SEPSIS: TRATAMIENTO EN LAS PRIMERAS 48 HORAS

La sepsis es la primera causa de ingreso y la enfermedad con mayor prevalencia en las

Unidades de Cuidados Intensivos, provocando el 60% de las muertes en pacientes
críticos.
Incidencia en España 50-100 casos /100.000 habitantes /año

FISIOPATOLOGÍA

La sepsis es consecuencia de una respuesta inmunológica patológica a la infección en la

que están incluidos patógenos, células inmunológicas, epitelio, endotelio y sistema
neuroendocrino.
La disfunción orgánica inducida por la sepsis grave es consecuencia de la alteración del
endotelio por:
1. Incremento de la permeabilidad capilar
2. Alteración de la adhesión leucocitaria
3. Alteración del tono vascular: vasodilatación periférica por la liberación de NO
por las células endoteliales.
4. Modificación de la coagulación: predominio procoagulante y antifibrinolítico
5. Activación de la vía del NO: implicado en la hipotensión y en la depresión
miocárdica.
6. Producción de radicales libres

Las principales modificaciones fisiopatológicas que se producen en la sépsis son:

- VASODILATACIÓN
- AUMENTO PERMEABILIDAD CAPILAR
- DISFUNCIÓN MIOCÁRDICA
- ALTERACIONES EN EL TRANSPORTE, EXTRACCIÓN Y UTILIZACIÓN
DEL O2 TISULAR
- ESTADO PROCOAGULANTE

La respuesta frente a una infección grave varía dependiendo de diferentes factores. Se

han identificado variantes alélicas y polimorfismos genéticos (en la proteina ligadora
del polisacárido, receptor CD14, TNF, IL1,IL6…)que pueden explicar la susceptibilidad
a infecciones y la variabilidad interindividual en la respuesta ante infecciones similares.

DEFINICIONES

SRIS: Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica

Definido como la respuesta generalizada del organismo ante determinados estímulos de
etiología infecciosa o no infecciosa con dos o más de los siguientes hallazgos:

Variables generales -Tª > 38º o < 36ºC

-FC> 90 /min
-Alteración del estado mental
-Edema significativo o BH>20 ml/Kg en 24h en ausencia
de DM

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Variables inflamatorias
Variables hemodinámicas
Variables de disfunción
orgánica
Variables de
hipoperfusión tisular
-Leucocitosis>12.000 o< 4.000 /mm3 >10% cayados
-PCR>2 desviaciones estandar sobre los niveles normales
-Procalcitonina >2desviaciones estandar sobre niveles
normales
-PAS<90 mmHg, PAM<70mmHg sobre valores basales
-SvO2<70%
-IC>3,5 L/min/m2
-Hipoxemia PaO2/FiO2<300
-Oliguria aguda<0,5ml/Kg/h
-Aumento de Cr>0,5 ml/dl
-Alt.de la coagulación INR>1,5 o APTT>60s
-Ileo
-Trombocitopenia<100000/µl
-Hiperbilirrubinemia>4 mg/dl
-Hiperlactacidemia>1mmol/L
-Disminución del relleno capilar o livideces

SEPSIS: SRIS bebido a infección documentada clínica y/o microbiológicamente

. SEPSIS GRAVE: sepsis asociada a disfunción orgánica (escala SOFA)
. SHOCK SÉPTICO: hipotensión refractaria a fluidoterapia con alteraciones de la
perfusión o disfunción de órganos:
-Necesidad de fármacos vasoactivos
-Hipoxemia grave PO2/FiO2<200, o necesidad de VM
-Plaquetas<100.000/mm3 o recuento basal/2
-Cr>2 o basal x2 o diuresis<0,5ml/kg/h más de 2 horas
-Bilirrubina >2 gr/dl o basal x2
-ECG<15

MARCADORES BIOQUÍMICOS

1. Procalcitonina:

Aparece en plasma a las 3h del inicio de la sepsis con un pico sérico a las 6h
manteniéndose hasta las 24h.
La especificidad y sensibilidad de la PCT como marcador de sepsis es claramente
superior a los otros marcadores biológicos.
• < 0,5 ng/mL: infección viral o procesos inflamatorios crónicos no
infecciosos
• 0,5 – 2 ng/mL: politraumatizado, quemados, postoperados
• >2 ng/mL: sepsis
• >10 ng/mL: sepsis grave, shock séptico
Es diagnóstica de infección bacteriana, de severidad de SRIS y progresión de la
infección a sepsis y de sepsis severa a shock séptico, así como de respuesta a
terapia y estimación del pronóstico.

2. PCR
Síntesis Hepática, Marcador inespecífico de Inflamación
Valores N < 10 mg/l. Valores > o = a 50 mg/l parece ser que discriminan entre
infección e inflamación

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 3. Elastasa de los neutrófilos
Liberada en plasma en situaciones de SRIS, pero no diferencia esta de Sepsis
Se detectan niveles elevados en broncoaspirado en SDRA

4. IL6
Indica Severidad de la respuesta inflamatoria pero no es específico de infección
También inducida en cirugía, enf autoinmunes, trasplante

Con el objetivo de reducir la mortalidad de la sepsis grave en un 25% para el 2009 se

desarrolló la “Campaña Sobrevivir a la Sépsis” (SSC).
Para la implantación de las medidas terapeúticas efectivas en la práctica clínica se han
desarrollado las “sepsis bundles” que aplicadas de forma conjunta pueden mejorar el
pronóstico del paciente como lo han demostrado estudios recientes como el publicado
en Crit. Care en 2005, en el que el la falta de cumplimiento de las “bundles” suponía un
incremento por dos de la mortalidad hospitalaria por sepsis.
También se emplean como indicadores de calidad en el tratamiento de la sepsis

TRATAMIENTO
Dos fases:
- Primeras 6h

1. Resucitación inicial dirigida: fluidoterapia/vasopresores

2. Tratamiento de la infección: cultivos previos a antibioterapia / Antibiótico
3. Determinación ácido láctico

- Primeras 24h

4. Esteroides
5. Proteina C activada (Drotrecoginaα activada)
6. Control de glucemias
7. Limitar Pplateau ≤ 30

1.-RESUCITACIÓN INICIAL
La terapia de resucitación inicial tiene beneficios a corto y medio plazo en los pacientes
con sepsis severa y/o shock séptico. Rivers E. et al N Engl J Med 2001; 345: 1368-
1377

Dentro de las 6 primeras horas del ingreso se pretende mejorar:

- el aporte de oxígeno; mediante la normalización del volumen intravascular
(precarga) con monitorización de la PVC
- postcarga con monitorización de PAm
- Contractilidad con monitorización de FC y ritmo
- Balance aporte/demanda de O2 con monitorización de SVO2

Objetivos:
- PVC: 8-12 mmHG
- PAM ≥ 65 mmHg
- Diuresis ≥ 0,5 ml/KG/h
- SVcO2 ≥ 70%

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Reposición con fluidos:
No hay evidencia de superioridad de coloides vs cristaloides.
Dosis de 500-1000 de cristaloides o 300-500ml de coloides en 30 min y repetir en base
a respuesta (incremento de la TA y gasto urinario) y tolerancia.

Vasopresores:
Cuando a pesar de una reposición apropiada de fluidos, no se consigue restaurar una
adecuada TA y perfusión orgánica. De primera elección NA y DBT.
-La DBT se emplea en pacientes con bajo gasto tras adecuada reposición con fluidos,
no se recomienda para aumentar el IC hasta niveles supranormales, no se ha
conseguido demostrar el beneficio del aumento del trasporte de oxígeno a dichos
niveles. Si se emplea con bajas presiones deben asociarse vasopresores.
-Bajas dosis de DA no deberían ser utilizadas para protección renal (un metaanálisis en
J. Crit Care Med 2001 no mostró diferencias con placebo)
-La vasopresina podría ser utilizada en el shock vasopléjico (se cuestiona en el
distributivo) resistente a catecolaminas a dosis de 0,01-0,04Ud/min (dosis mayores
tienen riesgo de isquemia coronaria)

.
SOPORTE HEMODINAMICO

Sepsis Sepsis grave/shock séptico

INOTRÓPICOS

Dobutamina

VASOPRESORES 2-28 µg/Kg/min siempre

que tras tratamiento inicial
Noradrenalina mantenga un índice
cardiaco bajo
FLUIDOTERAPIA 0,1 µg/Kg/min con
aumento progresivo hasta * Efecto α1,ß1 y ß2 mejora el gasto

