,MINISTERUL EDUCAŢIEI, CERCETĂRII, TINERETULUI ŞI SPORTULUI

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA

TEZĂ DE DOCTORAT
CONSIDERAŢII CLINICE, BACTERIOLOGICE ŞI EPIDEMIOLOGICE ÎN TUBERCULOZA PULMONARĂ PAUCIBACILARĂ
REZUMAT

CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC PROF. ASOC. DR.CRISTIAN DIDILESCU Cercetător ştiinţific grad I DOCTORAND DR. CONSTANTIN DUŢĂ

CRAIOVA 2010

Cuprins
PARTEA GENERALĂ ................................................................................................................ INTRODUCERE .......................................................................................................................... CAPITOLUL I. ETIOLOGIA TUBERCULOZEI ................................................................. CAPITOLUL II. RECOLTAREA, TRANSPORTUL ŞI CONSERVAREA PRODUSELOR PATOLOGICE ................................................................................................ CAPITOLUL III. EXAMENUL MICROSCOPIC ................................................................ CAPITOLUL IV. EXAMENUL PRIN CULTURĂ .................................................................. CAPITOLUL V. TESTAREA CHIMIOSENSIBILITĂŢII TULPINILOR DE M.TUBERCULOSIS LA MEDICAMENTE – ANTIBIOGRAMA ........................................ CAPITOLUL VI. EPIDEMIOLOGIA TUBERCULOZEI .................................................... 3 3 3 5 5 6 8 9

CAPITOLUL VII. TUBERCULOZA ÎN LUME ŞI ÎN ROMÂNIA ..................................... 10 CAPITOLUL VIII. PARTEA SPECIALĂ- MOTIVAŢIA ALEGERII TEMEI ................. CAPITOLUL IX. OBIECTIVELE LUCRĂRII ..................................................................... CAPITOLUL X. MATERIAL ŞI METODĂ ............................................................... CAPITOLUL XI. REZULTATE ................................................................................................ CAPITOLUL XII. DISCUŢII ..................................................................................................... CAPITOLUL XIII. CONCLUZII................................................................................................ Abrevieri ........................................................................................................................................ Bibliografie ................................................................................................................. 14 15 15 16 26 32 34 35

PARTEA GENERALĂ
INTRODUCERE
-2-

Tuberculoza, boală infecto-contagioasă specifică, produsă de bacterii din genul Mycobacterium (specii patogene :M.tuberculosis, M.bovis, M.africanum), este larg răspândită pe glob, are o evoluţie cronică şi netratată, sau tratată incorect, are o fatalitate importantă, fiind recunoscută ca problemă majoră de sănătate publică la scară mondială. Date ale Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii ( Raportul O.M.S. 2009) arată că, în prezent, aproximativ o treime din populaţia lumii este infectată cu M.tuberculosis şi că anual se înregistrează peste 9 milioane de cazuri noi de îmbolnăvire, fiind raportate circa 2 milioane de decese.[202] În România alterarea profundă a nivelului de trai al populaţiei între anii '80-'90, a determinat între altele şi apariţia unui nou val epidemic de tuberculoză, cu indicatori epidemiometrici care au cunoscut o creştere continuă începând cu anul 1985, atingând un apogeu in 2002 când incidenţa bolii a fost de 142%000 de locuitori.Urmare a măsurilor întreprinse în controlul tuberculozei, pe baza implementării PNCT care este structurat pe strategia OMS, în ultimii ani nivelul incidenţei bolii în ţara noastra are un trend descendent, tendinţă confirmată de valorile inregistrate în perioada 20042008, când incidenţa globală a scăzut de la 134,6%000 în 2004 la 105.9%000 în anul 2008.[51]Cu toate acestea, comparativ cu ţările Uniunii Europene (UE), în ţara noastră se înregistreză încă cea mai crescută încidenţă, iar referitor la ţările din Regiunea Europa a OMS, România ocupa în 2007 locul al VII-lea după Kazakhstan, Republica Moldova, Federaţia Rusă, Georgia, Kirghistan şi Tajikistan. La nivel global, în cadrul Strategiei STOP-TB a OMS, au fost formulate principalele obiective ale luptei anti-TB mondiale pînă în anul 2015:[202] - Reducerea incidenţei TB pînă în 2015; - Reducerea la jumătate până în 2015 a ratei prevalenţei şi mortalităţii raportată la nivelul anului 1990; - Depistarea şi tratarea a cel puţin 70% dintre cazurile noi, frotiu +, în cadrul programului DOTS; - Tratarea cu succes a cel puţin 85% dintre cazurile noi pozitive.

CAPITOLUL I ETIOLOGIA TUBERCULOZEI
AGENTUL PATOGEN Genul mycobacterium Agenţii etiologici ai tuberculozei umane sunt bacterii din genul Mycobacterium, gen unic al familiei Mycobacteriacae din ordinul Actinomycetales. Genul cuprinde peste 50 de specii, care au în comun următoarele caracteristici: - forma bacilară; - imobilitatea; - acidoalccolorezistenţa; multiplicarea lentă; - aerobioza; Bacilul tuberculozei a fost identificat de Robert Koch în 1882.[132] Clasificarea micobacteriilor Numele genului Mycobacteria vine de la „myces” = ciupercă, mucegai şi „bacterian” = bastonaş în limba greacă. Sunt circa 50 de specii micobacteriene ce pot fi izolate la om după următoarele criterii majore: a) patogenitatea la om (strictă, potenţială sau nulă); b) viteza creşterii pe medii artificiale (lentă sau rapidă); c) pigmentaţia coloniilor (necromogene şi cromogene). După criteriul patogenităţii, o primă distincţie trebuie făcută între micobacteriile tuberculoase („complexul M.tuberculosis”) şi cele netuberculoase.[155]. După viteza de creştere se clasifica în: A. Micobacterii cu creştere lentă: 1. Complexul M.tuberculosis (M.tuberculosis, M.bovis, M. Africanum, M.leprae; 2. Grup fotocromogene (M.kansasii, M.marinum, M.simiae, M.asiaticum); 3. Grup scotocromogene: (M.scrofulaceum, M. Szulgai, M.gordonae); 4. Complexul M.avium (M.avium, M.intracellulare, M.paratuberculosis, M.lepraemurium) B. Micobacterii cu creştere rapidă: 1. Grup I necromogene (M.fortuitum, M.chelonei); 2. Grup II termofile (M.smegmatis, M.phlei, M.thermoresistibile); 3. Grup III scotocromogene (M.flavescens etc); 4. Grup IV altele (M.vaccae, M.aurum, M.novum, M.austroafricanum, M.rhodesiae) Morfologia microscopică

-3-

1982) Genomul micobacteriilor este intens studiat.5 µm. [17][90]Celelalte micobacterii dau pe medii solide colonii având macroscopic drept caracteristici comune aspectul lucios („smouth”) şi disocierea lor rapidă în apă distilată..leprae.. Deseori..Evidenţierea microscopică a bacililor tuberculoşi în produsele patologice se bazează pe acidoalcoolorezistenţa micobacteriană. proeminente. dispuse izolat sau grupate în grămezi. Microcopia electronică (Kölbel – 1982) şi microscopia cu contrast de fază au arătat că micobacteriile sunt delimitate de un perete celular tristratificat (200Å). folosesc medii lichide de tip Middlebrook 7H9/7H12 . permit efectuarea culturilor pe lamă.tuberculosis – peretele celular. primele colonii încep să apară pe mediile solide cu ou după 10-15 zile şi devin mature după 3-4 săptămâni. lichid cefalorahidian (LCR). Dubos. Rezistenţa faţă de agenţii fizici şi chimici -4- . Caracteristic este conţinutul ridicat de substanţe lipidice ale corpilor bacilari (30-40%).5. Middlebrook.Tehnicile de cultură rapidă. care prezintă invaginaţii citoplasmatice cu rol mitocondrial (mezozomi)(Figura 1) Figura 1. aminoacizi (sursă de azot). aerobioza fiind obligatorie. fie după o prealabilă multiplicare a lanţurilor originale prin tehnologia reacţiei de polimerizare (PCR). substanţe organice naturale (ser. este mediul „Tebeglut”. albumină). sunt de regulă netede (S=”smouth”).tuberculosis au aspect de colonii uscate. tip BACTEC / MBBACT.2-0. Pe mediul Löwenstein-Jensen. Componenta protidică a bacililor tuberculoşi are ca principal reprezentant – tuberculina.Un alt mediu solid cu ou. micobacteriile apar ca bastonaşe fluorescente galben-portocalii pe fond întunecat. Dezvoltarea pe medii de cultură Mediile de cultură artificiale pentru cultivarea in vitro a micobacteriilor conţin ca elemente nutritive: săruri minerale. bacilii au aspect de bastonaşe drepte sau încurbate cu capete rotunjite. de culoare albicioasă. după colorarea cu fluorocromi (auramină. acizi graşi şi tuberculofosfatide. [33].. mezozomii (după Kölbel.5-380C şi pH 7-7. [137]. lungi de 1-5µm şi groase de 0. curent folosit. [133][48]. M. metodă rapidă de precizare a diagnosticului.bovis. ca atare. cord-factor (virulenţa micobacteriană) şi fracţiunea ceroasă [17]. aspect eremos. S-au produs prin inginerie genetică „sonde ADN” pentru principalele specii: M. dublat pe faţa internă de membrana celulară. glucide. coloniile de M. iar coloniile de M. preparată de Robert Koch şi utilizată în prezent sub formă purificată sub denumirea de PPD („purified protein derivative”) în diagnosticul infecţiei tuberculoase.tuberculosis.[70]. Medii lichide ca : Youmans. rugoase (tip R=.rough . verucoase. protide).[90]. Cel mai folosit în ţara noastră este mediul solid LöwensteinJensen. în afara elementelor nutritive fundamentale şi verde malahit (indicator de pH. ei conţin granule cu diametrul egal cu grosimea bacilară (aspect de mătănii) [133] La microscopul cu fluorescenţă. plate.[43]. în compoziţia căruia intră.[148]. în care sursa de azot este reprezentată de acidul glutamic. Condiţiile optime de dezvoltare ale bacililor tuberculoşi sunt 37. format din săruri minerale şi substanţe organice (lipide. glucoză (sursă de carbon).[133]. Creşterea bacililor tuberculoşi este foarte lentă. La microscop. ser sau ţesuturi. Ultrasecţiuni prin celule de M.eugonic) de culoare gălbui. acizi micolici (acidoalcoolorezistenţă). rodamină). produs la Institutul Cantacuzino. pe mediul solid. cu ajutorul cărora se poate identifica o anume tulpină. sau evidenţia cantităţi minime de ADN micobacterian în spută.[48] Structura biochimică Bacilii tuberculoşi conţin 80-85% apă şi 15-20% reziduu uscat.

O calitate satisfăcătoare implică prezenţa unui material mucopurulent sau mucoid în cantitate de minim 1-3 ml. Lavajul laringo-traheal (spălătura bronşică).Recoltarea se face dimineaţa la trezire. CAPITOLUL II RECOLTAREA. Sputa indusă Inhalarea de aerosoli calzi. autoclavare). Robert Koch izolează bacilul tuberculozei utilizind cultura pe ser uman solidificat şi folosind coloraţia cu albastru de metilen şi brun bismarck. -5- .Aspiratul bronşic precum şi lavajul bronho – alveolar se pot efectua numai în unităţile care dispun de instrumentarul necesar (fibrobronhoscop) şi recipiente sterile. după repaus alimentar de 8-10ore. Aspecte generale .După manevra de lavaj prin bronhoscop. 3. cu cantităţi minime de secreţii orale sau nazale. CAPITOLUL III EXAMENUL MICROSCOPIC În 1982. Este ideală recoltarea matinală.. b) sputa colectată în interval de 12-24 de ore. calitatea produselor patologice este esenţială. Dintre tehnicile de colorare la rece. Variante de recoltare acceptate: a) sputa matinală. salini-hipertoni (soluţie de NaCl 5-10%) irită căile respiratorii fiind în măsură să producă tuse şi expectorarea unui produs apos din profunzimea arborelui bronşic. Respectarea NORMELOR GENERALE DE RECOLTARE şi anume : • înainte de începerea tratamentului antituberculos.Şansa evidenţierii BAAR creşte dacă se examinează 2-3 eşantioane de spută recoltate în interval de 24-48 de ore. c) sputa expectorată pe loc cu ocazia consultului medical.Agenţii folosiţi curent pentru sterilizarea obiectelor contaminate şi a produselor bacilifere sunt:Razele ultraviolete şi lumina solară. • Repetarea examenului bacteriologic în zile succesive –până la nouă spute. hipoclorit de sodiu 0. scăzând până la 30-40% la copiii de până la 12 ani. ce le va purta numele. Lavajul gastric Este metoda recomandată atunci când nici una dintre metodele anterioare nu este posibilă. colorarea frotiurilor cu fluorocromi (auramină. căldura umedă (fierbere. Sensibilitatea metodei este de până la 70% pentru copii sub 2 ani. lizol 1-5%. clorură de var 20%. căldura şi substanţele antiseptice distrug germenii prin expuneri de durată variabilă ( 15 minute – 24 ore ). [38].Este indicată prelucrarea acestui tip de produs în primele 4 ore de la recoltare. la scurtă vreme. Produse patologice pentru diagnosticului tuberculozei pulmonare Sputa Este produsul patologic de elecţie în investigarea tuberculozei pulmonare .. care conferă acid-alcoolorezistenţa caracteristică micobacteriilor şi la care fac apel tehnicile de colorare. înainte de masă sau administrare de medicamente. rodamină) pentru microscopia în fluorescenţă. 2. crezol 10%. aceasta dă cea mai înaltă rată de pozitivitate în diagnosticul tuberculozei pulmonare.Pentru obţinerea unor rezultate fiabile. TRANSPORTUL ŞI CONSERVAREA PRODUSELOR Recoltarea.Un produs patologic corespunzător constă dintr-un material recent eliminat din arborele bronşic. se utilizează în mod curent.5%. se va continua recoltarea sputei eliminate spontan în următoarele 24 ore. în funcţie de materialul contaminat. Recoltarea se face sub supravegherea unui cadru medical instruit . înainte ca pacientul să mănânce.. [50]. Să se evite contaminarea cu bacterii şi fungi a produsului patologic.Tot în 1982. substanţe antiseptice : vapori de formol la 500C. Principiul metodei se bazează pe conţinutul bogat în lipide al peretului bacterian (acizii micolici). fenol 5%. aspiratul bronşic Au avantajul că în afară de produsul patologic primar este indusă eliminarea sputei în intervalul de timp următor.Lumina. in primele 1-2 ore de la trezire – procedeu de elecţie în staţionare sau la domiciliul bolnavului (recoltare supravegheată de personalul medical). Ziehl şi Neelsen (1883) au definitivat tehnica microscopică ( colorare la cald). fiind necesare respectarea unor condiţii generale: 1. [17]. • întreruperea tratamentului timp de 3 zile. chiar şi la pacienţii care tuşesc şi expectorează puţin.Rezistenţa este mare la frig ( până la –1800C) şi uscăciune. cloramină 5-10%. [137]. Transportul către laborator trebuie să se facă imediat după recoltare.

Izolarea micobacteriilor din spută implică următoarele etape: 1) omogenizare / decontaminare. Exprimarea semicantitativă a rezultatelor examenului microscopic Cauze de eroare în microscopie :prelevat de calitate necorespunzătoare. Exprimarea rezultatului este redată în Tabelul 1. [93].cultivarea permite atât izolarea. utilizarea fucsinei nefiltrată. [93]. Tipurile de microscoape cel mai frecvent folosite pentru detectarea BAAR sunt microscopul optic cu câmp luminat şi microscopul cu lumină ultravioletă. Examinarea la microscop. [17].Efectuarea frotiurilor din spută Coloraţia Ziehl – Neelsen implică mai multe etape:Etalarea produsului. evidenţiindu-se clar pe fondul albastru al frotiului. [93] . [137]. -6- . bacilii apar coloraţi în galben strălucitor pe fondul întunecat al preparatului. Prin cultură se poate stabili viabilitatea microorganismelor. izolaţi. Fixarea.Uscarea. BAAR au aproximativ 1-10 µm lungime şi apar ca bacili subţiri drepţi sau încurbaţi. Colorarea (fuxină fenicată). pentru confirmarea rezultatelor. urmată sau nu de concentrarea germenilor prin centrifugare (pretratarea sputei).[93]. Examinarea frotiurilor colorate Ziehl-Neelsen se face la microscopul optic folosind obiectivul cu imersie şi oculare 10x sau 7x . Aspectul microscopic al bacililor Koch în spută În coloraţia cu fluorocromi. confirmând etiologia şi activitatea bolii. În nici un caz nu se vor utiliza ocularele de 5x ! Coloraţia cu auramină – rhodamină – foloseşte soluţie 0. uneori cu structură granulară. În coloraţia Ziehl-Neelsen. cultivarea reprezintă metoda de bază. Recolorarea (albastru de metil 0. drepţi sau uşor încurbaţi. cu o limită de 10-100 bacili/ml produs (faţă de 5.(Figura 2 ). [50]. BAAR apar ca bacili roşii.01% rhodamină. De asemenea. Frotiurile se examinează imediat după uscare la microscopul UV(ultraviolete) folosind oculare de 10 x şi obiective de 25x şi 45x . CAPITOLUL IV EXAMENUL PRIN CULTURĂ Generalităţi În diagnosticul bacteriologic al tuberculozei. Este o metodă foarte sensibilă. dar în acelaşi timp o metodă laborioasă şi complexă care nu poate fi corect şi eficient aplicată decât în laboratoare specializate. incubarea la termostat şi controlul creşterii.000 – 10. 3) notarea şi interpretarea rezultatelor. dacă utilizăm auramină-rhodamină. Decolorarea (acid-alcool 3%).000 în cazul frotiului direct). în perechi sau grupaţi. obţinerea coloniilor izolate permite testarea chimiosensibilităţii germenilor. examinarea superficială a frotiurilor.1% auramină – 0. 2) însămânţarea pe medii de cultură.Frotiurile pozitive BAAR în fluorescenţă se recolorează Ziehl-Neelsen. erori de identificare a lamelor.3%). [50]. Ziehl-Neelsen 1000x 0 BAAR 1-9 BAAR / 100 câmpuri 10-99 BAAR / 100 câmpuri 1-10 BAAR / câmp > 10 BAAR / câmp Rezultat NEGATIV BAAR Număr exact de BAAR / 100 câmpuri POZITIV BAAR 1+ POZITIV BAAR 2+ POZITIV BAAR 3+ Mărirea în examinarea în fluorescenţă 250x 0 BAAR 450x 0 BAAR Se împarte numărul BAAR observaţi la 10 Se împarte numărul BAAR observaţi la 4 Tabel 1. decolorare insuficientă. Figura 2. cât şi identificarea bacililor tuberculoşi.

