STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT

Edisi 1 (draft)

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2011

DAFTAR ISI I. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIEN BAB 1. AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK) BAB 2. HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK) BAB 3. ASESMEN PASIEN (AP) BAB 4. PELAYANAN PASIEN (PP) BAB 5. PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB) BAB 6. MANAJEMEN DAN PENGGUNAAN OBAT (MPO) BAB 7. PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK) II. KELOMPOK STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT BAB 1. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) BAB 2. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) BAB 3. TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN, DAN PENGARAHAN (TKP) BAB 4. MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK) BAB 5. KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS) BAB 6. MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI) III. SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT SASARAN I. KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN SASARAN II. PEINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF SASARAN III.PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI SASARAN IV.KEPASTIKAN TEPAT LOKASI,TEPAT PROSEDUR,TEPAT PASIEN OPERASI SASARAN V. PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN SASARAN VI. PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH 3 14 28 47 56 64 75 79 92 102 114 126 141 154 155 155 156 157 158

I. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIEN

BAB I AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK) GAMBARAN UMUM Rumah sakit seyogyanya mempertimbangkan bahwa pelayanan di rumah sakit merupakan bagian dari suatu sistem pelayanan yang terintegrasi dengan para profesional dibidang pelaya nan kesehatan dan tingkat pelayanan yang akan membangun suatu kontinuitas pelayanan. Maksud dan tu juannya adalah menyelaraskan kebutuhan pasien dibidang pelayanan kesehatan dengan pelayanan yan g tersedia di rumah sakit, mengkoordinasikan pelayanan, kemudian merencanakan pemulangan dan t indakan selanjutnya. Hasilnya adalah meningkatkan mutu pelayanan pasien dan efisiensi pe nggunaan sumber daya yang tersedia di rumah sakit. Informasi diperlukan untuk membuat keputusan yang benar tentang : - Kebutuhan pasien yang mana yang dapat dilayani rumah sakit. - Pemberian pelayanan yang efisien kepada pasien. - Transfer dan pemulangan pasien yang tepat ke rumah atau ke palayanan lain.

STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN . ADMISI KE RUMAH SAKIT

Standar APK.1. Pasien diterima sebagai pasien rawat inap atau didaftar untuk pelayanan rawat ja lan berdasarkan pada kebutuhan pelayanan kesehatan mereka yang telah di identifikasi dan pada misi se rta sumber daya rumah sakit yang ada. Maksud dan Tujuan APK.1. Menyesuaikan kebutuhan pasien dengan misi dan sumber daya rumah sakit tergantung pada keterangan yang didapat tentang kebutuhan pasien dan kondisinya lewat skrining pada kontak pertama. Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, evaluasi visual atau pengamatan, pemeriksaan fisik atau hasil dari pemeriksaan fisik, psikologik, laboratorium klinik atau diagnostik imajing sebelumnya. Skrining dapat terjadi disumber rujukan, pada saat pasien ditransportasi emergen

si atau apabila pasien tiba di rumah sakit. Hal ini sangat penting bahwa keputusan untuk mengobati, men girim atau merujuk hanya dibuat setelah ada hasil skrining dan evaluasi. Hanya rumah sakit yang mempunyai kemampuan menyediakan pelayanan yang dibutuhkan dan konsisten dengan misinya dapat dipertimbangkan untuk menerima pasien rawat inap atau pasie n rawat jalan. Apabila rumah sakit memerlukan data tes skrining atau evaluasi sebelum penerimaa n dan pendaftaran ditetapkan dalam kebijakan tertulis. Elemen Penilaian APK.1. 1. Skrining dilakukan pada kontak pertama didalam atau di luar rumah sakit. 2. Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah kebutuhan pasien sesuai dengan m isi dan sumber daya rumah sakit. 3. Pasien hanya diterima apabila rumah sakit dapat menyediakan pelayanan yang di butuhkan pasien rawat inap dan rawat jalan dengan tepat. 4. Ada cara untuk melengkapi hasil tes diagnosis berkenaan dengan tanggung jawab untuk menetapkan apakah pasien diterima, dipindahkan atau di rujuk.

5. Ada kebijakan yang menetapkan bahwa skrining dan tes diagnosa yang mana merup akan standar sebelum penerimaan pasien. 6. Pasien tidak dirawat, dipindahkan atau dirujuk sebelum hasil tes yang dibutuh kan didapatkan sebagai dasar pengambilan keputusan.

. Standar APK 1.1. Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk penerimaan pasien rawat inap dan un tuk pendaftaran rawat jalan. . Maksud dan tujuan APK 1.1. Admisi pasien rawat inap ke rumah sakit untuk pelayanan dan untuk pendaftaran pe layanan rawat jalan distandarisir lewat kebijakan dan prosedur tertulis. . Elemen penilaian APK 1.1. 1. Kebijakan dan prosedur digunakan untuk standarisasi cara pendaftaran pasien r awat jalan. 2. Kebijakan dan prosedur digunakan untuk standarisasi cara pendaftaran pasien r awat inap. 3. Kebijakan dan prosedur mencakup penerimaan pasien emergensi ke unit rawat ina p. 4. Kebijakan dan prosedur mencakup menahan pasien untuk observasi. 5. Kebijakan dan prosedur mencakup penanganan pasien apabila tidak tersedia temp at tidur pada pelayanan yang dituju. 6. Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung proses penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran pasien rawat jalan. 7. Petugas mengenal kebijakan dan prosedur dan melaksanakannya.

. Standar APK 1.1.1. Pasien emergensi atau yang memerlukan palayanan segera diberikan prioritas untuk pemeriksaan dan pengobatan. . Maksud dan tujuan APK 1.1.1. Pasien dengan kondisi emergensi atau membutuhkan pelayanan segera, diidentifikas i dengan proses triase. Bila telah diidentifikasi sebagai emergensi, perlu pelayanan segera, pas

ien ini akan diperiksa dan mendapat pelayanan sesegera mungkin. Pasien-pasien tersebut diperiksa oleh dokte r atau individu yang mampu sebelum pasien yang lain, mendapat pelayanan diagnosis sesegera mungkin da n diberikan pengobatan sesuai dengan yang dibutuhkan. Poses triase berdasarkan pada kriteria fisiologik, bila memungkinkan dan tepat. Rumah sakit melatih staf untuk menentukan pasien yang me mbutuhkan pelayanan segera dan bagaimana memberikan prioritas pelayanan. Apabila rumah sakit tidak dapat menyediakan kebutuhan pasien dengan kondisi emer gensi dan pasien memerlukan rujukan kepelayanan yang levelnya lebih tinggi, pasien harus distabil kan dahulu sebelum dirujuk. . Elemen penilaian APK 1.1.1 1. Rumah sakit melaksanakan proses triase yang benar untuk pasien yang membutuhk an prioritas pelayanan. 2. Staf dilatih menggunakan kriteria. 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhannya. 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil dulu sebelum dirujuk.

. Standar APK 1.1.2 Kebutuhan pasien akan pelayanan preventif, paliatif, kuratif dan rehabilitatif d iprioritaskan berdasarkan kondisi pasien pada waktu penerimaan di rumah sakit.

kuratif. Kebutuhan pasien yang berkenaan dengan pelayanan preventif. . Pemeriksaan skrining membantu staf memahami pelayanan yang dibutuhkan pasien. paliatif. Maksud dan tujuan APK 1.1.3. 3. . penundaan mungkin disesuaikan dengan norma nasional untuk pelayanan tersebut. kuratif dan rehabilitatif dan memilih pelayanan yang paling tepat sesuai dengan urgensinya. Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung pelaksanaan secara konsisten.1. Untuk beberapa pelayanan seperti onkologi atau transplantasi. . Elemen penilaian APK 1.2. Rumah sakit memperhatikan kebutuhan klinik pasien pada waktu menunggu atau penun daan untuk pelayanan diagnosis dan pengobatan. Pasien diberi informasi tentang alasan penundaan dan menunggu serta dibe ri informasi alternatif yang bisa didapatkan.3 Pasien diberi informasi apabila diketahui adanya waktu menunggu yang lama untuk pelayanan diagnosis dan pengobatan atau dalam mendapatkan rencana pelayanan membutuhkan penempatan d i daftar tunggu. Elemen penilaian APK 1. p emeriksaan skrining membantu staf / karyawan untuk memutuskan apakah pasien membutuhkan pelayanan pr eventif. 3. 2. 1. rehabili tatif dan paliatif diprioritaskan. Jenis pelayanan atau unit pelayanan yang dibutuhkan berdasar atas hasil skrin ing. Persyaratan ini diberikan kepada pelayanan pasien rawat in ap atau pasien rawat jalan dan pelayanan diagnosis dan tidak perlu diberikan apabila hanya menunggu s ebentar karena dokter datang terlambat.1. 2. 1.1. Standar APK 1.1. . . Pasien rawat inap dan pasien rawat jalan diberikan informasi apabila akan ter jadi penundaan pelayanan atau pengobatan. Maksud dan tujuan APK 1. Informasi di dokumentasikan didalam rekam medis.3. 4.. Pasien diberi informasi alasan penundaan atau menunggu dan memberikan informa si tentang alternatif yang tersedia sesuai dengan keperluan klinik mereka.2 Apabila pasien dipertimbangkan diterima sebagai pasien rawat inap rumah sakit.

. Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan pada waktu admisi. pasien dan keluarganya mendapatkan penjelasan yang cukup untuk membuat keputusan berkenaan dengan pelayanan yang dianjurkan. 4. Maksud dan tujuan APK 1.2. Pada admisi rawat inap.2. Apabila situasi keuangannya terbatas untuk biaya pel ayanan. . Penjelasan mencaku p tentang pelayanan yang dianjurkan. 3. Standar APK 1. Penjelasan diberikan kepada pasien dan keluarganya atau pembuat keputusan baik u ntuk pasien atas jaminan atau biaya pribadi. pasien dan keluarganya mendapat penjelasan tentang maksu d dan tujuan dari pelayanan. Penjelasan meliputi penjelasan tentang maksud dan tujuan pelayanan. Pada waktu proses penerimaan. rumah sakit mencari jalan keluar untuk mengatasinya.2. 2. hasil pelayanan yang diharapkan dan perkiraan biaya d ari pelayanan tersebut. 1. 5. . . Penjelasan meliputi penjelasan tentang perkiraan biaya kepada pasien dan keku rangannya. hasil yang diharapkan dan perkiraan biaya dari pelayanan tersebut. penjelasan tersebut dapat dalam bentuk tertulis atau lisan dan dicatat di status pasien. Penjelasan meliputi penjelasan tentang hasil pelayanan yang diharapkan. Penjelasan cukup bagi pasien dan keluarganya untuk membuat keputusan. Elemen penilaian APK 1.

3. cacat fisik.3. 3. Penerimaan atau transfer pasien ke dan dari unit pelayanan intensif atau pelayan an khusus ditentukan dengan kriteria yang telah ditetapkan. Ada prosedur untuk mengatasi atau membatasi hambatan pada waktu penerimaan pa sien. Pimpinan dan staf rumah sakit mengidentifikasi hambatan yang ada dipopulasi p asiennya. Rumah sakit sering melayani berbagai populasi masyarakat. Rumah sakit juga berusaha untuk mengurangi dampak dari rintanga n tersebut dalam memberikan pelayanan. 4. Maksud dan tujuan APK 1.3. . . Rumah sakit berusaha mengurangi kendala fisik. bicara dengan berbagai bahasa dan dialek. Standar APK 1. Maksud dan tujuan APK 1. . Rumah sakit sudah mengi dentifikasi kesulitan tersebut dan telah melaksanakan proses untuk mengurangi dan menghilangkan rintan gan tersebut pada saat penerimaan. 1. Ada prosedur untuk mengatasi dampak dari hambatan dalam memberikan pelayanan. Elemen penilaian APK 1. Mungkin pasiennya tua. Staf yang tepat dari emergensi.4. pelayanan intensif dan pelayanan khusus .4. Demikian pula depa rtemen/unit emergensi yang dilengkapi dengan tempat tidur untuk observasi dan unit penelitia n klinik harus melakukan seleksi pasien secara tepat. 2. Unit atau pelayanan yang menyediakan pelayanan intensif seperti unit pelayanan i ntensif pasca operasi atau yang menyediakan pelayanan spesialistis seperti pelayanan pasien luka bakar atau transplantasi organ umumnya mahal dan biasanya tempat dan stafnya terbatas. budaya yang berbeda atau ada penghalang lainn ya yang membuat proses pemberian dan penerimaan pelayanan menjadi sulit. . bahasa dan budaya serta penghalan g lainnya dalam memberikan pelayanan.. Prosedur ini telah dilaksanakan. Standar APK 1. Setiap pelayanan harus membuat dan meneta pkan kriteria bagi pasien yang akan diterimanya.

Staf yang tepat diikut sertakan dalam pengembangan kriteria. Status pasien yang diterima masuk ke unit yang menyediakan pelayanan spesiali stis atau intensif berisi kriteria yang tepat untuk pelayanan yang dibutuhkan. . 3. Elemen penilaian APK 1. Kriteria tersebut dipergunakan untu k memberikan izin masuk secara langsung ke unit pelayanan. Kriteria juga dipergunakan untuk menetapkan transfer pasien dari unit pelayanan ke tingka t pelayanan yang lain baik didalam maupun keluar rumah sakit.4. Kegiatan admisi dan transfer pasien dalam program tersebut didokumentasikan di rekam medis terma suk kondisi pasien sesuai kriteria atau protokol. Kriteria juga dipergunakan untuk menetap kan apabila pasien tidak memerlukan pelayanan yang lama dan dapat ditransfer ketingkat pelayanan ya ng lain. Kriteria berdasar fisiologi dan tepat. Staf dilatih untuk melaksanakan kriteria. 5. 6. . Status pasien yang ditransfer atau keluar dari unit yang menyediakan pelayana n spesialistis atau intensif berisi kriteria bahwa tidak sesuai lagi berada di unit tersebut.berpartisipasi dalam mengembangkan kriteria. 1. 4. 2. Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk atau pindah dari pelayanan intens if dan atau pelayanan khusus termasuk penelitian dan program sesuai dengan kebutuhan yang spesifik dar i pasien. maka admisi atau transfer pasien kedalam program tersebut harus melaui kriteria atau protokol. misalkan pasien langsung dari pelayanan emergensi. Apabila rumah sakit mengadakan penelitian atau menyediakan pelayanan atau progra m khusus.

kebijakan. Antar program pelayanan rawat jalan.2. Pergerakan pasien di rumah sakit sejak dari pendaftaran sampai dengan kepulangan atau kepindahan melibatkan beberapa departemen dan unit penyedia pelayanan. Hal tersebut biasanya dila kukan dengan menggunakan kriteria yang telah ditetapkan atau kebijakan yang tepat. Kriteria dan kebijakan yang telah ditetapkan menentukan tata cara transfer pa sien yang tepat di rumah sakit. 4.2. Untuk mewu judkan pelayanan yang berkesinambungan. seperti antar departemen atau dapat bertanggungjawab untuk mengkoordinasikan pelayanan pasien secara induvidual (Con toh : case manager). 5. 3. Rumah sakit mendisain dan melaksanakan proses untuk menyediakan pelayanan-pelaya nan pasien yang berkelanjutan didalam rumah sakit dan berkoordinasi dengan para tenaga medis. KONTINUTAS PELAYANAN Standar APK. rumah sakit memerlukan disain dan melaksanakan proses pel ayanan yang berkelanjutan dan terkoordinasi diantara para dokter. Rumah sakit lain dan pelayanan kesehatan lainnya. Pelayanan non bedah tindakan bedah. 1. kebutuhan pasien disesuaikan dengan sumber daya ya ng tersedia di dalam rumah sakit dan bila perlu di luar rumah sakit. Pimpinan pelayanan menetapkan disain dan melaksanakan proses yang mendukung k ontinuitas pelayanan dan koordinasi pelayanan yang meliputi semua yang tercantum dalam maks ud dan tujuan di atas. prosedur ata u pedoman dan rumah sakit menetapkan individu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan pelayan an.. Pelayanan diagnosis dan pelayanan pengobatan. 2. Pimpinan dari berbagai pelayanan bekerjasama membuat disain pelayanan dan melaks anakannya. Proses didukung dengan kriteria pindah rawat yang jelas. Pelayanan emergensi dan pendaftaran pasien rawat inap. Elemen penilaian APK. Dalam seluruh fase pelayanan.2. Individu tersebut dapat mengkoordinasikan seluruh pelayanan pasien. Maksud dan tujuan APK. Perawat dan tenaga kesehat an lain yang berada di : 1. 2. .

Staf yang bertanggung jawab tersebut tercantum didala m status pasien atau dengan cara lain dikenalkan kepada semua staf rumah sakit.2.1 Untuk mempertahankan kontinuitas pelayanan selama pasien tinggal di rumah sakit. Staf yang bertanggung jawab tersebut menyiapkan dokumentasi tentang rencana pelayanan pasien. ada staf yang berkompeten sebagai orang yang bertang gung jawab terhadap pelayanan pasien. Staf yang dimaksud dan tujuan akan memerlukan kerjasama dan komunikasi dengan pemberi pelayanan kesehatan yang lain. 4. Dalam wak tu liburan. Kesinambungan dan koordinasi terbukti dirasakan oleh pasien. sehingga sangat diperlukan apalagi bagi pasien-pasien kompleks tertentu dan pasien lain yang ditentukan. kepuasan pasien. .3.1 Dalam semua fase pelayanan. kualitas pelayanan dan hasil yang diharapkan. staf yang bertanggung jawab secara umum terhadap pelayanan pasien atau pada fase pelayanan tertentu diketahui dengan jelas. . Staf yang dimaksud dapat seorang dokter ( DPJP . ada kebijakan rumah sakit yang mengatur proses transfer tanggung jawab pasien dari s atu ke orang lain. .2. Standar APK. Kesinambungan dan koordinasi terbukti terlaksana yang meliputi seluruh fase p elayanan pasien.Dokter Penanggung Jawab Pelayanan) atau staf lain yang mampu. koordi nasi. akan meningkatkan kontinuitas pelayanan. Maksud dan tujuan APK. Staf tersebut mengatur pelayanan pasien selama seluruh waktu rawat inap.

Maksud dan tujuan APK. yang bertanggung jawab dan melaksanakannya. serta mendokumentasikan penugasannya . Staf tersebut dikenali oleh seluruh staf rumah sakit. dokter on call. Proses yang terorganisir dibutuhkan untuk memastikan bahwa kebutuhan p elayanan berkelanjutan ditangani oleh ahli yang tepat di luar rumah sakit dan apabila dip erlukan proses ini dapat mencakup transfer pasien ke rumah sakit lain. staf yang be rtanggung jawab terhadap pelayanan pasien dapat berubah atau tetap.1 1. Apabila pasien pindah dari satu fase pelayanan ke fase selanjutnya. Staf melengkapi dokumen rencana pelayanan pasien didalam status. 3. Keluarga pasien dil ibatkan dalam perencanaan proses pemulangan atau transfer. RUJUKAN DAN TINDAK LANJUT Standar APK.Dalam kebijakan ditetapkan konsultan. rumah sakit dap at membuat rencana kontinuitas pelayanan yang diperlukan pasien sedini mungkin. 4. Kebutuhan pelayanan berkelanjutan dapat bera rti rujukan ke dokter spesialis.3. Bila ada indikasi. Perpindahan tanggung jawab pelayanan pasien dari satu individu ke individu ya ng lain dijabarkan dalam kebijakan rumah sakit. Merujuk pasien dokter lain di luar rumah sakit atau ke rumah sakit lain. Staf tersebut mampu menerima tanggung jawab untuk melaksanakan pelayanan pasi en. PEMULANGAN PASIEN. 5.2. Apabila rumah sakit mengizinkan pasien meninggalkan rumah sakit dalam satu waktu . harus menentukan kesiapan pasien untuk dipulangkan oleh rumah sakit. Dapat dipakai kri teria untuk menentukan pasien siap dipulangkan.3. Ada kebijakan untuk rujuk dan memulangkan pasien. memulan gkan pasien ke rumah atau ke tempat keluarga harus berdasarkan status kesehatan pasien dan kebutuhan akan kelanjutan pelayanan. terapis rehabilitasi atau kebutuhan pelayanan preventif yang dilaksan akan di rumah oleh keluarga. Elemen penilaian APK. DPJP atau staf lain yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien ters ebut. . dokter pengganti (locum te nens) atau individu lain. 2. . Staf yang bertanggung jawab untuk koordinasi pelayanan selama pasien dirawat diketahui dan dikenali.

rumah sakit berusaha membuat rujukan ke individu yang mampu atau penyedia jasa kesehatan yang ada dimasyarakat dari mana pasien b erasal. . Ada ketentuan atau kriteria bagi pasien yang siap untuk dipulangkan. 4. Pasien yang meninggalkan rumah sakit dalam waktu tertentu berdasar atas kebij akan rumah sakit.3. perencanaan untuk merujuk dan memulangkan pasien dapat di proses lebih awal dan apabila perlu mengikut sertakan keluarga.1 Rumah sakit bekerjasama dengan para praktisi kesehatan dan badan di luar rumah s akit untuk memastikan bahwa rujukan dilakukan pada waktu yang tepat. Elemen penilaian APK. 1. .1 Harus ada perencanaan untuk melaksanakan rujukan yang tepat waktu ke praktisi ke sehatan. Apabila diperlukan. Rumah sakit mengenal penyedia jasa kesehatan lain yang ada di lingkungannya dan membangun hubungan yang bersifat formal maupun informal . Merujuk atau memulangkan pasien berdasarkan atas status kesehatan dan kebutuh an pelayanan selanjutnya. rumah sakit dan badan-badan lainnya di luar rumah sakit. Maksud dan tujuan APK. seperti cuti ada kebijakan dan prosedur tetap untuk proses tersebut.3. 5.tertentu untuk hal tertentu. 2.3. . Pasien dirujuk dan dipulangkan berdasarkan atas kebutuhannya. Apabila pasien datang dari masyarakat yang berbeda. Standar APK. 3.

Selain itu pada waktu pulang mungkin pasien membutuhkan pelayanan penunjang dan pelayanan medis seperti pelayanan sosial, nutrisi, finansial, psikologi dan pelayanan penunjang lainnya. Perencanaan pemulangan pasien akan menentukan jenis pelayanan penunjang apa yang dibutuhkan pasien. . Elemen penilaian APK.3.1. 1. Rencana pemulangan pasien mempertimbangkan pelayanan penunjang dan kelanjutan pelayanan medis. 2. Rumah sakit mengidentifikasi organisasi dan individu penyedia pelayanan keseh atan di lingkungannya dan membangun kerjasama yang baik 3. Apabila memungkinkan rujukan keluar rumah sakit ditujukan kepada individu sec ara spesifik dan badan dari mana pasien berasal. 4. Apabila memungkinkan rujukan dibuat untuk pelayanan penunjang.

. Standar APK.3.2. Rekam medis pasien berisi salinan resume pelayanan medis pasien pulang. . Maksud dan tujuan APK.3.2. Resume pelayanan pasien disiapkan waktu pasien pulang dari rumah sakit. Staf yan g mampu mengkompilasi resume tersebut, misalnya dokter, dokter ruangan atau staf lain. Salinan resume pelayanan pasien pulang ditempatkan dalam rekam medis dan sebuah salinan diberikan kepada pasien atau keluarganya, jika ada indikasi dan sesuai peraturan perundang -undangan. Salinan resume pelayanan tersebut diberikan kepada praktisi kesehatan yang akan bertangg ung jawab untuk pelayanan berkelanjutan bagi pasien atau tindak lanjutnya. . Elemen penilaian APK.3.2. 1. Resume pelayanan pasien pulang disiapkan oleh tenaga yang mampu pada waktu pa sien pulang. 2. Ringkasan berisi pula instruksi untuk tindak lanjut. 3. Salinan ringkasan pelayanan pasien didokumentasikan dalam rekam medis. 4. Kalau tidak bertentangan dengan kebijakan rumah sakit, hukum atau budaya, pas ien juga diberikan salinan ringkasan pelayanan pasien pulang. 5. Salinan resume pasien pulang diberikan kepada praktisi kesehatan yang bertang gung jawab terhadap tindak lanjut pelayanan. 6. Kebijakan dan prosedur menetapkan kapan resume pasien pulang harus dilengkapi dan dimasukkan ke status pasien.

. Standar APK.3.2.1. Resume pelayanan pasien pulang lengkap. . Maksud dan tujuan APK.3.2.1 Resume pelayanan pasien pulang menggambarkan tindakan yang dilakukan selama pasi en tinggal di rumah sakit. Resume dapat dipergunakan oleh praktisi kesehatan yang bertanggung jawab untuk pelayanan selanjutnya dan mencakup : a. b. c. d. e. f. Alasan masuk rumah sakit. Penemuan kelainan fisik dan lainnya yang penting. Prosedur diagnosis dan pengobatan yang telah dilakukan. Pemberian medikamentosa dan pemberian obat waktu pulang. Status/kondisi pasien waktu pulang. Instruksi follow-up / tindak lanjut.

. Elemen penilaian APK.3.2.1 1. Resume pelayanan pasien pulang berisi alasan pasien di rawat, diagnosis dan p enyakit penyertanya. 2. Resume pelayanan pasien pulang berisi kelainan fisik dan hal lain yang pentin g yang ditemukan.

3. Resume pelayanan telah dilakukan. 4. Resume pelayanan rian obat waktu pulang. 5. Resume pelayanan . 6. Resume pelayanan

pasien pulang berisi prosedur diagnosis dan pengobatan yang pasien pulang berisi pemberian medika mentosa termasuk pembe pasien pulang berisi keadaan /status pasien pada saat pulang pasien pulang berisi instruksi untuk tindak lanjut.

. Standar APK.3.3. Rekam medis pasien rawat jalan yang mendapat pelayanan lanjutan berisi resume se mua diagnosis yang penting, alergi terhadap obat, medika mentosa yang sedang diberikan dan segala s esuatu yang berkenaan dengan prosedur pembedahan dan perawatan di rumah sakit. . Maksud dan tujuan APK.3.3. Apabila rumah sakit menyediakan pelayanan lanjutan dan pengobatan untuk pasien r awat jalan di luar jam kerja, mungkin akan terjadi akumulasi nomor diagnosis, pemberian medika mentosa dan pengembangan riwayat penyakit dan penemuan kelainan fisik. Hal ini penting untuk menjaga resu me dari keadaan pasien terkini. Resume mencakup : Diagnosis yang penting Alergi terhadap obat Medika mentosa yang sekarang Prosedur bedah yang lalu Riwayat perawatan yang lalu

Rumah sakit harus menentukan format dan isi dari resume dan pelayanan lanjutan m ana yang akan dimulai. Rumah sakit juga menentukan apa yang masuk dalam resume, bagaimana resu me pelayanan di jaga kelangsungannya dan siapa yang menjaga. . Elemen penilaian APK.3.3. 1. Rumah sakit mengidentifikasi pelayanan lanjutan pasien yang mana dalam resume yang pertama dilaksanakan. 2. Rumah sakit mengidentifikasi bagaimana resume pelayanan di jaga kelangsungnya dan siapa yang menjaga. 3. Rumah sakit telah menetapkan format dan isi dari resume pelayanan. 4. Rumah sakit menentukan apa definisi sekarang. 5. Rekam medis pasien berisi daftar secara lengkap daftar resume sesuai kebijaka n.

. Standar APK.3.4. Pasien dan keluarga yang tepat, diberikan pengertian tentang instruksi tindak la njut. . Maksud dan tujuan APK.3.4. Untuk pasien yang tidak langsung dirujuk ke rumah sakit lain instruksi yang jela s dimana dan bagaimana menerima pelayanan lanjutan adalah sangat penting untuk mendapatkan hasil yang o ptimal sesuai dengan yang dibutuhkan. Instruksi mencakup nama dan lokasi untuk pelayanan lanjutan, kapan kembali ke ru mah sakit untuk kontrol dan kapan pelayanan yang mendesak harus didapatkan. Keluarga diikutserta kan dalam proses apabila pasien kurang dapat mengerti dan mengikuti instruksi. Keluarga juga diik utsertakan apabila mereka berperan dalam proses pemberian pelayanan lanjutan. Rumah sakit memberikan instruksi kepada pasien dan keluarganya yang tepat dengan cara sederhana dan gampang dimengerti. Instruksi diberikan dalam bentuk tertulis yang sangat mu dah dimengerti pasien. . Elemen penilaian APK.3.4. 1. Instruksi untuk tindak lanjut diberikan dalam bentuk dan cara yang mudah dime ngerti pasien dan keluarganya.

2. Instruksi mencakup kapan kembali untuk pelayanan tindak lanjut. 3. Instruksi mencakup kapan mendapatkan pelayanan yang mendesak. 4. Keluarga diberikan instruksi untuk pelayanan bila diperlukan berkenaan dengan kondisi pasien.

. Standar APK.3.5 Rumah sakit mempunyai proses untuk penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi pasien yang pulang karena menolak nasehat medis. . Maksud dan tujuan APK.3.5. Apabila pasien rawat inap atau pasien rawat jalan memilih pulang karena menolak nasehat medis, ada risiko berkenaan dengan pengobatan yang tidak adekuat yang dapat berakibat cacat permanen atau kematian. Rumah sakit perlu mengerti alasan kenapa pasien menolak nasehat medis sehingga dapat berkomunikasi secara lebih baik dengan mereka. Apabila pasien mempunyai keluarga dokter, maka untuk mengurangi risiko, rumah sakit dapat memberitahukan dokter tersebut. Proses dila ksanakan sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku. . Elemen penilaian APK.3.5 1. Ada proses untuk penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi pasien rawat inap dan pasien rawat jalan yang pulang karena menolak nasehat medis. 2. Apabila diketahui ada keluarganya yang dokter, kepadanya diberitahu. 3. Proses dilaksanakan sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku.

. TRANSFER PASIEN

Standar APK.4. Pasien dirujuk ke rumah sakit lain berdasarkan atas status dan kebutuhan pelayan an lanjutan sesuai dengan yang dibutuhkan. Maksud dan tujuan APK.4. Memindahkan pasien ke rumah sakit lain berdasarkan atas status pasien dan kebutu

han akan kontinuitas pelayanan. Transfer mungkin dilakukan sebagai tanggapan atas kebutuhan pasien un tuk konsultasi spesialis, pelayanan darurat atau pelayanan yang kurang intensif seperti pelayan an sub akut atau rehabilitasi jangka panjang. Proses rujukan dibutuhkan untuk memastikan bahwa ru mah sakit luar dapat melengkapi kebutuhan pasien. Proses ke rumah sakit tersebut mencakup : - Bagaimana tanggung jawab diserahkan antar praktisi atau antar rumah sakit. - Kriteria kapan transfer pasien dilakukan sesuai kebutuhan pasien. - Siapa yang bertanggung jawab terhadap pasien selama transfer. - Apa alkes yang diperlukan untuk proses transfer - Apa yang harus dilakukan apabila transfer ke penyedia pelayanan lain, tidak me mungkinkan.

Elemen penilaian APK.4. 1. Transfer pasien berdasarkan atas kebutuhan pasien untuk pelayanan berkelanjut an 2. Proses transfer mencakup transfer tanggung jawab ke rumah sakit yang menerima 3. Proses transfer menunjuk orang / siapa yang bertanggung jawab selama proses t ransfer 4. Proses menjelaskan situasi dimana transfer tidak mungkin dilaksanakan 5. Pasien dipindahkan secara tepat ke rumah sakit penerima.

. Standar APK.4.1. Rumah sakit menentukan bahwa rumah sakit penerima dapat memenuhi kebutuhan pasie n akan kontinuitas pelayanan.

3. prosedur dan pemeriksaan yang telah dilakukan dan kebutuhan pelay anan pasien lebih lanjut.2.1. Informasi kondisi klinis pasien atau resume klinis pasien dikirim ke rumah sa kit bersama pasien. rumah sakit pengirim harus menentuka n bahwa rumah sakit penerima dapat menyediakan pelayanan yang dibutuhkan pasien dan mempunyai kapasi tas untuk menampung pasien tersebut. . 2. Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat dengan rumah sakit penerima teru tama apabila pasien sering dipindahkan ke rumah sakit penerima. Maksud dan tujuan APK.1 1.4. Selain mengenai resume pelayanan pasien pulang atau resume klini s lainnya secara tertulis diberikan kepada rumah sakit penerima bersama pasiennya. Maksud dan tujuan APK. 4. . . Standar APK. Apabila merujuk pasien ke rumah sakit lain. 2. Penentuan sejak awal memastikan bahwa pasien akan mendapatkan kontinuitas palayanan yang dibutuhkannya. . Resume klinis mencakup prosedur dan hal-hal lain yang telah dilakukan. Elemen penilaian APK. Resume klinis mencakup kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut.2. Untuk memastikan kontinuitas pelayanan.. . informasi mengenai kondisi pasien dikiri m ke rumah sakit bersama pasien.4. 1. Elemen penilaian APK.2.4. Resume klinis mencakup status pasien. Rumah sakit yang merujuk menentukan bahwa rumah sakit penerima dapat menyedia kan kebutuhan pasien yang akan dipindahkan. Penentuan ini biasanya dibuat sebelumnya dan kesediaa n menerima pasien dan persyaratan transfer dijelaskan di dalam dokumen yang resmi.4.4. Resume tersebu t mencakup kondisi klinis pasien. Rumah sakit penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan t indakan yang telah dilakukan oleh rumah sakit pengirim.

atau memindahkan pasien koma yang membutuhka n pengawasan keperawatan atau medis yang terus menerus. alasa n transfer.4.4. Maksud dan tujuan APK.3.3. 2.4. Pada kedua hal tersebut pasien perlu dimonitor. 1. Dokumentasi transfer pasien ke rumah sakit lain harus ada di dalam status pasien .4. . ..4. Selama proses transfer pasien secara langsung. staf yang mampu terus memonitor k ondisi pasien. Maksud dan tujuan APK. Kualifikasi staf yang melakukan monitor sesuai dengan kondisi dan status pasi en.4. .4. Proses transfer didokumentasikan didalam status pasien. kondisi . Kondisi dan status pasien menentu kan secara tepat kualifikasi staf yang bertugas selama transfer. Standar APK. Standar APK. namun kualifikasi staf yang melakukan tugas berbeda.3. Elemen penilaian APK. Memindahkan pasien secara langsung ke rumah sakit lain dapat merupakan proses ya ng singkat dengan waspada dan pasien dapat berbicara. Selama proses transfer secara langsung semua pasien selalu dimonitor. Dokumentasi tersebut mencakup nama rumah sakit dan nama staf yang telah setuju menerima pasien. .

Di status pasien yang pindah ju menerima pasien.4. dicatat kondisi spesifik/khusus sehubungan denga dicatat segala perubahan dari kondisi/status pas . 5.spesifik berkenaan dengan transfer pasien. Jenis transportasi bervariasi. 2. Maksud dan tujuan APK. Kendaraan yang diperguna kan tergantung kepada kondisi dan status pasien.4. Di status pasien yang pindah ien selama proses transfer. Kebutuhan obat-obatan. transfer dan pemulangan pasien rawat inap atau rawat jalan. Rumah sakit mengidentifikasi situasi transportasi yang mempunyai risiko terkena infeks i dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko tersebut. Proses untuk merujuk. Di status pasien yang pindah 4. perubahan kondisi dan status pasien s elama transfer. kendaraan milik keluarga atau teman. medika mentosa dan kebu tuhan lainnya didalam kendaraan didasarkan tipe dari pasiennya. dicatat nama rumah sakit dan nama staf yang setu dicatat hal-hal lain yang diperlukan sesuai deng dicatat alasan-alasan dari rujukan/kepindahan. Elemen penilaian APK. Di status pasien yang pindah an kebijakan rumah sakit yang merujuk. Proses rujukan. Di status pasien yang pindah n proses pindah. nama staf yang memonitor pasien selama transfer. Sebagai contoh : mengantar pasien Geriarti pulang dari pelayanan rawat jalan san gat lain dengan . Selain itu agar dicatat perubahan status atau kondisi pasien selama transfer. membutuhkan surat perintah jal an yang relevan dengan hukum dan peraturan yang berlaku berkenaan dengan pengoperasian.5. 3. transfer dan memulangkan pasien mencakup pengertian akan j enis transportasi yang dibutuhkan pasien. mungkin dengan ambulance atau kendaraan lain milik rumah sakit. term asuk rencana memenuhi kebutuhan transportasi pasien. TRANSPORTASI Standar APK. kondisi dan pem eliharaan. 1. Dokumenta si lain yang diperlukan sesuai dengan kebijakan rumah sakit adalah tanda tangan perawat atau dokter yang menerima. Apabila kendaraan transportasi milik rumah sakit. .5.

kualitas dan keamanan transportasi. Ada proses untuk memonitor kualitas dan keamanan transportasi yang dikelola r umah sakit. Elemen penilaian APK. kondisi dan pemeliharaan kendaraan. transfer ke penyedia layanan yang lain atau siap pulang dari rawat inap atau kun jungan rawat jalan. Semua kendaraan yang dipergunakan untuk transportasi. 2. baik kontrak maupun mil ik rumah sakit. 6. dilengkapi dengan peralatan yang memadai. Pelayanan transportasi dengan kontrak disesuaikan dengan kebutuhan rumah saki t. rumah sakit mengadakan evaluasi terhadap kualitas dan respons terhadap keluhan tentang penyediaan atau pengaturan transportasi. Terdapat penilaian terhadap kebutuhan transportasi apabila pasien dirujuk ke pusat layanan yang lain. . Kendaraan transportasi milik rumah sakit memenuhi hukum dan peraturan yang be rlaku berkenaan dengan pengoperasian. Apabila rumah sakit mengadakan kontrak untuk pelayanan transportasi. 3. persediaan dan medika mentosa sesuai d engan kebutuhan pasien. Dalam semua kasus.5. 1. 5. termasuk proses menanggapi keluhan. Transportasi disediakan atau diatur sesuai dengankebutuhan dan status pasien. rumah sakit harus yakin bahwa kontraktor mempunyai standar untuk pasien dan keselamatan kendaraan.kebutuhan pasien yang dirujuk karena infeksi berat atau luka bakar. 4.

kekuatan. Maksud HPK. Rumah sakit bertanggung jawab untuk memberikan proses yang mendukung hak pasien dan keluarganya selama dalam pelayanan. harus dimulai dengan mendefinisika n hak tersebut.Mendapatkan persetujuan tindakan (informed consent) . kemudian mendidik pasien dan staf tentang hak tersebut. Pasien diberitahu hak me reka dan bagaimana harus bersikap. bila mungkin. ELEMEN PENILAIAN Standar HPK. melindungi dan meningkatkan hak pasien . dengan kebutuhan. Bagaimana proses tersebut dilaksanakan di rumah sakit tergantung pada undang-und ang dan peraturan yang berlaku dan konvensi international. prikososial serta nilai spiritual pasien. STANDAR. Untuk meningkatkan hak pasien di rumah sakit. Rumah sakit membangun kepercayaan dan komunikasi terbuka dengan pasien untuk mem ahami dan melindungi nilai budaya. Bab ini mengemukakan proses untuk : . Bab ini juga berisi hak pasien dan keluarganya berkaitan dengan peneliti an dan donasi dan transplansi organ serta jaringan tubuh. Pimpinan rumah sakit terutama bertanggung jawab bagaimana cara pemberian pelayan . sesuai kerangka pelayanan kesehatan dan mekanisme pembiayaan pelayan an kesehatan negara. dalam keputusan tentang pelayanan pa sien . Hasil pelayanan pasien akan meningkat/bertambah baik bila pasien dan keluarga at au mereka yang berhak mengambil keputusan diikut sertakan dalam keputusan pelayanan dan proses dengan cara yang sesuai dengan budaya. budaya dan kepercayaan ma sing-masing.Melibatkan keluarga pasien.1.BAB 2 HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK) GAMBARAN UMUM Setiap pasien adalah unik. Staf dididik untuk mengerti dan menghormati kepercayaan dan nila i-nilai pasien dan memberikan pelayanan dengan penuh perhatian dan hormat sehingga menjaga martabat pasien. perjanjian atau persetujuan tentang hak asasi manusia yang disahkan oleh negara.Memberitahukan pasien tentang hak mereka .Mengidentifikasi.Mendidik staf tentang hak pasien. Proses ini berkaitan dengan bagaimana rumah sakit menyediakan pelayanan kesehata n dengan cara yang wajar.1. MAKSUD DAN TUJUAN.

pimpinan bekerja sama da n berusaha memahami tanggungjawab mereka dalam hubungannya dengan komunitas yang dilayani r umah sakit. untuk menentukan informasi apa saja yang berhubungan dengan pelayanan yang boleh disam paikan kepada keluarga atau pihak lain. Kemudian pim pinan mengarahkan untuk memastikan agar seluruh staf bertanggungjawab melindungi hak t ersebut. . pasien mungkin tidak mau diagnosisnya diketahui keluarga. Sebab itu pimpinan harus mengetahui dan mengerti hak pasien dan keluarganya.an kepada pasien. Untuk melindungi secara efektif dan mengedepankan hak pasien. ser ta tanggung jawab rumah sakit sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. Rumah sakit menghormati hak pasien dan dalam beberapa situasi hak istimewa kelua rga pasien. Misalnya. dalam situasi tertentu.

dan dalam beberapa situasi hak dari kelua rganya.1. serta pasien dan keluarganya. kebijakan dan prosedur ditetapkan dan dilaksa nakan untuk menjamin bahwa semua staf mengetahui dan memberi respon terhadap isu hak pasien dan kelua rga.Beberapa nilai dan kepercayaan yang ada pada pasien sering bersumber d ari budaya dan agama. Semu a pasien didorong untuk mengekspresikan kepercayaan mereka dengan tetap menghargai kepercayaan pih .1 Pelayanan dilaksanakan dengan penuh perhatian dan menghormati budaya dan keperca yaan pasien. Sebab itu. Rumah sakit mempunyai proses untuk berespon terhadap permintaan pasien dan kelua rganya untuk pelayanan rohaniwan atau sejenisnya berkenaan dengan agama dan kepercayaan pasie n. ketika mereka melayani pasien. Rumah sakit menggunakan pola kerjasama dalam menyusun kebijakan dan prosedur dan bila mungkin. Standar HPK.Hak pasien dan keluarga merupakan elemen dasar dari semua kontak di rumah sakit. Standar HPK.I.1. Terdapat pula nilai dan kepercayaan yang sumbernya dari pasien saja. stafnya.1. . Para pemimpin rumah sakit memahami hak pasien dan keluarga sesuai dengan unda ng-undang dan peraturan dan dalam hubungannya dengan komunitas yang dilayaninya. mengikutsertakan pasien dan keluarga dalam proses. untuk memiliki hak hak istimewa untuk menentukan informasi apa saja yang berhubungan d engan pelayanan yang boleh disampaikan kepada keluarga atau pihak lain.1. Maksud HPK. . Kebijakan dan prosedur mengarahkan dan mendukung hak pasien dan keluarga dala m pelayanan rumah sakit. Rumah sakit menghormati hak pasien.1 1. 4. Elemen Penilaian HPK.1 dan HPK.1 Setiap pasien memiliki budaya dan kepercayaan masing-masing dan membawanya kedal am proses pelayanan. Staf memahami kebijakan dan prosedur yang berkaitan dengan hak pasien dan dap at menjelaskan tanggung jawab mereka dalam melindungi hak pasien. .1. dalam situasi tertentu.1. 3. Para pemimpin rumah sakit bekerjasama untuk melindungi dan mengedepankan hak pasien dan keluarga 2. 5.

Proses tersebut dapat dilaksanakan melalui staf bidang kerohanian. . Staf mempraktekan proses tersebut dan memberikan pelayanan yang menghormati n ilai dan kepercayaan pasien. rumah sakit memiliki prosedur untuk melayani hal permin taan tersebut.1 1. rumah sakit atau negara t idak mengakui sumber agama atau kepercayaan tertentu yang justru diminta.1. Terdapat proses untuk mengidentifikasi dan menghormati nilai dan kepercayaan pasien dan bila mungkin. 2. juga keluarganya. . Oleh karena itu keteguhan memegang nilai dan kepercayaan dapat mempengaruhi bentuknya pola pelayanan dan cara pasien merespon. . 2. Sehingga setiap praktisi pelayanan kesehatan harus ber usaha memahami asuhan dan pelayanan yang diberikan dalam konteks nilai-nilai dan kepercayaan pa sien. Rumah sakit merespon permintaan untuk keperluan dukungan agama dan spiritual pasien. Apabila pasien atau keluarganya ingin bicara dengan seseorang berkenaan dengan k ebutuhan keagamaan dan rohaninya. dari sumber lokal at au sumber rujukan keluarga. Proses merespon dapat lebih rumit. Elemen Penilaian HPK 1. Rumah sakit mempunyai proses untuk merespon permintaan yang bersifat rutin at au kompleks yang berkenaan dengan agama atau dukungan spiritual.ak lain. misalnya.1 1. Elemen Penilaian HPK.1.

antara staf dan pasien membangun keperc ayaan dan komunikasi terbuka dan tidak perlu didokumentasi. Proses ini memikirkan kepemilikan pasien emergensi. prosedur/pengobatan dan transportasi .2 1. Standar HPK. tidak bersedia difoto. bila ada. Keinginan pasien untuk privasi dihormati pada setiap wawancara klinis. Juga. Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan privasi selama pelayanan dan peng obatan. direkam atau berpart isipasi dalam wawancara survei akreditasi. dari pasien yang lain.1.1.3 1. terhadap kepemilikan pasien kepada pasien dan keluarganya. bahkan dari keluarganya. Meskipun ada beberapa cara pendekatan yang umum dalam menyedi akan privasi berkenaan dengan situasi. . adalah sangat penting. 2. ketika staf memberikan pelayanan kepada pasien.3 Rumah sakit mengkomunikasikan tanggung jawabnya.2 Pelayanan menghormati kebutuhan privasi pasien . pasien rawat inap dan pasien yang tidak mampu mengamankan ba rang miliknya dan mereka yang tidak mampu membuat keputusan mengenai barang pribadinya. Pasien mungkin menghendaki privasi dari sta f lain.1.1.3 Rumah sakit mengambil langkah untuk melindungi barang milik pasien dari pencuria n atau kehilangan. Ketika rumah sakit mengambil tanggung jawab untuk bebera pa atau semua milik pribadi pasien yang dibawa ke rumah sakit. Maksud HPK. Maksud HPK.. pengobatan. prosedur / t indakan. . harapan dan kebutuhan ini dapat berubah dalam waktu be rikutnya. .1. Rumah sakit telah menentukan tingkat tanggung jawabnya terhadap milik pasien . Standar HPK. Elemen Penilaian HPK. khususnya pada waktu wawancara klinis. Elemen Penilaian HPK. transportasi.2 Privasi pasien. Jadi. pemeriksaan. ada proses menghitung nilai barang te rsebut dan memastikan barang tersebut tidak akan hilang atau dicuri. pemeri ksaan.1. pasien bedah rawat sehari.

. . Rumah saki t berupaya mencegah kekerasan yang bersifat tiba-tiba melalui prosedur investigasi pada set iap orang yang tidak memiliki identifikasi.1. pasien lain dan staf rumah sakit. Pasien memperoleh informasi tentang tanggung jawab rumah sakit dalam melindun gi barang milik pribadi. Elemen Penilaian HPK.1.4 1. manula dan lainnya yang tidak mampu melindungi dirinya atau memberi tanda minta bantuan. . Maksud HPK. Rumah sakit mempunyai proses untuk melindungi pasien dari kekerasan fisik 2. manula dan lainnya yang kurangi / tidak mampu melindungi dir inya sendiri menjadi perhatian dalam proses ini. anak-an ak. Bayi.4 Pasien dilindungi dari kekerasan fisik . Standar HPK.1. monitoring lokasi yang terpencil atau terisolasi dari rum ah sakit dan secara cepat bereaksi terhadap pasien yang berada dalam bahaya kekerasan. 3.4 Rumah sakit bertanggung jawab melindungi pasien dari kekerasan fisik yang tiba-t iba oleh pengunjung. anak-anak.2. Barang milik pasien dilindungi apabila rumah sakit mengambil alih tanggung ja wab atau apabila pasien tidak dapat melaksanakan tanggung jawab. Tanggung jawab ini terutama bagi bayi.

bila didokumentasikan dan dikumpulkan. . Maksud HPK. kelalaian asuhan.1. Selain dari soal terha dap kekerasan fisik. Staf memahami tanggung jawab mereka dalam proses perlindungan. man ula dan populasi pasien yang lain juga berisiko dilindungi. individu yang cacat. manula dan lainnya yang berisiko mendapatkan per lindungan yang sesuai.3.1. ln formasi tersebut dapat dalam bentuk tulisan di kertas atau elektronik atau kombinasi. 2.1. Staf rum ah sakit memahami tanggung jawabnya dalam proses ini. Standar HPK.5 Rumah sakit mengidentifikasi kelompok pasien yang mudah diserang dan yang berisi ko dan menetapkan proses untuk melindungi hak dari kelompok pasien tersebut. 3. bila ada.5 Anak-anak.1.5 1. . Sedikitnya anak-anak. Maksud HPK. . individu yang cacat.1. Rumah sakit . Elemen Penilaian HPK. perlindungan meluas juga untuk masalah keselamatan pasien. Rumah sakit mengidentifikasi kelompok yang berisiko. pasien yang cacat. Standar HPK.6 lnformasi medis dan kesehatan lainnya. manula dan kelompok lain di identifikasi ruma h sakit untuk dilindungi. Anak-anak.6 lnformasi tentang pasien adalah rahasia . me njadi penting untuk memahami pasien dan kebutuhannya serta untuk memberikan asuhan dan pelayanan. seperti perlindungan dari penyiksaan. lndividu yang tidak memiliki identitas diperiksa 4. Lokasi terpencil atau terisolasi di monitor . tidak dilaksanakannya pelayanan atau bantuan dalam kejadian ke bakaran. juga termasuk perlindungan tersebut. Pasien koma dan mereka dengan ganggua n mental dan emosional. Kelompok pasien yang berisiko dan tanggung jawab rumah sakit dapat dicantumkan dalam undang-undang atau peraturan.

6 1.2 Rumah sakit mendukung hak pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses pelaya nan. Staf menghormati kerahasiaan pasien dengan tidak memasang/memampang informasi ra hasia pada pintu kamar pasien. 3. . . Pasien diinformasikan tentang kerahasiaan informasi dan tentang pembukaan dan kerahasiaan informasi mengenai pasien dalam undang-undang dan peraturan 2.1. Standar HPK.menghormati informasi tersebut sebagai hal yang bersifat rahasia dan telah menetapkan kebijakan dan pr osedur untuk melindungi informasi tersebut dari kehilangan dan penyalahgunaan. Pasien juga dib eritahu tentang kapan dan pada situasi bagaimana informasi tersebut dapat dibuka dan bagaimana meminta izin. di nurse station dan tidak membicarakannya di tempat umum. Elemen Penilaian HPK. Rumah sakit menghormati kerahasiaan informasi kesehatan pasien. Pasien diminta persetujuannya untuk membuka informasi yang tidak tercakup dal am undang-undang dan peraturan. Kebijakan dan prosedur te rcermin dalam pembukaan informasi memenuhi undang-undang dan peraturan. Staf me ngetahui undang-undang dan peraturan tentang tata kelola kerahasiaan informasi dan member itahukan pasien tentang bagaimana rumah sakit menghormati kerahasiaan informasi. Rumah sakit memiliki kebijakan tentang akses pasien terhadap informasi kesehatan nya dan proses mendapat akses bila diizinkan.

1. Standar HPK. Untuk partisipasi pasien dan keluarga. bagaimana mereka akan dijelaskan tentang rencana pelayanan dan pengobatan dan bagaimana mereka da pat berpartisipasi dalam keputusan pelayanan.2 Pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses pelayanan melalui pembuatan kepu tusan tentang pelayanan. Kebijakan dan prosedur tentang hak pasien bertujuan untuk tidak menimbulkan r asa takut dan kompromi dalam pelayanan mereka baik didalam maupun diluar rumah sakit 3. staf klinis dan lainnya berpartisipasi dalam pengembangan kebijakan d an prosedur tersebut. .Maksud HPK. dengan cara dan bahasa yang dapat d imengerti tentang proses bagaimana mereka akan diberitahu tentang kondisi medis dan diagnosis past i. bertanya tentang pelayanan.2.2. termasuk diagnosis pasti bila diminta. mereka membutuhkan informasi dasar tentan g kondisi medis yang ditemukan dalam asesmen.1 Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarga. Elemen Penilaian HPK. Rumah sakit mendukung dan mempromosikan keterlibatan pasien dan keluarganya dalam semu a aspek pelayanan dengan mengembangkan dan mengimplementasikan kebijakan dan prosedur ya ng terkait. Pasien dan keluarganya memahami kapan mereka akan diberitahu informasi ini dan s iapa yang bertanggung jawab memberitahu mereka.2 1. . Maksud HPK. Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung dan mendorong keterlibata n pasien dan keluarganya dalam proses pelayanan 2. Pasien dan keluarganya memahami bentuk kep utusan yang harus dibuat tentang pelayanannya dan bagaimana berpartisipasi dalam membuat kep utusan tersebut. Staf diberikan pelatihan dalam pelaksanaan kebijakan dan prosedur dan peran m ereka dalam mendukung . Semua staf dilatih untuk pelaksanaan kebijakan dan prosedur dan peran mereka dal am mendukung hak pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses pelayanan. bila mereka memintanya. dan usulan pelay anan dan pengobatan. dan bahkan menolak prosedur diagnotik dan pengobatan. Manajemen.

tes. Pasien dan keluarganya memahami ntang rencana pelayanan dan pengobatannya 3. Elemen Penilaian HPK.Sebagai tambahan. pasien dan keluarga perlu memahami proses di rumah sakit dalam mendapatkan persetujuan dan pelayanan. Pasien dan keluarganya memahami ntang kondisi medis dan diagnosis pasti.2.1 1.1. mereka diberi kesempatan dan dapat memilih berpartisipasi melalui keluarganya. Meskipun ada beberapa pasien yang tidak mau diberitahu tentang diagnosis pasti a tau berpartsipasi dalam keputusan tentang pelayanannya. . prosedur dan pengobatan yang mana yang perlu dim inta persetujuan. Standar HPK.1 Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang bagaimana mereka akan dij elaskan tentang hasil pelayanan dan pengobatan. teman atau wakil yang dapat mengambil keputusan. termasuk hasil yang tidak diharapkan dan siapa y ang akan memberitahukan. bagaimana dan kapan mereka akan dijelaskan te bagaimana dan kapan mereka akan dijelaskan te kapan persetujuan akan diminta dan proses bag hak mereka untuk berpartisipasi dalam keputus .2. Pasien dan keluarganya memahami an pelayanannya. . 2. Pasien dan keluarganya memahami aimana cara memberikannya 4. bila diminta.

. Juga penting bahwa mereka diberitahu tentang kejadian tidak diharapkan dari pelayanan dan pengobatan. Harus jelas kepada pasien bagaim ana mereka akan diberitahu dan siapa yang akan memberitahu tentang hasil yang diharapkan dan yan g tidak diharapkan. 1. . seperti kejadian tidak terantisipasi pada operasi atau obat yang diresepkan atau pengobatan lain. keluarganya.2 Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien. Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka akan diberitahu dan siapa ya ng akan memberitahu mereka tentang hasil yang tidak diharapkan dari pelayanan dan pengob atan.1 Selama dalam proses pelayanan. konsekuensi hasil dari keputusan tersebut dan tanggung jawab mereka b erkenaan dengan keputusan tersebut. Elemen Penilaian HPK. Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak menolak atau ti dak melanjutkan pengobatan 2.2. dapat memutuskan unt uk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan terencana atau meneruskan pelayanan atau p engobatan setelah kegiatan dimulai. . Standar HPK.1 1.2. mempunyai hak un tuk diberitahu mengenai hasil dari rencana pelayanan dan pengobatan. Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang konsekuensi dari ke putusan mereka.1. bila perlu. Maksud HPK. pasien. 3.2. Elemen Penilaian HPK. Maksud HPK. Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab mere ka berkaitan dengan keputusan tersebut.2.2. Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka akan diberitahu dan siapa ya ng akan memberitahu mereka tentang hasil dari pelayanan dan pengobatan 2.2 Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang hak dan tanggung jawab me reka yang berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan. . . .1.2. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayan an dan pengobatan. Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak dalam membuat keputusan.

khususnya tentang persyaratan hukum untuk resusitasi tidak konsis ten dengan permintaan pasien . prof esional pelayanan kesehatan dan rumah sakit.2. . penting bagi rumah sakit untuk mengembangkan kerangka kerja untuk pembuatan keputusan yang sulit tersebut.3 Keputusan menolak pelayanan resusitasi atau tidak melanjutkan atau menolak pengo batan bantuan hidup dasar merupakan keputusan yang paling sulit yang dihadapi pasien.Memandu profesional kesehatan melalui isu etika dan hukum dalam melaksanakan p ermintaan pasien tersebut. .2. . Kerangka kerja : .Mencari jalan keluar apabila keputusan tersebut berubah sewaktu pelayanan seda ng berjalan. keluarga. Tidak ada satupun proses yang dapat mengantisipasi se mua situasi dimana keputusan perlu dibuat. Karena itu.3 Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien menolak pelayanan resusitas i atau menolak atau memberhentikan pengobatan bantuan hidup dasar. . Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tersedianya alterna tif pelayanan dan pengobatan.Memastikan bahwa posisi rumah sakit memenuhi norma agama dan budaya dan kepada syarat hukum dan peraturan. Standar HPK. Maksud HPK.4.Membantu rumah sakit mengidentifikasi posisinya pada masalah ini .

. Rumah sakit menghargai dan mendukung hak pasien terhadap asesmen yang sesuai manajemen nyeri 2. Elemen Penilaian HPK. Elemen Penilaian HPK.3.4 Rumah sakit mendukung hak pasien terhadap asesmen yang sesuai manajemen nyeri. Proses pelayanan rumah sakit mengenal dan menghargai hak pasien terhadap asesmen yang sesuai dan managemen nyeri. persyarat an hukum dan peraturan. Standar HPK. 1.2.2. Standar HPK. rumah sakit mengembangkan kebijakan dan prosedur mel alui suatu proses yang melibatkan banyak profesional dan sudut pandang. Posisi rumah sakit sesuai dengan norma agama dan budaya masyarakat. . Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi. Jadi. Maksud HPK. 2. R espon pasien terhadap nyeri sering ada dalam konteks norma sosial dan tradisi. pasien d idorong dan didukung dalam melaporkan nyeri. budaya dan sosial pada hak pasien untuk melaporkan nyeri. 1.5. .Untuk memastikan bahwa proses pengambilan keputusan tentang pelaksanaan keingina n pasien dilakukan secara konsisten.2. Kebijakan dan prosedur men gidentifikasi garis akuntabilitas dan tanggungjawab dan bagaimana proses didokumentasikan dalam reka m medis pasien. Rumah sakit telah menetapkan posisinya pada saat pasien menolak pelayanan res usitasi dan pengobatan bantuan hidup dasar. . .2.2.4. Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapat pelayanan yang menghargai dan pe nuh kasih sayang pada akhir kehidupannya. . akses asesmen dan pengelolaan nyeri secara akurat.4 Nyeri merupakan bagian dari pengalaman pasien yang umum dan nyeri yang tidak ber kurang menimbulkan dampak terhadap fisik dan psikologis pasien yang tidak diharapkan.

. Maksud HPK.2.5 Pasien yang sedang menghadapi kematian mempunyai kebutuhan yang unik untuk dihar gai, dilayani dengan penuh kasih-sayang. Perhatian terhadap kenyamanan dan martabat pasien men garahkan semua aspek pelayanan pada tahapan akhir kehidupan. Agar dapat terlaksana, semua staf harus mengetahui kebutuhan unik pasien pada akhir kehidupannya. Kebutuhan ini meliputi pengobatan terhadap gejala primer dan sekunder, manajemen nyeri, respon terhadap aspek psikologi, sosial, e mosional, agama dan budaya pasien dan keluarganya dan keterlibatannya dalam keputusan pelayanan. . Elemen Penilaian HPK.2.5. 1. Rumah sakit mengetahui bahwa pasien yang menghadapi kematian mempunyai kebutu han yang unik. 2. Staf rumah sakit menghargai hak pasien yang sedang menghadapai kematian, memi liki kebutuhan yang unik dan dinyatakan dalam proses perawatan.

Standar HPK.3 Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keuarganya mengenai proses m enerima dan bertindak terhadap keluhan, konflik dan perbedaan pendapat tentang pelayanan pas ien dan hak pasien untuk berpartisipasi dalam proses ini. Maksud HPK.3 Pasien mempunyai hak untuk menyampaikan keluhan tentang pelayanan mereka, dan ke luhan tersebut ditelaah, bila mungkin, diselesaikan. Juga, keputusan mengenai pelayanan kadangkadang menimbulkan

pertanyaan, konflik, atau dilema lain bagi rumah sakit dan pasien, keluarga atau pembuat keputusan lainnya. Dilema ini dapat timbul dari masalah akses, pengobatan atau pemulangan pasien. Dilema tersebut sulit diselesaikan jika menyangkut, misalnya masalah penolakan pelayana n resusitasi atau pengobatan bantuan hidup dasar. Rumah sakit telah menetapkan cara-cara mencari solusi terhadap dilema dan keluha n tersebut. Rumah sakit mengidentifikasi dalam kebijakan dan prosedur, siapa yang perlu dilibatkan dalam proses dan bagaimana pasien dan keluarganya ikut berpartisipasi. Elemen Penilaian HPK.3 1. Pasien diberitahu tentang proses menyampaikan keluhan, ketika ada perbedaan p endapat. 2. Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat diselidiki rumah sakit 3. Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat yang timbul dalam proses pelayanan d itelaah rumah sakit 4. Pasien dan bila perlu keluarga ikut serta dalam proses penyelesaian 5. Kebijakan dan prosedur mendukung konsistensi pelayanan.

