Aas - Recommandations

Prise en charge des auteurs dagression sexuelle lencontre de mineurs de moins de 15 ans
RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE
RECOMMANDATIONS
Juillet 2009
HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Juillet 2009 1
Largumentaire des recommandations est tlchargeable sur www.has-sante.fr Haute Autorit de Sant Service communication 2 avenue du Stade de France - F 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX Tl. :+33 (0)1 55 93 70 00 - Fax :+33 (0)1 55 93 74 00
Ce document a t valid par le Collge de la Haute Autorit de Sant en juillet 2009. Haute Autorit de Sant 2010
Sommaire
Recommandations .................................................................................................................4 1
1.1 1.2 1.3 1.4
Introduction ...................................................................................................................4
Thme et objectifs des recommandations Population concerne Professionnels concerns Gradation des recommandations 4 4 6 6
2 3
3.1 3.2
Donnes statistiques ....................................................................................................6 Cadre lgislatif du soin pnalement ordonn .............................................................7

Lobligation de soins Linjonction de soins 7 8
4
4.1 4.2
Le mdecin coordonnateur : cadre dintervention et fonctions.................................9

Ses missions Les modalits pratiques 9 10
5 6 7
7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7
Cadre dontologique et thique de la prise en charge thrapeutique.......................11 Evaluation initiale..........................................................................................................11 Prise en charge psychothrapique et pharmacologique............................................13
Gnralits Formation et accompagnement des soignants Objectifs de la prise en charge Traitement des pathologies somatiques et psychiatriques associes Elments dvaluation prendre en compte dans le suivi Prise en charge psychothrapique Traitements pharmacologiques 13 13 13 13 14 14 17
Annexe 1. Outil dintervention du soignant dans le cadre de soins pnalement ordonns...............................................................................................................22 Annexe 2. Liste non exhaustive dlments cliniques et sociodmographiques valuer ..................................................................................................................25 Annexe 3. Liste non exhaustive doutils dvaluation standardise...................................27 Annexe 4. Liste des centres ressources pour l'aide la prise en charge des auteurs de violences sexuelles (CRAVS) existant en novembre 2009 ................................29 Mthode Recommandations pour la pratique clinique ........................................................34 Participants.............................................................................................................................36 Fiche descriptive des recommandations..............................................................................37
Recommandations
1 Introduction
1.1 Thme et objectifs des recommandations
Thme des recommandations
Ces recommandations de bonne pratique professionnelle ont t labores par la HAS la demande du ministre de la Sant. La demande sinscrit dans le contexte des volutions lgislatives sur la prvention de la rcidive (loi du 10 aot 2007 renforant la lutte contre la rcidive des majeurs et des mineurs), avec notamment le renforcement des mesures dinjonction de soins institues par la loi du 17 juin 1998. Elle vise galement participer lamlioration de la prise en charge sanitaire des auteurs dagression sexuelle1 lencontre de mineurs de moins de 15 ans2.
Objectifs des recommandations
Lobjectif principal de ce travail est de proposer aux professionnels des stratgies de prise en charge thrapeutique des auteurs dagression sexuelle lencontre de mineurs. Les recommandations rpondent aux questions suivantes : Quelle est lvaluation initiale raliser ? Quelle est la place de la prise en charge psychothrapique ? Quelle est la place du traitement pharmacologique ?
1.2
Population concerne
Une grande htrognit caractrise la population concerne, qui est essentiellement celle des auteurs dinfraction caractre sexuel3, mais qui peut comprendre des personnes qui ne font pas lobjet dune procdure judiciaire, ce qui rend difficile la dnomination mme de cette population. Les personnes concernes peuvent tre places sous main de justice en milieu ferm (incitation au soin) ou en milieu ouvert (dans le cadre dune obligation de soins ou dune injonction de soins) ou venir spontanment en soins. Le choix du terme auteur dagression sexuelle a t privilgi par rapport celui dagresseur sexuel, car la notion dauteur fait rfrence au sujet dans sa globalit et amne penser la prise en charge comme non spcifiquement centre sur le passage lacte. Le terme dlinquant sexuel na pas t retenu pour ne pas sinscrire dans la seule logique judiciaire, de mme que le terme abuseur sexuel , qui est une mauvaise traduction de langlais.
1
Le terme agression a t choisi de faon consensuelle et renvoie une notion gnrique et non la notion juridique dagression sexuelle. 2 Dans ce texte, le terme mineur sapplique systmatiquement tous les mineurs de 15 ans ou moins. 3 Le terme dinfraction est un terme gnrique au plan pnal qui renvoie un acte pnalement sanctionn. Les agressions sexuelles constituent une catgorie spcifique dinfractions, dont les qualifications pnales diffrent selon la gravit de lacte incrimin et les lments constitutifs de linfraction. Ainsi, constitue une agression sexuelle au sens de larticle 222-22 du Code pnal toute atteinte sexuelle commise avec violence, menace ou surprise. Il sagit dune infraction dlictuelle, relevant de la comptence du tribunal correctionnel. En revanche, tout acte de pntration sexuelle de quelque nature quil soit, commis sur la personne dautrui par violence, contrainte, menace ou surprise est un viol, selon les termes de larticle 222-23 du Code pnal. Il sagit dune infraction criminelle, relevant de la comptence de la cour dassises.
La catgorisation pnale ne recouvre ni la clinique psychiatrique, ni la psychopathologie. Les critres diagnostiques qui sont retrouvs dans la littrature (DSM-IV-TR et CIM-10) ne recouvrent que partiellement le champ de lagression sexuelle. En effet, ces dfinitions ne rendent pas compte de la complexit et de la diversit des problmatiques rencontres. En outre, lagression sexuelle nest pas ncessairement sous-tendue par une pathologie psychiatrique. La pdophilie est dfinie dans le DSM-IV-TR (cf. encadr 1) dans le cadre des troubles sexuels et des troubles de lidentit sexuelle dans le sous-chapitre des paraphilies, et dans la CIM-10 (cf. encadr 2) elle figure dans le cadre des troubles de la personnalit.
ENCADRE 1. DEFINITION DE LA PEDOPHILIE DANS LE DSM-IV-TR.
A. Prsence de fantaisies4 imaginatives sexuellement excitantes, dimpulsions sexuelles, ou de comportements, survenant de faon rpte et intense, pendant une priode dau moins 6 mois, impliquant une activit sexuelle avec un enfant ou des enfants prpubres (gnralement gs de 13 ans ou plus jeunes). B. La personne a cd ces impulsions sexuelles, ou les impulsions sexuelles ou les fantaisies imaginatives sexuelles sont lorigine dun dsarroi prononc ou de difficults interpersonnelles. C. Le sujet est g de 16 ans au moins et a au moins 5 ans de plus que lenfant mentionn en A. N.B. : ne pas inclure un sujet en fin dadolescence qui entretient des relations sexuelles avec un enfant de 12-13 ans. Spcifier si : attir sexuellement par les garons attir sexuellement par les filles attir sexuellement par les garons et filles Spcifier si : limit linceste Spcifier le type : type exclusif (attir uniquement par les enfants) type non exclusif
ENCADRE 2. DEFINITION DE LA PEDOPHILIE DANS LA CIM-10 (OMS 1993)
La pdophilie est une prfrence sexuelle pour les enfants, quil sagisse de garons, de filles, ou de sujets de lun ou lautre sexe, gnralement dge prpubre ou au dbut de la pubert (F65.4).
Cet encadr reprend le texte intgral de la traduction franaise du DSM-IV-TR (DSM-IV-TR. Ed. Masson, 2003, page 661). Le terme fantaisies traduit langlais fantasies , qui correspond la notion de fantasmes . Le terme impulsions sexuelles traduit langlais sexual urges , que lon peut traduire par pulsions sexuelles ou besoins sexuels urgents . Le texte anglais original est le suivant : A. Over a period of at least six months, recurrent, intense sexually arousing fantasies, sexual urges, or behaviors involving sexual activity with a prepubescent child or children (generally age 13 years or younger). B. The person has acted on these sexual urges, or the sexual urges or fantasies cause marked distress or interpersonal difficulty. C. The person is at least age 16 years and at least 5 years older than the child or children in Criterion A.
Les travaux publis et disponibles ont presque exclusivement t raliss chez des hommes auteurs dagression sexuelle. Le peu de donnes disponibles concernant les femmes auteurs dagression sexuelle ne permettent pas de proposer des recommandations spcifiques pour cette population. Sont exclus de ces recommandations les mineurs auteurs dagression sexuelle qui justifieraient un travail spcifique avec des professionnels du champ de lenfance et ladolescence.
1.3
Professionnels concerns
Ces recommandations sont destines : prioritairement aux acteurs du soin, en particulier psychiatres, psychologues, infirmiers, mdecins gnralistes ; aux experts psychiatres et psychologues dans le cadre de la discussion de lindication de linjonction de soins ; aux mdecins coordonnateurs5. Elles concernent titre dinformation, dans le cadre dune prise en charge pluridisciplinaire, les acteurs du champ socio-ducatif et judiciaire.
1.4
Gradation des recommandations
Les donnes de la littrature identifes dans le cadre de ce travail nont pas permis dtablir une gradation pour les recommandations. Toutes les recommandations reposent sur un accord professionnel au sein du groupe de travail, aprs avis du groupe de lecture. Le chapitre sur les traitements mdicamenteux est fond sur lavis de la commission de la transparence6.
2 Donnes statistiques
Les donnes statistiques issues des institutions policires ou judiciaires ne permettent pas de connatre le phnomne des agressions sexuelles dans son ensemble, car nombre dactes restent inconnus faute de plaintes. En France, les condamnations pour viol sur mineurs de moins de 15 ans progressent rgulirement depuis les annes 1980. Leur accroissement samplifie au point quelles sont dsormais presque deux fois plus nombreuses quau dbut des annes 1990 (environ 8 pour un million dhabitants en 2005 au lieu de 4,5 en 1994). Toutefois, il convient de pondrer ces chiffres car laugmentation du nombre de plaintes ne traduit pas forcment une augmentation du nombre des agressions sexuelles. En 2005, les viols sur mineurs reprsentaient 0,092 % des 540 077 condamnations pour crimes ou dlits prononces en France (512 condamnations pour viol sur mineur de moins de 15 ans). Selon les chiffres produits par ladministration pnitentiaire,
Selon la loi du 17 juin 1998, le mdecin coordonnateur est un psychiatre ou mdecin ayant suivi une formation approprie qui intervient dans le suivi sociojudiciaire en dehors de la prison. Ses missions sont les suivantes : inviter le condamn choisir avec son accord un mdecin traitant ; conseiller le mdecin traitant ; transmettre au juge de l'application des peines ou l'agent de probation les lments ncessaires au contrle de l'injonction de soins ; informer le condamn de la possibilit de poursuivre au-del de la mesure qui a t prononce ; cooprer la ralisation d'valuations priodiques du dispositif de l'injonction de soins ainsi qu' des actions de formation et d'tude. Le dcret n 2007-1627 prvoit son intervention, en lien avec le mdecin traitant, dans le suivi du bon droulement de linjonction de soins. La loi du 25 fvrier 2008 lui assigne une mission supplmentaire qui est celle de cooprer la ralisation dvaluations priodiques du dispositif de linjonction de soins ainsi qu des actions de formation et dtude . Il est galement prvu que les praticiens chargs de dispenser des soins en milieu carcral communiquent les informations mdicales quils dtiennent sur le condamn au mdecin coordonnateur afin quil les transmette au mdecin traitant sans quils puissent tre condamns pnalement ou disciplinairement pour violation du secret mdical ou plus largement professionnel. 6 Avis de la commission de la transparence du 18 fvrier 2009 sur le Salvacyl LP 11,25 mg (disponible sur le site de la HAS : www.has-sante.fr).
5
1,12 % de la population carcrale tait, la date du 1er avril 2008, dtenue pour crime commis sur mineur dont 0,96 %, soit 473 dtenus, pour viol. Une enqute tlphonique rcente7 sur la sexualit en France, ralise sur un chantillon de 12 364 Franaises et Franais, montre que 16 %8 des femmes et 5 % des hommes interrogs en 2006 dclaraient avoir subi des rapports sexuels forcs ou tentatives de viol au cours de leur vie (6,8 % des femmes dclaraient des rapports forcs et 9,1 %, des tentatives, et respectivement 1,5 % et 3,0 % des hommes). Parmi les personnes qui avaient subi des agressions sexuelles, 59 % des femmes et 67 % des hommes rapportaient que les premiers rapports forcs ou tentatives staient produits avant 18 ans. En population gnrale, parmi les femmes de 18-39 ans, 11 % avaient connu un rapport forc ou une tentative avant 18 ans. Parmi les personnes ayant subi une agression sexuelle, 46 % des femmes et 62 % des hommes disaient quils nen avaient jamais parl autour deux. Cest dans les gnrations anciennes (les femmes de 60 69 ans et les hommes de 50 59 ans) que les personnes avaient le moins parl quelquun (respectivement 33 % et 30 %). Dans les plus jeunes gnrations, plus de victimes en parlent (par exemple chez les femmes de 18-24 ans, 71 % en avaient parl). Dans la population adulte, seule une minorit des agressions sexuelles fait lobjet dune plainte auprs des services de justice. Dans lenqute franaise de 2006 cite plus haut, 0,44 % (IC 95 % : 0,30 %-0,64 %) des femmes dclaraient avoir subi un rapport sexuel impos ou une tentative de rapport sexuel impos au cours des 12 derniers mois (soit entre 50 000 et 120 000 femmes). Lorsque ces donnes sont compares aux 9 993 plaintes pour viol de femmes enregistres en 2005, on constate que les plaintes correspondent environ 10 % de la population. On peut craindre que le nombre dagressions sexuelles sur mineurs soit galement sous-dclar. Il ny a pas de donnes prcises concernant le nombre de mineurs agresss et le pourcentage dagressions faisant lobjet dune plainte. Une enqute franaise9 ralise dans les tablissements scolaires du secondaire et publie en 1994 montrait que 6 % des adolescentes de 11 19 ans rapportaient avoir t victimes dagressions sexuelles. Une autre enqute publie en 1997 rapportait que 15 % des filles et 2 % des garons de 15 18 ans dclaraient avoir subi des rapports sexuels sous la contrainte.
3 Cadre lgislatif du soin pnalement ordonn

