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TRAUMA DE TÓRAX
Autor Marco Fabián García García

El Trauma de Tórax es la causa del 20- 25% de las muertes por trauma en los EE.UU., sin embargo, según el American College Of Surgeons, el 85% de los traumatismos torácicos no requieren intervención quirúrgica sino medidas generales al alcance de médicos de urgencias con adecuada preparación: El 70-75% solo necesitarán un Tubo a tórax y menos del 20% Toracotomía (especialmente por heridas de corazón o grandes vasos). Sin embargo, por lo menos el 5% requerirán Laparotomía por lesiones abdominales simultáneas.

1. INTRODUCCIÓN

El trauma es en el mundo moderno, una de las principales causas de morbilidad y mortalidad. En nuestro país es la segunda causa de muerte después de las enfermedades cardiovasculares, constituyéndose, en el grupo de edad entre los 15 y los 44 años, en la principal causa, siendo responsable del 71% de las muertes. En los varones, considerando todas las edades, es responsable del 36.8% de todas las defunciones, mientras que en las mujeres son más comunes las muertes por enfermedades cardiovasculares (35.3%), y por tumores (17.7%), que por causas relacionados con violencia. En países desarrollados como en los Estados Unidos, el trauma es la tercera causa de muerte, después de las enfermedades cardiovasculares y el cáncer. En Colombia se realizaron en el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses (INMLCF), 43.800 necropsias en todo el país, de las cuales 87.9% correspondieron a muertes violentas. Del total de lesiones mortales por las llamadas "causas externas", 65.7% correspondieron a homicidios seguidos por accidentes de tráfico que representaron un 20.2%. En el año 1995 se realizaron 7.874 necropsias en el Instituto de Medicina Legal, por accidentes de tránsito (tasa de 22/100,000 habitantes). El mismo INMLCF evalúa en un año unas 52.527 víctimas de lesiones por accidentes de tránsito (víctimas no mortales), para una tasa de150/100,000 habitantes). Por cada defunción por accidentes de tráfico hubo siete lesionados. La población colombiana con mayor riesgo para lesiones no mortales por accidentes de tráfico son los varones de 25 a 34 años, mientras que los de mayor riesgo para lesiones mortales son los varones mayores de 60 años. El Trauma de Tórax es la causa del 20- 25% de las muertes por trauma en los EE.UU., sin embargo, según el American College Of Surgeons, el 85% de los traumatismos torácicos no requieren intervención quirúrgica sino medidas generales al alcance de médicos de urgencias con adecuada preparación: El 70-75% solo necesitarán un Tubo a tórax y menos del 20% Toracotomía (especialmente por heridas de corazón o grandes vasos). Sin embargo, por lo menos el 5%
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requerirán Laparotomía por lesiones abdominales simultáneas. Aunque clásicamente ha sido un problema de adultos jóvenes principalmente, se ve cada vez más en niños.

El trauma de tórax comprende las lesiones producidas en la pared torácica, en órganos o en estructuras intratorácicas, por fuerzas externas de aceleración, desaceleración, compresión, impacto a alta velocidad, penetración de baja velocidad y electrocutamiento.

El trauma del tórax es importante tanto en el contexto del paciente con trauma torácico aislado, como en el paciente politraumatizado, en quien la patología torácica puede ser su causa de muerte. Más de la mitad de los pacientes con laceración o contusión pulmonar presentan lesiones significativas en otro órgano o sistema de importancia: trauma cráneoencefálico en el 50%; de las extremidades en el 45%; de abdomen 30%; de la pelvis 15%, y de columna vertebral 10%. Los principios generales para el manejo del paciente politraumatizado, se aplican igualmente para el manejo del paciente un trauma del tórax, debiendo preceder, la estabilización de la función cardiovascular y la permeabilidad de la vía aérea, a los estudios radiológicos.

Por su frecuencia, que seguramente será cada vez mayor tanto debido tanto a la violencia, como a los traumas contusos fruto de los accidentes de tránsito inherentes a la civilización, -en el 50% de los accidentes de transito fatales hay un trauma torácico significativo (Tommaso. J Trauma. 1999, Diciembre.)- es de fundamental importancia que nuestros médicos generales dominen el abordaje, manejo inicial y muchas veces definitivo del paciente con trauma torácico.

El manejo exitoso del trauma de tórax es una historia realmente reciente: A mediados del siglo XIX (Guerra de Crimea), la mortalidad por heridas de tórax era del 79% y del 62.5% en la Guerra Civil Americana (1861 -65).

A finales del siglo se desarrolló la intubación endotraqueal que comenzó a hacer posible la cirugía torácica y en 1904 Ferdinand Sauerbruch, cirujano Alemán, diseño una cámara quirúrgica de baja presión iniciando el concepto de mantener la expansión pulmonar.

En 1896 Louis Rehn había realizado con éxito la primera sutura de corazón.

Esto permitió que durante la I Guerra Mundial la mortalidad bajara al 24.6% y al 12% durante la II Guerra cuando ya se tenía claros conceptos de su manejo.

El manejo del Trauma Torácico ha progresado enormemente en las últimas 2 décadas especialmente por el desarrollo de ayudas diagnósticas como la Tomografía Computarizada, la Ultrasonografia, la Resonancia Magnética y los Rayos X Computarizados Dinámicos. Además los avances en el Cuidado Intensivo, la Toracotomía de emergencia, la Videotoracoscopia, el manejo del dolor y la Fisioterapia Respiratoria.

2. ANATOMIA DE TORAX

Se ubica entre el cuello y el abdomen, anteriormente al dorso. Se extiende entre un plano superior oblicuo hacia abajo y adelante, desde el ápex del proceso espinoso de la séptima vértebra cervical y la incisura yugular del esternón, y un plano inferior oblicuo hacia abajo y atrás, representado por el diafragma.

En la línea mediana anterior se palpa la incisura yugular al nivel de la segunda vértebra torácica.
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El ángulo esternal es a veces visible y siempre palpable, a unos cinco centímetros de la incisura yugular, al mismo nivel de la quinta vértebra torácica.

La sincondrosis xifoesternal forma un relieve a la altura de la novena vértebra torácica. Por debajo de esta articulación se encuentra el proceso xifoídeo.

En el límite superior del tórax, a ambos lados, se aprecia la clavícula, que oculta la primera costilla, por lo que el punto de partida para la identificación de cartílagos y costillas es el segundo cartílago costal, más o menos frente al ángulo esternal.

La palpación de las costillas se hace generalmente cerca del esternón, aunque debido a la fusión los cartílagos intercostales inferiores, la palpación se continúa lateralmente.

La mama, en la mujer, se extiende de la segunda a la sexta costilla. Su consistencia es blanda por su gran contenido de grasa, pero a su vez, el tejido glandular, le da rigidez.

La papila mamaria tiene una relación distinta en el hombre y en la mujer, pero se ubica aproximadamente en el cuarto espacio intercostal. La línea mamaria es la vertical que pasa por la papila del mismo nombre y sirve como referencia para la ubicación de órganos internos.

Para el estudio de las patologías de la mama, ésta se puede dividir en cuatro cuadrantes, los cuales son llamados: inferomedial, inferolateral, superomedial y superolateral.

El perímetro torácico, medido por debajo de las papilas mamarias, en la inspiración y expiración, da cuente de la capacidad pulmonar de cada individuo en estudio.

El flanco izquierdo del diafragma se proyecta en el quinto espacio intercostal, aproximadamente dos a tres centímetros por debajo de la papila mamaria, por sobre el fondo gástrico.

En su costado derecho se posa sobre el hígado y se encuentra inmediatamente debajo de la papila mamaria. La parte media se ubica frente de la articulación xifoesternal. Durante la respiración normal, el diafragma, se mueve alrededor de un centímetro.

La tráquea se ubica frente a la sexta vértebra cervical hasta su bifurcación en la séptima vértebra torácica.

El pulmón y la pleura tienen una proyección similar en su ápex, el cual sale por sobre la clavícula, y su borde anterior derecho.

Tórax humano en una vista anterior: delante y en el centro, el esternón. Detrás, en segundo plano, la columna vertebral dorsal.

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El mediastino actúa como un tabique flexible que divide la cavidad torácica de delante hacia atrás y de arriba abajo. se encuentra el corazón. La caja torácica tiene la particularidad de ensancharse para permitir la inspiración. mediastino medio. El arco aórtico se proyecta sobre la parte inferior del manubrio esternal. el último par de costillas es denominado flotante. La cavidad torácica puede dividirse en mediastíno y cavidades pulmonares. comienza junto con la fisura oblicua y corta el borde anterior del pulmón en el cuarto cartílago costal. El mediastino engloba el esófago. Los vasos y nervios intercostales se ubican justo debajo de las costillas correspondientes. El tronco pulmonar se extiende del tercer al segundo cartílago costal izquierdo. 2009. mitral y tricúspide respectivamente. Además. donde se ve y se palpa el ápex del corazón. en posición sentada. La fisura oblicua del pulmón derecho sigue el borde medial de la escápula. la aorta y otros vasos ó estructuras importantes. y por detrás a la columna vertebral dorsal. A ambos lados del mediastino se encuentra la cavidad torácica que protege a las vísceras. aproximadamente entre el segundo cartílago costal y el quinto. se puede escuchar claramente su sonido. ya que solo está unido a las vértebras en la parte posterior. para dar luego a la arteria aorta descendente que sigue al esternón en su camino. Tiene la forma de cono truncado o pirámide cuadrangular y su pared está formada por las costillas y los músculos intercostales por los lados. del pulmón derecho. y mediastino inferior situado entre el ángulo esternal y el diafragma.El Portal de la Salud El borde inferior del pulmón sigue una línea curva. hasta por detrás a la décima costilla. limitado por delante y por detrás por el pericardio fibroso y con el corazón en su interior. Sin embargo. corazón. fácilmente perceptible. La fisura horizontal. Las valvas del corazón se sitúan a lo largo de una línea oblicua trazada del tercer cartílago costal izquierdo hasta la articulación xifoesternal. En cambio. entre el pericardio y la columna vertebral.com Potenciado por Joomla! Generado: 12 November. es en tercer espacio intercostal izquierdo. quedando por encima del receso costodiafragmático. Anteriormente. Se divide en mediastino superior ubicado entre la abertura superior del tórax y el ángulo esternal. en la región del ápex cardiaco y en la base del proceso xifoídeo para las valvas: pulmonar. En el área cardiaca. Las cavidades pulmonares están separadas y cerradas http://www. lugar donde el diafragma baja durante una inspiración profunda. traquea. la fisura oblicua izquierda se inicia un poco más arriba. iniciándose frente al proceso espinoso de la cuarta vértebra torácica. Este último se divide a su vez en mediastino anterior. aórtica. El mediastino se extiende desde la incisura yugular y el diafragma. que se unen por delante al hueso esternón por medio de los cartílagos costales. espacio intercostal derecho. 18:49 . Las venas cavas superior e inferior siguen el borde derecho del esternón. este par es libre: esto permite su ensanchamiento en el embarazo. La función de esta "caja" es la de proteger los órganos internos de traumatismos mecánicos que de otra manera podrían lesionarlos. Pero estas referencias no son del todo confiables. y mediastino posterior. al colocar la mano en la cabeza.elportaldelasalud. que va desde el esternón al pericardio. debido a la gran variación de contextura física y tamaño de la caja torácica de cada individuo.

impidiendo que los pulmones retrocedan ó se colapsen (presión negativa).La zona comprendida entre la pleura visceral y la parietal se denomina cavidad ó espacio pleural .En situaciones normales el espacio pleural actúa de vacío. En condiciones normales la pleura visceral y parietal están prácticamente unidas. para lograr este objetivo es importante que en el servicio de urgencias se tenga unos parámetros previos que indiquen cuales son las prioridades respecto al paciente traumatizado y cual sería la función de cada miembro del equipo. diafragma y mediastino La pleura visceral (membrana pleural interna) cubre los segmentos pulmonares.elportaldelasalud. para esto el médico actuará como comandante de un equipo que incluye al personal auxiliar. Cada una de las cavidades esta limitada por la pared torácica. Estas van conectados al mediastino a través del Hilio pulmonar. tratando que todo se haga con presteza pero al mismo tiempo con organización. El objetivo de la revisión primaria es identificar las situaciones que amenazan la vida e iniciar su tratamiento de acuerdo con el ABC del Trauma. ABORDAJE INICIAL DEL PACIENTE En nuestro medio.com Potenciado por Joomla! Generado: 12 November. cortas y precisas para cada persona. separadas únicamente por una fina capa de liquido . y sus órdenes deben ser claras. el primer abordaje por parte del equipo del servicio de urgencias es definitivo para su pronóstico: De aquí depende que se tomen o no medidas que llevarán a la sobrevida o la muerte del paciente.El Portal de la Salud conteniendo cada uno de los pulmones. A AIRWAYS Vía aérea y columna cervical B BREATHING Ventilación y respiración http://www. 18:49 . 3. 2009. Como en cualquier paciente traumatizado. pero debemos tener en cuenta que este es un factor de enorme importancia para la evolución de la víctima por lo que se deben hacer esfuerzos en un rápido pero adecuado transporte del herido al servicio de urgencias. el manejo prehospitalario del trauma en general es casi nulo. La pleura parietal (membrana pleural externa) reviste la pared torácica y cubre el diafragma. Esta evaluación inicial debe ser rápida pero completa y simultáneamente debe cubrir varios puntos de similar importancia.

se procede a evaluar y tratar la respiración o punto B. un adecuado intercambio gaseoso.El Portal de la Salud C CIRCULATION Circulación y control de hemorragias D DISABILITY Disfunción del estado neurológico E EXPOSURE Exposición con prevención de hipotermia Idealmente se debe realizar en los primeros 3 . Debe suponerse que todo paciente traumatizado tiene lesión de la columna cervical hasta que se demuestre lo contrario. pero al igual que en el niño y el adulto las prioridades son exactamente iguales. 2009. dolor. Todas las maniobras tendientes a evaluar y asegurar la vía aérea deben hacerse con protección de la columna cervical. las prioridades de evaluación y manejo continúan siendo las mismas.5 minutos de la llegada del paciente. Esta protección consiste en evitar los movimientos de flexión. es suficiente para sospechar lesión de la columna cervical. http://www. observa. especialmente cuando ha ocurrido por encima de los hombros o por mecanismos de aceleración o desaceleración. Durante la Revisión Primaria el médico no utiliza otro recurso diagnóstico que sus sentidos: está atento. el proceso deberá comenzar de nuevo.com Potenciado por Joomla! Generado: 12 November.VÍA AÉREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL La principal causa de muerte en los pacientes traumatizados es la incapacidad para proporcionar oxígeno al cerebro y demás estructuras vitales. palpa. Por esta razón la primera prioridad consiste en lograr una vía aérea permeable y segura. Como obtener radiografías no es prioritario durante la Revisión Primaria.1 A. 18:49 . D. o en su defecto. La ausencia de signos neurológicos. La secuencia A. se logra mediante el empleo de un collar cervical semi-rígido. no emplea el laboratorio ni las imágenes. sólo cuando se ha evaluado y tratado completamente A. con un asistente que sujete firmemente con las manos la cabeza por los lados. no permite excluir lesión de la columna. la inmovilización cervical debe mantenerse hasta que las condiciones del paciente permitan hacer estudios radiológicos y evaluación por el neurocirujano. Únicamente puede descartarse después de haber practicado un estudio radiológico completo del cuello que examine las siete vértebras cervicales y la primera torácica. En la mujer embarazada también existen cambios anatómicos y fisiológicos que modifican el manejo. crepitación o escalones óseos. extensión y rotación de la cabeza. C.elportaldelasalud. B. que permita suministrar oxígeno y asegurar que llega a los pulmones para. Si durante esta secuencia ocurre un deterioro en uno de los pasos anteriores. 3. E debe seguirse estrictamente. Aunque los mecanismos del trauma y las características anatómicas y fisiológicas del niño son diferentes de las del adulto y requieren estudio especial. La historia del traumatismo. evitando cualquier movimiento del cuello. y escucha. espasmo muscular. y así sucesivamente.

. . .Retracciones intercostales y empleo de los músculos accesorios. En ocasiones. la calidad de la voz y la presencia de ruidos respiratorios anormales. En ambas circunstancias debe procederse a la corrección inmediata. 18:49 . el esfuerzo respiratorio. Signos de Obstrucción de la Vía Aérea: . es preferible adelantarse a los signos clínicos y "prevenir" la obstrucción. En un paciente que habla claramente puede decirse que la vía aérea no está comprometida. por ejemplo su nombre.Trauma torácico.com Potenciado por Joomla! Generado: 12 November. y aquellos que tienen el riesgo de desarrollarla. Hacer al paciente una pregunta sencilla.Trauma cervical.Negativa para acostarse en decúbito supino. 2009. . permite evaluar el estado de conciencia.Respiración ruidosa: estridor o ronquidos. Pacientes con Riesgo de Obstrucción de la Vía Aérea: . Esto es especialmente cierto en pacientes con trauma http://www. En este grupo de pacientes el médico debe estar alerta para detectar cualquier signo que indique inminencia de compromiso de la vía aérea y proceder a su corrección inmediata.Alteración de la conciencia.Paciente inconsciente con trauma craneoencefálico.Paciente bajo efectos de drogas o alcohol. con la sintomatología correspondiente.El Portal de la Salud DIAGNÓSTICO DE LA VÍA AÉREA Para el diagnóstico de compromiso de la vía aérea hay que tener en cuenta dos situaciones: los pacientes que presentan obstrucción ya establecida. .elportaldelasalud. . . .Trauma maxilo-facial severo.Agitación.