Standar HPK.4 Staf rumah sakit dididik tentang peran mereka dalam mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien dan melindungi hak pasien. Maksud HPK.4 Rumah sakit mendidik semua staf tentang hak pasien dan keluarganya. Pendidikan m embuat staf dapat menerima nilai dan kepercayaan yang berbeda dari pasien. Pendidikan tersebut ter masuk bagaimana staf ikut serta dalam mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien dan bagaima na mereka menghargai nilai dan kepercayaan tersebut dalam proses pelayanan. Elemen Penilaian HPK.4 1. Staf memahami peran mereka dalam mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien dan keluarganya dan bagaimana nilai dan kepercayaan tersebut dihargai di dalam prose s pelayanan. 2. Staff memahami peran mereka dalam melindungi hak pasien dan keluarga.

Standar HPK.5

Setiap pasien dijelaskan mengenai hak mereka dengan cara dan bahasa yang dapat m ereka pahami. Maksud HPK.5 Masuk sebagai pasien rawat inap atau terdaftar sebagai pasien rawat jalan di rum ah sakit dapat membuat pasien takut dan bingung sehingga mereka sulit memahami hak dan bertindak sesuai dengan tanggung jawab mereka. Oleh karena itu, rumah sakit menyediakan pernyataan tertulis hak d an tanggung jawab pasien dan keluarganya yang diberikan kepada pasien pada saat masuk rawat inap a tau di daftar sebagai pasien rawat jalan dan tersedia pada setiap kunjungan atau selama dirawat. Misal nya, pernyataan tersebut dapat dipampang di rumah sakit. Pemyataan ini disesuaikan dengan umur, pemahaman, dan bahasa pasien. Bila komuni kasi tertulis tidak efektif atau tidak sesuai, pasien dan keluarganya diberi penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka dengan bahasa dan cara yang dapat mereka pahami. Elemen Penilaian HPK.5 1. Setiap pasien menerima penjelasan tentang hak dan tanggung jawabnya secara te rtulis. 2. Pernyataan tentang hak dan tanggung jawab pasien dalam bentuk poster atau did apat dari staf rumah sakit pada setiap saat 3. Rumah sakit mempunyai prosedur untuk menjelaskan kepda pasien tentang hak dan tanggung jawabnya bila komunikasi secara tertulis tidak efektif dan tidak sesuai.

. INFORMED CONSENT

Standar HPK.6 Pernyataan persetujuan (lnformed Consent) dari pasien didapat melalui suatu pros es yang ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh staf yang terlatih. Maksud HPK.6 Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan kepadanya adalah memperoleh informed consent. Untuk mendapat persetujuan, pasien harus diberikan penjelasan tentang hal yang berhubungan dengan pelayanan yang telah direncanakan, terkait dengan ke putusan persetujuan tersebut. lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai waktu dalam proses pela yanan. Misalnya, ketika pasien masuk rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan terten tu yang berisiko tinggi. Proses meminta persetujuan jelas ditetapkan rumah sakit dalam kebijakan dan pros edur, yang mengacu kepada undang-undang dan peraturan yang berlaku. Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes, prosedur / tindakan, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka dapat membedakan persetujuan (misalnya, secara lisan, atau dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan keluarga memahami siapa yang dapat, selain pasien, memberikan persetujuan. Staf yang ditugaskan telah dilatih memberikan penjelasan dan mendapatkan dokumen persetujuan tersebut. Elemen Penilaian HPK.6 1. Rurnah sakit telah menetapkan proses mendapat pensetujuan dalam kebijakan dan prosedur. 2. Staf yang bertugas dilatih untuk melaksanakan kebijakan dan prosedur tersebut . 3. Pasien memberikan informed consent sesuai dengan kebijakan dan prosedur.

. Standar HPK.6.1 Pasien dan keluarganya menerima penjelasan yang memadai tentang penyakit, saran pengobatan dan pemberian pelayanan, sehingga mereka dapat membuat keputusan tentang pelayanan.

. Maksud HPK.6.1 Staf menerangkan dengan jelas tentang usulan pengobatan atau tindakan kepada pas ien dan bila perlu kepada keluarga. Penjelasan yang diberikan meliputi : a. b. c. d. e. f. g. h. Kondisi pasien Usulan pengobatan Nama individu yang memberikan pengobatan Potensi manfaat dan kekurangannya Kemungkinan alternatif Kemungkinan keberhasilan Kemungkinan timbulnya masalah selama masa pemulihan Kemungkinan yang terjadi apabila tidak diobati.

Staf juga menjelaskan nama dokter atau para praktisi lain yang bertanggung jawab langsung terhadap pelayanan pasien atau siapa yang berwenang melakukan prosedur atau pengobatan. . Elemen Penilaian HPK.6.1 1. Pasien diberikan penjelasan dan rencana pengobatannya dari elemen a s/d h 2. Pasien diberikan penjelasan tentang siapa yang berwenang melaksanakan prosedu r dan pengobatan tersebut 3. Terdapat proses menanggapi permintaan dan tambahan informasi dari pasien tent ang tanggung jawab praktisi untuk pelayanannya.

. Standar HPK.6.2 Rumah sakit menetapkan suatu proses, sesuai dengan undang-undang dan budaya, unt uk persetujuan yang dapat diberikan orang lain. . Maksud HPK.6.2 lnformed consent untuk pelayanan kadang-kadang membutuhkan orang lain selain pas ien itu sendiri (atau bersama) yang terlibat dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan pasien ters ebut. Hal ini terjadi terutama bila pasien tidak mempunyai kapasitas mental atau fisik untuk mengambil keputusan, bila budaya atau kebiasaan memerlukan orang lain yang memutuskan, atau bila pasiennya adalah seorang anak. Bila pasien tidak mampu mengambil keputusan tentang pelayanannya, maka diidentifikasi seorang wakil yang memutuskan. Bila orang lain selain pasien yang memberikan persetujuan, maka oran g tersebut dicatat dalam rekam medis pasien. . Elemen Penilaian HPK.6.2 1. Rumah sakit mempunyai prosedur untuk informed consent yang diberikan oleh ora ng lain 2. Prosedur tersebut sesuai dengan undang-undang, budaya dan adat istiadat. 3. Orang lain selain pasien yang memberikan persetujuan dicatat dalam rekam medi s pasien.

. Standar HPK.6.3 Persetujuan umum untuk pengobatan, bila didapat pada waktu pasien masuk sebagai pasien rawat inap atau didaftar pertama kali sebagai pasien rawat jalan, harus jelas untuk cakupan dan batasannya. . Maksud HPK.6.3 Banyak rumah sakit rnemperoleh / menerapkan persetujuan umum (daripada persetuju an khusus) untuk pengobatan pada saat pasien diterima sebagai pasien rawat inap di rumah sakit at au saat pasien di daftar untuk pertama kali sebagai pasien rawat jalan. Bila dengan cara persetujuan umum , pasien diberi penjelasan tentang lingkup dari persetujuan umum, seperti tes dan pengobatan man a yang termasuk dalam persetujuan umum tersebut. Pasien juga diberi informasi tentang tes dan pengobatan mana memerlukan persetuj uan (informed

Persetujuan umum tersebut juga mencantumkan bila ada mahasiswa dan trainees lain terlibat dalam proses pelayanan.6. tindakan dan pengobatan lain yan g berisiko tinggi. 2. Proses persetujuan ini memberikan penjel asan seperti yang telah diidentifikasi pada HPK 6. Elemen Penilaian HPK.6. Maksud HPK.4 1. Pasien dan keluarganya diberi penjelasan tentang lingkup dari persetujuan umu m. Rumah sakit menetapkan bagaimana suatu persetujuan umum didokumentasikan di dalam rekam medis pasien. apabila cara ini dipakai oleh rumah sakit. anestesia (termas uk sedasi yang moderat dan dalam).6. Persetujuan didapat sebelum operasi atau prosedur invasif. bila dipakai. 2.3 1. .4 Informed consent diperoleh sebelum operasi. anestesi. . diperlukan persetujuan yang tersendiri. didoku mentasikan di dalam rekam medis pasien . Persetujuan didapat sebelum anestesia (termasuk sedasi yang moderat dan dalam ) .1 dan mencatat identitas orang yang memberikan penjela san.4 Bila rencana pelayanan termasuk operasi atau prosedur invasif. penggunaan darah atau produk darah.consent) secara tersendiri. Standar HPK. penggunaan darah atau prod uk darah dan tindakan serta pengobatan lain yang berisiko tinggi. Elemen Penilaian HPK.6. . Rumah sakit telah menetapkan bagaimana persetujuan umum.

6. PENELITIAN Standar HPK.6. .6. 5. Standar HPK.1 Rumah sakit membuat daftar semua kategori dan jenis pengobatan dan prosedur yang memerlukan informed consent yang khusus.1 Tidak semua prosedur dan pengobatan membutuhkan persetujuan yang khusus dan terp isah.7 Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang bagaiman a cara . Persetujuan didokumentasikan di rekam medis pasien disertai ditandatangani at au catatan dari persetujuan lisan. Elemen Penilaian HPK. 2. Masing-masing rumah sakit menentukan tindakan berisiko tinggi. Rumah sakit membuat daftar ti ndakan dan pengobatan ini dan mendidik staf untuk memastikan bahwa prosedur untuk mendapatk an persetujuan dilaksanakan dengan konsisten. Maksud HPK. cenderung bermasa lah atau tindakan dan pengobatan lain yang mernbutuhkan persetujuan. . ldentitas individu yang memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya d icatat di dalam rekam medis pasien.3. .4. Daftar ters ebut termasuk tindakan dan pengobatan untuk pasien rawat jalan dan rawat inap. Persetujuan didapat sebelum penggunaan darah atau produk darah 4. Daftar ini disusun dan dikembangkan atas kerjasam a dokter dan profesional lain yang memberikan pengobatan atau melakukan tindakan. Daftar tersebut dikembangkan atas kerjasama dokter dan profesional lain yang memberikan pengobatan dan melakukan tindakan. Persetujuan didapat sebelum pelaksanaan tindakan dan pengobatan yang berisiko tinggi. 6.4. Rumah sakit telah menyusun daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan per setujuan khusus.1 1. .4.

mendapatkan akses ke penelitian klinik, pemeriksaan/investigasi atau clinical tr ial yang melibatkan manusia sebagai subjek. Maksud HPK.7 Rumah sakit yang melakukan penelitian, pemeriksaan/investigasi atau clinical tri al yang melibatkan manusia sebagai subjek menyediakan keterangan kepada pasien dan keluarganya tent ang bagaimana cara mendapatkan akses ke aktivitas tersebut bila relevan dengan kebutuhan pengo batannya. Bila pasien diminta untuk berpartisipasi, mereka memerlukan penjelasan yang dapat dijadikan dasar bagi keputusan mereka. Informasi tersebut meliputi. Manfaat yang diharapkan Potensi ketidak nyamanan dan risiko. Alternatif yang dapat menolong mereka Prosedur yang harus diikuti.

Pasien diberikan penjelasan bahwa mereka dapat menolak untuk berpartisipasi atau mengundurkan diri dan penolakan atau pengunduran diri tersebut tidak akan menutup akses mereka ter hadap pelayanan rumah sakit. Rumah sakit mempunyai kebijakan dan prosedur informasi tentang hal ini. Elemen Penilaian HPK.7 1. Pasien dan keluarganya yang tepat diidentifikasi dan diberi informasi tentang bagaimana cara mendapatkan akses ke penelitian, pemeriksaan atau clinical trial yang relevan de ngan kebutuhan pengobatan mereka. 2. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan tentang manfaat yang diharapkan.

3. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan tentang potensi ketidak nyamanan dan risiko 4. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberi penjelasan tentang altematif lainnya yang dapat menolong mereka. 5. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan tentang prosedu r yang harus diikuti. 6. Pasien diyakinkan bahwa penolakan berpartisipasi dan pengunduran diri dari pa rtisipasi tidak mempengaruhi akses terhadap pelayanan rumah sakit. 7. Kebijakan dan prosedur mengarahkan informasi dan proses pengambilan keputusan

. Standar HPK.7.1 Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang bagaiman a pasien yang berpartisipasi dalam penelitian pengobatan klinik, pemeriksaan atau percobaan pe ngobatan klinik mendapatkan perlindungan. . Maksud HPK.7.1 Rumah sakit yang melaksanakan penelitian, pemeriksaan/investigasi, clinical fria l melibatkan manusia sebagai subjek memahami bahwa tanggung jawab utama adalah kesehatan dan kesejaht eraan pasien. Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya sebelumnya menge nai proses yang baku untuk : Menelaah protokol penelitian Menimbang risiko relatif dan manfaat bagi para peserta Mendapatkan surat persetujuan dari para peserta Mengundurkan diri dari keikutsertaan

lnformasi ini dikomunikasikan ke pasien dan keluarga untuk membantu pengambilan keputusan terkait partisipasi . Elemen Penilaian HPK.7.1 1. Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untu k menelaah protokol penelitian. 2. Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untu k menimbang manfaat dan risiko bagi peserta. 3. Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untu k mendapatkan

persetujuan. 4. Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untu k mengundurkan diri dari keikutsertaan.

Standar HPK.8 Informed Consent diperoleh sebelum pasien berpartisipasi dalam penelitian klinis , pemeriksaan / investigasi, dan percobaan. Maksud HPK.8 Bila pasien dan keluarganya memutuskan berpartisipasi dalam penelitian klinis, p emeriksaan atau clinical trial, informed consent harus ada. lnformasi yang diberikan pada saat keputusan ikut berpartisipasi dibuat menjadi dasar untuk informed consent. lndividu yang memberikan penjelasan dan me ndapatkan persetujuan dicatat dalam rekam medis pasien. Elemen Penilaian HPK.8 1. lnformed consent diperoleh saat pasien memutuskan ikut serta dalam penelitian klinis, pemeriksaan atau clinical trial.

2. Keputusan persetujuan didokumentasikan, diberi tanggal dan berdasarkan atas p enjelasan yang diidentifikasi dalam HPK 6.4, Elemen Penilaian 5 dan 6. 3. ldentitas individu yang memberikan penjelasan untuk mendapatkan persetujuan d icatat dalam rekam medis pasien 4. Persetujuan didokumentasikan dalam rekam medis pasien disertai tandatangan at au catatan persetujuan lisan.

Standar HPK.9 Rumah sakit mempunyai sebuah komite atau mekanisme lain untuk melakukan pengawas an atas semua penelitian di rumah sakit tersebut yang melibatkan manusia sebagai subjeknya. Maksud HPK.9 Bila rumah sakit melakukan penelitian klinis, investigasi atau trial yang meliba tkan manusia sebagai subjeknya, maka ditetapkan sebuah komite atau suatu mekanisme lain melakukan pen gawasan atas seluruh kegiatan tersebut. Rumah sakit membuat pernyataan tentang maksud pengawa san kegiatan tersebut. Pengawasan kegiatan tersebut termasuk penelaahan prosedur seluruh prot okol penelitian, prosedur menimbang risiko relatif dan manfaat bagi subjek, prosedur yang terkait dengan kerahasiaan dan keamanan atas informasi penelitian. Elemen Penilaian HPK.9 1. Rumah sakit mempunyai sebuah komite atau mekanisme lain untuk mengawasi selur uh kegiatan penelitian di rumah sakit. 2. Rumah sakit mengembangkan suatu pernyataan jelas mengenai maksud untuk pengaw asan kegiatan. 3. Kegiatan pengawasan mencakup penelaahan prosedur 4. Kegiatan pengawasan mencakup prosedur untuk menimbang risiko relatif dan manf aat bagi subjek. 5. Kegiatan pengawasan mencakup prosedur menjaga kerahasiaan dan keamanan inform asi penelitian.

. DONASI ORGAN

Standar HPK.10

Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang bagaiman a memilih untuk menyumbangkan organ dan jaringan tubuh lainnya. Maksud HPK.10 Rumah sakit mendukung pilihan pasien dan keluarganya untuk menyumbangkan organ d an jaringan tubuh lainnya untuk penelitian atau transplantasi. lnformasi disediakan pada proses do nasi dan jika rumah sakit merupakan tempat untuk mendapatkannya, bagi masyarakat, regional atau nasional. Elemen Penilaian HPK.I0 1. Rumah sakit mendukung pilihan pasien dan keluarganya untuk menyumbangkan orga n tubuh dan jaringan tubuh lainnya. 2. Rumah sakit menyediakan informasi untuk mendukung pilihan tersebut.

Standar HPK.11 Rumah sakit menyediakan pengawasan terhadap pengambilan dan transplatasi organ d an jaringan. Maksud HPK.11 Kebijakan dan prosedur dikembangkan sebagai panduan dari proses mendapatkan dan mendonasi dan transplantasi. Kebijakan tersebut harus konsisten dengan undang-undang dan perat uran yang berlaku dan menghargai keyakinan dan budaya yang dianut masyarakat. Staf rumah sakit dilatih dalam pelaksanaan

kebijakan dan prosedur untuk mendukung pilihan pasien dan keluarganya. Staf ruma h sakit juga dilatih dalam perhatian dan isu kontemporer yang berkaitan dengan donasi organ dan keter sediaan organ, seperti informasi tentang kekurangan organ dan jaringan, jual beli organ manusia dipasar gelap, pengambilan jaringan tubuh tanpa persetujuan dari narapidana yang dihukum mati d an dari pasien yang meninggal. Rumah sakit bekerjasama dengan organisasi lain dan badan dalam masyar akat yang bertanggung jawab terhadap semua sebagian proses mendapatkan transplantasi, bank organ, transportasi atau proses transplantasi. Elemen Penilaian HPK.11 1. Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan dalam proses mendapatkan dan mendon asi. 2. Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan dalam proses transplantasi. 3. Staf dilatih untuk kebijakan dan prosedur tersebut. 4. Staf dilatih mengenai isu dan perhatian tentang donasi organ dan ketersediaan transplan. 5. Rumah salit mendapat persetujuan dari donor hidup 6. Rumah sakit bekerjasma dengan organisasi yang relevan dan badan di masyarakat untuk menghormati dan menerapkan pilihan untuk mendonasi.

dan riwaya t kesehatan pasien. 2.BAB 3 ASESMEN PASIEN (AP) GAMBARAN UMUM Proses asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang pengobata n pasien yang harus segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan lanjutan untuk emergensi.1 Ketika pasien diterima di rumah sakit. Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama : . . perizinan semua undang-undang. Kebijakan ru mah sakit dan prosedur menetapkan bagaimana proses ini berjalan dan informasi apa yang harus dikumpulka n dan didokumentasikan. contoh rawat inap atau rawat jalan. staf perlu melaksanakan asesmen lengkap u ntuk menetapkan kenapa pasien perlu ke rumah sakit. elekti f atau pelayanan terencana. Pada periode ini. ELEMEN PENILAIAN Standar AP. sosial. ( STANDAR.Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik.1 1. Asesmen dilaksanakan oleh setiap staf berdas arkan lingkup profesi. ruma h sakit membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapat informasi.1 Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan pelayanann ya melalui suatu proses asesmen yang baku. psikologis. Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang harus di peroleh dari pasien . tergantung pada kebutuha n pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan. Maksud dan tujuan AP.Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah dii dentifikasi. Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang harus di peroleh dari pasien rawat inap. MAKSUD DAN TUJUAN. bahkan ketika kondisi pasien berubah. Elemen Asesmen AP. Proses asesmen pasien adalah pr oses yang terus menerus dan digunakan pada sebagian besar unit kerja rawat inap dan rawat jalan. peraturan dan sertifikasi.Analisis informasi dan data termasuk hasil laboratorium dan Imajing Diagnostic Radiologi) untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien. .

rawat jalan. 3. . Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi tentang informasi yang harus didokumen tasi untuk asesmen.

1. bila mungkin. isi minimal asesmen yang harus dilaksanakan oleh dokter.1 Agar asesmen kebutuhan pasien konsisten. Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan ditetapkan dalam kebijakan .1. Hanya mereka yang mempunyai kualifikasi yang melaksanakan ases men. sosial dan faktor ekonomi.. undang-undan g dan peraturan terkait atau sertifikasi. Isi minimal dari asesmen pasien rawat inap ditetapkan dalam kebijakan 4. psikologis.2 Asesmen awal keadaan pasien meliputi. Maksud dan tujuan AP. Standar AP.1. rumah sakit menetapkan dalam kebijakan.1 Rumah sakit telah menetapkan isi minimal asesmen berdasarkan undang-undang. perizinan. Standar AP. dan dalam waktu yang berbeda. pera turan dan standar profesi. evaluasi keadaan fisik. Setiap formulir asesmen yang digunakan mencerminkan kebijakan ini. Hanya mereka yang mempunyai kualifikasi sesuai perizinan. . lingkup asesmen pelayanan medis umum dan asesmen pelayanan medis spesialistis. Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap disiplin klinis yang melakukan ase smen dan merinci elemen yang dibutuhkan di riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik 2. Elemen Asesmen AP. undang-undang dan p eraturan atau sertifikasi dapat melakukan asesmen 3. . . perawat dan staf disiplin klinis la innya. Rumah sakit menetapkan elemen ya ng umum untuk semua asesmen dan menetapkan perbedaan. Rumah sakit menetapkan aktivi tas asesmen pada pelayanan pasien rawat inap maupun rawat jalan. Semua isi asesme n harus ada apabila pengobatan dimulai. Asesmen yang ditetapkan dalam kebijakan da pat dilengkapi oleh lebih dari satu orang atau lebih.1 1. Asesmen dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup profesi.1.

Pengumpulan informasi sosial tidak dimaksud untuk mengelompokan pasien. keadaan sosi al pasien. Faktor terpenting adalah bahwa asesmen lengkap dan tersedia bagi mereka yang merawat pasien. pemeriksaan fisik sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan dalam kebij akan . Elemen Asesmen AP. rawat jalan atau rawat inap.2 1.2 Asesmen awal dari seorang pasien. sangat penting un tuk mengidentifikasi kebutuhan pasien dan untuk memulai proses pelayanan. Maksud dan tujuan AP.1. Berbagai staf yang berkualifikasi memadai dapat terlibat dalam proses asesmen in i. keluarga. .1. . Asesmen awal memberikan inf ormasi untuk : Memahami pelayanan apa yang dicari pasien Memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien Menetapkan diagnosis awal Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya Untuk mendapat informasi ini. asesmen awal termasuk evaluasi kondisi/status medi s melalui pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan terdahulu. Tetapi. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan mendapat assessmen awal yang termasuk riwayat kesehatan. ketakutan atau agresif dan potensial menyakiti diri sendiri atau orang lain). Asesmen psikologis menetapkan status emos ional (contoh: pasien depresi.termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan masa lalu. dan ekonomi merupakan faktor penting yang dapat mempengaruhi respon pa sien terhadap penyakit dan pengobatannya. Keluarga dapat sangat menolong dalam asesmen untuk p erihal tersebut dan untuk memahami keinginan dan preferensi pasien dalam proses asesmen ini. budaya. Faktor ekonomis dinilai sebagai bagian dari asesmen sosial atau secara terpisah bila pasien atau keluarg anya yang bertanggung jawab terhadap seluruh biaya atau sebagian dari biaya selama dirawat atau waktu keluar dari rumah sakit.

rumah sakit menetapkan lingkup dan isi asesmen medis. Setiap pasien mendapat asesmen sosial dan ekonomis awal sesuai kebutuhannya 4. Kebutuhan pelayanan medis dicatat dalam rekam medis . Semua asesme n ini harus terintegrasi dan pelayanan yang sangat urgen harus di identifikasi.1 Asesmen awal medis dan keperawatan pada pasien emergensi harus sesuai kebutuhan dan keadaannya. Setiap pasien mendapat asesmen psikologis awal yang sesuai dengan kebutuhanny a 3.1.3. Standar AP.1. Juga apabila tidak ada waktu untuk mencatat riwayat kesehata n dan pemeriksaan fisik dari seorang pasien gawat darurat yang perlu dioperasi.2.1 Hasil utama asesmen awal pasien adalah untuk memahami kebutuhan pelayanan medis dan pelayanan keperawatan sehingga pelayanan dan pengobatan dapat dimulai. Kebutuhan pelayanan medis ditetapkan melalui asesmen awal. asesmen medis. Elemen Penilaian AP.1. kerangka waktu yang dibutuhkan menyelesaikan asesmen dan persyaratan dokumentasi asesmen .1.3 Kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan ditetapkan berdasarkan asesmen awal da n dicatat pada catatan klinisnya.3 1. asesmen medis dan keperawatan dapat dibatasi pada ke butuhan dan kondisi yang nyata. Selain as esmen medis dan keperawatan adalah penting untuk inisiasi pelayanan. . Asesmen awal menghasilkan diagnosis awal . Pada keadaan gawat darurat. keperawatan dan asesmen lain.1. Untuk mencapai ini. pemeriksaan fisik dan asesmen lain yang dilaksanakan sesuai kebutuhan pasien yan g terdeteksi 2.3 dan AP. . dibuat catatan pada diag nosis praoperatif sebelum tindakan dilaksanakan. dan asesmen lain yang dilaksanakan berdasarkan keb utuhan pasien. kemungkinan diperlukan ases men lain dari praktisi pelayanan kesehatan termasuk asesmen khusus dan asesmen individual. 3. . Riwayat kesehatan terdokumentasi. Maksud dan tujuan AP.3. Standar AP. Kebutuhan pelayanan keperawatan pasien ditetapkan melalui asesmen keperawatan yang didokumentasi.

Elemen Penilaian AP.4 Asesmen harus selesai dan dicatat dalam kerangka waktu yang ditetapkan rumah sak it. .1 1. 2.3.4 Untuk memulai pengobatan yang benar dan sesegera mungkin. Kebutuhan pelayanan keperawatan dicatat dalam rekam medis 5. .4. Dengan pertimbangan ini. Untuk pasien gawat darurat. Maksud dan tujuan AP. kompleksitas dan lamanya pelayanan dan kondisi dinamis lingkungan pelayanan. Kerangka waktu yang akurat tergantung atas beberapa fakto r. 3. khus usnya asesmen medis dan keperawatan. asesmen awal harus dis elesaikan secepat mungkin. . asesmen medis sesuai dengan kebutuhan dan kondisi nya.1.1. Apabila operasi dilakukan maka sedikitnya ada catatan ringkas dan diagnosis p raoperasi dicatat sebelum tindakan. asesmen keperawatan sesuai dengan kebutuhan dan k ondisinya.1. Untuk pasien gawat darurat. Standar AP. termasuk tipe pasien yang dilayani rumah sakit. maka rumah sakit dapat menetapkan kerangka w aktu asesmen yang berbeda pada berbagai unit kerja yang berbeda. Kebijakan dan prosedur mendukung konsistensi pelayanan dalam semua bidang . Rumah sakit menetapkan kerangka waktu untuk menyelesaikan asesmen.

sesuai dengan kompleksitas pasien. 2. penilaian ulang mengkonfirmasi kejelasan diagnosis dan rencana pelayanan atau pe ngobatan. maka hal ini harus terjadi sebelum 30 hari. Maksud dan tujuan AP. Proses memperbaharui dan atau pemeriksaan ulang ini da pat dilakukan seseorang yang berkualifikasi memadai. Temuan dari semua asesmen diluar rumah sakit harus dinilai ulang dan diverifi kasi pada saat pasien diterima sebagai pasien rawat inap. . misalnya pemeriksaan ulang gula darah.4. maka setiap perubahan kondis i pasien harus dicatat pada waktu mulai dirawat.1 Asesmen medis dan keperawatan harus selesai dalam waktu 24 jam sesudah pasien di terima di rumah sakit dan tersedia untuk digunakan dalam seluruh pelayanan untuk pasien. . Apabila wakt u 30 hari terlampaui maka riwayat kesehatan harus diperbaharui dan pemeriksaan fisik diulangi.1. rencana pelayanan dan peng obatan (contoh. Jadi. . asesmen harus segera dilakukan dan kebijakan menetapkan ba hwa kelompok pasien tertentu harus dinilai lebih cepat dari 24 jam. pasien gawat darurat. identifikasi hasil laboratorium yang penting yang perlu diperi ksa ulang).1. Untuk asesm en medis yang dilakukan dalam waktu 30 hari sebelum dirawat inap. perubahan pada kondisi pasie n. Asesmen harus diselesaikan dalam kerangka waktu yang ditetapkan rumah sakit 3. Standar AP.Apabila asesmen sebagian dan seluruhnya dilaksanakan diluar rumah sakit (misalny a dipraktek pribadi dokter yang merawat).4. Apabila kondisi pasien mengharuskan maka asesmen medis dan keperawatan dilaksanakan dan tersedia lebih dini/cepat. Elemen Penilaian 1. Apabila asesmen medis awal dilaksanakan di ruang praktek pribadi dokter atau dil uar rumah sakit sebelum dirawat di rumah sakit.1.1 .4. .1 Asesmen medis dan keperawatan awal harus selesai dalam waktu 24 jam setelah pasi en dirawat atau lebih cepat karena kondisi pasien atau sesuai kebijakan rumah sakit.4 1. Kerangka waktu yang sesuai untuk melaksanakan asesmen harus ditetapkan untuk semua jenis pelayanan. maka temuan dinilai ulang dan atau diverifikasi pada saat penerimaan sebagai pasien rawat inap. Elemen Penilaian AP. adanya hasil foto radiologi yang diperlukan untuk operasi.

5 Temuan pada asesmen digunakan sepanjang proses pelayanan untuk mengevaluasi kema juan pasien dan untuk memahami kebutuhan untuk asesmen ulang. .1. 3. 4.1. Oleh karena itu sangat perlu b ahwa asesmen medis. 2. Untuk asesmen kurang dari 30 hari. Standar AP. Maksud dan tujuan AP. didokumentasikan dengan baik d an dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang d itentukan standar dan digunakan oleh staf yang melayani pasien. Asesmen medis awal sebelum pasien di rawat inap. keperawatan dan asesmen lain yang berarti. sejak asesmen dicatat dalam rekam medis pasien pada saat masuk rawat inap. atau riwayat medis telah diperbaharui dan pemeri ksaan fisik telah diulangi. Asesmen medis awal dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau le bih dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit. asesmen medis dan keper awatan . . Secara khusus. tidak boleh lebih dari 30 hari. setiap perubahan kondisi pasien yang signi fikan.5 Temuan pada asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan tersedia bagi para pemberi pelayanan pasien yang terkait. Asesmen keperawatan awal dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap a tau lebih cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.1. atau tindakan pada rawat jal an di rumah sakit.

5. dapat memberi indikasi bahwa pasien membutuhkan asesmen le bih lanjut / lebih dalam tentang status gizi atau status fungsi.5. Elemen Penilaian AP.1.1. .1 Hasil asesmen medis dan setiap pemeriksaan diagnostik dicatat dalam rekam medis sebelum tindakan anestesi atau bedah. Elemen Penilaian AP.1. Pasien yang direncanakan operasi dilaksanakan asesmen medis sebelum operasi. sepanjang tetap mudah diakses bagi mereka yang melayani pasien. 4. 3.5.6 Pasien di skrining untuk status gizi dan kebutuhan fungsional dan dikonsul untuk asesmen lebih lanjut dan pengobatan apabila dibutuhkan. Ase smen lebih dalam ini mungkin penting untuk mengidentifikasi pasien yang membutuhkan intervensi nutris . Asesmen keperawatan dicatat dalam rekam medis pasien dalam waktu 24 jam setel ah pasien dirawat.1. . Maksud dan tujuan AP. Asesmen medis pasien bedah dicatat sebelum operasi.1. .5 1. termasuk asesmen risiko jatuh.6 Informasi yang didapat pada asesmen awal medis dan atau keperawatan.1 1.1 Asesmen medis awal harus didokumentasikan sebelum tindakan anestesi atau bedah. Temuan pada asesmen dicatat dalam rekam medis pasien. . Mereka yang memberi pelayanan kepada pasien dapat menemukan dan mencari kemba li hasil asesmen di rekam medis pasien atau di lokasi tertentu yang lain. melalui pen erapan kriteria skrining/penyaringan.1. Standar AP. Hal ini tidak menghalangi tambahan asesmen yang lebih detail pada lokasi lain yang terpisah da lam rekam medis pasien. . Maksud dan tujuan AP. 2. .terdokumentasi dalam waktu 24 jam setelah penerimaan sebagai pasien rawat inap. Asesmen medis dicatat dalam rekam medis pasien dalam waktu 24 jam setelah pas ien di rawat. 2. Standar AP.

Elemen Penilaian 1. 2. 6.6 1. Contoh. 3. 4. dan bila perlu. Cara yang paling efektif untuk mengidentifikasi pasien dengan kebutuhan gizi ata u fungsi adalah melalui kriteria skrining. Staf berkualifikasi memadai mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi pas ien yang memerlukan asesmen fungsional lebih lanjut. kriteri a skrining untuk risiko nutrisional dapat dikembangkan oleh perawat yang akan menerapkan kriteria terseb ut. dan pasien yang membutuhkan pelayanan rehabilitasi medis atau pelayanan lain terkait dengan kema mpuan fungsi yang independen atau pada kondisi potensial yang terbaik. . ahli gizi yang akan menyediakan intervensi diet yang direkomendasikan dan nutrisionis yang mampu men gintegrasikan kebutuhan nutrisi dengan kebutuhan lain dari pasien. formulir asesmen awal keperawatan dapat memuat kriter ia ini. Pasien disaring untuk risiko gizi sebagai bagian dari asesmen awal. Pasien disaring untuk menilai kebutuhan asesmen fungsional lebih lanjut sebag ai bagian dari asesmen awal. . Staf berkualifikasi memadai (qualified) mengembangkan kriteria untuk mengiden tifikasi pasien yang memerlukan asesmen nutrisional lebih lanjut. Pada setiap kasus kriteria skrining dikembangkan oleh staf berkualifikasi memadai yang mampu melak ukan asesmen lanjutan. Pasien yang memerlukan asesmen fungsional sesuai kriteria dikonsul untuk ases men tersebut. membuat persyaratan pengobatan pasien. Contoh.ional. Pasien dengan risiko masalah gizi menurut kriteria akan mendapat asesmen gizi . 5.

Secara khusus. Lingkup pen gobatan berdasarkan pelayanan yang ada. Maksud dan tujuan AP. kualitas se perti karakter.7 Pada saat asesmen awal dan asesmen ulang. Maksud dan tujuan AP.1. Standar AP.Anak-anak . Pasien di skrining untuk rasa sakit. Modifikasi ini didasarkan atas karakteristik setiap populasi pasien atau pada situasi khusus. sesuai dengan umur pasien. Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada asesmen awal pasien dirujuk atau r umah sakit melakukan asesmen lebih mendalam.8 Rumah sakit melaksanakan asesmen awal individual untuk populasi tertentu yang di layani rumah sakit.1..7 Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining untuk rasa sakit dan dilakuk an asesmen apabila ada yang sakit. kekerapan. pasien dapat diobati di rumah sakit atau dirujuk. intensitas sakit. . . apabila populasi yang dilayani rumah sakit.7 1. lokasi dan lamanya. . Elemen Penilaian 1. maka rumah sakit melakukan a sesmen individual untuk : .Dewasa Muda . Standar AP.1. asesmen yang lebih komprehensif dilaksana kan. Apabila pasien diobati di rumah sakit.8 Asesmen awal dari populasi pasien tertentu memerlukan modifikasi proses asesmen.1. 2. S etiap rumah sakit mengidentifikasi populasi tertentu tersebut dan situasi khusus ini. prosedur skrining dilakukan untuk meng identifikasi pasien dengan rasa sakit. Asesmen disesuaikan dengan umur pasien dan mengukur assessmen ulang dan follow up sesuai kriteria yang dikembangkan oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien. 3. Asesmen dicatat sedemikian sehingga memfasilitasi asesmen ulangan yang teratu r dan tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien . dan memodifi kasi proses.

dipengaruhi oleh budaya dari populasi dimana pasie n berada.- Orang Tua Sakit terminal Pasien kesakitan dan sakit kronis dan intens Wanita dalam proses melahirkan Wanita dalam proses terminasi kehamilan Pasien dengan kelainan emosional atau gangguan jiwa Pasien dengan ketergantungan obat Pasien terlantar atau disakiti Pasien dengan infeksi atau penyakit menular Pasien yang mendapatkan kemoterapi atau radiasi Pasien yang daya imunnya direndahkan Asesmen pasien yang dicurigai ketergantungan obat dan atau alkohol dan asesmen p asien korban kekerasan dan yang terlantar. Elemen Penilaian 1. Tetapi asesmen pasien tersebut merupakan respons terhadap kebutuhan dan kondisi yang dapat diterima ol eh budaya dan secara kerahasiaan.9 . Proses asesmen dimodifikasi secara konsisten sesuai dengan undang-undang dan per aturan dan standar profesi terkait dengan populasi tsb dan situasi dan melibatkan keluarga sesuai k eperluan. Asesmen disini tidak dimaksud dan ditujukan untuk penemuan kasus secara proaktif. .

Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik c. Rumah Sakit menetapkan kriteria tertulis. seperti putus asa. Orientasi spritual pasien dan keluarga dan kalau perlu keterlibatan kelompok agama e.9 Pasien dalam proses meninggal dan keluarganya. Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dan cara mengatasi. Keprihatinan atau kebutuhan spiritual pasien dan keluarga. .9 1. Pasien dalam proses meninggal dan keluarganya dilakukan asesmen dan diasesmen ulang untuk adanya elemen a s/d i dalam maksud 1. Cara mengatasi dan reaksi keluarga atas penyakit pasien g. dilakukan asesmen dan asesmen ula ng sesuai kebutuhan individual .1.1. Maksud dan tujuan AP. Kebutuhan alternatif atau tingkat pelayanan lain i.1. Manajemen gejala saat ini dan hasil respon pasien d. penderitaan. potensi reaksi patol ogis atas kehilangan. Temuan didokumentasikan dalam rekam medis . Kebutuhan dukungan atau pelayanan sementara (respite services) bagi pasien da ri keluarga dan pemberi pelayanan lain h. Adanya asesmen mendalam yang sangat khusus perlu dilaksanakan 2. Standar AP. Status psikososial pasien dan keluarga seperti hubungan keluarga. Asesmen dan asesmen ulang harus sesuai kondisi pasien pada akhir kehidupan : a. Gejala seperti mau muntah dari kesulitan pernapasan b. Elemen Penilaian 1.9 Asesmen dan asesmen ulang harus dilaksanakan secara individual untuk memenuhi ke butuhan pasien dan keluarga apabila pasien mendekati kematian. beban pengampunan f.10 2. Proses asesmen untuk pasien dengan kebutuhan khusunya modifikasi sehingga men cerminkan kebutuhan pasien . kecukupan k emampuan apabila diperlukan perawatan di rumah. Temuan dalam asesmen mengarahkan pelayanan yang diberikan 3.

pasien dirujuk didalam atau keluar ruma h sakit 2.10 1. . . Asesmen khusus didalam rumah sakit dicatat dalam rekam medis .1. pelayanan gi zi. Maksud dan tujuan AP.1. pendinginan mata dan seterusnya. Standar AP. Apabila ada kebutuhan asesmen khusus.10 Asesmen awal termasuk penetapan kebutuhan untuk tambahan asesmen khusus. Maksud dan tujuan AP.1. daf tar kriteria untuk .1.. Standar AP. Rumah sakit merujuk pasien untuk asesmen tsb apabila pelayanan i ni ada di rumah sakit atau dilingkungannya.10 Asesmen awal dapat mengidentifikasi kebutuhan asesmen lain seperti.11 Penilaian awal termasuk penilaian kebutuhan rencana untuk perencanaan pemulangan (discharge) .11 Kontinuitas pelayanan mempersyaratkan persiapan khusus dan pemikiran khusus untu k beberapa pasien seperti perencanaan pemulangan. Rumah sakit mengembangkan mekanisme seperti. Elemen Penilaian 1.

kesulitan mobilitas /gerak.mengidentifikasi pasien yang membutuhkan rencana pemulangan karena antara lain u mur. kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan lebih lanjut atau ba ntuan dalam aktivitas .

Hasil asesmen ulang dicatat dalam rekam medis untuk informasi dan digunakan oleh semua staf ya ng memberi pelayanan. .2 Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu untuk menetapkan res pons terhadap pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan lanjutan atau untuk rencana pemulan gan dari rumah sakit. .11 1. Dok ter melakukan asesmen pasien gawat darurat setiap hari. Karena perencanaan proses pemulangan dapat agak lama maka ase smen dan perencanaan dapat dimulai segera setelah pasien diterima sebagai pasien rawat in ap.Dalam interval yang regular selama pelayanan (contoh. perawat mencatat secara periodik tanda vital sesuai kebutuhan dan keadaan pasien). Asesmen ulang dan hasilnya dicatat dalam rekam medis pasien : . Standar AP.Sebagai respons terhadap perubahan kondisi pasien yang signifikan. Maksud dan tujuan AP. Pasien dilakuka asesmen ulang selama proses p elayanan pada interval tertentu sesuai kebutuhan dan rencana pelayanan atau sesuai kebijakan dan prosed ur.hidup sehari-hari. . Asesmen ulang oleh dokter adalah terintegrasi dalam proses pelayanan pasien. . dan bila ada pe rubahan signifikan pada kondisi pasien.2 Asesmen ulang oleh para pemberi pelayanan kesehatan adalah kunci untuk memahami apakah keputusan pelayanan sudah tepat dan efektif. termasuk akhir minggu.Setiap hari oleh dokter pada pasien akut atau lebih jarang sesuai kebijakan ru mah sakit. Elemen Penilaian 1. Ada proses untuk identifikasi pasien yang mungkin membutuhkan perencanaan mat ang pada saat pemulangan (discharge) 2. Perencanaan untuk pemulangan bagi pasien seperti ini dimulai segera setelah p asien diterima sebagai pasien rawat inap.

dimana asesmen ulang oleh dokter dapat kurang dari sekali sehari dan menetapkan jadwal asesmen ulang bagi kasus seperti ini. Jadi. Pasien dilakukan asesmen ulang untuk perencanaan pengobatan lanjutan atau pul ang dari rumah sakit. 6.3 Staf yang berkualifikasi memadai melaksanakan asesmen dan asesmen ulang.3 Asesmen dan asesmen ulang pasien adalah proses yang penting yang membutuhkan pen didikan khusus. pengetahuan dan ketrampilan. diteta pkan individu yang . 3. kebutuhan individual atau sesuai kebijakan dan prosedur. untuk setiap jenis asesmen. pelatihan. kebijakan rumah sakit menetapkan keadaan. . Pasien dilakukan asesmen ulang dalam interval sesuai dengan kondisi pasien.Bila diagnosis pasien berubah dan kebutuhan asuhan memerlukan perubahan rencan a. Asesmen ulang didokumentasikan dalam rekam medis. 2. Standar AP. Maksud dan tujuan AP.. Elemen Penilaian AP. Dokter melakukan asesmen ulang setiap hari. Untuk pasien nonakut. r encana asuhan. Pasien dilakukan asesmen ulang untuk menetapkan respons terhadap pengobatan. tipe pasien a tau populasi pasien.Untuk menetapkan apakah obat dan pengobatan lain berhasil dan pasien dapat dip indahkan atau keluar rumah sakit.2 1. termasuk akhir minggu. 5. selama fas e akut perawatan dan pengobatannya. 4.

. Dari kerja sama ini.1 Kebutuhan pelayanan urgent atau penting di identifikasi. Integrasi dari temuan ini akan memfasilitasi koordin asi pemberian pelayanan. tanggung jawabnya dibuat tertulis. 2. 4.4. bekerja sama menganalisis dan mengintegrasikan asesmen pasien.4 dan AP. Proses bekerja sama adalah sederhana dan informal bila kebutuhan pasien tidak ko mpleks. keperawatan dan staf lain yang bertanggung jawab atas pelayanan pasi en. sesuai undang-undang dan peraturan. 5.1 Pasien mungkin mengalami banyak jenis asesmen diluar dan didalam rumah sakit ole h berbagai unit kerja dan berbagai pelayanan. undang-undang dan peraturan terkai t atau sertifikatifikasi. Pada pasien . kebutuhan pasien di identifikasi. . dan dibuat keputusan pelayanan. ditetapkan urutan kepentingannya. perizinan.3 1. mereka dengan kualifikasi untuk melakukan asesmen pasien gawat darurat a tau dan asesmen kebutuhan pelayanan keperawatan harus dengan jelas diidentifikasi.berkualifikasi memadai untuk melaksanakan asesmen dan tanggung jawabnya dibuat t ertulis. Elemen Penilaian AP. yang dapat melakukan asesmen. Asesmen dilak sanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup prakteknya. Akibatnya. atau me miliki sertifikat.4 Staf medis. Manfaat akan besar bagi pasien. Secara khusus. apabila staf yang bertanggung jawab beke rja sama menganalisis temuan pada asesmen dan mengkombinasikan informasi dalam suatu gambaran komprehe nsif kondisi setiap pasien. Maksud dan tujuan AP. Rumah sakit menetapkan staf yang berkualifikasi memadai untuk melaksanakan as esmen pasien atau asesmen ulang. akan banyak variasi informasi. hasil tes dan data lain di rekam medis pasien. Asesmen gawat darurat hanya dapat oleh mereka yang mempunyai kualifikasi ters ebut. Asesmen keperawatan hanya dapat dilaksanakan oleh mereka yang mempunyai kuali fikasi tersebut. Staf yang berkualifikasi memadai yang melaksanakan asesmen dan asesmen ulang pasien. 3.4. Standar AP. Hanya mereka yang mempunyai izin. Standar AP.

undang-undang dan peraturan. Elemen Penilaian AP.dengan kebutuhan yang kompleks atau yang tidak jelas. Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan 2. proses asesmen dan se pelayanan dan pengoba yang perlu dipenuhi.4. 3. Pasien.1 1. diperlukan pertemuan forma l tim pengobatan. keluarga dan pelaku lain yang membuat keputus an atas nama pasien dapat di ikutsertakan untuk proses pengambilan keputusan.4 1. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil dari tiap diagnosis yang telah ditetapkan apabila diperlukan. . rapat kasus. PELAYANAN LABORATORIUM Standar AP. Pasien dan keluarganya diberi informasi tentang rencana tan dan diikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas kebutuhan hasil asesmen. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan.5 Ada pelayanan laboratorium untuk memenuhi kebutuhan pasien dan semua jenis pemer iksaan sesuai dengan standar nasional. 2. . Mereka yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien diikutsertakan dalam pros es. . ronde pasien. Elemen Penilaian AP.

4. Pelayanan laboratorium yang adekuat. staf lain dan pasien apabila berada di laboratorium. atau dengan melakukan kerjasama dengan pihak lain. 5. Pelayanan dari luar rumah sakit harus mudah dicapai pasien. teratur dan baik di rumah sakit tersedia untuk memenuhi kebutuhan 3. Pelayanan laboratorium.5 1. Rumah sakit menyelek si pelayanan laboratorium diluar rumah sakit berdasarkan rekomendasi direktur atau staf yang bertanggung jawab atas pelayanan laboratorium. atau keduanya. Pelayanan laboratorium untuk gawat darurat tersedia. Pelayanan laboratorium diorganisir dan diberikan sesuai standar nasio nal. termasuk diluar jam kerj a. Pelayanan laboratorium harus tersedia di luar jam kerja untuk gawat darurat. . undang-undang dan per aturan. Pelayanan laboratorium harus memenuhi standar nasional. termasuk yang diperlukan untuk gawat darurat. Pasien diberi tahu bila ada hubungan dokter yang merujuk dengan pelayanan lab oratorium diluar rumah sakit.Maksud dan tujuan AP. 2.1 Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan r isiko dan kemungkinan bahaya dalam laboratorium. dijalankan dan didokumentasikan. termasuk p elayanan patologi klinik. Elemen Penilaian AP.5. Pelayanan diluar rumah sakit harus memenuhi undang-undang dan peraturan dan memp unyai reputasi ketelitian dan tepat waktu. Progr . dapat dibe rikan di dalam lingkungan rumah sakit. . Program ini menunjukkan praktek keamanan dan langkah pencegahan bagi staf. Maksud dan tujuan AP. pelayanan klinis yang diberikan. undang-undang dan peraturan.5 Rumah sakit mempunyai sistem untuk memberikan pelayanan laboratorium. Pasien diberi informasi apabila pelayanan laboratori um diluar rumah sakit tersebut dimiliki oleh dokter yang merujuk. Pelayanan laboratorium diluar rumah sakit dipilih berdasarkan reputasi yang b aik dan yang memenuhi undang-undang dan peraturan.5.1 Ada program keamanan (safety) di Laboratorium. yang dibutuhkan pasien rumah sakit. dan kebutuhan para pemberi pelayanan. Standar AP.

. s Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksiu dan berbahaya. Ada kebijakan dan prosedur tertulis tentang penanganan dan pembuangan bahan b erbahaya. Identifikasi risiko keselamatan dijabarkan melalui proses yang spesifik dan a tau peralatan yang mengurangi risiko keselamatan. Program ini bagian dari program manajemen keselamatan / keamanan rumah sakit dan melaporkan ke struktural manjemen tersebut. sedikitnya setiap tahun atau bial terjadi insiden keselamatan.Orientasi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktek keamanan kerja. Program keamanan laboratorium termasuk : .1 1. . Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur dan praktek keselamatan/ keamanan kerja. 3. . 5. 2. . Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktek di laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi. Ada program keselamatan/keamanan laboratorium yang menjabarkan risiko keselam atan potensial di laboratorium dan di area lain yang ada pelayanan laboratorium. Elemen Penilaian AP. 4.5.am laboratorium ini di koordinasi oleh manajemen program keamanan / keselamatan rumah sakit.Pelatihan (in service training) untuk prosedur baru dan pengenalan bahan berba haya baru.

Standar AP. Staf teknis diberikan tugas.5. cukup terampil dan sesuai pekerjaannya. Staf supervisor cukup berkualifikasi memadai (qualified) dan berpengalaman. Elemen Penilaian AP.2 Rumah sakit menetapkan staf laboratorium yang melaksanakan tes. .2 Staf yang terlatih. terampil dan berpengalaman melaksanakan tes dan membuat inte rpretasi hasil. Staf terdidik dan berpengalaman yang cukup untuk melakukan interpretasi hasil tes. Sebagai tambahan. Hasil pemeriksaan yang tersedia penting-segera (ur gent). 4. dan kebutuhan staf klinis.3 Rumah sakit menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes l aboratorium.2 1. termasuk yang me laksanakan tes skrining di ruang rawat (bedside) dan staf yang mengarahkan atau supervisi pemer iksaan. 2. ada cukup staf untuk melaksanakan tes cito dan tersedia staf secukupnya selama s eluruh jam pelayanan dan untuk gawat darurat. . sesuai dengan latihan dan pengalamann ya.6. Tersedia jumlah staf yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien.5.5.3 Hasil pemeriksaan laboratorium tersedia / selesai dalam waktu sesuai ketetapan r umah sakit. pelayanan yang d iberikan.5. 5. Maksud dan tujuan AP. 3. . Staf supervisor dan staf teknis terlatih secara cukup dan adekuat. . . seperti dari unit . Pemeriksaan pada gawat darurat dan diluar jam kerja dan p ada akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini. Ditetapkan mereka yang melaksanakan tes dan mereka yang mengarahkan dan mensu pervisi tes. berpengalaman. Standar AP.5. Staf laboratorium mendapat pelatihan-pendidikan untuk prosedur baru dan pengg unaan bahan berbahaya yang baru. Hasil dilaporkan dalam kerangka waktu sesuai dengan kebutuhan pasien. Maksud dan tujuan AP. Staf terlatih dan berpengalaman yang cukup untuk melaksanakan tes.

Hasil tes yang secara signifikan diluar batas nilai normal dapat memberi indikasi risiko t inggi atau mengancam kehidupan pasien. .gawat darurat. Rumah sakit menetapkan waktu yang diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan. Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan urgent / gawat darurat dipantau. 3. bila pelayanan laboratorium di out sourcing. Pelaporan dari hasil kritis tes diagnostik sangat penting sebagai bagian dari ke selamatan pasien. Standar AP. kamar bedah dan unit pelayanan intensif.1. 2. Hasil dilaporkan dalam waktu sesuai dengan kebutuhan pasien. oleh siapa dan kepada siapa tes kritis harus dilaporkan dan menetapkan tata cara monitoring mem enuhi ketentuan. . Elemen Penilaian AP.5.5. Prosedur ini juga menetapkan/mendefinisikan tes kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap ti pe tes. .3 1. laporan hasil pemeriksaan juga harus sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan rumah sakit atau yang tercantum dalam kontrak.3. Sangat penting bahwa rumah sakit mengembangkan suatu sistem pe laporan formal yang jelas bagaimana staf kesehatan mewaspadai hasil kritis tes diagnostik dan b agaimana staf mendokumentasi komunikasi ini.1. Sebagai tambahan. Ada prosedur melaporkan hasil tes klinis yang kritis . Proses ini dikembangkan rumah sakit untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diag nostik menyediakan pedoman bagi praktisi untuk meminta dan menerima hasil tes pada keadaan gawat da rurat.5.3. diberikan perhatian khus us dalam proses perencanaan dan pemantauan. Maksud dan tujuan AP.

. dan aman bagi operator. pemeliharaan. Elemen Penilaian AP. kalibrasi alat didokumentasi secara adekuat . Maksud dan tujuan AP. mengingatkan. ada upa ya pemeliharaan. Prosedur menetapkan proses pencatatan didalam rekam medis 5. berfungsi pada tingkat yang dapat diterima. problem dan kegagalan. Standar AP.4 Staf laboratorium bekerja untuk memastikan bahwa peralatan berfungsi baik.5. kalibrasi dan pemeliharaan Memantau dan melaksanakan catatan bahaya peralatan.. insiden yang harus dilaporkan. Semua tes. 4. Program termasuk proses inventarisasi alat. 5. 2. . . Program termasuk proses seleksi dan pengadaan alat. Program termasuk inspeksi dan tes alat. Prosedur menetapkan siapa dan kepada siapa harus dilaporkan 4. 1. pemeliharaan.3.4 Semua peralatan untuk pemeriksaan laboratorium diperiksa secara teratur. tes. dan dibuat & dipelihara dokumentasi untuk kegiatan tsb. terma suk peralatan yang digunakan di ruangan. Program termasuk monitoring dan tindak lanjut. Seleksi dan pengadaan peralatan. dan kalibrasi berhubungan dengan penggunaan peralat an dan riwayat pemakaian. Frekuensi tes.1. Prosedur ini menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes 3. Identifikasi dan Inventarisasi peralatan.5. Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi.4 1. 6. Program termasuk kalibrasi dan pemeliharaan alat. dan kalibrasi. Secara bersama-sama harus dibuat prosedur untuk pelaporan hasil kritis pemeri ksaan 2.5. Program pengelolaan peralatan laboratorium berisi : . Ada program pengelolaan peralatan laboratorium dan bukti pelaksanaan. 3.Mendokumentasikan program manajemen. Proses dimonitor pemenuhan ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil monit oring . Elemen Penilaian AP.5. 7.

Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya. Elemen Penilaian AP.5 1. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia.5 Rumah sakit menetapkan reagensia dan bahan-bahan lain yang harus ada untuk pelay anan laboratorium bagi pasien rawat inap. Suatu proses untuk pemesanan atau menjamin keberadaan re agensia esensial dan bahan lain yang diperlukan terlaksana. 2.5. 3. . Pedoman tertulis memastikan pemberian label yang lengkap dan akurat untuk reagen sia dan cairan dan akurasi dan presisi dari hasil.. Standar AP. Maksud dan tujuan AP.5. Semua reagensia di simpan dan didistr ibusikan sesuai prosedur.5.5 Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan selalu tersedia dan dievaluasi agar dipastikan akurasi dan presisi hasil. Evaluasi periodik semua reagensia untuk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan. dan ada proses untuk menyatakan k apan reagen tidak tersedia. . Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain. .

3. . Rentang nilai harus dilengkapi bila pemeriksaan . 5. sebagai bagian dari laporan atau dalam dokumen terpisah yang ditetapkan kepala laboratorium.5. . Maksud dan Tujuan AP. Maksud dan Tujuan AP. Prosedur memandu pengambilan dan identifikasi spesimen. Standar AP.7 Laboratorium mempunyai nilai/rentang nilai rujukan normal untuk setiap tes yang dilaksanakan. Nilai harus tercantum dalam dokumen laporan. .5. 6.5. Prosedur memandu penerimaan dan tracking spesimen. 5. Prosedur memandu pengiriman. penanganan. Standar AP. Penerimaan.6 Prosedur dibuat untuk : Permintaan pemeriksaan Pengambilan dan identifikasi spesimen Pengiriman. penyimpanan dan pengawetan spesimen.7 Suatu daftar baku nilai normal digunakan untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium. .5. pengiriman yang a man.6 Prosedur untuk pengambilan spesimen. Prosedur memandu permintaan pemeriksaan.4. Prosedur ini diperhatikan untuk pengiriman spesimen untuk pemeriksaan ke laborat orium diluar rumah sakit. penyimpanan dan pengawetan spesimen. . Prosedur dilaksanakan. Elemen Penilaian AP. 4. identifikasi. Laboratorium telah memiliki pedoman tertulis dan mengikutinya untuk evaluasi semua reagensia untuk memperoleh hasil yang akurat dan presisi.5. dan pembuangan spesimen dilaksanakan. pencatatan dan penelusuran (tracking) spesimen. Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan dilakukan di laboratorium di luar rum ah sakit.6 1. 2. Semua reagensia dan cairan diberi label yang lengkap dan akurat.

dilaksanakan diluar laboratorium.5. . Individu ini memikul tanggung jawab profesional atas fasilitas laboratorium dan pelayanan lab oratorium dan pemeriksaan yang dilaksanakan diluar laboratorium seperti pada pemeriksaan di ru ang perawatan. Rujukan nilai ini disesuaikan dengan geografi dan demografi rumah sakit dan selalu harus dievaluasi dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah.8 Pelayanan laboratorium klinik dipimpin/diarahkan oleh seorang yang kualifikasiny a sesuai dengan pelatihan. Laboratorium telah menetapkan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap pemeri ksaan. Rentang-nilai dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan diluar laboratorium.7 1. Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan dalam laporan. 2.5. 5.5. Elemen Penilaian AP. sesuai dengan ketentuan undang-undang dan p eraturan. Maksud dan Tujuan AP. Rentang-nilai disesuaikan dengan geografi dan demografi rumah sakit. 3. 4. Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala. . Standar AP. . Pengawasan untuk pelayanan diluar laboratorium termasuk memastikan terlaksananya kebijakan rumah .8 Seorang berkualifikasi memadai (qualified) bertanggung jawab untuk mengelola pel ayanan laboratorium klinik atau pelayanan laboratorium patologi. keahlian. dan pengalaman.

sakit dan prakteknya, seperti a.l. pelatihan dan manajemen suplai, dan bukan sup ervisi sehari-hari. Pengawasan harian adalah tanggung jawab dari kepala departemen atau unit dimana pemeriksaan dilaksanakan. Bila individu ini memberikan konsultasi atau pendapat medis maka beliau harus se orang dokter, sedapatnya ahli patologi. Pemeriksaan spesialistik dan subspesialistik harus dib awah pengawasan seorang yang memenuhi kualifikasi. Kewajiban kepala laboratorium termasuk : - Jawab mengembangkan, menerapkan, dan menjaga terlaksananya kebijakan dan prose dur. - Pengawasan administrasi. - Menjaga terlaksananya program kontrol mutu. - Memberi rekomendasi pelayanan diluar laboratorium. - Memonitor dan mereview semua pelayanan laboratorium.

. Elemen Penilaian AP.5.8 1. Pelayanan laboratorium klinik dan laboratorium lain di rumah sakit, menjadi t anggung jawab seorang atau lebih yang memiliki kualifikasi untuk melaksanakan kewajiban sesuai dengan yang dijabarkan pada maksud dan tujuan tersebut diatas. 2. Tanggung jawab mengembangkan, menerapkan, dan menjaga terlaksananya (maintain ing) kebijakan dan prosedur, ditetapkan dan dilaksanakan. 3. Tanggung jawab pengawasan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan. 4. Tanggung jawab termasuk menjaga terlaksananya program kontrol mutu ditetapkan dan dilaksanakan. 5. Tanggung jawab termasuk merekomendasi laboratorium rujukan ditetapkan dan dil aksanakan. 6. Tanggung jawab termasuk memonitor dan mereview semua pelayanan laboratorium d i dalam dan diluar laboratorium ditetapkan dan dilaksanakan.

. Standar AP.5.9 Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan. . Standar AP.5.9.1 Ada proses tes kemampuan (proficiency). . Maksud dan tujuan AP.5.9 dan AP.5.9.1 Program kontrol mutu yang baik, penting untuk memberikan pelayanan laboratorium

patologi dan laboratorium klinik yang unggul. Kontrol mutu termasuk : a) b) c) d) e) Validasi metode tes untuk akurasi, presisi, rentang yang dapat dilaporkan. Surveilens harian dari hasil oleh staf laboratorium berkualifikasi memadai. Langkah koreksi cepat bila dijumpai ada kekurangan. Pengetesan reagensia. Dokumentasi dari hasil dan langkah koreksi.

Tes kemampuan menunjukkan bagaimana baiknya hasil laboratorium individual diband ingkan dengan laboratorium lain yang menggunakan metode yang sama. Tes ini dapat mengidentifik asi masalah yang tidak ditemukan melalui pengawasan intern. Jadi laboratorium berpartisipasi dala m program tes kemampuan yang disetujui. Bila program tersebut tidak ada, sebagai alternatif, m aka laboratorium mengadakan pertukaran spesimen dengan laboratorium di rumah sakit lain untuk mak sud dan tujuan perbandingan hasil pemeriksaan. Laboratorium memelihara catatan kumulatif dalam berpartisipasi dalam proses tes kemampuan. Tes kemampuan atau alternatifnya dilaksanakan untuk semua program spesialistik laboratorium bila ada. . Elemen Penilaian AP.5.9 1. Ada program kontrol mutu untuk laboratorium klinik 2. Program termasuk validasi metode tes

3. 4. 5. 6.

Program termasuk surveilens harian dari hasil tes Program termasuk koreksi cepat untuk kekurangan Program termasuk dokumentasi hasil dan tindakan koreksi Elemen-elemen program a) s/d e) tersebut diatas dilaksanakan.

. Elemen Penilaian AP.5.9.1 1. Laboratorium ikut serta dalam program tes kemampuan, atau alternatifnya untuk semua pelayanan dan tes spesialistik. 2. Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara.

. Standar AP.5.10 Rumah sakit secara teratur mereview hasil kontrol mutu untuk semua pelayanan lab oratorium luar. . Maksud dan tujuan AP.5.10 Bila rumah sakit memakai pelayanan laboratorium luar, maka secara teratur meneri ma laporan dan mereview kontrol mutu dari pelayanan laboratorium luar tersebut. Individu berkua lifikasi memadai mereview hasil kontrol mutu. . Elemen Penilaian AP.5.10 1. Frekuensi dan tipe kontrol mutu ditetapkan oleh rumah sakit 2. Staf berkualifikasi memadai bertanggungjawab atas kontrol mutu Laboratorium a tau seorang berkualifikasi memadai ditunjuk untuk mereview hasil kontrol mutu dari sumber lu ar rumah sakit 3. Staf yang bertanggungjawab atau yang ditunjuk melakukan langkah-langkah atas dasar hasil kontrol mutu 4. Laporan tahunan data kontrol mutu laboratorium luar rumah sakit diserahkan ke pada pimpinan untuk digunakan dalam penyampaikan kerjasama atau pembaharuan perjanjian. . Standar AP. 5.11 Rumah sakit mempunyai hubungan dengan ahli dalam bidang diagnostik spesialistik bila diperlukan. . Maksud dan tujuan AP. 5.11 Rumah sakit mampu menetapkan dan berhubungan dengan ahli dalam bidang diagnostik spesialistik seperti parasitologi, virologi, atau toksikologi bila diperlukan. Rumah sakit me

miliki daftar nama ahli tersebut. . Elemen Penilaian AP.5.11 1. Daftar nama ahli untuk diagnostik spesialistik dijaga/dipertahankan 2. Ahli dalam bidang spesialistik dihubungi bila diperlukan.

. PELAYANAN RADIOLOGI DAN DIAGNOSTIK IMAJING

Standar AP.6 Ada pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing untuk memenuhi kebutuha n pasien. Dan semua pelayanan memenuhi standar nasional, perundang-undangan dan peraturan. . Standar AP.6.1 Pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing disediakan rumah sakit atau diadakan dari luar rumah sakit melalui pengaturan. Maksud dan tujuan AP.6 dan AP.6.1 Rumah sakit mempunyai sistem untuk penyediaan pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing yang diperlukan populasi pasien, untuk pelayanan klinis dan kebutuhan staf medis . Pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing sesuai dengan standar nasional, undang-undang d an peraturan.

Pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing, termasuk untuk pelayanan g awat darurat, dapat disediakan di rumah sakit, disediakan pihak luar rumah sakit dengan perjanjian, atau keduanya. Pelayanan tersebut juga diluar jam kerja untuk gawat darurat. Pelayanan diluar rumah sakit harus dapat dicapai dengan mudah oleh pasien, lapor an hasil pemeriksaan diterima dalam waktu sedemikian sehingga menunjang kelanjutan pelayanan. Pemilih an pelayanan dilluar tersebut berdasarkan rekomendasi dari pimpinan atau seseorang yang bertanggung j awab untuk pelayanan radiologi atau pelayanan diagnostik imajing. Pelayanan diluar rumah sa kit tersebut memenuhi undang-undang dan peraturan dan mempunyai rekam jejak akurasi pelayanan dan tepa t-waktu. Pasien harus diberi tahu apabila rumah sakit mengutamakan pelayanan diluar rumah sakit yang dimiliki oleh dokter yang merujuk. Elemen Penilaian AP.6 1. Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing memenuhi standar nasional, undangundang dan peraturan. 2. Ada pelayanan radiologi dan diagnostik imajing yang adekuat, teratur, dan nya man untuk memenuhi kebutuhan pasien. 3. Ada pelayanan radiologi dan diagnostik imajing untuk gawat darurat diluar jam kerja.

. Elemen Penilaian AP.6.1 1. Pelayanan diluar rumah sakit terpilih berdasarkan rekomendasi direktur dan me miliki rekam jejak yang baik tentang tepat-waktu dan memenuhi undang-undang dan peraturan. 2. Pasien diberi tahu tentang hubungan dokter yang merujuk dan pelayanan diluar rumah sakit tersebut.

. Standar AP.6.2 Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi. . Maksud dan tujuan AP.6.2 Rumah sakit memiliki suatu program aktif keamanan radiasi yang termasuk semua ko mponen pelayanan radiologi dan diagnostik imajing termasuk pelayanan onkologi radiasi dan laborat orium kateterisasi jantung. Program keamanan radiologi mencerminkan antisipasi risiko dan bahaya. P rogram berisi praktek yang aman dan langkah pencegahan bahaya untuk staf radiologi, karyawan lain, pas ien di pelayanan

radiologi dan diagnostik imajing. Program ini dikoordinasi dengan program kesela matan seluruh rumah sakit. Program manajemen keamanan radiasi termasuk : - Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian dengan standar terka it, undang-undang dan peraturan. - Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksiu s dan berbahaya. - Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktek dan antisipasi bah aya yang dihadapi. - Ada orientasi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktek keselamatan kerja. - Ada pendidikan/pelatihan inhouse prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yan g baru digunakan.

. Elemen Penilaian AP.6.2 1. Ada program keamanan radiasi yang sesuai dengan risiko dan antisipasi bahaya. 2. Program dikoordinasi dengan program manajemen keselamatan rumah sakit. 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang standar terkait, undang-undang dan peraturan. 4. Kebijakan dan prosedur tertulis tentang penanganan dan pembuangan bahan infek sius dan berbahaya. 5. Ada alat pengamanan radiasi yang sesuai. 6. Staf radiologi dan diagnostik imajing diberi orientasi tentang prosedur dan p raktek keselamatan. 7. Staf radiologi dan diagnostik imajing mendapat pelatihan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya.

memverifikasi dan melapor hasil pemerik saan. Maksud dan tujuan AP. Staf supervisor memiliki kualifikasi dan pengalaman yang memadai. berpen galaman. dan melaporkan hasil secepatnya dan pengadaan staf untuk seluruh jam pelayanan d an pelayanan kasus gawat darurat.4 Rumah sakit menetapkan waktu selesainya hasil pemeriksaan radiologi dan diagnost ik imajing. dan ketrampilan yang cukup dan berorientasi ke pekerjaannya.6. Standar AP. Staf dengan kualifikasi dan pengalaman yang memadai menginterpretasi hasil pe meriksaan.6. ada cukup staf yang melakukan pemeriksaan.6. . Standar AP. 5. 6. menginterpretasi. Staf dengan kualifikasi yang memadai. mana yang ber kualifikasi memadai menginterpretasi hasil atau memverifikasi dan melapor hasil. pelayanan yang disedi .6. 4. Jangka waktu yang ditetapkan harus mengacu pada kebutuhan pasien. Maksud dan tujuan AP. mana yang melaksanakan pemeriksaan di ruangan/bedside.3 Rumah sakit menetapkan staf (radiologi dan diagnostik imajing) mana yang melaksa nakan pemeriksaan diagnostik.3 1. .3 Staf dengan kualifikasi dan pengalaman memadai. Staf supervisor dan staf teknis mendapat latihan yang memadai dan akurat. Ada penetapan staf yang melakukan pemeriksaan diagnostik dan imajing.. dan mana ya ng mengarahkan dan mensupervisi proses tersebut. 2. . . melaksanakan pemeriksaan diagnos tik imajing.4 Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing selesai dalam waktu sesuai ke tentuan rumah sakit. atau me ngarahkan atau mensupervisi. menginterpretasi hasil. dan melaporkan hasil pemeriksaan. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien. Staf teknis diberi tuga s sesuai dengan latihan dan pengalamannya. Staf dengan kualifikasi dan pengalaman yang memadai melaksanakan pemeriksaan diagnostik dan imajing. Sebagai tambahan. Elemen Penilaian AP. 3.6.

. Pemeriksaan untuk pelayanan gawat darurat. dan kebutuhan staf medis. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan kasus penting / cito di ukur.6. 2. Waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing sesuai den gan kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan pasien.4 1. Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik im ajing yang dilaksanakan oleh pihak diluar rumah sakit dilaporkan sesuai dengan kebijakan ru mah sakit atau kontrak. di rawat dan di kalibrasi teratur. Program pengelola an peralatan radiologi dan diagnostik imajing berisi : .akan.5 Semua peralatan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa. Maksud dan tujuan AP. 3.5 Staf radiologi dan diagnostik imajing bekerja untuk menjamin bahwa semua peralat an baik berfungsi pada tingkatan yang dapat diterima dan dan aman bagi para operator. Standar AP. . dan disertai catatan yang cukup dan dipelihara dengan baik. Rumah sakit menetapkan tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan.6. . kamar bedah dan ICU harus mendapat perhatian khusus dalam perencanaan dan pemantauan proses. Hasil pemeriksaan radiologi yang cito seperti pada pemeriksaan pasien dari IGD.6. Elemen Penilaian AP. pemeriksaan dil uar jam kerja serta akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini.

Melakukan asesmen keadaan peralatan yang digunakan melalui inspeksi. . dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralat an dan dokumentasi riwayat pelayanannya. testing. Ada program pengelolaan peralatan radiologi dan diagnostik imajing dan dilaks anakan 2. Program termasuk memilih dan membeli peralatan 3. . X-ray 3. kalibrasi. perawatan. X-ray 2. perawatan. Elemen Penilaian AP. Elemen 1.6. Semua perbe kalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur. perbekalan diberi label lengkap dan akurat. Maksud dan tujuan AP. perawatan dan kalibrasi per alatan . Program termasuk inventarisasi peralatan 4. penarikan kembali.6. .6 film. perbekalan dievaluasi periodik untuk akurasi dan hasil.6.6. Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan 6. reagensia dan perbekalan ditetapkan.Memilih dan membeli peralatan. Program termasuk inspeksi dan testing peralatan 5. film.6. . reagensia dan perbekalan lain tersedia perbekalan di simpan dan didistribusi sesuai dengan pedoman.6 Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.6 Rumah sakit telah menetapkan film. Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing. Suatu proses meme san atau menjamin tersedianya film.. .5 1. Standar AP. reagensia dan perbekalan lain berlangsung efektif.Identifikasi dan inventarisasi peralatan.Memonitor dan bertindak terhadap laporan adanya bahaya. .Mendokumentasi program pengelolaan Frekuensi testing. masalah dan kegagalan. Semua 5. lap oran insiden. Evaluasi periodik dari reagen menjamin akurasi dan p resisi hasil pemeriksaan. reagensia dan perbekalan lain yang diperlukan untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing kepada pasien secara teratur. . Semua 4. . Semua Penilaian AP. Standar AP.7 .

Pengawasan administrasi Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar Memonitor dan mereview semua pelayanan radiologi dan diagnostik imajing.7 Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing dipimpin oleh seorang berkualifikasi memadai sesuai dengan pelatihan yang terdokumentasi. . harus dipimpin seorang dengan berkualifikasi yang memadai. Individu ini bertanggung jawab atas fasilitas dan pelayanan radiologi d an diagnostik imajing. Bila individu ini memberikan konsultasi dan pendapat medis maka dia harus seorang dok ter. Bila ada pelayanan radioterapi atau pelayanan khusu s lain. mempertahankan kebijakan dan prosedur. dan pengalaman. Tanggung jawab pimpinan radiologi dan diagnostik Imajing termasuk: Mengembangkan. keahlian. sedapat mungkin seorang spesialis radiologi. melaksanakan. sesuai undang-undang da n peraturan yang berlaku. Maksud dan tujuan AP.Individu berkualifikasi memadai bertanggungjawab untuk mengelola pelayanan radio logi dan diagnostik imajing. .6.

Validasi metode tes untuk akurasi dan presisi Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf yang memiliki kualifikas memadai Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) diidentifikasi.6. Program kontrol mutu termasuk pengetesan reagensia dan cairan. 3. 2. 3. Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan.7 1.6. 6. 6. 5. Tanggung jawab mengembangkan.9 . Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes. Tanggung jawab pengawasan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan.8 Ada prosedur kontrol mutu. Tanggung jawab proses memantau dan mereview semua pelayanan radiologi dan pel ayanan diagnostik imajing ditetapkan dan dilaksanakan. Pengetesan reagensia dan cairan Pendokumentasian hasil dan langkah perbaikan. Elemen Penilaian AP. Standar AP. Pelayanan radiologi dan diagnostik Imajing dibawah pimpinan seorang atau lebi h individu yang memenuhi kualifikasi yang memadai. dilaksanakan dan didokumentasikan. Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil dan langkah perbaikan. . . melaksanakan. Prosedur kontrol mutu termasuk: i .6. Tanggung jawab memberikan rekomendasi untuk pelayanan radiologi dan diagnosti k imajing diluar ditetapkan dan dilaksanakan.8 1. da n dilaksanakan. . . Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing. Maksud dan tujuan AP.6. Ada program kontrol mutu untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing. Standar AP..8 Sistem kontrol mutu yang baik penting untuk dapat memberikan pelayanan radiologi dan diagnostik Imajing yang unggul. 2. 4.6. 4. 5. Elemen Penilaian AP. mempertahankan kebijakan dan pros edur ditetapkan dan dilaksanakan. Tanggung jawab mempertahankan program kontrol mutu ditetapkan dan dilaksanaka n.

Rumah sakit secara teratur mereview hasil kontrol mutu untuk semua pelayanan dia gnostik diluar rumah sakit. Frekuensi dan tipe kontrol mutu data dari unit kerja radiologi diluar rumah s akit ditetapkan oleh rumah sakit 2. Elemen Penilaian AP. Staf berkualifikasi memadai bertanggungjawab atas kontrol mutu atau individu yang ditunjuk dan berkualifikasi memadai untuk menilai hasil kontrol mutu unit radiologi dluar rum ah sakit. Maksud dan tujuan AP. pimpinan mengembangkan alternatif lain untuk pengawasan mutu.6.6. melakukan tindakan berdasarkan hasil kontrol mutu . Staf yang bertanggungjawab atau individu yang ditunjuk dan berkualifikasi mem adai. . Apabila kontrol mutu diagnostik ima jing di luar rumah sakit sulit didapat. Seorang yang memiliki kualifikasi mereview hasil kontrol mutu tsb.9 Apabila rumah sakit menggunakan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing di lu ar rumah sakit. maka rumah sakit secara teratur menerima dan mereview hasil kontrol mutunya.9 1. 3. .

Rumah sakit memelihara daftar nama ahli-ahli tersebut. Penyediaan pelayanan yang paling sesuai di suatu rumah sakit untuk mendukung dan merespon terhadap kebutuh an pasien yang unik.6.4.10 Rumah sakit dapat menetapkan dan berhubungan dengan ahli dalam bidang diagnostik spesialistik seperti ahli fisika radiasi. perawat.6. Rumah sakit memiliki daftar ahli dalam bidang diagnostik spesialistik. kedokteran nuklir. Penuntasan pelayanan pasien. aktivitas ini termasuk Perencanaan dan pemberian pelayanan kepada setiap/masing-masing pasien. bila perlu . 2. Elemen Penilaian AP. Beberapa aktivitas t ertentu bersifat dasar bagi pelayanan. Masing-masing pemberi pelayanan kesehatan mempu . . Rumah sakit dapat menghubungi ahli dalam bidang spesialistik bila perlu. Laporan tahunan data kontrol mutu dari unit radiologi dluar rumah sakit diser ahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam membuat perjanjian kerjasama atau pembaharuan perjanjian. Standar AP. Pemantauan pasien untuk mengetahui hasil pelayanan pasien. terapis rehabilitasi.10 Rumah sakit mempunyai hubungan dengan ahli dalam bidang diagnostik spesialistik apabila diperlukan. dan pemberi pelayanan ke sehatan lain melaksanakan aktivitas tersebut. apoteker. Banyak dokter. spesialis radiologi onkologi. BAB 4 PELAYANAN PASIEN (PP) GAMBARAN UMUM Tujuan utama pelayanan kesehatan rumah sakit adalah pelayanan pasien.6. Untuk semua disiplin yang memberikan pelayanan pasien. dan Perencanaan tindak lanjut. Modifikasi pelayanan pasien bila perlu. Maksud dan tujuan AP. memerlukan perencanaan dan koordinasi tingkat tinggi.10 1. . .

nyai peran yang .

ELEMEN PENILAIAN . pimpinan harus memastikan bahwa rumah sakit menyediakan tingkat kualit as pelayanan yang sama setiap hari dan pada setiap shift. termasuk anestesia. serta memadai.1 Kebijakan dan prosedur dan undang-undang dan peraturan terkait mengarahkan pelay anan pasien yang seragam. yang diberikan oleh prak tisi berkualifikasi . pengetahuan dan penga laman. terapi suportif. Suatu rencana pelayanan pasien tidak cukup untuk me ncapai hasil optimal. Maksud dan tujuan PP. pelayanan yang diberikan kepada populasi pasien yang sama masalahnya pada berbagai unit kerja. Kebijakan dan prosedur tersebut harus se suai dengan undang-undang dan peraturan terkait yang membentuk proses pelayanan pasien dan d ikembangkan secara tim. kredensial . Pelayanan tersebut d apat berupa upaya pencegahan. Pada khususnya.jelas dalam pelayanan pasien. Sebagai tambahan. PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN Standar PP. undang-undang dan peraturan. suatu rencana untuk masing-masing pasien berdasarkan asesmen atas kebutuhannya. tidak tergantung atas ke mampuan pasien untuk membayar atau tidak tergantung atas sumber pembiayaan. Untuk melaksanakan pelayanan dengan prinsip kualitas yang setingkat mengharuskan pimpinan merencanakan dan mengkoordinasi pelayanan p asien. Sebagian pelayanan bisa dilaksanakan oleh pasien. Pemberian pelayanan pasien harus dikoordinir dan diintegrasikan oleh semua indiv idu yang terkait. kuratif. pengobatan. serta memadai. tindakan bedah . rehabilitatif. ketrampilan (skill) individu. Peran tersebut ditentukan oleh lisensi. Standar Asesmen Pasien (AP) menguraikan dasar pemberian pelayanan. STANDAR. kebijakan dan uraian tugas dari rumah sakit. dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang menghasilkan pelayanan yang sera gam. paliatif. MAKSUD DAN TUJUAN. atau kombinasinya. b) Akses untuk pelayanan dan pengobatan. atau pembantu pelaksana pelayanan lainnya. keluarganya.1 Pasien dengan masalah kesehatan dan kebutuhan pelayanan yang sama berhak mendapa t tingkat kualitas pelayanan yang sama di rumah sakit. Pelayanan pasien yang seragam terefleksi sebagai berikut : a) Akses untuk pelayanan dan pengobatan. sertifikat.

1 1. Standar PP. Pemberian pelayanan yang seragam memenuhi ad a) s/d ad e) tersebut diatas. c) Dengan kejelasan kondisi pasien. alokasi sumber daya ditetapkan untuk memenuh i kebutuhan pasien. e) Pasien dengan kebutuhan pelayanan keperawatan yang sama menerima pelayanan ke perawatan yang setingkat diseluruh rumah sakit.2 Ada prosedur untuk mengintegrasikan dan mengkoordinasi pelayanan yang diberikan kepada setiap pasien.memadai tidak tergantung atas hari-hari tertentu atau waktu tertentu. 3. d) Tingkat pelayanan yang diberikan kepada pasien (misalnya pelayanan anestesia) sama di seluruh rumah sakit. Kebijakan dan prosedur memandu pemberian pelayanan yang seragam sesuai dengan undang-undang dan peraturan terkait. Elemen Asesmen PP. Para pimpinan rumah sakit bersepakat untuk memberikan proses pelayanan yang s eragam. Pelayanan pasien yang seragam menghasilkan penggunaan sumber daya yang efisien d an terlaksana evaluasi hasil (outcome) yang sama untuk pelayanan di seluruh rumah sakit. Maksud dan tujuan PP.2 . 2.

Pemberian pelayanan diintegrasikan dan dikoordinasikan antara berbagai unit k erja 3. Demikian juga. Khususnya.2. Rencana pelayanan diintegrasikan dan dikoordinasikan diantara berbagai unit k erja 2. diskusi pasien dicatat dalam rekam medis pasien. setiap catatan observasi dan pengobatan pemberi pelayanan. setiap hasil atau kesimpulan dari rapat tim. da n pelayanan lain untuk memenuhi kebutuhan pasien. Jadi para pimpinan menggunakan perangkat dan teknik agar dapat mengintegrasikan dan mengko ordinasi lebih baik pelayanan pasien. Maksud dan tujuan PP. prosedur. dan kemungkinan hasil pelayanan pasien yang l ebih baik. hasil . ronde multi departemen. informasi baru dari asesmen ulang yang rutin (contoh. . pelayanan keperawatan. Proses perencanaan menggunakan data dan asesmen awal pasien dan asesmen ulang pe riodik untuk menetapkan dan memberi prioritas pengobatan. Rencana pelayanan untuk seorang pasien harus terkait dengan kebutuhannya. penggunaan yang lebih efektif sumber daya manusia dan sumber daya lain.Proses pelayanan pasien bersifat dinamis dan melibatkan banyak praktisi pelayana n kesehatan dan dapat melibatkan berbagai unit kerja yang berlainan. Hasil atau kesimpulan rapat dari tim pelayanan atau diskusi tentang kerjasama pelayanan dicatat dalam rekam medis pasien.1 Perencanaan yang teliti diperlukan untuk proses pelayanan pasien agar mendapat h asil yang optimal. Rencana pelayanan dicantumkan dalam rekam medis. Standar PP. (Contoh pelayanan secara tim. maka rencana pelayanan diperbaharui sesuai dengan perubahan kondisi p asien. Rekam medis pasien memfasilitasi dan menggambarkan integrasi dan koordinasi pela yanan. kombinas i bentuk perencanaan pelayanan. Berdasarkan asesmen ulang pasien o leh praktisi pelayanan kesehatan. Elemen Asesmen PP. Rencana pelayanan dikembangkan dalam waktu 24 jam setelah pasien diterima di rawat inap.1 Pelayanan kepada pasien direncanakan dan tertulis di rekam medis pasien. manager kasus). . Kebutu han ini mungkin berubah sebagai akibat perbaikan klinis. rekam medis terintegrasi.2. Pengintegrasian dan koordinasi ak tivitas pelayanan pasien menjadi tujuan agar menghasilkan proses pelayanan yang efisien.2 1. Pasien dan keluarga diikut sertakan dalam prose s perencanaan.

Rencana pelayanan disediakan. perbaikan atau sasa ran pelayanan baru. atau karena perubahan keadaan pasie n tiba-tiba (contoh. obyektif dan sasaran yang realistik untuk memungkinkan asesmen ulang dan revisi rencana pelayanan. 3. Rencana pelayanan pasien harus individual dan berdasarkan data asesmen awal. 2. Catatan : satu rencana tunggal dan terintegrasi yang mengukur pencapaian sasaran yang diharapkan setiap disiplin. atau rencana pelayanan baru. Perubahan ditulis dalam rekam medis sebagai catatan pada rencana awal. Elemen Asesmen PP. .1 1. berdasarka n hasil asesmen ulang dari pasien oleh praktisi pelayanan kesehatan. Bila kebutuhan berubah. Pelayanan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter penanggung jawab pelay anan (DPJP). penurunan kesadaran). . Rencana pelayanan untuk setiap pasien harus mencerminkan tujuan yang bersifat individual . Rencana pelayanan yang tiap pasien diperiksa ulang dan di verifikasi oleh DPJ P dengan mencatat kemajuannya. Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau direvisi sesuai kebutuhan. Rencana pelayanan dicatat dalam rekam medis dalam bentuk kemajuan terukur pen capaian sasaran. 5.laboratorium atau radiografi yang abnormal). 2. 4. lebih baik daripada rencana terpisah oleh masing-masing praktis i pelayanan. 6. perawat dan pemberi pelayanan kesehatan lain dalam waktu 24 jam sesudah pasien m asuk rawat inap. rencana pelayanan pasien pun berub ah.

untuk pemeriks aan laboratorium.2. Setiap rumah sakit memutuskan : . Standar PP. . Perintah berada di lokasi tertentu yang seragam di rekam medis pasien.Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan pemeriksaan laboratorium klinik termasuk indikasi klinis/ rasional . Hanya mereka yang diizinkan boleh menulis perintah. . Perint ah ini harus mudah diakses untuk dapat dilaksanakan tepat waktu. kapan harus dilaksanakan dan s iapa yang harus melaksanakan. Perintah ter tulis tertentu membantu staf untuk mengerti kekhususan perintah. 3.2 1. . Penempatan perintah pada suatu lem bar umum atau lokasi yang seragam di rekam medis pasien membantu terlaksananya perintah. misalnya. .Siapa yang diizinkan memberi perintah. Perintah harus tertulis bila diperlukan. 4. 2. Elemen Asesmen PP.3 .7. Maksud dan tujuan PP. Perintah dapat ditulis pada suatu lembar perintah yang kemudian di masukkan ke rekam medis pasien secara periodik atau pada waktu pasien keluar dari rumah sakit. pelayanan keperawatan dan terapi nutrisi.Perintah mana yang harus tertulis daripada lisan . . Standar PP.2.2.dilokasi mana perintah tersebut dicatat dalam rekam medis pasien. dan mengikuti kebijakan rumah sakit. Permintaan diagnostik imajing dan pemeriksaan laboratorium klinik harus diser tai indikasi klinis / rasional apabila memerlukan ekspertise.2. o perasi dan prosedur lain diperintahkan oleh mereka yang berkualifikasi memadai untuk hal tersebut. Prosedur diagnostik.2 Aktivitas pelayanan pasien termasuk pemberian perintah.2 Mereka yang diizinkan memberikan perintah pelayanan menulis perintah ini dalam r ekam medis pasien di lokasi yang sama/seragam. Pelayanan yang diberikan kepada setiap pasien dicatat dalam rekam medis pasie n oleh pemberi pelayanan.Pengecualian di pelayanan khusus seperti IGD dan Unit Pelayanan Intesif. pemberian obat. .

2.2. Standar PP. . . . Maksud dan tujuan PP.3 1. Tindakan tersebut termasuk endoskopi.2.4 . dicatat dalam rekam me dis pasien. kateterisasi jantung dan tindakan invasif lain dan tindakan diagnostik non invasif dan prosedur terapi. Elemen Asesmen PP. 2.3 Diagnostik dan tindakan lain yang dilakukan dan hasilnya.Prosedur yang dilaksanakan harus dicatat dalam rekam medis pasien. Tindakan yang dilakukan harus dicantumkan dalam rekam medis pasien.4 Pasien dan keluarga diberi tahu tentang hasil pelayanan dan pengobatan termasuk kejadian tidak diharapkan. Hasil tindakan yang dilakukan dicatat dalam rekam medis pasien.2. Maksud dan tujuan PP. .

3 Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan pasien risiko tinggi dan ketentuan pelayanan risiko tinggi. Rumah sakit memberi pelayanan bagi berbagai variasi pasien dengan berbagai varia si kebutuhan pelayanan kesehatan. Jadi untuk melengkapi siklus informa si dengan pasien. tidak mengerti proses pelaya nan dan tidak dapat ikut memberi keputusan tentang pelayanannya. risiko bahaya pengobatan (penggunaan dara h atau produk darah).l. yang diperlukan untuk pengobatan peny akit yang mengancam jiwa (a. pasien dialisis). Demikian pula. . mereka perlu diberitahu tentang hasil pelayanan dan pengobatan. PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN PENYEDIAAN PELAYANAN RISIKO TINGGI Standar PP. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang kejadian yang tidak diharapkan d alam pelayanan dan pengobatannya. atau kebutuhan yang bersifat kritis.2.4 1. 2. Elemen Asesmen PP. Kebijakan dan prosedur merupakan alat yang sangat penting bagi staf untuk menger . Rumah sakit juga menyediakan berbagai variasi pelayanan. Beberapa pasien adalah pasien dengan risiko tinggi karena u mur. tentang perencanaan pelayanan d an pengobatan dan diikutsertakan dalam pengambilan keputusan.Pelayanan dan proses pengobatan merupakan siklus terusan dari asesmen dan asesme n ulang.3. termasuk informa si tentang kejadian yang tidak diharapkan. kondisi. Anak dan manula umumnya dimasukkan dalam kelompo k ini karena mereka sering tidak dapat menyampaikan pendapatnya. kemoterapi). Pasien dan kel uarga diberitahukan tentang hasil dari proses asesmen. dan asesmen hasil pelayanan. . bingung atau koma tidak dapat mengerti proses pelayanan sewaktu pelayanan harus diberikan cepat da n efisien. potensi yang membahayakan pasien atau efek toksik dari obat berisiko tinggi (con toh. pasien yang ketakuta n. perencanaan dan pemberian pelayanan. sebagian termasuk yang berisiko tinggi karena memerlukan peralatan yang kompleks. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil pelayanan dan pengobatan. Maksud dan tujuan PP.

3. perlunya pencegahan trombosis vena dalam.. Standar PP.3 1. .1 .9. kompeten dan dengan cara yang serag am.1. Pimpinan rumah sakit menggunakan proses kerjasama untuk mengembangkan kebijak an dan proses yang dapat dilaksanakan. Rumah sakit dapat pula melakukan identifikasi risiko sampingan sebagai akibat da ri suatu prosedur atau rencana pelayanan (contoh.3.3. . Tambahan pasien dan pelayanan termasuk bila terwakilkan dalam populasi pasien dan pelayanan.Menggunakan proses kerjasama (kolaborasi) untuk mengembangkan kebijakan dan pr osedur yang sesuai. .3. 2. ulkus dekub itus dan jatuh).ti pasien tersebut dan pelayanannya dan memberi respon yang cermat. Elemen Asesmen PP. Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasikan pasien dan pelayanan risiko ti nggi. maka dapat dicegah dengan cara melakukan pelatihan staf dan mengembangkan kebijakan dan prosedur yang sesuai. apabila ada dalam rumah sakit maka dimasukkan dalam proses. s/d PP.Mengidentifikasi pasien dan pelayanan yang dianggap berisiko tinggi. Pimpinan bertanggung jawab untuk : . Staf sudah dilatih dan menggunakan kebijakan dan prosedur untuk mengarahkan p elayanan. Bila ada risiko tersebut. Pasien dan pelayanan yang diidentifikasikan di PP.Melaksanakan pelatihan staf untuk implementasi kebijakan dan prosedur.

penggunaan. Standar PP.3.4 Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan pasien yang menggunakan peralatan b antu hidup dasar dan mereka dalam koma. Standar PP. . Standar PP. Standar PP.2 Kebijakan dan prosedur mengarahkan penanganan pelayanan resusitasi di seluruh un it rumah sakit .3.3. mereka yang cac at.Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan kasus emergensi .3.9 Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan pada pasien yang mendapat kemoterap .7 Kebijakan dan prosedur mengarahkan penggunaan peralatan mengurangi kebebasan pas ien.5 Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan pasien dengan penyakit menular dan mereka yang daya tahannya direndahkan.3. Standar PP. .3.8 Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan pasien usia lanjut.6 Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan pasien dialisis (cuci darah) . .3.3. Standar PP. . Standar PP. Standar PP. anak-anak dan mereka yang berisiko disakiti.3 Kebijakan dan prosedur mengarahkan penanganan. dan pemberian darah d an komponen darah. .

Dokumentasi yang diperlukan oleh pelayanan secara tim untuk bekerja dan berko munikasi secara efektif. Sangat pent ing bahwa kebijakan dan prosedur berisi : a.3.i atau terapi risiko tinggi. d. termasuk identifikasi perbedaan pasien dewasa d an anak-anak atau keadaan khusus lain. .1 s/d PP.1 s/d PP. Pelayanan pasien gawat darurat diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang ses uai. . Pasien menerima pelayanan konsisten dengan kebijakan dan prosedur. s/d f. c. Catatan : untuk standar PP. Pertimbangan persetujuan khusus bila diperlukan.3. Elemen Asesmen PP. Kualifikasi dan kemampuan yang khusus untuk staf yang terlibat dalam proses.9 Kebijakan dan prosedur harus dibuat secara individual khusus untuk pasien risiko tinggi atau pelayanan yang berisiko tinggi untuk mengurangi risiko terkait secara efektif.9. Keberadaan dan penggunaan peralatan khusus. Maksud dan tujuan PP. Bagaimana perencanaan dibuat.1 1. 2. .3. elemen a. Persyaratan pemantauan pasien e. Pedoman klinis dan clinical pathway seringkali berguna dalam membuat kebijakan d an prosedur dan dapat dimasukkan kedalamnya. b.3. f.3. harus dimuat dalam k ebijakan dan prosedur yang disyaratkan.

Penanganan. 3.5 1.3.3. . 2.2 1. Penggunaan peralatan yang mengurangi gerak diarahkan oleh kebijakan dan prose dur yang sesuai. Elemen Asesmen 3. Elemen Asesmen PP. . Pelayanan pasien yang lemah.3. Elemen Asesmen PP.3 1.6 1. Pelayanan pasien immuno-suppressed diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. Elemen Asesmen PP.7 1. 2. Pelayanan pasien dengan alat bantu hidup diarahkan oleh kebijakan dan prosedu r yang sesuai.. . Pasien dengan peralatan yang mengurangi gerak menerima pelayanan sesuai kebij akan dan prosedur. . Elemen Asesmen PP. dan pemberian darah dan komponen darah diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. Pelayanan pasien koma diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. Pasien koma dan dengan alat bantu hidup menerima pelayanan sesuai kebijakan d an prosedur. Pasien immuno-suppressed dan pasien dengan penyakit menular menerima pelayana n sesuai kebijakan dan prosedur. manula dengan ketergantungan bantuan diarahkan o leh kebijakan dan . . Elemen Asesmen PP.3. 2. penggunaan. Penggunaan tata laksana resusitasi yang seragam diseluruh unit kerja diarahka n oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. 3.3. Darah dan komponen darah diberikan sesuai kebijakan dan prosedur. Pasien dialisis menerima pelayanan sesuai kebijakan dan prosedur.4 1. 2.8 1. 2. . Resusitasi dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur. Pelayanan pasien dengan penyakit menular diarahkan oleh kebijakan dan prosedu r yang sesuai. Pelayanan pasien dialisis diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. Elemen Asesmen PP. 2.3.

Pasien dengan risiko kekerasan harus diidentifikasi dan pelayanannya diarahka n oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. Pasien yang mendapat kemoterapi atau obat risiko tinggi lain menerima pelayan an sesuai kebijakan dan prosedur. 5. 2. . Pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi atau obat risiko tinggi lain diarah kan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.3. manula dengan ketergantungan bantuan menerima pelayanan sesuai kebijakan dan prosedur. Pasien lemah. 6. . Pasien yang teridentifikasi dengan risiko kekerasan menerima bantuan pelayana n sesuai kebijakan dan prosedur. Anak-anak dan anak dengan ketergantungan bantuan menerima pelayanan sesuai ke bijakan dan prosedur. Elemen Asesmen PP.prosedur yang sesuai.9 1. 2. 3. MAKANAN DAN TERAPI NUTRISI . 4. Pelayanan pasien anak dan anak dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh k ebijakan dan prosedur yang sesuai.

Standar PP. mereka diberikan edukasi tentang pembatasa n dietnya . Elemen Asesmen PP. semua pasien rawat inap tercatat telah memesan makanan.1 Penyiapan makanan.4 Makanan dan nutrisi yang memadai penting bagi kondisi kesehatan dan proses pemul ihan pasien. aman dan memenuhi undang-undang. konsisten dengan b udaya. penyimpanan dan distribusinya. dan tradisi dan praktek lain. penyimpanan dan distribusi harus dimonitor untuk kepastian ke amanan dan sesuai . penanganan.4. tersedia secara reguler 2. Dokter pasien atau pemberi pelayanan berkualifikasi memadai lainnya memesan makanan atau nutri en lain yang sesuai bagi pasien.4 1. agama. dan keluarga pasien dapat. Sebelum memberi makanan kepada pasien. berpartisipasi dalam menyediakan makanan. Maksud dan tujuan PP. Maksud dan tujuan PP. Makanan dan nurtisi yang sesuai untuk pasien. Bila mungkin. pasien d itawarkan berbagai macam makanan konsisten dengan status gizinya. Standar PP. mereka di berikan edukasi tentang makanan yang dilarang / kontra indikasi sesuai dengan kebutuhan dan renc ana pelayanan. termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makanan. Bila keluarga menyediakan makanan. renca na pelayanan. Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan. Berdasarkan asesmen kebutuhan pasien dan rencana pelay anan. budaya pasien dan preferensi diet. bila sesuai. harus tersedia secara rutin.4 Pilihan berbagai variasi makanan sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan pelayanan klinis tersedia secara rutin.4. Ada bermacam variasi pilihan makanan bagi pasien konsisten dengan kondisi dan pelayanannya 5. Makanan yang sesuai dengan umur pasien. 3. Pasien berpartisipasi dalam perencanaan dan seleksi makan an. peraturan dan praktek terkini yang dapat diterima.1 Penyiapan makanan. . Pesanan didasarkan atas status gizi dan kebutuhan 4.

PENGELOLAAN PELAYANAN RASA NYERI . pasien diperiksa / ditapis untuk mengidentifikasi adanya risi ko nutrisi. Makanan didistribusi pa da pasien pada waktu yang telah ditetapkan. Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat dalam rekam medis.5 Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi. Bila ternyata ada risiko nutrisi. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam rekam medis. peraturan dan praktek terkini yang dapat diterima. bekerjasama merencanakan dan memberikan terapi gizi . memberikan dan memonitor t erapi gizi.dengan undang-undang. Makanan dan produk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral. Elemen Asesmen PP.5 Pada asesmen awal. Pasien yang pada asesmen berada pada risiko nutrisi. mendapat terapi gizi. Respon pasien terhadap terapi gizi dimonitor. 2. Maksud dan tujuan PP. dibuat rencana terapi gizi. 3. Pasien ini akan dikonsulkan ke nutrisionis untuk asesmen lebih lanjut. p erawat dan ahli diet dan kalau perlu keluarga pasien. Dokter.5 1. 4. Penyiap an makanan dan penyimpanan mengurangi risiko kontaminasi dan kerusakan. Suatu proses kerjasama dipakai untuk merencanakan. . Standar PP. harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan khusus pasien.

Keluarga dan pemberi pelayanan dapat diberikan kelonggaran melayani pasien yang terminal atau membantu meringankan rasa sedih dan kehilangan.6 1. rumah sakit menjalankan proses mendidik staf tentang rasa sakit. Berdasarkan lingkup pelayanan yang disediakan. Pasien dalam tahap terminal dapat menderita gejala lain yang berhubungan dengan proses penyakit atau terapi kuratif atau memerlukan bantuan b erhubungan dengan faktor psikososial. dan keluarganya. Berdasarkan lingkup pelayanan yang tersedia. 4. 2. memerlukan pela yanan yang terfokus akan kebutuhannya yang unik. termasuk : a) Identifikasi pasien yang nyeri pada waktu asesmen awal dan asesmen ulang. Tujuan rumah sakit untuk mengelola pelayanan pada akhir kehidupan harus memperha .Standar PP. nyeri yang tidak terata si mengakibatkan efek KTD fisik dan psikologis. rumah sakit menjalankan proses untuk berkomunikasi dan mendidik pasien dan keluarga tentang rasa sakit. . b) Menyediakan pengelolaan nyeri sesuai pedoman dan protokol. rumah sakit memiliki proses untuk asesmen dan pengelolaan rasa nyeri yang sesuai. agama dan budaya yang berhubungan dengan kematian atau prose s kematian. PELAYANAN PADA TAHAP TERMINAL (AKHIR HIDUP) Pasien yang berada pada tingkat akhir hidupnya. Pasien yang kesakitan mendapat pelayanan sesuai pedoman-kebijakan pelayanan. budaya dan agama masing-masing. d) Mendidik para praktisi pelayanan kesehatan tentang asesmen nyeri dan pengelol aannya. Maksud dan tujuan PP. rumah sakit mempunyai prosedur u ntuk identifikasi pasien yang kesakitan. 3.6 Nyeri dapat merupakan pengalaman yang biasa bagi pasien. Elemen Asesmen PP. Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan. c) Komunikasi dengan dan mendidik pasien dan keluarga tentang pengelolaan nyeri dan keluhan dalam konteks pribadi. Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan. Hak pasien untuk mendapatkan asesmen dan pengelolaan n yeri yang sesuai dihargai dan dibantu.6 Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri.

Proses tersebut adalah : .7 Pasien yang dalam proses meninggal mempunyai kebutuhan khusus untuk dilayani pen uh hormat dan kasih. Standar PP. . . . Maksud dan tujuan PP. . Pelayanan akhir kehidupan termasuk : a) Pemberian pengobatan yang sesuai dengan gejala dan permintaan pasien dan kelu arga.tikan bagaimana pelayanan tersebut diberikan (seperti pada hospice atau unit pelayanan palliatif ).Yakinkan bahwa gejala akan dilakukan asesmen dan pengelolaan yang sesuai. tipe pelayanan yang diberikan dan kelompok pasien yang dilayani.Pastikan bahwa pasien tahap terminal dilayani dengan hormat dan respek. Untuk mencapai ini semua staf harus sadar akan uniknya kebutuhan pasien d alam keadaan akhir kehidupan. Rumah sakit mengembangkan proses un tuk mengelola pelayanan akhir hidup.Rencanakan pendekatan preventif dan terapeutik dalam mengelola keluhan. .Didik pasien dan staf tentang pengelolaan keluhan.Lakukan asesmen keadaan pasien sesering mungkin sesuai kebutuhan untuk menilai gejala.7 Rumah sakit memberi pelayanan akhir kehidupan. Perhatian terhadap kenyamanan dan martabat pasien mengarahkan semua a spek pelayanan selama stadium akhir hidup.

sedikitnya termasuk elemen a) s/d e) tersebut diatas. Maksud dan tujuan PP. Memberi respon pada hal psikologis. Intervensi dalam masalah spiritual dan budaya 5.1 Pelayanan pasien dalam proses meninggal harus meningkatkan ketenangan dan kehorm atannya. Pelayanan akhir kehidupan oleh rumah sakit mengemukakan kebutuhan pasien yang dalam meninggal.b) c) d) e) en Menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi dan donasi organ. gejala primer atau sekunder . Intervensi dilakukan untuk mengatasi rasa nyeri dan gejala primer atau sekund er 2. Kualitas pelayanan pada akhir kehidupan dievaluasi oleh staf dan keluarga pas ien. pasien dan keluarga.1 1.7. 3.7. Mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam semua aspek pelayanan. . Gejala dan komplikasi dicegah sedapat mungkin 3. Semua staf harus diupayakan memahami kebutuhan pasien yang unik pada akhir ke hidupan. Intervensi dalam masalah psikososial.Mencegah gejala dan komplikasi sedapat mungkin .Melakukan intervensi untuk mengurangi rasa nyeri.7. emotional kebutuhan spritual dalam hal kematian dan kesusahan dari pasien dan keluarga 4. . Standar PP.Intensitas dalam hal masalah psikososial. spiritual dan budaya dari pasi dan keluarganya. Untuk mencapai tujuan ini semua staf harus memahami dan sadar akan kebutuhan pas ien yang unik pada akhir hidupnya. Elemen Asesmen PP.7 1. agama dan preferensi budaya.1 Rumah sakit harus menyakini pemberian pelayanan pada mereka yang kesakitan atau dalam proses meninggal dengan cara : . masalah emosion al dan kebutuhan spiritual mengenai kematian dan kesusahan . Elemen Asesmen PP.Mengikutsertakan pasien dan keluarga dalam pemberian pelayanan .Melakukan intervensi dalam masalah keagamaan dan aspek budaya pasien dan kelua rga . 2. Pasien dan kelaurga dilibatkan dalam mengambil keputusan pelayanan . emosional. Menghargai nilai yang dianut pasien.

.BAB 5 PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB) GAMBARAN UMUM Penggunaan anestesi. rehabilitasi. sedasi. akhirnya transfer maupun pemulangan (discharge). monitoring pasien yang berkesinambungan dan kriteria t ransfer untuk pelayanan berkelanjutan. perencanaan asuhan yang terintegrasi. dan intervensi bedah adalah proses yang umum dan ko mpleks di rumah sakit. Tindakan-tindakan ini membutuhkan asesmen pasien yang lengkap dan kompreh ensif.

dan semua pelayanan tersebut memenuhi standar di rumah sakit. Organisasi dan Manajemen Standar PAB. unit gigi dan klinik rawat jalan lainnya. Tersedia pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) untuk memenuhi k ebutuhan pasien. standar nasional. Pelayanan anestesi memenuhi standar di rumah sakit. ELEMEN PENILAIAN . termasuk untuk kedaruratan. dapat diberikan dalam rumah saki t. dengan kerjasama/persetujuan dengan organisasi lain. MAKSUD DAN TUJUAN. pelayanan emergensi. Pelayanan anestesi. Maksud dan tujuan PAB. pelayanan intensif dan pelayanan lain. Ja di penggunaan terminologi anestesi mencakup sedasi yang moderat maupun yang dalam. undang-undang dan peraturan serta standar profesional. STANDAR. . Karena respons pasien dapat berada pada sepanjang kontinuum. unit bedah sehari (day surgery). maupun sedasi moderat maupun dalam (deep sedation).1. Penat aan tersebut termasuk kamar bedah rumah sakit. Sumber luar memenuhi undang-undang dan pera turan yang berlaku serta dengan mutu yang dapat diterima serta keselamatan pasien yang mema dai. maka penggunaan anestesi dan sedasi dikelola secara terintegrasi. nasiona l.Anestesi dan sedasi umumnya dipandang sebagai suatu rangkaian kegiatan (continuu m) dari sedasi minimal sampai anestesi penuh. yang dibutuhkan dalam pelayanan klinis dan kebutu han pemberi pelayanan kesehatan. Bab ini meliputi an estesi. dimana refleks protektif dibutuhkan untuk fungsi pernafasan yang berisiko.1 Rumah sakit mempunyai sistem untuk menyediakan pelayanan anestesi (termasuk seda si moderat dan dalam) yang dibutuhkan pasien. Catatan : Standar Anestesi dan Bedah dapat dipakai dalam tata (setting) anestesi apapun dan atau sedasi moderat atau dalam dan prosedur invasif lain yang membutuhkan persetujuan. juga undang-undang dan peraturan. Pelayanan anestesi juga tersedia s etelah jam kerja untuk keperluan kedaruratan. Setiap penggunaan anestesia dari sumber luar didasarkan atas persetujuan direktu r dan orang lain yang bertanggung jawab terhadap anestesi. Dalam bab ini tidak dibahas penggunaan sedasi minimal (anxiolysis).

undang-undang dan peraturan 2. Sumber dari luar rumah sakit diseleksi berdasarkan persetujuan rekomendasi di rektur. serta dalam memenuhi undang-undang serta peraturan yang berlaku. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) memenuhi standar di ru mah sakit. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) tersedia untuk keadaan darurat di luar jam kerja 4.1 1. Tanggung jawab meliputi : . melalui pelatihan bersertifikat. suatu rekor/catatan kinerja yang akseptabel. Pelayanan anestesi yang adekuat. konsisten dengan undan g-undang dan peraturan yang berlaku.Elemen Penilaian PAB. keahlian dan pengalaman. regular dan nyaman tersedia untuk memenuhi k ebutuhan pasien 3.2. Standar PAB. Orang ini memiliki tanggungjawab profesional untuk pelayanan anest esi tersebut. nasional.2 Pelayanan anestesi dibawah kepemimpinan satu orang atau lebih yang memenuhi kual ifikasi memadai. Seorang individu yang berkualifikasi memadai (qualified) bertanggung jawab untuk pengelolaan pelayanan anestesi Maksud dan tujuan PAB.

Derajat s edasi terjadi dalam suatu kontinuum. implementasi dan memelihara/menega kkan kebijakan serta prosedur ditetapkan dan dilaksanakan 4. implementasi dan memelihara/menegakkan (maintaining) kebijakan d an prosedur . Tanggung jawab yang meliputi pengembangan..Pengawasan administratif . saluran pernafasan yang paten-independen-berke . Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) harus seragam pada sel uruh pelayanan di rumah sakit 2. karenanya perlu dilengkapi dengan definisi.3 Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan pasien untuk sedasi moderat dan dal am Maksud dan tujuan PAB.Merekomendasikan sumber luar untuk pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) .2 1. PELAYANAN SEDASI Standar PAB. seorang pasien dapat bergerak dari satu derajat tertentu ke derajat y ang lain. Tanggung jawab tentang merekomendasikan sumber luar untuk pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) ditetapkan dan dilaksanakan 6. kebijakan serta prosedur yang jelas. Tanggung jawab termasuk memantau dan menelaah seluruh pelayanan anestesi (ter masuk sedasi moderat dan dalam) ditetapkan dan dilaksanakan . sedasi yang moderat maupun dalam. memiliki risiko kepada pasien. Tanggung jawab tentang memelihara/mempertahankan program pengendalian mutu di tetapkan dan dilaksanakan 5. Pertimbangan penting mencakup kemamp uan pasien untuk mempertahankan refleks protektif.Memantau dan menelaah seluruh pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) Elemen Penilaian PAB.3 Sedasi.Pengembangan. rute dan dosisnya. berdasarkan medikasi yang diberikan.Memelihara/mempertahankan program pengendalian mutu yang penting . Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) berada dibawah kepemim pinan satu orang atau lebih yang berkualifikasi memadai 3. secara khusus.

dan f) Ketersediaan dan penggunaan peralatan spesialistik. dan berespon terhadap stimulasi fisik atau instruksi lisan. Monitoring yang tepat. Penggunaan zat reversal. Respons terhadap komplikasi. e) Kualifikasi atau ketrampilan khusus para staf yang terlibat dalam proses seda si. dan Sekurang-kurangnya bantuan hidup dasar. Setiap petugas harus kompeten dalam : a) b) c) d) e) Teknik berbagai modus sedasi. dokter gigi atau semu a individu yang berkualifikasi memadai dan bertanggung jawab atas pasien yang menerima sedasi mo derat maupun dalam. . c) Pertimbangan persetujuan (consent) khusus. Hal lain yang juga penting adalah kualifikasi para dokter.sinambungan. bila diperlukan. Kebijakan dan prosedur sedasi memuat : a) Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara populasi dewasa dan anak atau pertimbangan khusus lainnya. d) Kebutuhan monitoring pasien. b) Dokumentasi yang diperlukan tim untuk dapat bekerja dan berkomunikasi secara efektif.

haru s memenuhi kualifikasi sekurang-kurangnya untuk elemen g) sampai dengan k) tersebut diatas 5.4 Petugas berkualifikasi memadai menyelenggarakan asesmen pra anestesi dan asesmen prainduksi. Kebijakan dan prosedur yang tepat. Elemen Penilaian PAB. PELAYANAN ANESTESI Standar PAB. Sebagai tambahan bagi para dokter atau dokter gigi. Sedasi moderat dan dalam diberikan sesuai kebijakan rumah sakit . 4. sesuai kebijakan rumah sakit. Kualifikasi p etugas yang melaksanakan monitoring dan peralatan serta suplai nya adalah sama seperti pada pemberian sed asi pada dalam unit/tempat yang lain di rumah sakit. Dibuat dan didokumentasi kriteria untuk pemulihan dan discharge dari sedasi. seorang petugas yang berkual ifikasi memadai dan bertanggung jawab atas pelaksanaan monitoring berkesinambungan (tidak terinterup si) atas parameter fisiologis pasien. Asesmen pra anestesi pasien merupakan basis untuk perencanaan tersebut . Kebijakan rumah sakit menjabarkan ruang lingkup dan isi dari asesmen dimaksud da n tujuan.3 1. Petugas berkualifikasi memadai. 2. mengarahkan pelayanan pasien untuk sedasi moderat dan dalam. 7. Sehingga terpelihara tingkatan mutu pelayanan yang sama. menyebutkan sedikitnya elemen a) sampai de ngan f) tersebut diatas. Seorang petugas berkualifikasi memadai memonitor pasien selama sedasi dan per iode recovery dari sedasi dan mencatat semua pemantauan. misalnya dalam kamar operasi dan dalam kli nik rawat jalan gigi.4 Berhubung anestesi membawa risiko tinggi. Petugas berkualifikasi memadai yang diidentifikasi tersebut di PAB. 3. 6. maka pemberian layanannya harus direnc anakan dengan seksama. dan yang bertanggung jawab untuk sedasi.Petugas berkualifikasi memadai yang bertanggung jawab menjalankan suatu asesmen prasedasi terhadap pasien untuk memastikan bahwa perencanaan sedasi dan tingkatannya adalah tepat b agi pasien. Harus ada asesmen prasedasi.2 berparti sipasi dalam pengembangan kebijakan dan prosedur. dan membantu tindakan suportif atau resusitasi. Maksud dan tujuan PAB. untuk mengevaluasi risiko dan ketepatan sedasi bagi pasien.

dan . Proses asesmen pra anestesi dijalankan dalam kerangka waktu yang lebih singkat p ada pasien emergensi atau obstetri yang membutuhkan anestesi. Asesmen pra induksi dilaksanakan untuk re-evaluasi pasien segera sebelum indu ksi anestesi. karena fokus pada stabil itas fisiologis dan kesiapan pasien untuk anestesi dan terjadi segera sebelum induksi anestesia. Elemen Penilaian PAB. asesmen pra anestesi da n asesmen pra induksi dapat segera dilaksanakan secara berurutan atau secara serempak tetapi didokumen tasikan secara independen.Pemilihan pelayanan anestesi dan merencanakan anestesi. Sebagaimana asesmen pra anestesi dikerj akan sebelum prosedur pembedahan.dan untuk penggunaan analgesia pasca operatif.4 1. .Penafsiran temuan pada monitoring pasien.Pemberian layanan anestesi yang aman dan tepat. Asesmen pra anestesi memberikan informasi y ang diperlukan bagi : . pasien dire-evaluasi sesaat sebelum induksi anestesi. sesaat sebelum diberikan induksi anestesi . Seorang spesialis anestesi atau petugas lain berkualifikasi memadai menjalankan asesmen pra anestesi. Asesmen pra anestesi dikerjakan pada setiap pasien 2. Bila anestesi yang harus diberikan pada keadaan darurat. Asesmen pra induksi terpisah dari asesmen pra anestesi.

Elemen Penilaian PAB. . Standar PAB. .5. Diskusi ini terjadi sebagai bagian dari proses untuk memperoleh perset ujuan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) sebagaimana disyaratkan dalam HPK.5. termasuk metode pemberiannya. pemberian medikasi dan cairan lain .1 Proses perencanaan anestesi mencakup mengedukasi pasien. keluarganya. Pelayanan anestesi setiap pasien direncanakan 2.3.6.5. Seorang a nestesiolog atau petugas berkualifikasi memadai memberikan edukasi ini.5 Pelayanan anestesia pada setiap pasien direncanakan dan didokumentasikan di reka m medis pasien Maksud dan tujuan PAB. keluarga dan pengambil keputusan diberi pendidikan tentang risiko.5 Pelayanan anestesi direncanakan secara seksama dan didokumentasikan dalam catata n anestesi. Pasien. Elemen Penilaian PAB. serta mengantisipasi pelayanan pasca anestesi. EP 2. Rencana tersebut didokumentasikan . Maksud dan tujuan dari PAB.4.5 1.1 1. Kedua asesmen didokumentasikan dalam rekam medis Standar PAB. Kedua asesmen dikerjakan oleh petugas yang berkualifikasi memadai untuk melak ukannya 4. manfaat dan alternatif yang berhubungan dengan perencanaan anestesia dan analgesia pasca operatif. Perencanaan mempertimbangkan informasi dari asesmen pasien lain dan mengidentifi kasi anestesi yang akan digunakan. ma nfaat dan alternatif anestesi. atau pembu at keputusan atas risiko. . manfaat dan alternatif didiskusikan dengan pasien dan keluarganya atau m ereka yang membuat keputusan bagi pasien.1 Risiko.

Antestesiolog atau petugas lain yang berkualifikasi memadai memberikan edukas i .3 Selama pemberian anestesi.5.3 Monitoring fisiologis memberikan informasi yang dapat diandalkan tentang status pasien selama pemberian anestesi dan periode pemulihan.5. Maksud dan tujuan PAB.5. Maksud dan tujuan PAB. Dokter spesialis Anestesi dan atau perawat anestesi dan asisten anestesi di i dentifikasi di rekam medis pasien. Standar PAB.5. Elemen Penilaian PAB. Anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam medis 2.2.5. status fisiologis setiap pasien terus menerus dimonit or dan dituliskan dalam rekam medis . Metode monitoring tergantung pada stat us pra anestesi . .2 1. Teknik anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam medis 3.2 Anestesi yang digunakan dan teknik anestesi ditulis di rekam medis anestesi pasi en . Standar PAB.2 Anestesi yang digunakan dan tehnik anestesi ditulis di rekam medis .

Maksud dan tujuan PAB. Status fisiologis dimonitor secara terus menerus selama pemberian anestesi 3. antara lain seperti p ada unit pelayanan intensif kardiovaskuler. dalam semua kasus.pasien. Namun demikian. men dukung keputusan untuk memindahkan pasien ke setting pelayanan lain dan yang kurang intensif. Memindahkan dari ruang pulih pasca anestesi memakai salah satu cara alternatif b erikut ini : a) Pasien dipindahkan oleh seorang anestesiolog yang berkualifikasi memadai penu h atau petugas lain yang diberi otorisasi oleh petugas yang bertanggung jawab untuk mengelola pelaya nan anestesi b) Pasien dipindahkan oleh seorang perawat atau seorang petugas yang setaraf dan berkualifikasi memadai sesuai dengan kriteria pasca anestesi yang dikembangkan oleh pimpinan ru mah sakit dan pemindahan ini didokumentasikan dalam rekam medis c) Pasien dipindahkan ke suatu unit yang telah ditetapkan sebagai tempat yang te pat untuk pelayanan pasca anestesi atau pasca sedasi terhadap pasien tertentu. proses monitoring dilakukan terus menerus dan hasilnya dituliskan ke dalam rekam medis. Hasil monitoring dituliskan ke dalam rekam medis anestesi pasien Standar PAB. anestesi yang dipilih dan kompleksitas dari pembedahan atau prosedur lai n yang dikerjakan selama anestesi. Pen catatan data monitoring merupakan dokumentasi utntuk mendukung keputusan untuk memindahkan. . . Kebijakan dan SPO mengatur frekuensi minimum dan tipe monitoring selama tinda kan anestesi dan polanya seragam untuk pasien yang serupa yang menerima tindakan anestesi yang sa ma 2. Elemen Penilaian PAB.6 Monitoring selama anestesi adalah dasar dari monitoring selama periode pemulihan pasca anestesi. Pengumpulan data secara sistematik dan analisis data terhadap status pasien. unit pelayanan intensif bedah saraf.3 1. Waktu tiba dan pemindahan dari ruang pulih dicatat.5.6 Setiap status post anestesi pasien dimonitor dan didokumentasikan dan pasien dip indahkan dari ruang pemulihan oleh petugas berkualifikasi memadai atau dengan menggunakan kriteria b aku.

Temuan selama monitoring dimasukkan ke dalam rekam medis. dan . Waktu tiba dan pemindahan di ruang pulih dicatat dalam rekam medis pasien . .Elemen Penilaian PAB.7 Karena pembedahan membawa risiko dengan tingkatan yang tinggi.7 Pelayanan bedah setiap pasien direncanakan dan didokumentasikan berdasarkan hasi l asesmen. Pasien dipindahkan dari unit pasca anestesi (atau monitoring pemulihan dihent ikan) sesuai dengan alternatif yang diuraikan dalam a) s/d c) tsb diatas 4. Pasien dimonitor secara tepat sesuai kondisi mereka selama periode pemulihan pasca anestesi 2. dicatat atau secara elektronik 3.Pemilihan prosedur yang tepat dan waktu yang optimal.Melaksanakan prosedur secara aman. Maksud dan tujuan PAB. Asesmen memberikan informasi penting terhadap . maka penggunaanny a haruslah direncanakan secara seksama. PELAYANAN BEDAH Standar PAB. Asesmen pasien adalah dasar untuk memilih prosedur yang tepat.6 1.

Pemilihan prosedur mempertimbangkan informasi dari asesmen saat masuk rawat inap. Setiap pasien untuk tindakan bedah dibuat rencana berdasarkan informasi asesm en 3.7.4. bila darah atau produk darah mungkin dibutuhkan. status fisik.7. Informasi termasuk : Risiko dari prosedur yang direncanakan. . manfaat. Sebelum tindakan. Sebelum pelaksanaan tindakan.. termasuk diagnosis pra operatif. dan alternatif didiskusikan dengan pasien dan keluarganya atau orang yang berwenang membuat keputusan bagi pasien. informasi ten tang risiko dan alternatif didiskusikan.Menginterpretasi temuan dalam monitoring pasien Pemilihan prosedur tergantung pada riwayat pasien. Dokter bedah yang bersangkutan atau petugas berkualifik asi memadai lain memberikan informasi ini.1 Pasien dan keluarganya atau para pembuat keputusan menerima informasi yang adeku at untuk berpartisipasi dalam keputusan pemberian pelayanan dan memberikan persetujuan (i nformed consent) yang diperlukan dalam HPK. dan Alternatif tindakan bedah dan nonbedah yang tersedia untuk merawat pasien. Sebagai tambahan. diagnosis pra operatif dan rencana tindakan didokumentasika n dalam rekam medis pasien oleh dokter yang bertanggungjawab . Manfaat prosedur yang direncanakan.1 Risiko. Nama dari prosedur bedah saja tidak bisa untuk menegakka n suatu diagnosis. dokter yang bertanggungjawab mendokumentasikan informasi asesmen yang digunakan untuk mengembangkan dan mendukung tindakan invasif yang d irencanakan 2. Maksud dan tujuan PAB. tes diagnostik. Proses asesmen dijalankan dalam kerangka waktu yang lebih singkat bilamana pasien secara darurat membutuhkan pem bedahan. dan data diagno stik termasuk risiko dan manfaat prosedur bagi pasien. Komplikasi yang potensial terjadi.6. Pelayanan bedah yang direncanakan bagi pasien didokumentasikan dalam status pasi en.7 1. . Elemen Penilaian PAB. Standar PAB. dan sumber lain yang tersedia.

manfaat. maupun alternatif terhadap darah dan produk darah yang digunakan 3. status pasien termasuk diagnosis pasca bedah. Jadi. . Guna mendukung suatu kontinuum dari pelayanan suportif pasca bedah. kom plikasi yang potensial serta alternatif yang berhubungan dengan prosedur bedah yang direncanakan. Dokter bedah atau petugas lain yang berkualifikasi memadai memberikan edukasi dimaksud dan tujuan . Pasien. catatan operasi atau catatan lainnya tersed ia sebelum pasien meninggalkan ruang pulih pasca anestesi. Edukasi mencakup kebutuhan untuk.7. Maksud dan tujuan PAB. 2. . deskripsi dari prosedur bedah dan temuan (termas uk spesimen yang dikirim untuk pemeriksaan) dan nama ahli bedah dan asisten bedah. risiko dan manfaat dari. Standar PAB.2 Pelayanan pasca bedah tergantung pada kejadian dan temuan dalam tindakan bedah.1 1. keluarga dan pembuat keputusan diedukasi tentang risiko..7. Elemen Penilaian PAB.7.2 Ada laporan operasi atau ringkasannya dalam rekam medis pasien untuk keperluan p elayanan berkesinambungan.

