MG & ACTE TECHNIQUE

La ponction du genou
par le Dr Luc Pineux* * Médecin généraliste Médecin du sport 6850 Offagne

L

e gonflement douloureux du genou ou d’une partie du genou est une plainte fréquemment rencontrée en médecine générale. Une ponction permettra de soulager rapidement le patient. Elle est aussi un geste diagnostique précieux, quand elle n’est pas tout simplement un préalable indispensable à l’examen clinique, celui-ci étant difficile voire non fiable sur un genou gonflé.

Pour l’articulation du genou, on rencontre trois situations où une ponction peut se révéler utile : l’épanchement articulaire, le kyste poplité et la bursite rotulienne.

ANAMNÈSE
L’anamnèse est bien entendu très importante. Elle permet déjà de savoir si une origine traumatique ou non est décrite dans les heures ou jours précédant la consultation. S’il existe une origine traumatique, il est nécessaire de demander la description du geste ayant conduit à la blessure. Il permettra d’orienter le diagnostic en cas d’hémarthrose. S’il n’y a pas d’origine traumatique, y a-t-il une présentation clinique brutale, voire explosive, associant un état hyperalgique, un gonflement, une rougeur, une chaleur locorégionale ou de la fièvre?

LE GROS GENOU
Le patient se présente avec un genou gonflé et douloureux, avec une impossibilité de le fléchir totalement.

RAPPEL

ANATOMIQUE

La première illustration représente la cavité articulaire de l’articulation du genou. Celle-ci est caractérisée notamment par une extension supérieure, s’étendant au-dessus de la rotule, le récessus supra-patellaire (appelée souvent bourse supra-patellaire) (1).

MATÉRIEL

DE PONCTION

ABSTRACT
Review of the techniques for the puncture of a knee effusion, of a popliteal cyst and of a prepatellar bursitis. Keywords : joint puncture, knee, joint effusion, bursitis, synovial cyst.

• Désinfectant puissant à base de polyvidone iodé (Isobétadine ®) • Compresses stériles. • Champs stérile troué, idéalement auto-collant autour de l’orifice. • Gants stériles, sauf si l’on ne prévoit pas de changement de seringue. • Seringue de 20 cc. • Aiguille verte pour IM (0,80 x 40 mm/21 g x 1 1/2”). Si une aiguille puiseuse est utilisée, prévoir une seringue de 1 ml avec aiguille sous-cutanée et de la Xylocaïne à 2 % pour l’anesthésie locale. • Pot stérile pour l’analyse bactériologique. • Récipient pour la récolte du liquide si l’on prévoit une quantité qui dépasse la capacité de la seringue. • Sparadrap.

PRÉPARATION
Illustration 1 : la cavité articulaire du genou avec les deux bourses suprapatellaires.

DE LA PONCTION

Le patient est en décubitus dorsal et l’on se positionne du côté du genou épanché. On repère alors la saillie du récessus supra-patellaire, de
Illustration 2 : repérage du site de ponction d’un épanchement du genou

RÉSUMÉ
Revue des techniques de ponction d’un épanchement articulaire du genou, d’un kyste poplité et d’une bursite pré-rotulienne. Mots clefs : Ponction articulaire, genou, épanchement articulaire, kyste poplité, bursite.

En cas d’épanchement intra-articulaire, le liquide vient remplir ce récessus et un gonflement apparaît de part et d’autre du tendon quadricipital. En mettant le genou en extension et en vidant le bourse supra-patellaire par une pression de la paume de la main, le liquide en excès va se placer sous la rotule et l’examinateur peut enfoncer la rotule avec un doigt, celle-ci revenant à sa position initiale lors du relâchement. C’est le signe du glaçon ou « choc rotulien », signe d’un épanchement articulaire.
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Il n’est pas nécessaire de raser la zone de ponction. • une arthrite microcristalline pouvant se traduire par un liquide riche en polynucléaires avec parfois des épanchements puriformes dans les formes aiguës de goutte ou de chondrocalcinose. Cette pression doit être exercée des 3 derniers doigts afin de laisser les deux premiers stériles : ceux-ci serviront à maintenir la garde de l’aiguille durant le changement de seringue. Pour la même raison. une main exerce une pression sur le versant interne du récessus supra-patellaire afin de faire saillir le versant externe que l’on va aborder pour la ponction (Illustration 3). exceptionnellement d’autres troubles de la coagulation (maladie de Willebrand.part et d’autre du tendon quadricipital. 27 La Revue de la Médecine Générale n° 259 • janvier 2009 MÉTHODE DE PONCTION (2 . Ceci est facilité par le contre-appui à la face interne. Pour cela. le rasage augmentant le risque d’infection. On repère au crayon dermographique le point de ponction par une croix à 1 cm au-dessus et latéralement de l’angle supéro-externe de la rotule. le diagnostic reposant uniquement sur l’identification et la caractérisation des cristaux par examen au microscope (pas de dosage) . après la vidange articulaire. le champs stérile sera placé avec l’orifice au niveau du point de ponction. Il évoque : • une arthrose en poussée avec un épanchement . ouvert et à proximité immédiate. de même que les tubes rouges et mauves (sec et EDTA) en cas d’épanchement synovial. • une arthrite microcristalline (surtout une goutte. il est constitué essentiellement de polynucléaires neutrophiles. Ce liquide est pauvre en cellules. Une douleur peut être ressentie par le patient lorsque. Les gants stériles ayant été enfilés. Épanchement translucide et visqueux L’épanchement mécanique est jaune clair. Une compression du point de ponction sera effectuée au retrait de l’aiguille et ensuite un sparadrap sera placé pour protéger l’endroit de ponction d’une infection possible. Dans ce cas. • une affection rhumatismale inflammatoire (polyarthrite rhumatoïde. le liquide hémorragique est « incoagulable ». On enfonce l’aiguille horizontalement jusqu’à sentir un brusque changement de la résistance tissulaire. • une pathologie osseuse juxta-articulaire (algodystrophie. Dans ce cas. si possible. Le diagnostic repose sur l’identification du germe par examen direct ou culture. spondylarthrite. La désinfection doit être irréprochable. transparent et visqueux (il fait un « fil » en coulant). On est alors en intra-articulaire. c’est que l’infection est débutante car dans les formes constituées. ce qui permet de le distinguer d’un liquide hémorragique par accident de ponction qui est coagulable. • une pathologie fibrocartilagineuse (lésion méniscale) ou une lésion chondrale (ostéochondrite) ou une lésion traumatique . deux étiologies doivent être évoquées en priorité : • une arthrite septique bactérienne dont le diagnostic et la prise en charge constituent une urgence . on utilise la polyvidone iodée (aqueuse ou alcoolique). Différentes étiologies sont possibles : • une arthrite septique : si le liquide est citrin. voire puriforme (> 10000 GB/ml). thrombopénie. jusqu’aux derniers ml. L’hémarthrose peut être lié : • à un traumatisme avec des lésions ligamentaires et/ou ostéo-articulaires (entorse du LCA du genou. Le pot de récolte doit être préparé. ce que confirme l’aspiration de liquide que l’on effectue. fissure. qui sera également dessinée pour plus de facilité (illustration 2). 6) Épanchement hémorragique ou hémarthrose Dans ce cas. plus rarement une chondrocalcinose). le liquide est puriforme. luxation de la rotule. toutes les illustrations de ponction ont été faites en l’absence de champs stérile et du port de gants stériles). L’idéal étant de patienter les quelques minutes nécessaires à l’action complète du désinfectant. • exceptionnellement à une lésion tumorale de la membrane synoviale. ostéonécrose. surdosage en AVK) . Celui-ci déborde au-dessus et plus latéralement de l’angle supéro-externe de la rotule. Illustration 3 : ponction d’un épanchement du genou (Remarque : pas souci de clarté. Épanchement trouble et fluide Un épanchement inflammatoire peut être trouble. en général à mi-course de l’aiguille. 5. etc. une petite anesthésie locale ne sera réalisée avant la ponction que si celle-ci se fait à l’aiguille puiseuse. fracture ostéo-chondrale) . ce temps sera consacré à la préparation du reste du matériel.). INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS DE LA PONCTION ARTICULAIRE (4.3) Une fois la désinfection effectuée. Épanchement translucide et fluide Ce liquide plus fluide est surtout riche en cellules (souvent > 2000 GB/ml avec > 50 % de polynucléaires neutrophiles). MG & ACTE TECHNIQUE … . soit à ± 2 cm de profondeur. en particulier une synovite villonodulaire. ou plus rarement une tumeur) responsable d’un épanchement réactionnel. • plus rarement à un trouble de la coagulation (hémophilie). le bout de l’aiguille se trouve subitement en contact direct avec la capsule articulaire.

appelée kyste poplité synovial (illustration 4). signe de Homans positif. (1) Une échographie peut confirmer le diagnostic et préciser la situation du kyste et son volume. L’artère poplitée ne siégeant pas en regard du kyste. Un tel kyste est souvent la conséquence d’épanchement articulaire répété et de l’augmentation de pression articulaire qui en résulte. il peut être traité par ponction et infiltration de produit cortisoné qui facilitera l’assèchement. synoviales. Elle s’observe surtout après une période de travail à genou (carreleur. • Champs stérile troué. il n’y pas de risque d’effraction en ponctionnant directement le centre du kyste. la seringue contenant le dérivé cortisoné est placé sur l’aiguille ayant servi à la ponction et le produit est injecté dans le kyste. Il peut s’agir de lésions cartilagineuses. perpendiculairement à la peau. Après avoir aspiré le contenu du kyste. S’il persiste et s’il est gênant. Rappelons qu’il est idéal de patienter les quelques minutes nécessaires à l’action complète du désinfectant. Certaines tuméfactions douloureuses du genou peuvent être dues à une hypertrophie kystique de la capsule. le liquide de ponction d’un kyste poplité étant rarement mis à analyser. méniscales. MÉTHODE DE PONCTION (3) La ponction se fait au centre de la tuméfaction. L’échographie est l’examen essentiel pour éliminer une thrombose veineuse et rechercher des signes en faveur d’une rupture (image de diffusion liquidienne dans les muscles du mollet). La désinfection est faite de la même manière avec de la polyvidone iodée (aqueuse ou alcoolique).MG & ACTE TECHNIQUE LE KYSTE POPLITÉ Le patient se présente avec une « boule » à l’arrière du genou. Illustration 6 : localisation de la bourse pré-rotulienne. pieds dans le vide afin de permettre une extension maximale du genou. Une aiguille de gros calibre (puiseuse) est recommandée car le liquide du kyste est souvent très épais. Prévoir aussi un produit cortisoné si vous avez décidé l’infiltration de corticoïdes. • Seringue de 20 cc. provoquant une difficulté à la marche et une limitation des mouvements de flexion. On désigne comme kyste de Baker les hypertrophies kystiques qui siègent dans la fosse poplitée médiale. moines…). en particulier lors de l’accroupissement. • Gants stériles. Il est conseillé de refermer l’orifice de ponction afin d’éviter tout écoulement résiduel après l’infiltration. Illustration 4 : kyste poplité. Elle est de volume variable. Illustration 5 : ponction d’un kyste poplité RAPPEL ANATOMIQUE La bursite pré-rotulienne (également dénommée « hygroma ») résulte d’un épanchement et d’une réaction inflammatoire de la bourse séreuse pré-rotulienne (illustration 6). il faut donc rechercher également sa cause au niveau de l’articulation (IRM). pas vraiment douloureux mais gênant de par son volume et empêchant de se mettre à genoux. elle est plus nette lorsque le genou est allongé. entre le tendon du semi-membraneux et le chef médial du gastrocnémien. • Désinfectant puissant à base de polyvidone iodé (Isobétadine ®) • Compresses stériles. La Revue de la Médecine Générale n° 259 • janvier 2009 28 .20 x 40 mm/ 18 g x 1 1/2”). 1 à 2 heures avant la ponction. • Aiguille rose de type puiseuse (1. compresse non-adhérente et bande autoadhésive (style Coban®) d’une largeur de 5 cm. Une anesthésie locale avec de l’Emla® peut avoir été prévue. On repère facilement le kyste poplité et on en marque le point culminant au crayon dermographique. LA BURSITE PRÉ-ROTULIENNE Le patient se présente avec un gonflement localisé au niveau de la rotule et en-dessous de celleci. diminue ou disparaît lorsque le genou est fléchi. mettant ainsi le kyste en tension. • Bandelettes de type Leukostrip®. MATÉRIEL DE PONCTION Il n’est pas nécessaire de prévoir un pot stérile ou des tubes. des suites d’un traumatisme etc. avec une aiguille de gros calibre et une seringue de 20 ml (illustration 5). Ce kyste poplité étant habituellement la conséquence d’une atteinte articulaire du genou. Il peut se compliquer d’une rupture se traduisant par un tableau de pseudo-phlébite : douleurs et gonflement du mollet. PRÉPARATION DE LA PONCTION RAPPEL ANATOMIQUE Le patient est en décubitus ventral.

La Revue de la Médecine Générale 2007 . compresse non-adhérente et bande autoadhésive (style Coban®) d’une largeur de 5 cm. d’un liquide citrin dans un contexte inflammatoire ou d’un liquide purulent permettra d’orienter efficacement le diagnostic.educ. On repère au crayon dermographique les limites de l’hygroma et on en marque la base sur la face externe du genou. PRÉPARATION DE LA PONCTION Le patient est en décubitus dorsal. Atlas d’anatomie Prométhée. (2) Vanderstraeten J. MATÉRIEL DE PONCTION Le risque conséquent de rencontrer une bursite infectieuse oblige à prévoir un pot stérile pour une analyse bactériologique. Douleur et épanchement articulaire. Classification des douleurs au voisinage du genou. en avant de la rotule. La désinfection est faite de la même manière avec de la polyvidone iodée (aqueuse ou alcoolique). Le genou traumatique en médecine générale – 1 : l’examen clinique. Schulte E.htm (8) Kuntz J. sans rougeur ni douleur. Pour la même raison. Arthrite d’évolution récente.. • Aiguille rose de type puiseuse (1.necker. d’un liquide citrin dans un contexte « mécanique ». (3) Faculté de médecine Necker . S’il persiste un écoulement après la ponction (aiguille de gros diamètre). • Bandelettes de type Leukostrip®. http://www-ulpmed.fr/2eme_cycle/items/item_307. Rappelons qu’il est idéal de patienter les quelques minutes nécessaires à l’action complète du désinfectant. De plus. Ponctions et infiltrations du genou. • Pot stérile pour l’analyse bactériologique. à distinguer d’une arthrite du genou où l’épanchement est intra-articulaire (8). le point de ponction peut être fermé par des bandelettes adhésives placées perpendiculairement à l’axe du tendon rotulien.fr/medecine/cours_en_ligne/cours_annee2001/ rhumatologie/Genou. CONCLUSION Que ce soit face à un épanchement articulaire.Enfants malades. il faut. (7) Bourdila P. Diagnostic d’une monoarthrite aiguë de l’adulte. la présence d’une hémarthrose dans les suites d’un traumatisme. au versant externe. http://www. un kyste poplité ou une bursite rotulienne.u-strasbg. La Revue de la Médecine Générale 2005 . (5) Collège Français des Enseignants en Rhumatologie. http://cofer. ❚ BIBLIOGRAPHIE (1) Schünke M. Schumacher U. il est prudent de ne réserver l’infiltration de produit cortisoné qu’en cas de bursite très récidivante d’origine inflammatoire.20 x 40 mm/ 18 g x 1 1/2”). La Revue de la Médecine Générale 2003 .L. Ed les nouveaux généralistes 1990 p. Ici aussi.pdf (4) Vanderstraeten J. 222 : 164-173. Une anesthésie locale avec de l’Emla® peut être programmée 1 à 2 heures avant la ponction. 202 : 188-189. http://www. et en avant de la rotule (illustration 7). La ponction articulaire du genou.. genou étendu ou fléchi pour mettre la collection de liquide en tension. ponctionner reste un geste important car il apporte un soulagement immédiat au patient. groma en rapprochant les parois entre le pouce et l’index et de l’autre enfoncer l’aiguille horizontalement à sa base. 2006. sont caractérisées par une douleur et une rougeur locale parfois extensive. souvent attribuées au staphylocoque doré. une aiguille de gros calibre (puiseuse) est recommandée car le liquide ponctionné peut se révéler très épais. principalement en cas d’épanchement articulaire. MÉTHODE DE PONCTION (3) Une fois la désinfection finie et le champs stérile placé.fr/cours/medecinegenerale/ponction_genou. d’une main faire saillir l’hyIllustration 7 : ponction d’un hygroma.L’hygroma pré-rotulien est très souvent infecté. Kyste poplité.univ-lille2. la ponction sera d’un apport diagnostique précieux. 246 : 353-357. • Champs stérile troué. 29 La Revue de la Médecine Générale n° 259 • janvier 2009 MG & ACTE TECHNIQUE .pdf (9) Traité des actes techniques en médecine générale. Ces bursites infectieuses. Cela ne peut se faire au sommet en raison de la fragilité de la peau distendue. • Gants stériles. 169-170. 2000. • Seringue de 20 cc.com/KystePoplite.genou.htm (6) Boutsen Y. Editions Maloine 2006. • Désinfectant puissant à base de polyvidone iodé (Isobétadine ®) • Compresses stériles. En effet.