BAB I PENDAHULUAN Sindroma ovarium polikistik (SOPK) merupakan kelainan kompleks endokrin dan metabolik yang ditandai dengan

adanya anovulasi kronik dan atau hiperandrogenisme yang diakibatkan oleh kelainan dari fungsi ovarium dan bukan oleh sebab lain. Pertama kali diperkenalkan oleh Stein dan Leventhal (1935) dalam bentuk penyakit ovarium polikistik (polycyctic ovary disease/ PCOS/ Stein-Leventhal Syndrome), di mana gambaran dari sindroma ini terdiri dari polikistik ovarium bilateral dan terdapat gejala ketidakteraturan menstruasi sampai amenorea, riwayat infertil, hirsutisme, retardasi pertumbuhan payudara dan kegemukan. Sindroma ini dicirikan dengan sekresi gonadotropin yang tidak sesuai, hiperandrogenemia, peningkatan konversi perifer dari androgen menjadi estrogen, anovulasi kronik, dan ovarium yang skerokistik dengan demikian sindroma ini merupakan satu dari penyebab paling umum dari infertilitas. Dalam perkembangannya manifestasi dari sindroma ini menjadi lebih kompleks. Sindroma ini dapat disertai atau tanpa adanya kelainan morfologi di ovarium. Stephen dkk mendapatkan sebanyak 75% wanita dengan ovarium polikistik mengalami menstruasi yang tidak teratur. Peneliti lain mendapatkan dari 350 wanita dengan hirsutisme hanya 50% memiliki ovarium polikistik dengan siklus tidak teratur. Sebaliknya Fox mendapatkan 14% wanita dengan hirsutisme dan oligomenorea tidak dijumpai adanya peningkatan jumlah folikel pada pemeriksaan USG. Sementara dengan Pache dkk mendapatkan 50% wanita dengan SOPK secara klinis mempunyai ovarium yang normal. Kenyataan ini menunjukkan bahwa tidak ada hubungan yang tetap antara gambaran klinis dan perubahan histologis ovarium. Dengan demikian maka sindroma Stein-Leventhal hanya merupakan bagian dari spektrum yang luas dengan kondisi klinik berbeda yang berhubungan dengan kista ovarium, yang mempunyai konotasi sedikit terbatas. Penelitian Burghen dkk (1980) menunjukkan korelasi linear positif antara hiperandrogenisme dan hiperinsulinemia pada wanita obese dengan SOPK dan jangka panjang wanita dengan SOPK mempunyai resiko yang meningkat menderita hipertensi, diabetes maupun penyakit kardiovaskuler. Kenyataan ini menunjukkan bahwa saat ini spektrum klinik dari OPK lebih luas dari pada saat pertama kali diperkenalkan oleh Stein dan Leventhal pada tahun 1935. Kelainan dari patofisiologi yang mendasari hingga saat ini masih

1

belum diketahui, akan tetapi sindroma ini berhubungan dengan keadaan resistensi insulin, hiperandrogenisme dan perubahan dinamis dari hormon gonadotropin. Oleh karena SOPK sering menunjukkan beragam manifestasi klinis maka pemahaman gejala klinis sangat penting sehingga diagnosis dapat ditegakkan seakurat mungkin, dengan demikian penatalaksanaan yang diberikan dapat serasional mungkin dan bermanfaat baik secara medikamentosa ataupun operatif.

.

2

BAB II ANATOMI DAN EMBRIOLOGI ANATOMI DAN EMBRIOLOGI OVARIUM Gambar 1: Anatomi Ovarium 3 .

Satu juta folikel primordial akan tampak pada saat kelahiran. dimana akan tertanam didorsal epitel yolk sac. Pada hari ke-40. Sel-sel tersebut akan mulai bermigrasi menuju lokasi primordial gonad sejak kehamilan 5 minggu. 4 . Dari proses multipikasi ini akan dihasilkan oogonia. Mereka melekat pada permukaan posterior dan legamentum latum dalam fosa peritoneal yang dangkal.Ovarium adalah sepasang organ yang terletak disamping uterus. Hanya 450 sel telur yang tersisa selama masa reproduktif sampai usia 35tahun. yaitu: (1) epitel soelomik. hanya 70 % menetap pada saat pubertas. Menuju ketrimester III dari kehidupan janin. Sel-sel germinal ini dapat dikenali sejak usia kehamilan 4 minggu. Ovarium berasal dari 3 sumber. terletak antara a. iliaka eksterna dan ureter. germ sel akan berhenti bermultiplikasi dan melanjutkan perkembangan meiosis. Dalam perjalanan menuju lokasi tersebut sel-sel germinal primordial tersebut akan mengalami multipikasi mitosis yang akan terus berlanjut meski sel-sel tersebut sudah mencapai lokasi yang dituju. yang berjumlah kurang lebih 6-7 juta. ovarium dan testis secara histologis sudah berbeda. (3) sel-sel primordial. (2) sel mesenkim pada mesonephric ridge. dan 15 % menetap sampai usia 25 tahun.

dan mensekresikan progesteron sebagai tambahan estrogen. Ini tidak jarang dibinggungkan dengan appendisitis. Lapisan mesenkim dan kortek ovarium terdiri dari bentuk kumparan sel seperti fibroblas. Folikel dini ini terdiri dari oosit yang perkembangnnya berhenti pada tahap profase dari proses poembelahan meiosis fase pertama dan dikelilingi selapis sel mirip sel-sel sequamosa serta dipisahkan dari stroma dengan suatu membran basalis. Sel dari stroma ovarium yang asli termasuk hilus sel dan menyerupai sel luteinizing dari teka interna. Mengikuti ovulasi sel granulosa dari folikel luteinizing. Folikel yang kolaps akan menjadi kuning terang dan menjadi korpus luteum (yellow body). di mana keduanya 5 . dan jika berat disebut “mittelschmerz”. yang kemudian ruptur selama ovulasi. Sel-sel germinal wanita memiliki sifat yang berbeda dibandingkan dengan pria. Perubahan dari folikel primordial menjadi folikel yang dikelilingi berlapis-lapis sel. Sel-sel kuboid ini akan menjadi granulosa yang akan dapat dibedakan dengan sel-sel epiteloid di perifer yang memanjang disebut sebagai sel teka interna.Gambar 2: Perkembangan folikel primer menjadi ovum dalam ovarium Perkembangan gonad menjadi ovarium diawali dengan terbentuknya folikel primordial. yang mirip dengan sel granulosa dan sel teka yang bentuk unit fungsional sama untuk setiap ovum. Sel-sel germinal wanita tampaknya didistribusikan melalui pita-pita dari sel yang terdapat pada korteks. Selama periode reproduksi folikel yang dominan berkembang setiap bulan menjadi folikel De graaf. Komplek dari germ sel dan sel granulosa diketahui pertama kali sebagai folikel primordial. Pada usia kehamilan 20 minggu oogonia akan mengalami transformasi menjadi oosit. terjadi perubahan yang karakteristik dengan hipertropi dan akumulasi lemak. Ovulasi itu sendiri sering berhubungan dengan nyeri kram yang ringan.

BAB III SINDROMA OVARIUM POLIKISTIK A. yang menstimulasi proliferasi target organ. seperti uterus. Mereka menghambat fungsi hipotalamus dengan arus balik negatif. DEFINISI Sindroma ovarium polikistik merupakan serangkaian gejala yang dihubungkan dengan hiperandrogenisme dan anovulasi kronik yang berhubungan dengan kelainan endokrin dan metabolik pada wanita tanpa adanya penyakit primer pada kelenjar hipofise 6 .berespon terhadap hormon hipofisis. Sel yang khusus ini mensintesis dan mensekresi baik hormon androgen dan estrogen.

Kondisi–kondisi yang dihubungkan dengan SOPK termasuk diabetes mellitus tipe 2. Pada suatu penelitian terhadap 175 wanita yang mengalami anovulasi yang datang ke klinik reproduksi.7.5% di pulau Greek Lesbos dan diantara wanita kaukasian di Madrid Spanyol. hipertensi. frekuensi obesitas. Anovulasi kronik terjadi akibat kelainan sekresi gonadotropin sebagai akibat dari kelainan sentral dimana terjadi peningkatan frekuensi dan amplitudo pulsasi GnRH dengan akibat terjadi peningkatan kadar LH serum dan peningkatan rasio LH/ FSH serta androgen. penyakit jantung. dan kanker endometrial. Pada keadaan anovulasi yang terus menerus. resistensi insulin dan insiden diabetes mellitus pada SOPK juga terbukti bervariasi secara bermakna di antara kelompok etnis. terjadi perubahan kadar hormon yang sebelumnya fluktuaktif menjadi relatif menetap atau steady state.8.5 Demikian pula Diamanti-Kandarkis menemukan prevalensi 6. alopesia akibat androgen dan naiknya konsentrasi serum androgen khususnya testosteron dan androstenedion. hipertensi yang ditimbulkan oleh kehamilan. Setiap keadaan yang menyebabkan anovulasi persisten dapat menyebabkan perubahan bentuk polikistik pada ovarium. Data penelitian terbaru 7 . 30% wanita amenore dan 75% wanita dengan oligomenorea menunjukkan gambaran ovarium polikistik.9 Data-data yang terbaru menunjukkan SOPK berakibat risiko penyakit jangka panjang.4 Data epidemiologis SOPK sangat variabel karena kriteria diagnosis yang dapat diterima bervariasi. timbulnya jerawat (akne). diabetes melitus gestasional. Sedangkan kelainan metabolik berhubungan dengan timbulnya keadaan hiperandrogenisme dan anovulasi kronik. 6 Gejala klinis. EPIDEMIOLOGI Prevalensi sindroma ovarium polikistik diperkirakan sebanyak 5-10%. Dua buah studi mendapatkan prevalen SOPK dengan berdasarkan oligomenore dan hiperandrogen sebesar 4.2%. B. Penelitian oleh Knochenhauer dkk yang mendasarkan pada etnisitas menemukan tidak adanya perbedaan yang bermakna pada ras kulit hitam dan putih di Amerika Serikat.4-11.8% dan 6. Hiperandrogenisme secara klinis dapat ditandai dengan hirsutisme.atau adrenal yang mendasari.6% dengan rentang sekitar 3. hiperkolesterolemia. Lebih dari 60% dari wanita-wanita ini hirsutisme dan 90% mempunyai konsentrasi LH atau androgen yang meningkat. dengan prevalensi sekitar 4%. Studi berdasarkan ultrasonografi untuk mengidentifikasi adanya ovarium polikistik melaporkan bahwa SOPK mempunyai prevalensi 21-22% diantara wanita yang dipilih secara acak.

resistensi insulin. Hampir seluruh wanita tersebut menyatakan pertambahan berat badan yang bermakna muncul pada pertengahan belasan tahun dan awal usia 20 tahun. Obesitas nampaknya mengakibatkan kelainan metabolik lain. namun hal ini bisa tidak muncul pada wanita yang menggunakan obat kontrasepsi oral. Hiperandrogenemia 3. Sebuah studi lain membuktikan pengurangan berat badan 10-15 % akan menyebabkan konsepsi spontan pada 75% kasus SOPK.10 Sindroma ovarium polikistik (SOPK) merupakan kelainan endokrin yang paling sering terjadi pada wanita usia reproduktif.1. adalah ovarium dengan folikular kista yang multipel dan kecil (<10mm).3 C.20-lyase) 8 . Akantosis nigrikan timbul oleh karenan stimulasi insulin pada lapisan basal epidermis.2. Definisi klinis dari SOPK yang paling banyak disetujui adalah terdapatnya hiperandrogenisme yang berhubungan dengan anovulasi kronik pada wanita tanpa adanya kelainan dasar spesifik pada adrenal atau kelenjar hipofisa. agen sensisitasi insulin. hal ini dibuktikan dengan terjadinya penurunan resistensi insulin dan penyembuhan siklus menstruasi setelah pengurangan berat badan.menunjukkan adanya hubungan antara SOPK dengan kanker payudara dan kanker ovarium.2 Beberapa gejala lain yang timbul dengan berbagai frekuensi adalah obesitas. Ovarium polikistik. mengelilingi stroma.2. dislipidemia. Kelainan produksi hormon gonadotropin 4. atau intoleransi glukosa. Gejala klinis yang terdapat pada syndroma ini adalah siklus menstruasi yang iregular (oligomenore dan amenore) dan gejala kelebihan androgen (hirsutisme. akantosis nigrikan dan ovarium polikistik. yang mengkode aktivitas 17αhidroksilase dan 17. Distribusi lemak sama dengan kelainan metabolik seperti hipertensi. atau bentuk lain supresi ovarium. Lebih dari 65% wanita dengan SOPK mempunyai indek masa tubuh lebih dari 27. Resistensi insulin 2. ETIOLOGI 1. jerawat dan alopesia). Hampir 80% wanita dengan hiperandrogenemia mempunyai ovarium polikistik. Disregulasi P450 c 17 (defek gen pembentuk P450 c 17α.1. Terdapat pada 16-25% wanita normal dan pada wanita amenora dengan etiologi yang lain. dan terjadi 2-5 % wanita dengan hirsutisme.

Sintesis estrogen intrafolikel. proses terjadinya ovulasi melibatkan susunan saraf pusat suprahipotalamus. dan ovarium yang sklerokistik. dan pada beberapa pasien akan meningkatkanb sekresi dari inhibinm-F suatu peptida nonsterois yang dihasilkan oleh sel-sel granulosa. Kadar estradiol (E2) tetap normal atau sedikit dibawah normal. menjadi estron (E1). Sejumlah kelainan akan menyebabkan hiperestronemia dan perubahan sekresi 9 . terjadi anovulasi. yang dikonversi di perifer. dan peningkatan rasio LH/FSH akan menyebabkan rendahnya pertumbuhan folikel pada stadium midantral. dan walaupun faktor-faktor yang menginisiasinya belumlah sepenuhnya dimengerti. karakteristik gangguan endokrin dari SOPK sekali terjadi maka akan berlangsung terus menerus.5. menyangkut interaksi berbagai organ neuroimunoendokrin yang akhirnya secara teratur menghasilkan ovum yang dapat dibuahi. perlu telebih dahulu mengetahui mekanisme terjadinya ovulasi normal. Genetik Ada kecenderungan penurunan sifat secara autosomal dominan D. dan testoteron dalam jumlah yang lebih sedikit meningkat. utamanya di dalam jaringan lemak. Secara garis besar. dan ovarium sebagai organ target. Peningkatan rasio LH/FSH merupakan temuan yang khas pada PCO. Produksi estrogen ovarium pada pasien PCO secara nyata berkurang seperti dari jaringan ovarium. 1. hipofisis. Peningkatan kadar E1. Temuan utama adalah peningkatan tonik dari kadar LH serum dan FSH yang rendah atau normal. yang menyebabkan peningkatan rasio E1/E2. Kelainan metabolik berupa hiperinsulinemia dan resistensi insulin ikut berperan dalam timbulnya SOPK. akan menghambat sekresi FSH. Selain itu dijumpai pula peningkatan kadar androgen. Ovulasi normal merupakan suatu proses kejadian yang sangat kompleks. Peningkatan estrogen yang bersirkulasi tampaknya akan menin gkatkan sekresi dari Luteinizing hormone relasing factor (LHRF) dan mempertinggi sensitifitas sel-sel pituitari yang memproduksi LH terhadap LHRF. Kelainan neuro endokrin Untuk mengetahui patofisiologi terjadinya anovulasi. mungkin karena inaktivasi dari sistem aromatese FSH dependent pada sel-sel granulosa. LH menstimulasi sel-sel teka interna folikel untuk memproduksi androstenedion. berlawanan dengan pasien-pasien dengan hipertekosis. PATOFISIOLOGI Patofisiologi dari SOPK sangat komplek.

• Perifer Terjadi gangguan pada tingkat ovarium dan folikel. yang dapat menyebabkan terjadinya ovulasi lagi. 2. Hiperandrogenisme • Kelebihan androgen adrenal Kontribusi adrenal pada pool androgen meningkat pada banyak pasien SPOK. dan terjadinya penekanan langsung terhadap gonadotropin baik pada tingkat hipotalamus maupun hipofisis. Akibatnya adalah terganggunya perkembangan seksual. Terjadi pemutusan androgen dalam sel-sel perifolikuler. Walaupun beberapa penelitian percaya bahwa pada pasien-pasien SPOK. Ini berarti bahwa peningkatan androgen yang beredar dalam darah mengganggu keserasian poros hipotalamus-hipofisis-ovarium. Peristiwa ini yang menerangkan kerapnya infertilitas dan ketidakteraturan haid pada wanita dengan hiperandrogen. Pengaruh androgen yang berlebihan serta mekanisme kerjanya sebagai berikut: • Sentral Peningkatan kadar androgen dalam darah terutama akan mengganggu gonadostat di hipotalamus dan akan menekan GnRH. sebagaimana dimanifestasikan dengan peningkatan kadar dehydroepiandrosterone sulphate (DHES) adrenal androgen dan respons androgen adrenal yang abnormal terhadap adrenocorticotropic hormone (ACTH) dan metapion. penelitian lain telah menyimpulkan bahwa itu adalah sekunder dari kelainan hormonal. Peningkatan androgen adrenal dapat menyebabkan hiperestronomeia karena akan memanjangkan fase folikuler dan memendekkan fase luteal dan konsekuensinya terjadi peningkatan rasio LH/FSH. 10 . Dalam hal ini LH lebih jelas dipengaruhi daripada FSH. Terapi deksametason dapat mengoreksi rasio LH/FSH yang abnormal pada beberapa pasien dengan SPOK. abnormalitas adrenal adalah gangguan yang primer. Tetapi yang jelas ialah kadar androgen lokal yang tinggi akan menyebabkan perkembangan folikel ovarium yang resisten. sehingga folikel ovarium menjadi resistem terhadap rangsangan gonadotropin.gonadotropin secara potensial berperan dalam inisiasi atau terjadinya SPOK yang terus menerus. Belum jelas adanya hambatan pada reseptor gonadotropin maunpun penjenuhan dengan androgen.

hiperandrogen endogen akan menebalkan tunika albuginea ovarium. Lebih lanjut. 11 . peningkatan pada sensitivitas insulin melalaui pemebrian obat-obatan penurun insulin telah diikuti dengan penurunana kadar androgen serum tanpa berpengaruh pada konsentrasi LH di sirkulasi. bukti yang jelas memperlihatkan bahwa hiperinsulinemia mungkin berperan dalam perubahan metabolik dan reproduksi pada sindrom ini. Juga ternyata bahwa pemberian androgen eksogen yang berlebihan dapat menebalkan kapsul ovarium. Bagaimanapun. Selanjutnya keadaan tersebut akan mengganggu pelepasan folikel dan pecahannya bintik ovulasi. Secara klinis dengan menekan kadar androgen yang tinggi akan menyebabkan folikel ovarium menjadi lebih peka terhadap gonadotropin endogen dan eksogen. Hiperinsulinemia dan resistensi insulin Peranan resistensi insulin dan hiperinsulinemia pada SOPK merupakan penyebab utama belum dapat ditegakkan. 3.Pada pihak lain. Pada penelitian in vitro telah memperlihatkan bahwa insulin meningkatkan produksi androgen yang diinduksi oleh LH dari sel teka yang normal. Ini merupakan bentuk lain dari androgen dalam mengganggu mekanisme ovulasi.

Gambar 3: Aksis Hipotalamus – Hipofisis – Ovarium dan peranan Insulin 12 .

Sitokrom P450c17α merupakan enzim dengan 2 fungsi karena memiliki aktivitas 17α-hidroksiprogesteron hidroksilase dan 17. dan yang beruhubungan dengan obesitas dan pengaturan energi. SOPK nampaknya merupakan kelainan yang melibatkan beberapa gen. Satu studi pada 150 orang menunjukkan bahwa modus penurunannya berupa autosomal dominan dengan mempertimbangkan kebotakan awal pada pria sebagai fenotip pria utama. Gen-gen yang diduga adalah gen yang ada pada reproduksi. serta gen yang mengkode enzim-enzim steroidogenik pada jalur biosentesis androgen.4.20-liase. tidak ada gejala yang sama pada fenotip pria. Oleh karena itu cara penurunan masih belum jelas dan menunjukkan tidak hanya 1 kelainan gen yang berpartisipasi dalam patogenesis sindroma ini. Gen Yang Mengkode Enzim Steroidogenik Gen 17α-hidroksilase / 17. Cara penurunan dari gangguan ini masih sulit ditentukan karena gejala klinis sindroma yang bermacam-macam. dan SOPK terutama hanya mengenai umur reproduktif. belum adanya kriteria diagnosis yang diterima semua pihak.10 5.10.15 Wanita yang menderita SOPK baik obesitas maupun tidak mempunyai resistensi insulin dengan berbagai tingkat (resistensi insulin pada otok skelet dan hati). dan kompensasi terhadap hiperinsulinemia. dan gejala klinis maupun biokemisnya sangat dipengaruhi oleh faktor lingkungan seperti diet dan olah raga. gen yang berhubungan dengan sekresi dan aksi insulin. Pada penelitian lain yang meneliti keluarga-keluarga dengan prevalensi SOPK tinggi modus herediter tidak dapat dijelaskan dengan hukum Mendel. Keadaan tersebut membentuk asumsi bahwa gen yang berhubungan dengan sekresi dan aksi insulin juga mempunyai peran terhadap patogenesis SOPK. Akhir–akhir ini perhatian lebih ditujukan kepada gen-gen yang berhubungan dengan sekresi dan aksi insulin.14. Gangguan yang diturunkan secara familial Beberapa laporan menekankan bahwa SOPK adalah gangguan familial dan diturunkan herediter.20-liase (CYP17) Beberapa studi terakhir menunjukkan SOPK terjadi akibat fungsi yang berlebihan dari enzim yang mengkatalisa produksi androgen (Sitokrom P450c17α). Meskipun demikian dasar genetis dari sindroma ini masih kontroversial. 13 .

20 liase.20-liase yang juga berarti sekresi androgen. Telah diketahui bahwa serin fosforilase juga terlibat dalam regulasi post-translasi dari aktivitas 17. Aktivitas 17α-hidrokslase and 17.3.20 lyase dimediasi oleh P450c17α Di dalam sel teka.21 14 . P450c17α mengubah progesteron menjadi 17α-hidroksiprogesteron melalui aktivitas 17α-hidroksilase dan mengubah 17α-hidroksiprogesteron menjadi androstenedione melalui aktivitas 17. P450scc. yaitu gen yang mengkode sitokrom P450c17α. tampak tidak ada hubungan bermakna pada frekuensi polimorfisme CYP17 pada SOPK dan kontrol. 3β-HSD. 17b-hidrokssteroid dehidrogenase. Terjadi banyak peningkatan aktivitas 17αhidroksiprogesteron hidroksilase dan sedikit pada aktivitas 17. 17bHSD.Gambar 4: Jalur biosentitis steroid pada kortek adrenal dan sel teka. Namun pada studi kasus-kontrol lain dengan melibatkan lebih banyak sampel. hal ini diduga menjadi satu etiologi yang sama pada SOPK yang menimbulkan resistensi insulin dan hiperandrogenemia (gambar 3). Hasil ini menyebabkan perhatian terfokus pada CYP17. Studi klinis menunjukkan pada SOPK terdapat abnormalitas dari regulasi dua enzim ini. cholesterol side chain cleavage.20-liase. dan juga tidak ada hubungan antara kejadian polimorfisme dengan level testosteron. yang terdapat pada kromosom 10q24. Hal ini menyimpulkan bahwa gen tersebut tidak berperan nyata dalam etiologi SOPK.20. 3β-hidroksisteroid dehidrogenase and Δ5-isomerase.

Kadar androgen yang tinggi: Kadar androgen yang tinggi pada wanita menyebabkan timbulnya jerawat dan pola pertumbuhan rambut seperti pria serta terhentinya ovulasi. Pada beberapa penderita. Bila tubuh tidak dapat menggunakan insulin dengan baik maka kadar gula darah akan meningkat. maka dapat terjadi diabetes kelak dikemudian hari. dalam ovarium terbentuk kistakista kecil yang menghasilkan androgen. 15 . Kadar insulin dan gula darah yang meningkat: Sekitar 50% tubuh penderita SOPK bermasalah dalam penggunaan insulin yaitu mengalami resistensi insulin. Hal ini akan menimbulkan lingkaran setan dari suatu gangguan keseimbangan hormonal dalam sistem endokrin. Gangguan tersebut antara lain adalah: Hormon ovarium: Bila kadar hormon pemicu ovulasi tidak normal maka ovarium tidak akan melepaskan sel telur setiap bulan. GEJALA KLINIS Gejala dan keluhan PCOS disebabkan oleh adanya perubahan hormonal.Gambar 5: Diagram hipotesis keterlibatan serin fosforilase pada patofisiologi SOPK E. Bila keadaan ini tidak segera diatasi. Satu hormon merupakan pemicu bagi hormon lainnya.

Pada pasien dengan SOPK insidens terjadinya hirsutisme sebesar 70%. akan mempunyai SOPK. umumnya akibat dihidrotestosteron lokal. rambut pada dada diantara payudara dan rambut pada abdomen. khususnya resistensi insulin. Keuntungan dari penurunan berat badan secara konsisten diperlihatkan. Balen dkk melaporkan bahwa 1871 wanita dengan minimal 1 gejala dari SOPK hampir 30% mempunyai siklus haid yang teratur. Papila kulit mengekspresikan reseptor androgen yang secara langsung mempengaruhi ukuran dari folikel rambut dan juga produksi rambut. 50% dengan oligomenorea dan 20% amenorea. Penurunan berat badan telah memperlihatkan perbaikan pada hirsutisme.Gejala klinis sindrom ovarium polikistik4: • Gangguan haid Pada penelitian yang luas tentang wanita dengan SOPK. Lemak abdominal adalah sering. Goldzieher dan Green melaporkan kurang lebih 8590% wanita dengan oligomenorea dan lebih dari 30-40% dengan amenorea. Obesitas meningkatkan risiko untuk mendapat diabetes tipe 2 dan lebih dari 30% wanita dgn SOPK yang obesitas mempunyai toleransi glukosa terganggu dan selanjutnya 7. dengan peningkatan rasio pinggang-pinggul (waist – hip ratio). • Obesitas Pada penelitian yang luas 35-50% wanita dengan SOPK adalah kelebigan berat badan (BMI > 25) atau obesitas (BMI > 27).5% akan berkembang menjadi diabetes yang menetap setelah usia 40 tahun. endorfin hipotalamik dan leptin meningkat pada wanita obesitas yang anovulasi. mengembalikan ovulasi dan menormalkan indeks biokimiawi. Estrogen eksogen (seperti pada pil kontrasepsi kombinasi oral) akan menekan produksi androgen 16 . mayoritas wanita dengan SOPK mempunyai siklus haid yang abnormal dan paling sering polanya adalah haid yang jarang yang dihubungkan dengan anovulasi. Akibatnya. Hubungan antara obesitas dengan SOPK tidak secara jelas dimengerti. Obesitas sentral dipikirkan merupakan faktor yang signifikan mempengaruhi peningkatan risiko 7 kali untuk infark miokard pada pasien SOPK. Gambaran yang umum adalah kelebihan rambut pada wajah. LH dan androgen. dengan memperbaiki frekuensi siklus haid. • Hirsutisme Hirsutisme pada wanita digambarkan dengan pertumbuhan rambut yang terjadi pada pria. meskipun hal ini diketahui bahwa meningkatkan kadar insulin serum. Hirsutisme pada SOPK mengambarkan kelebihan produksi androgen.

DIAGNOSIS Heterogenitas tampilan klinis pasien SOPK menyebabkan belum adanya satupun kriteria yang disepakati untuk meneggakkan diagnosis SOPK sampai saat ini. Wanita dengan aloplesia mempunyai kadar testosteron. • Jerawat (Acne) Jerawat adalah penyakit inflamasi dari folikel rambut dan dihubungkan dengan kelenjar sebaseus dan apokrin. Untuk menampakkan aloplesia membutuhkan faktor predisposisi keluarga dan dihubungkan juga dengan peningkatan androgen di sirkulasi. hirsutism. tidak seperti pada hirsutisme dan aloplesia. F. ultrasonografis. Pada wanita dengan aloplesia androgenik. obesitas. • Acanthosis nigricans Adalah suatu erupsi mukokutaneus yang terjadi lebih sering pada axilla. alopesia androgenik. androstenedion dan androgen bebas yang lebih tinggi dibandingkan dengan kontrol. Kriteria klinis: Meliputi gangguan haid berupa oligomenorhea hingga ammenorhea sekunder. dan leher. 21% juga hirsutisme. lipatan kulit. secara umum diagnostik SOPK dapat digolongkan menjadi kriteria klinis. acne. akibatnya tidak semua wanita dengan kelebihan androgen akan menjadi aloplesia. Bermanifestasi dengan peningkatan pigmen dan piplomatosis.ovarium dan menstimulasi sex-hormone binding globulin (SHBG). dibandingkan dengan 4% pada kontrol. Ini merupakan tanda resistensi insulin dan kompensasi dari peningkatan sekresi insulin. achantosis nigricans. Terdapat pada lebih dari sepertiga wanita dengan SOPK. dan laboratorium. Meskipun demikian. 17 . yang akan menurunkan testosteron yang bebas di sirkulasi. • Aloplesia androgenik Digambarkan dengan pola kehilangan rambut kepala yang progresif yang sering pada pria dan jarang terjadi pada wanita. Masalah utama pada wanita dengan jerawat adalah peningkatan sekresi sel sebaseus dan kadar androgen serum yang sering tidak meningkat. Dapat ditemukan pada wanita dengan SOPK antara 1-3% kasus dan lebih sering terjadi pada orang dewasa.

Tidak diperlukan pemeriksaan laboratorium untuk menegakkan diagnosis SOPK.Kriteria Ultrasonografi: Kriteria diagnostik jika memakai USG transabdominal: 1. insulin. Volume ovarium lebih dari 8 cm3 3. Konsensus Diagnostik menurut konferensi National Institute of Health (NIH) di Amerika Serikat: a. Penebalan stroma 50% 2. c. Kriteria diagnostik jika memakai USG transvaginal: 1. Penebalan stroma 2. hirsutisme. Kriteria minor: Adanya resistensi insulin. dan atau c. Lebih dari 10 folikel berdiameter 2-8 mm di subkorteks dalam satu bidang. akne) d. Gangguan menstruasi (oligomenore atau amenore). androstenedion. Gambaran ovarium polikistik tidak harus ada. Diagnosis SOPK ditegakkan jika memenuhi SATU kriteria mayor dan sekurangnya DUA kriteria minor. b. Kadar androgen yang dapat diperiksa adalah: testosteron. Konsensus Diagnostik menurut negara di Eropa: a. Disisi lain Negara Eropa menetapkan Konsesus Diagnostik lain. 18 . dengan menyingkirkan penyebab lain hiperandrogenemi. dan dehidrotestosteron (DHT). Lebih dari 15 folikel dengan diameter 2-10 mm dalam satu bidang Kriteria Laboratorium: Pemeriksaan kadar hormon androgen. dehidroepiandrosteron (DHEA) atau dehidroepiandrosteron sulfat (DHEAS). dan LH/FSH (Luteinizing Hormone/Follicle-Stimulating Hormone). obesitas. Harus didapatkan gambaran ovarium polikistik dengan USG b. testosteron bebas. rasio LH/FSH lebih dari 2.5 dan gmbaran ovrium polikistik pada USG. Kriteria mayor: Anovulasi kronis dan hiperandrogenemia. Gambaran klinis hiperandrogenemia (hirsutisme.

anovulasi kronik. Infertilitas anovulasi 2. b. termasuk tumor-tumor sex-cord stromal. Gangguan hipotalamus-pituitari primer c.Untuk mencapai kesepakatan antara kedua pendapat besar itu. perbandingan glukosa puasa: insulin puasa kurang dari 4. 19 . misalnya sindroma Cushing. Gangguan menstruasi b. Diagnosis ditegakkan cukup dengan memperoleh gambaran ovarium polikistik pada USG. Lesi adrenal. Diagnosis SOPK dapat ditegakkan jika ditemukan satu/lebih abnormalitas: peningkatan testosteron serum. maka dilakukan pemeriksaan laboratorium. Homburg mengajukan proposal yang bersifat praktis dan menyatukan kedua pendapat tersebut. peningkatan LH (luteinizing hormone). hiperplasia adrenal kongenital.5. Ovarium yang sklerokistik merupakan ekspresi morfologi yang nonspesifik dari anovulasi kronik pada pasien-pasie premenopause. tumor-tumor sel steroid dan beberapa lesi nonneoplastik seperti hiperplasia sel Leydig dan hipertekosis troma. DIAGNOSIS BANDING Diagnosis banding termasuk variasi yang luas dari sejumlah gangguan lain yang berakibat pada abnormalitas pelepasan gonadotropin. Kriteria awal yang harus ada: a. dan ovarium yang sklerokistik. dan dapat disertai: a. Jika tidak ditemukan gambaran ovarium polikistik pada USG. Akne d. Kriteria praktis dari Homburg (2002): 1. G. Hirsutisme c. peningkatan testosteron bebas (dengan menyingkirkan hiperplasi adrenal). dan tumor-tumor adrenal virilisasi. 3. Lesi-lesi ovarium yang memproduksi jumlah yang berlebihan dari estrogen atau androgen.

PENATALAKSANAAN Manajemen: 1. dan mengurangi sequelae jangka panjang resistensi insulin.Ovarium sklerokistik juga terjadi pada pasien-pasien dengan ooforitis autoimun. sebuah biguanide antihyperglycemic. Satu studi menunjukkan bahwa pembatasan kalori moderat yang menghasilkan 2% sampai 5% berat badan menghasilkan 21% penurunan testosteron bebas. sehingga mengurangi kadar testosteron bebas. bersama-sama dengan diet rendah kalori. terkait dengan penurunan berat badan lebih rendah daripada kalori makanan saja.. Pengobatan farmakologi ditujukan untuk 20 . dan terapi laser serta terapi farmakologi. Medikamentosa 2. seperti bercukur. setelah penggunaan kontrasepsi oral jangka panjang. setelah terapi androgen jangka panjang pada wanita agar menjadi pria transeksual dan ditemukan normal pada individu-indivudi prespubertas. Strategi terapi awal dalam pengelolaan PCOS diarahkan pada pengelolaan dengan medikamentosa. • Obesitas Jika pasien kelebihan berat badan atau obesitas (BMI ≥ 26 kg / m 2). 9 dari 18 wanita dengan siklus yang tidak teratur kembali ovulasi teratur dan 2 dari 18 perempuan menjadi hamil. khususnya dengan obesitas perut (yakni. Berat badan harus didorong pada perempuan datang dengan hirsutisme karena penurunan berat badan akan mengakibatkan peningkatan tingkat hormon seks pengikat globulin. H. lingkar pinggang> 35 inci). Telah menunjukkan bahwa metformin (glucophage). depilatories. mengoptimalkan fungsi reproduksi mereka yang ingin kesuburan. modifikasi gaya hidup dalam bentuk moderat pembatasan kalori dan olahraga sangat penting tidak peduli apa intervensi lain dipilih. pemutih. melindungi endometrium. elektrolisis. Medikamentosa Tujuan utama pengobatan meliputi penurunan kadar androgen untuk memperbaiki hirsutisme. • Hirsutisme Pilihan pengobatan untuk pasien dengan hirsutisme mencakup langkah-langkah lokal. berhubungan dengan adhesi periovarium. Pembedahan I.

dan bahwa terapi medis membatasi pertumbuhan rambut baru tapi tidak mempengaruhi rambut yang ada. Setelah Eflornithine (vaniqa) tersebut akan terhenti. Vaniqa dapat digunakan bersama dengan metode lain hair removal (misalnya. Yang paling umum digunakan antiandrogen adalah spironolactone (aldactone) dan flutamide (Eulexin). Flutamide telah terbukti seefektif spironolactone tetapi. sehingga mengurangi gratis. Seperti dengan OCS. Dianjurkan agar Spironolakton dihentikan 3 bulan sebelum konsepsi karena hubungannya dengan menstruasi dan mungkin efek teratogenik. pertumbuhan rambut biasanya kembali ke tingkat perlakuan pendahuluan dalam waktu sekitar 8 minggu. sebuah pil Monophasic ethinyl mengandung 30 mcg estradiol dan 3 mg drospirenone (analog dari spironolactone) telah ditunjukkan untuk menekan kedua ovarium dan androgen adrenal produksi. waxing. meskipun tidak disetujui oleh US Food and Drug Administration untuk pengobatan hirsutisme. dan fungsi hati harus dimonitor secara teratur. mencabut. Harus diterapkan dua kali sehari minimal 8 jam. Penting untuk dicatat bahwa respons terhadap agen farmakologi lambat.menghalangi tindakan androgen pada folikel rambut atau menekan produksi androgen. Untuk wanita dengan SOPK yang hirsutisme tidak berkurang secara signifikan dengan antiandrogen terapi. Kontrasepsi oral (OCS). Pasien yang menggunakan antiandrogen sendiri cenderung mengalami pendarahan rahim yang tidak teratur dan dapat manfaat dari penggunaan OCS karena alasan ini. tingkat testosteron yang beredar. obat ini dapat hepatotoxik. meskipun data belum menunjukkan bahwa terapi kombinasi secara signifikan lebih baik untuk pengobatan hirsutisme dari agen tunggal saja. 21 . tetapi bukan merupakan obat menghilangkan rambut. terjadi selama berbulan-bulan. antiandrogen dapat dikombinasikan dengan OCS. telah terbukti juga meningkatkan hormon seks pengikat globulin produksi dalam hati. atau laser). Eflornithine (vaniqa) krim topikal disetujui untuk digunakan dalam perawatan wajah hirsutisme. atau terikat. Yasmin. obat-obat ini belum disetujui untuk pengobatan hirsutisme. dan lebih murah daripada antiandrogen lain. Meskipun tidak ada OCS tertentu telah terbukti menjadi perlakuan yang lebih baik untuk hirsutisme. elektrolisis. Daerah yang dirawat tidak boleh dicuci setidaknya selama 4 jam setelah aplikasi obat. Tindakan utamanya adalah bahwa hambatan pertumbuhan rambut. seperti metformin (glucophage) atau thiazolidinedione (Actos) dapat digunakan. pengobatan dengan agen kepekaan insulin. Spironolactone yang paling sering digunakan karena aman. tersedia.

Ini termasuk: 1.Terapi farmakologi yang tidak ditunjukkan dalam pengobatan hirsutisme meliputi panjang bertindak gonadotropin-releasing hormone terapi agonis (Lupron) karena hypoestrogenic menginduksi sebuah negara bagian. langkah berikutnya adalah farmakoterapi. Penurunan sekresi LH dan konsekuensinya pengurangan sekresi androgen ovarium 4. karena hiperandrogenisme SOPK adalah hasil dari tidak ovarium dan androgen adrenal produksi. pengobatan induksi ovulasi. Glukokortikoid cenderung meningkatkan resistensi insulin. Sebuah uji klinis acak membandingkan OCS dan metformin (glucophage) pada wanita gemuk dengan SOPK menemukan bahwa menstruasi teratur terjadi lebih sering dengan penggunaan OCS daripada dengan metformin (glucophage). • Irreguler Menstruasi Kontrasepsi oral memiliki manfaat yang jelas dalam pengobatan disfungsi menstruasi berhubungan dengan SOPK. seperti medroksiprogesteron asetat (Provera) 5-10 mg PO setiap hari selama 5 sampai 10 hari atau micronized progesteron (prometrium) 400 mg PO setiap hari selama 10 hari untuk mempromosikan penarikan pendarahan. HuberBuchholz et al. Induksi penarikan reguler pendarahan 2. Sebuah alternatif lain OCS untuk melindungi siklik endometrium adalah administrasi dari progestin. Jika pasien terus menjadi anovulatoir. yang akan efek samping yang tidak diinginkan pada populasi pasien ini.21 mengamati bahwa modifikasi gaya hidup adalah manajemen awal terbaik untuk wanita gemuk ingin meningkatkan fungsi reproduksi mereka. Pendekatan terapi awal pada infertilitas pada wanita dengan SOPK adalah penurunan berat badan melalui diet dan olahraga. Setelah anovulasi telah didiagnosis dan masalah lain seperti oklusi tuba telah dikecualikan. Clomiphene citrate (Clomid) adalah obat pilihan untuk merangsang ovulasi induksi untuk wanita dengan SOPK. Di samping itu. Peningkatan dalam hirsutisme dan jerawat. Perlindungan endometrium dari dilawan estrogen 3. Peningkatan tingkat hormon seks pengikat globulin dan karenanya bebas pengurangan testosterone 5. Strategi adalah menggunakan dosis terendah mungkin untuk memulai 22 . dan Glukokortikoid. • Infertilitas Sebuah alasan umum bahwa wanita dengan SOPK mencari perawatan ketidaksuburan. seperti deksametason.

metformin (glucophage) dapat ditambahkan ke rejimen pengobatan.18 Dalam sebuah kelompok kecil wanita dengan PCOS yang gagal berovulasi sebagai jawaban atas 150 mg / hari clomiphene sitrat. 8 dari 11 perempuan berovulasi memakai rejimen clomiphene citrate plus metformin (glucophage) yang diberikan 500 mg TID.5. dibandingkan dengan hanya 3 dari 14 wanita yang berovulasi memakai rejimen ditambah plasebo clomiphene sitrat. Semakin rendah indeks glisemik. dislipidemia. D-chiro-inositol. dan hipertensi harus dilakukan. sekitar 80% dari wanita yang diobati dengan clomiphene sitrat akan ovulasi. dan penyaringan untuk diabetes. meskipun beberapa penelitian telah dievaluasi pada pasien SOPK. Jangka panjang Risiko Kesehatan Beberapa wanita dengan SOPK dapat mencari perawatan kesehatan karena kekhawatiran tentang kesehatan jangka panjang risiko. 23 . Sensitivitas insulin juga telah ditunjukkan untuk memperbaiki dengan modifikasi diet seperti diet glisemik rendah. minyak ikan. dan kromium semua telah ditunjukkan untuk meningkatkan sensitivitas insulin. dosis dan / atau durasi pengobatan dapat ditingkatkan. Dosis awal adalah 50 mg / hari.ovulasi. Jika tidak ada perkembangan folikel dengan dosis ini. pengobatan farmakologi spesifik untuk kondisi ini harus dimulai dalam hubungannya dengan dokter perawatan utama mereka Karena dampak baik pada tingkat insulin dan lipid. selama 5 hari (biasanya hari 5-9). Jika pasien terus menjadi anovulatoir. The glisemik indeks dari karbohidrat adalah ukuran tertentu postprandial item makanan berpengaruh pada kadar glukosa darah. meskipun data terbatas. walaupun jangka panjang data mengenai penggunaan metformin pada SOPK tidak tersedia. metformin mungkin berguna dalam keseluruhan manajemen dari wanita ini. Secara keseluruhan. semakin sedikit mempengaruhi karbohidrat telah di postprandial glukosa dan insulin. Sebagaimana dicatat di atas. Tergantung pada hasil tes ini. konseling tentang nutrisi dan olahraga harus ditekankan. Diet serat. Latihan fisik tambahan yang penting dalam perbaikan sensitivitas insulin dan keseluruhan homeostasis glukosa. jika pasien kelebihan berat badan. Latihan nyata dapat meningkatkan sensitivitas insulinstimulasi pengambilan glukosa di otot rangka.11.

a. TEKO (Tusukan ElektroKauter pada Ovarium) Terapi TEKO dengan laparoskopi lebih baik dibandingkan dengan EBOB karena angka perlekatan pascoperasi yang lebih rendah.II. EBOB (Eksisi Baji Ovarium Bilateral) b. Pembedahan (surgery) Tindakan pembedahan merupakan alternatif pengobatan SOPK apabila pengobatan medikamentosa belum dapat menyelesaikan masalah pasien. 24 .

metabolik. dan abnormalitas lipid. dan kardiovaskular. termasuk reproduksi. ia memiliki beberapa komponen. Bagi banyak wanita dengan sindrom ini. diabetes tipe 2. 25 . Resistensi insulin juga tampaknya meningkatkan risiko intoleransi glukosa. Pengobatan gangguan ini harus fokus pada pengurangan gejala-gejala terkait androgen.BAB IV KESIMPULAN KESIMPULAN SOPK merupakan salah satu gangguan yang paling umum yang mempengaruhi wanita usia subur. perlindungan endometrium. resistensi insulin tampaknya mendasari banyak manifestasi klinis SOPK. memperbaiki kemandulan adalah tujuan utama terapi Tujuh puluh lima persen penderita SOPK akan mengalami anovulasi dan bisa menyebabkan infertilitas. Sebagai sindrom. Mekanisme anovulasi ini sangat kompleks. Walaupun tidak dipahami dengan baik. dengan jangka panjang masalah kesehatan yang melintasi hidup. Hal-hal yang terlibat adalah modulator intraovarium dan hormon baik hormon gonadotropin dan hormon steroid. dan pengurangan risiko jangka panjang dari diabetes dan komplikasi kardiovaskular.

9. Hopkinson ZEC. Current perspectives in polycystic ovary syndrome. Georgiou I. 11. Ethnicity and polycystic ovary syndrome are associated with independent and additive decreases in insulin action in CaribbeanHispanic women. Fleming R. BMJ 2003. Schroeder BM. Flight IHK. Am Fam Physician 2003. 7. 85: 434–2438. Puspa Swara.67(7):1619-1620. 42: 1462–1468. Abbott DH. 13: 457-82. Am Fam Physician 2002. Chang L. 8. European Journal of Endocrinology 2002. Carmina E. Norman RJ. Avila S &Escobar-Morreale HF. Kase NG. Diabetes 1993. 327: 951. Sorbara L. Bergiele AT. Xita N. 14. Filandra FA.1622. Situmorang H. 19: 597-632. Franks S. Dunaif A. Doesethnicity influence the prevalence of adrenal hyperandrogenism and insulin resistance in polycystic ovary syndrome? American Journal of Obstetrics and Gynecology 1992. 68:697-704. Tsatsoulis. in: Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility fifth edition 1994. 147: 717-25. Spina GG et al. Delson R & Green G. Kouli CR. Developmental origin of polycystic ovary syndrome – a hypothesis. San Millan JL. A prospective study of the prevalence of the polycystic ovary syndrome in unselected Caucasian women from Spain. Diamanti-Kandarakis E. Sancho J. Sattar N. Anovulation and the Polycystic Ovary. A survey of the polycystic ovary syndrome in the Greek island of Lesbos: hormonal and metabolic profile. Polycystic ovary syndrome. Metformin in polycystic ovary syndrome: systematic review and meta-analysis. 6. 2. 4. Sindrom ovarium polikistik.Tsianateli C. in: Yen and Jave’s Reproductive Endrocrinology fifth edition 2004. Greer IA. ACOG releases guidelines on diagnosis and management of polycystic ovary syndrome. Frank S. Lord JM. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2000. Koyama T. Jakarta. 333(13):853-861. Chang RJ. Calvo RM. 10. Glass RH. Asuncion M. 26 . Hadisaputra W. 84: 4006–4011. Richardson MR. Speroff L. Journal of endocrinology 2002. 5. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 1999. 2003 12. N Engl J Med 1995.DAFTAR PUSTAKA 1. Polycystic ovary syndrome and hiperandrogenic states. BMJ 1998. Stanczyk FZ & Lobo RA. Dumesic DA. 13. 3.174:1-5.317:329-332. The genetic basis of polycystic ovary syndrome. 167: 1807–1812. Polycystic ovarian syndrome: the metabolic syndrome comes to gynaecology.

Batty S et al. Rajkowa M et al. 22. 20. Thirty-seven candidate genes for polycystic ovary syndrome: Strongest evidence for linkage is with follistatin. Korenman SG. Obhrai MS. 24. 27 . Polycystic Ovaries Are Inherited as an Autosomal Dominant Trait: Analysis of 29 Polycystic Ovary Syndrome and 10 Control Families.96:8573-8. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2000. Taylor AE. Fertility and sterility 2003. 80(2):255-8. Govind A. Human molecular genetics 1997. 85: 3484–3488. 23. The importance of insulin resistance in polycystic ovary syndrome. Clayton RN. Linkage and association of insulin gene VNTR regulatory polymorphism with polycystic ovary syndrome.335:617-23. 16. 19. Nestler JE. Dunaif A. Ramirez S & Yong EL. Tapanainen JS. Androgen receptor gene CAG trinucleotide repeats in anovulatory infertility and polycystic ovaries.179:S94-100. Molecular mysteries of polycystic ovary syndrome. A new contributing factor to polycystic ovary syndrome: the genetic variant of luteinizing hormone. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 1999. et al. Bennett ST. N Engl J Med 1996. Taylor AE. Association of the steroid synthesis gene CYP11a with polycystic ovary syndrome and hyperandrogenism. Clayton RN. Koivunen R. Lancet 1997 349 986–990. Gharani N. Strauss JF.84:38-43. Mol Endo 1999. Am J Obstet Gynecol 1998. Proc Natl Acad Sci USA 1999. Hague S. Misfud A.6(3):397402. Understanding the underlying metabolic abnormalities of polycystic ovary syndrome and their implications. McCarthy MI. Goodarzi MO. J Clin Endocrinol Metab 1999. Decreases in ovarian cytochrome p450c17a activity and serum free testosterone after reduction of insulin secretion in polycystic ovary syndrome. 84: 1711–15. 18. et al. Jakubowicz DJ. 21.15. Gharani N. 13(6): 800-05 17. Waterworth DM. Fauser BC. Urbanek M.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful