revisiones

Alcaptonuria
WOLFGANG MUNAR
1

y ANTONIO IGLESIAS GAMARRA'

Después de haber informado ocho casos de alcaptonuria en la costa norte colombiana, los autores consideran necesario revisar el tema con el fin de aumentar el grado de sospecha diagnóstica de los médicos de esta región hacia la mencionada entidad. Se revisan los aspectos históricos, genéticos, bioquímicos, estructurales, clínicos, radiológicos y terapéuticos de la enfermedad. Palabras claves: Acido homogentísico, ocronosis, alcaptonuria.

'0 •.• in alkalischer Losung bei gewohnl icher Temperature den Sauerstoff begierig zu verschlucken un nannte Zusammengesetzt aus den arabischen alkali un den griegischcn káptein, begierig verschlucken".

C. Boedecker, 1809

Teniendo en cuenta lo infrecuente que es la enfermedad en la mayor parte del mundo y la reciente descripción de ocho casos intrafamiliares en la costa norte colombiana (3), presentamos una revisión del tema, con la intención de elevar el grado de sospecha diagnóstica en relación a esta condición. Historia

Introducción La alcaptonuria es un error genético del metabolismo de los aminoácidos aromáticos tirosina y fenilalanina, que resulta de la ausencia de la enzima oxidasa del ácido homogentl'sico (AH), con base en el defecto de un gen, probablemente asociado al gen B27 del complejo mayor de histocompatibilidad (1-2)
,. M.O. Profesor del Departamento División de Ciencias de la Salud. quilla, Colombia. de Ciencias Básicas Médicas. Universidad del Norte. Barran·

En 1977, Stenn y colaboradores (4), informaron haber encontrado datos concluyentes de alcaptonuria en un paciente interesante. Se trataba de la momia de Harwa, un individuo de 30 años que trabajaba en un granero del antiguo Egipto, aproximadamente en el año 1.000 A.e. En 1084, Scribonius, habla descrito, anecdóticamente, el caso de un escolar que eliminaba orina negra. Posteriormente, en 1649, Latisanus comunicaba un caso similar en un niño de 14 años. Para 1809, Boedecker, estudiaba las caracterlsticas qUlmicas de este tipo de orina y postulaba
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2. M.O. Internista-Inmuno-Reumatólogo. Director del Departamento de Educacién Médica. División de Ciencias de la Salud. Universidad del Norte. BarranquHla, Colombia.

©

Universidad del Norte.

Salud Uninorte,

Barranquilla

(Col.), 2 (1): 30 . 41, '980

las más val iosas y las que se adelantaron más a su épo- Postuló que el error innato causante de la alcaptonuria era tan raro que sólo se manifestaba después de uniones consangulneas. parecen representar la herencia de un gen único recesivo autosómico (0). una sustancia que capta ávidamente el oXlgeno en presencia de agentes reductores o de un pH fuertemente alcalino. Creemos que las contribuciones de Sir Archibald E. realizó la autopsia de un individuo de 67 años que presentaba una coloración negruzca en los cart(lagos articulares y una artrosis deformante.en su composición la existencia del "alcaptón". Recopiló y estudió todos los casos de la enfermedad comunicados hasta esa fecha y llegó incluso a postular la existencia de un error enzimático único. por lo que acuñó el término Ocronosis para describir esta condición. 36 . Osler. en las familias en las cuales se ha informado transmisión directa de aleaptonuria. como explicación etiológica de la enfermedad. Barranquilla (CoL). Genética y distribución La mayorla de los casos de aleaptonuria descritos hasta la fecha.un caso de alcaptonuria con compromiso ocronótico (6). Bc'edecker.8). genéticamen- te determinado. Garrod fueron. Virchow. existen casos en los que se ha comprobado transmisión dominante. Un claro ejemplo es el de familia descrita por Pieter. nunca logró obtener suficientes cantidades de la misma para identificar su estructura qulmica. habla publicado gran número de articulas sobre el tema. sobretodo entre primos hermanos (7 . En 1866. en 1920 (11). a su manera. Garrod. fue el primero en diagnosticar -en vida del paciente. 0-dihidroxifenilacético. postuló la existencia de esta sustancia. La incidencia de alcaptonuria dentro de la población general es dificil de calcular y en muchos casos depende de la detección de las formas ocronóticas crónicas (12) más que de la incidencia del heterocigoto dentro de una población dada. (9). al que llamaron ácido homogentlsico (AH) por su parecido con el ácido gentlsico (0). el número de matrimonios consangulneos es elevado. sobre una enfermedad tan extraña. Estos autores fueron los primeros en postular y demostrar la relación existente entre la ingesta de aminoácidos aromáticos y el incremento en la eliminación urinaria de AH. 2 (1): 35·41. recopilaron todos los casos conocidos de aleaptonuria y pudieron confirmar el carácter recesivo de la enfermedad. Si bien. En 1932. después). produjeron importantes contribuciones al desarrollo de la Medicina. Si bien. Al observar estos tejidos al microscopio. al estudiar el hlgado de pacientes aleaptonúricos y determinar la ausencia de la homogentlsico-oxidasa. Khachadurian y Abu Feisal (13) hallaron un total de siete casos en cuatro generaciones sucesivas con tres uniones endogámicas en una familia libanesa. Todos estos estudios aislados y en ocasiones confusos. Salud Uninorte. observando que más de la mitad de los casos descritos eran producto de enlaces consangu Ineos. tal y come¡ Garrod (8) y Bateson y Saunders (10) hablan descrito. pudo detectar la existencia de un pigmento que aparecla de color ocre. concepto que sólo pudo ser comprobado por la Du en 1908. fenómeno postulado por Garrod en 1908 (8) Y comprobado por el hecho de que un solo sistema enzimático está afectado en la enfermedad y sólo existe una forma cllnica de aleaptonuria (v. en 1904. e introdujo al conocimiento médico el concepto de los errores innatos del metabolismo (dentro de los cuales inclula la alcaptonuria y el albinismo) y el-de la especificidad bioqulmica de los seres (7). es precisamente el producto de la unión endogámica de una pareja de libaneses inmigrantes a Colombia (3). Pese al carácter recesivo de la mayor parte de las descripciones. no hizo ninguna correlación con la alcaptonuria y solo fue en 1902 cuando Albrecht estableció el nexo entre ambos términos. laboró en diversos hospitales de Londres a fines del siglo XIX e inicios del XX. Virchow. Un caso diagnosticado por J. Caballero y amablemente cedido a los autores para su estudio. acaecida en 1936.1985 ca. Fueron Wolkow y Bauman quienes descubrieron que se trataba del ácido 2. Hay que tener en cuenta que. realizó una excelente descripción patológica de la entidad. Educado como pediatra. dedicó gran parte de su vida al estudio de la aleaptonuria y a su muerte. Hogben y cols.

presenta la más alta incidencia de alcaptonuria en el mundo: 1 caso por cada 22. Sin embargo. pero el hecho de encontrarlo en gran proporción en casos intrafamiliares de alcaptonuria. Arbol gcnealógjco de una familia alcLlptonúrica. Diversos estudios realizados en esta zona desde 1967. que han venido mezclándose entre sí desde la época antes mencionada (10-18).000 nacidos vivos.000. 1985 37 . ha llevado a algunos autores a pensar que interviene en el desarrollo de una forma más severa de artropatía ocronótica (1). Salud Uninorte. la cual se haya geográficamente aislada y donde se asentó un grupo reducido de inmigrantes valachianos a fines del siglo XVI.Se piensa que la distribución de casos de alcaptonuria es de 3 a 0 por 1. 1 permite heterocigoto. existen regiones del planeta donde se observan notables diferencias. 1. Diversos estudios (1-2. Se sabe que el gen B27 no es el responsable de la síntesis de la homogentísiea oxidasa. BarranquHJa (Col. las uniodiagnosticados. Los autores describieron te casos de alcaptonuria dos a Colombia a mediados bol genealógico presentado observar la distribución del nes endogámicas y los casos del siglo pasado.). han permitido demostrar un elevado grado de endogamia y un altísimo coeficiente de consanguinidad en los habitantes de esta región. En una zona montañosa del este de slovakia. 2 (1 ): 35 . El áren la Fig. 19) han presentado evidencia que apunta hacia una relación entre el gen B27 y la alcaptonuria.000 de habitantes (14). Aspectos bioquímicos El AH es un intermediario normal producido dentro del ciclo metabólico que de fenilalanina y recientemente (3) siesuce- en seis generaciones sivas de una familia de inmigrantes franceses Ilega- $AUMUR? I A_G_ LORICA 11 (Portadores) 111 IV V VI ANA MILTON CLAUDlA 1141 1111 191 Fig. 41 .

En el paciente alcaptonúrico. pese a que es una sustancia cuya eliminación por orina es altisima. En los pacientes alcaptonúricos.u.tirosina conduce a fumarato y ácido acetoacético en el h(gado (fig.l·~:~... Ambos tipos de colágeno se afectan en la alcaptonuria. principalmente a nivel del cart(lago articular. 2. •.. . y transformarlos en hidroxilisina.• I . oq •• tno. tal izar la oxidación parcial de AH hacia un pigmento polimerizado que pertenece al grupo de las p-quirionas.. A partir de este momento. mientras que el colágeno tipo 11. Se ha propuesto algunas explicaciones respecto a los efectos que. Salud Uninorte.o P'OllonoIOllld •••. Oo•••• otlo. Barranquilla (CoL).-oalloo 0. demostró que el manchado oscuro de los pañales se hacia evidente desde las 38 horas de vida (21). lo que. n IILOQUCO MCTABOLICO CN LA ALCAPTONUltla Fig. •• fco . ••0 •••••• 01•••. . gracias 3 un mecanismo de secreción tubular activa. 2). a la postre. genera el AH o sus derivados polimerizados sobre el colágeno. se ha detectado el lento pero inexorable depósito de un pigmento derivado del AH. las escleras y las válvulas cardlacas. La homogentrsico-oxidasa se encuentra normalmente en el h(gado y el riñón. Este último es el colágeno que se encuentra en los cart(lagos (26). a largo plazo. presenta 0.•••• aoallOO. se ha podido observar que las p-quinonas forman productos de adición con los grupos sulfidrilo y con los residuos de lisina (22-23). Murray comprobó que el ácido ascórbico impide la inhibición de la lisil-hidroxilasa por acción del AH.. Por otro lado. El defecto metabólico de la alcaptonuria se manifiesta desde el nacimiento. •• . Se ha podido observar que la estabilidad del colágeno es mantenida mediante enlaces cruzados establecidos entre residuos de hidroxilisina presentes en las cadenas del colágeno. Este fue el fenómeno que Virchow describió en 1866 y al que llamó ocronosis. la predilección que muestran las complicaciones alcaptonúricas por afectar los tejidos ricos en hidroxilisina.62 mmoles/lt (17). 0.'0 ". En la orina son cuantificables entre 9. la piel. 88 y 49. en un sencillo pero interesante experimento. Csquema que representa el defecto en7.41. se traduciría en una lesión en la estabilidad del colágeno.Oldo Ho. también.• P.1985 T' •• oalna lIa •••• .- • ACI<:IO HOl'T"ooo. de alll que se haya dado importancia a esta sustancia en el tratamiento preventivo de las complicaciones alcaptonúricas. El ácido benzoquinoácetico ha sido identificado como metabolito intermediario en este proceso.'o':. no existe la oxidasa del AH.. Por un lado. el cual parece sentir una especial afinidad por el colágeno del tejido conectivo. 2 (l): 35 . 0_00.n. y gracias a los elegantes estudios de Murray (26) se pudo demostrar la inhibición in vitro y en cultivos de tejido de la enzima lisil-hidroxilasa debido a la acción directa del AH. que diversos carbohidratos (galactosa y glucosilgalactosa) forman enlaces sulfidrilos con los residuos de hidroxilisina que aumentan notablemente la estabilidad del colágeno . En el mismo estudio.AOldO ••••• O"ld ••• _ _1 .imático de la alcoptonuria. Se ha observado.oo·.... posee 14 lisinas por 1000 aminoácidos. 8 residuos de lisina por cada 1000 aminoácidos (24). el paciente eliminará AH por orina y sudor durante toda la vida.. En la piel de los mamiferos se ha descrito la existencia de una polifenoloxidasa. Murray demostró que el AH pasa a través de la membrana celular del fibroblasto del embrión de pollo e interfiere con la hidroxilación de la lisina. la cual es responsable de la formación de los enlaces cruzados que estabilizan al colágeno."". Aoldo B ••••. Garrod. que no tiene la enzima.u. que ha sido demostrado tanto en sujetos normales (a los que se inyecta AH) como en pacientes alcaptonúricos (20). El colágeno tipo 1.001°. aunque pequeñas cantidades circulen en el plasma (0-11 microgramos/m) (20). que parece ca38 . por lo cual ocurre una acumulación lenta y progresiva del mismo. Se explicaría de esta manera. que se encuentra en la dermis. La lisil-hidroxilasa es una oxigenasa de acción mixta necesaria para oxidar los residuos de lisina presentes en el colágeno. o.••.

41. Macroscópicamente. Estos signos cl (nicos incluyen pigmentación de las escleras.de un material que aparece de color ocre.Aspectos estructurales Desde la primera descripción que Virchow realizara sobre los aspectos macroscópicos y de microscop(a óptica de la ocronosis alcaptonúrica. deposita alrededor cartllago. del colágeno y en la matriz del Historia natural de la enfermedad E·l caso t(pico de alcaptonuria se diagnostica en la niñez sea por el manchado de los pañales o por la eliminación de orina que se oscurece al entrar en contacto con el ox (geno del ambiente. los tejidos afectados se observan de color pardo negruzco. 4. Obsérvense los de· pósitos de pigmento (H y El. t(picamente se observa el depósito -inter e intracelular. Fig. el riñón.!es y costales. ésta es la única manifestación de la enfermedad durante la niñez. hasta que llegan a un I(mite donde se produce degeneración celular y liberación al medio extracelular del material citClplasmático. la membrana timpánica. los tendones y los ligamentos. como a la liberación del pigmento. Generalmente. La secuencia fotográfica permite observar el depósito de pigmento ocronótico en escleras y carti'lago auricular en algunos pacientes alcaptonúricos. aunque se ha llamado la atención hacia otra serie de signos tempranas derivados del depósito prematuro del pigmento ocronótico en algunos tejidos. los cartllagos traqueales. bronquio. 4) y eliminación del pigmento por el sudor y el cerúmen (6.1980 39 . las válvulas card(acas. del cart(lago auricular (Fig. el cartllago articular. Fig. Al microscopio óptico (Fig. la próstata. Corte que muestra una porción de cartílago articular ocronó· tico. dif(cil de diferenciar de la melanina excepto por su resistencia a la decoloración con peróxido de hidrógeno (6). Se ha observado que el AH circulante es incorporado al interior del citoplasma de algunos elementos celulares presentes en el tejido conectivo. 3. mediante un proceso de endocitosis (6). Los macrófagos que se encuentran alrededor del capilar. Barranquilla (Colo). se ha avanzado en el reconocimiento de las lesiones que produce el AH o sus derivados en el tejido conectivo. 3). la (ntima de la aorta. 2 (1): 30 . la córnea. el cual se Salud Uninorte. Los tejidos que se afectán más frecuente incluyen las escleras. contribuyendo de esta manera tanto a la producción de necrosis ti· sular. fagocitan cantidades progresivas de pigmento.27-31 l.

En la cadera los cambios son indiferenciables de los observados en la enfermedad articular degenerativa idiopática. caderas y hombros.27. Finalmente. 27) resaltan la importancia de la gammagraf(a ósea en la detección temprana de la degeneración articular en estos pacientes. A nivel de la columna vertebral. se realiza para hacer un diagnóstico más exacto. Todas ellas se basan en la adición de un agente reductor a la orina alcaptonúrica y la observación de cambios en su coloración. Tratamiento Si bien el tratamiento ideal para la alcaptonuria ser(a el reemplazo (natural o sintético) de la enzima que hace falta. el reactivo de Benedict. aparición de sindesmofitos.28. colapso y fragmentación ósea (32). pero los pacientes. También se utiliza la cromatograf(a de papel. Hallazgos radiológicos y gammagráficos En el paciente alcaptonúrico 40 que presenta sin- . siendo más rápido el proceso hacia la anquilosis en las articulaciones que soportan peso o las que se ejercitan más. Una vez establecidos los hallazgos c1(nicos t(picos de la alcaptonuria. se dispone de un buen número de pruebas que detectan la presencia de AH en la orina. De las articulaciones periféricas la que se afecta con mayor frecuencia es la rodilla (32). Se ha descrito calcificación.33). Diagnóstico. Las lesiones de los hombros no son frecuentes en otro tipo de enfermedades articulares degenerativas. aunque se han descrito casos que imitan radiológicamente otras entidades. 28. Si bien la cuantificación de AH en orina y sangre no tienen especial significado c1(nico. Basadas en el concepto del al kapton de Boedecker. todav(a estamos lejos de este medio terapéutico. con esclerosis. También se ha tratado de emplear la restricción dietética de tirosina y fenilalanina.Hacia la cuarta o quinta década hacen su aparición los s(ntomas musculoesqueléticos (28). colorimétricos y de cromatograf(a. donde se observa calcificación progresiva del cuerpo vertebral. se ha utilizado algunos enfoques preventivos y otros paliativos. quedando el paciente reducido a la invalidez. Existen para ello.orte. as( como en el descubrimiento de lesiones en pequeñas articulaciones. como la artropat(a de Charcot (3). los estudios radiológicos son de mucha importancia en el establecimiento del estado de degeneración articular. Las lesiones radiológicas extraespinales incluyen compromiso de la s(nfisis púbica y de las grandes articulaciones. (3. calcificación yosificación del disco intervertebral con disminución del espacio intervertebral. principalmente rodillas. el cloruro férrico. osificación y hasta ruptura tendinosa (6. se está utilizando la vitamina C en dosis de 2-3 gramos por d (a. teniendo en cuenta su papel demostrado en la inhibición de la acción del AH sobre la lisilhidroxilasa del colágeno. Los agentes empleados para tal fin incluyen el hidróxido de sodio al 10% (10). comienza a notarse limitación tomatolog(a musculoesquelética. seguida de disminución del tamaño mismo. usualmente. degeneración gaseosa en éste y una fusión casi total de los cuerpos vertebrales. y otros (27. La afección de la columna lumbosacra es también de mucha importancia. Respecto a los primeros. el nitrato de plata. el daño ocurre principalmente en la columna lumbosacra. disminución de la estatura del paciente y contractura en flexión de la cadera y las rodillas. A medida que la degeneración progresa. Barranquilla (Colo). 33). Por ello.32). Posteriormente. 2 (1): 35'41. en las cuales se observa disminución del espacio interarticular. métodos enzimáticos. el diagnóstico se puede confirmar mediante algunas pruebas cualitativas y cuantitativas realizadas en la orina y sangre del paciente. Iglesias y cols. caracterizados por dolor de intensidad variable -pero siempre progresiva. Estos hallazgos pueden confundirse radiológicamente con los de una espondilitis anquilosante (3. siendo este hallazgo de cierta importancia diagnóstica. con pérdida de las curvaturas anatómicas de la columna vertebral y dolor localizado. existe pérdida completa de la motilidad articular.1985 de los movimientos en las articulaciones afectadas. no toleran la dieta y en niños es part(cularmente peligroso su empleo por Salud Unir.a nivel de las grandes articulaciones. se pierde la función articular.

Ass.lll. SCHUMACHER. 6 (3): 290-303. Dis. tn nuestro grupo de pacientes se está manejando a los niños con medidas preventivas y a dos adultos ha habido que realizar reemplazo total de cadera (3. Clinieal aspeets of alkaptonuria. 1. R. W. cds. 32. development of the concept E. New York. A bioehemical study of human skin coJlagen and thc relation between intra . and BLlVAISS. A. 4th ed.1908. 28.1963. W.. 1974.1977.Iinking. edis. Rhcu- 3. and HOLOSWORTH. Boles. 10. Am. 1982.posible interferencia llo normales. GARROD. Intermittcnt alkaptonuria. S. F.1980 41 . in alkaptonuria. GARROD. Barranquilla (Col. SRSEN. A. et al. 4 addition reaction of benzoquinone . et al. H. 09: 1071- 6. J. P. Chcm. L. BATESON. New Vor. Enzymol. Acta Med. 1908. Fed. 43: 1813-1823. ofhomogentiBiochim. and SAUNDERS. Vutr.B.. STONER. Ocronosi alcaptonurica: Rilievi ultrastrutturali. et al. E. Putti Chir. Birth Defects.. Med. E.k. SRSEN. 1981. 67: 281. Alkaptonuria and the HLA systems. 24..G. Saunders.. 1984. phys. O. and LUNDE. GAUCHER. 9. 18. Mov.. pp. cd.. 14. STENN. Lancct. Antigene HLA 827 etalcaptonurie. Med. G. Edimburgh.1977. A. J.G. J. S. et al. 1977. 1964. LB. 1932. 2 {1): 30 . 31. of me27. con el crecimiento y desarro- 10. 117 (49): 1023-1020.1973. W. 33. 310-328. lO (lO): 244-249. 1310. et al. 24: 606.1920. In: STANBURY.K. Rhum.A. lNGLESIAS. Invest. J. BEARN. S.acetie with aminoacids and other bjological amines. WIRT0HAFTER.1901. An enzymatic spectrophotometrie method for the dctermination of homogentisie acid in plasma and urine. B. Biol. Report of the evolution Committee of the Royal Society (London) 1: 133. 2: 1494. PIETER. Clin. D. Suppl. et al. Johns Hopkins Med. 00c.N. J. BONDY. LA DU.• 4 $uppl (3): 97-100. Thccye ochronosis. 1982. 1981. 1982. 7: 400-460. 2 (2): 109-166. SRSEN. Isolation and characterization of the cyanogen bromide peptidcs from thc alfa . Med. Alcaptonuria y ocronosis en la costa norte colombiana: presentación de ocho casos. En general. Alkaptonuria in the Trencín Oistrict of Czechoslovakia. P.. S.T. Acta Vitamina!. and SACCHETTONI. SRSEN. A preliminary report. Alkaptanuria. B. H. 08 (0): 260-268. POUREL. A. Organi. 7. Arch. 8th ed. Alkaptonuria. and R00ENBERG.E. l. Med. 263: 774. Referencias 1. Alkaptonuria. Salud Uninorte. et al. In vitro inhibition of chick embayo Iysylhydroxylase by homogentisic acid. H. PUNNAKATA.R..1977. Mal. Hist.. GARNICH. ct al. Acta. J. 20. 1978. Binh Defects. 1979. R. Invest. 2110): 42·48. About alcaPtonuria. et -al.H. In. L. 1977. Saundcrs. 10): 33.. A. 8. 0.J. MURRAY. Homogentisic aeid metabolism. 1980.. et al. 12: 3103-3109. and ZANNONI. Analysis of alkaptonuria incidence in one region of northwest Slovakia. Cesk. vo'vztahu 1134-1136.A. Bio- 2. RESNICK. Archi. G. 03131. Lancet. 110: 461·463. McGraw HiII. el al. 23.and intermolccular cruss . Thailand. The croonian Icctures: Inborn errors tabolism.1 _ (11) chain of bovine and human cartilage collagen. 9 LA DU. B. The metabolic basis of inheritcd discase. 1961. and ABU FEI0AL. 1976. In: TALBOTT. New York. Caso Lek. Alkaptonuria and sucrase isomaltasc deficiency in three offsprings of a cosanguineous marriage. Metabolic control and disease. D. Proc. Bull.41. S. 'SEEGMILLER. J. LOGROSCINO. 1079. HLA Antigcn and alkaptonuria. MUNAR.c. eds. A proposed conneetive tissuc dcfcct in alkaptonuria. ArchibaJ Garrod and the of Inborn errors of metabolism 26. Alkaptonuria with extensive Dermatol. 20. 19. 6 (3): 207- 246. G. 2: 73-79. 1981. Clin.E. Alcaptonuria. A 1. MILLER. Proc. el reemplazo articular es la única medida que ofrece algún beneficio a los pacientes con artropat(a ocronótica avanzada. Alkaptonuria. and KEIZ. 16.27). NEUWRITH. 77 (6): 662·669. Rev. et al. 12. and MILLER. J. V. 17. 1978. Biochemistry.G. 1960. 11.D. 1978. 33: 29. J. L. 4. KHACHADURIAN. 13. Une familie alcaptonurique. Col.1979. pp..N.G. Klinieká manifestáeia alkaptonúric k vcku. Report of a family with 7 cases appearing in four succesive generations with metabolic studies in onc. RE0NICK. de un caso. Alcaplonuria. WYRE.D. 22. J.2 . et al. 1978. 140 (6): Las medidas paliativas se usan cuando la lesión crónica alcaptonúrica se establece. 30. Geneties. K. SRSEN. Seminars in Arthritis and Rhcumatism. 1213): 279-289. and NIWAYAMA. 197: 066·068. A. 44 (4): 273-277. L. A. C. HOGBEN. K.E. matol . Ochronotic arthropathy. Bratisl'ek Usty. Prcsentación Acta.D.).. 1620-1636. The genetic basis of alcaptonuria. Ostcoartic.1979. 217-226.M.. 21. A. Biochemical idcntification of homogentisic acid pigment in a ochronotic egyptian mummy. Chron. Co!.etal.R. Oxidation sie aeid catalyzed by horseradish peroxidase. Presse Med. 3 (3): 107-169. el al. Clinieopathological studies. Diagnosis of bone and joint disordcrs. 32: 381-398. Science. l. BORNSTEIN. et al. J. 02: 264-269.