Cristaloides/coloides 3-4 µg/Kg/min

cardiaco, el volumen sistólico y la
frecuencia cardiaca

5-7 mL/Kg SSF 0,9% en 15 * Al efecto vasopresor se suma la mejoría

minutos sobre el filtrado glomerular

+
Demanda total en función
de PVC (16-18 mmHg)
* Con coloides se requiere 2-4 veces
menos que con cristaloides

Si con la resucitación de fluidos no se alcanza una SvO2 de 70% y la PVC es de 8-12

mmHG, la transfusión de concentrados de hematíes para alcanzar un Hcto≥30% y/o la
administración de DBT son necesarios para alcanzar dichos objetivos

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2.-TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN

• Muestras para cultivo:

Antes de iniciar la terapia antimicrobiana
Al menos dos muestras, una percutánea y otra a través de cada cateter vascular.
Otras muestras: orina, lcr, heridas, secrecciones respiratorias…
• Localización del origen de la sepsis: a través de técnicas de imagen y cultivos de
distintas localizaciones.
• Control de la infección:

• Tratamiento antibiótico:

El antibiótico es uno de los determinantes más importantes de la evolución

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Debe iniciarse dentro de la primera hora del diagnóstico de forma empírica y dirigido a
los microorganismos más frecuentes en la comunidad y en el hospital.
Considerar terapia combinada si paciente neutrop´nico o posible infección por
pseudomona.
Duración de tratamiento: 7-10días.
El tratamiento ATB adecuado reduce la mortalidad: Shock séptico: 43%, sepsis grave
23% y sepsis: 19,8%
Reevaluación en 48-72h en base a la respuesta clínica y microbiológica con el fin de
reducir el espectro microbiológico “DESESCALAR”para prevenir resistencias,reducir
toxicidad y costes.
Asociaciones con progresión de sepsis a shock séptico y a mayor mortalidad:
1) Espectro inadecuando contra el microorganismo
2) Pobre penetración del ATB en el foco
3) Retraso en el inicio de la terapia ATB

Ejemplo de tratamiento antibiótico para sepsis de origen desconocido: cefalosporina de

3ª/4ª generación ± aminoglucósidos(si de sospecha G-) ± metronidazol (cobertura
anaerobios) ± glucopéptido (si se sospecha SARM)

3.-DETERMINACIÓN DEL ÁCIDO LÁCTICO

La hiperlactacidemia en ausencia de hipotensión es frecuente y se asocia a elevada

mortalidad (56%)
El aclaramiento de lactato en las 6 primeras horas en respuesta a la resucitación inicial
es un buen indicador pronóstico

4.-ESTEROIDES

Hidrocortisona 200-300 mg en bolos o en perfusión en 24h durante 7 días en pacientes

en los que a pesar de aporte de líquidos se precisen vasopresores (no deben ser
administrados en el tratamiento de la sepsis en ausencia de shock)
El déficit de cortisol se asocia con el incremento de la morbimortalidad del paciente
séptico.
Dosis altas de corticoides>300mg de hidrocortisona no son eficaces y podrian ser
lesivas para el tratamiento del shock séptico.
5.-PROTEINA C ACTIVADA

Potente inhibidor de trombina, profibrinolítico (prolonga el TTPA)

- Antiinflamatorio, reduce producción de citocinas
-Sus niveles están disminuidos en Sepsis grave, CID, Hepatopatía. En la sepsis su
descenso es precoz siendo un marcador de gravedad y tiene valor pronóstico.
-La PCA humana recombinante (PCAhr), drotrecogina alfa activada,Xigris® (24
microg/kg/h durante 96 h) actúa de manera análoga a la natural: Inhibe la coagulación,
reduce la inflamación y aumenta la fibrinolisis
-Beneficio sobre la mortalidad en los subgrupos de mayor riesgo de muerte, por lo que
se recomienda en pacientes con APACHE≥25, sepsis con fallo multiorgánico o con
SDRA o con shock séptico sin contraindicaciones absolutas relacionadas con aumento
del riesgo de sangrado.

