NUEVO SISTEMA DE TRIAJE DE LA UNIDAD DE URGENCIAS DE PEDIATRÍA DEL HOSPITAL DE CRUCES

INDICE

1. DEFINICIÓN

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Pantalla de reevaluación Pag 3 Pag. ¿POR QUÉ CAMBIAR? 2. CARACTERÍSTICAS GENERALES 3.Pantalla de constantes fisiológicas .Pantalla de valoración inicial . PROCESO DE TRIAJE 4.2. TABLA DE MOTIVOS DE CONSULTA/PROBLEMA PRINCIPAL ANEXO I: Valoración del dolor ANEXO II: Ejemplo herramienta informática . 9 1. DEFINICIÓN: 2 . 7 Pag. 5 Pag.

pero uno de los pilares básicos es la capacidad del servicio de clasificar de forma rápida y eficiente a los pacientes. Permite una gestión más eficiente de los recursos. 2. El triaje tiene además como objetivo mantener un adecuado flujo de pacientes en el servicio. como medida de su casuística y de las cargas de trabajo y consumo de recursos. y en este contexto los sistemas de triaje cobran cada vez mayor importancia 3 . por tanto. que se plantean en la actualidad en el mundo de la Urgencia Pediátrica es evitar que esta masificación demore la asistencia de un niño con un proceso de potencial gravedad. • • Lleva implícita la clasificación de los pacientes en diferentes niveles de urgencia y prioriza su asistencia según estos niveles. o ¿con cuánta rapidez necesita ser visto este paciente? o No ¿cuán enfermo está este paciente? • • • Su objetivo fundamental es que los pacientes de gravedad severa y con mayor riesgo de deterioro si se demora el tratamiento. mediante: o ubicación de los pacientes clasificados en el área correspondiente o control de los tiempos de espera o control de salas y espacios del servicio de urgencias. antes de la valoración diagnóstica y terapéutica completa en el servicio de Urgencias. sean atendidos lo antes posible. en relación al nivel de urgencia de los pacientes asistidos y su complejidad. no su severidad. • Debe funcionar como herramienta que permita un mayor conocimiento de la realidad asistencial del servicio. ¿POR QUÉ CAMBIAR? • Uno de los problemas más importantes de las Urgencias Pediátricas de la mayoría de los países industrializados es la masificación experimentada en los últimos años. evitando congestiones. Clasifica los pacientes según su nivel de urgencia. Las soluciones a este problema son varias.• Proceso de valoración clínica preliminar que ordena los pacientes en función de su urgencia / gravedad. No tiene por objetivo el establecer un diagnóstico. Uno de los retos.

CARACTERÍSTICAS GENERALES: 4 .• Nuestro sistema actual tiene 3 niveles de gravedad: leve. Manchester Triage Sistem (MTS). moderado y grave. que actualmente son cinco: Australasian Triage Scale (ATS). 3. va a agilizar su funcionamiento y va a facilitar el control y evaluación de su actividad. Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale (CTAS). validez y reproducibilidad. Model Andorrá de Triatge (MAT) • El diseño de una herramienta informática para conseguir la integración de esta escala de clasificación en el sistema informático actualmente funcionante en nuestro servicio (PCH). Los sistemas de triaje en 3 y 4 categorías no han conseguido un grado de evidencia suficiente respecto a su utilidad. Aspectos que sí han logrado los sistemas en 5 niveles. Emergency Severity Index (ESI).

