,MINISTERUL EDUCAŢIEI, CERCETĂRII, TINERETULUI ŞI SPORTULUI

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA

TEZĂ DE DOCTORAT
CONSIDERAŢII CLINICE, BACTERIOLOGICE ŞI EPIDEMIOLOGICE ÎN TUBERCULOZA PULMONARĂ PAUCIBACILARĂ
REZUMAT

CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC PROF. ASOC. DR.CRISTIAN DIDILESCU Cercetător ştiinţific grad I DOCTORAND DR. CONSTANTIN DUŢĂ

CRAIOVA 2010

Cuprins
PARTEA GENERALĂ ................................................................................................................ INTRODUCERE .......................................................................................................................... CAPITOLUL I. ETIOLOGIA TUBERCULOZEI ................................................................. CAPITOLUL II. RECOLTAREA, TRANSPORTUL ŞI CONSERVAREA PRODUSELOR PATOLOGICE ................................................................................................ CAPITOLUL III. EXAMENUL MICROSCOPIC ................................................................ CAPITOLUL IV. EXAMENUL PRIN CULTURĂ .................................................................. CAPITOLUL V. TESTAREA CHIMIOSENSIBILITĂŢII TULPINILOR DE M.TUBERCULOSIS LA MEDICAMENTE – ANTIBIOGRAMA ........................................ CAPITOLUL VI. EPIDEMIOLOGIA TUBERCULOZEI .................................................... 3 3 3 5 5 6 8 9

CAPITOLUL VII. TUBERCULOZA ÎN LUME ŞI ÎN ROMÂNIA ..................................... 10 CAPITOLUL VIII. PARTEA SPECIALĂ- MOTIVAŢIA ALEGERII TEMEI ................. CAPITOLUL IX. OBIECTIVELE LUCRĂRII ..................................................................... CAPITOLUL X. MATERIAL ŞI METODĂ ............................................................... CAPITOLUL XI. REZULTATE ................................................................................................ CAPITOLUL XII. DISCUŢII ..................................................................................................... CAPITOLUL XIII. CONCLUZII................................................................................................ Abrevieri ........................................................................................................................................ Bibliografie ................................................................................................................. 14 15 15 16 26 32 34 35

PARTEA GENERALĂ
INTRODUCERE
-2-

Tuberculoza, boală infecto-contagioasă specifică, produsă de bacterii din genul Mycobacterium (specii patogene :M.tuberculosis, M.bovis, M.africanum), este larg răspândită pe glob, are o evoluţie cronică şi netratată, sau tratată incorect, are o fatalitate importantă, fiind recunoscută ca problemă majoră de sănătate publică la scară mondială. Date ale Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii ( Raportul O.M.S. 2009) arată că, în prezent, aproximativ o treime din populaţia lumii este infectată cu M.tuberculosis şi că anual se înregistrează peste 9 milioane de cazuri noi de îmbolnăvire, fiind raportate circa 2 milioane de decese.[202] În România alterarea profundă a nivelului de trai al populaţiei între anii '80-'90, a determinat între altele şi apariţia unui nou val epidemic de tuberculoză, cu indicatori epidemiometrici care au cunoscut o creştere continuă începând cu anul 1985, atingând un apogeu in 2002 când incidenţa bolii a fost de 142%000 de locuitori.Urmare a măsurilor întreprinse în controlul tuberculozei, pe baza implementării PNCT care este structurat pe strategia OMS, în ultimii ani nivelul incidenţei bolii în ţara noastra are un trend descendent, tendinţă confirmată de valorile inregistrate în perioada 20042008, când incidenţa globală a scăzut de la 134,6%000 în 2004 la 105.9%000 în anul 2008.[51]Cu toate acestea, comparativ cu ţările Uniunii Europene (UE), în ţara noastră se înregistreză încă cea mai crescută încidenţă, iar referitor la ţările din Regiunea Europa a OMS, România ocupa în 2007 locul al VII-lea după Kazakhstan, Republica Moldova, Federaţia Rusă, Georgia, Kirghistan şi Tajikistan. La nivel global, în cadrul Strategiei STOP-TB a OMS, au fost formulate principalele obiective ale luptei anti-TB mondiale pînă în anul 2015:[202] - Reducerea incidenţei TB pînă în 2015; - Reducerea la jumătate până în 2015 a ratei prevalenţei şi mortalităţii raportată la nivelul anului 1990; - Depistarea şi tratarea a cel puţin 70% dintre cazurile noi, frotiu +, în cadrul programului DOTS; - Tratarea cu succes a cel puţin 85% dintre cazurile noi pozitive.

CAPITOLUL I ETIOLOGIA TUBERCULOZEI
AGENTUL PATOGEN Genul mycobacterium Agenţii etiologici ai tuberculozei umane sunt bacterii din genul Mycobacterium, gen unic al familiei Mycobacteriacae din ordinul Actinomycetales. Genul cuprinde peste 50 de specii, care au în comun următoarele caracteristici: - forma bacilară; - imobilitatea; - acidoalccolorezistenţa; multiplicarea lentă; - aerobioza; Bacilul tuberculozei a fost identificat de Robert Koch în 1882.[132] Clasificarea micobacteriilor Numele genului Mycobacteria vine de la „myces” = ciupercă, mucegai şi „bacterian” = bastonaş în limba greacă. Sunt circa 50 de specii micobacteriene ce pot fi izolate la om după următoarele criterii majore: a) patogenitatea la om (strictă, potenţială sau nulă); b) viteza creşterii pe medii artificiale (lentă sau rapidă); c) pigmentaţia coloniilor (necromogene şi cromogene). După criteriul patogenităţii, o primă distincţie trebuie făcută între micobacteriile tuberculoase („complexul M.tuberculosis”) şi cele netuberculoase.[155]. După viteza de creştere se clasifica în: A. Micobacterii cu creştere lentă: 1. Complexul M.tuberculosis (M.tuberculosis, M.bovis, M. Africanum, M.leprae; 2. Grup fotocromogene (M.kansasii, M.marinum, M.simiae, M.asiaticum); 3. Grup scotocromogene: (M.scrofulaceum, M. Szulgai, M.gordonae); 4. Complexul M.avium (M.avium, M.intracellulare, M.paratuberculosis, M.lepraemurium) B. Micobacterii cu creştere rapidă: 1. Grup I necromogene (M.fortuitum, M.chelonei); 2. Grup II termofile (M.smegmatis, M.phlei, M.thermoresistibile); 3. Grup III scotocromogene (M.flavescens etc); 4. Grup IV altele (M.vaccae, M.aurum, M.novum, M.austroafricanum, M.rhodesiae) Morfologia microscopică

-3-

lungi de 1-5µm şi groase de 0. mezozomii (după Kölbel. Componenta protidică a bacililor tuberculoşi are ca principal reprezentant – tuberculina. Medii lichide ca : Youmans.bovis.leprae. rodamină). cu ajutorul cărora se poate identifica o anume tulpină. protide). Middlebrook. sau evidenţia cantităţi minime de ADN micobacterian în spută. Caracteristic este conţinutul ridicat de substanţe lipidice ale corpilor bacilari (30-40%). micobacteriile apar ca bastonaşe fluorescente galben-portocalii pe fond întunecat. pe mediul solid. lichid cefalorahidian (LCR). albumină).Evidenţierea microscopică a bacililor tuberculoşi în produsele patologice se bazează pe acidoalcoolorezistenţa micobacteriană. cord-factor (virulenţa micobacteriană) şi fracţiunea ceroasă [17]. primele colonii încep să apară pe mediile solide cu ou după 10-15 zile şi devin mature după 3-4 săptămâni. dispuse izolat sau grupate în grămezi. dublat pe faţa internă de membrana celulară. acizi graşi şi tuberculofosfatide.Tehnicile de cultură rapidă.[48] Structura biochimică Bacilii tuberculoşi conţin 80-85% apă şi 15-20% reziduu uscat. preparată de Robert Koch şi utilizată în prezent sub formă purificată sub denumirea de PPD („purified protein derivative”) în diagnosticul infecţiei tuberculoase. bacilii au aspect de bastonaşe drepte sau încurbate cu capete rotunjite.tuberculosis. ser sau ţesuturi.[70].eugonic) de culoare gălbui. Pe mediul Löwenstein-Jensen. format din săruri minerale şi substanţe organice (lipide. rugoase (tip R=.rough .[43]. glucoză (sursă de carbon). plate. curent folosit. 1982) Genomul micobacteriilor este intens studiat. [17][90]Celelalte micobacterii dau pe medii solide colonii având macroscopic drept caracteristici comune aspectul lucios („smouth”) şi disocierea lor rapidă în apă distilată. M. Deseori.5 µm. Condiţiile optime de dezvoltare ale bacililor tuberculoşi sunt 37.. proeminente. iar coloniile de M. fie după o prealabilă multiplicare a lanţurilor originale prin tehnologia reacţiei de polimerizare (PCR).5. sunt de regulă netede (S=”smouth”). Dezvoltarea pe medii de cultură Mediile de cultură artificiale pentru cultivarea in vitro a micobacteriilor conţin ca elemente nutritive: săruri minerale. ca atare. tip BACTEC / MBBACT. în care sursa de azot este reprezentată de acidul glutamic. La microscop.tuberculosis au aspect de colonii uscate. S-au produs prin inginerie genetică „sonde ADN” pentru principalele specii: M. produs la Institutul Cantacuzino.[90]. permit efectuarea culturilor pe lamă. este mediul „Tebeglut”... [137].Un alt mediu solid cu ou. metodă rapidă de precizare a diagnosticului. în afara elementelor nutritive fundamentale şi verde malahit (indicator de pH. de culoare albicioasă. Cel mai folosit în ţara noastră este mediul solid LöwensteinJensen. [133][48]. după colorarea cu fluorocromi (auramină. [33]. aminoacizi (sursă de azot). în compoziţia căruia intră. ei conţin granule cu diametrul egal cu grosimea bacilară (aspect de mătănii) [133] La microscopul cu fluorescenţă.[148]. verucoase. Creşterea bacililor tuberculoşi este foarte lentă. glucide. acizi micolici (acidoalcoolorezistenţă). folosesc medii lichide de tip Middlebrook 7H9/7H12 .tuberculosis – peretele celular. Rezistenţa faţă de agenţii fizici şi chimici -4- .[133].5-380C şi pH 7-7. care prezintă invaginaţii citoplasmatice cu rol mitocondrial (mezozomi)(Figura 1) Figura 1. substanţe organice naturale (ser.2-0. Dubos. Microcopia electronică (Kölbel – 1982) şi microscopia cu contrast de fază au arătat că micobacteriile sunt delimitate de un perete celular tristratificat (200Å). Ultrasecţiuni prin celule de M.. aspect eremos. coloniile de M. aerobioza fiind obligatorie.

Lavajul laringo-traheal (spălătura bronşică). înainte ca pacientul să mănânce. -5- . se va continua recoltarea sputei eliminate spontan în următoarele 24 ore. autoclavare). salini-hipertoni (soluţie de NaCl 5-10%) irită căile respiratorii fiind în măsură să producă tuse şi expectorarea unui produs apos din profunzimea arborelui bronşic.Recoltarea se face dimineaţa la trezire. ce le va purta numele. se utilizează în mod curent. Robert Koch izolează bacilul tuberculozei utilizind cultura pe ser uman solidificat şi folosind coloraţia cu albastru de metilen şi brun bismarck. hipoclorit de sodiu 0. [38]. scăzând până la 30-40% la copiii de până la 12 ani. căldura şi substanţele antiseptice distrug germenii prin expuneri de durată variabilă ( 15 minute – 24 ore ). [137]. Ziehl şi Neelsen (1883) au definitivat tehnica microscopică ( colorare la cald). 2. înainte de masă sau administrare de medicamente. • Repetarea examenului bacteriologic în zile succesive –până la nouă spute. fenol 5%. O calitate satisfăcătoare implică prezenţa unui material mucopurulent sau mucoid în cantitate de minim 1-3 ml. [17]. in primele 1-2 ore de la trezire – procedeu de elecţie în staţionare sau la domiciliul bolnavului (recoltare supravegheată de personalul medical). crezol 10%. cloramină 5-10%.5%.După manevra de lavaj prin bronhoscop.Este indicată prelucrarea acestui tip de produs în primele 4 ore de la recoltare. c) sputa expectorată pe loc cu ocazia consultului medical. colorarea frotiurilor cu fluorocromi (auramină. CAPITOLUL III EXAMENUL MICROSCOPIC În 1982. lizol 1-5%. Este ideală recoltarea matinală.Aspiratul bronşic precum şi lavajul bronho – alveolar se pot efectua numai în unităţile care dispun de instrumentarul necesar (fibrobronhoscop) şi recipiente sterile.Agenţii folosiţi curent pentru sterilizarea obiectelor contaminate şi a produselor bacilifere sunt:Razele ultraviolete şi lumina solară. Recoltarea se face sub supravegherea unui cadru medical instruit . calitatea produselor patologice este esenţială. clorură de var 20%.Lumina.Pentru obţinerea unor rezultate fiabile. Sputa indusă Inhalarea de aerosoli calzi. Produse patologice pentru diagnosticului tuberculozei pulmonare Sputa Este produsul patologic de elecţie în investigarea tuberculozei pulmonare . CAPITOLUL II RECOLTAREA. chiar şi la pacienţii care tuşesc şi expectorează puţin. rodamină) pentru microscopia în fluorescenţă. Să se evite contaminarea cu bacterii şi fungi a produsului patologic.Rezistenţa este mare la frig ( până la –1800C) şi uscăciune. substanţe antiseptice : vapori de formol la 500C. care conferă acid-alcoolorezistenţa caracteristică micobacteriilor şi la care fac apel tehnicile de colorare. Sensibilitatea metodei este de până la 70% pentru copii sub 2 ani. 3. Variante de recoltare acceptate: a) sputa matinală. Transportul către laborator trebuie să se facă imediat după recoltare. aceasta dă cea mai înaltă rată de pozitivitate în diagnosticul tuberculozei pulmonare. • întreruperea tratamentului timp de 3 zile. b) sputa colectată în interval de 12-24 de ore.Tot în 1982.. aspiratul bronşic Au avantajul că în afară de produsul patologic primar este indusă eliminarea sputei în intervalul de timp următor.. TRANSPORTUL ŞI CONSERVAREA PRODUSELOR Recoltarea. fiind necesare respectarea unor condiţii generale: 1. la scurtă vreme. Principiul metodei se bazează pe conţinutul bogat în lipide al peretului bacterian (acizii micolici). Dintre tehnicile de colorare la rece. după repaus alimentar de 8-10ore. Lavajul gastric Este metoda recomandată atunci când nici una dintre metodele anterioare nu este posibilă. căldura umedă (fierbere.Un produs patologic corespunzător constă dintr-un material recent eliminat din arborele bronşic. Aspecte generale . Respectarea NORMELOR GENERALE DE RECOLTARE şi anume : • înainte de începerea tratamentului antituberculos. cu cantităţi minime de secreţii orale sau nazale.. [50].Şansa evidenţierii BAAR creşte dacă se examinează 2-3 eşantioane de spută recoltate în interval de 24-48 de ore. în funcţie de materialul contaminat.

Exprimarea rezultatului este redată în Tabelul 1. pentru confirmarea rezultatelor.000 – 10. [93] . cultivarea reprezintă metoda de bază. BAAR au aproximativ 1-10 µm lungime şi apar ca bacili subţiri drepţi sau încurbaţi. CAPITOLUL IV EXAMENUL PRIN CULTURĂ Generalităţi În diagnosticul bacteriologic al tuberculozei. decolorare insuficientă.3%). [137]. Examinarea la microscop. Aspectul microscopic al bacililor Koch în spută În coloraţia cu fluorocromi.Uscarea.(Figura 2 ).cultivarea permite atât izolarea. confirmând etiologia şi activitatea bolii. 2) însămânţarea pe medii de cultură. incubarea la termostat şi controlul creşterii. [93]. În nici un caz nu se vor utiliza ocularele de 5x ! Coloraţia cu auramină – rhodamină – foloseşte soluţie 0. [17]. Decolorarea (acid-alcool 3%). Prin cultură se poate stabili viabilitatea microorganismelor. [50]. Colorarea (fuxină fenicată).[93]. bacilii apar coloraţi în galben strălucitor pe fondul întunecat al preparatului. în perechi sau grupaţi. uneori cu structură granulară. [50]. urmată sau nu de concentrarea germenilor prin centrifugare (pretratarea sputei).01% rhodamină. cu o limită de 10-100 bacili/ml produs (faţă de 5. Tipurile de microscoape cel mai frecvent folosite pentru detectarea BAAR sunt microscopul optic cu câmp luminat şi microscopul cu lumină ultravioletă. [93]. Examinarea frotiurilor colorate Ziehl-Neelsen se face la microscopul optic folosind obiectivul cu imersie şi oculare 10x sau 7x . Fixarea.Efectuarea frotiurilor din spută Coloraţia Ziehl – Neelsen implică mai multe etape:Etalarea produsului. obţinerea coloniilor izolate permite testarea chimiosensibilităţii germenilor. dar în acelaşi timp o metodă laborioasă şi complexă care nu poate fi corect şi eficient aplicată decât în laboratoare specializate. izolaţi. Este o metodă foarte sensibilă. Exprimarea semicantitativă a rezultatelor examenului microscopic Cauze de eroare în microscopie :prelevat de calitate necorespunzătoare. În coloraţia Ziehl-Neelsen.Frotiurile pozitive BAAR în fluorescenţă se recolorează Ziehl-Neelsen. Ziehl-Neelsen 1000x 0 BAAR 1-9 BAAR / 100 câmpuri 10-99 BAAR / 100 câmpuri 1-10 BAAR / câmp > 10 BAAR / câmp Rezultat NEGATIV BAAR Număr exact de BAAR / 100 câmpuri POZITIV BAAR 1+ POZITIV BAAR 2+ POZITIV BAAR 3+ Mărirea în examinarea în fluorescenţă 250x 0 BAAR 450x 0 BAAR Se împarte numărul BAAR observaţi la 10 Se împarte numărul BAAR observaţi la 4 Tabel 1. erori de identificare a lamelor.1% auramină – 0. De asemenea. cât şi identificarea bacililor tuberculoşi. examinarea superficială a frotiurilor. BAAR apar ca bacili roşii.000 în cazul frotiului direct). -6- . drepţi sau uşor încurbaţi. dacă utilizăm auramină-rhodamină. evidenţiindu-se clar pe fondul albastru al frotiului. utilizarea fucsinei nefiltrată.Izolarea micobacteriilor din spută implică următoarele etape: 1) omogenizare / decontaminare. Figura 2. 3) notarea şi interpretarea rezultatelor. Frotiurile se examinează imediat după uscare la microscopul UV(ultraviolete) folosind oculare de 10 x şi obiective de 25x şi 45x . Recolorarea (albastru de metil 0.

