Kamis, 17 Maret 2011

Contoh Askeb INC Fisiologis
MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE FISIOLOGIS PADA NY ³S´ DENGAN PBK DI ..... TANGGAL 17 NOVEMBER 2009

No. Register Tgl. Masuk R.S Tgl. Pengkajian Tgl. Partus KALA I

: : 19-11-2009, 01.40 wita : 19-11-2009, 04.35 wita : 19-11-2009, 06.17 wita

LANGKAH I. PENGKAJIAN DATA A. IDENTITAS ISTRI / SUAMI Nama Umur Nkah Suku Agama : Ny ³R´ / Tn ³H´ : 23 Tahun / 24 Tahun : 1 kali : Bugis / Bugis : Islam

Pendidikan : SMP / SMP Pekerjaan Alamat : IRT /B.HARIAN : Jln. Pampang 2

B. TINJAUAN KARTU ANC 1. G111P11 Ao 2. HPHT tanggal 20-03-2009, TP tanggal 27-12-2009 3. Tidak pernah engalami penyakit serius dan menular 4. Telah memeriksakan kehamilannya selama 5 kali 5. Mendapat imunisasi TT 2 kali 6. Nafsu makan ibu baik dan tidak ada makanan pantangan 7. Tidak pernah menjadi akseptor KB 8. Tidak pernah mengalami pendarahan dan nyeri perut selama hamil

C. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG y Ibu mengatakan hamil yang ketiga y y y y Ibu mengatakan nyeri perut tembus belakang disertai pelepasan lendir dan darah Tidak ada pengeluaran cairan amnion Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat terutama didaerah perut sebelah kiri Ibu datang didampingi suami dan orang tua

D. RIWAYAT REPRODUKSI y y y y y Menarche Siklus haid : 13 tahun : 28-30 hari

Lamanya haid : 5 hari Banyaknya darah haid : 2x ganti pembalut/ hari Perlangsungan haid : normal, klien tidak mengalami kelainan

E. PEMERIKSAAN FISIK y Pemeriksaan umum - Kesadaran komposmentis - Ibu tampak meringis kesakitan y Pemeriksaan tanda ± tanda vital TD : 110/70mmHg N : 80x/m y Inspeksi dan palpasi 1. kepala kulit kepalla bersih, rambut tidak rontok agak kemerah merahan dan tidak lurus 2. wajah / muka tidak ada oedema, tidak ada ikterus, tidak pucat, tidak ada kloasma gravidarum 3. mata konjungtiva merah muda, tidak pucat sklera putih bersih tidak ada sekret bola mata tidak menonjol 4. hidung simetris kiri kanan S : 360C P : 22x/m

tidak ada sekret 5. teratur . kekuasaan sedan. payudara simetris kiri dan kanan. tidak tampak luka bekas operasi 9. leher tidak ada pembesaran kelenjar tyroid. suhu sesuai dengan suhu tubuh. tegang.pecah tidak ada gigi yang tanggal dan caries 6. puting susu terbentuk. ada pelepasan lendir dan darah 10. tonus otot perut tegang. pembesaran perut sesuai umur kehamilan.Palpasi o Leopold 1 : 24cm o Leopold II : punggung kiri o Leopold III : kepala o Leopold IV : BAP perlimaan 3/5 .Auskultasi : DJJ terdengar pada keadaan perut kiri bawah. mulut / gigi bibir tidak pecah . tidak ada nyeri tekan. ada pengeluaran colostrum bila dipencet 8. hyperpigmentasi areola mammae. ekstermitas atas dan bawah tidak ada odema dan varices y Pemeriksaan obstetrik .30 wita o Keadaan dinding vagina normal o Serviks normal o Pembukaan 5cm o Ketuban utuh o Presentase kepala o Penurunan kepala hodge II . kelenjar limfe dan tidak teraba vena jugularis 7. teraturdan kuat dengan frekuensinya 120x/menit .His : frekuensinya 3x dalam 10 menit.pemeriksaan dalam tanggal tanggal 08-08-2008 jam 09. perut tampak striae livid. durasi 35-40 detik. genetalia luar tidak ada oedema / varices.Tafsiran berat janin : LP 94cm x TFU 24cm = 2256 .

tampak striae livide . punggung kiri.Ibu kurang tahu tantang Proses persalinan terutama nyeri yang dirasakan Posisi ± posisi yang menguntungkan dalam proses persalinan Cara beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan Cara relaksasi dan pengeluaran napas LANGKAH II. warnanya berubah agak hypermik dan kebiru ± biruan disebut striae livide ( Ilmu Kebidanan Sarwono.o Kesan panggul normal o Pelepasan lendir dan darah F. keadaan ibu dan janin baik 1. hal 97-98 ) 2. presentase kepala turunnya 3/5. DATA SPRITUAL Ibu dan suami beserta keluarga berdoa semoga Tuhan memberi kekuatan dan keselamatan bagi ibu dan janinnya H.tonus otot masih tegang Analisa dan Interpretasi data y Tonus otot perut masih tegang menandakan belum pernah mengalami peregangan sebelumnya y Striae livid disebabkan oleh pengaruh hormon MSH yang meningkat selama kehamilan. Umur kehamilan 38 minggu 3 hari . MSH merupakan salah satu hormon yang dilakukan oleh lobus hipofise anterior sehingga kulit perut seolah ± olah retak. kehamilan 38 minggu 3 hari. MENGIDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL Diagnosa : G1 P0 Ao. DATA PENGETAHUAN . G1P0 Ao Ds : Ibu mengatakan hamil yang pertama Do : . intra uteri. tunggal hidup. DATA PSIKOSOSIAL Suami istri merencanakan kehamilannya Ibu ingin persalinannya ditolong oleh bidan G. inpartu kala 1 fase aktif.

situs anak memanjang punggung kiri Ds : ibu merasakan tidak merasa sesak Do : Pada palpasi Leopold III teraba kepala ( teraba bulat. keras ) Analisa dan Interpretasi data y Teraba tahanan palingluar disisi kiri perut ibu dan sisi kanan teraba bagian ± bagian kecil janin dimana gerakan janinnya yang dirasakan oleh ibu berada disebelah kanan perut ibu. hal ini menandakan punggung bayi berada disebelah kiri y Badan janin dalam posisi kyphose dan didepan dada terdapat lengan maka DJJ yang paling jelas terdengar pada punggung janin dekat dengan kepala 4.Ds : HPHT tanggal 19-11-2007 Do : TP 20-08-2008 TFU 24cm Penurunan kepala hodge II Perlimaan 3/5 Perut membesar sesuai umur kehamilan Analisa dan Interpretasi data y Dihitung dari HPHT tanggal 13-11-2007 s/d 20-08-2008 minggu + 3 hari ) 3. janin tunggal Ds : Ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat terutama didaerah perut sebelah kiri Do : pada palpasi teraba 2 bagian besar pada tempat yang berbeda . keras diantara pinggir bawah. sympisis dengan spira ischiadika menandakan kepala y DJJ lebih terdengar jelas pada sisi perut ibu bagian kanan 5. Presentase kepala turunnya 3/5 Ds : Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat terutama didaerah perut sebelah kiri Do : leopold I teraba bokong Leopold III teraba kepala Leopold IV kepala divergen 3/5 ( 269 hari = 38 Analisa dan Interpretasi data y Pada fundus dengan situs anak memanjang terdapat salah satu bagian besardari anak. tidak melenting menandakan bokong y Pada pemeriksaan dalam teraba besar.

00 wita Do : his sedang dan teratur dengan frekuensi 3x/10 menit durasi 35-40 detik Jam 09. sclera mata tidak ikterus . tidak oedema pada wajah dan tangan.kesadaran composmentis .Ibu merasakan pergerakan janin kuat .40C. N : 88x/I. hypertensi. Keadaan ibu dan janin baik Ds : . P : 24x/i .ibu mengatakan selama hamil tidak pernah menderita penyakit jantung.15 wita tanggal 08-08-2008 pembukaan 5cm Analisa dan Interpretasi data . DM.tidak ada oedema pada wajah atau tangan . jantung makin matang sehingga akan lebih jelas terdengar terutama dibagian punggung janin 7. asma dan penyakit alat reproduksi .Ibu mengatakan selama hamil tidak pernah mengalami perdarahan dan nyeri perut sejak terlambt haid Do : . Janin hidup Ds : Ibu merasakan pergerakan janinnya Do : DJJ terdengar pada satu tempat yaitu sebelah kiri bawah perut ibu Analisa dan Interpretasi data y Adanya gerakan janin dan DJJ merupakan tanda janin hidup jantung janin mulai berdenyut pada umur 12 minggu dan makin tua kehamilan.konjungtiva tidak pucat.Keadaan umum baik : TD : 130mmHg.DJJ 120x/i teratur dan kuat Analisa dan Interpretasi data y Tanda ± tanda vital dalam batas normal. hepatitis. S : 36. inpartu kala 1 fase aktif Ds : Ibu mengatakan rasa nyeri tembus belakang disertai pengeluaran lendir dan darah sejak tanggal 08-08-2008 jam 02. sclera mata tidak ikterus y DJJ 120x/i teratur dan kuat menandakan ibu dan janin baik 8.DJJ terdengar pada satu tempat yaitu sebelah kiri bawah perut ibu Analisa dan Interpretasi data y teraba dua bagian besar pada tempat yang berbeda yaitu pada bagian fundus teraba bokong bagian bawah perut ibu teraba kepala janin dan DJJ pada satu tempat menandakan bahwa janin tunggal 6. konjungtiva tidak pucat.

Tujuan 1. ibu dapat beradaptasi secara fisiologis terhadap rasa nyeri akibat kontraksi uterus B. gestasi 38 minggu 3 hari kala 1 fase aktif A. kondisi ibu dan janin dalam batas normal 3. darah. PERLUNYA TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI Tidak ada data yang mendukung untuk perlunya tindakan segera / kolaborasi LANGKAH V. Kriteria . RENCANA ASUHAN KEBIDANAN TANGGAL 08-08-2008 G1 P0 A0.peregangan oleh bagian terendah anak tampak pada perineum yang menonjol apabila sokongan pada perineum tidak adekuat dapat menyebabkan terjadinya ruptur perineum LANGKAH IV. ANTISIPASI KEMUNGKINAN DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL potensial terjadinya ruptur pada labia minora ibu mengatakan adanya dorongan meneran Ibu merasa ada tekanan pada anus DO : penurunan kepala 0/5 Dilatasi serviks 10cm Perineum menonjol Vulva dan anus membuka Analisa dan interpretasi data : . kontraksi rahim dan pembukaan yang diawali fase laten sampai fase aktif y pengeluaran lendir dan darah berasal dari lendir kanalis servikalis dan pembuluh ± pembuluh kapiler yang berada disekitar kanalis servikalis yang pecah karena pergeseran ketika serviks membuka y kontraksi uterus disebabkan penurunan bagian terendah janin yang menekan pleksus franken hauser sehingga menimbulkan kontraksi yang mengakibatkan pembukaan GKAH III.y dikatakan kala 1 karena adanya pengeluaran lendir. kala 1 persalinan berlangsung normal 2.

anjurkan ibu untuk memilih posisi yang menyenangkan berjalan ± jalan disekitar temapt tidur sambil menggoyangkan pinggul seperti saat berdiri tidur miring kesalah satu sisi tubuh secara bergantian Rasional : .berdiri atau berjalan dapat memperbesar dimensi panggul terutama PAP sehingga membantu penurunan bagian terendah janin tidur miring kesalah satu sisi secara terus menerus dapat menyebabkan penekanan pada vena inferior yang dapat menyebabkan berkurangnya suplai darah ibu kejanin 4. hidrasi adekuat s 250cc C. DJJ 120x/menit kuat dan teratur 4.1. pembukaan lengkap dan pembukaan kepala tidak melewati garis waspada pada partograf 2. keluarga terhadap tindakan yang diberikan 2. ajarkan meneran dan posisi ibu yang baik dalam neneran . beri makan dan minum yang adekuat Rasional : dengan makan dan minum yang adekuat suplai nutrisi kejaringan akan terpenuhi sehingga his semakin adekuat dan kelelahan dapat dicegah serta tidak terjadi pemakaian cadangan kaloro yang berlebih 3. menganjurkan ibu untuk istirahat bila merasa capek Rasional : mengistirahatkan ibu dapat mengurangi pengeluaran kalori yang berlebihan sehingga tenaga ibu tidak berkurang 5. Rencana Asuhan 1. kontraksi uterus adekuat 4-5x dalam 10 menit 55-60 detik 3. sampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga Rasional : dengan menyampaikan hasil pemeriksaan memberi kesiapan kepada ibu dan keluarga dalam menghadapi persalinan dan menghindari adanya tuntutan dari ibu.

keadaan ibu dan janin melalui partograf Rasional : partograf merupakan suatu petunjuk / pedoman yang sifatnya efektif dan efisien dalam minilai keadaan ibu dan janin sehingga jika terdapat kesenjangan. lakukan pemeriksaan dalam 4 jam kemudian Rasional : dengan melakukan pemeriksaan dalam 4 jam kemudian petugas dapat mengobservasi kemajuan persalinan 9. kita dapat mengambil keputusan klinik . siapkan alat dan bahan yang diperlukan untuk pertolongan persalinan Rasional : alat dan bahan merupakan faktor utama dalam pertolongan persalinan karena dengan alat dan bahan yang lengkap kita dapat bekerja secara efektif dan efisien 11. pantau kemajuan persalinan. anjurkan ibu berkemih 1-2 jam secara spontan Rasional : kandung kemih yang kosong akan memudahkan penurunan kepala tidak mengganggu kontraksi uterus dan menjaga keseimbangan input dan output sehingga melancarkan filtrasi glomerulus ginjal sehingga mencegah bahan toksik yang dapat mengakibatkan kerusakan ginjal karena pada saat kontraksi terkadi peningkatan metabolisme tubuh 7. jaga hak privacy pasien dalam persalinan dengan menggunakan penutup tirai Rasional : manusia dalam keadaan sadar akan merasa malu akan harga dirinya apabila ibu dalam keadaan tidak menggunakan penutup saat diperiksa sehingga dapat dilihat oleh orang lain yang membuat ibu merasa malu oleh karena itu dalam memeriksa pasien harus menggunakan penutup / tirai 10.Rasional : dengan mengetahui cara meneran yang baik. ibu dapat bekerja sama sehingga dapat mempercepat proses persalinan 6. libatkan keluarga dalam proses persalinan ( sayang ibu ) Rasional : dengan melibatkan keluarga dalam proses persalinan ibu dapat merasa aman sekaligus mengurangi reaksi mental dan emosional negatif pada ibu 8.

Pembukaan lengkap 10cm .Tidak ada kelainan vagina .Presentase kepala ubun ± ubun kecil kanan depan . memberi teh manis s250cc 10.00 wita : .Memantau kemajuan persalinan. perineum menonjol.menyiapkan alat dan bahan yang diperlukan untuk pertolongan persalinan sesuai stndar APN 12.Kesan panggul normal 2.Ketuban utuh .Menganjurkan ibu berkemih 1-2 jam secara spontan.Penurunan kepala Hodge IV . DJJ dan nadi ibu .30 wita : . EVALUASI GGAL 08-08-2008 .DJJ 136x/menit .Menganjurkan ibu cara meneran yang baik.Menganjurkan ibu untuk makan dan minum . air ketuban jernih.Nadi 88x/menit 11.45 wita : .30 wita : .LANGKAH VI.His 3x/10 menit durasi 35-40 detik .Menyampikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga .00 wita : . DJJ dan nadi ibu .memecahkan ketuban.DJJ 120x/menit .Mengobservasi his. menjalankan kipas angin 10.Menjaga hak privacy ibu dengan menutup tirai pada saat pemeriksaan 11. keadaan ibu dan janin melakukan VT . vulva terbuka.Mengobservasi his. IMPLEMENTASI Tanggal 08-08-2008 09.Menganjurkan ibu memilih posisi yang menyenangkan 09.30 wita : .Nadi 84x/menit 10. kepala sudah tampak didasar panggul KAH VII.20 wita : .His 4x/10 menit durasi 50-55 detik .45 wita : .Menganjurkan ibu untuk istirahat bila merasa capek .00 wita : .

Ibu mendapat dukungan fisik dan psikologis 3. Kepala sudah nampak didasar panggul 10. Presentase kepala Posis ubun ± ubun kecil g. Ibu komperatif dan bisa bekerja sama dalam setiap tinadakan dan pendidkan kesehatan yag diberikan 2. Kesan panggul normal .30 wita 6. KLASIFIKASI DATA A. DJJ 136x/menit. nadi 88x/menit 5. Ketuban spontan pecah (jernih) e. Pembukaan 10cm d. Kala 1 berlangsung s 10 jam KALA II LANGKAH1. vulva dan anus membuka 9.1. Ibu mengatakan nyeri bertambah kuat sering serta lama 7. Ketuban dipecahkan 12. Perineum menonjol Vulva dan anus membuka VT oleh bidan Keadaan vagina normal b. DATA SUBJEKTIF y y y Ibu mengatakan ingin BAB dan ada tekanan pada anus Ibu mengatakan nyeri perut tembus belakang makin bertambah kuat Ibu mengatakan ada dorongan untuk meneran B. Perineum menonjol. Alat siap pakai 4. Molase kepala 0 i. f. Penurunan kepala Hodge IV h. DATA OBJEKTIF y y y a. Ibu merasa ingin meneran 8. His 4x/10 menit durasi 50-55 detik. Portio tipis c.

Keadaan vagina normal b. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL Diaknosa : Kala II Ds : y Ibu mengatakan ingin BAB dan ada tekanan pada anus y Ibu mengatakan nyeri perut tembus belakang makin bertambah kuat y Ibu mengatakan ada dorongan ingin meneran Do : y Perineum menonjol y Vulva dan anus membuka y VT oleh bidan tanggal 08-08-2008 jam 12. Ketuban spontan pecah (jernih) e. Presentase kepala f. durasi µ >40 detik Djj terdengar jelas pada kuadran kiri bawah dengan frekuansi 120x/menit Keadaan umum ibu baik Tampak ibu ingin meneran KANGKAH II.j. Penurunan kepala Hodge IV h.30 wita a. Portio tipis c. Posis ubun ± ubun kecil g. Pembukaan 10cm d. durasi µ >40 detik y Djj terdengar jelas pada kuadran kiri bawah dengan frekuansi 120x/menit y Keadaan umum ibu baik y Tampak ibu ingin meneran Analisa dan Interpretasi data . Molase kepala 0 i. Pelepasan lendir dan darah y Kontraksi uterus 5x/10 menit. Pelepasan lendir dan darah y y y y Kontraksi uterus 5x/10 menit. Kesan panggul normal j.

RENCANA ASUHAN y y Tujuan : Kala II berlangsung secara normal Kriteria : Bayi lahir dalam s 60 menit ( 1jam ) bernapas spontan dan segera menangis Bayi lahir sehat Kontraksi uerus baik ( teraba bundar dan keras) Tidak terjadi perdarahan dan ruptur perineum . ANTISIPASI MASALAH / DIAGNOSA POTENSIAL Masalah potensial : Potensial terjadinya rupture Ds : y Ibu mengatakan ada dorongan ingin meneran y Ibu merasa ada tekanan pada anus Do : y Penurunan kepala 0/5 y Dilatasi serviks 10cm y Perineum menonjol y Vulva dan anus membuka Analisa dan Interpretasi data . TINDAKAN EMERGENCY Tidak ada data indikasi LANGKAH V.y Dengan adanya his yang adekuat mengakibatkan segmen atas rahim ( SAR ) berkontraksi dan mendorong isi uterus ( janin ) turun kesegmen bawah rahim merupakan gerakan fisik dari janin y Segmen uteri yang tidak mengandung otot kontraksi berdilatasi sehingga membentuk saluran yang akan menerima bayi sampai mencapai panggul ( dilatasi sempurna ) y Mengakibatkan tahanan yang hebat pada otot dasar panggul dan bagian terendah janin menekan fleksus saraf ( rankenhousler ) yang mengakibatkan rasa nyari yang bertambah y Rasa nyeri yang timbul disertai tekanan pada anus dan rasa ingin meneran dan BAB pada ibu yang berlangsung secara refleks merupakan tanda gejala kala II ( SBR ) yang LANGKAH III.Peregangan oleh bagian terendah anak tampak pada perineum yang menonjol apabila sokongan pada perineum tidak adekuat dapat menyebabkan terjadinya ruptur pada perineum LANGKAH IV.

pakaian ibu dan bayi kemudian siapkan diri Rasional :Mencegah infeksi silang dan mencegah masuk kuman yang dapat menyebabkan infeksi serta memperlancar proses persalinan 2.5 %. Bersihkan mulut dan hidung serta muka dengan has steril Rasional : Muka. Beri ibu intake makan dan minum jika tidak ada kontraksi Rasional : Mencegah dehidrasi dan kelelahan saat meneran untuk pemakaian cadangan kalori yang berlebihan 4. Pasangkan handuk bersih dibawah bokong ibu Rasional : Mencegah terjadinya infeksi akibat kontaminasi tempat persalinan 6. tempat sampah ( kering dan basah ). mulut dan hidung dibersihkan supaya lendir dan sisa air ketuban tidak tertelan oleh bayi dan tidak menghambat pernapasan bayi 8.Tanda ± tanda vital dalam batas normal Intervensi : 1. oleh karena itu bila lilitan harus segera dulonggarkan dan bila tali pusat pendek. bahu akan lahir dengan anterior dan posterior 10. Siapkan alat partus. melahirkan badan bayi dengan sangga susur . Sarankan pada ibu meneran pada saat ada his Rasional : Agar ibu dapat meneran dengan baik dan benar sehingga persalinan dapat berlangsung dengan baik 3. maka kepala searah dengan sendirinya dengan sumbu ibu. Tunggu kepala melakukan putaran paksi luar Rasional : Dengan terjadinya putaran paksi luar. Pimpin persalinan dan sokong perineum serta tahan puncak kepala agar tidak terjadi defleksi terlalu dini Rasional : Mencegah terjadinya ruptur perineum dan mencegah agar tidak terjadi defleksi maksimal terlalu cepat sehingga tidak menyebabkan ruptur 7. Lahirkan bahu dengan biparietal Rasional : Melahirkan bahu biparietal dapat mengurangi atau mencegah terjadinya ruptur 11. tempat plasenta. larutan klorin 0. klem didua tempat lalu potong 9. Periksa lilitan tali pusat pada leher Rasional : Lilitan tali pusat pada leher dapat menghambat jalan napas bayi dan proses lahirnya bayi. Pasang handuk di atas perut ibu Rasional : Memudahkan perawatan bayi dan langsung mengeringkannya untuk mencegah terjadinya hipotermi pada bayi 5. larutan DTT.

5 % Tempat placenta ( kantong plastik ) Pakaian ibu dan bayi Persiapan menolong 1.Gunting tali pusat . serta memudahkan petugas untuk melakukan tindakan selanjutnya. Memakai celemek Mencuci tangan dengan handuk dan membilasnya dengan air mengalir kemudian mengeringkannya dengan handuk kering dan bersih 3. isap oksitocin 1 ampul dengan spoit steril .Spoit steril satu buah y y y y 2.Doek steril .Pengikat tali pusat . Keringkan dan bungkus badan bayi Rasional : Mengeringkan dan membungkus badan bayi dan segera mungkin disusui untuk menghangatkan bayi agar tidak terjadi hypotermi 14. Larutan klorin 0. maka tungkai atas ( lengan ) bayi tidak teregang atau terlepas sehingga dapat mencegah ruptur 12. Jepit dan potong tali pusat Rasional : Memutuskan hubungan plasenta dan bayi.2 buah kocher .1 buah ½ kocher .1 pasang hanscoon . baik pada ibu maupun bayi 13.Rasional : Dengan sangga susur. Serahkan bayi pada ibu dan keluarga yang mendampingi untuk segera disusui Rasional : Hisapan bayi dapat menyebabkan rangsangan pada hypothalamus untuk merangsang hipofise posterior mengeluarkan oxytocin yang dapat membantu memperbaiki kontraksi uterus dan untuk bayi dapat menjalin ikatan kasih sayang ibu STEP VI IMPLEMENTASI Tanggal 08-08-2008 enyiapkan alat dan penolong y Partus set berisi : . Tangan kanan memakai handscoon.

30 wita. Memasang handuk diatas perut ibu 5. Memimpin persalinan dan sokong perineum serta tahan puncak kepala agar tidak terjadi defleksi terlalu dini embersihkan mulut dan hidung serta muka dengan has steril emeriksa lilitan tali pusat pada leher enunggu kepala melakukan putaran paksi luar elahirkan bahu dengan biparietal lahirkan badan bayi dengan sangga susur njepit dan potong tali pusat ngeringkan dan bungkus badan bayi nyerahkan bayi pada ibu dan keluarga yang mendampingi untuk segera disusui mberikan bayi pada ibunya untuk segera disusui STEP VII EVALUASI Tanggal -8-08-2008 Kala II berlangsung normal Kala II berlangsung s 1 jam dan tidak ada penyulit Anak lahir spontan tanggal 08-08-2008 jam 12. dengan berat badan 3000gram. KLASIFIKASI DATA DATA SUBJEKTIF y Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah DATA OBJEKTIF .2. jenis kelamin perempuan. Mengajarkan pada ibu cara mengedan yang baik yaitu meneran pada puncak his sambil menarik kedua paha. Memberi minum susu atau air putih kurang lebih 200 cc diselang kontraksi 4. panjang badan 47cm Keadaan umum ibu dan bayi sehat Kontraksi uterus ibu baik ( bundar dan keras ) KALA III LANGKAH 1. siku tidak menyentuh tempat tidur dan posisi kepala diangkat kedepan ( diberi posisi ½ duduk ) 3.

30 wita. Periksa janin tunggal / ganda .y Anak lahir spontan tanggal 08-08-2008 jam 12.30 wita. jenis kelamin perempuan dengan berat badan 3000gram panjang badan 47cm dan apgar score 8/10 y y Kontraksi uterus baik TFU setinggi pusat y Pada tes pelepasan plasenta tali pusat bertambah panjang dan adanya semburan darah LANGKAH II.Perdarahan s 150cc .Plasenta selaput lahir lengkap . IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL DATA SUBJEKTIF y Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah DATA OBJEKTIF y Anak lahir spontan tanggal 08-08-2008 jam 12. jenis kelamin perempuan dengan berat badan 3000gram panjang badan 47cm dan apgar score 8/10 y y Kontraksi uterus baik bundar dan keras Pada tes pelepasan plasenta tali pusat bertambah panjang dan adanya semburan darah Analisa dan interpretasi data : Adanya kontraksi dan regangan tali pusat serta dorongan kearah dorso cranial makanya dengan sendirinya plasenta akan lepas dari temapt tertanamnya dan akan bergerak kearah vagina LANGKAH III.Kontraksi uterus baik RENCANA TINDAKAN 1.kala III berlangsung s30menit . TINDAKAN Tidak ada indikasi STEP V RENCANA ASUHAN y y Tujuan : Kala III berlangsung secara normal Kriteria : . ANTISIPASI MASALAH / DIAGNOSA POTENSIAL Tidak ada data yang mendukung LANGKAH IV.

Melakukan manajemen aktif kala III Menyuntikkan oxitocin 1 ampul secara IM y Malakukan penegangan tali pusat terkendali dengan cara tangan kanan meregangka tali pusat saat ada kontraksi. IMPLEMENTASI TANGGAL 08-08-2008 1. Plasenta dan selaput ketuban lengkap 3. Lakukan manajemen aktif kala III erikan suntikan oxitocin 1 ampul secara IM akukan penegangan tali pusat terkendali ahirkan plasenta dengan lengkap akukan masase fundus uteri dengan palmor dan ajarkan pada ibu eriksa plasenta ( kotiledon. Memasukkan plasenta di tempat yang telah disediakan STEP VII EVALUASI Tanggal 08-08-2008 Kala III berlangsung normal ditandai dengan : 1. Memeriksa plasenta dan selaput y Kotiledon dan selaput lengkap y Insersi tali pusat sentralis. Simpan plasenta di tempat yang telah disediakan LANGKAH VI. Perdarahan s 150cc . panjang kurang lebih 50 cm 4.Rasional : Untuk mengetahui janin tunggal atau kembar sehingga memudahkan dalam melakukan tindakan selanjutnya 2. selaput. insersi tali pusat ) Rasional : Adanya sisa plasenta ( rest plasenta ) pada uterus dapat menyebabkan perdarahan f. Memeriksa uteri untuk memastikan janin tunggal ( hasil tunggal ) 2. tangan kiri menekan di atas simfisis secara dorso kranial y Melahirkan plasenta dengan lengkap dengan cara menarik kearah sumbu jalan lahir kemudian menjemput dengan kedua tangan dan memutar searah jarum jam untuk mencegah terjadinya perdarahan elakukan masase fundus uteri dengan palmar dan mengajarkan pada ibu 3. kala III berlangsung s 25 menit 2.

KLASIFIKASI DATA DATA SUBJEKTIF y Ibu mengeluh kelelahan DATA OBJEKTIF y Plasenta dan selaput lahir lengkap y Kontraksi uterus bauk ( bundar dan keras ) y Ibu tampak lelah setelah menjalani persalinan y TFU 1 jari dibawagh pusat y TFU setinggi pusat y Paerdarahan seluruhnya kurang lebih 250cc y TTV : T : 100/70mmHg P : 24x/i S : 36. kontraksi uterus baik ( bundar dan keras ) 5.4. IDENTIFKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL Diaknosa : Kala IV Ds : Do : y y Tfu 1 jari dibawah pusat Plasenta dan selaput lahir lengkap Analisa dan Interpretasi data y Setelah plasenta dan selaput lahir lengkap ditandai dengan TFU 1 jari dibawa pusat menunjukkan bahwa ibu telah masuk proses pengawasan kala IV sampai 2 jam post partum Masalah : kelelahan Ds : ibu mengeluh kelelahan Do : ibu tampak lelah setelah menjalani proses persalinan Analisa dan Interpretasi data y Pada periode ini merupakan waktu untuk pulihnya kembali alat ± alat reproduksi seperti semula .5oC N . 88x/i LANGKAH II. TFU 1 jari dibawah pusat KALA IV LANGKAH 1.

perdarahan seluruhnya tidak lebih 300cc . Serahkan bayi pada ibunya untuk disusui . Observasi kontraksi uterus Rasional : Dengan kontraksi uterus yang baik dapat mencegah terjadinya perdarahan Ikat dan rawat tali pusat Rasional : Mengikat dan merawat tali pusat dengan baik dapat mencegah terjadinya infeksi dan perdarahan tali pusat Observasi tanda ± tanda vital Rasional : Merupakan salah satu indikator untuk mengetahui keadaan umum ibu 4. ANTISIPASI MASALAH / DIAGNOSA POTENSIAL Tidak ada data yang mendukung LANGKAH IV. TINDAKAN EMERGENCY Tidak ada indikasi STEP V RENCANA ASUHAN y Tujuan : Kala IV berlangsung normal .ekspresi wajah cerah intervensi 1.keadaan umum ibu dan bayi sehat . Observasi perdahan Rasional : Untuk mengetahui keadaan kontraksi dan proses involusio terjadi atau tidak 8. Ciptakan rasa nyaman pada ibu Rasional : Dengan menciptakan rasa nyaman pada ibu memungkinkan ibu dapat beristirahat dengan tenang 5. Observasi TFU Rasional : Untuk mengetahui keadaan kontraksi dan proses involusio terjadi atau tidak 6.kelelahan teratasi y Kriteria : . Beri makan dan minum pada ibu Rasional : Sebagai pengganti energi yang hilang saat proses meneran berlangsung 7.kontraksi uterus baik .y Kelelahan yang dialami oleh ibu setelah proses persalinan merupakan akibat dari berkurangnya tenaga ibu pada saat proses persalinan berlangsung LANGKAH III.

4 C N : 88x/menit P : 24x/menit Jam 09.Rasional : Untuk mendapatkan ASI colostrum dan menciptakan hubungan kasih sayang antara ibu dan bayi 9.45 wita : S : 36. 7. 6.00 wita : TD : 130/90 mmHg N : 88x/menit 0 S : 36.00 wita : TD : 110/70mmHG N 4. : 88x/menit Menciptakan rasa nyaman pada ibu dengan membersihkan ibu dari mengganti pakaian ibu yang basah dan kotaor 5.4 C N : 88x/menit P : 24x/menit S : 36.40C N : 88x/menit P : 24x/menit Jam 10.05 wita : S : 36. Mengobservasi konteraksi uterus ( teraba bundar dan keras ) Mengikat dan merawat tali pusat Mengbservasi tanda ± tanda vital Jam 09.20 wita : S : 36. 8.30 wita : S : 36. 2.40C P : 24x/menit Jam 09. 3. Jam 12.40C P : 24x/menit sisa ± sisa darah. Lengkapi partograf Rasional : Dengan melengkapi partograf dapat memudahkan dalam pengambilan klinik untuk melakukan tindakan selanjutnya STEP VI IMPLEMENTASI Tanggal 08-08-2008 1.40C N : 88x/menit 0 P : 24x/menit Jam 11. Mengobservasi TFU ( 1 jari dibawah pusat ) Memberi makan dan minum pada i bu Mengobservasi perdarahan s 50cc Melengkapi partograf STEP VII EVALUASI Tanggal 08-08-2008 Kala IV berlangsung normal ditandai dengan .

. kontraksi uerus baik 3.... perdarahan s 50cc V : T : 11/70 mmHg S : 36.. KU ibu baik....4oC P : 24x/m N .. ekspresi wajah ceria 2... TANGGAL 08 AGUSTUS 2008 KALA I IDENTIFIKASI DATA DASAR Nama Umur Nkah Suku Agama : Ny ³S´ / Tn ³M´ : 17 Tahun / 30 Tahun : 1 kali s 1 tahun : Makassar / Makassar : Islam/ Kristen Pendidikan : SD / SD Pekerjaan Alamat : IRT / Tukang batu : Taipa Le¶leng DATA SUBJEKTIF Ibu mengatakan ini adalah kehamilannya yang pertama Ibu mengatakan HPHT tanggal 13-11-2007 Ibu mengatakan tidak pernah mengalami salah satu dari 9 tanda bahaya kehamilan Ibu tidak pernah menderita penyakit yang serius Ibu mengatakan umur kehamilannya 9 bulan Ibu telah mendapatkan imunisasi TT 2x di puskesmas Kampili Selama hamil ibu mengkonsumsi Fe Selama hamil nafsu makan ibu baik dan tidak ada makanan pantangan Berat badan sebelum hamil 50kg Berat badan sekarang 60 kg Ibu mengatakan tidak pernah merasakan nyeri perut selama hamil . 88x/m PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL FISIOLOGIS PADA NY´S´ DENGAN PBK DI ..1...

15 wita hasil Vulva dan vagina tidak ada kelainan Portio tipis dan lunak Pembukaan 4cm Ketuban utuh (+) Bagian terendah kepala dengan UUK dibawah simpisis S : 36. pembesaran perut sesuai umur kehamilan Palpasi : Leopold 1 : TFU 2 jbpx (24cm) teraba bokong Leopold II : PUKI Leopold III : kepala 3/5 Leopold IV : BDP DJJ terdengar jelas pada kuadran kiri bawah teratur dengan frekuansi 120x/m Tidak ada oedema dan varices pada vulva Tampak pelepasan lendir dan darah Pemeriksaan dalam VT tanggal 08-08-2008 jam 09. limfe dan tyroid Payudara simetris kiri dan kanan Putting susu terbentuk dan menonjol. tidak ada luka bekas operasi. tampak hyperpigmentasi areola mammae Tampak striae livid.40C P : 24x/m .Ibu mengatakan merasakan pergerakan janinnya kuat terutama disebelah kanan perut sejak bulan April 2008 Ibu mengatakan tidak pernah jatuh dan mengalami trauma lainnya DATA OBJEKTIF Keadaan umum ibu baik dan emosi stabil Kesadaran komposmentis TTV : TD : 110/70mmHg N : 88x/m Kepala bersih dan tidak rontok Tidak terdapat oedema pada wajah Ekspresi wajah ibu meringis menahan sakit Konjungtiva merah muda sklera tidak ikterus Gigi bersih dan sudah ada yang tercanut Tidak ada pembesaran vena jugularis. tonus otot perut tegang.

Memberikan support pada ibu agar lebih optimis menghadapi persalinan 8.30 3x/10 menit durasi 30-35 detik 10. Mengobservasi DJJ tiap 30 menit DJJ jam 09. inpartu kala 1 fase aktif PLANNING 1.30 wita 120/m 12.00 wita 120x/m 09. keadaan ibu dan janin baik. tunggal.00 5x/10 menit durasi 60-65 detik 7.30 wita 120x/m 10. Melakukan pemijatan pada panggul 3.30 4x/10 menit durasi 45-48 detik 11. Mengatur posisi ibu yang nyaman 4.00 wita 120x/m 10. Memberi minum pada ibu 6.Hodge II Kesan panggul normal Pelepasan lender dan darah ASSESMENT GI P0 A0 gestasi 38-40 minggu.30 5x/10 menit durasi 55-58 detik 12.30 wita 120x/m 11.00 3x/10 menit durasi 20-25 detik 09. situs memanjang. intra uteri. Menjelaskan penyebab nyeri yang dirasakan oleh ibu yaitu karena penekanan ujung saraf 2. hidup.00 4x/10 menit durasi 40-42 detik 10.00 wita 120x/m His tiap 30 menit jam 09.00 5x/10 menit durasi 50-53 detik 11.00 wita 120x/m 11. Menganjurkan ibu untuk berbaring miring kekiri 5. melakukan vulva hygiene saat akan melakukan VT .

9. Presentase kepala f. Posis ubun ± ubun kecil g.30 wita a. Keadaan vagina normal b. Kesan panggul normal j. durasi µ >40 detik y Djj terdengar jelas pada kuadran kiri bawah dengan frekuansi 120x/menit y Keadaan umum ibu baik y Tampak ibu ingin meneran ASSESMENT Diagnosa : perlangsungan kala II PLANNING . Molase kepala 0 i. Pembukaan 10cm d. Pelepasan lendir dan darah y Kontraksi uterus 5x/10 menit. Portio tipis c. Penurunan kepala Hodge IV h. Ketuban spontan pecah (jernih) e. Melakukan pendokumentasian KALA II DATA SUBJEKTIF y y y Ibu mengatakan ingin BAB dan ada tekanan pada anus Ibu mengatakan ada dorongan untuk meneran Ibu mengatakan sakitnya bertambah kuat dan tembus belakang DATA OBJEKTIF y y Perineum menonjol Vulva dan anus membuka y VT oleh bidan tanggal 08-08-2008 jam 12.

2 buah kocher .1 pasang hanscoon . Melahirkan badan bayi dengan sangga susur . larutan DTT.5 %. Menyiapkan alat partus. Memeriksa lilitan tali pusat pada leher dan tidak ada lilitan tali pusat 9. Membersihkan mulut dan hidung serta muka dengan has steril dan mulut.Pengikat tali pusat . siku tidak menyentuh tempat tidur dan posisi kepala diangkat kedepan ( diberi posisi ½ duduk ).1 buah ½ kocher . dan ibu mengerti tentang apa yang telah diajarkan 3. hidung dan muka telah dibersihkan 8.1.5 % Tempat placenta ( kantong plastik ) Pakaian ibu dan bayi Persiapan menolong 1. Memakai celemek Mencuci tangan dengan handuk dan membilasnya dengan air mengalir kemudian mengeringkannya dengan handuk kering dan bersih 3. pakaian ibu dan bayi kemudian menyiapkan diri y Partus set berisi : .Doek steril . 2. tempat plasenta. Larutan klorin 0.Spoit steril satu buah y y y y 2. larutan klorin 0. Tangan kanan memakai handscoon. Menunggu kepala melakukan putaran paksi luar secara spontan 10. tempat sampah kering dan basah. isap oksitocin 1 ampul dengan spoit steril Mengajarkan pada ibu cara mengedan yang baik yaitu meneran pada puncak his sambil menarik kedua paha. Memasang handuk diatas perut ibu dan handuk terpasang di atas perut ibu 5. lalu tarik ke atas untuk melahirkan bahu belakang 11. Memimpin persalinan dan sokong perineum serta tahan puncak kepala agar tidak terjadi defleksi terlalu dini 7. Memasang kain steril di bawah bokong ibu dan kain steril terpasang di bawah bokong ibu 6. tarik ke bawah dengan hati ± hati untuk melahirkan bahu depan. Melahirkan bahu dengan biparietal. Memberi minum susu atau air putih kurang lebih 200 cc diselang kontraksi 4.Gunting tali pusat .

jepitan kedua. Menjepit tali pusat 3 cm dari pangkal pusat.12. tangan kiri menekan di atas simfisis secara dorso kranial y Melahirkan plasenta dengan cara menarik searah sumbu jalan lahir sesuai dengan kurva jalan lahir untuk mencegah perdarahan y Melakukan masase fundus uteri dengan palmar dan mengajarkan pada ibu dan keluaga cara masase fundus uteri. ibu dan keluarga mengerti apa yang telah diajarkan y Manajemen aktif kala III telah dilaksnakan. 2 cm dari jepitan pertama dan potong tali pusat diantara ke dua klem tersebut dan tali pusat telah dijepit dan dipotong 13. Mengeringkan dan bungkus badan bayi dengan kain steril dan bersih serta kering dan badan bayi telah dikeringkan dan dibungkus nya untuk disusui dan bayi segera menyusui pada ibunya KALA III DATA SUBJEKTIF Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah DATA OBJEKTIF Anak anak lahir tanggal 08-08-2008 jam 12.30 wita jenis kelamin perempuan dengan BB 3000gram dan panjang badan 47cm Kontraksi uerus baik ( bundar dan keras ) TFU setinggi pusat ASSESMENT Perlangsungan kala III PLANNING Tanggal 08-08-2008 nin tunggal / ganda anajemen aktif kala III Menyuntikkan oxitocin 1 ampul secara IM y Malakukan penegangan tali pusat terkendali dengan cara tangan kanan meregangka tali pusat saat ada kontraksi. Plasenta dan selaput lahir lengkap .

05 wita TD 110/70 mmHg 120/80 mmHg 120/80 mmHg N 88 x/i 84x/i 88x/i S 36. insersi tali pusat ) y Kotiledon dan selaput ketuban lengkap y Insersi tali pusat sentralis.9 oC N . selaput.4 C 36.50 wita 15. 84 x/i ASSESMENT Perlangsungan kala I PLANNING Tanggal 08-08-2008 si kontraksi uterus ( teraba bundar dan keras ) merawat tali pusat tanda ± tanda vital Jam 14.30 wita 14.asenta ( kotiledon.4 C 0 0 0 P 24x/i 24x/i 24x/i . panjang kurang lebih 50 cm plasenta di tempat yang telah disediakan KALA IV DATA SUBJEKTIF Ibu mengeluh kelelahan DATA OBJEKTIF Kontraksi uterus baik Plasenta dan selaput lahir lengkap Ibu tampak lelah setelah menjalani proses persalinan TFU 1 jari dibawah pusat Perdarahan seluruhnya kurang lebih 250cc Tampak bekas jahitan pada labia minora TTV : T : 120/70 mmHg P : 20 x/i S : 36.4 C 36.

40C 36.4 C 0 0 24x/i 24x/i 24x/i Diposkan oleh arny_chanode ^_^ di 18:41 Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke Facebook Label: Asuhan Kebidanan Reaksi: .35 wita 15.15.50 wita 120/80 mmHg 120/80 mmHg 120/80 mmHg 84x/i 88x/i 88x/i 36.4 C 36.20 wita 15.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful