PENDAHULUAN

Kehamilan postterm merupakan kehamilan yang berlangsung selama 42 minggu atau lebih sejak awal periode haid yang diikuti oleh ovulasi 2 minggu kemudian. Meskipun kehamilan postterm mencakup 10 % dari seluruh kehamilan, sebagian diantaranya mungkin tidak postterm oleh karena kekeliruan dalam menentukan usia kehamilan. Informasi yang tepat mengenai lamanya kehamilan adalah penting karena semakin lama janin berada di dalam uterussemakin besar pula resiko bagi janin dan bayi baru lahir untuk mengalami gangguan yang berat. (Cunningham, 1997) Akurasi diagnosis kehamilan postterm sangat tergantung dari ketepatan penghitungan usia kehamilan. Untuk menghitung usia kehamilan dengan benar dapat dilakukan dengan menentukan hari pertama haid terakhir . Panjang siklus haid harus diketahui dengan benar dan lamanya usia kehamilan harus disesuiakan dengan panjang siklus haid. Untuk menghitung taksiran persalinan dapat digunakan rumus Naegele yaitu hari pertama haid terakhir ditambah tujuh, bulan dikurang tiga, dan tahun ditambah satu. Karena saat persalinan bergantung pada saat ovulasi dan saat ovulasi ditentukan lamanya siklus menstruasi, maka rumus Naegele hanya dapat digunakan jika menstruasi teratur dengan siklus 28 hari.(Knuppel RA 1993, Cunningham 1997). Kehamilan postterm merupakan permasalahan dalam obstetri modern karena pada kehamilan postterm terjadi peningkatan angka kesakitan dan kematian bayi. Insiden kehamilan postterm antara 3 % - 12 % hal ini tergantung pada definisi yang dianut dan kriteria yang dipergunakan dalam menentukan usia kehamilan (Shaw K, Paul R, 1992) Induksi persalinan adalah suatu tindakan terhadap ibu hamil yang belum inpartu, baik secara tindakan atau medisinal, untuk merangsang timbulnya kontraksi uterus sehingga diharapkan terjadi persalinan, (Setjalilakusuma, L, 1994 ) atau

1

penipisan dan dilatasi serviks yang progresif disertai penurunan bagian presentasi janin. (Patrie, R.H., Williams A.M, 1993) Bila dengan pemberian dosis oksitosin 30 – 40 mU/ menit tidak didapatkan his yang adekuat, induksi tak perlu lagi dilanjutkan hal ini disebut dengan drip gagal. Biasanya dengan dosis 20 mU/ menit sudah didapat kontraksi uterus yang adekuat. (Setjalilakusuma, 1994) Berikut ini akan dibicarakan kasus wanita umur 17 tahun masuk kamar bersalin Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil Padang tanggal 27 2001 jam 13.30 Wib kiriman poliklinik dengan diagnosis G1P0A0H0 Gravida Postterm (43-44 minggu), pasien didrip induksi dengan oksitosin sampai 3 kali tetapi tak ada respon, dan dilakukan seksio sesaria lahir anak dengan berat badan 2500 gram dan panjang badan 48 cm dengan A/S 7/8 , pada anak tidak ditemukan tanda-tanda postterm. Yang menjadi permasalahan pada kasus ini adalah : 1. Apakah palaksanaan induksi sudah tepat. 2. Apakah penyebab kegagalan induksi. 3. Apakah terminasi kehamilan dengan seksio sesarea sudah saatnya 4. Apakah kehamilan benar-benar postterm ?

2

KASUS

Nama : Destaviani Nama Suami : Dodi Iswandi Umur : 17 tahun Umur : 23 tahun Pendidikan : Tamat SD Pendidikan : Tamat SD Pekerjaan : Rumah Tangga Pekerjaan : Swasta Alamat : Lubuk Begalung No MR : 227290 ____________________________________________________________________ Seorang pasien wanita 17 tahun masuk Kamar Bersalin RSUP Dr. M. Djamil Padang tanggal 27 Juni 2001 jam 13.30. Wib, kiriman Poliklinik Kebidanan dengan diagnosis : G1P0A0H0 gravid postterm ( 43-44 minggu )

Riwayat Penyakit Sekarang : • • • • • • Nyeri pinggang yang menjalar ke ari-ari tidak ada. Keluar lendir campur darah dari kemaluan tidak ada. Keluar air-air yang banyak dari kemaluan tidak ada Keluar darah yang banyak dari kemaluan tidak ada Tidak haid sejak 10 bulan yang lalu HPHT 13-04-2000, TP 20-01-2001

3

Gerak anak dirasakan sejak 5 bulan yang lalu : Mual (-), Muntah (-), Perdarahan (-) : Teratur kebidan sebulan sekali : Mual (-), Muntah (-), Perdarahan (-) : Menarche 14 tahun, siklus teratur 1x sebulan, lamanya 5-7 hari , banyaknya 2-3x ganti duk / hari,nyeri (-)

Riwayat Hamil Muda Pre Natal Care Riwayat Hamil Tua Riwayat Menstruasi

Riwayat Penyakit Dahulu : Tak ada riwayat penyakit jantung, paru,hepar, ginjal, hipertensi dan diabetes militus Riwayat Penyakit Keluarga : Tak ada keluarga menderita penyakit keturunan, menular dan kejiwaan. Riwayat Perkawinan Riwayat Kehamilan : 1 x tahun 2000 : Sekarang ini

Riwayat Keluarga Berencana : tak ada Riwayat Imunisasi : 1 x TT

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Nafas : Sedang : Komp0smentis Ko0peratif : 120/80 mmHg : 88 x / menit : 20 x / menit

4

Suhu Mata Leher

: 37° C : Konjungtiva tak anemis, Sklera tak ikterik : Jugular Vena Pressure 5 – 2 cm H2O Kelenjar tiroid tidak membesar

Thorak

: Paru

I : Simetris kiri = kanan P : Fremitus kiri = kanan N P : Sonor kiri = kanan A :Vesikuler N. kiri = kanan, ronchi (-), wheezing (-)

Jantung

I : Iktus tak terlihat P : Iktus teraba I jari med. LMCS RIC V, tidak kuat angkat P : Batas jantung normal A :Irama murni,reguler, bising (-)

Abdomen Genitalia Extremitas

: Status Obstetrikus : Status Obstetrikus : Edema -/-, Reflek fisiologis +/+, Reflek patologis -/-

STATUS OBSTETRIKUS Muka Mamae Abdomen : Kloasma Gravidarum ( + ) : Membesar, A/P Hiperpigmentasi, Kolost rum (+) : I : Membuncit sesuai dengan usia kehamilan aterm.

5

Linea Mediana hiperpigmentasi, stiae (+), sikatrik (-) P : L I. Tinggi Fundus Uteri 3 jari bawah Prosesus Xipoideus Teraba massa kurang bulat, lunak, tak melenting. L II Tahanan terbesar sebelah kanan Bagian-bagian kecil sebelah kiri L III Teraba massa keras, bulat, belum terfiksir L IV Bagian terbawah anak belum masuk pintu atas panggul TFU : 30 cm His : ( – ) A : BJA 12-11-12 Genitalia : I : V/U Tenang TBA : 2635

VT : Ø 1 jari sempit Porsio tebal 1 ½ cm, arah posterior, konsistensi kenyal Ketuban (+) Teraba kepala H I UPD : Promontorium tak tercapai Linea Inominata teraba 1/3 – 1/3 Sakrum cekung Spina Ischiadica tidak menonjol Os Coccygis mudah digerakkan Arcus Pubis > 90o

6

UPL : DIT dapat dilalui 1 tinju dewasa Kesan : Panggul luas DIAGNOSIS : G1P0A0H0 Gravida Postterm ( 43-44 minggu ) Anak hidup tunggal intra uterin let kep H I

SIKAP

: Rawat KR USG, CTG, Amnioskopi, Sitologi vagina Kontrol Vital Sign, BJA, Tanda – tanda inpartu Tidur telentang

RENCANA

: Partus pervaginam

Hasil CTG : tanggal 27 Juni 2001 Base line 140 - 150 dpm Variabilitas 5 – 20 dpm Akselerasi (+) Deselerasi (-)

Kesan : CTG Normal

Hasi USG : Tanggal 27 Juni 2001 Janin intra uterine tunggal letak kepala FM (+), FHR (+)

7

-

DBP: 90,9 mm, FL: 71,1 mm Air ketuban cukup Plasenta tertanam di korpus kiri grade II – III

Kesan : Gravida Aterm Janin Hidup

Tanggal 28-06-2001 Anamnesis : Gerak anak (+) Keluhan lain (-) Pemeriksaan fisik Keadaan Umum Tekanan Darah Nafas HIS Genitalia : I : Sedang : 120/80 mmHg : 20 x / menit : (-) : V/U Tenang Kesadaran : Komposmentis Koperatif Nadi Suhu BJA : 80 x / menit : 37° C : 12-11-12

VT : Ø 1 jari Porsio tebal 1 ½ cm, arah posterior, konsistensi lunak Ketuban (+) Teraba kepala H I UPD : Luas Diagnosis : G1P0A0H0 Gravida Postterm ( 43 – 44 minggu ) Anak hidup tunggal intra uterin letak kepala.

8

Sikap

: Drip Induksi Kontrol Vital sign, BJA, tanda inpartu Tidur telentang

Rencana : Partus pervaginam

Jam 13.00 WIB Dilakukan drip induksi syntosinon 5 IU dalam 500 cc RL, dimulai 10 tetes / menit, dinaikan 5 tetes tiap 30 menit sampai tercapai his yang adekuat. Jam 17.00 WIB Selesai drip induksi kolf I hari pertama Anamnesis : Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari tak ada Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum Tekanan Darah Nafas HIS Genitalia : I : Sedang : 110/80 mmHg : 22 x / menit :(–) : V/U Tenang Kesadaran : Kompesmentis Koperatif Nadi Suhu BJA : 88 x / menit : 37° C : 12 – 11 – 12

VT : Ø 1 jari Portio tebal 1 ½ cm, arah posterior, konsistensi lunak Ketuban (+) Teraba kepala H I

9

UPD : Lluas Diagnosis : G1P0A0H0 Gravida Postterm (43 – 44 minggu) + Silesai drip induksi kolf I hari pertama Anak hidup tunggal intra uterin let kep H I Sikap : Pindah KR Kontrol VS , BJA, Tanda-tanda inpartu Rancana : Partus pervaginam 29 Juni 2001 Anamnesis : Gerak anak (+) Keluhan lain (-) Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum Tekanan Darah Nafas HIS Genitalia : I : Sedang : 120/80 mmHg : 20 x / menit :(–) : V/U Tenang Kesadaran Nadi Suhu BJA : Kompesmentis Koperatif : 80 x / menit : 37° C : (12 – 11 – 12)

VT : Ø 1 jari Portio tebal 1 ½ cm, arah posterior, konsistensi lunak Ketuban (+) Teraba kepala H I

10

UPD : Luas

Diagnosis : G1P0A0H0 Gravida Postterm (43 – 44 minggu) + Selesai drip induksi kolf I Hari pertama Anak hidup tunggal intra uterin let Kep H I Sikap : CTG ulang Drip Induksi kolf I hari ke dua jika jika CTG normal Kontrol VS, BJA, Tanda-tanda inpartu Tidur telentang Rancana : Partus pervaginam Hasil pemeriksaan CTG : Kesan Normal Sitologi Vagina : Kesan Kehamilan Aterm Jam 10.00 WIB Dimulai drip induksi Syntosinon 5 IU dalam 500 RL dimulai 10 tetes / menit dinaikkan 5 tetes tiap 30 menit, sampai tercapai his yang adekuat. Jam 14.15 WIB Selesai drip induksi kolf I Hari ke 2 Anamnesis : Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari tak ada Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum Tekanan Darah : Sedang : 110/70 mmHg Kesadaran : Komposmentis Koperatif Nadi : 88 x / menit

11

Nafas HIS Genitalia : I

: 20 x / menit :(–) : V/U Tenang

Suhu BJA

: 37° C : 12 – 11 – 12

VT : Ø 1 jari Portio tebal 1 ½ cm, arah posterior, konsistensi lunak Ketuban (+) Teraba kepala H I - II UPD : Luas Diagnosis : G1P0A0H0 Gravida Postterm (43 – 44 minggu) + Silesai drip induksi kolf I hari pertama Anak hidup tunggal intra uterin let Kep H I – II Sikap : Pindah KR Kontrol VS, HIS , BJA, Tanda-tanda inpartu CTG ulang Rancana : Partus pervaginam

30 Juni 2001 Hasil CTG ulang : Kesan : CTG normal.

12

Jam 12.30 Pasien sampai di KB Anamnesis : Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari tak ada Gerak anak (+) Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum Tekanan Darah Nafas HIS : Sedang : 120/80 mmHg : 20 x / menit :(–) Kesadaran : Komposmentis Koperatif Nadi Suhu BJA : 80 x / menit : 37° C : 12 – 11 – 12

Genitalia : I

: V/U Tenang

VT : Ø 1 jari Portio tebal 1 ½ cm, arah posterior, konsistensi lunak Ketuban (+) Teraba kepala H I-II UPD : Luas

Diagnosis : G1P0A0H0 Gravida Postterm (43 – 44 minggu) + selesai drip induksi kolf I hari ke dua Anak hidup tunggal intra uterin let kep H I – II

13

Sikap

: Drip Induksi kolf I hari ke tiga Kontrol VS, BJA, Tanda-tanda inpartu Tidur telentang

Rancana : Partus pervaginam

Jam 12.45 WIB Dimulai drip induksi kolf pertama hari ke tiga Syntosinon 5 IU dalam 500 cc RL mulai 10 tetes / menit, naikkan 5 tetes / 30 menit sampai tercapai his yang adekuat.

Jam 17.00 WIB Selesai drip induksi kolf I hari ke tiga Anamnesis : Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari tak ada Gerak anak (+) Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum Tekanan Darah Nafas HIS : Sedang : 120/80 mmHg : 20 x / menit :(–) Kesadaran : Komposmentis Koperatif Nadi Suhu BJA : 80 x / menit : 37° C : 12 – 11 – 12

14

Genitalia : I

: V/U Tenang

VT : Ø 1 jari Portio tebal 1 ½ cm, arah posterior, konsistensi lunak Ketuban (+) Teraba kepala H I-II UPD : Luas

Diagnosis : G1P0A0H0 Gravida Postterm (43 – 44 minggu) + selesai drip induksi kolf I hari ke tiga Anak hidup tunggal intra uterin let kep H I – II Sikap : Siapkan Seksio sesaria Kontrol VS, HIS , BJA Tidur telentang Rancana : Seksio sesaria

Jam 17.15 WIB Dilakukan SCTPP, Lahir anak perempuan : Berat badan : 2500 gram

Panjang badan : 48 cm Apgar Skor : 7/8

15

Plasenta lahir manual lengkap 1 buah, berat 450 gram, ukuran 17 x 17 x 2,5 cm. PJTP 50 cm. . Perdarahan selama tindakan ± 350 cc. Diagnosis : Para 1 Post SCTPP atas indikasi drip gagal Sikap : Awasi paska tindakan.

16

KEPUSTAKAAN

KEHAMILAN LEWAT WAKTU (POSTTERM) Kehamilan postterm merupakan kehamilan yang berlangsung selama 42 minggu atau lebih sejak awal periode haid yang diikuti oleh ovulasi 2 minggu kemudian. Meskipun kehamilan postterm mencakup 10 % dari seluruh kehamilan, sebagian diantaranya mungkin tidak postterm oleh karena kekeliruan dalam menentukan usia kehamilan. Informasi yang tepat mengenai lamanya kehamilan adalah penting karena semakin lama janin berada di dalam uterussemakin besar pula resiko bagi janin dan bayi baru lahir untuk mengalami gangguan yang berat. (Cunningham, 1997) Kehamilan postterm menurut World Health Organization 1977 dan Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO ,1986) adalah suatu kehamilan 42 minggu komplet (294 hari) atau lebih.yang dihitung berdasarkan hari pertama dari haid terakhir. Pada beberapa literatur istilah postdate pregnancy atau prolonged pregnancy kadang-kadang digunakan juga untuk menggambarkan kehamilan postterm. Sedangkan Postmaturitas digunakan untuk menggambarkan janin yang lahir dengan kehamilan lebih 42 minggu.(Schneider 1990, Bekketeig 1990) Akurasi diagnosis kehamilan postterm sangat tergantung dari ketepatan penghitungan usia kehamilan. Untuk menghitung usia kehamilan dengan benar dapat dilakukan dengan menentukan hari pertama haid terakhir . Panjang siklus haid harus diketahui dengan benar dan lamanya usia kehamilan harus disesuiakan dengan panjang siklus haid. Untuk menghitung taksiran persalinan dapat digunakan rumus Naegele yaitu hari pertama haid terakhir ditambah tujuh, bulan dikurang tiga, dan tahun ditambah satu. Karena saat persalinan bergantung pada saat ovulasi dan saat ovulasi ditentukan lamanya siklus menstruasi, maka rumus Naegele hanya dapat

17

digunakan jika menstruasi teratur dengan siklus 28 hari.(Knuppel RA 1993, Cunningham 1997). Pada umunya persalinan akan terjadi pada usia kehamilan 38-42 minggu (80 %), 8% lahir pada kehamilan preterm yaitu kecil 37 minggu dan 12% kehamilan akan berlanjut sampai usia kehamilan lebih 42 minggu. (Knuppel RA 1993) Komplikasi ibu dan janin akan meningkat seiring dengan meningkatnya usia kehamilan. Eden et al (dikutip dari Knuppel 1993) mendapatkan bahwa insiden seksio sesarea meningkat dua kali pada kehamilan postterm dibandingkan dengan kehamilan aterm. Hal ini disebabkan meningkatnya insiden cephalopelvik disproportion akibat anak besar. Disamping itu dapat juga terjadi trauma jalan lahir akibat anak besar Resiko kesakitan dan kematian bayi yang dilahirkan dari ibu dalam persalinan lewat waktu adalah disebabkan disfungsi plasenta, trauma persalinan pada bayi makrosomia, penekanan tali pusat pada oligohidramnion dan aspirasi mekoneum. (Heriyono 1992, Gabbe 1996) Vorrher 1975 memperlihatkan bahwa angka kematian bayi pada kehamilan postterm berkisar 5-7 % , jauh diatas kehamilan atern yang hanya 1-2 %. Bila dibandingkan dengan kehamilan aterm angka kematian bayi pada usia kehamilan 43 minggu meningkat 2-5 kali dan pada usia kehamilan 44 minggu 3-7 kali. Penelitian tersebut juga menyimpulkan bahwa 20% dari bayi yang dilahirkan lewat waktu. Menunjukan tanda-tanda dismaturitas atau sindroma posmatur, (Knuppel 1993) Resiko relatif angka kematian perinatal antara kehamilan lewat waktu dibandingkan kehamilan cukup bulan adalah 1,3. Sedangkan angka kematian perinatal pada kehamilan lewat waktu adalah 3,7 per 1000 (Fabre 1989). Heriyono 1992 mendapatkan angka kematian perinatal pada kehamilan lewat waktu 4,5 %, insiden asfiksia ringan sampai sedang 30,8%, asfiksia berat 14,7% dan insiden makrosomia 10,4%. sedangkan makrosomia ditemukan sebanyak 25% dari bayi yang dilahirkan lewat waktu.

18

Browne 1963 ( dikutip dari Gabbe 1996) menunjukkan bahwa kematian bayi pada kehamilan 43 minggu, 2 kali lebih besar dari pada kehamilan 40 minggu . Pada kehamilan lewat waktu terdapat 2,5% - 10% bayi yang dilahirkan mempunyai berat badan lebih besar dari 4500 gr, sedangkan janin pos matur yang dilakukan seksio sesaria atas indikasi gawat janin sebanyak 1 0%. Dengan ditemukannya teknik modern dalam mendeteksi kesejahteraan janin mengakibatkan penurunan risiko terjadinya kematian perinatal. Dari 13 penelitian pengawasan antenatal untuk mengawasi kehamilan postterm yang dilakukan sejak tahun 1978 sampai 1987 ditemukan resiko kematian perinatal hampir sama dengan kehamilan cukup bulan (Dyson 1988) Disfungsi plasenta tidak hanya menyebabkan peningkatan angka kesakitan dan kematian janin tapi juga dapat menyebabkan terjadinya penjepitan tali pusat akibat oligohidramnion. Leveno 1984 menemukan bahwa penyebab terbanyak gawat janin yang dilakukan seksio sesarea pada kehamilan lewat waktu adalah adanya deselarasi variabel yang merupakan gambaran penekanan tali pusat. Sedangkan Silver et al 1987 (dikutip dari Bochner CJ 1987) melaporkan bahwa diameter umbilikal cord yang diukur dengan USG dapat meramalkan akan terjadi fetal distress intrapartum terutama jika diameternya mengecil dan jika disertai oligohidramnion. Komplikasi lain yang dapat ditemukan pada kehamilan postterm adalah sindroma post maturitas. Sindroma postmaturitas adalah gambaran janin yang lahir dari ibu hamil postterm yang ditandai dengan kulit yang diliputi mekonium, kulit kering dan menggelupas, pertumbuhan kuku berlebihan, garis-garis pada telapak tangan dan kaki sudah jelas ,rambut yang cukup banyak ,verniks kaseosa dan rambut lanugo sedikit, abdomen cekung (scapoid), lemak sub kutan sedikit serta muka sedih (Arulkumaran 1996) .Sindroma ini ditemukan 20-40% dari kehamilan postterm. (Vorherr 1975) Clifford 1954 (dikutip dari Gabbe 1996) menggambarkan pertama sekali keadaan janin yang kurus, ketuban hijau,kulit mengelupas, dengan plasenta yang kecil , dan sangat mungkin anak akan lahir mati. Dalam periode neonatus hal ini

19

akan meningkatkan terjadinya hipoglikemi, ketidakstabilan suhu dan

aspirasi

mekonium. Gangguan pertumbuhan pada post maturitas merupakan akibat insufisiensi uteroplasenta. Pertama plasenta akan mengurangi suplai makanan yang adekuat ke janin dan kemudian janin akan lahir dengan berat badan yang berkurang karena janin menggunakan energi yang tersimpan pada jaringan lemak dan hati. Pengurangan volume plasma janin akan mengarah pada oligohidramnion. Kemudian plasenta akan kehilangan fungsi respirasi yang mengakibatkan terjadinya asfiksia janin serta kemungkinan lahir mati. Beberapa janin pertumbuhannya dapat berhenti dengan post maturitas, tapi beberapa kelonpok janin lain dapat terus tumbuh mencapai berat 4000 g, khususnya pada janin laki-laki. Schneider 1990, memperlihatkan kebanyakan janin terus bertumbuh setelah 40 minggu mengarah pada makrosomia. Kira-kira 25-35 % janin post term beratnya bisa melebihi 4000 g, angka kejadian ini 3 kali besar daripada janin lahir aterm. Sebagian besar janin yang mengalami partus lama dan proses persalinan yang sukar, resiko untuk terjadinya trauma lahir akan meningkat. Peningkatan dari distosia bahu mencapai 1,9 kali karena ukuran janin yang besar. Janin yang makrosomia juga sering mengalami asfiksia. Berbeda dengan data yang diajukan oleh Shime et al 1984, yang mengatakan bahwa kerusakan neurologik pada janin post term hampir sama pada janin yang kecil. Berdasarkan data ini penelitian antenatal diperlukan pada semua kehamilan post term tanpa melihat pertumbuhan janinnya. Janin postterm dengan ketuban hijau lebih mungkin untuk mendapat sindrom mekonium. Mekonium ditemukan 25-30 % pada kehamilan post term, dimana Pergerakan mekonium insidennya 2 kali lebih tinggi dari kehamilan aterm.

