Jornal Interno de Saúde

(O Jornal Interno de Saúde é um documento interno do SMS do Engenharia/IETR/IEABAST/CMDS/SMS, desenvolvido com o objetivo de levar aos colegas de trabalho informações úteis sobre o tema da Saúde. Lembramos que as informações aqui contidas não se destinam a prescrever medicamentos e nem induzir os colegas a automedicação. Quem deve avaliar o estado clínico e medicar é o Médico Especialista)

Assunto da Semana: Diarréia
Sinônimos e nomes populares: gastroenterite aguda, toxinfecção alimentar; dor de barriga, desarranjo, soltura, churrio. O que é? Na prática, o paciente e o médico pensam em diarréia quando há um maior número de evacuações, acompanhado de fezes de consistência diminuída, disformes, pastosas ou líquidas. Diarréia ocorre quando aumenta a proporção de água contida nas fezes, o que aumenta o peso fecal diário eliminado para mais que 250 g. O normal não ultrapassaria 200 g, tecnicamente falando. A urgência evacuatória, a incapacidade de segurar as fezes (incontinência) e múltiplas evacuações poderiam ser referidas erroneamente como diarréia, mas podem acontecer com consistência fecal normal. O termo diarréia aguda refere-se ao início súbito e à duração menor que três semanas, a grande maioria resolvendo-se em menos de três a cinco dias. Os intestinos são responsáveis por absorver os líquidos que tomamos, os que estão naturalmente contidos nos alimentos (1-2 litros/dia) e aqueles produzidos pelo próprio aparelho digestivo (7 litros/dia). Esses são as secreções como a saliva, o suco do estômago, a bile do fígado, o suco do pâncreas e os líquidos liberados pelas células que forram os intestinos (da mucosa). Do total produzido, até 9 litros por dia, os intestinos reabsorvem tudo, exceto 100 a 200 ml eliminados com as fezes. Como se desenvolve? A maior parte das diarréias agudas é causada por vírus, bactérias ou parasitas. Há germes produtores de toxinas que alteram o funcionamento intestinal. As toxinas diminuem a absorção de líquidos pelo intestino ou estimulam sua perda para a luz intestinal. De todo o modo, o resultado é a perda excessiva através das fezes, demonstrado por diarréia. Alguns microorganismos invadem a mucosa, causando lesões com secreção de sangue, muco ("catarro") e pus. Isso caracteriza o que chamamos de disenteria, um tipo particular de diarréia. Além dos germes, certas substâncias alteram a absorção e/ou a secreção intestinal, como vários laxantes ou efeitos adversos de medicamentos, que se traduzem por diarréia. As fibras de muitos vegetais - microscópicas e não absorvíveis pelo intestino - ligam-se à água, aumentando a proporção dessa no bolo fecal, tornando-o mais macio, fazendo mais fáceis as evacuações. Um exagero na ingestão de fibras pode trazer diarréia transitória. A falsa diarréia constitui-se na eliminação de um líquido grumoso de cor fecal, que passa em torno de fezes muito duras e paradas no reto, durante dias ou semanas, os fecalomas. Ocorre com alguma freqüência nos idosos, nos inválidos e nas pessoas muito debilitadas. Mais raramente, a diarréia pode ser causada por hipertireoidismo ou tumores gastrintestinais - benignos ou malignos - que produzem substâncias causadoras de diarréia; esses exemplos são mais ligados a quadros crônicos. O uso de diversos antibióticos pode levar à alteração da chamada "flora intestinal", a qual é um distúrbio ecológico que permite o desenvolvimento de alguns micróbios agressivos ao meio. Disso resultam diarréias, sendo grave a conhecida por "Colite Pseudomembranosa", nome dado devido a placas branquicentas que cobrem variadas áreas da mucosa do intestino grosso. NAVARRO/2003 @ ABC da Saúde

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Os germes causadores de diarréia costumam chegar ao ser humano através da boca, podendo estar contidos na água ou alimentos contaminados. Fatores que podem nos tornar vítimas de diarréias agudas: beber ou ficar exposto à água não tratada usar encanamentos furados usar depósitos mal fechados ou sem limpeza regular tomar banho em rio, açude ou piscina contaminada não limpar bem as mãos e os utensílios de mesa e fogão ser negligente na higiene pessoal. O que se sente? A diarréia é observada como uma diminuição da consistência habitual das fezes que podem alcançar o estado líquido. O número de evacuações varia de um episódio isolado até mais de dez em 24 horas. Além da diarréia propriamente dita, é comum sentir-se: desconforto abdominal cólica plenitude (sensação de estufamento) excesso de flatos (gases) mal-estar generalizado náusea e vômito. Menos freqüentemente, pode-se observar: sangue pus ou muco nas fezes além de febre. Diarréias com perdas de grandes quantidades de líquido, em pessoas debilitadas por outras doenças, em idosos ou em crianças, podem evoluir para desidratação. Nesses casos, pode-se notar: ressecamento de mucosas saliva escassa e espessa sede excessiva cansaço e sonolência. Se não forem tratados apropriadamente, esses pacientes podem evoluir com piora progressiva e risco de vida. Como o médico faz o diagnóstico? É baseado na história contada pelo paciente. A freqüência, volume, aspecto e duração do episódio diarréico, junto ao exame clínico, permitem ao médico entender o tipo e a gravidade do quadro. A exposição recente a alimentos suspeitos e a ocorrência de casos semelhantes em pessoas próximas facilitam o diagnóstico de toxinfecção alimentar. Mais de 90% das diarréias agudas têm resolução espontânea, em menos de cinco dias. Não costumam ser necessários exames em busca do agente infeccioso. Análises complementares, geralmente, são indicadas quando não há resolução ou ocorre piora do quadro, em 7 dias. Como se trata? 1) Como anteriormente mencionado, a maior parte das diarréias agudas tem resolução espontânea em poucos dias. Deve-se dar atenção para a manutenção de uma ingesta líquida

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adequada a fim de evitar a desidratação, perigo que é maior em crianças pequenas e em idosos. Apesar de não alterarem a velocidade de cura da diarréia, a maioria das pessoas sente-se melhor evitando os alimentos gordurosos, os ricos em fibras, leite e derivados, café e álcool. Procura-se oferecer refeições ditas leves, em pequenas quantidades e maior freqüência, além de grande quantidade de líquidos em forma de água, sucos, chás ou sopas. Medicamentos antidiarréicos que diminuem a freqüência das evacuações e que aumentam a consistência das fezes, visando maior conforto até a resolução do quadro, podem ser usados com segurança, pelos adultos, respeitados critérios médicos. De maneira geral, crianças não devem usar essas medicações, a menos que haja explícita orientação do pediatra. Pessoas com diarréia sanguinolenta, febre alta ou comprometimento importante do estado geral devem buscar o médico, sob risco de agravar o quadro e complicar a saúde. Os antidiarréicos mais usados em nosso meio são à base de loperamida, difenoxilato, racecadotril ou carvão vegetal. O conhecido Elixir Paregórico, um derivado opióide, apesar do bom efeito no alívio dos sintomas, teve seu uso restrito pelas medidas de controle de medicamentos por conter substâncias potencialmente causadoras de adição. Vários compostos ditos "naturais" ou à base de "lactobacilos" são muito divulgados e freqüentemente usados, porém as provas científicas disponíveis mostram mínimo ou nenhum efeito na melhoria dos sintomas. Casos que, a despeito do manejo domiciliar com líquidos e medicações sintomáticas simples, evoluem para desidratação, podem necessitar de internação hospitalar para administração de soro endovenoso. O uso de antibióticos nas diarréias agudas limita-se a casos muito selecionados, com manifestações específicas que levam o médico a acreditar na existência de infecção cuja duração e efeitos podem ser abreviados pelo tratamento.

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Como se previne? O saneamento básico, incluindo redes de esgoto e água potável nas residências, previne um grande número de casos. O armazenamento e preparo adequado dos alimentos, incluindo conservação de alimentos em geladeira, não exposição a moscas, cozimento dos alimentos e lavagem dos mesmos com água tratada, também, são importantes formas de prevenção. É importante lembrar, contudo, que certas toxinas produzidas por bactérias permanecem nos alimentos mesmo após a morte do organismo que a produziu. Sendo assim, o cozimento ou congelamento dos alimentos, apesar de evitar grande número de diarréias infecciosas, não impede que alimentos inapropriadamente preservados ou preparados contenham substâncias causadoras de diarréia. DIARRÉIA CRÔNICA Sinônimos e nomes populares: Diarréia de longa duração; fezes moles ou líquidas, soltura, churrio. O que é? Diarréia é a eliminação de fezes, predominantemente desmanchadas ou líquidas, não importa o número de vezes. É crônica quando ocorre por um período maior que 3 a 4 semanas. Como se desenvolve? Os intestinos, entre seus diversos trabalhos, absorvem os líquidos que tomamos, aqueles que estão contidos nos alimentos e os produzidos pelo próprio organismo. Estes últimos são as secreções, como a saliva da boca, o suco do estômago, a bile do fígado, o suco do pâncreas e os líquidos liberados pelas células que forram os intestinos. Portanto, o trato gastrointestinal contém NAVARRO/2003 @ ABC da Saúde

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os líquidos ingeridos e os próprios do aparelho digestivo; além disso, contém os alimentos sólidos, o ar deglutido e os gases elaborados pelas bactérias que vivem nos intestinos - a flora intestinal. Quando as fezes se compõem de certa proporcionalidade de elementos sólidos, líquidos e gasosos, elas são eliminadas com as aparências ditas normais: forma característica e consistência firme, porém macia. Seu maior ou menor volume e maciez dependem de ingerirmos mais ou menos das chamadas fibras contidas nos sólidos e líquidos que comemos e bebemos, particularmente nos alimentos de origem vegetal - frutas, verduras, legumes e alguns cereais. Ocorrendo uma dificuldade do intestino em absorver líquidos e/ou sendo estimulado a uma produção exagerada de secreções, a proporção líquida aumenta, diluindo ou dissolvendo as fezes, que aparecem como diarréia pastosa ou líquida. Causas de diarréias As causas de diarréias crônicas são numerosas e, não raro, ocorrem por mecanismos de difícil esclarecimento ou compreensão. Podem decorrer, por exemplo: do uso de purgantes da falta de lactase - fermento intestinal básico para bem digerirmos o leite da insuficiência de suco pancreático com conseqüente má-absorção de gorduras, que passam a atuar como laxantes. Diarréias crônicas também podem ocorrer por outros estados: As inflamações, com destaque para a Doença de Crohn e para a Retocolite Ulcerativa, com predominância, respectivamente, no intestino delgado e no grosso, são causas destacadas de diarréias crônicas de diagnóstico crescente. A infecção ou a verminose que lesam a mucosa (revestimento interno dos intestinos), o linfoma da camada submucosa e outros cânceres intestinais, além de alterações da imunidade, como a AIDS, e formas de "alergia" como ao glúten de alguns cereais trazem importantes casos de diarréia crônica. Ela também aparece por alterações dos movimentos intestinais - peristaltismo - como em alguns diabéticos e em casos de doenças à distância dos intestinos, como, por exemplo, a produção exagerada de hormônio da tireóide e doenças inflamatórias ginecológicas. A incapacidade de absorver alimentos sólidos e líquidos pela retirada cirúrgica de grandes extensões de intestino, também é causa de diarréia, com ou sem desnutrição associada. A Síndrome do Intestino Irritável, com freqüente alternância de diarréia e constipação, sem identificação de lesões estruturais, e a Doença Diverticular dos Cólons, com suas modificações nas pressões da luz do intestino grosso, são diagnósticos muito comuns em casos de diarréia crônica. Medicamentos em geral causam diarréia aguda, mas podem levar a cronicidade quando seu uso for prolongado ou contínuo como quinidina, colchicina, cimetidina, anti-inflamatórios não esteróides, antibactéricos, tamsulosina, lactulose, antiácidos e muitos outros, sem esquecer os já mencionados laxativos (muitas vezes à base de sena e de fenoftaleína). Intoxicações lentas por mercúrio, chumbo e arsênico são exemplos de envenenamentos causadores de diarréias crônicas. Por analogia, pacientes etilistas (alcoolistas) precisam ser aqui lembrados. As Enterites Actínicas - secundárias à radioterapia - com especial referência à inflamação retal, tempos após o tratamento de câncer de próstata e colo uterino, causam diarréias de longa duração e difícil controle. Algumas drogas para quimioterapia anticâncer como o methotrexate, a 6-mercaptopurina e o 5fluorouracil podem levar a problema semelhante. A isquemia intestinal crônica (insuficiência de irrigação sangüínea arterial) e as colagenoses - doenças do tecido que liga outros tecidos - estão entre doenças de mais raro diagnóstico de diarréia crônica.

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O que se sente? I. Pode-se nada sentir, ou seja, apenas observar que as fezes eliminadas são diarréicas e que isso vem acontecendo há algumas semanas. II. Há situações em que a pessoa refere eliminar um volume surpreendentemente grande de fezes, fazendo suspeitar que a alteração tem origem no intestino delgado. Noutras, a quantidade fecal parece desproporcionalmente menor do que estaria prenunciando a maior freqüência e intensidade das dores de barriga, o que lembra o intestino grosso como sede do desarranjo. III. Não raro, pode ser difícil ao doente e ao médico a diferenciação entre diarréia muito intensa, urgência defecatória - imediata necessidade de atender ao estímulo evacuatório - e incontinência anal, que é a perda involuntária de fezes. IV. A percepção de que as fezes estão muito fétidas e com cheiro de ranço pode ajudar a sugerir que haja má digestão e absorção das gorduras. Estas, quando em maior volume, são perceptíveis como gotas aderidas às fezes ou em suspensão na água do vaso sanitário. V. O indivíduo pode referir diarréia com sangue, muco e pus, condição que recebe o nome de disenteria e traduz lesão inflamatória e/ ou infecciosa da mucosa intestinal. VI. O excesso de flatos - gases eliminados - acompanhando fezes moles, pode ser um indicador da má absorção de carboidratos, como nos indivíduos portadores de intolerância ao leite animal e derivados. VII. Dor em cólica, desconforto por sensação de distensão abdominal e de ruídos intestinais exacerbados - como roncos - são queixas muito comuns em portadores de diarréia, incluindo as de longa duração. VIII. Diminuição da fome - instinto de comer - e redução do apetite - desejo de comer, bem como medo de piorar por ingerir qualquer alimento, náuseas, vômitos, sede, câimbras, magreza ou emagrecimento, pele seca, unhas quebradiças, ardência e vermelhidão da língua, dor anal, dermatite perianal - assadura - e, ainda, fraqueza, desânimo, sonolência são algumas outras referências importantes de pacientes de diarréia crônica. Como o médico faz o diagnóstico? Entendidos os conceitos de diarréia e de cronicidade da mesma, o médico colhe a melhor informação possível dos dados da história clínica, conforme exemplificado anteriormente. A obtenção de outros elementos poderá tornar mais sensível e/ou específica a elaboração do diagnóstico clínico: história de cirurgia prévia, uso de medicamentos, promiscuidade sexual e com drogas ilícitas, homossexualismo, estresse emocional. Os exames complementares ajudam muitas definições diagnósticas, mas não em todos os casos. Além dos chamados exames gerais mínimos (hemograma, pesquisa fecal de parasitas, gorduras e glóbulos brancos), temos uma bateria de testes no sangue, na urina, nas fezes, no ar expirado e na mucosa, mais dirigidos a certos diagnósticos. São exemplos, o Teste de Absorção da D-Xilose e a biópsia de mucosa jejunal (para saber da integridade da mucosa do intestino delgado), o Teste de Tolerância à Lactose (detectando a capacidade de absorvermos o leite animal), exames por imagem - Rx Simples do Abdômen, Rx contrastado do Intestino Delgado e endoscopia do Intestino Grosso - respectivamente, para calcificações pancreáticas (na Pancreatite Crônica do alcoolista) e para Doenças Inflamatórias Intestinais. Exames de sangue buscando anticorpos à Gliadina e à Transglutaminase Tecidual (Doença Celíaca - "alergia" a certos cereais) e outros exames serão mencionados em itens específicos de artigos deste site. Qual é o tratamento? É muito variado assim como variadas são as causas de Diarréia Crônica. O uso de medicamentos é recomendado, por exemplo: NAVARRO/2003 @ ABC da Saúde

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nas verminoses - estrongiloidíase, amebíase, giardíase e outras mais raras em nosso meio nas inflamações como a Retocolite Ulcerativa e Doença de Crohn nas alterações motoras. Antibióticos são exigíveis na Síndrome do Supercrescimento Bactérico Intestinal e em algumas diarréias secundárias ao uso de certos antibióticos por motivos extra-intestinais. Na Tuberculose Intestinal é necessária uma composição de tuberculostáticos. Diferentes dietas são necessárias, como na Intolerância à Lactose e na Doença Celíaca, suprimindo, respectivamente, o leite e alguns cereais (aveia, centeio, cevada e trigo). Pode ser necessária a suplementação de substâncias mal absorvidas, como Ferro, Vitamina B 12, Ácido Fólico, proteínas, cálcio. Como prevenir? A prevenção das verminoses e das infecções, em geral, está ligada a aspectos higiênicos simples, tais como: lavar as mãos antes de tocar em comida usar calçados preparar alimentos bem lavados ou bem cozidos acondicionamento em geladeira e outros cuidados. Evitar ou excluir alimentos aos quais comprovadamente se tenha intolerância ou "alergia", como ao leite de vaca ou ao trigo, por exemplo. Quando a diarréia crônica está associada ao Hipertireoidismo, à Insuficiência Suprarrenal e à AIDS, o tratamento dessas situações é prioritário e o seu controle permite o desaparecimento daquela. Perguntas que você pode fazer ao seu médico Por que tenho diarréia há tanto tempo? Tenho que usar vitaminas para compensar o que sai nas fezes? Como fica minha alimentação? Tenho alguma doença que causa diarréia, ou ela por si só é o problema? Essa diarréia tem cura? Deverei usar esses remédios para sempre? Vou ter que repetir exames muito seguidamente? Quanto tempo vai levar para passar? Outras pessoas da família podem ter também? Como evito a desidratação? Quando preciso procurar o médico ou o hospital por uma diarréia? Preciso usar remédios ou vai passar sozinho? Como posso evitar quadros semelhantes no futuro? Diarréia e disenteria são a mesma coisa?

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