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1) Conceptos: Trabajo de parto: fenómenos maternos y fetales, mecánicos y dinámicos, que permiten que éste se produzca Parto: proceso

que pone fin al embarazo, con la salida del feto y la placenta fuera del útero. Expulsión de un feto con peso mayor de 500g o de 22 o más semanas de gestación, vivo o muerto. 2) Tipos de parto: -Según edad gestacional a) pretérmino: ocurre entre las semanas 22-37, con un recién nacido que pesa entre 600 y 2500g o menos b) a término c) postérmino: se presenta a las 42 o más semanas o igual o mayor de 294 días desde el inicio de la última menstruación -Según su inicio c) espontáneo: se inicia de forma natural sin intervención de causas externas d) inducido: comienzo provocado artificialmente por agentes mecánicos y/u hormonales -Según su presentación e) en cefálica f) en podálica - Según el número de fetos g) simple: se expulsa un solo feto h) múltiple: se obtienen dos o más fetos de la misma gestación -Según su evolución y terminación i) eutócico: evolución sin complicaciones j) distócico: presencia de una o más complicaciones - Según la vía k) vaginal l) por cesárea 3) Causa del parto: - Maduración fetal en el último trimestre con aumento de la función hipotalámica - Incremento de la producción de ACTH y oxitocina - Aumento de la producción de cortisol por parte de glándulas suprarrenales fetales - Desequilibrio estrógeno/progesterona (predominio del estrógeno) - Aumento en el número de receptores uterinos de oxitocina - Incremento en la síntesis y liberación de prostaglandina E2 y F2 por parte de membranas fetales y miometrio - Aparición de contracciones uterinas - Cambios morfológicos y enzimáticos de estructura de colágeno en cuello uterino 4) Factores del parto: contracciones uterinas + feto + canal del parto a) Contracciones uterinas: motor - Apoyo de la fuerza producida por los músculos de la pared abdominal y el diafragma durante período expulsivo - Músculo liso aumenta de longitud durante el embarazo, múltiples miofibrillas formando un sincitio, lo cual favorece el intercambio iónico. Presenta receptores para estrógenos, progesterona y oxitocina - Elementos bioquímicos que intervienen en la contractilidad: actina, miosina, calcio y ATP

Aumenta la permeabilidad celular al calcio . edad gestacional y experiencia del examinador .Progresivas.Dolorosas .Inicio en el fondo y cuernos uterinos.Braxton-Hicks: más frecuentes e intensas.Dependen de: tono basal. Valor normal: 90-240UM . con menor duración e intensidad a medida que se acerca al segmento . provocan modificaciones cervicales y caracterizan el período prodrómico o preparto en el cual ocurre: 1) Descenso de la presentación y fondo uterino 2) Formación del segmento uterino . alcanzan actividad de 80-110UM.Desaparecen las contracciones tipo A . espesor de pared abdominal. Disminuye el nivel de K+ intracelular y el potencial de membrana -Oxitocina: favorece el transporte activo de calcio .Progesterona: relajante muscular. aumentan en intensidad y frecuencia con el progreso del TP -Tipos de contracciones uterinas: 1) Antes de la semana 30: . a través del plexo hipogástrico y la médula espinal llega al hipotálamo.Rítmicas y regulares . mayor capacidad de propagación. Dos fases: a) ascendente: comienzo brusco. frecuencia de 1 en 20min 2) A partir de la semana 37: . Oscila entre 30-60mmHg 4) Duración: se mide desde el inicio hasta el final de la onda contráctil. 150seg 5) Actividad uterina: intensidad x frecuencia.Regulación neurohormonal: reflejo de Ferguson y hormonas a) Reflejo de Ferguson: aparición de arco reflejo por la compresión de la presentación sobre el cuello uterino.intermitentes.Involuntarias. Su duración fisiológica es de 200seg.Propagación en forma de onda descendente. dependen del sistema nervioso autónomo . expresada en Unidades Montevideo.Tipo A: poca intensidad (<4mmHg) y frecuencia.Prostaglandinas: proceden del ácido araquidónico presente en altas concentraciones en la decidua y membranas amnióticas. donde se activa y se transforma en prostaglandina E2 y F2 . denominados marcapasos .. 40-50seg. luego a la hipófisis posterior y se libera oxitocina b) Hormonas: . Clínicamente dura entre 60-70seg (el inicio y el final de la contracción no pueden determinarse con palpación). Valor promedio: 10mmHg 2) Frecuencia: número de contracciones en 10min.Características de las contracciones uterinas: 1) Tono: menor presión en la fase de reposo (entre contracciones.Adrenalina: aumenta el calcio libre al incrementar su liberación del retículo sarcoplásmico .Estrógeno: aumenta los receptores de oxitocina. la formación de puentes intercelulares y la conducción muscular . b) descendente: se subdivide en fase rápida y lenta. Varía entre 1-5 dependiendo de la etapa y tipo de parto 3) Intensidad: presión máxima observada en cada contracción. el cual. separadas por períodos de recuperación . no perceptibles -Tipo B (Braxton-Hicks): mayor intensidad (20mmHg).

punta del coxis.Dividida en: 1) Estrecho superior o plano de entrada: .Dos componentes: a) canal óseo: pelvis menor .Eje de la pelvis: tubo curvo con la concavidad abierta hacia adelante y arriba. superficies retrocotiloideas y espinas ciáticas. cara posterior de sínfisis pubiana y sus ramas horizontales 3) Estrecho inferior o plano de salida . adelante.Formación de la bolsa de las aguas 4) Alumbramiento: . a los lados. promontorio y bordes anteriores de las aletas del sacro.Disminución de la frecuencia de las contracciones. tuberosidades isquiáticas.Límites: atrás.Cuatro tipos de pelvis: 1) Ginecoide 2) Androide 3) Antropoide 4) Platipeloide b) canal blando: .Se extiende desde la línea innominada hasta el piso pelviano . agujero obturador.porción interna: segmento inferior. presentación cefálica.Identificación de fontanelas punto de referencia de la presentación .Formación completa del segmento . lo cual permite el desprendimiento y la hemostasia b) El feto: móvil . vagina y vulva . ramas isquiopubianas. articulaciones sacroilíacas y líneas innominadas.Límites: atrás.Generalmente el feto se encuentra en situación longitudinal.Pueden ocurrir cambios de actitud por latero-flexión o mayor descenso de un parietal que de otro (asinclitismo anterior o posterior) c) Canal del parto: . arcada pubiana y borde inferior de las ramas isquiopubianas .Borramiento y dilatación cervical .Forma ovalada transversalmente .Forma redonda . Pasa por el centro de los tres planos o estrechos . a los lados.Límites: atrás. crestas pectíneas y borde superior de sínfisis pubiana 2) Estrecho medio o excavación pelviana . actitud indiferente y luego en flexión .Ovalado en dirección antero-posterior . adelante.Aumento en intensidad y frecuencia de contracciones uterinas (5-6 en 10 minutos de 60mmHg en el período expulsivo) . a los lados. cara anterior del sacro y del coxis.3) Maduración e inicio del borramiento cervical 4) Expulsión del tapón mucoso 3) Trabajo de parto: .porción externa: piso pelviano . cuello. pero persiste la alta intensidad de las mismas. adelante.

Progresivo .Depende de: .Superposición de los bordes de los huesos de la calota debido a la falta de osificación de suturas y fontanelas.Salida de la cabeza por acción de las contracciones uterinas y el esfuerzo voluntario . bregma.Principales eventos (ocurren de manera sucesiva): 1) Acomodación al estrecho superior .tamaño fetal .Pequeña.Paso de actitud indiferente a flexión acentuada gracias a las contracciones uterinas .5) Mecanismo del parto en presentación de vértice .Si la sutura sagital no es equidistante del promontorio y el pubis se habla de asinclitismo como fue mencionado antes 2) Flexión .variedad de posición . frente.Diámetro biparietal diámetros oblicuos . 2-3cm pero puede alcanzar grandes proporciones e impedir identificación de la variedad de posición y encajamiento .Diámetro suboccipito-bregmático diámetros oblicuos de la pelvis 4) Rotación interna . las contracciones uterinas y la resistencia de las estructuras pelvianas . occipucio como punto de apoyo .Efecto palanca.2 a 3 semanas antes del parto en nulíparas y al inicio o durante el TP en multíparas . recupera la posición que ocupaba durante el encajamiento .La cabeza al salir.Consecuencia de la rotación interna de los hombros (diámetro antero-posterior de la pelvis diámetro biacromial 7) Expulsión .Sustitución del diámetro occipito-frontal por el diámetro suboccipito-bregmático 3) Descenso y encajamiento .Efecto palanca. boca y mentón 6) Rotación externa o restitución .Moldeamiento y bolsa serosanguínea o caput succedaneum .Actitud fetal indiferente . columna como punto de apoyo .Secuencia: occipucio.Simultaneamente con el descenso . nariz.Diámetro suboccipito-bregmático Diámetro antero-posterior del estrecho medio de la pelvis 5) Extensión .Edema de la porción del cuero cabelludo en contacto con el orificio cervical .contracciones uterinas .Ocurre en el 95% de los partos .Cabeza gira a variedad anterior (más frecuente) o posterior .Secuencia: 1) salida del hombro anterior 2) encajamiento del hombro posterior 3) distensión del periné y salida del mismo 4) salida del cuerpo y las extremidades .tipo de pelvis .

concavidad del sacro.Si dura más de 30min se considera prolongado .En nulíparas el borramiento comienza progresivamente de arriba hacia abajo y ocurre primero que la dilatación.Amniorrexis: se realiza con amniotomo descartable o cualquier instrumento punzante como pinza de disección.Expresado en porcentaje y cm de dilatación .6) Inicio y diagnóstico del TP: 1) Fase latente del trabajo de parto: . Evaluación de líquido amniótico en caso de ser anormal . Cuidados previos . no producen modificaciones cervicales) 7) Preparto.Fase activa inicia cuando las contracciones uterinas aumentan en frecuencia e intensidad y se alcanzan 3cm de dilatación cervical -Diagnóstico del TP: presencia de contracciones uterinas que provoquen borramiento y dilatación cervical .Asistir en dieta absoluta y con tarjeta de control prenatal .Contracciones uterinas escasas .Adelgazamiento progresivo con desaparición del canal cervical .Atención del parto: . En multíparas ambos fenómenos ocurren simultáneamente .Pelvimetría clínica: 1) Dimensiones externas: medición de tuberosidades isquiáticas (estrecho inferior).Colocación de enema rectal .Paciente en posición de litotomía .Es completa cuando alcanza 10cm . con dilatación cervical > o = a 3cm y presentación encajada.Analgesia y anestesia obstétrica B) Expulsivo .Indicaciones maternas para pujar adecuadamente .Normas de asepsia y antisepsia . de breve duración.Venoclisis para administración de soluciones .Aseo vulvo-perineal y colocación de campos .Inicia con dilatación completa (10cm) y finaliza con la expulsión fetal .Admisión.Toma de muestras de laboratorio pertinentes . bajo normas de asepsia. dinámica uterina cada 30min y examen vaginal cada 3-4h . Realización de historia de parto 8) Períodos del parto A) Borramiento y dilatación . espinas ciáticas .Infiltración local de anestesia en caso de ser requerida una episiotomía .Duración: 3-10h en multíparas. medición de ángulo subpúbico (debe ser superior a 90°) 2) Dimensiones internas: diámetro AP del estrecho superior (conjugado diagonal). 6-18h en primigestas .Borramiento y dilatación cervicales lentos .Comprobación de si el feto está en expulsión a través de tacto vaginal .Rasurado y aseo de área vulvo-perineal .Diferenciar entre TP y falso TP (contracciones uterinas irregulares.Vigilancia: control de frecuencia cardíaca fetal.

Salida de la placenta y sus anexos .Contracción y posterior retracción del útero luego de la expulsión de la placenta . la pinza se mantiene inmóvil . En pacientes controladas.Oblicua o mediana .Tracción hacia abajo (colocación de hombro anterior por debajo del pubis) y hacia arriba (desprendimiento del hombro posterior) .Extracción del tronco por tracción .Toma de muestra de sangre del cordón en pacientes no controladas o Rh (-) para determinación de grupo y factor sanguíneo y prueba de Coombs. orificio vulvar y periné.Ascenso de la pinza: Si se sostiene el cordón con una mano y con la otra se desplaza el útero hacia arriba.Incisión única y precisa .Signos de desprendimiento . de lo contrario.Resultado de la contractilidad uterina (reducción de la superficie de implantación y desgarro de la caduca a nivel de la capa esponjosa) .Búsqueda de circulares de cordón a nivel del cuello y realizar maniobra pertinente en caso de ser reductibles. con lateralización a la derecha . .Ascenso del útero por encima de la cicatriz umbilical. procurando que la madre no puje para evitar desgarros del periné .Tomar al feto por los maléolos y colocarlo por debajo del nivel de la madre por unos breves segundos para que reciba sangre del cordón . músculo bulbocavernoso y transverso superficial del periné .Mecanismos de desprendimiento 1) Schultze: . la toma servirá para descarte de hipotiroidismo (medición de TSH) .Tres tiempos clínicamente bien definidos: 1) Desprendimiento .Realización de episiotomía: ..75-80% de los casos .Entrega al personal encargado de su cuidado C) Alumbramiento . se observa que la pinza asciende si aun no se ha desprendido.Destinada a facilitar la salida del polo fetal y evitar desgarros .Sección del cordón . antes del desprendimiento .Limpieza de la cara con compresas .Maniobra de Ritgen: Regulación de la salida de la cabeza con la otra mano.Desde horquilla vulvar.Planos seccionados: mucosa vaginal. en casos de inminencia de desgarro en multíparas y en casos de partos instrumentales y maniobras obstétricas .Duración: entre 5 y 30min . se seccionan entre dos pinzas .Incisión de la mucosa vaginal.Puede ser espontáneo o asistido. dirigida hacia abajo y afuera en ángulo de 45° . piel.De rutina en primigestas y IIG.Sujetar cabeza con palmas de las manos y en forma de gancho en el cuello . en caso contrario.Protección del periné .Longitud: 4cm aproximadamente .Pérdida hemática .

Debe examinarse la placenta: 1) Cara fetal a) Forma b) Dimensiones c) Estado de las membranas d) inserción umbilical 2) Cara materna a) integridad y regularidad de superficie b) Cordón y sus vasos -Revisión del canal del parto y si es necesario.Desprendimiento en parte central .Salida por su cara fetal 2) Duncan: . sutura de la episiotomía y los desgarros o lesiones sangrantes a) Uso de sutura reabsorbible 2-0 o 3-0 con aguja atraumática b) Inicio a medio centímetro por detrás del ángulo c) Mucosa: puntos continuos o entrecruzados (hemostasia).Salida por cara materna 2) Descenso .Permanecer en observación durante el puerperio inmediato: . embarazo gemelar) .Cuando la placenta se encuentra en la vulva.20-25% de los casos .Maniobra de Brandt: presión suprapúbica hacia abajo y atrás contra el cuerpo uterino con una mano y con la otra tracción suave del cordón umbilical en dirección del eje del parto 3) Expulsión .Cantidad fisiológica de sangre perdida: 500mL . recuperación de anestesia .Indicación de analgésicos y oxitocina o ergotínicos -Antibioticoterapia en pacientes de riesgo .Resultado de las contracciones uterinas y el peso de la placenta una vez desprendida . revisión manual de la cavidad uterina bajo anestesia . tono uterino..Luego de la expulsión se debe realizar masaje sobre fondo uterino para que aparezca el globo de seguridad de Pinard .Finalmente. feto voluminoso. a puntos separados Cuidados postparto .Se pueden utilizar ergotínicos u oxitocina en casos de sobredistensión uterina (polihidramnios.No deben usarse ergotínicos en pacientes hipertensas .Evaluar signos vitales.Desprendimiento lateral . se gira sobre su eje para desprender las membranas .Signo de descenso de la pinza . aparición de hemorragia. Finaliza cuando se afrontan las carúnculas himeneales e) Plano muscular: puntos separados en uno o dos planos f) Tejido celular subcutáneo: sutura continua intradérmica g) puede suturarse la piel directamente.