Elemen Penilaian PAB.3 Status fisiologis pasien dimonitor selama pembedahan dan segera sesudahnya. suatu catatan singk at tindakan bedah digunakan sebagai pengganti laporan tertulis tindakan bedah. Laporan operasi atau ringkasan catatan operasi termasuk ad a) s/d f) tersebut diatas. .7. waktu. Laporan operasi. term asuk jumlah kehilangan darah. d) Spesimen bedah untuk pemeriksaan.7. b) Nama dokter bedah dan asisten. Standar PAB. e) Catatan spesifik komplikasi atau tidak adanya komplikasi selama operasi. .3 Status fisiologis setiap pasien dimonitor terus menerus selama dan segera setela h pembedahan dan dituliskan dalam status pasien Catatan : Hal ini akan dinilai bila tindakannya dilakukan dengan anestesi lokal tanpa anestesi umum atau regional atau sedasi. atau dipulangkan. atau ringkasan catatan operasi dalam rekam medis pasien.2 1. 2.Sebelum pasien meninggalkan lokasi pemulihan pasca anestesi. ter sedia sebelum pasien meninggalkan lokasi pasca anestesi . Semua akan diberi nilai hanya bilamana prosedur dijalankan dibawah seorang anestesi tanpa a nestesi umum atau anestesi regional maupun sedasi. Maksud dan tujuan PAB. dan f) Tanggal. Hasil monitoring memicu keputusan penting intraoperatif termasuk keputusan pasca bedah seperti kembali ke pembedahan. c) Nama prosedur. Moni toring yang tepat mengenai kondisi pasien dan prosedur yang dijalankan. pemindahan ke tingkat asuhan yang lain.7. Informa si monitoring menjadi pedoman pelayanan medis dan keperawatan serta mengidentifikasi kebutuhan pelayanan diagnostik maupun pelayanan lain. Temuan monitoring dimasukkan ke dalam status p asien. . Laporan tertulis at au catatan singkat operasi tersebut minimum memuat : a) Diagnosa pasca operasi. dan tandatangan dokter yang bertanggung jawab. Persyaratan ini berhubungan dengan persyaratan yang sama bagi monitoring fisiologis selama a nestesi.

Perencanaan pelayan an pasca bedah dapat dimulai sebelum pembedahan berdasarkan asesmen kondisi dan kebutuhan pasie n. penting untuk merencanakan pelayanan tersebut.. Elemen Penilaian PAB. pemantauan tindak lanjut atau pengobatan dan kebutuhan obat.7. Standar PAB.7. Temuan dimasukkan ke dalam status pasien . sert a settting pelayanan. Pelayanan yang direncanakan didokumentasikan dalam status pasien untuk memastikan kelanjut an selama periode pemulihan atau rehabilitasi. .4 .7.7.4 Pelayanan medis dan perawatan pasca bedah setiap pasien perlu dibedakan. Status fisiologis pasien dimonitor secara terus menerus selama pembedahan 2.3 1. Oleh ka renanya. Maksud dan tujuan PAB.4 Pelayanan pasien setelah pembedahan direncanakan dan didokumentasikan . termasuk tingkatan pelayanan/asuhan. Elemen Penilaian PAB.

dan pelayanan lain sesuai kebutuhan pasien. Rencana pasca bedah didokumentasikan di dalam rekam medis oleh ahli bedah yan g bertanggung jawab / DPJP atau diverifikasi oleh DPJP yang bersangkutan dengan tandatangan (c o-signature) pada rencana yang didokumentasikan oleh seorang yang mewakili DPJP. Rencana pelayanan didokumentasikan dalam rekam medis pasien dalam 24 jam tind akan bedah. 3. Rencana pelayanan dilaksanakan. keperawatan. Setiap pelayanan pasca bedah pada pasien direncanakan dan termasuk asuhan med is. . 6.1. 2. maka rencana asuhan pasca bedah oleh pihak lai n didokumentasikan dalam rekam medis pasien 5. Rencana asuhan keperawatan pasca bedah didokumentasikan pada rekam medis pasi en 4. Bila ada kebutuhan pasien itu.

dimana terdapat suatu sentral farmasi yang besar. ELEMEN PENILAIAN . pencatatan (transcribe). vitamin. jamu. contoh obat. bagian farmasi dapat mengorganisir dan mengendalikan obat yang diberlakukan diseluruh r umah sakit. pengadaan. . Maksud dan tujuan MPO. pengobatan radioaktif. harus diorganisir sec ara efektif dan efisien. Manajemen obat bukan hanya tanggung jawab dari pelayanan farmasi tetapi juga dar i para manajer dan pemberi pelayanan asuhan klinis. penyaluran (dispensing). Manajemen obat mencakup sist em dan proses yang digunakan rumah sakit sakit dalam memberikan farmakoterapi kepada pasien. Catatan : Pemberian obat (medication) digambarkan sebagai peresepan obat.1 Penggunaan obat di rumah sakit sesuai dengan undang-undang. untuk pengobatan. vaksin. pemberian. dan lar utan intravena (tanpa tambahan. implementasi dan peningkatan terhadap seleksi. Pada rumah sakit. ORGANISASI DAN MANAJEMEN Standar MPO. nutrisi parenteral. dengan tambahan elektrolit dan atau obat) STANDAR. nutriceuticals. pemesanan/peresepan. menerapka n prinsip rancang proses yang efektif. persiapan (prepar ing). derivative darah. preventif dan kuratif terhadap penyakit dan berbagai kondisi. atau bahan diagnostik dan kontras yang digunak an kepada orang untuk mendiagnosis. obat OTC. namun proses manajemen obat yang baik bagi keselamatan pasien bersifat universal.BAB 6 MANAJEMEN DAN PENGGUNAAN OBAT (MPO) GAMBARAN UMUM Manajemen obat merupakan komponen yang penting dalam pengobatan paliatif. pengobatan pernapasan. penyimpa nan. pendistribusian. pendokumentasian dan pemantauan terapi obat. dan peraturan yang b erlaku dan diorganisir secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.1 Obat. MAKSUD DAN TUJUAN. Pengaturan pembagian tanggung jawab tergantung pada struktur organisasi dan staffing. Ini bi asanya merupakan upaya multidisiplin dan terkoordinir dari para staf rumah sakit sakit. sebagai suatu sumber penting dalam pelayanan pasien. simpto matik. atau untuk mencegah penyakit atau kondisi abnorm al. Peran para pemberi pelayanan kesehatan dalam manajemen obat sangat bervariasi antara satu negara ke negara la in.

Informasi dan pengalaman ter masuk. rumah sakit memberl akukan suatu sistem review sekurang-kurangnya sekali setahun. Untuk memastikan manajemen dan penggunaan obat yang efektif. sebagai contoh. Undang-undang dan peraturan yang berlaku digunakan pada ruma h sakit untuk struktur organisasi dan operasional sistem manajemen obat. Monitoring kesalahan obat dan KNC (near misses) . Monitoring sebagai hasil perubahan di dalam formularium (formulary). Review tahunan mengumpulkan sem ua informasi dan pengalaman berhubungan dengan manajemen pengobatan. sebagai berikut : . seperti p enambahan obat .Manajemen obat yang efektif mencakup semua bagian dalam rumah sakit. unit rawat inap. rawat jalan maupun unit khusus. Seberapa baik sistem itu bekerja sehubungan dengan Seleksi dan pengadaan obat Penyimpanan Pemesanan/peresepan dan pencatatan (transcribe) Persiapan (preparing) dan penyaluran (dispensing) Pemberian dan pemantauan .

1 Seorang petugas berkualifikasi memadai secara langsung mensupervisi aktivitas pe layanan farmasi atau pharmaceutical. Petugas tersebut memberikan supervisi terhadap proses yang diuraikan dalam MP O.2 sampai dengan MPO. . Kebijakan mengarahkan semua tahapan manajemen obat dan penggunaan obat dalam rumah sakit 4. Petugas ini mempunyai izin. .1.1 1. sertifikat dan terlatih mensupervisi sem ua aktivitas 2.1 Seorang ahli farmasi berizin.. Elemen Penilaian MPO.1 1. Pelayanan farmasi dan penggunaan obat sesuai dengan undang-undang dan peratur an yang berlaku 6. SELEKSI DAN PENGADAAN . Seorang petugas yang mempunyai izin.1. . Supervisi m eliputi semua proses yang dijabarkan dalam MPO.2 sampai dengan MPO. . Semua penataan pelayanan dan petugas yang mengelola proses obat dilibatkan da lam struktur organisasi 3. Setiap edukasi perlu diidentifikasi .7 sampai de ngan MPO. Sumber informasi obat yang tepat tersedia bagi semua yang terlibat dalam peng gunaan obat. Ada perencanaan atau kebijakan atau dokumen lain yang mengidentifkasi bagaima na penggunaan obat diorganisir dan dikelola di rumah sakit 2. Maksud dan tujuan MPO.7.1.5 dan partisipasi dalam MPO. sertifikat dan terlatih.1. teknisi atau profesional lain yang terlatih mensup ervisi pelayanan farmasi atau pharmaceutical. Standar MPO.5. Elemen Penilaian MPO. Pertimbangan untuk praktek berbasis bukti yang baru Tinjauan ulang membuat rumah sakit memahami kebutuhan dan prioritas perbaikan be rkelanjutan sistem dalam hal mutu dan keselamatan penggunaan obat. Sekurang-kurangnya ada satu review manajemen obat yang didokumentasikan dalam selama 12 bulan terakhir 5.

Rumah sakit mengembangkan suatu daftar (form ularium) dari semua obat yang ada di stok atau sudah tersedia. Ada suatu proses untuk mengingatkan para pembuat resep tentang kekurangan obat tersebut da n saran substitusinya.2 Obat dengan cara seleksi yang benar. s udah ada di stok atau sudah tersedia. Kadang-kadang terjadi kehabisan obat karena terlambatnya pengiriman . Elemen Penilaian MPO. undang-undang atau peraturan bisa menentukan obat dalam daftar atau sumber obat tersebut. dari sumber luar. Dalam beberapa kasu s.Standar MPO. dan jenis pelayanan yang disiapkan. kebutuhan pasien. Ada daftar obat yang dalam stok rumah sakit sakit atau siap tersedia dari sum ber luar. Pemilihan obat adalah suatu proses kolaboratif yang mempertimbangkan baik kebutuhan dan keselamatan pasien m aupun kondisi ekonomisnya. Maksud dan tujuan MPO.2 Setiap rumah sakit harus menetapkan obat mana yang harus tersedia untuk diresepk an dan dipesan oleh praktisi pelayanan kesehatan. kurangnya stok nasional atau sebab lain yang tidak diantisipasi dalam pengendalian inventaris y ang normal.2 1. . digunakan untuk peresepan atau pemesanan. Keputusan ini didasarkan pada misi rumah sakit sak it.

Suatu proses kolaboratif digunakan untuk mengembangkan daftar tersebut (kecua li ditetapkan oleh peraturan atau otoritas di luar rumah sakit) 3. Elemen Penilaian MPO. ada proses u ntuk memonitor ketepatan dari indikasi. ada proses atau mekanisme u ntuk memonitor bagaimana obat digunakan dan KTD 6. efektivitas. Para praktisi pelayanan kesehatan dilibatkan dalam proses pemesanan. Standar MPO. Ada metode untuk mengawasi penggunaan obat dalam rumah sakit 2. dosis atau rou te pemberian) dan setiap KTD yang tidak diantisipasi atau kondisi yang berhubungan dengan obat baru selam a periode pengenalan.2.2. pember itahuan kepada pembuat resep serta saran substitusinya. risiko dan biaya. Daftar itu ditelaah kembali sekurang-kurangnya setahun sekali berdasarkan inform asi safety dan efektivitas yang muncul dan informasi tentang penggunaan serta KTD. untuk menjaga dan memon itor penggunaan obat di rumah sakit. juga diikut-sertakan dalam memantau dan menjaga daftar obat 4.2. Daftar penelaahan sekurang-kurangnya setahun sekali berdasarkan atas informas . penyaluran.1 1. penyalur an. Ada proses yang disusun untuk menghadapi bilamana obat tidak tersedia.2. Contohnya.1 Rumah sakit mempunyai metode. Obat dilindungi terhadap kehilangan atau pencurian di seluruh rumah sakit 3. Dalam manaje men obat secara menyeluruh dibutuhkan untuk memastikan bahwa obat dilindungi dari kehilangan ata u pencurian baik dari farmasi atau dari setiap lokasi yang lain dimana obat disimpan atau disalurkan. seperti penunjukan komite. bilamana ke putusan diambil untuk menambah dalam daftar suatu jenis obat atau suatu kelas obat. Keputusan untuk menambah atau mengurangi obat dari daftar mempunyai panduan krit eria yang meliputi indikasi penggunaan. . Keputusan untuk menambah atau mengurangi obat dari daftar dipandu dengan krit eria 5. Ada proses atau mekanisme un tuk memonitor respons pasien terhadap obat yang baru ditambahkan dan digunakan. .1 Ada metode untuk mengetahui daftar obat yang tersedia dan yang digunakan di ruma h sakit . pemberian dan monitoring proses. Bila ada obat yang baru ditambahkan dalam daftar. Mereka yang dilibatkan dalam pengamatan daftar termasuk par a praktisi pelayanan kesehatan juga diikut-sertakan dalam proses pemesanan. pemberian dan monitoring obat. Maksud dan tujuan MPO. bagaimana obat itu diresepkan (misalnya.

Setiap rumah sakit membutuhkan suatu perencanaan untuk kejadian demikian dan mengedukasi staf tenta ng prosedur yang harus dijalankan bila peristiwa tersebut terjadi. Elemen Penilaian MPO.2.2 1. Ada proses untuk mendapatkan obat pada saat dimana farmasi tutup atau persedi aan obat terkunci 3.2.i tentang safety dan efektivitas.2 Rumah sakit dapat segera memperoleh obat yang tidak ada dalam stok atau yang nor mal tersedia atau sewaktu-waktu bilamana farmasi tutup . Staf memahami proses dimaksud dan tujuan . Standar MPO. Ada proses untuk persetujuan dan pengadaan obat yang dibutuhkan tapi tidak ad a dalam stok atau yang secara normal tersedia di rumah sakit 2. Maksud dan tujuan MPO.2 Adakalanya obat yang dibutuhkan rumah sakit tidak ada dalam stok atau siap terse dia saat dibutuhkan. Ada proses untuk memberi persetujuan dan pengadaan obat tersebut. ada saat dimana obat dibutuhkan pada malam hari. Juga. . atau bila farmasi tutup atau persediaan obat terkunc i. .2.

1. 2. Obat dan bahan kimia yang digunakan untuk menyiapkan obat diberi label secara akurat untuk isi. Obat disimpan dalam kondisi yang sesuai bagi stabilitas produk.3 Setiap elemen a) sampai dengan f) tersebut diatas dinilai/skor secara terpisah. tanggal kadaluwarsa dan peringatan. dan f) Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara identifikasi dan penyimpanan obat yang dibawa oleh pasien Elemen Penilaian MPO. tanggal kadaluwarsa dan peringatan 4. di dalam pelayanan farmasi atau di unit pelayanan pasien dalam unit farmasi atau di nurse station dalam unit klinis. Standar MPO. Bahan yang terkontrol dilaporkan secara akurat sesuai undang-undang dan perat uran yang berlaku 3.3 Obat bisa disimpan dalam tempat penyimpanan. e) Seluruh tempat penyimpanan obat diinspeksi secara periodik sesuai kebijakan r umah sakit untuk memastikan obat disimpan secara benar. b) Bahan yang terkontrol (controlled substances) dilaporkan secara akurat sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku c) Obat dan bahan kimia yang digunakan untuk mempersiapkan obat diberi label sec ara akurat untuk isi. hal berikut ini adalah jelas : a) Obat disimpan dalam kondisi yang sesuai untuk stabilitas produk. PENYIMPANAN Standar MPO.3 Obat disimpan dengan baik dan aman. karena mewakili hal yang kritis dan berisiko tinggi.1 menyia pkan mekanisme pengawasan bagi semua lokasi dimana obat disimpan. d) Elektrolit konsentrat tidak disimpan dalam unit pelayanan kecuali merupakan k ebutuhan klinis penting dan bila disimpan dalam unit pelayanan dilengkapi dengan pengaman untuk mencegah penatalaksanaan yang kurang hati-hati.. Maksud dan tujuan MPO. Dalam semua lokasi tempat oba t disimpan. Seluruh tempat pernyimpanan obat diinspeksi secara berkala sesuai kebijakan r .

3. . Kebijakan menyebutkan proses p enerimaan. 5. perlu didukung oleh kebijakan sebagai pedoman penyimpanan dan pengendalian dalam penggunaannya.3. Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara penyimpanan yang tepat bagi produk nut risi .1 Kebijakan rumah sakit mendukung penyimpanan yang tepat dari obat-obatan/medicati ons dan produk nutrisi yang tersedia . kemungkinan untuk penyalahgunaan (abuse. l ingkungan yang tidak biasa (dibawa oleh pasien). cara penyimpanan dan setiap d istribusi. identifikasi pengobatan/medication dan bila perlu.1 1. Maksud dan tujuan MPO. Standar MPO.3.umah sakit untuk memastikan obat disimpan secara benar. Elemen Penilaian MPO.misuse). Kebijakan rumah sakit sakit menjabarkan cara identifikasi dan penyimpanan oba t yang dibawa oleh pasien . misal oba t sample dan obat emergency atau sifat yang khusus (produk nutrisi).1 Ada beberapa jenis obat yang karena risikonya tinggi (obat-obatan radioaktif).

3. Untuk memastik an akses ke obat emergensi bilamana diperlukan. . menarik kembali dan mengemb . Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat setelah digunakan. Semua penyimpanan sesuai dengan kebijakan rumah sakit. Standar MPO. bahan untuk pemulihan anestesi berada di kamar operasi. Lemari . Prosedur ini memast ikan bahwa obat diganti bilamana digunakan.3.3 Rumah sakit mempunyai sistem penarikan (recall) obat .3. dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar far masi. pencurian atau kehilangan terhadap obat dimaksud dan tujuan. Contoh. kadaluwa rsa atau rusak . tas atau kotak emergensi dapat digunakan untuk maksud dan tujuan tersebut. Jadi rumah sakit memahami ke seimbangan antara akses kesiapan dan keamanan dari tempat penyimpanan obat emergensi. meja troli. . Kebijakan rumah sakit mengarahkan bagaimana obat emergensi disimpan. untuk kep erluan investigasi dan sejenisnya 3. Obat emergensi tersedia dalam unit dimana akan diperlukan atau dapat terakses segera dalam rumah sakit untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi 2. dilindun gi dari kehilangan atau pencurian 3. Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara penyimpanan obat radioaktif. rusak atau kadaluwarsa. . Maksud dan tujuan MPO3. Standar MPO. Setiap rumah sakit merencanakan lokasi obat emergensi dan obat yang haru s disuplai ke lokasi tersebut. Maksud dan tujuan MPO. akses cepat terhadap obat emergensi yang t epat adalah sangat kritis.3. Elemen Penilaian MPO.2 1. rumah sakit menyusun suatu prosedur untuk mencega h penyalahgunaan.2.3 Rumah sakit mempunyai proses untuk mengidentifikasi. Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara obat sample disimpan dan dikendalikan 4.2 Obat-obatan emergensi tersedia.2 Bila terjadi kegawatdaruratan pasien.

maka kebijakan rumah sakit sakit men yebutkan tindakan untuk mengurangi tidak terbacanya resep.alikan atau memusnahkan obat yang ditarik oleh pabrik atau supplier.4 Peresepan. dan pencatatan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur Maksud dan tujuan MPO. farmasi dan administratif berkolaborasi untuk mengembangk an dan memonitor kebijakan dan prosedur. Staf yang terkait terlatih secara benar untuk praktek pe nulisan resep. Ada sistem penarikan obat 2.3 1. pemesanan dan pencatatan yang aman diarahkan oleh kebijakan dan prose dur rumah sakit. .3. Karena peresepan obat yang tidak terbaca atau pemesanan yang men gacaukan keselamatan pasien bisa menunda pengobatan. pemesanan dan pencatatan. Ada kebijakan atau pros edur yang menyebutkan setiap penggunaan atau pemusnahan dari obat yang kadaluwarsa. Suatu penyusunan daftar dari semua obat yang terkini dicatat . Kebijakan dan prosedur diimplementasikan . Kebijakan dan prosedur menyebutkan setiap penggunaan obat yang diketahui kada luwarsa 3. Kebijakan dan prosedur menyebutkan pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa 4.4 Peresepan. perawatan. Staf medis. Elemen Penilaian MPO. pemesanan. PEMESANAN DAN PENCATATAN (ordering & transcribing) Standar MPO.

sesuai SP O . pemesa nan dan pencatatan 5. Elemen Penilaian MPO. Rekam medis pasien memuat daftar obat yang sedang dipakai sebelum dirawat ina p dan informasi ini tersedia di farmasi dan para pemberi asuhan pasien 6.1 Untuk mengurangi variasi dan meningkatkan keselamatan pasien. Standar MPO. Order pertama obat dibandingkan dengan daftar obat sebelum dirawat. Kebijakan dan prosedur di rumah sakit mengarahkan peresepan. tidak terbaca atau tidak jelas g) Jenis pemesanan tambahan yang diijinkan seperti pada pesanan dan setiap eleme n yang dibutuhkan dalam pesanan yang emergensi. pemesanan dan pe ncatatan obat yang aman 2. Adanya proses kerjasama untuk mengembangkan kebijakan dan prosedur 4. Kebijakan dan prosedur menyebutkan tindakan yang terkait dengan penulisan res ep yang tak terbaca dan pemesanan yang tidak jelas 3.4. rumah sakit menjab arkan dalam kebijakan elemen yang bisa diterima dari suatu pemesanan atau penulisan resep ya ng lengkap. h) Pesanan secara verbal atau melalui telpon dan proses untuk verifikasi pesanan yang demikian . sound-alike) f) Tindakan yang harus diambil bila pemesanan obat tidak lengkap. at au bila perlu" atau pesanan obat yang lain) e) Sikap hati-hati atau prosedur yang khusus untuk pemesanan obat dengan nama ya ng nama obat rupa obat mirip (look-alike. Maksud dan tujuan MPO. Elemen disebutkan dalam kebijakan termasuk sekurang-kurangnya : a) Data yang penting untuk mengidentifikasi pasien secara akurat b) Elemen dari pemesanan atau penulisan resep c) Bilamana nama generik atau nama dagang dibenarkan atau diperlukan d) Bilamana indikasi untuk penggunaan diperlukan pada suatu PRN (pro re nata.dalam status pasien dan tersedia di farmasi. Staf yang terkait terlatih secara benar dalam praktek penulisan resep. Rumah sakit menetapkan suatu prosedur membandingkan daftar obat pasien yang diminum sebelum dirawat terhadap order pertama.4 1. dalam daftar tunggu (standing). keperawatan dan dokter. automatic stop dan seterusnya.1 Rumah sakit menjabarkan secara lengkap elemen dari suatu pemesanan atau penulisa n resep serta jenis pemesanan yang dapat digunakan .4.

. Maksud dan tujuan dari MPO. fa rmasi atau unit penyalur menerima informasi yang diperlukan untuk penyaluran dan pemberian obat berdasarkan pesanan yang lengkap. Pesanan obat atau penulisan resep yang bisa diterima dijabarkan dan sekurangkurangnya elemen a) sampai dengan i) disebutkan dalam kebijakan 2. seperti untuk kelompok pasien anak Jadi. . standar menata keinginan rumah sakit untuk pemesanan obat.4. Kebijakan yang diimplementasikan akan direfleksikan dalam pesanan yang lengkap yang masuk dalam status pasien. Pesanan obat atau penulisan resep lengkap sesuai kebijakan rumah sakit .4.4. Elemen Penilaian MPO. 1.2 .1 Elemen a) sampai dengan i) tersebut diatas dinilai/skor secara bersama karena me representasikan kebijakan rumah sakit tentang pesanan yang lengkap.i) Jenis pesanan yang berdasarkan berat. Standar MPO.2 Rumah sakit mengidentifikasi petugas berkualifikasi memadai yang diijinkan untuk menuliskan resep atau memesan obat-obatan.

atau radioaktif dan obat investigatif.2 1. . Petugas yang diperkenankan un tuk penulisan resep dan pemesanan obat dikenal oleh bagian pelayanan farmasi atau orang yang mengeluarka n obat. ata u peraturan untuk menuliskan resep atau memesan obat-obatan. untuk praktek menuliskan resep atau memesan obat 3. sertifikasi. Hanya orang yang diijinkan oleh rumah sakit dan badan pemberi lisensi terkait . Termasuk pula obat yang diberikan bila p erlu . Bila informasi ini dicatat pada lembaran obat yang terpisah. Suatu rumah sakit dapat menentukan ba tas untuk penulisan resep maupun pemesanan oleh perseorangan.3 1. Standar MPO.4.4. Elemen Penilaian MPO. Dalam situasi emergensi. Obat yang diresepkan atau dipesan dicatat untuk setiap pasien 2. Elemen Penilaian MPO. Setiap rumah sakit bertanggung jawab untuk mengidentifikasi petugas yang berpengetahuan dan berpengalaman yang disyaratkan dan yang juga diijinkan dengan lisensi. bila perlu. Petugas yang diijinkan untuk menuliskan resep dan memesan obat dikenal oleh u nit pelayanan farmasi atau orang lain yang mengeluarkan obat .3 Pencatatan setiap pasien yang menerima obat berisi satu daftar obat yang diresep kan atau dipesan untuk pasien serta berapa kali obat diberikan. misalnya untuk bahan yang di awasi. Ada proses untuk menetapkan batas.Seleksi obat untuk mengobati pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik. rumah sakit mengidentifikasi setiap petugas tambahan yang dii jinkan untuk penulisan resep atau pemesanan obat. PERSIAPAN DAN PENYALURAN (dispensing) . hukum. maka lembaran tersebut diselipkan dala m status pasien saat dipulangkan atau dipindahkan.4. . Pemberian obat dicatat untuk setiap dosis 3. undang-undang dan peraturan dapat menuliskan resep atau memesan obat 2. bahan kemoterapi. Informasi obat tercatat dalam status pasien atau diselipkan kedalam status pa sien saat dipulangkan atau dipindahkan .

Obat yang disimpan dan dikeluarkan dari area di luar farmasi.5 Obat dipersiapkan dan dikeluarkan dalam lingkungan yang aman dan bersih Maksud dan tujuan MPO.5 1. terse dia lubang angin yang bertudung yang menangkap udara dan digunakan bilamana dibutuhkan untuk praktek p rofesional (misalnya mencampur obat cytotoxic). peraturan dan sta ndar praktek profesional 3. Demikian pula. dan epidural) dilatih prinsip teknik aseptik. Obat dipersiapkan dan disalurkan dalam area yang bersih dan aman dengan peral atan dan supplai yang memadai 2. Staf yang mempersiapkan produk campuran yang steril (seperti i. Persiapan dan penyaluran obat harus memenuhi undang-undang. Staf yang menyiapkan produk steril dilatih dalam hal teknik aseptik . peraturan dan standar praktek profesional.5 Pelayanan Farmasi menyiapkan dan mengeluarkan obat dalam lingkungan yang bersih dan aman sesuai pada undang-undang.v. misalnya unit pelayanan pasien. Rumah sakit mengi dentifikasi standar praktek bagi lingkungan penyiapan dan penyaluran obat yang aman dan bersih.Standar MPO. Elemen Penilaian MPO. harus mem enuhi langkah yang sama dalam hal keamanan dan kebersihan.

petugas yang meresepkan atau memesan obat seger a dihubungi. Rumah sakit menjabarkan informasi pasien yang spesifik apa saja yang dibutuhkan untuk penelaahan yang efektif terhadap pemesanan obat a tau penulisan resep. f) Berat badan pasien dan informasi fisiologis lain dari pasien. Elemen Penilaian MPO. obat yang baru saja diresepkan atau dipesan. Bila timbul pertanyaan.5. d) Interaksi yang sesungguhnya maupun potensial antara obat dengan obat-obatan l ain atau makanan.5. Proses untuk menelaah suatu pesanan obat atau resep termasuk evaluasi oleh petug as yang terlatih terhadap : a) Ketepatan dari obat. atau profesional yang terlatih menelaa h ketepatan setiap resep atau pesanan obat. . teknisi berlisensi. setiap resep a .1 1. c) Alergi atau reaksi sensitivitas yang sesungguhnya maupun yang potensial.1 Resep atau pesanan obat ditelaah ketepatannya . Kecuali ada perkecualian yang terdapat pada maksud dan tujuan. b) Duplikasi terapi. Standar MPO. atau bilamana ke dapatan adanya perubahan dosis atau faktor penting yang lain. Untuk memfasilitasi penelaahan. ada catatan (profil) dari semua obat yang diberi kan kepada seorang pasien kecuali pengobatan emergensi dan yang diberikan sebagai bagian dari prose dur.1 Farmasist berlisensi. frekuensi dan route pemberian. dosis.5. Rumah sakit menjabarkan informasi spesifik pasien apa yang dibutuhkan untuk p roses penelaahan yang efektif 2. e) Variasi dari kriteria penggunaan yang ditentukan rumah sakit. Hal ini dilakukan sebelum penyaluran obat atau pemberian obat bila obat disalurk an dari lokasi diluar farmasi. sesuai dengan kewenangan atau telah membuktikan kompe tensinya dalam proses review. penelaahan ketepatan ini tidak perlu pada keada an darurat atau bila dokter yang memesan hadir (misal di Kamar Bedah atau di IGD) atau dalam tindakan radiologi intervensional atau proses pencitraan diagnostik imajing dimana obat merupakan b agian dari prosedur. Bila menggunakan program komputer untuk melakukan cross-check obat atau interaks i obat dan alergi obat. software harus di-update sesuai jadwal. Maksud dan tujuan MPO. dan g) Kontra indikasi yang lain Mereka yang menelaah pesanan obat atau resep memang kompeten untuk melakukannya baik secara pendidikan maupun latihan.. Sebagai tambahan.

tang gal penyiapan dan .5. Maksud dan tujuan MPO. untuk meng-cross-check obat. Bila digunakan software komputer. Ketika su atu obat dikeluarkan dari kemasannya atau disiapkan dan disalurkan dalam bentuk yang beda / container dan tidak segera diberikan obat harus diberi label dengan nama obat. J adi. Petugas yang diijinkan untuk menelaah pesanan obat atau resep dinilai kompete nsinya untuk tugas ini 5. setiap resep dan pesanan obat dievaluasi untuk ditelaah ketepatannya 3. untuk interaks i obat dan alergi. Ada proses untuk menghubungi petugas yang menuliskan resep atau memesan obat bila timbul pertanyaan 4. harus di-update secara berkala .tau pesanan obat ditelaah ketepatannya dan meliputi elemen a) sampai dengan g) tersebut diatas.2 Rumah sakit menyalurkan obat melalui pengisian formulir yang paling sederhana un tuk memperkecil kemungkinan terjadinya kesalahan selama pendistribusian dan pemberian. Standar MPO. dosis/konsentrasi obat. Penelaahan difasilitasi dengan catatan (profil) dari semua pasien yang meneri ma obat 6.2 Digunakan suatu sistem untuk menyalurkan obat dengan dosis yang tepat dan kepada pasien yang tepat di saat yang tepat .5.

6 Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengal aman yang spesifik. Ada proses untuk menetapkan batasan. rumah sakit mengidentifikasi setiap petugas tambahan yang diijinkan untuk member ikan obat. Sistem menunjang pengeluaran obat dengan akurat da n tepat waktu. Ada sistem yang seragam di rumah sakit dalam penyaluran dan pendistribusian o bat 2. Obat diberi label secara tepat setelah disiapkan 3. Elemen Penilaian MPO. bila perlu. Suatu rumah sakit bisa membuat batasan bagi petugas dalam pemberian obat. mendapatkan otorisasi untuk memberikan obat 2. Rumah sakit mengidentifikasi petugas. Dalam situasi emergensi. terhadap pemberian obat oleh petugas . Sistem mendukung penyaluran obat secara akurat 5. undang-undang dan peraturan bisa memberikan obat 3. .2 1. Obat dikeluarkan dengan form yang sederhana 4. Elemen yang bisa diukur dari MPO.6 1. PEMBERIAN (Administration) Standar MPO. undang-undang atau peraturan untuk pemberian obat.5. melalui uraian jabatannya atau proses p emberian kewenangan. serti fikasi. seperti bahan yang diawasi atau radioaktif dan obat investigatif . Sistem mendukung penyaluran obat tepat waktu .6 Rumah sakit mengidentifikasi petugas berkualifikasi memadai yang diijinkan untuk memberikan obat Maksud dan tujuan MPO. Hanya mereka yang mempunyai ijin dari rumah sakit dan pemberi lisensi yang te rkait. Farmasi sentral dan titik distribusi obat yang lain di selu ruh rumah sakit menggunakan sistem yang sama.tanggal kadaluwarsa. Setiap rumah sakit bertanggung jawab untuk mengidentifikasi petugas de ngan pengetahuan dan pengalaman sesuai persyaratan dan yang juga diijinkan berdasarkan lisensi.

5. Elemen Penilaian MPO.1 Pemberian obat yang aman termasuk verifikasi terhadap : a) b) c) d) e) Obat dengan resep atau pesanan.6. .6. Bila obat dipersiapkan dan disalurkan di unit pelayanan pasien. dan Identitas pasien.1 Pemberian obat termasuk proses untuk memverifikasi apakah obat sudah betul berda sarkan pesanan obat . Jumlah dosis dengan resep atau pesanan. Waktu dan frekuensi pemberian dengan resep atau pesanan. Obat diberikan secara tepat waktu 5. maka proses tela ah ketepatan seperti diuraikan dalam MPO.6. Obat diverifikasi berdasarkan resep atau pesanan 2.1 harus juga dijalankan oleh seorang petugas yang berkuali fikasi memadai. Obat diberikan sebagaimana diresepkan dan dicatat dalam status pasien .1 1. Rumah sakit menjabarkan proses verifikasi yang digunakan untuk pemberian obat-ob atan. Standar MPO. Route pemberian di verifikasi dengan resep atau pesanan obat 4. Maksud dan tujuan MPO. Route pemberian dengan resep atau pesanan. Jumlah dosis obat di verifikasi dengan resep atau pesanan obat 3..

dan untuk mengevaluasi pasien terhadap KTD. Elemen Penilaian MPO.2 1.6. Obat yang dib awa ke dalam rumah sakit oleh pasien atau keluarganya diketahui oleh DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pelayanan) dan dicatat di status pasien.. Kebijakan dan prosedur diimplementasikan pengelolaan setiap obat yang dibawa ke dalam rumah sakit sakit 3. dosis atau jenis obat dapat . perawat dan orang pemberi pelayanan lainnya bekerja bersama u ntuk memantau pasien yang mendapat obat. PEMANTAUAN (Monitoring) Standar MPO. baik yang dibawa ke dalam rumah sakit atau yang diresepkan atau dipesan di rumah sakit. Tujuan monitoring adalah untuk mengevaluasi efek peng obatan terhadap gejala pasien atau penyakitnya.2 Kebijakan dan prosedur mengatur obat yang dibawa ke dalam rumah sakit oleh pasie n yang mengobati diri sendiri maupun sebagai contoh . Pemberian obat oleh pasien / pengobatan sendiri (self administration).6. hitung darah. . Maksud dan tujuan MPO.7 Pasien. Kebijakan dan prosedur diimplementasikan eh pasien 2. di ketahui DPJP dan dicatat dalam status pasien. Berdasarkan monitoring.6. dokternya. Kebijakan dan prosedur diimplementasikan gunaan sampel obat untuk mengatur pengobatan sendiri ol untuk mengatur pendokumentasian dan untuk atau oleh pasien untuk mengatur ketersediaan dan peng .2 Mengawasi penggunaan obat di rumah sakit memerlukan suatu pemahaman terhadap sum ber dan penggunaan obat yang tidak diresepkan atau dipesan di rumah sakit. Rumah sakit mengawasi ketersediaan dan penggunaan s ampel obat.7 Efek obat terhadap pasien dimonitor Maksud dan tujuan MPO. fungsi hati dan monitoring lain un tuk obat yang selektif. Standar MPO.

termasuk efek KTD 2.7. Rumah sakit membangun suatu mekanisme pelaporan dari KTD bila perlu dan kerangka waktu pelaporan. Elemen Penilaian MPO. .7. Rumah sakit mempunyai kebijakan yang mengidentifikasi efek KTD yang harus dic atat dalam status pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah sakit 4. bila perlu. int eraksi obat yang tidak diantisipasi. Sudah seharusnya memonitor secara ketat respons pasien terhadap dosis pertama obat baru yang diberikan kepada pasien. Maksud dan tujuan MPO. adanya perubahan dalam keseimbangan pasien yang akan meningkatkan risiko jatuh dan lain-lain. Efek pengobatan terhadap pasien dimonitor.7 1. Efek KTD dilaporkan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh kebijakan .1 Kesalahan yang terkait dengan manajemen obat (medication errors) dilaporkan mela lui proses dan kerangka waktu yang ditetapkan oleh rumah sakit . Monitoring demikian dimaksud dan tujuan untuk mengidentifikasi respons terapeutik yang diantisipasi maupun reaksi alergik. Proses monitoring dilakukan secara kolaboratif 3. Rum ah sakit mempunyai kebijakan yang mengidentifikasi semua KTD yang harus dicatat dan yang harus dilaporkan. Efek KTD didokumentasikan dalam status pasien sebagaimana diharuskan oleh keb ijakan 5. Memonitor efek obat termasuk mengobservasi dan mendokumentasikan setiap KTD.1 . Standar MPO.disesuaikan.

Unit farmasi mengambil bagi an dalam pelatihan staf.7. Perbaikan dalam proses pengobatan dan pelatihan staf digunakan untuk mencegah kesalahan di kemudian hari. Proses termasuk mendefinisikan suatu kesalahan obat dan KNC. Kesalahan obat dan KNC dilaporkan dalam kerangka waktu sesuai prosedur 3. Elemen Penilaian MPO. .Rumah sakit mempunyai proses unuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan KNC (near misses).1 1. Mereka yang bertanggungjawab untuk melaksanakan prosedur diidentifikasi 4. Program memu satkan pada pencegahan kesalahan obat melalui pemahaman jenis kesalahan yang terjadi di ruma h sakit maupun di rumah sakit lain dan mengapa terjadi KNC. Proses pelaporan adalah bagian dari program mutu dan keselamatan pasien rumah sakit. Rumah sakit sakit menggunakan informasi pelaporan kesalahan yang terkait deng an manajemen obat dan KNC untuk memperbaiki proses penggunaan obat . menggunaka n format pelaporan yang distandardisir dan mengedukasi staf tentang proses dan pentingnya pelaporan . Kesalahan obat dan KNC ditetapkan melalui proses bersama 2.

Pendidikan yang efektif dalam suatu rumah sakit henda knya disediakan format visual dan elektronik. hal ini penting diperhatikan bahwa anggota yang terlibat dikoordina sikan kegiatannya dan fokus pada kebutuhan pembelajaran pasien. Pembelajaran akan lebih efektif ket ika disesuaikan dengan keyakinan. Maksud dan tujuan PPK. nilai budaya dan kemampuan me mbaca. pilihan pembelajaran yang tepat. sehingga mereka mendapat pengetahua n dan ketrampilan untuk berpartisipasi dalam proses dan pengambilan keputusan asuhan pasien. Pendidikan yang efektif diawali dengan asesmen kebutuhan pembelajaran pasien dan keluarganya. Demikian juga ketika ditemukan hal yang dibutuhkan dalam proses pelayana n pasien. ELEMEN PENILAIAN Standar PPK. Pendidika n diberikan ketika pasien berinteraksi dengan dokter atau perawatnya. 1 Rumah sakit menyediakan pendidikan untuk menunjang partisipasi pasien dan keluar ga dalam pengambilan keputusan dan proses pelayanan. pendidikan dapat mencakup informasi sumber sumber di komunitas un tuk tambahan pelayanan dan tindak lanjut pelayanan apabila diperlukan. Pendidikan termasuk baik kebutuhan pengetahuan pasien selama proses pemberian pe layanan maupun kebutuhan pengetahuan pasien setelah pulang untuk dirujuk ke pelayanan kesehatan lain atau pulang ke rumah.BAB 7 PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK) GAMBARAN UMUM Pendidikan pasien dan keluarga membantu pasien berpartisipasi lebih baik dalam a suhan yang diberikan dan mendapat informasi dalam mengambil keputusan tentang asuhannya. Demikian juga petugas kesehat an lainnya memberikan pendidikan secara spesifik. Sehingga. STANDAR. serta berbagai pembelajaran jarak jauh dan teknik lainnya . agama. serta bahasa. rehabilitasi ata u persiapan pasien pulang dan asuhan pasien berkelanjutan. Asesmen ini menjelaskan bukan hanya kebutuhan akan pembelajaran. serta bagaimana akses ke pelayanan emergensi bila dibutuhkan. Setia p rumah sakit . Mengingat banyak staf terlibat dalam pendidikan pasien dan keluarganya. Berbagai sta f yang berbeda dalam rumah sakit memberikan pendidikan kepada pasien dan keluarganya. 1 Rumah sakit mendidik pasien dan keluarganya. MAKSUD DAN TUJUAN. tetapi juga bag aimana pembelajaran dapat dilaksanakan dengan baik. diantaranya terapi diet.

Pendidikan direncanakan untuk menjamin bahwa setiap pasien diberikan pendidikan sesuai kebutuhannya. jenis pelayana n yang diberikan dan populasi pasien. Rumah sakit menetapkan bagaimana mengorganisasikan sumber d aya pendidikan .mengembangkan pendidikan ke dalam proses pelayanan berbasis misi.

Oleh karena itu. tersedia proses a sesmen untuk mengidentifikasi jenis pembedahan. Setiap rumah s akit hendaknya menetapkan lokasi dan format asesmen pendidikan. Pengkajian ini memungkinan petugas pemberi pelayanan merencanakan dan memberikan pendidikan ses uai kebutuhan.secara efektif dan efisien. prosedur invasif lainnya dan rencana pengobat an. berpartisipasi dalam asuhan dan asuhan berkelanjuta n di rumah. Pendidikan yang diberikan sebagai bagian dari proses mem peroleh informed concent untuk pengobatan (misalnya pembedahan dan anestesi) didokumentasikan di rekam medis. Pendidikan ole staf rumah sakit diberikan kepada pasien dan keluarganya untuk me mbantu keputusan dalam proses pelayanan. Ketika kebutuhan pendidikan teridentifikasi. menciptakan pelayanan pendidikan. mengatur penugasan seluruh staf yang memberikan pendidikan secara terkoordinasi. dan ti ndakan pengobatan). dicatat di rekam medis. rumah sakit perlu menetapkan koordi nator pendidikan atau komite pendidikan. Untuk memahami kebutuhan masing-masing pasien dan keluarganya. Tersedia mekanisme atau struktur pendidikan secara memadai di seluruh rumah s akit 3. jenis pelayanan da n populasi pasien. 2 Pendidikan berfokus pada pengetahuan dan ketrampilan spesifik yang dibutuhkan pa sien dan keluarga dalam pengambilan keputusan. Hal tersebut diatas berbeda dengan alur informasi pada umumnya antara staf dan pasie n yang bersifat informatif tapi bukan bersifat pendidikan seperti lazimnya. perencanaan dan pemberian infor masi dalam rekam . 2. mereka perlu dididik.1 1. Sebagai tambahan. memberikan makan. bila pasien dan keluarganya secara langsung berpartisipasi dal am pemberian pelayanan (contoh : mengganti balutan. Maksud dan tujuan PPK. Elemen Penilaian PPK. kebutuhan perawat pendamping dan kebutuhan pelayanan berkelanjutan di rumah setelah pulang . Rumah sakit merencanakan pendidikan konsisten dengan misi. memberikan obat. Struktur pendidikan dan sumber daya diorganisasikan secara efektif Standar PPK.2 Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan masing-masing pasien dan dicatat di rekam medis. Hal ini aka n membantu semua petugas pemberi pelayanan berpartisipasi dalam proses pendidikan.

pasien dan keluarga belajar tentang p roses mendapatkan informed consent. Pasien dan keluarga belajar tentang kondisi kesehatannya dan diagnosis pasti. 3. Pengetahuan dan ketrampilan yang menjadi kekuatan dan kekurangan diidentifikasi dan digunakan untuk membuat perencanaan pendidikan.1. Standar PPK. 2 1. Hasil pengkajian kebutuhan pendidikan dicatat di rekam medis. Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan pasien dan keluarga 2.medis. Ada banyak faktor variabel untuk apakah pasien d an keluarga mau . Ketika informed consent dipersyaratkan. Dilakukan asesmen kemampuan dan kemauan belajar pasien dan keluarga . 5. . 6. Maksud dan tujuan PPK 2. 2. 4. 7. Elemen Penilaian PPK. Pasien dan keluarga belajar tentang hak mereka untuk berpartisipasi pada pros es pelayanan. Pasien dan keluarga belajar tentang bagaimana berpartisipasi dalam pengambila n keputusan terkait pelayanannya. Tersedia sistem pencatatan pendidikan pasien yang seragam oleh seluruh staf .1.

Elemen Penilaian PPK. 3. 3 Pendidikan dan pelatihan membantu pemenuhan kebutuhan kesehatan berkelanjutan da ri pasien. dapat dimasukkan bila membuat resume kegiatan har ian setelah pasien pulang. Bila kondisi pasien mengindikasikan. Informasi kesehatan umum diberikan oleh rumah sakit. 2. Khususnya organisasi di komunitas yang memberikan dukungan promosi kesehatan dan pencegahan penyakit. Kesediaan pasien untuk menerima informasi. Elemen Penilaian PPK. tingkat pendidikan dan bahasa yang digunakan. Rumah sakit mengidentifikasi sumber sumber pendidikan dan pelatihan yang tersedia di komunitas. Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien Standar PPK. Pasien dan keluarga mendapatkan pendidikan dan pelatihan untuk memenuhi kebut uhan kesehatan berkelanjutan atau mencapai sasaran kesehatannya. 2. Rumah sakit mengidentifikasi dan menjalin kerjasama dengan sumber sumber yang a da di komunitas yang mendukung promosi kesehatan berkelanjutan dan pendidikan untuk pencegahan p enyakit. Maksud dan tujuan PPK. atau oleh sumber di komunitas. Hambatan emosional dan motivasi Keterbatasan fisik dan kognitif. pasien dirujuk ke sumber-sumber yang ter sedia di komunitas. Hasil asesmen digunakan untuk membuat rencana pendidikan.dan mampu untuk belajar. .1.3 1. 3 Pasien sering membutuhkan pelayanan tindak lanjut guna memenuhi kebutuhan keseha tan berkelanjutan atau untuk mencapai sasaran kesehatan mereka. 1. . serta informasi untuk mengatasi penyakit atau kecacatannya yang relevan dengan kondisi pasien. Pasien dan keluarga dilakukan asesmen atas elemen : a) sampai dengan e) terse but diatas. serta bila memungkinkan menjalin kerjasama berkelanjutan. Kemampuan membaca. Jadi. praktik pencegahan yang relevan dengan kondisi pasien atau sasaran keseh atannya. untuk merencanakan pendidikan maka rumah sakit ha rus melakukan asesmen : a) b) c) d) e) Keyakinan dan nilai-nilai pasien dan keluarga. 2. 3.

manajemen nyeri dan teknik rehabilitasi. Pendidikan mendukung pengembalian fungsi pada level sebelumnya dan memelihara kesehatan sec ara optimal. terkait dengan pelaya nan pasien : penggunaan obat yang aman.Teknik rehabilitasi .Potensi interaksi antara obat yang diresepkan dengan obat lainnya (termasuk ob at yang tidak diresepkan). serta makanan. dan . potensi interaksi antara o bat dengan makanan. Rumah sakit menggunakan materi dan proses pendidikan pasien yang standar paling sedikit pada topik-topik di bawah ini : .Penggunaan peralatan medis secara efektif dan aman . . Maksud dan tujuan PPK. termasuk potensi efek samping obat. pedoman nutrisi.Penggunaan obat-obatan yang didapat pasien secara efektif dan aman (bukan hany a obat yang diresepkan untuk dibawa pulang). .4 Rumah sakit secara rutin memberikan pendidikan pada area yang berisiko tinggi ba gi pasien.Manajemen nyeri. penggunaan peralatan medis yang aman.Standar PPK.4 Pendidikan pasien dan keluarga termasuk topik berikut ini.Diet dan nutrisi .

dan dapat digunakan. serta mengidentifikasi peran keluarga dan metode pemberian instruksi. Terkait dengan pelayanan yang diberikan. keluarga dan staf agar pembelajaran dapat dilaksanakan. pe dididik tentang dididik tentang dididik manajeme dididik tentang Standar PPK. Terkait dengan pelayanan yang diberikan. Terkait dengan pelayanan yang diberikan. pasien dan keluarga n nyeri. 4. Elemen Penilaian PPK. dididik tentang samping obat. bermanfaat. Staf mengenali peran pentin g pasien dalam pemberian pelayanan yang aman. pasien dan keluarga keamanan dan efektivitas penggunaan peralatan medis. 3. Tersedia suatu proses untuk memverifikasi bahwa. 2. 5 Metode pendidikan mempertimbangkan nilai-nilai dan pilihan pasien dan keluarga. pasien dan keluarga diet dan nutrisi yang memadai. Pasien dan keluarga didorong untuk berpartisipasi dalam proses pelayanan dengan memberi kesempatan untuk memberi pendapat dan mengajukan pertanyaan kepada staf untuk me yakinkan pemahaman yang benar dan mengantisipasi partisipasi. 5. 5 Pembelajaran akan terlaksana apabila memperhatikan metode yang digunakan untuk m endidik pasien dan keluarga. dan memperkenankan interaksi yang memadai antara pasien. Terkait dengan pelayanan yang diberikan. Terkait dengan pelayanan yang diberikan. dan keluarga mengijinkan umpan bali k untuk menjamin bahwa informasi dipahami. Memahami pasien dan keluarga akan membantu rumah sakit memilih pendidi k dan metode pendidikan yang konsisten dengan nilai-nilai dan pilihan pasien dan keluarganya. berkualitas tinggi. serta tentang potensi efek ncegahan terhadap potensi interaksi obat dengan obat OTC dan atau makanan. pasien dan keluarga penggunaan seluruh obat-obatan secara efektif dan aman. pasien. 4 1. pasien dan keluarga menerima dan memahami . pasien dan keluarga teknik rehabilitasi. 5 1. Rumah sakit memutuska n kapan dan bagaimana pendidikan secara verbal diperkuat dengan materi secara tertulis untuk meningkatkan pemahaman dan memberikan rujukan (referensi) pendidikan di masa yang akan datang . Kesempatan berinteraksi dengan staf. Maksud dan tujuan PPK.Elemen Penilaian PPK.

Informasi verbal perlu diperkuat dengan materi secara tertulis yang terkait d engan kebutuhan pasien dan konsisten dengan pilihan pembelajaran pasien dan keluarganya. Maksud dan tujuan PPK. Ko laborasi. Mereka yang memberikan pendidikan perlu mendorong pasien dan keluarganya untu k bertanya dan memberi pendapat sebagai peserta aktif 3. maka kolaborasi mereka akan lebih efektif. dan kema mpuan berkomunikasi secara efektif adalah pertimbangan penting dalam pendidikan yang e fektif. . dan seefektif mungkin. waktu yang tersedia adekuat. pada gilirannya dapat membantu menjamin bahwa informasi yang diterima pasien dan kelu arga adalah komprehensif. Standar PPK. 6 Tenaga kesehatan profesional yang memberi pelayanan pasien berkolaborasi dalam m emberikan pendidikan. 2. Kolaborasi berdasarkan kebutuhan pasien dan karenanya mungkin tidak selalu diperlukan. 6 Ketika tenaga kesehatan profesional yang memberi asuhan memahami kontribusinya s atu dan lainnya dalam pemberian pendidikan pasien. konsisten.pendidikan yang diberikan. Pengetahuan tentang subjek yang diberikan.

penggunaan sumber daya lebih rasional dan risiko fisik dikurangi. II. Demikian juga bagi para manajer. Pendekatan ini meliputi : Mengelola program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Merancang proses klinik baru dan manajemen dengan benar Monitor apakah proses berjalan benar melalui pengumpulan data Analisis data Melakukan dan memastikan (sustaining) adanya perubahan yang dapat menghasilkan perbaikan Perbaikan mutu dan keselamatan pasien. 6 1. Risiko ini dapat diketemukan baik diproses klinik maupu n di lingkungan fisik. Mereka yang memberikan pendidikan harus menyediakan waktu yang adekuat. Peningkatan mutu secara menyeluruh adalah memperkecil (reduction) risiko pada pasien dan staf secara berkesinambungan. Mereka yang memberikan pendidikan harus memiliki pengetahuan yang cukup tenta ng subjek yang diberikan. keduanya adalah Menggerakkan kepemimpinan menuju perubahan budaya organisasi Identifikasi dan menurunkan risiko dan penyimpangan secara proaktif Menggunakan data agar fokus pada isu prioritas Mencari cara perbaikan yang langgeng sifatnya Mutu dan keselamatan pasien sebenarnya sudah ada (tertanam) dalam kegiatan peker jaan sehari-hari dari tenaga kesehatan profesional dan tenaga lainnya. analisis dan perbaik an proses klinik . Bab ini dapat membantu untuk melakukan pe rbaikan nyata dalam hal menolong pasien dan mengurangi risiko. monitor. Pada waktu dokter dan pera wat menilai kebutuhan pasien dan upayanya mengurangi risiko. pend ukung staf dan lainnya. KELOMPOK STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT BAB I PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN ( PMKP ) GAMBARAN UMUM Bab ini menjelaskan (describe) sebuah pendekatan komprehensif dari peningkatan m utu dan keselamatan pasien. Bila ada indikasi pemberian pendidikan pasien dan keluarga diberikan secara k olaboratif 2. mereka dapat menerapkan standar pada pekerjaan sehari-hari untuk menuju pada proses lebih efisien. 3. 4. Mereka yang memberikan pendidikan harus mempunyai ketrampilan berkomunikasi. Bab ini menekankan bahwa perencanaan.Elemen Penilaian PPK. perancangan.

serta manajemen harus di kelola dengan baik dengan sifat kepemimpinan jelas agar tercapai hasil maksimal. Pendekatan ini memberi arti bahwa sebagian besar proses pelayanan klin ik terkait dengan satu atau lebih unit pelayanan lainnya maupun dengan kegiatan dari individual lainnya . Juga pendekatan ini .

memperhitungkan keterikatan antara mutu klinik dan manajemen. KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN Standar PMKP. Jadi. pendekatan kearah peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Pimpinan bertanggung jawab menjamin komitmen. termasuk kerangka untuk memperbaiki proses kegiatan dan pengurangan risiko yang terkait dengan variasi-variasi dari proses. Di kemudian hari. kerangka yang disajikan disini dapat diserasi kan dengan berbagai bentuk program terstruktur. MAKSUD DAN TUJUAN. Jadi. program manajemen serta adanya kealpaan (oversight). baik nasional maupun internasi onal STANDAR. Standar akreditasi ini mengatur struktur dari kegiatan klinik dan manajemen dari sebuah organisasi.1 Mereka yang bertanggung jawab memimpin dan menjalankan rumah sakit berpartisipas i dalam perencanaan dan evaluasi keberhasilan program peningkatan mutu dan keselamatan p asien. Maksud dan Tujuan PMKP. Kerangka ini juga dapat memuat program monitoring tradision al seperti manajemen risiko dan manajemen sumber daya.Memberikan faedah bagi program . jika sebuah rumah sakit memulai da n melaksanakan peningkatan mutu dan mengurangi risiko terhadap pasien dan staf.Membuat perbaikan merujuk pada organisasi lain.Menetapkan prioritas apa yang harus di monitor .Melatih untuk melibatkan lebih banyak staf . Bersama-sama mereka adalah representasi dari kepemimpinan rumah sakit. Kepemimpinan da n perencanaan datang dari pemilik rumah sakit (governing body) bersama-sama dengan pengelola s ehari-hari kegiatan klinik dan manajemen. sebuah organisasi yang mengikuti kerangka ini : . ELEMEN PENILAIAN . upaya untuk memperbaiki proses harus merujuk pada pengelolaan manajemen mutu dari organisasi dengan kendali dar i komite perbaikan mutu dan keselamatan pasien. Pimpina n menghadirkan rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien melalui visi dan dukungannya yan g akan berwujud .1 Kepemimpinan dan perencanaan adalah esensial.Membuat keputusan berdasarkan data .

Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menyusun rencana peningkatan mutu d an keselamatan pasien 2. Standar PMKP. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses atau mekanisme dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien 3. Pimpinan bertanggung jawab penuh terhadap peningkatan mutu dan keselamatan pasie n. Elemen Penilaian PMKP. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilaporkan oleh pimpinan ruma h sakit kepada pemilik (governance) . Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Pimpinan melaporkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada pe milik rumah sakit 4. .1.menjadi budaya organisasi rumah sakit.1 1. pimpinan menyetujui rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan secara reguler me nerima laporan tentang pelaksanaan program perbaikan mutu dan keselamatan pasien. Jadi.1.

Organisasi secar .1.2 Pimpinan menetapkan proses yang dijadikan prioritas untuk dilakukan evaluasi dan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan yang harus dilaksanakan.1. rancang u lang dari peningkatan mutu dan keselamatan pasien 4. Pimpinan berpartisipasi dalam melaksanakan program peningkatan mutu dan kesel amatan pasien. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien menerapkan pendekatan sistema tik . 2. program ma najemen risiko. program risiko dari fasilitas atau program lainnya.1.Koordinasi dengan berbagai unit kerja dalam organisasi terkait yang menyangkut dengan peningkatan mutu dan keselamatan psien seperti pengendalian mutu di laboratorium. Elemen Penilaian PMKP.2 Tanggung jawab utama dari pimpinan adalah menetapkan priotitas. satuan kerja pelayanan dan berbagai kategori staf klinik . Pimpinan m emastikan bahwa program meliputi : . Pimpinan rumah sakit mempunyai peranan kunci untuk memastikan rencana peningkata n mutu dan keselamatan membentuk budaya organisasi rumah sakt dan memberi dampak pada setia p aspek pelayanan. Maksud dan Tujuan PMKP 1. Standar PMKP. Program menangani sistem dari organisasi. 1.Pendekatan sistemik dalam hal aplikasi proses dan pengetahuan yang sama atau s eragam dalam melaksanakan semua kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Program menangani koordinasi dari semua komponen dari kegiatan peningkatan mu tu dan keselamatan pasien. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi seluruh organisasi 3. peranan rancangan sistem. dibutuhkan karena pasien menerima asuhan dari banyak departemen. .1. Program inklusif tentang per baikan hasil yang diterima pasien. 5.Rancangan dan merancang ulang proses peningkatan mutu . .1. Ini membutuhkan komitmen melalui pendekatan multidisiplin. Maksud dan Tujuan PMKP..Dengan pendekatan multidisiplin semua departemen dan unit kerja pelayanan dima sukkan dalam program .

Oleh karena itu. Elemen Penilaian PMKP.3. Pimpinan mengunakan data dan informasi yang tersedia untik melakukan identifikas i area prioritas. Untuk mengerti kemampuan rumah sakit tergantung da ri analisis data dan informasi yang dihasilkan dan membandingkannya dengan rumah sakit lain. pim pinan lebih fokus pada pengelolaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Sasaran keselamatan pasien internasional di tetapkan sebagai salah satu prior itas . Melakukan monitor dari fungsi manajemen klinik dan fungsi manajemen di rumah sak it menghasilkan akumulasi data dan informasi. kritikal.1. .1. sarat dengan masalah yang langsung terkai t dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.a tipikal mempunyai lebih banyak kesempatan untuk monitor dan peningkatan mutu. Maksud dan Tujuan PMKP.2. Pimpinan memberikan bantuan teknologi dan lainnya untuk mendukung program pening katan mutu dan keselamatan pasien. Pimpinan memasukkan sasaran keselamatan pasien inte rnasional. . Standar PMKP. Pimpinan menetapkan prioritas kegiatan evaluasi 2. 1. Pada org anisasi besar dan . Pimpinan memberikan pr ioritas pada proses dengan risiko tinggi.3.1. Pimpinan menetapkan prioritas kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasie n 3.

5. Standar PMKP.1. Informasi dapat mencakup soal proyek baru atau proyek yang baru diselesaikan.1. pimpinan menyediak an teknologi dan dukungan sesuai dengan sumber daya yang ada .1. hubungan anta r staf. analisis. Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain yang dibutuhkan untuk meng ikuti dan membandingkan hasil dari evaluasi 2. edaran. Untuk mengikuti dan membandingkan hasil dari evaluasi ini. Informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien di sampaikan kepada staf 2.kompleks sifatnya dibutuhkan teknologi dan staf yang terampil untuk membuat perb andingan ini.3. 1. Pimpinan memberikan bantuan sesuai sumber dayarumah sakit dan peningkatan mutu. . Peningkatan mutu dan keselamatan pasien di informasikan ke staf. Partisipasi dalam pengumpulan data. Maksud dan Tujuan PMKP. Elemen Penilaian PMKP. Komunikasi regular dilakukan melalui media seperti surat. 3.4.4.1. hasil analisis dari kejadian sentinel atau KTD lainnya. 1.1. Maksud dan Tujuan PMKP.4. Standar PMKP. . Penyebaran informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah pent ing. Staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalam program. .5.1. rapat staf. Elemen Penilaian PMKP. kemajuan mencapai Sasaran keselamatan pasien internasional. Komunikasi dilakukan termasuk kemajuan dalam hal mematuhi sasaran keselamatan pasien internasional . riset terkini atau program percontohan (benchmark program) . perencanaan dan pelaksanaan pening katan mutu dan keselamatan pasien memerlukan pengetahuan dan ketrampilan yang kebanyakan staf t . Komunikasi dilakukan secara reguler melalui saluran yang efektif.

Elemen Penilaian PMKP. .2. Kegiatan rutin dari staf perlu dilakukan penyesuaian agar tersedia cukup waktu b agi mereka untuk berpartisipasi dalam program. Organisasi menyediakan pelatih terampil untuk kepe rluan pendidikan dan pelatihan staf ini. Rumah sakit membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan pros es sesuai prinsip peningkatan mutu. RANCANGAN PROSES KLINIK DAN MANAJEMEN Standar PMKP. Seringkali sebuah rumah sakit mempunyai kesempatan untuk merancang proses baru a tau melakukan perubahan proses yang sudah ada. Mereka harus diberi pelatih an sesuai dengan rencana program jika mereka diminta untuk berpartisipasi dalam melaksanakan kegi atan program.5. Pelatihan dengan pengetahuan cukup disediakan 3.1. Pelatihan yang diterima staf merupakan bagian dari pekerjaan rutin mereka . Diadakan pelatihan bagi staf sesuai dengan peranan mereka dalam program penin gkatan mutu dan keselamatan pasien 2.2. Proses baru atau modifikasinya menggunakan unsu r berasal dari .idak mempunyainya atau tidak menggunakannya secara rutin. Maksud dan Tujuan PMKP. 1.

kepustakaan ilm iah dan lain informasi berdasarkan rancangan praktek klinik d.2.2. Rumah sakit mengadakan evaluasi dari praktek ini dan kemudian mengkajinya dan menggunakannya. Memenuhi kebutuhan pasien. masyarakat. Elemen dari huruf a sampai huruf i digunakan apabila sesuai dengan rancangan proses atau modifikasi proses 3. Pada waktu sebuah organisasi melaksanakan proses. Konsisten dengan misi dan rencana organisasi b. Elemen Penilaian PMKP. norm a dan informasi lain yang tersedia.2. Standar PMKP. Bilamana proses atau pelayanan dirancang dengan baik. Rancangan proses baru atau modifikasinya juga dapat diperoleh dari pengalaman la in yang diperoleh dari praktek klinik yang dianggap baik/lebih baik/sangat baik. Data sebagai indikator digunakan mengukur proses yang sedang berjalan . akan dipilih indikator dari pro ses baru tersebut. staf dan lainnya c. 1. standar pelayanan medik. Rancangan proses yang baik adalah : a. Termasuk dalam sum ber yang berasal dari pihak berwenang ini adalah pedoman pelayanan klinik. Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah pelaksanaan rancangan proses baru atau rancangan ulang proses telah berjalan baik. Pedoman praktek klinik dan clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan u ntuk pedoman dalam memberikan asuhan klinik . Menggunakan pedoman praktek terkini. Sesuai dengan praktek business yang sehat e.1 Sasaran dari rumah sakit adalah : . Berdasarkan praktek klinik yang baik/lebih baik/sangat baik dari rumah sakit lain h. Relevan dengan informasi dari manajemen risiko f. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan mutu terkait i. termasuk undang-undang dan peraturan.1. Mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dan sistem Apabila sebuah organisasi merancang proses baru.sumber pihak berwenang. g. 4. akan menghasilkan berbagai informasi. standar nasional. maka data akan dikumpulkan untuk me ngetahui apakah proses berjalan sesuai yang diharapkan. Maksud dan Tujuan PMKP. Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program diterapkan pada rancangan proses baru atau modifikasi proses 2. Berdasarkan pengetahuan dan keterampilan yang ada di rumah sakit.

Sebagai tambahan.Standarisasi dari proses asuhan klinik .Mengurangi risiko didalam proses asuhan klinik. efektif dengan menggunakan sumber daya s ecara efisien .Memberikan asuhan klinik tepat waktu. penyedia asuhan pelayanan menetapkan proses asuhan klinik dan membuat keputusan berdasark an bukti ilmiah yang ada (evidence based).Secara konsisten menghasilkan mutu pelayanan tinggi melalui cara-cara evidencebased Berbagai rumah sakit menggunakan berbagai alat untuk mencapai sasaran ini. Sebag ai contoh.. penyedia pelayanan menetapkan standarisasi dari proses pelayan an. Asuhan klinik adalah alat bermanfaat untuk memastikan adanya integrasi dan koordinasi dari pel ayanan dengan mengunakan sumber daya secara efisien. Pedoman praktek klinik merupakan alat efektif dalam u paya memahami dan menerapkan ilmu pengetahuan terbaik pada waktu menegakkan diagnosis atau kondisi . terutama hal-hal yang terkait dengan tahap pengambilan keputusan. dan . .

clinic al pathways dan atau protokol klink telah mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil (outco mes) .3. populasi atau penyakit. PEMILIHAN INDIKATOR DAN PENGUMPULAN DATA Standar PMKP. sumber daya lain di organisasi atau dari norma profesional secara nasional d. . Disetujui secara formal dan resmi e. 1. . Diterapkan dan di monitor agar digunakan secara konsisten dan efektif f. Rumah sakit melaksanakan pedoman klinik dan clinical pathways atau protokol k linik di setiap area prioritas yang ditetapkan 4. proses d an hasil (outcome) dari . Elemen Penilaian PMKP. Didukung oleh staf terlatih melaksanakan pedoman atau pathways. clinical care pathways dan protokol klinik adalah releva n dengan populasi dari pasien dan misinya adalah : a. Diperbaharui secara berkala berdasarkan bukti dan hasil evaluasi dari proses dan hasil (outcomes) Organisasi rumah sakit diharapkan dapat melaksanakan kegiatan dibawah ini setiap tahun : . obat.Pedoman praktek klinik. dan g.1.Dipenuhinya identifikasi prioritas di area yang dijadikan fokus dari proses a) sampai h). Dipilh berdasarkan ilmu dan penerapannya c. Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk monitor struktur. Pimpinan departemen dapat membuktikan bahwa penggunaan pedoman klinik.Pimpinan melaksanakan proses memilih paling sedikit 5 area prioritas dengan fo kus seperti diagnosis pasien. Disesuaikan jika perlu dengan teknologi.2. pathways dan protokol dapat mempengaruhi mutu keselamatan pasien dan memperkecil variasi dari hasil yang tid ak diharapkan. clinical pathways dan atau protokol klinik melaksanakan proses di a) sampai h) yang diuraikan di maksud dan tujuan 3. clinical pathways dan atau protokol 2. dimana panduan (guidelines). Dipilih dari yang dianggap cocok dengan pelayanan dalam organisasi dan pasien (termasuk dalam proses ini adalah bila saat ini ada pedoman nasional yang wajib) b. prosedur. Setiap tahun pimpinan departemen menentukan paling sedikit 5 area prioritas d engan fokus penggunaan pedoman klinik. Rumah sakit dalam melaksanakan pedoman praktek klinik.

3. sampai PMKP. Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap dari strukt ur. Standar PMKP.rencana peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien.2.3.3. .3.3. proses dan hasil setiap upaya klinik. . Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap dari sasara n keselamatan pasien internasional Maksud dan Tujuan PMKP.3. . Standar PMKP. 3. . proses dan outcome manajemen.1 Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap dari strukt ur. Standar PMKP.

Kesalahan medis (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC) 7. Manajemen risiko d. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memnuhi kebutuhan pasien b.Proses. Riset klinik Paling sedikit 5 penilaian terhadap upaya klinik harus dipilih dari indikator ya ng ditetapkan. Prosedur bedah 5. Asesmen terhadap area klinik 2. Berhubung sebagian besar rumah sakit mempunyai sumber daya terbatas. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab menentukan pilihan terakhir dari indikator kunci y ang digunakan dalam kegiatan peningkatan mutu. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga f. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien. Penggunaan data secara efektif dapat dilakukan berdasarkan evidence-based praktek klinik dan evi dence-based praktek manajemen. Penggunaan darah dan produk darah 9. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya 6. isi dan penggunaan catatan medik 10.Ketersediaan dari ilmu pengetahuan (science) dan bukti (evidence) untuk mendukung p enilaian . diberikan dalam volume besar atau cenderung menimbul kan masalah. Pencegahan dan kontrol infeksi. Penilaian sering te rfokus pada proses yang berimplikasi risiko tinggi. Pimpinan menetapkan : . Manajemen keuangan dan i. prosedur dan hasil (outcome) yang akan dinilai . Indikator yang dipilih terkait dengan upaya manajemen meliputi : a.Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan berdasarkan tersedianya data. Anestesi dan penggunaan sedasi 8. Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging 4. maka rumah sakit ini tidak dapat mengumpulkan data untuk menilai semua hal yang diinginkan. Pelayanan laboratorium 3. Pemilihan indikator yang terkait dengan area klinik yang penting meliputi : 1.Bagaimana penilaian dilakukan . Demografi pasien dan diagnosis klinik h. Ketersediaan. keluarga pasien dan staf Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab memilih target dari kegiatan yang akan di nilai. surveilans dan pelaporan 11. Manejemen penggunaan sumber daya e. Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan c. Harapan dan kepuasan staf g. kebutuhan pasien dan jenis pelayanan. rumah sak it harus memilih proses dan hasil (outcome) praktek klinik dan manajemen yang harus dinilai (diuk ur) dengan mengacu pada misi rumah sakit. Jadi.

proses dan h asil (outcome) dari hal-hal yang akan dinilai. rumah sakit misalnya ingin menilai prosedur bedah bibir sumbing ata u menilai prosedur pemasangan protesis pada bedah pinggul (hip surgery).Bagaimana penilaian diserasikan dengan rencana menyeluruh dari peningkatan mut u dan keselamatan pasien.. Frekuensi pengumpulan data dikaitkan dengan . bedah ortopedi). dan . Penilaian harus terfokus pada. seperti risiko yang ad a di proses. Sebagai contoh.Jadwal dan frekuensi dari penilaian Langkah paling penting adalah melakukan identifikasi dari prosedur. perbaikan bibir sumbing) atau kelompok bedah tertentu (contoh. rumah sakit dapat me milih menilai prosedur bedah tertentu (contohnya. Selanjutnya. prosedur pada waktu melakukan upaya dengan volume tinggi.

metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap penilaian 6. .2). Elemen Penilaian PMKP. 1. Penilaian merupakan bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasi en 3. 2. 1. Penilaian mencakup struktur. proses dan hasil (outcome) 5. Paling sedikit 5 dari 11 penilaian klinik harus dipilih.berapa sering proses tertentu dilakukan.2. Pimpinan departemen klinik menetapkan indikator di area yang disebut di 1) sa mpai 11) dari penjelasan yang dimuat di Maksud dan Tujuan. Untuk melakukan penilaian terhadap proses. Elemen Penilaian PMKP. Jadi. Data dari indikator klinik dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari peningkatan mutu . Penilaian juga bermanfaat untuk lebih memahami hal-hal yang berada di dalam area yang sedang dipelajari.1. Indikator baru dipilih jika in dikator yang sudah ada tidak lagi bermanfaat untuk melakukan analisis terhadap proses. Data semua kasus atau sample dari kasus yang dibutuhkan untuk menunjang kesimpulan dan rekomendasi dikumpulkan. rumah sakit harus mempunyai rekam jejak (track of record) dari kontinuitas penilaian di area area yang di identifikasi. Hasil dari penilaian disampaikan kepada pihak terkait dan secara berkala kepa da pimpinan dan pemilik rumah sakit sesuai struktur organisasi yang berlaku. seberapa sering mengumpulkan data ini di-integrasikan ked alam kegiatan pekerjaan sehari-hari.3.3. Elemen Penilaian PMKP. Pimpinan rumah sakit menetapkan area sasaran dari program peningkatan mutu da n keselamatan pasien. Pimpinan manajemen menetapkan indikator kunci untuk setiap area yang diuraika n di a) sampai i) dari . 3.3. 1. 4. melakukan analisis terhadap data yang dijadikan indi kator. prosedur atau ha sil (outcome). 2. Pengiriman data dari penilaian ini ke KARS bersifat sukarela. Seperti halnya. rumah sakit har us menetapkan bagaimana kegiatannya. Kewajiban mengirim data mungkin berlangsung permulaan tahun 2012 atau sesudahnya. Cakupan. Pimpinan rumah sakit memperhatikan muatan ilmu (science) dan bukti (evidence) ya ng mendukung setiap area yang dipilih. (periksa PMKP 4 sampai PMKP 4. Yang selanjutnya akan memudahkan untuk mengetahui efektivitas dari strategi peningkatan mutu.

Cakupan. Indikator dari penilaian terhadap sasaran keselamatan internasional ditetapka n di sasaran keselamatan pasien 1 sampai 6 3. 1. Indikator digunakan untuk menilai efektivitas dari peningkatan mutu . Pimpinan menggunakan landasan ilmu dan bukti (evidence) dalam memilih indikator 3. Elemen Penilaian PMKP. Data manajemen dikumpulkan dan digunakan untuk evaluasi efektivitas dari peni ngkatan mutu .Maksud dan Tujuan. 2. Penilaian meliputi struktur. 2. Orang dengan pengalaman. . pengetahuan dan keterampilan cukup mengumpulkan dan men ganalisis data secara sistematik. Pimpinan departemen klinik dari rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap sasaran keselamatan pasien internasional. 3. proses dan hasil (outcome) 4. metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap penilian 5. VALIDASI DAN ANALISIS DARI INDIKATOR PENILAIAN Standar PMKP.3.4.

Jadi. pengumpulan data setiap wak tu tertentu dapat menjadikan rumah nsakit mampu menilai stabilitas dari proses dan prediksi dari o utcome dibandingkan dengan harapannya. . Standar PMKP.4. Rumah sakit menetapkan seberapa sering data dikumpulkan dan di analisis. Analisis data melibatkan mereka yang diberi tanggungjawab terhadap proses atau h asil dari yang diukur.1 Frekuensi dari analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji dan se suai dengan ketentuan rumah sakit. Seba gai contoh. Mereka adalah klinikus atau manajer atau kombinasi keduanya. data harus dikumpulkan. Metoda statistik digunakan dalam melakukan analisis dari proses. terampil dalam mengumpulkan data dan mahir menggunakan meto da statistik. pengendalian mutu laboratorium klinik dapat di analisisi setiap minggu untuk memenuhi ketentu an undang-undang yang ada atau data pasien di analisis setiap bulan. Jadi.1. Frekuen si ini tergantung dari kegiatan dari area yang dikaji. Tabel. terutama dalam hal mem buat interpretasi dari penyimpangan dan lalu memutuskan dimana perbaikan dilakukan. Orang yang mempunyai pengalaman manajerial.4.Maksud dan Tujuan PMKP. Memahami statistik berguna untuk melakukan analisis data.4. grafik atau tabel Pareto adalah contoh yang berguna untuk memahami kecederungan dan penyimpangan di pelayanan ke sehatan. analisis data memberikan umpan balik dari manajemen informasi untuk membantu mereka membuat keputusan dalam per baikan mutu klinik dan manajemen. Untuk membuat kesimpulan dan membuat keputusan. . Hasil analisis dilaporkan pada mereka yang bertanggung jawab untuk melakukan tindak lanjut . dianalis is dan diubah menjadi informasi yang berguna. 1. pengetahuan dan keterampilan terl ibat dalam proses 3. prioritas yang ditetapkan oleh rumah sakit. Data dikumpulkan. Elemen Penilaian PMKP.4. Melakukan analisisi data melibatkan orang yang p aham tentang manajemen informasi. di analisis dan diubah menjadi informasi 2. 4. . Maksud dan Tujuan PMKP.

2. Frekuensi melakukan analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang dikaj i 2. membandingk an dengan rumah sakit lain. Elemen Penilaian PMKP. Dengan diri sendiri dalam waktu tertentu.4. Dengan praktek-praktek yang diakui di kepustakaan Perbandingan ini membantu rumah sakit memahami sumber dan sifat perubahan yang t idak dikehendaki dan membantu fokus pada upaya perbaikan.2. Sasaran dari analisis data agar dapat dilakukan perbandingan dari organisasi mel alui 4 jalan : 1.1. Frekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuan rumah sakit . membandingkan dengan standar dan membandingkan dengan praktek yang a da. 4. ikatan profesional atau menggunakan ketentuan yang ditetapkan dalam undang-undang atau peraturan. 1. Dengan standar.4.4. Standar PMKP. seperti dari bulan ke bulan atau sa tu tahun ke tahun berikutnya. Maksud dan Tujuan PMKP. Dengan rumah sakit lain yang sama seperti menggunakan data base 3.2. seperti ditetapkan oleh badan akreditasi. . Analisis dari proses dilakukan dengan membandingkan secara internal.. .

memilih apa yang harus di evaluasi. Validasi data adalah alat penting untuk memahami mutu dari data dan penting untu k menetapkan tingkat kepercayaan (confidence level) dari pengambil keputusan terhadap data itu sendir i. Standar PMKP. Untuk memastikan bahwa data yang benar.4. seperti perubahan rata-rata umur pasien.Evaluasi baru yang dilakukan (terutama evaluasi terhadap upaya klinik yang tuj uannya untuk menolong rumah sakit melakukan evaluasi terhadap proses dan outcome dari upaya klinik pen ting) . 3..5. Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data . bermanfaat telah dikumpulkan. data dimuat di web site rumah sakit atau dengan cara la in . aplikasi pedoman praktek klinik atau teknologi dan met odologi pengobatan baru dilaksanakan. perubahan protokol riset. Elemen penting dari validasi data yang terpercaya mencakup sebagai berikut : a). 1. validasi data dan menggunakan data untuk peningkatan mutu.Data yang berasal dari evaluasi yang ada berubah tanpa ada penjelasan .2.Agar diketahui publik. seperti kalau sebagian dari rekam medis pasien digantikan dengan format elektronik sehingga sumber data sekarang menjadi kertas dan elektronik . Program peningkatan mutu dianggap valid jika sesuai data yang dikumpulkan. mengumpulkan data. validasi data secara internal harus ada.Sumber data berubah. Validasi data menjadi salah satu langkah dalam proses menetapkan prioritas evaluasi. Elemen Penilaian PMKP.Evaluasi yang digunakan diganti.Subyek dari pengumpulan data berubah. 4. Evalu asi terpercaya jadi merupakan inti dari semua program peningkatan mutu. 2. seperti cara pengumpulan data di ubah atau ab straksi dari data berubah . angka kesakitan. memilih dan mengkaji indikator. Maksud dan Tujuan PMKP. Mengumpulkan data kembali oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam pengump ulan data .5. Validasi data menjadi sangat penting dalam hal : . Perbandingan Perbandingan Perbandingan Perbandingan dilakukan dilakukan dilakukan dilakukan dari waktu ke waktu didalam rumah sakit dengan rumah sakit lain yang sama dengan standar yang ada dengan praktek yang telah diakui dapat digunakan .

Menggunklan sample statistik sahih dari catatan. Jika data yang diketemukan ternyata tidak sama.5. kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya.3. kasus dan data lain. 1. Sample 100 % hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan.sebelumnya b). tidak diketahui sebabnya (se perti data tidak jelas definisinya) dan tidak dilakukan koreksi f). c). Rumah sakit melakukan integrasi kegiatan validasi data kedalam proses manajem en mutu dan keselamatan pasien. Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan kembali d).1. Untuk benchmark yang baik akurasi levelnya 90 %. 3. e). Rumah sakit melakukan validasi data secara internal dan memasukkan hal-hal ya ng dimuat di huruf a) sampai f) dari Maksud dan tujuan.Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan tot al jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastika n tindakan menghasilkan tingkat yang diharapkan Elemen Penilaian PMKP. . Proses validasi data memuat paling sedikit 5 indikator yang dipilih seperti y ang dimuat di PMKP. 2.

Pimpinan rumah sakit menjamin bahwa data yang dipublikasikan atau ditempatkan di web site dapat dipercaya. keselamatan pasien atau tentang hal-hal lainnya.5.5.6.5. bunuh diri) b) Kehilangan fungsi yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau k ondisi yang mendasari penyakitnya c) Salah tempat. 1.1. . 2. Jaminan ini dapat diberikan melalui proses validasi data secara internal yang dapat dini lai secara independen oleh pihak ketiga.6. salah pasien bedah dan d) Bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan kepada orang yang bukan orang tua nya Definisi sentinel yang ditetapkan rumah sakit meliputi a) sampai d) diatas dan m . Standar PMKP. Data yang disampaikan kepada publik telah melalui evaluasi dari segi validita s dan ketepercayaannya. . Setiap rumah sakit menetapkan definisi operasional dari kejadian sentinel yang m eliputi : a) Kematian yang tidak diduga dan tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasie n atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh.1. Rumah sakit menggunakan proses untuk melakukan identifikasi dan pengelolaan keja dian sentinel. Elemen Penilaian PMKP. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab bahwa data yang disampaikan ke publik dapat di pertanggungjawabkan dari segi mutu dan hasilnya (outcome). maka pimpinan rumah sakit mempunyai tanggung jawab seca ra etik bahwa pimpinan rumah sakit telah memberi informasi akurat dan tepercaya. Maksud dan Tujuan PMKP. Jika pimpinan rumah sakit mepublikasikan data dari hasil (outcome) upaya klinik. Pimpinan ruma h sakit bertanggung jawab untuk memastikan bahwa data yang disampaikan adalah data akurat dan dapat dipercaya.1.. Maksud dan Tujuan PMKP. Standar PMKP. salah prosedur.

Sangat penting dip erhatikan bahwa kejadian sentinel tidak selalu terkait dengan kesalahan atau kecenderungan pada s esuatu kasus medikolegal Elemen Penilaian PMKP. Bagi semua kejadian sentinel yang sesuai dengan definisi dilakukan evaluasi deng an cara melakukan RCA. . Dilakukan analisis jika data menunjukkan adanya variasi dan kecenderungan dari K TD Maksud dan Tujuan PMKP.7. 1.ungkin juga meliputi kejadian lain yang ditetapkan oleh peraturan per-undang-undangan atau kejadian y ang dipandang oleh rumah sakit pantas dimasukkan kedalam daftar kejadian sentinel. Pimpinan rumah sakit melakukan tindak lanjut dari hasil RCA Standar PMKP. Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi dari kejadian sentinel yang meliputi paling sedikit a) sampai d) yang dimuat di Maksud dan tujuan PMKP. maka rumah sakit harus melakukan rancangan kembali dari proses atau mengambl tindakan-tindakan yang sudah diperbaiki. Rumah sakit melakukan RCA pada semua kejadian sentinel yang terjadi dalam bat as waktu tertentu yang ditetapkan 3.6 2.6. Jika RCA menghasilkan bahwa perbaikan sistem atau tindakan dapat mencegah d an mengurangi risiko dari kejadian sentinel terulang kembali.7. Analisis dilakukan jika a) sampai d) terjadi 4.

seperti ledakan infeksi mendadak (infection outbreak) Elemen Penilaian PMKP.Organisasi lain .Standar yang ditetapkan Jika diketemukan atau diduga adanya perubahan dari apa yang diharapkan segera di lakukan anlisis data secara intensif untuk menentukan dimana paling baik untuk melakukan perbaikan. Semua ketidakcocokan (diskrepansi) antara diagnosis pra dan pasca operasi di analisis 6.Standar yang diakui Analisis dilakukan terhadap hal-hal berikut : a) Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit b) Semua kejadian kesalahan obat. Secara khusus. KTD lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit di analisis Standar PMKP. pola atau kecenderungan menyimpang signi fikan dari : .Apa yang diharapkan . maka dilakukan analisis intensif untuk menentukan dimana yang paling tepat diakukan perbaikan. KTD atau pola KTD selama sedasi dan anestesi di analisis 7. pola atau kecenderungan b erbeda secara signifikan dengan : . analisis intensif dimulai jika tingkat.7. analisis secara intensif dilakukan jika tingkat.Rumah sakit lain .Jika rumah sakit menemukan atau mencurigai adanya perubahan yang tidak diinginka n dari apa yang diharapkan. Analisis secara intensif dilakukan jika tingkat.Apa yang menjadi harapan . S ecara khusus. Semua kesalahan pemberian obat dianalisis 4. Semua reaksi transfusi jika terjadi di rumah sakit 3. jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan r umah sakit c) Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan jika terjadi sesuai den gan definisi rumah sakit d) Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang tidak diharapkan dala m keadaan sedasi atau selama dilakukan anestesi e) Kejadian lain.8. Semua kesalahan medis (medical error) yang menonjol di analisis 5.pola atau kecenderungan dari KTD terjadi 2. Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan identifikasi dan analisis KNC . 1.

Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan pelaporan KNC.8. MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN Standar PMKP. Rumah sakit menetapkan definisi KNC 2. . Kedua. untuk medikasi K NC) 4. Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi KNC .9. Elemen Penilaian PMKP.Maksud dan Tujuan PMKP. sistem pelaporan digunakan untuk melakukan analisis dan mempelajari perubahan proses apa yang diperlukan untuk diubah agar KNC dapat dikurangi atau dihilangkan. 1. Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan sebagai KNC 3.8. rumah sakit menetapkan definisi dan jenis KNC yang harus dilaporkan. Pertama. Rumah sakit mengumpulkan data dan informasi sebagai upaya proaktif manakala dike tahui kemungkinan terjadi KNC dalam rangka mencegah kemungkinan itu betul terjadi.

10. 1. 9. 1. Elemen Penilaian PMKP. pelatihan diberikan jika dibutuhkan . Elemen Penilaian PMKP. Rumah sakit membuat dokumen tentang hal-hal yang diperbaiki berikut pencapaiannya sebagai bagian dari manajemen mutu dan program peningkatan. Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan identifikasi area prioritas yan g ditetapkan pimpinan 3. Rumah sakit menggunakan sumber daya dan individu. Standar PMKP. Prioritas perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan diarea perbaikan yang ditetapkan pimpinan. Tanggung jawab perencanaan dan pe laksanaan perbaikan dibebankan pada individu atau tim. 9. Rumah sakit membuat rencana dan melaksanakan peningkatann mutu dan keselamata n pasien 2. kelompok disiplin ilmu dan dep artemen yang terkait dengan proses atau kegiatan di area perbaikan. Maksud dan Tujuan PMKP. Maksud dan Tujuan PMKP.Perbaikan mutu dan keselamatan pasien tercapai dan dipertahankan. Unt uk memastikan bahwa perbaikan dapat dipertahankan. Rumah sakit menghasilkan dokumen perbaikan yang dicapai dan mempertahankannya . data dikumpulka n dalam masa percobaan untuk mengetahui apakah perubahan yang direncanakan betul terjadi. Hasil analisis data digunakan rumah sakit untuk melakukan identifikasi perbaikan atau mengurangi (atau mencegah KTD). perubahan yang terjadi ditetapkan dalam prosedur standar dan pelatihan staf diadakan jika dibutuhkan. Begitu rencana ditetapkan. Pelaporan data secara rutin atau data yang diperoleh dari hasil a sesmen secara intensif akan dapat menjadi dasar perbaikan apa yang perlu direncanakan termasuk priorita snya. Area yang dijadikan prioritas peningkatan yang ditetapkan pimpinan dimasukkan kedalam kegiatan peningkatan . Secara khusus perbaikan direncanakan sesuai area perbaikan yang ditetapkan pimpinan.10. data dikumpulkan untuk digunakan sebagai al at ukur.10. Secara efektif. manajemen informasi dan sumber daya lain juga disediakan.

Dokumen tersedia untuk membuktikan bahwa perubahan berhasil dilakukan Standar PMKP. dan Manajemen dari hal lain yang terkait .11. Rumah sakit perlu menggunakan pendekatan proaktif melaksanakan manajemen risiko.2. Sumber daya manusia atau lainnya untuk melaksanakan peningkatan disediakan da n diberikan. Dilaksanakan perubahan yang menghasilkan peningkatan 5. Rencana peningkatan ditetapkan dan dikaji 4. Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi K TD yang tidak diharapkan terjadi dan mengurangi risiko terhadap keselamatan pasien dan staf. Maksud dan Tujuan PMKP. Perubahan kebijakan diperlukan untuk melaksanakan rencana peningkatan dan mem pertahankannya 7.11. Tersedia data yang menunjukkan bahwa peningkatan tercapai secara efektif dan langgeng 6. 3. Satu cara melakukannya secara formal yang meliputi komponen : a) b) c) d) e) f) Identifikasi dari risiko Menetapkan prioritas risiko Pelaporan tentang risiko Manajemen risiko Penyelidikan KTD.

BAB 2 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) GAMBARAN UMUM Tujuan pengorganisasian program PPI adalah mengidentifikasi dan menurunkan risik o infeksi yang didapat dan ditularkan diantara pasien. jumlah pasien dan jumlah pegawai. ELEMEN PENILAIAN . STANDAR. Paling sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakan dan membuat catatan seca ra proaktif tentang penggunaan alat untuk mengurangi risiko 3. MAKSUD DAN TUJUAN. l okasi geografi. pimpinan rumah sakit membuat rancangan ulang dari proses y ang mengandung risiko tinggi. metode untuk mengidentifikasi dan proaktif pada tempat berisiko infeksi. pelatihan staf yang baik. Rumah sakit menerapkan kerangka acuan manajemen risiko yang meliputi a) sampa i f) yang dimuat di Maksud PMKP. pendidikan staf dan melakukan koordinasi ke seluruh rumah sakit. Program akan efektif apabila mempunyai pimpinan yang ditetapkan. Proses mengurangi risiko dilakukan paling sedikit satu kali dalam satu tahun dan dibuat dokumentasinya. Elemen Penilaian PMKP. tergantung pada kegiatan klinis dan pelayanan rumah sakit. staf.11. Risiko infeksi dan kegiatan program dapat berbeda dari rumah sakit ke rumah saki t lainnya. populasi pasien yang dilayani. tenaga profesi kesehatan. 2. tenaga k ontrak. Rumah sakit d apat juga melakukan identifikasi dan menggunakan alat serupa untuk melakukan identifikasi dan mengur angi risiko. 1. Berdasar analisis.1. kebijakan dan prosedur yang memadai. seperti analisis terhadap bahaya. mahasiswa dan pengunjung. seperti sebuah proses melakukan evaluasi terhadap KNC dan proses risiko tinggi lainnya yang dapat berubah dan berakibat t erjadinya kejadian sentinel. tenaga sukarela. Satu alat yang dapat digunakan melakukan analisis dari akibat suatu ke jadian yang berujung pada risiko tinggi adalah FMEA (failure mode and effect analysis).Unsur penting dari manajemen risiko adalah analisis dari risiko.

1. pengalaman atau sertifikasi Maksud dan Tujuan PPI. Satu atau lebih individu. Satu atau lebih individu mengawasi seluruh kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi. Individu tersebut mempunyai kualifikasi dalam praktek pencegahan dan pengendalian infeksi melalui pendidikan.1. tingkat risiko. ruang lingkup program dan kompleksitasnya. 3. tingkat resiko. Ada penetapan mekanisme koordinasi untuk seluruh kegiatan pencegahan dan pengend alian infeksi yang melibatkan dokter.2. Kualifikasi individu sesuai besar kecilnya rumah sakit. Ada satu atau lebih individu yang mengawasi program pencegahan dan pengendali an infeksi 2. kompleksitas kegiatan dan ruang ling kup program.1 1. perawat dan tenaga lainnya sesuai besar kecil dan kompleksita s organisasi rumah sakit. pelatihan. bekerja dan bertanggung j awab sesuai uraian tugas yang ditetapkan. Individu yang bertanggung jawab penuh tentang Program Pengendalian Infeksi se suai dengan yang tertulis dalam uraian tugas Standar PPI. Program pencegahan dan pengendalian infeksi mempunyai pengawasan yang memadai se suai dengan besar kecilnya rumah sakit. bertugas purna waktu atau paruh waktu. PROGRAM KEPEMIMPINAN DAN KOORDINASI Standar PPI.. . Kualifikasi petugas tergantung dari kegiatan yang ditugas kan dan mungkin diperoleh melalui : Pendidikan Pelatihan Pengalaman Sertifikasi Elemen Penilaian PPI.

2. sarana . ahli statistik. 1. Elemen Penilaian PPI. Tanggung jawab termasuk. satuan tugas atau mekanism e lainnya. misalnya menyusun kriteria yang mendefinisikan infeksi di pelaya nan kesehatan. Ada penetapan mekanisme untuk koordinasi program pencegahan dan pengendalian infeksi.2 Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi menjangkau ke dalam setiap bagian d ari pelayanan rumah sakit dan melibatkan individu di seluruh unit dan pelayanan. Sebagai conto h : unit pelayanan klinis. dokter dan perawat adalah perwakilan dan bekerja di dalam kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi profesional (infection control professional). farmasi. manajer unit strerilisasi sentral. laboratorium. pakar kolek si data. pemeliharaan sarana. Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkan dokter 3.Maksud dan Tujuan PPI. komite. rumah tangga. Tenaga la innya bisa termasuk sesuai besar kecil dan kompleksitas rumah sakit (misalnya : epidemiologist. supervisor kamar operasi). Koordinasi termasuk k omunikasi dengan seluruh bagian/unit dari rumah sakit untuk menjamin bahwa program akan berkelanj utan dan proaktif. membuat metode pengumpulan data (surveilance). Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkan perawat . Ada penetapan mekanisme untuk melakukan koordinasi seluruh program. far masi dan pelayanan sterilisasi. 2. Mekanisme tersebut mungkin merupakan suatu kelompok kerja kecil. dan proses pencatatan dan pelaporan. pelayanan makanan/katering. menetapkan strategi untuk mencega h infeksi dan mengendalikan risiko. microbiologist. rumah tangga. Apapun mekanisme yang dipilih oleh rumah sakit untuk melakukan koordinasi progra m pencegahan dan pengendalian infeksi.

Ped oman pelaksanaan memberikan informasi tentang praktik pencegahan dan infeksi terkait dengan klini s dan pelayanan penunjang. Program pencegahan dan ngan yang berlaku 4.3. Program pencegahan dan kebersihan nasional atau lokal. Peraturan dan perundang-undangan yang berlaku mendefinisikan elemen d ari program basic. 1. Elemen Penilaian PPI. dan standar untuk sanitasi dan kebersihan. . Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkan tenaga l ainnya sesuai dengan besar kecilnya dan kompleksitas rumah sakit. Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkan rumah tang ga (housekeeping) 6. Acuan dapat berasal dari dalam dan luar negeri seperti WHO : pedoman cuci tangan dan pedoman lainnya. Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya yang cukup untuk mendukung program pencegahan dan pengendalian infeksi. Maksud dan Tujuan PPI 3. Program pencegahan dan diakui 3. Acuan keilmuan terkini dibutuhkan untuk pemahaman dan penerapan surveilans yang efektif.3. Program pencegahan dan ini 2.4. Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan ilmu pengetahuan terkini . pengendalian infeksi berdasarkan ilmu pengetahuan terk pengendalian infeksi berdasarkan pedoman praktik yang pengendalian infeksi berdasarkan peraturan dan perunda pengendalian infeksi berdasarkan standar sanitasi dan Standar PPI. respons outbreak penyakit infeksi dan pelaporan lainnya yang dipersyaratkan. Informasi adalah sangat penting dalam program pencegahan dan pengendalian infeks i.4. Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkan profesi pe ncegahan dan pengendali infeksi 5. . pelaksanaan sesuai pedoman yang diterima dan dapat diterapkan sesuai dengan peraturan dan pe rundangan yang berlaku. Standar PPI.

Maksud dan Tujuan PPI. Elemen Penilaian PPI. Pimpinan rumah sakit menjamin bahwa program mempunyai sumber daya yang cukup aga r program dapat berjalan efektif. 1. FOKUS DARI PROGRAM Standar PPI. 2. Susunan organisasi dan implementasi program secara komprehensif adalah untuk men urunkan risiko dari pelayanan kesehatan terkait infeksi pada pasien dan tenaga pelayanan kesehatan. Misalnya dengan menetapkan badan pengawas/mekanisme dan disetujui oleh pimpinan rumah sakit. Staf yang ditetapkan pimpinan rumah sakit untuk Program Pencegahan dan Pengen dalian Infeksi adalah cukup. . Ada sistem manajemen informasi untuk mendukung Program Pencegahan dan Pengend alian Infeksi .4. Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi membutuhkan sumber daya yang dapat memberikan edukasi pada semua staf dan penyediaan alkohol hand rubs untuk hand hygiene.4.5. Sebagai tambahan. Program pencegahan dan pengendalian infeksi membutuhkan staf yang cukup untuk me ncapai tujuan program dan memenuhi kebutuhan rumah sakit. Pimpinan rumah sakit mengalokasikan sumber daya yang cukup untuk Program Penc egahan dan Pengendalian Infeksi 3.

program dan perencanaan agar sesuai dengan besar kecilnya rumah sakit dan lokasi geografi.1 Seluruh pasien. misalnya yang mencerminkan pekerjaan. Tersedia suatu program yang komprehensif dan rencana menurunkan risiko pelaya nan kesehatan terkait infeksi pada pasien 2. Infeksi dapat masuk ke rumah sakit melalui pasien. 1. Kebijakan dan prosedur merupakan acuan program. Tersedia suatu program yang komprehensif dan rencana menurunkan risiko pelaya nan kesehatan terkait infeksi pada tenaga kesehatan. Program terarah dengan suatu rencana bahwa identitas dan issue nama infeksi serta epidemiologi penting untuk rumah sakit. untuk keduanya yakni pasien dan tenaga kesehatan. lokasi geografi. Standar PPI 5. Sehingga seluruh area ru mah sakit dimana individu ditemukan harus dimasukan dalam program pencegahan. Program berpedoman pada peraturan dan prosedur yang berlaku 6. staf. staf dan pengunjung rumah sakit dimasukan dalam Program Pencegah an dan Pengendalian Infeksi. . tenaga sukare la. keluarga. 3.1. Program termasuk sistem untuk mengidentifikasi infeksi dan menginvestiga si outbreak dari penyakit infeksi. Maksud dan Tujuan PPI 5. Tujuan penurunan risiko dan sasaran terukur dibuat dan secara teratur direvie w.Maksud dan Tujuan PPI.5. Agar program pencegahan dan pengendalian infeksi menjadi efektif maka harus komp rehensif. pelayanann ya dan pasien. Sebagai tam bahan. Elemen Penilaian PPI. Program termasuk kegiatan surveillance secara proaktif dan sistematik untuk m enetapkan angka infeksi biasa (endemic) 4. Program termasuk kegiatan sistem investigasi outbreak dari penyakit infeksi 5. dan individu lainnya. . . pengendalian dan su rveillance infeksi. 7. pengunjung. Asesmen risiko secara periodik dan penyusunan sasaran menurunkan risiko merupakan acuan program.5. p elayanannya dan pasien. Program sesuai dengan besar kecilnya rumah sakit.

1.. 3. Rumah sakit mengumpulkan dan mengevaluasi data mengikuti infeksi yang relevan da n lokasi : . Standar PPI 6. Maksud dan Tujuan PPI 6. Semua area pelayanan pasien di rumah sakit adalah termasuk dalam Program Penc egahan dan Pengendalian Infeksi. . Fokus program pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit adalah pencegah an dan penurunan infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan. Pendekata n berdasarkan risiko membantu rumah sakit mengidentifikasi kegiatan dan infeksi yang seharusnya menja di fokus program.1. Semua area staf di rumah sakit adalah termasuk dalam Program Pencegahan dan P engendalian Infeksi. Semua area pengunjung di rumah sakit adalah termasuk dalam Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi. Setiap rumah sakit harus mengidentifikasi secara epidemiologi infeksi yang penti ng. Elemen Penilaian PPI 5. 2. tempat infeksi dan terkait dengan peralatan dan prosedur bahwa penyediaan berfokus pada upaya pence gahan dan penurunan risiko dan insiden terkait infeksi pada pelayanan kesehatan. Pendekatan berdasarkan risiko menggunakan surveilance sebagai komponen penting u ntuk pengumpulan dan analisa data dengan asesmen risiko sebagai acuan.

saluran vena periferi dan lain sebagainya d) Lokasi operasi. Maka penting bagi rumah sakit untuk mereview dan memonitor proses tersebut dan ketepatan. Rumah sakit harus mengimplementasi strategi penurunan risiko infeksi pada sel uruh proses kegiatan. b) Saluran kencing. Rumah sakit harus fokus dengan program melalui pengumpulan data yang ada di m aksud dan tujuan a) sampai f) 2.a) Saluran pernafasan. tracheostomy dan lain sebagainya. mechanical ventilatory support. Standar PPI 7. Berdasarkan evaluasi/analisa data maka rumah sakit melaksanakan Program Pence gahan dan Pengendalian Infeksi secara fokus atau re-fokus. Elemen Penilian PPI 7. seperti : prosedur dan peralatan terkait dengan intubasi. Maksud dan Tujuan PPI 7. . seperti insersi dan pelayanan kateter vena s entral. sistem drainase urin dan lain sebagainya c) Peralatan intravaskuler invasif. Rumah sakit menilai risiko paling sedikit setiap tahun dan hasil penilaian te rdokumentasi. f) Emerging atau reemerging infeksi di masyarakat. Rumah sakit harus mengidentifikasi proses yang terkait dengan risiko infeksi tersebut 2. seperti pelayanan dan tipe pembalut luka dan terkait prosedur aseptik e) Epidemiologi penyakit dan organisme yang signifikan multi drug resistant orga nism. Rumah sakit dalam memeriksa dan melayani pasien menggunakan proses yang sederhan a ada yang kompleks. Elemen Penilaian PPI 6. 1. 3. Data yang dikumpulkan a) sampai f) dievaluasi/di analisa. prosedur. virulensi infeksi yang tinggi. 4. masing-masing terkait dengan tingkat risiko infeksi untuk pasien dan s taf. Rumah sakit mengidentifikasi prosedur dan proses terkait dengan risiko infeksi d an mengimplementasi strategi untuk menurunkan risiko infeksi. implemen tasi kebijakan yang diperlukan. 1. edukasi dan kegiatan lainnya untuk menurunkan risiko dari infeksi. seperti : prosedur invasif dan peralatan terkait dengan indw elling urinary kateter.

. Risiko infeksi dapat diminimalisasi dengan kebersihan yang tepat.3. Elemen Penilaian PPI 7. proses desinfe ksi dan sterilisasi. Maksud dan Tujuan PPI 7. desinfeksi dan ster ilisasi ditempatkan dalam area sterilisasi sentral atau area lainnya dalam rumah sakit termasuk pengawasan yang tepat untuk endoskopi klinik. Kebersihan. Juga manajemen laundry dan linen yang tep at dapat menghasilkan penurunan kontaminasi dari linen bersih dan risiko infeksi untuk st af dari laundry dan linen yang kotor.1. Metode kebersihan. termasuk misalnya kebersihan dan desinfeksi dari endoskopi. . desinfeksi dan sterilisasi dijaga dengan st andar yang sama dimanapun dilaksanakan di rumah sakit. Rumah sakit mengidentifikasi jenis risiko yang membutuhkan kebijakan dan pros edur. Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan menjamin kebersihan peralatan yang cukup dan sterilisasi serta manajemen laundry dan linen yang memadai. sterilisasi peralata n operasi dan peralatan invasif atau non-invasif untuk pelayanan pasien. perubahan praktik dan kegiatan lainnya untuk mendukung penurunan risiko . Standar PPI 7.1. edukasi staf. .1.

keamanan atau stabilitas dari item tersebut.1. . 4.1. diantara lainnya. desin feksi dan sterilisasi di rumah sakit menggunakan metode yang sama. Pada waktu tanggal kadaluwarsa telah terlewati.1. Standar PPI 7. barang tersebut tidak tergaransi sterilitasnya.1. b) Jumlah maksimum spesifik re-use untuk setiap peralatan dan peralatan yang di re-use c) Tipe pemakaian dan keretakan. dan e) Proses untuk pengumpulan. desinfeksi dan sterilisasi metode dilaksanakan diluar pelayanan sterilisasi sentral sesuai dengan tipe peralatan 3. Maksud dan tujuan PPI 7. Pada waktu single use me njadi re-use maka di rumah sakit ada kebijakan yang menjadi acuan juga re-use.1 Ada kebijakan dan prosedur di tempat yang mengidentifikasi proses untuk pengelol aan alat dan bahan habis pakai yang kadaluwarsa dan menetapkan kondisi untuk re-use dari single use peralatan habis pakai ketika peraturan dan perundangan mengijinkan. Kebijakan konsisten dengan peraturan dan perundangan nasional dan standar profesi dan termasuk mengidentifikasi dari : a) Peralatan dan peralatan habis pakai yang tidak bisa di re-use. Kebijakan mengidentifikasi proses tersebut u ntuk menjamin penanganan yang sesuai dari kadaluwarsanya peralatan tersebut. kateter. Ada dua risiko terkait single-use dan re-use peralatan hab is pakai : ada risiko meningkatnya infeksi dan ada risiko bahwa kekuatan peralatan habis pakai tersebu t mungkin tidak adekuwat atau tidak memuaskan setelah diproses kembali. analisa dan data yang berhubungan dengan pencegahan dan pengendalian infeksi peralatan dan material yang digunakan dan re-use . . Pada umumnya peralatan medis (cairan infus. peralatan habis pakai yang single-use mungkin bisa di re-use d idalam keadaan khusus yang terpaksa. dan indikasi bahwa peralatan habis pakai tidak bisa di re-use d) Proses pembersihan untuk setiap peralatan yang mulai dengan segera sesudah di gunakan dan diikuti dengan protokol yang jelas. Manajemen laundry dan linen adalah sesuai untuk meminimalisasi risiko bagi st af dan pasien. Ada proses koordinasi pengawasan yang menjamin bahwa semua pembersihan. Sebagai tambahan. benang dan lainnya) ada tan ggal kadaluwarsanya. Pembersihan peralatan dan metode sterilisasi di pelayanan sterilisasi sentral sesuai dengan tipe peralatan 2. Pembersihan peralatan.

1. Dengan pembuangan sampah yang memadai akan mengurangi risiko infeksi di rumah sa kit. Standar PPI 7. 7. terutama pembuangan cairan tubuh.2 Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan pembuangan sampah yang tepat . Elemen Penilaian PPI. . sering kali sampah tersebut infeksius. Kebijakan telah di monitor. Pada waktu peralatan dan material single-use menjadi re-use.1. Ada kebijakan dan prosedur yang konsisten dengan peraturan dan perundangan di tingkat nasional dan standar profesi di tempat yang mengidentifikasi proses pengelolaan peralatan yan g kadaluwarsa 2.1.. Elemen Penilaian PPI 7. . kebijakan termas uk untuk item a) sampai e) di maksud dan tujuan. sampah dari kamar mayat dan dari area bedah mayat. Maksud dan Tujuan PPI 7. . pemb uangan darah dan komponen lainnya. Kebijakan telah dilaksanakan 4. peralatan yang terkontaminasi dengan cairan tubuh. 3.2 Rumah sakit harus memperhatikan produksi sampah setiap hari.2.

3.1.3. Maksud dan Tujuan PPI 7. 1. Kontrol engineering seperti sistem ventilasi positif. Sebagai contoh. Rumah sakit harus mempunyai kebijakan dan prosedur pembuangan benda tajam dan ja rum . Memastikan semua fasilitas u ntuk melaksanakan tersedia dan tepat serta ada surveilans/audit proses pembuangan. Standar PPI 7. Pengelolaan area kamar mayat dan post mortem untuk meminimalisasi risiko penu laran. Rumah sakit harus memastikan bahwa kebijakan diterapkan dengan patuh. Maksud dan Tujuan PPI 7. 3. 2. thermostat pada unit pendingin dan pemanas air yang dipergunakan sterilisasi alat makan dan peralatan dapur. 2. Pengelolaan pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh untuk meminimalisasi risiko penularan. Rumah sakit mengurangi risiko infeksi di fasilitas yang terkait dengan kegiatan pelayanan makanan dan pengendalian mekanik dan permesinan.3. Pengelolaan penanganan dan pembuangan darah dan komponennya untuk meminimalis asi risiko penularan.4. . bio safety kabinet di labo ratorium. Standar PPI 7. tempat benda tajam (sharps box) tidak dipakai ulang. Benda tajam dan jarum di rumah sakit dibuang dengan aman atau kontrak dengan institusi yang mengelola sampah benda tajam. . . Pembuangan benda tajam dan jarum harus konsisten dengan kebijakan pengendalia n infeksi di rumah sakit. peran penting standar lingkungan dan pengendalian menyumbang untuk sanit asi yang baik dan . Pembuangan benda tajam dan jarum yang tidak benar akan membahayakan staf.4. Benda tajam dan jarum dikumpulkan dengan dedikasi. .3. Elemen penilaian PPI 7.

p embangunan dan renovasi. . pengendalian infeksi. Ketika rencana perombakan.4 1.5. Pengontrolan engineering dikerjakan dengan memadai sehingga meminimalisasi ri siko infeksi di area tersebut di rumah sakit . . Standar PPI 7. Elemen Penilaian PPI 7. kebutuhan utilisasi. Maksud dan Tujuan PPI 7. 1. Elemen Penilaian PPI 7.5. . getaran d an prosedur emergensi (kedaruratan). Rumah sakit mempunyai kriteria risiko untuk menilai dampak renovasi atau pemb angunan (kontruksi) baru.mengurangi risiko infeksi di rumah sakit .5. kebisingan. Sanitasi dapur dan penyiapan makanan ditangani dengan memadai sehingga memini malisasi risiko infeksi 2. pembangunan dan renovasi rumah sakit harus menetapkan kriteria risiko yang dapat ditimbulkan dari renovasi atau pembangunan baru terhadap kualitas uda ra yang dipersyaratkan. Rumah sakit mengurangi risiko infeksi di fasilitas selama demolisi/perombakan.

Kebijakan dan prosedur menyatakan pemisahan antara pasien infeksius dan staf yang berisiko tinggi karena rentan atau alasan lain 3. Risiko dan dampak renovasi atau kontruksi terhadap kualitas udara dan kegiata n pencegahan dan pengendalian infeksi dinilai dan ditangani. Prosedur isolasi juga untuk staf dan proteksi pengunjung. Metodenya berdasarkan jenis penularan penyakit dan bagi individu pa sien yang mungkin infeksius atau rentan.8 1. juga bila ada peningkatan jumlah pasien infeksius. Kebijakan dan prosedur ditujukan bagaimana untuk menangani pasien dengan infe ksi airborne untuk periode waktu pendek ketika ruangan bertekanan negatif tidak tersedia 4. Penempatan pasien dengan airborne infeksi yang pali ng disukai adalah di ruangan tekanan negatif. PROSEDUR ISOLASI Standar PPI.2. Kewaspadaan airborne adalah perlu untuk mencegah transmisi bahan infeksius yang dapat menetap di udara dalam waktu yang lama. Elemen Penilaian PPI. Pasien yang suspek atau sudah di diagnose infeksi harus di isolasi sesuai keb ijakan/pedoman yang direkomendasikan. Rumah sakit mempunyai strategi komunikasi dengan masuknya pasien dengan penya . 2. lingkungan pasien dan pembersih ruangan selama pasien tinggal dan keluar/pulang. pengaturan udara bisa re sirkulasi melalui sistem filtrasi HEPA (a high efficiency particulate air) yang rata-rata paling sedikit 12 pertukaran udara per jam. .8 Rumah sakit menyediakan pemisah sebagai tindakan pencegahan terlebih dahulu (bar rier precaution) dan prosedur isolasi yang melindungi pasien. Maksud dan Tujuan PPI. Struktur kontruksi bangunan dapat segera mencegah adala h ruangan dengan tekanan negatif.8 Rumah sakit membuat kebijakan dan prosedur yang menetapkan isolasi dan prosedur pemisahan di rumah sakit. Kebijakan dan prosesur harus ditujukan untuk rencana menangani pasien dengan inf eksi airborne pada periode waktu pendek ketika ruangan bertekanan negatif atau sistem filtrasi HEPA tidak tersedia. pengunjung dan staf terhadap penyakit m enular dan melindungi pasien yang rentan terhadap infeksi nosokomial.

masker. Sabun. Sarung tangan. Rumah sakit mengidentifikasi kebutuhan saat alat pelindung diri (sarung tangan.kit yang bersifat menular 5. Ruangan bertekanan negatif tersedia dan di monitor rutin untuk pasien infeksi us yang membutuhkan isolasi untuk infeksi airborne. 6. Bila ruangan bertekanan negatif tidak segera ter sedia. desinfektan dan handuk atau pengering lainnya tersedia d i lokasi dimana prosedur cuci tangan dan desinfektan dipersyaratkan.9. Hand hygiene. Pedoman hand hygiene diteta pkan oleh rumah sakit . proteksi mata) diperlukan dan melakukan pelatihan alat p elindung diri secara benar dan tepat. proteksi mata dan peralatan proteksi lainnya. Staf terdidik tentang perawatan pasien infeksius . TEKNIK PENGAMANAN DAN HAND HYGIENE Standar PPI. sabun dan d esinfektan tersedia bila diperlukan dan digunakan secara benar. teknik barier dan peralatan desinfeksi merupakan instrumen mendasa r bagi pencegahan dan pengendalian infeksi yang tepat. ruangan dengan sistem filtrasi HEPA yang di sahkan bisa digunakan. Maksud dan Tujuan PPI 9. masker.

Monitoring termasuk penggunaan indikator yang berhubungan dengan masalah infeksi yang secara epidemiologi penting bagi rumah sakit. Alat pelindung diri harus digunakan secara tepat dan benar 3. . INTEGRASI PROGRAM DENGAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN Standar PPI.4. de sinfeksi tangan atau prosedur desinfeksi diketahui. Standar PPI 10. Rumah sakit membandingkan angka kejadian infeksi dengan rumah sakit lain melalui . Rumah sakit mengidentifikasi di area mana diperlukan prosedur cuci tangan. Rumah sakit mengidentifikasi situasi dimana alat pelindung diri digunakan/dib utuhkan 2. Rumah sakit menggunakan informasi risiko. Standar PPI 10. 1. 4. Standar PPI 10. dan staf teredukasi didalam prosedur cuci tanga n yang benar. Prosedur cuci tangan dan desinfeksi digunakan secara benar di seluruh area 5.dan ditempel di area yang tepat. angka infeksi dan kecenderungan infeksi di r umah sakit . Alur risiko infeksi di rumah sakit.10 Proses pengendalian dan pencegahan infeksi terintegrasi secara keseluruhan denga n program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit . desinfeksi tangan atau prosedur disinfeksi diketahui. .1.3. Elemen Penilaian PPI 9. Standar PPI 10.2. Rumah sakit mengadopsi pedoman hand hygiene dari sumber yang berwenang . angka dan informasi kecenderungan untu k menyusun atau memodifikasi proses untuk menurunkan risiko dan infeksi di rumah sakit ke level yang terendah mungkin.

staf dan lainnya. rumah sakit harus proaktif mengidentifikasi dan mengikuti alur risiko.6 Proses pencegahan dan pengendalian infeksi dirancang untuk menurunkan risiko inf eksi bagi pasien. Rumah sakit menggunakan indikato r untuk meningkatkan kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi dan menurunkan angka i nfeksi yang terkait pelayanan kesehatan ke level yang serendah mungkin.6 Rumah sakit melaporkan informasi tentang infeksi ke pihak luar. .data dasar perbandingan. Untuk mencapai tujuan. Standar PPI 10. Elemen Penilaian PPI. Standar PPI 10.5. kepada Kementeri an Kesehatan atau Dinas Kesehatan Maksud dan Tujuan PPI.10 sampai dengan PPI 10. secara berkala disampaikan kepada pimpi nan dan staf . Hasil monitoring infeksi di rumah sakit.10. angka dan kecenderungan infeksi di rumah sakit. . Rumah sakit dapat menggunakan indikator data dan informasi yang memadai dengan m emahami angka yang serupa dan kecenderungan di rumah sakit lain yang serupa dan kontribusi dat a infeksi ke dalam data dasar.

Proses di tata ulang untuk menurunkan risiko infeksi ke level serendah mungki n . 1. Hasil 2.6. Hasil Penilaian PPI 10. angka dan kecenderungan data dan inf ormasi 2. monitoring disampaikan ke staf medis monitoring disampaikan ke staf perawat monitoring disampaikan ke manajemen . 1. Elemen Penilaian PPI 10. Elemen 1. Angka infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan sudah diketahui 3. Elemen Penilaian PPI 10. Elemen Penilaian PPI 10. Hasil 3. Program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaporkan kepada Kementerian Kes ehatan atau Dinas Kesehatan sesuai ketentuan pelaporan 2. Elemen Penilaian PPI 10. 1.2. Angka infeksi nosokomial dibandingkan dengan rumah sakit lain melalui data da sar komparasi 2.4. 1. Risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan sudah diketahui 2.5. Rumah sakit membandingkan angka untuk mendapatkan praktik klinis terbaik dan bukti ilmiah . Rumah sakit melakukan tindak lanjut yang benar pada laporan dari Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan . .1. Elemen Penilaian PPI 10. Proses di tata ulang berdasarkan risiko.1. Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi diukur. Kecenderungan infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan sudah diketahui.3. 2. Identifikasi pengukuran penting secara epidemiologi . Kepemimpinan program pencegahan dan pengendalian infeksi termasuk dalam mekan isme pengorganisasian program mutu dan keselamatan pasien . Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi terintegrasi dengan program peni ngkatan mutu dan keselamatan pasien 2. 1.

klinisi dan staf pendukung non klinisi juga pasien dan keluarganya serta pengunjung. Edukasi meliputi temuan dan kecenderungan yang didapat saat melakukan monitoring . PENDIDIKAN STAF TENTANG PROGRAM Standar PPI 11.. dokter. Maksud dan Tujuan PPI 11. Program edukasi ini termasuk untuk staf profesional. Rumah sakit menyediakan pendidikan tentang praktik pencegahan dan pengendalian i nfeksi kepada staf. Pasien dan keluarganya diajak untuk berpartisipasi dalam implementasi prosedur p encegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit Edukasi diadakan sebagai bagian orientasi staf baru dan penyegaran secara berkal a atau pada saat ada kebijakan dan prosedur pengendalian infeksi yang baru. pasien dan keluarga serta petugas lainnya ketika ada indikasi keterlibat an mereka. Agar rumah sakit mempunyai program pencegahan dan pengendalian infeksi yang efek tif maka staf harus di edukasi tentang program dimulai pada saat mereka mulai bekerja di rumah sakit dan secara berkala dan berkelanjutan. .

pasien dan keluarga. Rumah sakit menyediakan pendidikan tentang pencegahan dan pengendalian infeks i untuk pasien dan keluarga. 4. KEPEMIMPINAN DAN PENGATURAN (TKP) GAMBARAN UMUM Memberikan pelayanan prima kepada pasien menuntut adanya kepemimpinan yang efekt if. Rumah sakit menyediakan pendidikan tentang pencegahan dan pengendalian infeks i untuk seluruh staf dan tenaga profesi. 2. 3.Elemen Penilaian PPI. Kepemimpinan ini dalam sebuah rumah sakit dapat berasal dari berbagai sumber ter masuk pemilik atau . Rumah sakit mengembangkan program pencegahan dan pengendalian infeksi untuk s eluruh staf dan tenaga profesi. Edukasi staf secara periodik disediakan dalam merespon kecenderungan dan data infeksi yang signifikan. Semua staf diberikan pendidikan tentang kebijakan prosedur dan cara pencegaha n dan pengendalian infeksi serta program pencegahan dan pengendalian infeksi 5. BAB 3 TATA KELOLA.11 1.

bahkan bila sumber daya ini langka adanya. Selain itu. prosedur atau dokumen serupa yang menjadi pedoman bagaimana tanggung jawab dan akuntabilitas dilaksanakan Maksud dan Tujuan TKP. integrasi sem ua kegiatan manajemen mutu dan peningkatan kualitas pelayanan disemua segi organisasi member ikan hasil outcome lebih baik bagi pasien. 1 Tanggung jawab pengelola dan akuntabilitasnya digambarkan didalam peraturan inte rnal (bylaws). Setiap r umah sakit harus melakukan identifikasi terhadap orang ini dan melibatkan mereka agar dapat menja min bahwa rumah sakit merupakan organisasi yang efektif dan efisien bagi masyarakat dan pasienny a. Bagi banyak rumah sakit hal ini tidak berarti harus menambah sumber daya baru. Dewan Pengawas). Kepemimpinan yang efektif dimulai dengan pemahaman tentang berbagai tanggung jaw ab dan kewenangan dari orang-orang dalam organisasi dan bagaimana orang-orang ini beker ja sama. tetapi menggunakan sumber daya ya ng ada secara lebih efsien. kebijakan. ELEMEN PENILAIAN . para pemimp in harus berkerja sama dengan baik untuk melakukan koordinasi dan integrasi semua kegiatan. Mereka yang mengendalikan. kepemimpinan yang efektif membantu menangani masalah hambatan dan komunikasi antara unit kerja dan pelayanan dalam organisasi agar or ganisasi berjalan lebih efisien dan efektif.mereka yang mewakili pemilik (misalnya. Direktur atau pimpinan rumah sakit atau pimpinan lainnya yang diberi kedudukan. tanggung jawab dan kepercayaan. TATA KELOLA Standar TKP. Secara kolektif dan secara perorangan mereka bertanggung jawab untuk mema tuhi perundang-undangan dan peraturan serta memikul tanggung jawab secara organisasi terhadap populasi pasien yang dilayaninya. Secara khusus para pemimpin ini harus melakukan identifikasi dari misi rumah sak it dan menjamin bahwa sumber daya yang dibutuhkan untuk mencapai misi ini tersedia. MAKSUD DAN TUJUAN. Khususnya.1 . Pelayanan menjadi semakin terpadu. STANDAR . Dari waktu ke waktu. mengelola dan memimpin rumah sakit mempunyai kewenangan dan tanggung jawab. termasuk ke giatan yang dirancang untuk meningkatkan asuhan pasien dan pelayanan klinik.

Tata kelola rumah sakit dan struktur manajemen tercantum atau tergambar dalam se buah bagan rumah sakit atau dokumen lain yang menunjukkan adanya garis kewenangan dan akuntabilit asnya.Pada sebuah unit organisasi rumah sakit. . Dokumen menjelaskan bagaimana kinerja yang memimpin dan para manajer dievalua si dengan kriteria tertentu 4. Juga diuraikan bagaima na unit yang memerintah/berkuasa dan kinerja para manajer organisasi rumah sakit dievaluasi b erdasarkan kriteria spesifik yang berlaku di organisasi ini. Ada dokumentasi penilaian kinerja dari unit pimpinan setiap tahun. Tata kelola. tanggung jawab dan akuntabilitasnya dimuat dalam dokumen ini 3. Elemen Penilaian TKP. Tanggung jawab dan akuntabilitas dalam unit organisasi tersebut diuraikan dalam sebuah dokumen yang menjelaskan bagaimana hal-hal tersebut akan dilaksanakan. atau sebuah kelompok dari individu-individu yang dikenal (misalnya board dari governing body ) dapat dipercaya untuk mengawasi cara bekerja organisasi rumah sakit dan bertanggung jawab untuk menyed iakan pelayanan kesehatan yang bermutu bagi masyarakatnya atau bagi penduduk yang membutuhkan pe layanan. Dalam bagan rumah sakit ditetapkan nama orang atau jabatannya. Struktur organisasi dan tata kelola (SOTK) diuraikan tertulis dalam dokumen d an mereka yang bertanggung jawab untuk memimpin dan mengelola di identifikasi dengan jabatan at au nama 2. pemilik (yang bisa satu orang atau lebi h). 1 1.

Maksud dan Tujuan TKP. Mereka yang bertanggung jawab memimpin. Mereka yang bertanggung jawab memimpin. Mereka yang bertanggung jawab untuk mempimpin. Tanggung jawab ini terutama pada proses pemberian persetujuan yang mencakup : 1. rencana manajemen. Standar TKP 1. menyampaikan kepada masyarakat secara te rbuka misi organisasi yang disetujuinya . dijalankannya organisasi sacara efisien dan memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu.5. menyetujui program peningkatan mu tu dan keselamatan pasien dan secara teratur menerima dan menindaklanjuti laporan tenta ng program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.5. menetapkan para manajer senior atau dire ktur . Nama jabatan atau kedudukan di struktur organisasi pimpinan tidaklah penting. Standar TKP 1. Standar TKP 1. sampai TKP 1. .3. menyetujui kebijakan dan rencana untuk m enjalankan organisasi . Standar TKP 1. Mereka yang bertanggung jawab memimpin.4. kebijakan dan prosedur yang dib utuhkan untuk . Persetujuan tentang (atau menetapkan siapa yang memiliki kewenangan memberika n persetujuan) berbagai strategi organisasi.1.1. menyetujui anggaran belanja dan alokasi sumber daya lain yang dibutuhkan untuk mencapai misi organisasi . Mereka yang bertanggung jawab memimpin.1.2. Standar TKP 1. Ya ng penting adalah tanggung jawab yang harus dilaksanakan agar organisasi mempunyai kepemimpinan ya ng jelas.. Persetujuan tentang misi organisasi 2.

menyetujui strategik organisasi. Dengan demikian. Mereka yang bertanggung jawab memimpin. menyetujui misi rumah sakit 2. kebijakan dan prosedur operasional . 1. Persetujuan atau penyediaan anggaran belanja dan sumber daya lain untuk menja lankan rumah sakit 5. misalnya pengelola otoritas kesehatan nasional atau regional. Menetapkan atau menyetujui penetapan dari manajer senior atau direktur Menetapkan orang pada setiap posisi dalam bagan organisasi tidak menjamin adanya komunikasi dan kerja sama baik diantara mereka yang mengawasi dan meraka yang mengelola organis asi rumah sakit. Elemen Penilaian TKP 1.1. mereka yan g bertanggung jawab atas pengawasan harus mengembangkan sebuah proses untuk melakukan komunikasi efe ktif dan bekerja sama dengan manajer rumah sakit dalam rangka memenuhi misi dan rencana organisas i.2. 1. Mereka yang bertanggung jawab memimpin. penelitian dan pengawasan mutu program tersebut 4. Elemen Penilaian TKP 1. Mereka yang bertanggung jawab mempimpin. menyampaikan ke masyarakat misi rumah sakit secara terbuka .menjalankan rumah sakit sehari-hari 3. Persetujuan tentang partisipasi dari organisasi rumah sakit dalam pendidikan profesi kesehatan. menjamin adanya review berkala terha dap misi rumah sakit 3. Mereka yang bertanggung jawab memimpin. Hal ini sangat benar apabila struktur pengawas terpisah jauh dari organisasi rum ah sakit. renc ana manajemen. .

Mereka yang bertanggung jawab memimpin. Elemen Penilaian TKP 1. 1. Mereka yang bertanggung jawab memimpin. melakukan evaluasi kinerja dari manaj er senior rumah sakit 3. menyetujui rencana organisasi dan pro gram yang terkait dengan pendidikan profesi kesehatan. mengalokasikan sumber daya yang dibut uhkan untuk mencapai misi organisasi rumah sakit . Elemen Penilaian TKP 1. menyetujui anggaran belanja modal dan operasional organisasi rumah sakit 2.2 . Mereka yang bertanggung jawab memimpin.3. Mereka yang bertanggung jawab memimpin. KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT Standar TKP. .2 Seorang manajer senior atau direktur bertanggung jawab untuk menjalankan rumah s akit dan mematuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku. Mereka yang bertanggung jawab memimpin.2. menerima secara teratur dan menindakl anjuti laporan tentang program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. 2. Evaluasi dari manajer senior paling sedikit setiap tahun. Elemen Penilaian TKP 1. Maksud TKP. maka hal ini harus ditetap kan dalam kebijakan dan prosedur tentang tata kelola 3. Mereka yang bertanggung jawab memimpin. 1. . menetapkan manajer senior rumah sakit 2. menyetujui program peningkatan mutu d an keselamatan pasien rumah sakit.4. Apabila kewenangan untuk menyetujui didelegasikan. penelitian dan kemudian menyediakan pengawa san sedemikian rupa terhadap mutu program tersebut .5. Mereka yang bertanggung jawab memimpin. 1.

sumber day a finansial dan sumber daya lainnya. manajemen kualitas dan tanggung jawab lainn ya. Respon dari rumah sakit terhadap laporan dari lembaga pengawasan dan regulato r 3. Pendidikan dan pengalaman dari individu sesuai dengan persyaratan di dalam diskripsi posisi.2 1. prosedur serta pelayanan klinik yang terkait dengan misi itu. pemeliharaan fasilitas fisik. Manajer senior atau direktur tersebut bertanggung jawab atas jalannya organisasi sehari-hari secara keseluruhan. Begitu disetujui oleh governing body manajer senior atau direkt ur bertanggung jawab untuk melaksanakan semua kebijakan dan menjamin bahwa semua kebijakan itu dipatu hi oleh staf dari rumah sakit. Kepemimpinan adalah apa yang diberikan oleh orangorang secara bersama-sama dan secara perorangan bagi organisasi dan dapat dilaksanakan oleh s ejumlah orang. manajemen keuangan. Pendidikan dan pengalaman senior manajer sesuai dengan persyaratan di dalam d eskripsi posisi.Kepemimpinan yang efektif sangat penting untuk sebuah rumah sakit agar dapat ber operasi secara efisien dan memenuhi misinya. Elemen Penilaian TKP. . Manajer senior atau direktur bertanggung jawab atas : 1. Manajer senior atau direktur tersebut bekerja sama dengan para manajer lainnya d i rumah sakit untuk menentukan misi organisasi dan merencanakan kebijakan. Berbagai proses untuk mengelola dan mengawasi sumber daya manusia. Kepatuhan terhadap undang-undang dan peraturan yang berlaku 2. Hal ini meliputi pengadaan dan penyediaan (inventory) peralatan pen ting.

Hal penting adalah bahwa semua pimpinan dalam rumah sakit diketahui dan dilibatk an dalam proses penentuan misi rumah sakit. t digambarkan di dalam deskripsi posisi direktur mengajukan rekomendasi tentang kebijakan-kebijak direktur menjamin kepatuhan terhadap kebijakan yang telah Direktur harus patuh terhadap undang-undang dan peraturan Direktur bertindak terhadap laporan dari lembaga pengawas Stándar TKP. Para pimpinan secara kolektif bertanggung jawab untuk menentukan misi rumah s akit 3. Manajer senior atau ermasuk mereka yang bertanggung jawab yang 3.3 Para pimpinan rumah sakit ditetapkan dan secara kolektif bertanggung jawab untuk menentukan misi organisasi dan membuat rencana dan kebijakan yang dibutuhkan untuk memenuhi misi tersebut. Manajer senior atau an kepada governing body 4. Berdasar atas misi tersebut. reputasi mereka atau adanya kontribusi mereka kepada organisasi.2. Para pi mpinan dapat menduduki posisi formal misalnya sebagai Direktur Medis atau Direktur Keperawata n atau dikenal secara informal karena kesenioran mereka. Elemen Penilaian TKP. Para pimpinan rumah sakit bekerja sama untuk menjalankan misi dan menjamin ad anya kepatuhan menjalankan kebijakan dan prosedur. Manajer senior atau an dan regulator direktur mengelola operasional rumah sakit sehari-hari. . Maksud TKP. Para pimpinan rumah sakit secara kolektif bertanggung jawab untuk menyusun da n menetapkan berbagai kebijakan dan prosedur yang diperlukan untuk menjalankan misi 4. maka pimpina n tersebut bekerja sama untuk melaksanakan misi dan kebijakan. para pimpinan bekerja s ama mengembangkan berbagai rencana dan kebijakan yang dibutuhkan untuk mencapai misi.3 Para pimpinan rumah sakit berasal dari berbagai sumber. Manajer senior atau disetujuinya 5. Apabila kera ngka misi dan kebijakan ditentutkan oleh pemilik atau lembaga diluar rumah sakit. Governing body menentuka n manajer senior atau Direktur dan selanjutnya manajer senior menetapkan manajer lainnya. Manajer senior atau yang berlaku 6. Para pimpinan ditetapkan dan dikenali secara formal atau informal 2.3 1.

Bersama dengan pemuka masyarakat dan pimpinan organisasi lain. 3. Kebutuhan pasien atau masyarakat biasanya berubah seiring dengan waktu dan denga n demikian organisasi pelayanan kesehatan perlu melibatkan masyarakat dalam perencanaan str ategik dan perencanaan operasionalnya. Maksud dan Tujuan TKP.1. 3. organisasi pelayanan rujukan dan spesialistik mendasarkan misi me reka pada kebutuhan pasien dalam wilayah geografik atau wilayah politik yang lebih luas. Pimpinan rumah sakit membuat rencana bersama dengan tokoh masyarakat 2. Demikian juga. Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan organisasi pelayanan kesehatan l ain merencanakan kebutuhan pelayanan . Oleh karena itu. . Sebuah misi rumah sakit pada umumnya menggambarkan kebutuhan penduduk dalam masy arakat. Elemen Penilaian TKP. 3. pimpinan rumah sa kit merencanakan pelayanan yang dibutuhkan masyarakat. merupakan hal penting bagi para pimpinan organisasi pelayanan k esehatan untuk bertemu dan merencanakan dengan tokoh masyarakat yang terpandang dan para pimpin an organisasi pemberi pelayanan di masyarakat.1. misalnya. . Standar TKP. 1.1. Rumah sakit melakukan hal ini dengan cara minta pend apat atau masukan dari individu atau masyarakat atau komite yang diberi tugas khusus.. Pimpinan-pimpinan ini merencanakan agar masyara kat menjadi lebih sehat dan menyadari juga bahwa mereka punya tanggung jawab.

Pimpinan menggunakan proses untuk melakukan kajian dan menyetujui. Pimpinan dari berbagai departemen klinik dan pelayanan klinik menentukan pelayan an diagnostik. Asuhan dan pelayanan yang disediakan harus sejalan dengan misi rumah sakit 3. 1.2. peralatan (sediaan) farmasi yang masih diang gap dalam tahap uji . rehabilitatif dan lainnya yang dianggap penting bagi kepentingan mas yarakat.3. Maksud dan Tujuan TKP. Pimpinan ini juga menentukan cakupan dan intensitas dari berbagai pelayanan yang dianggap penting bagi masyarakat langsung atau tidak langsung. Sangat penting bahwa persetujuan itu diberikan sebelum penggunaannya dalam proses pelayanan kep ada pasien. prosedur.2.3. teknologi. Perencanaan rumah sakit menjabarkan tentang asuhan dan pelayanan yang harus d isediakan 2. Pimpinan menentukan jenis asuhan dan pelayanan yang harus disediakan oleh org anisasi rumah sakit 4. Apabila rumah sakit menggunakan apa yang dianggap sebagai teknologi eksperimental dan atau menggunakan bahan farmasi dalam proses pelayanan bagi pasie n (yaitu. Keputusan harus segera diambil jika dalam hal persetujuan khusus dari pasien dib utuhkan. Elemen Penilaian TKP. Pimpinan rumah sakit meminta masukan dari individu atau kelompok pemangku kep entingan dalam masyarakat sebagai bagian dari rencana starategik dan operasional organisasi rum ah sakit 4.3.3. . Pelayanan klinik direncanakan dan dirancang untuk memenuhi kebutuhan populasi pa sien. terapeutik. Rumah sakit berpartisipasi dalam pendidikan masyarakat tentang promosi keseha tan dan pencegahan penyakit . Pelayanan yang direncanakan menggambarkan arah strategik dari rumah sakit dan da ri sudut pandang pasien yang dilayani. Standar TKP. . sebelum di gunakan dalam asuhan pasien. Pimpinan rumah sakit melakukan identifikasi dan merencanakan jenis pelayanan kli nik untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayaninya. harus dipastikan adanya sebuah proses untuk mengkaji dan menyetujui penggunaan tersebu t. teknlogi atau peralatan yang dianggap eksperimental baik secara nasional maupun in ternasional).2. Penjabaran dari asuhan dan pelayanan kepada pasien yang direncanakan harus sesuai dengan mi si rumah sakit.

diagnostic imaging. Risiko dalam proses asuhan klinik akan dikurangi secara bermakna apabila digunak an alat yang tepat dan berfungsi baik pada waktu digunakan untuk memberikan pelayanan yang sudah direnc anakan.3.1. .2.1.2. radiation oncologi dan pelayanan lain yang berisiko tinggi. peralatan dan obat yang digunakan atau direkomendas ikan diberikan untuk keperluan pelayanan terencana bagi populasi pasiennya. Setiap organi sasi rumah sakit harus memahami tentang alat. 3. Maksud dan Tujuan TKP.2. Hal ini berlaku secara khusus penggunaannya di area klinik seperti anestesi.1. peralatan dan obat dapat berasal dari lembaga pemerintah. radiologi. kardiologi. . atau dari sumber yang diberi wewenang umtuk itu. Peralata n dan obat yang memadai juga harus tersedia sesuai dengan penggunaan rutin maupun darurat. Standar TKP. Elemen Penilaian TKP.3. . organisasi profesi anestesi nasi onal atau internasional.coba. Rekomendasi penggun aan alat. . Peralatan habis pakai dan obat yang digunakan harus sesuai dengan rekomendasi da ri organisasi profesi atau oleh sumber yang memiliki kewenangan untuk itu.

1. Ada proses untuk kepemimpinan dalam pertanggungawaban dari kontrak 2. Elemen Penilaian TKP. 4. Pimpinan klinis berpartisipasi dalam seleksi dari kontrak klinis dan bertangg ungjawab terhadap kontrak klinis. Rumah sakit mempunyai gambaran tertulis dari jenis dan skope pelayanan yang d isediakan melalui perjanjian kontrak 3. jenis dan skop e dari pelayanan yang disediakan melalui perjanjian kontrak. Pimpinan klinik berpartisipasi dalam seleksi kontrak klinik dan bertanggung jawab untuk kontrak klinik. peralatan dan obat diperoleh. peralatan d an obat yang dibutuhkan untuk pelayanan yang terencana 2. mekanisme kontrak kerja atau melalui perjanjian bentuk lain. konsultasi. Pengidentifikasian alat. Pimpinan manajemen berpartisipasi dalam seleksi manajemen kontrak dan bertanggung jawab untuk manajemen kontrak. . makanan atau linen. Pimpinan manajemen berpartisipasi dalam seleksi dari manajemen kontrak dan me nyediakan tanggung jawab untuk kontrak manajemen 6. .3. di tulis. pimpinan bertanggung jawab atas kontrak kerja atau perjanjian lainnya menjamin bahwa pelayanan terebut memenuhi kebutuhan pasien dan termasuk bagian dari kegia tan manajemen mutu dan peningkatan kegiatan rumah sakit.3. Pimpinan rumah sakit menggambarkan.3. 1. 5.3. Pengidentifikasian alat. Rumah sakit melakukan identifikasi tentang rekomendasi dari berbagai organisa si profesi dan dari sumber lain yang berwewenang dalam kaitannya dengan penggunaan alat. Pelayanan disediakan dibawah kontrak dan perjanjian lainnya sesuai kebutuhan pasien.3.3. Pada semua kasus. Rumah sakit sering mempunyai pilihan untuk memberikan pelayanan klinik dan manaj emen secara langsung atau mengatur pelayanan tersebut melalui pelayanan rujukan. Pimpinan bertanggung jawab terhadap kontrak kerja pelayanan klinik dan manajemen . Pelayanan ini dapat berkisar meliputi pelayanan radiologi dan diagnostic imaging sampai pelayanan akuntasi keuangan penyediaan pelayanan untuk housekeeping. Bila kontrak di negosiasi kembali atau di akhiri rumah sakit menjaga kontinui tas pelayanan pasien. Standar TKP. peralatan dan obat yang direkomendasikan digunakan . Maksud dan Tujuan TKP. 3.

pelayanan termasuk harapan mutu dan keselamatan pasien dan data yang disediakan rumah saki t.1. . Standar TKP. Mutu dan keselamatan pelayanan pasien dari seluruh pelayanan yang disediakan ole h rumah sakit atau disediakan melalui kontrak perlu di evaluasi. Kontrak dengan sumber d ari luar.3..1. Kontrak dan perjanjian lainnya termasuk bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit. sebagai bag ian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit. 1.3. . Manajer departemen menerima dan membuat laporan dari agensi kontrak dan menjamin bahwa laporan terintegrasi di dalam proses pengukuran mutu rumah sakit. frekuensi dan format.3.3.3.1. 2. . Sehingga rumah sakit perlu menerim a. menganalisa dan mengambil tindakan pada informasi mutu dari sumber luar. Klinisi terkait dan pimpinan manajerial berpartisipasi dalam program peningka tan mutu rumah sakit di dalam analisa informasi mutu dan keselamatan berasal dari kontrak di luar. Elemen Penilaian TKP. Kontrak dan perjanjian lainnya di evaluasi terkait jenis kontrak.3. Maksud dan Tujuan TKP.

di luar region atau negara. 4. EEG. Pelayanan yang disediakan bisa termasuk telemedicine dan teleradiologi. konsultasi dan treatmen disediakan oleh dokter p raktik independen diluar rumah sakit termasuk telemedicine. Standar TKP. 1. Pada beberapa kasus individu dapat berasal dari luar rumah sakit. . . Mutu pelayanan oleh tenga dokter diluar rumah sakit.3. Pimpinan rumah sakit menetapkan pelayanan yang yang akan disediakan oleh dokt er praktik independen diluar rumah sakit 2. Yang berpraktik independen dan bukan pegawai rumah sakit harus di kredensial den gan benar sesuai pelayanan yang disediakan .3.3. dokter gi gi dan yang berpraktik independen lainnya diluar rumah sakit atau mengatur kedatangan di rumah sakit un tuk menyediakan pelayanan. teleradiology dan interpretasi dari diagnosis lain. Dokter praktik independen yang menyediakan pelayanan pasien diperbolehkan rum ah sakit tetapi mereka harus bukan pegawai atau anggota staf klinis rumah sakit yang sudah di kr edensial dan diberikan hak klinis. Seluruh pelayanan diagnosis.2. Pelayana n yang disediakan ditetapkan agar pasien mempunyai pilihan dan para praktisi harus melalui proses kredensialing dan privileging dari rumah sakit. Bila kontrak tidak sesuai dengan mutu dan keselamatan pasien maka dilakukan t indakan. Standar TKP 3. Maksud dan Tujuan 3. di monitor sebagai bagia n dari komponen program peningkatan mutu.3.2. Elemen Penilaian 3. 3.2 Rumah sakit bisa kontrak dengan atau pengaturan pelayanan dari dokter. juga EKG. EMG dan perlu privileged oleh rumah sakit untuk menyediakan pelayanan tersebut. .3. .4.

Pimpinan medis. Dengan demikian. Tujuan utama rumah sakit adalah untuk memberikan asuhan pasien dan bekerja untuk meningkatkan hasil asuhan pasien setiap saat dengan cara menerapkan prinsip peningkatan mutu. retensi. 1. Maksud dan Tujuan TKP. Evaluasi kinerja tenaga profesional dimonitor sebagai bagian dari monitoring klinik . Memastikan bahwa evaluasi kinerja tenaga profesional termasuk dalam kegiatan monitoring klinik .5.3. pengembangan dan pendidikan berkelanjutan semua staf . Kemampuan rumah sakit untuk memberikan pelayanan prima kepada pasien terkait den gan kemampuan organisasi rumah sakit mencari dan mempekerjakan tenaga yang kompeten dan kemamp uannya untuk . keperawatan dan pimpinan lainnya sudah terlatih atau sudah me ngenal konsep dan metode peningkatan mutu 2. Terlatih dalam atau mengenal konsep dan metoda meningkatkan mutu 2.5. Pimpinan medis. Pimpinan asuhan medis. Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa tersedia program yang seragam untuk melaks anakan rekruitmen. 3. Elemen Penilaian TKP.4. keperawatan dan pimpinan lainnya berpartisipasi dalam proses yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien 3. pimpinan medis.3. Standar TKP. Maksud dan Tujuan TKP. keperawatan dan pimpinan lainnya dari sebuah rumah sakit perlu : 1.4.3. Berpartisipasi secara pribadi dalam proses peningkatan mutu dan keselamatan p asien 3. keperawatan dan pimpinan lainnya sudah terlatih dalam melaksanak an konsep peningkatan mutu .

Struktur organiasi ini dan proses terkait yang di gunakan untuk melaksanakan tanggung jawab dapat merupakan satu staf profesional tunggal terdir i dari dokter. Bekerja sama merencanakan dan mengembangkan kebijakan yang memberikan pedoman pelaksanaan dari pelayanan klinik 3.5. pengembangan dan pendidikan berkelanjutan untuk setiap jenis staf. Dengan demikian.4. Maksud dan Tujuan TKP.4 Pimpinan medis.3. Konsil Perawat Internasional (International Council of Nurses) dan Asosiasi Dokter Sedunia (World Medical Ass ociation). Tersedia proses terencana untuk melakukan rekruitmen staf 2. Mendukung pelaksanaan praktek profesi mereka secara etis 4. keperawatan dan pelayanan klinik lainnya memiliki tanggung jawab khusus terhadap pasien dan terhadap organisasi rumah sakit. Tersedia proses terencana untuk pengembangan diri dan pendidikan berkelanjuta n bagi staf 4. Program rekruitmen rumah sakit harus memp ertimbangkan pedoman yang dipublikasikan seperti dari World Health Organization (WHO). keperawatan dan pelayanan klinik lainnya merencanakan dan melaks anakan staruktur organisasi yang efektif untuk mendukung tanggung jawab dan kewenangan mereka. Retensi meningkat jika pimpinan mendukung peningkatan kemampuan staf melalui pendidikan berkelanjutan. pimpinan berkolaborasi dalam merencan akan dan melaksanakan program dan proses terkait dengan rekruitmen. . perawat . Pimpinan menyadari bahwa mempertahankan (r etensi) staf yang ada memberikan manfaat lebih besar dalam waktu jangka panjang dibandingkan mengadakan rekruitmen baru. retensi. Perencanaan dilakukan dengan cara bekerja sama dan melibatkan semua departeme n dan pelayanan klinik dalam organisasi rumah sakit Standar TKP. Tersedia proses yang terencana untuk program retensi staf 3. Mendukung adanya komunikasi yang baik diantara para profesional 2.mempertahankan tenaga yang sudah ada. Elemen Penilaian TKP. Mengawasi mutu asuhan pasien Pimpinan medis dan keperawatan menciptakan struktur organisasi yang sesuai dan e fektif untuk menjalankan tanggung jawabnya. 1. Pimpinan medis. Pimpinan ini harus : 1.

2. 4. kepe rawatan dan pimpinan lainnya untuk melaksanakan tanggung jawab dan kewenangan mereka 2.4.dan lainnya atau struktur staf medis dan keperawatan terpisah. undang-undang atau peraturan atau dapat diatur s ecara informal. Ada struktur organisasi yang efektif yang digunakan oleh pimpinan medis. misi dan struktur rumah sakit Sesuai dengan kompleksitas dari organisasi dan jumlah staf profesionalnya Efektif dalam melaksanakan tanggung jawab yang dicantumkan diatas Elemen Penilaian TKP. Meliputi semua asuhan klinik yang terkait Sesuai dengan kebijakan pemilik. Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung pengawasan atas berbagai is u etika profesi 6. Struktur sesuai dengan besaran dan kompleksitas rumah sakit 3. Struktur organisasi dan tata laksannaya mendukung perencanaan klinik dan peng embangan kebijakan 5. 1. 3. Secara umum struktur yang dipilih : 1. Struktur yang dip ilih tersebut dapat diatur di Peraturan Internal (Bylaws). Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung pengawasan atas mutu pelaya nan klinik . Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung adanya komunikasi antar pro fesi 4.

PENGATURAN Standar TKP. . Pelayanan dalam Departemen atau pelayanan klinik dikoordinasikan dan diintegrasi kan. Satu orang atau lebih yang memiliki kompetensi mengatur tiap Departemen atau uni t pelayanan di organisasi rumah sakit Maksud dan Tujuan TKP. .5.. 2.1. Standar TKP. tang gung jawab masing-masing ditetapkan secara tertulis.5.5.5. pelayanan radiologi dan diagnostic imaging . Pimpinan setiap Departemen atau pelayanan klinik dipimpin oleh seorang yang p ernah menjalani pelatihan dan pendidikan yang sesuai dan mempunyai pengalaman. Pada kasus seperti ini tanggung jawab dari setiap peran ditetapkan tertulis (periksa pelayanan yang terkait dengan pelayanan laboratorium klinik. 1. juga dilakukan . Elemen Penilaian TKP. Kinerja dari Depar temen atau pelayanan klinik yang baik membutuhkan kepemimpinan individu yang jelas dengan k ompetensi yang sesuai. Standar TKP. Apabila terdapat lebih dari satu orang yang ditetapkan sebagai pimpinan. outcomes pasien (patient outcomes) dan manajemen pelayanan kesehatan secara keseluruhan dapat diwakili oleh kenyataan dari kegiatan manajem en dan asuhan medis yang ada di setiap Departemen atau pelayanan kliniknya.1. Dalam sebuah Departemen atau pelayanan klinik yang besar pimpinan dapat dipisah.5 Gambaran tentang asuhan klinik. dan pelayanan anestesi). pelayanan farmasi.1. Pimpinan dari setiap Departemen melakukan identifikasi secara tertulis tentang p elayanan yang harus diberikan oleh unitnya.

. Maksud dan Tujuan TKP.1. keterampilan dan ketersediaan staf yang dibutuhkan untuk menilai dan memenuhi kebutuhan pelayanan pasien. integrasi antara pelayanan medis dan keperawatan.1.5. dokumen yang disiapka n oleh masingmasing Departemen adalah menetapkan tujuan. Sebagai contoh. Sel ain itu setiap Departemen atau pelayanan klinik mengkoordinasikan dan mengintegrasikan pelayana nnya dengan Departemen dan pelayanan klinik yang lain.5. pengetahuan. Pimpinan Departemen atau pelayanan klinik memilih dan menggunakan format dan isi seragam untuk membuat dokumen perencanaan 2. Pimpinan dari setiap Departemen bekerja sama untuk menetapkan format seragam dar i dokumen perencanaan spesifik untuk setiap Departemen.1.koordinasi dan integrasi dengan Departemen dan pelayanan klinik lain. Pelayanan klinik yang diberikan kepada pasien dikoordinasikan dan diintegrasikan kedalam setiap unit pelayanan. .5. identifikasi pelayanan saat ini dan pelayanan yang direncanakan akan dilakukan kemudian.1. Elemen Penilaian TKP. Setiap kebijakan dan prosedur dari Departemen atau pelayanan klinik dipakai s ebagai pedoman melaksanakan pelayanan yang diberikan . 1. Secara umum. Duplikasi pelayanan yang tidak perlu dihindari atau dihilangkan agar dapat menghemat sumber daya. Dokumen perencanaan menjelaskan tentang pelayanan pada saat ini dan pelayanan yang direncanakan dikemudian hari oleh masing-masing Departemen dan pelayanan klinik 3. Kebijakan dan prosedur di Departemen mence rminkan tujuan dari pelayanan. dan TKP.

1. Pimpinan membuat rekomendasi kebutuhan ruangan untuk memberikan pelayanan 2. Kebijakan dan prosedur dari setiap Departemen atau pelayanan klinik ditetapka n dengan memperhitungkan pengetahuan dan keterampilan dari staf yang diperlukan untuk mem enuhi kebutuhan pasien. .4. staf dan sumber daya lain ya ng dibutuhkan oleh Departemen atau pelayanan klinik . . Elemen Penilaian TKP.5. peralatan. Maksud TKP. Standar TKP. Elemen Penilaian TKP.5. . Pimpinan membuat rekomendasi kebutuhan jumlah dan kualifikasi staf yang dibut uhkan untuk memberikan pelayanan 4.1.5. ru angan. Pimpinan membuat rekomendasi kebutuhan peralatan yang dibutuhkan untuk member ikan pelayanan 3. Pimpinan mengajukan rekomendasi ruangan. kebutuh an bisa berubah sehingga kebutuhan tidak bisa dipenuhi. .5. Dalam hal ini.2. Pimpinan membuat rekomendasi kebutuhan sumber daya khusus yang dibutuhkan unt uk memberikan pelayanan 5. pimpinan harus menggunaka n proses untuk menanggulangi kekurangan sumber daya ini untuk menjamin tersedianya pelayanan ya ng aman dan efektif untuk semua pasien. peralatan dan sumber daya lain tersedia secara memadai untuk memenuhi kebutuhan pasien setiap saat. Hal ini dilakukan untuk menjamin bahwa staf.2. 1. Pimpinan memiliki sebuah proses untuk menjawab kekurangan sumber daya. Terdapat koordinasi dan integrasi pelayanan dengan Departemen dan pelayanan k linik lain. Pada saat para pimpinan membuat rekomendasi tentang kebutuhan sumber daya manusia.2. Terdapat koordinasi dan integrasi pelayanan di setiap Departemen atau pelayan an klinik 2. 1. Setiap pimpinan Departemen atau pelayanan klinik menyampaikan kebutuhan sumber d aya manusia dan lainnya pada manajer senior.

Pimpinan mengembangkan kriteria yang terkait dengan kebutuhan pendidikan. ket erampilan.3. Standar TKP.3. 1. Pimpinan memberikan pelayanan yang dibutuhkan dengan layanan yang telah dibuat dan tersedianya tenaga profesional . Standar TKP.5.4 Pimpinan memberikan orientasi dan pendidikan bagi semua staf di Departemen atau di pelayanan klinik sesuai dengan tanggung jawab mereka. Pimpinan menggunakan kriteria tersebut pada waktu melakukan seleksi staf atau pada waktu membuat rekomendasi memilih staf . Pertimbangan ini menjadi ih staf yang dibutuhkan. pengalaman dan pengetahuan. ketrampilan.3.5.. Pimpinan mungkin juga harus berkeja sama usia (human resources department) dalam porses melakukan seleksi pinan mempertimbangkan rencana pe yang membutuhkan pendidikan kriteria dan kemudian memil dengan unit sumber daya man berdasarkan rekomendasi pim . . Elemen Penilaian TKP. . Pimpinan membuat rekomendasi tentang kriteria seleksi staf profesional di Depart emen atau pelayanan klinik dan memilih serta membuat rekomendasi untuk memilih orang-orang yang meme nuhi kriteria.5. pengetahuan dan pengalaman dari staf profesional di Departemen 2.5. Maksud dan Tujuan TKP.

Elemen Penilaian TKP. cakupan pelayanan yang te rsedia. 1. Pimpinan menjamin bahwa kegiatan pengukuran memberikan kesempatan untuk melakuka n evaluasi terhadap staf selain evaluasi terhadap pelayanannya. Jika kebijakan atau prosedur baru yang telah direvisi diterapkan. Maksud dan Tujuan TKP. semua staf memahami tent ang pencegahan infeksi dan prosedur pengawasan dalam lingkup organisasi Departemen atau pelayan an klinik. Kebutuhan memahami arti efisiensi dan efektivitas biaya (cost effectiveness) dari pelayanan yang diberikan d.5. Misalnya..5.4.5. Pimpinan menetapkan program orientasi bagi staf di Departemen 2. Semua staf di Departemen atau di pelayanan klinik telah selesai menjalani pro gram tersebut. kebijakan dan prosedur terkait dengan penyediaan pelayanan. Pimpinan melakukan evaluasi kinerja Departemen atau pelayanan klinik dan kinerja stafnya. Standar TKP. . Salah satu tanggung jawab terpenting dari sebuah Departemen atau pelayanan klini k adalah untuk melaksanakan program peningkatan mutu organisasi dan keselamatan pasien di Depar temennya. Dengan demikain pengukuran meliputi jangka dari waktu ke waktu dari semua pelayanan yang tersedia. misi Departemen atau pelayanan klinik. tetapi juga penting untuk melak . Pemantauan atas pelayanan yang diberikan oleh kontraktor. Or ientasi itu meliputi isi organisasi.5. Data dan informasi pengukuran tidak hanya penting untuk upaya peningkatan mutu pelayanan tersebut. staf dilatih secara benar.4. Evaluasi terhadap pelayanan yang diberikan melalui berbagai sumber termasuk s urvei kepuasan dan keluhan pasien c. . Hal yang menjadi prioritas untuk dilakukan monitoring b.5. Pemilihan tentang dimensi (level) monitoring di departemen atau pelayanan klinik dipengaruhi oleh : a. Maksud dan Tujuan TKP. .5. Pimpinan menjamin bahwa semua staf di Departemen atau di pelayanan klinik memaha mi tanggung jawab mereka dan menyelenggarakan orientasi dan pelatihan untuk pegawai baru.

Pimpinan melaksanakan pemantauan mutu (quality monitors) terkait dengan kiner ja staf dalam menjalankan tanggung jawab mereka di Departemen atau di pelayanan klinik mereka 3.6. 1. Pimpinan Departemen atau pelayanan klinik diberikan data dan informasi yang d ibutuhkan untuk mengelola dan meningkatkan asuhan dan pelayanan 5. Pimpinan melaksanakan program pengendalian mutu apabila dibutuhkan 4. Rumah sakit menetapkan kerangka kerja mengelola etika untuk menjamin bahwa asuha n pasien diberikan dalam norma profesi. . ETIKA ORGANISASI Standar TKP. Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu (quality monitors) terkait pelayanan ya ng disediakan dalam Departemen atau pelayanan klinik termasuk melaksanakan kriteria a) sampai d) yan g dinyatakan di maksud dan tujuan. Elemen Penilaian TKP. Kegiatan pemantauan dan peningkatan mutu di Departemen atau di pelayanan klin ik dilaporkan secara berkala sesuai mekanisme pengawasan mutu dari rumah sakit.5.5. . .sanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit. 2. keuangan dan hukum yang melindungi pasien dan hak mereka.

Menentapkan kebijakan yang jelas tentang penerimaan. Pimpinan menyusun kerangka kerja untuk mengelola etika organisasi 3. Menagih dengan benar atas biaya pelayanan. Menggambarkan secara jujur pelayanan yang disediakan kepada para paisen 3. Organisasi rumah sakit menetapkaan norma etika dan hukum yang dapat melindung i pasien dan hak mereka 2.6. 6. Dukungan ini siap tersedia. 6. . penerimaan pas ien rawat inap (admission). 1. Kerangka kerja untuk mengelola etika tersebut meliputi pemasaran. Menyelesaikan konflik apabila mekanisme insentif finansial dan pembayaran mun gkin dapat merugikan asuhan pasien Kerangka kerja itu juga mendukung staf profesional dan pasien apabila dihadapkan pada dilema etika dalam asuhan pasien. Pimpinan membuat dokumen yan g memberi pedoman untuk menetapkan kerangka kerja melaksanakan tanggung jawab ini. dan 5. 6. Kerangka kerja rumah sakit untuk mengelola etika dimaksudkan untuk mendukung pro ses pengambilan keputusan secara etis di dalam pelayanan klinik. misalnya keputusan tentang donor dan transplantasi. 6. Standar TKP. Standar TKP. Maksud dan Tujuan TKP. Memberitahukan kepemilikan dan setiap konflik kepentingan yang terjadi 2. Sampai TKP. Pimpinan mempertimbangkan norma etik nasional dan international. transfer dan pemulangan pasien 4.2. ketidak sepakatan antar profesi.2. . Organisasi ruma h sakit berjalan dalan kerangka kerja ini untuk : 1. Pimpinan rumah sakit memahami tanggung jawab ini karena mereka melaksanakannya u ntuk melakukan bisnis dan asuhan klinis dari rumah sakit tersebut. Sebuah rumah sakit memiliki tanggung jawab etik dan hukum terhadap pasien dan ma syarakatnya.1. pemindahan pasien (transfer) dan pemulangan pasien serta pemberitah uan (disclosure) atas kepemilikan dan konflik bisnis dan profesional yang mungkin tidak menjadi kepent ingan dari pasien. .. Elemen Penilaian TKP.

Rumah sakit menetapkan kebijakan tentang penerimaan. 6. Rumah sakit memberitahukan kepemilikan dari rumah sakit 2. 1. . 1. Elemen Penilaian TKP. Rumah sakit memberitahukan dan menyelesaikan konflik apabila mekanisme insent if finansial dan pembayaran merugikan asuhan pasien 5. Rumah sakit terbuka dan mengevaluasi menyelesaikan masalah .1. Elemen Penilaian TKP. 6. transfer dan pemulangan pasien 4. Kerangka kerja untuk manajemen etika 3.. Rumah sakit menjelaskan secara jujur pelayanan yang disediakan kepada pasien 3. Dukungan ini siap tersedia.2. Kerangka kerja rumah sakit untuk mengelola etika dapat menjadi pendukung pada hal-hal yang memuat dilema etik dalam asuhan pasien 2.

bencana dan k eadaan emergensi 4. 6. Manajemen emergensi----perencanaan yang efektif terhadap wabah. keluarga. 3. Peralatan Medik---peralatan dipilih. dipelihara dan digunakan sedemikian rupa untuk mengurangi risiko. air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian Bila rumah sakit memiliki unit nonhospital di dalam fasilitas pelayanan pasien y .Seluruh staf dididik tentang fasilitas. Sistem utilitas----listrik. staf dan pengunjung b. pendidikan dan pemantauan . Peralatan berbahaya-----penanganan. pengrusakan dan kerusakan.Mencegah kecelakaan dan cidera . penyimpanan dan penggunaan peralatan radi oaktif dan peralatan berbahaya lainnya harus terkendali dan limbah peralatan berbahaya dibu ang secara aman. manajemen harus berusaha ker as untuk : . Keamanan----Proteksi dari kehilangan. fasilitas fisik. berfungsi dan supportif ba gi pasien. Untuk mencapai tujuan ini. cara mengurangi resiko dan bagaimana m emonitor dan melaporkan situasi yang menimbulkan risiko .Kriteria kinerja digunakan untuk memonitor sistem yang penting dan mengidentif ikasi perbaikan yang diperlukan. atau akses a tau penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang 2.Mengurangi dan mengendalikan bahaya dan resiko . Keselamatan dan Keamanan a.Memelihara kondisi aman Manajemen yang efektif tersebut termasuk perencanaan. dan . Keselamatan---Suatu keadaan tertentu dimana gedung. staf dan pengunjung. Kebakaran----Properti dan seluruh penghuninya dilindungi dari kebakaran dan a sap. Perencanaan tertulis dibuat dan mencakup enam bidang berikut. Secara khusus. halaman/ground dan perala tan tidak menimbulkan bahaya atau resiko bagi pasien. peralatan dan sumber daya yang dibutuhkan agar am an dan efektif untuk menunjang pelayanan klinik . 5. medik dan peral atan lainnya dan orangorang harus dikelola secara efektif. sesuai dengan fasi litas dan kegiatan rumah sakit : 1.BAB 4 MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK) GAMBARAN UMUM Rumah sakit menjamin tersedianya fasilitas yang aman.Pimpinan merencanakan ruang.

sebagai berikut : Rencana Rencana Rencana Rencana keselamatan dan keamanan penanganan bahan berbahaya manajemen emergensi penanggulangan kebakaran Peraturan perundangan dan pemeriksaan oleh yang berwenang di daerah menentukan b agaimana fasilitas dirancang. harus mematuhi ketentuan yang berlaku sebagai bag ian dari tanggung jawab mereka terhadap pasien. staf dan para pengunjung.ang disurvei (seperti sebuah warung kopi yang dimiliki secara independen atau toko suvenir). rumah s akit harus lebih memamahami tentang detail fasilitas fisik yang mereka tempati. Kemudian. Seluruh rumah sakit. rumah sak it memiliki kewajiban untuk memastikan bahwa unit independen tersebut mematuhi rencana manajemen dan k eselamatan fasilitas. Mereka mulai seca ra proaktif . Pertama-tama rumah sakit harus mematuhi peraturan perundangan. keluarga. tanpa memper dulikan besar kecilnya dan sumber daya yang dimiliki. digunakan dan dipelihara.

. Pimpinan rumah sakit mengetahui adanya peraturan perundang-undangan dan keten tuan lainnya yang berlaku terhadap fasilitas rumah sakit. Para pimpinan organisasi. para pimpinan bert anggung jawab untuk membuat perencanaan agar dapat memenuhi ketentuan perundangan dalam kurun waktu yang tertentu. Pimpinan menerapkan ketentuan yang berlaku atau ketentuan alternatif yang dis etujui 3. . Elemen penilaian MFK 1 1.mengumpulkan data dan menggunakannya dalam strategi mengurangi risiko dan mening katkan keselamatan dan keamanan lingkungan asuhan pasien.Mengimplemantasikan ketentuan yang berlaku atau ketentuan alternatif lain yang disetujui.Mengetahui peraturan nasional dan daerah. banyak ketentuan kontruksi ba ngunan dan keselamatan kebakaran. Pimpinan memastikan rumah sakit memenuhi hasil laporan atau catatan pemeriksa an terhadap kondisi fasilitas . termasuk pimpinan rumah sakit dan manajemen senior. 2. hanya berlaku pada konstruksi baru. KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN Standar MFK 1 Rumah sakit mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku dan ketentuan ten tang pemeriksaan fasilitas . . peraturan dan ketentuan lainnya yang berlaku terhadap fasilitas rumah sakit. . be rtanggung jawab untuk : . Beberapa ketentuan mungkin berbeda terga ntung dengan umur fasilitas dan lokasi dan faktor lainnya. Misalnya. Maksud dan Tujuan MFK 1 Pertimbangan utama untuk fasilitas fisik adalah mengikuti peraturan perundangan dan ketentuan lainnya yang terkait dengan fasilitas tersebut.Perencanaan dan penganggaran untuk pengembangan dan penggantian yang diperluka n sesuai hasil identifikasi data monitoring atau untuk memenuhi ketentuan yang berlaku dan kemu dian untuk menunjukkan kemajuan dalam upaya memenuhi perencanaan Bila rumah sakit tidak dapat memenuhi ketentuan yang berlaku. seperti sistem sprinkler.

Keselamatan---Suatu keadaan tertentu dimana gedung. staf dan pengunjung . penyimpanan dan penggunaan peralatan radio aktif dan peralatan berbahaya lainnya harus terkendali dan limbah peralatan berbahaya dibuang secara aman. halaman/ground dan peralat an tidak menimbulkan bahaya atau resiko bagi pasien. bencana dan k eadaan emergensi d) Kebakaran----Properti dan seluruh penghuninya dilindungi dari kebakaran dan a sap. keluarga. Maksud dan Tujuan MFK 2 Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja meme rlukan perencanaan. e) Peralatan Medik----peralatan dipilih. dipelihara dan digunakan sedemikian rup a untuk mengurangi risiko . sesu ai dengan rumah sakitnya : a) Keselamatan dan Keamanan .Keamanan----Proteksi dari kehilangan. pengunjung dan staf . atau akses at au penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang b) Peralatan berbahaya----penanganan. pengrusakan dan kerusakan. Rumah sakit menyusun satu rencana induk atau rencana tahunan yang meliputi.Standar MFK 2 Rumah sakit menyusun dan menjaga kelangsungan rencana tertulis yang menggambarka n proses untuk mengelola risiko terhadap pasien. c) Manajemen emergensi----perencanaan yang efektif terhadap wabah.

Program manajemen risiko (fasilitas/lingkungan). cidera dan kejadian lainnya ya ng mendukung perencanaan pengurangan risiko lebih lanjut. Di rumah sakit besar dapat menugaskan beberapa tekn isi atau petugas terlatih.1. Ada proses untuk mereview dan memper baiki. . Rumah sakit memiliki proses evaluasi dan tindak lanjut perbaikan secara berka la . Standar MFK 3. Rencana tersebut terkini atau telah di update 3. Standar MFK 3 Seorang atau lebih individu yang berkualifikasi mengawasi perencanaan dan pelaks anaan program untuk mengelola risiko di lingkungan pelayanan . perlu menugaskan seorang atau lebih untuk memimpin dan mengawasi. Apapun penugasan dimaksud. semua aspek dari program harus dikelola den gan efektif dan konsisten secara terus-menerus. Rencana tersebut telah dilaksanakan sepenuhnya 4. Elemen Penilaian MFK 2 1. Program pengawasan meliputi : a) b) c) d) e) f) g) Perencanaan semua aspek dari program Pelaksanaan program Perlatihan staf Monitoring dan uji coba program Evaluasi dan revisi program secara berkala Laporan berkala ke badan pemerintah tentang pencapaian program Pengorganisasian dan manajemen rumah sakit secara konsisten dan terus-menerus .1 Program monitoring yang menyediakan data insiden.f) Sistem utilitas----listrik. Maksud dan Tujuan MFK 3 sampai MFK 3. Di rumah sakit kecil yang ditugaskan bisa paruh waktu. air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian Rencana tersebut ditulis dan up-to-date dimana merefleksikan keadaan sekarang at au keadaan yang baru-baru ini dalam lingkungan rumah sakit. Ada rencana tertulis yang mencakup a) sampai f) di atas 2. . baik dalam rumah sakit besar ma upun rumah sakit kecil.

Standar MFK 4 . Ada program monitoring manajemen risiko fasilitas/lingkungan 2. 1. Menugaskan seseorang atau beberapa petugas untuk melaksanakan Program Pengawa san dan Pengarahan 2. . Petugas tersebut merencanakan dan melaksanakan program pengawasan meliputi el emen a) sampai g) di atas. Elemen Penilaian MFK 3 1. Elemen Penilaian MFK 3. komite risiko perlu d ibentuk untuk bertanggung jawab mengawasi pelaksanaan program Monitoring seluruh aspek dari program dan melakukan evaluasi dan analisa untuk m engembangkan program dan tindak lanjut dalam mengurangi risiko . Kualifikasi petugas tersebut berdasarkan pengalaman atau pelatihan 3.1.Sesuai dengan besar kecilnya dan kompleksitas rumah sakit. Data monitoring digunakan untuk mengembangkan program . KESELAMATAN DAN KEAMANAN .

2. Maksud dan Tujuan MFK 4 sampai MFK 4. sampai lokasi dim ana tidak ada jalan keluar bila terjadi kebakaran atau lokasi yang tidak termonitor. Tujuannya adalah mencegah terjadinya kecelakaan dan cidera. keluarga. staf dan penunjung . untuk menjamin keamanan. rumah sakit harus me mahami seluruh risiko yang mungkin terjadi dengan fasilitas yang ada saat ini. Sebagai tambahan. Rumah sakit melakukan pemeriksaan seluruh gedung pelayanan pasien dan mempunyai rencana untuk mengurangi risiko dan menjamin fasilitas fisik yang aman bagi pasien. efektif dan efisien. Rumah sakit merencanakan dan menganggarkan untuk meningkatkan atau mengganti sis tem. vendor dan la innya dalam rumah sakit harus menggunakan tanda pengenal (badges/name tag) baik sementara atau tet ap dan semua area dijamin keamanannya. Pemeriksaan ber kala didokumentasi dan pemeriksaan berkala ini membantu rumah sakit merencanakan dan melaksanakan penin gkatan dan menganggarkan rencana jangka panjang perbaikan dan penggantian fasilitas. Agar perencanaan efektif.1. Standar MFK 4. staf dan pengujung. harus aman dan ter pantau. keluarga. Ini dapat terjadi melalui pemeriksaan fasilitas yang komprehensif. memperhatikan segala sesuatu seperti benda tajam atau furnitur rusak yang dapat menyebabkan cidera. Ini khususnya penting selama masa pembangunan a tau renovasi. staf dan pen . keluarga. Dengan memahami risiko yang potensial terjadi yang disebabkan fasilitas. pengunjung. menciptaka n kondisi yang menjamin keselamatan dan kemanan pasien. bangunan atau komponen lainnya berdasarkan hasil inspeksi dan tetap mematuhi peraturan pe rundangan yang berlaku . Ini meliputi bai k keselamatan dan maupun keamanan. Standar MFK 4.2. dan mengu rangi dan mengendalikan bahaya dan risiko. seperti ruang perawatan bayi baru lahir. semua staf. Pencegahan dan perencanaan sangat penting untuk menciptakan fasilit as pelayanan pasien yang menjamin keselamatan pasien. Pimpinan menggunakan seluruh sumber daya yang ada untuk menyediakan fasilitas ya ng aman.Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan program yang menjamin keselamatan dan keamanan lingkungan fisik . rumah s akit dapat menyusun rencana proaktif untuk mengurangi risiko terhadap pasien.

1. Rumah sakit memiliki program yang menjamin keselamatan dan keamanan fasilitas fisik. Bila unit independen ada dalam lingkungan fasilitas pelayanan pasien yang dis urvei. Program meliputi keselamatan dan keamanan selama pembangunan dan renovasi 5. rumah sakit harus memastikan bahwa unit tersebut mematuhi program keselamatan. . Elemen Penilaian MFK 4. termasuk monitoring dan pengamanan area yang diidentifikasikan sebagai area berisiko. staf dan pengunjung . 4. Program. 2. Rumah sakit memiliki dokumen terkini dan akurat tentang hasil pemeriksaan fas ilitas fisik 2. Rumah sakit membuat kemajuan dalam melaksanakan rencana yang telah dibuat. 1. pengunjung dan vendor dapat diident ifikasi dan semua area berisiko termonitor dan terjaga 3. . keluarga. Elemen Penilaian MFK 4 1. Rencana tersebut meliputi keselamatan dan keamanan. efektif untuk mencegah cidera dan mempertahankan kondisi aman bagi p asien.gunjung. . Pimpinanan memanfaatkan sumber daya yang ada sesuai rencana yang disetujui 6. Rumah sakit memiliki rencana mengurangi risiko berdasarkan hasil pemeriksaan 3. Program yang memastikan bahwa semua staf.

Rumah sakit mempunyai rencana dan anggaran agar dapat memenuhi peraturan peru ndangan dan ketentuan lain yang berlaku 2. bahan radioakti f. . Elemen Penilaian MFK 5 1.Penanganan. bahan khemoterapi. gas berbahaya dan lainnya sesuai ketentuan yang berlaku. pe nyimpanan dan penggunaan peralatan berbahaya serta rencana dan pengendalian pembuangan limbah peralatan berbahaya . Maksud dan Tujuan MFK 5 Rumah sakit mengidentifikasi dan mengontrol bahan berbahaya dan limbahnya sesuai rencana. Rencana meliputi pelaporan dan investigasi dari tumpahan (spill). atau komponen yang diperlukan agar fasilitas tetap dapat beroperasi aman dan efe ktif. Standar MFK 5 Rumah sakit memiliki rencana dan pengendalian tentang inventaris. 1. Perencanan berisikan proses : ..2.Pembuangan limbah bahan berbahaya yang sesuai ketentuan . Rumah sakit mengidentifikasi bahan berbahaya dan limbahnya dan membuat daftar terbaru bahan berbahaya yang ada di rumah sakit. paparan (ex posure) dan insiden . Rumah sakit mempunyai rencana dan anggaran untuk memperbaiki atau mengganti s istem. Elemen Penilaian MFK 4.Dokumentasi . penanganan. penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya . penyimpanan dan penggunaan yang aman 3.Pelaporan dan investigasi dari tumpahan. 2. Rencana meliputi penanganan. bangunan. meliputi izin dan perizinan atau ketentuan lainnya . tumpahan ( spill) atau paparan (exposure) . paparan (exposure) dan insiden lainny a .Peralatan dan prosedur perlindungan yang sesuai selama menggunakan.Pemasangan label sesuai dengan bahan berbahaya dan limbahnya . Bahan berbahaya dan limbahnya meliputi bahan kimia. BAHAN BERBAHAYA .Inventarisasi bahan berbahaya dan limbahnya .

tumpahan (spill) dan paparan (exposure) 6.lainnya. meliputi setiap izin dan ke tentuan lainnya berlaku. 7.1 .1. wabah dan bencana baik bencana alam atau bencana lainnya. . . Bila terdapat unit independen dalam fasilitas pelayanan pasien yang disurvei. KESIAPAN MENGHADAPI BENCANA . Rencana mengidentifikasi dokumen yang diperlukan. Rencana meliputi alat dan prosedur perlindungan yang sesuai selama menggunaka n. . Standar MFK 6 Rumah Sakit membuat rencana manajemen kedaruratan dan program penanganan kedarur atan komunitas. wabah dan benc ana.MFK 6. Maksud dan Tujuan MFK 6 . 4. Standar MFK 6. Rencana meliputi penanganan limbah yang sesuai di dalam rumah sakit dan pembu angan limbah bahan berbahaya yang aman dan sesuai ketentuan yang berlaku 5. Rencana meliputi pemasangan label bahan berbahaya dan limbahnya 8. Rumah sakit melakukan uji coba (simulasi) penanganan kedaruratan. rumah sakit memastikan bahwa unit tersebut mematuhi rencana penanganan bahan berbahaya.

Menentukan aturan rumah sakit dalam setiap kejadian tersebut Strategi komunikasi untuk setiap kejadian Pengelolaan sumber daya selama kejadian.Kedaruratan komunitas. kemungkinan dan konsekuensi dari bahaya. Pada akhir setiap test atau uji coba. . 1. wabah dan bencana mungkin terjadi di rumah sakit. Elemen Penilaian MFK 6. rumah sakit harus membuat rencana dan program penanganan kedaruratan. Elemen Penilaian MFK 6 1. s erta terjadinya kejadian wabah yang menimbulkan terjadinya risiko yang signifikan. situasi ini setara dengan uji coba (simulasi) tahunan.Ujicoba sepanjang tahun untuk elemen kritis dari c) sampai dengan g) dari renc ana tersebut di atas. rumah sakit harus . Rumah sakit harus mengidenfikasi kemungkinan terjadinya bencana internal dan eksternal. wabah dan bencana alam atau bencana lainnya. seperti kerusakan ruang rawat rumah sakit akibat gempa atau wabah flu yang menyebabkan staf tidak dapat bekerja. Rumah sakit merencanakan untuk menangani kemungkinan bencana. ancaman dan kejadi lainnya. Bila rumah sakit memiliki pengalaman pada kejadian bencana sebenarnya. seperti keadaan darurat dalam masyarakat. meliputi item a ) sampai g) di atas . Untuk itu. dilakukan penilaian (debriefing) dari t est atau ujicoba tersebut. Seluruh rencana diujicoba (ditest) secara berkala atau setidaknya meliputi el emen kritis dari c) sampai g) di atas 2. .1. 2. termasuk sumber daya alternatif Pengelolaan kegiatan klinik selama kejadian. 3. aktifasi rencana tersebut dan dilakukan penilaian dengan benar setelah itu. Rencana be risikan proses untuk : a) an b) c) d) e) f) Menentukan jenis. Bila terdapat unit independen dalam fasilitas pelayanan pasien yang disurvei.Ujicoba berkala seluruh rencana penanggulangan bencana baik bencana yang terja di dalam rumah sakit maupun bencana yang terjadi di luar rumah sakit dimana rumah sakit merupak an bagian dari ujicoba penanggulangan bencana di masyarakat. termasuk alternatif tempat Identifikasi dan pengaturan penugasan dan tanggung jawab staf selama kejadian g) Ada proses mengelola keadaan darurat bila terjadi konflik antara tanggung jaw ab staf dengan tanggung jawab organisasi dalam hal penempatan staf untuk pelayanan pasien Rencana kesiapan menghadapi bencana diujicoba melalui : .

Maksud dan Tujuan MFK 7 sampai MFK 7. Standar MFK 7. penguran gan dan jalur evakuasi dalam merespon terjadinya kebakaran atau kedaruratan lain selain kebaka ran .1.2. asap atau kedaruratan lainnya dalam rumah sakit . Perencanaan meliputi pencegahan. Rumah sakit secara teratur melakukan uji coba rencana pengamanan kebakaran. PENGAMANAN KEBAKARAN .2 . . meli puti setiap peralatan yang terkait untuk deteksi dini dan penekanan (suppression) dan didokumentasikan hasilnya.memastikan bahwa unit tersebut mematuhi rencana kesiapan menghadapi bencana. . Standar MFK 7. deteksi dini. penekanan (suppression). Standar MFK 7 Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan program untuk memastikan bahwa seluruh penghuni rumah sakit aman dari kebakaran.

. Kegiatan ini akan e fektif tidak perduli umur. fasilitas bata satu tingka t akan menggunakan metode yang berbeda dengan fasilitas kayu yang besar dan bertingkat. setiap ru mah sakit membutuhkan rencana bagaimana menjamin penghuni rumah sakit tetap aman sekalipun terjadi keb akaran atau adanya asap.Kebakaran adalah risiko yang sering terjadi di rumah sakit. staf dan pengunjung untuk menyelamatkan diri dari kebakaran dan asap. sistem deteksi dini.Pencegahan kebakaran melalui pengurangan resiko kebakaran. dilakukan secara konsisten sesuai ketentuan yang berlaku. uji coba dan pemeliharaan sistem pengamanan dan pencega han kebakaran. bila digabungkan akan memberi waktu yang cukup bagi pasien. proses apa yang akan anda lakuka n?. Staf seharusnya dapat merespon dengan tepat pertanyan tersebut. . termasuk gas medik. Sebagai contoh.Staf berpartisipasi setidak-tidaknya setahun sekali dalam uji coba (simulasi) pengamanan kebakaran. Karenanya. . hal ini h arus didokumentasikan . rumah sakit dapat menetapkan fire marshal untuk setiap unit dan kepada mereka diberikan pertanyaan s ecara acak tentang apa yang akan mereka lakukan jika kebakaran terjadi pada unit mereka. seperti "Dimana katup penutup oksigen? Jika anda harus mematikan katup oksigen.Ada rencana evakuasi bila terjadi kebakaran atau asap.Proses uji coba (semua atau sebagian dari rencana).Pendidikan dan pelatihan yang diperlukan bagi staf untuk dapat melindungi seca ra efektif dan mengevakuasi pasien bila terjadi kedaruratan. Kegiatan ini. besar atau kontruksi dari fasilitas. seperti patroli kebakaran. Rencana rumah sakit dibuat secara khusus bertujuan untuk : . setidak-tidaknya dua kali setahun. seperti oksigen. . Sebuah ujicoba rencana dapat dicapai dalam beberapa cara. . dan . Bila tidak.Bahaya yang terkait dengan setiap pembangunan di atau bersebelahan dengan bang unan yang dihuni pasien.Mekanisme supresi seperti selang air. Rencana pengamanan kebakaran rumah sakit mengidentifikasi : .Sistem peringatan dini. supresan kimia (chemical suppressants) a tau sistem sprinkle. dan . . Staf dapat ditanyakan pertanyaan spesifik. . keluar ga. seperti menyimpan d an menangani secara aman bahan mudah terbakar.Frekuensi pemeriksaan. bagaimana Anda merawat pasien yang membutuhkan oksigen? Di mana letak alat pemadam api pad a unit anda? Bagaimana anda melaporkan kejadian kebakaran? Bagaimana anda melindungi pasien s elama terjadinya kebakaran? Bila anda harus mengevakuasi pasien. deteks i asap atau alarm kebakaran.Menjamin adanya jalan keluar yang aman dan tidak ada hambatan bila tejadi keba karan. Contohnya.

4. Rumah sakit memiliki rencana untuk memastikan seluruh penghuni rumah sakit am an dari kebakaran . Bila terdapat unit independen dalam fasilitas pelayanan pasien yang akan disu rvei. 1. Elemen Penilaian MFK 7. Program dilaksanakan secara terus-menerus dan komprehensif untuk memastikan b ahwa seluruh ruang rawat pasien dan tempat kerja staf termasuk dalam program. rumah sakit harus memastikan bahwa unit tersebut mematuhi rencana pencegahan dan penanggulangan ke bakaran. Program meliputi pengurangan risiko kebakaran. 2. Rumah sakit dapat juga mengembangkan test tertulis unt uk staf yang terkait dengan pencegahan kebakaran sebagai bagian dari rencana uji coba. Program meliputi deteksi dini kebakaran dan asap. Program meliputi penilaian risiko kebakaran saat proses pembangunan atau fasi litas lain yang berdekatan. uji coba dan pemeliharaan didokumentasi dengan baik. 3. asap atau kedaruratan lain. . Fire Marshal harus menjaga cata tan tentang siapa saja yang berpartisipasi. Elemen Penilaian MFK 7 1. . Seluruh pemeriksaan. 3. Program meliputi pemadaman kebakaran dan penahanan (containment) asap. 2. .1.dan dibuat serta dikembangkan rencana reedukasi.

(Lihat juga MFK 11. Kebijakan dan atau prosedur tersebut berlaku bagi pasien. Rumah sakit membuat dan mengembangkan kebijakan dan atau prosedur untuk melar ang atau membatasi merokok. Frekuensi pemeriksaan. 2. yang : . terbuka dan di luar area perawatan pasien Kebijakan rumah sakit tentang merokok menetapkan pengecualian bagi pasien yang k arena alasan medis atau psikiatri mengizinkan pasien merokok. . 4. Uji coba rencana evakuasi kebakaran dilakukan setidak-tidaknya dua kali setah un 3. Elemen Penilaian MFK 7. Rumah Sakit menyusun dan mengimplementasikan kebijakan dan rencana membatasi mer okok.3. 5. .3.3. keluarga. Bila pengecualian tersebut diberikan maka pasien tersebut hanya merokok di tempat yang ditentukan. 1.5. 1. . jauh dari pasien lainnya. Program meliputi evakuasi yang aman bila terjadi kebakaran dan kedaruratan la innya. Staf ikut serta dalam uji coba (simulasi) kebakaran sekurang-kurangnya setahu n sekali. pengunjun g dan staf. Elemen Penilaian MFK 7. Ada proses untuk memberikan pengecualian terhadap kebijakan dan atau prosedur tersebut bagi pasien yang membutuhkan . staf dan pengunjung. keluarga. . Pemeriksaan. uji coba dan pemeliharan ditetapkan oleh rumah sakit 2. uji coba dan pemeliharaan peralatan dan sistem didokumentasi den gan baik. Standar MFK 7. Kebijakan dan atau prosedur tersebut dimplementasikan 4.Melarang merokok di lingkungan rumah sakit atau sekurang-kurangnya membatasi m erokok hanya di ruang tertentu. . 3. Pendidikan dan pelatihan staf agar bisa berpartisipasi dalam rencana pengaman an kebakaran dan asap.Berlaku bagi seluruh pasien. Maksud dan Tujuan MFK 7.1). Rumah sakit menyusun dan mengimplementasikan rencana untuk membatasi merokok bag i staf dan pasien dengan merancang fasilitas area merokok di luar area perawatan pasien.2.

.1. Data tersebut dalam jangka panjang digunakan oleh rumah sakit untuk merencanakan peningkatan d an penggantian peralatan medis. Pemeriksaan dan uji cob a peralatan medis dilakukan saat baru dan seterusnya sesuai jenis dan umur peralatan medis tersebu t dan sesuai . . PERALATAN MEDIS .1. uji coba dan pemeliharaan peralatan medis dan mendokumentasikan hasilnya. Standar MFK 8 Rumah sakit merencanakan dan mengimplementasikan program untuk pemeriksaan. Rumah sakit mengumpulkan data hasil monitoring program manajemen peralatan medis . rumah sakit : Melakukan inventarisasi peralatan medis Melakukan pemeriksaan secara berkala peralatan medis Uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya Melaksanakan pemeliharaan preventif Staf yang berkualifikasi yang melaksanakan kegiatan ini. . Untuk menjamin ketersediaan dan laik pakainya peralatan medis. Standar MFK 8. Maksud dan Tujuan MFK 8 dan MFK 8.

Elemen Penilaian MFK 8. Maksud dan Tujuan MFK 8. . Standar MFK 9 . 2. Kebijakan dan prosedur yang membahas tentang penggunaan produk dan peralatan yang dalam proses penarikan. Peralatan medis secara berkala diinspeksi 4. 3. Data monitoring dikumpulkan dan didokumentasi untuk program manajemen peralat an medis .ketentuan/instruksi pabrik. Ada daftar inventaris untuk seluruh peralatan medis. 3. Elemen Penilaian MFK 8 1.2. Kebijakan dan prosedur tersebut diimplementasikan. Ada kebijakan atau prosedur yang membahas penggunaan produk dan peralatan yang dalam proses penarikan (under recall). . . Ada sistem penarikan produk/peralatan 2. Rumah sakit mempunyai proses identifikasi. penarikan dan pengembalian atau pemus nahan produk atau peralatan medis. Pemeriksaan. Elemen Penilaian MFK 8. 1. 2. Data monitoring akan digunakan untuk maksud perencanaan dan perbaikan . didokumentasi dengan baik. Standar MFK 8. Ini membantu memastikan proses pemeliharaan yang terus-menerus dan membant u rencana penggantian. . Ada program pemeliharaan preventif 6.2. perbaikan/peningkatan (upgrade) dan penggantian peralatan lainnya. SISTEM UTILITI (SISTEM PENDUKUNG) . Peralatan medis diuji coba saat baru dan seterusnya sesuai ketentuan 5. Tenaga yang berkualifikasi (qualified individuals) yang melaksanakan kegiatan ini. Manajemen peralatan medis dilaksanakan sesuai rencana. 1. hasil uji coba dan proses pemeliharaan.1.2 Rumah sakit mempunyai sistem penarikan kembali produk/peralatan .

Karenanya. Standar MFK 9. . kontaminasi atau kegagalan . tujuh hari seminggu . melalui sumbe r regular atau alternatif.Air minum dan listrik tersedia 24 jam sehari. Standar MFK 9. tujuh hari seminggu. Elemen Penilaian MFK 9 1. Rumah sakit melakukan uji coba sistem emergensi pengadaan air minum dan listrik secara teratur dan didokumentasikan hasilnya. Dapat menggunakan sumber regular atau alternatif. tujuh hari seminggu 2. Maksud dan Tujuan MFK 9 Di rumah sakit asuhan pasien. setiap hari dala m seminggu. tersedia 24 jam. untuk memenuhi kebutuhan esens ial asuhan pasien. air minum dan listrik harus tersedia tanpa putus. Air minum tersedia 24 jam sehari. Rumah sakit memiliki proses emergensi untuk melindungi penghuni rumah sakit dari kejadian terganggunya sistem pengadaan air minum dan listrik. Listrik tersedia 24 jam sehari.1. untuk memenuhi kebutuhan utama asuhan pasien.2. . rutin dan urgen. .

alat pendukung hidup.Mengidentifikasi peralatan. sep erti kegagalan sistem.Memastikan bahwa pengujian alternatif sumber air dan listrik dilakukan minimal setiap tahun atau lebih sering jika diharuskan oleh peraturan perundangan yang berlaku atau oleh kondisi sumber listrik dan air. Rumah sakit berusaha untuk mengurangi risiko bila hal itu terjadi. dan MFK 9. Elemen Penilaian MFK 9..2. . Elemen Penilaian MFK 9. rumah sakit wajib melindungi pasien dan staf dalam keadaan emergensi. mengidentifikasi area yang memerlukan pencahaya an. . Rumah sakit mengidentifikasi area dan pelayanan yang berisiko tinggi bila ter jadi kegagalan sistem listrik dan pengadaan air minum atau air minum terkontaminasi atau terputus. kebutuhan pasien dan sumber daya yang ada.Uji coba ketersediaan dan keandalan sumber listrik dan air minum dalam keadaan emergensi . Rumah sakit secara teratur melakukan uji coba sumber air minum alternative se tidaknya setahun sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh peraturan perundangan yang berlaku atau o leh kondisi sumber air . 2.Kondisi sumber listrik dan air yang mengharuskan peningkatan frekuensi penguji an meliputi: o Perbaikan berkala dari sistem sumber air o Seringnya kontaminasi terhadap sumber air o Listrik yang tak bisa diandalkan dan o Padamnya listrik yang tak terduga dan berulang .Menilai dan mengurangi resiko dari kegagalan sistem pendukung di berbagai temp at. . . Untuk menghadapi keadaan emergensi tersebut.2.Merencanakan listrik dan sumber air dalam keadaan emergensi untuk beberapa tem pat dan kebutuhan. . Tanpa memperhatikan sistem dan tingkat rumah sakit. Maksud dan Tujuan MFK 9. . 1. 3. Rumah sakit merencanakan alternatif sumber listrik dan air minum dalam keadaa n emergensi. sistem dan tempat yang potensial menimbulkan risik o tinggi terhadap pasien dan staf. Sebagai contoh. gangguan atau kontaminasi. Setiap rumah sakit memiliki peralatan medik dan sistem pendukung yang berbeda te rgantung misi rumah sakit.1. rumah sakit : . air bersih untuk membersihkan dan mensterilkan peralatan/p erbekalan. 1. .Dokumentasikan hasil uji coba. pendinginan.1.

.2. Standar MFK 10. Standar MFK 10. pemeliharaan dan pengembangan sistem listrik. limbah. Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba tersebut 3. ventilasi. pengadaan air minum. gas medis dan sistem kunci lainnya secara berkala. Maksud dan Tujuan MFK 10 sampai MFK 10. Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba tersebut Standar MFK 10 Adanya pemeriksaan. Rumah sakit mengumpulkan data hasil monitoring program manajemen sistem pendukun g. Rumah sakit secara teratur melakukan uji coba sumber listrik alternative seti daknya setahun sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh peraturan perundangan yang berlaku atau oleh k ondisi sumber listrik. Data tersebut digunakan untuk perencanaan jangka panjang program peningkatan dan penggantian s istem pendukung.1.2. .2. Monitoring kualitas air minum secara berkala oleh yang berwenang. 4. .

seperti pada chronic renal dyalisis. gas medis.Pengoperasian sistem pendukung dan sistem kunci lainnya secara efektif dan efisi en sangat penting bagi keselamatan pasien. Menjadi tang gung jawab rumah sakit untuk memastikan bahwa pemeriksaan lengkap telah dilakukan sesuai ketentuan yang berlaku. keluarga. Peningkatan dilakukan sesuai kebutuhan. Selama uji coba. kontaminasi limbah di area persiapan makanan. Uji coba sistem kunci secara berkala 4. meliputi pemeriksaan biological un tuk air yang digunakan untuk hemodyalisis. Frekuensi pemantauan dilaksanakan berdasarkan pengalaman den gan masalah kualitas air minum. penyimpanan tabung oksigen yang tidak aman. staf dan pengunjung dan untuk memenuhi kebutuhan a suhan pasien. Sebagai contoh. . rumah sakit wajib melaks anakan proses pemantauan kualitas air minum secara berkala. Sistem monitoring penting untuk membantu rumah sakit mencegah terjadinya masalah dan menyediakan data yang diperlukan untuk membuat keputusan dalam perencanaan peningkatan dan p enggantian sistem pendukung. Untuk menghindari ini dan bahaya la innya. Data hasil monitoring didokumentasikan dengan baik. 2. Elemen Penilaian MFK 10. Pemeriksaan sistem kunci secara berkala 3. Karenanya. ventilisasi dan sis tem kunci lainnya. misalnya penambahan pelaya nan listrik karena adanya peralatan baru. Peningkatan sistem kunci yang sesuai . seperti putusnya supply ke rumah sa kit atau adanya kontaminasi dari sumber air minum kota. Pemeliharaan berkala sistem kunci 5. Uji coba (test) secara berkala air yang digunakan untuk hemodialisis . Kualitas air minum bisa berubah secara mendadak karena beberapa sebab. Kualitas air juga merupakan faktor kriti s dalam proses asuhan klinik. seperti staf dari laboratorium klinik atau oleh yang berwenang dan kompeten dari luar rumah sakit.1 1. ventilisasi yang t idak adekuat di laboratorium. Rumah sakit mengidentifikasi sistem pendukung. bocornya pipa oksigen dan jalur listrik bertegangan yang mungkin menimbulkan bahaya. Pemantauan dapat dilakukan oleh staf di rumah sakit. perhatikan komponen kritis (sebagai contoh. Elemen Penilaian MFK 10 1. Uji coba sumber listrik emergensi dan cadangan dilakukan dengan simulasi sesuai kebutuhan yang telah direncanakan. Monitoring kualitas air minum secara berkala 2. switches d an relays) dalam sistem. rumah sakit harus mempunyai proses sistem peemriksaan berkala dan melakukan pencegahan dan p emeliharaan lainnya. salah sat unya mungkin disebabkan oleh sebab dari luar rumah sakit.

1 Staf rumah sakit terlatih dan memahami tentang peran mereka dalam rencana penang anan kebakaran. 2. Data monitoring dikumpulkan dan didokumentasi untuk program manajemen penduku ng medis. Standar MFK 11. Data monitoring digunakan untuk tujuan perencanaan dan peningkatan. PENDIDIKAN STAF Standar MFK 11 Rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan bagi seluruh staf tentang peran mereka dalam menyediakan fasilitas asuhan pasien yang aman dan efektif. Elemen Penilaian MFK 10. Secara berkala rumah sakit melakukan test pengetahuan staf melalui peragaan. . .2. peralatan berbahaya dan kedaruratan. 1. Testing ini didokumentasikan dengan baik. keamanan. Standar MFK 11.2. . .. sim ulasi dan metode lainnya.

Pelatihan dapat dilakukan oleh rumah sakit. Setiap rumah sakit harus menyusun program pendidikan dan pelatihan bagi stafnya berdasarkan jenis dan tingkat pelatihan yang telah ditetapkan. Rumah sakit membuat program yang dirancang untuk melakukan test pengetahuan tent ang prosedur kedaruratan meliputi prosedur pengamanan kebakaran.Maksud dan Tujuan MFK 11 sampai MFK 11. si mulasi bertahap penanganan kejadian wabah di masyarakat. materi diklat. melindungi orang lain dan dirinya sendiri dan menciptakan fasilitas yang aman . menggunakan test tertulis atau komputer atau lainnya yang cocok dengan test pengetahuan dimaksud. Rumah sakit harus mendokumentasikan pela ksanaan test dan hasilnya. keluarga dan pen gunjung. penanganan bahan berbahaya d an tumpahannya. Pengetahuan dapat ditest melalui berbagai cara seperti peragaan perorangan atau kelompok. Program diklat dimaksud meliputi arahan tentang proses pelaporan resiko potensia l. Program Pendidikan meliputi pengunjung. . men gurangi atau melaporkan yang berkaitan dengan keselamatan dan keamanan dan risiko lainnya. mereka butuh pendidikan dan pelatihan agar dapat melakukan identifikasi dan meng urangi resiko. dan penanganan bahan berbahaya dan bahan lainnya yang mungkin menimb ulkan risiko bagi dirinya atau bagi orang lain. Adanya program pendidikan dan pelatihan yang memastikan bahwa staf dapat seca ra efektif melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya untuk setiap komponen dari manajemen fa silitas rumah sakit dan program keselamatannya. 2. pabrik peralatan medis tersebut atau sumber la innya yang kompeten.1. . komponen bagi orientasi staf baru atau mekanisme lainnya yang cocok dengan kebut uhan rumah sakit. Karenanya. 2. Elemen Penilaian MFK 11.3. pekerja kontrak dan lainnya s esuai jenis rumah sakit dan keragaman stafnya. Program diklat dapat meliputi kelompok kerja. dan penggunaan peralatan medis yang mungkin menimbulkan risiko pada pasien dan s taf. Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan aksinya dalam menghilangkan. Elemen Penilaian MFK 11 1. Staf rumah sakit adalah sumber utama yang kontak dengan pasien. pelaporan insiden dan cidera. Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan perannya dalam penanganan kebaka ran. vendor. Dibutuhkan pelatihan khusus bagi staf yang mengoperasikan dan memlihara peralata an medis. 1.

2. Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan prosedur dan peran mereka dalam penanganan kedaruratan dan bencana internal atau ekternal (community). Pengetahuan staf ditest berdasarkan perannya dalam mempertahankan fasilitas r umah sakit agar tetap efektif dan aman. mencatat siapa yang dilatih dan ditest. Staf dilatih untuk mengoperasikan peralatan medis sesuai ketentuan pekerjaann ya. Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan tindakan pencegahan.3. prosedur da n berperan dalam penyimpanan. 1. Elemen Penilaian MFK 11. Staf dilatih untuk memilihara peralatan medis sesuai ketentuan pekerjaannya. 2. Pelatihan dan Testing staf didokumentasikan dengan baik.3. penanganan dan pembuangan limbah gas medis. . bahan berbahaya dan lim bahnya dan lainnya yang berkaitan dengan kedaruratan. . . 4. 1. Elemen Penilaian MFK 11. serta hasilnya. 2.

pendidikan in-service dan kesempa tan pembelajaran lain seharusnya ditawarkan kepada staf.Misi rumah sakit . PERENCANAAN Standar KPS 1 Rumah sakit menentukan pendidikan. ketrampilan. pengetahuan. efisien dan seragam. Rumah sakit seharusnya memberikan kesempatan bagi staf untuk terus belajar dan m engembangkan kepribadian dan profesionalitasnya. pendidikan dan pengalaman sebelumnya. Rekruitmen. evaluasi dan penugasan staf dapat dilakukan sebaik-baiknya melalui p roses terkoordinasi. Pimpinan rumah sakit bekerja sama untuk mengetahu i jumlah dan jenis staf yang dibutuhkan berdasarkan rekomendasi dari unit kerja dan direktur pelaya nan. Juga penting diperhatikan adalah dokumen pelamar mengenai k etrampilan. ketrampilan. Karenanya.BAB 5 KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS) GAMBARAN UMUM Rumah sakit membutuhkan berbagai ketrampilan dan kualifikasi staf untuk melaksan akan misi rumah sakit dan memenuhi kebutuhan pasien.Keragaman dan kompleksitas serta tingkat keparahan dari pasien yang dilayani o leh rumah sakit.Jenis pelayanan yang disediakan oleh rumah sakit . Secara khusus penting diperha tikan untuk melakukan proses kredensial secara hati-hati bagi tenaga medis dan perawat sebab mereka akan terlibat dalam proses asuhan klinis dan bekerja langsung dengan pasien. Mer eka menentukan tingkat pendidikan yang diinginkan. . pengetahuan dan persyaratan lain bagi seluruh staf rumah sakit. pengetahuan dan persyaratan lai nnya sebagai bagian dari upaya penempatan staf untuk memenuhi kebutuhan pasien. . Pimpinan mempertimbangkan faktor berikut ini dalam penugasan staf : . Maksud dan Tujuan KPS 1 Pimpinan rumah sakit menentukan kompetensi yang dibutuhkan bagi setiap staf.

dimana mereka tidak m emiliki kewenangan untuk berpraktek mandiri seperti mereka yang sedang belajar pengetahuan baru ata u keterampilan baru c) Seseorang yang sedang dalam program pendidikan dan bekerja dibawah supervisi dan program akademik. untuk setiap tahap dan tingkat pelatihan.. Bila rumah sakit menggunakan uraian tugas nasional atau generik. Ditetapkan pendidikan. . Rumah sakit mematuhi peraturan perundangan yang berlaku dalam menetapkan tingkat pendidikan. Maksud dan Tujuan KPS 1. Rumah sakit harus mempertimbangkan misi rumah sakit dan kebutuhan pasien sebagai pelengkap ketentuan peraturan perundangan yang berlaku. . sebagai klinisi dan manajer dengan tanggung jawab manajerial ditunjukkan dalam u raian tugas. Tanggung jawab staf dideskripsikan dalam uraian tugas . dasar orientasi kerja mereka dan dasar evaluasi seberapa baik tanggungjawab mereka dalam menjalankan tugasnya. apa yang dapat dilakukan man diri dan apa yang harus dibawah supervisi. Peraturan perundangan dan ketentuan yang berlaku terpadu dalam perencanaan. 3. Deskripsi program dapat berfungsi sebagai uraian tugas seperti dalam kasus tertentu dan d) Seseorang diizinkan untuk sementara memberikan pelayanan dalam rumah sakit . ketrampilan dan kebutuhan lainnya yang dibutuhkan oleh staf atau menentukan juml ah staf atau gabungan staf. Staf yang tidak memiliki izin praktek mandiri mempunyai tanggung jawab yang dite ntukan dalam uraian tugas. Elemen Penilaian KPS 1 1. Perencanaan harus mempertimbangkan misi rumah sakit. Uraian tugas juga dibutuhkan oleh tenaga profesional kesehatan ketika : a) Seseorang yang menjalankan peran manajerial.Teknologi yang digunakan oleh rumah sakit dalam asuhan pasien. jenis pelayanan dan teknologi yang digunakan dalam asuhan pasien 2. seperti contoh. uraian tugas bagi . Standar KPS 1. Uraian tugas adalah dasar penugasan mereka.1.1. b) Seseorang yang memiliki sebagian tanggung jawab klinis. seperti manajer unit kerja atau memiliki tugas ganda. keragaman pasien. keterampilan dan pengetahuan untuk semua staf.

. 1. karyawan. Proses ini dapat dil ihat di KPS 9 untuk staf medis dan KPS 12 untuk perawat. paruh waktu. .1. perawat kamar bedah dan sebagainya. 3. memiliki uraian tugas yang sesuai dengan aktifitas dan tanggung jawab mereka atau sudah m emiliki privilege sebagai alternatif. hal ini perlu untuk menambah dalam uraian tugas perawat dengan tanggung jawab spesifik sesuai jenis perawat. ketika berada dalam rum ah sakit. perawat anak. Untuk memperoleh izin praktek mandiri sesuai ketentuan yang berlaku. Mereka yang termasuk pada point a) sampai d) di atas. Standar KPS 2 Pimpinan rumah sakit mengembangkan dan mengimplementasikan proses rekruitmen. Setiap staf yang tidak diizinkan praktek mandiri memiliki uraian tugasnya sen diri 2. baik penuh waktu.perawat. Elemen Penilaian KPS 1. seperti. Maksud dan Tujuan KPS 2 . ada proses untuk identifikasi dan otorisasi berdasarkan pendidikan. Ketentuan standar ini berlaku bagi seluruh staf. ev aluasi dan penugasan staf serta prosedur terkait lainnya sesuai yang diidentifikasi oleh ru mah sakit. sukarelawan atau staf sementara. pelatihan dan pengalaman. Uraian tugas terbaru sesuai kebijakan rumah sakit. perawat perawatan intensif.

Ada proses penugasan seseorang menjadi staf. Maksud dan Tujuan KPS 3 Staf yang berkualitas dipekerjakan oleh rumah sakit melalui proses rekruitmen st af dengan kualifikasi yang sesuai persyaratan untuk posisi tertentu. proses dan bentuk yang mirip menghasil kan suatu proses seragam di seluruh rumah sakit. Untuk staf profesional rumah sakit yang tidak bekerja berdasarkan uraian tugas. . 4.Rekruitmen staf untuk posisi yang tersedia. Jika proses ini tidak terpusat. 5. memimpin dan mengarahkan.Evaluasi pelatihan. Karenanya. maupun untuk fungsi pendukung non klinis dan memenuhi tanggung jawab setiap pengajaran atau u nit kerja lainnya. Kepala unit kerja dan pelayanan berpartisipasi dengan me rekomendasikan kebutuhan jumlah dan kualifikasi staf untuk memberikan pelayanan klinis kepada p asien.Rumah sakit melaksanakan proses yang efisien. prosesnya sebagai berik ut : . Elemen Penilaian KPS 2 Ada proses rekruitmen staf . Untuk staf klinis yang bekerja berdasarkan uraian tugas.Penugasan seseorang sebagai staf rumah sakit. prosesnya didentifikasi dalam KPS 9 sampai KPS 11. 3. standar dalam bab ini menggambarkan standar tanggung ja wab kepala unit kerja dan pelayanan dalam mengatur. terkoordinasi dan terpusat untuk : . Evaluasi ini dilaksanakan sebelum atau pada waktu melaksanakan tug . 1. Proses yang seragam di seluruh rumah sakit Proses diimplementasikan. .Evaluasi awal untuk memastikan bahwa mereka secara aktual memahami tanggungjaw abnya sesuai uraian tugas. Proses ini juga memastikan bahwa keter ampilan staf pada awal dan dari waktu ke waktu sesuai dengan kebutuhan pasien. 2. kriteria. Ada proses untuk mengevaluasi kualifikasi staf baru. keterampilan dan pengetahuan calon. Kepala unit kerja dan pelayanan juga membantu membuat keputusan tentang seseoran g yang ditugaskan sebagai staf. Standar KPS 3 Rumah sakit menggunakan proses yang ditentukan untuk memastikan bahwa pengetahua n dan ketrampilan staf konsisten dengan kebutuhan pasien.

setidaknya ada satu evaluasi didokumentasikan setiap tahun untuk setiap staf klinis yang bekerja berdasarkan uraian tugas. 2. (Evaluasi dari mereka yang mendapat izin bekerja mandiri ditemukan pada KPS 11). . Rumah sakit menggunakan proses yang ditentukan untuk mencocokkan pengetahuan dan ketrampilan staf klinis dengan kebutuhan pasien. Evaluasi terhadap ketrampilan dan pengetahuan yang diperlukan dan per ilaku yang diinginkan dilaksanakan oleh unit kerja atau unit pelayanan dimana staf ditugask an.as tanggung jawabnya. Evaluasi yang terus-menerus ini memastikan bahwa pelatihan dilaks anakan jika dibutuhkan dan bahwa staf dapat memahami tanggung jawab baru atau perubahan tang gung jawab.Rumah sakit kemudian menetapkan proses untuk mengevaluasi kemampuan staf secar a terus-menerus. Rumah sakit bisa menetapkan masa percobaan atau periode waktu tertentu dimana staf bertugas dibawah supervisi dan dievaluasi atau bisa dengan proses lain yang kura ng formal. Staf klinis baru dievaluasi saat mereka mulai bekerja sesuai tanggung jawabny a. Sedangkan evaluasi yang yang terbaik dilakukan secara berkelanjutan. Elemen Penilaian KPS 3 1. Apapun prosesnya. rumah sakit memastikan bahwa staf yang memberikan pelayanan yang beri siko tinggi atau memberikan asuhan pasien dengan risiko tinggi dievaluasi pada saat mereka memula i memberikan pelayanan. .

Rumah sakit menggunakan proses yang ditentukan untuk mencocokkan pengetahuan dan ketrampilan staf nonklinis dengan persyaratan jabatan. termasuk su . Unit kerja atau unit pelayanan melakukan evaluasi terhadap staf nonklinis ter sebut 4. 2. Maksud dan Tujuan KPS 5 Setiap staf di rumah sakit memiliki rekam kepegawaian tentang kualifikasi mereka .3. Ada dokumen yang membuktikan staf nonklinis dievaluasi setiap tahun sesuai ke bijakan rumah sakit. 3. Ada dokumen yang membuktikan staf klinis dievaluasi setiap tahun sesuai kebij akan rumah sakit. Standar KPS 5 Ada informasi terdokumentasi untuk setiap staf rumah sakit. Elemen Penilaian KPS 4 1. Supervis or melakukan pelatihan selama masa orientasi bagi jabatan tersebut dan memastikan para petuga s tersebut dapat melaksanakan tanggung jawabnya sesuai uraian tugas. Staf nonklinis baru dievaluasi pada saat mulai bekerja sesuai tanggungjawabny a. Standar KPS 4 Rumah sakit menggunakan proses yang ditentukan untuk memastikan pengetahuan dan ketrampilan staf non klinis konsisten dengan kebutuhan rumah sakit dan persyaratan jabatan/pekerj aan. hasil evaluasi dan riwayat pekerjaan. Unit kerja atau unit pelayanan melakukan evaluasi terhadap staf klinis terseb ut 4. Rumah sakit menetapkan frekuensi evaluasi terhadap staf nonklinis tersebut. Maksud dan Tujuan KPS 4 Rumah sakit mencari staf yang kompeten untuk mengisi jabatan nonklinis. Rumah sakit menentukan frekuensi evaluasi staf klinis tersebut 5. Proses dan catatan untuk staf klinis profesional. 5. Setiap staf tersebut harus m endapatkan supervisi/pengawasan dan secara berkala dilakukan evaluasi untuk memastikan teta pnya kompetensi sesuai dengan pekerjaannya.

jenis dan kualifikasi staf yang diinginkan . Maksud dan Tujuan KPS 6 dan KPS 6. Elemen Penilaian KPS 5 Informasi kepegawaian dipelihara untuk setiap staf rumah sakit File kepegawaian berisi kualifikasi staf tersebut File kepegawaian berisi uraian tugas yang berlaku dari staf tersebut File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan File kepegawaian berisi hasil evaluasi File kepegawaian berisi catatan pendidikan dan latihan yang diikutinya File kepegawaian distandarisasi dan tetap terbaru 1.rat izin kerja praktek mandiri sesuai ketentuan hukum dan ketentuan rumah sakit. KPS 12 untuk staf perawat dan KPS 15 untuk staf kesehatan profesional lainnya.1. Rencana staf direview secara terus-menerus dan diperbaharui bila diperlukan. mengidentifikasi juml ah. 3. Standar KPS 6 Rencana staf dikembangkan bersama-sama oleh para pimpinan. 7. dideskripsikan di KPS 9 untuk staf medis. 6. Standar KPS 6. 5. . 4.1. C atatan distandarisasi dan terbaru sesuai kebijakan rumah sakit. 2.

Penempatan staf yang tepat dan sesuai adalah hal kritis dalam asuhan pasien.1. dari dokter ke perawat) bila berada di luar tanggung jawab petugas tersebut. Penempatan staf yang aktual dan terencana di monitor terus-menerus dan dilakukan perbaikan bila diperlukan. Elemen Penilaian KPS 6 1.Pertimbangan permintaan staf untuk ditugaskan kembali berdasarkan nilai budaya atau kepercayaan agama. dan . Rencana mencakup penugasan dan penugasan kembali staf 5. 4. Ada rencana tertulis penempatan staf di rumah sakit 2. Proses perencaanan menggunakan metode yang berlaku untuk m enentukan tingkat staf. sam a halnya untuk pendidikan dan penelitian dimana rumah sakit mungkin terlibat. Rencana mencakup transfer tanggung jawab antar petugas . Jumlah. 1. Efektifitas rencana penempatan staf dimonitor secara terus-menerus 2.Kebijakan dan prosedur transfer tanggung jawab dari satu petugas ke petugas la innya (seperti. Rencana ini ditulis dan mengidentifikasi jumlah dan jenis staf yang dibutuhkan d an keterampilan. Elemen Penilaian KPS 6.Penugasan kembali staf dari satu unit kerja atau unit pelayanan ke unit kerja atau unit pelayanan lainnya dalam menjawab perubahan kebutuhan pasien atau pengurangan staf. Rencana tersebut mencakup : . Ada proses kerjasama untuk para pimpinan rumah sakit untuk memperbah arui rencana secara keseluruhan. Perencanaan staf dilaksanakan oleh para pimpinan rumah sakit. . pengetahuan dan ketentuan lain yang dibutuhkan oleh masing-masing unit kerja dan unit pelayanan. Rencana direvisi dan diperbaharui bila diperlukan . sistem ketajaman (acuity) pasien digunakan untuk menent ukan jumlah perawat yang berizin dengan pengalaman perawatan pediatrik intensif untuk staf unit pera watan intensif pediatrik sepuluh tempat tidur. ORIENTASI DAN PENDIDIKAN . jenis dan kualifikasi staf yang dibutuhkan di identifikasi dalam renc ana yang menggunakan metode penempatan staf yang dikenal dan berlaku. Pimpinan mengembangkan kerjasama dalam proses perencanaan 3. Contohnya.

Standar KPS 7 Seluruh staf. tenaga sukarela dan mahasiswa juga dilakukan orientasi di rumah sakit untuk penugasan atau tanggungjawab khusus mereka. Ini dapat dicapai melalui orientasi umum ru mah sakit dan orientasi khusus terhadap perannya dalam rumah sakit. Maksud dan Tujuan KPS 7 Keputusan menugaskan seseorang sebagai staf dalam rumah sakit menimbulkan bebera pa proses dalam pelaksanaannya. b utuh mengerti keseluruhan rumah sakit dan bagaimana tanggungjawab khusus klinis atau nonklinis nya agar bisa berkontribusi pada misi rumah sakit. apapun status kepegawaiannya. Orientasi tersebut termasuk. pelapor an medical error. pengendalian dan pencegahan infeksi. baik klinis maupun nonklinis dilakukan orientasi di rumah sakit. staf baru. Pekerja kontrak. Agar berkinerja baik. seperti keselamatan pasien dan pengendalian da n pencegahan infeksi. p ada unit kerja atau unit pelayanan dimana mereka bertugas dan bertanggungjawab pada tugas khusus sesuai p enugasan dan penempatan mereka. kebijakan rumah sakit terhadap perintah med is melalui telepon dan sebagainya. Elemen Penilaian KPS 7 .

2. pengenalan teknologi baru. Staf klinis dan nonklinis baru dilakukan orientasi di rumah sakit. pada unit kerja atau unit pelayanan dimana mereka bertugas dan ber tanggungjawab pada penugasan khusus mereka. pendidik dan waktu untuk pendidikan in-service dan pendidikan lainnya. Rumah sakit memiliki proses untuk mengumpulkan dan mengin tegrasikan data dari berbagai sumber untuk merencanakan program pendidikan staf. yang diperlukan untuk memperoleh pendidikan berkelanjutan untuk menjaga kredensial mereka dan bagaimana pendidikan staf ini dimonitor dan didokumentasikan. prosedur klinis baru dan rencana masa depan untuk menyediakan pe layanan baru merupakan sumber data. area ketrampilan dan pengetahuan diidentifikasi melalui review kinerja. 4. Juga. Tenaga sukarela dilakukan orientasi di rumah sakit pada tanggungjawab tugas m ereka. data monit oring dari proses manajemen fasilitas. didokumentasi dalam rekam kepegawaian staf tersebut. seperti staf kesehatan professional. ajari ketrampilan baru dan sediakan pelatihan untuk peralatan dan prosedur baru. Juga. Pendidikan ini relevan untuk setiap staf dan juga untuk melanjutkan pengembangan rumah sakit dalam memenuhi kebutuhan pasien. staf medis mungkin menerima pendidikan dalam pengendalian dan pencegahan infeksi. meningkatkan prak tek kedokteran yang baik atau penggunaan teknologi baru. Sebagai tambahan. maupun pendidi kan dan pelatihan lain untuk menjaga dan meningkatkan keterampilan dan pengetahuan mereka. Untuk menjaga kinerja staf. baik in-service. rumah sak it menentukan yang mana staf. setiap rumah sakit mengembangkan dan mengimplementasikan progr am kesehatan .1. Mahasiswa/trainee dilakukan orientasi pada rumah sakit pada tanggungjawab tug as mereka Standar KPS 8 Setiap staf memperoleh pendidikan dan pelatihan. Setiap pendidikan dan pelatihan staf. Maksud dan Tujuan KPS 8 Rumah sakit mengambil data dari berbagai sumber untuk mengetahui kebutuhan pendi dikan dan pelatihan. 3. Hasil monitoring terhadap kualitas dan keselamatan merupakan salah sa tu sumber informasi untuk mengidentifikasi kebutuhan pendidikan dan pelatihan staf. rumah sakit menyediakan dan merancang untuk fasilitas. Pekerja kontrak dilakukan orientasi di rumah sakit. Contohnya. pada unit kerja dan unit pelayanan dimana mereka bertugas dan bertanggungjawab pada penugasan khusus mereka.

Program pendidikan direncanakan berdasarkan data dan informasi tersebut. Ada bukti yang menunjukkan bahwa setiap s taf yang mengikuti pelatihan. 2. . Pendidikan yang relevan dengan kemampuan staf untuk memenuhi kebutuhan pasien dan atau kebutuhan pendidikan berkelanjutan. Setiap rumah sakit mengidentifikasi staf mana yang perlu mendapat pelatihan dala m teknik resusitasi dan tingkat pelatihan (dasar atau lanjut) yang sesuai dengan tugas mereka di rumah s akit. . Standar KPS 8. Rumah sakit menyediakan pendidikan dan pelatihan in-service secara terus-mene rus 4. Maksud dan Tujuan KPS 8. termasuk hasil mo nitoring terhadap kualitas dan keselamatan untuk mengidentifikasi kebutuhan pendidikan staf.1. Rumah sakit menggunakan berbagai sumber data dan informasi. mencapai tingkat kemampuan yang diinginkan. Elemen Penilaian KPS 8 1. 3.dan keselamatan yang sesuai kebutuhan kesehatan staf dan keselamatan rumah sakit dan staf. Staf rumah sakit yang memberikan asuhan pasien dan staf lain yang diidentifikasi oleh rumah sakit dilatih dan dapat mendemontrasikan kemampuan dalam teknik resusitasi. Tingkat pelatihan yang tepat bagi mereka yang diidentifikasi diulang berdasarkan persyaratan dan atau kerangka waktu yang diidentifikasi oleh program pelatihan yang diakui atau setia p dua tahun jika program pelatihan yang diakui tidak digunakan.1. .

2.3. Rumah sakit menyediakan waktu yang cukup untuk semua staf agar bila ada kesem patan dapat berpartisipasi dalam pendidikan dan pelatihan yang relevan . . Standar KPS 8. berpedoman pada parameter yang ditentukan oleh program akademik . 2. Pendidikan dan pelatihan dapat terpusat atau dilakukan dibeberapa tempat yang le bih kecil untuk belajar dan peningkatan ketrampilan di seluruh fasilitas rumah sakit. Standar KPS 8. Rumah sakit menyediakan fasilitas dan waktu untuk pendidikan dan pelatihan staf. Elemen Penilaian KPS 8. Dapat diidentifikasi staf rumah sakit yang memberikan asuhan pasien dan staf lain yang diidentifikasi oleh rumah sakit telah mendapat pelatihan dalam cardiac life support . Pendidikan professional kesehatan. Ada komitmen pimpinan rumah sakit untuk mendukung terselenggaranya pendidikan da n pelatihan. Tingkat pelatihan yang tepat telah diberikan dalam frekuensi yang cukup untuk memenuhi kebutuhan staf. Ada bukti yang menunjukkan bahwa staf rumah sakit tersebut lulus pelatihan. .1. Elemen Penilaian KPS 8. bila dilakukan dalam rumah sakit. peralatan dan waktu untuk program pendidikan dan pela tihan. Tersedianya informasi keilmuan yang dibutuhkan untuk mendukung program pendidikan dan pelati han. . Maksud dan Tujuan KPS 8.2. Pendidikan dapat d itawarkan sekali untuk semua atau berulang pada staf secara bergiliran untuk mengurangi dampak pada akt ifitas asuhan pasien.2. 3. 1. 1. Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk setiap orang diulang berdasarkan pers yaratan dan atau berdasarkan kerangka waktu yang ditetapkan oleh program pelatihan yang diakui at au setiap dua tahun bila program pelatihan yang diakui tidak digunakan . dengan menyiapkan ruangan. Rumah sakit menyediakan fasilitas dan peralatan untuk terselenggaranya pendid ikan dan pelatihan staf 2.. 4.

. . pengendalian dan pencegahan infeksi dan program lainnya. Bila rumah sakit berpartisipasi dalam program p elatihan.Mengintegrasikan peserta pelatihan dalam orientasi rumah sakit.Memperoleh dan menerima parameter dari program akademik . Elemen Penilaian KPS 8. . rumah sakit : .3.Memiliki catatan lengkap dari semua peserta pelatihan di rumah sakit . 1.Memahami dan menyediakan tingkat supervisi yang diperlukan untuk setiap jenis dan tingkat peserta pelatihan.Menyiapkan mekanisme untuk program pengawasan . tenaga kesehatan terkait dan mahasiswa kesehatan lainnya. Maksud dan Tujuan KPS 8. Rumah sakit memiliki dokumentasi dari status pendaftaran. keperawatan. izin atau sertifika si dan kualifikasi akademik dari para peserta pelatihan. Rumah sakit memiliki catatan lengkap dari semua peserta pelatihan dalam rumah sakit 4. Umumnya rumah sakit disiapkan untuk tempat pelatihan medis.3. . kualitas. Rumah sakit menyediakan mekanisme untuk pengawasan program pelatihan 2. Rumah sakit mendapatkan dan menerima parameter dari program akademik 3. . kese lamatan pasien.Memiliki dokumentasi dari status pendaftaran. izin atau sertifikasi dan klasif ikasi akademik dari semua peserta pelatihan.

Rumah sakit mengintegrasikan peserta pelatihan kedalam orientasi rumah sakit. atau cidera lainnya Desain program termasuk masukan staf dan mengambil sumber klinis pada rumah saki t maupun yang di masyarakat. menyediakan te mpat kerja yang aman. kep uasan dan produktifitas. Rumah sakit menyediakan Program Kesehatan dan Keselamatan Staf . staf memahami bagaiman a melapor dan menangani dan menerima konseling dan menindak lanjuti cidera seperti tertusuk ja rum.4. Bagaimana rumah mengarahkan dan melatih staf. Standar KPS 8. Pimpinan dan staf rumah sakit merencanakan Program Kesehatan dan Keselamatan 2.4. Elemen Penilaian KPS 8. Ada kebijakan tentang evaluasi. tertular penyakit infeksi. pencegahan dan pengendalian infeksi dan program lainnya. berkoordinasi dengan program pencegahan dan pengendalian infeksi. Maksud dan Tujuan KPS 8. Program Kesehatan dan Keselamatan Staf dapat dilakukan di rumah sakit atau menja di bagian integral dari program eksternal. Keselamatan staf juga menjadi bagian dari program mutu rumah saki t dan program keselamatan pasien. . identifikasi resiko dan kondisi fasilitas yang mungkin menciderai dan m asalah kesehatan dan keselamatan lainnya. . keselamatan pasien. konseling dan tindak lanjut terhadap staf yan g tertular penyakit infeksi. Ada kebijakan tentang vaksinasi dan imunisasi bagi staf 5. Rumah sakit memahami dan menyediakan tingkat supervisi yang diperlukan untuk setiap jenis dan tingkat pelatihan 6.5. Program dapat juga menyediakan pemeriksaan kesehatan praker ja. seperti cidera punggung. 1. progam imunisasi dan pemeriksaan kesehatan berkala. pengobatan untuk penyakit akibat ke rja. mencegah dan meng ontrol infeksi yang terkait dengan asuhan kesehatan dan berbagai faktor lainnya yang menentukan kese hatan dan kesejahteraan staf. Program ini merespons kebutuhan staf urgen dan nonurgen melalui pengobatan la ngsung dan rujukan 3.4. Data program menginformasikan program mutu dan keselamatan rumah sakit 4. pemeliharaan peralatan biomedikal dan peralatan lainnya. Apapun staf dan struktur program. Program Kesehatan dan Keselamatan Staf penting untuk menjaga kesehatan staf. kualitas. .

seperti patologi. verifikasi dan ev aluasi dari izin. tanpa memandanag klasifikasi penugasan. Mereka ini yang bertanggung jawab atas perawatan pasien . radiologi atau pelayana n laboratorium.1 Staf Medis Fungsional adalah dokter dan dokter gigi yang mendapat izin untuk pra ktik independen (tanpa supervisi) dan mereka yang memberikan pelayanan preventif. status kepegawaian. Pimpinan rumah sakit membuat keputusan tentang pembaharuan izin bagi setiap staf medis fungsional untuk dapat melanjutkan memberikan pelayanan asuhan pasien setidaknya tiga tahun sekali Maksud dan Tujuan KPS 9 dan KPS 9. kontrak atau bentuk kerjas ama individu lainnya untuk memberikan pelayanan asuhan pasien..1. kuratif. Standar KPS 9. pelatihan dan pengalaman untuk mengizinkan anggota SMF melakukan asu han pasien tanpa supervisi . rehabilitatif atau pelayanan medik lain atau pelayanan kedokteran gigi kepada pasien atau mereka ya ng memberikan pelayanan interpretatif kepada pasien. bedah. STAF MEDIS FUNGSIONAL Menentukan keanggotaan Staf Medis fungsional Standar KPS 9 Rumah sakit memiliki proses kredensialing melalui pengumpulan. pendidikan. restoratif.

Untuk mencapai tingkat informasi yang dapat dipercaya. 2. proses kredensial diverifikasi oleh pihak k etiga independen. keberadaan rumah sakit afiliasi yang sudah m elaksanakan verifikasi calon. . dan setiap sertifikat dan bukti pendidikan pasca sarjana. bahwa verifikasi dapat diterima sepanjang rumah sakit afiliasi lulus akre ditasi dengan akreditasi penuh. Prinsip yang menjadi pedoman evaluasi mencaku p hal berikut : . Situasi berikut dapat dipertimbangkan sebagai tambahan bagi rumah sakit melengka pi sumber utama verifikasi kredensial : 1. ditambah perizinan pemerintah dan bantuan khusus (seperti konsultan. 3. Berlaku untuk semua rumah sakit. Pengawasan langsung yang berlaku bagi rumah sakit oleh pemerintah. akurasi dan ketep atan waktu dari informasi tersebut. sekalipun pendidikan dilakukan diluar negeri dan di masa jauh sebelumnya.dan hasil perawatan. khususnya bila dokumen dimaksud secara berkala diperbaharui. didukung oleh peraturan pemerintah yang transparan tentang verifikasi. S etiap rumah sakit yang mendasarkan keputusannya berdasarkan informasi dari agensi resmi yang ditun juk.Memahami peraturan perundangan yang berlaku. rumah sakit bertanggung jawab untuk memastikan b ahwa setiap praktisi memenuhi kualifikasi untuk memberikan asuhan dan pengobatan yang aman dan efekti f Rumah sakit mengasumsikani akuntabilitas ini dengan : . bukti surat izin. seperti agensi pemerintah atau nonpemerintah sepanjang mengikuti kondisi yang berlaku. bukti kompetensi melalui sumber lain dimana praktisi tersebut berpraktek dan juga surat rekomendasi dan atau informasi lain yang bisa diperole h oleh rumah sakit seperti catatan kesehatan. gambar dan lain-lain. Kebutuhan rumah sakit untuk melakukan setiap upaya verifikasi informasi essensia l. rumah sakit harus melakukan evaluasi yang sesuai terhadap agensi yang menyediakan informasi pada a wal dan kemudian dilakukan secara berkala.Mengumpulkan semua kredensial yang ada untuk praktisi meliputi sekurang-kurang nya. Website yang aman. . Karenanya. konfirmasi tertulis dan pihak ketiga. konfirma si terdokumentasi melalui telepon dari berbagai sumber. proses ver ifikasi pemerintah.Verifikasi informasi utama seperti surat tanda registrasi dan surat izin prakt ek. spesialis dan lain-lain) dapat diterima. pemerintah atau non-pemerintah harus memiliki keyakinan pada kelengkapan. yang mengidentifikasi mereka yang diizinkan untuk bekerja mandiri dan memastikan bahwa rumah sakit juga mengizinkan praktisi terse but bekerja mandiri dalam rumah sakit. bukti pendidikan dan pelatihan. sepe rti dari kantor agensi pemerintah atau non pemerintah dapat digunakan. Berlaku bagi seluruh rumah sakit.

o Agensi mensertifikasi bahwa informasi yang dikirim ke pemakai. verifikasi sumber utama diperlukan . o Ketika agensi mentransmisi informasi bisa saja menjadi out of date. o Pengguna mempunyai perjanjian formal dengan agensi untuk mengkomunikasikan set iap perubahan dalam informasi kredensial.o Agensi memberitahu kepada pemakai data dan informasi apa yang dapat disediakan o Agensi menyediakan dokumentasi agar pemakai dapat mendeskripsikan bagaimana pe ngumpulan data. o Pengguna dapat melihat apakah informasi yang dikirimkan oleh agen yang dari su mber utama adalah dari semua sumber utama informasi yang dimiliki lembaga yang berkaitan de ngan suatu item tertentu dan jika tidak. pemakai dapat melakukan proses pengendalian kualitas untuk me ngatasi masalah kesalahan tranmisi. karena itu agensi harus mencantumkan tanggal kapan terahir informasi di update dari sumber utamanya. yang ditransmisi oleh agensi. di mana informasi tambahan dapat diperoleh. datang dari sumber utama dan yang mana yang tidak. akurat pada saa t diperoleh. informasi dan pengembangannya dan bagaimana proses verifikasi yang dikerja kan. Kepatuhan terhadap standar mengharuskan bahwa verifikasi krendensial individu be rasal dari sumber utama. o Pemakai dan agensi setuju atas format untuk mentransmisi kredensial seseorang dari agensi. inkonsistensi atau isu data lainnya yang bisa diidentifikasi dari waktu ke waktu. o Pemakai dapat dengan mudah melihat yang mana informasi. Untuk maksud memenuhi persyaratan ini secara bertahap. o Bila diperlukan.

. registrasi) terkini dan teru pdate sesuai persyaratan. Semua pr aktisi lainnya harus mempunyai verifikasi dari sumber utama pada saat survei akreditasi rumah sakit t iga tahunan. tenaga honor. Ada kebijakan tentang proses kredensialing yang seragam untuk setiap staf med is fungsional secara berkala setidaknya setiap tiga tahun sekali. Semua kredensial (antara lain pendidikan. Rumah sakit mengumpulkan dan memelihara setiap file kredensial praktisi. . izin. seperti hilangnya catatan karena bencana. memiliki dokumentasi yang cukup untuk memperoleh hak istimew a baru atau diperluas kewenangan klinisnya atau diperluas tugas-tugasnya di rumah sakit dan secara fis ik dan mental bisa melakukan asuhan dan pengobatan pasien tanpa supervisi. Kebijakan rumah sakit me ngidentifikasi individu atau mekanisme pertanggungjawaban terhadap review ini. Tidak ada tahapan untuk proses ini. Proses tersebut berlaku untuk semua jenis dan tingkat tenaga (karyawan tetap. setiap kriteria digunakan untuk membuat keputusan dan bagaimana keputusan akan didokumentasikan. Pada penugasan awal. Elemen Penilaian KPS 9 1. 2. Bila verifikasi tidak mungkin.1. tenaga kontrak dan tenaga tamu). Ini dicapai selama periode tiga tahun. izin . registrasi) sesuai per aturan dan kebijakan rumah sakit bagi setiap anggota staf medis fungsional yang disalin oleh rumah sakit da n disimpan dalam file kepegawaian atau dalam file kredensial yang terpisah bagi setiap anggota staf me dis fungsional. penentuan terinformasi dibuat tentang kualifikasi terkin i dari seseorang untuk memberikan pelayanan asuhan pasien. 5. Semua praktisi medis memiliki kredensial yang dikumpulkan dan direview dan memiliki ke wenangan tertentu. Semua kredensial (antara lain pendidikan. 3. Elemen Penilaian KPS 9. Dibutuhkan kredensial (antara lain : pendidikan. Rumah sakit mereview file setiap staf medis fumgsional pada awal penugasan dan k emudian sekurang-kurangnya setiap tiga tahun. berdasarkan suatu rencana yang menempatka n verifikasi kredensial bagi praktisi aktif yang melaksanakan pelayanan berisiko tinggi sebag ai prioritas. untuk menjamin bahwa staf medis fungsional yang berizin tidak melanggar disiplin. izin. registrasi) diverifikasi deng an sumber yang mengeluarkan kredensial sebelum individu tersebut memulai memberikan pelayanan k epada pasien. 1. Izin berdasarkan peraturan perundangan dan izin dari rumah sakit untuk melaku kan asuhan pasien tanpa supervisi dapat diidentifikasi.untuk praktisi baru dimulai empat bulan sebelum survei awal akreditasi. 4. ini did okumentasikan.

sering disebut privileging . STAF MEDIS FUNGSIONAL Penetapan Kewenangan Klinik Standar KPS 10 Rumah sakit memiliki tujuan yang terstandar. . Ada tim yang ditugaskan membuat keputusan resmi memperbaharui izin setiap ang gota staf medis fungsional untuk dapat meneruskan memberikan pelayanan asuhan medis di rumah sak it.2. 3. adalah penen tuan yang paling kritis dalam rumah sakit untuk menjaga keselamatan pasien dan lebih lanjut adalah menja ga kualitas pelayanan klinis rumah sakit. . prosedur berbasis bukti untuk membe ri wewenang kepada semua staf medis fungsional untuk menangani dan merawat pasien dan menyediakan p elayanan klinis lainnya secara konsisten sesuai dengan kualifikasinya. Maksud dan Tujuan KPS 10 Penentuan kompetensi klinis terkini dan memutuskan tentang apakah suatu jenis pe layanan dari staf medis fungsional tertentu akan diizinkan. Keputusan pembaharuan izin didokementasikan dalam file kredensial dari anggot a staf medis fungsional tersebut.

Kewenangan klinik. Elemen Penilaian KPS 10 . Ada tujuan terstandar dan prosedur berbasis bukti untuk mengubah semua informasi kedalam sebuah keputusan mengenai privilege untuk praktisi. Pengetahuan medis/klinis---membangun dan mengembangkan ilmu biomedis. Asuhan pasien---praktisi memberikan asuhan pasien dengan perhatian yang tulus . kamar op erasi. profesinya dan masyarakat. sekali ditentukan atau ditentukan ulang. Informasi ini akan membantu memastikan bahwa praktek staf medis fungsional ada dalam lingkar kompet ensi dan kewenangan kliniknya. Rumah sakit menentukan standar prosedur untuk mengidenfikasi pelayanan klinis bagi setiap individu. Prosedur tersebut didokumentasi ked alam kebijakan dan itu diikuti. kredensial yang diidentifikasikan pada KPS 9 akan menjadi d asar utama untuk menentukan privilege. 2. keluarga dan anggota tim tenaga kesehatan la in. Pimpinan staf medis fungsional dapat memperagakan bagaimana prosedur it u efektif dalam penugasan awal dan proses penugasan ulang. Bila tersedia. Ketrampilan hubungan antar manusia dan komunikasi----yang akan membangun dan menjaga hubungan profesional dengan pasien. Pembelajaran dan peningkatan berbasis praktek----menggunakan ilmu dan metode berbasis bukti untuk investigasi. Praktek berbasis sistem---melalui pemahaman terhadap konteks dan sistem diman a pelayanan kesehatan diberikan.Keputusan tentang kewenangan tersebut dibuat sebagai berikut : 1. rekomendasi dari tempat kerja sebelumnya. c. rumah sakit mencari dan menggunakan informasi tentang area kompetensi praktisi klinis berikut ini : a. instalasi gawat darurat) dalam rumah sakit dimana staf medis fungsional akan memberikan pelayana n. d ari sejawat seprofesi. b. setiap tiga tahun. Pada penugasan awal. mengobati penyakit dan merawat sampai akhir ayat. e. Informasi ini secara berkala diperbaharui . tepat dan efektif untuk meningkatkan kesehatan. yang dibuat tersedia dalam hard copy. f. elektronik atau lainnya yang berarti para individu atau tempat (contoh. Profesionalism----terpancar dalam komitmen untuk secara terus menerus mengemb angkan professionalitas. etika. penghargaan dan sumber informasi lainnya juga dipertimbangkan. pemahaman dan kepekaan terhadap keragaman dan sikap tan ggungjawab terhadap pasien. evaluasi dan meningkatkan praktek asuhan pasien d. mencegah penyakit. Pada penugasan ulang. klinis dan sosial dan penerapan pengetahuan untuk asuhan pasien dan pendidikan lainnya.

Setiap staf medis fungsional hanya memberikan pelayanan medis yang secara spe sifik diizinkan oleh rumah sakit. Keputusan memberikan penugasan ulang untuk memberikan pelayanan pasien meruju k pada item a) sampai f) pada maksud di atas dan pada review kinerja secara berkala dari para p raktisi.1. Pelayanan pasien yang akan diberikan oleh setiap anggota staf medis fungsiona l secara jelas digambarkan dan dikomunikasikan oleh pemimpin rumah sakit ke seluruh rumah sakit dan ke anggota staf medis fungsional. 2. STAF MEDIS FUNGSIONAL Monitoring dan Evaluasi Anggota Staf Medis Fungsional Standar KPS 11 Ada evaluasi terus menerus terhadap kualitas dan keamanan asuhan klinis yang dib erikan oleh setiap staf medis fungsional. Rumah sakit memiliki proses terstandar yang terdokumentasi dalam kebijakan re smi rumah sakit untuk memberikan kewenangan klinik bagi setiap anggota staf medis fungsional untuk mem berikan pelayanan medis pada penugasan pertama dan pada penugasan ulang kemudian. . 4. 3. .

bila bukti yang dapat dipertanyakan. 3. pembatasan tanggung jawab. tind akan yang diambil dan setiap dampak atas kewenangan didokumentasi dalam file kredensial staf medis fun gsional atau file lainnya. Hasil review. tapi tak hanya terbatas ini. Informasi ini mungkin didapat melalui hal berikut : Grafik review berkala Observasi langsung Monitoring teknik diagnostik dan pengobatan Monitoring kualitas klinis Diskusi dengan sejawat seprofesi dan tenaga lainnya. Elemen Penilaian KPS 11 1.Maksud dan Tujuan KPS 11 Ada proses terstandar untuk setidaknya setiap tahun. Data morbiditas dan mortalitas Praktek konsultasi dan spesialis Kriteria relevan lainnya seperti ditentukan oleh rumah sakit. Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan data komparatif secara proaktif. perluasan tanggung jawab. Pola penggunaan darah dan obat-obatan. Kriteria yang digunakan untuk evaluasi praktek professional mencakup. Ada evaluasi praktek profesional terus-menerus dari kualitas dan keamanan pel ayanan pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf medis fungional yang direview dan dikomunikas ikan kepada setiap anggota staf medis fungsional setidaknya setiap tahun. se . Evaluasi praktek profesional terus-menerus dan review tahunan dari setiap ang gota staf medis fungsional dilaksanakan dengan proses yang seragam yang ditentukan oleh kebijaka n rumah sakit. ada review dan kegiatan sesuai lainnya yang diambil. Permintaan pemeriksaan test dan prosedur Pola lamanya dirawat. masa konseling dan pengawas an atau kegiatan lainnya. Penilaian aktifitas staf medis fungsional senior dan para kepala unit kerja dila kukan oleh otoritas internal dan eksternal yang sesuai. Review mem ungkinkan rumah sakit mengidentifikasi kecenderungan praktek professional yang memberi dampak pada kua litas asuhan dan keselamatan pasien. 2. sebagai berikut : Review terhadap operasi dan prosedur klinis lainnya dan hasilnya. mengumpulkan data yang rele van atas setiap praktisi untuk direview oleh kepala unit kerja atau panitia tertentu. Proses evaluasi yang terus menerus terhadap praktisi profesional dilakukan secar a objektif dan berbasis bukti. Hasil proses review bisa tidak ada perubahan dalam tanggung jawab staf me dis fungsional. kura ngnya peningkatan kinerja. Setiap waktu sepanjang tahun.

Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan kesimpulan dari analisa mendalam te rhadap komplikasi yang dikenal dan berlaku.perti membandingkan dengan literatur kedokteran. pelatihan dan pengalaman) Maksud dan Tujuan KPS 12 Kebutuhan rumah sakit untuk memastikan bahwa kualifikasi staf keperawatan sesuai dengan misi. sumber daya dan kebutuhan pasien. STAF KEPERAWATAN Standar KPS 12. Staf keperawatan bertanggungjawab untuk member ikan asuhan . Rumah sakit memiliki proses yang efektif untuk mengumpulkan. pendidikan. 4. 5. . Informasi dari proses evaluasi praktik profesional tersebut didokumentasikan dalam file krendensial anggota staf medis fungsional dan file lainnya yang relevan. memverifikasi dan m engevaluasi kredensial staf keperawatan (izin.

hal ini didokumentasi. khususnya bila dokumen tersebut harus diperbaharui secara berkala dan setiap sertifikasi dan bukti spes ialisasi atau pendidikan lanjutan. dan .keperawatan langsung. Ketika verifikasi tidak mungkin dilakukan. instalasi gawat darurat atau intensive care unit. sekalipun ketika pendidikan diperoleh di negara lain dan diwaktu masa lalu. Rumah sakit harus memastikan bahwa perawat berku alifikasi untuk memberikan asuhan keperawatan dan harus spesifik terhadap jenis asuhan dimana me reka diizinkan memberikannya bila tidak diidenfikasikan dalam peraturan perundangan. Verifikasi ini dilakukan menuru t prioritas berdasarkan tempat kerja perawat. Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa kredensial dari setiap peraw .Verifiksai dari informasi utama seperti surat tanda registrasi atau surat izin .Mengumpulkan semua kredensial yang tersedia untuk setiap perawat.Perawat yang bekerja saat ini selama periode waktu tiga tahun untuk memastikan verifikasi yang telah dilakukan dengan survei akreditasi tiga tahunan. Rumah saki t memastikan bahwa setiap perawat berkualifikasi untuk memberikan asuhan dan penanganan pasien yang aman dan efektif melalui : . prioritas diberikan pada perawat yang memberikan pelayanan di tempat dengan resiko tinggi seperti kamar operasi. seperti hilangnya catatan karena benc ana. Web site yang aman. Standar yang dipersyaratkan mengharuskan verifikasi sumber utama dilakukan sebag ai berikut: . asuhan keperawatan memberikan kontribusi terhadap dampak pada pasien secara keseluruhan. Kebutuhan rumah sakit untuk melakukan setiap upaya untuk memverifikasi informasi esensial. berlaku untuk perawat dan pr aktek keperawatan. mencakup sek urangnya : o Bukti pendidikan dan pelatihan o Bukti izin terbaru o Bukti kompetensi terbaru melalui informasi dari sumber lain dimana perawat dip ekerjakan dan juga o Surat rekomendasi dan atau informasi lainnya yang ditentukan oleh rumah sakit seperti riwayat kesehatan. konfirmasi tertulis dan dari pihak ket iga.Memahamai peraturan dan perundangan yang berlaku. . seperti badan agensi pemerintah atau non pemerintah dapat digunakan. konfirmasi telepon yang terdokumentasi dari sumber tersebut. Sebagai tambahan. foto/gambar dan sebagainya.Calon perawat baru mulai empat bulan sebelum survei akreditasi awal . Situasi staf medis fungsional seperti yang dideskripsikan dalam maksud KPS 9 ada lah pengganti yang dapat diterima bagi rumah sakit untuk melakukan verifikasi kredensial perawat da ri sumber utama.

Fil e berisi izin terbaru bila peraturan mengharuskan diperbaharui secara berkala. Infrormasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuai parameter yang di tentukan dalam maksud dan tujuan KPS 9 4. pendidikan. tapi mendampingi dokter dan memberikan pelayanan pada pasien rumah sakit . 6. Ada catatan kredensial yang dipelihara dari setiap staf keperawatan.at sudah dikumpulkan. Standar KPS 13 Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk mengidentifikasi tanggung jawab dar i setiap tugas dan membuat penugasan berdasarkan atas kredensial perawat dan peraturan perundangan. 5. diverifikasi dan direview untuk menjamin kompetensi klinis saat seb elum penugasan. Izin. Ada dokumentasi pelatihan ya ng terkait untuk meningkatkan kompetensi. Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa krendesial dari perawat k ontrak sahih dan lengkap sebelum penugasan. . Elemen Penilaian KPS 12 1. pelatihan dan pengalamanan didokumentasi 3. Rumah sakit mengumpulkan dan memelihara file dari setiap kredensial perawat. Rumah sakit memiliki standar prosedur untuk melakukan proses kredensialing se tiap staf keperawatan. Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan kesahihan kredensial perawat ya ng bukan pegawai rumah sakit. 2.

pada setiap titik dalam monitor ing mutu klinis. . rumah saki t mempunyai proses untuk mengevaluasi kinerja individu. Kinerja staf keperawatan direview bila ada indikasi akibat temuan pada aktifi tas peningkatan mutu. Elemen Penilaian KPS 13 1. Maksud dan Tujuan KPS 14 Peran penting klinis staf keperawatan yang mengharuskan mereka untuk secara akti f berpartisipasi dalam program perbaikan mutu klinis rumah sakit. Penugasan ini dapat dideskripsikan dalam uraian tugas atau dideskripsikan dengan cara atau dokumen l ain. pendidikan. Izin. Elemen Penilaian KPS 14 1. Informasi yang sesuai dari proses review tersebut didokumentasikan dalam file kredensial perawat tersebut atau file lainnya. STAF KESEHATAN PROFESIONAL LAINNYA . termasuk mengevaluasi kinerja individu. Standar KPS 14 Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk staf keperawatan berpartisipasi dal am aktifitas peningkatan mutu rumah sakit. Penugasan dibuat oleh rumah sakit secara konsisten dengan peraturan dan perundangan yang berlaku tentang tanggung jawab perawat dan asuhan klinis. Bila. Partisipasi perawat dalam aktifitas peningkatan mutu rumah sakit. kinerja staf keperawatan ada dalam tanda tanya. evaluasi.Maksud dan Tujuan KPS 13 Review kualifikasi perawat menyediakan dasar untuk penugasan dan aktifitas klini s. tindak lanjut dan setiap damp ak atas kewenangan didokumentasikan dalam file kredensial atau file lainnya. dan peningkatan mutu. pelatihan dan pengalaman staf keperawatan digunakan untuk m embuat penugasan kerja klinis. Hasil review. 2. Proses yang memperhitungkan peraturan perundangan yang relevan. 2. 3.

pelatihan d an pengalaman ) Maksud dan Tujuan KPS 15 Rumah sakit mempekerjakan atau dapat mengizinkan berbagai staf kesehatan profess ional lainnya untuk memberikan asuhan dan pelayanan kepada pasien mereka atau berpartisipasi dalam p roses asuhan pasien.Standar KPS 15 Rumah sakit memiliki standar prosedur untuk mengumpulkan. memverifikasi dan meng evaluasi kredensialing staf kesehatan professional lainnya (izin. kelompok ini juga termasuk pengobat tradisional atau pelayanan pelengkap atau pengobatan tradisional alternatif (sep erti. asisten operasi. Lainnya mungkin menyelesaikan prog ram magang atau pengalaman lainnya. rumah sakit bertanggung jawab untuk mengumpulkan dan memverifikasi kredensial mereka. Banyak staf profesional ini menyelesaikan program pelatihan formal dan memperole h izin atau sertifikat atau teregister di badan lokal atau nasional. Seringkali. Untuk staf profesional lainnya yang diizinkan bekerja atau berpraktek di rumah s akit. staf ini tidak secara aktual berpraktek di rumah sakit. Rumah sakit harus memastikan bahwa staf kesehatan profesional lainnya tersebut memiliki kualifikas i tertentu untuk . tenaga perawat emergensi. Contohnya. farmasis dan asisten farmasis. obat herbal). staf professional ini termasuk bidan. mereka merujuk ke rumah sakit atau memberikan asuhan lanjutan untuk pasien di masyarakat. akupuntur. Dibeberapa negara atau budaya. pendidikan. seb aliknya.

Staf kesehatan profesional yang bekerja saat ini selama periode waktu tiga tah un untuk memastikan verifikasi yang telah dilakukan dengan survei akreditasi rumah sakit tiga tahuna n. d apat digunakan. izin atau proses registrasi atau kredensial lain atau bukti kompetensi. Bila verifikasi tidak mungkin dilakukan.Memverifikasi informasi esensial seperti registrasi terbaru. bukti izin terbaru atau sertifikat yang ditentuk an dan . Elemen Penilaian KPS 15 1. Adalah kebutuhan rumah sakit untuk berupaya memverifikasi informasi esensial yan g relevan untuk tanggung jawab individu dimaksud.Memahami peraturan perundangan yang berlaku untuk praktek dimaksud.memberikan asuhan dan pelayanan dan harus secara spesifik menetapkan jenis asuha n dan pelayanan yang diizinkan dilakukan bila tidak teridentifikasi dalam peraturan perundangan. . Web site yang aman. hal ini didokumentasikan da lam catatan individu tersebut. Standar yang dipersyaratkan mengharuskan verifikasi sumber utama dilakukan sebag ai berikut: . Rumah sakit mengumpulkan dan memelihara file kredensial setiap staf kesehatan pr ofesional. Rumah sakit memiliki standar prosedur untuk mengumpulkan kredensial setiap st af kesehatan professional lainnya 2. hal ini didokumentasikan dalam catatan individu tersebut. konfirmasi telepon yang terdokumentasi dari sumber. Izin.Mengumpulkan semua krendensial yang tersedia atas setiap individu termasuk sek urang-kurangnya. pelatihan dan pengalaman yang relevan didokumentasi. Informasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuai parameter yang dit . seperti hilangnya catatan karena bencana. Rumah sakit memastikan bahwa staf kesehatan profesional lain tersebut memiliki kualifikasi tertentu unt uk memberikan asuhan yang aman dan efektif kepada pasien dengan : . sekalipun bila pendidikan didapat dari negara lain dan diwaktu lalu yang signifikan. konfirmasi tertulis dan pihak ketiga. pendidikan . File berisi izin terbaru atau registrasi yang dipersyaratkan untuk diperbaharui secara berka la. bukti pendidikan dan pelatihan.Calon baru mulai empat bulan sebelum survei akreditasi awal . izin atau sertifi kasi. Bila tidak ada disyaratkan proses pendidikan formal. Situasi staf medis fungsional seperti dideskripsikan dalam maksud dan tujuan KPS 9 adalah pengganti yang dapat diterima untuk rumah sakit melakukan verifikasi kredensial staf keseh atan profesional lainnya dari sumber utama. seperti badan agensi pemerintah dan non pemerintah. 3.

uraian tugas. p enugasan. Ada catatan yang dipelihara dari setiap staf kesehatan profesional lainnya 5. 6. . Standar KPS 17 Rumah sakit memiliki proses yang efektif untuk staf kesehatan professional berpa rtisipasi dalam aktifitas peningkatan mutu rumah sakit. Catatan tersebut bersisi salinan izin yang ditentukan.entukan dalam maksud dan tujuan KPS 9 4. Maksud dan Tujuan KPS 16 dan KPS 17 Rumah sakit bertanggung jawab untuk mengidentifikasi jenis aktifitas atau rentan g pelayanan para individu yang akan diberikan dalam rumah sakit. sertifikasi atau regis trasi. Ini dapat dilakukan melalui perjanjian. Standar KPS 16 Rumah sakit memiliki standar prosedur untuk mengidentifikasi tanggungjawab tugas dan menyusun penugasan kerja klinis berdasarkan pada kredensial staf kesehatan professional d an peraturan perundangan. Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa staf lainya yang bukan pe gawai rumah sakit tetapi mendampingi dokter dan memberikan pelayanan pada pasien rumah sakit memil iki kredensial yang sahih yang sebanding dengan persyaratan kredensial rumah sakit .

2. 3. mengkoordinasikan dan mengintegrasikan pelayanan. Seiring waktu. serta dengan tenaga kesehatan professional lainnya. pemberi asuhan dan kinerj a mereka sendiri. Seperti sumber daya manusia. maka informasi juga adalah m erupakan suatu sumber yang harus dikelola secara efektif oleh pimpinan rumah sakit.Mengidentifikasi kebutuhan informasi .atau metode lainya. Sebagai tambahan. Informasi yang sesuai dari proses review didokumentasi dalam file staf keseha tan profesinal tersebut. rumah sakit menentukan tingkat pengawasan (konsisten dengan peraturan perundangan yang ada). Komunikasi tersebut kepada dan dengan komunitas. Proses memperhitungkan peraturan perundangan yang relevan. Kinerja staf kesehatan professional lainnya direview bila ada indikasi akibat temuan pada aktifitas peningkatan mutu. Elemen Penilaian KPS 17 1. BAB 6 MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI) GAMBARAN UMUM Memberikan asuhan pasien adalah suatu upaya yang kompleks yang sangat tergantung pada komunikasi dan informasi. mendapatkan. sebaiknya dengan kinerja individual maupun kinerja rumah sakit secara keseluruhan. rumah sakit akan menjadi lebih efektif dalam : . pendidikan. material dan sumber daya uang. pasien dan kelua rganya. Memberikan. untuk staf professional ini. EP 1) 2. Izin.1. pelayanan rumah sa kit mengandalkan informasi tentang asuhan yang ilmiah. Staf kesehatan professional lainnya berpartisipasi dalam aktifitas peningkata n mutu rumah sakit (lihat juga KPS 1. pelatihan dan pengalaman dari staf kesehatan professional l ainnya digunakan untuk menyusun penugasan kerja klinis. Staf kesehatan professional lainnya termasuk dalam manajemen program mutu dan pe ngembangan rumah sakit. individu pasien. Kegagalan dalam berkomunikasi meru pakan salah satu akar penyebab masalah yang paling sering menyebabkan insiden keselamatan pasien. bila ada. mengelola dan menggunakan informasi untuk meningkatkan outcome pasi en. Elemen Penilaian KPS 16 1. Setiap ruma h sakit menggali.

Rumah sakit telah mengimplementasikan suatu strategi komunikasi dengan popula si tersebut. Rumah sakit menyediakan informasi tentang kualitas pelayanannya. Elemen Penilaian MKI. dan Mengintegrasikan dan menggunakan informasi. ELEMEN PENILAIAN . Jenis informasi yang dikomunikasikan meliputi : 1. Rumah sakit menyediakan informasi tentang jenis pelayanan. Maksud dan tujuan MKI. Standar ini dirancang sedemikian rupa sehingga kompatibel dengan sistem non-komputerisas i dan teknologi masa depan. MAKSUD DAN TUJUAN. jam pelayanan dan proses mendapatkan pelay anan. Walaupun komputerisasi dan teknologi lainnya meningkatkan efisiensi. jam pelayanan dan proses untuk mendapatkan pelayanan. serta merencanakan kom unikasi berkelanjutan dengan kelompok kunci ( key group) tersebut.1 Rumah sakit berkomunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi akses ke pelayan an dan terhadap informasi tentang pemberian pelayanan kepada pasien.1 1. Komunikasi dapat dila kukan kepada individu secara langsung atau melalui media publik. KOMUNIKASI DENGAN MASYARAKAT Standar MKI. namun prins ip manajemen informasi yang baik tetap berlaku untuk semua metode. Rumah sakit mengidentifikasi komunitas dan populasi yang dilayani ( cakupan p elayanan ) 2. baik berbasis kertas maupu n elektronik.1 Rumah sakit mendefinisikan populasi dan komunitas pasien. . 2. Informasi tentang kualitas pelayanan yang diberikan kepada publik dan sumber rujukan.- Mendesain suatu sistem informasi manajemen Mendefinisikan dan menggali data dan informasi Menganalisis data dan mengolahnya menjadi informasi Transmisi dan melaporkan data dan informasi. 4. Informasi tentang jenis pelayanan. dan melalui agen yang ada di komunitas atau pihak ketiga. STANDAR. 3.

keluarga dan rumah sakit. Informasi tersebut membantu mencocokkan harapan pasien dengan kemam puan rumah sakit untuk memenuhi harapan tersebut. Informasi tentang sumber alternatif mengenai as uhan dan pelayanan yang diberikan ketika kebutuhan asuhan pasien melebihi misi dan kemampuan rumah sakit. serta bagaimana untuk mengakses pelayanan tersebut. 2.2 Pasien dan keluarga membutuhkan informasi lengkap mengenai asuhan dan pelayanan yang disediakan oleh rumah sakit. KOMUNIKASI DENGAN PASIEN DAN KELUARGA Standar MKI. Informasi untuk pasien dan keluarga tentang asuhan dan pelayanan diberikan ol eh rumah sakit.. Informasi untuk pasien dan keluarga tentang bagaimana akses terhadap pelayana n diberikan oleh rumah sakit. Maksud dan tujuan MKI. .2 1.2 Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan keluarga tentang jenis asuhan dan pelayanan . serta bagaimana akses untuk mendapatkan pelayanan. Elemen Penilaian MKI. Menyediaka n informasi ini sangat penting untuk membangun komunikasi yang terbuka dan terpercaya antara pas ien.

3 Pasien hanya dapat membuat keputusan dan berpartisipasi dalam proses asuhan apab ila mereka memahami informasi yang diberikan.3 Komunikasi dan pendidikan kepada pasien dan keluarga diberikan dalam format dan bahasa yang mudah dimengerti. Sehingga. KOMUNIKASI ANTAR PEMBERI PELAYANAN DI DALAM DAN KE LUAR RUMAH SAKIT .3 1. Ketika penerjemah ata u penginterpretasi bukan anggota keluarga. mereka harus menyadari berbagai keterbatasan pasien untu k berkomunikasi dan memahami informasi. penerjemah anak digunakan hanya sebagai suatu upaya akhir. anggota keluarga atau penerjemah mungkin dibutuhkan untuk membantu pendidikan atau menterjemahkan mate ri. Pasien akan merespon berbeda pada instruksi lisan. Komunikasi dan pendidikan (edukasi) pasien dan keluarga diberikan dalam bahas a yang dimengerti. vi deo dan demonstrasi dan lain-lain. perlu memberikan perhatian k husus pada format dan bahasa yang digunakan dalam berkomunikasi dan pemberian pendidikan kepada pa sien dan keluarga. Ada kalanya. 2. penting mengerti pilihan bahasa. materi tertulis. . Maksud dan tujuan MKI. Oleh karena itu. digunakan sebagai penerjemah han ya sebagai upaya akhir. Informasi tentang altenatif asuhan dan pelayanan lain diberikan apabila rumah sakit tidak dapat menyediakan asuhan dan pelayanan yang dibutuhkan. melayani seb agai penerjemah untuk mengkomunikasikanhal penting terkait klinik dan informasi lainnya serta pe ndidikan. Demikian juga. Hal ini penting diperhatikan keterbatasan anggota keluarga. khususnya penerjemah anak. Elemen Penilaian MKI. khususnya anak. Anggota keluarga. 3. Komunikasi dan pendidikan (edukasi) pasien dan keluarga menggunakan format ya ng mudah dipahami. Standar MKL.3.

program di dalam rumah sakit.4 Komunikasi efektif di seluruh rumah sakit Maksud dan tujuan MKI. Komunikasi efektif terlaksana dengan pihak luar rumah sakit. . serta dengan pihak luar rumah sakit.4 Komunikasi efektif di dalam rumah sakit adalah merupakan suatu issue kepemimpina n. 3. Elemen Penilaian MKI. Pimpinan rumah sakit bukan hanya menyusun parameter komu nikasi efektif. antara profesional kesehatan dan keluarg a. Pimpinan menjamin proses pemberian informasi yang relevan secara tepat dalam waktu yang tepat di seluruh rumah sakit. Pimpinan memberi perhatian terhadap akurasi dan ketepatan waktu informasi dalam rumah sakit. antara kelompok profesional dan non profesional dan an tara kelompok profesional kesehatan dengan manajemen. 2. strate gi. 4. rencana dan informasi rumah sakit yang relevan. Demikian juga pimpinan rumah sakit perlu memahami dinamika komunikasi diantara dan antara kelo mpok profesional.4 1. Komunikasi efektif terlaksana antar program. tetapi juga berperan sebagai model dengan mengkomunikasikan secara efektif misi. unit struktural termasuk. Komunikaksi efektif terlaksana dengan pasien dan keluarga.Standar MKI.

6 Informasi tentang pelayanan pasien dan respon terhadap pelayanan dikomunikasikan antara tenaga medis. Sesuai dengan pelayanan. kelompok kerja. Maksud dan tujuan MKI. Koo rdinasi pelayanan klinik berasal dari suatu pemahamam misi dan pelayanan masing-masing departemen dan kolaborasi dalam mengembangkan kebijakan umum dan prosedur. rencana. Pimpinan membantu mengembangkan komunikasi dalam memberikan pelayanan klinik. tujuan dan sa saran rumah sakit kepada semua staf. 5 Mengkoordinasikan dan mengintergrasikan asuhan pasien. tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya selama bekerja dalam shif t dan antara shift. Pimpinan mengembangan metode secara fo rmal. pimpinan mengembangkan su atu budaya yang menekankan kerjasama dan komunikasi. Standar MKI. 2. Maksud dan tujuan MKI. 6 Komunikasi dan pertukaran informasi diantara dan antara tenaga kesehatan profess . 3. (misalnya : komite. pelayanan dan anggota staf secara indvidu. Standar MKI. Tersedia pengembangan saluran (channels) komunikasi reguler antara pemerintah dengan manajemen.5 Pimpinan menjamin bahwa ada komunikasi efektif dan koordinasi diantara individu dan departemen yang bertanggung jawab memberikan pelayanan klinik. komuni kasi dapat bersifat klinis dan nonklinis Elemen Penilaian MKI. Pimpinan menjamin komunikasi yang efektif dan efisien antara departemen klini k dan non klinik. 5 1. tim terpadu) dan metode informal ( misalnya : poster.5. buletin) untuk meningkatkan komunikasi diantara pelayanan dan anggota staf secara individu. Pimpinan mengkomunikasikan misi dan kebijakan penting.

4.ional penting untuk proses asuhan yang baik. Maksud dan tujuan MKI. meliputi : . Informasi dikomunikasikan termasuk status kesehatan pasien 3. Setiap rumah sakit memutuskan informasi apa yang dibutuhkan untuk dikomunikasika n dengan cara apa dan seberapa sering Informasi dikomunikasikan dari satu pemberi pelayanan ke yan g lainnya.Status kesehatan pasien . Informasi penting dapat dikomunikasikan melalui lisan. hal ini dibutuhkan selalu te rsedia selama asuhan . Elemen Penilaian MKI. Agar informasi dapat digunakan dan mendukung asuhan pasien keberlajutan. tertulis atau elektronik. 7 Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama pada proses asuhan dan perkembangan pasien. Tersedia suatu proses komunikasi informasi pasien diantara pemberi asuhan ber dasarkan pada proses yang sedang berjalan atau pada waktu penting tertentu dalam proses pelaya nan. 7 Berkas rekam medis pasien tersedia bagi pemberi asuhan untuk memfasilitasi komun ikasi informasi penting.Respon pasien terhadap asuhan. Standar MKI.Ringkasan asuhan yang telah diberikan dan . sehingga merupakan suatu alat komunikasi yang penting. Informasi dikomunikasikan termasuk perkembangan pasien. Informasi dikomunikasikan termasuk ringkasan pelayanan yang telah diberikan. 2. 6 1.

temuan yang signifikan. berkas rekam medis dipindahkan/ditransfer atau informasi dari berkas rekam medis dibuat resume/ringkasannya pada saat ditransfer. diagnosis.obatan dan peng obatan lainnya. serta kondisi pasien saat dipindah/ditransfer. Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi sia pa saja yang mempunyai akses pada berkas rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan inform asi pasien. keperawatan dan catatan pelayanan pasi en lainnya tersedia untuk semua pemberi pelayanan pasien. se rta data selalu diperbaharui (up to date). Maksud dan tujuan MKI. 8 Informasi yang berkaitan dengan pelayanan pasien ditransfer bersama dengan pasie n. obat. 7 1. Berkas rekam medis atau resume/ringkasan informasi pelayanan pasien ditransfe r bersama pasien ke unit pelayanan lain di dalam rumah sakit. Data Berkas rekam medis di perbaharui (up date) untuk menjamin komunikasi den gan informasi mutakhir. . 2. Ketika tim pemberi pelayanan berganti/berubah sebagai hasil dari suatu perpindahan (transfer). Resume/ringkasan berisi alasan masuk rawat inap 3. obat-obatan dan pengobatan lainnya dapat dilanj utkan tanpa terputus dan kondisi pasien dapat dimonitor secara memadai. 2. Standar MKI. Resume/ringkasan berisi temuan yang signifikan . Ditetapkan kebijakan (policy) siapa pemberi pelayanan yang mempunyai akses pa da berkas rekam medis. Sehingga. Elemen Penilaian MKI. kesinambungan pelayanan pasien mempersyaratkan bahwa informasi yang penting terkait pasien tersebut juga dipind ahkan (ditransfer) bersama dengan pasien. 8 Pasien sering berpindah (transfer) selama pelayanan di dalam rumah sakit. 8 1. Catatan medis. Untuk mencapai keberhasilan t ransfer informasi ini. 3. untuk kunjungan rawat jalan dan setiap saat dibutuhkan. tindakan yang telah dilakukan. Elemen Penilaian MKI. Berkas rekam medis tersedia bagi semua pemberi pelayanan yang membutuhkannya untuk pelayanan pasien. Isi resume/ringkasan meliputi : alasan dirawat inap.pasien di rawat inap.

obatan atau pengobatan lainnya. 7. 9 Informasi disusun dan digunakan selama asuhan pasien dan untuk mengelola sebuah rumah sakit yang aman dan efektif. 9 Rumah sakit merencanakan dan merancang proses manajemen informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi baik internal dan maupun eksternal Maksud dan tujuan MKI.4. dan . KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN Standar MKI. Resume/ringkasan Resume/ringkasan Resume/ringkasan Resume/ringkasan berisi berisi berisi berisi diagnosis yang telah ditegakkan ( dibuat) tindakan yang telah diberikan obat. Kemampuan menggali dan menyediakan informasi memerlukan perenc anaan yang efektif. 6. Perencanaan rumah sakit mendapat masukan dari berbagai sumber : . kondisi pasien saat dipindah ( transfer) .Pimpinan dan manajer rumah sakit.Pemberi pelayanan . 5.

Proses perencanaan kebutuhan informasi memperhatikan persyaratan individu dan agen pihak luar rumah sakit 4. sumber daya.. tetapi hendaknya menggunakan pendekatan perencanaan berbasis evidence yang mengidentifikasi kebutuhan informasi rumah sakit. . dan dukungan komunikasi efektif dianta ra pemberi pelayanan. akses teknologi yang dapat dicapai. Proses perencanaan kebutuhan informasi memperhatikan pengelola rumah sakit 3. data riset dan lainnya) Elemen Penilaian MKI. Elemen Penilaian MKI. ketersediaan staf terlatih dan sumber daya manusia serta teknikal lainnya. Rumah sakit menetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan yang harus dijaga u ntuk berbagai katagori informasi yang berbeda ( misalnya : data medis. 2.Pihak luar rumah sakit yang membutuhan data atau informasi tentang proses oper asional dan pelayanan rumah sakit Perencanaan juga perlu mempertimbangkan misi rumah sakit. Prioritas kebutuhan informasi dari sumber informasi mempengaruhi strategi manaje men informasi rumah sakit dan kemampuan mengimplementasikan strategi tersebut. jenis pelayanan yang d iberikan. Ada kebijakan tertulis mengenai privasi dan kerahasiaan informasi berdasarkan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku. Perencanaan disesuaikan dengan besar dan kompleksitas rumah sakit Standar MKI. Proses perencanaan kebutuhan informasi memperhatikan pemberi pelayanan klinik . 10 Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga Maksud dan tujuan MKI. 10 1. Strategi tersebut ses uai dengan besarnya rumah sakit. 9 1. Perencanaan untuk manajemen informasi tidak mensyaratkan suatu perencanaan infor masi yang formal tertulis. kompleksitas pelayanan. Yang dituju adalah keseimbangan antara berbagi (sharing) data dan kerahasiaan data. Perencanaan yang komprehensif dan meliputi seluruh departemen dan pelay anan yang ada di rumah sakit.10 Rumah sakit menjaga privasi dan kerahasiaan data serta informasi dan terutama ba gi data dan informasi yang bersifat sensitif.

termasuk mahasiswa.2.11 Kebijakan dan prosedur mengatur prosedur pengamanan yang memperbolehkan hanya st af yang mendapat kewenangan ( otoritas) untuk dapat akses pada data dan informasi. Rumah sakit mempunyai kebijakan yang mengindikasikan bahwa pasien mempunyai h ak akses terhadap informasi kesehatan mereka dan proses ijin untuk mendapatkan informasi tersebut 3. Standar MKI. termasuk integritas data harus dijaga. Akses informasi dari katagori yang berbeda didasarkan pada kebutuhan dan ditentukan berdasarkan tugas dan fungsi. Kewajiban pengguna untuk menjaga kerahasiaan informasi . 4. Proses yang efektif menentukan : n Siapa yang mempunyai akses pada informasi. Maksud dan tujuan MKI. Kebijakan tersebut dilaksanakan. . Informasi dimana seseorang individu mempunyai akses . dan Proses yang harus dilakukan ketika terjadi pelanggaran terhadap kerahasiaan da keamanan. 11 Kemanan informasi. Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor.

12 Rumah sakit mempunyai kebijakan tentang waktu retensi dokumen. data dan informas i. Berkas rekam medis pasien. Diidentifikasi kebutuhan siapa atau jabatan apa yang mendapat ijin akses terh adap setiap katagori data dan informasi. doku mentasi yang memenuhi aspek hukum. 12 1. Rumah sakit memiliki kebijakan tertulis untuk menangani keamanan informasi. Kebijakan mencakup tingkat keamanan untuk setiap katagori data dan informasi 3. Elemen Penilaian MKI. Elemen Penilaian MKI. dokumen dan data serta informasi dapat dimusnahkan. 11 1. manajemen. 4. 12 Rumah sakit mengembangkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi/penyimpanan berkas rekam medis pasien dan data serta informasi lainnya. riset dan pendidikan. Ketika periode retensi yang ditetap kan terpenuhi. Rumah sakit mempunyai kebijakan waktu penyimpanan (retensi) berkas rekam medi s pasien.Salah satu aspek untuk menjaga keamanan informasi pasien adalah menentukan siapa yang berwenang mendapatkan berkas rekam medis dan melakukan pengisian berkas rekam medis pasien . Rumah sakit mengembangkan suatu kebijakan tentang memberi kewenangan pada seseorang individu dan mengidentifikasi isi dan format pengisian berkas rekam medis pasien. Tersedia su atu proses untuk menjamin bahwa hanya individu yang diberi otorisasi/kewenangan yang melakukan pe ngisian berkas rekam medis. data dan informasi lainnya disimpan (retensi) untuk suatu periode terten tu sesuai peraturan dan perundang-undangan yang berlaku guna mendukung pelayanan pasien. 2. t ermasuk integritas data yang didasarkan pada atau konsisten dengan peraturan dan perundang undangan yang b erlaku. maka berkas rekam medis pasien. Maksud dan tujuan MKI. Kebijakan dilaksanakan 5. Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor Standar MKI. Kebijakan tentang penyimpanan (reten si) konsisten dengan keamanan dan kerahasiaan informasi tertentu. data dan informasi lainnya .

3. Maksud dan tujuan MKI. Proses retensi sesuai dengan keamanan dan kerahasiaan yang ditetapkan. Standarisasi singkatan yang digunakan dan yang tidak digunakan diidentifikasi dan dimonitor .2. Elemen Penilaian MKI. Standarisasi kode prosedur/tindakan yang digunakan dan dimonitor 3. simbol d an singkatan. definisi. Dokumen. Keseragaman pe nggunaan kode diagnosa dan prosedur tindakan mendukung pembuatan statistik dan analisis data.13 Standarisasi terminologi. 13 Rumah sakit menggunakan standar kode diagnosa. Standarisasi definisi yang digunakan 4. Standarisasi simbol yang digunakan dan yang tidak digunakan didentifikasi dan dimonitor. 13 1. Standar MKI. serta definisi. Singkatan dan simbol juga perlu distandarisasi dan mencakup daftar yang tidak boleh digunakan . data dan informasi dimusnahkan setelah mencapai periode retensi. kode prosedur/tindakan . vocabulari dan penamaan (nomenklatur) memfas ilitasi pembandingan data dan informasi di dalam maupun dengan pihak luar rumah sakit. Standari sasi tersebut konsisten dengan standar lokal dan nasional yang berlaku. Standarisasi kode diagnosis yang digunakan dan dimonitor 2. 5.

serta sumber daya yang ada. Pengguna menerima data dan informasi tepat waktu. Staf memiliki akses ke data dan informasi yang dibutuhkan untuk melaksanakan tanggung jawab pekerjaan mereka. dan . 14 Format dan metode penyebarluasan (desiminasi) data dan informasi terhadap pihak pengguna di dalam rumah sakit dibuat sesuai harapan pengguna. Untuk alasan tersebut. 2. . Kebutuhan tekn ologi yang tersedia hendaknya terintegrasi dengan proses manajemen informasi yang ada saat ini dan m .Mengaitkan sumber data dan informasi. Standar MKI.Membuat format laporan untuk membantu pengguna dalam proses pengambilan keputu san.Menyediakan interpretasi atau klarifikasi data Elemen Penilaian MKI. 14 1. Strategi penyebarluasan (desiminasi) . teknologi harus sesuai dengan kebutuhan rumah sakit saat ini dan masa datang. . Desiminasi data dan informasi sesuai kebutuhan pengguna. 3. 15 Staf Manajerial dan klinik berpartisipasi dalam memilih. 15 Teknologi majemen informasi merupakan investasi sumber daya yang besar untuk sua tu organisasi pelayanan kesehatan (rumah sakit). 4. Maksud dan tujuan MKI.Menyediakan data dan informasi hanya atas permintaan dan kebutuhan pengguna.Menyediakan laporan sesuai frekwensi yang dibutuhkan oleh pengguna. Pengguna menerima data dan informasi dalam suatu format yang sesuai dengan ya ng diharapkan. mengintegrasi dan mengg unakan teknologi manajemen informasi. meliputi : . 14 Kebutuhan data dan informasi dari orang di dalam dan di luar organisasi terpenuh i secara tepat waktu dalam format yang memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang dikehendak i Maksud dan tujuan MKI.Standar MKI. .

panas dan kerusakan lainnya. . 2. gangguan. Rumah sakit juga memperhatikan otorisasi akses terhadap penyi mpanan informasi elektronik dan melaksanakan proses pencegahan untuk akses tersebut (terkait deng an kerahasiaan informasi).embantu mengintegrasikan aktifitas dari seluruh pelayanan dan departemen di rumah sakit. Maksud dan tujuan MKI. serta dokumen disimpan pada lokasi dimana terhindar dari air. Staf manajerial berpartisipasi dalam pengambilan keputusan teknologi informas i. Standar MKI. rekam medis aktif disimpan dalam area dimana hanya tenaga kesehatan profesional yang mempunyai otorisasi untuk akses. kerusakan. Tingkat koordinasi mensyaratkan staf klinik yang berpengaruh (key) dan staf manajerial berpartisipa si dalam proses seleksi. Sebagai contoh. 15 1. Elemen Penilaian MKI. serta aks es dan penggunaan yang tidak berhak. api. Staf klinik berpartisipasi dalam pengambilan keputusan teknologi informasi. 16 Catatan dan informasi dilindungi dari kehilangan.16 Rekam medis dan data serta informasi lain harus aman dan dilindungi setiap waktu .

. Pengambil keputusan dan tenaga lainnya telah diberikan pendidikan tentang pri nsip manajemen informasi 2. Membantu dalam menginterpretasi data Menggunakan data dan informasi untuk membantu pengambilan keputusan Mendidik dan mendukung partisipasi pasien dan keluarganya dalam proses asuhan. Pendidikan sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab pekerjaannya 3.Menggunakan indikator untuk mengkaji dan meningkatkan proses asuhan dan proses kerja. uraian tugas d an kebutuhan data dan informasi. Individu dididik dan dilatih sesuai dengan tanggung jawab mereka. 17 1. Proses manajemen informasi memungkinkan untuk menggabungkan informasi dari berba gai sumber dan menyusun laporan untuk mendukung pengambilan keputusan. dan . Pendidikan dan pelatihan tersebut agar individu mampu : Memahami kerahasiaan dan pengamanan data serta informasi Menggunakan instrumen pengukuran.Elemen Penilaian MKI. Maksud dan tujuan MKI. Rekam medis dan informasi dilindungi dari kehilangan dan kerusakan. Gabungan dari informasi klinik dan manajerial membantu pimpinan rumah sakit untuk membuat perencanaan secara terint egrasi. serta informasi telah mendapat pendidikan dan pelatihan untuk terlibat secara efektif dalam manajemen informasi.17 Individu di rumah sakit yang membuat. 16 1. menganalisis dan menggunakan data. Proses manajemen informasi mendukung pimpinan dengan data longitudinal yang terintegras i dan data komparatif. Standar MKI. Data dan informasi klinik dan manajerial diintegrasikan sesuai kebutuhan untu k mendukung pengambilan keputusan. 17 Pengambil keputusan dan staf lain yang kompeten telah mendapat pendidikan dan pe latihan tentang prinsip manajemen informasi. mengumpulkan. 2. Elemen Penilaian MKI. alat statistik dan metode analisis data. Rekam medis dan informasi dilindungi gangguan dan akses serta penggunaan yang tidak sah.

18 Kebijakan tertulis atau protokol menentukan persyaratan untuk mengembangkan dan menjaga kebijakan dan prosedur internal dan suatu proses untuk mengelola kebijakan dan prosedur ek ternal. 18 Kebijakan atau prosedur dimaksudkan untuk memberikan kesamaan pengetahuan dalam fungsi rumah sakit. b) Proses dan frekwensi review dan pengesahan berkelanjutan dari kebijakan dan p rosedur c) Pengendalian untuk menjamin bahwa hanya kebijakan dan prosedur terkini dan ve rsi yang relevan yang digunakan. Maksud dan tujuan MKI. meliputi tahapan sebagai berikut : a) Review dan pengesahan dari semua kebijakan dan prosedur oleh pejabat yang ber wenang sebelum diberlakukan. Suatu kebijakan atau outline protokol bagaimana kebijakan dalam rumah sak it akan dikendalikan. d) Identifikasi perubahan kebijakan dan prosedur e) Pemeliharaan identitas dan keabsahan dokumen f) Suatu proses pengelolaan kebijakan dan prosedur yang berasal dari pihak luar rumah sakit. .Standar MKI. Kebijakan atau protokol meliputi informasi berikut dalam hal bagaimana pengendal ian kebijakan dilaksanakan.

g) Retensi dari kebijakan dan prosedur yang sudah tidak berlaku minimal dalam ku run waktu yang dipersyaratkan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku. sambil memastikan bahwa tidak terjadi kekeliruan penggunaan dan penerapannya. 19 Rumah sakit membuat dan memelihara rekam medis untuk setiap pasien yang dikaji ( assessted) dan diobati. 3. Tersedia kebijakan dan prosedur tertulis yang menjelaskan persyaratan untuk m engembangkan dan menjaga kebijakan dan prosedur. serta diimplementasikan. tanggal berlaku. h) Identifikasi dan penelusuran dari sirkulasi seluruh kebijakan dan prosedur. 18 1. 2. serta identifikasi data base. edisi dan atau tanggal revisi sekarang. . Tersedia kebijakan dan protokol tertulis yang menguraikan bagaimana semua keb ijakan dan prosedur yang beredar dapat diidentifikasi dan ditelusuri. Proses untuk mengembangkan dan ke bijakan dan prosedur pemeliharaan dilaksanakan. Tersedia prosedur protokol tertulis yang menguraikan bagaimana kebijakan dan prosedur yang berasal dari luar rumah sakit dapat dikendalikan dan diimplementasikan. rawat jalan maupun . siapa yang memberikan otorisas i dan atau review dokumen. Elemen Penilaian MKI. jumlah halaman. Tersedia kebijakan tertulis atau protokol yang menentukan retensi kebijakan d an prosedur lama atau setidaknya untuk kurun waktu yang dipersyaratkan oleh peraturan perundangan yang berlaku. REKAM MEDIS PASIEN Standar MKI. meliputi paling sedikit item a) sampai dengan h) dalam maksud dan tujuan dan dilaksanakan. 4. 19 Setiap pasien yang dikaji (assessted) dan diobati oleh rumah sakit baik dirawat inap. serta memastikan t idak terjadi kesalahan penggunaan. Sistem penelusuran dari setiap dokumen hendaknya diidentifikasi melalui : judul. Ada proses untuk memastikan bahwa anggota staf telah membaca dan familier dengan kebijakan dan prosedur yang relevan dengan pekerjaan mereka. Maksud dan tujuan MKI.

. mendukung diagnosis. Rekam medis harus menetapkan ident ifikasi masingmasing pasien yang unik. atau mekanisme lain yang digunakan agar menyatu dengan rekam medis pasien.di unit emergensi harus memiliki rekam medis. .1 Rekam medis pasien memuat informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien.19. kesimpulan saat menga khiri pengobatan.1. Rekam medis pasien dibuat untuk setiap pasien yang dikaji dan diobati rumah s akit. Standar MIK . 19 1. kondisi pasien pada saat dipulangkan dan instruksi tindak lanjut pelayanan. Rekam medis pasien dipelihara dengan menggunakan identitas pasien yang unik/k has atau metode lain yang efektif. . justifikasi pengobatan dokumen pemeriksaan dan hasil pengobatan dan m eningkatkan kesinambungan pelayanan diantara tenaga penyedia pelayanan kesehatan. Rekam medis setiap pasien emergensi memuat jam kedatangan. 19. Rekam medis tunggal dan identitas tunggal bagi setiap pasien akan memuda hkan menempatkan rekam medis pasien dan dokumen pelayanan pasien setiap saat. Elemen Penilaian MKI. 2. Standar MKI.1.

Maksud dan tujuan MKI. 19.1. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mendukung diagnosis. . instruksi tindak lanjut.1.1. Maksud dan tujuan MKI. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mendokumentasikan pemeriksaan dan hasil pemeriksaan . Berkas rekam m edis setiap pasien yang menerima pelayanan emergensi memuat informasi spesifik yang diidentifikasi dalam standar MKI.19.1. Standar MKI. Rekam 4. rawat jalan dan emergensi. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien. Rekam 3. Isi spesifik dari berkas rekam medis pasien ditentukan oleh rumah sakit 2. Rumah sakit membedakan data dan informasi spesifik yang dicatat dalam rekam medi s setiap pasien yang dikaji dan diobati baik di rawat inap.2.19. 3. Suatu format dan isi yang distandarisasi dari suatu berkas rekam medis pasien membantu meningkatkan i ntegrasi dan kesinambungan pelayanan diantara berbagai tenaga pemberi pelayanan. Rekam Penilaian MKI. Setiap petugas yang mengisi rekam menulis identitas setelah pencatatan dibuat. dokumentasi pemeriksaan dan hasil pemeriksanaan .20. 19..1 medis pasien emergensi medis pasien emergensi medis pasien emergensi medis pasien emergensi memuat memuat memuat memuat jam kedatangan kesimpulan ketika pengobatan diakhiri kondisi pasien pada saat dipulangkan. . 5. Elemen 1. justifikasi obat yang diberikan. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk memberi justifikasi pelayanan dan pengobatan. . . Rekam 2.2 Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi mereka yang berhak untuk mengisi rekam me dis pasien dan menentukan isi rekam medis dan format rekam medis. 4.1.2 dan MKI .3.19. Standar MKI. 19. dan MKI.1 Rekam medis masing-masing pasien membutuhkan informasi yang memadai untuk menduk ung diagnosa.19.19.1. 1.3 . Elemen Penilaian MKI .

seperti waktu pemeriksaan dan waktu pemberian obat. Salah satu aspek menjaga keamanan informasi pasien adalah menentukan siapa yang berhak meminjam dan mengisi rekam medis pasien. dan Proses yang dijalankan ketika kerahasiaan dan pengamanan dilanggar. wak tu pengisian juga dicatat. 1. serta ditulis tanggalnya. . . Jika dipersyaratkan oleh rumah sakit. 3. Rumah sakit mengembangkan suatu kebijakan otoris asi individu dan mengidentifikasi isi dan format rekam medis pasien. Siapa yang mendapat otorisasi untuk mengisi rekam medis diatur dalam kebijaka n rumah sakit 2. Proses yang efektif menentuka n : Siapa yang dapat akses pada informasi Jenis informasi yang dapat diakses Kewajiban pengguna untuk menjaga kerahasiaan informasi. Format dan lokasi pengisian ditentukan dalam kebijakan rumah sakit.2.19. Elemen Penilaian MKI. termasuk mahasiswa yang sedang pendidikan. Tersedia proses untuk menjamin bahwa hanya yang mempunyai otorisasi/kewenanga n yang dapat mengisi berkas rekam medis.Akses untuk masing-masing katagori informasi berdasarkan kebutuhan dan diatur be rdasarkan tugas dan fungsi. Proses tersebut untuk menjam in bahwa hanya individu yang diberi otorisasi yang mengisi rekam medis pasien dan diidentifikas i siapa dan kapan pengisian dokumen. Kebijakan juga harus meliputi prose s bagaimana pengisian dan koreksi / penghapusan rekam medis.

3. Tersedia proses yang ditujukan bagaimana mengisi dan mengoreksi rekam medis. Review berfokus pada ketepatan waktu. 2. rumah sakit secara regular mengkaji isi dan kelengkapan rekam medis. merupakan bagian dari peningkatan akti vitas kinerja rumah sakit yang dilaksanakan secara berkala. keabsahan dan ca tatan lainnya dan informasi klinik. . kelengkapan. Persyaratan isi rekam medis yang sejalan dengan peraturan dan perundang-undangan termasuk dalam proses review rekam medis. Review melibatkan dokter. Review rekam medis di rumah sakit ters ebut termasuk rekam medis pasien yang saat ini sedang dalam perawatan dan pasien yang sudah pu lang. Tersedia proses untuk menjamin hanya individu yang mempunyai otorisasi yang m empunyai akses pada rekam medis . 19. Elemen Penilaian MKI. Proses tersebut.4. 5.4 1. Rekam medis pasien dIreview secara berkala. Pada setiap pengisian rekam medis dapat diidentifikasi siapa yang mengisi 2. . Fokus review adalah pada ketepatan waktu. 4.19. Proses review dila ksanakan oleh staf medis.4 Rumah sakit menetapkan isi dan format rekam medis dan memiliki proses untuk meng kaji isi dan kelengkapan rekam medis. waktu/jam pengisian rekam medis dapat d iidentifikasi. perawat dan profesional klinik lainnya yang relevan yang mempunyai otoris asi untuk mengisi rekam medis.19. Standar MKI. Tanggal pengisian rekam medis dapat diidentifikasi 3. . Siapa yang mempunyai otorisasi untuk akses kedalam rekam medis diidentifikasi dalam kebijakan rumah sakit 6. Review menggunakan sample yang mewakili 3. perawat dan profesi lain yang mempunyai otorisasi p engisian rekam medis atau pengelola rekam medis. Maksud dan tujuan MKI. Elemen Penilaian MKI. 1.4 Sebagai bagian dalam pengembangan aktifitas kinerja. Review rekam medis berdasarkan sampel ya ng mewakili praktisi yang memberikan pelayanan dan jenis pelayanan yang diberikan. . Bila dipersyaratkan oleh rumah sakit.19. keabsahan dan kelengkapan rekam med is .

Proses review termasuk rekam medis pasien yang masih aktif dirawat dan pasien yang sudah pulang 7. 20. 20 Kumpulan data dan informasi mendukung asuhan pasien. manajemen rumah sakit dan p rogram manajemen mutu. Persyaratan isi rekam medis yang sejalan dengan peraturan dan perundang-undan gan termasuk dalam proses review 6. 20. . Hasil proses review digabungkan dalam mekanisme menjaga kualitas pelayanan ru mah sakit .1. . . Standar MKI. Standar MKI.2 Rumah Sakit memiliki proses untuk menggunakan atau berpartisipasi dalam database eksternal. Rumah sakit memiliki proses untuk membuat kumpulan data dan menentukan data dan informasi apa yang secara rutin (regular) dikumpulkan sesuai kebutuhan staf klinik dan manajem en rumah sakit. KUMPULAN DATA DAN INFORMASI Standar MKI.5. serta badan/ pihak lain di luar rumah sakit.

Elemen Penilaian MKI. 3. Jadi. Membanding kan kinerja adalah suatu alat yang efektif untuk mengidentifikasi peluang guna meningkatkan dan men dokumentasikan tingkat kinerja rumah sakit. Rumah sakit memiliki proses untuk membuat kumpulan data dalam merespon sesuai identifikasi kebutuhan pengguna 2. Kumpulan data dan informasi mendukung asuhan pasien. Rumah sakit berkontribusi terhadap data atau informasi data base eksternal se suai peraturan dan . pencegahan dan pengendalian infeksi dan review pemanfaatan dapat membantu rumah sakit untuk mengetahui kinerja terkini. . Data base eksternal variasinya sangat luas.2 Rumah sakit mengumpulkan dan menganalisa kumpulan data untuk mendukung pelayanan pasien dan manajemen rumah sakit. keamanan dan kerahasiaan data dan informasi harus dijaga. Khususnya. Kumpulan data memberikan gambaran profil rumah sakit sela ma kurun waktu tertentu dan memungkinkan untuk dibandingkan dengan rumah sakit lainnya. Rumah sakit menyediakan data yang dibutuhkan oleh agensi di luar rumah sakit. 2. dari data base asuransi hingga organisasi profesi. 20. Elemen Penilaian MKI. kumpulan data dan informasi mendukung program manajemen kualitas/mutu.2 1.Maksud dan tujuan MKI.1 1. kumpulan data dari risk manajemen. Rumah sakit memiliki proses untuk berpartisipasi atau menggunakan informasi d ari data base eksternal. . Dalam semu a kasus. Rumah sakit mungkin dipersyaratkan oleh perundang-undangan atau peraturan untuk berkontribusi pada beberapa data base eksternal. 20 1.20 sampai MKI 20. 2. Kumpulan data dan informasi mendukung manajemen rumah sakit. sistem manajemen utilitas. 20. rumah sakit dapat membandingkan k inerja rumah sakit dengan rumah sakit yang sejenis secara nasional maupun internasional. Elemen Penilaian MKI. Jaringan pelayanan kesehatan dan pengadaan atau pem belian untuk kebutuhan pelayanan pasien memerlukan informasi. Melalui partisipasi dalam data base eksternal. mengide ntifikasi peluang untuk pengembangan. k umpulan data merupakan suatu bagian penting dalam aktifitas peningkatan kinerja rumah sakit.

3. sumber pencarian on-line dan materi secara pribadi semuanya merupa kan sumber yang tersedia dengan informasi terkini. pedoman praktik klinik. dan metode pendidikan. 21 Pemberi pelayanan kesehatan. hasi l cetakan dari perpustakaan. Informasi ilmiah terkini dan informasi lain untuk mendukung riset. Informasi ilmiah terkini dan informasi lain untuk mendukung pendidikan klinik 3. . Maksud dan Tujuan MKI . Rumah sakit membandingkan kinerja dengan menggunakan rujukan/ referensi dari data base eksternal. riset dan manajemen melalui inf ormasi yang tepat waktu dari sumber data terkini. peneliti.perundang-undangan. Keamanan dan kerahasiaan dijaga ketika berkontribusi atau menggunakan data ba se eksternal. pendidik dan manajer seringkali perlu inf ormasi untuk membantu dalam pelaksanaan tanggung jawabnya. Standar MKI. temuan penelitian. Elemen Penilaian MKI. 21 Rumah sakit mendukung asuhan pasien. 4. Beberapa informasi termasuk literatur ilmia h dan manajemen. Informasi ilmiah terkini dan informasi lain untuk mendukung pelayanan pasien 2. 21 1. Internet. pendidikan.

SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP) . III. Tersedia informasi dalam kerangka waktu yang sesuai dengan harapan pengguna. Informasi profesional terkini dan informasi lain untuk mendukung manajemen 5.4.

GAMBARAN UMUM Bab ini mengemukakan Sasaran Keselamatan Pasien. tepat-pasien operasi Sasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan Sasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh . adanya kelainan sensori. SASARAN Enam sasaran keselamatan pasien adalah sebagai berikut : Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien Sasaran II : Peningkatan komunikasi yang efektif Sasaran III : Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high-alert) Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi. bertukar tempat tidur / kamar / lokasi di rumah sakit . Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki / meningkatkan kete litian identifikasi pasien. khususnya pada proses untuk mengidentifikasi pasien ketika pemberi . Maksud dan Tujuan SKP. dan dari Joint Commission I nternational (JCI) Maksud dari Sasaran Keselamatan Pasien adalah mendorong perbaikan spesifik dalam keselamatan pasien. SASARAN I : KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN Standar SKP.I. Sasaran ini menyoroti bagian-bagian yang bermasalah dalam pelayanan kese hatan dan menjelaskan bukti serta solusi dari konsunsus para ahli atas permasalahan ini Di akui bahwa desain sistem yang baik secara intrinsik adalah untuk memberikan pelayanan kesehatan ya ng aman dan bermutu tinggi. Maksud sasaran ini adalah untuk melakukan dua kali pen gecekan : pertama untuk identifikasi pasien sebagai individu yang akan menerima pelayanan atau pengobata n. tepat-prosedur. mengalami disorientasi. dan kedua. tidak sadar. Kebijakan dan/atau prosedur yang secara kolaboratif dikembangkan untuk memperbai ki proses identifikasi. Kesalahan karena keliru pasien terjadi di hampir semua aspek / tahapan diagnosis dan pengobatan. atau akibat situasi lain. untuk kesesuaian pelayanan atau pengobatan terhadap individu tersebut. sebagai syarat untuk diterapkan di semua rumah sakit yang diakreditasi oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit. difokuskan pada solusi-solusi siste m yang menyeluruh. sedapat mungkin sasaran secara umum.I. Kesalahan identifikasi pasien bisa terjadi pada pasien yang dalam keadaan terbiu s / tersedasi. Penyusunan sasaran i ni mengacu kepada Nine Life-Saving Patient Safety Solutions dari WHO Patient Safety (2007) yang di gunakan juga oleh Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS PERSI).

unit gawat darurat. tidak boleh menggunak an nomor kamar atau lokasi pasien 2. seperti di pelayanan rawat jalan. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat. . 1. pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis. atau kamar operasi. dan lain-lain. darah / produk darah. gelang id entitas pasien dengan bar-code. Kebijakan dan/atau prosedur memerlukan sedikitnya dua cara untuk mengidentifikasi seorang pasien. Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien. Suatu proses kolaboratif digunaka n untuk mengembangkan kebijakan dan/atau prosedur agar dapat memastikan semua kemungkinan situasi dapa t diidentifikasi.an obat. darah. Elemen Penilaian SKP. Nomor kamar pasien atau lokasi tidak bisa digunakan unt uk identifikasi.I. tanggal lahir. termasuk identifikasi pada pasien koma tanpa identitas. atau produk darah. seperti nama pasien. memberikan pengobatan atau tindakan lain. Kebijakan dan/atau prosedur juga menjelaskan penggunaan dua identitas yang berbeda pada lo kasi yang berbeda di rumah sakit. nomor rekam medis.

II. dan yang dipahami oleh pasien. Kebijakan dan/atau prosedur pengidentifikasian juga menjelaskan b ahwa diperbolehkan tidak melakukan pembacaan kembali (read back) bila tidak memungkinkan seperti di kamar operasi dan situasi gawat darurat di IGD atau ICU. seperti melaporkan hasil labo ratorium klinik cito melalui telpon ke unit pelayanan. akan mengurangi kesalahan. Maksud dan Tujuan SKP. Rumah sakit secara kolaboratif mengembangkan suatu kebijakan dan/atau prosedur u ntuk perintah lisan dan telepon termasuk : mencatat / (memasukkan ke komputer) perintah secara lengk ap atau hasil pemeriksaan oleh penerima perintah. SASARAN II : PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF Standar SKP. Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk pemerik saan klinis 4.II. kemudian penerima perintah membacakan kembal i (read back) perintah atau hasil pemeriksaan. Komunikasi efektif. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan / prosedur 5. Komunikas i dapat berbentuk elektronik. Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efektivitas komunikasi a ntar para pemberi layanan. lengkap. jelas.3. lisan. Perintah lengkap lisan dan telpon atau hasil pemeriksaan dibacakan kembali se cara lengkap oleh penerima perintah. Komunikasi yang mudah terjadi kesalahan kebany akan terjadi pada saat perintah diberikan secara lisan atau melalui telpon. Komunikasi yang mudah terja di kesalahan yang lain adalah pelaporan kembali hasil pemeriksaan kritis. yang tepat waktu. dan mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah ditulis kan dan dibaca ulang adalah akurat. akurat. 1. dan menghasilkan peningkatan keselamatan pasien.II. atau tertulis. Elemen Penilaian SKP. . Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang konsisten pa da semua situasi dan lokasi . Perintah lengkap secara lisan dan yang melalui telepon atau hasil pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah 2.

III. Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki keamanan obat-obat yang perlu diwaspadai (high-alert) Maksud dan Tujuan SKP. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh pemberi perintah atau yang menyampaikan hasil pemeriksaan 4. SASARAN III : PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI (HIGH-ALERT) Standar SKP. manajemen harus berperan secara kritis untuk memastikan keselamatan pasien.III. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan verifikasi keakuratan komunika si lisan atau melalui telepon secara konsisten.3. . Bila obat-obatan menjadi bagian dari rencana pengobatan pasien. Obat-obatan yang perlu diwaspadai (h igh-alert medications) adalah obat yang sering menyebabkan terjadi kesalahan / kesalahan serius (sentin el event). a tau Look Alike . obat yang berisiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse outcome) seper ti obat-obat yang terlihat mirip dan kedengarannya mirip (Nama Obat Rupa dan Ucapan Mirip/NORUM.

kalium klorida 2 meq/ml atau yang lebih pekat.9%. sehingga membatasi akses untuk mencegah pemberian yang tidak d isengaja / kurang hati-hati. Elektrolit konsentrat tidak boleh disimpan di unit pelayanan pasien kecuali j ika dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian yang kurang hati-hati di area ters ebut sesuai kebijakan. Kebijakan dan/atau prosedur juga mengidentifikasi area mana saja yang membutuhkan elektrolit konsen trat. natrium klorida lebih pekat dari 0. . pemberian label. kalium fosfat. Obat-obatan yang sering disebutkan dalam issue keselamatan pasien adalah pemberian elektrolit konsentrat secara tidak sengaja (misalnya. Rumah sakit secara kolaboratif mengembangkan suatu kebijakan dan/atau prosedur u ntuk membuat daftar obat-obat yang perlu diwaspadai berdasarkan data yang ada di rumah sakit. Implementasi kebijakan dan prosedur 3. SASARAN IV : KEPASTIAN TEPAT-LOKASI. 4. atau pada keadaan gawat darurat. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar memuat proses identifikasi. dan tepat. Kesalahan ini bisa terjadi bila perawat tidak mendapatkan orientasi dengan baik di unit pelayanan pasien. TEPAT-PASIEN OPERASI Standar SKP. Maksud dan Tujuan SKP. dan disimpan pada area yang dibatasi ketat (restricted). . Elemen Penilaian SKP. 1. TEPAT-PROSEDUR. atau bila perawat kontrak tidak diorientasikan terlebih dahulu sebelum ditugaska n. dan penyimpanan elektrolit konsentrat.IV.IV. Cara yang paling efektif untuk mengurangi atau mengeliminasi keja dian tsb adalah dengan meningkatkan proses pengelolaan obat-obat yang perlu diwaspadai termasuk meminda hkan elektrolit konsentrat dari unit pelayanan pasien ke farmasi. Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memastikan tepat-lokasi. Elektrolit konsentrat yang disimpan di pada unit pelayanan pasien harus diber i label yang jelas. 2.Sound Alike / LASA). dan magnesium sulfa t =50% atau lebih pekat-).pasien. seperti di IGD atau kamar operasi serta pemberian label secara benar pada elektrolit dan bagaim ana penyimpanannya di area tersebut.III. tepatprosedur. men etapkan lokasi.

kurang/tidak melibatkan pasien di dalam penand aan lokasi (site marking). . dilaksanakan saat pasien terjaga dan sadar j ika memungkinkan. seperti yang digambarkan di Surgical Safety Checklist dari WHO Patient Safety (2 009). penelaahan ulang catatan medis tidak adekuat. permasalahan yang berhubungan dengan resep yang tidak terbaca (illegible handwriting) dan pemakaian singkatan adalah merupakan faktor-faktor k ontribusi yang sering terjadi. les i). adalah sesuatu yang men gkhawatirkan dan tidak jarang terjadi di rumah sakit. salah-prosedur. Rumah sakit perlu untuk secara kolaboratif mengembangkan suatu kebijakan dan/ata u prosedur yang efektif di dalam mengeliminasi masalah yang mengkhawatirkan ini. multipel struktur (jari tangan. salah pasien pada operasi. Wrong Procedure. budaya yang tidak m endukung komunikasi terbuka antar anggota tim bedah. Kesalahan ini adalah akibat dari komunikasi yang tidak efektif atau tidak adekuat antara anggota tim bedah.Salah-lokasi. atau multipel level (tulang belakang). jari kaki. dan harus terlihat sampai saat akan disayat. Di samping itu pula asesmen pasien yang tidak adekuat. Wrong Person Surgery Penandaan lokasi operasi perlu melibatkan pasien dan dilakukan atas satu pada ta nda yang dapat dikenali. Digunakan juga praktek berbasis bukti. Penandaan lokasi operasi ditandai d ilakukan pada semua kasus termasuk sisi (laterality). dan tidak ada prosedur untuk verifikasi lokasi operasi. juga di The Joint Commission s Universal Protocol for Preventing Wrong Site. Tanda itu harus digunakan secara konsisten di rumah sakit dan harus di buat oleh operator / orang yang akan melakukan tindakan.

. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur sebelum insisi / tim e-out tepat sebelum dimulainya suatu prosedur / tindakan pembedahan. termasuk prosedur medis dan tind akan pengobatan gigi / dental yang dilaksanakan di luar kamar operasi.Maksud proses verifikasi praoperatif adalah untuk : . Tahap Sebelum insisi (Time out) memungkinkan semua pertanyaan atau kekeliruan dise lesaikan. tepat sebelum tind akan dimulai. 1.Memastikan bahwa semua dokumen. diberi label dengan baik. dan dipampang. Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung keseragaman proses untuk memastikan tepat lokasi. Maksud dan Tujuan SKP. tepat prosedur. dan tepat pasien. prosedur. tepat.V. foto (imaging). dan peningkatan biaya untuk mengatasi infeksi yang berhubungan dengan . tepat prosedur. Elemen Penilaian SKP. Rumah sakit menggunakan suatu checklist atau proses lain untuk memverifikasi saat preoperasi tepat lokasi. 4. 3. Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan. Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas dan dapat dimengerti untuk ide ntifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien di dalam proses penandaan. Rumah sakit menetapkan bagaimana proses itu dido kumentasikan secara ringkas.Lakukan verifikasi ketersediaan setiap peralatan khusus dan/atau implant-impla nt yang dibutuhkan. 2. . misalnya menggunakan ceklist. Time out dilakukan di tempat.Memverifikasi lokasi. dan fungsional. dan pasien yang benar. dimana tindakan akan dilakukan.IV. hasil pemeriksaan yang relevan tersedia. dan melibatkan seluruh tim operasi. . dan tepat pasien dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia. Pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan tantangan terbesar dalam tatanan p elayanan kesehatan.V. SASARAN V : PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN Standar SKP.

Infeksi biasanya dijumpai dalam semua bentuk pelayanan kesehatan termasuk infeks i saluran kemih. Elemen Penilaian SKP. Pokok eliminasi infeksi ini maupun infeksi-infeksi lain adalah cuci tangan (hand hygiene) yang tepat. Pedoman hand hygiene bisa di baca di kepustakaan WHO. Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru yang di terbitkan dan sudah diterima secara umum (al. 3.V. infeksi pada aliran darah (blood stream infections) dan pneumonia (sering kali d ihubungkan dengan ventilasi mekanis). Rumah sakit mempunyai proses kolaboratif untuk mengembangkan kebijakan dan/atau prosedur yang menyesuaikan atau mengadopsi petunjuk hand hygiene yang sudah diterima secara um um untuk implementasi petunjuk itu di rumah sakit. 1. 2.dari WHO Patient Safety). Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan secara berkelanjutan risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan . dan berbagai organisasi na sional dan intemasional.pelayanan kesehatan merupakan keprihatinan besar bagi pasien maupun para profesional pelay anan kesehatan. Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang efektif. SASARAN VI : PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH .

Standar SKP. Program ters ebut harus diterapkan di rumah sakit. Elemen Penilaian SKP. obat dan telaah terhadap konsumsi a lkohol. Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal risiko pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan dll. gaya jalan dan keseimbangan. pelayanan yang diberikan. dan fasilitasnya. Maksud dan Tujuan SKP. Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko pasien dari c edera karena jatuh.VI. Jumlah kasus jatuh cukup bermakna sebagai penyebab cedera pasien rawat inap. Langkah-langkah dimonitor hasilnya. Dal am konteks populasi/masyarakat yang dilayani. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan berkel anjutan risiko pasien cedera akibat jatuh di rumah sakit .VI. 2. r umah sakit perlu mengevaluasi risiko pasien jatuh dan mengambil tindakan untuk mengurangi risiko cedera bila sampai jatuh.VI. Evaluasi bisa termasuk riwayat jatuh. serta alat bantu berjalan yang digunakan oleh pasien. 1. baik keberhasilan pengurangan cedera akib at jatuh dan dampak dari kejadian tidak diharapkan 4. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pad a hasil asesmen dianggap berisiko jatuh 3.