Le cadre lgislatif est prsent ici pour limportance quil a pour tout intervenant dans le travail daccompagnement et de soins : connatre et prendre appui sur le cadre lgal dintervention retentit sur la ralisation et limpact de la prise en charge. Une personne peut tre soumise des soins pnalement obligs plusieurs stades du procs pnal. Cette mesure peut prendre deux formes, lesquelles renvoient des rgimes juridiques diffrents (cf. tableau 1).
3.1 Lobligation de soins

Lobligation de soins est une mesure gnrale applicable avant ou aprs dclaration de culpabilit. Elle nest pas spcifique la dlinquance sexuelle et peut tre prononce sans
7
Bajos N et al. Les violences sexuelles en France : quand la parole se libre. Population & Socits 2008;(445):1-4. 8 En rponse la question au cours de votre vie est-il arriv que quelquun vous force ou essaie de vous forcer avoir des rapports sexuels ? 9 Choquet M, Ledoux S. Adolescents. Enqute nationale. Le temps des premires expriences sexuelles. Paris : Inserm, 1994. HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Juillet 2009 7
expertise mdicale pralable. Les relations entre les autorits judiciaires et sanitaires ne sont pas dfinies par la loi. Elle est dfinie par larticle 132-45 du Code pnal (CP) comme lobligation de se soumettre des mesures dexamen, de traitement ou de soins, mme sous le rgime de lhospitalisation : avant dclaration de culpabilit, lobligation de soins constitue une modalit du contrle judiciaire ; aprs dclaration de culpabilit, lobligation de soins constitue une modalit de : lajournement avec mise lpreuve, lemprisonnement avec sursis et mise lpreuve, lemprisonnement avec sursis et travail dintrt gnral, une mesure dindividualisation dune peine privative de libert (permission de sortir, semi-libert, placement extrieur, bracelet lectronique, libration conditionnelle, suspension ou fractionnement de peine).
3.2 Linjonction de soins

Linjonction de soins est une mesure initialement attache la peine de suivi sociojudiciaire, spcifique certaines infractions dont les agressions sexuelles. Les relations entre les autorits judiciaires et les professionnels du soin sont organises par la loi, notamment par linstauration dun mdecin coordonnateur. La loi du 10 aot 2007 a institu le caractre automatique de cette injonction dans les cas suivants : prononc dune peine privative de libert avec condamnation un suivi socio-judiciaire ne comportant pas dinjonction de soins (article 763-3 du Code de procdure pnale [CPP]) ; surveillance judiciaire (article 723-30 du CPP) ; libration conditionnelle (article 731-1 du CPP) ; peine demprisonnement assortie du sursis avec mise lpreuve (art 132-45-1 du CP). Cette injonction de soins automatique est soumise deux conditions suivantes : la personne doit avoir t condamne pour un crime ou un dlit pour lequel le suivi sociojudiciaire est encouru ; une expertise mdicale doit avoir tabli que la personne condamne tait susceptible de bnficier dune injonction de soins. Cette automaticit de linjonction de soins peut tre carte par une dcision contraire de la juridiction dapplication des peines comptente. Il existe dautres cas pour lesquels le prononc dune injonction de soins est facultatif. Il est alors laiss lapprciation de la juridiction dapplication des peines : le placement extrieur avec ou sans surveillance du personnel pnitentiaire ; la semi-libert ; les permissions de sortir ; la suspension de peine pour raison mdicale. La peine de suivi sociojudiciaire peut tre ordonne indpendamment de lincarcration ou non de la personne condamne : lorsque le condamn est dtenu, la mise en uvre de linjonction de soins dbute la sortie de ltablissement pnitentiaire. Durant lincarcration, la peine de suivi sociojudiciaire avec injonction de soins ne constitue quune incitation au soin. Cependant la dmarche de soin conditionne loctroi des rductions de peine ; lorsque le condamn est libre, la peine de suivi sociojudiciaire avec injonction de soins est mise en uvre. Un exemple doutil, mettre dans le dossier du sujet, pouvant aider lintervention de lquipe de soin dans le cadre de soins pnalement ordonns est propos en annexe 1.
Tableau 1. Comparatif entre injonction de soins et obligation de soins. Nature de la mesure Cadre lgal et textes de rfrence Non spcifique la dlinquance sexuelle Obligation de soins Avant dclaration de culpabilit : art.138-10 du CPP Aprs dclaration de culpabilit : art.132-45 du CP Modalits Peut tre ajoute ou supprime tout moment de la mise en uvre de la mesure Pas dexpertise pralable ncessaire pour lordonner ou la supprimer Aucune organisation des liens entre les acteurs de la justice et du soin Spcifique certaines infractions dont la dlinquance sexuelle Obligation particulire de la peine de suivi sociojudiciaire : art.131-36-4 du CP Ces dispositions sappliquent dans le cadre des mesures suivantes : suivi sociojudiciaire ; surveillance judiciaire ; libration conditionnelle ; sursis avec mise lpreuve ; surveillance de sret ; rtention de sret Peut tre ajoute tout moment de la peine par le juge de lapplication des peines Expertise mdicale pralable ncessaire pour lordonner ou la supprimer Organisation des liens entre les acteurs de la justice et du soin
Injonction de soins
4 Le mdecin coordonnateur : cadre dintervention et fonctions

Le mdecin coordonnateur est une nouvelle fonction : dinterface sant/justice ; dvaluation clinique ; de suivi de lvolution du sujet. Le mdecin coordonnateur intervient dans le cadre dune injonction de soins sur dcision du juge de lapplication des peines (JAP) qui le nomme pour une personne, un dossier. Il ne peut assurer le suivi simultan de plus de 20 personnes soumises une injonction de soins.
4.1 Ses missions

Le rle du mdecin coordonnateur a t renforc avec la loi du 25 fvrier 200810 et surtout par le dcret du 4 novembre 200811.
10
Loi n 2008-174 du 25 fvrier 2008 relative la r tention de sret et la dclaration d'irresponsabilit pnale pour cause de trouble mental. 11 Dcret n 2008-1129 du 4 novembre 2008 relatif l a surveillance de sret et la rtention de sret. HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Juillet 2009 9
Il rencontre le sujet soumis linjonction de soins et ralise une valuation clinique du fonctionnement psychique et de la psychopathologie du sujet : cette valuation, qui lui sert ensuite de repre dans le suivi du sujet, doit tre mise en perspective avec les expertises antrieures pour obtenir une valuation longitudinale de lvolution du sujet ; la premire rencontre a lieu si possible avant la sortie de prison de lintress. Si la personne a t condamne pour un crime mentionn l'article 706-53-13 du CPP, cest une obligation lgale et une autorisation de sortie sous escorte peut tre amnage dans ce but. Il est destinataire des pices du dossier qui lui sont adresses par le JAP : expertises prsentencielles, post-sentencielles, de la victime, condamnation, rquisitoire, etc. Il valide le choix du mdecin traitant ou du psychologue traitant12 : le sujet garde le libre choix du mdecin, mais ce choix doit tre valid par le mdecin coordonnateur selon les besoins et capacits du sujet ; quand le sujet na pas de mdecin traitant, le mdecin coordonnateur est souvent amen guider laccs au soin. Cette fonction daccompagnement est galement assure par les travailleurs sociaux (conseillers dinsertion et de probation [CIP]) chargs du suivi sociojudiciaire ou des autres mesures). Le mdecin coordonnateur et le CIP peuvent se concerter sur ces orientations ; le choix du mdecin ou psychologue traitant doit intervenir avant la libration ou avant la cessation de la rtention de sret. Il transmet au JAP les lments ncessaires au contrle du respect de l'injonction de soins. Un rapport est transmis au JAP une fois par an ou deux fois par an en cas de crime mentionn l'article 706-53-13 du CPP. Ce rapport dresse un bilan de la mise en uvre de l'injonction de soins. Le cas chant, il comporte des lments d'apprciation sur l'volution de la personne au regard de son besoin de soins ainsi que des propositions sur les modalits de poursuite de la mesure. Il informe lintress quil peut poursuivre les soins la fin de la mesure.
4.2 Les modalits pratiques

Lors du premier entretien, le mdecin coordonnateur prcise au sujet sa fonction et ses missions. Si le mdecin traitant a un exercice priv, le mdecin coordonnateur informe le sujet que la prescription de son mdecin traitant au sens de l'article L. 162-5-3 du Code de la scurit sociale est ncessaire pour obtenir le remboursement de la prise en charge des soins par l'Assurance maladie. Le mdecin coordonnateur demande au mdecin traitant et/ou au psychologue traitant un accord crit pour prendre en charge la personne dans le cadre dune injonction de soins. Il informe le mdecin traitant et/ou le psychologue traitant qu'il peut leur faire parvenir, leur demande, les pices du dossier et notamment les expertises et le jugement. Le mdecin coordonnateur rencontre le sujet soumis linjonction de soins tous les 3 mois (dcret n 2008-1129 du 4 novembre 2008 - ar t. 8 ; article R 3711-21) pour raliser un bilan de sa situation. Il garantit le secret professionnel au mdecin traitant et/ou au psychologue traitant. Ces derniers peuvent linformer de difficults rencontres, dune interruption de suivi ou dune fin de prise en charge. Le mdecin coordonnateur peut conseiller le mdecin traitant ou le psychologue traitant si ceux-ci en font la demande.
12
Les termes mdecin traitant et psychologue traitant sont inscrits dans les articles R 3711-23 et R 3711-25 du Code de la sant publique. HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Juillet 2009 10
Cadre dontologique et thique de la prise en charge thrapeutique
Quelques principes thiques et dontologiques sont ici rappeler13 : dans la prise en charge thrapeutique, la personne est un patient mme sil a commis un acte dlictueux ; les rgles mdicales habituelles sont donc en vigueur : pas de traitement sans indication mdicale et accord pralable du sujet ; le secret professionnel mdical constitue une condition indispensable au cadre thrapeutique, en milieu carcral comme dans le dispositif du droit commun14. La prise en charge thrapeutique des auteurs dagression sexuelle sadresse la personne, qui ne doit jamais tre rduite ni ses actes ni ses symptmes. Elle a pour objectif : la prise en charge de la souffrance du sujet, lamlioration des fonctionnements psychologiques, relationnels et sociaux, ce qui peut contribuer une rduction des conduites sexuelles inappropries et une diminution du risque de rcidive. Lune des principales difficults dontologiques pour le praticien est de reprer les situations ncessitant un signalement. En effet, le mdecin aura, en conscience, concilier des principes pouvant tre contradictoires ou choisir entre eux : dune part, lobligation de respecter le secret professionnel, les impratifs de la confidentialit ncessaires au cadre thrapeutique et la non-ingrence dans les affaires de famille ; dautre part, lobligation lgale de porter assistance une personne en pril et lurgence de signaler les mauvais traitements sur un mineur de 15 ans ou une personne vulnrable, lorsquelle est en danger. Lorsquune procdure judiciaire est en cours : les soins en dtention reposent sur le principe du consentement : une offre de soins peut tre propose sans quelle ait de caractre obligatoire. Elle peut sinscrire dans le cadre dune demande de la personne ou dans le cadre de lincitation judiciaire aux soins aprs condamnation. Dans le cadre prsentenciel, le praticien doit rester vigilant et respecter la prsomption dinnocence ; en milieu ouvert, lorsque la personne est soumise une injonction ou une obligation de soins, le mdecin traitant ou le psychologue traitant nont pas rendre compte directement au juge des contenus et des modalits du soin. Ils peuvent, la demande de leur patient, dlivrer une attestation de participation aux soins. Cest le mdecin coordonnateur ou bien lexpert dsign par le juge qui sont seuls tenus de fournir une valuation de la mise en uvre et une apprciation de lvolution de la personne.
Evaluation initiale
Il est recommand de raliser un ou plusieurs entretiens vise diagnostique, permettant dtablir sil existe ou non une indication de soins et den dfinir les orientations et les modalits en sappuyant sur toutes les informations dont on peut disposer. Lvaluation clinique initiale est indispensable au choix des modalits de prise en charge, parce quelle permet de dterminer et didentifier les vulnrabilits et les ressources du sujet et plus gnralement des facteurs qui ont pu contribuer au dveloppement des troubles et les prcipiter. Les informations runir sont multiples et comprennent notamment des donnes sociodmographiques (informations gnrales), des donnes cliniques (antcdents personnels et familiaux, qualit des relations interpersonnelles, modalits de fonctionnement psychologique, de relation la ralit et la loi, recherche de troubles psychiatriques
Ces recommandations sont reprises de la confrence de consensus de la Fdration franaise de psychiatrie de 2001 Psychopathologie et traitements actuels des auteurs dagression sexuelle . 14 La loi du 17 juin 1998 modifie par la loi du 10 aot 2007 permet de renforcer ce secret par le rle du mdecin coordonnateur dans le cadre du suivi sociojudiciaire ou de la surveillance judiciaire avec injonction de soins. HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Juillet 2009 11
13
caractriss et de troubles de la personnalit, description de la ou des paraphilies) et des informations sur lacte (description du ou des passages lacte). Une liste non exhaustive dlments cliniques et sociodmographiques est propose en annexe 2, titre indicatif. Le cadre judiciaire ventuel sera galement abord : infraction(s) sexuelle(s) ou non sexuelle(s) et condamnation(s) antrieure(s) ; suivi sociojudiciaire ; injonction ou obligation de soins. La connaissance de ce cadre lgal permet davoir recours au mdecin coordonnateur. Autant que possible, il convient davoir accs au dossier pnal sil existe (expertises de lauteur et de la victime, rquisitoire dfinitif15). Il est important de rappeler quun accs au dossier pnal existe ds lors que la personne est condamne dans le cadre du suivi sociojudiciaire avec injonction de soins. Dans le cadre de linjonction de soins, le mdecin traitant ou le psychologue traitant disposent leur demande des expertises et dlments du dossier pnal qui leur sont transmis par le mdecin coordonnateur en milieu ouvert, par lintermdiaire du greffe de ltablissement en milieu pnitentiaire. Un bilan somatique est ralis en fonction des comorbidits en collaboration avec le mdecin gnraliste traitant. Si une lsion frontale ou un dbut de dmence sont suspects, il est recommand de demander un avis neurologique. Des tests neuropsychologiques peuvent tre utiles en cas de dficience intellectuelle. Concernant lvaluation psychologique, celle-ci repose avant tout sur lentretien clinique. Le cas chant lvaluation de dimensions plus spcifiques peut tre ralise. Pour ces valuations, la littrature internationale propose de nombreux outils. Une liste non exhaustive des outils identifis est prsente titre indicatif en annexe 3. Ces outils sont principalement dorigine anglo-saxonne ou sont issus dtudes sur des populations francophones canadiennes. Leurs proprits nont pas toujours t values sur des populations franaises. En labsence dtudes de validation de bonne qualit ralises au sein dchantillons franais, il est difficile de tirer quelque conclusion que ce soit partir de la passation de ces outils. Il est recommand de mettre en place des tudes de validation dans des populations franaises des outils identifis pertinents pour la pratique clinique par les professionnels. Dans cette tape dvaluation clinique, des outils de mdiation peuvent tre utiliss. En France, titre informatif, plusieurs outils sont frquemment utiliss : le QICPAAS16 (Questionnaire dinvestigation clinique pour les auteurs dagression sexuelle), guide dentretien structur, constitu de questions ouvertes, semi-ouvertes et fermes, organises selon une progression hirarchique ; le Guide dvaluation clinique17, qui rappelle lvaluateur les donnes utiles, pertinentes et ncessaires valuer lors de lentretien clinique ; il comprend 23 domaines dvaluation ; les chelles de fonctionnement psychodynamique18, qui comprennent six dimensions : qualit des relations familiales, amicales et sentimentales, tolrance affective, insight, rsolution de problmes et capacits dadaptation ;
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Les infractions concernes sont les suivantes : le viol et autres agressions sexuelles ; les infractions de mise en pril des mineurs ; les tortures et actes de barbarie ; les atteintes volontaires la vie humaine ; les destructions, dgradations et dtriorations volontaires dangereuses pour les personnes ; l'enlvement et la squestration. 16 Dvelopp en France par lquipe de Balier (1997). 17 Dvelopp au Canada par Aubut et al. (1993). 18 Dvelopp en Norvge par Hoglend et al. (2000). HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Juillet 2009 12
par ailleurs, les mthodes projectives (Rorchach, Thematic Apperception Test) sont largement rpandues et utilises en pratique.
Prise en charge psychothrapique et pharmacologique
7.1 Gnralits
La prise en charge dun auteur dagression sexuelle peut tre conue comme un accompagnement mdico-psycho-ducatif associant la prise en charge ralise par lquipe de sant et celle propose par lquipe socio-ducative dans un processus qui peut comporter des squences dintervention de lune ou lautre de ces quipes. La terminologie auteur dagression sexuelle choisie pour dfinir cette population induit une prise en charge thrapeutique globale du sujet. Cette prise en charge, pas uniquement centre sur le passage lacte, permet den apprhender le contexte et le processus psychologique qui le sous-tend.
7.2 Formation et accompagnement des soignants

La prise en charge des auteurs dagression sexuelle est trs complexe et peut justifier que le soignant puisse bnficier dinformations et formations complmentaires relatives aux problmes spcifiques de cette population. Les centres ressources pour l'aide la prise en charge des auteurs de violences sexuelles (CRAVS)19, rgionaux ou interrgionaux, sont joignables pour des informations ; ils mettent en place entre autres des formations, des tudes de cas cliniques, et proposent un travail en rseau en sappuyant sur les quipes existantes.
7.3 Objectifs de la prise en charge

La premire tape de la prise en charge consiste faire merger la demande, y compris dans les cas frquents o la demande nest ni apparente ni explicite. Elle permet galement la construction du cadre de soin. Les objectifs de la prise en charge de lauteur dagression sexuelle visent crer les conditions dune bonne relation thrapeutique (alliance thrapeutique, bonne observance), amliorer le fonctionnement psycho-social du patient et diminuer lactivit sexuelle inapproprie. Elle peut ainsi contribuer viter la rcidive de lagression sexuelle, sans jamais pouvoir lexclure. Ds lors, labsence de rcidive ne saurait apparatre comme le premier et le seul objectif du soin.
7.4 Traitement des pathologies somatiques et psychiatriques associes

