SOLICITUD Nº

SECRETARÍA DE ASUNTOS DOCENTES ___ LANÚS

Nº DE ORDEN LISTADO
108 B IN FINE ……….……

Distrito ________________________ Fecha ____ / ____ / ________

INSCRIPCION LISTADO IN FINE B
DECLARACIÓN JURADA
Requisitos: Presentar originales y fotocopias de:
DNI
TÍTULO SECUNDARIOY/O TERCIARIO/UNIVERSITARIO (DOCENTE)
CONSTANCIA DE ALUMNO REGULAR (CON 3 MESES DE ANTIGÜEDAD)
CONSTANCIA DE MATERIAS APROBADAS
La documentación se debe presentar en un sobre oficio

DATOS PERSONALES
Apellido y Nombres: _____________________________________________________________________
Documento: Tipo: __________ Nº ___________________Sexo:_______ Fecha Nacim. ____ / ____ / ____
Edad: __________Lugar ____________________________Nacionalidad: __________________________
Domicilio: Calle: __________________________________Nº:__________ Localidad _________________
Cód. Postal __________ Teléfono _______________________________

COLOCAR SI O NO
Es jubilado?

Cambio de Funciones ?

TÍTULOS

A-SECUNDARIO
NOMBRE ESPECÍFICO DEL TÍTULO

ESTABLECIMIENTO

REPARTICION

Nº DE REGISTRO

ESTABLECIMIENTO

REPARTICION

Nº DE REGISTRO

B-TERCIARIO Y/O UNIVERSITARIO
NOMBRE ESPECÍFICO DEL TÍTULO

B1-TERCIARIO Y/O UNIVERSITARIO (CON CONSTANCIA EN TRÁMITE)
NOMBRE ESPECÍFICO DEL TÍTULO

ESTABLECIMIENTO

REPARTICION

Nº DE REGISTRO

B2- ESTUDIANTES
NOMBRE ESPECÍFICO DEL TÍTULO

CONDICIONES (ACLARAR % DE MATERIAS APROBADAS)

OBSERVACIONES: ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

Declaro bajo juramento que los datos consignados son exactos y que tomo conocimiento de las normas
vigentes. Acompaño _________ fojas

_____________________________
Firma del interesado

_______________________________
Firma y sello SAD

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