STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT

Edisi 1 (draft)

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2011

DAFTAR ISI I. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIEN BAB 1. AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK) BAB 2. HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK) BAB 3. ASESMEN PASIEN (AP) BAB 4. PELAYANAN PASIEN (PP) BAB 5. PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB) BAB 6. MANAJEMEN DAN PENGGUNAAN OBAT (MPO) BAB 7. PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK) II. KELOMPOK STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT BAB 1. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) BAB 2. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) BAB 3. TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN, DAN PENGARAHAN (TKP) BAB 4. MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK) BAB 5. KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS) BAB 6. MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI) III. SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT SASARAN I. KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN SASARAN II. PEINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF SASARAN III.PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI SASARAN IV.KEPASTIKAN TEPAT LOKASI,TEPAT PROSEDUR,TEPAT PASIEN OPERASI SASARAN V. PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN SASARAN VI. PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH 3 14 28 47 56 64 75 79 92 102 114 126 141 154 155 155 156 157 158

I. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIEN

BAB I AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK) GAMBARAN UMUM Rumah sakit seyogyanya mempertimbangkan bahwa pelayanan di rumah sakit merupakan bagian dari suatu sistem pelayanan yang terintegrasi dengan para profesional dibidang pelaya nan kesehatan dan tingkat pelayanan yang akan membangun suatu kontinuitas pelayanan. Maksud dan tu juannya adalah menyelaraskan kebutuhan pasien dibidang pelayanan kesehatan dengan pelayanan yan g tersedia di rumah sakit, mengkoordinasikan pelayanan, kemudian merencanakan pemulangan dan t indakan selanjutnya. Hasilnya adalah meningkatkan mutu pelayanan pasien dan efisiensi pe nggunaan sumber daya yang tersedia di rumah sakit. Informasi diperlukan untuk membuat keputusan yang benar tentang : - Kebutuhan pasien yang mana yang dapat dilayani rumah sakit. - Pemberian pelayanan yang efisien kepada pasien. - Transfer dan pemulangan pasien yang tepat ke rumah atau ke palayanan lain.

STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN . ADMISI KE RUMAH SAKIT

Standar APK.1. Pasien diterima sebagai pasien rawat inap atau didaftar untuk pelayanan rawat ja lan berdasarkan pada kebutuhan pelayanan kesehatan mereka yang telah di identifikasi dan pada misi se rta sumber daya rumah sakit yang ada. Maksud dan Tujuan APK.1. Menyesuaikan kebutuhan pasien dengan misi dan sumber daya rumah sakit tergantung pada keterangan yang didapat tentang kebutuhan pasien dan kondisinya lewat skrining pada kontak pertama. Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, evaluasi visual atau pengamatan, pemeriksaan fisik atau hasil dari pemeriksaan fisik, psikologik, laboratorium klinik atau diagnostik imajing sebelumnya. Skrining dapat terjadi disumber rujukan, pada saat pasien ditransportasi emergen

si atau apabila pasien tiba di rumah sakit. Hal ini sangat penting bahwa keputusan untuk mengobati, men girim atau merujuk hanya dibuat setelah ada hasil skrining dan evaluasi. Hanya rumah sakit yang mempunyai kemampuan menyediakan pelayanan yang dibutuhkan dan konsisten dengan misinya dapat dipertimbangkan untuk menerima pasien rawat inap atau pasie n rawat jalan. Apabila rumah sakit memerlukan data tes skrining atau evaluasi sebelum penerimaa n dan pendaftaran ditetapkan dalam kebijakan tertulis. Elemen Penilaian APK.1. 1. Skrining dilakukan pada kontak pertama didalam atau di luar rumah sakit. 2. Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah kebutuhan pasien sesuai dengan m isi dan sumber daya rumah sakit. 3. Pasien hanya diterima apabila rumah sakit dapat menyediakan pelayanan yang di butuhkan pasien rawat inap dan rawat jalan dengan tepat. 4. Ada cara untuk melengkapi hasil tes diagnosis berkenaan dengan tanggung jawab untuk menetapkan apakah pasien diterima, dipindahkan atau di rujuk.

5. Ada kebijakan yang menetapkan bahwa skrining dan tes diagnosa yang mana merup akan standar sebelum penerimaan pasien. 6. Pasien tidak dirawat, dipindahkan atau dirujuk sebelum hasil tes yang dibutuh kan didapatkan sebagai dasar pengambilan keputusan.

. Standar APK 1.1. Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk penerimaan pasien rawat inap dan un tuk pendaftaran rawat jalan. . Maksud dan tujuan APK 1.1. Admisi pasien rawat inap ke rumah sakit untuk pelayanan dan untuk pendaftaran pe layanan rawat jalan distandarisir lewat kebijakan dan prosedur tertulis. . Elemen penilaian APK 1.1. 1. Kebijakan dan prosedur digunakan untuk standarisasi cara pendaftaran pasien r awat jalan. 2. Kebijakan dan prosedur digunakan untuk standarisasi cara pendaftaran pasien r awat inap. 3. Kebijakan dan prosedur mencakup penerimaan pasien emergensi ke unit rawat ina p. 4. Kebijakan dan prosedur mencakup menahan pasien untuk observasi. 5. Kebijakan dan prosedur mencakup penanganan pasien apabila tidak tersedia temp at tidur pada pelayanan yang dituju. 6. Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung proses penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran pasien rawat jalan. 7. Petugas mengenal kebijakan dan prosedur dan melaksanakannya.

. Standar APK 1.1.1. Pasien emergensi atau yang memerlukan palayanan segera diberikan prioritas untuk pemeriksaan dan pengobatan. . Maksud dan tujuan APK 1.1.1. Pasien dengan kondisi emergensi atau membutuhkan pelayanan segera, diidentifikas i dengan proses triase. Bila telah diidentifikasi sebagai emergensi, perlu pelayanan segera, pas

ien ini akan diperiksa dan mendapat pelayanan sesegera mungkin. Pasien-pasien tersebut diperiksa oleh dokte r atau individu yang mampu sebelum pasien yang lain, mendapat pelayanan diagnosis sesegera mungkin da n diberikan pengobatan sesuai dengan yang dibutuhkan. Poses triase berdasarkan pada kriteria fisiologik, bila memungkinkan dan tepat. Rumah sakit melatih staf untuk menentukan pasien yang me mbutuhkan pelayanan segera dan bagaimana memberikan prioritas pelayanan. Apabila rumah sakit tidak dapat menyediakan kebutuhan pasien dengan kondisi emer gensi dan pasien memerlukan rujukan kepelayanan yang levelnya lebih tinggi, pasien harus distabil kan dahulu sebelum dirujuk. . Elemen penilaian APK 1.1.1 1. Rumah sakit melaksanakan proses triase yang benar untuk pasien yang membutuhk an prioritas pelayanan. 2. Staf dilatih menggunakan kriteria. 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhannya. 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil dulu sebelum dirujuk.

. Standar APK 1.1.2 Kebutuhan pasien akan pelayanan preventif, paliatif, kuratif dan rehabilitatif d iprioritaskan berdasarkan kondisi pasien pada waktu penerimaan di rumah sakit.

Maksud dan tujuan APK 1. 4.2 Apabila pasien dipertimbangkan diterima sebagai pasien rawat inap rumah sakit. Pemeriksaan skrining membantu staf memahami pelayanan yang dibutuhkan pasien. Elemen penilaian APK 1. Persyaratan ini diberikan kepada pelayanan pasien rawat in ap atau pasien rawat jalan dan pelayanan diagnosis dan tidak perlu diberikan apabila hanya menunggu s ebentar karena dokter datang terlambat. . rehabili tatif dan paliatif diprioritaskan.2. paliatif. kuratif. Pasien diberi informasi tentang alasan penundaan dan menunggu serta dibe ri informasi alternatif yang bisa didapatkan. . penundaan mungkin disesuaikan dengan norma nasional untuk pelayanan tersebut.3 Pasien diberi informasi apabila diketahui adanya waktu menunggu yang lama untuk pelayanan diagnosis dan pengobatan atau dalam mendapatkan rencana pelayanan membutuhkan penempatan d i daftar tunggu. Maksud dan tujuan APK 1. Jenis pelayanan atau unit pelayanan yang dibutuhkan berdasar atas hasil skrin ing. 2. . . Untuk beberapa pelayanan seperti onkologi atau transplantasi.1. 3.1. Pasien rawat inap dan pasien rawat jalan diberikan informasi apabila akan ter jadi penundaan pelayanan atau pengobatan.3. 1. Standar APK 1. 1. Elemen penilaian APK 1. Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung pelaksanaan secara konsisten. Rumah sakit memperhatikan kebutuhan klinik pasien pada waktu menunggu atau penun daan untuk pelayanan diagnosis dan pengobatan. 3.1. p emeriksaan skrining membantu staf / karyawan untuk memutuskan apakah pasien membutuhkan pelayanan pr eventif. Informasi di dokumentasikan didalam rekam medis. Kebutuhan pasien yang berkenaan dengan pelayanan preventif.1. .. Pasien diberi informasi alasan penundaan atau menunggu dan memberikan informa si tentang alternatif yang tersedia sesuai dengan keperluan klinik mereka.1. 2.3. kuratif dan rehabilitatif dan memilih pelayanan yang paling tepat sesuai dengan urgensinya.

. pasien dan keluarganya mendapatkan penjelasan yang cukup untuk membuat keputusan berkenaan dengan pelayanan yang dianjurkan. Pada admisi rawat inap. . 3. Penjelasan meliputi penjelasan tentang hasil pelayanan yang diharapkan. Apabila situasi keuangannya terbatas untuk biaya pel ayanan.2. Penjelasan cukup bagi pasien dan keluarganya untuk membuat keputusan. hasil pelayanan yang diharapkan dan perkiraan biaya d ari pelayanan tersebut. hasil yang diharapkan dan perkiraan biaya dari pelayanan tersebut.2.2. Penjelasan meliputi penjelasan tentang perkiraan biaya kepada pasien dan keku rangannya. Penjelasan mencaku p tentang pelayanan yang dianjurkan. 2. 4. 1. Elemen penilaian APK 1. penjelasan tersebut dapat dalam bentuk tertulis atau lisan dan dicatat di status pasien. 5. rumah sakit mencari jalan keluar untuk mengatasinya. Pada waktu proses penerimaan. Penjelasan diberikan kepada pasien dan keluarganya atau pembuat keputusan baik u ntuk pasien atas jaminan atau biaya pribadi.. Standar APK 1. Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan pada waktu admisi. pasien dan keluarganya mendapat penjelasan tentang maksu d dan tujuan dari pelayanan. . Maksud dan tujuan APK 1. Penjelasan meliputi penjelasan tentang maksud dan tujuan pelayanan.

Maksud dan tujuan APK 1. Rumah sakit sudah mengi dentifikasi kesulitan tersebut dan telah melaksanakan proses untuk mengurangi dan menghilangkan rintan gan tersebut pada saat penerimaan.3. bicara dengan berbagai bahasa dan dialek.3. Penerimaan atau transfer pasien ke dan dari unit pelayanan intensif atau pelayan an khusus ditentukan dengan kriteria yang telah ditetapkan. cacat fisik. . Pimpinan dan staf rumah sakit mengidentifikasi hambatan yang ada dipopulasi p asiennya. Ada prosedur untuk mengatasi dampak dari hambatan dalam memberikan pelayanan. Rumah sakit sering melayani berbagai populasi masyarakat. 3. Rumah sakit berusaha mengurangi kendala fisik. Mungkin pasiennya tua. Demikian pula depa rtemen/unit emergensi yang dilengkapi dengan tempat tidur untuk observasi dan unit penelitia n klinik harus melakukan seleksi pasien secara tepat. 4. Maksud dan tujuan APK 1. 1. bahasa dan budaya serta penghalan g lainnya dalam memberikan pelayanan. pelayanan intensif dan pelayanan khusus . Standar APK 1.3. Setiap pelayanan harus membuat dan meneta pkan kriteria bagi pasien yang akan diterimanya. Unit atau pelayanan yang menyediakan pelayanan intensif seperti unit pelayanan i ntensif pasca operasi atau yang menyediakan pelayanan spesialistis seperti pelayanan pasien luka bakar atau transplantasi organ umumnya mahal dan biasanya tempat dan stafnya terbatas. .4. Prosedur ini telah dilaksanakan..4. Staf yang tepat dari emergensi. Ada prosedur untuk mengatasi atau membatasi hambatan pada waktu penerimaan pa sien. Elemen penilaian APK 1. . budaya yang berbeda atau ada penghalang lainn ya yang membuat proses pemberian dan penerimaan pelayanan menjadi sulit. Standar APK 1. Rumah sakit juga berusaha untuk mengurangi dampak dari rintanga n tersebut dalam memberikan pelayanan. . 2.

misalkan pasien langsung dari pelayanan emergensi.berpartisipasi dalam mengembangkan kriteria. Kriteria berdasar fisiologi dan tepat. 1. Kegiatan admisi dan transfer pasien dalam program tersebut didokumentasikan di rekam medis terma suk kondisi pasien sesuai kriteria atau protokol. 4. . Kriteria juga dipergunakan untuk menetapkan transfer pasien dari unit pelayanan ke tingka t pelayanan yang lain baik didalam maupun keluar rumah sakit. 2. Elemen penilaian APK 1. Staf yang tepat diikut sertakan dalam pengembangan kriteria. Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk atau pindah dari pelayanan intens if dan atau pelayanan khusus termasuk penelitian dan program sesuai dengan kebutuhan yang spesifik dar i pasien.4. 5. 3. Kriteria juga dipergunakan untuk menetap kan apabila pasien tidak memerlukan pelayanan yang lama dan dapat ditransfer ketingkat pelayanan ya ng lain. maka admisi atau transfer pasien kedalam program tersebut harus melaui kriteria atau protokol. . Status pasien yang ditransfer atau keluar dari unit yang menyediakan pelayana n spesialistis atau intensif berisi kriteria bahwa tidak sesuai lagi berada di unit tersebut. Status pasien yang diterima masuk ke unit yang menyediakan pelayanan spesiali stis atau intensif berisi kriteria yang tepat untuk pelayanan yang dibutuhkan. Kriteria tersebut dipergunakan untu k memberikan izin masuk secara langsung ke unit pelayanan. 6. Staf dilatih untuk melaksanakan kriteria. Apabila rumah sakit mengadakan penelitian atau menyediakan pelayanan atau progra m khusus.

Rumah sakit lain dan pelayanan kesehatan lainnya. Proses didukung dengan kriteria pindah rawat yang jelas. Kriteria dan kebijakan yang telah ditetapkan menentukan tata cara transfer pa sien yang tepat di rumah sakit. Antar program pelayanan rawat jalan. 2. KONTINUTAS PELAYANAN Standar APK. Maksud dan tujuan APK. 4.2. Hal tersebut biasanya dila kukan dengan menggunakan kriteria yang telah ditetapkan atau kebijakan yang tepat. Individu tersebut dapat mengkoordinasikan seluruh pelayanan pasien.. Pimpinan dari berbagai pelayanan bekerjasama membuat disain pelayanan dan melaks anakannya. Elemen penilaian APK. 3. Untuk mewu judkan pelayanan yang berkesinambungan. Rumah sakit mendisain dan melaksanakan proses untuk menyediakan pelayanan-pelaya nan pasien yang berkelanjutan didalam rumah sakit dan berkoordinasi dengan para tenaga medis. prosedur ata u pedoman dan rumah sakit menetapkan individu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan pelayan an. kebijakan. Pelayanan diagnosis dan pelayanan pengobatan. 5. rumah sakit memerlukan disain dan melaksanakan proses pel ayanan yang berkelanjutan dan terkoordinasi diantara para dokter. Pelayanan non bedah tindakan bedah. Perawat dan tenaga kesehat an lain yang berada di : 1. 1. kebutuhan pasien disesuaikan dengan sumber daya ya ng tersedia di dalam rumah sakit dan bila perlu di luar rumah sakit. seperti antar departemen atau dapat bertanggungjawab untuk mengkoordinasikan pelayanan pasien secara induvidual (Con toh : case manager). . Pelayanan emergensi dan pendaftaran pasien rawat inap.2. Pergerakan pasien di rumah sakit sejak dari pendaftaran sampai dengan kepulangan atau kepindahan melibatkan beberapa departemen dan unit penyedia pelayanan. Pimpinan pelayanan menetapkan disain dan melaksanakan proses yang mendukung k ontinuitas pelayanan dan koordinasi pelayanan yang meliputi semua yang tercantum dalam maks ud dan tujuan di atas.2. 2. Dalam seluruh fase pelayanan.

Dalam wak tu liburan. kualitas pelayanan dan hasil yang diharapkan. Staf yang dimaksud dapat seorang dokter ( DPJP .2. koordi nasi. Standar APK. sehingga sangat diperlukan apalagi bagi pasien-pasien kompleks tertentu dan pasien lain yang ditentukan. . . ada kebijakan rumah sakit yang mengatur proses transfer tanggung jawab pasien dari s atu ke orang lain. staf yang bertanggung jawab secara umum terhadap pelayanan pasien atau pada fase pelayanan tertentu diketahui dengan jelas.3.1 Untuk mempertahankan kontinuitas pelayanan selama pasien tinggal di rumah sakit. 4. ada staf yang berkompeten sebagai orang yang bertang gung jawab terhadap pelayanan pasien. Maksud dan tujuan APK. Staf yang bertanggung jawab tersebut tercantum didala m status pasien atau dengan cara lain dikenalkan kepada semua staf rumah sakit. Staf yang dimaksud dan tujuan akan memerlukan kerjasama dan komunikasi dengan pemberi pelayanan kesehatan yang lain.2. akan meningkatkan kontinuitas pelayanan. Staf tersebut mengatur pelayanan pasien selama seluruh waktu rawat inap.1 Dalam semua fase pelayanan. Kesinambungan dan koordinasi terbukti dirasakan oleh pasien. . Kesinambungan dan koordinasi terbukti terlaksana yang meliputi seluruh fase p elayanan pasien.Dokter Penanggung Jawab Pelayanan) atau staf lain yang mampu. kepuasan pasien. Staf yang bertanggung jawab tersebut menyiapkan dokumentasi tentang rencana pelayanan pasien.

Staf yang bertanggung jawab untuk koordinasi pelayanan selama pasien dirawat diketahui dan dikenali. serta mendokumentasikan penugasannya . Perpindahan tanggung jawab pelayanan pasien dari satu individu ke individu ya ng lain dijabarkan dalam kebijakan rumah sakit. 3. Proses yang terorganisir dibutuhkan untuk memastikan bahwa kebutuhan p elayanan berkelanjutan ditangani oleh ahli yang tepat di luar rumah sakit dan apabila dip erlukan proses ini dapat mencakup transfer pasien ke rumah sakit lain. Elemen penilaian APK. harus menentukan kesiapan pasien untuk dipulangkan oleh rumah sakit. DPJP atau staf lain yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien ters ebut. Kebutuhan pelayanan berkelanjutan dapat bera rti rujukan ke dokter spesialis. Dapat dipakai kri teria untuk menentukan pasien siap dipulangkan.Dalam kebijakan ditetapkan konsultan. RUJUKAN DAN TINDAK LANJUT Standar APK. Staf melengkapi dokumen rencana pelayanan pasien didalam status.3. Merujuk pasien dokter lain di luar rumah sakit atau ke rumah sakit lain.1 1. 2. memulan gkan pasien ke rumah atau ke tempat keluarga harus berdasarkan status kesehatan pasien dan kebutuhan akan kelanjutan pelayanan. dokter pengganti (locum te nens) atau individu lain. dokter on call. yang bertanggung jawab dan melaksanakannya. .3. Keluarga pasien dil ibatkan dalam perencanaan proses pemulangan atau transfer. Ada kebijakan untuk rujuk dan memulangkan pasien. 5. Apabila rumah sakit mengizinkan pasien meninggalkan rumah sakit dalam satu waktu . Maksud dan tujuan APK.2. Staf tersebut mampu menerima tanggung jawab untuk melaksanakan pelayanan pasi en. rumah sakit dap at membuat rencana kontinuitas pelayanan yang diperlukan pasien sedini mungkin. PEMULANGAN PASIEN. 4. Staf tersebut dikenali oleh seluruh staf rumah sakit. . terapis rehabilitasi atau kebutuhan pelayanan preventif yang dilaksan akan di rumah oleh keluarga. Bila ada indikasi. Apabila pasien pindah dari satu fase pelayanan ke fase selanjutnya. staf yang be rtanggung jawab terhadap pelayanan pasien dapat berubah atau tetap.

Pasien yang meninggalkan rumah sakit dalam waktu tertentu berdasar atas kebij akan rumah sakit. seperti cuti ada kebijakan dan prosedur tetap untuk proses tersebut. rumah sakit berusaha membuat rujukan ke individu yang mampu atau penyedia jasa kesehatan yang ada dimasyarakat dari mana pasien b erasal. 4. 2.3. Maksud dan tujuan APK. Ada ketentuan atau kriteria bagi pasien yang siap untuk dipulangkan.1 Rumah sakit bekerjasama dengan para praktisi kesehatan dan badan di luar rumah s akit untuk memastikan bahwa rujukan dilakukan pada waktu yang tepat. Apabila pasien datang dari masyarakat yang berbeda. perencanaan untuk merujuk dan memulangkan pasien dapat di proses lebih awal dan apabila perlu mengikut sertakan keluarga. 3. . rumah sakit dan badan-badan lainnya di luar rumah sakit. .3. Apabila diperlukan. Merujuk atau memulangkan pasien berdasarkan atas status kesehatan dan kebutuh an pelayanan selanjutnya. Elemen penilaian APK.tertentu untuk hal tertentu. Standar APK.1 Harus ada perencanaan untuk melaksanakan rujukan yang tepat waktu ke praktisi ke sehatan. . 1.3. Pasien dirujuk dan dipulangkan berdasarkan atas kebutuhannya. Rumah sakit mengenal penyedia jasa kesehatan lain yang ada di lingkungannya dan membangun hubungan yang bersifat formal maupun informal . 5.

Selain itu pada waktu pulang mungkin pasien membutuhkan pelayanan penunjang dan pelayanan medis seperti pelayanan sosial, nutrisi, finansial, psikologi dan pelayanan penunjang lainnya. Perencanaan pemulangan pasien akan menentukan jenis pelayanan penunjang apa yang dibutuhkan pasien. . Elemen penilaian APK.3.1. 1. Rencana pemulangan pasien mempertimbangkan pelayanan penunjang dan kelanjutan pelayanan medis. 2. Rumah sakit mengidentifikasi organisasi dan individu penyedia pelayanan keseh atan di lingkungannya dan membangun kerjasama yang baik 3. Apabila memungkinkan rujukan keluar rumah sakit ditujukan kepada individu sec ara spesifik dan badan dari mana pasien berasal. 4. Apabila memungkinkan rujukan dibuat untuk pelayanan penunjang.

. Standar APK.3.2. Rekam medis pasien berisi salinan resume pelayanan medis pasien pulang. . Maksud dan tujuan APK.3.2. Resume pelayanan pasien disiapkan waktu pasien pulang dari rumah sakit. Staf yan g mampu mengkompilasi resume tersebut, misalnya dokter, dokter ruangan atau staf lain. Salinan resume pelayanan pasien pulang ditempatkan dalam rekam medis dan sebuah salinan diberikan kepada pasien atau keluarganya, jika ada indikasi dan sesuai peraturan perundang -undangan. Salinan resume pelayanan tersebut diberikan kepada praktisi kesehatan yang akan bertangg ung jawab untuk pelayanan berkelanjutan bagi pasien atau tindak lanjutnya. . Elemen penilaian APK.3.2. 1. Resume pelayanan pasien pulang disiapkan oleh tenaga yang mampu pada waktu pa sien pulang. 2. Ringkasan berisi pula instruksi untuk tindak lanjut. 3. Salinan ringkasan pelayanan pasien didokumentasikan dalam rekam medis. 4. Kalau tidak bertentangan dengan kebijakan rumah sakit, hukum atau budaya, pas ien juga diberikan salinan ringkasan pelayanan pasien pulang. 5. Salinan resume pasien pulang diberikan kepada praktisi kesehatan yang bertang gung jawab terhadap tindak lanjut pelayanan. 6. Kebijakan dan prosedur menetapkan kapan resume pasien pulang harus dilengkapi dan dimasukkan ke status pasien.

. Standar APK.3.2.1. Resume pelayanan pasien pulang lengkap. . Maksud dan tujuan APK.3.2.1 Resume pelayanan pasien pulang menggambarkan tindakan yang dilakukan selama pasi en tinggal di rumah sakit. Resume dapat dipergunakan oleh praktisi kesehatan yang bertanggung jawab untuk pelayanan selanjutnya dan mencakup : a. b. c. d. e. f. Alasan masuk rumah sakit. Penemuan kelainan fisik dan lainnya yang penting. Prosedur diagnosis dan pengobatan yang telah dilakukan. Pemberian medikamentosa dan pemberian obat waktu pulang. Status/kondisi pasien waktu pulang. Instruksi follow-up / tindak lanjut.

. Elemen penilaian APK.3.2.1 1. Resume pelayanan pasien pulang berisi alasan pasien di rawat, diagnosis dan p enyakit penyertanya. 2. Resume pelayanan pasien pulang berisi kelainan fisik dan hal lain yang pentin g yang ditemukan.

3. Resume pelayanan telah dilakukan. 4. Resume pelayanan rian obat waktu pulang. 5. Resume pelayanan . 6. Resume pelayanan

pasien pulang berisi prosedur diagnosis dan pengobatan yang pasien pulang berisi pemberian medika mentosa termasuk pembe pasien pulang berisi keadaan /status pasien pada saat pulang pasien pulang berisi instruksi untuk tindak lanjut.

. Standar APK.3.3. Rekam medis pasien rawat jalan yang mendapat pelayanan lanjutan berisi resume se mua diagnosis yang penting, alergi terhadap obat, medika mentosa yang sedang diberikan dan segala s esuatu yang berkenaan dengan prosedur pembedahan dan perawatan di rumah sakit. . Maksud dan tujuan APK.3.3. Apabila rumah sakit menyediakan pelayanan lanjutan dan pengobatan untuk pasien r awat jalan di luar jam kerja, mungkin akan terjadi akumulasi nomor diagnosis, pemberian medika mentosa dan pengembangan riwayat penyakit dan penemuan kelainan fisik. Hal ini penting untuk menjaga resu me dari keadaan pasien terkini. Resume mencakup : Diagnosis yang penting Alergi terhadap obat Medika mentosa yang sekarang Prosedur bedah yang lalu Riwayat perawatan yang lalu

Rumah sakit harus menentukan format dan isi dari resume dan pelayanan lanjutan m ana yang akan dimulai. Rumah sakit juga menentukan apa yang masuk dalam resume, bagaimana resu me pelayanan di jaga kelangsungannya dan siapa yang menjaga. . Elemen penilaian APK.3.3. 1. Rumah sakit mengidentifikasi pelayanan lanjutan pasien yang mana dalam resume yang pertama dilaksanakan. 2. Rumah sakit mengidentifikasi bagaimana resume pelayanan di jaga kelangsungnya dan siapa yang menjaga. 3. Rumah sakit telah menetapkan format dan isi dari resume pelayanan. 4. Rumah sakit menentukan apa definisi sekarang. 5. Rekam medis pasien berisi daftar secara lengkap daftar resume sesuai kebijaka n.

. Standar APK.3.4. Pasien dan keluarga yang tepat, diberikan pengertian tentang instruksi tindak la njut. . Maksud dan tujuan APK.3.4. Untuk pasien yang tidak langsung dirujuk ke rumah sakit lain instruksi yang jela s dimana dan bagaimana menerima pelayanan lanjutan adalah sangat penting untuk mendapatkan hasil yang o ptimal sesuai dengan yang dibutuhkan. Instruksi mencakup nama dan lokasi untuk pelayanan lanjutan, kapan kembali ke ru mah sakit untuk kontrol dan kapan pelayanan yang mendesak harus didapatkan. Keluarga diikutserta kan dalam proses apabila pasien kurang dapat mengerti dan mengikuti instruksi. Keluarga juga diik utsertakan apabila mereka berperan dalam proses pemberian pelayanan lanjutan. Rumah sakit memberikan instruksi kepada pasien dan keluarganya yang tepat dengan cara sederhana dan gampang dimengerti. Instruksi diberikan dalam bentuk tertulis yang sangat mu dah dimengerti pasien. . Elemen penilaian APK.3.4. 1. Instruksi untuk tindak lanjut diberikan dalam bentuk dan cara yang mudah dime ngerti pasien dan keluarganya.

2. Instruksi mencakup kapan kembali untuk pelayanan tindak lanjut. 3. Instruksi mencakup kapan mendapatkan pelayanan yang mendesak. 4. Keluarga diberikan instruksi untuk pelayanan bila diperlukan berkenaan dengan kondisi pasien.

. Standar APK.3.5 Rumah sakit mempunyai proses untuk penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi pasien yang pulang karena menolak nasehat medis. . Maksud dan tujuan APK.3.5. Apabila pasien rawat inap atau pasien rawat jalan memilih pulang karena menolak nasehat medis, ada risiko berkenaan dengan pengobatan yang tidak adekuat yang dapat berakibat cacat permanen atau kematian. Rumah sakit perlu mengerti alasan kenapa pasien menolak nasehat medis sehingga dapat berkomunikasi secara lebih baik dengan mereka. Apabila pasien mempunyai keluarga dokter, maka untuk mengurangi risiko, rumah sakit dapat memberitahukan dokter tersebut. Proses dila ksanakan sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku. . Elemen penilaian APK.3.5 1. Ada proses untuk penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi pasien rawat inap dan pasien rawat jalan yang pulang karena menolak nasehat medis. 2. Apabila diketahui ada keluarganya yang dokter, kepadanya diberitahu. 3. Proses dilaksanakan sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku.

. TRANSFER PASIEN

Standar APK.4. Pasien dirujuk ke rumah sakit lain berdasarkan atas status dan kebutuhan pelayan an lanjutan sesuai dengan yang dibutuhkan. Maksud dan tujuan APK.4. Memindahkan pasien ke rumah sakit lain berdasarkan atas status pasien dan kebutu

han akan kontinuitas pelayanan. Transfer mungkin dilakukan sebagai tanggapan atas kebutuhan pasien un tuk konsultasi spesialis, pelayanan darurat atau pelayanan yang kurang intensif seperti pelayan an sub akut atau rehabilitasi jangka panjang. Proses rujukan dibutuhkan untuk memastikan bahwa ru mah sakit luar dapat melengkapi kebutuhan pasien. Proses ke rumah sakit tersebut mencakup : - Bagaimana tanggung jawab diserahkan antar praktisi atau antar rumah sakit. - Kriteria kapan transfer pasien dilakukan sesuai kebutuhan pasien. - Siapa yang bertanggung jawab terhadap pasien selama transfer. - Apa alkes yang diperlukan untuk proses transfer - Apa yang harus dilakukan apabila transfer ke penyedia pelayanan lain, tidak me mungkinkan.

Elemen penilaian APK.4. 1. Transfer pasien berdasarkan atas kebutuhan pasien untuk pelayanan berkelanjut an 2. Proses transfer mencakup transfer tanggung jawab ke rumah sakit yang menerima 3. Proses transfer menunjuk orang / siapa yang bertanggung jawab selama proses t ransfer 4. Proses menjelaskan situasi dimana transfer tidak mungkin dilaksanakan 5. Pasien dipindahkan secara tepat ke rumah sakit penerima.

. Standar APK.4.1. Rumah sakit menentukan bahwa rumah sakit penerima dapat memenuhi kebutuhan pasie n akan kontinuitas pelayanan.

3. 4. Elemen penilaian APK. informasi mengenai kondisi pasien dikiri m ke rumah sakit bersama pasien.1. Informasi kondisi klinis pasien atau resume klinis pasien dikirim ke rumah sa kit bersama pasien. Apabila merujuk pasien ke rumah sakit lain. .4. rumah sakit pengirim harus menentuka n bahwa rumah sakit penerima dapat menyediakan pelayanan yang dibutuhkan pasien dan mempunyai kapasi tas untuk menampung pasien tersebut. Rumah sakit yang merujuk menentukan bahwa rumah sakit penerima dapat menyedia kan kebutuhan pasien yang akan dipindahkan.2.4.2. Resume tersebu t mencakup kondisi klinis pasien. Untuk memastikan kontinuitas pelayanan. Rumah sakit penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan t indakan yang telah dilakukan oleh rumah sakit pengirim. prosedur dan pemeriksaan yang telah dilakukan dan kebutuhan pelay anan pasien lebih lanjut. . Elemen penilaian APK. . Maksud dan tujuan APK.4. Penentuan ini biasanya dibuat sebelumnya dan kesediaa n menerima pasien dan persyaratan transfer dijelaskan di dalam dokumen yang resmi. Resume klinis mencakup status pasien. .1 1. 2.2. Resume klinis mencakup prosedur dan hal-hal lain yang telah dilakukan. Resume klinis mencakup kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut. Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat dengan rumah sakit penerima teru tama apabila pasien sering dipindahkan ke rumah sakit penerima. 2.4. 1. Selain mengenai resume pelayanan pasien pulang atau resume klini s lainnya secara tertulis diberikan kepada rumah sakit penerima bersama pasiennya. Penentuan sejak awal memastikan bahwa pasien akan mendapatkan kontinuitas palayanan yang dibutuhkannya. . Standar APK.4.. Maksud dan tujuan APK.

Standar APK. Pada kedua hal tersebut pasien perlu dimonitor. Proses transfer didokumentasikan didalam status pasien. alasa n transfer. Memindahkan pasien secara langsung ke rumah sakit lain dapat merupakan proses ya ng singkat dengan waspada dan pasien dapat berbicara. staf yang mampu terus memonitor k ondisi pasien. 2.4. kondisi .4. Selama proses transfer secara langsung semua pasien selalu dimonitor. .3. . Dokumentasi transfer pasien ke rumah sakit lain harus ada di dalam status pasien . 1. Kualifikasi staf yang melakukan monitor sesuai dengan kondisi dan status pasi en. . Maksud dan tujuan APK.4. namun kualifikasi staf yang melakukan tugas berbeda. Standar APK.4.4. Selama proses transfer pasien secara langsung.3.3. Maksud dan tujuan APK.. . atau memindahkan pasien koma yang membutuhka n pengawasan keperawatan atau medis yang terus menerus.4. Dokumentasi tersebut mencakup nama rumah sakit dan nama staf yang telah setuju menerima pasien. Elemen penilaian APK. Kondisi dan status pasien menentu kan secara tepat kualifikasi staf yang bertugas selama transfer.4.

Jenis transportasi bervariasi. Apabila kendaraan transportasi milik rumah sakit. Di status pasien yang pindah ju menerima pasien. kondisi dan pem eliharaan. nama staf yang memonitor pasien selama transfer.spesifik berkenaan dengan transfer pasien. 3. Elemen penilaian APK. medika mentosa dan kebu tuhan lainnya didalam kendaraan didasarkan tipe dari pasiennya. Proses untuk merujuk. Selain itu agar dicatat perubahan status atau kondisi pasien selama transfer.4. Kebutuhan obat-obatan. perubahan kondisi dan status pasien s elama transfer. Proses rujukan.5. mungkin dengan ambulance atau kendaraan lain milik rumah sakit. Maksud dan tujuan APK. . 5. Dokumenta si lain yang diperlukan sesuai dengan kebijakan rumah sakit adalah tanda tangan perawat atau dokter yang menerima. membutuhkan surat perintah jal an yang relevan dengan hukum dan peraturan yang berlaku berkenaan dengan pengoperasian. dicatat kondisi spesifik/khusus sehubungan denga dicatat segala perubahan dari kondisi/status pas . dicatat nama rumah sakit dan nama staf yang setu dicatat hal-hal lain yang diperlukan sesuai deng dicatat alasan-alasan dari rujukan/kepindahan. 2. Di status pasien yang pindah ien selama proses transfer. term asuk rencana memenuhi kebutuhan transportasi pasien. 1.5.4. TRANSPORTASI Standar APK. Di status pasien yang pindah n proses pindah. Kendaraan yang diperguna kan tergantung kepada kondisi dan status pasien. transfer dan memulangkan pasien mencakup pengertian akan j enis transportasi yang dibutuhkan pasien. Sebagai contoh : mengantar pasien Geriarti pulang dari pelayanan rawat jalan san gat lain dengan . Rumah sakit mengidentifikasi situasi transportasi yang mempunyai risiko terkena infeks i dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko tersebut. Di status pasien yang pindah 4. kendaraan milik keluarga atau teman. transfer dan pemulangan pasien rawat inap atau rawat jalan. Di status pasien yang pindah an kebijakan rumah sakit yang merujuk.

persediaan dan medika mentosa sesuai d engan kebutuhan pasien. dilengkapi dengan peralatan yang memadai. termasuk proses menanggapi keluhan. rumah sakit mengadakan evaluasi terhadap kualitas dan respons terhadap keluhan tentang penyediaan atau pengaturan transportasi. 2. Pelayanan transportasi dengan kontrak disesuaikan dengan kebutuhan rumah saki t. 3. 5. Apabila rumah sakit mengadakan kontrak untuk pelayanan transportasi. Dalam semua kasus.5. 1. .kebutuhan pasien yang dirujuk karena infeksi berat atau luka bakar. Terdapat penilaian terhadap kebutuhan transportasi apabila pasien dirujuk ke pusat layanan yang lain. Transportasi disediakan atau diatur sesuai dengankebutuhan dan status pasien. kualitas dan keamanan transportasi. Elemen penilaian APK. Ada proses untuk memonitor kualitas dan keamanan transportasi yang dikelola r umah sakit. rumah sakit harus yakin bahwa kontraktor mempunyai standar untuk pasien dan keselamatan kendaraan. Semua kendaraan yang dipergunakan untuk transportasi. transfer ke penyedia layanan yang lain atau siap pulang dari rawat inap atau kun jungan rawat jalan. baik kontrak maupun mil ik rumah sakit. 4. kondisi dan pemeliharaan kendaraan. Kendaraan transportasi milik rumah sakit memenuhi hukum dan peraturan yang be rlaku berkenaan dengan pengoperasian. 6.

Rumah sakit bertanggung jawab untuk memberikan proses yang mendukung hak pasien dan keluarganya selama dalam pelayanan. STANDAR. sesuai kerangka pelayanan kesehatan dan mekanisme pembiayaan pelayan an kesehatan negara.Melibatkan keluarga pasien.Mendidik staf tentang hak pasien. Pimpinan rumah sakit terutama bertanggung jawab bagaimana cara pemberian pelayan . bila mungkin. Untuk meningkatkan hak pasien di rumah sakit. Bagaimana proses tersebut dilaksanakan di rumah sakit tergantung pada undang-und ang dan peraturan yang berlaku dan konvensi international.BAB 2 HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK) GAMBARAN UMUM Setiap pasien adalah unik. dengan kebutuhan. melindungi dan meningkatkan hak pasien . prikososial serta nilai spiritual pasien. MAKSUD DAN TUJUAN. dalam keputusan tentang pelayanan pa sien . Proses ini berkaitan dengan bagaimana rumah sakit menyediakan pelayanan kesehata n dengan cara yang wajar. perjanjian atau persetujuan tentang hak asasi manusia yang disahkan oleh negara. harus dimulai dengan mendefinisika n hak tersebut.1. ELEMEN PENILAIAN Standar HPK.Memberitahukan pasien tentang hak mereka . kekuatan.Mendapatkan persetujuan tindakan (informed consent) . Hasil pelayanan pasien akan meningkat/bertambah baik bila pasien dan keluarga at au mereka yang berhak mengambil keputusan diikut sertakan dalam keputusan pelayanan dan proses dengan cara yang sesuai dengan budaya. Pasien diberitahu hak me reka dan bagaimana harus bersikap. Rumah sakit membangun kepercayaan dan komunikasi terbuka dengan pasien untuk mem ahami dan melindungi nilai budaya. Staf dididik untuk mengerti dan menghormati kepercayaan dan nila i-nilai pasien dan memberikan pelayanan dengan penuh perhatian dan hormat sehingga menjaga martabat pasien. Bab ini juga berisi hak pasien dan keluarganya berkaitan dengan peneliti an dan donasi dan transplansi organ serta jaringan tubuh. Maksud HPK. Bab ini mengemukakan proses untuk : .1. kemudian mendidik pasien dan staf tentang hak tersebut.Mengidentifikasi. budaya dan kepercayaan ma sing-masing.

ser ta tanggung jawab rumah sakit sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. dalam situasi tertentu.an kepada pasien. untuk menentukan informasi apa saja yang berhubungan dengan pelayanan yang boleh disam paikan kepada keluarga atau pihak lain. Misalnya. pimpinan bekerja sama da n berusaha memahami tanggungjawab mereka dalam hubungannya dengan komunitas yang dilayani r umah sakit. Untuk melindungi secara efektif dan mengedepankan hak pasien. Rumah sakit menghormati hak pasien dan dalam beberapa situasi hak istimewa kelua rga pasien. Sebab itu pimpinan harus mengetahui dan mengerti hak pasien dan keluarganya. . Kemudian pim pinan mengarahkan untuk memastikan agar seluruh staf bertanggungjawab melindungi hak t ersebut. pasien mungkin tidak mau diagnosisnya diketahui keluarga.

kebijakan dan prosedur ditetapkan dan dilaksa nakan untuk menjamin bahwa semua staf mengetahui dan memberi respon terhadap isu hak pasien dan kelua rga. Elemen Penilaian HPK. . Para pemimpin rumah sakit bekerjasama untuk melindungi dan mengedepankan hak pasien dan keluarga 2.1 dan HPK.1.1. Maksud HPK. 3. . stafnya. Staf memahami kebijakan dan prosedur yang berkaitan dengan hak pasien dan dap at menjelaskan tanggung jawab mereka dalam melindungi hak pasien. mengikutsertakan pasien dan keluarga dalam proses.1. Sebab itu.1 1. serta pasien dan keluarganya. Rumah sakit menghormati hak pasien. dalam situasi tertentu. Semu a pasien didorong untuk mengekspresikan kepercayaan mereka dengan tetap menghargai kepercayaan pih . Para pemimpin rumah sakit memahami hak pasien dan keluarga sesuai dengan unda ng-undang dan peraturan dan dalam hubungannya dengan komunitas yang dilayaninya.1. . ketika mereka melayani pasien.1. Rumah sakit menggunakan pola kerjasama dalam menyusun kebijakan dan prosedur dan bila mungkin.I. Standar HPK. Terdapat pula nilai dan kepercayaan yang sumbernya dari pasien saja. Kebijakan dan prosedur mengarahkan dan mendukung hak pasien dan keluarga dala m pelayanan rumah sakit.1 Pelayanan dilaksanakan dengan penuh perhatian dan menghormati budaya dan keperca yaan pasien.1.1 Setiap pasien memiliki budaya dan kepercayaan masing-masing dan membawanya kedal am proses pelayanan.Hak pasien dan keluarga merupakan elemen dasar dari semua kontak di rumah sakit. dan dalam beberapa situasi hak dari kelua rganya. 5. Standar HPK. untuk memiliki hak hak istimewa untuk menentukan informasi apa saja yang berhubungan d engan pelayanan yang boleh disampaikan kepada keluarga atau pihak lain. Rumah sakit mempunyai proses untuk berespon terhadap permintaan pasien dan kelua rganya untuk pelayanan rohaniwan atau sejenisnya berkenaan dengan agama dan kepercayaan pasie n.Beberapa nilai dan kepercayaan yang ada pada pasien sering bersumber d ari budaya dan agama. 4.

1. Proses merespon dapat lebih rumit. misalnya.1 1. Elemen Penilaian HPK 1. Rumah sakit mempunyai proses untuk merespon permintaan yang bersifat rutin at au kompleks yang berkenaan dengan agama atau dukungan spiritual. Oleh karena itu keteguhan memegang nilai dan kepercayaan dapat mempengaruhi bentuknya pola pelayanan dan cara pasien merespon. 2. 2. rumah sakit memiliki prosedur untuk melayani hal permin taan tersebut. rumah sakit atau negara t idak mengakui sumber agama atau kepercayaan tertentu yang justru diminta. juga keluarganya.ak lain.1. dari sumber lokal at au sumber rujukan keluarga. Staf mempraktekan proses tersebut dan memberikan pelayanan yang menghormati n ilai dan kepercayaan pasien. Sehingga setiap praktisi pelayanan kesehatan harus ber usaha memahami asuhan dan pelayanan yang diberikan dalam konteks nilai-nilai dan kepercayaan pa sien. Proses tersebut dapat dilaksanakan melalui staf bidang kerohanian. .1 1. Rumah sakit merespon permintaan untuk keperluan dukungan agama dan spiritual pasien. Elemen Penilaian HPK. . Terdapat proses untuk mengidentifikasi dan menghormati nilai dan kepercayaan pasien dan bila mungkin. . Apabila pasien atau keluarganya ingin bicara dengan seseorang berkenaan dengan k ebutuhan keagamaan dan rohaninya.

Elemen Penilaian HPK. pengobatan. pemeriksaan. Standar HPK. transportasi. bahkan dari keluarganya. tidak bersedia difoto. pasien rawat inap dan pasien yang tidak mampu mengamankan ba rang miliknya dan mereka yang tidak mampu membuat keputusan mengenai barang pribadinya. Elemen Penilaian HPK. prosedur / t indakan. Jadi. Standar HPK. Maksud HPK.2 1. ada proses menghitung nilai barang te rsebut dan memastikan barang tersebut tidak akan hilang atau dicuri.1. adalah sangat penting.1. pasien bedah rawat sehari. antara staf dan pasien membangun keperc ayaan dan komunikasi terbuka dan tidak perlu didokumentasi. Maksud HPK. ketika staf memberikan pelayanan kepada pasien. 2. bila ada.1.1.2 Privasi pasien..1. Pasien mungkin menghendaki privasi dari sta f lain. . Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan privasi selama pelayanan dan peng obatan. pemeri ksaan.2 Pelayanan menghormati kebutuhan privasi pasien .3 1. Proses ini memikirkan kepemilikan pasien emergensi. harapan dan kebutuhan ini dapat berubah dalam waktu be rikutnya. dari pasien yang lain.1. Rumah sakit telah menentukan tingkat tanggung jawabnya terhadap milik pasien . . Keinginan pasien untuk privasi dihormati pada setiap wawancara klinis.3 Rumah sakit mengkomunikasikan tanggung jawabnya. Juga. Ketika rumah sakit mengambil tanggung jawab untuk bebera pa atau semua milik pribadi pasien yang dibawa ke rumah sakit. direkam atau berpart isipasi dalam wawancara survei akreditasi. prosedur/pengobatan dan transportasi . terhadap kepemilikan pasien kepada pasien dan keluarganya. khususnya pada waktu wawancara klinis.3 Rumah sakit mengambil langkah untuk melindungi barang milik pasien dari pencuria n atau kehilangan. . Meskipun ada beberapa cara pendekatan yang umum dalam menyedi akan privasi berkenaan dengan situasi.

Standar HPK.1. . Tanggung jawab ini terutama bagi bayi.4 Rumah sakit bertanggung jawab melindungi pasien dari kekerasan fisik yang tiba-t iba oleh pengunjung.1. anak-an ak. .4 Pasien dilindungi dari kekerasan fisik .1. Barang milik pasien dilindungi apabila rumah sakit mengambil alih tanggung ja wab atau apabila pasien tidak dapat melaksanakan tanggung jawab.2. Maksud HPK. Rumah sakit mempunyai proses untuk melindungi pasien dari kekerasan fisik 2. 3. Pasien memperoleh informasi tentang tanggung jawab rumah sakit dalam melindun gi barang milik pribadi. Elemen Penilaian HPK. manula dan lainnya yang tidak mampu melindungi dirinya atau memberi tanda minta bantuan. Bayi. . manula dan lainnya yang kurangi / tidak mampu melindungi dir inya sendiri menjadi perhatian dalam proses ini. pasien lain dan staf rumah sakit.4 1. monitoring lokasi yang terpencil atau terisolasi dari rum ah sakit dan secara cepat bereaksi terhadap pasien yang berada dalam bahaya kekerasan. Rumah saki t berupaya mencegah kekerasan yang bersifat tiba-tiba melalui prosedur investigasi pada set iap orang yang tidak memiliki identifikasi. anak-anak.

Pasien koma dan mereka dengan ganggua n mental dan emosional. .3. Rumah sakit mengidentifikasi kelompok yang berisiko. Selain dari soal terha dap kekerasan fisik. juga termasuk perlindungan tersebut. Standar HPK. 3.5 Anak-anak. . tidak dilaksanakannya pelayanan atau bantuan dalam kejadian ke bakaran. lndividu yang tidak memiliki identitas diperiksa 4. manula dan kelompok lain di identifikasi ruma h sakit untuk dilindungi. man ula dan populasi pasien yang lain juga berisiko dilindungi. Maksud HPK. manula dan lainnya yang berisiko mendapatkan per lindungan yang sesuai. Rumah sakit . individu yang cacat.6 lnformasi tentang pasien adalah rahasia .6 lnformasi medis dan kesehatan lainnya. seperti perlindungan dari penyiksaan.5 1. Sedikitnya anak-anak. Anak-anak.1. bila ada.5 Rumah sakit mengidentifikasi kelompok pasien yang mudah diserang dan yang berisi ko dan menetapkan proses untuk melindungi hak dari kelompok pasien tersebut. Staf memahami tanggung jawab mereka dalam proses perlindungan. me njadi penting untuk memahami pasien dan kebutuhannya serta untuk memberikan asuhan dan pelayanan. Lokasi terpencil atau terisolasi di monitor . perlindungan meluas juga untuk masalah keselamatan pasien. Staf rum ah sakit memahami tanggung jawabnya dalam proses ini. kelalaian asuhan. Maksud HPK. 2.1. Elemen Penilaian HPK. bila didokumentasikan dan dikumpulkan. individu yang cacat. Kelompok pasien yang berisiko dan tanggung jawab rumah sakit dapat dicantumkan dalam undang-undang atau peraturan.1. ln formasi tersebut dapat dalam bentuk tulisan di kertas atau elektronik atau kombinasi.1.1. Standar HPK. pasien yang cacat. .

Pasien diinformasikan tentang kerahasiaan informasi dan tentang pembukaan dan kerahasiaan informasi mengenai pasien dalam undang-undang dan peraturan 2. di nurse station dan tidak membicarakannya di tempat umum. 3.1. Standar HPK. . Staf me ngetahui undang-undang dan peraturan tentang tata kelola kerahasiaan informasi dan member itahukan pasien tentang bagaimana rumah sakit menghormati kerahasiaan informasi. Rumah sakit menghormati kerahasiaan informasi kesehatan pasien.2 Rumah sakit mendukung hak pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses pelaya nan. Elemen Penilaian HPK. Staf menghormati kerahasiaan pasien dengan tidak memasang/memampang informasi ra hasia pada pintu kamar pasien. Rumah sakit memiliki kebijakan tentang akses pasien terhadap informasi kesehatan nya dan proses mendapat akses bila diizinkan.menghormati informasi tersebut sebagai hal yang bersifat rahasia dan telah menetapkan kebijakan dan pr osedur untuk melindungi informasi tersebut dari kehilangan dan penyalahgunaan. . Pasien juga dib eritahu tentang kapan dan pada situasi bagaimana informasi tersebut dapat dibuka dan bagaimana meminta izin. Pasien diminta persetujuannya untuk membuka informasi yang tidak tercakup dal am undang-undang dan peraturan. Kebijakan dan prosedur te rcermin dalam pembukaan informasi memenuhi undang-undang dan peraturan.6 1.

Manajemen.2. Kebijakan dan prosedur tentang hak pasien bertujuan untuk tidak menimbulkan r asa takut dan kompromi dalam pelayanan mereka baik didalam maupun diluar rumah sakit 3.2. Pasien dan keluarganya memahami bentuk kep utusan yang harus dibuat tentang pelayanannya dan bagaimana berpartisipasi dalam membuat kep utusan tersebut.1. . Maksud HPK. dan usulan pelay anan dan pengobatan. dan bahkan menolak prosedur diagnotik dan pengobatan. mereka membutuhkan informasi dasar tentan g kondisi medis yang ditemukan dalam asesmen. dengan cara dan bahasa yang dapat d imengerti tentang proses bagaimana mereka akan diberitahu tentang kondisi medis dan diagnosis past i.1 Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarga. Pasien dan keluarganya memahami kapan mereka akan diberitahu informasi ini dan s iapa yang bertanggung jawab memberitahu mereka. bagaimana mereka akan dijelaskan tentang rencana pelayanan dan pengobatan dan bagaimana mereka da pat berpartisipasi dalam keputusan pelayanan. bertanya tentang pelayanan. termasuk diagnosis pasti bila diminta. bila mereka memintanya. Elemen Penilaian HPK. Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung dan mendorong keterlibata n pasien dan keluarganya dalam proses pelayanan 2. Staf diberikan pelatihan dalam pelaksanaan kebijakan dan prosedur dan peran m ereka dalam mendukung .2 Pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses pelayanan melalui pembuatan kepu tusan tentang pelayanan.Maksud HPK. Standar HPK. Untuk partisipasi pasien dan keluarga. .2 1. staf klinis dan lainnya berpartisipasi dalam pengembangan kebijakan d an prosedur tersebut. Rumah sakit mendukung dan mempromosikan keterlibatan pasien dan keluarganya dalam semu a aspek pelayanan dengan mengembangkan dan mengimplementasikan kebijakan dan prosedur ya ng terkait. Semua staf dilatih untuk pelaksanaan kebijakan dan prosedur dan peran mereka dal am mendukung hak pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses pelayanan.

prosedur dan pengobatan yang mana yang perlu dim inta persetujuan. bila diminta. bagaimana dan kapan mereka akan dijelaskan te bagaimana dan kapan mereka akan dijelaskan te kapan persetujuan akan diminta dan proses bag hak mereka untuk berpartisipasi dalam keputus . Standar HPK.2.2.1 Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang bagaimana mereka akan dij elaskan tentang hasil pelayanan dan pengobatan.1. Pasien dan keluarganya memahami an pelayanannya. Meskipun ada beberapa pasien yang tidak mau diberitahu tentang diagnosis pasti a tau berpartsipasi dalam keputusan tentang pelayanannya. mereka diberi kesempatan dan dapat memilih berpartisipasi melalui keluarganya.Sebagai tambahan.1 1. tes. 2. . Pasien dan keluarganya memahami aimana cara memberikannya 4. teman atau wakil yang dapat mengambil keputusan. Elemen Penilaian HPK. . pasien dan keluarga perlu memahami proses di rumah sakit dalam mendapatkan persetujuan dan pelayanan. termasuk hasil yang tidak diharapkan dan siapa y ang akan memberitahukan. Pasien dan keluarganya memahami ntang kondisi medis dan diagnosis pasti. Pasien dan keluarganya memahami ntang rencana pelayanan dan pengobatannya 3.

Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka akan diberitahu dan siapa ya ng akan memberitahu mereka tentang hasil dari pelayanan dan pengobatan 2.2. .2. Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka akan diberitahu dan siapa ya ng akan memberitahu mereka tentang hasil yang tidak diharapkan dari pelayanan dan pengob atan.. . 1. konsekuensi hasil dari keputusan tersebut dan tanggung jawab mereka b erkenaan dengan keputusan tersebut. Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab mere ka berkaitan dengan keputusan tersebut. Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang konsekuensi dari ke putusan mereka. . seperti kejadian tidak terantisipasi pada operasi atau obat yang diresepkan atau pengobatan lain.1 Selama dalam proses pelayanan. Juga penting bahwa mereka diberitahu tentang kejadian tidak diharapkan dari pelayanan dan pengobatan.1 1. bila perlu.2 Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien. Elemen Penilaian HPK. Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak dalam membuat keputusan. Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak menolak atau ti dak melanjutkan pengobatan 2.2. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayan an dan pengobatan. dapat memutuskan unt uk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan terencana atau meneruskan pelayanan atau p engobatan setelah kegiatan dimulai. Maksud HPK. Standar HPK. Elemen Penilaian HPK. mempunyai hak un tuk diberitahu mengenai hasil dari rencana pelayanan dan pengobatan.1. 3. .2.2 Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang hak dan tanggung jawab me reka yang berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan. pasien.2.2. Harus jelas kepada pasien bagaim ana mereka akan diberitahu dan siapa yang akan memberitahu tentang hasil yang diharapkan dan yan g tidak diharapkan. . keluarganya. Maksud HPK.1.

penting bagi rumah sakit untuk mengembangkan kerangka kerja untuk pembuatan keputusan yang sulit tersebut. .2.Memastikan bahwa posisi rumah sakit memenuhi norma agama dan budaya dan kepada syarat hukum dan peraturan.2. . Tidak ada satupun proses yang dapat mengantisipasi se mua situasi dimana keputusan perlu dibuat.Membantu rumah sakit mengidentifikasi posisinya pada masalah ini . Karena itu.Memandu profesional kesehatan melalui isu etika dan hukum dalam melaksanakan p ermintaan pasien tersebut.4. Maksud HPK. prof esional pelayanan kesehatan dan rumah sakit. . Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tersedianya alterna tif pelayanan dan pengobatan. .3 Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien menolak pelayanan resusitas i atau menolak atau memberhentikan pengobatan bantuan hidup dasar.3 Keputusan menolak pelayanan resusitasi atau tidak melanjutkan atau menolak pengo batan bantuan hidup dasar merupakan keputusan yang paling sulit yang dihadapi pasien. khususnya tentang persyaratan hukum untuk resusitasi tidak konsis ten dengan permintaan pasien . Kerangka kerja : . keluarga. Standar HPK.Mencari jalan keluar apabila keputusan tersebut berubah sewaktu pelayanan seda ng berjalan.

R espon pasien terhadap nyeri sering ada dalam konteks norma sosial dan tradisi. Standar HPK. 2. Rumah sakit telah menetapkan posisinya pada saat pasien menolak pelayanan res usitasi dan pengobatan bantuan hidup dasar.5. Standar HPK.4. budaya dan sosial pada hak pasien untuk melaporkan nyeri. Kebijakan dan prosedur men gidentifikasi garis akuntabilitas dan tanggungjawab dan bagaimana proses didokumentasikan dalam reka m medis pasien.4 Rumah sakit mendukung hak pasien terhadap asesmen yang sesuai manajemen nyeri. rumah sakit mengembangkan kebijakan dan prosedur mel alui suatu proses yang melibatkan banyak profesional dan sudut pandang. . . Maksud HPK. Elemen Penilaian HPK. Proses pelayanan rumah sakit mengenal dan menghargai hak pasien terhadap asesmen yang sesuai dan managemen nyeri. persyarat an hukum dan peraturan. Elemen Penilaian HPK.2. .2. Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapat pelayanan yang menghargai dan pe nuh kasih sayang pada akhir kehidupannya. Rumah sakit menghargai dan mendukung hak pasien terhadap asesmen yang sesuai manajemen nyeri 2.4 Nyeri merupakan bagian dari pengalaman pasien yang umum dan nyeri yang tidak ber kurang menimbulkan dampak terhadap fisik dan psikologis pasien yang tidak diharapkan. .Untuk memastikan bahwa proses pengambilan keputusan tentang pelaksanaan keingina n pasien dilakukan secara konsisten. pasien d idorong dan didukung dalam melaporkan nyeri. .2. 1.3. . 1. Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi. Jadi.2. Posisi rumah sakit sesuai dengan norma agama dan budaya masyarakat.2. akses asesmen dan pengelolaan nyeri secara akurat.

. Maksud HPK.2.5 Pasien yang sedang menghadapi kematian mempunyai kebutuhan yang unik untuk dihar gai, dilayani dengan penuh kasih-sayang. Perhatian terhadap kenyamanan dan martabat pasien men garahkan semua aspek pelayanan pada tahapan akhir kehidupan. Agar dapat terlaksana, semua staf harus mengetahui kebutuhan unik pasien pada akhir kehidupannya. Kebutuhan ini meliputi pengobatan terhadap gejala primer dan sekunder, manajemen nyeri, respon terhadap aspek psikologi, sosial, e mosional, agama dan budaya pasien dan keluarganya dan keterlibatannya dalam keputusan pelayanan. . Elemen Penilaian HPK.2.5. 1. Rumah sakit mengetahui bahwa pasien yang menghadapi kematian mempunyai kebutu han yang unik. 2. Staf rumah sakit menghargai hak pasien yang sedang menghadapai kematian, memi liki kebutuhan yang unik dan dinyatakan dalam proses perawatan.

Standar HPK.3 Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keuarganya mengenai proses m enerima dan bertindak terhadap keluhan, konflik dan perbedaan pendapat tentang pelayanan pas ien dan hak pasien untuk berpartisipasi dalam proses ini. Maksud HPK.3 Pasien mempunyai hak untuk menyampaikan keluhan tentang pelayanan mereka, dan ke luhan tersebut ditelaah, bila mungkin, diselesaikan. Juga, keputusan mengenai pelayanan kadangkadang menimbulkan

pertanyaan, konflik, atau dilema lain bagi rumah sakit dan pasien, keluarga atau pembuat keputusan lainnya. Dilema ini dapat timbul dari masalah akses, pengobatan atau pemulangan pasien. Dilema tersebut sulit diselesaikan jika menyangkut, misalnya masalah penolakan pelayana n resusitasi atau pengobatan bantuan hidup dasar. Rumah sakit telah menetapkan cara-cara mencari solusi terhadap dilema dan keluha n tersebut. Rumah sakit mengidentifikasi dalam kebijakan dan prosedur, siapa yang perlu dilibatkan dalam proses dan bagaimana pasien dan keluarganya ikut berpartisipasi. Elemen Penilaian HPK.3 1. Pasien diberitahu tentang proses menyampaikan keluhan, ketika ada perbedaan p endapat. 2. Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat diselidiki rumah sakit 3. Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat yang timbul dalam proses pelayanan d itelaah rumah sakit 4. Pasien dan bila perlu keluarga ikut serta dalam proses penyelesaian 5. Kebijakan dan prosedur mendukung konsistensi pelayanan.

Standar HPK.4 Staf rumah sakit dididik tentang peran mereka dalam mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien dan melindungi hak pasien. Maksud HPK.4 Rumah sakit mendidik semua staf tentang hak pasien dan keluarganya. Pendidikan m embuat staf dapat menerima nilai dan kepercayaan yang berbeda dari pasien. Pendidikan tersebut ter masuk bagaimana staf ikut serta dalam mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien dan bagaima na mereka menghargai nilai dan kepercayaan tersebut dalam proses pelayanan. Elemen Penilaian HPK.4 1. Staf memahami peran mereka dalam mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien dan keluarganya dan bagaimana nilai dan kepercayaan tersebut dihargai di dalam prose s pelayanan. 2. Staff memahami peran mereka dalam melindungi hak pasien dan keluarga.

Standar HPK.5

Setiap pasien dijelaskan mengenai hak mereka dengan cara dan bahasa yang dapat m ereka pahami. Maksud HPK.5 Masuk sebagai pasien rawat inap atau terdaftar sebagai pasien rawat jalan di rum ah sakit dapat membuat pasien takut dan bingung sehingga mereka sulit memahami hak dan bertindak sesuai dengan tanggung jawab mereka. Oleh karena itu, rumah sakit menyediakan pernyataan tertulis hak d an tanggung jawab pasien dan keluarganya yang diberikan kepada pasien pada saat masuk rawat inap a tau di daftar sebagai pasien rawat jalan dan tersedia pada setiap kunjungan atau selama dirawat. Misal nya, pernyataan tersebut dapat dipampang di rumah sakit. Pemyataan ini disesuaikan dengan umur, pemahaman, dan bahasa pasien. Bila komuni kasi tertulis tidak efektif atau tidak sesuai, pasien dan keluarganya diberi penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka dengan bahasa dan cara yang dapat mereka pahami. Elemen Penilaian HPK.5 1. Setiap pasien menerima penjelasan tentang hak dan tanggung jawabnya secara te rtulis. 2. Pernyataan tentang hak dan tanggung jawab pasien dalam bentuk poster atau did apat dari staf rumah sakit pada setiap saat 3. Rumah sakit mempunyai prosedur untuk menjelaskan kepda pasien tentang hak dan tanggung jawabnya bila komunikasi secara tertulis tidak efektif dan tidak sesuai.

. INFORMED CONSENT

Standar HPK.6 Pernyataan persetujuan (lnformed Consent) dari pasien didapat melalui suatu pros es yang ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh staf yang terlatih. Maksud HPK.6 Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan kepadanya adalah memperoleh informed consent. Untuk mendapat persetujuan, pasien harus diberikan penjelasan tentang hal yang berhubungan dengan pelayanan yang telah direncanakan, terkait dengan ke putusan persetujuan tersebut. lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai waktu dalam proses pela yanan. Misalnya, ketika pasien masuk rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan terten tu yang berisiko tinggi. Proses meminta persetujuan jelas ditetapkan rumah sakit dalam kebijakan dan pros edur, yang mengacu kepada undang-undang dan peraturan yang berlaku. Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes, prosedur / tindakan, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka dapat membedakan persetujuan (misalnya, secara lisan, atau dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan keluarga memahami siapa yang dapat, selain pasien, memberikan persetujuan. Staf yang ditugaskan telah dilatih memberikan penjelasan dan mendapatkan dokumen persetujuan tersebut. Elemen Penilaian HPK.6 1. Rurnah sakit telah menetapkan proses mendapat pensetujuan dalam kebijakan dan prosedur. 2. Staf yang bertugas dilatih untuk melaksanakan kebijakan dan prosedur tersebut . 3. Pasien memberikan informed consent sesuai dengan kebijakan dan prosedur.

. Standar HPK.6.1 Pasien dan keluarganya menerima penjelasan yang memadai tentang penyakit, saran pengobatan dan pemberian pelayanan, sehingga mereka dapat membuat keputusan tentang pelayanan.

. Maksud HPK.6.1 Staf menerangkan dengan jelas tentang usulan pengobatan atau tindakan kepada pas ien dan bila perlu kepada keluarga. Penjelasan yang diberikan meliputi : a. b. c. d. e. f. g. h. Kondisi pasien Usulan pengobatan Nama individu yang memberikan pengobatan Potensi manfaat dan kekurangannya Kemungkinan alternatif Kemungkinan keberhasilan Kemungkinan timbulnya masalah selama masa pemulihan Kemungkinan yang terjadi apabila tidak diobati.

Staf juga menjelaskan nama dokter atau para praktisi lain yang bertanggung jawab langsung terhadap pelayanan pasien atau siapa yang berwenang melakukan prosedur atau pengobatan. . Elemen Penilaian HPK.6.1 1. Pasien diberikan penjelasan dan rencana pengobatannya dari elemen a s/d h 2. Pasien diberikan penjelasan tentang siapa yang berwenang melaksanakan prosedu r dan pengobatan tersebut 3. Terdapat proses menanggapi permintaan dan tambahan informasi dari pasien tent ang tanggung jawab praktisi untuk pelayanannya.

. Standar HPK.6.2 Rumah sakit menetapkan suatu proses, sesuai dengan undang-undang dan budaya, unt uk persetujuan yang dapat diberikan orang lain. . Maksud HPK.6.2 lnformed consent untuk pelayanan kadang-kadang membutuhkan orang lain selain pas ien itu sendiri (atau bersama) yang terlibat dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan pasien ters ebut. Hal ini terjadi terutama bila pasien tidak mempunyai kapasitas mental atau fisik untuk mengambil keputusan, bila budaya atau kebiasaan memerlukan orang lain yang memutuskan, atau bila pasiennya adalah seorang anak. Bila pasien tidak mampu mengambil keputusan tentang pelayanannya, maka diidentifikasi seorang wakil yang memutuskan. Bila orang lain selain pasien yang memberikan persetujuan, maka oran g tersebut dicatat dalam rekam medis pasien. . Elemen Penilaian HPK.6.2 1. Rumah sakit mempunyai prosedur untuk informed consent yang diberikan oleh ora ng lain 2. Prosedur tersebut sesuai dengan undang-undang, budaya dan adat istiadat. 3. Orang lain selain pasien yang memberikan persetujuan dicatat dalam rekam medi s pasien.

. Standar HPK.6.3 Persetujuan umum untuk pengobatan, bila didapat pada waktu pasien masuk sebagai pasien rawat inap atau didaftar pertama kali sebagai pasien rawat jalan, harus jelas untuk cakupan dan batasannya. . Maksud HPK.6.3 Banyak rumah sakit rnemperoleh / menerapkan persetujuan umum (daripada persetuju an khusus) untuk pengobatan pada saat pasien diterima sebagai pasien rawat inap di rumah sakit at au saat pasien di daftar untuk pertama kali sebagai pasien rawat jalan. Bila dengan cara persetujuan umum , pasien diberi penjelasan tentang lingkup dari persetujuan umum, seperti tes dan pengobatan man a yang termasuk dalam persetujuan umum tersebut. Pasien juga diberi informasi tentang tes dan pengobatan mana memerlukan persetuj uan (informed

Elemen Penilaian HPK. Persetujuan didapat sebelum anestesia (termasuk sedasi yang moderat dan dalam ) . Rumah sakit telah menetapkan bagaimana persetujuan umum.3 1. Maksud HPK. tindakan dan pengobatan lain yan g berisiko tinggi. Persetujuan umum tersebut juga mencantumkan bila ada mahasiswa dan trainees lain terlibat dalam proses pelayanan. anestesi. bila dipakai.6. penggunaan darah atau prod uk darah dan tindakan serta pengobatan lain yang berisiko tinggi.4 Informed consent diperoleh sebelum operasi. 2.6. . 2. Proses persetujuan ini memberikan penjel asan seperti yang telah diidentifikasi pada HPK 6.6.6.4 Bila rencana pelayanan termasuk operasi atau prosedur invasif. Rumah sakit menetapkan bagaimana suatu persetujuan umum didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.consent) secara tersendiri. Pasien dan keluarganya diberi penjelasan tentang lingkup dari persetujuan umu m. Persetujuan didapat sebelum operasi atau prosedur invasif. anestesia (termas uk sedasi yang moderat dan dalam). .1 dan mencatat identitas orang yang memberikan penjela san. diperlukan persetujuan yang tersendiri. penggunaan darah atau produk darah.4 1. didoku mentasikan di dalam rekam medis pasien . . apabila cara ini dipakai oleh rumah sakit. Standar HPK. Elemen Penilaian HPK.

Persetujuan didokumentasikan di rekam medis pasien disertai ditandatangani at au catatan dari persetujuan lisan.4. 2. Masing-masing rumah sakit menentukan tindakan berisiko tinggi.4.3. cenderung bermasa lah atau tindakan dan pengobatan lain yang mernbutuhkan persetujuan. Persetujuan didapat sebelum pelaksanaan tindakan dan pengobatan yang berisiko tinggi. Rumah sakit telah menyusun daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan per setujuan khusus. . .4. 5. Daftar ters ebut termasuk tindakan dan pengobatan untuk pasien rawat jalan dan rawat inap. PENELITIAN Standar HPK.1 Tidak semua prosedur dan pengobatan membutuhkan persetujuan yang khusus dan terp isah. Elemen Penilaian HPK. Rumah sakit membuat daftar ti ndakan dan pengobatan ini dan mendidik staf untuk memastikan bahwa prosedur untuk mendapatk an persetujuan dilaksanakan dengan konsisten.1 Rumah sakit membuat daftar semua kategori dan jenis pengobatan dan prosedur yang memerlukan informed consent yang khusus.6.6. Standar HPK. Maksud HPK.6. 6. . ldentitas individu yang memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya d icatat di dalam rekam medis pasien. Daftar tersebut dikembangkan atas kerjasama dokter dan profesional lain yang memberikan pengobatan dan melakukan tindakan.7 Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang bagaiman a cara . . Persetujuan didapat sebelum penggunaan darah atau produk darah 4.1 1. Daftar ini disusun dan dikembangkan atas kerjasam a dokter dan profesional lain yang memberikan pengobatan atau melakukan tindakan.

mendapatkan akses ke penelitian klinik, pemeriksaan/investigasi atau clinical tr ial yang melibatkan manusia sebagai subjek. Maksud HPK.7 Rumah sakit yang melakukan penelitian, pemeriksaan/investigasi atau clinical tri al yang melibatkan manusia sebagai subjek menyediakan keterangan kepada pasien dan keluarganya tent ang bagaimana cara mendapatkan akses ke aktivitas tersebut bila relevan dengan kebutuhan pengo batannya. Bila pasien diminta untuk berpartisipasi, mereka memerlukan penjelasan yang dapat dijadikan dasar bagi keputusan mereka. Informasi tersebut meliputi. Manfaat yang diharapkan Potensi ketidak nyamanan dan risiko. Alternatif yang dapat menolong mereka Prosedur yang harus diikuti.

Pasien diberikan penjelasan bahwa mereka dapat menolak untuk berpartisipasi atau mengundurkan diri dan penolakan atau pengunduran diri tersebut tidak akan menutup akses mereka ter hadap pelayanan rumah sakit. Rumah sakit mempunyai kebijakan dan prosedur informasi tentang hal ini. Elemen Penilaian HPK.7 1. Pasien dan keluarganya yang tepat diidentifikasi dan diberi informasi tentang bagaimana cara mendapatkan akses ke penelitian, pemeriksaan atau clinical trial yang relevan de ngan kebutuhan pengobatan mereka. 2. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan tentang manfaat yang diharapkan.

3. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan tentang potensi ketidak nyamanan dan risiko 4. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberi penjelasan tentang altematif lainnya yang dapat menolong mereka. 5. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan tentang prosedu r yang harus diikuti. 6. Pasien diyakinkan bahwa penolakan berpartisipasi dan pengunduran diri dari pa rtisipasi tidak mempengaruhi akses terhadap pelayanan rumah sakit. 7. Kebijakan dan prosedur mengarahkan informasi dan proses pengambilan keputusan

. Standar HPK.7.1 Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang bagaiman a pasien yang berpartisipasi dalam penelitian pengobatan klinik, pemeriksaan atau percobaan pe ngobatan klinik mendapatkan perlindungan. . Maksud HPK.7.1 Rumah sakit yang melaksanakan penelitian, pemeriksaan/investigasi, clinical fria l melibatkan manusia sebagai subjek memahami bahwa tanggung jawab utama adalah kesehatan dan kesejaht eraan pasien. Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya sebelumnya menge nai proses yang baku untuk : Menelaah protokol penelitian Menimbang risiko relatif dan manfaat bagi para peserta Mendapatkan surat persetujuan dari para peserta Mengundurkan diri dari keikutsertaan

lnformasi ini dikomunikasikan ke pasien dan keluarga untuk membantu pengambilan keputusan terkait partisipasi . Elemen Penilaian HPK.7.1 1. Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untu k menelaah protokol penelitian. 2. Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untu k menimbang manfaat dan risiko bagi peserta. 3. Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untu k mendapatkan

persetujuan. 4. Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untu k mengundurkan diri dari keikutsertaan.

Standar HPK.8 Informed Consent diperoleh sebelum pasien berpartisipasi dalam penelitian klinis , pemeriksaan / investigasi, dan percobaan. Maksud HPK.8 Bila pasien dan keluarganya memutuskan berpartisipasi dalam penelitian klinis, p emeriksaan atau clinical trial, informed consent harus ada. lnformasi yang diberikan pada saat keputusan ikut berpartisipasi dibuat menjadi dasar untuk informed consent. lndividu yang memberikan penjelasan dan me ndapatkan persetujuan dicatat dalam rekam medis pasien. Elemen Penilaian HPK.8 1. lnformed consent diperoleh saat pasien memutuskan ikut serta dalam penelitian klinis, pemeriksaan atau clinical trial.

2. Keputusan persetujuan didokumentasikan, diberi tanggal dan berdasarkan atas p enjelasan yang diidentifikasi dalam HPK 6.4, Elemen Penilaian 5 dan 6. 3. ldentitas individu yang memberikan penjelasan untuk mendapatkan persetujuan d icatat dalam rekam medis pasien 4. Persetujuan didokumentasikan dalam rekam medis pasien disertai tandatangan at au catatan persetujuan lisan.

Standar HPK.9 Rumah sakit mempunyai sebuah komite atau mekanisme lain untuk melakukan pengawas an atas semua penelitian di rumah sakit tersebut yang melibatkan manusia sebagai subjeknya. Maksud HPK.9 Bila rumah sakit melakukan penelitian klinis, investigasi atau trial yang meliba tkan manusia sebagai subjeknya, maka ditetapkan sebuah komite atau suatu mekanisme lain melakukan pen gawasan atas seluruh kegiatan tersebut. Rumah sakit membuat pernyataan tentang maksud pengawa san kegiatan tersebut. Pengawasan kegiatan tersebut termasuk penelaahan prosedur seluruh prot okol penelitian, prosedur menimbang risiko relatif dan manfaat bagi subjek, prosedur yang terkait dengan kerahasiaan dan keamanan atas informasi penelitian. Elemen Penilaian HPK.9 1. Rumah sakit mempunyai sebuah komite atau mekanisme lain untuk mengawasi selur uh kegiatan penelitian di rumah sakit. 2. Rumah sakit mengembangkan suatu pernyataan jelas mengenai maksud untuk pengaw asan kegiatan. 3. Kegiatan pengawasan mencakup penelaahan prosedur 4. Kegiatan pengawasan mencakup prosedur untuk menimbang risiko relatif dan manf aat bagi subjek. 5. Kegiatan pengawasan mencakup prosedur menjaga kerahasiaan dan keamanan inform asi penelitian.

. DONASI ORGAN

Standar HPK.10

Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang bagaiman a memilih untuk menyumbangkan organ dan jaringan tubuh lainnya. Maksud HPK.10 Rumah sakit mendukung pilihan pasien dan keluarganya untuk menyumbangkan organ d an jaringan tubuh lainnya untuk penelitian atau transplantasi. lnformasi disediakan pada proses do nasi dan jika rumah sakit merupakan tempat untuk mendapatkannya, bagi masyarakat, regional atau nasional. Elemen Penilaian HPK.I0 1. Rumah sakit mendukung pilihan pasien dan keluarganya untuk menyumbangkan orga n tubuh dan jaringan tubuh lainnya. 2. Rumah sakit menyediakan informasi untuk mendukung pilihan tersebut.

Standar HPK.11 Rumah sakit menyediakan pengawasan terhadap pengambilan dan transplatasi organ d an jaringan. Maksud HPK.11 Kebijakan dan prosedur dikembangkan sebagai panduan dari proses mendapatkan dan mendonasi dan transplantasi. Kebijakan tersebut harus konsisten dengan undang-undang dan perat uran yang berlaku dan menghargai keyakinan dan budaya yang dianut masyarakat. Staf rumah sakit dilatih dalam pelaksanaan

kebijakan dan prosedur untuk mendukung pilihan pasien dan keluarganya. Staf ruma h sakit juga dilatih dalam perhatian dan isu kontemporer yang berkaitan dengan donasi organ dan keter sediaan organ, seperti informasi tentang kekurangan organ dan jaringan, jual beli organ manusia dipasar gelap, pengambilan jaringan tubuh tanpa persetujuan dari narapidana yang dihukum mati d an dari pasien yang meninggal. Rumah sakit bekerjasama dengan organisasi lain dan badan dalam masyar akat yang bertanggung jawab terhadap semua sebagian proses mendapatkan transplantasi, bank organ, transportasi atau proses transplantasi. Elemen Penilaian HPK.11 1. Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan dalam proses mendapatkan dan mendon asi. 2. Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan dalam proses transplantasi. 3. Staf dilatih untuk kebijakan dan prosedur tersebut. 4. Staf dilatih mengenai isu dan perhatian tentang donasi organ dan ketersediaan transplan. 5. Rumah salit mendapat persetujuan dari donor hidup 6. Rumah sakit bekerjasma dengan organisasi yang relevan dan badan di masyarakat untuk menghormati dan menerapkan pilihan untuk mendonasi.

staf perlu melaksanakan asesmen lengkap u ntuk menetapkan kenapa pasien perlu ke rumah sakit. dan riwaya t kesehatan pasien.Analisis informasi dan data termasuk hasil laboratorium dan Imajing Diagnostic Radiologi) untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien. Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama : . Asesmen dilaksanakan oleh setiap staf berdas arkan lingkup profesi. Pada periode ini. Kebijakan ru mah sakit dan prosedur menetapkan bagaimana proses ini berjalan dan informasi apa yang harus dikumpulka n dan didokumentasikan. Maksud dan tujuan AP. 2. tergantung pada kebutuha n pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan. psikologis.1 Ketika pasien diterima di rumah sakit. peraturan dan sertifikasi. Elemen Asesmen AP. Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang harus di peroleh dari pasien rawat inap.Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah dii dentifikasi. MAKSUD DAN TUJUAN.BAB 3 ASESMEN PASIEN (AP) GAMBARAN UMUM Proses asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang pengobata n pasien yang harus segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan lanjutan untuk emergensi.1 1. . elekti f atau pelayanan terencana. . ruma h sakit membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapat informasi. bahkan ketika kondisi pasien berubah.1 Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan pelayanann ya melalui suatu proses asesmen yang baku.Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik. perizinan semua undang-undang. ( STANDAR. Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang harus di peroleh dari pasien . sosial. contoh rawat inap atau rawat jalan. ELEMEN PENILAIAN Standar AP. Proses asesmen pasien adalah pr oses yang terus menerus dan digunakan pada sebagian besar unit kerja rawat inap dan rawat jalan.

rawat jalan. Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi tentang informasi yang harus didokumen tasi untuk asesmen. 3. .

dan dalam waktu yang berbeda. Asesmen dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup profesi. Rumah sakit menetapkan elemen ya ng umum untuk semua asesmen dan menetapkan perbedaan. rumah sakit menetapkan dalam kebijakan.1.1. . Standar AP.2 Asesmen awal keadaan pasien meliputi. Maksud dan tujuan AP. bila mungkin. Standar AP. psikologis. sosial dan faktor ekonomi. perawat dan staf disiplin klinis la innya.1. Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap disiplin klinis yang melakukan ase smen dan merinci elemen yang dibutuhkan di riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik 2. Setiap formulir asesmen yang digunakan mencerminkan kebijakan ini. Isi minimal dari asesmen pasien rawat inap ditetapkan dalam kebijakan 4. lingkup asesmen pelayanan medis umum dan asesmen pelayanan medis spesialistis. isi minimal asesmen yang harus dilaksanakan oleh dokter. undang-undan g dan peraturan terkait atau sertifikasi. .1 Rumah sakit telah menetapkan isi minimal asesmen berdasarkan undang-undang. . Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan ditetapkan dalam kebijakan . undang-undang dan p eraturan atau sertifikasi dapat melakukan asesmen 3. Elemen Asesmen AP. Asesmen yang ditetapkan dalam kebijakan da pat dilengkapi oleh lebih dari satu orang atau lebih. Hanya mereka yang mempunyai kualifikasi sesuai perizinan. perizinan. evaluasi keadaan fisik.. pera turan dan standar profesi.1 1.1 Agar asesmen kebutuhan pasien konsisten. Rumah sakit menetapkan aktivi tas asesmen pada pelayanan pasien rawat inap maupun rawat jalan.1. Semua isi asesme n harus ada apabila pengobatan dimulai. Hanya mereka yang mempunyai kualifikasi yang melaksanakan ases men.

Pengumpulan informasi sosial tidak dimaksud untuk mengelompokan pasien. .2 Asesmen awal dari seorang pasien. keluarga. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan mendapat assessmen awal yang termasuk riwayat kesehatan. budaya. Keluarga dapat sangat menolong dalam asesmen untuk p erihal tersebut dan untuk memahami keinginan dan preferensi pasien dalam proses asesmen ini. ketakutan atau agresif dan potensial menyakiti diri sendiri atau orang lain).2 1.1.termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan masa lalu. Tetapi. . keadaan sosi al pasien. Berbagai staf yang berkualifikasi memadai dapat terlibat dalam proses asesmen in i. Faktor terpenting adalah bahwa asesmen lengkap dan tersedia bagi mereka yang merawat pasien. sangat penting un tuk mengidentifikasi kebutuhan pasien dan untuk memulai proses pelayanan. Maksud dan tujuan AP. Asesmen awal memberikan inf ormasi untuk : Memahami pelayanan apa yang dicari pasien Memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien Menetapkan diagnosis awal Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya Untuk mendapat informasi ini. Asesmen psikologis menetapkan status emos ional (contoh: pasien depresi. Faktor ekonomis dinilai sebagai bagian dari asesmen sosial atau secara terpisah bila pasien atau keluarg anya yang bertanggung jawab terhadap seluruh biaya atau sebagian dari biaya selama dirawat atau waktu keluar dari rumah sakit. pemeriksaan fisik sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan dalam kebij akan .1. asesmen awal termasuk evaluasi kondisi/status medi s melalui pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan terdahulu. rawat jalan atau rawat inap. Elemen Asesmen AP. dan ekonomi merupakan faktor penting yang dapat mempengaruhi respon pa sien terhadap penyakit dan pengobatannya.

Semua asesme n ini harus terintegrasi dan pelayanan yang sangat urgen harus di identifikasi. . Juga apabila tidak ada waktu untuk mencatat riwayat kesehata n dan pemeriksaan fisik dari seorang pasien gawat darurat yang perlu dioperasi. .1.1.2.3. kemungkinan diperlukan ases men lain dari praktisi pelayanan kesehatan termasuk asesmen khusus dan asesmen individual. Kebutuhan pelayanan medis ditetapkan melalui asesmen awal. Elemen Penilaian AP. Asesmen awal menghasilkan diagnosis awal . dan asesmen lain yang dilaksanakan berdasarkan keb utuhan pasien.3 dan AP.3. rumah sakit menetapkan lingkup dan isi asesmen medis. Maksud dan tujuan AP. asesmen medis.3 1.1. pemeriksaan fisik dan asesmen lain yang dilaksanakan sesuai kebutuhan pasien yan g terdeteksi 2.1. Standar AP. Setiap pasien mendapat asesmen sosial dan ekonomis awal sesuai kebutuhannya 4. dibuat catatan pada diag nosis praoperatif sebelum tindakan dilaksanakan.3 Kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan ditetapkan berdasarkan asesmen awal da n dicatat pada catatan klinisnya. kerangka waktu yang dibutuhkan menyelesaikan asesmen dan persyaratan dokumentasi asesmen . Untuk mencapai ini.1 Hasil utama asesmen awal pasien adalah untuk memahami kebutuhan pelayanan medis dan pelayanan keperawatan sehingga pelayanan dan pengobatan dapat dimulai. Selain as esmen medis dan keperawatan adalah penting untuk inisiasi pelayanan. keperawatan dan asesmen lain. asesmen medis dan keperawatan dapat dibatasi pada ke butuhan dan kondisi yang nyata.1 Asesmen awal medis dan keperawatan pada pasien emergensi harus sesuai kebutuhan dan keadaannya. Riwayat kesehatan terdokumentasi.1. . Pada keadaan gawat darurat. 3. Setiap pasien mendapat asesmen psikologis awal yang sesuai dengan kebutuhanny a 3. Standar AP. Kebutuhan pelayanan medis dicatat dalam rekam medis . Kebutuhan pelayanan keperawatan pasien ditetapkan melalui asesmen keperawatan yang didokumentasi.

Apabila operasi dilakukan maka sedikitnya ada catatan ringkas dan diagnosis p raoperasi dicatat sebelum tindakan.1. Kebijakan dan prosedur mendukung konsistensi pelayanan dalam semua bidang . .4. . Untuk pasien gawat darurat.4 Untuk memulai pengobatan yang benar dan sesegera mungkin. asesmen medis sesuai dengan kebutuhan dan kondisi nya. Untuk pasien gawat darurat. khus usnya asesmen medis dan keperawatan. asesmen awal harus dis elesaikan secepat mungkin. Dengan pertimbangan ini. Kerangka waktu yang akurat tergantung atas beberapa fakto r. Kebutuhan pelayanan keperawatan dicatat dalam rekam medis 5.4 Asesmen harus selesai dan dicatat dalam kerangka waktu yang ditetapkan rumah sak it. 3. Elemen Penilaian AP. maka rumah sakit dapat menetapkan kerangka w aktu asesmen yang berbeda pada berbagai unit kerja yang berbeda.1 1.3. . asesmen keperawatan sesuai dengan kebutuhan dan k ondisinya. 2. Standar AP. Rumah sakit menetapkan kerangka waktu untuk menyelesaikan asesmen.1. termasuk tipe pasien yang dilayani rumah sakit. Maksud dan tujuan AP. kompleksitas dan lamanya pelayanan dan kondisi dinamis lingkungan pelayanan.1.

asesmen harus segera dilakukan dan kebijakan menetapkan ba hwa kelompok pasien tertentu harus dinilai lebih cepat dari 24 jam. Kerangka waktu yang sesuai untuk melaksanakan asesmen harus ditetapkan untuk semua jenis pelayanan. 2. Apabila wakt u 30 hari terlampaui maka riwayat kesehatan harus diperbaharui dan pemeriksaan fisik diulangi.1 Asesmen medis dan keperawatan harus selesai dalam waktu 24 jam sesudah pasien di terima di rumah sakit dan tersedia untuk digunakan dalam seluruh pelayanan untuk pasien. Temuan dari semua asesmen diluar rumah sakit harus dinilai ulang dan diverifi kasi pada saat pasien diterima sebagai pasien rawat inap.1 Asesmen medis dan keperawatan awal harus selesai dalam waktu 24 jam setelah pasi en dirawat atau lebih cepat karena kondisi pasien atau sesuai kebijakan rumah sakit.1.4. Apabila kondisi pasien mengharuskan maka asesmen medis dan keperawatan dilaksanakan dan tersedia lebih dini/cepat.4 1. pasien gawat darurat. maka hal ini harus terjadi sebelum 30 hari. Elemen Penilaian AP.Apabila asesmen sebagian dan seluruhnya dilaksanakan diluar rumah sakit (misalny a dipraktek pribadi dokter yang merawat). adanya hasil foto radiologi yang diperlukan untuk operasi. Maksud dan tujuan AP. sesuai dengan kompleksitas pasien. rencana pelayanan dan peng obatan (contoh.1. Apabila asesmen medis awal dilaksanakan di ruang praktek pribadi dokter atau dil uar rumah sakit sebelum dirawat di rumah sakit. maka temuan dinilai ulang dan atau diverifikasi pada saat penerimaan sebagai pasien rawat inap.1. Untuk asesm en medis yang dilakukan dalam waktu 30 hari sebelum dirawat inap. . perubahan pada kondisi pasie n. . Elemen Penilaian 1. misalnya pemeriksaan ulang gula darah. Asesmen harus diselesaikan dalam kerangka waktu yang ditetapkan rumah sakit 3.4. maka setiap perubahan kondis i pasien harus dicatat pada waktu mulai dirawat. Proses memperbaharui dan atau pemeriksaan ulang ini da pat dilakukan seseorang yang berkualifikasi memadai. . penilaian ulang mengkonfirmasi kejelasan diagnosis dan rencana pelayanan atau pe ngobatan. . Standar AP.4.1 . identifikasi hasil laboratorium yang penting yang perlu diperi ksa ulang). Jadi.

Untuk asesmen kurang dari 30 hari. keperawatan dan asesmen lain yang berarti. sejak asesmen dicatat dalam rekam medis pasien pada saat masuk rawat inap. Secara khusus. Standar AP.5 Temuan pada asesmen digunakan sepanjang proses pelayanan untuk mengevaluasi kema juan pasien dan untuk memahami kebutuhan untuk asesmen ulang.1.1. Asesmen medis awal dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau le bih dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit. 4. tidak boleh lebih dari 30 hari. atau tindakan pada rawat jal an di rumah sakit.1. Asesmen medis awal sebelum pasien di rawat inap. Maksud dan tujuan AP. . Asesmen keperawatan awal dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap a tau lebih cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit. 3. Oleh karena itu sangat perlu b ahwa asesmen medis. didokumentasikan dengan baik d an dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang d itentukan standar dan digunakan oleh staf yang melayani pasien. setiap perubahan kondisi pasien yang signi fikan. . 2. atau riwayat medis telah diperbaharui dan pemeri ksaan fisik telah diulangi.5 Temuan pada asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan tersedia bagi para pemberi pelayanan pasien yang terkait. asesmen medis dan keper awatan .

1 Asesmen medis awal harus didokumentasikan sebelum tindakan anestesi atau bedah.5.1. . sepanjang tetap mudah diakses bagi mereka yang melayani pasien.1.6 Informasi yang didapat pada asesmen awal medis dan atau keperawatan. Hal ini tidak menghalangi tambahan asesmen yang lebih detail pada lokasi lain yang terpisah da lam rekam medis pasien. .1.terdokumentasi dalam waktu 24 jam setelah penerimaan sebagai pasien rawat inap. melalui pen erapan kriteria skrining/penyaringan.6 Pasien di skrining untuk status gizi dan kebutuhan fungsional dan dikonsul untuk asesmen lebih lanjut dan pengobatan apabila dibutuhkan. Asesmen medis pasien bedah dicatat sebelum operasi. Standar AP. Mereka yang memberi pelayanan kepada pasien dapat menemukan dan mencari kemba li hasil asesmen di rekam medis pasien atau di lokasi tertentu yang lain.1. Maksud dan tujuan AP. dapat memberi indikasi bahwa pasien membutuhkan asesmen le bih lanjut / lebih dalam tentang status gizi atau status fungsi. Asesmen medis dicatat dalam rekam medis pasien dalam waktu 24 jam setelah pas ien di rawat.1 Hasil asesmen medis dan setiap pemeriksaan diagnostik dicatat dalam rekam medis sebelum tindakan anestesi atau bedah.1.5 1. 2. . termasuk asesmen risiko jatuh. Elemen Penilaian AP. Maksud dan tujuan AP. .5. 2. . Pasien yang direncanakan operasi dilaksanakan asesmen medis sebelum operasi. Asesmen keperawatan dicatat dalam rekam medis pasien dalam waktu 24 jam setel ah pasien dirawat.5. Elemen Penilaian AP. Temuan pada asesmen dicatat dalam rekam medis pasien. Standar AP.1. . 3. 4.1 1. Ase smen lebih dalam ini mungkin penting untuk mengidentifikasi pasien yang membutuhkan intervensi nutris .

. Pasien disaring untuk risiko gizi sebagai bagian dari asesmen awal. Pada setiap kasus kriteria skrining dikembangkan oleh staf berkualifikasi memadai yang mampu melak ukan asesmen lanjutan.ional. membuat persyaratan pengobatan pasien. Pasien dengan risiko masalah gizi menurut kriteria akan mendapat asesmen gizi . ahli gizi yang akan menyediakan intervensi diet yang direkomendasikan dan nutrisionis yang mampu men gintegrasikan kebutuhan nutrisi dengan kebutuhan lain dari pasien. 5. 3. Pasien yang memerlukan asesmen fungsional sesuai kriteria dikonsul untuk ases men tersebut. dan pasien yang membutuhkan pelayanan rehabilitasi medis atau pelayanan lain terkait dengan kema mpuan fungsi yang independen atau pada kondisi potensial yang terbaik. formulir asesmen awal keperawatan dapat memuat kriter ia ini. Staf berkualifikasi memadai (qualified) mengembangkan kriteria untuk mengiden tifikasi pasien yang memerlukan asesmen nutrisional lebih lanjut. Contoh.6 1. Elemen Penilaian 1. Contoh. 2. kriteri a skrining untuk risiko nutrisional dapat dikembangkan oleh perawat yang akan menerapkan kriteria terseb ut. Cara yang paling efektif untuk mengidentifikasi pasien dengan kebutuhan gizi ata u fungsi adalah melalui kriteria skrining. 6. Staf berkualifikasi memadai mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi pas ien yang memerlukan asesmen fungsional lebih lanjut. Pasien disaring untuk menilai kebutuhan asesmen fungsional lebih lanjut sebag ai bagian dari asesmen awal. 4. dan bila perlu. .

Asesmen disesuaikan dengan umur pasien dan mengukur assessmen ulang dan follow up sesuai kriteria yang dikembangkan oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien. Apabila pasien diobati di rumah sakit. dan memodifi kasi proses. Modifikasi ini didasarkan atas karakteristik setiap populasi pasien atau pada situasi khusus.Dewasa Muda . maka rumah sakit melakukan a sesmen individual untuk : . 2. Asesmen dicatat sedemikian sehingga memfasilitasi asesmen ulangan yang teratu r dan tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien . pasien dapat diobati di rumah sakit atau dirujuk.1.1. Maksud dan tujuan AP.Anak-anak . Pasien di skrining untuk rasa sakit. kekerapan. 3.. . Maksud dan tujuan AP. . sesuai dengan umur pasien.7 Pada saat asesmen awal dan asesmen ulang.1. lokasi dan lamanya. Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada asesmen awal pasien dirujuk atau r umah sakit melakukan asesmen lebih mendalam. Standar AP. intensitas sakit. Lingkup pen gobatan berdasarkan pelayanan yang ada.8 Rumah sakit melaksanakan asesmen awal individual untuk populasi tertentu yang di layani rumah sakit. Standar AP. S etiap rumah sakit mengidentifikasi populasi tertentu tersebut dan situasi khusus ini. apabila populasi yang dilayani rumah sakit. Secara khusus.8 Asesmen awal dari populasi pasien tertentu memerlukan modifikasi proses asesmen. Elemen Penilaian 1. kualitas se perti karakter. asesmen yang lebih komprehensif dilaksana kan. prosedur skrining dilakukan untuk meng identifikasi pasien dengan rasa sakit.7 1.7 Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining untuk rasa sakit dan dilakuk an asesmen apabila ada yang sakit.1. .

dipengaruhi oleh budaya dari populasi dimana pasie n berada. Asesmen disini tidak dimaksud dan ditujukan untuk penemuan kasus secara proaktif. Elemen Penilaian 1.- Orang Tua Sakit terminal Pasien kesakitan dan sakit kronis dan intens Wanita dalam proses melahirkan Wanita dalam proses terminasi kehamilan Pasien dengan kelainan emosional atau gangguan jiwa Pasien dengan ketergantungan obat Pasien terlantar atau disakiti Pasien dengan infeksi atau penyakit menular Pasien yang mendapatkan kemoterapi atau radiasi Pasien yang daya imunnya direndahkan Asesmen pasien yang dicurigai ketergantungan obat dan atau alkohol dan asesmen p asien korban kekerasan dan yang terlantar.9 . Tetapi asesmen pasien tersebut merupakan respons terhadap kebutuhan dan kondisi yang dapat diterima ol eh budaya dan secara kerahasiaan. . Proses asesmen dimodifikasi secara konsisten sesuai dengan undang-undang dan per aturan dan standar profesi terkait dengan populasi tsb dan situasi dan melibatkan keluarga sesuai k eperluan.

kecukupan k emampuan apabila diperlukan perawatan di rumah.9 Pasien dalam proses meninggal dan keluarganya.9 1. Rumah Sakit menetapkan kriteria tertulis. Orientasi spritual pasien dan keluarga dan kalau perlu keterlibatan kelompok agama e. Adanya asesmen mendalam yang sangat khusus perlu dilaksanakan 2. Proses asesmen untuk pasien dengan kebutuhan khusunya modifikasi sehingga men cerminkan kebutuhan pasien .9 Asesmen dan asesmen ulang harus dilaksanakan secara individual untuk memenuhi ke butuhan pasien dan keluarga apabila pasien mendekati kematian. beban pengampunan f. Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dan cara mengatasi. penderitaan. Elemen Penilaian 1. Keprihatinan atau kebutuhan spiritual pasien dan keluarga. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik c. seperti putus asa.10 2. potensi reaksi patol ogis atas kehilangan. Manajemen gejala saat ini dan hasil respon pasien d. Asesmen dan asesmen ulang harus sesuai kondisi pasien pada akhir kehidupan : a. Cara mengatasi dan reaksi keluarga atas penyakit pasien g. Maksud dan tujuan AP.1. Kebutuhan dukungan atau pelayanan sementara (respite services) bagi pasien da ri keluarga dan pemberi pelayanan lain h. Standar AP. Kebutuhan alternatif atau tingkat pelayanan lain i. Pasien dalam proses meninggal dan keluarganya dilakukan asesmen dan diasesmen ulang untuk adanya elemen a s/d i dalam maksud 1. Gejala seperti mau muntah dari kesulitan pernapasan b. dilakukan asesmen dan asesmen ula ng sesuai kebutuhan individual .1. . Status psikososial pasien dan keluarga seperti hubungan keluarga.1. Temuan dalam asesmen mengarahkan pelayanan yang diberikan 3. Temuan didokumentasikan dalam rekam medis .

. pasien dirujuk didalam atau keluar ruma h sakit 2.11 Penilaian awal termasuk penilaian kebutuhan rencana untuk perencanaan pemulangan (discharge) .1. pelayanan gi zi.10 Asesmen awal termasuk penetapan kebutuhan untuk tambahan asesmen khusus.. Apabila ada kebutuhan asesmen khusus. . Standar AP.10 1.1. Maksud dan tujuan AP. Rumah sakit mengembangkan mekanisme seperti. Elemen Penilaian 1.1. pendinginan mata dan seterusnya.11 Kontinuitas pelayanan mempersyaratkan persiapan khusus dan pemikiran khusus untu k beberapa pasien seperti perencanaan pemulangan.10 Asesmen awal dapat mengidentifikasi kebutuhan asesmen lain seperti.1. Standar AP. Asesmen khusus didalam rumah sakit dicatat dalam rekam medis . Rumah sakit merujuk pasien untuk asesmen tsb apabila pelayanan i ni ada di rumah sakit atau dilingkungannya. daf tar kriteria untuk . Maksud dan tujuan AP.

kesulitan mobilitas /gerak.mengidentifikasi pasien yang membutuhkan rencana pemulangan karena antara lain u mur. kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan lebih lanjut atau ba ntuan dalam aktivitas .

perawat mencatat secara periodik tanda vital sesuai kebutuhan dan keadaan pasien). . . Ada proses untuk identifikasi pasien yang mungkin membutuhkan perencanaan mat ang pada saat pemulangan (discharge) 2. .11 1. dan bila ada pe rubahan signifikan pada kondisi pasien. termasuk akhir minggu. Asesmen ulang oleh dokter adalah terintegrasi dalam proses pelayanan pasien.hidup sehari-hari. Perencanaan untuk pemulangan bagi pasien seperti ini dimulai segera setelah p asien diterima sebagai pasien rawat inap. Elemen Penilaian 1.Sebagai respons terhadap perubahan kondisi pasien yang signifikan. Hasil asesmen ulang dicatat dalam rekam medis untuk informasi dan digunakan oleh semua staf ya ng memberi pelayanan.Setiap hari oleh dokter pada pasien akut atau lebih jarang sesuai kebijakan ru mah sakit.Dalam interval yang regular selama pelayanan (contoh. Pasien dilakuka asesmen ulang selama proses p elayanan pada interval tertentu sesuai kebutuhan dan rencana pelayanan atau sesuai kebijakan dan prosed ur. Dok ter melakukan asesmen pasien gawat darurat setiap hari. Maksud dan tujuan AP.2 Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu untuk menetapkan res pons terhadap pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan lanjutan atau untuk rencana pemulan gan dari rumah sakit. .2 Asesmen ulang oleh para pemberi pelayanan kesehatan adalah kunci untuk memahami apakah keputusan pelayanan sudah tepat dan efektif. Karena perencanaan proses pemulangan dapat agak lama maka ase smen dan perencanaan dapat dimulai segera setelah pasien diterima sebagai pasien rawat in ap. Standar AP. Asesmen ulang dan hasilnya dicatat dalam rekam medis pasien : .

kebijakan rumah sakit menetapkan keadaan.Untuk menetapkan apakah obat dan pengobatan lain berhasil dan pasien dapat dip indahkan atau keluar rumah sakit. untuk setiap jenis asesmen. termasuk akhir minggu. tipe pasien a tau populasi pasien. selama fas e akut perawatan dan pengobatannya. pelatihan.. Dokter melakukan asesmen ulang setiap hari.3 Asesmen dan asesmen ulang pasien adalah proses yang penting yang membutuhkan pen didikan khusus. dimana asesmen ulang oleh dokter dapat kurang dari sekali sehari dan menetapkan jadwal asesmen ulang bagi kasus seperti ini. pengetahuan dan ketrampilan. Maksud dan tujuan AP. diteta pkan individu yang . r encana asuhan. 3.Bila diagnosis pasien berubah dan kebutuhan asuhan memerlukan perubahan rencan a. Pasien dilakukan asesmen ulang dalam interval sesuai dengan kondisi pasien.3 Staf yang berkualifikasi memadai melaksanakan asesmen dan asesmen ulang.2 1. kebutuhan individual atau sesuai kebijakan dan prosedur. Pasien dilakukan asesmen ulang untuk menetapkan respons terhadap pengobatan. 4. Jadi. 5. 2. . Untuk pasien nonakut. Asesmen ulang didokumentasikan dalam rekam medis. Pasien dilakukan asesmen ulang untuk perencanaan pengobatan lanjutan atau pul ang dari rumah sakit. 6. Elemen Penilaian AP. Standar AP.

. ditetapkan urutan kepentingannya.4. perizinan. Integrasi dari temuan ini akan memfasilitasi koordin asi pemberian pelayanan. hasil tes dan data lain di rekam medis pasien.4 dan AP. dan dibuat keputusan pelayanan. Standar AP.1 Pasien mungkin mengalami banyak jenis asesmen diluar dan didalam rumah sakit ole h berbagai unit kerja dan berbagai pelayanan.4 Staf medis. Manfaat akan besar bagi pasien. Secara khusus.1 Kebutuhan pelayanan urgent atau penting di identifikasi. 3. 2. yang dapat melakukan asesmen. .berkualifikasi memadai untuk melaksanakan asesmen dan tanggung jawabnya dibuat t ertulis. apabila staf yang bertanggung jawab beke rja sama menganalisis temuan pada asesmen dan mengkombinasikan informasi dalam suatu gambaran komprehe nsif kondisi setiap pasien. Pada pasien . Asesmen gawat darurat hanya dapat oleh mereka yang mempunyai kualifikasi ters ebut. Asesmen keperawatan hanya dapat dilaksanakan oleh mereka yang mempunyai kuali fikasi tersebut. mereka dengan kualifikasi untuk melakukan asesmen pasien gawat darurat a tau dan asesmen kebutuhan pelayanan keperawatan harus dengan jelas diidentifikasi. kebutuhan pasien di identifikasi. sesuai undang-undang dan peraturan. keperawatan dan staf lain yang bertanggung jawab atas pelayanan pasi en. 4. Asesmen dilak sanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup prakteknya. Staf yang berkualifikasi memadai yang melaksanakan asesmen dan asesmen ulang pasien.4. akan banyak variasi informasi. undang-undang dan peraturan terkai t atau sertifikatifikasi. Elemen Penilaian AP. Rumah sakit menetapkan staf yang berkualifikasi memadai untuk melaksanakan as esmen pasien atau asesmen ulang. 5. Hanya mereka yang mempunyai izin. Maksud dan tujuan AP. Standar AP. bekerja sama menganalisis dan mengintegrasikan asesmen pasien. Akibatnya. tanggung jawabnya dibuat tertulis. atau me miliki sertifikat. Dari kerja sama ini. Proses bekerja sama adalah sederhana dan informal bila kebutuhan pasien tidak ko mpleks.3 1.

keluarga dan pelaku lain yang membuat keputus an atas nama pasien dapat di ikutsertakan untuk proses pengambilan keputusan. Mereka yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien diikutsertakan dalam pros es.4. rapat kasus. ronde pasien. Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan 2. 3. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan. Elemen Penilaian AP. Elemen Penilaian AP. Pasien.4 1. undang-undang dan peraturan. .1 1.5 Ada pelayanan laboratorium untuk memenuhi kebutuhan pasien dan semua jenis pemer iksaan sesuai dengan standar nasional.dengan kebutuhan yang kompleks atau yang tidak jelas. . . proses asesmen dan se pelayanan dan pengoba yang perlu dipenuhi. Pasien dan keluarganya diberi informasi tentang rencana tan dan diikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas kebutuhan hasil asesmen. diperlukan pertemuan forma l tim pengobatan. 2. PELAYANAN LABORATORIUM Standar AP. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil dari tiap diagnosis yang telah ditetapkan apabila diperlukan.

Pelayanan laboratorium harus tersedia di luar jam kerja untuk gawat darurat. termasuk diluar jam kerj a. Pelayanan laboratorium diorganisir dan diberikan sesuai standar nasio nal. . . 4. 2. Rumah sakit menyelek si pelayanan laboratorium diluar rumah sakit berdasarkan rekomendasi direktur atau staf yang bertanggung jawab atas pelayanan laboratorium. atau keduanya. dijalankan dan didokumentasikan. undang-undang dan per aturan. Progr . Standar AP.1 Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan r isiko dan kemungkinan bahaya dalam laboratorium. staf lain dan pasien apabila berada di laboratorium. Pelayanan dari luar rumah sakit harus mudah dicapai pasien. Pelayanan diluar rumah sakit harus memenuhi undang-undang dan peraturan dan memp unyai reputasi ketelitian dan tepat waktu.Maksud dan tujuan AP.5 1. pelayanan klinis yang diberikan.5. Program ini menunjukkan praktek keamanan dan langkah pencegahan bagi staf. termasuk yang diperlukan untuk gawat darurat. Pasien diberi tahu bila ada hubungan dokter yang merujuk dengan pelayanan lab oratorium diluar rumah sakit. dapat dibe rikan di dalam lingkungan rumah sakit. Pasien diberi informasi apabila pelayanan laboratori um diluar rumah sakit tersebut dimiliki oleh dokter yang merujuk. Pelayanan laboratorium. teratur dan baik di rumah sakit tersedia untuk memenuhi kebutuhan 3.1 Ada program keamanan (safety) di Laboratorium. 5. Pelayanan laboratorium untuk gawat darurat tersedia. Pelayanan laboratorium yang adekuat. Elemen Penilaian AP. dan kebutuhan para pemberi pelayanan.5. atau dengan melakukan kerjasama dengan pihak lain. Maksud dan tujuan AP. Pelayanan laboratorium harus memenuhi standar nasional. Pelayanan laboratorium diluar rumah sakit dipilih berdasarkan reputasi yang b aik dan yang memenuhi undang-undang dan peraturan. yang dibutuhkan pasien rumah sakit. termasuk p elayanan patologi klinik.5 Rumah sakit mempunyai sistem untuk memberikan pelayanan laboratorium. undang-undang dan peraturan.

Elemen Penilaian AP. Identifikasi risiko keselamatan dijabarkan melalui proses yang spesifik dan a tau peralatan yang mengurangi risiko keselamatan.5. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur dan praktek keselamatan/ keamanan kerja. s Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksiu dan berbahaya.1 1. 4. . Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktek di laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi. Program keamanan laboratorium termasuk : . Ada program keselamatan/keamanan laboratorium yang menjabarkan risiko keselam atan potensial di laboratorium dan di area lain yang ada pelayanan laboratorium.am laboratorium ini di koordinasi oleh manajemen program keamanan / keselamatan rumah sakit. . Ada kebijakan dan prosedur tertulis tentang penanganan dan pembuangan bahan b erbahaya.Pelatihan (in service training) untuk prosedur baru dan pengenalan bahan berba haya baru.Orientasi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktek keamanan kerja. . Program ini bagian dari program manajemen keselamatan / keamanan rumah sakit dan melaporkan ke struktural manjemen tersebut. . 5. sedikitnya setiap tahun atau bial terjadi insiden keselamatan. 3. 2.

2.2 Rumah sakit menetapkan staf laboratorium yang melaksanakan tes. termasuk yang me laksanakan tes skrining di ruang rawat (bedside) dan staf yang mengarahkan atau supervisi pemer iksaan. Maksud dan tujuan AP. sesuai dengan latihan dan pengalamann ya. Staf supervisor dan staf teknis terlatih secara cukup dan adekuat. Staf terlatih dan berpengalaman yang cukup untuk melaksanakan tes.3 Rumah sakit menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes l aboratorium. ada cukup staf untuk melaksanakan tes cito dan tersedia staf secukupnya selama s eluruh jam pelayanan dan untuk gawat darurat.5. Elemen Penilaian AP. 5. .3 Hasil pemeriksaan laboratorium tersedia / selesai dalam waktu sesuai ketetapan r umah sakit. Pemeriksaan pada gawat darurat dan diluar jam kerja dan p ada akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini. berpengalaman.2 Staf yang terlatih. dan kebutuhan staf klinis.6.5. . Ditetapkan mereka yang melaksanakan tes dan mereka yang mengarahkan dan mensu pervisi tes. . . Staf terdidik dan berpengalaman yang cukup untuk melakukan interpretasi hasil tes. Staf laboratorium mendapat pelatihan-pendidikan untuk prosedur baru dan pengg unaan bahan berbahaya yang baru. Hasil dilaporkan dalam kerangka waktu sesuai dengan kebutuhan pasien. . Staf supervisor cukup berkualifikasi memadai (qualified) dan berpengalaman. Hasil pemeriksaan yang tersedia penting-segera (ur gent).5. Staf teknis diberikan tugas. Tersedia jumlah staf yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien. cukup terampil dan sesuai pekerjaannya.5. pelayanan yang d iberikan. Standar AP. Standar AP. Sebagai tambahan.5. terampil dan berpengalaman melaksanakan tes dan membuat inte rpretasi hasil.2 1. seperti dari unit . 3. 4. Maksud dan tujuan AP.

bila pelayanan laboratorium di out sourcing. Hasil tes yang secara signifikan diluar batas nilai normal dapat memberi indikasi risiko t inggi atau mengancam kehidupan pasien.gawat darurat. Sebagai tambahan. laporan hasil pemeriksaan juga harus sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan rumah sakit atau yang tercantum dalam kontrak. . Ada prosedur melaporkan hasil tes klinis yang kritis . Sangat penting bahwa rumah sakit mengembangkan suatu sistem pe laporan formal yang jelas bagaimana staf kesehatan mewaspadai hasil kritis tes diagnostik dan b agaimana staf mendokumentasi komunikasi ini. . Rumah sakit menetapkan waktu yang diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan. diberikan perhatian khus us dalam proses perencanaan dan pemantauan. 2.3. kamar bedah dan unit pelayanan intensif.5. Pelaporan dari hasil kritis tes diagnostik sangat penting sebagai bagian dari ke selamatan pasien.3. Elemen Penilaian AP. Hasil dilaporkan dalam waktu sesuai dengan kebutuhan pasien. oleh siapa dan kepada siapa tes kritis harus dilaporkan dan menetapkan tata cara monitoring mem enuhi ketentuan.5. Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan urgent / gawat darurat dipantau. Standar AP.3 1.1. Proses ini dikembangkan rumah sakit untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diag nostik menyediakan pedoman bagi praktisi untuk meminta dan menerima hasil tes pada keadaan gawat da rurat.1. . 3. Maksud dan tujuan AP. Prosedur ini juga menetapkan/mendefinisikan tes kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap ti pe tes.5.

Maksud dan tujuan AP..4 Semua peralatan untuk pemeriksaan laboratorium diperiksa secara teratur. kalibrasi dan pemeliharaan Memantau dan melaksanakan catatan bahaya peralatan. Elemen Penilaian AP. Standar AP.5. 3. Program termasuk monitoring dan tindak lanjut. Proses dimonitor pemenuhan ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil monit oring . Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi. Program termasuk inspeksi dan tes alat. insiden yang harus dilaporkan.1. pemeliharaan.4 1. Identifikasi dan Inventarisasi peralatan. tes. Ada program pengelolaan peralatan laboratorium dan bukti pelaksanaan. Prosedur menetapkan proses pencatatan didalam rekam medis 5. 2. mengingatkan. kalibrasi alat didokumentasi secara adekuat . . Elemen Penilaian AP.5. problem dan kegagalan. Frekuensi tes. Semua tes. . dan kalibrasi. Secara bersama-sama harus dibuat prosedur untuk pelaporan hasil kritis pemeri ksaan 2.3. dan aman bagi operator. berfungsi pada tingkat yang dapat diterima.Mendokumentasikan program manajemen. Program termasuk proses inventarisasi alat. 1. dan kalibrasi berhubungan dengan penggunaan peralat an dan riwayat pemakaian.5. 6. Prosedur ini menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes 3. pemeliharaan. terma suk peralatan yang digunakan di ruangan. Seleksi dan pengadaan peralatan.4 Staf laboratorium bekerja untuk memastikan bahwa peralatan berfungsi baik.5. 5. Program termasuk kalibrasi dan pemeliharaan alat. Program pengelolaan peralatan laboratorium berisi : . Program termasuk proses seleksi dan pengadaan alat. dan dibuat & dipelihara dokumentasi untuk kegiatan tsb. 7. ada upa ya pemeliharaan. 4. . Prosedur menetapkan siapa dan kepada siapa harus dilaporkan 4.

.5 Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan selalu tersedia dan dievaluasi agar dipastikan akurasi dan presisi hasil. Standar AP. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain. 2. 3.5.5. Pedoman tertulis memastikan pemberian label yang lengkap dan akurat untuk reagen sia dan cairan dan akurasi dan presisi dari hasil.5 Rumah sakit menetapkan reagensia dan bahan-bahan lain yang harus ada untuk pelay anan laboratorium bagi pasien rawat inap.. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia. Evaluasi periodik semua reagensia untuk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan. Maksud dan tujuan AP. Suatu proses untuk pemesanan atau menjamin keberadaan re agensia esensial dan bahan lain yang diperlukan terlaksana. .5. . Semua reagensia di simpan dan didistr ibusikan sesuai prosedur. Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya. dan ada proses untuk menyatakan k apan reagen tidak tersedia. Elemen Penilaian AP.5 1.

Prosedur dilaksanakan. penyimpanan dan pengawetan spesimen. Elemen Penilaian AP. 4.5. 3.6 Prosedur dibuat untuk : Permintaan pemeriksaan Pengambilan dan identifikasi spesimen Pengiriman. Nilai harus tercantum dalam dokumen laporan. 5. Prosedur memandu permintaan pemeriksaan. . .5. Prosedur ini diperhatikan untuk pengiriman spesimen untuk pemeriksaan ke laborat orium diluar rumah sakit. penanganan. pencatatan dan penelusuran (tracking) spesimen.5. Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan dilakukan di laboratorium di luar rum ah sakit.4. pengiriman yang a man. identifikasi. Penerimaan.6 1. . . Laboratorium telah memiliki pedoman tertulis dan mengikutinya untuk evaluasi semua reagensia untuk memperoleh hasil yang akurat dan presisi. Maksud dan Tujuan AP. 2. 6. Semua reagensia dan cairan diberi label yang lengkap dan akurat. Rentang nilai harus dilengkapi bila pemeriksaan . Prosedur memandu pengambilan dan identifikasi spesimen.5.7 Suatu daftar baku nilai normal digunakan untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium. .7 Laboratorium mempunyai nilai/rentang nilai rujukan normal untuk setiap tes yang dilaksanakan.5. Standar AP. dan pembuangan spesimen dilaksanakan. 5. sebagai bagian dari laporan atau dalam dokumen terpisah yang ditetapkan kepala laboratorium. Standar AP.6 Prosedur untuk pengambilan spesimen. penyimpanan dan pengawetan spesimen. Prosedur memandu pengiriman. Prosedur memandu penerimaan dan tracking spesimen. Maksud dan Tujuan AP.

5. sesuai dengan ketentuan undang-undang dan p eraturan. Maksud dan Tujuan AP. 3.5. Rentang-nilai disesuaikan dengan geografi dan demografi rumah sakit. Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan dalam laporan. Rujukan nilai ini disesuaikan dengan geografi dan demografi rumah sakit dan selalu harus dievaluasi dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah. 2. Laboratorium telah menetapkan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap pemeri ksaan. 4.5. keahlian. . Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala.7 1. Elemen Penilaian AP. . Pengawasan untuk pelayanan diluar laboratorium termasuk memastikan terlaksananya kebijakan rumah . Rentang-nilai dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan diluar laboratorium.8 Pelayanan laboratorium klinik dipimpin/diarahkan oleh seorang yang kualifikasiny a sesuai dengan pelatihan. Standar AP. Individu ini memikul tanggung jawab profesional atas fasilitas laboratorium dan pelayanan lab oratorium dan pemeriksaan yang dilaksanakan diluar laboratorium seperti pada pemeriksaan di ru ang perawatan.8 Seorang berkualifikasi memadai (qualified) bertanggung jawab untuk mengelola pel ayanan laboratorium klinik atau pelayanan laboratorium patologi. dan pengalaman. .5.dilaksanakan diluar laboratorium.

sakit dan prakteknya, seperti a.l. pelatihan dan manajemen suplai, dan bukan sup ervisi sehari-hari. Pengawasan harian adalah tanggung jawab dari kepala departemen atau unit dimana pemeriksaan dilaksanakan. Bila individu ini memberikan konsultasi atau pendapat medis maka beliau harus se orang dokter, sedapatnya ahli patologi. Pemeriksaan spesialistik dan subspesialistik harus dib awah pengawasan seorang yang memenuhi kualifikasi. Kewajiban kepala laboratorium termasuk : - Jawab mengembangkan, menerapkan, dan menjaga terlaksananya kebijakan dan prose dur. - Pengawasan administrasi. - Menjaga terlaksananya program kontrol mutu. - Memberi rekomendasi pelayanan diluar laboratorium. - Memonitor dan mereview semua pelayanan laboratorium.

. Elemen Penilaian AP.5.8 1. Pelayanan laboratorium klinik dan laboratorium lain di rumah sakit, menjadi t anggung jawab seorang atau lebih yang memiliki kualifikasi untuk melaksanakan kewajiban sesuai dengan yang dijabarkan pada maksud dan tujuan tersebut diatas. 2. Tanggung jawab mengembangkan, menerapkan, dan menjaga terlaksananya (maintain ing) kebijakan dan prosedur, ditetapkan dan dilaksanakan. 3. Tanggung jawab pengawasan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan. 4. Tanggung jawab termasuk menjaga terlaksananya program kontrol mutu ditetapkan dan dilaksanakan. 5. Tanggung jawab termasuk merekomendasi laboratorium rujukan ditetapkan dan dil aksanakan. 6. Tanggung jawab termasuk memonitor dan mereview semua pelayanan laboratorium d i dalam dan diluar laboratorium ditetapkan dan dilaksanakan.

. Standar AP.5.9 Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan. . Standar AP.5.9.1 Ada proses tes kemampuan (proficiency). . Maksud dan tujuan AP.5.9 dan AP.5.9.1 Program kontrol mutu yang baik, penting untuk memberikan pelayanan laboratorium

patologi dan laboratorium klinik yang unggul. Kontrol mutu termasuk : a) b) c) d) e) Validasi metode tes untuk akurasi, presisi, rentang yang dapat dilaporkan. Surveilens harian dari hasil oleh staf laboratorium berkualifikasi memadai. Langkah koreksi cepat bila dijumpai ada kekurangan. Pengetesan reagensia. Dokumentasi dari hasil dan langkah koreksi.

Tes kemampuan menunjukkan bagaimana baiknya hasil laboratorium individual diband ingkan dengan laboratorium lain yang menggunakan metode yang sama. Tes ini dapat mengidentifik asi masalah yang tidak ditemukan melalui pengawasan intern. Jadi laboratorium berpartisipasi dala m program tes kemampuan yang disetujui. Bila program tersebut tidak ada, sebagai alternatif, m aka laboratorium mengadakan pertukaran spesimen dengan laboratorium di rumah sakit lain untuk mak sud dan tujuan perbandingan hasil pemeriksaan. Laboratorium memelihara catatan kumulatif dalam berpartisipasi dalam proses tes kemampuan. Tes kemampuan atau alternatifnya dilaksanakan untuk semua program spesialistik laboratorium bila ada. . Elemen Penilaian AP.5.9 1. Ada program kontrol mutu untuk laboratorium klinik 2. Program termasuk validasi metode tes

3. 4. 5. 6.

Program termasuk surveilens harian dari hasil tes Program termasuk koreksi cepat untuk kekurangan Program termasuk dokumentasi hasil dan tindakan koreksi Elemen-elemen program a) s/d e) tersebut diatas dilaksanakan.

. Elemen Penilaian AP.5.9.1 1. Laboratorium ikut serta dalam program tes kemampuan, atau alternatifnya untuk semua pelayanan dan tes spesialistik. 2. Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara.

. Standar AP.5.10 Rumah sakit secara teratur mereview hasil kontrol mutu untuk semua pelayanan lab oratorium luar. . Maksud dan tujuan AP.5.10 Bila rumah sakit memakai pelayanan laboratorium luar, maka secara teratur meneri ma laporan dan mereview kontrol mutu dari pelayanan laboratorium luar tersebut. Individu berkua lifikasi memadai mereview hasil kontrol mutu. . Elemen Penilaian AP.5.10 1. Frekuensi dan tipe kontrol mutu ditetapkan oleh rumah sakit 2. Staf berkualifikasi memadai bertanggungjawab atas kontrol mutu Laboratorium a tau seorang berkualifikasi memadai ditunjuk untuk mereview hasil kontrol mutu dari sumber lu ar rumah sakit 3. Staf yang bertanggungjawab atau yang ditunjuk melakukan langkah-langkah atas dasar hasil kontrol mutu 4. Laporan tahunan data kontrol mutu laboratorium luar rumah sakit diserahkan ke pada pimpinan untuk digunakan dalam penyampaikan kerjasama atau pembaharuan perjanjian. . Standar AP. 5.11 Rumah sakit mempunyai hubungan dengan ahli dalam bidang diagnostik spesialistik bila diperlukan. . Maksud dan tujuan AP. 5.11 Rumah sakit mampu menetapkan dan berhubungan dengan ahli dalam bidang diagnostik spesialistik seperti parasitologi, virologi, atau toksikologi bila diperlukan. Rumah sakit me

miliki daftar nama ahli tersebut. . Elemen Penilaian AP.5.11 1. Daftar nama ahli untuk diagnostik spesialistik dijaga/dipertahankan 2. Ahli dalam bidang spesialistik dihubungi bila diperlukan.

. PELAYANAN RADIOLOGI DAN DIAGNOSTIK IMAJING

Standar AP.6 Ada pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing untuk memenuhi kebutuha n pasien. Dan semua pelayanan memenuhi standar nasional, perundang-undangan dan peraturan. . Standar AP.6.1 Pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing disediakan rumah sakit atau diadakan dari luar rumah sakit melalui pengaturan. Maksud dan tujuan AP.6 dan AP.6.1 Rumah sakit mempunyai sistem untuk penyediaan pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing yang diperlukan populasi pasien, untuk pelayanan klinis dan kebutuhan staf medis . Pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing sesuai dengan standar nasional, undang-undang d an peraturan.

Pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing, termasuk untuk pelayanan g awat darurat, dapat disediakan di rumah sakit, disediakan pihak luar rumah sakit dengan perjanjian, atau keduanya. Pelayanan tersebut juga diluar jam kerja untuk gawat darurat. Pelayanan diluar rumah sakit harus dapat dicapai dengan mudah oleh pasien, lapor an hasil pemeriksaan diterima dalam waktu sedemikian sehingga menunjang kelanjutan pelayanan. Pemilih an pelayanan dilluar tersebut berdasarkan rekomendasi dari pimpinan atau seseorang yang bertanggung j awab untuk pelayanan radiologi atau pelayanan diagnostik imajing. Pelayanan diluar rumah sa kit tersebut memenuhi undang-undang dan peraturan dan mempunyai rekam jejak akurasi pelayanan dan tepa t-waktu. Pasien harus diberi tahu apabila rumah sakit mengutamakan pelayanan diluar rumah sakit yang dimiliki oleh dokter yang merujuk. Elemen Penilaian AP.6 1. Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing memenuhi standar nasional, undangundang dan peraturan. 2. Ada pelayanan radiologi dan diagnostik imajing yang adekuat, teratur, dan nya man untuk memenuhi kebutuhan pasien. 3. Ada pelayanan radiologi dan diagnostik imajing untuk gawat darurat diluar jam kerja.

. Elemen Penilaian AP.6.1 1. Pelayanan diluar rumah sakit terpilih berdasarkan rekomendasi direktur dan me miliki rekam jejak yang baik tentang tepat-waktu dan memenuhi undang-undang dan peraturan. 2. Pasien diberi tahu tentang hubungan dokter yang merujuk dan pelayanan diluar rumah sakit tersebut.

. Standar AP.6.2 Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi. . Maksud dan tujuan AP.6.2 Rumah sakit memiliki suatu program aktif keamanan radiasi yang termasuk semua ko mponen pelayanan radiologi dan diagnostik imajing termasuk pelayanan onkologi radiasi dan laborat orium kateterisasi jantung. Program keamanan radiologi mencerminkan antisipasi risiko dan bahaya. P rogram berisi praktek yang aman dan langkah pencegahan bahaya untuk staf radiologi, karyawan lain, pas ien di pelayanan

radiologi dan diagnostik imajing. Program ini dikoordinasi dengan program kesela matan seluruh rumah sakit. Program manajemen keamanan radiasi termasuk : - Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian dengan standar terka it, undang-undang dan peraturan. - Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksiu s dan berbahaya. - Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktek dan antisipasi bah aya yang dihadapi. - Ada orientasi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktek keselamatan kerja. - Ada pendidikan/pelatihan inhouse prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yan g baru digunakan.

. Elemen Penilaian AP.6.2 1. Ada program keamanan radiasi yang sesuai dengan risiko dan antisipasi bahaya. 2. Program dikoordinasi dengan program manajemen keselamatan rumah sakit. 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang standar terkait, undang-undang dan peraturan. 4. Kebijakan dan prosedur tertulis tentang penanganan dan pembuangan bahan infek sius dan berbahaya. 5. Ada alat pengamanan radiasi yang sesuai. 6. Staf radiologi dan diagnostik imajing diberi orientasi tentang prosedur dan p raktek keselamatan. 7. Staf radiologi dan diagnostik imajing mendapat pelatihan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya.

6. Sebagai tambahan. mana yang ber kualifikasi memadai menginterpretasi hasil atau memverifikasi dan melapor hasil. berpen galaman.6. Staf supervisor dan staf teknis mendapat latihan yang memadai dan akurat. melaksanakan pemeriksaan diagnos tik imajing.. Staf teknis diberi tuga s sesuai dengan latihan dan pengalamannya. . . Ada penetapan staf yang melakukan pemeriksaan diagnostik dan imajing. 2.6.6. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien. Staf dengan kualifikasi dan pengalaman yang memadai menginterpretasi hasil pe meriksaan.3 Staf dengan kualifikasi dan pengalaman memadai. Staf dengan kualifikasi dan pengalaman yang memadai melaksanakan pemeriksaan diagnostik dan imajing. pelayanan yang disedi . dan melaporkan hasil secepatnya dan pengadaan staf untuk seluruh jam pelayanan d an pelayanan kasus gawat darurat. dan ketrampilan yang cukup dan berorientasi ke pekerjaannya. 6.4 Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing selesai dalam waktu sesuai ke tentuan rumah sakit. Staf dengan kualifikasi yang memadai. menginterpretasi. memverifikasi dan melapor hasil pemerik saan.4 Rumah sakit menetapkan waktu selesainya hasil pemeriksaan radiologi dan diagnost ik imajing.3 1. Staf supervisor memiliki kualifikasi dan pengalaman yang memadai. Standar AP.3 Rumah sakit menetapkan staf (radiologi dan diagnostik imajing) mana yang melaksa nakan pemeriksaan diagnostik. dan melaporkan hasil pemeriksaan. Standar AP. 5. . atau me ngarahkan atau mensupervisi. 3. Maksud dan tujuan AP. ada cukup staf yang melakukan pemeriksaan. 4. menginterpretasi hasil. mana yang melaksanakan pemeriksaan di ruangan/bedside. Jangka waktu yang ditetapkan harus mengacu pada kebutuhan pasien. dan mana ya ng mengarahkan dan mensupervisi proses tersebut. Maksud dan tujuan AP.6. . Elemen Penilaian AP.

6. kamar bedah dan ICU harus mendapat perhatian khusus dalam perencanaan dan pemantauan proses. 2. .5 Semua peralatan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa. Elemen Penilaian AP. Pemeriksaan untuk pelayanan gawat darurat. . dan kebutuhan staf medis. Rumah sakit menetapkan tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan. Hasil pemeriksaan radiologi yang cito seperti pada pemeriksaan pasien dari IGD. Program pengelola an peralatan radiologi dan diagnostik imajing berisi : .6. Waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing sesuai den gan kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan pasien. Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik im ajing yang dilaksanakan oleh pihak diluar rumah sakit dilaporkan sesuai dengan kebijakan ru mah sakit atau kontrak. Maksud dan tujuan AP.akan. .4 1.6. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan kasus penting / cito di ukur. di rawat dan di kalibrasi teratur. 3. pemeriksaan dil uar jam kerja serta akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini. Standar AP.5 Staf radiologi dan diagnostik imajing bekerja untuk menjamin bahwa semua peralat an baik berfungsi pada tingkatan yang dapat diterima dan dan aman bagi para operator. dan disertai catatan yang cukup dan dipelihara dengan baik.

Standar AP. testing.6 Rumah sakit telah menetapkan film. Semua 4. .Memonitor dan bertindak terhadap laporan adanya bahaya. reagensia dan perbekalan lain berlangsung efektif. Maksud dan tujuan AP.7 . kalibrasi. . X-ray 3.5 1. Evaluasi periodik dari reagen menjamin akurasi dan p resisi hasil pemeriksaan. reagensia dan perbekalan lain yang diperlukan untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing kepada pasien secara teratur. perbekalan diberi label lengkap dan akurat. Elemen Penilaian AP. film.. Semua Penilaian AP. perawatan dan kalibrasi per alatan . Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing.6. Program termasuk inventarisasi peralatan 4. Semua perbe kalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur. Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan 6.Identifikasi dan inventarisasi peralatan. . Elemen 1.6 film. X-ray 2. .6 Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur. perbekalan dievaluasi periodik untuk akurasi dan hasil. dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralat an dan dokumentasi riwayat pelayanannya.Melakukan asesmen keadaan peralatan yang digunakan melalui inspeksi.6.6. . reagensia dan perbekalan lain tersedia perbekalan di simpan dan didistribusi sesuai dengan pedoman. .Mendokumentasi program pengelolaan Frekuensi testing. Standar AP. Ada program pengelolaan peralatan radiologi dan diagnostik imajing dan dilaks anakan 2.6. .6. Suatu proses meme san atau menjamin tersedianya film. penarikan kembali. Program termasuk inspeksi dan testing peralatan 5. Semua 5. perawatan. . masalah dan kegagalan. lap oran insiden.Memilih dan membeli peralatan. perawatan. reagensia dan perbekalan ditetapkan. Program termasuk memilih dan membeli peralatan 3.

Tanggung jawab pimpinan radiologi dan diagnostik Imajing termasuk: Mengembangkan. dan pengalaman. .Individu berkualifikasi memadai bertanggungjawab untuk mengelola pelayanan radio logi dan diagnostik imajing. melaksanakan.7 Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing dipimpin oleh seorang berkualifikasi memadai sesuai dengan pelatihan yang terdokumentasi. harus dipimpin seorang dengan berkualifikasi yang memadai. Bila individu ini memberikan konsultasi dan pendapat medis maka dia harus seorang dok ter. Bila ada pelayanan radioterapi atau pelayanan khusu s lain. mempertahankan kebijakan dan prosedur. Individu ini bertanggung jawab atas fasilitas dan pelayanan radiologi d an diagnostik imajing. Pengawasan administrasi Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar Memonitor dan mereview semua pelayanan radiologi dan diagnostik imajing. keahlian. . Maksud dan tujuan AP.6. sesuai undang-undang da n peraturan yang berlaku. sedapat mungkin seorang spesialis radiologi.

6. Elemen Penilaian AP. Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan. Elemen Penilaian AP. 2..6. Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil dan langkah perbaikan. Tanggung jawab proses memantau dan mereview semua pelayanan radiologi dan pel ayanan diagnostik imajing ditetapkan dan dilaksanakan.6.8 Ada prosedur kontrol mutu. Tanggung jawab mengembangkan. Maksud dan tujuan AP. Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing. Pelayanan radiologi dan diagnostik Imajing dibawah pimpinan seorang atau lebi h individu yang memenuhi kualifikasi yang memadai. Tanggung jawab memberikan rekomendasi untuk pelayanan radiologi dan diagnosti k imajing diluar ditetapkan dan dilaksanakan. .6. Tanggung jawab mempertahankan program kontrol mutu ditetapkan dan dilaksanaka n. .8 1. . Standar AP. 6. mempertahankan kebijakan dan pros edur ditetapkan dan dilaksanakan. 6. Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes.6. dilaksanakan dan didokumentasikan.9 .7 1. da n dilaksanakan. melaksanakan. 5. . Prosedur kontrol mutu termasuk: i . Program kontrol mutu termasuk pengetesan reagensia dan cairan. 2. 3. Standar AP. 4. 4. Validasi metode tes untuk akurasi dan presisi Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf yang memiliki kualifikas memadai Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) diidentifikasi. Tanggung jawab pengawasan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan. Pengetesan reagensia dan cairan Pendokumentasian hasil dan langkah perbaikan. 5. 3.8 Sistem kontrol mutu yang baik penting untuk dapat memberikan pelayanan radiologi dan diagnostik Imajing yang unggul. Ada program kontrol mutu untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing.

. Elemen Penilaian AP. .Rumah sakit secara teratur mereview hasil kontrol mutu untuk semua pelayanan dia gnostik diluar rumah sakit.9 1.9 Apabila rumah sakit menggunakan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing di lu ar rumah sakit. pimpinan mengembangkan alternatif lain untuk pengawasan mutu. maka rumah sakit secara teratur menerima dan mereview hasil kontrol mutunya. Staf berkualifikasi memadai bertanggungjawab atas kontrol mutu atau individu yang ditunjuk dan berkualifikasi memadai untuk menilai hasil kontrol mutu unit radiologi dluar rum ah sakit. Apabila kontrol mutu diagnostik ima jing di luar rumah sakit sulit didapat. 3. Maksud dan tujuan AP. Staf yang bertanggungjawab atau individu yang ditunjuk dan berkualifikasi mem adai. Seorang yang memiliki kualifikasi mereview hasil kontrol mutu tsb. melakukan tindakan berdasarkan hasil kontrol mutu .6. Frekuensi dan tipe kontrol mutu data dari unit kerja radiologi diluar rumah s akit ditetapkan oleh rumah sakit 2.6.

perawat. Rumah sakit memelihara daftar nama ahli-ahli tersebut. kedokteran nuklir. Standar AP. apoteker. 2. dan pemberi pelayanan ke sehatan lain melaksanakan aktivitas tersebut. Penuntasan pelayanan pasien. bila perlu . . Beberapa aktivitas t ertentu bersifat dasar bagi pelayanan. terapis rehabilitasi. Masing-masing pemberi pelayanan kesehatan mempu . Pemantauan pasien untuk mengetahui hasil pelayanan pasien.6. spesialis radiologi onkologi.10 Rumah sakit mempunyai hubungan dengan ahli dalam bidang diagnostik spesialistik apabila diperlukan.10 Rumah sakit dapat menetapkan dan berhubungan dengan ahli dalam bidang diagnostik spesialistik seperti ahli fisika radiasi. Modifikasi pelayanan pasien bila perlu. Maksud dan tujuan AP. Elemen Penilaian AP. aktivitas ini termasuk Perencanaan dan pemberian pelayanan kepada setiap/masing-masing pasien.6.10 1. memerlukan perencanaan dan koordinasi tingkat tinggi.6. Rumah sakit memiliki daftar ahli dalam bidang diagnostik spesialistik. . Laporan tahunan data kontrol mutu dari unit radiologi dluar rumah sakit diser ahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam membuat perjanjian kerjasama atau pembaharuan perjanjian. dan Perencanaan tindak lanjut.4. BAB 4 PELAYANAN PASIEN (PP) GAMBARAN UMUM Tujuan utama pelayanan kesehatan rumah sakit adalah pelayanan pasien. Untuk semua disiplin yang memberikan pelayanan pasien. Rumah sakit dapat menghubungi ahli dalam bidang spesialistik bila perlu. Banyak dokter. . Penyediaan pelayanan yang paling sesuai di suatu rumah sakit untuk mendukung dan merespon terhadap kebutuh an pasien yang unik.

nyai peran yang .

pengetahuan dan penga laman. Suatu rencana pelayanan pasien tidak cukup untuk me ncapai hasil optimal. Sebagian pelayanan bisa dilaksanakan oleh pasien. Peran tersebut ditentukan oleh lisensi. serta memadai. kredensial . pimpinan harus memastikan bahwa rumah sakit menyediakan tingkat kualit as pelayanan yang sama setiap hari dan pada setiap shift. MAKSUD DAN TUJUAN. yang diberikan oleh prak tisi berkualifikasi . ELEMEN PENILAIAN . dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang menghasilkan pelayanan yang sera gam. termasuk anestesia. pengobatan. Standar Asesmen Pasien (AP) menguraikan dasar pemberian pelayanan. atau pembantu pelaksana pelayanan lainnya. PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN Standar PP. Pemberian pelayanan pasien harus dikoordinir dan diintegrasikan oleh semua indiv idu yang terkait. paliatif. undang-undang dan peraturan. tindakan bedah .1 Pasien dengan masalah kesehatan dan kebutuhan pelayanan yang sama berhak mendapa t tingkat kualitas pelayanan yang sama di rumah sakit. sertifikat. Kebijakan dan prosedur tersebut harus se suai dengan undang-undang dan peraturan terkait yang membentuk proses pelayanan pasien dan d ikembangkan secara tim. pelayanan yang diberikan kepada populasi pasien yang sama masalahnya pada berbagai unit kerja. rehabilitatif.jelas dalam pelayanan pasien. keluarganya. tidak tergantung atas ke mampuan pasien untuk membayar atau tidak tergantung atas sumber pembiayaan. Pelayanan tersebut d apat berupa upaya pencegahan. Maksud dan tujuan PP.1 Kebijakan dan prosedur dan undang-undang dan peraturan terkait mengarahkan pelay anan pasien yang seragam. ketrampilan (skill) individu. kebijakan dan uraian tugas dari rumah sakit. terapi suportif. STANDAR. Pelayanan pasien yang seragam terefleksi sebagai berikut : a) Akses untuk pelayanan dan pengobatan. kuratif. suatu rencana untuk masing-masing pasien berdasarkan asesmen atas kebutuhannya. atau kombinasinya. Sebagai tambahan. Untuk melaksanakan pelayanan dengan prinsip kualitas yang setingkat mengharuskan pimpinan merencanakan dan mengkoordinasi pelayanan p asien. Pada khususnya. b) Akses untuk pelayanan dan pengobatan. serta memadai.

Maksud dan tujuan PP. d) Tingkat pelayanan yang diberikan kepada pasien (misalnya pelayanan anestesia) sama di seluruh rumah sakit.2 Ada prosedur untuk mengintegrasikan dan mengkoordinasi pelayanan yang diberikan kepada setiap pasien. e) Pasien dengan kebutuhan pelayanan keperawatan yang sama menerima pelayanan ke perawatan yang setingkat diseluruh rumah sakit. 2.2 . alokasi sumber daya ditetapkan untuk memenuh i kebutuhan pasien. Kebijakan dan prosedur memandu pemberian pelayanan yang seragam sesuai dengan undang-undang dan peraturan terkait. 3.1 1. Elemen Asesmen PP. Pemberian pelayanan yang seragam memenuhi ad a) s/d ad e) tersebut diatas. Pelayanan pasien yang seragam menghasilkan penggunaan sumber daya yang efisien d an terlaksana evaluasi hasil (outcome) yang sama untuk pelayanan di seluruh rumah sakit. Para pimpinan rumah sakit bersepakat untuk memberikan proses pelayanan yang s eragam. Standar PP. c) Dengan kejelasan kondisi pasien.memadai tidak tergantung atas hari-hari tertentu atau waktu tertentu.

dan kemungkinan hasil pelayanan pasien yang l ebih baik. Maksud dan tujuan PP. Elemen Asesmen PP. setiap catatan observasi dan pengobatan pemberi pelayanan.Proses pelayanan pasien bersifat dinamis dan melibatkan banyak praktisi pelayana n kesehatan dan dapat melibatkan berbagai unit kerja yang berlainan. Pasien dan keluarga diikut sertakan dalam prose s perencanaan. kombinas i bentuk perencanaan pelayanan. pelayanan keperawatan. maka rencana pelayanan diperbaharui sesuai dengan perubahan kondisi p asien. Standar PP.1 Perencanaan yang teliti diperlukan untuk proses pelayanan pasien agar mendapat h asil yang optimal. . diskusi pasien dicatat dalam rekam medis pasien. setiap hasil atau kesimpulan dari rapat tim. Pemberian pelayanan diintegrasikan dan dikoordinasikan antara berbagai unit k erja 3. da n pelayanan lain untuk memenuhi kebutuhan pasien. informasi baru dari asesmen ulang yang rutin (contoh. prosedur.2. Rencana pelayanan diintegrasikan dan dikoordinasikan diantara berbagai unit k erja 2. hasil . (Contoh pelayanan secara tim. Rencana pelayanan dikembangkan dalam waktu 24 jam setelah pasien diterima di rawat inap. Rencana pelayanan untuk seorang pasien harus terkait dengan kebutuhannya. Rekam medis pasien memfasilitasi dan menggambarkan integrasi dan koordinasi pela yanan. Rencana pelayanan dicantumkan dalam rekam medis. Berdasarkan asesmen ulang pasien o leh praktisi pelayanan kesehatan. Hasil atau kesimpulan rapat dari tim pelayanan atau diskusi tentang kerjasama pelayanan dicatat dalam rekam medis pasien. penggunaan yang lebih efektif sumber daya manusia dan sumber daya lain. rekam medis terintegrasi. Proses perencanaan menggunakan data dan asesmen awal pasien dan asesmen ulang pe riodik untuk menetapkan dan memberi prioritas pengobatan. ronde multi departemen. Demikian juga. Jadi para pimpinan menggunakan perangkat dan teknik agar dapat mengintegrasikan dan mengko ordinasi lebih baik pelayanan pasien.2 1. Pengintegrasian dan koordinasi ak tivitas pelayanan pasien menjadi tujuan agar menghasilkan proses pelayanan yang efisien. Kebutu han ini mungkin berubah sebagai akibat perbaikan klinis. manager kasus). Khususnya. .2.1 Pelayanan kepada pasien direncanakan dan tertulis di rekam medis pasien.

2. berdasarka n hasil asesmen ulang dari pasien oleh praktisi pelayanan kesehatan. Pelayanan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter penanggung jawab pelay anan (DPJP). Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau direvisi sesuai kebutuhan.laboratorium atau radiografi yang abnormal). 2. perbaikan atau sasa ran pelayanan baru. Elemen Asesmen PP. lebih baik daripada rencana terpisah oleh masing-masing praktis i pelayanan. . perawat dan pemberi pelayanan kesehatan lain dalam waktu 24 jam sesudah pasien m asuk rawat inap. 5. 4. Bila kebutuhan berubah. Perubahan ditulis dalam rekam medis sebagai catatan pada rencana awal. atau karena perubahan keadaan pasie n tiba-tiba (contoh. Rencana pelayanan pasien harus individual dan berdasarkan data asesmen awal. Catatan : satu rencana tunggal dan terintegrasi yang mengukur pencapaian sasaran yang diharapkan setiap disiplin. . Rencana pelayanan disediakan. Rencana pelayanan dicatat dalam rekam medis dalam bentuk kemajuan terukur pen capaian sasaran. obyektif dan sasaran yang realistik untuk memungkinkan asesmen ulang dan revisi rencana pelayanan. 3. penurunan kesadaran). 6. Rencana pelayanan untuk setiap pasien harus mencerminkan tujuan yang bersifat individual .1 1. atau rencana pelayanan baru. Rencana pelayanan yang tiap pasien diperiksa ulang dan di verifikasi oleh DPJ P dengan mencatat kemajuannya. rencana pelayanan pasien pun berub ah.

2. pemberian obat.2. . Perintah dapat ditulis pada suatu lembar perintah yang kemudian di masukkan ke rekam medis pasien secara periodik atau pada waktu pasien keluar dari rumah sakit.2 1. Standar PP.Siapa yang diizinkan memberi perintah. misalnya. Elemen Asesmen PP.2. Perintah ter tulis tertentu membantu staf untuk mengerti kekhususan perintah. . . 2. kapan harus dilaksanakan dan s iapa yang harus melaksanakan. Penempatan perintah pada suatu lem bar umum atau lokasi yang seragam di rekam medis pasien membantu terlaksananya perintah.3 . untuk pemeriks aan laboratorium. Prosedur diagnostik. Perint ah ini harus mudah diakses untuk dapat dilaksanakan tepat waktu. 4. Standar PP. dan mengikuti kebijakan rumah sakit. 3. Setiap rumah sakit memutuskan : . Hanya mereka yang diizinkan boleh menulis perintah.Perintah mana yang harus tertulis daripada lisan .Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan pemeriksaan laboratorium klinik termasuk indikasi klinis/ rasional . .2 Aktivitas pelayanan pasien termasuk pemberian perintah. Perintah harus tertulis bila diperlukan. .2. Pelayanan yang diberikan kepada setiap pasien dicatat dalam rekam medis pasie n oleh pemberi pelayanan. pelayanan keperawatan dan terapi nutrisi.Pengecualian di pelayanan khusus seperti IGD dan Unit Pelayanan Intesif. Permintaan diagnostik imajing dan pemeriksaan laboratorium klinik harus diser tai indikasi klinis / rasional apabila memerlukan ekspertise. Maksud dan tujuan PP. o perasi dan prosedur lain diperintahkan oleh mereka yang berkualifikasi memadai untuk hal tersebut.7. . Perintah berada di lokasi tertentu yang seragam di rekam medis pasien.dilokasi mana perintah tersebut dicatat dalam rekam medis pasien.2 Mereka yang diizinkan memberikan perintah pelayanan menulis perintah ini dalam r ekam medis pasien di lokasi yang sama/seragam.

2. dicatat dalam rekam me dis pasien.2.4 Pasien dan keluarga diberi tahu tentang hasil pelayanan dan pengobatan termasuk kejadian tidak diharapkan. . . Maksud dan tujuan PP. Maksud dan tujuan PP. Standar PP. Hasil tindakan yang dilakukan dicatat dalam rekam medis pasien. 2. .4 . Tindakan yang dilakukan harus dicantumkan dalam rekam medis pasien.2.3 Diagnostik dan tindakan lain yang dilakukan dan hasilnya.3 1. . 2. Elemen Asesmen PP. kateterisasi jantung dan tindakan invasif lain dan tindakan diagnostik non invasif dan prosedur terapi.Prosedur yang dilaksanakan harus dicatat dalam rekam medis pasien. Tindakan tersebut termasuk endoskopi.

4 1. Jadi untuk melengkapi siklus informa si dengan pasien. atau kebutuhan yang bersifat kritis. kondisi. Kebijakan dan prosedur merupakan alat yang sangat penting bagi staf untuk menger . dan asesmen hasil pelayanan.Pelayanan dan proses pengobatan merupakan siklus terusan dari asesmen dan asesme n ulang. Demikian pula.l. Beberapa pasien adalah pasien dengan risiko tinggi karena u mur. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang kejadian yang tidak diharapkan d alam pelayanan dan pengobatannya. 2.3. Rumah sakit memberi pelayanan bagi berbagai variasi pasien dengan berbagai varia si kebutuhan pelayanan kesehatan. risiko bahaya pengobatan (penggunaan dara h atau produk darah).3 Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan pasien risiko tinggi dan ketentuan pelayanan risiko tinggi. pasien dialisis). bingung atau koma tidak dapat mengerti proses pelayanan sewaktu pelayanan harus diberikan cepat da n efisien. Elemen Asesmen PP. .2. . tidak mengerti proses pelaya nan dan tidak dapat ikut memberi keputusan tentang pelayanannya. Anak dan manula umumnya dimasukkan dalam kelompo k ini karena mereka sering tidak dapat menyampaikan pendapatnya. pasien yang ketakuta n. sebagian termasuk yang berisiko tinggi karena memerlukan peralatan yang kompleks. termasuk informa si tentang kejadian yang tidak diharapkan. potensi yang membahayakan pasien atau efek toksik dari obat berisiko tinggi (con toh. Pasien dan kel uarga diberitahukan tentang hasil dari proses asesmen. tentang perencanaan pelayanan d an pengobatan dan diikutsertakan dalam pengambilan keputusan. Rumah sakit juga menyediakan berbagai variasi pelayanan. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil pelayanan dan pengobatan. kemoterapi). Maksud dan tujuan PP. PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN PENYEDIAAN PELAYANAN RISIKO TINGGI Standar PP. perencanaan dan pemberian pelayanan. yang diperlukan untuk pengobatan peny akit yang mengancam jiwa (a. mereka perlu diberitahu tentang hasil pelayanan dan pengobatan.

Pimpinan bertanggung jawab untuk : ..ti pasien tersebut dan pelayanannya dan memberi respon yang cermat.3. 3.3 1. Pasien dan pelayanan yang diidentifikasikan di PP. Elemen Asesmen PP. Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasikan pasien dan pelayanan risiko ti nggi. ulkus dekub itus dan jatuh).Menggunakan proses kerjasama (kolaborasi) untuk mengembangkan kebijakan dan pr osedur yang sesuai.Mengidentifikasi pasien dan pelayanan yang dianggap berisiko tinggi. Tambahan pasien dan pelayanan termasuk bila terwakilkan dalam populasi pasien dan pelayanan. Staf sudah dilatih dan menggunakan kebijakan dan prosedur untuk mengarahkan p elayanan. Pimpinan rumah sakit menggunakan proses kerjasama untuk mengembangkan kebijak an dan proses yang dapat dilaksanakan. Standar PP.9. Rumah sakit dapat pula melakukan identifikasi risiko sampingan sebagai akibat da ri suatu prosedur atau rencana pelayanan (contoh.3. kompeten dan dengan cara yang serag am.Melaksanakan pelatihan staf untuk implementasi kebijakan dan prosedur. apabila ada dalam rumah sakit maka dimasukkan dalam proses. s/d PP. perlunya pencegahan trombosis vena dalam. . .1.1 . 2. Bila ada risiko tersebut.3. maka dapat dicegah dengan cara melakukan pelatihan staf dan mengembangkan kebijakan dan prosedur yang sesuai. .

7 Kebijakan dan prosedur mengarahkan penggunaan peralatan mengurangi kebebasan pas ien.4 Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan pasien yang menggunakan peralatan b antu hidup dasar dan mereka dalam koma.9 Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan pada pasien yang mendapat kemoterap .3.5 Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan pasien dengan penyakit menular dan mereka yang daya tahannya direndahkan. .3.3. Standar PP. .3. .Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan kasus emergensi . dan pemberian darah d an komponen darah. Standar PP. mereka yang cac at. Standar PP.3.8 Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan pasien usia lanjut.6 Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan pasien dialisis (cuci darah) .2 Kebijakan dan prosedur mengarahkan penanganan pelayanan resusitasi di seluruh un it rumah sakit . .3 Kebijakan dan prosedur mengarahkan penanganan. anak-anak dan mereka yang berisiko disakiti. . Standar PP.3. Standar PP. Standar PP.3. penggunaan. Standar PP. Standar PP.3.

1 s/d PP. . Pedoman klinis dan clinical pathway seringkali berguna dalam membuat kebijakan d an prosedur dan dapat dimasukkan kedalamnya.1 s/d PP. harus dimuat dalam k ebijakan dan prosedur yang disyaratkan. termasuk identifikasi perbedaan pasien dewasa d an anak-anak atau keadaan khusus lain. Pasien menerima pelayanan konsisten dengan kebijakan dan prosedur. Elemen Asesmen PP. Sangat pent ing bahwa kebijakan dan prosedur berisi : a.3. Persyaratan pemantauan pasien e. Pelayanan pasien gawat darurat diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang ses uai. Maksud dan tujuan PP. Bagaimana perencanaan dibuat.1 1. Keberadaan dan penggunaan peralatan khusus.3.9 Kebijakan dan prosedur harus dibuat secara individual khusus untuk pasien risiko tinggi atau pelayanan yang berisiko tinggi untuk mengurangi risiko terkait secara efektif. s/d f. d.9. Kualifikasi dan kemampuan yang khusus untuk staf yang terlibat dalam proses. f. . Dokumentasi yang diperlukan oleh pelayanan secara tim untuk bekerja dan berko munikasi secara efektif. elemen a.3.3. 2.3. . Catatan : untuk standar PP. Pertimbangan persetujuan khusus bila diperlukan. b. c.i atau terapi risiko tinggi.

7 1. Pasien immuno-suppressed dan pasien dengan penyakit menular menerima pelayana n sesuai kebijakan dan prosedur. manula dengan ketergantungan bantuan diarahkan o leh kebijakan dan . dan pemberian darah dan komponen darah diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.4 1. Elemen Asesmen 3.6 1. .3. Penanganan. Elemen Asesmen PP. Elemen Asesmen PP. Pasien dengan peralatan yang mengurangi gerak menerima pelayanan sesuai kebij akan dan prosedur. Elemen Asesmen PP. 2. Resusitasi dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur. . 2. .3.2 1. Pelayanan pasien koma diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.3 1. Pelayanan pasien dialisis diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. 2.3.3. 3.5 1. 2. Penggunaan tata laksana resusitasi yang seragam diseluruh unit kerja diarahka n oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. Pasien koma dan dengan alat bantu hidup menerima pelayanan sesuai kebijakan d an prosedur.. Pasien dialisis menerima pelayanan sesuai kebijakan dan prosedur. . Pelayanan pasien immuno-suppressed diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. penggunaan. . Penggunaan peralatan yang mengurangi gerak diarahkan oleh kebijakan dan prose dur yang sesuai. Pelayanan pasien yang lemah. .3. 3. Elemen Asesmen PP. Elemen Asesmen PP. Pelayanan pasien dengan alat bantu hidup diarahkan oleh kebijakan dan prosedu r yang sesuai.3. 2. Elemen Asesmen PP. Darah dan komponen darah diberikan sesuai kebijakan dan prosedur.8 1. 2. Pelayanan pasien dengan penyakit menular diarahkan oleh kebijakan dan prosedu r yang sesuai.

5. Pasien yang teridentifikasi dengan risiko kekerasan menerima bantuan pelayana n sesuai kebijakan dan prosedur. manula dengan ketergantungan bantuan menerima pelayanan sesuai kebijakan dan prosedur. Anak-anak dan anak dengan ketergantungan bantuan menerima pelayanan sesuai ke bijakan dan prosedur. 4. Pasien dengan risiko kekerasan harus diidentifikasi dan pelayanannya diarahka n oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.9 1. MAKANAN DAN TERAPI NUTRISI . Pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi atau obat risiko tinggi lain diarah kan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. 2.3. Elemen Asesmen PP. 6. Pelayanan pasien anak dan anak dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh k ebijakan dan prosedur yang sesuai. Pasien yang mendapat kemoterapi atau obat risiko tinggi lain menerima pelayan an sesuai kebijakan dan prosedur. Pasien lemah. . 3. 2. .prosedur yang sesuai.

penyimpanan dan distribusi harus dimonitor untuk kepastian ke amanan dan sesuai . tersedia secara reguler 2. Berdasarkan asesmen kebutuhan pasien dan rencana pelay anan. Pasien berpartisipasi dalam perencanaan dan seleksi makan an. Pesanan didasarkan atas status gizi dan kebutuhan 4. dan keluarga pasien dapat. mereka di berikan edukasi tentang makanan yang dilarang / kontra indikasi sesuai dengan kebutuhan dan renc ana pelayanan. Maksud dan tujuan PP. Elemen Asesmen PP.4. budaya pasien dan preferensi diet. berpartisipasi dalam menyediakan makanan. peraturan dan praktek terkini yang dapat diterima.1 Penyiapan makanan. aman dan memenuhi undang-undang. Bila mungkin. Sebelum memberi makanan kepada pasien. agama. 3.4 Pilihan berbagai variasi makanan sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan pelayanan klinis tersedia secara rutin.4. penanganan. Bila keluarga menyediakan makanan.4 1. Makanan yang sesuai dengan umur pasien. Maksud dan tujuan PP. dan tradisi dan praktek lain. semua pasien rawat inap tercatat telah memesan makanan. bila sesuai. Ada bermacam variasi pilihan makanan bagi pasien konsisten dengan kondisi dan pelayanannya 5. Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan. penyimpanan dan distribusinya. . konsisten dengan b udaya. pasien d itawarkan berbagai macam makanan konsisten dengan status gizinya. renca na pelayanan. termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makanan.1 Penyiapan makanan. Standar PP. Makanan dan nurtisi yang sesuai untuk pasien.Standar PP. mereka diberikan edukasi tentang pembatasa n dietnya .4 Makanan dan nutrisi yang memadai penting bagi kondisi kesehatan dan proses pemul ihan pasien. harus tersedia secara rutin. Dokter pasien atau pemberi pelayanan berkualifikasi memadai lainnya memesan makanan atau nutri en lain yang sesuai bagi pasien.

5 Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi. Respon pasien terhadap terapi gizi dimonitor. peraturan dan praktek terkini yang dapat diterima. Penyiap an makanan dan penyimpanan mengurangi risiko kontaminasi dan kerusakan. harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan khusus pasien. Dokter. Pasien ini akan dikonsulkan ke nutrisionis untuk asesmen lebih lanjut. Bila ternyata ada risiko nutrisi. Suatu proses kerjasama dipakai untuk merencanakan.5 Pada asesmen awal. mendapat terapi gizi. Standar PP. bekerjasama merencanakan dan memberikan terapi gizi . Makanan didistribusi pa da pasien pada waktu yang telah ditetapkan. pasien diperiksa / ditapis untuk mengidentifikasi adanya risi ko nutrisi. dibuat rencana terapi gizi. 2. Maksud dan tujuan PP. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam rekam medis. Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat dalam rekam medis. Elemen Asesmen PP. Pasien yang pada asesmen berada pada risiko nutrisi. 4. PENGELOLAAN PELAYANAN RASA NYERI . p erawat dan ahli diet dan kalau perlu keluarga pasien. 3.dengan undang-undang. memberikan dan memonitor t erapi gizi.5 1. Makanan dan produk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral. .

rumah sakit menjalankan proses untuk berkomunikasi dan mendidik pasien dan keluarga tentang rasa sakit. . rumah sakit menjalankan proses mendidik staf tentang rasa sakit. Berdasarkan lingkup pelayanan yang tersedia. d) Mendidik para praktisi pelayanan kesehatan tentang asesmen nyeri dan pengelol aannya.6 1. Hak pasien untuk mendapatkan asesmen dan pengelolaan n yeri yang sesuai dihargai dan dibantu. termasuk : a) Identifikasi pasien yang nyeri pada waktu asesmen awal dan asesmen ulang. budaya dan agama masing-masing. nyeri yang tidak terata si mengakibatkan efek KTD fisik dan psikologis. memerlukan pela yanan yang terfokus akan kebutuhannya yang unik. c) Komunikasi dengan dan mendidik pasien dan keluarga tentang pengelolaan nyeri dan keluhan dalam konteks pribadi. agama dan budaya yang berhubungan dengan kematian atau prose s kematian. rumah sakit mempunyai prosedur u ntuk identifikasi pasien yang kesakitan. Pasien dalam tahap terminal dapat menderita gejala lain yang berhubungan dengan proses penyakit atau terapi kuratif atau memerlukan bantuan b erhubungan dengan faktor psikososial. Tujuan rumah sakit untuk mengelola pelayanan pada akhir kehidupan harus memperha . 2. Pasien yang kesakitan mendapat pelayanan sesuai pedoman-kebijakan pelayanan. 3. dan keluarganya. Keluarga dan pemberi pelayanan dapat diberikan kelonggaran melayani pasien yang terminal atau membantu meringankan rasa sedih dan kehilangan.6 Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri.Standar PP. Maksud dan tujuan PP. PELAYANAN PADA TAHAP TERMINAL (AKHIR HIDUP) Pasien yang berada pada tingkat akhir hidupnya. Elemen Asesmen PP. b) Menyediakan pengelolaan nyeri sesuai pedoman dan protokol. Berdasarkan lingkup pelayanan yang disediakan. 4. rumah sakit memiliki proses untuk asesmen dan pengelolaan rasa nyeri yang sesuai.6 Nyeri dapat merupakan pengalaman yang biasa bagi pasien. Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan. Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan.

tikan bagaimana pelayanan tersebut diberikan (seperti pada hospice atau unit pelayanan palliatif ).7 Rumah sakit memberi pelayanan akhir kehidupan. Maksud dan tujuan PP. tipe pelayanan yang diberikan dan kelompok pasien yang dilayani. Perhatian terhadap kenyamanan dan martabat pasien mengarahkan semua a spek pelayanan selama stadium akhir hidup. .Didik pasien dan staf tentang pengelolaan keluhan. .Lakukan asesmen keadaan pasien sesering mungkin sesuai kebutuhan untuk menilai gejala. Proses tersebut adalah : . Rumah sakit mengembangkan proses un tuk mengelola pelayanan akhir hidup. Pelayanan akhir kehidupan termasuk : a) Pemberian pengobatan yang sesuai dengan gejala dan permintaan pasien dan kelu arga. Untuk mencapai ini semua staf harus sadar akan uniknya kebutuhan pasien d alam keadaan akhir kehidupan. .Pastikan bahwa pasien tahap terminal dilayani dengan hormat dan respek.Yakinkan bahwa gejala akan dilakukan asesmen dan pengelolaan yang sesuai. . Standar PP. .7 Pasien yang dalam proses meninggal mempunyai kebutuhan khusus untuk dilayani pen uh hormat dan kasih.Rencanakan pendekatan preventif dan terapeutik dalam mengelola keluhan.

gejala primer atau sekunder . Intervensi dilakukan untuk mengatasi rasa nyeri dan gejala primer atau sekund er 2. Memberi respon pada hal psikologis. spiritual dan budaya dari pasi dan keluarganya. .Mengikutsertakan pasien dan keluarga dalam pemberian pelayanan . Mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam semua aspek pelayanan. 3.Melakukan intervensi untuk mengurangi rasa nyeri. agama dan preferensi budaya. Semua staf harus diupayakan memahami kebutuhan pasien yang unik pada akhir ke hidupan. Standar PP.1 1. 2.Mencegah gejala dan komplikasi sedapat mungkin .7.7.7 1. emotional kebutuhan spritual dalam hal kematian dan kesusahan dari pasien dan keluarga 4.b) c) d) e) en Menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi dan donasi organ. Gejala dan komplikasi dicegah sedapat mungkin 3. masalah emosion al dan kebutuhan spiritual mengenai kematian dan kesusahan . emosional.1 Pelayanan pasien dalam proses meninggal harus meningkatkan ketenangan dan kehorm atannya. . Pelayanan akhir kehidupan oleh rumah sakit mengemukakan kebutuhan pasien yang dalam meninggal. Elemen Asesmen PP.7. Menghargai nilai yang dianut pasien.Melakukan intervensi dalam masalah keagamaan dan aspek budaya pasien dan kelua rga . Intervensi dalam masalah spiritual dan budaya 5. Maksud dan tujuan PP. pasien dan keluarga.Intensitas dalam hal masalah psikososial. Kualitas pelayanan pada akhir kehidupan dievaluasi oleh staf dan keluarga pas ien.1 Rumah sakit harus menyakini pemberian pelayanan pada mereka yang kesakitan atau dalam proses meninggal dengan cara : . Intervensi dalam masalah psikososial. Elemen Asesmen PP. Untuk mencapai tujuan ini semua staf harus memahami dan sadar akan kebutuhan pas ien yang unik pada akhir hidupnya. sedikitnya termasuk elemen a) s/d e) tersebut diatas. Pasien dan kelaurga dilibatkan dalam mengambil keputusan pelayanan .

.BAB 5 PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB) GAMBARAN UMUM Penggunaan anestesi. akhirnya transfer maupun pemulangan (discharge). rehabilitasi. Tindakan-tindakan ini membutuhkan asesmen pasien yang lengkap dan kompreh ensif. monitoring pasien yang berkesinambungan dan kriteria t ransfer untuk pelayanan berkelanjutan. dan intervensi bedah adalah proses yang umum dan ko mpleks di rumah sakit. perencanaan asuhan yang terintegrasi. sedasi.

standar nasional. Tersedia pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) untuk memenuhi k ebutuhan pasien. yang dibutuhkan dalam pelayanan klinis dan kebutu han pemberi pelayanan kesehatan. STANDAR. Karena respons pasien dapat berada pada sepanjang kontinuum. Dalam bab ini tidak dibahas penggunaan sedasi minimal (anxiolysis). termasuk untuk kedaruratan. pelayanan emergensi. maka penggunaan anestesi dan sedasi dikelola secara terintegrasi.1 Rumah sakit mempunyai sistem untuk menyediakan pelayanan anestesi (termasuk seda si moderat dan dalam) yang dibutuhkan pasien.1. Bab ini meliputi an estesi. unit gigi dan klinik rawat jalan lainnya. dimana refleks protektif dibutuhkan untuk fungsi pernafasan yang berisiko. Catatan : Standar Anestesi dan Bedah dapat dipakai dalam tata (setting) anestesi apapun dan atau sedasi moderat atau dalam dan prosedur invasif lain yang membutuhkan persetujuan. pelayanan intensif dan pelayanan lain. ELEMEN PENILAIAN . juga undang-undang dan peraturan. Pelayanan anestesi memenuhi standar di rumah sakit. dan semua pelayanan tersebut memenuhi standar di rumah sakit. nasiona l. Ja di penggunaan terminologi anestesi mencakup sedasi yang moderat maupun yang dalam. dengan kerjasama/persetujuan dengan organisasi lain. maupun sedasi moderat maupun dalam (deep sedation). . Organisasi dan Manajemen Standar PAB. Pelayanan anestesi. Penat aan tersebut termasuk kamar bedah rumah sakit. Sumber luar memenuhi undang-undang dan pera turan yang berlaku serta dengan mutu yang dapat diterima serta keselamatan pasien yang mema dai.Anestesi dan sedasi umumnya dipandang sebagai suatu rangkaian kegiatan (continuu m) dari sedasi minimal sampai anestesi penuh. MAKSUD DAN TUJUAN. dapat diberikan dalam rumah saki t. undang-undang dan peraturan serta standar profesional. Maksud dan tujuan PAB. unit bedah sehari (day surgery). Setiap penggunaan anestesia dari sumber luar didasarkan atas persetujuan direktu r dan orang lain yang bertanggung jawab terhadap anestesi. Pelayanan anestesi juga tersedia s etelah jam kerja untuk keperluan kedaruratan.

Standar PAB. suatu rekor/catatan kinerja yang akseptabel. Tanggung jawab meliputi : . Orang ini memiliki tanggungjawab profesional untuk pelayanan anest esi tersebut. Sumber dari luar rumah sakit diseleksi berdasarkan persetujuan rekomendasi di rektur. regular dan nyaman tersedia untuk memenuhi k ebutuhan pasien 3.2 Pelayanan anestesi dibawah kepemimpinan satu orang atau lebih yang memenuhi kual ifikasi memadai. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) memenuhi standar di ru mah sakit. konsisten dengan undan g-undang dan peraturan yang berlaku. Pelayanan anestesi yang adekuat. nasional. undang-undang dan peraturan 2.1 1. melalui pelatihan bersertifikat. keahlian dan pengalaman. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) tersedia untuk keadaan darurat di luar jam kerja 4.Elemen Penilaian PAB. serta dalam memenuhi undang-undang serta peraturan yang berlaku.2. Seorang individu yang berkualifikasi memadai (qualified) bertanggung jawab untuk pengelolaan pelayanan anestesi Maksud dan tujuan PAB.

karenanya perlu dilengkapi dengan definisi.Memelihara/mempertahankan program pengendalian mutu yang penting . Derajat s edasi terjadi dalam suatu kontinuum.3 Sedasi. Tanggung jawab tentang merekomendasikan sumber luar untuk pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) ditetapkan dan dilaksanakan 6. saluran pernafasan yang paten-independen-berke . memiliki risiko kepada pasien. kebijakan serta prosedur yang jelas. Tanggung jawab yang meliputi pengembangan. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) harus seragam pada sel uruh pelayanan di rumah sakit 2.. secara khusus. Tanggung jawab tentang memelihara/mempertahankan program pengendalian mutu di tetapkan dan dilaksanakan 5. seorang pasien dapat bergerak dari satu derajat tertentu ke derajat y ang lain. implementasi dan memelihara/menegakkan (maintaining) kebijakan d an prosedur . Pertimbangan penting mencakup kemamp uan pasien untuk mempertahankan refleks protektif. Tanggung jawab termasuk memantau dan menelaah seluruh pelayanan anestesi (ter masuk sedasi moderat dan dalam) ditetapkan dan dilaksanakan . implementasi dan memelihara/menega kkan kebijakan serta prosedur ditetapkan dan dilaksanakan 4. rute dan dosisnya.Merekomendasikan sumber luar untuk pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) .Pengembangan.Pengawasan administratif .2 1. berdasarkan medikasi yang diberikan. PELAYANAN SEDASI Standar PAB.3 Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan pasien untuk sedasi moderat dan dal am Maksud dan tujuan PAB. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) berada dibawah kepemim pinan satu orang atau lebih yang berkualifikasi memadai 3.Memantau dan menelaah seluruh pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) Elemen Penilaian PAB. sedasi yang moderat maupun dalam.

bila diperlukan.sinambungan. b) Dokumentasi yang diperlukan tim untuk dapat bekerja dan berkomunikasi secara efektif. dokter gigi atau semu a individu yang berkualifikasi memadai dan bertanggung jawab atas pasien yang menerima sedasi mo derat maupun dalam. c) Pertimbangan persetujuan (consent) khusus. d) Kebutuhan monitoring pasien. Kebijakan dan prosedur sedasi memuat : a) Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara populasi dewasa dan anak atau pertimbangan khusus lainnya. dan berespon terhadap stimulasi fisik atau instruksi lisan. Monitoring yang tepat. dan f) Ketersediaan dan penggunaan peralatan spesialistik. dan Sekurang-kurangnya bantuan hidup dasar. Respons terhadap komplikasi. Penggunaan zat reversal. . e) Kualifikasi atau ketrampilan khusus para staf yang terlibat dalam proses seda si. Setiap petugas harus kompeten dalam : a) b) c) d) e) Teknik berbagai modus sedasi. Hal lain yang juga penting adalah kualifikasi para dokter.

Petugas berkualifikasi memadai yang bertanggung jawab menjalankan suatu asesmen prasedasi terhadap pasien untuk memastikan bahwa perencanaan sedasi dan tingkatannya adalah tepat b agi pasien. dan yang bertanggung jawab untuk sedasi. 4. mengarahkan pelayanan pasien untuk sedasi moderat dan dalam. Sedasi moderat dan dalam diberikan sesuai kebijakan rumah sakit . misalnya dalam kamar operasi dan dalam kli nik rawat jalan gigi. Dibuat dan didokumentasi kriteria untuk pemulihan dan discharge dari sedasi. Maksud dan tujuan PAB. Kebijakan rumah sakit menjabarkan ruang lingkup dan isi dari asesmen dimaksud da n tujuan.2 berparti sipasi dalam pengembangan kebijakan dan prosedur.4 Berhubung anestesi membawa risiko tinggi. Seorang petugas berkualifikasi memadai memonitor pasien selama sedasi dan per iode recovery dari sedasi dan mencatat semua pemantauan. 6. Kebijakan dan prosedur yang tepat. 3. Petugas berkualifikasi memadai. Kualifikasi p etugas yang melaksanakan monitoring dan peralatan serta suplai nya adalah sama seperti pada pemberian sed asi pada dalam unit/tempat yang lain di rumah sakit. Asesmen pra anestesi pasien merupakan basis untuk perencanaan tersebut . sesuai kebijakan rumah sakit.3 1. dan membantu tindakan suportif atau resusitasi. Harus ada asesmen prasedasi. Elemen Penilaian PAB. maka pemberian layanannya harus direnc anakan dengan seksama. Sebagai tambahan bagi para dokter atau dokter gigi. menyebutkan sedikitnya elemen a) sampai de ngan f) tersebut diatas. 7. PELAYANAN ANESTESI Standar PAB. haru s memenuhi kualifikasi sekurang-kurangnya untuk elemen g) sampai dengan k) tersebut diatas 5. seorang petugas yang berkual ifikasi memadai dan bertanggung jawab atas pelaksanaan monitoring berkesinambungan (tidak terinterup si) atas parameter fisiologis pasien. 2. Sehingga terpelihara tingkatan mutu pelayanan yang sama. untuk mengevaluasi risiko dan ketepatan sedasi bagi pasien.4 Petugas berkualifikasi memadai menyelenggarakan asesmen pra anestesi dan asesmen prainduksi. Petugas berkualifikasi memadai yang diidentifikasi tersebut di PAB.

Proses asesmen pra anestesi dijalankan dalam kerangka waktu yang lebih singkat p ada pasien emergensi atau obstetri yang membutuhkan anestesi.Penafsiran temuan pada monitoring pasien.dan untuk penggunaan analgesia pasca operatif.Pemberian layanan anestesi yang aman dan tepat. Seorang spesialis anestesi atau petugas lain berkualifikasi memadai menjalankan asesmen pra anestesi. asesmen pra anestesi da n asesmen pra induksi dapat segera dilaksanakan secara berurutan atau secara serempak tetapi didokumen tasikan secara independen.Pemilihan pelayanan anestesi dan merencanakan anestesi. dan . karena fokus pada stabil itas fisiologis dan kesiapan pasien untuk anestesi dan terjadi segera sebelum induksi anestesia. Asesmen pra induksi dilaksanakan untuk re-evaluasi pasien segera sebelum indu ksi anestesi. Asesmen pra anestesi memberikan informasi y ang diperlukan bagi : . Asesmen pra anestesi dikerjakan pada setiap pasien 2. sesaat sebelum diberikan induksi anestesi . pasien dire-evaluasi sesaat sebelum induksi anestesi. Elemen Penilaian PAB. Sebagaimana asesmen pra anestesi dikerj akan sebelum prosedur pembedahan. Bila anestesi yang harus diberikan pada keadaan darurat.4 1. . Asesmen pra induksi terpisah dari asesmen pra anestesi.

Standar PAB.5 Pelayanan anestesi direncanakan secara seksama dan didokumentasikan dalam catata n anestesi. . ma nfaat dan alternatif anestesi.5.6. keluarga dan pengambil keputusan diberi pendidikan tentang risiko. Elemen Penilaian PAB. pemberian medikasi dan cairan lain . manfaat dan alternatif yang berhubungan dengan perencanaan anestesia dan analgesia pasca operatif. Diskusi ini terjadi sebagai bagian dari proses untuk memperoleh perset ujuan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) sebagaimana disyaratkan dalam HPK. Rencana tersebut didokumentasikan . Elemen Penilaian PAB. Maksud dan tujuan dari PAB.1 Risiko. keluarganya.1 1.4.5. . Perencanaan mempertimbangkan informasi dari asesmen pasien lain dan mengidentifi kasi anestesi yang akan digunakan.3.5. Seorang a nestesiolog atau petugas berkualifikasi memadai memberikan edukasi ini. serta mengantisipasi pelayanan pasca anestesi. atau pembu at keputusan atas risiko. Pasien.5 1.1 Proses perencanaan anestesi mencakup mengedukasi pasien. termasuk metode pemberiannya. Pelayanan anestesi setiap pasien direncanakan 2. Kedua asesmen didokumentasikan dalam rekam medis Standar PAB. Kedua asesmen dikerjakan oleh petugas yang berkualifikasi memadai untuk melak ukannya 4.5 Pelayanan anestesia pada setiap pasien direncanakan dan didokumentasikan di reka m medis pasien Maksud dan tujuan PAB. EP 2. . manfaat dan alternatif didiskusikan dengan pasien dan keluarganya atau m ereka yang membuat keputusan bagi pasien.

2 1. Metode monitoring tergantung pada stat us pra anestesi . Dokter spesialis Anestesi dan atau perawat anestesi dan asisten anestesi di i dentifikasi di rekam medis pasien. Antestesiolog atau petugas lain yang berkualifikasi memadai memberikan edukas i . Standar PAB.3 Selama pemberian anestesi.3 Monitoring fisiologis memberikan informasi yang dapat diandalkan tentang status pasien selama pemberian anestesi dan periode pemulihan.2 Anestesi yang digunakan dan teknik anestesi ditulis di rekam medis anestesi pasi en . Maksud dan tujuan PAB. Maksud dan tujuan PAB. Teknik anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam medis 3.5. Anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam medis 2.5.5. .5.5.2 Anestesi yang digunakan dan tehnik anestesi ditulis di rekam medis .2. Elemen Penilaian PAB. status fisiologis setiap pasien terus menerus dimonit or dan dituliskan dalam rekam medis . Standar PAB.

anestesi yang dipilih dan kompleksitas dari pembedahan atau prosedur lai n yang dikerjakan selama anestesi. Namun demikian.5. Status fisiologis dimonitor secara terus menerus selama pemberian anestesi 3. Pengumpulan data secara sistematik dan analisis data terhadap status pasien.6 Setiap status post anestesi pasien dimonitor dan didokumentasikan dan pasien dip indahkan dari ruang pemulihan oleh petugas berkualifikasi memadai atau dengan menggunakan kriteria b aku. Memindahkan dari ruang pulih pasca anestesi memakai salah satu cara alternatif b erikut ini : a) Pasien dipindahkan oleh seorang anestesiolog yang berkualifikasi memadai penu h atau petugas lain yang diberi otorisasi oleh petugas yang bertanggung jawab untuk mengelola pelaya nan anestesi b) Pasien dipindahkan oleh seorang perawat atau seorang petugas yang setaraf dan berkualifikasi memadai sesuai dengan kriteria pasca anestesi yang dikembangkan oleh pimpinan ru mah sakit dan pemindahan ini didokumentasikan dalam rekam medis c) Pasien dipindahkan ke suatu unit yang telah ditetapkan sebagai tempat yang te pat untuk pelayanan pasca anestesi atau pasca sedasi terhadap pasien tertentu. men dukung keputusan untuk memindahkan pasien ke setting pelayanan lain dan yang kurang intensif. Elemen Penilaian PAB.6 Monitoring selama anestesi adalah dasar dari monitoring selama periode pemulihan pasca anestesi. . dalam semua kasus.pasien.3 1. Waktu tiba dan pemindahan dari ruang pulih dicatat. unit pelayanan intensif bedah saraf. Pen catatan data monitoring merupakan dokumentasi utntuk mendukung keputusan untuk memindahkan. Kebijakan dan SPO mengatur frekuensi minimum dan tipe monitoring selama tinda kan anestesi dan polanya seragam untuk pasien yang serupa yang menerima tindakan anestesi yang sa ma 2. Maksud dan tujuan PAB. proses monitoring dilakukan terus menerus dan hasilnya dituliskan ke dalam rekam medis. . antara lain seperti p ada unit pelayanan intensif kardiovaskuler. Hasil monitoring dituliskan ke dalam rekam medis anestesi pasien Standar PAB.

PELAYANAN BEDAH Standar PAB. dicatat atau secara elektronik 3.6 1. dan . Asesmen memberikan informasi penting terhadap . Waktu tiba dan pemindahan di ruang pulih dicatat dalam rekam medis pasien .7 Karena pembedahan membawa risiko dengan tingkatan yang tinggi. Temuan selama monitoring dimasukkan ke dalam rekam medis. maka penggunaanny a haruslah direncanakan secara seksama. . Pasien dipindahkan dari unit pasca anestesi (atau monitoring pemulihan dihent ikan) sesuai dengan alternatif yang diuraikan dalam a) s/d c) tsb diatas 4.Pemilihan prosedur yang tepat dan waktu yang optimal. Asesmen pasien adalah dasar untuk memilih prosedur yang tepat.Elemen Penilaian PAB.7 Pelayanan bedah setiap pasien direncanakan dan didokumentasikan berdasarkan hasi l asesmen. Pasien dimonitor secara tepat sesuai kondisi mereka selama periode pemulihan pasca anestesi 2.Melaksanakan prosedur secara aman. Maksud dan tujuan PAB.

Nama dari prosedur bedah saja tidak bisa untuk menegakka n suatu diagnosis. termasuk diagnosis pra operatif. .Menginterpretasi temuan dalam monitoring pasien Pemilihan prosedur tergantung pada riwayat pasien.6. diagnosis pra operatif dan rencana tindakan didokumentasika n dalam rekam medis pasien oleh dokter yang bertanggungjawab .7. Informasi termasuk : Risiko dari prosedur yang direncanakan.. dan data diagno stik termasuk risiko dan manfaat prosedur bagi pasien. dan alternatif didiskusikan dengan pasien dan keluarganya atau orang yang berwenang membuat keputusan bagi pasien. informasi ten tang risiko dan alternatif didiskusikan. Standar PAB. dokter yang bertanggungjawab mendokumentasikan informasi asesmen yang digunakan untuk mengembangkan dan mendukung tindakan invasif yang d irencanakan 2. dan Alternatif tindakan bedah dan nonbedah yang tersedia untuk merawat pasien. tes diagnostik.7 1. Setiap pasien untuk tindakan bedah dibuat rencana berdasarkan informasi asesm en 3. . Elemen Penilaian PAB. Maksud dan tujuan PAB. Pemilihan prosedur mempertimbangkan informasi dari asesmen saat masuk rawat inap. manfaat. Proses asesmen dijalankan dalam kerangka waktu yang lebih singkat bilamana pasien secara darurat membutuhkan pem bedahan. Komplikasi yang potensial terjadi. dan sumber lain yang tersedia.7.1 Pasien dan keluarganya atau para pembuat keputusan menerima informasi yang adeku at untuk berpartisipasi dalam keputusan pemberian pelayanan dan memberikan persetujuan (i nformed consent) yang diperlukan dalam HPK. Sebagai tambahan. bila darah atau produk darah mungkin dibutuhkan. Sebelum tindakan. Sebelum pelaksanaan tindakan. Pelayanan bedah yang direncanakan bagi pasien didokumentasikan dalam status pasi en. status fisik.4. Dokter bedah yang bersangkutan atau petugas berkualifik asi memadai lain memberikan informasi ini.1 Risiko. Manfaat prosedur yang direncanakan.

Edukasi mencakup kebutuhan untuk. Pasien.7. Elemen Penilaian PAB. Standar PAB. catatan operasi atau catatan lainnya tersed ia sebelum pasien meninggalkan ruang pulih pasca anestesi.2 Ada laporan operasi atau ringkasannya dalam rekam medis pasien untuk keperluan p elayanan berkesinambungan. manfaat.2 Pelayanan pasca bedah tergantung pada kejadian dan temuan dalam tindakan bedah. Dokter bedah atau petugas lain yang berkualifikasi memadai memberikan edukasi dimaksud dan tujuan . maupun alternatif terhadap darah dan produk darah yang digunakan 3. 2.7. risiko dan manfaat dari. deskripsi dari prosedur bedah dan temuan (termas uk spesimen yang dikirim untuk pemeriksaan) dan nama ahli bedah dan asisten bedah. ..1 1. Maksud dan tujuan PAB.7. Jadi. Guna mendukung suatu kontinuum dari pelayanan suportif pasca bedah. kom plikasi yang potensial serta alternatif yang berhubungan dengan prosedur bedah yang direncanakan. status pasien termasuk diagnosis pasca bedah. . keluarga dan pembuat keputusan diedukasi tentang risiko.

. dan f) Tanggal.Sebelum pasien meninggalkan lokasi pemulihan pasca anestesi.7. waktu. atau ringkasan catatan operasi dalam rekam medis pasien. . Maksud dan tujuan PAB. 2. Laporan tertulis at au catatan singkat operasi tersebut minimum memuat : a) Diagnosa pasca operasi.7. Elemen Penilaian PAB. d) Spesimen bedah untuk pemeriksaan. c) Nama prosedur. Laporan operasi atau ringkasan catatan operasi termasuk ad a) s/d f) tersebut diatas. b) Nama dokter bedah dan asisten. suatu catatan singk at tindakan bedah digunakan sebagai pengganti laporan tertulis tindakan bedah. Persyaratan ini berhubungan dengan persyaratan yang sama bagi monitoring fisiologis selama a nestesi. Temuan monitoring dimasukkan ke dalam status p asien. Standar PAB. Moni toring yang tepat mengenai kondisi pasien dan prosedur yang dijalankan. Hasil monitoring memicu keputusan penting intraoperatif termasuk keputusan pasca bedah seperti kembali ke pembedahan.3 Status fisiologis pasien dimonitor selama pembedahan dan segera sesudahnya. e) Catatan spesifik komplikasi atau tidak adanya komplikasi selama operasi.3 Status fisiologis setiap pasien dimonitor terus menerus selama dan segera setela h pembedahan dan dituliskan dalam status pasien Catatan : Hal ini akan dinilai bila tindakannya dilakukan dengan anestesi lokal tanpa anestesi umum atau regional atau sedasi. term asuk jumlah kehilangan darah. Informa si monitoring menjadi pedoman pelayanan medis dan keperawatan serta mengidentifikasi kebutuhan pelayanan diagnostik maupun pelayanan lain. Laporan operasi. Semua akan diberi nilai hanya bilamana prosedur dijalankan dibawah seorang anestesi tanpa a nestesi umum atau anestesi regional maupun sedasi. . pemindahan ke tingkat asuhan yang lain. ter sedia sebelum pasien meninggalkan lokasi pasca anestesi .2 1.7. dan tandatangan dokter yang bertanggung jawab. atau dipulangkan.

Elemen Penilaian PAB. Temuan dimasukkan ke dalam status pasien .7. Pelayanan yang direncanakan didokumentasikan dalam status pasien untuk memastikan kelanjut an selama periode pemulihan atau rehabilitasi. penting untuk merencanakan pelayanan tersebut. Status fisiologis pasien dimonitor secara terus menerus selama pembedahan 2. pemantauan tindak lanjut atau pengobatan dan kebutuhan obat..3 1. Elemen Penilaian PAB.7. termasuk tingkatan pelayanan/asuhan.7. . sert a settting pelayanan.4 . Maksud dan tujuan PAB.7.4 Pelayanan medis dan perawatan pasca bedah setiap pasien perlu dibedakan.4 Pelayanan pasien setelah pembedahan direncanakan dan didokumentasikan . Perencanaan pelayan an pasca bedah dapat dimulai sebelum pembedahan berdasarkan asesmen kondisi dan kebutuhan pasie n. Standar PAB. Oleh ka renanya.

dan pelayanan lain sesuai kebutuhan pasien. keperawatan. Rencana pasca bedah didokumentasikan di dalam rekam medis oleh ahli bedah yan g bertanggung jawab / DPJP atau diverifikasi oleh DPJP yang bersangkutan dengan tandatangan (c o-signature) pada rencana yang didokumentasikan oleh seorang yang mewakili DPJP. Rencana pelayanan dilaksanakan.1. Rencana asuhan keperawatan pasca bedah didokumentasikan pada rekam medis pasi en 4. Bila ada kebutuhan pasien itu. maka rencana asuhan pasca bedah oleh pihak lai n didokumentasikan dalam rekam medis pasien 5. 2. . 3. Setiap pelayanan pasca bedah pada pasien direncanakan dan termasuk asuhan med is. 6. Rencana pelayanan didokumentasikan dalam rekam medis pasien dalam 24 jam tind akan bedah.

nutriceuticals. persiapan (prepar ing). Peran para pemberi pelayanan kesehatan dalam manajemen obat sangat bervariasi antara satu negara ke negara la in. implementasi dan peningkatan terhadap seleksi. penyimpa nan. pemberian. dan peraturan yang b erlaku dan diorganisir secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien. Ini bi asanya merupakan upaya multidisiplin dan terkoordinir dari para staf rumah sakit sakit. Pada rumah sakit. pengobatan radioaktif. MAKSUD DAN TUJUAN. bagian farmasi dapat mengorganisir dan mengendalikan obat yang diberlakukan diseluruh r umah sakit. penyaluran (dispensing). dimana terdapat suatu sentral farmasi yang besar. pendokumentasian dan pemantauan terapi obat. Maksud dan tujuan MPO. obat OTC. untuk pengobatan. derivative darah. preventif dan kuratif terhadap penyakit dan berbagai kondisi. atau untuk mencegah penyakit atau kondisi abnorm al. . jamu. menerapka n prinsip rancang proses yang efektif. ORGANISASI DAN MANAJEMEN Standar MPO. ELEMEN PENILAIAN . contoh obat. Manajemen obat bukan hanya tanggung jawab dari pelayanan farmasi tetapi juga dar i para manajer dan pemberi pelayanan asuhan klinis. nutrisi parenteral. vaksin. pengadaan.1 Penggunaan obat di rumah sakit sesuai dengan undang-undang. namun proses manajemen obat yang baik bagi keselamatan pasien bersifat universal. harus diorganisir sec ara efektif dan efisien. dan lar utan intravena (tanpa tambahan. pendistribusian.BAB 6 MANAJEMEN DAN PENGGUNAAN OBAT (MPO) GAMBARAN UMUM Manajemen obat merupakan komponen yang penting dalam pengobatan paliatif. Catatan : Pemberian obat (medication) digambarkan sebagai peresepan obat. vitamin. pencatatan (transcribe). dengan tambahan elektrolit dan atau obat) STANDAR. pemesanan/peresepan. Manajemen obat mencakup sist em dan proses yang digunakan rumah sakit sakit dalam memberikan farmakoterapi kepada pasien. atau bahan diagnostik dan kontras yang digunak an kepada orang untuk mendiagnosis. simpto matik. sebagai suatu sumber penting dalam pelayanan pasien.1 Obat. Pengaturan pembagian tanggung jawab tergantung pada struktur organisasi dan staffing. pengobatan pernapasan.

Untuk memastikan manajemen dan penggunaan obat yang efektif. Informasi dan pengalaman ter masuk. sebagai berikut : . seperti p enambahan obat . unit rawat inap. Seberapa baik sistem itu bekerja sehubungan dengan Seleksi dan pengadaan obat Penyimpanan Pemesanan/peresepan dan pencatatan (transcribe) Persiapan (preparing) dan penyaluran (dispensing) Pemberian dan pemantauan . Monitoring kesalahan obat dan KNC (near misses) . Undang-undang dan peraturan yang berlaku digunakan pada ruma h sakit untuk struktur organisasi dan operasional sistem manajemen obat. Monitoring sebagai hasil perubahan di dalam formularium (formulary). sebagai contoh. Review tahunan mengumpulkan sem ua informasi dan pengalaman berhubungan dengan manajemen pengobatan. rumah sakit memberl akukan suatu sistem review sekurang-kurangnya sekali setahun.Manajemen obat yang efektif mencakup semua bagian dalam rumah sakit. rawat jalan maupun unit khusus.

SELEKSI DAN PENGADAAN .1 1. Pertimbangan untuk praktek berbasis bukti yang baru Tinjauan ulang membuat rumah sakit memahami kebutuhan dan prioritas perbaikan be rkelanjutan sistem dalam hal mutu dan keselamatan penggunaan obat. .1 Seorang ahli farmasi berizin. teknisi atau profesional lain yang terlatih mensup ervisi pelayanan farmasi atau pharmaceutical.5. Setiap edukasi perlu diidentifikasi .1. sertifikat dan terlatih mensupervisi sem ua aktivitas 2.1. sertifikat dan terlatih.1. Kebijakan mengarahkan semua tahapan manajemen obat dan penggunaan obat dalam rumah sakit 4. .1 Seorang petugas berkualifikasi memadai secara langsung mensupervisi aktivitas pe layanan farmasi atau pharmaceutical.7 sampai de ngan MPO. Elemen Penilaian MPO. Petugas tersebut memberikan supervisi terhadap proses yang diuraikan dalam MP O. Ada perencanaan atau kebijakan atau dokumen lain yang mengidentifkasi bagaima na penggunaan obat diorganisir dan dikelola di rumah sakit 2. Pelayanan farmasi dan penggunaan obat sesuai dengan undang-undang dan peratur an yang berlaku 6.7. Petugas ini mempunyai izin. Semua penataan pelayanan dan petugas yang mengelola proses obat dilibatkan da lam struktur organisasi 3.1 1. . Maksud dan tujuan MPO. Elemen Penilaian MPO. Seorang petugas yang mempunyai izin.5 dan partisipasi dalam MPO.2 sampai dengan MPO.1. . Sumber informasi obat yang tepat tersedia bagi semua yang terlibat dalam peng gunaan obat.. Sekurang-kurangnya ada satu review manajemen obat yang didokumentasikan dalam selama 12 bulan terakhir 5.2 sampai dengan MPO. Standar MPO. Supervisi m eliputi semua proses yang dijabarkan dalam MPO.

Ada suatu proses untuk mengingatkan para pembuat resep tentang kekurangan obat tersebut da n saran substitusinya.2 Setiap rumah sakit harus menetapkan obat mana yang harus tersedia untuk diresepk an dan dipesan oleh praktisi pelayanan kesehatan. s udah ada di stok atau sudah tersedia. Rumah sakit mengembangkan suatu daftar (form ularium) dari semua obat yang ada di stok atau sudah tersedia. Pemilihan obat adalah suatu proses kolaboratif yang mempertimbangkan baik kebutuhan dan keselamatan pasien m aupun kondisi ekonomisnya. Maksud dan tujuan MPO. dari sumber luar. .Standar MPO. dan jenis pelayanan yang disiapkan. Kadang-kadang terjadi kehabisan obat karena terlambatnya pengiriman . Elemen Penilaian MPO. kurangnya stok nasional atau sebab lain yang tidak diantisipasi dalam pengendalian inventaris y ang normal. kebutuhan pasien. digunakan untuk peresepan atau pemesanan.2 1. Keputusan ini didasarkan pada misi rumah sakit sak it. Ada daftar obat yang dalam stok rumah sakit sakit atau siap tersedia dari sum ber luar. Dalam beberapa kasu s.2 Obat dengan cara seleksi yang benar. undang-undang atau peraturan bisa menentukan obat dalam daftar atau sumber obat tersebut.

seperti penunjukan komite. Dalam manaje men obat secara menyeluruh dibutuhkan untuk memastikan bahwa obat dilindungi dari kehilangan ata u pencurian baik dari farmasi atau dari setiap lokasi yang lain dimana obat disimpan atau disalurkan. . Daftar itu ditelaah kembali sekurang-kurangnya setahun sekali berdasarkan inform asi safety dan efektivitas yang muncul dan informasi tentang penggunaan serta KTD. Standar MPO. untuk menjaga dan memon itor penggunaan obat di rumah sakit.1 1. bilamana ke putusan diambil untuk menambah dalam daftar suatu jenis obat atau suatu kelas obat.1 Rumah sakit mempunyai metode.2. Para praktisi pelayanan kesehatan dilibatkan dalam proses pemesanan. Contohnya. Mereka yang dilibatkan dalam pengamatan daftar termasuk par a praktisi pelayanan kesehatan juga diikut-sertakan dalam proses pemesanan. pember itahuan kepada pembuat resep serta saran substitusinya.2. pemberian dan monitoring obat.1 Ada metode untuk mengetahui daftar obat yang tersedia dan yang digunakan di ruma h sakit . dosis atau rou te pemberian) dan setiap KTD yang tidak diantisipasi atau kondisi yang berhubungan dengan obat baru selam a periode pengenalan. efektivitas.2. Ada proses yang disusun untuk menghadapi bilamana obat tidak tersedia. Obat dilindungi terhadap kehilangan atau pencurian di seluruh rumah sakit 3.2. risiko dan biaya. . Bila ada obat yang baru ditambahkan dalam daftar. bagaimana obat itu diresepkan (misalnya. juga diikut-sertakan dalam memantau dan menjaga daftar obat 4. Keputusan untuk menambah atau mengurangi obat dari daftar mempunyai panduan krit eria yang meliputi indikasi penggunaan. Suatu proses kolaboratif digunakan untuk mengembangkan daftar tersebut (kecua li ditetapkan oleh peraturan atau otoritas di luar rumah sakit) 3. Ada proses atau mekanisme un tuk memonitor respons pasien terhadap obat yang baru ditambahkan dan digunakan. ada proses u ntuk memonitor ketepatan dari indikasi. ada proses atau mekanisme u ntuk memonitor bagaimana obat digunakan dan KTD 6. pemberian dan monitoring proses. penyaluran. Ada metode untuk mengawasi penggunaan obat dalam rumah sakit 2. Elemen Penilaian MPO. penyalur an. Maksud dan tujuan MPO. Daftar penelaahan sekurang-kurangnya setahun sekali berdasarkan atas informas . Keputusan untuk menambah atau mengurangi obat dari daftar dipandu dengan krit eria 5.

i tentang safety dan efektivitas. Juga. Setiap rumah sakit membutuhkan suatu perencanaan untuk kejadian demikian dan mengedukasi staf tenta ng prosedur yang harus dijalankan bila peristiwa tersebut terjadi.2.2 Adakalanya obat yang dibutuhkan rumah sakit tidak ada dalam stok atau siap terse dia saat dibutuhkan. Ada proses untuk memberi persetujuan dan pengadaan obat tersebut. .2. atau bila farmasi tutup atau persediaan obat terkunc i. Ada proses untuk mendapatkan obat pada saat dimana farmasi tutup atau persedi aan obat terkunci 3. Staf memahami proses dimaksud dan tujuan . . Ada proses untuk persetujuan dan pengadaan obat yang dibutuhkan tapi tidak ad a dalam stok atau yang secara normal tersedia di rumah sakit 2.2. Standar MPO.2 1. ada saat dimana obat dibutuhkan pada malam hari. Elemen Penilaian MPO. Maksud dan tujuan MPO.2 Rumah sakit dapat segera memperoleh obat yang tidak ada dalam stok atau yang nor mal tersedia atau sewaktu-waktu bilamana farmasi tutup .

Dalam semua lokasi tempat oba t disimpan. dan f) Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara identifikasi dan penyimpanan obat yang dibawa oleh pasien Elemen Penilaian MPO. hal berikut ini adalah jelas : a) Obat disimpan dalam kondisi yang sesuai untuk stabilitas produk. e) Seluruh tempat penyimpanan obat diinspeksi secara periodik sesuai kebijakan r umah sakit untuk memastikan obat disimpan secara benar. 1. Bahan yang terkontrol dilaporkan secara akurat sesuai undang-undang dan perat uran yang berlaku 3. PENYIMPANAN Standar MPO.3 Obat bisa disimpan dalam tempat penyimpanan.3 Obat disimpan dengan baik dan aman. di dalam pelayanan farmasi atau di unit pelayanan pasien dalam unit farmasi atau di nurse station dalam unit klinis. tanggal kadaluwarsa dan peringatan.3 Setiap elemen a) sampai dengan f) tersebut diatas dinilai/skor secara terpisah. Standar MPO. b) Bahan yang terkontrol (controlled substances) dilaporkan secara akurat sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku c) Obat dan bahan kimia yang digunakan untuk mempersiapkan obat diberi label sec ara akurat untuk isi. Seluruh tempat pernyimpanan obat diinspeksi secara berkala sesuai kebijakan r . Maksud dan tujuan MPO. Obat disimpan dalam kondisi yang sesuai bagi stabilitas produk. karena mewakili hal yang kritis dan berisiko tinggi. tanggal kadaluwarsa dan peringatan 4..1 menyia pkan mekanisme pengawasan bagi semua lokasi dimana obat disimpan. 2. Obat dan bahan kimia yang digunakan untuk menyiapkan obat diberi label secara akurat untuk isi. d) Elektrolit konsentrat tidak disimpan dalam unit pelayanan kecuali merupakan k ebutuhan klinis penting dan bila disimpan dalam unit pelayanan dilengkapi dengan pengaman untuk mencegah penatalaksanaan yang kurang hati-hati.

1 Kebijakan rumah sakit mendukung penyimpanan yang tepat dari obat-obatan/medicati ons dan produk nutrisi yang tersedia . identifikasi pengobatan/medication dan bila perlu. Elemen Penilaian MPO. l ingkungan yang tidak biasa (dibawa oleh pasien). cara penyimpanan dan setiap d istribusi.3. 5. kemungkinan untuk penyalahgunaan (abuse.1 Ada beberapa jenis obat yang karena risikonya tinggi (obat-obatan radioaktif).3.3. Standar MPO. misal oba t sample dan obat emergency atau sifat yang khusus (produk nutrisi). Kebijakan rumah sakit sakit menjabarkan cara identifikasi dan penyimpanan oba t yang dibawa oleh pasien . perlu didukung oleh kebijakan sebagai pedoman penyimpanan dan pengendalian dalam penggunaannya.1 1.misuse).umah sakit untuk memastikan obat disimpan secara benar. . Kebijakan menyebutkan proses p enerimaan. Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara penyimpanan yang tepat bagi produk nut risi . Maksud dan tujuan MPO.

3 Rumah sakit mempunyai proses untuk mengidentifikasi. Maksud dan tujuan MPO.2 1. meja troli. . Standar MPO. Obat emergensi tersedia dalam unit dimana akan diperlukan atau dapat terakses segera dalam rumah sakit untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi 2. Standar MPO. Setiap rumah sakit merencanakan lokasi obat emergensi dan obat yang haru s disuplai ke lokasi tersebut. tas atau kotak emergensi dapat digunakan untuk maksud dan tujuan tersebut. rusak atau kadaluwarsa. Contoh.3. Kebijakan rumah sakit mengarahkan bagaimana obat emergensi disimpan. kadaluwa rsa atau rusak . bahan untuk pemulihan anestesi berada di kamar operasi. Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara penyimpanan obat radioaktif. Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara obat sample disimpan dan dikendalikan 4. Elemen Penilaian MPO. Semua penyimpanan sesuai dengan kebijakan rumah sakit. dilindun gi dari kehilangan atau pencurian 3. Jadi rumah sakit memahami ke seimbangan antara akses kesiapan dan keamanan dari tempat penyimpanan obat emergensi. dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar far masi. Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat setelah digunakan.3.3. rumah sakit menyusun suatu prosedur untuk mencega h penyalahgunaan. Maksud dan tujuan MPO3. untuk kep erluan investigasi dan sejenisnya 3. Lemari . Prosedur ini memast ikan bahwa obat diganti bilamana digunakan.3.3 Rumah sakit mempunyai sistem penarikan (recall) obat .2 Obat-obatan emergensi tersedia. . akses cepat terhadap obat emergensi yang t epat adalah sangat kritis. pencurian atau kehilangan terhadap obat dimaksud dan tujuan. .2.2 Bila terjadi kegawatdaruratan pasien. Untuk memastik an akses ke obat emergensi bilamana diperlukan. menarik kembali dan mengemb .

alikan atau memusnahkan obat yang ditarik oleh pabrik atau supplier.4 Peresepan. Suatu penyusunan daftar dari semua obat yang terkini dicatat . farmasi dan administratif berkolaborasi untuk mengembangk an dan memonitor kebijakan dan prosedur. Elemen Penilaian MPO. PEMESANAN DAN PENCATATAN (ordering & transcribing) Standar MPO. . Kebijakan dan prosedur menyebutkan setiap penggunaan obat yang diketahui kada luwarsa 3.4 Peresepan. Ada sistem penarikan obat 2. pemesanan dan pencatatan.3 1. Kebijakan dan prosedur menyebutkan pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa 4. pemesanan. dan pencatatan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur Maksud dan tujuan MPO. Karena peresepan obat yang tidak terbaca atau pemesanan yang men gacaukan keselamatan pasien bisa menunda pengobatan. maka kebijakan rumah sakit sakit men yebutkan tindakan untuk mengurangi tidak terbacanya resep. Ada kebijakan atau pros edur yang menyebutkan setiap penggunaan atau pemusnahan dari obat yang kadaluwarsa.3. perawatan. Staf yang terkait terlatih secara benar untuk praktek pe nulisan resep. Staf medis. Kebijakan dan prosedur diimplementasikan . pemesanan dan pencatatan yang aman diarahkan oleh kebijakan dan prose dur rumah sakit.

Order pertama obat dibandingkan dengan daftar obat sebelum dirawat.4. sesuai SP O .1 Rumah sakit menjabarkan secara lengkap elemen dari suatu pemesanan atau penulisa n resep serta jenis pemesanan yang dapat digunakan . dalam daftar tunggu (standing). Rekam medis pasien memuat daftar obat yang sedang dipakai sebelum dirawat ina p dan informasi ini tersedia di farmasi dan para pemberi asuhan pasien 6.dalam status pasien dan tersedia di farmasi. keperawatan dan dokter.1 Untuk mengurangi variasi dan meningkatkan keselamatan pasien. sound-alike) f) Tindakan yang harus diambil bila pemesanan obat tidak lengkap. Kebijakan dan prosedur di rumah sakit mengarahkan peresepan. tidak terbaca atau tidak jelas g) Jenis pemesanan tambahan yang diijinkan seperti pada pesanan dan setiap eleme n yang dibutuhkan dalam pesanan yang emergensi. at au bila perlu" atau pesanan obat yang lain) e) Sikap hati-hati atau prosedur yang khusus untuk pemesanan obat dengan nama ya ng nama obat rupa obat mirip (look-alike. pemesanan dan pe ncatatan obat yang aman 2. Rumah sakit menetapkan suatu prosedur membandingkan daftar obat pasien yang diminum sebelum dirawat terhadap order pertama. Standar MPO. Adanya proses kerjasama untuk mengembangkan kebijakan dan prosedur 4. Maksud dan tujuan MPO. rumah sakit menjab arkan dalam kebijakan elemen yang bisa diterima dari suatu pemesanan atau penulisan resep ya ng lengkap. Elemen Penilaian MPO. Elemen disebutkan dalam kebijakan termasuk sekurang-kurangnya : a) Data yang penting untuk mengidentifikasi pasien secara akurat b) Elemen dari pemesanan atau penulisan resep c) Bilamana nama generik atau nama dagang dibenarkan atau diperlukan d) Bilamana indikasi untuk penggunaan diperlukan pada suatu PRN (pro re nata.4 1. Staf yang terkait terlatih secara benar dalam praktek penulisan resep.4. pemesa nan dan pencatatan 5. automatic stop dan seterusnya. h) Pesanan secara verbal atau melalui telpon dan proses untuk verifikasi pesanan yang demikian . Kebijakan dan prosedur menyebutkan tindakan yang terkait dengan penulisan res ep yang tak terbaca dan pemesanan yang tidak jelas 3.

4. fa rmasi atau unit penyalur menerima informasi yang diperlukan untuk penyaluran dan pemberian obat berdasarkan pesanan yang lengkap. Pesanan obat atau penulisan resep lengkap sesuai kebijakan rumah sakit . Maksud dan tujuan dari MPO.4.4.2 . Pesanan obat atau penulisan resep yang bisa diterima dijabarkan dan sekurangkurangnya elemen a) sampai dengan i) disebutkan dalam kebijakan 2. standar menata keinginan rumah sakit untuk pemesanan obat. Standar MPO.1 Elemen a) sampai dengan i) tersebut diatas dinilai/skor secara bersama karena me representasikan kebijakan rumah sakit tentang pesanan yang lengkap. seperti untuk kelompok pasien anak Jadi. . 1. .i) Jenis pesanan yang berdasarkan berat. Elemen Penilaian MPO. Kebijakan yang diimplementasikan akan direfleksikan dalam pesanan yang lengkap yang masuk dalam status pasien.2 Rumah sakit mengidentifikasi petugas berkualifikasi memadai yang diijinkan untuk menuliskan resep atau memesan obat-obatan.

Ada proses untuk menetapkan batas. Setiap rumah sakit bertanggung jawab untuk mengidentifikasi petugas yang berpengetahuan dan berpengalaman yang disyaratkan dan yang juga diijinkan dengan lisensi. bila perlu. Informasi obat tercatat dalam status pasien atau diselipkan kedalam status pa sien saat dipulangkan atau dipindahkan . hukum. .3 1. Obat yang diresepkan atau dipesan dicatat untuk setiap pasien 2. atau radioaktif dan obat investigatif. rumah sakit mengidentifikasi setiap petugas tambahan yang dii jinkan untuk penulisan resep atau pemesanan obat. Elemen Penilaian MPO. Dalam situasi emergensi. Petugas yang diijinkan untuk menuliskan resep dan memesan obat dikenal oleh u nit pelayanan farmasi atau orang lain yang mengeluarkan obat . Suatu rumah sakit dapat menentukan ba tas untuk penulisan resep maupun pemesanan oleh perseorangan. Bila informasi ini dicatat pada lembaran obat yang terpisah. Hanya orang yang diijinkan oleh rumah sakit dan badan pemberi lisensi terkait . ata u peraturan untuk menuliskan resep atau memesan obat-obatan. Termasuk pula obat yang diberikan bila p erlu . misalnya untuk bahan yang di awasi. untuk praktek menuliskan resep atau memesan obat 3. Elemen Penilaian MPO.Seleksi obat untuk mengobati pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik. sertifikasi.4. . Petugas yang diperkenankan un tuk penulisan resep dan pemesanan obat dikenal oleh bagian pelayanan farmasi atau orang yang mengeluarka n obat. maka lembaran tersebut diselipkan dala m status pasien saat dipulangkan atau dipindahkan. PERSIAPAN DAN PENYALURAN (dispensing) . Pemberian obat dicatat untuk setiap dosis 3. Standar MPO.4.2 1.4. bahan kemoterapi.3 Pencatatan setiap pasien yang menerima obat berisi satu daftar obat yang diresep kan atau dipesan untuk pasien serta berapa kali obat diberikan. undang-undang dan peraturan dapat menuliskan resep atau memesan obat 2.

5 Obat dipersiapkan dan dikeluarkan dalam lingkungan yang aman dan bersih Maksud dan tujuan MPO. misalnya unit pelayanan pasien. terse dia lubang angin yang bertudung yang menangkap udara dan digunakan bilamana dibutuhkan untuk praktek p rofesional (misalnya mencampur obat cytotoxic). Elemen Penilaian MPO. Demikian pula. peraturan dan sta ndar praktek profesional 3. dan epidural) dilatih prinsip teknik aseptik. Obat dipersiapkan dan disalurkan dalam area yang bersih dan aman dengan peral atan dan supplai yang memadai 2.Standar MPO.5 Pelayanan Farmasi menyiapkan dan mengeluarkan obat dalam lingkungan yang bersih dan aman sesuai pada undang-undang. Staf yang menyiapkan produk steril dilatih dalam hal teknik aseptik . Obat yang disimpan dan dikeluarkan dari area di luar farmasi. Rumah sakit mengi dentifikasi standar praktek bagi lingkungan penyiapan dan penyaluran obat yang aman dan bersih. peraturan dan standar praktek profesional. Persiapan dan penyaluran obat harus memenuhi undang-undang. harus mem enuhi langkah yang sama dalam hal keamanan dan kebersihan.v. Staf yang mempersiapkan produk campuran yang steril (seperti i.5 1.

petugas yang meresepkan atau memesan obat seger a dihubungi. obat yang baru saja diresepkan atau dipesan. Untuk memfasilitasi penelaahan.5. ada catatan (profil) dari semua obat yang diberi kan kepada seorang pasien kecuali pengobatan emergensi dan yang diberikan sebagai bagian dari prose dur. atau bilamana ke dapatan adanya perubahan dosis atau faktor penting yang lain. penelaahan ketepatan ini tidak perlu pada keada an darurat atau bila dokter yang memesan hadir (misal di Kamar Bedah atau di IGD) atau dalam tindakan radiologi intervensional atau proses pencitraan diagnostik imajing dimana obat merupakan b agian dari prosedur. sesuai dengan kewenangan atau telah membuktikan kompe tensinya dalam proses review. d) Interaksi yang sesungguhnya maupun potensial antara obat dengan obat-obatan l ain atau makanan. Kecuali ada perkecualian yang terdapat pada maksud dan tujuan. Proses untuk menelaah suatu pesanan obat atau resep termasuk evaluasi oleh petug as yang terlatih terhadap : a) Ketepatan dari obat. Maksud dan tujuan MPO. e) Variasi dari kriteria penggunaan yang ditentukan rumah sakit. teknisi berlisensi. frekuensi dan route pemberian. setiap resep a . Sebagai tambahan. Hal ini dilakukan sebelum penyaluran obat atau pemberian obat bila obat disalurk an dari lokasi diluar farmasi. software harus di-update sesuai jadwal.1 Resep atau pesanan obat ditelaah ketepatannya . dan g) Kontra indikasi yang lain Mereka yang menelaah pesanan obat atau resep memang kompeten untuk melakukannya baik secara pendidikan maupun latihan. . Bila menggunakan program komputer untuk melakukan cross-check obat atau interaks i obat dan alergi obat.5. Rumah sakit menjabarkan informasi pasien yang spesifik apa saja yang dibutuhkan untuk penelaahan yang efektif terhadap pemesanan obat a tau penulisan resep.5. Rumah sakit menjabarkan informasi spesifik pasien apa yang dibutuhkan untuk p roses penelaahan yang efektif 2. atau profesional yang terlatih menelaa h ketepatan setiap resep atau pesanan obat.. Elemen Penilaian MPO. b) Duplikasi terapi. Standar MPO. Bila timbul pertanyaan. dosis.1 1. c) Alergi atau reaksi sensitivitas yang sesungguhnya maupun yang potensial. f) Berat badan pasien dan informasi fisiologis lain dari pasien.1 Farmasist berlisensi.

Standar MPO. Penelaahan difasilitasi dengan catatan (profil) dari semua pasien yang meneri ma obat 6.2 Rumah sakit menyalurkan obat melalui pengisian formulir yang paling sederhana un tuk memperkecil kemungkinan terjadinya kesalahan selama pendistribusian dan pemberian. Petugas yang diijinkan untuk menelaah pesanan obat atau resep dinilai kompete nsinya untuk tugas ini 5.5. setiap resep dan pesanan obat dievaluasi untuk ditelaah ketepatannya 3. Ketika su atu obat dikeluarkan dari kemasannya atau disiapkan dan disalurkan dalam bentuk yang beda / container dan tidak segera diberikan obat harus diberi label dengan nama obat. tang gal penyiapan dan . J adi. Maksud dan tujuan MPO.tau pesanan obat ditelaah ketepatannya dan meliputi elemen a) sampai dengan g) tersebut diatas.5. untuk meng-cross-check obat. dosis/konsentrasi obat. untuk interaks i obat dan alergi.2 Digunakan suatu sistem untuk menyalurkan obat dengan dosis yang tepat dan kepada pasien yang tepat di saat yang tepat . Ada proses untuk menghubungi petugas yang menuliskan resep atau memesan obat bila timbul pertanyaan 4. Bila digunakan software komputer. harus di-update secara berkala .

Farmasi sentral dan titik distribusi obat yang lain di selu ruh rumah sakit menggunakan sistem yang sama. rumah sakit mengidentifikasi setiap petugas tambahan yang diijinkan untuk member ikan obat. undang-undang dan peraturan bisa memberikan obat 3. mendapatkan otorisasi untuk memberikan obat 2.2 1. Elemen Penilaian MPO. Ada proses untuk menetapkan batasan. Ada sistem yang seragam di rumah sakit dalam penyaluran dan pendistribusian o bat 2.6 Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengal aman yang spesifik. serti fikasi. Sistem mendukung penyaluran obat secara akurat 5. . Sistem mendukung penyaluran obat tepat waktu . Dalam situasi emergensi. Suatu rumah sakit bisa membuat batasan bagi petugas dalam pemberian obat.6 Rumah sakit mengidentifikasi petugas berkualifikasi memadai yang diijinkan untuk memberikan obat Maksud dan tujuan MPO.6 1.5. Obat dikeluarkan dengan form yang sederhana 4. PEMBERIAN (Administration) Standar MPO. Setiap rumah sakit bertanggung jawab untuk mengidentifikasi petugas de ngan pengetahuan dan pengalaman sesuai persyaratan dan yang juga diijinkan berdasarkan lisensi. Sistem menunjang pengeluaran obat dengan akurat da n tepat waktu. melalui uraian jabatannya atau proses p emberian kewenangan. Rumah sakit mengidentifikasi petugas. Obat diberi label secara tepat setelah disiapkan 3. Hanya mereka yang mempunyai ijin dari rumah sakit dan pemberi lisensi yang te rkait.tanggal kadaluwarsa. seperti bahan yang diawasi atau radioaktif dan obat investigatif . terhadap pemberian obat oleh petugas . Elemen yang bisa diukur dari MPO. bila perlu. undang-undang atau peraturan untuk pemberian obat.

Bila obat dipersiapkan dan disalurkan di unit pelayanan pasien. Route pemberian di verifikasi dengan resep atau pesanan obat 4. Jumlah dosis obat di verifikasi dengan resep atau pesanan obat 3. Route pemberian dengan resep atau pesanan.1 Pemberian obat termasuk proses untuk memverifikasi apakah obat sudah betul berda sarkan pesanan obat .1 1. maka proses tela ah ketepatan seperti diuraikan dalam MPO.5. Waktu dan frekuensi pemberian dengan resep atau pesanan. Elemen Penilaian MPO..6. dan Identitas pasien.6.1 Pemberian obat yang aman termasuk verifikasi terhadap : a) b) c) d) e) Obat dengan resep atau pesanan. Standar MPO. Obat diberikan secara tepat waktu 5. Jumlah dosis dengan resep atau pesanan.6. . Obat diverifikasi berdasarkan resep atau pesanan 2. Rumah sakit menjabarkan proses verifikasi yang digunakan untuk pemberian obat-ob atan. Obat diberikan sebagaimana diresepkan dan dicatat dalam status pasien . Maksud dan tujuan MPO.1 harus juga dijalankan oleh seorang petugas yang berkuali fikasi memadai.

dosis atau jenis obat dapat . Obat yang dib awa ke dalam rumah sakit oleh pasien atau keluarganya diketahui oleh DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pelayanan) dan dicatat di status pasien. fungsi hati dan monitoring lain un tuk obat yang selektif. PEMANTAUAN (Monitoring) Standar MPO. Pemberian obat oleh pasien / pengobatan sendiri (self administration). . Maksud dan tujuan MPO..6. Kebijakan dan prosedur diimplementasikan eh pasien 2. Rumah sakit mengawasi ketersediaan dan penggunaan s ampel obat. Standar MPO. Kebijakan dan prosedur diimplementasikan pengelolaan setiap obat yang dibawa ke dalam rumah sakit sakit 3.6. Elemen Penilaian MPO. Berdasarkan monitoring.7 Efek obat terhadap pasien dimonitor Maksud dan tujuan MPO. baik yang dibawa ke dalam rumah sakit atau yang diresepkan atau dipesan di rumah sakit.6. dokternya.2 1. hitung darah. perawat dan orang pemberi pelayanan lainnya bekerja bersama u ntuk memantau pasien yang mendapat obat. Tujuan monitoring adalah untuk mengevaluasi efek peng obatan terhadap gejala pasien atau penyakitnya.2 Mengawasi penggunaan obat di rumah sakit memerlukan suatu pemahaman terhadap sum ber dan penggunaan obat yang tidak diresepkan atau dipesan di rumah sakit.7 Pasien.2 Kebijakan dan prosedur mengatur obat yang dibawa ke dalam rumah sakit oleh pasie n yang mengobati diri sendiri maupun sebagai contoh . di ketahui DPJP dan dicatat dalam status pasien. dan untuk mengevaluasi pasien terhadap KTD. Kebijakan dan prosedur diimplementasikan gunaan sampel obat untuk mengatur pengobatan sendiri ol untuk mengatur pendokumentasian dan untuk atau oleh pasien untuk mengatur ketersediaan dan peng .

7. adanya perubahan dalam keseimbangan pasien yang akan meningkatkan risiko jatuh dan lain-lain. Efek KTD didokumentasikan dalam status pasien sebagaimana diharuskan oleh keb ijakan 5. Elemen Penilaian MPO. Efek KTD dilaporkan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh kebijakan . Monitoring demikian dimaksud dan tujuan untuk mengidentifikasi respons terapeutik yang diantisipasi maupun reaksi alergik. Rum ah sakit mempunyai kebijakan yang mengidentifikasi semua KTD yang harus dicatat dan yang harus dilaporkan. Sudah seharusnya memonitor secara ketat respons pasien terhadap dosis pertama obat baru yang diberikan kepada pasien. Memonitor efek obat termasuk mengobservasi dan mendokumentasikan setiap KTD. Proses monitoring dilakukan secara kolaboratif 3. Rumah sakit mempunyai kebijakan yang mengidentifikasi efek KTD yang harus dic atat dalam status pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah sakit 4.7 1.1 Kesalahan yang terkait dengan manajemen obat (medication errors) dilaporkan mela lui proses dan kerangka waktu yang ditetapkan oleh rumah sakit .7. Rumah sakit membangun suatu mekanisme pelaporan dari KTD bila perlu dan kerangka waktu pelaporan. bila perlu. termasuk efek KTD 2.1 . Standar MPO. int eraksi obat yang tidak diantisipasi. Maksud dan tujuan MPO. .disesuaikan. Efek pengobatan terhadap pasien dimonitor.

Mereka yang bertanggungjawab untuk melaksanakan prosedur diidentifikasi 4. Program memu satkan pada pencegahan kesalahan obat melalui pemahaman jenis kesalahan yang terjadi di ruma h sakit maupun di rumah sakit lain dan mengapa terjadi KNC. menggunaka n format pelaporan yang distandardisir dan mengedukasi staf tentang proses dan pentingnya pelaporan .1 1. Rumah sakit sakit menggunakan informasi pelaporan kesalahan yang terkait deng an manajemen obat dan KNC untuk memperbaiki proses penggunaan obat . Proses termasuk mendefinisikan suatu kesalahan obat dan KNC. Kesalahan obat dan KNC dilaporkan dalam kerangka waktu sesuai prosedur 3.Rumah sakit mempunyai proses unuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan KNC (near misses). Elemen Penilaian MPO. Kesalahan obat dan KNC ditetapkan melalui proses bersama 2. Perbaikan dalam proses pengobatan dan pelatihan staf digunakan untuk mencegah kesalahan di kemudian hari.7. Proses pelaporan adalah bagian dari program mutu dan keselamatan pasien rumah sakit. . Unit farmasi mengambil bagi an dalam pelatihan staf.

Setia p rumah sakit . rehabilitasi ata u persiapan pasien pulang dan asuhan pasien berkelanjutan.BAB 7 PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK) GAMBARAN UMUM Pendidikan pasien dan keluarga membantu pasien berpartisipasi lebih baik dalam a suhan yang diberikan dan mendapat informasi dalam mengambil keputusan tentang asuhannya. nilai budaya dan kemampuan me mbaca. agama. Pendidikan termasuk baik kebutuhan pengetahuan pasien selama proses pemberian pe layanan maupun kebutuhan pengetahuan pasien setelah pulang untuk dirujuk ke pelayanan kesehatan lain atau pulang ke rumah. diantaranya terapi diet. ELEMEN PENILAIAN Standar PPK. Asesmen ini menjelaskan bukan hanya kebutuhan akan pembelajaran. Pendidika n diberikan ketika pasien berinteraksi dengan dokter atau perawatnya. Demikian juga ketika ditemukan hal yang dibutuhkan dalam proses pelayana n pasien. serta berbagai pembelajaran jarak jauh dan teknik lainnya . Pembelajaran akan lebih efektif ket ika disesuaikan dengan keyakinan. 1 Rumah sakit mendidik pasien dan keluarganya. MAKSUD DAN TUJUAN. Berbagai sta f yang berbeda dalam rumah sakit memberikan pendidikan kepada pasien dan keluarganya. Mengingat banyak staf terlibat dalam pendidikan pasien dan keluarganya. STANDAR. Sehingga. serta bagaimana akses ke pelayanan emergensi bila dibutuhkan. hal ini penting diperhatikan bahwa anggota yang terlibat dikoordina sikan kegiatannya dan fokus pada kebutuhan pembelajaran pasien. tetapi juga bag aimana pembelajaran dapat dilaksanakan dengan baik. pendidikan dapat mencakup informasi sumber sumber di komunitas un tuk tambahan pelayanan dan tindak lanjut pelayanan apabila diperlukan. 1 Rumah sakit menyediakan pendidikan untuk menunjang partisipasi pasien dan keluar ga dalam pengambilan keputusan dan proses pelayanan. Pendidikan yang efektif diawali dengan asesmen kebutuhan pembelajaran pasien dan keluarganya. Demikian juga petugas kesehat an lainnya memberikan pendidikan secara spesifik. serta bahasa. Maksud dan tujuan PPK. sehingga mereka mendapat pengetahua n dan ketrampilan untuk berpartisipasi dalam proses dan pengambilan keputusan asuhan pasien. Pendidikan yang efektif dalam suatu rumah sakit henda knya disediakan format visual dan elektronik. pilihan pembelajaran yang tepat.

mengembangkan pendidikan ke dalam proses pelayanan berbasis misi. Pendidikan direncanakan untuk menjamin bahwa setiap pasien diberikan pendidikan sesuai kebutuhannya. Rumah sakit menetapkan bagaimana mengorganisasikan sumber d aya pendidikan . jenis pelayana n yang diberikan dan populasi pasien.

rumah sakit perlu menetapkan koordi nator pendidikan atau komite pendidikan. dicatat di rekam medis. tersedia proses a sesmen untuk mengidentifikasi jenis pembedahan. menciptakan pelayanan pendidikan. Struktur pendidikan dan sumber daya diorganisasikan secara efektif Standar PPK. mereka perlu dididik. Elemen Penilaian PPK. Rumah sakit merencanakan pendidikan konsisten dengan misi. Pendidikan ole staf rumah sakit diberikan kepada pasien dan keluarganya untuk me mbantu keputusan dalam proses pelayanan. mengatur penugasan seluruh staf yang memberikan pendidikan secara terkoordinasi. bila pasien dan keluarganya secara langsung berpartisipasi dal am pemberian pelayanan (contoh : mengganti balutan.2 Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan masing-masing pasien dan dicatat di rekam medis. dan ti ndakan pengobatan). kebutuhan perawat pendamping dan kebutuhan pelayanan berkelanjutan di rumah setelah pulang . jenis pelayanan da n populasi pasien. Hal tersebut diatas berbeda dengan alur informasi pada umumnya antara staf dan pasie n yang bersifat informatif tapi bukan bersifat pendidikan seperti lazimnya.1 1. memberikan makan. Hal ini aka n membantu semua petugas pemberi pelayanan berpartisipasi dalam proses pendidikan. perencanaan dan pemberian infor masi dalam rekam . Maksud dan tujuan PPK. 2 Pendidikan berfokus pada pengetahuan dan ketrampilan spesifik yang dibutuhkan pa sien dan keluarga dalam pengambilan keputusan. Setiap rumah s akit hendaknya menetapkan lokasi dan format asesmen pendidikan. Oleh karena itu. Ketika kebutuhan pendidikan teridentifikasi. berpartisipasi dalam asuhan dan asuhan berkelanjuta n di rumah. Pengkajian ini memungkinan petugas pemberi pelayanan merencanakan dan memberikan pendidikan ses uai kebutuhan. memberikan obat.secara efektif dan efisien. 2. Untuk memahami kebutuhan masing-masing pasien dan keluarganya. Sebagai tambahan. prosedur invasif lainnya dan rencana pengobat an. Tersedia mekanisme atau struktur pendidikan secara memadai di seluruh rumah s akit 3. Pendidikan yang diberikan sebagai bagian dari proses mem peroleh informed concent untuk pengobatan (misalnya pembedahan dan anestesi) didokumentasikan di rekam medis.

Pasien dan keluarga belajar tentang bagaimana berpartisipasi dalam pengambila n keputusan terkait pelayanannya.1. 2. Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan pasien dan keluarga 2. Maksud dan tujuan PPK 2. Pengetahuan dan ketrampilan yang menjadi kekuatan dan kekurangan diidentifikasi dan digunakan untuk membuat perencanaan pendidikan. Elemen Penilaian PPK. 5. Standar PPK. Tersedia sistem pencatatan pendidikan pasien yang seragam oleh seluruh staf . 4. . Pasien dan keluarga belajar tentang kondisi kesehatannya dan diagnosis pasti. 3. Hasil pengkajian kebutuhan pendidikan dicatat di rekam medis. Ketika informed consent dipersyaratkan. Dilakukan asesmen kemampuan dan kemauan belajar pasien dan keluarga . Ada banyak faktor variabel untuk apakah pasien d an keluarga mau . 7. 2 1. pasien dan keluarga belajar tentang p roses mendapatkan informed consent. 6.1.medis. Pasien dan keluarga belajar tentang hak mereka untuk berpartisipasi pada pros es pelayanan.

serta bila memungkinkan menjalin kerjasama berkelanjutan. atau oleh sumber di komunitas.3 1. 2. Khususnya organisasi di komunitas yang memberikan dukungan promosi kesehatan dan pencegahan penyakit. Elemen Penilaian PPK. pasien dirujuk ke sumber-sumber yang ter sedia di komunitas. Pasien dan keluarga mendapatkan pendidikan dan pelatihan untuk memenuhi kebut uhan kesehatan berkelanjutan atau mencapai sasaran kesehatannya. Elemen Penilaian PPK. praktik pencegahan yang relevan dengan kondisi pasien atau sasaran keseh atannya. Rumah sakit mengidentifikasi dan menjalin kerjasama dengan sumber sumber yang a da di komunitas yang mendukung promosi kesehatan berkelanjutan dan pendidikan untuk pencegahan p enyakit. Bila kondisi pasien mengindikasikan. serta informasi untuk mengatasi penyakit atau kecacatannya yang relevan dengan kondisi pasien. Jadi. Informasi kesehatan umum diberikan oleh rumah sakit. Rumah sakit mengidentifikasi sumber sumber pendidikan dan pelatihan yang tersedia di komunitas. 2.dan mampu untuk belajar. Pasien dan keluarga dilakukan asesmen atas elemen : a) sampai dengan e) terse but diatas. . Hasil asesmen digunakan untuk membuat rencana pendidikan. untuk merencanakan pendidikan maka rumah sakit ha rus melakukan asesmen : a) b) c) d) e) Keyakinan dan nilai-nilai pasien dan keluarga. Maksud dan tujuan PPK. Hambatan emosional dan motivasi Keterbatasan fisik dan kognitif. 2. Kesediaan pasien untuk menerima informasi. 3 Pasien sering membutuhkan pelayanan tindak lanjut guna memenuhi kebutuhan keseha tan berkelanjutan atau untuk mencapai sasaran kesehatan mereka. 3. tingkat pendidikan dan bahasa yang digunakan. Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien Standar PPK. Kemampuan membaca. 1. .1. dapat dimasukkan bila membuat resume kegiatan har ian setelah pasien pulang. 3 Pendidikan dan pelatihan membantu pemenuhan kebutuhan kesehatan berkelanjutan da ri pasien. 3.

Potensi interaksi antara obat yang diresepkan dengan obat lainnya (termasuk ob at yang tidak diresepkan). dan .Penggunaan peralatan medis secara efektif dan aman . manajemen nyeri dan teknik rehabilitasi. . terkait dengan pelaya nan pasien : penggunaan obat yang aman.4 Pendidikan pasien dan keluarga termasuk topik berikut ini. Pendidikan mendukung pengembalian fungsi pada level sebelumnya dan memelihara kesehatan sec ara optimal.Manajemen nyeri. serta makanan. potensi interaksi antara o bat dengan makanan.Standar PPK. Rumah sakit menggunakan materi dan proses pendidikan pasien yang standar paling sedikit pada topik-topik di bawah ini : .Teknik rehabilitasi .Diet dan nutrisi . termasuk potensi efek samping obat.Penggunaan obat-obatan yang didapat pasien secara efektif dan aman (bukan hany a obat yang diresepkan untuk dibawa pulang). Maksud dan tujuan PPK.4 Rumah sakit secara rutin memberikan pendidikan pada area yang berisiko tinggi ba gi pasien. . penggunaan peralatan medis yang aman. pedoman nutrisi.

dididik tentang samping obat. Rumah sakit memutuska n kapan dan bagaimana pendidikan secara verbal diperkuat dengan materi secara tertulis untuk meningkatkan pemahaman dan memberikan rujukan (referensi) pendidikan di masa yang akan datang . Terkait dengan pelayanan yang diberikan. 4. serta mengidentifikasi peran keluarga dan metode pemberian instruksi. Maksud dan tujuan PPK. 5 Pembelajaran akan terlaksana apabila memperhatikan metode yang digunakan untuk m endidik pasien dan keluarga. pasien dan keluarga keamanan dan efektivitas penggunaan peralatan medis. Tersedia suatu proses untuk memverifikasi bahwa. Kesempatan berinteraksi dengan staf. Memahami pasien dan keluarga akan membantu rumah sakit memilih pendidi k dan metode pendidikan yang konsisten dengan nilai-nilai dan pilihan pasien dan keluarganya. pasien dan keluarga penggunaan seluruh obat-obatan secara efektif dan aman. dan keluarga mengijinkan umpan bali k untuk menjamin bahwa informasi dipahami. 4 1. pe dididik tentang dididik tentang dididik manajeme dididik tentang Standar PPK. 3. bermanfaat. dan memperkenankan interaksi yang memadai antara pasien. Staf mengenali peran pentin g pasien dalam pemberian pelayanan yang aman. 5.Elemen Penilaian PPK. Terkait dengan pelayanan yang diberikan. pasien. keluarga dan staf agar pembelajaran dapat dilaksanakan. Pasien dan keluarga didorong untuk berpartisipasi dalam proses pelayanan dengan memberi kesempatan untuk memberi pendapat dan mengajukan pertanyaan kepada staf untuk me yakinkan pemahaman yang benar dan mengantisipasi partisipasi. pasien dan keluarga n nyeri. Elemen Penilaian PPK. Terkait dengan pelayanan yang diberikan. 5 Metode pendidikan mempertimbangkan nilai-nilai dan pilihan pasien dan keluarga. 5 1. pasien dan keluarga teknik rehabilitasi. dan dapat digunakan. 2. pasien dan keluarga diet dan nutrisi yang memadai. Terkait dengan pelayanan yang diberikan. berkualitas tinggi. pasien dan keluarga menerima dan memahami . Terkait dengan pelayanan yang diberikan. serta tentang potensi efek ncegahan terhadap potensi interaksi obat dengan obat OTC dan atau makanan.

Ko laborasi. . Pengetahuan tentang subjek yang diberikan. konsisten. waktu yang tersedia adekuat. dan kema mpuan berkomunikasi secara efektif adalah pertimbangan penting dalam pendidikan yang e fektif. 2. Informasi verbal perlu diperkuat dengan materi secara tertulis yang terkait d engan kebutuhan pasien dan konsisten dengan pilihan pembelajaran pasien dan keluarganya. Mereka yang memberikan pendidikan perlu mendorong pasien dan keluarganya untu k bertanya dan memberi pendapat sebagai peserta aktif 3. Standar PPK. 6 Tenaga kesehatan profesional yang memberi pelayanan pasien berkolaborasi dalam m emberikan pendidikan. pada gilirannya dapat membantu menjamin bahwa informasi yang diterima pasien dan kelu arga adalah komprehensif.pendidikan yang diberikan. Kolaborasi berdasarkan kebutuhan pasien dan karenanya mungkin tidak selalu diperlukan. dan seefektif mungkin. Maksud dan tujuan PPK. 6 Ketika tenaga kesehatan profesional yang memberi asuhan memahami kontribusinya s atu dan lainnya dalam pemberian pendidikan pasien. maka kolaborasi mereka akan lebih efektif.

6 1. Demikian juga bagi para manajer. monitor. Bab ini dapat membantu untuk melakukan pe rbaikan nyata dalam hal menolong pasien dan mengurangi risiko. Mereka yang memberikan pendidikan harus memiliki pengetahuan yang cukup tenta ng subjek yang diberikan. Bab ini menekankan bahwa perencanaan. 4. 3. perancangan. mereka dapat menerapkan standar pada pekerjaan sehari-hari untuk menuju pada proses lebih efisien. Mereka yang memberikan pendidikan harus mempunyai ketrampilan berkomunikasi. Pada waktu dokter dan pera wat menilai kebutuhan pasien dan upayanya mengurangi risiko. Pendekatan ini meliputi : Mengelola program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Merancang proses klinik baru dan manajemen dengan benar Monitor apakah proses berjalan benar melalui pengumpulan data Analisis data Melakukan dan memastikan (sustaining) adanya perubahan yang dapat menghasilkan perbaikan Perbaikan mutu dan keselamatan pasien. Risiko ini dapat diketemukan baik diproses klinik maupu n di lingkungan fisik. II. Bila ada indikasi pemberian pendidikan pasien dan keluarga diberikan secara k olaboratif 2. Peningkatan mutu secara menyeluruh adalah memperkecil (reduction) risiko pada pasien dan staf secara berkesinambungan.Elemen Penilaian PPK. KELOMPOK STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT BAB I PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN ( PMKP ) GAMBARAN UMUM Bab ini menjelaskan (describe) sebuah pendekatan komprehensif dari peningkatan m utu dan keselamatan pasien. Mereka yang memberikan pendidikan harus menyediakan waktu yang adekuat. pend ukung staf dan lainnya. keduanya adalah Menggerakkan kepemimpinan menuju perubahan budaya organisasi Identifikasi dan menurunkan risiko dan penyimpangan secara proaktif Menggunakan data agar fokus pada isu prioritas Mencari cara perbaikan yang langgeng sifatnya Mutu dan keselamatan pasien sebenarnya sudah ada (tertanam) dalam kegiatan peker jaan sehari-hari dari tenaga kesehatan profesional dan tenaga lainnya. penggunaan sumber daya lebih rasional dan risiko fisik dikurangi. analisis dan perbaik an proses klinik .

Pendekatan ini memberi arti bahwa sebagian besar proses pelayanan klin ik terkait dengan satu atau lebih unit pelayanan lainnya maupun dengan kegiatan dari individual lainnya . Juga pendekatan ini .serta manajemen harus di kelola dengan baik dengan sifat kepemimpinan jelas agar tercapai hasil maksimal.

KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN Standar PMKP.Membuat keputusan berdasarkan data . termasuk kerangka untuk memperbaiki proses kegiatan dan pengurangan risiko yang terkait dengan variasi-variasi dari proses. Jadi. pendekatan kearah peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Kepemimpinan da n perencanaan datang dari pemilik rumah sakit (governing body) bersama-sama dengan pengelola s ehari-hari kegiatan klinik dan manajemen. program manajemen serta adanya kealpaan (oversight). upaya untuk memperbaiki proses harus merujuk pada pengelolaan manajemen mutu dari organisasi dengan kendali dar i komite perbaikan mutu dan keselamatan pasien.memperhitungkan keterikatan antara mutu klinik dan manajemen.1 Mereka yang bertanggung jawab memimpin dan menjalankan rumah sakit berpartisipas i dalam perencanaan dan evaluasi keberhasilan program peningkatan mutu dan keselamatan p asien. Di kemudian hari. baik nasional maupun internasi onal STANDAR.Menetapkan prioritas apa yang harus di monitor .1 Kepemimpinan dan perencanaan adalah esensial. Pimpina n menghadirkan rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien melalui visi dan dukungannya yan g akan berwujud . Pimpinan bertanggung jawab menjamin komitmen. jika sebuah rumah sakit memulai da n melaksanakan peningkatan mutu dan mengurangi risiko terhadap pasien dan staf. Maksud dan Tujuan PMKP. MAKSUD DAN TUJUAN. Bersama-sama mereka adalah representasi dari kepemimpinan rumah sakit. Standar akreditasi ini mengatur struktur dari kegiatan klinik dan manajemen dari sebuah organisasi. kerangka yang disajikan disini dapat diserasi kan dengan berbagai bentuk program terstruktur. ELEMEN PENILAIAN .Memberikan faedah bagi program .Melatih untuk melibatkan lebih banyak staf . Jadi. Kerangka ini juga dapat memuat program monitoring tradision al seperti manajemen risiko dan manajemen sumber daya. sebuah organisasi yang mengikuti kerangka ini : .Membuat perbaikan merujuk pada organisasi lain.

Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menyusun rencana peningkatan mutu d an keselamatan pasien 2. Standar PMKP. Jadi. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses atau mekanisme dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien 3. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilaporkan oleh pimpinan ruma h sakit kepada pemilik (governance) .menjadi budaya organisasi rumah sakit. Pimpinan melaporkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada pe milik rumah sakit 4.1 1. . Pimpinan bertanggung jawab penuh terhadap peningkatan mutu dan keselamatan pasie n. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. pimpinan menyetujui rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan secara reguler me nerima laporan tentang pelaksanaan program perbaikan mutu dan keselamatan pasien.1. Elemen Penilaian PMKP.1.

Program menangani sistem dari organisasi. dibutuhkan karena pasien menerima asuhan dari banyak departemen.Koordinasi dengan berbagai unit kerja dalam organisasi terkait yang menyangkut dengan peningkatan mutu dan keselamatan psien seperti pengendalian mutu di laboratorium. Program menangani koordinasi dari semua komponen dari kegiatan peningkatan mu tu dan keselamatan pasien. Pimpinan m emastikan bahwa program meliputi : .Dengan pendekatan multidisiplin semua departemen dan unit kerja pelayanan dima sukkan dalam program .1.1. Pimpinan berpartisipasi dalam melaksanakan program peningkatan mutu dan kesel amatan pasien. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi seluruh organisasi 3. Pimpinan rumah sakit mempunyai peranan kunci untuk memastikan rencana peningkata n mutu dan keselamatan membentuk budaya organisasi rumah sakt dan memberi dampak pada setia p aspek pelayanan.Rancangan dan merancang ulang proses peningkatan mutu . Program inklusif tentang per baikan hasil yang diterima pasien. Ini membutuhkan komitmen melalui pendekatan multidisiplin. Standar PMKP.1. program ma najemen risiko. rancang u lang dari peningkatan mutu dan keselamatan pasien 4. 1.2 Tanggung jawab utama dari pimpinan adalah menetapkan priotitas.1. 2. Maksud dan Tujuan PMKP. peranan rancangan sistem. program risiko dari fasilitas atau program lainnya. satuan kerja pelayanan dan berbagai kategori staf klinik .1. . Maksud dan Tujuan PMKP 1. Elemen Penilaian PMKP.Pendekatan sistemik dalam hal aplikasi proses dan pengetahuan yang sama atau s eragam dalam melaksanakan semua kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.. 5. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien menerapkan pendekatan sistema tik . Organisasi secar .2 Pimpinan menetapkan proses yang dijadikan prioritas untuk dilakukan evaluasi dan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan yang harus dilaksanakan. .

Sasaran keselamatan pasien internasional di tetapkan sebagai salah satu prior itas . Oleh karena itu. Melakukan monitor dari fungsi manajemen klinik dan fungsi manajemen di rumah sak it menghasilkan akumulasi data dan informasi.3. Maksud dan Tujuan PMKP. Pimpinan memberikan bantuan teknologi dan lainnya untuk mendukung program pening katan mutu dan keselamatan pasien. Pimpinan memasukkan sasaran keselamatan pasien inte rnasional. Untuk mengerti kemampuan rumah sakit tergantung da ri analisis data dan informasi yang dihasilkan dan membandingkannya dengan rumah sakit lain.a tipikal mempunyai lebih banyak kesempatan untuk monitor dan peningkatan mutu. Standar PMKP. . pim pinan lebih fokus pada pengelolaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien. 1.1.1. Pada org anisasi besar dan .1. Elemen Penilaian PMKP. kritikal.2.3. Pimpinan memberikan pr ioritas pada proses dengan risiko tinggi. Pimpinan menetapkan prioritas kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasie n 3. Pimpinan mengunakan data dan informasi yang tersedia untik melakukan identifikas i area prioritas. Pimpinan menetapkan prioritas kegiatan evaluasi 2. sarat dengan masalah yang langsung terkai t dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien. .

Partisipasi dalam pengumpulan data. 1. Informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien di sampaikan kepada staf 2.1.1. Elemen Penilaian PMKP. edaran. Komunikasi regular dilakukan melalui media seperti surat.4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien di informasikan ke staf. hubungan anta r staf. Komunikasi dilakukan termasuk kemajuan dalam hal mematuhi sasaran keselamatan pasien internasional . analisis.1. . rapat staf. 3. Informasi dapat mencakup soal proyek baru atau proyek yang baru diselesaikan.kompleks sifatnya dibutuhkan teknologi dan staf yang terampil untuk membuat perb andingan ini. perencanaan dan pelaksanaan pening katan mutu dan keselamatan pasien memerlukan pengetahuan dan ketrampilan yang kebanyakan staf t . Elemen Penilaian PMKP. kemajuan mencapai Sasaran keselamatan pasien internasional. Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain yang dibutuhkan untuk meng ikuti dan membandingkan hasil dari evaluasi 2.1. 1. . Maksud dan Tujuan PMKP. Standar PMKP. pimpinan menyediak an teknologi dan dukungan sesuai dengan sumber daya yang ada . Komunikasi dilakukan secara reguler melalui saluran yang efektif.1. Penyebaran informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah pent ing.4. Pimpinan memberikan bantuan sesuai sumber dayarumah sakit dan peningkatan mutu.5. Maksud dan Tujuan PMKP. . Untuk mengikuti dan membandingkan hasil dari evaluasi ini.3.1. hasil analisis dari kejadian sentinel atau KTD lainnya. Standar PMKP.5.4. riset terkini atau program percontohan (benchmark program) . Staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalam program.

Pelatihan dengan pengetahuan cukup disediakan 3. Seringkali sebuah rumah sakit mempunyai kesempatan untuk merancang proses baru a tau melakukan perubahan proses yang sudah ada. Maksud dan Tujuan PMKP. 1. Rumah sakit membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan pros es sesuai prinsip peningkatan mutu.5. Organisasi menyediakan pelatih terampil untuk kepe rluan pendidikan dan pelatihan staf ini. Kegiatan rutin dari staf perlu dilakukan penyesuaian agar tersedia cukup waktu b agi mereka untuk berpartisipasi dalam program.2. Elemen Penilaian PMKP. Mereka harus diberi pelatih an sesuai dengan rencana program jika mereka diminta untuk berpartisipasi dalam melaksanakan kegi atan program. Diadakan pelatihan bagi staf sesuai dengan peranan mereka dalam program penin gkatan mutu dan keselamatan pasien 2.idak mempunyainya atau tidak menggunakannya secara rutin. RANCANGAN PROSES KLINIK DAN MANAJEMEN Standar PMKP. . Pelatihan yang diterima staf merupakan bagian dari pekerjaan rutin mereka .2.1. Proses baru atau modifikasinya menggunakan unsu r berasal dari .

Pada waktu sebuah organisasi melaksanakan proses.2. akan menghasilkan berbagai informasi. Sesuai dengan praktek business yang sehat e. Relevan dengan informasi dari manajemen risiko f. Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program diterapkan pada rancangan proses baru atau modifikasi proses 2. kepustakaan ilm iah dan lain informasi berdasarkan rancangan praktek klinik d. Elemen dari huruf a sampai huruf i digunakan apabila sesuai dengan rancangan proses atau modifikasi proses 3. standar nasional. Mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dan sistem Apabila sebuah organisasi merancang proses baru. Pedoman praktek klinik dan clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan u ntuk pedoman dalam memberikan asuhan klinik .2. staf dan lainnya c. termasuk undang-undang dan peraturan.2. Standar PMKP. Data sebagai indikator digunakan mengukur proses yang sedang berjalan . Rancangan proses baru atau modifikasinya juga dapat diperoleh dari pengalaman la in yang diperoleh dari praktek klinik yang dianggap baik/lebih baik/sangat baik. Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah pelaksanaan rancangan proses baru atau rancangan ulang proses telah berjalan baik. Berdasarkan praktek klinik yang baik/lebih baik/sangat baik dari rumah sakit lain h. masyarakat. Maksud dan Tujuan PMKP. norm a dan informasi lain yang tersedia. akan dipilih indikator dari pro ses baru tersebut. 4. g. 1. Elemen Penilaian PMKP. Rancangan proses yang baik adalah : a. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan mutu terkait i. Rumah sakit mengadakan evaluasi dari praktek ini dan kemudian mengkajinya dan menggunakannya.1. Memenuhi kebutuhan pasien.sumber pihak berwenang. Termasuk dalam sum ber yang berasal dari pihak berwenang ini adalah pedoman pelayanan klinik. Menggunakan pedoman praktek terkini. Berdasarkan pengetahuan dan keterampilan yang ada di rumah sakit.1 Sasaran dari rumah sakit adalah : . Bilamana proses atau pelayanan dirancang dengan baik. Konsisten dengan misi dan rencana organisasi b. maka data akan dikumpulkan untuk me ngetahui apakah proses berjalan sesuai yang diharapkan. standar pelayanan medik.

dan . Pedoman praktek klinik merupakan alat efektif dalam u paya memahami dan menerapkan ilmu pengetahuan terbaik pada waktu menegakkan diagnosis atau kondisi . Asuhan klinik adalah alat bermanfaat untuk memastikan adanya integrasi dan koordinasi dari pel ayanan dengan mengunakan sumber daya secara efisien.Standarisasi dari proses asuhan klinik . Sebag ai contoh.Mengurangi risiko didalam proses asuhan klinik.Secara konsisten menghasilkan mutu pelayanan tinggi melalui cara-cara evidencebased Berbagai rumah sakit menggunakan berbagai alat untuk mencapai sasaran ini. efektif dengan menggunakan sumber daya s ecara efisien .Memberikan asuhan klinik tepat waktu. penyedia asuhan pelayanan menetapkan proses asuhan klinik dan membuat keputusan berdasark an bukti ilmiah yang ada (evidence based). . terutama hal-hal yang terkait dengan tahap pengambilan keputusan.. Sebagai tambahan. penyedia pelayanan menetapkan standarisasi dari proses pelayan an.

clinical care pathways dan protokol klinik adalah releva n dengan populasi dari pasien dan misinya adalah : a. Diperbaharui secara berkala berdasarkan bukti dan hasil evaluasi dari proses dan hasil (outcomes) Organisasi rumah sakit diharapkan dapat melaksanakan kegiatan dibawah ini setiap tahun : . pathways dan protokol dapat mempengaruhi mutu keselamatan pasien dan memperkecil variasi dari hasil yang tid ak diharapkan. dimana panduan (guidelines). clinical pathways dan atau protokol 2.Pedoman praktek klinik. . obat. Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk monitor struktur.Dipenuhinya identifikasi prioritas di area yang dijadikan fokus dari proses a) sampai h). clinic al pathways dan atau protokol klink telah mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil (outco mes) . Pimpinan departemen dapat membuktikan bahwa penggunaan pedoman klinik. 1. Diterapkan dan di monitor agar digunakan secara konsisten dan efektif f. Elemen Penilaian PMKP. Setiap tahun pimpinan departemen menentukan paling sedikit 5 area prioritas d engan fokus penggunaan pedoman klinik. Rumah sakit melaksanakan pedoman klinik dan clinical pathways atau protokol k linik di setiap area prioritas yang ditetapkan 4. clinical pathways dan atau protokol klinik melaksanakan proses di a) sampai h) yang diuraikan di maksud dan tujuan 3. Dipilih dari yang dianggap cocok dengan pelayanan dalam organisasi dan pasien (termasuk dalam proses ini adalah bila saat ini ada pedoman nasional yang wajib) b.3. sumber daya lain di organisasi atau dari norma profesional secara nasional d. Didukung oleh staf terlatih melaksanakan pedoman atau pathways. Disetujui secara formal dan resmi e. Disesuaikan jika perlu dengan teknologi. . Rumah sakit dalam melaksanakan pedoman praktek klinik.Pimpinan melaksanakan proses memilih paling sedikit 5 area prioritas dengan fo kus seperti diagnosis pasien. proses d an hasil (outcome) dari .1. PEMILIHAN INDIKATOR DAN PENGUMPULAN DATA Standar PMKP. populasi atau penyakit. prosedur. Dipilh berdasarkan ilmu dan penerapannya c.2. dan g.

. Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap dari sasara n keselamatan pasien internasional Maksud dan Tujuan PMKP. . sampai PMKP. Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap dari strukt ur.1 Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap dari strukt ur.3. Standar PMKP.3.rencana peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien. . . proses dan hasil setiap upaya klinik.3. Standar PMKP. 3.3.3.3. proses dan outcome manajemen.2. Standar PMKP.

Riset klinik Paling sedikit 5 penilaian terhadap upaya klinik harus dipilih dari indikator ya ng ditetapkan. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien. Pemilihan indikator yang terkait dengan area klinik yang penting meliputi : 1. Manajemen keuangan dan i. Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan c. diberikan dalam volume besar atau cenderung menimbul kan masalah. Manajemen risiko d. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya 6.Bagaimana penilaian dilakukan . Pimpinan menetapkan : . prosedur dan hasil (outcome) yang akan dinilai . Penggunaan darah dan produk darah 9. Penggunaan data secara efektif dapat dilakukan berdasarkan evidence-based praktek klinik dan evi dence-based praktek manajemen. keluarga pasien dan staf Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab memilih target dari kegiatan yang akan di nilai. Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging 4.Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan berdasarkan tersedianya data. Demografi pasien dan diagnosis klinik h. Pelayanan laboratorium 3. rumah sak it harus memilih proses dan hasil (outcome) praktek klinik dan manajemen yang harus dinilai (diuk ur) dengan mengacu pada misi rumah sakit. Indikator yang dipilih terkait dengan upaya manajemen meliputi : a. isi dan penggunaan catatan medik 10. Penilaian sering te rfokus pada proses yang berimplikasi risiko tinggi. Asesmen terhadap area klinik 2.Ketersediaan dari ilmu pengetahuan (science) dan bukti (evidence) untuk mendukung p enilaian . Anestesi dan penggunaan sedasi 8. Jadi. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab menentukan pilihan terakhir dari indikator kunci y ang digunakan dalam kegiatan peningkatan mutu. Manejemen penggunaan sumber daya e. Kesalahan medis (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC) 7. surveilans dan pelaporan 11. maka rumah sakit ini tidak dapat mengumpulkan data untuk menilai semua hal yang diinginkan. Pencegahan dan kontrol infeksi. Ketersediaan.Proses. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memnuhi kebutuhan pasien b. kebutuhan pasien dan jenis pelayanan. Berhubung sebagian besar rumah sakit mempunyai sumber daya terbatas. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga f. Harapan dan kepuasan staf g. Prosedur bedah 5.

bedah ortopedi). proses dan h asil (outcome) dari hal-hal yang akan dinilai. rumah sakit misalnya ingin menilai prosedur bedah bibir sumbing ata u menilai prosedur pemasangan protesis pada bedah pinggul (hip surgery). rumah sakit dapat me milih menilai prosedur bedah tertentu (contohnya. Frekuensi pengumpulan data dikaitkan dengan .Jadwal dan frekuensi dari penilaian Langkah paling penting adalah melakukan identifikasi dari prosedur. seperti risiko yang ad a di proses. perbaikan bibir sumbing) atau kelompok bedah tertentu (contoh. Sebagai contoh. prosedur pada waktu melakukan upaya dengan volume tinggi. Selanjutnya.Bagaimana penilaian diserasikan dengan rencana menyeluruh dari peningkatan mut u dan keselamatan pasien. dan .. Penilaian harus terfokus pada.

Data semua kasus atau sample dari kasus yang dibutuhkan untuk menunjang kesimpulan dan rekomendasi dikumpulkan.3. metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap penilaian 6.1. Pimpinan manajemen menetapkan indikator kunci untuk setiap area yang diuraika n di a) sampai i) dari . proses dan hasil (outcome) 5. Hasil dari penilaian disampaikan kepada pihak terkait dan secara berkala kepa da pimpinan dan pemilik rumah sakit sesuai struktur organisasi yang berlaku. Pimpinan rumah sakit memperhatikan muatan ilmu (science) dan bukti (evidence) ya ng mendukung setiap area yang dipilih. Elemen Penilaian PMKP. 3. Pimpinan departemen klinik menetapkan indikator di area yang disebut di 1) sa mpai 11) dari penjelasan yang dimuat di Maksud dan Tujuan. (periksa PMKP 4 sampai PMKP 4. Pimpinan rumah sakit menetapkan area sasaran dari program peningkatan mutu da n keselamatan pasien. melakukan analisis terhadap data yang dijadikan indi kator. Elemen Penilaian PMKP. 2. Penilaian mencakup struktur. Elemen Penilaian PMKP. 1. Paling sedikit 5 dari 11 penilaian klinik harus dipilih. Pengiriman data dari penilaian ini ke KARS bersifat sukarela. Data dari indikator klinik dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari peningkatan mutu . rumah sakit harus mempunyai rekam jejak (track of record) dari kontinuitas penilaian di area area yang di identifikasi. Indikator baru dipilih jika in dikator yang sudah ada tidak lagi bermanfaat untuk melakukan analisis terhadap proses. Cakupan. 4. .2). Penilaian merupakan bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasi en 3. 1.3.berapa sering proses tertentu dilakukan. 1. Yang selanjutnya akan memudahkan untuk mengetahui efektivitas dari strategi peningkatan mutu. rumah sakit har us menetapkan bagaimana kegiatannya. Jadi.3. seberapa sering mengumpulkan data ini di-integrasikan ked alam kegiatan pekerjaan sehari-hari. Seperti halnya.2. prosedur atau ha sil (outcome). Kewajiban mengirim data mungkin berlangsung permulaan tahun 2012 atau sesudahnya. Penilaian juga bermanfaat untuk lebih memahami hal-hal yang berada di dalam area yang sedang dipelajari. 2. Untuk melakukan penilaian terhadap proses.

Cakupan.3.Maksud dan Tujuan. Pimpinan departemen klinik dari rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap sasaran keselamatan pasien internasional. 3. . pengetahuan dan keterampilan cukup mengumpulkan dan men ganalisis data secara sistematik. Elemen Penilaian PMKP.4. 2. 1. Pimpinan menggunakan landasan ilmu dan bukti (evidence) dalam memilih indikator 3. Indikator digunakan untuk menilai efektivitas dari peningkatan mutu . Penilaian meliputi struktur. Orang dengan pengalaman. proses dan hasil (outcome) 4. 2. metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap penilian 5. Data manajemen dikumpulkan dan digunakan untuk evaluasi efektivitas dari peni ngkatan mutu . VALIDASI DAN ANALISIS DARI INDIKATOR PENILAIAN Standar PMKP. Indikator dari penilaian terhadap sasaran keselamatan internasional ditetapka n di sasaran keselamatan pasien 1 sampai 6 3.

Memahami statistik berguna untuk melakukan analisis data. dianalis is dan diubah menjadi informasi yang berguna. 1. Orang yang mempunyai pengalaman manajerial. pengetahuan dan keterampilan terl ibat dalam proses 3. pengumpulan data setiap wak tu tertentu dapat menjadikan rumah nsakit mampu menilai stabilitas dari proses dan prediksi dari o utcome dibandingkan dengan harapannya. grafik atau tabel Pareto adalah contoh yang berguna untuk memahami kecederungan dan penyimpangan di pelayanan ke sehatan.4. Seba gai contoh. terampil dalam mengumpulkan data dan mahir menggunakan meto da statistik. Standar PMKP. Mereka adalah klinikus atau manajer atau kombinasi keduanya. Maksud dan Tujuan PMKP. Tabel. terutama dalam hal mem buat interpretasi dari penyimpangan dan lalu memutuskan dimana perbaikan dilakukan.4. Frekuen si ini tergantung dari kegiatan dari area yang dikaji.Maksud dan Tujuan PMKP. Hasil analisis dilaporkan pada mereka yang bertanggung jawab untuk melakukan tindak lanjut . Metoda statistik digunakan dalam melakukan analisis dari proses. 4. . Jadi. di analisis dan diubah menjadi informasi 2.4. prioritas yang ditetapkan oleh rumah sakit.4. data harus dikumpulkan.1. Elemen Penilaian PMKP. . Jadi. Analisis data melibatkan mereka yang diberi tanggungjawab terhadap proses atau h asil dari yang diukur. Untuk membuat kesimpulan dan membuat keputusan.1 Frekuensi dari analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji dan se suai dengan ketentuan rumah sakit. Data dikumpulkan. analisis data memberikan umpan balik dari manajemen informasi untuk membantu mereka membuat keputusan dalam per baikan mutu klinik dan manajemen. pengendalian mutu laboratorium klinik dapat di analisisi setiap minggu untuk memenuhi ketentu an undang-undang yang ada atau data pasien di analisis setiap bulan. . Rumah sakit menetapkan seberapa sering data dikumpulkan dan di analisis. Melakukan analisisi data melibatkan orang yang p aham tentang manajemen informasi.

1. Analisis dari proses dilakukan dengan membandingkan secara internal.2. seperti ditetapkan oleh badan akreditasi. Dengan rumah sakit lain yang sama seperti menggunakan data base 3. 2. Elemen Penilaian PMKP..4. Sasaran dari analisis data agar dapat dilakukan perbandingan dari organisasi mel alui 4 jalan : 1. Frekuensi melakukan analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang dikaj i 2. .4. Dengan diri sendiri dalam waktu tertentu. Standar PMKP. membandingkan dengan standar dan membandingkan dengan praktek yang a da. Frekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuan rumah sakit .2. 4. Dengan standar. 1. Maksud dan Tujuan PMKP. . seperti dari bulan ke bulan atau sa tu tahun ke tahun berikutnya. Dengan praktek-praktek yang diakui di kepustakaan Perbandingan ini membantu rumah sakit memahami sumber dan sifat perubahan yang t idak dikehendaki dan membantu fokus pada upaya perbaikan.4. ikatan profesional atau menggunakan ketentuan yang ditetapkan dalam undang-undang atau peraturan. membandingk an dengan rumah sakit lain.

Standar PMKP. validasi data dan menggunakan data untuk peningkatan mutu. memilih apa yang harus di evaluasi. mengumpulkan data. angka kesakitan. Maksud dan Tujuan PMKP. perubahan protokol riset.Evaluasi baru yang dilakukan (terutama evaluasi terhadap upaya klinik yang tuj uannya untuk menolong rumah sakit melakukan evaluasi terhadap proses dan outcome dari upaya klinik pen ting) . validasi data secara internal harus ada. Untuk memastikan bahwa data yang benar. seperti cara pengumpulan data di ubah atau ab straksi dari data berubah . Elemen penting dari validasi data yang terpercaya mencakup sebagai berikut : a).Evaluasi yang digunakan diganti. bermanfaat telah dikumpulkan.5. memilih dan mengkaji indikator. Validasi data menjadi sangat penting dalam hal : . 1. data dimuat di web site rumah sakit atau dengan cara la in . 2. seperti kalau sebagian dari rekam medis pasien digantikan dengan format elektronik sehingga sumber data sekarang menjadi kertas dan elektronik . Elemen Penilaian PMKP.5. Mengumpulkan data kembali oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam pengump ulan data . aplikasi pedoman praktek klinik atau teknologi dan met odologi pengobatan baru dilaksanakan. 4. Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data .Agar diketahui publik. Validasi data adalah alat penting untuk memahami mutu dari data dan penting untu k menetapkan tingkat kepercayaan (confidence level) dari pengambil keputusan terhadap data itu sendir i.Sumber data berubah. 3. Validasi data menjadi salah satu langkah dalam proses menetapkan prioritas evaluasi. Perbandingan Perbandingan Perbandingan Perbandingan dilakukan dilakukan dilakukan dilakukan dari waktu ke waktu didalam rumah sakit dengan rumah sakit lain yang sama dengan standar yang ada dengan praktek yang telah diakui dapat digunakan .. seperti perubahan rata-rata umur pasien. Program peningkatan mutu dianggap valid jika sesuai data yang dikumpulkan. Evalu asi terpercaya jadi merupakan inti dari semua program peningkatan mutu.Subyek dari pengumpulan data berubah.4.Data yang berasal dari evaluasi yang ada berubah tanpa ada penjelasan .2.

3. kasus dan data lain. Sample 100 % hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan. kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya. tidak diketahui sebabnya (se perti data tidak jelas definisinya) dan tidak dilakukan koreksi f).Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan tot al jumlah data elemen dikalikan dengan 100.sebelumnya b). Jika data yang diketemukan ternyata tidak sama. Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan kembali d). . Menggunklan sample statistik sahih dari catatan.1. Rumah sakit melakukan integrasi kegiatan validasi data kedalam proses manajem en mutu dan keselamatan pasien. e).5.3. Rumah sakit melakukan validasi data secara internal dan memasukkan hal-hal ya ng dimuat di huruf a) sampai f) dari Maksud dan tujuan. Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastika n tindakan menghasilkan tingkat yang diharapkan Elemen Penilaian PMKP. c). Untuk benchmark yang baik akurasi levelnya 90 %. 1. Proses validasi data memuat paling sedikit 5 indikator yang dipilih seperti y ang dimuat di PMKP. 2.

Pimpinan rumah sakit menjamin bahwa data yang dipublikasikan atau ditempatkan di web site dapat dipercaya. Jika pimpinan rumah sakit mepublikasikan data dari hasil (outcome) upaya klinik. salah prosedur. Data yang disampaikan kepada publik telah melalui evaluasi dari segi validita s dan ketepercayaannya. Pimpinan ruma h sakit bertanggung jawab untuk memastikan bahwa data yang disampaikan adalah data akurat dan dapat dipercaya. Maksud dan Tujuan PMKP.6. Maksud dan Tujuan PMKP. .1.1.5. 1. Rumah sakit menggunakan proses untuk melakukan identifikasi dan pengelolaan keja dian sentinel. maka pimpinan rumah sakit mempunyai tanggung jawab seca ra etik bahwa pimpinan rumah sakit telah memberi informasi akurat dan tepercaya. Elemen Penilaian PMKP.5. .. Setiap rumah sakit menetapkan definisi operasional dari kejadian sentinel yang m eliputi : a) Kematian yang tidak diduga dan tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasie n atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh. salah pasien bedah dan d) Bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan kepada orang yang bukan orang tua nya Definisi sentinel yang ditetapkan rumah sakit meliputi a) sampai d) diatas dan m . bunuh diri) b) Kehilangan fungsi yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau k ondisi yang mendasari penyakitnya c) Salah tempat. Standar PMKP.6. 2.1. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab bahwa data yang disampaikan ke publik dapat di pertanggungjawabkan dari segi mutu dan hasilnya (outcome). keselamatan pasien atau tentang hal-hal lainnya. Jaminan ini dapat diberikan melalui proses validasi data secara internal yang dapat dini lai secara independen oleh pihak ketiga. Standar PMKP.5.

6. Sangat penting dip erhatikan bahwa kejadian sentinel tidak selalu terkait dengan kesalahan atau kecenderungan pada s esuatu kasus medikolegal Elemen Penilaian PMKP. .7.6 2. Bagi semua kejadian sentinel yang sesuai dengan definisi dilakukan evaluasi deng an cara melakukan RCA. Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi dari kejadian sentinel yang meliputi paling sedikit a) sampai d) yang dimuat di Maksud dan tujuan PMKP.ungkin juga meliputi kejadian lain yang ditetapkan oleh peraturan per-undang-undangan atau kejadian y ang dipandang oleh rumah sakit pantas dimasukkan kedalam daftar kejadian sentinel. Rumah sakit melakukan RCA pada semua kejadian sentinel yang terjadi dalam bat as waktu tertentu yang ditetapkan 3. 1. Dilakukan analisis jika data menunjukkan adanya variasi dan kecenderungan dari K TD Maksud dan Tujuan PMKP. Jika RCA menghasilkan bahwa perbaikan sistem atau tindakan dapat mencegah d an mengurangi risiko dari kejadian sentinel terulang kembali. maka rumah sakit harus melakukan rancangan kembali dari proses atau mengambl tindakan-tindakan yang sudah diperbaiki. Pimpinan rumah sakit melakukan tindak lanjut dari hasil RCA Standar PMKP. Analisis dilakukan jika a) sampai d) terjadi 4.7.

analisis intensif dimulai jika tingkat. Semua kesalahan medis (medical error) yang menonjol di analisis 5.7.pola atau kecenderungan dari KTD terjadi 2. maka dilakukan analisis intensif untuk menentukan dimana yang paling tepat diakukan perbaikan.Standar yang diakui Analisis dilakukan terhadap hal-hal berikut : a) Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit b) Semua kejadian kesalahan obat. S ecara khusus. Analisis secara intensif dilakukan jika tingkat.8. Semua ketidakcocokan (diskrepansi) antara diagnosis pra dan pasca operasi di analisis 6. Secara khusus. KTD atau pola KTD selama sedasi dan anestesi di analisis 7. Semua kesalahan pemberian obat dianalisis 4.Apa yang menjadi harapan .Standar yang ditetapkan Jika diketemukan atau diduga adanya perubahan dari apa yang diharapkan segera di lakukan anlisis data secara intensif untuk menentukan dimana paling baik untuk melakukan perbaikan. pola atau kecenderungan menyimpang signi fikan dari : . pola atau kecenderungan b erbeda secara signifikan dengan : .Jika rumah sakit menemukan atau mencurigai adanya perubahan yang tidak diinginka n dari apa yang diharapkan. jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan r umah sakit c) Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan jika terjadi sesuai den gan definisi rumah sakit d) Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang tidak diharapkan dala m keadaan sedasi atau selama dilakukan anestesi e) Kejadian lain. Semua reaksi transfusi jika terjadi di rumah sakit 3. 1. seperti ledakan infeksi mendadak (infection outbreak) Elemen Penilaian PMKP.Rumah sakit lain . Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan identifikasi dan analisis KNC . analisis secara intensif dilakukan jika tingkat.Apa yang diharapkan .Organisasi lain . KTD lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit di analisis Standar PMKP.

8. Rumah sakit menetapkan definisi KNC 2. Elemen Penilaian PMKP.8. MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN Standar PMKP. Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan pelaporan KNC. Kedua. Rumah sakit mengumpulkan data dan informasi sebagai upaya proaktif manakala dike tahui kemungkinan terjadi KNC dalam rangka mencegah kemungkinan itu betul terjadi. Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi KNC . Pertama. sistem pelaporan digunakan untuk melakukan analisis dan mempelajari perubahan proses apa yang diperlukan untuk diubah agar KNC dapat dikurangi atau dihilangkan. Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan sebagai KNC 3.9. untuk medikasi K NC) 4. 1. rumah sakit menetapkan definisi dan jenis KNC yang harus dilaporkan. .Maksud dan Tujuan PMKP.

10. 9. Elemen Penilaian PMKP. Rumah sakit menghasilkan dokumen perbaikan yang dicapai dan mempertahankannya . Maksud dan Tujuan PMKP. Secara efektif. Rumah sakit membuat rencana dan melaksanakan peningkatann mutu dan keselamata n pasien 2. Rumah sakit membuat dokumen tentang hal-hal yang diperbaiki berikut pencapaiannya sebagai bagian dari manajemen mutu dan program peningkatan. 1. Tanggung jawab perencanaan dan pe laksanaan perbaikan dibebankan pada individu atau tim. Prioritas perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan diarea perbaikan yang ditetapkan pimpinan. kelompok disiplin ilmu dan dep artemen yang terkait dengan proses atau kegiatan di area perbaikan. Rumah sakit menggunakan sumber daya dan individu. Begitu rencana ditetapkan. data dikumpulkan untuk digunakan sebagai al at ukur. Unt uk memastikan bahwa perbaikan dapat dipertahankan. Secara khusus perbaikan direncanakan sesuai area perbaikan yang ditetapkan pimpinan. Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan identifikasi area prioritas yan g ditetapkan pimpinan 3.10. Pelaporan data secara rutin atau data yang diperoleh dari hasil a sesmen secara intensif akan dapat menjadi dasar perbaikan apa yang perlu direncanakan termasuk priorita snya. 1. Area yang dijadikan prioritas peningkatan yang ditetapkan pimpinan dimasukkan kedalam kegiatan peningkatan .Perbaikan mutu dan keselamatan pasien tercapai dan dipertahankan. Standar PMKP.10. 9. perubahan yang terjadi ditetapkan dalam prosedur standar dan pelatihan staf diadakan jika dibutuhkan. Hasil analisis data digunakan rumah sakit untuk melakukan identifikasi perbaikan atau mengurangi (atau mencegah KTD). pelatihan diberikan jika dibutuhkan . Maksud dan Tujuan PMKP. data dikumpulka n dalam masa percobaan untuk mengetahui apakah perubahan yang direncanakan betul terjadi. Elemen Penilaian PMKP. manajemen informasi dan sumber daya lain juga disediakan.

3. dan Manajemen dari hal lain yang terkait . Rumah sakit perlu menggunakan pendekatan proaktif melaksanakan manajemen risiko. Dilaksanakan perubahan yang menghasilkan peningkatan 5. Rencana peningkatan ditetapkan dan dikaji 4. Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi K TD yang tidak diharapkan terjadi dan mengurangi risiko terhadap keselamatan pasien dan staf. Perubahan kebijakan diperlukan untuk melaksanakan rencana peningkatan dan mem pertahankannya 7. Tersedia data yang menunjukkan bahwa peningkatan tercapai secara efektif dan langgeng 6.2.11. Maksud dan Tujuan PMKP. Satu cara melakukannya secara formal yang meliputi komponen : a) b) c) d) e) f) Identifikasi dari risiko Menetapkan prioritas risiko Pelaporan tentang risiko Manajemen risiko Penyelidikan KTD. Sumber daya manusia atau lainnya untuk melaksanakan peningkatan disediakan da n diberikan.11. Dokumen tersedia untuk membuktikan bahwa perubahan berhasil dilakukan Standar PMKP.

kebijakan dan prosedur yang memadai. seperti analisis terhadap bahaya. 1. pelatihan staf yang baik. Paling sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakan dan membuat catatan seca ra proaktif tentang penggunaan alat untuk mengurangi risiko 3. tenaga profesi kesehatan. populasi pasien yang dilayani. pimpinan rumah sakit membuat rancangan ulang dari proses y ang mengandung risiko tinggi. Program akan efektif apabila mempunyai pimpinan yang ditetapkan. Rumah sakit d apat juga melakukan identifikasi dan menggunakan alat serupa untuk melakukan identifikasi dan mengur angi risiko. MAKSUD DAN TUJUAN.1. ELEMEN PENILAIAN . STANDAR. BAB 2 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) GAMBARAN UMUM Tujuan pengorganisasian program PPI adalah mengidentifikasi dan menurunkan risik o infeksi yang didapat dan ditularkan diantara pasien. metode untuk mengidentifikasi dan proaktif pada tempat berisiko infeksi. tenaga sukarela.11. seperti sebuah proses melakukan evaluasi terhadap KNC dan proses risiko tinggi lainnya yang dapat berubah dan berakibat t erjadinya kejadian sentinel. Rumah sakit menerapkan kerangka acuan manajemen risiko yang meliputi a) sampa i f) yang dimuat di Maksud PMKP. Berdasar analisis. Elemen Penilaian PMKP. tergantung pada kegiatan klinis dan pelayanan rumah sakit. tenaga k ontrak. jumlah pasien dan jumlah pegawai. Proses mengurangi risiko dilakukan paling sedikit satu kali dalam satu tahun dan dibuat dokumentasinya. Risiko infeksi dan kegiatan program dapat berbeda dari rumah sakit ke rumah saki t lainnya. l okasi geografi. mahasiswa dan pengunjung. Satu alat yang dapat digunakan melakukan analisis dari akibat suatu ke jadian yang berujung pada risiko tinggi adalah FMEA (failure mode and effect analysis). staf. 2. pendidikan staf dan melakukan koordinasi ke seluruh rumah sakit.Unsur penting dari manajemen risiko adalah analisis dari risiko.

1. bertugas purna waktu atau paruh waktu.1 1. ruang lingkup program dan kompleksitasnya. tingkat resiko. pelatihan. Kualifikasi petugas tergantung dari kegiatan yang ditugas kan dan mungkin diperoleh melalui : Pendidikan Pelatihan Pengalaman Sertifikasi Elemen Penilaian PPI. Ada satu atau lebih individu yang mengawasi program pencegahan dan pengendali an infeksi 2. PROGRAM KEPEMIMPINAN DAN KOORDINASI Standar PPI. Kualifikasi individu sesuai besar kecilnya rumah sakit. bekerja dan bertanggung j awab sesuai uraian tugas yang ditetapkan. Individu yang bertanggung jawab penuh tentang Program Pengendalian Infeksi se suai dengan yang tertulis dalam uraian tugas Standar PPI.1. . Ada penetapan mekanisme koordinasi untuk seluruh kegiatan pencegahan dan pengend alian infeksi yang melibatkan dokter. tingkat risiko. 3. perawat dan tenaga lainnya sesuai besar kecil dan kompleksita s organisasi rumah sakit. pengalaman atau sertifikasi Maksud dan Tujuan PPI.2. kompleksitas kegiatan dan ruang ling kup program. Satu atau lebih individu mengawasi seluruh kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi. Individu tersebut mempunyai kualifikasi dalam praktek pencegahan dan pengendalian infeksi melalui pendidikan. Satu atau lebih individu.. Program pencegahan dan pengendalian infeksi mempunyai pengawasan yang memadai se suai dengan besar kecilnya rumah sakit.

dokter dan perawat adalah perwakilan dan bekerja di dalam kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi profesional (infection control professional). 2. Tanggung jawab termasuk. membuat metode pengumpulan data (surveilance). satuan tugas atau mekanism e lainnya. ahli statistik. menetapkan strategi untuk mencega h infeksi dan mengendalikan risiko. rumah tangga. Koordinasi termasuk k omunikasi dengan seluruh bagian/unit dari rumah sakit untuk menjamin bahwa program akan berkelanj utan dan proaktif. pemeliharaan sarana. Tenaga la innya bisa termasuk sesuai besar kecil dan kompleksitas rumah sakit (misalnya : epidemiologist. farmasi. far masi dan pelayanan sterilisasi. supervisor kamar operasi). manajer unit strerilisasi sentral. Ada penetapan mekanisme untuk koordinasi program pencegahan dan pengendalian infeksi. misalnya menyusun kriteria yang mendefinisikan infeksi di pelaya nan kesehatan. microbiologist. Mekanisme tersebut mungkin merupakan suatu kelompok kerja kecil. pelayanan makanan/katering.Maksud dan Tujuan PPI.2 Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi menjangkau ke dalam setiap bagian d ari pelayanan rumah sakit dan melibatkan individu di seluruh unit dan pelayanan. Apapun mekanisme yang dipilih oleh rumah sakit untuk melakukan koordinasi progra m pencegahan dan pengendalian infeksi. Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkan perawat . Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkan dokter 3. Elemen Penilaian PPI. komite. rumah tangga. Ada penetapan mekanisme untuk melakukan koordinasi seluruh program. dan proses pencatatan dan pelaporan. 1. laboratorium. pakar kolek si data. sarana .2. Sebagai conto h : unit pelayanan klinis.

Program pencegahan dan diakui 3. . Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkan rumah tang ga (housekeeping) 6.3. Elemen Penilaian PPI. dan standar untuk sanitasi dan kebersihan. Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan ilmu pengetahuan terkini . Informasi adalah sangat penting dalam program pencegahan dan pengendalian infeks i. Acuan dapat berasal dari dalam dan luar negeri seperti WHO : pedoman cuci tangan dan pedoman lainnya. Standar PPI. pengendalian infeksi berdasarkan ilmu pengetahuan terk pengendalian infeksi berdasarkan pedoman praktik yang pengendalian infeksi berdasarkan peraturan dan perunda pengendalian infeksi berdasarkan standar sanitasi dan Standar PPI. . respons outbreak penyakit infeksi dan pelaporan lainnya yang dipersyaratkan. 1.3. pelaksanaan sesuai pedoman yang diterima dan dapat diterapkan sesuai dengan peraturan dan pe rundangan yang berlaku. Program pencegahan dan ini 2. Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya yang cukup untuk mendukung program pencegahan dan pengendalian infeksi. Peraturan dan perundang-undangan yang berlaku mendefinisikan elemen d ari program basic. Program pencegahan dan ngan yang berlaku 4. Acuan keilmuan terkini dibutuhkan untuk pemahaman dan penerapan surveilans yang efektif. Ped oman pelaksanaan memberikan informasi tentang praktik pencegahan dan infeksi terkait dengan klini s dan pelayanan penunjang.4. Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkan tenaga l ainnya sesuai dengan besar kecilnya dan kompleksitas rumah sakit. Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkan profesi pe ncegahan dan pengendali infeksi 5. Maksud dan Tujuan PPI 3. Program pencegahan dan kebersihan nasional atau lokal.4.

Sebagai tambahan. Pimpinan rumah sakit mengalokasikan sumber daya yang cukup untuk Program Penc egahan dan Pengendalian Infeksi 3. Elemen Penilaian PPI.4.5. 2. Misalnya dengan menetapkan badan pengawas/mekanisme dan disetujui oleh pimpinan rumah sakit. FOKUS DARI PROGRAM Standar PPI.Maksud dan Tujuan PPI. . Staf yang ditetapkan pimpinan rumah sakit untuk Program Pencegahan dan Pengen dalian Infeksi adalah cukup. Program pencegahan dan pengendalian infeksi membutuhkan staf yang cukup untuk me ncapai tujuan program dan memenuhi kebutuhan rumah sakit.4. Susunan organisasi dan implementasi program secara komprehensif adalah untuk men urunkan risiko dari pelayanan kesehatan terkait infeksi pada pasien dan tenaga pelayanan kesehatan. Ada sistem manajemen informasi untuk mendukung Program Pencegahan dan Pengend alian Infeksi . Pimpinan rumah sakit menjamin bahwa program mempunyai sumber daya yang cukup aga r program dapat berjalan efektif. Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi membutuhkan sumber daya yang dapat memberikan edukasi pada semua staf dan penyediaan alkohol hand rubs untuk hand hygiene. 1.

staf dan pengunjung rumah sakit dimasukan dalam Program Pencegah an dan Pengendalian Infeksi. Maksud dan Tujuan PPI 5. . Agar program pencegahan dan pengendalian infeksi menjadi efektif maka harus komp rehensif.5.5. tenaga sukare la. 3. lokasi geografi. . Tersedia suatu program yang komprehensif dan rencana menurunkan risiko pelaya nan kesehatan terkait infeksi pada tenaga kesehatan. pengunjung. pengendalian dan su rveillance infeksi.Maksud dan Tujuan PPI. dan individu lainnya. Infeksi dapat masuk ke rumah sakit melalui pasien. Sehingga seluruh area ru mah sakit dimana individu ditemukan harus dimasukan dalam program pencegahan. staf. Kebijakan dan prosedur merupakan acuan program. Tersedia suatu program yang komprehensif dan rencana menurunkan risiko pelaya nan kesehatan terkait infeksi pada pasien 2. untuk keduanya yakni pasien dan tenaga kesehatan.1 Seluruh pasien. Asesmen risiko secara periodik dan penyusunan sasaran menurunkan risiko merupakan acuan program. keluarga.1. Elemen Penilaian PPI. program dan perencanaan agar sesuai dengan besar kecilnya rumah sakit dan lokasi geografi. Program termasuk kegiatan surveillance secara proaktif dan sistematik untuk m enetapkan angka infeksi biasa (endemic) 4. Program terarah dengan suatu rencana bahwa identitas dan issue nama infeksi serta epidemiologi penting untuk rumah sakit. Standar PPI 5. p elayanannya dan pasien. 7. Sebagai tam bahan. . Tujuan penurunan risiko dan sasaran terukur dibuat dan secara teratur direvie w. Program berpedoman pada peraturan dan prosedur yang berlaku 6. misalnya yang mencerminkan pekerjaan. Program sesuai dengan besar kecilnya rumah sakit. Program termasuk kegiatan sistem investigasi outbreak dari penyakit infeksi 5. 1. Program termasuk sistem untuk mengidentifikasi infeksi dan menginvestiga si outbreak dari penyakit infeksi. pelayanann ya dan pasien.

1. Semua area pelayanan pasien di rumah sakit adalah termasuk dalam Program Penc egahan dan Pengendalian Infeksi. tempat infeksi dan terkait dengan peralatan dan prosedur bahwa penyediaan berfokus pada upaya pence gahan dan penurunan risiko dan insiden terkait infeksi pada pelayanan kesehatan. Fokus program pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit adalah pencegah an dan penurunan infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan. Semua area pengunjung di rumah sakit adalah termasuk dalam Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi. 3. 2. Pendekatan berdasarkan risiko menggunakan surveilance sebagai komponen penting u ntuk pengumpulan dan analisa data dengan asesmen risiko sebagai acuan. Semua area staf di rumah sakit adalah termasuk dalam Program Pencegahan dan P engendalian Infeksi. Rumah sakit mengumpulkan dan mengevaluasi data mengikuti infeksi yang relevan da n lokasi : .. Pendekata n berdasarkan risiko membantu rumah sakit mengidentifikasi kegiatan dan infeksi yang seharusnya menja di fokus program. . 1. Maksud dan Tujuan PPI 6. Setiap rumah sakit harus mengidentifikasi secara epidemiologi infeksi yang penti ng. Elemen Penilaian PPI 5. Standar PPI 6.

4. tracheostomy dan lain sebagainya. virulensi infeksi yang tinggi. implemen tasi kebijakan yang diperlukan. Maksud dan Tujuan PPI 7. Rumah sakit harus mengidentifikasi proses yang terkait dengan risiko infeksi tersebut 2. Rumah sakit menilai risiko paling sedikit setiap tahun dan hasil penilaian te rdokumentasi. saluran vena periferi dan lain sebagainya d) Lokasi operasi. 1. seperti insersi dan pelayanan kateter vena s entral. 1. Rumah sakit harus fokus dengan program melalui pengumpulan data yang ada di m aksud dan tujuan a) sampai f) 2. Elemen Penilaian PPI 6. f) Emerging atau reemerging infeksi di masyarakat. mechanical ventilatory support. Standar PPI 7. Data yang dikumpulkan a) sampai f) dievaluasi/di analisa. Rumah sakit harus mengimplementasi strategi penurunan risiko infeksi pada sel uruh proses kegiatan. seperti : prosedur dan peralatan terkait dengan intubasi. edukasi dan kegiatan lainnya untuk menurunkan risiko dari infeksi. Elemen Penilian PPI 7. .a) Saluran pernafasan. seperti pelayanan dan tipe pembalut luka dan terkait prosedur aseptik e) Epidemiologi penyakit dan organisme yang signifikan multi drug resistant orga nism. 3. sistem drainase urin dan lain sebagainya c) Peralatan intravaskuler invasif. masing-masing terkait dengan tingkat risiko infeksi untuk pasien dan s taf. prosedur. Rumah sakit mengidentifikasi prosedur dan proses terkait dengan risiko infeksi d an mengimplementasi strategi untuk menurunkan risiko infeksi. Berdasarkan evaluasi/analisa data maka rumah sakit melaksanakan Program Pence gahan dan Pengendalian Infeksi secara fokus atau re-fokus. seperti : prosedur invasif dan peralatan terkait dengan indw elling urinary kateter. b) Saluran kencing. Maka penting bagi rumah sakit untuk mereview dan memonitor proses tersebut dan ketepatan. Rumah sakit dalam memeriksa dan melayani pasien menggunakan proses yang sederhan a ada yang kompleks.

1. desinfeksi dan sterilisasi dijaga dengan st andar yang sama dimanapun dilaksanakan di rumah sakit. sterilisasi peralata n operasi dan peralatan invasif atau non-invasif untuk pelayanan pasien. .3. Standar PPI 7. edukasi staf. Kebersihan. Elemen Penilaian PPI 7. Maksud dan Tujuan PPI 7.1. Metode kebersihan. . perubahan praktik dan kegiatan lainnya untuk mendukung penurunan risiko .1. Risiko infeksi dapat diminimalisasi dengan kebersihan yang tepat. . Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan menjamin kebersihan peralatan yang cukup dan sterilisasi serta manajemen laundry dan linen yang memadai. desinfeksi dan ster ilisasi ditempatkan dalam area sterilisasi sentral atau area lainnya dalam rumah sakit termasuk pengawasan yang tepat untuk endoskopi klinik. termasuk misalnya kebersihan dan desinfeksi dari endoskopi. Juga manajemen laundry dan linen yang tep at dapat menghasilkan penurunan kontaminasi dari linen bersih dan risiko infeksi untuk st af dari laundry dan linen yang kotor. proses desinfe ksi dan sterilisasi. Rumah sakit mengidentifikasi jenis risiko yang membutuhkan kebijakan dan pros edur.

Standar PPI 7. . peralatan habis pakai yang single-use mungkin bisa di re-use d idalam keadaan khusus yang terpaksa.1. Ada dua risiko terkait single-use dan re-use peralatan hab is pakai : ada risiko meningkatnya infeksi dan ada risiko bahwa kekuatan peralatan habis pakai tersebu t mungkin tidak adekuwat atau tidak memuaskan setelah diproses kembali.1. diantara lainnya. keamanan atau stabilitas dari item tersebut. Ada proses koordinasi pengawasan yang menjamin bahwa semua pembersihan. dan e) Proses untuk pengumpulan. dan indikasi bahwa peralatan habis pakai tidak bisa di re-use d) Proses pembersihan untuk setiap peralatan yang mulai dengan segera sesudah di gunakan dan diikuti dengan protokol yang jelas.1. desinfeksi dan sterilisasi metode dilaksanakan diluar pelayanan sterilisasi sentral sesuai dengan tipe peralatan 3. Pembersihan peralatan dan metode sterilisasi di pelayanan sterilisasi sentral sesuai dengan tipe peralatan 2. 4. Maksud dan tujuan PPI 7. kateter. benang dan lainnya) ada tan ggal kadaluwarsanya. Manajemen laundry dan linen adalah sesuai untuk meminimalisasi risiko bagi st af dan pasien. Kebijakan konsisten dengan peraturan dan perundangan nasional dan standar profesi dan termasuk mengidentifikasi dari : a) Peralatan dan peralatan habis pakai yang tidak bisa di re-use. Pada umumnya peralatan medis (cairan infus. b) Jumlah maksimum spesifik re-use untuk setiap peralatan dan peralatan yang di re-use c) Tipe pemakaian dan keretakan. desin feksi dan sterilisasi di rumah sakit menggunakan metode yang sama. barang tersebut tidak tergaransi sterilitasnya.1. Pembersihan peralatan. Pada waktu tanggal kadaluwarsa telah terlewati.1 Ada kebijakan dan prosedur di tempat yang mengidentifikasi proses untuk pengelol aan alat dan bahan habis pakai yang kadaluwarsa dan menetapkan kondisi untuk re-use dari single use peralatan habis pakai ketika peraturan dan perundangan mengijinkan. Pada waktu single use me njadi re-use maka di rumah sakit ada kebijakan yang menjadi acuan juga re-use. Kebijakan mengidentifikasi proses tersebut u ntuk menjamin penanganan yang sesuai dari kadaluwarsanya peralatan tersebut. Sebagai tambahan. . analisa dan data yang berhubungan dengan pencegahan dan pengendalian infeksi peralatan dan material yang digunakan dan re-use .

2. .2 Rumah sakit harus memperhatikan produksi sampah setiap hari. . sering kali sampah tersebut infeksius. Dengan pembuangan sampah yang memadai akan mengurangi risiko infeksi di rumah sa kit. Maksud dan Tujuan PPI 7. Kebijakan telah dilaksanakan 4. Ada kebijakan dan prosedur yang konsisten dengan peraturan dan perundangan di tingkat nasional dan standar profesi di tempat yang mengidentifikasi proses pengelolaan peralatan yan g kadaluwarsa 2. kebijakan termas uk untuk item a) sampai e) di maksud dan tujuan. Kebijakan telah di monitor. Elemen Penilaian PPI 7. 3. Pada waktu peralatan dan material single-use menjadi re-use. Elemen Penilaian PPI.2 Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan pembuangan sampah yang tepat . 1.1.. 7. terutama pembuangan cairan tubuh. sampah dari kamar mayat dan dari area bedah mayat. pemb uangan darah dan komponen lainnya. . Standar PPI 7. peralatan yang terkontaminasi dengan cairan tubuh.1.

Memastikan semua fasilitas u ntuk melaksanakan tersedia dan tepat serta ada surveilans/audit proses pembuangan. Sebagai contoh. Benda tajam dan jarum dikumpulkan dengan dedikasi. Standar PPI 7. 3. 3. Pembuangan benda tajam dan jarum harus konsisten dengan kebijakan pengendalia n infeksi di rumah sakit.3. . . Rumah sakit harus memastikan bahwa kebijakan diterapkan dengan patuh.3. thermostat pada unit pendingin dan pemanas air yang dipergunakan sterilisasi alat makan dan peralatan dapur. . . 2. Rumah sakit mengurangi risiko infeksi di fasilitas yang terkait dengan kegiatan pelayanan makanan dan pengendalian mekanik dan permesinan. Pengelolaan pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh untuk meminimalisasi risiko penularan.1. 2. Pengelolaan area kamar mayat dan post mortem untuk meminimalisasi risiko penu laran. Pengelolaan penanganan dan pembuangan darah dan komponennya untuk meminimalis asi risiko penularan. bio safety kabinet di labo ratorium. Maksud dan Tujuan PPI 7. tempat benda tajam (sharps box) tidak dipakai ulang. peran penting standar lingkungan dan pengendalian menyumbang untuk sanit asi yang baik dan .4. Maksud dan Tujuan PPI 7. Kontrol engineering seperti sistem ventilasi positif. Elemen penilaian PPI 7. Benda tajam dan jarum di rumah sakit dibuang dengan aman atau kontrak dengan institusi yang mengelola sampah benda tajam. 1. Standar PPI 7.4. Rumah sakit harus mempunyai kebijakan dan prosedur pembuangan benda tajam dan ja rum .3. Pembuangan benda tajam dan jarum yang tidak benar akan membahayakan staf.

Elemen Penilaian PPI 7. Maksud dan Tujuan PPI 7. . kebutuhan utilisasi.5. pengendalian infeksi. . Elemen Penilaian PPI 7. getaran d an prosedur emergensi (kedaruratan). p embangunan dan renovasi. Rumah sakit mempunyai kriteria risiko untuk menilai dampak renovasi atau pemb angunan (kontruksi) baru.4 1. 1. pembangunan dan renovasi rumah sakit harus menetapkan kriteria risiko yang dapat ditimbulkan dari renovasi atau pembangunan baru terhadap kualitas uda ra yang dipersyaratkan. Rumah sakit mengurangi risiko infeksi di fasilitas selama demolisi/perombakan. kebisingan. Sanitasi dapur dan penyiapan makanan ditangani dengan memadai sehingga memini malisasi risiko infeksi 2.5.5. . Ketika rencana perombakan. Pengontrolan engineering dikerjakan dengan memadai sehingga meminimalisasi ri siko infeksi di area tersebut di rumah sakit .mengurangi risiko infeksi di rumah sakit . Standar PPI 7.

Penempatan pasien dengan airborne infeksi yang pali ng disukai adalah di ruangan tekanan negatif.8 1. pengaturan udara bisa re sirkulasi melalui sistem filtrasi HEPA (a high efficiency particulate air) yang rata-rata paling sedikit 12 pertukaran udara per jam. 2. Kebijakan dan prosedur menyatakan pemisahan antara pasien infeksius dan staf yang berisiko tinggi karena rentan atau alasan lain 3. Kewaspadaan airborne adalah perlu untuk mencegah transmisi bahan infeksius yang dapat menetap di udara dalam waktu yang lama. Kebijakan dan prosesur harus ditujukan untuk rencana menangani pasien dengan inf eksi airborne pada periode waktu pendek ketika ruangan bertekanan negatif atau sistem filtrasi HEPA tidak tersedia. Kebijakan dan prosedur ditujukan bagaimana untuk menangani pasien dengan infe ksi airborne untuk periode waktu pendek ketika ruangan bertekanan negatif tidak tersedia 4. .2.8 Rumah sakit membuat kebijakan dan prosedur yang menetapkan isolasi dan prosedur pemisahan di rumah sakit. Pasien yang suspek atau sudah di diagnose infeksi harus di isolasi sesuai keb ijakan/pedoman yang direkomendasikan. Struktur kontruksi bangunan dapat segera mencegah adala h ruangan dengan tekanan negatif. pengunjung dan staf terhadap penyakit m enular dan melindungi pasien yang rentan terhadap infeksi nosokomial. Maksud dan Tujuan PPI. lingkungan pasien dan pembersih ruangan selama pasien tinggal dan keluar/pulang. Metodenya berdasarkan jenis penularan penyakit dan bagi individu pa sien yang mungkin infeksius atau rentan.8 Rumah sakit menyediakan pemisah sebagai tindakan pencegahan terlebih dahulu (bar rier precaution) dan prosedur isolasi yang melindungi pasien. Risiko dan dampak renovasi atau kontruksi terhadap kualitas udara dan kegiata n pencegahan dan pengendalian infeksi dinilai dan ditangani. Elemen Penilaian PPI. PROSEDUR ISOLASI Standar PPI. juga bila ada peningkatan jumlah pasien infeksius. Rumah sakit mempunyai strategi komunikasi dengan masuknya pasien dengan penya . Prosedur isolasi juga untuk staf dan proteksi pengunjung.

Sarung tangan. Rumah sakit mengidentifikasi kebutuhan saat alat pelindung diri (sarung tangan. 6. Staf terdidik tentang perawatan pasien infeksius . Bila ruangan bertekanan negatif tidak segera ter sedia.kit yang bersifat menular 5. proteksi mata dan peralatan proteksi lainnya. Sabun. ruangan dengan sistem filtrasi HEPA yang di sahkan bisa digunakan. TEKNIK PENGAMANAN DAN HAND HYGIENE Standar PPI. masker. Pedoman hand hygiene diteta pkan oleh rumah sakit . Ruangan bertekanan negatif tersedia dan di monitor rutin untuk pasien infeksi us yang membutuhkan isolasi untuk infeksi airborne. teknik barier dan peralatan desinfeksi merupakan instrumen mendasa r bagi pencegahan dan pengendalian infeksi yang tepat. Hand hygiene. desinfektan dan handuk atau pengering lainnya tersedia d i lokasi dimana prosedur cuci tangan dan desinfektan dipersyaratkan.9. proteksi mata) diperlukan dan melakukan pelatihan alat p elindung diri secara benar dan tepat. sabun dan d esinfektan tersedia bila diperlukan dan digunakan secara benar. Maksud dan Tujuan PPI 9. masker.

Standar PPI 10. Elemen Penilaian PPI 9. desinfeksi tangan atau prosedur disinfeksi diketahui. angka infeksi dan kecenderungan infeksi di r umah sakit . Rumah sakit mengidentifikasi di area mana diperlukan prosedur cuci tangan. 1. Rumah sakit mengadopsi pedoman hand hygiene dari sumber yang berwenang . Alur risiko infeksi di rumah sakit. dan staf teredukasi didalam prosedur cuci tanga n yang benar.4. . .10 Proses pengendalian dan pencegahan infeksi terintegrasi secara keseluruhan denga n program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit . Standar PPI 10. angka dan informasi kecenderungan untu k menyusun atau memodifikasi proses untuk menurunkan risiko dan infeksi di rumah sakit ke level yang terendah mungkin. Monitoring termasuk penggunaan indikator yang berhubungan dengan masalah infeksi yang secara epidemiologi penting bagi rumah sakit.3. Alat pelindung diri harus digunakan secara tepat dan benar 3. Rumah sakit menggunakan informasi risiko. Rumah sakit mengidentifikasi situasi dimana alat pelindung diri digunakan/dib utuhkan 2. Prosedur cuci tangan dan desinfeksi digunakan secara benar di seluruh area 5. de sinfeksi tangan atau prosedur desinfeksi diketahui. Rumah sakit membandingkan angka kejadian infeksi dengan rumah sakit lain melalui . 4. Standar PPI 10.1.2. Standar PPI 10.dan ditempel di area yang tepat. INTEGRASI PROGRAM DENGAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN Standar PPI.

Standar PPI 10.10 sampai dengan PPI 10.6 Proses pencegahan dan pengendalian infeksi dirancang untuk menurunkan risiko inf eksi bagi pasien. rumah sakit harus proaktif mengidentifikasi dan mengikuti alur risiko. kepada Kementeri an Kesehatan atau Dinas Kesehatan Maksud dan Tujuan PPI. Hasil monitoring infeksi di rumah sakit. Elemen Penilaian PPI. .5. staf dan lainnya. Rumah sakit dapat menggunakan indikator data dan informasi yang memadai dengan m emahami angka yang serupa dan kecenderungan di rumah sakit lain yang serupa dan kontribusi dat a infeksi ke dalam data dasar.10.6 Rumah sakit melaporkan informasi tentang infeksi ke pihak luar. secara berkala disampaikan kepada pimpi nan dan staf . Standar PPI 10. Rumah sakit menggunakan indikato r untuk meningkatkan kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi dan menurunkan angka i nfeksi yang terkait pelayanan kesehatan ke level yang serendah mungkin. . Untuk mencapai tujuan. angka dan kecenderungan infeksi di rumah sakit.data dasar perbandingan.

Rumah sakit melakukan tindak lanjut yang benar pada laporan dari Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan . Elemen Penilaian PPI 10. 1.3.6. 1. Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi diukur. Elemen Penilaian PPI 10. Hasil 2.5. Identifikasi pengukuran penting secara epidemiologi . Program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaporkan kepada Kementerian Kes ehatan atau Dinas Kesehatan sesuai ketentuan pelaporan 2. Angka infeksi nosokomial dibandingkan dengan rumah sakit lain melalui data da sar komparasi 2. Risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan sudah diketahui 2. 1. 2. monitoring disampaikan ke staf medis monitoring disampaikan ke staf perawat monitoring disampaikan ke manajemen . Hasil Penilaian PPI 10. Elemen Penilaian PPI 10. . Kecenderungan infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan sudah diketahui. 1.2.1. Elemen Penilaian PPI 10. Angka infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan sudah diketahui 3.4.1. angka dan kecenderungan data dan inf ormasi 2. Proses di tata ulang untuk menurunkan risiko infeksi ke level serendah mungki n . Rumah sakit membandingkan angka untuk mendapatkan praktik klinis terbaik dan bukti ilmiah . Elemen 1. Proses di tata ulang berdasarkan risiko. Elemen Penilaian PPI 10. Hasil 3. Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi terintegrasi dengan program peni ngkatan mutu dan keselamatan pasien 2. Kepemimpinan program pencegahan dan pengendalian infeksi termasuk dalam mekan isme pengorganisasian program mutu dan keselamatan pasien . 1.

. dokter. PENDIDIKAN STAF TENTANG PROGRAM Standar PPI 11. Program edukasi ini termasuk untuk staf profesional. Edukasi meliputi temuan dan kecenderungan yang didapat saat melakukan monitoring . Maksud dan Tujuan PPI 11. klinisi dan staf pendukung non klinisi juga pasien dan keluarganya serta pengunjung. . Rumah sakit menyediakan pendidikan tentang praktik pencegahan dan pengendalian i nfeksi kepada staf. Pasien dan keluarganya diajak untuk berpartisipasi dalam implementasi prosedur p encegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit Edukasi diadakan sebagai bagian orientasi staf baru dan penyegaran secara berkal a atau pada saat ada kebijakan dan prosedur pengendalian infeksi yang baru. Agar rumah sakit mempunyai program pencegahan dan pengendalian infeksi yang efek tif maka staf harus di edukasi tentang program dimulai pada saat mereka mulai bekerja di rumah sakit dan secara berkala dan berkelanjutan. pasien dan keluarga serta petugas lainnya ketika ada indikasi keterlibat an mereka.

11 1. KEPEMIMPINAN DAN PENGATURAN (TKP) GAMBARAN UMUM Memberikan pelayanan prima kepada pasien menuntut adanya kepemimpinan yang efekt if. 4. BAB 3 TATA KELOLA. 2. 3. Kepemimpinan ini dalam sebuah rumah sakit dapat berasal dari berbagai sumber ter masuk pemilik atau . Rumah sakit mengembangkan program pencegahan dan pengendalian infeksi untuk s eluruh staf dan tenaga profesi. pasien dan keluarga. Rumah sakit menyediakan pendidikan tentang pencegahan dan pengendalian infeks i untuk seluruh staf dan tenaga profesi. Semua staf diberikan pendidikan tentang kebijakan prosedur dan cara pencegaha n dan pengendalian infeksi serta program pencegahan dan pengendalian infeksi 5. Edukasi staf secara periodik disediakan dalam merespon kecenderungan dan data infeksi yang signifikan.Elemen Penilaian PPI. Rumah sakit menyediakan pendidikan tentang pencegahan dan pengendalian infeks i untuk pasien dan keluarga.

kebijakan. Pelayanan menjadi semakin terpadu. tetapi menggunakan sumber daya ya ng ada secara lebih efsien. Kepemimpinan yang efektif dimulai dengan pemahaman tentang berbagai tanggung jaw ab dan kewenangan dari orang-orang dalam organisasi dan bagaimana orang-orang ini beker ja sama. MAKSUD DAN TUJUAN. mengelola dan memimpin rumah sakit mempunyai kewenangan dan tanggung jawab. Direktur atau pimpinan rumah sakit atau pimpinan lainnya yang diberi kedudukan. 1 Tanggung jawab pengelola dan akuntabilitasnya digambarkan didalam peraturan inte rnal (bylaws). Secara kolektif dan secara perorangan mereka bertanggung jawab untuk mema tuhi perundang-undangan dan peraturan serta memikul tanggung jawab secara organisasi terhadap populasi pasien yang dilayaninya.mereka yang mewakili pemilik (misalnya. Dari waktu ke waktu. kepemimpinan yang efektif membantu menangani masalah hambatan dan komunikasi antara unit kerja dan pelayanan dalam organisasi agar or ganisasi berjalan lebih efisien dan efektif. tanggung jawab dan kepercayaan. Bagi banyak rumah sakit hal ini tidak berarti harus menambah sumber daya baru. Setiap r umah sakit harus melakukan identifikasi terhadap orang ini dan melibatkan mereka agar dapat menja min bahwa rumah sakit merupakan organisasi yang efektif dan efisien bagi masyarakat dan pasienny a. para pemimp in harus berkerja sama dengan baik untuk melakukan koordinasi dan integrasi semua kegiatan. termasuk ke giatan yang dirancang untuk meningkatkan asuhan pasien dan pelayanan klinik. ELEMEN PENILAIAN . integrasi sem ua kegiatan manajemen mutu dan peningkatan kualitas pelayanan disemua segi organisasi member ikan hasil outcome lebih baik bagi pasien.1 . Secara khusus para pemimpin ini harus melakukan identifikasi dari misi rumah sak it dan menjamin bahwa sumber daya yang dibutuhkan untuk mencapai misi ini tersedia. Selain itu. Mereka yang mengendalikan. bahkan bila sumber daya ini langka adanya. Dewan Pengawas). prosedur atau dokumen serupa yang menjadi pedoman bagaimana tanggung jawab dan akuntabilitas dilaksanakan Maksud dan Tujuan TKP. STANDAR . Khususnya. TATA KELOLA Standar TKP.

Struktur organisasi dan tata kelola (SOTK) diuraikan tertulis dalam dokumen d an mereka yang bertanggung jawab untuk memimpin dan mengelola di identifikasi dengan jabatan at au nama 2. . Ada dokumentasi penilaian kinerja dari unit pimpinan setiap tahun. Tata kelola rumah sakit dan struktur manajemen tercantum atau tergambar dalam se buah bagan rumah sakit atau dokumen lain yang menunjukkan adanya garis kewenangan dan akuntabilit asnya. Tata kelola.Pada sebuah unit organisasi rumah sakit. pemilik (yang bisa satu orang atau lebi h). Juga diuraikan bagaima na unit yang memerintah/berkuasa dan kinerja para manajer organisasi rumah sakit dievaluasi b erdasarkan kriteria spesifik yang berlaku di organisasi ini. Dokumen menjelaskan bagaimana kinerja yang memimpin dan para manajer dievalua si dengan kriteria tertentu 4. Dalam bagan rumah sakit ditetapkan nama orang atau jabatannya. 1 1. atau sebuah kelompok dari individu-individu yang dikenal (misalnya board dari governing body ) dapat dipercaya untuk mengawasi cara bekerja organisasi rumah sakit dan bertanggung jawab untuk menyed iakan pelayanan kesehatan yang bermutu bagi masyarakatnya atau bagi penduduk yang membutuhkan pe layanan. tanggung jawab dan akuntabilitasnya dimuat dalam dokumen ini 3. Tanggung jawab dan akuntabilitas dalam unit organisasi tersebut diuraikan dalam sebuah dokumen yang menjelaskan bagaimana hal-hal tersebut akan dilaksanakan. Elemen Penilaian TKP.

Persetujuan tentang misi organisasi 2.1. Standar TKP 1. menyetujui kebijakan dan rencana untuk m enjalankan organisasi . Persetujuan tentang (atau menetapkan siapa yang memiliki kewenangan memberika n persetujuan) berbagai strategi organisasi. Mereka yang bertanggung jawab memimpin.5. rencana manajemen.5. Maksud dan Tujuan TKP.3. Ya ng penting adalah tanggung jawab yang harus dilaksanakan agar organisasi mempunyai kepemimpinan ya ng jelas. menyetujui program peningkatan mu tu dan keselamatan pasien dan secara teratur menerima dan menindaklanjuti laporan tenta ng program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Nama jabatan atau kedudukan di struktur organisasi pimpinan tidaklah penting. Standar TKP 1. Standar TKP 1. Standar TKP 1. kebijakan dan prosedur yang dib utuhkan untuk . Mereka yang bertanggung jawab memimpin. Mereka yang bertanggung jawab memimpin.4. menyetujui anggaran belanja dan alokasi sumber daya lain yang dibutuhkan untuk mencapai misi organisasi .2. menyampaikan kepada masyarakat secara te rbuka misi organisasi yang disetujuinya .1. menetapkan para manajer senior atau dire ktur . dijalankannya organisasi sacara efisien dan memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu. Mereka yang bertanggung jawab memimpin..1. sampai TKP 1. Mereka yang bertanggung jawab untuk mempimpin. Standar TKP 1. Tanggung jawab ini terutama pada proses pemberian persetujuan yang mencakup : 1. .

kebijakan dan prosedur operasional . menyetujui strategik organisasi. menjamin adanya review berkala terha dap misi rumah sakit 3. menyampaikan ke masyarakat misi rumah sakit secara terbuka . Mereka yang bertanggung jawab memimpin. Elemen Penilaian TKP 1. Mereka yang bertanggung jawab memimpin. 1. menyetujui misi rumah sakit 2.1. penelitian dan pengawasan mutu program tersebut 4. Persetujuan atau penyediaan anggaran belanja dan sumber daya lain untuk menja lankan rumah sakit 5. mereka yan g bertanggung jawab atas pengawasan harus mengembangkan sebuah proses untuk melakukan komunikasi efe ktif dan bekerja sama dengan manajer rumah sakit dalam rangka memenuhi misi dan rencana organisas i. Menetapkan atau menyetujui penetapan dari manajer senior atau direktur Menetapkan orang pada setiap posisi dalam bagan organisasi tidak menjamin adanya komunikasi dan kerja sama baik diantara mereka yang mengawasi dan meraka yang mengelola organis asi rumah sakit. Hal ini sangat benar apabila struktur pengawas terpisah jauh dari organisasi rum ah sakit.menjalankan rumah sakit sehari-hari 3. 1. Dengan demikian. renc ana manajemen. . Mereka yang bertanggung jawab mempimpin. Elemen Penilaian TKP 1.2. Mereka yang bertanggung jawab memimpin. Persetujuan tentang partisipasi dari organisasi rumah sakit dalam pendidikan profesi kesehatan. misalnya pengelola otoritas kesehatan nasional atau regional.

Apabila kewenangan untuk menyetujui didelegasikan.5. Mereka yang bertanggung jawab memimpin. Elemen Penilaian TKP 1. menerima secara teratur dan menindakl anjuti laporan tentang program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. menetapkan manajer senior rumah sakit 2. menyetujui anggaran belanja modal dan operasional organisasi rumah sakit 2.2. Mereka yang bertanggung jawab memimpin. .4. Mereka yang bertanggung jawab memimpin. . menyetujui rencana organisasi dan pro gram yang terkait dengan pendidikan profesi kesehatan.2 . Maksud TKP. Mereka yang bertanggung jawab memimpin.2 Seorang manajer senior atau direktur bertanggung jawab untuk menjalankan rumah s akit dan mematuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku. 1. KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT Standar TKP. penelitian dan kemudian menyediakan pengawa san sedemikian rupa terhadap mutu program tersebut . Elemen Penilaian TKP 1. Mereka yang bertanggung jawab memimpin.3. melakukan evaluasi kinerja dari manaj er senior rumah sakit 3. Evaluasi dari manajer senior paling sedikit setiap tahun. Mereka yang bertanggung jawab memimpin. maka hal ini harus ditetap kan dalam kebijakan dan prosedur tentang tata kelola 3. mengalokasikan sumber daya yang dibut uhkan untuk mencapai misi organisasi rumah sakit . Mereka yang bertanggung jawab memimpin. Elemen Penilaian TKP 1. 1. 2. menyetujui program peningkatan mutu d an keselamatan pasien rumah sakit. 1.

. Pendidikan dan pengalaman dari individu sesuai dengan persyaratan di dalam diskripsi posisi. Manajer senior atau direktur bertanggung jawab atas : 1. Kepemimpinan adalah apa yang diberikan oleh orangorang secara bersama-sama dan secara perorangan bagi organisasi dan dapat dilaksanakan oleh s ejumlah orang.Kepemimpinan yang efektif sangat penting untuk sebuah rumah sakit agar dapat ber operasi secara efisien dan memenuhi misinya. Elemen Penilaian TKP. Begitu disetujui oleh governing body manajer senior atau direkt ur bertanggung jawab untuk melaksanakan semua kebijakan dan menjamin bahwa semua kebijakan itu dipatu hi oleh staf dari rumah sakit. manajemen keuangan. Pendidikan dan pengalaman senior manajer sesuai dengan persyaratan di dalam d eskripsi posisi. pemeliharaan fasilitas fisik. Berbagai proses untuk mengelola dan mengawasi sumber daya manusia. Kepatuhan terhadap undang-undang dan peraturan yang berlaku 2. Manajer senior atau direktur tersebut bekerja sama dengan para manajer lainnya d i rumah sakit untuk menentukan misi organisasi dan merencanakan kebijakan. sumber day a finansial dan sumber daya lainnya.2 1. prosedur serta pelayanan klinik yang terkait dengan misi itu. manajemen kualitas dan tanggung jawab lainn ya. Respon dari rumah sakit terhadap laporan dari lembaga pengawasan dan regulato r 3. Hal ini meliputi pengadaan dan penyediaan (inventory) peralatan pen ting. Manajer senior atau direktur tersebut bertanggung jawab atas jalannya organisasi sehari-hari secara keseluruhan.

reputasi mereka atau adanya kontribusi mereka kepada organisasi. Maksud TKP. Manajer senior atau disetujuinya 5.3 Para pimpinan rumah sakit ditetapkan dan secara kolektif bertanggung jawab untuk menentukan misi organisasi dan membuat rencana dan kebijakan yang dibutuhkan untuk memenuhi misi tersebut. Para pimpinan secara kolektif bertanggung jawab untuk menentukan misi rumah s akit 3. Manajer senior atau yang berlaku 6. Para pi mpinan dapat menduduki posisi formal misalnya sebagai Direktur Medis atau Direktur Keperawata n atau dikenal secara informal karena kesenioran mereka. Manajer senior atau ermasuk mereka yang bertanggung jawab yang 3. Hal penting adalah bahwa semua pimpinan dalam rumah sakit diketahui dan dilibatk an dalam proses penentuan misi rumah sakit. Para pimpinan rumah sakit bekerja sama untuk menjalankan misi dan menjamin ad anya kepatuhan menjalankan kebijakan dan prosedur. Manajer senior atau an dan regulator direktur mengelola operasional rumah sakit sehari-hari. . Para pimpinan ditetapkan dan dikenali secara formal atau informal 2. t digambarkan di dalam deskripsi posisi direktur mengajukan rekomendasi tentang kebijakan-kebijak direktur menjamin kepatuhan terhadap kebijakan yang telah Direktur harus patuh terhadap undang-undang dan peraturan Direktur bertindak terhadap laporan dari lembaga pengawas Stándar TKP. Governing body menentuka n manajer senior atau Direktur dan selanjutnya manajer senior menetapkan manajer lainnya. para pimpinan bekerja s ama mengembangkan berbagai rencana dan kebijakan yang dibutuhkan untuk mencapai misi.3 1. Para pimpinan rumah sakit secara kolektif bertanggung jawab untuk menyusun da n menetapkan berbagai kebijakan dan prosedur yang diperlukan untuk menjalankan misi 4.2. Manajer senior atau an kepada governing body 4. Apabila kera ngka misi dan kebijakan ditentutkan oleh pemilik atau lembaga diluar rumah sakit. maka pimpina n tersebut bekerja sama untuk melaksanakan misi dan kebijakan. Berdasar atas misi tersebut. Elemen Penilaian TKP.3 Para pimpinan rumah sakit berasal dari berbagai sumber.

Rumah sakit melakukan hal ini dengan cara minta pend apat atau masukan dari individu atau masyarakat atau komite yang diberi tugas khusus. Elemen Penilaian TKP. Bersama dengan pemuka masyarakat dan pimpinan organisasi lain.1. Kebutuhan pasien atau masyarakat biasanya berubah seiring dengan waktu dan denga n demikian organisasi pelayanan kesehatan perlu melibatkan masyarakat dalam perencanaan str ategik dan perencanaan operasionalnya. 3. 1. Maksud dan Tujuan TKP. pimpinan rumah sa kit merencanakan pelayanan yang dibutuhkan masyarakat. . Demikian juga. Oleh karena itu. organisasi pelayanan rujukan dan spesialistik mendasarkan misi me reka pada kebutuhan pasien dalam wilayah geografik atau wilayah politik yang lebih luas. merupakan hal penting bagi para pimpinan organisasi pelayanan k esehatan untuk bertemu dan merencanakan dengan tokoh masyarakat yang terpandang dan para pimpin an organisasi pemberi pelayanan di masyarakat. misalnya. Pimpinan rumah sakit membuat rencana bersama dengan tokoh masyarakat 2. Pimpinan-pimpinan ini merencanakan agar masyara kat menjadi lebih sehat dan menyadari juga bahwa mereka punya tanggung jawab.1. Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan organisasi pelayanan kesehatan l ain merencanakan kebutuhan pelayanan . Standar TKP. Sebuah misi rumah sakit pada umumnya menggambarkan kebutuhan penduduk dalam masy arakat.1. 3. 3.. .

Apabila rumah sakit menggunakan apa yang dianggap sebagai teknologi eksperimental dan atau menggunakan bahan farmasi dalam proses pelayanan bagi pasie n (yaitu. Pelayanan yang direncanakan menggambarkan arah strategik dari rumah sakit dan da ri sudut pandang pasien yang dilayani. teknologi.2. sebelum di gunakan dalam asuhan pasien. teknlogi atau peralatan yang dianggap eksperimental baik secara nasional maupun in ternasional).2. Standar TKP. peralatan (sediaan) farmasi yang masih diang gap dalam tahap uji . Rumah sakit berpartisipasi dalam pendidikan masyarakat tentang promosi keseha tan dan pencegahan penyakit . Pimpinan rumah sakit melakukan identifikasi dan merencanakan jenis pelayanan kli nik untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayaninya.3. Pelayanan klinik direncanakan dan dirancang untuk memenuhi kebutuhan populasi pa sien. Pimpinan rumah sakit meminta masukan dari individu atau kelompok pemangku kep entingan dalam masyarakat sebagai bagian dari rencana starategik dan operasional organisasi rum ah sakit 4. prosedur. . harus dipastikan adanya sebuah proses untuk mengkaji dan menyetujui penggunaan tersebu t. terapeutik. Pimpinan menggunakan proses untuk melakukan kajian dan menyetujui. Asuhan dan pelayanan yang disediakan harus sejalan dengan misi rumah sakit 3. 1. Perencanaan rumah sakit menjabarkan tentang asuhan dan pelayanan yang harus d isediakan 2.2. Penjabaran dari asuhan dan pelayanan kepada pasien yang direncanakan harus sesuai dengan mi si rumah sakit. Keputusan harus segera diambil jika dalam hal persetujuan khusus dari pasien dib utuhkan. Sangat penting bahwa persetujuan itu diberikan sebelum penggunaannya dalam proses pelayanan kep ada pasien. Pimpinan dari berbagai departemen klinik dan pelayanan klinik menentukan pelayan an diagnostik.3. Pimpinan menentukan jenis asuhan dan pelayanan yang harus disediakan oleh org anisasi rumah sakit 4.3. Elemen Penilaian TKP.3. . rehabilitatif dan lainnya yang dianggap penting bagi kepentingan mas yarakat. Maksud dan Tujuan TKP. Pimpinan ini juga menentukan cakupan dan intensitas dari berbagai pelayanan yang dianggap penting bagi masyarakat langsung atau tidak langsung.

diagnostic imaging. Setiap organi sasi rumah sakit harus memahami tentang alat. .3. Maksud dan Tujuan TKP. organisasi profesi anestesi nasi onal atau internasional.3. Rekomendasi penggun aan alat. .1.coba. atau dari sumber yang diberi wewenang umtuk itu. radiologi.2. . Elemen Penilaian TKP. . radiation oncologi dan pelayanan lain yang berisiko tinggi. Risiko dalam proses asuhan klinik akan dikurangi secara bermakna apabila digunak an alat yang tepat dan berfungsi baik pada waktu digunakan untuk memberikan pelayanan yang sudah direnc anakan. peralatan dan obat yang digunakan atau direkomendas ikan diberikan untuk keperluan pelayanan terencana bagi populasi pasiennya. Peralata n dan obat yang memadai juga harus tersedia sesuai dengan penggunaan rutin maupun darurat. kardiologi. peralatan dan obat dapat berasal dari lembaga pemerintah.1. Hal ini berlaku secara khusus penggunaannya di area klinik seperti anestesi. 3. Standar TKP.2.1. Peralatan habis pakai dan obat yang digunakan harus sesuai dengan rekomendasi da ri organisasi profesi atau oleh sumber yang memiliki kewenangan untuk itu.2.

Pelayanan ini dapat berkisar meliputi pelayanan radiologi dan diagnostic imaging sampai pelayanan akuntasi keuangan penyediaan pelayanan untuk housekeeping. Rumah sakit sering mempunyai pilihan untuk memberikan pelayanan klinik dan manaj emen secara langsung atau mengatur pelayanan tersebut melalui pelayanan rujukan. Rumah sakit melakukan identifikasi tentang rekomendasi dari berbagai organisa si profesi dan dari sumber lain yang berwewenang dalam kaitannya dengan penggunaan alat. konsultasi. 5. Ada proses untuk kepemimpinan dalam pertanggungawaban dari kontrak 2. Pengidentifikasian alat. Pimpinan manajemen berpartisipasi dalam seleksi manajemen kontrak dan bertanggung jawab untuk manajemen kontrak. mekanisme kontrak kerja atau melalui perjanjian bentuk lain. Pada semua kasus. di tulis.3.3. 3. . jenis dan skop e dari pelayanan yang disediakan melalui perjanjian kontrak.3. Pengidentifikasian alat. Pelayanan disediakan dibawah kontrak dan perjanjian lainnya sesuai kebutuhan pasien. Standar TKP. Pimpinan klinik berpartisipasi dalam seleksi kontrak klinik dan bertanggung jawab untuk kontrak klinik. peralatan dan obat diperoleh.1. Rumah sakit mempunyai gambaran tertulis dari jenis dan skope pelayanan yang d isediakan melalui perjanjian kontrak 3. 1. peralatan dan obat yang direkomendasikan digunakan . . Maksud dan Tujuan TKP.3. Pimpinan manajemen berpartisipasi dalam seleksi dari manajemen kontrak dan me nyediakan tanggung jawab untuk kontrak manajemen 6. makanan atau linen. Elemen Penilaian TKP. 4.3. Pimpinan klinis berpartisipasi dalam seleksi dari kontrak klinis dan bertangg ungjawab terhadap kontrak klinis.3. Pimpinan bertanggung jawab terhadap kontrak kerja pelayanan klinik dan manajemen . Pimpinan rumah sakit menggambarkan. Bila kontrak di negosiasi kembali atau di akhiri rumah sakit menjaga kontinui tas pelayanan pasien. pimpinan bertanggung jawab atas kontrak kerja atau perjanjian lainnya menjamin bahwa pelayanan terebut memenuhi kebutuhan pasien dan termasuk bagian dari kegia tan manajemen mutu dan peningkatan kegiatan rumah sakit. peralatan d an obat yang dibutuhkan untuk pelayanan yang terencana 2.

sebagai bag ian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit. Elemen Penilaian TKP.3.3. . Kontrak dan perjanjian lainnya di evaluasi terkait jenis kontrak.3. Standar TKP.3. menganalisa dan mengambil tindakan pada informasi mutu dari sumber luar.1. Klinisi terkait dan pimpinan manajerial berpartisipasi dalam program peningka tan mutu rumah sakit di dalam analisa informasi mutu dan keselamatan berasal dari kontrak di luar. Mutu dan keselamatan pelayanan pasien dari seluruh pelayanan yang disediakan ole h rumah sakit atau disediakan melalui kontrak perlu di evaluasi. . . pelayanan termasuk harapan mutu dan keselamatan pasien dan data yang disediakan rumah saki t.3. Kontrak dengan sumber d ari luar.1.. Kontrak dan perjanjian lainnya termasuk bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit. 1. frekuensi dan format.3.1. 2. Sehingga rumah sakit perlu menerim a. Manajer departemen menerima dan membuat laporan dari agensi kontrak dan menjamin bahwa laporan terintegrasi di dalam proses pengukuran mutu rumah sakit. Maksud dan Tujuan TKP.

Pada beberapa kasus individu dapat berasal dari luar rumah sakit.3.2. EMG dan perlu privileged oleh rumah sakit untuk menyediakan pelayanan tersebut. Maksud dan Tujuan 3. .2 Rumah sakit bisa kontrak dengan atau pengaturan pelayanan dari dokter. Mutu pelayanan oleh tenga dokter diluar rumah sakit. dokter gi gi dan yang berpraktik independen lainnya diluar rumah sakit atau mengatur kedatangan di rumah sakit un tuk menyediakan pelayanan. teleradiology dan interpretasi dari diagnosis lain.2.3. 1. di luar region atau negara. EEG. Pimpinan rumah sakit menetapkan pelayanan yang yang akan disediakan oleh dokt er praktik independen diluar rumah sakit 2. Bila kontrak tidak sesuai dengan mutu dan keselamatan pasien maka dilakukan t indakan. Pelayanan yang disediakan bisa termasuk telemedicine dan teleradiologi. Standar TKP. di monitor sebagai bagia n dari komponen program peningkatan mutu.3. Yang berpraktik independen dan bukan pegawai rumah sakit harus di kredensial den gan benar sesuai pelayanan yang disediakan .4. . 3. juga EKG. konsultasi dan treatmen disediakan oleh dokter p raktik independen diluar rumah sakit termasuk telemedicine.3. . Seluruh pelayanan diagnosis. Pelayana n yang disediakan ditetapkan agar pasien mempunyai pilihan dan para praktisi harus melalui proses kredensialing dan privileging dari rumah sakit. . Standar TKP 3. 4. Elemen Penilaian 3. Dokter praktik independen yang menyediakan pelayanan pasien diperbolehkan rum ah sakit tetapi mereka harus bukan pegawai atau anggota staf klinis rumah sakit yang sudah di kr edensial dan diberikan hak klinis.3.

3. 3. Dengan demikian. pengembangan dan pendidikan berkelanjutan semua staf . Pimpinan asuhan medis. Elemen Penilaian TKP.5. keperawatan dan pimpinan lainnya dari sebuah rumah sakit perlu : 1.Pimpinan medis.4.5. Pimpinan medis. Tujuan utama rumah sakit adalah untuk memberikan asuhan pasien dan bekerja untuk meningkatkan hasil asuhan pasien setiap saat dengan cara menerapkan prinsip peningkatan mutu. Maksud dan Tujuan TKP. Kemampuan rumah sakit untuk memberikan pelayanan prima kepada pasien terkait den gan kemampuan organisasi rumah sakit mencari dan mempekerjakan tenaga yang kompeten dan kemamp uannya untuk . Terlatih dalam atau mengenal konsep dan metoda meningkatkan mutu 2. Memastikan bahwa evaluasi kinerja tenaga profesional termasuk dalam kegiatan monitoring klinik . Maksud dan Tujuan TKP. retensi.3. Evaluasi kinerja tenaga profesional dimonitor sebagai bagian dari monitoring klinik . Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa tersedia program yang seragam untuk melaks anakan rekruitmen. 1.4. keperawatan dan pimpinan lainnya berpartisipasi dalam proses yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien 3.3. Standar TKP. keperawatan dan pimpinan lainnya sudah terlatih atau sudah me ngenal konsep dan metode peningkatan mutu 2. keperawatan dan pimpinan lainnya sudah terlatih dalam melaksanak an konsep peningkatan mutu . Berpartisipasi secara pribadi dalam proses peningkatan mutu dan keselamatan p asien 3. pimpinan medis.

Mendukung adanya komunikasi yang baik diantara para profesional 2. Pimpinan ini harus : 1. Elemen Penilaian TKP. 1. Retensi meningkat jika pimpinan mendukung peningkatan kemampuan staf melalui pendidikan berkelanjutan. Bekerja sama merencanakan dan mengembangkan kebijakan yang memberikan pedoman pelaksanaan dari pelayanan klinik 3.4.5. . Struktur organiasi ini dan proses terkait yang di gunakan untuk melaksanakan tanggung jawab dapat merupakan satu staf profesional tunggal terdir i dari dokter. Mendukung pelaksanaan praktek profesi mereka secara etis 4. keperawatan dan pelayanan klinik lainnya merencanakan dan melaks anakan staruktur organisasi yang efektif untuk mendukung tanggung jawab dan kewenangan mereka.3. Program rekruitmen rumah sakit harus memp ertimbangkan pedoman yang dipublikasikan seperti dari World Health Organization (WHO).mempertahankan tenaga yang sudah ada. Pimpinan menyadari bahwa mempertahankan (r etensi) staf yang ada memberikan manfaat lebih besar dalam waktu jangka panjang dibandingkan mengadakan rekruitmen baru. Tersedia proses terencana untuk melakukan rekruitmen staf 2. pimpinan berkolaborasi dalam merencan akan dan melaksanakan program dan proses terkait dengan rekruitmen. Tersedia proses terencana untuk pengembangan diri dan pendidikan berkelanjuta n bagi staf 4. Tersedia proses yang terencana untuk program retensi staf 3. Konsil Perawat Internasional (International Council of Nurses) dan Asosiasi Dokter Sedunia (World Medical Ass ociation). Mengawasi mutu asuhan pasien Pimpinan medis dan keperawatan menciptakan struktur organisasi yang sesuai dan e fektif untuk menjalankan tanggung jawabnya. retensi. perawat . Pimpinan medis. Dengan demikian. keperawatan dan pelayanan klinik lainnya memiliki tanggung jawab khusus terhadap pasien dan terhadap organisasi rumah sakit. pengembangan dan pendidikan berkelanjutan untuk setiap jenis staf. Maksud dan Tujuan TKP.4 Pimpinan medis. Perencanaan dilakukan dengan cara bekerja sama dan melibatkan semua departeme n dan pelayanan klinik dalam organisasi rumah sakit Standar TKP.

2. 3. Struktur yang dip ilih tersebut dapat diatur di Peraturan Internal (Bylaws). Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung pengawasan atas berbagai is u etika profesi 6. misi dan struktur rumah sakit Sesuai dengan kompleksitas dari organisasi dan jumlah staf profesionalnya Efektif dalam melaksanakan tanggung jawab yang dicantumkan diatas Elemen Penilaian TKP. undang-undang atau peraturan atau dapat diatur s ecara informal. Secara umum struktur yang dipilih : 1. Struktur organisasi dan tata laksannaya mendukung perencanaan klinik dan peng embangan kebijakan 5. Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung pengawasan atas mutu pelaya nan klinik . 4. kepe rawatan dan pimpinan lainnya untuk melaksanakan tanggung jawab dan kewenangan mereka 2.dan lainnya atau struktur staf medis dan keperawatan terpisah. 1. Ada struktur organisasi yang efektif yang digunakan oleh pimpinan medis. Meliputi semua asuhan klinik yang terkait Sesuai dengan kebijakan pemilik.4. Struktur sesuai dengan besaran dan kompleksitas rumah sakit 3. Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung adanya komunikasi antar pro fesi 4.

dan pelayanan anestesi).5. Pada kasus seperti ini tanggung jawab dari setiap peran ditetapkan tertulis (periksa pelayanan yang terkait dengan pelayanan laboratorium klinik. juga dilakukan . pelayanan radiologi dan diagnostic imaging . 1. Satu orang atau lebih yang memiliki kompetensi mengatur tiap Departemen atau uni t pelayanan di organisasi rumah sakit Maksud dan Tujuan TKP. . outcomes pasien (patient outcomes) dan manajemen pelayanan kesehatan secara keseluruhan dapat diwakili oleh kenyataan dari kegiatan manajem en dan asuhan medis yang ada di setiap Departemen atau pelayanan kliniknya. Standar TKP. Kinerja dari Depar temen atau pelayanan klinik yang baik membutuhkan kepemimpinan individu yang jelas dengan k ompetensi yang sesuai.1. PENGATURAN Standar TKP. Dalam sebuah Departemen atau pelayanan klinik yang besar pimpinan dapat dipisah. Pelayanan dalam Departemen atau pelayanan klinik dikoordinasikan dan diintegrasi kan. Pimpinan dari setiap Departemen melakukan identifikasi secara tertulis tentang p elayanan yang harus diberikan oleh unitnya.5 Gambaran tentang asuhan klinik. Apabila terdapat lebih dari satu orang yang ditetapkan sebagai pimpinan.. tang gung jawab masing-masing ditetapkan secara tertulis.1. .5. pelayanan farmasi.5. Standar TKP.1. 2.5. Elemen Penilaian TKP. Pimpinan setiap Departemen atau pelayanan klinik dipimpin oleh seorang yang p ernah menjalani pelatihan dan pendidikan yang sesuai dan mempunyai pengalaman.

1. dan TKP. Maksud dan Tujuan TKP.1. . identifikasi pelayanan saat ini dan pelayanan yang direncanakan akan dilakukan kemudian.5.koordinasi dan integrasi dengan Departemen dan pelayanan klinik lain.1. Sebagai contoh. . Sel ain itu setiap Departemen atau pelayanan klinik mengkoordinasikan dan mengintegrasikan pelayana nnya dengan Departemen dan pelayanan klinik yang lain. integrasi antara pelayanan medis dan keperawatan. Dokumen perencanaan menjelaskan tentang pelayanan pada saat ini dan pelayanan yang direncanakan dikemudian hari oleh masing-masing Departemen dan pelayanan klinik 3. Pelayanan klinik yang diberikan kepada pasien dikoordinasikan dan diintegrasikan kedalam setiap unit pelayanan. dokumen yang disiapka n oleh masingmasing Departemen adalah menetapkan tujuan.5. 1. Pimpinan dari setiap Departemen bekerja sama untuk menetapkan format seragam dar i dokumen perencanaan spesifik untuk setiap Departemen. Secara umum. Kebijakan dan prosedur di Departemen mence rminkan tujuan dari pelayanan. Pimpinan Departemen atau pelayanan klinik memilih dan menggunakan format dan isi seragam untuk membuat dokumen perencanaan 2. Elemen Penilaian TKP.5. pengetahuan.1. keterampilan dan ketersediaan staf yang dibutuhkan untuk menilai dan memenuhi kebutuhan pelayanan pasien. Duplikasi pelayanan yang tidak perlu dihindari atau dihilangkan agar dapat menghemat sumber daya. Setiap kebijakan dan prosedur dari Departemen atau pelayanan klinik dipakai s ebagai pedoman melaksanakan pelayanan yang diberikan .

Standar TKP.5. Elemen Penilaian TKP.2. Pimpinan membuat rekomendasi kebutuhan sumber daya khusus yang dibutuhkan unt uk memberikan pelayanan 5. Pimpinan membuat rekomendasi kebutuhan ruangan untuk memberikan pelayanan 2. Terdapat koordinasi dan integrasi pelayanan dengan Departemen dan pelayanan k linik lain. Kebijakan dan prosedur dari setiap Departemen atau pelayanan klinik ditetapka n dengan memperhitungkan pengetahuan dan keterampilan dari staf yang diperlukan untuk mem enuhi kebutuhan pasien. peralatan. Terdapat koordinasi dan integrasi pelayanan di setiap Departemen atau pelayan an klinik 2. Setiap pimpinan Departemen atau pelayanan klinik menyampaikan kebutuhan sumber d aya manusia dan lainnya pada manajer senior.5. Pimpinan memiliki sebuah proses untuk menjawab kekurangan sumber daya. Elemen Penilaian TKP. Dalam hal ini.1. kebutuh an bisa berubah sehingga kebutuhan tidak bisa dipenuhi. Maksud TKP. 1.2. . pimpinan harus menggunaka n proses untuk menanggulangi kekurangan sumber daya ini untuk menjamin tersedianya pelayanan ya ng aman dan efektif untuk semua pasien.5. . 1. .5.2. peralatan dan sumber daya lain tersedia secara memadai untuk memenuhi kebutuhan pasien setiap saat. Pimpinan membuat rekomendasi kebutuhan peralatan yang dibutuhkan untuk member ikan pelayanan 3. .4.1. ru angan. Hal ini dilakukan untuk menjamin bahwa staf. staf dan sumber daya lain ya ng dibutuhkan oleh Departemen atau pelayanan klinik . Pada saat para pimpinan membuat rekomendasi tentang kebutuhan sumber daya manusia. Pimpinan mengajukan rekomendasi ruangan. Pimpinan membuat rekomendasi kebutuhan jumlah dan kualifikasi staf yang dibut uhkan untuk memberikan pelayanan 4.

5. pengalaman dan pengetahuan.. pengetahuan dan pengalaman dari staf profesional di Departemen 2.3.3.3. Maksud dan Tujuan TKP. Pimpinan membuat rekomendasi tentang kriteria seleksi staf profesional di Depart emen atau pelayanan klinik dan memilih serta membuat rekomendasi untuk memilih orang-orang yang meme nuhi kriteria. 1. Elemen Penilaian TKP. ket erampilan.5. Pimpinan menggunakan kriteria tersebut pada waktu melakukan seleksi staf atau pada waktu membuat rekomendasi memilih staf . Standar TKP.5. Pimpinan mengembangkan kriteria yang terkait dengan kebutuhan pendidikan. . .5. Pertimbangan ini menjadi ih staf yang dibutuhkan.4 Pimpinan memberikan orientasi dan pendidikan bagi semua staf di Departemen atau di pelayanan klinik sesuai dengan tanggung jawab mereka. Pimpinan mungkin juga harus berkeja sama usia (human resources department) dalam porses melakukan seleksi pinan mempertimbangkan rencana pe yang membutuhkan pendidikan kriteria dan kemudian memil dengan unit sumber daya man berdasarkan rekomendasi pim . Standar TKP. ketrampilan. Pimpinan memberikan pelayanan yang dibutuhkan dengan layanan yang telah dibuat dan tersedianya tenaga profesional .

kebijakan dan prosedur terkait dengan penyediaan pelayanan. Pimpinan menjamin bahwa semua staf di Departemen atau di pelayanan klinik memaha mi tanggung jawab mereka dan menyelenggarakan orientasi dan pelatihan untuk pegawai baru. Semua staf di Departemen atau di pelayanan klinik telah selesai menjalani pro gram tersebut. 1. .4. Dengan demikain pengukuran meliputi jangka dari waktu ke waktu dari semua pelayanan yang tersedia. Elemen Penilaian TKP. Kebutuhan memahami arti efisiensi dan efektivitas biaya (cost effectiveness) dari pelayanan yang diberikan d.5.5. Pimpinan melakukan evaluasi kinerja Departemen atau pelayanan klinik dan kinerja stafnya. Standar TKP. .5.5. semua staf memahami tent ang pencegahan infeksi dan prosedur pengawasan dalam lingkup organisasi Departemen atau pelayan an klinik.5. Salah satu tanggung jawab terpenting dari sebuah Departemen atau pelayanan klini k adalah untuk melaksanakan program peningkatan mutu organisasi dan keselamatan pasien di Depar temennya. staf dilatih secara benar. Data dan informasi pengukuran tidak hanya penting untuk upaya peningkatan mutu pelayanan tersebut. Misalnya. Jika kebijakan atau prosedur baru yang telah direvisi diterapkan. Maksud dan Tujuan TKP. Hal yang menjadi prioritas untuk dilakukan monitoring b.. misi Departemen atau pelayanan klinik. Pimpinan menjamin bahwa kegiatan pengukuran memberikan kesempatan untuk melakuka n evaluasi terhadap staf selain evaluasi terhadap pelayanannya. Pemilihan tentang dimensi (level) monitoring di departemen atau pelayanan klinik dipengaruhi oleh : a. Pemantauan atas pelayanan yang diberikan oleh kontraktor. cakupan pelayanan yang te rsedia. Or ientasi itu meliputi isi organisasi. Evaluasi terhadap pelayanan yang diberikan melalui berbagai sumber termasuk s urvei kepuasan dan keluhan pasien c. tetapi juga penting untuk melak .5.4. . Maksud dan Tujuan TKP. Pimpinan menetapkan program orientasi bagi staf di Departemen 2.

Rumah sakit menetapkan kerangka kerja mengelola etika untuk menjamin bahwa asuha n pasien diberikan dalam norma profesi. Pimpinan melaksanakan program pengendalian mutu apabila dibutuhkan 4.5. . 1. Pimpinan melaksanakan pemantauan mutu (quality monitors) terkait dengan kiner ja staf dalam menjalankan tanggung jawab mereka di Departemen atau di pelayanan klinik mereka 3. .5. Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu (quality monitors) terkait pelayanan ya ng disediakan dalam Departemen atau pelayanan klinik termasuk melaksanakan kriteria a) sampai d) yan g dinyatakan di maksud dan tujuan. 2. Pimpinan Departemen atau pelayanan klinik diberikan data dan informasi yang d ibutuhkan untuk mengelola dan meningkatkan asuhan dan pelayanan 5. . Kegiatan pemantauan dan peningkatan mutu di Departemen atau di pelayanan klin ik dilaporkan secara berkala sesuai mekanisme pengawasan mutu dari rumah sakit.sanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit. keuangan dan hukum yang melindungi pasien dan hak mereka. Elemen Penilaian TKP.6. ETIKA ORGANISASI Standar TKP.

. 6. Kerangka kerja untuk mengelola etika tersebut meliputi pemasaran.2. . Maksud dan Tujuan TKP. Pimpinan mempertimbangkan norma etik nasional dan international. misalnya keputusan tentang donor dan transplantasi.. Pimpinan rumah sakit memahami tanggung jawab ini karena mereka melaksanakannya u ntuk melakukan bisnis dan asuhan klinis dari rumah sakit tersebut. Memberitahukan kepemilikan dan setiap konflik kepentingan yang terjadi 2. 6.1. . Sampai TKP. 1. Menentapkan kebijakan yang jelas tentang penerimaan. 6. pemindahan pasien (transfer) dan pemulangan pasien serta pemberitah uan (disclosure) atas kepemilikan dan konflik bisnis dan profesional yang mungkin tidak menjadi kepent ingan dari pasien. dan 5. Menagih dengan benar atas biaya pelayanan. Standar TKP. Sebuah rumah sakit memiliki tanggung jawab etik dan hukum terhadap pasien dan ma syarakatnya. Menggambarkan secara jujur pelayanan yang disediakan kepada para paisen 3. Pimpinan membuat dokumen yan g memberi pedoman untuk menetapkan kerangka kerja melaksanakan tanggung jawab ini. Standar TKP. transfer dan pemulangan pasien 4. Kerangka kerja rumah sakit untuk mengelola etika dimaksudkan untuk mendukung pro ses pengambilan keputusan secara etis di dalam pelayanan klinik. ketidak sepakatan antar profesi. 6. penerimaan pas ien rawat inap (admission). Organisasi rumah sakit menetapkaan norma etika dan hukum yang dapat melindung i pasien dan hak mereka 2.2. Elemen Penilaian TKP. Pimpinan menyusun kerangka kerja untuk mengelola etika organisasi 3. Organisasi ruma h sakit berjalan dalan kerangka kerja ini untuk : 1.6. Dukungan ini siap tersedia. Menyelesaikan konflik apabila mekanisme insentif finansial dan pembayaran mun gkin dapat merugikan asuhan pasien Kerangka kerja itu juga mendukung staf profesional dan pasien apabila dihadapkan pada dilema etika dalam asuhan pasien.

1. 6.2. Rumah sakit menetapkan kebijakan tentang penerimaan. Elemen Penilaian TKP. . Rumah sakit memberitahukan dan menyelesaikan konflik apabila mekanisme insent if finansial dan pembayaran merugikan asuhan pasien 5. Dukungan ini siap tersedia. Elemen Penilaian TKP.1. Rumah sakit menjelaskan secara jujur pelayanan yang disediakan kepada pasien 3. 1. Rumah sakit terbuka dan mengevaluasi menyelesaikan masalah . 6. Rumah sakit memberitahukan kepemilikan dari rumah sakit 2. Kerangka kerja rumah sakit untuk mengelola etika dapat menjadi pendukung pada hal-hal yang memuat dilema etik dalam asuhan pasien 2. Kerangka kerja untuk manajemen etika 3. transfer dan pemulangan pasien 4..

Secara khusus.Seluruh staf dididik tentang fasilitas. atau akses a tau penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang 2. cara mengurangi resiko dan bagaimana m emonitor dan melaporkan situasi yang menimbulkan risiko . Perencanaan tertulis dibuat dan mencakup enam bidang berikut. peralatan dan sumber daya yang dibutuhkan agar am an dan efektif untuk menunjang pelayanan klinik . dan . 3. air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian Bila rumah sakit memiliki unit nonhospital di dalam fasilitas pelayanan pasien y . manajemen harus berusaha ker as untuk : . Manajemen emergensi----perencanaan yang efektif terhadap wabah. keluarga. medik dan peral atan lainnya dan orangorang harus dikelola secara efektif. bencana dan k eadaan emergensi 4. fasilitas fisik.Mencegah kecelakaan dan cidera . 5.Pimpinan merencanakan ruang. staf dan pengunjung. sesuai dengan fasi litas dan kegiatan rumah sakit : 1. halaman/ground dan perala tan tidak menimbulkan bahaya atau resiko bagi pasien. Sistem utilitas----listrik.BAB 4 MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK) GAMBARAN UMUM Rumah sakit menjamin tersedianya fasilitas yang aman.Kriteria kinerja digunakan untuk memonitor sistem yang penting dan mengidentif ikasi perbaikan yang diperlukan.Memelihara kondisi aman Manajemen yang efektif tersebut termasuk perencanaan. 6. Keselamatan---Suatu keadaan tertentu dimana gedung. Keamanan----Proteksi dari kehilangan. dipelihara dan digunakan sedemikian rupa untuk mengurangi risiko. Peralatan berbahaya-----penanganan. pengrusakan dan kerusakan. penyimpanan dan penggunaan peralatan radi oaktif dan peralatan berbahaya lainnya harus terkendali dan limbah peralatan berbahaya dibu ang secara aman.Mengurangi dan mengendalikan bahaya dan resiko . Kebakaran----Properti dan seluruh penghuninya dilindungi dari kebakaran dan a sap. Keselamatan dan Keamanan a. pendidikan dan pemantauan . Peralatan Medik---peralatan dipilih. staf dan pengunjung b. berfungsi dan supportif ba gi pasien. Untuk mencapai tujuan ini.

tanpa memper dulikan besar kecilnya dan sumber daya yang dimiliki. sebagai berikut : Rencana Rencana Rencana Rencana keselamatan dan keamanan penanganan bahan berbahaya manajemen emergensi penanggulangan kebakaran Peraturan perundangan dan pemeriksaan oleh yang berwenang di daerah menentukan b agaimana fasilitas dirancang. rumah s akit harus lebih memamahami tentang detail fasilitas fisik yang mereka tempati. harus mematuhi ketentuan yang berlaku sebagai bag ian dari tanggung jawab mereka terhadap pasien. Pertama-tama rumah sakit harus mematuhi peraturan perundangan. keluarga. rumah sak it memiliki kewajiban untuk memastikan bahwa unit independen tersebut mematuhi rencana manajemen dan k eselamatan fasilitas.ang disurvei (seperti sebuah warung kopi yang dimiliki secara independen atau toko suvenir). Mereka mulai seca ra proaktif . Kemudian. staf dan para pengunjung. digunakan dan dipelihara. Seluruh rumah sakit.

peraturan dan ketentuan lainnya yang berlaku terhadap fasilitas rumah sakit.Mengimplemantasikan ketentuan yang berlaku atau ketentuan alternatif lain yang disetujui. . 2. seperti sistem sprinkler. Pimpinan menerapkan ketentuan yang berlaku atau ketentuan alternatif yang dis etujui 3. Pimpinan rumah sakit mengetahui adanya peraturan perundang-undangan dan keten tuan lainnya yang berlaku terhadap fasilitas rumah sakit. Elemen penilaian MFK 1 1. KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN Standar MFK 1 Rumah sakit mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku dan ketentuan ten tang pemeriksaan fasilitas .Perencanaan dan penganggaran untuk pengembangan dan penggantian yang diperluka n sesuai hasil identifikasi data monitoring atau untuk memenuhi ketentuan yang berlaku dan kemu dian untuk menunjukkan kemajuan dalam upaya memenuhi perencanaan Bila rumah sakit tidak dapat memenuhi ketentuan yang berlaku. . para pimpinan bert anggung jawab untuk membuat perencanaan agar dapat memenuhi ketentuan perundangan dalam kurun waktu yang tertentu. be rtanggung jawab untuk : . Misalnya. hanya berlaku pada konstruksi baru. Pimpinan memastikan rumah sakit memenuhi hasil laporan atau catatan pemeriksa an terhadap kondisi fasilitas . Para pimpinan organisasi. Beberapa ketentuan mungkin berbeda terga ntung dengan umur fasilitas dan lokasi dan faktor lainnya. .mengumpulkan data dan menggunakannya dalam strategi mengurangi risiko dan mening katkan keselamatan dan keamanan lingkungan asuhan pasien. banyak ketentuan kontruksi ba ngunan dan keselamatan kebakaran.Mengetahui peraturan nasional dan daerah. termasuk pimpinan rumah sakit dan manajemen senior. Maksud dan Tujuan MFK 1 Pertimbangan utama untuk fasilitas fisik adalah mengikuti peraturan perundangan dan ketentuan lainnya yang terkait dengan fasilitas tersebut. .

sesu ai dengan rumah sakitnya : a) Keselamatan dan Keamanan . Maksud dan Tujuan MFK 2 Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja meme rlukan perencanaan. staf dan pengunjung . dipelihara dan digunakan sedemikian rup a untuk mengurangi risiko . penyimpanan dan penggunaan peralatan radio aktif dan peralatan berbahaya lainnya harus terkendali dan limbah peralatan berbahaya dibuang secara aman.Keamanan----Proteksi dari kehilangan. pengunjung dan staf . e) Peralatan Medik----peralatan dipilih. Rumah sakit menyusun satu rencana induk atau rencana tahunan yang meliputi. c) Manajemen emergensi----perencanaan yang efektif terhadap wabah. pengrusakan dan kerusakan. halaman/ground dan peralat an tidak menimbulkan bahaya atau resiko bagi pasien. atau akses at au penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang b) Peralatan berbahaya----penanganan.Standar MFK 2 Rumah sakit menyusun dan menjaga kelangsungan rencana tertulis yang menggambarka n proses untuk mengelola risiko terhadap pasien. keluarga.Keselamatan---Suatu keadaan tertentu dimana gedung. bencana dan k eadaan emergensi d) Kebakaran----Properti dan seluruh penghuninya dilindungi dari kebakaran dan a sap.

1. Program pengawasan meliputi : a) b) c) d) e) f) g) Perencanaan semua aspek dari program Pelaksanaan program Perlatihan staf Monitoring dan uji coba program Evaluasi dan revisi program secara berkala Laporan berkala ke badan pemerintah tentang pencapaian program Pengorganisasian dan manajemen rumah sakit secara konsisten dan terus-menerus . air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian Rencana tersebut ditulis dan up-to-date dimana merefleksikan keadaan sekarang at au keadaan yang baru-baru ini dalam lingkungan rumah sakit. Rumah sakit memiliki proses evaluasi dan tindak lanjut perbaikan secara berka la . semua aspek dari program harus dikelola den gan efektif dan konsisten secara terus-menerus.f) Sistem utilitas----listrik.1 Program monitoring yang menyediakan data insiden. baik dalam rumah sakit besar ma upun rumah sakit kecil. Program manajemen risiko (fasilitas/lingkungan). Ada proses untuk mereview dan memper baiki. perlu menugaskan seorang atau lebih untuk memimpin dan mengawasi. Rencana tersebut terkini atau telah di update 3. . Maksud dan Tujuan MFK 3 sampai MFK 3. Standar MFK 3. Standar MFK 3 Seorang atau lebih individu yang berkualifikasi mengawasi perencanaan dan pelaks anaan program untuk mengelola risiko di lingkungan pelayanan . Di rumah sakit besar dapat menugaskan beberapa tekn isi atau petugas terlatih. Di rumah sakit kecil yang ditugaskan bisa paruh waktu. cidera dan kejadian lainnya ya ng mendukung perencanaan pengurangan risiko lebih lanjut. Apapun penugasan dimaksud. . Rencana tersebut telah dilaksanakan sepenuhnya 4. Ada rencana tertulis yang mencakup a) sampai f) di atas 2. Elemen Penilaian MFK 2 1.

Petugas tersebut merencanakan dan melaksanakan program pengawasan meliputi el emen a) sampai g) di atas. Elemen Penilaian MFK 3. Elemen Penilaian MFK 3 1. .Sesuai dengan besar kecilnya dan kompleksitas rumah sakit. KESELAMATAN DAN KEAMANAN . Ada program monitoring manajemen risiko fasilitas/lingkungan 2. Standar MFK 4 . 1. komite risiko perlu d ibentuk untuk bertanggung jawab mengawasi pelaksanaan program Monitoring seluruh aspek dari program dan melakukan evaluasi dan analisa untuk m engembangkan program dan tindak lanjut dalam mengurangi risiko . Menugaskan seseorang atau beberapa petugas untuk melaksanakan Program Pengawa san dan Pengarahan 2. Data monitoring digunakan untuk mengembangkan program . Kualifikasi petugas tersebut berdasarkan pengalaman atau pelatihan 3.1.

Agar perencanaan efektif. untuk menjamin keamanan. vendor dan la innya dalam rumah sakit harus menggunakan tanda pengenal (badges/name tag) baik sementara atau tet ap dan semua area dijamin keamanannya. pengunjung. keluarga. Sebagai tambahan.1. Standar MFK 4. semua staf. Standar MFK 4. seperti ruang perawatan bayi baru lahir.2. efektif dan efisien. rumah sakit harus me mahami seluruh risiko yang mungkin terjadi dengan fasilitas yang ada saat ini. dan mengu rangi dan mengendalikan bahaya dan risiko. memperhatikan segala sesuatu seperti benda tajam atau furnitur rusak yang dapat menyebabkan cidera. Ini meliputi bai k keselamatan dan maupun keamanan. Maksud dan Tujuan MFK 4 sampai MFK 4. rumah s akit dapat menyusun rencana proaktif untuk mengurangi risiko terhadap pasien. Tujuannya adalah mencegah terjadinya kecelakaan dan cidera. Ini khususnya penting selama masa pembangunan a tau renovasi. Ini dapat terjadi melalui pemeriksaan fasilitas yang komprehensif. menciptaka n kondisi yang menjamin keselamatan dan kemanan pasien. bangunan atau komponen lainnya berdasarkan hasil inspeksi dan tetap mematuhi peraturan pe rundangan yang berlaku . Dengan memahami risiko yang potensial terjadi yang disebabkan fasilitas.Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan program yang menjamin keselamatan dan keamanan lingkungan fisik . Pencegahan dan perencanaan sangat penting untuk menciptakan fasilit as pelayanan pasien yang menjamin keselamatan pasien. Rumah sakit melakukan pemeriksaan seluruh gedung pelayanan pasien dan mempunyai rencana untuk mengurangi risiko dan menjamin fasilitas fisik yang aman bagi pasien. keluarga. sampai lokasi dim ana tidak ada jalan keluar bila terjadi kebakaran atau lokasi yang tidak termonitor. staf dan penunjung . keluarga. Pemeriksaan ber kala didokumentasi dan pemeriksaan berkala ini membantu rumah sakit merencanakan dan melaksanakan penin gkatan dan menganggarkan rencana jangka panjang perbaikan dan penggantian fasilitas. harus aman dan ter pantau. Pimpinan menggunakan seluruh sumber daya yang ada untuk menyediakan fasilitas ya ng aman.2. staf dan pengujung. Rumah sakit merencanakan dan menganggarkan untuk meningkatkan atau mengganti sis tem. staf dan pen .

Program yang memastikan bahwa semua staf. Program. Rumah sakit memiliki program yang menjamin keselamatan dan keamanan fasilitas fisik. pengunjung dan vendor dapat diident ifikasi dan semua area berisiko termonitor dan terjaga 3. rumah sakit harus memastikan bahwa unit tersebut mematuhi program keselamatan. Pimpinanan memanfaatkan sumber daya yang ada sesuai rencana yang disetujui 6. efektif untuk mencegah cidera dan mempertahankan kondisi aman bagi p asien. Rumah sakit memiliki rencana mengurangi risiko berdasarkan hasil pemeriksaan 3.gunjung. 2. 1. . Program meliputi keselamatan dan keamanan selama pembangunan dan renovasi 5. keluarga. termasuk monitoring dan pengamanan area yang diidentifikasikan sebagai area berisiko. 4.1. Bila unit independen ada dalam lingkungan fasilitas pelayanan pasien yang dis urvei. Elemen Penilaian MFK 4 1. Rumah sakit memiliki dokumen terkini dan akurat tentang hasil pemeriksaan fas ilitas fisik 2. Rumah sakit membuat kemajuan dalam melaksanakan rencana yang telah dibuat. . Elemen Penilaian MFK 4. Rencana tersebut meliputi keselamatan dan keamanan. . staf dan pengunjung .

Dokumentasi . 1. Rencana meliputi pelaporan dan investigasi dari tumpahan (spill).Pemasangan label sesuai dengan bahan berbahaya dan limbahnya .Penanganan. Rumah sakit mengidentifikasi bahan berbahaya dan limbahnya dan membuat daftar terbaru bahan berbahaya yang ada di rumah sakit. bahan radioakti f. bangunan. Rumah sakit mempunyai rencana dan anggaran untuk memperbaiki atau mengganti s istem. Standar MFK 5 Rumah sakit memiliki rencana dan pengendalian tentang inventaris. . pe nyimpanan dan penggunaan peralatan berbahaya serta rencana dan pengendalian pembuangan limbah peralatan berbahaya . tumpahan ( spill) atau paparan (exposure) . Perencanan berisikan proses : . Bahan berbahaya dan limbahnya meliputi bahan kimia.2.Inventarisasi bahan berbahaya dan limbahnya . penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya . Elemen Penilaian MFK 4. BAHAN BERBAHAYA . atau komponen yang diperlukan agar fasilitas tetap dapat beroperasi aman dan efe ktif. Maksud dan Tujuan MFK 5 Rumah sakit mengidentifikasi dan mengontrol bahan berbahaya dan limbahnya sesuai rencana.Pembuangan limbah bahan berbahaya yang sesuai ketentuan . 2. Elemen Penilaian MFK 5 1.. penanganan.Peralatan dan prosedur perlindungan yang sesuai selama menggunakan. meliputi izin dan perizinan atau ketentuan lainnya . paparan (exposure) dan insiden lainny a . penyimpanan dan penggunaan yang aman 3. bahan khemoterapi. Rencana meliputi penanganan. gas berbahaya dan lainnya sesuai ketentuan yang berlaku. paparan (ex posure) dan insiden . Rumah sakit mempunyai rencana dan anggaran agar dapat memenuhi peraturan peru ndangan dan ketentuan lain yang berlaku 2.Pelaporan dan investigasi dari tumpahan.

Rencana meliputi pemasangan label bahan berbahaya dan limbahnya 8. tumpahan (spill) dan paparan (exposure) 6. Standar MFK 6 Rumah Sakit membuat rencana manajemen kedaruratan dan program penanganan kedarur atan komunitas. Maksud dan Tujuan MFK 6 .MFK 6.lainnya. meliputi setiap izin dan ke tentuan lainnya berlaku. Rumah sakit melakukan uji coba (simulasi) penanganan kedaruratan. rumah sakit memastikan bahwa unit tersebut mematuhi rencana penanganan bahan berbahaya. Rencana meliputi penanganan limbah yang sesuai di dalam rumah sakit dan pembu angan limbah bahan berbahaya yang aman dan sesuai ketentuan yang berlaku 5.1 . 7. wabah dan bencana baik bencana alam atau bencana lainnya. 4. Standar MFK 6. Bila terdapat unit independen dalam fasilitas pelayanan pasien yang disurvei. Rencana mengidentifikasi dokumen yang diperlukan. Rencana meliputi alat dan prosedur perlindungan yang sesuai selama menggunaka n. wabah dan benc ana. . .1. . KESIAPAN MENGHADAPI BENCANA .

situasi ini setara dengan uji coba (simulasi) tahunan. Pada akhir setiap test atau uji coba. Seluruh rencana diujicoba (ditest) secara berkala atau setidaknya meliputi el emen kritis dari c) sampai g) di atas 2. wabah dan bencana mungkin terjadi di rumah sakit. ancaman dan kejadi lainnya. aktifasi rencana tersebut dan dilakukan penilaian dengan benar setelah itu. 3.Ujicoba berkala seluruh rencana penanggulangan bencana baik bencana yang terja di dalam rumah sakit maupun bencana yang terjadi di luar rumah sakit dimana rumah sakit merupak an bagian dari ujicoba penanggulangan bencana di masyarakat. rumah sakit harus . Elemen Penilaian MFK 6.1. Bila rumah sakit memiliki pengalaman pada kejadian bencana sebenarnya. s erta terjadinya kejadian wabah yang menimbulkan terjadinya risiko yang signifikan. Untuk itu. rumah sakit harus membuat rencana dan program penanganan kedaruratan. . Rumah sakit merencanakan untuk menangani kemungkinan bencana. dilakukan penilaian (debriefing) dari t est atau ujicoba tersebut. 2. termasuk sumber daya alternatif Pengelolaan kegiatan klinik selama kejadian. kemungkinan dan konsekuensi dari bahaya. Elemen Penilaian MFK 6 1. wabah dan bencana alam atau bencana lainnya. meliputi item a ) sampai g) di atas . Bila terdapat unit independen dalam fasilitas pelayanan pasien yang disurvei. seperti keadaan darurat dalam masyarakat. Rumah sakit harus mengidenfikasi kemungkinan terjadinya bencana internal dan eksternal. . Rencana be risikan proses untuk : a) an b) c) d) e) f) Menentukan jenis. seperti kerusakan ruang rawat rumah sakit akibat gempa atau wabah flu yang menyebabkan staf tidak dapat bekerja. Menentukan aturan rumah sakit dalam setiap kejadian tersebut Strategi komunikasi untuk setiap kejadian Pengelolaan sumber daya selama kejadian. 1. termasuk alternatif tempat Identifikasi dan pengaturan penugasan dan tanggung jawab staf selama kejadian g) Ada proses mengelola keadaan darurat bila terjadi konflik antara tanggung jaw ab staf dengan tanggung jawab organisasi dalam hal penempatan staf untuk pelayanan pasien Rencana kesiapan menghadapi bencana diujicoba melalui : .Kedaruratan komunitas.Ujicoba sepanjang tahun untuk elemen kritis dari c) sampai dengan g) dari renc ana tersebut di atas.

deteksi dini. meli puti setiap peralatan yang terkait untuk deteksi dini dan penekanan (suppression) dan didokumentasikan hasilnya. Standar MFK 7 Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan program untuk memastikan bahwa seluruh penghuni rumah sakit aman dari kebakaran. PENGAMANAN KEBAKARAN . Rumah sakit secara teratur melakukan uji coba rencana pengamanan kebakaran. asap atau kedaruratan lainnya dalam rumah sakit . . Perencanaan meliputi pencegahan. Maksud dan Tujuan MFK 7 sampai MFK 7. . Standar MFK 7.1.2.2 . Standar MFK 7. penekanan (suppression). penguran gan dan jalur evakuasi dalam merespon terjadinya kebakaran atau kedaruratan lain selain kebaka ran .memastikan bahwa unit tersebut mematuhi rencana kesiapan menghadapi bencana.

fasilitas bata satu tingka t akan menggunakan metode yang berbeda dengan fasilitas kayu yang besar dan bertingkat. bagaimana Anda merawat pasien yang membutuhkan oksigen? Di mana letak alat pemadam api pad a unit anda? Bagaimana anda melaporkan kejadian kebakaran? Bagaimana anda melindungi pasien s elama terjadinya kebakaran? Bila anda harus mengevakuasi pasien. proses apa yang akan anda lakuka n?. Contohnya. Bila tidak. dilakukan secara konsisten sesuai ketentuan yang berlaku. . setiap ru mah sakit membutuhkan rencana bagaimana menjamin penghuni rumah sakit tetap aman sekalipun terjadi keb akaran atau adanya asap. . . Rencana rumah sakit dibuat secara khusus bertujuan untuk : . Sebuah ujicoba rencana dapat dicapai dalam beberapa cara. .Proses uji coba (semua atau sebagian dari rencana).Staf berpartisipasi setidak-tidaknya setahun sekali dalam uji coba (simulasi) pengamanan kebakaran. hal ini h arus didokumentasikan .Bahaya yang terkait dengan setiap pembangunan di atau bersebelahan dengan bang unan yang dihuni pasien. staf dan pengunjung untuk menyelamatkan diri dari kebakaran dan asap. . Staf seharusnya dapat merespon dengan tepat pertanyan tersebut.Pendidikan dan pelatihan yang diperlukan bagi staf untuk dapat melindungi seca ra efektif dan mengevakuasi pasien bila terjadi kedaruratan. dan .Ada rencana evakuasi bila terjadi kebakaran atau asap.Frekuensi pemeriksaan. Sebagai contoh. Kegiatan ini.Pencegahan kebakaran melalui pengurangan resiko kebakaran. . setidak-tidaknya dua kali setahun. . rumah sakit dapat menetapkan fire marshal untuk setiap unit dan kepada mereka diberikan pertanyaan s ecara acak tentang apa yang akan mereka lakukan jika kebakaran terjadi pada unit mereka. supresan kimia (chemical suppressants) a tau sistem sprinkle. dan . seperti patroli kebakaran. Kegiatan ini akan e fektif tidak perduli umur. sistem deteksi dini.Kebakaran adalah risiko yang sering terjadi di rumah sakit.Mekanisme supresi seperti selang air. Staf dapat ditanyakan pertanyaan spesifik. besar atau kontruksi dari fasilitas. Karenanya. keluar ga. seperti "Dimana katup penutup oksigen? Jika anda harus mematikan katup oksigen.Menjamin adanya jalan keluar yang aman dan tidak ada hambatan bila tejadi keba karan.Sistem peringatan dini. termasuk gas medik. deteks i asap atau alarm kebakaran. uji coba dan pemeliharaan sistem pengamanan dan pencega han kebakaran. seperti oksigen. bila digabungkan akan memberi waktu yang cukup bagi pasien. Rencana pengamanan kebakaran rumah sakit mengidentifikasi : . seperti menyimpan d an menangani secara aman bahan mudah terbakar.

4. uji coba dan pemeliharaan didokumentasi dengan baik. Fire Marshal harus menjaga cata tan tentang siapa saja yang berpartisipasi. Elemen Penilaian MFK 7 1. Program meliputi pengurangan risiko kebakaran. . Rumah sakit memiliki rencana untuk memastikan seluruh penghuni rumah sakit am an dari kebakaran . Program meliputi pemadaman kebakaran dan penahanan (containment) asap. rumah sakit harus memastikan bahwa unit tersebut mematuhi rencana pencegahan dan penanggulangan ke bakaran. 3. 2. Rumah sakit dapat juga mengembangkan test tertulis unt uk staf yang terkait dengan pencegahan kebakaran sebagai bagian dari rencana uji coba. 2. . Program meliputi deteksi dini kebakaran dan asap. Program dilaksanakan secara terus-menerus dan komprehensif untuk memastikan b ahwa seluruh ruang rawat pasien dan tempat kerja staf termasuk dalam program. 3. Elemen Penilaian MFK 7. Program meliputi penilaian risiko kebakaran saat proses pembangunan atau fasi litas lain yang berdekatan. Seluruh pemeriksaan.dan dibuat serta dikembangkan rencana reedukasi.1. . Bila terdapat unit independen dalam fasilitas pelayanan pasien yang akan disu rvei. asap atau kedaruratan lain. 1.

terbuka dan di luar area perawatan pasien Kebijakan rumah sakit tentang merokok menetapkan pengecualian bagi pasien yang k arena alasan medis atau psikiatri mengizinkan pasien merokok. Uji coba rencana evakuasi kebakaran dilakukan setidak-tidaknya dua kali setah un 3. 1. . staf dan pengunjung. (Lihat juga MFK 11. keluarga. 1. Rumah sakit membuat dan mengembangkan kebijakan dan atau prosedur untuk melar ang atau membatasi merokok.2. 3. Standar MFK 7.1). . Kebijakan dan atau prosedur tersebut dimplementasikan 4. jauh dari pasien lainnya. Program meliputi evakuasi yang aman bila terjadi kebakaran dan kedaruratan la innya.3.Berlaku bagi seluruh pasien. uji coba dan pemeliharaan peralatan dan sistem didokumentasi den gan baik. Rumah sakit menyusun dan mengimplementasikan rencana untuk membatasi merokok bag i staf dan pasien dengan merancang fasilitas area merokok di luar area perawatan pasien. 4. Ada proses untuk memberikan pengecualian terhadap kebijakan dan atau prosedur tersebut bagi pasien yang membutuhkan . Elemen Penilaian MFK 7. pengunjun g dan staf. . . Elemen Penilaian MFK 7. Pendidikan dan pelatihan staf agar bisa berpartisipasi dalam rencana pengaman an kebakaran dan asap. Rumah Sakit menyusun dan mengimplementasikan kebijakan dan rencana membatasi mer okok.Melarang merokok di lingkungan rumah sakit atau sekurang-kurangnya membatasi m erokok hanya di ruang tertentu. Kebijakan dan atau prosedur tersebut berlaku bagi pasien.3. Frekuensi pemeriksaan. keluarga. .3. 5. Pemeriksaan.5. Staf ikut serta dalam uji coba (simulasi) kebakaran sekurang-kurangnya setahu n sekali. Bila pengecualian tersebut diberikan maka pasien tersebut hanya merokok di tempat yang ditentukan. uji coba dan pemeliharan ditetapkan oleh rumah sakit 2. Maksud dan Tujuan MFK 7. yang : . 2.

rumah sakit : Melakukan inventarisasi peralatan medis Melakukan pemeriksaan secara berkala peralatan medis Uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya Melaksanakan pemeliharaan preventif Staf yang berkualifikasi yang melaksanakan kegiatan ini. Rumah sakit mengumpulkan data hasil monitoring program manajemen peralatan medis . Pemeriksaan dan uji cob a peralatan medis dilakukan saat baru dan seterusnya sesuai jenis dan umur peralatan medis tersebu t dan sesuai . . Maksud dan Tujuan MFK 8 dan MFK 8. Data tersebut dalam jangka panjang digunakan oleh rumah sakit untuk merencanakan peningkatan d an penggantian peralatan medis. PERALATAN MEDIS . uji coba dan pemeliharaan peralatan medis dan mendokumentasikan hasilnya. . Standar MFK 8 Rumah sakit merencanakan dan mengimplementasikan program untuk pemeriksaan.1. Standar MFK 8..1. Untuk menjamin ketersediaan dan laik pakainya peralatan medis.

2 Rumah sakit mempunyai sistem penarikan kembali produk/peralatan . Pemeriksaan. Rumah sakit mempunyai proses identifikasi.2. Kebijakan dan prosedur tersebut diimplementasikan. Ini membantu memastikan proses pemeliharaan yang terus-menerus dan membant u rencana penggantian. Elemen Penilaian MFK 8. 1. . Tenaga yang berkualifikasi (qualified individuals) yang melaksanakan kegiatan ini. perbaikan/peningkatan (upgrade) dan penggantian peralatan lainnya. Standar MFK 8. Manajemen peralatan medis dilaksanakan sesuai rencana. Standar MFK 9 . Maksud dan Tujuan MFK 8. didokumentasi dengan baik. penarikan dan pengembalian atau pemus nahan produk atau peralatan medis. Peralatan medis diuji coba saat baru dan seterusnya sesuai ketentuan 5. Ada kebijakan atau prosedur yang membahas penggunaan produk dan peralatan yang dalam proses penarikan (under recall). . 3. Data monitoring akan digunakan untuk maksud perencanaan dan perbaikan . SISTEM UTILITI (SISTEM PENDUKUNG) . Ada sistem penarikan produk/peralatan 2.1. hasil uji coba dan proses pemeliharaan. Data monitoring dikumpulkan dan didokumentasi untuk program manajemen peralat an medis . 2. 2. Elemen Penilaian MFK 8. 3. . Ada daftar inventaris untuk seluruh peralatan medis. . 1.ketentuan/instruksi pabrik. Peralatan medis secara berkala diinspeksi 4. Kebijakan dan prosedur yang membahas tentang penggunaan produk dan peralatan yang dalam proses penarikan. Elemen Penilaian MFK 8 1.2. Ada program pemeliharaan preventif 6.

. Air minum tersedia 24 jam sehari. rutin dan urgen. Karenanya. melalui sumbe r regular atau alternatif.2. Standar MFK 9. Dapat menggunakan sumber regular atau alternatif. tersedia 24 jam. Rumah sakit melakukan uji coba sistem emergensi pengadaan air minum dan listrik secara teratur dan didokumentasikan hasilnya. Listrik tersedia 24 jam sehari. Standar MFK 9. tujuh hari seminggu .Air minum dan listrik tersedia 24 jam sehari. untuk memenuhi kebutuhan utama asuhan pasien. setiap hari dala m seminggu. tujuh hari seminggu 2. Maksud dan Tujuan MFK 9 Di rumah sakit asuhan pasien. kontaminasi atau kegagalan . Elemen Penilaian MFK 9 1.1. air minum dan listrik harus tersedia tanpa putus. tujuh hari seminggu. untuk memenuhi kebutuhan esens ial asuhan pasien. . Rumah sakit memiliki proses emergensi untuk melindungi penghuni rumah sakit dari kejadian terganggunya sistem pengadaan air minum dan listrik. .

gangguan atau kontaminasi. 3.. pendinginan. Rumah sakit secara teratur melakukan uji coba sumber air minum alternative se tidaknya setahun sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh peraturan perundangan yang berlaku atau o leh kondisi sumber air . rumah sakit : . sistem dan tempat yang potensial menimbulkan risik o tinggi terhadap pasien dan staf. . 2. .Kondisi sumber listrik dan air yang mengharuskan peningkatan frekuensi penguji an meliputi: o Perbaikan berkala dari sistem sumber air o Seringnya kontaminasi terhadap sumber air o Listrik yang tak bisa diandalkan dan o Padamnya listrik yang tak terduga dan berulang . Sebagai contoh. Setiap rumah sakit memiliki peralatan medik dan sistem pendukung yang berbeda te rgantung misi rumah sakit. sep erti kegagalan sistem. dan MFK 9. . Rumah sakit mengidentifikasi area dan pelayanan yang berisiko tinggi bila ter jadi kegagalan sistem listrik dan pengadaan air minum atau air minum terkontaminasi atau terputus.Merencanakan listrik dan sumber air dalam keadaan emergensi untuk beberapa tem pat dan kebutuhan.Menilai dan mengurangi resiko dari kegagalan sistem pendukung di berbagai temp at. rumah sakit wajib melindungi pasien dan staf dalam keadaan emergensi. Elemen Penilaian MFK 9. . 1. Rumah sakit berusaha untuk mengurangi risiko bila hal itu terjadi. . 1.1.Memastikan bahwa pengujian alternatif sumber air dan listrik dilakukan minimal setiap tahun atau lebih sering jika diharuskan oleh peraturan perundangan yang berlaku atau oleh kondisi sumber listrik dan air. Rumah sakit merencanakan alternatif sumber listrik dan air minum dalam keadaa n emergensi. Maksud dan Tujuan MFK 9. Untuk menghadapi keadaan emergensi tersebut.Dokumentasikan hasil uji coba. .2. kebutuhan pasien dan sumber daya yang ada. air bersih untuk membersihkan dan mensterilkan peralatan/p erbekalan. Elemen Penilaian MFK 9. mengidentifikasi area yang memerlukan pencahaya an. Tanpa memperhatikan sistem dan tingkat rumah sakit.1. alat pendukung hidup. .Uji coba ketersediaan dan keandalan sumber listrik dan air minum dalam keadaan emergensi .Mengidentifikasi peralatan.2.

2. 4. ventilasi. .2. pemeliharaan dan pengembangan sistem listrik. Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba tersebut 3. Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba tersebut Standar MFK 10 Adanya pemeriksaan. Monitoring kualitas air minum secara berkala oleh yang berwenang.2.1. . Standar MFK 10. Data tersebut digunakan untuk perencanaan jangka panjang program peningkatan dan penggantian s istem pendukung. Maksud dan Tujuan MFK 10 sampai MFK 10. Rumah sakit mengumpulkan data hasil monitoring program manajemen sistem pendukun g. Rumah sakit secara teratur melakukan uji coba sumber listrik alternative seti daknya setahun sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh peraturan perundangan yang berlaku atau oleh k ondisi sumber listrik. pengadaan air minum. Standar MFK 10. gas medis dan sistem kunci lainnya secara berkala. limbah. .

ventilisasi dan sis tem kunci lainnya. Peningkatan dilakukan sesuai kebutuhan. rumah sakit harus mempunyai proses sistem peemriksaan berkala dan melakukan pencegahan dan p emeliharaan lainnya. perhatikan komponen kritis (sebagai contoh. Uji coba sistem kunci secara berkala 4. Pemeliharaan berkala sistem kunci 5. keluarga. Kualitas air juga merupakan faktor kriti s dalam proses asuhan klinik. Sistem monitoring penting untuk membantu rumah sakit mencegah terjadinya masalah dan menyediakan data yang diperlukan untuk membuat keputusan dalam perencanaan peningkatan dan p enggantian sistem pendukung. meliputi pemeriksaan biological un tuk air yang digunakan untuk hemodyalisis. bocornya pipa oksigen dan jalur listrik bertegangan yang mungkin menimbulkan bahaya. penyimpanan tabung oksigen yang tidak aman. Uji coba (test) secara berkala air yang digunakan untuk hemodialisis .Pengoperasian sistem pendukung dan sistem kunci lainnya secara efektif dan efisi en sangat penting bagi keselamatan pasien. Peningkatan sistem kunci yang sesuai . Uji coba sumber listrik emergensi dan cadangan dilakukan dengan simulasi sesuai kebutuhan yang telah direncanakan. Pemeriksaan sistem kunci secara berkala 3. ventilisasi yang t idak adekuat di laboratorium. Data hasil monitoring didokumentasikan dengan baik. Rumah sakit mengidentifikasi sistem pendukung. seperti pada chronic renal dyalisis. Karenanya. Elemen Penilaian MFK 10 1. 2. Selama uji coba. Monitoring kualitas air minum secara berkala 2. salah sat unya mungkin disebabkan oleh sebab dari luar rumah sakit. Kualitas air minum bisa berubah secara mendadak karena beberapa sebab. Sebagai contoh.1 1. Pemantauan dapat dilakukan oleh staf di rumah sakit. rumah sakit wajib melaks anakan proses pemantauan kualitas air minum secara berkala. . Elemen Penilaian MFK 10. staf dan pengunjung dan untuk memenuhi kebutuhan a suhan pasien. seperti staf dari laboratorium klinik atau oleh yang berwenang dan kompeten dari luar rumah sakit. misalnya penambahan pelaya nan listrik karena adanya peralatan baru. seperti putusnya supply ke rumah sa kit atau adanya kontaminasi dari sumber air minum kota. switches d an relays) dalam sistem. gas medis. Untuk menghindari ini dan bahaya la innya. Frekuensi pemantauan dilaksanakan berdasarkan pengalaman den gan masalah kualitas air minum. Menjadi tang gung jawab rumah sakit untuk memastikan bahwa pemeriksaan lengkap telah dilakukan sesuai ketentuan yang berlaku. kontaminasi limbah di area persiapan makanan.

Elemen Penilaian MFK 10. Data monitoring digunakan untuk tujuan perencanaan dan peningkatan. Standar MFK 11..1 Staf rumah sakit terlatih dan memahami tentang peran mereka dalam rencana penang anan kebakaran. .2. . Data monitoring dikumpulkan dan didokumentasi untuk program manajemen penduku ng medis. Testing ini didokumentasikan dengan baik. Standar MFK 11. 1. peralatan berbahaya dan kedaruratan. PENDIDIKAN STAF Standar MFK 11 Rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan bagi seluruh staf tentang peran mereka dalam menyediakan fasilitas asuhan pasien yang aman dan efektif. . . sim ulasi dan metode lainnya.2. Secara berkala rumah sakit melakukan test pengetahuan staf melalui peragaan. keamanan. 2.

Adanya program pendidikan dan pelatihan yang memastikan bahwa staf dapat seca ra efektif melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya untuk setiap komponen dari manajemen fa silitas rumah sakit dan program keselamatannya. komponen bagi orientasi staf baru atau mekanisme lainnya yang cocok dengan kebut uhan rumah sakit. Rumah sakit membuat program yang dirancang untuk melakukan test pengetahuan tent ang prosedur kedaruratan meliputi prosedur pengamanan kebakaran. Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan aksinya dalam menghilangkan. mereka butuh pendidikan dan pelatihan agar dapat melakukan identifikasi dan meng urangi resiko. . dan penanganan bahan berbahaya dan bahan lainnya yang mungkin menimb ulkan risiko bagi dirinya atau bagi orang lain. Staf rumah sakit adalah sumber utama yang kontak dengan pasien. Elemen Penilaian MFK 11. 2.3. Dibutuhkan pelatihan khusus bagi staf yang mengoperasikan dan memlihara peralata an medis. Program Pendidikan meliputi pengunjung. 1. Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan perannya dalam penanganan kebaka ran. Karenanya.Maksud dan Tujuan MFK 11 sampai MFK 11. melindungi orang lain dan dirinya sendiri dan menciptakan fasilitas yang aman . materi diklat. Program diklat dimaksud meliputi arahan tentang proses pelaporan resiko potensia l. Program diklat dapat meliputi kelompok kerja. si mulasi bertahap penanganan kejadian wabah di masyarakat.1. Setiap rumah sakit harus menyusun program pendidikan dan pelatihan bagi stafnya berdasarkan jenis dan tingkat pelatihan yang telah ditetapkan. men gurangi atau melaporkan yang berkaitan dengan keselamatan dan keamanan dan risiko lainnya. pekerja kontrak dan lainnya s esuai jenis rumah sakit dan keragaman stafnya. pabrik peralatan medis tersebut atau sumber la innya yang kompeten. Pelatihan dapat dilakukan oleh rumah sakit. menggunakan test tertulis atau komputer atau lainnya yang cocok dengan test pengetahuan dimaksud. dan penggunaan peralatan medis yang mungkin menimbulkan risiko pada pasien dan s taf. keluarga dan pen gunjung. Rumah sakit harus mendokumentasikan pela ksanaan test dan hasilnya. Pengetahuan dapat ditest melalui berbagai cara seperti peragaan perorangan atau kelompok. 2. penanganan bahan berbahaya d an tumpahannya. pelaporan insiden dan cidera. . Elemen Penilaian MFK 11 1. vendor.

Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan prosedur dan peran mereka dalam penanganan kedaruratan dan bencana internal atau ekternal (community). Pelatihan dan Testing staf didokumentasikan dengan baik. 1. 2. Staf dilatih untuk mengoperasikan peralatan medis sesuai ketentuan pekerjaann ya. Elemen Penilaian MFK 11. serta hasilnya. 4. . Elemen Penilaian MFK 11. 1. bahan berbahaya dan lim bahnya dan lainnya yang berkaitan dengan kedaruratan.3. 2.3. . penanganan dan pembuangan limbah gas medis. . Pengetahuan staf ditest berdasarkan perannya dalam mempertahankan fasilitas r umah sakit agar tetap efektif dan aman. Staf dilatih untuk memilihara peralatan medis sesuai ketentuan pekerjaannya.2. prosedur da n berperan dalam penyimpanan. Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan tindakan pencegahan. mencatat siapa yang dilatih dan ditest.

Juga penting diperhatikan adalah dokumen pelamar mengenai k etrampilan. Karenanya. Rekruitmen. Rumah sakit seharusnya memberikan kesempatan bagi staf untuk terus belajar dan m engembangkan kepribadian dan profesionalitasnya. Mer eka menentukan tingkat pendidikan yang diinginkan.Keragaman dan kompleksitas serta tingkat keparahan dari pasien yang dilayani o leh rumah sakit. evaluasi dan penugasan staf dapat dilakukan sebaik-baiknya melalui p roses terkoordinasi. . pengetahuan. pendidikan in-service dan kesempa tan pembelajaran lain seharusnya ditawarkan kepada staf. ketrampilan. . efisien dan seragam. Pimpinan mempertimbangkan faktor berikut ini dalam penugasan staf : . Maksud dan Tujuan KPS 1 Pimpinan rumah sakit menentukan kompetensi yang dibutuhkan bagi setiap staf. pendidikan dan pengalaman sebelumnya.BAB 5 KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS) GAMBARAN UMUM Rumah sakit membutuhkan berbagai ketrampilan dan kualifikasi staf untuk melaksan akan misi rumah sakit dan memenuhi kebutuhan pasien. ketrampilan. Pimpinan rumah sakit bekerja sama untuk mengetahu i jumlah dan jenis staf yang dibutuhkan berdasarkan rekomendasi dari unit kerja dan direktur pelaya nan. PERENCANAAN Standar KPS 1 Rumah sakit menentukan pendidikan.Jenis pelayanan yang disediakan oleh rumah sakit . Secara khusus penting diperha tikan untuk melakukan proses kredensial secara hati-hati bagi tenaga medis dan perawat sebab mereka akan terlibat dalam proses asuhan klinis dan bekerja langsung dengan pasien. pengetahuan dan persyaratan lain bagi seluruh staf rumah sakit. pengetahuan dan persyaratan lai nnya sebagai bagian dari upaya penempatan staf untuk memenuhi kebutuhan pasien.Misi rumah sakit .

. dimana mereka tidak m emiliki kewenangan untuk berpraktek mandiri seperti mereka yang sedang belajar pengetahuan baru ata u keterampilan baru c) Seseorang yang sedang dalam program pendidikan dan bekerja dibawah supervisi dan program akademik. jenis pelayanan dan teknologi yang digunakan dalam asuhan pasien 2. Uraian tugas juga dibutuhkan oleh tenaga profesional kesehatan ketika : a) Seseorang yang menjalankan peran manajerial. Staf yang tidak memiliki izin praktek mandiri mempunyai tanggung jawab yang dite ntukan dalam uraian tugas. Bila rumah sakit menggunakan uraian tugas nasional atau generik. . Deskripsi program dapat berfungsi sebagai uraian tugas seperti dalam kasus tertentu dan d) Seseorang diizinkan untuk sementara memberikan pelayanan dalam rumah sakit . untuk setiap tahap dan tingkat pelatihan. apa yang dapat dilakukan man diri dan apa yang harus dibawah supervisi. Ditetapkan pendidikan. keragaman pasien. uraian tugas bagi . sebagai klinisi dan manajer dengan tanggung jawab manajerial ditunjukkan dalam u raian tugas.. dasar orientasi kerja mereka dan dasar evaluasi seberapa baik tanggungjawab mereka dalam menjalankan tugasnya. Maksud dan Tujuan KPS 1. seperti contoh. ketrampilan dan kebutuhan lainnya yang dibutuhkan oleh staf atau menentukan juml ah staf atau gabungan staf. Elemen Penilaian KPS 1 1. Standar KPS 1.1. Perencanaan harus mempertimbangkan misi rumah sakit.Teknologi yang digunakan oleh rumah sakit dalam asuhan pasien. Rumah sakit mematuhi peraturan perundangan yang berlaku dalam menetapkan tingkat pendidikan. Rumah sakit harus mempertimbangkan misi rumah sakit dan kebutuhan pasien sebagai pelengkap ketentuan peraturan perundangan yang berlaku. Tanggung jawab staf dideskripsikan dalam uraian tugas . seperti manajer unit kerja atau memiliki tugas ganda.1. keterampilan dan pengetahuan untuk semua staf. 3. Peraturan perundangan dan ketentuan yang berlaku terpadu dalam perencanaan. Uraian tugas adalah dasar penugasan mereka. b) Seseorang yang memiliki sebagian tanggung jawab klinis.

perawat kamar bedah dan sebagainya. Mereka yang termasuk pada point a) sampai d) di atas. sukarelawan atau staf sementara. . paruh waktu. 1. Maksud dan Tujuan KPS 2 .1. perawat anak. hal ini perlu untuk menambah dalam uraian tugas perawat dengan tanggung jawab spesifik sesuai jenis perawat. ada proses untuk identifikasi dan otorisasi berdasarkan pendidikan. karyawan. Ketentuan standar ini berlaku bagi seluruh staf. Uraian tugas terbaru sesuai kebijakan rumah sakit. baik penuh waktu. memiliki uraian tugas yang sesuai dengan aktifitas dan tanggung jawab mereka atau sudah m emiliki privilege sebagai alternatif. 3. Elemen Penilaian KPS 1. . Proses ini dapat dil ihat di KPS 9 untuk staf medis dan KPS 12 untuk perawat. seperti. pelatihan dan pengalaman. Standar KPS 2 Pimpinan rumah sakit mengembangkan dan mengimplementasikan proses rekruitmen. ev aluasi dan penugasan staf serta prosedur terkait lainnya sesuai yang diidentifikasi oleh ru mah sakit. Setiap staf yang tidak diizinkan praktek mandiri memiliki uraian tugasnya sen diri 2.perawat. ketika berada dalam rum ah sakit. Untuk memperoleh izin praktek mandiri sesuai ketentuan yang berlaku. perawat perawatan intensif.

5. terkoordinasi dan terpusat untuk : . Kepala unit kerja dan pelayanan berpartisipasi dengan me rekomendasikan kebutuhan jumlah dan kualifikasi staf untuk memberikan pelayanan klinis kepada p asien. memimpin dan mengarahkan. Standar KPS 3 Rumah sakit menggunakan proses yang ditentukan untuk memastikan bahwa pengetahua n dan ketrampilan staf konsisten dengan kebutuhan pasien. 2.Penugasan seseorang sebagai staf rumah sakit. Jika proses ini tidak terpusat. prosesnya sebagai berik ut : . maupun untuk fungsi pendukung non klinis dan memenuhi tanggung jawab setiap pengajaran atau u nit kerja lainnya. standar dalam bab ini menggambarkan standar tanggung ja wab kepala unit kerja dan pelayanan dalam mengatur. Untuk staf klinis yang bekerja berdasarkan uraian tugas. Untuk staf profesional rumah sakit yang tidak bekerja berdasarkan uraian tugas. . kriteria. prosesnya didentifikasi dalam KPS 9 sampai KPS 11. Proses yang seragam di seluruh rumah sakit Proses diimplementasikan. . Ada proses untuk mengevaluasi kualifikasi staf baru. Evaluasi ini dilaksanakan sebelum atau pada waktu melaksanakan tug . 4. Elemen Penilaian KPS 2 Ada proses rekruitmen staf . Karenanya.Rumah sakit melaksanakan proses yang efisien.Evaluasi pelatihan. Proses ini juga memastikan bahwa keter ampilan staf pada awal dan dari waktu ke waktu sesuai dengan kebutuhan pasien. Maksud dan Tujuan KPS 3 Staf yang berkualitas dipekerjakan oleh rumah sakit melalui proses rekruitmen st af dengan kualifikasi yang sesuai persyaratan untuk posisi tertentu. proses dan bentuk yang mirip menghasil kan suatu proses seragam di seluruh rumah sakit. Ada proses penugasan seseorang menjadi staf. 1.Rekruitmen staf untuk posisi yang tersedia. keterampilan dan pengetahuan calon. Kepala unit kerja dan pelayanan juga membantu membuat keputusan tentang seseoran g yang ditugaskan sebagai staf. 3.Evaluasi awal untuk memastikan bahwa mereka secara aktual memahami tanggungjaw abnya sesuai uraian tugas.

Staf klinis baru dievaluasi saat mereka mulai bekerja sesuai tanggung jawabny a. Sedangkan evaluasi yang yang terbaik dilakukan secara berkelanjutan. . . Rumah sakit bisa menetapkan masa percobaan atau periode waktu tertentu dimana staf bertugas dibawah supervisi dan dievaluasi atau bisa dengan proses lain yang kura ng formal. Evaluasi yang terus-menerus ini memastikan bahwa pelatihan dilaks anakan jika dibutuhkan dan bahwa staf dapat memahami tanggung jawab baru atau perubahan tang gung jawab. Rumah sakit menggunakan proses yang ditentukan untuk mencocokkan pengetahuan dan ketrampilan staf klinis dengan kebutuhan pasien. Evaluasi terhadap ketrampilan dan pengetahuan yang diperlukan dan per ilaku yang diinginkan dilaksanakan oleh unit kerja atau unit pelayanan dimana staf ditugask an. 2. Elemen Penilaian KPS 3 1.Rumah sakit kemudian menetapkan proses untuk mengevaluasi kemampuan staf secar a terus-menerus. (Evaluasi dari mereka yang mendapat izin bekerja mandiri ditemukan pada KPS 11). Apapun prosesnya. rumah sakit memastikan bahwa staf yang memberikan pelayanan yang beri siko tinggi atau memberikan asuhan pasien dengan risiko tinggi dievaluasi pada saat mereka memula i memberikan pelayanan.as tanggung jawabnya. setidaknya ada satu evaluasi didokumentasikan setiap tahun untuk setiap staf klinis yang bekerja berdasarkan uraian tugas.

Unit kerja atau unit pelayanan melakukan evaluasi terhadap staf nonklinis ter sebut 4. 5. Ada dokumen yang membuktikan staf klinis dievaluasi setiap tahun sesuai kebij akan rumah sakit. 3. Maksud dan Tujuan KPS 4 Rumah sakit mencari staf yang kompeten untuk mengisi jabatan nonklinis. 2. Rumah sakit menggunakan proses yang ditentukan untuk mencocokkan pengetahuan dan ketrampilan staf nonklinis dengan persyaratan jabatan. Unit kerja atau unit pelayanan melakukan evaluasi terhadap staf klinis terseb ut 4. Staf nonklinis baru dievaluasi pada saat mulai bekerja sesuai tanggungjawabny a. Rumah sakit menentukan frekuensi evaluasi staf klinis tersebut 5. Standar KPS 5 Ada informasi terdokumentasi untuk setiap staf rumah sakit. Maksud dan Tujuan KPS 5 Setiap staf di rumah sakit memiliki rekam kepegawaian tentang kualifikasi mereka .3. Elemen Penilaian KPS 4 1. Ada dokumen yang membuktikan staf nonklinis dievaluasi setiap tahun sesuai ke bijakan rumah sakit. Rumah sakit menetapkan frekuensi evaluasi terhadap staf nonklinis tersebut. hasil evaluasi dan riwayat pekerjaan. termasuk su . Standar KPS 4 Rumah sakit menggunakan proses yang ditentukan untuk memastikan pengetahuan dan ketrampilan staf non klinis konsisten dengan kebutuhan rumah sakit dan persyaratan jabatan/pekerj aan. Setiap staf tersebut harus m endapatkan supervisi/pengawasan dan secara berkala dilakukan evaluasi untuk memastikan teta pnya kompetensi sesuai dengan pekerjaannya. Supervis or melakukan pelatihan selama masa orientasi bagi jabatan tersebut dan memastikan para petuga s tersebut dapat melaksanakan tanggung jawabnya sesuai uraian tugas. Proses dan catatan untuk staf klinis profesional.

dideskripsikan di KPS 9 untuk staf medis.rat izin kerja praktek mandiri sesuai ketentuan hukum dan ketentuan rumah sakit. 3. 6. KPS 12 untuk staf perawat dan KPS 15 untuk staf kesehatan profesional lainnya. 7. .1. Standar KPS 6. mengidentifikasi juml ah. Elemen Penilaian KPS 5 Informasi kepegawaian dipelihara untuk setiap staf rumah sakit File kepegawaian berisi kualifikasi staf tersebut File kepegawaian berisi uraian tugas yang berlaku dari staf tersebut File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan File kepegawaian berisi hasil evaluasi File kepegawaian berisi catatan pendidikan dan latihan yang diikutinya File kepegawaian distandarisasi dan tetap terbaru 1. 2. Standar KPS 6 Rencana staf dikembangkan bersama-sama oleh para pimpinan. C atatan distandarisasi dan terbaru sesuai kebijakan rumah sakit. Maksud dan Tujuan KPS 6 dan KPS 6. jenis dan kualifikasi staf yang diinginkan . 5. Rencana staf direview secara terus-menerus dan diperbaharui bila diperlukan.1. 4.

dari dokter ke perawat) bila berada di luar tanggung jawab petugas tersebut. Rencana mencakup transfer tanggung jawab antar petugas .1. Penempatan staf yang aktual dan terencana di monitor terus-menerus dan dilakukan perbaikan bila diperlukan. Rencana ini ditulis dan mengidentifikasi jumlah dan jenis staf yang dibutuhkan d an keterampilan. Elemen Penilaian KPS 6. Perencanaan staf dilaksanakan oleh para pimpinan rumah sakit.Pertimbangan permintaan staf untuk ditugaskan kembali berdasarkan nilai budaya atau kepercayaan agama. Ada proses kerjasama untuk para pimpinan rumah sakit untuk memperbah arui rencana secara keseluruhan. Rencana mencakup penugasan dan penugasan kembali staf 5. Rencana tersebut mencakup : . 4. Contohnya. . ORIENTASI DAN PENDIDIKAN . Proses perencaanan menggunakan metode yang berlaku untuk m enentukan tingkat staf. Pimpinan mengembangkan kerjasama dalam proses perencanaan 3. sam a halnya untuk pendidikan dan penelitian dimana rumah sakit mungkin terlibat. Efektifitas rencana penempatan staf dimonitor secara terus-menerus 2.Penempatan staf yang tepat dan sesuai adalah hal kritis dalam asuhan pasien. Jumlah. jenis dan kualifikasi staf yang dibutuhkan di identifikasi dalam renc ana yang menggunakan metode penempatan staf yang dikenal dan berlaku. 1. dan . Elemen Penilaian KPS 6 1. sistem ketajaman (acuity) pasien digunakan untuk menent ukan jumlah perawat yang berizin dengan pengalaman perawatan pediatrik intensif untuk staf unit pera watan intensif pediatrik sepuluh tempat tidur. pengetahuan dan ketentuan lain yang dibutuhkan oleh masing-masing unit kerja dan unit pelayanan.Penugasan kembali staf dari satu unit kerja atau unit pelayanan ke unit kerja atau unit pelayanan lainnya dalam menjawab perubahan kebutuhan pasien atau pengurangan staf.Kebijakan dan prosedur transfer tanggung jawab dari satu petugas ke petugas la innya (seperti. Ada rencana tertulis penempatan staf di rumah sakit 2. Rencana direvisi dan diperbaharui bila diperlukan .

apapun status kepegawaiannya. Maksud dan Tujuan KPS 7 Keputusan menugaskan seseorang sebagai staf dalam rumah sakit menimbulkan bebera pa proses dalam pelaksanaannya. pengendalian dan pencegahan infeksi.Standar KPS 7 Seluruh staf. baik klinis maupun nonklinis dilakukan orientasi di rumah sakit. pelapor an medical error. Pekerja kontrak. kebijakan rumah sakit terhadap perintah med is melalui telepon dan sebagainya. tenaga sukarela dan mahasiswa juga dilakukan orientasi di rumah sakit untuk penugasan atau tanggungjawab khusus mereka. Agar berkinerja baik. Elemen Penilaian KPS 7 . Orientasi tersebut termasuk. staf baru. Ini dapat dicapai melalui orientasi umum ru mah sakit dan orientasi khusus terhadap perannya dalam rumah sakit. seperti keselamatan pasien dan pengendalian da n pencegahan infeksi. b utuh mengerti keseluruhan rumah sakit dan bagaimana tanggungjawab khusus klinis atau nonklinis nya agar bisa berkontribusi pada misi rumah sakit. p ada unit kerja atau unit pelayanan dimana mereka bertugas dan bertanggungjawab pada tugas khusus sesuai p enugasan dan penempatan mereka.

pendidik dan waktu untuk pendidikan in-service dan pendidikan lainnya. maupun pendidi kan dan pelatihan lain untuk menjaga dan meningkatkan keterampilan dan pengetahuan mereka. Rumah sakit memiliki proses untuk mengumpulkan dan mengin tegrasikan data dari berbagai sumber untuk merencanakan program pendidikan staf. yang diperlukan untuk memperoleh pendidikan berkelanjutan untuk menjaga kredensial mereka dan bagaimana pendidikan staf ini dimonitor dan didokumentasikan. didokumentasi dalam rekam kepegawaian staf tersebut. Untuk menjaga kinerja staf. 3. ajari ketrampilan baru dan sediakan pelatihan untuk peralatan dan prosedur baru. prosedur klinis baru dan rencana masa depan untuk menyediakan pe layanan baru merupakan sumber data. rumah sak it menentukan yang mana staf. Mahasiswa/trainee dilakukan orientasi pada rumah sakit pada tanggungjawab tug as mereka Standar KPS 8 Setiap staf memperoleh pendidikan dan pelatihan. Hasil monitoring terhadap kualitas dan keselamatan merupakan salah sa tu sumber informasi untuk mengidentifikasi kebutuhan pendidikan dan pelatihan staf. data monit oring dari proses manajemen fasilitas. meningkatkan prak tek kedokteran yang baik atau penggunaan teknologi baru. Maksud dan Tujuan KPS 8 Rumah sakit mengambil data dari berbagai sumber untuk mengetahui kebutuhan pendi dikan dan pelatihan. 2. seperti staf kesehatan professional. pada unit kerja dan unit pelayanan dimana mereka bertugas dan bertanggungjawab pada penugasan khusus mereka. 4. area ketrampilan dan pengetahuan diidentifikasi melalui review kinerja. rumah sakit menyediakan dan merancang untuk fasilitas. pada unit kerja atau unit pelayanan dimana mereka bertugas dan ber tanggungjawab pada penugasan khusus mereka.1. Tenaga sukarela dilakukan orientasi di rumah sakit pada tanggungjawab tugas m ereka. staf medis mungkin menerima pendidikan dalam pengendalian dan pencegahan infeksi. setiap rumah sakit mengembangkan dan mengimplementasikan progr am kesehatan . Pendidikan ini relevan untuk setiap staf dan juga untuk melanjutkan pengembangan rumah sakit dalam memenuhi kebutuhan pasien. Contohnya. baik in-service. Juga. pengenalan teknologi baru. Juga. Sebagai tambahan. Pekerja kontrak dilakukan orientasi di rumah sakit. Staf klinis dan nonklinis baru dilakukan orientasi di rumah sakit. Setiap pendidikan dan pelatihan staf.

. termasuk hasil mo nitoring terhadap kualitas dan keselamatan untuk mengidentifikasi kebutuhan pendidikan staf. Standar KPS 8. mencapai tingkat kemampuan yang diinginkan.1. Program pendidikan direncanakan berdasarkan data dan informasi tersebut. . Tingkat pelatihan yang tepat bagi mereka yang diidentifikasi diulang berdasarkan persyaratan dan atau kerangka waktu yang diidentifikasi oleh program pelatihan yang diakui atau setia p dua tahun jika program pelatihan yang diakui tidak digunakan. Setiap rumah sakit mengidentifikasi staf mana yang perlu mendapat pelatihan dala m teknik resusitasi dan tingkat pelatihan (dasar atau lanjut) yang sesuai dengan tugas mereka di rumah s akit. Staf rumah sakit yang memberikan asuhan pasien dan staf lain yang diidentifikasi oleh rumah sakit dilatih dan dapat mendemontrasikan kemampuan dalam teknik resusitasi. Rumah sakit menggunakan berbagai sumber data dan informasi. 2.dan keselamatan yang sesuai kebutuhan kesehatan staf dan keselamatan rumah sakit dan staf. Pendidikan yang relevan dengan kemampuan staf untuk memenuhi kebutuhan pasien dan atau kebutuhan pendidikan berkelanjutan. 3. . Rumah sakit menyediakan pendidikan dan pelatihan in-service secara terus-mene rus 4. Elemen Penilaian KPS 8 1.1. Ada bukti yang menunjukkan bahwa setiap s taf yang mengikuti pelatihan. Maksud dan Tujuan KPS 8.

Tersedianya informasi keilmuan yang dibutuhkan untuk mendukung program pendidikan dan pelati han. Standar KPS 8.1. 3.3. 4. Dapat diidentifikasi staf rumah sakit yang memberikan asuhan pasien dan staf lain yang diidentifikasi oleh rumah sakit telah mendapat pelatihan dalam cardiac life support . Maksud dan Tujuan KPS 8. Ada komitmen pimpinan rumah sakit untuk mendukung terselenggaranya pendidikan da n pelatihan. bila dilakukan dalam rumah sakit. Elemen Penilaian KPS 8.2. Elemen Penilaian KPS 8. peralatan dan waktu untuk program pendidikan dan pela tihan.. Pendidikan dan pelatihan dapat terpusat atau dilakukan dibeberapa tempat yang le bih kecil untuk belajar dan peningkatan ketrampilan di seluruh fasilitas rumah sakit. Pendidikan professional kesehatan. Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk setiap orang diulang berdasarkan pers yaratan dan atau berdasarkan kerangka waktu yang ditetapkan oleh program pelatihan yang diakui at au setiap dua tahun bila program pelatihan yang diakui tidak digunakan . 1. Tingkat pelatihan yang tepat telah diberikan dalam frekuensi yang cukup untuk memenuhi kebutuhan staf. Ada bukti yang menunjukkan bahwa staf rumah sakit tersebut lulus pelatihan. .2. dengan menyiapkan ruangan. Rumah sakit menyediakan waktu yang cukup untuk semua staf agar bila ada kesem patan dapat berpartisipasi dalam pendidikan dan pelatihan yang relevan . berpedoman pada parameter yang ditentukan oleh program akademik . 1. . . Standar KPS 8.2. Pendidikan dapat d itawarkan sekali untuk semua atau berulang pada staf secara bergiliran untuk mengurangi dampak pada akt ifitas asuhan pasien. Rumah sakit menyediakan fasilitas dan waktu untuk pendidikan dan pelatihan staf. Rumah sakit menyediakan fasilitas dan peralatan untuk terselenggaranya pendid ikan dan pelatihan staf 2. 2.

kualitas.Menyiapkan mekanisme untuk program pengawasan .Memperoleh dan menerima parameter dari program akademik . Maksud dan Tujuan KPS 8. keperawatan.Memiliki dokumentasi dari status pendaftaran. . .3. 1.. tenaga kesehatan terkait dan mahasiswa kesehatan lainnya. rumah sakit : . . izin atau sertifika si dan kualifikasi akademik dari para peserta pelatihan. Elemen Penilaian KPS 8.Mengintegrasikan peserta pelatihan dalam orientasi rumah sakit.Memahami dan menyediakan tingkat supervisi yang diperlukan untuk setiap jenis dan tingkat peserta pelatihan. pengendalian dan pencegahan infeksi dan program lainnya. Rumah sakit menyediakan mekanisme untuk pengawasan program pelatihan 2. Rumah sakit memiliki catatan lengkap dari semua peserta pelatihan dalam rumah sakit 4. izin atau sertifikasi dan klasif ikasi akademik dari semua peserta pelatihan.3. kese lamatan pasien. . Rumah sakit mendapatkan dan menerima parameter dari program akademik 3. Umumnya rumah sakit disiapkan untuk tempat pelatihan medis. Bila rumah sakit berpartisipasi dalam program p elatihan.Memiliki catatan lengkap dari semua peserta pelatihan di rumah sakit . Rumah sakit memiliki dokumentasi dari status pendaftaran.

pengobatan untuk penyakit akibat ke rja. menyediakan te mpat kerja yang aman. berkoordinasi dengan program pencegahan dan pengendalian infeksi. Program Kesehatan dan Keselamatan Staf dapat dilakukan di rumah sakit atau menja di bagian integral dari program eksternal. Rumah sakit menyediakan Program Kesehatan dan Keselamatan Staf . Apapun staf dan struktur program. atau cidera lainnya Desain program termasuk masukan staf dan mengambil sumber klinis pada rumah saki t maupun yang di masyarakat. Maksud dan Tujuan KPS 8. identifikasi resiko dan kondisi fasilitas yang mungkin menciderai dan m asalah kesehatan dan keselamatan lainnya. konseling dan tindak lanjut terhadap staf yan g tertular penyakit infeksi.4. kep uasan dan produktifitas. Program dapat juga menyediakan pemeriksaan kesehatan praker ja. Bagaimana rumah mengarahkan dan melatih staf. 1.5. mencegah dan meng ontrol infeksi yang terkait dengan asuhan kesehatan dan berbagai faktor lainnya yang menentukan kese hatan dan kesejahteraan staf. kualitas.4. Data program menginformasikan program mutu dan keselamatan rumah sakit 4. progam imunisasi dan pemeriksaan kesehatan berkala. Standar KPS 8.4. Program Kesehatan dan Keselamatan Staf penting untuk menjaga kesehatan staf. staf memahami bagaiman a melapor dan menangani dan menerima konseling dan menindak lanjuti cidera seperti tertusuk ja rum. Pimpinan dan staf rumah sakit merencanakan Program Kesehatan dan Keselamatan 2. pencegahan dan pengendalian infeksi dan program lainnya. tertular penyakit infeksi. . Rumah sakit memahami dan menyediakan tingkat supervisi yang diperlukan untuk setiap jenis dan tingkat pelatihan 6. Rumah sakit mengintegrasikan peserta pelatihan kedalam orientasi rumah sakit. . Keselamatan staf juga menjadi bagian dari program mutu rumah saki t dan program keselamatan pasien. keselamatan pasien. pemeliharaan peralatan biomedikal dan peralatan lainnya. Elemen Penilaian KPS 8. Program ini merespons kebutuhan staf urgen dan nonurgen melalui pengobatan la ngsung dan rujukan 3. Ada kebijakan tentang evaluasi. seperti cidera punggung. . Ada kebijakan tentang vaksinasi dan imunisasi bagi staf 5.

pendidikan. pelatihan dan pengalaman untuk mengizinkan anggota SMF melakukan asu han pasien tanpa supervisi . Pimpinan rumah sakit membuat keputusan tentang pembaharuan izin bagi setiap staf medis fungsional untuk dapat melanjutkan memberikan pelayanan asuhan pasien setidaknya tiga tahun sekali Maksud dan Tujuan KPS 9 dan KPS 9. tanpa memandanag klasifikasi penugasan.1 Staf Medis Fungsional adalah dokter dan dokter gigi yang mendapat izin untuk pra ktik independen (tanpa supervisi) dan mereka yang memberikan pelayanan preventif. kuratif. radiologi atau pelayana n laboratorium. kontrak atau bentuk kerjas ama individu lainnya untuk memberikan pelayanan asuhan pasien. rehabilitatif atau pelayanan medik lain atau pelayanan kedokteran gigi kepada pasien atau mereka ya ng memberikan pelayanan interpretatif kepada pasien. Mereka ini yang bertanggung jawab atas perawatan pasien . restoratif. Standar KPS 9. verifikasi dan ev aluasi dari izin. seperti patologi. bedah. STAF MEDIS FUNGSIONAL Menentukan keanggotaan Staf Medis fungsional Standar KPS 9 Rumah sakit memiliki proses kredensialing melalui pengumpulan.1.. status kepegawaian.

Karenanya. rumah sakit harus melakukan evaluasi yang sesuai terhadap agensi yang menyediakan informasi pada a wal dan kemudian dilakukan secara berkala. dan setiap sertifikat dan bukti pendidikan pasca sarjana. sekalipun pendidikan dilakukan diluar negeri dan di masa jauh sebelumnya. Berlaku bagi seluruh rumah sakit. akurasi dan ketep atan waktu dari informasi tersebut. pemerintah atau non-pemerintah harus memiliki keyakinan pada kelengkapan. sepe rti dari kantor agensi pemerintah atau non pemerintah dapat digunakan. konfirmasi tertulis dan pihak ketiga. .Mengumpulkan semua kredensial yang ada untuk praktisi meliputi sekurang-kurang nya. didukung oleh peraturan pemerintah yang transparan tentang verifikasi.dan hasil perawatan. khususnya bila dokumen dimaksud secara berkala diperbaharui.Verifikasi informasi utama seperti surat tanda registrasi dan surat izin prakt ek. Pengawasan langsung yang berlaku bagi rumah sakit oleh pemerintah.Memahami peraturan perundangan yang berlaku. bukti surat izin. Prinsip yang menjadi pedoman evaluasi mencaku p hal berikut : . keberadaan rumah sakit afiliasi yang sudah m elaksanakan verifikasi calon. Website yang aman. proses ver ifikasi pemerintah. gambar dan lain-lain. Kebutuhan rumah sakit untuk melakukan setiap upaya verifikasi informasi essensia l. Berlaku untuk semua rumah sakit. seperti agensi pemerintah atau nonpemerintah sepanjang mengikuti kondisi yang berlaku. Situasi berikut dapat dipertimbangkan sebagai tambahan bagi rumah sakit melengka pi sumber utama verifikasi kredensial : 1. 2. 3. bahwa verifikasi dapat diterima sepanjang rumah sakit afiliasi lulus akre ditasi dengan akreditasi penuh. proses kredensial diverifikasi oleh pihak k etiga independen. bukti pendidikan dan pelatihan. yang mengidentifikasi mereka yang diizinkan untuk bekerja mandiri dan memastikan bahwa rumah sakit juga mengizinkan praktisi terse but bekerja mandiri dalam rumah sakit. spesialis dan lain-lain) dapat diterima. Untuk mencapai tingkat informasi yang dapat dipercaya. S etiap rumah sakit yang mendasarkan keputusannya berdasarkan informasi dari agensi resmi yang ditun juk. konfirma si terdokumentasi melalui telepon dari berbagai sumber. . rumah sakit bertanggung jawab untuk memastikan b ahwa setiap praktisi memenuhi kualifikasi untuk memberikan asuhan dan pengobatan yang aman dan efekti f Rumah sakit mengasumsikani akuntabilitas ini dengan : . ditambah perizinan pemerintah dan bantuan khusus (seperti konsultan. bukti kompetensi melalui sumber lain dimana praktisi tersebut berpraktek dan juga surat rekomendasi dan atau informasi lain yang bisa diperole h oleh rumah sakit seperti catatan kesehatan.

o Agensi mensertifikasi bahwa informasi yang dikirim ke pemakai. verifikasi sumber utama diperlukan . inkonsistensi atau isu data lainnya yang bisa diidentifikasi dari waktu ke waktu. Kepatuhan terhadap standar mengharuskan bahwa verifikasi krendensial individu be rasal dari sumber utama. o Pemakai dan agensi setuju atas format untuk mentransmisi kredensial seseorang dari agensi. o Pemakai dapat dengan mudah melihat yang mana informasi. datang dari sumber utama dan yang mana yang tidak. o Bila diperlukan. pemakai dapat melakukan proses pengendalian kualitas untuk me ngatasi masalah kesalahan tranmisi. Untuk maksud memenuhi persyaratan ini secara bertahap. yang ditransmisi oleh agensi. informasi dan pengembangannya dan bagaimana proses verifikasi yang dikerja kan. di mana informasi tambahan dapat diperoleh.o Agensi memberitahu kepada pemakai data dan informasi apa yang dapat disediakan o Agensi menyediakan dokumentasi agar pemakai dapat mendeskripsikan bagaimana pe ngumpulan data. karena itu agensi harus mencantumkan tanggal kapan terahir informasi di update dari sumber utamanya. o Pengguna dapat melihat apakah informasi yang dikirimkan oleh agen yang dari su mber utama adalah dari semua sumber utama informasi yang dimiliki lembaga yang berkaitan de ngan suatu item tertentu dan jika tidak. o Ketika agensi mentransmisi informasi bisa saja menjadi out of date. o Pengguna mempunyai perjanjian formal dengan agensi untuk mengkomunikasikan set iap perubahan dalam informasi kredensial. akurat pada saa t diperoleh.

penentuan terinformasi dibuat tentang kualifikasi terkin i dari seseorang untuk memberikan pelayanan asuhan pasien. Rumah sakit mereview file setiap staf medis fumgsional pada awal penugasan dan k emudian sekurang-kurangnya setiap tiga tahun. Bila verifikasi tidak mungkin. Ada kebijakan tentang proses kredensialing yang seragam untuk setiap staf med is fungsional secara berkala setidaknya setiap tiga tahun sekali. Ini dicapai selama periode tiga tahun. 1. tenaga kontrak dan tenaga tamu). untuk menjamin bahwa staf medis fungsional yang berizin tidak melanggar disiplin. registrasi) diverifikasi deng an sumber yang mengeluarkan kredensial sebelum individu tersebut memulai memberikan pelayanan k epada pasien. berdasarkan suatu rencana yang menempatka n verifikasi kredensial bagi praktisi aktif yang melaksanakan pelayanan berisiko tinggi sebag ai prioritas. . Elemen Penilaian KPS 9 1. Izin berdasarkan peraturan perundangan dan izin dari rumah sakit untuk melaku kan asuhan pasien tanpa supervisi dapat diidentifikasi. Kebijakan rumah sakit me ngidentifikasi individu atau mekanisme pertanggungjawaban terhadap review ini. ini did okumentasikan.untuk praktisi baru dimulai empat bulan sebelum survei awal akreditasi. 5. 2. Dibutuhkan kredensial (antara lain : pendidikan. Elemen Penilaian KPS 9. memiliki dokumentasi yang cukup untuk memperoleh hak istimew a baru atau diperluas kewenangan klinisnya atau diperluas tugas-tugasnya di rumah sakit dan secara fis ik dan mental bisa melakukan asuhan dan pengobatan pasien tanpa supervisi. Semua kredensial (antara lain pendidikan. Tidak ada tahapan untuk proses ini. izin . 3. Rumah sakit mengumpulkan dan memelihara setiap file kredensial praktisi. Pada penugasan awal. . Proses tersebut berlaku untuk semua jenis dan tingkat tenaga (karyawan tetap.1. izin. registrasi) sesuai per aturan dan kebijakan rumah sakit bagi setiap anggota staf medis fungsional yang disalin oleh rumah sakit da n disimpan dalam file kepegawaian atau dalam file kredensial yang terpisah bagi setiap anggota staf me dis fungsional. izin. registrasi) terkini dan teru pdate sesuai persyaratan. seperti hilangnya catatan karena bencana. Semua kredensial (antara lain pendidikan. setiap kriteria digunakan untuk membuat keputusan dan bagaimana keputusan akan didokumentasikan. 4. Semua praktisi medis memiliki kredensial yang dikumpulkan dan direview dan memiliki ke wenangan tertentu. tenaga honor. Semua pr aktisi lainnya harus mempunyai verifikasi dari sumber utama pada saat survei akreditasi rumah sakit t iga tahunan.

2. . sering disebut privileging . Maksud dan Tujuan KPS 10 Penentuan kompetensi klinis terkini dan memutuskan tentang apakah suatu jenis pe layanan dari staf medis fungsional tertentu akan diizinkan. . prosedur berbasis bukti untuk membe ri wewenang kepada semua staf medis fungsional untuk menangani dan merawat pasien dan menyediakan p elayanan klinis lainnya secara konsisten sesuai dengan kualifikasinya. Keputusan pembaharuan izin didokementasikan dalam file kredensial dari anggot a staf medis fungsional tersebut. 3. STAF MEDIS FUNGSIONAL Penetapan Kewenangan Klinik Standar KPS 10 Rumah sakit memiliki tujuan yang terstandar. Ada tim yang ditugaskan membuat keputusan resmi memperbaharui izin setiap ang gota staf medis fungsional untuk dapat meneruskan memberikan pelayanan asuhan medis di rumah sak it. adalah penen tuan yang paling kritis dalam rumah sakit untuk menjaga keselamatan pasien dan lebih lanjut adalah menja ga kualitas pelayanan klinis rumah sakit.

profesinya dan masyarakat. yang dibuat tersedia dalam hard copy. rekomendasi dari tempat kerja sebelumnya. instalasi gawat darurat) dalam rumah sakit dimana staf medis fungsional akan memberikan pelayana n. Praktek berbasis sistem---melalui pemahaman terhadap konteks dan sistem diman a pelayanan kesehatan diberikan. mencegah penyakit. Kewenangan klinik. Bila tersedia. e. rumah sakit mencari dan menggunakan informasi tentang area kompetensi praktisi klinis berikut ini : a. setiap tiga tahun. Elemen Penilaian KPS 10 . Pada penugasan awal. Informasi ini akan membantu memastikan bahwa praktek staf medis fungsional ada dalam lingkar kompet ensi dan kewenangan kliniknya. kamar op erasi. sekali ditentukan atau ditentukan ulang. Prosedur tersebut didokumentasi ked alam kebijakan dan itu diikuti. Rumah sakit menentukan standar prosedur untuk mengidenfikasi pelayanan klinis bagi setiap individu. f. Ada tujuan terstandar dan prosedur berbasis bukti untuk mengubah semua informasi kedalam sebuah keputusan mengenai privilege untuk praktisi. klinis dan sosial dan penerapan pengetahuan untuk asuhan pasien dan pendidikan lainnya. penghargaan dan sumber informasi lainnya juga dipertimbangkan. mengobati penyakit dan merawat sampai akhir ayat. keluarga dan anggota tim tenaga kesehatan la in. pemahaman dan kepekaan terhadap keragaman dan sikap tan ggungjawab terhadap pasien. Profesionalism----terpancar dalam komitmen untuk secara terus menerus mengemb angkan professionalitas. evaluasi dan meningkatkan praktek asuhan pasien d. Pembelajaran dan peningkatan berbasis praktek----menggunakan ilmu dan metode berbasis bukti untuk investigasi. b. Informasi ini secara berkala diperbaharui . tepat dan efektif untuk meningkatkan kesehatan. Pengetahuan medis/klinis---membangun dan mengembangkan ilmu biomedis. Pimpinan staf medis fungsional dapat memperagakan bagaimana prosedur it u efektif dalam penugasan awal dan proses penugasan ulang. Ketrampilan hubungan antar manusia dan komunikasi----yang akan membangun dan menjaga hubungan profesional dengan pasien. Asuhan pasien---praktisi memberikan asuhan pasien dengan perhatian yang tulus . etika. d ari sejawat seprofesi. 2.Keputusan tentang kewenangan tersebut dibuat sebagai berikut : 1. Pada penugasan ulang. kredensial yang diidentifikasikan pada KPS 9 akan menjadi d asar utama untuk menentukan privilege. c. elektronik atau lainnya yang berarti para individu atau tempat (contoh.

Keputusan memberikan penugasan ulang untuk memberikan pelayanan pasien meruju k pada item a) sampai f) pada maksud di atas dan pada review kinerja secara berkala dari para p raktisi. Setiap staf medis fungsional hanya memberikan pelayanan medis yang secara spe sifik diizinkan oleh rumah sakit. STAF MEDIS FUNGSIONAL Monitoring dan Evaluasi Anggota Staf Medis Fungsional Standar KPS 11 Ada evaluasi terus menerus terhadap kualitas dan keamanan asuhan klinis yang dib erikan oleh setiap staf medis fungsional. Rumah sakit memiliki proses terstandar yang terdokumentasi dalam kebijakan re smi rumah sakit untuk memberikan kewenangan klinik bagi setiap anggota staf medis fungsional untuk mem berikan pelayanan medis pada penugasan pertama dan pada penugasan ulang kemudian. .1. . Pelayanan pasien yang akan diberikan oleh setiap anggota staf medis fungsiona l secara jelas digambarkan dan dikomunikasikan oleh pemimpin rumah sakit ke seluruh rumah sakit dan ke anggota staf medis fungsional. 3. 2. 4.

Review mem ungkinkan rumah sakit mengidentifikasi kecenderungan praktek professional yang memberi dampak pada kua litas asuhan dan keselamatan pasien. Kriteria yang digunakan untuk evaluasi praktek professional mencakup. Permintaan pemeriksaan test dan prosedur Pola lamanya dirawat. masa konseling dan pengawas an atau kegiatan lainnya. kura ngnya peningkatan kinerja. mengumpulkan data yang rele van atas setiap praktisi untuk direview oleh kepala unit kerja atau panitia tertentu. Ada evaluasi praktek profesional terus-menerus dari kualitas dan keamanan pel ayanan pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf medis fungional yang direview dan dikomunikas ikan kepada setiap anggota staf medis fungsional setidaknya setiap tahun. se . Hasil proses review bisa tidak ada perubahan dalam tanggung jawab staf me dis fungsional. Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan data komparatif secara proaktif. Evaluasi praktek profesional terus-menerus dan review tahunan dari setiap ang gota staf medis fungsional dilaksanakan dengan proses yang seragam yang ditentukan oleh kebijaka n rumah sakit. 3. pembatasan tanggung jawab. Data morbiditas dan mortalitas Praktek konsultasi dan spesialis Kriteria relevan lainnya seperti ditentukan oleh rumah sakit. Penilaian aktifitas staf medis fungsional senior dan para kepala unit kerja dila kukan oleh otoritas internal dan eksternal yang sesuai. sebagai berikut : Review terhadap operasi dan prosedur klinis lainnya dan hasilnya. Pola penggunaan darah dan obat-obatan. Setiap waktu sepanjang tahun. 2. Elemen Penilaian KPS 11 1. Informasi ini mungkin didapat melalui hal berikut : Grafik review berkala Observasi langsung Monitoring teknik diagnostik dan pengobatan Monitoring kualitas klinis Diskusi dengan sejawat seprofesi dan tenaga lainnya.Maksud dan Tujuan KPS 11 Ada proses terstandar untuk setidaknya setiap tahun. Hasil review. perluasan tanggung jawab. Proses evaluasi yang terus menerus terhadap praktisi profesional dilakukan secar a objektif dan berbasis bukti. bila bukti yang dapat dipertanyakan. tind akan yang diambil dan setiap dampak atas kewenangan didokumentasi dalam file kredensial staf medis fun gsional atau file lainnya. tapi tak hanya terbatas ini. ada review dan kegiatan sesuai lainnya yang diambil.

Staf keperawatan bertanggungjawab untuk member ikan asuhan . STAF KEPERAWATAN Standar KPS 12. Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan kesimpulan dari analisa mendalam te rhadap komplikasi yang dikenal dan berlaku. 5. sumber daya dan kebutuhan pasien.perti membandingkan dengan literatur kedokteran. Informasi dari proses evaluasi praktik profesional tersebut didokumentasikan dalam file krendensial anggota staf medis fungsional dan file lainnya yang relevan. 4. pelatihan dan pengalaman) Maksud dan Tujuan KPS 12 Kebutuhan rumah sakit untuk memastikan bahwa kualifikasi staf keperawatan sesuai dengan misi. . pendidikan. memverifikasi dan m engevaluasi kredensial staf keperawatan (izin. Rumah sakit memiliki proses yang efektif untuk mengumpulkan.

sekalipun ketika pendidikan diperoleh di negara lain dan diwaktu masa lalu. prioritas diberikan pada perawat yang memberikan pelayanan di tempat dengan resiko tinggi seperti kamar operasi. foto/gambar dan sebagainya. Standar yang dipersyaratkan mengharuskan verifikasi sumber utama dilakukan sebag ai berikut: . Sebagai tambahan. Verifikasi ini dilakukan menuru t prioritas berdasarkan tempat kerja perawat. berlaku untuk perawat dan pr aktek keperawatan. seperti badan agensi pemerintah atau non pemerintah dapat digunakan. seperti hilangnya catatan karena benc ana.keperawatan langsung. . instalasi gawat darurat atau intensive care unit. asuhan keperawatan memberikan kontribusi terhadap dampak pada pasien secara keseluruhan. dan . Ketika verifikasi tidak mungkin dilakukan.Perawat yang bekerja saat ini selama periode waktu tiga tahun untuk memastikan verifikasi yang telah dilakukan dengan survei akreditasi tiga tahunan.Verifiksai dari informasi utama seperti surat tanda registrasi atau surat izin .Mengumpulkan semua kredensial yang tersedia untuk setiap perawat. mencakup sek urangnya : o Bukti pendidikan dan pelatihan o Bukti izin terbaru o Bukti kompetensi terbaru melalui informasi dari sumber lain dimana perawat dip ekerjakan dan juga o Surat rekomendasi dan atau informasi lainnya yang ditentukan oleh rumah sakit seperti riwayat kesehatan. hal ini didokumentasi. Kebutuhan rumah sakit untuk melakukan setiap upaya untuk memverifikasi informasi esensial.Calon perawat baru mulai empat bulan sebelum survei akreditasi awal . khususnya bila dokumen tersebut harus diperbaharui secara berkala dan setiap sertifikasi dan bukti spes ialisasi atau pendidikan lanjutan.Memahamai peraturan dan perundangan yang berlaku. Situasi staf medis fungsional seperti yang dideskripsikan dalam maksud KPS 9 ada lah pengganti yang dapat diterima bagi rumah sakit untuk melakukan verifikasi kredensial perawat da ri sumber utama. konfirmasi telepon yang terdokumentasi dari sumber tersebut. Rumah sakit harus memastikan bahwa perawat berku alifikasi untuk memberikan asuhan keperawatan dan harus spesifik terhadap jenis asuhan dimana me reka diizinkan memberikannya bila tidak diidenfikasikan dalam peraturan perundangan. konfirmasi tertulis dan dari pihak ket iga. Web site yang aman. Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa kredensial dari setiap peraw . Rumah saki t memastikan bahwa setiap perawat berkualifikasi untuk memberikan asuhan dan penanganan pasien yang aman dan efektif melalui : .

Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan kesahihan kredensial perawat ya ng bukan pegawai rumah sakit. Rumah sakit mengumpulkan dan memelihara file dari setiap kredensial perawat. 6. Rumah sakit memiliki standar prosedur untuk melakukan proses kredensialing se tiap staf keperawatan. Elemen Penilaian KPS 12 1. 2. Fil e berisi izin terbaru bila peraturan mengharuskan diperbaharui secara berkala.at sudah dikumpulkan. tapi mendampingi dokter dan memberikan pelayanan pada pasien rumah sakit . pendidikan. Ada dokumentasi pelatihan ya ng terkait untuk meningkatkan kompetensi. Infrormasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuai parameter yang di tentukan dalam maksud dan tujuan KPS 9 4. . Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa krendesial dari perawat k ontrak sahih dan lengkap sebelum penugasan. Standar KPS 13 Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk mengidentifikasi tanggung jawab dar i setiap tugas dan membuat penugasan berdasarkan atas kredensial perawat dan peraturan perundangan. diverifikasi dan direview untuk menjamin kompetensi klinis saat seb elum penugasan. 5. pelatihan dan pengalamanan didokumentasi 3. Izin. Ada catatan kredensial yang dipelihara dari setiap staf keperawatan.

Penugasan ini dapat dideskripsikan dalam uraian tugas atau dideskripsikan dengan cara atau dokumen l ain. Elemen Penilaian KPS 14 1. Standar KPS 14 Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk staf keperawatan berpartisipasi dal am aktifitas peningkatan mutu rumah sakit. Hasil review. . rumah saki t mempunyai proses untuk mengevaluasi kinerja individu. pada setiap titik dalam monitor ing mutu klinis. termasuk mengevaluasi kinerja individu. tindak lanjut dan setiap damp ak atas kewenangan didokumentasikan dalam file kredensial atau file lainnya. Informasi yang sesuai dari proses review tersebut didokumentasikan dalam file kredensial perawat tersebut atau file lainnya. Partisipasi perawat dalam aktifitas peningkatan mutu rumah sakit. Elemen Penilaian KPS 13 1. kinerja staf keperawatan ada dalam tanda tanya. Izin. pelatihan dan pengalaman staf keperawatan digunakan untuk m embuat penugasan kerja klinis. Proses yang memperhitungkan peraturan perundangan yang relevan. 2. Kinerja staf keperawatan direview bila ada indikasi akibat temuan pada aktifi tas peningkatan mutu. STAF KESEHATAN PROFESIONAL LAINNYA . 3. dan peningkatan mutu. Bila. Penugasan dibuat oleh rumah sakit secara konsisten dengan peraturan dan perundangan yang berlaku tentang tanggung jawab perawat dan asuhan klinis.Maksud dan Tujuan KPS 13 Review kualifikasi perawat menyediakan dasar untuk penugasan dan aktifitas klini s. pendidikan. Maksud dan Tujuan KPS 14 Peran penting klinis staf keperawatan yang mengharuskan mereka untuk secara akti f berpartisipasi dalam program perbaikan mutu klinis rumah sakit. evaluasi. 2.

memverifikasi dan meng evaluasi kredensialing staf kesehatan professional lainnya (izin. Dibeberapa negara atau budaya. kelompok ini juga termasuk pengobat tradisional atau pelayanan pelengkap atau pengobatan tradisional alternatif (sep erti. pendidikan. mereka merujuk ke rumah sakit atau memberikan asuhan lanjutan untuk pasien di masyarakat. akupuntur. pelatihan d an pengalaman ) Maksud dan Tujuan KPS 15 Rumah sakit mempekerjakan atau dapat mengizinkan berbagai staf kesehatan profess ional lainnya untuk memberikan asuhan dan pelayanan kepada pasien mereka atau berpartisipasi dalam p roses asuhan pasien. Untuk staf profesional lainnya yang diizinkan bekerja atau berpraktek di rumah s akit.Standar KPS 15 Rumah sakit memiliki standar prosedur untuk mengumpulkan. Rumah sakit harus memastikan bahwa staf kesehatan profesional lainnya tersebut memiliki kualifikas i tertentu untuk . rumah sakit bertanggung jawab untuk mengumpulkan dan memverifikasi kredensial mereka. farmasis dan asisten farmasis. seb aliknya. Banyak staf profesional ini menyelesaikan program pelatihan formal dan memperole h izin atau sertifikat atau teregister di badan lokal atau nasional. obat herbal). Contohnya. staf professional ini termasuk bidan. staf ini tidak secara aktual berpraktek di rumah sakit. tenaga perawat emergensi. Seringkali. asisten operasi. Lainnya mungkin menyelesaikan prog ram magang atau pengalaman lainnya.

bukti pendidikan dan pelatihan. d apat digunakan. Izin.Memverifikasi informasi esensial seperti registrasi terbaru. Situasi staf medis fungsional seperti dideskripsikan dalam maksud dan tujuan KPS 9 adalah pengganti yang dapat diterima untuk rumah sakit melakukan verifikasi kredensial staf keseh atan profesional lainnya dari sumber utama.memberikan asuhan dan pelayanan dan harus secara spesifik menetapkan jenis asuha n dan pelayanan yang diizinkan dilakukan bila tidak teridentifikasi dalam peraturan perundangan. File berisi izin terbaru atau registrasi yang dipersyaratkan untuk diperbaharui secara berka la. Bila tidak ada disyaratkan proses pendidikan formal. pelatihan dan pengalaman yang relevan didokumentasi. sekalipun bila pendidikan didapat dari negara lain dan diwaktu lalu yang signifikan. seperti badan agensi pemerintah dan non pemerintah. . 3. Rumah sakit memastikan bahwa staf kesehatan profesional lain tersebut memiliki kualifikasi tertentu unt uk memberikan asuhan yang aman dan efektif kepada pasien dengan : . Rumah sakit mengumpulkan dan memelihara file kredensial setiap staf kesehatan pr ofesional. izin atau proses registrasi atau kredensial lain atau bukti kompetensi. Standar yang dipersyaratkan mengharuskan verifikasi sumber utama dilakukan sebag ai berikut: . pendidikan . Bila verifikasi tidak mungkin dilakukan. bukti izin terbaru atau sertifikat yang ditentuk an dan . izin atau sertifi kasi. Adalah kebutuhan rumah sakit untuk berupaya memverifikasi informasi esensial yan g relevan untuk tanggung jawab individu dimaksud. hal ini didokumentasikan da lam catatan individu tersebut.Mengumpulkan semua krendensial yang tersedia atas setiap individu termasuk sek urang-kurangnya.Calon baru mulai empat bulan sebelum survei akreditasi awal .Memahami peraturan perundangan yang berlaku untuk praktek dimaksud. Web site yang aman. hal ini didokumentasikan dalam catatan individu tersebut. Informasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuai parameter yang dit .Staf kesehatan profesional yang bekerja saat ini selama periode waktu tiga tah un untuk memastikan verifikasi yang telah dilakukan dengan survei akreditasi rumah sakit tiga tahuna n. Rumah sakit memiliki standar prosedur untuk mengumpulkan kredensial setiap st af kesehatan professional lainnya 2. konfirmasi tertulis dan pihak ketiga. seperti hilangnya catatan karena bencana. konfirmasi telepon yang terdokumentasi dari sumber. Elemen Penilaian KPS 15 1.

uraian tugas. Catatan tersebut bersisi salinan izin yang ditentukan. Ini dapat dilakukan melalui perjanjian. 6.entukan dalam maksud dan tujuan KPS 9 4. sertifikasi atau regis trasi. Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa staf lainya yang bukan pe gawai rumah sakit tetapi mendampingi dokter dan memberikan pelayanan pada pasien rumah sakit memil iki kredensial yang sahih yang sebanding dengan persyaratan kredensial rumah sakit . Standar KPS 16 Rumah sakit memiliki standar prosedur untuk mengidentifikasi tanggungjawab tugas dan menyusun penugasan kerja klinis berdasarkan pada kredensial staf kesehatan professional d an peraturan perundangan. p enugasan. Standar KPS 17 Rumah sakit memiliki proses yang efektif untuk staf kesehatan professional berpa rtisipasi dalam aktifitas peningkatan mutu rumah sakit. . Ada catatan yang dipelihara dari setiap staf kesehatan profesional lainnya 5. Maksud dan Tujuan KPS 16 dan KPS 17 Rumah sakit bertanggung jawab untuk mengidentifikasi jenis aktifitas atau rentan g pelayanan para individu yang akan diberikan dalam rumah sakit.

EP 1) 2. pelatihan dan pengalaman dari staf kesehatan professional l ainnya digunakan untuk menyusun penugasan kerja klinis. Elemen Penilaian KPS 16 1. pemberi asuhan dan kinerj a mereka sendiri. sebaiknya dengan kinerja individual maupun kinerja rumah sakit secara keseluruhan. 2.Mengidentifikasi kebutuhan informasi . material dan sumber daya uang. bila ada. Staf kesehatan professional lainnya termasuk dalam manajemen program mutu dan pe ngembangan rumah sakit. Proses memperhitungkan peraturan perundangan yang relevan.1. pendidikan. Seiring waktu. 3. Kinerja staf kesehatan professional lainnya direview bila ada indikasi akibat temuan pada aktifitas peningkatan mutu. mengelola dan menggunakan informasi untuk meningkatkan outcome pasi en. maka informasi juga adalah m erupakan suatu sumber yang harus dikelola secara efektif oleh pimpinan rumah sakit. Setiap ruma h sakit menggali. Komunikasi tersebut kepada dan dengan komunitas. Staf kesehatan professional lainnya berpartisipasi dalam aktifitas peningkata n mutu rumah sakit (lihat juga KPS 1. individu pasien. Kegagalan dalam berkomunikasi meru pakan salah satu akar penyebab masalah yang paling sering menyebabkan insiden keselamatan pasien. Sebagai tambahan. pelayanan rumah sa kit mengandalkan informasi tentang asuhan yang ilmiah. Seperti sumber daya manusia. Izin. Memberikan.atau metode lainya. untuk staf professional ini. pasien dan kelua rganya. mengkoordinasikan dan mengintegrasikan pelayanan. rumah sakit akan menjadi lebih efektif dalam : . Elemen Penilaian KPS 17 1. Informasi yang sesuai dari proses review didokumentasi dalam file staf keseha tan profesinal tersebut. serta dengan tenaga kesehatan professional lainnya. BAB 6 MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI) GAMBARAN UMUM Memberikan asuhan pasien adalah suatu upaya yang kompleks yang sangat tergantung pada komunikasi dan informasi. mendapatkan. rumah sakit menentukan tingkat pengawasan (konsisten dengan peraturan perundangan yang ada).

3. Informasi tentang kualitas pelayanan yang diberikan kepada publik dan sumber rujukan. Walaupun komputerisasi dan teknologi lainnya meningkatkan efisiensi. jam pelayanan dan proses untuk mendapatkan pelayanan. dan melalui agen yang ada di komunitas atau pihak ketiga.1 Rumah sakit mendefinisikan populasi dan komunitas pasien. Maksud dan tujuan MKI. Rumah sakit mengidentifikasi komunitas dan populasi yang dilayani ( cakupan p elayanan ) 2. Jenis informasi yang dikomunikasikan meliputi : 1. Informasi tentang jenis pelayanan.1 1. Rumah sakit menyediakan informasi tentang jenis pelayanan. dan Mengintegrasikan dan menggunakan informasi. Elemen Penilaian MKI. 4.1 Rumah sakit berkomunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi akses ke pelayan an dan terhadap informasi tentang pemberian pelayanan kepada pasien. 2. Rumah sakit menyediakan informasi tentang kualitas pelayanannya. STANDAR. Rumah sakit telah mengimplementasikan suatu strategi komunikasi dengan popula si tersebut.- Mendesain suatu sistem informasi manajemen Mendefinisikan dan menggali data dan informasi Menganalisis data dan mengolahnya menjadi informasi Transmisi dan melaporkan data dan informasi. . Standar ini dirancang sedemikian rupa sehingga kompatibel dengan sistem non-komputerisas i dan teknologi masa depan. jam pelayanan dan proses mendapatkan pelay anan. Komunikasi dapat dila kukan kepada individu secara langsung atau melalui media publik. baik berbasis kertas maupu n elektronik. namun prins ip manajemen informasi yang baik tetap berlaku untuk semua metode. KOMUNIKASI DENGAN MASYARAKAT Standar MKI. serta merencanakan kom unikasi berkelanjutan dengan kelompok kunci ( key group) tersebut. MAKSUD DAN TUJUAN. ELEMEN PENILAIAN .

2.2 Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan keluarga tentang jenis asuhan dan pelayanan .2 1. KOMUNIKASI DENGAN PASIEN DAN KELUARGA Standar MKI. Informasi untuk pasien dan keluarga tentang asuhan dan pelayanan diberikan ol eh rumah sakit. Menyediaka n informasi ini sangat penting untuk membangun komunikasi yang terbuka dan terpercaya antara pas ien. keluarga dan rumah sakit. serta bagaimana akses untuk mendapatkan pelayanan. Elemen Penilaian MKI. . serta bagaimana untuk mengakses pelayanan tersebut. Informasi untuk pasien dan keluarga tentang bagaimana akses terhadap pelayana n diberikan oleh rumah sakit. Informasi tentang sumber alternatif mengenai as uhan dan pelayanan yang diberikan ketika kebutuhan asuhan pasien melebihi misi dan kemampuan rumah sakit..2 Pasien dan keluarga membutuhkan informasi lengkap mengenai asuhan dan pelayanan yang disediakan oleh rumah sakit. Informasi tersebut membantu mencocokkan harapan pasien dengan kemam puan rumah sakit untuk memenuhi harapan tersebut. Maksud dan tujuan MKI.

Elemen Penilaian MKI. penting mengerti pilihan bahasa. perlu memberikan perhatian k husus pada format dan bahasa yang digunakan dalam berkomunikasi dan pemberian pendidikan kepada pa sien dan keluarga. Oleh karena itu.3 Pasien hanya dapat membuat keputusan dan berpartisipasi dalam proses asuhan apab ila mereka memahami informasi yang diberikan.3 Komunikasi dan pendidikan kepada pasien dan keluarga diberikan dalam format dan bahasa yang mudah dimengerti. khususnya penerjemah anak. penerjemah anak digunakan hanya sebagai suatu upaya akhir.3. Komunikasi dan pendidikan (edukasi) pasien dan keluarga diberikan dalam bahas a yang dimengerti. melayani seb agai penerjemah untuk mengkomunikasikanhal penting terkait klinik dan informasi lainnya serta pe ndidikan. Ada kalanya. Informasi tentang altenatif asuhan dan pelayanan lain diberikan apabila rumah sakit tidak dapat menyediakan asuhan dan pelayanan yang dibutuhkan. KOMUNIKASI ANTAR PEMBERI PELAYANAN DI DALAM DAN KE LUAR RUMAH SAKIT . Sehingga. Komunikasi dan pendidikan (edukasi) pasien dan keluarga menggunakan format ya ng mudah dipahami. materi tertulis. mereka harus menyadari berbagai keterbatasan pasien untu k berkomunikasi dan memahami informasi. Ketika penerjemah ata u penginterpretasi bukan anggota keluarga. vi deo dan demonstrasi dan lain-lain. Standar MKL. Pasien akan merespon berbeda pada instruksi lisan. 2. 3. khususnya anak.3 1. Anggota keluarga. Maksud dan tujuan MKI. anggota keluarga atau penerjemah mungkin dibutuhkan untuk membantu pendidikan atau menterjemahkan mate ri. Demikian juga. Hal ini penting diperhatikan keterbatasan anggota keluarga. digunakan sebagai penerjemah han ya sebagai upaya akhir. .

4 Komunikasi efektif di seluruh rumah sakit Maksud dan tujuan MKI. strate gi. antara kelompok profesional dan non profesional dan an tara kelompok profesional kesehatan dengan manajemen.4 Komunikasi efektif di dalam rumah sakit adalah merupakan suatu issue kepemimpina n.4 1. tetapi juga berperan sebagai model dengan mengkomunikasikan secara efektif misi. Komunikasi efektif terlaksana antar program. Elemen Penilaian MKI. antara profesional kesehatan dan keluarg a. Komunikaksi efektif terlaksana dengan pasien dan keluarga. .program di dalam rumah sakit. rencana dan informasi rumah sakit yang relevan.Standar MKI. 4. serta dengan pihak luar rumah sakit. Pimpinan menjamin proses pemberian informasi yang relevan secara tepat dalam waktu yang tepat di seluruh rumah sakit. Demikian juga pimpinan rumah sakit perlu memahami dinamika komunikasi diantara dan antara kelo mpok profesional. 3. Pimpinan rumah sakit bukan hanya menyusun parameter komu nikasi efektif. 2. Pimpinan memberi perhatian terhadap akurasi dan ketepatan waktu informasi dalam rumah sakit. Komunikasi efektif terlaksana dengan pihak luar rumah sakit. unit struktural termasuk.

Maksud dan tujuan MKI.5 Pimpinan menjamin bahwa ada komunikasi efektif dan koordinasi diantara individu dan departemen yang bertanggung jawab memberikan pelayanan klinik. Sesuai dengan pelayanan. komuni kasi dapat bersifat klinis dan nonklinis Elemen Penilaian MKI. Pimpinan menjamin komunikasi yang efektif dan efisien antara departemen klini k dan non klinik. Pimpinan mengembangan metode secara fo rmal. (misalnya : komite.5. kelompok kerja. tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya selama bekerja dalam shif t dan antara shift. pelayanan dan anggota staf secara indvidu. Maksud dan tujuan MKI. Pimpinan mengkomunikasikan misi dan kebijakan penting. Tersedia pengembangan saluran (channels) komunikasi reguler antara pemerintah dengan manajemen. tujuan dan sa saran rumah sakit kepada semua staf. 6 Informasi tentang pelayanan pasien dan respon terhadap pelayanan dikomunikasikan antara tenaga medis. 5 Mengkoordinasikan dan mengintergrasikan asuhan pasien. Koo rdinasi pelayanan klinik berasal dari suatu pemahamam misi dan pelayanan masing-masing departemen dan kolaborasi dalam mengembangkan kebijakan umum dan prosedur. Standar MKI. 5 1. Standar MKI. tim terpadu) dan metode informal ( misalnya : poster. 2. Pimpinan membantu mengembangkan komunikasi dalam memberikan pelayanan klinik. rencana. pimpinan mengembangkan su atu budaya yang menekankan kerjasama dan komunikasi. 3. 6 Komunikasi dan pertukaran informasi diantara dan antara tenaga kesehatan profess . buletin) untuk meningkatkan komunikasi diantara pelayanan dan anggota staf secara individu.

7 Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama pada proses asuhan dan perkembangan pasien. 2. Informasi dikomunikasikan termasuk status kesehatan pasien 3. tertulis atau elektronik.ional penting untuk proses asuhan yang baik. meliputi : . Setiap rumah sakit memutuskan informasi apa yang dibutuhkan untuk dikomunikasika n dengan cara apa dan seberapa sering Informasi dikomunikasikan dari satu pemberi pelayanan ke yan g lainnya. sehingga merupakan suatu alat komunikasi yang penting. Maksud dan tujuan MKI.Respon pasien terhadap asuhan. Tersedia suatu proses komunikasi informasi pasien diantara pemberi asuhan ber dasarkan pada proses yang sedang berjalan atau pada waktu penting tertentu dalam proses pelaya nan. Standar MKI. 6 1. 4. Informasi penting dapat dikomunikasikan melalui lisan. hal ini dibutuhkan selalu te rsedia selama asuhan . Informasi dikomunikasikan termasuk perkembangan pasien.Status kesehatan pasien .Ringkasan asuhan yang telah diberikan dan . 7 Berkas rekam medis pasien tersedia bagi pemberi asuhan untuk memfasilitasi komun ikasi informasi penting. Elemen Penilaian MKI. Agar informasi dapat digunakan dan mendukung asuhan pasien keberlajutan. Informasi dikomunikasikan termasuk ringkasan pelayanan yang telah diberikan.

Ditetapkan kebijakan (policy) siapa pemberi pelayanan yang mempunyai akses pa da berkas rekam medis. 8 1. Resume/ringkasan berisi alasan masuk rawat inap 3. berkas rekam medis dipindahkan/ditransfer atau informasi dari berkas rekam medis dibuat resume/ringkasannya pada saat ditransfer. Sehingga. 7 1. untuk kunjungan rawat jalan dan setiap saat dibutuhkan. 2. Elemen Penilaian MKI. . Berkas rekam medis tersedia bagi semua pemberi pelayanan yang membutuhkannya untuk pelayanan pasien. keperawatan dan catatan pelayanan pasi en lainnya tersedia untuk semua pemberi pelayanan pasien. kesinambungan pelayanan pasien mempersyaratkan bahwa informasi yang penting terkait pasien tersebut juga dipind ahkan (ditransfer) bersama dengan pasien. serta kondisi pasien saat dipindah/ditransfer. Catatan medis. 8 Informasi yang berkaitan dengan pelayanan pasien ditransfer bersama dengan pasie n. Untuk mencapai keberhasilan t ransfer informasi ini.pasien di rawat inap. temuan yang signifikan. 2. Resume/ringkasan berisi temuan yang signifikan . obat-obatan dan pengobatan lainnya dapat dilanj utkan tanpa terputus dan kondisi pasien dapat dimonitor secara memadai. Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi sia pa saja yang mempunyai akses pada berkas rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan inform asi pasien. Elemen Penilaian MKI. Berkas rekam medis atau resume/ringkasan informasi pelayanan pasien ditransfe r bersama pasien ke unit pelayanan lain di dalam rumah sakit. 8 Pasien sering berpindah (transfer) selama pelayanan di dalam rumah sakit. 3. tindakan yang telah dilakukan.obatan dan peng obatan lainnya. obat. Isi resume/ringkasan meliputi : alasan dirawat inap. Ketika tim pemberi pelayanan berganti/berubah sebagai hasil dari suatu perpindahan (transfer). Maksud dan tujuan MKI. Standar MKI. diagnosis. Data Berkas rekam medis di perbaharui (up date) untuk menjamin komunikasi den gan informasi mutakhir. se rta data selalu diperbaharui (up to date).

Pimpinan dan manajer rumah sakit.Pemberi pelayanan . Kemampuan menggali dan menyediakan informasi memerlukan perenc anaan yang efektif. kondisi pasien saat dipindah ( transfer) . 9 Rumah sakit merencanakan dan merancang proses manajemen informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi baik internal dan maupun eksternal Maksud dan tujuan MKI. 6. 5.obatan atau pengobatan lainnya.4. KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN Standar MKI. 7. dan . Perencanaan rumah sakit mendapat masukan dari berbagai sumber : . 9 Informasi disusun dan digunakan selama asuhan pasien dan untuk mengelola sebuah rumah sakit yang aman dan efektif. Resume/ringkasan Resume/ringkasan Resume/ringkasan Resume/ringkasan berisi berisi berisi berisi diagnosis yang telah ditegakkan ( dibuat) tindakan yang telah diberikan obat.

10 Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga Maksud dan tujuan MKI. data riset dan lainnya) Elemen Penilaian MKI. 2. sumber daya. jenis pelayanan yang d iberikan. akses teknologi yang dapat dicapai. 10 1. kompleksitas pelayanan. Elemen Penilaian MKI. Proses perencanaan kebutuhan informasi memperhatikan pengelola rumah sakit 3.. Perencanaan untuk manajemen informasi tidak mensyaratkan suatu perencanaan infor masi yang formal tertulis. Perencanaan yang komprehensif dan meliputi seluruh departemen dan pelay anan yang ada di rumah sakit. tetapi hendaknya menggunakan pendekatan perencanaan berbasis evidence yang mengidentifikasi kebutuhan informasi rumah sakit. Proses perencanaan kebutuhan informasi memperhatikan persyaratan individu dan agen pihak luar rumah sakit 4. Ada kebijakan tertulis mengenai privasi dan kerahasiaan informasi berdasarkan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku. Perencanaan disesuaikan dengan besar dan kompleksitas rumah sakit Standar MKI. Strategi tersebut ses uai dengan besarnya rumah sakit. dan dukungan komunikasi efektif dianta ra pemberi pelayanan. 9 1. ketersediaan staf terlatih dan sumber daya manusia serta teknikal lainnya. . Rumah sakit menetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan yang harus dijaga u ntuk berbagai katagori informasi yang berbeda ( misalnya : data medis. Yang dituju adalah keseimbangan antara berbagi (sharing) data dan kerahasiaan data. Proses perencanaan kebutuhan informasi memperhatikan pemberi pelayanan klinik . Prioritas kebutuhan informasi dari sumber informasi mempengaruhi strategi manaje men informasi rumah sakit dan kemampuan mengimplementasikan strategi tersebut.10 Rumah sakit menjaga privasi dan kerahasiaan data serta informasi dan terutama ba gi data dan informasi yang bersifat sensitif.Pihak luar rumah sakit yang membutuhan data atau informasi tentang proses oper asional dan pelayanan rumah sakit Perencanaan juga perlu mempertimbangkan misi rumah sakit.

Akses informasi dari katagori yang berbeda didasarkan pada kebutuhan dan ditentukan berdasarkan tugas dan fungsi. .11 Kebijakan dan prosedur mengatur prosedur pengamanan yang memperbolehkan hanya st af yang mendapat kewenangan ( otoritas) untuk dapat akses pada data dan informasi. Proses yang efektif menentukan : n Siapa yang mempunyai akses pada informasi. 11 Kemanan informasi. Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor. Standar MKI. Informasi dimana seseorang individu mempunyai akses . Kebijakan tersebut dilaksanakan. termasuk mahasiswa. 4. dan Proses yang harus dilakukan ketika terjadi pelanggaran terhadap kerahasiaan da keamanan. termasuk integritas data harus dijaga. Kewajiban pengguna untuk menjaga kerahasiaan informasi .2. Maksud dan tujuan MKI. Rumah sakit mempunyai kebijakan yang mengindikasikan bahwa pasien mempunyai h ak akses terhadap informasi kesehatan mereka dan proses ijin untuk mendapatkan informasi tersebut 3.

Maksud dan tujuan MKI. 12 Rumah sakit mempunyai kebijakan tentang waktu retensi dokumen. Rumah sakit memiliki kebijakan tertulis untuk menangani keamanan informasi. 12 1. Diidentifikasi kebutuhan siapa atau jabatan apa yang mendapat ijin akses terh adap setiap katagori data dan informasi. Berkas rekam medis pasien. Tersedia su atu proses untuk menjamin bahwa hanya individu yang diberi otorisasi/kewenangan yang melakukan pe ngisian berkas rekam medis. data dan informas i. manajemen. 4. doku mentasi yang memenuhi aspek hukum. 2. Rumah sakit mengembangkan suatu kebijakan tentang memberi kewenangan pada seseorang individu dan mengidentifikasi isi dan format pengisian berkas rekam medis pasien. Ketika periode retensi yang ditetap kan terpenuhi. dokumen dan data serta informasi dapat dimusnahkan. data dan informasi lainnya disimpan (retensi) untuk suatu periode terten tu sesuai peraturan dan perundang-undangan yang berlaku guna mendukung pelayanan pasien. maka berkas rekam medis pasien. Elemen Penilaian MKI. Rumah sakit mempunyai kebijakan waktu penyimpanan (retensi) berkas rekam medi s pasien. data dan informasi lainnya . Kebijakan tentang penyimpanan (reten si) konsisten dengan keamanan dan kerahasiaan informasi tertentu. 12 Rumah sakit mengembangkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi/penyimpanan berkas rekam medis pasien dan data serta informasi lainnya. 11 1. riset dan pendidikan. Elemen Penilaian MKI. Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor Standar MKI. Kebijakan mencakup tingkat keamanan untuk setiap katagori data dan informasi 3. t ermasuk integritas data yang didasarkan pada atau konsisten dengan peraturan dan perundang undangan yang b erlaku.Salah satu aspek untuk menjaga keamanan informasi pasien adalah menentukan siapa yang berwenang mendapatkan berkas rekam medis dan melakukan pengisian berkas rekam medis pasien . Kebijakan dilaksanakan 5.

vocabulari dan penamaan (nomenklatur) memfas ilitasi pembandingan data dan informasi di dalam maupun dengan pihak luar rumah sakit. Maksud dan tujuan MKI. 5. Standarisasi kode prosedur/tindakan yang digunakan dan dimonitor 3.2. Standarisasi simbol yang digunakan dan yang tidak digunakan didentifikasi dan dimonitor. Standarisasi definisi yang digunakan 4.13 Standarisasi terminologi. kode prosedur/tindakan . serta definisi. Dokumen. simbol d an singkatan. Elemen Penilaian MKI. 13 Rumah sakit menggunakan standar kode diagnosa. Keseragaman pe nggunaan kode diagnosa dan prosedur tindakan mendukung pembuatan statistik dan analisis data. data dan informasi dimusnahkan setelah mencapai periode retensi. Standarisasi kode diagnosis yang digunakan dan dimonitor 2. Standari sasi tersebut konsisten dengan standar lokal dan nasional yang berlaku. Proses retensi sesuai dengan keamanan dan kerahasiaan yang ditetapkan. Singkatan dan simbol juga perlu distandarisasi dan mencakup daftar yang tidak boleh digunakan . Standarisasi singkatan yang digunakan dan yang tidak digunakan diidentifikasi dan dimonitor . Standar MKI. 13 1. definisi. 3.

Standar MKI.Menyediakan laporan sesuai frekwensi yang dibutuhkan oleh pengguna.Menyediakan data dan informasi hanya atas permintaan dan kebutuhan pengguna. 14 1. Strategi penyebarluasan (desiminasi) . meliputi : . Maksud dan tujuan MKI. Kebutuhan tekn ologi yang tersedia hendaknya terintegrasi dengan proses manajemen informasi yang ada saat ini dan m . serta sumber daya yang ada. . . . Standar MKI.Membuat format laporan untuk membantu pengguna dalam proses pengambilan keputu san. 14 Kebutuhan data dan informasi dari orang di dalam dan di luar organisasi terpenuh i secara tepat waktu dalam format yang memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang dikehendak i Maksud dan tujuan MKI. Pengguna menerima data dan informasi dalam suatu format yang sesuai dengan ya ng diharapkan. mengintegrasi dan mengg unakan teknologi manajemen informasi. Desiminasi data dan informasi sesuai kebutuhan pengguna. teknologi harus sesuai dengan kebutuhan rumah sakit saat ini dan masa datang. Staf memiliki akses ke data dan informasi yang dibutuhkan untuk melaksanakan tanggung jawab pekerjaan mereka. 2. dan . Pengguna menerima data dan informasi tepat waktu. 14 Format dan metode penyebarluasan (desiminasi) data dan informasi terhadap pihak pengguna di dalam rumah sakit dibuat sesuai harapan pengguna.Mengaitkan sumber data dan informasi. 15 Teknologi majemen informasi merupakan investasi sumber daya yang besar untuk sua tu organisasi pelayanan kesehatan (rumah sakit). 3. Untuk alasan tersebut. 4.Menyediakan interpretasi atau klarifikasi data Elemen Penilaian MKI. 15 Staf Manajerial dan klinik berpartisipasi dalam memilih.

panas dan kerusakan lainnya. Staf manajerial berpartisipasi dalam pengambilan keputusan teknologi informas i. serta dokumen disimpan pada lokasi dimana terhindar dari air. Elemen Penilaian MKI. 16 Catatan dan informasi dilindungi dari kehilangan. kerusakan. Maksud dan tujuan MKI.16 Rekam medis dan data serta informasi lain harus aman dan dilindungi setiap waktu . Staf klinik berpartisipasi dalam pengambilan keputusan teknologi informasi. 15 1. Sebagai contoh.embantu mengintegrasikan aktifitas dari seluruh pelayanan dan departemen di rumah sakit. . gangguan. rekam medis aktif disimpan dalam area dimana hanya tenaga kesehatan profesional yang mempunyai otorisasi untuk akses. serta aks es dan penggunaan yang tidak berhak. 2. api. Rumah sakit juga memperhatikan otorisasi akses terhadap penyi mpanan informasi elektronik dan melaksanakan proses pencegahan untuk akses tersebut (terkait deng an kerahasiaan informasi). Standar MKI. Tingkat koordinasi mensyaratkan staf klinik yang berpengaruh (key) dan staf manajerial berpartisipa si dalam proses seleksi.

Standar MKI. 17 1. Rekam medis dan informasi dilindungi gangguan dan akses serta penggunaan yang tidak sah.Elemen Penilaian MKI. menganalisis dan menggunakan data. Individu dididik dan dilatih sesuai dengan tanggung jawab mereka. Proses manajemen informasi mendukung pimpinan dengan data longitudinal yang terintegras i dan data komparatif. Elemen Penilaian MKI. 2. .Menggunakan indikator untuk mengkaji dan meningkatkan proses asuhan dan proses kerja. 17 Pengambil keputusan dan staf lain yang kompeten telah mendapat pendidikan dan pe latihan tentang prinsip manajemen informasi. Membantu dalam menginterpretasi data Menggunakan data dan informasi untuk membantu pengambilan keputusan Mendidik dan mendukung partisipasi pasien dan keluarganya dalam proses asuhan. Gabungan dari informasi klinik dan manajerial membantu pimpinan rumah sakit untuk membuat perencanaan secara terint egrasi.17 Individu di rumah sakit yang membuat. Data dan informasi klinik dan manajerial diintegrasikan sesuai kebutuhan untu k mendukung pengambilan keputusan. dan . Rekam medis dan informasi dilindungi dari kehilangan dan kerusakan. 16 1. mengumpulkan. Pendidikan sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab pekerjaannya 3. Maksud dan tujuan MKI. alat statistik dan metode analisis data. Pengambil keputusan dan tenaga lainnya telah diberikan pendidikan tentang pri nsip manajemen informasi 2. uraian tugas d an kebutuhan data dan informasi. Proses manajemen informasi memungkinkan untuk menggabungkan informasi dari berba gai sumber dan menyusun laporan untuk mendukung pengambilan keputusan. Pendidikan dan pelatihan tersebut agar individu mampu : Memahami kerahasiaan dan pengamanan data serta informasi Menggunakan instrumen pengukuran. serta informasi telah mendapat pendidikan dan pelatihan untuk terlibat secara efektif dalam manajemen informasi.

Suatu kebijakan atau outline protokol bagaimana kebijakan dalam rumah sak it akan dikendalikan. . Maksud dan tujuan MKI. 18 Kebijakan atau prosedur dimaksudkan untuk memberikan kesamaan pengetahuan dalam fungsi rumah sakit. d) Identifikasi perubahan kebijakan dan prosedur e) Pemeliharaan identitas dan keabsahan dokumen f) Suatu proses pengelolaan kebijakan dan prosedur yang berasal dari pihak luar rumah sakit. Kebijakan atau protokol meliputi informasi berikut dalam hal bagaimana pengendal ian kebijakan dilaksanakan. meliputi tahapan sebagai berikut : a) Review dan pengesahan dari semua kebijakan dan prosedur oleh pejabat yang ber wenang sebelum diberlakukan. b) Proses dan frekwensi review dan pengesahan berkelanjutan dari kebijakan dan p rosedur c) Pengendalian untuk menjamin bahwa hanya kebijakan dan prosedur terkini dan ve rsi yang relevan yang digunakan.Standar MKI. 18 Kebijakan tertulis atau protokol menentukan persyaratan untuk mengembangkan dan menjaga kebijakan dan prosedur internal dan suatu proses untuk mengelola kebijakan dan prosedur ek ternal.

siapa yang memberikan otorisas i dan atau review dokumen. Proses untuk mengembangkan dan ke bijakan dan prosedur pemeliharaan dilaksanakan. 4. serta diimplementasikan. jumlah halaman. 18 1. Tersedia prosedur protokol tertulis yang menguraikan bagaimana kebijakan dan prosedur yang berasal dari luar rumah sakit dapat dikendalikan dan diimplementasikan. 2. 3. serta memastikan t idak terjadi kesalahan penggunaan. rawat jalan maupun . Sistem penelusuran dari setiap dokumen hendaknya diidentifikasi melalui : judul. Maksud dan tujuan MKI. serta identifikasi data base. h) Identifikasi dan penelusuran dari sirkulasi seluruh kebijakan dan prosedur. REKAM MEDIS PASIEN Standar MKI. . Tersedia kebijakan tertulis atau protokol yang menentukan retensi kebijakan d an prosedur lama atau setidaknya untuk kurun waktu yang dipersyaratkan oleh peraturan perundangan yang berlaku. 19 Rumah sakit membuat dan memelihara rekam medis untuk setiap pasien yang dikaji ( assessted) dan diobati. Ada proses untuk memastikan bahwa anggota staf telah membaca dan familier dengan kebijakan dan prosedur yang relevan dengan pekerjaan mereka. tanggal berlaku. meliputi paling sedikit item a) sampai dengan h) dalam maksud dan tujuan dan dilaksanakan. sambil memastikan bahwa tidak terjadi kekeliruan penggunaan dan penerapannya. Tersedia kebijakan dan protokol tertulis yang menguraikan bagaimana semua keb ijakan dan prosedur yang beredar dapat diidentifikasi dan ditelusuri. 19 Setiap pasien yang dikaji (assessted) dan diobati oleh rumah sakit baik dirawat inap.g) Retensi dari kebijakan dan prosedur yang sudah tidak berlaku minimal dalam ku run waktu yang dipersyaratkan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku. edisi dan atau tanggal revisi sekarang. Tersedia kebijakan dan prosedur tertulis yang menjelaskan persyaratan untuk m engembangkan dan menjaga kebijakan dan prosedur. Elemen Penilaian MKI.

19. Rekam medis setiap pasien emergensi memuat jam kedatangan. 19 1. Rekam medis tunggal dan identitas tunggal bagi setiap pasien akan memuda hkan menempatkan rekam medis pasien dan dokumen pelayanan pasien setiap saat.1. justifikasi pengobatan dokumen pemeriksaan dan hasil pengobatan dan m eningkatkan kesinambungan pelayanan diantara tenaga penyedia pelayanan kesehatan. mendukung diagnosis.1 Rekam medis pasien memuat informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien.1. . kondisi pasien pada saat dipulangkan dan instruksi tindak lanjut pelayanan. atau mekanisme lain yang digunakan agar menyatu dengan rekam medis pasien. kesimpulan saat menga khiri pengobatan.di unit emergensi harus memiliki rekam medis. Elemen Penilaian MKI. . 19. 2. Standar MKI. Rekam medis pasien dibuat untuk setiap pasien yang dikaji dan diobati rumah s akit. Rekam medis harus menetapkan ident ifikasi masingmasing pasien yang unik. Rekam medis pasien dipelihara dengan menggunakan identitas pasien yang unik/k has atau metode lain yang efektif. Standar MIK . .

1.3 .19.3.2 dan MKI . 19. Isi spesifik dari berkas rekam medis pasien ditentukan oleh rumah sakit 2.1. justifikasi obat yang diberikan. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk memberi justifikasi pelayanan dan pengobatan.20. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien. 19. Rekam 3.1.1. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mendukung diagnosis. Berkas rekam m edis setiap pasien yang menerima pelayanan emergensi memuat informasi spesifik yang diidentifikasi dalam standar MKI. instruksi tindak lanjut.19. . 19. .1. rawat jalan dan emergensi. Rumah sakit membedakan data dan informasi spesifik yang dicatat dalam rekam medi s setiap pasien yang dikaji dan diobati baik di rawat inap. .19. 4.1.1 Rekam medis masing-masing pasien membutuhkan informasi yang memadai untuk menduk ung diagnosa.1 medis pasien emergensi medis pasien emergensi medis pasien emergensi medis pasien emergensi memuat memuat memuat memuat jam kedatangan kesimpulan ketika pengobatan diakhiri kondisi pasien pada saat dipulangkan. Maksud dan tujuan MKI. Rekam 4. Setiap petugas yang mengisi rekam menulis identitas setelah pencatatan dibuat. Rekam 2. dokumentasi pemeriksaan dan hasil pemeriksanaan .. dan MKI. 3. 5. Standar MKI.2.19. Standar MKI.2 Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi mereka yang berhak untuk mengisi rekam me dis pasien dan menentukan isi rekam medis dan format rekam medis. Rekam Penilaian MKI. 1.19. . Elemen 1. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mendokumentasikan pemeriksaan dan hasil pemeriksaan . Maksud dan tujuan MKI. Elemen Penilaian MKI . Suatu format dan isi yang distandarisasi dari suatu berkas rekam medis pasien membantu meningkatkan i ntegrasi dan kesinambungan pelayanan diantara berbagai tenaga pemberi pelayanan.

2. wak tu pengisian juga dicatat. 3. Tersedia proses untuk menjamin bahwa hanya yang mempunyai otorisasi/kewenanga n yang dapat mengisi berkas rekam medis. Rumah sakit mengembangkan suatu kebijakan otoris asi individu dan mengidentifikasi isi dan format rekam medis pasien. . Jika dipersyaratkan oleh rumah sakit. serta ditulis tanggalnya.Akses untuk masing-masing katagori informasi berdasarkan kebutuhan dan diatur be rdasarkan tugas dan fungsi. Siapa yang mendapat otorisasi untuk mengisi rekam medis diatur dalam kebijaka n rumah sakit 2. Proses tersebut untuk menjam in bahwa hanya individu yang diberi otorisasi yang mengisi rekam medis pasien dan diidentifikas i siapa dan kapan pengisian dokumen. 1. seperti waktu pemeriksaan dan waktu pemberian obat. dan Proses yang dijalankan ketika kerahasiaan dan pengamanan dilanggar. Proses yang efektif menentuka n : Siapa yang dapat akses pada informasi Jenis informasi yang dapat diakses Kewajiban pengguna untuk menjaga kerahasiaan informasi. Elemen Penilaian MKI. . Salah satu aspek menjaga keamanan informasi pasien adalah menentukan siapa yang berhak meminjam dan mengisi rekam medis pasien. Kebijakan juga harus meliputi prose s bagaimana pengisian dan koreksi / penghapusan rekam medis. termasuk mahasiswa yang sedang pendidikan.19. Format dan lokasi pengisian ditentukan dalam kebijakan rumah sakit.

Tanggal pengisian rekam medis dapat diidentifikasi 3.19. 1. perawat dan profesi lain yang mempunyai otorisasi p engisian rekam medis atau pengelola rekam medis. . merupakan bagian dari peningkatan akti vitas kinerja rumah sakit yang dilaksanakan secara berkala. rumah sakit secara regular mengkaji isi dan kelengkapan rekam medis. . Review melibatkan dokter.4 Rumah sakit menetapkan isi dan format rekam medis dan memiliki proses untuk meng kaji isi dan kelengkapan rekam medis. Persyaratan isi rekam medis yang sejalan dengan peraturan dan perundang-undangan termasuk dalam proses review rekam medis.19.4 1. Proses tersebut. .4 Sebagai bagian dalam pengembangan aktifitas kinerja.19. Fokus review adalah pada ketepatan waktu. 5.4. Bila dipersyaratkan oleh rumah sakit. Siapa yang mempunyai otorisasi untuk akses kedalam rekam medis diidentifikasi dalam kebijakan rumah sakit 6. . 19. Maksud dan tujuan MKI. Standar MKI. perawat dan profesional klinik lainnya yang relevan yang mempunyai otoris asi untuk mengisi rekam medis. keabsahan dan kelengkapan rekam med is . Pada setiap pengisian rekam medis dapat diidentifikasi siapa yang mengisi 2. 4. Tersedia proses untuk menjamin hanya individu yang mempunyai otorisasi yang m empunyai akses pada rekam medis . Elemen Penilaian MKI. Proses review dila ksanakan oleh staf medis. Review rekam medis berdasarkan sampel ya ng mewakili praktisi yang memberikan pelayanan dan jenis pelayanan yang diberikan. kelengkapan. Rekam medis pasien dIreview secara berkala. waktu/jam pengisian rekam medis dapat d iidentifikasi. Review menggunakan sample yang mewakili 3. Elemen Penilaian MKI. Review berfokus pada ketepatan waktu. Tersedia proses yang ditujukan bagaimana mengisi dan mengoreksi rekam medis. keabsahan dan ca tatan lainnya dan informasi klinik. Review rekam medis di rumah sakit ters ebut termasuk rekam medis pasien yang saat ini sedang dalam perawatan dan pasien yang sudah pu lang.3. 2.

Proses review termasuk rekam medis pasien yang masih aktif dirawat dan pasien yang sudah pulang 7.2 Rumah Sakit memiliki proses untuk menggunakan atau berpartisipasi dalam database eksternal. Persyaratan isi rekam medis yang sejalan dengan peraturan dan perundang-undan gan termasuk dalam proses review 6. . KUMPULAN DATA DAN INFORMASI Standar MKI.1. serta badan/ pihak lain di luar rumah sakit. Hasil proses review digabungkan dalam mekanisme menjaga kualitas pelayanan ru mah sakit . . .5. manajemen rumah sakit dan p rogram manajemen mutu. Rumah sakit memiliki proses untuk membuat kumpulan data dan menentukan data dan informasi apa yang secara rutin (regular) dikumpulkan sesuai kebutuhan staf klinik dan manajem en rumah sakit. Standar MKI. 20. 20 Kumpulan data dan informasi mendukung asuhan pasien. Standar MKI. 20.

Dalam semu a kasus. .Maksud dan tujuan MKI. 2. Melalui partisipasi dalam data base eksternal. Jadi. Kumpulan data memberikan gambaran profil rumah sakit sela ma kurun waktu tertentu dan memungkinkan untuk dibandingkan dengan rumah sakit lainnya. dari data base asuransi hingga organisasi profesi. Khususnya. Rumah sakit memiliki proses untuk membuat kumpulan data dalam merespon sesuai identifikasi kebutuhan pengguna 2. keamanan dan kerahasiaan data dan informasi harus dijaga. 20. rumah sakit dapat membandingkan k inerja rumah sakit dengan rumah sakit yang sejenis secara nasional maupun internasional. Elemen Penilaian MKI.20 sampai MKI 20.2 Rumah sakit mengumpulkan dan menganalisa kumpulan data untuk mendukung pelayanan pasien dan manajemen rumah sakit. Rumah sakit memiliki proses untuk berpartisipasi atau menggunakan informasi d ari data base eksternal. 3. Rumah sakit mungkin dipersyaratkan oleh perundang-undangan atau peraturan untuk berkontribusi pada beberapa data base eksternal. Kumpulan data dan informasi mendukung asuhan pasien. Elemen Penilaian MKI. Elemen Penilaian MKI. kumpulan data dari risk manajemen.1 1. mengide ntifikasi peluang untuk pengembangan. kumpulan data dan informasi mendukung program manajemen kualitas/mutu. 20 1. Kumpulan data dan informasi mendukung manajemen rumah sakit. 2. Data base eksternal variasinya sangat luas. pencegahan dan pengendalian infeksi dan review pemanfaatan dapat membantu rumah sakit untuk mengetahui kinerja terkini. 20. k umpulan data merupakan suatu bagian penting dalam aktifitas peningkatan kinerja rumah sakit. Membanding kan kinerja adalah suatu alat yang efektif untuk mengidentifikasi peluang guna meningkatkan dan men dokumentasikan tingkat kinerja rumah sakit. Jaringan pelayanan kesehatan dan pengadaan atau pem belian untuk kebutuhan pelayanan pasien memerlukan informasi. Rumah sakit berkontribusi terhadap data atau informasi data base eksternal se suai peraturan dan .2 1. Rumah sakit menyediakan data yang dibutuhkan oleh agensi di luar rumah sakit. sistem manajemen utilitas. .

Informasi ilmiah terkini dan informasi lain untuk mendukung pendidikan klinik 3. dan metode pendidikan. 21 Pemberi pelayanan kesehatan. 21 Rumah sakit mendukung asuhan pasien. 4. Rumah sakit membandingkan kinerja dengan menggunakan rujukan/ referensi dari data base eksternal. . Internet. Informasi ilmiah terkini dan informasi lain untuk mendukung pelayanan pasien 2. Maksud dan Tujuan MKI . 3. 21 1. pendidikan. sumber pencarian on-line dan materi secara pribadi semuanya merupa kan sumber yang tersedia dengan informasi terkini. Keamanan dan kerahasiaan dijaga ketika berkontribusi atau menggunakan data ba se eksternal. Standar MKI. Informasi ilmiah terkini dan informasi lain untuk mendukung riset. pendidik dan manajer seringkali perlu inf ormasi untuk membantu dalam pelaksanaan tanggung jawabnya. Elemen Penilaian MKI. peneliti. Beberapa informasi termasuk literatur ilmia h dan manajemen. hasi l cetakan dari perpustakaan.perundang-undangan. temuan penelitian. pedoman praktik klinik. riset dan manajemen melalui inf ormasi yang tepat waktu dari sumber data terkini.

4. Informasi profesional terkini dan informasi lain untuk mendukung manajemen 5. SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP) . Tersedia informasi dalam kerangka waktu yang sesuai dengan harapan pengguna. III.

sedapat mungkin sasaran secara umum. adanya kelainan sensori.GAMBARAN UMUM Bab ini mengemukakan Sasaran Keselamatan Pasien. tepat-pasien operasi Sasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan Sasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh . Maksud sasaran ini adalah untuk melakukan dua kali pen gecekan : pertama untuk identifikasi pasien sebagai individu yang akan menerima pelayanan atau pengobata n. dan dari Joint Commission I nternational (JCI) Maksud dari Sasaran Keselamatan Pasien adalah mendorong perbaikan spesifik dalam keselamatan pasien. Kesalahan karena keliru pasien terjadi di hampir semua aspek / tahapan diagnosis dan pengobatan. SASARAN Enam sasaran keselamatan pasien adalah sebagai berikut : Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien Sasaran II : Peningkatan komunikasi yang efektif Sasaran III : Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high-alert) Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi. SASARAN I : KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN Standar SKP. untuk kesesuaian pelayanan atau pengobatan terhadap individu tersebut.I. Kebijakan dan/atau prosedur yang secara kolaboratif dikembangkan untuk memperbai ki proses identifikasi. Kesalahan identifikasi pasien bisa terjadi pada pasien yang dalam keadaan terbiu s / tersedasi. difokuskan pada solusi-solusi siste m yang menyeluruh. khususnya pada proses untuk mengidentifikasi pasien ketika pemberi . tepat-prosedur. dan kedua. tidak sadar. mengalami disorientasi. Maksud dan Tujuan SKP. atau akibat situasi lain. Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki / meningkatkan kete litian identifikasi pasien. sebagai syarat untuk diterapkan di semua rumah sakit yang diakreditasi oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit. Penyusunan sasaran i ni mengacu kepada Nine Life-Saving Patient Safety Solutions dari WHO Patient Safety (2007) yang di gunakan juga oleh Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS PERSI). Sasaran ini menyoroti bagian-bagian yang bermasalah dalam pelayanan kese hatan dan menjelaskan bukti serta solusi dari konsunsus para ahli atas permasalahan ini Di akui bahwa desain sistem yang baik secara intrinsik adalah untuk memberikan pelayanan kesehatan ya ng aman dan bermutu tinggi. bertukar tempat tidur / kamar / lokasi di rumah sakit .I.

Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat. pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis. seperti di pelayanan rawat jalan. Kebijakan dan/atau prosedur memerlukan sedikitnya dua cara untuk mengidentifikasi seorang pasien. memberikan pengobatan atau tindakan lain. tidak boleh menggunak an nomor kamar atau lokasi pasien 2. nomor rekam medis. Kebijakan dan/atau prosedur juga menjelaskan penggunaan dua identitas yang berbeda pada lo kasi yang berbeda di rumah sakit. 1. seperti nama pasien. Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien. darah / produk darah. Suatu proses kolaboratif digunaka n untuk mengembangkan kebijakan dan/atau prosedur agar dapat memastikan semua kemungkinan situasi dapa t diidentifikasi. unit gawat darurat. gelang id entitas pasien dengan bar-code. darah. termasuk identifikasi pada pasien koma tanpa identitas. Elemen Penilaian SKP. .an obat. dan lain-lain. atau kamar operasi. atau produk darah.I. tanggal lahir. Nomor kamar pasien atau lokasi tidak bisa digunakan unt uk identifikasi.

II. dan menghasilkan peningkatan keselamatan pasien. lisan. dan mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah ditulis kan dan dibaca ulang adalah akurat. Rumah sakit secara kolaboratif mengembangkan suatu kebijakan dan/atau prosedur u ntuk perintah lisan dan telepon termasuk : mencatat / (memasukkan ke komputer) perintah secara lengk ap atau hasil pemeriksaan oleh penerima perintah. seperti melaporkan hasil labo ratorium klinik cito melalui telpon ke unit pelayanan. Perintah lengkap lisan dan telpon atau hasil pemeriksaan dibacakan kembali se cara lengkap oleh penerima perintah. atau tertulis. Komunikasi yang mudah terja di kesalahan yang lain adalah pelaporan kembali hasil pemeriksaan kritis. kemudian penerima perintah membacakan kembal i (read back) perintah atau hasil pemeriksaan. Komunikasi efektif. Kebijakan dan/atau prosedur pengidentifikasian juga menjelaskan b ahwa diperbolehkan tidak melakukan pembacaan kembali (read back) bila tidak memungkinkan seperti di kamar operasi dan situasi gawat darurat di IGD atau ICU. akurat. Maksud dan Tujuan SKP. akan mengurangi kesalahan. jelas. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang konsisten pa da semua situasi dan lokasi . 1. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan / prosedur 5. . Komunikas i dapat berbentuk elektronik. Elemen Penilaian SKP. dan yang dipahami oleh pasien. Perintah lengkap secara lisan dan yang melalui telepon atau hasil pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah 2.II.3. lengkap. Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk pemerik saan klinis 4. Komunikasi yang mudah terjadi kesalahan kebany akan terjadi pada saat perintah diberikan secara lisan atau melalui telpon. Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efektivitas komunikasi a ntar para pemberi layanan. SASARAN II : PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF Standar SKP. yang tepat waktu.II.

III. . Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan verifikasi keakuratan komunika si lisan atau melalui telepon secara konsisten.III. Obat-obatan yang perlu diwaspadai (h igh-alert medications) adalah obat yang sering menyebabkan terjadi kesalahan / kesalahan serius (sentin el event). SASARAN III : PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI (HIGH-ALERT) Standar SKP. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh pemberi perintah atau yang menyampaikan hasil pemeriksaan 4. obat yang berisiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse outcome) seper ti obat-obat yang terlihat mirip dan kedengarannya mirip (Nama Obat Rupa dan Ucapan Mirip/NORUM. manajemen harus berperan secara kritis untuk memastikan keselamatan pasien. Bila obat-obatan menjadi bagian dari rencana pengobatan pasien. a tau Look Alike .3. Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki keamanan obat-obat yang perlu diwaspadai (high-alert) Maksud dan Tujuan SKP.

men etapkan lokasi. atau pada keadaan gawat darurat. Kebijakan dan/atau prosedur juga mengidentifikasi area mana saja yang membutuhkan elektrolit konsen trat.IV. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar memuat proses identifikasi.pasien. natrium klorida lebih pekat dari 0. tepatprosedur. seperti di IGD atau kamar operasi serta pemberian label secara benar pada elektrolit dan bagaim ana penyimpanannya di area tersebut. Rumah sakit secara kolaboratif mengembangkan suatu kebijakan dan/atau prosedur u ntuk membuat daftar obat-obat yang perlu diwaspadai berdasarkan data yang ada di rumah sakit. dan magnesium sulfa t =50% atau lebih pekat-). Kesalahan ini bisa terjadi bila perawat tidak mendapatkan orientasi dengan baik di unit pelayanan pasien. Obat-obatan yang sering disebutkan dalam issue keselamatan pasien adalah pemberian elektrolit konsentrat secara tidak sengaja (misalnya. . kalium klorida 2 meq/ml atau yang lebih pekat. dan penyimpanan elektrolit konsentrat. sehingga membatasi akses untuk mencegah pemberian yang tidak d isengaja / kurang hati-hati.IV. dan disimpan pada area yang dibatasi ketat (restricted). 1. Implementasi kebijakan dan prosedur 3. SASARAN IV : KEPASTIAN TEPAT-LOKASI. . kalium fosfat. Cara yang paling efektif untuk mengurangi atau mengeliminasi keja dian tsb adalah dengan meningkatkan proses pengelolaan obat-obat yang perlu diwaspadai termasuk meminda hkan elektrolit konsentrat dari unit pelayanan pasien ke farmasi. Elemen Penilaian SKP. TEPAT-PROSEDUR. atau bila perawat kontrak tidak diorientasikan terlebih dahulu sebelum ditugaska n. Maksud dan Tujuan SKP.Sound Alike / LASA). Elektrolit konsentrat yang disimpan di pada unit pelayanan pasien harus diber i label yang jelas.9%. Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memastikan tepat-lokasi. dan tepat. TEPAT-PASIEN OPERASI Standar SKP.III. 4. 2. pemberian label. Elektrolit konsentrat tidak boleh disimpan di unit pelayanan pasien kecuali j ika dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian yang kurang hati-hati di area ters ebut sesuai kebijakan.

Kesalahan ini adalah akibat dari komunikasi yang tidak efektif atau tidak adekuat antara anggota tim bedah. Tanda itu harus digunakan secara konsisten di rumah sakit dan harus di buat oleh operator / orang yang akan melakukan tindakan. salah-prosedur. adalah sesuatu yang men gkhawatirkan dan tidak jarang terjadi di rumah sakit. Wrong Procedure. Penandaan lokasi operasi ditandai d ilakukan pada semua kasus termasuk sisi (laterality). salah pasien pada operasi. jari kaki. les i). budaya yang tidak m endukung komunikasi terbuka antar anggota tim bedah. seperti yang digambarkan di Surgical Safety Checklist dari WHO Patient Safety (2 009). Di samping itu pula asesmen pasien yang tidak adekuat. . multipel struktur (jari tangan. dan harus terlihat sampai saat akan disayat. permasalahan yang berhubungan dengan resep yang tidak terbaca (illegible handwriting) dan pemakaian singkatan adalah merupakan faktor-faktor k ontribusi yang sering terjadi. dilaksanakan saat pasien terjaga dan sadar j ika memungkinkan. Rumah sakit perlu untuk secara kolaboratif mengembangkan suatu kebijakan dan/ata u prosedur yang efektif di dalam mengeliminasi masalah yang mengkhawatirkan ini. Digunakan juga praktek berbasis bukti. penelaahan ulang catatan medis tidak adekuat. kurang/tidak melibatkan pasien di dalam penand aan lokasi (site marking). atau multipel level (tulang belakang).Salah-lokasi. Wrong Person Surgery Penandaan lokasi operasi perlu melibatkan pasien dan dilakukan atas satu pada ta nda yang dapat dikenali. juga di The Joint Commission s Universal Protocol for Preventing Wrong Site. dan tidak ada prosedur untuk verifikasi lokasi operasi.

foto (imaging). dan dipampang. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur sebelum insisi / tim e-out tepat sebelum dimulainya suatu prosedur / tindakan pembedahan.V. hasil pemeriksaan yang relevan tersedia. Maksud dan Tujuan SKP. dan tepat pasien dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia. dan melibatkan seluruh tim operasi.Memastikan bahwa semua dokumen. 2. dan peningkatan biaya untuk mengatasi infeksi yang berhubungan dengan . tepat prosedur. dan fungsional. 1. Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.Lakukan verifikasi ketersediaan setiap peralatan khusus dan/atau implant-impla nt yang dibutuhkan. Rumah sakit menggunakan suatu checklist atau proses lain untuk memverifikasi saat preoperasi tepat lokasi. 3. diberi label dengan baik. . Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas dan dapat dimengerti untuk ide ntifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien di dalam proses penandaan. . tepat. 4. Tahap Sebelum insisi (Time out) memungkinkan semua pertanyaan atau kekeliruan dise lesaikan.V. Elemen Penilaian SKP. dimana tindakan akan dilakukan.Memverifikasi lokasi. dan pasien yang benar. prosedur.Maksud proses verifikasi praoperatif adalah untuk : . . dan tepat pasien. termasuk prosedur medis dan tind akan pengobatan gigi / dental yang dilaksanakan di luar kamar operasi. SASARAN V : PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN Standar SKP. tepat sebelum tind akan dimulai. Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung keseragaman proses untuk memastikan tepat lokasi. Rumah sakit menetapkan bagaimana proses itu dido kumentasikan secara ringkas. Time out dilakukan di tempat. tepat prosedur.IV. misalnya menggunakan ceklist. Pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan tantangan terbesar dalam tatanan p elayanan kesehatan.

1. 3. infeksi pada aliran darah (blood stream infections) dan pneumonia (sering kali d ihubungkan dengan ventilasi mekanis). SASARAN VI : PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH .V. Rumah sakit mempunyai proses kolaboratif untuk mengembangkan kebijakan dan/atau prosedur yang menyesuaikan atau mengadopsi petunjuk hand hygiene yang sudah diterima secara um um untuk implementasi petunjuk itu di rumah sakit. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan secara berkelanjutan risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan . dan berbagai organisasi na sional dan intemasional. 2.dari WHO Patient Safety). Pokok eliminasi infeksi ini maupun infeksi-infeksi lain adalah cuci tangan (hand hygiene) yang tepat. Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang efektif. Elemen Penilaian SKP. Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru yang di terbitkan dan sudah diterima secara umum (al. Infeksi biasanya dijumpai dalam semua bentuk pelayanan kesehatan termasuk infeks i saluran kemih. Pedoman hand hygiene bisa di baca di kepustakaan WHO.pelayanan kesehatan merupakan keprihatinan besar bagi pasien maupun para profesional pelay anan kesehatan.

Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pad a hasil asesmen dianggap berisiko jatuh 3. 1. Evaluasi bisa termasuk riwayat jatuh. Maksud dan Tujuan SKP. Dal am konteks populasi/masyarakat yang dilayani. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan berkel anjutan risiko pasien cedera akibat jatuh di rumah sakit .VI. Program ters ebut harus diterapkan di rumah sakit. obat dan telaah terhadap konsumsi a lkohol. Langkah-langkah dimonitor hasilnya.VI. serta alat bantu berjalan yang digunakan oleh pasien. r umah sakit perlu mengevaluasi risiko pasien jatuh dan mengambil tindakan untuk mengurangi risiko cedera bila sampai jatuh. dan fasilitasnya. Elemen Penilaian SKP.Standar SKP. Jumlah kasus jatuh cukup bermakna sebagai penyebab cedera pasien rawat inap. pelayanan yang diberikan. 2.VI. Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal risiko pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan dll. baik keberhasilan pengurangan cedera akib at jatuh dan dampak dari kejadian tidak diharapkan 4. gaya jalan dan keseimbangan. Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko pasien dari c edera karena jatuh.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful