KUESIONER SANITASI KAPAL A.

Data Umum
1. Nama Kapal 2. Asal berlabuh 3. Nama kapten kapal

: : : : : : : :

4. Type
5. Surat Ijin berlayar 6. Petugas Pemeriksa

7. Tanggal Pemeriksaan
8. Surat bebas tikus : 9. Kapasitas penumpang

B. Data Khusus
 Ditunjukan kepada kapten • • • •

Nama Alamat Jabatan Surat Ijin Berlayar

: : : :

1. Berapa luas kapal? 2. Berapa kapasitas penumpang kapal? 3. Fasillitas apa saja yang terdpat di Kapal? 4. Adakah struktur organisasi dan bagaimana struktur organisasi

tersebut?
5. Berapakah jumlah karyawan di Kapal tersebut? 6. Ruang-ruang apa sajakah yang terdapat di kapal? 7. Berapa jumlah penumpang rata-rata setiap hari yang dapat

diangkut oleh kapal?
8. Kegiatan apa saja yang dilakukan untuk meningkatkan

pelayanan di kapal?

Bagaimana pembagian sifatnya? : : 1. Hambatan apa saja yang dialami di kapal dan bagaimana cara mengatasinya? 10. Sumber air yang digunakan berasal darimana? 6. Berapa kali dilakukan pembersihan dalam satu hari? 5. Bagaimana cara pembuangan sampah di kapal? 8. apakah pernah dilakukan pengendalian vektor dan binatang pengganggu di dalam kapal? Ditujukan untuk responden petugas kebersihan • • Nama Alamat Pelabuhan ? 2. Apa saja tugas yang dikerjakan? 4. Bagaimana pengendalian vektor dan binatang pengganggu? .9. Bagaimana penanganan air limbah dari WC dan urinoir pada kapal tersebut? 7. Apakah karyawan di kapal secara teratur diadakan pemeriksaan kesehatan? 11. Apakah terdapat tempat sampah tertutup pada setiap ruangan di kapal? 9. Berapa jumlah karyawan petugas kebersihan yang ada di 3.

tidak ada genangan air 2. tidak ada sampah berserakan . Bersih. Terbuat dari bahan yang kuat. Lantai terbuat dari bahan yang kedap air. Nama 2. mudah dibersihkan. Tahun berlayar Kapal : : : 4. Terdapat TPS yang cukup 2. Pembuangan sampah 1. dan tidak terdapat genangan air 3. Tempat parkir kendaraan penumpang. ringan dan mudah dibersihakanTerdapat pemisahan pembuangan sampah basah . kedap air. tidak licin. Hasil pengamatan Ya Tidak 3 4 1. Surat ijin layak berlayar : 5. Data Khusus NO 1 I Variabel 2 Bagian lantai dasar Kapal A. Luas kapal 6.CHECK LIST SANITASI KAPAL LAUT A. Alamat 3. Dipasang rambu B. Data Umum 1. Jumlah Kapasitas Penumpang : : B. Terdapat lampu penerangan pada malam hari minimal 10 Fc dan tidak terlalu redup 4. Terdapat pembagian ruang kendaraan roda empat dan roda dua 5.

Kantor bagian ruangan kapten dan dahkoda Bangunan kokoh dan tidak sebagai sarang serangga dan tikus . Penerangan minimal 10 fc 3. Ruangan dalam keadaan bersih pegangan tangan. Tempat duduk bersih dan bebas dari kutu busuk 3. Mempunyai berlubang 7. tidak licin dan mudah dibersihkan B. Ruangan dalam keadaan bersih.dan sampah kering. Tidak mudah terbakar dan mudah dijangkau oleh pemakai II C. alas tidak cukup. Ruang bagian penumpang kapal 1. Terdapat tempat sampah yang tertutup 5. Lantai dari bahan kedap air tidak licin dan mudah dibersihkan C. 2. 3. kedap air. Penerangan minimal 10 fc 4. Terdapat tempat sampah tertutup dan kedap air 5. Mudah diisi. tidak menyilaukan minimal 20 lux 2. Penerangan 1. Penerangan Bagian Dalam A. dikosongkan dan dibersihkan 6. Tersedia tempat sampah yang tertutup dan kedap air 4. Lantai dari bahan yang kuat. Tidak mudah berkarat 4. Ruang depan loket 1.

ruang rapat minimal 200 lux dan rumah sinyal minimal 300 lux D. Meja kursi bersih dan bebas dari kutu busuk 18. Lantai tidak lembab dan mudah dibersihkan 13. tidak bau dan air cukup bersih 24. Tersedia sabun dan serbet 27. warna terang dan mudah dibersihkan 14. jumlah minimal 2 buah 23. Tersedia minimal satu buah 26. Tempat cuci tangan 25. Jamban satu buah untuk 1-250 pengunjung. Atap kuat. Peletakan perabot tidak mengganggu lalu lintas di ruangan 17. tidak bocor dan tidak menjadi sarang tikus dan serangga 15.12. Penghawaan ruang minimal 10% dari luas lantai 19. Jamban pria dan wanita terpisah 22. Setiap <250 pengunjung satu urinoir E. Jamban memekai tipe leher angsa 21. Jamban dan urinoir 20. Jamban dan urinoir bersih. Tersedia tempat puntung rokok dan tempat sampah 16. Dinding dan langit-langit bersih. Penerangan ruang/kantor administrasi minimal 60-120 lux. Terletak di tempat berkunjung para .

Memiliki sistem yang baik dan berhubungan dengan riol 29. mudah dijangkau oleh umum III 34. Air kotor melewati saluran tertutup 31. Tersedia secara cukup 43. Kualitas memenuhi syarat baik fisik. Kotak P3K 35. Bagian luar(musholla) . Air bersih 42.penumpang F. Terdapat pemisahan excretta disposal dan air pembuangan 32. Tidak terdapat sudut ruangan J. Terdapat penilaian indikator hasil buangan G. Ruang tunggu terbuka 39. Alat pemadam kebakaran cukup. Pemadam kebakaran 33. Sirkulasi udara 38. Bila tertutup disediakan ruang AC 40. biologi B. Tersedia kotak P3K minimal satu buah 36. Tercantum prosedur penggunaannya H. Terdapat obat-obatan P3K I. Terdapat alat pengeras suara Fasilitas pelayanan umum A. Terdapat petugas kesehatan 37. Pembuangan air hujan dan air kotor 28. Terdapat septic tank 30. Pengeras suara 41.

Mutu air memenuhi syarat air minum dan air bersih dan tersedia setiap saat 48. yang tidak terdapat dan berserakan genangan air 45. Alas sembahyang bebas dan bersih dari kutu busuk 52. Halaman sampah bersih. Tersedia tempat sampah tertutup.44. Pencahyaan minimal 10 fc 56. bersambung dengan air kotor umum dan kedap air 46. Terdapat tempat sandal dan sepatu D. Bagian dalam (Musholla) 50. Bagian luar (rumah makan) 57. tidak banyak sampah berserakan . Bagian depan shof diberi kain putih bersih 53. Air wudlu melalui kran-kran khusus 49. Lantai mudah dibersihkan dan tidak lembab 54. kedap air dan mudah dibersihkan 47. Ventilasi sembahyang bersih dan sesuai dengan jumlah pengunjung 55. Ruang terawat 51. Halaman bersih. Terdapat jamban dan peturasan minimum 1 buah dilengkapi dengan kran pembersih C. Pembuangan air kotor mengalir lancar.

Terdapat tempat cuci tangan 74. Ventilasi dipasang kawat kasa F. Sanitasi makanan 67. Fasilitas (rumah makan) 70. alat makan dan alat dapur 75. Lantai bersih. Pintu. Alat yang digunakan bersih dan tersedia almari penyimpanan bumbu 73. Food handler memiliki sertifikat kesehatan G. Halaman tidak sebagai tempat serangga dan tikus 59. kuat dan kedap air 63. Dapur dalam keadaan bersih 72. tempat sampah dan kotoran 60. Terdapat bahan aditif berbahaya 69. Halaman jauh dari genangan air. Dinding kuat dan kedap air 64. Penerapan makanan 68. Bagian dalam (Rumah Makan) 62. jendela diberi kawat kasa 65. Terdapat bak cuci. Tersedia jamban dan urinoir 71. Penerangan minimal 10 fc 66. Terdapat tempat sampah tersendiri dihalaman 61. debu.58. Meja kerja dari bahan yang licin dan 6 prinsip hygiene . Air kotor disalurkan kedalam saluran umum jika tidak dibuat septik tank E.

246): a.100% : 56% – 75% : 40% – 55% : < 40% . Bila memungkinkan bebas tikus dan lalat I. Di dapur dan ruang makan terdapat tempat sampah H.mudah dibersihkan 76. debu dan logam berat JUMLAH Prosentase : Jumlah Pertanyaan h. Cukup d. : 76% . Sangat Baik b. Kurang Jumlah jawaban YA maupun binatang x 100% Kriteria Penilaian yang digunakan menurut Suharsimi Arikunto (1996. Ada program pemberantasan untuk vektor pengganggu 78. Baik c. Ada uji lolas gas buangan 81. Ada pemantauan gas berbhaya terutama CO. Ada pembatasan usia kendaraan 80. Pengendalian vektor dan binatang pengganggu 77. Pengendalian lingkungan 79.