Lamp : 1 (satu) lembar

Hal : Permohonan Izin Domisili
Usaha/Perusahaan

Kepada Yth.
Bapak/Ibu Lurah/Camat
di Batam
-Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
: ...................................................................................
Jabatan
: ...................................................................................
Alamat
: ...................................................................................
KTP. No.
: ...................................................................................
-Dengan ini kami mengajukan permohonan kepada Bapak/Ibu untuk menerbitkan
Domisili Perusahaan yang akan disebut di bawah ini :
Nama
: ...................................................................................
Alamat
: ...................................................................................
Kelurahan/Desa : ...................................................................................
Kecamatan
: ...................................................................................
Kota
: ...................................................................................
Bidang Usaha
: ...................................................................................
-Demikian surat Permohonan ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana
perlunya.

Batam,
Pemohon

_____________________

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful