Pneumotoraks dan pneumomediastinum sebagai komplikasi trakeostomi darurat

Arie Cahyono, Hastuti Rahmi
Departemen Telinga Hidung dan Tenggorok-Kepala dan Leher Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo

Abstrak Latar belakang: Trakeostomi adalah tindakan bedah membuat lubang di trakea untuk membebaskan jalan napas. Tindakan ini dapat menyebabkan komplikasi berupa

emfisema subkutis, pneumotoraks dan pneumomediastinum. Risiko komplikasi meningkat pada trakeostomi darurat. Tujuan: Kasus ini diajukan untuk membahas pneumotoraks dan pneumomediastinum sebagai komplikasi trakeostomi sehingga dokter umum dan dokter spesialis THT dapat meningkatkan kewaspadaannya. Kasus: Dilaporkan satu kasus laki-laki 62 tahun yang menderita sumbatan jalan napas grade 3 sehingga perlu tindakan trakeostomi darurat Pasca tindakan terjadi emfisema subkutis disertai pneumotoraks luas dan pneumomediastinum. Penatalaksanaan: Dilakukan pemasangan water sealed drainage (WSD) dan dikombinasikan dengan fisioterapi dada. Kesimpulan: Trakeostomi yang dilakukan darurat dapat meningkatkan risiko tejadinya pneumotoraks dan

pneumomediastinum, yang dapat dihindari jika pasien lebih cepat didiagnosis. Pemasangan WSD dengan fisioterapi dada merupakan terapi pilihan pada pasien pneumotoraks luas dan pneumomediastinum pasca trakeostomi. Kata kunci: trakeostomi, emfisema, pneumotoraks, pneumomediastinum

Abstract Background: Tracheostomy is a surgical procedure making an opening into the trachea to provide an airway passage. It can cause complications such as subcutaneous emphysema, pneumothorax and pneumomediastinum. Purpose: To remind ENT specialists and general practitioners about the risk of pneumothorax and pneumomediastinum in tracheostomy procedure and its management. Case: We reported one case of 62 years old man who had grade 3 airway obstruction and had to be tracheostomized and got subcutaneous emphysema, pneumothorax and pneumomediastinum as complications. Case management: Water sealed drainage (WSD) was inserted and he also underwent chest

physiotherapy. Conclusion: Tracheostomy which was done in emergency can increase the risk of pneumothorax and pneumomedistinum complications, and could be avoided if the patient had come sooner. The insertion of WSD combined with chest physiotherapy were
1

pneumothorax.1 Istilah trakeostomi terkadang disebut dengan trakeotomi. dan intubasi endotrakea atau trakeostomi dilakukan pada pasien dengan sumbatan laring stadium dua dan tiga. Saat ini istilah trakeostomi yang umum digunakan. Jl. emphysema. Jakarta. untuk menyediakan jalan napas. Teknik pelaksanaan prosedur ini tidak mengalami banyak perubahan sejak awal ditemukannya.4. Istilah trakeotomi ditujukan pada prosedur bedah membuat jalan napas di trakea. Diponegoro 71. trakeostomi dibagi menjadi trakeostomi darurat dan segera sehingga mungkin persiapan sarana sangat kurang dan trakeostomi elektif dengan persiapan sarana yang cukup.3 Pneumotoraks dan pneumo2 menggunakan Jackson¶s sign.2. Untuk ini. Tindakan ini dilakukan untuk mengatasi sumbatan jalan napas atas pada keadaan darurat atau pada pasien yang laring yang progresif dalam empat stadium. pneumomediastinum Alamat korespondensi: Hastuti Rahmi.com PENDAHULUAN Trakeostomi telah diketahui sejak zaman Mesir kuno dan dikembangkan lebih jauh lagi pada abad ke-14 sebagai pembuatan lubang di dinding anterior trakea. pasien memerlukan ventilasi lama di ruang rawat intensif.5 Menurut saat dilakukannya tindakan. Tindakan akan lebih baik jika didahului dengan intubasi dalam anestesi umum namun terkadang harus dilakukan dengan anestesi lokal pada pasien dengan massa yang masif di saluran nafas atas.the treatment of choice for patient with massive pneumothrax and pneumomediastinum after tracheostomy. tindakan harus dapat dilakukan cepat dan tepat karena dapat terjadi anoksia yang akan mengakibatkan kematian dalam hitungan menit. Key words : tracheostomy. sehingga dapat mempermudah operator.6 Pada trakeostomi darurat.3 Sampai trakeotomi saat masih ini indikasi harus diberi penjelasan tentang tindakan yang akan dilakukan. Divisi Laring Faring Departemen THT FKUIRSCM. Sedangkan istilah trakeostomi dimaksudkan dengan pembuatan stoma atau lubang di trakea. yang membagi sumbatan . Email: imelami@yahoo. sedangkan pada stadium empat dilakukan krikotirotomi.

Sebagian besar pneumomediastinum tanpa gejala sehingga dapat hilang sendiri. Penatalaksanaan pneumomediastinum tekanan di kedua sisi sama. Bila ada gejala gangguan pernapasan yang berat ada beberapa pilihan terapi seperti bantuan ventilasi mekanik. Pneumotoraks yang kecil dapat tanpa gejala. Intervensi bedah jarang sekali dilaporkan. volume paru bekurang dan volume rongga toraks bertambah. Pneumomediastinum dapat terjadi akibat trauma di dada dan leher yang spontan atau setelah tindakan medis yang vital paru dan juga menurunkan tekanan oksigen. Pasien biasanya merasa nyeri yang hebat. dan penggunaan 8 mediastinal drainage tube perkutan. dan akibat tindakan medis. Akibatnya. Dilaporkan Kekerapannya sekitar 2-5% pada dewasa dan lebih tinggi pada anak. yang terjadi karena kebocoran antara alveolus dan rongga pleura sehingga udara akan berpindah dari alveolus ke rongga pleura hingga menyebabkan terjadinya ruptur alveoli. tetapi ketika tedapat sesak 3 mengganggu. at a u 2 u da r a ma s u k ke rongga pleura.3. Umumnya pneumotoraks akibat komplikasi trakeostomi merupakan kelanjutan emfisema mediastinum. kecuali pada kasus pneumomediastinum yang . Gejala pneumotoraks tergantung pada jenis dan luasnya. pembersihan nitrogen dengan pemberian oksigen 100%.7 Pneumomediastinum terdapatnya udara atau gas adalah yang karena trauma.9.10 Pneumotoraks lebih sering terjadi pada anak karena trakea mu da h Hal letak lebih pleura tinggi tergantung pada keadaan klinis pasien.10 Pneumotoraks mengurangi kapasitas berada di dalam rongga mediastinum.mediastinum sering terjadi adalah komplikasi yang setelah trakeostomi. Menurut etiologinya pneumotoraks dapat terjadi spontan. intratoraks sekitar 70% pada anak usia 6 bulan sampai 2 tahun. Pneumomediastinum dapat terjadi karena trauma yang dijelaskan pertama kali oleh Laennec pada tahun 1819. Pneumotoraks adalah suatu komplikasi keadaan terdapatnya udara bebas di dalam ruang pleura. dan pemberian analgetik jika nyeri terhadap s e hi ngga t rauma me nga la mi ini dapat mengakibatkan gangguan sirkulasi da r a h. kemudian terjadi robekan pada selubung pembuluh darah bronkus sehingga udara bebas mencapai rongga mediastinum. sekitar 17% yang sering berakibat fatal. yang dikutip oleh Sicard kekerapan terjadinya 7 tindakan mediastinoskopi pada beberapa kasus. mengakibatkan terganggunya fungsi jantung dan pernapasan. Dilaporkan oleh Rabuzzi.

Tak tampak massa pada sinus piriformis. APTT (K): 33 detik . tidak Pada ada tenggorok kelainan. pemeriksaan dan s uprast er nal. mengatasi penyebabnya dengan mengeluarkan udara yang terperangkap. Leukosit: 15900/uL. Saat itu pasien didiagnosis sebagai massa di laring dengan sumbatan saluran napas atas stadium 3. PT : 10. akibat morbiditas dan dapat trakeostomi trakeostomi darurat. Hb: untuk 13. juga dijumpai stridor inspirasi. Dari laboratorium hasil darah pemeriksaan didapatkan. Pasien juga mengeluh sulit menelan dan rasa mengganjal di tenggorok. memberi ventilasi yang adekuat. Pasien segera dipersiapkan untuk tindakan dilakukan Tujuan dari penulis melaporkan kasus ini adalah untuk membahas komplikasi yang dapat terjadi akibat trakeostomi sehingga mortalitas dihindari.000/uL. Riwayat penyakit paru dan jantung sebelumnya disangkal. 9 pernapasan epigastrium. sesak napas dengan respirasi 28 kali per menit.serta nyeri dan dada yang terkena terasa sempit.6g/dL. retraksi ot ot pada berapa luas pneumotoraks yang terjadi. dengan keluhan sesak napas sejak 10 hari yang lalu. 2. konsul anestesi dan penyakit dalam LAPORAN KASUS Dilaporkan satu kasus laki-laki usia 67 tahun datang ke Instalasi Gawat Darurat RSCM pada tanggal 25 Juni 2010.9 Penatalaksanaannya tergantung kompos mentis. Pada didapatkan pemeriksaan keadaan umum fisik lemah. kedua pita suara terfiksir. Sesak dirasa toleransi.8 4 . cukup diobservasi namun jika luas perlu dilakukan drainase tertutup dengan pemasangan pipa salir. pada pemeriksaan laringoskopi indirek didapatkan epiglotis edem minimal. karena terjadi pendorongan vena kava sehingga akan mengakibatkan berkurangnya curah jantung. tampak massa mengobliterasi plika vokalis dan plika ventrikularis. pemberian oksigen. masih terdapat celah minimal pada rima glotis. Ada keluhan suara serak sejak 5 bulan yang lalu. Ht: 42%. dan 4. menjaga jalan napas tetap aman. harus dipikirkan kemungkinan terjadinya (tension pneumotoraks pneumothorax) desakan yang semakin hari semakin berat. interkostal. Jika sedikit. 3. pemeriksaan laboratorium darah. diikuti gejala hipoksia dan asidosis metabolik. Prinsip penatalaksanaan pneumotoraks yaitu 1. berbahaya. Trombosit: 253. APTT > 180 detik.

Pada pemeriksaan fisik tidak ada perdarahan dari stoma. Pada pemeriksaan analisa gas darah tramadol. kemudian dicoba lagi memasukkan kanul ke dalam stoma dan berhasil sehingga saturasi naik sampai 100%. dada. dicoba dilakukan krikotirotomi pada pasien tapi tidak berhasil. SGOT: 36u/L. HCO3: 26. dan tampak kanul trakeostomi dengan proyeksi kanul di trakea setinggi vertebra torakal 1 sampai dengan torakal 3. Pasien kemudian diberi ventilasi bertekanan positif.1mmol/L. Pasca tindakan pasien dilakukan foto toraks ulang untuk melihat posisi kanul dan komplikasi pasca trakeostomi. Ureum: 43 mg/dL. tertinggal.8mmol/L. deksametason dan ranitidin intravena. SO2%: 84. GDS: 147. Dokter Bedah 5 . dan punggung. perut. pO2: 51. pCO2: 45.4 mmHg. F oto toraks pasca tindaka n tindakan pasien mengeluh nyeri di daerah perut.7.9 detik. Karena pasien semakin gelisah diputuskan untuk segera dilakukan trakeostomi primer dalam anestesi lokal. tidak terdapat ronki maupun wheezing. perkusi didapatkan dada kanan hipersonor. wajah dan kelopak mata bengkak. lengan. didapati krepitasi pada daerah wajah. emfisema subkutis. Pasca Pada pemeriksaan fisik toraks didapatkan inspeksi dada kanan Gambar 1. Setelah 2 jam pasca tindakan. Ketika mulai dilakukan diseksi tumpul. aliran udara dari kanul stoma baik. dan didiagnosis pneumotoraks kanan dan emfisema subkutis. Kemudian pasien dikonsulkan ke Bagian Bedah Toraks. pasien mengeluh bertambah sesak dan merasa dada kanan lebih berat saat menarik napas. Be ecf: 0. SGPT: 37/L.detik. Karena saturasi oksigen yang terus menurun.0 mg/dL. TCO2: 27. leher.7 mmol/L.3 mmol/L.7 mmHg. Terapi yang diberikan ceftriakson. PT (K): 12. palpasi didapatkan krepitasi kulit dada dan fremitus kanan menurun. auskultasi paru didapatkan hasil suara vesikuler paru kanan menurun.47. didapatkan pH:7. Creatinin: 1. kondisi pasien sangat gelisah sehingga sempat terjadi false route tiga kali saat memasukkan kanul ke dalam stoma. Beb: 1. H a s i l f ot o t or a ks ( ga mbar 1 ) t er l i hat pneumotoraks kanan.

perut. Foto toraks Lateral pasca pemasangan WSD dilakukan foto toraks pasca pemasangan WSD (gambar 2 dan 3) dengan hasil pneumotoraks emfisema kanan subkutis. keluarga pasien diedukasi untuk mengurut daerah yang teraba krepitasi ke arah stoma dan stoma tidak boleh ditutup rapat dengan kassa. leher. dada. krepitasi berkurang. dan Pada follow up tanggal 18 Juni 2010. didapatkan krepitasi pada daerah wajah. pasien juga tidak mengeluh sesak napas. lengan. perut. tidak Pada didapat pneumomediastinum. dan punggung. masih dijumpai pada daerah pipi. leher. leher. dada. Pasca tindakan pasien merasa sesak dan nyeri dada kanan berkurang. Pada pemeriksaan fisik ditemukan krepitasi pada daerah wajah. Foto toraks AP pasca pemasangan WSD Pada follow up tanggal 20 Juni 2010. pemeriksaan fisik perdarahan dari stoma. Pada mulai pemeriksaan fisik. Gambar 2. berkurang. lengan sebatas siku.Toraks memutuskan untuk memasang water sealed drainage (WSD) untuk penanganan pneumotoraksnya dan terapi konservatif berupa fisioterapi dada untuk penanganan emfisemanya. keluhan nyeri dada berkurang. Setelah itu Gambar 3. lengan. dada. aliran udara dari kanul stoma baik. Nyeri di daerah perut dan wajah masih ada. Terapi yang sama dilanjutkan. Keadaan umum pasien baik. Dilakukan foto toraks ulang (gambar 4) dengan hasil tidak tampak 6 . dan punggung. perut. keadaan pasien baik.

Foto toraks tgl 23/6/10 Tanggal 25 Juni 2010. Tampak emfisema dan pneumoperitoneum penebalan pleura kanan. Sesak dirasakan sejak 10 hari yang dirasa semakin berat. satu darurat emfisema Pada saat kasus denga n dan pasien tidak ada keluhan. hasil kanan. dilakukan pencabutan Kemudian WSD oleh DISKUSI Dilaporkan trakeostomi komplikasi pneumotoraks. gambaran pneumomediastinum. masih ada pada daerah leher dan dada. 7 . subkutis. krepitasi masih ada pada daerah leher dan dada. pada pemeriksaan fisik krepitasi minima l hanya di daerah leher kanan dan dada atas sehingga pasien dizinkan pulang dan melanjutkan pengobatan dengan rawat jalan.gambaran pneumotoraks dibandingkan foto sebelumnya. pasien dalam keadaan sesak dengan sumbatan jalan napas grade 3 dan harus segera ditrakeostomi. Pada follow up tanggal 22 Juni 2010 krepitasi berkurang. Pasien juga mengeluh suara serak sejak 5 bulan. subkutis berkurang. emfisema tampak datang. Pada follow up tanggal 23 Juni 2010 keadaan pasien baik. dan dada. pasien sudah Gambar 4. krepitasi masih ada pada daerah wajah. dokter Bedah Toraks. Foto toraks tgl 20/6/10 Pada follow up tanggal 21 Juni 2010 keadaan pasien baik tidak ada keluhan sesak dan nyeri dada. Gambar 5. tindakan bedah yang sering dikerjakan. Meskipun trakeostomi adalah Dilakukan tampak foto toraks dengan pleuritis serta Tidak pneumoperitoneum. leher.

dan punggung pada pasien ini. dan dapat meluas dada. Secara umum komplikasi trakeostomi dapat dibagi dua yaitu komplikasi segera dan lanjut yang dapat dikurangi dengan pelaksanaan 1-4. Untuk itu perlu dilakukan trakeostomi mendeteksi dini subkutis ini. leher.3.6. Hasilnya 33. Hal ini sesuai dengan komplikasi yang tinggi.15 menimbulkan atau persiapan pada trakeostomi darurat yang sangat singkat dan kondisi pasien yang sangat gelisah. Emfisema subkutis trakeostomi umumnya minimal. lengan. dan penempatan kanul yang salah.2.3.11. terdapat tanda krepitasi dan juga memberi gangguan kosmetik karena terlihat bengkak Komplikasi lanjut dapat berupa fistel trakea-arteri innominata. pneumotoraks. trauma n. yang merupakan tanda dari emfisema subkutis. Tetapi bila t er us ke da n da p a t dan m el ua s s el ur u h wa j a h menyebabkan terjadinya pneumotoraks atau pneumomediastinum atau keduanya bersamaan yang bisa menimbulkan kematian.35% trakeostomi darurat mempunyai komplikasi dan sekitar 9. 4 8 . terbatas pa da leher.12 Trakeostomi pada pasien ini t er ma s u k da r ur a t .13.laringeus rekuren. terjadi pasca trakeostomi. Choudury7 telah melakukan studi yang membandingkan komplikasi pada trakeostomi darurat dengan yang terencana.11 trakeostomi yang lebih hati-hati dan persiapan alat yang memadai.99% pada yang terencana.14 Penatalaksanaan emfisema subkutis luas berprinsip mengeluarkan udara dari subkutis sehingga tidak terjadi foto untuk adanya toraks setelah membantu emfisema kepustakaan akan mempunyai komplikasi yang lebih sering dibandingkan trakeostomi karena elektif. emfisema subkutis. kepustakaan bahwa emfisema subkutis adalah komplikasi yang paling sering Komplikasi segera berupa infeksi. kr it er i a s es u a i t r a k eos t o mi namun dapat hilang dengan sendirinya dalam waktu berlanjut s a mpa i t ubu h 7 hari. stenosis trakea.trakeostomi masih memiliki angka Pasca tindakan dijumpai krepitasi di daerah wajah.13 sampai wajah dan dinding pasca perdarahan. fistel trakeoesofagus. perut. fistel trakeoesofagus dan fistel trakeokutan. dada.11 Komplikasi lebih sering terjadi pada trakeostomi darurat daripada yang terencana. Hal ini disebabkan perluasan dan akumulasi udara yang dapat pneumomediastinum pneumotoraks. pneumomediastinum.

Untuk pemeriksaan penunjang dapat dilakukan pemeriksaan analisa gas darah yang menunjukkan adanya gangguan pernapasan. suara napas yang terdengar asimetris.9 Pada pasien juga dijumpai luas yang diterapi secara dada konservatif. Hal ini sesuai dengan kepustakaan yang menyatakan pneumomediastinum sering terjadi bersamaan dengan pneumotoraks. dan hipoksemia. Pada foto toraks didapatkan gambaran paru yang kolaps ke arah hilus dengan radiolusen di sebelah perifer. Hasilnya arah emfisema pada pasien berkurang secara bertahap. Kecurigaan diperkuat setelah dibuat foto toraks dengan da n gambaran pneumotoraks kanan emfisema subkutis. Pasien mengeluh sesak napas dan nyeri dada setelah tindakan. Setelah 24 jam pasca pemasangan pipa salir pemeriksaan analisis gas darah akan menunjukkan perbaikan. foto toraks aka n terkadang dirasakan menjalar ke bahu. 2. pasien diduga juga mengalami pneumotoraks. pneumomediastinum berdasarkan hasil foto toraks dan diterapi konservatif. Hal ini sesuai dengan kepustakaan yang menyataka n kejadian pneumotoraks akan meningkat dua sampai lima kali pada trakeostomi darurat dibandingkan dengan prosedur elektif. dan pneumotoraks anamnesis.10 Pneumotoraks pada pasien diatasi dengan pemasangan water sealed a danya gambaran batas dar i atau sepanjang daera h drainage (WSD). dilakukan fisioterapi dengan mengurut krepitasi ke 2.7.Pada emfisema pasien ini dijumpai terperangkap dalam 3 hari. didapatkan sulit bernapas yang timbul mendadak dengan disertai nyeri dada yang pneumotoraks kesulitan bernapas. ditegakkan pemeriksaan Diagnosis berdasarkan fisik. Dapat dijumpai 9 . dan jika tidak menunjukkan gejala klinis dapat hilang sendiri. pada pneumotoraks spontan chest tube dapat mengembangkan paru dan mengatasi udara yang retrosternal sekitar trakea yang berarti adanya udara pada rongga mediastinum. terjadi Pneumomediastinum bersamaan pada pasien dengan dengan radiologik. Dari anamnesis. Hamman sign (adanya krepitasi pada saat sistolik) dan sering hipoksia.9.8 Keluhan pasien tersering dengan pneumomediastinum adalah nyeri dada di daerah retrosternal yang dapat meluas dan lain sesak seperti ke bahu jika atau Selain terjadi emfisema subkutis pasca trakeostomi. Pada pemeriksaan fisik terdapat emfisema subkutis luas.15 bagian yang teraba stoma. pemeriksaan punggung penyakit disertai atau asma pneumotoraks. menunjukka n radiolusen jantung.

8 mengetahui letak kanul. dan memastikan balon kanul tidak bocor penjahitan terlalu sebelum lubang dan 4. Cited Morgan Jun 7 CE.5. Scott-Brown¶s Otolaryngology.medscape. Schlondorff G. Tracheotomy Laryngoscope. Ed. Bashiruddin J. mencegah komplikasi akibat trakeostomi antara lain menyediakan jalan napas yang adekuat endotrakea dengan atau pemasangan intubasi kanul sebelum Daftar Pustaka tindakan yang dapat mengurangi tekanan negatif akibat usaha inspirasi sehingga mengurangi resiko masuknya udara ke fasia. Available JP. Straetmans J. Rusmarjono. Management of the obstructed airway and tracheostomy. Complications of in Midline-Open Adults.2010. trakeostomi hindari yang rapat Telinga Hidung dan Tenggorokan. Iskandar N. Beberapa saran: lakukan teknik operasi dengan baik terutama membuat insisi tepat di garis tengah sehingga trakea cepat ditemukan yang meminimalkan tindakan diseksi pada daerah leher. Buku Ajar Ilmu Kesehatan dipasang. 120:84±92 2. editors.7. Penanggulangan Sumbatan Laring.9 Ada beberapa tindakan untuk kemungkinan sumbatan jalan napas yang bisa terjadi sehingga pasien mengerti dan dapat segera mencari pertolongan di saat yang lebih dini. dan pneumoretroperitoneum pneumoperikardium. Seperti disebutkan sebelumnya. tindakan medis pada daerah leher mempunyai massa di daerah orofaring dan laring dapat diberitahu merupakan penyebab yang paling sering pada kasus pneumotoraks.com/article/86 5068-overview 3. London: Butterworth. from: http://emedicine.2. ed. penutupan luka dengan kassa yang terlalu 10 .8. Bradley PJ. Herzhoff G.3.7 Hal penting yang harus Penyebab terjadinya komplikasi pada pasien mungkin karena telah terjadi laserasi pada trakea saat dilakukannya diseksi tumpul dalam proses menemukan trakea. mengingat pada saat itu kondisi pasien sangat gelisah dan tidak bisa mempertahankan posisi kepala tetap diperhatikan adalah trakeostomi yang dilakukan darurat dapat meningkatkan terjadinya komplikasi dan pencegahan terbaik dengan diagnosis pasien lebih awal.p. 1997. Juga perlu pembuatan foto toraks pada pasien pasca trakeostomi untuk pneumoperitoneum.5/7/7-14 Hadiwikarta Soepardi A. dan ada tidaknya komplikasi yang terjadi. 1. 2010. Restuti RD. EA. et al. Dalam: Soepardi EA. dengan gambaran tebal untuk menjaga aliran udara keluar. editor.bersamaan pneumotoraks. Lindman Tracheostomy. Pasien yang diketahui ekstensi.6th gunakan kanul trakeostomi yang sesuai dengan ukuran pasien. In: Kerr AG.

102: 503-5 14. Ed.h tml 8. Ott DA.bcm. 8(1):91±93 11. Pappachan B. 2009. 14(2): 57-62 13. Complications Cited Feb 7 of 2006. 121:647-9. Pneumomediastinum. Inst J. Herlan DB. Bangladesh J of Otorhinolaryngol.2008. Ferson PF. Available from: http://emedicine.edu/oto/grand/12194. J Maxillofac Oral Surg. Kepala dan Leher. Jakarta: Bina Rupa Aksara. Kenneth CY. Penyakit Telinga Hidung Tenggorok. Massive spontaneous Acute subcutaneous with emphysema. Sicard MW. Current Lalwani & AK. Cited Mar 16 2010. Insufisiensi Pernapasan Ballenger JJ. JIACM. p. Sherif HM. Mody CH. Choudhury AA. subcutaneous emphysema. 15.editor. Newyork: Mc Graw Hill.139-51 6. Spector GJ. Simple construction of catheter for a treatment subcutaneous of severe 2001. 9(1): 42-50 10. Jackson C. dan Trakeostomi. 2002. from: Tracheotomy. Sultana T. Jackson CL. In: Bronchoesophagology.450-61 7.p. Obstructive Laryngotracheal Diseases. London: WB Saunders Philadepia. A comparative study of elective and emergency tracheostomy. Gosavi SN. Available http://www. Jilid I. Treatment Diagnosis Head Otolaryngology Surgery.201-9 5.13. Carolan P L. Heitman SJ. p.com/article/10 03409-overview 9. Acute airway distress secondary to iatrogenic injury during Tracheostomy.2 nd and Neck ed. Chest. Tarafder KH.1992. Faw KD. 1997.1999. Company. Tex Heart 11 . p.2008. 2008. The to use of subcutaneous drains manage subcutaneous emphysema . Airway In: Management & Tracheotomy. 26: 129-31 Beck PL. Jain DG.Jakarta: Balai Penerbit FKUI. Dalam: editor.medscape. Chest. 1958.515-21 12. Understanding and Managing Tension Pneumothorax. Joarder AH. management infraclavicular "blow holes". Jain DD. Landreneau JR.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful