)
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
.............

(+) (-)
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
.............

MiniPAT
(+) (-)
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
.............

Asesor:

…………………………………

Portfolio
(+) (-)
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
.............

Journal
Reading
(+) (-)
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
.............

Script
Concordance
(+)
(-)
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
.............

STAF PENDIDIK DALAM PELAKSANAAN PENILAIAN WBA

(Workplace Based-Assessment)

BULAN/SEMESTER/TAHUN: …………………..
SUBDISIPLIN: PERINATOLOGI
Nama Staf Pendidik

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
Jumlah
Ratio (+)/(-) x 100%

MiniCEX
(+) (-)
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
.............

DOPS

CbD

(+) (-)
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
.............

(+) (-)
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
.............

MiniPAT
(+) (-)
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
.............

Asesor:

…………………………………

Portfolio
(+) (-)
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
.............

Journal
Reading
(+) (-)
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
.............

Script
Concordance
(+)
(-)
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
.............

STAF PENDIDIK DALAM PELAKSANAAN PENILAIAN WBA

(Workplace Based-Assessment)

BULAN/SEMESTER/TAHUN: …………………..
SUBDISIPLIN: RESPIROLOGI
Nama Staf Pendidik

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
Jumlah
Ratio (+)/(-) x 100%

MiniCEX
(+) (-)
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
.............

DOPS

CbD

(+) (-)
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
.............

(+) (-)
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
.............

MiniPAT
(+) (-)
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
.............

Asesor:

…………………………………

Portfolio
(+) (-)
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
.............

Journal
Reading
(+) (-)
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
...... ......
.............

Script
Concordance
(+)
(-)
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
.............

KETERLIBATAN STAF PENDIDIK DALAM KEGIATAN PENDIDIKAN Sp.1
BULAN/SEMESTER/TAHUN: …………………..
SUBDISIPLIN: ALERGI-IMUNOLOGI
Nama Staf Pendidik

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

……………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
Jumlah

Moderator
Laporan
Jaga

Moderator
Sajian
Kasus

Narasumber
Sajian Kasus

Moderator
Sari
Pustaka

Narasumber
Sari Pustaka

Moderator
Journal
Reading

Pembimbing
Tesis

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

Asesor:

…………………………………

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

KETERLIBATAN STAF PENDIDIK DALAM KEGIATAN PENDIDIKAN Sp.1
BULAN/SEMESTER/TAHUN: …………………..
SUBDISIPLIN: ENDOKRINOLOGI
Nama Staf Pendidik

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

……………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
Jumlah

Moderator
Laporan
Jaga

Moderator
Sajian
Kasus

Narasumber
Sajian Kasus

Moderator
Sari
Pustaka

Narasumber
Sari Pustaka

Moderator
Journal
Reading

Pembimbing
Tesis

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

Asesor:

…………………………………

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

KETERLIBATAN STAF PENDIDIK DALAM KEGIATAN PENDIDIKAN Sp.1
BULAN/SEMESTER/TAHUN: …………………..
SUBDISIPLIN: GASTRO-HEPATOLOGI
Nama Staf Pendidik

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

……………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
Jumlah

Moderator
Laporan
Jaga

Moderator
Sajian
Kasus

Narasumber
Sajian Kasus

Moderator
Sari
Pustaka

Narasumber
Sari Pustaka

Moderator
Journal
Reading

Pembimbing
Tesis

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

Asesor:

…………………………………

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

KETERLIBATAN STAF PENDIDIK DALAM KEGIATAN PENDIDIKAN Sp.1
BULAN/SEMESTER/TAHUN: …………………..
SUBDISIPLIN: HEMATO-ONKOLOGI
Nama Staf Pendidik

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

……………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
Jumlah

Moderator
Laporan
Jaga

Moderator
Sajian
Kasus

Narasumber
Sajian Kasus

Moderator
Sari
Pustaka

Narasumber
Sari Pustaka

Moderator
Journal
Reading

Pembimbing
Tesis

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

Asesor:

…………………………………

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

KETERLIBATAN STAF PENDIDIK DALAM KEGIATAN PENDIDIKAN Sp.1
BULAN/SEMESTER/TAHUN: …………………..
SUBDISIPLIN: : KARDIOLOGI
Nama Staf Pendidik

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

……………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
Jumlah

Moderator
Laporan
Jaga

Moderator
Sajian
Kasus

Narasumber
Sajian Kasus

Moderator
Sari
Pustaka

Narasumber
Sari Pustaka

Moderator
Journal
Reading

Pembimbing
Tesis

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

Asesor:

…………………………………

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

KETERLIBATAN STAF PENDIDIK DALAM KEGIATAN PENDIDIKAN Sp.1
BULAN/SEMESTER/TAHUN: …………………..
SUBDISIPLIN: NEFROLOGI
Nama Staf Pendidik

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

……………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
Jumlah

Moderator
Laporan
Jaga

Moderator
Sajian
Kasus

Narasumber
Sajian Kasus

Moderator
Sari
Pustaka

Narasumber
Sari Pustaka

Moderator
Journal
Reading

Pembimbing
Tesis

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

Asesor:

…………………………………

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

KETERLIBATAN STAF PENDIDIK DALAM KEGIATAN PENDIDIKAN Sp.1
BULAN/SEMESTER/TAHUN: …………………..
SUBDISIPLIN: NEUROLOGI
Nama Staf Pendidik

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

……………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
Jumlah

Moderator
Laporan
Jaga

Moderator
Sajian
Kasus

Narasumber
Sajian Kasus

Moderator
Sari
Pustaka

Narasumber
Sari Pustaka

Moderator
Journal
Reading

Pembimbing
Tesis

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

Asesor:

…………………………………

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

KETERLIBATAN STAF PENDIDIK DALAM KEGIATAN PENDIDIKAN Sp.1
BULAN/SEMESTER/TAHUN: …………………..
SUBDISIPLIN: NUTRISI-METABOLIK
Nama Staf Pendidik

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

……………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
Jumlah

Moderator
Laporan
Jaga

Moderator
Sajian
Kasus

Narasumber
Sajian Kasus

Moderator
Sari
Pustaka

Narasumber
Sari Pustaka

Moderator
Journal
Reading

Pembimbing
Tesis

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

Asesor:

…………………………………

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

KETERLIBATAN STAF PENDIDIK DALAM KEGIATAN PENDIDIKAN Sp.1
BULAN/SEMESTER/TAHUN: …………………..
SUBDISIPLIN: PEDIATRI GAWAT DARURAT
Nama Staf Pendidik

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

……………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
Jumlah

Moderator
Laporan
Jaga

Moderator
Sajian
Kasus

Narasumber
Sajian Kasus

Moderator
Sari
Pustaka

Narasumber
Sari Pustaka

Moderator
Journal
Reading

Pembimbing
Tesis

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

Asesor:

…………………………………

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

KETERLIBATAN STAF PENDIDIK DALAM KEGIATAN PENDIDIKAN Sp.1
BULAN/SEMESTER/TAHUN: …………………..
SUBDISIPLIN: PEDIATRI SOSIAL/TUMBUH KEMBANG
Nama Staf Pendidik

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

……………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
Jumlah

Moderator
Laporan
Jaga

Moderator
Sajian
Kasus

Narasumber
Sajian Kasus

Moderator
Sari
Pustaka

Narasumber
Sari Pustaka

Moderator
Journal
Reading

Pembimbing
Tesis

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

Asesor:

…………………………………

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

KETERLIBATAN STAF PENDIDIK DALAM KEGIATAN PENDIDIKAN Sp.1
BULAN/SEMESTER/TAHUN: …………………..
SUBDISIPLIN: PENYAKIT INFEKSI TROPIS
Nama Staf Pendidik

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

……………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
Jumlah

Moderator
Laporan
Jaga

Moderator
Sajian
Kasus

Narasumber
Sajian Kasus

Moderator
Sari
Pustaka

Narasumber
Sari Pustaka

Moderator
Journal
Reading

Pembimbing
Tesis

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

Asesor:

…………………………………

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

KETERLIBATAN STAF PENDIDIK DALAM KEGIATAN PENDIDIKAN Sp.1
BULAN/SEMESTER/TAHUN: …………………..
SUBDISIPLIN: PERINATOLOGI
Nama Staf Pendidik

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

……………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
Jumlah

Moderator
Laporan
Jaga

Moderator
Sajian
Kasus

Narasumber
Sajian Kasus

Moderator
Sari
Pustaka

Narasumber
Sari Pustaka

Moderator
Journal
Reading

Pembimbing
Tesis

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

Asesor:

…………………………………

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

KETERLIBATAN STAF PENDIDIK DALAM KEGIATAN PENDIDIKAN Sp.1
BULAN/SEMESTER/TAHUN: …………………..
SUBDISIPLIN: RESPIROLOGI
Nama Staf Pendidik

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

……………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
Jumlah

Moderator
Laporan
Jaga

Moderator
Sajian
Kasus

Narasumber
Sajian Kasus

Moderator
Sari
Pustaka

Narasumber
Sari Pustaka

Moderator
Journal
Reading

Pembimbing
Tesis

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

Jmlh
........
........
........
........
........
........
........
........

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

Asesor:

…………………………………

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

%
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
100

KELULUSAN PPDS TEPAT WAKTU SESUAI ROTASI
IPDSA: ………………………………………………………………………………………………………………………………….
Subdisiplin
1. Alergi-Imunologi
2. Endokrinologi
3. Gastro-Hepatologi
4. Hemato-Onkologi
5. Kardiologi
6. Nefrologi
7. Neurologi
8. Nutrisi-Metabolik
9. PGD
10. Pediatri Sosial/ Tumbuh
Kembang
11. Penyakit Infeksi Tropis
12. Perinatologi
13. Respirologi
Jumlah
Ratio (+)/(+) + (-) x 100%

2006
(+) (-)
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....

2007
(+) (-)
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....

2008
(+) (-)
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....

2009
(+) (-)
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....

2010
(+) (-)
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....

2011
(+) (-)
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....

2012
(+)
(-)
......
.....
......
.....
......
.....
......
.....
......
.....
......
.....
......
.....
......
.....
......
.....
......
.....

...... ..... ...... ..... ...... ..... ...... ..... ...... ..... ...... .....
......
.....
...... ..... ...... ..... ...... ..... ...... ..... ...... ..... ...... .....
......
.....
...... ..... ...... ..... ...... ..... ...... ..... ...... ..... ...... .....
......
.....
...... ..... ...... ..... ...... ..... ...... ..... ...... ..... ...... ..... ......
.....
................. ................. ................. ................. ................. .................
.................
Asesor:

…………………………………

KETEPATAN WAKTU PPDS MENYELESAIKAN SARI PUSTAKA
IPDSA: ………………………………………………………………………………………………………………………………….
Subdisiplin
1. Alergi-Imunologi
2. Endokrinologi
3. Gastro-Hepatologi
4. Hemato-Onkologi
5. Kardiologi
6. Nefrologi
7. Neurologi
8. Nutrisi-Metabolik
9. PGD
10. Pediatri Sosial/ Tumbuh
Kembang
11. Penyakit Infeksi Tropis
12. Perinatologi
13. Respirologi
Jumlah
Ratio (+)/(+) + (-) x 100%

2006
(+) (-)
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....

2007
(+) (-)
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....

2008
(+) (-)
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....

2009
(+) (-)
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....

2010
(+) (-)
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....

2011
(+) (-)
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....

2012
(+)
(-)
......
.....
......
.....
......
.....
......
.....
......
.....
......
.....
......
.....
......
.....
......
.....
......
.....

...... ..... ...... ..... ...... ..... ...... ..... ...... ..... ...... .....
......
.....
...... ..... ...... ..... ...... ..... ...... ..... ...... ..... ...... .....
......
.....
...... ..... ...... ..... ...... ..... ...... ..... ...... ..... ...... .....
......
.....
...... ..... ...... ..... ...... ..... ...... ..... ...... ..... ...... ..... ......
.....
................. ................. ................. ................. ................. .................
.................
Asesor:

…………………………………

KETEPATAN WAKTU PPDS MENYELESAIKAN USULAN PENELITIAN
IPDSA: ………………………………………………………………………………………………………………………………….
Subdisiplin
1. Alergi-Imunologi
2. Endokrinologi
3. Gastro-Hepatologi
4. Hemato-Onkologi
5. Kardiologi
6. Nefrologi
7. Neurologi
8. Nutrisi-Metabolik
9. PGD
10. Pediatri Sosial/ Tumbuh
Kembang
11. Penyakit Infeksi Tropis
12. Perinatologi
13. Respirologi
Jumlah
Ratio (+)/(+) + (-) x 100%

2006
(+) (-)
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....

2007
(+) (-)
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....

2008
(+) (-)
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....

2009
(+) (-)
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....

2010
(+) (-)
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....

2011
(+) (-)
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....

2012
(+)
(-)
......
.....
......
.....
......
.....
......
.....
......
.....
......
.....
......
.....
......
.....
......
.....
......
.....

...... ..... ...... ..... ...... ..... ...... ..... ...... ..... ...... .....
......
.....
...... ..... ...... ..... ...... ..... ...... ..... ...... ..... ...... .....
......
.....
...... ..... ...... ..... ...... ..... ...... ..... ...... ..... ...... .....
......
.....
...... ..... ...... ..... ...... ..... ...... ..... ...... ..... ...... ..... ......
.....
................. ................. ................. ................. ................. .................
.................
Asesor:

…………………………………

KETEPATAN WAKTU PPDS MENYELESAIKAN TESIS
IPDSA: ………………………………………………………………………………………………………………………………….
Subdisiplin
1. Alergi-Imunologi
2. Endokrinologi
3. Gastro-Hepatologi
4. Hemato-Onkologi
5. Kardiologi
6. Nefrologi
7. Neurologi
8. Nutrisi-Metabolik
9. PGD
10. Pediatri Sosial/ Tumbuh
Kembang
11. Penyakit Infeksi Tropis
12. Perinatologi
13. Respirologi
Jumlah
Ratio (+)/(+) + (-) x 100%

2006
(+) (-)
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....

2007
(+) (-)
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....

2008
(+) (-)
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....

2009
(+) (-)
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....

2010
(+) (-)
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....

2011
(+) (-)
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....
...... .....

2012
(+)
(-)
......
.....
......
.....
......
.....
......
.....
......
.....
......
.....
......
.....
......
.....
......
.....
......
.....

...... ..... ...... ..... ...... ..... ...... ..... ...... ..... ...... .....
......
.....
...... ..... ...... ..... ...... ..... ...... ..... ...... ..... ...... .....
......
.....
...... ..... ...... ..... ...... ..... ...... ..... ...... ..... ...... .....
......
.....
...... ..... ...... ..... ...... ..... ...... ..... ...... ..... ...... ..... ......
.....
................. ................. ................. ................. ................. .................
.................
Asesor:

…………………………………

KETEPATAN WAKTU KENAIKAN JENJANG PPDS
IPDSA: ………………………………………………………………………………………………………………………………….

TINGKAT JENJANG
1. TINGKAT YUNIOR
2. TINGKAT MADYA
3. TINGKAT SENIOR
Jumlah

Ratio (+)/(+) + (-) x 100%

2006
(+) (-)

2007
(+) (-)

2008
(+) (-)

2009
(+) (-)

2010
(+) (-)

2011
(+) (-)

2012
(+)
(-)

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

................. ................. ................. ................. ................. .................

Asesor:

…………………………………

.................

PREDIKAT KELULUSAN PPDS
IPDSA: ………………………………………………………………………………………………………………………………….
TINGKAT JENJANG

2006
Jml %

2007
Jml %

2008
Jml %

2009
Jml %

2010
Jml %

2011
Jml %

2012
Jml
%

1. Cum Laude
(IPK: 3.75 - 4.00)

......

.....

......

.....

......

.....

......

.....

......

.....

......

.....

......

.....

2. Sangat Memuaskan
(IPK: 3.50 – 3.74)

......

.....

......

.....

......

.....

......

.....

......

.....

......

.....

......

.....

3. Memuaskan
(IPK: 2.75 – 3.49)

......

.....

......

.....

......

.....

......

.....

......

.....

......

.....

......

.....

......

100

......

100

......

100

......

100

......

100

......

100

......

100

Jumlah

Asesor:

…………………………………

PANDUAN PELAKSANAAN
AKREDITASI
INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS ANAK

2011

Kode Etik Surveyor
1. Bersikap ramah, santun dan terbuka
2. Bersikap jujur dan tidak memihak
3. Sadar akan kedudukannya, hak dan kewajibannya sebagai wakil Komite
Akreditasi KIKA
4. Menampilkan diri sebagai penasehat dan pembimbing
5. Memegang teguh rahasia yang berkaitan dengan tugasnya
6. Menjaga kondisi kesehatan dan menghilangkan kebiasaan tidak sehat
7. Patuh terhadap ketentuan setempat di IPDSA
8. Menjaga penampilan di IPDSA dalam hal berpakaian
9. Menguasai dan mengikuti perkembangan IPTEK, dalam bidang keahliannya
terutama dalam bidang pendidikan, pelayanan kesehatan, peningkatan mutu,
praktek klinis, manajemen institusi pendidikan dan instrumen akreditasi
10. Bekerja sesuai pedoman dan kode etik yang ditetapkan oleh KIKA
11. Tidak menggunakan KIKA untuk kepentingan pribadi atau melakukan promosi
diri dengan tujuan memperoleh imbalan

1

TUGAS DAN KEWAJIBAN TIM SURVEYOR
1. Membaca, mengerti dan memahami isi semua laporan surveyor akreditasi
Institusi Pendidikan(IP) khususnya pedoman khusus
2. Membaca hasil Self Assessment yang dilakukan oleh pimpinan Institusi
Pendidikan dan membuat catatan seperlunya
3. Membaca hasil laporan pra survei / bimbingan, bila IP tersebut telah
dibimbing / dilakukan pra survei oleh Komite Akreditasi KIKA
4. Membawa surat tugas dari Komite Akreditasi KIKA
5. Melaporkan kedatangan pada pimpinan Institusi Pendidikan (Dekan, Direktur
RS dan Kadep IKA)
6. Melakukan tugas pekerjaan sesuai ketentuan yang dimuat dalam:
a. Buku Kerja untuk Surveyor Akreditasi IPDSA
b. Laporan Survei Akreditasi IPDSA
7. Membuat rencana kerja meliputi 2-3 hari kerja yang memuat hal-hal dibawah
ini :
a. Dokumentasi, jenis dokumen yang diperlukan dan dimana diperoleh
b. Wawancara, dimana dan waktu diadakan wawancara
c. Observasi, dimana dan waktu dilakukan observasi
d. Pengambilan sample, dimana, waktu dan berapa besar sample yang
diambil
e. Ijin, dijabarkan ijin yang diperlukan dan untuk keperluan apa
8. Mampu memberi penjelasan tentang semua hal yang berkaitan dengan
pelaksanaan Akreditasi IPDSA

2

CARA KERJA TIM SURVEI
1. Adakan pertemuan dengan pimpinan Institusi Pendidikan(Dekan, Direktur RS
dan KADEP) untuk menjelaskan tujuan kedatangan Tim Survei, Rencana Kerja,
dan menyerahkan Surat Tugas
2. Tugas pekerjaan Tim Survei mengumpulkan dan mencatat data serta
informasi yang dilakukan melalui wawancara, pengumpulan dokumen
resmi/otentik, observasi dan pengambilan sample
3. Wawancara diadakan dengan orang yang kompeten dalam bidang tugasnya dan
diberi wewenang untuk memberi keterangan.
Dalam kolom CATATAN pada Buku Kerja Untuk Surveyor dapat diisi
nama, waktu dan jabatan dari orang yang memberi keterangan.
4. Dokumen, data dan informasi yang dikumpulkan harus merupakan sesuatu
yang resmi/otentik dan ada pada saat Tim Survei berada di Institusi
Pendidikan saat itu.
Dalam CATATAN pada buku Kerja Untuk Surveyor dapat diisi rincian dari
dokumen yang dikumpulkan, dari mana dan waktu dikumpulkan

5. Observasi harus dilakukan dengan mengindahkan norma kesopanan dan tidak
mengganggu kegiatan pendidikan yang sedang berlangsung.
Pada kolom CATATAN pada Buku Kerja Untuk Surveyor dapat diisi dengan waktu
dilakukan observasi dimana dan dilakukan oleh siapa

6. Pengambilan sample harus dibatasi sekecil mungkin hanya secukupnya untuk
keperluan survei.
Pada kolom CATATAN pada Buku Kerja Untuk Surveyor dapat diisi keterangan
tentang pengambilan sample ini

3

7. Tim Survei menggunakan dokumen :
a. Buku Kerja Penilaian Untuk Surveyor untuk mengisi nilai (skor) yang
diberikan oleh Tim Survei dengan cara mencocokan antara standar
pendikan yang ditetapkan dengan fakta yang ditemukan.
b. Laporan Survei Akreditasi Institusi Pendidikan yang meliputi :
1. Profil Institusi Pendidikan yang disurvei
2. Rekapitulasi skor dari Sembilan (9) Standar
3. Kesimpulan dan rekomendasi yang dibuat dan diusulkan
oleh Tim Survei
8. Pada hari terakhir survey:
Tim Survei harus melakukan exit conference dan melaporkan
pekerjaannya pada pimpinan Institusi Pendidikan serta memberikan
saran-saran perbaikan, tanpa melaporkan nilai (skor) yang diberikan
9. Tim Survei harus mampu memberi penjelasan tentang segala sesuatu dari
pelaksanaan program akreditasi Institusi Pendidikan di Indonesia
10. Paling lambat 1 (satu) minggu setelah survei dilakukan, surveyor harus sudah
menyampaikan laporan survei ke Sekretariat Komite Akreditasi KIKA dengan
ketentuan sebagai berikut :
a. Laporan harus diketik dan dijilid
b. Laporan meliputi buku kerja untuk surveyor dan laporan survei
akreditasi Institusi Pendidikan

4

BUKU KERJA SURVEYOR
Nama Surveyor
Nomor dan Tanggal Surat Tugas
IPDSA yang dinilai
Waktu Pelaksanaan
Hari Pertama
Hari Kedua
Hari Ketiga

Check List Tugas dan Kewajiban:
1. Memahami Kode Etik Surveyor
2. Membaca Materi Pelatihan
Surveyor
3. Membaca Hasil SelfAssessment IPDSA tersebut
4. Membaca Hasil pra survei
5. Membawa Surat Tugas
6. Melaporkan kedatangan kepada
Pinpinan Institusi (Dekan,
Direktur dan Kepala IPDSA)
7. Membuat Rencana Kerja Tim
a. Dokumentasi
b. Wawancara
c. Observasi
d. Pengambilan sampel
e. Ijin yang diperlukan
8. Memberikan penjelasan tentang
tujuan, manfaat dan tindak
lanjut dari akreditasi IPDSA

……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
Tanggal:……………………jam……………s/d jam……….
Tanggal:……………………jam……………s/d jam……….
Tanggal:……………………jam……………s/d jam……….
Ya
………..
………..

Tidak
…………….
…………….

………..

…………….

………..
………..

…………….
…………….

………..

…………….

………
………
………
………
………..

……………
……………
……………
……………
……………

………..

…………….

5

Catatan
…………………………………………
……………………………………………
………………………………………….
……………………………………………
………………………………………….

……………………………………………
……………………………………………
………………………………………….
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
………………………………………….
……………………………………………
……………………………………………
…………………………………………..

RENCANA KERJA HARI PERTAMA
Surveyor 1: …………………………………………………………. (A)
Surveyor 3: ……………………………………………………….. (C)

Surveyor 2: ………………………………………………………… (B)

Perihal
Standar/Kriteria

Dokumentasi

Wawancara

Observasi

Pengambilan

Perijinan

Catatan

Sampel
S1

S1 P1

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S2

S2 P1

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S2 P2

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S2 P3

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S2 P4

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S2 P5

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S2 P6

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S3 P1

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S3 P2

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S3 P3

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S3 P4

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S3 P5

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S3 P6

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S3 P7

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S3

S4
S5
S6

S7

S8

S9

S3 P8

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S4 P1

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S4 P2

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S5 P1

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S5 P2

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

.................

.................

.................

.................
.................

S6 P1

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S6 P2

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S6 P3

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S6 P4

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S6 P5

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S6 P6

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S6 P7

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S6 P8

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S7 P1

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S7 P2

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S7 P3

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

.................
.

S8 P1

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S8 P2

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S8 P3

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S8 P4

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S9 P1

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S9 P2

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

6

.................

................

.................

RENCANA KERJA HARI KEDUA
Surveyor 1: …………………………………………………………. (A)
Surveyor 3: ……………………………………………………….. (C)

Surveyor 2: ………………………………………………………… (B)

Perihal
Standar/Kriteria

Dokumentasi

Wawancara

Observasi

Pengambilan

Perijinan

Catatan

Sampel
S1

S1 P1

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S2

S2 P1

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S2 P2

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S2 P3

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S2 P4

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S2 P5

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S2 P6

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S3 P1

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S3 P2

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S3 P3

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S3 P4

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S3 P5

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S3 P6

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S3 P7

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S3

S4
S5
S6

S7

S8

S9

S3 P8

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S4 P1

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S4 P2

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S5 P1

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S5 P2

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

.................

.................

.................

.................
.................

S6 P1

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S6 P2

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S6 P3

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S6 P4

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S6 P5

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S6 P6

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S6 P7

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S6 P8

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S7 P1

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S7 P2

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S7 P3

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

.................
.

S8 P1

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S8 P2

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S8 P3

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S8 P4

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S9 P1

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S9 P2

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

7

.................

................

.................

RENCANA KERJA HARI KETIGA
Surveyor 1: …………………………………………………………. (A)
Surveyor 3: ……………………………………………………….. (C)

Surveyor 2: ………………………………………………………… (B)

Perihal
Standar/Kriteria

Dokumentasi

Wawancara

Observasi

Pengambilan

Perijinan

Catatan

Sampel
S1

S1 P1

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S2

S2 P1

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S2 P2

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S2 P3

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S2 P4

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S2 P5

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S2 P6

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S3 P1

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S3 P2

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S3 P3

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S3 P4

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S3 P5

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S3 P6

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S3 P7

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S3

S4
S5
S6

S7

S8

S9

S3 P8

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S4 P1

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S4 P2

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S5 P1

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S5 P2

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

.................

.................

.................

.................
.................

S6 P1

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S6 P2

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S6 P3

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S6 P4

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S6 P5

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S6 P6

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S6 P7

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S6 P8

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S7 P1

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S7 P2

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S7 P3

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

.................
.

S8 P1

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S8 P2

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S8 P3

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S8 P4

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S9 P1

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

S9 P2

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

A/B/C

8

.................

................

.................

LAPORAN SURVEI AKREDITASI
IPDSA
Surveyor

Tanggal Survei
1. Profil IPDSA

2. Rekapitulasi

………………………………………………………………………………………………………
1. …………………………………………………………………………………………..
2. …………………………………………………………………………………………..
3. …………………………………………………………………………………………..
……………………………………………s/d………………………………………………….
Fakultas Kedokteran
…………………………………………………
Nama Dekan
…………………………………………………
Rumah Sakit
………………………………………………..
Nama Direktur Utama
…………………………………………………
Jumlah Staf Pendidik IPDSA
…………………………………………………
Jumlah Peserta Didik (PPDS)
…………………………………………………
Jumlah Divisi/SubBagian
…………………………………………………
Jumlah Tempat Tidur IPDSA …………………………………………………
BOR (Tahun: …………………………) ……………………………%
LOS (Tahun: …………………………) ……………………………hari
TOI (Tahun: …………………………) ……………………………
Nama KPS Sp1
…………………………………………………
Nama SPS Sp1
…………………………………………………
Nilai Kumulatif:
Surveyor 1 …………………………………………………
Surveyor 2 …………………………………………………
Surveyor 3 …………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….

3. Catatan

4. Saran/
Rekomendasi

…………………………………….., …………………………..20………
Surveyor 1

………………………………………………………
.

Surveyor 2

Surveyor 3

9
………………………………………………………
………………………………………………………
.

.

CATATAN TAMBAHAN LAPORAN SURVEYOR
INPUT:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
PROSES:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
OUPUT:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Surveyor
………………………………………………………
10

PANDUAN PENILAIAN SURVEYOR:
Instrumen Akreditasi Standar 1 Visi, Misi, Objektif dan Target
Standar 1: Visi, Misi dan Tujuan (Objektif) Institusi Pendidikan Dokter Spesialis Anak.
S1 P1

Institusi Pendidikan Dokter Spesialis Anak (IPDSA) tersebut mempunyai
visi, misi dan tujuan (objektif) serta target pendidikan dokter spesialis
anak.

Operasional:
Surveyor melihat dan memeriksa akan validitas berkas mengenai visi, misi dan
tujuan (objektif) serta target pendidikan dokter spesialis anak di IPDSA tersebut.
Bila perlu surveyor meminta IPDSA tersebut memperlihatkan Rencana
Strategis (Renstra) dari Fakultas Kedokteran dan Rumah Sakit tersebut.
Penilaian Surveyor:
1.

2.

3.

Bila berkas tersebut telah telah disahkan oleh pimpinan institusi (Dekan
Fakultas Kedokteran/ Direktur Rumah Sakit) maka IPDSA tersebut
mendapat nilai 3.
Selanjutnya surveyor secara acak menanyakan kepada 3 staf pendidik dan 3
PPDSA akan pemahaman mereka tentang visi, misi dan tujuan (objektif) serta
target pendidikan di IPDSA tersebut – bila jawaban mereka sesuai, maka
IPDSA tersebut mendapat nilai 4.
Kemudian surveyor mengecek kegiatan evaluasi/revisi akan parameter
tersebut dengan bukti:
i. Daftar hadir
ii. Notulen kegiatan dan hasilnya
iii. Rencana tindak lanjut tertulis dari IPDSA tersebut
bila semuanya terpenuhi, maka IPDSA tersebut mendapat nilai 5.

11

Instrumen Akreditasi Standar 2: Program Pendidikan Dokter Spesialis Anak di Institusi
Pendidikan Dokter Spesialis Anak (IPDSA)
Parameter 1:
S2 P1

Institusi Pendidikan Dokter Spesialis Anak (IPDSA) tersebut mempunyai
Program Pendidikan Dokter Spesialis Anak yang mengacu kepada Program
Pendidikan Dokter Spesialis Fakultas Kedokteran setempat dan Standar
Pendidikan Profesi Dokter Spesialis Anak dari Kolegium Ilmu Kesehatan
Anak Indonesia yang telah disahkan oleh Konsil Kedokteran Indonesia.

Operasional:
Surveyor melihat dan memeriksa akan kesesuaian Program Pendidikan Dokter
Spesialis Anak IPDSA tersebut dengan Standar Pendidikan Profesi Dokter
Spesialis Anak .
Bila perlu surveyor meminta IPDSA tersebut memperlihatkan Program
Pendidikan Dokter Spesialis Fakultas Kedokteran setempat.
Penilaian Surveyor:
1.

2.

Bila Program Pendidikan Dokter Spesialis Anak IPDSA telah mengacu kepada
Standar Pendidikan Profesi Dokter Spesialis Anak dan telah disahkan oleh
pimpinan institusi (Dekan Fakultas Kedokteran/ Direktur Rumah Sakit) maka
IPDSA tersebut mendapat nilai 4.
Selanjutnya surveyor Kemudian surveyor mengecek kegiatan evaluasi/revisi akan
parameter tersebut berupa bukti:

i. Daftar hadir
ii. Notulen kegiatan dan hasilnya
iii. Rencana tindak lanjut tertulis dari IPDSA tersebut
bila semuanya terpenuhi, maka IPDSA tersebut mendapat nilai 5.

12

Parameter 2:
S2 P2

Institusi Pendidikan Dokter Spesialis Anak (IPDSA) tersebut mempunyai
Panduan Pendidikan Dokter Spesialis Anak yang mengacu kepada Kurikulum
Pendidikan Dokter Spesialis Anak serta Standar Pendidikan Profesi Dokter
Spesialis Anak dari Kolegium Ilmu Kesehatan Anak Indonesia yang telah
disahkan oleh Konsil Kedokteran Indonesia.

Operasional:
Surveyor melihat dan memeriksa akan kesesuaian Panduan Pendidikan Dokter
Spesialis Anak IPDSA tersebut dengan Kurikulum Pendidikan Dokter Spesialis Anak
dan Standar Pendidikan Profesi Dokter Spesialis Anak.
Bila perlu surveyor meminta IPDSA tersebut memperlihatkan Kurikulum dan
Panduan Pendidikan Dokter Spesialis Fakultas Kedokteran setempat.
Penilaian Surveyor:
1.

2.

Bila Panduan Pendidikan Dokter Spesialis Anak IPDSA tersebut telah telah
disahkan oleh pimpinan institusi (Dekan Fakultas Kedokteran/ Direktur Rumah
Sakit) - surveyor secara acak menanyakan kepada 3 staf pendidik dan 3 PPDSA
akan pemahaman mereka tentang Panduan Pendidikan Dokter Spesialis Anak
IPDSA – bila jawaban mereka sesuai, maka IPDSA tersebut mendapat nilai 4.
Kemudian surveyor mengecek kegiatan evaluasi/revisi akan parameter
tersebut dengan bukti:
i.
Daftar hadir
ii. Notulen kegiatan dan hasilnya
iii. Rencana tindak lanjut tertulis dari IPDSA tersebut
bila semuanya terpenuhi, maka IPDSA tersebut mendapat nilai 5.

13

Parameter 3:
S2 P3

Panduan Pendidikan Dokter Spesialis Anak tersebut menerangkan tentang
objektif setiap jenjang tingkat pendidikan di institusi tersebut dan sesuai
Standar Pendidikan Profesi Dokter Spesialis Anak

dari

Kolegium Ilmu

Kesehatan Anak Indonesia yang telah disahkan oleh Konsil Kedokteran
Indonesia.

Operasional:
Surveyor melihat dan memeriksa akan kesesuaian objektif setiap jenjang tingkat
pendidikan di institusi tersebut dengan Standar Pendidikan Profesi Dokter
Spesialis Anak,
Bila perlu surveyor meminta IPDSA tersebut memperlihatkan Kurikulum dan
Panduan Pendidikan Dokter Spesialis Fakultas Kedokteran setempat.
Penilaian Surveyor:
1.

Bila objektif lengkap untuk setiap jenjang tingkat pendidikan di institusi
tersebut dan telah telah disahkan oleh pimpinan institusi (Dekan Fakultas
Kedokteran/ Direktur Rumah Sakit) - surveyor secara acak menanyakan
kepada 3 staf pendidik dan 3 PPDSA akan pemahaman mereka tentang
objektif dari setiap jenjang Pendidikan Dokter Spesialis Anak – bila
jawaban mereka sesuai, maka IPDSA tersebut mendapat nilai 4.
2. Kemudian surveyor mengecek kegiatan evaluasi/revisi akan parameter
tersebut brerupa bukti:
i. Daftar hadir
ii. Notulen kegiatan dan hasilnya
iii. Rencana tindak lanjut tertulis dari IPDSA tersebut
bila semuanya terpenuhi, maka IPDSA tersebut mendapat nilai 5.

14

Parameter 4:
S2 P4

Institusi

Pendidikan Dokter Spesialis Anak (IPDSA) tersebut mempunyai

Log Book untuk peserta didik yang mengacu kepada Panduan Pendidikan
Dokter Spesialis Anak di institusi tersebut dan Kurikulum Pendidikan
Dokter Spesialis Anak yang dikeluarkan oleh Kolegium Ilmu Kesehatan
Anak Indonesia.

Operasional:
Surveyor melihat dan memeriksa akan kesesuaian isi Log Book dengan Panduan
Pendidikan Dokter Spesialis Anak IPDSA tersebut dengan Kurikulum Pendidikan
Dokter Spesialis Anak.
Penilaian Surveyor:
Bila Log Book telah sesuai dengan Panduan Pendidikan Dokter Spesialis Anak
IPDSA tersebut dan Kurikulum Pendidikan Dokter Spesialis Anak serta
telah telah disahkan oleh pimpinan institusi (Dekan Fakultas Kedokteran/
Direktur Rumah Sakit) - surveyor secara acak menanyakan kepada 3 staf
pendidik dan 3 PPDSA akan pemahaman mereka tentang objektif dari setiap
jenjang Pendidikan Dokter Spesialis Anak – bila jawaban mereka sesuai,
maka IPDSA tersebut mendapat nilai 4.
2. Kemudian surveyor mengecek kegiatan evaluasi/revisi akan parameter
tersebut dengan bukti:
iv. Daftar hadir
v. Notulen kegiatan dan hasilnya
vi. Rencana tindak lanjut tertulis dari IPDSA tersebut
bila semuanya terpenuhi, maka IPDSA tersebut mendapat nilai 5.
1.

15

Parameter 5:
S2 P5

Log Book tersebut diimplementasikan secara kontinyu dan konsisten.

Operasional:
Surveyor melihat dan memeriksa akan validitas pengisian Log Book dan pembubuhan
tanda tangan supervisor terkait.
Bila perlu surveyor meminta IPDSA tersebut memperlihatkan lembaran
contoh paraf/tanda tangan seluruh supervisor di IPDSA tersebut.

Penilaian Surveyor:
1.
2.

3.

Bila Log Book di IPDSA tersebut telah diimplementasikan sepenuhnya secara
kontinyu dan konsisten, maka IPDSA tersebut mendapat nilai 3.
Selanjutnya surveyor mengecek secara acak 30 Log Book dari berbagai jenjang
pendidikan - bila didapatkan telah diimplementasikan sepenuhnya secara kontinyu
dan konsisten serta setiap aktifitas peserta didik dibubuhi tanda tangan
supervisor terkait, maka IPDSA tersebut mendapat nilai 4.
Kemudian surveyor mengecek kegiatan evaluasi/revisi akan parameter tersebut
berupa bukti:

i. Daftar hadir
ii. Notulen kegiatan dan hasilnya
iii. Rencana tindak lanjut tertulis dari IPDSA tersebut
bila semuanya terpenuhi, maka IPDSA tersebut mendapat nilai 5.

16

Parameter 6:
S2 P6

Institusi

Pendidikan

Dokter

Spesialis

memberikan Sertifikat Kompetensi kepada

Anak

(IPDSA)

tersebut

peserta didik untuk setiap

jenjang pendidikan.

Operasional:
Surveyor melihat dan memeriksa format Sertifikat Kompetensi untuk setiap
jenjang pendidikan – serta mengecek komponen Sertifikat Kompetensi tersebut
sesuai dengan Panduan Pendidikan Dokter Spesialis Anak yang mengacu kepada
Kurikulum Pendidikan Dokter Spesialis Anak dan Standar Pendidikan Profesi
Dokter Spesialis Anak.
Penilaian Surveyor:
1.

2.

3.

Bila IPDSA tersebut telah memberikan Sertifikat Kompetensi kepada seluruh
peserta didik untuk setiap jenjang pendidikan - maka IPDSA tersebut mendapat
nilai 3.
Selanjutnya surveyor mengecek pengdokumentasian arsip pemberian Sertifikat
Kompetensi tersebut serta kelengkapannya, maka IPDSA tersebut mendapat nilai
4.
Kemudian surveyor mengecek kegiatan evaluasi/revisi akan parameter tersebut
dengan bukti:

i. Daftar hadir
ii. Notulen kegiatan dan hasilnya
iii. Rencana tindak lanjut tertulis dari IPDSA tersebut
bila semuanya terpenuhi, maka IPDSA tersebut mendapat nilai 5.

17

Instrumen Akreditasi Standar 3: Penilaian Peserta Didik Program Pendidikan Dokter
Spesialis Anak
Parameter 1:
S3 P1

Institusi

Pendidikan

Dokter

Spesialis

Anak

(IPDSA)

tersebut

melaksanakan penilaian terhadap peserta didik sesuai dengan Standar
Pendidikan Profesi Dokter Spesialis Anak dari Kolegium Ilmu Kesehatan
Anak ndonesia yang telah disahkan oleh Konsil Kedokteran Indonesia (KKI).

Operasional:
Surveyor melihat dan memeriksa jadwal pelaksanaan penilaian peserta didik untuk
setiap jenjang pendidikan serta kesesuaiannya dengan Standar Pendidikan Profesi
Dokter Spesialis Anak.
Penilaian Surveyor:
1.

2.
3.

Bila IPDSA tersebut telah melaksanakan penilaian kepada seluruh peserta didik
sesuai dengan Standar Pendidikan Profesi Dokter Spesialis Anak - maka IPDSA
tersebut mendapat nilai 3.
Selanjutnya surveyor mengecek pengdokumentasian arsip penilaian tersebut serta
kelengkapannya, maka IPDSA tersebut mendapat nilai 4.
Kemudian surveyor mengecek kegiatan evaluasi/revisi akan parameter tersebut
berupa bukti:

i. Daftar hadir
ii. Notulen kegiatan dan hasilnya
iii. Rencana tindak lanjut tertulis dari IPDSA tersebut
bila semuanya terpenuhi, maka IPDSA tersebut mendapat nilai 5.

18

Parameter 2:
S3 P2

Log Book Peserta Didik di IPDSA tersebut mencerminkan aktifitas
penilaian yang akan dinilai dari peserta didik di institusi tersebut dan
mengacu kepada Panduan Pendidikan Dokter Spesialis Anak di

institusi

tersebut dan Standar Pendidikan Profesi Dokter Spesialis Anak dari
Kolegium Ilmu Kesehatan Anak Indonesia.

Operasional:
Surveyor melihat dan memeriksa jadwal pelaksanaan penilaian peserta didik untuk
setiap jenjang pendidikan serta kesesuaiannya dengan Standar Pendidikan Profesi
Dokter Spesialis Anak.
Penilaian Surveyor:
1.

2.

4.

Bila Log Book di IPDSA tersebut telah mencerminkan aktifitas penilaian yang akan
dinilai dari peserta didik dan mengacu kepada Panduan Pendidikan Dokter Spesialis
Anak dan Kurikulum dari Kolegium, akan tetapi belum/tidak disahkan oleh pimpinan
institusi (Dekan Fakultas Kedokteran/Direktur Rumah Sakit) - maka IPDSA
tersebut mendapat nilai 3.
Selanjutnya surveyor mengecak pengesahan dari pimpinan institusi (Dekan Fakultas
Kedokteran/Direktur Rumah Sakit), dan secara acak menanyakan kepada 3 staf
pendidik dan 3 PPDSA akan pemahaman penilaian akktivitas – bila memenuhi hal di
atas maka IPDSA tersebut mendapat nilai 4.
Kemudian surveyor mengecek kegiatan evaluasi/revisi akan parameter tersebut
berupa bukti:

i. Daftar hadir
ii. Notulen kegiatan dan hasilnya
iii. Rencana tindak lanjut tertulis dari IPDSA tersebut
bila semuanya terpenuhi, maka IPDSA tersebut mendapat nilai 5.

19

Parameter 3:
S3 P3

Institusi

Pendidikan

Dokter

Spesialis

Anak

(IPDSA)

tersebut

mempergunakan metoda Mini-CEX dalam penilaian peserta didik.

Operasional:
Surveyor melihat format Mini-CEX yang digunakan di IPDSA tersebut.
Bila perlu surveyor meminta IPDSA tersebut memperlihatkan bukti materi
pelatihan Mini-CEX yang telah didapat dari Kolegium Ilmu Kesehatan Anak
Indonesia – dilihat kesesuaiannya dengan Mini-Cex yang digunakan di IPDSA
tersebut.

Penilaian Surveyor:
1.
2.

Bila IPDSA tersebut telah IPDSA tersebut telah mempergunakan metoda MiniCEX dalam penilaian peserta didik, maka IPDSA tersebut mendapat nilai 3.
Kemudian surveyor mengecek kegiatan evaluasi/revisi akan metoda penilaian
Mini_CEX tersebut dengan bukti:

i. Daftar hadir
ii. Notulen kegiatan dan hasilnya
iii. Rencana tindak lanjut tertulis dari IPDSA tersebut
bila semuanya terpenuhi, maka IPDSA tersebut mendapat nilai 5.

20

Parameter 4:
S3 P4

Institusi

Pendidikan

Dokter

Spesialis

Anak

(IPDSA)

tersebut

mempergunakan metoda OSCE dalam penilaian peserta didik.

Operasional:
Surveyor melihat format OSCE yang digunakan di IPDSA tersebut.
Bila perlu surveyor meminta IPDSA tersebut memperlihatkan bukti materi
pelatihan OSCE yang telah didapat dari Kolegium Ilmu Kesehatan Anak
Indonesia – dilihat kesesuaiannya dengan OSCE yang digunakan di IPDSA
tersebut.

Penilaian Surveyor:
1.
2.

Bila IPDSA tersebut telah IPDSA tersebut telah mempergunakan metoda OSCE
dalam penilaian peserta didik, maka IPDSA tersebut mendapat nilai 3.
Kemudian surveyor mengecek kegiatan evaluasi/revisi akan metoda penilaian OSCE
tersebut berupa bukti:

i. Daftar hadir
ii. Notulen kegiatan dan hasilnya
iii. Rencana tindak lanjut tertulis dari IPDSA tersebut
bila semuanya terpenuhi, maka IPDSA tersebut mendapat nilai 5.

21

Parameter 5:
S3 P5

Institusi

Pendidikan

Dokter

Spesialis

Anak

(IPDSA)

tersebut

mempergunakan metoda Mini-PAT dalam penilaian peserta didik.

Operasional:
Surveyor melihat format Mini-PAT yang digunakan di IPDSA tersebut.
Bila perlu surveyor meminta IPDSA tersebut memperlihatkan bukti materi
pelatihan Mini-PAT yang telah didapat dari Kolegium Ilmu Kesehatan Anak
Indonesia – dilihat kesesuaiannya dengan Mini-PAT yang digunakan di IPDSA
tersebut.

Penilaian Surveyor:
1.
2.

Bila IPDSA tersebut telah IPDSA tersebut telah mempergunakan metoda MiniPAT dalam penilaian peserta didik, maka IPDSA tersebut mendapat nilai 3.
Kemudian surveyor mengecek kegiatan evaluasi/revisi akan metoda penilaian
Mini_PAT tersebut dengan bukti :

i. Daftar hadir
ii. Notulen kegiatan dan hasilnya
iii. Rencana tindak lanjut tertulis dari IPDSA tersebut
bila semuanya terpenuhi, maka IPDSA tersebut mendapat nilai 5.

22

Parameter 6:
S3 P6

Institusi

Pendidikan

Dokter

Spesialis

Anak

(IPDSA)

tersebut

mempergunakan metoda DOPS dalam penilaian peserta didik.

Operasional:
Surveyor melihat format DOPS yang digunakan di IPDSA tersebut.
Bila perlu surveyor meminta IPDSA tersebut memperlihatkan bukti materi
pelatihan DOPS yang telah didapat dari Kolegium Ilmu Kesehatan Anak
Indonesia – dilihat kesesuaiannya dengan DOPS yang digunakan di IPDSA
tersebut.

Penilaian Surveyor:
1.
2.

Bila IPDSA tersebut telah IPDSA tersebut telah mempergunakan metoda DOPS
dalam penilaian peserta didik, maka IPDSA tersebut mendapat nilai 3.
Kemudian surveyor mengecek kegiatan evaluasi/revisi akan metoda penilaian DOPS
tersebut berupa bukti :

i. Daftar hadir
ii. Notulen kegiatan dan hasilnya
iii. Rencana tindak lanjut tertulis dari IPDSA tersebut
bila semuanya terpenuhi, maka IPDSA tersebut mendapat nilai 5.

23

Parameter 7:
S3 P7

Institusi

Pendidikan

Dokter

Spesialis

Anak

(IPDSA)

tersebut

mempergunakan metoda Case-based Discussion (CbD) dalam penilaian
peserta didik.

Operasional:
Surveyor melihat format Case-based Discussion (CbD) yang digunakan di IPDSA
tersebut.
Bila perlu surveyor meminta IPDSA tersebut memperlihatkan bukti materi
pelatihan Case-based Discussion (CbD) yang telah didapat dari Kolegium Ilmu
Kesehatan Anak Indonesia – dilihat kesesuaiannya dengan Case-based
Discussion (CbD) yang digunakan di IPDSA tersebut.

Penilaian Surveyor:
1.

2.

Bila IPDSA tersebut telah IPDSA tersebut telah mempergunakan metoda Casebased Discussion (CbD) dalam penilaian peserta didik, maka IPDSA tersebut
mendapat nilai 3.
Kemudian surveyor mengecek kegiatan evaluasi/revisi akan metoda penilaian CbD
tersebut denagn bukti:

i. Daftar hadir
ii. Notulen kegiatan dan hasilnya
iii. Rencana tindak lanjut tertulis dari IPDSA tersebut
bila semuanya terpenuhi, maka IPDSA tersebut mendapat nilai 5.

24

Parameter 8:

S3 P8

Institusi

Pendidikan

Dokter

Spesialis

Anak

(IPDSA)

tersebut

mempergunakan metoda Portfolio dalam penilaian peserta didik.

Operasional:
Surveyor melihat format Portfolio yang digunakan di IPDSA tersebut.
Bila perlu surveyor meminta IPDSA tersebut memperlihatkan bukti materi
pelatihan Portfolio yang telah didapat dari Kolegium Ilmu Kesehatan Anak
Indonesia – dilihat kesesuaiannya dengan Portfolio yang digunakan di IPDSA
tersebut.

Penilaian Surveyor:
1.
2.

Bila IPDSA tersebut telah IPDSA tersebut telah mempergunakan metoda
Portfolio dalam penilaian peserta didik, maka IPDSA tersebut mendapat nilai 3.
Kemudian surveyor mengecek kegiatan evaluasi/revisi akan metoda penilaian
Portfolio tersebut berupa bukti :

i. Daftar hadir
ii. Notulen kegiatan dan hasilnya
iii. Rencana tindak lanjut tertulis dari IPDSA tersebut
bila semuanya terpenuhi, maka IPDSA tersebut mendapat nilai 5.

25

Instrumen Akreditasi Standar 4: Peserta Didik di Institusi Pendidikan Dokter Spesialis
Anak

Parameter 1:
S4 P1

Panduan Pendidikan Dokter Spesialis Anak di Institusi Pendidikan Dokter
Spesialis anak (IPDSA) tersebut menerangkan tentang mekanisme proses
rekrutmen dan kriteria penerimaan serta pemberhentian peserta didik
mengacu kepada kebijakan Fakultas Kedokteran setempat dan Standar
Pendidikan Profesi Dokter Spesialis Anak Indonesia yang telah disahkan
Konsil Kedokteran Indonesia (KKI).

Operasional:
Surveyor melihat dan memeriksa akan kesesuaian objektif setiap jenjang tingkat
pendidikan di institusi tersebut dengan Standar Pendidikan Profesi Dokter
Spesialis Anak,
Bila perlu surveyor meminta IPDSA tersebut memperlihatkan mekanisme proses
rekrutmen dan kriteria penerimaan serta pemberhentian peserta didik mengacu
kepada kebijakan Fakultas Kedokteran setempat dan Standar Pendidikan Profesi
Dokter Spesialis Anak Indonesia.
Penilaian Surveyor:
1.

2.

Bila Panduan Pendidikan Dokter Spesialis Anak di IPDSA tersebut telah
menerangkan tentang mekanisme proses rekrutmen dan kriteria penerimaan serta
pemberhentian peserta didik sesuai dengan Kurikulum dari Kolegium dan telah
disahkan oleh pimpinan institusi (Dekan Fakultas Kedokteran/Direktur Rumah
Sakit), maka IPDSA tersebut mendapat nilai 4.
Kemudian surveyor mengecek kegiatan evaluasi/revisi akan mekanisme proses
rekrutmen dan kriteria penerimaan serta pemberhentian peserta didik tersebut
dengan bukti :

i. Daftar hadir
ii. Notulen kegiatan dan hasilnya
iii. Rencana tindak lanjut tertulis dari IPDSA tersebut
bila semuanya terpenuhi, maka IPDSA tersebut mendapat nilai 5.
26

Parameter 2:

S4 P2

Panduan

Pendidikan

Dokter

Spesialis

Anak

di

IPDSA

tersebut

menerangkan tentang hak, tugas dan kewajiban peserta didik untuk setiap
jenjang tingkat pendidikan di institusi tersebut.

Operasional:
Surveyor melihat dan memeriksa akan penjelasan tentang tentang hak, tugas dan kewajiban
peserta didik untuk setiap jenjang tingkat pendidikan di institusi tersebut.

Bila perlu surveyor meminta IPDSA tersebut memperlihatkan dokumen terkait
tentang hak, tugas dan kewajiban peserta didik dari
Fakultas Kedokteran
setempat.
Penilaian Surveyor:
1.

2.

Bila Panduan Pendidikan Dokter Spesialis Anak di IPDSA tersebut
telah
menerangkan tentang hak, tugas dan kewajiban peserta didik telah lengkap untuk
setiap jenjang pendidikan dan telah disahkan oleh pimpinan institusi (Dekan
Fakultas Kedokteran/Direktur Rumah Sakit) - maka IPDSA tersebut mendapat
nilai 4.
Kemudian surveyor mengecek kegiatan evaluasi/revisi akan hak, tugas dan
kewajiban peserta didik berupa bukti:

i. Daftar hadir
ii. Notulen kegiatan dan hasilnya
iii. Rencana tindak lanjut tertulis dari IPDSA tersebut
bila semuanya terpenuhi, maka IPDSA tersebut mendapat nilai 5.

27

Instrumen Akreditasi Standar 5: Staf Pengajar di Institusi Pendidikan Dokter Spesialis
Anak
Parameter 1:
S5 P1

Institusi Pendidikan Dokter Spesialis Anak (IPDSA) tersebut mempunyai
dokumentasi kualifikasi dan lisensi profesi setiap staf pengajar sesuai
dengan peraturan dan perundangan yang berlaku.
Yang dimaksud dengan kualifikasi adalah Ijazah Spesialis 1 dan atau 2, S2
dan S3 yang dikeluarkan dan telah dilakukan sertifikasi oleh pihak
berwenang dan diakui oleh pemerintah.
Sedangkan yang dimaksud dengan lisensi profesi adalah Surat Tanda
Registrasi (STR), Surat Izin Praktek (SIP) dan Surat Keputusan sebagai
tenaga pengajar di institusi/rumah sakit tersebut yang dikeluarkan oleh
pihak berwenang dan diakui oleh pemerintah serta masih berlaku.

Operasional:
Surveyor melihat dan memeriksa dokumentasi

kualifikasi dan lisensi profesi seluruh staf

pengajar sesuai dengan peraturan dan perundangan yang berlaku

Bila perlu surveyor meminta IPDSA tersebut memperlihatkan dokumen kebijakan dari
pimpinan institusi (Dekan Fakultas/Direktur Rumah Sakit) tentang kualifikasi dan lisensi
profesi seluruh staf pengajar.

Penilaian Surveyor:
1.

2.

Bila IPDSA tersebut telah melaksanakan dokumentasi akan kualifikasi dan lisensi
seluruh staf pengajar sesuai dengan peraturan dan perundangan yang berlaku
telah disahkan oleh pimpinan institusi (Dekan Fakultas Kedokteran/ Direktur
Rumah Sakit) – maka IPDSA tersebut mendapat nilai 4.
Kemudian surveyor mengecek kegiatan evaluasi/revisi akan kegiatan dokumentasi
diatas berupa bukti :
i. Daftar hadir
ii. Notulen kegiatan dan hasilnya
iii. Rencana tindak lanjut tertulis dari IPDSA tersebut
bila semuanya terpenuhi, maka IPDSA tersebut mendapat nilai 5.

28

Parameter 2:
S5 P2

Institusi Pendidikan Dokter Spesialis Anak (IPDSA) tersebut mempunyai
uraian tugas secara tertulis setiap staf pengajar.

Operasional:
Surveyor melihat dan memeriksa akan validitas berkas mengenai uraian tugas
seluruh staf pengajar di IPDSA tersebut.
Bila perlu surveyor meminta IPDSA tersebut memperlihatkan:
1. Surat Keputusan pengangkatan sebagai staf pengajar dari Fakultas
Kedokteran terkait.
2. Surat Penempatan di Departemen/SMF Kesehatan Anak dari
Direktur Rumah Sakit tersebut.
3. Surat Kewenangan Klinis (Clinical Previlege) dari Komite Medik
Rumah Sakit tersbut
4, Struktur Organisasi Departemen/SMF Kesehatan Anak (IPDSA)
tersebut
Penilaian Surveyor:
1.

Bila IPDSA telah mempunyai uraian tugas secara tertulis setiap staf
pengajar dan telah disahkan oleh pimpinan institusi (Dekan Fakultas
Kedokteran/Direktur Rumah Sakit) - maka IPDSA tersebut mendapat nilai
3.
2. Selanjutnya surveyor secara acak menanyakan kepada 3 staf pengajar dan 3
PPDSA akan pemahaman mereka urainan tugas staf pengajar tersebut
secara umum maupun rinci - bila jawaban mereka sesuai dengan ang tertulis ,
maka IPDSA tersebut mendapat nilai 4.
3. Kemudian surveyor mengecek kegiatan evaluasi/revisi akan parameter
uraian tugas tersebut dengan bukti:
i. Daftar hadir
ii. Notulen kegiatan dan hasilnya
iii. Rencana tindak lanjut tertulis dari IPDSA tersebut
bila semuanya terpenuhi, maka IPDSA tersebut mendapat nilai 5.

29

Instrumen Akreditasi Standar 6: Sarana Pendidikan di Institusi Pendidikan Dokter
Spesialis Anak

Parameter 1:
S6 P1

Institusi Pendidikan Dokter Spesialis Anak (IPDSA) tersebut mempunyai
sarana perpustakaan dengan berbagai bentuk kompilasi (buku, jurnal, VCD,
CD dsb).

Operasional:
Surveyor melihat dan memeriksa akan tersedianya sarana perpustakaan di IPDSA
tersebut.
Bila perlu surveyor meminta IPDSA tersebut memperlihatkan:
1. Surat Bukti ”invoice” pemesanan buku, jurnal, Cd, CD dan sebagainya.
2. Surat Bukti Pembayaran pembelian dan berlangganan buku, jurnal, VCD, CD
dan sebagainya.
3. Buku Stok inventaris

Penilaian Surveyor:
1.

Bila IPDSA telah mempunyai sarana perpustakaan dan telah terdokumentasi
dengan baik dan sistematik, akan tetapi belum/tidak ada prosedur tertulis tentang
mekanisme penggunaan sarana tersebut baik untuk peminjaman dan
pengembaliannya - maka IPDSA tersebut mendapat nilai 3.
2. Selanjutnya surveyor mengecek apakah IPDSA tersebut mempunyai sarana
perpustakaan dan telah terdokumentasi dengan baik dan sistematik serta ada
prosedur tertulis tentang mekanisme penggunaan sarana tersebut baik untuk
peminjaman dan pengembaliannya - maka IPDSA tersebut mendapat nilai 4.
3. Kemudian surveyor mengecek kegiatan evaluasi/revisi akan parameter sarana
perpustakaan, mekanisme penggunaan sarana dan sistematik dokumentasi tersebut
dengan bukti:
i.
Daftar hadir
ii.
Notulen kegiatan dan hasilnya
iii.
Rencana tindak lanjut tertulis dari IPDSA tersebut
bila semuanya terpenuhi, maka IPDSA tersebut mendapat nilai 5.

30

Parameter 2:
S6 P2

Institusi

Pendidikan Dokter Spesialis Anak (IPDSA) tersebut mempunyai

sarana teknologi informasi dan audio-visual.

Operasional:
Surveyor melihat dan memeriksa akan tersedianya sarana teknologi informasi dan
audio-visual di IPDSA tersebut.
Bila perlu surveyor meminta IPDSA tersebut memperlihatkan:
1. Surat Bukti ”invoice” pengadaan sarana teknologi informasi dan
audio-visual
2. Surat Bukti Pembayaran pembelian dan berlangganan sarana
Teknologi informasi dan audio-visual
3. Buku Stok inventaris
Penilaian Surveyor:
1.

2.

3.

Bila IPDSA telah mempunyai sarana teknologi informasi dan audio-visual telah
terdokumentasi dengan baik dan sistematik, akan tetapi belum/tidak ada prosedur
tertulis tentang mekanisme penggunaan sarana tersebut baik untuk peminjaman,
pemakaian dan pengembaliannya - maka IPDSA tersebut mendapat nilai 3.
Selanjutnya surveyor mengecek apakah IPDSA tersebut mempunyai sarana
tersebut telah terdokumentasi dengan baik dan sistematik serta ada prosedur
tertulis tentang mekanisme penggunaan sarana tersebut baik untuk peminjaman,
pemakaian dan pengembaliannya - maka IPDSA tersebut mendapat nilai 4.
Kemudian surveyor mengecek kegiatan evaluasi/revisi akan parameter sarana
perpustakaan, mekanisme penggunaan sarana teknologi informasi dan audio-visual
dan sistematik dokumentasi tersebut, dengan bukti:

i.
Daftar hadir
ii.
Notulen kegiatan dan hasilnya
iii.
Rencana tindak lanjut tertulis dari IPDSA tersebut
bila semuanya terpenuhi, maka IPDSA tersebut mendapat nilai 5.

31

Parameter 3:
S6 P3

Institusi

Pendidikan Dokter Spesialis Anak (IPDSA) tersebut mempunyai

sarana tempat pertemuan ilmiah untuk seluruh staf dan peserta didik di
institusi tersebut.

Operasional:
Surveyor melihat dan memeriksa akan tersedianya sarana tempat pertemuan ilmiah
untuk seluruh staf dan peserta didik di IPDSA tersebut.
Bila perlu surveyor meminta IPDSA tersebut memperlihatkan:
1. Rencana Induk (Masterplan) IPDSA dari Fakultas Kedokteran dan
Rumah Sakit.
2. Rencana Anggaran Biaya (RAB) IPDSA dari Fakultas Kedokteran dan
Rumah Sakit.
3. Buku Stok inventaris sarana tempat pertemuan ilmiah di IPDSA
Penilaian Surveyor:
1.

2.

3.

Bila IPDSA tersebut mempunyai sarana pertemuan ilmiah untuk seluruh staf dan
peserta didik di institusi tersebut serta ada prosedur tertulis tentang mekanisme
penggunaan dan jadwal pemakaiannya - maka IPDSA tersebut mendapat nilai 3.
Kemudian surveyor mengecek kegiatan evaluasi/revisi akan parameter sarana
pertemuan ilmiah untuk seluruh staf dan peserta didik, mekanisme penggunaan
sarana dan sistematik dokumentasi tersebut, dengan bukti:

i. Daftar hadir
ii. Notulen kegiatan dan hasilnya
iii. Rencana tindak lanjut tertulis dari IPDSA tersebut
bila semuanya terpenuhi, maka IPDSA tersebut mendapat nilai 4.

Bila IPDSA tersebut mempunyai rencana induk (master plan)
tentang
pengembangan sarana pertemuan ilmiah untuk seluruh staf dan peserta didik dan
disetujui oleh pimpinan institusi (Dekan Fakultas Kedokteran/Direktur Rumah
Sakit) serta tertuang dalam rencana anggaran biaya (RAB) institusi - maka
IPDSA tersebut mendapat nilai 5.

32

Parameter 4:
S6 P4

Institusi Pendidikan Dokter Spesialis Anak (IPDSA) tersebut mempunyai
sarana tempat diskusi kelompok setiap unit (Divisi/Bagian) dalam institusi
tersebut.

Operasional:
Surveyor melihat dan memeriksa akan tersedianya sarana tempat diskusi kelompok
setiap unit (Divisi/SubBagian) di IPDSA tersebut.
Bila perlu surveyor meminta IPDSA tersebut memperlihatkan:
1. Rencana Induk (Masterplan) IPDSA dari Fakultas Kedokteran dan
Rumah Sakit.
2. Rencana Anggaran Biaya (RAB) IPDSA dari Fakultas Kedokteran dan
Rumah Sakit.
3. Buku Stok inventaris sarana tempat diskusi kelompok di setiap unit
dalam IPDSA tersebut.
Penilaian Surveyor:
1.

2.

Bila IPDSA tersebut mempunyai sarana tempat diskusi kelompok setiap unit
(Divisi/SubBagian) dalam IPDSA tersebut serta ada prosedur tertulis tentang
mekanisme penggunaan dan jadwal pemakaiannya maka IPDSA tersebut
mendapat nilai 3.
Kemudian surveyor mengecek kegiatan evaluasi/revisi akan parameter sarana
tempat diskusi kelompok setiap unit (Divisi/SubBagian) di IPDSA dengan bukti :

i. Daftar hadir
ii. Notulen kegiatan dan hasilnya
iii. Rencana tindak lanjut tertulis dari IPDSA tersebut
bila semuanya terpenuhi, maka IPDSA tersebut mendapat nilai 4.
3.

Bila IPDSA tersebut mempunyai rencana induk (master plan)
tentang
pengembangan sarana tempat diskusi kelompok setiap unit (Divisi/SubBagian) di
IPDSA tersebut dan disetujui oleh pimpinan institusi (Dekan Fakultas
Kedokteran/Direktur Rumah Sakit) serta tertuang dalam rencana anggaran biaya
(RAB) institusi - maka IPDSA tersebut mendapat nilai 5.

33

Parameter 5:
S6 P5

Institusi Pendidikan Dokter Spesialis Anak (IPDSA) tersebut mempunyai sarana
peralatan penunjang diagnostik dan terapeutik yang dibutuhkan untuk mencapai
objektif Kurikulum Pendidikan Dokter Spesialis Anak.

Operasional:
Surveyor melihat dan memeriksa akan tersedianya sarana peralatan penunjang
diagnostik dan terapeutik yang dibutuhkan untuk mencapai objektif Kurikulum
Pendidikan Dokter Spesialis Anak di IPDSA tersebut.
Bila perlu surveyor meminta IPDSA tersebut memperlihatkan:
1. Surat Bukti ”invoice” pengadaan peralatan penunjang diagnostik dan
terapeutik yang dibutuhkan
2. Surat Bukti Pembayaran pembelian peralatan penunjang diagnostik
dan terapeutik yang dibutuhkan
3. Rencana Induk (Masterplan) IPDSA dari Fakultas Kedokteran dan
Rumah Sakit.
4. Rencana Anggaran Biaya (RAB) IPDSA dari Fakultas Kedokteran dan
Rumah Sakit.
5. Buku Stok inventaris peralatan penunjang diagnostik dan terapeutik
Penilaian Surveyor:
1.

2.

3.

Bila IPDSA tersebut mempunyai sarana peralatan penunjang diagnostik dan
terapeutik lengkap yang dibutuhkan untuk mencapai objektif Kurikulum Pendidikan
Dokter Spesialis Anak - maka IPDSA tersebut mendapat nilai 3.
Kemudian surveyor mengecek kegiatan evaluasi/revisi akan parameter sarana
peralatan penunjang diagnostik dan terapeutik lengkap yang dibutuhkan di IPDSA
dengan bukti :

i. Daftar hadir
ii. Notulen kegiatan dan hasilnya
iii. Rencana tindak lanjut tertulis dari IPDSA tersebut
bila semuanya terpenuhi, maka IPDSA tersebut mendapat nilai 4.

Bila IPDSA tersebut mempunyai rencana induk (master plan)
tentang
pengembangan sarana peralatan penunjang diagnostik dan terapeutik lengkap yang
dibutuhkan
dan
disetujui
oleh
pimpinan
institusi
(Dekan
Fakultas
Kedokteran/Direktur Rumah Sakit) serta tertuang dalam rencana anggaran biaya
(RAB) institusi - maka IPDSA tersebut mendapat nilai 5.

34

Parameter 6:
S6 P6

Institusi Pendidikan Dokter Spesialis Anak (IPDSA) tersebut mempunyai
sarana media komunikasi antar staf pengajar dan peserta didik.

Operasional:
Surveyor melihat dan memeriksa akan tersedianya sarana media komunikasi yang
dibutuhkan antar staf pengajar dan peserta didik untuk mencapai objektif
Kurikulum Pendidikan Dokter Spesialis Anak di IPDSA tersebut.
Bila perlu surveyor meminta IPDSA tersebut memperlihatkan:
1.
2.
3.
4.
5.

Surat Bukti ”invoice” pengadaan peralatan penunjang diagnostik dan
terapeutik yang dibutuhkan
Surat Bukti Pembayaran pembelian peralatan penunjang diagnostik dan
terapeutik yang dibutuhkan
Rencana Induk (Masterplan) IPDSA dari Fakultas Kedokteran dan Rumah
Sakit.
Rencana Anggaran Biaya (RAB) IPDSA dari Fakultas Kedokteran dan
Rumah Sakit.
Buku Stok inventaris peralatan penunjang diagnostik dan terapeutik

Penilaian Surveyor:
1.

2.

3.

Bila IPDSA tersebut mempunyai media komunikasi lengkap untuk mencapai objektif
Kurikulum Pendidikan Dokter Spesialis Anak - maka IPDSA tersebut mendapat
nilai 3.
Kemudian surveyor mengecek kegiatan evaluasi/revisi akan parameter media
komunikasi di IPDSA dengan bukti :

i. Daftar hadir
ii. Notulen kegiatan dan hasilnya
iii. Rencana tindak lanjut tertulis dari IPDSA tersebut
bila semuanya terpenuhi, maka IPDSA tersebut mendapat nilai 4.

Bila IPDSA tersebut mempunyai rencana induk (master plan)
tentang
pengembangan media komunikasi dan disetujui oleh pimpinan institusi (Dekan
Fakultas Kedokteran/Direktur Rumah Sakit) serta tertuang dalam rencana
anggaran biaya (RAB) institusi - maka IPDSA tersebut mendapat nilai 5.

35

Parameter 7:
S6 P7

Institusi Pendidikan Dokter Spesialis Anak (IPDSA) tersebut mempunyai
sarana dan tempat pengaduan peserta didik baik untuk hal akademis
maupun non akademis.

Operasional:
Surveyor melihat dan memeriksa akan tersedianya sarana dan tempat pengaduan
peserta didik baik untuk hal akademis maupun non akademis di IPDSA tersebut.
Penilaian Surveyor:
1.

Bila IPDSA tersebut mempunyai kebijakan tentang sarana dan tempat pengaduan
peserta didik baik untuk hal akademis maupun non akademis secara tertulis dan
telah ada sarana dan tempat pengaduan peserta didik di institusi tersebut maka IPDSA tersebut mendapat nilai 3.

2.

Kemudian surveyor mengecek kegiatan evaluasi/revisi akan parameter tersebut di
IPDSA dengan bukti :

i. Daftar hadir
ii. Notulen kegiatan dan hasilnya
iii. Rencana tindak lanjut tertulis dari IPDSA tersebut
bila semuanya terpenuhi, maka IPDSA tersebut mendapat nilai 4.
3.

Bila IPDSA tersebut telah memasukkan tentang sarana dan tempat pengaduan
peserta didik dalam rencana induk (master plan) pengembangan IPDSA - maka
IPDSA tersebut mendapat nilai 5.

36

Parameter 8:
S6 P8

Institusi

Pendidikan Dokter Spesialis Anak (IPDSA) tersebut mempunyai

staf pengajar sebagai pembimbing konselor bagi peserta didik yang
mempunyai masalah.

Operasional:
Surveyor melihat dan memeriksa akan tersedianya staf pengajar sebagai
pembimbing konselor bagi peserta didik yang mempunyai masalah di IPDSA
tersebut.
Bila perlu surveyor meminta IPDSA tersebut memperlihatkan:
1. Kebijakan mengenai Pembimbing Konselor bagi peserta didik yang
mempunyai masalah di IPDSA tersebut.
2. Panduan Konseling Peserta Didik bermasalah di IPDSA tersebut.

Penilaian Surveyor:
1.

2.

3.

Bila IPDSA tersebut mempunyai staf pengajar sebagai pembimbing konselor bagi
peserta didik yang mempunyai masalah dan ada jadwal konseling, akan tetapi
belum/tidak ada Panduan Konseling peserta didik bermasalah - maka IPDSA
tersebut mendapat nilai 3.
Kemudian surveyor mengecek Buku Panduan Konseling – bila IPDSA tersebut
mempunyai pembimbing konselor dan jadwal konseling, serta telah mempuyai
Panduan Konseling peserta didik bermasalah; maka IPDSA tersebut mendapat
nilai 4.
Selanjutnya surveyor mengecek kegiatan evaluasi/revisi akan parameter tersebut
di IPDSA dengan bukti :

i. Daftar hadir
ii. Notulen kegiatan dan hasilnya
iii. Rencana tindak lanjut tertulis dari IPDSA tersebut
bila semuanya terpenuhi, maka IPDSA tersebut mendapat nilai 5.

37

Instrumen Akreditasi Standar 7: Program Evaluasi di Institusi Pendidikan Dokter Spesialis
Anak
Parameter 1:
S7 P1

Institusi Pendidikan Dokter Spesialis Anak (IPDSA) tersebut
mempunyai Program Evaluasi Pendidikan Dokter Spesialis Anak.
Program Evaluasi tersebut mencakup:
1. Organisasi pendidikan dokter spesialis anak
2. Materi pendidikan dokter spesialis anak
3. Metoda dan instrumen dalam pelaksanaan pendidikan dokter
spesialis anak
4. Sarana pendidikan dokter spesialis anak
5. Hasil pendidikan dokter spesialis anak
6. Kinerja (performance) staf pengajar yang terlibat dalam
pendidikan dokter spesialis anak

Operasional:
Surveyor melihat dan memeriksa akan Program Evaluasi Pendidikan di IPDSA
tersebut.
Surveyor meminta IPDSA tersebut memperlihatkan seluruh dokumen,
instrumen dan format evaluasi yang ada dari ke enam bidang di atas.

Penilaian Surveyor:
1.

Bila IPDSA tersebut mempunyai Program Evaluasi Pendidikan Dokter Spesialis
Anak secara tertulis dan telah disahkan oleh pimpinan institusi (Dekan Fakultas
Kedokteran/Direktur Rumah Sakit) – maka IPDSA tersebut mendapat nilai 3.

2.

Bila Program Evaluasi Pendidikan di IPDSA tersebut telah disahkan oleh
pimpinan institusi (Dekan Fakultas Kedokteran/ Direktur Rumah Sakit) 38

surveyor secara acak menanyakan kepada 3 staf pengajar dan 3 PPDSA
akan pemahaman mereka tentang program tersebut – bila jawaban mereka
sesuai, maka IPDSA tersebut mendapat nilai 4.
3.

Selanjutnya surveyor mengecek kegiatan evaluasi/revisi akan parameter tersebut
di IPDSA dengan bukti:

i. Daftar hadir
ii. Notulen kegiatan dan hasilnya
iii. Rencana tindak lanjut tertulis dari IPDSA tersebut
bila semuanya terpenuhi, maka IPDSA tersebut mendapat nilai 5.

39

Parameter 2:
S7 P2

Institusi Pendidikan Dokter Spesialis Anak (IPDSA) tersebut
mempunyai jadwal rencana Program Evaluasi Pendidikan Dokter
Spesialis Anak mencakup bidang:
1. Organisasi pendidikan dokter spesialis anak
2. Materi pendidikan dokter spesialis anak
3. Metoda dan instrumen dalam pelaksanaan pendidikan dokter
spesialis anak
4. Sarana pendidikan dokter spesialis anak
5. Hasil pendidikan dokter spesialis anak
6. Kinerja (performance) staf pengajar yang terlibat dalam
pendidikan dokter spesialis anak

Operasional:
Surveyor melihat dan memeriksa akan Implementasi Program Evaluasi Pendidikan di
IPDSA tersebut.
Surveyor meminta IPDSA tersebut memperlihatkan seluruh bukti dokumen,
instrumen dan format evaluasi yang telah diimplementasikan dari ke enam
bidang di atas.
Penilaian Surveyor:
1.
2.
3.

Bila IPDSA tersebut melaksanakan 60% rencana jadwal
Program Evaluasi
Pendidikan Dokter Spesialis Anak – maka IPDSA tersebut mendapat nilai 3.
Bila IPDSA tersebut melaksanakan 80% rencana jadwal
Program Evaluasi
Pendidikan Dokter Spesialis Anak – maka IPDSA tersebut mendapat nilai 3.
Selanjutnya surveyor mengecek kegiatan evaluasi/revisi akan parameter rencana
kerja tersebut di IPDSA dengan bukti:

i. Daftar hadir
ii. Notulen kegiatan dan hasilnya
iii. Rencana tindak lanjut tertulis dari IPDSA tersebut
bila semuanya terpenuhi, maka IPDSA tersebut mendapat nilai 5.

40

Parameter 3:
S7 P3

Pencapaian Pelaksanaan Program Evaluasi Pendidikan Dokter Spesialis
Anak di IPDSA mencakup bidang:
1. Organisasi pendidikan dokter spesialis anak
2. Materi pendidikan dokter spesialis anak
3. Metoda dan instrumen dalam pelaksanaan pendidikan dokter
spesialis anak
4. Sarana pendidikan dokter spesialis anak
5. Hasil pendidikan dokter spesialis anak
6. Kinerja (performance) staf pengajar yang terlibat dalam
pendidikan dokter spesialis anak

Operasional:
Surveyor melihat dan memeriksa akan Pencapaian Program Evaluasi Pendidikan di
IPDSA tersebut.
Surveyor meminta IPDSA tersebut memperlihatkan seluruh bukti pencapaian
berupa dokumen, instrumen dan format evaluasi yang telah diimplementasikan
dari ke enam bidang di atas.
Penilaian Surveyor:
1.

2.
3.

Bila IPDSA tersebut pelaksanaan pencapaiannya sudah mencakup 4-5 bidang dari
enam bidang dalam Program Evaluasi Pendidikan Dokter Spesialis Anak – maka
IPDSA tersebut mendapat nilai 3.
Bila IPDSA tersebut melaksanakan seluruh keenam bidang dalam Program Evaluasi
Pendidikan Dokter Spesialis Anak – maka IPDSA tersebut mendapat nilai 4.
Selanjutnya surveyor mengecek kegiatan evaluasi/revisi akan parameter tersebut
di IPDSA dengan bukti :

i. Daftar hadir
ii. Notulen kegiatan dan hasilnya
iii. Rencana tindak lanjut tertulis dari IPDSA tersebut
bila semuanya terpenuhi, maka IPDSA tersebut mendapat nilai 5.

41

Instrumen Akreditasi Standar 8: Tatakelola dan administrasi di
Institusi Pendidikan Dokter Spesialis Anak
Parameter 1:
S8 P1

Institusi Pendidikan Dokter Spesialis Anak (IPDSA) tersebut mempunyai
struktur organisasi yang telah disahkan oleh pimpinan institusi Dekan
Fakultas Kedokteran/Direktur Rumah Sakit.

Operasional:
Surveyor melihat dan memeriksa akan struktur organisasi di IPDSA tersebut.
Surveyor meminta IPDSA tersebut memperlihatkan seluruh dokumen
mengenai struktur organisasi.

Penilaian Surveyor:
1.

Bila IPDSA tersebut telah mempunyai struktur organisasi secara tertulis dan
telah disahkan oleh pimpinan institusi (Dekan Fakultas Kedokteran/Direktur
Rumah Sakit) – maka IPDSA tersebut mendapat nilai 3.

2.

Kemudian surveyor secara acak menanyakan kepada 3 staf pengajar dan 3 PPDSA
akan pemahaman mereka tentang struktur organisasi IPDSA tersebut – bila
jawaban mereka sesuai, maka IPDSA tersebut mendapat nilai 4.

3.

Selanjutnya surveyor mengecek kegiatan evaluasi/revisi akan parameter struktur
organisasi di IPDSA dengan bukti:

i. Daftar hadir
ii. Notulen kegiatan dan hasilnya
iii. Rencana tindak lanjut tertulis dari IPDSA tersebut
bila semuanya terpenuhi, maka IPDSA tersebut mendapat nilai 5.

42

Parameter 2:
S8 P2

Institusi Pendidikan Dokter Spesialis Anak (IPDSA) tersebut mempunyai
penjelasan secara tertulis akan fungsi, tugas, wewenang, kewajiban dan
tanggung jawab setiap unit (Divisi/SubBagian).

Operasional:
Surveyor melihat dan memeriksa dokumen penjabaran dari struktur organisasi
dalam IPDSA tersebut yang meliputi fungsi, tugas, wewenang, kewajiban dan
tanggung jawab setiap unit (Divisi/SubBagian).
Surveyor meminta IPDSA tersebut memperlihatkan seluruh dokumen yang
menerangkan akan fungsi, tugas, wewenang, kewajiban dan tanggung jawab
dari setiap unit (Divisi/SubBagian).
Penilaian Surveyor:
1.

Bila IPDSA tersebut telah mempunyai dokumen yang menjelaskan akan fungsi,
tugas, wewenang, kewajiban dan tanggung jawab setiap unit dalam IPDSA tersebut
dan telah disahkan oleh pimpinan institusi (Dekan Fakultas Kedokteran/Direktur
Rumah Sakit) – maka IPDSA tersebut mendapat nilai 3.

2.

Kemudian surveyor secara acak menanyakan kepada 3 staf pengajar dan 3 PPDSA
akan pemahaman mereka tentang fungsi, tugas, wewenang, kewajiban dan tanggung
jawab setiap unit dalam organisasi IPDSA tersebut – bila jawaban mereka sesuai,
maka IPDSA tersebut mendapat nilai 4.

3.

Selanjutnya surveyor mengecek
tersebutdi IPDSA dengan bukti :

kegiatan

evaluasi/revisi

akan

i. Daftar hadir
ii. Notulen kegiatan dan hasilnya
iii. Rencana tindak lanjut tertulis dari IPDSA tersebut
bila semuanya terpenuhi, maka IPDSA tersebut mendapat nilai 5.

43

parameter

Parameter 3:
S8 P3

Institusi Pendidikan Dokter Spesialis Anak (IPDSA) tersebut
mempunyai kebijakan tentang mekanisme pengambilan keputusan
secara tertulis dan disahkan oleh pimpinan ( Dekan Fakultas
Kedokteran/Direktur Rumah Sakit).

Operasional:
Surveyor melihat dan memeriksa dokumen Kebijakan Mekanisme Pengambilan
Keputusan dan Panduan Pengambilan Keputusan di IPDSA.
Surveyor meminta IPDSA tersebut memperlihatkan seluruh dokumen yang
menerangkan akan Kebijakan dan Panduan Mekanisme Pengambilan Kepurusan
di tingkat IPDSA.

Penilaian Surveyor:
1. Bila IPDSA tersebut IPDSA tersebut mempunyai kebijakan tentang mekanisme
pengambilan keputusan secara tertulis dan Panduan Pengambilan Keputusan, akan
tetapi belum/ tidak disahkan oleh pimpinan institusi (Dekan Fakultas
Kedokteran/Direktur Rumah Sakit) – maka IPDSA tersebut mendapat nilai 3.
2. Bila telah disahkan oleh pimpinan institusi - surveyor secara acak menanyakan
kepada 10 staf pengajar akan pemahaman mekanisme pengambilan keputusan
tersebut – bila jawaban mereka sesuai, maka IPDSA tersebut mendapat nilai 4.

3. Selanjutnya surveyor mengecek
tersebutdi IPDSA dengan bukti :

kegiatan

evaluasi/revisi

akan

i. Daftar hadir
ii. Notulen kegiatan dan hasilnya
iii. Rencana tindak lanjut tertulis dari IPDSA tersebut
bila semuanya terpenuhi, maka IPDSA tersebut mendapat nilai 5.
44

parameter

Parameter 4:
S8 P4

Institusi

Pendidikan

Dokter

Spesialis Anak

(IPDSA)

tersebut

memberikan umpan balik (feedback) mengenai perkembangan pencapaian
peserta didik kepada peserta didik, atasan peserta didik, pengirim maupun
penyandang dana peserta didik tersebut secara tertulis dan rutin.

Operasional:
Surveyor melihat dan memeriksa dokumen umpan balik (feedback) mengenai
perkembangan pencapaian peserta didik kepada peserta didik, atasan peserta didik,
pengirim maupun penyandang dana peserta didik.
Surveyor meminta IPDSA tersebut memperlihatkan seluruh dokumen yang
menerangkan akan Kebijakan Umpan Balik, Bukti Pengiriman dan Dokumentasi
Pengiriman Umpan Balik.

Penilaian Surveyor:
1. Bila IPDSA tersebut mempunyai kebijakan tentang umpan balik (feedback) dan
formatnya tersebut secara tertulis, akan tetapi belum/tidak dilaksanakan secara
teratur – maka IPDSA tersebut mendapat nilai 3.
2. Bila IPDSA telah melakukan secara rutin – maka IPDSA tersebut mendapat nilai 4.

3. Selanjutnya surveyor mengecek
tersebutdi IPDSA dengan bukti :

kegiatan

evaluasi/revisi

akan

i. Daftar hadir
ii. Notulen kegiatan dan hasilnya
iii. Rencana tindak lanjut tertulis dari IPDSA tersebut
bila semuanya terpenuhi, maka IPDSA tersebut mendapat nilai 5.

45

parameter

Instrumen Akreditasi Standar 9: Program Peningkatan Mutu

(Quality Improvement) di Institusi Pendidikan Dokter Spesialis Anak

Parameter 1:
S9 P1

Institusi

Pendidikan

Dokter

Spesialis Anak

(IPDSA)

tersebut

melaksanakan pertemuan rutin tingkat unit dan institusi yang terjadwal
mengenai perkembangan pencapaian peserta didik dan sarana serta proses
pendidikan yang dilaksanakan di institusi tersebut.

Operasional:
Surveyor melihat dan memeriksa dokumen jadwal pertemuan rutin mengenai
perkembangan pencapaian peserta didik dan sarana serta proses pendidikan yang
dilaksanakan di IPDSA tersebut.
Surveyor meminta IPDSA tersebut memperlihatkan seluruh dokumen yang
menerangkan akan Kebijakan Pertemuan Rutin, Jadwal Pertemuan,
Topik/Judul ruang lingkup pertemuan, daftar hadir dan notulensi pertemuan
rutin tersebut.
Penilaian Surveyor:
1. Bila IPDSA tersebut mempunyai kebijakan dan ada jadwal yang teratur
tentang pertemuan rutin tersebut, akan tetapi belum/tidak dilaksanakan –
maka IPDSA tersebut mendapat nilai 3.
2. Bila IPDSA tersebut mempunyai kebijakan dan ada jadwal serta dilaksanakan
teratur tentang pertemuan rutin tersebut – maka IPDSA tersebut mendapat
nilai 4.
3. Selanjutnya surveyor mengecek kegiatan evaluasi/revisi akan parameter
Pertemuan Rutin tersebut di tingkat IPDSA dengan bukti :
46

i. Daftar hadir
ii. Notulen kegiatan dan hasilnya
iii. Rencana tindak lanjut tertulis dari IPDSA tersebut
bila semuanya terpenuhi, maka IPDSA tersebut mendapat nilai 5.

47

Parameter 2:
S9 P2

Institusi Pendidikan Dokter Spesialis Anak (IPDSA) tersebut mempunyai
program upaya perbaikan dan peningkatan mutu Pendidikan Dokter
Spesialis Anak di tingkat unit (Divisi/SubBagian) maupun institusi.

Operasional:
Surveyor melihat dan memeriksa dokumen program upaya perbaikan dan
peningkatan mutu Pendidikan Dokter Spesialis Anak di tingkat unit
(Divisi/SubBagian) maupun tingkat institusi IPDSA.
Surveyor meminta IPDSA tersebut memperlihatkan seluruh dokumen yang
menerangkan akan Kebijakan Peningkatan Mutu Pendidikan, Rencana Program
Peningkatan Mutu Pendidikan, Bukti Pelaksanaan Program Peningkatan Mutu
Pendidikan dan Evaluasinya serta Audit Kinerja dari Program tersebut.
Penilaian Surveyor:
1. Bila IPDSA tersebut mempunyai kebijakan dan Rencana Program Kerja
Peningkatan Mutu tentang upaya perbaikan dan peningkatan mutu Pendidikan
Dokter Spesialis Anak di tingkat unit (Divisi/Bagian) maupun institusi, akan
tetapi belum/tidak dilaksanakan – maka IPDSA tersebut mendapat nilai 3.
2. Bila IPDSA tersebut mempunyai kebijakan, Rencana Program Kerja
Peningkatan Mutu dan telah melaksanakan program upaya perbaikan dan
peningkatan mutu Pendidikan Dokter Spesialis Anak di tingkat unit
(Divisi/Bagian) maupun institusi, akan tetapi belum/tidak melaksanakan
evaluasi/audit – maka IPDSA tersebut mendapat nilai 4.
3. Selanjutnya surveyor mengecek IPDSA tersebut telah melaksanakan
evaluasi/audit/revisi secara teratur dan ada tindak lanjutnya di tingkat IPDSA
dengan bukti :

i. Daftar hadir
ii. Notulen kegiatan dan hasilnya
iii. Rencana tindak lanjut tertulis dari IPDSA tersebut
bila semuanya terpenuhi, maka IPDSA tersebut mendapat nilai 5.

48

49