Generalidades

Las neoplasias testiculares son tumores relativamente poco frecuentes, con una incidencia aproximada de 1-2 por cada 100.000 habitantes; sin embargo, en nuestro país tienen una mayor incidencia calculándose según trabajos cooperativos que esta puede ser de 6-7 por 100.000 habitantes, siendo sólo superado por los países escandinavos. El 95% de las neoplasias testiculares son tumores derivados del parénquima (línea germinal), seminomas y no seminomas, el resto corresponde a tumores derivados de la línea no germinal (células de Leydig, Sertoli y gonadoblastomas). Se calcula que en global corresponden al 5% de los cánceres genitourinarios en el hombre. La mayoría se diagnostica entre los 20 y 40 años (es el tumor más común después de leucemia y linfoma en los hombres jóvenes). Su alta incidencia en población joven hace que su impacto social y epidemiológico sea considerable; sin embargo, los grandes avances en su manejo y la introducción de quimioterapia efectiva hacen que este tumor tenga hoy día una alta expectativa de sobrevida. Es así como la sobrevida global ha aumentado del 78% a 5 años de la década del 70 a más del 92% en la última década. Aunque la causa de estos tumores es desconocida se han planteado factores congénitos y adquiridos. Existe una historia familiar en el cáncer testicular hasta en un 16% de los casos. Los estrógenos durante la gestación aparecen como un factor de riesgo conocido de criptorquidea, la cual aumenta el riesgo potencial de desarrollar esta neoplasia, así también el trauma y la infección han sido señalados como factores adquiridos, aunque no se han logrado demostrar (Tabla I). En general, son discretamente más frecuentes en el testículo derecho y en los pacientes con testículos no descendidos. La corrección quirúrgica de la criptorquidea no los hace menos susceptibles, ya que el riesgo potencial ya se ha adquirido; sin embargo, la cirugía (además de los beneficios desde el punto de vista de la fertilidad) permite que el testículo pueda ser examinado rutinariamente. El riesgo calculado para el desarrollo de tumores es directamente proporcional a la ubicación de éste, así de los testículos intraabdominales el riesgo es 1/80 y de los inguinales es 1/20. Los hallazgos del examen testicular no guardan una relación directa con el tipo histológico ni con grado de diseminación ya que a pesar de estar ampliamente diseminado el tumor primario puede no ser palpable en el testículo. La forma de presentación patológica en más del 40% de los casos es de histología mixta. Las metástasis pueden cambiar la histología del tumor primario (generalmente a formas más malignas).

ésta puede ser del 1-2% de los pacientes con tumores testiculares. La vía de diseminación habitual es linfática. El antecedente de cirugía inguinal o cuando el tumor compromete la vaginal. especialmente retroperitoneo y en sitios de línea media (área sacrocoxígea. En general. La presentación bilateral es más frecuente en los seminomas. Tabla II Clasificación de los tumores testiculares y frecuencia de presentación 1. hormonal. siendo también mayor el riesgo en pacientes con testículos no descendidos. Tabla I Etiologías Posibles en los Tumores Testiculares CONGENITAS.La presencia de tumores bilaterales sincrónicos o asincrónicos es poco frecuente. los tumores testiculares pueden dividirse en tres categorías (Tabla II) según su origen. con el seguimiento actual todavía no hay argumentación ni evidencia sólida a este respecto. Criptorquidea. atrofia. tiene alguna variación en relación con el tipo histológico. mediastino anterior y región pineal). En los últimos años una serie de publicaciones sugieren que la presencia de microcalcificaciones testiculares son un factor de riesgo y predisponente a la aparición de tumores posteriores. AMBIENTALES Trauma. por ahora se recomienda a los individuos que tienen microcalcificaciones hacerse un examen clínico y ecográfico de rutina. es importante ya que altera la vía de diseminación linfática habitual (diseminación inguinal). El teratoma benigno es más frecuente en niños pero asociado con elementos celulares germinales del adulto. sin embargo. aunque puede ser a cualquier edad. PREDISPONENTES ¿Microcalcificaciones? La aparición de esta neoplasia. sin embargo. en su forma extratesticular. al teratocarcinoma y carcinoma embrionario entre los 25-35 y el coriocarcinoma entre los 20-30 años. así como recalcar el valor que puede tener en estos individuos el autoexamen testicular. Tumores de células germinales (96%). así es más frecuente encontrar un seminoma entre los 35 y 39 años. y su diseminación local es infrecuente ya que la túnica albugínea constituye una barrera natural para la diseminación tumoral. . Es importante tener presente que los tumores de células germinales también pueden originarse en otros tejidos.

Clasificación de Dixon y Moore. (Histológica y Pronóstico) I) Seminoma. Metástasis Clasificación Numerosas clasificaciones se han propuesto. la del adulto o carcinoma embrionario y la infantil o tumor del Saco de Yolk (tumor del saco vitelino o también tumor del seno endodérmico). Un 36% tiene con metástasis al momento del diagnóstico. II) Carcinoma embrionario. pero la más adecuada parece la propuesta por Dixon y Moore. 3. ya que aquellos tumores tipo I tienen un mejor pronóstico que los tipo V. 2. la cual es una clasificación histológica y a la vez pronóstica. Patología Seminoma Es el tumor más frecuente. solo o con seminoma. Tumores del estroma gonadal (2%) I) Tumor de Leydig. Carcinoma embrionario Hay dos presentaciones. solo o con seminoma. V) Coriocarcinoma solo o con seminoma o carcinoma embrionario o ambos. IV) Coriocarcinoma. III) Gonadoblastoma. III) Teratoma 5% Compuesto de tejidos derivados de las 2 ó 3 capas primitivas del embrión. III) Teratoma. ya sea como seminoma puro (35%) o acompañando a otros tumores. No es infrecuente que presente hemorragia intratumoral y necrosis. IV) Teratoma con carcinoma embrionario o con teratocarcinoma con o sin seminoma. Metástasis vía hematógena. Cuando se presenta en adultos habitualmente no lo hace en forma pura y acompaña a otros tumores. Un 59% se presenta con metástasis al . En general se encuentra en pacientes en la cuarta década de la vida. Son muy radiosensibles. II) Tumor de Sertoli. La forma infantil es el más frecuente tumor testicular en los niños.I) Seminoma 35-50% II) Carcinoma embrionario 25% Compuesto de células epiteliales primitivas. Compuesto por citotrofoblasto y sinciciotrofoblasto.

Por ahora en orquidectomía por cáncer testicular no se justifica hacer biopsia contralateral. Sólo observación cuidadosa. en diferentes estados de maduración. con centro hemorrágico. Presenta más de una capa embrionaria. ya que es la única alternativa de tratamiento. tienden a ser lesiones únicas y pequeñas. Un 15% tiene metástasis al momento del diagnóstico. Clínica El síntoma más frecuente del tumor testicular es el aumento de volumen indoloro. mediante resección. las metástasis se tratan quirúrgicamente. con dolor lumbar o hemorragia digestiva alta cuando hay infiltración duodenal o del intestino delgado. Carcinoma in situ El cáncer in situ o neoplasia intraepitelial tiene como significado la presencia de células tumorales malignas dentro del tubo seminífero. Es un tumor radio y quimiorresistente. y con frecuencia produce la sensación de peso.lateral al tumor testicular en un 1%. Su diseminación es rápida y por vía hematógena habitualmente. La hemoptisis puede ser una manifestación secundaria cuando existe compromiso pulmonar metastásico. La forma madura contiene restos de las tres capas embrionarias (ecto. Estas han sido identificadas en biopsias por infertilidad en el testículo atrófico en un 1%. Un 14% presenta síntomas derivados del tumor metastásico (32% de los pacientes tienen metástasis al momento del diagnóstico). Este aumento habitualmente es gradual y progresivo. En algunos casos (15%) los tumores testiculares se acompañan de un hidrocele. Puede visualizarse sincicio y citotrofoblasto. su forma inmadura contiene elementos celulares primitivos indiferenciados. firme e indurada. meso y endodermo). con un epidídimo sano habitualmente y no comprometido por tumor.momento del diagnóstico. En criptorquidea en un 2-8% y en el testículo sano contra. En el examen físico destaca una masa no sensible. sin embargo no guarda ninguna relación y éste fue sólo lo que motivó el autoexamen testicular y el hallazgo. Esta masa indolora no se transilumina. Es infrecuente la consulta por dolor testicular y cuando esta aparece (10%) se debe a hemorragia intratesticular o necrosis. Su significado y evolución posterior no se conocen. sólo se sabe que pueden evolucionar hacia un tumor invasor en un 50% a 5 años (seminoma o no seminoma). Coriocarcinoma Afortunadamente son los más infrecuentes (<1%). Casi un 100% de metástasis al momento del diagnóstico. Es importante el examen físico general . En algunos casos de tumores avanzados las manifestaciones pueden ser derivadas de la diseminación extratesticular como retroperitoneo. Teratoma Se presenta en adultos y niños. Habitualmente se trata de un individuo sano que tuvo este hallazgo de masa indolora y que el paciente relaciona con algún evento traumático reciente. irregular y duro del testículo.

muchas veces la presencia de un hidrocele dificulta el examen clínico.000 dalton y una vida media de 5 a 7 días.000 dalton y una vida media corta de 24 a 36 horas.buscando adenopatías inguinales y supraclaviculares.000 dalton. la deshidrogenasa láctica (LDH) es una enzima con un peso molecular de 134. así como la presencia de microcalcificaciones. por lo que este examen es de gran utilidad. que como sabemos tiene 5 isoenzimas y su elevación si bien es bastante inespecífica es un índice indirecto del grado de diseminación. En los tumores derivados del mesénquima es frecuente encontrar signos de virilización. Los marcadores por lo tanto son útiles en el: 1. este examen permite la detección de neoplasias intratesticulares muchas veces no sospechadas por el examen clínico. En las masas testiculares clínicamente evidentes también es importante ya que permite la confirmación de la masa testicular y descartar otras patologías que constituyen el diagnóstico diferencial como las patologías de origen inflamatorio o traumático. así como la presencia de masas abdominales. Es producida por los elementos trofoblásticos del tumor. También pueden orientar el tipo celular ya que permite demostrar la presencia de elementos no seminomatosos en los seminomas puros (elevación de la afeto proteína. Estudio Clínico y de Laboratorio Ecografía Testicular Hoy día la ecografía forma parte importante del examen testicular. ya que se alteran precozmente con 103 células tumorales y para que un tumor sea detectable con un método de imágenes se requieren 105 células. de etapificación potencial. Otra ventaja de la ecografía es permitir el examen simultáneo del testículo contralateral y pesquisar precozmente otra neoplasia sincrónica. Así también en el caso de los coriocarcinomas siempre tienen elevados la gonadotrofina coriónica y en valores habitualmente altos. Por último. de seguimiento o monitorización y por último como índice pronóstico en los tumores testiculares. Marcadores Tumorales Los marcadores testiculares son un elemento muy útil tanto como elemento diagnóstico. un 90% de los estadios avanzados tienen marcadores positivos y solo un 10% son negativos en un estadio III. 2. Etapificación. Se la relaciona al componente extraembrionario del saco vitelino. Por último. Diagnóstico. La alfafetoproteína (aFP) que tiene un peso molecular de 70. si bien el diagnóstico es eminentemente clínico. Después de la orquidectomía niveles altos sugieren . Estos marcadores son la gonadotrofina coriónica humana (GCH) que tiene un peso molecular de 38.

Sin embargo. la extensión de la enfermedad.) Carcinoma Embrionario: GCH (+) 80% aFP (+) 75% Teratoma: GCH (+) 25% aFP (+) 37% Coriocarcinoma: GCH (+) 100% aFP (.tumor residual. 3. En todo paciente que va a ser sometido a una orquidectomía por tumor testicular es fundamental tener un estudio de imágenes del retroperitoneo. ante la elevación de marcadores que se habían negativizado. Tabla III Marcadores tumorales. lo que permite planificar la evolución posterior del paciente y la necesidad de tratamientos futuros complementarios. los marcadores deben ser tomados previos a la cirugía. Monitorización del tratamiento ya que permite evaluar recidivas. 4. En casos seleccionados en que existe duda es aconsejable un scanner de tórax. La LDH está aumentada en un 7% de los estadios I. Indice pronóstico. 38% de los estadios II y 81% de los estadios III. para determinar. según el tipo histológico Seminoma: GCH (+) 25% aFP (. Si bien la sensibilidad del scanner es alta y permite detectar la presencia de nódulos o ganglios retroperitoneales mayores a 1 cm. La radiografía de tórax es importante en la búsqueda de metástasis en este tipo de tumores. pues su vida media en el caso de GCH no es largo y debemos tenerlos como patrón de comparación posterior. Estudio de Imágenes Además de la ecografía hay otros métodos de imágenes que son importantes en el estudio de los tumores testiculares. es de gran utilidad en los casos de . aunque no siempre de modo exacto. que presentan un patrón de diseminación ordenado que incluye al pulmón una vez que existe compromiso retroperitoneal. su especificidad es baja. ya que no permite definir si estos son tumorales o no.) Como se desprende de lo señalado.

hígado. Diseminación de los Tumores Testiculares La diseminación es básicamente por vía linfática. Una vez completada la orquidectomía. Los métodos de imágenes. La biopsia testicular preoperatoria no está indicada en el estudio del tumor testicular. El abordaje debe ser inguinal para ligar lo más lejos posible los elementos del cordón y deferente. con todos los elementos del cordón y lo más cercano posible al anillo inguinal profundo. para definir las alternativas terapéuticas complementarias que serán variadas dependiendo del tipo tumoral así como del estadio clínico del tumor. ni guiada por ecografía o scanner. Puede existir sospecha preoperatoria en base a los hallazgos de los marcadores tumorales. de ahí la importancia del estudio de imágenes del retroperitoneo. La biopsia debe ser la extirpación del testículo en block. pero se debe tener la biopsia completa de la pieza operatoria para definir la conducta adecuada. La linfografía. posteriormente a los ilíacos comunes y externos ipsilaterales. Sin embargo. pero se concentran bajo los pedículos renales. que hacen difícil errar en el diagnóstico. cerebro. Primera Etapa El tratamiento inicial del tumor testicular es la orquidectomía radical (extracción del testículo en block). riñón y huesos). Secundaria: Hematógena (pulmón. que fuera por años el pilar del estudio de diseminación retroperitoneal. se envía el material a biopsia lenta. ha perdido vigencia ya que tiene 15 a 30% de falsos negativos. aunque en general la clínica y el examen físico permiten fácilmente su diagnóstico certero. Diagnóstico Diferencial El diagnóstico diferencial de los tumores testiculares es amplio. tienen una alta sensibilidad y especificidad. todo proceso intraescrotal está entre los diagnósticos diferenciales. principalmente la ecografía. Tratamiento Inicial. Primaria: Linfática (excepto coriocarcinoma) a ganglios entre T1 y L4. los tumores derechos dan metástasis ganglionares retroperitoneales a los dos lados de la aorta.metástasis mayores o en presencia de masas retroperitoneales. previo clampeo del cordón para evitar diseminación tumoral durante la manipulación. por ello la diseminación ganglionar dependerá del testículo afectado. sí es útil aún en la planificacion de la radioterapia pues permite marcar los campos. los más frecuentes de ellos se detallan en la tabla IV. En general. Tabla IV Diagnósticos diferenciales más frecuentes de tumor testicular . los izquierdos al lado izquierdo.

Tabla V.Masas escrotales Epididimitis. dependiendo del tipo histológico la etapificación. Dentro de los seminomas existen tres subgrupos. Seminomas. anaplástico (5-10%) y espermatocítico. 60-65% Cuando se trata de un tumor tipo seminoma. Estadio II Cualquier tumor testicular con: IIA) Ganglios retroperitoneales < 2 cm. Quiste epidídimo o espermatocele. Estadio III Ganglios a ambos lados del diafragma o elevación persistente de marcadores tumorales (sin elevación previa a orquidectomía). Para efectos del tratamiento los tumores testiculares se dividen en tumores tipo seminoma o no seminoma. Tratamiento El tratamiento de los tumores testiculares depende de la etapificación clínica que se haga de ellos. sin embargo. puede ser también quirúrgica (tumores no seminomatosos). IIB) Ganglios retroperitoneales >2 cm . Hernias. el clásico (85%). con pequeñas variaciones en . estamos tratando un seminoma puro. que no tiene ningún otro componente en la biopsia. Goma sifilítica Etapificación La etapificación de los tumores testiculares es clínica y de laboratorio. complementada por imágenes como el scanner. Sin compromiso linfático. Los tres se tratan en forma similar y su diferenciación es puramente histológica. Estadio IV Metástasis a distancia. Tabla V Etapificación clínica de los tumores testiculares Estadio I Tumor limitado al testículo. Orquiepididimitis. Hidrocele. principalmente del retroperitoneo que es la vía de diseminación habitual.<5 cm IIC) Ganglios retroperitoneales >5 cm. por eso es importante contar con un estudio de imágenes adecuado.

Sólo se requieren dosis moderadas de radiación. Tratamiento propuesto Nuestro grupo propone como alternativa de tratamiento el uso de radioterapia profiláctica en el caso de tumores seminoma estadios I y IIA. . radiografías del tórax y tomografías computarizadas (vigilancia).000 cGy. Seminoma en Estadios Clínicos I.000 cGy. ya que existe una tasa de recidiva tardía (15%) y una baja adhesividad al tratamiento expectante. si hay elevación de aFP no es seminoma puro y se debe revisar si hay elementos no seminomatosos en la biopsia. IIA El seminoma en estadio I tiene una tasa de curación de más de 95%. Seminoma en Estadio Clínico IIB y Superiores El seminoma en estadio II está dividido en enfermedad voluminosa (IIC) y no voluminosa . . En los estadios I no se justifica la radioterapia supradiafragmática. con sobreimpresión de 500-1. por lo tanto. Opciones de tratamiento: A) Estándar: . no hay elevación de aFP. Los ganglios retroperitoneales se irradian profilácticamente inclusive con un linfangiograma negativo y/o con una tomografía axial computarizada (scanner) normal.Orquiectomía inguinal radical sin irradiación posterior de ganglios retroperitoneales seguida por la determinación frecuente de marcadores séricos. La radiación de los ganglios inguinales no es necesaria de rutina. Esta alternativa de tratamiento también es válida en los estadios IIA. ante la posibilidad de recidiva tumoral. que puede curarse con irradiación. a no ser que haya habido daño al escroto que ponga los ganglios inguinales en riesgo.La radioterapia utilizada es con 2. En seminomas puros. creemos que se justifica la alternativa de observación sólo en casos de fertilidad inmediata deseada. . B) Alternativa bajo evaluación clínica: .Los tumores con invasión vascular del cordón parecen tener mayor riesgo de metástasis ganglionares. que se calcula en un 15%. debido a que aproximadamente 15% presentará propagación ganglionar oculta.cuanto a pronostico. el que también tiene un costo importante para el paciente. La morbilidad asociada hoy día a este tratamiento es baja.Orquiectomía vía inguinal radical.500-3. seguida de radioterapia profiláctica de los ganglios linfáticos inguinales retroperitoneales e ipsilaterales. El tratamiento de los ganglios linfáticos ilíacos puede ser innecesario. Esta alternativa implica necesariamente un seguimiento estricto y meticuloso. del mediastino ni del cuello.

por lo que los tumores fueron mal etapificados y por lo tanto mal tratados. posterior a la quimioterapia. el resto es necrosis tumoral o fibrosis. En el tratamiento de los tumores Estadios IIB y superiores en que existe masa residual > de 3 cm. El esquema propuesto es BEP. pero como la morbilidad agregada de la radioterapia hoy día es menor. en los estadios I y IIA (y IIB dependiendo del centro) se trata primero con radioterapia. Un 30-40% de los pacientes que mueren de un tumor seminomatoso resultan tener elementos no seminomatosos en la autopsia. No Seminoma en Estadios Clínicos I y IIA . En este subtipo de tumores el tratamiento propuesto es variable de centro a centro y depende también de las características personales del paciente. bleomicina. Es común que queden anormalidades radiológicas residuales después que se termine la quimioterapia. radioterapia. Opciones de tratamiento: Estándar: Para pacientes con tumor no voluminoso la alternativa terapéutica es similar a la de los tumores en estadio clínico I. etoposido. pero a grandes rasgos presentaremos las diferentes alternativas y cuál es nuestra conducta como grupo urológico. La enfermedad voluminosa presenta tumores de más de 5 centímetros en una tomografía axial computarizada. Para pacientes con masas de tumor voluminoso (IIC): Orquiectomía inguinal radical debe estar seguida de quimioterapia combinada (con un régimen a base de cisplatino). hay tumor viable en estas masas en un 30%. La biopsia por punción no está indicada ya que la muestra puede ser no representativa.(IIA. Esta variabilidad hace que sea difícil uniformar un criterio. Es importante recordar que los tumores tipo seminoma son muy radiosensibles aunque también son muy quimiosensibles. Esta es una terapia eficaz para los seminomas voluminosos. si existe remisión debe hacerse seguimiento. Muchas de estas anormalidades se reducen gradualmente en un período de 6 meses. de no haber regresión puede insistirse en quimioterapia de 2da línea (VIP. IIB) con el fin de facilitar la planificación de los tratamientos y la expresión del pronóstico. El seguimiento debe ser clínico con scanner y marcadores tumorales pues existe buena respuesta a quimioterapia de rescate en caso de falla. pero justifica su extirpación por la posibilidad de enfermedad persistente postquimioterapia. vimblastina. cisplatino) o exploración retroperitoneal quirúrgica. El tratamiento es la disección retroperitoneal y resección de las masas. No seminomas En un 65% de los casos se reconocen como metastásicos al momento del diagnóstico. es decir. ifosfamida. así como de sus posibilidades de seguimiento y tratamiento. cisplastino.

Esta alternativa de tratamiento tiene la finalidad de etapificar correctamente al enfermo y saber si realmente se trata de un tumor estadio I o tiene metástasis ganglionares. si se presenta. lo que conlleva necesariamente la pérdida de la eyaculación. Es requisito para plantear esta alternativa terapéutica que el enfermo negativice sus marcadores tumorales posterior a la orquidectomía. Como alternativa a la LALA extendida está la LALA modificada. sino de un tumor metastásico y por lo tanto el tratamiento es la quimioterapia. ya que de persistir positivos significa enfermedad persistente o metastásica y por lo tanto no se trata de un tumor estadio I. con metástasis macroscópicas o hay más de 6 focos con metástasis microscópicas el tratamiento siguiente es quimioterapia. que no es sensible a ningún esquema de quimio o radioterapia. Este estadio clínico presupone que el tumor se encuentra confinado al testículo. La mayoría pueden ser curados con quimioterapia estándar si llegan a recaer. que es un muestreo de . Opciones de tratamiento: A) Estándar: La extracción del testículo por vía inguinal y la disección planificada posterior (en otra cirugía programada) de los ganglios linfáticos retroperitoneales (LALA) en un segundo tiempo. ya que no sólo es diagnóstica sino también terapéutica en muchos casos. En el caso que la etapificación quirúrgica muestre que existe compromiso retroperitoneal se definirán las distintas alternativas de tratamiento complementario según sea el grado y extensión de la enfermedad. La LALA puede ser extendida con disección completa del retroperitoneo. Esta modalidad esta justificada cuando no están disponibles esquemas de quimioterapia adecuados o cuando el tumor testicular tiene un componente de teratoma. y permite reservar la quimioterapia en caso de compromiso ganglionar masivo o para la recaida futura. La etapificación quirúrgica es particularmente atractiva. por lo tanto su única alternativa terapéutica es la cirugía extendida. Si existe recidiva posterior esta ocurre usualmente entre los 12-18 meses. ya que presupone la presencia de enfermedad sistémica residual no detectada. Esta cirugía fue la base fundamental del tratamiento de los tumores testiculares previo a la introducción de los esquemas actuales de quimioterapia. Dichos pacientes tienen una tasa de recaída del 20%-30%. El no realizar quimioterapia inmediata es una alternativa también en los pacientes que presentan menos de 6 ganglios positivos después de la disección retroperitoneal de los ganglios linfáticos. y por lo tanto sin compromiso linfático retroperitoneal en el scanner de etapificación. Si la LALA es positiva. Los pacientes cuyos marcadores no regresan a la normalidad después de la remoción de los ganglios linfáticos retroperitoneales deberán ser tratados con quimioterapia.El no seminoma en estadio I es curable en casi un 95% de los casos.

Un 25% de los pacientes catalogados clínicamente y por imágenes como estadio I . ¿Por qué no realizarla? 1. 3. La sobrevida de los estadios I con y sin LALA es la misma. ¿Por qué sí realizarla? 1. 2. conservando los nervios eyaculadores y previniendo la pérdida de la eyaculación. donde es difícil detección de enfermedad mínima. un 25% resultan tener compromiso linfático retroperitoneal. Solo 1/4 de los pacientes con recurrencia tienen marcadores (+). bolsillos renales). 3. aorta. Los estadios I tratados con orquidectomía sola tienen un 30% de falla (un 80% de ellas por metástasis retroperitoneales y un 20% por metástasis extralinfáticas.los ganglios del retroperitoneo y que pretende etapificar al enfermo. Así de los tumores clínicamente estadio I (es decir. 4. Con la modificación de la linfadenectomía se puede prevenir la eyaculación retrógrada. radiografía del tórax y scanner durante el primer año y determinaciones cada 6 meses después del segundo año. 6. aun con scanner (ganglios < de 1cm). Existe una morbilidad agregada inherente a cualquier cirugía y además está la posibilidad de tener como morbilidad asociada una eyaculación retrógrada. 2. período en el cual la mayoría de los enfermos abandonan el seguimiento. tan importante en pacientes jóvenes En la LALA que se realiza hoy en día (modificada) no se extirpan todos los ganglios del retroperitoneo sino que sólo muestras representativas de cada región ganglionar (cava. 5. y esta no es mayor de un 5%. La recurrencia usualmente se produce en el retroperitoneo. Se obtiene una buena respuesta con quimioterapia en aquellos con ganglios (+) cercana al 100%. Frente a esta alternativa terapéutica destacaremos cuáles son sus principales ventajas y desventajas que motivan tomar este camino. 4. con metástasis. confinado al testículo). La recurrencia puede ocurrir hasta 5 años después de orquidectomía. paraaórticas. por lo tanto no se pueden seguir a todos los enfermos con marcadores como único criterio y no son 100% confiables. La cirugía deberá ser seguida por la determinación trimestral de los marcadores séricos. En el 75% de las linfadenectomías no se encuentran metástasis.

resultan ser después de la linfadenectomía un estadio IIA B) Alternativa bajo evaluación clínica: Orquiectomía inguinal radical sin LALA. El paciente seguirá en forma oportuna y ordenada un programa de exámenes mensuales durante 5 años. tomografía axial computada. Sin embargo. sin disección de los ganglios retroperitoneales. C) Terapia adyuvante profiláctica: Esta tercera alternativa consiste de dos ciclos de cisplatino. durante el primer año (vigilancia). en comparación con alrededor de 50% en las series históricas de pacientes de alto riesgo seguidos sin quimioterapia adyuvante. Esta opción deberá considerarse solo si se cumplen las siguientes condiciones: a. el cual incluye exámenes físicos. d. La orquiectomía inguinal radical. radiografías de tórax y tomografías computarizadas (vigilancia). debe ser seguida de la determinación mensual de los marcadores séricos. Los índices de recidiva después de la quimioterapia son menores al 5%. b. c. El paciente y el médico aceptan la necesidad de repetir las tomografías computarizadas según la necesidad para continuar la observación períodica de los ganglios linfáticos retroperitoneales. algunos recomiendan LALA en los pacientes con una AFP normal antes de la orquiectomía ya que ellos creen que el marcador no puede usarse como un indicador de recaída durante el seguimiento. El médico acepta la responsabilidad de supervisar que el programa de seguimiento se mantenga según lo determinado por 5 años y luego en forma periódica más allá de los 5 años. radiografía de tórax y tomografías computarizadas (scanner) abdominales. Algunos investigadores han reportado tasas de recaída mayores en los pacientes con carcinoma embrionario y recomiendan LALA de rutina para estos pacientes. los índices de curación han sido de 95% y mayores . radiografías del tórax. Además. Un seguimiento cuidadoso es importante. bleomicina y etoposido administrados a pacientes con enfermedad en estadio clínico I considerados con alto riesgo de recidiva (presencia de invasión vascular y tipo histológico). abdominales y la determinación de los marcadores séricos. La tomografía axial computarizada (scanner) y los marcadores séricos son negativos. y observación posterior mediante la determinación frecuente de marcadores séricos. puesto que se han reportado recaídas más de 5 años después de orquiectomía en los pacientes que no fueron sometidos a disección retroperitoneal. en las series históricas. Existen datos que sugieren que las tasas de recaída pueden ser inadmisiblemente altas en los pacientes con evidencia histológica de invasión linfática o venosa en el cordón inguinal.

vinblastina. No Seminoma en Estadios Clínicos IIB. doxorrubicina y ciclofosfamida. III y IV Estos estadios se consideran enfermedad diseminada y por lo tanto el tratamiento debe ser sistémico con quimioterapia. esto mas seguido en la alternativa de la observación. La morbilidad de la LALA hoy día es menor. y su tratamiento es solo quirúrgico. Esta quimioterapia combinada puede disminuir o erradicar masas tumorales retroperitoneales. actinomicina D. ya que este no tiene la posibilidad de respuesta posterior a quimioterpia. IIC. Tratamiento Propuesto En nuestro grupo el tratamiento propuesto es la LALA de rutina considerando el costo del tratamiento expectante. De persistir enfermedad residual postquimioterapia es necesario hacer cirugía sobre las masas residuales. según sean las condiciones del paciente. El 80% de la masa residual es tejido necrótico y fibrótico. reportándose menos de un 5% de eyaculación retrógrada. por las altas dosis que se requieren y por un índice de recidiva del 61% a 5 años. Los agentes quimioterápicos más usados son el cisplatino. así como la ruralidad propia de nuestro país que muchas veces hace imposible un seguimiento adecuado. bleomicina. esta alternativa de seguimiento debe ser planteable de caso a caso. Por lo tanto: El pronóstico depende del tipo histológico. La LALA deja de ser una alternativa más cuando en el tumor primario se encuentra un componente de teratoma importante. la angustia generada en el paciente. aunque en globo su sobrevida es alta y la quimioterapia de primera y de segunda línea permite rescatar un número importante de enfermos.después de quimioterapia para las recidivas. la etapa de la enfermedad y la selección del tratamiento apropiado. Los pacientes con tumores no seminomatosos que optan por el seguimiento y no por la LALA deben hacerse marcadores tumorales y Rx de tórax cada 3 meses durante el primer año y cada 3 meses durante el segundo año y el scanner cada 3 meses los 2 primeros años. La radioterapia no tiene buenos resultados para los tumores no seminomas. . y en estos casos está justificada una LALA extendida sin preservación nerviosa. Sin embargo. Pronóstico El pronóstico depende como es de esperar del tipo de tumor y su estadio. Cualquiera sea la alternativa tomada. el seguimiento de los enfermos debe ser permanente y apoyado en marcadores tumorales e imágenes (scanner). lo que agrega un 20% de respuesta a la quimioterapia.

Vasculitis actínica y enteritis actínica más rara se ve en grandes dosis. Tumores de las células de Leydig: Sólo un 10% son malignos. . produce esterilidad transitoria por 1 a 2 años. neumonitis.este seguimiento debe ser mínimo por 5 años y lo recomendable es por 10 años. anemia. Son los más frecuentes entre los del estroma gonadal y son . Bleomicina produce neumonitis por fibrosis pulmonar. pero es evitable con una buena hidratación. Quimioterapia: . alopecia. La nefrotoxicidad es importante y asociado al uso de cisplatino. Debido a su escasa frecuencia no existen grandes series publicadas y su tratamiento es homologable al de los tumores no seminomatosos derivados del parénquima. Tabla VI Sobrevida libre de enfermedad a 5 años en tumores testiculares Estadio I IIA IIB III y IV No Seminoma 95% 92% 75% 70% Seminoma 98% 94% 80-85% 80% Complicaciones Cirugía: .Eyaculación retrógrada (infertilidad) por disección sobre el promontorio bajo bifurcación aórtica. con equipos antiguos. 1. es reversible. Tumores del Estroma Gonadal Corresponden al 2-3% de los tumores testiculares. náuseas. baja de peso). . Radioterapia: . probablemente por disección sobre los pedículos renales.La toxicidad es transitoria y aceptable (leucopenia.Disminuye espermatogénesis. es difícil hacer el diagnóstico diferencial entre lesiones malignas o benignas aun mediante el estudio histológico y el único elemento objetivo es la presencia de metástasis.Impotencia eréctil ocurre rara vez.

con caracteres sexuales secundarios anómalos. Tumores Extragonadales Son aún más infrecuentes y representan 2 a 3%.más frecuentes entre los 30 y 50 años. Tumor de las células de Sertoli: Son el 1% de los tumores testiculares. región sacrococígea y glándula pineal. Produce ginecomastia. . En niños produce pubertad precoz y en adultos ginecomastia. Presentan compromiso bilateral más frecuentemente (5-10%). En el examen anatomopatológico tiene cristales de Reinke’s (patognomónico). El tratamiento es la orquidectomía radical y LALA en tumores diseminados. El tratamiento es la extirpación quirúrgica radical y el uso de quimioterapia convencional (BEP) como tratamiento habitual. pulmón. Los tumores de Leydig y los de Sertoli tienen GCH y aFP normales. pero los primeros tienen elevación de los 17 ketoesteroides en sangre y orina que aumenta hasta 30 veces en tumores metastásicos. no hay experiencia por lo escaso con la quimioterapia sin LALA. Gonadoblastoma: Son exclusivos de pacientes con otros desórdenes gonadales. El diagnóstico diferencial se debe hacer desórdenes adrenocorticales funcionantes. Hay 2 hipótesis planteadas: que se trate de células totipotenciales que desarrollan un tumor gonadal o que se trate de restos embrionarios producidos durante la migración testicular. 3. hígado y hueso) el tratamiento es con quimioterapia. esta última es la más aceptada. Tratamiento Orquidectomía radical En enfermedad metastásica (ganglios linfáticos. síndrome de Klinefelter’s y desórdenes testiculares fulminantes. 2. Se ubican en retroperitoneo-mediastino. Un 10% son malignas y el diagnóstico diferencial es difícil.