diakibatkan karena terjadinya rangsangan hipoksia terhadap sistim parasimpatis atau hanya peningkatan fungsi oleh karena maturnya, yang mengaktifkan vagal reflek. Pengurangan cairan amnion menyebabkan mekonium menjadi lebih kental dan menyebabkan obstruksi jalan nafas. Aspirasi ke alveoli akan menyebabkan kesukaran pernafasan dan kematian.(Gabbe 1996)

20

Sampai saat ini tidak ada satu metodepun yang dapat menentukan usia kehamilan dengan tepat. Oleh karena itu para ahli obstetri harus mempertimbangkan kehamilan yang mencapai 42 minggu adalah suatu yang abnormal. Beberapa metode yang digunakan untuk menentukan tanggal taksirana persalinan atau usia kehamilan adalah : (Bergsjo 1985, Bekketeig 1990) 1. Menghitung 40 minggu kelender dari hari pertama haid terakhir 2. Menggunakan rumus Naegele 3. Menghitung 38 minggu kelender dari tanggal ovulasi yang diketahui. 4. Pemeriksaan USG pada trimester I 5. Gerak anak pertama kali dirasakan oleh ibu (qiuckening) biasanya pada primipara usia kehamilan 18 minggu dan pada multipara pada usia kehamilan 16 minggu. 6. Pemeriksaan besar uterus secara palpasi bimanual pada trimester I atau dari tinggi fundus Bergsjo 1985 mengatakan dari beberapa penelitian didapatkan bahwa tingkat kepercayaan (reliability) USG tidak sebaik penanggalan HPHT dalam menentukan usia kehamilan bila siklus menstruasinya teratur dan diketahui dengan pasti, kecuali bila riwayat menstruasinya tidak pasti (irreguler). Selanjutnya dikatakan bahwa pengukuran diameter biparietal (DBP) lebih akurat dibandingkan dengan mengukur fetal crown-rump lenght (FL) dan Pemeriksaan USG tidak mempunyai nilai prediksi bila dilakukan setalah 24 minggu kehamilan untuk menentukan usia kehamilan, disamping itu kesalahan penilaian (operator error) dapat saja terjadi. Di Bagian Obstetri dan Ginekologi RSUP Dr. M.Jamil Padang bila kehamilan telah mencapai lebih dari 42 minggu (postterm) dilakukan pemeriksaan USG dan CTG untuk menilai kesejahteraan janin (fetal well being) dengan menggunakan skor profil biofisik . Bila fetal well being baik dan syarat lahir pervaginam terpenuhi maka kehamilan dakhiri dengan induksi persalinan

21

Kehamilan postterm merupakan permasalahan dalam obsteri modern karena kehamilan postterm akan meningkatkan kesakitan dan kematian bayi. Insiden kehamilan postterm antara 3 % - 12 % hal ini tergantung pada definisi yang dianut dan kriteria yang dipergunakan dalam menentukan usia kehamilan (Shaw K, Paul R, 1992) Kehamilan postterm adalah kehamilan yang berlangsung selama 42 minggu atau lebih dihitung mulai dari hari pertama haid terakhir, atau kehamilan yang melewati 294 hari dengan perhitungan usia kehamilan memakai rumus Neagele. (Wiknjosastro, 1994, Cunningham, 1995) Angka kejadiannya sekitar 10 % dari seluruh kehamilan . Perbedaan ini disebabkan oleh perbedaan dalam menentukan usia kehamilan, perlu dingat bahwa sebanyak 10 % ibu hamil akan lupa hari pertama hari terakhir , disamping sulitnya menentukan secara tepat saat ovulasi. Nilai informasi yang diberikan oleh ibu yang sangat tepat mengenai lamanya kehamilan sangat penting, karena pada umumnya semakin lama janin yang benar-benar postterm itu berada dalam rahim, semakin besar kemungkinan bayi akan mengalami gangguan. (Cunningham, 1995) Kehamilan lewat waktu dapat meningkatkan angka kesakitan perinatal dan angka kematian perinatal. Resiko kematian perinatal kehamilan lewat waktu dapat menjadi 3 kali dibandingkan kehamilan aterm. (Wiknjosastro, 1994) Fungsi plasenta mencapai puncaknya pada kehamilan 38 minggu kemudian mulai menurun terutama setelah 42 minggu. Rendahnya fungsi plasenta berkaitan kejadian gawat janin dengan resiko 3 kali. Akibat dari proses penuaan plasenta maka

22

pemasokan makanan dan oksigen akan menurun disamping adanya spasma arteri spiralis. Sirkulasi uteroplasenter akan berkurang dengan 50 % menjadi hanya 250 ml/menit. Jumlah air ketuban yang berkurang mengakibatkan perubahan abnormal jantung janin. Kematian janin akibat kehamilan lewat waktu ialah terjadi pada 30 % sebelum persalinan, 55 % dalam persalinan dan 15 % post natal.(Wiknjosastro, 1994) Pada kehamilan postterm pertumbuhan janin dapat terganggu atau berhenti (Freeman FK, 1996) akibat dari berkurangnya fungsi plasenta / insufisiensi plasenta dengan gambaran gangguan pada bayi yang baru lahir yang disebut sindroma postmaturitas ( Campbell WA, 1993) Sindroma postmaturitas timbul tergantung pada berat dan lamanya insufisiensi plasenta terjadi. Sindroma ini ditandai dengan : bayi tampak kurus dan relatif lebih panjang sebagai gambaran kurang gizi, berkurangnya atau tidak adanya varnik karseosa kuku yang panjang, kulit kering dan rapuh dan mudah mengelupas,

kewaspadaan yang meningkat pewarnaan mukonium pada kulit, kuku, plasenta serta tali pusat. (Wiknjosastro GH, 1994, Freeman RK, 1996) Faktor-faktor yang berhubungan dengan kehamilan postterm (Beckmann, C.R.B. at al, 1996) 1. HPHT lupa atau tidak akurat : Keadaan ini merupakan penyebab terbanyak dari kehamilan postterm. 2. Ovulasi yang tidak beraturan sehingga menyebabkan kesalahan dalam menentukan usia kehamilan. 3. Anensepalus

23

4. Hipoplasia adrenal bayi 5. Kehamilan ekstrauterin Penilaian Keadaan Janin dan Penanganan Persalinan. Yang terpenting dalam menangani kehamilan lewat ialah menentukan keadaan janin karena keterlambatan akan menimbulkan resiko kegawatan. Penentuan keadaan janin : (Wiknjosastro, 1994) 1. Tes tanpa tekanan (non stress test) Bila diperoleh hasil non reaktif dilanjutkan dengan tes tekanan oksitosin. Bila diperoleh hasil reaktif maka nilai spesifisitas 98,8 % menunjukkan kemungkinan besar janin baik. Bila ditemukan tes tekanan yang positif, meskipun sensitifitas relatif rendah tetapi telah membuktikan berhubungan dengan keadaan postmatur.

