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Hipertensión arterial La hipertensión arterial (HTA) es una enfermedad crónica caracterizada por un incremento continuo de las cifras de presión

sanguínea en las arterias. Aunque no hay un umbral estricto que permita definir el límite entre el riesgo y la seguridad, de acuerdo con consensos internacionales, una presión sistólica sostenida por encima de 139 mmHg o una presión diastólica sostenida mayor de 89 mmHg, están asociadas con un aumento medible del riesgo de aterosclerosis y por lo tanto, se considera como una hipertensión clínicamente significativa.1 La hipertensión arterial se asocia a tasas de morbilidad y mortalidad considerablemente elevadas, por lo que se considera uno de los problemas más importantes de salud pública, especialmente en los países desarrollados, afectando a cerca de mil millones de personas a nivel mundial. La hipertensión es una enfermedad asintomática y fácil de detectar; sin embargo, cursa con complicaciones graves y letales si no se trata a tiempo. La hipertensión crónica es el factor de riesgo modificable más importante para desarrollar enfermedades cardiovasculares, así como para la enfermedad cerebrovascular y renal.2 La hipertensión arterial, de manera silente, produce cambios en el flujo sanguíneo, a nivel macro y microvascular, causados a su vez por disfunción de la capa interna de los vasos sanguíneos y el remodelado de la pared de las arteriolas de resistencia, que son las responsables de mantener el tono vascular periférico. Muchos de estos cambios anteceden en el tiempo a la elevación de la presión arterial y producen lesiones orgánicas específicas. En el 90% de los casos la causa de la HTA es desconocida, por lo cual se denomina «hipertensión arterial esencial», con una fuerte influencia hereditaria. Entre el 5 y 10% de los casos existe una causa directamente responsable de la elevación de las cifras tensionales. A esta forma de hipertensión se la denomina «hipertensión arterial secundaria» que no sólo puede en ocasiones ser tratada y desaparecer para siempre sin requerir tratamiento a largo plazo, sino que además, puede ser la alerta para localizar enfermedades aún más graves, de las que la HTA es únicamente una manifestación clínica.3 Los diuréticos y los betabloqueantes reducen la aparición de eventos adversos por hipertensión arterial relacionados con la enfermedad cerebrovascular. Sin embargo, los diuréticos son más eficaces en la reducción de eventos relacionados con la enfermedad cardíaca coronaria. Los pacientes hipertensos que cumplen su tratamiento tienen menos probabilidades de desarrollar hipertensión severa o insuficiencia cardíaca congestiva.4 En la mayoría de los casos, en los ancianos se utilizan dosis

bajas de diuréticos como terapia inicial antihipertensiva. En pacientes ancianos con hipertensión sistólica aislada suele utilizarse como terapia alternativa un inhibidor de los canales de calcio de acción prolongada, tipo dihidropiridina. En pacientes ancianos con hipertensión no complicada, aún se están realizando ensayos para evaluar los efectos a largo plazo de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores del receptor de la angiotensina-II.4 A la hipertensión se la denomina «la plaga silenciosa del siglo XXI». El Día Mundial de la Hipertensión se celebra el 17 de mayo. Artículo principal: Historia de la hipertensión Ilustración por William Harvey (1578-1657) de la circulación venosa del antebrazo. En el siglo VI a. C. Sushruta menciona por primera vez en sus textos los síntomas que podrían ser coherentes con la hipertensión.6 En esa época se trataba la «enfermedad del pulso duro» mediante la reducción de la cantidad de sangre por el corte de las venas o la aplicación de sanguijuelas.7 Personalidades reconocidas como el Emperador Amarillo (en China), Cornelio Celso, Galeno e Hipócrates abogaron por tales tratamientos.7 La comprensión moderna de la hipertensión se inició con el trabajo del médico William Harvey (1578-1657), quien en su libro de texto De motu cordis fue el primero en describir correctamente la circulación sanguínea sistémica bombeada alrededor del cuerpo por el corazón. En 1733, Stephen Hales realizó la primera medición de la presión arterial registrada en la historia.7 Hales también describió la importancia del volumen sanguíneo en la regulación de la presión arterial. La contribución de las arteriolas periféricas en el mantenimiento de la presión arterial, definida como «tono», fue hecha por primera vez por Lower en 1669 y posteriormente por Sénac en 1783. El papel de los nervios vasomotores en la regulación de la presión arterial fue observada por investigadores como Claude Bernard (1813-1878), Charles-Édouard Brown-Séquard (1817-1894) y Augustus Waller (1856-1922). El fisiólogo británico William Bayliss (1860-1924) profundizó este concepto en una monografía publicada en 1923. En 1808, Thomas Young realizó una descripción inicial de la hipertensión como enfermedad.7 En 1836, el médico Richard Bright observó cambios producidos por la hipertensión sobre el sistema cardiovascular en pacientes con enfermedad renal crónica.7 La presión arterial elevada por primera vez en un pacientes sin enfermedad renal fue reportada por Frederick Mahomed (1849-1884).8 No fue hasta 1904 que la restricción de sodio fue defendida mientras que una dieta de arroz se popularizó alrededor de 1940.7

Cannon y Rosenblueth desarrollaron el concepto de control humoral de la presión arterial e investigaron los efectos farmacológicos de la adrenalina. Tres colaboradores que permitieron avanar el conocimiento de los mecanismos humorales de control de presión arterial son T. R. Elliott, Sir Henry Dale y Otto Loewi.2 En 1868, George Johnson postuló que la causa de la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) en la enfermedad descrita por Bright fue la presencia de hipertrofia muscular en las arterias más pequeñas por todo el cuerpo. Nuevos estudios patológicos clínicos por sir William Gull y HG Sutton (1872) dieron lugar a una descripción más detallada de los cambios cardiovasculares producidos en la hipertensión. Frederick Mahomed fue uno de los primeros médicos en incorporar sistemáticamente la medición de la presión arterial como parte de una evaluación clínica.9 El reconocimiento de la hipertensión primaria o esencial, se le atribuye a la obra de Huchard, Vonbasch y Albutt. Observaciones por Janeway y Walhard llevaron a demostrar el daño de un órgano blanco, el cual calificó a la hipertensión como el «asesino silencioso». Los conceptos de la renina, la angiotensina y aldosterona fueron demostrados por varios investigadores a finales del siglo XIX y principios del siglo XX. Nikolai Korotkov inventó la técnica de la auscultación para la medición de la presión arterial. Los nombres Irvine H. Page, Donald D. Van Slyke, Harry Goldblatt, John Laragh, y Jeremy B. Tuttle son prominentes en la literatura sobre la hipertensión, y su trabajo mejora la actual comprensión de las bases bioquímicas de la hipertensión esencial. Cushman y Ondetti desarrollaron una forma oral de un inhibidor de una enzima convertidora a partir de péptidos de veneno de serpiente y se les acredita con la síntesis exitosa del antihipertensivo captopril. Datos recientes del Estudio Framingham del Corazón sugieren que aquellos individuos normotensos mayores de 65 años de edad tienen un riesgo de por vida aproximado de 90% de tener hipertensión arterial. Desde los años 1980, el número de pacientes no diagnosticados ha aumentado de 25% hasta casi un 33% en los años 1990, la prevalencia de insuficiencia renal aumentó de menos de 100 por millón de habitantes hasta más de 250 por millón y la prevalencia de insuficiencia cardíaca congestiva se duplicó. La presión arterial se clasifica en base a dos tipos de medidas, la presión arterial sistólica y diastólica, expresadas como una tasa, como por ejemplo 120/80 mmHg («120 sobre 80»). La presión arterial sistólica (la primera cifra) es la presión sanguínea en las arterias durante un latido cardíaco. La presión arterial diastólica (el número inferior) es la presión entre dos latidos. Cuando la medida de la presión sistólica o diastólica está por encima de los valores aceptados como normales para la edad del individuo, se considera como

una situación frecuente en las personas de edad avanzada. para cada paciente existiría una cifra umbral para diagnosticar «hipertensión». es decir si la medicina convencional no reduce la presión arterial a niveles normales. Se considera que este umbral está por encima de 135/85 mmHg (milímetros de mercurio). que incluyen: hipertensión fase I. según el valor medido (ver tabla).UU.11 La hipertensión se clasifica como resistente o refractaria en sujetos tratados con al menos 3 fármacos antihipertensivos a dosis plenas. Por otra parte es obligatorio hacer una valoración global de riesgo para cada persona. hipertensión fase II. La hipertensión sistólica aislada se refiere a la presencia de una presión sistólica elevada conjuntamente con una presión diastólica normal. Los individuos mayores de 50 años se clasifican como hipertensos si su presión arterial es de manera consistente al menos 140 mmHg sistólica o 90 mmHg diastólica. La hipertensión al ejercicio es una elevación excesiva de la presión arterial durante el ejercicio. Detection. con un adecuado cumplimiento de la medicación antihipertensiva. uno de ellos diurético. La prehipertensión no es una enfermedad. enferma o no. Recientemente el JNC 7 (The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention.14 15 16 El rango considerado normal durante el ejercicio para los valores sistólicos es entre 200 y 230 mmHg. e hipertensión sistólica aislada. La hipertensión arterial se define como el nivel de presión capaz de producir lesión cardiovascular en un paciente determinado. sino una categoría que permite identificar personas con alto riesgo de desarrollar hipertensión. En síntesis.12 y el Reino Unido13 se han publicado guías para el tratamiento de la hipertensión resistente. Estas clasificaciones se obtienen haciendo la media de las lecturas de la presión arterial del paciente en reposo tomadas en dos o más visitas del paciente. observacionales. and Treatment of High Blood Pressure)11 ha definido como prehipertensión a la presión arterial comprendida entre 120/80 mmHg y 139/89 mmHg. en especial evidencia proveniente de estudios.17 La hipertensión al ejercicio puede indicar que el individuo tiene riesgo de desarrollar .11 En EE.prehipertensión o hipertensión. Esta cifra puede variar de acuerdo al sexo y edad del paciente. La hipertensión presenta numerosas sub-clases. Dicho nivel estará dado por la evidencia científica disponible con relación a su perfil individual. Evaluation. epidemiológicos o de experimentos clínicos controlados. para calcular las cifras de presión que deberían considerarse «seguras» para ella. Los pacientes con presión arterial mayor de 130/80 mmHg con presencia simultánea de diabetes o enfermedad renal requieren tratamiento.

la aumentada actividad simpática puede sobreponerse a los efectos vasodilatadores de la insulina. Artículo principal: Sal (condimento) Aproximadamente un tercio de la población hipertensa se debe al consumo de sal. Los efectos del exceso de sal dietética depende en la ingesta de sodio y a la función renal. Apnea durante el sueño Artículo principal: Síndrome de apnea-hipopnea durante el sueño . Algunos de los factores ambientales que contribuyen al desarrollo de la hipertensión arterial incluyen la obesidad. secretada por el riñón y asociada a la aldosterona. aumentando la presión sanguínea. el tamaño de la familia. la insulina estimula la actividad del sistema nervioso simpático sin elevar la presión arterial Sin embargo.19 porque al aumentar la ingesta de sal se aumenta la presión osmótica sanguínea al retenerse agua. Renina Se ha observado que la renina. circunstancias de hacinamiento y las profesiones estresantes. la hipertensión arterial asociada a un bajo nivel de renina es frecuente en personas con ascendencia negra. Se ha notado que en sociedades económicamente prósperas.posteriormente hipertensión en reposo. el consumo de alcohol. [cita requerida] Resistencia a la insulina En individuos normotensos. lo cual probablemente explique la razón por la que los medicamentos que inhiben el sistema renina-angiotensina son menos eficaces en ese grupo de población.16 17 La lectura de la tensión sistólica tiene predominio sobre la diastólica después de los 50 años. en pacientes con condiciones patológicas de base. siendo al revés previo a esa edad. estos factores aumentan la incidencia de hipertensión con la edad. Sin embargo. Antes de los 50 años de edad la presión arterial diastólica es un potente factor de riesgo de cardiopatía. como el síndrome metabólico. mientras que la presión arterial sistólica lo es después de los 50 años de edad. tiende a tener un rango de actividades más amplio en pacientes hipertensos. Esta resistencia a la insulina ha sido propuesta como uno de los causantes del aumento en la presión arterial en ciertos pacientes con enfermedades metabólicas.

21 Por lo tanto. por lo que también tienen una potencial relevancia en lo que respecta a la regulación de la presión arterial. aquellos relacionados con la hipertensión esencial (primaria) son mucho menos comprendidos. Sin embargo. el área seccional del vaso se reduce. Además. Patogenia La presión arterial es producto del gasto cardíaco y la resistencia vascular sistémica.20 El tratamiento de este trastorno por medio de presión aérea positiva continúa u otros manejos.La apnea del sueño es un trastorno común y una posible causa de hipertensión arterial. el aumento de la viscosidad de la sangre tiene efectos significativos sobre el trabajo necesario para bombear una cantidad dada de sangre y puede dar lugar a un aumento persistente de la presión arterial. Edad Al transcurrir los años y según los aspectos de la enfermedad. Genética La hipertensión arterial es uno de los trastornos más complejos con un componente genético asociado a la aparición de la enfermedad. aumentando la presión arterial sistólica. Al reducirse así la elasticidad. lo que conlleva a reflexión de ondas en dirección a la aorta y opuestas al flujo sanguíneo. un fenómeno que juega un papel especialmente importante en la hipertensión sensible a las concentraciones de sal sanguíneas.22 Las condiciones de maleabilidad de la pared de los vasos sanguíneos (componentes pulsátiles) afectan la velocidad del flujo sanguíneo. creando resistencia al flujo sanguíneo y como consecuencia compensadora. haciendo que los vasos sanguíneos se vuelvan más rígidos. Por ejemplo. el número de fibras de colágeno en las paredes arteriales aumenta. mejora la hipertensión esencial. los factores determinantes de la presión arterial son factores que afectan al gasto cardíaco y a la fisiología y estructura de las arteriolas. La mayoría de los mecanismos asociados a la hipertensión secundaria son generalmente evidentes y se entienden bien. El volumen de sangre circulante es regulada por la sal renal y el manejo del agua. Se han estudiado a más de 50 genes que podrían estar involucrados con la hipertensión. con una resistencia periférica total (RPT) . Lo que se sabe es que el gasto cardíaco se eleva a principio del curso natural de la enfermedad. los cambios en el espesor de las paredes vasculares afectan a la amplificación de la resistencia vascular periférica en pacientes hipertensos. se aumenta la presión arterial.

cruces arterio-venosos patológicos (signo de Gunn). corazón y riñones. hemorragias. papiledema y trombosis retinianas venosas.11 Ojo Retinopatía hipertensiva: vasoespasmo. arterias periféricas. Tres teorías han sido propuestas para explicar este fenómeno: La incapacidad de los riñones para excretar sodio. Por ejemplo. aumento del brillo arterial. La asociación entre la presión arterial y el riesgo de cardiopatías. dando lugar a niveles elevados de estrés. Recientemente. derrame cerebral y enfermedades renales es independiente de otros factores de riesgo. disminuye el gasto cardíaco hasta niveles normales. Los órganos cuya estructura y función se ven alterados a consecuencia de la hipertensión arterial no tratada o no controlada se denominan «órganos diana» e incluyen el sistema nervioso central.2 Un sistema renina-angiotensina hiperactivo que conlleva a una vasoconstricción y la consecuente retención de sodio y agua. infarto agudo de miocardio. no está del todo claro si los cambios endoteliales preceden al desarrollo de la hipertensión o si tales cambios se deben principalmente a una persistente presión arterial elevada. El aumento reflejo del volumen sanguíneo conduce a la hipertensión arterial.24 También se sabe que la hipertensión es altamente heredable y poligénicas (causadas por más de un gen) y varios genes candidatos se han postulado como causa de esta enfermedad. pero se incrementa la RPT. cuando la presión arterial se encuentra entre 115/75 a 185/115 mmHg. en individuos comprendidos entre las edades de 40 y 70 años de edad. Sistema nervioso central Véase también: Escala ABCD² . el trabajo relacionado con la asociación entre la hipertensión esencial y el daño sostenido al endotelio ha ganado favor entre los científicos enfocados en la hipertensión. exudados. principalmente.23 La hiperactividad del sistema nervioso simpático. Sin embargo. resultando en la aparición de factores que excretan sodio.normal. cada incremento de 20 mmHg en la presión sistólica o de 10 mmHg en presión diastólica duplica el riesgo de aparición de alguna de estas enfermedades. Con el tiempo. tales como la secreción del péptido natriurético auricular para promover la excreción de sal con el efecto secundario de aumento de la resistencia periférica total.

como consecuencia de la falla ventricular izquierda hay además compromiso . liberación de especies reactivas de oxígeno.La hipertensión arterial persistente puede causar un accidente cerebrovascular trombótico o embólico. coronarias y arterias de los miembros inferiores. Arterias periféricas Disfunción endotelial crónica. luego se desarrolla franca hipertrofia concéntrica. que podría llegar a fase dilatada (hipertrofia excéntrica). con vasoconstricción inapropiada. que conducen a anomalías regionales y globales de la relajación y. con deterioro de la distensibilidad parietal y de las propiedades viscoelásticas del miocardio contráctil. Aneurismas. habiendo llenado el ventrículo en diástole. Disfunción diastólica ventricular izquierda. hipertrofia y fibrosis ventricular. el porcentaje de toda la sangre que. a consecuencia de isquemia. Hematoma parietooccipital secundario a crisis hipertensiva. Fibrosis miocárdica. como parte del proceso de hipertrofia. aumento de actividad protrombótica y reducción de la fibrinólisis. entre otros. Insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) global. Tanto la presión sistólica y diastólica elevadas son perjudiciales. en fases más avanzadas. de la distensibilidad. Disfunción sistólica ventricular izquierda. Isquemia microvascular coronaria. Infarto agudo miocárdico. Arterioloesclerosis con engrosamiento de la túnica media (de Monckeberg). en especial de vasos cerebrales. Ateroesclerosis progresiva de grandes vasos. Otras manifestaciones de la hipertensión incluyen la encefalopatía hipertensiva. infartos lacunares o un accidente cerebrovascular hemorrágico con hematoma intracerebral. con caída de la fracción de eyección ventricular izquierda (FE. es bombeada de manera efectiva fuera de la cavidad). lesiones microvasculares cerebral y la demencia de origen vascular como consecuencia de múltiples infartos del sistema nervioso central. Corazón Hipertrofia ventricular izquierda: en inicio hay engrosamiento parietal sin incremento de la masa ventricular total (remodelado concéntrico). inflamación. aorta. Síndrome coronario agudo: angina inestable o infarto sin onda Q (también conocido como infarto sin elevación de segmento S-T). especialmente a nivel de aorta torácica. generando hipoperfusión crónica subclínica o sintomática. una presión diastólica de más de 100 mmHg y una presión sistólica de más de 160 mmHg han dado lugar a una incidencia significativa de enfermedades cerebrovasculares. principalmente por rarefacción de la red capilar y disfunción endotelial de los vasos remanentes. Remodelado parietal y estrechamiento luminal a expensas de redistribución de músculo liso de la túnica media arterial. complicados eventualmente con disección o ruptura.

acceso a sistemas de salud. Arritmias ventriculares. o que estos síntomas sean poco específicos (dolor de cabeza. tradicionales y no tradicionales. té. alcohol. Exposición a fármacos que puedan causar hipertensión (efedrina. Riñones Microalbuminuria. ergotaminas. sodio. La hipertensión es una enfermedad asintomática por excelencia. con dilatación de cámaras e hipertensión arterial pulmonar secundaria. metilfenidato. Alergias e intolerancias. Infarto renal. . Ecocardiograma de paciente con hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo (Eje largo paraesternal). Insuficiencia renal crónica como evento terminal. por la pérdida de masa de nefronas funcionales. nivel de educación. Reducción de la tasa de filtrado glomerular. cultural y laboral. entre otras). factores ambientales o situacionales causantes de estrés. en especial de las válvulas mitral (insuficiencia) y aórtica (estenosis o insuficiencia). hermanos. actividad física. marcador temprano de nefropatía y factor independiente de riesgo de morbimortalidad cardiovascular. Antecedentes familiares de enfermedad. Hábitos higiénico-dietéticos: café. lesión o isquemia. alimentación.secundario del hemicardio derecho. proceso progresivo que se ve acelerado en hipertensos y más aún en presencia de diabetes mellitus. tanto así que se la ha llamado «la asesina silenciosa». Fibrilación auricular (arritmia supraventricular). mareo y trastornos visuales. La historia clínica del paciente hipertenso debe ser recolectada al detalle y enriquecerse con información provista por parientes cercanos. Alto nivel de glicemia y alto consumo de glucosa (si la persona tiene Diabetes). en especialidad si ha habido muerte de causa cardíaca en consanguíneos menores de 50 años (de primer grado: padres. por lo que no resultaría extraño que no se recolecten muchos síntomas en la historia. Una vez bien definido el motivo de consulta y habiéndose documentado los datos relevantes de la presente enfermedad. hijos). o por otros médicos o personal paramédico que lo hayan atendido en el pasado. Listado exhaustivo de comorbilidades (generalmente interrogando antecedentes por sistemas). Condición socioeconómica. Fibrosis tubulointersticial del parénquima renal. bebidas carbonatadas. Isquemia renal crónica debida a ateroesclerosis acelerada de las arterias renales. como consecuencia de hipertensión intraglomerular crónica. debe hacerse énfasis desde la primera consulta sobre los siguientes datos: Factores de riesgo cardiovascular. por ateromatosis de arterias renales o embolia. estatus familiar. por ejemplo). como consecuencia de micro-reentrada por fibrosis. tabaco. si aplica. Glomeruloesclerosis focal y difusa con pérdida de nefronas. Valvulopatías calcíficas degenerativas de hemicardio izquierdo.

accidentes cerebrovasculares. La base del tensiómetro y el centro del manguito deberán estar a la altura del corazón del paciente para evitar errores de la medición. El procedimiento de la toma de cifras tensionales no debe ser incómodo ni doloroso. Procedimientos quirúrgicos previos o planeados. fatiga. a la altura del corazón. cada síntoma. Cada elemento de riesgo o diagnóstico clínico. que podría ser útil en personas muy ancianas con gran atrofia muscular o escaso panículo adiposo. las plantas de los pies deben estar apoyadas sobre el piso sin cruzar las piernas. Debe disponerse de por lo menos tres tallas de manguitos. Esto ayudará a planear el tratamiento global sin olvidar puntos importantes. cambios del estado de ánimo. por ejemplo). o presencia de una fístula arteriovenosa. precordialgia. ortopnea. que deberá estar bien ajustado. angina de pecho.Síntomas. síncope. cardiovasculares (disnea. cada antecedente debería ser incluido en una lista de problemas. De preferencia emplear un tensiómetro de columna de mercurio. Se infla el manguito por lo menos 20-30 mmHg más arriba de la presión necesaria para que desaparezca el pulso de la . no debe haber ropa entre la piel y el manguito. El individuo debe estar. Si se dispone solo de esfigmomanómetro debe de verificarse que esté bien calibrado. historia de cirugía radical en axila. resuelto o no (tratado o no tratado). disfunción eréctil. Precaución: en algunos pacientes no puede emplearse alguno de los brazos para la toma de presión: amputación. mareo. acúfenos. deberá mejor retirarse la ropa y pedir al paciente que se vista con una bata para examen físico. pero no tanto que impida la introducción del dedo meñique entre el mismo y la piel. con la espalda recostada contra el respaldo y el miembro superior deberá reposar sobre la superficie del escritorio. Esta información es vital para la valoración global de riesgo cardiovascular de cada paciente hipertenso. por ejemplo). infarto de miocardio. de preferencia sentado. disnea paroxística nocturna. Después de algunos minutos de reposo (de preferencia 5 minutos. incluyendo uno para pacientes obesos y otro pediátrico. Procedimientos para la medición correcta de la presión arterial La toma de la presión arterial en pacientes de alto riesgo debe efectuarse de manera correcta con la finalidad de evadir los falsos negativos e incluso falsos positivos. quizás durante o al final del interrogatorio) se coloca un manguito de tamaño apropiado (que cubra 2/3 de la longitud del brazo) y en buenas condiciones en la parte media del brazo del paciente. edema. deterioro cognitivo. insuficiencia cardíaca congestiva. Eventos previos cardiovasculares: isquemia cerebral transitoria. insuficiencia renal crónica entre otros. trastornos visuales. claudicación intermitente) o inespecíficos (cefalea. que deberá ser revisado y calibrado periódicamente. palpitaciones. Si al arremangar la camisa o la blusa la tela comprime el miembro. el antebrazo en pronación.

en especial de la facies. tanto para la presión sistólica como para la diastólica. Antropometría: peso. En algunos pacientes los ruidos nunca desaparecen. de preferencia con manguito braquial. color de tegumentos. por lo que se deberá seguir desinflando el manguito con lentitud hasta que no haya duda del cese definitivo de los ruidos (fase V de Korotkoff. estado anímico. aplicando el estetoscopio sobre la arteria braquial. En todo momento los ojos del observador deberán estar al nivel de la columna de mercurio. Luego. perímetro de cintura (PC. haciéndolo constar en el expediente. como es aconsejable (incluso se puede hacer una medición final. El médico debe enseñar personalmente a sus pacientes el uso de estos aparatos y la secuencia correcta de procedimientos para que las mediciones domiciliarias sean confiables. que deberá incluir la siguiente información: Inspección del aspecto general. deberá dejarse al paciente de pie por lo menos durante 1 minuto antes de hacer la medición. Todos los conceptos arriba explicados corresponden también a los tensiómetros electrónicos disponibles en el mercado. nivel de conciencia y orientación. índice de masa corporal (IMC). La desaparición precoz de los ruidos y su ulterior reaparición. Al desinflar el manguito es de crítica importancia que el miembro del paciente se encuentre inmóvil.. u otras instituciones nacionales. En la primera consulta sería ideal tomar la presión en ambos brazos y dejar definido en cuál de ellos se encuentra más elevada. se desinfla con lentitud hasta que sean audibles por primera vez los ruidos de Korotkoff (presión sistólica). Si se hacen tomas sucesivas. UU. medir a la altura de las crestas ilíacas) y relación cintura/cadera . La medición de la PA con el paciente de pie es muy aconsejable en el adulto mayor. por lo que se medirá la presión diastólica cuando cambien de intensidad (Fase IV). Con buena técnica puede registrarse la presión con un nivel de exactitud de 2 mmHg. para evitar errores de apreciación. o hasta que se haya superado una presión de 220 mmHg. Las cifras de presión no deberán redondearse. antes que el paciente abandone el consultorio). El médico hará un examen físico completo. Se estima que las cifras de presión en el hogar son en promedio 5 mmHg menores que en el consultorio. el llamado gap o brecha auscultatoria es frecuente en personas de edad avanzada. Se deben buscar marcas certificadas por la FDA (Food and Drugs Administration: Administración de Alimentos y Medicamentos) de los EE. pues las mediciones deberían seguirse realizando en ese mismo brazo. deberá dejarse un intervalo de por lo menos un minuto entre medida y medida. talla.muñeca o del codo. presión diastólica). hábito corporal.

ventilación pulmonar. redes venosas periféricas. registrar el valor más elevado y anotar en el expediente a qué brazo corresponde. presencia de pulsaciones visibles. Exámenes de laboratorio Se recomiendan los siguientes estudios de laboratorio básicos para todo . Se recomienda la toma de presión en posición de pie si se trata de pacientes adultos mayores para descartar ortostatismo. lengua y paladar blando. o en caso que se sospeche disautonomía (diabéticos crónicos. coordinación. Es necesario medir la presión en ambos brazos. reflejos osteotendinosos y músculocutáneos. simetría facial. del llenado capilar. se buscarán aumento del brillo arterial. Cada vez es menos frecuente ver papiledema en clínica. onda de pulso.(RCC). por ejemplo) son inespecíficos. Abdomen: panículo adiposo. Exploración neurológica básica. audición. temperatura de zonas acrales. movimientos oculares. tanto los normales como los accesorios o patológicos. valoración de la glándula tiroides. equilibrio. Debe recordarse que los signos de la retinopatía hipertensiva incipiente (cambios en la relación arteriovenosa. Fondo de ojo: tener en cuenta la clasificación de Keith-Wagener de retinopatía hipertensiva. pérdida de la relación venoarterial. para medirla en ese miembro a futuro. punto de máximo impulso (PMI) del corazón. frémitos y ruidos cardíacos. describiendo aspecto y expansión del tórax. Cuello: Inspección de venas yugulares. Medición del pulso y de la presión arterial. si aplica. palpación y auscultación de arterias carótidas. simetría). fuerza de los miembros. por ejemplo). Se considera a la media aritmética o a la mediana de dichas cifras como el valor representativo para la visita. tumores. en posición sentada y después de 5 minutos de reposo. que debería ser exhaustiva en caso de lesión previa o actual del sistema nervioso central o periférico): pupilas. normales o patológicos. Exploración cardiopulmonar exhaustiva. visceromegalias. cruces arteriovenosos patológicos (signo de Gunn). a excepción de las hemorragias y exudados. hemorragias y anomalías de disco óptico y retina periférica. Exploración de los pulsos periféricos (amplitud. sensibilidad. circulación venosa complementaria. Los procedimientos para la medición correcta se discutieron previamente. aunque los oftalmólogos no la aplican. exudados. por lo menos en tres ocasiones en la primera consulta.

Un test de tolerancia oral a la glucosa (TTG) podría ser necesario Perfil lipídico: Colesterol total/HDL y triglicéridos (ayuno de 12-14 h). Ácido úrico en especial si se trata de paciente varón o mujeres embarazadas. Se busca confirmar el diagnóstico. descartar causas secundarias y determinar la presencia (o hacer seguimiento) de lesiones de órgano blanco y de su grado de severidad. el colesterol LDL puede calcularse por la fórmula de Friedewald si los triglicéridos son inferiores a 400 mg%: [(CT . si la clínica la sugiere).C-HDL) – TG/5]. pero es necesario en caso de insuficiencia cardíaca aguda).paciente hipertenso: Hematocrito o hemoglobina: no es necesario realizar un hemograma completo si solo se estudia la hipertensión arterial. corrientes de isquemia o lesión. Fundamental para el diagnóstico de hipertrofia ventricular izquierda. por ejemplo). evaluación de arritmias. Estudio adicionales Algunos procedimientos de diagnóstico de gabinete son útiles para el estudio de todo hipertenso. Radiografía posteroanterior del tórax. Potasio sérico (algunos expertos piden también sodio sérico. la respuesta presora al ejercicio en pacientes ya tratados y la presencia o ausencia de isquemia o arritmias inducibles. presencia de zonas de necrosis. mediastino. aorta. Se valoran silueta cardíaca. Examen general de orina. Ayuda a valorar la condición física. Microalbúmina en orina si el examen general de orina no muestra proteinuria y se sospecha lesión renal por la cantidad y el tipo de factores de riesgo presentes (diabetes mellitus. para la detección de hiponatremia. Otras pruebas de laboratorio deberán indicarse en situaciones especiales. Ergometría o test de electrocardiograma de esfuerzo. Electrocardiograma. podrán indicarse radiografías laterales en caso necesario. Creatinina sérica (nitrógeno ureico en sangre es opcional. diagnóstico de trastornos electrolíticos. hilios pulmonares. Glicemia en ayunas y 2 horas posprandial (después de comer). tórax óseo y el parénquima pulmonar. No es un estudio de primer nivel de atención pero tiene aplicación en ciertos pacientes y debe ser .

Estudio no invasivo de altísimo rendimiento diagnóstico. pruebas de mecánica vascular o función endotelial.5 oz) de etanol por día en mujeres o en varones con peso más liviano. entre ellos: pérdida de peso en pacientes con sobrepeso u obesidad. Se deberá valorar. Tratamiento Artículo principal: Tratamiento de la hipertensión arterial El tratamiento de la hipertensión arterial está asociado a una reducción de la incidencia de derrame cerebral de un 35-40%. Monitorización ambulatoria de presión arterial de 24 horas. No se recomienda la ecocardiografía de rutina en pacientes con hipertensión sin síntomas o evidencia clínica de daño orgánico cardíaco. pacientes con una tensión diastólica de 85 a 90 mmHg que tengan diabetes mellitus o con arteroesclerosis vascular demostrada.27 28 mantener una ingesta adecuada de . la relación costo/beneficio para cada individuo en particular. Otros procedimientos (dóppler de arterias renales. al indicarlos. 720 ml [24 oz] de cerveza. tomografía axial computarizada.11 Se indica tratamiento para la hipertensión a: pacientes con cifras tensionales diastólicas mayores de 90 mmHg o sistólica mayores de 140 mmHg en mediciones repetidas. 60 ml [2 oz] de whisky) o 15 ml (0.25 26 limitación del consumo de licor y de bebidas alcohólicas a no más de 30 ml de etanol diarios en varones (es decir. Es un recurso a menudo subutilizado. vegetales y productos lácteos libres de grasa (véase: Dieta DASH). monitorización de Holter. estudios de función autonómica. estudios de medicina nuclear. 300 ml [10 oz] de vino.tenido en cuenta si hay un elevado riesgo coronario o en presencia de angina de pecho con ejercicio. Ecocardiograma dóppler-color. fundamentalmente con ejercicio y una dieta rica en frutas.4 gramos de sodio). pacientes con una tensión diastólica menor que 89 mmHg con una tensión sistólica mayor que 160 mmHg. resonancia magnética nuclear) podrían ser necesarios en ciertos pacientes. Los pacientes prehipertensos o que no califiquen para recibir tratamiento específico deben ajustar sus hábitos modificables. No es un estudio de primer nivel porque requiere de equipo sofisticado y personal altamente entrenado. de infarto agudo de miocardio entre 20-25% y de insuficiencia cardíaca en más de un 50%. pero no se consideran obligatorios para los niveles básicos de atención. por lo que su costo es relativamente alto.2 reducción de la ingesta diaria de cloruro de sodio (sal común de mesa) a no más de 6 gramos (2. independientemente de los recursos disponibles.

hipertensión arterial estadio 1 (140-159/9099): diuréticos tipo tiazida se recomiendan para la mayoría de los pacientes. Es una enfermedad que no da síntomas durante mucho tiempo y. con una presión arterial de 120-139/8089: no se indican medicamentos. puede desencadenar complicaciones severas como un infarto de miocardio. reducir al mínimo el consumo de alcohol: al día no deben consumirse más de 30 ml de etanol. mantener un peso corporal dentro de los estándares correspondientes a la edad y la estatura.). ARA-II. que equivale a 720 ml (2 latas) de cerveza. en los varones. las siguientes estipulaciones: pacientes prehipertensos. varias acciones son muy útiles y necesarias para prevenir su aparición y para evitar el empeoramiento de los síntomas: incrementar la actividad física aeróbica. Si bien no es posible eliminar por completo la hipertensión. ¿QUÉ ES? La hipertensión arterial es el aumento de la presión arterial de forma crónica. y controlar la glicemia (sobre todo si la persona padece diabetes). privarse de todo tipo de tabaco (cigarro.27 mantener una ingesta adecuada de calcio y magnesio. la mitad. Además del tratamiento medicamentoso. como línea inicial medicamentosa para la hipertensión. en todos los pacientes (independientemente del estadio) se procurará ajustar los hábitos modificables antes señalados. es decir. ARA-II. 300 ml de vino (dos copas. habano. con una presión arterial mayor de 160/100: combinación de dos fármacos. según el sexo. consumir una dieta rica en frutas y vegetales. bloqueante de los canales de calcio o una combinación de éstos puede que sea considerada. un vaso lleno contiene 250 ml). pipa. una hemorragia o trombosis cerebral. si no se trata.29 cesar el consumo de cigarrillos u otras formas de nicotina y cafeína y reducir la ingesta de grasas saturadas y colesterol. hipertensión arterial estadio 2. beta bloqueante o BCC. beta bloqueantes. 60 ml de whisky (un quinto de vaso). reducir el consumo de sodio. Los IECA. lácteos bajos en grasa con reducido contenido de grasa saturada y total.potasio en la dieta (frutas y vegetales). en las mujeres. etc. lo que se puede evitar si se . hacer la suplementación de potasio.30 El Séptimo Comité sugiere. usualmente un diurético tiazida con un IECA.

la sensibilidad al sodio. y las costumbres de las personas. Se desconoce su mecanismo exacto. pero la experiencia acumulada demuestra que cuando una persona tiene un progenitor (o ambos) hipertensos. las posibilidades de desarrollar hipertensión son el doble que las de otras personas con ambos padres sin problemas de hipertensión. el consumo excesivo de alcohol.controla adecuadamente. Esto es así porque la naturaleza ha dotado a la mujer con unas hormonas protectoras mientras se encuentra en edad fértil. Conviene separar aquellos relacionados con la herencia. Edad y raza: La edad es otro factor. En cuanto a la raza. como: la obesidad. ambiente. Herencia: cuando se transmite de padres a hijos se hereda una tendencia o predisposición a desarrollar cifras elevadas de tensión arterial. la edad y la raza y por tanto poco modificables. por desgracia no modificable. y por ello tienen menos riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares. los individuos de raza negra tienen el doble de posibilidades de desarrollar hipertensión que los de raza blanca. denominada "hipertensión esencial". en las mujeres más jóvenes existe un riesgo especial cuando toman píldoras anticonceptivas. de aquellos otros que se podrían cambiar al variar los hábitos. aunque se ha relacionado con una serie de factores que suelen estar presentes en la mayoría de las personas que la sufren. Sexo: Los hombres tienen más predisposición a desarrollar hipertensión arterial que las mujeres hasta que éstas llegan a la edad de la menopausia. "primaria" o "idiopática". Esto se conoce con el nombre de arterosclerosis. el uso de anticonceptivos orales y un estilo de vida muy sedentario. además de tener un peor pronóstico. Sobrepeso: los individuos con sobrepeso están más expuestos a tener más alta la presión arterial que un individuo con peso normal. que se endurecen a medida que soportan la presión arterial alta de forma continua. se hacen más gruesas y puede verse dificultado al paso de sangre a su través. Las primeras consecuencias de la hipertensión las sufren las arterias. que va a influir sobre las cifras de presión arterial. En la hipertensión esencial no se han descrito todavía las causas especificas. Sin embargo. de manera que tanto la presión arterial sistólica o máxima como la diastólica o mínima aumentan con los años y lógicamente se encuentra un mayor número de hipertensos a medida que aumenta la edad. A partir de esta etapa la frecuencia en ambos sexos se iguala. el sexo. los estrógenos. CAUSAS Se desconoce el mecanismo de la hipertensión arterial más frecuente. A medida que se .

DIAGNÓSTICOS La única manera de detectar la hipertensión en sus inicios es con revisiones periódicas. Reduce la ingesta de alcohol. independientemente de la edad. nadar o ir en bicicleta. de 30 a 45 minutos. es entre dos y tres veces superior a la de los individuos con un peso normal. pero puede controlarse. ya que el médico también suele recomendar una dieta para perder peso y medidas como no abusar del consumo de sal. preferentemente pasear. SÍNTOMAS DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL La presión arterial elevada rara vez presenta síntomas. Realiza ejercicio físico. que en las mujeres debe ser inferior a 140 gramos a la semana y en los hombres inferior a 210 gramos. Reduce el consumo de sal a 4-6 gramos al día. por ejemplo. Estar nervioso o tenso. Las pastillas son sólo parte del tratamiento de la hipertensión. El diagnóstico se puede realizar a través de los antecedentes familiares y personales. No obstante. En general debe seguirse un tratamiento regular de por vida para bajar la presión y mantenerla estable. Mucha gente tiene la presión arterial elevada durante años sin saberlo. La frecuencia de la hipertensión arterial entre los obesos. consume menos productos preparados y en conserva. Consejos para el paciente con hipertensión: Reduce el peso corporal si tienes sobrepeso. aunque las últimas investigaciones apuntan a que a la obesidad se asocian otra serie de alteraciones que serían en parte responsables del aumento de presión arterial. y no emplees demasiada sal en la preparación de los alimentos. hacer ejercicio con regularidad. TRATAMIENTOS La hipertensión no puede curarse en la mayoría de los casos. un mínimo de 3 veces por semana. no es sinónimo de tener la presión arterial elevada. o si hay un factor asociado que aumente la presión en personas con sobrepeso. que la reducción de peso hace que desaparezcan estas alteraciones. existen pacientes que no responden a la restricción salina. .aumenta de peso se eleva la tensión arterial y esto es mucho más evidente en los menores de 40 años y en las mujeres. una exploración física y otras pruebas complementarias. correr moderadamente. También es cierto. No se sabe con claridad si es la obesidad por sí misma la causa de la hipertensión.

Igualmente necesita de un fonendoscopio para su uso. El borde superior debe estar como mínimo dos centímetros por encima de la flexura del codo. los efectos secundarios y el coste de los fármacos y las pruebas necesarias para controlar su seguridad. hay que considerar factores como la edad y el sexo del paciente. El tratamiento debe ser siempre individualizado. como legumbres. se infla hasta una presión 20 mm Hg por encima de la última conocida. El aparato electrónico. Habitualmente los pacientes toleran bien los fármacos. el grado de hipertensión. es necesario que el brazo no se mueva y que no se hable. frutas y verduras. Para su uso se requiere un fonendoscopio. no necesita fonendoscopio porque lleva un detector del pulso incorporado y es de fácil manejo. El primer latido que se escucha corresponde a la . para medir la presión arterial se requiere cumplir una serie de condiciones: Para medir la presión arterial debe colocarse el manguito del esfigmomanómetro a la altura del corazón. Se utiliza mucho para realizar el autocontrol. Si se sabe que en determinaciones anteriores la presión sistólica era superior a esta cifra. Sigue una dieta rica en ácidos grasos poliinsaturados y pobre en grasas saturadas. pero cualquier fármaco antihipertensivo puede provocar efectos secundarios.Reduce el consumo de café y no consumas más de 2-3 cafés al día. Se coloca la campana del fonendo allí donde previamente se ha localizado el latido arterial en la flexura del codo y se procede a desinflar poco a poco el manguito. la presencia de otros trastornos (como diabetes o valores elevados de colesterol). se debería informar de ello al médico para que ajuste la dosis o cambie el tratamiento. Es el más utilizado y es también un aparato preciso. OTROS DATOS Existen diversas maneras de medir la presión arterial: El esfigmomanómetro de mercurio. Además de las medidas recomendadas. Es el más exacto y menos expuesto a errores. Para la elección del fármaco. Es importante que el aparato esté en buenas condiciones y se revise periódicamente. el hipertenso dispone de una amplia variedad de fármacos que le permiten controlar la enfermedad. Abandona el hábito de fumar. de modo que si éstos aparecen. por lo que para que los valores obtenidos sean exactos. se trata de un aparato muy sensible a los ruidos y a los movimientos. Consume alimentos ricos en potasio. El esfigmomanómetro de aire. Además. No obstante. A continuación se infla el manguito hasta una presión de 180 milímetros de Hg.

pérdida de memoria o parálisis.Consumo moderado de alcohol: Beber alcohol en exceso aumenta la tensión arterial. Conviene comenzar a hacer ejercicio con un programa que implique un entrenamiento suave y vaya incrementando su intensidad de forma gradual. Un hipertenso no tratado tiene. hay que recordar que las bebidas alcohólicas tienen calorías. pues no sólo reduce la presión arterial. que puedan llevar incluso a la pérdida de la visión. Las complicaciones mortales o no de la HTA se relacionan de modo muy directo con la cuantía del aumento de la tensión arterial y el tiempo de evolución. hacer regularmente ejercicio físico moderado es un hábito saludable que reporta beneficios a lo largo de toda la vida. que favorece su rotura y las hemorragias. daño en las células nerviosas. No obstante. ENFERMEDADES: ARTEROSCLEROSIS . . pudiendo dar lugar a hemorragias. 10 veces más riesgo de morir de infarto que un individuo con tensión normal. sino que también tiene un efecto beneficioso sobre otros factores de riesgo cardiovascular como la obesidad. Es importante señalar que el consumo de hasta 40 gramos diarios.Ejercicio físico: La práctica de ejercicio físico es altamente recomendable. los latidos no desaparecen. no solo no produce elevación de la tensión arterial. Complicaciones. por ello. si estamos sometidos a una dieta baja en calorías se debe restringir su uso.presión sistólica o máxima y la desaparición del latido a la presión diastólica o mínima. Por este motivo. Riesgos. El riñón también sufre las consecuencias de la hipertensión arterial y entre los pacientes hipertensos se produce insuficiencia renal con más frecuencia que entre los normotensos. la mejor manera de prevenirlas es establecer el diagnóstico precoz de la hipertensión. como media. Hábitos correctos. Es importante según las siguientes pautas: . sobre todo si la hipertensión se asocia a enfermedades metabólicas como diabetes o al aumento de ciertas grasas en la sangre (triglicéridos). El principal riesgo es el infarto de miocardio. pero este efecto no se manifiesta si las cantidades de alcohol son moderadas. entonces se considera como presión diastólica aquella en la que se modifica la tonalidad de los latidos. Asimismo. Los pequeños vasos del fondo del ojo. Algunas veces hay que restringir aún más el consumo de alcohol. En los niños y también en algunos adultos. la hipertensión puede producir trombos o rupturas arteriales. sino que se asocia a una pequeña disminución. Sea cual sea su edad. aunque al hipertenso que no bebe no se le aconseja empezar a hacerlo. la diabetes o el colesterol alto. también se ven amenazados por la hipertensión.

es tener algún familiar de primer grado que haya padecido esta enfermedad a una edad temprana. Los hombres son más proclives a padecer aterosclerosis. las arterias cerebrales y las de extremidades inferiores. PREVENCIÓN Para prevenir la aterosclerosis. Sin embargo. Las zonas de afectación más frecuentes son el corazón. Cuando esto ocurre. cuando las mujeres alcanzan el estado de la menopausia. CAUSAS No se sabe bien cómo empieza la aterosclerosis ni sus causas concretas. SÍNTOMAS DE ARTEROSCLEROSIS Al comienzo de la aterosclerosis los síntomas son prácticamente nulos. la carótida. y no comienzan a aparecer hasta que la obstrucción es ya grave en las arterias. pero menos decisivo a la hora de desarrollar aterosclerosis. se deben evitar factores de riesgo tales como el consumo de grasas saturadas y colesterol. el riesgo se iguala entre hombres y mujeres. Al formarse esta placa. aparece un dolor fuerte en el área afectada. Esta enfermedad tiene en su contra que suele desarrollarse con bastante rapidez. la presión arterial alta. hay investigadores que opinan que algunas circunstancias pueden aumentar el riesgo de padecer esta enfermedad. fumar. Otro factor de riesgo.¿QUÉ ES? CAUSAS SÍNTOMAS PREVENCIÓN DIAGNÓSTICOS TRATAMIENTOS Es una enfermedad propia de las arterias en la que los revestimientos interiores se llenan de grasa y van formando una placa que las bloquea. etc. y en cambio en otras sólo aparecen cuando se realiza algún tipo de actividad. La aterosclerosis afecta a las arterias tanto medianas como grandes. la falta de ejercicio. la pared de la arteria aumenta y pierde su elasticidad. como por ejemplo: Fumar Niveles de colesterol y triglicéridos altos Hipertensión arterial Obesidad Sedentarismo Realizar comidas con alto porcentaje de grasas saturadas. en cambio. DIAGNÓSTICOS . En algunas personas los síntomas se presentan cuando se está en reposo.

eso significaría que el paciente está padeciendo aterosclerosis. Hacer una prueba de ultrasonidos llamada Doppler. Si la diferencia de presión es grande. y además realizar una de las siguientes pruebas o. el procedimiento para tratar la aterosclerosis suele ser: Modificar y disminuir los hábitos propios del paciente: reducir el colesterol. o medicamentos antiagregantes plaquetarios para reducir la capacidad de adhesión de las plaquetas. el estado de salud. significará una obstrucción en la arteria. También se pueden recetar medicamentos para disminuir la presión arterial y el colesterol. Contrastar la presión de la sangre en los tobillos y en los brazos para delimitar si existe una buena o mala circulación en la sangre. TRATAMIENTOS El tratamiento puede variar de una persona a otra debido a la edad. esta prueba puede revelar qué áreas del corazón no están recibiendo suficiente sangre. consistente en enviar ondas sonoras a los vasos sanguíneos para valorar el flujo de la sangre. Sirve para localizar los lugares en donde hay estrechamientos u obstáculos. A menudo aparece en personas jóvenes. Realizar un escáner nuclear cuando el paciente está reposando o bien después de haber desarrollado una actividad física. ya que éstas producen coágulos. o un bypass de la arteria coronaria que se utiliza en los pacientes que tienen angina de pecho debido a la obstrucción en las arterias coronarias.Se debe hacer un examen físico para comprobar los síntomas del paciente. Si este sonido es débil o nulo. Pero por lo general. miocardiopatiia La miocardiopatía es una enfermedad relativamente frecuente del musculo cardíaco en la que éste pierde su capacidad para bombear sangre eficazmente. Tratamientos quirúrgicos como la angioplastia. Administrar distintos tipos de medicamentos. y es una de las . el tabaquismo o la falta de ejercicio. una combinación de las siguientes: Cateterización cardiaca: se inyecta un contraste en la arteria coronaria afectada y a continuación se hace una prueba de rayos X. y otro tipo de irregularidades. como anticoagulantes para prevenir la formación de coágulos. en su caso. que abre las arterias obstruidas. y dependiendo de donde se encuentre localizada la aterosclerosis.

la miocardiopatía es el resultado de cardiopatías congénitas complejas. También puede tener su origen en una anomalía genética. Las anomalías en el ritmo cardíaco indican también un pronóstico grave. poco apetito y/o crecimiento lento. Una infección vírica (la más común es ocasionada por el virus Coxsackie B). como la diabetes y la enfermedad tiroidea. frecuencia respiratoria rápida. Debe disminuir la carga de trabajo del corazón. TIPOS DE MIOCARDIOPATÍA Miocardiopatía dilatada Es el resultado del debilitamiento de la acción de bombeo del corazón. fatiga. Miocardiopatía hipertrófica Es un grupo de trastornos cardíacos caracterizados por una hipertrófia . el pronóstico se agrava a medida que las paredes del corazón se vuelven más delgadas y la función de bombeo cardíaco disminuye. CAUSAS Las infecciones virales son una de las principales causas que desencadena esta patología. disminuir la inflamación y regular los latidos irregulares. En otras situaciones su causa no es identificable. ritmos cardíacos rápidos e incontrolables. y el consumo prolongado de algunas drogas (alcohol y cocaína) y de ciertos fármacos (algunos antidepresivos). también pueden provocar su aparición. piel fría o sudorosa. irritabilidad. Tratamiento: El objetivo del especialista en conseguir mediante medicación que el paciente incremente la productividad del ritmo cardíaco. riesgo de coágulos de sangre e insuficiencia cardíaca congestiva. En raras ocasiones su causa viene por el embarazo o por ciertas enfermedades del tejido conjuntivo. otras. dolor de pecho. los trastornos hormonales crónicos. En algunos casos. evitar la formación de coágulos. dificultad al respirar. Síntomas: Piel pálida o cenicienta.principales razones para ser sometido a un trasplante de corazón. frecuencia cardíaca rápida. o a consecuencia de cierto tipo de quimioterapia cardiotóxica. Provoca ritmos cardíacos irregulares (arritmias). de deficiencias de nutrición. sus requisitos de oxígeno. como la artritis reumatoide. Causas: La miocardiopatía dilatada viene asociada con la enfermedad de las arterias coronarias. Pronóstico: Alrededor del 70 por ciento de las personas con miocardiopatía congestiva dilatada muere antes de los cinco años de la aparición de los primeros síntomas.

Causas La causa es todavía desconocida. como la amiloidosis y la sarcoidosis. Es la forma menos frecuente de miocardiopatía y comparte muchos rasgos con la miocardipatía hipertrófica. Síntomas La miocardiopatía hipertrofica se manifiesta por desvanecimientos. o en personas con feocromocitoma. o bien sucede al agrandarse el tabique entre los dos ventrículos. Una de las consecuencias es un estancamiento de la sangre en las venas pulmonares. pero sólo se lleva a cabo en pacientes que presentan síntomas incapacitantes a pesar del tratamiento farmacológico.ventricular. el musculo es infiltrado por una sustancia anómala. una enfermedad que aparece por la presencia de una cantidad excesiva de hormona del crecimiento en la sangre. conjunta o por separado. Los pacientes con neurofibromatosis. Es recomendable el asesoramiento genético en caso de que el trastorno sea hereditario y se desee tener descendencia. El tratamiento quirúrgico puede incluir la colocación de un marcapasos. El principal tratamiento es la administración. El corazón aumenta de grosor y se vuelve más rígido de lo normal. Tratamiento El tratamiento se orienta a reducir la resistencia que opone el corazón a llenarse de sangre entre latido y latido. Esta patología provoca la obstrucción del flujo sanguíneo de salida del ventrículo izquierdo. También puede producirse en pacientes con acromegalia. La enfermedad se manifiesta cuando la masa muscular del ventrículo izquierdo es más grande de lo normal. Causas En muchos casos la patología se transmite por herencia. En uno de los dos tipos básicos. Otra infiltración se produce si el organismo . dolor torácico. disnea al realizar un esfuerzo y palpitaciones producidas por los latidos cardíacos irregulares que pueden provocar la muerte repentina. el musculo cardíaco es gradualmente reemplazado por tejido cicatricial. y en el peor de los casos. la muerte debido a una insuficiencia cardíaca crónica es menos frecuente. otra enfermedad hereditaria. también puede desarrollar la patología. En el otro tipo. que ocasiona una resistencia al llenado normal de sangre entre latido y latido. Miocardiopatía restrictiva Es un grupo de trastornos del músculo cardíaco que se caracteriza por la rigidez de las paredes ventriculares. se procedería a realizar un trasplante de corazón. Pronóstico Cada año muere aproximadamente un cuatro por ciento de las personas que sufren una miocardiopatía hipertrófica. de betabloqueantes y antagonistas del calcio. lo que provoca que haya mayor resistencia a la entrada de sangre que proviene de los pulmones. un tumor que produce adrenalina.La intervención quirúrgica en la que se extirpa una parte del músculo cardíaco aumenta la salida de sangre del corazón. El fallecimiento suele sobrevenir de forma repentina.

la embolia de pulmón y el síndrome postrombótico. éste se acumula en el musculo cardíaco. mediante un examen físico . A veces. reducen el volumen de sangre que llega al corazón y agravan la situación en vez de mejorarla. el sistema denominado de hemostasia permite que la sangre circule por los vasos e impide su salida al exterior. Por ejemplo. La angina de pecho y el desvanecimiento se producen menos frecuentemente que en la miocardiopatía hipertrófica. . Además las pruebas necesarias pueden constar de un electrocardiograma. En cambio. provocando una sobrecarga (hemocromatosis). Si a pesar de estos procedimientos es aún dudoso. es recomendable la administración de corticosteroides. esta miocardiopatía podría ser consecuencia de un tumor que invade el tejido cardíaco. Cuando un vaso se rompe. son habituales las arritmias y las palpitaciones. Tratamiento En la mayoría de los casos no existe un tratamiento eficaz. un ecocardiograma o una resonancia magnética que confirmaría el diagnóstico. una evaluación más precisa requiere introducir un catéter que permite medir presiones dentro del corazón. Los fármacos normalmente utilizados en la insuficiencia cardíaca para reducir la sobrecarga del corazón no son útiles porque disminuyen demasiado la presión arterial. que normalmente sirven para tratar la insuficiencia cardíaca. Pronóstico Cerca del 70 por ciento de los pacientes muere antes de los 5 años de la aparición de los primeros síntomas. En el caso de una sarcoidosis. Síntomas La miocardiopatía restrictiva causa insuficiencia cardíaca con disnea (dificultad respiratoria) e hinchazón de los tejidos (edema). Los diuréticos. DIAGNÓSTICOS La patología se detecta por sus síntomas. e incluso una biopsia (tomar una muestra). ENFERMEDADES: ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA ¿QUÉ ES? CAUSAS SÍNTOMAS PREVENCIÓN DIAGNÓSTICOS TRATAMIENTOS La enfermedad tromboembólica venosa es un conjunto de alteraciones que abarcan la trombosis venosa profunda (TVP). la causa de la miocardiopatía restrictiva puede tratarse para impedir que las lesiones cardíacas se agraven o incluso para que reviertan parcialmente. la extracción de sangre a intervalos regulares reduce la cantidad de hierro almacenado en las personas con hemocromatosis.contiene mucho hierro. Por ultimo. deteniendo la hemorragia mediante la creación de un trombo que está limitado a la zona de la lesión vascular.

Además. sin embargo. La pierna aumenta de tamaño y la piel puede llegar a ulcerarse. con el tiempo. enfermedades cardiacas y oncológicas y anticuerpos antifosfolípidos. Entre los factores de riesgo genéticos se incluyen la deficiencia de la antitrombina. De las enfermedades prevenibles. dejando desatendida la información genética. y pueden influir en el desarrollo de la trombosis de modo fuerte o débil. displaminogenemia. y a este proceso se le denomina síndrome postrombótico. ¿Qué es la trombofilia? La trombofilia es la tendencia a desarrollar trombosis en las venas y/o arterias. X y II. Si éste es grande y se asienta en las venas profundas de las piernas (trombosis venosa profunda) se pueden desprender fragmentos pequeños y obstruir el flujo sanguíneo en los pulmones cuando ascienden. la inflamación y la aterogénesis. el tromboembolismo venoso es la principal causa de muerte en pacientes hospitalizados y además es la tercera enfermedad vascular más común. embarazo. el proceso de coagulación. CAUSAS Entre los factores de riesgo adquiridos para la trombofilia se incluyen: edad. hiperhomocisteinemia. factor V Leiden. actividad reducida del cofactor II de heparina. Es una enfermedad compleja. Las trombofilias pueden ser heredaras. traumatismos y cirugías. terapia de reemplazo hormonal. en la actualidad cuando se evalúa el riesgo de trombosis se suelen tener en cuenta sólo los factores adquiridos y las características fisiológicas del paciente. períodos prolongados de inmovilización. niveles elevados de factores XI. este dolor es poco preciso al ser espontáneo y con intensidad variable dependiendo del sujeto. la vena trombosada se dilata y la sangre se estanca. VII. IX. disfibrinogenemia. el flujo sanguíneo. proteína C y S. Otras .La trombosis venosa es la ocupación de la luz de las venas por un trombo. en la cual intervienen varios factores. VIII. SÍNTOMAS DE ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA En los casos de trombosis venosa profunda en los muslos. dando lugar a la embolia de pulmón. La piel de la pierna adquiere un color azulado con tendencia a hincharse. obesidad. inhibidor del activados del plasminógeno-1. como la presión sanguínea. detrás de las enfermedades del corazón y el ictus. protrombina 20210 A. anticonceptivos de uso oral. adquiridas o transitorias. el dolor es el síntoma más frecuente. Si bien los avances en los aspectos genéticos de las trombofilias son muy relevantes.

Sin embargo. La deambulación precoz. tos (en ocasiones con sangre) y la sensación súbita de dificultad para respirar. DIAGNÓSTICOS Ante la sospecha de una trombosis venosa profunda los facultativos recomiendan realizar una ecografía Doppler que permite visualizar el sistema venoso profundo. El uso de estrógenos como anticonceptivo o en la menopausia no aumenta las posibilidades de ETV si no están relacionados con otros factores de riesgo. beber mucha agua y realizar contracciones con los músculos de las pantorrillas son otras medidas muy eficaces. pero. Patologías malignas: el cáncer y la ETV están muy relacionados. la técnica más frecuente es la realización de una gammagrafía (introducción en la vena de un contraste radiactivo). En los casos de sospecha de embolia pulmonar. el tipo de cirugía y la duración de la intervención son algunos factores que aumentan el riesgo.características suelen ser el enrojecimiento y el incremento del tamaño de la pierna o del muslo. Cirugía: la inmovilización prolongada debido a causas quirúrgicas incrementa las posibilidades de ETV. La edad del paciente. sobre todo en pacientes postquirúrgicos. es recomendable consultar al facultativo antes de instaurar la prevención. la prevención farmacológica es eficaz. el diagnóstico de la embolia pulmonar no está asegurado. los niveles de estrógenos aumentan y favorecen el desarrollo de ETV sobre todo si se asocia a cirugías (cesárea). PREVENCIÓN Existen diferentes situaciones clínicas que tienen un riesgo muy elevado de desarrollar enfermedad tromboenbólica venosa (ETV). La prueba no tiene riesgos. La embolia pulmonar está caracterizada por el dolor de pecho. Estrógenos: en situaciones como el embarazo. ya que puede tener complicaciones). Pacientes que deben permanecer mucho tiempo inmovilizados en cama. En caso de que con la ecografía no se pueda diagnosticar la patología se estudiará realizar una flebografía (método que consiste en introducir contraste en el interior de la vena y que sólo se realiza en situaciones muy especiales. . En todos los casos. Los grupos de más riesgo son: Antecedentes de ETV: los pacientes que han padecido una ETV tienen riesgo de desarrollar nuevos episodios.

el sexo. Este aumento. Enfermedades hepáticas.TRATAMIENTOS El tratamiento en la enfermedad tromboembólica venosa son los fármacos anticoagulantes que consiguen estabilizar el trombo e impiden la fragmentación. el estilo de vida y la síntesis endógena. Actúan inmediatamente pero requieren controles analíticos frecuentes. CAUSAS Entre los factores que influyen en el incremento del nivel de colesterol se encuentran: Dietas inadecuadas: La ingesta abusiva de grasas animales o alcohol ocasiona que el organismo consuma primero otros tipos de nutrientes favoreciendo que el colesterol no se degrade y se acumule en las arterias. Son más cómodas. En los casos de trombosis venosa profunda previenen que se produzca una embolia pulmonar. ni ingreso hospitalario. El propio paciente se la administra . ENFERMEDADES: HIPERCOLESTEROLEMIA ¿QUÉ ES? CAUSAS TIPOS DIAGNÓSTICOS TRATAMIENTOS OTROS DATOS La hipercolesterolemia consiste en la presencia de colesterol en sangre por encima de los niveles considerados normales. en la concentración de colesterol en sangre intervienen factores hereditarios y dietéticos. por lo que los pacientes tienen que estar hospitalizados. por lo que no se utiliza al inicio de la terapia debido a que se requiere un efecto anticoagulante inmediato. que transporta el colesterol perjudicial para el organismo. En la actualidad se están utilizando las heparinas de bajo peso molecular (HBPM). depende de la dieta. Los facultativos utilizan dos tipos de anticoagulantes: Orales: este tratamiento con anticoagulantes como el acenocumarol tarda varios días en hacer efecto. y en las situaciones de embolia pulmonar evitan su avance. ya que se inyectan en el tejido subcutáneo y no implican que se realicen controles analíticos. Hipercolesterolemia familiar: Se trata de una enfermedad hereditaria . junto a otros relacionados con la actividad física. De esta manera. Inyectables: el tratamiento de elección son las heparinas por vía intravenosa. endocrinas y renales y la administración de ciertas sustancias aumentan la síntesis de la lipoproteína LDL. que se asocia a problemas coronarios.

la síntesis endógena. aunque el 70 por ciento de ellos no están diagnosticados ni en tratamiento. endocrinas (diabetes mellitus. como los esteroides anabolizantes. hipotiroidismo y anorexia nerviosa) y renales (síndrome nefrótico o insuficiencia renal crónica). Dentro de las formas más importantes de colesterolemia se encuentran la hipercolesterolemia familiar. En estos casos es frecuente la mortalidad temprana por infarto de miocardio o el engrosamiento de las arterias causado por la arterosclerosis. En la forma heterocigótica el enfermo sólo tiene la mitad del número normal de receptores LDL y puede detectarse en neonatos. existen algunas sustancias que pueden aumentar los niveles de colesterol LDL (colesterol de baja densidad conocido como ‘colesterol malo’) favoreciendo el desarrollo de hipercolesterolemia. los betabloqueantes y algunas sustancias hipertensivas. Además. En este tipo de hipercolesterolemia se enmarcan las dislipidemias. se pueden distinguir dos tipos de hipercolesterolemia: Primaria: derivada de problemas en los sistemas transportadores del colesterol y factores genéticos. con lo que los niveles de colesterol aumentan progresivamente.ocasionada por un defecto genético que impide que el colesterol LDL sea degradado. Existen formas heterocigóticas y homocigóticas de la enfermedad. Secundaria: el aumento de colesterol se asocia a ciertas enfermedades hepáticas (hepatitis. si bien su desarrollo se debe normalmente a factores genéticos. TIPOS DE HIPERCOLESTEROLEMIA El volumen de colesterol circulante depende de su absorción intestinal. los progestágenos. En definitiva. Afecta a una de cada 500 personas y los expertos estiman que más de un millón de españoles sufren hipercolesterolemia familiar. Hipercolesterolemia familiar: Consiste en un trastorno grave ocasionado por una serie de mutaciones en el gen receptor de las lipoproteínas de baja densidad que transportan el colesterol. el estado del metabolismo lipoproteico y la excreción biliar. y la hipercolesterolemia familiar combinada. la hipercolesterolemia poligénica grave. colostasis y cirrosis). la captación tisular. En estos casos el nivel de colesterol se sitúa entre los 300 y 500 miligramos . Formas graves Existen numerosos trastornos que pueden ocasionar hipercolesterolemias graves. Asimismo. el nivel de colesterol dependerá de los alimentos ingeridos y la capacidad de absorción de los receptores específicos.

En la forma homocigótica se da una ausencia casi total de la superficie celular que eliminan las LDL. El nivel suele ser superior a 220 mg/dl.200 mg/dl. Hipercolesterolemia poligénica grave: Se caracteriza por un nivel elevado de colesterol-LDL causado por factores genéticos y ambientales. El colesterol total se sitúa entre los 250 y 350 mg/dl. esta forma de hipercolesterolemia requiere tratamiento farmacológico. DIAGNÓSTICOS Tras realizar la exploración física y establecer el nivel de colesterol en sangre . para lo que se necesita una inmunosupresión continuada. Este tratamiento reduce el colesterol LDL y aumenta la respuesta a los fármacos hipocolesterolemiantes.por decilitro (mg/dl). Provoca arterosclerosis precoz grave. Está asociada a un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares y cerca del siete por ciento de los familiares de primer grado de pacientes con una hipercolesterolemia poligénica presentan concentraciones importantes de colesterol LDL. ácido nicotínico o estatinas. Para controlar los niveles altos de triglicéridos puede administrarse ácido nicotínico. Según los últimos estudios. el 75 por ciento de los hombres con hipercolesterolemia familiar que no han sido tratados tendrán un infarto antes de los 60 años. aunque en los casos graves es necesario dos o incluso las tres sustancias de forma combinada. mientras que los triglicéridos sufren importantes variaciones. que puede manifestarse en las primeras décadas de vida. Sin embargo. y las mujeres antes de los 70. Para tratar este trastorno se utiliza probucol. Se da en uno de cada millón de habitantes y los afectados tienen una concentración de colesterol que oscila entre los 700 y los 1. Generalmente no es necesaria la administración combinada de las tres sustancias. aunque también se ha recurrido al trasplante hepático para proporcionar los receptores LDL que faltan. Además de la dieta. que en los hombres aparece entre la cuarta y quinta década de vida. El tratamiento se basa en la administración de resinas. La escasa actividad de los receptores provoca que sean resistentes a las dietas y los fármacos destinados a reducir los niveles de colesterol. Hiperlipemia familiar combinada: En este trastorno los afectados presentan niveles muy elevados de colesterol o de triglicéridos. Se desconoce si la causa se encuentra en uno o varios factores genéticos y no existen rasgos clínicos que permitan diagnosticarla. ácido nicotínico y estatinas. La mayor parte de los enfermos responden a una monoterapia con resinas. La consecuencia de este trastorno es el desarrollo de enfermedad coronaria precoz. requiere un estrecho control del órgano trasplantado. El tratamiento consiste en una reducción de peso y de la ingesta de grasas saturadas y colesterol. y en las mujeres se manifiesta una década más tarde.

como la dieta. En la dieta. Asimismo. ha de tenerse en cuenta que las calorías procedentes de las grasas no deben superar el 30 por ciento del total de la dieta. se evalúan otros factores de riesgo modificables que puedan asociar la hipercolesterolemia con otras patologías. El tratamiento farmacológico se reserva para los pacientes que tienen un riesgo muy elevado de padecer enfermedades cardiovasculares. . Generalmente la dieta reduce en un 30 por ciento la ingesta de grasas. midiendo la concentración sérica de tirotropina. formas graves de hipercolesterolemia. La hipercolesterolemia secundaria también puede detectarse mediante análisis de orina.La dieta debe ser pobre en grasas saturadas y colesterol. y los factores genéticos y de riesgo que favorecen el desarrollo de enfermedades coronarias asociadas a la hipercolesterolemia. Una vez establecido el tratamiento hay que realizar controles periódicos de la concentración de colesterol en sangre. De esta manera se intenta alcanzar el máximo cumplimiento del tratamiento. la administración de algún fármaco. deben controlarse otros factores como el sobrepeso o la diabetes. o la presencia de alguna enfermedad. glucosa y fosfatasa alcalina. Se recomienda que las grasas no superen el 30 por ciento del total de la dieta. aumentar su actividad física y eliminar los factores de riesgo que puedan favorecer el desarrollo de patologías asociadas. En todo caso el colesterol debe ser inferior a 300 mg diarios. sustituyendo el consumo de grasas saturadas por el de insaturadas. Tratamiento dietético: Su principal objetivo es evaluar los hábitos alimenticios del paciente y establecer una dieta individualizada en cuyo cumplimiento deben implicarse seriamente no sólo el paciente sino también los médicos y la familia del afectado. que aproximadamente el 10 por ciento de las calorías procedan de las grasas saturadas. dislipemias secundarias graves o que no han respondido al tratamiento dietético. Existen tres factores que influyen especialmente en el aumento de colesterol: ácidos grasos saturados o grasas saturadas. TRATAMIENTOs Generalmente todas las personas que sufren hipercolesterolemia deben realizar un tratamiento dietético para reducir el nivel de colesterol LDL. fibra vegetal e hidratos de carbono. rica en ácidos grasos monoinsaturados.se deben determinar los factores que influyen en su aumento. Una vez identificados los alimentos con alto contenido en grasas saturadas y colesterol que ingiere habitualmente el enfermo. otro 10 por ciento de las poliinsaturadas y un 10 por ciento de las monoinsaturadas. ingesta elevada de colesterol y desequilibrio entre el consumo de calorías y el gasto energético.

aunque esta prueba no llega a ser del todo fiable ya que presenta muchos falsos positivos. Asimismo. Estas placas de ateroma son depósitos de diversos lípidos. probucol o la terapia hormonal sustitutiva con estrógenos. la mayor parte de los especialistas se muestran escépticos. Además. en consecuencia. Después habrá que determinar si se trata de una hipercolesterolemia primaria o secundaria. es necesario realizar varios análisis de los lípidos. Esta enfermedad puede detectarse en neonatos mediante un análisis de la sangre del cordón. como Japón y China. un cambio de dieta o disminución de peso. consiguiendo de esta manera una inmunización anticolesterol. Si la falta de riego se localiza en las arterias coronarias que irrigan el corazón . mientras que en las poblaciones con niveles bajos de colesterol LDL. la formación de placas arterioescleróticas. que obstruyen total o parcialmente los vasos de las arterias y provoca una falta de riego. Numerosos estudios han demostrado que las EC son más frecuentes en poblaciones cuya alimentación es rica en grasas saturadas y colesterol. También hay que tener en cuenta los posibles antecedentes familiares. proteínas y sales de calcio.Tratamiento farmacológico: Las sustancias más utilizadas para reducir la concentración de colesterol en sangre son las resinas. una alteración degenerativa que afecta a las arterias en las que se forman placas de ateroma. especialmente colesterol. ‘colesterol bueno’) – triglicéridos / 5 En el caso de haber sufrido un traumatismo reciente. Numerosas investigaciones intentan estimular la producción de anticuerpos naturales específicos contra el colesterol. el ácido nicotínico y las estatinas. que explican la hipercolesterolemia familiar. el tratamiento en niños debe posponerse hasta el segundo año de vida. Sin embargo. Consecuencias clínicas: La principal consecuencia del exceso de colesterol en sangre es el desarrollo de enfermedades coronarias. una infección severa. ya que su nivel puede no corresponder con las concentraciones habituales en el paciente y por resultan poco representativo. un embarazo o una intervención quirúrgica. pueden utilizarse derivados del ácido líbrico. sí se conoce el nivel a partir del cual aumenta el riesgo de padecer enfermedades coronarias. es más baja la tasa de enfermedades coronarias. La hipercolesterolemia está íntimamente ligada a la arterosclerosis. Aunque no existe un nivel mínimo de colesterol recomendado. y tienen niveles séricos de colesterol elevados. Vacuna: De momento no existe una vacuna que pueda frenar la concentración de colesterol y. OTROS DATOS Medición. El nivel de colesterol total se puede determinar con un análisis de sangre en ayunas mediante la siguiente fórmula: Colesterol LDL= colesterol total – colesterol-HDL (de alta densidad.

donde se forman placas amarillentas en la piel y los párpados. la diabetes.se puede producir una angina de pecho o un infarto de miocardio. la arterosclerosis provoca aneurismas o dilataciones excesivas de la aorta que pueden provocar su rotura. . la obesidad abdominal y la pertenencia al sexo masculino. como la córnea. Cuando la obstrucción se localiza en las extremidades puede favorecer la gangrena de un miembro y. Otros factores que facilitan la aparición de ateromas son el consumo de tabaco. Si se produce en las arterias cerebrales son frecuentes las hemorragias y trombosis cerebrales. su amputación. El exceso de colesterol en sangre puede depositarse en diversos lugares del organismo. Asimismo. en el peor de los casos.