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AV DIABETOL 2003; 19: 141-147

ARTÍCULO ORIGINAL

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Cetoacidosis diabética: una complicación frecuente de la diabetes tipo 2 en hispanoamericanos
H. Manrique MD1, J. Calderón MD1, A. Soto MD 1, A. Calle Pascual MD 2, J. Solís MD 1, O. Castillo MD1, F. García MD1, J. Rodríguez MD1, P. Cornejo MD1, J. Luque MD1, L. Neyra MD1, V. Figueroa MD1

RESUMEN: Objetivo: describir las características clínicas y de laboratorio de los casos de cetoacidosis diabética (CAD) identificados en forma prospectiva en un hospital de tercer nivel de atención en Lima – Perú. Material y métodos: se realizó un estudio de serie de casos. Se incluyó a pacientes con diagnóstico de CAD de acuerdo a los criterios de la ADA durante el período de Junio del 2001 a Diciembre del 2002. Se agrupó a los pacientes como diabetes tipo 1 (DM 1), tipo 2 (DM2), tipo no definido (1 ó 2) y otros tipos dependiendo de la causa de la CAD; se utilizó el antecedente de enfermedad y parámetros clínicos como edad, índice de masa corporal (IMC) y se hizo el análisis de las variables de laboratorio: pH inicial, bicarbonato inicial, glucosa inicial, cuerpos cetónicos, creatinina, iones. Resultados: durante el período de estudio se presentaron 110 casos de crisis hiperglicémicas, de los cuales 66 (60%) casos correspondieron a CAD; la distribución fue la siguiente: el 4,5% fueron pacientes con diabetes tipo 1, el 54,5% diabetes tipo 2, el 33,3% diabetes no definida y el 7,5% otros tipos (gestacional, corticoides, postpancreatitis y acromegalia). La media de edad de los pacientes con DM 2 fue de 49,69 ± 12,7 años y el IMC de 29,6 ± 3,56. El 25% fueron varones y el 75% mujeres; se observó que el 52,8% debutaron con CAD y el factor precipitante en el 35,8% de los casos fue de causa infecciosa y en el 33,3% de los casos no se halló factor descompensante; la mortalidad fue del 10,7% de todo el grupo estudiado. Los valores metabólicos de ingreso tuvieron una media de pH 7,16 (±0,106), bicarbonato de 6,9 ± 3,89 meq/L, osmolaridad de 305 ± 16,69 mosm/L, glucosa de 583,58 (±195,17) en el grupo con DM tipo 2. Conclusiones: la cetoacidosis diabética es más común de lo que se piensa en hispanoamericanos con DM 2 y se produce a edades más avanzadas y sin historia previa de DM 2, su forma de presentación es como CAD moderada o severa de acuerdo a los criterios de la ADA y es una condición frecuente en nuestro Hospital. PALABRAS CLAVE: Crisis hiperglicémicas; Cetoacidosis diabética; Diabetes mellitus.

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Servicio de Endocrinología Hospital Nacional

Arzobispo Loayza, Lima, Perú. 2Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Clínico San Carlos, Madrid Correspondencia: Helard Manrique. Hospital Arzobispo Loayza. Av Alfonso Ugarte 1054 Breña. Lima 1. Perú. helard2000@yahoo.com / acalle.hcsc@salud.madrid.org Aceptado: Junio 2003

ABSTRACT: Objective: to describe the clinical characteristic and laboratory of the patient with diabetic ketoacidosis (KAD) identified in prospective study in a hospital of third level of attention in Lima - Peru. Material and methods: we wear carried out a study of series of cases. It was included to patient with diagnostic of KAD according to the approaches of the ADA during the period of June of the 2001 to December of the 2002. We grouped to the patients as Diabetes type 1 (DM 1), type 2 (DM2), non defined type (1 or 2) and other types depending on the cause of the KAD, it was used the illness antecedent and clinical parameters as age, body mass index (BMI) and the analysis of the laboratory variables was made: Ph initial, initial bicarbonate, initial glucose, Ketones, creatinin, ions. Results: during the period of study 110 cases of hyperglicemic crisis were presented, of those which 66 (60%) cases corresponded CAD, the distribution was the following one: 4,5% was patient DM 1, 54,5% DM2, 33,3% non defined diabetes and 7,5% other types (Gestacional, corticoides, postpancreatitis and acromegaly). The stocking of the patients age with DM type 2 were of 49,69 ± 12,7 years and the IMC 29,6 ± 3,56. 25% was male and 75% women, it was observed that 52,8% debuted with CAD and the factor precipitante in 35,8% it was of infectious cause and in 33,3% of the cases not factor descompensante, the mortality it was of 10,7% of the whole studied group. The metabolic values had Ph 7,16 (±0,106), bicarbonate of 6,9 ± 3,89meq/L, osmolar of 305 ± 16,69 mosm/L, glucose of 583,58 (± 195,17) in DM type 2. Conclusions: the diabetic ketoacidosis is more common in hispanic americans with DM 2 and without previous history of DM 2, it presentation form is between moderate to severe DKA according to ADA criteria and it is a frequent condition in our hospital. KEY WORDS: Hyperglicemic crisis; Diabetic ketoacidosis; Diabetes mellitus.

INTRODUCCIÓN
La prevalencia de diabetes mellitus DM diagnosticada o conocida varía entre el 2 y 5% de la población mun-

dial, siendo la población hispanoamericana un grupo de alto riesgo de diabetes mellitus(1, 2). El Perú no es ajeno a esta realidad y la prevalencia de esta enfermedad varía según las regiones

el examen físico y la revisión de la historia clínica de los pacientes. y muerte. Fueron consideradas otras causas que pudiesen causar CAD como: DM gestacional.30 con bicarbonato <18. electrólitos séricos. etc. tromboembolismo pulmonar e infarto de miocardio(11). Glicemia > 250 mg/dl. La cetoacidosis diabética es una entidad clásicamente asociada a diabetes mellitus tipo 1. Estas crisis hiperglicémicas (CH) continúan siendo causa importante de morbimortalidad en la población diabética. En estos últimos años han llegado a España. • DM tipo 2: aquellos pacientes que tuviesen diagnóstico previo como tal o que tengan un IMC > = a 25 y sean mayores de 30 años. MANRIQUE Y COLS. encontrándose Piura y Lima como las zonas más afectadas(3-6). creatinina sérica. sexo. Debe anotarse que hasta un 20% de pacientes con CH debutan con esta condición sin un diagnóstico previo de diabetes mellitus. cetonuria/cetonemia. datos de laboratorio incluyendo glicemia. que fueron las siguientes: • DM tipo1: aquellos pacientes que tuviesen un diagnóstico previo como tal. y/o antecedente familiar. Las variables numéricas de distribución no paramétrica fueron transformadas en variables cate- PACIENTES Y MÉTODOS Población de estudio y variables Estuvo constituida por la totalidad de pacientes hospitalizados por CH en el Hospital General Arzobispo Loayza durante el período comprendido entre los meses de junio del 2001 a Diciembre del 2002. sin embargo no existen estudios que muestren en forma prospectiva la evaluación de las cetoacidosis diabética. sin embargo algunos estudios han mostrado incidencias relativamente elevadas entre pacientes diabéticos tipo 2.Perú. Siguiendo los criterios de la ADA se consideró: Cetoacidosis diabética (CAD) Se definió como caso de cetoacidosis diabética aquel que cumpliera todos los siguientes criterios(7): 1. frecuencia respiratoria). Otras condiciones agudas precipitantes incluyen alcoholismo. osmolaridad efectiva calculada. La recolección de la información fue obtenida por los investigadores a través de la anamnesis. Las infecciones representan del 30 al 50% de las causas desencadenantes. criterios diagnósticos de CAD. astenia. JULIO-SEPTIEMBRE 2003 entre el 1 al 8% de la población general. y las más comúnmente asociadas son neumonía e infección del tracto urinario(9. igual que a otros países europeos. poliuria. presencia o ausencia de polidipsia. funciones vitales (presión arterial. frecuencia cardiaca. trauma. 3. gases arteriales. Además se consideró que la osmolaridad efectiva sea menor de 330 para evitar confusión con los estados mixtos. corticoides. acromegalia. Por ello resulta importante conocer las características de las crisis hiperglicémicas de las personas con diabetes de estos orígenes. • DM tipo no definido: aquellos que no tengan diagnóstico de DM y tengan un IMC < a 25 y sean < a 30 años de edad. presencia o ausencia de factores precipitantes. dolor abdominal. Análisis estadístico Las variables de distribución normal se expresan como media ± desviación estándar. postpancreatitis. hemograma. La cetoacidosis diabética (CAD) y el estado hiperosmolar hiperglicémico (EHH) son dos de las complicaciones agudas más serias en los pacientes con diabetes mellitus.142 H. según las definiciones especificadas a continuación. hematócrito. La situación de desarrollo socioeconómica actual favorece la emigración de poblaciones hacia los países desarrollados. Criterios de inclusión Se incluyeron en el estudio todos aquellos pacientes que cumplan con los . 2. polipnea. población de origen hispanoamericano. Para tipificar el tipo de DM se utilizaron variables clínicas. antecedentes de diagnóstico y tipo de diabetes. Los factores precipitantes más comúnmente reconocidos según la literatura son infecciones y la omisión en la administración de insulina(7. Cetonuria y/o cetonemia. 10). polifagia. pH arterial < 7. estado de conciencia. anorexia. Se consignaron las siguientes variables: edad. El objetivo del estudio fue la descripción clínica epidemiológica de los casos de CAD identificados en forma prospectiva durante los meses de Junio del 2001 a Diciembre del 2002 en el Hospital General Arzobispo Loayza de Lima . 8). En nuestro medio se suelen observar casos de CAD en diabéticos tipo 2. sobre todo en poblaciones afroamericanas(12). baja de peso.

DMG: diabetes mellitus gestacional. Evidenciando que el 98. 2. De acuerdo a los criterios de la ADA. DPP: diabetes postpancreatitis. DM 2: diabetes mellitus tipo 2. de los cuales en el 56.8% no se encontró factor descompensante evidente (Tabla II).70.13 ± 3.5%) de DM tipo DISCUSIÓN La diabetes mellitus es un problema creciente de salud en Latinoamérica(6) y en nuestro país representa un grupo de alta prevalencia de DM afectando del 6 al 8% de la población general(3-6).3%) (Tabla I).17 ± 0.5%) pacientes tuvieron diagnóstico de DM tipo 1. de DM no tipificada. RESULTADOS Se presentaron 110 casos de CH durante el período de Junio del 2001 a Diciembre del 2002. Este estudio de perfiles según DM1 y DM2 no es factible compararlos ya que sólo contamos con tres casos de DBM 1. 2 CETOACIDOSIS Y DIABETES TIPO 2 143 TABLA I DISTRIBUCIÓN DE LOS GRUPOS CON CAD SEGÚN EDAD Frecuencia 1 7 17 10 20 4 5 2 66 Porcentaje 1.6 pero el 27% de la población tuvo un IMC > 30. El factor descompensante en el 47% de los casos fueron infecciones. de los cuales 66 (60%) correpondieron a cetoacidosis diabética.04 y de la osmolaridad de 303. respectivamente. siendo la más frecuente la infección urinaria (14%) y en el 25. 52 (78%) fueron mujeres y 14 (21.5% de la población en estudio tuvo un CAD moderada o severa. 22 (33.6% 3. la media del pH al ingreso fue de 7.7% ± 4. siendo el grupo de 50 a 59 años el más frecuente (30.01 ± 15. se evaluaron las variables metabólicas de todos los pacientes.3% de los pacientes llegaron despiertos y lúcidos. somnolientos el 25% y el 10. DMA: diabetes por acromegalia). El 64.2% 30.7% en coma. El grupo de pacientes con CAD con DM tipo 2 las características demográficas. Se utilizó el paquete estadístico Epi-Info versión 6. CAD y tipos de DM (DM 1: diabetes mellitus tipo 1. la media del anión gap fue de 26. Solamente 3 (4.6%). 1).32 ± 7. La media del índice de masa corporal (IMC) fue del 26. 19 NUM.0. góricas para su descripción y análisis. valores disponibles.32 años. En el seguimiento se observó el fallecimiento de 7 pacientes (10. el 7. DMND: diabetes mellitus tipo no determinado.VOL. Esta prevalencia podría ser aún mayor tomando en cuenta que los estudios epidemiológicos a partir de los cuales se presentan estos datos han sido realizados en base a los criterios diagnósticos esta- . 36 (54. medias y variables categóricas.8% 15.3%) y de otros tipos.1% la CAD fue su forma de debut de la DM.1% 7.5% 10.95.01 y el bicarbonato de 7. varones. DMC: diabetes por corticoides.6% 25.2%).5% (Fig.3% 6. clínicas y de laboratorio se presentan en las tablas II y III.0% 100% Edad <19 años 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80 o más Total 60 50 40 Porcentaje 30 20 10 0 DM 1 DM 2 DMND DPP DMG Tipo de DM DMC DMA Figura 1. El promedio de edad fue de 47.

Es importante tomar en cuenta la edad en los casos de CAD.23 7.50 4.14) la situación podría ser aún más alarmante y probablemente existan cientos de miles de diabéticos no diagnosticados.89 Q1 38 26.6%) 2 (3.5%) 6 (9.89 ± 1.0 16. 15).56 7.32 años.2 7.70 23.07 3.55 Media ± DS 49.16 ± 0.18 6.50 307.00 28.6 a 8 episodios por cada 1. La cetoacidosis diabética en adultos no es rara(18).00 28.6%) 8 (12.6 297 999 270 330 127 157 1.65 1.9 0.50 29.0%) 11 (16.144 H.58 ± 195.9 7. Q1:corresponde al cuartil 25.16) y representan el 4 a 9% de las altas hospitalarias con diagnóstico de diabetes(12).00 137.33 ± 0.5%) 1 (1.000 pacientes diabéticos atendidos(12.3%) 2 (3%) 1 (1.54 7.2 1. En un estudio realizado en indios Apache con DM 2 el promedio de edad en pacientes con CAD fue de 40 años(19) y de 47 años en un estudo realizado en Taiwán(18). La edad promedio de la población estudiada fue de 47.61 ± 3. se estima que el número de admisiones por EH es menor que el debido a cetoacidosis diabética.2 RQ: rango cuartílico .01 ± 15.6%) 49.8%) 3 (4.25 10.289 Mediana 51.0%) 7 (10. siendo este tipo de complicación en DM frecuente en nuestro Hospital. Con el actual punto de cohorte establecido en 126 mg/dl(6. representando menos del 1% de las admisiones en pacientes diabéticos en países desarrollados(11.50 320.18%) 3 (4.5%) 19 (28.8%) 13 (19.51 2. La edad de presentación de CAD es mayor que lo reportado generalmente en la literatura(17).70 6.7%) 17(25. MANRIQUE Y COLS.34 37. 12). La tasa de incidencia anual para CAD fluctúa entre 4.74 3. Es por ello que resultan importantes el conocimiento y la investigación de esta patología.96 Q3 56 32.69 ± 12.75 ± 6.75 442. Para las variables categóricas se presentan la frecuencia y entre paréntesis el porcentaje respecto al total.3 2. JULIO-SEPTIEMBRE 2003 TABLA II Cetoacidosis total = 66 Edad Sexo femenino N (%) Tipo de DM Tipo 1 Tipo 2 No determinada Diabetes postpancreatitis Diabetes gestacional Diabetes por corticoides Diabetes por acromegalia Debut Factor descompensante Infección Falta de tratamiento Causa no evidente Cardiovascular Endocrinológica Fallecidos Cetoacidosis x DM2 (N = 36) 47. Nuestro estudio encontró 110 pacientes con crisis hiperglicémicas en 17 meses.9 %) 36 (54.50 6.4 1.8%) 5 (7.7 4. el 60% correspondieron a la forma de presentación de CAD pura y el resto a estado hiperosmolar o mixto.7.32 52 (78.106 6.69 137.84 ± 16.94 ± 4.5%) 22 (33.6 40 0.09%) *Las variables nímericas se expresan como media ±desviación estandar. TABLA III CARACTERÍSTICAS DE LABORATORIO DE LOS PACIENTES CON CAD Y DM TIPO 2 RQ Edad IMC pH HCO3 Glucosa Osmolaridad Na K Anion gap Creatinina 31 74 25.05 569.17 305.69 ± 12. ya que el inicio de DM por encima de los 40 años es un importante predictor para poder pasar a hipoglicemiantes orales luego de un .50 140.75 294.25 132 3.89 583.5%) 1 (1.07 28. Q3:corresponde al cuartil 75 blecidos por la OMS en 1985(13). La incidencia de EH presenta cifras poco confiables debido a la falta de casuística apropiada y a la frecuente co morbilidad presente en este tipo de pacientes.95 ± 3. Pese a estas limitaciones.2%) 12 (18.5%) 37 (56.22 24.70 29. Esta distribución coincide con los reportajes internacionales en los que se menciona la CAD como la entidad más frecuente y el estado hiperosmolar (EH).1%) 31 (47.01 ± 15.7 27 (40. encontrándose hasta en un tercio de los casos(7.42 699.

atrofia óptica. 2 CETOACIDOSIS Y DIABETES TIPO 2 145 episodio de cetoacidosis diabética(20). se maneja el concepto de cetoacidosis como una entidad ligada a DM tipo 1. 19 NUM. Es importante mencionar la asociación CAD con DM gestacional en una de nuestras pacientes. mencionándose que las tasas de letalidad pueden llegar hasta el 15-28% en CAD y 50% en EH (31). debiendo enfatizarse la importancia del despistaje de esta condición durante el control prenatal. Es posible también que se haya subestimado el número de pacientes con DBM 1 ya que no se contó con determinaciones de péptido-C o marcadores inmunológicos (como anticuerpos anti-decarboxilasa del ácido glutámico (GAD) o anti-islotes de células Langerhans entre aquellos pacientes que debutaron con cetoacidosis. pero se pueden plantear varios factores como la etnia. 23) y oriental(24). ya que el IMC para los LADA generalmente es menor a 25(48-50). la resistencia a la insulina llevando al paciente a un estado deficitario de acción de la insulina sobre sus receptores y llevando a estados severos de CAD con una media de pH 7. Es importante valorar el IMC en este grupo. encontrándose entre ellas falla multiorgánica. Es importante recordar que la prevalencia de DM tipo 1 en hispanoamericanos es menor comparada con los europeos. Sin embargo se ha sugerido que existe un incremento de la incidencia de CAD en pacientes con DM 2(21) y cada vez existe más literatura al respecto. La literatura menciona tasas de letalidad de menos del 5% en cetoacidosis diabética y de alrededor del 15% en EH. La posibilidad de diabetes latente autoinmune en el adulto (LADA) es menor en el grupo descrito como DM 2.VOL.7 años. siendo la media de 29.23-28). La explicación de la forma de presentación en pacientes con DM tipo 2 aún no es clara. y esto lo observamos en la consulta externa en nuestro hospital. con incrementos sustantivos en función de la edad y comorbilidades asociadas(8. La mayor frecuencia de CAD en mujeres se explica porque el HAL es un hospital que atiende predominantemente a población femenina. representando incluso en algunas series el grupo predominante(19.8 por mil. por lo cual la posibilidad de DM 1 es aún menor. La tasa de letalidad en nuestra población fue del 10. Uno de los factores más importantes en mortalidad es la falta de control de la DM.1 y HCO3 de 6. y probablemnte es lo que sucedió en el grupo estudiado. afroamericana(12. sobre todo la infección del tracto urinario y la neumonía fueron los más frecuentes seguidos de la falta de tratamiento en concordancia con lo reportado por la literatura(7. las infecciones. y lo presentaremos posteriormente en la evolución de estos pacientes. Este seguimiento permitirá definir el tipo de DM en el grupo no determinado y además se espera valorar pruebas hormonales e inmunológicas. En la actualidad este grupo de pacientes de los que han sido evaluados por consultorio externo a los tres a seis meses del evento de CAD se encuentran en el 80% con hipoglicemiantes orales. Nuestro grupo poblacional es de mayor edad con una media de 49.30). infarto o hemorragia cerebral y .56.8 en el grupo estudiado. dieta y/o ejercicio lo que apoya el diagnóstico de DM 2. Nuestro estudio encontró la presencia de niveles disminuidos de bicarbonato y pH como factores asociados a mortalidad. Nosotros encontramos una frecuencia de debut de DM como CAD del 56. Uno de los hallazgos más llamativos de nuestro estudio es el haber encontrado a 3 pacientes con diagnóstico de DM tipo 1 y que los cuadros de cetoacidosis diabética se asocian a DM tipo 2 (o no determinada).16 ± 0. Tradicionalmente.69 ± 12.95 ± 3. hipertensión endocraneana. Los pacientes que hacen CAD severa no necesariamente son insulinodependientes posteriormente al even- to por lo que se tiene que replantear el diagnóstico de DM tipo 1 o 2(47).6%.1% lo cual contrasta con el 20% referido por la literatura(7).16-18. Existen estudios epidemiológicos en nuestra población en que la incidencia de DM tipo 1 es de 0. rabdomiólisis. trombosis venosa cerebral. sobre todo en población africana(22).11. se encontraron marcadores inmunológicos sólo en 5 de 27 pacientes(29).61 ± 3. siendo una de las más bajas del mundo(4). Entre los factores precipitantes. La morbilidad causada por las crisis hiperglicémicas también es sustantiva y las complicaciones reportadas son numerosas. el factor sobrepeso y obesidad juega un rol importante en esta gente y contribuye a su estado de descompensación y actúa como un factor importante para la resistencia a la insulina. el estado de glucotoxicicidad severa y su acción sobre la célula beta. edema cerebral (sobre todo en CAD). En un estudio en adultos jóvenes que debutaron con CAD. pero sí podría corresponder a un mayor grupo de personas en el tipo no definido para lo que sería necesario dosificar antiGAD.8).

6% de los pacientes. adults. aún los valores de potasio dentro del rango normal pueden representar un déficit global en el contexto de un paciente acidótico. La hipernatremia fue del 32% y es explicada por el déficit de agua libre que siempre acompaña a las CAD(7. Murphy MB. Foster. 19. Tapia L. 15.146 H. México DF. Islas S. Chu C. New York: Mc Graw.17:8-12. 10. J Formos Med Assoc 1998. Menacho J. Magee MF. Quinn L. Hsin Yu E. Hyperglicemic crisis in urban blacks. las CAD son condiciones frecuentes en la población hispanoamericana. Diabetes emergencies in the patient .21:518-24. Diabet Med 2001. difiriendo de lo reportado en la literatura por presentarse mayoritariamente en pacientes con DM tipo 2. 1998:20602081. Bogan J.en especial el acetoacetato. 1988-1994. Bhatt BA. The third National Health and Nutrition Examination Survey. Johnson DD. Navarrete JE. Prevalence of diabetes. and impaired glucose tolereance in U. Yu EH.157(18): 2098-100. Acta Med Per 1999. Geneva. Clinical profiles in adult diabetic ketoacidotic patients in a tertiary referral medical center in southern Taiwan. American Diabetes Association. 8. Un 22.17). Crit Care Clin 2001.7% de los pacientes cursaron con incrementos de la creatinina sérica. Arch Intern Med 1997. Prevalencia de diabetes mellitus.97:85-9 (abstract). MANRIQUE Y COLS. Sin embargo también se menciona la pancreatitis como complicación de CAD. Factors associated with discontinuing insulin therapy after diabetic ketoacidosis in adult diabetic patients. 12. La hipokalemia se presentó en el 39. Palumbo PJ. Kreisberg RA. JULIO-SEPTIEMBRE 2003 polineuropatía ascendente. Umpiérrez GE. Si bien la deshidratación asociada a los cuadros de CH es una causa frecuente de azoemia (generalmente de tipo prerrenal). hipercolesterolemia y obesidad como factores de riesgo coronario y cerebrovascular en población adulta de la costa. Pedersen L. Mayo Clin Proc 1980. Epidemiología de la Diabetes Mellitus en el Perú. 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Villena A.17:55-64. mientras que en el 52% de los pacientes las cifras de potasio fueron normales. La migración de hispanoamericanos a España y Europa originará cuadros de debut de DM 2 similares a los descritos en el trabajo. Sin embargo. Leey J. Diabetic Ketoacidosis.11:89-96. Wall BM.55:83-88.Hill. Tapia G. Mc Graw-Hill 1993: 157. Philadelphia. Krakoff J. Malone JI. Coggins C. Kitbachi AE. Soerensen JN. Rev Med Per 1992. et al. Management of decompensated diabetes.157:669675. Wu TJ. con sobrepeso u obesidad y en pacientes sin historia previa de DM. Lippincott – Raven. a edades más avanzadas. 7. En conclusión. En: Quick consult manual of evidence based 11. hipertensión arterial. Edición extraordinaria –suplemento N°1 –año 2000. Diabetes Mellitus. Consenso sobre prevención.24:131-153. 9. Diabetes mellitus. 18. Chirinos J.24 (Suppl 1): S3-20. 6. Diabetes Care 1998. Goldstein DE. Am J Epidemiol 1983. Clinical Practice recommendations 2001. Villena J. Sociedad Peruana de Endocrinología. 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