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En pacientes con disfunción de un único órgano no ha conseguido disminuir la
mortalidad
No se recomienda iniciar infusión hasta transcurridas dos horas de la realización de una
técnica invasiva o tras 24h de una cirugía.
El estudio PROWESS fue el primero en demostrar la utilidad de la PCA en la sepsis
grave (reducción de la mortalidad en un 6,1%) y sus resultados son similares al estudio
posterior Enhance en 2005, sin embargo, existe polémica sobre la influencia de la
industria farmaceútica en la implantación de la PCA en las guías de la CSS

7.-SOPORTE VENTILATORIO

La sepsis y shock séptico conducen a la liberación de mediadores inflamatorios y

procoagulantes que pueden conducir al desarrollo de LPA Y SDRA.
Indicaciones:
1) Disminución del nivel de conciencia
2) Inestabilidad hemodinámica
3) Agotamiento de músculos respiratorios
4) Hipoxemia grave (<40 mmHg) que no se corrige con O2
5) IR aguda hipercapnica (PaCO2 >55 mmHg y pH < 7,30)
6) Patología nerviosa o muscular que impide la mecánica respiratoria

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Otras consideraciones en ventilación en el SDRA:
- Hipercpnia permisiva: en pacientes con acidosis metabólica y
contraindicada en HTic
- PEEP
- Posición en prono: en pacientes que requieren niveles de FIO2
o presiones meseta potencialmente nocivos.
- Cabecero elevado 45º. Para prevenir la neumonía asociada a
VM
- Protocolo de destete

8.-OTROS:
-CONTROL DE GLUCEMIAS

En los pacientes sépticos se desarrolla una “relativa resistencia periférica “ a la insulina.

Se demostró la mejoría de la supervivencia cuando los niveles de glucemia se
mantenían entre 80-110mg/dl pero la dificultad para alcanzar estos niveles y el riesgo de
hipoglucemia hizo que la surviving sepsis campaing estableciera como límite superior
150mg/dl.

-PROFILAXIS DE LA ÚLCERA DE ESTRESS

Los inhibidores del receptor H2 se han mostrado más eficaces que el sucralfato en
grandes estudios en pacientes críticos con numerosos pacientes sépticos incluidos en la
muestra. No hay evidencia de superioridad frente a IBP.

-PROFILAXIS TVP
Con HBPM o heparina no fraccionada. Si existe contraiondicación de anticoagulación
se recomiendan dispositivos como medias de compresión intermitente.

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-TÉCNICAS DE REEMPLAZO RENAL

En el FRA la hemofiltración veno-venosa contínua y la hemodiálisis intermitente se

considerean equivalentes en ausencia de inestabilidad hemodinámica. Se prefiere la
continua en caso de paciente inestable.
No hay evidencia para el uso de hemofiltración veno-venosa contínua en el tratamiento
de la sepsis fuera dell contexto del FRA.
Indicaciones:
1) Retención nitrogenada severa
2) Acidosis metabólica severa (HCO3 <10 mEq/L tras admon de HCO3)
3) Hiperpotasemia tóxica a pesar del tratamiento
4) Insuficiencia cardiaca congestiva/EAP por sobrecarga de volumen
5) Cuando es preciso para su tratamiento infundir grandes volumenes
• Nutrición parenteral
• Tratamiento de hipercalcemia
6) Síndrome urémico
• Convulsiones
• Diátesis hemorrágica
• Pericarditis
• Enteropatía

-TRANSFUSIÓN DE HEMODERIVADOS

Una vez resuelta la hipoperfusión y en ausencia de arteriopatía coronaria severa,

hemorragia aguda o acidosis láctica se indica transfusión si Hb<7gr/dl.
No se debe indicar PFC para la corrección de alteraciones de la coagulación si no
existen datos de sangrado o procedimientos invasivos.
Umbral de transfusión de plaquetas. 5.000/mm2, 5.000-30.000mm2 si riesgo de sangrado
y 50.000/mm2 si precisa procedimiento quirúrgico o invasivo.

-SEDACIÓN Y ANALGESIA

Según protocolos
Deben usarse escalas sencillas como objetivo de sedación
Se recomienda interrupción diaria de la sedación para valoración
Deben ser evitados los relajantes musculares.

- TERAPIA CON BICARBONATO

Solo en acidosis láctica con pH<7,15

-NUEVAS POSIBILIDADES EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Peptido natriurético tipo B: es secretado por los miocitos en caso de sobrecarga por
presión o volumen. Puede servir como marcador para monitorización y tratamiento de
los pacientes sépticos.
Perspectiva terapéutica con un metabolito recombinante: nesritide con propiedades
vasodilatadores, diuréticas, inotrópicas y lusotrópicaspositivas en pacientes con riesgo
de insuficiencia renal.

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