Pengkajian Anamnesis  Identitas klien

a. b. c.

Nama Jenis Kelamin Usia

: Anak. N ::: Klien mengeluh nyeri di sekitar luka.

 Keluhan Utama 

Riwayat kesehatan sekarang : Nyeri berada pada skala 5 pada rentang 0-10. 6

bulan SMRS, kaki kiri klien mulai sulit digerakkan dan pada paha kiri keluar cairan di bagian 1/3 distal lateral tungkai kiri. Luka pada paha kiri: begkak (+), kemerahan (+), pus (+), terdapat 3 lubang pada luka berdiameter masing-masing 0,5 cm.
 Riwayat penyakit dahulu

: 12 bulan SMRS, klien mengeluh

tungkai dan kaki kirinya membengkak, keluhan disertai rasa nyeri dan panas pada tungkai dan kaki kiri.
 Riwayat keluarga

:-

Pemeriksaan Fisik
1.

Inspeksi

:

luka pada paha kiri, bengkak (+),

kemerahan (+), pus (+), terdapat 3 lubang pada luka berdiameter 0,5 cm. Konjuctiva anemis, kulit pucat, sklera tidak ikterik.
2. 3. 4. 5.

Palpasi Auskultasi Perkusi BB

:::: 42 kg

Nyeri skala 5 pada rentang 0-10 DO: Etiologi Inflamasi Sel mast mengeluarkan bradikinin Merangsang ujung saraf bebas Permeabilitas nosiseptor Rangsang dihantar oleh Nyeri Masalah .femur menunjukkan lesi osteolitik dan sklerotik tidak teratur Analisa Data Data fokus DS: klien mengeluh nyeri di daerah sekitar luka.50-37. 7.LED .tidak tampak kardiomegali Seluruh os.50 C) : 86 x/menit (N= 60-100 x/menit) : 20 x/menit (N= 12-20 x/menit)  Pemeriksaan Penunjang .Leukosit .Suhu .6 mg/dl : 16.6 0 C (N= 36.400 : 96 mm/jam : 3.tidak tampak TB baru aktif .RR : 158 cm : : 100/60 mmHg (N= 120/80 mmHg) : 36.Albumin .2 g/dl : .Nadi . TB Tanda – tanda vital .6.Rontgen : 8.Hb .TD .

S.S. Gangguan keseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan .serabut delta A dan delta C Dialirkan dalam bentuk elektrokimia melalui infus gonglia radiks menuju dorsal horn di medula spinalis bagian posterior bawah Dihantar melalui spinotalamikus Thalamus Persepsi nyeri di korteks serebri Nyeri DS: DO: BB: 42 kg dengan TB: 158 cm Nyeri S.Parasimpatis Menghambat peristaltik usus Makanan tertahan di usus Sensasi kenyang Anoreksia Gg.Simpatis S. masing-masing Pembentukan abses tulang Selulitis Pus Pus bau Gangguan integritas kulit .keseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan DS: DO: luka dengan 3 lubang berdiameter 0.5 cm.

6 mg/dL dibantu.d reaksi inflamasi ditandai dengan skala nyeri 5 pada rentang 0-10.Terbentuk pustul Luka berdiameter 0. DO: Selulitis Pus Pus bau Gangguan citra diri DS: DO: konjunctiva anemis. Gangguan rasa nyaman: nyeri b. . Inflamasi Pembuluh darah mengalami tekanan Kerusakan saraf dan pembuluh darah Suplai O2 ke jaringan Hipoksia jaringan Gangguan perfusi jaringan DS: DO: aktivitas sehari-hari Pembentukan abses tulang Merusak saraf cedera Merusak saraf motorik Kelumpuhan Gangguan mobilitas fisik Gangguan mobilitas fisik Gangguan perfusi jaringan Gangguan citra diri kulit pucat Hb: 8. berdiri dan berjalan menggunakan kruk. Diagnosa Keperawatan 1.5 cm Gangguan integritas kulit DS: tampak pus pada luka di paha kiri.

d muncul selulitis ditandai oleh muncul pus kuning kental yang bau.d anoreksia d. Gangguan integritas kulit b.d terbentuk pustul d. dan tipe observasi kemajuan Rasional • Nyeri adalah pengalaman subjek yang hanya dapat di gambarkan oleh klien sendiri. 2 pada rentang 1x24 skala • Intervensi • Kaji intensitas nyeri. Tupen: dalam jam nyeri menurun menjadi 0-10.d Tujuan Tupan: Nyeri hilang. distraksi.d suplai O2 ke jaringan menurun ditandai oleh konjunctiva anemis dan kulit pucat. 3. 1 Diagnosa Gangguan rasa nyaman: nyeri reaksi inflamasi ditandai dengan skala nyeri 5 10. Gangguan citra diri b. Rencana Asuhan Keperawatan No.o penggunaan alat bantu mobilisasi. Gangguan mobilitas fisik b. nyeri ke daerah yang .o BB yang tidak normal. Korset untuk mempertahankan posisi punggung. • Gunakan punggung korset bila rencanakan brace atau di • nyeri • Teknik mengurangi nyeri nyeri kenyaman.o adanya luka dengan 3 lubang berdiameter masing-masing 0.d kerusakan saraf pada daerah cedera d.2.audio visual. Gangguan perfusi jaringan b. 5. Gangguan keseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b. dengan kepada mengalihkan pusat lokasi.dll).5 cm. Manajemen (relaksasi. 6. 4. terhadap baru. pada rentang 0b.

d suplai klien ke kembali adekuat. mengalihkan perhatian sehingga berkurang. Warna khas fase intermiten vasospasme tiba). Tupen: dalam jam 2x24 jaringan menurun ditandai oleh  Observasi warna kulit sakit. bagian yang  . hangat nyeri klien  Meningkatkan aliran darah arteri. mengubah ringan dan untuk rasa • Dengan ganti terus tegang dan berkurang.demikian. • Ajarkan dan bantu dalam teknik manajemen nyeri. • Berikan dorongan untuk posisi sering meningkatkan nyaman. Kolaborasi • Berikan ketolorak kaji  ketolorak adalah obat mengurangi dan reaksinya untuk rasa sesuai terapi dokter dan efektivitasnya terhadap nyeri nyeri post operasi bagaimana terhadap 2 Ganggua jaringan O2 Tupan: jaringan  Pertahankan ekstremitas dan dependen. • Lebih ganti – agar dan posisi spasme otot – otot tidak sehingga nyeri cepat dengan klien nyeri otot menjadi lemas menghilangkan nyeri. terjadi kulit pada pucat (akibat tibasianosis n perfusi perfusi b.

Dorong vitamin nutrisi yang  Keseimbangan diet yang baik meliputi protein dan . ini proses  kulit untuk ulserasi. Kolaborasi  dan tepat. lesi. perubahan pertama kemudian dan kesemutan warna. pengisian lambat. Lesi dapat terjadi dari ukuran jarum peniti sampai melibatkan seluruh ujung jari dan dapat mengakibatkan infeksi/ kerusakan/ kehilangan jaringan serius. tidak pucat. Lihat dan kaji  dan atau va anemis tidak anemis dan kulit dan pucat.konjuncti konjunctiva kulit (iskemia). sensasi  Catat penurunan nadi. trofik  Perubahan menunjukan kemajuan/ kronis. kapiler perubahan kulit. berdenyut. bagian yang menjadi dingin dan dan bengkak. kemerahan (vasodilatasi hiperemia Selama sakit kebas. reaktif). area gangren.

• Sebagai acuan tindakan selanjutnya b. jam luka dan • Mengetahui tingkat kemampuan dalam aktivitas. • Bantu klien latihan • Untuk mempertahankan fleksibilitas • Untuk klien sendi sesuai kemampuan melakukan ROM dan perawatan diri sesuai toleransi. klien melakukan secara teratur fungsi aktif massa. ukuran.o adekuat. • Ajarkan melakukan gerak aktif ekstremitas tidak sakit klien latihan pada yang • Gerak • Kaji bentuk. Tupen: dalam pustul hilang.5 cm. • Pantau dan dalam aktvitas kemajuan mendeteksi perkembangan melakukan perkembangan kemampuanklien . untuk dan penyembuhan 3 Gangguan integritas kulit terbentuk adanya luka dengan lubang berdiamete r masingmasing 0. dan warna serta area di sekitar luka regenerasi jaringan.d kulit pustul d. motorik. serta memberi otot memperbaiki tonus dan kekuatan fungsi jantung dan pernapasan. 3 Tupan: integritas klien kembali • Kaji mobilitas yang 3x24 ada dan obsrvasi Kaji adanya peningkatan kerusakan.hidrasi perlu adekuat.

 Menganjurkan kepada terdekat memudahkan pemberian nutrisi orang untuk  hal Dukungan orang terdekat merupakan yang paling untuk efektif menumbuhkan semangat pada diri menemani klien agar 4 Gangguan keseimban gan nutrisi kurang dari kebutuhan b.Kebutuha n nutrisi klien terpenuhi.Berat badan klien meningkat . • Kaji nutrisi kebutuhan tubuh yang klien. demi sering • Asupan nutrisi sedikit yang sedikit tapi gejalagejala penyakit yang • Penyakitlah berperan dalam mempengaruhi status nutrisi klien Tupen: Dalam 1x24 jam terjadi peningkatan nafsu makan klien. • Menghilangkan atau mengurangi kondisikondisi/ menyebabkan penurunan nafsu makan • Memberikan makanan disenangi. • Agar lebih mudah untuk menerima asupan nutrisi • Untuk kebutuhan .Kolaborasi • Kolaborasi dengan  ahli klien fisioterapi untuk latihan fisik Kemampuan mobilisasi ekstremitas latihan fisik dapat dari ditingkatkan dengan tim fisioterapi. • Mengetahui jumlah nutrisi yang hilang dan kisaran nutrisi menentukan asupan yang besar dibutuhkan.d anoreksia d.o normal BB yang tidak Tupan : .

alat Tupan Klien : dapat • Kaji mobilitas yang ada dan observasi terhadap peningkatan kerusakan.o penggunaa n bantu mobilisasi. • Bantu klien latihan perawatan klien latihan pada yang • Mengetahui tingkat kemampuan dalam aktivitas. diri sesuai toleransi. serta tonus dan kekuatan perkembangan kemampuanklien . klien melakukan b. • Untuk memelihara fleksibilitas sendi sesuai kemampuan.TKTP • Menata ruang pasien senyaman mungkin Kolaborasi • Menganjurkan kepada terdekat memudahkan pemberian nutrisi orang untuk • nutrisi Meningkatkan rangsangan makan • Orang paling terdekat tahu nafsu adalah orang yang keadaan klien.d melakukan mobilisasi optimal. Tupen jam : adanya saraf pada secara melakukan ROM. • Gerak memberi otot memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan • Pantau dan • Untuk kemajuan klien mendeteksi perkembangan aktif massa. • Ajarkan melakukan gerak aktif ekstremitas tidak sakit Dalam 2x24 peningkatan kemampuan beraktivitas. dan klien lebih leluasa dalam menjalani perawatan nutrisi menemani klien agar 5 Gangguan mobilitas fisik kerusakan daerah cedera d.

berdiri ( bersandar tembok posisi ali fisioterapi untuk latihan fisik klien • Kemampuan mobilisasi ekstremitas dapat .dalam aktvitas melakukan • Mempertahankan postur baik tubuh dan yang latihan batang • Di lakukan untuk menegakkan postur dan otot menguatkan – otot pernapasan . Kolaborasi • Kolaborasi dengan menit. Latihan yang dapat pernapasan serta bawah bersamaan.Latihan ekstensi tubuh pada maupun menelungkup dengan mengangkat ekstremitas atas dan kepala ekstremitas secara Menelungkup sebanyak 3 – 4 kali sehari selama 15 – 30 akan meningkatkan kapasitas pernapasan. cara baik posisi ) paraspinal.

d kembali normal. Memberikan semangat agar bagi dapat ungkapan dapat citra tubuh b.ditingkatkan dengan fisik 6 Ganggua n diri Tupan: itra klien • Berikan kesempatan pada klien untuk Perawat penuh mengungkapkan perasaan. Dukungan perawat pada klien dapat meningkatkan rasa percaya diri klien. harus mendengarkan 2x24 pus bau dari latihan tim fisioterapi • Meningkatkan harga diri klien dan membina hubungan saling percaya dan dengan perasaan membantu penerimaan diri. • • Bersama-sama klien mencari alternatif • • Kembangkan komunikasi dan bina hubungan antara klien keluarga dan teman serta berikan aktivitas mengatasi perubahan image. body rekreasi dan permainan guna klien koping yang positif. memandang dirinya secara positif dan tidak rendah diri. dengan perhatian. Tupen: dalam jam kuning kental muncul selulitis ditandai oleh muncul pus kuning kental yang bau. merasa . menghilang.