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Ernie

L’ernia è la fuoriuscita di un viscere, o parte di esso, dalla cavità in cui è normalmente contenuto attraverso un’area di debolezza della parete, un orifizio o un canale naturale. Rientrano quindi in questa definizione tutte le erniazioni, da quelle cerebrali e discali a quelle addominali. Le ernie addominali si suddividono in ernie interne ed ernie esterne. Quella esterna si manifesta con una tumefazione rilevata sul piano cutaneo (da qui il nome ernia, in greco hernios = bocciolo ), che può aumentare di volume ed è ricoperta da cute integra senza alcun segno di infiammazione. Le ernie addominali interne invece possono manifestarsi con i segni e sintomi dell'occlusione intestinale.

L'incidenza delle ernie addominali nella popolazione generale si aggira intorno al 5% con diverse sedi:
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Inguinale (diretta ed indiretta, M/F 8:1 4-5%) Crurale ( F>M 2.5% ) Ombelicale ( F>M a causa di gravidanza ed obesità ) Diaframmatica Ventrale (Laterale, epigastrica, ipogastrica) Lombare Perineale Sciatica Otturatoria

La struttura dell’ernia è caratterizzata dall’orifizio detto anche porta erniaria, che è una struttura muscolare o muscolo-aponeurotica attraverso cui avviene l’estrinsecazione del sacco (completo o incompleto) e del suo contenuto, che nel contesto di un’ernia addominale sarà un’ansa intestinale o un lembo di omento ( visceri mobili nella cavità peritoneale).

Il sacco erniario è un’estroflessione del peritoneo parietale, destinata a contenere il viscere erniato. Se il viscere erniato è “completamente intraperitoneale”, il sacco sarà detto completo. Quando invece un viscere, parzialmente ricoperto da peritoneo come il colon ascendente, trasla in basso lungo la doccia parietocolica e si ernia a livello di così nell’estrinsecazione dell’ernia una parte della parete del sacco non sarà costituita da peritoneo, ma dalla parete del viscere (sacco incompleto).

SEMEIOTICA Un'attenta anamnesi può indirizzare verso il sospetto di ernia addominale esterna. Tuttavia gli aspetti semeiologici principali per una corretta diagnosi sono sempre l' ispezione e palpazione del paziente.

ERNIA NON COMPLICATA

Anamnesi
Pur non essendo un sintomo tipico, può comparire dolore puntorio nella regione anatomica interessata dall'ernia, scatenato o esacerbato da sforzi fisici più o meno intensi.

Esame obiettivo
L' ispezione mette in evidenza una tumefazione che scomparire nel passaggio da ortostatismo a clinostatismo, oppure aumentare di volume dopo colpi di tosse o ponzamento. La riduzione manuale è il riposizionamento del viscere nella cavità addominale e permette di apprezzare il canale o l’apertura che rappresenta la porta erniaria. In un’ernia non complicata questa è la sola obiettività.

In caso di ernia molto voluminosa, con una porta erniaria stretta, la manovra di riduzione può essere incompleta a causa della compressione esercitata dal sacco sul suo stesso colletto. Se però stiriamo il colletto durante la compressione , la riduzione sarà efficace ( manovra di taxis).

Ernia Inguinale
Si definisce così l'ernia che si estrinsechi in regione inguinale. Dato che le strutture coinvolte e le porte erniarie possono essere differenti, distinguiamo un’ernia inguinale Obliqua esterna, Diretta, ed Obliqua interna (estremamente rara) . L’ernia inguinale obliqua esterna è più frequente, e viene così definita perché il sacco erniario penetra attraverso l’anello inguinale interno sfiancato, percorre completamente o parzialmente il canale inguinale, arrivando nei casi più gravi, all'interno del sacco scrotale ( si riconoscono tre gradi di gravità, punta d'ernia, ernia interstiziale ed ernia inguino-scrotale). L’ernia inguinale diretta è invece un’ernia di “debolezza”, dovuta ad uno sfiancamento della parete posteriore del canale inguinale (dove c’è solamente la fascia trasversalis). Questa area di debolezza è chiamata triangolo di Hesselbach, ed è delimitata medialmente dal margine del m. retto dell’addome, lateralmente dai vasi epigastrici profondi e inferiormente dal legamento inguinale. L’ispezione del canale inguinale è un utile esame per la diagnosi differenziale tra questi tipi di ernia. Durante l'esplorazione del canale inguinale che deve essere eseguita con delicatezza, specie se da mani poco esperte, l'ernia obliqua esterna si apprezza all'interno del canale, e produce il cosiddetto impulso erniario, che si può apprezzare all'apice del dito esploratore durante i colpi di tosse; l'impulso erniario dell'ernia diretta invece, si apprezza durante l'esplorazione del canale, sul dorso o sul ventre delle falagi. Invitando il paziente a tossire o al ponzamento, si può apprezzare l’impulso erniario a livello dell’anello inguinale interno. Inoltre, l’esplorazine del canale inguinale permette di individuare il tipo di enia: la pulsazione dell'arteria epigastrica inferiore è mediale al dito esploratore in un ernia obliqua esterna, e laterale in un’ernia diretta.

Ernia Crurale (o femorale nella letteratura anglosassone)

Si definisce così l’ernia che si estrinseca al di sotto del legamento inguinale, nel triangolo di Scarpa. Rispetto a quelle inguinali, le ernie crurali raggiungono dimensioni minori, giacche la porta erniaria è più piccola e rigida e per questo stesso motivo vanno incontro più facilmente di quelle inguinali a complicanze. Ad erniarsi sono sempre omento o tenue, raramente altri visceri. Anche in questo caso ci sono diversi tipi di ernia crurale, la più frequente è quella chiamata linfolacunare, che cioè si trova nella lacuna dei vasi, e la porta erniaria è costituita da : leg. Inguinale (ant.), leg. di Cooper (post.), leg. di Gimbernat (med.), vena femorale (lat.). Poi ci sono: • l’ernia muscolo lacunare nella lacuna dei muscoli, • l’ernia vasolacunare nell’interstizio dei vasi femorali, • l’ernia pettinea attraverso il muscolo pettineo; • l’ernia di Laugier attraverso il legamento di Gimbernat .

Segni e sintomi
Se presente, la sintomatologia dolorosa non è intensa. L’ernia crurale si manifesta come una tumefazione in genere piccola al di sotto del legamento inguinale, che mai interessa o interesserà il sacco scrotale. Q uesta ernia più di frequenta va incontro a strozzamento, a causa della piccola e rigida porta erniaria.

Ernia ombelicale

L’ernia ombelicale è al terzo posto per frequenza dopo quella femorale, è caratterizzata da una tumefazione che può aumentare di volume e spinge in avanti la cicatrice ombelicale. Anche questa va incontro a strozzamento a causa della piccola e rigida porta erniaria, ma con frequenza inferiore a quella crurale.

Complicanze
Strozzamento Intasamento Incarceramento Infiammazione Rottura

Lo strozzamento di un'ernia è la costrizione del peduncolo del viscere erniato, all'interno della porta, ed è la complicanza più frequente, che si può verificare sia in occasione di uno sforzo (tosse, ponzamento, sollevamento di pesi) che senza una causa apparente. Lo strozzamento è inoltre più frequente quando la porta erniaria è piccola ed anaelastica (10 vv superiore ernie nelle ernie crurali od ombelicali, rispetto all'ernia inguinale).

La fisiopatologia dello strozzamento può essere suddivisa sistematicamente in quattro fasi: Fase della congestione Lo strozzamento dell'intestino provoca sia un'occlusione intestinale, che un' occlusione dei vasi del meso, le quali si manifestano inizialmente con congestione venosa, edema e soffusioni emorragiche .

All'osservazione macroscopica la parete del viscere appare edematosa, cianotica ed ispessita. L’impronta del cingolo di strozzamento sul viscere è biancastra , il sacco contiene un liquido sieroso inodore (trasudato). Lo strozzamento in fase precoce è una lesione reversibile e dopo sezione del cingolo strozzante l’intestino, esso riprende il suo colore roseo ed i movimenti peristaltici. Il perdurare dello strozzamento fa si che l'edema della parete intestinale e la quantità di liquido nel sacco aumentano, finchè non si giunge alla successiva fase dell'infarto. Fase dell'infarto L'apporto ematico non può più soddisfare le necessità metaboliche del viscere che va incontro ad ischemia e poi necrosi. Questo evento, unito all'edema della parete ed alla fragilità della stessa può causare una gangrena con perforazione dell'ansa erniata. Questo è lo stato della gangrena, e l'intestino mostra diverse zone di perforazione e sfacelo della parete di colore verdastro, in particolare vicino all'impronta di strangolamento. All'osservazione macroscopica il tratto di intestino è nerastro, immobile, con un'impronta del cingolo di strangolamento sottile e grigiastra; il liquido è ormai maleodorante e purulento, contenente in caso di perforazione, materiale intestinale.

Se il contenuto del sacco è omento Il quadro dello strangolamento dell'ernia evolve in maniera più lieve, , infatti nel perdurare dello strozzamento si verificano ischemia e necrosi asettica. Segni e Sintomi Clinicamente l'ernia strozzata si manifesta come un'ernia irriducibile, dolente e dolorabile alla palpazione. Le dimensioni dell’ernia aumentano e compaiono i segni e i sintomi dell'ileo meccanico, e successivamente (stadio della necrosi e della gangrena ) quelli della peritonite.

Trattamento Tutte le ernie strozzate vanno operate d'urgenza.

Intasamento

In genere si tratta di voluminose ernie da scivolamento del ciecoascendente e soprattutto del sigma, in quanto il materiale fecale è più abbondante e consistente. L’intasamento è prodotto dalla coesistenza di tre fattori principali: • riempimento dell’ansa • riduzione della peristalsi • inginocchiamento dell’ansa La riduzione del transito attraverso l’ansa con concomitante comparsa di stipsi più o meno ostinata, con il successivo inginocchiamento della ansa al di la dell’orifizio erniato producono una tumefazione non dolente con scarsa tendenza all’autorisoluzione. Segni e sintomi Come detto il quadro clinico è quello di un ileo meccanico, ed alla palpazione dell'ernia spesso voluminosa e scarsamente dolente, si apprezza la consistenza pastosa del suo contenuto (feci). Non sopraggiungendo turbe vascolari e quindi necrosi e gangrena, l'intasamento non ha carattere di estrema urgenza.
INCARCERAMENTO

Quando una voluminosa ernia soggiorna per lungo tempo nel sacco, si possono verificare degli eventi infiammatori reiterati nel tempo, che portano alla formazione di briglie aderenziali tra peritoneo viscerale e quello parietale del sacco. Queste aderenze rendono irriducibile l'ernia, configurando un quadro di incarceramento.

L'infiammazione acuta di origine traumatica o batterica è rara. É più frequente invece l'infiammazione cronica, determinata da piccoli traumi, specie nei portatori di cinto erniario. La rottura dell'ansa erniata è un'evenienza rara, legata a sforzi fisici molto intensi ed ad una sintomatologia dolorosa acuta ed importante che deve porre il sospetto di rottura erniaria. Può essere accompagnata da Segni e i Sintomi di un ileo paralitico.