Les agressions sexuelles sont replacer et comprendre dans un contexte plus global, notamment en termes de comorbidits somatique et psychique, voire psychiatrique, ainsi que de contexte social gnral20. Ces lments contextuels doivent tre reconnus et pris en charge de manire adapte. Les troubles psychiatriques caractriss doivent tre traits en priorit. Une rvaluation du comportement sexuel inappropri doit tre effectue aprs stabilisation des troubles.
Voir annexe 4. Ces recommandations sont reprises de la confrence de consensus de la Fdration franaise de psychiatrie de 2001 Psychopathologie et traitements actuels des auteurs dagression sexuelle .
20 19
7.5 Elments dvaluation prendre en compte dans le suivi

Les lments dvaluation prendre en compte au cours du suivi des auteurs dagression sexuelle sont notamment lamlioration du fonctionnement psycho-social et lactivit sexuelle.
Amlioration du fonctionnement psycho-social
Les critres dvaluation portent dune part sur lvaluation du fonctionnement psycho-social du sujet et dautre part sur des aspects plus spcifiques en lien avec le passage lacte. A titre dexemple, les lments suivants du fonctionnenement global du sujet peuvent tre valus : existence et qualit des relations interpersonnelles, et amlioration des habilets sociales telles que laffirmation de soi, lempathie, la capacit de se reprsenter le vcu de lautre, une meilleure gestion du stress et des motions dont la colre, les affects dpressifs paroxystiques et limpulsivit ; reprsentation de la fonction parentale et des relations intrafamiliales ; adaptation et investissement sociaux et professionnels ; amlioration de lestime de soi ; maturit affective ; capacit dautocritique insight (existence et qualit) ; observance de la prise en charge. La prise en charge des auteurs dagression sexuelle apprcie plus particulirement : le positionnement par rapport lacte ; les distorsions cognitives, en particulier relatives au passage lacte et la victime ; le dni ou la non-reconnaissance des faits ou actes ; la perception de la violence exerce sur la victime et la capacit de se la reprsenter ( empathie envers la victime ) ; le cas chant, la comprhension du caractre pnalement rprhensible des faits ou actes.
Evaluation globale de lactivit sexuelle
Les critres dvaluation sont lexistence et la frquence dune activit sexuelle approprie ou inapproprie dans tous ses aspects incluant les fantasmes sexuels, lactivit masturbatoire, lexclusivit de lobjet sexuel, le caractre compulsif, etc. Le recours la plthysmographie reste trs discut.
7.6 Prise en charge psychothrapique
Principes gnraux
La psychothrapie, quelle quen soit la modalit, est une composante incontournable de la prise en charge thrapeutique. En milieu ouvert, la psychothrapie peut tre ralise dans le secteur public ou priv, et le sujet doit tre accueilli comme toute autre personne. La prise en charge psychothrapique nexclut pas lassociation un traitement pharmacologique. Le type de prise en charge tient compte des capacits psychologiques, du niveau de verbalisation du sujet, de sa motivation (dmarche personnelle ou injonction de soins), et du savoir-faire des thrapeutes. Lvolution du sujet est prendre en compte (une prise en charge initialement non indique peut le devenir quelques mois plus tard).
Les modalits de la psychothrapie peuvent voluer dans le temps au cours de la prise en charge en fonction des tapes successives du processus thrapeutique et des besoins du sujet. Toute psychothrapie doit tre rgulirement rvalue et adapte si besoin. Elle se doit de considrer le sujet dans son intgralit (parcours de vie, ressources, problmatiques gnrales, etc.). La modalit de psychothrapie peut varier aussi en fonction des moments du parcours judiciaire du sujet, lorsque celui-ci est sous main de justice : lorsque le sujet est dans la phase prsentencielle, un travail spcifique sur les problmatiques associes au passage lacte nest entrepris que sil reconnat les faits qui lui sont reprochs et accepte cette prise en charge. Dans le cas o il nie compltement les faits reprochs, la prsomption dinnocence doit prvaloir et aucun travail ne pourrait tre entrepris sur un quelconque dni . Un suivi psychologique classique et non spcifique peut lui tre propos, comme toute autre personne ; lorsque le sujet est condamn et incarcr, la psychothrapie peut tre plus spcifique et questionner les faits sanctionns. Lincarcration peut tre une priode favorable un accs aux soins. Le parcours de soin est bien sr distinct du parcours dexcution de la peine du condamn, mais il y est articul, particulirement dans les 22 tablissements pour peine qui ont t spcialiss par ladministration pnitentiaire pour laccueil des condamns pour infraction sexuelle ; lorsque le sujet est sous injonction de soins lissue de la peine demprisonnement ferme, il convient de faire le point de ce qui a t fait en dtention et tablir avec lui un projet de prise en charge en tenant compte de ses particularits cliniques et des ressources de soins disponibles localement. Le mdecin coordonnateur est charg dorganiser cette tape. Le CRAVS peut galement venir en appui de cette mission, notamment quand la dsignation du mdecin coordonnateur est tardive ; lorsque le sujet est en obligation de soins, le recours au mdecin coordonnateur nest pas possible et le cadre des soins doit tre contractualis par le thrapeute avec le sujet, en sollicitant pour information, si besoin, le CRAVS. Lorsque le sujet nest pas sous main de justice, aprs valuation, le thrapeute peut faire le choix de lorienter vers un collgue plus spcialis, en prenant ventuellement contact avec le CRAVS. Les psychothrapies utilises sont de type psychodynamique, cognitivo-comportemental, systmique, familial ou associent ces diffrentes dmarches en fonction des besoins et de lvolution du sujet. Quel que soit son type, la psychothrapie peut tre individuelle ou en groupe ou alterner les deux modalits en fonction des besoins et de lvolution du sujet. De manire gnrale, les psychothrapies individuelles sont particulirement indiques lorsquil existe une motivation du sujet, des potentialits dauto-analyse, de symbolisation et dinsight. Les psychothrapies de groupe facilitent lexpression par lchange au sein du groupe, apportent un tayage, qui concourt lamlioration des capacits dintrospection et de verbalisation. Toute psychothrapie de groupe (quelle que soit sa rfrence thorique principale) se dcoupe toujours en trois temps : pr, per et post-sance. Ces trois temps rythment et structurent le processus psychothrapique.
Types de psychothrapie
Les donnes disponibles dans la littrature dtaillent trs peu les indications des diffrentes modalits en fonction des symptmes. Les modalits de prise en charge dpendent beaucoup du cadre dans lequel des recherches ont pu tre ralises, de la formation du psychothrapeute, de la culture et du cadre lgislatif en place. Les donnes de la littrature concernent ainsi essentiellement les psychothrapies de type cognitivo-comportemental (TCC). En France, les psychothrapies ralises sont principalement fondes sur des bases
thoriques psychanalytiques, alors que dans la plupart des pays dans lesquels les tudes ont t ralises, les bases thoriques sont principalement comportementales et cognitives. Les indications proposes ici ne sont que des orientations adapter chaque sujet et au cours du suivi en fonction de son volution. Lapproche psychodynamique accorde une place importante aux tapes prcoces du dveloppement et ses perturbations (traumatismes, maltraitance, sparations et ruptures), qui sexpriment notamment dans des troubles de lattachement et de la construction de lidentit. La psychothrapie sappuie sur une relation de confiance et de scurit avec le thrapeute, qui permet daborder les problmatiques profondes, les fantasmes (sexuels, de destruction, etc.) et la souffrance de la personne dans le contexte de son fonctionnement psychique. Ces problmatiques sont abordes dans le transfert avec le thrapeute. Elles impliquent de sa part un ajustement permanent et soutenu lvolution et aux (im)possibilits de la personne. Les dficits initiaux de verbalisation et de mentalisation, la fragilit narcissique, la maturation motionnelle et relationnelle, la gestion de la sexualit sinscrivent dans les objectifs de changement, aux cts de la comprhension cognitive et motionnelle des processus dynamiques internes associs aux comportements pathologiques et de la perception du vcu des victimes. Les TCC proposent essentiellement des prises en charge de groupe (programmes de prise en charge). Le contenu de ces programmes est dcoup en modules ciblant des objectifs thrapeutiques prdfinis. Chaque module tente de traiter des problmatiques gnrales (habilets sociales dont laffirmation de soi, la gestion du stress et des motions dont la colre, mais aussi lestime de soi, lducation sexuelle et affective, le contrle de la consommation de substances psychoactives, etc.) ou spcifiques en lien avec le passage lacte (les prfrences sexuelles, la reconnaissance des faits ou le dni, les distorsions cognitives, lempathie pour la victime et la prvention de la rcidive, etc.). Dans les TCC, lvaluation de lvolution du sujet par rapport lobjectif initial a une place importante. Les indications de TCC sont discutes en cas de diagnostic de psychopathie ou de structure de personnalit perverse. Les accompagnements familiaux sont trs souvent indispensables lorsquun membre de la famille est impliqu dans une agression sexuelle. Les thrapies familiales font lobjet dune indication aprs valuation (quelles soient de rfrence thorique psychodynamique ou systmique). Elles peuvent tre indiques pour travailler les dysfonctionnements familiaux que ce soit en cas de passage lacte intrafamilial ou non. Elles sont indiques lorsquil faut mettre en place une phase de prparation des entretiens individuels ou dans le cas dune famille dpressive, replie ou fusionnelle. Elles le sont galement lorsque les auteurs dagression sexuelle sont identifis comme autoritaires ou tyranniques au sein du groupe. Il ny a pas de contre-indications spcifiques aux thrapies familiales car linvestissement des auteurs dans cette dynamique thrapeutique se ralise de faon variable et individualise21.
Place de la reconnaissance des faits
Pour ces sujets, la reconnaissance des faits renvoie souvent limage du monstre quen fait la socit, voire eux-mmes. Aborder les faits va donc renvoyer une relle difficult pour ces sujets, et ce dautant plus sils nont jamais bnfici de suivi auparavant. Il faudra donc comme dans un suivi classique respecter le rythme du sujet pour arriver ce que celui-ci puisse en parler plus sereinement. Le dni, peru comme mcanisme de dfense sain (indispensable la sant mentale car la vie est intolrable sans illusion), est respecter, ainsi que sa dynamique car il permet au sujet de faire face au rel. Si celui-ci est massif,
21
Ces recommandations sont reprises de la confrence de consenus de la Fdration franaise de psychiatrie de 2001 Psychopathologie et traitements actuels des auteurs dagression sexuelle . HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Juillet 2009 16
cest quil est porteur de sens pour le clinicien. Cest pour cette raison que les faits doivent pouvoir tre abords au cours des entretiens sans y revenir de manire lancinante, mais ils ne doivent pas non plus tre scotomiss. Dans le cadre de soins avec des personnes sous main de justice et condamnes, la prise en considration du dossier pnal (rcit des faits, expertises psychiatriques, enqute sociale) parat tre un lment important dans la prise en charge de ces sujets. Contrairement un cadre de prise en charge dite classique, ce dossier permet de croiser le discours du sujet celui de la justice. Il peut tre un levier thrapeutique car souvent les sujets nont que des souvenirs partiels de ce qui a t nonc lors du procs, et ce car les motions les ont bien souvent submergs ce moment-l.
7.7 Traitements pharmacologiques

On distingue deux cas : le trouble sexuel apparat dans le cadre dune pathologie neurologique ou dun trouble psychiatrique caractris (trouble bipolaire, psychose, conduite addictive, etc.). Dans ce cas, le traitement de ce trouble constitue un prrequis indispensable ; le trouble sexuel sinscrit dans le cadre dune paraphilie comme diagnostic principal. Une comorbidit psychiatrique (dpression, conduite addictive) ou un trouble de personnalit peuvent tre associs. Le traitement mdicamenteux est associ dans la majorit des cas la prise en charge psychothrapique. Un algorithme de prise en charge mdicamenteuse des auteurs dagression sexuelle est propos dans le tableau 2.
Traitements psychotropes
Les antipsychotiques et thymorgulateurs nont pas dindications dans le cas dun trouble du comportement sexuel, en dehors des cas o ce trouble est associ un trouble psychiatrique caractris. Les antidpresseurs de type IRS ont fait lobjet dtudes montrant un bnfice dans lindication paraphilie. En dpit de labsence dautorisation de mise sur le march (AMM), ils sont souvent prescrits dans les paraphilies faible risque de passage lacte (exhibitionnisme, pdophilie sans antcdent de passage lacte) et forte tonalit compulsive, ou en cas de dpression associe. Les doses prescrites peuvent tre progressivement augmentes, si besoin jusqu celles utilises dans les troubles obsessionnels compulsifs (TOC).
Traitements hormonaux
Mdicaments disponibles
Les traitements hormonaux ont pour objectif commun de rduire les pulsions sexuelles : soit en inhibant la liaison de la testostrone son site rcepteur et en modifiant de faon mineure et inconstante le taux de testostrone plasmatique (actate de cyprotrone) ; soit en rduisant fortement sa scrtion (analogues de la GnRH : triptorline, leuprorline, goserline). IIs rduisent les comportements sexuels inappropris, mais ils rduisent galement lactivit sexuelle globale. Deux spcialits ont en France une AMM pour les patients ayant une paraphilie : Androcur 100 mg (actate de cyprotrone), disponible depuis le 21 juillet 2005 pour la rduction des pulsions sexuelles dans les paraphilies en association une prise en charge psychothrapeutique . Il nexiste ni forme injectable, ni forme retard de ce
produit en France. Androcur a t examin par la commission de la transparence en juillet 2006 et est inscrit sur la liste des spcialits remboursables aux assurs sociaux depuis aot 2007 dans cette indication ; Salvacyl LP (triptorline), disponible depuis le 23 aot 2007 pour la rduction majeure et rversible des taux de testostrone afin de diminuer les pulsions sexuelles chez lhomme adulte ayant des dviances sexuelles svres. Le traitement par Salvacyl LP doit tre instaur et contrl par un psychiatre. Le traitement doit tre associ une psychothrapie dans le but de diminuer le comportement sexuel inappropri . Son mode dadministration exclusivement intramusculaire facilite lobservance du traitement. La commission de la transparence a mis un avis favorable en fvrier 2009 l'inscription de Salvacyl LP sur la liste des spcialits remboursables aux assurs sociaux et sur la liste des mdicaments agrs l'usage des collectivits et divers services publics dans cette indication. La leuprorline (Enantone), qui est galement un agoniste de la GnRH, a fait l'objet d'tudes, mais ne possde pas d'AMM dans la rduction de l'activit sexuelle. Les strognes et lactate de mdroxyprogestrone ne sont plus utiliss en France dans cette indication en raison de leurs effets secondaires. Leffet agoniste initial, qui conduit une augmentation transitoire du taux de testostronmie avec les analogues de la GnRH, doit obligatoirement tre pris en compte dans la mise en route du traitement. Il est donc recommand de prescrire un traitement initial par Androcur pendant au moins 10 jours avant de raliser la premire injection danalogue de la GnRH. Ce traitement doit tre maintenu au moins pendant le premier mois aprs la premire injection. Ensuite lanalogue de la GnRH conduit un effondrement des taux de testostrone pendant la dure du traitement. Une hospitalisation peut tre indique pour la mise en route du traitement hormonal. Ces traitements ont lavantage dune rversibilit des modifications hormonales larrt du traitement. Le dlai daction pour obtenir une disparition complte des fantasmes et du comportement inappropri est denviron 1 3 mois quel que soit le type de traitement hormonal utilis.
Indications
La prescription doit tre ralise aprs information complte (en particulier concernant les effets secondaires du produit) et consentement du sujet. La population concerne est une population restreinte, environ 10 15 % des sujets ayant commis un acte sexuel inappropri. Il sagit en particulier : des pdophiles svres (cest--dire ayant un risque important de passage lacte ou de violence) ; des violeurs rcidivistes avec comportement prdateur. Le traitement par voie intramusculaire est indiqu en cas de mauvaise observance dun traitement antiandrogne par voie orale.
Contre-indications
Actate de cyprotrone : psychose, dysfonctionnement hpatique, non-achvement de la pubert et de la croissance osseuse, antcdents personnels et familiaux de maladie veineuse thrombo-embolique. Le RCP souligne galement les contre-indications suivantes : syndrome de Dubin-Johnson, syndrome de Rotor, tuberculose, cachexie, dpression chronique svre, drpanocytose, diabte svre, intolrance gntique au galactose, syndrome de malabsorption du glucose et du galactose, dficit en lactase. En cas de dficience intellectuelle, il est indispensable que lentourage encadre la prise du traitement.
Triptorline : ostoporose svre non traite, non-achvement de la pubert et de la croissance osseuse.

Examens complmentaires pratiquer lors de la prescription initiale
Bilan hormonal : au moins dosage de testostrone, TEBG et LH. Bilan hpatique en cas de prescription dAndrocur. Ostodensitomtrie chez les sujets gs de plus de 50 ans.
Effets secondaires principaux
Actate de cyprotrone : gyncomastie (20 %) en gnral rversible larrt du traitement, hpatotoxicit ncessitant linterruption du traitement, complications thromboemboliques, dpression. Triptorline : bouffes de chaleur, dpression, dminralisation osseuse.
Surveillance
Dans le cas dun traitement par actate de cyprotrone, la ralisation mensuelle pendant les 3 premiers mois, puis trimestrielle, dun bilan hpatique est ncessaire. Lvaluation annuelle ou au moins biennale de lostodensitomtrie est indispensable. Si les valeurs de densit osseuse deviennent pathologiques, lavis dun rhumatologue est requis. La surveillance du taux de testostronmie nest pas ncessaire sauf, le cas chant, en cas de doute sur une consommation de testostrone.
Arrt du traitement
La dure du traitement et les modalits de son interruption ne font pas actuellement lobjet dun consensus. Il semble quune dure minimale de 3 5 ans soit ncessaire.
22
Tableau 2. Algorithme de la prise en charge mdicamenteuse des auteurs dagression sexuelle Niveaux
Niveau 1
Objectifs et indications
- Objectifs : contrle des fantasmes sexuels inappropris, des compulsions et des comportements sexuels inappropris ; pas dimpact du traitement sur lactivit sexuelle conventionnelle et sur le dsir sexuel
Traitements et posologies
- Psychothrapie (utiliser TCC si thrapeute form) afin de prvenir les rcidives
- Objectifs : contrle des fantasmes sexuels inappropris, des compulsions et des comportements sexuels inappropris ; impact mineur du traitement sur lactivit sexuelle conventionnelle et sur le dsir sexuel
- Psychothrapie - IRS (hors AMM) sous rserve dutiliser des doses comparables celles prescrites dans le trouble obsessionnel compulsif (ex. fluoxtine 40 60 mg/j ou paroxtine 40 mg/j)
Niveau 2
- Absence de rsultats satisfaisants avec le niveau 1 - Peut tre utilis dans tous les cas modrs de paraphilies associs un risque faible dagression sexuelle (ex. exhibitionnisme sans risque de viol ou pdophilie) - Objectifs : contrle des fantasmes sexuels inappropris, des compulsions et des comportements sexuels inappropris ; avec pour effet secondaire une rduction modre de lactivit et du dsir sexuels
- Psychothrapie - Ajouter lIRS une faible dose dantiandrogne (ex. actate de cyprotrone 50-100 mg/j per os)
Niveau 3
- Absence de rsultats avec le niveau 2 en prescription de 4-6 semaines dIRS dose leve - Paraphilie avec caresses mais sans pntration - Fantasmes sexuels inappropris sans sadisme sexuel - Objectifs : contrle des fantasmes sexuels inappropris, des compulsions et des comportements sexuels inappropris ; avec pour effet secondaire une rduction importante de lactivit et du dsir sexuels
- Psychothrapie - Dose standard dactate de cyprotrone : 200300 mg/j per os - Si prsence danxit, de dpression ou de troubles obsessionnels compulsifs associs, un IRS peut tre associ lantiandrogne
Niveau 4
- Absence de rsultats satisfaisants avec le niveau 3 - Risque modr, ou dans certains cas plus lev, de violence sexuelle (paraphilies svres avec notamment des caresses inopportunes et un nombre limit de victimes) - Bonne observance du traitement, sinon passer au niveau 5
22
Thibaut F. et al. And the WFSBP Task Force on Pharmacological treatment of paraphilias. World Journal of Biological Psychiatry, in press 2010. HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Juillet 2009 20
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Tableau 2. Algorithme de la prise en charge mdicamenteuse des auteurs dagression sexuelle Niveaux Objectifs et indications
Traitements et posologies
- Psychothrapie - Analogue de la GnRH longue dure daction (c'est--dire triptorline ou leuprorline [la leuprorline na pas dAMM dans cette indication]) : 3 mg/mois ou 11,25 mg tous les 3 mois par voie intramusculaire) - Il est souhaitable dassocier de lactate de cyprotrone lanalogue de la GnRH pendant le premier mois de traitement afin de prvenir le risque de rechute du comportement sexuel inappropri qui pourrait tre induit par laugmentation transitoire du taux de testostronmie lie linstauration de la prescription danalogue de la GnRH - Psychothrapie - Prescrire lactate de cyprotrone (50200 mg/j per os) en association avec un analogue de la GnRH - Un IRS peut galement tre associ
- Objectifs : contrle des fantasmes sexuels inappropris, des compulsions et des comportements sexuels inappropris ; avec pour effet secondaire une disparition quasi complte de lactivit et du dsir sexuels
Niveau 5
- Risque lev de violence sexuelle et cas de paraphilies svres - Fantasmes sexuels inappropris ou comportement sexuel sadique ou violence sexuelle - Mauvaise observance ou rsultats non satisfaisants obtenus avec le niveau 4
- Objectifs : contrle des fantasmes sexuels inappropris, des compulsions et des comportements sexuels inappropris ; avec pour effet secondaire une disparition complte de lactivit et du dsir sexuels
Niveau 6
- Pas de rsultats satisfaisants obtenus avec le niveau 5 - Les cas les plus svres de paraphilies
Annexe 1. Outil dintervention du soignant dans le cadre de soins pnalement ordonns

Intervention dans le cadre de soins pnalement ordonns - Soignants La mesure ordonne est : - une obligation de soins - une injonction de soins Patient(e) : A-t-il (elle) t jug(e) ? Oui Non Si la rponse est non, jugement prvu le : ... Est-ce sa premire condamnation ? Oui Non A-t-il (elle) t incarcr(e) ? Oui Non Etait-ce sa premire incarcration ? Oui Non
A-t-il (elle) bnfici de soins pendant son incarcration ? Non Oui Nom et coordonnes du (des) mdecin(s)/psychologue(s) qui la (ont) suivi(e) : Des expertises ont-elles t ralises ? Ont-elles t ajoutes au dossier ? Non Oui Non Oui Intervenants : Nom et coordonnes des intervenants en charge du dossier de lintress : - Uniquement pour linjonction de soins : mdecin coordonnateur : - Conseiller dinsertion et de probation : - Magistrat (juge dinstruction, juge des liberts et de la dtention, juge de lapplication des peines) : - Avocat(s) de la dfense : Mesure : Dure de la mesure : Date de dbut : ... Date de fin : .... Autre(s) mesure(s) ordonne(s) (interdictions) : .... . . Cadre juridique de la mesure (suivi sociojudiciaire, sursis avec mise lpreuve, etc.) : . .
Obligation de soins
Loi(s) applicable(s) Existe dans le Code de procdure pnale (CPP) depuis 1958 et dans le Code pnal (CP) de 1994 se soumettre des mesures dexamen mdical, de traitement ou de soins, mme sous le rgime de lhospitalisation Attention : cette mesure est toujours intgre une mesure/peine principale Le juge peut la prononcer directement sans avis mdical pralable. Consultation du mdecin traitant par le justiciable Justification par le justiciable de sa consultation auprs du JAP et du SPIP Requis (L 1111-4 du Code de la sant publique [CSP])
Injonction de soins (IS)

- Loi 17/06/1998 relative la prvention et la rpression des infractions sexuelles ainsi qu la protection des mineurs - Loi 12/12/2005 relative au traitement de la rcidive des infractions - Loi 10/08/2007 renforant la lutte contre la rcidive des majeurs et des mineurs La personne est susceptible de faire l'objet d'un traitement, aprs une expertise mdicale ordonne Le suivi sociojudiciaire avec IS peut tre prononc comme peine principale Le juge (de jugement ou JAP) la prononce aprs expertise sur lopportunit dun traitement puis rappelle au condamn ses obligations. Le JAP dsigne un mdecin coordonnateur pour faire interface sant/justice. Requis, mais limit : possibilit pour le juge de prononcer une peine demprisonnement si refus de se soumettre aux soins (a. 131-36-4 CP) Uniquement pour des personnes condamnes Peine principale (pas dincarcration pralable) ou complmentaire (suppose une ventuelle incarcration pralable) : suivi sociojudiciaire (a. 131-36-4 CP) depuis 1998 Amnagement de peine : sursis avec mise lpreuve (a. 132-45-1 CP) depuis 2005 Post-sentenciel : libration conditionnelle (a. 731-1 CPP), surveillance judiciaire (a. 723-30 CPP), surveillance de sret (a. 706-53-19 CPP) depuis 2005 Uniquement pour des infractions pour lesquelles le suivi sociojudiciaire est encouru : infractions sexuelles (1998) et violences (2005) Prononciation facultative par le juge Attention : depuis mars 2008, le juge est tenu de prononcer lIS pour des infractions pour lesquelles le suivi sociojudiciaire est encouru et ds lors quun expert sest prononc sur lopportunit dun traitement (sauf drogation contraire) (a. 763-3 CPP) Mdecin coordonnateur (a. L 3711-1 CSP et R 3711-4 et ss) qui invite le condamn choisir un mdecin traitant ; conseille le mdecin traitant si celui-ci en fait la demande ; transmet au JAP/SPIP les lments ncessaires au contrle de l'injonction de soins ; informe le condamn des suites possibles au traitement ; coopre la ralisation d'valuations priodiques du dispositif de l'injonction de soins ainsi qu' des actions de formation et d'tude. Mdecin et/ou psychologue traitant (choisi librement par le justiciable MAIS sous rserve de validation par le mdecin coordonnateur)
Nature des obligations
Procdure
Consentement
Personnes mises en examen : Prsentenciel : contrle judiciaire (a. 138 10 CPP) Ajournement avec mise lpreuve (a. 132-64 CP) Cadre juridique et public concern Personnes condamnes : Amnagement de peine : sursis avec mise lpreuve (a. 13245 3 CP), sursis avec TIG (132-56 CP) Post-sentenciel : surveillance judiciaire (a. 723-30 CP) Pas spcifique aux auteurs dagressions sexuelles
Acteurs
Prononciation facultative par le juge (juge dinstruction, juge de jugement, ou juge de lapplication des peines) Attention : le patient na pas forcment rencontr le juge de lapplication des peines avant de commencer lexcution de sa mesure Libre choix par le justiciable du mdecin traitant Contrle exerc par juge dapplication des peines (JAP) + service pnitentiaire dinsertion et de probation (SPIP)
Avant dtention, pendant contrle judiciaire Moment et dure de la mesure Aprs dtention, pendant dure de mise lpreuve, mais peut tre prpare en dtention par incitation aux soins lorsque le lieu de dtention permet dassurer un suivi mdical et psychologique adapt (aa. 717-1 et 763-7 CPP) Maximum : 3 ans
Jamais avant condamnation Aprs dtention, mais peut tre prpare en dtention par incitation aux soins lorsque le lieu de dtention permet dassurer un suivi mdical et psychologique adapt (aa. 717-1 et 763-7 CPP) Maximum : 20 ans
Annexe 2. Liste non exhaustive dlments cliniques et sociodmographiques valuer

Domaines Elments valus Sexe Profession(s) et insertion socioprofessionnelle Vie maritale actuelle et passe, nombre denfants Niveau scolaire, existence dune dficience intellectuelle Activit de loisirs (contact ou non avec des enfants)
Antcdents personnels, notamment de troubles psychiatriques (diagnostic, hospitalisation, traitement, etc.) Antcdents de conduite suicidaire Antcdents de pathologies neurologiques, en particulier entranant des lsions frontales (notion de traumatisme crnien, dmence dbutante, etc.) Traitements en cours, en particulier traitement par agoniste dopaminergique Conduites addictives (anciennet, produits, traitement, etc.) Conduite de dopage (testostrone) Age de la pubert Existence de troubles sexuels fonctionnels (jaculation prcoce, impuissance organique ou psychologique, etc.) Trajectoire de vie, plus particulirement vnements de vie traumatiques (maltraitances psychologiques, physiques et sexuelles ; ngligence, isolement et exclusion ; etc.) Antcdents familiaux de troubles psychiatriques et de troubles des conduites sexuelles Empathie, capacit de se reprsenter le vcu de lautre Maturit affective Reprsentation de la fonction parentale Gestion du stress et de la colre, impulsivit Axe 1 : troubles de lhumeur, troubles anxieux, troubles psychotiques, troubles addictifs (recherche dabus ou de dpendance lalcool, la cocane, au cannabis en particulier) Axe 2 : troubles de personnalit, notamment narcissiques, comportement antisocial ; troubles attentionnels chez ladulte (hyperactivit et dficit dattention) Description du ou des passages lacte dans son contexte psychologique et vnementiel ge de dbut des agressions Reconnaissance des faits ou des actes, et distorsions cognitives relatives au passage lacte Nature, ge et sexe de la victime Nombre de victimes, circonstances Nature des liens avec la victime Lieux Utilisation de substances psychoactives Modus operandi Utilisation de la violence Scnario excitant Prmditation ou non Circonstances et consquences de larrestation si elle a eu lieu
Informations gnrales
Antcdents personnels
Antcdents familiaux Qualit des relations interpersonnelles Recherche de pathologies psychiatriques constitues
Description du ou des passages lacte
Domaines
Elments valus
Age et sexe de la victime Utilisation ou non de matriel pornographique (Internet, vido) Age et circonstances de dbut Description des fantasmes, de lactivit sexuelle dviante et non dviante (masturbation et relations sexuelles, description et frquence) Caractre exclusif ou non, incestueux ou non de la pdophilie Types et nombre de paraphilies : rechercher systmatiquement lensemble des paraphilies Prise en charge antrieure des paraphilies et observance de la prise en charge Qualit de linsight (comprhension lgard du dlit et conscience de la responsabilit personnelle) Dni et distorsion cognitive, capacit de verbalisation et de mentalisation (alexithymie) Motivation pour la prise en charge
Description de la/des paraphilies
Annexe 3. Liste non exhaustive doutils dvaluation standardise

Domaines Dimension (outils dvaluation) valuation des troubles de la personnalit (Minnesota Multiphasic Personality Inventory, Million Clinical Multiaxial Inventory, EPQ, 16PF, NEO-PI) valuation de la psychopathie (Psychopathy Check-List Revised) valuation des troubles mentaux (Mini, SCID) valuation des schmas dysfonctionnels relatifs aux troubles de la personnalit (Questionnaire abrg des schmas) valuation des capacits intellectuelles (Weschler Adult Intelligence Scale) valuation neuropsychologique : attention (DII, Trail Making Test) mmoire (5 mots de Dubois, MMS) planification (Test de Wisconsin, Tour de Londres) inhibition (Stroop Color Interference Test) etc. valuation des relations interpersonnelles, du fonctionnement social ou des comptences sociales (Social Skills Inventory, Echelle de solitude sociale et motionnelle, Questionnaire des conduites interpersonnelles) valuation des mcanismes de dfense (Defense Style Questionnaire) valuation de la dsirabilit sociale (Marlowe-Crowne Social Desirability Scale) valuation de lalliance thrapeutique (chelle dalliance aidante) valuation des habilets sociales : affirmation de soi (Rathus) gestion de lexcs de stress, gestion des motions dont la colre (Buss Perry Agression Questionnaire) gestion de lalexithymie (Toronto Alexithymia Scale) gestion de lieu de contrle (Multidimensional locus of control ou IPAH) etc. valuation de lestime de soi (Inventaire destime de soi de Coopersmith, Social Self Esteem Inventory) valuation des connaissances et des croyances sexuelles gnrales (Questionnaire des croyances errones sur la sexualit gnrale, en cours de validation en France) valuation des maltraitances vcues durant lenfance et ladolescence (Parental Bonding Instrument, Childhood Experience of Care and Abuse)
valuation gnrale
valuation des problmatiques associes lagression sexuelle
Domaines
Dimension (outils dvaluation) valuation des distorsions cognitives relatives au passage lacte (Abel et Becker Cognitions Scale, Molest Scale de Bumby, questionnaire sur les croyances anticipatoires, soulageantes et permissives des auteurs dagression sexuel sur enfant) valuation de lempathie envers la victime (Empat, Child Molester Empathy Measure) valuation de la sphre psycho-sexuelle (Multiphasic Sex Inventory) valuation de lintrt et de lorientation sexuelle (Plthysmographie) valuation des fantasmes, des dsirs et pulsions sexuelles et de lactivit sexuelle (Questionnaire sur lIntensit du Dsir et des comportements Sexuels, en cours de validation en France) valuation du dni ou minimisation des faits (Facets of Sexual Offender Denial, en cours de validation en France) valuation du risque de rcidive violente statique (Violence Risk Appraisal Guide [VRAG]) valuation du risque de rcidive violente dynamique (Historical Clinical Risk-20 [HCR 20], Psychopathy Check-List Revised [PCL-R]) valuation du risque de violence sexuelle de type clinique structur (Sexual Violence Risk Protocol [SVR-20], Risk for Sexual Violence Protocol [RSVP]). valuation de la rcidive sexuelle statique (Static 99, Sexual Offender Risk Appraisal Guide [SORAG]) valuation de la rcidive sexuelle dynamique (issus de la Sex Offender Need Assessment Ratin, les outils Stable [pour les prdicteurs dynamiques stables]) et Acute [pour les prdicteurs dynamiques aigus] 2000).
valuation des problmatiques associes lagression sexuelle
Evaluation du risque de rcidive
Annexe 4. Liste des centres ressources pour l'aide la prise en charge des auteurs de violences sexuelles (CRAVS) existant en novembre 2009
Responsable(s) REGION Adresse Tlphone E-mail
Dr COCHEZ Florent
VAN DER HORST Annrachel
Dr ABONDO Marlne
Dr SCHMOUCHKOVITCH Michel
AQUITAINE CH Charles Perrens 121, rue de la Bchade 33076 BORDEAUX AUVERGNE CRAVS Auvergne Service rgional de mdecine lgale et de victimologie CHU de Clermont-Ferrand 58, rue Montalembert 63003 CLERMONT-FERRAND CEDEX 1 BRETAGNE CRAVS Bretagne Service de mdecine lgale et mdecine pnitentiaire CHU de Rennes Rue Henri Le Guilloux 35000 RENNES BRETAGNE CRAVS Bretagne Hpital de Bohars Route de Brest 29820 BOHARS
05 56 56 67 45
fcochez@ch-perrens.fr eantona@ch-perrens.fr
04 73 75 49 01
emarez@chu-clermontferrand.fr
02 99 28 99 04
cravs.rennes@chu-rennes.fr
02 98 01 50 27
michel.schmouchkovitch@chu-brest.fr
CHAMPAGNE-ARDENNES CRIAVS-CA Hpital Pierre Briquet VIGOURT OUDART Sylvie EPSM de la Marne 1, chemin de Bouy BP 70555 51022 CHLONS-EN-CHAMPAGNE FRANCHE-COMTE Maison arrt - UCSA Dr MINERVINI Joseph 5, rue Louis Pergaud 25000 BESANON ILE-DE-FRANCE CERIAVSIF Dr BARON-LAFORET Sophie 123, rue de Reuilly 75012 PARIS ILE-DE-FRANCE Dr ZAGURY Daniel CRIAVS EPS VILLE EVRARD Dr ARENA Gabrielle 202, avenue Jean Jaurs 93332 NEUILLY-SUR-MARNE ILE-DE-FRANCE Centre de Ressource Ple Ouest Dr COUTANCEAU Roland CMP 3 bis, rue de l'Aigle 92250 LA GARENNE6COLOMBES LIMOUSIN Centre hospitalier Esquirol Unit Michel Foucault Centre ressource rgional pour les troubles du comportement sexuel 37, rue de Bourneville 87025 LIMOGES CEDEX
03 26 70 37 66
criavs-ca@epsdm-marne.fr
03 81 21 85 61
jminervini@chu-besancon.fr
01 44 75 50 41
ceriavsif@gmail.com cravsif@hopital-esquirol.fr
01 43 09 31 06
n.tennier@ns-eps-ville-evrard.fr
01 56 47 03 41
cr-idf-ouest@psylegale.com
Dr FOULI Taoufik
05 55 43 13 43
taoufik.fouli@ch-esquirol-limoges.fr Secrtariat : julie.corivaud@chesquirol-limoges.fr
Dr COURTIAL Bertrand
Dr ALBARDIER Walter Responsable institutionnel : Pr THOMAS Pierre CRISAVS : Dr SEGURET Thiphaine VANDERSTUKKEN Olivier
LORRAINE CRIAVS Centre psychothrapique de Nancy 1, rue du Dr Archambault BP 11010 54521 LAXOU CEDEX MIDI-PYRENEES CRIAVS 7, rue du Colonel Driant 31400 TOULOUSE NORD-PAS-DE-CALAIS CRISAVS 6, rue du Professeur Laguesse Unit de soins normalise (USN B) 59037 LILLE CEDEX BASSE-NORMANDIE CRIAVS - BN 2, porte de l'Europe 14000 CAEN HAUTE-NORMANDIE CRIAVS - HN 106, rue Lafayette 76000 ROUEN
03 83 92 68 50
criavs@cpn-laxou.com
05 61 14 90 10
criavs-mp@ch-marchant.fr
03 20 44 44 35
crisavscris@yahoo.fr
Dr GINDREY Catherine
02 31 06 18 80
criavs.bn@chs-caen.fr catherine.gindrey@chs-caen.fr
Dr SAMUEL Dominique Coordinateur : BOITOUT Jean
02 35 63 56 37
crinavs.hn@orange.fr
Mdecins responsables du projet : Pr LANCON Christophe Dr PAULET Catherine Mdecins responsables du centre : Dr BONIERBALE Mireille Dr GLEZER Mireille
PROVENCE-ALPES-COTE DAZUR-CORSE CRIR-AVS PACAC CHU Sainte-Marguerite 270, bd Sainte-Marguerite 13274 MARSEILLE CEDEX 09
04 91 83 90 33
contact.violencesexuel@ap-hm.fr
Dr BELONCLE Michel
PAYS-DE-LOIRE CRAVS Hpital St Jacques 85, rue St Jacques Bt. Louis Philippe RdJ 44093 NANTES CEDEX 1 PAYS-DE-LOIRE CESAME CH Ste Gemmes sur Loire BP 50089 49137 LES PONTS-DE-CE PICARDIE CRIAVS Centre hospitalier Philippe Pinel Route de Paris 80044 AMIENS CEDEX 1
02 40 84 76 06
cravs.pdl@chu-nantes.fr
Dr GUILLAUME Laurence
02 41 80 79 22
consult.medi-leg@ch-cesameangers.fr
SAVIN Bernard
03 22 53 47 55
criavs-picardie@ch-pinel.fr
SAVIN Bernard
PICARDIE Antenne Oise : Centre Hospitalier interdpartemental de Clermont 03 44 77 65 03 2, rue des Finets 60600 CLERMONT PICARDIE Antenne Aisne : Centre Jenny AUBRY 91, rue Robert Cadeau 02000 LAON POITOU-CHARENTE CRIAVS CH Niort 40, avenue Charles de Gaulle 79000 NIORT
criavs-picardie@chi-clermont.fr
SAVIN Bernard
03 23 27 11 65
criavs-picardie@epsmd-aisne.fr
Pr SENON Jean-Louis Dr MERY Bernard
05 49 78 39 88
Site : criavs.org criavs@orange.fr
Pr SENON Jean Louis Dr MERY Bernard
POITOU-CHARENTE CMP Espace Vienne 70, rue de Slovnie 86000 POITIERS LA REUNION CRAVS 42, chemin Pourpier 97866 ST PAUL CEDEX RHONES-ALPES CRIAVS Centre ressource Claude Balier 9, place Victor Hugo 38000 GRENOBLE
05 49 45 13 48
Site : criavs.org criavs@orange.fr
Dr GAMELIN Eric
02 62 45 79 13
cravs@epsmr.org
CIAVALDINI Andr
04 76 50 45 71
contact@criavs-ra.org
Mthode Recommandations pour la pratique clinique

Les recommandations de bonne pratique professionnelle sont dfinies comme des propositions dveloppes selon une mthode explicite pour aider le praticien et le patient rechercher les soins les plus appropris dans des circonstances cliniques donnes . La mthode Recommandations pour la pratique clinique (RPC) est lune des mthodes utilises par la Haute Autorit de Sant (HAS) pour laborer des recommandations de bonne pratique professionnelle. Cette mthode repose, dune part, sur lanalyse et la synthse critiques de la littrature mdicale disponible, et, dautre part, sur lavis dun groupe multidisciplinaire de professionnels concerns par le thme des recommandations.
Choix du thme de travail
Les thmes de recommandations de bonne pratique professionnelle sont choisis par le Collge de la HAS. Ce choix tient compte des priorits de sant publique et des demandes exprimes par les ministres chargs de la sant et de la scurit sociale. Le Collge de la HAS peut galement retenir des thmes proposs par des socits savantes, l'Institut national du cancer, l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, l'Union nationale des professionnels de sant, des organisations reprsentatives des professionnels ou des tablissements de sant, des associations agres d'usagers. Pour chaque thme retenu, la mthode de travail comprend les tapes suivantes.
Comit dorganisation
Un comit dorganisation est runi par la HAS. Il est compos de reprsentants des socits savantes, des associations professionnelles ou dusagers, et, si besoin, des agences sanitaires et des institutions concernes. Ce comit dfinit prcisment le thme de travail, les questions traiter, les populations de patients et les professionnels concerns. Il signale les travaux pertinents, notamment les recommandations, existants. Il propose des professionnels susceptibles de participer aux groupes de travail et de lecture. Ultrieurement, il participe au groupe de lecture.
Groupe de travail
Un groupe de travail multidisciplinaire et multiprofessionnel est constitu par la HAS. Il est compos de professionnels de sant, ayant un mode dexercice public ou priv, dorigine gographique ou dcoles de pense diverses, et, si besoin, dautres professionnels concerns et de reprsentants dassociations de patients et dusagers. Un prsident est dsign par la HAS pour coordonner le travail du groupe en collaboration avec le chef de projet de la HAS. Un charg de projet est galement dsign par la HAS pour slectionner, analyser et synthtiser la littrature mdicale et scientifique pertinente. Il rdige ensuite largumentaire scientifique des recommandations en dfinissant le niveau de preuve des tudes retenues. Ce travail est ralis sous le contrle du chef de projet de la HAS et du prsident.
Rdaction de la premire version des recommandations
Une premire version des recommandations est rdige par le groupe de travail partir de cet argumentaire et des avis exprims au cours des runions de travail (habituellement deux runions). Cette premire version des recommandations est soumise un groupe de lecture.
Groupe de lecture
Un groupe de lecture est constitu par la HAS selon les mmes critres que le groupe de travail. Il est consult par courrier et donne un avis sur le fond et la forme de largumentaire et des recommandations, en particulier sur la lisibilit et lapplicabilit de ces dernires. Ce groupe de lecture externe est complt par des relecteurs du comit de validation des recommandations au sein de la HAS.
Version finale des recommandations
Les commentaires du groupe de lecture sont ensuite analyss et discuts par le groupe de travail, qui modifie si besoin largumentaire et rdige la version finale des recommandations et leur synthse, au cours dune runion de travail. La version finale de largumentaire et des recommandations et le processus de ralisation sont discuts par le comit de validation des recommandations. sa demande, largumentaire et les recommandations peuvent tre revus par le groupe de travail. Le comit rend son avis au Collge de la HAS.
Validation par le Collge de la HAS
Sur proposition du comit de validation des recommandations, le Collge de la HAS valide le rapport final et autorise sa diffusion.
Diffusion
La HAS met en ligne sur son site (www.has-sante.fr) lintgralit de largumentaire, les recommandations et leur synthse. La synthse et les recommandations peuvent tre dites par la HAS.
Travail interne la HAS
Un chef de projet de la HAS assure la conformit et la coordination de lensemble du travail suivant les principes mthodologiques de la HAS. Une recherche documentaire approfondie est effectue par interrogation systmatique des banques de donnes bibliographiques mdicales et scientifiques sur une priode adapte chaque thme. En fonction du thme trait, elle est complte, si besoin, par linterrogation dautres bases de donnes spcifiques. Une tape commune toutes les tudes consiste rechercher systmatiquement les recommandations pour la pratique clinique, confrences de consensus, articles de dcision mdicale, revues systmatiques, mta-analyses et autres travaux dvaluation dj publis au plan national et international. Tous les sites Internet utiles (agences gouvernementales, socits savantes, etc.) sont explors. Les documents non accessibles par les circuits conventionnels de diffusion de linformation (littrature grise) sont recherchs par tous les moyens disponibles. Par ailleurs, les textes lgislatifs et rglementaires pouvant avoir un rapport avec le thme sont consults. Les recherches initiales sont ralises ds le dmarrage du travail et permettent de construire largumentaire. Elles sont mises jour rgulirement jusquau terme du projet. Lexamen des rfrences cites dans les articles analyss permet de slectionner des articles non identifis lors de linterrogation des diffrentes sources dinformation. Enfin, les membres des groupes de travail et de lecture peuvent transmettre des articles de leur propre fonds bibliographique. Les langues retenues sont le franais et langlais.
Gradation des recommandations
Chaque article slectionn est analys selon les principes de lecture critique de la littrature laide de grilles de lecture, ce qui permet daffecter chacun un niveau de preuve scientifique. Selon le niveau de preuve des tudes sur lesquelles elles sont fondes, les recommandations ont un grade variable, cot de A C selon lchelle propose par la HAS (cf. 1.4). En labsence dtudes, les recommandations sont fondes sur un accord professionnel au sein du groupe de travail runi par la HAS, aprs consultation du groupe de lecture. Dans ce texte, les recommandations non grades sont celles qui sont fondes sur un accord professionnel. Labsence de gradation ne signifie pas que les recommandations ne sont pas pertinentes et utiles. Elle doit, en revanche, inciter engager des tudes complmentaires. Pour en savoir plus sur la mthode dlaboration des recommandations pour la pratique clinique, se rfrer au guide publi par lAnaes en 1999 : Les recommandations pour la pratique clinique - Base mthodologique pour leur ralisation en France . Ce guide est tlchargeable sur le site Internet de la HAS : www.has-sante.fr.
Participants
Comit dorganisation
Pr Florence Thibaut, psychiatre, Rouen Dr Catherine Deguines, responsable unit Afssaps, Saint-Denis Dr Patrice Dosquet, HAS, Saint-Denis Dr Caroline Laborde, HAS, Saint-Denis
Groupe de travail
Dr Sophie Baron-Laforet, psychiatre, Paris Pr Paul Cosyns, psychiatre, Anvers, Belgique Dr Catherine Deguines, Afssaps, Saint-Denis Dr Patrice Dosquet, HAS, Saint-Denis coordonnateur Mme Karine Gonnet, magistrat, Paris M. Brice Kitio, chef de projet, HAS, Saint-Denis - coordonnateur Dr Annie Navarre-Coulaud, psychiatre, Dieppe Dr Catherine Paulet, psychiatre, Marseille M. Philippe Pottier, directeur de service pnitentiaire dinsertion et de probation, Paris Pr Jean-Louis Senon, psychiatre, Poitiers Pr Florence Thibaut, psychiatre, Rouen Dr Jean-Michel Thurin, psychiatre, Paris M. Olivier Vanderstukken, psychologue, Lille
Groupe de lecture
Pr Jean-Franois Allilaire, psychiatre, Paris Dr Jocelyn Aubut, psychiatre, Montral Dr Claude Balier, psychiatre, Proveyzieux Dr Thierry Bonvalot, psychiatre, Quimperl Mme Denise Bouchet-Kervella, psychanalyste, Paris M. Jean-Ren Chartier, psychologue, psychanalyste, Paris M. Andr Ciavaldini, psychologue, Grenoble Dr Bernard Cordier, psychiatre, Suresnes Dr Jean-Michel Darves-Bornoz, psychiatre, Paris Pr Emmanuel de Becker, psychiatre, Bruxelles Dr Pierre-Andr Delpa, mdecin lgiste, Toulouse M. Pierre-Yves Emeraud, infirmier de secteur psychiatrique, Varces Dr Marc-Antoine Grohens, psychiatre, Villejuif Pr Jean-Yves Hayez, psychiatre, Bruxelles Dr Carol Jonas, psychiatre, Tours Dr Michel Lacour, psychiatre, Poissy Dr Olivier Lehembre, psychiatre, Valenciennes Dr Eric Marcel, psychiatre, Le Mesnil-SaintDenis Dr Yves Tyrode, psychiatre, Aix-en-Provence M. Loick Villerbu, psychologue, Rennes
Fiche descriptive des recommandations

TITRE Prise en charge des auteurs dagression sexuelle lencontre de mineurs de moins de 15 ans Recommandations pour la pratique clinique Uniquement disponible sous format lectronique Lobjectif principal des recommandations est de proposer aux professionnels concerns des stratgies de prise en charge thrapeutique des auteurs dagression sexuelle lencontre de mineurs de moins de 15 ans. Les recommandations rpondent aux questions suivantes : - Quelle est lvaluation initiale raliser ? - Quelle est la place de la prise en charge psychothrapique ? - Quelle est la place du traitement pharmacologique ? Ces recommandations sont destines : - prioritairement aux acteurs du soin, en particulier psychiatres, psychologues, infirmiers, mdecins gnralistes ; - aux experts psychiatres et psychologues dans le cadre de la discussion de lindication de linjonction de soins ; - aux mdecins coordonnateurs. Elles concernent titre dinformation, dans le cadre dune prise en charge pluridisciplinaire, les acteurs du champ socio-ducatif et judiciaire. Ministre de la Sant Haute Autorit de Sant (HAS), service des bonnes pratiques professionnelles Fonds publics r Coordination : M. Brice Kitio, chef de projet, et D Patrice Dosquet, chef de service, service des bonnes pratiques professionnelles, HAS, Saint-Denis Secrtariat : Mlle Jessica Layouni, HAS, Saint-Denis lle me Recherche documentaire : M Sophie Despeyroux, avec laide de M me Maud Lefvre, service de documentation, HAS (chef de service : M Frdrique Pags) Cf. liste des participants Sans limite infrieure jusqu juin 2009 ; 2 323 rfrences obtenues par la recherche et 695 articles analyss M. Brice Kitio, chef de projet, service des bonnes pratiques professionnelles de la HAS, avec la contribution des membres du groupe de travail Avis du Comit de validation des recommandations Validation par le Collge de la HAS en juillet 2009 Argumentaire scientifique des recommandations tlchargeable sur www.has-sante.fr
Mthode de travail Date ddition
Objectif(s)
Professionnel(s) concern(s)
Demandeur Promoteur Financement
Pilotage du projet
Participants Recherche documentaire Auteurs de largumentaire Validation Autres documents

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Prise en charge des auteurs dagression sexuelle lencontre de mineurs de moins de 15 ans

RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Juillet 2009 1

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Juillet 2009 2

Donnes statistiques ....................................................................................................6 Cadre lgislatif du soin pnalement ordonn .............................................................7

Le mdecin coordonnateur : cadre dintervention et fonctions.................................9

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Juillet 2009 3

Thme des recommandations

Objectifs des recommandations

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Juillet 2009 4

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Juillet 2009 5

Gradation des recommandations

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Juillet 2009 6

3 Cadre lgislatif du soin pnalement ordonn

3.1 Lobligation de soins

3.2 Linjonction de soins

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Juillet 2009 8

4 Le mdecin coordonnateur : cadre dintervention et fonctions

4.1 Ses missions

4.2 Les modalits pratiques

Cadre dontologique et thique de la prise en charge thrapeutique

Prise en charge psychothrapique et pharmacologique

7.2 Formation et accompagnement des soignants

7.3 Objectifs de la prise en charge

7.4 Traitement des pathologies somatiques et psychiatriques associes

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Juillet 2009 13

7.5 Elments dvaluation prendre en compte dans le suivi

Amlioration du fonctionnement psycho-social

Evaluation globale de lactivit sexuelle

7.6 Prise en charge psychothrapique

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Juillet 2009 14

Place de la reconnaissance des faits

7.7 Traitements pharmacologiques

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Juillet 2009 18

Triptorline : ostoporose svre non traite, non-achvement de la pubert et de la croissance osseuse.

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Juillet 2009 19

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Juillet 2009 21

Annexe 1. Outil dintervention du soignant dans le cadre de soins pnalement ordonns

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Juillet 2009 22

Injonction de soins (IS)

Nature des obligations

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Juillet 2009 23

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Juillet 2009 24

Annexe 2. Liste non exhaustive dlments cliniques et sociodmographiques valuer

Description du ou des passages lacte

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Juillet 2009 25

Description de la/des paraphilies

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Juillet 2009 26

Annexe 3. Liste non exhaustive doutils dvaluation standardise

valuation des problmatiques associes lagression sexuelle

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Juillet 2009 27

valuation des problmatiques associes lagression sexuelle

Evaluation du risque de rcidive

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Juillet 2009 28

VAN DER HORST Annrachel

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Juillet 2009 29

taoufik.fouli@ch-esquirol-limoges.fr Secrtariat : julie.corivaud@chesquirol-limoges.fr

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Juillet 2009 30

Dr SAMUEL Dominique Coordinateur : BOITOUT Jean

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Juillet 2009 31

Pr SENON Jean-Louis Dr MERY Bernard

Site : criavs.org criavs@orange.fr

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Juillet 2009 32