You are on page 1of 20

Status Case Psikiatri

Nomor Rekam Medis Nama pasien Nama dokter yang merawat Nama dokter muda Masuk rumah sakit pada tanggal Diagnosis sementara Rujukan/ datang sendiri/ keluarga Usia awitan : xx-xx-xx : Tn. F : dr. Dharmawan, Sp.KJ : Christina Silalahi (06-012) I Made Tirta S (07-006) : 09 Mei 2011 : Skizofrenia paranoid ex akut : Ny.W (Ibu pasien) : 18 tahun

2011

Page 1

Status Case Psikiatri
STATUS PSIKIATRI

2011

I.

IDENTITAS PASIEN : Tn. F : Laki-laki : 5 Juli 1974 : 36 tahun : Katolik : Indonesia / Padang : Belum menikah : SMA : Tidak bekerja : Gg. Permata No. 34 RT 02/RW 05 Dewi Sartika : 09 Mei 2011

Nama Jenis Kelamin Tempat & tanggal lahir Usia Agama Bangsa / suku Status pernikahan Pendidikan Pekerjaan Alamat Tanggal masuk RSJSH

II.

RIWAYAT PSIKIATRI : Tgl 14,16 Mei 2011 di ruangan Perkutut, Pk. 10.00 WIB : Tanggal 18 dan 19 Mei 2011 (Ibu pasien, Ny.W Pk 10.00 WIB)

Autoanamnesis Alloanamnesis

A. Keluhan Utama Suka marah-marah tanpa alasan yang jelas B. Riwayat Gangguan Sekarang Pasien dibawa ke Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan pada tanggal 09 Mei 2011 oleh ibu pasien dan petugas RSJSH karena pasien suka marah-marah tanpa sebab dan mengamuk sejak 1 bulan terakhir. Pasien mengaku mengamuk Page 2

pasien juga dapat melihat Tuhan Yesus sering mengunjunginya dan mengajaknya berdoa. Pasien juga dapat berhubungan baik dengan pasien lain. Saat mendengar suara-suara itu pasien spontan menjadi marah. Oleh sebab itu. membantu ibu bila disuruh saja namun tidak pernah atas inisiatif sendiri. Suara-suara itu didengar oleh pasien hampir setiap malam saat pasien sedang menyendiri. Pasien juga mengaku bisa melihat ayahnya yang sudah meninggal sering mengunjunginya saat dirawat dirumah sakit. ibu pasien yang merasa ketakutan akan kelakuan putranya akhirnya menghubungi RSJSH yang kemudian mengirim petugas dengan menggunakan ambulance untuk menjemput pasien dirumahnya. lalu karena tidak tahan pasien memukul pintu atau tembok. Setiap malam pasien menjadi sulit tidur. mengancam dan memprovokasi pasien untuk berkelahi. pasien meminum obat 3x sehari berwarna putih. Setelah meminum obat. Pasien merasa bahwa tetangganya memiliki niat jahat terhadap pasien dan ibunya. Ibu pasien merasa bahwa anaknya menjadi pemalas.Status Case Psikiatri 2011 setelah mendengar suara-suara berbisik yang mengganggunya. terkadang melamun dan tidak lagi mau bergaul dengan teman-teman sepermainannya juga sering merasa curiga kepada para tetamgganya. namun pasien tidak melihat siapapun pemilik suara itu. Suara tersebut merupakan suara laki-laki dan perempuan yang terdengar sedang membicarakan pasien. Yang dilakukannya adalah hanya merokok ± 1 bungkus sehari dan minum kopi ± 10 gelas sehari. pasien mengatakan merasa lebih baik dan rutin meminum obatnya. Selama di rawat di RSJSH pasien merasa lebih tenang namun kadangkadang masih mendengar suara yang berbisik pada malam hari. pada pukul 12 malam dan 3 pagi. Sejak ± 3 bulan ini pasien menjadi lebih pendiam. Selain ayahnya. Selama di RS. Page 3 . sering berteriak-teriak sendiri tanpa sebab dan bernyanyi sehingga mengganggu ketenangan keluarga dan tetangga disekitar mereka. minum dan mandi dapat dilakukan sendiri. biru dan orange. tidak mau bekerja. suka menyendiri di kamarnya. Makan. Makan-minum dan perawatan diri pasien belum terganggu.

curiga merasa terancam. tidak bisa tidur. dirawat kurang lebih selama 2 minggu kemudian pasien kabur dari tempat terse but dan pulang ke Jakarta dengan menggunakan kereta api karena pasien merasa tidak betah dengan lingkungan tempat tersebut. dan Trihexiphenidil lalu pasien dibawa pulang setelah tenang. yaitu pada Februari 2005. mengamuk. Ibu pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah putus minum obatnya. Selanjutnya pasien beberapa kali dirawat kembali di RSJSH. tapi pasien menyangkal penggunaan obat-obat tersebut dengan alasan mata merah karena mengantuk. Riwayat benturan Page 4 . Tahun 2000 pasien pertama kali dibawa ke RSJSH karena marah-marah. sering curiga terhadap tetangga hingga sering ribut dengan tetangganya. Gangguan Medik Pasien tidak pernah mengalami sakit yang serius yang menyebabkan pasien harus dirawat di rumah sakit. 2. Pasien sempat berhenti berobat jalan ke RSJSH karena alasan transportasi yang sulit dijangkau. Pasien tidak ada riwayat kejang. Beberapa bulan kemudian pasien dibawa ke pusat rehabilitasi pecandu narkoba di Bogor. pasien merasa malas untuk mengambil obat di RSJSH sehingga ± 2 bulan terakhir pasien hanya kontrol ke psikiater lain di dekat rumah. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. Desember 2005. kemudian mendapat obat Chlorpromazine. lalu pasien dirujuk ke RS. Setelah itu pasien hanya berobat jalan ke RSJSH setiap 2 minggu sekali. Januari 2008. Juni 2010 karena gelisah. Kemudian pasien dibawa oleh orang tua ke RS. mendapat obat (orang tua lupa nama obatnya). marahmarah. St. dan sulit tidur karena gejala sakaw. Antonius. Pasien dirawat ± 1 minggu. Gangguan Psikiatrik 2011 Semua hal yang dialami pasien bermula ketika pasien ketahuan oleh orang tua menggunakan narkoba (ganja) pada saat pasien berusia 18 tahun (tahun 1992). berbicara sendiri. bicara kacau.Carolus dan melakukan pengobatan rawat jalan.Status Case Psikiatri C. Seradol. bahkan pernah 1x memukul tetanggannya tersebut.

Pasien tidak menderita DM. Pasien juga mengkonsumsi kopi. Pasien mengkonsumsi ganja dengan cara melinting sampai berbentuk seperti rokok dan dihisap. Namun setelah sadar biasanya pasien menjadi sangat mengantuk hingga dapat tidur seharian penuh.Status Case Psikiatri 2011 kepala maupun kecelakaan disangkal oleh pasien maupun keluarganya. Ketika semua barang pribadi habis terjual. senang. Saat mengkonsumsi ganja. Pasien merokok sejak pasien berusia 13 tahun dan mengkonsumsi kira-kira 1 bungkus per hari. Penggunaan Zat Psikoaktif Pasien mengaku pengguna narkoba jenis ganja sejak tahun 1987 (kelas 1 SMP). Kadang-kadang pasien mengkonsumsi minuman beralcohol 2-3 botol per minggu. hipertensi. Pasien mengaku awalnya mendapatkan ganja dari teman-temannya. kirakira 10 gelas per hari. dan tidak perlu tidur setelah mengkonsumsi ganja. pasien bekerja serabutan demi membeli ganja. Gambarkan skema perjalanan gangguannya 2000 2005 2008 2010 2011 Page 5 . selanjutnya pasien mulai menjual barang–barang pribadinya untuk dapat membeli ganja. berkeringat dingin. Dikonsumsi sebanyak 12 lenting per hari. Pasien mulai berhenti menggunakan ganja pada tahun 2000 dan saat putus ganja pasien merasa gemetaran. Pasien mengaku dirinya kecanduan. 3. 4. sakit kepala hingga tidak bisa ditahan. lapar. biasanya disertai merokok dan meminum alkohol. sakit ginjal maupun sakit liver sebelumnya. Pasien mengaku merasa fly.

SMA : SMIP St. Pasien mengaku mempunyai banyak teman dan suka bermain bersama. Interaksi dengan keluarga baik. 3. Pasien tidak pernah kejang. putus sekolah kelas 2 SMA. 2. aktif bermain bersama teman-temannya. namun cenderung tertutup terhadap keluarganya. Sejak kecil pasien merupakan anak yang periang dan mandiri. Saat dewasa pasien menjadi mudah tersinggung dan marah. h Masa Kanak Akhir (remaja) – Dewasa Saat remaja pasien memiliki banyak teman. cukup bulan dan ditolong oleh bidan. pasien tidak pernah tinggal kelas. Page 6 . pasien tidak pernah tinggal kelas. Pasien termasuk anak yang dimanja oleh ibunya. prestasi belajar pasien cukup baik. Riwayat Pendidikan TK SD SMP : TK Vincentius di Jakarta (1979-1981). Tidak ada komplikasi. Riwayat perkembangan fisik 2011 Pasien lahir spontan. beberapa kali bertengkar dengan temannya. Regina (1990-1992). prestasi belajar pasien cukup baik. pasien tidak pernah tinggal kelas. h Masa Kanak Pertengahan ( 3-11 tahun ) Tumbuh kembang dan tingkah laku normal sesuai usia seharusnya. mudah bergaul. Riwayat perkembangan kepribadian h Masa Kanak Awal ( 0-3 tahun ) Pasien termasuk anak yang sehat dengan proses tumbuh kembang dan tingkah laku normal seperti anak seusianya. kecelakaan ataupun operasi. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. tidak pernah bertengkar. : SMP 26 Jakarta (1987-1990). tidak ada trauma dan tidak ada cacat bawaan.Status Case Psikiatri D. : SD Santo Antonius Jakarta (1981-1987).

Beberapa kali berpacaran. Ibu pasien mengatakan bahwa tidak ada anggota keluarga yang memiliki gejala yang sama seperti yang dialami paaien. Riwayat Keluarga Pasien adalah anak ketiga dari orang tua pasien dan mempunyai 3 saudara. Pasien cukup rajin beribadah ke gereja (1x/minggu). Riwayat psikoseksual dan perkawinan Pasien belum menikah.Status Case Psikiatri menggunakan ganja. namun tidak pernah bertahan lama dan pasien tidak memiliki niatan serius saat berpacaran. 5. diberhentikan karena mabuk dan mengacau di bar. Pada tahun 2009 pasien bekerja di Bar Dangdut Bekasi sebagai bartender selama 3 bulan. Pasien mengaku rajin membaca alkitab dan berdoa tiap malam/sebelum tidur. Saat ini pasien tidak memiliki pacar. E. Anugrah (milik paman pasien) sebagai buruh selama 3 tahun dan diberhentikan karena bertengkar dengan pegawai lain. Riwayat pekerjaan 2011 Pasien tidak sempat menyelesaikan pendidikan di SMA (hanya sampai kelas 2 SMA) karena pasien dikeluarkan dari sekolah akibat ketahuan Pada tahun 1999 pasien bekerja di Pabrik Olympic sebagai buruh selama 5 tahun dan mengundurkan diri dengan alasan ingin berganti pekerjaan. 6. Pada tahun 2005 pasien bekerja di PT. 4. Kehidupan beragama Pasien mengatakan bahwa dia beragama Katolik sejak kecil. Page 7 .

