REFERAT DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN HEPATITIS C

Disusun oleh : Nama : Munirah Binti Abdul Malek NIM : 030.07.305

Pembimbing : dr. James Towoliu Sp.PD

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Angkatan Laut Dr. Mintohardjo Fakultas Kedokteran Umum Universitas Trisakti 2011

James Towoliu Sp.07.305 Diagnosis dan Penatalaksanaan Hepatitis C Telah Diterima Dan Disetujui Oleh dr. Mintohardjo Jakarta.LEMBAR PENGESAHAN REFRAT Nama NIM Judul Case : : : Munirah Binti Abdul Malek 030. Disember 2011 dr.PD . James Towoliu Sp.PD Selaku Pembimbing Hari Tanggal : : Sebagai Salah Satu Syarat Dalam Mengikuti Dan Menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RS Angkatan Laut Dr.

Shalawat dan salam semoga tetap tercurahkan kepada Nabi Muhammad SAW. Adapun judul refrat adalah ”Diagosis dan Terapi Hepatitis C”.PD selaku pembimbing makalah presentasi kasus dan seluruh pihak yang telah membantu dalam penyusunan referat ini. penulis telah mencurahkan segala pikiran dan kemampuan yang dimiliki. Jakarta. Disember 2011 Penulis .Kata Pengantar Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT yang senantiasa melimpahkan rahmat dan hidayahNya sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah presentasi ini dengan baik. James Towoliu Sp. Penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. Namun tetap ada hambatan dan kendala yang harus dilewati. Dalam penyusunan makalah ini.

sejumlah perkembangan yang bermakna telah terjadi dalam pemahaman mengenai perjalanan alamiah. Di dalam makalah ini menulis membahas tentang virus Hepatitis C. cara-cara mendiagnosis infeksi Hepatitis C. Dahulu kita hanya mengenal infeksi ini sebagai infeksi virus hepatitis non-A. namun saat ini telah diketahui bahwa infeksi yang hanya memiliki tanda-tanda subklinis ringan ini ternyata memiliki tingkat kronisitas dan progesifitas ke arah sirosis yang tinggi.Pendahuluan Sejak berhasil ditemukannya virus Hepatitis C dengan teknik kloning molekuler di tahun 1989. non-B. serta menjadi hambatan utama karena replikasi virus hepatitis C lebih cepat pada pasien tersebut. . Selain itu kemampuan virus untuk bermutasi spontan menyebabkan timbulnya kekhawatiran baru tentang efektifitas obat Ribavirin dan Interferon Pegilasi. Deteksi dini pada penyakit Hepatitis C menjadi modalitas utama dalam menentukan penatalaksanaan sehingga dapat mengurangi mortalitas dan morbiditas pasien. diagnosis dan terapi infeksi virus hepatitis C. penatalaksanaan infeksi Hepatitis C serta komplikasi dari infeksi kronis. Dengan adanya Hepatitis C sebagai koinfeksi pada penyakit AIDS dan TBC meningkatkan morbiditas dan mortalitas pasien. Insiden Hepatitis C semakin meningkat sebagai infeksi oportunistik pada pasien yang mengidap penyakit AIDS dan TBC.

1 Virus Hepatitis C Choo dkk. 1993). Angka seroprevalensi di Asia Tenggara sekitar 2. Hasil pemeriksaan pendahuluan anti-HCV pada donor darah di beberapa tempat di Indonesia menunjukkan bahwa prevalensinya adalah diantara 3.2 Siklus Hidup Virus Hepatitis C Jika masuk ke dalam darah maka HCV akan segera mencari hepatosit (sel hati) dan kemungkinan sel limfosit B.Hepatitis C Epidemiologi Infeksi virus hepatitis C (HCV) adalah suatu masalah kesehatan global. berhasil membuat penemuan pentig dalam pemahaman akan molekuler virus hepatitis C di tahun 1989. Menurut data WHO angka prevalensi ini amat bervariasi dalam distribusi secara geografi.3 1. HCV masuk ke dalam hepatosit dengan mengikat reseptor sel . Hanya dalam sel hati HCV bisa berkembang biak.1-4% (Sulaiman dkk. Di tahun inilah para ahli berhasil mengkloning genome HCV dan mempublikasikan pemeriksaan HCV dengan suatu test antibodi (generasi pertama).3 juta orang.2% dengan jumlah penderita sekitar 32.

Poliprotein dipecah dalam unit-unit protein yang lebih kecil. 4. Amplop protein kemudian akan melapisi inti virus baru. RNA negative lalu bertindak sebagai cetakan (template) untuk memproduksi serta RNA positif yang sangat banyak yang merupakan kopi identic materi genetic virus. 2. Selama proses ini virus menutup fungsi normal hepatosit atau membuat lebih banyak lagi sel hepatosit yang terinfeksi. . Kemudian protein inti dari virus menembus dinding sel denga suatu proeses kimiawi. 3. Proses ini berlangsung terus dan memberikan kesempatan untuk terjadi mutasi genetic yang menghasilkan RNA untuk strain baru virus dan subtipe virus hepatitis C. 6. Reseptor ini belum teridentifikasi secara jelas namun protein permukaan sel CD81 adalah suatu HCV binding-protein yang memainkan peranan dalam masuknya virus. RNA virus mengkopi dirinya sendiri dalam jumlah besar (miliaran kali) untuk menghasilkan bahan dalam membentuk virus baru. Hasil kopi ini adalah bayangan cermin RNA orisinil dan dinamakan RNA negative. 5. Virus selalu membajak mekanisme sintesis protein hepatosit dalam memproduksi protein yang dibutuhkannya dalam fungsi dan berkembang biak. RNA virus dipergunakan sebagai cetak (template) untuk produksi massal poliprotein (proses translasi). Virus dapat membuat sel hati memperlakukan RNA virus seperti miliknya sendiri. Di dalam hepatosit selaput virus (nucleokapsid) melarut dalam sitoplasma dan keluarlah RNA virus (virus uncoating) yang melanjutkan mengambil alih peran dari ribosom hepatosit dalam membuat bahan-bahan untuk proses reproduksi.permukaan sel yang spesifik. Salah satu protein khusus virus yang dikenal sebagai protein E2 menempel pada reseptor site dibagian luar hepatosit. Protein ini ada 2 jenis yaitu protein structural dan regulator. Protein regulatori memulai sintesis kopi virus RNA asli. dimana selaput lemak bergabung dengan dinding sel dan selanjutnya dinding sel akan melingkupi dan menelan virus serta membawanya ke dalam hepatosit. 7. Setiap kopi virus baru akan berinteraksi dengan protein structural yang kemudian akan membentuk nukleokapsid dan kemudian inti virus baru.

Genotip lain tampaknya tidak pernah ditemukan di negara-negara dikedua kawasan tersebut. diikuti oleh genotip 2 dan 3. genotip 5 di Afrika Selatan dan genotip 6 di Asia Tenggara. Virus dewasa kemudian dikeluarkan dari dalam hepatosit menuju ke pembuluh darah menembus membran sel. HCV dapat diidentifikasikan menjadi 6 group atau genotipe utama yang mempergunakan angka 1-6 dan berbagai subtipe. Pengetahuan tentang genotip ini sangat penting karena dapat dipakai untuk memprediksi respon terhadap terapi antivirus (sustained virological response) SVR dan menetukan durasi terapi. Misalnya genotip 4 banyak ditemukan di Mesir. Genotip Virus Hepatitis C Berdasarkan keterkaitan (relatedness) molekuler.4 Faktor-faktor Resiko Terinfeksi Virus Hepatitis C . Genotipe 1a dan 1b adalah genotipe yang paling sering ditemukan di Amerika Serikat dan Eropa Barat.8. Replikasi HCV dalam sehari sangatlah melimpah dan diperkirakan bahwa seorang penderita dapat menghasilkan hingga 10 triiliun virion per hari (bahkan dalam fase infeksi kronik sekalipun). tetapi banyak ditemukan di negara atau kawasan lain.

luka akibat tertusuk jarum di rumah sakit tetap menghasilkan transmisi nosocomial virus. perilaku seksual resiko tinggi. Transmisi nosocomial berupa penularan dari pasien ke pasien telah dilaporkan terjadi pada pasien yang menjalani kolonoskopi. Perkiraan kasar untuk membandingkan risiko transmisi melalui luka tertusuk jarum dapat diingat melalui rule of threes: HBV ditransmisikan pada 30% paparan. HCV pada 3% paparan dan HIV-1 PADA 0. tingkat edukasi yang rendah. Tingkat ekonomi yag redah (poverty).6 .5 Meski prevalensi infeksi HCV di antara para pekerja kesehatan tidaklah tinggi dibanding keseluruhan populasi. hemodialysis dan selama pembedahan.3%.Faktor-faktor yang terkait erat dengan terjadinya infeksi HCV adalah penggunaan narkoba suntik (injection drug use. IDU) dan menerima transfusi darah sebelum tahun 1990.

Selain itu. Akan tetapi gejalagejalanya hanya dilaporkan terjadi pada 15% kasus.7 Masa inkubasi hepatitis C umumnya sekitar 6-8 minggu (berkisar antara 2-26 minggu) pada beberapa pasien yang menunjukkan gejala malaise dan jaundice dialami oleh sekitar 2040% pasien. sehingga diagnosisnya harus tergantung padapositifnya hasil pemeriksaan anti-HCV atau pemeriksaan HCV RNA yang biasanya terdeteksi lebih awal sebelum munculnya antibody anti-HCV (serokonversi).bisa juga muncul gejala-gejala fatigue. B atau E Epstein-Barr Cytomegalovirus (CMV)  Hepatitis alkoholik  Hepatitis kronik aktif autoimun  Hepatitis drug-induced  Penyakit Wilson . HCV RNA pasien bisa positif dan meningkat hingga munculnya jaundice. Peningkatan kadar enzim hati (SGPT > 5-15 kali rentang normal) terjadi pada hamper semua pasien. Selama masa inkubasi ini. sulit dibedakan dengan hepatitis virus akut lain. Diagnosis banding dari hepatitis virus C akut adalah :  Hepatitis virus :    A.Perjalanan Alamiah Sama seperti virus hepatitis yang lain. HCV dapat menyebabkan suatu penyakit hepatitis akut yang kemungkinannya. tidak napsu makan. 75-80% akan berkembang menjadi infeksi kronik.1 Dari semua individu dengan hepatitis C akut. mual dan nyeri abdomen kuadran kanan atas.

Pada kasus-kasus infeksi akut akut HCV yang ditemukan. namun median waktu dari awal infeksi sampai timbulnya sirosis adalah sekitar 30 tahun. jenis kelamin laki-laki. konsumsi alcohol dan kadar CD4 yang rendah. meliputi kinsumsi alcohol. tetapi jarang. gejala-gejala yang dialami biasanya jaundice. ko-infeksi dengan HIV-1 atau HBV. malaise dan nausea.2 Beberapa faktor telah diketahui dapat mempercepat progresi klinis dari fibrosis. Manifestasi klinis bisa saja muncul dalam wakt 7-8 minggu (dengan kisaran 2-26 minggu) setelah terpapar dengan HCV. Kasus-kasus yang paling berat biasanya terkait dengan membrane proliferative glomerulonephritis. Karsinoma hepatoseluler dapat terjadi tanpa diawali dengan sirosis. Enzyme immunoassay generasi ke-3 yang banyak dipergunakan saat ini mengandung protein core dan protein-protein structural yang dapat mendeteksi keberadaan antibody dalam waktu 4-10 minggu infeksi. Sekali sirosis telah terjadi. Infeksi akut dapat berkembang menjadi infeksi kronis pada mayoritas pasien.Infeksi HCV sangat jarang terdiagnosis pada saat infeksi fase akut. selain mengikut sertakan persarafan dan otak.9 .3 Selain memiliki manifestasi hepatic ada beberapa manifestasi extrahepatik HCV dapat bereplikasidalam sel-sel limfoid. maka resiko terjadinya karsinoma hepatoseluler adalah sekitar 1-4% per tahun. usia yang lebih tua saat terinfeksi. Sindroma lain yang penting secara klinis termasuk ko-infeksi dengan virus lain.6 Pemeriksaan Anti-HCV Antibodi terhadap HCV biasanya dideteksi dengan matode enzyme immunoassay yang sangat sensitid dan spesifik. Jangka waktu dimana berbagai tahap penyakit hati berkembang sangat bervariasi. terutama HIV-1 dan virus hepatitis lain.

Pemeriksaan untuk mengukur jumlah HCV RNA merupakan suatu cara yang dapat dipercaya untuk menunjukkan adanya infeksi HCV dan merupakan pemeriksaan yang paling spesifik.1 . Biopsy berguna untuk menentukan derajat beratnya penyakit (tingkat fibrosis) dan menentukan derajat nekrosis dan inflamasi.Pemeriksaan HCV RNA Dalam beberapa tahun terakhir. pemeriksaan baru yang berdasarkan pada deteksi molekuler HCV RNA telah diperkenalkan. Pemeriksaan ini juga bermanfaat untuk menyingkirkan kemungkinan adanya penyebab penyakit hati yang lain.10 Biopsi Hati Biopsy hati secara umum direkomendasikan untuk penilaian awal seorang pasien dengan infeksi HCV kronis. Pemeriksaan ini dapat memeriksan kadar HCV RNA secara kualitatif maupun kuantitatif.

Mencegah terjadinya sirosis dan komplikasinya 2.2 Penambahan ribavirin. Berpijak pada perjalanan alamiah hepatitis C.4 Interferon pegilasi Penambahan molekuf PEG (Polyethylene glycol) pada interferon alfa konvensional. Dewasa ini . dimana molekul PEG membentuk benteng pelindung (protective barrier) disekitar interferon sehingga memungkinkan interferon pegilasi memiliki laju bersihan (clearance rate) yang lebih lambat dan masa paruh yang lebih panjang dibanding interferon konvensional. muncul sediaan interferon sediaan baru yaitu interferon alfa pegilasi dengan penggunaan sebagai monoterapi atau kombinasi terapi dengan ribavirin pada pasien hepatitis C kronis. namun monoterapi dengan interferon konvensional jarang mengeradikasi HCV. Sekitar 30-40% pasien diharapkan berhasil sembuh (mencapai SVR) dengan terapi kombinasi tersebut. maka terdapat 3 sasaran dari terapi yaitu : 1. terapi interferon alfa konvensional pada penderita hepatitis C merupakan satu-satunya piihan terapi yang tersedia. Mengurangi manifestasi ekstrahepatik 3. Respon rata-rata interferon monoterapi biasanya hanya <10%. Hasil studi menunjukkan interferon alfa pegilasi memiliki efikasi yang lebih superior dibanding interferon konvensional. suatu analog nukleosida dengan terapiinterferon konvensional meningkatkan respon terapi secara substansial.Penanganan Sehingga ke hari ini masih belum ada vaksin untuk hepatitis C. Mencegah kontaminasi (penularan) kepada orang lain Perkembangan Terapi Infeksi Virus Hepatitis C Pada pertengahan tahun 90-an.3 Sejak beberapa tahun terakhir.

terdapat dua jenis interferon pegilasi didunia.9 Respons terapi Respons terapi Respons virologi Respons nonvirologi Respons virologi Suatu SVR (sustained virological response).-2a pegilasi7. Ribavirin Ribavirin adalah suatu analog nukleosida yang memiliki aktivitas antivirus berspektrum luas dan dapat dipakai untuk melawan virus RNA maupun DNA. yaitu interferon α-2b pegilasi dan interferon α. dengan fosforilasi intraseluler. Ribavirin adalah suatu analog guanosin sintetik yang akan diubah menjadi bentuk aktifnya. . ribavirintrifosfat. termasuk virus kelompok flaviviridae.

Respons histologi secara konvensional diartikan sebagai turunnya nilai inflamasi atau nilai total sebesar 2 poin atau lebih dibanding hasil biopsi sebelum terapi.Responsvirologi menetap) diartikan sebagai tidak terdeteksinya HCV RNA dalam serum seorang pasien menggunakan suatu metode pemeriksaan dengan sensitivitas hingga100 kopi/ml (50 IU/ml) di 6 bulan setelah terapi selesai. Partial virologic response adalah suatu keadaan dimana seorang pasien mengalami penurunan muatan virus > 2 log dari nilai baseline tetapi HCV RNA tetap terdeteksi di minggu ke-24 terapi. Suatu EVR (earlyvirological response) diartikan sebagai penurunan setidaknya 2 log dari kadar HCV RNA baseline di 12 minggu terapi.virologic breakthrough dan relapse.Suatu null response diartikan sebagai gagalnya seorang pasien untuk mencapai turunnya kadar HCV RNA yang berarti selama terapi. prediktabilitas dari SVR dengan EVR telah dianalisis untuk pertama kalinya.1 Respon non-virologi Turunnya kadar SGPT hingga rentang normal di akhir masa terapi atau seterusnya hingga 6 bulan pasca terapi (sustained biochemical Response / Reponse biokimia menetap) terus dievaluasi dalam berbagai penelitian klinis skala besar. Sedangkan virologic breakthrough didefinisikan sebagai terdeteksinya kembali HCV RNA pada pasien yang kadar HCV RNA nya telah negatif setelah selesai terapi.2 Terapi Hepatitis C Akut Terapi IFN (a dan b) dengan dosis yang lebih-tinggi (6-10 juta unit) selama 6 bulan dapat memicu normalisasi SGPT dan hilangnya (clearance) HCV RNA pada sekitar 50% pasien. kita juga mengenal beberapa pola respons HCV RNA selama terapi maupun 6 bulan pascaterapi yaitu null response. namun hanya ada beberapa studi menunjukkan adanya benefit jangka panjang dari respon biokimia menetap pada pasien-pasien yang tidak berhasil mencapai SVR. partial uirologic response.10 Dalam studi kombinasi interferon α-2a pegilasi dengan ribavirin. SVR adalah suatu endpoint yang paling dapat dipercaya dalam mengevaluasi respons dari suatu terapi. Selain SVR. .

menganjurkan penggunaan kombinasi interferon pegilasi dan ribavirin sebagai pilihan pertama terapi. end-of-treatment dilaporkan terjadi pada 80% (rentang 37 – 100 %) pasien yang diterapi dibanding 10 % (0 – 20% ) pasien yang tidak diterapi.Pada tahun 2002. usia > 40 tahun. dan respon biokimia menetap (sustained) teriadi pada 61% (rentang 25 – 100%) pasien yang diterapi disbanding 26% (rentang 16 – 50 %) pasien yang tidak diterapi.9 Terapi Hepatitis C Kronik Menetapnya HCV setelah hepatitis akut hingga menjadi hepatitis C kronik. Rekomendasi terapi saat ini. Alberti dkk. Pada dasarnya semua pasien dengan infeksi hepatitis C kronik merupakan kandidat untuk terapi antivirus. muatan virus tinggi (> 2 juta kopir/ml). penelitian prospektif oleh Delwaide dkk. dan respons virologi menetap SVR (sustained virologic response) dialami oleh 62 % (rentang 37 – 100 %) pasien yang diterapi dengan interferon dibanding hanya l2 % (rentang 0 – 20%) pada pasien yang tidak diterapi. Yang lebih penting lagi. yang berdasarkan pada data penelitian klinis fase III. respons virologi . di tahun 2004 pada 28 pasien yang diterapi dengan interferon alfa 5 juta unit dan 16 pasien yang tidak diterapi menemukan bahwa terapi sejak dini (early treatment) pada pasien dengan hepatitis C akut dengan Interferon alfa dapat mencegah terjadinya kronisitas. dapat ditemukan pada lebih dari 85% pasien. jenis kelamin .10 Memprediksi respons terapi Faktor-faktor yang terkait atau berpengaruh terhadap lebih buruknya hasil terapi adalah HCV genotip 1. acak dan multinasional.3 Lebih laniut. Hasil pooling data ke-17 studi menunjukkan hasil respon biokimia end-of-treatment 76 % (rentang 15 -100%) pada kelompok yang diterapi dibanding 24% (rentang 10 – 44%) pada kelompok yang tidak diterapi. melakukan analisis pada 17 studi yang meneliti pemberian terapi pada pasien dengan hepatitis C akut dan melibatkan 369 pasien.

termasuk prosedur sterilisasi yang bener terhadap alat-alat medis dan dentis. Selain itu. Karenanya usaha-usaha berikut harus dilakukan untuk mencegah terjadinya infeksi 1. namun dikarenakan oleh tingginya tingkat mutasi dari HCV maka sangatlah sulit untuk mengembangkan vaksin yang efektif untuk HCV. 2.1 Pencegahan Tidak ada vaksin yang dapat melawan infeksi HCV. Senantiasa mengimplementasikan tindaka-tindakan untuk mengontrol infeksi dalam setting pekerja kesehatan. Menginaktivasikan virus dari plasma dan produk-produk plasma.3.10 : 1. serta konseling untuk menurunkan risiko pada IDU dan praktek seksual. .pria. Mempromosikan perubahan tingkah laku pada masyarakat umum dan pekerja kesehatan untuk mengurangi penggunaan berlebihan obat-obat suntik dan penggunaan cara penyuntikan yang aman.tgrdapatnya fibrosis lanjut atau sirosis pada pemeriksaan histologi. 3. Penelitian untuk menemukan vaksin hepatitis C telah dilakukan.9. konsumsi alcohol temyata memiliki pengaruh terhadap laju progresi dari infeksi HCV. 4.2. Melakukan skrining dan pemeriksaan terhadap darah dan organ donor.

W. Infection. 211-227. 5th Edition. 662-668. Sixth Edition. 3. 289-300. Noer H. Interna Publishing 2009. A Textbook of Liver Disease. Kumar P. Buku Ajar Ilmu Penyakit Hati. Alwi I. Akbar H. 2006. . F. Wright T L. Pathophysiology. 5. Boyer T D. Sulaiman H. The Biologic Basis for Disease in Adults and Children. 2002. eds. Huether SE. L. Manns M P. A. Kumar & Clark Clinical Medicine. eds. Canada. Edisi Pertama. 125-147. McCance KL. Edisi V.. Simadibrata M. Elsevier Sauders. 2. 293-307. Moore K. S. 6. Setiyohadi B. Clark M. Clinically Oriented Anatomy. Fifth Edition. Volume 1. Fifth Edition. Lesmana L. Setiati S. 367-374. Mechanisms of Self Defense. Sudoyo A.Lippincott Williams & Wilkins.Saunders Elsevier. Dalley A. 4. 2005. 2006. Pathogenesis and Replication of Hepatitis C Virus. Jilid I.Daftar Pustaka 1. N. Elsevier Mosby. M. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Zakim and Boyer’s Hepatology. A. 2006.

Sherwood L. Available at: http://www. 7th Edition. Katzung B G. Centers for Disease Control and Prevention.com/script/main/mobileart. Brooks/Cole Cengage Learning. Hepatitis C: Part 1.7. .org/afp/1999/0101/p79. 9. 10th Edition. Available at : http://www.medicinenet. Accessed on 25 Discember 2011. Human Physiology From Cells to Systems. 613-621. AntiviralAgents.asp?articlekey=915.aafp. 10. Moyer L A. 2010. 2011. Rajaguru S. Alter M J.html . 780-819. Routine Serologic Testing and Diagnosis. Nettleman M D. 8. Mast E E. Hepatitis C Infection. Accessed on : 25 Dicember. Basic and Clinical Pharmacology. Lange.