Existen tres formas de conseguirla y la escogencia de una u otra depende de cada situación clínica particular: 1. Sin embargo. http://www. 18:49 . sangre. Intubación orotraqueal: es la ruta con la cual el médico se encuentra más familiarizado y la de elección en la mayoría de los pacientes. Intubación nasotraqueal: es una técnica útil cuando se confirma o sospecha lesión de columna cervical y en aquellos pacientes con traumatismo extenso de las estructuras de la boca y el maxilar inferior. Vía Aérea Definitiva: el establecimiento de una vía aérea definitiva consiste en colocar un tubo dentro de la tráquea. No se utilizan cánulas orofaríngeas en pacientes conscientes por la posibilidad de inducir vómito y broncoaspiración. 2. se limpia completamente. Es útil en casi todas las situaciones. la lengua cae hacia atrás y obstruye la hipofaringe. piezas dentales u otros cuerpos extraños que puedan obstruir la vía aérea superior. La cavidad oral se explora con los dedos y mediante un aspirador. preferiblemente rígido.elportaldelasalud.El Portal de la Salud maxilofacial y cervical. inflar el balón para prevenir la aspiración de contenido gástrico. MANEJO DE LA VÍA AÉREA El manejo de la vía aérea sigue una secuencia bien establecida: hay medidas iniciales. secreciones. en ellos es útil la elevación anterior del mentón. no es posible practicarla en pacientes apneicos y es peligrosa cuando existe evidencia de lesión de la lámina cribiforme. pero puede ser difícil cuando existe trauma de las estructuras de la boca. vómito. Medidas iniciales: consisten en la administración inmediata de oxígeno. El uso de cánulas nasofaríngeas debe evitarse cuando se sospecha fractura de la lamina cribiforme (existencia de equimosis periorbitaria. hemorragia nasal o rinoliquia). otras de mantenimiento y otras definitivas. del maxilar inferior o sangrado de la cavidad oral. el levantamiento de la mandíbula desde los ángulos maxilares o el empleo de cánulas naso u oro faríngeas. 2009.com Potenciado por Joomla! Generado: 12 November. asegurarlo debidamente y conectarlo a una fuente de oxígeno. por el riesgo de producir lesión cerebral. Medidas de mantenimiento: en pacientes con compromiso de la conciencia. pero una vez establecida la obstrucción se hace extremadamente difícil. la remoción de detritus. en quienes el manejo inicial "preventivo" de la obstrucción de la vía aérea puede ser relativamente fácil.

. es necesario instaurar una vía aérea por métodos quirúrgicos. lo cual implica la integridad funcional del aparato respiratorio. y el cuello para establecer la posición de la traquea.elportaldelasalud. buscar heridas y distensión de las venas del cuello.com Potenciado por Joomla! Generado: 12 November. la amplitud de movimientos de ambos hemitórax.2 B. 2009. MANEJO DE LA VENTILACIÓN Se debe verificar la permeabilidad de la vía aérea y continuar el suministro de oxígeno. o enfisema subcutáneo. cuando existe un traumatismo facial extenso o sangrado orofaríngeo profuso. En esta fase el esfuerzo del médico debe dirigirse a excluir el diagnóstico de tres lesiones que ponen en riesgo la vida del paciente traumatizado: . debe tratarse de inmediato mediante la colocación de una aguja en el tercer espacio intercostal sobre la línea medio clavicular y a continuación colocar un tubo de tórax en el quinto espacio intercostal con línea axilar media. Inicialmente puede practicarse punción con aguja de la membrana cricotiroidea para administrar oxígeno. Vía aérea quirúrgica: cuando no ha sido posible establecer una vía aérea por los métodos anteriores. inspeccionar la simetríam de la caja torácica.Neumotórax abierto.El Portal de la Salud 3. 3. Si existe neumotórax a tensión. . dolor. percutir para evaluar la matidez o hiperresonancia del tórax. por esta razón su empleo durante la fase inicial de manejo del paciente traumatizado ha sido abandonado. La traqueostomía es un procedimiento complejo.Neumotórax a tensión. DIAGNÓSTICO DE LA VENTILACIÓN Para evaluar la ventilación se debe exponer completamente el tórax. También es necesario que exista intercambio gaseoso normal.VENTILACIÓN La permeabilidad de la vía aérea no asegura el adecuado suministro de oxígeno a los tejidos. con alta incidencia de complicaciones. y posteriormente realizar cricotiroidotomía quirúrgica.Tórax inestable con contusión pulmonar. auscultar la calidad y simetría de los ruidos respiratorios. 18:49 . http://www. palpar el tórax para identificar fracturas.

Hemorragia no controlada de la vía aérea .Apnea .Coma . 2009. hasta que se demuestre lo contrario. disrupción de laringe o hemorragia orofaríngea severa obstruyen la vía aérea y no se puede colocar un tubo endotraqueal a través de las cuerdas vocales.com Potenciado por Joomla! Generado: 12 November. se debe efectuar una cricotiroidotomia quirúrgica o traqueostomia. la cual puede responder al tratamiento.CIRCULACIÓN CON CONTROL DE HEMORRAGIA Entre las causas de muerte precoz del paciente traumatizado en el servicio de urgencias se destaca la hemorragia.PH < 7.5 . 3. http://www. luego se coloca un tubo de tórax en el sitio señalado. Estado de conciencia: a medida que disminuye el volumen circulante. dejando uno libre.El Portal de la Salud Un neumotórax abierto debe convertirse en neumotórax cerrado cubriendo el defecto con un apósito que se fija con esparadrapo en tres lados. Los criterios para intubación endotraqueal son los siguientes: . Algunos requieren intubación para ventilación mecánica.Estridor progresivo Cuando el edema de la glotis. Asegurada la vía aérea y la ventilación.PaCO2 > 55 mmHg . se procede con la evaluación del estado hemodinámico.PaO2 < 50 mmHg con FIO2 >0.elportaldelasalud. DIAGNÓSTICO DE LA CIRCULACIÓN La evaluación del estado circulatorio del paciente traumatizado se basa en cuatro elementos sencillos: 1. Un estado de agitación psicomotora en un paciente traumatizado debe considerarse como indicador de hipoxia cerebral y no atribuirlo a tóxicos. la perfusión cerebral se compromete y el estado de conciencia se altera.25 . 18:49 . Debe suponerse que cualquier grado de hipotensión en un paciente traumatizado es secundario a hemorragia.3 C.

La safena debe evitarse en pacientes con traumatismo abdominal penetrante en quienes pueda suponerse lesión de la vena cava inferior. Unos pulsos amplios. debe evitarse en el paciente con trauma por el riesgo de agravar las lesiones existentes con las complicaciones propias de este procedimiento. Por el contrario la disminución de la amplitud y el aumento de la frecuencia son signos de hipovolemia.elportaldelasalud. disminución de la frecuencia y mayor amplitud del pulso. 3. Pulsos: se deben palpar los pulsos centrales (femorales y carotídeos) y establecer su amplitud. debe continuarse la administración de líquidos. especialmente en la cara y las extremidades. por el contrario. 4. regulares y de frecuencia normal indican volemia normal. una piel pálida. ritmo y frecuencia. El cateterismo de las venas centrales. En caso de tener dificultades para canalizar una vena por punción percutánea. Al tiempo con la restitución de la volemia es necesario identificar la fuente de hemorragia para proceder a controlarla. subclavias o yugulares internas. 2009. Inicialmente se infunden 2 litros de solución electrolítica balanceada (Lactato de Ringer o Solución Salina Normal) y se observa la respuesta clínica: mejoría del estado de conciencia. 14 ó 16 Fr). fría.com Potenciado por Joomla! Generado: 12 November. una piel rosada. Se prefieren en general las venas de los miembros superiores. evitando canalizar las venas que crucen los sitios lesionados. unas venas vacías indican hipovolemia.El Portal de la Salud 2. estudios de laboratorio clínico y toxicológico y prueba de embarazo en las mujeres en edad fértil. En contraste. MANEJO DE LA CIRCULACIÓN El manejo del compromiso circulatorio del paciente traumatizado tiene dos componentes esenciales: Restitución de la volemia: se deben canalizar al menos dos venas periféricas con catéteres plásticos cortos y de grueso calibre (No. Si la respuesta es favorable se puede disminuir la infusión de líquidos. mejoría de la coloración de la piel y del gasto urinario. 18:49 . Color de la piel: después del trauma. se toman muestras para hemoclasificación y pruebas cruzadas. si es transitoria o no existe. http://www. Una vez canalizadas las venas. Examen de las venas del cuello: la ingurgitación de las venas del cuello sugiere que el colapso circulatorio se debe a taponamiento cardíaco o a neumotórax a tensión. prácticamente excluye hipovolemia crítica. se debe recurrir a la disección de las venas de los miembros superiores o de la safena en la región premaleolar o inguinal. sudorosa y de color cenizo es signo inequívoco de hipovolemia severa.

La presencia de equimosis periorbitaria debe alertar sobre la existencia de fractura de la lámina cribosa y contraindica el paso de la sonda por la nariz pues hay riesgo de introducirla en la cavidad craneana. . 2009.4 D.El Portal de la Salud Control de la hemorragia: las pérdidas sanguíneas en un paciente traumatizado pueden tener solamente uno de los siguientes cinco orígenes: . . La presencia de cualquier hallazgo anormal durante esta evaluación contraindica la colocación de sonda uretral.com Potenciado por Joomla! Generado: 12 November.elportaldelasalud. examinado el periné para determinar la presencia de equimosis y practicado tacto rectal para evaluar la ubicación normal de la próstata.Fracturas de huesos largos.DAÑO NEUROLÓGICO http://www. en el cual deben participar el cirujano general para excluir la hemorragia abdominal. . Sonda gástrica: la sonda nasogástrica se coloca para disminuir la distensión del estómago y el riesgo de broncoaspiración.Pelvis. En esta situación el paso deberá hacerse por la boca. . 3. toma tiempo y puede agravar el daño existente en las estructuras neurovasculares. La hemorragia pélvica se puede autocontrolar dentro de los tejidos blandos y musculares de la pelvis. las decisiones pueden ser complejas y requerir manejo multidisciplinario. el uso de torniquetes causa isquemia y lesiona los tejidos. Sin embargo. Durante el manejo circulatorio deben insertarse sondas vesical y gástrica: Sonda vesical: la colocación de sonda vesical tiene como objetivo principal facilitar la medición de la diuresis.Abdomen. el empleo a ciegas de pinzas hemostáticas usualmente es infructuoso. que es el mejor parámetro indicador de la volemia.Tórax.Hemorragia externa. El manejo de la hemorragia intratorácica e intraabdominal requiere cirugía inmediata. El control de la hemorragia externa debe hacerse por presión directa con la mano. el ortopedista para practicar la fijación externa y el radiólogo para la práctica de embolización angiográfica selectiva. 18:49 . En los hombres con trauma cerrado no debe colocarse sonda uretral mientras no se haya inspeccionado el meato urinario en búsqueda de sangre.

colapso o dilatación de las venas periféricas. y tal vez la mejor medida en la prevención de la hipotermia. ASPECTOS CLINICOS 1.Palpación:Crepitación por enfisema subcutáneo. El examen de las pupilas se limita durante la revisión primaria a evaluar su tamaño.elportaldelasalud. luxaciones o fracturas óseas. siempre deben excluirse primero las causas mas frecuentes: hipoxia cerebral y trauma craneoencefálico. La alteración de la conciencia puede ser debida a hipoxia cerebral o ser consecuencia de traumatismo craneoencefálico. Para hacer diagnóstico de alteración de la conciencia secundaria a intoxicación. estado mental.com Potenciado por Joomla! Generado: 12 November. ante un paciente con cambios de conciencia deben reevaluarse frecuentemente el estado de la vía aérea. Para ello puede utilizarse un horno microondas que permita calentar los líquidos hasta alcanzar esta tem peratura. La calificación en la Escala de Coma de Glasgow se lleva a cabo durante la evaluación secundaria. valoración manual del abdomen. ausencia de vibraciones vocales. Por esta razón.El Portal de la Salud La Revisión Primaria termina con una rápida evaluación neurológica. la ventilación y el compromiso hemodinámico. Debe comprobarse si el paciente está alerta. examen manual de la laringe y la tráquea cervical. tórax inestable. cortando la ropa en caso necesario para facilitar su evaluación completa. tipo de respiración.5 E. 2009. simetría y la respuesta a la luz. Inspección:Calor de la piel. si hay respuesta a estímulos verbales o solamente a estímulos dolorosos o si está inconsciente. La sangre y sus derivados no se deben calentar por este sistema. Una vez desnudo debe cubrirse con mantas secas y tibias para prevenir la hipotermia. http://www. 3. Toda asimetría en el diámetro pupilar mayor de 1mm se considera anormal. Lo ideal.EXPOSICIÓN DEL PACIENTE Y PREVENCIÓN DE LA HIPOTERMIA El paciente debe desvestirse completamente. es la administración de las soluciones electrolíticas tibias (39°C). cuyo objetivo es establecer el estado de conciencia. el tamaño y la reacción de las pupilas. 2. 18:49 .

la acidosis se da por una mala perfusión de los tejidos. En las lesiones producidas por proyectiles de arma de fuego. especialmente del tono de los mismos. La hipoxemia resulta de dos mecanismos: la hipovolemia secundaria a sangrado. La energía es normalmente transferida sobre un pequeño volumen de tejido. En general las heridas se consideran contaminadas y por ellos debe pensarse en la profilaxis antitetánica y otras medidas de cuidado local b. si se presenta una disfunción del sistema por trauma. La energía cinética es definida en la fórmula: EC = MV2 http://www. 2009. La hipercapnia se produce por una mala ventilación secundaria a cambios de la presión intratorácica y a alteración de la conciencia. ello se traduce en acidosis. La lesión muscular se limita el trayecto de la herida.Percusión:Matidez torácica (colección anormal de líquido) o resonancia exagerada (neumotórax). hematomas. neumotórax). 18:49 . que resulta en la acumulación intracelular de ácido láctico.El Portal de la Salud 3.com Potenciado por Joomla! Generado: 12 November.Auscultación:Ausencia de ruidos respiratorios (por neumo o hemotórax). 4. MECANISMOS DE LAS LESIONES 1. el daño es causado por la transferencia de energía cinética del misil al tórax. colapso alveolar y cambios de la presión intratorácica (hemotórax.LESIONES PENETRANTES a.FISIOPATOLOGÍA DEL TRAUMA DE TÓRAX El sistema cardiovascular es el responsable de la oxigenación. la eliminación de CO2 y el aporte de sangre a los tejidos periféricos. y por elevación de la tensión del CO2. y la alteración de la relación V/Q secundaria a diversos mecanismos como contusión pulmonar. Las balas que atraviesan los tejidos ocasionan la formación de cavidades transitorias y sus características de giro e inclinación ejercen tensiones tangenciales a la trayectoria. El manejo de los pacientes afectados por estos mecanismos es multimodal. evaluación de los ruidos cardíacos. Por arma de fuego. hipercapnia e hipoxia tisular. Por arma blanca.elportaldelasalud. 4.

p. 18:49 . La ausencia de una herida de salida significa que la totalidad de la energía de la bala en movimiento se agotó en la producción de la herida de la entrada. causando contaminación de la misma. Todos estos datos orientan en los principios fundamentales que se aplican al tratamiento de todas las lesiones del proyectil. piel y tejidos a través de la herida.El Portal de la Salud 2 Donde M = masa de volumen V = velocidad del misil Se puede ver que la velocidad del impacto es el factor más importante en el grado de daño tisular. Los misiles de alta velocidad superan velocidades mayores de 500 m/s produciendo gran daño.000 r. 2.m y la lesión de los tejidos es proporcional a dicha rotación.com Potenciado por Joomla! Generado: 12 November. dando lugar a destrucción. ya que tienen como obstáculos los huesos y planos fasciales. Los misiles de alta velocidad arrastran fragmentos de ropa. cavitaciones y ondas energéticas a medida que se van desplazando por los tejidos. Los misiles de baja velocidad causan laceración y destrucción local de los tejidos en su camino. La dirección del misil y la magnitud del daño no pueden ser pronosticadas por la simple información acerca del sitio de perforación inicial y el ángulo por el que fue disparado.elportaldelasalud.000 y 200.5 a 45 m/s. Para penetrar.TRAUMA CERRADO DE TÓRAX http://www. 2009. dependiendo de la densidad y la elasticidad del órgano. Los misiles balísticos rara vez se desplazan en línea recta por el cuerpo. La rotación de una bala puede variar entre 100. estos proyectiles requieren una velocidad de impacto de 37.

Hay deformación directa de los tejidos en el lugar del impacto. c) Fuerza de arrancamiento secundaria a las dos anteriores. La íntima de la aorta torácica es especialmente susceptible y tiende a romperse en el istmo. b) Neumonía. b) Onda de presión negativa que sigue a la onda de alta presión y es de una magnitud baja.Liberación de radicales a la microcirculación pulmonar.LESIÓN TÉRMICA Los siguientes mecanismos están involucrados en este tipo de lesión a. La magnitud del daño a los tejidos es inversamente proporcional a la distancia de la fuente explosiva. d.elportaldelasalud. a medida que las ondas fluyen a través de las membranas alveolocapilares. c) Embolia pulmonar. La capacidad destructiva de estas fuerzas está en relación directa con su energía cinética. 2009. d) Inhalación de gases nocivos y aspiración de vómito. posteriormente las membranas capilares afectadas dejan escapar fluido con alto contenido de proteína al intersticio. http://www.Broncoespasmo secundario al trauma. i) Sepsis generalizada. 4. e) Transfusiones excesivas. d) Formación de burbujas en la interfase -fluido-aire del parénquima pulmonar.El paciente puede sufrir anoxia debido a la concentración baja de oxigeno del aire cercano al fuego. b. Otros factores que pueden contribuir al daño de la membrana alveolocapilar son: a) Analgesia inadecuada = Limitación de la respiración = Atelectasiapulmonar. 3. e.LESIONES POR EXPLOSIÓN Hay cuatro mecanismos involucrados: a) Onda energética de alta presión como consecuencia del impacto. f) Embolismo graso.El Portal de la Salud La energía cinética es distribuida por un área mayor a la del trauma penetrante.Inhalación de gases nocivos producidos por el fuego. g) Intoxicación por oxígeno. La rápida aceleración o desaceleración es el resultado de una compresión estiramiento y arrancamiento de los tejidos en los puntos de fijación anatómica. en su sitio mas fijo.Edema y obstrucción de la vía aérea superior secundaria al calor. c.com Potenciado por Joomla! Generado: 12 November. 18:49 . h) Reacciones a las transfusiones.

. . 2. .Taponamiento cardiaco. CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES TORÁCICAS Según el manual ATLS (Advanced Trauma Life Support Course For Physicians) del American Collage of Surgeon (ACS. 5.com Potenciado por Joomla! Generado: 12 November.Ruptura del esófago.Obstrucción de la vía aérea.elportaldelasalud. Se clasifican en: 1.Ruptura traumática diafragmática. .Lesiones Potencialmente Letales . 1997). en el manejo general del trauma torácico.1.Contusión pulmonar.Hemotórax masivo. 18:49 .1 OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA http://www. . .Tórax inestable.El Portal de la Salud 5.Neumotórax abierto. . el medico debe poder identificar y clasificar el tipo de lesión para así iniciar el respectivo tratamiento.Contusión miocárdica.Ruptura traqueo-bronquial.Lesiones Letales .Ruptura aórtica.1. . . 2009. LESIONES LETALES 5.Neumotórax a tensión. .

la saturación de oxígeno y la frecuencia del pulso. no solamente por la mayor incidencia y variedad de procesos que conducen a ella. . lesiones por quemaduras) y subglóticos (crup viral. Esta reducción hace que el descenso del flujo laminar de gas con mayor flujo turbulento incremente la resistencia al mismo. La pulso-oxímetría constituye la mejor técnica de monitorización no invasora para valorar la oxigenación. anestesiólogos.El Portal de la Salud DEFINICIÓN Es la súbita interrupción del paso normal de aire por la parte superior de la vía aérea. manejo que puede implicar ventilación con bolsa. http://www. otorrinolaringólogos. Algunas de las exploraciones e intervenciones sólo deben ser ejecutadas por personal experto en el manejo de la vía aérea. El diámetro anteroposterior es de 4.Traumáticas . lo cual hace que el niño no tolere algunas lesiones que en cambio producen escasos signos clínicos en el adulto. la cual se extiende desde las cavidades nasal y oral hasta la tráquea y se puede subdividir en porciones supraglótica y subglótica. que por ser molesto para los niños se debe dar en la forma que menos los incomode (cánula nasal. Las entidades que se asocian con obstrucción de la vía aérea superior (OVAS) se pueden clasificar según su mecanismo: .5 mm: un edema circunferencial de 1 mm reduce la luz en más de 30%. Las causas se pueden clasificar en procesos supraglóticos (epiglotitis. intensivistas. ya que puede causar asfixia que lleva con rapidez a hipoxia y puede producir la muerte o dejar secuelas neurológicas permanentes. aspiración de cuerpo extraño.Quemaduras. epiglotis más larga y estructuras supraglóticas comparativamente más grandes. Es fundamental que exista un plan de manejo tanto extra como intrahospitalario con participación de personal experto (médicos de urgencia. intubación e incluso punción traqueal y cricotiroidotomía o traqueostomía. abcesos de los espacios profundos del cuello. Los traumatismos de la vía aérea y las lesiones en casos de incendio pueden afectar tanto a la zona supraglótica como a la subglótica. La glotis está ubicada por encima de las cuerdas vocales. traqueitis bacteriana. .Cuerpos extraños. El manejo inicial (valoración.Infecciosas . 18:49 . 2009. Inicialmente se debe administrar oxígeno humidificado.com Potenciado por Joomla! Generado: 12 November. La obstrucción aguda es una emergencia médica que requiere actuación inmediata.Inflamatorias. La forma más grave y más frecuente de OVAS ocurre en lactantes y en niños. diagnóstico y tratamiento) debe ser no sólo rápido sino adecuado: los errores complican la condición clínica y traen el riesgo de paro cardiorespiratorio. sino por las características de las estructuras anatómicas de la vía aérea: diámetro pequeño por debajo de la glotis. mascarilla o directamente a través de una manguera sostenida por los padres). estridor post-extubación). angioedema. etc). El pequeño diámetro de la tráquea del lactante hace que la afectación de la vía aérea superior por diferentes procesos sea particularmente peligrosa.elportaldelasalud.

2009. frutos secos. sibilancias localizadas y tos persistente. Si el estado del paciente lo permite. neumonía recurrente. náuseas.com Potenciado por Joomla! Generado: 12 November. y pequeños juguetes. si es completa se producirá asfixia severa y paro si no se desaloja rápidamente el cuerpo extraño de la vía aérea superior. Las maniobras de expulsión que deben realizarse en lactantes son golpes interescapulares y golpes torácicos. con episodios repetidos de atelectasia. procedimiento que permite localizar y extraer el cuerpo extraño en la mayoría de los casos. Resumiendo. también hay presentaciones más disimuladas. Los signos y síntomas varían según el grado de obstrucción: si es incompleta habrá tos y estridor inspiratorio. 18:49 . con el 85% de los casos en menores de 3 años. se toman radiografías de cuello y tórax si lo permite. y la maniobra de Heimlich: colocar las manos sobre el epigastrio. disnea y cianosis. preferentemente con fibrobroncoscopio flexible. Si la obstrucción es incompleta no se realizan maniobras para intentar desobstruir la vía aérea.El Portal de la Salud ASPIRACIÓN DE CUERPO EXTRAÑO En niños.elportaldelasalud. Los productos aspirados incluyen alimentos. Pueden quedar ubicados desde la faringe hasta los bronquios. la obstrucción parcial o completa de la vía aérea superior por cuerpo extraño suele acontecer especialmente entre los 6 meses y los 5 años. Produce más muertes que el crup y la epiglotitis juntas. especialmente semillas. se coloca al niño en la posición en que se encuentre más cómodo para respirar (habitualmente en posición de olfateo). se toma radiografía lateral de cuello y de tórax (que debe hacerse en inspiración y espiración) por si el cuerpo extraño es radioopaco. se administra oxigeno. con un episodio de atragantamiento caracterizado por tos. la confirmación requiere radiografías y especialmente broncoscopia. La presentación clínica de aspiración de un cuerpo extraño puede comenzar en forma brusca. una mano con el puño cerrado y el pulgar hacia dentro y la otra mano rodeando el puño y a continuación presionar 5 veces sobre el epigastrio con movimientos rápidos dirigidos hacia atrás y hacia arriba. el tratamiento para una obstrucción de la vía aérea superior seria el siguiente: NIÑO < 4 Años http://www. El diagnóstico se hace por la historia clínica en 40 a 80% de los casos. sin medios técnicos. se avisa al otorrinolaringólogo o al neumólogo para realizar broncoscopia. Si la obstrucción es completa se inician maniobras de desobstrucción rápida de la vía aérea en el lugar del accidente.

La maniobra de Heimlich tiene diversas modalidades según esté la víctima de pie o acostada. NIÑO > 4 Años y ADULTOS En un niño grande o en un adulto. Figura 1.P.com Potenciado por Joomla! Generado: 12 November. colocando los brazos por debajo de los de la víctima. 2009. De esta forma comprimirá hacia abajo y hacia la cabeza bruscamente varias veces.El Portal de la Salud En un niño menor de un año realizaremos la MANIOBRA DE HEIMLICH adecuada a esta edad (Fig. Seguidamente cerrará la mano alrededor del dedo pulgar en forma de puño.elportaldelasalud. 18:49 . en caso de fracaso. MANIOBRA DE HEIMLICH En todos los casos las maniobras pueden repetirse varias veces seguidas y acompañándose de la búsqueda y retirada de objetos de la boca. lo colocará horizontalmente con el dorso de la mano hacia arriba y el pulgar justo por debajo del esternón. Le colocaremos a horcajadas en el antebrazo del auxiliador. Si todo esto no fuera suficiente o la víctima permaneciera inconsciente o tomara una coloración violeta practicaríamos varias insuflaciones con la intención de alojar el posible objeto en las vías bajas permitiendo una ventilación parcial. quién le dará cuatro golpes entre los omóplatos. 1). * Si la víctima está EN EL SUELO: el auxiliador lo estira boca arriba. * Si la víctima está SENTADA: el socorrista se colocará detrás de ella con las rodillas flexionadas para estar a la altura más correcta. colocándose a horcajadas sobre sus muslos. Esta maniobra pretende desalojar cualquier obstáculo de las vías aéreas mediante un brusco aumento de presión intratorácica. http://www. girar al niño sobre la espalda. en mitad del esternón. 2). MANIOBRA DE HEIMLICH * Si la víctima está DE PIE: el socorrista se colocará detrás de ella. En esta posición tirará bruscamente hacia él comprimiendo el abdomen en sentido ascendente varias veces seguidas. con la cabeza baja y efectuar cuatro apretones sobre la parte anterior del tórax. realizaremos la MANIOBRA DE HEIMLICH para estas edades (Fig. La otra mano la colocará sobre el otro extremo del puño.C. con la palma de la mano encima del ombligo y la otra mano sobre la primera. y procederá como en el caso anterior. Figura 2. Si tras extraer el cuerpo extraño no respirara practicaríamos la R. El auxiliador ha de colocar la cabeza de la víctima ladeada para facilitar la salida de objetos.

com Potenciado por Joomla! Generado: 12 November. fracaso de la bomba cardiaca o inadecuado transporte sanguíneo de oxígeno a los tejidos.Lengua retraída hacia la laringe . gases tóxicos. 18:49 . 2. B. Una parada cardio-pulmonar puede estar producida. De forma desarrollada las causas de Asfixia pueden ser: 1.. C.elportaldelasalud.El Portal de la Salud REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR (RCP). originado en otro/s órgano/s o sistema/s y que afecta al corazón como un órgano más. El ABC de la asistencia de emergencia y el objetivo prioritario en la evaluación y tratamiento para evitar la muerte del sujeto.Cuerpos extraños . En estos casos es necesaria la intervención urgente.. BREVE FISIOPATOLOGÍA DE LA PARADA CARDIO-PULMONAR. * PARADA RESPIRATORIA (apnea).Edema de las vías respiratorias http://www.CIRCULATION--> La conservación de la circulación.Obstrucción de las vías aéreas por: . Musculares y Mecánicas. o bien por una pulmonar. reside en: A.BREATHING-----> La facilitación de la respiración. La vida se ve comprometida en cualquier situación en la que exista una obstrucción de la difusión de gases. Las causas de una parada respiratoria pueden ser de tres tipos: Neurológicas. o por un FALLO SECUNDARIO. originado en él mismo. 2009. o bien por una parada cardiaca..AIRWAY----------> La permeabilidad de las vías aéreas. etc. * PARADA CARDIACA.Insuficiencia de oxígeno en el ambiente por humo. Esta puede estar ocasionada por un FALLO PRIMARIO DEL CORAZÓN.

humeral.Interferencia con la respiración por traumatismo torácico o depresión del centro respiratorio mediante fármacos o drogas. 5.elportaldelasalud.Secreciones en las vías aéreas en los casos de semiahogamiento o edema pulmonar.El Portal de la Salud .Interferencia con la circulación en casos de: . etc.Infarto de miocardio .Ausencia de pulsos en las grandes arterias (carótida. 18:49 . *Diagnóstico de una parada cardiaca: . Para determinar la existencia de una Parada Cardio-Pulmonar diferenciaremos la parada cardiaca de la pulmonar. 2009.com Potenciado por Joomla! Generado: 12 November.) Son signos adicionales: http://www. . 4.Aspiración de contenido gástrico por vómito 3.Envenenamiento por monóxido de carbono DEFINICIÓN Y DIAGNÓSTICO Se define una Parada Cardio-Pulmonar como el cese brusco de la circulación sanguínea con la consiguiente interrupción del aporte de oxígeno a los tejidos.Shock eléctrico .Laringoespasmo . femoral.Pérdida brusca de la consciencia.

Dificultad para insuflar aire . 2009.Escasa o nula expansión torácica . sobre todo en labios y zonas dístales .Tiraje supraclavicular e intercostal B) Parcial: .No se oye flujo .com Potenciado por Joomla! Generado: 12 November.El Portal de la Salud .Ronquido (hipofaringe) http://www.la presencia de apnea (ausencia de respiración) o patrón respiratorio ineficaz. .Ausencia de ruidos respiratorios .frialdad en las extremidades y.Incapacidad para toser . .dilatación pupilar.elportaldelasalud.cianosis (coloración azulada de la piel. *Diagnóstico de una parada respiratoria: A) Completa: . 18:49 .Ausencia de paso de aire .

Pretendemos obtener un flujo sanguíneo suficiente para evitar la muerte cerebral.Sibilancia (bronquial) . El conjunto de maniobra denominada como RCP puede dividirse en tres grupos: 1º.Estridor (laringe) .Masaje cardiaco http://www. capacidad para toser ACTUACIÓN: REANIMACIÓN CARDIO-PULMONAR (RCP). 2009.Respiración boca a boca C.El Portal de la Salud . 18:49 . evitando que se produzca la muerte biológica por lesión irreversible de los órganos vitales (cerebro).elportaldelasalud. La RCP es el conjunto de maniobras encaminadas a revertir una parada cardio-respiratoria.RCP Básica: No requieren medios especiales y puede ser realizada por Cualquier persona debidamente preparada. A..Permeabilidad de la vía aérea B.Gorgoteo (cuerpo extraño) .Si existe.com Potenciado por Joomla! Generado: 12 November.

b) Monitorización del electrocardiograma. a) Evaluación del paciente y de su función cerebral.BREATHING -----> La facilitación de la respiración.... B. http://www.El Portal de la Salud 2º..RCP en cuidados intensivos: Orientada a la recuperación cerebral. líquidos de infusión intravenosa. 3º.elportaldelasalud. b) Cuidados intensivos. Sobre estos tres pilares vamos a explicar la reanimación cardio-pulmonar. a) Uso de drogas. La RCP Básica.com Potenciado por Joomla! Generado: 12 November.CIRCULATION --> La conservación de la circulación. 18:49 . etc.AIRWAY ----------> La permeabilidad de las vías aéreas. Como comentamos al principio el ABC de la asistencia de emergencia y objetivo prioritario en la evaluación y tratamiento reside siempre en: A. C.RCP Avanzada: Requiere medios especiales y es realizada exclusivamente por personal sanitario. c) Desfibrilación.. 2009.

es decir. dislocando la mandíbula inferior.Triple maniobra Las dos primeras maniobras realizan la hiperextensión del cuello usando la frente y la nuca o el mentón como puntos de apoyo. La limpieza de la boca se ha de realizar manualmente con el "dedo en gancho". caramelos). las secreciones que se hallasen en la boca (vómitos). Esta última maniobra se utiliza ante la sospecha de fractura cervical. Así mismo se retirará la dentadura postiza si existiera. 2009. Si tras la realización de estas actividades no se hubiera obtenido una vía aérea permeable. La triple maniobra realiza la apertura de la vía aérea. pañuelos. http://www. b) Limpieza de la boca. Si la persona está inconsciente. buscando posibles objetos causa de obstrucción (chicles. Si no se consiguió con estas maniobras una respiración espontánea se ha de pasar al siguiente punto. con la ayuda de gasas.elportaldelasalud.Hiperextensión Frente-mentón . etc. que permita el paso libre de aire.Hiperextensión Frente-nuca . Limpiaremos además. 18:49 . a) Colocación de la cabeza. se ha de sospechar la existencia de uno o más objetos en la garganta. Para solucionarlo se realizará la maniobra de Heimlich.El Portal de la Salud Mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea. es probable que la lengua obstruya la vía aérea impidiendo el paso de aire. Para evitarlo se pueden realizar una de las siguientes maniobras: .com Potenciado por Joomla! Generado: 12 November.

arrodillado a la derecha de la víctima. Este movimiento completo debe repetirse con una frecuencia de 16 a 20 veces por minuto. es decir. tirando de ella hacia arriba.elportaldelasalud. 2009. Si existiera agua en los mismos la cabeza de la victima ha de estar lateralizada para facilitar la salida de la misma. En esta posición el socorrista inspira profundamente. y c) al sentir el auxiliador en sus propias vías aéreas la resistencia de los pulmones de la víctima al expandirse. http://www. b) Permitir apreciar en todo momento la distensión del tórax del accidentado. La respiración artificial tiene por objeto hacer llegar aire hasta los pulmones del sujeto que se encuentra en parada respiratoria. bajo los hombros una chaqueta o toalla. Tres son las técnicas de respiración artificial: "boca a boca" (Fig. sella con su boca la del accidentado y le insufla el aire. lo que nos indica que la inspiración es buena o. 18:49 . se pasaría al punto siguiente. retira su boca para permitir el vaciamiento de los pulmones. cierra las fosas nasales (la boca en el caso de la técnica "boca a nariz") con el pulgar y el índice de su mano izquierda. a ser posible. mientras el codo del brazo derecho descansa suavemente sobre el pecho del accidentado. Si el inicio de este proceso no fuera acompañado de una rápida recuperación de la respiración espontánea. Hiperextender el cuello colocando. la existencia de obstáculos a la entrada de aire en los pulmones.El Portal de la Salud Respiración artificial. en su caso. mediante el uso de un ambú y mediante ventilación mecánica. b) al oír y sentir como sale el aire al exhalarlo la víctima pasivamente. A continuación.com Potenciado por Joomla! Generado: 12 November.c. En cada insuflación se comprobará que la ventilación es adecuada por: a) la elevación y descenso sucesivos de la pared del tórax (de 2 a 3 cm.). con estos mismos dedos de su mano derecha le sujeta la mandíbula. al mismo ritmo de la respiración normal del socorrista. El auxiliador. TÉCNICA Para realizar la respiración "boca a boca" o "boca a nariz" el accidentado debe estar tendido boca arriba. Se considera que la respiración "boca a boca" es idónea para la actuación de primeros auxilios por: a) Conseguir un aporte de aire de alrededor de 1000 c. se habrá de valorar la posibilidad de una parada cardiaca. 3). en cada insuflación. De confirmarse ésta.

Se continuará hasta que aparezca pulso. sobre un plano duro. 18:49 . . localizará la punta del esternón y colocará el talón de una de las manos dos dedos por encima de la misma. Manteniendo las manos en su sitio. Por ejemplo: fractura craneal con salida de masa encefálica. dos ventilaciones.C. que se encuentra parado y con sangre en su interior. y tres. . Una vez comprobada la ausencia de pulso y de latido cardíaco se tumbará al accidentado boca arriba. retirar la compresión para permitir que el corazón se vuelva a llenar. 2009. CUANDO NO REALIZAR LA R. Esta técnica se basa en la posibilidad de comprimir el corazón contra la columna vertebral.Cuando se sepa que han pasado más de diez minutos desde la parada cardiaca.C. ejerciendo presión sobre el tercio inferior del esternón. y dos.com Potenciado por Joomla! Generado: 12 November.P. En esta postura el socorrista deja caer el peso de su propio cuerpo comprimiendo el esternón de 4 a 5 cm.Cuando la muerte sea evidente.El Portal de la Salud Masaje cardiaco. CUANDO SUSPENDER LA R. electrocutados y accidentados hipotérmicos. sin doblar. . Las compresiones se realizarán de forma rítmica. momento en el que se valorará la existencia de pulso carotideo. Intentamos obtener de 80 a 100 compresiones por minuto. hasta un total de cuatro. como si se realizara una contracción activa. ahogados. y cuatro".Evolución terminal del paciente (medio hospitalario). contando "y uno. El masaje cardíaco debe aplicarse siempre que se observe falta de pulso y del latido cardíaco. http://www. las palmas de las manos no deben tocar el pecho de la víctima. El socorrista. Para realizar al mismo tiempo la respiración artificial y el masaje cardiaco se realizarán ciclos de 15 compresiones. Con ello obligamos al corazón.P. Haciendo fuerza solo y exclusivamente sobre el talón de la mano. a excepción de niños. alternativamente. a expulsar la sangre y a llenarse después. Colocará el talón de la otra mano sobre la primera entrecruzando los dedos. y los codos estarán rígidos.elportaldelasalud. arrodillado a la derecha del accidentado.

18:49 .Las lesiones por desaceleración. se produce la caída del gasto cardíaco con una inestabilidad hemodinámica hasta la muerte. 5.Las fracturas costales que pueden lesionar el parénquima pulmonar ocasionando escape de aire y produciendo neumotórax. . además de la hipoxia. que desgarran el tejido pulmonar y producen escape aéreo. el pulmón colapsa en el lado afectado y puede empujar las estructuras importantes del centro del tórax (como el corazón. A medida que la cantidad de aire atrapado se acumula. .com Potenciado por Joomla! Generado: 12 November. La lesión intratorácica más común en trauma cerrado es el neumotórax. que ocurre como consecuencia de varios mecanismos entre los que se destacan: . y se asocia a hemotórax con alguna frecuencia.Las lesiones por aplastamiento. que producen daño alveolar y neumotórax. grandes vasos y vías respiratorias) hacia el lado del tórax que no está afectado.El aumento en la presión intratorácica puede causar escape aéreo por ruptura alveolar. 2 NEUMOTÓRAX A TENSIÓN DEFINICIÓN El Neumotórax a Tensión se produce por trauma cerrado o penetrante cuando hay aire que entra al espacio pleural pero no encuentra salida. . aumenta la presión en el tórax. El desplazamiento puede causar compresión del pulmón opuesto y puede afectar el flujo sanguíneo que retorna al corazón. .P. . CUADRO CLÍNICO Y DIAGNOSTICO http://www.1. diez minutos después de la parada a excepción de niños. .C.Cuando se obtenga respiración y circulación espontánea. Así. ahogados.Confirmación de haber iniciado la R.elportaldelasalud.El Portal de la Salud .Enfermedad irreversible e incurable confirmada (medio hospitalario). causado por una fístula broncopleural de alto débito que lleva a un progresivo incremento en la presión intrapleural desplazando el mediastino hacia el lado contralateral y comprometiendo el retorno venoso.El neumotórax es muy común en pacientes con lesiones penetrantes al tórax. electrocutados y accidentados hipotérmicos. 2009.

antes de la confirmación radiológica. .Hiperresonancia o timpanismo a la percusión. 18:49 .Ausencia del murmullo vesicular . Si bien existe un método que permite calcular los volúmenes a partir del área radiográfica. A continuación se debe proceder a colocar un http://www. Su manifestación inicial es la disnea y posteriormente a medida que el aire se acumula. y afectando el retorno venoso. deben ser tratados inmediatamente con tubo de tórax.Cianosis . determina que si el tamaño del neumotórax en relación al volumen del hemitórax se juzga por la relación de estas áreas en la placa frontal. el mediastino y la traquea se desplazan hacia el lado opuesto. en 2° EIC en LMC del hemitórax afectado. con este cuadro clínico.Ingurgitación yugular bilateral.com Potenciado por Joomla! Generado: 12 November.Taquipnea . se adjudique a éste un volumen menor que el que realmente tiene. El tratamiento inicial es la Toracotomía o Toracocentesis por Punción que consiste en insertar una aguja. en clínica resulta más práctico grabarse algunas imágenes tipo que permitan presumir con razonable aproximación el porcentaje del hemitórax que ocupa el neumotórax.Asimetría entre los hemitórax (Abombamiento del hemitórax afectado) . siempre por el borde superior de la 3° costilla.Alteración del estado de conciencia.elportaldelasalud. . las estructuras del mediastino y hemitórax opuesto se desplazan y colapsan causando una serie de signos y síntomas que hacen evidente ante el examinador la presencia de esta alteración: .El Portal de la Salud A medida que avanza el aire dentro de la cavidad.Desviación de la tráquea contralateral. 2009. comprometiendo la posibilidad de respuesta ventilatoria por parte del pulmón sano. Radiografía de tórax que muestra el desplazamiento de los órganos intratorácicos y la ocupación de aire en el hemitorax izquierdo La especial configuración de la cámara del neumotórax que rodea al pulmón en casi todo su contorno. . .Hipotensión (Shock obstructivo) Los pacientes severamente comprometidos.Disnea .

puede ser el hallazgo del estudio inicial del paciente con trauma torácico. 18:49 . 2009. de forma que tome toda la extensión de esta por tres de sus bordes. y solo los Rayos X nos mostrarán su presencia. una vez estabilizado el paciente. sellando la lesión y dejando una vía de escape regulable (parche sellado en tres lados.com Potenciado por Joomla! Generado: 12 November. malestar y cianosis en los más complicados.El Portal de la Salud tubo a tórax y finalmente.3 NEUMOTÓRAX ABIERTO DEFINICIÓN Es la presencia de aire en el espacio pleural formando un Neumotórax. Este aire llega por una comunicación con la atmósfera a través de una herida soplante Al producirse una herida en la pared torácica cuyo diámetro sea superior a 2/3 del diámetro de la traquea.1. Neumotórax moderados o mayores causarán dificultad respiratoria como síntoma más común y dolor.elportaldelasalud.) http://www. el aire penetrara preferentemente por la herida al igualarse las presiones intratorácica y ambiental y ofrecer menor resistencia al paso del aire por la herida. DIAGNÓSTICO La severidad del cuadro dependerá básicamente del colapso pulmonar causado por la presencia de aire en el espacio pleural. TRATAMIENTO El tratamiento inicial y precoz será cubrir la herida con un parche generoso envaselinado o plástico. Al examen físico encontraremos una disminución de la ventilación principalmente en la parte superior del hemitorax o total si hay colapso pulmonar. Pacientes con Neumotórax pequeños son generalmente asintomáticos. se hará el estudio radiológico. Toracostomia por Punción 5.

6. Inadecuada conexión drenaje . rotura). debe ser hospitalizado y monitorizado clínica y radiológicamente por 48 hs.com Potenciado por Joomla! Generado: 12 November.aspirador. y el cierre de la herida será quirúrgico.El Portal de la Salud Un Neumotórax pequeño (menor del 20%) no sintomático.elportaldelasalud. 5. aunque inicialmente no requiere un Tubo a tórax (distinto a un anciano que puede ser sintomático con un mínimo Neumotórax).4 HEMOTORAX MASIVO DEFINICIÓN http://www. (Cuerpo extraño. 2009. coágulo. Grandes laceraciones pulmonares. 4. 5. 2. Oclusión bronquial. distante de la lesión. Roturas traqueobronquiales. 3.1. Severa disminución de la distensibilidad pulmonar. Causas de persistencia de neumotórax: 1. 18:49 . si el Neumotórax no progresa o disminuye puede ser dado de alta con nueva evaluación clínica y radiológica 2 días después. El tratamiento definitivo consiste en la instalación de un tubo de tórax. Inadecuada colocación del drenaje.

Neoplasias 7. a lesiones de vasos sistémicos: Intercostales. CAUSAS 1.elportaldelasalud. DIAGNÓSTICO http://www. Cateterismos centrales. Traumatismos torácicos 2. 2009. Vasculares 9. hilio pulmonar. Fístulas arteriovenosas. 4. 18:49 . 5. 10. Coagulopatías 8.El Portal de la Salud La presencia de sangre en el espacio pleural en un paciente traumatizado puede ser secundaria a laceraciones pulmonares con sangrado de vasos del Parenquima o. Sondas de drenaje pleural. 6. Aneurismas rotos.com Potenciado por Joomla! Generado: 12 November. aorta o corazón. Toracocentesis y biopsias pleurales. mamaria interna. menos frecuente. Yatrógenas: 3.

el Hemotórax puede ser cuantificado con bastante aproximación a través de la placa PA de Rayos X de Tórax: .200 cc: se pierde al ángulo costofrénico. .Inquietud Como en todas las entidades pleurales el diagnóstico se logra por la combinación de la clínica.Dolor torácico . si no es posible por su estado. 18:49 .Insuficiencia respiratoria . FISIOPATOLOGÍA La severidad del cuadro esta marcada principalmente por el compromiso hopovolémico que tenga el paciente y en segundo lugar por el trastorno respiratorio causado por el grado de colapso pulmonar al estar ocupado por sangre el espacio pleural. TRATAMIENTO http://www.El Portal de la Salud Síntomas . es reemplazada por un nivel hidroaéreo. y los Rayos X. 2009.Frecuencia cardíaca elevada . El estudio debe hacerse con el paciente de pie o sentado y. que nos muestra hipoventilación principalmente basal.Dificultad para respirar . Al contrario de Neumotórax donde la medida de su tamaño es subjetiva.200 cc: Alcanza la cúpula diafragmática.elportaldelasalud.Ansiedad . Sin embargo cuando se presenta la frecuente asociación con Neumotórax (Hemoneumotorax). en decúbito lateral con rayo horizontal.200 .Menos de 200 cc: No se visualizan .250 cc: por cada espacio intercostal que cubra.com Potenciado por Joomla! Generado: 12 November. . La presencia de sangre o cualquier líquido en la cavidad pleural se demuestra por la clásica línea de Damauseau.

tal vez la mayoría. pero la mayoría necesitarán un manejo donde simultáneamente se busque restaurar la volemia perdida y al mismo tiempo se evacue el Hemotórax a través de un tubo a tórax de gran calibre ( 36. debe entonces llevarse al paciente a cirugía para buscar corregir el origen del sangrado. sin embargo. La indicación de Toracotomía urgente por un Hemotórax Traumático es la inestabilidad hemodinámica acompañada de un drenaje hemático mayor de 1. El uso de Antibióticos (Cefalosporina de primera generación) ha sido controversial en el paciente a quien se le coloca Tubo a tórax por un hemo o Neumotórax.com Potenciado por Joomla! Generado: 12 November. Es recomendable conectar este tubo a un sistema de succión (continua o intermitente) para disminuir los riesgos de Hemotórax coagulado y los días con tubo. Un Hemotórax mínimo. la ventilación mecánica está indicada sólo cuando hay deterioro respiratorio a juzgar por la gasimetría: Pa02 <60 mmHg con FIO2 de 50%. que lleva a dificultad en la ventilación. la Videotoracoscopia es actualmente un excelente medio.500 cc al pasar al tubo o más de 300 cc (150 cc en ancianos) por hora por 3 horas. Tradicionalmente se han tratado a través de una Toracotomía de limpieza. pueden ser manejados con terapia respiratoria.5 TORAX INESTABLE DEFINICION Se define como la incompetencia de un segmento de la caja torácica con la producción de movimiento paradójico del segmento afectado durante la inspiración. o cuando se presentan grandes defectos o lesiones masivas de la caja torácica.1. El 5 . oxígeno y control del dolor. Para que haya tórax inestable se deben presentar por lo menos 4 fracturas costales en 2 ó más sitios. Algunos estudios comprueban su utilidad en disminuir las infecciones (20). http://www. 18:49 .El Portal de la Salud El sangrado debido a lesiones parenquimatosas pulmonares es generalmente autolimitado debido a las bajas presiones del circuito derecho y a la alta concentración de tromboplastina en el Parenquima pulmonar.40 French ) pudiendo utilizar la sangre obtenida para autotransfusión. 2009. Se recomienda practicar Toracoscopia si luego de 48 horas de un drenaje adecuado persiste el Hemotórax ya que posiblemente se está coagulado. La necesidad de cirugía se deriva del control de lesiones asociadas. el resto mejorarán con un adecuado drenaje torácico. dificultad en el manejo de las secreciones o aumento progresivo del trabajo respiratorio. para el manejo del Hemotórax Coagulado.elportaldelasalud. por eso solo el 10% de los hemotórax traumáticos requerirán Toracotomia urgente. no solo es perjudicial por el colapso pulmonar que causa. Muchos de estos pacientes. EL hecho de dejar una cantidad importante de sangre en la cavidad pleural (Hemotórax Coagulado). se asocia con una alta frecuencia de contusión pulmonar (74% cuando hay 7 fracturas costales). mínimamente invasivo. imposibilidad de un buen control del dolor. Lo que más lleva al deterioro de la oxigenación es el dolor y la contusión pulmonar asociada. incluso en estudios prospectivos doble ciego randomizados que demuestran diferencia significativa para complicaciones infecciosas. sin compromiso respiratorio solo requerirá monitorización con Rayos X. PaCO2 >35 mmHg.15% de los Hemotórax se coagulan. en ocasiones se puede producir alteración del retorno venoso por compromiso de las cavas por movimiento del mediastino. posiblemente un vaso sistémico. 5. sino por el riesgo de desarrollar un empiema o un fibrotorax.

empeorando su ya bien comprometido funcionamiento respiratorio. FISIOPATOLOGÍA La severidad del tórax inestable está dada por 3 factores. donde hay un fragmento de parrilla costal de 3 o más arcos que se han fracturado en forma doble. El segmento de parrilla independiente del resto del tórax tiene con el mecanismo de la respiración un movimiento paradójico. a veces de gravedad. DIAGNÓSTICO En el diagnóstico se deben sumar la clínica y la radiología: Son generalmente pacientes con trauma torácicos severos. El movimiento paradójico del fragmento fracturado puede inicialmente no ser muy aparente por el espasmo muscular que trata de evitar el dolor de la fractura. con el consecuente trastorno en el intercambio gaseoso y en el mecanismo de la respiración.elportaldelasalud. llevan a que tenga un pobre rendimiento en la expansión pulmonar durante la inspiración y que al mismo tiempo no logre limpiar sus secreciones respiratorias. a una insuficiencia respiratoria con hipoxemia e hipercapnia severa y rápidamente a la infección. frecuentemente politraumatizados y quejándose de dolor local intenso. especialmente. este fragmento es traccionado hacia adentro por la presión negativa que se genera. taquipnea. y durante la espiración. Estas lesiones. La disnea. quedando con un segmento de tórax independiente desde el punto de vista óseo. al contrario del tórax que se contrae. Esto lleva a una pérdida grande de la eficiencia de la ventilación. 18:49 .com Potenciado por Joomla! Generado: 12 November. pero una vez el dolor se ha controlado. la contusión pulmonar. tienen mayor valor en la fisiopatología del tórax inestable que el mismo movimiento paradójico e la pared. es decir que durante la inspiración. El dolor que causa cada respiración por las fracturas costales hace que el paciente mantenga una respiración superficial y evite toser para evacuar secreciones.El Portal de la Salud El tórax inestable o paradójico es una grave lesión potencialmente fatal presente principalmente en pacientes politraumatizados. el segmento paradójico es rechazado hacia afuera. esto a su vez conduce a la formación de Atelectasias. el músculo se relaja y puede verse. 3. taquicardia y cianosis son comunes dependiendo de la gravedad del compromiso funcional respiratorio. http://www. neumotórax o contusiones pulmonares. La presencia del Síndrome de Dificultades Respiratoria Aguda no es extraño como la siguiente complicación en estos pacientes. cuando la caja torácica se expande. Estos 3 factores sumados a las demás lesiones en otros sistemas que el paciente politraumatizado frecuentemente presenta. Generalmente el trauma severo que ha causado la lesión de la parrilla costal también ha lesionado al parénquima pulmonar y la pleura con la formación de hemotórax. 2. 2009. todos de gran importancia: 1.

la tendencia actual es que muchos de ellos.Pa CO2 Mayor de 50 mm Hg. elemento fundamental para definir el manejo particular del paciente. sino que depende de factores como la edad del paciente. No todo paciente con tórax inestable requiere ventilación mecánica.com Potenciado por Joomla! Generado: 12 November. Lo importante.Pa O2 menor de 60 mm Hg. . La presencia de uno solo de estos parámetros debe hacer que el paciente sea intubado y conectado aun respirador de volumen por períodos que varían entre 2-3 semanas. Pero realmente lo que evaluará la severidad de este complejo cuadro son los gases arteriales.elportaldelasalud. El paciente con Tórax Inestable debe entonces ser monitorizado en forma permanente con oximetria y por ende en una UCI por lo menos en sus primeros días. la severidad del trauma y las lesiones asociadas aun en otros sistemas. 18:49 . TRATAMIENTO El manejo del tórax inestable no es algo que pueda estandarizase rígidamente. Se han establecido unos parámetros que definirán la necesidad de ventilación ecánica en un paciente que ya está recibiendo oxígeno suplementario: . puedan ser manejados por fuera de un ventilador. . http://www.Taquipnea mayor de 35/ minuto. sometidos a una eficiente analgesia. Mejorar la Oxigenación: El objetivo es mantener una saturación de oxígeno sanguíneo por encima del 90%. Estos objetivos están interrelacionados íntimamente y por lo tanto deben ser tomados en conjunto: 1. 2009. es que cumpla 4 objetivos primordiales correspondientes a los elementos fisiológicos ya descritos.El Portal de la Salud Los Rayos X de tórax nos muestran las lesiones intratorácicas y su severidad.

Aquí tienen poca cabida analgésicos orales y aun parenterales. 130-8). espirometría incentiva. 1998: Vol 187. Los antibióticos deben utilizarse principalmente por las lesiones asociadas que requieran Tubo a tórax. por lo demás su uso es controversial.El Portal de la Salud En los pacientes que no requieren intubación es fundamental una enérgica terapia respiratoria con nebulizaciones con broncodilatador. el manejo debe basarse principalmente en la analgesia Epidural torácica que ha demostrado resultados muy superiores a la analgesia con catéteres pleurales y es uno de los principales elementos en el cambio de conducta respecto al tórax inestable y al trauma torácico. 2009. ya que no disminuye el tiempo de ventilación mecánica (Voggenreiter et al . anteriormente base de la terapia.elportaldelasalud. tos asistida y aun broncoscopia para evacuar secreciones en algunos casos. humidificación del oxígeno suplementario.com Potenciado por Joomla! Generado: 12 November. esto es algo generalmente innecesario. 3. Tratamiento de las lesiones asociadas: El tratamiento de lesiones como hemotórax o neumotórax es fundamental en el manejo de estos pacientes y debe ser simultáneo con el cumplimiento de los objetivos anteriores. A pesar de existir algunas propuestas para tratarlo estabilizándolo con osteosíntesis o con prótesis. Medidas Generales: El manejo de líquidos debe hacerse con moderación pero no es útil utilizar diuréticos o mantener deshidratado al paciente. 2. J Am Coll Surg.1. 4.6 TAPONAMIENTO CARDIACO DEFINICIÓN http://www. 5. Las medidas encaminadas a la simple estabilización del tórax. tienen en la actualidad un papel secundario y puede lograrse con algunas líneas de Tensoplast o Esparadrapo que fijan el segmento fracturado pero nunca en forma circular. 18:49 . Manejo del dolor: El manejo adecuado del dolor en muchos pacientes permite su tratamiento sin ventilación mecánica y mejora substancialmente el pronóstico.

incluso. un trauma cardíaco. una cirugía del corazón. 2009. radioterapia en el tórax. Los pacientes con taponamiento tienen mejor pronóstico ya que logran contener la exanguinación el la cavidad pericárdica. la administración de altos volúmenes puede precipitarlo. El taponamiento cardíaco a menudo está asociado con una pericarditis. insuficiencia renal. un ataque cardíaco reciente.elportaldelasalud. ruidos cardíacos alejados e ingurgitación yugular) solo se presenta en menos del 40%. Síntomas http://www. 18:49 . La zona sospechosa es la localizada en tórax anterior entre los pezones y entre la horquilla esternal y el reborde costal. El taponamiento cardíaco ocurre aproximadamente en 2 de cada 10. Clásicamente su hipotensión responde pobremente al reemplazo de Líquidos Intravenosos. Desde 60 -100 cc de líquido en la cavidad pericárdica pueden causar taponamiento. una cirugía reciente de corazón abierto. Igualmente. causada por infecciones virales o bacterianas. un cáncer pulmonar en estado terminal o un IM agudo también pueden llevar a que se presente un taponamiento cardíaco. tales como tumores cardíacos.000 personas.El Portal de la Salud El taponamiento cardíaco es la compresión del corazón causada por la acumulación de sangre o líquido entre el miocardio (el músculo del corazón) y el pericardio (el saco exterior que cubre el corazón). cualquier procedimiento cardíaco invasivo reciente. CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO El cuadro clásico de la Triada de Beck (Hipotensión. que al crecer disminuye la contractibilidad y el trabajo cardíaco causando hipotensión severa y disminución de la perfusión coronaria y cerebral causando compromiso de conciencia. hipotiroidismo o lupus eritematoso sistémico.com Potenciado por Joomla! Generado: 12 November. Otras causas potenciales incluyen muchos trastornos. un aneurisma aórtico disecante (torácico). Es frecuente la elevación de la PVC.

com Potenciado por Joomla! Generado: 12 November. cuando lo normal es entre 60 y 100 latidos por minuto. lo que se denomina pulso paradójico.Algunas veces se adopta postura erguida e inclinada hacia adelante para aliviar la molestia . La presión sanguínea puede bajar cuando la persona respira profundamente.Palpitaciones Los síntomas adicionales que pueden estar asociados a esta enfermedad son: .Pulso débil o ausente .Desmayos. hombros.Vértigo .Respiración acelerada . aunque la presión sanguínea puede estar baja. punzante empeora con respiración profunda o tos .Ansiedad.Dolor en el pecho: que se irradia al cuello. y la respiración puede estar acelerada (con más de 12 respiraciones por minuto en el adulto). 2009. espalda o abdomen agudo. grisácea o azulada .Piel pálida.Presión sanguínea baja SIGNOS Y EXÁMENES Aunque no hay pruebas de laboratorio específicas para diagnosticar el taponamiento. El pulso periférico puede estar débil o ausente y las venas del cuello pueden estar distendidas. mareos . inquietud .Inflamación del abdomen u otras áreas .Adormecimiento . El ritmo cardíaco puede estar por encima de 100. Los fluidos acumulados en el saco perdicárdico pueden observarse en: radiografias de tórax ecocardiograma tomografía computarizada del tórax o IRM del tórax angiografía coronaria que también puede revelar otros cambios Los cambios en el ECG incluyen formas de ondas de bajo voltaje http://www. El corazón a menudo sonará atípicamente débil durante el examen con el estetoscopio.El Portal de la Salud .elportaldelasalud.Dificultad respiratoria . 18:49 . un ecocardiograma es la primera alternativa para ayudar a establecer el diagnóstico.

com Potenciado por Joomla! Generado: 12 November. Complicaciones . 18:49 .Edema pulmonar De acuerdo al estado. la administración de medicamentos que aumenten la presión sanguínea ayuda a mantener al paciente vivo hasta que se drena el líquido. tales como antibióticos. Estos objetivos se logran generalmente con un procedimiento llamado pericardiocentesis para drenar el líquido que se encuentra alrededor del corazón o resecando y retirando parte del pericardio (ventana pericárdica).elportaldelasalud. El tratamiento de la causa puede comprender medicamentos. Es imperativo que se identifique y se trate la causa del taponamiento. los pacientes sospechosos de tener una herida cardiaca se clasifican en 5 grupos: 1. Los líquidos son el tratamiento inicial para mantener la presión sanguínea normal hasta que se pueda llevar a cabo la pericardiocentesis. Es posible que se requiera la extirpación o remoción de parte del pericardio (pericardiectomía quirúrgica también conocida como ventana pericárdica) para la mayoría de los pacientes con taponamiento cardíaco. http://www.Insuficiencia cardíaca . 2009. Paciente Críticamente inestable. 2. mejorar la función cardíaca. aliviar los síntomas y tratar el taponamiento.El Portal de la Salud TRATAMIENTO El taponamiento cardíaco es una condición de emergencia que requiere hospitalización y cuyo tratamiento está dirigido a salvar la vida del paciente. Paciente sin signos de vida. Así mismo. Se le puede administrar oxígeno al paciente para reducir la carga de trabajo del corazón al disminuir la demanda de flujo sanguíneo de los tejidos. o la reparación quirúrgica de la lesión.

4. 5. 4. No se aconseja la Pericardiocentesis con aguja.com Potenciado por Joomla! Generado: 12 November. se debe intentar intubación y Toracotomia en el servicio de Emergencias. de taponamiento puede enmascararse con un cuadro de trauma abdominal (10% de los pacientes de herida corazón requieren también Laparotomía). Paciente con lesión Toracoabdominal: El Dx. pero si ha llegado con algún signo que luego perdió. 18:49 . Paciente críticamente inestable: Intubación inmediata y enérgico manejo de líquido IV (5-7 lts/h).elportaldelasalud. Paciente con Lesión Toracoabdominal. Paciente sin Signos de Vida: El paciente que llega en este estado no amerita tratamiento. Con esto se logra mejorar la gran mayoría (85%) de los pacientes de manera de poder llevarlos a Toracotomia al quirófano.El Portal de la Salud 3. Se hace el Dx. Paciente con Taponamiento: Se debe descartar neumotórax a Tensión. 2. Paciente con Taponamiento Cardíaco. 2009. El manejo del paciente sospechoso depende de estas categorías: 1. Paciente con Presentación Benigna. e inmediatamente cirugía. 3. http://www. por clínica y como máximo con Rayos X de Tórax para no perder tiempo valioso. De acuerdo a la severidad de cada trauma se define cual se interviene primero o se utilizan 2 equipos quirúrgicos.

Por esto se propone un manejo diagnóstico agresivo: -No se recomienda la Pericardiocentesis por ser peligrosa y de limitado valor (55). LESIONES POTENCIALMENTE LETALES http://www.2. Sensibilidad 56% Vs. medio diagnóstico de elección -Ventana Pericárdica por Videotoracoscopia. es el evitar la formación futura de una pericarditis constrictiva o el deterioro sintomático puede ocurrir como consecuencia de la herida varios días después del trauma. 2009. Si es positiva: Toracotomia. 100 % de la ventana pericárdica (8).elportaldelasalud.El Portal de la Salud 5.com Potenciado por Joomla! Generado: 12 November. es definitivamente el para estos pacientes. 18:49 . El objetivo de lograr un Dx. Esta acumulación que se produce en el pericardio evita que los ventrículos se expandan completamente y que no puedan bombear la sangre adecuadamente (Pericardiocentesis de urgencia). Ésta es una condición de emergencia que requiere hospitalización. Paciente con Presentación Benigna: El paciente tiene una herida sospechosa pero no síntomas o signos. El taponamiento cardíaco es una condición que implica la compresión del corazón causada por la acumulación de sangre o líquido en el espacio entre el miocardio o músculo cardíaco y el pericardio o saco que recubre al corazón. Frecuentemente los Rayos X de tórax son normales. -Ventana Pericárdica Subxifoidea: Desarrollada por Trinkle en 1974. CIRUGÍA La cirugía consiste en descompresión pericárdica y rafia cardíaca a través de abordaje por Esternotomia o Toracotomia anterolateral izquierda por 5° espacio intercostal. 5. Es muy dependiente del operador. -Ecocardiografía: Menor valor en hemopericardios pequeños y cuando hay Hemotórax.

laceración pulmonar. ETIOLOGÍA Tres fenómenos básicos como etiología: 1. el tejido es desgarrado por el hilio 3. disrupción de aorta y laceración de hígado o bazo. 18:49 . generalmente se asocia con trauma torácico o abdominal superior. http://www. En la población civil los mecanismos típicos de lesión son las caídas de grandes alturas. casi siempre con fracturas costales y dependiendo de la gravedad del trauma el espectro puede incluir contusión miocárdica. accidentes automovilísticos a grandes velocidades con los pasajeros que no son frenados (sin cinturón de seguridad). En tiempos de guerra los traumas penetrantes que pueden provocar contusión pulmonar son los atribuibles a explosiones y proyectiles de alta velocidad. balas" DEFINICIÓN La contusión pulmonar es el resultado de un trauma contuso causado por un impacto de alta velocidad y con diseminación de alta energía.El Portal de la Salud 5.2.1 CONTUSION PULMONAR INTRODUCCION Es raro que la contusión pulmonar se presente sola. El efecto "implosión" que resulta de rebote. ruptura de diafragma.El efecto" inercia".El efecto "estallido" en el que el aire emerge entre el torrente sanguíneo. 2009. 2.com Potenciado por Joomla! Generado: 12 November. accidentes de motocicletas con colisiones contra objetos fijos.elportaldelasalud.

cuyo grado de inestabilidad depende del número de fracturas o fragmentos costales anteriores. hematomas. producción incrementada de moco e inhibición de su aclaramiento. etc. abierto. Esta situación se puede extender de forma difusa a ambos pulmones mediante la liberación de sustancias mediadoras y la activación de las diferentes cascadas enzimaticas.En la contusión pulmonar la lesión parenquimatosa se puede producir tanto por un mecanismo directo sobre el parénquima como por una hipertensión pulmonar brusca que origine. MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS ESPECÍFICOS 1. 3. 18:49 .elportaldelasalud.com Potenciado por Joomla! Generado: 12 November. volét costal. etc. hoy en día se achaca más que a un mecanismo de péndulo e hipoventilación alveolar. este factor que es lógicamente mayor cuanto mayor es el área de la herida torácica contribuirá además a la aparición de un neumotórax homolateral que puede llegar a ser a tensión por un mecanismo valvular. la hipercapnia y la acidosis complican frecuentemente el trauma torácico. este órgano puede ser lesionado por transmisión de fuerzas mecánicas de alta presión hacia la caja torácica y subsecuente desgarro de los tejidos.) y/o cambios en el equilibrio de las presiones intratorácicas (neumotórax a tensión. originara un aumento del trabajo respiratorio. 2009. o por distensión abdominal subyacente se pueden asociar una disminución de la capacidad residual funcional pulmonar (CRF) que originará una disminución de la compliance pulmonar asociada a un incremento del trabajo respiratorio que puede hacer fracasar la musculatura respiratoria. esto conducirá a mecanismo de alteración de la ventilación/perfusión (V/Q) y en casos graves a un elevado shunt pulmonar que será el responsable de hipoxemia. sobre todo en pacientes con patología pulmonar obstructiva crónica previa. sangrado dentro de los segmentos pulmonares con irritación y posterior depresión de la función alveolar y broncoespasmo. laceración directa debido a desplazamiento de costillas fracturadas o compresión de la pared torácica. con poca relevancia excepto en casos de obstrucción de la vía aérea superior . que complicará este tipo de traumatismos torácicos graves. La contusión producirá una lesión local. desgarros micromacroscópicos a este nivel. http://www. trastornos de ventilación/perfusión (contusión pulmonar.El Portal de la Salud FISIOPATOLOGÍA En el ámbito pulmonar. colapso alveolar. citokinas. o tórax inestable) La hipercapnia implica hipoventilación asociada a una ventilación alterada o ineficaz provocada por trastornos de la presión intratorácica o disminución del nivel de conciencia. 2. La hipoxia es resultante de factores múltiples que se entrelazan como la hipovolemia (hemorragias). y. Desde un punto de vista práctico debemos tener en cuenta que la hipoxemia aguda es realmente el trastorno más peligroso y letal que complica al trauma torácico grave y debe de ser tratado de forma inmediata. producción disminuida de surfactante con colapso alveolar. Por aumento de la permeabilidad de la membrana alveolo-capilar. caracterizada por hemorragia intersticial. la solución de continuidad de la pared torácica y pleural permitirá que el aire entre con mayor facilidad en la inspiración a través de la herida que por la vía aérea. al grado de lesión pulmonar subyacente. alveolar y lesiones de edema pulmonar local. A estas alteraciones y por la disminución de movimientos respiratorios de la pared costal secundaria al dolor.En los traumatismos abiertos. Desde un punto de vista general podemos decir que la hipoxia tisular. junto a una hipertensión alveolar. todo ello terminará en la aparición de un síndrome de distres respiratorio del adulto con las alteraciones iniciales V/Q y shunt progresivo que originarán una grave hipoxemia.En el caso de tórax inestable.

18:49 . . FISIPATOLOGÍA Como consecuencia de las lesiones compresivas pueden ocurrir tres patrones de lesión: .2. los rayos X y TAC sirven para la confirmación. se ha vuelto de importancia clínica en la era del automóvil y del transporte a alta velocidad. el tórax golpea primero contra el tablero o el volante y el corazón es aplastado entre el esternón y la columna. esto puede provocar un taponamiento cardiaco. La contusión severa puede desarrollar infecciones. El tratamiento es conservador y expectante.elportaldelasalud.2. Los corticoides no son de utilidad y no hay estudios que soporten la profilaxis antibiótica. SRDA.Puede haber una contusión (con sangrado) de la pared miocárdica que puede ser de espesor parcial o total. el conocimiento de la lesión. hay que dirigir esfuerzos a excluir lesiones asociadas. los fluidos con una "resucitación limitada" es preferible.Puede afectarse el sistema eléctrico de conducción provocando la aparición de arritmias cardiacas.com Potenciado por Joomla! Generado: 12 November. 5. CONTUSIÓN MIOCÁRDICA INTRODUCCIÓN Es otra lesión potencialmente letal que se presenta a consecuencia de un traumatismo cerrado. En un trauma cerrado severo en automóvil. con monitoreo respiratorio. 2009. No se ha desarrollado terapia específica ni drogas que actúen en prevención o reducción de la lesión.Puede existir una ruptura de la pared miocárdica. http://www. y muerte. tratar la hipoxemia sea con medidas generales o ventilación mecánica en la contusión severa. .El Portal de la Salud DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO El diagnóstico se base en la clínica.

debe internarse en terapia intensiva. En el ecocardiograma bidimensional. en el electrocardiograma el desarrollo de ondas Q que significan necrosis o muerte cardíaca o también la presencia de supradesnivel del ST como signos de isquemia cardíaca. 2009. y fibrilación auricular. Las arritmias cardiacas que suele ser la forma de presentación más habitual. RUPTURA AÓRTICA http://www. El diagnostico se establece por el hallazgo de anormalidades en el electrocardiograma. CLÍNICA Los síntomas son taquicardia muy alta. la CPK MB. 18:49 .com Potenciado por Joomla! Generado: 12 November. Generalmente. por ejemplo. bloqueo de rama derecha y cambios en el segmento. la ruptura de un músculo papilar de la válvula mitral es un cuadro grave y requiere cirugía. su presencia debe de ser sospechada y valorada mediante monitorización hemodinámica en todo paciente con trauma torácico y trastornos hemodinámicos. 5. la lesión pericárdica. se observa la presencia de falta de movimiento o el movimiento anormal de una de sus caras.El Portal de la Salud La contusión miocárdica que se origina por mecanismos de compresión directa o por mecanismos de aceleración/desaceleración es un cuadro que complica más la evolución hemodinámica clínicamente. Los hallazgos electrocardiográficos más comunes son: contracciones ventriculares prematuras.2. se requiere un alto índice de sospecha. las lesiones valvulares (gen. y por probables complicaciones como la insuficiencia cardíaca. Su verdadera repercusión e incidencia sigue sin estar bien valorada y conocida. la presencia en la auscultación con el estetoscopio de un frote pericárdico (es como un ruido producido por el roce entre 2 papeles). La rotura cardíaca y la aparición de taponamiento cardiaco son prácticamente privativas del trauma penetrante. La válvula aórtica). al trauma torácico. el cuadro evoluciona en forma favorable. a los 4 días. en proporción. que es muestra imágenes del corazón en 2 dimensiones. otras complicaciones son. Dentro del laboratorio aparecen las enzimas cardíacas. no requiere terapia intensiva. arritmias supraventriculares o ventriculares en diferente proporción. y por el peligro que el paciente entre en shock cardíaco. Por todo esto. la comunicación interventricular es una rara complicación. el taponamiento por derrame. con monitoreo cardíaco para valorar las arritmias. que tiene que ser mayor del 5% de la CPK total como índice de lesión cardíaca. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO Es considerablemente difícil de hacer un diagnostico.elportaldelasalud. 3-4 días. el ecodiagrama y el antecedente de trauma. taquicardia sinusal.3.

INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO La disección aórtica ocurre con mucha frecuencia debido a la ruptura o daño en la pared interior de la arteria.El Portal de la Salud En esta imagen se puede apreciar una ruptura aórtica (rompimiento de la aorta. En este caso. arteria mayor que viene del corazón). aunque también puede ocurrir en la porción abdominal. Así aparece la radiografía cuando el tórax está lleno de sangre (hemotórax del lado derecho).com Potenciado por Joomla! Generado: 12 November. 18:49 . La aorta tiene diferentes ramificaciones a través de las cuales la sangre fluye. Cuando se presenta una ruptura. 2009.elportaldelasalud. como los ocasionados al golpearse con el volante durante un accidente automovilístico. el canal con la sangre represada puede aumentar de tamaño y ejercer presión sobre otras ramificaciones de la aorta. la causa es una perforación traumática de la aorta torácica. pero los riesgos abarcan ateroesclerosis(endurecimiento de las arterias) e hipertensión(presión sanguínea alta). visto aquí como una nubosidad al lado izquierdo. especialmente los traumas por golpes contundentes al pecho. dependiendo de dónde se inicia y dónde termina. ésta crea dos canales: uno por el cual la sangre continúa circulando y otro donde la sangre permanece quieta. La causa exacta se desconoce. A medida que la disección aórtica crece. CAUSAS. http://www. Una disección aórtica se clasifica como tipo A o tipo B. Las lesiones traumáticas son la principal causa de la disección aórtica. Esto suele presentarse en la porción torácica de la aorta. DEFINICIÓN Es una afección potencialmente mortal en la cual se presenta sangrado dentro y a lo largo de la pared de la aorta. Una disección aórtica también puede involucrar un ensanchamiento o abombamiento de la aorta (aneurisma). la mayor arteria que sale del corazón. mientras que el tipo B se inicia en la última parte de la aorta (descendente) y baja por el abdomen. El tipo A se inicia en la primera parte de la aorta (ascendente) y clásicamente se mueve hacia otra parte del tórax.

puede irradiarse a los hombros. confusión.Pulso débil y rápido .com Potenciado por Joomla! Generado: 12 November. desorientación .fuerte. a medida que la disección aórtica empeora .Válvula aórtica bicúspide .Disminución de la sensibilidad en cualquier parte del cuerpo .Ansiedad intensa.Palidez .Inflamación vascular debido a afecciones como arteritis y sífilis . abdomen y caderas .Dolor en el pecho: .000 personas y puede afectar a cualquier individuo.El Portal de la Salud Otros factores de riesgo y afecciones asociadas con el desarrollo de una disección aórtica comprenden: .Embarazo .Cambios en la capacidad para pensar. desgarrador . brazos. 18:49 .elportaldelasalud.Seudoxantoma elástico .Coartación de la aorta .Síndrome de Marfan . repentino.Sudoración profusa (piel fría y húmeda) http://www. angustia . agudo.Cirugía o procedimientos cardíacos La disección aórtica se presenta aproximadamente en 2 de cada 10. punzante.el sitio del dolor puede cambiar: el dolor se mueve de manera característica hacia los brazos y piernas. mandíbula. cuello. 2009.Síndrome de Ehlers-Danlos . aunque es más común en hombres entre los 40 y 70 años de edad.Trastornos del tejido conectivo .Disminución del movimiento en cualquier parte del cuerpo .localizado debajo del esternón y se irradia luego bajo los omóplatos o a la espalda . Síntomas .

Radiografía de tórax: puede mostrar un ensanchamiento del pecho o derrame pleural (presencia de líquido en el revestimiento de los pulmones) .Dificultad para respirar al estar acostado ( ortopnea) Nota: los síntomas con frecuencia comienzan repentinamente. puede haber signos de shock (flujo sanguíneo inadecuado a los tejidos corporales). 2009. La disección aórtica o aneurisma aórtico se puede revelar en: . 18:49 .Náuseas y vómitos .com Potenciado por Joomla! Generado: 12 November. un soplo cardíaco u otros sonidos anormales.Tomografía computarizada del tórax con medio de contraste http://www. pero con presión sanguínea normal. Igualmente. Puede haber una diferencia en la presión sanguínea entre el brazo izquierdo y el derecho o entre los brazos y las piernas.El Portal de la Salud . venas del cuello que sobresaleno signos parecidos a un ataque cardíaco. Signos y exámenes Al ausculta el corazón.Sed . se puede presentar presión sanguínea baja. Así mismo.Piel seca . los pulmones y el abdomen con un estetoscopio. con lo cual se puede escuchar un sonido de soplo sobre la aorta.Ecocardiografía .Mareos .Ecocardiografía transesofágica (TEE) .Desmayos .elportaldelasalud.IRM del tórax .Boca seca .

18:49 . comprendida entre las tetillas y el ombligo. EXPECTATIVAS (PRONÓSTICO) La disección aórtica es potencialmente mortal y la posibilidad de muerte dentro de las primeras 48 horas es del 1% por hora para los pacientes que no reciban tratamiento. Se pueden recetar antihipertensores (medicamentos que reducen la presión sanguínea). los medicamentos cardíacos. es necesario realizar una valvuloplastia y. en caso de existir compromiso de las arterias coronarias (del corazón). El trastorno se puede curar con cirugía si ésta se realiza antes de que se presente la ruptura de la aorta. 5. mientras que las disecciones aórticas tipo B se pueden tratar con medicamentos.2. En heridas de bala será la trayectoria del proyectil la que señale la posibilidad de lesión del diafragma. se lleva a cabo igualmente una derivación coronaria. como los betabloqueadores.4.com Potenciado por Joomla! Generado: 12 November.Angiografía aórtica . También vale la http://www. los cuales se pueden administrar por vía intravenosa. Las disecciones aórticas tipo A requieren cirugía para reparar la aorta. se necesitan analgésicos potentes.elportaldelasalud.El Portal de la Salud . Así mismo. 2009. debe sospecharse en heridas de la zona 2 del tronco. RUPTURA DIAFRAGMÁTICA GENERALIDADES El músculo diafragmático se inserta en el reborde costal desde la séptima costilla en la región paraesternal hasta la undécima en la región lumbar. Generalmente.Ecografía Doppler que se realiza ocasionalmente TRATAMIENTO El objetivo del tratamiento es prevenir complicaciones y se requiere la hospitalización del paciente. Menos de la mitad de los pacientes que sufren ruptura aórtica logran sobrevivir. tomar radiografías del tórax y del abdomen (proyecciones A-P y laterales) que permitan localizar los proyectiles. si no existen orificios de salida. Si la válvula aórtica está dañada. La reparación o reemplazo quirúrgico de la sección dañada de la aorta puede curar la afección en algunos casos. Por lo tanto. pueden reducir algunos de los síntomas. Por ello es necesario. las heridas del diafragma deben sospecharse cuando las lesiones externas se encuentran por debajo del 5º espacio intercostal en la parte anterior del tórax o del 7º en la espalda.

la interposición del hígado impide la hernia si la herida es posterior. El tiempo de aparición de una hernia y de la existencia de incrementos de la presión intra-abdominal por efectos del trabajo físico o por alteraciones concomitantes. 2009. es de tratamiento quirúrgico para efectuar sutura del diafragma. 18:49 .Arma cortopunzante . En el diafragma derecho. Las heridas pueden ser ocasionadas por: .Dolor . Hemos visto hernias del colon a través de heridas desapercibidas del diafragma derecho.Otros según lesiones concurrentes EXÁMEN CLINICO Al examen clínico podemos encontrar diversos signos clínicos: . grises o cianóticas http://www.Shock .Disnea . Las principales manifestaciones de la ruptura de diafragma aguda son: . Los enfermos cuando consultan al médico pueden ya tener una estrangulación visceral dentro del tórax. lo cual se asocia con mortalidad superior al 50%.Contusión Toda herida del diafragma izquierdo.El Portal de la Salud pena anotar.Mucosas pálidas. y de si existen o no heridas asociadas. puede observarse a los pocos días o hacer su aparición después de diez o más años.Arma de fuego de carga múltiple . tarde o temprano. hacia la cavidad torácica. independiente del tamaño o la localización. y también a través de perforaciones del diafragma pericárdico.elportaldelasalud. porque la presión negativa intrapleural y la presión positiva intra-abdominal ejercen un flujo constante hacia el tórax que hace que las vísceras se hernien. que una herida en el epigastrio o en el abdomen superior puede penetrar hacia arriba produciendo perforación del diafragma.Proyectil de arma de fuego . lo que no ocurre si la lesión se presenta en la porción anterior del diafragma.com Potenciado por Joomla! Generado: 12 November.

Ocupación: éste es uno de los componentes principales en las rupturas diafragmáticas que ocasiona sintomatología tanto en las ruptura agudas como en las crónicas.Percusión matidez o hiperresonacia FISIOPATOLOGÍA DE LA RUPTURA DIAFRAGMÁTICA La fisiopatología de estos pacientes es muy compleja y variable. produciendo en este caso sintomatología digestiva. 2.Compromiso vascular (Estrangulación): La estrangulación se pude producir tanto en la víscera hueca. dependiendo la misma del nivel.FC aumentada . lo que altera el equilibrio hidrostático generándose un trasudado.elportaldelasalud. y se produce cuando el grado de compresión llega a un punto donde provoca compromiso del aporte sanguíneo. 4.Disminución de la presión pleural negativa: provoca una menor expansión pulmonar y la imposibilidad de disminuir la atelectasia mediante los suspiros . el pasaje de la vísceras abdominales al tórax.Efusión: La efusión se produce generalmente por alteraciones en el retorno venoso de las vísceras traslocadas. 2009. Esto lleva a una menor ventilación y a alteraciones en la relación ventilación-perfusión. así podemos tener: . 3.Secuestro visceral: el pasaje de las vísceras abdominales al tórax ocasiona: 1. gravedad y tiempo de la obstrucción. limitando la expansión pulmonar y provocando atelectasia de los mismos. con la consecuente isquemia manifestándose a través de un cuadro de abdomen agudo con signos de toxemia y/o shock endotóxico.Atenuación sonidos pulmonares y cardíacos . como en las parenquimatosas (hígado y bazo).Arritmias . 5. http://www. dependiendo del grado de traumatismo y las lesiones que el mismo haya ocasionado.Acúmulo de gas: el acúmulo de gas en el estómago o el intestino atrapado en el tórax puede generar una insuficiencia respiratoria severa por ocupación pudiendo llegar a constituir una urgencia quirúrgica.Borborigmos .FR aumentada .com Potenciado por Joomla! Generado: 12 November. . 18:49 .Compromiso del tránsito gastrointestinal (Incarceración): la compresión de las vísceras abdominales puede provocar un cuadro de tipo obstructivo al impedir el normal pasaje del contenido gastrointestinal. disminuye el espacio funcional de la cavidad torácica.El Portal de la Salud .Fracturas costales: las misma producen un intenso dolor con disminución del volumen tidal y por ende de la ventilación.

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Las fracturas costales también pueden ocasionar lesiones pulmonares perforantes y neumotórax y en el caso de fracturas múltiples podemos tener un tórax flotante con aleteo torácico (respiración paradojal) - Colecta pleural: Como ya mencionamos anteriormente se puede producir un trasudado, pero también podemos tener hemotórax, (ya sea por hemorragia torácica y/o abdominal) y neumotórax.

- Contusión pulmonar: La contusión del parénquima pulmonar ocasiona hemorragia, edema y atelectasia disminuyendo la ventilación y alterando la relación ventilación-perfusión, y la membrana alvéolo-capilar.

- Otras lesiones ocasionadas por el trauma: Según el tipo de traumatismo y los órganos, aparatos y sistemas afectados por el mismo, tendremos sobre agregada la fisiopatología de dichas lesiones.

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

RADIOGRAFIAS DE TÓRAX. Se deben tomar radiografías P-A y laterales, las cuales sirven para determinar si existen hemo o neumotórax. En los casos asintomáticos, las radiografías casi siempre son normales en el momento del ingreso. A veces pueden demostrar un neumoperitoneo, lo que establece el diagnóstico de la herida en el diafragma, a menos que concomitantemente existan otras heridas abdominales o que se hayan hecho punciones diagnósticas. Casi nunca la herida es tan grande que permita el paso inmediato de asas al tórax que sean visibles desde el comienzo; esto es más bien un hallazgo radiológico en caso de hernias crónicas. Según Demetriades, la radiografía de tórax inicial es diagnóstica sólo en un 13%, es anormal pero no diagnóstica en el 76% y completamente normal en el 11% de los pacientes. El dictum, tan frecuentemente citado, de que la radiografía de tórax es normal en un 30% de los casos, sigue siendo válido.

Las radiografías son útiles también en las heridas por bala para detectar la ubicación interna de los proyectiles y definir su trayectoria dentro del tórax.

RADIOGRAFIAS CON MEDIO DE CONTRASTE. Son útiles en hernias traumáticas crónicas en las cuales existen asas dentro del tórax. Si el estómago es el órgano herniado, la ingestión de bario debe ser por vía oral y si es el colon debe hacerse un enema baritado.

TAC, ULTRASONOGRAFÍA. Estos estudios de creciente utilización en el medio hospitalario, demuestran con claridad la herida en el diafragma, así como las lesiones asociadas.

PUNCIÓN ABDOMINAL. Si es positiva, demuestra que la lesión es tóraco-abdominal y que, por lo tanto, existe herida del diafragma.

LAVADO PERITONEAL. Se emplea cuando la punción es negativa. Su positividad frente a una herida en el tórax indica también lesión tóraco-abdominal.

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EXPLORACIÓN DIGITAL. Las heridas en las que se debe sospechar lesión del diafragma son fundamentalmente las penetrantes al tórax o al abdomen. Por ello se hace necesario corroborar dicha penetración, lo cual se establece si la herida sopla, sí hay enfisema subcutáneo o si existen signos clínicos o radiológicos de hemo o neumotórax. Si la herida es penetrante por arma blanca y las condiciones lo permiten, la lesión debe explorarse digitalmente. Se explica al enfermo la naturaleza y propósito del procedimiento, se aplica anestesia local que cubra los nervios intercostales adyacentes y luego se introduce el dedo a través de la herida, se penetra al tórax y se palpa la superficie del diafragma para determinar su integridad. Según Restrepo y Cano, con la exploración digital se puede hacer el diagnóstico de una lesión en el diafragma en el 95% de los casos, a diferencia de otros métodos diagnósticos tales como el neumoperitoneo inducido que sólo demuestra la lesión en el 60%, y la radiografía simple del tórax que lo logra apenas en el 13%. Cuando hay inadecuada cooperación del enfermo o cuando existen dudas durante la exploración digital, se puede repetir el examen bajo anestesia general.

TORACOSCOPIA. Existen situaciones que hacen imposible la exploración digital, como es el caso de aquellas heridas antiguas ya suturadas o cicatrizadas, de las lesiones puntiformes, de las que atraviesan una costilla o de las que se encuentran infectadas. En estos casos, la toracoscopia puede ser el método de elección para establecer el diagnóstico, al mismo tiempo que sirve para evacuar coágulos del tórax, e incluso para practicar suturas del músculo lesionado.

LAPAROSCOPIA. También se ha utilizado con éxito en el diagnóstico de heridas del diafragma, sobre todo en las del lado izquierdo. Los hallazgos positivos son la observación directa de la herida o de los signos indirectos de lesión diafragmática, tales como la presencia de sangre en la cavidad peritoneal. Las heridas del diafragma pericárdico, en la etapa inicial, cuando aún no existe hernia visceral, sólo pueden ser diagnosticadas por laparoscopia.

NORMAS DE MANEJO DE HERIDAS POR ARMA CORTOPUNZANTE

PACIENTES ASINTOMÁTICOS

Los pacientes asintomáticos con trauma penetrante pueden haber sufrido una lesión en el diafragma izquierdo o en el derecho, y su manejo es diferente.

Lo primero que debe intentarse es la exploración digital; si resulta positiva para herida de diafragma se debe colocar un tubo de toracostomía y efectuar una laparotomía. Si es negativa, se coloca una sonda en el tórax (toracostomía de tubo) y se maneja como en los casos simples de heridas torácicas. En caso de que la exploración no se pueda efectuar por mala colaboración del paciente o resulte dudosa, se debe realizar bajo anestesia. Si es positiva se procede con la toracostomía y la laparotomía, y si es negativa se hace sólo la toracostomía.

Si la exploración resulta imposible por cualquier otra razón, se practica una punción abdominal: si es positiva se procede con laparotomía; si es negativa se hace lavado peritoneal. Si éste resulta positivo se procede con laparotomía, y si
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resulta negativo se procede con una torascoscopia o una laparoscopia. Igualmente, si éstas son positivas se opera y si resultan negativas se trata sólo la lesión torácica.

Las heridas del diafragma derecho se exploran de igual modo, pero la demostración de su existencia no constituye de por sí indicación para laparotomía, pues el hígado interpuesto evita la hernia de asas intestinales, salvo lesiones anteriores muy cerca del colon transverso. Hemos visto hernias diafragmáticas traumáticas en el lado derecho del tórax, por lo cual recomendamos sean intervenidos los pacientes y suturadas las lesiones cuando las del diafragma derecho son anteriores. Las hernias posteriores tienen indicación quirúrgica si la hemorragia hepática es apreciable o cuando existen lesiones de otras vísceras.

PACIENTES SINTOMÁTICOS

Son aquellos pacientes con lesiones en el tórax inferior que en el examen clínico presentan evidencia de lesión abdominal. Es el caso, por ejemplo, de pacientes que presentan estado de shock por pérdida sanguínea, epiplocele a través de la herida traumática, rectorragia, hematemesis, salida de contenido intestinal por la lesión o por el tubo de toracostomía o síntomas o signos de irritación peritoneal. Todos ellos se intervienen por vía abdominal.

HERIDAS DOBLES, SOSPECHOSAS DE LESIONES DE DIAFRAGMA Y ABDOMEN

Si el abdomen presenta síntomas o signos clínicos de lesión visceral, el paciente debe ser intervenido, previa colocación de tubo de toracostomía.

Si el abdomen es asintomático y la lesión del tórax es sospechosa de herida del diafragma, se hace exploración digital. Si es negativa, se coloca tubo de toracostomía y se observa el abdomen, de acuerdo con los criterios de observación de heridas penetrantes abdominales. Si es positiva, se interviene por vía abdominal. La punción abdominal y el lavado peritoneal no suelen ser de mucha ayuda, pues la sola lesión de la pared puede hacerla positiva, a menos que se encuentren otros hallazgos como bilis, bacterias, amilasas, etc. Si la exploración digital es dudosa o no se puede realizar, se hace laparoscopia. En estos casos un hemoperitoneo mínimo no es sinónimo de laparotomía: está indicada cuando el hemoperitoneo es importante, cuando hay evidencia directa de lesión del diafragma, o cuando se observa líquido intestinal libre o se constatan lesiones en las vísceras.

PACIENTES QUE CONSULTAN TARDIAMENTE

En los pacientes que consultan tardíamente con evidencia de haber tenido una herida sospechosa de lesión diafragmática, y con síntomas de dolor precordial o en el costado, con signos de obstrucción intestinal, o con un cuadro séptico, se debe sospechar una herida diafragmática con estrangulación visceral en el tórax. Esto se comprueba con una placa simple de tórax (antero-posterior y lateral), que demuestra la presencia de vísceras dentro de la cavidad pleural; raras veces se requiere un estudio baritado. Los pacientes deben intervenirse una vez hayan mejorado sus condiciones generales. En estos casos la mortalidad es muy alta.

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dolor en sitios alejados de la lesión). de esófago o de columna vertebral. ecocardiografía o ventana pericárdica. se trata de acuerdo con las normas definidas para tales casos. debe descartarse una herida de grandes vasos. 18:49 . pues en tal caso habría que sospechar lesiones importantes en el tórax. pero si no hay signos abdominales se controlan primero las lesiones torácicas con tubos de toracostomía y sólo se interviene en caso de permanecer inestable. Si las trayectorias de las heridas indican paso a través del mediastino. Si estos datos son negativos o dudosos se hace laparoscopia. Si ésta es positiva se procede con laparotomía y si es negativa se tratan las heridas del tórax y se vigila el abdomen. se debe intervenir de inmediato. o la punción y/o el lavado peritoneal indican lesión de vísceras.El Portal de la Salud PACIENTES CON HERIDAS POR ARMA DE FUEGO En estos pacientes en quienes mayor utilidad revisten los estudios radiológicos del tórax y del abdomen (en proyecciones antero-posteriores y laterales) con los cuales se establecen las trayectorias y la localización de los proyectiles.com Potenciado por Joomla! Generado: 12 November. Si el paciente está inestable debe operarse de inmediato y se procede con la incisión que más se acomode a los hallazgos físicos. Si tiene heridas en el tórax pero hay francos signos abdominales también se interviene. debe valorarse con radiografías del tórax y del abdomen. si hay datos radiológicos demostrativos (neumoperitoneo). de corazón. o proyectiles en esta área. punción abdominal o lavado peritoneal y laparoscopia. SITUACIONES ESPECIALES Cuando una herida de arma de fuego recorre el eje transverso del cuerpo por debajo del 5º espacio intercostal existe la posibilidad de que haya lesiones tóraco-abdominales de gravedad. Otra situación compleja es la del paciente que esta parapléjico y tiene una herida sospechosa de ser tóraco-abdominal. PACIENTE INESTABLE Si tiene heridas en abdomen. PACIENTE ESTABLE Si se encuentran datos abdominales positivos por la historia (hematemesis. Cualquier hallazgo positivo constituye indicación para toracotomía y/o laparotomía. con estudios baritados del esófago y/o endoscopia. Los pacientes inestables se tratan de modo diferente a como se tratan los que están estables. si hay signos clínicos evidentes (contracturas. lo cual es fácil de definir por los orificios externos y el rumbo de las balas. hematuria. enterorragia. si está estable. Si se demuestran. Lo http://www. 2009.elportaldelasalud.). etc. el paciente debe ser sometido a intervención quirúrgica urgente.

Si el paciente está asintomático y los perdigones son de alto calibre debe intervenirse.elportaldelasalud. Si la herida es a quemarropa suele producirse una gran lesión con destrucción de tejidos y con la introducción de cuerpos extraños (tacos de papel o cabuya en armas hechizas y cápsulas o separadores en armas convencionales). ocurren dentro de una distancia no mayor http://www.com Potenciado por Joomla! Generado: 12 November. grandes vasos. según los hallazgos clínicos y radiológicos. en razón de su proximidad anatómica. 2009. Las lesiones de tráquea y bronquios se producen por los mismos mecanismos descritos para el trauma de tórax en general. Los hallazgos positivos son indicación para programar laparotomía. Cuando la distancia es mayor y el cono de dispersión es amplio. HERIDAS POR PROYECTIL DE ARMA DE FUEGO DE CARGA MULTIPLE. o compleja con compromiso en más de un sitio. según necesidad. 18:49 . por un aspecto para corregir las lesiones y por el otro para desbridar y retirar los cuerpos extraños. punción abdominal y/o lavado peritoneal y laparoscopia. ya que muchas de estas lesiones casi puntiformes cicatrizan espontáneamente sin dejar secuelas. Si el paciente está sintomático se debe intervenir. se evalúan la trayectoria y la localización de los perdigones mediante estudios radiológicos del tórax y del abdomen. Si está asintomático se emprende una evaluación sistemática: radiografías.2. 5. pulmón y corazón.El Portal de la Salud primero es evaluar la trayectoria de la herida. pero puede ser longitudinal. Las lesiones no reconocidas se manifiestan tardíamente por estenosis y granulomas que producen atelectasias e infecciones recurrentes del segmento pulmonar distal. pero si son de bajo calibre puede observarse por un mínimo de 48 horas. a lesiones de esófago. por trauma cerrado.5. RUPTURA TRAQUEO-BRONQUIAL DEFINICION Las lesiones traqueobronquiales por trauma cerrado o penetrante suelen estar asociadas. Esto hace que los pacientes requieran cirugía inmediata. Un alto porcentaje (80%) de las lesiones traqueobronquiales. Generalmente la ruptura es transversa. Si el paciente exhibe sintomatología abdominal se interviene de inmediato y se tratan las heridas en el tórax con tubos. La mayoría de los pacientes con lesiones significativas de la vía aérea mueren en el sitio del accidente como consecuencia de aspiración de sangre o hemorragia intrapulmonar.

Dependiendo del sitio puede encontrarse neumotórax con o sin neumomediastino o neumomediastino solo. del nivel de la lesión y de la comunicación o no de ésta con el espacio pleural.El Portal de la Salud de 2. La hemoptisis es frecuente. el ápice pulmonar a la altura del hilio. El manejo operatorio requiere una buena coordinación con el anestesiólogo. desde una severa inestabilidad respiratoria y hemodinámica. con gran enfisema. el neumotórax puede producir colapso pulmonar total. fracaso en el intento de reexpansión pulmonar y empeoramiento de la disnea con la succión del hemotórax comprometido. por 24-48 horas. Se recomienda practicar broncoscopia a todos los pacientes a quienes se les sospeche lesión traqueobronquial. hasta pacientes virtualmente asintomáticos. la intubación debe hacerse guiada por broncoscopia y el tubo avanzado distal a la lesión. 2009.com Potenciado por Joomla! Generado: 12 November. está indicado en pequeñas lesiones sin pérdida de tejido con bordes en contacto y alineados. Se recomienda practicar una toracotomía posterolateral derecha para http://www. El valor de la tomografía axial computadorizada en el diagnóstico de lesiones traqueobronquiales está por establecerse. Es confirmatoria del diagnóstico. se presenta neumomediastino y enfisema subcutáneo. El manejo conservador. con el manguito inflado distal a la lesión. diagnosticadas por broncoscopia. en la radiografía de tórax. Los rayos X de tórax presentan anormalidades hasta en un 90% de los pacientes.5 cm de la carina. generalmente son descubiertas en salas de cirugía. son frecuentes el neumotórax. con sola intubación. tamaño y sitio de la lesión. enfisema subcutáneo. Se requiere un alto índice de sospecha para diagnosticar lesiones del árbol traqueobronquial. del tamaño de la lesión. Si no hay comunicación con la cavidad pleural. El signo del pulmón caído. Respecto al tratamiento el control de la vía aérea es el aspecto más importante. en el momento del ingreso. derrame pleural o la combinación de estos hallazgos. Las manifestaciones clínicas dependen del mecanismo del trauma. El manejo operatorio depende del tipo. la intubación se mantiene.elportaldelasalud. facilita la intubación y permite planear la reconstrucción. porque las lesiones asociadas alteran su presentación. fuga permanente de aire a través del tubo de toracostomía. Las lesiones inadvertidas pueden cicatrizar y manifestarse tardíamente por atelectasias o por bronquiectasias e infección pulmonar. tiempo en el cual debe sellarse la herida. indica sección del bronquio principal y se caracteriza por presentar. neumomediastino. 18:49 . Cuando hay tal comunicación. En casos especiales puede recurrirse a la broncografía. El cuadro clínico de pacientes con lesión traqueobronquial puede variar entre extremos. El enfisema subcutáneo aparece en la fosa supraclavicular cuando la pleura está indemne o en el sitio de la lesión penetrante desde donde puede generalizarse.

Idealmente deben realizarse broncoscopias de control para detectar granulomas o estenosis. 5. la tasa de mortalidad no ha cambiado en los últimos años. como herida penetrante con instrumento corto punzante. avanzando luego el tubo orotraqueal para realizar la sutura anterior. y una toracotomía posterolateral izquierda para las lesiones de bronquio izquierdo. entre ellas la ruptura espontánea (Síndrome de Boerhave) y los cuerpos extraños. El esófago puede lesionarse por cualquiera de los mecanismos que producen trauma. trauma cerrado. Las lesiones complejas pueden requerir bypass cardiopulmonar total.6. debido en particular a las lesiones asociadas de órganos vecinos en el cuello. La ruptura de un bronquio se corrige con intubación selectiva. Existen otras causas de lesión esofágica. el tórax o el abdomen. Se colocan suturas interrumpidas de material absorbible calibre 3-0 anudadas en el exterior y se recomienda cubrir la línea de sutura con un colgajo pediculado de pleura.El Portal de la Salud reparar lesiones de tráquea y bronquio derechos.2. secundaria a la introducción de sondas y endoscopios. RUPTURA DEL ESÓFAGO GENERALIDADES. ETIOLOGÍA En la actualidad la causa más frecuente de lesión del esófago es la iatrogénica. A pesar de los avances que permiten un mejor diagnóstico y un tratamiento quirúrgico más oportuno y enérgico. http://www. 18:49 . con tubo de doble lumen. quemadura o por iatrogenia. 2009. del bronquio no afectado.com Potenciado por Joomla! Generado: 12 November. arma de fuego. pericardio o músculo.elportaldelasalud. permanece alrededor de 20%. Ocasionalmente puede requerirse la intubación y ventilación distal mediante un tubo estéril a través del campo operatorio mientras se realiza la sutura posterior.

contusión miocárdica. Ellas abarcan: contusión pulmonar. CLASIFICACIÓN Las lesiones torácicas por trauma. con todas sus consecuencias metabólicas y sistémicas. No necesariamente letales. Estas incluyen: obstrucción de la vía aérea. mezcla de alimentos. debido a la extensa contaminación de los espacios del tórax y su rápido progreso a septicemia generalizada. con rápida evolución hacia la sepsis generalizada. en las que el 50% de los pacientes fallecen. taponamiento cardiaco. Sin embargo. de acuerdo con sus complicaciones inmediatas.El Portal de la Salud FISIOPATOLOGÍA Cuando se presenta la ruptura esofágica.elportaldelasalud. produce quemaduras químicas y contaminación masiva de estos espacios. 18:49 .com Potenciado por Joomla! Generado: 12 November. neumotórax abierto y tórax inestable. ruptura de diafragma y ruptura del esófago. ruptura contenida de aorta. hemotórax masivo. la severidad de estas lesiones es de tal magnitud que la mortalidad continúa siendo muy alta. pues la muerte en lesiones no tratadas ocurre en el término de horas a días. Se puede apreciar que la ruptura esofágica se halla entre las lesiones potencialmente letales. pueden ser clasificadas en tres grupos. neumotórax a tensión. que producen la muerte instantánea o en pocos minutos. saliva y jugo gástrico. DIAGNÓSTICO http://www. la mitad en el curso de pocas horas (generalmente por hemorragias) y el 20% restante en el curso de días. Rápidamente letales. 3. la presión negativa intratorácica tiende a sacar el contenido luminal hacia el espacio pleural y el mediastino. a saber: 1. ruptura traqueobronquial. Potencialmente letales. 2009. por sepsis o falla multisistémica. 2. Este material.

enfisema subcutáneo (más frecuente en ruptura del esófago cervical). En la etapa aguda muchos casos aparecen asintomáticos. 18:49 . signos de neumotórax. hemorragia digestiva (poco frecuente). caso en el cual se presenta dolor abdominal o torácico. TRATAMIENTO http://www. fiebre. Otro factor decisivo en el resultado en cuanto a morbilidad y mortalidad es la rapidez en hacer el diagnóstico En la radiografía simple de cuello o de tórax puede apreciarse aumento en el espacio retroesofágico o enfisema cervical cuando la lesión se ubica en el tercio cervical. en la que debe consignarse el mecanismo de la lesión. De esta manera la sensibilidad es del 80 al 90% y la especificidad del 95%. taquicardia y sepsis temprana secundaria a los factores anteriormente mencionados. Si las condiciones del paciente lo permiten se debe practicar esofagograma con medio hidrosoluble inicialmente y si no se demuestra lesión. con frecuencia. En casos tardíos puede encontrarse derrame pleural unilateral o bilateral. Un factor decisivo en el éxito del diagnóstico de las lesiones del esófago es una adecuada historia clínica. o por el estado de embriaguez de muchos pacientes. La tomografía axial computadorizada permite identificar los pacientes con perforación esofágica y lo que es más importante. en parte porque hay trauma craneoencefálico asociado. resolver cuáles pacientes pueden ser tratados médicamente en casos de perforación intramural. En casos de ruptura de los tercios medio e inferior se encuentran.El Portal de la Salud Se debe siempre sospechar lesión esofágica en toda herida penetrante del cuello y en lesiones cuyo trayecto incluya el mediastino posterior.elportaldelasalud. hidrotórax y neumomediastino. el tiempo transcurrido. 2009. solamente con enfisema mediastinal y sin colecciones en este espacio. cardiovascular y respiratorio. disfagia. El trauma epigástrico puede romper el tercio inferior del esófago. siempre es preferible la definición dada por los estudios baritados.com Potenciado por Joomla! Generado: 12 November. completarlo con uno baritado para observar su posible extravasación. con énfasis especial en los sistemas nervioso. las posibles lesiones asociadas y el estado general del enfermo.

Pacientes con severo deterioro cardiovascular post-traumático: a) Pacientes en paro cardiaco asociado a trauma del tórax. 18:49 . la auscultación de los dos campos pulmonares. evitando los movimientos de flexión y extensión del cuello mediante un collar de Thomas. b) Pacientes con hipotensión progresiva y persistente a pesar del adecuado reemplazo del volumen circulante y del estricto control de la vía aérea en los casos de trauma penetrante del tórax. el lesionado se debe movilizar adecuadamente. Las hemorragias externas masivas deben controlarse con presión manual directa sobre la herida. Los siguientes grupos de pacientes deben ser sometidos a toracotomía de urgencia: 1. c) Pacientes con evidencia de taponamiento cardiaco asociado a trauma cerrado o penetrante.elportaldelasalud. La hipotensión persistente por debajo de 100 mmHg de presión sistólica es indicación para infusión de líquidos por una línea central. la calidad de perfusión de la piel. del tórax y abdomen. 2009.com Potenciado por Joomla! Generado: 12 November. Las fracturas deben ser adecuadamente inmovilizadas. cateterización urinaria y transfusión sanguínea de tipo específico. la observación de las venas del cuello. La vía aérea se despeja y mantiene permeable. http://www. Se debe realizar valoración global que incluya los signos vitales. según las normas del ATLS del Colegio Americano de Cirujanos. Es necesario tener en cuenta la posibilidad de lesión cervical y si ésta es evidente.El Portal de la Salud En casos de trauma el tratamiento inicial es el que se brinda a cualquier paciente politraumatizado.

sin embargo y a pesar de esta larga historia.El Portal de la Salud 2. especialmente en aquellas que comprometen la pleura o requieren intervención quirúrgica. Pacientes con grandes defectos de la pared torácica. Lesión esofágica demostrada. El tubo de tórax fue usado por primera vez en 1825 por Jackson. 2009.elportaldelasalud. la trampa de agua. Hewitt en 1876 describió el uso del drenaje cerrado. sin embargo. Heridas penetrantes del mediastino. especial atención se debe prestar a la formación de hematomas cervicales y a la posibilidad de broncoaspiración. solo llegó a ser reconocida y aplicada en otros tipos de procedimientos torácicos varias décadas después1. 5. 3. 8. Hemorragia constante por el tubo de tórax. aparentemente tan simple tiene la mayor importancia en la evolución de la totalidad de las enfermedades pleurales y en muchas de las pulmonares. gran parte del personal de salud que debe http://www. TUBOS DE TÓRAX: Indicaciones y manejo INTRODUCCIÓN Este tema. Cuando se sospeche lesión del esófago. Posteriormente se implementaron los sistemas de succión que han mejorado la efectividad del drenaje torácico. 6. 6. 4. Kenyon para el drenaje e irrigación de empiemas. en la práctica. en Philadelphia. Lesión traqueobronquial demostrada. 7. Embolismo aéreo. 18:49 . que fue descrita hasta 1911 por el Dr.com Potenciado por Joomla! Generado: 12 November. Escape masivo de aire intraparenquimatoso.

3. La selección del calibre del tubo debe hacerse teniendo en cuenta el material a drenar. o cuando se asocian a neumotórax por sospecha de fístula broncopleural2. En derrames pleurales el drenaje mediante tubo estará indicado en presencia de exudados que sugieran ser empiemas no tuberculosos (por presencia de bacterias o por un citoquímico sugestivo de serlo) sin importar su etiología. 18:49 . y en los que se observan. observando el cuidado técnico de colocarlo sobre el borde superior de la costilla inferior del espacio que se va a utilizar y debe ser fijado con un material resistente. sin embargo. que tolere tracciones inadvertidas durante el transporte o movilización del paciente2. el tubo de tórax como procedimiento aislado no tiene ningún papel. o en presencia de pus (fase fibrinopurulenta).elportaldelasalud. cuando se asocien a disnea y/o hipoxemia o cuando su tamaño sea mayor del 20% si el paciente puede observarse. La selección del espacio pleural a utilizar debe hacerse teniendo en cuenta los siguientes lineamientos: http://www. MANEJO Los tubos de toracostomía deben colocarse en las mejores condiciones de asepsia y antisepsia. deben drenarse siempre que el paciente no pueda ser observado o vaya a ser sometido a presión positiva en la vía aérea. en el manejo postoperatorio de casi todas las cirugías torácicas está indicada la toracostomía cerrada con tubo. 3.com Potenciado por Joomla! Generado: 12 November. el tubo de tórax está indicado si se presenta hemotórax. neumotórax sintomático de cualquier tamaño o asintomático mayor del 20%. 2009. en la mayoría de los casos el drenaje suele hacerse mediante un tubo de toracostomía6. INDICACIONES El tubo de tórax se usa para drenar un espacio pleural ocupado. y el tamaño del paciente. En neumotórax espontáneos.El Portal de la Salud enfrentarse diariamente a la utilización y cuidado de estos sistemas. Hay que tener en cuenta las múltiples causas y las características de lo que ocupa el espacio pleural para decidir cuando está indicado. En niños usamos el mayor calibre que se ajuste al tamaño del espacio intercostal del paciente cuando pretendemos drenar empiemas o hemotórax. deban ser sometidos a presión positiva en la vía aérea2-6. cuando radiografías seriadas muestren que está aumentando. En derrames pleurales malignos o inflamatorios que deban ser tratados mediante pleurodesis. una herida toracoabdominal y profilácticamente en pacientes con fracturas costales o heridas torácicas penetrantes que. En la fase organizada del empiema. quilotórax. en hemotórax y en quilotórax. por personal con experiencia en el procedimiento. En general se prefieren tubos más delgados para drenar neumotórax puros y derrames acuosos y tubos de mayor calibre para el drenaje de hemotórax o empiemas en fase fibrinopurulenta7. idealmente de calibre 2-0 o mayor. En trauma. ya sean primarios o secundarios. no conoce a fondo sus principios fundamentales y funcionamiento.

principalmente si se usaran catéteres de pequeño calibre. .La colocación de tubos en las regiones posteriores del tórax debe evitarse. Además.El Portal de la Salud . del volumen a drenar y obviamente de la disponibilidad que tengamos de algún sistema de succión. 3. el paciente debe estar hemodinámicamente estable al colocar la succión y es deseable tener la radiografía de control post-tubo que muestre ausencia de desviación mediastinal2.com Potenciado por Joomla! Generado: 12 November. y la elección del sitio deberá hacerse con la ayuda de ecografía. se procede a su colocación y fijación y deberá siempre conectarse a un sistema cerrado con trampa de agua o válvula de Heimlich. en que está contraindicada la succión. En la mayoría de los casos se prefiere el sistema de trampa de agua que podrá usarse con o sin succión dependiendo de la patología que estemos tratando. La succión se usa entre -5 y -25cm de H2O en condiciones usuales evitando pasar de -10cm de agua en los niños. lo cual disminuye la posibilidad de coagulación del fluído dentro del tórax o dentro del sistema de drenaje. . 18:49 . . . Como regla general podríamos decir que excepto en tubos colocados post-neumonectomía. 2009. que debe realizarse en las mejores condiciones de asepsia y rápidamente. En derrames pleurales la succión siempre es deseable pues facilita la más rápida evacuación del espacio pleural aún en pacientes debilitados y adoloridos con pobre esfuerzo inspiratorio.En presencia de tabiques pleurales cualquier sitio puede ser bueno para la colocación de un drenaje si se considera que este evitará al paciente un procedimiento mayor. esta generalmente es de gran ayuda favoreciendo la evolución de los pacientes hacia la mejoría en un menor tiempo. Preferimos succiones mayores cuando drenamos líquidos que tienden a coagularse como la sangre y el pus o en presencia de neumotórax con fístulas broncopleurales de alto flujo. Siempre debemos tener una radiografía de tórax inmediatamente después de colocado el tubo y se recomiendan controles cada 1 a 3 días según la evolución del paciente y la disponibilidad de recursos1-3. Esta válvula unidireccional estará indicada en el manejo de neumotórax con bajo flujo de drenaje y tiene la ventaja de que puede usarse ambulatoriamente9.En ausencia de tabicaciones un tubo de tórax bien colocado podrá drenar con igual efectividad líquidos o gases del espacio pleural.El drenaje de líquidos debe hacerse por el espacio más declive. para evitar la reexpansión demasiado rápida del pulmón que es dolorosa y puede producir tos severa y disnea2. excepto durante el cambio de los reservorios. 3.El espacio entre las líneas axilares anterior y posterior es preferible para la introducción de tubos bajo el cuarto espacio intercostal debido a que es una zona en que la pared torácica es más delgada8. sexto o séptimo espacio son generalmente adecuados2.Los drenajes altos en casos de neumotórax puros. Los tubos no deberán pinzarse.elportaldelasalud. principalmente cuando estamos ante flujos altos de drenaje de aire. generalmente son anteriores y aún tienen su indicación. TAC u otras ayudas diagnósticas.8. http://www. esto es muy importante. La succión debe instalarse después de que se ha permitido el drenaje espontáneo inicial a la trampa de agua. sin importar el espacio intercostal utilizado8. Manejo adecuado del dolor es muy importante10. ya que incomodan al paciente en decúbito y generalmente se colapsan cuando el paciente apoya su espalda. .3. en que la oclusión aún por corto tiempo del tubo puede ocasionar un neumotórax a tensión. Una vez elegido el sito y el calibre del tubo.

al cabo de las cuales se tomara una radiografía para asegurar que no se reproducirá el neumotórax al retirar el tubo. Chicago. 2009. La presencia de enfisema subcutáneo puede sugerir que el drenaje torácico es insuficiente y deberá mejorarse mediante aumento de la succión o colocación de un segundo tubo.org/ . caso en el que se deberá cambiar el tubo.El Portal de la Salud En fístulas broncopleurales la succión debe colocarse tan alta como se requiera para lograr la expansión pulmonar y debe ajustarse para que sea la mínima necesaria para mantener el pulmón expandido favoreciendo así el adosamiento de las pleuras y el cierre de la fístula. la mejoría clínica del proceso. aunque generalmente se requiere colocar un nuevo tubo en esos casos. Los sistemas de drenaje que encontramos en el mercado permiten colocar succiones de máximo -25 cm de agua. Fepafen. se podrá pinzar el tubo por unas horas.Patiño JF Trauma de tórax Manejo General. Advanced trauma life support Course for Physicians. ATLS stndent manual American College of Surgeonscommittee on trauma. o que uno de los orificios del tubo está a nivel de la pared del tórax. La decisión de cuando retirar un tubo se toma en ausencia de drenaje de aire en las últimas 24 horas o cuando el drenaje de líquido es menor de 100 a 150cc en 24 horas. Santafè de Bogotá 1997 http://www. definir el manejo es de manera rápida para asegurar el bienestar del paciente. ATLS. sin embargo. excepcionalmente requerimos succiones mayores que deben colocarse con una indicación especifica y cuidado por un especialista que esté familiarizado con el manejo de estos sistemas. CONCLUSIONES . La ausencia de drenaje puede indicar que el sistema está ocluido. 1997. American College of Surgeons. 18:49 . Fifth edition. pues en presencia de neumonías o abscesos debe esperarse además de la desaparición de la fiebre. Guías para el manejo de Urgencias.elportaldelasalud. lo cual es también una indicación de retirar el tubo.com Potenciado por Joomla! Generado: 12 November. BIBLIOGRAFÍA -ACS.tauma. Esta oclusión nunca debe hacerse cuando haya evidencia clara de un drenaje activo. Ajustar esta succión es muy importante para evitar perpetuar la fístula por mantener artificialmente un flujo alto de drenaje. En empiemas debe considerarse además el estado de evolución de la enfermedad de base. En casos de duda respecto a la ausencia de drenaje aéreo en las últimas horas.El Trauma de Tórax es una entidad que debe ser estudiada dentro del examen físico de un paciente con mucho empeño y seriedad ya que puede ser mortal en cuestión de minutos y como medico de urgencias.www.

Santafè de Bogotá 1997 -Mattox KL Allen MK: Systematic approach to pneumothorax. Cala H. pneumomediastinium. and subcutaneus emphysema injury 1986.com Potenciado por Joomla! Generado: 12 November. Rodríguez J. France MD FACS FCCM soporte vital básico y avanzado en el trauma prehospitalario. 18:49 . Scott B. Edición el Servier 2005 -Principios de Cirugía.El Portal de la Salud -Tapias L. Guías de práctica Clínica basadas en la Evidencia -Reyes LC Mendoza. González G.elportaldelasalud. Arcilla V Martín: Trauma Pulmonar. Shwartz. 309 -PHTLS.Fepafen. 17. séptima edición 2006 -Base se datos EBSCO AUTOR Marco Fabián García García http://www. guías para el manejo de Urgencias. 2009. haemothorax.D Orozco LC: Traumade tórax .