30 min. 60 min. dentro de los primeros 10 min. tras su llegada • Toda la información del proceso de triaje ( nombre de la persona que lo realiza. Respuesta fractil recomendada 98% 95% 90% 85% 80% 5 . comunicando la información al personal del área que recibe al paciente. 120 min. • El sistema de triaje está clasificado en 5 niveles de gravedad relacionados con tiempos de espera para la asistencia médica (Sistema Canadiense de triaje): Nivel de gravedad Nivel I Nivel II Nivel III Nivel IV Nivel V Asistencia médica Inmediato 15 min.• Responsable de realizar el triaje: o Enfermería especializada en urgencias de pediatría: Capaz reconocer un paciente pediátrico enfermo y que conoce las principales patologías pediátricas. valoración inicial. • Responsabilidades de la persona que realiza el triaje: o Recibir a las familias o Realizar clasificación inicial de los pacientes o Ubicar físicamente a los pacientes en el área correspondiente. o Reevaluación de los pacientes en espera o Comunicar tiempos de espera y retrasos a las familias o Será la persona a la que las familias comunicaran las incidencias sobre los pacientes y posibles cambios en su estado general • Todos los pacientes deben ser evaluados y asignados a un nivel de gravedad a su llegada al servicio de urgencias. sucesivas evaluaciones) debe quedar registrada (informáticamente) • Cuando hay varios pacientes en espera de triaje se realizará una primera evaluación (TEP y motivo de consulta). La evaluación completa debe ser realizada en todos ellos en algún momento de su estancia. y previo a la exploración médica. sin completar el proceso hasta que todos hayan sido evaluados parcialmente.

Cuándo ha transcurrido el tiempo determinado para cada nivel y el paciente no ha sido valorado por un médico.Los tiempos de espera son tiempos ideales recomendados. tienen prioridad en la evaluación médica sobre otros pacientes de niveles superiores que hayan llegado después. de que ese paciente debe ser revalorado. • Los pacientes de niveles de menor gravedad que hayan superado su tiempo recomendado. Tras la valoración médica serán evaluados según instrucciones médicas. no son estándares. Cada 120 min. los pacientes pueden mejorar o empeorar durante su espera tras la clasificación inicial. Cada 30 min. agilidad de los procesos diagnósticos de apoyo…) • El triaje es un proceso dinámico. siempre que estén estables (ver más adelante figura del gestor de la espera). La respuesta fractil es el porcentaje de pacientes que realmente son vistos dentro de los tiempos establecidos para cada nivel. el sistema avisará mediante el cambio de color (a rojo) de la columna de nivel. Tiempos recomendados para reevaluación: Nivel I Nivel II Nivel III Nivel IV Nivel V • Continuo Cada 15 min. Según el nivel de gravedad los pacientes serán reevaluados más o menos frecuentemente. Múltiples factores pueden influir en la capacidad de un servicio para cumplir estos objetivos (disponibilidad de camas. uso de protocolos. 6 .(nivel más complicado y arriesgado) Cada 60 min. por lo que son necesarias reevaluaciones periódicas. adecuación del staff.

PROCESO DE TRIAJE: • • A su llegada a la urgencia y cuando se procede a ubicar a un paciente.4. esfuerzo respiratorio. Estabilización Reconocimiento (box 3 y4) Reconocimiento (algunos en ambulatorio) Ambulatorio Ambulatorio 7 . se accede a la pantalla de triaje o clasificación inicial (ver anexo II). La clasificación total se realiza en 3 pasos. y será automática (el programa da el nivel que corresponde): o Impresión inicial: triángulo de evaluación pediátrica (TEP): valoración visual rápida del comportamiento (nivel de actividad y conciencia). • Ubicación según niveles: Nivel I Nivel II Nivel III Nivel IV Nivel V • 1º paso: TEP: o Alteración de 3 lados del triángulo: nivel I o Alteración de 2 lados del triángulo: nivel II o Alteración de 1 lado del triángulo: nivel III o Ningún lado alterado: niveles IV-V • Los pacientes de niveles I-II son derivados al área correspondiente de tratamiento tras la evaluación de la impresión inicial (TEP). el resto de la evaluación la realizará el personal del área de tratamiento. circulación (color) o Motivo de consulta principal o Valoración según constantes fisiológicas en relación a la edad • Los pacientes serán asignados siempre al nivel de gravedad mayor que aparezca en las diferentes valoraciones.

enfermedades importantes o La asignación a determinado problema es el resultado de la interpretación de lo referido por la familia. En el caso de patologías no graves (dolor de oído.• 2º paso: motivo de consulta: entrevista de 2-3 minutos o Breve historia relatada por la familia o el niño o Recogida de datos como: alergias. o FR y presencia de signos de dificultad respiratoria (estridor. el relleno capilar. dolor dental…) con dolor intenso. podrán ser evaluadas en zona ambulatoria. situación inmunológica… Los pacientes serán asignados a grupos de problemas (respiratorio. • En el caso de presencia de dolor. • El mismo síntoma o conjunto de síntomas (vómitos y diarrea. vacunación. irritabilidad Constantes normales Constantes discretamente alteradas Por encima o debajo de 1 desviación estándar Por encima o debajo de 2 desviaciones estándar Niveles IV-V Nivel III Nivel II Nivel I 8 . digestivo. fiebre…) puede aparecer en diferentes niveles de triaje en función de factores como la edad. más la valoración por parte del personal de triaje. pero debe administrarse un analgésico de forma precoz. Se evalúa: o FC. no aparecerá el motivo de consulta. éste deberá ser evaluado mediante una adecuada escala de dolor... tiraje) o Situación neurológica: nivel de conciencia. • 3º paso: Constantes vitales: el personal de triaje debe conocer los rangos de normalidad de los signos vitales pediátricos y el significado de sus valores por encima o debajo (en la pantalla de constantes vitales aparecen los valores de referencia. apropiada para la edad del paciente (ver anexo I) Esta evaluación será utilizada junto con la del motivo de consulta para asignar pacientes con problemas similares a diferentes niveles de gravedad. medicaciones.) y a un nivel. presencia de cianosis. ver anexo II).

o Responsable de la “sala rápida” (box 4 de ambulatorio) y de agilizar la asistencia de los pacientes de niveles inferiores (IV y V) que han sobrepasado su tiempo en más de 30 minutos. O2 y conseguir acceso venoso en paciente grave. (propuesta inicial matizable) 9 . antes de la valoración médica : o Administrar antitérmico en paciente con fiebre o Administrar suero de rehidratación oral en paciente con diarrea o Administrar analgésico menor en paciente con dolor por patología menor: dolor de oído.(en zona de reconocimiento/estabilización) • Figura del Gestor de la espera: o Persona concreta en cada turno (médico del staff de urgencias) o Decide de forma dinámica el orden de atención de pacientes en momentos de sobresaturación. o Administrar O2 en paciente con dificultad respiratoria severa (en zona de reconocimiento) o Monitorización. FC relleno capilar • Concepto de triaje avanzado: Además de clasificar y ubicar los pacientes la persona que realiza el triaje. puede iniciar unas serie de acciones o pautas terapéuticas previamente protocolizadas. dolor de garganta.• Existen determinados motivos de consulta en los que automáticamente se solicitará la realización de determinadas pruebas complementarias: o Cefalea: TA o Disminución del nivel de conciencia: Dx o Paciente diabético: DX o Hemorragia ORL: TA. dolor dental.

(deformidad pulso+. movilidad distal+) Yeso apretado Dolor articular/cojera +fiebre Dolor intenso localizado sin deformidad (Fractura en tallo verde) Esguince.5. PROBLEMA PRINCIPAL-MOTIVO DE CONSULTA I RESUCITACIÓN Respiratorio Compromiso vía aérea DR severa Asma crítico II EMERGENCIA Estridor grave DR moderada Asma severo (tiraje severo. palidez o cianosis. ojos muy hundidos. ojos algo hundidos) Hemorragia menor incontrolable Músculo esquelético Trauma severo Amputación extremidad Hipotermia Fractura sin déficit nmusc. luxación) Quemadura <10% SCQ Congelación 1 . diminución nivel conciencia) Hemorragia severa incontrolable Amputación dedo Fractura abierta/ con déficit nmusc Dolor espalda +sint neurol. contusión Inflamación extremidad (afebril) Quemadura leve Quemadura superficial Abrasión. no tiraje) Posible aspiración CE sin DR Traumatismo torácico menor sin DR Trauma torácico con DR Inhalación tóxico Tos persistente TCE leve CGS<15 Hª de pérdida conciencia Cefalea moderada Posible disfunción DVP (portador de DVP con vómitos/cefalea leve y CGS 15) Convulsión (resuelta) Taquicardia Neurológico SNC TCE grave CGS<10 Arreactivo Convulsión (activa) TCE moderado CGS<13 Alteración nivel conciencia Cefalea severa aguda Disfunción DVP (CGS<15 o somnolencia) Trastorno agudo del sist nervioso Taquicardia Bradicardia DH severa (frio. irritable) Aspiración CE con DR III URGENCIA Estridor leve DR leve Asma moderado (tiraje intercostal y supraesternal. TCE leve Nivel conciencia normal Cefalea crónica Cardiovascular Circulación Parada cardiaca Shock/Hipotensión FC normal Dolor torácico Bien hidratado Hemorragia (exanguinating) DH moderada (irritable o decaído. palidez) Aspiración CE sin DR IV SEMIURGENCIA V NO URGENCIA Asma leve (AP asma con tos. dificultad habla. (no Avulsión diente definitivo Piel Quemadura >25% SCQ ó implica vía aérea Quemadura >10% SCQ Quemadura Trauma dental (fractura. boca seca.

cara/mano/pie química/eléctrica Exantema purpúrico febril Celulitis+ Fiebre Herida complicada: profunda/genitales/ afecta vasos o tendones Vómitos persistentes/ biliosos Vómitos/diarrea <2 años Sospecha apendicitis (dolor moderado FID+/vómitos+/febrícula) Dolor / inflamación testicular moderado Masa inguinal/dolor Lesión por frio leve Celulitis local Herida simple: superficial.puede abrirlo parcialmente) Reacción alérgica moderada (edema de labios y cara. Reacción alérgica localizada (urticaria sin afectación facial. disuria. sin estridor (laringitis leve) Ojo Hematología inmunología Alteración visión Celulitis periorbitaria (edema palpebral y eritema. no DH Digestivo Trauma penetrante/ contuso+shock Dificultad tragar+ compromiso vía aérea Hematemesis/ rectorragia Dolor abdominal+ vómitos/diarrea/ alteración constantes Genitourinario Ginecológico Metrorragia-inestable Dolor testicular severo Trauma escrotal Sospecha ITU (alteración en orina en ambulatorio. no DR. <10cm. protusión del ojo) Anafilaxia Trastorno hemorrágico Fiebre-neutropenia Retención urinaria>8h Metrorragia ORL Compromiso vía aérea CE nasal Epistaxis controlada Exudados amigdalares con dificultad para tragar Sordera aguda Hemorragia post IQ ORL Otorrea Dolor de oído Dolor de garganta Congestión nasal Dolor de boca Tos ronca afonía. secreción que afecta función CE corneal. no duele al moverlo. Estreñimiento Dolor abdominal Vómitos/diarrea >2 años precisa sutura). . contusión Exantema localizado Picadura Vómitos/diarrea No dolor. no dif respiratoria) Lagrimeo. polaquiuria) Retención urinaria >24h Parafimosis Metrorragia severa Amputación oreja Epistaxis no controlada Hemorragia postquirúrgica Dolor de garganta con babeo/estridor Dificultad tragar/dolor garganta posttrauma Exposición química Herida penetrante Celulitis orbitaria (no abre ojo. dolor al moverlo. edema conjuntiva) Conjuntivitis Endocrino Psiquiátrico Diabético-alteración nivel conciencia Diabéticocetoacidosis/ hipoglucemia Intoxicación con síntomas Diabéticohiperglucemia Intoxicación sin síntomas 1 .

…) Yeso apretado 1 . dolor dental. constantes muy alteradas…) Lactante 3-36m con fiebre Cefalea aguda Vómitos y diarrea < 2 años Sospecha de apendicitis Rectorragia con constantes normales Pacientes dolor moderado por patología leve (dolor oído. salvo que en el resto de la evaluación correspondan a un nivel de mayor gravedad (TEP alterado. dolor de garganta. aunque sean de nivel III.5ºC lactante 3-36m Agresión física Abuso sexual<48h Moderado 4-7/10 Depresión Irritableconsolable Comportamient o anormal Fiebre >36m Hª o signos de violencia familiar Leve 1-3/10 Shock séptico Situación o conflicto inestable Tª<36º/>38º <3m Aspecto séptico Riego actual Severo 8-10/10 *Abreviaturas: DR: dificultad respiratoria SNC: sistema nervioso central TCE: traumatismo craneoencefálico CE: cuerpo extraño DH: deshidratación IQ: intervención quirúrgica SCQ: superficie corporal quemada CGS: escala de coma de Glasgow DVP: derivación ventrículo peritoneal AP: antecedentes personales * Los pacientes con los siguientes motivos de consulta serán ubicados en zona ambulatoria.Riesgo elevado autolesión/agresión Riesgo moderado autolesión/ agresión Bajo riesgo de autolesión/ agresión Síntomas crónicos Alteración comportamiento Infección Abuso Dolor Coma Comportamiento agresivo Letargia RN<7 días Agitado Irritableinconsolable Rechazo de tomas (lactante) Fiebre>38.

Neonatos: tienen mayor riesgo de deterioro rápido. .- Retención urinaria>8h Rechazo de tomas en lactante >1mes. No conviene que estén largo tiempo en una sala de espera en contacto con pacientes con cuadros infecciosos. Poca expresividad de su afectación. Son pacientes con enfermedades de base de riesgo (enfermedades metabólicas) en los que los síntomas de su descompensación pueden ser muy sutiles (“la madre le ve raro”…) Ana Fernández Landaluce Noviembre 2006 UP Hospital de Cruces 1 . por escasa focalización de las infecciones. * Existen otros pacientes que por sus características especiales deben tener prioridad en la evaluación aunque no presenten alteración fisiológica ni motivo de consulta de riesgo (nivel III con TEP normal): . Sin embargo tendrán prioridad sobre otros pacientes de zona ambulatoria y deberán ser vistos en el tiempo establecido para su nivel. Posibilidad de deterioro rápido.Los pacientes en los que aparezca en rojo la tecla AP (parte alta dcha). que significa alerta pediátrica.

permite asignar a los pacientes con problemas similares en diferentes niveles.ANEXO I: VALORACIÓN DEL DOLOR • En ausencia de otros criterios. en un intento de simplificar y agilizar el funcionamiento. Para ello han de usarse escalas de dolor que utilizada conjuntamente con el motivo de consulta. escalas de caras. la propuesta es utilizar: • < 6 años: escala observacional (valora la actitud del niño frente al dolor) • > 6 años: escala numérica. (hay que pedirle al niño que gradúe su dolor del 1 al 10) • Grado de dolor: • Leve • Moderado • Severo 1-3 4-7 8-10 1 . • Las escalas de dolor no son absolutas pero permiten al paciente cualificar la intensidad de su problema según su propia perspectiva. Se han de tener en cuenta: En todas las edades: la reacción del individuo frente al dolor Desde los 3-4 años: la propia valoración de la persona • Estas escalas están ampliamente validadas en otros ámbitos pero no en el del triaje. • Teniendo en cuenta que es más válido el uso repetido de una misma escala en los pacientes que el hecho de escoger una u otra escala. analógicas…). • La valoración del dolor está enormemente influida por la edad y se han diseñado múltiples escalas para aplicar en los diferentes rangos de edad (observacional. Además existe un factor limitador importante en éste ámbito que es el tiempo. El uso continuo de la escala permite tanto a la enfermera como al paciente tener una base común para confirmar una mejora en el dolor. Las escalas de dolor serán también utilizadas para la evaluación del dolor tras el tratamiento. el que más le duele es justo que sea atendido antes (bien por enfermería para recibir analgésico en patologías menores o por el médico) • En todos los pacientes con dolor se ha de intentar hacer una evaluación objetiva de este.

Inmóvil o derrotado Agitación incesante o ninguna actividad Muy pálido Movimiento (cómo mueve todo el cuerpo) Normal Normal Agitación moderada o actividad disminuida Pálido Color ESCALA ANALÓGICA NUMÉRICA 1 . friccionándose comedidamente Reducido o inquieto 2 Inconsolable Llora insistentemente Marcado constantemente Larga mueca de disgusto Expresión facial Postura (comportamiento del niño en relación a zona dolorosa) Normal. indiferente Agarrado a la zona de dolor. Tocándose. calmado. relajado 1 Consolable. tenso. ninguna. A la defensiva. intermitente Corta mueca de disgusto Piernas y muslos flexionados.ESCALA OBSERVACIONAL ÍTEM Llanto o voz 0 No llora ni se queja Normal. Llora pero responde a mimos Menos marcado.

ANEXO II PANTALLA TRIAJE INICIAL 1 1 .

CONSTANTES FISIOLÓGICAS 1 .

VENTANA REEVALUACIÓN 1 .