FORM INSPEKSI SANITASI KAPAL

INSPECTION OF SHIP HYGIENE SANITATION

Nama Kapal :
Jenis kapal :
Bendera :
Nomor Registrasi IMO :
Besar Kapal :
Nama Pemilik :
Datang Dari :
Tanggal / jam Periksa :
Lokasi Labuh Sandar :
Jumlah ABK / Penumpang :


1. DAPUR
No Variable Komponen yang dinilai nilai Bobot sekore
1 DAPUR
a. Kebersihan
Kotor = 0-5, bersih =8-10
40 2
b. Pertukaran udara
Tidak memenuhi syarat =0-5
Memenuhi syarat (<10% luas
lantai)=8-10
1
c. Pencahayaan
” 10 fc = 0-5
• 10 fc = 8-10
1
d. Pencucian
Manual = 0-5
Mesin = 8-10
1
e. Tanda tanda kehidupan vektor
Ada = 0
Tidak = 10
5

Cara menghitung score :
Nilai x bobot = score
Baik • 90
Jelek ” 89
Total score 10
Kesimpulan:
Clear = baik
Risk = jelek
= ditemukan tanda tanda kehidupan
vektor













2. Ruang rakit makanan

No Variable Komponen yang dinilai nilai Bobot sekore
2
RUANG RAKIT
MAKANAN

a. Kebersihan
Kotor = 0-5, bersih =8-10
2
b. Pertukaran udara
Tidak memenuhi syarat =0-5
Memenuhi syarat (<10% luas
lantai)=8-10
1
c. Pencahayaan
” 10 fc = 0-5
• 10 fc = 8-10
1
d. Tanda tanda kehidupan vektor
Ada = 0
Tidak = 10
5


Cara menghitung score :
Nilai x bobot = score
Baik • 90
Jelek ” 89
Total score 10
Kesimpulan:
Clear = baik
Risk = jelek
= ditemukan tanda tanda kehidupan vektor


3. GUDANG
No Variable Komponen yang dinilai nilai Bobot sekore
3
GUDANG

a. Kebersihan
Kotor = 0-5, bersih =8-10
1
b. Pertukaran udara
Tidak memenuhi syarat =0-5
Memenuhi syarat (<10% luas
lantai)=8-10
0,5
c. Pencahayaan
” 10 fc = 0-5
• 10 fc = 8-10
0,5
d. Tanda tanda kehidupan vektor
Ada = 0
Tidak = 10
30


Cara menghitung score :
Nilai x bobot = score
Baik • 40
Jelek ” 39
Total score 10
Kesimpulan:
Clear = baik
Risk = jelek
= ditemukan tanda -tanda kehidupan vektor






4. PALKA / CARGO
No Variable Komponen yang dinilai nilai Bobot sekore
4 PALKA / CARGO
a. Kebersihan
Kotor = 0-5, bersih =8-10

1
b. Tanda ± tanda kehiduan vektor
Ada = 0
Tidak = 10

6
Total score 7

Cara menghitung score :
Nilai x bobot = score
Baik • 68
Jelek ” 67
Kesimpulan:
Clear = baik
Risk = jelek
= ditemukan tanda -tanda kehidupan vektor





5. RUANG (KELAS, PERWIRA, PENUMPANG, GELADAK)
No Variable Komponen yang dinilai nilai Bobot secore
5
RUANG
(KELAS,
PERWIRA,
PENUMPANG,
GELADAK)
a. Kebersihan
Kotor = 0-5, bersih =8-10

0,5
b. Pertukaran udara
Ada = 0
Tidak = 10

0,25
c. Pencahayaan
” 10 fc = 0-5
• 10 fc = 8-10
0,25
d. Tanda-tanda kehidupan vektor
Ada = 0
Tidak = 10

3

Cara menghitung score :
Nilai x bobot = score
Baik • 38
Jelek ” 37
Kesimpulan:
Clear = baik
Risk = jelek
= ditemukan tanda -tanda kehidupan vektor











6. AIR MINUM /PORTABLE WATER

No Variable Komponen yang dinilai nilai Bobot secore
1
AIR MINUM
/PORTABLE
WATER

a. Tidak tersedia air minum siap saji =0-5
Tersedia air minum siap saji = 8-10

2

b. Indikasi air minu memenuhi kulaitas
kesehatan
Secara fisik tidak jernih, 6,5 <pH> 8,
& 0,2 < Sisa chlor> 0,4 = 0-5
Secara fisik jernih pH 6,5 -8, & Sisa
chlor 0,2 - 0,4 = 8-10


5

c. Volume Kebutuhan Air
Volume kebutuhan air tidak
mencukupi (<2,5 lt/orang/hari) = 0-5
Volume kebutuhan air mencukupi
(2.,5 lt/orang/hari) = 8-10

3

Total Score 10

Cara menghitung score :
Nilai x bobot = score
Baik • 80
Jelek ” 79
Kesimpulan:
Clear = baik
Risk = jelek
= ditemukan tanda -tanda kehidupan vektor



7. LIMBAH / SEWAGE
No Variable Komponen yang dinilai nilai Bobot secore
7
LIMBAH /
SEWAGE

a. Sarana penampungan limbah cair
Tidak memenuh syarat = 0-5
Memenuhi syarat = 8-10
3
b. Tanda-tanda kehidupan vektor
Ada = 0
Tidak ada = 10
4
Total Score 7

Cara menghitung score :
Nilai x bobot = score
Baik • 64
Jelek ” 63
Kesimpulan:
Clear = baik
Risk = jelek
= ditemukan tanda -tanda kehidupan vektor


8. TANGKI BALLASAT

No Variable Komponen yang dinilai nilai Bobot secore
8
TANGKI
BALLASAT

NUBIKA ( Nuclear, Biologica, Kimia)
Ditemukan tanda-tanda kontaminasi
NUBIKA = 0-5
Ditemukan tanda-tanda kontaminasi
NUBIKA = 8-10
4

Total Score
4




9. LIMBAH PADAT / LIMBAH MEDIS
No Variable Komponen yang dinilai nilai Bobot secore
9
LIMBAH
PADAT /
LIMBAH MEDIS

Sarana pembuangan limbah padat / medik
Tidak memenuhi syarat = 0-5
Memenuhi syarat = 8-10

2

Tanda tanda keberadaan vektor
Ada = 0
Tidak ada = 10

3


Cara menghitung score :
Nilai x bobot = score
Baik • 46
Jelek ” 45
Total Score 5
Kesimpulan:
Clear = baik
Risk = jelek
= ditemukan tanda -tanda
kehidupan vektor



10. Air persediaan
No Variable Komponen yang dinilai nilai Bobot secore
10
Air
persediaan

Indikasi ai bersih yang memenuhi syarat
Secara fisik tidak jernih, 6,5 < pH>8 dan
0,2 < sisa chlor > 0,4 ppm =0-5
Secara fisik jernih pH 6,5-8 dan sisa
chlore 0,2-0,4 ppm = 8-10
3

Volume kebutuhan air
Volume air tak mencukupi < 120
liter/orang/ hari = 0-5
Volume air mencukupi > 120
liter/orang/hari = 8-10
2

Total score 5

Cara menghitung score :
Nilai x bobot = score
Baik • 40
Jelek ” 39
Kesimpulan:
Clear = baik
Risk = jelek
= ditemukan tanda -tanda
kehidupan vektor


















11. Ruang mesin
No Variable Komponen yang dinilai nilai Bobot secore
11
RUANG MESIN
Pertukaran udara
Tidak memenuhi syarat =0-5
Memenuhi syarat (<10% luas lantai)=8-
10

1

Pencahayaan
” 10 fc = 0-5
• 10 fc = 8-10

1

Kebisingan
Tidak memenuhi syarat
Memenuhi syarat

1

Tanda-tanda kehidupan vektor
Ada = 0
Tidak = 10


1

Total score 4

Cara menghitung score :
Nilai x bobot = score
Baik • 34
Jelek ” 33
Kesimpulan:
Clear = baik
Risk = jelek
= ditemukan tanda -tanda kehidupan vektor





12. Fasilitas medis
No Variable Komponen yang dinilai nilai Bobot secore
12
VASILITAS MEDIS
Perlengkapan dan peralatan medis dan
P3K
Tidak memenuhi syarat = 0-5
Memenuhi syarat = 8-10
1
Peralata operrasional
Tidak memenuhi syarat = 0-5
Memenuhi syarat = 8-10
1
Obat obatan
Tidak memenuhi syarat = 0-5
Memenuhi syarat = 8-10
1
Total score 3

Cara menghitung score :
Nilai x bobot = score
Baik • 24
Jelek ” 23
Kesimpulan:
Clear = baik
Risk = jelek
= ditemukan tanda -tanda kehidupan vektor









13. Makanan
No Variable Komponen yang dinilai nilai Bobot secore
13
MAKANAN
Sumber bahan makanan
Pemasok tak resmi = 0-5
Pemasok resmi = 8-10
2

Cara penyimpanan
Tidak memenuhisyarat
Memenuhi syarat
4

Cara menyiapkan maknan
Pejamah maknan tidak memenuhi syarat
= 0-5
Pejamah makanan memenuhi syarat = 8-
10
2

Pelayanan
Waktu penyajian makanan melebihi 4
jam = 0-5
Waktu penyajuan maknan tak melebihi 4
jam = 8-10
2

Total score 10

Cara menghitung score :
Nilai x bobot = score
Baik • 80
Jelek ” 79
Kesimpulan:
Clear = baik
Risk = jelek
= ditemukan tanda -tanda
kehidupan vektor





14. Air
No Variable Komponen yang dinilai nilai Bobot secore
14 AIR / WATER Sumber air
Bukan sumber resmi = 0-5
Sumber resmi = 8-10
2
Penyimpanan
Tidak memenuhi syarat = 0-5
Memenuhi syarat = 8-10
3
Penyaluran
Tidak memenuhi syarat = 0-5
Memenuhi syarat = 8-10
2
Total score 7

Cara menghitung score :
Nilai x bobot = score
Baik • 54
Jelek ” 53
Kesimpulan:
Clear = baik
Risk = jelek
= ditemukan tanda -tanda kehidupan vektor









15. Sampah
No Variable Komponen yang dinilai nilai Bobot secore
15
SAMPAH
Saran penampungan sampah
Tidak memenuhi syarat = 0-5
Memenuhi syarat = 8-10
2
Pemisahan jenis sampah
Tidak ada pemisahan sampah = 0-5
Ada pemisahan jenis sampah = 8-10
3
Tanda-tanda kehidupan vektor
Ada = 0
Tidak = 10

2
7

Cara menghitung score :
Nilai x bobot = score
Baik • 54
Jelek ” 53
Kesimpulan:
Clear = baik
Risk = jelek
= ditemukan tanda -tanda kehidupan vektor

16. Kolam renang
No Variable Komponen yang dinilai nilai Bobot secore
16 KOLAM RENANG Peralatan
Tidak memenuhi syarat = 0-5
Tidak memenuhi syarat = 8-10
1
Pengoprasian
Tidak memenuhi syarat = 0-5
Memenuhi syarat = 8-10
1
Total score 2

Cara menghitung score :
Nilai x bobot = score
Baik • 16
Jelek ” 15
Kesimpulan:
Clear = baik
Risk = jelek
= ditemukan tanda -tanda kehidupan vektor

17. BAGIAN LAIN YANG DIPERIKSA
No Variable Komponen yang dinilai nilai Bobot secore
17 BAGIAN LAINNYA
YANG DIPERIKSA



Total Score

Cara menghitung score :
Nilai x bobot = score
Baik •
Jelek ”
Kesimpulan:
Clear = baik
Risk = jelek
= ditemukan tanda -tanda kehidupan vektor










KETENTUAN TINGKAT RISIKO TINGGI DAN RENDAH MELALUI PEMBOBOTAN
HASIL PEMERIKSAAN SETIAP VARIABEL
No Variabel Nilai Bobot
1 Dapur 10
2 Ruang rakit makanan 10
3 Gudang 5
4 Sampah 7
5 Palka 7
6 Ruangan ( kelas i, perwira, geladag) 4
7 Air bersih 10
8 Limbah 7
9 Tangki Ballast 4
10 Limbah padat dan limbah medis 5
11 Air persediaan 5
12 Ruang mesin 4
13 Fasilitas medis 3
14 Makanan 10
15 Air 7
16 Kolam renang


2
17 Bagian lain yang diperiksa 1
Grand Sore
100

Cara menentukan Grand Score adalah Nilai total variabel di kali bobot variabel dibagi
jumlah variabel
Misal


ܩݎܽ݊݀ ܶ݋ݐ݈ܽ ൌ
total Nilai x boobot
jumlah vaiiabel


Kesimpulan :
Risiko tinggi jika ”5000 dan Risiko Rendah bila Grand Total • 5000
CATATAN
Walaupun hasil Gran Total menunjukan risiko rendah namun jika ditemukan tanda-tanda
kehidupan Vektor ataupun faktor risiko lainnya maka tingkat risiko gangguan kesehatan kapal
tersebut tetap tinggi.


Nahkoda / perwira Pemeriksa





KUESIONER
SANITASI KAPAL

A. Data Umum
1. Nama Kapal :
2. Asal berlabuh :
3. Nama kapten kapal :
4. Type :
5. Surat Ijin berlayar :
6. Petugas Pemeriksa :
7. Tanggal Pemeriksaan :
8. Surat bebas tikus :
9. Kapasitas penumpang :

B. Data Khusus
Ditunjukan kepada kapten
y Nama :
y Alamat :
y Jabatan :
y Surat Ijin Berlayar :
1. Berapa luas kapal?
2. Berapa kapasitas penumpang kapal?
3. Fasillitas apa saja yang terdpat di Kapal?
4. Adakah struktur organisasi dan bagaimana struktur organisasi tersebut?
5. Berapakah jumlah karyawan di Kapal tersebut?
6. Ruang-ruang apa sajakah yang terdapat di kapal?
7. Berapa jumlah penumpang rata-rata setiap hari yang dapat diangkut oleh kapal?
8. Kegiatan apa saja yang dilakukan untuk meningkatkan pelayanan di kapal?
9. Hambatan apa saja yang dialami di kapal dan bagaimana cara mengatasinya?
10. Apakah karyawan di kapal secara teratur diadakan pemeriksaan kesehatan?
11. apakah pernah dilakukan pengendalian vektor dan binatang pengganggu di dalam
kapal?




Ditujukan untuk responden petugas kebersihan
y Nama :
y Alamat :
1. Berapa jumlah karyawan petugas kebersihan yang ada di Pelabuhan ?
2. Bagaimana pembagian sifatnya?
3. Apa saja tugas yang dikerjakan?
4. Berapa kali dilakukan pembersihan dalam satu hari?
5. Sumber air yang digunakan berasal darimana?
6. Bagaimana penanganan air limbah dari WC dan urinoir pada kapal tersebut?
7. Bagaimana cara pembuangan sampah di kapal?
8. Apakah terdapat tempat sampah tertutup pada setiap ruangan di kapal?
9. Bagaimana pengendalian vektor dan binatang pengganggu?

Pencahayaan  ” 10 fc = 0-5  • 10 fc = 8-10 d. Kebersihan  Kotor = 0-5. Pertukaran udara  Tidak memenuhi syarat =0-5  Memenuhi syarat (<10% luas RUANG RAKIT lantai)=8-10 2 MAKANAN c. bersih =8-10 b. Ruang rakit makanan No Komponen yang dinilai a. Tanda tanda kehidupan vektor Ada = 0 Tidak = 10 Cara menghitung score : Nilai x bobot = score Baik • 90 Variable nilai Bobot sekore 2 1 1 5 Total score Kesimpulan: Clear = baik Risk = jelek = ditemukan tanda tanda kehidupan vektor 10 Jelek ” 89 3.5 30 Cara menghitung score : Nilai x bobot = score Baik • 40 Total score Kesimpulan: Clear = baik Risk = jelek = ditemukan tanda -tanda kehidupan vektor 10 Jelek ” 39 . Kebersihan  Kotor = 0-5.5 3 GUDANG 0. bersih =8-10 b. Pertukaran udara  Tidak memenuhi syarat =0-5  Memenuhi syarat (<10% luas lantai)=8-10 c. GUDANG No Variable Komponen yang dinilai a.2. Tanda tanda kehidupan vektor Ada = 0 Tidak = 10 nilai Bobot sekore 1 0. Pencahayaan  ” 10 fc = 0-5  • 10 fc = 8-10 d.

3 Jelek ” 37 Cara menghitung score : Kesimpulan: Nilai x bobot = score Clear = baik Baik • 38 Risk = jelek = ditemukan tanda -tanda kehidupan vektor . 0. RUANG (KELAS. PENUMPANG. GELADAK) 0. Tanda ± tanda kehiduan vektor  Ada = 0  Tidak = 10 Total score Cara menghitung score : Kesimpulan: Nilai x bobot = score Clear = baik Baik • 68 Risk = jelek nilai Bobot sekore 1 4 PALKA / CARGO 6 7 Jelek ” 67 = ditemukan tanda -tanda kehidupan vektor 5. bersih =8-10 b. Kebersihan  Kotor = 0-5. PERWIRA.25 d. Pertukaran udara  Ada = 0  Tidak = 10 Pencahayaan  ” 10 fc = 0-5  • 10 fc = 8-10 Tanda-tanda kehidupan vektor  Ada = 0  Tidak = 10 nilai Bobot 0.5 secore 5 RUANG (KELAS. bersih =8-10 b. GELADAK) No Variable Komponen yang dinilai a. PERWIRA. PENUMPANG.4. PALKA / CARGO No Variable Komponen yang dinilai a. Kebersihan  Kotor = 0-5.25 c.

& Sisa /PORTABLE chlor 0. AIR MINUM & 0.5 lt/orang/hari) = 8-10 Total Score Cara menghitung score : Kesimpulan: Nilai x bobot = score Clear = baik Baik • 80 Risk = jelek Jelek ” 79 = ditemukan tanda -tanda kehidupan vektor Bobot 2 secore 5 1 3 10 7. AIR MINUM /PORTABLE WATER No Variable Komponen yang dinilai nilai a. Kimia) Ditemukan tanda-tanda kontaminasi NUBIKA = 0-5 Ditemukan tanda-tanda kontaminasi NUBIKA = 8-10 Total Score nilai Bobot secore 8 TANGKI BALLASAT 4 4 .4 = 0-5  Secara fisik jernih pH 6.2 < Sisa chlor> 0. 6.0..2 . LIMBAH / SEWAGE No Komponen yang dinilai nilai a. Biologica. Tanda-tanda kehidupan vektor  Ada =0  Tidak ada = 10 Total Score Cara menghitung score : Kesimpulan: Nilai x bobot = score Clear = baik Baik • 64 Risk = jelek Jelek ” 63 = ditemukan tanda -tanda kehidupan vektor Variable Bobot 3 secore 7 4 7 8. Sarana penampungan limbah cair  Tidak memenuh LIMBAH /  Memenuhi syaratsyarat = 0-5 = 8-10 SEWAGE b. Tidak tersedia air minum siap saji =0-5  Tersedia air minum siap saji = 8-10 b. Indikasi air minu memenuhi kulaitas kesehatan  Secara fisik tidak jernih. TANGKI BALLASAT No Variable Komponen yang dinilai NUBIKA ( Nuclear.6.4 = 8-10 WATER c.5 -8. Volume Kebutuhan Air  Volume kebutuhan air tidak mencukupi (<2.5 lt/orang/hari) = 0-5  Volume kebutuhan air mencukupi (2.5 <pH> 8.

6.5 < pH>8 dan 0.4 ppm = 8-10 Air persediaan Volume kebutuhan air Volume air tak mencukupi < 120 liter/orang/ hari = 0-5 Volume air mencukupi > 120 liter/orang/hari = 8-10 Total score Cara menghitung score : Kesimpulan: Nilai x bobot = score Clear = baik Baik • 40 Risk = jelek Jelek ” 39 = ditemukan tanda -tanda kehidupan vektor Variable nilai Bobot secore 3 10 2 5 .2-0.2 < sisa chlor > 0. LIMBAH PADAT / LIMBAH MEDIS No Komponen yang dinilai nilai Sarana pembuangan limbah padat / medik LIMBAH Tidak memenuhi syarat = 0-5 Memenuhi syarat = 8-10 PADAT / Tanda tanda keberadaan vektor LIMBAH MEDIS Ada = 0 Tidak ada = 10 Cara menghitung score : Total Score Nilai x bobot = score Kesimpulan: Baik • 46 Clear = baik Jelek ” 45 Risk = jelek = ditemukan tanda -tanda kehidupan vektor Variable Bobot 2 secore 9 3 5 10.9. Air persediaan No Komponen yang dinilai Indikasi ai bersih yang memenuhi syarat Secara fisik tidak jernih.4 ppm =0-5 Secara fisik jernih pH 6.5-8 dan sisa chlore 0.

Fasilitas medis No Komponen yang dinilai nilai Perlengkapan dan peralatan medis dan P3K Tidak memenuhi syarat = 0-5 Memenuhi syarat = 8-10 Peralata operrasional VASILITAS MEDIS Tidak memenuhi syarat = 0-5 Memenuhi syarat = 8-10 Obat obatan Tidak memenuhi syarat = 0-5 Memenuhi syarat = 8-10 Total score Cara menghitung score : Kesimpulan: Nilai x bobot = score Clear = baik Baik • 24 Risk = jelek Jelek ” 23 = ditemukan tanda -tanda kehidupan vektor Variable Bobot 1 secore 12 1 1 3 . Ruang mesin No Variable Komponen yang dinilai Pertukaran udara  Tidak memenuhi syarat =0-5 Memenuhi syarat (<10% luas lantai)=810 Pencahayaan  ” 10 fc = 0-5 • 10 fc = 8-10 Kebisingan Tidak memenuhi syarat Memenuhi syarat Tanda-tanda kehidupan vektor  Ada = 0  Tidak = 10 Total score Cara menghitung score : Kesimpulan: Nilai x bobot = score Clear = baik Baik • 34 Risk = jelek nilai Bobot 1 secore 1 11 RUANG MESIN 1 1 4 Jelek ” 33 = ditemukan tanda -tanda kehidupan vektor 12.11.

Makanan No Komponen yang dinilai Sumber bahan makanan Pemasok tak resmi = 0-5 Pemasok resmi = 8-10 Cara penyimpanan Tidak memenuhisyarat Memenuhi syarat Cara menyiapkan maknan Pejamah maknan tidak memenuhi syarat MAKANAN = 0-5 Pejamah makanan memenuhi syarat = 810 Pelayanan Waktu penyajian makanan melebihi 4 jam = 0-5 Waktu penyajuan maknan tak melebihi 4 jam = 8-10 Total score Cara menghitung score : Kesimpulan: Nilai x bobot = score Clear = baik Baik • 80 Risk = jelek Jelek ” 79 = ditemukan tanda -tanda kehidupan vektor Variable nilai Bobot 2 secore 4 13 2 2 10 14. Air No 14 Komponen yang dinilai nilai Sumber air Bukan sumber resmi = 0-5 Sumber resmi = 8-10 Penyimpanan Tidak memenuhi syarat = 0-5 Memenuhi syarat = 8-10 Penyaluran Tidak memenuhi syarat = 0-5 Memenuhi syarat = 8-10 Total score Cara menghitung score : Kesimpulan: Nilai x bobot = score Clear = baik Baik • 54 Risk = jelek Jelek ” 53 = ditemukan tanda -tanda kehidupan vektor Variable AIR / WATER Bobot 2 secore 3 2 7 .13.

Kolam renang No 16 Variable KOLAM RENANG Komponen yang dinilai Peralatan Tidak memenuhi syarat = 0-5 Tidak memenuhi syarat = 8-10 Pengoprasian Tidak memenuhi syarat = 0-5 Memenuhi syarat = 8-10 Total score nilai Bobot 1 secore 1 2 Jelek ” 15 Cara menghitung score : Kesimpulan: Nilai x bobot = score Clear = baik Baik • 16 Risk = jelek = ditemukan tanda -tanda kehidupan vektor 17. Sampah No Variable Komponen yang dinilai Saran penampungan sampah Tidak memenuhi syarat = 0-5 Memenuhi syarat = 8-10 Pemisahan jenis sampah Tidak ada pemisahan sampah = 0-5 Ada pemisahan jenis sampah = 8-10 Tanda-tanda kehidupan vektor  Ada = 0  Tidak = 10 nilai Bobot 2 secore 3 15 SAMPAH 2 7 Cara menghitung score : Kesimpulan: Nilai x bobot = score Clear = baik Baik • 54 Risk = jelek Jelek ” 53 = ditemukan tanda -tanda kehidupan vektor 16.15. BAGIAN LAIN YANG DIPERIKSA No 17 Variable BAGIAN LAINNYA YANG DIPERIKSA Komponen yang dinilai nilai Bobot secore Total Score Cara menghitung score : Kesimpulan: Nilai x bobot = score Clear = baik Baik • Risk = jelek Jelek ” = ditemukan tanda -tanda kehidupan vektor .

perwira. geladag) 4 7 Air bersih 10 8 Limbah 7 9 Tangki Ballast 4 10 Limbah padat dan limbah medis 5 11 Air persediaan 5 12 Ruang mesin 4 13 Fasilitas medis 3 14 Makanan 10 15 Air 7 16 Kolam renang 2 17 Bagian lain yang diperiksa Grand Sore 1 100 Cara menentukan Grand Score adalah Nilai total variabel di kali bobot variabel dibagi jumlah variabel Misal  –‘–ƒŽ‹Žƒ‹š„‘‘„‘– Œ—ŽƒŠ˜ƒ”‹ƒ„‡Ž Kesimpulan : Risiko tinggi jika ”5000 dan Risiko Rendah bila Grand Total • 5000 CATATAN Walaupun hasil Gran Total menunjukan risiko rendah namun jika ditemukan tanda-tanda kehidupan Vektor ataupun faktor risiko lainnya maka tingkat risiko gangguan kesehatan kapal tersebut tetap tinggi.KETENTUAN TINGKAT RISIKO TINGGI DAN RENDAH MELALUI PEMBOBOTAN HASIL PEMERIKSAAN SETIAP VARIABEL No Variabel Nilai Bobot 1 Dapur 10 2 Ruang rakit makanan 10 3 Gudang 5 4 Sampah 7 5 Palka 7 6 Ruangan ( kelas i. Nahkoda / perwira Pemeriksa .

Data Khusus  Ditunjukan kepada kapten y y y y Nama Alamat Jabatan Surat Ijin Berlayar 1. Ruang-ruang apa sajakah yang terdapat di kapal? 7.KUESIONER SANITASI KAPAL A. Surat bebas tikus : 9. Type 5. Asal berlabuh 3. Kegiatan apa saja yang dilakukan untuk meningkatkan pelayanan di kapal? 9. Adakah struktur organisasi dan bagaimana struktur organisasi tersebut? 5. Berapakah jumlah karyawan di Kapal tersebut? 6. apakah pernah dilakukan pengendalian vektor dan binatang pengganggu di dalam kapal? : : : : . Apakah karyawan di kapal secara teratur diadakan pemeriksaan kesehatan? 11. Data Umum 1. Nama kapten kapal 4. Berapa luas kapal? 2. Surat Ijin berlayar 6. Kapasitas penumpang : B. Hambatan apa saja yang dialami di kapal dan bagaimana cara mengatasinya? 10. Petugas Pemeriksa : : : : : : 7. Berapa kapasitas penumpang kapal? 3. Tanggal Pemeriksaan : 8. Fasillitas apa saja yang terdpat di Kapal? 4. Berapa jumlah penumpang rata-rata setiap hari yang dapat diangkut oleh kapal? 8. Nama Kapal 2.

Bagaimana pembagian sifatnya? 3.Ditujukan untuk responden petugas kebersihan y y Nama Alamat : : 1. Bagaimana penanganan air limbah dari WC dan urinoir pada kapal tersebut? 7. Apa saja tugas yang dikerjakan? 4. Sumber air yang digunakan berasal darimana? 6. Bagaimana pengendalian vektor dan binatang pengganggu? . Bagaimana cara pembuangan sampah di kapal? 8. Berapa kali dilakukan pembersihan dalam satu hari? 5. Apakah terdapat tempat sampah tertutup pada setiap ruangan di kapal? 9. Berapa jumlah karyawan petugas kebersihan yang ada di Pelabuhan ? 2.