primul control se efectuează la ridicarea tuburilor în poziţie verticală şi permite identificarea mediilor rapid şi integral contaminate (toate cele 3 tuburi).intervalul de timp necesar pentru a obţine o cultură pozitivă este de 4-8 săptămâni în cazul produselor paucibacilare.asigură creşterea micobacteriilor. CREŞTEREA MICOBACTERIILOR Absenţa coloniilor a Sub 30 colonii b 30-100 colonii Peste 100 colonii izolate Colonii confluente nenumărabile 3 sau 2 tuburi contaminate şi 1 tub fără creştere bacteriană NOTAREA REZULTATULUI NEGATIV POZITIV : se notează numărul exact de colonii POZITIV : 1+ POZITIV : 2+ POZITIV : 3+ CONTAMINAT Tabel 2. [137]. .culoarea coloniilor este crem gălbui-palid. Exprimarea semicantitativă a rezultatelor culturii pe mediul solid tip Löwenstein Jensen . frotiul realizat din cultură ( colorat Ziehl-Neelsen). fibrină. Aspectul macroscopic al culturii de M. cu aspect conopidiform.rezultatul fals pozitiv – este consecinţa contaminării de laborator a unei culturi care în mod real ar trebui să fie negativă. -7- .tuberculosis.cultura fals negativă apare atunci când se prelucrează o porţiune de produs patologic cu densitate bacilară mică. în continuare. culturile vor fi controlate săptămânal până la împlinirea a 8 săptămâni de incubare ( 60 de zile). controlul creşterii Se utilizează mediul Löwenstein-Jensen. urmată de teste biochimice de identificare. bacilii izolaţi cu lungime de 3-4 µm fiind în număr mic. care este cea mai bună alegere deoarece: .inhibă germenii de contaminare prin verdele malahit conţinut. rugoase. Însămânţarea pe medii de cultură. . Figura 3. în preparatul microscopic. la 36. Este obligatorie verificarea morfologiei microscopice a coloniilor.Rezultatele culturilor se eliberează după identificarea preliminară a micobacteriilor din complexul M. uneori.tuberculosis pe mediul Löwenstein – Jensen şi distribuţia în corzi-serpentine pe frotiu Cauze de eroare în examinarea prin cultură . Coloniile de bacili tuberculoşi devin vizibile în cultura primară după cel puţin 3-4 săptămâni de la însămânţare. .). Se folosesc agenţi chimici (hidroxid de sodiu 4%) care omogenizează (fluidifică) sputa prin descompunerea structurilor sale organice (mucos.Metode de omogenizare / decontaminare.cultura fals pozitivă apare atunci când identificarea culturii se face exclusiv pe baza caracterelor morfologice macroscopice ale coloniilor.(Figura 3). Are dezavantajul că: . . Interpretarea şi notarea rezultatelor Rezultatele se exprimă semicantitativ conform unei gradaţii convenţionale. iar contaminarea conduce la pierderea culturii respective. incubarea la termostat. detritus) şi concomitent distrug flora microbiană asociată din produs. în cazul centrifugilor fără sistem de răcire).5-370C. . evidenţierea unei distribuţii în corzi-serpentine de diferite lungimi. permite.(Tabel 2).este ieftin. [93].se poate păstra în frigider câteva săptămâni. Se incubează culturile până la 2 luni de la însămânţare în termostat. . Incubarea culturilor şi controlul creşterii bacililor.

selective. un corespondent al numărarii coloniilor în tehnicile care utilizează medii solide. însă prelungeşte timpul de aflare a rezultatului cu 3-4 săptămâni . efectuate prin metoda indirectă se face la 21 zile. Metode standardizate acceptate: A. [50] . Antibiograma contaminată = se constată dezvoltarea unor colonii microbiene de contaminare pe tuburile test sau / si pe tuburile martor. B. Mediul de cultură 7H12B(Middlebrook) conţine acid palmitic marcat cu 14C radioactiv. în curs de standardizare: -Testul luciferazei (Jacobs). Metoda concentraţiilor absolute (Meissner. 2.CAPITOLUL V TESTAREA CHIMIOSENSIBILITĂŢII TULPINILOR DE M. UK) . Metoda antibiogramei directe este tot mai puţin folosită în practică. . iar coloniile trebuie să fie distincte. Se va nota SENSIBIL . Franţa). cu o rată de contaminare nulă (cu condiţia unei tehnici corecte). ce a stat la baza dezvoltării tehnicilor de tip BACTEC. a unui inocul direct de spută omogenizat / decontaminat (N – acetilcisteină / NaOH) intens bacilifer ( cel puţin 10 BAAR / 100 câmpuri în microscopie). 2.[50]. Antibiograma indirectă. faţă de care este indicată testarea tulpinilor rezistente la medicamentele de linia I. etionamida.Rif TB (Line Probe Assay). Substanţele antituberculoase faţă de care se face testarea: Medicamente de linia I: Izoniazidă. Rezistenţa dobândită (secundară) -poate fi întâlnită la pacienţii care au primit cel puţin o lună tratament antituberculos. indiferent dacă au avut sau nu tratament antituberculos anterior. Anglia). [93]. Folosind mediul solid Löwenstein Jensen: 1.. Se va nota REZISTENT.TUBERCULOSIS LA MEDICAMENTE . Inoculul bacterian se prepară din cultură. Spectrul de sensibilitate al tulpinilor micobacteriene poate fi determinat cu ajutorul antibiogramei. Antibiograma pe mediu lichid. Se apreciază rezistenţa sau sensibilitatea în funcţie de prezenţa sau absenţa creşterii pe tuburile cu substanţe antituberculoase comparativ cu tuburile martor. Utilizează medii lichide de tip 7H9. [50]. Etambutol. Sistemul MGIT 960 Metode rapide. pe măsura acumulării de CO2 produs de metabolismul -8- . [38]. Metoda radiometrică (BACTEC). În 1977 Gardner Middlebrook a creat un sistem automat de detectare radiometrică pentru creşterea micobacteriilor în medii lichide. protionamida. Nivelul de creştere (∆ Gi ) reprezintă diferenţelor valorilor Gi ale unui tub la două măsurători consecutive şi este. Folosind mediul lichid: 1. micobacteriile utilizează acid palmitic. dar limitând dezavantajul acestuia (radioactivitatea). Principiul antibiogramei: indiferent de metoda de testare folosită. folosind avantajele sistemului BACTEC. martor şi cu antibiotice incluse. Germania). kanamicina.Multidrog rezistenţa (MDR) se defineşte ca rezistenţă a tulpinilor cel puţin la INH şi RMP. Prin creştere. ofloxacina. [119] [137]. Folosirea antibioticelor în mediile de cultură. capreomicina. Are avantajul dimensionării corecte a inoculului bacterian. 3.ANTIBIOGRAMA Aspecte generale. cicloserina. cu cea de pe tuburile martor. Metoda colorimetrică (MB/BACT). după însămânţarea unui eşantion reprezentativ din populaţia bacilară de testat. Citirea antibiogramelor. Suffolk. iar CO2 – ul eliberat conţine C radioactiv. Metoda raportului rezistenţei (Mitchison. Ipswich. a stat la baza testării sensibilităţii tulpinilor de micobacterii prin această metodă rapidă de diagnostic. putând duce la eşec terapeutic.Comunicarea rezultatelor se face numai dacă pe tuburile martor sunt cel puţin 50 de colonii şi nu mai mult de 200 colonii (inocul sub sau supraetalonat). numărabile. Interpretarea rezultatelor:Tulpină sensibilă = absenţa creşterii sau mai puţin de 20 colonii pe tuburile cu substanţe antituberculoase.Proporţia critică este de 1% pentru toate antibioticele testate. Se va nota antibiograma contaminată. Metoda proporţiilor (Canetti. Rezistenţa tulpinilor este în general consecinţa tratamentului incorect prescris sau incorect administrat. Se descrie: Rezistenţa primară-se întâlneşte la pacienţii care nu au primit niciodată vreun tratament antituberculos şi care s-au infectat cu bacili chimiorezistenţi.FastPlaque TB (Biotech. Tulpină rezistentă = creştere pe tubul cu substanţa antituberculoasă a peste 20 de colonii. iar contorizarea se face colorimetric. clofazimina. rifabutin. Metoda Bactec 460 (Becton Dickinson) – radiometrică. ciprofloxacina. prin viraj de la verde la galben. Rifampicină. de fapt. se compară creşterea bacteriană de pe tuburile test (conţinând medicamente). Antibiograma directă Principiu: presupune însămânţarea pe mediile solide Löwenstein (7H10 agar).[93]. LIPA. Streptomicină. Rezistenţa combinată-reprezintă prevalenţa rezistenţei tulpinilor la toate cazurile de tuberculoză. Medicamentele de linia a II-a: amikacina.

interacţionează cu luciferina. necropsieri). METODE GENICE. Receptivitatea. Transmiterea se poate face:.bovis). [67] . Astfel. care conţin bacili (picături Pfluge). iar ca dezavantaje: ostul ridicat. Imunitatea antituberculoasă (rezistenţa naturală) este condiţionată de factori genetici. prezentă exclusiv în genomul speciilor complexului M.[93] 3. [17]. Metodele genice de apreciere a chimiorezistenţei au ca principale avantaje : rapiditatea. [50] tuberculoză (animale domestice -câini. în prezenţa ATP – ului.PCR – SSCP este un instrument de screening pentru rezistenţa la Rifampicină.ataşarea amorsei la 50-720C. rapidă. Principalele surse de infecţie tuberculoasă sunt: bolnavii de tuberculoză pulmonară. în anchete de filiaţie. Densitatea de bacterii la care senzorul (detectorul) fixat pe tuburile luminii. . . ajutând la înţelegerea modului de transmitere a bolii. amplificări genice multiple în cazul mai multor gene ţintă.denaturarea la 950C timp de 1-3 minute. CAPITOLUL VI EPIDEMIOLOGIA TUBERCULOZEI Epidemiologia tuberculozei vizează studiul răspândirii bolii în populaţia umană şi animală. precum şi legătura dintre infecţia bacilară. pornind de la infectarea micobacteriilor prin bacteriofagi transportori ai genei luciferazei.tehnica pentru diagnosticul rapid al rifampicin-rezistenţei. animale sălbatice sau animale de laborator . reacţionează este de circa 106 – 107 germeni / ml . 2) amorsă (primer). îngrijirea bolnavilor). LIPA ( Line Probe Assay). constituită din 1355 perechi de baze.prin contaminare directă ( exemplu bronhoscopia. la lanţurile monocatenare de ADN. 4.micobacterian. organismul sau terenul receptiv. bolnavii cu tuberculoze extrapulmonare active. 1. Reacţia lanţurilor de polimerază PCR (Polymerase Chain Reaction ) A fost introdusă în 1985 de Saiki & al. marker pentru MDR – TB. animalele bolnave de . emiţând [50]. . proceduri diferite în funcţie de antibiotic. Polimorfismul lungimii fragmentelor de restricţie (RFLP : Restriction Fragment Lenght Polymorphysm) Metoda care utilizează existenţa unor elemente ADN repetitive ca secvenţă de inserţie IS 6110. . dar şi de tipul şi magnitudinea infecţiei. pisici ).-transmiterea cutanată (este descrisă la cei care manipulează produse patologice provenite de la bolnavii de tuberculoză : anatomopatologi.[52] Infecţia şi boala tuberculoasă -9- . ciclul PCR include: . gena ţintă sau mecanismul pot fi necunoscute. căile şi mecanismele de transmitere a infecţiei. cu desfacerea ADN-ului ţintă în cele două lanţuri monocatenare complementare. Aceasta este o enzimă care. Căile şi mecanismele de transmitere.transmiterea digestivă (este specifică infecţiei cu M. Metoda a fost tot mai folosită în investigaţia epidemiologică.tuberculosis. care evită procedurile lungi de timp ale culturilor. infecţia HIV/SIDA) favorizează evoluţia infecţiei latente către tuberculoza activă clinic manifestată. .extensia ADN la 720C. [93] .[120] lumină.pe cale aeriană prin inhalarea unor particule microscopice de secreţii respiratorii. automatizarea. Procesul epidemiologic cuprinde: sursa de contaminare (infecţie).PCR presupune trei componente esenţiale: 1) un segment acid nucleic dublu-catenar specific. Atibiograma prin metode rapide.Standard. 1-3 minute. 2. impunându-se ca o metodă rapidă şi eficientă de generare in vitro a numeroase copii ale unui segment specific de ADN. sub acţiunea Taq ADN polimerază. Reacţia lanţurilor de polimerază – polimorfismul conformaţiei lanţului monocatenar (PCR – SSCP – Polymerase Chain Reaction – Single Strand Conformation Polymorphism) Este o metodă genică directă de determinare a chimiorezistenţelor. reducerea riscurilor de laborator. laboranţi. colectivităţile umane şi condiţiile de mediu.constituie o metodă rapidă de detecţie a chimiorezisteţelor. Testul luciferazei. 3) ADN – polimerază termostabilă . imunitatea cuprinde o componentă de imunitate naturală şi o parte de imunitate de „suprainfecţie” determinată de prezenţa germenilor vii în organism şi mediată de imunitatea de tip celular întârziat Imunitatea în tuberculoză este relativă iar imunodeficienţele induse de diverse cauze ( ex.

Factori intrinseci -bolnavii cu leziuni vechi de tuberculoză.Silicoza şi alte „pnumoconioze”.tuberculosis. CAPITOLUL VII. INFECŢIA Reprezintă starea în care un organism găzduieşte bacilii tuberculoşi viabili. categorii de persoane susceptibile (alcoolici. – risc mare prin depresie imunitară. fiind variabilă în diferitele regiuni supravegheate de OMS . şomeri). Factorii de risc. . se prezintă în acest status de-a lungul vieţii.000 şi Africa de Sud 460.Boli psihice grave.( un procent apreciabil al surselor de contaminare) . fiind în pericol să dezvolte tuberculoză la un moment dat pe parcursul vieţii. infectate cu M. Boli maligne. alimentaţie deficitară. drogaţi.Fumatul.[50]. [173].. În anul 2007 5.Sarcina. factori genetici-. 8. . Statusul marital –bărbaţii divorţaţi. În anul 2008.Cantitatea de germeni eliminaţi în mediul ambiant (densitatea baciliferilor) / km2 .La o prevalenţă a TB de 13. cinci ţări revendică cele mai multe cazuri: India 2 milioane. China 1.27 milioane de cazuri în 2007) .000. astfel constituind infecţia latentă cu BK. incidenţa cea mai ridicată a tuberculozei au prezentat-o populaţiile din următoarele regiuni OMS : Africa.Infecţii ce afectează imunitatea –( HIV).la nivel mondial . 351 0/0000 şi Asia de Sud-Est 183%000 .grupele de vârstă – copiii mici (0-4 ani) şi adulţii după 50 de ani.corticoterapie prelungită. laboratoare de microbiologie. Estimările actuale sugerează că o treime din populaţia globului este infectată cu M. lucrătorii din domeniul medical.repetarea contactului infectant [50]. Indonezia 530.tuberculosis. Condiţii socio-economice defavorabile. în lobii superiori. din mediul tuberculos şi personalul medical din serviciile de bronhologie..populaţiile de rasă neagră. o creştere faţă de 2006 ( 9.calitatea surselor – surse cu BK pozitiv microscopic sau paucibacilare. s-a arătat că numărul cel mai mare de cazuri de tuberculoză înregistrate pe an există în Sud-Estul Asiei ( aproape jumătate din totalul cazurilor de tuberculoză din lume : 9.5 milioane de cazuri de tuberculoză au fost semnalate in cadrul programului DOTS.contribuie la reactivarea tuberculozei. La nivel mondial s-au estimat aproximativ 9. imigranţii. Nigeria 460. susţinere financiară..10 - .7 milioane de cazuri . camere de aerosoli. naturale). II. cronice – risc de circa 10 ori (după unii autori). Rasa . Situaţii predispozante Sunt afectate: Persoanele cu venituri reduse. La nivel global incidenţa a cunoscut o scădere de la 142%000 în anul 2004 la 139%000 în 2007. relevată de lavajul bronhoalveolar.D. se asociază frecvent cu tuberculoza: Diabetul zaharat. generând semne şi simptome generale şi specifice de organ.Stări patologice. fără să manifeste semne sau simptome de boală.I.Transplantul de organ. .3 milioane în 2000 şi 6. persoanele din azilurile şi spitalele de boli psihice cronice.000.[52] imunocompetente.prin examen microscopic a fost de 63%. dintre acestea 47% au prezentat frotiu pozitiv al sputei la depistare. [210]. . Factorii de mediu intervin prin: evoluţie naturală a tuberculozei. programe de supraveghere. Ciroza hepatică . evenimente particulare ( epidemiologice. sociale.. De asemenea.24 milioane). Apariţia tuberculozei poate fi condiţionată de mai mulţi factori: Caracterul infecţiei . Cele mai scăzute rate de incidenţă s-au înregistrat în regiunea Americilor şi Europa (31-5480/0000 )( Figura 4). constituind astfel un rezervor de infecţie care poate genera milioane de cazuri noi de tuberculoză.3 milioane. gemenii monozigoţi..27 milioane de cazuri noi de TB în 2007. . . atrăgând după sine diferenţe mari ale incidenţei bolii (de la 8-12 cazuri 0/0000 până la 400-600 cazuri 0/0000 locuitori). BOALA Reprezintă starea de invazie progresivă activă a M. La fumători creşte substanţial concentraţia extracelulară de feritină. Ulcerul gastro-duodenal.[52]. Distribuţia tuberculozei pe regiuni OMS Pe baza datelor existente în anul 2007.Rata de confirmare a cazurilor noi . TUBERCULOZA ÎN LUME ŞI ÎN ROMÂNIA Tuberculoza în lume Infecţia este repartizată inegal în lume. Majoritatea gazdelor [17].R.[210]. ATI.tuberculosis într-unul sau mai multe organe.6 milioane în 1990. secţii M.continuitatea şi durata eliminării lor.

11 - . • Nivelul de depistare a cazurilor a fost de 63% în 2007. de unde se observă că România conduce detaşat cu 123. Africa de Sud şi Bangladesh. dintre care 15 sunt în Regiunea Europa. de peste 1000/000.3 milioane de decese au survenit la cazurile noi HIV – ( 20%000) şi 456000 decese la cazurile HIV+.9 42 % 000 10.[53]. În ceea ce priveşte nivelul endemiei în zona balcanică. China. s-a înregistrat în Europa în cinci ţări : Kazahstan (2820/0000 ). precum : India şi Coreea. Pe primele locuri: India.000 fiind MDR-TB. Moldova (159. echivalent a 33% din cazurile noi HIV plus tuberculoză şi 23% dintre cele două milioane de decese prin HIV/SIDA din 2007 [210]. În anul 2007 au fost estimate 500.. Multidrog rezistenţa în lume Tratamentul inadecvat sau utilizarea incorectă a antibioticelor anti-tuberculoase reprezintă principalele cauze ale MDR-TB.[210]. Federaţia Rusă.6 140 Figura 5. o situaţie a anului 2006 este ilustrată în Figura 14. În anul 2007. Republica Dominicană şi Argentina pe cel sud-american.60/000 (Figura 5). Câteva din concluziile raportului OMS -2009) sunt semnificative • Nivelul incidenţei mondiale a TB a cunoscut o scădere din 2004.000 de cazuri de TB-MDR.000 de cazuri/ an dintre acestea 60. 55 de ţări au raportat cel puţin un caz de tuberculoză cu rezistenţă extinsă ( TB-XDR). Caracteristici . 1.7 64 27.8 20 40 60 80 100 120 29 30. Incidenţa tuberculozei pe Regiuni OMS. 2006 Tuberculoza este a 5-a cauză de deces în lume printr-o maladie contagioasă şi a doua cauza dedeces dată de un singur agent infecţios. Slovenia Kosovo Turcia România Serbia Macedonia Croa ia Bulgaria Albania 0 15. Creşterea MDR.3 %000). adăugându-se la acestea şi România. 85% provenind din 27 ţări. în special a formelor de boală frecvent incurabile.De asemenea la sfârşitul anului 2008.8 24. • Succesul terapeutic s-a înregistrat în procent de 85% în 2006 Tuberculoza în România Evoluţia endemiei de tuberculoză. În anul 2006 un nivel al incidenţei ridicat. se întâlneşte în câteva zone ale lumii între care : Rusia şi Ţările Baltice pe continentul european.8 123.Creşterea incidenţei tuberculozei din regiunea Europa s-a datorat aproape în exclusivitate creşterii riscului de îmbolnăvire al populaţiilor din ţările fostului imperiu sovietic. Incidenţa tuberculozei în Zona Balcanică. Coasta de Fildeş în Africa şi unele ţări din Asia.%000 400 350 300 250 200 150 100 50 0 31 33 183 115 48 351 Americile Mediterana Pacificul de de Est Vest Europa Asia de SudEst Africa Figura 4. În Europa de Est se înregistrează peste 400. 2008 . România (123 0/0000) şi Federaţia Rusă (106. realizându-se o rată de zece ori mai mare decât în Europa Occidentală.6%000) Kirkizstan (126 0/0000).

2 105.3 ori la femei [50].6%000).6 114. %000 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1965 1975 29.410. reprezentând cea mai ridicată valoare din Europa (Figura 6). O componentă specială a incidenţei şi prevalenţei o constituie numărul de bolnavi eliminatori de bacili care asigură transmiterea infecţiei în rândul populaţiei neinfectate. incidenţa la bărbaţi era de 74. deşi în perioada 2002-2009 incidenţa globală a scăzut în România cu 29.6 92.1% în 1985 la 4.3 41. survenită după anul 1980 şi care continuă într-o măsură şi în prezent.4%. localizările pulmonare au crescut de la 80% în 1985 la 87.7 21 48. O scădere marcată o reprezintă localizările extrarespiratorii. Datorită acestei evoluţii ţara noastră a pierdut locul trei. de atunci.24:1). În privinţă incidenţei tuberculozei pe medii de provenienţă.2%. Astfel.După cum este cunoscut. să ducă la reducerea ratei TB la copii.70/0000 în 1972 la 73. după un interval de 10 ani raportul a suferit o schimbare şi. Incidenţa tuberculozei în România 1965-2009 Comparativ cu ţările Uniunii Europene (UE). După 1985 (7. reprezentând 63. acesta crescând progresiv ajungând în 2002 la un raport de 2. dintre care au fost confirmate 13. în ţara noastră încă se înregistrează cea mai crescută incidenţă ( 99.9 99. cu o rată anuală de scădere de 4.în 2008.[53].5% .7 Figura 6. în 2008 incidenţa tuberculozei a fost mai mare în mediul rural ( 124. iar cele pleurale s-au menţinut între 9-13% din total. incidenţa bolii este ceva mai mare în zona rurală.10/000.9%000).9 1985 12. În anul 2003 au fost înregistrate 21. când incidenţa a fost de 55. Georgia.Procentul cazurilor noi pulmonare confirmate microscopic a fost de 50. riscul de îmbolnăvire este mai mare la bărbaţi decât la femei.Deteriorarea nivelului de trai al populaţiei. Republica Moldova.1 110 102.3 7.10/0000 în anul 2002 fiind de 76%000 în 2007 [50].8%.[53].12 - .2 135. În perioada 1985-2008 incidenţa tuberculozei a crescut de 2. ca nivel al incidenţei printre ţările Regiunii Europa a OMS. studiile au arătat că în 1960 incidenţa tuberculozei a fost de 429.2 0/0000 în 2002. situându-se în 2007 pe locul al VII-lea după Kazakhstan. atingând un maxim în anul 2002 de 48.6 142. în ultimii 25 de ani. 53] .[120]. deci un raport de 2:1. reprezentând 36.7 47.5 1990 1995 2001 2002 2004 2006 2008 Figura 7.5% din totalul îmbolnăvirilor şi neconfirmate 7730 cazuri.1 134. %000 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2001 2002 2003 2004 2006 2008 2009 61 70 55. scăderea generală a incidenţei. a căror pondere s-a redus de la 6.60/000 ca apoi.1 ori la bărbaţi şi de 2. În anul 1980.7 %000 în anul 2009).[53].4 0/000 la sate.6 134.8 cazuri noi la %000 de locuitori. iar .2%.1 % în 2001 fiind 86 % în 2008.. [50].4 152. atingând valoarea de 142. Federaţia Rusă.30/000 şi la femei de 35.8 184. pe fondul creşterii cazurilor sursă s-a produs o creştere constantă a numărului de îmbolnăviri în rândul populaţiei infantile.6 28.6 0/000 la oraşe şi 296. a contribuit la instalarea unei tendinţe de creştere continuă a incidenţei tuberculozei după anul 1985. în 2008 la 28%000. [50].8%000) faţă de mediul urban ( 74.140 cazuri de tuberculoză pulmonară. pe care îl deţinea în perioada 2001-2003 . Incidenţa tuberculozei la copii 0-14 ani 1965-2008 În structura pe localizări. Incidenţa baciliferilor a crescut de la 35.2 31. Kirghistan şi Tajikistan [53]. (Figura 7) [53].[53].

5% din cazurile confirmate microscopic şi 82% din cele confirmate prin cultură. %000 160 140 120 100 80 60 40 20 0 1950 1965 1980 1995 2000 2001 2002 2003 2005 2007 2008 24 3. în comparaţie cu rezultatele anchetei 2003-2004. un procent de 58.30/0000 ( regiunea Sud-Vest) şi 67%000 (regiunea Centru).3%) 2766 ( 13. Aplicarea măsurilor PNCT. pentru ca în ultimii ani valoarea ratei să fie în jurul a 7. cu rata de succes la cazurile noi de 83.7 11. 25000 20000 15000 10000 5000 0 Pulmonari M+ 21140 2003 16817 10644 (50.1%. În Ancheta Naţională privind Chimiorezistenţa M. Mortalitatea prin tuberculoză 1950-2007 . au condus la d la îmbunătăţirea rezultatelor tratamentului.3 7.7 10.20/0000în judeţul Dolj şi 31.9% în rândul cazurilor noi şi de 11% la cazurile tratate anterior. uneori apreciabile. privind riscul de îmbolnăvire de tuberculoză în diferite teritorii administrative. Raportat la cele 8 regiuni de dezvoltare ale ţării incidenţa medie a fost de 99.20/0000 în 1950 la 44.9 % de confirmări prin microscopie ( sub recomandarea OMS de 65%).30/0000 la femei.7%000 decese.5% pentru cele confirmate prin culturi. Tuberculosis desfăşurată în 2003-2004 chimiorezistenţa iniţială pentru TB-MDR a fost de 2. În anul 2008 din totalul pacienţilor luaţi în evidenţă. valorile incidenţei pe judeţe prezintă o mare amplitudine (diferenţa dintre valoarea maximă şi cea minimă) cuprinsă în 2008 între 160. . Ca şi în alte ţări. .7 10.la 10.13 - .5%) Pulmonari M+ C+ M- C+ M- Figura 8. acesta scăzând în anul 2008 când s-a înregistrat o rată de deces de 10. În România. au fost confirmaţi bacteriologic 73% dintre bolnavii noi şi 89% dintre cei cu recidivă.4 6. Analiza bazei de date de la Unitatea Centrală de Coordonare a PNCT a scos în evidenţă faptul că.3 9.4 %. s-a înregistrat în anul 2008 un procent mai crescut de MDR printre cazurile noi (4%) şi printre cele cu recidivă (12.Riscul de deces prin tuberculoză a fost de 6 ori mai mare la bărbaţi decât la femei în 2002.Analizând evoluţia indicatorului mortalitate prin tuberculoză după al doilea război mondial.70/0000 în judeţul Harghita.5 10.9%) 1594 ( 9. cu strategia DOTS extinsă la nivel naţional din 2005.3 8.70/0000 în anul 2009. există deosebiri. după care valorile acesteia au cunoscut o creştere in perioada 20022003 .cele confirmate numai prin cultură de 13. 2006. Confirmarea bacteriologică a cazurilor noi pulmonare 2003 . Evaluarea rezultatelor tratamentului cazurilor noi pulmonare notificate în 2003 a evidenţiat o rata de succes de 79.%000 (Figura 9)[ 53 ].2 146 Figura 9. se constată că prin introducerea isoniazidei în tratament (1950) s-a produs o scădere apreciabilă a riscului de deces prin tuberculoză.70/0000 în anul 1980. pentru cazurile bK + şi de 85.90/0000 în 1955. la cazurile noi pulmonare. iar prin cultură 68. În anul 2006 s-a înregistrat. (Figura 8) [53]. Nr. de la 180. cu variaţii cuprinse între 129. Introducerea după anul 1970 a Rifampicinei şi Etambutolului a imprimat o nouă reducere a ratei de deces.9% în 2006. care a coborât până la 3.20/0000 la bărbaţi şi respectiv 2.1%) 2006 9903 ( 58.5%).

Studiile din literatura de specialitate (Anderson şi col. au contribuit la înbunătaţirea procentului de confirmare bacteriologică cu 12% pâna la 19%.) au arătat că utilizarea sputei induse şi bronhoscopiei în diagnosticul pacienţiilor cu suspiciunea de tuberculoză. De asemenea. Deşi se poate vorbi de o tendinţă de „stopare” a creşterii incidenţei globale începând cu anul 2003. unde diagnosticul este susţinut.S. necesită laboratoare specializate. se poate afirma că rezutatele investigaţei micobacteriologice.M. situează ţata noastră.. Trebuie acceptat că tuberculoza.CAPITOLUL VIII. examenul clinic.T. un examen însemnând examinarea a două-trei produse). prin cele aproximativ 20. Daley şi col.N. dar examen microscopic negativ. Cu toate că România este ţara cu una dintre cele mai bine organizate reţele de laboratoare de diagnostic al tuberculozei din Europa de Est. şi pe primul loc în Uniunea Europeană (România stat membru al UE din 2007).C. un număr important de bolnavi la care nu se respectă recomandările O.S. Tuberculoza neconfirmată bacteriologic sau eliminatoare de puţini bacili (paucibacilară) este acceptată în definiţiile O. în prima etapă. diagnosticul poate fi stabilit prin examenul sputei (microscopie şi cultura) care evidenţiază agentul etiologic. dar evaluarea cazului . Din analiza datelor privind confirmarea bacteriologică a cazurilor cu localizare pulmonară declarate. se constată o redusă preocupare pentru indicarea tehnicilor de recoltare şi provocare a eşantioanelor valide de spută (examenul edoscopic bronşic cu lavaj şi apiraţie.M.S. examenul radiologic pulmonar dar esenţial este examenul bacteriologic al sputei. În activitatea practică de rutină sunt întâlnite nu puţine cazuri la care diagnosticul de tuberculoză cu localizare pulmonară nu este uşor de obţinut. sunt încă insuficiente. Rămâne un procent important de cazuri noi de tuberculoză neconfirmate bacteriologic. sunt investigaţii cu accesibilitate limitată în ţara noastră şi de accea nu sunt şi nici nu trebuie să constituie o rutină pentru un diagnostic de tuberculoză pulmonară. Însă aceste metode genetice au costuri mari. însă confirmările bacteriologice variază în ultimii ani între 50-70%. sputa indusă prin aerosolizare) la pacienţii la care nu se poate recolta sputa datorită eliminării spontane dificile sau absenţa secreţiilor. pentru majoritatea bolnaviilor. pentru susţinerea diagnosticului de tuberculoză pulmonară (trei examene de spută prin microscopie şi cultură. PARTEA SPECIALĂ MOTIVAŢIA ALEGERII TEMEI Nivelul actual al endemiei tuberculozei din România. Este adevărat că. pune uneori reale deificultăţi în identificarea agentului cauzal (M.. urmare a aplicării recomandărilor P. al costurilor sociale şi materiale poate chiar un „stigmat” în conştiinţa românilor. se remarcă menţinerea unor valori scăzute pentru cazurile noi şi recidive atât la nivelul întregii ţări cât şi la nivel teritorial. care se ştie că au o sensibilitate înaltă dar specificitate joasă. cea mai utilizată fiind reacţia în lanţ a polimerazei (PCR).tuberculosis) cu toate progresele în tehnici de laborator din ultimii ani.. La susţinerea diagnosticului de tuberculoză pulmonară contribuie anamneza. Până în momentul actual niciunul dintre testele bazate pe răspunsul imun (IDR-la PPD. dozarea anticorpilor circulanţi) nu poate înlocui testele convenţionale (examenul microscopic şi cultura) în diagnosticul tuberculozei active. de asemenea. privind numărul de examene bacteriologice ale sputei.M. la care obţiunea instituirii sau nu a unui tratament antibacilar ridică destule dileme.14 - . Se poate invoca pentru aceste situaţii existenţa unor metode de diagnostic rapid al tuberculozei pulmonare. boala ca fenomen biologic continuă să reprezinte o povară din punct de vedere al sănătaţii publice. pentru confirmarea etiologică. Există. pe locul al VII-lea între ţarile din Regiunea Europa a O.000 de cazuri noi de tuberculoză înregistrate anual. pe baza datelor clinico-anamnestice şi a modificărilor radiologice pulmonare. cu multiplele ei forme clinico-radiologice şi evolutive de manifestare. Acest aspect se întâlneşte în special în cazul tuberculozei microscopic negative (paucibacilare). testele de evaluarea a interferonului gamma eliberat – IFNγ release assays – IGRA – din sângele periferic.

Abordarea unor aspecte legate de tuberculoza negativă (clinice. 3.sub tratamentul instituit. care au fost declaraţi şi la care s-a administrat tratament tuberculostatic. de asemenea. radiologice. biologice clinico-radiologice). condiţie esenţială pentru iniţierea tratamentului şi implicit pentru reducerea transmisiei bolii în colectivitate. Particularităţi ale investigaţiei bacteriologică. CAPITOLUL X. subliniind importanţa capitală a confirmării bacteriologice.12. în Spitalul de Pneumoftiziologie „Constantin Anastasatu” din localitatea Mihăeşti judeţul Vâlcea.completate cu tehnici de recoltare a sputei (lavaj cu aspiraţie bronşică prin examen fibrobronhoscopic). metodele moderne de confirmare etiologică a bolii nu au putut fi introduse în practica de rutina datorită costurilor ridicate şi complexităţii procedurilor şi nu în ultimul rând insuficienţei finanţări a sistemului de sănătate. cu diagnosticul de tuberculoză pulmonară neconfirmată bacteriologic (cod: A160). efectuat pe o perioadă de trei ani (01.2006-31. 4. tema acestei lucrări de doctorat „Consideraţii Clinice. a tuberculozei pulmonare. Aprecierea rezultatelor tehnicilor de provocare a tusei şi expectoraţiei (sputa indusă prin aerosolizare cu soluţie salină 5%). Datele cuprinse în fişa de observaţie a fiecărui caz au fost: . risc epidemiologic) le-am considerat necesare şi din dorinţa ca rezultatele obţinute. Ţinând cont de aceste realităţi. CAPITOLUL IX. analiza unor cauze reale (motivaţii) să fie utile în găsirea unor metode de optimizare a diagnosticului. aplicate bolnavilor din Lotul Prospectiv. bacteriologice. care au fost internaţi în perioada 01. pe alte criterii de diagnostic (epidemiologice.2008) pe bolnavii internaţi. este lipsită de „Gold standardul” diagnostic. Bacteriologice şi Epidemiologice în Tuberculoza Paucibacilară” am considerat-o importantă şi actuală. confirmarea etiologică.2008 ei reprezentând 18% din numărul de bolnavi care au fost internaţi în Spitalul Mihăeşti în perioada precizată diagnosticaţi cu tuberculoză pulmonară activă. Am dorit. iar rezutatele obţinute au fost prezentate tabelar şi grafic. Pentru fiecare bolnav înscris în lotul de cercetare s-a completat o fişă cu datele extrase din foile de observaţie clinică şi celelalte structuri de documentare descrise. să constat aportul tehnicilor de provocare a tusei şi expectoraţiei (aerosolizare) şi al tehnicilor de recoltare a sputei prin fibrobronhoscopie (aspiratul dupa lavaj bronşic) la creşterea procentului de confirmare bacteriologică la pacienţii cu tuberculoză pulmonară.15 - . evolutive.12.2007-31. Evaluarea datelor referitoare la cazurile declarate cu tuberculoză pulmonară neconfirmată bacteriologic din Lotul Retrospectiv studiat.12. MATERIAL ŞI METODĂ Tipul studiului Lucrarea face referire la un studiu retrospectiv de tip desciptiv observaţional. STUDIUL RETROSPECTIV Cercetarea am realizat-o în cadrul Spitalului de Pneumoftiziologie „Constantin Anastasatu” din localitatea Mihăeşti judeţul Vâlcea într-o perioadă de trei ani pe bolnavii internaţi cu diagnosticul de tuberculoză pulmonară fără confirmare bacteriologică (examene microscopice şi prin culturi negative). Al doilea studiu al lucrării cumprinde un lot de bolnavi internaţi in acelaşi spital (studiul prospectiv) în perioada 01. 2.01. evoluţia focarului de tuberculoză negativă.01. radiologică şi biologică intâlnite la pacienţii din cele două loturi cercetate. după cum am specificat.200631. În ţara noastră. Studiul a cuprins un număr de 108 bolnavi cu domiciliul stabil în aria judeţului Vâlcea.2009 cu diagnosticul de tuberculoză pulmonară la care pe lângă aplicarea metodelor standard de recoltare şi prelucrare a produsului patologic (sputa) s-au efectuat tehnici de provocare a tusei şi expectoraţiei (aerosolizare) şi tehnici de recoltare a sputei prin examen endoscopic bronşic (lavaj şi aspirat bronşic) în vederea aprecierii aportului acestor metode la creşterea gradului de confirmare etiologică a bolii.01. OBIECTIVELE LUCRĂRII 1. cât mai precoce. Monitorizarea şi evaluarea conform normelor tehnice a cazurilor.

durata simptomelor. tratamentul antibiotic nespecific-anterior terapiei antituberculoase.dispnee la efort (19%). numărul foii de observaţie.nume şi prenume.transpiraţii nocturne(28%). limitate la un segment/lob pulmonar s-au prezente bilateral în lobii pulmonari superiori. VSH. ocupaţia. REZULTATE Rezultatele Studiului Retrospectiv Din lotul de studiu de 108 bolnavi. s-a efectuat cu ajutorul unui program computerizat.regim individualizat. din evaluarea tratamentului aplicat şi investigarea focarelor de tuberculoză. sexul. -Kruskal-Wallis. 48% dintre femei având vârsta între 25 şi 44 de ani şi 72% dintre bărbaţi cu vârsta între 40 şi 69 de ani. . Vârsta medie a pacienţiilor a fost de 46. Analizând simptomatologia prezentă la pacienţii din lotul cercetat la internare. glicemia. datele fiind. 29 au fost femei (27%) şi 79 bărbaţi (73%) cu vârste cuprinse între 17 şi 76 de ani.48 ani la femei şi 50. acestea fiind întâlnite la 32% din pacienţii lotului cercetat.hepatita cronică. leziunile cazeos-cavitare în 23% dintre cazuri.se poate observa că aceasta a fost polimorfă fiind dominată de tuse cu sau fără expectoraţie în 85% din cazuri. 44% dintre bolnavi erau pensionari iar 25% dintre femei şi 25% dintre bărbaţi erau făra ocupaţie. Prelucrarea statistică a datelor rezultate din analiza documentelor medicale înregistrate.evaluarea tratamentelor. biologice. care este varianta ANOVA pentru mărimi neparametrice.examen radiologic pulmonar la internare şi în dinamică.examen tomografic computerizat pulmonar.tratamentul tuberculostatic – regim standard. CAPITOLUL XI. In cazul existenţei a 3 sau mai multe grupuri (coloane în tabelul de contingenţă) s-a folosit testul χ2. mediul de viaţă.05.1%) locuiesc în mediul urban. De asemenea s-au consemnat:hemoptizie(20%). aspecte clinice.. -χ2 corelat cu indicele Yates. 31% aveau liceeul. Tabloul radiologic a fost polimorf cu leziuni de tip infiltrativ (cele mai frecvente).consum de toxice (fumat.reacţii adverse la tratament. IDR. prezentate tabelar şi grafic pentru o mai bună înţelegere a lor. a fost considerată semnificativă din punct de vedere statistic.p-ului. hemoglobina.simptome şi semne clinice la internare. testele hepatice.16 - . ocupaţia. 7% şcoala profesională şi doar 2% aveau studii superioare. Cele două loturi au fost testate din punctul de vedere al echivalenţei pe parametri: vârsta.contact cu sursa TB. bacteriologice. dureri toracice (29%). faţă de bărbaţi care în proporţie de 93% erau fumători şi 82% consumatori zilnic de etanol.boli asociate. Prelucrarea statistică s-a făcut cu programul EPI-INFO Pentru a testa semnificaţia diferenţelor statistice s-au folosit următoarele teste: -χ2 ( chi pătrat). miliara în 3% iar pleurezia asociată modificărilor pulmonare s-a întâlnit în 4% din cazuri. terapie şi evoluţie) au influenţat rezultatele de etapă şi finale ale bolnavilor..5˚C.59 ani la bărbaţi.examene sputa pentru bK (număr examene M şi C) la internare şi în dinamică. examenul sanguin (număr leucocite.testul HIV. vârstă. alcool).tehnici de provocare a sputei (aerosolizare). Aspectele de tip infiltrativ-nodular au fost întâlinite în 74% dintre cazuri. astenie (21%). cu leziuni cazeos-cavitare cu sau fără afectare concomitentă a pleurei s-au leziuni miliare.).Referitor la mediul de viaţă 70 de bolnavi (64. apoi s-a făcut o analiză descriptivă a modului în care diferiţi parametri ( de investigaţie. În ceea ce priveşte ocupaţia la depistare. renale. tehnicilor cu viză diagnostică efectuate bolnavilor din Lotul Prospectiv.nivelul de instruire (şcolarizare). 45% aveau opt clase. tehnici de recoltare a sputei (aspirat bronşic). Variabilele calitative au fost analizate folosind testul Fisher.insuficienţa renală şi etilismul cronic. -valoarea pragului de încredere : p< 0.Din anamneza consemnată în foile de observaţie s-a reţinut că 70% din pacienţii lotului studiat au raportat o durată a simptomelor până la internare între una şi patru săptămâni. Variabilele cantitative au fost prezentate sub forma media ± deviaţia standard.diabetul zaharat. pentru o valoare exactă a . -ANOVA. de asemenea. În lotul studiat 45% dintre femei erau fumătoare şi 25% consumatoare de alcool. febră(>38. sau subfebrilitate) (10%).bolile neuro-psihice. S-a consemnat din foile de observaţie clinică nivelul de instruire (şcolarizare) al bolnaviilor şi s-a constatat că 15% aveau sub patru clase. radiologice în momentul internării şi la externare. inapetenţă cu scădere ponderală (48%).8%) provin din mediul rural iar 38 de bolnavi (35. sex. Cele mai frecvente boli asociate tuberculozei au fost:ulcerul gastric şi duodenal.

la 21% aspect salivar iar la 4% dintre cazuri sputa a fost hemoptoică. la şapte pacienti diametrul a fost mai mic de 9 mm.aspectul produsului. la alti patru pacienţi s-au înregistrat reacţii între 10 . a transaminazelor serice (ALT şi AST). 35 (32%) au prezentat valori crescute a NL (valori > 12. a bilirubinei serice totale (BT). INVESTIGAŢII PARACLINICE SANGUINE La internare pacienţiilor din lotul studiat li s-a efectuat un bilanţ biologic care a constat în determinarea: hemoleucogramei (HLG). a avut un aspect sero-mucos. dupa două luni şi la sfârşitul tratamentului (77% din bolnavi au declarat că au consumat constant alcool). atât prin microscopie cât şi prin cultură. numărul pacienţiilor cu valori normale ale transaminazelor a fost de 81. 32 de bolnavi (29%) aveau valori crescute ale transaminazelor. . Înainte de începerea tratamnentului tuberculostatic. La 9% dintre bolnavi s-a lucrat câte un singur examen microscopic. dintre aceştia 69% erau bărbaţi. 20 (18%) valori sub normal ale hemoglobinei (Hb < 11g%). 2 examene s-au efectuat la 36% dintre bolnavi în timp ce de trei sau mai multe examene au beneficiat 55% dintre pacienţi. La două luni de terapie antituberculoasă. la 27% aspectul a fost muco-purulent. Din cei 108 bolnavi din Lotul Retrospectiv. s-a consemnat numărul de controale de spută efectuate la fiecare pacient. a colesterolului seric si a examenului sumar de urina.La pacienţii de sex masculin produsul patologic a avut următorul aspect: sero-mucos la 52% dintre cazuri.000/mm3) asociat cu o VSH peste 50mm/h. imaginiile cazeoscavitare s-au întâlnit în procente egale (23%) în timp ce pleurezia asociată cu determinări parenchimatoase pulmonare a fost înâlnită numai la bărbaţi (5%). EXAMENUL BACTERIOLOGIC LA INTERNARE. Privind aspectul sputei. a ureei si creatininei. La sfârşitul tratamentului. interpretarea reacţiei facându-se la 72 de ore de la administare. la 34% s-au efectuat doua examene în timp ce peste trei examene s-au găsit la 32% dintre bolnavi. la 48% dintre bolnavii de sex feminin sputa recoltată.Raportat la distribuţia modificăriilor radiologice funţie de sex se poate constata că leziunile infiltrativ-nodulare au predominat atât la bărbaţi (75%) cât şi la femei (73%). a glicemiei. Examenul prin cultură a fost solicitat o singură data la 26% dintre bolnavi. 77% dintre bolnavii înscrişi în lotul cercetat prezentau valori normale şi numai 23% valori ridicate. ÎN LOTUL RETROSPECTIV Având în vedere că studiul s-a efectuat pe un lot de bolnavi cu TB pulmonară neconfirmată bacteriologic (prin examen microscopic şi cultură). LOTUL RETROSPECTIV Sexul pacienţilor FEMEI BĂRBAŢI Modificarea radiologică Procent Procent Număr Număr (%) (%) Aspect infiltrativ nodular 21 73 59 75 Aspect cazeos-cavitar 7 23 18 23 Modificări pulmonare şi 0 0 (4) (5) pleurale concomitente Miliară 1 4 2 2 TOTAL 29 100 79 100 Tabel 3.. 41 (38%) au avut număr normal de leucocite dar VSH crescută. au fost negative la toţi bolnavii luaţi în studiu. Apectul modificărilor radiologice ale bolnavilor din Lotul Retrospectiv în funcţie de sex Distribuţia leziunilor a fost majoritară în lobii superiori (93%) iar lobul superior drept a reprezentat 78% din localizări. hemoptoic la 3% şi aspect salivar la 4%.pentru examenul bacteriologic. iar la 21 (19%) dintre pacienţi valorile celor trei parametrii au fost normale. Examenul radiografic pulmonar a fost completat la 23 dintre bolnavi (21%) cu examen tomografic computerizat pulmonar (CT) necesar susţinerii sau infirmării diagnosticului de tuberculoză pulmonară. muco-purulent la 41%.. Pe parcursul tratamentului tuberculostatic transaminazele serice au fost repetate la 14 zile de tratament. Rezultatele examenului bacteriologic efectuat pentru susţinerea diagnosticului de TB pulmonară. modalitatea de recoltare. (Tabel 3). a vitezei de sedimentare a hematiilor (VSH). Astfel. S-au efectuat 17 testări intradermice la tuberculină la persoanele cu vârsta sub 30 ani. a proteinelor serice totale (PT).17 - .

( Tabel 4). predominând la bărbaţi (71%). În cazul bolnaviilor cu recidivă s-au aplicat scheme standard în proporţie de 80% şi regim individualizat în proporţie de 20%. 16% Ge ne rale 14% Figura 10. Tratamentul individualizat s-a prelungit în funcţie de caz până la 1012 luni de tratament (cazul cu monorezistenţă la INH şi înlocuirea RMP la cazul cu reacţie adversă majoră la acest medicament). hemoptizia. durerea toracică.2 Iniţial Ulterior Număr de pacienţi 86 0 2 2 0 16 4 2 86 16 6 4 102 6 Tabel 4..1 Cat. înainte de chimioterapia antitubrculoasă. Din totalul reacţiilor adverse. dispneea. Dintre pacienţii luaţi în studiu. Tratamentul tuberculostatic administrat Lotului Retrospectiv în funcţie de tipul pacientului Ulterior în timpul spitalizării doi pacienţi din cazurile noi au urmat tratament individualizat şi doi bolnavi aflaţi la retratament. conform recomandărilor PNCT. 29% Gastrointe stinale 25% He matologic e 6% N-Psihice . TRATAMENTUL TUBERCULOSTATIC AL BOLNAVIILOR DIN LOTUL RETROSPECTIV Din punctul de vedere al tipului pacientului. Reacţii adverse întâlnite la bolnavii din Lotul Retrospectiv EVOLUŢIA SUB TRATAMENT Pentru aprecierea evoluţiei bolii sub tratament atât în perioada internării cât şi după externare. .Tratamentul tuberculozei pulmonare la pacienţii Lotului Retrospectiv s-a efectuat pe o perioadă de şase luni-la cazurile noi (CN) şi de opt luni la cazurile la retratament. pe perioada spitalizării şi în etapa ambulatorie a tratamentului. dintre aceştia 43 (74%) au fost bărbaţi şi 15 (26%) au fost femei iar 47 (81%) au reprezentat cazuri noi.18 - . Categoriile de reacţii adverse înregistrate în ordinea frecvenţei sunt redate în Figura 10. He patice . 10% Cutanate . febra. astenia fizică.s-au înregistrat 88 de bolnavi (81%) cazuri noi şi 20 de bolnavi (19%) cu recidivă. cazurilor noi predomonând la ambele sexe (93% la femei şi 78% la bărbaţi) în timp ce procentul cazurilor cu recidivă a fostmai mare la bărbaţi (22%) faţă de femei (7%). acestea au urmat tratament clasic în proporţie de 97% şi numai 3% au necesitat tratament individualizat. sau luat în calcul criteriul clinic şi radiologic în condiţiile în care investigaţiile bacteriologice (criteriul bacteriologic) au fost negative. inapetenţa/scăderea ponderală. S-au urmărit: tusea. 94% dintre pacienţi au beneficiat de tratament tuberculostatic standardizat şi numai 6% regim individualizat chiar de la iniţierea tratamentului. Tipul pacientului Caz nou Recidivă TOTAL 88 20 108 Tratament clasic* Individualizat Cat. 57 (53%) au fost trataţi cu antibiotice nespecifice. încă de la început. În privinţa cazurilor noi. S-a calculat un scor clinic pe baza aprecierii gravităţii semnelor clinice la internare.– 14 mm şi la şase bolnavi modificările tegumentare au fost de tip hiperergic cu diametrul mai mare de 15 mm. cea mai mare parte (70%) au fost înregistrate după 3-4 săptămâni de tratament. REACŢIILE ADVERSE LA TRATAMENTUL TUBERCULOSTATIC Reacţiile înâlnite la bolnavii din lotul studiat au fost în majoritate reacţii adverse minore la 28 de pacienţii (26%) iar în patru cazuri reacţiile au fost majore (2 cazuri cu purpură trombocitopenică la RMP şi două cazuri cu intoleranţă gastrică severă la PZM).

extinse. EVOLUŢIA CAZURILOR SUB TRATAMENT Lipsa argumentului esenţial în susţinerea diagnosticului de tuberculoză pulmonară (confirmarea bacteriologică).Astfel. La pacienţii cu tuberculoză pulmonară care au avut boli asociate. iar trei pacienţi au fost notificaţi în categoia .-cazuri grave (severe). . calculându-se un puctaj variabil în funcţie de prezenţa/absenţa şi intensitatea manifestăriilor. Din cei patru bolnavi (4%) care au fost infirmaţi. 29% în scorul lezional L2 şi în 8% dintre cazuri modificările au fost de tip leziuni mixte. care la internare prezentau modificări radiologice de tip cazeos-cavitar. 32% în categoria cazuri de gravitate medie şi 5% în categoria cazuri grave. Astfel s-a notat: -L1 = leziuni necavitarecu volum sub 3 cm. Astfel au fost definite: -cazuri uşoare. scorul radiologic de tip L2 s-a întâlnit în 24 de cazuri reprezentând 75% dintre pacienţii lotului cercetat. EVALUAREA TRATAMENTULUI TUBERCULOSTATIC . În urma evaluării. S-au utilizat astfel cele două scoruri prezentate (clinic şi radiologic) valorile lor au fost calculate după două luni de tratament (momentul T2).transpiraţiile. 11% în categoria cazuri de gravitate medie fără înregistrarea de cazuri grave. inclusiv leziunile mixte pleuro-pulmonare. sub tratament s-a schimbat acest scor el fiind la 86% dintre pacienţi scor uşor şi la14% moderat. 60% dintre pacienţi au prezentat scorl clinic uşor. după terminarea terapiei medicamentoase. scor clinic 8-10 şi scor L3. 63% dintre bolnavii luaţi în studiu s-au încadrat la internare în categoria cazuri uşoare. 32% în categoria „caz de gravitate medie” şi 5% în categoria „ caz grav”. indiferent de numărul şi/sau distribuţia lor. în categoria „tratament încheiat”. Scorul radiologic pentru bolnavii din Lotul Retrospectiv a fost calculat ca şi scorul clinic la internare (T0) la două şi şase luni de tratament (T2 şi T6) şi de asemenea după opt luni de terapie (T8) şi la un an de la iniţierea tratamentului (T12) pentru pacienţii ai căror regim terapeutic a trebuit continuat. mutaţi şi decedaţi”. 21% caz de gravitate medie şi 3% cazuri grave. condiţie importantă în evaluarea rezultatelor tratamentului s-au folosit scorurile clinice şi radiologice prezentate. Dacă la momentul internării. inregistrându-se trei cazuri de „abandon” al tratamentului şi câte un caz în categoriile „pierduţi. s-a constatat că 95 dintre pacienţii lotului în studiu au fost încadraţi.-Scor clinic moderat: 4-7 puncte:-Scor clinic sever: 8-10 puncte. 34% scor moderat şi la 6% scorul a fost sever. cu afectare pleurală. Dacă în momentul începerii tratamentului (T0) 63% dintre pacienţii luaţi în studiu erau încadraţi în categoria „caz uşor”.. la cei cu scor clinic calculat sub valoarea 4 iar scorul lezional L1. scor L 2. -cazuri de gravitate medie . trei au fost în grupul cazurilor noi şi unul a făcut parte din grupul celor cu recidivă. -L3 = toate formele care depăşesc criteriul maxim al categoriei precedente. a inpus aprecierea evoluţiei pacienţiilor pe parcursul tratamentului pe baza criteriului clinic. scor L3. (Figura 38) STAREA PACIENŢIILOR LA INTERNARE Pentru a putea aprecia starea pacienţiilor la internare.cele cu scor clinic între 4-7. 60% dintre pacienţi erau cu scor. -L2 = opacităţi de tip diseminativ a căror sumă să nu depăşească ½ din aria unui hemitorace. . radiologic şi biologic. la şase luni de tratament (T6) şi la sfârşitul tratamentului pentru cazurile cu recidivă (momentul T8). Din însumarea celor două scoruri (clinic şi radiologic) am evaluat starea pacienţiilor pe parcursul tratamentului tuberculostatic. iar 34% scor moderatla T6.19 - . 63% dintre pacienţi au prezentat leziuni încadrate în scorul radiologic L1. Din acest punct de vedere. după două luni de tratament (T2) 76% dintre pacienţi erau consideraţi cazuri uşoare. SCORUL RADIOLOGIC AL LEZIUNIILOR PULMONARE ÎN LOTUL RETROSPECTIV Aprecierea modificăriilor radiologice pulmonare s-a făcut pe baza unui scor de extindere lezională în funcţie de tipul şi întinderea leziuniilor.De menţionat că nu au fost evaluaţi pacienţii la care diagnosticul de tuberculoză pulmonară a fost infirmat. Iimaginiile radiologice limitate (scor radiologic L1) au crescut de la 63% la T0 la 88% la T6 (leziuni cu evoluţie spre fibroză). SCORUL CLINIC GENERAL LA INTERNARE Scorul clinic general la internare s-a definit prin sumarea simptomelor cuantificabile ca: -Scor clinic uşor: 0-3 puncte. continuă tratamentul″. La T6 89% dintre bolnavi au fost încadraţi în categoria caz uşor. modificările mixte inclusiv cavitare (scor radiologic L2) s-au redus procentual de la 29% la 12% iar leziunile extinse pleuro-pulmonare scor radiologic L3 nu se mai regăsesc decât la T2 în procent de 3%.

cinci copii (18%) au prezentat diametrul induraţiei între 10-14 mm. declaraţi şi trataţi pentru tuberculoză pulmonară. Procedura a fost repetată în zile succesive.Un aspect care s-a dorit a fi revelat în legătură cu bolnavii cu tuberculoză pulmonară neconfirmată bacteriologic din lotul analizat (aşa cum s-a prezentat şi în obiectivele tezei de doctorat) a fost analiza inpactului epidemiologic al acestui tip de pacienţii asupra contacţiilor. În opt cazuri (9%) modificările pleuro-pulmonare au avut un aspect sechelar (fibroze nodulare limitate. nouă (33%) au prezentat reacţie > de 15 mm (hiperergie) iar în trei cazuri (12%) reacţia a fost negativă. 30 25 20 15 10 5 0 Reacţie absentă < 9mm 10-14 mm >15mm Total 27 10 3 5 9 Figura 11.12. manifestări bronhospastice au fost investigaţi prin spirometrie considerând valori normale ale VEMS-lui. În cadrul anchetelor epidemiologice au fost controlaţi 27 de copii contacţi ai pacienţiilor declaraţi cu tuberculoză pulmonară neconfirmată bacteriologic având vârsta între 5 şi 15 ani media fiind de 9 ani. folosind masca Venturi. S-a efectuat testarea la tuberculină (IDR). după excluderea unei tuberculoze active. Au fos analizate un număr de 67 de anchete epidemiologice reprezentând 62% din numărul total recomandat pentru cei 108 pacienţi din lotul cercetat. cazuri cu similitudini de formă anatomoradiologică cu bolnavii lotului anterior studiat.I. s-a aplicat metoda de inducere a tusei şi expectoraţiei cu soluţie salină hipertonă utilizând un nebulizator ultrasonic. Testul a fost . şi la care simptomatologia şi anormalităţile examenului radiologic pulmonar au fost compatibile cu tuberculoza potenţial activă. Examenele radiologice efectuate contaţiilor (radiografie pulmonară standard completată după caz cu tomografie convenţională) au fost considerate în limite normale la 73 (86%) din examinaţi. valori ≥ cu 80% din prezis. (Figura 11). pahipleurite) iar în patru cazuri (5%) leziunile au fost de tip infiltrativ nodular.01. după aflarea rezultatului examenului efectuat anterior. Nr. După explicarea metodei şi obţinerea acordului scris al bolnavului de acceptare a procedurii s-a aplicat tehnica utilizându-se soluţie salină 5%. Bolnavii care au prezentat antecedente alergice. completând cu tehnici de provocare a tusei şi expectoraţiei (aerosoli salini) şi tehnici speciale de recoltare a sputei (lavajul bronşic prin fibrobrohonscopie) proceduri cuprinse în capitolul „Diagnosticul tuberculozei pulmonare” din Programul National de Control al Tuberculozei (PNCT).1 ml echivalent cu 2 U. Recoltarea sputei la pacienţii care au expectorat spontan s-a efectuat sub observţia unui cadru medical într-o cameră de recoltare după instruirea pacientului asupra tehnicii corecte. opt ore.20 - . Pacienţii depistaţi cu modificări infiltrativ nodulare au fost diagnosticaţi. iar nterpretarea testului a arătat că 10 copii (37%) au avut o reacţie < de 9 mm. utilizându-se produsul PPD administrându-se 0. într-o cameră specială utilizată pentru recoltarea sputei.2007-31. au primit conform PNCT chimioprofilaxie cu isoniazidă timp de şase luni întocmindu-se şi „Fişa pentru chimioprofilaxie” STUDIUL PROSPECTIV Studiul s-a efectuat pe un lot de 98 de bolnavi internaţi în Spitalul Mihăeşti cu diagnosticul de tuberculoză pulmonară în perioada 01. Valorile testului IDR la copiii testaţi in anchetele epidemiologice Copiii cu reacţie pozitive ale testului intradermic.2009. Ca variantă de recoltare acceptată in staţionar s-a utilizat prelevarea a trei eşantioane de spută (necesare pentru un examen bacteriologic) în acceaşi zi la un interval de şase. MATERIAL ŞI METODĂ Am urmărit aplicarea metodelor standard de recoltare şi prelucrare a sputei. realizându-se până la trei controale. un volum de 10 ml. La pacienţii care nu au reuşit să expectoreze şi la cei cu trei examene bacteriologice ale sputei negative efectuate prin investigaţie microscopică după colorare Ziehl-Nielsen.

. evoluţia sub tratament. Rezultatele Studiului Prospectiv La pacienţii din Lotul Prospectiv s-au urmărit acceaşi parametrii clinico-radiologici.) (%) 5 14 6 10 12 34 12 19 9 25 17 27 7 19 16 26 3 8 11 18 36 100 62 100 TOTAL Frecvenţa Frecvenţa relativă absolută (nr.) (%) 11 11 24 25 26 26 23 24 14 14 98 100 Tabel 5. 15% o şcoală profesională şi doar 9% au declarat ca fiind absolvenţi de facultate. La toţi pacienţii care au prezentat simptome clinice şi modificări radiologice pulmonare sugestive pentru tuberculoză pulmonară dar şi pentru alte posibile afecţiuni netuberculoase (pneumonii) s-a instituit un tratament cu antibiotice nespecifice cu durată de 7-10 zile urmat de reevaluare clinico-radiologică. aceleaşi categorii de date care au fost consemnate şi la pacienţii Lotului Retrospectiv.) (%) (nr.4 ani. pe efectuarea de tehnici de provocare a tusei şi expectoraţiei (aerosolizare) şi de recoltare a sputei (lavajul cu aspirat bronşic). au fost consemnate următoarele categorii: 12% au absolvit patru clase. examinare microscopică şi însămânţare pe medii de cultură. Aproximativ 71% dintre pacienţi au declarat că durata manifestărilor clinice până la internare a fost între 1-4 săptămâni (procent asemănător cu cel înregistrat în Lotul Retrospectiv).. Astfel. la momentul admiterii în spital a fost dominată de tuse însoţită sau nu de expectoraţie în 98% de cazuri şi de manifestările cunoscute ca „sindrom de impregnare bacilară” (astenie. în fişa personală de observaţie. în timp ce 74% dintre bărbaţi erau fumători şi 71% consumatori de alcool. cu rezultat pozitiv.21 - . 29% au terminat opt clase. în cazuri noi şi cazuri la retratament (recidive) înregistrându-se 84% cazuri noi şi 16% recidive. s-au clasificat bolnavii din Lotul Prospectiv în funcţie de antecedentele terapeutice. dar accentul a fost pus. vârsta medie fiind de 46. Vârsta (ani) < 30 31 – 40 41 – 50 51 – 60 61-70 TOTAL LOTUL PROSPECTIV Femei Bărbaţi Frecvenţa Frecvenţa Frecvenţa Frecvenţa absolută relativă relativă absolută (nr. 35% au absolvit liceeul. Pentru fiecare bolnav din Lotul Prospectiv s-a completat. pe lângă aplicarea metodelor standard de recoltare a sputei. de asemenea. (Tabel 5). pe grupe de vârstă şi se Referitor la mediul de viaţă din zona rurală au provenit 54 bolnavi (55%) şi din mediul urban au fost înregistraţi 44 bolnavi (45%). scădere ponderală) în 68% dintre cazuri. Lavajul bronho-alveolar s-a realizat folosind soluţie salină sterilă (ser fiziologic) încălzită. Investigaţia în scop diagnostic s-a practicat în Serviciul de Bronhologie al Spitalului Mihăeşti cu acordul favorabil. Simptomatologia clinică a bolnavilor luaţi în cercetare. Sputa post-examen bronhoscopic a fost de asemenea recoltată şi trimisă la laborator pentru examen bacteriologic. În legătură cu „ocupaţia” bolnaviilor în momentul internării s-a constatat că 39% erau salariaţi. când pacientul a reuşit să colecteze după prima sau a doua aplicare de aerosoli un volum de cel puţin 3 ml de spută. scris al pacientului cu respectarea strictă a contraindicaţiilor metodei folosindu-se anestezia locală cu xilină 1% şi 2%. în 18% dintre cazuri durata a fost între 4-8 săptămâni. s-a constatat că 33% dintre femei erau fumătoare şi 25% consumatoare de alcool. bacteriologici. evaluarea tratamentului şi evoluţia focarului de tuberculoză. inapetenţă. Lotul a cuprins un număr de 98 bolnavi dintre care 36 femei (37%) şi 62 bărbaţi (63%) cu vârste cuprinse între 18-69 ani. Antibioticele administrate au făcut parte din clase cunoscute ca având spectrul larg de acţiune dar fără efect antituberculos. Examenul fibrobronhoscopic completat cu lavajul bronho-alveolar şi finalizat cu aspiratul bronşic l-am efectuat la pacienţii cu examen microscopic negativ pentu bK din sputa recoltată spontan s-au după provocare cu aerosoli. Distribuţia bolnavilor din Lotul Prospectiv. 28% pensionari iar 28 bolnavi (28%) nu aveau ocupaţie. S-a urmărit la pacienţii studiaţi şi obiceiul de a consuma toxice (fumatul şi consumul de alcool).considerat finalizat. În ceea ce priveşte „nivelul de instruire” al pacienţiilor din Lotul Prospectiv.. Lichidul recuperat a fost transportat imediat în flacoane sterile din material plastic la laborator pentru prelucrare. administrând circa 20ml în mod fracţionat. biologici. în timp ce doar 5% au przentat simptome mai mult de 8 săptămâni. abordând lobul sau segmentul corespunzător modificărilor de pe radiografia pulmonară. De asemenea.

La 12 pacienţi s-a înregistrat o reacţie febrilă cu frisoane după câteva ore de la examinare. etilismul cronic (8%). în două situaţii bolnavul nu a cooperat iar şapte pacienţi au fost confirmaţi pozitiv prin metoda anterioară (sputa indusă).C+ Total confirmaţi 2 2 5 3 7 5 30 55 Bărbaţi Femei Fig 12. Urmărind distribuţia leziuniilor la nivel pulmonar s-a constatat că lobii superiori au fost interesaţi în 92% dintre cazuri (procent asemănător cu cel întâlnit în Lotul Retrospectiv). în general bolnavii acuzând: jenă faringiană. Astfel. tuse. S-a consemnat. din antecedentele bolnaviilor prezenţa tuberculozei pulmonare sau a contactului acestora cu pacienţi diagnosticaţi cu TB pulmonară. pleurezie asociată leziunilor pulmonare s-a consemnat la 2 pacienţi (2%). hepatita cronică (11%). 15 bolnavi (15%) au fost în evidenţă şi trataţi pentru TB iar 9 pacienţi (9%) au fost contacţi cu un caz de tuberculoză . la nouă bolnavi (9%) examenul microscopic a fost negativ şi examenul prin cultură pozitiv. a vărsăturilor la alţi trei bolnavi au impus oprirea metodei. Rezultatele examenului bacteriologic efectuat din aspiratul bronşic La pacienţii la care s-a efectuat examenul fibrobronhoscopic am consemnat şi aspectul macroscopic al leziuniilor endobronşice întâlnite.. Astfel. au relevat în 16 cazuri (16%) confirmare bacteriologică. (Figura 12). Astfe. bolile psihice (4%).de asemenea. Au fost examinaţi fibrobronhoscopic 85 de pacienţi (87%) din lot reprezentaţi de 55 bărbaţi şi 30 femei.Bolile asociate tuberculozei.. Investigaţia fibrobronhoscopică nu a fost urmată de reacţii adverse importante. s-au recoltat un număr de nouă eşantioane de spută (pentru trei controale) în condiţiile în care examenele anterioare au fost cu rezultate negative în microscopie pentru BAAR. Examenul bacteriologic efectuat din lichidul de lavaj bronşic a fost consemnat pozitiv la patru bolnavi (5%) atât prin microscopie cât şi prin cultură iar la opt bolnavi (9%) negativ la examenul microscopic şi pozitiv la examenul prin cultură. 60 50 40 30 20 10 0 Total examinaţi M+ C+ M. doi pacienţi cu chimiorezistenţă secundară la Isoniazidă şi unul cu rezistenţă secundară la . iritaţie faringiană. trei pacienţi (3%) au refuzat testul iar la şapte pacienţi (7%) s-a întrerupt procedura datorită apariţiei unor reacţii adverse. Modificările radiologice pulmonare au fost: 79% dintre bolnavi aspecte infiltrativ-nodulare. bolile obstructive bronşice (9%). patru bolnavi au refuzat. EXAMENUL BACTERIOLOGIC LA INTERNARE La pacienţii Lotului Prospectiv. şapte bolnavi (7%). menţionate în foile de observaţie clinică ale bolnavilor. au fost: ulcerul duodenal (12%). dintre cei 12 bolnavi confirmaţi şapte au fost bărbaţi şi cinci femei. leziuni cu aspect infiltrativ-ulcerat s-au întâlnit la 12 bolnavi (14%). reprezentaţi de cinci bărbaţi şi două femei. iar modificări de tip miliar s-au găsit de asemenea în 2 cazuri. disfagie uşoară. rezultatele examenului bacteriologic al sputei (microscopie şi cultură) la internare au fost negative.22 - . Apariţia dispneei şi a senzaţiei de sufocare la patru pacienţi. Rezultatele antibiogramelor efectuate în laboratorul Spitalului Mihăeşti (testarea sensibilităţii la Isoniazidă şi Rifampicină) au arătat: sensibilitate la 25 de tulpini testate (18 cazuri noi şi 7 retratament). . 10% au prezentat leziuni cazeos-cavitare. Rezultatele examenului bacteriologic (microscopie şi cultură) al sputei. în timp ce. la 44 bolnavi (52%) modificările au fost de tip edem-hiperemie. leziuni infiltrativ-vegetante în cinci cazuri (6%) iar la 24 de pacienţi (28%) aspectele mucoasei bronşice au fost considerate normale. disfonie reversibilă. au fost înregistraţi cu examene pozitive în microscopie şi cultură. obţinute după aerosolizare. reprezentat de 44 de pacienţi de sex masculin (63%) şi 26 de sex feminin (37%). Nr. Reacţiile adverse apărute în timpul aerosolizării au fost minore în majoritatea cazurilor: gust sărat. care au expectorat spontan. investigaţia. la 70 de bolnavi (71%) din lot. S-a recoltat sputa indusă la un număr de 88 bolnavi (89%) reprezentaţi de (56 bărbaţi şi 32 femei). Referitor la repartiţia pe sexe. diabetul zaharat (3%) şi insuficienţa renală cronică (1%).

au fost reacţii minore înregistrându-se şi două reacţii majore. 17% au avut negativ examenul microscopic pentru bK dar . a vitezei de sedimentare a hematiilor (VSH). ca teste de inflamaţie nespecifice. 14 bolnavi au prezentat o reacţie cu diametrul între 1014 mm şi la 11 testaţi reacţia a fost hiperergică (diametrul ≥ 15mm). 1 = bK negativ în microscopie şi pozitiv în cultură. INVESTIGAŢII PARACLINICE SANGUINE La toţi bolnavii care au fost incluşi în Lotul Prospectiv. 17 (17%) au fost consemnaţi cu valori scăzute ale hemoglobinei. S-au determinat.( Figura 13).Hematologice (5%). ureei. Astfel.. Principalele categorii de reacţii adverse (RA) ale bolnavilor Lotului Prospectiv au fost: -Gastrointestinale (27%). pacientul având diabet zaharat ca boală asociată tuberculozei. asemănător cu cei din Lotul Retrospectiv s-au efectuat investigaţii biologice constând în determinarea: hemoleucogramei (HLG).-Neuropsihice (13%). Nu s-au depistat pacienţi cu rezistenţă iniţială la tubeculostatice şi nici chimiorezistenţă asociată Isoniazidă-Rifampicină (multidrogrezistenţă-MDR).S-a constatat că 42 de pacienţi (49%) au avut un scor clinic uşor. scorul clinic. Intradermoreacţia la tuberculină (IDR) cu 2 ui PPD s-a efectuat la 35 de bolnavi (36%) cu vârsta sub 40 de ani.Rifampicină. asociat cu o creştere a VSH peste 50mm la 1h. a permis calcularea unui scor între 0-3 puncte astfel: 0 = bK negativ în microscopie şi cultură.De asemenea.Acest scor a fost calculat la internare. transaminazelor serice (ALT şi AST). respectiv un caz cu purpură trombocitopenică la rifampicină şi un caz de nevrită optică după administrarea de etambutol. Se constată.23 - . 46 de bolnavi( 47%) au avut valori crescute ale fibrinogenului ( peste 400mg la 100 ml de sânge). glicemiei şi examenul sumar de urină. -Cutanate (24%). că 71% dintre bolnavi au fost negativi la examenul microscopic şi cultură pentru bK (scor bacteriologic 0). majoritatea (79%) fiind înregistrate după o lună de tratament la pacienţii de sex masculin (69%). scorul bacteriologic. din care reiese că la 10 păcienţi diametrul măsurat al induraţiei a fost sub 9mm. scorul radiologic şi pe baza (suma) acestor scoruri s-a apreciat starea clinică la internare şi pe parcursul tratamentului respectiv la două luni (T2) şi la şase luni (T6) de la iniţierea acestuia. Reacţiile adverse la tratamentul tuberculostaic. Valorile testului IDR la bolnavii din Lotului Prospectiv Indicaţie de tratament standardizat au avut iniţial 97% dintre pacienţii noi.000/mm3). 2 = bK pozitiv în microscopie şi negativ în cultură. la 3% s-a administrat regim medicamentos individualizat. din (Figura 14). ca şi la lotul anterior. la confirmarea bacteriologică a bolii. iar proteina-C a fost consemnată pozitivă la 16 pacienţi. La Lotul Prospectiv aportul metodelor de inducere şi recoltare a sputei (aerosolizare şi aspirat bronşic). ca şi la Lotul Retrospectiv. la două luni sau la trei luni de la iniţierea terapiei şi la sfârşitul tratamentului. EVOLUŢIA SUB TRATAMENT Pentru apecierea evoluţiei sub tratament a bolnaviilor înscrişi în studiu s-au calculat. valorile fibrinogenului şi proteina C reactivă (PC).-Generale (13%). 36 de bolnavi (37%) au prezentat valori normale ale NL dar VSH crescută. creatininei. sub normalul de 11gr% iar la 18 pacienţi (19%) valorile celor trei parametrii au fost în limite normale. 28 (28%) au avut valori crescute ale NL (valori > de 12. 3 = bK pozitiv în microscopie şi cultură. 35 35 30 25 20 15 10 5 0 <9 mm 10-14mm >15mm Total 10 14 11 Figura 13. bilirubina totală (BT). 39 de pacienţi (40%) un scor clinic moderat iar în 11 cazuri (11%) scorul clinic a fost sever. Rezultatele testului se pot observa în Figura . din 98 de bolnavi. înainte de începerea tratamentului. de contraindicaţiile impuse de bolile asociate şi de reacţiile adverse post tratament. -Hepatobiliare (18%). Durata tratamentului tuberculostatic a fost corespunzătoare tipului de pacient (caz nou sau recidivă) fiind determinată şi de rezultatele antibiogramei.. S-au consemnat un număr de 22 de bolnavi (22%) cu reacţii adverse.

Scorul bacteriologic la internare Lotul Prospectiv Privind aspectul radiologic .cultura pozitivă (scor bacteriologic 1) şi 12% au fost cu bK pozitiv la ambele metode. la internare. Evaluarea la două luni de tratament s-a efectuat la întreg lotul de 98 de bolnavi pe baza evoluţiei clinice. 97% dintre pacienţi au prezentat examen bacteriologic al sputei negativ (microscopie şi cultură) iar la T6 tot lotul de bolnavi rămas în studiu au fost înregistraţi cu rezultate negative ale controlului sputei pentru bK. modificări radiologice limitate. scor bacteriologic ≤ 1 iar scorul radiologic L1. Numărul pacienţiilor încadraţi în categoria cazuri grave s-a redus de la 11 (11%) la 8 (8%) după două luni de tratament pentru ca la sfârşitul tratamentului niciun bolnav să nu mai fie înregistrat în această categorie. Dintre pacienţii în studiu. Starea pacienţiilor Lotului Prospectiv pe parcursul tratamentului a fost evaluată ţinând cont de scorurile prezentate anterior. fiind consemnate la 75% dintre pacienţi. Pe baza rezultatelor investigaţiilor efectuate la 13 pacienţi s-a infirmat diagnosticul de tuberculoză pulmonarăPrin urmare. Nu au fost înregistraţi pacienţi cu scor bacteriologic 2. iar 70% nu au fost confirmaţi. 49% la internare au corespuns criteriilor din categoria cazuri uşoare. EVOLUŢIA SCORULUI RADIOLOGIC . scor bacteriologic 2-3. atât la examenul direct cât şi la cultură. 92% au fost negativi la examenul microscopic şi cultură şi 4% au fost consemnaţi cu bK pozitiv la ambele metode. la T2 sau T3 şi la sfârşitul tratamentului. EVOLUŢIA CONSTANTELOR BIOLOGICE . EVOLUŢIA SCORULUI BACTERIOLOGIC Examenele bacteriologice ale sputei s-au efectuat la internare în momentul diagnosticului. la T6 numai 12% prezentau acest scor. Dacă la T0 40% dintre bolnavi au prezentat un scor clinic moderat. În momentul diagnosticului. 11% dintre bolnavi prezentau examen bacteriologic pozitiv pentru bK. STAREA PACIENŢIILOR DIN LOTUL PROSPECTIV LA INTERNARE S-a considerat: o cazuri uşoare .În momentul iniţierii tratamentului. După trei luni de tratament T3. EVALUAREA EVOLUŢIEI BOLNAVIILOR SUB TRATAMENT EVOLUŢIA SCORULUI CLINIC Simptomatologia clinică a fost evaluată în momentul diagnosticării bolii la două luni de tratament şi la sfârşitul acestuia. 40% au fost cazuri de gravitate medie şi 11% s-au încadrat în categoria cazuri grave. a rezultatului examenului bacteriologic şi endoscopic. scor radiologic L2.Modificările radiologice limitate (scor L1) întâlnite la pacienţii Lotului Prospectiv au avut o pondere importantă la T2. La T2. Scorul clinic a evoluat de la 49% pacienţi cu scor clinic uşor la T0 la 69% la T2 şi 88% la T6. scorul clinic după şase luni de tratament a fost evaluat la cei 85 de bolnavi care au rămas în studiu. 32% leziuni încadrate în scorul L2 şi 9% modificări extinse pleuro-pulmonare notate cu scor radiologic L3. De asemenea aspectele radiologice extinse pleuropulmonare (scor L3) nu se mai regăsesc la sfârşitul tratamentului.scor clinic între 4-7.24 - .59% dintre bolnavii luaţi în studiu prezentau. proporţia cazurilor uşoare a fost de 49% pentru ca la T2 aceasta să crească la 70% ajungând la 88% dintre cazurile rămase în studio la T6. Scor bacteriologic: 3 (12%) Scor bacteriologic: 1 (17%) Scor bacteriologic: 0 (71%) Figura 14.scor clinic calculat < 4. o cazuri de gravitate medie . a modificăriilor radiologice pulmonare. predominant infiltrativ-nodulare (scor L1). iar la T6 92% dintre bolnavii evaluaţi prezentau leziuni limitate cu aspect fibronodular. 17% aveau examen bacteriologic pozitiv numai în cultură.

au fost diagnosticate. declarate şi tratate pentru TB pulmonară. (Figura 65). înregistrându-se la pacienţii evaluaţi: două abandonuri ale terapiei. abandon.9%) au efectuat un tratament complet.25 - . În urma anchetei epidemiologice..9%) au fost înregistraţi cu o reacţie între 10-14 mm în timp ce manifestări cutanate de hiperergie (diametrul reacţiei ≥ 15 mm) au avut şase copii (15%). dintre cei cu reacţie hiperergică a fost diagnosticat cu tuberculoză primară după efectuarea examenuliu radiologic pulmonar. Au fost examinaţi un număr de 38 copii cu vârsta cuprinsă între 4-16 ani. de asemenea. Investigaţiile efectuate după două luni de tratament (T2) au evidenţiat valori normale ale transaminazelor la 81% dintre pacienţii lotului în studiu. Succesul terapeutic la cazurilor cu recidivă a fost intâlnit la 8 bolnavi (61. şapte persoane (5 contacte intradomiciliari şi două contacte la locul de muncă). decedat.. din cele 87 de anchete efectuate în focarul pacienţiilor declaraţi cu TB pulmonară cu rezultate negative ale examenului microscopic al sputei pentru bK. localizate în lobii superiori.6 ani toţi fiind contacţi intradomiciliari iar 35 (92%) au prezentat cicatrice postvaccinală cu diametrul mai mare de 3 mm. succesul terapeutic fiind consemnat în 87% dintre cazuri. toate cu modificări pulmonare infiltrative. iar doi continuând tratamentul. Dintre bolnavii înregistraţi drept cazuri noi 15 (24. 95 (83%) au prezentat aspecte normale. trei decedaţi. Valorile testului IDR la copiii testaţi in anchetele epidemiologice Un copil cu vârsta de opt ani. Rezultatele testării au fost următoarele: reacţie negativă şapte copii (18%). în 10 cazuri (12%) evaluarea urmând fi efectuată în anul următor celui în care studiul a fost finalizat. (Figura 15). copiii contacţi. . doi mutaţi. 11 (28.4%). media fiind de 10. iar Rata de succes terapeutic. dintre aceştia simptomatologie clinică prezentând 18 pacienţi. eşec. tratament complet. cu reacţie pozitivă la testarea tuberculinică.Categoriile de evaluare (vindecat. în special cei cu afecţiune hepatică anterioară (8 pacienţi) şi consumatorii de alcool (6 pacienţi). completată după caz cu tomografie convenţională. iar 39 de pacienţi ( 62. iar la şase luni de tratament (T6) procentul celor cu probe hepatice normale a ajuns la 90% dintre bolnavii rămaşi în studiu.2%. Am consemnat rezultatele examenelor radiologice pulmonare la contacţii adulţi şi al IDRului la copii. nu s-au înregistrat eşecuri terapeutice. iar în şapte cazuri (6%) examenul radiologic a depistat leziuni de tip infiltrativ-nodulare. patru pacienţi fiind declaraţi pierduţi. a fost de 74. Dupa 14 zile de la începerea tratamentului numărul bolnaviilor cu valori mai mari a transaminazelor a crescut la 24%. Asemănător Lotului Retrospectiv. conform recomandărilor PNCT. Nr. 14 copii (36%) au prezentat un diametru al induraţiei mai mic de 9 mm.1%) au fost incluşi în categoria . vindecat″. mutat. pierdut şi continuă tratamentul) au vizat un număr de 75 de pacienţi din cei rămaşi în lot. copii 40 35 30 25 20 15 10 5 0 38 7 Reacţie absentă 14 <9mm 11 6 Total 10-14mm ≥15mm Figura 15. EVALUAREA TRATAMENTULUI TUBERCULOSTATIC Pentru cazurile înregistrate cu tuberculoză pulmonară din Lotul Prospectiv s-a făcut evaluarea rezultatului tratamentului antituberculos. asemănător cu Lotul Retrospectiv. După excluderea unei tuberculoze active. au fost trataţi cu izoniazidă timp de şase luni întocmindu-se Fişa pentru chimioprofilaxie. în 12 cazuri (13%) s-au depistat modificări pleuro-pulmonare considerate ca sechele. dintre aceştia proporţia bărbaţiilor fiind 78%.În momentul internării 14 dintre bolnavi (14%) aveau valori crescute ale transaminazelor serice. Dintre cei 114 contacţi examinaţi prin radiografie pulmonară standard.

3.17 ori mai frecvente decât la femei. 4. Parametrii urmăriţi la cele două loturi vor fi discutaţi comparativ făcându-se totodată referire la datele din literatura de specialitate care vizează acestă temă şi care au fost consultate de către autor. Diferenţe semnificativ statistic nu au existat în ceea ce priveşte repartiţia pe grupe de vărstă şi sex.CAPITOLUL XII. dar cu repetate investigaţii de spută negative) sunt o problemă clinică obişnuită în practica de rutină. date consemnate în Foile de observaţie clinică ale pacienţiilor din arhiva spitalului. Vor fi luate în discuţie:1. DISCUŢII Tuberculoza pulmonară a fost şi rămâne o problemă majoră de sănătate publică. Impactul epidemiologic al tuberculozei negative asupra contacţiilor din focar. Evaluarea tratamentului pe baza evoluţiei clinice a modificăriilor radiologice logice. Astfel. cele de evaluare. Dintre pacienţi 73 (74%) au aparţinut grupei de vârstă 30-59 de ani iar media de vârstă a fost de 44. Cu toate aceastea cazurile negative (pacienţi cu evidente semne clinice şi radiologice de TB pulmonară. în Fişele de chimioterapie.Datele demografice.9 în Lotul Prospectiv. Terapia antituberculoasă administrată.4 ani iar la bărbaţi de 50. analiza rezultatelor fiind corelată cu obiectivele propuse la începutul acestei lucrări .7 ani la bărbaţi. iar confirmarea diagnosticului pe criteriul etiologic trebuie să ocupe un loc central în obiectivele oricărei strategii de control a bolii. Detectarea şi managementul cazurilor de TB pulmonară pozitivă la examenul bacteriologic prin microscopie sunt principala ţintă a programelor naţionale şi internaţionale de control a tuberculozei.5 ani (la femei a fost de 46. pacienţii de sex masculin predominând. 5.6 ani).7 în Lotul Retrospectiv şi F : B = 1 : 1. Repartitia pe grupe de vârstă a bolnavilor în Lotul Retrospectiv şi Lotul Prospectiv Proporţia celor două sexe în loturile analizate a fost F : B = 1 : 2. Nu s-au constatat diferenţe semnificativ statistic între vârsta medie a pacienţilor din cele două loturi ( Test Kruskal-Wallis: p=0. Lotul Retospectiv Lotul Prospectiv Nr. Bacteriologice şi Epidemiologice în Tuberculoza Paucibacilară” s-a fundamentat pe tema tuberculozei paucibacilare cunoscându-se implicaţiile ei multiple şi complexe. În România. La ambele loturi s-au urmărit aceeaşi parametri. în Lotul Retrospectiv grupa de vârstă sub 40 de ani a cuprins 41% dintre femei faţă de 47% în Lotul Prospectiv iar la bărbaţi a dominat grupa de vărstă 41-60 de ani la ambele loturi (44% în . Aportul tehnicilor de inducere şi recoltare a sputei la îmbunătăţirea confirmării bacteriologice a bolii. a investigaţiilor bacteriologice şi biologice. în Registrele de tuberculoză ale Dispensarelor de Pneumoftiziologie.1 ani la femei şi 46. infirmare sau profilaxia bolii. în Registrul de Bacteriologie al laboratorului din spital. DATE DEMOGRAFICE Lotul Retrospectiv a fost format din 29 femei (27%) şi 79 bărbaţi (73%) cu vârste cuprinse între 18 şi 76 de ani.25). 45% dintre femei având vârsta sub 44 de ani şi 53% dintre bărbaţi având vârsta între 40 şi 49 de ani. această structură fiind în concordanţă cu datele din literatură care arată o incidenţă mai mare a tuberculozei la sexul masculin. Susţinerea diagnosticului poziti. Lucrarea intitulată „Consideraţii Clinice. 30 25 20 15 10 5 0 < 30 31-40 41-50 51-60 61-70 > 70 5 18 11 16 24 28 26 23 23 18 14 Figura 16. Lotul Prospectiv a cuprins 98 de bolnavi dintre care 36 de femei (37%) şi 62 de bărbaţi (63%) cu vârste cuprinse între 18 şi 69 de ani. 6.[51].26 - . 2. în 2008. iar vârsta medie a pacienţiilor din Lotul Retrospectiv a fost de 48. (Figura 16). cazurile de înbolnăvire prin tuberculoză înregistrate la bărbaţi au fost de 2.

în etapa 30-60 de ani incidenţa bolii prezintă o creştere netă la bărbaţi. nivelului cultural şi de igenă al populaţiei în procesul complex al declanşării şi extinderii tuberculozei în cadrul unei comunităţi. Cele mai frecvent întâlnite simptome au fost: tusea cu sau fără expectoraţie în peste 85% dintre cazuri.( p=0. legătura între fumat şi riscul de tuberculoză. comparativ cu femeile. prin afectarea mecanismelor imune.[48]. (25% dintre femei şi 26% dintre bărbaţi erau fără ocupaţie în lotul amintit faţă de 5% femei şi 12% bărbaţi în Lotul Prospectiv). precizând că scorul sever s-a întâlnit mai frecvent la pacienţii cu boli asociate tuberculozei (diabetul zaharat..Referitor la durata simptomatologiei până la internare.014).[99] CONSUMUL DE TOXICE (FUMATUL ŞI ALCOOLUL) Este binecunoscută legătura dintre tuberculoză şi consumul crescut de alcool şi tutun.001). privind ocupaţia pacienţiilor la internare.. respectiv 82% bărbaţi consumatori de alcool în primul lot şi 71% în al doilea lot cercetat).6%). pentru bolnavii din ambele loturi. pe baza datelor clinico-anamnestice. De asemenea.27 - .03). OCUPAŢIA LA DEPISTARE Analizând cele două loturi s-a constatat. a investigaţiei bacteriologice pentru bK. . Consumul de toxice a fost întâlnit mai frecvent la bărbaţii din primul lot de studiu comparativ cu cei din al doilea lot (93% bărbaţi fumători în primul lot şi 74% în al doilea lot.[125]. inapetenţa cu scădere ponderală peste 60% dintre cazuri. şomajul. a examenului radiologic şi a altor analize paraclinice şi de laborator. scorul clinic cel mai frecvent notat a fost cel uşor (0-3 puncte). = 8.[18]. riscul crescând în funcţie de numărul ţigaretelor fumate. care îşi păstrează încă valabilitatea. „să aştearnă patul tuberculozei” citând aforismul clasic al lui Landouzy. Diferenţe au existat şi în privinţa persoanelor fără ocupaţie. Atât în Lotul Retrospectiv cât şi în Lotul Prospectiv. TIPUL PACIENTULUI Din acest punct de vedere nu au fost diferenţe semnificative între cele două loturi (CN 81% în Lotul Retrospectiv şi 84% în Lotul Prospectiv iar R 19% în primul lot şi 16% în al doilea). diferenţe semnificativ statistic s-au găsit între pacienţii care au absolvit opt clase. Numărul de şomeri a fost mai mare în al doilea lot de studiu atât la femei (17%) cât şi la bărbaţi (19%) comparativ cu primul lot. studii efectuate în Anglia şi Shanghai au arătat că tuberculoza este mai frecventă la fumători. boala apărând mult mai frecvent la persoanele care au aceste obiceiuri vicioase.57.4% şi R 17. sărăcia reduc accesul la serviciile de sănătate întârziind diagnosticul bolii şi tratamentul sporind riscul de infecţie printre contacţii bolnaviilor cu tuberculoză. diferenţă cu semnificaţie statistică: p= 0. Aceste date sunt în concordanţă cu valorile procentuale ale cazurilor noi (CN) şi recidivelor (R) cuprinse în incidenţa tuberculozei la nivel naţional în ultimii ani (în anul 2008 CN 82. .Datele din literatură arată că există un procent important de bolnavi (până la 20-30%) care nu recunosc iniţial un simptom îngrijorător legat de suspiciunea de boală [17]:[32] .[96].[50]. În literatura medicală se arată că există diferenţe între pacienţii de sex feminin şi cei de sex masculin. Se cunoaşte importanţa factorilor educaţionali. SUSŢINEREA DIAGNOSTICULUI POZITIV Diagnosticul pozitiv de tuberculoză pulmonară a fost stabilit. iar peste 65 ani există un raport bărbaţi/femei 2/1 în toate grupurile rasiale. perioada între două şi patru săptămâni a fost consemnată cel mai frecvent în cele două loturi (peste 65% dintre cazuri). Astfel.. [50].[48] GRADUL DE INSTRUIRE În privinţa gradului de instruire. diferenţă cu semnificaţie statistică. iar în ţăriilor indistrualizate grupele de vârstă cele mai afectate sunt cele peste 60. ca şi rezultatele acestui studiu. hepatita cronică. diferenţe semnificative în ceea ce priveşte scorul clinic moderat şi sever între cele două loturi. transpiraţiile nocturne şi astenia fizică. între celelalte niveluri de instruire neexistând diferenţe semnificativ statistice.[51]. În ţările sub dezvoltate şi în curs de dezvoltare tuberculoza afectează predominant adulţii tineri. Nu au existat însă. Datele din literatura de specialitate susţin.primul lot faţă de 53% in cel de-al doilea lot). acestea au fost mai frecvente în Lotul Retrospectiv. Trebuie menţionat că în cele două loturi de studiu nu au fost incluşi bolnavi cu tuberculoză pulmonară cronică. o proporţie mai mare de pensionari în primul lot (48%) comparativ cu lotul al doilea (28%). consumul excesiv de alcool poate. respectiv 60% dintre pacienţii primului lot şi 49% dintre pacientii lotului al doilea. Datele prezentate în literatură susţin faptul că lipsa locului de muncă. aceştia reprezentând 45% în Lotul Retrospectiv şi 29% în Lotul Prospectiv ( Χ2. p=0.

[117]:[134]. examenul prin cultură a fost efectuat conform normelor la 32% dintre pacienţi. Comparaţia între cele două loturi pe baza scorului radiologic nu a arătat. Rezutatele examenelor bacteriologice efectuate au fost negative pentru bK (microscopie şi cultură) iar diagnosticul la toţi pacienţii a fost susţinut pe criteriul clinic..6%) o mostră de spută pentru examenul bacteriologic. la pacienţii neconfirmaţi bacteriologic. În Studiul Retrospectiv examenul bacteriologic al sputei s-a rezumat la controlul produsului eliminat spontan fără efectuarea de metode de inducere şi recoltare a sputei. gradul de pregătire a personalului de laborator. 86]. s-au efectuat tehnicile recomandate în PNCT de inducere şi provocare a tusei şi expectoraţiei în prima etapă. la internare. care se asociază frecvent cu formele paucibacilare de boală. am dorit. la aproximativ 86% dintre pacienţii care nu sunt în măsură să expectoreze spontan [19]. 8% dintre aceştia nu aveau examen bacteriologic prin cultură efectuat.[170]. iar din acest punct de vedere diferenţele dintre cele două loturi au fost semnificativ statistic. Tehnica a debutat cu mulţi ani înainte cu rezultate pozitive variind între 28% şi 57% [86]:[110] care au fost superioare celor obţinute prin aspiratul gastric. neexistând diferenţe semnificativ statistic (Χ2: p=0. La bolnavii înscrişi în Lotul Prospectiv. iar 36% au beneficiat de două examinări. Rezultatele examenului bacteriologic al sputei induse au arătat o confirmare prin examen microscopic (BAAR pozitiv) la şapte pacienţi (7%) şi în nouă cazuri (9%) examenul prin cultură a fost pozitiv pentru bK. după lavaj bronşic. Toubes et al utilizând nebulizarea ultrasonică la 94 subiecţi cu suspiciunea de TB pulmonară a obţinut la 89 (94. insuficienţa renală cronică.5% [171] până la 33% [115] diferenţe care ar putea fi legate de nivelul extensii bolii. DIAGNOSTICUL BACTERIOLOGIC LA INTERNARE Examenul bacteriologic al sputei este esenţial pentru diagnosticul de certitudine al TB pulmonare. [135].[60]. comfirmarea prezenţei agentului cauzal (M tuberculosis) este argumentul primordial în decizia de începere a unui tratament antituberculos. Modificările radiologice predominant întâlnite au fost cele de tip infiltrativ-nodular la ambele sexe. scorul lezional L1 fiind întâlnit la 63% dintre pacienţii primului lot şi la 59% dintre pacienţii lotului al doilea.]. Examenul fibrobronhoscopic.101). Pornind de la acest raţionament. expresie probabilă a proceselor de alveolită specifică fazelor iniţiale în patogeneza tuberculozei.Ca localizare. La 82 de pacienţi sputa indusă a fost pozitivă la microscopie (M+) şi cultură (C+) în 18 cazuri (22%) şi de asemenea cultura pozitivă din alte 12 cazuri. Boliile hepatice. cu scopul îmbunătăţirii calităţii produsului patologic şi a creşte astfel procentul de confirmare bacteriologică a bolii. În diagnosticul tuberculozei pulmonare paucibacilare examenul radiologic joacă un rol de primă importanţă. Sensibilitatea obţinută prin această metodă pentru susţinerea diagnosticului pentru TB pulmonară a fost de 18. cât şi în aprecierea evoluţiei bolii sub tratament [53]. să aprofundez cunoaşterea faţă de tuberculoza „negativă” o realitate în practica de rutină.001. Examenul microscopic al sputei pentru bK s-a efectuat conform PNCT (trei controale succesive totalizând nouă eşantioane de spută) numai la 55% dintre pacienţii Lotului Retrospectiv. numai patru bolnavi refuzând procedura. Parry et al au demonstrat utilitatea sputei induse în Malawi. atât în susţinerea deciziei de iniţiere a unui tratament specific. gastrice. Bickernan et al au demonstrat că inhalarea de soluţie salină hipertonă este capabilă să producă spută.De asemenea.[137]. radiologic şi biologic.ulcerul gastro-duodenal. completate cu tehnica de recoltare a sputei. Datorită ratei de succes fibroscopia a fost recomandată de diferiţi autori . prin fibroscopie. [143]. pentru studiul cito-bacteriologic. Datele din literatura de specialitate arată importanţa examenului prin cultură în special în cazul tuberculozei paucibacilare (microscopie negativă) datorită sensibilităţii diagnostice mai mari. modificările s-au întâlnit predominamt în lobii superiori. insuficienţa renală). [127]. Date din literatură arată valori de 20.[167]. inclus în PNCT din ţara noastră şi cunoscând nivelul actual al confirmărilor bacteriologice a cazurilor de tuberculoză pulmonară.28 - . la internare. diferenţe semnificative ale modificărilor radiologice. a fost efectuat la 87 dintre bolnavii cu indicaţie. frecvenţa acestor fiind asemănătoare. existând la 9% dintre cazuri consemnat un singur examen efectuat. bolile neuropsihice în asocierea cu tuberculoza pot induce modificări ale tabloului simptomatic al acesteia cu expresie clinică minimă conferind de multe ori acestei asocieri o importanţă epidemiologică deosebită. cu microscopie negativă (M-). conform recomandărilor PNCT.1%.( p= 0. aşa cum am precizat şi în capitolul Obiectivele lucrării prin cele două studii. În Lotul Prospectiv toţi bolnavii au fost investigaţi bacteriologic.

indiferent de metoda utilizată (spută indusă vs BAL) [172]. rezultate similare cu cele publicate în literatură. cheltuielile necesare pentru efectuarea unui examen endoscopic bronşic pacienţiilor din Lotul Prospectiv au fost evaluate la aproximativ 40.49. au fost înregistrate examene pozitive la 22% dintre cazurile noi şi la 66% dintre cazurile cu recidivă. diferenţă cu semnificaţie statistică (chi2: 10. prin BAL vs sputa indusă Aspectul macroscopic lezional observat la examenul endoscopic a fost dominat de modificări cu substrat edem-hiperemie.ca cea mai bună procedură de diagnostic. pentru examenul bK direct şi pentru cultura bK. cu condiţia respectării riguroase a indicaţiilor şi contraindicaţiilor. Aplicarea tratamentului cu antibiotice nespecifice şi evaluarea lui. în 52% dintre cazuri. aportul tehnicilor de provocare şi recoltare a sputei la confirmarea etiologică a bolii. sensibilitatea. au fost minore şi de aceea am considerat că metoda este sigură. după tratamentul antibiotic nespecific prescris (cele mai utilizate au fost aminopenicilinele şi cefalosporinele). Fără includerea costurilor indirecte.001). la care s-a efectuat lavaj bronşic. TRATAMENTUL ADMINISTRAT .[163] . comparativ cu cel al sputei induse în tuberculoza pulmonară. în vederea obţinerii celor mai bune rezultate (confirmări bacteriologice) în tuberculoza pulmonară.29 - . diferenţă fără semnificaţie din punct de vedere stastistic.(p= 0. biologice şi endoscopice) au dus la infirmarea diagnosticului de tuberculoză pulmonară la patru pacienţi (3. Anderson et al au arătat că utilizarea sputei induse precum şi a brohoscopiei în diagnosticarea a 101 pacienţi cu suspiciunea de TB pulmonară dar examen microscopic negativ. din Canada. Raportat la tipul pacientului.7%) din Lotul Retrospectiv şi la 13 pacienţi (13%) din . Evaluarea. Reacţiile adverse. Într-un studiu retrospectiv efectuat în anul 2009 de Marioara Şimon pe 108 pacienţi. Rezultatele obţinute prin examenul bacteriologic al lichidului de lavaj bronşic. s-a făcut la 53% dintre bolnavii Lotului Retrospectiv şi la 91% dintre bolnavii Lotului Prospectiv.965) Rezultatele studiului prospectiv demonstrează importanţa aplicării tuturor recomandărilor PNCT privind recoltarea produsului patologic (sputa). Spută pozitivă după brohonscopie în 12% dintre cazuri şi 19% după metoda de inducere În ţările industrializate bronhoscopia ar fi investigaţia preferată pentru aceşti bolnavi. Alte studii au evaluat randamentul diagnostic al lavajului bronho-alveolar (BAL). Referitor la confirmarea bacteriologică a bolnavilor din cele două loturi. Într-un studiu efectuat pe 251 de pacienţi. În 40% dintre cazuri modificările macroscopice endobronşice au fost de tip edem-hiperemie. bacteriologice. au fost: patru bolnavi cu examen microscopic şi prin cultură pozitiv si opt bolnavi pozitivi numai la examenul prin cultură (sensibilitate diagnostică 14%). modificări vegetante în 9% dintre cazuri şi aspecte normale la 27% dintre pacienţi. fără costuri mari.55 RON. după investigaţia bronhoscopică efectuată cu anestezie locală la bolnavii din Lotul Prospectiv. examinaţi fibrobronhoscopic. Sensibilitate Specificitate Valoare predictivă pozitivă Valoare predictivă negativă Bk direct Spută indusă 34 100 100 53 BAL 38 100 100 55 Cultură Bk Spută indusă BAL 67 74 70 75 Tabel 6. posibil de efectuat în practica de rutină. a fost aproape egal între bolnavii de sex masculin (29% confirmări) şi cei de sex feminin (cu 28% confirmări). s-a arătat că atât la pacienţii imunocompetenţi (118 din 143) cât şi la cei HIV/SIDA.confirmarea prin examen microscopic al lichidului de lavaj s-a obţinut la 34% dintre examinaţi şi prin cultură la 78% dintre bolnavi.Analizând aspectul endobronşic întâlnit la pacienţii cu spută pozitivă s-a constatat că în 10 cazuri leziunile au fost de tip infiltrativ-ulcerative iar în 11 cazuri s-au găsit modificări de tip edem-hiperemie. Rezultatele sunt prezentate în (Tabelul 6). în privinţa confirmării etiologice a tuberculozei. specificitatea. între anii 2007-2008 . iar la un procent important de bolnavi (28%) aspectele au fost normale. rezultatele investigaţiilor efectuate ( radiologice. valoarea predictivă pozitivă şi cea negativă au fost similare. p= 0. . în 23% leziuni ulcerativ-infiltrative. au przentat performanţe aproximativ egale. cu manifestări clinico-radiologice de TB pulmonară dar spută negativă pentru BAAR. Randamentul diagnostic al tuberculozei. dintre care 143 cu tuberculoză pulmonară.

comparând cele două loturi. restul primind o schemă individualizată. apariţia unor reacţii adverse la tratament şi depistarea unor chimiorezistenţe a redus proporţia bolnavilor cu tratament standard la 91% în primul lot şi la 93% în al doilea.al doilea lot. un tratament inadecvat pentru TB poate duce la eşec al unui retratament. activ în pneumonia bacteriană. iar leziunile extinse pulmonare. 94% dintre pacienţii Lotului Retrospectiv şi 98% dintre cei înscrişi în Lotul Prospectiv au beneficiat iniţial de tratament standard. Ulterior. până la decizia de instituire a unei terapii antituberculoase. la un procent important de cazuri de tuberculoză neconfirmată bacteriologic.16. Referitor la evoluţia scorului radiologic. Comparând frecvenţa reacţiilor adverse la tratmentul antituberculos. ulcer gastro-duodenal. Opţiunea instituirii sau nu a unui tratament antibacilar cu viză diagnostică. nu s-au constatat diferenţe. numai proporţia unora dintre ele a fost diferită. la apariţia efectelor adverse ale chimioterapiei de durată După stabilirea diagnosticului şi luarea deciziei de începere a tratamentului. ampicilina). se observă că modificările radiologice limitate (scor L1) au avut o evoluţie favorabilă spre rezorbţie în ambele studii după şase luni de tratament.30 - . care la T2 se întâlneau în procent mai mare la bolnavii din Lotul Prospectiv comparativ cu primul lot. diabet zaharat. în Lotul Retrospetiv reacţiile hepatice au fost mai frecvente (29% faţă de 18% în Lotul Prospectiv). . în timp ce reacţiile gastrointestinale au avut o frecvenţă mai mare în al doilea lot (27% faţă de 25% în primul lot). (Figura 18). care de obicei se foloseşte în prima cură. Principalele tipuri de reactii adverse consemnate la pacienţii studiaţi au fost asemănătoare. acestea au apărut în prima lună de tratament şi au predominat la bărbaţi. reducerea sau remisia simptomatologiei clinice este un argument de evoluţie favorabilă a bolii [17].[54]. EVOLUŢIA CAZURILOR PE PARCURSUL TRATAMENTULUI . Harries et al [84] a recomandat ca suspecţii de tuberculoză cu microscopie negativă să primească o a doua cură de antibiotice. Tratamentul tuberculostatic administrat bolnavilor din loturile studiate Între numărul pacienţilor cu tratament individualizat nu au existat diferenţe semnificative la nivelul celor două loturi. REACŢIILE ADVERSE LA TUBERCULOSTATICE Proporţia pacienţilor care au acuzat reacţii post tratament a fost de 29% în primul lot şi 22% în al doilea lot. Se ştie că aceste tratamente sunt puţin specifice. p= 0. nu s-au constatat diferenţe semnificativ statistic între cele două loturi de bolnavi. fiind recomandat cotrimoxazolul. Astfel. insuficienţă renală cronică. iar reacţii adverse majore au apărut în patru cazuri în Lotul Retrospectiv şi în două cazuri în Lotul Prospectiv Comparând cele două loturi. boală neuropsihică). Tratament Standard % 120 100 80 60 40 20 0 Iniţial Ulte r ior Iniţial Ulte r ior 6 9 7 94 91 98 93 Tratament Individualizat Lot Prospectiv Lot Retrospectiv 2 Figura 18. faţă de 49% dintre pacienţii celui de. raportat la tipul pacientului. ridică destule dileme în practica de runtină. disponibil. Al doilea antibiotic nu trebuie să fie un β-lactam (ex. antibiotic ieftin.Lotul Prospectiv. pneumocistoză şi nocardioză. se constată că 60% dintre bolanvii Lotului Retrospectiv au prezentat la internare un scor clinic uşor. ( chi 2: 0. în schimb scorul clinic mediu a fost mai mare la bolnavii Lotului Prospectiv atât la începutul tratamentului (T0) cât şi la două/trei luni de tratament. Din punctul de vedere al scorului clinic. Monitorizarea evoluţiei sub tratament pe criteriul clinic creşte în importanţă mai ales la pacienţii cu tuberculoză neconfirmată bacteriologic. La sfârşitul tratamentului scorurile clinice au reflectat predominenţa cazurilor clinice uşoare la ambele loturi.685). Pacienţii care au prezentat scoruri clinice moderate şi severe au avut în majoritate boli asociate tuberculozei (boală hepatică. în ceea ce priveşte momentul apariţiei manifestărilor secundare. . la instalarea rezistenţei la medicamente. nu se mai observă la T6.

. Figura 19. nu s-au întâlnit diferenţe semnificative privind modificările radiologice pulmonare. în care s-au investigat 114 contacţi adulţi şi 38 de copii.2 3. diabet. Nu s-a consemnat niciun caz cu eşec terapeutic. Dinamica scorului bacteriologic a arătat la T2 o negativare pentru 92% dintre bolnavii Lotului Prospectiv. Succesul terapeutic s-a întâlnit la 84. Şcoala medicală franceză recomandă supravegherea iniţială..5 1. iar în proporţie de peste 83% examenul radiologic pulmonar a fost considerat normal. caz de gravitate medie şi caz grav) numai la internare (T0) şi la T2.(Figura 19).082.05) notându-se la internare şi după două săptămâni de tratament.6%) a depăşit rata deceselor bolnaviilor din Lotul Retrospectiv (2. valori anormale ale transaminazelor (creştere > de 2N) s-au înregistrat în proporţie mai mare în Lotul Retrospectiv. vizând focarele pacienţilor din Lotul Prospectiv.[74].6 2. % 84.6 6. între cele două loturi. leziuni infiltrativ-nodulare prezentând 5% dintre contacţii pacienţilor din Lotul Retrospectiv fată de 6% la contacţii Lotului Prospectiv. faţă de 67 anchete (reprezentând 62% din totalul necesar) la bolnavii Lotului Retrospectiv.. proporţia cazurilor din categoriile „pierduţi” şi „continuă tratamentul” fiind mai mare la pacienţii din Lotul Prospectiv comparativ cu primul lot .7%).65. numărul contacţilor evaluaţi fiind de 86 adulţi şi 27 copii. boli neuropsihice asociate tuberculozei (la internare scor L2 au prezentat 75% dintre bolnavii cu TB şi boli asociate. diferenţe cu semnificaţie statistică (p=0.22 cazuri negative la microscopie şi TB extra pulmonară la fiecare caz pozitiv[67].31 - . Rezultatele tratamentului au fost comparabile între cele două loturi. EVALUAREA TRATAMENTULUI TUBERCULOSTATIC . ulcer. Rata de abandon a fost mai mare în al doilea lot (4.Scorul radiologic L2 (inclusiv leziuni cavitare) s-a întâlnit după şase luni de tratament la pacienţii cu boli hepatice. la sfârşitul tratamentului (T6) toţi bolnavii au fost înregistraţi cu examene bacteriologice ale sputei negative.7 4. Evaluarea tratamentului la bolnavii din loturile in studiu S-au efectuat un număr de 87 anchete epidemiologice.2% dintre bolnavii Lotului Prospectiv. ). au estimat că pacienţii cu tuberculoză negativă pot contribui cu cel puţin 17 % la incidenţa bolii în comunitate [30].rata de deces şi rata de pieduţi. diferenţe observându-se în ceea ce priveşte succesul terapeutic .Datele din literatura de specialitate arată că diabeticii au prevalenţă înaltă a leziunilor extinse.001). au fost mici (23% în primul şi 19% în al doilea). cu tendinţă la ulcerare şi cavitaţie.6%). ulcer.6 8. bilanţul hepatic repetându-se frecvent (la două-trei zile) mai ales dacă apar simptome [61].). iar involuţia sub tratament se face mult mai lent îndeosebi în formele de diabet zaharat tip I [100].4 0.( χ2: 13. Între cele două loturi au existat diferenţe în ceea ce priveşte proporţia pacienţiilor încadraţi în cele trei stări clinice stabilite (caz uşor. În ceea ce priveşte evoluţia constantelor biologice. Studii populaţionale bazate pe tehnici moleculare. Comparând numărul de anchete epidemiologice efectuate.6 2. dar fără semnificaţie statistică.6%) decât în primul lot (3.( p= 0. Raportat la cele două loturi.5 90 74. în Lotul Retrospectiv procentul cazurilor uşoare (60%) a fost mai mare la internare decât în Lotul Prospectiv (49%). în schimb cazurile de gravitate medie şi severă au avut o pondere mai mare în al doilea lot (49% şi respectiv 11%) faţă de primul lot (34% respectiv 6%). in cadrul studiului celor două loturi.2 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Rata de succes Lotul Retrospectiv Lotul Prospectiv 0 0 3. bilaterale. aspecte sechelare s-au notat la 9% şi respectiv 11%. La două luni de tratament diferenţele între valorile procentuale ale pacienţiilor cu transaminaze crescute. boli neuropsihice). de asemenea rata de deces a pacienţilor din Lotul Prospectiv (7. s-a găsit o diferenţă cu semnificaţte statistică. boli hepatice.5% dintre pacienţii Lotului Retrospectiv (cazuri de tuberculoză neconfirmată bacteriologic) şi la 74.6 Rata de eşec Rata de abandon Rata de deces Mutaţi Pierduţi Rata de continuă trat. Astfel. un ritm de debacilizare mai lent au prezentat pacienţii care au avut asocieri morbide tuberculozei (diabet zaharat. sistematică a transaminazelor sub tratament.7 4. Murray et al estimează că există 1. p=0.

prin asanarea surselor. situând ţara noastră pe primul loc între ţările Uniunii Europene. o posibila infecţie cu M tuberculosis) au fost diferite printre copiii contacţi ai celor două loturi. Copiii diagnosticaţi cu tuberculoză primară ( 5% dintre cei examinaţi) au fost contacţi intradomiciliari cu surse nagative microscopic.(χ2 : 0. diferenţă fară semnificaţie statistică (p= 0. 4. Confirmarea legăturii între sursele negative la microscopie şi cazurile presupuse a fi imbolnăvite de către acestea este dificilă . diferenţe fără semnificaţie statistică. diagnostice susţinute pe contextul epidemiologic. Rezultatele pozitive ale IDR (diametrul induraţiei mai mare de 10 mm. contacţi ai Lotului Prospectiv. 3.32 - .. ( pacienţii înscrişi în Lotul Prospectiv) şi au reprezentat sexul masculin. Diagnosticată. evoluţia sub tratament şi evaluarea pacienţiilor cu tuberculoză . p= 0. pe criteriul etiologic) reprezintă „Gold Standardul“ investigaţiei de laborator.Examenele radiologice pulmonare au depistat un număr de patru persoane cu leziuni infiltrativ-nodulare. manifestările clinice.Dintre acestea au fost diagnosticaţi. CONCLUZII 1. deoarece ei sunt mai puţin contagioşi. care au fost contacţi cu pacienţi cu tuberculoză microscopic negativă a fost de 51% în grupul corespunzător primului lot şi de 46% în grupul contacţiilor celui de-al doilea lot.388). Tuberculoza neconfirmată bacteriologic sau eliminatoare de puţini bacili reprezintă aproximativ 20% . 7.7%000. Procentul copiiilor estimaţi a fi infectaţi cu M tuberculosis. testul cutanat la tuberculină( IDR cu reacţie hiperergică) şi examenul radiologic pulmonar. Rata de confirmare bacteriologică a cazurilor noi de tuberculoză pulmonară. atât la nivel naţional cât şi teritorial (judeţul Vâlcea).. fiind forma de înbolnăvire la care. Tuberculoza pulmonară continuă să reprezinte o problemă majoră de sănătate publică în România. opţiunea instituirii sau nu a unui tratament antibacilar ridică destule dileme.25% dintre cazurile de tuberculoză pulmonară înregistrate în ţara noastră. fapt confirmat de valorile notificate între anii 2005-2009 când incidenţa globală a continuat să scadă de la 126%000 la 99. cu valori de aproximativ de 60% pentrul examenul microscopic (sub recomandările OMS) în ultimii ani (2006-2008). CAPITOLUL XIII. cazurile de TB la copii au influenţă limitată în transmiterea bolii. contacţi cu bolnavii ambelor loturi studiate care au prezentat reacţii pozitive la testarea tuberculinică. Concepţia actuală de control a tuberculozei bazată pe strategia recomandată de OMS (DOTS). Din punct de vedere epidemiologic. completându-se fişa de chimioprofilaxie conform recomandărilor PNCT. (contacţi intradomiciliari cu pacienţi din Lotul Retrospectiv) şi şapte cazuri cu acelaşi tip de leziuni.7%000 în anul 2009. 6. declaraţi şi trataţi pentru tuberculoză pulmonară doi pacienţi depistaţi în anchetele efectuate la primul lot de bolnavi şi patru pacienţi depistaţi prin anchetele epidemiologice raportate la Lotul Prospectiv. tratament şi evaluarea bolii. de profilaxie şi răspândire a bolii.806). În urma controlului copiiilor contacţi ai bolnavilor înregistraţi cu TB paucibacilară au fost diagnosticate două cazuri cu tuberculoză primară ( un copil în vârsta de opt ani cu adenopatie hilo-mediastinală dreaptă şi un copil în vârstă de 14 ani cu pleurezie dreaptă). tratată corect şi complet tuberculoza este una dintre cele mai vindecabile boli infecţioase pulmonare. Susţinerea diagnosticului de tuberculoză pulmonară. impune măsuri de optimizare a diagnosticului de tuberculoză pe criteriul etiologic şi respectarea cu stricteţe a recomandărilor PNCT. 5. În lucrarea „Consideraţii Clinice. După excluderea unei tuberculoze active copiii. 2. Bacteriologice şi Epidemiologice în Tuberculoza Pulmonară Paucibacilară” sunt prezentate particularităţi clinico-radiologice. verigă importantă în algoritmul de diagnostic. ale investigaţiilor bacteriologice şi biologice. aplicată la nivel naţional prin intermediul Programul Naţional de Control al Tuberculozei (PNCT) a reuşit să reducă dimensiunile endemiei prin tuberculoză în România. terapia reprezentând metoda cea mai eficientă. nivelul incidenţei actuale de 99.74. au fost trataţi cu isoniazidă timp de şase luni. sugerând.

Examenul fibroscopic completat cu lavajul bronşic a contribuit la confirmarea etiologică a bolii la 12 bolnavi (microscopie şi cultură pozitivă – patru pacienţi şi opt pacienţi pozitivi numai la examenul prin cultură). la pacienţii cu examen microscopic negativ al sputei. 14. în spital şi ambulator. în final. sensibilitatea pentru susţinerea diagnosticului de tuberculoză pulmonară fiind de 18. Monitorizarea evoluţiei sub tratament. 13. Sputa indusă prin aerosolizare salină s-a obţinut la 89% dintre pacienţii Lotului Prospectiv. care aduce un important aport la confirmarea etiologică a tuberculozei. prin nenumăratele . 18. distribuţia leziunilor arătând o afectare a lobilor superiori la peste 90% dintre bolnavi. impactul epidemiologic putând fi aproape la fel de grav ca în situaţia cazurilor sursă. tratamentele administrate cu scopul diferenţierii pacienţilor cu tuberculoză de cei cu alte boli infecţioase. dovedită paucibacilară.33 - . 16. Rezultatele tratamentului (evaluarea) au fost comparabile între cele două loturi diferenţe mici observându-se în privinţa succesului terapeutic. metoda dovedindu-se sigură. În Lotul Retrospectiv. cu costuri minime. 17. 8. atribuie intradermoreacţiei la tuberculină o valoare predictivă pozitivă în susţinerea diagnosticului de tuberculoză pulmonară. la creşterea gradului de confirmare bacteriologică a bolii.pulmonară.. pe criteriul clinic-radiologic.1%. numai în 55% dintre cazuri (pentru examenul microscopic) şi 32% dintre cazuri (pentru examenul prin cultură) respectându-se recomandările PNCT. aspectul important urmărit fiind aportul tehnicilor speciale de inducere a tusei şi expectoraţiei şi de recoltare după lavaj bronşic al sputei. în cele două loturi. dar fără semnificaţie statistică. necesită un plus de perseverenţă profesională în investigaţia bacteriologică. având o sensibilitate de 14% în acest studiu. ratei de deces şi ratei de pierduţi. 9. Modificăriile radiologice pulmonare predominant întâlnite au fost cele de tip infiltrativnodular la ambele sexe. fibrinogen. S-au constatat diferenţe semnificative între numărul tratamentelor cu antibiotice nespecifice aplicate bolanvilor din cele două loturi. nu s-au constatat diferenţe semnificative între procentul celor cu reacţii pozitive (51% în grupul corespunzător Lotului Retrospectiv şi 46% în grupul contacţiilor cu bolnavii din Lotul Prospectiv). depistată în cadrul anchetelor epidemiologice prin testul IDR. proteina C reactivă) pot aduce un aport la elaborarea diagnosticului de tuberculoză şi implicit la luarea deciziei de iniţiere a tratamentului la pacienţii cu suspiciune de boală activă. a procesului tuberculos activ. Deşi nespecifici. Reacţiile adverse apărute în timpul efectuării procedurii au fost minore. 20. cu tehnică simplă si necostisitoare. Metodologia de lucru utilizată în acest studiu poate constitui un model eficient de abordare a unei cazuistici. . 10. 15.capcane” de ordin clinic şi bacteriologic. rezultatele examenelor bacteriologice pentru bK fiind pozitive prin microscopie la 7% dintre pacienţi şi la 9% prin cultură. Aspectele clinice. markerii biologici ai inflamaţiei (VSH. Impactul tuberculozei paucibacilare asupra contacţilor în focar a fost evaluat prin efectuarea examenului radiologic pulmonar (la adult) şi estimarea statusului de infectat (la copii) prin intradermoreacţia la tuberculină. 11. În ceea ce priveşte starea de infecţie cu M tuberculosis a copiiilor contacţi cu pacienţii cu tuberculoză negativă. 12. lobul superior drept fiind mai frecvent afectat. de dotări necesare. bacteriologice şi epidemiologice ale tuberculozei paucibacilare trebuie să suscite o atenţie deosebită din partea medicilor pneumologi şi de alte specialităţi. 19. prezintă o importanţă deosebită la pacienţii cu tuberculoză paucibacilară. investigaţia bacteriologică a sputei a fost insuficientă privind numărul examenelor (microscopie şi cultură) pentru bK efectuate. Testul cutanat la tuberculină (IDR) efectuat la cei 17 pacienţi cu rezultat pozitiv al examenului bacteriologic al sputei pentru bK (numai prin cultură) cu reacţii pozitive în 65% dintre cazuri. Două cazuri de îmbolnăvire s-au depistat printre copiii contacţi ai bolnaviilor din al doilea lot. Asistenţa cazurilor cu tuberculoză pulmonară. 21. care de multe ori constituie dileme ale existenţei sau nu.

ABREVIERI ABG = Antibiogramă ADN= Acid dezoxi-ribo nucleic ATP= Acid adenozin trifosforic AP = Fosfataza alcalină ATS = American Toracic Society BAAR= Bacili acido-alcoolo rezistenţi BAL= Lavaj bronhiolo alveolar BCG= Bacil Calmette Guerin BPOC= Bronhopneumopatie obstructivă cronică bK = Bacilul Koch CDC = Centers for Disease Control CNP= Cod numeric personal DOT = Tratament direct observat DZ = Diabet zaharat EKG= Electrocardiogramă EMB = Etambutol GOT (AST) = Transaminaza glutamoxalică sau aspartat aminotransferaza GPT (ALT) = Transaminaza glutampiruvică sau alanin aminotransferaza HIV = Virusul imunodeficienţei umane IDR = Intradermoreacţie INH = Isoniazidă LCR= Lichid cefalo rahidian MDR = Multidrog rezistenţă MDR-TB = tuberculoza multidrogrezistentă OMS = organizaţia Mondială a Sănătăţii PAS = Acid para-aminosalicilic PNCT = Programul Naţional de Control al Tuberculozei PZM = Pirazinamida RENAR= Asociaţia de Acreditare din România RMP = rifampicină SIDA = Sindrom de imunodeficienţă umană dobândită SM = Streptomicina TB = Tuberculoza .34 - .

Combate R. Sun SJ. Ed Curtea Veche. Tabacu E.57(2): 83-87. Niţu M.BIBLIOGRAFIE 1.58(1):29-38. Dalisay C. MD. 2003 WHO – Global Tuberculosis Control.. Fournier M. 24.42-52.: 15-16.Universitară „Carol Davilla”.2005:5-12.elaborat sub coordonarea PNCT. edit by I Annesi-Macsano. 1994. Tuberculoza: O introducere în pneumologie.Tuberculoza pulmonară şi bolile hepatice.. Ed. Loefler AM. 13. Chest 2001.17(3): 261-65 Tabacu E-Teza de doctorat –Managementul tuberculozei associate cu condiţii fiziologice şi morbide speciale. Sibiul . Marica C.Cartwright C P. Teza de doctorat – Posibilităţi de ameliorare a investigaţiei bacteriologice în diagnosticul şi urmărirea evoluţiei tratamentului tuberculozei pulmonare în România .Muntean I –Îndrumar de tehnici de laborator de bacteriologie BK. Breviar epidemiologic. 1999.Moldovan O. Bucureşti 2006. 15. Detection of Mycobacterium tuberculosis in bronchoalveolar lavage from patients with sputum smear-negative pulmonary tuberculosis using a polymerase chain reaction assey. Bercea O. et al.Diculencu D. Actualitati in Tuberculoza copilului .Chiriac G . 2001. Macri A. Third Edition. 245: 1070Enarson DA. Hristea A.Univ. Comparison of sputum induction with fiberoptic bronhoscopy in the diagnosis of tuberculosis: experience at an acquired immune deficiency syndrome reference centre in Rio de Janeiro. Sputum induction to improve the diagnostic yield in patients with suspected pulmonary tubrculosis. Popescu M – Ftiziologie. Hass PE – Transmission of Mycobacterium tuberculosis depending on the age and sex of source cases. 34..Yap S E. Stoicescu IP. Castella J. 26. Nagel Kerke NJ. Lancet. 8:1116-1123. Homorodean D. 2008.CAROL DAVILA" Bucureşti. Int J Tuberc Lung Dis 1999. 4.Antituberculous Therapy and acute liver failure. 36: 467-469.Fourth Edi Didilescu C.Rev Clin Esp 1988. . 5. Heldal E. 3:1137-1139 Macri A.în perioada 1980-2006.Treatment of tuberculosis: guidelines for national programes. Marica C(sub red) -Tuberculoza trecut. Golli A-Evoluţia endemiei de tuberculoză în Oltenia. 4952. 1985. Ioanăş M. Tănăsescu M.32-33. 12. 16. Bennett DE. 22. Didilescu C. Pessayre D. Algoritm de diagnostic si tratament in infectiile cailor respiratorii inferioare. 2.Editura Medicala Universitara Iuliu Hatieganu Cluj-Napoca 2003: 42-52.UMF Craiova. Bucureşti Didilescu C. Puzo M C. de Medicină şi Farmacie . 14.et al. 1999. Styblo K – Le rapport entre le risque d`infection tuberculeuse et le risqué de voir apparaître la tuberculose contagieuse.183: 309-310. 10. Imprimeriile Media Pro. Didilescu C. Sproul LM. Ed „Polsib” Sibiu 1996. G Viegi. Lian C K. 21. Editura MATRIX ROM. Didilescu C . In: Respiratory Epidemiology in Europe. Medicală. J Int Med. 9. 2006. Bucureşti. 154(10): 934-44 Bickerman HA. Paraschiv S. Flood J. Ed. 25-34. Sorete-Arbore A – Pneumoftiziologie 2. 20. prezent şi viitor. Chiotan D. 1995. 18.-Ghid De Diagnostic Al Tuberculozei . J Clin Microbiol 1998.Pneumoftiziologia 2008. Tubercle. WHO Rapport. Am J Epidemiol. 36-42. Tehnica Bucuresti 2001. 39-50. Value of examining multiple sputum specimens in the diagnosis of pulmonary tub Olga M. Pneumoftiz 2002.66-71. 5-15. Bai LQ. 17. 3: 120-123 Conde MB..Breviar de tuberculoză. Bungetzianu Gh..Respirology 1998. 32. 15(5): 67Hernandez S. Hohansen B. 2004. . Ed Dan. et al. 11. 1993. Iaşi :19-21 Naalsund A. Olar V. 77-88. Li LM. et al. Holdiness MR – A review of blood dyscrasias induced by the antituberculosis drugs.Kammerer S. – Deaths from pulmonary tuberculosis in a low-incidence country. Soares SL. 31.Fluorochinolonele în tratamentul infecţiilor respiratorii. Galie N –Tuberculoza în România între anii 20062008. Marica C. Popescu-Hagen M. Mihăescu Tr.Ellis BA..at al. Didilescu C. Marica C – Tuberculoza în România. Leonte D. 29. Dis Chest 1958.19-22. Identifying the souces of tuberculosis in young children: a multistate investigation. 236:137-42. Deike M A. Mello FC. 33: 347-362. A Gulsvik. FACP. – Investigaţia microbiologică în tuberculoză şi micobacterioze. Yang HL. 8. Raduta M. 27.35 - . 28. Nelson S M. 52-55. Brazil. Panghea P . 60(3-4): 125-27. 68: 301-9. *** WHO . 19. et al. Chen Y C. 7. El broncoaspirado en el diagnostico de la tuberculosis pulmonary. 33. Beresford MW. 30. Use of immunocromatographic test in the rapid diagnosis of pulmonary TB. Am J Respir Crit Care Med 2000.. Tuberculosis and Nontuberculous Mycobacterial Infections. Ait-Khaled N – Tuberculosis. 25.Bucureşti. Emerg Infect Dis 2002. David Schlossberg. Bull Un Int Tuberc.Moldovan O. An aerosol method of producing bronchial secretions. Plopeanu D – Tuberculoza în primul an al mileniului III în România.Pneumoftiziologia 2009. 162: 2238-2240.erculosis. 2009.. Geneva. 3. . Didilescu C . 1987. 6. 3: 125-129. Didilescu C. Bucureşti 2002. Ed. Durand F.Medical. Eur Respir Monograph 2000. Bucureşti. 63-66. 69-74. Editura Acadamiei Române : 19-26. 23. 51(1): 9-14.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful