2010

Ministerio de Salud Hospital Docente de Atención Psicosocial
Dr. José Dolores Fletes Valle

[COMPENDIO DE PROTOCOLOS]
Sub-Dirección Docente

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Índice
• • • • • Protocolo Atención TAB Protocolo de Esquizofrenia Protocolo de Suicidio Protocolo de Depresión Protocolo de Demencia

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Protocolo de Atención del Trastorno Afectivo Bipolar

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Identificar la clasificación. 5. 4. al menos dos) en los que el estado de ánimo y los niveles de actividad del enfermo están profundamente alterados. Servicio: Atención Medica. diagnostico y tratamiento en el paciente bipolar. Conocer las características clínicas de los pacientes afectados. de forma que en ocasiones la alteración consiste en una exaltación del estado de ánimo y un aumento de la vitalidad y del nivel de actividad (manía o hipomanía) y en otras. 2. Conocer que es el Trastorno Afectivo Bipolar. -Dopamina 4 . 1. Cynthia Cabrera Gutiérrez Especialidad: Psiquiatría. aunque todavía no existe una causa totalmente definida para que se presente. Lo característico es que se produzca una recuperación completa entre los episodios aislados. Hipótesis neuroquímica (depresión Disminución de las aminas biogénas : -Serotonina. Fecha de Actualización: 25 de Enero 2010. Definición: Trastorno caracterizado por la presencia de episodios reiterados (es decir. Identificar las etiologías más frecuentes que pueden causarlo. -Noradrenalina. Revisión y Adaptación por Dra. Objetivos: 1. Determinar los factores de riesgo más importantes. Etiología: La causa es desconocida. en una disminución del estado de ánimo y un descenso de la vitalidad y de la actividad (depresión). pero ocurre en personas con familiares que padecen el trastorno. Nivel de Resolución: Hospital de Referencia Nacional. 3. 3. 2. aunque las influencias sociales y psicológicas también son importantes. La psiquiatría contemporánea considera la etiología de la depresión como un proceso multifactorial con una base biológica definida. Se han realizado muchas investigaciones relacionadas al Trastorno Bipolar.Protocolo de Atención del Trastorno Afectivo Bipolar.

↓TSH (tirotropina) ↓GH (H. el riesgo se duplica. historia de eventos traumáticos prepuberales. pérdida temprana de un padre. El riesgo de trastornos depresivos en los familiares en primer grado de pacientes con depresión es del doble o triple del de la población general. incluyendo género (las mujeres tienen mayor riesgo que los hombres). Factores de Riesgo. atención inadecuada por los padres . La probabilidad de que una persona desarrolle un trastorno del ánimo depende de diversos factores. Si un padre tiene un trastorno del ánimo.Hipótesis neuroendocrina (depresión) Hiperactividad del eje Hipotálamo-Hipófisis-Suprarenal ↑Secreción de cortisol. si ambos padres están afectados.crecimiento) ↓FSH (folículo estimulante) ↓LH (luteinizante) ↓Testosterona Hipótesis Genética (trastorno bipolar) Existen evidencias claras de un componente hereditario aun no se ha determinado El gen Hipótesis dopaminérgica (trastorno bipolar) Pacientes Maniacos ↑HVA (metabolito de la dopamina) ↑Dopamina en orina(antes del viaje a la mania en ↑Pacientes deprimidos) ↑Noradrenalina Hipótesis Psicosociales Psicoanalítica: Depresión: la pérdida real o simbólica de un objeto amado Manía: mecanismo de defensa contra la depresión Cognitiva: Triada Cognitiva de Beck 4. Los principales factores de riesgo conocidos para el desarrollo de depresión son la historia familiar y los episodios previos. el riesgo de que un hijo tenga un trastorno del ánimo es de 10 a 25 por ciento. ciertas características de 5 .

Es 6 . con episodios depresivos y maníacos. Según los episodios de exaltación sean "maníacos" o "hipomaníacos" tenemos: Trastorno afectivo bipolar tipo I. Cabe la posibilidad de que la persona tenga en la actualidad un episodio maníaco y nunca haya tenido anteriormente un episodio depresivo. Bipolar I Son personas que presentan o han presentado alguna vez en su vida algún episodio maníaco con períodos de depresión mayor.personalidad. con episodios depresivos e hipomaníacos. Esto es lo que distingue los subtipos del bipolar I. o bien una mezcla heterogénea de componentes depresivos y maníacos (mixto). maníaco. Dichos períodos hipomaníacos alternan con episodios de depresión mayor. II Son personas que habiendo padecido episodios depresivos hipomaníacos. La aparición de los episodios maníacos puede ser a veces bastante lenta y progresiva. nunca han padecido un episodio completo de manía. Trastorno afectivo bipolar tipo II. depresivo. Ciclotimia. en este caso existe una categoría adicional:”bipolar I con episodio maníaco único”. historia personal o familiar de trastornos del ánimo. la duración del episodio maníaco o depresivo no depende de la gravedad de los síntomas presentes en dicho episodio Ciclotimia. sin embargo. Los pacientes bipolares presentan más episodios afectivos a lo largo de la vida (una media de 8 episodios) que los pacientes unipolares. con menos fluctuaciones en el estado de ánimo. El estado de ánimo actual de un bipolar I puede ser. Una forma leve de trastorno bipolar llamado ciclotimia implica períodos de hipomanía y depresión leve. y ello no es simplemente debido al hecho de que la edad media de comienzo de los unipolares sea más tardía. 5. hipomaníaco (niveles elevados de energía e impulsividad que no son tan extremos como los síntomas de la manía). grado de apoyo social y eventos estresantes recientes. sino a una característica intrínseca de los trastornos bipolares. Bipolar. los episodios tienen una duración media menor (unos 4 meses cada uno). con episodios de depresión leve e hipomanía. Aunque los trastornos bipolares son más recurrentes que los unipolares. y en su lugar presentan períodos de hipomanía (niveles elevados de energía e impulsividad que no son tan extremos como los síntomas de la manía). Clasificación.

una pérdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de las cosas. hacer gastos exagerados i. pensamientos apresurados b. Se irrita o agita fácilmente o. Compromiso exagerado en las actividades g. realiza actividades arriesgadas). Desde un punto de vista nosologico. creencias falsas} f.posible que las personas con trastorno bipolar II o ciclotimia sean diagnosticadas erróneamente como pacientes que padecen únicamente depresión. Elevación del estado de ánimo: a. se alimenta y duerme poco pero continua hiperactivo. habla apresurada. se enfada rápidamente. deterioro del juicio l. gasta el dinero de manera imprudente. Comportamientos precipitados h. hiperactividad c. delirios de persecución y grandiosidad. sino una forma menos grave de este. bebida o consumo de drogas j. es posible que la ciclotimia no sea en realidad una entidad diferente a la del denominado “trastorno bipolar”. trajes extraños. Poca necesidad de sueño n. falta de autocontrol e. Diagnostico: Manifestaciones clínicas: Manía Paciente se muestra exaltado. Autoestima elevada (delirios de grandeza. incremento de la energía d. También normalmente existe un “equilibrio” entre síntomas depresivos y hipomaníacos. promiscuidad sexual k. exceso de maquillaje y de joyas). incurrir en excesos de comida. conductas inapropiadas (se mete en los asuntos de los demás. fuga de ideas. aunque en algunos pacientes pueden predominar más unos sobre otros (más frecuentemente la depresión sobre la hipomanía). expansivo. afecto inestable. impulsos sexuales intensos. una disminución de su vitalidad que lleva a una reducción de su nivel de actividad y a 7 . Normalmente un paciente ciclotímico presenta períodos breves (entre 2 y 6 días) con depresión y euforia alternantes. Control deficiente del temperamento Depresión En los episodios depresivos típicos el enfermo que las padece sufre un humor depresivo. se viste de forma inadecuada (diversas capas de ropas . Tendencia a distraerse fácilmente m.

de la capacidad de distracción y de la sensación de importancia. despreocupado. Resonancia Magnética) no muestran alteraciones. ya que puede ser un síntoma. d) Una perspectiva sombría del futuro. c) Las ideas de culpa y de ser inútil (incluso en los episodios leves). así como averiguar acerca de los antecedentes familiares. se irrita fácilmente. f) Los trastornos del sueño. La biometría hemática y la función hepática se evalúan antes de iniciar ácido valproico/valproato sódico o carbamacepina. Se puede llevar a cabo un examen físico al igual que algunas pruebas de laboratorio (examinación para drogas y tiroides) con el fin de descartar otras causas para los síntomas. Hipomanía Paciente se muestra Extrovertido. pasa rápidamente de un tema a otro (fuga de ideas). no le preocupan los sentimientos de los demás. aunque el uso de drogas recreativas no descarta el trastorno afectivo bipolar. En cambio sí aparecen en la prueba llamada TEP (Tomografía por Emisión de Positrones). e) Los pensamientos y actos suicidas o de autoagresiones. Exámenes Complementarios: Una historia psiquiátrica de cambios del estado de ánimo y la observación del comportamiento y del estado de ánimo actuales son de ayuda en el diagnóstico de este trastorno. que aparece incluso tras un esfuerzo mínimo. sin problemas. Las exploraciones de neuroimagen (TAC. si bien los hallazgos no añaden información para el tratamiento. puede servir el hecho de obtener información de miembros de la familia con relación al comportamiento del paciente. de los impulsos sexuales. desinhibido. g) La pérdida del apetito. Antes de iniciar el litio deben realizarse estudios de función tiroidea y renal.un cansancio exagerado. seguro de sí mismo. Solamente se emplea con fines de investigación 8 . función tiroidea y serología para sífilis. También son manifestaciones de los episodios depresivos: a) La disminución de la atención y concentración. Igualmente. disminución de la capacidad de concentración . Las personas con esta condición están en mayor riesgo de padecer trastornos por mal uso de sustancias. Otras pruebas que suelen solicitarse son química sanguínea. aumento de la actividad motora. b) La pérdida de la confianza en sí mismo y sentimientos de inferioridad. euforia contagiosa (los observadores se sienten eufóricos).

al mismo tiempo. Tumores cerebralesEnfermedad de Cushing (por exceso de actividad de las glándulas suprarrenales. Es muy raro. Si desaparece por completo al reducir la medicación antidepresiva se diagnostica como inducido por sustancias (antidepresivos). Criterios: • • Dos o más episodios Episodio único con una ò más de la siguientes características: 9 .Diagnostico Diferencial Los trastornos mentales a descartar son: • • • • Trastornos del estado de ánimo inducidos por sustancias. electroshock. Inducción por el tratamiento electroconvulsivante (ECT. por ejemplo). Los trastornos orgánicos que deben ser evaluados ante la sospecha de un trastorno bipolar. permanente o en curas de 3. Tratamiento: El Tratamiento del trastorno bipolar se puede dividir en tres fases o etapas: • • • Tratamiento de la fase aguda: dirigido a resolver el episodio agudo de la enfermedad Tratamiento de continuación: dirigido a consolidar los resultados del tratamiento de la fase aguda (ej.) Hipertiroidismo. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) especialmente si el niño presenta.5 años. etc. electrochoque). Inducción de la manía por un tratamiento antidepresivo. son: • • • • • • Esclerosis múltiple. lo que puede plantear dudas con un episodio mixto). Demencias que cursan con frontalización (enfermedad de Pick. cocaína y estimulantes en general. pero posible. con afectación del lóbulo frontal. evitar las recaídas) de 4-6 meses mas tarde. Amfetaminas. Ingestión de sustancias o drogas de abuso capaces de inducir estados parecidos a los maníacos (cocaína. TEC. o por haber tomado un exceso de corticoides). amfetaminas. Tratamiento de mantenimiento o preventivo: dirigido a prevenir futuros episodios. síntomas depresivos.

). Por otra parte. En Europa. lamotrigina. Otros fármacos. Tratamiento del episodio agudo maníaco: En la manía leve–moderada debe intentarse la monoterapia con estabilizadores del humor. el empleo de benzodiacepinas (loracepán o clonacepán) Tratamiento de la depresión bipolar: El empleo de antidepresivos en la depresión bipolar presenta el problema de favorecer el viraje a la fase maníaca y la recurrencia. En La manía más grave. Psicoterápico: dirigido a resolver problemas y afrontar el estrés. el insomnio o la ansiedad. y los antidepresivos constituyen los tratamientos de primera elección en el trastorno bipolar. se utilizan como coadyuvantes para combatir determinados síntomas como la agitación. Modalidades de tratamiento: • • • Farmacológico: necesario e insustituible para todos los pacientes Educativo: consistente en ayudar a los pacientes y familiares para reconocer. Si ya estuviese 10 .los neurolépticos. ha habido preferencias por el uso de los antipsicóticos sobre los estabilizadores del humor en el episodio agudo maníaco. preferiblemente atípicos. como tratamiento coadyuvante para mejorar la agitación y el insomnio. con el curso de ciclos rápidos por lo que su uso plantea problemas de cuando introducirlo y retirarlo.• • • • Historia de bipolaridad ò recurrencia monopolar Primer episodio antes de los 20 años 2 episodios en 3 años previos Episodios de inicio brusco y amenaza vital. principalmente de las sales de litio y la lamotrigina de las que existen indudables pruebas de eficacia antidepresiva por lo que se elegirán estas sustancias como tratamiento de primera elección. el tratamiento será la combinación de estabilizadores y antipsicóticos. hasta el punto de habérseles relacionado. Los neurolépticos deben ser de elección en la manía psicótica. a los que se empiezan a observar propiedades estabilizadoras. Nunca sustituye al tratamiento farmacológico. manejar y evitar complicaciones. tradicionalmente. Puede ser recomendable. deberá tenerse presente la capacidad antidepresiva de los estabilizadores del humor. como los ansiolíticos. valproato. Algunas guías de práctica clínica empiezan a incluir a los antipsicóticos atípicos como monoterapia en la manía sin distinción de subtipos. principalmente a los antidepresivos tricíclicos. carbamazepina y/o oxcarbazepina. Farmacos: Los estabilizadores del humor (litio.

Control y seguimiento: El tratamiento consistirá en mantener el estabilizador del ánimo empleado en el tratamiento del episodio agudo y durante toda la fase de mantenimiento En los episodios maníacos. Si se decide. se intentará mantener la medicación antidepresiva unida a los estabilizadores del humor. la eficacia antimaníaca. En casos de insomnio o ansiedad se añadirá una benzodiazepina. la medicación coadyuvante de neurolépticos o benzodiazepinas se irá ajustando durante esta fase a las necesidades del paciente hasta su retirada total. En los episodios depresivos. Solo en algunos casos. En el momento actual. olanzapina. el mantenimiento de los fármacos antidepresivos será más breve que en las depresiones unipolares y no deberá sobrepasar los 3 meses. Medicaciones coadyuvantes: Si la depresión presenta síntomas psicóticos se añadirá al estabilizador y al antidepresivo un neuroléptico atípico (risperidona. la falta de respuesta y la mala tolerancia de las sales de litio en algunos casos han empujado a utilizar los anticonvulsivantes como la mejor alternativa posible como es el caso del ácido valproico. Sin embargo. un ajuste de dosis podría ser la opción terapéutica. junto al estabilizador del humor. con frecuentes recaídas depresivas. eligiéndose aquellas sustancias que sean más seguras a la hora de evitar los inconvenientes antes señalados como los llamados inhibidores selectivos de la recaptación de serotomina (ISRS). En caso de falta de respuesta se pueden asociar varios estabilizadores del humor. 11 .realizando tratamiento con el estabilizador del humor. debido a la intensidad del cuadro clínico. aunque no existen estudios controlados de eficacia clínica demostrada en la profilaxis. las sales de litio y la lamotrigina son los fármacos con mayor evidencia de eficacia. Los anticonvulsivantes ácido valproico y carbamacepina/oxcarbacepina son fármacos ampliamente utilizados. neurolépticos y antidepresivos podrán introducirse en casos de recaídas. Tratamiento de mantenimiento o profiláctico: Los estabilizadores del humor son la base del tratamiento preventivo. que debe introducirse un antidepresivo siempre deberá administrarse. la existencia de algunos estudios positivos. Tratamientos coadyuvantes: Las benzodiazepinas. quetipina).

para conseguir mejor adherencia al tratamiento farmacológico y anticipar los pródromos de las crisis maníacas. Psicoeducación : Los tratamientos psicosociales se proponen con metas diferentes a la curación del paciente bipolar: • • • • • • Incrementar la adherencia a la medicación. para que consigan un mejor manejo de las tensiones ambientales. en fases maníacas graves. para pacientes con depresión grave o resistente a otros tratamientos y para episodios con características catatónicas. Incluir a los familiares en el tratamiento psicoterapéutico. Abordaje psicoterapéutico de los pacientes bipolares: Los aspectos en los que confluyen los diversos tratamientos psicosociales con mejor apoyo empírico son: Informar a pacientes y familiares sobre los síntomas y el curso de la enfermedad. Retrasar las recaídas.Terapia electroconvulsiva (TEC) La TEC ha demostrado eficacia para pacientes graves o resistentes al tratamiento y cuando sea preferida por el paciente de acuerdo con el psiquiatra. 12 . que permita un clima de confianza en el que desarrollar un trabajo para prevenir los aspectos más destructivos de las crisis y. para aumentar su comprensión del trastorno y conseguir un funcionamiento más eficaz en su rol de cuidadores. Por ejemplo. el suicidio. ocurre suicidio en alrededor del 10 a 15 por ciento de los pacientes con trastorno bipolar I. Asimismo. Enseñar a los pacientes a reconocer los síntomas prodrómicos de las crisis. Mejorar el funcionamiento familiar. Disminuir las hospitalizaciones. social y laboral. durante el embarazo. Complicaciones: Las tasas de suicidio son altas en pacientes con trastorno bipolar. También se puede considerar su indicación para pacientes con episodios mixtos y. Aumentar la calidad de vida. Ampliar los recursos y competencias de los pacientes. Todo ello dentro de una situación clínica basada en una fuerte alianza terapéutica. en particular.

Conductas de riesgo (conducta sexual. Falta de continencia familiar Deterioro del cuidado personal. Depresión con riesgo de suicidio u homicidio altruista. Depresión psicótica o severa. Falta de apoyo sociofamiliar. Manía con riesgo de suicidio (disfóricos) o de homicidio. manejo de dinero) 13 . incluyendo las relaciones interpersonales y provocando dificultades laborales y financieras. Hospitalización: • • • • • • • • • • • • Manía severa o psicótica. Mal control terapéutico. Falta de conciencia de enfermedad. afectando múltiples aspectos de la vida del paciente.La enfermedad causa también deterioro psicosocial importante. Falta de adherencia al tratamiento con potencial peligrosidad para sí o terceros o patrimonial. Conductas violentas.

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Protocolo de Esquizofrenia 16 .

PROTOCOLO DE ATENCION A PACIENTES CON ESQUIZOFRENIA Especialidad: Psiquiatría Servicio: Hospital Docente Psicosocial “José Dolores Fletes” Nivel de Resolución: secundario Fecha de realización del contenido: 22 de enero del año 2010 17 .

Por este motivo p e nsaba que el «trastorno del pensamiento» era el síntoma esencial y patognomónico de la esquizofrenia y denominó la enfermedad a partir de este síntoma: e s q u i z o f r e n i a. el pensamiento peculiar y distorsionado (autismo). La enfermedad maníaco-depresiva se distinguía de la demencia precoz en que su inicio podía darse a lo largo de la vida y en que su curso era más episódico y menos deteriorante. principalmente en cuanto al curso y desenlace de la misma. la abulia. Sin embargo. Emil Kraepelin (1856-1926) es considerado generalmente como el definidor de la esquizofrenia. Recalcó que la anormalidad fundamental y unificadora en la esquizofrenia era el deterioro cognitivo. B l e u l e r . división de la capacidad mental. estaba convencido de que para definir la esquizofrenia era más importante el estudio transversal de los síntomas que su curso y desenlace. Con el fin de distinguir los pacientes que desarrollaban su «demencia» a una edad temprana de los que la iniciaban tardíamente. 18 . es decir. quien estudiaba pacientes con grave deterioro cognitivo y deterioro de inicio en edad más tardía.INTRODUCCION La esquizofrenia y sus trastornos relacionados han sido reconocidos en la mayoría de las culturas y descritos a través de la historia documentada. el deterioro atencional y la indecisión conceptual (ambivalencia) eran prácticamente de la misma importancia. La importancia de realizar la distinción entre la demencia precoz y la enfermedad maníaco-depresiva fue rápidamente establecida debido a su utilidad pronóstica y sigue siendo una de las distinciones más fundamentales en la psiquiatría moderna. sino también de un tercer grupo de enfermedades a las que denominaba «enfermedad maníaco-depresiva». se cambió la denominación de demencia precoz por la de «e s q u i z o f r e n i a» .quien también afinó su habilidad clínica y diagnóstica a través de la estrecha observación de un gran número de pacientes a lo largo de extensos períodos de tiempo. Kraepelin se refirió a los primeros casos como afectos de «demencia precoz» Kraepelin diferenció la demencia precoz. al cual metafóricamente conceptualizó como una «d i s o c i a c i ó n» o una «r e l a j a c i ó n» en la «fábrica de los pensamientos» . Trabajó estrechamente con su colega Alois Alzheimer (1864-1915). no sólo de la enfermedad de Alzheimer. Bleuler también creía que el aplanamiento afectivo. Hoy en día estos pacientes se dice que están afectos de la enfermedad de Alzheimer. a instancias de Eugen Bleuler (1857-1939).

Factores ambientales Parece claro que los factores ambientales tienen una fuerte implicación en la aparición de la esquizofrenia. risperidona o ritanserina hacen disminuir los síntomas positivos de la esquizofrenia. La implicación de la serotonina en esta enfermedad se basa en la producción de efectos similares con la administración de LSD. como las anfetaminas. Otros neurotransmisores posiblemente relacionados con la esquizofrenia son la serotonina. La aparición de dichas anomalías estaría relacionada tanto con la herencia genética como con la influencia del medioambiente. que ocupan los receptores D2 en el cerebro en una proporción sustancial. aunque no se concrete el riesgo real ni la etiología de cada uno de los factores relacionados. La relación de la dopamina con la enfermedad parece confirmarse mediante la aplicación de tratamientos que actúan sobre las células dopaminérgicas como los neurolépticos clínicamente efectivos. La 19 . circunvolución dentada y núcleo acumbens. y que se pueden concretar con la presencia de anormalidades en los procesos de proliferación. pudiendo afectar una posible infección de la madre con bronconeumonía en los últimos meses de gestación.ETIOLOGIA Factores biológicos La hiperfunción dopaminérgica cerebral parece ser la explicación más aceptada a la hora de buscar responsables de la sintomatología de la enfermedad. ya que se ha encontrado una disfunción del sistema del glutamato en regiones límbicas del hipocampo en pacientes esquizofrénicos analizados post-mortem. se han detectado anomalías histoestructurales que podrían ayudar a explicar la esquizofrenia. migración y diferenciación neuronal observadas post-mortem en áreas del hipocampo. sino que el efecto farmacológico aparece a los días de iniciar los tratamientos. Se ha demostrado que los nacidos en los meses de invierno (enero-marzo) tienen un riesgo superior de padecer esquizofrenia. El virus influenza tipo A2 parece estar fuertemente relacionado con la enfermedad. puede presentar una sintomatología parecida a la de la esquizofrenia paranoide. tálamo. El ácido glutámico parece estar también relacionado. Igualmente. la administración de sustancias que incrementan la actividad dopaminérgica. Además. La época de nacimiento del paciente parece tener una estrecha relación con el riesgo de padecer la enfermedad. el ácido glutámico y el GABA. Los detractores de esta teoría se basan en que la administración de fármacos inhibidores selectivos dopaminérgicos no tiene una actividad inmediata sobre los síntomas negativos de la enfermedad. Los fármacos antipsicóticos como clozapina.

al igual que las complicaciones en el parto. desarrollándose un cuadro esquizoide en poco tiempo. y relacionado. sin saber cómo actuar y teniendo siempre la sensación de ser un perdedor. En cuanto al estado civil. que implica dificultad en las relaciones interpersonales y tendencia marcada al aislamiento. prueba que la acción patogénica no está causada por otros factores. si al niño se le presentan los asuntos de una manera ambigua. con situaciones de estrés tales como una ruptura sentimental o un fracaso en los estudios. aunque pueden existir algunas bolsas de prevalencia elevada o baja. separados. Otro posible elemento relacionado con la aparición de esquizofrenia podría ser el consumo de cannabis en la adolescencia. si bien aún no se ha determinado la dirección de la relación causal. Factores psicosociales La familia ha sido descrita como uno de los posibles factores influyentes en la esquizofrenia. 20 . puede estar también relacionado con la esquizofrenia. se nota que en las personas que ingresan por primera vez a los hospitales con el diagnóstico de esquizofrenia existe un alto porcentaje de solteros. La anoxia o las hemorragias secundarias pueden dar lugar a un daño del tejido periventricular. también puede influir negativamente en la personalidad del niño. El bajo peso al nacer. se podría incrementar el riesgo. pues éstos también se encuentran presentes en las infecciones por otros agentes que no han sido relacionados de manera alguna con la esquizofrenia. divorciados o viudos. se presentan con mayor frecuencia separaciones y divorcios. El trastorno parece tener una distribución uniforme en todo el mundo. En otros casos. estas personas prefieren quedarse solteros o si se casan. Igualmente. como la fiebre o la medicación. hostilidad y excesiva involucración. un núcleo familiar con una gran expresividad emocional caracterizada por críticas. EPIDEMIOLOGÍA La prevalencia de la esquizofrenia a lo largo de la vida es variable. el inicio de la enfermedad puede venir precedido.hipótesis de que únicamente este virus y tal vez el Varicella zoster estén implicados. Se considera que debido a la enfermedad. pero los resultados de la mayor parte de los estudios establecen globalmente un promedio de una tasa ligeramente inferior a 1 caso por cada 100 habitantes. Así. debido a la incapacidad de afrontar las responsabilidades y obligaciones propias del matrimonio. que también se asocia con la aparición de trastornos esquizofrénicos.

del pensamiento y de las emociones. de forma a menudo bizarra. se observa que la esquizofrenia se presenta con más frecuencia en miembros de las clases socioeconómicas bajas. DIAGNOSTICO Este trastorno se caracteriza por distorsiones fundamentales y típicas de la percepción. En general. mientras que la enfermedad maniaco-depresiva lo hace en las altas. aunque con el paso del tiempo pueden presentarse déficits cognoscitivos. la cual suele acompañarse de la creencia de que las situaciones cotidianas tienen un significado especial. Son frecuentes las alucinaciones. especialmente las auditivas. por lo general siniestro y dirigido contra el propio enfermo.Si se toma en cuenta la condición socio-económica. Suelen presentarse además otros trastornos de la percepción: los colores o los sonidos pueden parecer excesivamente vividos o tener sus cualidades y características alteradas y detalles irrelevantes de hechos cotidianos pueden parecer más importantes que la situación u objeto principal. En el trastorno del pensamiento característico de 21 . estas últimas en forma de embotamiento o falta de adecuación de las mismas. Otro factor social que influye en los índices es la migración de la gente. El enfermo cree que sus pensamientos. Este se siente el centro de todo lo que sucede. La perplejidad es frecuente ya desde el comienzo. Este hallazgo se puede explicar por dos hipótesis: a) Las dificultades económicas y sociales de las clases bajas favorecen la aparición de la enfermedad en un individuo genéticamente predispuesto a ella b) La esquizofrenia es más frecuente en familias y por la naturaleza desorganizante e improductiva de la misma. que pueden comentar la propia conducta o los pensamientos propios del enfermo. que hace que ésta se reubique en otras culturas a las que no están acostumbrados generándose gran cantidad de estrés que puede conducir a la aparición de los síntomas de la enfermedad. sentimientos y actos más íntimos son conocidos o compartidos por otros y pueden presentarse ideas delirantes en torno a la existencia de fuerzas naturales o sobrenaturales capaces de influir. en los actos y pensamientos del individuo afectado. El trastorno compromete las funciones esenciales que dan a la persona normal la vivencia de su individualidad. se van perdiendo recursos económicos e intelectuales que hacen que vayan cayendo en una pobreza cada vez mayor. singularidad y dominio de sí misma. se conservan tanto la claridad de la conciencia como la capacidad intelectual.

El comienzo puede ser agudo. Estos son: a) Eco. de ser capaz de controlar el clima. de estar en comunicación con seres de otros mundos). su carácter caprichoso y la incongruencia. afloran a la superficie y son utilizados en lugar de los elementos pertinentes y adecuados para la situación. e) Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad. d) Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son adecuadas a la cultura del individuo o que son completamente imposibles. La ambivalencia y el trastorno de la voluntad se manifiestan como inercia. claramente referidas al cuerpo. evoluciona hacia una recuperación completa o casi completa. negativismo o estupor. inserción del pensamiento o difusión del mismo. que discuten entre ellas sobre el enfermo u otros tipos de voces alucinatorias que proceden de otra parte del cuerpo. Pueden presentarse también síntomas catatónicos. Las características más importantes de la afectividad son la superficialidad. ciertos fenómenos psicopatológicos tienen una significación especial para el diagnóstico de esquizofrenia. a los movimientos de los miembros o a pensamientos o acciones o sensaciones concretos y percepción delirante. c) Voces alucinatorias que comentan la propia actividad. El curso también presenta una gran variabilidad y no es inevitablemente crónico y deteriorante (debe especificarse con un quinto carácter). que en la actividad mental normal están soterrados. capacidad y poderes sobrehumanos (por ejemplo. elíptico y oscuro y su expresión verbal es a veces incomprensible. con trastornos graves del comportamiento conductal o insidioso con un desarrollo gradual de ideas y de una conducta extraña. Ambos sexos se afectan aproximadamente por igual. o ideas 22 . que varía en las diferentes culturas y poblaciones. b) Ideas delirantes de ser controlado.la esquizofrenia los aspectos periféricos e irrelevantes de un concepto. robo. Así el pensamiento se vuelve vago. cuando se acompañan de ideas delirantes no estructuradas y fugaces sin contenido afectivo claro. los cuales suelen presentarse asociados entre sí. pero el comienzo tiende a ser más tardío en las mujeres. Aunque en sentido estricto no se han identificado síntomas patognomónicos. tales como las de identidad religiosa o política. de influencia o de pasividad. Un porcentaje de casos. Son frecuentes los bloqueos e interpolaciones en el curso del pensamiento y el enfermo puede estar convencido de que un agente extraño está grabando sus pensamientos.

o síntomas de por lo menos dos de los grupos referidos entre el cinco y el ocho. que dan lugar a un lenguaje divagatorio. de cualquiera de los grupos uno a cuatro. bloqueo o incongruencia de la respuesta emocional (estas últimas habitualmente conducen a retraimiento social y disminución de la competencia social). a no ser que los síntomas esquizofrénicos antecedieran claramente al trastorno del humor (afectivo). aun cuando los síntomas esquizofrénicos justificaran por sí solos el diagnóstico de esquizofrenia.-). o cuando se presentan a diario durante semanas. f) Interpolaciones o bloqueos en el curso del pensamiento. Si los síntomas de trastorno del humor y los esquizofrénicos se presentan juntos y con la misma intensidad. F20x. g) Manifestaciones catatónicas. mutismo. h) Síntomas "negativos" tales como apatía marcada. i) Un cambio consistente y significativo de la cualidad general de algunos aspectos de la conducta personal. 23 . que hayan estado claramente presentes la mayor parte del tiempo durante un período de un mes o más. Debe quedar claro que estos síntomas no se deban a depresión o a medicación neuroléptica. negativismo. estar absorto y aislamiento social. El diagnóstico de esquizofrenia no deberá hacerse en presencia de síntomas depresivos o maníacos relevantes. estupor. Formas de evolución La forma de evolución de los trastornos esquizofrénicos se clasificará según las siguientes categorías de cinco caracteres: F20x. que se manifiestan como pérdida de interés. Pautas para el diagnóstico Presencia como mínimo de un síntoma muy evidente o dos o más si son menos evidentes. posturas características o flexibilidad cérea.1 Episódica con defecto progresivo. tales como excitación. ociosidad. empobrecimiento del lenguaje. incoherente o lleno de neologismos. disgregado. falta objetivos. debe recurrirse al diagnóstico de trastorno esquizoafectivo (F25.0 Continua. meses o permanentemente.sobrevaloradas persistentes. Tampoco deberá diagnosticarse una esquizofrenia en presencia de una enfermedad cerebral manifiesta o durante una intoxicación por sustancias psicotrópas o una abstinencia a las mismas.

con remisiones parciales o completas. El curso de la esquizofrenia paranoide puede ser episódico. F20x. o alucinaciones auditivas sin contenido verbal. c) Alucinaciones olfatorias. Esquizofrenia paranoide Es el tipo más frecuente de esquizofrenia en la mayor parte del mundo. F20x. de celos. risas o murmullos. F20x. en especial de tipo auditivo y de otros trastornos de la percepción.5 Remisión completa. Las ideas delirantes y alucinaciones paranoides más características son las siguientes: a) Ideas delirantes de persecución. o crónico.4 Remisión incompleta. los trastornos afectivos.F20x. sexuales u de otro tipo de sensaciones corporales. En esta última variedad los síntomas floridos persisten durante años y es difícil distinguir episodios aislados. gustatorias. Pueden presentarse también alucinaciones visuales.8 Otra forma de evolución.2 Episódica con defecto estable. aunque rara vez dominan. de la voluntad. En el cuadro clínico predominan las ideas delirantes relativamente estables. de referencia. del lenguaje y los síntomas catatónicos pueden ser poco llamativos. período de observación demasiado breve. El comienzo tiende a ser más tardío que en las formas hebefrénica y catatónica. por ejemplo. Sin embargo. F20x.3 Episódica con remisiones completas. genealógicas. F20x. que suelen acompañarse de alucinaciones. Pautas para el diagnóstico Deben satisfacerse las pautas generales para el diagnóstico de esquizofrenia y además deben predominar las alucinaciones o las ideas delirantes y ser 24 . b) Voces alucinatorias que increpan al enfermo dándole órdenes. a menudo paranoides. silbidos. de tener una misión especial o de transformación corporal.9 Forma de evolución indeterminada.

Además de las alteraciones afectivas y de la voluntad. se pierde cualquier tipo de finalidad de tal forma que el comportamiento del enfermo parece errático y vacío de contenido. Paranoia (F22. manierismos. destaca el trastorno del pensamiento. pero las más características son las ideas delirantes de ser controlado. Además. Pautas para el diagnóstico Para un diagnóstico seguro de hebefrenia normalmente es necesario un período de dos o tres meses de observación continua para asegurarse de que persiste el comportamiento característico. Normalmente las alucinaciones son del tipo descrito en b) y c). F20. de muecas. quejas hipocondriacas y de frases repetitivas. de un modo despectivo de actuar.1 Esquizofrenia hebefrénica Forma de esquizofrenia en la que los trastornos afectivos son importantes.relativamente poco llamativos los trastornos de la afectividad. Incluye: Esquizofrenia parafrénica. Excluye: Estado paranoide involutivo (F22. en especial de embotamiento afectivo y de abulia. de la voluntad y del lenguaje y los síntomas catatónicos.8). de dominio y las ideas de persecución de diversos tipos. las ideas delirantes y las alucinaciones son transitorias y fragmentarias y es frecuente el comportamiento irresponsable e imprevisible y los manierismos. Las ideas delirantes pueden ser casi de cualquier tipo. de influencia. Pueden aparecer alucinaciones e ideas delirantes pero no son predominantes. burlas. Hay una tendencia a permanecer solitario y el comportamiento carece de propósito y de resonancia afectiva. La afectividad es superficial e inadecuada y se acompaña con frecuencia de risas insulsas o sonrisas absortas como de satisfacción de sí mismo. la preocupación superficial y manierística por temas religiosos. El pensamiento aparece desorganizado y el lenguaje es divagatorio e incoherente. Incluye: 25 . Se pierden la iniciativa y la determinación.0). Esta forma de esquizofrenia comienza por lo general entre los 15 y los 25 años de edad y tiene un pronóstico malo por la rápida aparición de síntomas negativos. filosóficos o abstractos puede hacer difícil al que escucha seguir el hilo del pensamiento.

g) Obediencia automática (se cumplen de un modo automático las instrucciones que se le dan) y perseveración del lenguaje. b) Excitación (actividad motriz aparentemente sin sentido. Catalepsía esquizofrénica. Para el diagnóstico de esquizofrenia catatónica deben predominar en el cuadro clínico uno o más de los siguientes tipos de comportamiento: a) Estupor (marcada disminución de la capacidad de reacción al entorno y reducción de la actividad y de los movimientos espontáneos) o mutismo. Pueden aparecer síntomas catatónicos aislados y transitorios en el contexto de cualquier otro tipo de esquizofrenia. insensible a los estímulos externos).2 Esquizofrenia catatónica Presencia de trastornos psicomotores graves. Pautas para el diagnóstico Deben satisfacerse las pautas generales para el diagnóstico de esquizofrenia. Otra característica llamativa de este trastorno es la excitación intensa. Durante largos períodos de tiempo pueden mantenerse posturas y actitudes rígidas y encorsetadas. 26 . c) Catalepsia (adoptar y mantener voluntariamente posturas extravagantes e inadecuadas).Esquizofrenia desorganizada. Catatonía esquizofrénica. que varían desde la hipercinesia al estupor o de la obediencia automática al negativismo. Incluye: Estupor catatónico. e) Rigidez (mantenimiento de una postura rígida contra los intentos de ser desplazado). Hebefrenia. F20. f) Flexibilidad cérea (mantenimiento de los miembros y del cuerpo en posturas impuestas desde el exterior). d) Negativismo (resistencia aparentemente sin motivación a cualquier instrucción o intento de desplazamiento o presencia de movimientos de resistencia).

Estos estados depresivos se acompañan de un alto riesgo de suicidio. que surge después de un trastorno esquizofrénico. F20. Estos síntomas esquizofrénicos persistentes pueden ser "positivos" o "negativos". pues. Incluye: Esquizofrenia atípica.4) y sólo después de haber intentado clasificar el cuadro clínico en alguna de las tres categorías precedentes. Durante él pueden persistir algunos síntomas esquizofrénicos. F20.2 y F32.4 Depresión postesquizofrénica Trastorno de tipo depresivo.3 Esquizofrenia indiferenciada Conjunto de trastornos que satisfacen las pautas generales para el diagnóstico de esquizofrenia (ver la introducción a F20) pero que no se ajustan a ninguno de los tipos F20. Esta categoría deberá utilizarse únicamente para los cuadros psicóticos (excluyendo.5. F20.Flexibilidad cérea esquizofrénica. Pautas para el diagnóstico a) Satisfacen las pautas para el diagnóstico de esquizofrenia. y a la depresión postesquizofrénica. c) No reúnen las pautas para la esquizofrenia residual o la depresión postesquizofrénica. aunque estos últimos son los mas frecuentes. 27 . pero no predominan en el cuadro clínico.3) y a menudo es difícil decidir qué síntomas del enfermo son debidos a una depresión. hebefrénico o paranoide. b) No satisfacen las pautas de los tipos catatónico. a la esquizofrenia residual. a veces prolongado. b) Persisten algunos síntomas esquizofrénicos. Rara vez son lo suficientemente graves o duraderos para satisfacer las pautas de un episodio depresivo grave (F32. sin que haya un claro predominio de uno en particular. cuáles a la medicación neuroléptica y cuáles son expresión del trastorno de la voluntad y del empobrecimiento afectivo de la esquizofrenia por sí misma. F20.2 o presentan rasgos de más de uno de ellos. Pautas para el diagnóstico a) El enfermo ha tenido en los últimos doce meses una enfermedad esquizofrénica que satisfacía las pautas generales de esquizofrenia (ver la introducción a F20).0-F20.

Estado esquizofrénico residual. c) Un período de por lo menos un año durante el cual la intensidad y la frecuencia de la sintomatología florida (ideas delirantes y alucinaciones) han sido mínimas o han estado claramente apagadas. en el que se ha producido una clara evolución progresiva desde los estados iniciales (que incluyen uno o más episodios con síntomas psicóticos que han satisfecho las pautas generales de la esquizofrenia) hacia los estadios finales caracterizados por la presencia de síntomas "negativos" y de deterioro persistente. fuente de malestar y cumplen al menos las pautas de un episodio depresivo (F32) y han estado presentes por lo menos durante dos semanas.c) Los síntomas depresivos son destacados. aunque no necesariamente irreversibles. deterioro del aseo personal y del comportamiento social. d) La ausencia de demencia u otra enfermedad o trastorno cerebral orgánico. b) Evidencia de que en el pasado ha habido por lo menos un episodio claro que ha reunido las pautas para el diagnóstico de esquizofrenia. inhibición psicomotriz. Incluye: Esquizofrenia crónica no diferenciada. entonación y postura) empobrecida. por ejemplo. comunicación no verbal (expresión facial. mientras que destacaba la presencia de un síndrome esquizofrénico "negativo". pasividad y falta de iniciativa. embotamiento afectivo. F20. falta de actividad.5 Esquizofrenia residual Estado crónico del curso de la enfermedad esquizofrénica. empobrecimiento de la calidad o contenido del lenguaje. contacto visual. F20.6 Esquizofrenia simple 28 . de depresión crónica o de institucionalización suficiente como para explicar el deterioro. Pautas para el diagnóstico a) Presencia de síntomas esquizofrénicos "negativos" destacados.

9 Esquizofrenia sin especificación 29 . ociosidad y aislamiento social. paranoide y catatónico. Trastorno esquizofreniforme sin especificación.8 Otra esquizofrenia Incluye: Esquizofrenia cenestopática. sin que hayan existido antecedentes de alucinaciones.2).2).Trastorno no muy frecuente en el cual se presenta un desarrollo insidioso aunque progresivo. Excluye: Trastorno psicótico agudo de tipo esquizofrénico (F23. embotamiento afectivo. de ideas delirantes ni de otras manifestaciones de un episodio psicótico pasado. de una incapacidad para satisfacer las demandas de la vida social y de una disminución del rendimiento en general. No hay evidencia de alucinaciones y ni de ideas delirantes y el trastorno es no tan claramente psicótico como los tipos hebefrénico. Pautas para el diagnóstico Desarrollo progresivo durante un período de tiempo superior a un año. de los síntomas "negativos" característicos de la esquizofrenia residual. Esquizofrenia latente (F23. F20. con cambios significativos en la conducta personal manifestados con una marcada pérdida de interés.2). los enfermos se encierran en sí mismos. se vuelven ociosos y pierden sus objetivos. abulia) aparecen sin haber sido precedidos de síntomas psicóticos claramente manifiestos. Los rasgos "negativos" característicos de la esquizofrenia residual (por ejemplo. de un comportamiento extravagante. El creciente empobrecimiento social puede conducir a un vagabundeo. Esquizofrenia cíclica (F25. F20. Incluye: Esquizofrenia simple.

ej. es importante descartar cualquier causa orgánica de los síntomas esquizofrénicos o una psicosis causada por los efectos directos de una sustancia tóxica a través de un examen físico y una buena anamnesis. alcaloides de la belladona) Síndrome de abstinencia por etanol Síndrome de abstinencia Trastorno esquizofreniforme cerebral Trastorno delirante Trastornos Trastorno psicótico inducido endocrinos/metabólicos Trastorno por dolor Trastorno de angustia Trastorno de (p. infarto o traumatismo Farmacos Estimulantes (p.. en el fondo. Las presentaciones atípicas. ej.DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Debido a que los síntomas psicóticos son algo común y a que acompañan con frecuencia tanto tras tornos funcionales como trastornos orgánicos. ej. ej.. fenciclidina PCP) Anticolinérgicos (p. La esquizofrenia no presenta signos o síntomas patognomónicos ni anormalidades previsibles de laboratorio que puedan ayudar al diagnóstico.. tales como un inicio relativamente reciente. el de la esquizofrenia se basa en el diagnóstico clínico. que. Ante todo.. ej. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA ESQUIZOFRENIA Enfermedades psiquiátricas Depresión mayor Trastorno esquizoafectivo Trastorno psicótico breve Enfermedades médicas generales Epilepsia del lóbulo temporal Tumor. porfiria) Déficits vitamínicos (p. se apoya en la anamnesis y en un examen meticuloso del estado mental. Como la mayor parte de los diagnósticos psiquiátricos.. anfetamina. cocaína) Alucinógenos (p. El diagnóstico de la esquizofrenia debería ser de exclusión ya que sus consecuencias son graves y limitan las opciones terapéuticas. vitamina 30 . enturbiamiento sensorial o un inicio tras los 30 años deben ser investigadas prudentemente. es necesario realizar una apreciación diagnóstica esmerada.

ej. Fase de estabilización (o postcrisis). Esta enfermedad. La mayor parte de los pacientes alternan los episodios psicóticos agudos con fases estables de remisión total o parcial. neurosífilis) Enfermedades autoinmunes (p. Durante esta fase. Con frecuencia. Afecta de forma similar a ambos sexos. ej. mientras que en las mujeres lo es a finales de la tercera década y comienzos de la cuarta. se reduce la intensidad de los síntomas psicóticos agudos. Sin embargo. Estas fases forman la estructura para integrar los enfoques terapéuticos que se describen en esta GPC. en los varones. lupus eritematoso sistémico) Intoxicaciones (p. Son frecuentes los síntomas residuales entre los episodios. • Fase aguda (o crisis). puede caracterizarse mediante 3 fases que se fusionan unas con otras sin que existan unos límites claros y absolutos entre ellas. la edad de inicio más frecuente es a comienzos de la tercera década de la vida. intoxicación por metales pesados) por barbitúricos Historia natural y curso El inicio de la esquizofrenia se puede producir durante la adolescencia –e incluso en la infancia. y un pensamiento gravemente desorganizado. Durante esta fase. La duración de la fase puede ser de 6 meses o más tras el inicio de un episodio agudo (o crisis). • 31 .o al inicio de la edad adulta. no son capaces de cuidar de sí mismos de forma apropiada. los síntomas negativos pasan a ser también más intensos. generalmente. del grupo «e x c é n t r i c o») Trastorno facticio con síntomas psicológicos Simulación B1 2) Enfermedades infecciosas (p... que a menudo es de tipo crónico. los pacientes presentan síntomas psicóticos graves. ej. y. como delirios y/o alucinaciones.despersonalización Trastorno obsesivocompulsivo Trastornos de la personalidad (p. ej...

Fase estable (o de mantenimiento). Los síntomas son relativamente estables y, en el caso de que los haya, casi siempre son menos graves que en la fase aguda. Los pacientes pueden estar asintomáticos; otros pueden presentar síntomas no psicóticos, como tensión, ansiedad, depresión o insomnio. Cuando persisten los síntomas negativos (déficit) y/o positivos, como delirios, alucinaciones o trastornos del pensamiento, a menudo están presentes en formas atenuadas no psicóticas (por ejemplo, circunstancialidad en vez de relajación, ilusiones e n vez de alucinaciones, ideas sobrevaloradas en vez de delirios). Antes de que un paciente que se encuentra en la fase estable presente una recidiva, habitualmente se produce un período prodrómico en el que pueden haber síntomas disfóricos no psicóticos, formas atenuadas de síntomas positivos o conductas idiosincrásicas. Este período prodrómico dura generalmente entre varios días y unas semanas, pero en ocasiones puede persistir durante varios meses. La mayor parte de los estudios longitudinales de la esquizofrenia sugieren que su curso es variable; en algunos pacientes no se presentan nuevos episodios, en la mayoría se producen exacerbaciones y remisiones, y en una pequeña parte persiste un estado psicótico grave de forma crónica. Dadas las diferencias existentes en los criterios diagnósticos utilizados en los estudios que se han llevado a cabo, no es posible realizar un resumen exacto y completo de la evolución a largo plazo de la esquizofrenia. La remisión completa (es decir, el restablecimiento de la función previa a la aparición del trastorno) no es frecuente en esta enfermedad. De los pacientes que continúan estando afectados, algunos parecen mantener un curso relativamente estable, mientras que otros presentan un empeoramiento progresivo asociado a una discapacidad grave. En la fase inicial de la enfermedad, pueden predominar los síntomas negativos y manifestarse fundamentalmente en alteraciones prodrómicas. Posteriormente, aparecen los síntomas positivos. Dado que estos síntomas positivos responden especialmente bien al tratamiento, es característico que disminuyan; sin embargo, persisten los síntomas negativos. Se ha sugerido que los síntomas negativos pueden intensificarse en algunos individuos durante el curso de la enfermedad. EVALUACION En todo paciente debe realizarse un estudio diagnóstico inicial completo que incluya: • • • • Historia clínica psiquiátrica y médica general Historia psicosocial e historia psiquiátrica familiar Examen del estado mental Evaluación física que incluya una exploración neurológica, aunque ésta generalmente no resulta útil para el diagnóstico de esquizofrenia en la fase aguda

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Deben realizarse las exploraciones complementarias necesarias para descartar trastornos que puedan parecer una esquizofrenia, determinar la presencia de trastornos asociados, establecer unas características basales para la administración de medicaciones antipsicóticas y orientar la asistencia médica habitual en caso necesario. Los pacientes que abusan de alcohol o de otras drogas o que presentan una psicosis inducida por alcohol o drogas deben recibir un tratamiento específico. El riesgo de autolesiones o de causar daños a terceros y la presencia de alucinaciones de órdenes han de ser evaluadas y deben tomarse las precauciones apropiadas siempre que esté en duda la seguridad del paciente o de otras personas.

Manejo psiquiátrico Los objetivos generales son: Reducción de la frecuencia, gravedad y consecuencias psicosociales de los episodios y la optimización de la función psicosocial entre los episodios. Los objetivos específicos dependerán de la fase de la enfermedad y de otras características del paciente.

Los profesionales que participan en la atención al paciente han de trabajar para desarrollar un plan de tratamiento en el que frecuentemente intervienen varios profesionales y servicios por lo que es necesario un plan de coordinación. Los elementos concretos del tratamiento psiquiátrico son los siguientes: • Establecer y mantener una alianza terapéutica. Constituye la base sobre la que se sustenta el tratamiento: es importante que el profesional que trata al paciente establezca una alianza terapéutica de apoyo. Ello es esencial tanto para obtener información fundamental respecto al paciente, como para desarrollar un vínculo de confianza con el profesional y un deseo de colaborar en el tratamiento. Vigilar del estado psiquiátrico del paciente. Se ha de estar atento a los cambios que puedan producirse en el estado psiquiátrico. La colaboración con la familia y personas cercanas al paciente es importante porque los pacientes que padecen una esquizofrenia carecen a veces de una perspectiva respecto a la naturaleza de la enfermedad; y además, porque las alteraciones del estado de ánimo, el comportamiento o los procesos mentales pueden anunciar la aparición de un episodio agudo con consecuencias que pueden ser graves. La vigilancia puede facilitarse mediante el conocimiento adquirido a lo largo del tiempo acerca de los síntomas y las conductas prodrómicas concretas de un paciente que han precedido a los episodios previos. Proveer al paciente y a la familia de educación respecto a la enfermedad y su tratamiento. Los pacientes y las familias obtienen a menudo un

• •

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beneficio de la educación sanitaria y de la información respecto a la enfermedad; a su pronóstico y tratamiento. Es frecuente que la capacidad del paciente para comprender y retener esta información varíe a lo largo del tiempo. En consecuencia, este proceso debe ser continuado y deben introducirse hechos relativos a la enfermedad con la atención terapéutica adecuada a los factores psicológicos que puedan impedir al paciente el uso de la información. La educación sanitaria al paciente a lo largo de un tiempo prolongado puede facilitarle el actuar como colaborador en el tratamiento de su enfermedad. Facilitar el cumplimiento del plan de tratamiento. El cumplimiento de los planes de tratamiento puede mejorar significativamente el estado de salud del enfermo. Las causas frecuentes de falta de cumplimiento son la negación de la enfermedad; los estigmas asociados a la misma; las creencias culturales; la necesidad de tomar una medicación diariamente, incluso en la fase estable (o de mantenimiento); y la aparición de efectos secundarios desagradables. Los profesionales que tratan al paciente han de crear un clima de confianza en el que éste pueda comentar libremente lo que considera negativo en el proceso de tratamiento, con objeto de reducir al mínimo los abandonos. Resulta útil volver a evaluar el plan de tratamiento en colaboración con el paciente e intentar modificarlo en consonancia con las preferencias y necesidades de éste. Cuando un paciente no acude a las visitas programadas o no cumple el tratamiento en otros aspectos, una solicitud firme mediante llamadas telefónicas y visitas a domicilio puede resultar muy útil para hacer que el paciente vuelva a implicarse en el tratamiento. Incrementar la comprensión y la adaptación a los efectos psicosociales de la enfermedad. Es frecuente que los efectos psicosociales de la esquizofrenia dejen a muchos pacientes con problemas emocionales, sociales, familiares, académicos, laborales y económicos, que requieran de una ayuda terapéutica. Se le ha de ayudar a hacer frente a su entorno, incluyendo las relaciones interpersonales, las condiciones de trabajo y de vida, y otras necesidades médicas o relacionadas con la salud. Trabajar en colaboración con el paciente para establecer unos objetivos realistas y alcanzables a corto y largo plazo puede ser útil ya que los pacientes pueden desarrollar su capacidad de autoestima al lograr estos objetivos, con lo que se reduce la desmoralización que experimentan muchos de estos enfermos. En los pacientes con hijos puede ser útil ayudar a evaluar y satisfacer las necesidades de los hijos. Identificar los factores que precipitan o exacerban crisis y promover intervenciones precoces para prevenir recaídas. Se ha de ayudar al paciente y a su familia a identificar los síntomas y signos iniciales de los episodios agudos. Esta identificación puede ayudar al paciente a tener una sensación de dominio de la enfermedad y puede ayudar a que se instaure un tratamiento adecuado de la manera más precoz posible en el curso de un episodio, con lo que se reducirá la probabilidad de una recidiva. Proveer a la familia de psicoeducación y apoyo para aliviar dificultades y mejorar la función familiar. Es frecuente que los familiares experimenten

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Hospitalización parcial (hospital de día): puede utilizarse como alternativa inmediata a la asistencia intrahospitalaria para los pacientes con psicosis agudas que se considera que no son una amenaza para sí mismos o para otros. también resultan útiles en determinados subgrupos de pacientes Medicaciones antipsicóticas • • 35 . Tratamiento ambulatorio desde un centro de salud mental (CSM): para aquellos pacientes que puedan beneficiarse de la oferta terapéutica desde los CSM y que no sea indicada su hospitalización. Ámbitos de intervención • Hospitalización total: suele estar indicada para los pacientes que se considera que plantean una amenaza grave de daño contra sí mismos o contra otras personas. el apoyo y las orientaciones. Sin embargo. También puede ser una alternativa para la fase de estabilización (o postcrisis) después o no de un ingreso hospitalario. Las medicaciones se utilizan para el tratamiento de los episodios agudos. para la prevención de futuros episodios y para la mejoría de los síntomas entre episodios. como los estabilizantes del estado de ánimo y otras medicaciones coadyuvantes. la vulnerabilidad del paciente al estrés y la forma de abordar las conductas alteradas y alteradoras. Los fármacos antipsicóticos son el principal tratamiento farmacológico de los pacientes con esquizofrenia (ver Algoritmo de intervención farmacológica). o que presentan una desorganización tan intensa o sufren tal influencia de delirios o alucinaciones que no son capaces de cuidar de sí mismos y necesitan una supervisión constante. también. Otras indicaciones para la hospitalización son los problemas médicos generales o psiquiátricos que hacen considerar que el tratamiento ambulatorio no sería seguro o resultaría ineficaz. Intervención farmacológica Los tratamientos farmacológicos son un elemento indispensable en el tratamiento de los pacientes con esquizofrenia. A los familiares puede resultarles de utilidad.dificultades considerables ante la presencia de un miembro de la familia con diagnóstico de esquizofrenia. Debe intentarse la hospitalización voluntaria de estos pacientes. Puede ser útil la educación sanitaria respecto a los síntomas y conductas asociadas al diagnóstico. otras medicaciones. su papel como posibles aliados en el proceso de tratamiento puede resultar muy útil para el paciente. Además. Requerirán de una buena articulación y coordinación de los profesionales y servicios que han de intervenir en su plan terapéutico individualizado.

A) Antipsicóticos convencionales Se clasifican en tres grupos según su potencia antipsicótica: a) alta potencia (como haloperidol. En caso de sobredosis. Se ha comprobado que dosis altas de antipsicóticos de alta potencia no son más eficaces ni tienen acción más rápida que dosis moderadas y se asocian a una mayor incidencia de efectos secundarios. tioridacina). embotamiento afectivo. Se puede alcanzar la dosis adecuada en 2 días. Las medicaciones depot son de especial utilidad en la fase de mantenimiento. Pueden causar una amplia gama de efectos secundarios. Se pueden utilizar en forma oral. Las de baja potencia producen sedación e hipotensión ortostática y se debe aumentar la dosis de forma gradual. siendo más eficaces en los positivos. abulia). alogia. delirios. (aunque tienen mayor tendencia a producir efectos secundarios extrapiramidales). perfenazina). muchos de ellos consecuencia de efectos farmacológicos 36 . c) baja potencia (como clorpromazina. Las medicaciones de alta potencia tienen una mayor afinidad por los receptores dopaminérgicos que la que presentan las de baja potencia. intramuscular de acción rápida o en depot de acción prolongada. La dosis eficaz de una medicación antipsicótica está estrechamente relacionada con su afinidad por los receptores dopaminérgicos (especialmente los D2) y con su tendencia a causar efectos secundarios extrapiramidales. conductas extrañas) como los negativos (apatía. y se administran de manera más segura por vía intramuscular ya que rara vez producen hipotensión. flufenazina). siendo la preparación intramuscular de acción breve la que alcanza antes la concentración máxima. tanto los positivos (alucinaciones. Son eficaces para reducir la mayor parte de los síntomas de la esquizofrenia. la depresión respiratoria y la hipotensión son las que presentan mayor riesgo. Poseen un margen terapéutico de seguridad muy elevado por lo que las sobredosis rara vez son mortales si no se complican con problemas médicos preexistentes o por el consumo simultáneo de alcohol u otras medicaciones. b) potencia intermedia (como loxapina. Las de alta potencia se prescriben con mayor frecuencia que las de baja potencia. y precisan dosis mucho más bajas.

Dosis recomendadas de los antipsicóticos convencionales Farmacos Fenotiazinas alifáticas Clorpromazina Levomepromazina Piperazinas Flufenazina Perfenazina Trifluoperazina Tioxantenos Tiotixeno Flupentixol Zuclopentixol Butirofenonas Haloperidol Difenilbutilpiperidinas Pimozida Dibenzoxacepinas Clotiapina Loxapina Benzamidas Sulpiride 400-2000 40-160 10-250 2-20 3-50 6-60 3-50 20-40 1-40 4-64 2-40 25-2.sobre sistemas de neurotransmisores en regiones distintas del lugar donde se pretende que la medicación ejerza sus efectos terapéuticos.) 37 .000 25-1.500 Dosis (mg.

Se necesitan más estudios con períodos de seguimiento largo. ziprasidona. y menos frecuentemente en los tratados con quetiapina u olanzapina. La sedación puede ocurrir más frecuentemente en los pacientes tratados con clozapina que con los antipsicóticos convencionales. No hay suficiente evidencia científica que sugiera que los otros antipsicóticos atípicos sean más o menos sedantes que los convencionales. sertindol. sertindol y.B) Antipsicóticos atípicos Hasta el momento existen en el mercado los siguientes antipsicóticos atípicos: Clozapina. risperidona. • • • • 38 . amisulpride. Sólo en pocos estudios se incluyeron pacientes con síntomas predominantemente negativos. Todos los antipsicóticos atípicos parecen causar menos efectos secundarios extrapiramidales que los convencionales. Se han descrito efectos secundarios cardíacos graves y potencialmente fatales al menos en dos antipsicóticos atípicos (sertindol y clozapina) y en dos convencionales (pimozida y tioridazina). de la mayoría de antipsicóticos atípicos. Clozapina y risperidona son tan o más eficaces que los antipsicóticos convencionales para prevenir recaídas. risperidona. la clozapina es más eficaz que los antipsicóticos convencionales para aquellos pacientes que no han respondido previamente al tratamiento. pueden causar menos somnolencia. quetiapina. la evidencia científica sobre la eficacia de los antipsicóticos atípicos comparándolos con los convencionales es de calidad limitada (con muchas pérdidas de seguimiento). sertindole. basada en estudios con período de seguimiento corto y difíciles de generalizar a toda la población con esquizofrenia. así como hepáticos. Se desconocen a largo plazo los efectos secundarios cardíacos. olanzapina y clozapina son tan o más eficaces que los antipsicóticos convencionales para aliviar los síntomas globales de la esquizofrenia. tamaños muestrales mayores y criterios de inclusión menos restrictivos. Los efectos secundarios anticolinérgicos y antiadrenérgicos pueden darse más frecuentemente en los pacientes tratados con clozapina y sertindol. amisulpride y aripiprazole Según una revisión sistemática reciente y muy exhaustiva de la literatura. quizá. Olanzapina. Las conclusiones de esta revisión se enumeran a continuación: • • Risperidona. Del mismo modo. olanzapina. La clozapina fue más eficaz que los antipsicóticos convencionales en la mejora de los síntomas negativos en pacientes resistentes al tratamiento. que en los tratados con antipsicóticos convencionales. amisulpride. quetiapina.

hay poca diferencia en el tratamiento con un antipsicótico convencional o uno atípico. Aparte de la clozapina para los pacientes resistentes al tratamiento. a excepción de los casos en los que efectos secundarios tales como parkinsonismo obligaron a abandonar el estudio. Estos fármacos tienen perfiles de efectos secundarios ligeramente diferentes entre sí. incluyendo los positivos.2 meq/l. menos pacientes tratados con atípicos (con excepción de ziprasidona) abandonaron precozmente los estudios. Litio Al añadirlo a los antipsicóticos aumenta la respuesta antipsicótica y reduce los síntomas negativos. La dosis de litio es la necesaria para obtener una concentración hemática de 0. 39 . en general.8-1. Si la enfermedad es crónica. negativos y afectivos. así como los afectivos.• • • Los pacientes con esquizofrenia pueden hallar los antipsicóticos atípicos más aceptables que los convencionales ya que. Dosis recomendadas de los antipsicóticos atípicos Farmacos Clozapina Risperidona Olanzapina Quetiapina Ziprasidona Aripiprazol Dosis (mg. ningún antipsicótico atípico destaca por ser más eficaz que cualquier otro. cuya importancia puede variar en función del paciente y sus familias o cuidadores.) 300-600 3-12 10-20 300-800 80-160 15-30 Otras medicaciones coadyuvantes Se utilizan otras medicaciones para potenciar la eficacia terapéutica de los antipsicóticos y para tratar los síntomas residuales.

Sus efectos secundarios incluyen sedación. Estas intervenciones pueden incidir en áreas como la prevención de recaídas. aumento de peso. deterioro cognitivo y en algún paciente desinhibición conductual. La combinación de un tratamiento antipsicótico c on litio puede producir confusión y desorientación. problemas o tensiones interpersonales o biográficas. difícil de distinguir de los síntomas negativos provocados por los antipsicóticos convencionales. temblor. pudiendo reducir la dosis de antipsicótico. aumentando los recursos para hacer frente a los conflictos. También pueden favorecer el análisis o la modificación de estilos perceptivos o mecanismos de defensa. deterioro de la coordinación. leucocitosis benigna.Los efectos secundarios del litio son: poliuria. polidipsia. ataxia. En este sentido. la adquisición de habilidades sociales y el funcionamiento social y ocupacional 40 . sedación. alteraciones cognitivas. las intervenciones psicoterapéuticas o psicosociales palian las limitaciones de un abordaje exclusivamente psicofarmacológico. caída del pelo. acné y edemas. alteraciones gastrointestinales. Por su parte. Se debe controlar el posible abuso de estos fármacos. las intervenciones psicosociales engloban una serie de medidas encaminadas a minimizar la vulnerabilidad del paciente ante las situaciones de estrés. y tener en cuenta que la combinación de éstos con clozapina y levopromazina puede ser peligrosa y estar contraindicada Antidepresivos Los ISRS se utilizan sobre todo cuando se produce u na depresión postpsicótica. Intervenciones psicosociales El tratamiento psicofarmacológico del paciente esquizofrénico se considera útil e imprescindible para controlar los síntomas psicóticos y para la reducción de la vulnerabilidad a las recaídas. Benzodiacepinas Pueden tener utilidad en la fase aguda como coadyuvantes en la agitación psicótica. reforzando su adaptación y funcionamiento social.

ALGORITMOS DE ACTUACION Algoritmo para atención de pacientes con Esquizofrenia 41 .

Algoritmo para elección de tratamiento farmacológico 42 .

Protocolo de Suicidio 43 .

Definición ¿Qué es el Suicidio? Acción por la cual una persona acaba con su propia vida. acción de quitarse la vida de forma voluntaria.1. que se ha ampliado a todos los rangos de edad y sexo. • Especialidad: Psiquiatría. 44 . Suicidio. Cuando una persona tiene una intención de suicidio no buscan el deleite sino acabar con el sufrimiento porque su visión de túnel no permite ver otras posibles salidas. es una conducta autodestructiva porque esa acción puede conducir directamente a la muerte o puede ser un intento pero siempre existe una intención letal en su misma esencia. Objetivo. beber en exceso. 3. Conductas autodestructivas en el ser humano: El ser humano continuamente lleva a cabo acciones autodestructivas como por ejemplo fumar. 2. Este protocolo surge con el propósito que se reduzca la tasa de mortalidad por suicidio hasta su mínima expresión y que el personal de salud que brinda una atención integral. La realización de un protocolo sobre el abordaje de la conducta suicida se convierte en una prioridad de la salud mental dado a la tasa de mortalidad por suicidio (7 por 100000 habitantes) que constituye la primera causa de muerte entre las edades de 15 a 34 años y también la primera de las causas por lesiones en Nicaragua. así como los altos índices e indicadores del suicidio en los últimos años. Managua. Información especifica del procedimiento: 1. 2. • Servicio: Hospital docente de atención psico social “Jose Dolores Fletes Valle”. conozca y pueda poner en práctica esta normativa para lograr una mejor atención al usuario/a con conducta suicida en los diferentes niveles de atención. Nombre del procedimiento: Protocolo de suicidio. Convirtiéndose así en una de las principales causas de muerte en la población. practicar deportes de riesgo pero la intención habitualmente no es la de acabar con la propia vida sino experimentar determinado placer. • Nivel de resolución: I nivel. Información general del procedimiento.

Los estudiosos del suicidio contemporáneos no están convencidos de que haya una psicodinamia específica o una estructura de personalidad que se asocie al suicidio. Karl Menninger en El hombre contra si mismo concibió el suicidio como un homicidio invertido. especialmente si satisface la necesidad de castigo del paciente. el de ser matado y el deseo de morir. como la ira o la culpa. b) FACTORES FISIOLOGICOS.3. Freud dudaba que pudiera darse un suicidio sin el deseo previo. Los suicidas que con mas probabilidad ejecutan sus fantasías suicidas pueden haber perdido un objeto amado o haber sufrido una herida narcisista. poder. experimentando emociones abrumadoras. Genética. Jonestown y la secta de la Puerta del Cielo. Este asesinato retroflejo se dirige hacia el interior o se usa como una excusa para el castigo. salvación. Los pacientes deprimidos pueden tratar de suicidarse justo cuando parecían que se estaban recuperando de la depresión. Basándose en las ideas de Freud. a) FACTORES PSICOLOGICOS. Solo describió un paciente que realizase un intento de suicidio. Se ha sugerido un factor genético en el suicidio y los estudios muestran que el suicidio se muestra más en algunas familias. contra un objeto introyectado. Asimismo. reunión con los muertos o una vida nueva. pero vio muchos pacientes deprimidos. un estudio realizado por Aarón Beck muestra que la desesperanza es uno de los indicadores mas precisos de riesgo suicida a largo plazo. como los de Masada. sacrificio. escapar o dormir. Sigmund Freud ofreció la primera explicación psicológica importante al problema del suicidio. También describió un intento de muerte auto – dirigido (el concepto de Thanatos de Freud) y tres componentes de hostilidad en el suicidio: el deseo de matar. En su articulo<<Duelo y Melancolía>>. o se identifican con una victima del suicidio. en cualquier etapa de la vida. Etiología. los pacientes suicidas pueden utilizar la preocupación por el suicidio como una vía de rechazo de la depresión intolerable y l sentimiento de desesperanza. Teorías recientes. cargado libidinalmente de forma ambivalente. expiación de la culpa. De hecho. Freud afirma que el suicidio representa la agresión dirigida hacia adentro. los antecedentes familiares de suicidio están presentes con una frecuencia significativamente mayor en quienes han tratado de suicidarse que en los que nunca han hecho un intento. de matar a otra persona. En otro estudio se encontró que el riesgo de suicidio para los parientes de primer grado de pacientes psiquiátricos que se habían suicidado eran casi 8 veces que 45 . Teoría de Freud. Teoría de Menninger. reprimido. renacimiento. Dinámicas de grupo subyacen a los suicidios masivos. Por ejemplo. Tales fantasías suelen consistir en deseos de venganza. Un intento de suicidio puede causar la desaparición de una depresión de larga duración. control o castigo. causado por la cólera del paciente hacia otra persona. Creen que se puede aprender mucho sobre le funcionamiento psicodinamico de los pacientes suicidas a partir de sus fantasías de lo que ocurriría y cuales serian las consecuencias si se llegasen a suicidar.

un factor genético para la impulsividad. el miembro de la familia que se había suicidado puede servir de modelo con quien identificarse cuando la opción del suicidio se considera una solución posible para el dolor psicológico insoportable. Un estudio de 51 parejas de gemelos monocigoticos halló nueve casos de suicidio.el de los parientes de pacientes que no lo habían hecho. En un estudio longitudinal de una comunidad Amish se encontró 26 suicidios en tan solo cuatro familias. En los pacientes deprimidos se han encontrado asociaciones entre la conducta suicida y los siguientes hallazgos: niveles elevados de cortisol en la orina. no se encontró concordancia con para el suicidio de gemelos dicigoticos. También se han estudiado los posibles marcadores periféricos de conducta suicida. sobre todo en adolescentes. 46 . en un grupo de pacientes deprimidos que trataron de suicidarse. En algunos estudios con animales y seres humanos se ha encontrado una asociación entre un déficit en el sistema serotonergico central y el escaso control de los impulsos y algunos investigadores han asimilado el suicidio como un tipo de conducta impulsiva. en los pacientes con trastornos de personalidad se ha indicado la existencia de una correlación negativa significativa entre los niveles de 5 – HIIA en el LCR y la cantidad de agresiones a lo largo de toda la vida. que podría asociarse a una anomalía en el sistema central serotonergico. la esquizofrenia y la dependencia del alcohol – que son los trastornos mentales asociados más frecuentemente al suicidio. alteración de los valores de las catecolaminas en la orina y. Pero puede haber un factor genético independiente para el suicidio asociado a la transmisión genética de un trastorno mental. Otros grupos de pacientes que creen que tienen problemas con el control de los impulsos son los delincuentes violentos. anomalías en la conductancia de la piel. Los pacientes que emplearon métodos violentos en su tentativa (por ejemplo. en ellas había una importante carga genética para el trastorno depresivo mayor. Neuroquimica. Además. Por ejemplo. escasa respuesta de la hormona estimulante del tiroides (THS) a la infusión de la hormona liberadora de tirotropina (TRH). el trastorno bipolar I y otros trastornos del animo. pirómanos y los alcohólicos. por ejemplo). En algunas ocasiones. podría producir aumento del riesgo de suicidio. medida por la disminución del acido 5 – hidroxiindolacetico en el metabolismo. no supresión del cortisol plasmático tras la administración de dexametazona. disminución de la serotonina o de la unión de imipramina marcada en las plaquetas. que tiene unos niveles de 5 – HIIA mas bajos que los de los controles. con armas de fuego o lanzándose al vacio) tenían un nivel mas bajo de 5 – HIIA en el liquido cefalorraquídeo (LCR) que quienes lo hicieron en una forma menos violenta (con una sobre dosis de sustancia. Los factores genéticos del suicidio pueden ser los implicados en la transmisión del trastorno bipolar I. Se encontró déficit de serotonina. respuesta exagerada del cortisol plasmático a la infusión de 5 – hidroxitriptofano.

Las mujeres suelen ingerir una sobre dosis de psicotropos o de veneno.En las muestras de sangre de un grupo de voluntarios sanos se analizó la monoaminoxidasa plaquetaria (MAO). pues la tasa de suicidios de los negros esta aumentando. pero el haber descendido en la escala social también aumentan el riesgo. Puede que el grado de ortodoxia individual y la integración en la religión sean parámetros más precisos del riesgo de suicidio que la simple afiliación religiosa institucional. Sin embargo. El trabajo. La tasa de suicidios entre los blancos es casi el doble que la de los demás grupos. Algunos estudios han encontrado hipertrofia ventricular electroencefalogramas (EEG) en algunos pacientes suicidas. valor que se mantiene constante en todas las edades. Los hombres consuman el suicidio con una frecuencia tres veces mayor que las mujeres. La tasa de suicidio aumenta con la edad. sin embargo. d) Raza. Pero la tasa de suicidio esta aumentando más rápidamente entre los jóvenes sobre todo en los varones con edades comprendidas entre los 15 y los 24 años. e) Religión. protege contra el suicidio. en las mujeres. la tasa de suicidio de la población católica era menor que la de los protestantes y jubilados. parece disminuir el riesgo de suicidio. En los estados que existen leyes de control de armas a disminuido su uso como método de suicidio. el mayor número de suicidios consumados tiene lugar después de los 55. f) Estado civil. las mujeres lo intentan cuatro veces más que los hombres. reforzado por hijos. c) Edad. Dos de cada tres suicidas son varones blancos. lo cual señala la importancia de la crisis de la mediana edad. pero están comenzando a utilizar armas de fuego con más frecuencia que antes. La tasa más alta de suicidios consumados en los hombres se debe a los métodos que emplean: armas de fuego. 47 . El matrimonio. o anomalías en los 4. Cuanto más alta es la extracción social de la persona. Factores de riesgo: a) Sexo. Existen pruebas claras de la alteración de la actividad de la MAO plaquetaria en los trastornos depresivos. ahora estas cifras son cuestionables. g) Ocupación. b) Métodos. en general. Entre los hombres. ahorcamiento o precipitación desde lugares elevados. Históricamente. mayor es el riesgo de suicidio. el pico mas alto de suicidios ocurre después de los 45 años. encontrándose que los que tenían los niveles mas bajos de esta enzima poseían una prevalencia de suicidios en sus familias hasta 8 veces mayor que quienes mostraban niveles altos de la enzima.

Se estima que una enfermedad física es un factor contributivo importante en el 11 a 51% de los suicidios. sea accidental o intencional. Dependencia de otras sustancias. Esquizofrenia. Suicidio racional: Una persona que tras una larga enfermedad por ejemplo incapacitante. hubiera terminado en la muerte. Clasificación: El suicidio frustrado. casuales. demencia y síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). 48 . enfermedad cardiovascular. llega a la conclusión de que lo mejor que puede hacer es suicidarse. traumatismo craneal. como sucede en la población penal. los intentos de suicidio y el suicidio consumado. En este tipo de suicidios lo normal es que una persona del grupo sea la inductora y el resto los dependientes. Suicidio consumado: Conducta autodestructiva y auto infringida que acaba con la muerte de la persona que lo lleva a cabo. no esperadas.h) Salud física: La relación entre el suicidio y la salud física es significativa. que se autoagrede sin propósitos de morir. el porcentaje aumenta con la edad. de no mediar situaciones fortuitas. epilepsia. Hay siete enfermedades del sistema nervioso central (SNC) que aumentan el riesgo de suicidio. De todos los componentes del comportamiento suicida. pero las complicaciones derivadas del acto le privan de la vida. Suicidio intencional. los más frecuentes son las ideas suicidas. El suicidio accidental. Es aquel acto suicida que. i) Salud mental: Casi el 95% que cometen suicidio tienen enfermedad mental entre estas se encuentran • • • • • • Trastornos Depresivos. En estos casos. Trastorno de ansiedad. enfermedad de Huntintong. El realizado con un método del cual se desconocía su verdadero efecto o con un método conocido. Es cualquier lesión auto infligida deliberadamente realizada por el sujeto con el propósito de morir y cuyo resultado es la muerte. no deseada por el sujeto al llevar a cabo el acto. esclerosis múltiple. pero que no se pensó que el desenlace fuera la muerte. Suicidio colectivo: La conducta autodestructiva la llevan a cabo varias personas a la vez. 5. Trastornos de la personalidad. También se incluyen los casos en los que no se previeron las complicaciones posibles. Dependencia del alcohol.

Llantos. Soledad – Falta de apoyo de la familia y amigos. Comportamiento previo de suicidio.6. “lo que quisiera es morirme”. Soñar despierto. Representa la insatisfacción del individuo con su modo de vivir en el momento presente y que puede manifestar en frases como: “la vida no merece la pena vivirla”. Cambio en el interés sexual. Infracciones a la ley. Peleas. Cambio repentino en la apariencia. 49 . Cambios en el comportamiento. Está constituida por imágenes mentales del suicidio de sí mismo. Extremos en el comportamiento. Cambios físicos Falta de energía Desequilibrio en el sueño – dormir demasiado o demasiado poco. Escritos acerca de la muerte y suicidio. que también puede expresarse manifestando que se ha imaginado ahorcado o que se ha pensado ahorcar. Pensamientos y emociones Pensamientos hacia el suicidio. Rechazo. Falta de apetito. Aumento en las enfermedades sin importancia. Es importante tener en cuenta las diferentes manifestaciones que abarca el comportamiento suicida. con el fin de poder intervenir de una manera acertada logrando en determinado momento prevenir eficazmente: El deseo de morir. Irreflexiones. Falta de interés en la apariencia. Aumento o pérdida repentinos de peso. “para vivir de esta manera lo mejor es estar muerto” y otras expresiones similares. La representación suicida. sentirse marginado. Diagnostico: Este deberá basarse en los comportamientos que presenta una persona suicida tales como: Signos tempranos. Auto herirse. Incapacidad de enfocar las cosas. Inutilidad. Profunda tristeza o culpabilidad.

pero aún no ha ideado cuándo lo va a ejecutar. no sabe. El intento suicida. intento de autoeliminación o autolesión intencionada. También denominado parasuicidio. ahorcándome. Es aquel acto sin resultado de muerte en el cual un individuo deliberadamente. Pueden adoptar diferentes formas: Idea suicida sin un método específico: Existe el deseo de matarse. Tratamiento. independientemente de la especialidad o el servicio de atención y aparece esta sintomatología que implica riesgo suicida. Durante la hospitalización para intervenir en la crisis debe realizarse un examen del 50 . 7. El plan suicida o idea suicida planificada: Desea suicidarse. 1. pegándome un balazo. el gesto suicida incluye el acto. o se detecta en la entrevista realizada. los motivos que sustentan dicha decisión que ha de realizar con el propósito de morir. Idea suicida con un método inespecífico o indeterminado: Expone sus deseos de matarse y al preguntarle cómo ha de hacerlo. Todo paciente que consulta por ideación suicida o intentos de suicidio. La amenaza suicida. se hace daño a sí mismo. el paciente o la paciente deberá permanecer en observación. deberá tenerse como emergencia y no podrá dejarse ir a su casa como se hace usualmente. 2. ha elegido un método habitualmente mortal. expresada por lo general ante personas estrechamente vinculadas al sujeto y que harán lo posible por impedirlo.). pero que hay que considerar muy seriamente. quemándome. si llega personalmente. el momento oportuno para no ser descubierto. Responde: “no sé cómo. pero al preguntarle cómo lo va a hacer. usualmente responde: “De cualquier forma. tentativa de suicidio. Mientras la amenaza es verbal. Consisten en pensamientos asociados a terminar con la propia existencia. las acciones no debe reducirse a aliviar el daño físico (lavado gástrico. le llevan familiares o amigos a un servicio de salud mental. ni tampoco ha tenido en consideración las debidas precauciones que ha de tomar para no ser descubierto y cumplir con sus propósitos de autodestruirse. un lugar donde lo realizará. o cuando consulta por otra u otras causas.” Idea suicida con un método específico no planificado: Desea suicidarse y ha elegido un método determinado para llevarlo a cabo. sutura de heridas. El gesto suicida. 3. Consiste en la insinuación o afirmación verbal de las intenciones suicidas. que por lo general no conlleva lesiones de relevancia para el sujeto. pero lo voy a hacer”. etc. en qué preciso lugar.Las ideas suicidas. Debe considerarse como una petición de ayuda. y ser evaluado por especialista en psiquiatría para precisar el diagnostico y la conducta a seguir la cual debería ser en todos los casos la hospitalización en el segundo nivel de atención. Si estamos frente a un intento suicida.

No obstante. etc. 51 . El potencial suicida amerita vigilancia cercana todos los segundos de cada 24 horas. deber exigirse la firma de un documento de exoneración de responsabilidad por parte del familiar responsable. pues es un paciente que está cerca de la muerte. el Director del Hospital o los jefes de servicios. pero más en este caso. esquizofrenia. o hasta que se considere libre de riesgo inminente. Se deberá advertir a la familia que el paciente debe ser vigilado permanentemente. epilepsia. Si se duda sobre la gravedad del riesgo. En caso que no se pueda transferir el caso al segundo nivel para su hospitalización. Se informará al paciente. compañeros de trabajo. con base en la Resolución Ministerial 31-93. deberá referirlo en una ambulancia. el paciente se enviará a la emergencia del Hospital Psiquiátrico. vacaciones. 10. para poder evaluar el grado de riesgo suicida.). Se deberá establecer la consulta inmediata en las horas laborales. que obliga a internar a los pacientes por causa psiquiátrica en el hospital de su comunidad. el personal que detecta no deberá limitarse a escribir la referencia sino a dejar en contacto al paciente con el personal especializado. es imperativo pecar por exceso e internar al paciente. aumentando el intervalo de las citas según evolución y en dependencia del diagnóstico de la patología subyacente en caso de que exista alguna (depresión. En todo caso. su familia y personas de su entorno de la gravedad del asunto. de estudio.). amigos y allegados. 11. 9. En todos los casos.psiquiátrico y psicológico exhaustivo según lo permita su estado. El personal del centro debe estar advertido que en casos de grave riesgo los intentos suelen repetirse en el seno de la unidad y que un 10% lo logran. investigar ampliamente el caso con la familia. En caso de períodos prolongados (fines de semana. o si el personal de la unidad no se considera con la capacidad suficiente para tratar el caso y cuenta en su SILAIS o en el vecino con personal del Programa de Salud Mental. o dejar en observación y pasarlo a los especialistas a primera hora. que unos pocos minutos dentro del baño bastan para matarse o de soledad en el dormitorio para ahorcarse. 7. deberá ser enviado a su casa o a pedir cita. con amplias explicaciones a la familia que deberá acompañarlo siempre. En caso de que la familia rehusé el internamiento a pesar de los razonamientos que use el personal tratante para persuadirles. 4. 8. Ningún caso detectado con ideas o intentos suicidas en las emergencias o consultas de dichos centros. etc. el personal de salud y centros de salud con camas a que ha sido referido el paciente con riesgo suicida no podrá rehusarse a su ingreso. de la conducta más adecuada para afrontar el problema y de la necesidad de la colaboración de todos. esto no libera al equipo tratante de la responsabilidad de continuar el tratamiento ambulatorio con consultas diarias mientras dura la crisis aguda. (muy alto en los primeros días y semana después del intento según estudios de seguimiento de cohortes realizado) y de acuerdo al mismo se tomará la decisión del tratamiento a seguir. 6.

De ser necesaria la medicación para el problema subyacente detectado. pero trastorno psiquiátrico sin Valorar el intento (plan y Explorar método) posibilidades 52 . educativo y laboral. Recordar que la conducta humana es de origen multicausal y no debemos contentarnos con buscar una causa vivencial externa reciente para atribuirle carácter etiológico. entre quienes es más frecuente el suicidio. del paciente. deberá entregarse la dosis a la familia. incluyendo el religioso. recomendando administrarle la dosis individual y enllavar el resto y nunca darles provisión total del fármaco que se acerque ni remotamente a la dosis letal. 13. Una vez dados de alta del hospital de segundo nivel o de atención psicosocial el equipo del C/S o SILAIS debe estar preparado para recibir al o la paciente y mantener una atención dispensarizada prioritaria con seguimientos periódicos no mayores de una semana por un periodo mínimo de tres meses. La investigación debe ser completa y la estrategia de intervención terapéutica será integral. que puede implicar visitas domiciliares si el paciente rehúsa el seguimiento por consultas y la familia no colabora. Riesgo de SUICIDIO: identificación. Advertirle a la familia o acompañantes. 15. El envió del Hospital al nivel comunitario se realizara con una contrarreferencia completa. valoración y plan de acción Riesgo de Síntomas SUICIDIO 0 1 No hay peligro Perturbado emocionalmente Evaluación Acción - - Indagar sobre Escuchar con pensamientos suicidas empatía Indagar sobre Escuchar con pensamientos suicidas empatía 2 Vagas ideas de muerte 3 Vagos suicidio pensamientos de Valorar el intento (plan y Explorar método) posibilidades Identificar apoyo 4 Ideas suicidas. Tener en cuenta que en los pacientes deprimidos. pues se incrementan los actos voluntarios.12. el riesgo aumenta a partir de las dos primeras semanas de tratamiento antidepresivo. utilizando los recursos de la institución. para su seguimiento sistemático. de su familia y de su entorno social. 14.

e intento previo Permanecer con el Hospitalizar paciente (para prevenir su acceso a los medios) FLUJOGRAMA PARA NIÑO Y ADOLESCENTE. NIÑO/ ADOLESCEN Centro de Salud CAP’S Hospital Infantil/Emergencia 53 .o agitación.Identificar apoyo 5 Ideas suicidas. y trastorno psiquiátrico o severos estresantes 6 acontecimientos Valorar el intento (plan y Seguimiento método) por psiquiatría Hacer un contrato Ideas suicidas. Detección del caso. o severos acontecimientos estresantes . y trastorno psiquiátrico.

FLUJOGRAMA PACIENTE ADULTO. HOGAR DEL PACIENT E SUICIDA Centro de salud HOSPITAL GENERAL: EMERGENCIAS CAP’S Hospital Docente De Atención Psicosocial JDFV. 54 .

Protocolo de Depresión 55 .

Managua – Febrero 2010 56 .2010: Ministerio de Salud Dirección General de Docencia e Investigación Año de La Solidaridad NORMATIVA --------.2010 PROTOCOLO DIAGNOSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA DEPRESIÓN MAYOR.

Introducción 3. Diagnostico diferencial 12. Justificación 5. Objetivos 6. Factores de riesgo suicida 13. Etiologia 8. Definicion 7. Anexos 4 7 9 10 11 12 13 24 25 26 29 30 35 57 .INDICE Página 1. Autoría y Colaboradores 2. Tratamiento 14. Factores de riesgo 10. Clasificacion 11. Soporte jurídico 4. Diagnostico 9.

Autoría y Colaboraciones Grupo de Trabajo. Coordinador 1. Managua – Nicaragua. Psiquiatría. 1.” Managua – Nicaragua. Yorleni Fabiola Luckez Lanzas. Médico Residente de Psiquiatría. 58 . Managua –Nicaragua. 2. Subdirector Docente del Hospital Docente de Atención Psicosocial “José Dolores Fletes Valle.Médico Psiquiatra. Petronio Delgado . Hospital Médico Residente de José Docente de atención Psicosocial Dolores Fletes Valle. Hospital Docente de Atención Psicosocial “José Dolores Fletes Valle “. Arlen Tamara Espinales Torrez.

psiquiátricas y psicosociales . las consecuencias de la depresión no tratada son más graves. constituyendo un problema de salud pública muy importante y en 59 . Además. al mayor riesgo de suicidio. los pacientes depresivos constituyen la población psiquiátrica más usual con consecuencias graves a largo plazo entre los afectados. Sólo una de cada tres personas con depresión recibe un diagnóstico y tratamiento adecuados. la depresión afecta en el mundo a unos 121 millones de personas. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS). es previsible que en el año 2020. en parte. la depresión pase a convertirse en la segunda causa más común de discapacidad. aumentando este número si concurren otros factores como enfermedades médicas o situaciones de estrés. En concreto. la depresión es uno de los factores más relacionados con la conducta suicida siendo ésta el resultado de la confluencia de un gran número de situaciones y factores que se combinan entre sí para generar un abanico que iría desde la simple ideación pasajera hasta el suicidio consumado. de los que menos del 25% tienen acceso a tratamientos efectivos y advierte que una de cada cinco personas llegará a desarrollar un cuadro depresivo en su vida. la depresión es probablemente el trastorno mental más frecuente en la clínica actual. Se puede estimar que su prevalencia en la población general es del orden del 9 al 20%. A juicio de la OMS. y muchos no son diagnosticados ni tratados.INTRODUCCION Los trastornos del estado de ánimo se encuentran entre los trastornos mentales más comunes y el riesgo de padecerlos va en aumento en todo el mundo. debido. Aunque no todas las personas con depresión buscan atención especializada. y existen indicios bien fundamentados de que esta proporción es incluso menor en el caso de las personas mayores. así como variables sociodemográfcas. e incluyen factores biológicos. Las variables que intervienen en la producción de la conducta suicida son muchas. A la vez. tanto por el deterioro funcional como por el aumento de la mortalidad. después de las enfermedades cardiovasculares.

Aún así. las causas específicas de la depresión en la mujer no son claras. las estadísticas arrojan 70 casos en el primer trimestre 2008.652 en 1980 (1. el maltrato y la opresión. Se desconocen las razones de estas diferencias. utilizando estos subregistros. Nicaragua no es la excepción. Las investigaciones recientes se centran en entender estos factores. el número de suicidios consumados ha aumentado en los últimos años. estas cifras reflejan un incremento acelerado del problema.399 en 2005 (2. No obstante. A su vez tenemos datos que indican que independientemente del país o la cultura. En España. los cuales a la hora de realizar entrevistas a sus familiares encontramos datos que orientan a estados depresivos de años de evolución y que a menudo se trataban de ocultar por el estigma que conlleva el visitar a un médico psiquiatra. ya que muchas mujeres que han sido expuestas a estos factores no sufren depresión. genéticos o biológicos. todos ellos por problemas depresivos multicausales. pasando de 1. Desde 1990 los suicidios en este país han aumentado en un 330%. además de unos costes económicos muy elevados.237 hombres y 415 mujeres) a 3. factores interpersonales y ciertas características psicológicas y de personalidad. A nivel del Hospital Psiquiátrico Nacional. el trastorno depresivo tiene una prevalencia 2 veces mayor en las mujeres que los hombres.570 hombres y 829 mujeres). hormonales. que incluyen: factores reproductivos.gran medida prevenible. 60 . que se traduce en casi un millón de víctimas al año. sin embargo razones culturales y religiosas inciden en los sub registros nacionales sobre defunciones por suicidios. aunque las investigaciones han demostrado que la variación observada en los países es producto de una variedad de factores únicos en la vida de la mujer juegan un papel muy importante en el padecimiento frecuente de la depresión. . podemos decir que aunque no conozcamos con certeza la magnitud del problema en términos de prevalencia la tendencia al incremento de los casos de suicidio en Nicaragua va más allá del crecimiento demográfico natural de nuestra población.

Este protocolo de práctica clínica fruto de esta labor del ministerio de salud de práctica clínica aborda la depresión en el adulto y es el resultado del trabajo de profesionales que integran la asistencia del paciente con depresión . es conocida la variabilidad en su manejo. se asegura que los profesionales actualicen permanentemente sus conocimientos.Como vemos la depresión supone un importante problema de salud debido a su elevada prevalencia. el grado de incapacidad y la queja de síntomas psicológicos explícitos. Además. Por esto el MINSA con el objeto de cubrir estos planteamientos y para que las decisiones clínicas sean adecuadas. la gravedad del cuadro. eficientes y seguras. a su vez lleva la perspectiva de tratar de garantizar una mejor calidad de atención y asistencia terapéutica a todos los pacientes que acuden a las diferentes unidades de atención clínica nuestro país.7%) Por lo que a detección temprana de esta se asocia positivamente con el nivel educacional e informativo del médico que lo asiste. que será de gran utilidad tanto para el psiquiatra como para cualquier profesional comprometido con el primer problema de salud mental de nuestra sociedad y de sufrimiento humano . lo que obliga a los centros de atención primaria y secundaria a garantizar y fortalecer el conocimiento de los médicos que atienden a aquellos pacientes que acuden por cualquier motivo a las consultas de atención primaria y que presentan depresión( 14. con diferentes actitudes terapéuticas. 61 . objetivo al que dedican importantes esfuerzos. de derivación o de seguimiento lo que trae a la práctica asistencial tareas más complejas por múltiples factores entre los que cobra especial relevancia el incremento exponencial de información científica . a la discapacidad y alteración de la calidad de vida que genera y a su enorme impacto económico.

numeral 4: “Son principios básicos del Ministerio de Salud. establece. Se garantiza un conjunto de acciones integradas en las diferentes fases de prevención. 8.14. 33. inspeccionar. en su Título III. Arto. En su título II. respectivamente. ¨ Derechos Sociales. 215. Capítulo II. Arto. ¨La población tiene derecho a la salud. La Ley General de salud. incisos a. regular. coordinar. Sección III. La Ley General de Salud. así como los métodos de prevención y control de las mismas y otros aspectos relacionados con la salud mental. 5. 5. Capítulo I. numeral 6 establece. 8.6. en su Arto. La Ley General en su Título II. Capitulo I. el MINSA. La presente Norma de atención. con el objeto de lograr una atención integral a la persona. numeral 2. que en su título I. Arto. 15. se fundamenta en la Constitución política de la República en su capítulo V.”Expedir las normas de organización y funcionamiento técnico administrativo. Capitulo I. operativo y científico de las instituciones proveedoras de los servicios de salud de naturaleza pública. La prevención de las enfermedades mentales se basará en el conocimiento de los factores que alteran la salud mental.SOPORTE JURIDICO. Capítulo VI. tratamiento o recuperación y rehabilitación de la salud. el estado establecerá las condiciones para garantizarla. supervisar. establece en su título X. 7. El Reglamento de la Ley General de Salud. 4 establece: “Corresponde al Ministerio de Salud como ente rector del sector. promoción. en coordinación con los gobiernos municipales y a través de los consejos municipales de salud. la conducta. arto. b. c y d. Integralidad. 7. De la Salud Mental. De la salud Mental. La Ley General de Salud. en su Título I. De los derechos y obligaciones de los usuarios. y comunidad de acuerdo a los diferentes planes de salud”. y en su Arto 34. ordenar y vigilar acciones de salud”. Arto. fomentará y apoyará: 62 . 12. arto 74. Planes y Programas de salud. ¨ Para la Promoción de la Salud Mental. y numerales del 9. controlar. Establece: “Es responsabilidad del Ministerio de Salud y de otras instituciones competentes la reintegración a la sociedad de los pacientes psiquiátricos crónicos”. Capítulo IV.

deberán cumplir con los estándares de calidad¨. Arto. velando porque las prácticas y tecnologías sean seguras y confiables “. establece “Para la elaboración y validación de protocolos de atención se conformarán grupos de expertos adscritos a la instancia que atienda los servicios de salud”. ¨Los proveedores de servicios de salud con independencia de su naturaleza jurídica.arto 75.1. numeral 8. serán dirigidas a la población en general con especial énfasis en la infancia y la adolescencia. y en su sección 3. 80 establece: ¨Los establecimientos de salud privados. Las demás acciones que directa e indirectamente contribuyan al fomento de la salud mental de la población.culturales y recreativas que contribuyan a la salud mental. 96. con especial énfasis en la prevención del suicidio. ética e información Epidemiológica y de Gestión establecida para ellos. capítulo II. Función de los Hospitales. 63 . ´”Garantizar la seguridad de los usuarios. y en su Arto. sección 2. Las acciones anteriormente mencionadas. 3. Arto. . inhalantes y otras que puedan causar alteraciones mentales o dependencias. estupefacientes. establece. En su Título VII. Ningún nuevo procedimiento diagnóstico o terapéutico puede ser introducido en el hospital si no es autorizado por las instancias correspondientes del Ministerio de Salud. El desarrollo de actividades educativas. 216. El Reglamento en su título VII. 2. El Reglamento establece además en su Arto. La realización de programas para la prevención del uso y abuso de sustancias psicotrópicas. el abuso de alcohol y acciones en situaciones de desastres naturales. cumplirán estrictamente los manuales y otras disposiciones sobre calidad. 108. socio. cuando se estructuran las bases de la personalidad. Capítulo VII.

ofrecer con recomendaciones al profesional para atención los pacientes depresión. 64 . 3) Conocer la evolución natural de la depresión y formas clínicas según los criterios de recurrencia y cronicidad . desarrollar indicadores que puedan utilizarse para evaluar la práctica de los profesionales . optimizar y aplicar la decisiones a seguras . conozca y pueda poner en práctica esta normativa para brindar una mejor atención al usuario con síntomas depresivos en los diferentes niveles de atención. brindando una atención con calidad y calidez.JUSTIFICACION La normativa del abordaje de la depresión mayor se convierte en una prioridad de la salud mental justificada por la demanda generada desde diferentes ámbitos del sistema sanitario implicados en el abordaje de esta patología. esté capacitado técnica y científicamente para el abordaje integral de pacientes con síntomas depresivos. ante la magnitud del problema tanto sanitario como social. Esta guía se ha desarrollado con los objetivos de facilitar la cohesión del sistema de salud . Estas normas surgen con el propósito que el personal de salud que brinda una atención integral en salud. OBJETIVOS Objetivo General: 1) Garantizar que el personal de salud. Objetivos Específicos: 1) Conocer e identificar las características clínicas diagnostico clínico temprano de trastorno depresivo que nos ayuden al 2) Identificar la evolución natural de la depresión así como las diferentes clasificaciones. tanto el nivel asistencial como el nivel de gestión de servicios.

por considerar el exceso de bilis negra en el cerebro como la etiología de esta enfermedad . sensación subjetiva de malestar e impotencia frente a las exigencias de la vida) aunque. el paciente se siente hundido . también están presentes síntomas de tipo cognitivo.Muchos casos de depresión son claramente apreciables en la práctica clínica. volitivo o incluso somático. quien acuño el termino ( melanos : negra – cholis : bilis ) . viene dada por la persistencia de la clínica. La base para distinguir estos cambios patológicos de cambios ordinarios. aunque raras veces resulta fácil establecer su autonomía diagnóstica respecto de otras entidades psicopatológicas. la asociación entre trastorno depresivo y de ansiedad es alta y con diversas combinaciones sintomáticas en sus manifestaciones. irritabilidad. que le impide cada vez mas vivir con plenitud . en mayor o menor grado. decaimiento.4) Mejorar la atención sanitaria prestada a los pacientes con depresión en el ámbito de la atención primaria y hospitalaria.la primera descripción clínica la realizo Hipócrates . y con algunas enfermedades orgánicas cerebrales y sistémicas. por ejemplo. la presencia de otros síntomas y el grado de deterioro funcional y social que lo acompaña. La depresión mayor es un síndrome o agrupación de síntomas en el que predominan los síntomas afectivos (tristeza patológica. depresión viene del latín DEPRESSIO : hundimiento . Definiciones Definición – Historia Etimológicamente . 5) Ofrecer recomendaciones al profesional sanitario para la atención a pacientes con depresión. Así. haciendo especial énfasis en la esfera afectiva. La depresión también puede concurrir con el abuso de alcohol u otros tóxicos. su gravedad. por lo que podría hablarse de una afectación global de la vida psíquica. 65 . con un peso sobre su existencia y devenir vital .

ideas delirantes. anorexia. sentimientos de culpa y minusvalía. que no reconoce desencadenantes ni precipitantes en su génesis o mantenimiento . En ocasiones el cuadro clínico se acompaña de ansiedad. según dice es causada por un déficit de noradrenalina y serotonina. o exceso de humores entre otros. las teorías sobre el origen de la depresión han ido variando de acuerdo a la época. prácticamente a documentar la evolución del pensamiento psiquiátrico. la etiología de la depresión a factores psicológicos. valorizando la importancia de las relaciones interpersonales . astros. Areteo de Capadoccia (siglo II era cristiana) desecha la etiología hipocrática y atribuye en cambio. Estos síntomas se mantienen durante la mayor parte del día. La historia de la depresión equivale. pérdida del impulso vital. la cual impulso el 66 . pérdida de autoestima. agitación o inhibición psicomotriz. postulando que la depresión es una reactualización de una traumática perdida objétal temprana. y suelen asociarse a un importante deterioro social. múltiples quejas somáticas o ideación auto lítica. laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. castigo divino. y otros síntomas somáticos como astenia. En 1960 se enuncia la hipótesis aminergica de la depresión de Schildkraut.posteriormente se acuña el término d endógena . hipoactividad. pérdida ponderal y trastornos del sueño. Kraepelin( 1800) establece un sistema nosografico con el que va a integrar en forma organizada y sistemática el caos reinante en psiquiatría .en la era de la edad media y renacimiento la etiología fue atribuida a la posesión demoniaca. desinterés. pesimismo. ETIOLOGIA A partir de la teoría de Hipócrates. falta de ilusión. Abraham y Freud (siglo XX) esbozan hipótesis psicodinamicas.Se manifiesta por un conjunto de síntomas psíquicos como tristeza. Paracelso fue la excepción afirmando que las enfermedades mentales tienen un origen natural.

genéticos y constitucionales. Investigaciones posteriores mostraron la insuficiencia de esta hipótesis. Modelos actuales. debido a un 30 % de pacientes que no mejoraban estimulando la búsqueda de nuevas hipótesis y recursos terapéuticos más eficaces y con menores efectos secundarios. 67 . que promueven un sistema CRF (factor liberador de corticotrofina) y noradrenergico hiperactivo que responden en forma exagerada al estrés y torna vulnerables a los sujetos. como el diátesis –estrés de Nemeroff y Plotsky integran factores ambientales. eventos adversos tempranos y actuales y repercusiones del sistema nervioso central.uso de psicofármacos que a través de diferentes mecanismos aumentaban la concentración de estos neurotransmisores.

mecanismo psíquico que por excelencia evita el contacto con contenidos angustiantes . enlentecimiento psicomotriz. llanto fácil o espontáneo. Esta edad varía en diferentes estudios. Evolutivamente en un principio se considero que la depresión era episódica y recurrente.Además hay factores que intervienen en el sub-diagnóstico por parte del profesional : el enmascaramiento psíquico .Diagnóstico La posibilidad diagnóstica de un trastorno depresivo se puede plantear a partir de datos observacionales poco específicos. aparecen ideas delirantes. disminución de la atención. la racionalización vinculándola a algún episodio negativo reciente a la negación . ideas hipocondríacas. atribuyéndolas al estrés o al cansancio . los jóvenes muestran síntomas fundamentalmente comportamentales mientras que los ancianos tienen con mayor frecuencia síntomas somáticos. La presentación de la enfermedad puede ser distinta con la edad.44 años . somático . Existen factores que intervienen en el sub-reconocimiento como son la banalización propia y ajena . tono de voz bajo. y alcanza un pico máximo de incidencia entre los 18. como el deterioro en la apariencia y en el aspecto personal. y así. pero indicios muestran una clara tendencia a la cronicidad. La edad de inicio de la Depresión Mayor es cada vez más temprana y el comienzo precoz incrementa el riesgo de recurrencia y cronicidad. puede establecerse entre los 30 y 40 años. alteraciones del sueño y quejas somáticas inespecíficas. El episodio depresivo acompañado de síntomas grave puede además venir los o no psicóticos. alucinaciones o estupor. la comorbilidad con otros cuadros ( psiquiátricos – neurológicos o clínicos ) la confusión con el duelo . donde además de criterios establecidos para definir un episodio depresivo grave. facies triste. 68 . verbalización de ideas pesimistas. falta de tiempo y/ o del espacio mental para contactar con el padecer del paciente .

tanto en la clínica como en los estudios de investigación.En determinados casos en que se sospeche una enfermedad orgánica subyacente. ). Su importancia radica en la utilización de criterios diagnósticos homogéneos entre los diferentes profesionales. deprimido(a) o pesimista casi todos los días? ¿Siente que ya no disfruta o ha perdido interés por cosas o actividades que antes le resultaban agradables o entretenidas? ¿Tiene ganas de llorar frecuentemente? 69 . son las clasificaciones CIE-10 (Clasificación Internacional de las Enfermedades de la OMS versión 10) y DSM-IV ( La clasificación de la Asociación Psiquiátrica Norteamericana ). Para efecto de esta Guía se utilizará la de la Clasificación Internacional CIE – 10. será imprescindible el examen físico y las exploraciones complementarias para aclarar el diagnóstico. y los más utilizados. Muchos de estos instrumentos Los síntomas depresivos son susceptibles de valoración y ordenamiento según criterios diagnósticos operativos. La CIE-10 utiliza una lista de 10 síntomas depresivos y divide el cuadro depresivo mayor. pérdida de interés y capacidad para disfrutar y aumento de la fatigabilidad y el episodio debe durar al menos dos semanas. Existen diversos instrumentos diagnósticos fables. Preguntas para pesquisar Trastornos Depresivos: ¿Se ha sentido cansado(a) o decaído(a) casi todos los días? ¿Se ha sentido triste. moderado o grave (con o sin síntomas psicóticos) . como la escala de autoevaluación MINI (Mini International Neuropsychiatric Interview) que permiten identificar aquellos individuos que presentan síntomas depresivos y posibilitan que el clínico lleve a cabo una entrevista diagnóstica.En cualquiera de estos casos siempre deben estar presentes al menos dos de los tres síntomas considerados típicos de la depresión: ánimo depresivo. en leve.

4. A. Empeoramiento matutino del humor depresivo. Ausencia de reacciones emocionales ante acontecimientos que habitualmente provocan una respuesta. 5. 8. 6. 3. Pérdida de peso de al menos 5% en el último mes. 2. 1.10 70 . Presencia de enlentecimiento motor o agitación. Despertarse en la mañana 2 o más horas antes de la hora habitual. El episodio no es atribuible al abuso de sustancias psicoactivas o a trastorno mental orgánico. C. Pérdida importante del interés o capacidad de disfrutar de actividades que normalmente eran placenteras. B. Notable disminución del interés sexual. El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas.Criterios Diagnósticos Generales para Episodio Depresivo según CIE-10. 7. Síndrome Somático: comúnmente se considera que los síntomas somáticos tienen un significado clínico especial y en otras clasificaciones se les denomina melancólicos o endògenomorfos. Criterios Diagnósticos para Episodios Depresivos según CIE. Pérdida marcada del apetito.

El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas. Cambios de actividad psicomotriz. Presencia de al menos dos de los siguientes síntomas: 1. 2. que se modifica muy poco por las circunstancias ambientales y que persiste durante al menos dos semanas. para que la suma total se al menos de 4: 1. D. 7. Cambios del apetito (disminución o aumento) con la consecuente modificación del peso. 4. Quejas o disminución de la capacidad de concentrarse y de pensar. Falta de vitalidad o aumento de la fatigabilidad. 2. presente durante la mayor parte del día y casi todos los días. Criterios generales para episodio depresivo 1.A. Alteraciones del sueño de cualquier tipo. 2. 3. C. El episodio no es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o a trastorno mental orgánico. 6. Además debe estar presente uno o más de la siguiente lista. Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio o cualquier conducta suicida. B. Puede haber o no síndrome somático Exploración física 71 . Humor depresivo de un carácter claramente anormal para el sujeto. con agitación o inhibición. acompañadas de falta de decisiones y vacilaciones. 5. Pérdida de confianza y estimación de sí mismo y sentimientos de inferioridad. Marcada pérdida de los intereses o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras. Reproches hacia sí mismo desproporcionados y sentimientos de culpa excesiva e inadecuada. 3.

disartria. asterixis o corea). bradipsiquia. sino examinar posibles disfunciones subcorticales difusas (enlentecimiento motor y del habla. ataxia. Es importante detectar no sólo posibles signos neurológicos focales. Signos Físicos y posible Etiología Orgánica de Síntomas Depresivos Sistema Signos Físicos Posible Etiología Neoplasia / Sida Estado general Pérdida de Peso Hipertiroidismo Abuso de Cocaína Hipotiroidismo Aumento de peso Enfermedad de Cushing Alcoholismo / hepatitis Ictericia Abuso de drogas.Debemos centrarnos en la exploración neurológica. de Parkinson Huntington / Hipertiroidismo / Síndrome de Abstinencia Hemiparesia Actividad motora Agitación / Inhibición ACV Síndrome de abstinencia 72 . descoordinación motora. Cáncer de páncreas Palidez Actividad motora Temblor Anemia Enf.También es importante determinar alteraciones indicativas de la posible causa somática del trastorno depresivo. temblor.

de Cushing Parkinson Hipertiroidismo Hipotiroidismo Fascie Cara de Luna Llena Fascie Hipomaniaca Cuello Bocio Cicatriz Ojos Miosis Midriasis Cirugía tiroidea Abuso de opiáceos Abuso de coca Anticolinergicos Nistagmos Intoxicación farmacológica Esclerosis múltiple Exoftalmos Lengua Macroglosia Cicatriz Glositis Hipertiroidismo Hipotiroidismo Epilepsia Anemia 73 . de Cushing Sarcoma de Kaposi Abuso de Drogas Enf.Piel Hiperpigmentada Lesiones Pigmentadas Venopunsion Enf.

Corazón Taquicardia Hipertiroidismo / Abuso de cocaína Síndrome de abstinencia Anemia Bradicardia Abdomen Estrías venosa Hepatomegalia Extremidades Neurológicas Edema pretibial Asimetría facial Hemiparesia Reflejos asimétricos Temblor / Sialorrea Deterioro de Reflejos Osteotendinosos Incontinencia de Esfínteres / Alteraciones Cognitivas Hipotiroidismo Enf. de cushing Alcoholismo Hipotiroidismo ACV ACV ACV Neurolépticos / Parkinson Hidrocefalia normotensiva Pruebas complementarias 74 .

Bioquímica (electrólitos. radiografía de tórax. mononucleosis). punción lumbar 4) Fiebre de origen desconocido Serologías (VIH. 5) Marcadores tumorales 6) Síntomas endocrinológicos: Cortisol. proteinograma. RM. Mantoux. Pruebas complementarias útiles en el estudio del paciente deprimido 1) Pruebas de rutina : Hemograma completo. función renal y hepática. b) Descartar alteraciones somáticas que puedan desaconsejar o contraindicar un determinado tratamiento farmacológico. calcio) Función tiroidea (TSH). No existe un acuerdo unánime sobre el conjunto de pruebas analíticas necesarias para la realización de un despistaje adecuado. 75 . metales pesados 8) Factores de riesgo: VIH Serologías VIH y luética 9) Síntomas respiratorios Gasometría arterial. VSG. EEG. que deberá ser ampliada de acuerdo con la sospecha clínica. otros 3) Síntomas neurológicos TAC. Se recomienda una batería de pruebas analíticas breve. fármacos y alcohol en orina y sangre. SPECT. EGO. otros 7) Sospecha de intoxicación: Drogas. glucosa. Pruebas adicionales (sospecha clínica) 2) Síntomas cardiovasculares ECG. luética.Las exploraciones complementarias utilizadas en la evaluación del paciente con sospecha de síndrome depresivo van orientadas a dos aspectos fundamentales: a) Descartar que el cuadro depresivo supuestamente primario sea secundario a una causa médica no psiquiátrica.

Únicamente en caso de importante inhibición. Los trastornos de memoria subjetivos. estudios baritados 11) Anciano y/o desnutrición Vitaminas :(cobalaminas y ácido fólico) 12) Otras patologías: cobre sérico y urinario. incluyen distorsiones no conscientes del recuerdo (paramnesias). sangre en heces. endoscopia. Sin embargo. Afectividad La tristeza es el núcleo básico del síndrome depresivo. se afectan estas esferas. que pueden agruparse de la forma siguiente: Orientación y vigilancia El paciente depresivo se encuentra vigil y orientado. porfibilinas urinarias. concentración y memoria El enfermo depresivo puede expresar alteraciones cognoscitivas como déficit de atención o fallos mnésicos. o ante un estupor depresivo. Las alteraciones en esta área sugieren una etiología orgánica. autoanticuerpos. principalmente por alteraciones en la memoria de fijación. las alteraciones de la memoria son más importantes subjetiva que objetivamente. junto con las quejas del propio individuo sobre su memoria. que se manifiestan por una selección de situaciones o recuerdos de tinte afectivo negativo.10) Síntomas digestivos Ecografía abdominal. Las manifestaciones clínicas del síndrome depresivo afectan a varias áreas psicopatológicas. y desaparecen con la resolución de la clínica depresiva. se 76 . Puede ser cualitativamente igual a la tristeza normal pero exagerada respecto al estímulo desencadenante. Exploración del estado mental A continuación describiremos los aspectos más destacables de la exploración psicopatológica del paciente depresivo. Atención.

con desinterés por las relaciones sociales y actitudes regresivas (aislamiento.En los cuadros en los que predomina la ansiedad. los cuales están en consonancia con el estado de ánimo del paciente (delirios de culpa. abandono personal. que puede llegar a la agitación franca. Pensamiento El curso del pensamiento suele estar enlentecido (bradipsiquia). e incluso puede predominar sobre otras emociones. con un discurso lento. especialmente de las depresiones endógenas. con temática paranoide. se observa inquietud psicomotriz. La manifestación clínica más frecuente es el enlentecimiento psicomotor. La ansiedad. ideas de muerte y suicidio). Impera una hipotonía general que se manifiesta por facies triste. de forma reiterada y rumiativa. hipo condría. clinofilia). con incremento en el tiempo de latencia de respuesta.observa una diferencia cuantitativa de la intensidad y la duración respecto a la tris teza normal (tristeza reactiva). es muy frecuente (70%-80% de los cuadros depresivos). Excepcionalmente la ideación delirante aparece en forma de “delirios no congruentes” con el estado anímico. que puede llegar a la acinesia en los estados de estupor depresivo. tanto psíquica como somática. ruina o hipocondría). pueden aparecer ideas delirantes (depresiones psicóticas) siendo más frecuentes los “delirios congruentes”. 77 . culpa. En ocasiones el paciente se muestra incapaz de sentir (anestesia afectiva). En cuadros depresivos más graves. Psicomotricidad La alteración de la psicomotricidad es un aspecto característico del síndrome depresivo. La anhedonia o incapacidad para sentir placer puede ser uno de los síntomas guía en los cuadros depresivos. En cuanto al contenido del pensamiento predominan temas negativos (inutilidad. Los pacientes con cuadros depresivos endógenos describen una tristeza cualitativamente distinta a la normal. lo cual indica un estado depresivo más intenso. que invade todo su ser y es corporalizada (tristeza vital). fracaso.

sudación. El insomnio de conciliación es más frecuente en las depresiones neuróticas. trastornos del sueño (insomnio. Las alteraciones del sueño son prácticamente constantes en todos los síndromes depresivos. hipersomnia). pérdida de peso. Alonso Fernández propone siete realidades que caracterizan un cambio cualitativo en el estilo de vida y que podrían estar en la base del incremento del trastorno depresivo. trastornos adaptativos y en los síndromes en que predomine la ansiedad. Los síntomas más frecuentes son: anorexia.). El despertar precoz es característico de las depresiones endógenas. etc. disregulación vegetativa (palpitaciones. estreñimiento. disminución de la libido. xerostomía. Factores de riesgo El auge que en la actualidad tiene este trastorno ha llevado a algunos autores al análisis de las peculiaridades del momento histórico actual que pudieran estar actuando como factores facilitadores.Manifestaciones somáticas En un 50% de los casos constituyen la sintomatología más relevante de la depresión. aunque se manifiestan de manera distinta según la entidad nosológica. astenia. 78 . y está presente ocasionalmente en las somató genas. Las depresiones enmascaradas son aquellas en las que predominan las quejas somáticas sobre las demás manifestaciones clínicas.

Están presentes al menos dos síntomas del criterio B y síntomas del criterio C hasta sumar un total mínimo de 6 síntomas. En este caso se denomina como episodio depresivo grave con síntomas psicóticos. Trastorno depresivo recurrente: Presenta los similar sintomatología. pero la persona ha experimentado al menos un episodio previo. Episodio depresivo moderado: la persona probablemente tendrá grandes dificultades para continuar con sus actividades ordinarias. La persona con un episodio leve probablemente esta apta para continuar la mayoría de sus actividades. Déficit de atención con hiperactividad. Deben existir los 3 síntomas del criterio B y síntomas del criterio C con un mínimo de ocho síntomas en total. CLASIFICACIÓN SEGÚN LA GRAVEDAD DEL CUADRO: Episodio depresivo leve: están presentes dos o tres síntomas del criterio B. Incluye los episodios depresivos del trastorno bipolar y las depresiones refractarias al tratamiento. Antecedentes familiares de depresión: el riesgo es de 1. Los fenómenos psicóticos como las alucinaciones o el delirio pueden ser congruentes o no congruentes con el estado de ánimo. Pueden aparecer síntomas psicóticos tales como alucinaciones. Episodio depresivo grave: Las personas con este tipo de depresión presentan síntomas marcados y angustiantes. delirios. Son frecuentes ideas y acciones suicidas y se presentan síntomas somàticos importantes.A su vez existen factores genéticos / constitucionales que predisponen a padecer este trastorno tales como: Sexo femenino: 2 veces más común en mujeres que en hombres. Uso de alcohol.5 – 3 veces mayor en familias con antecedentes de depresión. - - - 79 . principalmente la pérdida de autoestima y los sentimientos de culpa e inutilidad. El diagnóstico es clínico y debe hacerse en una entrevista que utilice criterios diagnósticos del CIE-10 para Episodio Depresivo. Edad: la mayoría se presenta entre los 20 y 40 años de edad. retardo psicomotor o estupor grave.

orgánico) II. Trastornos psiquiátricos: Trastornos de ansiedad Reacciones de adaptación Duelo Psicosis Otros trastornos afectivos (bipolar. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: La depresión es un síntoma que puede encontrarse en muchas patologías: I. Metabólicos y Endocrinológicos: Trastornos electrolìticos Insuficiencia renal 80 . Depresión Postparto Depresión breve recurrente Síndrome mixto de ansiedad-depresión Trastorno depresivo secundario Trastorno depresivo estacional.- Distimia: es una alteración crónica del ánimo que dura varios años y no es suficientemente grave y sus episodios no son lo suficientemente prolongados para justificar el diagnóstico de trastorno depresivo recurrente en cualquiera de sus formas. Condiciones médicas con síntomas similares a la depresión o que pueden causar depresión: 1. Tipos Especiales de Trastornos Depresivos Depresión psicótica Depresión somática Depresión atípica.

81 . Enfermedades Autoinmunes Fibromialgia Lupus Eritematoso Sistèmico. SIDA Tuberculosis 4. Trastornos degenerativos / neurológicos: Enfermedad de Huntington Lesión cerebral traumàtica Accidente vascular cerebral Esclerosis múltiple Enfermedad de Parkinson Enfermedad de Alzheimer y otros síndromes demenciales 3 Enfermedades infecciosas Encefalitis meningitis Endocarditis Hepatitis Mononucleosis Enfermedades de transmisión sexual: sífilis.Porfirio aguda intermitente Enfermedad de Wilson Metales pesados Hipotiroidismo e hipertiroidismo Enfermedad de Addison Diabetes Mellitas Enfermedad de Cushing Disjunction paratifoidea 2.

anfetaminoides Corticosteroides Anticonvulsivantes Barbitúricos Benzodiacepinas Bloqueadores beta adrenèrgicos Clonidina Anticonceptivos orales Glicósidos digitales Disulfiram Enalapril Levodopa Metildopa Derivados procaìnicos Sulfonamidas Teofilina Tiazidas Existen factores en la persona que lo predisponen hacia un intento suicida: Existen características clínicas propias de la depresión que llevan al suicidio a los cuales debemos estar alerta: 82 . Algunos Medicamentos que pueden causar depresión Acyclovir Alcohol Anfetaminas.5.

Una vez iniciado éste. la psicoterapia y otras intervenciones psicosociales.Existen criterios clínicos para la hospitalización de pacientes con trastornos depresivos que incluyen: TRATAMIENTO: El tratamiento debe desarrollarse en el contexto de la relación médico-usuario que lleva a obtener una adecuada alianza terapéutica. Cuando las personas presentan síntomas ansiosos e insomnio pueden emplearse benzodiacepinas. los antecedentes médicos y psiquiátricos. Es necesario tomar en cuenta aquellas personas con antecedentes de abuso de benzodiacepinas y otras sustancias. pero en la mayor parte de las personas. la problemática psicosocial. disminuyendo gradualmente su uso a medida que la persona mejora. 83 . se requieren 2-4 semanas para una mejoría notoria. Debe integrar el tratamiento farmacológico. El éxito del tratamiento de los pacientes con un trastorno depresivo depende en gran medida de factores como la evaluación completa de los síntomas. algunos síntomas pueden mejorar desde la primera semana.

Restablecer el funcionamiento psicosocial. 3. Los objetivos que deben alcanzarse con el tratamiento son: Reducir y/o eliminar todos los signos y síntomas del trastorno depresivo.acontecimientos vitales estresantes. En las personas con depresión leve a moderada el tratamiento se basa en dos ejes principales que son complementarios y no excluyentes: Intervención psicosocial (individual y/o grupal) Farmacoterapia. Durante este período debe mantenerse administración continua del fármaco. INDICACIÓN DE TRATAMIENTO A LARGO PLAZO: 3 o màs episodios 2 episodios más un factor de riesgo Historia familiar 84 . Fase de mantenimiento o profiláctico: el objetivo es prevenir o atenuar en el paciente la recurrencia de episodios depresivos posteriores. El tratamiento conste de 3 fases: 1. el ambiente socio familiar y cultural y la preferencia por determinados tratamientos. evitar las recaídas y favorecer un buen desempeño del sujeto y su duración varía entre 6 – 12 meses. 2. sobre estimulación e ineficacias. En este período debe orientarse al paciente sobre el tiempo de latencia (tiempo que demora un fármaco para hacer manifiesto sus efectos clínicos) que oscila de 2 – 3 semanas para no confundirlo con ineficacia del medicamento. Minimizar las posibilidades de recaídas. mejoría progresiva. Fase aguda: el objetivo es inducir la remisión aliviando los síntomas del cuadro y reestableciendo un adecuado funcionamiento psicosocial y su duración varía entre 4-12 semanas. a dosis constantes. Siempre deberá realizarse ajuste de dosis de acuerdo a efectos adversos. Fase de continuación: el objetivo es conservar la remisión. laboral o vocacional al nivel pre mórbido. Aunque el efecto antidepresivo tarde un poco más en manifestarse el sueño y el apetito mejoran rápidamente. Para lograrlo deberá combinarse el tratamiento farmacológico con un abordaje integral del paciente y su contexto.

Recurrencia: aparición de un nuevo episodio con el paciente en remisión una vez superado el primer año del tratamiento. Recaída: retorno de los síntomas durante la remisión dentro del primer año de iniciado el tratamiento y puede considerarse como un continum del episodio depresivo.Tipo psicótico o muy grave Episodios muy cercanos Recuperación incompleta ínter episódica Comienzo temprano/tardío (episodios en mayores de 50 años) Remisión: mejoría sintomática. readquisición cognitiva de la capacidad de afrontamiento ante situaciones estresantes. e incluye la realización de una evaluación diagnóstica. en la seguridad o tolerabilidad de esos efectos secundarios para cada paciente concreto. buen desempeño psicosocial. y en su costo. en las preferencias del paciente. determinar el contexto del tratamiento. normalización de los sustratos neurobiológicos implícitos en la etiopatogenia de la depresión. en la cantidad y la calidad de los datos clínicos de los que se dispone. Recuperación: remisión que se mantiene durante 6 – 12 meses. potenciar el cumplimiento terapéutico y animar al paciente para afrontar los primeros signos de recaída. 85 . La asistencia psiquiátrica debe estar presente en cada una de las fases del tratamiento de la depresión mayor. Depresión Refractaria al tratamiento o Resistente al tratamiento: cuando el sujeto no ha respondido a un tratamiento adecuado. la evaluación del deterioro funcional. controlar el estado psiquiátrico y la seguridad del paciente. por el tiempo mínimo asignado y con buena adherencia al tratamiento. establecer y mantener un vínculo terapéutico. la evaluación de la seguridad del paciente y otras personas. ELECCIÓN DEL FÀRMACO: La selección inicial de una medicación antidepresiva se basará. en los efectos secundarios previstos. en gran medida. mejorar la calidad de vida. proporcionar consejo a los pacientes y a sus familiares en aquellos casos en que esté indicado.

entre los antidepresivos tricíclicos y los ISRS. La fluoxetina es una elección eficaz en pacientes poco cumplidores debido a su semivida de eliminación tan larga. Actualmente se consideran los ISRS de primera línea puesto que presentan.No existen diferencias clínicas significativas. 86 . en términos de eficacia. Los ISRS (a excepción de citalopram y posiblemente escitalopram) son los fármacos de elección en caso de riesgo de suicidio ya que son màs seguros si se produce una sobredosis. en general. menor alteración del ritmo y conducción cardíaca y son menos tóxicos en sobredosis. depresivo mayor que presentan características atípicas constituyen un grupo para el cual diversos estudios sugieren que los IMAO pueden resultar especialmente efectivos. las dosis requeridas para mantener la efectividad de los antidepresivos suelen ser mayores debido a los cambios fisiológicos que se producen. Existen pocas diferencias entre los diferentes ISRS aunque existen ciertas diferencias en su acción sedativa o agitadora y en algunos efectos adversos. Tambièn es el fármaco de elección en pacientes con bulimia y en obesos ya que suele producir pèrdida de apetito. En cuanto al período de lactancia. al contrario que los Tricíclicos y la Mirtazapina que tienden a causar un aumento de peso. la mirtazapina y la reboxetina suelen considerarse antidepresivos de segunda línea aunque la venlafaxina a dosis bajas (75 mg día) actúa como ISRS. todos los antidepresivos pasan a la leche materna. Los inhibidores de la MAO son actualmente antidepresivos reservados para casos muy especiales como pacientes que no responden a otros tratamientos. debido a sus posibles efectos secundarios graves y a la necesidad de establecer restricciones en la dieta. Durante el embarazo. La letalidad con Mirtazapina tambièn es inferior a otros antidepresivos como los Tricìclicos. La venlafaxina. Los pacientes con T. por lo que su consumo durante este perìodo podría ocasionar problemas al recién nacido. menos efectos adversos (sobre todo de tipo anti colinérgico).

Eficacia 2. Para elegir el antidepresivo se debe tener presente: Antecedentes de la respuesta al uso previo de antidepresivos por el paciente o familiares. Factores del psicofármaco: 1.CONSIDERACIONES PARA EL TRATAMIENTO DEL ADULTO MAYOR: El abordaje terapéutico del adulto mayor se basa en el tratamiento farmacológico combinado con psicoterapia. Seguridad versus sobredosis 87 . Perfil de los efectos secundarios adversos 3.

La probabilidad de efecto rebote se relaciona inversamente con la semivida de eliminación de cada fármaco.4. Interacción con otros medicamentos. por lo que serà frecuente con paroxetina y mìnima con fluoxetina. la retirada de la medicación debe realizarse de forma progresiva para evitar fenómenos rebote. FINALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO Al final del tratamiento antidepresivo. 88 .

89 .

Esquema Diagnostico 90 .

Tratamiento de las depresiones agudas 91 .

92 .

93 .

Técnicas de Psicoterapia 94 .

95 .CLASIFICACION FARMACOS ANTIDEPRESIVOS.

Reacciones Adversas Medicamentosa 96 .

Protocolo de Demencia 97 .

25 de enero 2010.REPUBLICA DE NICARAGUA Hospital Docente de Atención Psicosocial José Dolores Fletes Valle. Protocolo de Manejo de Demencia Managua. 98 .

tóxica.8. con tanto impacto sobre la calidad de vida de quien la sufre y de quienes le cuidan como la demencia. En los países occidentales la prevalencia de demencia para los mayores de 65 años es del 5-10% y se dobla 99 . Proporciona este protocolo una orientación global para el diagnóstico y atención de este proceso. conductual y funcional) y sus importantes repercusiones socioeconómicas explican. Así.INTRODUCCION La demencia es en la mayoría de los casos una enfermedad progresiva y su tratamiento debe evolucionar con el tiempo. Algunos aspectos de la atención se consideran más en profundidad como la valoración integral del paciente y la necesidad de cuidados de apoyo en estos enfermos y sus familias y se incluye. La afectación de distintas áreas del individuo (intelectual. En cada etapa. es la edad avanzada. como valor añadido.) y para la que no se dispone de un tratamiento curativo efectivo1. progresivamente. la compleja experiencia vital que supone convivir con este problema. Las devastadoras consecuencias para el enfermo que la padece.9) El principal factor de riesgo para padecer cualquier tipo de demencia. se presentan en detalle los signos y síntomas de la enfermedad. alterado su comportamiento normal y que precisará. de ayudas para las actividades de la vida diaria se extienden a su familia que también sufre con el enfermo las secuelas de la demencia y que será absolutamente fundamental para dispensar la mayoría de los cuidados que el enfermo precisará a lo largo de su evolución. sólo en parte. La causa más frecuente de demencia en el momento actual es la enfermedad de Alzheimer de etiología probablemente multifactorial (genética. Es probable que sea difícil encontrar una enfermedad tan grave. que ve afectado su funcionamiento intelectual. se ofrecen herramientas para el diagnóstico y se proporcionan estrategias para el manejo de la enfermedad. etc. un plan estandarizado como guía para la prestación de estos cuidados. Las consecuencias socioeconómicas de este problema sociosanitario tienen una importante magnitud y han sido convenientemente estudiadas. y también la enfermedad de Alzheimer. Por estos motivos la comunidad en la que vive el enfermo no será ajena al problema y también deberá hacerle frente.(7. ambiental. el personal sanitario debe estar pendiente de los síntomas que es probable que aparezcan y debe ayudar al paciente y la familia a prever futuras complicaciones y los cuidados que puedan ser necesarios.

aproximadamente cada cuatro años hasta llegar aproximadamente a un 30% en la década de los 80 años (10,11,12). Actualmente hay en el mundo alrededor de 600 millones de personas de 60 años o más, cifra que está previsto se duplique hacia el año 2025, llegando a los 2000 millones en el 2050. El envejecimiento de la población lleva acompañado un aumento de las enfermedades crónicas entre las que se encuentran las demencias en general y la EA en particular. En la actualidad y en el entorno de los países occidentales, la prevalencia de demencia para los mayores de 65 años es del 5-10%, y se duplica aproximadamente cada cuatro años hasta llegar a un 30% en la década de los 80 años. La demencia, particularmente la enfermedad de Alzheimer, la mas frecuente y el paradigma de este tipo de cuadros, junto con la depresión, son consideradas las epidemias del siglo, constituyendo esta la tercera enfermedad en costos sociales y económicos en los países desarrollados superadas solo por la cardiopatía isquémica y el cáncer. En estados unidos se reporta un costo de 47,000 dólares por cada paciente con enf. De Alzheimer, en Israel las cifras están alrededor de los 17,000 dólares anuales y en argentina los costos anuales de los pacientes con demencia en comunidad son de 8,000 dólares, mientras que en los institucionalizados son de 11,700 dólares mensuales, de lo expuesto se desprende la urgencia de las intervenciones que por lo menos retrasen la enfermedad, lo que se traducirá en una disminución de los costos directos e indirectos, aparte del costo financiero y no menos importante es el impacto emocional que esta enfermedad produce, en las familias derivando en ellas en agotamiento y morbilidad psiquiatrita. (5,6). En esta revisión abordaremos de forma general el tratamiento de las demencias, aunque haremos mención con mayor frecuencia a la EA por ser la más estudiada(1-3).

100

Objetivos
Establecer un diagnóstico precoz y riguroso dado el nuevo escenario terapéutico. - Planificar un tratamiento integral farmacológico y no farmacológico que haga posible el retraso de la discapacidad, adecuando el plan de cuidados según el estadio evolutivo. - Proporcionar recursos y servicios que mejoren la calidad de vida del enfermo y de su familia. - Potenciar la formación básica y continuada tanto a profesionales como a cuidadores informales.

Destinatarios y expectativas: Los principales usuarios de la Unidad son pacientes con trastornos cognitivos y su núcleo cuidador. Sus principales expectativas son: Expectativas del Paciente: Obtener curación o alivio de su enfermedad No sufrir discriminación por edad o diagnóstico Recibir información adaptada a sus necesidades y capacidad Respeto a su dignidad, intimidad y confidencialidad

Núcleo cuidador: Respuesta a la demanda sin demora

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Visitas suficientes en duración y número, y adecuadas a la situación del paciente Ayuda en los cuidados adecuada a las necesidades de cada paciente Comunicación comprensible, cordial y sensible a las circunstancias Información completa y multiprofesional, continuada e inteligible

DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN La demencia es un síndrome clínico plurietiológico caracterizado por un deterioro global de las funciones cognitivas, de carácter orgánico y que cursa sin alteración del nivel de conciencia. El deterioro cognitivo es adquirido, por lo general crónico y progresivo, y afecta a las capacidades funcionales del sujeto de manera suficiente como para interferir en sus actividades familiares, sociales o laborales habituales(1-4). Las manifestaciones clínicas se pueden clasificar en tres grupos: • Síntomas cognitivos: trastornos de memoria, afasia, desorientación, pérdida de la capacidad ejecutiva. • Síntomas psicológicos (tristeza, euforia, irritabilidad, ansiedad, ideas delirantes, alucinaciones, cambios de personalidad) y conductuales (inquietud/agitación, trastornos del sueño, comportamientos repetitivos). • Síntomas funcionales: incapacidad para realizar tareas complejas, dependencia para las actividades instrumentales y básicas de la vida diaria.

La etiología de la demencia es muy diversa y los criterios de clasificación más empleados en la actualidad hacen referencia tanto a las características clínicas del síndrome demencial como a su etiología. • Demencias degenerativas: EA, Enfermedad de Parkinson. • Demencias secundarias: Demencias vasculares.

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• Demencias combinadas o de etiología múltiple: EA con enfermedad cerebrovascular asociada. La que con mayor frecuencia se presenta en todo el mundo es la EA, que aproximadamente supone entre el 50 y el 60% de las demencias, seguida de la de causa vascular, con una prevalencia entre 15 y 25% (aunque algunas series se acercan al 40%) y la asociación entre ambas (6-15%). Mención especial merece el deterioro cognitivo ligero (DCL) por ser motivo de consulta muy frecuente. Se define como una situación clínica de deterioro cognitivo (fallos cognitivos sobre todo de memoria) que no llega a ser demencia, en pacientes que no pueden ser considerados normales(1). En estos casos, no está indicada la administración de fármacos para la demencia.

DETERIORO COGNITIVO LIGERO Cuando se producen las primeras quejas de pérdida de memoria, problemas de conducta o disminución del rendimiento no es fácil determinar si nos encontramos ante una demencia incipiente o ante manifestaciones de un envejecimiento normal. Los estudios identifican un continuo entre el envejecimiento normal y la demencia, habiéndose definido un paso intermedio, el denominado Deterioro Cognitivo Ligero (DCL) . olvido normal------deterioro cognitivo leve--------demencia.

Este concepto, que tiene unos criterios diagnósticos definidos y útiles en su manejo es discutido por algunos autores, ya que no siempre constituye la "antesala" de la demencia, pero es un concepto de trabajo que exige sobre todo seguimiento porque la incidencia de la demencia es muy superior en individuos que cumplen criterios de DCL que en las personas sanas. Se estima que un 10-12% de la población con DCL desarrollará anualmente una demencia25. Esto convierte a las personas con DCL en un grupo con verdadero riesgo de padecer demencia, por lo que es obligado seguir su evolución. En su definición queda clara la diferenciación con el síndrome de demencia puesto que el DCL no provoca afectación en el funcionamiento normal, aunque son pacientes con alteración en el rendimiento intelectual, no sólo desde un punto de vista subjetivo (quejas del paciente y/o familia), sino desde un punto de vista objetivo (alteración de pruebas neuropsicológicas).

SÍNTOMAS DE SOSPECHA DE DEMENCIA

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La sospecha de demencia requiere mantener una actitud de alerta para identificar de manera temprana la existencia de síntomas y signos considerados de alarma. Algunos de ellos son los siguientes: - Trastornos de memoria para recordar citas, conversaciones, sucesos recientes, ubicación de objetos. - Despistes en lugares no habituales. Posible dificultad en la conducción complicada. - Dificultad en mantener una conversación con varios interlocutores. - Disminución en la habilidad para resolver tareas complejas laborales o domésticas. - Dificultad para solucionar correctamente problemas de difícil resolución, planear viajes, adecuar gastos; aprender a manejar nuevos instrumentos. - Dificultad para realizar tareas que exijan pasos sucesivos y coordinados: el síndrome de la "ventanilla" (realizar trámites administrativos). - Comportamiento pasivo, ausente, apático, irritable, desconfiado o inadecuado, o alteraciones en la esfera afectiva del individuo.

SÍNTOMAS CONDUCTUALES Y PSICOLÓGICOS ASOCIADOS A LA

DEMENCIA

En la demencia se pueden presentar alteraciones psicológicas y de conducta (alteraciones de la personalidad o del comportamiento) a cuya presencia se les da actualmente el mismo valor diagnóstico que a las alteraciones cognitivas Estos síntomas son muy frecuentes, aunque no siempre están presentes. Cuando aparecen lo hacen en diferentes momentos de la enfermedad pudiendo ser limitados en el tiempo. Son muy disruptivos, siendo la primera causa de sobrecarga en el cuidador principal y la principal circunstancia que, de no controlarse adecuadamente, condiciona la institucionalización del paciente con demencia. Los principales síntomas de esta esfera y su prevalencia se resumen son: Ideas delirantes, Alucinaciones, Depresión , Ansiedad, Trastornos de sueño, Apatía, Desinhibición, Agitación/agresión, Conducta aberrante, irritabilidad. Trastornos alimentación.

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los cuales serán descritos a continuación. aunque también están presentes otras proteínas citoesqueléticas. por eso son pocos los factores que han podido relacionarse en forma estadísticamente significativa con la E. la demencia pugilística. los biológicos ambientales y los sociales. y para la demencia multinfarto mediante un meta . sobre todo proteína tau fosforilada. Algunos estudios han indicado que hasta un 40% de los pacientes tienen antecedentes familiares de demencia tipo Alzheimer. en el Complejo demencia – Parkinson de Guam. por lo tanto. en consecuencia. Los hallazgos microscópicos clásicos y patognomónicos son placas seniles. la sustancia negra y el locus coeruleus. se puede deducir que los factores genéticos desempeñan un papel en el desarrollo de este trastorno. se han realizado progresos en el conocimiento de la base molecular de los depósitos de amiloide que son la clave neuropatológica de este trastorno.análisis de diferentes estudios de caso control. al menos en algunos casos. se encuentran: los genéticos. el hipocampo. pérdida neuronal (especialmente en el córtex y el hipocampo). Por lo que respecta a la demencia. Avala también la influencia genética. La observación neuroanatómica grosera clásica del cerebro de un paciente con Alzheimer es una atrofia difusa. aunque tal transmisión es rara. ovillos neurofibrilares. el hecho de que la tasa de concordancia en gemelos monocigóticos es más alta que en gemelos dicigóticos (43% frente a un 8% respectivamente). la enfermedad de Hallervorden . A. Los ovillos neurofibrilares se encuentran normalmente en el córtex. En algunos casos bien documentados. sino que también se encuentran en el Síndrome de Down. A. Jorm ha investigado los factores de riesgo de la E. con surcos corticales aplanados y ventrículos cerebrales agrandados. pérdida sináptica (quizá hasta el 50% en el córtex) y degeneración granulovascular de las neuronas.Factores asociados a la enfermedad La metodología frecuentemente usada para descubrir los factores de riesgo de una enfermedad son los estudios de casos y controles. el trastorno se ha trasmitido en familias a través de un gen autosómicos dominante. 105 . Los ovillos neurofibrilares no son exclusivos de la enfermedad de Alzheimer.Spatz y en los cerebros de las personas normales según van envejeciendo. Los ovillos neurofibrilares se componen de elementos citoesqueléticos. Entre los factores asociados con esta enfermedad. La búsqueda se ha dificultado por el tamaño de los estudios de casos y controles (menos de 100 casos generalmente) y. Genéticos Aunque sigue sin conocerse la causa de la demencia tipo Alzheimer. carecen de poder estadístico suficiente para analizar los factores de riesgo que son de baja ocurrencia en la población.

reportan una edad materna promedio de 35. lo que sugiere que exista. a su vez. Rudelli. La tendencia tiende a disminuir en edades extremas. En otros casos la demencia se inició entre los 0 y 11 años después del trauma y las autopsias mostraron placas y nudos. Los neurotransmisores más implicados en la patofisiología de la enfermedad de Alzheimer son la acetilcolina y la norepinefrina.Biológicos -ambientales La edad avanzada es.. Los traumatismos craneales repetidos (como ocurre en el boxeo) pueden ser atribuidos a la presencia de demencia. Esta relación ha sido estudiada con respecto a la E. en casi todos los estudios. y de 27.5 en pacientes con E. pero con placas seniles. representa un mayor riesgo para tener Alzheimer. 1991. La edad avanzada de la madre así como la edad avanzada de los padres al momento del nacimiento del hijo.0 en los controles. A. Otros neurotransmisores implicados en la fisiopatología del Alzheimer son los péptidos neuroactivos somatostatina y corticotropina. El examen anatomopatológico de pacientes con Alzheimer demuestra un descenso de las neuronas que contienen norepinefrina en el locus coeruleus. Pocas investigaciones han demostrado una asociación estadísticamente significativa. La prevalencia se duplica.. mientras que los antagonistas colinérgicos. A. A. no se ha demostrado una asociación estadísticamente significativa en los 106 . una menor actividad noradrenérgica. La edad del padre ha recibido mucho menos atención y no se ha reportado ninguna asociación. reporta la presencia de casos de trauma craneal asociados con la E. como ya se mencionó. Los datos en personas debajo de los 65 años y por arriba de los 85 no permiten inferir si esta relación exponencial se mantiene. de igual manera. Varios estudios realizados con pacientes con enfermedad de Alzheimer apoyan la hipótesis de que existe una degeneración específica de las neuronas colinérgicas de los núcleos basales de Meynert. Este tipo de demencia se asocia con la presencia de nudos neurofibrilares. sin duda. Otros datos que apoyan el déficit colinérgico en la enfermedad de Alzheimer son aquellos que muestran que hay una disminución en las concentraciones de acetilcolina y acetilcolintransferasa cerebrales. como la fisostigmina y la arecolina? las potencian. El pertenecer al sexo femenino. lo que se traduciría en consecuencias sanitarias y terapéuticas significativas. Se piensa que ambos son hipoactivos en esta enfermedad. son los factores de riesgo más significativos para el Síndrome de Down. A. Esta última es la enzima clave para la síntesis de acetilcolina y una reducción en su concentración sugiere una disminución en el número de neuronas colinérgicas presentes. También apoya esta hipótesis la observación de que antagonistas colinérgicos como la escopolamina y la atropina deterioran las capacidades cognoscitivas. cada cinco años entre los 65 y los 85 años. el mayor factor de riesgo para padecer la E. como ya se ha mencionado. Cohen y col. así como ser del sexo masculino para la demencia vascular. La mayor prevalencia en las mujeres podría explicarse por un defecto hormonal en el desarrollo de la enfermedad.

1983. pero no determinante. Smallwood. enfermedades del corazón y úlcera gástrica. 107 . ésta puede ser resultado de una degeneración del sistema nervioso. con la E. meningitis. Una tercera explicación puede ser que la apnea fuese un factor contribuyente.siguientes padecimientos: diabetes. herpes. describe una asociación con la edad avanzada y la apnea del sueño. Otros autores encontraron una asociación en 42% de los casos y sólo en el 5% de los controles. Dicha asociación puede deberse a la deprivación de oxígeno en el cerebro durante la apnea. A. encefalitis.

los tres factores de riesgo confirmados para padecer demencia son: edad avanzada. que la incapacidad cognoscitiva severa es más común entre gente con menor nivel de escolaridad. hipotiroidismo. por lo que se considera conveniente completar el diagnóstico sindrómico con una aproximación etiológica (Tabla 1) 108 . tienen un desarrollo cerebral deficiente y.. se ha encontrado. edad materna avanzada. apnea del sueño. A. un mayor riesgo de desarrollar E. algunas de ellas reversibles. consumo de alcohol. En conclusión. y las personas que tienen un bajo nivel de escolaridad. En general. lo que podría entenderse como un pródromo de la enfermedad. Los factores de riesgo probable que necesitan mayor investigación son: sexo. historia de depresión e historia familiar de Síndrome de Down. Aunque otros investigadores han demostrado que no se presenta asociación con este factor. tienen un bajo nivel de estimulación mental. Los factores de riesgo probable son: bajo nivel de escolaridad. con alta frecuencia de desnutrición fetal e infantil. en las diferentes investigaciones. historia familiar de demencia (en especial los casos de inicio temprano) y el Síndrome de Down. inactividad física.encefálico. por la reducción de la “reserva cerebral”.económico. probablemente. aluminio en el agua para beber y el uso de antitranspirante. los sujetos que nacen en familias de bajo nivel socio . desnutrición. El nivel de escolaridad es un indicador muy utilizado en los estudios de la demencia y es el más fácil de evaluar. enfermedad cardiaca. éste puede ser secundario a numerosas etiologías. por lo tanto. historia familiar de neoplasias. traumatismo cráneo . A. CLASIFICACION ETIOLOGICA Una vez definido el concepto de síndrome de demencia como el cortejo de signos y síntomas anteriormente descritos. El bajo nivel de escolaridad se asocia con condiciones comórbidas más importantes. raza. Se han propuesto algunos mecanismos para explicar esta asociación.Psicosociales La vida sedentaria es más común entre los pacientes con la E.

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de una manera didáctica. tanto familiar como social y laboral.Son frecuentes la aparición de errores de cálculo aritmético y la presencia de faltas de ortografía en la escritura que previamente no habían sucedido.EVOLUCION DEL SINDROME DE DEMENCIA Con las diferencias individuales y la heterogeneidad que caracteriza al síndrome de demencia y teniendo en cuenta que la evolución no es igual para cada una de las etiologías que lo producen podríamos. . .Disminución de la capacidad adaptativa en todas las áreas. 110 . diferenciar tres etapas en la evolución de una demencia: 1) Periodo Inicial .Como consecuencia de la toma de conciencia por parte del paciente de esa disminución de rendimientos y capacidad adaptativa aparece frecuentemente y de forma reactiva un cuadro depresivo que muchas veces dificulta el diagnóstico. .Se inicia una desorientación más acentuada en la coordenada temporal con el desconocimiento de fechas principalmente.Trastornos de la memoria que son el síntoma definidor de la demencia y que especialmente hace referencia a la memoria de fijación (hechos recientes) y que con frecuencia se acompaña de una buena conservación de la memoria de evocación (hechos antiguos) lo que hace que los familiares consideren que el paciente está "perfectamente de memoria". .Descenso de los rendimientos y eficacia del sujeto en todos los aspectos pero principalmente a nivel intelectual. .Trastornos del sueño presentando una subexcitación nocturna que se acompaña de cierta somnolencia diurna. .

. .Descontrol esfinteriano llegando a situaciones de auténtico gatismo. .La irritabilidad y agresividad suelen ser síntomas de la esfera afectiva presentes con frecuencia en este estadio.Se acentúan los trastornos de la memoria tanto de fijación como de evocación y aparecen con frecuencia los falsos reconocimientos. .La mala situación somática se agrava hasta llegar a una caquexia orgánica.La desorientación en este periodo suele ser completa. por lo que el paciente no puede salir solo a la calle. . .2) Periodo de Estado . .Es frecuente que el paciente se vuelva grosero y asocial. .Los trastornos del sueño se intensifican produciéndose una inversión del ritmo sueño-vigilia.Aparecen trastornos de la psicomotricidad tanto en forma de déficits y torpeza motrices como por una inquietud-agitación psicomotriz.Grave decadencia en el aspecto somático y mental. el barrio o incluso en el propio domicilio. En la línea de la psicomotricidad se presentan las dispraxias y apraxias tanto ideatorias como ideomotrices e incluso constructivo-gráficas y del vestirse. desconociendo todo tipo de fechas y acontecimientos y perdiéndose en la ciudad. . presentando 111 . no respetando las normas y reglas más elementales de convivencia social. También pueden presentarse manifestaciones de la sexualidad faltando a los más elementales principios de la moralidad.Puede aparecer una sintomatología psicótica productiva siendo principalmente en forma de alucinaciones visuales e ideas delirantes de perjuicio.Se produce una pérdida total de la capacidad intelectual. 3) Periodo avanzado . tanto en la coordenada temporal como en la espacial.

raciocinio. atención.un deterioro absoluto de todas las funciones cognoscitivas (memoria. emocional. 112 .. constituye hoy por hoy la mejor opción disponible. etc. orientación. delirio. HERRAMIENTAS PARA EL DIAGNÓSTICO EN ATENCIÓN PRIMARIA El diagnóstico clínico del síndrome de demencia en Atención Primaria será posible empleando las siguientes "herramientas diagnósticas": 1. efectos secundarios de fármacos.Los síntomas de alarma pueden referirse a distintas áreas: funcionamiento cognitivo. pensamiento. Las herramientas fundamentales serán la historia clínica y la exploración física. Hay dos cuestiones importantes a tener en cuenta en este proceso: . ni de neuroimagen que permita el diagnóstico presintomático (precoz) de la mayoría de las causas de demencia. La identificación de los sujetos con demencia en fases iniciales permitiría la aplicación temprana de los tratamientos específicos y que los pacientes pudieran beneficiarse del resto de medidas que se han demostrado eficaces de manera temprana. se realiza a partir de una serie de quejas o síntomas efectuadas por el propio paciente o sus familiares. funcional o social (algunas etiologías del síndrome de demencia no debutan con sintomatología cognitiva como los típicos fallos de memoria que aparecen en la enfermedad de Alzheimer en fases iniciales). Su detección temprana permitirá facilitar los mecanismos de adaptación necesarios a la demencia. etc. neuropsicológica. Anamnesis y entrevista clínica (con el paciente y un informador fiable).Existen otros procesos que pueden debutar con síntomas similares aunque su curso y evolución sean muy diferentes a una demencia: depresión. juicio. . por lo que se debe hacer un diagnóstico diferencial con todos ellos. No existe ninguna prueba analítica. es decir. El mantenimiento de un elevado nivel de sospecha ante este tipo de trastornos será fundamental para una atención de calidad a los pacientes con este síndrome. Se puede decir que la muerte psíquica precede a la muerte física. Las pruebas complementarias servirán para corroborar la sospecha diagnóstica. lo antes posible. comprensión. IMPORTANCIA DEL DIAGNÓSTICO TEMPRANO El diagnóstico de Deterioro Cognitivo y Demencia es clínico.). Por este motivo el diagnóstico a tiempo. tanto para el paciente como para sus familiares.

El interrogatorio incluirá los antecedentes familiares de demencia o de otras enfermedades neurológicas. alteraciones del lenguaje. cuantificar la severidad del mismo. La exploración física será completa prestando atención al sistema cardiovascular. Se recomienda tener en cuenta estas consideraciones e integrar los resultados obtenidos en las mismas como un dato más en el proceso diagnóstico de la demencia. son pruebas abreviadas. Se recomienda evaluar al paciente con sospecha de deterioro cognitivo (la prueba de elección es el Miniexamen Cognoscitivo de Lobo(17. o complementarse. Exploración física y neurológica detallada.El proceso diagnóstico de la demencia comienza con una queja. Las pruebas psicométricas recomendadas en Atención Primaria para confirmar la sospecha del Deterioro Cognitivo. La exploración neurológica será cuidadosa. y seguir su evolución.22) (Anexo 3) Short Portable Mental Status Questionnaire de Pfeiffer(23) (Anexo 4). 2. Test del Informador abreviado(20. así como sus hábitos y estilos de vida. La utilización del Test del Informador abreviado. Exploración neuropsicológica abreviada. etc. Es imprescindible realizar la recogida de toda esta información con el paciente y un informador fiable.21. la valoración del nivel de conciencia. pero nunca como dato de diagnóstico definitivo. la toma de medicación (una historia farmacológica y de otros tóxicos detallados). aunque pueden utilizarse. escala cognitivo funcional autoaplicada por el propio familiar ha demostrado que combinada con la prueba realizada al paciente incrementa la sensibilidad y especificidad del test psicométrico realizado a éste. La anamnesis tratará de buscar signos o síntomas de deterioro cognitivo: memoria. orientación en tiempo y en espacio. o por un déficit funcional comunicado por el paciente o sus familiares. con otras como el Test del Reloj3(19)(Anexo 2). etc. Se precisa entrenamiento previo por el profesional sanitario que realiza la prueba.. problemas para llevar a cabo acciones motoras o que requieran una planificación o una secuencia. la existencia 113 . 4.18) (MEC) (Anexo 1). incluyendo además del estudio neuropsicológico breve ya comentado. a la presencia de signos de patología hepática o tiroidea. En cualquier caso las pruebas psicométricas deben ser adecuadas al nivel educativo del paciente y a la posible existencia de déficit sensoriales. Se debe interrogar por cambios en la personalidad o en el comportamiento habitual. las enfermedades padecidas. cognitiva o conductual. con el objetivo de descartar patologías que pueden provocar demencia de etiología no neurodegenerativa.

Actividades de autocuidado. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Es importante diferenciar la demencia de procesos que. sociales y comunitarios. no lo son.Envejecimiento normal . . valoración de la marcha y el equilibrio y la existencia de signos extrapiramidales o movimientos anormales. 114 . el Deterioro Cognitivo Ligero (DCL) y la Demencia). se destacan los siguientes: (se ofrecen algunas pautas para el diagnóstico diferencial)ración integral del paciente con demencia . . reflejos. (Tabla 5). por su frecuencia y dificultad diagnóstica. los pares craneales. El estudio se completará solicitando una analítica rutinaria. pudiendo parecer demencia.Actividades sociales en función del entorno sociocultural y del propio paciente.de signos meníngeos. fondo de ojo. sino la frecuencia y la "calidad" de su realización): .Actividades instrumentales domiciliarias. Son útiles para planificar los cuidados y para valorar la evolución del paciente con demencia.Funcional. Las entrevistas estructuradas permiten corroborar la sospecha del diagnóstico funcional realizado en la entrevista abierta.Actividades instrumentales comunitarias. Entre ellos. las más empleadas son la Escala de Lawton y Brody para las AIVD (Anexo 5) y el Índice de Katz y el de Barthel (Anexo 6) para las ABVD. Como ya se ha comentado. DIAGNÓSTICO FUNCIONAL Se debe evaluar la discapacidad generada por la alteración cognitiva (y diferenciarla de la que se deriva de la limitación funcional en virtud de cambios fisiológicos del envejecimiento o de procesos patológicos) y su influencia en los roles personales. signos focales motores o sensitivos.Deterioro cognitivo ligero (Anexo 7: Diferencias entre la Normalidad Cognitivo . . Deberá preguntarse mediante entrevista no estructurada por cómo era la realización de estos roles previamente a la alteración cognitiva y cómo es en la actualidad (no sólo si lo hace o no.

el cálculo. Por tanto.Delirio. . estos datos indican que los ancianos cuya depresión se acompaña de demencia reversible tienen una probabilidad 2. La interconsulta al segundo nivel asistencial se acompañará de un informe en el que se incluirán los resultados de las pruebas y exploraciones efectuadas en atención primaria . 115 . Durante el curso de una depresión en las personas ancianas pueden aparecer déficits cognitivos en relación con trastornos de la atención y de la memoria de fijación (desorientación temporal parcial. el juicio y el razonamiento) que generalmente tienen buen pronóstico y mejoran cuando remiten los síntomas depresivos. que entre un 9-25% y un 89% de los pacientes diagnosticados de pseudodemencia acaban desarrollando una demencia permanente al cabo de 1 y 8 años respectivamente. se ha observado sin embargo. El diagnóstico de confirmación se realizará en Atención Especializada.Efectos de fármacos.. DIAGNÓSTICO DE CONFIRMACIÓN Y ALGORÍTIMO DE DERIVACIÓN.5 a 6 veces mayor que la población anciana general de desarrollar en el futuro una demencia irreversible. Con todos los elementos anteriormente referidos y su correcta integración estaríamos ya en disposición de sustentar o descartar nuestra sospecha de síndrome de demencia.Depresión (Anexo 8: Diagnóstico diferencial entre la depresión y la demencia). . Esta situación se denomina pseudodemencia y aunque de buen pronóstico inicial. con conservación de la orientación espacial.

116 .

Déficit en dos o más áreas cognoscitivas (memoria. Demencia con variaciones en su inicio. 2. Empeoramiento PROGRESIVO de la memoria y otras funciones cognoscitivas.CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DISTINTAS ENTIDADES Enfermedad de Alzheimer: A. pero para la que no hay explicación alternativa. Cuando existe un déficit gradual progresivo de las funciones cognoscitivas. 3. en la presentación o en el curso clínico inusuales en la EA. cálculo. 117 . B. 2.‐ Criterios de EA probable: 1. En presencia de un trastorno secundario sistémico o cerebral capaz de producir demencia pero que no es considerado causa de la demencia del enfermo. Déficit cognoscitivo demostrado mediante examen clínico y documentado con tests y escalas validados. etc.). 3.‐ Criterios de Enfermedad de Alzheimer (EA) posible: 1. juicio.

5. apraxia. Apoyan el diagnóstico de EA probable: 7. Presencia de afasia. Sin evidencia de otras enfermedades cerebrales o sistémicas que pudiesen justificar el cuadro. Inicio entre los 40 y 90 años. 10.4. 9. Alteración de patrones de conducta e incapacidad para realizar tareas cotidianas. Exámenes complementarios: examen de LCR normal. Historia familiar de EA. 6. enlentecimiento inespecífico o normalidad en el EEG. agnosia. y signos de atrofia cerebral progresiva en estudios seriados de TAC cerebral.‐ Criterios de EA definitiva: Criterios de EA probable acompañados de confirmación histopatológica. C. 8. Demencia vascular criterios del NINDS AIREM Posible Posible Probable Definida Demencia clínicamente probada Enfermedad cerebrovascular probada Relación temporal entre ambas Neuroimagen apoya diagnóstico Histología diagnóstica el + + + + + + + + + - + + Criter ios del cons orcio para la deme ncia con cuerp os de Lewy NE + + +/NE NE NE NE + Esenc ial: Deme ncia de curso 118 . Ausencia de trastornos de la consciencia (delirium).

• Sensibilidad marcada a los neurolépticos. • Evidencia de otra enfermedad neurológica o sistémica que pudiese justificar el cuadro clínico. • Alucinaciones visuales recurrentes bien formadas y detalladas. Características que apoyan el diagnóstico: • Caídas repetidas. y la presencia de una sola de ellas indica el diagnóstico de demencia con cuerpos de Lewy posible: • Fluctuación de la capacidad cognoscitiva con variaciones importantes de la atención y del estado de alerta. • Signos motores espontáneos de parkinsonismo. • Delirios sistematizados. • Alucinaciones no visuales. 119 .progresivo. Destacan las alteraciones de la atención y de las funciones frontosubcorticales y visuoespaciales. • Pérdidas de consciencia transitorias. Dos de las siguientes características definen un diagnóstico de demencia con cuerpos de Lewy probable. • Síncopes. con signos neurológicos focales o lesiones vasculares en técnicas de neuroimagen. El diagnóstico de demencia con cuerpos de Lewy es menos probable en presencia de: • Enfermedad vascular cerebral. en la que la alteración de la memoria puede no ser evidente en las fases iniciales.

5. 3. 2. p. 2. B) Lenguaje: 1. aunque no tengan relación con la tarea en curso. 6. II Características que apoyan el diagnóstico: A) Trastornos del comportamiento: 1. praxis y memoria están intactas o relativamente bien preservadas. Comienzo insidioso y progresión gradual. 2. 5. lenguaje apresurado y falta de espontaneidad. Hiperutilización de objetos. 3. Ecolalia.e. Rigidez e inflexibilidad mentales.Demencia frontotemporal: criterios diagnósticos de consenso Cambios en el carácter y una conducta social desordenada son las características dominantes tanto al comienzo como en el transcurso de la enfermedad. Lenguaje estereotipado. Embotamiento emocional precoz. Pérdida precoz de la introspección. Hiperoralidad y cambios en la dieta. Deterioro temprano en la regulación de la conducta personal. Declive temprano en la conducta interpersonal social. Distraimiento e inconstancia. Expresión verbal alterada: economía verbal. incapacidad de aceptar puntos de vista ajenos. I Características diagnósticas centrales (todas han de estar presentes): 1. habilidades espaciales. 3. Comportamiento perseverante y estereotipado. Las funciones instrumentales de percepción. 4. 4. Deterioro en la buena presencia e higiene personal. 120 .

121 . expresión verbal muy repetitiva. funcionales): anormalidad III Características que apoyan el diagnóstico (comunes a todos los síndromes clínicos de degeneración lobar frontotemporal): 1. 2. 2. IV Características diagnósticas de exclusión (tienen que estar ausentes): Clínicas: 1. Comienzo brusco con episodios ictales. Parálisis bulbar. 5. historia familiar de trastorno similar en parientes en primer grado. Neuropsicología: deterioro significativo en los tests del lóbulo frontal en ausencia de amnesia severa. Comienzo antes de los 65 años. Mutismo. 2. Acinesia. rigidez y temblor. 4. 3. Reflejos primitivos. Electroencefalografía: EEG convencional normal pese a la demencia clínicamente evidente. 2. Perseveración verbal. Incontinencia. afasia o trastorno perceptivo‐espacial. D)Exámenes: 1. C) Signos físicos: 1.4. Traumatismo craneal relacionado con el comienzo. debilidad y atrofia muscular. Pruebas de imagen (estructurales y/o predominantemente frontal y/o temporal anterior. fasciculaciones (en una pequeña proporción de pacientes puede estar asociada enfermedad de la neurona motora). 3. Presión arterial baja y lábil.

Desorientación espacial. Historia típica de alcoholismo crónico.e. Hipertensión sostenida. 2. 5. angina o claudicación). Amnesia severa precoz. 2.3. Historia de enfermedad vascular (p. 8. Mioclonias. V Características de exclusión relativa: 1. 4. 3. SIDA y encefalitis por herpes simple. Tests de laboratorio que indiquen la implicación cerebral en trastornos metabólicos o inflamatorios como sífilis. lesiones multifocales en TAC o RNM. Ataxia cerebelosa. 6. 122 . Exámenes: 1. De imagen: déficit estructural o funcional predominantemente poscentral. Coreoatetosis. 7. Habla festinante con pérdida del hilo del pensamiento.

123 .

las escalas de valoración de la mejoría pueden ser demasiado groseras para recoger algunos resultados. cabe anotar que los anticolinesterásicos fueron testados en ensayos clínicos en los que mayoritariamente no se excluía específicamente la degeneración frontotemporal. y la de memantina en demencia avanzada. a pesar de ello. Por todo ello. En conjunto. psiquiátricas y geriátricas necesarias para hacer el diagnóstico de confirmación y el diagnóstico etiológico. FÁRMACOS ESPECÍFICOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Y DEMENCIA La aplicación estricta de las normas de la medicina basada en la evidencia al uso de fármacos en este campo de las demencias se enfrenta actualmente con las limitaciones históricas de la investigación clínica en este campo. es la de ensayar tratamiento con inhibidores de la acetilcolinesterasa. y en los que muestran un comportamiento similar en la mejora de todo tipo de síntomas asociado a la enfermedad de Alzheimer. El uso de otras medicaciones sólo se sustenta en clases de indicios de menor potencia.En Atención Especializada se realizarán las exploraciones y pruebas complementarias. este grupo de fármacos ha demostrado su utilidad en ensayos clínicos randomizados con grandes números de pacientes. Los anticolinesterásicos actúan inhibiendo el metabolismo de la acetilcolina. y en los que tampoco se distinguía la enfermedad por cuerpos de Lewy difusos. las únicas indicaciones inequívocas son las del uso de anticolinesterásicos en la enfermedad de Alzheimer. neurólogos. aunque en esta revisión pretendemos comentar todos los aspectos terapéuticos útiles. psicológicas. A estos efectos sería recomendable la interconsulta entre psiquiatras. INHIBIDORES DE LA ACETILCOLINESTERASA Si existe una recomendación constante ante el diagnóstico de enfermedad de Alzheimer en estadio leve o moderado. también llamados anticolinesterásicos. de modo que esta no se degrada en colina y 124 . no deja de ser una indicación controvertida en algunos aspectos . siendo a veces meras recomendaciones de expertos o fisiopatológicamente fundamentadas. psicopatológicas. se informará y asesorará a los familiares. está también fundamentado en esos ensayos. que en rigor no tienen un indicio científico potente en su indicación. se valorará al paciente desde el punto de vista funcional y se establecerán los objetivos correspondientes del Plan de seguimiento que serán remitidos al facultativo de Atención Primaria. Finalmente. neuropsicológicas. encontramos muchas veces niveles bajos de evidencia científica. geriatras. pero no de modo específico. No obstante. aislada o con trastorno vascular asociado. etc. farmacológico y no farmacológico. que vienen definiéndose con mayor exactitud en épocas más recientes. Se elaborará el Plan de Tratamiento. en ocasiones. la impresión clínica suele dar por buenos resultados clínicos en el uso de algunas medicaciones. De este modo. El uso en estas entidades nosológicas.

Si bien todos ellos tienen un comportamiento farmacológico similar. hasta llegar al punto de dosis máxima en el que aumentan sus efectos secundarios hasta el punto de interferir con su efecto beneficioso. aunque reversible. primer fármaco del grupo. Con ello se palia de alguna manera el déficit de producción de acetilcolina de la enfermedad de Alzheimer. Se debe alcanzar una dosis mínima para poder obtener beneficio clínico. El beneficio clínico que proporcionan se extiende a todos los síntomas de la enfermedad. a escalas particulares de distintos síntomas. La hepatotoxicidad de la tacrina es clínicamente relevante. No parece probable que se comercialicen nuevos fármacos del grupo. En su comportamiento farmacológico. tanto los efectos buscados como los efectos secundarios. teniendo menor relevancia los cardíacos (bradicardia) y los neurológicos (parkinsonismo. insomnio) En la tabla 1 se ofrece una comparación de los anticolinesterásicos con uso aprobado en la actualidad. entidad que afecta en gran medida a las neuronas implicadas en la transmisión colinérgica. a las actividades de la vida diaria y a globalidad del estado del paciente. Sus efectos secundarios son en general dosis dependientes y constantes en caso de aparecer.acetato tan rápidamente como en las personas no tratadas. 125 . 4. vómitos. modificándola. debilidad) u otros (secreción nasal. Se ha abandonado su uso. tanto cognitivos como no cognitivos. cabe destacar que existen diferencias entre ellos: 1. diarrea. Todos ellos tienen una ventana terapéutica relativamente estrecha. quizás por su hepatoxicidad y su posología incómoda comparada con cualquier otro anticolinesterásico de la siguiente generación. 3. a pesar de tener un origen químico diferente. Sus efectos son dependientes de la dosis usada. los anticolinesterásicos tienen muchos aspectos comunes destacables: 1. Algunos datos disponibles permiten pensar que pueden tener influencia en la evolución de la enfermedad. El beneficio clínico aumenta con la dosis. Los más frecuentes e importantes en la clínica son los digestivos (anorexia. 2. carece de uso clínico en la actualidad. lo que obliga a la determinación seriada de transaminasas si se considera su uso. Tacrina. borborigmos). En todos ellos se recomienda para el ajuste de dosis y la titulación un periodo de 4 semanas para cada ajuste. y en un tercio aproximadamente de pacientes provoca daño hepático grave. inestabilidad. La inhibición de la acetilcolinesterasa permite que moléculas de acetilcolina permanezcan disponibles durante más tiempo en el espacio sináptico.

Ello junto con su favorable perfil de tolerancia consigue hacer especialmente cómodo el uso clínico de este fármaco. En la práctica. Puede ser conveniente. un efecto alostérico sobre el receptor nicotínico que contribuye a su efecto clínico y su perfil de tolerancia. Galantamina posee. el retraso relativo de la evolución de la enfermedad o la mejoría de los síntomas no cognitivos. lo que también complica su uso clínico. un comprimido diario. además de su efecto anticolinesterásico. 4. plantear unos objetivos del tratamiento en estos términos citados. debe administrarse cuatro veces al día y en un esquema de titulación progresiva. lo que justificaría un mayor efecto de rivastigmina en fases avanzadas de la enfermedad. en el llamado efecto dual.Por otra parte. para evidenciar los efectos positivos del tratamiento en algún caso concreto. su uso es beneficioso en los casos de enfermedad de cuerpos de Lewy difusos. El uso clínico de los anticolinesterásicos en entidades distintas de la enfermedad de Alzheimer es razonable en aquellas enfermedades en las que el trastorno incluya un cierto grado de hipofunción colinérgica. que no son fáciles de distinguir clínicamente de los de de enfermedad de Alzheimer . lo corriente es obtener una mejoría discreta o más frecuentemente una cierta estabilización o ausencia de progresión durante un periodo limitado de tiempo. y en la demencia asociada a la enfermedad de Parkinson . La butirilcolinesterasa es relativamente más activa que la acetilcolinesterasa cuanto más avanza la enfermedad de Alzheimer. Tomados como un conjunto. los pacientes tratados con anticolinesterásicos presentan una mejor evolución en el tiempo que los no tratados. Rivastigmina tiene efectos no sólo sobre la acetilcolinesterasa sino también sobre la butirilcolinesterasa. y su administración es sencilla. Los datos de rivastigmina sobre sus efectos en síntomas no cognitivos son particularmente robustos. rivastigmina y galantamina. desde el principio de la instauración del tratamiento. lo que permite suponer para este grupo un efecto modificador de la evolución de la enfermedad . en particular donepezilo. No es razonable pensar que el tratamiento con anticolinesterásicos va a producir un cambio importante en la situación clínica del paciente afecto de enfermedad de Alzheimer. definidos en aspectos concretos. 2. Es razonable mantener como expectativas al inicio del tratamiento el mantenimiento de la funcionalidad existente. que permitan monitorizar la indicación del mantenimiento de la medicación en un contexto clínico concreto . aunque permite ajuste de dosis proporciona dosis eficaces desde el inicio. 3. 126 . Donepecilo no precisa titulación previa a la dosis eficaz. La probabilidad de obtener una buena respuesta tras la introducción del fármaco es similar para cualquiera de los fármacos.

127 .No son útiles en el tratamiento de la degeneración frontotemporal . . en vez de enfermedad de Alzheimer). los de memantina incluyen un número inferior de pacientes (cientos en vez de miles). Por tanto. aunque marginales como los de los anticolinesterásicos. MEMANTINA Memantina es un inhibidor de la transmisión excitatoria glutamatérgica. . TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LOS SÍNTOMAS PSICOLÓGICOS ASOCIADOS A LA DEMENCIA (SCPD) CONDUCTUALES Y El tratamiento psicofarmacológico de la demencia suele plantear una serie de dificultades que es necesario tener en cuenta previamente. Su uso clínico e indicación actuales están basados en ensayos clínicos randomizados con resultados consistentes entre sí. se demuestran de modo consistente en todos los estudios y con diversas escalas.La frecuente comorbilidad. memantina está indicada en el tratamiento de pacientes con demencia en estados avanzados (16). .La peor cumplimentación de los tratamientos. Se da a dosis de 20 mg / día repartidos en dos tomas. al actuar sobre los receptores NMDA reactivos a este neurotransmisor.La peor tolerancia y mayor número de efectos adversos. no al nosológico (demencia. Puede interaccionar con algunos fármacos. Su uso en demencia vascular es controvertido. en estados más avanzados de evolución de la enfermedad (moderada y grave en vez de leve y moderada) y conciernen al diagnóstico sindrómico. entre los que deben mencionarse la agitación y las crisis epilépticas. recomendándose una titulación desde 5 mg / día y con aumentos similares en periodos semanales. Es un fármaco con escasos efectos adversos. Puede usarse también en estados moderados de evolución. Sus beneficios. Es perfectamente posible su uso concomitante con los anticolinesterásicos (16). están indicados en los casos en los que la enfermedad de Alzheimer se asocia a trastornos vasculares cerebrales o a la propia demencia vascular . Está en estudio su posible uso en demencia avanzada o en deterioro cognitivo leve (16).La polimedicación. como son: . que también pueden considerarse sólidamente probados. pues se describe un efecto positivo y un aumento relativo de mortalidad en los pacientes tratados. Comparativamente con los ensayos clínicos de los anticolinesterásicos. usado desde la década de los 80 en Centroeuropa.

así como con efectos noradrenérgicos por los efectos adversos que pueden originar. 4. Tener en cuenta las limitaciones físicas y la situación clínica del paciente al elegir la forma de presentación de los medicamentos a administrar. Deben evitarse los antidepresivos con efectos anticolinérgicos. Otra opción es la utilización de neurolépticos de acción sedante y menores efectos extrapiramidales como pueden ser la olanzapina. 7.Las numerosas interacciones farmacológicas. 2. Vigilar la cumplimentación del tratamiento.Problemas de absorción. Utilizar la mínima dosis efectiva. disminuyen la vigilancia. 9. citalopram y escitalopram). 5. sertralina. oxazepam) aunque presentan frecuentes efectos adversos sobre la memoria y producen somnolencia. pueden provocar caídas y precipitar la aparición de cuadros confusionales. metabolización y eliminación de los fármacos. la quetiapina y el tiaprizal. Ansiedad Si aparece de forma aislada se utilizan benzodiacepinas de vida intermedia (lorazepam. 8.. fluoxetina. Reducir a lo imprescindible el número de fármacos. Prestar especial atención a las causas o factores desencadenantes. 6. La trazodona se utiliza con relativa frecuencia dado su efecto sobre la agitación y el sueño. . Depresión Se utilizan los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (paroxetina. 3. Por todo ello es preciso seguir unas pautas generales en el tratamiento del anciano demente: 1. Siempre que sea posible utilizar monoterapia y monodosis. torpeza psicomotriz. Ser especialmente cuidadoso cuando sea necesario modificar los psicofármacos así como en el momento de suspender el tratamiento. 128 . Hacer revisiones periódicas para llevar a cabo un buen control y seguimiento del tratamiento. Iniciar los tratamientos con dosis mínimas e ir subiendo estas ampliando los intervalos de tiempo al respecto.

Los fármacos que pueden utilizarse son las benzodiacepinas de vida intermedia (lorazepam. Todos los fármacos antipsicóticos pueden producir discinesia tardía y síndrome neuroléptico maligno. oxazepam) o derivados benzodiacepínicos (zolpidem) teniendo en cuenta que su uso conlleva riesgo de sedación diurna. Si el trastorno es intenso y frecuente requiere tratamiento farmacológico con antipsicóticos. sedación. Risperidona es el único antipsicótico atípico indicado en el tratamiento de estos síntomas en los pacientes con demencia. en general. tiapride y quetiapina. insomnio de rebote.1mg/24hs es la que presenta un perfil de efectos secundarios menos desfavorable y. deterioro del estado cognitivo y delirium. psiquiátricos o psicosociales que estuvieran en la base del trastorno. no se recomiendan dosis superiores a 2mg/24hs por el incremento de riesgos y el escaso beneficio terapéutico observado. Para ello se deben identificar los problemas médicos. delirium y efectos anticolinérgicos periféricos. La decisión del fármaco a utilizar depende de las características clínicas del paciente y el perfil de los efectos secundarios esperados.5. Agitación y Psicosis Lo mismo en el abordaje de las psicosis que en el de la agitación es importante la seguridad del paciente. tolerancia. hipotensión postural. 129 . La dosis de 0. caídas.Insomnio Se deben agotar las medidas no farmacológicas. En caso de alteraciones del ritmo vigilia-sueño se viene empleando el clormetiazol con el que a veces se observan buenos resultados. El triazolam no se recomienda debido a su asociación a amnesia. También pueden manejarse antidepresivos de acción sedante (trazodona) y neurolépticos sedantes del tipo de la olanzapina. Los antipsicóticos de alta potencia tienen más riesgo de producir reacciones extrapiramidales y los de baja potencia.

130 .

2. En el caso de la memoria. Se podría definir así la rehabilitación cognitiva. o realizando actividades prácticas e importantes de la vida real. En este sentido es muy sugerente el Modelo de involución cognoscitiva (Retrogénesis). buscando ayudas para la memoria o el ajuste del ambiente para que disminuyan las exigencias de la memoria). Esto incluye la aplicación de métodos y técnicas de aprendizaje y modificación de conducta. Buscando maneras de compensar las dificultades (por ejemplo. identificando las mejores maneras de captar información importante. en la que se basa la rehabilitación cognitiva. Aprovechando al máximo las capacidades residuales tras un daño (estructural o funcional). 1. como actividades de ocio. en el funcionamiento cognitivo de los pacientes que las reciben. Este cambio de perspectiva se ha producido gracias a un adecuado diseño. por ejemplo. aunque discreta. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO Las intervenciones no farmacológicas han alcanzado la categoría de actividades terapéuticas tras una época en la que eran consideradas. Características de los fármacos utilizados en la EA. casi exclusivamente. 131 . Estas técnicas de rehabilitación neuropsicológica tienen su base en los conceptos de neuroplasticidad y de psicoestimulación. La existencia de plasticidad cerebral supone que el enfermo conserva cierta capacidad de aprendizaje que puede ponerse en evidencia por medio de la psicoestimulación. o psicoestimulación como aquella actividad que intenta enseñar o entrenar actividades dirigidas a mejorar el funcionamiento cognitivo y de la personalidad global tras una lesión o enfermedad (sea el daño cerebral estructural o funcional). seguimiento y evaluación de dichas actividades y por la mejoría. implantación. La neuroplasticidad. consiste en el hecho de que el sistema nervioso central pueda adaptarse y compensar situaciones de pérdida. La rehabilitación puede hacerse de dos maneras: 1. planificación.Tab. que identifica el patrón de deterioro progresivo desde la normalidad a lo largo de la Escala de Deterioro Global de Reisberg con el recorrido inverso al desarrollo psicomotor de los niños según lo describió Jean Piaget.

lectura.Orientación temporal y espacial. un paciente con demencia leve puede escribir frases al dictado o copiar un texto. Además es posible contar con la colaboración de distintos miembros de la familia. . Pero hay muchas técnicas que pueden hacerse en el domicilio. . escritura.Cálculo. Colaboración de familia y cuidadores Los ejercicios de estimulación cognitiva se hacen generalmente en Centros de Día. Con todas las limitaciones que tiene.Gnosias: nominación. En este caso deben adaptarse a los hábitos y costumbres del paciente.Planificación/ejecución. .Lenguaje: nominación. incluso de distintas generaciones (hijos.Podemos poner en práctica y recomendar actividades de rehabilitación cognitiva con los siguientes criterios: La evaluación debe estar planificada. mientras que un paciente en fase avanzada será incapaz de cualquier escritura y sólo será posible utilizar pautas de coordinación visual y motora (seguir un trazo).Comprensión/abstracción. . repetición/articulación.Praxias: dibujo. .Memoria. Podemos utilizar pruebas estandarizadas. nietos). determinando qué pruebas vamos a utilizar. Fase evolutiva del paciente Evidentemente las tareas de estimulación cognitiva que se propongan deben estar acordes con la fase evolutiva del deterioro en que se encuentre el paciente. . como el Mini Examen Cognoscitivo. .Atención/concentración. pero estas costumbres son también un recurso para organizar actividades. son un ejemplo de pruebas estandarizadas. nos puede dar información sobre las siguientes funciones cognitivas: . . Un paciente con demencia moderada sólo podrá copiar palabras o letras. baterías extensas de evaluación o exploraciones individualizadas. 132 . Las pruebas psicométricas breves que habitualmente utilizamos en Atención Primaria. Por ejemplo.

etc). pueden ser estrategias de ayudas internas (técnicas para resolución de problemas. mnemotecnias. 133 . fecha de nacimiento y edad. le preguntaremos dónde se encuentran (edificio. la estimulación directa o dirigida es similar al método anterior. Se trata de ir orientando a los pacientes de forma sistemática y rutinaria. dando siempre información y evitando hacerles preguntas que puedan crear incertidumbre. El entrenamiento de procesos específicos. siempre de la misma forma. pero se centra en procesos cognitivos específicos. relojes. alarmas. Técnicas La rehabilitación cognitiva se puede llevar a cabo a través de múltiples técnicas.En muchos casos estas actividades van a ser demandadas por los cuidadores que desean tener un papel más activo en el cuidado de su familiar. También puede hacerse entrenamiento en estrategias. La forma más sencilla es la estimulación no dirigida o práctica (entrenamiento inespecífico). ciudad. Pero también les orientaremos presentándonos nosotros y explicando cada cosa que vamos a hacer. El paciente nunca debe terminar en una sesión en la que tenga más errores que aciertos. para la orientación en el espacio. Los orientaremos en persona preguntándole como se llaman (nombre y apellidos). estación del año y día de la semana) y por último. Estas técnicas permiten trabajar varias funciones de una manera simultánea. etc) o externas (calendarios. Las actividades se comenzarán por aquellas que exigen menos esfuerzo y poco a poco debe aumentarse el nivel de dificultad. año. Participar en actividades de estimulación ayuda a los familiares a identificar los estímulos que pueden desencadenar situaciones problemáticas y también a identificar situaciones beneficiosas. Se basa en la idea de que el funcionamiento cognitivo puede mejorarse estimulando el sistema cognitivo de forma general. Objetivos Se actuará primero sobre aspectos inespecíficos y luego más específicos. verbalizaciones. dirección. También ayuda a tener una idea más clara de la evolución del enfermo y por lo tanto a ajustar las expectativas.ORIENTACIÓN A LA REALIDAD. En este caso se necesita una evaluación detallada. La orientación en el tiempo consistirá en preguntarles la fecha exacta (mes. lugar donde nacieron. provincia y país). Presentamos algún ejemplo: . Consiste en enseñar estrategias cognitivas que sean aplicables en una amplia variedad de contextos.

una fotografía. etc. que puede ser un objeto antiguo.Guía de Atención al Paciente con Demencia en Atención Primaria . una música. Anexos 134 . Se trata de evocar situaciones del pasado a través de un estímulo familiar. una situación recreada con el paciente. y a partir de este estímulo llegar a otros aspectos importantes para el paciente.REMINISCENCIA.

1979. DEL MMSE DE FOLSTEIN MP.. REVALIDADO Y NORMALIZADO POR LOBO A. ET AL. ET AL.Anexo 1.. ET AL. 1999) 135 . 1975. MINI EXAMEN COGNOSCITIVO DE LOBO (ADAPTACIÓN Y VALIDACIÓN DE LOBO A..

136 .

1999) 137 .Anexo 2. DIBUJO A LA ORDEN (CACHO ET AL. TEST DEL RELOJ.

. ET AL.. 1988. 1995) 138 . ET AL. VERSIÓN ADAPTADA Y VALIDADA AL CASTELLANO POR MORALES JM.Anexo 3 TEST DEL INFORMADOR (IQCODE). VERSIÓN BREVE O CORTA (JORM AF.

Anexo. VALORACIÓN DE LA ESFERA COGNITIVA Anexo 5 ESCALA DE LAWTON Y BRODY (LAWTON MP&BRODY EM. VERSIÓN EN ESPAÑOL DE ALARCÓN T. ACTIVIDADES INSTRUMENTADAS DE LA VIDA DIARIA 139 . ET AL.. 4 TEST DE PFEIFFER. 1969. 1993).

140 .

BAZTÁN JJ.. ET AL. 1965.Anexo 6 ÍNDICE DE BARTHEL (BARTHEL. 1993. ALARCÓN T. 1993) ACTIVIDADES BÁSICAS DE LA VIDA DIARIA 141 .. ET AL.

142 .

143 .Anexo 7 DIFERENCIAS ENTRE LA NORMALIDAD COGNITIVO-FUNCIONAL. EL DETERIORO COGNITIVO LIGERO (DCL) Y LA DEMENCIA.

Anexo 8 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE LA DEPRESIÓN Y LA DEMENCIA 144 .

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