Instituto Nacional de Salud

Malaria Tratamiento

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Principios del tratamiento en malaria
1. Diagnóstico oportuno 2. Reducción rápida de la parasitemia 3. Prevención de complicaciones 4. Tratamientos de complicaciones y prevenir mortalidad 5. Prevenir recrudescencias y recaídas 6. Reducir transmisión

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Mortalidad en relación con el conteo parasitario y estadío P. falciparum
Parasitemia <2% >2% >5% >10% >20% Mortalidad 6/149 (4%) 13/130 (10%) 9/69 (13%) 7/32 (22%) 4/8 (50%)

Instituto Nacional de Salud Gametocitocidas Hipnozoitocidas Esquizonticidas sanguíneos .

quinidina Inhibidores de síntesis de folatos Sulfadoxina + Pirimetamina Quinolín y fenantrén metanoles Mefloquina y halofantrina Derivados de artemisinina (Lactonas serquiterpénicas) Artemeter.Esquizonticidas sanguíneos Grupos farmacológicos      Instituto Nacional de Salud 4 ± amino quinolinas Cloroquina y amodiaquina Alcaloides de la Cinchona Quinina. artesunato. arteeter  Antibióticos Tetraciclinas. clindamicina .

IM ó SC : Concentraciones transitoriamente altas      Unión a tejidos : Alta Eliminación : 50% hepática.amino quinolinas    Instituto Nacional de Salud Cloroquina y amodiaquina MA: Afecta metabolismo de hemoglobina Absorción : Oral : Alta.4. 50% renal Toxicidad aguda : Leve Seguridad en embarazo : Alta Presentación : tabletas x 250 mg de sal (150 mg de base) .

8% hepática Pirimetamina : hepática.Inhibidores de la síntesis de ácido fólico     Instituto Nacional de Salud Sulfadoxina + Pirimetamina MA: Inhiben pasos secuenciales en la síntesis de folatos Absorción : Oral : Buena Eliminación : Sulfadoxina : 92% renal lenta. excreción en leche materna  Toxicidad aguda : Leve Uso prolongado : Alergias en piel    Seguridad en embarazo : Alta Contraindicaciones : Recién nacidos Presentación : Tabletas x 500 mg de Sulfadoxina + 25 mg de pirimetamina .

coma Induce contracción uterina en útero maduro   Seguridad en embarazo : Buena Presentación : Tabletas x 300 mg de Sulfato de Quinina Ampollas x 600 mg ( 2 ml ) de diclorhidrato de quinina . sensación de mareo. tinnitus Cinconismo : Hipotensión.Alcaloides de la Cinchona    Instituto Nacional de Salud Quinina*. quinidina MA: Alteran metabolismo de hemoglobina Absorción : Oral : Alta. sordera. fosfenos. IV : Concentraciones transitoriamente altas / Infusión IV Lenta   Eliminación : Renal y hepática Toxicidad aguda : EA : disminución de agudeza auditiva. hipoglicemia. ceguera.

Aril amino alcoholes     Instituto Nacional de Salud Mefloquina MA: Aumenta pH intravesicular. vómito. arritmia sinusal   Seguridad en embarazo : Usar con precaución en el primer trimestre Presentación : Mefloquina clorhidrato Tabletas x 275 mg . encefalopatía tóxica. sicosis. trastornos del sueño.250 mg de mefloquina base . convulsiones Bradicardia. diarrea. dolor abdominal Reacciones neuropsiquiátricas: ansiedad. Se une a fosfolípidos de membrana Absorción : Oral : Alta Vida media : Alta unión a proteínas plasmáticas (98%) Vida media prolongada : 10 a 40 días   Eliminación Se metaboliza en hígado y elimina por materia fecal Toxicidad : Mareo. alucinaciones. náuseas.