. [137]. detritus) şi concomitent distrug flora microbiană asociată din produs. permite.culoarea coloniilor este crem gălbui-palid. evidenţierea unei distribuţii în corzi-serpentine de diferite lungimi. Se incubează culturile până la 2 luni de la însămânţare în termostat.Metode de omogenizare / decontaminare.este ieftin. .asigură creşterea micobacteriilor. . Exprimarea semicantitativă a rezultatelor culturii pe mediul solid tip Löwenstein Jensen . .tuberculosis. Figura 3. CREŞTEREA MICOBACTERIILOR Absenţa coloniilor a Sub 30 colonii b 30-100 colonii Peste 100 colonii izolate Colonii confluente nenumărabile 3 sau 2 tuburi contaminate şi 1 tub fără creştere bacteriană NOTAREA REZULTATULUI NEGATIV POZITIV : se notează numărul exact de colonii POZITIV : 1+ POZITIV : 2+ POZITIV : 3+ CONTAMINAT Tabel 2. în cazul centrifugilor fără sistem de răcire). -7- . incubarea la termostat. iar contaminarea conduce la pierderea culturii respective. Are dezavantajul că: . la 36. rugoase. frotiul realizat din cultură ( colorat Ziehl-Neelsen).). Incubarea culturilor şi controlul creşterii bacililor. controlul creşterii Se utilizează mediul Löwenstein-Jensen. Aspectul macroscopic al culturii de M. Însămânţarea pe medii de cultură.cultura fals negativă apare atunci când se prelucrează o porţiune de produs patologic cu densitate bacilară mică. cu aspect conopidiform.cultura fals pozitivă apare atunci când identificarea culturii se face exclusiv pe baza caracterelor morfologice macroscopice ale coloniilor. Este obligatorie verificarea morfologiei microscopice a coloniilor.se poate păstra în frigider câteva săptămâni. urmată de teste biochimice de identificare. [93]. în continuare. primul control se efectuează la ridicarea tuburilor în poziţie verticală şi permite identificarea mediilor rapid şi integral contaminate (toate cele 3 tuburi). fibrină.inhibă germenii de contaminare prin verdele malahit conţinut. uneori.(Figura 3). Interpretarea şi notarea rezultatelor Rezultatele se exprimă semicantitativ conform unei gradaţii convenţionale. în preparatul microscopic.tuberculosis pe mediul Löwenstein – Jensen şi distribuţia în corzi-serpentine pe frotiu Cauze de eroare în examinarea prin cultură .Rezultatele culturilor se eliberează după identificarea preliminară a micobacteriilor din complexul M.(Tabel 2). . bacilii izolaţi cu lungime de 3-4 µm fiind în număr mic. culturile vor fi controlate săptămânal până la împlinirea a 8 săptămâni de incubare ( 60 de zile). . Coloniile de bacili tuberculoşi devin vizibile în cultura primară după cel puţin 3-4 săptămâni de la însămânţare. Se folosesc agenţi chimici (hidroxid de sodiu 4%) care omogenizează (fluidifică) sputa prin descompunerea structurilor sale organice (mucos.5-370C.intervalul de timp necesar pentru a obţine o cultură pozitivă este de 4-8 săptămâni în cazul produselor paucibacilare.rezultatul fals pozitiv – este consecinţa contaminării de laborator a unei culturi care în mod real ar trebui să fie negativă. care este cea mai bună alegere deoarece: .

de fapt. Metoda raportului rezistenţei (Mitchison. un corespondent al numărarii coloniilor în tehnicile care utilizează medii solide. Rezistenţa tulpinilor este în general consecinţa tratamentului incorect prescris sau incorect administrat. Sistemul MGIT 960 Metode rapide.[93]. a stat la baza testării sensibilităţii tulpinilor de micobacterii prin această metodă rapidă de diagnostic. faţă de care este indicată testarea tulpinilor rezistente la medicamentele de linia I. rifabutin. Nivelul de creştere (∆ Gi ) reprezintă diferenţelor valorilor Gi ale unui tub la două măsurători consecutive şi este.Multidrog rezistenţa (MDR) se defineşte ca rezistenţă a tulpinilor cel puţin la INH şi RMP. 2. Ipswich. ce a stat la baza dezvoltării tehnicilor de tip BACTEC. Metoda colorimetrică (MB/BACT). [38]. Suffolk. protionamida. Metode standardizate acceptate: A. clofazimina. martor şi cu antibiotice incluse.Proporţia critică este de 1% pentru toate antibioticele testate. Citirea antibiogramelor. selective. se compară creşterea bacteriană de pe tuburile test (conţinând medicamente). Antibiograma pe mediu lichid. putând duce la eşec terapeutic. Folosind mediul lichid: 1. iar CO2 – ul eliberat conţine C radioactiv.CAPITOLUL V TESTAREA CHIMIOSENSIBILITĂŢII TULPINILOR DE M. Metoda Bactec 460 (Becton Dickinson) – radiometrică. dar limitând dezavantajul acestuia (radioactivitatea). Medicamentele de linia a II-a: amikacina. cicloserina. Antibiograma directă Principiu: presupune însămânţarea pe mediile solide Löwenstein (7H10 agar). Utilizează medii lichide de tip 7H9. Metoda antibiogramei directe este tot mai puţin folosită în practică. Prin creştere. În 1977 Gardner Middlebrook a creat un sistem automat de detectare radiometrică pentru creşterea micobacteriilor în medii lichide. Inoculul bacterian se prepară din cultură. efectuate prin metoda indirectă se face la 21 zile. în curs de standardizare: -Testul luciferazei (Jacobs). cu o rată de contaminare nulă (cu condiţia unei tehnici corecte).. Metoda radiometrică (BACTEC). indiferent dacă au avut sau nu tratament antituberculos anterior. pe măsura acumulării de CO2 produs de metabolismul -8- . Streptomicină. [119] [137]. LIPA. însă prelungeşte timpul de aflare a rezultatului cu 3-4 săptămâni . Substanţele antituberculoase faţă de care se face testarea: Medicamente de linia I: Izoniazidă. Etambutol. iar coloniile trebuie să fie distincte. etionamida. Folosirea antibioticelor în mediile de cultură. Rezistenţa combinată-reprezintă prevalenţa rezistenţei tulpinilor la toate cazurile de tuberculoză. ciprofloxacina. Se apreciază rezistenţa sau sensibilitatea în funcţie de prezenţa sau absenţa creşterii pe tuburile cu substanţe antituberculoase comparativ cu tuburile martor. Folosind mediul solid Löwenstein Jensen: 1. [50]. Se descrie: Rezistenţa primară-se întâlneşte la pacienţii care nu au primit niciodată vreun tratament antituberculos şi care s-au infectat cu bacili chimiorezistenţi. Antibiograma indirectă. . Rezistenţa dobândită (secundară) -poate fi întâlnită la pacienţii care au primit cel puţin o lună tratament antituberculos. Interpretarea rezultatelor:Tulpină sensibilă = absenţa creşterii sau mai puţin de 20 colonii pe tuburile cu substanţe antituberculoase. capreomicina. Franţa). Spectrul de sensibilitate al tulpinilor micobacteriene poate fi determinat cu ajutorul antibiogramei. Are avantajul dimensionării corecte a inoculului bacterian. Principiul antibiogramei: indiferent de metoda de testare folosită. Rifampicină. prin viraj de la verde la galben. 2. Se va nota SENSIBIL . 3. a unui inocul direct de spută omogenizat / decontaminat (N – acetilcisteină / NaOH) intens bacilifer ( cel puţin 10 BAAR / 100 câmpuri în microscopie). Metoda proporţiilor (Canetti.Rif TB (Line Probe Assay). [93]. folosind avantajele sistemului BACTEC.[50]. [50] . Se va nota REZISTENT. Mediul de cultură 7H12B(Middlebrook) conţine acid palmitic marcat cu 14C radioactiv. Anglia). iar contorizarea se face colorimetric. B.FastPlaque TB (Biotech. Germania). kanamicina. micobacteriile utilizează acid palmitic. Metoda concentraţiilor absolute (Meissner.TUBERCULOSIS LA MEDICAMENTE . cu cea de pe tuburile martor. Se va nota antibiograma contaminată. ofloxacina. după însămânţarea unui eşantion reprezentativ din populaţia bacilară de testat. Tulpină rezistentă = creştere pe tubul cu substanţa antituberculoasă a peste 20 de colonii. numărabile. UK) .Comunicarea rezultatelor se face numai dacă pe tuburile martor sunt cel puţin 50 de colonii şi nu mai mult de 200 colonii (inocul sub sau supraetalonat).ANTIBIOGRAMA Aspecte generale. Antibiograma contaminată = se constată dezvoltarea unor colonii microbiene de contaminare pe tuburile test sau / si pe tuburile martor.

gena ţintă sau mecanismul pot fi necunoscute. îngrijirea bolnavilor). LIPA ( Line Probe Assay). cu desfacerea ADN-ului ţintă în cele două lanţuri monocatenare complementare. căile şi mecanismele de transmitere a infecţiei. în prezenţa ATP – ului. Căile şi mecanismele de transmitere. reacţionează este de circa 106 – 107 germeni / ml . Reacţia lanţurilor de polimerază PCR (Polymerase Chain Reaction ) A fost introdusă în 1985 de Saiki & al. care evită procedurile lungi de timp ale culturilor. precum şi legătura dintre infecţia bacilară. Densitatea de bacterii la care senzorul (detectorul) fixat pe tuburile luminii. . [67] . Testul luciferazei. iar ca dezavantaje: ostul ridicat.PCR presupune trei componente esenţiale: 1) un segment acid nucleic dublu-catenar specific. animalele bolnave de . colectivităţile umane şi condiţiile de mediu. Procesul epidemiologic cuprinde: sursa de contaminare (infecţie).Standard. 2) amorsă (primer). .extensia ADN la 720C.denaturarea la 950C timp de 1-3 minute. organismul sau terenul receptiv. pornind de la infectarea micobacteriilor prin bacteriofagi transportori ai genei luciferazei. ajutând la înţelegerea modului de transmitere a bolii. automatizarea. 1.tuberculosis.[52] Infecţia şi boala tuberculoasă -9- . în anchete de filiaţie.transmiterea digestivă (este specifică infecţiei cu M. constituită din 1355 perechi de baze.constituie o metodă rapidă de detecţie a chimiorezisteţelor. sub acţiunea Taq ADN polimerază. laboranţi. bolnavii cu tuberculoze extrapulmonare active. Imunitatea antituberculoasă (rezistenţa naturală) este condiţionată de factori genetici. emiţând [50]. amplificări genice multiple în cazul mai multor gene ţintă. ciclul PCR include: . dar şi de tipul şi magnitudinea infecţiei. [93] .tehnica pentru diagnosticul rapid al rifampicin-rezistenţei.prin contaminare directă ( exemplu bronhoscopia. 2. [50] tuberculoză (animale domestice -câini. 3) ADN – polimerază termostabilă . pisici ). interacţionează cu luciferina. la lanţurile monocatenare de ADN. marker pentru MDR – TB.ataşarea amorsei la 50-720C. Receptivitatea.[93] 3. Aceasta este o enzimă care. CAPITOLUL VI EPIDEMIOLOGIA TUBERCULOZEI Epidemiologia tuberculozei vizează studiul răspândirii bolii în populaţia umană şi animală. 1-3 minute. Reacţia lanţurilor de polimerază – polimorfismul conformaţiei lanţului monocatenar (PCR – SSCP – Polymerase Chain Reaction – Single Strand Conformation Polymorphism) Este o metodă genică directă de determinare a chimiorezistenţelor. Polimorfismul lungimii fragmentelor de restricţie (RFLP : Restriction Fragment Lenght Polymorphysm) Metoda care utilizează existenţa unor elemente ADN repetitive ca secvenţă de inserţie IS 6110. . necropsieri).PCR – SSCP este un instrument de screening pentru rezistenţa la Rifampicină. imunitatea cuprinde o componentă de imunitate naturală şi o parte de imunitate de „suprainfecţie” determinată de prezenţa germenilor vii în organism şi mediată de imunitatea de tip celular întârziat Imunitatea în tuberculoză este relativă iar imunodeficienţele induse de diverse cauze ( ex. reducerea riscurilor de laborator. Metoda a fost tot mai folosită în investigaţia epidemiologică. rapidă.pe cale aeriană prin inhalarea unor particule microscopice de secreţii respiratorii. care conţin bacili (picături Pfluge). Atibiograma prin metode rapide. METODE GENICE. Principalele surse de infecţie tuberculoasă sunt: bolnavii de tuberculoză pulmonară.-transmiterea cutanată (este descrisă la cei care manipulează produse patologice provenite de la bolnavii de tuberculoză : anatomopatologi. prezentă exclusiv în genomul speciilor complexului M. infecţia HIV/SIDA) favorizează evoluţia infecţiei latente către tuberculoza activă clinic manifestată. .micobacterian. [17].bovis). proceduri diferite în funcţie de antibiotic. . impunându-se ca o metodă rapidă şi eficientă de generare in vitro a numeroase copii ale unui segment specific de ADN. 4. Metodele genice de apreciere a chimiorezistenţei au ca principale avantaje : rapiditatea. Astfel. animale sălbatice sau animale de laborator . Transmiterea se poate face:.[120] lumină.

6 milioane în 1990. relevată de lavajul bronhoalveolar.D. şomeri). s-a arătat că numărul cel mai mare de cazuri de tuberculoză înregistrate pe an există în Sud-Estul Asiei ( aproape jumătate din totalul cazurilor de tuberculoză din lume : 9. Nigeria 460. constituind astfel un rezervor de infecţie care poate genera milioane de cazuri noi de tuberculoză. Factori intrinseci -bolnavii cu leziuni vechi de tuberculoză. fiind în pericol să dezvolte tuberculoză la un moment dat pe parcursul vieţii.000 şi Africa de Sud 460. Rasa . La fumători creşte substanţial concentraţia extracelulară de feritină. [173].Rata de confirmare a cazurilor noi . imigranţii. laboratoare de microbiologie. [210]. II. alimentaţie deficitară. 351 0/0000 şi Asia de Sud-Est 183%000 . – risc mare prin depresie imunitară. .27 milioane de cazuri în 2007) . La nivel global incidenţa a cunoscut o scădere de la 142%000 în anul 2004 la 139%000 în 2007. factori genetici-. Factorii de mediu intervin prin: evoluţie naturală a tuberculozei. . Boli maligne.Infecţii ce afectează imunitatea –( HIV). evenimente particulare ( epidemiologice. cinci ţări revendică cele mai multe cazuri: India 2 milioane. În anul 2007 5. secţii M. programe de supraveghere.[210].. drogaţi. .[52]. se prezintă în acest status de-a lungul vieţii.. Estimările actuale sugerează că o treime din populaţia globului este infectată cu M. Apariţia tuberculozei poate fi condiţionată de mai mulţi factori: Caracterul infecţiei .Boli psihice grave. categorii de persoane susceptibile (alcoolici.tuberculosis. Indonezia 530. persoanele din azilurile şi spitalele de boli psihice cronice.000.grupele de vârstă – copiii mici (0-4 ani) şi adulţii după 50 de ani. Ulcerul gastro-duodenal. sociale.. dintre acestea 47% au prezentat frotiu pozitiv al sputei la depistare. .R. generând semne şi simptome generale şi specifice de organ. camere de aerosoli. În anul 2008. Ciroza hepatică .5 milioane de cazuri de tuberculoză au fost semnalate in cadrul programului DOTS. infectate cu M.Fumatul.10 - .prin examen microscopic a fost de 63%. cronice – risc de circa 10 ori (după unii autori). în lobii superiori.corticoterapie prelungită.tuberculosis. lucrătorii din domeniul medical.7 milioane de cazuri . fără să manifeste semne sau simptome de boală. . INFECŢIA Reprezintă starea în care un organism găzduieşte bacilii tuberculoşi viabili.. gemenii monozigoţi. La nivel mondial s-au estimat aproximativ 9.populaţiile de rasă neagră.Stări patologice. 8. Situaţii predispozante Sunt afectate: Persoanele cu venituri reduse. incidenţa cea mai ridicată a tuberculozei au prezentat-o populaţiile din următoarele regiuni OMS : Africa. Majoritatea gazdelor [17].24 milioane). China 1. Factorii de risc.000.27 milioane de cazuri noi de TB în 2007. De asemenea. CAPITOLUL VII.[52] imunocompetente.Sarcina. fiind variabilă în diferitele regiuni supravegheate de OMS .Cantitatea de germeni eliminaţi în mediul ambiant (densitatea baciliferilor) / km2 .La o prevalenţă a TB de 13.continuitatea şi durata eliminării lor. atrăgând după sine diferenţe mari ale incidenţei bolii (de la 8-12 cazuri 0/0000 până la 400-600 cazuri 0/0000 locuitori).[50]. BOALA Reprezintă starea de invazie progresivă activă a M. Statusul marital –bărbaţii divorţaţi.tuberculosis într-unul sau mai multe organe.3 milioane în 2000 şi 6.( un procent apreciabil al surselor de contaminare) .calitatea surselor – surse cu BK pozitiv microscopic sau paucibacilare. se asociază frecvent cu tuberculoza: Diabetul zaharat.contribuie la reactivarea tuberculozei.I. o creştere faţă de 2006 ( 9.. Distribuţia tuberculozei pe regiuni OMS Pe baza datelor existente în anul 2007. .Silicoza şi alte „pnumoconioze”. TUBERCULOZA ÎN LUME ŞI ÎN ROMÂNIA Tuberculoza în lume Infecţia este repartizată inegal în lume.Transplantul de organ. ATI.3 milioane. Cele mai scăzute rate de incidenţă s-au înregistrat în regiunea Americilor şi Europa (31-5480/0000 )( Figura 4).la nivel mondial . naturale). susţinere financiară. din mediul tuberculos şi personalul medical din serviciile de bronhologie.repetarea contactului infectant [50]. Condiţii socio-economice defavorabile. astfel constituind infecţia latentă cu BK.

8 20 40 60 80 100 120 29 30. România (123 0/0000) şi Federaţia Rusă (106.[53]. de unde se observă că România conduce detaşat cu 123. 85% provenind din 27 ţări.7 64 27. Incidenţa tuberculozei pe Regiuni OMS. Creşterea MDR. 1. dintre care 15 sunt în Regiunea Europa. Republica Dominicană şi Argentina pe cel sud-american. În anul 2007.000 fiind MDR-TB.3 %000).%000 400 350 300 250 200 150 100 50 0 31 33 183 115 48 351 Americile Mediterana Pacificul de de Est Vest Europa Asia de SudEst Africa Figura 4. Incidenţa tuberculozei în Zona Balcanică.6 140 Figura 5.De asemenea la sfârşitul anului 2008. Moldova (159.6%000) Kirkizstan (126 0/0000). 2006 Tuberculoza este a 5-a cauză de deces în lume printr-o maladie contagioasă şi a doua cauza dedeces dată de un singur agent infecţios. precum : India şi Coreea.. s-a înregistrat în Europa în cinci ţări : Kazahstan (2820/0000 ). de peste 1000/000. Câteva din concluziile raportului OMS -2009) sunt semnificative • Nivelul incidenţei mondiale a TB a cunoscut o scădere din 2004.3 milioane de decese au survenit la cazurile noi HIV – ( 20%000) şi 456000 decese la cazurile HIV+. • Nivelul de depistare a cazurilor a fost de 63% în 2007. Federaţia Rusă. • Succesul terapeutic s-a înregistrat în procent de 85% în 2006 Tuberculoza în România Evoluţia endemiei de tuberculoză.000 de cazuri de TB-MDR.Creşterea incidenţei tuberculozei din regiunea Europa s-a datorat aproape în exclusivitate creşterii riscului de îmbolnăvire al populaţiilor din ţările fostului imperiu sovietic. 2008 . În ceea ce priveşte nivelul endemiei în zona balcanică. 55 de ţări au raportat cel puţin un caz de tuberculoză cu rezistenţă extinsă ( TB-XDR).000 de cazuri/ an dintre acestea 60. În Europa de Est se înregistrează peste 400.60/000 (Figura 5).8 123. realizându-se o rată de zece ori mai mare decât în Europa Occidentală. Africa de Sud şi Bangladesh.9 42 % 000 10.[210]. în special a formelor de boală frecvent incurabile. echivalent a 33% din cazurile noi HIV plus tuberculoză şi 23% dintre cele două milioane de decese prin HIV/SIDA din 2007 [210]. China. Pe primele locuri: India. În anul 2006 un nivel al incidenţei ridicat. o situaţie a anului 2006 este ilustrată în Figura 14. adăugându-se la acestea şi România. Caracteristici .8 24. Slovenia Kosovo Turcia România Serbia Macedonia Croa ia Bulgaria Albania 0 15. Multidrog rezistenţa în lume Tratamentul inadecvat sau utilizarea incorectă a antibioticelor anti-tuberculoase reprezintă principalele cauze ale MDR-TB.11 - . se întâlneşte în câteva zone ale lumii între care : Rusia şi Ţările Baltice pe continentul european. În anul 2007 au fost estimate 500. Coasta de Fildeş în Africa şi unele ţări din Asia.

cu o rată anuală de scădere de 4. riscul de îmbolnăvire este mai mare la bărbaţi decât la femei. dintre care au fost confirmate 13. incidenţa bolii este ceva mai mare în zona rurală.6 0/000 la oraşe şi 296. în ultimii 25 de ani.5 1990 1995 2001 2002 2004 2006 2008 Figura 7.6 134.1 134.6 92.6%000). Incidenţa baciliferilor a crescut de la 35.2 31. iar .4 152. în 2008 la 28%000. O componentă specială a incidenţei şi prevalenţei o constituie numărul de bolnavi eliminatori de bacili care asigură transmiterea infecţiei în rândul populaţiei neinfectate.70/0000 în 1972 la 73.în 2008.30/000 şi la femei de 35.2 135.9%000). Kirghistan şi Tajikistan [53]. Astfel. atingând valoarea de 142.8 cazuri noi la %000 de locuitori.60/000 ca apoi. 53] . [50]. În perioada 1985-2008 incidenţa tuberculozei a crescut de 2.3 ori la femei [50].3 41. când incidenţa a fost de 55.5% . (Figura 7) [53].8 184.[53]. În anul 1980.1% în 1985 la 4. să ducă la reducerea ratei TB la copii.[53].24:1).1 % în 2001 fiind 86 % în 2008. localizările pulmonare au crescut de la 80% în 1985 la 87.Procentul cazurilor noi pulmonare confirmate microscopic a fost de 50.1 110 102. După 1985 (7. în 2008 incidenţa tuberculozei a fost mai mare în mediul rural ( 124. a contribuit la instalarea unei tendinţe de creştere continuă a incidenţei tuberculozei după anul 1985.9 99. pe fondul creşterii cazurilor sursă s-a produs o creştere constantă a numărului de îmbolnăviri în rândul populaţiei infantile.2 105.4 0/000 la sate. Incidenţa tuberculozei la copii 0-14 ani 1965-2008 În structura pe localizări.6 142.6 28. reprezentând cea mai ridicată valoare din Europa (Figura 6).. ca nivel al incidenţei printre ţările Regiunii Europa a OMS. după un interval de 10 ani raportul a suferit o schimbare şi.5% din totalul îmbolnăvirilor şi neconfirmate 7730 cazuri. În anul 2003 au fost înregistrate 21. survenită după anul 1980 şi care continuă într-o măsură şi în prezent. în ţara noastră încă se înregistrează cea mai crescută incidenţă ( 99.7 %000 în anul 2009). deşi în perioada 2002-2009 incidenţa globală a scăzut în România cu 29.410. Federaţia Rusă. Datorită acestei evoluţii ţara noastră a pierdut locul trei.140 cazuri de tuberculoză pulmonară.După cum este cunoscut. a căror pondere s-a redus de la 6.8%000) faţă de mediul urban ( 74.6 114. reprezentând 63. atingând un maxim în anul 2002 de 48.7 21 48.7 Figura 6.1 ori la bărbaţi şi de 2.2%.2 0/0000 în 2002. %000 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2001 2002 2003 2004 2006 2008 2009 61 70 55. reprezentând 36. situându-se în 2007 pe locul al VII-lea după Kazakhstan.8%. Incidenţa tuberculozei în România 1965-2009 Comparativ cu ţările Uniunii Europene (UE). incidenţa la bărbaţi era de 74.[53]. iar cele pleurale s-au menţinut între 9-13% din total. O scădere marcată o reprezintă localizările extrarespiratorii.9 1985 12. pe care îl deţinea în perioada 2001-2003 .Deteriorarea nivelului de trai al populaţiei. de atunci. În privinţă incidenţei tuberculozei pe medii de provenienţă. [50]. deci un raport de 2:1.12 - .10/0000 în anul 2002 fiind de 76%000 în 2007 [50]. studiile au arătat că în 1960 incidenţa tuberculozei a fost de 429.[53].2%.4%.10/000. scăderea generală a incidenţei. acesta crescând progresiv ajungând în 2002 la un raport de 2.3 7. Republica Moldova. %000 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1965 1975 29. Georgia.[120].7 47.

5% din cazurile confirmate microscopic şi 82% din cele confirmate prin cultură. uneori apreciabile.90/0000 în 1955. pentru ca în ultimii ani valoarea ratei să fie în jurul a 7. În România.1%. cu variaţii cuprinse între 129.5 10. 25000 20000 15000 10000 5000 0 Pulmonari M+ 21140 2003 16817 10644 (50.70/0000 în anul 2009.1%) 2006 9903 ( 58.4 6.%000 (Figura 9)[ 53 ]. Nr. Tuberculosis desfăşurată în 2003-2004 chimiorezistenţa iniţială pentru TB-MDR a fost de 2.7 10. la cazurile noi pulmonare.5% pentru cele confirmate prin culturi. .20/0000 la bărbaţi şi respectiv 2. Analiza bazei de date de la Unitatea Centrală de Coordonare a PNCT a scos în evidenţă faptul că. acesta scăzând în anul 2008 când s-a înregistrat o rată de deces de 10.3 8.la 10. În anul 2006 s-a înregistrat. cu strategia DOTS extinsă la nivel naţional din 2005.9 % de confirmări prin microscopie ( sub recomandarea OMS de 65%). pentru cazurile bK + şi de 85.5%). %000 160 140 120 100 80 60 40 20 0 1950 1965 1980 1995 2000 2001 2002 2003 2005 2007 2008 24 3. au condus la d la îmbunătăţirea rezultatelor tratamentului.9%) 1594 ( 9. iar prin cultură 68.70/0000 în judeţul Harghita. . un procent de 58. au fost confirmaţi bacteriologic 73% dintre bolnavii noi şi 89% dintre cei cu recidivă. Evaluarea rezultatelor tratamentului cazurilor noi pulmonare notificate în 2003 a evidenţiat o rata de succes de 79. (Figura 8) [53]. Confirmarea bacteriologică a cazurilor noi pulmonare 2003 .3%) 2766 ( 13.9% în 2006. 2006. valorile incidenţei pe judeţe prezintă o mare amplitudine (diferenţa dintre valoarea maximă şi cea minimă) cuprinsă în 2008 între 160.30/0000 la femei. după care valorile acesteia au cunoscut o creştere in perioada 20022003 .30/0000 ( regiunea Sud-Vest) şi 67%000 (regiunea Centru).20/0000în judeţul Dolj şi 31.5%) Pulmonari M+ C+ M- C+ M- Figura 8. s-a înregistrat în anul 2008 un procent mai crescut de MDR printre cazurile noi (4%) şi printre cele cu recidivă (12. privind riscul de îmbolnăvire de tuberculoză în diferite teritorii administrative. se constată că prin introducerea isoniazidei în tratament (1950) s-a produs o scădere apreciabilă a riscului de deces prin tuberculoză.2 146 Figura 9. Ca şi în alte ţări.3 7. Aplicarea măsurilor PNCT. de la 180. există deosebiri.4 %.Riscul de deces prin tuberculoză a fost de 6 ori mai mare la bărbaţi decât la femei în 2002. În Ancheta Naţională privind Chimiorezistenţa M.3 9. Mortalitatea prin tuberculoză 1950-2007 .9% în rândul cazurilor noi şi de 11% la cazurile tratate anterior.7 11.7%000 decese.cele confirmate numai prin cultură de 13. Introducerea după anul 1970 a Rifampicinei şi Etambutolului a imprimat o nouă reducere a ratei de deces. care a coborât până la 3.7 10. cu rata de succes la cazurile noi de 83.20/0000 în 1950 la 44.70/0000 în anul 1980. în comparaţie cu rezultatele anchetei 2003-2004.13 - .Analizând evoluţia indicatorului mortalitate prin tuberculoză după al doilea război mondial. Raportat la cele 8 regiuni de dezvoltare ale ţării incidenţa medie a fost de 99. În anul 2008 din totalul pacienţilor luaţi în evidenţă.

şi pe primul loc în Uniunea Europeană (România stat membru al UE din 2007). al costurilor sociale şi materiale poate chiar un „stigmat” în conştiinţa românilor. pe baza datelor clinico-anamnestice şi a modificărilor radiologice pulmonare.S. necesită laboratoare specializate. Acest aspect se întâlneşte în special în cazul tuberculozei microscopic negative (paucibacilare). se poate afirma că rezutatele investigaţei micobacteriologice.M. De asemenea.. Studiile din literatura de specialitate (Anderson şi col. de asemenea.S.M.C. care se ştie că au o sensibilitate înaltă dar specificitate joasă. Din analiza datelor privind confirmarea bacteriologică a cazurilor cu localizare pulmonară declarate. privind numărul de examene bacteriologice ale sputei. pentru susţinerea diagnosticului de tuberculoză pulmonară (trei examene de spută prin microscopie şi cultură. Trebuie acceptat că tuberculoza. Daley şi col. Rămâne un procent important de cazuri noi de tuberculoză neconfirmate bacteriologic. sputa indusă prin aerosolizare) la pacienţii la care nu se poate recolta sputa datorită eliminării spontane dificile sau absenţa secreţiilor.S. Însă aceste metode genetice au costuri mari. dar examen microscopic negativ. pe locul al VII-lea între ţarile din Regiunea Europa a O.. PARTEA SPECIALĂ MOTIVAŢIA ALEGERII TEMEI Nivelul actual al endemiei tuberculozei din România. dozarea anticorpilor circulanţi) nu poate înlocui testele convenţionale (examenul microscopic şi cultura) în diagnosticul tuberculozei active. Tuberculoza neconfirmată bacteriologic sau eliminatoare de puţini bacili (paucibacilară) este acceptată în definiţiile O. sunt încă insuficiente. Există. pune uneori reale deificultăţi în identificarea agentului cauzal (M. Deşi se poate vorbi de o tendinţă de „stopare” a creşterii incidenţei globale începând cu anul 2003. la care obţiunea instituirii sau nu a unui tratament antibacilar ridică destule dileme. examenul clinic.N. La susţinerea diagnosticului de tuberculoză pulmonară contribuie anamneza.14 - . unde diagnosticul este susţinut.T.CAPITOLUL VIII. dar evaluarea cazului . prin cele aproximativ 20. testele de evaluarea a interferonului gamma eliberat – IFNγ release assays – IGRA – din sângele periferic. în prima etapă.M. cea mai utilizată fiind reacţia în lanţ a polimerazei (PCR). În activitatea practică de rutină sunt întâlnite nu puţine cazuri la care diagnosticul de tuberculoză cu localizare pulmonară nu este uşor de obţinut.000 de cazuri noi de tuberculoză înregistrate anual.) au arătat că utilizarea sputei induse şi bronhoscopiei în diagnosticul pacienţiilor cu suspiciunea de tuberculoză. sunt investigaţii cu accesibilitate limitată în ţara noastră şi de accea nu sunt şi nici nu trebuie să constituie o rutină pentru un diagnostic de tuberculoză pulmonară. Este adevărat că. urmare a aplicării recomandărilor P.. un examen însemnând examinarea a două-trei produse). Cu toate că România este ţara cu una dintre cele mai bine organizate reţele de laboratoare de diagnostic al tuberculozei din Europa de Est. boala ca fenomen biologic continuă să reprezinte o povară din punct de vedere al sănătaţii publice. însă confirmările bacteriologice variază în ultimii ani între 50-70%. pentru majoritatea bolnaviilor. situează ţata noastră. cu multiplele ei forme clinico-radiologice şi evolutive de manifestare. se remarcă menţinerea unor valori scăzute pentru cazurile noi şi recidive atât la nivelul întregii ţări cât şi la nivel teritorial. Până în momentul actual niciunul dintre testele bazate pe răspunsul imun (IDR-la PPD. Se poate invoca pentru aceste situaţii existenţa unor metode de diagnostic rapid al tuberculozei pulmonare. se constată o redusă preocupare pentru indicarea tehnicilor de recoltare şi provocare a eşantioanelor valide de spută (examenul edoscopic bronşic cu lavaj şi apiraţie. un număr important de bolnavi la care nu se respectă recomandările O. au contribuit la înbunătaţirea procentului de confirmare bacteriologică cu 12% pâna la 19%. examenul radiologic pulmonar dar esenţial este examenul bacteriologic al sputei. diagnosticul poate fi stabilit prin examenul sputei (microscopie şi cultura) care evidenţiază agentul etiologic. pentru confirmarea etiologică.tuberculosis) cu toate progresele în tehnici de laborator din ultimii ani.

bacteriologice. care au fost declaraţi şi la care s-a administrat tratament tuberculostatic. Evaluarea datelor referitoare la cazurile declarate cu tuberculoză pulmonară neconfirmată bacteriologic din Lotul Retrospectiv studiat. analiza unor cauze reale (motivaţii) să fie utile în găsirea unor metode de optimizare a diagnosticului. MATERIAL ŞI METODĂ Tipul studiului Lucrarea face referire la un studiu retrospectiv de tip desciptiv observaţional. Studiul a cuprins un număr de 108 bolnavi cu domiciliul stabil în aria judeţului Vâlcea. În ţara noastră. efectuat pe o perioadă de trei ani (01.sub tratamentul instituit.completate cu tehnici de recoltare a sputei (lavaj cu aspiraţie bronşică prin examen fibrobronhoscopic). a tuberculozei pulmonare. cu diagnosticul de tuberculoză pulmonară neconfirmată bacteriologic (cod: A160). subliniind importanţa capitală a confirmării bacteriologice. tema acestei lucrări de doctorat „Consideraţii Clinice. OBIECTIVELE LUCRĂRII 1. pe alte criterii de diagnostic (epidemiologice. radiologică şi biologică intâlnite la pacienţii din cele două loturi cercetate. Am dorit. să constat aportul tehnicilor de provocare a tusei şi expectoraţiei (aerosolizare) şi al tehnicilor de recoltare a sputei prin fibrobronhoscopie (aspiratul dupa lavaj bronşic) la creşterea procentului de confirmare bacteriologică la pacienţii cu tuberculoză pulmonară. Al doilea studiu al lucrării cumprinde un lot de bolnavi internaţi in acelaşi spital (studiul prospectiv) în perioada 01. Abordarea unor aspecte legate de tuberculoza negativă (clinice.01. 3. confirmarea etiologică. aplicate bolnavilor din Lotul Prospectiv.2009 cu diagnosticul de tuberculoză pulmonară la care pe lângă aplicarea metodelor standard de recoltare şi prelucrare a produsului patologic (sputa) s-au efectuat tehnici de provocare a tusei şi expectoraţiei (aerosolizare) şi tehnici de recoltare a sputei prin examen endoscopic bronşic (lavaj şi aspirat bronşic) în vederea aprecierii aportului acestor metode la creşterea gradului de confirmare etiologică a bolii. radiologice.12.200631. Pentru fiecare bolnav înscris în lotul de cercetare s-a completat o fişă cu datele extrase din foile de observaţie clinică şi celelalte structuri de documentare descrise. condiţie esenţială pentru iniţierea tratamentului şi implicit pentru reducerea transmisiei bolii în colectivitate. în Spitalul de Pneumoftiziologie „Constantin Anastasatu” din localitatea Mihăeşti judeţul Vâlcea. STUDIUL RETROSPECTIV Cercetarea am realizat-o în cadrul Spitalului de Pneumoftiziologie „Constantin Anastasatu” din localitatea Mihăeşti judeţul Vâlcea într-o perioadă de trei ani pe bolnavii internaţi cu diagnosticul de tuberculoză pulmonară fără confirmare bacteriologică (examene microscopice şi prin culturi negative).15 - .12. este lipsită de „Gold standardul” diagnostic. evolutive. Ţinând cont de aceste realităţi.2008 ei reprezentând 18% din numărul de bolnavi care au fost internaţi în Spitalul Mihăeşti în perioada precizată diagnosticaţi cu tuberculoză pulmonară activă. iar rezutatele obţinute au fost prezentate tabelar şi grafic. după cum am specificat. cât mai precoce. Bacteriologice şi Epidemiologice în Tuberculoza Paucibacilară” am considerat-o importantă şi actuală.2006-31. CAPITOLUL X.2008) pe bolnavii internaţi. Aprecierea rezultatelor tehnicilor de provocare a tusei şi expectoraţiei (sputa indusă prin aerosolizare cu soluţie salină 5%). Monitorizarea şi evaluarea conform normelor tehnice a cazurilor.12. de asemenea. risc epidemiologic) le-am considerat necesare şi din dorinţa ca rezultatele obţinute.2007-31. 2. CAPITOLUL IX.01. Datele cuprinse în fişa de observaţie a fiecărui caz au fost: . Particularităţi ale investigaţiei bacteriologică. biologice clinico-radiologice). evoluţia focarului de tuberculoză negativă. 4.01. metodele moderne de confirmare etiologică a bolii nu au putut fi introduse în practica de rutina datorită costurilor ridicate şi complexităţii procedurilor şi nu în ultimul rând insuficienţei finanţări a sistemului de sănătate. care au fost internaţi în perioada 01.

dureri toracice (29%). 45% aveau opt clase.8%) provin din mediul rural iar 38 de bolnavi (35.se poate observa că aceasta a fost polimorfă fiind dominată de tuse cu sau fără expectoraţie în 85% din cazuri.boli asociate. renale.bolile neuro-psihice. 44% dintre bolnavi erau pensionari iar 25% dintre femei şi 25% dintre bărbaţi erau făra ocupaţie. limitate la un segment/lob pulmonar s-au prezente bilateral în lobii pulmonari superiori. din evaluarea tratamentului aplicat şi investigarea focarelor de tuberculoză. Aspectele de tip infiltrativ-nodular au fost întâlinite în 74% dintre cazuri. Tabloul radiologic a fost polimorf cu leziuni de tip infiltrativ (cele mai frecvente). pentru o valoare exactă a . faţă de bărbaţi care în proporţie de 93% erau fumători şi 82% consumatori zilnic de etanol. febră(>38.durata simptomelor. -χ2 corelat cu indicele Yates. 29 au fost femei (27%) şi 79 bărbaţi (73%) cu vârste cuprinse între 17 şi 76 de ani. radiologice în momentul internării şi la externare. sexul.regim individualizat. VSH.diabetul zaharat.transpiraţii nocturne(28%). numărul foii de observaţie. testele hepatice. s-a efectuat cu ajutorul unui program computerizat.48 ani la femei şi 50. examenul sanguin (număr leucocite.5˚C. astenie (21%).dispnee la efort (19%). 7% şcoala profesională şi doar 2% aveau studii superioare. 31% aveau liceeul.Din anamneza consemnată în foile de observaţie s-a reţinut că 70% din pacienţii lotului studiat au raportat o durată a simptomelor până la internare între una şi patru săptămâni.insuficienţa renală şi etilismul cronic. De asemenea s-au consemnat:hemoptizie(20%). tratamentul antibiotic nespecific-anterior terapiei antituberculoase.tehnici de provocare a sputei (aerosolizare). Analizând simptomatologia prezentă la pacienţii din lotul cercetat la internare. IDR.testul HIV. -Kruskal-Wallis. 48% dintre femei având vârsta între 25 şi 44 de ani şi 72% dintre bărbaţi cu vârsta între 40 şi 69 de ani. REZULTATE Rezultatele Studiului Retrospectiv Din lotul de studiu de 108 bolnavi.nivelul de instruire (şcolarizare). prezentate tabelar şi grafic pentru o mai bună înţelegere a lor.16 - .59 ani la bărbaţi.p-ului.reacţii adverse la tratament.). In cazul existenţei a 3 sau mai multe grupuri (coloane în tabelul de contingenţă) s-a folosit testul χ2.simptome şi semne clinice la internare. acestea fiind întâlnite la 32% din pacienţii lotului cercetat.examene sputa pentru bK (număr examene M şi C) la internare şi în dinamică. alcool).consum de toxice (fumat. aspecte clinice. bacteriologice.tratamentul tuberculostatic – regim standard. ocupaţia.evaluarea tratamentelor. În lotul studiat 45% dintre femei erau fumătoare şi 25% consumatoare de alcool. biologice. Vârsta medie a pacienţiilor a fost de 46.examen tomografic computerizat pulmonar.nume şi prenume. de asemenea. sex. -ANOVA. apoi s-a făcut o analiză descriptivă a modului în care diferiţi parametri ( de investigaţie. a fost considerată semnificativă din punct de vedere statistic. cu leziuni cazeos-cavitare cu sau fără afectare concomitentă a pleurei s-au leziuni miliare.Referitor la mediul de viaţă 70 de bolnavi (64. miliara în 3% iar pleurezia asociată modificărilor pulmonare s-a întâlnit în 4% din cazuri. CAPITOLUL XI. Cele mai frecvente boli asociate tuberculozei au fost:ulcerul gastric şi duodenal.hepatita cronică. vârstă..contact cu sursa TB. leziunile cazeos-cavitare în 23% dintre cazuri. Cele două loturi au fost testate din punctul de vedere al echivalenţei pe parametri: vârsta. terapie şi evoluţie) au influenţat rezultatele de etapă şi finale ale bolnavilor. datele fiind. Variabilele calitative au fost analizate folosind testul Fisher. hemoglobina. S-a consemnat din foile de observaţie clinică nivelul de instruire (şcolarizare) al bolnaviilor şi s-a constatat că 15% aveau sub patru clase.examen radiologic pulmonar la internare şi în dinamică. tehnici de recoltare a sputei (aspirat bronşic).1%) locuiesc în mediul urban. ocupaţia. sau subfebrilitate) (10%). . mediul de viaţă. În ceea ce priveşte ocupaţia la depistare.05. -valoarea pragului de încredere : p< 0. glicemia. Prelucrarea statistică a datelor rezultate din analiza documentelor medicale înregistrate. tehnicilor cu viză diagnostică efectuate bolnavilor din Lotul Prospectiv. Variabilele cantitative au fost prezentate sub forma media ± deviaţia standard.. care este varianta ANOVA pentru mărimi neparametrice. Prelucrarea statistică s-a făcut cu programul EPI-INFO Pentru a testa semnificaţia diferenţelor statistice s-au folosit următoarele teste: -χ2 ( chi pătrat). inapetenţă cu scădere ponderală (48%).

20 (18%) valori sub normal ale hemoglobinei (Hb < 11g%). a proteinelor serice totale (PT). interpretarea reacţiei facându-se la 72 de ore de la administare. modalitatea de recoltare. 32 de bolnavi (29%) aveau valori crescute ale transaminazelor. la 27% aspectul a fost muco-purulent. au fost negative la toţi bolnavii luaţi în studiu.aspectul produsului. Astfel. Examenul prin cultură a fost solicitat o singură data la 26% dintre bolnavi. a vitezei de sedimentare a hematiilor (VSH). 77% dintre bolnavii înscrişi în lotul cercetat prezentau valori normale şi numai 23% valori ridicate. dupa două luni şi la sfârşitul tratamentului (77% din bolnavi au declarat că au consumat constant alcool). INVESTIGAŢII PARACLINICE SANGUINE La internare pacienţiilor din lotul studiat li s-a efectuat un bilanţ biologic care a constat în determinarea: hemoleucogramei (HLG).Raportat la distribuţia modificăriilor radiologice funţie de sex se poate constata că leziunile infiltrativ-nodulare au predominat atât la bărbaţi (75%) cât şi la femei (73%). LOTUL RETROSPECTIV Sexul pacienţilor FEMEI BĂRBAŢI Modificarea radiologică Procent Procent Număr Număr (%) (%) Aspect infiltrativ nodular 21 73 59 75 Aspect cazeos-cavitar 7 23 18 23 Modificări pulmonare şi 0 0 (4) (5) pleurale concomitente Miliară 1 4 2 2 TOTAL 29 100 79 100 Tabel 3. muco-purulent la 41%. dintre aceştia 69% erau bărbaţi.. 2 examene s-au efectuat la 36% dintre bolnavi în timp ce de trei sau mai multe examene au beneficiat 55% dintre pacienţi. atât prin microscopie cât şi prin cultură. 41 (38%) au avut număr normal de leucocite dar VSH crescută. a transaminazelor serice (ALT şi AST). la 21% aspect salivar iar la 4% dintre cazuri sputa a fost hemoptoică.. La două luni de terapie antituberculoasă. a avut un aspect sero-mucos.La pacienţii de sex masculin produsul patologic a avut următorul aspect: sero-mucos la 52% dintre cazuri. Privind aspectul sputei. la 34% s-au efectuat doua examene în timp ce peste trei examene s-au găsit la 32% dintre bolnavi. la alti patru pacienţi s-au înregistrat reacţii între 10 . Înainte de începerea tratamnentului tuberculostatic. a glicemiei. la şapte pacienti diametrul a fost mai mic de 9 mm. La 9% dintre bolnavi s-a lucrat câte un singur examen microscopic. imaginiile cazeoscavitare s-au întâlnit în procente egale (23%) în timp ce pleurezia asociată cu determinări parenchimatoase pulmonare a fost înâlnită numai la bărbaţi (5%). (Tabel 3). Pe parcursul tratamentului tuberculostatic transaminazele serice au fost repetate la 14 zile de tratament. . 35 (32%) au prezentat valori crescute a NL (valori > 12. iar la 21 (19%) dintre pacienţi valorile celor trei parametrii au fost normale. Apectul modificărilor radiologice ale bolnavilor din Lotul Retrospectiv în funcţie de sex Distribuţia leziunilor a fost majoritară în lobii superiori (93%) iar lobul superior drept a reprezentat 78% din localizări. Rezultatele examenului bacteriologic efectuat pentru susţinerea diagnosticului de TB pulmonară.000/mm3) asociat cu o VSH peste 50mm/h. ÎN LOTUL RETROSPECTIV Având în vedere că studiul s-a efectuat pe un lot de bolnavi cu TB pulmonară neconfirmată bacteriologic (prin examen microscopic şi cultură).17 - . S-au efectuat 17 testări intradermice la tuberculină la persoanele cu vârsta sub 30 ani. a bilirubinei serice totale (BT). hemoptoic la 3% şi aspect salivar la 4%. s-a consemnat numărul de controale de spută efectuate la fiecare pacient. a colesterolului seric si a examenului sumar de urina. numărul pacienţiilor cu valori normale ale transaminazelor a fost de 81.pentru examenul bacteriologic. Examenul radiografic pulmonar a fost completat la 23 dintre bolnavi (21%) cu examen tomografic computerizat pulmonar (CT) necesar susţinerii sau infirmării diagnosticului de tuberculoză pulmonară. Din cei 108 bolnavi din Lotul Retrospectiv. la 48% dintre bolnavii de sex feminin sputa recoltată. La sfârşitul tratamentului. EXAMENUL BACTERIOLOGIC LA INTERNARE. a ureei si creatininei.

astenia fizică.Tratamentul tuberculozei pulmonare la pacienţii Lotului Retrospectiv s-a efectuat pe o perioadă de şase luni-la cazurile noi (CN) şi de opt luni la cazurile la retratament.– 14 mm şi la şase bolnavi modificările tegumentare au fost de tip hiperergic cu diametrul mai mare de 15 mm.( Tabel 4). înainte de chimioterapia antitubrculoasă. predominând la bărbaţi (71%). Dintre pacienţii luaţi în studiu. durerea toracică. REACŢIILE ADVERSE LA TRATAMENTUL TUBERCULOSTATIC Reacţiile înâlnite la bolnavii din lotul studiat au fost în majoritate reacţii adverse minore la 28 de pacienţii (26%) iar în patru cazuri reacţiile au fost majore (2 cazuri cu purpură trombocitopenică la RMP şi două cazuri cu intoleranţă gastrică severă la PZM). dintre aceştia 43 (74%) au fost bărbaţi şi 15 (26%) au fost femei iar 47 (81%) au reprezentat cazuri noi. hemoptizia. 57 (53%) au fost trataţi cu antibiotice nespecifice.. Categoriile de reacţii adverse înregistrate în ordinea frecvenţei sunt redate în Figura 10. încă de la început. TRATAMENTUL TUBERCULOSTATIC AL BOLNAVIILOR DIN LOTUL RETROSPECTIV Din punctul de vedere al tipului pacientului. Din totalul reacţiilor adverse. cea mai mare parte (70%) au fost înregistrate după 3-4 săptămâni de tratament. cazurilor noi predomonând la ambele sexe (93% la femei şi 78% la bărbaţi) în timp ce procentul cazurilor cu recidivă a fostmai mare la bărbaţi (22%) faţă de femei (7%).s-au înregistrat 88 de bolnavi (81%) cazuri noi şi 20 de bolnavi (19%) cu recidivă. He patice . Tratamentul tuberculostatic administrat Lotului Retrospectiv în funcţie de tipul pacientului Ulterior în timpul spitalizării doi pacienţi din cazurile noi au urmat tratament individualizat şi doi bolnavi aflaţi la retratament. pe perioada spitalizării şi în etapa ambulatorie a tratamentului. 16% Ge ne rale 14% Figura 10. Reacţii adverse întâlnite la bolnavii din Lotul Retrospectiv EVOLUŢIA SUB TRATAMENT Pentru aprecierea evoluţiei bolii sub tratament atât în perioada internării cât şi după externare. 29% Gastrointe stinale 25% He matologic e 6% N-Psihice . inapetenţa/scăderea ponderală. 10% Cutanate .2 Iniţial Ulterior Număr de pacienţi 86 0 2 2 0 16 4 2 86 16 6 4 102 6 Tabel 4. În cazul bolnaviilor cu recidivă s-au aplicat scheme standard în proporţie de 80% şi regim individualizat în proporţie de 20%. S-a calculat un scor clinic pe baza aprecierii gravităţii semnelor clinice la internare. În privinţa cazurilor noi. febra. conform recomandărilor PNCT. dispneea.1 Cat. acestea au urmat tratament clasic în proporţie de 97% şi numai 3% au necesitat tratament individualizat. Tipul pacientului Caz nou Recidivă TOTAL 88 20 108 Tratament clasic* Individualizat Cat. 94% dintre pacienţi au beneficiat de tratament tuberculostatic standardizat şi numai 6% regim individualizat chiar de la iniţierea tratamentului. Tratamentul individualizat s-a prelungit în funcţie de caz până la 1012 luni de tratament (cazul cu monorezistenţă la INH şi înlocuirea RMP la cazul cu reacţie adversă majoră la acest medicament).18 - . . sau luat în calcul criteriul clinic şi radiologic în condiţiile în care investigaţiile bacteriologice (criteriul bacteriologic) au fost negative. S-au urmărit: tusea.

modificările mixte inclusiv cavitare (scor radiologic L2) s-au redus procentual de la 29% la 12% iar leziunile extinse pleuro-pulmonare scor radiologic L3 nu se mai regăsesc decât la T2 în procent de 3%. trei au fost în grupul cazurilor noi şi unul a făcut parte din grupul celor cu recidivă. Astfel s-a notat: -L1 = leziuni necavitarecu volum sub 3 cm. după două luni de tratament (T2) 76% dintre pacienţi erau consideraţi cazuri uşoare. cu afectare pleurală. Astfel au fost definite: -cazuri uşoare. Iimaginiile radiologice limitate (scor radiologic L1) au crescut de la 63% la T0 la 88% la T6 (leziuni cu evoluţie spre fibroză). s-a constatat că 95 dintre pacienţii lotului în studiu au fost încadraţi. scor clinic 8-10 şi scor L3. SCORUL CLINIC GENERAL LA INTERNARE Scorul clinic general la internare s-a definit prin sumarea simptomelor cuantificabile ca: -Scor clinic uşor: 0-3 puncte. 60% dintre pacienţi au prezentat scorl clinic uşor. 29% în scorul lezional L2 şi în 8% dintre cazuri modificările au fost de tip leziuni mixte.De menţionat că nu au fost evaluaţi pacienţii la care diagnosticul de tuberculoză pulmonară a fost infirmat. 34% scor moderat şi la 6% scorul a fost sever.-cazuri grave (severe). scorul radiologic de tip L2 s-a întâlnit în 24 de cazuri reprezentând 75% dintre pacienţii lotului cercetat. condiţie importantă în evaluarea rezultatelor tratamentului s-au folosit scorurile clinice şi radiologice prezentate. continuă tratamentul″. mutaţi şi decedaţi”. 63% dintre pacienţi au prezentat leziuni încadrate în scorul radiologic L1. Din acest punct de vedere. a inpus aprecierea evoluţiei pacienţiilor pe parcursul tratamentului pe baza criteriului clinic. S-au utilizat astfel cele două scoruri prezentate (clinic şi radiologic) valorile lor au fost calculate după două luni de tratament (momentul T2). inregistrându-se trei cazuri de „abandon” al tratamentului şi câte un caz în categoriile „pierduţi. Dacă la momentul internării. 32% în categoria „caz de gravitate medie” şi 5% în categoria „ caz grav”. La T6 89% dintre bolnavi au fost încadraţi în categoria caz uşor. inclusiv leziunile mixte pleuro-pulmonare. radiologic şi biologic. EVALUAREA TRATAMENTULUI TUBERCULOSTATIC .cele cu scor clinic între 4-7. Din însumarea celor două scoruri (clinic şi radiologic) am evaluat starea pacienţiilor pe parcursul tratamentului tuberculostatic. extinse. scor L 2. Dacă în momentul începerii tratamentului (T0) 63% dintre pacienţii luaţi în studiu erau încadraţi în categoria „caz uşor”. 32% în categoria cazuri de gravitate medie şi 5% în categoria cazuri grave.Astfel. după terminarea terapiei medicamentoase. sub tratament s-a schimbat acest scor el fiind la 86% dintre pacienţi scor uşor şi la14% moderat. iar 34% scor moderatla T6. calculându-se un puctaj variabil în funcţie de prezenţa/absenţa şi intensitatea manifestăriilor.. SCORUL RADIOLOGIC AL LEZIUNIILOR PULMONARE ÎN LOTUL RETROSPECTIV Aprecierea modificăriilor radiologice pulmonare s-a făcut pe baza unui scor de extindere lezională în funcţie de tipul şi întinderea leziuniilor.19 - . 63% dintre bolnavii luaţi în studiu s-au încadrat la internare în categoria cazuri uşoare. care la internare prezentau modificări radiologice de tip cazeos-cavitar. .-Scor clinic moderat: 4-7 puncte:-Scor clinic sever: 8-10 puncte. -L2 = opacităţi de tip diseminativ a căror sumă să nu depăşească ½ din aria unui hemitorace. (Figura 38) STAREA PACIENŢIILOR LA INTERNARE Pentru a putea aprecia starea pacienţiilor la internare.transpiraţiile. Scorul radiologic pentru bolnavii din Lotul Retrospectiv a fost calculat ca şi scorul clinic la internare (T0) la două şi şase luni de tratament (T2 şi T6) şi de asemenea după opt luni de terapie (T8) şi la un an de la iniţierea tratamentului (T12) pentru pacienţii ai căror regim terapeutic a trebuit continuat. . 60% dintre pacienţi erau cu scor. indiferent de numărul şi/sau distribuţia lor. la cei cu scor clinic calculat sub valoarea 4 iar scorul lezional L1. -L3 = toate formele care depăşesc criteriul maxim al categoriei precedente. 11% în categoria cazuri de gravitate medie fără înregistrarea de cazuri grave. în categoria „tratament încheiat”. La pacienţii cu tuberculoză pulmonară care au avut boli asociate. EVOLUŢIA CAZURILOR SUB TRATAMENT Lipsa argumentului esenţial în susţinerea diagnosticului de tuberculoză pulmonară (confirmarea bacteriologică). scor L3. Din cei patru bolnavi (4%) care au fost infirmaţi. În urma evaluării. iar trei pacienţi au fost notificaţi în categoia . -cazuri de gravitate medie . la şase luni de tratament (T6) şi la sfârşitul tratamentului pentru cazurile cu recidivă (momentul T8). 21% caz de gravitate medie şi 3% cazuri grave.

Un aspect care s-a dorit a fi revelat în legătură cu bolnavii cu tuberculoză pulmonară neconfirmată bacteriologic din lotul analizat (aşa cum s-a prezentat şi în obiectivele tezei de doctorat) a fost analiza inpactului epidemiologic al acestui tip de pacienţii asupra contacţiilor. Valorile testului IDR la copiii testaţi in anchetele epidemiologice Copiii cu reacţie pozitive ale testului intradermic. realizându-se până la trei controale. declaraţi şi trataţi pentru tuberculoză pulmonară. Ca variantă de recoltare acceptată in staţionar s-a utilizat prelevarea a trei eşantioane de spută (necesare pentru un examen bacteriologic) în acceaşi zi la un interval de şase. Examenele radiologice efectuate contaţiilor (radiografie pulmonară standard completată după caz cu tomografie convenţională) au fost considerate în limite normale la 73 (86%) din examinaţi. opt ore. În cadrul anchetelor epidemiologice au fost controlaţi 27 de copii contacţi ai pacienţiilor declaraţi cu tuberculoză pulmonară neconfirmată bacteriologic având vârsta între 5 şi 15 ani media fiind de 9 ani. nouă (33%) au prezentat reacţie > de 15 mm (hiperergie) iar în trei cazuri (12%) reacţia a fost negativă. cinci copii (18%) au prezentat diametrul induraţiei între 10-14 mm. Pacienţii depistaţi cu modificări infiltrativ nodulare au fost diagnosticaţi. iar nterpretarea testului a arătat că 10 copii (37%) au avut o reacţie < de 9 mm. după excluderea unei tuberculoze active. După explicarea metodei şi obţinerea acordului scris al bolnavului de acceptare a procedurii s-a aplicat tehnica utilizându-se soluţie salină 5%. s-a aplicat metoda de inducere a tusei şi expectoraţiei cu soluţie salină hipertonă utilizând un nebulizator ultrasonic.12. 30 25 20 15 10 5 0 Reacţie absentă < 9mm 10-14 mm >15mm Total 27 10 3 5 9 Figura 11. Testul a fost . MATERIAL ŞI METODĂ Am urmărit aplicarea metodelor standard de recoltare şi prelucrare a sputei. şi la care simptomatologia şi anormalităţile examenului radiologic pulmonar au fost compatibile cu tuberculoza potenţial activă. (Figura 11). Au fos analizate un număr de 67 de anchete epidemiologice reprezentând 62% din numărul total recomandat pentru cei 108 pacienţi din lotul cercetat. un volum de 10 ml. S-a efectuat testarea la tuberculină (IDR). utilizându-se produsul PPD administrându-se 0. Procedura a fost repetată în zile succesive.I. manifestări bronhospastice au fost investigaţi prin spirometrie considerând valori normale ale VEMS-lui. au primit conform PNCT chimioprofilaxie cu isoniazidă timp de şase luni întocmindu-se şi „Fişa pentru chimioprofilaxie” STUDIUL PROSPECTIV Studiul s-a efectuat pe un lot de 98 de bolnavi internaţi în Spitalul Mihăeşti cu diagnosticul de tuberculoză pulmonară în perioada 01. pahipleurite) iar în patru cazuri (5%) leziunile au fost de tip infiltrativ nodular. valori ≥ cu 80% din prezis. cazuri cu similitudini de formă anatomoradiologică cu bolnavii lotului anterior studiat. completând cu tehnici de provocare a tusei şi expectoraţiei (aerosoli salini) şi tehnici speciale de recoltare a sputei (lavajul bronşic prin fibrobrohonscopie) proceduri cuprinse în capitolul „Diagnosticul tuberculozei pulmonare” din Programul National de Control al Tuberculozei (PNCT).20 - . Nr. În opt cazuri (9%) modificările pleuro-pulmonare au avut un aspect sechelar (fibroze nodulare limitate. Recoltarea sputei la pacienţii care au expectorat spontan s-a efectuat sub observţia unui cadru medical într-o cameră de recoltare după instruirea pacientului asupra tehnicii corecte. după aflarea rezultatului examenului efectuat anterior.2007-31.1 ml echivalent cu 2 U.2009.01. folosind masca Venturi. La pacienţii care nu au reuşit să expectoreze şi la cei cu trei examene bacteriologice ale sputei negative efectuate prin investigaţie microscopică după colorare Ziehl-Nielsen. Bolnavii care au prezentat antecedente alergice. într-o cameră specială utilizată pentru recoltarea sputei.

15% o şcoală profesională şi doar 9% au declarat ca fiind absolvenţi de facultate. vârsta medie fiind de 46. evoluţia sub tratament. Simptomatologia clinică a bolnavilor luaţi în cercetare. cu rezultat pozitiv. abordând lobul sau segmentul corespunzător modificărilor de pe radiografia pulmonară. S-a urmărit la pacienţii studiaţi şi obiceiul de a consuma toxice (fumatul şi consumul de alcool). administrând circa 20ml în mod fracţionat. pe grupe de vârstă şi se Referitor la mediul de viaţă din zona rurală au provenit 54 bolnavi (55%) şi din mediul urban au fost înregistraţi 44 bolnavi (45%). s-a constatat că 33% dintre femei erau fumătoare şi 25% consumatoare de alcool. (Tabel 5).) (%) (nr. în cazuri noi şi cazuri la retratament (recidive) înregistrându-se 84% cazuri noi şi 16% recidive. la momentul admiterii în spital a fost dominată de tuse însoţită sau nu de expectoraţie în 98% de cazuri şi de manifestările cunoscute ca „sindrom de impregnare bacilară” (astenie. 29% au terminat opt clase.4 ani. bacteriologici. Lavajul bronho-alveolar s-a realizat folosind soluţie salină sterilă (ser fiziologic) încălzită. examinare microscopică şi însămânţare pe medii de cultură. Aproximativ 71% dintre pacienţi au declarat că durata manifestărilor clinice până la internare a fost între 1-4 săptămâni (procent asemănător cu cel înregistrat în Lotul Retrospectiv). de asemenea. în 18% dintre cazuri durata a fost între 4-8 săptămâni. dar accentul a fost pus.) (%) 5 14 6 10 12 34 12 19 9 25 17 27 7 19 16 26 3 8 11 18 36 100 62 100 TOTAL Frecvenţa Frecvenţa relativă absolută (nr. Sputa post-examen bronhoscopic a fost de asemenea recoltată şi trimisă la laborator pentru examen bacteriologic. în fişa personală de observaţie. s-au clasificat bolnavii din Lotul Prospectiv în funcţie de antecedentele terapeutice. Lotul a cuprins un număr de 98 bolnavi dintre care 36 femei (37%) şi 62 bărbaţi (63%) cu vârste cuprinse între 18-69 ani. În legătură cu „ocupaţia” bolnaviilor în momentul internării s-a constatat că 39% erau salariaţi. Pentru fiecare bolnav din Lotul Prospectiv s-a completat. pe efectuarea de tehnici de provocare a tusei şi expectoraţiei (aerosolizare) şi de recoltare a sputei (lavajul cu aspirat bronşic). scris al pacientului cu respectarea strictă a contraindicaţiilor metodei folosindu-se anestezia locală cu xilină 1% şi 2%. Distribuţia bolnavilor din Lotul Prospectiv. De asemenea. Rezultatele Studiului Prospectiv La pacienţii din Lotul Prospectiv s-au urmărit acceaşi parametrii clinico-radiologici.. pe lângă aplicarea metodelor standard de recoltare a sputei.21 - . În ceea ce priveşte „nivelul de instruire” al pacienţiilor din Lotul Prospectiv. au fost consemnate următoarele categorii: 12% au absolvit patru clase. Astfel. 35% au absolvit liceeul. biologici. scădere ponderală) în 68% dintre cazuri.) (%) 11 11 24 25 26 26 23 24 14 14 98 100 Tabel 5.considerat finalizat. când pacientul a reuşit să colecteze după prima sau a doua aplicare de aerosoli un volum de cel puţin 3 ml de spută. aceleaşi categorii de date care au fost consemnate şi la pacienţii Lotului Retrospectiv. Examenul fibrobronhoscopic completat cu lavajul bronho-alveolar şi finalizat cu aspiratul bronşic l-am efectuat la pacienţii cu examen microscopic negativ pentu bK din sputa recoltată spontan s-au după provocare cu aerosoli. 28% pensionari iar 28 bolnavi (28%) nu aveau ocupaţie. Investigaţia în scop diagnostic s-a practicat în Serviciul de Bronhologie al Spitalului Mihăeşti cu acordul favorabil. La toţi pacienţii care au prezentat simptome clinice şi modificări radiologice pulmonare sugestive pentru tuberculoză pulmonară dar şi pentru alte posibile afecţiuni netuberculoase (pneumonii) s-a instituit un tratament cu antibiotice nespecifice cu durată de 7-10 zile urmat de reevaluare clinico-radiologică.. Vârsta (ani) < 30 31 – 40 41 – 50 51 – 60 61-70 TOTAL LOTUL PROSPECTIV Femei Bărbaţi Frecvenţa Frecvenţa Frecvenţa Frecvenţa absolută relativă relativă absolută (nr. evaluarea tratamentului şi evoluţia focarului de tuberculoză. în timp ce 74% dintre bărbaţi erau fumători şi 71% consumatori de alcool. . Lichidul recuperat a fost transportat imediat în flacoane sterile din material plastic la laborator pentru prelucrare. inapetenţă. în timp ce doar 5% au przentat simptome mai mult de 8 săptămâni. Antibioticele administrate au făcut parte din clase cunoscute ca având spectrul larg de acţiune dar fără efect antituberculos.

bolile obstructive bronşice (9%). şapte bolnavi (7%). Astfe. investigaţia. Astfel. menţionate în foile de observaţie clinică ale bolnavilor. disfagie uşoară. (Figura 12). tuse. S-a recoltat sputa indusă la un număr de 88 bolnavi (89%) reprezentaţi de (56 bărbaţi şi 32 femei). dintre cei 12 bolnavi confirmaţi şapte au fost bărbaţi şi cinci femei. La 12 pacienţi s-a înregistrat o reacţie febrilă cu frisoane după câteva ore de la examinare. reprezentat de 44 de pacienţi de sex masculin (63%) şi 26 de sex feminin (37%). 10% au prezentat leziuni cazeos-cavitare. au fost înregistraţi cu examene pozitive în microscopie şi cultură. Rezultatele examenului bacteriologic efectuat din aspiratul bronşic La pacienţii la care s-a efectuat examenul fibrobronhoscopic am consemnat şi aspectul macroscopic al leziuniilor endobronşice întâlnite.de asemenea. iar modificări de tip miliar s-au găsit de asemenea în 2 cazuri. leziuni infiltrativ-vegetante în cinci cazuri (6%) iar la 24 de pacienţi (28%) aspectele mucoasei bronşice au fost considerate normale. . etilismul cronic (8%). Modificările radiologice pulmonare au fost: 79% dintre bolnavi aspecte infiltrativ-nodulare. leziuni cu aspect infiltrativ-ulcerat s-au întâlnit la 12 bolnavi (14%). în două situaţii bolnavul nu a cooperat iar şapte pacienţi au fost confirmaţi pozitiv prin metoda anterioară (sputa indusă). la nouă bolnavi (9%) examenul microscopic a fost negativ şi examenul prin cultură pozitiv. S-a consemnat. Examenul bacteriologic efectuat din lichidul de lavaj bronşic a fost consemnat pozitiv la patru bolnavi (5%) atât prin microscopie cât şi prin cultură iar la opt bolnavi (9%) negativ la examenul microscopic şi pozitiv la examenul prin cultură.C+ Total confirmaţi 2 2 5 3 7 5 30 55 Bărbaţi Femei Fig 12. în timp ce. obţinute după aerosolizare. Rezultatele examenului bacteriologic (microscopie şi cultură) al sputei. iritaţie faringiană.. a vărsăturilor la alţi trei bolnavi au impus oprirea metodei. patru bolnavi au refuzat. rezultatele examenului bacteriologic al sputei (microscopie şi cultură) la internare au fost negative. Urmărind distribuţia leziuniilor la nivel pulmonar s-a constatat că lobii superiori au fost interesaţi în 92% dintre cazuri (procent asemănător cu cel întâlnit în Lotul Retrospectiv). Nr. au relevat în 16 cazuri (16%) confirmare bacteriologică.22 - . Au fost examinaţi fibrobronhoscopic 85 de pacienţi (87%) din lot reprezentaţi de 55 bărbaţi şi 30 femei. Apariţia dispneei şi a senzaţiei de sufocare la patru pacienţi. pleurezie asociată leziunilor pulmonare s-a consemnat la 2 pacienţi (2%). reprezentaţi de cinci bărbaţi şi două femei. Investigaţia fibrobronhoscopică nu a fost urmată de reacţii adverse importante. hepatita cronică (11%). trei pacienţi (3%) au refuzat testul iar la şapte pacienţi (7%) s-a întrerupt procedura datorită apariţiei unor reacţii adverse. doi pacienţi cu chimiorezistenţă secundară la Isoniazidă şi unul cu rezistenţă secundară la . la 44 bolnavi (52%) modificările au fost de tip edem-hiperemie. au fost: ulcerul duodenal (12%). s-au recoltat un număr de nouă eşantioane de spută (pentru trei controale) în condiţiile în care examenele anterioare au fost cu rezultate negative în microscopie pentru BAAR. din antecedentele bolnaviilor prezenţa tuberculozei pulmonare sau a contactului acestora cu pacienţi diagnosticaţi cu TB pulmonară. EXAMENUL BACTERIOLOGIC LA INTERNARE La pacienţii Lotului Prospectiv. în general bolnavii acuzând: jenă faringiană.Bolile asociate tuberculozei. Reacţiile adverse apărute în timpul aerosolizării au fost minore în majoritatea cazurilor: gust sărat. 60 50 40 30 20 10 0 Total examinaţi M+ C+ M. 15 bolnavi (15%) au fost în evidenţă şi trataţi pentru TB iar 9 pacienţi (9%) au fost contacţi cu un caz de tuberculoză . diabetul zaharat (3%) şi insuficienţa renală cronică (1%). care au expectorat spontan. Referitor la repartiţia pe sexe. la 70 de bolnavi (71%) din lot. disfonie reversibilă. Astfel. bolile psihice (4%). Rezultatele antibiogramelor efectuate în laboratorul Spitalului Mihăeşti (testarea sensibilităţii la Isoniazidă şi Rifampicină) au arătat: sensibilitate la 25 de tulpini testate (18 cazuri noi şi 7 retratament)..

a permis calcularea unui scor între 0-3 puncte astfel: 0 = bK negativ în microscopie şi cultură. asemănător cu cei din Lotul Retrospectiv s-au efectuat investigaţii biologice constând în determinarea: hemoleucogramei (HLG).Hematologice (5%). ca teste de inflamaţie nespecifice. 28 (28%) au avut valori crescute ale NL (valori > de 12. ca şi la Lotul Retrospectiv. Intradermoreacţia la tuberculină (IDR) cu 2 ui PPD s-a efectuat la 35 de bolnavi (36%) cu vârsta sub 40 de ani. Principalele categorii de reacţii adverse (RA) ale bolnavilor Lotului Prospectiv au fost: -Gastrointestinale (27%). creatininei. au fost reacţii minore înregistrându-se şi două reacţii majore. asociat cu o creştere a VSH peste 50mm la 1h. scorul radiologic şi pe baza (suma) acestor scoruri s-a apreciat starea clinică la internare şi pe parcursul tratamentului respectiv la două luni (T2) şi la şase luni (T6) de la iniţierea acestuia. respectiv un caz cu purpură trombocitopenică la rifampicină şi un caz de nevrită optică după administrarea de etambutol. a vitezei de sedimentare a hematiilor (VSH). 17% au avut negativ examenul microscopic pentru bK dar . Se constată. INVESTIGAŢII PARACLINICE SANGUINE La toţi bolnavii care au fost incluşi în Lotul Prospectiv. de contraindicaţiile impuse de bolile asociate şi de reacţiile adverse post tratament. 2 = bK pozitiv în microscopie şi negativ în cultură. 14 bolnavi au prezentat o reacţie cu diametrul între 1014 mm şi la 11 testaţi reacţia a fost hiperergică (diametrul ≥ 15mm). EVOLUŢIA SUB TRATAMENT Pentru apecierea evoluţiei sub tratament a bolnaviilor înscrişi în studiu s-au calculat. bilirubina totală (BT). pacientul având diabet zaharat ca boală asociată tuberculozei.23 - . majoritatea (79%) fiind înregistrate după o lună de tratament la pacienţii de sex masculin (69%). din 98 de bolnavi.( Figura 13). Reacţiile adverse la tratamentul tuberculostaic. din care reiese că la 10 păcienţi diametrul măsurat al induraţiei a fost sub 9mm. La Lotul Prospectiv aportul metodelor de inducere şi recoltare a sputei (aerosolizare şi aspirat bronşic). 17 (17%) au fost consemnaţi cu valori scăzute ale hemoglobinei. transaminazelor serice (ALT şi AST).000/mm3). 3 = bK pozitiv în microscopie şi cultură. 36 de bolnavi (37%) au prezentat valori normale ale NL dar VSH crescută. 46 de bolnavi( 47%) au avut valori crescute ale fibrinogenului ( peste 400mg la 100 ml de sânge).-Generale (13%). la 3% s-a administrat regim medicamentos individualizat. 1 = bK negativ în microscopie şi pozitiv în cultură.S-a constatat că 42 de pacienţi (49%) au avut un scor clinic uşor. Valorile testului IDR la bolnavii din Lotului Prospectiv Indicaţie de tratament standardizat au avut iniţial 97% dintre pacienţii noi. valorile fibrinogenului şi proteina C reactivă (PC). glicemiei şi examenul sumar de urină.-Neuropsihice (13%). sub normalul de 11gr% iar la 18 pacienţi (19%) valorile celor trei parametrii au fost în limite normale. din (Figura 14). Durata tratamentului tuberculostatic a fost corespunzătoare tipului de pacient (caz nou sau recidivă) fiind determinată şi de rezultatele antibiogramei. la două luni sau la trei luni de la iniţierea terapiei şi la sfârşitul tratamentului. ureei. scorul bacteriologic. 35 35 30 25 20 15 10 5 0 <9 mm 10-14mm >15mm Total 10 14 11 Figura 13. iar proteina-C a fost consemnată pozitivă la 16 pacienţi. Nu s-au depistat pacienţi cu rezistenţă iniţială la tubeculostatice şi nici chimiorezistenţă asociată Isoniazidă-Rifampicină (multidrogrezistenţă-MDR). S-au determinat. Rezultatele testului se pot observa în Figura . înainte de începerea tratamentului. Astfel. ca şi la lotul anterior.Rifampicină. -Hepatobiliare (18%). 39 de pacienţi (40%) un scor clinic moderat iar în 11 cazuri (11%) scorul clinic a fost sever.Acest scor a fost calculat la internare..De asemenea. că 71% dintre bolnavi au fost negativi la examenul microscopic şi cultură pentru bK (scor bacteriologic 0). scorul clinic. -Cutanate (24%). S-au consemnat un număr de 22 de bolnavi (22%) cu reacţii adverse.. la confirmarea bacteriologică a bolii.

EVOLUŢIA SCORULUI BACTERIOLOGIC Examenele bacteriologice ale sputei s-au efectuat la internare în momentul diagnosticului.cultura pozitivă (scor bacteriologic 1) şi 12% au fost cu bK pozitiv la ambele metode.Modificările radiologice limitate (scor L1) întâlnite la pacienţii Lotului Prospectiv au avut o pondere importantă la T2.24 - . Numărul pacienţiilor încadraţi în categoria cazuri grave s-a redus de la 11 (11%) la 8 (8%) după două luni de tratament pentru ca la sfârşitul tratamentului niciun bolnav să nu mai fie înregistrat în această categorie. scor radiologic L2. 40% au fost cazuri de gravitate medie şi 11% s-au încadrat în categoria cazuri grave. 32% leziuni încadrate în scorul L2 şi 9% modificări extinse pleuro-pulmonare notate cu scor radiologic L3. Pe baza rezultatelor investigaţiilor efectuate la 13 pacienţi s-a infirmat diagnosticul de tuberculoză pulmonarăPrin urmare. EVOLUŢIA CONSTANTELOR BIOLOGICE . EVOLUŢIA SCORULUI RADIOLOGIC . La T2. predominant infiltrativ-nodulare (scor L1).scor clinic între 4-7. scor bacteriologic 2-3. Scor bacteriologic: 3 (12%) Scor bacteriologic: 1 (17%) Scor bacteriologic: 0 (71%) Figura 14. Scorul bacteriologic la internare Lotul Prospectiv Privind aspectul radiologic .scor clinic calculat < 4. Dacă la T0 40% dintre bolnavi au prezentat un scor clinic moderat. proporţia cazurilor uşoare a fost de 49% pentru ca la T2 aceasta să crească la 70% ajungând la 88% dintre cazurile rămase în studio la T6. Evaluarea la două luni de tratament s-a efectuat la întreg lotul de 98 de bolnavi pe baza evoluţiei clinice.În momentul iniţierii tratamentului. a rezultatului examenului bacteriologic şi endoscopic. iar 70% nu au fost confirmaţi. o cazuri de gravitate medie . 92% au fost negativi la examenul microscopic şi cultură şi 4% au fost consemnaţi cu bK pozitiv la ambele metode. atât la examenul direct cât şi la cultură. 17% aveau examen bacteriologic pozitiv numai în cultură. Nu au fost înregistraţi pacienţi cu scor bacteriologic 2. scor bacteriologic ≤ 1 iar scorul radiologic L1. În momentul diagnosticului. 97% dintre pacienţi au prezentat examen bacteriologic al sputei negativ (microscopie şi cultură) iar la T6 tot lotul de bolnavi rămas în studiu au fost înregistraţi cu rezultate negative ale controlului sputei pentru bK. 11% dintre bolnavi prezentau examen bacteriologic pozitiv pentru bK. Dintre pacienţii în studiu. scorul clinic după şase luni de tratament a fost evaluat la cei 85 de bolnavi care au rămas în studiu. iar la T6 92% dintre bolnavii evaluaţi prezentau leziuni limitate cu aspect fibronodular. 49% la internare au corespuns criteriilor din categoria cazuri uşoare. Starea pacienţiilor Lotului Prospectiv pe parcursul tratamentului a fost evaluată ţinând cont de scorurile prezentate anterior. modificări radiologice limitate. fiind consemnate la 75% dintre pacienţi. a modificăriilor radiologice pulmonare. la internare. De asemenea aspectele radiologice extinse pleuropulmonare (scor L3) nu se mai regăsesc la sfârşitul tratamentului. la T2 sau T3 şi la sfârşitul tratamentului. EVALUAREA EVOLUŢIEI BOLNAVIILOR SUB TRATAMENT EVOLUŢIA SCORULUI CLINIC Simptomatologia clinică a fost evaluată în momentul diagnosticării bolii la două luni de tratament şi la sfârşitul acestuia. După trei luni de tratament T3.59% dintre bolnavii luaţi în studiu prezentau. Scorul clinic a evoluat de la 49% pacienţi cu scor clinic uşor la T0 la 69% la T2 şi 88% la T6. STAREA PACIENŢIILOR DIN LOTUL PROSPECTIV LA INTERNARE S-a considerat: o cazuri uşoare . la T6 numai 12% prezentau acest scor.

de asemenea. dintre aceştia proporţia bărbaţiilor fiind 78%. 11 (28. Nr. abandon.1%) au fost incluşi în categoria . în special cei cu afecţiune hepatică anterioară (8 pacienţi) şi consumatorii de alcool (6 pacienţi). iar la şase luni de tratament (T6) procentul celor cu probe hepatice normale a ajuns la 90% dintre bolnavii rămaşi în studiu. doi mutaţi. iar Rata de succes terapeutic.. conform recomandărilor PNCT..4%). completată după caz cu tomografie convenţională. 95 (83%) au prezentat aspecte normale.9%) au efectuat un tratament complet. (Figura 15). pierdut şi continuă tratamentul) au vizat un număr de 75 de pacienţi din cei rămaşi în lot. media fiind de 10. localizate în lobii superiori. Investigaţiile efectuate după două luni de tratament (T2) au evidenţiat valori normale ale transaminazelor la 81% dintre pacienţii lotului în studiu. Am consemnat rezultatele examenelor radiologice pulmonare la contacţii adulţi şi al IDRului la copii. .Categoriile de evaluare (vindecat. au fost trataţi cu izoniazidă timp de şase luni întocmindu-se Fişa pentru chimioprofilaxie. Dupa 14 zile de la începerea tratamentului numărul bolnaviilor cu valori mai mari a transaminazelor a crescut la 24%. copiii contacţi. Au fost examinaţi un număr de 38 copii cu vârsta cuprinsă între 4-16 ani. În urma anchetei epidemiologice.2%. decedat. nu s-au înregistrat eşecuri terapeutice. în 10 cazuri (12%) evaluarea urmând fi efectuată în anul următor celui în care studiul a fost finalizat. iar doi continuând tratamentul. înregistrându-se la pacienţii evaluaţi: două abandonuri ale terapiei. a fost de 74. toate cu modificări pulmonare infiltrative. După excluderea unei tuberculoze active. 14 copii (36%) au prezentat un diametru al induraţiei mai mic de 9 mm.25 - . patru pacienţi fiind declaraţi pierduţi. Dintre cei 114 contacţi examinaţi prin radiografie pulmonară standard. dintre aceştia simptomatologie clinică prezentând 18 pacienţi. iar în şapte cazuri (6%) examenul radiologic a depistat leziuni de tip infiltrativ-nodulare. din cele 87 de anchete efectuate în focarul pacienţiilor declaraţi cu TB pulmonară cu rezultate negative ale examenului microscopic al sputei pentru bK.În momentul internării 14 dintre bolnavi (14%) aveau valori crescute ale transaminazelor serice. dintre cei cu reacţie hiperergică a fost diagnosticat cu tuberculoză primară după efectuarea examenuliu radiologic pulmonar. declarate şi tratate pentru TB pulmonară.6 ani toţi fiind contacţi intradomiciliari iar 35 (92%) au prezentat cicatrice postvaccinală cu diametrul mai mare de 3 mm. copii 40 35 30 25 20 15 10 5 0 38 7 Reacţie absentă 14 <9mm 11 6 Total 10-14mm ≥15mm Figura 15. EVALUAREA TRATAMENTULUI TUBERCULOSTATIC Pentru cazurile înregistrate cu tuberculoză pulmonară din Lotul Prospectiv s-a făcut evaluarea rezultatului tratamentului antituberculos. au fost diagnosticate. Dintre bolnavii înregistraţi drept cazuri noi 15 (24. mutat. Asemănător Lotului Retrospectiv. Rezultatele testării au fost următoarele: reacţie negativă şapte copii (18%). iar 39 de pacienţi ( 62. tratament complet. succesul terapeutic fiind consemnat în 87% dintre cazuri. şapte persoane (5 contacte intradomiciliari şi două contacte la locul de muncă).9%) au fost înregistraţi cu o reacţie între 10-14 mm în timp ce manifestări cutanate de hiperergie (diametrul reacţiei ≥ 15 mm) au avut şase copii (15%). cu reacţie pozitivă la testarea tuberculinică. eşec. asemănător cu Lotul Retrospectiv. Valorile testului IDR la copiii testaţi in anchetele epidemiologice Un copil cu vârsta de opt ani. (Figura 65). Succesul terapeutic la cazurilor cu recidivă a fost intâlnit la 8 bolnavi (61. vindecat″. în 12 cazuri (13%) s-au depistat modificări pleuro-pulmonare considerate ca sechele. trei decedaţi.

DISCUŢII Tuberculoza pulmonară a fost şi rămâne o problemă majoră de sănătate publică. În România. în Fişele de chimioterapie. Bacteriologice şi Epidemiologice în Tuberculoza Paucibacilară” s-a fundamentat pe tema tuberculozei paucibacilare cunoscându-se implicaţiile ei multiple şi complexe.9 în Lotul Prospectiv.6 ani). Nu s-au constatat diferenţe semnificativ statistic între vârsta medie a pacienţilor din cele două loturi ( Test Kruskal-Wallis: p=0. Cu toate aceastea cazurile negative (pacienţi cu evidente semne clinice şi radiologice de TB pulmonară. cele de evaluare. infirmare sau profilaxia bolii. Diferenţe semnificativ statistic nu au existat în ceea ce priveşte repartiţia pe grupe de vărstă şi sex.17 ori mai frecvente decât la femei. 6. DATE DEMOGRAFICE Lotul Retrospectiv a fost format din 29 femei (27%) şi 79 bărbaţi (73%) cu vârste cuprinse între 18 şi 76 de ani. Astfel. Susţinerea diagnosticului poziti. cazurile de înbolnăvire prin tuberculoză înregistrate la bărbaţi au fost de 2. Impactul epidemiologic al tuberculozei negative asupra contacţiilor din focar. Aportul tehnicilor de inducere şi recoltare a sputei la îmbunătăţirea confirmării bacteriologice a bolii. analiza rezultatelor fiind corelată cu obiectivele propuse la începutul acestei lucrări . Vor fi luate în discuţie:1. Evaluarea tratamentului pe baza evoluţiei clinice a modificăriilor radiologice logice. dar cu repetate investigaţii de spută negative) sunt o problemă clinică obişnuită în practica de rutină. această structură fiind în concordanţă cu datele din literatură care arată o incidenţă mai mare a tuberculozei la sexul masculin. în Lotul Retrospectiv grupa de vârstă sub 40 de ani a cuprins 41% dintre femei faţă de 47% în Lotul Prospectiv iar la bărbaţi a dominat grupa de vărstă 41-60 de ani la ambele loturi (44% în . 3. Lotul Retospectiv Lotul Prospectiv Nr.25).Datele demografice. Lotul Prospectiv a cuprins 98 de bolnavi dintre care 36 de femei (37%) şi 62 de bărbaţi (63%) cu vârste cuprinse între 18 şi 69 de ani.CAPITOLUL XII. iar vârsta medie a pacienţiilor din Lotul Retrospectiv a fost de 48. Dintre pacienţi 73 (74%) au aparţinut grupei de vârstă 30-59 de ani iar media de vârstă a fost de 44. a investigaţiilor bacteriologice şi biologice. Terapia antituberculoasă administrată. Lucrarea intitulată „Consideraţii Clinice. Detectarea şi managementul cazurilor de TB pulmonară pozitivă la examenul bacteriologic prin microscopie sunt principala ţintă a programelor naţionale şi internaţionale de control a tuberculozei. 30 25 20 15 10 5 0 < 30 31-40 41-50 51-60 61-70 > 70 5 18 11 16 24 28 26 23 23 18 14 Figura 16.4 ani iar la bărbaţi de 50.26 - . pacienţii de sex masculin predominând. (Figura 16). Repartitia pe grupe de vârstă a bolnavilor în Lotul Retrospectiv şi Lotul Prospectiv Proporţia celor două sexe în loturile analizate a fost F : B = 1 : 2.7 ani la bărbaţi. 5. iar confirmarea diagnosticului pe criteriul etiologic trebuie să ocupe un loc central în obiectivele oricărei strategii de control a bolii. 2. în Registrul de Bacteriologie al laboratorului din spital.1 ani la femei şi 46. 4. 45% dintre femei având vârsta sub 44 de ani şi 53% dintre bărbaţi având vârsta între 40 şi 49 de ani. La ambele loturi s-au urmărit aceeaşi parametri. în 2008.5 ani (la femei a fost de 46.7 în Lotul Retrospectiv şi F : B = 1 : 1. în Registrele de tuberculoză ale Dispensarelor de Pneumoftiziologie. date consemnate în Foile de observaţie clinică ale pacienţiilor din arhiva spitalului. Parametrii urmăriţi la cele două loturi vor fi discutaţi comparativ făcându-se totodată referire la datele din literatura de specialitate care vizează acestă temă şi care au fost consultate de către autor.[51].

p=0. iar peste 65 ani există un raport bărbaţi/femei 2/1 în toate grupurile rasiale.[96].[99] CONSUMUL DE TOXICE (FUMATUL ŞI ALCOOLUL) Este binecunoscută legătura dintre tuberculoză şi consumul crescut de alcool şi tutun.001).014). transpiraţiile nocturne şi astenia fizică.. comparativ cu femeile.Datele din literatură arată că există un procent important de bolnavi (până la 20-30%) care nu recunosc iniţial un simptom îngrijorător legat de suspiciunea de boală [17]:[32] . . diferenţe semnificativ statistic s-au găsit între pacienţii care au absolvit opt clase.. legătura între fumat şi riscul de tuberculoză.[18]. În literatura medicală se arată că există diferenţe între pacienţii de sex feminin şi cei de sex masculin. De asemenea. consumul excesiv de alcool poate. Diferenţe au existat şi în privinţa persoanelor fără ocupaţie. Consumul de toxice a fost întâlnit mai frecvent la bărbaţii din primul lot de studiu comparativ cu cei din al doilea lot (93% bărbaţi fumători în primul lot şi 74% în al doilea lot. boala apărând mult mai frecvent la persoanele care au aceste obiceiuri vicioase. acestea au fost mai frecvente în Lotul Retrospectiv. diferenţă cu semnificaţie statistică: p= 0. nivelului cultural şi de igenă al populaţiei în procesul complex al declanşării şi extinderii tuberculozei în cadrul unei comunităţi. Datele din literatura de specialitate susţin. În ţările sub dezvoltate şi în curs de dezvoltare tuberculoza afectează predominant adulţii tineri. a investigaţiei bacteriologice pentru bK.Referitor la durata simptomatologiei până la internare.primul lot faţă de 53% in cel de-al doilea lot). privind ocupaţia pacienţiilor la internare. Astfel.[50]. . Cele mai frecvent întâlnite simptome au fost: tusea cu sau fără expectoraţie în peste 85% dintre cazuri. aceştia reprezentând 45% în Lotul Retrospectiv şi 29% în Lotul Prospectiv ( Χ2. respectiv 82% bărbaţi consumatori de alcool în primul lot şi 71% în al doilea lot cercetat). precizând că scorul sever s-a întâlnit mai frecvent la pacienţii cu boli asociate tuberculozei (diabetul zaharat. care îşi păstrează încă valabilitatea. şomajul. Atât în Lotul Retrospectiv cât şi în Lotul Prospectiv.6%). Numărul de şomeri a fost mai mare în al doilea lot de studiu atât la femei (17%) cât şi la bărbaţi (19%) comparativ cu primul lot. a examenului radiologic şi a altor analize paraclinice şi de laborator. Aceste date sunt în concordanţă cu valorile procentuale ale cazurilor noi (CN) şi recidivelor (R) cuprinse în incidenţa tuberculozei la nivel naţional în ultimii ani (în anul 2008 CN 82. între celelalte niveluri de instruire neexistând diferenţe semnificativ statistice. OCUPAŢIA LA DEPISTARE Analizând cele două loturi s-a constatat.[48] GRADUL DE INSTRUIRE În privinţa gradului de instruire. [50]. = 8. SUSŢINEREA DIAGNOSTICULUI POZITIV Diagnosticul pozitiv de tuberculoză pulmonară a fost stabilit. hepatita cronică. TIPUL PACIENTULUI Din acest punct de vedere nu au fost diferenţe semnificative între cele două loturi (CN 81% în Lotul Retrospectiv şi 84% în Lotul Prospectiv iar R 19% în primul lot şi 16% în al doilea). pentru bolnavii din ambele loturi. prin afectarea mecanismelor imune.( p=0.03). diferenţă cu semnificaţie statistică. (25% dintre femei şi 26% dintre bărbaţi erau fără ocupaţie în lotul amintit faţă de 5% femei şi 12% bărbaţi în Lotul Prospectiv). Trebuie menţionat că în cele două loturi de studiu nu au fost incluşi bolnavi cu tuberculoză pulmonară cronică.[51].. riscul crescând în funcţie de numărul ţigaretelor fumate. pe baza datelor clinico-anamnestice. respectiv 60% dintre pacienţii primului lot şi 49% dintre pacientii lotului al doilea. ca şi rezultatele acestui studiu. studii efectuate în Anglia şi Shanghai au arătat că tuberculoza este mai frecventă la fumători. iar în ţăriilor indistrualizate grupele de vârstă cele mai afectate sunt cele peste 60. Se cunoaşte importanţa factorilor educaţionali. Datele prezentate în literatură susţin faptul că lipsa locului de muncă. perioada între două şi patru săptămâni a fost consemnată cel mai frecvent în cele două loturi (peste 65% dintre cazuri). în etapa 30-60 de ani incidenţa bolii prezintă o creştere netă la bărbaţi.4% şi R 17.[48]. o proporţie mai mare de pensionari în primul lot (48%) comparativ cu lotul al doilea (28%). „să aştearnă patul tuberculozei” citând aforismul clasic al lui Landouzy. diferenţe semnificative în ceea ce priveşte scorul clinic moderat şi sever între cele două loturi.27 - . scorul clinic cel mai frecvent notat a fost cel uşor (0-3 puncte).[125]. sărăcia reduc accesul la serviciile de sănătate întârziind diagnosticul bolii şi tratamentul sporind riscul de infecţie printre contacţii bolnaviilor cu tuberculoză. Nu au existat însă.57. inapetenţa cu scădere ponderală peste 60% dintre cazuri.

[167]. scorul lezional L1 fiind întâlnit la 63% dintre pacienţii primului lot şi la 59% dintre pacienţii lotului al doilea. la internare. s-au efectuat tehnicile recomandate în PNCT de inducere şi provocare a tusei şi expectoraţiei în prima etapă. [143].[60]. Datorită ratei de succes fibroscopia a fost recomandată de diferiţi autori . examenul prin cultură a fost efectuat conform normelor la 32% dintre pacienţi.6%) o mostră de spută pentru examenul bacteriologic. Boliile hepatice. radiologic şi biologic. insuficienţa renală).[117]:[134]. am dorit. bolile neuropsihice în asocierea cu tuberculoza pot induce modificări ale tabloului simptomatic al acesteia cu expresie clinică minimă conferind de multe ori acestei asocieri o importanţă epidemiologică deosebită.Ca localizare. care se asociază frecvent cu formele paucibacilare de boală. Examenul fibrobronhoscopic. La 82 de pacienţi sputa indusă a fost pozitivă la microscopie (M+) şi cultură (C+) în 18 cazuri (22%) şi de asemenea cultura pozitivă din alte 12 cazuri. Tehnica a debutat cu mulţi ani înainte cu rezultate pozitive variind între 28% şi 57% [86]:[110] care au fost superioare celor obţinute prin aspiratul gastric.ulcerul gastro-duodenal. cu scopul îmbunătăţirii calităţii produsului patologic şi a creşte astfel procentul de confirmare bacteriologică a bolii. comfirmarea prezenţei agentului cauzal (M tuberculosis) este argumentul primordial în decizia de începere a unui tratament antituberculos. Bickernan et al au demonstrat că inhalarea de soluţie salină hipertonă este capabilă să producă spută. Date din literatură arată valori de 20. existând la 9% dintre cazuri consemnat un singur examen efectuat. La bolnavii înscrişi în Lotul Prospectiv. neexistând diferenţe semnificativ statistic (Χ2: p=0. aşa cum am precizat şi în capitolul Obiectivele lucrării prin cele două studii. după lavaj bronşic. atât în susţinerea deciziei de iniţiere a unui tratament specific. DIAGNOSTICUL BACTERIOLOGIC LA INTERNARE Examenul bacteriologic al sputei este esenţial pentru diagnosticul de certitudine al TB pulmonare. la internare. 8% dintre aceştia nu aveau examen bacteriologic prin cultură efectuat. În Lotul Prospectiv toţi bolnavii au fost investigaţi bacteriologic..5% [171] până la 33% [115] diferenţe care ar putea fi legate de nivelul extensii bolii. cu microscopie negativă (M-).( p= 0. insuficienţa renală cronică. Pornind de la acest raţionament. Rezultatele examenului bacteriologic al sputei induse au arătat o confirmare prin examen microscopic (BAAR pozitiv) la şapte pacienţi (7%) şi în nouă cazuri (9%) examenul prin cultură a fost pozitiv pentru bK. numai patru bolnavi refuzând procedura. completate cu tehnica de recoltare a sputei. 86]. Comparaţia între cele două loturi pe baza scorului radiologic nu a arătat.[137]. să aprofundez cunoaşterea faţă de tuberculoza „negativă” o realitate în practica de rutină.28 - . [135]. cât şi în aprecierea evoluţiei bolii sub tratament [53]. diferenţe semnificative ale modificărilor radiologice. a fost efectuat la 87 dintre bolnavii cu indicaţie. la aproximativ 86% dintre pacienţii care nu sunt în măsură să expectoreze spontan [19].1%.101). la pacienţii neconfirmaţi bacteriologic. Parry et al au demonstrat utilitatea sputei induse în Malawi. prin fibroscopie. expresie probabilă a proceselor de alveolită specifică fazelor iniţiale în patogeneza tuberculozei. Sensibilitatea obţinută prin această metodă pentru susţinerea diagnosticului pentru TB pulmonară a fost de 18. pentru studiul cito-bacteriologic. frecvenţa acestor fiind asemănătoare. [127].001. În Studiul Retrospectiv examenul bacteriologic al sputei s-a rezumat la controlul produsului eliminat spontan fără efectuarea de metode de inducere şi recoltare a sputei. gradul de pregătire a personalului de laborator. Toubes et al utilizând nebulizarea ultrasonică la 94 subiecţi cu suspiciunea de TB pulmonară a obţinut la 89 (94. Modificările radiologice predominant întâlnite au fost cele de tip infiltrativ-nodular la ambele sexe. iar din acest punct de vedere diferenţele dintre cele două loturi au fost semnificativ statistic.[170]. Datele din literatura de specialitate arată importanţa examenului prin cultură în special în cazul tuberculozei paucibacilare (microscopie negativă) datorită sensibilităţii diagnostice mai mari.De asemenea. Rezutatele examenelor bacteriologice efectuate au fost negative pentru bK (microscopie şi cultură) iar diagnosticul la toţi pacienţii a fost susţinut pe criteriul clinic. În diagnosticul tuberculozei pulmonare paucibacilare examenul radiologic joacă un rol de primă importanţă. conform recomandărilor PNCT. inclus în PNCT din ţara noastră şi cunoscând nivelul actual al confirmărilor bacteriologice a cazurilor de tuberculoză pulmonară. iar 36% au beneficiat de două examinări. modificările s-au întâlnit predominamt în lobii superiori. gastrice. Examenul microscopic al sputei pentru bK s-a efectuat conform PNCT (trei controale succesive totalizând nouă eşantioane de spută) numai la 55% dintre pacienţii Lotului Retrospectiv.].

au przentat performanţe aproximativ egale. comparativ cu cel al sputei induse în tuberculoza pulmonară. specificitatea. Fără includerea costurilor indirecte. prin BAL vs sputa indusă Aspectul macroscopic lezional observat la examenul endoscopic a fost dominat de modificări cu substrat edem-hiperemie. au fost minore şi de aceea am considerat că metoda este sigură. diferenţă cu semnificaţie statistică (chi2: 10. s-a arătat că atât la pacienţii imunocompetenţi (118 din 143) cât şi la cei HIV/SIDA. p= 0. posibil de efectuat în practica de rutină. .29 - . bacteriologice.965) Rezultatele studiului prospectiv demonstrează importanţa aplicării tuturor recomandărilor PNCT privind recoltarea produsului patologic (sputa). TRATAMENTUL ADMINISTRAT . În 40% dintre cazuri modificările macroscopice endobronşice au fost de tip edem-hiperemie. au fost înregistrate examene pozitive la 22% dintre cazurile noi şi la 66% dintre cazurile cu recidivă. cheltuielile necesare pentru efectuarea unui examen endoscopic bronşic pacienţiilor din Lotul Prospectiv au fost evaluate la aproximativ 40. Reacţiile adverse.ca cea mai bună procedură de diagnostic. examinaţi fibrobronhoscopic. rezultatele investigaţiilor efectuate ( radiologice. din Canada. cu condiţia respectării riguroase a indicaţiilor şi contraindicaţiilor.(p= 0. în 52% dintre cazuri. Spută pozitivă după brohonscopie în 12% dintre cazuri şi 19% după metoda de inducere În ţările industrializate bronhoscopia ar fi investigaţia preferată pentru aceşti bolnavi.confirmarea prin examen microscopic al lichidului de lavaj s-a obţinut la 34% dintre examinaţi şi prin cultură la 78% dintre bolnavi.[163] . Sensibilitate Specificitate Valoare predictivă pozitivă Valoare predictivă negativă Bk direct Spută indusă 34 100 100 53 BAL 38 100 100 55 Cultură Bk Spută indusă BAL 67 74 70 75 Tabel 6.49. indiferent de metoda utilizată (spută indusă vs BAL) [172]. rezultate similare cu cele publicate în literatură. cu manifestări clinico-radiologice de TB pulmonară dar spută negativă pentru BAAR. aportul tehnicilor de provocare şi recoltare a sputei la confirmarea etiologică a bolii. Alte studii au evaluat randamentul diagnostic al lavajului bronho-alveolar (BAL). a fost aproape egal între bolnavii de sex masculin (29% confirmări) şi cei de sex feminin (cu 28% confirmări). Evaluarea. după tratamentul antibiotic nespecific prescris (cele mai utilizate au fost aminopenicilinele şi cefalosporinele). Într-un studiu efectuat pe 251 de pacienţi. în 23% leziuni ulcerativ-infiltrative. dintre care 143 cu tuberculoză pulmonară. Rezultatele obţinute prin examenul bacteriologic al lichidului de lavaj bronşic. biologice şi endoscopice) au dus la infirmarea diagnosticului de tuberculoză pulmonară la patru pacienţi (3. Referitor la confirmarea bacteriologică a bolnavilor din cele două loturi. Aplicarea tratamentului cu antibiotice nespecifice şi evaluarea lui.55 RON. sensibilitatea. Raportat la tipul pacientului. au fost: patru bolnavi cu examen microscopic şi prin cultură pozitiv si opt bolnavi pozitivi numai la examenul prin cultură (sensibilitate diagnostică 14%). diferenţă fără semnificaţie din punct de vedere stastistic.Analizând aspectul endobronşic întâlnit la pacienţii cu spută pozitivă s-a constatat că în 10 cazuri leziunile au fost de tip infiltrativ-ulcerative iar în 11 cazuri s-au găsit modificări de tip edem-hiperemie. în vederea obţinerii celor mai bune rezultate (confirmări bacteriologice) în tuberculoza pulmonară. s-a făcut la 53% dintre bolnavii Lotului Retrospectiv şi la 91% dintre bolnavii Lotului Prospectiv. la care s-a efectuat lavaj bronşic. fără costuri mari. în privinţa confirmării etiologice a tuberculozei. Rezultatele sunt prezentate în (Tabelul 6). între anii 2007-2008 . Într-un studiu retrospectiv efectuat în anul 2009 de Marioara Şimon pe 108 pacienţi. modificări vegetante în 9% dintre cazuri şi aspecte normale la 27% dintre pacienţi. iar la un procent important de bolnavi (28%) aspectele au fost normale. Randamentul diagnostic al tuberculozei. după investigaţia bronhoscopică efectuată cu anestezie locală la bolnavii din Lotul Prospectiv. valoarea predictivă pozitivă şi cea negativă au fost similare. Anderson et al au arătat că utilizarea sputei induse precum şi a brohoscopiei în diagnosticarea a 101 pacienţi cu suspiciunea de TB pulmonară dar examen microscopic negativ.7%) din Lotul Retrospectiv şi la 13 pacienţi (13%) din . pentru examenul bK direct şi pentru cultura bK.001).

Referitor la evoluţia scorului radiologic. p= 0. la apariţia efectelor adverse ale chimioterapiei de durată După stabilirea diagnosticului şi luarea deciziei de începere a tratamentului. nu s-au constatat diferenţe semnificativ statistic între cele două loturi de bolnavi.Lotul Prospectiv. iar leziunile extinse pulmonare. ( chi 2: 0. Ulterior. restul primind o schemă individualizată.685). în Lotul Retrospetiv reacţiile hepatice au fost mai frecvente (29% faţă de 18% în Lotul Prospectiv). diabet zaharat. nu s-au constatat diferenţe. în schimb scorul clinic mediu a fost mai mare la bolnavii Lotului Prospectiv atât la începutul tratamentului (T0) cât şi la două/trei luni de tratament. Monitorizarea evoluţiei sub tratament pe criteriul clinic creşte în importanţă mai ales la pacienţii cu tuberculoză neconfirmată bacteriologic. nu se mai observă la T6. Se ştie că aceste tratamente sunt puţin specifice. activ în pneumonia bacteriană. comparând cele două loturi. disponibil. . pneumocistoză şi nocardioză. Al doilea antibiotic nu trebuie să fie un β-lactam (ex. Pacienţii care au prezentat scoruri clinice moderate şi severe au avut în majoritate boli asociate tuberculozei (boală hepatică.30 - . raportat la tipul pacientului. la un procent important de cazuri de tuberculoză neconfirmată bacteriologic. ridică destule dileme în practica de runtină. Opţiunea instituirii sau nu a unui tratament antibacilar cu viză diagnostică. în ceea ce priveşte momentul apariţiei manifestărilor secundare. Astfel. care de obicei se foloseşte în prima cură. ulcer gastro-duodenal. insuficienţă renală cronică. acestea au apărut în prima lună de tratament şi au predominat la bărbaţi. EVOLUŢIA CAZURILOR PE PARCURSUL TRATAMENTULUI . La sfârşitul tratamentului scorurile clinice au reflectat predominenţa cazurilor clinice uşoare la ambele loturi. . faţă de 49% dintre pacienţii celui de. Principalele tipuri de reactii adverse consemnate la pacienţii studiaţi au fost asemănătoare. până la decizia de instituire a unei terapii antituberculoase.al doilea lot. apariţia unor reacţii adverse la tratament şi depistarea unor chimiorezistenţe a redus proporţia bolnavilor cu tratament standard la 91% în primul lot şi la 93% în al doilea. (Figura 18). Comparând frecvenţa reacţiilor adverse la tratmentul antituberculos. un tratament inadecvat pentru TB poate duce la eşec al unui retratament. se observă că modificările radiologice limitate (scor L1) au avut o evoluţie favorabilă spre rezorbţie în ambele studii după şase luni de tratament. Harries et al [84] a recomandat ca suspecţii de tuberculoză cu microscopie negativă să primească o a doua cură de antibiotice. Tratamentul tuberculostatic administrat bolnavilor din loturile studiate Între numărul pacienţilor cu tratament individualizat nu au existat diferenţe semnificative la nivelul celor două loturi. Tratament Standard % 120 100 80 60 40 20 0 Iniţial Ulte r ior Iniţial Ulte r ior 6 9 7 94 91 98 93 Tratament Individualizat Lot Prospectiv Lot Retrospectiv 2 Figura 18. REACŢIILE ADVERSE LA TUBERCULOSTATICE Proporţia pacienţilor care au acuzat reacţii post tratament a fost de 29% în primul lot şi 22% în al doilea lot. numai proporţia unora dintre ele a fost diferită. boală neuropsihică). reducerea sau remisia simptomatologiei clinice este un argument de evoluţie favorabilă a bolii [17]. în timp ce reacţiile gastrointestinale au avut o frecvenţă mai mare în al doilea lot (27% faţă de 25% în primul lot). fiind recomandat cotrimoxazolul.[54]. antibiotic ieftin. care la T2 se întâlneau în procent mai mare la bolnavii din Lotul Prospectiv comparativ cu primul lot. se constată că 60% dintre bolanvii Lotului Retrospectiv au prezentat la internare un scor clinic uşor. Din punctul de vedere al scorului clinic. 94% dintre pacienţii Lotului Retrospectiv şi 98% dintre cei înscrişi în Lotul Prospectiv au beneficiat iniţial de tratament standard. la instalarea rezistenţei la medicamente.16. ampicilina). iar reacţii adverse majore au apărut în patru cazuri în Lotul Retrospectiv şi în două cazuri în Lotul Prospectiv Comparând cele două loturi.

aspecte sechelare s-au notat la 9% şi respectiv 11%.[74].7%).5 1.6%) a depăşit rata deceselor bolnaviilor din Lotul Retrospectiv (2.2 3. Figura 19. la sfârşitul tratamentului (T6) toţi bolnavii au fost înregistraţi cu examene bacteriologice ale sputei negative. Rezultatele tratamentului au fost comparabile între cele două loturi.001). boli neuropsihice asociate tuberculozei (la internare scor L2 au prezentat 75% dintre bolnavii cu TB şi boli asociate. ). iar involuţia sub tratament se face mult mai lent îndeosebi în formele de diabet zaharat tip I [100]. Evaluarea tratamentului la bolnavii din loturile in studiu S-au efectuat un număr de 87 anchete epidemiologice. bilaterale.2 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Rata de succes Lotul Retrospectiv Lotul Prospectiv 0 0 3. sistematică a transaminazelor sub tratament. in cadrul studiului celor două loturi. Raportat la cele două loturi.6 Rata de eşec Rata de abandon Rata de deces Mutaţi Pierduţi Rata de continuă trat. caz de gravitate medie şi caz grav) numai la internare (T0) şi la T2. un ritm de debacilizare mai lent au prezentat pacienţii care au avut asocieri morbide tuberculozei (diabet zaharat.7 4. în Lotul Retrospectiv procentul cazurilor uşoare (60%) a fost mai mare la internare decât în Lotul Prospectiv (49%).2% dintre bolnavii Lotului Prospectiv. ulcer. de asemenea rata de deces a pacienţilor din Lotul Prospectiv (7.65. nu s-au întâlnit diferenţe semnificative privind modificările radiologice pulmonare.(Figura 19).6%) decât în primul lot (3.6 2.Scorul radiologic L2 (inclusiv leziuni cavitare) s-a întâlnit după şase luni de tratament la pacienţii cu boli hepatice. Rata de abandon a fost mai mare în al doilea lot (4. Dinamica scorului bacteriologic a arătat la T2 o negativare pentru 92% dintre bolnavii Lotului Prospectiv.. au fost mici (23% în primul şi 19% în al doilea). faţă de 67 anchete (reprezentând 62% din totalul necesar) la bolnavii Lotului Retrospectiv. iar în proporţie de peste 83% examenul radiologic pulmonar a fost considerat normal.6 2. Între cele două loturi au existat diferenţe în ceea ce priveşte proporţia pacienţiilor încadraţi în cele trei stări clinice stabilite (caz uşor. La două luni de tratament diferenţele între valorile procentuale ale pacienţiilor cu transaminaze crescute. în care s-au investigat 114 contacţi adulţi şi 38 de copii. Nu s-a consemnat niciun caz cu eşec terapeutic. diferenţe observându-se în ceea ce priveşte succesul terapeutic . Comparând numărul de anchete epidemiologice efectuate.7 4. boli hepatice. diabet. dar fără semnificaţie statistică.( p= 0. p=0. s-a găsit o diferenţă cu semnificaţte statistică. între cele două loturi. Murray et al estimează că există 1. EVALUAREA TRATAMENTULUI TUBERCULOSTATIC .22 cazuri negative la microscopie şi TB extra pulmonară la fiecare caz pozitiv[67].05) notându-se la internare şi după două săptămâni de tratament. proporţia cazurilor din categoriile „pierduţi” şi „continuă tratamentul” fiind mai mare la pacienţii din Lotul Prospectiv comparativ cu primul lot .Datele din literatura de specialitate arată că diabeticii au prevalenţă înaltă a leziunilor extinse.082.). vizând focarele pacienţilor din Lotul Prospectiv.6 8.. % 84. ulcer. leziuni infiltrativ-nodulare prezentând 5% dintre contacţii pacienţilor din Lotul Retrospectiv fată de 6% la contacţii Lotului Prospectiv. În ceea ce priveşte evoluţia constantelor biologice. diferenţe cu semnificaţie statistică (p=0.31 - . valori anormale ale transaminazelor (creştere > de 2N) s-au înregistrat în proporţie mai mare în Lotul Retrospectiv.( χ2: 13. cu tendinţă la ulcerare şi cavitaţie. boli neuropsihice).5 90 74. .4 0. au estimat că pacienţii cu tuberculoză negativă pot contribui cu cel puţin 17 % la incidenţa bolii în comunitate [30].5% dintre pacienţii Lotului Retrospectiv (cazuri de tuberculoză neconfirmată bacteriologic) şi la 74. Studii populaţionale bazate pe tehnici moleculare. în schimb cazurile de gravitate medie şi severă au avut o pondere mai mare în al doilea lot (49% şi respectiv 11%) faţă de primul lot (34% respectiv 6%). Succesul terapeutic s-a întâlnit la 84. Astfel. Şcoala medicală franceză recomandă supravegherea iniţială. numărul contacţilor evaluaţi fiind de 86 adulţi şi 27 copii. bilanţul hepatic repetându-se frecvent (la două-trei zile) mai ales dacă apar simptome [61].rata de deces şi rata de pieduţi.6%).6 6.

CAPITOLUL XIII. care au fost contacţi cu pacienţi cu tuberculoză microscopic negativă a fost de 51% în grupul corespunzător primului lot şi de 46% în grupul contacţiilor celui de-al doilea lot. Din punct de vedere epidemiologic. p= 0. diferenţe fără semnificaţie statistică. impune măsuri de optimizare a diagnosticului de tuberculoză pe criteriul etiologic şi respectarea cu stricteţe a recomandărilor PNCT. Rata de confirmare bacteriologică a cazurilor noi de tuberculoză pulmonară. declaraţi şi trataţi pentru tuberculoză pulmonară doi pacienţi depistaţi în anchetele efectuate la primul lot de bolnavi şi patru pacienţi depistaţi prin anchetele epidemiologice raportate la Lotul Prospectiv. Tuberculoza pulmonară continuă să reprezinte o problemă majoră de sănătate publică în România. verigă importantă în algoritmul de diagnostic. de profilaxie şi răspândire a bolii. aplicată la nivel naţional prin intermediul Programul Naţional de Control al Tuberculozei (PNCT) a reuşit să reducă dimensiunile endemiei prin tuberculoză în România. completându-se fişa de chimioprofilaxie conform recomandărilor PNCT. tratament şi evaluarea bolii.74. pe criteriul etiologic) reprezintă „Gold Standardul“ investigaţiei de laborator. Copiii diagnosticaţi cu tuberculoză primară ( 5% dintre cei examinaţi) au fost contacţi intradomiciliari cu surse nagative microscopic. 5. au fost trataţi cu isoniazidă timp de şase luni.. fapt confirmat de valorile notificate între anii 2005-2009 când incidenţa globală a continuat să scadă de la 126%000 la 99. cu valori de aproximativ de 60% pentrul examenul microscopic (sub recomandările OMS) în ultimii ani (2006-2008).388). o posibila infecţie cu M tuberculosis) au fost diferite printre copiii contacţi ai celor două loturi. 2. 6.806).Examenele radiologice pulmonare au depistat un număr de patru persoane cu leziuni infiltrativ-nodulare. Tuberculoza neconfirmată bacteriologic sau eliminatoare de puţini bacili reprezintă aproximativ 20% . contacţi ai Lotului Prospectiv. tratată corect şi complet tuberculoza este una dintre cele mai vindecabile boli infecţioase pulmonare. cazurile de TB la copii au influenţă limitată în transmiterea bolii. sugerând. contacţi cu bolnavii ambelor loturi studiate care au prezentat reacţii pozitive la testarea tuberculinică.Dintre acestea au fost diagnosticaţi. opţiunea instituirii sau nu a unui tratament antibacilar ridică destule dileme. deoarece ei sunt mai puţin contagioşi. 7. ale investigaţiilor bacteriologice şi biologice. atât la nivel naţional cât şi teritorial (judeţul Vâlcea). ( pacienţii înscrişi în Lotul Prospectiv) şi au reprezentat sexul masculin.7%000. terapia reprezentând metoda cea mai eficientă. Confirmarea legăturii între sursele negative la microscopie şi cazurile presupuse a fi imbolnăvite de către acestea este dificilă . Concepţia actuală de control a tuberculozei bazată pe strategia recomandată de OMS (DOTS). evoluţia sub tratament şi evaluarea pacienţiilor cu tuberculoză . diferenţă fară semnificaţie statistică (p= 0. nivelul incidenţei actuale de 99.. Diagnosticată. 4. situând ţara noastră pe primul loc între ţările Uniunii Europene. manifestările clinice.7%000 în anul 2009.(χ2 : 0. Procentul copiiilor estimaţi a fi infectaţi cu M tuberculosis. În urma controlului copiiilor contacţi ai bolnavilor înregistraţi cu TB paucibacilară au fost diagnosticate două cazuri cu tuberculoză primară ( un copil în vârsta de opt ani cu adenopatie hilo-mediastinală dreaptă şi un copil în vârstă de 14 ani cu pleurezie dreaptă). prin asanarea surselor. diagnostice susţinute pe contextul epidemiologic. CONCLUZII 1.25% dintre cazurile de tuberculoză pulmonară înregistrate în ţara noastră. În lucrarea „Consideraţii Clinice. După excluderea unei tuberculoze active copiii. 3.32 - . fiind forma de înbolnăvire la care. Bacteriologice şi Epidemiologice în Tuberculoza Pulmonară Paucibacilară” sunt prezentate particularităţi clinico-radiologice. Rezultatele pozitive ale IDR (diametrul induraţiei mai mare de 10 mm. testul cutanat la tuberculină( IDR cu reacţie hiperergică) şi examenul radiologic pulmonar. Susţinerea diagnosticului de tuberculoză pulmonară. (contacţi intradomiciliari cu pacienţi din Lotul Retrospectiv) şi şapte cazuri cu acelaşi tip de leziuni.

distribuţia leziunilor arătând o afectare a lobilor superiori la peste 90% dintre bolnavi. în final. S-au constatat diferenţe semnificative între numărul tratamentelor cu antibiotice nespecifice aplicate bolanvilor din cele două loturi. rezultatele examenelor bacteriologice pentru bK fiind pozitive prin microscopie la 7% dintre pacienţi şi la 9% prin cultură. lobul superior drept fiind mai frecvent afectat. pe criteriul clinic-radiologic. prezintă o importanţă deosebită la pacienţii cu tuberculoză paucibacilară. a procesului tuberculos activ.capcane” de ordin clinic şi bacteriologic. În ceea ce priveşte starea de infecţie cu M tuberculosis a copiiilor contacţi cu pacienţii cu tuberculoză negativă. care aduce un important aport la confirmarea etiologică a tuberculozei. necesită un plus de perseverenţă profesională în investigaţia bacteriologică. investigaţia bacteriologică a sputei a fost insuficientă privind numărul examenelor (microscopie şi cultură) pentru bK efectuate. în cele două loturi. la creşterea gradului de confirmare bacteriologică a bolii. prin nenumăratele . 18. Testul cutanat la tuberculină (IDR) efectuat la cei 17 pacienţi cu rezultat pozitiv al examenului bacteriologic al sputei pentru bK (numai prin cultură) cu reacţii pozitive în 65% dintre cazuri. 15. Reacţiile adverse apărute în timpul efectuării procedurii au fost minore. 10.1%. markerii biologici ai inflamaţiei (VSH. Examenul fibroscopic completat cu lavajul bronşic a contribuit la confirmarea etiologică a bolii la 12 bolnavi (microscopie şi cultură pozitivă – patru pacienţi şi opt pacienţi pozitivi numai la examenul prin cultură). atribuie intradermoreacţiei la tuberculină o valoare predictivă pozitivă în susţinerea diagnosticului de tuberculoză pulmonară. Metodologia de lucru utilizată în acest studiu poate constitui un model eficient de abordare a unei cazuistici. numai în 55% dintre cazuri (pentru examenul microscopic) şi 32% dintre cazuri (pentru examenul prin cultură) respectându-se recomandările PNCT. impactul epidemiologic putând fi aproape la fel de grav ca în situaţia cazurilor sursă. 11. În Lotul Retrospectiv. 17.. la pacienţii cu examen microscopic negativ al sputei. având o sensibilitate de 14% în acest studiu. Asistenţa cazurilor cu tuberculoză pulmonară. 21. sensibilitatea pentru susţinerea diagnosticului de tuberculoză pulmonară fiind de 18. ratei de deces şi ratei de pierduţi. în spital şi ambulator. . bacteriologice şi epidemiologice ale tuberculozei paucibacilare trebuie să suscite o atenţie deosebită din partea medicilor pneumologi şi de alte specialităţi. Deşi nespecifici. nu s-au constatat diferenţe semnificative între procentul celor cu reacţii pozitive (51% în grupul corespunzător Lotului Retrospectiv şi 46% în grupul contacţiilor cu bolnavii din Lotul Prospectiv). Aspectele clinice. Două cazuri de îmbolnăvire s-au depistat printre copiii contacţi ai bolnaviilor din al doilea lot. de dotări necesare. Impactul tuberculozei paucibacilare asupra contacţilor în focar a fost evaluat prin efectuarea examenului radiologic pulmonar (la adult) şi estimarea statusului de infectat (la copii) prin intradermoreacţia la tuberculină. care de multe ori constituie dileme ale existenţei sau nu. Rezultatele tratamentului (evaluarea) au fost comparabile între cele două loturi diferenţe mici observându-se în privinţa succesului terapeutic. aspectul important urmărit fiind aportul tehnicilor speciale de inducere a tusei şi expectoraţiei şi de recoltare după lavaj bronşic al sputei. 16.pulmonară. Modificăriile radiologice pulmonare predominant întâlnite au fost cele de tip infiltrativnodular la ambele sexe. dar fără semnificaţie statistică. dovedită paucibacilară. fibrinogen. 12. 9. metoda dovedindu-se sigură. 14. Monitorizarea evoluţiei sub tratament. cu costuri minime. depistată în cadrul anchetelor epidemiologice prin testul IDR. 8. 19. 20. 13. cu tehnică simplă si necostisitoare.33 - . Sputa indusă prin aerosolizare salină s-a obţinut la 89% dintre pacienţii Lotului Prospectiv. proteina C reactivă) pot aduce un aport la elaborarea diagnosticului de tuberculoză şi implicit la luarea deciziei de iniţiere a tratamentului la pacienţii cu suspiciune de boală activă. tratamentele administrate cu scopul diferenţierii pacienţilor cu tuberculoză de cei cu alte boli infecţioase.

ABREVIERI ABG = Antibiogramă ADN= Acid dezoxi-ribo nucleic ATP= Acid adenozin trifosforic AP = Fosfataza alcalină ATS = American Toracic Society BAAR= Bacili acido-alcoolo rezistenţi BAL= Lavaj bronhiolo alveolar BCG= Bacil Calmette Guerin BPOC= Bronhopneumopatie obstructivă cronică bK = Bacilul Koch CDC = Centers for Disease Control CNP= Cod numeric personal DOT = Tratament direct observat DZ = Diabet zaharat EKG= Electrocardiogramă EMB = Etambutol GOT (AST) = Transaminaza glutamoxalică sau aspartat aminotransferaza GPT (ALT) = Transaminaza glutampiruvică sau alanin aminotransferaza HIV = Virusul imunodeficienţei umane IDR = Intradermoreacţie INH = Isoniazidă LCR= Lichid cefalo rahidian MDR = Multidrog rezistenţă MDR-TB = tuberculoza multidrogrezistentă OMS = organizaţia Mondială a Sănătăţii PAS = Acid para-aminosalicilic PNCT = Programul Naţional de Control al Tuberculozei PZM = Pirazinamida RENAR= Asociaţia de Acreditare din România RMP = rifampicină SIDA = Sindrom de imunodeficienţă umană dobândită SM = Streptomicina TB = Tuberculoza .34 - .

Chiotan D. 26. David Schlossberg. Popescu M – Ftiziologie. Beresford MW. Tabacu E. 16. Olar V. Hohansen B. Am J Epidemiol. Paraschiv S.. Am J Respir Crit Care Med 2000.183: 309-310. Popescu-Hagen M. WHO Rapport. 2001. Chest 2001. Holdiness MR – A review of blood dyscrasias induced by the antituberculosis drugs.Rev Clin Esp 1988. Li LM. Editura MATRIX ROM. Algoritm de diagnostic si tratament in infectiile cailor respiratorii inferioare. 34. 36: 467-469. Marica C – Tuberculoza în România. 5-15.. Heldal E. Comparison of sputum induction with fiberoptic bronhoscopy in the diagnosis of tuberculosis: experience at an acquired immune deficiency syndrome reference centre in Rio de Janeiro. J Int Med. Styblo K – Le rapport entre le risque d`infection tuberculeuse et le risqué de voir apparaître la tuberculose contagieuse.Pneumoftiziologia 2009. 77-88. Durand F. Macri A. 13. 63-66. Pessayre D. et al. Galie N –Tuberculoza în România între anii 20062008. Identifying the souces of tuberculosis in young children: a multistate investigation. 2.2005:5-12.Univ. Iaşi :19-21 Naalsund A. . 1994. 8. 15(5): 67Hernandez S. Puzo M C. Soares SL.: 15-16.Pneumoftiziologia 2008. 32. Bercea O. Golli A-Evoluţia endemiei de tuberculoză în Oltenia. Panghea P . Editura Acadamiei Române : 19-26. 33: 347-362.-Ghid De Diagnostic Al Tuberculozei .Moldovan O. El broncoaspirado en el diagnostico de la tuberculosis pulmonary. 1985.Editura Medicala Universitara Iuliu Hatieganu Cluj-Napoca 2003: 42-52. 12. . 4. Emerg Infect Dis 2002.57(2): 83-87.Kammerer S. 30. Tubercle. 5. 18. Tehnica Bucuresti 2001. 2004. Pneumoftiz 2002. 2008. Mihăescu Tr.Breviar de tuberculoză. Didilescu C ..erculosis. Didilescu C. prezent şi viitor. 7. FACP. Bucureşti Didilescu C. Teza de doctorat – Posibilităţi de ameliorare a investigaţiei bacteriologice în diagnosticul şi urmărirea evoluţiei tratamentului tuberculozei pulmonare în România . Bai LQ. 39-50..Bucureşti. Sproul LM. 51(1): 9-14. 27.CAROL DAVILA" Bucureşti. Bucureşti 2006. 6. 15. Detection of Mycobacterium tuberculosis in bronchoalveolar lavage from patients with sputum smear-negative pulmonary tuberculosis using a polymerase chain reaction assey. 68: 301-9.Tuberculoza pulmonară şi bolile hepatice.elaborat sub coordonarea PNCT. Lancet.19-22. Ed Curtea Veche.Moldovan O.Diculencu D. Dalisay C.UMF Craiova. 60(3-4): 125-27. Ed. Deike M A. Combate R. 28. Tuberculosis and Nontuberculous Mycobacterial Infections. Imprimeriile Media Pro. Value of examining multiple sputum specimens in the diagnosis of pulmonary tub Olga M. Fournier M. Ed. Hass PE – Transmission of Mycobacterium tuberculosis depending on the age and sex of source cases.66-71. G Viegi. Castella J.în perioada 1980-2006.et al.Cartwright C P. Mello FC.Medical. 14. Chen Y C. Third Edition. 3: 120-123 Conde MB. Didilescu C. . Sibiul .. 9. Ed „Polsib” Sibiu 1996. 20. 10. 52-55. et al.17(3): 261-65 Tabacu E-Teza de doctorat –Managementul tuberculozei associate cu condiţii fiziologice şi morbide speciale. Sun SJ. Dis Chest 1958. Bucureşti 2002. 4952. 21. In: Respiratory Epidemiology in Europe. Flood J.at al. 154(10): 934-44 Bickerman HA. Didilescu C. Sorete-Arbore A – Pneumoftiziologie 2. Stoicescu IP. Marica C. Raduta M. 11. Didilescu C . Lian C K.35 - . Eur Respir Monograph 2000. Nagel Kerke NJ. 1999. J Clin Microbiol 1998. Plopeanu D – Tuberculoza în primul an al mileniului III în România. 23.Universitară „Carol Davilla”. Marica C. 2003 WHO – Global Tuberculosis Control. 1999. An aerosol method of producing bronchial secretions. 17. 245: 1070Enarson DA. Breviar epidemiologic. de Medicină şi Farmacie . Bungetzianu Gh.42-52. Hristea A. 1995. 69-74. Nelson S M. Niţu M. Bucureşti. et al. 24. Int J Tuberc Lung Dis 1999. 25.Antituberculous Therapy and acute liver failure.. 1993. 3:1137-1139 Macri A. Ed. Didilescu C. Sputum induction to improve the diagnostic yield in patients with suspected pulmonary tubrculosis.Yap S E. Leonte D.Ellis BA.. Homorodean D. 25-34. Tuberculoza: O introducere în pneumologie.. 29. et al. Geneva.Treatment of tuberculosis: guidelines for national programes. Brazil. 36-42.Muntean I –Îndrumar de tehnici de laborator de bacteriologie BK. 22. MD. Bull Un Int Tuberc. Use of immunocromatographic test in the rapid diagnosis of pulmonary TB. 236:137-42. – Investigaţia microbiologică în tuberculoză şi micobacterioze.Chiriac G . Bennett DE. Yang HL. Actualitati in Tuberculoza copilului . Loefler AM. Marica C(sub red) -Tuberculoza trecut. – Deaths from pulmonary tuberculosis in a low-incidence country.Respirology 1998. Medicală. 3: 125-129. Ait-Khaled N – Tuberculosis. 19.BIBLIOGRAFIE 1.Fluorochinolonele în tratamentul infecţiilor respiratorii.58(1):29-38. 31.32-33. A Gulsvik. 2009. 162: 2238-2240. edit by I Annesi-Macsano. Ioanăş M. 2006. 3.Fourth Edi Didilescu C. 8:1116-1123. 33. *** WHO . Ed Dan. 1987. Bucureşti. Tănăsescu M.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful