STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN GAGAL NAPAS

PENGERTIAN GAGAL NAFAS Kegagalan pernafasan adalah pertukaran gas yang tidak adekuat sehingga terjadi hipoksia, hiperkapnia (peningkatan konsentrasi karbon dioksida arteri), dan asidosis. Ventilator adalah suatu alat yang digunakan untuk membantu sebagian atau seluruh proses ventilasi untuk mempetahankan oksigenasi

PENYEBAB GAGAL NAFAS Penyebab sentral: y y y y Trauma kepala : contusio cerebri Radang otak : encephalitis Gangguan vaskuler : perdarahan otak , infark otak Obat-obatan : narkotika, anestesi

Penyebab perifer: y y y y y Kelainan neuromuskuler: GBS, tetanus, trauma cervical, muscle relaxan Kelainan jalan nafas: obstruksi jalan nafas, asma bronchiale Kelainan di paru: edema paru, atelektasis, ARDS Kelainan tulang iga/thoraks: fraktur costae, pneumo thorax, haematothoraks Kelainan jantung : kegagalan jantung kiri

PATOFISIOLOGI GAGAL NAFAS Pada pernafasan spontan inspirasi terjadi karena diafragma dan otot intercostalis berkontraksi, rongga dada mengembang dan terjadi tekanan negatif sehingga aliran udara masuk ke paru, sedangkan fase ekspirasi berjalan secara pasif . Pada pernafasan dengan ventilasi mekanik, ventilator mengirimkan udara dengan memompakan ke paru pasien, sehingga tekanan selama inspirasi adalah positif dan menyebabkan tekanan intra thorakal meningkat. Pada akhir inspirasi tekanan dalam rongga thoraks paling positif.

PEMERIKSAAN FISIK Menurut pengumpulan data dasar oleh Doengoes: - Sirkulasi Tanda : y y Takikardia, irama irreguler S3-S4/Irama gallop

ekspresi meringis -Pernapasan Gejala: riwayat trauma dada. penurunan bunyi napas. bingung. reduksi ekskursi thorak. dullnes di area berisi cairan (hemotorak). inspeksi : pergerakan dada tidak seimbang. stupor -Keamanan -Gejala : riwayat terjadi fraktur. ³lapar udara´. gelisah. mental: cemas. nyeri tajam saat napas dalam. Kulit : cyanosis. batuk Tanda: y y y y y takipnea. peningkatan kerja pernapasan. penurunan fremitus vokal.35 atau di atas 7. serangan tiba-tiba saat batuk Tanda: . penyakit paru kronis.y y y Daerah PMI bergeser ke daerah mediastinal Hamman¶s sign (bunyi udara beriringan dengan denyut jantung menandakan udara di mediastinum) Tekanan Darah : hipertensi/hipotensi -Nyeri/Kenyamanan Gejala: Nyeri pada satu sisi. dapat menjalar ke leher. penggunaan otot assesori. bahu dan abdomen. pucat. keganasan. krepitasi sub kutan. riwayat radiasi/kemoterapi -Penyuluhan/pembelajaran -Gejala : riwayat faktor resiko keluarga dengan tuberkulosis. keganasan paru. inflamasi paru.45 pa O2 di bawah 80 atau di atas 100 mmHg pCO2 di bawah 35 atau di atau 45 mmHg BE di bawah -2 atau di atas +2 . perilaku distraksi. perkusi : hiperesonan di atas area berisi udara (pneumotorak). kanker PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK GAGAL NAFAS Pemeriksaan diagnostik meliputi biasanya: y y y y y Hb : dibawah 12 gr % pH dibawah 7.Melindungi bagian nyeri.

kateter penghisap steril . selang ETT. ansietas. stress Nyeri berhubungan dengan penggunaan ventilasi mekanik. proses penyakit Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kelelahan. gunakan sarung tangan steril. letak selang ETT RENCANA KEPERAWATAN GAGAL NAFAS Rencana Keperawatan yang dibuat antara lain: . takut terhadap kematian Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan pemasangan selang ETT Resiko tinggi komplikasi infeksi saluran nafas berhubungan dengan pemasangan selang ETT Resiko tinggi sedera berhubungan dengan penggunaan ventilasi mekanik. obstruksi selang ETT Cemas berhubungan dengan penyakti kritis. minimal 4 ± 5 x pernafasan Memberi cadangan oksigen untuk menghindari hypoxia Perhatikan teknik aseptik. pengesetan ventilator yang tidak tepat.y Analisa gas darah : -Saturasi O2 kurang dari 90% -Ro´ : terdapat gambaran akumulasi udara/cairan. dapat terlihat perpindahan letak mediastinum DIAGNOSA KEPERAWATAN GAGAL NAFAS Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan pernafasan ventilator mekanik adalah : y y y y y y y y Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi sekret Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan sekresi tertahan.DP 1: Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi sekret Tujuan : Klien akan memperlihatkan kemampuan meningkatkan dan mempertahankan keefektifan jalan nafas Kriteria hasil : y Bunyi nafas bersih y Ronchi (-) y Tracheal tube bebas sumbatan Intervensi y y y y y y y y Auskultasi bunyi nafas tiap 2-4 jam atau bila diperlukan Mengevaluasi keefektifan bersihan jalan nafas Lakukan penghisapan bila terdengar ronchi dengan cara : Jelaskan pada klien tentang tujuan dari tindakan penghisapan Meningkatkan pengertian sehingga memudahkan klien berpartisipasi Berikan oksigenasi dengan O2 100 % sebelum dilakukan penghisapan.

pengesetan ventilator yang tidak tepat.35 ± 7.8 C) Membantu mengencerkan secret -DP 2 :Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan sekresi tertahan.+2) Intervensi: y y y y y y y y Cek analisa gas darah setiap 10 ±30 mnt setelah perubahan setting ventilator Evaluasi keefektifan setting ventilator yang diberikan Monitor hasil analisa gas darah atau oksimetri selama periode penyapihan Evaluasi kemampuan bernafas klien Pertahankan jalan nafas bebas dari sekresi Sekresi menghambat kelancaran udara nafas Monitor tanda dan gejala hipoksia Deteksi dini adanya kelainan -DP 3 :Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kelelahan. pengesetan ventilator yang tidak tepat Tujuan : Klien akan memperlihatkan kemampuan pertukaran gas yang kembali normal Kriteria hasil : -Hasil analisa gas darah normal : y PH (7. peningkatan sekresi.y y y y y y y y y y Mencegah infeksi nosokomial Masukkan kateter ke dalam selang ETT dalam keadaan tidak menghisap. lama penghisapan tidak lebih 10 detik Aspirasi lama dapat menyebabkan hypoksiakarena tindakan penghisapan akan mengeluarkan sekret dan oksigen Atur tekana penghisap tidak lebih 100-120 mmHg ekana negatif yang berlebihan dapat merusak mukosa jalan nafas Lakukan oksigenasi lagi dengan O2 100% sebelum melakukan penghisapan berikutnya Memberikan cadangan oksigen dalam partai besar Lakukan penghisapan berulang-ulang sampai suara nafas bersih Pertahankan suhu humidifier tetap hangat ( 35 ± 37.45) y PO2 (80 ± 100 mmHg) y PCO2 ( 35 ± 45 mmHg) y BE ( -2 .proses penyakit. obstruksi ETT Tujuan : Klien akan mempertahankan pola nafas yang efektif Kriteria hasil : y Nafas sesuai dengan irama ventilator y Volume nafas adekuat y Alarm tidak berbunyi .

Lynda Juall (2000). Second Edition. Buku saku Diagnosa Keperawatan. Bahan Kuliah Keperawatan Gawat Darurat PSIK Angkatan I. EGC. Buku saku Patofisiologi. Edisi 8. bocor atau tersumbat Mencegah berkurangnya aliran udara nafas Evaluasi tekanan atau kebocoran balon cuff Mencegah berkurangnya aliran udara nafas Masukkan penahan gigi (pada pemasangan ETT lewat oral) Mencegah tergigitnya slang ETT Amankan slang ETT dengan fiksasi yang baik Mencegah terlepasnya. Titin (2000).tercabutnya slang ETT Monitor suara nafas dan pergerakan ada secara teratu Evaluasi keefektifan pola nafas DAFTAR PUSTAKA Carpenito. Philadelphia Suprihatin. Jakarta Corwin. terlipat. FA Davis. Nursing Care Plans.Universitas Surabaya .Intervensi y y y y y y y y y y y y y y y y Lakukan pemeriksaan ventilator tiap 1-2 jam Deteksi dini adanya kelainan atau gangguan fungsi ventilator Evaluasi semua alarm dan tentukan penyebabnya Bunyi alarm menunjukkan adanya gangguan fungsi ventilator Pertahankan alat resusitasi manual (bag & mask) pada posisi tempat tidur sepanjang waktu Mempermudah melakukan pertolongan bila sewaktu-waktu ada gangguan fungsi ventilator Monitor slang/cubbing ventilator dari terlepas. (2001). Edisi bahasa Indonesia. EGC. Jakarta Doengoes. E. Marilyn (1989). Elizabeth J.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful