Los TEA y el lenguaje.

Antonio Jesús López-Aguado Moraleda Centro Penitenciario Herrera de La Mancha

Resumen:
El propósito de este trabajo es revisar desde un punto de vista multidisciplinar el desarrollo del lenguaje en niños con un TEA (Trastorno del Espectro Autista). Para ello hago una revisión que pasa por las causas de este síndrome, su desarrollo, el desarrollo del lenguaje y las últimas tendencias terapéuticas.

Índice:
Introducción. Desarrollo. Sobre las funciones ejecutivas. El Adulto y la Intencionalidad infantil. Tratamiento. Conclusiones. Bibliografía.

Introducción.
Los últimos treinta años de investigación han aportado mucha información acerca de la relación existente entre el cerebro y el lenguaje, sobre todo en lo que se refiere a su adquisición y aprendizaje, así como a los procesos computacionales, fisiológicos y psicológicos que sostienen la comprensión y la producción del lenguaje. La comprensión actual del desarrollo cognitivo reclama una investigación interdisciplinar y neuropsicológica sobre la relación entre la arquitectura cerebral y el funcionamiento de los procesos cognitivos, en la que se contemple la continua interacción entre los genes, la estructura neuropsicológica y el contexto social. Apoyándonos en las técnicas de imagen cerebral, puede abrir nuevas vías de investigación y comprensión de los fenómenos diferenciales del desarrollo típico y atípico para, a partir de ahí, intervenir adecuadamente en ellos.

El lenguaje no es un proceso cognitivo aislado y totalmente modular, por lo que también utilizamos información que conocemos sobre otros procesos cognitivos que están implicados y participan en el lenguaje, tanto en su comprensión como en su producción. Observando el lenguaje desde el punto de vista del SNC (Sistema Nervioso Central), podemos decir que cada palabra que se produce no es más que un acontecimiento electroquímico, donde una serie de proteínas especializadas en funcionar como canales de membrana regulan el voltaje intray extra- celular mediante el transporte activo y / o pasivo de una serie de iones a través de estas membranas. Cuando este intercambio iónico, que ocurre en las dentritas de las neuronas, consigue producir una oscilación importante en el cono axónico, se acontece el impulso nervioso. Y aquí es donde se puede producir un gran problema. Se sabe que diferentes mutaciones en los genes pueden predisponer al sujeto a padecer autismo, entre ellos, los más estudiados son el gen FOXP2 y el gen SHANK3 La familia de proteínas Shank proporciona la estructura para la señalización molecular en la densidad postináptica de las sinapsis glutamenérgicas, por lo que estas moléculas son vulnerables a mutaciones Shank3, presentes en las zonas estriadas del cerebro. El glutamato de la presinapsis no es captado por el cono sináptico receptor cuando este gen está alterado, y debido a ello, estas neuronas desarrollan como mecanismo de compensación un mayor número de dentritas y aumenta su superficie, pero en contra, estas dentritas son más cortas y con menos espinas. Aquí juegan un papel muy importante a la vez que desconocido las microglías, encargadas de la poda sináptica. Cornelius Gross dirigió una investigación en el Laboratorio Europeo de Biología Molecular provocando en ratones una mutación que disminuía el número de microglías, y observaron similitudes entre las conexiones entre neuronas de los ratones y humanos autistas, pero no llegaron a relacionarlo con el papel de las microglías en un adulto sano. El impulso nervioso se conduce de manera eficiente y rápida en gran medida debido al envoltorio mielínico de los axones y a los nódulos de Ranvier que conectan las neuronas entre sí. En el lenguaje oral, a través de la recepción periférica del sonido del nervio coclear y de la vía auditiva, las señales auditivas son transmitidas hasta la corteza auditiva primaria y secundaria. Desde allí se realiza la transmisión hacia el área del giro angular y finalmente hacia el área de Wernicke. El giro angular es importante para el procesamiento de informaciones auditivas, ópticas y táctiles. A la región de Wernicke se le atribuye la comprensión de la palabra. Desde esta región parte el fascículo cuarto, que es el que lleva la información lingüística hacia el área de Broca. Allí se encentran representadas las estructuras gramaticales de la oración y los programas de articulación, que a su vez son transmitidos al área de la corteza motora. El lenguaje oral es regulado mediante retroalimentación auditiva.

Desarrollo
El modelo de desarrollo es un modelo integrado en el que la ontogenia se entiende como una organización jerárquica sucesiva y ordenadamente emergente, con relaciones bidireccionales entre la complejidad biológica y la organización psicológica, incluyendo la actividad genética y la

neurológica, la experiencia y el entorno. No hay duda de que la estructura neural influye en las funciones psicológicas y el aprendizaje, y éstos en aquella. En este proceso, la acción individual y la interacción social son componentes esenciales cuyo interés reside no solo en las capacidades cognitivas construidas y reconstruidas, sino también en su control, funcionamiento y manifestaciones diferenciales. Un nuevo trabajo desarrollado por Joachim Hallmayer de la Universidad de Stanford, en Palo Alto (California) con niños gemelos idénticos y con niños mellizos reveló que la probabilidad de que ambos niños tuvieran trastornos del espectro autista era mayor entre los gemelos que en los mellizos; al despejar en qué medida se podría atribuir el riesgo a factores genéticos, comprobaron que más de la mitad de las variantes que influían eran de tipo ambiental. Según este estudio, aunque los factores genéticos también influyen, los elementos del entorno explicarían un 55 % de la probabilidad de desarrollar autismo, por lo que podemos llegar a la conclusión de que la estructura cerebral, el desarrollo cognitivo y el aprendizaje están estrechamente imbricados en la sucesiva construcción intelectual y en sus manifestaciones. A lo largo del proceso de redescripción continuada, la organización y el despliegue funcional de conductas van dando lugar a cursos de desarrollo armónicos o disarmónicos. La sucesiva transformación de éstos genera manifestaciones diferenciales que pueden cursar hacia la evolución del sujeto o hacia dificultades en el aprendizaje escolar o social, cuyos correlatos neurológicos es imprescindible conocer. Esto significa que no sólo se construye la inteligencia, sino también la deficiencia mental. A partir de un estado neurobiológico insuficiente en continua interrelación con el entorno, se puede llegar a un proceso de positiva evolución, resultado de la interacción continuada entre genética y entorno. De ahí la importancia de conocer minuciosamente la sucesiva organización y el despliegue funcional de conductas que van dando lugar, también sucesivamente, al estado cognitivo y a las posibilidades de aprendizaje de un sujeto. En este proceso, los primeros años de la vida son cruciales. En ellos acontecen cambios en la estructura y el funcionamiento de lóbulo frontal y en el córtex prefrontal, relacionados con la mielinización, el crecimiento dentrítico y celular, las nuevas conexiones sinápticas y la activación de sistemas neuroquímicos. Estos cambios estructurales y funcionales del cerebro se relacionan con ganancias relevantes en las primeras competencias cognitivas, en las funciones ejecutivas y en la organización lógica de la acción y del conocimiento. La influencia del desarrollo temprano para explicar dificultades de aprendizaje en la edad preescolar y escolar está demostrada. Autores como Feinstein et al han hallado alta correlación entre la existencia o no de disfunciones del desarrollo y el nivel intelectual alcanzado durante los primeros 5 años de vida con el nivel intelectual de los 10 años y durante la adultez. Lo mismo sucede con la investigación en bebés y niños con factores de riesgo de sufrir dificultades cognitivas debidas a factores genéticos, dificultades perinatales, lesiones o malformaciones cerebrales o factores ambientales. Todo ello redunda en la necesidad de comprender sólidamente el desarrollo

cognitivo y el aprendizaje tempranos mediante la investigación psicológica, genética, neurofisiológica y neuroimagen que permita conocer su soporte estructural y funcionalidad. El desarrollo cognitivo se posibilita funcionalmente mediante el despliegue de las competencias preformadas, entre las que destacan la lógica (protológica), las funciones ejecutivas y la interacción social. La protológica o “lógica en acción” permite, desde el inicio de la vida, la organización de la acción sobre el entorno y la información significativa, dando lugar al saber práctico propio de los primeros años. La eficacia de la actividad lógica y de sus productos reclama la pertinencia del funcionamiento ejecutivo en la planificación, control y flexibilidad en la génesis y aplicación de los esquemas de resolución. Sus componentes más destacados son tres: Control de la atención: atención selectiva, atención sostenida e inhibición. Establecimiento de un objetivo: iniciativa, planificación, organización y estrategias de resolución. Flexibilidad cognitiva: memoria de trabajo, cambio atencional, automonitorización, transferencia entre datos y autorregulación.

Sobre las funciones ejecutivas:
Aunque su definición no es única, se consideran básicamente un constructo que comprende unas habilidades centrales autorreguladores, que orquestan procesos básicos o de dominio específico con el fin de lograr un objetivo flexiblemente, y que se relacionan con la actividad de regiones corticales y subcorticales que colaboran con el cortex prefrontal. Cumplen funciones de control, supervisión o autorregulación que organizan toda la actividad cognitiva y la emocional. La multiplicidad de manifestaciones de la afectación de las FE (funciones ejecutivas) nos lleva a pensar que no poseemos un modelo neuropsicológico firme que permita establecer una relación sólida entre estructura, función y conducta. Se ha señalado con acierto que este término acoge una serie amplia y variada de capacidades cognitivas complejas. La hipótesis de la disfunción ejecutiva de cualquier trastorno mental o del comportamiento se complica cuando se contemplan alteraciones similares en otras patologías. De modo que si la alteración de las FE es la consecuencia de un trastorno general su capacidad para explicar síntomas en cada patología disminuye significativamente, ya que no hay una explicación que aclare por qué varios trastornos con distintos fenotipos conductuales pueden compartir los mismos fundamentos cognitivos. Desde una perspectiva integradora, las FE pueden entenderse como sinónimo de solución de problemas, y en este sentido requieren de procesos de selección de objetivos, planificación y supervisión. Cada uno de estos subprocesos opera a través de la memoria de trabajo y sus componentes, la agenda visoespacial, el bucle articulatorio y el buffer episódico. El sistema ejecutivo central (SEC) actúa cuando no existe una solución conocida y debe crearse una posible

alternativa novedosa. En este sentido el SEC es responsable de las siguientes funciones: alternancia cognitiva, trabajo simultáneo con la agenda y el bucle, manipulación y actualización de la información e inhibición. Una vez que este proceso de planificación se ha llevado a cabo, se precisa tomar la decisión más acertada. De este modo se puede entender el amplio espectro de las funciones ejecutivas como un sistema cognitivo organizado en complejas redes del que forman parte tanto la memoria de trabajo (generando posibilidades de acción) como el marcador somático (forzando la acción hacia una de esas posibilidades). Las FE cambian con la edad, son decisivas en cuanto al rendimiento social y académico, y tienen expresiones diferenciales según los cursos de desarrollo típico o atípico, respecto a los que explican aspectos importantes. Dado su papel central, los déficit en algunos aspectos condicionan ciertos trastornos, de ahí la importancia de conocer sus raíces e identificar los mecanismos cognitivos subyacentes, como la incapacidad de resistir la interferencia o la impulsividad. El funcionamiento cognitivo (resolución de problemas, creatividad o procesamiento de la información) está facilitado por un conjunto de funciones ejecutivas esenciales que coordina la consecución de un objetivo, la flexibilidad y la regulación cognitiva. Concretamente, facilitan la toma de decisiones (intencionalidad), la selección y conservación de la información (representación), y la organización lógica y planificación de la acción. Facilitan la toma de decisiones (intencionalidad), la selección y conservación de la información (representación), y la organización lógica y planificación de la acción. Sus componentes fundamentales son filtrar la información irrelevante (supresión de interferencias) e inhibir respuestas predominantes o no adecuadas (inhibición) que enmascaran o dificultan la competencia del niño. El control cognitivo se desarrolla gradualmente desde el nacimiento y sus ganancias a lo largo de la infancia son esenciales para el funcionamiento cognitivo suprior. Se relaciona con la maduración progresiva del córtex prefrontal hasta la adolescencia, como muestran las medidas sobre mielinización, reducción de la materia gris, sinaptogénesis y resto de metabolismo. Su eficacia o ineficacia puede contribuir a la diferenciación progresiva del desarrollo o conducir hacia dificultades académicas o conductuales. Por tanto, se puede deducir que el desarrollo cognitivo es individual y social. Las características de los interactuantes y la forma en que se producen los intercambios dan lugar a distintas modalidades de interacción. Dentro del desarrollo de los TEA, la tutela es de especial relevancia y los fallos más comunes son la sobreprotección y el doble lenguaje. Como no hay dos TEAs iguales, no hay una fórmula universal, ni siquiera hay diferentes fórmulas de éxito, por tanto, la tutela implica la existencia de diferencias en la competencia de los participantes y de los diferentes papeles durante la interacción. La tutela puede variar según la gestión “del proyecto de acción”, variando en mayor o menor medida la gestión del niño o del adulto; el ajuste del adulto a la competencia y actividad del niño; el énfasis que la propuesta adulta pone en la actividad: en la obtención del resultado o en la realización del proceso; el mantenimiento proactivo o retroactivo de un resultado por parte del adulto hacia la actividad del niño.

El resultado de la interacción de los anteriores elementos dentro de la tutela, debe de servirnos como mecanismo de retroalimentación para ajustar la misma a diversos factores, siendo los más importantes la inhibición, que permitirá inferir la capacidad de resistencia a la interferencia, la actividad del niño frente a los objetos, las funciones ejecutivas y la interacción. De la manifestación de un mecanismo de inhibición diferenciado en las respuestas infantiles a las personas adultas y su ajuste dependerá un mecanismo de inhibición diferenciada, selectiva y eficaz, lo cual redundará en su capacidad de atención tanto selectiva como sostenida. Sobre la actividad del niño sobre los objetos, podemos decir que actuar es conocer, pero la acción no es igual al conocimiento, la acción debe ser intencional y organizada lógicamente para obtener un producto cognitivo, sobre el cual, construir nuevos productos más complejos y alcanzar nuevos objetivos con mayor eficacia y cada vez más complejos. Para ello es preciso conocer y determinar, a partir de la actividad del niño la organización lógica sobre los objetos y sobre la información ofrecida por el adulto, comprender el qué y el cómo de la acción del niño en un contexto interactivo. Necesitamos conocer, paso a paso, el contenido de la acción intencional, el curso de las acciones, sus resultados y sus consecuencias en la redescripción de la actividad. El fallo en la inhibición de una respuesta o información inapropiada conduce a la preserveración, a una activación repetida sin modificaciones de una acción dominante. La preservación está presente en los TEAs y TGDs (Transtornos Generalizados del Desarrollo) y tiene lugar en diferentes contextos y edades, comportando un fallo en el control de la respuesta inadecuada que, a su vez, incide en la rigidez representacional de funcionamiento. Esto supone que en el curso del desarrollo cognitivo, los recursos de inhibición deben incrementarse con la edad a la vez que declina la preserveración. Con respecto a la Interacción, hay que recordar siempre que los niños no interactúan solos, por lo que es necesario investigar el contexto interactivo a lo largo de la resolución de una tarea. Para ello se pueden utilizar técnicas de Observación Conductual, definiendo de forma precisa la o las conductas a observar, su frecuencia, intensidad, duración, antecedentes próximos y remotos y consecuentes, todo ello utilizando las debidas hojas de registro y con una periocidad previamente establecida. Para la adquisición del lenguaje es necesario por parte del niño aprendiz cierto nivel sociocognitivo, como por ejemplo, posibilidades de tener intencionalidad, y, por parte del adulto, la posibilidad de ser sensible y accesible a las necesidades sociopsicológicas de los niños.

El adulto y la intencionalidad infantil.
Para el desarrollo comunicativo del bebé es esencial la intención que los padres creen que tienen todos los actos y emisiones infantiles. La atribución de intencionalidad es necesaria para que el bebé sea más tarde un ser intencional.

Una conducta es intencional cuando existe una cierta representación mental o consciencia del objetivo perseguido, así como de los medios necesarios para conseguirlo. La intención (en todas sus funciones, reguladora, declarativa…) requiere de capacidades tanto cognitivas como afectivas y sociales. La conducta intencional es difícil de observar, puesto que es interna y sólo puede inferirse de los aspectos observables de la conducta, recomendándose observar: Los contactos oculares entre el niño hablante, el oyente y el objeto. La presencia de una señal comunicativa hasta que se consigue el objetivo. La ritualización de esta señal. La manifestación de la satisfacción cuando se consigue el objetivo.

Desde un punto de vista evolutivo, sobre cómo se producen las mejoras en la expresión de la intencionalidad, se distinguen tres etapas: Etapa prelocutoria: El oyente responde a propuestas infantiles que no tienen intención, pero los adultos formulan suposiciones sobre el significado de sus expresiones. La atribución de intención es adulta y la suposición probablemente acertada. Esto junto con la aparición de la imitación, harán que empiecen a aparecer propósitos comunicativos realmente compartidos entre ambos. Etapa ilocutoria: Se caracteriza por la presencia de intención real, aunque ejecutada con recursos no verbales. Etapa locutoria: Se caracteriza por una intención clara expresada mediante recursos verbales. Este nivel se desarrolla posteriormente, pero durante mucho tiempo simultáneamente con la etapa ilocutoria pues los recursos no verbales apoyan a los verbales hasta que éstos son lo suficientemente maduros como para comunicar por sí mismos.

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Las intenciones más sencillas de transmitir por los TEAs (niños con Trastorno del Espectro Autista) son las reguladoras, más difíciles son las declarativas.

Tratamiento:
En cuanto al tratamiento de los niños con TEA, todavía no se ha demostrado ninguno realmente eficaz, y la tendencia actual no es tratar los síntomas, sino el que los niños continúen aprendiendo y evolucionando, acerándose en la mayor medida posible al desarrollo normal a pesar de sus dificultades. El TEA no es un trastorno con características uniformes, es más, podríamos decir que no existen dos niños con TEA iguales, por lo que los tratamientos han de ser totalmente individualizados, pues los estímulos que pueden ir bien para un niño, pueden ser irritables para otro.

Los tratamientos vienen de muchas áreas, y es necesario un abordaje multidisciplinar, así como una formación para los padres y tutores de los niños, sobre todo, sobre lo que no deben de hacer, pues como bien dice el Presidente de la Organización Internacional de la Investigación sobre el Cerebro, Carlos Belmonte, “Lo más sencillo es empeorar el cerebro, y muy difícil mejorarlo”. Desde multitud de terapias, basadas en el contacto con animales para los autistas más profundos, basadas en los sonidos, la música, psicoanálisis basado en el comportamiento ante determinados objetos, pasando por terapias encaminadas a la estimulación, mejora de la atención, modificación de conductas, logopedia, y más. Los tratamientos que actualmente han demostrado servir para más niños, con sintomatologías más diversas y con eficacia científicamente demostrada son dos: Desde la psiquiatría, la administración de fármacos neurolépticos y antipsicóticos, los más destacados son la risperidona, el aripiprazol, la naltrexona y pentoxifilina. Estos dos últimos en combinación con la risperidona mejoran la capacidad de socialización. La Estimulación Magnética Transcraneal. Esta técnica no invasiva y sin efectos secundarios se puede combinar con el tratamiento farmacológico o llegar a sustituirlo, librándonos así de los efectos secundarios y no deseados. Mejora entre el 50 y el 60% la eficacia de las terapias pedagógicas y psicológicas, es capaz de producir cambios en los neurotransmisores y neuromoduladores endógenos, también es capaz de inducir cambios duraderos en el funcionamiento cerebral, más concretamente en el hipocampo, en el aprendizaje y la memoria, mejorando así todos los aspectos relacionados con los mismos, con el sistema límbico, mejora la capacidad de inhibición, la atención, y con las funciones ejecutivas. Esta técnica presenta las ventajas de un bajo coste, fácil aplicación y buen perfil de tolerabilidad y seguridad, es muy prometedora y cada día arroja nuevos y mejores datos en más síndromes y enfermedades mentales.

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Conclusiones:
Tanto la investigación, el diagnóstico y el tratamiento del TEA han de hacerse desde un equipo multidisciplinar. Es necesaria la publicación de información a nivel divulgativo entre las familias y la comunidad escolar, pues la detección temprana es fundamental para mejorar la evolución de estos niños. Estamos en el principio de la comprensión de este síndrome y todavía es necesario mucho esfuerzo y tiempo para abordarlo correctamente y si es posible, superarlo.

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Bibliografía: SALVALnet, se de semtiembre de 2011. Neurología, Texto y Atlas. Rohkamm. Editorial médica panaamericana. Rev. Neurología 2006; 42 (supl 2): S143-S151

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Archives of General Psychiatry, 2011 Jul. Intervención Educativa: Modificación de conducta. Dra. Nuria Camuñas Sánchez-Paulete. 2010. Revista Neurología 1999; 28 (Supl 2) The emergence of symbols. Cognition and communication in infancy. New York: Academic Press; 1979. http://www.neurologia.com/sec/RSS/noticias.php?idNoticia=3226 Rev. Neurología 2011; 53 (4): 209-225. Neuroimagen. Técnicas y procesos cognitivos. Fernando Maestú et al. Elsevier Masson. 2008.

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