erupción cutánea. en ocasiones fatales   Seguridad en embarazo : No se recomienda en embarazo ni durante la lactancia materna Presentación : Halofantrina clorhidrato Tabletas x 250 mg . lumefantrina Absorción : Oral : Variable. dolor abdominal.Aril amino alcoholes      Instituto Nacional de Salud Halofantrina. aumenta con comidas grasas Vida media : 4 a 5 días Eliminación Se metaboliza en hígado y elimina por materia fecal Toxicidad : Náuseas. diarrea. prolongación del intervalo QT y arritmias ventriculares severas.

doxiciclina. niños hasta 8 años . colitis seudomembranosa  Contraindicaciones : Embarazo. sobreinfecciones por Candida. diarrea.Antibióticos con actividad antimalárica      Instituto Nacional de Salud Tetraciclinas : Tetraciclina. minociclina MA: Inhibición de la síntesis protéica Absorción : Oral : Buena Actividad Esquizonticida lenta Toxicidad : Náuseas. dolor abdominal . vómito.

Antibióticos con actividad antimalárica Clindamicina  MA: Inhibición de la síntesis protéica  Absorción :  Oral : Buena  Instituto Nacional de Salud Actividad Esquizonticida lenta  Toxicidad : Gastrointestinal. colitis seudomembranosa .

Instituto Nacional de Salud Artemisinina y sus derivados .

Aspectos farmacológicos de artemisinina y sus derivados Lactona sesquiterpénica extraida de las hojas de Artemisia annua (qinghaosu) planta usada para tratamiento de fiebre en medicina tradicional china durante más de mil años Instituto Nacional de Salud .

Estructura química de artemisinina y sus derivados Instituto Nacional de Salud Dihidroartemisinina Artemisinina P.: 282. M.: 284.3 P.4 Artesunato P. M.: 384.4 . M.

M.: 298. M.4 Artemotil (Arteeter) P.4 .: 312.Estructura química de artemisinina y sus derivados Instituto Nacional de Salud Artemeter P.

Farmacocinética de artemisinina y sus derivados Artemisinina  Concentraciones plasmáticas máximas:  Instituto Nacional de Salud 3 horas después de administración oral 11 horas después de administración parenteral  Metabolismo Es convertida a metabolitos inactivos por medio de enzimas del citocromo P450 Es un potente inductor de su propio metabolismo Vida media de eliminación: aproximadamente 1 hora .

no documentada aún en humanos .Toxicidad de artemisinina y sus derivados  Seguros  Muy Instituto Nacional de Salud buena tolerancia  Único efecto adverso potencialmente grave: Reacciones de hipersensibilidad tipo I Frecuencia: 1/3.000  Neurotoxicidad En estudios animales.

. elevación de enzimas hepáticas. La mayoría de los estudios no han informado alteraciones electrocardiográficas. tinnitus. No se recomienda su uso en primer trimestre hasta tanto no haya mayor información disponible.Toxicidad de artemisinina y sus derivados  Instituto Nacional de Salud Teratogenicidad: Evidencia de alteraciones morfológicas y muerte de embriones en etapas tempranas de embarazo en animales No ha sido evaluada en primer trimestre de embarazo en humanos. prolongación del intervalo QT. neutropenia. reticulocitopenia. alteraciones electrocardiográficas: bradicardia.  Otros efectos adversos informados: Leves trastornos GI. mareos.

Potentes esquizonticidas sanguíneos de acción rápida Acción excepcionalmente alta contra los parásitos asexuales.Actividad antimalárica de artemisinina y sus derivados  Instituto Nacional de Salud Mecanismo de acción: Inhiben la PfATPasa. desde trofozoítos jóvenes hasta esquizontes maduros   . que es una adenosina trifosfatasa de calcio esencial.

Actividad antimalárica de artemisinina y sus derivados  Instituto Nacional de Salud Reducen la biomasa parasitaria en 1 x 104 veces por ciclo asexual Inhiben el metabolismo parasitario mucho más rápidamente que otros medicamentos antimaláricos usados para tratar malaria grave Beneficio potencial en África   Reducen citoadherencia de eritrocitos infectados .

14 y 28 post-tratamiento  Reducen proporción de portadores de gametocitos  Algunos estudios sugieren que podrían evitar la transmisión de cepas resistentes Fuente: WHO. Guidelines for the treatment of malaria. falciparum también es gametocitocida. WHO/HTM/MAL 2006. 2006. incluyendo acción sobre los gametocitos de 4 estadio. a los días 7. que usualmente son sensibles únicamente a primaquina  Reducen gametocitemia hasta en un factor de 10.1108 .Actividad antimalárica de artemisinina y sus derivados  Instituto Nacional de Salud En malaria por P.

falciparum al vector Efecto del tratamiento Gametocitocida Esporonticida Instituto Nacional de Salud Medicamento Cloroquina Sulfadoxinapirimetamina Derivados de artemisinina Primaquina Quinina Viabilidad de gametocitos jóvenes secuestrados Viabilidad de gametocitos maduros circulantes Infectividad de gametocitos a mosquitos Efecto global supresor de infectividad + +/+++ +++ Ninguno Reducción Ningún efecto Gran reducción Desconocido Ningún efecto Ningún efecto Aumento Poco efecto Gran reducción Ningún efecto Aumento Supresión Desconocido Desconocido Ningún efecto Fuente: WHO.1108 . 2006. WHO/HTM/MAL 2006. Guidelines for the treatment of malaria.Efecto de algunos antimaláricos sobre la infectividad de P.

Combinaciones terapéuticas con derivados de artemisinina  Instituto Nacional de Salud Uso de terapia combinada como estrategia para prevenir resistencia Artemeter + lumefantrina Artesunato + mefloquina Artesunato + amodiaquina Artesunato +sulfadoxina-pirimetamina     .

Lumefantrina Instituto Nacional de Salud Peso molecular: 528.9 .

mefloquina y halofantrina Desarrollado en China  Presentaciones Únicamente en presenteción oral en coformulación con artemeter Tabletas x 20 mg de artemeter y 120 mg de lumefantrina (Coartem®) .Lumefantrina Aspectos farmacológicos  Instituto Nacional de Salud Grupo farmacológico: Aril amino alcoholes Quinina.

Farmacocinética de lumefantrina   Instituto Nacional de Salud Biodisponibilidad oral variable Dependiente de administración concomitante de comidas grasas La absorción aumenta en 108% luego de administración de comidas grasas Menor absorción en pacientes con malaria aguda que en pacientes convalecientes   .

Farmacocinética de lumefantrina  Concentraciones Instituto Nacional de Salud plasmáticas máximas: 10 horas después de administración oral Vía intramuscular: absorción variable. especialmente en niños con mala perfusión periférica (6 a 18 horas)  Vida media de eliminación terminal 3 días aproximadamente .

Toxicidad de lumefantrina Droga muy bien tolerada  A pesar de su similitud estructural con halofantrina. la lumefantrina no prolonga significativamente el intervalo QT  Efectos adversos leves reportados:  Instituto Nacional de Salud Náuseas Malestar abdominal Cefalea Mareo Síntomas difíciles de diferenciar de los de malria aguda .

tabletas x 5 mg .Gametocidas e hipnozoitocidas      Instituto Nacional de Salud Primaquina MA: Desconocido Absorción : Oral : Buena Eliminación : Metabolismo hepático en su mayoría. dolor abdominal tipo cólico Hemólisis en pacientes con deficiencia de Glucosa 6 fosfato deshidrogenasa ± G6PD  Contraindicaciones : Embarazo por riesgo de hemólisis fetal ± El feto es relativamente deficiente en G6PD Niños menores de 4 años por riesgo de hemólisis  Presentación : Fosfato de Primaquina Tabletas x 15 mg. vómito. náuseas. poca excreción urinaria Toxicidad : Gastrointestinal : anorexia.

Report of a WHO Informal Consultation. 2001. WHO.  Objetivos de la terapia combinada:  Instituto Nacional de Salud Asegurar la eficacia del tratamiento Prevenir la aparición de resistencia Interrumpir la transmisión Fuente: World Health Organization. Geneva.Terapia combinada Uso simultáneo de dos o más drogas esquizonticidas sanguíneas con mecanismos de acción independientes y diferentes blancos bioquímicos en el parásito. Switzerland. The use of antimalarial drugs. Página 17. .

2007 .Instituto Nacional de Salud Esquemas de tratamiento de la malaria en Colombia.

000/µl    Instituto Nacional de Salud Artemeter x 20 mg + lumefantrina x 120 mg (Coartem®) Dosificación según peso Contraindicaciones: Primer trimestre del embarazo Niños de peso < 5 kg  Primaquina: 45 mg en dosis única en adultos (3 tabletas) 0. falciparum no complicada y con parasitemia inicial no mayor de 50.75 mg/kg de peso en niños en dosis única Contraindicación: Embarazo  .Tratamiento de malaria P.

000/µl Peso (kg) 5 a 14 Dosis Total 6 tabletas Dosificación 1 tableta inicial 1 tableta a las 8 horas 1 cada 12 horas x 4 veces 2 tabletas iniciales 2 tabletas a las 8 horas 2 cada 12 horas x 4 veces 3 tabletas iniciales 3 tabletas a las 8 horas 3 cada 12 horas x 4 veces 4 tabletas iniciales 4 tabletas a las 8 horas 4 cada 12 horas x 4 veces Instituto Nacional de Salud 15 a 24 12 tabletas 25 a 34 18 tabletas • 35 24 tabletas .Tratamiento de malaria P. falciparum no complicada y con parasitemia inicial no mayor de 50.

Instituto Nacional de Salud .

000/µl   Instituto Nacional de Salud Primer trimestre del embarazo y niños con peso < 5 kg Amodiaquina ± Tabletas x 150 mg 600 mg iniciales 450 mg a las 24 horas 450 mg a las 48 horas Niños: 10 mg/kg Niños: 7.5 mg/kg  Sulfadoxina-Pirimetamina Tabs x 500 +25 mg ± Dosis única 3 tabletas ± 1500 + 75 mg Niños: 25 mg/kg (Sulfadoxina) + 1. falciparum no complicada y con parasitemia inicial no mayor de 50.Tratamiento de malaria P.5 mg/kg Niños: 7.75 mg/kg .25 mg/kg  Primaquina Tabletas x 15 mg ± Gametocida Niños: 0.

falciparum complicada ó con parasitemia inicial > 50.Instituto Nacional de Salud Tratamiento de malaria P.000/µl     Hospitalizar Quinina clorhidrato ² Ampollas x 600 mg (2 ml) Dosis inicial: 20 mg/kg Dosis de mantenimiento: 10 mg/kg Infusión IV lenta ² 4 a 8 horas Disolver en 200-400 de DSS al 5 ó al 10% Iniciar quinina oral ² Sulfato de quinina ² Tabs x 300 mg ² 600 mg cada 8 horas cuando el paciente tolere vía oral Tiempo total de tratamiento con quinina ² 7 días Sulfadoxina-Pirimetamina Tabs x 500 +25 mg ² Dosis única 3 tabletas Primaquina Tabletas x 15 mg ² Dosis 3 tabletas .

5 mg/kg  Primaquina Tabletas x 15 mg Adultos: Una tableta diaria x 14 días Niños: 0. vivax  Cloroquina ± Tabletas x 150 mg 600 mg iniciales 450 mg a las 24 horas 450 mg a las 48 horas Niños: 10 mg/kg Niños: 7.25 mg/kg/día x 14 días Contraindicada en Embarazo Para evitar recaídas por persistencia de hipnozoítos .Instituto Nacional de Salud Tratamiento de malaria P.5 mg/kg Niños: 7.

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Tratamiento de malaria P. malariae
‡Cloroquina ² Tabletas x 150 mg 600 mg iniciales 450 mg a las 24 horas 450 mg a las 48 horas Niños: 10 mg/kg Niños: Niños: 7,5 mg/kg Niños: Niños: 7,5 mg/kg Niños:

Tratamiento de la malaria mixta 

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egún tratamiento esquizonticida sanguíneo de malaria por P. falciparum

Al finalizar agregar:  Primaquina Tabletas x 15 mg 

Adultos: Una tableta diaria x 14 días Niños: 0,25 mg/kg/día x 14 días Para evitar recaídas por persistencia de hipnozoitos

Malaria Criterios de hospitalización

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‡ Parasitemia inicial mayor de 50.000 parásitos/Ql de sangre ‡ Forma clínica complicada de malaria

Pronto inicio de antimaláricos vía parenteral en dosis óptima 5.Malaria complicada Principios de manejo Instituto Nacional de Salud 1. Remitir al centro de referencia de mas alto nivel disponible 4. Evaluación clínica completa y rápida 3. Diagnóstico temprano 2. Prevención y detección temprana de complicaciones .

Buenos cuidados de enfermería (pacientes inconscientes) 8.: Esteroides) . Mantener un correcto balance de líquidos.Malaria complicada Principios de manejo Instituto Nacional de Salud 6. electrolitos y ácido-base 7. Evitar tratamientos adicionales potencialmente perjudiciales (Ej.

Instituto Nacional de Salud Prevención de la malaria complicada Diagnóstico oportuno .

.  Tratamientos prolongados con quinina parenteral. sin justificación y sin precisar el tipo de complicación.  Errónea formulación de quinina oral.  Ausencia de seguimiento parasitológico de pacientes.Errores detectados en el manejo de pacientes con malaria  Tendencia a diagnosticar como paludismo complicado a pacientes con malaria no complicada. Instituto Nacional de Salud  Administración de primaquina a pacientes embarazadas con malaria.  Fallas en la administración de quinina parenteral.  Errónea interpretación de un resultado de hemoparásitos positivo para gametocitos.

Instituto Nacional de Salud Muertes por malaria en Bogotá Factores: ‡ No se considera la posibilidad de malaria en paciente febril procedente de zona endémica ‡ Errores en diagnóstico de laboratorio ‡ Errores en tratamiento antimalárico ‡ Errores en tratamiento de complicaciones .

Instituto Nacional de Salud Vigilancia de la eficacia de los antimaláricos en Colombia .

pero dentro de los límites de la tolerancia del individuo. 2001. Geneva. Report of a WHO Informal Consultation. Página 8. WHO. Fuente: World Health Organization. Switzerland.Resistencia a los medicamentos antimaláricos  Instituto Nacional de Salud Definición: Capacidad de una cepa del parásito de sobrevivir o multiplicarse a pesar de la administración y absorción de una droga dada en dosis iguales o superiores a aquellas usualmente recomendadas. . The use of antimalarial drugs.

Distribución de la malaria y estado de la resistencia Instituto Nacional de Salud Malaria transmission areas Resistance reported to: Chloroquine Pyrimethamine-sulfadoxine Multi-drug resistance WH O/ CT D/ H ealt hMap. 1996 .

incluyendo anemia. etc«  Aumento en la tasa de portadores de gametocitos  Impacto económico  Mayor frecuencia y severidad de epidemias  Modificación de la distribución de malaria . bajo peso al nacer.Consecuencias de la resistencia a los antimaláricos  Instituto Nacional de Salud Aumento en morbilidad y mortalidad.

21 y 28 Protocolo OMS/OPS. 14. Respuesta terapéutica Fracaso terapéutico precoz Frcaso tardío al tratamiento Respuesta clínica y parasitológica adecuada .Instituto Nacional de Salud 1. 3. Evaluación in vivo 4. Inclusión de pacientes 2. 2. 7. Tratamiento supervisado Día 0 (Inclusión) Seguimiento: 1*. Seguimiento clínico y parasitológico 3.

Evaluación in vivo de eficacia de los antimaláricos Protocolo OMS/OPS Criterios de Inclusión   Instituto Nacional de Salud     Edad: 6 meses Infección única por Plasmodium falciparum. en el caso de los niños. madre o tutor responsable. Capacidad y compromiso del paciente de asistir a las visitas de seguimiento estipuladas . vivax.000 parásitos asexuados por l Fiebre documentada ó antecedentes de fiebre en las 48 horas previas al momento de la consulta (fiebre actual o reciente) Temperatura axilar menor de 39. de su padre.5°C Consentimiento informado del paciente o. con parasitemia inicial entre 500 y 50. o por P. según el caso.

renales. VIH/SIDA. Embarazo .Evaluación in vivo de eficacia de los antimaláricos Protocolo OMS/OPS Criterios de Exclusión    Instituto Nacional de Salud  ignos de peligro ó de malaria grave(criterios OMS) Otras enfermedades (enfermedades cardíacas. quinina o tetraciclina/clindamicina. desnutrición grave) Antecedentes de hipersensibilidad a cualquiera de los medicamentos a prueba o usados como tratamiento alternativo: sulfonamidas. cloroquina. hepáticas.

Desenlaces Según definiciones de protocolos OPS/OMS  Fracaso terapéutico precoz  Fracaso tardío al tratamiento  Instituto Nacional de Salud Fracaso clínico tardío Fracaso parasitológico tardío Respuesta clínica y parasitológica adecuada  Pérdida del seguimiento (deserción)  Retiro del estudio (exclusión)  .

Signos de peligro ó malaria grave               Instituto Nacional de Salud Vómito severo (más de 5 veces en las últimas 24 horas) Incapacidad de pararse o sentarse Incapacidad de tomar líquidos o leche materna Trastornos de conciencia Trastornos de conducta Convulsiones en las últimas 24 horas Ictericia Coluria Anuria/oliguria Deshidratación grave Taquipnea y signos de dificultad respiratoria TA sistólica <70mmHg (mayores de 15 años) o <50mmHg (menores o iguales a 15 años) Palidez marcada. taquicardia y soplo Sangrado espontáneo de mucosas. tracto digestivo o piel .

RCPA . Respuesta clínica y parasitológica adecuada .Evaluación de eficacia in vivo de los antimaláricos (OMS/OPS) Instituto Nacional de Salud Fracaso terapéutico precoz .FTP: Signos de peligro o malaria grave el día 1 2 ó 3 con parasitemia Parasitemia del día 2 mayor a la del día 0 Parasitemia del día 3 u 25% que el recuento del día 0 Fracaso terapéutico tardía . Presencia de parasitemia (de la misma especie que el día 0) en los días 7 y 28.FTT: Signos de peligro o de malaria grave después del día 3 con parasitemia Regreso no programado del paciente entre los días 4 a 28 debido a deterioro clínico con parasitemia.

RI Temprana: Gota gruesa negativa del Día 2 con una gota gruesa positiva en cualquier día entre el Día 3 y Día 14. ó Sensible / RI Tardía: Gota gruesa negativa el Día 2 o una densidad parasitaria <25% de la densidad del Día 0 y gotas gruesas negativas en cada examen de seguimiento entre el Día 7 y el 14 (ó 28) (RI tardía: parasitemia asexual en día 21 ó 28) .Evaluación de eficacia in vivo de los antimaláricos (OMS/OPS) Instituto Nacional de Salud RIII: Densidad parasitaria del Día 2 que es >25% de la densidad parasitaria del Día 0 RII: Gota gruesa positiva del Día 2 con una densidad parasitaria < 25% de la densidad del Día 0 y una gota gruesa de sangre positiva del Día 7.

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Terapia combinada con derivados de artemisinina  Instituto Nacional de Salud Ventajas teóricas Mejoran tasa de curación Reducen velocidad de aparición de resistencia Reducen transmisión (efecto gametocitocida)  Desventajas potenciales: Costo Disponibilidad de artemisinina en cantidades suficientes .

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