You are on page 1of 16

STATUS PASIEN ILMU PENYAKIT MATA RSPAD GATOT SOEBROTO JAKARTA

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Jenis kelamin Usia Agama Pekerjaan Alamat : Tn. J : Laki-laki : 47 tahun : Islam : Pensiunan Tentara : Lampung Kota

II.

ANAMNESIS Autoanamnesis pada tanggal : 12 Januari 2012 Keluhan Utama Keluhan tambahan : Kontrol post operasi ECCE dan IOL mata kiri 8 bulan lalu : Tidak ada Riwayat perjalanan penyakit : pasien mengatakan awalnya 8 bulan lalu penglihatannya mulai menurun secara perlahan pada kedua matanya dan terlihat kabur sehingga mengalami kesulitan terutama saat membaca sehingga harus agak dijauhkan sedikit baru bisa membaca, namun juga saat melihat jarak jauh agak kesulitan. Pasien mengeluh terasa lelah pada mata. Pasien mengatakan penglihatannya buram dan kabur seperti ada gambaran asap serta silau apabila melihat cahaya, pandangan sedikit lebih jelas pada malam hari dibanding siang hari. Walaupun pasien mengatakan pandangannya kabur namun Pasien menyangkal kalau jalannya suka menabrak-nabrak dan menyangkal kalau

melihat pelangi disekitar lampu.pasien juga menyangkal kalua pandangannya menjadi sempit Pasien menyangkal kalau dalam penglihatannya ada bercak hitam atau kilatan yang menganggu pandangannya. Pasien juga menyangkal kalau ia menderita diabetes. Pasien mengatakan kalau ia tidak menderita darah tinggi bahkan terkadang selalu rendah darahnya Pasien juga menyangkal kalau ia buta warna.

Pasien mengatakan saat melihat kedepan jalannya tidak menyempit dan tidak ada bayangan hitam yang menutup pandangannya. Penglihatannya yang menurun ini tidak hilang timbul tapi terus menerus buram. Pasien mengatakan masih dapat membedakan warna dan pasien menyangkal kalau penglihatannya menurun setelah aktivitas atau olahraga. Pasien mengatakan penglihatannya menurun secara perlahan tidak secara tiba-tiba dan tidak ada bayangan hitam yang menutup. Pasien mengatakan walaupun ada rasa silau namun matanya tidak sakit dan tidak merah Riwayat penyakit dahulu : Hipertensi DM Trauma Mata : Disangkal : Disangkal : Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang mengalami sakit yang serupa dengan pasien. III. PEMERIKSAAN FISIK A. Status Generalis : Keadaan Umum : Baik

Kesadaran Umum Tanda Vital

: Compos mentis : TD: 100/80 mmHg N : 76 x/menit R : 22 x/menit S : Afebris

Kepala Mulut THT Leher Jantung Paru-paru Abdomen Ekstremitas

: Normocephal : Tidak diperiksa : Tidak diperiksa : Tidak diperiksa : BJ I>II reguler, murmur (-) : Vesikuler, Rhonki(-), wheezing (-) : Cembung, Nyeri Tekan (-). : Tidak diperiksa

1. Visus Keterangan - Tajam Penglihatan - Koreksi - Addisi - Distansia pupil - Kaca mata lama 2. Kedudukan bola mata Keterangan - Eksoftalmus - Endoftalmus - Deviasi - Gerakan bola mata 3. Super silia OD Tidak ada Tidak ada Tidak ada Baik, Kesegala arah OS Tidak ada Tidak ada Tidak ada Baik, Kesegala arah OD 6/40 Pin Hole maju S-1,25 C-0,75 X 80 6/10 Pin Hole tetap S+3,00 Tidak ada OS 6/20 Pin Hole maju S-1,00 C-2.00 X 90

6/7,5 Pin Hole tetap S+3,00 62/60 Tidak ada

Keterangan - Warna - Letak

OD Hitam keputihan Simetris

OS Hitam keputihan Simetris

4. Palpebra superior dan inferior Keterangan - Edema - Nyeri tekan - Ektropion - Entropion - Blefarospasma - Trikiasis - sikatrik - Fisura palpebra - Ptosis - Hordeolum - Kalazion - Pseudoptosis OD Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada 11 mm Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada OS Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada 11 mm Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

5. Konjungtiva tarsalis superior dan inferior Keterangan - Hiperemis - Folikel - Papil - Sikatrik - Anemia - Kemosis 6. Konjungtiva bulbi Keterangan - Injeksi konjungtiva - Injeksi siliar - Perdarahan subkonjungtiva - Pterigium - Pinguekula - Nevus pigmentosus - Kista dermoid 7. Sistem lakrimalis - Punctum lakrimalis - Tes Anel Terbuka Tidak dilakukan Terbuka Tidak dilakukan OD Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada OS Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada OD Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada OS Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

8. Sklera - Wana - Ikterik 9. Kornea - Kejernihan - Permukaan - Ukuran - sensibilitas - Infiltrat - Ulkus - Perforasi - Arkus senilis - Edema - Tes placid 10. Bilik Mata depan Keterangan - Kedalaman - Kejernihan - Hifema - Hipopion - Efek Tyndall 11. Iris Keterangan - Warna - Kriptae - Bentuk - Sinekia - Koloboma 12. Pupil Keterangan - Letak - Bentuk - Ukuran - Reflek cahaya langsung OD Tengah Bulat 3 mm Positif OS Tengah Bulat 3 mm Positif 5 OD Dalam Jernih Tidak ada Tidak ada Tidak dilakukan OD Coklat Jelas Bulat Tidak ada Tidak ada OS Dalam Jernih Tidak ada Tidak ada Tidak dilakukan OS Coklat Jelas Bulat Tidak ada Tidak ada Jernih Licin 12 mm Baik Tidak ada Tidak ada Tidak ada Ada Tidak ada Tampak bayangan lonjong Jernih Licin 12 mm Baik Tidak ada Tidak ada Tidak ada Ada Tidak Ada Tampak bayangan lonjong Putih Tidak ada Putih Tidak ada

- Reflek cahaya tak langsung 13. Lensa Keterangan - Kejernihan - Letak - Shadow test 14. Badan Kaca Keterangan - Kejernihan 15. Fundus Okuli Keterangan a. Papil - Bentuk - Batas - Warna - CD Ratio - Rasio A/V b. Makula Lutea - Reflek - Edema c. Retina - Perdarahan - Sikatrik 16. Palpasi Keterangan - Nyeri tekan - Masa tumor - Tensi okuli - Tonometri Schiotz 17. Kampus Visi Keterangan - Tes Konfrontasi IV. RESUME OD

Positif

Positif

OD Agak keruh Tengah Positif

OS Pseudofakia (+) Tengah Negatif

OD Jernih

OS Jernih

OS Bulat Tegas Kuning kemerahan 0,3 2/3 Positif Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Bulat Tegas sKuning kemerahan Sulit dinilai Sulit dinilai Positif Tidak ada Tidak ada Tidak ada

OD Tidak ada Tidak ada Normal perpalpasi Tidak dilakukan

OS Tidak ada Tidak ada Normal perpalpasi Tidak dilakukan

OD Sama dengan pemeriksa

OS Sama dengan pemeriksa

Pasien datang ke poli mata RSPAD untuk melakukan kontrol setelah operasi katarak mata kiri 8 bulan yang lalu. sebenanya pasien sudah melakukan operasi katarak di Rumah Sakit Kota Lampung setelah beberapa kali kontrol, dokter yang memeriksanya menyarankan untuk melakukan pemeriksaan katarak pada mata kanannya sekaligus kontrol mata kiri setelah operasi, oleh karena itu pasien datang ke RSPAD pasien mengatakan awalnya 8 bulan lalu penglihatannya mulai menurun pada kedua matanya terutama saat membaca perlahan mulai menurun namun tidak disertai kemerahan pada mata, silau jika melihat cahaya/lampu, namun mata kanan tidak seburam mata kiri, kemudian akhirnya operasi dilakukan pada mata kiri. Pasien mengatakan bahwa tidak ada rasa nyeri saat ditekan, pusing, tidak mual muntah, tidak ada pelangi disekitar lampu.

Pemeriksaan oftalmolgis didapatkan kelainan : 1. Tajam penglihatan mata kanan 6/40 Pin Hole maju, koreksi S-1,25 C-0,75 X 80 o 6/10 Pin Hole tetap 2. Tajam penglihatan mata kiri 6/20 Pin Hole Maju, Koreksi S-1,00 C-2,00 x 900

6/7,5 Pn Hole Tetap 3. Lensa OD : Keruh (+) shadow test (+) Lensa OS : Pseudofakia (+), shadow test (-) V. DIAGNOSIS KERJA OD : Katarak Senilis Stadium Imatur Presbiopi Astigmatisma myopicus compositus OS : Pseudofakia Presbiopia Astigmatisma myopicus compositus VI DIAGNOSIS BANDING

Tidak ada VII. ANJURAN PEMERIKSAAN Kontrol 4 minggu kemudian VIII PENATALAKSANAAN OD : Memakai kacamata Obat tetes mata : Catarlent 3 x 1 tetes OS : memakai kacamata Medikamentosa : - Asam Mefenamat 500 mg 3 x 1 - Obat tetes mata : Cendo xitrol 4 x 1 tetes

IX.

PROGNOSIS OD Ad vitam Ad fungsionam Ad sanationam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam OS dubia ad bonam dubia ad bonam dubia ad bonam

X.

ANALISA KASUS Diagnosis pada pasien ini adalah : OD : Katarak Senilis stadium Imatur Astigmatismus miopikus kompositus Presbiopi OS : Pseudofakia Astigmatismus miopikus kompositus Presbiopi Berdasarkan : - Identitas

Umur pasien 47 tahun, lebih mengarah ke katarak senilis yaitu kekeruhan lensa pada usia diatas 50 tahun.walaupun umur pasien belum 50 tahun keatas namun pada usia 47 tahun (mendekati 50 tahun) sudah terkena katarak - Anamnesis : Keluhan utama pada pasien dikategorikan dalam kelompok penyakit mata dengan penurunan visus perlahan tanpa mata merah. Pada kelompok penyakit ini kemungkinan penyakit yang terjadi adalah kelainan refraksi, katarak, glaukoma kelainan makula dan retina. keluhan pasien 8 bulan lalu penglihatannya mulai menurun pada kedua matanya terutama saat membaca perlahan mulai menurun namun tidak disertai kemerahan pada mata, silai jika melihat cahaya/lampu, namun mata kanan tidak seburam mata kiri, kemudian akhirnya operasi dilakukan pada mata kiri. Pasien mengatakan bahwa tidak ada rasa nyeri saat ditekan, pusing, tidak mual muntah, tidak ada gambaran pelangi disekitar lampu. - Riwayat perjalanan penyakit : - penglihatannya mulai menurun pada kedua matanya terutama saat membaca perlahan mulai menurun namun tidak disertai kemerahan pada mata, silai jika melihat cahaya/lampu, sesuai dengan keluhan subjektif pasien katarak. Pasien mengatakan bahwa tidak ada rasa nyeri saat ditekan, pusing, tidak mual muntah, tidak ada gambaran pelangi disekitar lampu.hal ini menyingkirkan diagnosis glaukoma kronik. - Pemeriksaan fisik Pemeriksa oftamologis didapatkan kelainan : 1. Tajam penglihatan mata kanan 6/40 Pin Hole maju, koreksi S-1.25 C-0.75 X 80 6/10 Pin Hole tetap 2. Tajam penglihatan mata kiri 6/20 Pin Hole maju, koreksi S-1.00 C-2.00 X 90 6/7,5 Pin Hole tetap 3. Lensa : Mata kanan : keruh dan shadow test (+), menandakan katarak senilis imatur

Mata kiri : pseudofakia (+) merupakan pseudofakia - Pemeriksaan anjuran : Kontrol 4 minggu kemudian - Penatalaksanaan OD : Memakai kacamata. Pasien menderita katarak senilis imatur, berdasarkan : pemeriksaan fisik (status oftalmologi) dengan pemeriksaan visus S-1.25 C-0,75 X 80 6/10 dan pemberian obat tetes mata catarlent 3 x 1 tetes OS : memakai kacamata dan Medikamentosa : Asam Mefenamat 500 mg 3 x 1 dan Pemberian obat tetes mata cendo xitrol 4 x 1 tetes

TINJAUAN PUSTAKA PSEUDOFAKIA


Definisi Pseudofakia adalah Lensa yang ditanam pada mata (lensa intra okuler) yang diletakkan tepat ditempat lensa yang keruh dan sudah dikeluarkan.1 Lensa ini akan memberikan penglihatan lebih baik. Lensa intraokular ditempatkan waktu operasi katarak dan akan tetap disana untuk seumur hidup. Lensa ini tidak akan mengganggu dan tidak perlu perawatan khusus dan tidak akan ditolak keluar oleh tubuh.2 Letak lensa didalam bola mata dapat bermacam macam, seperti : 1. Pada bilik mata depan, yang ditempatkan didepan iris dengan kaki penyokongnya bersandar pada sudut bilik mata 2. Pada daerah pupil, dimana bagian optik lensa pada pupil dengan fiksasi pupil. 3. Pada bilik mata belakang, yang diletakkan pada kedudukan lensa normal dibelakang iris. Lensa dikeluarkan dengan ekstraksi lensa ekstra kapsular

10

4. Pada kapsul lensa. Pada saat ini pemasangan lensa terutama diusahakan terletak didalam kapsul lensa. Meletakkan lensa tanam didalam bilik mata memerlukan perhatian khusus :2 1. Endotel kornea terlindung 2. Melindungi iris terutama pigmen iris 3. Melindungi kapsul posterior lensa 4. Mudah memasukkannya karena tidak memberikan cedera pada zonula lensa. Keuntungan pemasangan lensa ini :2 1. Penglihatan menjadi lebih fisiologis karena letak lensa yang ditempatkan pada tempat lensa asli yang diangkat. 2. Lapang penglihatan sama dengan lapang pandangan normal 3. Tidak terjadi pembesaran benda yang dilihat 4. Psikologis, mobilisasi lebih cepat. Pemasangan lensa tidak dianjurkan kepada :2 1. Mata yang sering mengalami radang intra okuler (uveitis) 2. Anak dibawah 3 tahun 3. Uveitis menahun yang berat 4. Retinopati diabetik proliferatif berat 5. Glaukoma neovaskuler

KATARAK SENILIS IMATUR


Pendahuluan Katarak merupakan keadaan dimana terjadi kekeruhan pada serabut atau bahan lensa didalam kapsul lensa. Katarak adalah suatu keadaan patologik lensa dimana lensa menjadi keruh akibat hidrasi cairan lensa atau denaturasi protein lensa.4 Penyebab terjadinya kekeruhan lensa : 11

1. Primer, berdasarkan gangguan perkembangan dan degeneratif 2. 3. Sekunder akibat tindakan pembedahan lensa Komplikasi penyakit lokal ataupun umum Berdasarkan usia pasien, dibagi dalam : 1. Katarak kongenital, katarak yang terlihat pada usia dibawah 1 tahun 2. Katarak juvenil, katarak yang terlihat pada usia diatas 1 tahun dan dibawah 40 tahun 3. Katarak presenil, yaitu katarak sesudah usia 30 40 tahun 4. Katarak senil, yaitu katarak yang mulai terjadi pada usia lebih dari 40 tahun

Penyebab katarak Senilis Masih belum dapat dipastikan, namun diduga terjadi karena : 1. Proses pada nukleus Serabut lensa terdorong ke tengah sehingga bagian tengah (nukleus menjadi padat), mengalami dehidrasi, penibnan ion kalsium, sklerosis, kemudian terbentuk pigmen. Lama kelamaan nukleus menjadi kekuning kuningan lalu menjadi cokelat dan kehitaman 2. Proses pada korteks Timbulnya celah diantara serabut lensa yang berisi air dan penimbunan kalsium sehingga lensa menjadi lebih tebal lebih cembung dan membengkak Proses penuaan Perubahan lensa pada usia lanjut :4 1. Kapsul a. Menebal dan kurang elastis b. Mulai presbiopi c. Bentuk lamel kapsul berkurang aatau kabur d. terlihat bahan granular 2. Epitel makin tipis a. Sel epitel pada ekuator bertambah besar dan berat

12

b. Bengkak dan vakuolisasi mitokondria yang nyata 3. Serat lensa a. Lebih ireguler b. Pada korteks jelas kerusakan serat sel c. Brown sclerotic nucleus d. Korteks tidak berwarna, karena : - Kadar asam askorbat tinggi dan menghalangi fotooksidasi - Sinar tidak banyak mengubah protein pada serat muda

Gejala Klinis Pasien katarak mengeluh penglihatan seperti berasap dan tajam penglihatan menurun secara progresif. Kekeruhan lensa ini mengakibatkan lensa tidak transparan, sehingga pupil akan berwarna putih atau abu abu. Kadang kadang pasien merasa silau, hal ini diakibatkan karena terjadinya pembiasan tidak teratur oleh lensa yang keruh. Pasien katarak akan merasa kurang silau bila memakai kacamata berwarna sedikit gelap. Katarak senil dibagi menjadi 4 stadium :1,2,4 1. Stadium Insipiens, dimana mulai timbul katarak akibat proses degenerasi lensa. Kekeruhan lensa berbentuk bercak bercak kekeruhan yang tidak teratur seperti gerigi. Pasien akan mengeluh gangguan penglihatan seperti melihat ganda dengan satu matanya. 2. Stadium Imatur, dimana pada stadium ini lensa degeneratif mulai menyerap cairan mata kedalam lensa sehingga lensa menjadi cembung. Pada stadium ini terjadi miopisasi akibat lensa menjadi cembung, sehingga pasien menyatakan tidak perlu kacamata sewaktu membaca dekat. Penglihatan mulai berangsur angsur menjadi berkurang, hal ini diakibatkan media penglihatan tertutup oleh kekeruhan lensa yang menebal. 3. Stadium Matur, merupakan proses degenerasi lanjut lensa. Pada stadium ini terjadi kekeruhan seluruh lensa. Tajam penglihatan menurun dan dapat hanya tinggal proyeksi sinar positif.

13

4.

Stadium Hipermatur, dimana stadium ini terjadi proses degenerasi lanjut lensa dan

korteks lensa dapat mencair sehingga nukleus lensa tenggelam didalam korteks lensa. Pengobatan Katarak Senilis Yaitu tindakan bedah, dilakukan bila telah ada indikasi bedah pada katarak senil, seperti katarak telah mengganggu pekerjaan sehari hari walaupun katarak belum matur, katarak matur, karena bila menjadi hipermatur akan menimbulkan penyakit penyulit seperti glaukoma.3 Persiapan pasien dengan katarak yang akan dibedah :3 1. Uji Anel positif, dimana tidak terjadi obstruksi fungsi ekskresi saluran lakrimal sehingga tidak ada dakriosistitis 2. Tidak ada infeksi disekitar mata, seperti keratitis, konjungtivitis, hordeolum, kalazion 3. Tekanan bola mata normal atau tidak ada glaukoma 4. Tekanan darah sistolik 160 mmHg dan diastolik 100mmHg 5. Gula darah telah terkontrol Tidak batuk, terutama pada saat pembedahan pembedahan Katarak Senil 1. Ekstraksi Katarak Intrakapsular Merupakan tindakan bedah yang umum dilakukan. Lensa dikeluarkan bersama sama dengan kapsul lensanya dengan memutus zonula zinn yang telah mengalami degenerasi. Pada ekstraksi intrakapsuler ini menggunakan mikroskop dan alat krio untuk ekstraksi lensa dan ada benang yang mudah diserap jaringan sehingga mengurangi risiko penyulit Penyulit saat pembedahan yang dapat terjadi : 2. Kapsul lensa pecah sehingga lensa tidak dapat dikeluarkan bersama sama kapsulnya Prolaps badan kaca pada saat lensa dikeluarkan

Ekstraksi Katarak Ekstrakapsular (EKEK)

14

Pembedahan dengan merobek kapsul anterior sehingga massa lensa dan korteks dapat keluar melalui robekan tersebut. 3. Fakoemulsifikasi Cara pembedahan yang menggunakan mikroskop dan getaran suara ultra dengan memasukan pipa halus kedalam pinggir kornea melewati COA menuju pupil dan kapsul lensa untuk selanjutnya menghancurkan lensa dengan getaran suara dan serpihannya diasirasi

Daftar Pustaka
1. Wijana Nana Dr,SD. Ilmu Penyakit Mata. 1993. Jakarta : Tegal Abadi 2. 3. 4. Perhimpunan Spesialis Mata Indonesia. Ilmu Penyakit Mata Untuk Dokter Umum dan Mahasiswa Kedokteran.2002. Jakarta : Sagung Seto Ilyas Shidarta Prof,Dr. Dasar Teknik Pemeriksaan dalam Ilmu Penyakit Mata. 2003. Jakarta : Balai penerbit FKUI Ilyas Shidarta Prof,Dr. Ilmu Penyakit Mata. 2003. Jakarta : Balai penerbit FKUI

15

16