2. Gerakan janin Gerakan janin dapat ditentukan secara subjektif berkurang (normal rata-rata 7 kali/20 menit) atau secara obyektif dengan tokografi (normal rata-rata 10 kali/menit). Gerakan janin dapat pula ditentukan pada pemeriksaan ultrasonografi.

3. Amnioskopi

24

Bila ditemukan air ketuban yang banyak dan jernih mungkin janin masih baik. Sebaiknya bila air ketuban sedikit dan mengandung mekoneum akan mengalami resiko asfiksia 33 %.

Penanganan Persalinan Bila dari pemeriksaan keadaan janin didapatkan janin masih baik, memungkinkan untuk mengambil keputusan, menunda persalinan selama 1 minggu dengan menilai gerakan janin dan tes tanpa tekanan 3 hari lagi. (Wiknjosastro, 1994) Gawat janin relatif cukup banyak (14,7 %) dan terutama terjadi pada persalinan sehingga memerlukan pengawasan dengan kardiokografi. Seksio sesarea sebaiknya dilakukan apabila terdapat : Deselerasi lambat berulang Variabilitas yang abnormal ( 5 dpm) Pewarnaan mekoneum Gerakan janin yang abnormal ( 5/20 menit) Indikasi obstetri yang lain

Angka kesakitan dan angka kematian akan meningkat pada kehamilan yang lebih dari 42 minggu. Tindakan yang menguntungkan bagi bayi adalah mengakhiri kehamilan. Ada permasalahan yang menyebabkan seringnya penundaan pengakhiran kehamilan pada kehamilan postterm yaitu : (Cunningham, 1995) 1. Usia kehamilan tidak selalu diketahui dengan tepat, dengan demikian janin bisa saja belum matur sebagaimana diperkirakan

25

2. Sangat sulit menentukan janin mana yang akan mengalami mobiditas atau mortalitas apabila dibiarkan dalam uterus 3. Sebagian besar janin dalam keadaan cukup baik 4. Induksi persalinan tak selalu berhasil 5. Persalinan sesarea meningkatkan secara nyata resiko morbiditas maternal bukan hanya pada kehamilan sekarang tapi juga untuk kehamilan yang akan datang. Sebelum ditemukannya metode penilaian kesehatan janin yang baik,

pendekatan aktif dalam penatalaksanaan kehamilan postterm dapat dibenarkan berdasarkan klasifikasi usia kehamilan yang pasti ataupun diragukan. (Cunningham, 1997) Sekarang ini pada banyak rumah sakit, penatalaksanaan terhadap kehamilan antara 42 – 44 minggu terdiri atas pemeriksaan serial yang terutama ditujukan untuk menentukan keadaan yang mengancam jiwa janin (seperti berkurangnya cairan amnion atau berkurangnya gerakan anak yang dirasakan ibu) , sementara menunggu persalinan spontan. Dengan timbulnya gawat janin yang nyata atau dicurigai bayi dapat dilahirkan melalui induksi persalinan atau seksio sesarea.(Cunningham, 1997) Penatalaksanaan meliputi pemeriksaan vaginal mingguan, penilaian volume cairan amnion dengan USG, dan test fungsi plasenta ( seperti monitoring detak jantung bayi dengan CTG ) Persalinan harus dilakukan apabila serviks matang,cairan amnion sedikit, atau terjadi fetal distress.(Spellacy, W.N, 1996)

26

Masalah yang akan timbul pada janin postterm adalah oligohidramnion dengan kompresi tali pusat akut, pengeluaran dan aspirasi mukonium, makrosemia dengan masalah pada waktu persalinan, insufisiensi plasenta dengan dismaturitas, hipoksia, asidosis dan kematian janin. (Spellacy, W.N, 1996)

Induksi Persalinan

Induksi persalinan adalah suatu tindakan terhadap ibu hamil yang belum inpartu, baik secara tindakan atau medisinal, untuk merangsang timbulnya kontraksi uterus sehingga diharapkan terjadi persalinan, atau penipisan dan dilatasi serviks yang progresif disertai penurunan bagian presentasi janin.(Patrie RH, Williams AM, 1993) Tindakan induksi persalinan ini adalah untuk keselamatan ibu dan anak, tetapi walaupun dilakukan dengan terencana dan hati-hati, kemungkinan untuk

menimbulkan resiko terhadap ibu dan janin tetap ada. (Setjalilakusuma, 1994)

Ada 2 cara induksi persalinan 1. Medisinal Infus oksitosin Prostaglandin Cairan hipertonik intra uterin

2. Tindakan operatif Amniotomi

27

-

Melepaskan selaput ketuban dari bagian bawah rahim. Pemakaian rangsangan listrik Rangsangan pada puting susu

Indikasi induksi persalinan 1. Indikasi janin Kehamilan lewat waktu Ketuban pecah dini pada kehamilan aterm Kematian janin intra uterin

2. Indikasi ibu Kontraindikasi Secara umum setiap kontraindikasi pada partus spontan pervaginam juga merupakan kontra indikasi pada induksi persalinan : (O’Brien WF, Cefalo RC,1996) Cepalo Pelvi Disproporsi Kelainan presentasi Insufisiensi plasenta Cacat rahim : pernah SC atau enuklasi myoma Grande multipara Gameli Distansi rahim yang berlebihan Preeklampsia berat / eklampsia Kehamilan denmgan diabetes mellitus Solusio plasenta

28

-

Plasenta Previa( Setjalilakusuma, L, 1994 ) Primigravida dengan penyulit ( Dutta, D.C, 1995 )

Syarat-syarat pemberian infus oksitosin 1. Agar infus oksitosin berhasil dalam menginduksi persalinan dan tidak memberikan penyulit bagi ibu maupun janin maka diperlukan syarat-syarat sebagai berikut : a. Kehamilan aterm b. Ukuran panggul normal c. Tidak ada CPD d. Janin dalam presentasi kepala e. Sevik sudah matang 2. Untuk menilai servik ini dapat juga dipakai skor Bishop, yaitu bila nilai Bishop lebih dari 8 induksi persalinan kemungkinan akan berhasil. (Setjalilakusuma, L, 1994) Penilaian servik yang induksibel telah disusun oleh Bishop pada tahun 1964. Skor Bishop dinilai berdasarkan lima karakteristk dari pemeriksaan serviks yang akan memperkirakan keberhasilan induksi persalainan. Lima karakteristik servik yang diperiksa adalah Posisi serviks, konsistensi, dilatasi, panipisan dan stasion dari bagian terbawah janin, skor Bishop mempunyai nilai dari 0 – 13.( Shaw K, Paul R, 1992 ). Dari modifikasi Bishop score didapatkan bahwa kegagalan induksi adalah 0 % bila nilainya skor Bishop 9 atau lebih, 4,8 % bila nilai skor Bishop 5 – 8 dan 19,5 % bila nilai skor Bishop 4 atau kurang.

29

Pelviks skor menurut Bishop SKOR Pembukaan serviks Pendataran serviks Penurunan kepala diukur dari bidang H III (cm) Konsistensi servik Posisi serviks Keras Ke belakang Sedang Di tengah Lunak Ke arah depan Joserizal, S, 1993, dengan rangsangan pada papilla mamae mendapatkan tidak akan tercapai pembukanan lengkap bila test rangsangan papilla mamae negatif dan nilai pelvic 4 atau kurang. Pada kehamilan postterm apabila induksi persalinan dengan oksitosin pada hari pertama gagal, induksi ke dua dapat diulangi dalam waktu 3 hari. Hampir semua wanita hamil dengan postterm akan melahirkan dengan cara penatalaksanaan ini. ( Cunningham, 1997 ) Komplikasi A. terhadap ibu Krisis emosional Kegagalan induksi Infeksi intra uterin 0 0 0 – 30 % -3 1 1–2 40 – 50 % -2 2 3–4 60 70 % -1, 0 3 5–6 80 % +1, +2

30

-

Prolonged labor Kontraksi uterus yang tetanik Ruptur uteri Solusio Plasenta Laserasi jalan lahir Perdarahan post partum Intoksikasi air

B. Terhadap janin Prematuritas Trauma persalinan Hipoksia Infeksi

Komplikasi ini dapat dikurangi dengan menyeleksi pasien yang akan diinduksi seperti kehamilan yang akan diinduksi betul-betul cukup bulan, serviks yang betul-betul matang. Petugas mengetahui tentang bahaya komplikasi induksi dan pengawasan harus ketat. Dosis oksitosin dipakai dianjurkan seminimal mungkin secara drip.( Cunningham, 1997) Oksitosin mempunyai efek yang poten terhadap otot polos uterus dan kelenjar mammae, dan kepekaan terhadap oksitosin meningkat pada saat persalinan. Induksi persalinan dengan oksitosin yang diberikan melalui infus secara titrasi ternyata efektif dan banyak dipakai, dengan cara 5 unit oksitosin dilarutkan dalam dekstrose 5% atau NaCl 0,9 % sehingga didapat kan konsentrasi oksitosin 10 mU / ml larutan. Tetesan

31

permulaan diberikan dengan dosis 2 mU / menit dan dinaikan 2 mU / menit tiap 15 menit atau 20 menit atau 30 menit atau 60 menit. Tidak terdapat perbedaan efektifitas yang bermakna antara interval untuk menaikan dosis. Dapat juga digunakan dengan memulai tetesan 10 tetes / menit , dinaikan 5 tetes / menit dengan interval waktu tertentu, sampai didapatkan his yang adekuat.( Setjalilakusuma,L, 1994,Cunningham, 1997) Bila dengan pemberian dosis oksitosin 30 – 40 mU/ menit tidak didapatkan his yang adakuat, indusi tak perlu lagi dilanjutkan dan biasanya dengan dosis 20 mU/ menit sudah didapat kontraksi yang adekuat. Pemberian dengan dosis yang lebih besar akan menyebabkan ikatan oksitosin dengan reseptor vasopresin akan menimbulkan kontraksi yang tetanik atau hipertonik, dan dapat jugas muncul efek antidiuretik sehingga mempunyai resiko yang besar terhadap keracunan air, terutama kalau diberikan dalam larutan tanpa elektrolit. Induksi dianggap berhasil kalau dosis 30 – 40 mU / menit didapatkan kontraksi uterus yang adekuat, yaitu his sekitar 3 kali dalam 10 menit dengan kekuatan sekitar 40 mmHg atau lebih dan induksi dapat dilanjutkan bila dengan dosis maksimal tersebut didapatkan kemajuan pembukaan serviks ( Cunningham, 1997 )

Amniotomi Amniotomi merupakan induksi persalinan secara manipulatif atau dengan tindakan. Beberapa teori mengungkapkan bahwa :

32

1. Amniotomi dapat mengurangi beban rahim sebesar 40 % sehingga tenaga kontraksi rahim dapat lebih kuat untuk membuka serviks 2. Amniotomi dapat menyebabkan aliran darah dalam rahim kira-kira 40 menit setelah amniotomi dikerjakan, sehingga berkurangnya oksigenasi otot-otot rahim, keadaan ini meningktkan kepekaan otot-otot rahim untuk berkontraksi. 3. Amniotomi menyebabkan kepala dapat langsung menekan dinding serviks dimana didalamnya banyak terdapat syaraf-syaraf yang merangsang kontraksi rahim. Disamping itu akibat pecahnya ketuban terjadi penekanan serviks oleh bagian terbawah anak yang menyebabkan penekanan pada ganglion servikal dari fleksus Frankenhauser yang terletak dibelakang serviks yang dapat membangkitkan kontraksi, dan teregangnya servik secara mekanik akan meningkatkan aktifitas uterus melalui fenomena yang disebut sebagai reflek Ferguson.(Cunningham, 1997) PEMBAHASAN

Berikut ini akan dibicarakan kasus wanita umur 17 tahun masuk kamar bersalin Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil Padang tanggal 27 Juni 2001 jam 13.30 Wib kiriman poliklinik dengan diagnosis G1P0A0H0 Gravida Postterm (43-44 minggu). Tanggal 28 Juni 2001 dilakukanpemeriksaan CTG dan USG dengan hasil CTG : Kesan CTG Normal, dan hasil USG : Kesan Gravida aterm janin hidup. Kemudian dilakukan drip induksi, drip gagal. Tanggal 29 Juni 2001 dilakukan pemeriksaan sitologi vagina dengan hasil : gambaran sitologi kehamil dan

33

pemeriksaan CTG ulang, kesan : CTG normal, dilakukan drip induksi hari ke dua, drip gagal. Tanggal 30 Juni 2001 dilakukan pemeriksaan CTG. Kesan CTG normal. Dilakukan drip induksi, gagal. Dilakukan seksio sesaria , lahir anak perempuan berat badan 2500 gram, panjang badan 48 cm, Apgar skor 7/8. Tidak ditemukan tandatanda postterm. Pasien didiagnosis dengan kehamilan postterm dan direncanakan untuk terminasi kehamilan. Sebaiknya pada pasien ini dilakukan pemeriksaan penunjang lainnya seperti amnioskopi untuk mendukung diagnosis postterm atau untuk melihat apa ada tanda-tanda sindroma postmaturitas. Menurut kepustakaan sering terjadi kesalahan dalam mendiagnosis kehamilan postterm yang disebabkan oleh tidak tepat (akurat) dalam menentukan hari pertama haid terakhir. Pada kasus ini pendidikan terakhir pasien adalah tamatan SD, kemungkinan kesalahan dalam menentukan hari pertama haid terakhir bisa saja terjadi, hal ini juga didukung oleh hasil sitologi vagiana dan keadaan janin yang lahir tidak menunjukan tanda-tanda postmaturitas. Jadi perlu dilakukan pemeriksaan penunjang lain, yang akan dijadikan acuan dalam menetukan sikap penatalaksanaan pasien, apakah penanganan aktif ataupun konservatif. Menurut kepustakaan kehamilan baru diterminasi apabila servik telah matang, cairan ketuban sedikit, atau terjadi fetal distress. Pada pasien ini dilakukan induksi persalinan dengan drip oksitosin. .Sebaiknya penatalaksanaan kasus ini adalah konservatif dengan pengawasan ketat apabila terdapat tanda-tanda servik telah matang, cairan ketuban sedikit, atau terjadi

34

fetal distress baru dilakukan terminasi kehamilan dengan persalinan spontan ataupun seksio sesaria. Pada kasus ini setelah gagal induksi dengan drip oksitosin hari pertama sebaiknya drip induksi berikutnya tidak langsung dilakukan pada esok harinya, karena menurut kepustakaan apabila drip induksi hari pertama gagal, drip induksi berikutnya dilakukan dalam waktu 3 hari. Pada waktu induksi hariterakhir seharusnya dilakukan amniotomi sebelum melakukan drip induksi. Menurut kepustakaan amniotomi merupakan induksi persalinan secara manipulatif atau dengan tindakan. Beberapa teori mengungkapkan bahwa : 1. Amniotomi dapat mengurangi beben rahim sebesar 40 % sehingga tenaga kontraksi rahim dapat lebih kuat untuk membuka serviks

2. Amniotomi dapat menyebabkan aliran darah dalam rahim kira-kira 40 menit setelah amniotomi dikerjakan, sehingga berkurangnya oksigenasi otot-otot rahim, keadaan ini meningkatkan kepekaan otot-otot rahim untuk

berkontraksi. 3. Amniotomi menyebabkan kepala dapat langsung menekan dinding serviks dimana didalamnya banyak terdapat syaraf-syaraf yang merangsang kontraksi rahim.

35

Disamping itu akibat pecahnya ketuban terjadi penekanan serviks oleh bagian terbawah anak dapat membangkitkan kontraksi, dan teregangnya servik secara mekanik akan meningkatkan aktifitas uterus. Jadi sebaiknya pada pasien ini ditunggu dulu efek dari amniotomi apakah berhasil atau tidak baru dilakukan drip induksi dengan oksitosin. Penyebab gagal drip induksi pada pasien ini adalah kemungkinan karena serviks yang belum matang. Hal ini juga disokong oleh rendahnya Bishop skor pada pasien ini. Menurut kepustakaan salah satu penyebab kegagalan induksi adalah servik yang belum matang.

KESIMPULAN

1. Pelaksanaan induksi pada pasien ini tidak sesuai dengan kepustakaan 2. Kegagalan induksi disebabkan oleh servik yang belum matang 3. Penanganan kasus ini sebaiknya adalah konservatif

36

SARAN

Sebaiknya dilakukan pemeriksaan penunjang seperti amnioskopi

37

DAFTAR PUSTAKA

1. Shaw, K, Paul, R, Postterm Pregnancy in Medicine of the Fetus & Mother, J.B. Lippincott Company, Philadelphia, 1992, p. 1469 – 1479. 2. Wiknjosastro G.H, Wibowo B, Kehamilan Lewat Waktu, dalam Kelainan dalam Lamanya Kehamilan, Wiknjosastro H, Ilmu Kebidanan, edisi ketiga, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 1994, hal 317 –321. 3. Cunningham, F.G, Kehamilan Postterm, dalam Kehamilan Preterm dan

Postterm dan Pertumbuhan Janin yang Tidak Sesuai, Obstetri Williams, EGC penerbit Buku Kedokteran, Jakarta, 1995, hal 903 –910. 4. Setjalilakusuma L, Induksi Persalinan, dalam Ilmu Badah Kebidanan, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 1994 hal 73 - 79 5. Patrie, R.H, Williams A.M, Induction of Labor, in High-Risk Pregnancy A Team Approach, 2nd ed, W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1993, p. 303 - 315 6. Cunningham, F.G, at al. Postterm Pregnancy, in Williams Obstetric, 20th ed,1997, Pretince-Hall International, Inc, USA, 1997, p. 827 - 836 7. Freeman, F.K, Lagrew DC. Postdate Pregnancy, Gabbe SG, Obstetrics Normal and Problem Pregnancy, 3rd ed, Churchill Livingstone, New York, 1996, p. 887 –895.

38

8. Campbell, W,A, at al, Prolonged Pregnancy, in High-Risk Pregnancy A Team Approach, 2nd ed, W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1993, p. 422 -430 9. Beckmann,C.R.B.at al, Postterm Pregnancy, in Obstetrics and Gynecology, 2nd ed , Williams and Wilkins A Waverly Company, Philadelphia, 1996, p. 163 – 165. 10. Spellacy, W.N, Postdate Pregnancy, in Danforth’s Obstetrics and

Gynecology, 7th ed, J.B. Lippincott Company, Philadelphia, 1994, p. 325 -330. 11. O”Brien W.F, CefaloR.C, Labor and Delivery, in Gabbe SG, Obstetrics Normal and Problem Pregnancy, 3rd ed, Churchill Livingstone, New York, 1996, p.371 –397. 12. Serudji J, Prediksi Hasil Induksi Persalinan dengan Drip Oksitosin Berdasarkan Tes Rangsangan Papila Mamae, Skripsi, UPF Obsgin Fakultas Kedokteran Unand / RSUP dr. M. Djamil Padang. 1993.

39

40

PERMASALAHAN

1. Pasien didiagnosa dengan G6P5A0H5 Gravida Postterm 43 – 44 minggu. Pemeriksaan lain yang menunjang diagnosis postterm seperti sitologi vagina dan amnioskopi tidak dilakukan

41

2. Pasien direncanakan untuk pertus pervaginam. Dilakukan drip induksi dengan sintosinon. Drip induksi pada pasien ini merupakan kontraindikasi karena pasien adalah grande multipara 3. Jarak antara induksi hari pertama dan hari ke dua kecil dari 24 jam. Seharusnya pasien diistirahatkan dulu minimal 24 jam baru dilakukan induksi berikutnya. 4. 10 menit setelah dilakukan amniotomi, pasien langsung didrip induksi. Amniotomi akan merangsang timbulnya kontraksi uterus setelah 40 menit, jadi pada pasien ini harus ditunggu dulu minimal 40 menit baru dilakukan drip induksi. 5. Penyebab gagal drip induksi pada pasien ini.

( Cunningham 1995 ) PENDAHULUAN

Kehamilan postterm  permasalahan dalam obsteri modern : ↑ angka kesakitan dan kematian bayi. • • Berlangsung selama 42 minggu atau lebih Atau berlangsung lebih dari 294 hari

Induksi persalinan : tindakan pada ibu hamil belum inpartu : tindakan atau medicinal  merangsang timbulnya kontraksi uterus  terjadi persalinan,

42

Wanita umur 40 tahun ⇓ masuk kamar Rawat tanggal 12 Februari 2001 Poliklinik G6P5A0H5 Gravida Postterm (43-44 minggu), ⇓ drip induksi dengan oksitosin  3 kali : tak ada respon, ⇓ seksio sesaria lahir anak: BB 3850 gram, PB 50 cm dengan A/S 7/8 tidak ditemukan tanda-tanda postterm.

43

KASUS

Wanita 40 tahun masuk KB RSUP M. Dj Padang : 12 Februari 2001 jam 15.30. Wib,  Poliklinik kebidanan D/. G6P5A0H5 gravid postterm ( 43-44 minggu ) RPS: • • • • Nyeri pinggang  ke ari-ari (-). Lendir campur darah (-). Air-air dan darah (-) Tidak haid 10 bulan yll, HPHT 13-04-2000, TP 20-01-2001

44

• PNC

Gerak anak sejak 6 bln yll : Teratur kebidan sebulan sekali

RHM : Mual (-), Muntah (-), Perdarahan (-) RHT : Mual (-), Muntah (-), Perdarahan (-) Mens : Menache lupa, teratur, 1x /bulan, 5-7 hari , 2-3x ganti duk / hari,nyeri (-)

RPD :Tak ada yang penting RPK : Tak ada yang penting. : 1 x tahun 1979 : Perkawinan Persalinan

1. 1980, Lk, 3000 gr, Aterm, Spontan, Bidan , Hidup 2. 1982, Lk, Aterm, Spontan, Dukun, Hidup 3. 1985, Pr, 4000 gr, Aterm, Spontan, Bidan, Hidup 4. 1986, Lk, 3000 gr, Aterm, Spontan, Bidan, Hidup

45

5. 1989, Pr, 3100 gr, Aterm, Spontan, Bidan, Hidup 6. Hamil yang sekarang KB: tak ada Imunisasi : 1 x TT

46

Pemeriksaan Fisik KU: Sedang Nd : 88 x / menit Mata Leher Thorak Extremitas Kes : CMC TD : 120/80 mmHg

Nf : 20 x / menit Sh : 37° C

: Konj tak anemis, Sklera tak ikterik : JVP 5 – 2 cm H2O Kel tiroid tidak membesar : Paru : Dalam batas N Jantung : Dalam batas N : Edema -/-, Rf +/+, Rp -/-

47

Status Obstetrikus Muka Mamae Abdomen : Kloasma Gravidarum ( + ) : Membesar, A/P Hiperpigmentasi, Kolosterum (+) : I. Membuncit : kehamilan aterm. LM hprpigmentasi, stiae (+), sikatrik (-) P. L I. FU: 3 jari bPX Teraba massa kurang bulat, lunak, tak melenting. L II Tahanan terbesar sebelah kanan Bagian-bagian kecil sebelah kiri L III Teraba massa keras belum terfiksir L IV Bagian terbawah belum masuk PAP TFU : 36 cm TBA : 3465 His : ( – ) Auskultasi : BJA 12-11-12

48

Genitalia : I. V/U Tenang VT Ø 1 jari Porsio tebal 1 ½ cm, post, lunak Ketuban (+) Teraba kepala H I UPD luas Diagnosis: G6P5A0H5 Gravida Postterm ( 43-44 minggu ) Anak hidup tunggal intra uterin let Kep H I Sikap : Rawat KR Kontrol VS, HIS, BJA, L Bandl, KDL Rencana : Partus pervaginam Hasil CTG : tanggal 12 Februari 2001 Kesan : CTG Normal Hasi USG : Tanggal 12 Februari 2001 Kesan : Gravida Aterm janin hidup

49

Tanggal 13-02-2001 Anamnesis : Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari tidak ada Pemeriksaan fisik KU : Sedang : 24 x / menit BJA Kes : CMC T D : 120/80 mmHg Nd : 84 x / menit Nfs HIS : (-) Suhu : 37° C : 12-11-12

Genitalia : I. V/U Tenang VT Ø 1 jari Porsio tebal 1 ½ cm, posterior, lunak Ketuban (+) Teraba kepala H I UPD luas Diagnosis : G6P5A0H5 Gravida Postterm (43 – 44 minggu) Anak hidup tunggal intra uterin letak kepala. Sikap : Drip Induksi

50

Kontrol Vital sign, BJA, tanda inpartu Rencana : Partus pervaginam

Jam 10.45 WIB Drip induksi: syntosinon 5 IU dalam 500 cc RL, dimulai 10 tetes / menit, dinaikan 5 tetes tiap 30 menit sampai tercapai his yang adekuat. Jam 15.00 WIB Selesai drip induksi kolf I hari pertama Anamnesis : Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari tak ada Pemeriksaan Fisik KU Nd : Sedang Kes : CMC TD : 110/80 mmHg : 88 x / menit Nfs : 22 x / menit Suhu : 37° C

51

HIS

:(–)

BJA

: (12 – 11 – 12)

Genitalia : I. V/U Tenang VT Ø 1 jari Portio tebal 1 ½ cm, posterior, lunak Ketuban (+), Teraba kepala H I-II UPD luas

Diagnosis : G6P5A0H5 Gravida Postterm (43–44 minggu) + Silesai drip induksi kolf I hari pertama Anak hidup tunggal intra uterin let Kep H I – II Sikap : Pindah KR Kontrol VS, HIS , BJA, Tanda-tanda inpartu Rancana : Partus pervaginam 14 Februari 2001 Hasil CTG : - Base line 130 –140 dpm

52

-

Variabilitas 5 – 20 dpm Akselerasi (+) Deselerasi (-)

Kesan : CTG normal Anamnesis : Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari tak ada Gerak anak (+) Pemeriksaan Fisik KU : Sedang / menit Kes : CMC TD : 120/80 mmHg Nd : 80 x Nf : 20 x / menit BJA Suhu : 37° C : (12 – 11 – 12)

HIS : ( – )

Genitalia : I. V/U Tenang VT Ø 1 jari Portio tebal 1 ½ cm, posterior, lunak Ketuban (+) Teraba kepala H I-II UPD luas Diagnosis : G6P5A0H5 Gravida Postterm (43–44 minggu) + Selesai drip induksi kolf I Hari pertama

53

Anak hidup tunggal intra uterin let Kep H I – II Sikap : Drip Induksi kolf I hari ke dua Kontrol VS, HIS , BJA, Tanda-tanda inpartu Tidur telentang Rancana : Partus pervaginam

54

Jam 13.00 WIB Drip induksi Syntosinon 5 IU (500 RL) 10 tetes / menit, ↑ 5 tetes / 30 menit,  his adekuat. Jam 17.30 WIB Selesai drip induksi kolf I Hari ke 2 Anamnesis : Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari tak ada Pemeriksaan Fisik KU HIS : Sdg Kes : CMC :(–) TD : 110/70 mmHg Nd : 88 x / menit : Nafas: 20 x / menit Suhu : 37° C BJA : (12 – 11 – 12)

Genitalia : I. V/U Tenang VT Ø 1 jari Portio tebal 1 ½ cm, posterior, Ketuban (+) Teraba kepala H I-II UPD luas Diagnosis : G6P5A0H5 Gravida Postterm (43–44 minggu) + Selesai drip induksi kolf I Hari ke dua Anak hidup tunggal intra uterin let Kep H I – II

55

Sikap

: Pindah KR Kontrol VS, HIS , BJA, Tanda-tanda inpartu CTG ulang

Rancana : Partus pervaginam 15 Februari 2001 Hasil CTG ulang : Base line 140 dpm Variabilitas 5 – 15 dpm Akselerasi (+) Deselerasi (-)

Kesan : CTG normal. 16 Februari 2001 Pasien sampai di KB Anamnesis : nyeri pinggang menjalar ke ari-ari tak ada Gerak anak (+) Pemeriksaan Fisik KU : Sedang Nd : 80 x / menit HIS :(–) Kes Nf : CMC : 20 x / menit TD : 120/80 mmHg Suhu : 37° C

BJA : (12 – 11 – 12)

56

Genitalia : I. V/U Tenang VT Ø 1 jari Portio tebal 1 ½ cm, posterior, lunak Ketuban (+) Teraba kepala H I-II UPD luas Diagnosis : G6P5A0H5 Gravida Postterm (43–44 minggu) + selesai drip induksi kolf I hari ke dua Anak hidup tunggal intra uterin let Kep H I – II Sikap : Amniotomi Drip Induksi kolf I hari ke tiga Kontrol VS, HIS , BJA, Tanda-tanda inpartu Tidur telentang Rancana : Partus pervaginam Jam 09.50. WIB

57

Dilakukan amniotomi keluar cairan jernih ± 50 cc

Jam 10.00 WIB Dimulai drip induksi kolf pertama hari ke tiga Syntosinon 5 IU (500 cc RL)  10 tetes / menit, ↑ 5 tetes / 30 menit  tercapai his yang adekuat. Jam 14.30 WIB Selesai drip induksi kolf I hari ke tiga Anamnesis : Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari tak ada Gerak anak (+) Pemeriksaan Fisik KU Nd HIS : Sedang :(–) Kes : CMC BJA TD: 120/80 m Suhu : 37° C : 80 x / menit Nf : 20 x / menit

: (12 – 11 – 12)

58

Genitalia : I. V/U Tenang VT Ø 1 jari Portio tebal 1 ½ cm, posterior, lunak Ketuban (-) sisa jernih. Teraba kepala H I-II UPD luas

Diagnosis : G6P5A0H5 Gravida Postterm (43–44 minggu) + Selesai drip induksi kolf I Hari ke tiga Anak hidup tunggal intra uterin let Kep H I – II Sikap : Siapkan Seksio sesaria Kontrol VS, HIS , BJA Tidur telentang Rancana : Seksio saseria Jam 16.50 WIB Dilakukan seksio sesaria Klasik + T Pomeroy. Lahir lk BB: 3.850 gram, PB : 50 cm A/S 7/8

59

Plasenta lahir manual lengkap 1 buah Berat 600 gam, ukuran 18 x 17 x 2,5 cm. PJTP 60 cm. Dilakukan T. Pomeroy pada kedua tuba. Perdarahan selama tindakan ± 350 cc. Diagnosis : Para 6 Post SCK + T Pomeroy atas indikasi drip gagal Sikap : Awasi paska tindakan.

60

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful

Master Your Semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master Your Semester with a Special Offer from Scribd & The New York Times

Cancel anytime.