merasa dibicarakan dan Page 8 . 36 thn. W. Situasi kehidupan sosial sekarang Pasien tinggal berdua bersama ibu saat ini. guru les : Tn. Kader Puskesmas Cawang : Ny. kakak dan adik pasien baik. D. meninggal pada usia 62 thn karena tua : Ny. hubungan pasien dengan ibu.Status Case Psikiatri 2011 Keterangan : Perempuan tanpa gangguan jiwa : Laki-laki tanpa gangguan jiwa : Gangguan jiwa : Meninggal dunia : Pasien Data keluarga : Ayah Ibu Anak pertama Anak kedua Pasien Anak keempat : Tn. 60 thn. sudah menikah. tidak bekerja : Tn. sudah menikah. Perawatan pasien selama sakit dibiayai sendiri oleh keluarga pasien (GAKIN). D. Pasien mengaku paling dekat dan disayang oleh ibu pasien. karyawan swasta F. F. Belakangan ini pasien sering merasa curiga dan marah tanpa sebab yang jelas dengan tetangga pasien. sudah menikah. 42 thn. belum menikah. tidak pernah bertengkar. karyawan swasta : Tn. Y. D. 31 thn. 40 thn.

2. kulit sawo matang. rapih. tanggal 14 & 16 Mei 2011 pk.00 WIB di ruang Perkutut) A. III. Penampilan Pasien berusia 36 tahun berpenampilan sesuai umur. kuku tangan dan kaki tampak bersih dan tidak panjang. Sikap terhadap pemeriksa Kooperatif Page 9 . dan ekspresi wajar) 3. kontak mata dengan pemeriksa baik. Pasien juga (Status presen. mau menjawab semua pertanyaan. 3. menggunakan sepatu. Saat wawancara. Tinggi ±165 cm.10. Sikap pasien tenang dan kooperatif dalam menjawab pertanyaan. : Pasien bergabung mengobrol dengan teman-temannya 4. rambut pendek berwarna hitam. dari autoanamnesis.Status Case Psikiatri tidak lagi bergaul dengan teman-teman sepermainannya. pasien memakai kaos berwarna biru dan celana pendek. 2. Sebelum wawancara : Berjalan-jalan dan menyapa temantemannya. tidak ada bau badan. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor 1. STATUS MENTAL 2011 akan dijahati oleh tetangganya sehingga pasien jarang keluar rumah. Kesadaran Kesadaran Neurologis : Compos mentis Kesadaran Psikiatri : Tampak tidak terganggu (pasien ramah. Pasien duduk tenang dengan ekspresi wajah biasa. Selama wawancara : Pasien Setelah Wawancara duduk dengan tenang. kooperatif. Deskripsi umum 1. berat badan ±55 kg.

spontan. menjawab sesuai dengan pertanyaan. B. Mood 2. lancar dan bicara cukup banyak. Sensorium dan kognisi (Fungsi Intelektual) 1. Afek/Ekspresi afektif • • • • • • • • • Arus Stabilitas Kedalaman Skala diferensiasi Keserasian Pengendalian Ekspresi Dramatisasi Empati : Biasa : Stabil : Dangkal : Terbatas : Serasi : Kuat : Normal : Tidak ada : Dapat diraba-dirasa : euthym C. Derealisasi : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada yang memprovokasi untuk D. Gangguan Persepsi 1. Gangguan bicara tidak ada. Alam Perasaan 1. Pembicaraan 2011 Pasien berbicara cepat. Depersonalisasi 4. Halusinasi : Ada (halusinasi auditorik: suara laki-laki dan perempuan bertengkar) 2. keras. Taraf Pendidikan Taraf Pengetahuan : Sesuai tingkat pendidikan (putus sekolah SMA) : Cukup (pasien tahu nama presiden Indonesia sekarang) Page 10 . Ilusi 3.Status Case Psikiatri 5.

Kemampuan visuospasial Pikiran abstrak : Baik (pasien tahu ia berada di RSJ Soeharto Heerdjan) : Baik (pasien dapat membedakan dokter. Daya ingat Daya Ingat Jangka Panjang : Baik (pasien mampu mengingat masa kanak-kanak dan nama teman-teman masa kecil) Daya Ingat Jangka Pendek Daya ingat segera : Baik (pasien dapat mengingat menu sarapan paginya) : Baik (pasien mampu mengingat nama dokter muda yang mewawancarainya) 4. Kemampuan menolong diri : Baik (pasien mampu makan.30) : Baik (pasien dapat membedakan pisang dan durian.Status Case Psikiatri Taraf kecerdasan 2. sehingga mampu menjawab pertanyaan dokter muda) 3. minum. siang. malam dan dapat menyebutkan tanggal pasien di wawancara) Daya Orientasi Tempat Daya Orientasi Personal 5. 6. dan temannya) : Baik (pasien mampu menggambarkan jam 05. sendiri) mengganti pakaiaan 8. kemudian mengetahui arti peribahasa) 7. Konsentrasi berhitung) 2011 : Baik (pasien bisa membaca dan : Baik (pasien fokus. suster. Bakat kreatif : Tidak didapatkan Page 11 . Daya Orientasi Waktu : Baik (pasien dapat membedakan pagi.

Daya Nilai 1.Status Case Psikiatri E. Daya nilai realitas : Terganggu (pasien memiliki halusinasi auditorik dan waham curiga) Page 12 . Isi Pikiran Preokupasi Waham 2011 : Banyak bicara. yaitu dokter muda tersebut) 3. Arus pikir Produktivitas Kontinuitas Hendaya berbahasa 2. Pengendalian Impuls : Tidak ada : Tidak ada Baik (Pasien tidak marah bila pada saat wawancara ada pasien lain yang bertanya kepada pewawancara) G. Proses Pikir 1. Uji daya nilai : Baik (pasien akan mengembalikan pensil dokter muda yang terjatuh langsung kepada peniliknya. Daya nilai sosial : Baik (pasien menyadari bahwa memukul tembok tidak baik dan dapat mengganggu orang lain) 2. cukup ide (pasien dapat mengungkapkan pikirannya dengan baik) : Menjawab sesuai pertanyaan : Tidak ada : Pasien ingin pulang dan bekerja sebagai tukang parkir. : Curiga (pasien sering merasa curiga dengan tetangganya bahwa mereka akan menjahati pasien dan ibunya) Gagasan rujukan Gagasan pengaruh F.

Tilikan tidak diketahui dalam dirinya) I. distribusi merata. kekuatan motorik baik. Faring tidak hiperemis. akral hangat. murmur (-). nyeri tekan (-). : Pupil bulat isokor. turgor kulit baik. refleks cahaya langsung +/+. sklera tidak ikterik. H/L tidak teraba membesar. wh -/: Bising usus (+) normal.Status Case Psikiatri H. Status Neurologik :  Saraf kranialis  Tanda Rangsang Meningeal • • • Kaku Brudzinski 1 Brudzinski II : -/: -/: -/Page 13 : Tidak ada kelainan . : : : : : konjungtiva tidak anemis. Reliabilitas: IV. : Warna kulit sawo matang.STATUS FISIK A. Status Internus Keadaan umum Kesadaran Tanda vital > Tekanan Darah : 110/70 mmHg > Nadi > Suhu > Pernapasan Kepala Mata Telinga Hidung Leher Tenggorokan Thoraks Abdomen Ekstremitas : 92 x/menit : 37 0C : 22 x/menit : Baik : Compos mentis Dapat dipercaya 2011 Derajat IV (pasien sadar bahwa sakitnya disebabkan oleh sesuatu yang : Normocephali. membran timpani sulit dinilai Bentuk normal. rambut kehitaman. B. gallop (-) Pulmo : BND vesikuler. Cor : BJ1-2 reguler. Daun telinga normal. supel. sekret -/KGB dan tiroid tidak teraba membesar. rh -/-. T1-T1 tenang.

berhenti kelas 2 SMA) dan tidak bekerja. namun pasien tidak melihat siapapun pemilik suara itu. status pendidikan terakhir SMA (tidak tamat. sering berteriak-teriak sendiri tanpa sebab dan bernyanyi sehingga mengganggu Page 14 . Saat mendengar suara-suara itu pasien spontan menjadi marah hingga pasien memukul pintu atau tembok. Tn. dibawa ke Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan oleh ibu pasien pada tanggal 09 Mei 2011 karena sering marah-marah sendiri tanpa sebab dan mengamuk sejak 1 bulan terakhir. Pasien mengamuk setelah mendengar suara-suara laki-laki dan perempuan berbisik yang terdengar sedang membicarakan pasien.(membentuk sudut 135⁰) : -/. F berusia 36 tahun. pada pukul 12 malam dan 3 pagi. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan urin VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Seorang perempuan. Setiap malam pasien sulit tidur.Status Case Psikiatri • Kerniq • Laseque  Refleks Fisiologis • Bisep • Trisep • KPR • APR  Refleks Patologis • • • • • • Babinski Gordon Schaeffer Oppenheim Rosslimo Mendel bechtrew 2011 : -/. Suara-suara itu didengar oleh pasien hampir setiap malam saat sedang menyendiri. beragama Katolik dengan status belum menikah. mengancam dan memprovokasi pasien untuk berkelahi.(membentuk sudut 70 ⁰) : : : : ++/++ ++/++ ++/++ ++/++ : -/: -/: -/: -/: -/: -/- Kesimpulan: Tidak terdapat kelainan fisik maupun neurologis V.

Selama di rawat di RSJSH pasien merasa lebih tenang namun kadangkadang masih mendengar suara yang berbisik pada malam hari. Pasien juga mengaku bisa melihat ayahnya yang sudah meninggal sering mengunjunginya saat dirawat dirumah sakit. kurang lebih selama 2 minggu kemudian pasien kabur dan pulang ke Jakarta karena merasa tidak betah. suka menyendiri di kamarnya. pasien juga dapat melihat Tuhan Yesus sering mengunjunginya dan mengajaknya berdoa. Setelah itu pasien hanya berobat jalan ke RSJSH setiap 2 minggu sekali. terkadang melamun dan tidak lagi mau bergaul dengan teman-teman sepermainannya juga sering merasa curiga kepada para tetangganya karena dianggap memiliki niat jahat terhadap pasien dan ibunya. Selama di RS. Yang dilakukan pasien sehari-hari hanya merokok ±1 bungkus sehari dan minum kopi ±10 gelas sehari. Pasien beberapa kali dirawat kembali di RSJSH. yaitu pada Februari 2005. Ibu pasien merasa bahwa anaknya menjadi pemalas. Juni 2010 karena gejala yang sama. Pasien dirawat ± 1 minggu lalu dibawa pulang setelah tenang. Pasien pernah dirawat di pusat rehabilitasi pecandu narkoba di Bogor. Tahun 2000 pasien pertama kali dirawat di RSJSH karena marah-marah. Pasien juga dapat berhubungan baik dengan pasien lain. Makan-minum dan perawatan diri pasien belum terganggu. Setelah meminum obat. tidak mau bekerja. curiga terhadap tetangganya hingga 1x pernah memukul tetangganya. Selain itu. Sejak ± 2 bulan terakhir pasien hanya kontrol ke psikiater Page 15 .Status Case Psikiatri 2011 ketenangan keluarga dan tetangga disekitar mereka. Makan. pasien meminum obat 3x sehari berwarna putih. biru dan orange. mengamuk.Carolus untuk melakukan pengobatan rawat jalan. pasien mengatakan merasa lebih baik dan rutin meminum obatnya Semua hal yang dialami pasien bermula ketika pasien ketahuan oleh orang tua menggunakan ganja pada saat berusia 18 tahun (tahun 1992). bicara kacau. mendapat obat (orang tua lupa nama obatnya) dan dirujuk ke RS. Sejak ± 3 bulan ini pasien menjadi lebih pendiam. tidak mau melakukan aktivitas di rumah tanpa inisiatif sendiri.Antonius. Desember 2005. minum dan mandi dapat dilakukan sendiri. Januari 2008. Kemudian pasien dibawa oleh orang tua ke RS. dan sulit tidur karena gejala sakaw.

Pasien mempunyai prestasi cukup baik di sekolahnya mulai dari TK hingga SMA. rajin beribadah ke gereja tiap minggu. dikonsumsi sebanyak ± 4 linting per hari. Terkadang pasien mengkonsumsi minuman beralcohol 2-3 botol per minggu. Pasien termasuk anak yang dimanja oleh ibunya. Terakhir pasien bekerja di Bar Dangdut Bekasi (2009) sebagai bartender selama 3 bulan. Saat ini pasien hanya tinggal berdua bersama ibu. Saat dewasa pasien menjadi mudah tersinggung dan marah.Status Case Psikiatri menyangkal bahwa pasien pernah putus meminum obat. namun saat SMA bersekolah hanya sampai kelas 2 karena dikeluarkan akibat ketahuan mengganja. Pasien mengkonsumsi ganja dengan cara melinting sampai berbentuk seperti rokok. Anugrah milik paman pasien (2005) sebagai buruh selama 3 tahun dan dipecat karena bertengkar dengan pegawai lain. mandiri. Pasien mulai berhenti menggunakan ganja pada tahun 2000 dan saat putus ganja pasien merasa gemetaran. senang. Pasien pertama kali bekerja di Pabrik Olympic (1999) sebagai buruh selama 5 tahun dan mengundurkan diri karena bosan. Page 16 . mudah bergaul dan banyak teman. namun menjadi sangat mengantuk saat tersadar. penyakit-penyakit ataupun cacat bawaan. hubungan pasien dengan keluarga baik. Pasien lahir normal tanpa penyulit dibantu oleh seorang bidan. Pasien tumbuh tanpa kelainan fisik. pasien hingga menjual barang–barang pribadinya dan bekerja serabutan. Pasien berkembang sebagai anak yang periang. dan tidak perlu tidur setelah mengkonsumsi ganja. 2011 lain di dekat rumah karena malas berobat jalan ke RSJSH namun ibu pasien Pasien mengaku pengguna narkoba jenis ganja sejak tahun 1987 (kelas 1 SMP). Pasien mengaku mengenal ganja dari teman-temannya dan demi membeli ganja. diberhentikan karena mabuk dan mengacau di bar. mengaku rajin membaca alkitab dan berdoa tiap malam sebelum tidur. Pasien mengaku merasa fly. Lalu bekerja di PT. Pasien juga mengkonsumsi kopi kira-kira 10 gelas per hari dan merokok kira-kira 1 bungkus per hari. sakit kepala hebat. lapar. berkeringat dingin. Pasien memeluk agama Katolik sejak kecil. Pasien adalah anak ketiga dari orang tua pasien dan mempunyai 3 saudara.

kontinuitas: menjawab sesuai pertanyaan   Waham Daya nilai realitas Tilikan Reliabilitas Fungsi kognitif : Curiga : Tergangu (terdapat halusinasi Auditorik dan waham curiga) : Derajat IV : Dapat dipercaya : Baik (tidak terdapat penurunan fungsi Kognitif    Pemeriksaan fisik dan neurologis didapatkan pasien dalam batas normal. kasus ini mengalami : o Gangguan jiwa karena adanya :  Adanya gejala kejiwaan berupa: halusinasi audiotorik (pasien sering mendengar suara laki-laki dan perempuan yang memprovokasi) dan waham curiga (pasien merasa curiga bahwa tetangganya akan menjahati pasien dan ibunya)  Adanya gangguan fungsi (hendaya): pasien tidak bekerja lagi dan pasien tidak bersosialisasi dengan lingkungan sekitar  Distress/ penderitaan/ keluhan: Pasien sangat ingin pulang o Gangguan jiwa ini sebagai GMNO karena : Page 17 . FORMULASI DIAGOSTIK  Aksis I : Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna. VI.Status Case Psikiatri Pada pemeriksaan psikiatri didapatkan :       Sikap terhadap pemeriksa Kesadaran neurologi Kesadaran psikiatri Mood Halusinansi Proses pikir : Kooperatif : Compos mentis : Tidak terganggu : Euthym : Auditorik 2011 : Produktivitas: banyak bicara. cukup ide.

GMNO psikosis ini termasuk karena adanya kriteria sebagai berikut ini    Adanya waham curiga. namun saat ini pasien sudah berhenti mengkonsumsi zat tersebut o GMNO ini termasuk psikosis karena adanya gangguan daya nilai realitas berupa. halusinasi audiotorik Gejala ini berlangsung lebih dari 1 bulan (11 tahun) Gangguan afektif relatif tidak nyata/tidak menonjol o Skizoprenia ini termasuk tipe paranoid karena memenuhi kriteria diagnosis:   Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia Terdapat halusinasi dan waham yang menonjol (halusinasi auditorik dan waham curiga)   Aksis II Tidak ada gangguan kepribadian dan retardasi mental  Aksis III Tidak ditemukan kelainan  Aksis IV Masalah psikososial (pasien tidak lagi bergaul dengan teman-temannya) dan pekerjaan (pasien tidak memiliki pekerjaan)  Aksis V Gangguan afektif relatif tidak nyata/tidak menonjol Page 18 .   Halusinasi audiotorik Waham curiga o Menurut PPDGJ III.Status Case Psikiatri    Tidak ditemukannya penurunan kesadaran Tidak ditemukannya gangguan kognitif Tidak ditemukannya adanya penyakit organik 2011 yang berhubungan dengan keadaan jiwanya  Terdapat riwayat penyalahgunaan zat psikoaktif selama 13 tahun.

secara umum masih baik) VII. PROGNOSIS a.Pasien patuh minum obat . Organobiologis terdapat faktor herediter. disabilitas ringan (beberapa gejala ringan dan menetap. 2.0 Skizofrenia paranoid exaserbasi akut : Tidak ada diagnosis : Tidak ada diagnosis : Ditemukan masalah pekerjaan dan psikososial : GAF Scale 65 2011 Gejala GAF 65 ( beberapa gejala ringan dan menetap. disabilitas ringan dalam fungsi. Psikologis : Halusinasi auditorik dan waham curiga 3.Tidak ada faktor herediter .Tidak disertai penyakit lain b. Faktor yang mendukung ke arah prognosis baik : . DAFTAR PROBLEM 1. EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V : F20.Status Case Psikiatri dalam fungsi. Sosiobudaya : Hendaya dalam fungsi sosial IX.Dukungan dari keluarga di Jakarta . Faktor yang mendukung ke arah prognosis buruk : Pasien sudah berulang kali dirawat di RSJSH Pasien tidak bekerja Perjalanan penyakit bersifat kronik Usia awitan muda Pasien memiliki riwayat penggunaan zat psikoaktif selama 13 tahun : Tidak ditemukan kelainan organik dan tidak Kesimpulan : dubia ad malam Page 19 . secara umum masih baik) VIII.

Page 20 . PENATALAKSANAAN 1. Psikofarmaka • • • Risperidon 2 x 2 mg Triheksil Phenidil 2 x 2 mg (k/p) Lorazepam 1x1 mg 2. Psikoterapi : • Memberikan kesempatan kepada pasien untuk : 2011 menceritakan masalahnya dan meyakinkan pasien dapat mengatasi masalahnya • Memotivasi pasien agar selalu berpikir positif • Memotivasi pasien dan menganjurkan minum obat teratur. jangan terjadi putus obat agar kondisinya membaik • Memotivasi pasien agar tidak kembali menyalahgunakan zat psikoaktif 3.Status Case Psikiatri X. Sosioterapi : • Memberikan pengertian kepada keluarga pasien agar dapat memahami keadaan pasien sekarang ini dan mampu mengerti kebutuhan pasien serta terus dapat menjaga hubungan dengan pasien • Mengikutsertakan pasien dalam kegiatan di RSJSH agar dapat beraktivitas berinteraksi kembali dengan lingkungannya secara normal. • Memotivasi pasien agar dapat bergaul dengan orang lain.