Hipospadia Thursday, 08 January 2009 Kelainan kongenital pada penis menjadi masalah yang sangat penting karena penis

selain berfungsi sebagai saluran pengeluaran urin juga sebagai alat seksual dikemudian hari yang akan berpengaruh terhadap fertilitas Salah satu kelainan kongenital pada penis yang paling banyak kedua setelah undescensus testiculorum ( cryptorchidism ) yaitu hipospadia. Angka kejadian hipospadia sangat dipengaruhi oleh banyak faktor antara lain faktor genetik, hormonal, ras, geografis dan sekarang yang harus mendapat perhatian khusus yaitu pengaruh faktor pencemaran lingkungan limbah industri. Hipospadia menyebabkan terjadinya berbagai tingkatan defisiensi uretra. Jaringan fibrosis yang menyebabkan chordee menggantikan fascia Bucks dan tunika dartos. Kulit dan preputium pada bagian ventral menjadi tipis, tidak sempurna dan membentuk kerudung dorsal di atas glans (Duckett, 1986, Mc Aninch, 1992). Hipospadia adalah suatu kelainan bawaan dimana meatus uretra eksternus terletak dipermukaan ventral penis dan lebih ke proksimal dari tempatnya yang normal pada ujung glans penis. Di Amerika Serikat, hipospadia diperkirakan terjadi sekali dalam kehidupan dari 350 bayi laki-laki yang dilahirkan . Angka kejadian ini sangat berbeda tergantung dari etnik dan geogafis. Di Kolumbia 1 dari 225 kelahiran bayi laki-laki, Belakangan ini di beberapa negara terjadi peningkatan angka kejadian hipospadia seperti di daerah Atlanta meningkat 3 sampai 5 kali lipat dari 1,1 per 1000 kelahiran pada tahun 1990 sampai tahun 1993. Banyak penulis melaporkan angka kejadian hipospadia yang bervariasi berkisar antara 1 : 350 per kelahiran laki-laki. Bila ini kita asumsikan ke negara Indonesia karena Indonesia belum mempunyai data pasti berapa jumlah penderita hipospadia dan berapa angka kejadian hipospadia. Maka berdasarkan data dari Biro Pusat Statistik tahun 2000 menurut kelompok umur dan jenis kelamin usia 0 – 4 tahun yaitu 10.295.701 anak yang menderita hipospadia sekitar 29 ribu anak yang memerlukan penanganan repair hipospadia.

Embriologi Pada embrio berumur 2 minggu baru terdapat 2 lapisan yaitu ektoderm dan entoderm. Baru kemudian terbentuk lekukan ditengah - tengah yaitu mesoderm yang kemudian bermigrasi ke perifer, memisahkan ektoderm dan entoderm. Di bagian kaudal ektoderm dan entoderm tetap bersatu membentuk membrana kloaka. Pada permulaan minggu ke 6, terbentuk tonjolan antara umbilical cord dan tail yang disebut genital tubercle. Dibawahnya pada garis tengah terbentuk lekukan dimana dibagian lateralnya ada 2 lipatan memanjang yang disebut genital fold. Selama minggu ke 7, genital tubercle akan memanjang dan membentuk glans. Ini adalah bentuk primordial dari penis bila embrio adalah laki-laki . Bila wanita akan menjadi klitoris. Bila terjadi agenesis dari mesoderm, maka genital tubercle tak terbentuk, sehingga penis juga tak terbentuk. Bagisan anterior dari membrana kloaka, yaitu membrana urogenitalia akan ruptur dan membentuk sinus. Sementara itu sepasang lipatan yang disebut genital fold akan membentuk sisi dari sinus urogenitalia. Bila genital fold gagal bersatu diatas sinus urogenitalia maka akan timbul hipospadia. Selama periode ini juga, terbentuk genital swelling di bagian lateral kiri dan kanan. Hipospadia yang terberat yaitu jenis

penoskrotal skrotal dan perineal. Anatomi Penis Anatomi normal penis terdiri dari sepasang korpora kavernosa yang dibungkus oleh tunika albugenia yang tebal dan fibrous dengan septum di bagian tengahnya. Uretra melintasi penis di dalam korpus spongiosum yang terletak dalam posisi ventral pada alur diantara kedua korpora kavernosa. adalah suatu lapisan longgar penis yang terletak pada fascia tersebut. Berkas neurovaskuler dorsal terletak dalam fascia Bucks pada diantara kedua korpora kavernosa. Di bawah tunika dartos terdapat facia Bucks yang mengelilingi korpora kavernosa dan kemudian memisah untuk menutupi korpus spongiosum secara terpisah. terjadi karena kegagalan fold dan genital sweling untuk bersatu di tengah-tengah. . Uretra muncul pada ujung distal dari glans penis yang berbentuk konus. Fascia spermatika atau tunika dartos.

12 % berpengaruh terhadap kejadian hipospadia bila punya riwayat keluarga yang menderita hipospadia. 1970 mengatakan bahwa deformitas yang terjadi pada penderita hipospadia disebabkan oleh Involusi sel-sel interstitial pada testis yang sedang tumbuh yang disertai dengan berhentinya produksi androgen dan akibatnya terjadi maskulanisasi yang tak sempurna organ genetalia eksterna Ada banyak faktor penyebab hipospadia dan banyak teori yang menyatakan tentang penyebab hipospadia antara lain : • Faktor genetik. Sampai saat ini terjadinya hipospadia masih dianggap karena kekurangan androgen atau kelebihan estrogen pada proses maskulinisasi masa embrional Devine. .. Semakin proksimal muara meatus maka semakin besar kemungkinan ventral penis memendek dan melengkung karena adanya chordae.Etiopatogenesis Hipospadia terjadi karena gangguan perkembangan urethra anterior yang tidak sempurna sehingga urethra terletak dimana saja sepanjang batang penis sampai perineum. 50 % berpengaruh terhadap kejadian hipospadia bila bapaknya menderita hipospadia.

Sintetis seperti oral kontracepsi (Ethynil Estradiol) Tanaman seperti kedelai Estrogen chemical seperti senyawa organochlcrin Androgen dihasilkan oleh testis dan placenta karena terjadi defisiensi androgen akan menyebabkan penurunan produksi dehidrotestosterone (DHT) yang dipengaruhi oleh 5 α reduktase. alkilphenol polyethoxsylates dan phtalites. • Faktor pencemaran limbah industri. Begitu pula kegagalan bumbung genital bersatu dengan sempurna . Sharpe dan Kebaek (1993) mengemukakan hipotesis tentang pengaruh estrogen terhadap kejadian hipospadia bahwa estrogen sangat berperan dalam pembentukan genital eksterna laki-laki saat embrional.. dioxin. Amerika yaitu 1. furan. Sudah diketahui bahwa setelah tingkat indiferen maka perkembangan genital eksterna laki-laki selanjutnya dipengaruhi oleh estrogen yang dihasilkan testis primitif. Limbah industri berperan sebagai “Endocrin discrupting chemicals” baik bersifat eksogenik maupun anti androgenik seperti polychlorobiphenyls. • Faktor hormonal Faktor hormon androgen / estrogen sangat berpengaruh terhadap kejadian hipospadia karena berpengaruh terhadap proses maskulinisasi masa embrional. Beberapa kemungkinan yang terjadi berkaitan dengan hipospadia. Suatu hipotesis mengemukakan bahwa kekurangan estrogen atau terdapatnya anti androgen akan mempengaruhi pembentukan genitalia ekterna laki-laki. Kegagalan bersatunya lipatan genital untuk menutupi alur uretra – uretral groove kedalam uretra penis yang mengakibatkan osteum uretra eksternum terletak di batang penis. Perubahan kadar estrogen dapat berasal dari : • • • • Androgen yaitu perubahan pola makanan yang meningkatkan lemah tubuh. ini berperan dalam pembentukan penis sehingga bila terjadi defisiensi androgen akan menyebabkan kegagalan pembentukan bumbung urethra yang disebut hipospadia. yaitu : • • Kegagalan tunas sel-sel ektoderm yang berasal dari ujung glans untuk tumbuh kedalam massa glans bergabung dengan sel-sel entoderm sepanjang uretra penis. Hal ini mengakibatkan terjadinya osteum uretra eksternum terletak di glans atau korona glandis di permukaan ventral.• Faktor etnik dan geografis.3 . peptisida organochlorin. Di Amerika Serikat angka kejadian hipospadia pada kaukasoid lebih tinggi dari pada orang Afrika.

1997 dimana Metropolitan Congenital Defects Program (MCDP) membagi hipospadia atas 3 derajat. Paulozzi dkk. Glans. Kelainan ini diketahui dimana letak muara uretra tidak diujung gland penis tetapi terletak di ventroproksimal penis. Penos skrotal. Dari kegagalan perkembangan penis tersebut akan terjadi 5 macam letak osteum uretra eksternum yaitu di : 1. 2. Perineal. Hipospadia derajat ini akan mengganggu aliran normal urin dan fungsi reproduksi . Koronal glandis. 5. Klasifikasi . oleh karena itu perlu dilakukan terapi dengan tindakan operasi Diagnosis Kelainan hipospadia diketahui segera setelah kelahiran. Kelainan ini terbatas di uretra anterior sedangkan leher vesica urinaria dan uretraposterior tidak terganggu sehingga tidak ada gangguan miksi. yaitu : • Derajad I à OUE letak pada permukaan ventral glans penis & korona glandis.mengakibatkan osteum uretra ekternum bermuara di penoskrotal atau perineal. • Derajat II à OUE terletak pada permukaan ventral korpus penis • Derajat III à OUE terletak pada permukaan ventral skrotum atau perineum Biasanya derajat II dan derajat III diikuti oleh melengkungnya penis ke ventral yang disebut chordee . 3. Korpus penis. 4. Chordee ini disebabkan terlalu pendeknya kulit pada permukaan ventral penis.

Barcat (1973) berdasarkan letak ostium uretra eksterna maka hipospadia dibagi 5 type yaitu : • Anterior ( 60-70 %) o Hipospadia tipe gland o Hipospadia tipe coronal • Midle (10-15%) o Hipospadia tipe penil • Posterior (20%) o Hipospadia tipe penoscrotal o Hipospadia tipe perineal .

A : Penis yang Normal B : Hipospadias dengan chorda .

Kelemahan operasi ini bahwa tekhnik tersebut tidak memperluas uretra menuju ujung glans. Apabila chordectomi dan urethroplasty dilakukan dalam satu waktu operasi yang sama disebut satu tahap. Tujuan perbaikan hipospadia untuk melepaskan chordee dan menempatkan kembali native uretra atau membentuk uretra pada ujung glans penis. Thiersche dan Duplay melakukan suatu perbaikan dua tahap dimana tahap pertama memotong lapisan yang menyebabkan chordee dan meluruskan penis. Salah satu masalah terpenting dalam pembedahan hipospadia tersebut adalah kesulitan dalam membentuk uretra meatus yang baru.Penatalaksanaan Tujuan repair hipospadia yaitu untuk memperbaiki kelainan anatomi baik bentuk penis yang bengkok karena pengaruh adanya chordae maupun letak osteum uretra eksterna sehingga ada 2 hal pokok dalam repair hipospadia yaitu:   Chordectomi à merelease chordae sehingga penis bisa lurus kedepan saat ereksi. sehingga tahapan repair hipospadia sudah tercapai sebelum anak sekolah. Sedangkan tipe hipospadia dan besar penis sangat berpengaruh terhadap tahapan dan tehnik operasi hal ini berpengaruh terhadap keberhasilan operasi. Namun oleh karena memiliki banyak komplikasi seperti stenosis sehingga saat ini tidak dipergunakan lagi . Cecil memperkenalkan tekhnik perbaikan hipospadia tiga tahap dimana pada tahap ke 2 . Semakin kecil penis dan semakin ke proksimal tipe hipospadia semakin sukar tehnik dan keberhasilan operasinya. Ada 3 tipe rekonstruksi sebagai berikut : o o o Methode Duplay  Untuk repair hipospadia tipe penil. Methode Ombredane à Untuk repair hipospadia coronal dan distal penil. Skin graff uretroplasty pertama dirancang oleh Nove – Joserand. Beberapa bulan selanjutnya uretra dibentuk dengan melakukan pemotongan memanjang ke bawah pada permukaan ventral dari penis untuk membentuk sebuah uretra. Nove-josserand à Untuk repair hipospadia berbagai tipe tapi urethroplastinya menggunakan skin graft.  Kulit penil digunakan untuk membuat urethroplastinya atau bisa juga digunakan kulit scrotum. bila dilakukan dalam waktu berbeda disebut dua tahap Ada 4 hal yang harus dipertimbangkan dalam merencanakan repair hipospadia agar tujuan operasi bisa tercapai yaitu usia. tipe hipospadia dan besarnya penis dan ada tidaknya chorde. Usia ideal untuk repair hipospadia yaitu usia 6 bulan sampai usia belum sekolah karena mempertimbangkan faktor psikologis anak terhadap tindakan operasi dan kelainannya itu sendiri. Urethroplasty à membuat osteum urethra externa diujung gland penis sehingga pancaran urin dan semen bisa lurus ke depan.

8. . 6. Flap pada kulit preputium ditransfer ke ventral. Setelah eksisi chordee maka penis akan menjadi lurus. suatu irisan sirkumsisi dilakukan dan flap lateral dari kulit digunakan. Jaringan dibelakang flap ini cukup longgar untuk terbentuknya tube. Browne 1953 melakukan irisan yang paralel pada permukaan ventral penis yang meluas dari meatus keujung penis. Hal demikian memberikan kelebihan jaringan untuk rekontroksi uretra lebih lanjut. Kelebihan jaringan preputium ditransfer dari dorsum penis ke permukaan ventral.penil selanjutnya dipisahkan sehingga meninggalkan banyak sekali kulit skrotal pada penis untuk menutupi permukaan ventral. Irisan ini akan mengisolasi strip kulit pada garis tengah. Byar bisa menutupi uretra baru dengan mempertemukan tepi kulit lateral di garis tengah dengan penutupan yang berlapis lapis. Operasi tahap kedua. Tekhnik reparasi yang paling populer dilakukan oleh dokter bedah plastik adalah tekhnik modifikasi operasi Thiersch – Duplay. Kulit lateral selanjutnya diperdekatkan pada garis tengah untuk menutup strip kulit yang dibenamkan. 2. suatu strip sentral dari kulit dipasangkan pada permukaan ventral penis.5 – 2 tahun bila ukuran penis sesuai untuk usianya. Tekhnik Thirsh – duplay dimodifikasi oleh Byar 1. Tapi dari flap diperdekatkan dengan berbagai lapisan penutup.penis dilekatkan pada skrotum. Byar. Ujung kulit penile dan jaringan subkutan diatas uretra saling diperdekatkan ke lapisan skrotal. 1951 memodifikasi operasi ini dengan membelah preputium pada garis tengah dan membawa flap preputium ini ke arah distal permukaan ventral penis. 1959 memodifikasi cara operasi yang dilakukan oleh Cecil. suatu strip sentral diisolasi untuk membentuk uretra. Baru pada tahap ke 3 dilakukan pemisahan penis dan skrotum Pada semua tehnik operasi tersebut pada tahap pertama adalah dilakukan eksisi chordee. Penutupan luka Operasi dilakukan dengan menggunakan preputium bagian dorsal dari kulit penis . uretra dibentuk dengan membuat pembuluh dari kulit sentral pada permukaan ventral penis. Pada operasi tahap pertama chordee dilepaskan setelah sembuh. Lebarnya tergantung kaliber uretra baru yang dikehendaki. Jaringan yang menyebabkan chordee dipotong. 4. 1955. Pada tahap ke dua dilakukan uretroplasty yang dikerjakan 6 bulan setelah tahap pertama. 3. Irisan relaksing dorsal akan memungkinkan kulit lateral itu bisa saling diperdekatkan tanpa menimbulkan tension. Anastomosis Skorotal. Tepi-tepi kulit selanjutnya diperdekatkan. Tahap pertama ini dilakukan pada usia 1. Irisan itu dibuat sedemikian rupa sehingga terletak pada linea media dari proputium yang tak melipat. Dengan jahitan yang beberapa kali. Seperti tekhnik Thiersch – Duplay dan menutup permukaan yang kasar dengan cara menanamkan penis ini dalam kantung yang dibuat dalam sokrotum. Insisi pada linea media dari meatus uretra ke korona dan di sekitar penis sebelah proksimal dari glans. meskipun demikian tekhnik ini memiliki kemungkinan besar terjadinya fistula dan stenosis sehingga dilanjutkan hanya untuk dokter bedah yang berpengalaman Culp. tapi meatus masih pada tempatnya yang abnormal. 5. dan tube strip dari kulit ditarik sejauh mungkin kearah distal. 7. Pada tahap yang kedua. Tubulus (tube) telah terbentuk. Adalah penis dengan chordee. Setelah interval sedikitnya 6 bulan.

Hipospadia penile.5 – 2 tahun. dibuat uretra dari “ Flip – Flop “ kulit. Sebelum dilakukan uretroplasty semua jaringan yang menyebabkan terjadinya chordee harus dibuang. Sayap lateral dari jaringan glans ini dibawah kearah ventral dan didekatkan pada garis tengah. maka dilakukan reseksi lebih lanjut atas lapisan tersebut Diversi urine untuk reparasi Hipospadia distal dilakukan dengan kateter foley ukuran kecil no.Tindakan reparasi dilakukan sebelum anak itu berusia sekolah. uretrostomy periental lebih disukai sedangkan Hipospadia skrotal dan perineal bisa didiversi dengan drainase suprapubik Tehnik Hipospadia bagian Distal Reparasi hipospadia jenis ini dilakukan jika v. Selama 3 sampai 4 hari. 8. Beberapa jahitan ditempatkan dibalik v. . Di sini sebaiknya mempergunakan satu flap untuk membentuk permukaan di bagian belakang garis tengah. yang mana akan melengkapi bagian atas dan bagian sisi uretra yang baru. Flap ini akan membentuk sisi ventral dan lateral uretra dan di jahit pada flap yang berbentuk v pada jaringan glans. Ujung dari flap ini biasanya berlebih dan harus dipotong.flap dari jaringan glans mencapai uretra normal setelah koreksi chordee.flap granular dipasangkan pada irisan permukaan dorsal uretra untuk membuka meatus aslinya. Setelah itu pengujian ereksi artifical dilakukan jika chordee tetap ada meskipun telah dilakukan usaha tersebut. Permukaan ventral penis di tutup dengan suatu preputium. 1.

.

satu saluran dibentuk diatas tinika albuginia sampai pada glans. Meatus uretra eksternus dibawa menuju glans melalui saluran ini. Setelah kedua flap dimasukkan dan dijahit selanjutnya anastomosis uretra pada glans bisa diselesaikan.Desain granular flap berbentuk Z dapat juga dilakukan untuk memperoleh meatus yang baik secara kosmetik dan fungsional pemotongan berbentuk 2 dilaksanakan pada ujung glans dalam posisi tengah keatas. . Setelah melepaskan chordee. Untuk mentransposisikan uretra baru . Permukaan bagian dalam dari preputium dipersiapkan untuk perpanjangan uretra. sebuah flap dua sisi dipakai untuk membentuk uretra baru dan untuk menutup permukaan ventral penis. Rasio dimensi dari Z terhadap dimensi glans adalah 1 : 3. Dua flap ini ditempatkan secara horisontal pada posisi yang berlawanan. Bagian distal dari uretra dipotong pada bagian anterior dan posterior dengan arah vertikal kedua flap Trianggular dimasukkan ke dalam fissure dan dijahit dengan menggunakan benang 6 – 0 poli glatin.

.

Selanjutnya uretra normal dikalibrasi untuk menentukan ukurannya ( biasanya 12 French anak umur 2 tahun ). Graft selanjutnya dijahit dengan permukaan kasar menghadap keluar . diatas kateter pipa atau tube ini dibuat dimana pada ujung proksimalnya harus sesuai dengan celah meatus uretra yang lama dan flap granular dengan jahitan tak terputus benang kromic gut 6 – 0. .Tehnik Hipospadia bagian Proksimal Bila flap granular tidak bisa mencapai uretra yang ada. Sayap lateral dari jaringan granular selanjutnya dimobilisasi kearah distal untuk menutup saluran uretra dan untuk membentuk glans kembali diatas uretra yang baru yang akan bertemu pada ujung glans. Segmen kulit yang sesuai diambil dari ujung distal preputium. maka suatu graf kuli dapat dipakai untuk memperpanjang uretra.

.

sedangkan kegunaannya untuk terus . penyempitan uretral dan stenosis meatus (Ombresanne. dengan harapan tepi-tepinya akan menyatu kembali. Macam komplikasi yang terjadi yaitu : • • • • • Perdarahan Infeksi Fistel urethrokutan Striktur urethra. Komplikasi paling sering dari reparasi hipospodia adalah fistula. divertikulum. tipe hipospadia. Untuk itu keteter harus dipakai selama 2 minggu setelah fistulanya sembuh. 1913 ). ketelitian teknik operasi. stenosis urethra Divertikel urethra. Penyebab paling sering dari fistula adalah nekrosis dari flap yang disebabkan oleh terkumpulnya darah dibawah flap. tahapan operasi. Fistula itu dapat dibiarkan sembuh spontan dengan reparasi sekunder 6 bulan sesudahnya.Komplikasi Komplikasi yang timbul paska repair hipospadia sangat dipengaruhi oleh banyak faktor antara lain faktor usia pasien. serta perawatan paska repair hipospadia.

Pada penyempitan yang hebat. Ereksi waktu malam hari (nokturnal erektion ) bisa terjadi tanpa terkendali oleh pasien Obat seperti amyl nitrit dapat menghilangkan rangsang ereksi dan uapnya dihirup bila masih terjadi ereksi. Penyempitan uretra adalah suatu masalah. dan juga steril. Dalam keadaan dimana terjadi luka yang memburuk sebagai akibat edema pada luka. dan terbuat dari plastik dan dipergunakan kateter dari kateter yang lunak. Bila penyempitan ini padat. Diversi urine terus dilanjutkan sampai daerah yang luka itu sembuh. maka sebaiknya dikompres dengan mempergunakan bantalan saline steril yang hangat.12 bulan yang akan datang. Sedang untuk penyempitan yang panjang uretra itu harus dibuka disepanjang daerah penyempitan dan ketebalan penuh dari graft kulit yang dipakai untuk menyusun kembali ukuran uretra Suatu keteter bisa dipergunakan untuk mendukung skin graft.  Pancaran urin lurus ke depan  Pancaran sperma lurus ke depan sehingga fungsi fertilitas . ereksi atau hematoma. Hipospadia merupakan kelainan kongenital pada penis dimana letak dari ostium urethra eksterna di proksimal dari gland penis dan berada di bagian ventral penis yang bisa disertai adanya chordae sehingga bentuk penis bengkok ke ventral saat ereksi sehingga penanganannya ditujukan kepada tiga hal kelainan tersebut agar tujuan setiap operasi bisa tercapai yaitu membuat kelainan seanatomis mungkin secara estetik dan fungsi yaitu : o o o Meluruskan bentuk penis (release chordae). maka pemakaian kateter yang dipergunakan harus kecil. Perawatan Pasca Operasi Suatu tekanan ringan dan elastis dari perban dipakai untuk memberikan kompres post operatif bagi reparasi hipospadia. Meletakkan osteum urethra ekterna di ujung gland penis (urethroplasty) Membentuk :  Kaliber urethra bebas dari rambut. Oleh karena efek tekanan pada penyembuhan. Pemakaian yang cepat akan mencegah terjadinya ereksi pada siang hari. untuk mengatasi udema dan untuk mencegah pendarahan setelah operasi. bila ereksi itu tetap terjadi maka bisa dicoba etil klorida . operasi sekunder diperlukan. maka masalahnya bisa direparasi dalam operasi yang kedua 6 . Setiap kelebihan tekanan yang terjadi karena hematoma akan bisa menyebabkan nekrosis. akan tetapi pemakaian sedatif akan sangat membantu. Bila jaringan tersebut telah sembuh. Disini tidak ada obat sistematis untuk mencegah ereksi pada malam hari.  Simetris antara gland penis dengan bagian tengah penis. dan bila terjadi hematoma harus segera diatasi. fistel dan stricture. Dressing harus segera dihentikan bila terlihat keadaan sudah membiru disekitar daerah tersebut.diversi lebih lama dari dua minggu. Urethrotomy internal akan memadai untuk penyempitan yang pendek. maka dilatasi dari uretra akan efektif.

3. Waktu yang ideal untuk melakukan repair hipospadia yaitu usia antara 6 bulan sampai 18 bulan. Operator menggunakan microscope agar membantu melihat fistula yang kecil. 2. Sehingga apakah dilakukan satu tahap atau dua tahap. Hal yang harus dipertimbangkan sebelum melakukan repair hipospadia antara lain usia. . repair hipospadia sudah selesai sehingga kelainan tersebut secara anatomi dan fungsi tidak mengganggu pertumbuhan dan perkembangan anak tersebut. kwalitas kulit serta ukuran penis. Tract Fistula harus di eksisi dengan tajam dan epithelnya harus saling menempel (water tight repair of the epithelium) dan komplit serta menutupnya harus multi layer. Untuk Fistula yang besar memerlukan diseksi dan ditutup multi layer. tipe hipospadia ada atau tidak chordae atau derajat chordae. Pada saat repair fistula urethrokutaneus harus mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut agar tidak kambuh : 1.tercapai. Diharapkan sebelum anak sekolah.